ENVELHECIMENTO E DEMÊNCIA TESTEMUNHOS DA PRÁTICA CLÍNICA
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2016
ENVELHECIMENTO E DEMÊNCIA TESTEMUNHOS DA PRÁTICA CLÍNICA 2016
“E quando a idade chegar, que eu seja elegante e alternativa, que eu mantenha a curiosidade, não abandone minha vaidade, e nunca esqueça que fui e sou uma mulher de verdade. Que eu seja independente, leve, linda e mantenha o coração ardente. Que eu saiba ser grata, e cultive belas lembranças daqueles que amo, dos bons amigos, e das minha andanças. Que eu tenha muita lucidez e não perca a esperança de nascer outra vez.” M. C. C.
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Prefácio
Professor Doutor Alexandre Castro Caldas
Testemunhos Professora Doutora Lia Fernandes Dr. Mário Pinto Dr. António Santos Pereira Dr. Joaquim Almeida Dr. José Salgado Professor Doutor Mário R. Simões Drª. Laura Parra Dr. Pedro Marques •
NeuroSer Centro Social de Arroios
Tem sido divulgada até à exaustão a preocupação nacional com o envelhecimento da população. Infelizmente esta preocupação esfuma-se nas palavras e raramente se consolida em atos de verdadeiro interesse social. Para além do facto de a idade avançada ser um período frágil da vida que carece de quase tanta atenção como aquela que é dada no início da vida, o envelhecimento do corpo torna-o mais vulnerável do ponto de vista biológico. Criam-se assim oportunidades para o desenvolvimento de diversas formas de patologia, nomeadamente aquela que se relaciona com a função cerebral.
Professor Doutor
Alexandre
face às expetativas dos que acompanham os que sofrem de demência. A sociedade gerou novos conceitos, modelos e designações, das quais destaco a designação de cuidador, considerado nuns casos formal, noutros informal, sendo que o informal é o familiar, que ao mudar de nome se despe dos afetos e da dificuldade dos lutos e o formal, que muitas vezes não é cuidador pela falta de formação para o ser. Obter depoimentos a partir de origens diversas completa-nos um retrato que desejamos real, humano e não abstrato. Todos os pontos de vista devem ser incorporados no saber de quem tem a missão social de se envolver neste problema.
Confrontamo-nos então com um número crescente de pessoas que progressivamente vão perdendo as suas competências cognitivas e se tornam dependentes dos outros para todas as atividades da vida diária, criando à sua volta um halo de perturbação social e familiar muitas vezes escondido e mal-entendido. Os livros de textos médicos relatam com minúcia os mais ínfimos detalhes moleculares que justificam o que é observável e propõem soluções parciais claramente insuficientes
Castro Caldas NEUROLOGISTA
AS AFIRMAÇÕES EXPRESSAS PELOS PALESTRANTES NO ÂMBITO DA SUA PARTICIPAÇÃO NA BROCHURA, OU DE QUALQUER EVENTUAL SINOPSE DA MESMA, SÃO DA SUA INTEIRA RESPONSABILIDADE.
A afetação da estrutura social a esta epidemia carece de análise cuidada para a qual este pequeno volume pode contribuir. É necessário que cada um de nós se consciencialize que, num futuro mais ou menos próximo, todos temos grandes possibilidades de vir a cuidar de alguém que nos é querido ou que alguém venha a cuidar de nós. 7
“A DEMÊNCIA NÃO É UM PROCESSO NORMAL DE ENVELHECIMENTO”
Professora Doutora
Lia
Fernandes PSIQUIATRA
Em todo o mundo tem-se vindo a assistir a um crescimento exponencial de pessoas mais velhas, atingindo actualmente os 900 milhões (12% da população) e prevendo-se que aumente para 2 biliões (22% da população) até 20501, contribuindo para tal, o alargamento significativo da esperança média de vida saudável2.
Integrado nesta realidade de envelhecimento geral da população, verifica-se um aumento da prevalência das doenças crónicas, em particular das demências e das perturbações mentais, bem como de comorbilidades e polimedicação, o que contribui para a sobrecarga dos sistemas de saúde, social e familiar6.
Esta tendência de envelhecimento populacional evidencia-se também na Europa, tendo a população com 80 ou mais anos crescido nos últimos 15 anos de 3.5% para 5.1%. Além disso, os dados apontam para que esta população europeia envelheça ainda mais nos próximos anos, acreditando-se que em 2080, uma em cada oito pessoas (12.3% da população) tenha 80 ou mais anos. Neste contexto, prevê-se que Portugal seja o segundo país (15.8%), a seguir à Eslováquia (16.3%), mais envelhecido da Europa. Seguir-se-ão a Alemanha (15.1%) e a Polónia (14.9%)3.
Embora a demência afecte principalmente as pessoas mais velhas, não é um processo normal de envelhecimento. A demência é uma síndroma geralmente de natureza crónica ou progressiva, causada por uma variedade de doenças do cérebro que afectam a memória, o pensamento, o comportamento e a capacidade de realização de atividades de vida diária7. Esta realidade torna-se particularmente preocupante, se se considerar que em todo o mundo o número total de novos casos de demência seja de 7.7 milhões/ano, o que implica um novo caso a cada 4 segundos. O número de pessoas com demência deverá duplicar a cada 20 anos (65.7 milhões em 2030 para 115.4 milhões em 2050)7. Na Europa existem 8.7 milhões de demências, duplicando a cada 5-6 anos e, particularmente em Portugal, estima-se que existam neste momento 182 526 casos diagnosticados8.
Portugal é hoje um país com baixa natalidade e uma população envelhecida portadora de patologia crónica múltipla4. Segundo o INE5, de 2008 a 2013, a proporção de idosos aumentou de 18.0% para 19.9%, estimando-se que existam 2 023 000 idosos. É neste contexto, que se assiste actualmente a uma inversão da pirâmide etária, em que existem 129.4 idosos para cada 100 jovens, prevendo-se que 32% da população Portuguesa venha a ter mais de 65 anos em 20605. AS AFIRMAÇÕES EXPRESSAS PELOS PALESTRANTES NO ÂMBITO DA SUA PARTICIPAÇÃO NA BROCHURA, OU DE QUALQUER EVENTUAL SINOPSE DA MESMA, SÃO DA SUA INTEIRA RESPONSABILIDADE.
O aumento do número de demências estabelece-se como fator fundamental para maior morbilidade.
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Além disso, a principal causa de internamento nas demências atribui-se às comorbilidades9,10podendo afirmar-se que estas teriam assim, efeitos aditivos com os processos neurodegenerativos11,12. Naturalmente que este acréscimo de comorbilidades e polimedicação condicionam o número de anos vividos com incapacidade física e mental dos mais velhos13,14. Os doentes idosos com múltiplas patologias crónicas correm um maior risco de redução da qualidade de cuidados, quando comparados com os doentes com uma ou nenhuma comorbilidade, bem como aumento do risco de morte e de declínio funcional15,16. De acordo com o indicador DALY, que mede os anos perdidos de vida saudável, em Portugal, as doenças neuropsiquiátricas entre os mais velhos são responsáveis por 6.6% da incapacidade total, sofrendo de uma qualquer perturbação mental cerca de 15% dos indivíduos17, sendo que nesta população os problemas de saúde mental são subdiagnosticado pelos profissionais de saúde e pelas próprias pessoas, devido ao estigma associado às doenças mentais. Na realidade, negligenciam-se entre os doentes com doenças crónicas, os doentes mentais e os mais velhos. Entre os doentes mentais, negligenciam-se ainda, os mais velhos18. Apesar de todas estas lacunas assistenciais - de acordo com o recente relatório da OIT19 - Portugal é paradoxalmente dos países que menos gasta na protecção aos seus idosos (0.1% do PIB), com muito poucos profissionais dedicados a tratar dos mesmos e, sobretudo, com cuidadores informais (em mais de 80% das situações), quase sempre fa-
miliares e mulheres. Além disso, 90.4% dos idosos estão neste momento sem acesso a cuidados de longa duração. Face a esta problemática torna-se imperioso o desenvolvimento de estratégias integradas que correspondam às reais necessidades dos mais velhos, das suas famílias e cuidadores, conducentes à planificação de serviços, com intervenções especializadas e multifacetadas, envolvendo equipas multidisciplinares. O modelo de cuidados de saúde ainda hoje prevalente, não tem em consideração as referidas mudanças epidemiológicas e as necessidades de saúde da população actual. Pelo contrário, esta população envelhecida requer uma abordagem diferente envolvendo uma mudança do modelo vigente, de prestação de cuidados predominantemente agudos, episódicos e hospitalocêntricos, para um novo modelo de intervenção centrado na doença crónica (paradigmática dos mais velhos) com a prestação de cuidados de continuidade, através de uma acção concertada ao nível das diferentes estruturas assistenciais e de diversos profissionais. Para tal, deverá ser feito um enfoque privilegiado nos cuidados de saúde primários, envolvendo particularmente os médicos de família, permitindo dar respostas mais adequadas que garantam a melhoria dos cuidados de saúde necessariamente ao nível da prevenção e do tratamento20.
BIBLIOGRAFIA: 1. World Health Organization (WHO). World report on Ageing and Health. World Health Organization, 2015. 2. Brooker D, La Fontaine J, Evans S, Bray J, Saad K. Public health guidance to facilitate timely diagnosis of dementia: Alzheimer’s Cooperative Valuation in Europe recommendations. Int J Geriatr Psychiatry. 2014 Jul;29(7):682-93. 3. Eurostat. International Day of Older Persons. 1 out of every 8 persons in the EU could be 80 or above by 2080. Elderly people less at risk of poverty or social exclusion. Eurostat News Release. 2015 Sept; 166:1-5. 4. Direção Geral da Saúde (DGS). Plano Nacional de Saúde: Revisão e Extensão a 2020 aprovada. Lisboa: Direção Geral da Saúde, 2015. 5. Instituto Nacional de Estatística, I.P. (INE). Estatísticas Demográficas 2013. Lisboa: Instituto Nacional de Estatística, I.P., 2014. 7. World Health Organization (WHO). 10 Facts on Dementia. World Health Organization, 2014. Available at: http://www.who.int/features/factfiles/dementia/en/ 8. Alzheimer Europe (AE). Dementia in Europe Yearbook 2013. Luxembourg: Alzheimer Europe, 2013. 9. Marshall MC, Soucy MD. Delirium in the intensive care unit. Crit Care Nurs Q. 2003 Jul-Sep;26(3):172-8. 10. Sparks MB. Inpatient care for persons with Alzheimer’s disease. Crit Care Nurs Q. 2008 Jan-Mar;31(1):65-72. 11. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002 Nov 11;162(20):2269-76. 12. Hill JW, Futterman R, Duttagupta S, Mastey V, Lloyd JR, Fillit H. Alzheimer’s disease and related dementias increase costs of comorbidities in managed Medicare. Neurology. 2002 Jan 8;58(1):62-70. 13. Fernandes L. Tratamento das Demências. Em: Fernandes L, Gonçalves-Pereira M, Cortez Pinto L, Firmino H, Leuschner A (Editores). Jornadas de Gerontopsiquiatria. Porto: Associação Portuguesa de Gerontopsiquiatria; 2011. p.69-73. 14. Fernandes L. Envelhecimento e Demências. Em: Fonseca A (Editores). Envelhecimento, Saúde e Doença. Novos Desafios para a Prestação de Cuidados a Idosos. Porto: Coisas de Ler; 2014. p.93-121. 15. Fillenbaum GG, Pieper CF, Cohen HJ, Cornoni-Huntley JC, Guralnik JM. Comorbidity of five chronic health conditions in elderly community residents: determinants and impact on mortality. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Feb;55(2):M84-9. 16. Gijsen R, Hoeymans N, Schellevis FG, Ruwaard D, Satariano WA, van den Bos GA. Causes and consequences of comorbidity: a review. J Clin Epidemiol. 2001 Jul;54(7):661-74. 17. Direção Geral da Saúde (DGS). Portugal: idade maior em números – 2014. Lisboa: Direção Geral da Saúde, 2014 18. Leuschner A. Diferenciação de Cuidados em Psiquiatria para os Adultos Mais Velhos. Médico News. 2014 Jan/Fev;Ano 2(7):62. 19. Xenia Scheil-Adlung. Long-term care protection for older persons: A review of coverage deficits in 46 countries. Geneva: International Labour Office (ILO), 2015. 20. Organisation for EconomicCo-operation and Development (OECD). OECD Reviews of Health Care Quality: Portugal 2015 – Raising Standards. Paris: Organisation for EconomicCo-operation and Development, 2015.
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“OS IDOSOS SÃO O GRUPO ETÁRIO QUE MAIS CRESCE NA SOCIEDADE, APRESENTANDO NECESSIDADES COMPLEXAS”
Dr.
A saúde das pessoas com mais de 65 anos necessita de ser organizada numa especialidade médica, como acontece em todos os países da Europa e do mundo. A criação da Geriatria como especialidade deve ser implementada o mais rápido possível para melhor tratar e acompanhar os nossos gerontes. A Geriatria engloba os aspetos clínicos e preventivos, terapêuticos, sociais, psicológicos e ambientais das doenças dos idosos, sugerindo o uso de equipas multidisciplinares ou transdisciplinares. A função primária da Geriatria é o diagnóstico de funcionalidade ou das incapacidades funcionais. A este propósito, o tratamento e a reabilitação ocupam um espaço importante, com o objetivo de que os idosos com limitações alcancem o máximo de independência e autonomia para que se possam integrar na sua comunidade.
Mário
Pinto
MEDICINA GERAL E FAMILIAR [MGF] BIBLIOGRAFIA: › Simon Paul Conroy, Tony Stevens, Stuart Parker, John Gladman. A systematic review of comprehensive geriatric assessment to improve outcomes for fril older people being rapidly discharged from acute hospital: interface geriatrics, Oxford University Press, British Geriatrics Society Ellis G, Langhorne P, Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Br Med Bull 2005; 71:45-59. › Beswick AD, Rees K, Dieppe P, et al, Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371:725-35. › Nicolaus T, Specht Leible N, Bach M, Oster P, Schlierf G, A randomized trial of comprehensive geriatric assessment and home intervention in the care of hospitalized patients. Age Ageing 1999; 28:543-50. › Van Haastregt J, Diederiks J, van Rossum E, de Witte L, Crebolder H, Effects of preventive home visits to elderly people living in the community: systematic review. BMJ 2000; 320:754-8. › Caplan G,Ward J, Brennan N, Hospital in the home: a randomised controlled trial. Med J Aust 1999; 170:156-60. › Stuck AE,Siu AL ,Wieland GD, Rubenstein LZ, Adams J Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993; 342:1032-6.
tais do Reino Unido em doentes idosos, aumenta a probabilidade de sobreviver aos internamentos hospitalares, de diminuir a taxa de mortalidade, de melhorar a funcionalidade e o funcionamento cognitivo e de ter alta para a sua residência. Os programas de medicina geriátrica tanto na prestação de cuidados no ambulatório como na prestação de cuidados agudos, que usam a AGI, demonstram cada vez mais benefícios na diminuição dos desfechos secundários como a morte, internamento em instituições, dependência para as Atividades de Vida Diária (AVD’s), deterioração da capacidade cognitiva, funcional, diminuição de reinternamentos e tempo de internamento e aumento da necessidade de consumo de recursos. Os idosos são o grupo etário que mais cresce na sociedade, apresentando necessidades complexas e consumindo um maior número de consultas nos cuidados primários e aumento do número de internamentos em hospitais de agudos e nos de cuidados continuados. Apresentam também um maior risco de perda funcional, declínio cognitivo e de um aumento de condições adversas ao tratamento (iatrogenia). Estima-se que 1/3 da população portuguesa, com mais de 65 anos, necessite de ajuda para a realização das Atividades da Vida Diária (AVD’s).
Numa pesquisa recente, no Reino Unido, nos últimos 10-15 anos 98% dos hospitais de agudos desenvolveram unidades médicas de agudos (AMVs) nos serviços de urgência para pessoas idosas usando a Avaliação Geriátrica Integral (AGI). Comparando os resultados com os serviços de urgência convencionais, a AMV fornece uma triagem e uma avaliação mais rápida, identificando com mais eficiência os problemas de saúde e antecipando a alta em cerca de 72 horas. O uso da AGI nos serviços de Urgência nos hospiAS AFIRMAÇÕES EXPRESSAS PELOS PALESTRANTES NO ÂMBITO DA SUA PARTICIPAÇÃO NA BROCHURA, OU DE QUALQUER EVENTUAL SINOPSE DA MESMA, SÃO DA SUA INTEIRA RESPONSABILIDADE.
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EFICÁCIA
EFICÁCIA COMPROVADA
no tratamento sintomático da demência ligeira1 A nicergolina apresenta efeito positivo na função cognitiva, incluindo a concentração, o desempenho psicomotor, atenção, os tempos de reação e outros indicadores da função cerebral2
“A RELAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO E PERTURBAÇÕES DE MEMÓRIA NÃO É UM EXCLUSIVO DA TERCEIRA IDADE”
Dr.
Depressão e demência podem associar-se nos idosos, de várias formas. Não é raro que haja problemas de diagnóstico diferencial entre estes dois síndromes neste escalão etário e, além disso, porque parece haver cada vez mais evidências carreadas pela investigação e pela clínica, de que a depressão crónica ou recorrente, ao longo da vida, predispõe para o desenvolvimento de processos demenciais - doença de Alzheimer e, muito provavelmente, também demência vascular. A relação entre depressão e perturbações da memória não é um exclusivo da 3ª idade, acontece na grande maioria das depressões moderadas ou graves ao longo da vida mas é particularmente evidente nos idosos por a reserva mnésica e cognitiva ser, em geral, menor que nos adultos mais jovens. E podem ser tão importantes estas perturbações cognitivas que simulem quadros demenciais. Quando sintomas depressivos e disfunção cognitiva coexistem, é necessário fazer o tratamento antidepressivo conveniente e verificar se o quadro clínico se resolve com estas medidas, o que indiciaria que se tratava de uma pseudodemência. É de notar que as depressões nos idosos tendem a ser atípicas, marcadas por sintomas somáticos mais que psicológicos, o que complica o seu diagnóstico. Se apesar do tratamento correto da depressão subsistirem as perturbações cognitivas e os outros sintomas que configuram os quadros demenciais, o diagnóstico de depressão deve ser excluído. É uma “prova terapêutica” que ajuda a esclarecer o diagnóstico diferencial.
António
Santos Pereira PSIQUIATRA
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A depressão no idoso é, em geral, subdiagnosticada e subtratada, mais do que noutras idades, até porque se exterioriza sobretudo através de sintomas somáticos e não psíquicos, o que coloca problemas de diagnóstico diferencial com situações orgânicas; também sob a forma de perturbações cognitivas mais do que tristeza ou outros elementos da série depressiva (“pseudodemência”); é muitas vezes oligossintomática e pode manifestar-se por grandes níveis de ansiedade e agitação, o que leva a que possa ser sobretudo tratada com benzodiazepinas que, nesta faixa etária, sobretudo em doses altas, tende a piorar a depressão e a aumentar as perturbações mnésicas. O CG-MF é, em minha opinião, a chave para o diagnóstico e resolução (ou orientação atempada) destes quadros, deve ter em atenção o facto de muitas depressões nos idosos serem iatrogénicas e que entre os grupos terapêuticos podem estar os anticonvulsivantes, antihipertensores, antineoplásicos, antiparkinsónicos, antipsicóticos, depressores do S.N.C., corticosteróides, digitálicos e tuberculostáticos, entre outros. Como causas e/ou fatores de manutenção das depressões na 3ª idade não devemos esquecer o isolamento social, o maior risco de pobreza, a degradação física e psíquica e a maior dependência que se associam a este escalão etário. Por isso e sem excluir o facto de o tratamento farmacológico ser importante, um plano integrado de intervenção não pode esquecer a tentativa de modificação destes importantíssimos fatores socioculturais.
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“COMO ESPECIALISTA, NUNCA ME FECHEI NA MINHA ESPECIALIDADE, SEMPRE COLABOREI COM TODA A GENTE”
Dr.
Joaquim Almeida PSIQUIATRA
AS AFIRMAÇÕES EXPRESSAS PELOS PALESTRANTES NO ÂMBITO DA SUA PARTICIPAÇÃO NA BROCHURA, OU DE QUALQUER EVENTUAL SINOPSE DA MESMA, SÃO DA SUA INTEIRA RESPONSABILIDADE.
Toda a população a partir de uma determinada idade se queixa de problemas de memória. Até os jovens, porque são estudantes e sentem dificuldade em memorizar os mais velhos, porque são mais velhos. Na demência ligeira acaba por ser o clínico geral a medicar o ponto de referência. É ele quem inicia o tratamento na tentativa de prevenir e melhorar o desempenho do doente. Daí a importância da deteção precoce.
Com défice cognitivo ligeiro os doentes colaboram porque sabem que é importante que as coisas funcionem. Podem não tomar a iniciativa de ir ao médico pela primeira vez por si. Mas se os levarem ou eles acharem que necessitam, colaboram. Pessoas com défice cognitivo ligeiro continuam a trabalhar. Às vezes, em determinado tipo de atividades, deixam de o fazer ou pedem baixas clínicas mas por dificuldades factuais.
Os problemas estão relacionados com desempenhos. A memória sob a forma de esquecimento é a maior referência para todos. A família queixa-se que determinada pessoa agora esquece-se das coisas. Esquecimentos que começam a ser frequentes não são normais, já são patológicos e temos que tentar travar, numa primeira fase, a sua evolução, ou seja, melhorar o rendimento da pessoa. Temos que nos recorrer dos primeiros medicamentos, dos chamados vaso ativadores que têm alguma função em termos de melhoria. Se melhoram a circulação periférica, também melhoram a circulação central e aí consegue-se ajudar a travar um pouco a situação de início. Num caso mais avançado já tem de haver diagnóstico. Um défice cognitivo ligeiro é diferente da demência. Com défice cognitivo ligeiro podemos funcionar e com demência não se funciona tão bem.
Cada vez há maiores turnos, mais trabalho, maior exigência. Tal irá provocar maiores períodos de exaustão. Será importante que haja também tempo para o lazer e bem-estar. Correr, nadar, andar de bicicleta, etc, vai ajudar muito a aliviar o stress acumulado e a repor o equilíbrio da atividade cerebral. Isto é válido para todos, não só para os doentes com demência ligeira. Importa insistir em medicamentos que possam aumentar o rendimento individual ou impedir que este seja agravado. A eficácia é importante. Neste campo o papel do clínico geral é fundamental, porque são os primeiros a ter o doente à frente que precisa de apoio. Quando chegam até nós pode já ser tarde demais.
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SEGURANÇA
SEGURANÇA COMPROVADA no tratamento de doentes com demência ligeira1
“TEMOS ALGUMAS ARMAS QUE PERMITEM ATRASAR A DOENÇA E MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA”
Dr.
alguns fármacos que ajudem a melhorar a capacidade cognitiva e assim evitar algumas consultas de neurologia ou psiquiatria, dado que estes conseguem contrariar, pelo menos temporariamente, esta evolução.
Nas opções terapêuticas temos de distinguir primeiro a dificuldade que a pessoa tem, porque não usamos a mesma terapêutica para casos de défice cognitivo ligeiro ou para casos de demência grave. Para cada estadio da diminuição da capacidade cognitiva há fármacos mais indicados que outros. No caso de uma situação de défice cognitivo ligeiro, ou até como prevenção, quando as pessoas começam a ter algumas dificuldades ainda dentro do esquecimento normal, faz sentido usarmos fármacos que estão aprovados para este défice cognitivo ligeiro. Não são geralmente os anti demenciais, mas sim outros fármacos que têm interesse para a melhoria do desempenho cognitivo e no atraso do aparecimento destes quadros. Quando entramos na área das demências as armas terapêuticas não são muito variáveis, porque temos apenas dois tipos de fármacos com alguma eficácia nessas fases.
José
Mas alguns autores referem que devíamos começar a prevenir a demência na adolescência. A este propósito recordo uma citação de François de La Rochefoucauld “Começamos a dar bons conselhos, quando a idade nos impede de dar bons exemplos”. Realmente a prevenção deveria começar cedo. Mas é difícil convencer alguém com 15 anos a ter cuidado para que aos 70 tenha menor risco de ter uma demência. Isto tem justamente a ver com hábitos de vida, hábitos de consumo e com algum sedentarismo que as novas tecnologias trouxeram.
Até hoje não surgiu um fármaco que trate a demência ou trave definitivamente o seu avanço. Mas temos algumas armas que nos permitem atrasar a doença e, enquanto as pessoas têm a capacidade cognitiva razoavelmente boa, melhorar a qualidade de vida.
Salgado
O médico de família em princípio será o médico que mais precocemente vê estas situações. Numa primeira fase faz sentido que possam prescrever
PSIQUIATRA
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“A AVALIAÇÃO INICIAL DE RASTREIO REQUER FREQUENTEMENTE CONTINUIDADE ATRAVÉS DE UMA AVALIAÇÃO (NEURO)PSICOLÓGICA POSTERIOR”
Professor Doutor
Mário
R. Simões
Existe em Portugal um sólido incremento da investigação clínica com instrumentos orientados para a avaliação de pessoas mais velhas, nomeadamente testes de rastreio cognitivo. Essa investigação tem sido concretizada quer em pessoas da comunidade quer junto de grupos clínicos como são por exemplo os casos de pessoas com diagnóstico de défice cognitivo ligeiro e demência, particularmente, doença de Alzheimer. Deste modo, estão acauteladas a validade e utilidade clínica do recurso a estes instrumentos frequentemente considerados mais simples, de administração fácil e rápida.
PSICÓLOGO E PROFESSOR UNIVERSITÁRIO
Esta avaliação inicial de rastreio requer frequentemente continuidade através de uma avaliação (neuro)psicológica posterior, que deve ser temporalmente aprofundada, representativa do ponto de vista das funções cognitivas examinadas, implementada num registo fortemente estruturado mas nunca fundada exclusivamente nas pontuações obtidas nos testes. Os resultados dos testes são indispensáveis mas devem ser usados, conjuntamente, com dados de outras técnicas (entrevistas, observação) e exames clínicos. Neste processo, as informações comunicadas por médicos e familiares da pessoa examinada são igualmente essenciais para assegurar validade e utilidade das conclusões da avaliação (neuro)psicológica e do respectivo relatório.
Contudo, a natureza aparentemente simples mas estandardizada da administração dos testes de rastreio cognitivo, frequentemente utilizados num contexto de colaboração interdisciplinar, não deve negligenciar nem dificuldades na cotação das respostas ou desempenhos, nem a complexidade da interpretação dos resultados, mesmo relativamente a um teste isolado, num contexto de resposta a um pedido de avaliação solicitado por exemplo por médicos de clínica geral/medicina familiar (frequentemente os primeiros profissionais a valorizarem convenientemente queixas subjetivas de dificuldades cognitivas relativas à memória, atenção, planeamento de tarefas ou nas atividades de vida diária), neurologistas e psiquiatras. AS AFIRMAÇÕES EXPRESSAS PELOS PALESTRANTES NO ÂMBITO DA SUA PARTICIPAÇÃO NA BROCHURA, OU DE QUALQUER EVENTUAL SINOPSE DA MESMA, SÃO DA SUA INTEIRA RESPONSABILIDADE.
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“SE COMEÇARMOS MAIS CEDO A TRATAR O DÉFICE COGNITIVO LIGEIRO, CONSEGUIMOS ATRASAR A DOENÇA”
Drª.
semana. Por fim, sendo uma terapêutica paliativa, e sendo uma área com pouca inovação, o nosso papel é tentar ir buscar o que está ao nosso alcance para promover melhor qualidade de vida do doente. Normalmente é o cuidador que orienta a terapêutica. No princípio, pode ser o próprio doente que, consciente da sua falta de concentração e memória, sabe que melhora com aquele fármaco. Ou seja, cumpre a terapêutica porque nota melhorias. Depois, com a evolução da doença, passa a ser o cuidador, o familiar ou o amigo a dar a medicação com a regularidade exigida.
Os cuidados que temos são partilhados entre o médico, o doente e o cuidador. É sempre importante partilhar estes cuidados, ajudar a interpretar o quadro clínico, dar dicas e orientar.
Laura
A memória é algo que se treina e os medicamentos são mais-valias neste processo. Há muito poucos fármacos para “dar” memória. Na Medicina Geral e Familiar, estimulamos a concentração e a atenção dos pacientes, tentamos que as pessoas não façam várias coisas ao mesmo tempo. Nós ajudamos e os fármacos cimentam essa ajuda. Pedimos aos doentes para fazerem testes, palavras cruzadas, exercícios importantes para manter a vida ativa e a própria memória.
Parra
MEDICINA GERAL E FAMILIAR [MGF]
Os médicos estão atentos para a demência, não há muito a fazer. Mas penso, que o diagnóstico precoce, e se começarmos mais cedo a tratar o défice cognitivo ligeiro, conseguimos atrasar a evolução da doença. Começa a ser um envelhecimento patológico quando o esquecimento de situações diárias acontece, como o esquecer a hora do almoço ou do jantar, os nomes dos familiares, os locais habituais. Pequenas coisas mas que são importantes. Quando a memória para, morremos um pouco.
Alguns doentes são seguidos na consulta hospitalar, tanto na Neurologia como na Psiquiatria, mas é no Centro de Saúde que encontram maior acessibilidade pois no hospital não há uma entrada tão direta. O contacto aqui é mais próximo, com alguém que já conheceu a família, que já soube se na família existiu algum caso semelhante. A história familiar é muito importante! Na adesão à terapêutica, o papel do médico é crucial pois os tratamentos tornam-se dispendiosas. Temos que explicar ao doente que o tratamento requer algum tempo para ter efeito e, fundamentalmente, que não podem desistir ao fim de uma AS AFIRMAÇÕES EXPRESSAS PELOS PALESTRANTES NO ÂMBITO DA SUA PARTICIPAÇÃO NA BROCHURA, OU DE QUALQUER EVENTUAL SINOPSE DA MESMA, SÃO DA SUA INTEIRA RESPONSABILIDADE.
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“DEVEMOS DAR MAIOR IMPORTÂNCIA E RELEVÂNCIA AOS CUIDADORES”
Com o diagnóstico precoce e medicação na demência ligeira é possível maximizar o potencial do doente nesse período de tempo, ou seja, ganhar anos de vida em termos de qualidade de vida. Se pudermos intervir e com isso melhorar a qualidade de vida do doente e da família, é legítimo que se faça. O inverso também é verdade. A obstinação terapêutica não deve ser feita. A excelência de cuidados que devemos procurar deve ser ministrada tanto quanto possível, apesar das condicionantes do sistema. Devemos agarrar estes doentes e tratá-los, quanto mais não seja para garantir que a família tem também alguma qualidade de vida. É moral e ético que se faça.
Dr.
vo do problema na pessoa. Eles acabam por aceitar as coisas de maneira mais fácil e tornam-se mais colaborantes. Com uma postura mais fria e distante o doente não reage tão bem. Podemos ser tecnicamente muito bons mas se falhamos na relação humana o resultado é idêntico ao de um mau técnico. Na maior parte das vezes é mais importante despendermos tempo com o cuidador do que com o próprio doente em si porque se o cuidador falhar, falha tudo. Na demência como noutra doença crónica. A base é sempre a relação médico/doente mas temos que considerar algumas questões pelo meio. Em termos práticos são as expetativas reais de melhoria, que são os timings. O doente tem de perceber que a melhoria vai acontecer de forma gradual, não é imediata. Estamos a falar de um problema crónico e a medicação também começa a atuar de forma lenta. O doente tem um compasso de espera e é neste espaço de tempo mais cinzento, onde ainda não objetiva resultados, que há maior tendência para abandonar o tratamento, por falência terapêutica. Quando assim é, a meu ver, não demos ainda tempo à medicação para fazer o efeito máximo.
Inicialmente temos sempre a questão de definir se é um processo demencial ou se é um processo depressivo. Depois temos de fazer uma avaliação, podemos e devemos usar as escalas que existem validadas, por norma uso sempre o mini-mental state. Se chegarmos à conclusão que se trata de facto de um processo demencial temos de explicar ao doente e à família, quais os passos e a evolução natural da demência e o que podemos oferecer em termos farmacológicos ou em termos de terapia, no sentido de minorar o problema. Caso contrário, a pessoa vê-se num beco sem saída.
Pedro
Marques
MEDICINA GERAL E FAMILIAR [MGF]
Tento rir-me sempre com os meus doentes nas primeiras fases, para tentar retirar algum peso negati-
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Perante um diagnóstico ou a mera suspeita de demência, tanto a pessoa como a família se sentem muitas vezes perdidas. Frequentemente é no seu médico de medicina familiar que procuram obter orientação, não só de um ponto de vista farmacológico, mas também não farmacológico.
No entanto, existem vários fatores, entre os quais a existência de diferentes dinâmicas familiares, a sobrecarga dos cuidadores e, muitas vezes, a falta de soluções integradas de proximidade na comunidade ou desconhecimento da existência das mesmas, que levam a uma institucionalização precoce.
Como saber lidar com os sintomas que, apesar de poderem ser atenuados ainda não podem ser contrariados, assim como que alternativas existem para complementar a terapêutica farmacológica ao longo do tempo, prolongando a qualidade de vida, são duas das grandes questões muitas vezes levantadas. É de extrema importância que os médicos de medicina familiar tenham consciência da relevância que têm para a pessoa e para as famílias neste âmbito, dada a elevada confiança que neles depositam enquanto profissionais de saúde de referência e a quem recorrem para obter orientações.
NeuroSer* * Centro de Diagnóstico e Terapias: Alzheimer e Outras Patologias Neurológicas
Particularmente no que diz respeito às SOLUÇÕES DE PROXIMIDADE NA COMUNIDADE, já começam, no entanto, a surgir entidades que procuram dar uma resposta integrada e orientada para pessoas com demência e suas famílias, nomeadamente em regime de ambulatório, compreendendo as limitações mas, sobretudo, explorando as potencialidades e promovendo o mais possível a autonomia, a autoestima e a qualidade de vida da pessoa. Com efeito, a demência não afeta de igual forma todas as pessoas e mesmo para uma mesma pessoa, os impactos na funcionalidade vão variando ao longo do tempo. Uma abordagem integrada que agregue várias valências, permitindo uma intervenção de um ponto de vista cognitivo, físico, emocional e social é por isso útil e necessária. Apesar da inegável importância da atuação e envolvimento de diferentes especialistas, como médicos, fisioterapeutas, neuropsicólogos, terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais, assistentes
em casos de demência pode passar, em parte, por um adequado aconselhamento. A permanência da pessoa no seu ambiente familiar é de extrema relevância e muito positivo, não só para a própria pessoa, como também para a sua família que, com a institucionalização, vê muitas vezes a sobrecarga física ser substituída pela sobrecarga emocional. EVITAR A INSTITUCIONALIZAÇÃO PRECOCE
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sociais, entre outros, a abordagem tradicional falha muitas vezes nestes casos. A título de exemplo, de que serve pedir a uma pessoa com demência para levantar o braço 10 vezes, se nisso ela não vê qualquer utilidade e interesse? A resposta esperada nestes casos é uma recusa e, se acompanhada por alguma insistência, uma recusa com agressividade. Tal não implica, no entanto, desconsiderar o importante papel que estes especialistas e que as intervenções podem ter, havendo que delinear uma intervenção que, ainda que com objetivos muito concretos, se adapte à situação, aos interesses e à história de vida da pessoa.
“A família e o cuidador
também não podem ser esquecidos, pois a demência afecta não só a pessoa, mas todos aqueles que lhe são próximos.”
conseguir lidar com situações naturais de recusa, assim como alterações de humor e comportamentais, sem comprometer os objetivos da intervenção, que deve ser percebida numa lógica de continuidade e não pontual ou de reabilitação clássica. Tal implica, naturalmente, recursos humanos em quantidade e com formação especializada. A família e o cuidador também não podem ser esquecidos, pois a demência afeta não só a pessoa, mas todos aqueles que lhe são próximos. Para além de um acompanhamento emocional, assume grande relevância a partilha de conhecimento e de formas de atuação fora do contexto das intervenções realizadas. O reforço das capacidades e competências contribuirá para as famílias poderem melhor adaptar a sua forma de atuar a cada circunstância e para manter a qualidade das relações familiares.
Mais concretamente, em função da pessoa e da fase da demência, tal poderá passar pela realização de atividades ocupacionais, do interesse da pessoa, planeadas e orientadas por um ou mais dos especialistas acima referidos, como uma deslocação à mercearia do bairro, a um jardim ou mesmo a um museu, a realização de uma atividade de culinária, de jardinagem, de bricolagem, uma sessão de leitura conjunta, atividades com música, como a dança, o canto ou apenas escutar. Se bem planeadas e acompanhadas, através destas atividades podem ser alcançados importantes objetivos, como seja: (i) promover a participação e estimular novas ideias e associações, (ii) intervir ao nível a orientação, pessoal, temporal e espacial, (iii) melhorar as funções motoras, entre as quais a força e o equilíbrio, promovendo a autonomia (iv) estimular a comunicação, facilitando a interação social e familiar, (v) contribuir para o bem-estar da pessoa.
Em conclusão, em Portugal ainda existe um caminho a percorrer para facilitar o acesso das pessoas com demência a soluções de proximidade na comunidade, contribuindo para, em complemento da terapêutica farmacológica, prolongar a autonomia, a autoestima e qualidade de vida da pessoa com demência. No entanto, já existem algumas entidades que procuram dar essa resposta e é importante que os médicos de medicina familiar orientem as pessoas e respetivas famílias nesse sentido, alertando para os benefícios de manter a estimulação e as atividades físicas e ocupacionais e para os perigos de simplesmente “parar”. Evitar uma institucionalização precoce é algo que, sem dúvida, beneficiará não só a pessoa como as respetivas famílias.
A flexibilidade e o conhecimento das patologias associadas são, naturalmente, importantes para se 35
“ Sentir-me acompanhada. Se não estivesse no Centro, já estava acamada”
Envelhecer
“ Apesar de não me lembrar do que fazemos (demência), gosto e sinto que o que faço é importante e que aprendo muito com as atividades”
no Centro Social de Arroios é…
“Aceitar todos como são” Vários dos testemunhos sublinharam a importância de que envelhecer no Centro É APRENDER A LIDAR UNS COM OS OUTROS, com todas as grandes diferenças e estando sempre juntos.
“ Aprender a lidar com os outros”
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“ Estar acompanhado é bom, não quero estar sozinho” “Sermos felizes” “Cuidar e ser cuidado” “ Sair e entrar do Centro sempre preenchida” “ Aprender a lidar com várias naturezas humanas”
“Aprender… MUITO!” “ Crescer, quando achamos que já tínhamos crescido tudo” “ Partilhar com crianças, jovens, adultos e entre nós a sabedoria de cada tempo” “ Querer estar cá todos os dias” “Sentir-me vivo”
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NOME DO MEDICAMENTO E FORMA FARMACÊUTICA: Sermion 30, 30 mg comprimidos revestidos por película. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Nicergolina, 30 mg. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Tratamento sintomático da demência ligeira em idosos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: A dose diária recomendada é de 30 mg de nicergolina duas vezes por dia, por via oral e em intervalos regulares. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer
dos excipientes. Enfarte do miocárdio recente, hemorragia aguda, hipotonia ortostática, bradicardia grave. EFEITOS INDESEJÁVEIS: Os efeitos indesejáveis são, normalmente, de natureza transitória. Pouco frequentes (>1/1000, <1/100): estados de agitação, tonturas, sensação de calor, sonolência, insónia, hipotensão, rubeose. Raros (>1/10000, <1/1000): crises de gota em doentes com hiperuricémia. Muito raros: distúrbios gástricos. Frequência desconhecida (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis): confusão, cefaleias, diarreia, obstipação. Notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P., Direção de Gestão do Risco de Medicamentos, Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53,1749-004 Lisboa, Tel.: +351 21 798 71 40, Fax: +351 21 798 73 97, Sítio da internet: http:// extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage, E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt DATA DA REVISÃO DO TEXTO: 10/2015. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1. Resumo das Características do Medicamento. 2. Zajdel P, Bednarski M, Sapa J, Nowak G. Review article. Ergotamine and nicergoline – Facts and myths. Pharmacological Reports. 67 (2015) 360-363. 3. Winblad B et al. Therapeutic Use of Nicergoline. Review article. Clin Drug Invest. 2008;28(9):533-552. 1173-2563/08/0009-0533.