Estudio de barreras de acceso a servicios en Panamá by Social Protection and Health Division

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS BARRERAS A LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD EN PUEBLOS INDÍGENAS EN PANAMÁ PN-L1068

William F. Waters, Ph.D.

Septiembre 12, 2011

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS BARRERAS A LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD EN PUEBLOS INDÍGENAS EN PANAMÁ Contenido Agradecimientos Resumen Ejecutivo

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1.0. INTRODUCCIÓN 1.1. Antecedentes 1.2. Objetivos 1.3. La etnicidad indígena 1.4. Etnicidad, pobreza y salud 1.5. Barreras a la demanda por servicios de salud en pueblos indígenas

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2. 0. LOS INDÍGENAS DE PANAMÁ 2.1. Los grupos indígenas 2.2. Pobreza, etnicidad y salud en Panamá

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3.0. METODOLOGÍA 3.1. Técnicas de investigación 3.2. Comunidades de trabajo

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4.0. RESULTADOS 4.1. Definiciones y percepciones de la salud y nutrición 4.2. Problemas principales de salud 4.3. Servicios de salud a que acuden 4.4. Opiniones de la calidad de servicios prestados en centros de salud 4.5. Razones por las cuales no se acuden a los servicios de salud 4.6. Que se debe cambiar en los servicios de salud 4.7. Curanderos, botánicos, parteras y la medicina tradicional 4.8. Otras percepciones.

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5. 0. DISCUSIÓN

6.0. RECOMENDACIONES

Referencias bibliográficas

CUARDROS 2.1. Grupos indígenas de Panamá, 2010. 2.2. Pobreza en Panamá, 2008-2009. 2.3. Niveles de analfabetismo adulto En Panamá, 2000-2010, porciento. 2.4. Tasas de mortalidad, Panamá 2009-2010. 3.1. Comunidades incluidas en el estudio. 3.2. Nivel de educación, participantes en los grupos focales. 3.3. Entrevistas individuales con informantes claves.

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ANEXOS A: Guía para discusiones de grupos focales B: guía para entrevistas de informantes claves C: Lista de materiales y equipos D. Hoja de información individual E: Estilo de transcripciones F. Notas para Conducir Grupos Focales G. Fotografías

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Agradecimientos La preparación de este informe fue posible gracias al apoyo de muchas personas. En el Banco Inter Americano del Desarrollo tuvimos el apoyo técnico y administrativo de Susan Kolodin, Fredericio Campos Guanais de Aguiar, Leonardo Pinzón y Marcela Rubio y en el Ministerio de Salud, del Licenciado Juan Alberto Bautista y sus colegas en la Ciudad de Panamá y en todo el país. El equipo de campo fue compuesto de ocho personas: Emerita Bejerano y Mitziti Tugri (Ngöbes), Flor Arias, Ester Herrera, Gregorio Linares e Iriam Martínez (Kunas) y Deici Guianora y Enelia Mezua (Emberás). Fue decisivo el apoyo de José Raúl Aparicio en calidad de coordinador de campo. Se extienden nuestros agradecimientos a las autoridades de la Universidad de Especialidades de las Américas, que apoyaron en la realización de las reuniones de planificación, capacitación y análisis final. Finalmente, gracias a los participantes de los grupos focales y las entrevistas individuales—así como las comunidades que nos permitieron realizar el estudio. Las fotos incluidas en este informe fueron tomadas por William F. Waters, incluyendo la portada (artesanía Kuna, Emberá y Ngöbe), excepto las páginas 62, 63 y 65.

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Resumen Ejecutivo Se presentan los resultados de una investigación cualitativa sobre barreras culturales al acceso a (y uso de) los servicios de salud en las comarcas indígenas de Panamá con el objetivo de contribuir a mejorar las condiciones de salud en cuanto al acceso y uso de de servicios de salud publica entre los residentes de las comarcas. Es relevante la investigación porque siendo un país que experimenta procesos dramáticos de transformación y transición demográfica y epidemiológica, se ha considerado esencial cerrar las brechas actuales en atención en salud y los resultados obtenidos. Por lo tanto, este informe se enfoca en las barreras cultuales al acceso y uso de servicios de salud entre los residentes de las comarcas indígenas, entendiéndose que las barreras de esa naturaleza se expresan en el contexto de otros factores sociales, económicos, políticos y logísticos. En este sentido, es importante tomar en cuenta los aspectos relacionados a la identidad indígena para mejor entender las interrelaciones entre la pobreza, la desigualdad y la salud. Este análisis permite contextualizar varias barreras a los servicios de salud: (i) la disponibilidad de servicios, incluyendo factores relacionados a cantidad y volumen de personal e infraestructura; (ii) factores estructurales incluyendo distancia, redes de transporte, tiempo y barreras geográficas y físicas; (iii) costos directos e indirectos, incluyendo acceso a seguros; (iv) información y conocimientos en función a niveles de educación y (v) factores sociales, culturales y lingüísticos. Metodología. La investigación se basó en dos técnicas cualitativas: el grupo focal y la entrevista individual. Los estudios cualitativos representan una alternativa en la investigación de la salud pública y también en la evaluación de proyectos y programas de salud porque tienen la capacidad de explorar y contextualizar las percepciones, las mismas que constituyen hechos sociales porque son fundamentales en la toma de decisiones y acciones relacionadas a la salud. Se seleccionaron doce comunidades indígenas en las cinco comarcas para inclusión de en el estudio en base a cinco criterios: (i) comunidades en las cinco comarcas indígenas actualmente reconocidas y correspondientes a los tres grupos indígenas mas grandes: Ngöbe, Kuna y Emberá; (ii) tres comunidades en cada comarca (tomando Madungandi y Wargandi como una sola), seleccionadas en base a condiciones determinados por los miembros del equipo de campo como más pobre que las otras comunidades en la comarca, menos pobre e intermedia; (iii) en el caso de la Comarca EmberáWounaan, la inclusión de comunidades ubicadas en los distritos de Cémaco y Sambú; (iv) para los Kuna, la inclusión de comunidades ubicadas en las comarcas de Kuna Yala, Wargandi y Madungandi; (v) una dispersión geográfica dentro de cada comarca, para poder considerar factores relacionados al acceso a servicios y transporte. Las conversaciones grupales e individuales fueron grabadas, transcritas y traducidas (cuando fue necesario). Se analizaron las transcripciones a través de un proceso de codificación en tres etapas. Primero, la codificación abierta identifica conceptos y sus propiedades. Segundo, la codificación de ejes identifica relaciones entre los conceptos establecidos para desarrollar categorías y para vincular estas categorías a dimensiones subyacentes. Tercero, la codificación selectiva integra y refina los temas principales. En los 24 grupos focales realizadas en las comunidades seleccionadas, participaron un total de 191 personas (94 hombres y 97 mujeres) en los grupos focales; adicionalmente se realizaron un total de 15 entrevistas individuales con informantes claves: adultos mayores, dirigentes y profesionales de la

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salud pública y la medicina tradicional (partera y botánicos), quienes conocen a sus comunidades en profundidad. Resultados. La investigación de campo arroja información relevante a los objetivos del estudio en ocho ámbitos. i.

Definiciones y percepciones de la salud y nutrición. Se percibe que la buena salud se define en términos de la ausencia de enfermedad. Además, se expresaron seis criterios fundamentales en lo que se refiere a la buena salud: (a) el acceso adecuado y oportuno a servicios de salud se divide en tres categorías: preventivas, curativas y de emergencia; (b) las practicas de higiene de la persona, la familia y la comunidad, incluyendo agua limpia y libre de contaminación; (c) la medicina tradicional es importante en la conceptualización de la salud y el mantenimiento de la buena salud; (d) la buena salud es un estado de bienestar individual y colectivo; (e) los niños constituyen un grupo vulnerable y prioritario con respecto a la salud y el acceso a servicios de la salud y (f) se puede proteger la salud evitando prácticas nocivas, como el uso de alcohol y tabaco. Se define la nutrición en términos de una alimentación suficiente y adecuada. Los alimentos deben ser de buena calidad y del área local.

ii.

Problemas principales de salud. De mayor preocupación son las enfermedades infecciosas y contagiosas, especialmente en los niños. Se reportan muy frecuentemente los síntomas de vómitos, diarrea, fiebres, dolores de barriga, tos, bronquitis y resfriados. Entre niños, es especialmente preocupante la desnutrición definida en términos de bajo peso. Para muchos participantes, los problemas de diarrea y otros síntomas de enfermedad infecciosa son el producto de condiciones ambientales, especialmente el agua contaminada. Se menciona el asma como un problema entre niños, lo que refleja tanto casos diagnosticados como otros problemas respiratorios, y que también seria el caso de asma en adultos. En la Comarca Kuna Yala, se menciona con mucha frecuencia la presencia de VIH-SIDA, que afecta especialmente a la gente joven. Además, hay indicios de la transición epidemiológica; entre los adultos, se ha presentado las enfermedades crónicas y degenerativas y se mencionan varias formas de cáncer, diabetes e hipertensión.

iii.

Servicios de salud a que acuden. La determinación del servicio de salud más adecuado toma en cuenta varios factores; el proceso puede ser visto como un árbol de decisión (decision tree) en base de criterios basados en normas y valores compartidos. Los factores son: (a) el tipo de problema de salud: es percibida como producto de una infección, trauma o síntomas que los médicos u otros profesionales institucionales pueden tratar o se trata de una enfermedad que se percibe es de origen natural o sobrenatural que deber ser tratado a través de la medicina tradicional de un curandero o botánico; (b) la gravedad o urgencia percibida de la enfermedad o dolencia; (c) la percepción de la capacidad de responder al problema, especialmente con respecto a la disponibilidad de medicamentos y la presencia de médicos, enfermeras y otros profesionales de salud; (d) la distancia, las redes de transporte y los obstáculos geográficos o logísticos que dificultan el acceso y (e) los costos directos e indirectos relacionados al uso de los servicios de salud.

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iv.

Opiniones de la calidad de servicios prestados en centros de salud. La percepción generalizada de a calidad de los servicios de salud pública es bastante positiva; en los últimos años la percepción se ha mejorado. Sin embargo, se contextualiza esta apreciación en términos de tres factores: (a) el trato humano y las relaciones interpersonales, que es un tema de mucha sensibilidad y critica; (b) la demanda por servicios, que en muchos casos sobrepasa la oferta y (c) la distancia y barreras físicos al acceso a los servicios de salud.

Razones para no acudir a los centros de salud y hospitales. Las percepciones relacionadas a las barreras al uso de los establecimientos de salud se dividen en cuatro categorías: (i) barreras estructurales, (ii) los costos directos e indirectos; (iii) las características de los servicios y (iv) las barreras sociales, culturales y lingüísticas.

vi.

Qué se debe cambiar en los servicios de salud. Se percibe cuatro áreas relacionadas a los servicios de salud que se debe cambiar: (a) se debe construir nuevos subcentros y proveer los centros y puestos de salud existentes con más personal, equipos y materiales— especialmente medicamentos; (b) se debe mejorar el acceso a través de la dotación de mejores caminos y medios de transporte; (c) se debe mejorar la calidad de los servicios, especialmente en lo que se refiere al trato humano y las relaciones interpersonales entre los profesionales de la salud y sus pacientes (y en este contexto, superar las barreras de idioma) y (d) debe haber mejor coordinación entre los servicios de salud pública y el sistema de medicina tradicional.

vii.

Curanderos, botánicos, parteras y la medicina tradicional. La medicina tradicional persiste no como une remanente del pasado sino como un componente viviente de la vida individual y colectiva en las comarcas. Siendo una manifestación de las normas y valores que constituyen la base de la cultura indígena, la medicina tradicional no es solamente una de las opciones entre varias, sino parte de un modo de vida. Persiste la percepción de enfermedades indígenas que no pueden y no deben ser tratadas en los centros u hospitales. La selección de un servicio u otro es frecuentemente un proceso progresivo, que toma en cuenta varios factores, incluyendo la distancia y los costos.

viii.

Otras percepciones. Se expresaron otras percepciones que tienden a reforzar las percepciones expresadas anteriormente: (a) existen serios problemas de salud en las comarcas, incluyendo la desnutrición en los niños; (b) para los Ngöbe y los Emberá en particular, la calidad de los servicios debe mejorar especialmente en lo que se refiere a un trato oportuno y adecuado en términos de relaciones interpersonales basadas en respecto al paciente; (c) la calidad de la infraestructura no esta al nivel esperado; (d) hay una gran necesidad de ampliar los servicios de emergencia y (e) persisten dificultades en el acceso a los servicios de salud debido a las distancias y los obstáculos geográficos.

Discusión. Las creencias y prácticas tradicionales relacionadas a la salud siguen siendo un elemento vital en la cultura de las comunidades indígenas, y por lo tanto son factores relevantes a su bienestar. Si bien la calidad y cantidad de los servicios de salud han mejorado en las últimas décadas, no obstante, persisten brechas significativas entre los pueblos indígenas y el resto de la población panameña. Estas brechas existen al menos en parte porque no se ha logrado adecuar la oferta de

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servicios de salud pública en los puestos y centros de salud y los hospitales a la demanda y las expectativas existentes. En suma, a través de los grupos focales y las entrevistas individuales a informantes claves, se concluye que: (a) hay una aceptación y una demanda creciente para los servicios de salud pública; (b) las brechas en el acceso y el uso de los servicios de salud pública se deben en parte a que no se ha resuelto las brechas sociales, culturales y de idioma; (c) la exclusión geográfica y la falta de transporte e infraestructura y los costos directos e indirectos reflejan las brechas culturales en la salud; (d) se ha tomado pasos importantes en la inclusión de elementos de salud intercultural, especialmente en lo que se refieres a la incorporación de parteras en los servicios de salud pública pero los botánicos y curanderos no han sido incorporados; (e) se podría hablar de servicios de salud verdaderamente interculturales, que consistirían en la incorporación de las creencias y prácticas tradicionales en el sistema de salud pública y (f) aunque no fue materia de análisis en el presente informe, seria importante considerar la inclusión de poblaciones indígenas que no viven en las comarcas sino en áreas rurales y urbanas marginales. Recomendaciones. 1. Realizar acciones más que palabras: en las comarcas, se siente que las necesidades ya han sido consultadas, reportadas y analizadas y que se debe convertir esta información en acciones concretas, especialmente en lo que se refiere a infraestructura y personal de salud. La construcción de centros y subcentros de salud seria una respuesta significativa a los problemas del acceso y uso de servicios de salud. 2. Atender a las barreras sociales, cultural y de idioma. Una vez superado el problema de infraestructura, varias brechas tendrían que ser resueltas; se debe enseñar idiomas indígenas en las universidades y escuelas de medicina y enfermería y un conocimiento básico debe ser obligatorio entro los profesionales y todo personal de salud. El lograr niveles avanzados de conocimientos en idiomas indígenas debe ser reconocido a través de remuneraciones más altas. Este proceso no debe limitarse al idioma sino más bien sería el ancla de una capacitación cultural. Al mismo tiempo, se debe ampliar un sistema de acompañamiento familiar que no solamente provee traducción, sino también ayuda a navegar el sistema de salud pública, incluyendo centros de salud, hospitales y otros servicios, tales como casas de espera para mujeres embarazadas. Se debe promover la educación médica a miembros de los grupos indígenas; esto involucraría procesos de identificación y reclutamiento activo de hombres y mujeres jóvenes en todos los grupos indígenas del país. 3. Emprender un proceso de salud intercultural. Existen oportunidades interesantes para la incorporación de las creencias y prácticas tradicionales en los servicios de salud pública, incluyendo el reconocimiento oficial de las parteras, los botánicos y curanderos y otros profesionales de la medicina tradicional en la práctica y como parte de la cadena de referencia; capacitación integrada de profesionales tradicionales y del sistema de salud publica y la prestación de medicamentos y servicios tradicionales y de salud publica al mismo tiempo y en los mismos lugares como opciones para los pacientes y sus familias. 4. Convertir todo trabajo de campo en procesos interculturales. La experiencia acumulada en el transcurso de la realización de trabajo de campo demuestra la importancia de idioma cuando se trata de los residentes de las comarcas indígenas.

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1.0. INTRODUCCIÓN El presente informe presenta los resultados de una investigación cualitativa sobre barreras culturales al acceso a y uso de los servicios de salud en las comarcas indígenas de Panamá, enmarcándose en el objetivo del proyecto de cooperación técnica (PN-T1088), el mismo que apoya “la elaboración de los estudios y análisis que contribuirán al diseño de un préstamo de inversión en el sector salud en Panamá” (BID, 2011:1). El objetivo del proyecto es “contribuir a mejorar la equidad y resultados en salud con énfasis en la atención integral de la problemática de los pobres en zonas rurales y comarcas indígenas a través del diagnóstico, análisis y el desarrollo de propuestas de ajuste, acordes con el perfil demográfico y epidemiológico de Panamá” (BID, 2011:2). Las preguntas que guiaban la investigación fueron las siguientes, como constan en los Términos de Referencia del proyecto (BID, 2011: 4-5): 1.

Cuáles son las barreras socio-culturales, tanto por el lado de la demanda como de la oferta, que impiden una adecuada utilización de los servicios de salud y nutrición en las comunidades rurales y de comarcas indígenas en Panamá?

¿Cómo perciben las personas de Comarcas Indígenas la calidad de servicios de salud en sus comunidades? ¿Cuáles son los aspectos que se deberían mejorar para que los servicios sean más accesibles y beneficiosos para ellos y sus familias? ¿Qué adaptaciones se deben implementar en los servicios de salud para incorporar criterios de interculturalidad? (i.e. barreras económicas, geográficas, de logística y transporte, de administración/gestión de servicios, calidad del trato en el servicio, adecuación socio-cultural de atenciones, existencia o no de medicamentos o insumos, una persona que habla su idioma y conoce y entiende sus prácticas y creencias socio-culturales, etc.)

¿Cómo perciben las personas de zona rural no indígena la calidad de servicios de salud en sus comunidades? ¿Cuáles son los aspectos que se deberían mejorar para que los servicios sean más accesibles y beneficiosos para ellos y sus familias? (i.e.barreras económicas, geográficas, de logística y transporte, de administración/gestión de servicios, calidad del trato en el servicio, existencia o no de medicamentos o insumos, una persona que habla su idioma y conoce y entiende sus prácticas y creencias socio-culturales, etc.)

¿Qué se entiende en comarcas indígenas y zonas rurales pobres por “buena nutrición”? ¿Perciben que los servicios de salud les brinda una adecuada atención en materia de nutrición?

Por el lado de los servicios y atenciones en nutrición, ¿cuáles son los esfuerzos realizados por asegurar adecuación socio-cultural en los servicios de nutrición?

¿Los proveedores perciben que hay aspectos que se deben mejorar para asegurar una mejor utilización de los servicios de salud por parte de las comunidades rurales no indígenas y las Comarcas Indígenas? ¿Cuáles son? Por ejemplo, las deficiencias logísticas, de comunicación y transporte, la provisión de documentos de identidad y de inscripción en los programas de seguro, los incentivos institucionales de proveer (o no) una atención de calidad, etc.

¿Cuáles alternativas, mecanismos y modalidades de atención en salud con criterios de interculturalidad se pueden implementar?

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1.1. Antecedentes Panamá es un país en transformación. Gracias en parte a su ubicación central en el comercio mundial, su canal y sus zonas francas, el país ha experimentado un proceso acelerado de desarrollo económico y social. El índice de desarrollo humano (IDH) para 2010 es 0.755, que coloca Panamá en el puesto 54 de 162 países y dentro de la categoría de países con un alto nivel de desarrollo según el PNUD. El IDH para 2010 compara con índices de 0.613 en 1980 y 0.703 en 2000 (UNDP 2010: cuadro 1).1 En términos macroeconómicos, el PIB nacional creció en 7.5% en 2010; aun el crecimiento de 3.2% en el año recesivo de 2009 fue superior a casi todos los países en la región, y compara con 10.1% en 2008 (World Bank 2011a). Asimismo, el PIB per cápita creció más de 27% en tres años, de US$ 5,213 en 2006 a US$ 7,155 en 2009. En términos promedios, la tasa de pobreza ha disminuido; la proporción de panameños que vive bajo la línea nacional de pobreza fue 37.3% en 1997 pero en 2008 fue 32.7%. Además, la tasa de alfabetismo adulto creció de 88% en 1980 a 94% en 2009 (World Bank 2011b). Panamá es también un país en transición. En términos demográficos, se observa un proceso acelerado de urbanización ya que mientras en 1990 un poco más de la mitad (53.9%) de los panameños vivían en áreas urbanas, en 2010, los residentes urbanos fueron casi tres cuartos (74.8%) del total (UNDP 2010: Cuadro 11). Los indicadores de salud también sugieren que Panamá es un país muy diferente de que fue hace pocos años. Por ejemplo, la esperanza de vida al nacer fue 75.87 años en el quinceno 2006-2010, comparado con 72.87 años en el periodo 1991-1995. Que el país se encuentra en una transición demográfica acelerada se refleja en el hecho de que la tasa de crecimiento poblacional disminuyó de 2.08% en 1990 a solo 1.70% en 2000. Esta diferencia refleja un decrecimiento en la tasa global de fecundidad a nivel nacional de 2.87 niños por mujer entre 1991 y 1995, comparado con 2.62 entre 2006 y 2010 y un decrecimiento en la tasa bruta de mortalidad de 5.26 a 5.11 por mil habitantes entre los mismos dos periodos. La transición demográfica va acompañada por una transición epidemiológica a través de la cual, las enfermedades cerebro vasculares son la primera causa de muerte y diabetes mellitus está en el tercer puesto (OPS 2007:587-590). En términos generales, el sistema de salud ha respondido a los desafíos de estas transformaciones en la situación de la salud; por ejemplo, los gastos per cápita en salud aumentaron de US $365 en 2006 a US $591 en 2009 (World Bank 2011b). Finalmente, Panamá es un país de enormes contraste; el crecimiento y el cambio que caracterizan el país a nivel nacional no han afectado todos los panameños por igual, quedándose algunos segmentos excluidos de la mayoría de los beneficios del desarrollo. El índice de Gini de 54.9 refleja las desigualdades subyacentes (UNDP 2010: cuadro 3). Por lo tanto, mientras el 10% de la población con mayores ingresos perciben el 40.6% de los ingresos total, el 10% mas pobre recibe apenas el 1.3% (World Bank, 2011b). Las desigualdades se expresan de varias formas. En términos espaciales, existe un grado de concentración urbana remarcable, ya que del total de 3,404,813 habitantes según el censo de 2010, el 50.3% vive en la provincia de Panamá y el 37.4% reside en la área metropolitana de la Ciudad de Panamá (INEC 2010). Al mismo tiempo, los servicios públicos, incluyendo la salud pública, también se concentren en las áreas urbanas y especialmente en la Ciudad de Panamá. 1

Además, el IDH para Panamá es mayor que el promedio mundial de 0.624 en 2010 y el índice regional para América Latina y el Caribe de 0.704 Nótese que el contenido del índice de desarrollo humano (específicamente los indicadores de educación) fue modificado para el informe anual del PNUD en 2010; por lo tanto, los índices de años anteriores han sido recalculados (PNUD 2010).

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En particular, persisten brechas sustanciales entre los miembros de los grupos indígenas y los demás habitantes del país. En parte, estas brechas reflejan el hecho de que los residentes de las comarcas viven de forma bastante dispersa, en muchos casos en caseríos distantes y relativamente aislados de las vías de transporte y los servicios de salud. Pero además, las desigualdades son el producto de barreras a los servicios públicos. Por ejemplo, las mejoras en las condiciones en la situación de salud de la población en general, no se ven reflejada en la población indígena, y el acceso a – y el uso de – los servicios de salud en la población indígena residente en las comarcas del país, no han mejorado al igual que en el resto de la población. El Capitulo 2 provee datos sobre este aspecto. Este problema es particularmente relevante porque gastos sociales, especialmente en salud no han mejorado en paralelo con el crecimiento económico del país. En el periodo 2008-2008, el gasto social en Panamá fue 9.8% del PIB, comparado con un promedio ponderado de 18.4% para América Latina y el Caribe (CEPAL 2010: 167). Asimismo, el gasto publico en salud fue 2.2% del PIB en el mismo periodo en Panamá, mientras para la región, el promedio ponderado fue el 3.3% (CEPAL 2010: 169).

1.2. Objetivos El presente informe se enfoca en las barreras cultuales al acceso y uso de servicios de salud por los residentes de las comarcas indígenas, entendiéndose que las barreras de esa naturaleza se expresan dentro de un amplio conjunto de otros factores de índole social, económico, político y aun logístico. Según los términos de referencia (BID, 2011: 1): los objetivos del estudio son: (i) entender mejor los obstáculos y barreras principales que inhiben una adecuada utilización de los servicios de salud por parte de los pueblos indígenas de las Comarcas, así como de las poblaciones de zonas rurales en Panamá. Dichas barreras pueden incluir prácticas, valores y creencias socio-culturales que chocan con las prácticas del sistema “occidental” de salud, así como también percepciones de la calidad (o no) de la atención, problemas de logística y transporte, de registro, y de costos. (ii) hacer un análisis para determinar la pertinencia cultural e interculturalidad de la oferta de los servicios y de la atención del personal de salud, y (iii) presentar alternativas, mecanismos y modalidades de atención en salud con criterios de interculturalidad para superar las barreras en la utilización de los servicios de salud por parte de poblaciones rurales y de comarcas indígenas en Panamá. El estudio analizará servicios en las zonas priorizadas por el proyecto.

1.3. La etnicidad indígena Ser indígena es un concepto complejo que incluye factores interrelacionados de un sentido de pueblo, el lugar de residencia o procedencia, una relación con la tierra y otros recursos naturales, el estado legal del grupo y su reconocimiento oficial y finalmente, un sentido de identidad. La definición legal en Panamá ha sido modificada desde el primero uso en el censo nacional de 1911; actualmente, se utiliza el criterio de auto identificación, al igual que en muchos países en la región (CEPAL/BID 2005: 2728). Una de las definiciones más conocidas de “indígena” se encuentra en el Convenio de la Organización Internacional de Trabajo 169 Sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes de la Organización Internacional de Trabajo (OIT 1989; ver Molina y Albo 2006 por un análisis del convenio). El convenio aplica:

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS BARRERAS A LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD EN PUEBLOS INDÍGENAS EN PANAMÁ a) a los pueblos tribales en países independientes, cuyas condiciones sociales culturales y económicas les distingan de otros sectores de la colectividad nacional, y que estén regidos total o parcialmente por sus propias costumbres o tradiciones o por una legislación especial; b) a los pueblos en países independientes, considerados indígenas por el hecho de descender de poblaciones que habitaban en el país o en una región geográfica a la que pertenece el país en la época de la conquista o la colonización o del establecimiento de las actuales fronteras estatales y que, cualquiera que sea su situación jurídica, conserven todas sus propias instituciones sociales, económicas, culturales y políticas, o parte de ellas. 2. La conciencia de su identidad o tribal deberá considerarse un criterio fundamental para determinar los grupos a los que se aplican las disposiciones del presente Convenio.

Se puede distinguir dos conceptos relacionados a la identidad indígena. En primer lugar, se puede diferenciar entre poblaciones indígenas y no indígenas a base de características determinadas externamente (es decir, por instituciones y personas no indígenas), como lengua hablada o aprendida, apellido, lugar de residencia o manifestaciones culturales. Esta definición es considerada como objetiva y es la base de varias categorías censales (Villegas and Nuéz 2005). Este enfoque también sirve para delinear los derechos formales que definen la ciudanía y la participación política de los pueblos indígenas (Albó 2005; Van Cott 2000; Van Cott y Rice 2006). En segundo lugar, se ha definido la identidad indígena desde una perspectiva interna en base a la auto identificación o conciencia propia de cada persona. Se aplica esta interpretación también en los censos poblacionales en muchos países, a pesar de que es considerada mas subjetiva porque por muchas razones, los criterios que se aplican para identificarse como miembro de un grupo étnico puede cambiar en tiempo y también puede variar según las circunstancias en un momento determinado. El proceso de asimilación o adaptación a las creencias y prácticas culturales (incluyendo idioma) de la sociedad dominante es relevante en este contexto, pero al mismo tiempo, otros aspectos culturales, tales como la ropa, la dieta y otras costumbres pueden ser importantes (Sánchez Serrano 2003; Urban y Schertzer 1994). En su análisis clásico de la cultura andina en el Perú, Matos Mar (1976: 203) comentó que la cultura indígena se expresa en el contexto de patrones de “continuidad y cambio” a nivel local, pero que al mismo tiempo está vinculada a procesos nacionales y globales. Según esta interpretación, las comunidades indígenas siguen siendo organizadas en torno a elementos tradicionales incluyendo: (i) el control de territorios específicos (lo que refleja el papel fundamental de la tierra como un recurso productivo que también tiene un enorme significado simbólico) y (ii) formas locales de organización basadas en relaciones familiares nucleares y extendidas, relaciones familiares ficticias/simbólicas (compadrazgo), la reciprocidad y estructuras tradicionales de autoridad. De forma similar, mucho antes de las debates actuales sobre la globalización, Aguirre Beltran (1967) en su análisis de la cultura indígena en México, argumentó que mientras las comunidades rurales habían sido descritas como aisladas y atrasadas, de hecho fueron más bien “regiones de refugio” que representan diversas formas de adaptación a condiciones agroecológicas adversas típicas de los bosques tropicales, alta montaña y áreas desérticas en donde los pueblos indígenas del continente habían sido relegados.

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Los complejos patrones de producción agropecuaria de subsistencia y para el mercado han constituido la base de la economía campesina por mucho tiempo (Brush, 1977; Orlove, 1977). Pero la población rural e indígena también participa en la fuerza laboral formal y simultáneamente en el mercado informal, aun cuando persisten la identidad indígena y algunas formas tradicionales de producción; estas estrategias representa una nueva ruralidad (Giarracca, 2001).

1.4. Etnicidad, pobreza y salud Las complejas interrelaciones entre la pobreza, la desigualdad y la salud son bien establecidas (Gwatkin, Wagstaff, y Yazbeck 2005; Leon y Walt 2001; Price-Smith 2002; Savedoff y Schultz 2000). En la región de las Américas, la raza y la etnicidad son fuertemente relacionadas con la pobreza, la desigualdad económica y la exclusión social (de Ferrant et al. 2004; Gacitúa, Sojo y Davis 2001; Hall y Patrinos 2006), incluyendo limitaciones en el acceso a servicios de salud (Lloyd-Sherlock 2000). Asimismo, la raza y la etnicidad representan un contexto crucial dentro del cual, se presentan condiciones desfavorables en la salud pública--por ejemplo, en indicadores tan criticas como la esperanza de vida, la mortalidad materna e infantil y la desnutrición crónica en niños (Gacitúa, Sojo y Davis 2001; Hall y Patrinos, 2006; Larrea and Freire 2002). Por lo tanto, las mejoras globales en las condiciones de salud y educación en América Latina no han producido reducciones significativas en las desigualdades entre poblaciones indígenas y no indígenas en la mayoría de los países de la región (Montenegro y Stephens 2006). 1.5. Barreras a la demanda por servicios de salud en pueblos indígenas En general, un amplio rango de barreras a los servicios de salud tienden a producir desigualdades e inequidades en la situación de salud en una población y sus respectivas subpoblaciones. Entre las barreras más importantes que se encuentran en mayor o menor proporción en diferentes lugares son: (i) la disponibilidad de servicios, incluyendo factores relacionados a cantidad y volumen de personal e infraestructura; (ii) factores estructurales incluyendo distancia, redes de transporte, tiempo y barreras geográficas y físicas; (iii) costos directos e indirectos, incluyendo acceso a seguros; (iv) información y conocimientos en función a niveles de educación y (v) factores sociales, culturales y lingüísticos. Todos estos factores, a su vez, están fuertemente interrelacionados entre si y con percepciones de la calidad de los servicios. Los conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas a la salud en las poblaciones indígenas de las Américas involucran dos conceptos interrelacionados. Primero, se entiende la salud y la enfermedad en términos de la interrelación entre el cuerpo y espíritu y la naturaleza subyacente de la sociedad humana, el medio ambiente que la rodea y las fuerzas sobrenaturales. Las relaciones entre estos elementos se expresan en términos de equilibrios y dicotomías. Desde esta perspectiva, la buena salud representa un equilibrio o balance entre estos factores y la mala salud es producto de un desequilibrio entre la persona y su entorno (Waters 2008). Este concepto no es enteramente novedoso. Hace dos milenios, Hipócrates, padre de la medicina, dijo que “la salud depende de un estado de equilibrio entre varios factores internos que controlan la operación del cuerpo y la mente. A su vez, se alcanza este equilibrio solamente cuando el ser humano vive en armonía con su entorno externo” (citado en Schneiderman y Speers 2003).

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Segundo, el entendimiento de la buena salud y la mala salud forma la base de la toma de decisiones sobre cómo se debe tratar las enfermedades y a cuales servicios se debe acudir para resolver un caso determinado. Más específicamente, las creencias basadas en la cultura determinan cuales problemas de salud son de origen natural o sobrenatural (y por lo tanto deben ser tratados por medios conocidos dentro de la comunidad) y cuales se deben a infecciones u otras causas que pueden ser tratadas en el sistema de salud pública. Por otro lado, por la alta prevalencia de diferentes tipos de patología, algunas condiciones son consideradas como “normal” y por tanto se considera que no requiere atención médica. Cuando se ha determinado que existen brechas en la situación de salud en poblaciones indígenas con respecto a otros poblaciones, es recomendable establecer si esta situación se debe a diferencias en el acceso a y el uso de servicios de salud, y si es así, cual es la contribución de las barreas culturales, siempre en el contexto de otros posibles obstáculos. En este contexto, “el acceso, medido en términos de utilización, depende de la capacidad de pagar, la accesibilidad física y la aceptabilidad de los servicios, y no solamente en términos de la disponibilidad. Los servicios disponibles deben ser relevantes y efectivos para que la población tenga acceso satisfactorio a la salud. Se debe considerar la disponibilidad se servicios y las barreras al acceso en el contexto de diferentes perspectivas, necesidades y ambientes materiales y culturales en grupos diversos en la sociedad (Gulliford et al. 2002: 186).

Las barreras culturales al acceso a y el uso de servicios de salud incluyen conjuntos complejos de creencias y conocimientos relacionados a la naturaleza de salud y enfermedad, actitudes hacia el sufrimiento, el papel de familia y comunidad y una desconfianza en los métodos y profesionales de salud occidental u institucional (Uba 1992). En particular, se ha identificado el idioma como una de las barreras culturales mas significativas porque sin la capacidad de comunicarse efectivamente, los profesionales de salud y sus pacientes no solamente no pueden entender la naturaleza del problema de salud, sino que tampoco pueden comunicar sus percepciones y perspectivas correspondientes (Jacobs et al., 2006). Entendido como un conjunto de normas valores, creencias y comportamientos, la cultura también puede ser vista como una barrera desde la perspectiva de los profesionales de la salud porque el contenido de su cultura puede representar una barrera al acceso de servicios entre sus pacientes. Es decir, desde la perspectiva de los miembros de grupos indígenas, son los profesionales de la salud pública que padecen de una ignorancia cultual, una pobre capacidad de comunicarse y la prestación de servicios culturalmente irrelevante o inapropiado (Uba 1992). Tripp-Reimer et al. (2001) identifican varios creencias básicas en la cultura biomédica que pueden actuar en este sentido: (i) pacientes que no practican comportamientos saludables no valoran su propia salud, (ii) la salud personal es la prioridad más importante de cada individuo, (iii) las creencias tradicionales relacionadas a la salud deben cambiar o desaparecer, (iv) los pacientes deben seguir las indicaciones de los profesionales de la salud y siempre lo harán, (v) muchos de los pacientes no cumplan con la resolución de sus propios problemas, (vi) los servicios de salud son disponibles a todos y (vii) los esfuerzos de los profesionales de la salud no pueden cambiar los comportamientos de sus pacientes. La interculturidad, aun con sus varios significados representa una posible solución a estas brechas. En los países industrializados, especialmente en Europa, la palabra multicultural es más común y refiere a la coexistencia de varias culturas, las mismas que son fácilmente identificadas por lengua dentro de un espacio compartido. Se trata del reconocimiento de las diferencias entre grupos y

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demandas por el respecto de creencias y practicas basadas en la cultura. Según algunas interpretaciones, se trata también de algún grado de separación entre miembros de diferentes grupos. En cambio, en los Estados Unidos y otros países, se ha aplicado el término competencia cultural para referirse a procesos y destrezas que se aplican para construir puentes entre profesionales de la salud y sus pacientes provenientes de culturas distintas, con la finalidad de eventualmente reducir las desigualdades en salud (Betancourt et al., 2005). En cambio, el término interculturidad en América Latina se enfoca en las relaciones entre diversos grupos culturales en el mismo espacio. Dichas relaciones pueden ser positivas o negativas, especialmente cuando se presentan factores relacionados a los prejuicios, la discriminación y la exclusión. Por lo tanto, el término tiene un alto contenido político porque se refiere a la capacidad que tienen diferentes personas para expresar los diversos elementos de su cultura dentro de un sistema más amplio de creencias y prácticas. Se incluye, por ejemplo, la naturaleza de la educación más allá de si la instrucción es monolingüe o bilingüe, para centrarse en el contenido del currículo. En este sentido, la interculturidad esta relacionada al concepto de la libertad cultural expuesto por el PNUD (2004). En el mismo sentido, la interculturidad incluye no solamente el reconocimiento y respeto para los conocimientos, actitudes y practicas basadas en la cultura, sino también su inclusión en el sistema de salud. Por ejemplo, los servicios relacionados al parto intercultural no solamente permitirían que la mujer opte por una posición horizontal o vertical, sino que, se centran en un entendimiento del significado cultural del parto (por ejemplo, con respecto a la disposición de la placenta) en el mundo indígena. No hay duda de que Panamá es un país multicultural debido a la presencia de diferentes grupos indígenas, personas de origen africano, latinos descendientes de los colonizadores españoles e inmigrantes más recientes del todo el mundo. Pero más allá, se puede cuestionar si el país es realmente intercultural, ya que al meollo del asunto es como todos los panameños entienden la naturaleza de su sociedad y la relación entre los diferentes grupos. Desde esta perspectiva, la salud intercultural es mucho más que la inclusión de prácticas o procedimientos específicos en los servicios prestados por el sistema de salud pública. Además, significa una transformación en el entendimiento de salud y enfermedad. A base de experiencias en Chile, Colombia, Ecuador, Guatemala y Surinam, se ha propuesto la siguiente definición de salud intercultural: Se entiende la salud intercultural esencialmente como las prácticas en salud y los cuidados de salud que forman un puente entre la medicina indígena y la medicina occidental, en donde se consideran ambas como complementarias. Las premisas básicas son el respeto muto, reconocimiento muto del conocimiento, disposición para interactuar y flexibilidad para cambiar como resultado de estas interacciones. La salud intercultural ocurre en diferentes niveles, incluyendo el nivel de la familia, el profesional, el centro de salud, el hospital y el sistema de salud (O’Neill, Bartlett y Mignone 2006: 1).

En otras palabras, la salud intercultural se expresa en el contexto de instituciones sociales, políticas, legales y económicas (OPS 2008a; 2008b) incluyendo los siguientes elementos. 

El derecho de determinar libremente las condiciones en que vive cada persona con respeto a la sociedad más amplia y el estado nación, incluyendo la autonomía; las instituciones políticas culturales económicas y legales autóctonos; los derechos políticos; el consentimiento libre e informado y la participación en decisiones políticas.

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

La continuidad cultural, incluyendo las creencias y prácticas culturales, las expresiones religiosas y espirituales y el idioma en que se puede mejor expresarse.



Un sistema legal que se enfoca en los derechos colectivos y no la la asimilación de los pueblos indígenas.

Desde esta perspectiva, la salud intercultural incluye los siguientes aspectos (O’Neill, Bartlett, and Mignone, 2006: 1):          

“un impacto tangible y positivo en el individuo y la población servido,” La sustentabilidad, la capacidad de responder a las necesidades de una población diversa, relevancia a las condiciones culturales y ambientales, un enfoque en el cliente, un acceso ampliado a los cuidados de salud, coordinación e integración entre diferentes servicios, eficiencia y flexibilidad, innovación y capacidad de ser monitoreada y evaluada.

Específicamente, un enfoque en la “competencia cultural” incluye nueve elementos (Brach y Fraserirector, 2000):         

servicios de interpretes, políticas de reclutamiento y retención de pacientes, capacitación coordinación con profesionales tradicionales, inclusión de salubristas comunitarias, promoción de salud que sea culturalmente apropiado, inclusión de miembros de la familia y comunidad, inmersión de profesionales en otras culturas y adaptación de procesos administrativos y organizacionales

2. 0. LOS INDÍGENAS DE PANAMÁ Este capítulo analiza las características demográficas, económicas, sociales y culturales de la población indígena en Panamá. Dos temas altamente interrelacionados emergen del análisis: la heterogeneidad de esta población y la situación desfavorable en que vive en comparación con el resto de la población a pesar de cambios importantes a nivel nacional y dentro de las comunidades indígenas. El análisis comienza con una breve consideración del significado de etnicidad indígena. De las 3,404,813 personas enumeradas en el censo nacional de 2010, un total de 417,559 (12.3%) son indígenas según el criterio de la auto identificación. En contraste, había 285,231 personas indígenas según el censo de 2000, cifra que representó el 10.1% del total (CEPAL/BID 2005). El aumento

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proporcional de más de 46% en una década (y de 2% de la población total) puede reflejar cambios en la metodología censal y no necesariamente un crecimiento tan vertiginoso. Los diferentes grupos indígenas han logrado mantener niveles relativamente altos de autonomía política e integridad cultural en Panamá (Bourgois 1994). La capacidad de reclamar la identidad cultural ha sido fortalecida desde la década de los 1970 por cambios en los conceptos y políticas de etnicidad y raza, que anteriormente promovieron la aculturación y la homogenización. En el nuevo contexto, la promoción de los aspectos multiculturales del país ha dado lugar a una mayor participación indígena en la vida nacional en lo que se refiere a la promulgación de legislación pro-indígena, el control de los recursos naturales (especialmente la tierra) y una mayor conciencia y sentido de identidad en los mismos pueblos indígenas (Horton 2006). Los pueblos indígenas son reconocidos en la constitución de la Republica; el Artículo 127 garantiza los derechos colectivos a la tierra y la existencia de las comarcas, que actualmente representan el 20% del territorio nacional. El Articulo 147 garantiza la participación de los pueblos indignas en la legislatura y establece su representación política a través de un comité de asuntos indígenas en la legislatura nacional, la oficina de políticas indignas en el Ministerio de Gobierno y Justicia, el Consejo Nacional de Desarrollo Indígena en el Ministerio de la Presidencia y el reconocimiento oficial de los gobernadores de las comarcas (CEPAL/BID 2005:17-18). La comarca de San Blas fue creada en 1938 como un territorio Kuna y fue reconocida como la Comarca Kuna Yala2 en 1998. Las comarcas Emberá-Wounaan (1983) y Ngöbe-Buglé (1997), al igual que la Comarca Kuna Yala, tienen la categoría de provincia. Por su parte, las comarcas Kuna de Mandungandi (1996) y Wargandi (2000) tienen la categoría de corregimiento (International Working Group for Indigenous Affairs 2011).3 A pesar de estos avances importantes, la plena participación política y económica de los indígenas todavía no ha sido completamente resuelta, y el control de los recursos y la identidad cultural se encuentran en franca evolución. Asimismo, los residentes de las comarcas siguen experimentando una tensión dinámica entre la aculturación y el fortalecimiento de la identidad indígena. Los residentes de las comarcas han emprendido respuestas interesantes a estos desafíos desde una perspectiva del etnodesarrollo (Partridge, Uquillas y Johns 1996). Ejemplos incluyen varios proyectos del manejo, capacitación y extensión comunitaria de bosques (Castillo 2000), el uso de plantas medicinales (Dalle y Potvin 2004) y el manejo y la conservación de reservas costeras, especialmente los arrecifes de coral en Kuna Yala (Castillo y Leggios 2001; Guzmán, Guevara y Castillo 2003). Los procesos de desarrollo social, cultural, económico y político se expresen en un escenario cultural rico pero a la vez en plena transformación. En particular, la cultura Kuna es reconocida como una de las más fuertes en la región, a pesar de que se ha experimentado cambios en las últimas décadas. Por su parte, los Ngöbe y Emberás han emprendido procesos similares de expresión cultural. Sin embargo, las múltiples interrelaciones entre la cultura y el desarrollo sigue siendo un tema polémico. Por un lado, la cultura es un recurso; en el caso de los Kuna, a través de su participación en la producción de artesanías y el mercado de turismo. Por otro lado, la conservación de la vestimenta 2

Los lingüistas locales ahora prefieren el término Guna en lugar de Kuna (Orán y Wagua 2010); sin embargo, se mantiene el uso del término más conocido en este informe. 3 Por lo tanto, los datos del censo poblacional de 2010 a nivel de provincias incluyen las comarcas Kuna Yala, Ngöbe-Bugle y Emberá-Wounaan, pero no Mandungandí o Wargandí.

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tradicional (especialmente entre las mujeres), la lengua y la estructura del liderazgo de las sahilas ilustran la fortaleza de la cultural Kuna, que también se observa en los otros grupos (Howe 1991).

2.1. Los grupos indígenas El cuadro 2.1 desglosa la población indígena por grupo específico. Se desprende que los Ngöbes representan casi dos tercios del total, que los tres grupos que les siguen en número son los Kuna, Emberá y Buglé y que además hay varios grupos más pequeños.

Cuadro 2.1. Grupos indígenas de Panamá, 2010. Grupo Numero % Kuna 80,526 19,3 Ngöbe 260,058 62,2 Buglé 24,912 6,0 Teribe/Naso 4,046 1,0 Bokota 1,959 0,5 Emberá 31,289 7,5 Wounaan 7,279 1,7 Bri Bri 1,068 0.3 No declarado* 5.967 1,4 * 3.815 de estas personas (64%) son infantes < 1 año de edad. FUENTE: INEC (2010, cuadro 20).

Es importante recalcar que solo alrededor de la mitad de los indígenas panameños viven en las comarcas. Según el censo de 2010, la población de la Comarca Ngöbe-Buglé es 156,747 personas, de las cuales 139,950 son Ngöbes y 9,178 son Bugles. Es decir, el 53.8% de los Ngöbes y 36.8% de los Buglés viven en la comarca. Asimismo, la población de la Comarca Emberá-Wounaan es 10,0014 personas, de las cuales, 7,736 son Emberás y 1,614 pertenecen al grupo Wounaán, representando 24.7% y 23.0% del número total de estos dos grupos, respectivamente. Por su parte, la comarca Kuna Yala tiene 33,109 personas, de las cuales 30,308 son Kunas, representando el 37.6% del total de los Kunas del país. Las comarcas Madungandí y Wargandí tienen poblaciones de 4,271 y 1,914, respectivamente (INEC 2010). El resto de la población indígena vive en áreas urbanas y rurales no comarcales.

2.2. Pobreza, etnicidad y salud en Panamá Al igual que en el resto de la región de las Américas, la etnicidad y la pobreza están estrechamente relacionadas en Panamá (Vakis y Lindert 2000; World Bank 2000) con la intervención de una variedad de factores, incluyendo la influencia el género (Fuwa 1999). El cuadro 2.2 demuestra que la pobreza (medida en términos de la satisfacción de necesidades básicas) es más aguda en áreas rurales que el resto de país, y especialmente en la población indígena. Se observa en particular que más de la mitad de la población indígena de Panamá vive en condiciones de indigencia. 4

7.715 en el distrito de Cémaco y 2.286 en el distrito de Sambú.

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Cuadro 2.2. Pobreza en Panamá, 2008-2009. % Pobre % Indigente País 28.6 11.7 Áreas rurales 45.8 23.6 Población indígena 80.5 51.9 Fuente: CEPAL (2008) citado en Rural Poverty Portal (2011).

Para ilustrar estas diferencias: en 2007, el salario mensual de empleados no indígenas de 15 años y más de edad fue en promedio US$ 322.30, mientras entre los Ngöbe Buglé, la remuneración promedio en un año fue solamente US$ 370.50 (OPS, 2007: 586). De igual forma, se presentaron diferencias importantes en niveles de educación; como se desprende en el cuadro 2.3, el nivel de analfabetismo adulto es mucho mas alto en grupos indígenas que para todo el país a pesar de mejoramientos en este respecto. Cuadro 2.3. Niveles de analfabetismo adulto En Panamá, 2000-2010, porciento. 2000 2010 Panamá 7.6 5.5 Comarca Kuna 38.5 28.3 Emberá-Wounaan 34.5 22.9 Ngöbe-Buglé 45.9 30.8 Fuente: OPS (2007).

La situación de salud de los panameños indígenas es desfavorable en comparación con la población en general. Para comenzar, la esperanza de vida en indígenas es sustancialmente menor que en la población no indígena; la diferencia es casi nueve años para hombres (63.2 vs. 72.0 años en 2000) y casi 12 años para mujeres (65.4 vs. 77.3 años) (OPS, 2007:594). Estudios anteriores también demuestran diferencias importantes en las tasas de fecundidad entre indígenas y no indígenas en Panamá. A base de los datos censales de 2000, se estimó que la tasa la tasa global de fecundidad de la población indígena fue 6.6 hijos por mujer, comparado con 2.9 entre mujeres no indígenas (Chackiel 2004). Según el censo de 2010, todavía existe una brecha étnica en fecundidad, pero no es tan dramática como hace una década; mientras para todo el país, el numero de hijos nacidos vivos a mujeres de 12 años y mas fue 2.3, las cifras respectivas fueron 2.9 para la Comarca Kuna Yala, 3.8 para la Comarca Emberá-Wounaan y 3.6 para la Comarca Ngöbe-Bugle (INEC 2010). Se observa en el cuadro 2.4 que las tasas de mortalidad general son más altas en la Comarca Kuna Yala que en todo el país y que las tasas de mortalidad infantil y materna son más altas en las dos comarcas mencionadas. Estos datos son consistentes con la información sobre partos atendidos por profesionales; mientras a nivel nacional, el 96% de los partos son atendidos, solo 80.2% en la Comarca Kuna Yala y el 53.4% en la Comarca Ngöbe-Bugle lo son.

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Cuadro 2.4. Tasas de mortalidad, Panamá 2009-2010. General Infantil Materna* 1 Panamá 3.9 1.9 0.2 2 Comarca Kuna Yala 6.8 2.3 3.3 1 Comarca Ngöbe-Bugle * Por mil. Fuente: MINSA (2010).

3.5

9.2

1.8

La nutrición infantil es otra área en donde se observan diferencias importantes entre la población indígena y no indígena. En un estudio realizado en varios países, Rogers y sus colaboradores encontraron que la desnutrición crónica (stunting) en Panamá es mucho más prevalente en áreas de habitación principalmente indígena que en áreas no indígenas. De hecho, ningún distrito denominado no indígena tuvo una prevalencia de desnutrición crónica superior a 40%, mientras que solo tres distritos indígenas tuvieron prevalencias menos de 40% y ninguno tuvo una prevalencia menor a 20%. En total, 39% de los niños desnutridos crónicas en Panamá son indígenas, y casi un tercio de ellos viven en la Comarca Ngöbe-Buglé (Rogers et al. 2007)

3.0 METODOLOGIA Este capitulo describe los métodos utilizados en la investigación cualitativa de campo realizado en las cinco comarcas indígenas de Panamá en junio y julio de 2011. La aplicación de métodos cualitativos representa “un proceso de investigación . . . que explora un problema social u humano. El investigador construye un escenario complejo y holístico, analiza palabras, reporta las perspectivas detalladas de informantes y realiza el estudio en un entorno natural” (Creswell, 1998:15; traducción del consultor). Al igual a los estudios cuantitativos, las investigaciones cualitativas producen datos que pueden ser validados, organizados, analizados e interpretados en forma sistemática y objetiva (Boyatzis, 1998; Strauss and Corbin 1998).

3.1. Técnicas de investigación La investigación se basó en dos técnicas cualitativas: el grupo focal y la entrevista individual de informantes claves. El estudio cualitativa es una alternativa importante en la investigación de la salud pública y también en la evaluación de proyectos y programas de salud (Grembowski 2001; Harris 2010; Patton 2002; Ulin, Robinson y Tolley 2005) y áreas similares, como las transferencia monetarias condicionadas (Waters 2010) porque tiene la capacidad de explorar y contextualizar las percepciones, las mismas que constituyen hechos sociales porque son fundamentales en la toma de decisiones y acciones relacionadas a la salud. El grupo focal es un ejercicio planificado que se implementa para obtener percepciones, opiniones e ideas de un grupo de personas que normalmente compartan al menos una característica

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importante (por ejemplo, género, etnicidad o nivel socioeconómico) en un ambiente seguro en donde se promueve la participación y la contribución abierta de todos los integrantes. Este formato permite el intercambio de ideas y comentarios que se complementan porque las percepciones y actitudes individuales son formadas en el contexto social y frecuentemente son expresadas en forma más completa como respuestas a las opiniones de otras personas. El propósito no es de realizar un debate como tal y tampoco se busca un consenso de opiniones. Por lo tanto, el grupo focal representa un ambiente natural en donde el tema de discusión es dirigida pero al mismo tiempo, los participantes se expresan en sus propios términos y no a través de categorías establecidas por el investigador (Kruger y Casey 2000). La entrevista individual permite que la investigación incluya las experiencias de personas cuyas historias ilustran su entorno social. El estudio de caso es una técnica de investigación que se concentra en el entendimiento de una dinámica social específica en un contexto particular. A través de conversaciones dirigidas, los informantes relacionan diferentes aspectos del fenómeno de interés en casos específicos; a través de la comparación de varios casos, se puede desarrollar un entendimiento no solamente de los estos casos, sino también de las características del fenómeno del estudio (Rossman y Rallis 1998; Yin 2009). Es importante notar que la aplicación de métodos cualitativos no se sustenta en la identificación, selección o uso de muestras estadísticamente representativas y en este informe, no se utiliza el término “muestra.” Por lo tanto, los resultados no se basan en la prueba de hipótesis formales; más bien, la selección de participantes de los grupos focales y entrevistas individuales es teórica y a propósito, basándose en características y rangos pre-determinados. En lugar del significado estadístico, se basa la validez del estudio en los principios de saturación y triangulación, que conjuntamente producen resultados que se puede utilizar para entender los fenómenos de interés (Pope, van Royen y Baker 2002; Strauss y Corbin 1998). Para realizar el trabajo de campo, se contó con un equipo de campo compuesto de ocho personas indígenas y bilingües, quienes fueron capacitados en las técnicas de investigación cualitativa y la aplicación de las herramientas a ser aplicadas en el presente estudio. Cinco de ellos habían colaborado en investigaciones cualitativas anteriores (Waters 2010). Los integrantes del equipo eran dos Ngöbes (ambas mujeres), dos Emberás (ambas mujeres) y cuatro Kunas (un hombre y tres mujeres). Este grupo fue supervisado por un profesional panameño y por el consultor. Los participantes potenciales para los grupos focales fueron identificados y reclutados por lo miembros de los equipos de campo (compuestos de dos personas) con el apoyo (y aprobación previa) de los residentes y autoridades locales. Cuando fue posible, se realizaron los grupos focales en lugares accesible y libres de interrupciones como una escuela o centro de reuniones; tuvieron una duración de aproximadamente dos horas, y fueron compuestos de un promedio de aproximadamente ocho personas. Se condujeron las entrevistas individuales con profesionales de salud, promotores, adultos mayores o botánicos en las comunidades seleccionadas. Los equipos de trabajo contaban con seis documentos de trabajo, los mismos que son incluidos como anexos a este informe5. 5

El Anexo G presenta fotografías del trabajo de campo.

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     

Anexo A: Guía para Discusiones de Grupos Focales Anexo B: Guía para Entrevistas de Informantes Claves Anexo C: Lista de Materiales y Equipos Anexo D. Hoja de Información Individual Anexo E: Estilo de Transcripciones Anexo F. Notas para Conducir Grupos Focales

Las conversaciones grupales e individuales fueron grabadas y transcritas; adicionalmente, ya que se realizaron los grupos focales en uno de los tres idiomas indígenas, fueron traducidas al español. El proceso de transcripción fue suplementada con notas pormenorizadas tomadas durante cada conversación. La guía de preguntas para los grupos focales tenía ocho preguntas sobre: (i) percepciones y definiciones de la salud y nutrición, (ii) los principales problemas de salud en la comunidad, (iii) a cuales servicios de salud los residentes de la comunidad acuden, (iv) percepciones de la calidad de servicios de salud prestados, (v) razones por las cuales los residentes no acuden a los centros de salud y los hospitales, (vi) opiniones sobre cuales componentes de los servicios de salud deben ser cambiados para que sean más aceptables, (vii) el uso de servicios de salud tradicional y las circunstancias en las cuales estos servicios serian preferibles y (viii) otras opiniones sobre la salud en la comunidad. La guía de preguntas para las entrevistas individuales era muy similar. Las guías fueron revisadas y la guía de grupos focales fue validada en una comunidad Kuna semi-urbana (Koskuna, Veracruz) por dos miembros del equipo de campo y el consultor. Se analizaron las transcripciones individualmente y en su conjunto a través de un proceso de codificación en tres etapas. Primero, la codificación abierta identifica conceptos y sus propiedades. Segundo, la codificación de ejes idéntica relaciones entre los conceptos establecidos para desarrollar categorías y para vincular estas categorías a dimensiones subyacentes. Tercero, la codificación selectiva integra y refina los temas principales y las interrelaciones entre ellas (Strauss y Corbin 1998).

3.2. Comunidades de trabajo Se seleccionaron doce comunidades indígenas en las cinco comarcas para inclusión de en el estudio en base a varios criterios.    

Comunidades en las cinco comarcas indígenas actualmente reconocidas y por ende, correspondientes a los tres grupos indígenas mas grandes: Ngöbe, Kuna y Emberá. Tres comunidades en cada comarca (tomando Madungandi y Wargandi como una sola), seleccionadas a base de condiciones determinados por los miembros del equipo de campo como más pobre la otras comunidades en la comarca, menos pobre e intermedia. En el caso de la Comarca Emberá-Wounaan, la inclusión de comunidades ubicadas en los distritos de Cémaco y Sambú. Para los Kuna, la inclusión de comunidades ubicadas en las comarcas de Kuna Yala, Wargandi y Madungandi.

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

Una dispersión geográfica dentro de cada comarca, para poder considerar factores relacionados con acceso a servicios y transporte.

El cuadro 3.1 presenta las comunidades incluidas en el estudio a base de los criterios mencionados.6 En cada comunidad, se realizaron dos grupos focales: uno con hombres y uno con mujeres por separado, esta estrategia evita cualquier presión social que podría presentarse entre hombres y mujeres y por lo tanto permite un flujo óptimo de ideas y percepciones. En los 24 grupos focales que se realizaron en las doce comunidades, participaron un total de 191 personas (94 hombres y 97 mujeres). Los hombres tenían entre 15 y 78 años de edad, con un medio de 43.8 años, mientras la edad de las mujeres varía entre 17 y 74 años, con un valor medio de 37.2 años.

Cuadro 3.1. Comunidades incluidas en el estudio. COMARCA COMUNIDAD NIVEL Kuna Yala Tigri Menos pobre Aidirgandi Intermedio Mammidup Mas pobre Mandungandi Wakuko Menos pobre Wagandí Mas pobre Wargandi Ibedi Intermedio Ngöbe Bugle Hato Chami Menos pobre Pueblo Nuevo Intermedio Llano Tugri Mas pobre Emberá Lajas Blancas Menos pobre Boca Trampa (Sambú) Intermedio Punta Grande Mas pobre

El cuadro 3.2 presenta información sobre el nivel de educación de los participantes en los grupos focales. Si bien estas cifras no reflejan una muestra representativa de los grupos indígenas respectivos, se puede apreciar algunos patrones relevadores: no hay una gran diferencia entre los hombres y las mujeres, y se nota que más de dos de cada diez participantes nunca estudiaron mientras más de la mitad estudiaron a nivel primario--y más de la mitad de ellos no terminaron sus estudios primarios.

Cuadro 3.2. Nivel de educación, participantes en los grupos focales. Hombres Mujeres Total Nivel de educación n % n % n % Ninguna 15 16.0 26 26.8 41 21.5 Primaria incompleta 28 29.8 26 26.8 54 28.3 Primaria completa 19 20.2 26 26.8 45 23.6 Secundaria incompleta 16 17.0 11 11.3 27 14.1 Secundaria completa 13 13.8 1 1.0 14 7.3 Universitaria 2 2.1 7 7.2 9 4.7 Sin información 1 1.1 0.5 6

Ibedi, Boca Trampa y Punta Grande reemplazaron las comunidades orignalmente seleccionadas de Wala, Bayamon y Barranquillita por razones discutidas en las conclusiones y recomendaciones.

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Aunque el sistema de educación pública es mucho más extenso que en años anteriores, se concluye que se trata de una población de personas con escasas destrezas para leer y escribir y, por ende, manejar información compleja en lo que se refiere a su salud—sin tomar en cuenta la cuestión de idioma. Adicionalmente, se realizaron 13 entrevistas individuales con informantes claves, quienes fueron seleccionados por sus conocimientos de los servicios institucionales o tradicionales de salud en sus comunidades respectivas. El cuadro 3.3 presenta las características de estas los entrevistados.

Cuadro 3.3. Entrevistas individuales con informantes claves. Grupo Kuna Kuna Kuna Kuna Emberá Emberá Ngöbe Ngöbe Emberá Emberá Kuna Kuna Emberá

Comunidad Tigre Mammidub Aidirgandi Wagandi Punta Grande Punta Grande Hato Chami Pueblo Nuevo Lajas Blancas Lajas Blancas Ibedi Wacuco Boca Trampa

Descripción Mujer, adulto mayor Hombre, dirigente Hombre, dirigente Hombre, dirigente Hombre, auxiliar en subcentro Mujer, adulto mayor Mujer, medica Botánico Mujer, medica (Emberá) Hombre, auxiliar en subcentro Mujer, medica Hombre, dirigente Hombre, dirigente

4.0. RESULTADOS Este capítulo presenta los resultados de los grupos focales y las entrevistas individuales de informantes claves. Este análisis corresponde a la codificación abierta y de ejes, descrita arriba. En el capítulo 5, se presenta una síntesis basada en la codificación sistemática.

4.1. Definiciones y percepciones de la salud y nutrición Los participantes en los grupos focales expresaron una coincidencia remarcable en cuanto a los conceptos de salud y nutrición. En primer lugar, como comentó una mujer Kuna, “Creo que la salud es no tener enfermedades” (21-1). Es decir, al contrario de lo que pronuncia la Organización Mundial de la Salud, la salud es, según esta percepción, la ausencia de enfermedad. Además, para los hombres y las mujeres, la salud no es una característica meramente individual. Se reconoce la importancia del funcionamiento del cuerpo, pero como un reflejo de las múltiples interrelaciones entre el individuo y su entorno social y natural. Especialmente entre los Kunas, la buena salud tiene aspectos tanto físicos como espirituales; no obstante, se expresa un percepción similar en

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las otras comarcas; una mujer Ngöbe remarco que “para mí, la buena salud es estar sano y estar bien en cuerpo y alma” (20-3). Se puede resumir las percepciones de la salud y nutrición de la siguiente manera: i.

Un acceso adecuado y oportuno a los servicios de salud en tres categorías: preventivas (incluyendo vacunaciones y el monitoreo de crecimiento de niños), curativas (en caso de enfermedad) y de emergencia. La salud de emergencia es muy importante porque muchas de las familias viven en forma dispersa y distante de los servicios de salud; las complicaciones en el parto y la picadura de culebras venenosas son de particular preocupación. Tener acceso a un centro de salud u hospital cercano y las giras de profesionales) es fundamental en este sentido. En lo que se refiere a la salud preventiva, una mujer Kuna de Mandungandi de 33 años y con una educación primaria incompleta dice: “yo entiendo por buena salud que uno tiene que ir al centro de salud a hacerse sus exámenes generales. Eso quiere decir que yo me preocupo por mi salud y por mi cuerpo. Cuando yo quede embarazada, siempre iba a cada una de mis citas, porque es muy importante cuidarse, estar sanos y comer bien para complementar nuestra buena salud (19-3).

ii.

Las prácticas de higiene de la persona, la familia y la comunidad en lo que se refiere a la limpieza en general, el manejo adecuado de basura y en particular, una fuente de agua limpia y libre de contaminación.

iii.

Como se analiza abajo, la medicina tradicional sigue siendo importante en la conceptualización de la salud y el mantenimiento de la buena salud.

iv.

La buena salud es un estado de bienestar individual y colectivo; es, como decía una mujer Ngöbe, “sentirse bien” (3-1).7 En mi opinión, la buena salud es hábito y calidad de vida en los aspectos físicos, que muchas veces la gente está animada; tiene una buena vida en la sociedad, que pueda hacer buena proyección (4-8). También es lo mismo en la comida para que pueda tener energía y así vivir con alegría en la comunidad. Estar sano es sentir que los hijos estudien bien, que juegan con sus amigos y trabajen con la comunidad (8-6).

Se reconoce que los niños constituyen un grupo vulnerable y prioritario con respecto a la salud y el use de servicios de la salud.

vi.

Se puede proteger la salud evitando prácticas nocivas como el uso de alcohol y tabaco.

Los números indican el código del grupo focal y del participante.

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Se define la nutrición en términos de una alimentación suficiente y adecuada. Los alimentos deben ser de buena calidad y del área local. La comida urbana, procesada y chatarra no son consideradas como buena alimentación. La nutrición no es soda, pastilla, galleta, sino tiene que ser balanceada como frutas, verduras, arroz; comer carne y pescado frito (6-7).

En este sentido, la buena alimentación es percibida como fundamental para la buena salud individual y colectiva. Las dos cosas son importantes, tanto la nutrición como tener una buena salud y las dos se complementan (8-2).

Algunos participantes, especialmente en las comarcas Emberá y Kuna, expresaron el criterio de que la salud, alimentación y nutrición eran mejor en el pasado que en la actualidad y que por lo tanto, se ha perdido el sentido de balance y equilibrio. Como comentó un hombre Kuna de 37 años: La nutrición, pienso que viene de muchos años atrás de nuestros antepasados. Nos ensenaron comer bien, en la cual nos alimentamos en tomar chicha de maíz, caña de azúcar, chicha de plátano maduro, cacao. Por esto no tenían muchas dificultades en la salud porque esto nos llena el espíritu y nos da energía para trabajar. Ahora esto se está acabando; el tiempo cambia. Ahora comemos lata; hay que comprar en la tienda la comida; ya algunos hombres no trabajan para cultivar la tierra.

Los comentarios de dos hombres Emberá ilustran elocuentemente el sentido de que la alimentación y la nutrición han deteriorado, con consecuencias adversas en la salud colectiva. “. . . en la comarca no es como antes, ya que esto se ha cambiado. ¿Cómo ha cambiado? Cuando yo era joven aquí, nosotros teníamos aquí carne, comida, todo. En el monte cazábamos puerco de monte, macho de monto; aquí teníamos pavo; todo teníamos aquí: siembra natural. Casi el Emberá no sufría de diarrea y vomito; no era enfermoso. El Emberá no tenía doctor; hace como cuarenta años atrás, el Emberá no iba a los hospitales. La mayoría no iba casi porque comían bien. Pero ahora, con la abundancia de los no Emberá, ya no hay puerco de monte o mono; ya no hay de eso. . . . Y ahora, hay productos con químico; con la entrada de los latinos, entró mucha enfermedad. Fumigan con venenos la tierra y todos los productos de uno se muere. Vamos a decir como el ñame, aquí . . . producíamos quincenalmente como 800 quintales; a veces hasta 1,000. Ahora no produce (17-2). . . . no hay nada para la caza; se cortan los arboles, hacen potrero, echan químico Es eso se está acabando los animales, las plantas. El producto no da fruto como antes; a eso se debe la desnutrición y después la enfermedad, porque nuestros hijos no se alimentan bien y están débiles, sin energía. De un resfriado común se ponen grave; todo esto influye la salud y la desnutrición. De nada se enferman (17-6).

Además, se percibe que estas transformaciones representan no solamente un cambio en la dieta como tal, sino que los alimentos se han convertido en gran medida a mercancías, con el resultado de que en la actualidad, alimentarse bien depende tanto de un acceso adecuado a tierra como a ingresos monetarios suficientes para comprar los alimentos que la familia requiere.

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En el pasado, nuestros abuelos eran fuertes porque comíamos carne del monte; tomábamos caña de azúcar, cacao y plátano. Ahora ya no alimentamos así porque no trabajamos en el campo; no hay plata para comprar los alimentos y por eso, hay mucha desnutrición. No comemos a veces; en mi caso, no como tres días; solo tomo café y chicha de maíz y ya me acostumbre y puedo aguantar. Pero la juventud ya no es lo mismo (16-2).

Al mismo tiempo, se percibe que los alimentos (convertidos en mercancías) no son saludables. Aquí dentro de la comarca, la raza Emberá antes no consumía lo que es condimento que se vende en la tienda, medicamento o químico. Pero ahora, hoy en día, los Emberá están consumiendo lo que es la soda, todo lo que se vende en la tienda, y a través de eso, está sucediendo estas enfermedades (23-2).

Por otro lado, el acceso a la tierra, que es un requisito para una producción alimentaria adecuada, es limitado porque la propiedad y los ingresos son desiguales y concentrados. Comentó un hombre Kuna de Mandungandi, “Como los latinos (pero no todos) tienen plata, ellos si tienen como hacer sus cosechas” (16-8). Para los que tienen acceso a la tierra, los precios al agricultor son bajos y por lo tanto los ingresos son muy limitados. Se experimenta mucha dificultad en la compra de alimentos por su costo relativamente alto. Por este motivo, los participantes Kuna en particular reportan que es frecuente comer solamente una vez por día.

4.2. Problemas principales de salud Los problemas de salud de mayor preocupación son las enfermedades infecciosas y contagiosas, especialmente en los niños. En todos los grupos focales, tanto de hombres como de mujeres, se reportan como muy frecuentes los síntomas de vómito, diarrea, fiebres, dolor de barriga, tos, bronquitis y resfriados. Entre los niños, es especialmente preocupante la desnutrición definida en términos de bajo peso. Esta información es consistente con la observación de que en las comarcas indígenas, la transición epidemiológica se expresa en forma más lenta que en el resto del país (OPS 2007). Según muchos participantes, los problemas de diarrea y otros síntomas de enfermedad infecciosa son el producto de condiciones ambientales, especialmente el agua contaminada. En muchas comunidades en las comarcas, se toma agua directamente de los ríos; aun en cuando se dispone de agua entubada, el agua no es necesariamente inocua, y hay que hervirlo. Los comentarios de dos residentes de la comarca Mandungandi reflejan este fenómeno. También les da dolor de estomago a los niños y a los adultos. Pero pienso que es por el agua; los niños toman agua directamente del grifo y eso no debe ser así. Hay que hervir el agua y dejarlo para que ellos tomen agua hervida. El agua que toman sin hervir tiene gusanos y eso es lo que le causa dolor de estomago; también les da fiebre (19-6). Aquí, lo que yo he visto es que la niñez les da mucha diarrea; es debido al agua sucia que tomamos . . . . Cuando llueve, verás que uno no se lo puede ni tomar; se llena de basura. Los animales se bañan allí, y cuando llueve muy fuerte, nos vamos a un pozito y de ahí sacamos el agua para tomar porque no tenemos agua potable (15-6).

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Agrega una mujer Emberá: “[Tomamos] agua del rio, pues, ya que no tenemos [agua potable]. Esa agua es sucia, es la que tomamos. Por eso, nos da diarrea y vomito (13-1). Sin contar con información científica, los residentes de las comarcas dependen de información que proviene de expertos, la misma que tiende a confirmar la sospecha de que el agua contribuye a la mala salud en las comunidades. Comentan una mujer y un hombre en la misma comunidad Emberá: Como nosotros no sabemos, pensamos que esa agua es buena, pero si pensamos bien de las personas que conocen de esto, ellos dicen que esa agua no es buena. Para nosotros esta bueno el agua; entonces hay veces cuando los doctores nos dicen que eso [enfermedades] viene a través del agua porque no están tomando agua adecuada. (22-9). Dicen que el agua está bien pero como dicen los latinos, falta cloro y que esta a lo natural, lleno de microbios. Nosotros decimos que estamos tomando agua bueno pero no es agua bueno; como dice lo del centro caime diarrea, restirado, dolor de cabeza y todo eso (23-4).

Agrega una mujer Emberá en otra comunidad: En esta comunidad, la enfermedad más común es la diarrea; es la primera enfermedad por falta de agua potable que no tenemos. El agua del rio parece chicha de borojo y se bañan allí y después le da diarrea (18-2).

Otra enfermedad que se menciona con mucha frecuencia, refiriéndose principalmente a los niños, es el asma. Según informantes, en algunos casos, refiere a casos diagnosticados de asma, y una participante de un grupo focal reporta la administración de oxigeno en el hospital (22-7). En otros casos, y entre adultos, se refiere en términos más generales a las enfermedades respiratorias, posiblemente crónicas y degenerativas. También son preocupantes los problemas obstétricos, especialmente en las comunidades más aisladas. Como expresa un hombre Ngöbe (5-7), “Las mujeres sufren en el parto; a veces los niños se atraviesan o están mal colocados o vienen de pie, y entonces mueren en el parto.” Un motivo por esta preocupación es la falta de transporte y medios que permitan respuestas oportunas. Por la misma razón, las picaduras de culebras venenosas son preocupantes, según los participantes en los grupos focales especialmente en la comarcas Ngöbe-Buglé y Emberá-Wounaan. En la Comarca Kuna Yala, se menciona con mucha frecuencia la presencia de VIH-SIDA, que afecta especialmente la gente joven, y que tiene su origen en lugares y personas fuera de la comarca. Según una mujer en Kuna Yala (8-7), esta enfermedad “está acabando con la juventud.” La enfermedad es también una preocupación de los residentes de la comarca de Mandungandi. Por otro lado, hay claros indicios de la transición epidemiológica en las comarcas indígenas; entre los adultos, se mencionan la tuberculosis y malaria, pero también enfermedades crónicas y degenerativas. Se mencionan en particular varias formas de cáncer (incluyendo de próstata), diabetes e hipertensión. La resolución y el tratamiento de estas enfermedades no han sido satisfactorios según muchos participantes en los grupos focales, como se analiza abajo. Tal es así que para muchos, el cáncer es una de las enfermedades que los médicos no pueden tratar adecuadamente. Además, entre los adultos mayores, se reporta un cuadro generalizado de dolores que en muchos casos no se resuelven fácilmente.

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Por otro lado, se reportan enfermedades de origen natural o sobrenatural, que no son dentro de los parámetros de los médicos o centros de salud, sino que son para los profesionales de la salud tradicional (botánicos o curanderos). Por ejemplo, según un hombre Ngöbe (2-2), hay ojeo en los niños. Una persona ojeada en su infancia produce “ojo” en los recién nacidos, lo que se manifiesta en llanto incesante, alta temperatura, vomito y diarrea verde. Solo se cura cuando la persona que lo ojeó u otra persona de vista fuerte le hace tratamientos como sobo de huevos en forma de cruz en el cuerpecito del niño (Vargas Chang 1999:18).

4.3. Servicios de salud a que acuden En el caso especifico, la selección del servicio de salud mas adecuado toma en cuenta varios factores; el proceso puede ser visto como un árbol de decisión (decision tree) en base de criterios basados tanto en normas y valores compartidos (Gladwin 1989) como en factores prácticos. Los participantes en los grupos focales y los informantes claves reportan que se manejan los siguientes criterios para decidir a cual servicio de salud se debe acudir para resolver un caso específico. i.

Tipo de problema de salud. Si es que se percibe que el problema de salud es producto de una infección, trauma o síntomas que los médicos u otros profesionales institucionales pueden tratar, se acude a un subcentro o centro de salud o aun un hospital. Sin embargo, si se trata de una enfermedad que se percibe es de origen natural o sobrenatural, se acude a un curandero o botánico. Esta decisión se basa en la confianza de que el profesional tradicional puede resolver el problema porque se trata de una enfermedad considerada indígena que los médicos no pueden entender o resolver. Así, hay gente que sabe medicina; por esto cuidamos al paciente en la casa. A veces hay gente que viaja para afuera, pero nosotros de la montana, los de esta comunidad, casi la mayoría lo cuida en la casa (6-3). “A mí no me gusta ir al puesto de salud porque no tiene medicina; por eso acudo primero al curandero porque él, sí sabe qué enfermedad uno tiene. Si es bujería o maleficio y también si es enfermedad que el doctor deber curar, el (el curandero) lo dice (13-2).

Se puede tomar estas decisiones en forma progresiva; es frecuente acudir primero a curanderos o botánicos si no se mejore con el uso de los remedios caseros, y si los tratamientos tradicionales no dan resultados satisfactorios, se puede acudir a un centro de salud o a un hospital. Como explica una mujer Ngöbe (6-7): “para mi, cuando mis hijos se enferman y no mejoran en casa, yo busco medicina de la montana. Si no mejoran, lo llevo afuera.” El parto representa una categoría especial porque tiene mucho significado cultural y porque el papel de la partera tiene un aspecto cultural critico. En algunas comunidades, no existe el oficio específico de partera; más bien, las madres sirven esta función. De todas formas, las prácticas tradiciones juegan un papel importante. Según un hombre Kuna (9-6), “mi mujer siempre da luz con las partera, ya que mi suegra no quiere que vaya al centro por costumbres tradicionales.”

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ii.

La gravedad o urgencia percibida de la enfermedad o dolencia. Cuando el caso no es considerado como grave o urgente, se puede comenzar el tratamiento con remedios caseros basados en conocimientos propios, normalmente de las mujeres. También, se puede aprovechar de los conocimientos o recomendaciones de familiares o vecinos. Si no se puede resolver el problema o si no se tiene el conocimiento necesario, se acude con mucha frecuencia a profesionales locales de medicina tradicional (parteras, curanderos, botánicos). En parte, se toma esta decisión en base a criterios prácticos y logísticos en el sentido de que es más fácil y más rápido. La decisión también depende de criterios de que es lo correcto o lo mejor. Según una mujer Kuna: Yo no me voy al centro de salud. Yo he dado luz aquí. No llevo mis controles de embarazo Dios me mando mujer y me dejo tener la cantidad de hijos que tengo. Por eso me mando mujer y por eso no me preocupo. He tenido todos mis hijos aquí (en la comunidad). (21-2).

Dos mujeres en otra comunidad Kuna intercambiaron criterios similares: Todos los que estamos aquí no vamos al hospital ni al centro de salud. No acudimos porque se nos hace difícil; asique no vamos. Solamente utilizamos a nuestros curanderos para que nos de medicina, al menos que sea una urgencia o que el niño no esté muriendo pero de lo contrario, no vamos. Eso digo por la gran distancia que ha y también por la lengua (15-8). Cuando las mujeres quedan embarazadas, tampoco van al centro de salud o a dar luz al hospital no van. Nosotras acudimos a nuestro curandero para que nos haga nuestros medicamentos y a la hora de dar la luz, nos toca ir a donde nuestra partera, que vive aquí en esta comunidad y ella nos ayuda a dar la luz (15-7).

Si se determina que el profesional tradicional no puede resolver el problema, se puede acudir a un puesto o centro de salud o un hospital. Esta decisión depende en parte de la percepción de la gravedad de la situación y el tipo de enfermedad, tomando en cuenta de que se reconoce que los tratamientos tradicionales frecuentemente son más lentos. Como comentó un hombre Ngöbe (4-9) “si es una enfermedad leve, se lleva al puesto de salud y si es grave, lo mandan al hospital.” Además, cuando se trata de niños, muchas veces se decide por un centro o hospital más rápidamente. Se entiende bien el concepto de referencia en el sentido de que si un subcentro o centro de salud no está equipado para tratar un caso específico, puede ser necesario acudir a un hospital más lejos o en ciertos casos, viajar a la Cuidad de Panamá. Cuando llevan a un niño con diarrea al puesto, el asistente lo envía directamente al [hospital más cercano] porque no hay medicina; así se puede morir a mitad de camino por falta de medicina. Y a veces cuando llevan a un paciente grave al hospital, los doctores lo envían directamente a Panamá porque tampoco tienen medicina y no tienen el equipo completo. [El hospital más cercano] tiene que tener el equipo completo, ya que es un hospital céntrico, donde acuden diferentes comunidades de la comarca y otras comunidades que no son de la comarca (12-3).

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iii.

Percepción de la capacidad de responder al problema, especialmente con respecto a la disponibilidad de medicamentos y la presencia de médicos, enfermeras y otros profesionales de salud. Se expresa con mucha frecuencia la percepción de que los subcentros no disponen de medicamentos suficientes o adecuados, y los informantes lo confirman. Se amplía este punto abajo en la discusión sobre las razones por usar uno u otro servicio.

iv.

Distancia, redes de transporte y obstáculos geográficos o logísticos. Este segmento del árbol de decisión afecta los tres factores ya mencionados el sentido de que si un servicio de salud institucional queda cerca, se puede tomar una decisión distinta a casos en que la persona que requiere los cuidados de salud se encuentra a una considerable distancia del puesto o centro de salud. Adicionalmente, las familias y comunidades en las comarcas enfrentan barreras geográficas considerables. En las comarcas Emberá-Wounaan y Ngöbe-Buglé, las distancias pueden ser enormes y la única manera de trasladarse es a pie o en piragua; en muchos lugares, hay que cruzar ríos que no tienen puentes y en la Comarca Kuna Yala, hay que movilizarse de una isla a otra o al istmo. Cuando los ríos son muy crecidos o las mareas son altas, el llegar a un centro de salud puede ser difícil, peligroso u imposible. La distancia efectivamente se reduce o se elimina con las giras de profesionales de salud. Según los informantes en la Comarca Kuna y los participantes en los grupos focales, estas visitas cada dos meses tienen una repuesta casi universal de parte de los residentes de las comunidades que no disponen de servicios permanentes de salud. Al mismo tiempo, en estas giras a veces no se disponen de los medicamentos necesarios para tratar todos los casos. Expresó una mujer Emberá: “En esta vuelta no dieron nada de medicina; no carga nada, no se a que andan esa gente. Y nosotros necesitamos medicina ya que estamos enfermos” (22-2).

Costo. Aun cuando los servicios de salud son nominalmente gratuitos, los usuarios deben cubrir costos directos e indirectos, lo que para familias con recursos extremadamente limitados pueden constituir barreras absolutas. Una mujer Emberá de 61 años dijo: “No tengo; ¿con qué voy a pagar si en caso tal, llevo un enfermo y se muere? Por eso es que algunos lo entierren allá y uno con dolor lo deja allá” (22-6). En particular, los costos de transporte a los centros y puestos de salud son importantes cuando no se disponen de estos servicios en la misma comunidad. El costo de transporte a hospitales es aún mayor en la mayoría de los casos porque en la mayoría de los casos son más distantes. Además, cuando familiares tienen que acompañar al paciente, deben cubrir costos de alimentación y estadía. Adicionalmente, cuando el servicio local (subcentro o centro de salud) no dispone de los medicamentos requeridos, es necesario que comprarlos. Un factor que disminuye los costos es la presencia de la Red de Oportunidades, que por un lado exige el cumplimento de varias corresponsabilidades relacionadas al uso de servicios de educación y salud, pero que por otro lado, provee un monto de $100 cada dos meses a la familia que cumple con estas corresponsabilidades (Waters 2010). Estos fondos son importantes en la promoción y el uso de los servicios de salud según los participantes en los grupos focales. Después de dar luz, tenemos que llevar cada cita hasta los cinco años. También los vacunan . . . y se hace el control con la tarjeta de control (22-2).

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En resumen, las familias indígenas residentes de las comarcas acuden a diferentes servicios de salud según una serie compleja y dinámica de criterios, que incluye las barreras discutidas a continuación, las características de la comunidad donde viven, percepciones de la condición del paciente y un conjunto de creencias y prácticas relacionado a la medicina tradicional. En este contexto, el árbol de decisión no es homogéneo en dos sentidos. Primero, diferentes personas, aun en la misma comunidad y con la misma información, pueden tomar diferentes decisiones para formular diferentes estrategias, como se observa en los comentarios de tres participantes en la misma comunidad Emberá: Cuando nosotros nos enfermamos, vamos al curandero y si continuamos con la enfermedad vamos al hospital (13-6). Yo si voy al hospital, a tomar pastilla como animales; eso es los que nos dan para el dolor de cuerpo (risa) (13-7). No van al sub centro “porque este puesto no tiene medicina y no tiene inyección” (13-7).

Segundo, no se percibe que el uso de los servicios de salud pública y la medicina tradicional es mutuamente excluyente o contradictorio. Al contrario, es muy frecuente combinar los dos en forma secuencial o aún simultáneamente. Yo uso los dos tipos de servicio dependiendo de la enfermedad; cuando se enferma rápidamente, tengo familia que es medico por parte de mi papa, y cuando no se mejora, lo llevo al centro de salud. Con mi señora, cuando ha salido embarazada, dos hijos lo hemos tenido en casa y dos en el hospital. Ambas medicinas son importantes; cuando un no puede, el otro puedo, y así nos vamos: así la enfermedad dependiendo, yo uso el servicio (2-3).

Como explica un hombre en Kuna Yala con referencia al parto, los dos servicios pueden ser complementarios: Yo utilizo los dos servicios, tanto el centro como el médico tradicional. Usamos en diferentes circunstancias. Por ejemplo, cuando mi señora está embarazada, acudimos primero al médico tradicional para que le de algo para tomar antes del parto para que el bebe salga bien y sin dolor; y luego, lo llevo al sub centro para que lo atienda y ahí se que hasta dar la luz. También mis niños chequen y van al control de peso (14-8).

Además, a pesar de que persisten normas y valores que prioritizan la medicina tradicional, el uso de servicios de salud pública va cobrando calda vez más espacio en el árbol de decisiones. En parte, esto se debe a que se ha mejorado el acceso. Cuando no había el centro de salud, nosotros acudimos a nuestra medicina tradicional y ahora cuando se creó el centro de salud local, acudimos con frecuencia para atender nuestra salud tanto a los niños y adultos (9-1).

Por otra parte, se observa modificaciones en los mismos valores compartidos, con el resultado de que hay mayor aceptación de la medicina institucional. Según un hombre de 29 años en Kuna Yala: Antes de la llegada del subcentro, nosotros acudimos a nuestro medico tradicional a cura las enfermedades tanto físicamente. Ellos utilizan plantas y árboles medicinales para tomar o bañarse durante un mes o dos meses dependiendo de la situación del paciente. Había un rechazo de parte de la comunidad pero poco a poco lo aceptaron y ahora la mayoría lo utilizan el sub centro de salud y tenemos

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS BARRERAS A LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD EN PUEBLOS INDÍGENAS EN PANAMÁ un enfermero auxiliar Kuna, que trabaja bien y el está a toda hora. Es un enfermero comprometido con la comunidad (14-4).

4.4. Opiniones de la calidad de servicios prestados en centros de salud La percepción generalizada de a calidad de los servicios de salud pública es bastante positiva y que se ha mejorado en los últimos años. Como consta en el acápite 4.5 (abajo), persisten varios factores que pueden promover u obstaculizar el acceso a dichos servicios; entre ellos, las percepciones de la calidad de servicios son primordiales. El factor más importante en cuanto a la percepción de la calidad de servicios es el trato humano y naturaleza de las relaciones interpersonales entre los profesionales de la salud y sus pacientes. Además, la capacidad de comunicar efectivamente es esencial en este contexto; por lo tanto el factor de idioma y expresiones culturales afectan la percepción de calidad. Además, la percepción de la calidad de los servicios es contextualizado por otras percepciones, especialmente la relacion entre la demanda por los servicios y una oferta oportuna y adecuada por un lado y por otro, las barreras de distancia y obstáculos físicos a los servicio. Este factor, a su vez, se relaciona con la relacion entre precepciones de la calidad de los servicios de salud y el costo. i.

Trato humano y relaciones interpersonales. Como es de esperar, se expresa un rango muy amplio de percepciones del trato que se recibe en los subcentros y centros de salud y en los hospitales. Por un lado, se formularon criterios muy positivos en el sentido de que el trato del paciente es adecuado y apropiado y más que nada, que los resultados del tratamiento fueron positivos. Como se describe abajo, en las comarcas Ngöbe-Buglé y Emberá-Wounaan en particular, factores culturales y de idioma afectan negativamente la percepción de la calidad de los servicios. En cambio, la percepción de la calidad de servicio en lo que se refiere a las relaciones interpersonales y el trato humano es mucho más positiva en la Comarca Kuna Yala, en parte porque existen pocas barreras relacionadas al idioma, incluyendo durante las giras. Por mi parte, en cuanto al trato que nos brindan, quiero decir que no tengo problema, porque las veces que he venido a atenderme me voy satisfecha. Además, son accesibles los costos de los medicamentos. . . . Como vivo con mi familia lo siento cómoda, en cuanto a las horas de atención me parece bien, porque nos atiende a cualquier hora menos los sábados y domingos (7-4). El trato es cordial y respetuoso; las mujeres van a sus citas y los promotores van en cada casa para promover la salud y el bienestar en la nutrición (9-4).

Sin embargo, especialmente en las comarcas Emberá-Wounaan y Ngöbe-Buglé, y en menor grado en las comarcas Kuna de Wargandi y Mandungandi, se percibe que el trato humano no siempre es adecuado o apropiado, y que más bien los pacientes son maltratos por los profesionales. Para comenzar, por razones culturales, puede haber dificultades la navegación del sistema de salud pública en el sentido de que los usuarios pueden desconocer los procedimientos apropiados en casos específicos. Además, persisten barreras culturales a ciertos procedimientos, especialmente el examen Papanicolaou, que es todavía un problema para mujeres mayores.

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS BARRERAS A LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD EN PUEBLOS INDÍGENAS EN PANAMÁ Una enfermera quería hacer el Pap a una señora y la señora no quería y la enfermera se puso brava con ella y la regañan (2-8).

Cuando se presentan estas barreras culturales, o cuando se pide una explicación del tratamiento, la reacción de los profesionales de salud frecuentemente es percibida como poco apropiada o aceptable. En particular, se percibe que no se entiende el esfuerzo necesario para llegar a los centros de salud después de viajes arduos y que más bien, se producen reacciones negativas porque los pacientes llegan sucios. Peor todavía en este contexto es que al llegar tarde, ya no hay cupos y no son atendidos. Pero eso pasa delante de mí: la gente de lejos viene sin bañarse. Tiene a los niños sucios y la ropa sucia y por eso lo regañan (2-2). En el trato no sé si será por el hecho de que en esta comunidad, las mujeres están bien preparadas; no usamos nuestra vestimenta tradicional y dos, hablamos español. No tenemos problemas de comunicación. No sé si será por eso que no nos maltrata, porque saben que así mismo les vamos a responder (19-6).

A veces, la crítica es muy fuerte; dice una mujer Kuna en Mandungandi: Si me preguntas por la calidad humana, te diría que nos tratan como si fuéramos animales salvajes. No nos dan la atención que merecemos; nos tratan mal, demasiado mal (15-1).

La barrera de idioma es crítica a este análisis; relativamente pocos profesionales no indígenas hablan o entienden Emberá o Ngöbe; se interpreta este factor como un problema también práctico porque se limita la capacidad de entender y ser entendido en la comunicación de información compleja e importante para la salud del paciente. La cuestión de idioma fue expresado en el siguiente intercambio en una comunidad Ngöbe: . . . el personal de salud en el centro de salud no quiere hablar el idioma y a veces hasta se burlan (2-1). Hay veces que hablamos algunos que hablamos español y que hablan el Ngöbe y no le explican a la gente. Ellos deben considerar esto y ayudar a nuestra gente, que no habla español (2-5).

La barrera de idioma afecta a mujeres más que hombres y especialmente a los (y las) adultos mayores porque en mayor proporción son monolingües o hablan y entienden muy poco el español. Como comenta una mujer Ngöbe: “como hoy en la mañana yo llevé a mi abuela; ellos le hablan pero ella no entiende nada” (3-3). Este factor incide menos en la Comarca Kuna Yala, porque muchos de los profesionales de salud en la zona son Kunas. Ellos atienden bien, pero no saben que es lo que tengo. Solo dicen que mi enfermedad es crónica. No s que es esa enfermedad, porque no entiendo bien el español. No sé que es; yo no sé qué es eso. No entiendo esa palabra crónica; por eso me quedo callada, porque no entiendo (22-9). En misma discusión: Cuando no entendemos, nos quedamos callados, y también explicamos mal lo que nos pasa. Entonces, cuando uno dice mal, el doctor nos da otra

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS BARRERAS A LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD EN PUEBLOS INDÍGENAS EN PANAMÁ clase de medicina por no explicar bien las cosas, porque no sabemos hablar español (227).

Las creencias y prácticas tradicionales también pueden producir barreras a los servicios de salud aunque en general, se expresa la percepción de que en algún punto en el árbol de decisión, se puede optar por los servicios institucionales. Sin embargo, especialmente entre los adultos mayores, esto no siempre ocurre y algunas personas simplemente no acuden a los centros de salud, al menos que van acompañados por familiares. Esta resistencia se basa en la falta de conocimiento del sistema de salud, la desconfianza y el temor de la medicina institucional por un lado y por otro, una confianza en los resultados esperados en la medicina tradicional. Estas percepciones son fortalecidas por las normas y valores compartidos en los grupos indígenas. En el caso de los Ngöbe, por ejemplo: Hay gente mayor que va a la medicina tradicional y teman a las inyecciones, porque dicen que si van al médico afuera, estos los van a matar. También está la religión Mama Tata, 8 que no quieren permitir que la población se atienda (4-4).

Un factor relacionado al trato humano es la percepción de que en los centros de salud, los tratamientos y los medicamentos prestados a los usuarios son idénticos a pesar de las diferencias entre los pacientes y sus problemas de salud. Comentó una mujer en la Comarca Ngöbe–Buglé: Por ejemplo, si voy yo, me dan una pastilla y luego viene una anciana y le dan la misma pastilla; no hay la medicina adecuada para cada persona (1-2). Me parece que cuando vamos al hospital, si vamos seis miembros de una familia, recibimos la misma pastilla. (5-3).

Se observa el mismo problema en las giras médicas: Tampoco nos gusta cuando viene el personal de la gira, la misma pastilla se les da a diez personas por igual (5-7).

En contraste, en la práctica de la medicina tradicional, cada caso es diferente conforme las características no solamente de la enfermedad, sino también del paciente y su relación con su entorno natural y sobrenatural. . . . el médico tradicional atiende a cada persona con la medicina que esa persona necesita (5-3).

Se refiere al movimiento Mama Chi; a partir de la década de1960 en el territorio Ngöbe, se promovió la separación de los Ngöbe de todas las instituciones del estado nación, en parte a través de prácticas de oración y otros ritos. Como respuesta a la incorporación de los Ngöbe en la fuerza laboral formas y la transición parcial desde la agricultura de subsistencia a una producción para el mercado, el movimiento fue importante en la redefinición de la identidad Ngöbe con respecto a la nación emergente (Young y Bort 1999).

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ii.

Oferta y demanda. Se entiende que el problema del trato humano no necesariamente se debe a las características personales de los profesionales de salud, sino a deficiencias en el sistema, especialmente en lo que se refiere a la demanda por servicios, que en muchos casos sobrepasa la oferta. Nosotras no estamos en contra de los doctores ni enfermeras, es más bien la forma de trabajar el centro ya que tiene muchas comunidades que atender y solamente hay 40 cupos, más urgencias. Ves, esto es una realidad; el centro de salud del [pueblo más cercano] necesita un hospital grande para atender a todas las comunidades (15-2).

Sin embargo, se expresa con mucha frecuencia que los cupos disponibles son insuficientes porque la demanda en muchos lugares supera a la oferta. Este problema es particularmente grave para personas que viven lejos de los servicios y que al llegar demasiado tarde a los servicios, que ya no hay cupos. Es verdad que solo atienden a 30 pacientes: si un doctor atiende solo, sólo a 30 pacientes hasta las 4:00 PM y luego se va (1-7).

Es decir, se percibe que debido a la alta demanda, a veces los servicios de salud son saturados en términos de personal e infraestructura o que no se disponen de los medicamentos requeridos. En cuanto a los servicios médicos, podemos decir que son a medias y es por falta de personal y se saturan porque el área es muy grande. . . . Otra cosa es que están los puestos de salud, pero no hay una pastilla; tengo años de verlo (4-2).

Aun cuando se encuentra que los servicios son de buena calidad, se percibe que cuando los pacientes llegan atrasados, los profesionales son impacientes. Además, a veces las familias indígenas sienten que son atendidos después de los latinos, como se expresa en este intercambio entre dos mujeres Emberá: [El doctor] da la consulta . . . primero le da la consulta a su propia raza [latina] y entonces nosotros los Emberá, que llegamos primero, nos deja de ultimo. Así nos hace los latinos (22-1). El doctor nos atiende bien a veces, pero como estaban diciendo en el momento nos atienden bien. Pero después, cuando uno va otra vez, Empiezan aquejar de porque vino otra vez. “¿Otra vez te enfermaste”? empiezan a decir y a uno le da pena, ya que uno está enfermo y no quiere aguantar más ese dolor. Por eso es que va otra vez al doctor y entonces, empiezan a quejar por uno ir al centro; así no está bien (22-9).

iii.

Distancia y barreras físicos al acceso a servicios de salud. Para muchas familias, los servicios de salud pública quedan a distancias considerables de sus comunidades. Este factor se complica aun mas cuando se toma en cuenta las barreras físicas (especialmente ríos), el mal estado de los caminos (particularmente cuando llueve) y la escasez de transporte público. En la comarca Emberá-Wounaan, esta barrera se expresa en términos de distancia y condición de los ríos, y en Kuna Yala, de la distancia entre islas, las condiciones climáticas y los factores que condicionan el transporte.

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A pesar de que vivimos cerca a la carretera, nos tenemos que levantar a las cuatro de la madurada para ir al hospital, y hay que esperar que pare un bus que nos quiera llevar, porque a veces, los buses pasan pero no nos quieren llevar porque está lleno.

Una percepción predominante es que cuando una comunidad no dispone de un subcentro de salud, se requiere mucho tiempo para trasladarse a los centros o hospitales, frecuentemente en condiciones difíciles o peligrosas. Además, cuando los subcentros no disponen de medicamentos adecuados o no puede proveer un servicio especifico, es necesario confrontar estas dificultades. Es frecuente encontrar que los costos directos e indirectos de los servicios de salud afectan las percepciones de la calidad. Esto ocurre también en las comarcas indígenas. Sin embargo, se ve como mas grave la disponibilidad de los medicamentos, especialmente ya que muchas familias son beneficiarios de la Red de Oportunidades, lo que les permite realizar los gastos necesarios, además de que cuando hay costos directos, se concede crédito. Esta percepción es particularmente prevalente en la comarca Kuna Yala. Para mí, yo pienso que nos entiende bien la enfermera; nos atienden bien, aunque no pertenecemos de la misma comunidad . . . A la hora que llegamos nos atienden y yo, si no tengo problemas en cuanto a la atención, pero si nos sale un poquito más costoso. El transporte es lo que nos sale más caro; la gasolina subió [pero] las medicinas nos las dan a crédito, cuando no levamos plata. Y a la siguiente cita, pagamos la mitad y al otro día lo que falta. Por eso digo que a mí me tratan bien; no sé a los demás. Cuando viene la plata de la Red, yo cancelo mi cuenta (11-2).

4.5. Razones para no acudir a los centros de salud y hospitales Las percepciones relacionadas a las barreras al uso de los establecimientos de salud, expresadas por los participantes en los grupos focales—y confirmadas por los entrevistados individuales--son consistentes con la información presentada en el acápite anterior en lo que se refiere a las opiniones de calidad de los servicios. En síntesis, estas percepciones se dividen en cuatro categorías: (i) las barreras estructurales, (ii) los costos directos e indirectos; (iii) las características de los servicios y (iv)las barreras sociales, culturales y lingüísticas. i.

Barreras estructurales. Como ya se ha mencionado, los residentes de las comarcas constantemente enfrentan los desafíos de grandes distancias, obstáculos geográficos, caminos en mal estado y una escasez de transporte público. Solo por esta razón, los residentes que viven en comunidades que no disponen de servicios de salud son obligados a realizar esfuerzos sustanciales para obtener los cuidados que se requieren. La familia que viene de lejos tiene que cruzar ríos, distancias lejanas . . . y cerros y esto dificulta y por eso llegan tarde (2-1).

ii.

Costos. En segundo lugar, se puede decidir no acudir a los centros y hospital porque no se puede cubrir los costos directos e indirectos, los mismos que pueden parecer mininos pero que de todas formas representan una barrera impermeable en algunos casos.

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A mi familia le pasó algo que yo vi: la gente no quiere llevar al paciente al centro de salud porque no hay dinero para pagar (1-8). Me dicen en Chiriquí Grande que si tiene un dólar te atienden y si no; pero yo soy pobre y no tengo dinero. Me quedo sin ir al centro de salud (3-4). En cuanto al costo de los medicamentos, es muy costoso; por eso, a veces no van al centro de salud (9-2).

Los costos incluyen el transporte; este factor evidentemente se relaciona con la distancia y los obstáculos geográficos. Un hombre calculó un costo de al menos US$60 para los residentes de comunidades aisladas en la comarca Emberá-Wounaan. En cuanto al costo, es muy lejos a pie y no tenemos dinero para ir rápido al centro de salud. Por eso, hay gente que no acude al medico. Lejos: a pie es muy lejos . . . si no tenemos dinero es mucho mas difícil; no podemos llevar a nuestros hijos rápido . . . (6-7). Hay que salir para ir a otra comunidad y cuesta mucho. Hay que comprar la gasolina y alquilar un bote para poder ir al hospital . . . (9-2).

El factor de costo es particularmente relevante cuando se trata de llevar un paciente a un hospital en una ciudad. Sin embargo, muchos reconocen la importancia de los cuidados que reciben y de alguna manera tratan de asumir los costos. Aquí (Kuna Yala) hay muchas barreras tanto geográficas como costos de distancia, transporte y otras cosas, pero aun así, utilizamos las diferentes servicios de salud (10-2).

iii.

Características de los servicios. Se puede decidir no acudir a los servicios de salud pública si es que se percibe que no son adecuados en lo que se refiere a la dotación de personal, equipos y medicamentos. El comentario de que no se disponen de medicamentes es particularmente frecuente en referencia a los puestos de salud. En [esta comunidad] solo hay puesto de salud; hay asistente pero no hay medicina. Por eso la gente tiene que ir a [una comunidad más grande] en la comarca. Se oye hablar de presupuestos para los centros de salud, pero cuando vamos al centro de salud, no hay medicamentos. Por eso la gente no quiere ir al centro. Entonces buscamos al curandero que conoce la medicina, porque si no hay que llevarlos fuera y a veces lejos de la familia, mueren (6-3). Nuestro centro de salud falta personal; tampoco hay sillas. Cuando mi hija tuvo bebe, le dijeron que no hay medicina . . . (9-1).

iv.

Barreras sociales, culturales y lingüísticas. Como se mencionó en los acápites anteriores, se expresan percepciones de que se puede decidir no acudir a los servicios de salud pública debido a obstáculos de índole social, cultural y lingüística, los mismos que se expresan en un trato no adecuado o apropiado. Esta percepción se expresa menos en la comarca Kuna Yala que en las otras comarcas.

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En este contexto, es importante enfatizar las barreras de idioma, que claramente resultan en una resistencia al uso de los servicios de salud. . . . los funcionarios nos hablan en español y no entendemos lo que nos dicen; es como hablar con esta piedra . . . (6-8). Hay veces que acompaño a mi abuela y yo traduzco pero cuando ella viene sola no entiende y la regañan. Hay gente que tiene niños muy enfermos y no entiende y los regañan (2-4) Antes, la gente daba mucha pena hablar en el idioma (Ngöbe) y a veces el personal de salud es buena y el personal que habla Ngöbe para que traduzca. A veces hay médicos que no saben Ngöbe y no entiende y entonces regañan (2-1). Pienso que debe ser una persona que hable nuestro idioma; esta bien que haya Sulía (español) pero debe haber alguien que ayude a traducir (3-1). Nosotros somos Ngöbe y mucha gente no habla español y cuando llegan al centro, sufren mucho. Por esta causa, a veces no entendemos; las mujeres no hablan español y por eso nos maltratan, porque no entendemos lo que nos dicen (4-2).

La barrera de idioma es percibida en algunos casos como parte de un cuadro más generalizado de discriminación, que también puede afectar el uso de los servicios de salud. En Mandungandi, se expreso lo siguiente: La mayoría de las mujeres no hablan el idioma español y por esa razón, a veces no nos quieren atender, y los wagas (latinos) nos tratan mal por no hablar español. En caso de [el centro de salud], cuando el doctor o la enfermera nos hablan, no entendemos y . . . Hay discriminación en los centros de salud (16-3). Me cuenta mi señora que cuando fue al centro de salud . . . el trato fue negativo, ya que ella no habla español y el doctor le regaña y no entiende que está diciendo. Solamente dice “sí” o “no” para responder (16-8).

El factor de idioma puede afectar no solamente la relacion interpersonal entre profesional de salud y paciente, sino también una comunicación efectiva y necesaria para la resolución de un problema de salud. Por lo menos a mi no me gusta ir a al hospital porque me hace sentir mal porque ellos inventan una enfermedad que uno no tiene y además no hablo español y no entiendo eso (13-10).

En Kuna Yala, el factor de idioma incide mucho menos en la decisión de acudir a un servicio, ya que hay profesionales Kunas en muchos de los centros de salud. No podemos decir que no acuden al centro de salud; aquí la gente que conozco, todos vienen a atenderse. Hay mucha comunicación; el personal aquí todo es Kuna, así que no hay problema, porque cada uno entiende lo que el doctor dice o la auxiliar nos explica (7-1).

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Se percibe que la barrera de idioma no representa solamente una dificultad en las comunicaciones entre personas, sino también una brecha cultural ya que significa que no se entiende entorno en que se expresa la enfermedad. Pienso que los doctores latinos no tienen un conocimiento cultural de parte de ellos y que ellos han estudiado una cultura occidental y desconocen nuestra cultura Kuna panameño y por eso el trato es negativo. Si ellos conocieran nuestra lengua, creo que cambiaria la situación (16-6).

Por otro lado, la decisión de no acudir a un subcentro o centro de salud o a un hospital se basa en parte a la persistencia de la medicina tradicional. Como comentaron en un grupo focal de mujeres en Kuna Yala: Eso que ahora van al centro de salud, pero hay personas que no quieren asistir porque creen mas en su medicina tradicional (8-4). Yo trabajo como voluntaria en el centro de salud y a veces, las mujeres no quieren ir al centro de salud porque hay muchas barreras tradicionales, ya que dicen que por eso Dios tiene medicina para nosotros (8-5).

Como se mencionó arriba, algunos procedimientos despiertan resistencia en algunos casos. Dice una mujer Emberá, refiriéndose al examen Papanicolaou: Yo soy una que no me hago esto. Porque me da miedo y dicen que los doctores de acuestan en la camilla y te dicen que te quite la paruma y el panti y que abra las piernas y el doctor mete su mano en la vagina y entra una pieza como revolver y dice que adentro de nuestra vagina no pones como un cancho que no muerde esto allá bajo. Por eso es que no me gusta a hacer; eso debe doler mucho (13-6).

Pero esta resistencia no es uniforme porque la cultura nunca es estática. participante en el mismo grupo:

Agrega otra

Anteriormente¸ casi la mayoría de las mujeres no se hacia el Papanicolaou, pero con el programa de la Red [de Oportunidades] casi todas se hacen el Papanicolaou, ya que los funcionarios del MIDES lo exigen y nos obligan para que se hagan el Papanicolaou para poder cobra la Red de Oportunidad (13-6).

Según las normas y valores basadas en la cultura indígena, la enfermedad tiene causas naturales y sobrenaturales que los profesionales de salud pública ni entienden ni pueden tratar. . . . los doctores no saben las enfermedades de los indígenas. . . . lo que es el pasmo, dolor de cuerpo, maleficio, brujería, ojo (12-1).

El otro lado de esta moneda es que para muchos residentes de las comarcas, no existe contradicción alguna en acudir a los servicios institucionales y tradicionales de salud en su propio momento. El siguiente comentario de una mujer en Kuna Yala ilustra este punto:

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS BARRERAS A LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD EN PUEBLOS INDÍGENAS EN PANAMÁ Todos aquí compartimos nuestras costumbres y nuestras tradiciones. Por eso, aquí no hay ningún inconveniente en utilizar las dos opciones: la medicina tradicional o la otra. Todos participan en estas dos prácticas. Todos se atienden a pie de la letra y toma sus medicamentos (11-2).

Este intercambio entre dos hombres Kuna en Mandungandi refleja el mismo concepto: Todos aquí compartimos nuestras costumbres y nuestras tradiciones por eso aquí no hay ningún inconveniente en utilizar las dos opciones la medina tradicional o la otra. Todos participan en esta dos práctica. Todos se atienden a piel de la letra y toman sus medicamentos (20-2) Si oyeron lo que dijo nuestra compañera, aquí todos tienen acceso a la salud todos van no hay problema tenemos nuestro conocimientos y nuestras practica de nuestros abuelos el único problema es la distancia y la falta de trasporte pero como ellos son lo que vienen a la comunidad atraernos los servicios no le veo el problema a no acudir, todos participan. Hasta yo soy el primero, si yo me enfermo recurro a mi medicina tradicional y a la vez tomo lo que el doctor me da porque en algunos casos el doctor no ve lo que el curandero ve, por eso yo utilizo las dos clases de medicina (20-3)

4.6. Que se debe cambiar en los servicios de salud. Dada la diversidad de percepciones sobre el uso de los servicios de salud, no sorprende que se identifiquen varias estrategias para responder a las barreras y limitaciones descritas arriba. Se puede delinear cuatro áreas en donde se percibe que se debe cambiar aspectos específicos de los servicios de salud. En primer lugar, se percibe la necesidad de proveer los centros y puestos de salud con más personal, equipos y materiales—especialmente medicamentos--y que se debe mejorar la infraestructura, (agua potable, electricidad y servicios higiénicos). En parte, se reclama la construcción de subcentros o centro donde actualmente estos no existen. En otros casos, se nota la necesidad de incrementar los servicios existentes en tamaño y complejidad. La disponibilidad en forma regular y normal de medicamentos en los subcentros es de suma importancia en este contexto. Varios de los informantes reportan entregas demoradas e incompletas de los medicamentos básicos y sienten que esto debe ser un área prioritaria de mejoramiento. En el mismo contexto, los participantes de los grupos focales enfatizan, se percibe que la presencia a tiempo completo (incluyendo fines de semana) y permanente de profesionales es una necesidad. Nosotros queremos una enfermera permanente, porque siempre la están cambiando de comunidad en comunidad y eso esta mal porque cuando ella o el ya se aprende lo que sufre la persona o los medicamentos que debe tomar, lo mandan a otra parte, y cuando viene el nuevo, tiene que empezar de nuevo y así no nos gusta para nada esa translación del personal de una comunidad a otra (7-2).

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Segundo, se expresa la necesidad de mejorar el acceso a través de una dotación más adecuada de medios de transporte. Si bien es cierto que el transporte e la infraestructura vial y fluvial no es responsabilidad directa del MINSA, es un área que afecta el uso de los servicios de salud. Dados las distancias y los obstáculos que los moradores de las comarcas regularmente deben superar, se percibe que especialmente en casos de emergencia, es esencial acceder a un mejor sistema de transporte. Como una vez que venia de Guabo en Cerro Tula, vi a una mujer en el suelo tirada; estaba embarazada, esperando carro. Pero si tuviera transporte, la hubiera traído de una vez al centro de salud. Lo mismo pasa con mordida de víbora: a esa señora, la trajeron en un carro de mercancía; sobre la mercancía y la trajeron al hospital (1-6).

En el caso de la comarca Emberá-Wounaan, se ve importante mejorar el sistema de transporte fluvial, especialmente en el caso de las comunidades más remotas, y en Kuna Yala, de transporte entre islas. Entre otras ventajas, mejoras en medios de transporte e infraestructural vial tendría el efecto de bajar los costos de transporte, que en sí, representan una barrera al uso de los servicios de salud. Tercero, se expresa muy frecuentemente la necesidad de mejorar la calidad de los servicios, especialmente en lo que se refiere al trato humano y las relaciones interpersonales entre los profesionales de la salud y sus pacientes. En este contexto, se expresa en particular la necesidad de superar las barreras de idioma. Una estrategia seria la presencia de más profesionales indígenas: . . . o si con nosotros; así yo creo que todos fueran quisiera que en vez de puros latinos, hubiese Kunas, para que fuese más fácil comunicarse bien comprendidos (19-3).

Cuarto, la solución, según muchos participantes en los grupos focales y las entrevistas individuales, es una mejor coordinación entre los servicios de salud pública y el sistema de medicina tradicional. En este contexto, el desafío seria que los curanderos y botánicos, en particular, sean aceptados como colegas en un sistema más amplio. Existen ejemplos interesantes de coordinación, especialmente con parteras en todas las comarcas y se podría extender los beneficios de estas experiencias. Un participante en uno de los grupos focales en la Comarca Ngöbe-Buglé es un profesional tradicional y se expreso así: Se trabaja por separado; como medico tradicional y partero, en caso frecuente, la gente viene a atenderse conmigo. A veces las mujeres quedan mal del parto; yo les busco medicina. Yo no trabajo con el personal de salud. Antes si trabajaba en un programa en el puesto de salud de Peña Blanca. Cuando se enferman de bronquitis, también los atiendo con medicina del monte de acuerdo a su enfermedad. Yo lo atiendo con mucho tacto, y así tiene que trabajar el personal de salud, pero ellos se creen mejores que nosotros (5-7).

4.7. Curanderos, botánicos, parteras y la medicina tradicional. Quedó ampliamente demostrado en los grupos focales y en las entrevistas individuales con informantes claves que la medicina tradicional persiste no como une remanente del pasado sino como un componente viviente de la vida individual y colectiva en las comarcas. Siendo una manifestación de las normas y valores que constituyen la base de la cultura indígena, la medicina tradicional no es solamente una de las opciones entre varias, sino parte de un modo de vida. Se mantiene la percepción de enfermedades indígenas que no pueden y no deben ser tratadas en los centros u hospitales.

ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS BARRERAS A LA DEMANDA POR SERVICIOS DE SALUD EN PUEBLOS INDÍGENAS EN PANAMÁ . . . muchas personas han sido salvadas por aquellos que saben algo de plantas para curar maleficio, y si a uno le dan maleficio si llevan al hospital nos matan al instantáneo y después dicen que no saben de qué se murió. Pero nosotros no, y nosotros los Emberá ya han sanado de esto; entonces se debe fortalecer nuestros conocimientos y nuestras creencias. . . (17-7).

Se distingue perfectamente cuales son las enfermedades para la salud pública y cuales son para la medicina tradicional incluyendo el cáncer, según varios participantes en los grupos focales y entrevistas individuales. Cada uno, yo creo, debe saber su medicina para cada enfermedad; hay uno [medico] que sabe de próstata y hay uno [curandero] que sabe de cáncer y maleficio (17-3).

Como se comentó arriba, la decisión de acudir a un servicio de salud u otro depende de varios criterios. Por un lado, puede tratarse de la distancia u obstáculos geográficos, que hacen difícil o imposible llegar a un centro de salud. Por otro, persiste la preferencia por la medicina tradicional por la percepción del maltrato en los centros de salud. La decisión también depende de un entendimiento de la naturaleza del caso específico, ya que se percibe que algunas enfermedades no pueden ser tratadas por médicos porque se relacionan con la cosmovisión indígena y la necesidad de mantener o establecer un equilibrio en el sentido natural o sobrenatural. El siguiente intercambio entre hombres Ngöbe refleja este entendimiento: Los doctores tienen que entender cuando el paciente busca un curandero porque eso pasó. Porque una señora de Ratón fue al curandero buscando medicina y ellos mandaron ambulancia y la trajeron. Ellos deben entender porque la enfermedad por sueño ellos (los médicos) no ven (25). La enfermedad de ojear, no lo ve la medicina; eso solo ve el curandero (2-8).

Como comentó una mujer Ngöbe: Hay enfermedades que no se ven, como la enfermedad por malos pensamientos, o la gente de mal corazón que juega con los niños y no mejoran rápido. Entonces lo llevamos al curandero y el es el único que lo puede curar (6-9)

La selección de un servicio de salud es frecuentemente un proceso progresivo, que a la vez toman en cuenta la distancia y los costos. Es así que se puede acudir a uno de los servicios disponibles, y si no se da resultados, se acude al otro, considerando a la vez la gravedad y la naturaleza de la enfermedad. Se observa este factor en las siguientes intervenciones en un grupo focal de mujeres Ngöbe. Yo he ido al curandero cuando mis hijos se enferman gravemente. Yo los llevo donde el, y cuando no mejora, los envío al centro de salud o los llevo al hospital (6-3). Cuando los hijos se enferman, les buscamos medicina en la casa y si no mejoran, buscamos medicina con el curandero y se mejoran. Pero cuando no se mejoran, los llevamos al hospital para que se mejoran, si se enferman de catarro, fiebre y otras enfermedades . . . (6-9).

En cambio, si bien los curanderos y botánicos trabajan independientemente del sistema de salud, existen ejemplos interesantes de colaboración entre parteras y los servicios de salud publica, especialmente en Kuna Yala.

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Las parteras trabajan conjuntamente con el centro de salud, y hasta seminarios han hecho. En cambio, los curanderos no hacen el trabajo conjunto (8-5). Las parteras trabajan conjuntos; cuando no, pueden llamar inmediatamente al que trabaja en el centro de salud para que lo ayuden, ya que el centro de salud y el MINSA relacionan el trabajo que hacen (8-2).

Es importante agregar que el hecho de que se decide acudir a un centro de salud u hospital en un momento determinado no resta importancia del papel de la medicina tradicional en la vida individual y colectiva de los indígenas panameños. Es decir, no se perciben razones por las cuales los dos sistemas no pueden coexistir. Desde esta perspectiva, la salud intercultural es lógica y entendida desde el lado de demanda por servicios, pero por lo general, no en la oferta. Es decir, como comento una mujer Ngöbe (1-7), “los botánicos y parteras trabajan independiente del centro de salud” pero pueden ser reconocidos e integrados al sistema. A pesar de que la coordinación no es muy frecuente, existen casos interesantes de trabajo conjunto; como observa un hombre Ngöbe (2-1), “Aquí hay varios curanderos, pero solo uno tiene coordinación con el MINSA y una partera. Aparte hay otros curanderos que atienden en su casa.” Se expresa un criterio similar en Kuna Yala: “Solamente las parteras trabajan en conjunto con el subcentro de salud, mientras los inadurgan, cado uno hace [solo].9

4.8. Otras percepciones Los últimos comentarios tienden a reforzar las percepciones expresadas anteriormente. i.

Existen serios problemas de salud en las comarcas, incluyendo la desnutrición en los niños.

ii.

Para los Ngöbe y los Emberá en particular, la calidad de los servicios debe mejorar especialmente en lo que se refiere a un trato oportuno y adecuado en términos de relaciones interpersonales basadas en respecto al paciente. Además, debe haber mejor comunicación con profesionales de salud pública, especialmente en lo que se refiere al idioma.

iii.

Asimismo, la calidad de la infraestructura no esta al nivel esperado.

iv.

Hay una gran necesidad de ampliar los servicios de emergencia.

Persisten dificultades en el acceso a los servicios de salud debido a las distancias y los obstáculos geográficos. Este problema podría ser solucionado en parte con la construcción de nuevos puestos de salud en comunidades que carecen de servicios.

En el idioma gunagya el termino inaduran (o inaduled) refiere a una “persona conocedora de plantas medicinales, la que cura” (Oran y Wagua, 2010:59).

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5.0. DISCUSSION En su famosa declaración de 1946, la Organización Mundial de Salud dijo que “la salud es un estado de bienestar físico, mental y social completo y no solamente la ausencia de enfermedad.” Esta definición ha sido ampliamente comentada y aplicada por más de medio siglo porque se reconoce que la salud pública no es simplemente la sumatoria de dolencias y enfermedades físicas individuales. Además, quedó implícita la idea de que la salud tiene aspectos físicos, mentales y sociales. Más recientemente, se ha propuesta una definición aun más amplia vinculada al Modelo Meikirch, que defina la salud como: Un estado dinámico de bienestar caracterizado por una potencial física, mental y social, la misma que satisface las demandas de una vida en proporción a la edad, cultura y responsabilidad personal. Si esta potencial es insuficiente para satisfacer estas demandas, existe un estado de enfermedad (Birchner y Wehkamp 2011:379).

Esta definición es muy útil para entender los factores que inciden en el acceso a los servicios de salud por los residentes de las comarcas indígenas de Panamá, porque se incluye en el modelo no solamente los elementos biológicos y sociales de la salud, sino también, se toma en cuenta el ciclo de vida y la participación de las personas en su entorno social y cultural. Este concepto es consistente con las normas y valores culturales que forman la base de las creencias y prácticas de la salud en el presente caso y con un modelo de salud intercultural. Las creencias y prácticas tradicionales relacionadas a la salud siguen siendo un elemento vital en la cultura de las comunidades indígenas y por lo tanto son factores relevantes a su bienestar. Si bien la calidad y cantidad de los servicios de salud (y otros servicios, incluyendo infraestructura y educación) han experimentado mejoras notables en las últimas décadas, no obstante, persisten brechas significativas entre los pueblos indígenas y el resto de la población panameña. Estas brechas persisten al menos en parte porque no se ha logrado adecuar la oferta de servicios de salud pública en los puestos y centros de salud y los hospitales a la demanda y las expectativas existentes, por otro. Desde una perspectiva occidental, parece que los dos paradigmas son incompatibles: mientras el uno se basa en evidencia científica, la prestación de servicios estandarizados y relaciones jerárquicas entre profesionales y sus pacientes, el otro se basa en creencias y prácticas que carecen de validez científica y lógica. Pero la perspectiva indígena es diferente. Por un lado, el entendimiento de la salud se basa en el equilibrio y en las causas naturales y sobrenaturales de la enfermedad y dolencias. En este contexto, el (o la) profesional ayuda al paciente en restablecer el equilibrio a través de la aplicación de técnicas especificas en cada caso. Por otro lado, se entiende que los servicios de salud pública son esenciales. Algunos temas principales emergen de este análisis y considerados en su conjunto, sugieren que los factores que limitan el acceso a (y el uso de) servicios tiene un efecto interactivo; en este sentido ninguno es mucho mas importante que el otro. i.

En las comarcas indígenas, existe una aceptación y una demanda creciente por más y mejores servicios de salud pública. Si se provean servicios de salud que sean mas cercas a las comunidades y con una mejor dotación de profesionales, equipos y medicamentos, habrá una respuesta positiva e inmediata.

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ii.

Las brechas existentes en el acceso y el uso de los servicios de salud pública se deben en gran parte a que no se ha resuelto las brechas sociales, culturales y de idioma. Es decir, la dotación de servicios es necesario pero no suficiente para mejorar el acceso y uso de servicios de salud publica

iii.

La exclusión geográfica y la falta de transporte e infraestructura y los costos directos e indirectos reflejan las persistentes brechas culturales en la salud.

iv.

Se ha tomado algunos pasos importantes para incluir algunos elementos de salud intercultural, especialmente en lo que se refieres a la participación de parteras en los servicios de salud pública. Sin embargo, los botánicos y curanderos no han sido incorporados. En general, los servicios de salud pública y tradicional existen en forma paralelo, con poca coordinación o reconocimiento mutuo.

Seria posible visualizar la prestación de servicios de salud verdaderamente interculturales, que consistirían en la incorporación de las creencias y prácticas tradicionales en el sistema de salud pública.

vi.

Aunque no fue materia de análisis en el presente informe, seria importante considerar la inclusión de poblaciones indígenas que no viven en las comarcas sino en áreas rurales y urbanas marginales, porque estas poblaciones representan la mitad de los indígenas y viven en aproximadamente las mismas condiciones de salud.

6.0. RECOMENDACIONES A base del análisis presentado en el presente informe, se permite formular y presentar tres recomendaciones relacionadas entre sí. 1. Realizar acciones más que palabras. En las comarcas, se siente que las necesidades ya han sido consultadas, reportadas y analizadas y que se debe convertir esta información en acciones concretas, especialmente en lo que se refiere a infraestructura y personal de salud. En el transcurso del trabajo de campo, un constante ha sido el reconocimiento de que se han tomado pasos importantes en la salud indígena en lo que se refiere a la construcción de infraestructura, la prestación de profesionales, y una programación apropiada (incluyendo la Red de Oportunidades. No obstante, hay un clamor para que atiendan a las brechas existentes. Persiste un gran sentido de exclusión que no se resuelve con más estudios. Dice una mujer en la comarca Kuna de Mandungandi: Yo no quiero que esto quede en papeles solamente. Espero que mi voz sea escuchada, y yo sé que es un poco difícil esto porque la mayoría siempre son los latinos lo que mandan. Pero aunque sea hacer el intento, no cuesta nada. Soñar no cuesta, pero si cuesta mucho la situación de nosotros aquí (19-5).

Otra mujer en Mandungandi dice: “Queremos que nos escuche nuestra inquietud para así mejorar la situación; queremos un puesto de salud, por favor” (15-3). En particular, se debe enfocar en la construcción de (o en muchos casos el mejoramiento en) Infraestructura, que permita que los residentes de comunidades relativamente aisladas tengan acceso a servicios oportunos de salud mientras se reduzcan los costos. Además de centros y subcentros de salud

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es imprescindible la construcción y mantenimiento de sistemas de agua potable, los mismos que tendrían un efecto importante en la salud pública de las comarcas. Aparte del puesto de salud también quisiera que las autoridades nos pusieran acueductos; queremos agua potable para que nuestros niños no les de mas diarrea, ni vomito . . . (15-5).

2. Atender a las barreras sociales, culturales y de idioma. Las brechas de idioma siguen siendo importantes; afectan principalmente a las mujeres y los adultos mayores. A pesar de cambios importantes, no se ha logrado errar estas brechas y más bien, se sigue excluyendo proporciones importantes de la población indígena de las comarcas. En este contexto, seria muy importante emprender un cambio cultural a nivel institucional, en donde todas las expresiones de las culturas indígenas sean entendías y respetadas. Se debe no solamente valorizar la vestimenta y otras costumbres, sino más bien, el entendimiento de la salud como un balance o equilibrio en el individuo, su entorno social y natural, y los aspectos sobrenaturales. Además, la vida individual y social de muchos indígenas incluye el hecho de vivir en lugares distantes de los centros de salud, y en lugar de descriminar a las personas que llegan tarde y sucios, se deber darles prioridad y facilidades para lavarse y cambiar su ropa. Evidentemente, con la expansión de educación pública, el factor de idioma será cada vez menos importante. No obstante, el idioma siempre será importante como una reflexión de creencias y practicas basadas en la cultura, y también un medio para una comunicación eficiente y eficaz. En este sentido, se debe enseñar idiomas indígenas en las universidades y escuelas de medicina y enfermería y también a nivel de técnicos y personal administrativo. Además, se debe proveer cursos de lenguas indígenas para los profesionales existentes. Un manejo básico de al menos una lengua indígena básico debe ser obligatorio, y lograr niveles avanzados podría ser premiado a través de remuneraciones más altas. Este proceso no debe limitarse al idioma sino más bien sería el ancla de una capacitación cultural. … el gobierno tiene que conocer la cultura y por lo tanto, sus trabajadores tienen que capacitarse sobre la cultural Kuna e informarse sobre sus prácticas y así poder trabajar bien con nuestros botánicos y parteras (16-1).

Al mismo tiempo, se debe implementar un sistema de acompañamiento familiar que no solamente provee traducción, sino también un proceso de apoyo en la navegación del sistema de salud pública, incluyendo centros de salud, hospitales y otros servicios. Ya existen experiencias potencialmente importantes en Panamá, incluyendo el componente de acompañamiento familiar en la Red de Oportunidades. Asimismo, se puede aplicar el sistema de acompañamiento familiar en casas de espera para mujeres embarazadas. Estas casas representan una opción particularmente interesante porque cuando sean apropiadas en términos culturales y lingüísticos, tendrían una buena aceptación de modo que no se convierten a “casas de desesperan” porque no responden a las necesidades de las mujeres y sus familias (Cardenas 2007). Es esencial promover la educación médica en miembros de los grupos indígena; es imprescindible iniciar un proceso de identificación y reclutamiento activo de hombres y mujeres jóvenes en todos los grupos indígenas del país, que deben recibir la mejor educación secundaria disponible para luego convertirse en profesionales de salud en sus propias comarcas. 3. Emprender un proceso de salud intercultural. Existen oportunidades interesantes para incorporar las creencias y prácticas tradicionales en los servicios de salud pública, lo cual más que nada

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implica la aceptación de la cosmovisión indígena en la práctica médica y su posicionamiento en el sistema de salud publica. En este sentido, se recomienda ver la cultura no como una barrera sino una oportunidad. Esta transformación, que ya se ha puesto en marcha en muchos países (por ejemplo, Ecuador, Bolivia y Perú) podría incluir: i.

el reconocimiento oficial de las parteras, los botánicos y curanderos y otros profesionales de la medicina tradicional en la práctica y como parte de la cadena de referencia,

ii.

capacitación integrada de profesionales tradicionales y del sistema de salud publica y

iii.

prestación de medicamentos y servicios tradicionales y de salud publica al mismo tiempo y en los mismos lugares como opciones para los pacientes y sus familias. “Si, quisiéramos que nos aceptaran tal cual somos, con nuestra vestimenta, con nuestro idioma, con nuestras costumbres. Sería muy diferente; pienso que a ellos les falta mucho por entender a nuestro mundo, la manera de ser de nosotros. Si elles cambiaran, a lo mejor nosotros acudiríamos a los centros y hospitales. Creo que todo fuera diferente; viviríamos mejor si nos aceptaran así como somos.

4. Trabajo de campo. Como una nota metodológica adicional, la experiencia acumulada en el transcurso de la realización de trabajo de campo demuestra la importancia de idioma cuando se trata de los residentes de las comarcas indígenas. El equipo de campo fue constituido enteramente de miembros de los tres grupos indígenas más grande; sin embarco, aun contando con una amplia experiencia y una gran capacidad de manejarse en ambientes culturales relativamente cerradas, se experimentaron dificultades en el acceso a ciertas comunidades. Es muy importante que consultas futuras (que como se menciono en punto 1 (arriba) debe ser directamente vinculadas a obras tangibles) sean realizadas con miembros de los grupos indígenas para mejor superar las barreras culturales y de idioma. Por ejemplo, con referencia a las preguntas sobre salud y nutrición, un hombre Kuna de Mandungandi comento que: “Antes llegaban los latina a preguntarnos estas cosas y no comprendemos; ahora vienen ustedes nuestros paisanos Kuna y veo que esto está bien (16-2). Agrega un hombre Emberá: . . . yo quisiera que la entrevista no nos manden latinos sino que sean Emberá como ustedes, que si nos preguntaran en español respondiéramos bien. Acá, mi compañero dice lo que paso, porque no habla español; a ellos no lo dice sino porque ustedes nos están preguntando en Emberá por eso respondemos todas las preguntas. Reacomodaríamos que siempre tengan a ustedes en toda la entrevista, estudios, trabajos de consulta al pueblo, que de nuestra lengua seria nuestras recomendaciones, así decimos mejor las cosas que pasan acá. A veces viene un latino y preguntan a nosotros, y nosotros no entendemos lo que está preguntando, y por miedo a no contestar bien, mejor nos callamos (17-2).

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ANEXOS

A: GUIA PARA DISCUSIONES DE GRUPOS FOCALES B: GUIA PARA ENTREVISTAS DE INFORMANTES CLAVES C: LISTA DE MATERIALES Y EQUIPOS D. HOJA DE INFORMACION INDIVIDUAL E: ESTILO DE TRANSCRIPCIONES F. NOTAS PARA CONDUCIR GRUPOS FOCALES G. FOTOGRAFIAS

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A: GUIA: DISCUSION DE GRUPOS FOCALES

Introducción: Buenos días (buenas tardes). Gracias por su asistencia a ésta reunión, en donde vamos a conversar sobre su uso de servicios de salud. Mi nombre es ________________, y mi colega se llama ____________. Tenemos algunas preguntas sobre este tema, y queremos saber que opinan ustedes. Queremos que ustedes sepan que en esta conversación deseamos conocer lo que realmente ustedes piensan. No hay respuestas correctas u incorrectas, y toda opinión es bienvenida. También es importante que ustedes sepan que lo que dicen ahora es confidencial, es decir, no vamos a reportar que es lo que dice. Para este evento, es necesario seguir algunas reglas de manera que se pueda oír las opiniones de todos los aquí presentes. Primero, les pedimos que hable una persona a la vez y que no hablen más de una persona. La razón es que cada opinión es muy importante que lo vayamos a grabar la conversación para que no se olvide nada. Si todos hablan a la vez, no se puede escuchar nada en la grabación. También, por respeto a los demás, debemos oír que quiere decir cada persona. La conversación tomara alrededor de dos horas, o quizás un poco menos. Para comenzar me gustaría que cada persona se presente. Yo voy a comenzar. Como decía, mi nombre es ___________, y las personas en mi familia son: ____________. (Indicando la primera persona:) Cuál es su nombre y quiénes son los miembros de su familia):

Bien, ahora podemos comenzar el dialogo.

NOTA: los puntos indican preguntas de seguimiento o profundización.

1. Para ustedes, que es la buena salud y la buena nutrición?

2. Cuáles son los problemas principales de salud en su comunidad? 

Cuales personas tienen estos problemas (mujeres, hombres, niños, adultos mayores)?

3. Cuando necesitan un servicio de salud, a donde acuden ustedes?  

En cuales circunstancias (tipo de enfermedad, la persona que tiene el problema)? Cuando una mujer está embarazada, ¿se utilizan los servicios de salud?

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 

¿Las personas hacen los chequeos de niño sano, y control de crecimiento de niños? Si hay una emergencia para un niño, ¿qué servicio de salud se utiliza?

4. Pensando en los centros de salud y los hospitales mas cercanos, cual es su opinión de la calidad de los servicios que prestan?   

Trato humano Horas de operación Costos que se tiene que pagar

5. Hay razones por las cuales ustedes no acuden a los centros de salud y hospitales?      

Conocimientos, actitudes y prácticas de salud relacionados a su cultura Idioma; dificultades en comunicar con los profesionales y ser escuchado / entendido Respeto: confianza (maltrato) Distancia, falta de transporte, barreras geográficas (ríos, etc.) Disponibilidad de medicamentos Otras prácticas (vestimenta; alimentación en el hospital, etc.)

6. Que es lo que se debe cambiar en los servicios de salud para que sean más aceptables a las personas de esta comunidad?      

Procesos y prácticas que respetan a los conocimientos y practicas indígenas o (cuáles?) Costos Distancia Disponibilidad de Transporte Tener personal que hable su idioma Otros (detalle)

7. Hay curanderos, parteras, y otros que practican la medicina tradicional? ¿En cuáles circunstancias se utilizan los servicios de los proveedores de medicina tradicional? ¿Esto se hace conjuntamente con los servicios de salud del gobierno? 8. Hay algo más que quieren mencionar en cuanto a los servicios de salud en esta zona?

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B: GUIA PARA ENTREVISTAS DE INFORMANTES CLAVES

1. En su opinión, cuáles son los problemas principales de salud en su comunidad? 

Cuales personas tienen estos problemas (mujeres, hombres, niños, adultos mayores)?

2. Cuando necesitan un servicio de salud, a donde acuden los residentes de la comarca? 

En cuales circunstancias (tipo de enfermedad, la persona que tiene el problema)?

    

Cuando una mujer está embarazada, ¿se utilizan los servicios de salud? ¿Las personas hacen los chequeos de niño sano, y control de crecimiento de niños? Si hay una emergencia para un niño, ¿qué servicio de salud se utiliza? Cuando un niño tiene diarrea o una infección respiratoria ¿qué servicio de salud se utiliza? ¿Las familias van a los controles de niño sano, y de crecimiento?

3. Cuáles son las razones principales que tienen los residentes de la comarca que hace que no acuden a los centros de salud y hospitales?       

Conocimientos, actitudes y prácticas de salud relacionados a su cultura Idioma; dificultades en comunicar con los profesionales y de ser escuchado Respeto: confianza y /o maltrato Distancia, falta de transporte, barreras geográficas (ríos, etc.) Disponibilidad de medicamentos Horario

4. Que es lo que se debe cambiar en los servicios de salud para que sean más aceptables a los residentes de la comarca?  

Procesos que respetan a los conocimientos y practicas indígenas Costos



Otras prácticas (vestimenta; alimentación en el hospital, etc.)



Distancia



Se puede agregar otras preguntas relevantes.

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C: LISTA DE MATERIALES Y EQUIPOS

___

Grabadora

___

Pilas

___

Cuadernos

___

Etiquetas para nombres

___

Marcador

___

Lápices, bolígrafos

___

Guía de preguntas (2 copias)

___

Hojas de información individual (15 copias)

___

Refrescos (colas, galletas); vasos y platos de plástico o papel, servilletas

NOTAS (confirmación de fecha y hora, contactos locales):

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D: HOJA DE INFORMACION INDIVIDUAL PARA PARTICIPANTES EN LOS GRUPOS FOCALES

1. Comarca:

____ Ngöbe-Buglé ____ Kuna Yala ____ Mandungandi ____ Wargandi ____ Emberá-Wounaan

2. Comunidad:

__________________________________

3. Primera nombre:

___________________________________

4. Edad:

_____ años cumplidos.

5. Nivel de educación:

___ Ninguna ___ Primaria incompleta ___ Primaria completa ___ Secundaria incompleta ___ Secundaria completa ___ Universitaria

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E: ESTILO DE TRANSCRIPCIONES 1.- Formato:  Fuente: Arial o Calibri, tamaño 11  Márgenes: estándar 2.- Estilo  Las intervenciones del moderador irán...: En negrita Comienza con la letra M seguida por dos puntos (M:)  Las intervenciones de los participantes van: Precedidas del numero de la persona Entre la intervención del moderador y la respuesta de un participante va una línea intermedia. Entre la intervención de un participante y la de otro participante va una línea intermedia. Entre la intervención de un participante y la del moderador va una línea intermedia. 3.- TITULO: Comarca, comunidad, nombre de la comunidad, numero de hombres o mujeres. 4.- INFORMACIÓN DE LOS PARTICIPANTES: primer nombre de cada participante con la información respectiva de la hoja. 5.- Paginación: en la esquina inferior derecha el número de página correspondiente. 6.- Partes inaudibles Si el transcriptor no está seguro de una palabra, a continuación de esa palabra escribirá el signo del final de interrogación entre dos paréntesis  (?) Primero, se debe ver las notas de la sesión. Si el transcriptor no entiende una o dos palabras, colocará puntos suspensivos entre paréntesis  (...) Si el transcriptor no entiende una oración o una parte de ella grande, lo indicará entre dos paréntesis  (?) Cuando en la audición se escuchen risas generalizadas se señalará  (risas) Cuando en la audición se presenten silencios se señalará en línea aparte (silencio) De presentarse cualquier otra incidencia, se seguirá el mismo procedimiento. 7.- Grabar los archivos Las transcripciones se archivaran en Microsoft Word, de la siguiente manera: Grupos Focales: Se debe indicar el nombre de la comarca y comunidad después de las letras GF, seguidas por M por mujeres o H por hombres. Ejemplo: GFNgobeChamiM.doc en el caso de un grupo focal realizado con mujeres en la comunidad de Chami en la comarca Ngöbe-Bugle. Entrevistas individuales: Se debe indicar el nombre de la comarca y comunidad después de las letras EC. Por ejemplo: ECNgobeChami.doc

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F. NOTAS PARA CONDUCIR GRUPOS FOCALES

1. ANTES DEL GRUPO FOCAL     

Reunir con autoridades o organizaciones locales Reclutar e invitar los (las) participantes para que estén presentes en el lugar y en la hora acordada Tener un lugar apropiado Estar seguro que tener todo lo que esta en la lista de materiales y equipos Recuerden: el grupo focal consiste en aproximadamente ocho personas. Puede ser un poco mas o un poco menos. Pero es un grupo pequeño que puede sentarse alrededor de una mesa (no en filas en un aula), para que todos participen. El grupo consiste en hombres o mujeres adultos, pero no mixtos. Pueden ser de cualquier edad, pero debe haber diversidad (no todos adultos mayores ni muy jóvenes).

2. DURANTE EL GRUPO FOCAL        

Probar la grabadora por nivel de volumen. Distribuir y hacer llenar las hojas de información individual Si es posible, estar sentados alrededor de una mesa Ofrecer refrescos Decidir quien va a moderar y quien va a asistir El (la) moderador(a) lidera la conversación, procurando que todos sienten cómodos y que todos participen. El (la) asistente opera la grabadora, distribuye las hojas de información individual y toma notas. Al final agradecer los participantes.

3. DESPUES DEL GRUPO FOCAL    

Lo más pronto posible, haga la transcripción de la grabación, utilizando las notas para complementar la información. Si es necesario traducir, las dos personas deben trabajar juntos para llegar a una buena traducción. El formato de la transcripción esta en parte E de esta guía. Enviar las transcripciones como archivos en Word a Will Waters

NOTA: el proceso para entrevistas individuales es similar.

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G. FOTOGRAFIAS

Capacitación del equipo de trabajo

Equipo de campo (desde la izquierda): Deici Guainora, Miziti Tugri, Gregorio Linares, Enelia Mezua, Flor Arias, Esther Herrera, Iriam Martinez, Emerita Bejerano. 61

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Grupos focales, Kuna Yala

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Grupos focales, Comarca Ngöbe - Buglé

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Madre e hijo, puesto de salud, Lajas Blancas, Comarca Emberá-Wounaan.

Partera, Lajas Blancas, Comarca Emberá-Wounaan.

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Transporte en las comarcas

Comarca Kuna Yala

Comarca Ngöbe - Buglé 65

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Comarca Emberá – Wounaán