HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA EN UN LABORATORIO CLÍNICO.

Autores: Daniel Párraga García, Laura Parés Pollán Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos, Hospital 12 de Octubre, Madrid Palabras Clave: Ciclo de mejora, Acción de mejora, Calidad

INTRODUCCIÓN

Cualquier actividad de evaluación de la calidad en un laboratorio clínico debe iniciarse con la pregunta de qué es lo que se quiere mejorar. Así es como se puede identificar una oportunidad de mejora. Una oportunidad de mejora es cualquier situación en la que se observan diferencias que se pueden reducir entre lo óptimo y la realidad siendo posiblemente el paso más difícil encontrar cual es la situación correcta a abordar. Una vez encontrada, debe de trabajarse con la ayuda de una serie de herramientas para conseguir disminuir esta diferencia entre la situación óptima y la realidad. En este capítulo se pretende describir las principales herramientas para facilitar la implementación de dichas mejoras en los laboratorios clínicos de manera que sea más fácil y eficaz abordar los posibles problemas que nos encontraremos en la práctica diaria de un laboratorio. Figura 1. Clasificación de los problemas de calidad. Obtenido de: Saturno PJ: Diseño e implementación de intervenciones para mejorar. Manual del Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud

IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDAD DE MEJORA

La parte más complicada del ciclo de mejora es su comienzo, es decir, encontrar una buena oportunidad de mejora en la que podamos trabajar. Estas oportunidades de mejora se identificarán más fácilmente si pensamos en servicios concretos y sus requisitos de calidad. Es por ello que un requisito previo para seleccionar una oportunidad de mejora es que se trate de algo en los que somos protagonistas en nuestro servicio, de manera que tengamos una cierta capacidad de intervención. Podemos clasificar los problemas de calidad en 4 tipos distintos, atendiendo a su naturaleza de proceso/resultado o estructurales/organizativos, y a su área de aplicación más genérica o específica (Figura 1). Cada uno de manera individual y teniendo en cuenta las circunstancias debe de ser consciente y responsable de cuál es el problema que decide abordar, si bien la facilidad de análisis de los problemas específicos y de proceso/resultado generalmente va a resultar más simple que la de los problemas generales y estructurales, teniendo a su vez mayor probabilidad de éxito. Así pues, podemos tener métodos cuantitativos y cualitativos. Si bien la identificación de problemas por métodos cuantitativos puede tener una mayor precisión, los métodos cualitativos no precisan de ninguna infraestructura previa y favorece el compromiso de los profesionales con la mejora. Ambos métodos pueden complementarse en función de las necesidades de la unidad (Figura 2).

MÉTODOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA QUE NO PRECISAN DATOS

En función de la experiencia que tengamos en la toma de decisiones en equipo, así como el grado de conclusión al que queramos llegar, elegiremos uno u otro, si bien debemos tener en cuenta que se pueden complementar entre ellos. • La lluvia de ideas (Brainstorming): La lluvia de ideas favorece la creatividad y la identificación de una gran cantidad de oportunidades de mejora. Esta será la técnica de elección cuando no tengamos mucha experiencia previa en la toma de decisiones grupales. No obstante, el grado de conclusión de las ideas que surjan no será tan alto como el de otros métodos de manera que se deberá complementar con técnicas de priorización de problemas como la matriz decisional o la técnica del grupo nominal que veremos más adelante. enemos también el problema de que los resultados pueden estar sesgados, ya que se manifestarán los problemas que aporten los miembros del grupo con más participación, quedando ocultas aquellas ideas de los miembros del grupo más introvertidos. Las normas para desarrollar esta metodología están listadas en la Figura 3.

Figura 2. Herramientas para la identificación de oportunidades de mejora. Obtenido de: Saturno PJ: Diseño e implementación de intervenciones para mejorar. Manual del Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud

• Técnica del grupo nominal Esta técnica es especialmente interesante cuando los participantes tienen cierta experiencia sobre el tema planteado, el grupo no es muy heterogéneo y tiene un tamaño inferior a 10 personas. La técnica del grupo nominal favorece la participación paritaria de todo el grupo en la identificación de oportunidades de mejora. Además, permite alcanzar una gran validez en las decisiones a tomar a la vez que consigue evitar conflictos despersonalizando la confrontación entre los desacuerdos.

Su desarrollo consta de los siguientes pasos: • Generación de ideas de forma individual. Cada miembro que participa en el ciclo de mejora puede escribir sus ideas en un papel sin intercambiar información entre ellos. Para que sea más operativo se puede limitar el número de propuestas por individuo a tres.

• Registro del listado de oportunidades de mejora individual. Cada participante expondrá su problema de manera individual.

• A continuación, se juntan todas las ideas ya que es probable que algunas de ellas se hayan repetido. • Se clarifican las ideas al resto del grupo, definiéndolas en base a lo que tenemos y a lo que nos gustaría tener. • Priorización individual de las ideas (votación preliminar). En esta fase se otorgará de manera individual sin discusión de grupo ni presión por los compañeros una puntuación a cada una de las ideas surgidas en las fases anteriores. Una forma simple de hacer esto es asignar de 0 a 5 puntos cada problema repartiendo un número de votos fijos entre todos ellos.

• Discusión de voto preliminar, donde cada participante explica la puntuación que ha dado a cada idea y el motivo de esta. El grupo puede debatir.

• Voto final. El problema u oportunidad de mejora más votado será elegido por el grupo para su evaluación y mejora. Así todo el grupo realizará aportaciones expresándose también las ideas minoritarias que quedarían ocultas en discusiones abiertas.

Figura 3. Normas para moderar una reunión de lluvia de ideas. Obtenido de: Saturno PJ: Diseño e implementación de intervenciones para mejorar. Manual del Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud

• La comparación por pares

Con este método podemos concentrarnos en un máximo de dos problemas simultáneamente, comparando ambos y eligiendo el más importante de ellos. Los criterios de priorización son implícitos y subjetivos y es un método más complejo.

• La matriz decisional de criterios múltiples o

parrilla de análisis

Esta metodología tiene dos modalidades en función de si los criterios empleados se consideran igual de importantes o están jerarquizados. Para la primera de ellas se realiza una matriz donde se incluyen los distintos problemas en la primera columna y en la primera fila los criterios a evaluar, analizándose cada uno de ellos de manera separada. Finalmente se contabilizan todas las puntuaciones de los distintos criterios y se ordenan en función de la puntuación alcanzada (Tabla 1). En el segundo caso, previa jerarquización de los criterios, se diseña un gráfico con respuestas “si/no” en forma de árbol que servirá para clasificar las oportunidades de mejora en función de su importancia, dándole más peso al primer criterio, y menos al último. Aquella oportunidad de mejora que responda con “si” a todos los criterios se clasificará con prioridad 1º. En la Figura 4 se muestra este árbol clasificatorio.

La matriz decisional puede combinarse con técnicas de búsqueda de oportunidades de mejora como la lluvia de ideas o el grupo nominal visto anteriormente, ya que permite priorizar de una manera rápida y eficiente las oportunidades que surgen en dichos métodos.

MÉTODOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA UTILIZANDO DATOS

Estos métodos están condicionados a la cantidad y calidad de las diferentes fuentes de información que puedan aportar datos. Técnicas como el micromuestreo o la participación del usuario pueden identificar una gran variedad de oportunidades de mejora, pero la monitorización y al análisis de perfiles se focalizan en aspectos asistenciales. A continuación, detallamos los siguientes métodos: • Micromuestreo de registros Este método requiere que se registren datos de actividad asistencial, como historias clínicas, estadísticas de analíticas de pacientes, etc. En ese caso, podemos hacer un micromuestreo (unos 15 o 20 por ejemplo), para detectar áreas potencialmente problemáticas. Para aumentar la validez de este método se suele revisar cada registro por dos profesionales con experiencia en la materia, resumiendo sus conclusiones y viendo si existe alguna incongruencia entre ellos. Pueden buscarse problemas genéricos (ej: cantidad de pruebas que se solicitan en Atención Primaria) o más específicos (tiempo que transcurre entre la solicitud de PCT en pacientes de la unidad de reanimación y el análisis de la muestra).

CRITERIOS DE DECISIÓN. Máximo 5 Mínimo 1.

PROBLEMA ¿Afecta a muchos pacientes? ¿Supone un riesgo grave para la salud? ¿Dependencia interna de la posible solución? ¿Es una solución barata? Total

1- Tiempo de respuesta de los LCR +++ +++++ +++++ +++++ 18

2- Falta de comunicación en el pase de guardia +++ +++ +++++ +++++ 16

3- Fallos en el sistema informático +++++ +++ + + 10

4- Falta de reactivo +++++ +++++ +++ +++++ 18

5- Burning del personal técnico ++ ++ ++++ +++++ 13

Tabla 1. Matriz decisional para priorizar oportunidades de mejora. Elaboración propia

Figura 4. Matriz de priorización de oportunidades de mejora jerarquizadas por criterios (C1>C2>C3). Obtenido de: Saturno PJ: Diseño e implementación de intervenciones para mejorar. Manual del Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud

• Monitorización de indicadores

Los sistemas de monitorización de la calidad tienen como objetivo principal identificar problemas de calidad. Así pues, si disponemos de una diversa batería de indicadores (de eficacia, proceso, analíticos, preanalíticos y postanalíticos) podemos encontrar problemas relacionados con esa área en concreto.

• Análisis de perfiles Esta metodología solo se puede usar cuando se mide un mismo indicador por distintos proveedores (facultativos especialistas, facultativos de atención primaria, clínicos, unidades de electromedicina, etc.). Cuando algún proveedor presenta una desviación de la media con respecto a los demás es significativo de un área de mejora en la que se debe trabajar y analizar la causa del posible problema que lo esté provocando. Un ejemplo sería monitorizar las solicitudes de alguna prueba de laboratorio por diferentes centros de salud, y analizar si en alguno de ellos la solicitud de pruebas difiere de la media y el motivo de ello (Figura 5).

• Participación del usuario en la identificación de

problemas

Los pacientes y los clientes internos del laboratorio son los “destinatarios” finales del producto que se ofrece. Es por ello que juegan un papel importante en la identificación de problemas de calidad en aspectos relacionados con el incumplimiento de sus expectativas, a la vez que pueden ofrecer información muy importante para identificar oportunidades de mejora en procesos asistenciales que de otra manera se nos escaparían.

Las principales herramientas para la obtención de esta información son:

Análisis de quejas y reclamaciones:

Los libros de reclamaciones son la herramienta clásica para la identificación de problemas, aunque muchas personas pueden verlo como un sistema principalmente punitivo. La cantidad de reclamaciones que tenemos en nuestros servicios y la clasificación de las mismas puede aportar información acerca de si alguna actividad asistencial precisa de una mejora en su procedimiento. La información que hay en ellas debe de ser valorada con cautela para que no nos lleven a falsas interpretaciones, ya que lo que ve el usuario puede ser tan solo la punta del iceberg de un problema mayor.

Encuestas de satisfacción:

En general es una fuente de información más adecuada para sacar a la luz problemas sobre el trato recibido, el contexto en el que se desarrolla la asistencia y los problemas de tipo organizacional. Tiene ciertas ventajas con respecto al análisis de quejas ya que, si la encuesta la construimos metodológicamente bien, podemos identificar una mayor cantidad de problemas. Otra

Figura 5. Análisis de perfiles de la solicitud de una prueba de laboratorio en diferentes centros de salud. Adaptado de: Saturno PJ: Diseño e implementación de intervenciones para mejorar. Manual del Máster en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud

ventaja es que refleja una muestra representativa de usuarios (ya sean pacientes o clientes internos), evitando el sesgo que podemos encontrar en el análisis de quejas donde solo se manifiesta la opinión de usuarios insatisfechos.

El informe del usuario:

Se puede usar de forma complementaria o sustitutiva al micromuestreo. Se puede realizar haciendo preguntas a usuarios de nuestros productos de manera aleatoria (¿Le han explicado al entrar en la sala de extracciones que si solo va a entregar orina no tiene por qué esperar turno?, ¿Le ha explicado su médico que para realizar la prueba del cortisol tiene que venir antes de las 9 A.M.?). La principal ventaja de este método consiste en revelar problemas asistenciales que difícilmente salen a la luz con otros métodos siendo en oca ocasiones una manera más eficaz de recopilar datos.

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

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Principios y práctica. Madrid: Ministerio de Sanidad y

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Masson,1987. Cap. 3 − Sannazaro PJ, Mills DH. A critique of the use of generic screening in quality assessment. JAMA, 1991;265:197781.

− Saturno PJ. Los métodos de participación del usuario en la evaluación y mejora de la calidad de los servicios sanitarios. Rev Esp Salud Pública. 1995;69:163-75. − Saturno PJ. Monitorización del uso de medicamentos para mejorar la calidad de la prescripción: problemas, métodos e indicadores. Aten Primaria. 1996;18(6):3318.

− Saturno PJ: Diseño e implementación de intervenciones para mejorar. Manual del Máster en Gestión de la

Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3: Actividades básicas para la mejora continua: Métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora.

Unidad Temática 17. Universidad de Murcia, 1ª Ed.

Universidad de Murcia, 2008. ISBN: 978-84-8371-754-7.

Depósito legal: MU-1655-2008.