Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
В.Д. Иванова, Б.И. Яремин, А.В. Колсанов, В.Л. Альхимович
Клинико-анатомическое обоснование операций на грудной стенке, молочной железе, плевре и легких Учебное пособие для студентов медицинских вузов Четвертое издание
Самара 2014
2
УДК 617.5-089:611.94 Иванова В.Д., Яремин Б.И., Колсанов А.В., Альхимович В.Л. Клинико-анатомическое обоснование операций на грудной стенке, молочной железе, плевре и легких: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. – Самара: 2014. – 122 с. Ил. 20, табл. 2. Библиогр.: 27 назв. Предметный указатель. ISBN 5-9623-0003-3 Содержит материал и рекомендации к освоению основ клинической анатомии и оперативной хирургии передней грудной стенки, молочной железы, плевры и легких. Даны основные анатомические ориентиры, приведены данные топографической, возрастной, вариантной анатомии области груди. Описаны анатомические предпосылки к развитию и особенностям течения заболеваний этой области. Дано описание методики организации и техники выполнения манипуляций, хирургических операциях на органах грудной стенки и грудной клетки. В пособии нашли отражение современные технологии хирургического лечения заболеваний молочной железы, плевры и легких. Приводится обоснование торакоскопического способа. Методическое пособие иллюстрировано собственными рисунками, фотографиями препаратов музея кафедры оперативной хирургии, данными атласов и руководств. Пособие может использоваться студентами лечебного, медико-профилактического, педиатрического факультетов медицинских вузов для подготовки к практическим занятиям и экзамену по курсу оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии, а также клиническими интернами и ординаторами, молодыми врачами-хирургами.
Рецензенты: Н.В. Островский – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Саратовского государственного медицинского университета; А.Н. Краснов – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой педагогики и психологии высшей школы Самарского государственного медицинского университета.
ISBN 5-9623-0003-3 Иванова В.Д., Яремин Б.И., Колсанов А.В., Альхимович В.Л., 2003-2014 Самарский государственный медицинский университет, 2003-2014
3 Введение Бурное развитие хирургической науки и практики в ХХ веке совершило переворот в клинической анатомии и оперативной хирургии грудной стенки, органов грудной клетки. Появление современных анатомических данных, современных методов диагностики, обезболивания сделало возможным появление самых современных способов диагностики и лечения больных. Знание клинико-анатомического обоснования течения патологии органов грудной стенки и грудной клетки, принципов и технологий выполнения операций и манипуляций на ней является необходимым для врача любой специальности – терапевта, хирурга, диагноста. При изучении вопросов клинической анатомии и оперативной хирургии грудной стенки и грудной клетки следует обращать внимание на структурированность материала и его взаимосвязь с другими дисциплинами. Изучение материала начинается с вопросов топографической анатомии. После освоения областно-региональной анатомии, т.е. деления изучаемой области на области и отделы, следует приступить к изучению внешних ориентиров и послойной анатомии указанной области. Далее рассматривается синтопия области, т.е. взаимное расположение и взаимоотношение органов, расположенных в ее пределах. Важным разделом при изучении вопросов топографической анатомии является скелетотопия указанной области, т.е. проекция образований и органов на костный скелет. Важное прикладное значение имеют вопросы возрастной анатомии, которые необходимы для знания течения патологических процессов у детей и пожилых. Необходимо обращать внимание и на аспекты вариантной анатомии, т.е. на особенности, варианты развития человеческого организма в рамках нормы. Завершается изучение анатомического блока знаний вопросами клинической анатомии, в которой рассматриваются анатомические предпосылки особенностей течения патологических процессов данной области и особенностей выполнения оперативных вмешательств. При изучении вопросов оперативной хирургии необходимо также пользоваться четкой схемой. Рассмотрение хирургической операции начинают с показаний. Кроме указания конкретных групп заболеваний, при ко-
4 торых выполняется та или иная операция, необходимо отмечать, выполняется операция по абсолютным, жизненным или относительным показаниям. Далее необходимо запомнить, в каком порядке выполняется операция – экстренном, плановом или срочном. Далее разбирают противопоказания к данному оперативному вмешательству. При изучении курса оперативной хирургии необходимо в первую очередь рассматривать не общие противопоказания (старческий возраст, декомпенсация функции основных органов и систем и т.п.), а частные, характерные для конкретной операции. Если существуют условия, необходимые для выполнения операции, их также необходимо указать. Далее указывается комплекс необходимых мероприятий предоперационной подготовки, проводимых перед выполнением операции, рассматривается вид применяемого обезболивания. Разбор операции начинают с перечня необходимых хирургических инструментов, укладки больного на операционном столе. Далее изучаются хирургические доступы, применяемые при данной операции, дается их сравнительная оценка, разбираются преимущества и недостатки каждого. Далее рассматриваются варианты оперативного приема при данной операции. В завершении разбора хирургической операции изучаются варианты выхода из операции, ушивания послеоперационной раны, тампонады и дренирования. Обязательным является изучение опасностей и осложнений, которые могут сопровождать данную операцию, а также мероприятий послеоперационного периода, направленных на их ликвидацию. Только после разбора указанных вопросов можно приступить к решению клинических задач, анализу клинических случаев. Окончательной целью изучения предмета оперативной хирургии с топографической (клинической) анатомией является знание изучаемой области «насквозь» во всем взаимоотношении расположенных в ней органов, с клиническими и хирургическими особенностями. Глубокое знание этого предмета во многом определяет мастерство практического врача независимо от его специальности.
5 Организация проведения занятия Занятие проводится в учебных комнатах кафедры оперативной хирургии. При наличии возможности отдельные вопросы темы могут разбираться в демонстрационных операционных клиники (демонстрация операций на молочной железе, грудной стенке, плевре и легких, торакоскопической хирургии), виварии (учебные операции на крупных лабораторных животных), учебном морге (препаровка, учебные операции на трупах). Учебный материал – влажные и мумифицированные препараты музея кафедры, демонстрирующие топографию грудной стенки, молочной железы, плевры и легких, учебные видеофильмы, мультимедийный компьютерный материал, учебные рентгенограммы, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы, большие и малые таблицы, схемы, при возможности – невскрытый слабофиксированный труп, крупное лабораторное животное (собака, кролик), стенд (фантом) для обработки навыков торакоскопии. При работе в учебном морге должны соблюдаться все требования Закона РФ о погребальном деле, а также требования техники безопасности, о чем все обучающиеся должны дать письменное подтверждение. При работе с животными методика эксперимента должна соответствовать современным требованиям добросовестной лабораторной практики (GLP). Желательно согласование конкретной организации учебной работы на трупах и лабораторных животных с Этическим комитетом учебного учреждения. Хирургический инструментарий: общехирургический набор, малый и большой троакары, передний и задний распаторы, реберные ножницы, стернотом, реберные ранорасширители, легочные и сердечные крючки, аппарат УКЛ или его аналоги, дренажная система по Бюлау, система для плевральной пункции, игла Вереша, торакопорты, эндозажимы, эндопетли и т.п. Практические навыки, необходимые для изучения на занятии: методика пальпации и самопальпации молочной железы и пальпируемых регионарных лимфатических узлов, аспирационная биопсия узлового образования в молочной железе, ретромаммарная блокада, блокада межреберных нервов, плевральная пункция, торакоцентез, определение локализации
6 патологического процесса в легких в пределах сегмента по рентгенограмме. Учебная тема занятия интегрирована с предметами нормальной анатомии, лучевой диагностики и лучевой терапии, факультетской и госпитальной хирургии (гнойная хирургия, хирургическая маммология, торакальная хирургия), онкологии (опухоли молочной железы, легких).
7 Глава 1. Оперативная хирургия и клиническая анатомия грудной стенки 1.1. Клиническая анатомия грудной стенки Область груди ограничивается сверху – яремной вырезкой грудины, ключицами, ключично-акромиальным сочленением, далее по прямой линии к VII шейному позвонку, сзади – от основания мечевидного отростка по краю реберной дуги к X ребру, далее через концы XI и XII ребер к XII грудному позвонку. Следует помнить, что внутренние органы, относящиеся к области груди, могут проецироваться на кожу в соседних областях тела и наоборот – органы соседних областей проецироваться на кожу области груди. Так, верхушки легких и купола плевры проецируются в области шеи над ключицами, а органы брюшной полости располагаются в правом и левом подреберьях под куполами диафрагмы. Область груди делится на переднюю и заднюю поверхности срединными подмышечными линиями (см. ниже). Задняя поверхность разделяется на две половины – правую и левую – задней срединной линией тела, проходящей по остистым отросткам позвонков, а передняя на пять областей – правую и левую верхние и нижние (горизонтальная граница проходит по 5 ребру) и непарную парастернальную область, соответствующую грудинной кости. Внешними ориентирами на грудной стенке являются ключицы, яремная вырезка, большие грудные мышцы и молочные железы, зубцы передней зубчатой мышцы. Яремная вырезка проецируется на нижний край II грудного позвонка, угол грудины соответствует уровню межпозвонкового хряща IV-V грудных позвонков. Нижний край тела грудины соответствует Х грудному позвонку. Нижний край лопатки проецируется на верхний край VIII ребра. Для ориентировки на грудной клетке используется двумерная координатная система. В качестве горизонталей используются межреберные промежутки, в качестве меридианов – условные линии, проведенные вертикально. Используются следующие вертикали: передняя срединная линия linea mediana anterior (проходит вертикально вниз через середину яремной вырезки);
8 правая и левая грудинные линии lineae sternales dextra et sinistra (проходят по краям грудины); правая и левая окологрудинные линии lineae parasternales dextra et sinistra (проходят посередине расстояния между краем грудины и серединой ключицы); правая и левая срединно-ключичные линии lineae medioclaviculares dextra et sinistra (проходят через середину ключиц); правая и левая передние подмышечные линии lineae axilares anteriores dextra et sinistra (проходят по точке прикрепления к грудной стенке нижней порции большой грудной мышцы); правая и левая средние подмышечные линии lineae axilares mediae dextra et sinistra (проходят посередине расстояния между вышеназванной точкой и задней границей подмышечной впадины); правая и левая задние подмышечные линии lineae axilares posteriores dextra et sinistra (проходят по задним границам подмышечной впадины); правая и левая лопаточные линии lineae scapulares dextra et sinistra (проходят через нижние углы лопаток); правая и левая околопозвоночные линии lineae paravertebrales dextra et sinistra (проходят посередине расстояния между углами лопаток и концами поперечных отростков позвонков); правая и левая позвоночные линии lineae vertebrales dextra et sinistra (проходят по концам поперечных отростков позвонков); задняя срединная линия linea mediana posterior (проходит по концам остистых отростков позвонков). Любое образование, патологический процесс грудной стенки должен быть точно локализован врачом по этим 10 горизонтальным и 20 вертикальным линиям. Выраженность подкожной клетчатки грудной стенки имеет индивидуальные особенности. В ней проходят поверхностные ветви медиальных надключичных нервов из шейного сплетения, передние и латеральные ветви межрёберных нервов, vv. thoracoepigastricae. Глубже расположена поверхностная фасция груди, охватывающая спереди и сзади молочную желе-
9 зу и разделяя её на 15-20 долек радиально идущими перегородками. Прикрепляясь к ключице, фасция образует поддерживающую (Купферову) связку молочной железы. Собственная фасция груди формирует футляр для m. pectoralis major, надёжно прикрепляясь к грудине. Глубокий листок фасции покрывает mm. serratus, subscapularis, pectoralis minor. Под глубоким листком собственной фасции располагаются передние межрёберные мышцы (ход волокон сзади наперёд и сверху вниз, в области хрящей рёбер переходят в мембрану) и рёбра. Клетчатка межреберья содержит межрёберные артерию, вены и нервы, идущие пучком в костной борозде вышележащего ребра. Поэтому при пункциях плевральных полостей иглу ведут у верхнего края нижележащего ребра, а при блокадах межрёберных нервов наоборот, вводят иглу вверх под край костной борозды вышележащего ребра. Изнутри межреберья ограничены внутренними межрёберными мышцами (ход волокон сзади наперёд и снизу вверх, в области углов переходят в заднюю межрёберную мембрану). Далее располагается внутригрудная мышца, fascia endothoracica, предплевральная клетчатка и париетальная плевра. Между указанными анатомическими образованиями располагаются ряд клетчаточных пространств. Ретромаммарная клетчатка. Располагается между задним листком капсулы молочной железы (поверхностная фасция) и передним листком собственной фасции груди, покрывающим m. pectoralis major. В эту клетчатку могут вскрываться гнойные маститы с формированием ретромаммарной флегмоны. В это клетчаточное пространство помещают имплантируемые электрокардиостимуляторы, протезы при пластических операциях на молочной железе. Субпекторальная (подгрудная) клетчатка располагается между футляром большой грудной мышцы и грудной стенкой. Проходящей малой грудной мышцей она делится на поверхностную и глубокую клетчаточные щели. Прикрытый массивной мышцей, гнойник не всегда обнаруживается при пальпации. Характерным симптомом субпекторальных флегмон является вынужденное приведенное положение плеча, так как при этом ослабевается давление мышц на гнойник. Отсутствие данного симптома при субпекторальных флегмонах может указывать на сообще-
10 ние полости флегмоны с клетчаткой шеи, подмышечной полостью, полостью грудной клетки. Через отверстия в fascia coracoclavipectoralis, по ходу сосудов и нервов (vasa toracoacromiales, thoracales laterales) подгрудная клетчатка сообщается с подмышечной впадиной. Подключичное пространство расположено между малой грудной мышцей и ключицей. Имеет связь с субпекторальным, подкрыльцовым пространством, по ходу сосудов – с клетчаткой бокового треугольника шеи (впередилестничный и передний межлестничный промежуток). Подкрыльцовая (подмышечная) полость имеет следующие границы: спереди- большая и малая грудные мышцы, сзади- широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышца, снутри - передняя зубчатая линия, снаружи - двухглавая и клювоплечевая мышцы. Снизу и сверху полость не замкнута и имеет верхнюю и нижнюю апертуры (aperturae cavi axillaris superior et inferior). Границами нижней большей апертуры являются спереди наружный край большой грудной мышцы, сзади наружный край широчайшей мышцы спины; снутри линия, соединяющая точки прикрепления указанных мышц к грудной клетке; снаружи линия, соединяющая точки прикрепления указанных мышц к плечевой кости. Границами верхней апертуры подмышечной полости является сверху ключица и подключичная мышца, снизу первое ребро, сзади верхний край лопатки. На задней стенке подмышечной впадины имеются два отверстия – foramen trilaterum (границы - сверху малая грудная мышца; снизу большая круглая мышца, широчайшая мышца спины; снаружи длинная головка трехглавой мышцы плеча) и foramen quadrilaterum (границы - сверху малая грудная мышца; снизу большая круглая мышца; снутри длинная головка трехглавой мышцы плеча; снаружи хирургическая шейка плеча). Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с дельтовидной клетчаткой и клетчаткой плеча, через трехстороннее отверстие – с впередилопаточным пространством. По ходу сосудисто-нервного пучка клетчатка подмышечной впадины сообщается с впередилестничной (по ходу вены) и передней межлестничной (по ходу артерии и вены) клетчатками бокового треугольника шеи. Через
11 отверстия в клювовидноключичногрудной фасции сообщается с подключичной и субпекторальной клетчатками. Впередилопаточное пространство располагается в области спины. Спереди оно ограничено задней поверхностью рёберной дуги, сзади передней поверхностью лопатки с покрывающей её m. subscapularis. В этом пространстве располагается m. serratus anterior. Она начинается на боковой поверхности грудной клетки, проходит между задней поверхностью грудной клетки и лопаткой и прикрепляется к медиальной поверхности последней. Таким образом, впередилопаточное пространство разделяется подлопаточной мышцей на две щели – переднюю и заднюю. Сообщается с подмышечной впадиной, а также с подлопаточной клетчаткой через промежуток между m. subscapularis и m. serratus anterior. Околопозвоночное пространство располагается в грудной полости и образовано внутригрудной фасцией, выстилающей рёберно-позвоночное углубление, и париетальной плеврой, натягивающейся на некотором отдалении от этого угла. Эта клетчатка сообщается с задним средостением, забрюшинной клетчаткой, клетчаткой межреберья (через отверстия в задней межрёберной мембране). Параплевральная клетчатка располагается между плеврой и внутригрудной фасцией на передне-боковой поверхности грудной клетки. Наибольшую выраженность она имеет в области рёберно-диафрагмальных синусов, где внутригрудная фасция углубляется в угол между куполом диафрагмы и внутренней поверхностью грудной клетки, а париетальная плевра образует синус несколько выше. Благодаря наличию этого пространства имеется возможность внеплеврального доступа в поддиафрагмальное пространство. 1.2. Оперативное лечение заболеваний передней грудной стенки Показания к операциям на грудной стенке довольно широки (P.Kezler): Нагноительные заболевания грудной стенки. Дефекты грудной стенки после радикальных вмешательств и при заболеваниях органов груди, переходящих на грудную клетку.
12 Аномалии развития грудной стенки (синостозы и синхондрозы ребер нарушение сочленений грудины по средней линии вплоть до эктопии сердца). Деформации передней части грудной стенки (встречаются у 2-3,5% детей) Лечение травм грудной стенки рассматривается нами в разделе «Ранения грудной клетки», пластика дефектов грудной стенки – в разделе «Рак молочной железы». 1.2.1. Блокада межреберных нервов Показания: переломы ребер, болевой синдром после вмешательств на грудной клетке, межреберная невралгия (в том числе, при опоясывающем лишае), ранения грудной и брюшной полости, обезболивание при торакотомии при невозможности общего обезболивания. Противопоказания: непереносимость новокаина, инфицирование тканей в месте предполагаемой пункции, выраженные деформации тканей в месте предполагаемой пункции (бывшее ранение, операция и т.п.), септикопиемия, поражения центральной нервной системы, геморрагический синдром, бессознательное состояние больного и детский возраст. Инструментарий: тонкая игла длиной 3-5 см со шприцем (не более 5 мл), 0,5%-1% раствор новокаина, желательно с добавлением 1 капли раствора адреналина, иногда – 2 мл спирта. Мероприятия предоперационного периода: желательной является премедикация перед выполнением межреберной анестезии (например, Sol. Promedoli 2%-1 ml подкожно или Sol. Sibasoni seu Relanii 0,5%-1 ml внутримышечно в сочетании с Sol. Dimedroli 0,5% - 2 ml в мышцу). Техника выполнения. Блокада выполняется в асептических условиях, в перевязочной, после соответствующей обработки рук хирурга и тела пациента. Существует два варианта блокады межреберных нервов. При паравертебральной блокаде межреберных нервов удается блокировать не только соматическую, но и висцеральную ветвь межреберного нерва, за счет чего двусторонняя паравертебральная блокада соот-
13 ветствует по результату спинномозговой или эпидуральной анестезии. У лежащего на боку больного находят конец остистого отростка, отступают в сторону на 3 поперечных пальца от его нижнего края. Смещая кожу верх, в полученной точке пунктируют кожу, направляя иглу снизу вверх под углом 45 0. Игла преодолевает мышцы и упирается либо в ребро или поперечный отросток (ощущается мягко и поверхностно) либо в тело позвонка (ощущается глубже, плотнее). Обнаружив тело позвонка, подтягивают иглу назад на 1-2 мм, аспирируют поршнем шприца (если появляется кровь, т.е. имеется ранение сосуда, блокаду прекращают во избежание внутрисосудистого введения новокаина и гипотонии). Вводят 5 мл анестетика, затем вынув иглу на 1 см – еще 5 мл. Допускается вводить до 20 мл новокаина. При непосредственной блокаде межреберного нерва блокируется сам межреберный нерв. Блокаду выполняют у угла ребра либо по задней аксиллярной линии, так как при этом удается анестезировать и кожную ветвь нерва. У больного, лежащего на боку или животе с поднятой вверх рукой, пальпируют нижний край ребра, после чего смещают кожную складку краниально. Предпосылая раствор новокаина, вводят иглу по направлению к кости. Коснувшись кости, отпускают кожную складку. Кончиком иглы нащупывают нижний край ребра, достигнув его, углубляют иглу на 1-2 мм (не более 5 мм у взрослого !!!). Аспирируют поршнем шприца на случай появления крови. Вводят 5 мл раствора новокаина. Необходимо помнить: чем ближе к вентральной поверхности тела, тем каудальнее в межреберье расположен нерв и тем каудальнее следует наклонить иглу. Тем не менее, качательные движения концом иглы в тканях категорически запрещены – кончиком иглы можно пересечь межреберные сосуды. Завершая процедуру, обрабатывают место пункции антисептиком, наклеивают асептичную наклейку на 12 часов. Во избежание ортостатической гипотонии просят больного не вставать резко и воздержаться от стояния и ходьбы в течение 2х часов. Осложнения и опасности: наиболее частым частным осложнением межреберной анестезии является пневмоторакс. К общим осложнениям относятся передозировка анестетика, повышенная чувствитель-
14 ность к анестетику, инфекционные осложнения. Даже если больному ранее выполнялись новокаиновые блокады и осложнений не возникало, это не гарантирует от развития реакции в настоящий раз. Поэтому наготове необходимо иметь препараты первой помощи при непереносимости новокаина (мероприятия первой помощи могут включать введение внутримышечно глюкокортикоидов с антигистаминными средствами, например Sol. Dexamethasoni 0,008 + Sol. Dimedroli 0,5%-2 ml в сочетании со специфическим антидотом новокаина – кофеин-бензоатом натрия). 1.2.2. Нагноительные заболевания грудной стенки Причиной нагноительных заболеваний грудной стенки могут быть подмышечные аденофлегмоны при хирургической инфекции верхней конечности, распространение гноя per continuitatem при аксиллярном гидрадените, фурункулах и карбункулах, гнойном мастите, септикопиемические отсевы, гнойные свищи при нагноительных процессах плевры и лёгких, остеомиелитах. Ретромаммарные флегмоны вскрывают доступом Барденгейнера по переходной складке под молочной железой (см. в разделе «Гнойный мастит»). Субпекторальные флегмоны вскрывают разрезом, параллельным нижнему краю большой грудной мышцы на уровне 3-5 рёбер. Затем тупо и остро разделяют капсулы мышц, добиваясь хорошего дренирования гнойных полостей. Флегмоны подмышечной впадины вскрывают широким разрезом по нижнему краю большой грудной мышцы. При распространении гноя в верхние отделы полости проводят разрез передней стенки ее ниже ключицы и накладывают контрапертуру по задней стенке полости через foramen trilaterum или quadrilaterum. В этом случае удобно пользоваться приемом В.Ф. Войно-Ясенецкого – рассекать ткани по кончику введенного в гнойную полость и давящего на ее стенку корнцанга. При этом снижается риск ранения сосудисто-нервных образований. Впередилопаточные флегмоны. Флегмоны данной локализации сложны для диагностики, так как скрыты под лопаткой и не могут быть обнаруже-
15 ны при пальпации. Характерным симптомом впередилопаточной флегмоны является сильная боль при ротации плеча кнаружи, так как при этом сокращающаяся m. subscapularis оказывает давление на гнойный очаг, а также болезненность при пальпации сухожилия этой мышцы по задней стенке подмышечной впадины (В.Ф. Войно-Ясенецкий). Для вскрытия флегмон впередилопаточного пространства применялись продольные разрезы, параллельные медиальному краю лопатки, а также разрезы, проходящие ниже угла лопатки. Однако такие разрезы не обеспечивают хорошего дренирования гнойной полости – дренажи оказываются прижатыми к грудной стенке лопаткой за счет сокращения мышцы. По рекомендации В.Ф. Войно-Ясенецкого такие флегмоны должны вскрываться разрезом по ходу волокон m.supraspinatus с последующей трепанацией лопатки долотом. При этом удается оценить и состояние лопаточной кости, выполнив при необходимости ее резекцию. Флегмоны fossae supraspinatae et infraspinatae также часто являются результатом остеомиелита лопаточной кости. Надостистое пространство вскрывается разрезом по верхнему краю гребня лопатки с отслоением надостистой мышцы, а подостистое – разрезом по позвоночному краю лопатки с отслойкой подостистой мышцы. Остеомиелит лопаточной кости нередко протекает под маской флегмоны грудной стенки. По В.Ф. Войно-Ясенецкому наиболее часто остеомиелит поражает края лопатки (позвоночный и аксиллярный), а также клювовидный и акромиальный отросток – соответственно точкам окостенения лопатки. Тотальная секвестрация лопатки требует ее удаления разрезом вдоль позвоночного ее края с насечкой по ходу spina scapulae. При затеке к клювовидному отростку, его вскрывают разрезом по sulcus deltoideopectоralis. При остеомиелите в области fossae glenoidalis необходима задняя артротомия плечевого сустава по Кохеру. Остеомиелит ключицы часто развивается как пиемический метастаз. Часто поражается грудино-ключичное сочленение. Гнойный артрит грудиноключичного сочленения нередко ошибочно принимают за подключичные флегмоны, флегмоны шеи, мастит, что ведет к неадекватному вскрытию и дренированию гнойника. Поэтому при флегмоне, имеющей сообщение с
16 проекцией грудино-ключичного сустава, необходимо тщательно убедиться в интактности сустава и дренировать его при необходимости. Вскрытие сустава выполняют полуовальным разрезом выпуклостью к средней линии. В более тяжелых случаях остеомиелит часто приводит к поражению и секвестрированию всей ключицы. При операциях на ней необходимо помнить о том, что во впередилестничном пространстве непосредственно под ключицей проходит v. subclavia, фиксированная к ключице. Гнойники околопозвоночного пространства требуют широкого разреза около края m. erector spinae, резекции головок рёбер. Нередкой причиной развития хирургической инфекции в этом пространстве является туберкулезный спондилит, приводящий к образованию холодных натёчных абсцессов. 1.2.3. Врожденные деформации грудной стенки Деформации грудной стенки разделяются следующим образом: Типичные формы: Воронкообразная деформация грудной клетки. Наибольшее вдавливание находится в нижней трети грудины. Килевидная деформация грудной клетки (куриная грудь). Выпячивание чаще всего встречается в верхней и реже - в средней трети грудины. Смешанные формы. В таких случаях верхняя треть грудины выпуклая, а нижняя - впалая. Если деформация наиболее выражена в пределах грудины, то ее называют симметричной. При асимметричной деформации максимальное искривление находится не в пределах грудины, а, например, слева от нее в парамаммарной области. Деформация грудной стенки приводит к сдавлению и функциональной недостаточности легких, сердца. Наилучшие результаты получены при операциях у больных детского возраста, когда опорная часть скелета еще формируется и послеоперационная стабилизация может быть наиболее совершенной и еще не развились гемодинамические нарушения. Наиболее
17 благоприятным для операции считается возраст с 3 лет до полового созревания. Оценка степени деформации грудной стенки производится путем математического расчета. Проводят измерение процентного отношения поперечника грудной клетки к расстоянию от грудины до позвоночника по данным ренгенографии или компьютерной томографии. Нормальное значение показателя - более 35%. При воронкообразной деформации грудной стенки легкой степени показатель находится на уровне 30-35%; при средней степени - 20-30%, а при тяжелой степени - ниже 20%. При деформациях легкой степени, протекающих бессимптомно и без осложнений, операция не показана. При значительной деформации следует оперировать, даже если у больного нет осложнений, так как необходимо считаться с дальнейшим рано или поздно наступающим развитием органических и психических нарушений. Операция при воронкообразной деформации грудной клетки разделяется на три важных этапа (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., 1990): мобилизация и освобождение деформированной части грудной клетки, создание новой формы и фиксация. Доступ проводится через длинный престернальный срединный или изогнутый субмаммарный поперечный разрезы. Разрез проводится после рассечения волокон грудных мышц до костнохрящевой части грудной стенки. Отпрепаровывается кожно-мышечный лоскут в обе стороны от грудины, пока не освободится на всем протяжении деформированный участок грудины и сочлененные с ним реберные хрящи. Препаровку кожно-мышечного лоскута производят частично электроножом и частично тупо препаровочным тупфером. Кровотечение из перфорированных сосудов останавливатся электрокоагуляцией. Затем рассекают реберные хрящи по обе стороны грудины на всем протяжении деформации. Чаще всего это пересечение реберных хрящей начинают с третьего или четвертого сочленения и продолжат до мечевидного отростка. Удаляют все деформированные хрящи, либо выполняют секторальную парастернальную резекцию реберного хряща. После окончания иссечения хрящей грудина оказывается натянутой только прямыми мышцами живота. В зависимости от избранной методики фиксации от тела грудины блоком отсе-
18 кается место прикрепления мышц живота и мечевидный отросток. После этого заводят палец или препаровочный тупфер за грудину и освобождат загрудинное пространство на протяжении деформации. Эта манипуляции облегчается, если ассистент костным крючком приподнимает дистальную часть грудины. В некоторых случаях отделение задней поверхности грудины тупым путем затруднено из-за описанного Brown (1939) тяжа. В этих случаях названный тяж пересекается. Затем следует моделирование грудины. Фиксация может быть достигнута наружным натяжением, внутренними швами и внутренней распоркой. Стальная проволока проводится вокруг грудины или через проколотые в ней отверстия, выводится через кожу наружу и натягивается При килевидной деформации укрепление исправленной деформации обычно не представляет значительной проблемы. На протяжении деформированного участка, примерно так же, как и при воронкообразной груди, с двух сторон резецируют реберные хрящи.
19 Глава 2. Оперативная хирургия и клиническая анатомия молочной железы Молочная железа – орган, приносящий счастье не только женщине. Именно молочная железа формирует женскую фигуру, придаёт ей неповторимый женский облик. Вскармливание ребёнка грудью – необходимый процесс в развитии здорового потомства, так как материнское молоко – единственный источник полноценных питательных веществ, антител для ребёнка. Кормление грудью имеет большое психологическое значение для матери и ребёнка, а длительная лактация снижает для женщины риск заболеть раком молочной железы. Функциональная и косметическая важность молочной железы требует особого подхода в хирургической технике при вмешательствах на ней. Современная хирургия молочной железы делает большой акцент на функциональную и косметическую сохранность молочной железы за счёт малотравматичных и первично-реконструктивных методик. Важность патологии молочной железы связана и с чрезвычайной распространенностью её рака. В структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения в России рак молочной железы занял первое место с 1996 г (Трапезников Н.Н. и соавт., 1997). Несмотря на то, что молочная железа является органом наружной локализации и выявление ее патологии несложно, почти половина больных обращается за лечебной помощью в III стадии болезни. Приоритетным направлением в онкологии является система первичной профилактики рака молочной железы - активного выявления предраковых заболеваний и рака на ранней стадии в ходе профилактических осмотров и маммографического исследования. Мероприятия вторичной профилактики заключаются в активной диспансеризации и лечении пациенток с предраковыми заболеваниями молочной железы. Система раннего выявления рака наружных локализаций создана и с успехом реализуется в Самарской области.
20 2.1. Клиническая анатомия молочной железы Молочная железа расположена на уровне III-IV рёбер в передневерхней области груди, заключена в соединительнотканную капсулу, образованную поверхностной фасцией груди. От последней в ткань железы отходят перегородки, разделяющие железу на дольки. Молочная железа фиксируется к ключице поддерживающей связкой Купфера. Из каждой дольки выходят выводные протоки. В ряде случаев, соединяясь, они формируют молочный синус, в некоторых же случаях они открываются на коже соска самостоятельными отверстиями. Под кожей вокруг соска расположены циркулярные мышечные волокна, регулирующие поступление молока из протоков при лактации. Для того, чтобы не повреждать радиально расположенных протоков, используются только радиальные разрезы кожи над железой. Во избежание повреждения циркулярных волокон разрезы кожи над молочной железой никогда не следует доводить до околососкового кружка (ареолы). В ряде случаев железистая ткань молочной железы располагается до подмышечной ямки в виде подмышечного отрога (хвоста) Спенса. Верхушка его проникает в подкрыльцовую ямку через отверстие Лангера в собственной фасции. Здесь отрог может быть принят за увеличенный пакет лимфатических узлов. Сосок молочной железы окружён пигментированной ареолой. Он может быть одного из четырёх типов – конусовидный, вытянутый с утолщением, цилиндрический и втянутый. Ось соска отклонена кнаружи и книзу, что облегчает сосание груди младенцем. Молочная железа развивается из молочного валика, идущего из паховой складки к fossa axillaris. По ходу его возможно возникновение добавочных молочных желёз (гипертелоризм). Добавочные молочные железы представляют опасность в плане малигнизации, поэтому подлежат хирургическому удалению. Кровоснабжение молочной железы осуществляется из системы подключичной артерии за счёт ветвей a. thoracica interna, а. thoracica lateralis, a. thoracoacromialis и прободающих ветвей межрёберных артерий. Венозный отток от железы осуществляется в две венозных системы.
21 Глубокая венозная система Vv. intercostalesVena azygos (hemiazygos)Plexus venosus vertebralis Этим путём венозного оттока объясняется частое (у 56% больных) метастазирование рака молочной железы в позвоночник. Поверхностная венозная система V. thoracoacromialis (верхние отделы железы) V. axillaris (латеральные отделы) V. thoracica interna (внутренние отделы) Очень большое значение имеет знание путей лимфооттока от молочной железы и расположения регионарных лимфатических узлов. Отток лимфы от различных отделов молочной железы осуществляется несколькими путями. Подмышечный путь. От латеральных отделов отток лимфы осуществляется в подмышечные лимфатические узлы (передние, задние, медиальные, латеральные и верхушечные общим числом до 70) по лимфатическим сосудам, расположенным на поверхности большой грудной мышцы. Ток лимфы практически всегда проходит через узлы Зоргиуса, расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне 3 ребра, а также расположенный ниже лимфатический узел Бартельса. Этим путём по 2-4 крупным лимфатическим сосудам оттекает до 4/5 всей лимфы органа. Парастернальный путь лимфооттока описан Хендли в 1927 году. Этим путём осуществляется отток лимфы от медиальных отделов молочной железы. Путь образован лимфатическими сосудами разного калибра, отходящими от глубоких отделов медиальной поверхности железы. Эти сосуды широко анастомозируют с сосудами верхних отделов передней брюшной стенки. Через анастомозы в области I-IV межреберий лимфа оттекает в парастернальный лимфатический коллектор – цепочку узлов, лежащих между внутренних межрёберных мышц и внутригрудной фасцией по ходу внутренних грудных сосудов. В некоторых случаях эти узлы образуют бронхомедиастинальный ствол, анастомозирующий с лимфоузлами корня лёгких, средостения, в том числе с другой стороны, лимфоузлами предбрюшинной клетчатки. Условия для
22 движения лимфы с одной стороны грудной клетки на другую возникают при блокировании основных путей лимфооттока раковыми метастазами. Транспекторальный путь. Этим путём дренируется задняя часть молочной железы. По ходу a. et v. thoracica lateralis 2-5 лимфатических сосуда прободают большую грудную мышцу и впадают в узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами. Интрапекторальным путём дренируется задневерхняя часть железы. Лимфатические сосуды прободают fascia coracoclavicularis, находятся в рыхлой субмаммарной клетчатке, впадают в подмышечные и подключичные лимфоузлы, расположенные по ходу подключичных вен. Подключичным путём лимфа оттекает от верхних отделов железы в подключичные, реже - надключичные лимфатические узлы. Пахово-подкожным путём лимфа оттекает по подкожным лимфатическим сосудам в паховые лимфоузлы Брюшинным путём Герота лимфа от молочной железы оттекает в узлы брюшной полости 2.2. Оперативное лечение заболеваний молочной железы 2.2.1. Разрезы при операциях на молочной железе В различных ситуациях при операциях на молочной железе используются различные разрезы. При вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных узловых образований используют радиальные разрезы, не доходящие до ареолы. Такое направление разрезов кожи позволяет снизить риск повреждения крупных млечных протоков и пересечения мышечных волокон, расположенных в коже ареолы и замыкающих млечные цистерны. Для расширения зоны доступности выполняют субареолярные разрезы, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид.
23 Для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы используется доступ Bardenheuer (Барденгейера) или Гайлара-Томаса. Разрез кожи ведут под молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пройти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно. Для удаления молочной железы с кожей используют широкие разрезы, окаймляющие железу. Одним из наиболее удобных является разрез Halsted, применяющийся при онкологических операциях. Для удаления ткани железы с сохранением кожи (т.н. подкожная мастэктомия) применяют циркулярный разрез вокруг ареолы. Железу удаляют через получившееся отверстие. Далее протезируют железу синтетическими материалами. Отверстие ушивают кисетным швом, в области шва в последующем наносят цветную татуировку, имитирующую ареолу. Независимо от варианта разреза кожи паренхиму железы раздвигают тупо. В современной хирургии молочной железы широко используют косметическую технику, протезирование удалённых участков. При типичной секторальной резекции больную укладывают на спину. Рука оперируемой стороны отводится, сгибается в локте и фиксируется к дуге операционного стола. Кожу рассекают эллипсовидным радиальным разрезом, не доходящим до края ареолы. После рассечения подкожной клетчатки достигают ткани железы, которую захватывают и приподнимают щипцами Мюзо (Museux), отпрепаровывая вплоть до фасциального футляра большой грудной мышцы. Выделение железы можно осуществлять со стороны подмышечной впадины или с медиального края. Удерживая скальпель вертикально и, оттягивая паренхиму молочной железы, продольными движениями скальпеля отсепаровывают железу от подлежащих тканей. Кровоточашие участки раневой поверхности перевязывают или коагулируют. Через отдельный разрез вводят дренаж, после чего закрывают рану кожными швами. После операции производят отсасывание из раневой полости содержимого через дренаж в течение 24-28 часов.
24 2.2.2. Хирургическое лечение маститов Мастит – воспалительное заболевание молочной железы – является довольно частым заболеванием. Чаще всего встречается лактационный мастит. Реже отмечаются мастит новорождённых, осложняющий течение физиологических половых кризов новорождённых, и ювенильный мастит. Существуют четыре основные формы мастита – серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий и флегмонозный), гангренозный. Гнойный мастит может развиваться как при прогрессировании серозного и инфильтративного мастита, так и de novo. Для лечения серозного мастита применяют холод местно, учащают кормления грудью, молоко активно сцеживают до опорожнения железы. При сильных болях при переносимости новокаина можно выполнить ретромаммарную новокаиновую блокаду. Под переходной складкой под молочной железой вверх и чуть кзади железы вкалывается игла шприца и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу вверх. Вводят 50-100 мл 0,25% раствора новокаина. Инфильтративный мастит начинают лечить консервативно, проводя перечисленные выше мероприятия. При длительно текущем инфильтративном мастите необходимо исключить злокачественную природу инфильтрата. При длительно текущем инфильтративном мастите и неэффективности консервативных мероприятий прибегают к резекции воспалительного инфильтрата – маститэктомии (операция БеккеляМельникова). При флегмонозном мастите появляется гектическая температурная кривая. Благодаря дольчатому строению железы зыбления может не быть, поэтому важно отдифференцировать флегмонозный мастит от инфильтративного. Проводят детоксикационную терапию, вводят антибиотики. Ребёнка стараются не отлучать от груди кроме случаев, когда из соска выделяется гной. Холод местно противопоказан. По локализации флегмонозный мастит может быть поверхностным (располагается между подкожной фасцией и передним листком капсулы железы, может располагается периферически - премаммарный мастит - или
25 субареолярно), интрамаммарным (интерстициальный и паренхиматозный), протоковым (в ткани железы в пределах одной дольки), ретромаммарным (в одноимённой клетчатке). Возникающий в молочной железе гнойный очаг должен быть вскрыт незамедлительно. Когда нет достаточного оттока наружу, происходит быстрое распространение инфекции на соседние молочные дольки с быстрым их разрушением. Вскрытие абсцессов молочной железы производят под общим обезболиванием. Пальпаторно определяют локализацию абсцесса в молочной железе и вскрывают его в пределах максимального выпячивания. Радиальный разрез ведется вдоль молочных ходов. Выделившийся гной удаляют марлевой салфеткой. Производят пальцевое исследование всех гнойных ходов и соединяют их в одну общую полость. Удаление и иссечение некротизированных тканей может сократить период заживления. Полость абсцесса рыхло тампонируется марлей. Нецелесообразно производить при большой полости абсцесса только один разрез. Один разрез может оказаться или слишком малым (произойдет задержка отделяемого), или слишком большим, когда молочная железа как бы рассечена на две части. Целесообразнее в этих случаях завести в рану корнцанг и в наиболее отдаленной от разреза части произвести в радиальном направлении разрез - контрапертуру. Радиальные разрезы заживают обычно с образованием некрасивого рубца. Из эстетических соображений поэтому лучше закрытый рубец, возникающий после субмаммарного разреза по Ваrdenheuer. В складке кожи под молочной железой производят дугообразный разрез. Разъединяется основание молочной железы от fascia pectoralis. Благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиальном направлении. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы, её ткань тупо раздвигается. В нижнюю (сливную) точку гнойника устанавливают микроирригатор. В косметических целях на рану можно наложить редкие сопоставляющие швы (операция Ангерера-Вишневского). Пункционное лечение гнойников молочной железы, применение
26 «отсосов гноя» через мини-разрезы или банок в настоящее время оставлено. Гангренозный мастит представляет значительную опасность для жизни больной. Как правило, он вызывается анаэробной флорой, сопровождается септическими проявлениями, шоком, нарушениями сознания. Железа зелёного или чёрного цвета, кожа над ней покрыта пузырями. По жизненным показаниям такой больной должна быть выполнена ампутация молочной железы. Больная госпитализируется в отделение реанимации, где ей проводится лечение антибиотиками, эффективными в отношении анаэробов, детоксикационная терапия, гипербарическая оксигенация. 2.2.3. Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы Дисгормональные заболевания молочной железы возникают, как правило, на фоне гиперэстрогении – повышения эстрогенного фона. Развитию гиперэстрогении у женщин преклимактерического периода способствует бездетный брак, аборты, нервно-психическое переутомление, нарушения в половой жизни. Ткань молочной железы является гормонально-зависимой, поэтому на фоне гиперэстрогении в ее ткани появляются гиперплазия, метаплазия, дисплазия и даже злокачественный рост. Диффузная мастопатия представляет собой повышение реактивности молочной железы к гормональному воздействию. Перед месячными проявляется в нагрубании, увеличении молочных желез, появлении уплотнений, болей. Диффузная мастопатия подлежит консервативному лечению у маммолога, гинеколога (витамины, йодид калия, ретромаммарные новокаиновые блокады, мастодинон, климадинон). Диффузная мастопатия в настоящее время не считается предраковым заболеванием, однако ее наличие является фактором риска по развитию рака, поэтому женщины подлежат ежегодному маммографическому обследованию и наблюдению у маммолога, онколога, гинеколога. Узловая мастопатия отличается от диффузной тем, что разные участки железы реагируют на гормональное воздействие по-разному, поэтому
27 перед месячными в молочной железе можно пропальпировать болезненные узловые образования. Они не являются разрастаниями ткани железы, поэтому при изменении положения тела могут переставать пальпироваться (симптом Кёнига). Тем не менее, узловая мастопатия является предраковым заболеванием, поэтому после неэффективного полноценного консервативного лечения, проводимого в течение 1 года, узлы удаляют посредством секторальной резекции или – при множественных узлах - простой (подкожной) мастэктомии. Внутрипротоковые папилломы (кровоточащая грудь) сопровождаются постоянными геморрагическими или серозными выделениями из соска. Папилломы молочной железы являются облигатно предраковым заболеванием и к моменту выявления уже нередко являются малигнизированными. Для исключения злокачественного характера заболевания необходимо неоднократное выполнение мазков-отпечатков отделяемого из ходов, при наличии пальпируемого уплотнения – пункционная аспирационная биопсия. Оперативное лечение обязательно – возможна резекция протоков молочной железы по Брускину из радиального разреза или по Бэбкоку из субареолярного разреза по введённому в просвет хода тонкому зонду. Возможно также удаление части железы с соском и ареолой – тилэктомия. Фиброаденомы молочной железы в виде плотных, крупных узлов нередко возникают у молодых женщин без связи с гиперэстрогенией и часто реализуют нарушения эмбриональной закладки молочной железы. Фиброаденомы молочной железы практически не малигнизируют, однако, сдавливая соседние ткани, они повышают риск развития дисгормональной патологии в них. Фиброаденомы молочной железы подлежат удалению при помощи секторальной резекции или, при больших размерах, простой подкожной мастэктомии. Тактику хирурга в отношении объемных образований в молочной железе можно свести к следующим положениям (I.Littmann): 1. Каждый одиночный узел в молочной железе подлежит удалению и срочному гистологическому исследованию, если даже предполагается его доброкачественность. При этом пациентка находится на операцион-
28 ном столе, а хирургическая бригада не заканчивает операцию, ожидая данных cito1-биопсии. Если при исследовании препарата выявляют признаки злокачественного роста, должна быть произведена радикальная операция. 2. Больные с множественными уплотнениями в молочной железе и признаками фиброзно-кистозной мастопатии обязательно подлежат цитологическому, рентгеновскому маммографическому, ультразвуковому исследованию. При его сомнительных данных выполняют радикальную мастэктомию. 3. Больные с кровоточащей грудью обязательно подлежат оперативному лечению. Если в неоднократных мазках-отпечатках отделяемого из сосков раковых клеток не найдено, выполняется тилэктомия с citoбиопсией. 4. В случаях, клинически ясных в отношении малигнизации, (феномен "лимонной корочки", отрицательный симптом Кёнига, втяжение соска, несмещаемость кожи по отношению к железе, увеличенные подмышечные лимфатические узлы и т. д.), следует с самого начала планировать радикальную операцию с соответственным проведением кожного разреза и удалять ткани единым блоком. 2.2.4. Рак молочной железы Рак молочной железы возникает в течение жизни у каждой из девяти женщин, от этого заболевания умирает около 3,5% женщин. В последние годы имеется значительная тенденция к увеличению заболеваемости раком этой локализации. Предрасполагает к развитию этого заболевания раннее menarche, отягощение анамнеза (наличие рака молочной железы у близких родственников повышает риск в 5 раз), позднее наступление менопаузы, поздние первые роды или бездетный брак. Улучшить выявление этой патологии можно следующими путями. Самопальпация молочных желёз. Каждая женщина в течение всей жизни ежемесячно после менструаций 2 должна пальпировать всю же1
Cito – лат. «срочно»
29 лезу от соска к периферии по спирали. При малейшем подозрении на узловое образование следует обратиться к врачу. Осмотр и пальпация желёз врачом при каждом обращении за медицинской помощью. Маммография всем женщинам с 35 лет 1 раз в два года, старше 50 лет – ежегодно. При наличии факторов риска маммографию начинают выполнять с более раннего возраста. В 1891 г. W.Halsted впервые опубликовал результаты предложенной им радикальной мастэктомии. Почти одновременно с ним - в 1894 г. - W. Mayer представил свой опыт использования аналогичной операции. Так возникла и сложилась классическая операция по Холстеду-Мейеру, заключающаяся в единоблочном удалении подкожной, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой, подлежащими фасциально-мышечными тканями и лимфоузлами. Однако при этой методике в чистом виде полный радикализм не достигается, так как не исключается наличие метастазов в парастернальных, надключичных, межрёберных пространствах, сохраняющихся по методике Холстеда-Мейера. Так, по данным Urban каждая 4-5 женщина, подвергающаяся радикальному вмешательству по поводу рака молочной железы, имеет метастазы в парастернальные лимфоузлы. Поэтому различными авторами были предложены методики расширенных мастэктомий, в ходе которых удалялись дополнительные группы лимфатических сосудов и узлов. Однако исследования отдалённых результатов после расширенной радикальной мастэктомии показали, что 5-летняя безрецидивная выживаемость после расширенных мастэктомий не увеличивается при несомненно большей периоперационной летальности и уровне осложнений. Развитие гормональной, лучевой и химиотерапии позволило пересмотреть хирургическую тактику. Применение интенсивной лучевой терапии, высокодозной полихимиотерапии с поддержкой кроветворения колониестимулирующими факторами или аутологичной трансплантацией костного мозга, позволяет достигать высокого уровня радикализма при небольших органосберегающих вмешательствах, заключающихся в удалении 2
В это время меньше выражено набухание железы, уменьшается размер уплотнений при узловой мастопатии.
30 основной опухолевой массы и основных поражённых коллекторов. При этом удаётся избежать большинства явлений постмастэктомического синдрома. Поэтому в настоящее время в хирургии рака молочной железы отдается предпочтение малотравматичным органосберегающим вмешательствам на фоне мощной адьювантной и неоадьювантной терапии. Рак молочной железы бывает узловым и диффузным. Узловые формы классифицируют по системе TNM (T 1 - узел менее 2 см, T2 - узел 2-5 см; T3 узел 5-10 см; T4 – узел более10 см или с прорастанием кожи; T IS -опухоль in situ; N0 - нет метастазов в регионарные узлы; N 1 - метастазы в узлы на своей стороны; N2 - пакеты увеличенных лимфоузлов; N 3 - метастазы в надключичные узлы, отёк руки; M0 - нет отдалённых метастазов; M 1 – есть отдалённые метастазы) или по стадиям (I – опухоль в пределах капсулы, IIа – узел с врастанием в клетчатку и кожу менее 5 см, IIб – метастазы в регио нарные лимфоузлы, IIIa – узел более 5 см с врастанием в кожу, IIIб – узел более 5 см с регионарными метастазами, IIIв – узел любых размеров с метастазами в надключчиные узлы, IV – отдалённые метастазы). Формами диффузного рака являются отёчно-инфильтративный, маститоподобный, эризипелоидный, панцирный и рак Педжета. Тип и стадия рака молочной железы определяет хирургическую тактику. При хирургическом лечении рака молочной железы используются следующие оперативные вмешательства.
1
Органосберегающие операции1 Тилэктомия (туморэктомия). Удаление злокачественной опухоли в пределах здоровых тканей с обязательной последующей химиолучевой адьювантной терапией. Условием для её выполнения является наличие внутрипротоковой карциномы. Секторальная резекция, квадрантэктомия - удаление поражённого сектора или квадранта молочной железы. Могут выполняться при размерах первичной опухоли I-II ст до 3 см с условием последующей химиолучевой терапии
За рубежом для этой группы операций иногда применяется термин «консервативные мастэктомии», однако в нашей стране он распространения не получил
31 Операция Кейнеса - секторальная резекция молочной железы с введением в паренхиму радиоактивных игл для интерстициальной лучевой терапии. Требует адьювантной терапии. Показания те же. Лампэктомия. Туморэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией. При этом ткань железы и подмышечные лимфоузлы удаляют не единым блоком, а по отдельности. В современных условиях используют эндоскопический вариант подмышечной лимфаденэктомии после аксиллярной лимфографии. Обязательна адьювантная химиолучевая терапия. Метод применим у больных I и II стадиями рака молочной железы. У больных с местнораспространенным раком молочной железы (III стадия заболевания) возможно выполнение этой операции после неоадьювантной предоперационной химиолучевой терапии, если удалось уменьшить размер опухоли до 3 см (Veronesi U, 1991). Расширенная секторальная резекция молочной железы. Секторальную резекцию молочной железы дополняет аксиллярная лимфаденэктомия. Данная операция является одной из наиболее распространенных органосберегающих операций на молочной железе при раке. Операция Фолькмана-Винивартера1 (простая мастэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией). При этой операции удаляют из того же доступа не только ткань молочной железы, но и лимфатические узлы из подмышечной ямки. Это вмешательство применяют тогда, когда по ходу простой мастэктомии в подмышечной впадине пальпируют подозрительные на поражение метастазами или уже пораженные узлы. Для удаления пораженных лимфатических желез из подмышечной впадины оттягивают медиально крючком край большой грудной мышцы, образующей переднюю складку подмышечной впадины. Таким образом, становится возможным из 1
В англоязычной литературе можно встретить название этой операции «мастэктомия по Patey», так как она соответствует первоначальной идее автора. Однако во избежание смешения этой операции с классической радикальной мастэктомией по Patey-Dyson, пользоваться этим термином не рекомендуется.
32 первоначального разреза полностью удалить из подмышечной впадины жировую клетчатку и содержащиеся в ней лимфатические узлы. Данная операция отличается от радикальной мастэктомии тем, что не удаляются малая и большая грудные мышцы, и что опухоль и лимфатические узлы удаляются не единым блоком, а по отдельности. Радикальные мастэктомии Операция Холстеда-Мейера-[Роттера] (W. Halsted - W. Meyer, 18911894). Показанием к радикальной мастэктомии по Холстеду-Мейеру в настоящее время считают у больных III ст прямое распространение опухоли на переднюю грудную мышцу, поражение лимфатических узлов Роттера и выполнение паллиативной мастэктомии у больных с запущенными стадиями рака молочной железы, осложнившимися распадом или кровотечением из ткани опухоли (Osborne MP, Borgen PI, 1990). У лежащей на спине больной отводят плечо, сгибают конечность в локтевом сгибе и фиксируют ее к дуге операционного стола. Разрез кожи начинают от уровня головки плечевой кости и ведут его ромбовидно, окаймляя опухоль и молочную железу, так, что его край проходит на три поперечных пальца от края опухоли. Заканчивается разрез на уровне реберно-ксифоидального угла (разрез по Meyer). Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку на толщину в 1/2 см, В этом слое отпрепаровыват скальпелем или электроножом кожу так, что образуется латеральный и медиальный кожный лоскут, каждый толщиной в 1/2-1 см, примерно величиной с ладонь. Этим достигается то, что в конце операции можно соединить кожный разрез без натяжения. Раньше эллипсовидный разрез проводили очень широким, чтобы удалить как можно больше кожи, а для того, чтобы стягивать края раны, наносили дополнительные послабляющие разрезы. При этом часты были краевые некрозы и расхождения раны. В настоящее время эта практика оставлена, удаляется лишь столько кожи, сколько нужно, чтобы после этого можно было закрыть рану без натяжения. Кожа отпрепаровывается в сторону плеча до sulcus deltoideopectoralis и проходящей здесь латеральной подкожной вены руки (v. cephalica) между
33 грудинной и ключичной частью большой грудной мышцы. На протяжении этой линии разделяют обе мышечные части, поднимают грудинную часть мышц от подлежащих тканей и рассекают вблизи от прикрепления к плечу. Сократившаяся на плече короткая культя пересеченных мышц, как правило, не кровоточит. Чтобы подмышечная впадина стала хорошо доступной и можно было захватить ее вместе с опухолью единым блоком, следует также отсечь от ключицы большую грудную мышцу. Для этого четыре пальца левой руки вводят в пространство между малой и большой грудными мышцами и отсекают последнюю от ключицы. После этого рассекают фасцию по краям малой грудной мышцы, препарируют мышцу тупо в обе стороны от грудной клетки, а затем рассекают ее в месте прикрепления к клювовидиому отростку. Подключичная вена проходит непосредственно под этой мышцей; при ее рассечении надо быть осторожным, чтобы не повредить вену. Вышеописанным образом освобождается подмышечная впадина. Молочная железа, обе грудных мышцы и лимфатические узлы из подмышечной впадины удаляются единым блоком. Для облегчения этих действий ассистент оттягивает молочную железу вместе с отсеченными мышцами книзу. Для удаления из подмышечной впадины лимфатических узлов и жировой клетчатки есть много методов. Вблизи от сосудисто-нервного пучка можно действовать тупым и острым путем. Препаровка тупым путем ни в коей мере не является более щадящей и надежной. Может случиться, что препаровочный тупфер проникнет в просвет крупного сосуда, или при раздвигании браншей ножниц рядом с этим местом возникнет повреждение. Авторы метода рекомендовали методику последовательной острой препаровки. С помощью скальпеля в правой и салфеткой в левой руке можно хорошо препарировать. Салфеткой несколько натягивают жировую клетчатку книзу, скальпелем препарируют сосудисто-нервный пучок параллельно его ходу. При каждом отдельном надрезе конгломерат жировой клетчатки вместе с лимфатическими железами все больше и больше оттягивается книзу, пока, наконец, не освобождается нижний край подмышечной вены. Сзади вены пульсирует подмышечная артерия,
34 окруженная пучками нервов плечевого сплетения. Со стороны грудной стенки в подмышечную вену впадает много мелких вен, они рассекаются между двумя лигатурами. Теперь на этом этапе можно действовать более смело. Обращенным отвесно по отношению к грудной клетке скальпелем, параллельно к подмышечной вене препарируют все лучше и лучше отходящую подмышечную жировую клетчатку вместе со всеми содержащимися в ней лимфатическими узлами. Рассекаются только передние грудные нервы и мелкие артерии. Подергивание большой и малой грудных мышц свидетельствует о пересечении мелких нервных волокон. При дальнейшей очистке подмышечной впадины следует особенно помнить о двух нервах. Один из них, длинный нерв грудной клетки, иннервирует переднюю зубчатую мышцу; другой, тыльный нерв грудной клетки, иннервирует широкую мышцу спины. Оба происходят из плечевого сплетения и необходимы для выполнения важных движений. Если выпадает функция длинного нерва грудной клетки, то в последующем больная не сможет поднять руку над головой (движение причесывания). В случаях, когда повреждается тыльный нерв грудной клетки, становится невозможным отведение согнутой в локте руки назад («завязывание сзади фартука»). Длинный нерв грудной клетки проходит по грудной стенке, тыльный нерв грудной клетки - по вентральной поверхности подлопаточной мышцы. Оба нерва хорошо видны и при тщательной препаровке могут быть сохранены. Большая грудная мышца отсекается примерно на 1 см от края внутреннего кожного лоскута, чтобы можно было надежно захватить зажимами кровоточащие места сократившейся мышцы. Латерально препарируют кожный лоскут до края широкой мышцы спины, достигая в глубине грудной стенки. Отпрепарированная молочная железа отсоединяется от грудной стенки широкими разрезами. Чем сильнее подтягивает ассистент молочную железу, тем лучше удается ее правильное послойное отделение. Кровоточащие участки межреберий за счет небольших перфорирующих ветвей межреберных артерий прижигаются электрокоагулятором или обшиваются. Сосудистые зажимы здесь накладывать не следует, так как может быть перфо-
35 рирован тонкий интеркостальный слой и возникнет пневмоторакс. Обширная раневая поверхность тщательно осматривается, и даже малейшие кровотечения тщательно останавливаются. Иногда лоскут отсепаровывают в обратном направлении – от места прикрепления мышц к подмышечной впадине. Перед ушиванием раны в целях антибластики обрабатывают ее раствором перекиси водорода в сочетании с цитостатическим препаратом (метотрексатом), обрабатывают или меняют перчатки и инструментарий. Таким образом, реализуются основные онкологические принципы – единоблочность, одномоментность, абластика и антибластика. Послеоперационный дренаж с постоянным отсасыванием сохраняют 5-7 суток, пока полностью не прекратится накопление лимфатической жидкости. Нередко выделяется до 1000 мл лимфатической жидкости. Если же вследствие неадекватного дренирования в раневой полости останется лимфатическая жидкость, то постепенно в процессе ее организации образуются грубые рубцы, которые, сжимая подмышечную вену и ее ветви, приведут к образованию лимфатического отека руки. Благодаря хорошему дренированию с постоянным отсосом возможность возникновения отека конечности становится минимальной. Кожа зашивается узловатыми швами по Donati или непрерывными матрацными швами. Операция Холстеда-Мейера весьма травматична и практически всегда приводит к явлениям постмастэктомического синдрома. Нарушается функция конечности на стороне операции, так как удаляются важнейшие мышцы пояса верхней конечности. Скелетизация нервов и мышц может сопровождаться трофическими нарушениями. После операции сосудисто-нервные пучки оказываются под кожей, легко втягиваются в образующиеся рубцы, что сопровождается фантомными болями и расстройствами по типу синдрома Рейно. Удаление лимфатического коллектора верхней конечности приводит к лимфостазу и тяжёлым, резистентным к лечению лимфатическим отёкам. У больных с IV стадией рака молочной железы при развитии осложнений приходится прибегать к условнорадикальной электромастэктомии по Холстеду-Мейеру.
36
Операция Пейти-Дисона 1 (D. Patey - W. Dyson, 1948). Эта операция показана при раке молочной железы I-III стадий, если нет врастания в большую грудную мышцу и узлы Роттера, если планируется интенсивная химиолучевая адьювантная терапия. В настоящее время методика Пейти-Дисона является основной, наиболее часто применяемой методикой радикальной мастэктомии. Техника вмешательства подобна таковой при операции Холстеда-Мейера, однако сохраняется скелетизированная большая грудная мышца. Это предохраняет сосудисто-нервные пучки от сдавления, сохраняет функцию конечности, оставляет возможность для восстановления лимфооттока. Операция Madden - Auchencloss. Большая и малая грудная мышцы сохраняются; удаляется железа, лимфоузлы подмышечной и межпекторальной областей. Данная операция применяется за рубежом в дополнение к адьювантной химиолучевой терапии. В нашей стране широкого применения она пока не получила, так как по функциональности она не намного превосходит методику Пейти-Дисона, но является менее радикальной Расширенные радикальные мастэктомии. Необходимость расширенной мастэктомии возникает чаще всего при расположении опухоли в верхнемедиальном квадранте железы с преимущественно парастернальным метастазированием. В настоящее время такие операции выполняются редко из-за технической сложности и крайне высокой травматичности, успехов химиолучевой терапии. Применение суперрадикальных методик мало оправдано, так как на момент их выполнения, как правило, уже имеются метастазы в средостении, откуда их удаление хирургическим путём сопряжено с крайним риском. Тем не менее, успехи химиолучевой терапии, пересмотр понятия неоперабельности в онкологии, внедрение в онкологическую практику хирургических стационаров высокого риска оставляет расширенным радикальным мастэктомиям место в хирургической тактике лечения больных с запущенным раком молочной железы. 1
В литературе можно встретить и другие прочтения фамилий авторов – Патей и Дайсон, что, однако, не соответствует правилам английской транскрипции
37 Операция Урбана. Одним блоком удаляют молочную железу, подмышечную, подлопаточную, подключичную клетчатку с лимфатическими узлами, частью грудины, хрящами рёбер, парастернальными лимфатическими узлами и париетальной плеврой. Образованный дефект замещают широкой фасцией бедра. Операция С.А. Холдина. Удаление одним блоком молочной железы, подмышечных, подключичных, и подлопаточных лимфоузлов с частью грудины, хрящами 2-5 рёбер, парастернальной клетчаткой (без плевры). Дефект закрывают по Марготини-Холдину медиальной порцией ключичной части большой грудной мышцы, если требуется, проводят пластику 2-4 зубцами передней лестничной мышцы. Операция Хендли (1948). Операция осуществляется в два этапа. Одним блоком удаляется молочная железа с кожей и подмышечными лимфоузлами. Отдельно удаляют парастернальные лимфатические узлы с оставлением большой грудной мышцы. Операция Даль-Иверсена-Тобиасена. Мастэктомия по Холстеду с иссечением парастернальной и надключичной клетчатки. Операция Вангенстина. Операция Даль-Иверсена-Тобиасена с иссечением подлопаточной клетчатки. Операция Бокэ. Операция Холстеда с иссечением мягких тканей 3-4 межреберий. У женщин с сохраненной менструальной функцией в IV фазу заболевания для подавления эстрогенного фона выполняют паллиативные операции - биоварэктомию или аднектэктомию как формы хирургической кастрации. Постмастэктомический синдром развивается после радикальных мастэктомий. Это понятие собирательное, в него входят осложнения, связанные с разрушением лимфатического коллектора верхней конечности в подмышечной впадине (постмастэктомическая лимфэдема верхней конечности), со сращением сосудисто-нервных пучков с кожей (болевой синдром, синдром Рейно), некрозом кожи, натянутой для закрытия обширного дефекта кожного покрова и другими явлениями. Профилактикой этих явлений является внедрение органосберегающих методик лечения рака мо-
38 лочной железы за счёт повышения радикализма химиолучевой адьювантной и неоадьювантной терапии. 2.2.5. Дополнительные молочные железы. Состояние, при котором имеются дополнительные молочные железы, называется гипертелоризмом. Оно является атавизмом, так как у млекопитающих имеется несколько молочных желёз, располагающихся по ходу эмбриональной закладки (молочных валиков) - линиям, идущим с каждой стороны от середины живота к подмышечным впадинам. Риск малигнизации дополнительных желёз выше в 5 раз, поэтому они обязательно подлежат хирургическому удалению. 2.2.6. Отсутствие или недостаточные размеры молочной железы Активизация хирургического лечения рака молочной железы привела к тому, что сформировался определённый контингент женщин с ампутированной молочной железой. Отсутствие молочной железы является психотравмирующим фактором, способствует сращению сосудисто-нервных пучков с кожей. Это создало необходимость разработать методики, позволяющие безопасно воссоздавать искусственную молочную железу. Кроме того, некоторые женщины испытывают желание увеличить размеры молочных желёз из косметических побуждений. Одним из первых в СССР Г.Л. Ратнер в клинике факультетской хирургии Куйбышевского ГМИ использовал синтетическую губку для протезирования молочной железы у женщины после мастэктомии. В настоящее время для создания искусственной молочной железы используются две группы хирургических операций. Пластика искусственными материалами – чаще применяется для увеличения размеров существующей железы Операция Ариона. Через небольшой разрез по Барденгейеру входят в ретромаммарную клетчатку и помещают в нее дискообразный баллончик, наполняемый через его ниппельную трубочку макродексом или силикагелем. Трубочку укладывают за протез и зашивают рану.
39 Операция Залюбовского. Для создания протеза молочной железы используется поролоновая губка. Из-за большой частоты осложнений метод не нашёл широкого применения. Пластика местными тканями – чаще применяется при замещении дефекта после мастэктомии Операция Вернейля. Замещение дефекта осуществляют перемещением ткани второй здоровой железы. Операция d'Este-Schneider (1912-1977). Замещение дефекта осуществляется переносом кожно-мышечных лоскутов на питающей ножке из широчайшей мышцы спины. Операция Hartrampf или TRAM (transplantation of rectal abdominal muscle) - пересаживается поперечный кожно-мышечный лоскут из околопупочной области живота на ножке в виде одной или двух прямых мышц живота (1982). Операция DIEP (deep inferior epigastric perforator) – пересадка предбрюшинного жира околопупочной области на ножке из нижней надчревной артерии с микрососудистым анастомозом В настоящее время доказано, что применение первичных операций протезирования молочной железы (т.е. сразу после радикальной операции) не только не препятствует радикализму и последующей химиолучевой адьювантной терапии, но и позволяет резецировать большие объёмы ткани, улучшает послеоперационную адаптацию больных. 2.2.7. Гипертрофия молочной железы и мастоптоз, втянутый сосок Возрастные изменения и гиперэстрогенемия создают условия для избыточного развития и опущения молочной железы. Помимо косметического недостатка мастоптоз может сопровождяться ощущением дискомфорта, тянущими болями, в выраженной подгрудной складке может формироваться мацерация. Предложено большое количество методик коррекции гипертрофии молочной железы и мастоптоза. Основная их суть сводится к секторальной резекции ткани железы, выше или ниже соска, свободном или на ножке перемещении соска. Хирургическая коррекция втянутого соска, препятствующего нормальному кормлению грудью, требуется редко. Втянутый
40 сосок ликвидируют наложением кисетного шва вокруг ареолы или осторожной мобилизацией ареолы в окружающих тканях.
41 Глава 3. Оперативная хирургия и клиническая анатомия легких и плевры 3.1. История грудной хирургии Хирургические заболевания органов грудной клетки известны с давних времён. Ещё Гиппократ описывал клинические признаки эмпиемы плевры. Одним из методов лечения в то время было вскрытие плевральной полости калёным железом с применением дренажей для оттока гноя. Эти методы были забыты на многие годы. Только в начале XIX века для лечения плевральных нагноений были предложены два метода – пункционное отсасывание гноя и вскрытие плевральной полости с резекцией рёбер (для уменьшения остаточной полости за счёт соприкосновения париетальной и висцеральной плевры). Русские хирурги проявляли интерес к хирургической анатомии и возможности оперировать на органах грудной клетки ещё в конце XIX века. Так, вопрос удаления доли лёгкого нашёл отражение в диссертации Ф.Р. Киевского (1897-98 гг.), в которой экспериментально была доказана возможность удаления доли лёгкого на животном. В 1889 г. была опубликована диссертация В. Н. Руднева под названием "Топография органов грудной клетки и описание располагающейся в ней клетчатки". В тот же период был опубликован ряд работ по анатомии бронхиальных артерий у человека, о типах взаимоотношения корня лёгкого и бронхов. В 19221924 гг. были опубликованы работы А.В. Мельникова по анатомо-топографическому строению сердца, лёгких, плевры. В 1902 и 1904 году публикуются данные Н.И. Напалкова о лечении эмпиемы плевры. Впервые резекцию ребра при эмпиеме плевры применил Розер в 1857 году. Позднее этот метод был усовершенствован Estlander (1877). Шеде предложил удалять все ткани над остаточной полостью, кроме кожи и подкожной клетчатки. Развитием этих идей занимались Фридрих, П.И. Дьяконов, Б.Э. Линберг. Хирургия лёгких существенно отставала от хирургии плевры из-за практической невозможности бороться с плевропульмональным шоком, открытым пневмотораксом. Только с 30х годов XX века начали выполняться радикальные
42 операции на лёгких. Грудная хирургия как хирургическая специальность появилась только в 50х годах. В развитии торакальной хирургии можно выделить три этапа. I. Экспериментальный этап начался в 80х годах XIX столетия и закончился около 1914 года. Он связан с разработкой доступов, некоторых технических моментов операций на лёгком в эксперименте. Большое значение в этом имели достижения в оперативной хирургии пищевода. И.И. Насилов в 1882 году разработал задний внеплевральный доступ к пищеводу. В.Д. Добромыслов в 1890 году впервые выполнил в эксперименте резекцию пищевода через плевральную полость. Ф.Р. Киевский в 1905 году разработал операцию – резекцию лёгких с раздельной обработкой элементов корня. В те годы он делал попытки применить разработанную технику в операциях на людях, однако такие операции были единичными. В 1898 году П.И. Дьяконов произвёл первую лобэктомию. В 1912 году П.И. Герцен удачно выполнил лобэктомию. Пневмоторакс оставался большой проблемой в хирургии грудной клетки. Для борьбы с ним в 1904 году Зауэрбрух в клинике Микулича в Бреслау построил камеру с пониженным давлением. Это не улучшило результатов лечения, однако авторитетом этой клиники затормозило развитие других способов лечения. Проблема была решена только с разработкой эндотрахеального наркоза. II. Второй период развития торакальной хирургии совпадает с первой мировой войной (1914г). Накопленного опыта было достаточно для борьбы с открытым пневмотораксом. Хирурги производили удаление доли лёгкого при нагноительных заболеваниях, применяя двухмоментные операции. С.И. Спасокукоцкий заложил основы хирургии гнойных заболеваний лёгких, в 1924 году выполнил первую лобэктомию. Летальность при этих операциях в его клинике составила около 30%. III. Третий период грудной хирургии связан с началом широкого использования операций на лёгких при различных заболеваниях. В 1936 году Б.Э. Линберг успешно оперировал 13 больных по поводу
43 рака лёгкого. Н.М. Амосов к 1958 году имел опыт более 2000 резекций лёгких с 4% летальностью. В клинике С.И. Спасокукоцкого с 1935 по 1944 гг было выполнено 32 операции лобэктомии с летальностью 31,3%. Обширный опыт в лечении нагноительных заболеваний лёгких накопила клиника академика П.А. Куприянова. Развитие фтизиохирургии лёгких связано с именами профессоров Н.М. Амосова и Л.К. Богуша. Ими были разработаны основные операции по лечению туберкулёза лёгких - пневмонэктомии, лобэктомии, сегментарной и клиновидной резекции. Современная торакальная хирургия основывается на современных методах исследования – рентгенография, линейная и компьютерная томография, бронхоскопия, контрастное бронхографическое исследование, сцинтиграфия. Широкому внедрению вмешательств на ткани лёгких способствовало развитие и совершенствование анестезиологического пособия, применение автоматических ушивающих аппаратов. Одним из пионеров грудной хирургии в нашей стране был заведующий кафедрой факультетской хирургии Самарского (Куйбышевского) медицинского института профессор С.Л. Либов – ученик П.А. Куприянова, создавший в Самаре (Куйбышеве) одно из первых четырёх торакальных отделений в стране. Немалый вклад в развитие грудной хирургии в Куйбышеве внёс профессор Е.Л. Кевеш, заведовавший кафедрой рентгенологии. Профессор Г.Л. Ратнер, сменивший С.Л. Либова на посту заведующего кафедрой, продолжил исследования в области диагностики и оперативного лечения хирургической патологии груди. Под его руководством был выполнен ряд научных работ по торакальной хирургии (З.И. Левина, 1960; М.Р. Рощин, 1962; Е.А. Еринцева, 1963; Г.Л. Рубанович, 1963; А.И. Голованов, 1965; М.Г. Щеглов, 1905). В 1965 г. опыт клиники в области торакальной хирургии был обобщён в книге «Хирургия лёгочных нагноений», изданной под редакцией профессора Г.Л. Ратнера. 3.2. Топография грудной клетки Грудная клетка весьма изменчива индивидуально и непрерывно изменяется в течение всей жизни. Грудная клетка находится в непрерывном движении, связанном с дыханием, изменением положения тела. Известна
44 высокая пластичность грудной клетки в связи с заболеваниями плевры и лёгких. При прогрессирующей облитерации полости плевры на поражённой стороне может измениться и кривизна позвоночника с формированием сколиоза выпуклостью в больную сторону. Грудная клетка спереди ограничена грудиной - плоской костью длиною от 16 до 23 см. В грудине различают три части - рукоятку, тело и мечевидный отросток. На верхнем крае рукоятки находится яремная вырезка. На наружной поверхности её прикрепляются ножки кивательной мышцы (m. sternocleidomastoideus), на внутренней - грудино-подъязычной, грудинощитовидной мышц. С боков грудная клетка ограничена рёбрами. В каждом ребре различают тело и головку. Рёбра от II до IX и часть X сочленяются с боковой поверхностью тел 2х соседних позвонков, а I, XI, XII - только с одним позвонком, благодаря чему имеют гладкие суставные площадки на головках. Кнаружи от головки ребра на задней поверхности его имеется небольшой tuberculum costae, несущий на себе суставную площадку, соответствующую площадке на поперечном отростке позвонка. В то же время XI, XII, а иногда и X ребро не сочленяются с поперечными отростками. Между головкой и бугорком различают неправильной формы шейку ребра. На средних рёбрах (от III от IX) под нижним краем с внутренней стороны располагается рёберный желобок - sulcus costalis, лучше выраженный в средних отделах и сглаживающийся по направлению к переднему несколько уплощённому концу. На I, II, X, XI, XII рёбрах рёберные желобки выражены слабо или вовсе отсутствуют. При методе торакопластики (при лечении туберкулёза лёгких) показано, что степень спадения лёгких при этой операции зависит от того, в каком участке грудной клетки резецированы рёбра. Наибольшее спадение при прочих равных достигается при резекции задних отрезков рёбер в их паравертебральных отделах. Сложное строение имеет I ребро. В прикладных (клинических) целях в нём различают три отдела, из которых каждый отходит под углом к другому. Задний отдел - позвоночный, изогнут, тесно прилегает на скелете к передней поверхности поперечного отростка I грудного позвонка, состоит из головки, имеющей одну суставную площадку, тонкой и скруглённой шейки и резко выступающего кзади сочленованного бугорка. На уровне бугорка ребро круто изогнуто кпереди,
45 так, что рёберный угол его совпадает с бугорком. Средний отдел - мышечный, наиболее полог по сравнению с другими и имеет неровную верхнюю поверхность и шероховатость соответственно прикреплению средней лестничной мышцы. Передний - "сосудистый" отдел имеет наибольшую протяжённость, здесь ребро наиболее широко и уплощено. У внутреннего вогнутого края имеется небольшой бугорок соответственно прикреплению передней лестничной мышцы. С первой половины XIX века этот бугорок указывается как ориентир для прижатия подключичной артерии - tuberculum scaleni seu Lisfranci. Кзади от этого бугорка на верхней поверхности ребра определяется более или менее выраженная борозда в области прилегания подключичной артерии, а кпереди от неё - небольшая шероховатость, соответствующая прикреплению подключичной мышцы и рёберно-подключичиной связки, прикрепляющейся к переднему концу ребра и переходящая на его хрящевую часть. Часть авторов подчёркивает необходимость удалять при расширенной верхушечной торакопластике не только мышечный отрезок ребра, но и сосудистый, подходя к нему от хряща ребра участку, наиболее свободному от сосудов. Расширение грудной клетки при вдохе связано с подниманием рёбер и происходит за счёт сокращения наружных межрёберных мышц. При усиленном и тем более затруднённом дыхании в дыхательном акте участвует большое число мышц - лестничные, задняя верхняя зубчатая мышца и другие. Сужение грудной клетки на выдохе происходит за счёт собственной её тяжести, эластической тяги сухожилий и связок, а также за счёт мышечного сокращения. К выдыхательным мышцам относятся внутренняя межрёберная мышца, задняя нижняя зубчатая мышца, поперечная мышца груди. Наружные межрёберные мышцы начинаются от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляются к наружной поверхности верхнего края нижележащего. Они покрыты снаружи тонкой и прозрачной собственной фасцией груди. Последняя легко отделяется от мышц, но хорошо сращена с надкостницей рёбер. В составе наружных межрёберных мышц имеется большое количество сухожильных волокон. Мышцы закрывают межрёберный промежуток на протяжении от сочленения бугорка ребра с попереч-
46 ным отростком до границы костной части ребра с хрящом. С хрящевой частью ребра сращена наружная межрёберная связка, представлена сухожильными пучками, заместившими мышечную ткань. Внутренние межреберные мышцы занимают промежуток от рёберных углов до наружного края грудины, или немного не доходят до него. Внутренняя мышца несколько тоньше, чем наружная. Она начинается от внутренней поверхности нижнего края вышележащего ребра и прикрепляется к верхнему краю нижележащего ребра. Направление её противоположно направлению наружной мышцы - спереди и сверху назад и вниз. Внутригрудная фасция покрывает изнутри стенку грудной полости. Она представляет тонкую фиброзную пластинку целомического происхождения. Фасция неодинаково выражена в разных областях. Она лучше представлена в передних и боковых отделах, где прилегают к задней поверхности грудины и надхрящнице и надкостнице рёбер и внутренним межрёберным мышцам. Спереди в месте, где она прилегает к задней поверхности поперечной мышцы груди, она истончена. Внизу фасция покрывает купол диафрагмы. Наверху она сливается с IV фасцией шеи по В.Н. Шевкуненко, а также участвует вместе с предпозвоночной фасцией в фиксации купола плевры, который она покрывает и поддерживает. Между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой располагается подплевральная клетчатка. Благодаря её наличию париетальная плевра может быть отделена от внутригрудной фасции с наименьшими повреждениями, причём легкость препаровки зависит от выраженности клетчатки. Прочность прикрепления париетальной плевры к внутригрудной фасции была изучена В.Г. Рудневым. 3.3. Топография плевры Плевра представляет собой сложный орган, строение и функция которого неразрывно связаны с жизнедеятельностью органов полости груди. В плевре различают рёберную часть, выстилающую рёбра и межрёберные промежутки, диафрагмальную, покрывающую верхнюю поверхность диафрагмы, и медиастинальную часть, прилегающую к органам средостения. Плевра подвержена значительным индивидуальным различиям. Плев-
47 ра играет важнейшую роль в процессах транссудации и резорбции, нормальные соотношения между которыми нарушаются при патологических процессах. При анатомической и гистологической идентичности, париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, так как имеют различное происхождение. Самым обширным отделом является рёберная плевра. Прилежит изнутри к внутренним поверхностям хрящевых и костных частей рёбер и межреберных промежутков. Впереди этот отдел прилежит к задней поверхности грудины, а сзади - достигает головок рёбер и боковых поверхностей тел грудных позвонков. Рёберная плевра, спускаясь книзу, переходит под острым углом на диафрагму спереди у грудины, а сзади у позвоночника ограничивает средостение. Вверху в области апертуры, рёберная и медиастинальная плевры образуют купол плевры, выполняемый верхушкой лёгких. У детей до 4-6 месяцев плевра очень легко отслаивается на всём протяжении, зона прочного прикрепления отсутствует. После 5-летнего возраста прочность прикрепления плевры не отличается от таковой от взрослых. По степени фиксации плевры выделяют 5 топографоанатомических областей по А.Я. Салихину. Область от I до IV ребра и купол плевры. В этом отделе плевра слабо прикреплена к внутригрудной фасции и имеется выраженный слой рыхлой клетчатки. Плевра здесь прочная, легко отслаивается. Околопозвоночная область расположена на задней поверхности грудной стенки, на 5-6 см справа и слева от позвоночника. На всём протяжении этой области под плеврой заложен мощный слой рыхлой соединительной клетчатки. Плевра на этом участке прочная. После её удаления межрёберные артерии, вены, нервы не обнажаются, так как их покрывает слой рыхлой клетчатки и внутригрудная фасция. Область рёберных хрящей от I до III рёберного хряща. Под плеврой имеется значительный слой рыхлой соединительной ткани, она легко отслаивается. В нижнем отделе от IV до VII рёберных хрящей плевра, достаточно плотная, интимно соприкасается с поперечной мышцей грудной клетки. В нижнем отделе плевральный листок тесно сращён с мышечно-
48 диафрагмальной артерией (a. musculophrenica) - ветвью a. thoracica interna. При отслаивании плевры в этом отделе нередко повреждается или плевральный листок или артерия. Область от VII ребра до диафрагмы является местом наиболее прочного прикрепления плевры. Плевра здесь тонкая, клетчатка между ней и внутригрудной фасцией совершенно отсутствует. Особенно прочно сращение плевры в области рёберно-диафрагмального синуса. Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудины до позвоночника и покрывает с каждой стороны органы средостения. Спереди и сзади плевра переходит в рёберную плевру, а внизу - в диафрагмальную. Медиастинальная плевра покрывает верхнюю, переднюю и заднюю поверхность корня лёгких. Передний и задний листки плевры соединяются и виде дупликатуры опускаются вниз до диафрагмы, образуя лёгочную или плевральную связку. Лёгочная связка располагается во фронтальной плоскости и прилежит снаружи к медиальной поверхности лёгких, а изнутри к медиастинальной плевре. Верхний отдел лёгочной связки прилежит к корню лёгких, прикрепляется к перикарду, а нижний - обращённый к куполу диафрагмы - к пищеводу. Положение этой связки объясняет, почему при пневмотораксе лёгкие подтягиваются к средостению, а не отходят кверху. Плевральная оболочка, выстланная эндотелием, является производным целомической выстилки. Лёгочный листок плевры плотно покрывает паренхиму лёгкого, заходя в глубину междолевых борозд. Пристеночный (париетальный) листок плевры сращён со стенками грудной клетки. По стенкам thoracis, которые он покрывает, выделяют рёберную, диафрагмальную и средостенную плевру. Между париетальной и лёгочной плеврой находится капиллярная полость плевры с незначительным количеством плевральной жидкости. Количество жидкости зависит от постоянного сецернирования её лёгочной плеврой и поглощения её так называемыми люками париетального листка – мельчайшими порами в эндотелии. Накопление жидкости в плевральной полости может быть связано как с повышенным образованием жидкости (например, при злокачественных опухолях), так и со сниженной адсорбцией (обструкция люков фибрином при плеврите).
49 Плевральная оболочка покрывает корень лёгкого. Ниже его передний и задний листки плевры образуют дупликатуру, называемую лёгочной связкой. Представляют особый интерес части плевральной полости между соседними париетальными плеврами – плевральные синусы. Существуют следующие синусы плевры. Рёберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmaticus) располагается в месте перехода рёберной плевры в диафрагмальную. Этот синус - наиболее глубокий. О его глубине может судить сравнение расположения нижнего края лёгкого и края плевры (приводится для правого лёгкого). Линия L. mediana anterior L. medioclavicularis L. axillaris media L. scapularis L. mediana posterior
Лёгкое --нижний край VI ребра VIII ребро X ребро остистый отросток CXI
Плевра VI-VII ребро нижний край VII ребра X ребро XI-XII ребро XII ребро
Таким образом, наибольшую глубину рёберно-диафрагмальный синус имеет по средней подмышечной линии. Если отсутствуют плевральные спайки, разделяющие полость плевры на отсеки, жидкость при патологических состояниях всегда скапливается в рёберно-диафрагмальном синусе. Ёмкость его 500-700 мл. Рентгенологический метод позволяет выявить жидкость в этом синусе начиная с объёма 200-300 мл, а физикальное исследование (перкуссия) – с 300-400 мл. Считается, что при уровне притупления на IV ребре спереди в плевральной полости содержится 1-1,5 л жидкости, а на каждое ребро выше приходится по 500 мл (Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1978). Рёберно-средостенные синусы (sinus costomediastinales). Образуются в месте перехода рёберной плевры в медиастинальную. Передний рёберно-средостенный синус располагается за рукояткой грудины; задний, менее выраженный, - около позвоночного столба. Значение этих
50 синусов в возможности вовлечения их в воспалительный процесс и необходимости адекватного их дренирования. Диафрагмально-средостенный синус (sinus phrenicomediastinalis) расположен в месте перехода плевры с диафрагмы на средостение, выражен обычно слабо. Плевральная оболочка хорошо иннервирована. Вмешательства на ней должны сопровождаться адекватной анестезией. Именно несовершенством анестезиологического пособия объясняется высокая летальность от плевропульмонального шока на заре торакальной хирургии. 3.3. Топография легких Лёгкие расположены в грудной полости, ограниченные плевральными мешками. Важное топографо-анатомическое значение для выполнения операций на них имеет знание долевого строения лёгких и взаимоотношения структур корней. Лёгочная ткань имеет древовидную структуру: бронхи разных калибров делятся до своих концевых отделов 23 раза. Соответственно им делятся и кровоснабжающие лёгочную ткань сосуды. Участок лёгочной доли, вентилируемый одним бронхом третьего порядка (т.е. непосредственным ответвлением долевого бронха) и кровоснабжаемый одной артерией, называют бронхолёгочным сегментом. Сегменты отделены соединительнотканными перегородками, имеют конусовидную или пирамидальную форму (основание обращено к плевре). Знание сегментарной анатомии лёгких важно не только для правильного хирургического лечения, но и диагностики. Так, туберкулёзный процесс чаще поражает 1,2 и 6 сегменты. Знание анатомии сегментов позволяет заподозрить на рентгенограмме ателектаз сегмента из-за обтурации раком сегментарного бронха. Согласно различным классификациям с обеих сторон выделяют 10-11 сегментов. Это связано с анатомической вариабельностью древовидного строения лёгких. Варианты ветвления отмечаются у вен в 23% случаев, у артерий в 9%, у бронхов – в 4%. Наиболее частым вариантом является отхождение верхнего долевого бронха непосредственно от трахеи. Целесообразно исполь-
51 зовать наиболее простую номенклатуру, распространённую в клинической практике (таблица 1). Таблица 1. Сегментарно-долевое строение лёгких. Доля
Верхняя
Правое
Средняя
№
Сегмент
1 2 3 4 5 6
Верхушечный Задний Передний Боковой Медиальный Верхушечный (6азально-подверхушечный) Медиальный (сердечный) Передний основной Боковой основной Задний основной
7 Нижняя
8 9 10
Лёгкое
Доля
Верхняя
Левое
Лёг кое
Нижняя
2
№
Сегмент
1 2 3 4 5 6
Верхушечный1 Задний Передний Верхний язычковый Нижний язычковый Верхушечный (6азально - подверхушечный)
7 8
Медиальный (сердечный) Передний основной
9
Боковой основной
10
Задний основной
Четко знать сегментарное строение легких и уметь локализовать сегмент на рентгенограмме в боковой проекции должен врач любой специальности. Для этого на рентгенограмме в боковой проекции нужно найти три ориентира: четвертый грудной позвонок, корень легкого и точку, отделяющую переднюю треть диафрагмы от остальной ее части. Соединив эти три точки, мы получим проекцию нижней междолевой борозды. Проекцию верхней междолевой борозды справа или верхнюю границу 5 сегмента слева получаем, проводя горизонталь от уровня корней легких. Теперь, когда мы определили, в какой доле расположен патологический процесс, определим пораженный сегмент. Первый сегмент верхней доли расположен за хорошо различимым просветлением трахеи, второй кзади от первого, третий – кпереди. На правом боковом снимке в пределах средней доли проведем биссектрису угла, образованного междолевыми бороздами. Кверху от нее расположен четвертый сегмент, книзу – пятый. В левом легком 1
Нередко задний и верхушечный сегменты верхней доли левого лёгкого объединены в один - задневерхушечный. 2 Иногда 4 и 5 сегменты левого лёгкого образуют самостоятельную язычковую (среднюю) долю.
52 различить в боковой проекции четвертый и пятый язычковые сегменты верхней доли сложнее, так как пятый сегмент практически полностью закрывает четвертый. Определим сегменты нижней доли. Продлим кзади горизонталь, идущую от корня легких. Она и верхняя междолевая борозда ограничивают шестой верхушечный сегмент нижней доли. Девятый сегмент проецируется как отражение первого сегмента от корня легких. Кпереди от него расположен восьмой сегмент, кзади – десятый. Седьмой сегмент главным образом закрыт девятым и различить их патологию можно только сопоставляя рентгенограммы в передней и боковой проекциях. Туберкулез чаще поражает 1, 2, 6 сегменты; хронически текущие пневмонии могут располагаться в 4 и 5. Диагностика обтурационного сегментарного ателектаза позволяет определить локализацию опухолевого поражения трахеобронхиального дерева. Большое значение имеет и знание анатомических особенностей корней лёгких с обеих сторон. Правый бронх короче и шире левого; правая лёгочная артерия длиннее и шире левой. В правом корне вверху располагается правый главный бронх, ниже и спереди – правая лёгочная артерия, ещё ниже – две лёгочные вены (одна – чуть спереди). Спереди назад корень огибает vena azygos. Ранее для диагностики патологических процессов в правом корне применяли рентгеноконтрастную азигографию. В левом корне вверху располагается левая лёгочная артерия, затем – левый главный бронх. Ниже и чуть спереди располагаются две левых лёгочных вены. Левый корень огибается дугой аорты и возвратным гортанным нервом. Поэтому при патологическом процессе в левом корне возможен парез голосовых связок. Между перечисленными структурами в корнях с обеих сторон находится жировая ткань и бронхопульмональные узлы. 3.4. Операции на плевре 3.4.1. Экстренная помощь при напряжённом пневмотораксе Напряжённый клапанный пневмоторакс может быть спонтанным при буллах в ткани лёгких, туберкулёзных кавернах или сопровождать травмы
53 грудной клетки. При этом состоянии с каждым вдохом воздух поступает в плевральную полость, но на выдохе её покинуть не может, так как дефект лёгочной ткани спадается. Быстро развивается дислокация органов средостения, острое лёгочное сердце. В объём первой врачебной помощи, оказываемой специалистом любого профиля, входит пункция или дренирование плевральной полости по жизненным показаниям. Противопоказаний нет. Обезболивание не проводится. Во втором межреберье по срединноключичной линии на стороне поражения производится прокол передней грудной стенки на 3-4 см обычной инъекционной иглой. Иглу следует оставить, зафиксировав лейкопластырем. Если в наличии имеется подключичный катетер, целесообразно провести его в плевральную полость по проводнику (методика Сельдингера). 3.4.2. Плевральная пункция Пункция плевры является одним из довольно часто выполняемых малых хирургических вмешательств. Ее техникой хорошо должны владеть не только хирурги, но и анестезиологи-реаниматологи, фтизиатры, пульмонологи, терапевты. Показания: гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, различные виды пневмоторакса. Выполняется в диагностических и лечебных целях. Противопоказания: плевральные шварты в месте предполагаемой пункции, опоясывающий лишай (herpes zoster) на коже в месте предполагаемой пункции. Относительными противопоказаниями к этой процедуре являются повышенная кровоточивость, портальная гипертензия (варикозное расширение вен плевры) Обезболивание: местная анестезия Положение больного: сидя, верхом на стуле, опершись на спинку с согнутой вперед головой или сидя, сильно наклонившись в здоровую сторону, опираясь рукой на кушетку. Руку на стороне пункции следует завести за голову. Больному рекомендуют выгибать спину назад. Инструментарий: шприц с иглой для местной анестезии,
54 система для пункции: тупая длинная игла, герметично соединенная с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для соединения со шприцом. Все стыки системы должны быть герметичны, а канюля на конце трубки должна хорошо подходить к шприцу, в чем следует убедиться до начала манипуляции хирургический зажим Бильрота. До начала пункции должен быть зажат на резиновой трубке. При наличии двухходового клапана он может заменить зажим. шприц емкостью не более 50 мл для эвакуации плеврального экссудата. Использование шприцов большей емкости недопустимо, так как быстрая эвакуация плеврального экссудата приведет к резкому снижению внутригрудного давления и гипотонии. Возможно применение электроотсоса, но аспирацию жидкости насосом следует проводить очень медленно. мерная емкость для сбора плеврального экссудата. Использовать для сбора экссудата почкообразные лотки, тазы, ведра или выливать экссудат сразу в канализацию недопустимо, так как в результате плевральной пункции нужно точно знать объем извлекаемой жидкости и обязательно выполнять ее исследование. Бригада: хирург, медицинская сестра, санитарка Хирургический доступ. При синдроме гидроторакса пункцию необходимо производить в нижней (сливной) точке плевральной полости. Обычно ей соответствует уровень VII межреберья по задней подмышечной линии. Однако при наличии плевральных спаек (шварт) уровень безопасной пункции плевры может меняться. Поэтому для определения точки пункции плевральной полости необходимо использовать рентгенографию, УЗИ плевральной полости, перкуссию. Пункцию производят на два ребра ниже верхней точки уровня жидкости или в нижней точке отграниченной эмпиемы, но не ниже восьмого межреберья. Так как за средней подмышечной линией сосудисто-нервный пучок межреберья скрывается в борозде ребра, пункцию плевры выполняют по задней подмышечной или лопаточной линии. Более безопасно производить пункцию по лопаточной линии, так как здесь меньше вероятность ранения купола диафрагмы. Пункция наугад, вслепую
55 выполняться не должна. При синдроме пневмоторакса необходимо выполнение пункции плевры вверху – на уровне III межреберья по срединноключичной линии. Техника выполнения. Наметив место пункции, обрабатывают кожу больного. Рекомендуется обкладывать место пункции стерильным материалом. Тонкой иглой с 0,5% раствором новокаина инфильтрируют мягкие ткани на уровне нижележащего ребра, включая надкостницу. После этого смещают иглу вверх, осторожно проводят её по верхнему краю ребра до упора в плотную плевральную оболочку, предпосылая раствор новокаина. Иглу извлекают. Вводят тем же путём толстую иглу срезом вниз с надетой резиновой трубкой. Трубка должна быть пережата зажимом (вместо зажима можно пользоваться трехходовым клапаном). Прокол плевральной оболочки выполняют аккуратно, избегая значительного давления на иглу. Допускаются небольшие вращательные движения относительно оси иглы. Категорически запрещены маятникообразные движения иглой, так как при этом может быть повреждено легкое. Для эвакуации жидкости подсоединяют к канюле трубки шприц, открывают зажим, медленно наполняют шприц, после чего зажим закрывают. Эту процедуру повторяют до полного опорожнения плевральной полости и получения «упора». Для эвакуации жидкости из плевральной полости допускается использование электроотсоса. Некоторые врачи не пользуются местной анестезией при плевральной пункции, быстро производя один прокол. Не рекомендуем пользоваться этим техническим приемом. После пункции полезно выполнить рентгенологическое исследование. Это позволит оценить эффективность процедуры, выявить изменения в лёгких, закрытые тенью экссудата на предыдущих рентгенограммах. После любой плевральной пункции, особенно первичной, следует определить общий объём эвакуируемой жидкости, оценить её макроскопически и направить пробу для исследования (общий белок, сахар, цитологическое исследование осадка, исследование на микобактерию туберкулёза, проба Ривальта, посев на микрофлору). Это имеет очень большое значение в диагностическом процессе. Опасности и осложнения.
56 Пневмоторакс и подкожная эмфизема. Эти осложнения могут возникнуть по двум причинам: при неполной герметичности применяемой системы или при повреждении легкого. Пневмоторакс необходимо полностью эвакуировать, при клапанном пневмотораксе возникнет необходимость в активной постоянной аспирации. При выраженной подкожной эмфиземе пунктируют подкожную клетчатку толстыми иглами типа Дюфо и эвакуируют воздух. Кровотечение. Возникающее из пункционного канала кровотечение может быть быстро остановлено путем простого придавливания. Если через шприц, которым производится пункция, непрерывно или под давлением поступает кровь, следует немедленно прервать пункцию. Больного укладывают и ведут за ним наблюдение. Необходимо дифференцировать пункцию гемоторакса с кровотечением. Проведенная через перикард пункция сердца может вызвать возникновение гемоперикарда и перикардиальную тампонаду сердца. Пункция крупных сосудов может привести к возникновению гемоторакса. Воздушная эмболия Воздушная эмболия встречается в 1 - 2% случаев. Причиной ее является повреждение легочной ткани с повреждением одной из легочных вен. Воздушная эмболия возникает, как и напряженный пневмоторакс, чаще всего у более пожилых больных при проколе легкого с диффузными эмфизематозными изменениями. Инфицирование. Инфицирование плевральной полости при пункции может произойти снаружи через пункционное отверстие при несоблюдении правил асептики либо при повреждении абсцесса легкого или бронхоэктаза. 3.4.3. Торакоскопия Эндоскопический способ в хирургии характеризуется заменой широкого хирургического доступа на точечные проколы покровов с использованием специального инструментария. Уменьшение времени вмешательства, снижение степени операционной травмы приводят ко все большему вне-
57 дрению достижений эндохирургии в медицинскую практику. Торакоскопия – способ эндохирургических вмешательств в настоящее время выполняется как диагностическое и лечебное мероприятие (Е.И. Сигал, Р.Г. Хамидуллин, 1998). В настоящее время выделяют следующие показания к торакоскопии: Диагностические: – экссудативный плеврит неясной этиологии (для визуального осмотра, выполнения прицельной биопсии для исключения туберкулеза, мезотелиомы плевры или диссеминации по плевре опухолевой ткани); – диссеминированные заболевания легких (при диссеминированных заболеваниях легких - саркоидоз, пневмокониозы и др. – торакоскопия с краевой резекцией легкого-биопсией являются более информативным методом, чем бронхоскопия); – рак легкого (для уточнения стадии заболевания – стадирующая торакоскопия); – медиастинальные лимфаденопатии (только биопсия лимфатического узла в средостении позволяет точно выявить причину лимфаденопатии – лимфогранулематоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез); – злокачественные опухоли средостения (гистологическое заключение биопсийного материала необходимо для назначения адекватной химиотерапии); – перикардит (уточняет причину, позволяет выполнить декомпрессию полости перикарда); Лечебные: – спонтанный пневмоторакс при буллезной болезни легких (эмфизематозные буллы ушивают в основании, при большом их количестве выполняют плеврэктомию или плевродез – натирание плевральной полости тупфером, распыление талька с целью добиться ее облитерации);
58 –
острая эмпиема плевры (ревизия и санация гнойной полости – промывание ее, ликвидация спаек); – периферические доброкачественные опухоли легких (выполняют вылущивание опухолевого узла); – единичные метастазы в легкие (торакоскопическая метастазэктомия); – периферический рак легкого стадий T1-2N0 (классификация TNM); – доброкачественные опухоли средостения (при целомической кисте перикарда, липомах, тимомах, кистах тимуса, неврогенных опухолях средостения, тератомах, фибромах); – грудная симпатэктомия (удаление грудных симпатических узлов при болезни и синдроме Рейно, периферических ангиопатиях верхней конечности проводят с целью расширения периферического артериального русла, устранения артериального спазма в комплексном лечении больных [Новожилов А.В., 2003]. Данная операция снижает потоотделение, поэтому также применяется при подмышечном и ладонном гипергидрозе); – травмы и ранения грудной клетки – доброкачественные заболевания пищевода. – эхинококкоз легкого – рак молочной железы (торакоскопическая парастернальная лимфодиссекция – удаление цепочки парастернальных лимфоузлов Хендли) Противопоказания: общие (острый период инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, некорригируемая коагулопатия, непереносимость однолегочной вентиляции легких), местные – облитерация плевральной полости. Инструментарий – эндохирургическая стойка, троакары и торакопорты, игла Вереша, зажимы, захваты, электроды для электрокоагуляции, эндоклиперы, торакоскоп с углом зрения 00 или 300. Мероприятия предоперационного периода – больной обязательно должен быть всесторонне обследован, включая компьютерную томогра-
59
фию органов грудной клетки, рентгенологическое исследование, бронхоскопию, спирометрию. Положение больного на операционном столе – обычно на здоровом боку или полубоковое положение с валиком под краем реберной дуги. Обезболивание – как правило, общее с раздельной интубацией трахеи. Небольшие диагностические вмешательства допускается выполнять под местной анестезией. Раздельная интубация трахеи (синоним – однолегочная вентиляция) проводится при помощи двухпросветной трубки Карленса. Просвет одного канала открывается на конце трубки, вводимом в правый главный бронх. Просвет второго канала открывается на боковой стенке трубки напротив устья левого главного бронха. Таким образом, анестезиолог может выключить из дыхания легкое на стороне операции, достигнув его частичного спадения, освобождая пространство для хирургического действия. При этом второе легкое вентилируется нормально. Хирургический доступ. Поскольку наружная стенка плевральной полости связана с ригидным реберным каркасом, нагнетание воздуха под давлением в нее как при лапароскопии обычно не требуется. Первый торакопорт устанавливают обычно в V межреберье по срединно-ключичной линии посредством торакоцентеза или миниторакотомии (см. в разделе «Лечение острой эмпиемы плевры»). При этом часто оперируют в условиях открытого пневмоторакса на стороне операции, не добиваясь герметизма плевральной полости во избежание смещения средостения. Дополнительные торакопорты устанавливают при необходимости соответственно расположению органов, на которых выполняется операция. Оперативный прием. При диагностической торакоскопии сводится к осмотру легкого, плевры, диафрагмы, органов средостения. Основные моменты оперативного приема при лечебных торакоскопических вмешательствах рассмотрены в соответствующих разделах. Выход из операции – легкое раздувают под контролем зрения. Плевральную полость дренируют через верхнее и нижнее отверстия торакопортов резиновыми трубками, снабженными клапаном или активной аспирацией.
60 Мероприятия послеоперационного периода – Больных активизируют после выхода из наркоза. Проводят адекватное обезболивание, включающее при необходимости блокаду межреберных нервов. Обычно дренажи извлекают на 2-3 сутки. Опасности, осложнения и их профилактика. Торакоскопические вмешательства могут сопровождаться неспецифическими осложнениями – дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, раневой инфекцией, неполным пневмостазом (сохранение сброса воздуха в плевральную полость). Возможно развитие специфических осложнений, характерных именно для данных операций. Так, в ходе операции возможно ранение диафрагмы, перикарда, легкого и межреберных сосудов. Формирование напряженного пневмоторакса приводит к смещению средостения и сдавлению магистральных вен. Предотвращение этого грозного осложнения обеспечивается отказом от инсуффляции (заполнения под давлением) плевральной полости; работой на разгерметизированной плевральной полости с раздельной интубацией бронхов. В месте расположения торакопортов возможно развитие межреберной невралгии. В некоторых случаях приходится отказаться от продолжения операции торакоскопическим способом, выполнив конверсию к открытой операции (торакотомии). Показаниям к конверсии являются непереносимость однолегочной вентиляции, облитерация плевральной полости в месте предполагаемого вмешательства, большие размеры и анатомическая недоступность патологического образования (более 8-10 см), неконтролируемое кровотечение, ранение бронхов и пищевода, чрезмерная продолжительность безуспешной операции. 3.4.4. Лечение острых эмпием плевры Острые эмпиемы плевры осложняют течение пневмонии, экссудативного плеврита, гемоторакса, абсцессов легких. Они могут развиваться после операций на легких при несостоятельности швов легких и бронхов. При развитии внутриплеврального нагноения обычно полость гнойника отграничивается спайками, редко гной выполняет всю плевральную полость, как экссудат при плеврите (т.н. тотальная эмпиема). Для лечения острых
61 эмпием необходимо дренировать полость гнойника, причем необходимо сохранить герметичность грудной полости. Торакоцентез троакаром. Этот метод применяется в лечении эмпием плевры, персистирующих плевральных экссудаций, при объёмном пневмотораксе. Точка прокола выбирается аналогично описанной выше. После тугого инфильтрирования мягких тканей новокаином производят линейный разрез кожи на одно ребро ниже точки пункции параллельно краю ребра. В кожную рану вводят троакар. Смещая мягкие ткани, помещают его в намеченное для пункции место. Вращательными движениями его проводят через ткани межреберья. После проникновения в грудную клетку (обычно хорошо ощущается в виде прокола плотного образования) вынимают мандрен троакара и через его просвет быстро проводят в плевральную полость резиновую трубку. Наружный конец соединяют с электроотсосом, водоструйным насосом или опускают в банку с фурацилином, надев на трубку клапан в виде продольно рассечённого перчаточного пальца по Бюлау. Дренирование плевральной полости при помощи малой торакотомии по Н.Н. Петрову. Дренирование плевральной полости троакаром при острых эмпиемах имеет ряд недостатков. Дренаж устанавливается в плевральную полость вслепую, нет возможности ревизовать полость эмпиемы. Для устранения этих недостатков Н.Н. Петровым предложен способ дренирования плевральной полости посредством малой торакотомии. Положение больного на спине с запрокинутой за голову рукой на стороне поражения или на здоровом боку. Обезболивание наркоз или местная анестезия. Производят разрез кожи в 7-8 межреберье длиной 35 см между задней подмышечной и лопаточной линиями. Некоторые авторы рекомендуют разрез кожи производить на 1 ребро ниже, после чего тупо формировать в клетчатке канал к верхнему краю ребра. После дополнительной местной анестезии раствором новокаина вскрывается плевра. После этого плевральная полость ревизуется пальцем для того, чтобы убедиться во внутриплевральном расположении и отсутствии плевральных спаек (швартов). На 3-4 см в плевральную полость вводится резиновая трубка с боковыми отверстиями в необходимом
62
направлении. Центральный конец трубки фиксируют окружающими тканями, а периферический соединяют с рассечённым по длине перчаточным пальцем и опускают в ёмкость с раствором антисептика. Вокруг трубки накладывают матрацный шов на плевру и узловые на мягкие ткани. Концы нитей матрацного шва фиксируют на трубке. Кожную рану ушивают. Повязка герметичная, пластырная. По исчезновении необходимости трубку извлекают. Для этого отсекают фиксирующую лигатуру. На выдохе помощник надавливает на кожную рану, а хирург извлекает дренаж, затягивая провизорный П-образный шов. Таким образом герметизируется грудная клетка. Дренирование плевральной полости по В.Ф. Войно-Ясенецкому. Дренирование плевральной полости описанным выше способом имеет существенный недостаток. Больные с эмпиемой плевры занимают вынужденное положение для облегчения болей, наклоняясь на больную сторону. При этом дренажная трубка передавливается рёбрами и функционирует неэффективно. Поэтому дренирование плевральной полости без резекции рёбер применяют преимущественно в педиатрической практике. Для дренирования по Войно-Ясенецкому после хорошей инфильтрационной анестезии рассекают кожу и мягкие ткани над соответствующим ребром. Надкостницу продольно рассекают, затем по краям этого разреза наносят поперечные насечки (весь разрез выглядит в виде буквы Н). Смещают передний листок надкостницы ребра распатором Фарабефа, а задний – изогнутым рёберным распатором. Ребро перекусывается и удаляется на протяжении 4-5 см. После предварительной пункции задний листок надкостницы ребра вскрывается. Дальнейшее ведение операции аналогичное.
3.4.5. Лечение хронической эмпиемы плевры В ряде случаев излечения острой эмпиемы не происходит, она приобретает хроническое течение. Причиной перехода острой эмпиемы плевры в хроническую является неполноценное дренирование, наличие бронхоплеврального свища или наличие грубых спаек в полости эмпиемы. Если стенками острой эмпиемы плевры является измененная плевра с гнойными на-
63 ложениями, то стенки хронической эмпиемы имеют трехслойное строение. Внутренний слой стенки хронической эмпиемы представлен гнойно-некротическими массами, средний – грануляциями, наружный – рубцами. Трехслойная стенка представляет собой пиогенную мембрану с фиброзом и очагами кальцификации, поддерживающую гнойный процесс. Поэтому при хронических эмпиемах дренирование мало эффективно. Основной задачей в таких случаях должно быть удаление причины, вызвавшей эмпиему и закрытие остаточной полости. Выбор способа лечения определяется состоянием легкого на стороне поражения. Если легкое сохранило способность к расправлению, санация полости эмпиемы с удалением ее рубцовых стенок приведет к расправлению легкого и закрытию им остаточной полости. Если же легкое изменено рубцами, для закрытия полости придется делать податливой грудную стенку, удаляя ребра над гнойной полостью. Плеврэктомия и декортикация лёгкого. Выполняется при сохранении способности легкого к расправлению. Положение больного на здоровом боку, валик под нижние отделы грудной клетки. Доступ чаще всего задне-боковой с резекцией 2-3 близлежащих рёбер. Тупо отделяют париетальную плевру. С висцеральную плевру снимают шварты, рубцы, гнойно-некротические наложения. Отделение шварт начинают пальцем, затем ведут ладонью или препаровочным тупфером экстраплеврально. Возможно использование специальных шпателей-осветителей во избежание ранения легочной ткани. При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищается, и ее стенка захватывается щипцами. При отделении медиального участка диафрагмы следует обратить внимание на расположение диафрагмального нерва и его ветвей. Чтобы избежать повреждений в области диафрагмы, целесообразно после выделения медиастинальной переходной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого. Торакопластика. Выполняется при невозможности расправления легкого. При этом приходится делать подвижной наружную стенку эмпиемы – грудную стенку. Закрытие остаточной гнойной полости удается достичь при соприкосновении её стенок. Это, однако, невозможно, так как париетальная плевра распластана на грудной стенке. Суть торакопласти-
64 ки в образовании податливой грудной стенки за счёт поднадкостничной резекции рёбер. Выделяют полную торакопластику, когда резецируются 11 рёбер на поражённой стороне и частичную, когда удаляют рёбра над остаточной полостью. По тем же принципам торакопластику применяют во фтизиохирургии для закрытия больших каверн при фиброзно-кавернозном туберкулёзе, когда радикальное лечение почему-либо невозможно, а консервативные мероприятия (в том числе создание искусственного пневмоторакса) себя исчерпали. Выделяют следующие виды торакопластики. Экстраплевральная торакопластика. Резецируются рёбра без вскрытия плевральной полости. Для хорошей компрессии используют компрессионные повязки. Лучше выполнять полную экстраплевральную торакопластику. Операцию в таком объёме выполняют во фтизиатрической практике, при лечении небольших эмпием с адекватным дренированием. Интраплевральная торакопластика. Впервые этот метод был предложен Шеде. U–образный разрез проводится над остаточной полостью эмпиемы в соответствии с прохождением ребер. Основание разреза кожи должен быть примерно на 5 см шире, чем поперечник остаточной полости. После рассечения мышц грудной стенки достигают ребер, покрывающих остаточную полость. После этого начинают отсепаровывать от рёбер получившийся U-образный кожно-подкожно-мышечнофасциальный лоскут вверх. Получается обширная рана, дном которой являются рёбра. Межреберья, в отличие от нормальных, значительно сужены. Через дренажную трубку, ранее введенную в остаточную полость, заводят зонд Payrа или изогнутый корнцанг, конец которого упирают в грудную стенку, пальпируя это место снаружи. Вследствие узких межреберий остаточную полость над кончиком корнцанга или зонда можно вскрыть только после поднадкостничной резекции значительного участка ребра, расположенного в этом месте. Скальпелем рассекается толстая шварта, ее верхний и нижний края захватываются мощными зажимами. Тем самым полость вскрывается. После отсасывания ее содержимого полость прополаскивают перекисью водорода, затем
65 производится ревизия этой полости для установления ее протяженности и наличия карманов. Проверяют, нет ли бронхоплеврального свища, открывающегося в полость. Щипцами Liston и реберными ножницами резецируют расположенные над остаточной полостью ребра, надкостницу, межреберные мышцы, париетальную плевру и окутывающие ее шварты. Перед пересечением межреберных мышц перевязывают межреберные сосуды. Резекция ребер производится широко за пределы края остаточной полости, чтобы над ней не оставалось нависания. Внутренняя стенка остаточной полости, т. е. висцеральная плевральная шварта, соскабливается острой ложкой. Мышцы грудной стенки, подкожная клетчатка и кожа послойно зашивают. Они закрывают дно и воронкообразный край остаточной полости. Операция Шеде травматична и сопровождается высокой летальностью. Для улучшения её результатов Л. К. Богуш предлагал этапную (в 4 этапа) интраплевральную торакопластику. Лестничная торакопластика по Б.Э. Линбергу в настоящее время считается наиболее эффективной и малотравматичной операцией. Разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свища или нижней точки гнойной полости. Разрез внизу загибают кпереди и вверх, отчего он напоминает доступ Шеде. Поднадкостнично внеплеврально резецируют рёбра над гнойной полостью. Продольно рассекают задний листок надкостницы, вскрывая полость эмпиемы. При этом над гнойной полостью образуются мягкотканные «мостики», образованные в центре мышцами межреберий, а по краям – участками надкостницы. Эти мостики пересекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края. Получающиеся при этом мышечные лоскуты укладывают в остаточную полость, помещая их на лёгочный листок плевры один на другой, как ступени лестницы. Редкий послойный шов на кожную рану. В ряде случаев закрытию гнойной полости при эмпиеме плевры, особенно послеоперационной, препятствуют бронхо-плевральные свищи. Закрытие их нередко приводит к ликвидации остаточной полости. Для ликвидации бронхо-плевральных свищей может применяться эндоскопическая обтурация причинных бронхов или открытая мышечная пластика остаточ-
66 ной плевральной полости по А.А. Абражанову. По последней методике после иссечения краёв свища через него в полость вводят мышцу на ножке. В настоящее время в лечении хронической эмпиемы плевры ключевое значение имеет торакоскопия. 3.5. Операции на легких 3.5.1. Хирургические доступы к легким При операциях на легких больного обычно укладывают на здоровый бок с рукой, заведенной за голову и фиксированной к дуге операционного стола. Возможны укладки на живот, на спине. При этом может возникнуть опорожнение бронхов со стороны поражения в бронхиальное дерево здоровой стороны. Кроме того, после вскрытия плевральной полости и создания пневмоторакса анестезиологи должны будут снизить давление, создаваемое аппаратом искусственной вентиляции, для спадения пораженного легкого. Поэтому удобно, если во время операции будет выполнена не обычная т.н. двулегочная вентиляция легких, а однолегочная, т.е. с раздельной вентиляцией бронхов. При выполнении оперативных вмешательств на лёгких обычно используют три хирургических доступа. Передне-боковой доступ был разработан П.А. Куприяновым в 1955 году. Разрез кожи угловой. Вертикальная его часть проводится по парастернальной линии от уровня третьего ребра до нижнего края четвёртого ребра; горизонтальная проходит по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, большая грудная мышца у места прикрепления к грудине, волокна передней зубчатой линии, широкая мышца спины отводится в сторону. Рассекают межрёберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. С целью закрытия раны дополнительно иссекают хрящи 3 и 4 рёбер или производят резекцию ребра. Этот доступ позволяет широко подойти к корню легких.
67 Задне-боковой доступ начинают с разреза мягких тканей на уровне остистых отростков 3-4 грудных позвонков по паравертебральной линии. Далее разрез идёт по 6 ребру, огибая нижний угол лопатки, до передней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, волокна трапециевидной и ромбовидной мышц. По ходу шестого ребра пересекают широкую и частично зубчатую мышцу спины, межрёберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Для расширения доступа прибегают к резекции 1-2 рёбер. Этот доступ более травматичен, но позволяет выделить крупные бронхи, трахею. Межрёберно-боковой доступ осуществляется разрезом по ходу 4 или 5 межреберья от паравертебральной до средне-ключичной линии. Доступ удобен, однако при нагноительных процессах в грудной клетке возможно затекание гноя в бронхи здоровой стороны. При задне-боковой торакотомии закрытие операционной раны грудной клетки не представляет труда, так как межреберные пространства в этих местах узкие. Закрытие при передне-боковой торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с техническими трудностями. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых плевромышечных швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы. Затем реберными крючками или реберным ретрактором сближают соседние реберные края, затягивая при этом швы. Для более надежного соединения сближают разъединенные разрезом соседние ребра перикостальным швом при помощи толстого шелка (двойная нить 4 размера, нить 8 размера) или полигликолида. Надежным способом ушивания межреберий является полиспастный шов. Вкалывают иглу в межреберье выше места торакотомии, выкалывают в межреберье ниже места операции, после чего еще раз обходят иглой нижнее ребро. Полиспастный шов хорошо затягивается, при его наложении устраняется возможность прорезывания нитей.
3.5.2. Пульмонэктомия Показания:
68 Рак лёгкого. В настоящее время успехи адьювантной и неоадьювантной химиолучевой терапии позволяют оперировать больных с мелкоклеточным раком, с метастазами в лимфоузлы средостения, врастанием в киль трахеи. В этих случаях применяют расширенную пульмонэктомию, дополненную медиастинальной лимфодиссекцией - удаление клетчатки с верхними медиастинальными, паратрахеальными, претрахеальными, передними медиастинальными, ретротрахеальными, трахеобранхиальными, субаортальными, парааортальными, бифуркационными, параэзофагеальными лимфоузлами, узлами легочной связки с мобилизацией трахеи, верхней полой вены, дуги аорты, левой подключичной и общей сонной артерии (Хвастунов Р.А., Никольский И.В., 2002). Так как при запущенных новообразованиях нередко имеется врастание опухоли в магистральные сосуды, выполняют ангиопластические пульмонэктомии, когда удаляют пораженные участки сосудов с первичной пластикой (Фокин А.А., 1995, 2002). Запущенные нагноительные заболевания - множественные абсцессы легких, бронхоэктатическая болезнь, стафилококковая деструкция легких, сотовидное легкое с преимущественным поражением с одной стороны. Врождённые пороки развития одного лёгкого - диффузная буллезная болезнь, атрезии бронхов с недоразвитием легочной ткани Туберкулез легких - цирротический или фиброзно-кавернозный (с гигантскими или множественными кавернами) туберкулёз одного лёгкого или сочетание казеозной туберкулёзной пневмонии с очаговыми изменениями в одном лёгком или осложнённый нагноением туберкулёз с одной стороны. Противопоказания: декомпенсация функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, угрожающие жизни больного при условии выполнения операции Условие выполнения операции: наличие полноценного легкого с другой стороны
69 Положение тела больного на столе: лежа на здоровом боку с рукой, заведенной за голову и фиксированной к дуге операционного стола Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, желательна однолегочная вентиляция легких Хирургический доступ: как правило, передне-боковая торакотомия Этапы хирургического приема Операцию начинают с пневмолиза – выделения лёгкого из сращений. Нередко с лёгким удаляют и плевральный мешок – выполняют плевропульмонэктомию. Пневмолиз выполняют как острым, так и тупым путём. При развитии кровотечения незамедлительно приступают к обработке элементов корня. При обработке медиастиальной плевры её инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Подходят к корню лёгкого и выделяют его элементы. Обработка элементов корня лёгкого имеет несколько вариантов. В 1905 году отечественный хирург Ф.Р. Киевский предложил раздельную обработку элементов корня (см. таблицу).
70
Правое легкое Верхушка легкого захватывается зажимом и отводится книзу. Открывается доступ к месту впадения непарной вены в верхнюю полую вену. Медиастинальная плевра рассекается под непарной веной по передней и задней поверхности корня легкого. В этом месте определяется наиболее краниально расположенная часть корня легкого, которой является главный бронх правого легкого. Определяют расположенный на бронхе блуждащий нерв, дающий веерообразные ветви, к бронхиальным артериям. Ствол блуждающего нерва берут на «держалку» и отводят в краниальном направлении. Его ветви вместе с артериями перевязывают тонкими лигатурами и пересекают. После этого верхушку легкого оттягивают кзади, что улучшает доступ к передней поверхности корня легкого. Правая легочная артерия находится непосредственно под местом впадения непарной вены в верхнюю полую вену. Верхняя полая вена тупым путем отводится в медиальном направлении, при этом становится доступной правая главная ветвь легочной артерии и верхняя легочная вена. Края этих сосудов отводят друг от друга препаровочным тупфером. Затем диссектором, проникают между артерией и веной и обходят их сзади. Если нет препятствий, связанных с воспалительным или опухолевым про-
Левое легкое Верхушка левого легкого, освобожденного от спаек, отводится вниз. При этом становятся видны нисходящая часть дуги аорты и пересекающий ее блуждающий нерв, из которого непосредственно под дугой аорты вверх выходит возвратный нерв. Место ответвления возвратного нерва расположено непосредственно над стволом главной левой ветви легочной артерии. Под аортой вдоль дорзальной и вентральной поверхностей корня легкого рассекается медиастинальная плевра. Наиболее краниально в корне легкого расположена главная левая ветвь легочной артерии. Ее нижний край лежит позади главного бронха и кпереди от верхней легочной вены. При ее выделении целесообразна препаровка с обеих сторон. Потягивая легкое кпереди, сзади обходят корень легкого. Блуждащий нерв берут на «держалку» и отводят кверху, при этом натягиваются веточки нерва, идущие к легкому, их лигируют и рассекают. Маленьким препаровочным тупфером отделяют от главного бронха легочную артерию. После этого легкое отводят кзади и переходят к дальнейшему выделению элементов корня легкого спереди. Проводя диссектор под легочную артерию, отделяют от нее верхнюю легочную вену. Следующим моментом является выде-
71 Правое легкое цессом, то заканчивают выделение правого главного ствола легочной артерии, верхней легочной вены и главного бронха и берут их на «держалки». Подход к нижней легочной вене, лежащей дорзальнее верхней легочной вены и являщейся наиболее каудальной частью корня легкого, осуществляется следующим образом. В области 10 (заднего базального) сегмента легкое захватывают зажимом и оттягивают кверху, обеспечивая обзор и доступ к нижней легочной вене. Нижняя переходная складка медиастинальной плевры рассекается от пищевода снизу вверх до выделенного на широком протяжении главного бронха. Лигируется и рассекается легочная связка, тем самым освобождается нижний край нижней легочной вены. Диссектор проводят спереди под уже выделенную верхнюю легочную вену, при этом выделяется нижняя легочная вена.
Левое легкое ление верхней легочной вены, также осуществляемой при отведении легкого кзади. После этого опять препарируют по задней стороне корня легкого. Закончив выделение вены, накладывают зажим в области 10 (заднего базального) сегмента и оттягивают легкое кверху и кпереди. Медиастинальная плевра рассекается снизу вверх от нисходящей части аорты; лигируется и рассекается легочная связка, что позволяет подойти к нижнему краю нижней легочной вены. Эта вена является наиболее длинной из всех четырех легочных вен, поэтому она лигируется и пересекается без особых трудностей. Последним обрабатывается левый главный бронх, для чего его следует извлечь из-под аорты. Уходящая глубоко в средостение культя левого главного бронха не нуждается в специальном прикрытии. В тех случаях, когда возникает необходимость прикрыть культю бронха на левой стороне, можно использовать для этих целей перикард. Прикрытие культи бронха медиастинальной плеврой нежелательно из-за близкого расположения блуждающего нерва.
При неонкологических операциях раздельную обработку корня начинают с перевязки лёгочной артерии. Это связано с тем, что в лёгком содержится около 1 л крови, потеря которого утяжеляет это травматичное вмешательство. При онкологических операциях начинают с перевязки лёгочных
72 вен, так как при манипуляциях на лёгком возможен выброс в его кровеносные сосуды раковых клеток. Адвентицию сосудов надсекают, под них подводится диссектор. Каждый сосуд перевязывается двумя лигатурами, после чего между ними накладывается прошивная лигатура. Сосуд пересекается между прошивной и периферической лигатурами. В случае атеросклероза лёгочных артерий приходится использовать аппаратный шов сосудов. Пересечение бронха и закрытие его культи является одним из наиболее сложных моментов резекции легкого. Несостоятельность шва культи бронха осложняется бронхоплевральным свищом и острой эмпиемой плевры, что неблагоприятно влияет на исход лечения. Пересечение бронха должно происходить в здоровых тканях бронха. Если стенка бронха поражена активным туберкулезным или другими воспалительными процессами или опухолевыми изменениями, то шансы на заживление культи плохие. Культя бронха должна быть короткой и не иметь карманов. Пересечение бронха должно проходить у самого основания его разветвления. Стенки бронха не должны быть слишком освобождены от перибронхиальной ткани и не должны быть травмированы, так как в противном случае нарушается их кровоснабжение. Решающее значение имеет, независимо от способа наложения швов и характера применяемого шовного материала, закрытие и прикрытие культи. Когда пересечение бронха производится при резекции части легкого, важным является быстрое и полное расправление остающейся части легкого. Если имеется остаточная полость, не заполненная легким, содержащая жидкость, кровь или гной, то это способствует возникновению бронхиального свища. Среди многочисленных вариантов пересечения бронхов чаще применяются следующие: По методу Rienhoff (1937) бронх закрывается в два приема. Сначала бронх пересекается таким образом, что остается длинная культя, которую захватывают зажимом и натягивают. После этого на уровне последующего пересечения бронх закрывается рядом матрацных швов, дистальнее которых отсекается остаток культи
73 Метод Overholt (1952) применяется главным образом при пересечении главного бронха. Мембранозная часть бронха вворачивается погружными швами, закрывая культю бронха изнутри. Сокращенная таким способом наполовину культя бронха закрывается следущим рядом узловатых швов. По методу Сrafoord (1939) субмукозно из культи бронха удаляется дистальный С-образный хрящ. Полученная при этом мягкая культя желаемой длины закрывается подобно культе кишки, кисетным швом, поверх которого накладывается второй ряд узловатых швов. Благодаря своей простоте наиболее распространен предложенный SweetMetras (1945) способ закрытия, при котором пересечение бронха малыми порциями сочетается с наложением узловатых швов на пересеченные участки бронха. За последние десятилетия все большее распространение получает механический метод закрытия культи бронха (Амосов Н.М., 1957). Для этой цели с успехом применяется аппарат УКЛ-60, скобки которого размещаются косо к длиннику бронха в два взаимодополняющих ряда. Пересечение бронха при помощи сшивающего аппарата имеет следующие преимущества: шов осуществляется инертными в отношении тканей бронха танталовыми скрепками, скрепки хорошо ложатся ровными рядами и не образуют карманов, отсечение бронха асептичное, плевральная полость предохраняется от проникновения инфекции. Кроме этого, такая обработка культи бронха предохраняет от аспирации в бронхи крови и жидкости. Сшивание бронха аппаратом происходит быстро, осуществляется легко и занимает всего несколько секунд. Недостатком механического шва бронха является его меньшая надежность по сравнению с хорошо выполненным ручным швом. После выполнения резекции проверяется герметичность бронхиальной культи. В плевральную полость наливают тёплый физиологический раствор. При помощи наркозного аппарата раздувают лёгкие на выдохе на 10-15 сек. Об отсутствии герметизма швов судят по появлению пузырьков воздуха. При расширенных пульмонэктомиях нередко перевязку сосудов производят интраперикардиально по Allison - Л.К. Богушу - А.А. Травину либо трансперикардиально по Н.М. Амосову. Радикальная пнев-
74 монэктомия с интраперикардиальной обработкой корня легкого в чистом виде заключается в радикальном удалении лимфатических медиастинальных узлов вместе с легким и частью перикарда. Эта операция применялась при карциноме бронха. В настоящее время она применяется весьма редко, так как не имеет преимуществ перед обычной пневмонэктомией, а в случае необходимости степень радикализма лечения больного можно повысить лимфодиссекцией и химиолучевой адьювантной терапией. Однако интраперикардиальная перевязка магистральных сосудов получила распространение в показанных для нее случаях. Эта методика обработки магистральных сосудов легкого с успехом применяется при обширной воспалительной или рубцовой опухолевой инфильтрации корня легкого или при интраоперационном повреждении этих сосудов вне перикарда. Переднюю стенку перикарда рассекают вертикально, параллельно диафрагмальному нерву, а заднюю – по ходу идущих поперечно легочных вен, от чего разрез становится Т-образным. При интраперикардиальной обработке лигатуры накладываются в полости перикарда, а при трансперикардиальной – вне него, но через его полость. Методика раздельной обработки элементов корня обеспечивает высокую надёжность перевязки элементов корня, однако повышает длительность и опасность операции. Поэтому в современных условиях нередко используют обработку корня лёгкого en masse аппаратом УКЛ (ушиватель корня лёгкого). Аппарат накладывает несколько рядов танталовых скрепок одновременно на все элементы корня, чем исключает необходимость длительного и опасного препарирования элементов корня лёгкого. Эта техника, однако, менее надёжна в отношении кровотечения и развития бронхо-плевральных свищей – частого осложнения при пульмонэктомии. Поэтому обработку элементов корня аппаратом УКЛ нередко дополняют ручным швом. Закрытие остаточной полости после удаления лёгкого является важным этапом операции. Резкое смещение органов средостения в сторону удалённого лёгкого сказывается на функции дыхания и сердечнососудистой системы, особенно у лиц пожилого возраста. Такие больные через 1-2 года жалуются на чувство сжатия в области сердца, та-
75 хикардию. Для уменьшения этих последствий предлагалось заполнение остаточной полости мышцей на ножке, маслом (олеоторакс), кровью пациента и др. В настоящее время от этих приёмов отказались. Применяют пересечение диафрагмального нерва для того, чтобы вызвать парез купола диафрагмы и обеспечить высокое его стояние. Выход из операции Операцию завершают установкой активных дренажей вдоль позвоночника в наддиафрагмальное пространство до уровней корня лёгкого и купола плевры через разрез в 8 межреберье по задней подмышечной линии. После операции купол диафрагмы поднимается (иногда до 3 ребра спереди), сужаются межрёберные промежутки, средостение смещается в оперированную сторону. Остаточная полость к концу 4 недели заполняется экссудатом. В дальнейшем происходит фибротизация экссудата и к 4-8 месяцу полость запустевает. Осложнения операции Ранение магистральных сосудов с фатальным кровотечением или воздушной эмболией, дыхательная и сердечная недостаточность, бронхо-плевральный свищ и эмпиема плевры, дислокация средостения. 3.5.3. Лобэктомия Показаниями к удалению доли лёгкого служат ограниченная бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, паразитарные кисты в пределах доли, небольшие раковые опухоли (менее 2-3 см, в пределах сегмента, с учётом перечисленных выше критериев операбельности), ограниченные случаи фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Основные этапы и техника вмешательства подобны таковым при пульмонэктомии. Для производства этой операции необходима раздельная интубация бронхов на оперируемой стороне. Для плевризации культи бронха используют окружающую ткань лёгкого. Диафрагмальный нерв не пересекают. 3.5.4. Сегментэктомии и резекции легких Сегментэктомии производятся преимущественно во фтизиатрической практике. Показанием к ним является распадающиеся туберкулома или
76 очаг казеозной пневмонии, ограниченный кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Сегментэктомия может быть типичной и атипичной. Типичная сегментэктомия производится в описанной выше последовательности. Сложность этой операции в длительности освобождения сегмента. Так, шестой сегмент мобилизуют из нижней междолевой борозды. Для этого пользуются подтягиванием лёгочной ткани за ножку сегмента. Шире используют аппаратный шов. Атипичная сегментэктомия – клиновидная, плоскостная, краевая – производится также с применением ушивающих аппаратов. Иногда удаляют несколько сегментов – говорят о комбинированной сегментэктомии. Обязательно дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха из нее. 3.5.5. Другие операции на легких
Кавернотомия, каверностомия и кавернопластика как паллиативные методы используются для закрытия туберкулёзных каверн у больных с противопоказаниями к радикальному оперативному лечению. Пневмотомия выполняется при абсцессах легкого для их адекватного дренирования и санации их полости. Если у пациента имеются спайки в плевральной полости, операцию выполняют одномоментно. Поднадкостнично резецируют 1-2 ребра над гнойной полостью, после чего пунктируют полость абсцесса иглой. Не извлекая иглы, рассекают ткань легкого электроножом или термокаутером. Промывают полость абсцесса, санируют ее раствором антибиотиков, устанавливают трубчатый дренаж с клапаном. Если у пациента просвет плевральной полости сохранен, такая методика может привести к развитию плеврита и эмпиемы плевры. В этом случае пневмотомию выполняют двухмоментным способом. В первую операцию удаляют поднадкостнично 1-2 ребра, вскрывают париетальную плевру, натирают ее тупфером или распыляют по ней тальк, после чего рану ушивают, оставив в ране давящую марлевую турунду. Через 8-10 дней плевральная полость в месте предполагаемого расположения гнойника спаяется (плевродез), можно будет вскрыть абсцесс как описано выше.
77
Трансплантация лёгких впервые была разработана выдающимся отечественным трансплантологом-экспериментатором В.П. Демиховым. Показанием к этой операции являются врождённые пороки развития лёгких, двусторонний выраженный пневмосклероз различной этиологии, распространённые деструктивные изменения различной этиологии. По Метрасу для пересадки лёгкого последовательно необходимо наложить бронхиальный, артериальный и предсердный анастомозы с донорским органом. Облегчает технику трансплантации лёгкого пересадка единого блока «сердце-лёгкие». При этом требуется анастомоз трахеи, предсердия и крупных сосудов сердца.
3.6. Операции при травмах грудной клетки 3.6.1. Классификация травм грудной клетки Ранения грудной клетки классифицируют по нескольким признакам. Закрытыми считают повреждения лёгких и плевры без нарушения целостности кожных покровов (например, закрытый перелом рёбер, ранение костными отломками ткани лёгкого), к открытым относят сочетание ранения кожи, плевры, костей грудной клетки и лёгкого. Проникающими считают ранения с повреждением в ране париетальной плевры, непроникающими – без такового. Одной из самых удобных является модификация классификации В.И. Колесова (1960). 1. Открытые повреждения плевры и лёгкого (раны): огнестрельные; проникающие; неогнестрельные (колотые, непроникающие (осложнённые резаные, ушибленные). и неосложнённые). 2. Закрытые повреждения плевры и лёгкого: сотрясение грудной клетки; ушиб грудной клетки; сдавление груди; травматическая асфиксия. 3. Комбинированные: с повреждением сердца;
78 с повреждением органов брюшной полости; с повреждением позвоночника. Осложнения: пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный, напряжённый); эмфизема; кровотечение; эмпиема; абсцесс. При формулировке диагноза гемоторакса целесообразно пользоваться классификацией П.А. Куприянова. Если кровь занимает только рёбернодиафрагмальные синусы, гемоторакс считается малым. Если уровень крови доходит до нижнего угла лопатки, это – средний гемоторакс. Если уровень крови выше – говорят о большом гемотораксе. Скопление воздуха в плевральной полости, не сообщающееся с окружающей средой, независимо от источника возникновения (рана грудной стенки, рана бронха) называется закрытым пневмотораксом. Открытый пневмоторакс сопровождается свободным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом. При этом вследствие раздражения рецепторов плевры нередко возникает плевропульмональный шок. При открытом пневмотораксе отмечается парадоксальное дыхание, детально описанное заведующим кафедрой факультетской хирургии Самарского медицинского института С.Л. Либовым. На вдохе лёгкое на стороне ранения спадается ещё сильнее, а на выдохе несколько расправляется за счёт воздуха из противоположного лёгкого. Клапанный пневмоторакс заключается в возможности одностороннего перемещение воздуха – снаружи в плевральную полость. Причиной этого являются узкие раны с вогнутыми стенками. При клапанном пневмотораксе давление в плевральной полости резко повышается (напряжённый пневмоторакс), что нарушает внутрилёгочную и системную гемодинамику. 3.6.2. Хирургическое лечение открытых повреждений грудной клетки К открытым повреждениям ранений грудной стенки относят повреждения (ранения) с нарушением целости кожных покровов. Поскольку
79 грудная стенка образована ребрами, то рана кожи редко зияет и определить, является ли ранение проникающим, т.е. проникает ли оно в полость плевры не всегда возможно. Поэтому пациенты с открытыми повреждениями грудной стенки подлежат госпитализации в специализированные отделения торакальной хирургии, а при невозможности этого – в общехирургические отделения. В настоящее время специализированным центром, оказывающим помощь при экстренной торакальной патологии в Самаре, является клиника факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета. На этапах медицинской эвакуации при наличии инородных тел в ране извлекать их категорически запрещается. Необходимо принять меры, чтобы во время транспортировки инородные тела не смещались и не могли усугубить повреждений. На случай, если инородное тело выпадет из раны и на чнется массивное кровотечение, необходимо иметь в наличии перевязочный материал для тугой тампонады раны. В стационаре больного берут на операционный стол и выполняют ревизию раны под местной анестезией. Широко рассекают рану, выполняют гемостаз и ревизуют пальцем, зондом. При отсутствии сообщении раны с полостью плевры накладывают редкие швы на кожу, устанавливают в рану резиновые выпускники. При признаках проникающего ранения дальнейшая операция выполняется под наркозом. Ушивают повреждения бронхов и лёгких. Рану грудной клетки ушивают послойно – первый шов плевромышечный на плевру, межрёберные мышцы и надкостницу, второй ряд швов на фасцию и мышцы поверхностного слоя. Редкие узловые швы на кожу. В ряде случаев для улучшения визуализации раны при операции используют торакоскопию. При открытых повреждениях грудной клетки она показана при ранениях ниже VII ребра (для исключения торакоабдоминального ранения), ранении в проекции крупного сосуда или сердца. При этом удается хорошо осмотреть место повреждения. При торакоабдоминальном ранении выполняют диагностическую лапароскопию. При значительных дефектах грудной стенки иногда приходится прибегать к особым приёмам.
80 Сближение рёбер узловыми кетгутовыми лигатурами. Метод И.А. Зворыкина – поднадкостничная резекция всех рёбер ниже на два ребра места ранения. Иногда рёбра резецируют в меньшем объёме. • Метод М.Н. Ахутина – закрытие дефекта большой грудной мышцей на ножке. • Метод М.М. Криницкого – закрытие дефекта лоскутами диафрагмы. • Пневмопексия – подшивание ткани лёгкого к наружной ране. Метод достаточно травматичен. Операцию заканчивают установкой дренажа в плевральную полость. • •
3.6.3. Хирургическое лечение закрытых повреждений грудной клетки Закрытые повреждения органов грудной клетки часто возникают на фоне тупой травмы грудной клетки. Причин закрытых повреждений грудной клетки довольно много – падение с высоты, удар взрывной волной или движущимся транспортом и др. Тупая травма органов грудной клетки может приводить к различным последствиям. Нередко при этом сочетание костной травмы и повреждения внутренних органов, определяющих клинику политравмы. Нередки (5-15% всех переломов костей) переломы ребер. При этом точка перелома может как соответствовать точке приложения силы (например, удар тупым предметом небольшого размера), так и располагаться в другом отделе ребра. Например, при ударе в грудь крупным тупым предметом линия перелома может располагаться в области угла ребра, при ударе в околопозвоночную область – проходить по грудинореберному сочленению. При сдавлении грудной клетки в переднее-заднем направлении типичная линия перелома располагается в боковых отделах ребра, а при сдавлении в боковом – в области грудино-реберного сочленения. Сломанные концы ребер могут проникнуть в грудную клетку и повредить плевру и легкое. При двойных переломах ребер возникает свободный участок ребра (ребер), не фиксированный к грудине и позвонкам. При дыхании он флотирует (симптом парадоксального дыхания), т.е. на вдохе углубляется в грудную клетку, а на выдохе вы-
81 талкивается из нее. Такие флотирующие или окончатые переломы вызывают сердечно-легочную недостаточность и усугубляют состояние пациента. Флотирующий реберный лоскут подлежит обязательной фиксации давящей повязкой. Одним из тяжелых последствий тупой травмы грудной стенки является ушиб сердца, который проявляется от нарушений ритма до травматических разрывов клапанного аппарата и травматического инфаркта миокарда. Возможны травматические разрывы полых органов вследствие внезапного повышения внутригрудного давления. Так могут быть повреждены трахея, бронхи, пищевод, диафрагма, сердце и крупные сосуды. Могут быть отрывы бронхов. Повреждения легкого могут сопровождаться пневмотораксом, гемотораксом, подкожной и медиастинальной эмфиземом, травматической эмфиземой легкого, травматическим инфарктом легкого. Если выходящий воздух встречает на своем пути клапанный механизм, то возникает напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения может быть следствием клапанного пневмоторакса или накопления воздуха в подкожной клетчатке. Она может возникнуть и самостоятельно, без пневмоторакса. В таких случаях висцеральная плевра остается неповрежденной, но паренхима легкого надрывается, возникает интерстициальная эмфизема. Воздух по околососудистой и околобронхиальной клетчатке проникает в средостение. При возникновении тяжелой напряженной медиастинальной эмфиземы следует подумать о возможном разрыве крупных воздухоносных путей. В частности, это может быть при повреждении главного бронха, что сопровождается кровохарканием и односторонним ателектазом легкого. В диагностике и лечении пострадавших с травмой грудной клетки в настоящее время ключевую роль играет торакоскопия (неотложная при выполнении в течение суток или отсроченная). Она позволяет точно поставить диагноз больному, избежать затягивания консервативного лечения при необходимости операции и, наоборот, позволяет отказаться от неоправданных торакотомий. Показанием к торакоскопии при тупой травме грудной
82 клетки являются закрытые травмы с кровопотерей более 1 л в сутки, пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс. Первый торакопорт устанавливают в V межреберье по срединно-ключичной линии, при необходимости – еще 1-3 торакопорта. При выявлении разрывов легких их ушивают ручным или механическим швом или стягивают петлей Рёдера. При кровотечении из артерий грудной стенки накладывают клипсу, ручной шов или выполняют электрокоагуляцию. Эвакуируют остаточную кровь из плевральной полости. Показанием к конверсии на торакотомию являются разрывы перикарда, крупных сосудов, бронхов и пищевода. При закрытых повреждениях груди может понадобиться неотложная, ранняя или поздняя торакотомия. При закрытых повреждениях груди необходимость в торакотомиях возникает в 8-10% случаев (П. А. Куприянов, 1960; А. А. Вишневский, 1972). Неотложная торакотомия производится при напряженном гемотораксе, гемоперикарде (тампонада сердца) и во всех случаях, когда клинические симптомы свидетельствут об опасных для жизни повреждениях, где вмешательство может ликвидировать эту опасность (повреждение сердца, сосудов и некоторые повреждения легкого. Если гемоторакс или пневмоторакс не сопровождаются тяжелыми симптомами, больного госпитализируют для проведения интенсивной терапии. В комплекс лечебных мероприятий входят плевральная пункция для эвакуации пневмоторакса и гемоторакса, блокада места перелома ребер, блокада межреберных нервов. Решение о проведении ранней торакотомии принимается в первые 24 часа с момента травмы. Ее следует проводить, если при активной аспирации выделение крови или воздуха под давлением не прекращается, если при бронхоскопии находят повреждение бронха; если выявляют эвентерацию вследствие повреждения диафрагмы. Признаками продолжающегося кровотечения в плевральную полость являются выделение алой крови из дренажей в количестве больше 250 мл в час или положительная проба Рувелуа-Грегуара (свертывание крови, полученной из плевральной полости в течение 1-2 минут; при остановившемся кровотечении кровь из полости плевры не свертывается).
83 Поздняя торакотомия проводится через несколько недель или месяцев в целях декортикации плевральных шварт, которые образуются вследствие организации гемоторакса; для резекции рубцовых стенозов бронхов, которые образовались вследствие нераспознанных повреждений; для восстановления проходимости воздухоносных путей. Более редкими являются травматическая аневризма сосудов и грыжа легкого, возникающая при окончатом переломе ребер. Больным с окончатым переломом может потребоваться операция фиксации реберного флотирующего лоскута. Для этих целей применяют подшивание мягких тканей грудной клетки к накожной фиксирующей пластине, фиксация к накожной пластине ребер крючками по Константинеску, тракция грузом за ребра или мягкие ткани, накостный или внутрикостный остеосинтез ребер, наложение проволочных швов на края ребер. Больные с переломами ребер без парадоксального дыхания подлежат консервативному лечению. При переломе одного ребра больной может находиться в хирургическом отделении или – при отсутствии другой патологии – на дому, при переломе двух и более ребер – в травматологическом отделении специализированного многопрофильного стационара. Важным мероприятием является хорошее обезболивание в виде повторных межреберных блокад или шейной вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому.
84 Ситуационные задачи по теме 1.
2.
3.
4.
На приеме у гинеколога больная Т., 56 лет. По поводу узловой мастопатии получает консервативное лечение в течение 2х последних лет, включая физиолечение, терапию гормональными препаратами. Эффекта от проводимого лечения нет. Какова дальнейшая тактика лечения больной? На каком этапе необходимо выполнить биопсию и цитологическое исследование? Больная У., 85 лет (!). Обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на покраснение, припухлость в правой молочной железе. На осмотре у хирурга в правой молочной железе пальпируется инфильтрат 3х4 см, плотный, болезненный, гиперемированный, расположен центрально, чуть латеральнее соска. Сосок незначительно втянут. В подмышечной области плотный увеличенный несмещаемый лимфатический узел. Поставлен диагноз «Инфильтративный мастит», начато консервативное лечение с применением антибиотиков, тепловых процедур. Лечение проводится в течение 2х недель, однако улучшения состояния не отмечено. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика лечения больной? В чем ошибка в ведении больной? Пациентка В., 74 лет. Около 6 месяцев назад выписана из онкологиче ского диспансера на симптоматическое лечение по месту жительства с диагнозом «Cr mammatis sinistrae, IV клиническая группа. T4N3M1. Mts в печень, легкие». В настоящее время беспокоят жалобы на наличие распадающейся кровоточащей опухоли в левой молочной железе. При осмотре – левая молочная железа изменена опухолевым разрастанием с врастанием в кожу. Опухоль изъязвлена, на раневой поверхности некротические массы, фибрин. При малейшем прикосновении опухоль кровоточит. Возможно ли хирургическое лечение у данной пациентки? Клинический пример В.Ф. Войно-Ясенецкого. «Евгения Т., 22 лет, девица. Две недели тому назад у больной повысилась температура и 2 дня она чувствовала недомогание, был насморк и небольшой кашель. После этого, одновременно с появлением менструации … припухла и стала болезненной правая грудная железа. До сих пор больную лечил
85
5.
лекарский помощник ихтиоловой мазью. Грудная железа увеличена в объеме приблизительно в полтора раза, и над нижней ее половиной кожа красна, здесь же прощупывается плотная и очень болезненная инфильтрация ткани, а наряду с ней определяется зыбление на довольно большом протяжении». Ваш диагноз? Какой хирургический доступ Вы изберете? В чем ошибка лечения Евгении Т.? По какой причине, по Вашему мнению, у нее развилось это заболевание? Клинический пример В.Ф. Войно-Ясенецкого. «Василий К., 17 лет поступил 17.V.1917 г. Болен в течение месяца. По-видимому, была крупозная пневмония, теперь же правосторонний гнойный плеврит… Откашливает большое количество вонючего гноя. Оперирован 18.V. Под местной анестезией резецирован кусок VII ребра по подмышечной линии и выпущено много гноя из полости плевры. Перед операцией, во время и после нее большой положительно надрывался от страшного кашля, при котором довольно много гноя выходило через рот и через нос. Через две недели кашель стал утихать и с 14.VI прекратился. 24.VI больной выписан очень поправившимся, с плевральным свищом, выделяющим очень мало гноя. Через год больной снова поступил в больницу. Он хворает со времени операции, крайне истощен и слаб, отхаркивает при кашле много зловонного гноя. На месте бывшей резекции ребра прочный рубец. В полости плевры опять большой гнойный экссудат. Снова сделана резекция ребра, и из полости плевры вытекло около литра гноя. Через 3 недели больной умер от истощения». В чем причина рецидива эмпиемы и неблагоприятного исхода заболевания? Что бы Вы могли предложить в тактике хирургического лечения этого пациента?
Контрольные вопросы по теме 1. 2. 3.
Послойная топография грудных стенок. Фасции и клетчаточные пространства. Внутренняя грудная артерия. Особенности развития ребер, грудины. Воронкообразная и килевидная грудь. Топография молочной железы. Кровоснабжение и иннервация ее.
86 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
23.
Пути лимфооттока от молочной железы. Пороки развития молочной железы – амастия, полимастия, гинекомастия. Топография межреберья, особенности у детей. Сосудисто-нервный пучок. Топография париетальной плевры. Границы, синусы. Границы легких. Топография ворот легких, корни легких. Деление легких на доли и сегменты. Схема сегментарного строения легких. Хирургические доступы к молочной железе. Операции при раке молочной железы. Операции при гнойных маститах. Вклад отечественных ученых (Н.И. Насилов, В.Д. Добромыслов, П.И. Герцен, С.И. Спасокукоцкий, А.Н. Бакулев, Б.Э. Линберг, П.А. Куприянов и др.) в развитие операций на органах грудной полости. Самарская школа торакальных хирургов – С.Л. Либов, Г.Л. Ратнер. Специальный инструментарий для операций на органах грудной клетки. Операции при деформациях грудной клетки (представление). Показания к операции пункции плевры, техника выполнения. Принципы обработки проникающих и непроникающих ранений грудной клетки. Полиспастный шов. Классификация пневмотораксов. Первая помощь при открытом и клапанном пневмотораксах. Дренирование плевральной полости при острых эмпиемах при помощи торакоцентеза, по Н.Н. Петрову, В.Ф. Войно-Ясенецкому. Операции при хронических эмпиемах – декортикации и плеврэктомии по Делорму, торакопластики по Шеде, Б.Э. Линбергу. Хирургические доступы при операциях на легких. Пульмонэктомия, лобэктомия. Показания, противопоказания, способы обработки корня легкого (раздельный, механический). Способы заполнения остаточной полости. Атипичные резекции легких.
87 24. Понятие о торакоскопии, показания, возможности. Примерные темы рефератов (УИРС, НИРС) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Влияние анатомических особенностей молочной железы на пути метастазирования при раке. Пластические операции на молочной железе. Оперативное лечение рака молочной железы. Хирургическое лечение острой эмпиемы плевры. Клинико-анатомическое обоснование выбора способов хирургического лечения хронической эмпиемы плевры. Принципы хирургической обработки торакоабдоминальных ранений. Травмы грудной клетки. Варианты повреждений. Клинико-анатомическое обоснование хирургической тактики. Хирургическое лечение абсцессов легких. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Современные принципы хирургического лечения рака легких. Торакоскопические вмешательства. Возможности и перспективы.
Примерная тематика рисунков и малых таблиц 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Клетчаточные пространства грудной клетки. Топография молочной железы. Пути лимфооттока от молочной железы. Топография межреберья. Сосуды грудной клетки. Сегментарное строение легких. Топография корней легких. Рентгеноанатомия легких. Разрезы при заболеваниях молочной железы. Операция радикальной мастэктомии по Patey-Dyson. Плевральная пункция. Классификация пневмотораксов. Классификация гемоторакса по П.А. Куприянову.
88 14. 15. 16. 17. 18.
Виды дренирования плевральной полости при острых эмпиемах. Способы торакопластики. Операция декортикации легкого и плеврэктомии. Раздельная обработка корня легкого. Шов корня легкого аппаратом УКЛ.
89 АТЛАС КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ
Рис. 1. Поперечный распил молочной железы
90
Разрез Halsted при радикальной мастэктомии
Аксиллярный разрез
Т-образный субареолярный разрез
Радиальный разрез без захвата ареолы Субмаммарный разрез Bardenheuer-Gailard-Thomas
Рис. 2. Хирургические доступы к молочной железе M. trapezius
Vasa subclavia Clavicula
M. supraspinatus M. subscapularis
Sp.Ssubclavium M. pectoralis major
Sp. antescapulare
Mamma Lnn. Rotteri Pleura M. infraspinatus M. serratus anterior
M. pectoralis major Sp. Ssubmammare
Sp. Ssubpectorale Рис. 3. Слои и пространства грудной стенки на сагиттальном распиле лопаточной области (по А.Ю. Созон-Ярошевичу)
91
Рис. 4. Топография легких и переднего средостения
92
Рис. 5. Деление на сегменты правого легкого
93
Рис. 6. Сегментарное строение левого легкого
94
Рис. 7. Сегментарное строение легких. Внутренняя поверхность легких, полусхематично
95
Рис. 8. Корень левого легкого (по Н. Gray, 1910)
96
Рис.. 9. Корень правого легкого (по Н. Gray, 1910)
97
Рис. 10. Корень правого легкого (фотография препарата)
Рис.. 11. Корень левого легкого (фотография препарата)
Рис. 12. Взаимоотношение элементов корней легких в заднем средостении (по Н. Gray, 1910)
98
99
Рис. 13. Пироговский распил через грудную клетку на уровне ThVIII
Рис. 14. Пироговский распил через грудную клетку на уровне ThIV
100
Рис. 15. Схема лимфооттока от легких, трахеи и бронхов. 1 – трахея, 2 и 13 – паратрахеальные лимфатические узлы, 3 – парааортальные лимфоузлы, 4 – дуга аорты, 5 – лимфоузлы Боталлова протока, 6 и 10 – трахеобронхиальные лимфоузлы, 7 и 9 – ствол легочной артерии, 8 – бифуркационные лимфоузлы, 11 – непарная вена, 12 – претрахеальные лимфатические узлы.
Рис. 16. Раздельная вентиляция легких трубкой Carlens
101
Рис. 17. Правосторонняя пульмонэктомия. Раздельная обработка элементов корня по Ф.Р. Киевскому
Рис. 18. Правосторонняя пульмонэктомия. По задней поверхности корня легкого рассечена легочная связка, выделена и перевязана нижняя легочная вена. Аппаратный шов бронха.
102
Рис. 19. Левосторонняя пульмонэктомия. По передней поверхности корня легкого вскрыта париетальная плевра, выделены и перевязаны легочная артерия и верхняя легочная вена
Рис. 20. Левосторонняя пульмонэктомия. Для перевязки нижней легочной вены рассечена легочная связка. Аппаратный шов бронха
103
Рис. 21. Левосторонняя пульмонэктомия. Выполняется укрытие плеврой (плевризация) культи бронха
Рис. 22. Топография сосудов легких в полости перикарда. Стрелками показано направление выделения их и перевязки
104
Рис. 23. Интраперикардиальная обработка элементов корня справа. Вскрыт перикард, дупликатура перикарда между нижней полой и нижней легочной веной
Рис. 24. Интраперикардиальная обработка элементов корня слева. Перикард вскрыт. Для выделения легочной артерии необходимо вскрыть дупликатуру перикарда, покрывающую ее
105
Рис. 25. Шов культи бронха по Crafoord. Последнее хрящевое полукольцо иссечено (а), культя обработана кисетным швом (б), затем рядом узловых швов (в)
Рис. 26. Обработка культи бронха по Rienhoff с наложением вертикальных матрацных швов
106
Рис. 27. Обработка культи бронха по Overholt с погружением мембранозной части
Рис. 28. Обработка культи бронха одиночными узловыми швами по Sweet
107
Рис. 29. Аппаратный шов бронха
Рис. 30. Атипичная клиновидная резекция легких при помощи сшивающего аппарата
108
Рис. 31. Пластика свища мышцей на ножке
109
Рис. 32. Эндохирургическая стойка (НПО «Азимут», Санкт-Петербург). 1 – видеомонитор, 2 – эндоскам, 3 – аспиратор-ирригатор, 4 – инсуффлятор, 5 – электрокоагулятор, 6 – электроотсос, 7 – ящик для инструментов, 8 – ножные педали электрокоагулятора
110 ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ (НПО «Азимут», Санкт-Петербург)
Рис. 33. Игла Вереша для наложения пневмоперионеума, пневмоторакса (при торакоскопии используется редко)
Рис. 34. Троакар-торакопорт и атравматический стилет к нему
Рис. 35. Эндохирургический зажим
111
Рис. 36. Рабочие концы эндохирургических диссекторов, используемых для сепаровки тканей
Рис. 37. Рабочие концы эндохирургических ножниц
112
Рис. 37. Инструменты для формирования и затягивания эндопетель
Рис. 38. Эндохирургический электрокоагулятор и варианты рабочих концов электрода
Рис. 39. Эндоклиппер (клипс-аппликатор)
113 Ответы на задачи 1. Больную необходимо тщательно обследовать для исключения диагноза рака молочной железы (УЗИ молочных желез, пункционная аспирационная биопсия подозрительных участков). При выявлении малигнизации необходимо будет выполнить радикальную мастэктомию по Пейти-Диссону (или при наличии возможности – сберегающую онкологическую операцию). При отсутствии данных за малигнизацию необходимо будет выполнить секторальную резекцию молочной железы (или при большой распространенности поражения простую подкожную мастэктомию) с cito-биопсией до завершения операции. Если при биопсии будет обнаружено злокачественное перерождение, будет выполнена радикальная мастэктомия, если же нет, операция будет завершена. 2. Рак молочной железы, узловая форма Т 2N2MХ. Больную необходимо направить в онкологический диспансер для обследования (аспирационная пункционная биопсия узла с цитологическим исследованием аспирата, УЗИ молочных желез, обследование на предмет наличия отдаленных метастазов) и лечения (радикальная мастэктомия). Грубая ошибка в лечении больной заключается в том, что не были учтены клинические данные (пожилой возраст больной, не свойственный для развития мастита, втянутый сосок, крупный несмещаемый лимфатический узел в подмышечной впадине) и было назначено лечение в виде тепловых процедур, категорически противопоказанное в данном случае (может ускорить метастазирование). 3. Да, больной показана паллиативная операция санитарной мастэктомии (в объеме простой мастэктомии с кожей) для предотвращения кровотечения из ткани опухоли и развития гнойно-септических осложнений. 4. Диагноз - флегмонозный правосторонний мастит. Для вскрытия описанного гнойника хорошо использовать доступ Барденгейера-Гайлара под молочной железой. Ошибка в лечении Евгении Т. состоит в том, что фельдшер проводил лечение гнойной полости без вскрытия ее, «разрешающими» и «вытягивающими» средствами, что является нарушением
114 незыблемого постулата гнойной хирургии – ubi pus ibi incisio. В качестве причины развития заболевания у Евгении Т. можно предполагать кратковременную бактериемию на фоне респираторного заболевания, совпавшую с временем menses и, следовательно, ослаблением иммунитета. 5. Вероятно, у больного эмпиема плевры возникла в результате прорыва абсцесса легкого в плевральную полость. Так или иначе, уже при первой операции у больного имелся бронхо-плевральный свищ, о чем свидетельствует обильное отделение гноя с мокротой. Наличие свища привело к тому, что острая эмпиема плевры перешла в хроническую и вызвала истощение больного. Неблагоприятный исход лечения этого больного объясняется кроме прочего тем, что проф. В.Ф. Войно-Ясенецкий работал до появления антибиотиков и до развития торакальной хирургии. В современных условиях у такого больного еще при первой операции необходимо выявить свищ и принять меры по его закрытию (торакоскопическое ушивание свища в сочетании с фибробронхоскопической обтурацией причинного бронха).
115 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. В.В. Кованова. - М., 1978. - 416 с. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для студентов медицинских вузов. – М., 1966. – 456 с. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. В 2 т./ Под ред. Ю.М. Лопухина. – М., 2002. Тимербулатов В.М., Попов О.С., Плечев В.В., Попова О.В. Маммопластика при нарушениях объема и формы молочной железы. - М., 2002. 176 с. Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. – М., 1987. – 536 с. Гнойные заболевания плевры и легких / Под ред. П.А. Куприянова. – Л., 1955. – 506 с. Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте: Материалы научно-практической конференции. - Пермь, 1998. – 172 с. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии – М.-СПб., 2000. – 704 с. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименкова. – Л., 1951. – 796 с. Анатомический атлас человеческого тела. В 3 т. / Под ред. Ф. Кишш и Я.Сентаготаи. – Будапешт, 1960. Оперативная хирургия / Под общ. ред. И. Литтманна. – Будапешт, 1982. – 1176 с. Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. – Будапешт, 1977. – 174 с. Лечение военных ранений / Под ред. Н.Н. Петрова, П.А. Куприянова. – Л., 1945. – 454 с. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. – М., 1948. – 100 с. Атлас грудной хирургии. В 3 т./ Под. ред. Б.В. Петровского. – М., 1974. Актуальные проблемы онкопульмонологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Мурманск, 2002. – 236 с. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. – СПб., 1997. – 222 с.
116 Руководство по технике врачебных манипуляций / Под ред. Г. Чен, Х.Е. Сола, К.Д. Лиллемое. – Williams&Wilkins - Витебск, 1996. – 360 с. Детская оперативная хирургия: Практическое руководство / Под ред. В.Д. Тихомировой. – СПб., 2001. – 430 с. Хирургия легочных нагноений: Сборник научных работ / Под ред. Г.Л. Ратнера. – Куйбышев, 1976. – 186 с. Либов С.Л., Ширяева К.Ф. Очерки грудной хирургии детского возраста. – Куйбышев, 1957. – 230 с. Блашенцева С.А., Богданов В.Е., Блашенцев К.В. и др. Современные аспекты диагностики и лечения острых гнойных абсцессов легких. – Самара, 2002. – 154 с. Иванова В.Д. Избранные лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии / В записи Б.И. Яремина. – Самара, 2000. – 140 с. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г. Торакоскопическая хирургия//Эндоскопическая хирургия / Под ред. Е.И. Федорова, Е.И. Сигала, В.В. Одинцова. – М., 1998. Туркина Н.В. Острый аппендицит. Версия 2. Мультимедийный диск. – СПб., 2000. http://www.azimut.spb.ru Gray H. Atlas of Human Anatomy. – London, 1910.
117 УКАЗАТЕЛЬ ФАМИЛЬНЫХ И СЛОЖНЫХ НАЗВАНИЙ Ангерера-Вишневского операция...........................................................................25 Ариона операция.........................................................................................................38 Барденгейера разрез...................................................................................................23 Беккеля-Мельникова операция..............................................................................24 биоварэктомия.............................................................................................................37 Богуша Л.К. – Травина А.А. способ обработки корня.........................................73 Бокэ операция...............................................................................................................37 Бюлау способ дренирования.....................................................................................61 Вангенстина операция...............................................................................................37 Вернейля операция.....................................................................................................39 Войно-Ясенецкого В.Ф. способ дренирования....................................................62 Гайлара-Томаса разрез...............................................................................................23 Герота путь лимфооттока.........................................................................................22 Даль-Иверсена-Тобиасена операция.....................................................................37 Залюбовского операция.............................................................................................39 Зоргиуса лимфоузлы...................................................................................................21 интраперикардиальная перевязка корня легкого.............................................73 квадрантэктомия........................................................................................................30 Кейнеса операция........................................................................................................31 Колесова В.И. классификация..................................................................................77 Куприянова П.А. классификация............................................................................78 Купферова связка..........................................................................................................9 Лампэктомия.................................................................................................................31 Лангера отверстие......................................................................................................20 Линберга Б.Э. способ торакопластики..................................................................65 Маддена-Аухенклосса операция..............................................................................36 Околопозвоночное пространство............................................................................11 Параплевральная клетчатка.....................................................................................11 Пейти-Дисона операция............................................................................................36 Петрова способ дренирования.................................................................................61 пневмолиз.....................................................................................................................69 полиспастный шов......................................................................................................67 Постмастэктомический синдром............................................................................37 Ретромаммарная клетчатка.......................................................................................9 Роттера лимфоузлы....................................................................................................22
118 Тилэктомия...................................................................................................................30 туморэктомия..............................................................................................................30 Урбана операция..........................................................................................................37 Флегмоны передней грудной стенки.....................................................................14 Фолькмана-Винивартера операция.......................................................................31 Хендли операция..........................................................................................................37 Хендли путь лимфооттока........................................................................................21 Холдина операция........................................................................................................37 Холстеда-Мейера операция......................................................................................32 Шеде торакопластика.................................................................................................64 Бартельса лимфоузел................................................................................................21 Спенса отрог (хвост)..................................................................................................20 TRAM-операция................................................................................39
119 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................3 ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.......................................................5 ГЛАВА 1. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ...............................................................................................7 1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ....................................................................7 1.2. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ..................................11 1.2.1. Блокада межреберных нервов.....................................................................12 1.2.2. Нагноительные заболевания грудной стенки.......................................14 1.2.3. Врожденные деформации грудной стенки.............................................16 ГЛАВА 2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.......................................................................................19 2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.............................................................20 2.2. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ............................................22 2.2.1. Разрезы при операциях на молочной железе........................................22 2.2.2. Хирургическое лечение маститов...........................................................24 2.2.3. Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы........................................................................................................26 2.2.4. Рак молочной железы.................................................................................28 При хирургическом лечении рака молочной железы используются следующие оперативные вмешательства.....................................................................30
2.2.5. Дополнительные молочные железы........................................................38 2.2.6. Отсутствие или недостаточные размеры молочной железы.......38 2.2.7. Гипертрофия молочной железы и мастоптоз, втянутый сосок. .39 ГЛАВА 3. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ............................................................................................41 3.1. ИСТОРИЯ ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ......................................................................................41 3.2. ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ....................................................................................43 3.3. ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ................................................................................................46 3.3. ТОПОГРАФИЯ ЛЕГКИХ.................................................................................................50 3.4. ОПЕРАЦИИ НА ПЛЕВРЕ................................................................................................52 3.4.1. Экстренная помощь при напряжённом пневмотораксе..................52
120 3.4.2. Плевральная пункция..................................................................................53 3.4.3. Торакоскопия.................................................................................................56 3.4.4. Лечение острых эмпием плевры...............................................................60 3.4.5. Лечение хронической эмпиемы плевры...................................................62 3.5. ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ...............................................................................................66 3.5.1. Хирургические доступы к легким.............................................................66 3.5.2. Пульмонэктомия..........................................................................................67 3.5.3. Лобэктомия....................................................................................................75 3.5.4. Сегментэктомии и резекции легких.......................................................75 3.5.5. Другие операции на легких.........................................................................76 3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ...................................................................77 3.6.1. Классификация травм грудной клетки.................................................77 3.6.2. Хирургическое лечение открытых повреждений грудной клетки ......................................................................................................................................78 3.6.3. Хирургическое лечение закрытых повреждений грудной клетки 80 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ............................................................84 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ...........................................................85 ПРИМЕРНЫЕ ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ (УИРС, НИРС).......................................87 ПРИМЕРНАЯ ТЕМАТИКА РИСУНКОВ И МАЛЫХ ТАБЛИЦ.......................87 АТЛАС КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ...........89 ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ........................................................................................113 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК................................................................115 УКАЗАТЕЛЬ ФАМИЛЬНЫХ И СЛОЖНЫХ НАЗВАНИЙ..............................117
121
122
Иванова Валентина Дмитриевна Яремин Борис Иванович Колсанов Александр Владимирович Альхимович Владимир Леонидович
Клинико-анатомическое обоснование операций на грудной стенке, молочной железе, плевре и легких Учебное пособие для студентов медицинских вузов Четвертое издание Верстка и макет обложки подготовлены Б.И. Яреминым Свёрстано в LibreOffice - Linux Подписано в печать 3.7.2014. Формат 60х84/16. Гарнитуры Thorndale, Benguiat. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 7,56 усл. печ. л. Тираж 500 экз. Заказ 386. Самарский государственный медицинский университет 443099 Самара, ул. Чапаевская, 89 Тел. (846) 332-16-34, факс (846) 333-29-76 Сайт: http://samsmu.ru Электронная почта: info@samsmu.ru Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий 443009 Самара, ул. Чапаевская, 227 Сайт http://opera.samsmu.net Электронная почта: opera@samsmu.net