Issuu on Google+

¹ 4 (44) ÀÂÃÓÑÒ 2011

Àññîöèàöèÿ Ñïåöèàëèñòîâ Âîññòàíîâèòåëüíîé Ìåäèöèíû. ÐÍÖ âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è êóðîðòîëîãèè


Óâàæàåìûå êîëëåãè, äðóçüÿ! Ãîâîðÿ î ñîâðåìåííîì ñîñòîÿíèè, ïóòÿõ ðàçâèòèÿ è ïåðñïåêòèâàõ âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû, ìû íå ìîæåì íå îáðàòèòü âíèìàíèå íà ñìåùåíèå àêöåíòîâ â ïîçèöèè Ìèíçäðàâà ÐÔ ïî ðîëè ñïåöèàëüíîñòè «Âîññòàíîâèòåëüíàÿ ìåäèöèíà» â ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ñ 2012 ãîäà îòìåíåíà ìåäèöèíñêàÿ ñïåöèàëüíîñòü, íî â òî æå âðåìÿ ñîõðàíåíà íàó÷íàÿ ñïåöèàëüíîñòü, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëÿþùèì â äåÿòåëüíîñòè íàøåãî æóðíàëà.  2010 ãîäó áûëà çàâåðøåíà îòðàñëåâàÿ ïðîãðàììà.  ñòðàíå ñîçäàíû áîëåå 500 öåíòðîâ çäîðîâüÿ, ÷òî, ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ ÷èíîâíèêîâ îò ìåäèöèíû, ïîçâîëèëî ñäåëàòü âûâîä î íåöåëåñîîáðàçíîñòè äàëüíåéøèõ ðàáîò â ýòîì íàïðàâëåíèè, âåäü «ãàëî÷êà» óæå ïîñòàâëåíà. Êàê ãîâîðèòñÿ, «èñòîðèÿ âñåõ ðàññóäèò». Õî÷åòñÿ ïðèãëàñèòü ê ýòîé äèñêóññèè íîâûõ ãëàâíûõ âíåøòàòíûõ ñïåöèàëèñòîâ Ìèíçäðàâà ïî ðåàáèëèòàöèè, êóðîðòîëîãèè, ñïîðòèâíîé ìåäèöèíå è ËÔÊ è âûáðàòü ïðàâèëüíûé âåêòîð â ðàçâèòèè òåïåðü óæå «âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è ðåàáèëèòàöèè». Êàê îòðàæåíèå äèàëåêòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ îðãàíèçàòîðîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ, íàøà Àññîöèàöèÿ òàêæå ñêîððåêòèðîâàëà ñâîé êóðñ, âûäåëèâ äâà íàïðàâëåíèÿ íàó÷íîìåòîäè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé «ÀÑÂÎÌÅÄ – Ðåàáèëèòàöèÿ» è «ÀÑÂÎÌÅÄ – ìåäèöèíà àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ (anti-aging medicine)».  ðàìêàõ ïåðâîãî íàïðàâëåíèÿ ìû ïðèíÿëè ó÷àñòèå â ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè â ã. Ìàíü÷æóðèÿ (Êèòàé) ñ äîêëàäîì «Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè ðåàáèëèòàöèè â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè», â 3-ì Ìåæäóíàðîäíîì êîíãðåññå «Íåéðîðåàáèëèòàöèÿ» (2–3 èþíÿ, Ìîñêâà), â Ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè «Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ðåàáèëèòàöèè â ìåäèöèíå» (6–8 èþíÿ, Åðåâàí, Àðìåíèÿ), â ìåæäóíàðîäíîì êîíãðåññå ïî íåéðîðåàáèëèòàöèè è ðîáîòèçèðîâàííîé ìåõàíîòåðàïèè (26–30 èþíÿ, Öþðèõ, Øâåéöàðèÿ).  ïîñëåäíåì íàó÷íîì ôîðóìå ó÷àñòâîâàëà ðîññèéñêàÿ äåëåãàöèÿ èç 25 ÷åëîâåê èç ðàçíûõ ðåãèîíîâ âî ãëàâå ñ ãëàâíûì ñïåöèàëèñòîì ïî ðåàáèëèòàöèè Ìèíçäðàâà, ÷òî, áåçóñëîâíî, ñâèäåòåëüñòâóåò îá àêòóàëüíîñòè äàííîé òåìàòèêè («ðîáîòèçèðîâàííîé ìåõàíîòåðàïèè») è åå çíà÷åíèÿ â äàëüíåéøåì ðàçâèòèè íàøèõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ïðîãðàìì, â ò.÷. ïî ñîçäàíèþ ðåãèîíàëüíûõ ñîñóäèñòûõ öåíòðîâ ïî ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèþ èíñóëüòà. 7 èþëÿ 2011 ãîäà âåäóùèå ñïåöèàëèñòû íàøåãî íàïðàâëåíèÿ ñîáðàëèñü, ÷òîáû îòìåòèòü 90-ëåòíþþ ãîäîâùèíó ñî äíÿ îñíîâàíèÿ «Ðîññèéñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è êóðîðòîëîãèè».  ðàìêàõ ïðàçäíîâàíèÿ áûëà ïðîâåäåíà íàó÷íàÿ êîíôåðåíöèÿ, âûñòàâêà ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé ðåàáèëèòàöèè. ÀÑÂÎÌÅÄ ïîæåëàë îäíîìó èç ñâîèõ ãëàâíûõ ó÷ðåäèòåëåé «àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ» è âñòðå÷è ñëåäóþùåãî þáèëåÿ – 100 ëåò â íîâîì çäàíèè, ïî àäðåñó: ã. Ìîñêâà, óë. Íîâûé Àðáàò, 32. Àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ õî÷åòñÿ ïîæåëàòü íå òîëüêî îðãàíèçàöèè, íî è âñåì ñïåöèàëèñòàì âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è ðåàáèëèòàöèè è ïðèãëàñèòü èõ íà 2-é íàöèîíàëüíûé êîíãðåññ «Ìåäèöèíà àêòèâíîãî äîëãîëåòèÿ ÀÑÂÎÌÅÄ», êîòîðûé ìû ïëàíèðóåì ïðîâåñòè â ìàå 2012 ãîäà â ã. Ñî÷è – ñòîëèöå áóäóùåé Îëèìïèàäû. Äàâàéòå äóìàòü î âå÷íîì... Ïðåçèäåíò ÀÑÂÎÌÅÄ, äîêòîð áèîëîãè÷åñêèõ íàóê Àðñåíèé Òðóõàíîâ


ВЕСТНИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Главный редактор акад. РАМН, д.м.н., проф. А. Н. Разумов Председатель редакционного совета акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. Агаджанян Заместитель главного редактора д.м.н., проф. И. П. Бобровницкий Ответственный редактор к.м.н. Д. В. Калугина Основан в 2002 году ●

Орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины ●

Учредители: Ассоциация специалистов восстановительной медицины ●

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» ●

Журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов ВАК Ответственность за достоверность сведений, содержащихся в рекламных объявлениях, несут рекламодатели. Все права данного издания защищены. Ни одна из частей журнала не может быть воспроизведена или передана ни в обычной форме, ни с помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без предварительного письменного разрешения его учредителей.

Адрес редакции Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35 Тел.: (495) 742-44-40, доб. 137 e-mail:info@asvomed.ru

№ 4 ● 2011

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Безуглый А. П., к.м.н. Быков А. Т., д.м.н., член-корр. РАМН Василенко А. М., д.м.н., проф. Даминов В. Д., к.м.н. Звоников В. М., д.м.н., проф. Зилов В. Г., д.м.н., акад. РАМН Карганов М. Ю., д.б.н. Кочетков А. В., д.м.н., проф. Крутько В. Н., д.т.н., проф. Кузнецов А. Н., д.м.н., проф. Курашвили В. А., д.м.н. Овечкин И. Г., д.м.н., проф. Орехова Э. М., д.м.н., проф. Поляев Б. А., д.м.н., проф. Портнов В. В., д.м.н., проф. Преображенский В. Н., д.м.н., проф. Скальный А. В., д.м.н., проф. Соколов А. В., д.м.н., проф. Труханов А. И., д.б.н. Шакула А. В., д.м.н., проф. Шалыгин Л. Д., д.м.н., проф. Шендеров Б. А., д.м.н., проф. Щегольков А. М., д.м.н., проф.

РЕДАКЦИОННый СОВЕТ Аретинский В. Б., д.м.н., проф. Белякин С. А., д.м.н. Буганов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым) Виссарионов В. А., д.м.н. Владимирский Е. В., д.м.н., проф. (г. Пермь) Гильмутдинова Л. Т., д.м.н., проф. (г. Уфа) Григорьева В. Д., д.м.н., проф. Крошнин С. М., д.м.н., проф. Куликов В. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул) Лядов К. В., д.м.н., член-корр. РАМН Нотова С. В., д.м.н., проф. (г. Оренбург) Оранский М. Е., д.м.н., проф. (г. Екатеринбург) Пономаренко Г. Н., д.м.н., проф. (г. С.-Петербург) Рахманин Ю. А., д.м.н., акад. РАМН Сидоров В. Д., д.м.н., проф. Ступаков Г. П., д.м.н., акад. РАМН Турова Е. А., д.м.н., проф. Тутельян В. А., д.м.н., акад. РАМН Ушаков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАН Черникова Л. А., д.м.н., проф. Штарк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск) Юдин В. Е., к.м.н.

Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Регистрационный номер ПИ № 77-13601 от 20 сентября 2002 г. Подписано в печать 18.08.2011. Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 10 п. л. Тираж 1000 экз. Заказ № 7264. Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: (4812) 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РАННЕЙ АППАРАТНОЙ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОМ ИНСУЛЬТЕ УДК 616-036.82/.85 ВАК 14.00.33. Сидякина И.В., заведующая отделением нейрореабилитации Центра восстановительной медицины и реабилитации, к.м.н. ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва Введение В последние десятилетия в практику нейрореабилитации пришли многочисленные технические новшества. Аппаратные (механизированные, роботизированные) методы позволяют снизить нагрузку на медицинский персонал и дают дополнительные возможности по тренировке утраченных навыков [1]. Ранее вертикализация больных, перенесших инсульт, была возможна только при условии восстановления уровня сознания и стабилизации состояния. После появления поворотного стола эти ограничения перестали существовать – для вертикализации больше не требуется сотрудничество с больным, плавное изменение угла наклона стола не приводит к столь резким, как при одномоментном подъеме, гемодинамическим изменениям. Как следствие, стала возможной вертикализация с первых дней после инсульта. Следующим шагом стала разработка тренажеров типа «Erigo», в которых подъем больного сочетается с пассивной либо активной тренировкой ходьбы. Наиболее рискованной в плане осложнений является группа больных в острейшем и остром периоде тяжелого и крайне тяжелого инсульта. В то же время именно этим больным может быть наиболее показана роботизированная вертикализация, поскольку у них не часто отмечается спонтанное восстановление мобильности [2]. Четко установлено, что эффективность реабилитации убывает по мере увеличения времени, прошедшего от момента повреждения головного мозга [3–7]. Позднее начало вертикализации представляется более безопасным, однако упущенные недели или даже дни могут неблагоприятно сказаться на функциональном прогнозе. Проведенные исследования показали преимущества роботизированных методов мобилизации больных [8]. Однако остается нерешенным вопрос о сравнительной безопасности и эффективности вертикализации с помощью поворотного стола и теоретически более совершенного тренажера «Erigo». Для выработки оптимальной тактики лечения больных с тяжелым и крайне тяжелым инсультом представляется важным взвесить риски и возможную пользу раннего начала аппаратной вертикализации и сравнить способы ее проведения. Цель исследования Оценить эффективность и безопасность вертикализации на поворотном столе и тренажере «Erigo» в острейшем и остром периоде тяжелого и крайне тяжелого инсульта. Материалы и методы В исследование вошли 90 больных (52 мужчины и 38 женщин) с тяжелым и крайне тяжелым инсультом (NIHSS 15 баллов и более), проходивших лечение в Лечебнореабилитационном центре (ЛРЦ) Минздравсоцразвития в 2005–2010 гг. Больные были разделены на три группы: • группа 1 – 33 пациента, которым вертикализация выполнялась на поворотном столе; • группа 2 – 37 больных, которым вертикализация выполнялась на тренажере «Erigo»;

2

нейрореабилитация в восстановительной медицине

• группа 3 (контрол��ная) – 25 больных, у которых вертикализация в острейший и острый период инсульта не проводилась (они поступали в ЛРЦ Минздравсоцразвития переводом из других стационаров на 4–10-й неделе после инсульта). Указанные три группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, тяжести инсульта (NIHSS), оценке по шкале комы Глазго (ШКГ) при поступлении, срокам начала реабилитации, локализации инсульта и сопутствующей соматической патологии. Средний возраст составил 66,1±10,5 лет, оценка по шкале NIHSS в день инсульта – 19,1±5,3 балла, по ШКГ – 11,5±2,1 балла. Всем больным при поступлении проводили компьютерную томографию (КТ) головного мозга (у части больных – с КТ-ангиографией и/или КТ-перфузией). В дальнейшем также выполняли магнитно-резонансную томографию головного мозга, ультразвуковое дуплексное исследование сосудов брахиоцефальных артерий и вен нижних конечностей, эхокардиографию. По результатам обследования у 48 (53,3%) больных был диагностирован атеротромботический, у 3 – кардиоэмболический, у 2 – другой ишемический инсульт. Наблюдалось следующее распределение по бассейнам мозговых артерий: 23 (25,5%) больных – левая внутренняя сонная артерия, 25 (27,7%) – правая внутренняя сонная артерия, 5 – вертебро-базилярный бассейн. У остальных пациентов имел место геморрагический инсульт: у 6 больных – вследствие разрыва аневризм или мальформаций сосудов головного мозга, у 31 (34,4%) – как результат спонтанного гипертензионного кровоизлияния. В группах 1 и 2 тактика ведения, за исключением метода вертикализации, не различалась. Лечение проводили согласно современным стандартам [9]. Ни одному из пациентов с ишемическим инсультом не удалось выполнить тромболизис в связи с тем, что имелись противопоказания либо пациенты поступали вне терапевтического «окна». Все больные с ишемическим инсультом получали антиаггреганты, большинство, при отсутствии противопоказаний – антикоагулянты. Проводили инфузионную, нейрометаболическую, симптоматическую терапию. В группе 3 до момента поступления в ЛРЦ Минздравсоцразвития тактика лечения могла несколько отличаться от групп 1 и 2. Однако подобрать более сопоставимую группу сравнения было невозможно по этическим причинам (при наличии в стационаре технической возможности ранней вертикализации мы считали неприемлемым отказ больному в этом виде помощи исходя из «научных» соображений). В острейшем и остром периоде инсульта лечение было направлено на поддержание целевого среднего артериального давления (АДср). Среднее АД рассчитывали по стандартной формуле: АДср=1/3*АДсист+2/3*АДдиаст. Нижним пределом целевого АДср у больных с ишемическим инсультом было принято давление не менее «привычного» уровня, верхним пределом – не более 140 мм рт. ст. У больных с геморрагическим инсультом нижний предел целевого АДср был на 10 мм рт. ст. меньше при-


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 вычного АД, верхний – не более 120 мм рт. ст. Относительной гипотензией называли снижение АДср на 10 мм рт. ст. и более относительно целевого. Вертикализация в группах 1 и 2 начиналась на следующий рабочий день после поступления больного в стационар, что соответствовало 2–4-м суткам после инсульта. Процедуры выполнялись ежедневно. Постепенно увеличивали угол вертикализации: начинали с угла 40º и, при отсутствии ортостатических реакций, повышали его на 10º градусов ежедневно. Время вертикализации зависело от переносимости процедуры и составляло от 3-10 минут в первые дни до 30–40 минут через 10–14 дней после начала вертикализации. При использовании тренажера «Erigo» одновременно с вертикализацией проводилась тренировка ходьбы – в пассивном режиме (при угнетении уровня сознания) либо с различной степенью нагрузки в зависимости от сохранности мышечной силы. Роботизированная вертикализация проводилась до тех пор, пока не восстанавливалась способность больного ходить самостоятельно или с внешней опорой на ходунки/трость либо при отсутствии убедительного эффекта (спустя не менее четырех недель). В 21,4% случаев вертикализация проводилась на фоне искусственной вентиляции легких, в 10% – на фоне гемодинамической нестабильности, требующей симпатомиметической поддержки. Безопасность вертикализации обеспечивалась проведением мультимодального мониторинга. • Осуществлялась непрерывная оценка неврологического статуса. У 11 больных (группа 1 – 5, группа 2 – 6 больных) с отеком головного мозга и дислокацией его структур дополнительно проводился мониторинг внутричерепного давления с помощью интрапаренхиматозных датчиков «Codman». • Оценка центральной гемодинамики и адекватности дыхания проводилась путем измерения артериального давления – каждую минуту, непрерывного мониторинга ЭКГ, ЧСС, насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2), частоты дыхания (ЧД). С этой целью использовались прикроватные мониторы фирмы «Philips». • Проводился непрерывный мониторинг скорости кровотока в средних мозговых артериях (Vсма) методом допплерографии в течение 10 минут до начала вертикализации и во время процедуры с помощью системы «Ангиодин 2К». Два УЗ-датчика фиксировались на специальном шлеме в проекции темпоральных окон пациента, синхронно лоцировалась скорость линейного кровотока в левой и правой средних мозговых артериях.

Для оценки эффективности вертикализации через 1, 3 и 6 месяцев после инсульта рассчитывали индекс мобильности Ривермид (при летальном исходе его принимали равным нулю). С целью исключения тромбозов раз в 5–7 дней всем больным проводили ультразвуковое дуплексное исследование вен нижних конечностей. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS Statistics 17. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Оценка нормальности распределения проводилась по критерию Колмогорова–Смирнова. С целью сравнения показателей использовали t-критерий Стьюдента и дисперсионный анализ для нормально распределенных показателей, критерии Фридмана, Манна–Уитни, Краскала–Уоллиса – для непараметрических данных. Качественные данные анализировались по методу Хиквадрат. Результаты и их обсуждение Безопасность процедур. При проведении вертикализации вне зависимости от ее метода отмечались сходные гемодинамические изменения – снижение АД и компенсаторное повышение ЧСС. Однако при использовании тренажера «Erigo» снижение АД было менее выраженным (табл. 1). Эпизоды относительной гипотензии были зарегистрированы у 7 больных в группе поворотного стола и у 3 больных в группе «Erigo» (p=0,04). Данные эпизоды не привели к коллаптоидным реакциям, поскольку были своевременно скорректированы (прекращение вертикализации, инфузионная терапия и/ или повышение скорости введения симпатомиметиков). Тем не менее их можно считать клинически значимыми в связи с тем, что они сопровождались снижением скорости кровотока в СМА со стороны инсульта – c 32,1±8,3 до 19,2±7,6 см/с (p=0,03). После принятых мер отмечалось быстрое (в течение максимум 3 минут) восстановление АД и скорости кровотока в СМА. Неврологических осложнений не наблюдалось. Методом логистической регрессии были выделены следующие независимые предикторы эпизодов гипотензии: вертикализация на поворотном столе, сердечная недостаточность 3–4 ФК, исходная нестабильность гемодинамики (необходимость симпатомиметической поддержки). Дыхательных нарушений во время вертикализации не отмечалось, наблюдалось лишь компенсаторное увеличение ЧД. Вертикализация на обоих тренажерах оказывала благоприятное влияние на ВЧД – отмечалось его снижение у больных с внутричерепной гипертензией (см. табл. 1).

Таблица 1. Изменение основных показателей при проведении процедур вертикализации Группа 1 (поворотный стол)

Группа 2 (тренажер «Erigo»)

до процедуры

во время

после (через 5 мин)

АДср, мм рт. ст.

110±7,1*

92±6,5*,†

105±7,2

112±6,7*

103±6,6*,†

ЧСС

72±6,8

88±8,1

75±6,7

70±7,1

90±7,5*

76±6,3

SpO2

97–100%

97–100%

97–100%

97–100%

97–100%

97–100%

16±2,3

18±3,1

17±2,7

15±2,1

18±3,2

15±2,9

Vсма со здоровой стороны, см/с

55,1±10,1

54,4±12,8

55,2±9,5

54,9±8,9

55,2±10,1

55,1±9,2

Vсма со стороны инсульта, см/с

32,5±9,4

27,2±13,7

33,4±10,1

31,2±10,2

28,4±9,5

33,2±11,0

13±2,5*

8±3,1*

9±2,4

14±3,1*

8±2,4*

10±2,6

ЧД

ВЧД, мм рт. ст.

*

*

до процедуры

во время

после (через 5 мин) 106±7,0

*

Примечания: 1. Для точки «во время процедуры» среди измеренных показателей фиксировались минимальное АДср и Vсма, максимальные ЧСС,ЧД и ВЧД. 2. * – p <0,05 при сравнении разных временных точек внутри группы; † – p <0,05 при сравнении групп 1 и 2.

Эффективность вертикализации. Вне зависимости от методики ее проведения, аппаратная вертикализация способствовала более быстрому восстанов-

лению мобильности больных: в группах 1 и 2 индекс Ривермид через 1 и 3 месяца после инсульта оказался значимо выше по сравнению с группой 3 (табл. 2).

нейрореабилитация в восстановительной медицине

3


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 К шестому месяцу на фоне реабилитационных мероприятий индекс Ривермид в группе 3 повысился (до уровня, характерного для групп 1 и 2 через 3 меся-

ца после инсульта), в связи с чем различия между группами перестали быть статистически значимыми (p=0,09).

Таблица 2. Влияние аппаратной вертикализации на клинические исходы Группа 1 (поворотный стол)

Группа 2 (тренажер «Erigo»)

Группа 3 (контрольная)

Индекс Ривермид (1 месяц)

5,9±3,3*

6,1±3,5†

1,1±1,9*,†

Индекс Ривермид (3 месяца)

8,2±4,1

8,9±4,9

4,8±3,5*,†

Индекс Ривермид (6 месяцев)

11,5±5,1

12,1±5,9

8,5±4,3

Частота тромбозов глубоких вен (за все время наблюдения)

21,2%

8,1%

36%*

Частота пневмоний (за все время наблюдения)

15,1%*

13,5%†

28%*,†

Расширение зоны инсульта

3%

2,7%

4%

33,3%

32,4%

36%

Летальные исходы

*

*,†

Примечание: * или † – p <0,05 при попарном сравнении групп.

Одновременно с повышением мобильности роботизированная вертикализация привела к значимому снижению числа пневмоний. Кроме того, вертикализация на тренажере «Erigo» способствовала профилактике тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Группы не различались по частоте летальных исходов и неврологических осложнений (табл. 2). Восстановление мобильности больных, перенесших тяжелый инсульт, представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Ввиду грубых неврологических и соматических нарушений они зачастую остаются прикованными к постели в течение месяцев или даже лет. Как следствие, возникают вторичные осложнения, такие как гипостатическая пневмония и тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Вторичные осложнения, в свою очередь, препятствуют мобилизации больных. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что раннее начало вертикализации позволяет не допустить развития описанного «порочного круга», способствуя быстрому восстановлению мобильности пациентов. Эффект от раннего начала реабилитации особенно заметен в первые месяцы после инсульта, однако на уровне тенденции сохраняется и в течение более длительного срока. Мы предполагаем, что с помощью более крупных исследований удастся четко продемонстрировать долгосрочные эффекты ранней вертикализации. Раннее начало вертикализации у наиболее тяжелых больных стало возможным благодаря появлению аппаратных методов. В нашем центре с 2002 года используется поворотный стол, а с 2006 – тренажер «Erigo», особенностью которого является возможность одновременной вертикализации и тренировки ходьбы у больных с любым уровнем сознания. Результаты данного исследования показывают, что оба метода являются эффективными в плане восстановления мобильности. Однако тренажер «Erigo» имеет дополнительные преимущества – меньший риск гемодинамических нарушений и профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Мы относим эти отличия на счет пассивных либо активных движений в нижних конечностях во время занятий на тренажере, предполагая, что они приводят к улучшению венозного возврата. Как следствие повышения венозного возврата, увеличивается преднагрузка и стабилизируются гемодинамические показатели, а также улучшается ток крови в венах нижних конечностей. Исходя из результатов исследования, мы рекомендуем использовать тренажер «Erigo», но не поворотный стол у больных с высоким риском ортостатических реакций – при исходной нестабильности гемодинамики либо при наличии тяжелой сердечной недостаточности. Теоретически можно предположить, что тренажер «Erigo» будет способствовать более быстрой, чем поворотный стол, мобилизации вследствие одновременной тренировки ходьбы. Однако в нашем исследовании эта гипотеза не подтвердилась. Наряду с относительно не-

4

нейрореабилитация в восстановительной медицине

большим числом наблюдений, отсутствие различий в эффективности между двумя методиками вертикализации можно объяснить комплексностью реабилитации. У всех больных, помимо вертикализации, проводилась тренировка нижних конечностей на тренажере «Motomed», а также стимуляция опорных точек стоп в режиме циклограммы ходьбы. На этом фоне наличие либо отсутствие имитации ходьбы во время вертикализации могло не иметь существенного значения. Следует заметить, что, поскольку для острейшего и острого периода тяжелого и крайне тяжелого инсульта характерен высокий риск осложнений, вертикализация должна проводиться в условиях мониторинга гемодинамических показателей. Отсутствие осложнений в нашем исследовании обусловлено своевременной коррекцией возникавших гемодинамических нарушений. Таким образом, ранняя роботизированная вертикализация безопасна, но только при условии непрерывного контроля за состоянием больного. В то же время нельзя не упомянуть о том, что задержка начала вертикализации приводит к осложнениям, связанным с длительным постельным режимом, и потому подобная «охранительная» тактика не может считаться в полной мере безопасной. Как итог, мы считаем раннюю вертикализацию оправданной из соображений как эффективности, так и безопасности. Заключение Ранняя вертикализация – эффективный способ улучшения исходов у больных с тяжелым и крайне тяжелым инсультом. При ее проведении могут использоваться различные роботизированные методы, такие как поворотный стол либо тренажер «Erigo». Способ, которым проводится вертикализация, не влияет на исходы, но влияет на риск осложнений – при применении тренажера «Erigo» снижается риск ортостатических реакций и обеспечивается профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Выводы • Вертикализация с помощью поворотного стола или тренажера «Erigo» в острейшем и остром периоде тяжелого и крайне тяжелого периода безопасна при условии проведения комплексного мониторинга. • По сравнению с поворотным столом вертикализация на тренажере «Erigo» реже сопровождается ортостатическими реакциями, в связи с чем у больных с нестабильной гемодинамикой, а также с тяжелой сердечной недостаточностью следует отдавать предпочтение второму методу. • Роботизированная вертикализация приводит к ускорению восстановления мобильности больных, перенесших тяжелый и крайне тяжелый инсульт, и к снижению риска возникновения пневмонии. При использовании тренажера «Erigo» (но не поворотного стола) также снижается частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей.


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Список литературы

1. Hachisuka K. Robot-aided training in rehabilitation. J. Brain Nerve. 2010; 2:133–140. 2. Jorgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O., Vive-Larsen J., St0ier M., Olsen T.S.. Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995; 76: 399-405. 3. Salter K., Jutai J., Hartley M., et al. Impact of early vs. delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke. J Rehabil Med. 2006; 38(2): 113–117. 4. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, et al. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: A matched comparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81(6): 695–700. 5. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis Lecture. Stroke. 2000; 31(1): 223–230. 6. Biernaskie J., Corbett D.. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury. The Journal of neuroscience. 2001; 21(14): 5272–80. 7. Risedal A., Mattsson B., Dahlqvist P., Nordborg C., Olsson T., Johansson B.B. Environmental influences on functional outcome after a cortical infarct in the rat. Brain research bulletin. 2002; 58(3): 315–21. 8. Черникова Л.А., Демидова А.Е., Домашенко М.А. Эффект применения роботизированных устройств ( «Эриго» и «Локомат») в ранние сроки после ишемического инсульта. // Вестник Восстановительной медицины. 2008; 5: 73–75. 9. Adams H.P., Adams R.J., Brott T., Zoppo G.J. del, Furlan A., Goldstein L.B., et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003; 34(4):1056–83.

Резюме В статье обсуждается тактика реабилитации пациентов в острейшем и остром периодах тяжелого и крайне тяжелого инсульта, проводится сравнение аппаратных методик вертикализации, оценивается их сравнительная эффективность и безопасность. На основании полученных данных показана высокая эффективность ранней мобилизации пациентов. Безопасность вертикализации обеспечивается мультимодальным мониторингом физиологических показателей. Выявлены преимущества вертикализатора «Erigo» перед поворотным столом, включающие меньший риск гемодинамических нарушений и профилактику тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Определены предикторы эпизодов гипотензии: вертикализация на поворотном столе, выраженная сердечная недостаточность, исходная нестабильность гемодинамики. Ключевые слова: острейший период инсульта, реабилитация, аппаратная вертикализация, безопасность. Summary Tactics of rehabilitation in acute and hyperacute periods of stroke are discussed in article. Hardware-based methods of verticalization are compared, their efficiency and safety are estimated. Gathered data confirm high efficiency of early mobilization. Safety is provided by multimodal monitoring of physiological rates. «Erigo» device is preferable to tilt table, including lower risk of hemodynamic abnormalities and deep vein of lower limbs thrombosis prophylactics. Predictors of hypotension episodes are: tilt table verticalization, impaired cardiac function, preliminary hemodynamic instability. Key words: hyperacute period of stroke, rehabilitation, hardware-based methods of verticalization, safety. Контакты Сидякина Ирина Владимировна. Служебный адрес: 125367, Москва, Иваньковское ш., д. 3. Рабочий телефон: 8(499)190-08-81, факс: 193-76-31. E-mail: sidneuro@mail.ru.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ «S-E-T»-ТЕРАПИИ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОПЕПТИДОВ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА УДК 616,15-009,7-085.849.112-85.382 Архипов В.В., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтической терапии, заведующий неврологическим отделением, д.м.н.; 1,2

2,3

Привалов А.Н., старший научный сотрудник, к.м.н., врач-терапевт неврологического отделения;

2

Полойко А.А., врач;

3

Шестаков П.А., к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии и пропедевтической терапии

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва 1

2

ГУЗ г. Москвы «Город��кая клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы», г. Москва

3

Институт Клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭКЛСИМП» Минздравсоцразвития, г. Москва

Аннотация В исследовании дается анализ эффективности проведения комплексной реабилитации у пациентов, перенесших инсульт с применением методик Sling Exercise Therapy («S-E-T»-терапии) на фоне применения нейропептидного препарата Кортексин, оценивается эффективность восстановления двигательной функции, динамика восстановления когнитивных функций. Введение Известно, что в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения (далее ОНМК) на первый план выступают меры по коррекции важнейших функций

организма и поддержанию жизнеспособности нервной ткани [1]. Ранний восстановительный период предусматривает назначение препаратов, оказывающих активизирующее воздействие на ЦНС, применение инновационных методик и технологий физической реабилитации, направленных на восстановление нарушенных функций [2, 3]. Особое место среди препаратов для нейропротекции занимают препараты нейропептидного ряда [4–9]. Характерными чертами нейропептидов являются выраженное трофическое действие, высокая эффективность и быстрота наступления эффекта, а также отсутствие негативных последствий от их применения.

нейрореабилитация в восстановительной медицине

5


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Одним из препаратов пептидной структуры является Кортексин, который наряду с эффектами, обусловленными непосредственным влиянием нейропептидов и аминокислот (в состав кортексина входит 20 L-аминокислот), участвует в регуляции металлолигандного гомеостаза в ЦНС. Кортексин также регулирует процессы перекисного окисления липидов в клетках головного мозга, снижает образование свободных радикалов и блокирует процессы свободнорадикального окисления, устраняет дисбаланс тормозных и возбуждающих аминокислот. Известно положительное действие Кортексина при нарушении когнитивных функций, применение препарата улучшает концентрацию внимания, кратковременную память, повышает способность к обучению, что также имеет значение для проведения комплексной реабилитации в раннем восстановительном периоде ОНМК. В связи с этим применение нейропротективных препаратов позволяет создать благоприятный фон для эффективной комплексной реабилитации пациентов после ОНМК, более полной реализации возможностей физической реабилитации, направленной на улучшение качества жизни больных, перенесших ОНМК [5–9]. Необходимость проведения ранней реабилитации пациентов с церебральным инсультом не вызывает сомнения [10]. В последнее время применение в клинической практике врачей-реабилитологов нашли программы «Sling Exercise Therapy» – «S-E-T»-терапия с использованием упражнений с петлевыми комплексами, ранее петлевые комплексы достаточно широко использовались в качестве тренажеров в большом спорте. Применение петлевого комплекса на раннем этапе физической реабилитации у пациентов с ОНМК в условиях кабинета ранней реабилитации, организованного при неврологическом отделении ГКБ № 36, показало эффективность применения «S-E-T»-терапии у пациентов с расстройствами двигательной функции. Разработанная нами методика упражнений на петлевом комплексе предоставила возможность восстанавливать двигательную функцию верхних и нижних конечностей из оптимальных, фиксированных исходных положений, начиная реабилитацию в максимально ранние сроки, и проводить ее у пациентов с глубокими парезами и гемипарезами. Петлевой комплекс позволяет проводить занятия из исходного положения лежа, на самой ранней стадии заболевания, выполнять амплитудные движения, как здоровыми конечностями, так и конечностями, подвергшимися парализации. Система тросов и подвесных петель дает возможность зафиксировать исходное положение, в котором достигается максимальная изоляция необходимой для тренировки мышечной группы. Использование петлевого комплекса позволяет включать в процедуру ЛФК активные, активно-пассивные и пассивные упражнения, не меняя исходного положения и направления движений. Петлевой комплекс позволяет безопасно активизировать больного с ОНМК, а в дальнейшем тренировать чувство равновесия в исходных положениях стоя, в наклонах, в ходьбе, в поворотах. Увеличение нагрузки на здоровую конечность (усиление сопротивления) без увеличения нагрузки на конечность с двигательным дефицитом позволило синхронизировать движения здоровых и парализованных конечностей, формировать правильные двигательно-мышечные стереотипы. Проведение упражнений с изменением сопротивления, при постепенном увеличении нагрузки дало возможность дозировать нагрузку по достижении результата и в зависимости от состояния пациента, использовать элементы психологической и социальной реабилитации. Имеющиеся электрофизиологические и стабилометрические исследования результатов использования «S-E-T»-терапии подтверждают перспективность ее применения у пациентов с расстройствами двигательной функции, говорят о высокой эффективности у раз-

6

нейрореабилитация в восстановительной медицине

личных категорий пациентов и положительном влиянии на качество их жизни. Целью исследования явилось оценка эффективности ранней реабилитации у пациентов с выраженными нарушениями двигательной функции, перенесших ОНМК, при проведении «S-E-T»-терапии с использованием методики упражнений с петлевым комплексом, на фоне применения нейропептидного препарата Кортексин. Задачи исследования формулировались следующим образом: 1. Дать комплексную оценку эффективности ранней реабилитации у пациентов с выраженными нарушениями двигательной функции после ОНМК при проведении «S-E-T»-терапии с использованием упражнений на петлевом комплексе TERAPI MASTER. 2. Оценить эффективность реабилитации больных с ОНМК при применении нейропептидного препарата Кортексин на фоне «S-E-T»-терапии. 3. Оценить эффективность «S-E-T»-терапии в сопоставимой клинической группе больных с ОНМК, у которых нейропептидные препараты в комплексной терапии не применялись. 4. Оценить эффективность методики реабилитации больных с ОНМК при применении петлевого комплекса TERAPI MASTER, в сравнении с общепринятыми методиками реабилитации больных с ОНМК на стационарном этапе. Материал и методы исследования При проведении исследования нами были сформированы 3 группы пациентов, перенесших ОНМК по ишемическому типу с гемипарезами выраженностью от 1 до 3 баллов, рандомизированные по степени тяжести ишемического инсульта и выраженности двигательных нарушений. В состав первой группы (n =34) были включены пациенты, которым с первого дня ОНМК в комплексной терапии применялся нейропептидный препарат Кортексин в/м в дозе 10 мг 1 раз/сут в течение 15 дней. В составе 2-й клинической группы больных (n=36) были пациенты, где нейропептидные препараты не применялись (всего 36 больных). Всем пациентам 1-й и 2-й групп, начиная с 5-го дня ОНМК, проводилась двигательная реабилитация с применением петлевого биомеханического комплекса TERAPI MASTER (Nordisk Terapi). Пациентам 3-й контрольной группы (n =30) реабилитация с применением петлевого биомеханического комплекса не проводилась, нейропептидные препараты в комплексной терапии не применялись. Оценка эффективности проводимого лечения и реабилитации осуществлялась при помощи индекса Бартеля, шкалы NIH-NINDS, психического статуса, шкалы динамики неврологических проявлений. Для оценки динамики двигательных нарушений использовалась балльная шкала, тензометрия, курвиметрия и миография, выборочно стабилометрии. Для верификации диагноза и рандомизации групп исследования применялись методики МРТ и КТ головного мозга. Наряду с неврологическим обследованием и консультациями специалистов (окулист, нейрохирург, терапевт) проводилась лабораторная диагностика (общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, коагулограмма, биохимический анализ крови, исследования крови на ВИЧ и RW) и ряд дополнительных инструментальных методов исследования (электрокардиография, эхоэнцефалография, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и шеи). Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием традиционных методов вариационной статистики с использованием программ STATISTICA 5,0 и BIOSTATISTICA, MicrosoftI Excel XP. Межгрупповые различия по количественным признакам определяли по критерию / Стьюдента с поправкой Бон-Феррони. Сравнение парных (связанных) выборок до и после лече­ния оценивали по критерию Уилкоксо-


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 на. Статистическую значимость определяли с помощью двухстороннего сравнения (р < 0,025). Результаты и их обсуждение Динамика состояния больных на фоне проводимого лечения и реабилитации носила в различных случаях неодинаковый характер и в ряде случаев определялась тяжестью перенесенного инсульта. Эффективность проводимой двигательной реабилитации в большинстве случаев проявлялась в течение 14 суток с момента развития заболевания и выражалась в общей активизации больных, и регрессе очаговой симптоматики к 21-м суткам заболевания вне зависимости от группы наблюдения. В 1-й группе у 96% больных отмечалась выраженная положительная динамика со стабильным регрессом неврологических нарушений и восстановлением двигательной функции, причем у 32% пациентов регресс очаговых симптомов был полным, что значительно превышает этот показатель в контрольной группе (66% и 12% соответственно). Аналогичная динамика отмечалась и в группе, где проводилась «S-E-T»-терапия без применения Кортексина – 74%, при этом полный регресс сим­птоматики отмечен у 22% пациентов. Коморбидные психические расстройства отмечались у 54% пациентов из наблюдаемых групп. Применение Кортексина, как показало исследование, позволило

достоверно ускорить регресс двигательных нарушений, в том числе и за счет более выраженного регресса когнитивных и общемозговых симптомов. Пациенты первой группы быстрее осваивали предлагаемый комплекс упражнений, активнее участвовали в процессе реабилитации. По данным миографических исследований, спастический компонент был выражен у пациентов из 1-й группы у 22% больных. Во 2-й группе – у 36%. В контрольной группе – у 45%. При оценке неврологического статуса суммарный клинический балл наиболее показательно улучшился в 1-й группе, где проводились сеансы «S-E-T»-терапии и применялся Кортексин Н, на 9,8 ± 1,64 , во 2-й группе «S-E-T»-терапия без применения нейропептидных препаратов – на 8,2 ± 2,82, в контрольной – на 6,1 ± 1,48. Подобная тенденция в разнице баллов отмечена по всем остальным шкалам. После оценки регресса неврологической симптоматики были по­лучены результаты, представленные в табл. 1 и табл. 2. Сопоставление динамики клинической картины в 1-й группе с применением Кортексина и в контроле (без нейропептидных препаратов и проведения сеансов «S-E-T»терапии) обнаружило достоверное улучшение восстановительных процессов (р < 0,01–0,05) при проведении ранней реабилитации (табл. 1).

Таблица 1. Динамика неврологических проявлений при проведении ранней реабилитации у пациентов с ишемическим инсультом в 1-й группе, где применялся нейропептидный препарат Кортексин и проводились сеансы «S-E-T»-терапии Неврологические проявления инсульта

Группа 1 (п = 34)

Группа 3 – контрольная (п = 30)

до лечения

после лечения

до лечения

2 (4%)

0

2 (4%)

0

2. Нарушения эмо­ционального фона

33 (95%)

14 (40%)

29 (94%)

19 (63%)

3. Нарушения речи

16 (46%)

8 (21%)

14 (44%)

11 (35%)

4. Нарушения праксиса

11 (32%)

6 (17%)

10 (33%)

8 (25%)

5. Нарушения гнозиса

8 (23%)

5 (14%)

8 (25%)

4 (12%)

6. Нарушения функций черепных нервов

27 (78%)

13 (38%)

23 (75%)

14 (44%)

7. Гемипарезы и гемиплегии

33 (95%)

17 (50%)

28 (91%)

21 (69%)

8. Изменения мы­шечного тонуса

34 (100%)

20 (57%)

30 (100%)

19 (63%)

9. Разница глубо­ких рефлексов

34 (100%)

25 (72%)

30 (100%)

24 (79%)

10. Наличие патологических рефлексов

34 (100%)

28 (80%)

30 (100%)

28 (91%)

11. Клонусы

11 (32%)

5 (14%)

9 (29%)

7 (22%)

12. Чувствительные нарушения

24 (70%)

16 (46%)

20 (66%)

14 (44%)

13. Наличие нистагма

11 (31%)

6 (17%)

9 (29%)

7 (22%)

14. Нарушения при выполнении коорд. проб

14 (40%)

10 (29%)

12 (40%)

11 (34%)

15. Неустойчивость в позе Ромберга

23 (66%)

8 (23%)

21 (69%)

10 (33%)

16. Нарушения ходьбы

28 (82%)

11 (31%)

26 (85%)

12 (38%)

1. Нарушения сознания

Анализ клинических проявлений во 2-й группе, где проводились сеансы реабилитации с применением петлевого комплекса без нейропептидной поддержки, и в контроле (без нейропептидных препаратов и проведения сеансов «S-E-T»-терапии) также выявил положительную динамику (р < 0,01–0,05). Очевидно, что положительная динамика состояния больных была индивидуальной и зачастую зависела от объема и локализации очага поражения головного мозга, но нам представилось возможным выделить несколько вариантов клинического течения раннего восстановительного периода у наблюдаемых пациентов. У большинства больных из 1-й и 2-й групп положительная динамика развивалась на 3–7-е сутки после проведения комплексной реабилитации. В ряде случаев она начиналась с восстановления сенсорных изме-

после лечения

нений: возникало снижение спастического компонента, нарастали сила и объем активных движений в пораженных конечностях, что объективно фиксировалось при тензометрии и курвиметрии. Многие больные в течение короткого срока вновь осваивали простейшие бытовые навыки. Как правило, позитивная динамика нарастала в течение 1–2-й недели, и в дальнейшем положительный результат устойчиво сохранялся. У большей части больных из контрольной группы положительные сдвиги развивались постепенно. Как правило, признаки положительной динамики возникали на 10–14-е сутки пребывания в стационаре, а изменения в неврологическом статусе больных носили волнообразный характер с периодами ухудшений и постепенным нарастанием позитивной динамики, которая не всегда закреплялась и приобретала устойчивый характер.

нейрореабилитация в восстановительной медицине

7


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Следует отметить, что у части больных из выделенных в исследовании групп за время пребыва­ния в клинике на протяжении 3 недель никаких заметных положи­тельных изменений в неврологическом статусе не наблюдалось. Более полное восстановление речевых нарушений произошло в группе, где применялись нейропептиды.

Так, при применении Кортексина из 22 (46%) пациентов с различными афазиями после лечения они сохранились лишь у 10 человек (21%); во 2-й группе этот показатель уменьшился с 14 (47%) до 7 (26%) больных; в контрольной – лишь у 4 больных (14%) из 14 (48%) регрессировала афазия.

Таблица 2. Динамика неврологических проявлений при проведении ранней реабилитации у пациентов с ишемическим инсультом во 2-й группе, где препарат Кортексин в комплексной терапии не использовался, но проводились сеансы «S-E-T»-терапии Группа 2 (п = 36)

Неврологические проявления инсульта

Группа 3 – контрольная (п=30)

до лечения

после лечения

до лечения

1 (2,9%)

36 (0)

2 (4%)

0

2. Нарушения эмо­ционального фона

33 (94,1%)

13 (35,3%)

29 (94%)

19 (63%)

3. Нарушения речи

16 (47,1%)

6 (16,6%)

14 (44%)

11 (35%)

4. Нарушения праксиса

10 (29,4%)

5 (14,7%)

10 (33%)

8 (25%)

5. Нарушения гнозиса

11 (32,4%)

5 (14,7%)

8 (25%)

4 (12%)

6. Нарушения функций черепных нервов

28 (79,4%)

14 (38,2%)

23 (75%)

14 (44%)

7. Гемипарезы и гемиплегии

35 (97,%)

16 (44,1%)

28 (91%)

21 (69%)

8. Изменения мы­шечного тонуса

36 (100%)

15 (50%)

30 (100%)

19 (63%)

9. Разница глубо­ких рефлексов

36 (100%)

21 (58,8%)

30 (100%)

24 (79%)

10. Наличие патологических рефлексов

36 (100%)

30 (82,2%)

30 (100%)

28 (91%)

11. Клонусы

25 (70,6%)

4 (11,8%)

9 (29%)

7 (22%)

12. Чувствительные нарушения

31 (85,3%)

13 (41,2%)

20 (66%)

14 (44%)

13. Наличие нистагма

13 (35,3%)

3 (11,8%)

9 (29%)

7 (22%)

14. Нарушения при выполнении коорд. проб

17 (47,1%)

12 (32,4%)

12 (40%)

11 (34%)

15. Неустойчивость в позе Ромберга

22 (61,8%)

10 (26,5%)

21 (69%)

10 (33%)

16. Нарушения ходьбы

32 (88,2%)

13 (35,3%)

26 (85%)

12 (38%)

1. Нарушения сознания

Когнитивные функции (опросник клиники Мэйо) значительно полнее и быстрее восстанавливались в 1-й группе, по сравнению с группой контроля. В ко­ личественном выражении баллы до лечения в 1-й группе составили 6,4 ± 1,42, во 2-й – 6,5 ± 0,63, в 3-й – 6,5 ± 0,7; после лечения они выросли соответственно до 31,4 ± 1,1, 29,7 ± 1,1 и 23,7 ± 2,1 (р < 0,05; р < 0,001). Внимание и память также значительно лучше восстанавлива­лись у пациентов, включенных в первую и вторую группы, причем в 1-й группе это восстановление происходило несколько быстрее. В группе больных, принимавших Кортексин, показатель улучшения памяти составил 42 ±0,8% (p < 0,001), во 2-й группе – 33 ± 1,7% (р < 0,01), а в контрольной группе – 28 ± 1,2% (р < 0,01). Показатели восстановления внимания выросли в 1-й груп­пе с 2,7 ± 1,3 до 6,2 ±1,9 (р< 0,01), во 2-й – с 2,7 ± 1,4 до 5,1 ± 0,4 (р < 0,001), в 3-й – с 2,8 ± 1,7 до 3,3 ±1,6 (р< 0,01) – табл. 3. Таблица 3. Динамика восстановления психических функций (в баллах) Группа больных

До лечения

После лечения

1-я группа

6,4 ± 1,42

31,4 ± 1,1

< 0,05

2-я группа

6,5 ± 0,63

29,7 ± 1,1

< 0,001

3-я группа

6,5 + 0,7

23,7 + 2,1

< 0,01

Р

Динамика восстановления внимания (в баллах) Группы больных

До лечения

После лечения

1-я группа

2,7+1,3

6,2 ±1,9

< 0,01

2-я группа

2,7 ±1,4

5,1 ±0,4

< 0,001

3-я группа

2,8 ± 1,7

3,3 ± 1,6

< 0,01

8

Р

нейрореабилитация в восстановительной медицине

после лечения

МРТ или КТ головного мозга была проведена всем наблюдаемым больным в остром периоде ИИ в 1–5-е сутки с целью верификации диагноза, в динамике нейровизуализация не проводилась. ЭМГ-исследование восстановительно-компенсаторных изменений в нейромышечном аппарате после проведения сеансов на петлевом комплексе и терапии Кортексином показало, что ЭМГ чувствительна к их динамике. Повторные ЭМГ после курса комплексной терапии показали, что у 84% больных 1-й группы (28 человек), у 78% (25 человек) 2-й группы и у 28% (9 человек) в контрольной группе отмечалось улучшение пока­зателей синхронности биоэлектрического ответа мышц-антагонистов (р < 0,01). Это выражалось в нормализации показателей нейромышечного ответа и снижении спастического компонента в мышцах сгибательной группы верхних и нижних конечностей. Хотя изменения на ЭМГ носят специфический характер, они определенно указывают на активную перестройку нейромоторики в результате применения предложенного нейрореабилитационного комплекса в 1-й и 2-й группах исследования. Таким образом, исследование показало большую эффективность проведения комплексной реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, в группе, где наряду с проведением сеансов физической реабилитации на подвесном биомеханическом комплексе в комплексной терапии применялся препарат Кортексин. Проведен­ный нами сравнительный анализ выявил его потенцирующее действие при проведении двигательной реабилитации с проведением сеансов «S-E-T»-терапии. Можно также говорить о том, что более выраженный эффект достигался во многом благодаря положительному влиянию препарата на когнитивные функции, за счет улучшения памяти, внимания и уменьшения спастического компонента, что позволяло достигать более выраженного клинического эффекта.


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Выводы. 1. Эффективность психической и физической реабилитации у пациентов, которым с первых дней ишемического инсульта назначаются нейропептидные препараты, выше, чем у пациентов в комплексной терапии, у которых нейропептидные препараты не применяются.

2. Применение методик двигательной реабилитации в раннем периоде ОНМК у пациентов с нарушениями двигательной функции с использованием петлевого комплекса TERAPI MASTER эффективно и безопасно и позволяет повысить качество жизни данной категории больных.

Список литературы

1. Виленский Б.С. Препараты нейротрофического действия в лечении инсульта. Качество жизни // Медицина. Болезни серд.-сосуд. системы. – 2003. – № 2. – С. 53–56. 2. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Уварова О.А., Кузнецов А.Н. Сочетанное применение функциональной стимуляции и роботизированной реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта // Вестник восстановительной медицины. – 2010. – № 5. – С. 52 – 54. 3. Daminov V.D., Rybalko N.V., Kuznetsov A.N. Central and cerebral blood flow estimation of patients in acute stroke applying tilt-table Erigo // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. – 2010. – Vol. 46, Suppl. 1. – P. 2. 4. Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной интенсивной тера­пии нарушений мозгового кровообращения. – М., 2002. – С. 6–30. 5. Пептидная нейропротекция / Под ред. М.М. Дьяконова, А.А. Каменского. – СПб.: Наука, 2009. – 256 с. 6. Bennett D.A., Schneider J.A, Arvanitakis Z. Neuropathology of older persons without cog- nitive impairment from two community–based studies. // Neurology. – 2006. – № 66. – Р. 1837–44. 7. Brayne C., McCracken C., Matthews F.E. Cohort profile: the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study (CFAS).// Int J Epidemiol. – 2006. – № 35. – Р. 1140–5. 8. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. – 2006. – № 37. – Р. 2220–41. 9. Шмырев В. И., Боброва Л.С, Боброва Т.А. Нейропротективная терапия в не­врологической практике // Журн. «Кремлевская медицина». Клинический вестник. – 2003. – № 2. – С. 36–39. 10. Даминов В.Д. Мультидисциплинарный подход в ранней нейрореабилитации // Тезисы XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». – Сочи, 2010. – С. 78.

Резюме Цель: оценка эффективности ранней реабилитации у пациентов с выраженными нарушениями двигательной функции, перенесших ОНМК с использованием упражнений на петлевом комплексе, на фоне применения нейропептидного препарата Кортексин. Материал и методы: 3 группы пациентов, перенесших ОНМК по ишемическому типу с гемипарезами выраженностью от 1 до 3 баллов. Всем пациентам 1-й и 2-й групп, начиная с 5-го дня ОНМК, проводилась ранняя двигательная реабилитация; у больных 1-й группы (n =34) в комплексной терапии применялся нейропептидный препарат Кортексин в/м в дозе 10 мг 1 раз/сут в течение 15 дней ; во 2-й группе больных (n=36) нейропептидные препараты не применялись. Пациентам 3-й группы (n =30) двигательная реабилитация не проводилась, нейропептидные препараты не применялись. Результаты. Раннее применение методик двигательной реабилитации эффективно и безопасно и позволяет повысить качество жизни больных. Назначение с первых дней лечения ишемического инсульта нейропептидных препаратов и последующее присоединение двигательной тренировки на петлевом комплексе повышает эффективность психической и физической реабилитации по сравнению с теми больными, у которых нейропептидные препараты и физическая реабилитация не применяются. Ключевые слова: Кортексин, ишемический инсульт, реабилитация. Abstract Aim. To estimate the effectiveness of early rehabilitation in patients with severe impaired motor function after stroke with exercise (Sling Exercise complex) during treatment with the neuropeptide preparation Cortexine. Material and methods. 3 group of patients after ischemic stroke with hemiparesis (severity from 1 to 3 points). All patients of groups 1 and 2, starting after 5 days of stroke, were carried out early physical training rehabilitation. The first group patients (n = 34) was used in the treatment with Cortexine 10mg i/m (course 15 days). The second group of patients (n = 36) neuropeptide drugs were not used. In the 3-d group (n = 30) physical rehabilitation is not carried out, neuropeptide drugs were not used. Results. Early use of Physical rehabilitation techniques in patients after ischemic stroke vas safe and effective, and could improve the quality of life. Appointment in the first days of treatment of ischemic stroke neuropeptide drugs and the subsequent accession of exercise rehabilitation (Sling Exercise) increases the efficiency of complex mental and physical rehabilitation, in comparison with those patients in whom neuropeptide drugs and physical rehabilitation does not apply. Key words: Cortexine, ischemic stroke, rehabilitation.

Контакты Архипов Владимир Владимирович. Служебный адрес: 105187, г. Москва, Фортунатовская ул. 1, ГКБ № 36, arkhipov2005@rambler.ru. Привалов Андрей Николаевич. Служебный адрес: 105187, г. Москва, Фортунатовская ул. 1, logo-in@mail.ru. Шестаков Павел Александрович. Служебный адрес: 109004, г. Москва, Интернациональная ул. 11а, spav58@mail.ru.

нейрореабилитация в восстановительной медицине

9


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ С БОС (БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ) В ПРОГРАММЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА УДК 616-08 Колодезникова А.А., Чурилов С.Н., Иванова Г.Е., Черепахина Н.Л., Скворцов В.И. НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», г. Москва Введение Проблема церебрального инсульта чрезвычайно актуальна в связи с его широкой распространенностью, высокими показателями летальности и инвалидизации взрослого населения [2]. Ежегодно, по данным Всемирной организации здравоохранения, регистрируется 100–300 случаев инсультов на каждые 100000 населения. В России этот показатель составляет 250–300 инсультов среди городского населения соответственно. Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные – около 25% всех случаев инсульта [3]. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается [5]. Инвалидизация больных обусловлена прежде всего тяжестью нарушения двигательной и речевой функции, а также психологической и социальной дезадаптацией [1, 7]. Третью часть перенесших инсульт составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается лишь каждый пятый больной [Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский, 1979]. Значительную долю нарушений способности к самообслуживанию и труду составляют нарушения функции верхней конечности. Часто в клинической картине больных с расстройством мозгового кровообращения выявляются преимущественные нарушения двигательной функции верхней конечности, особенно кисти, обеспечивающей активную жизнедеятельность, социальное общение и трудовую занятость пациента. В связи с длительностью и высокими трудовыми затратами процесса восстановления очевидна необходимость дальнейшего изучения механизмов и методов как можно более раннего восстановления и активного приспособления больных с церебральным инсультом к имеющемуся дефекту [3, 7]. На сегодняшний день предложено много программ восстановительного лечения больных с церебральным инсультом в острой стадии, как правило, включающие: фармакотерапию, лечебную физкультуру, лечение положением, массаж, физиотерапию, иглорефлексотерапию [3]. Наиболее значимыми в настоящее время считаются методы ЛФК. Применение естественных и преформированных физических факторов, психотерапевтических технологий позволяет сформировать наиболее благоприятные условия для достижения эффективного результата использования средств и методов лечебной физкультуры. В зависимости от характера и особенностей течения церебрального инсульта значение различных методов немедикаментозной терапии неодинаково как по объему, так и по содержанию. Большую роль при этом играют тяжесть общего состояния пациента, особенности течения основного и сопутствующего заболеваний, наличие осложнений. В результате в арсенале методов медицинской немедикаментозной реабилитации в конкретной ситуации остается лишь небольшой перечень средств и способов воздействия для решения соответствующих задач. Как известно, восстановление двигательной функции у больных церебральным инсультом происходит по следующей схеме развития двигательной активности: от осевых структур через проксимальные суставы конечностей к дистальным отделам, от нецеленаправленных движений к активным недостаточно координированным, далее к точным и хорошо координированным двигательным актам (мелкая моторика). Так и в восстановлении

10

нейрореабилитация в восстановительной медицине

двигательной функции верхней конечности используются проторенные в онтогенезе пути [3, 6]. Известно также, что эффективность функционирования любой биологической системы связана с поступлением в нее по системе рефлекторных колец афферентных сигналов, подтверждающих результаты ее деятельности. Такой «полезный результат», по П.К. Анохину, служит системообразующим фактором, преобразующим и закрепляющим центральные звенья регуляции. Именно этим обстоятельством объясняются значительно худшие результаты восстановительного лечения больных с центральными параличами, страдающих нарушениями проприоцептивной чувствительности. Метод биологической обратной связи (БОС), впервые разработанный в Канаде I.V. Basajian, базируется на регистрации и усилении физиологических параметров функционирующих систем организма (например, работающих мышц, головного мозга, сердца, легких и др.) с последующей их трансформацией в зрительные и/или звуковые сигналы, доступные для восприятия самим больным и пригодные для объективного измерения [5]. Первоначальные системы БОС базировались на возможности получения пациентом визуального или слухового подтверждения выполнения какой-либо двигательной задачи: включение лампочки или звукового сигнала после реализации бытового навыка или, например, заданного движения в голеностопном суставе [4]. Значительное повышение эффективности метода БОС и одновременно его востребованности произошло после начала использования компьютерных технологий. Это явилось следствием наглядности результатов БОСтренировки для больных и, соответственно, к значительному росту стойкой мотивации на лечение вообще и на достижение конкретных реабилитационных целей в частности. В восстановительной неврологии уже с 1970–1980-х годов наибольшее распространение получило преобразование в зрительный и/или звуковой сигнал биопотенциалов тренируемых мышц по параметрам электромиографии, также разработанное школой I.V. Basajian. В современных электронных системах БОС эти световые сигналы выводятся на монитор, на котором возможно сравнение параметров нормального объема и времени выполнения тренируемого движения с действительными его значениями в процессе восстановительного лечения в режиме реального времени. Биопотенциалы тренируемой мышцы после преобразования в этом аппарате изменяют игровую ситуацию на экране телевизора, перемещая выбранные пациентом объекты (транспортные средства и др.) со скоростью, зависящей от объема и качества выполняемого движения. Появление или исчезновение, тональность и громкость звукового сигнала также связаны с достижением порогового значения выполняемого задания (например, амплитуды тренируемого мышечного сокращения) [4]. Можно с полной уверенностью сказать, что биологическая обратная связь (БОС) является современным и актуальным методом в восстановлении двигательной функции, позволяющим использовать большее количество сенсорных стимулов и включать должным образом функционирующие уровни управления сенсорно-моторного поведения. Данная процедура направлена на: коррекцию мышечного тонуса;


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 улучшение сенсорного обеспечения движения; увеличение амплитуды и точности движений; активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей. Все это способствует улучшению праксиса [3]. Материалы и методы Учитывая вышеизложенное, целью нашей работы стала оптимизация методологии комплексного восстановительного лечения больных с церебральным инсультом в острой стадии с преимущественными нарушениями двигательной функции верхней конечности, с применением процедуры функциональной электромиостимуляции с биологической обратной связью.

Нами было обследовано 110 больных (из них 48 женщин и 62 мужчин) с впервые возникшим церебральным ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии, с преимущественными нарушениями двигательной функции верхней конечности (парезы и параличи). Средний возраст обследованных больных мужского пола составил 63,8±3,3 года, женского пола – 67,4±2,1 года соответственно. Анализ временной характеристики заболевания свидетельствовал о том, что длительность инсульта составила на момент первичного обследования 5,2±1,5 дня, т.е. в исследовании участвовали пациенты в остром периоде церебрального инсульта. Правополушарная локализация инсульта наблюдалась в 34,5% случаев, левополушарная – в 65,5% случаев (табл. 1).

Табл. 1. Характеристика обследованных больных по локализации церебрального ишемического инсульта Локализация сосудистого поражения в системе внутренней сонной артерии левой Пол

передняя мозговая артерия

средняя мозговая артерия

Мужчины

6

Женщины Итого

правой Итого

итого

передняя мозговая артерия

средняя мозговая артерия

итого

18

24 21,8%

3

18

21 19,1%

62

4

44

48 43,6%

5

12

17 15,5%

48

10 9,1%

62 56,4%

8 7,3%

30 27,2%

Первичное обследование у пациентов с острым инсультом проводилось после стабилизации состояния, основных показателей гемодинамики и общемозговых симптомов. Обследование включало: неврологическое исследование по классической схеме (исследование тонуса и силы мышц, объема пассивных и активных движений, глубокой и болевой чувствительности), исследование функционального состояния (по данным АД, ЧСС, малонагрузочных функциональных проб), исследование функции верхней конечности по тесту для руки Френчай (Frenchay Arm Test), электродиагностическое исследование мышц плечевого пояса (m. trapezius pars superior, m. deltoideus pars anterior, m. pectoralis major, m. infraspinatus) и верхней конечности (m.biceps brachii, m. triceps brachii, m. brahioradialis, m. flexor carpi ulnaris, m. extensor carpi ulnaris) и исследование когнитивных функций (Folstein M., 1975). Критериями включения пациента в исследование являлось: ясное сознание с достаточным уровнем внимания и бодрствования, необходимых для выполнения инструкций по лечебной гимнастике и во время проведения процедуры электромиостимуляции с биологической обратной связью; отсутствие речевых нарушений, отсутствие у пациента противопоказаний к проведению процедуры функциональной электромиостимуляции с биологической обратной связью, согласие больного на участие в исследовании. Учитывая двигательный полиморфизм и различные существующие подходы для его изучения в начале исследования в соответствии с методом использованной реабилитации, пациенты были разделены на две группы – основную (80) и контрольную (30). Пациентам основной группы наряду с общепринятой фармакологической терапией и комплексным восстановительным лечением, включавшим в себя лечение положением, онтогенетически обусловленную кинезотерапию (по системам «Баланс», Фельденкрайса, PNF), массаж (рефлекторный, точечный), физиотерапию (магнитотерапию на крупные суставы) были проведены процедуры функциональной электромиостимуляции с биологической обратной связью на аппарате STIWELL med 4 (Австрия). Занятия проходили в игровой манере с визуальным контролем на мониторе компьютера. В среднем количество процедур онтогенетически обусловленной кинезотерапии и функциональной электромиостимуляции с обратной связью

110 100%

составили – 12. Контрольная группа из 30 пациентов получала фармакологическую терапию, комплекс реабилитационных мероприятий по той же схеме, но без процедуры функциональной электромиостимуляции с БОС. Все занятия проводились строго индивидуально под ежедневным контролем ЧСС и АД, с учетом клинического состояния больного и динамики исследований двигательной функции. По основным клиническим признакам: возрасту, полу, давности заболевания – больные экспериментальной и контрольной групп были сопоставимы. По результатам проведенных исследований пациентам назначался двигательный режим, соответственно которому выбирался комплекс реабилитационных мероприятий. В конце курса лечения проводилось повторное комплексное обследование. Методика проведения процедуры функциональной электромиостимуляции с биологической обратной связью строилась на представлении о базовых образцах движения человека, последовательно реализующихся в соответствующих исходных положениях (из положения на спине, на боку, на животе, на четвереньках, стоя на коленях, стоя). В соответствии с представлениями о механизмах поддержания базовых исходных положений была разработана методика последовательного наложения поверхностных (пластинчатых) ЭМГ электродов на последовательно тренируемые мышцы плечевого пояса (трапециевидная верхняя порция, большая грудная мышца, дельтовидная мышца передняя порция, подостная мышца) и верхней конечности (двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча, плечелучевая мышца, локтевой сгибатель и разгибатель кисти). Так например, для улучшения сгибания плеча электроды накладывались на переднюю порцию дельтовидной мышцы, горизонтальную порцию большой грудной мышцы, трапециевидную мышцу и двуглавую мышцу плеча. Для стимуляции использовались синусоидальные модулированные токи от аппарата STIWELL med 4 (режим переменный, род работы II, частота 150–100 Гц, длительность посылок и пауз по 2–3 с. При проведении электростимуляции ослабленных мышц больной в течение процедуры сочетал действие тока со своими волевыми усилиями, направленными на выполнение сокращения мышц, – активно-пассивная электростимуляция. Перед проведением процедуры пациенту объяснялась суть «игры», выбор сюжета игры пациент произ-

нейрореабилитация в восстановительной медицине

11


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 водил в зависимости от предпочтений. Исследуемый ежедневно самостоятельно выполнял сознательно регулируемое напряжение мышц верхней конечности, продолжавшееся не более 1,5 минут, обязательно чередовавшееся с равным по времени периодом расслабления, под контролем врача. ЭМГ активность, возникавшая в тренируемой мышце, преобразовалась с помощью средств компьютерной графики в зрительные образы. Например, высота расположения воздушного шара на экране монитора соответствовала величине мышечных усилий, которые предпринимал больной при напряжении и расслаблении тренируемых мышц. Результаты и их обсуждение При анализе результатов проведенного исследования получена статистически достоверная опережающая динамика регресса двигательного дефицита у всех пациентов основной группы, характеризующаяся увеличением объема активных, пассивных движений и мышечной силы (шкала Ловетта), нормализации тонуса мышц (шкала Ашфорт). Наибольшая сбалансированная положительная динамика наблюдается в основной группе по всем изучаемым показателям, особенно по восстановлению объема активных и пассивных движений. Отмечалось снижение болезненности в суставах при движении. Изменение объема пассивных движений в плечевом суставе было выражено во всех группах обследованных больных. При этом в основной группе на фоне повышения силы мышц и объема движений наблюдается тенденция к нормализации тонуса мышц, что создает условия для более эффективного выполнения целевых движений. По данным неврологического обследования, у пациентов основной группы отмечалось улучшение состояния глубокой и поверхностной чувствительности, увеличилась точность, симметричность и скорость выполнения координаторных проб, уменьшилась частота выявления патологических рефлексов (Барре, Бехтерева, Галанта). К концу пребывания в стационаре у всех больных с церебральным инсультом отмечается положительная динамика. Пациенты подгруппы «плегия» основной и контрольной группы в конце курса комплексной физической реабилитации способны выполнять 1-е тестовое задание на стабильное удержание линейки. Пациенты обеих групп подгруппы «парез» способны взять стакан, наполовину наполненный водой, отпить воды и поставить стакан на место, не расплескав при этом воду, что свидетельствует о большей самостоятельности пациентов при самообслуживании. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении когнитивной функции у всех исследуемых пациентов к концу реабилитационного лечения, что определяется высокой активностью участия больных в реабилитационной программе. Так, наибольшие изменения в степени сохранности памяти, внимания, адекватного восприятия своей личности и окружающей реальности, а также планирования и осуществления целенаправленной деятельности (праксии), достигнуты у пациентов основной группы обеих подгрупп несмотря на то, что в ней изначально были пациенты с наиболее грубым когнитивным дефектом, чем в контрольной группе. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении качества выполнения больными двигательных задач, в частности сложных и высоко координированных движений верхней конечностью, что привело в конечном итоге к повышению эффективности и укорочению длительности процесса комплексной реабилитации в целом.

12

нейрореабилитация в восстановительной медицине

Табл. 2. Данные, полученные при исследовании силы и тонуса мышц, объема пассивных и активных движений на пораженной стороне у пациентов в начале и в конце восстановительного лечения (M±σ) Объем пассивных движений, градусы

Сила мышц, баллы Группа

до лечения

в конце

до лечения

в конце

Парез основная

2,0±0,3

3,5±0,4

74,5±4,4

93,2±3,8

Плегия основная

0,5±0,4

1,9±0,5

70,6±5,1

85,1±4,6

Парез контрольная

1,9±0,2

2,7±0,4

75,1±3,6

90,5±2,8

Плегия контрольная

0,7±0,3

1,4±0,5

71,6±4,4

82,3±4,6

Объем активных движений, градусы

Группа

до лечения

Парез основная

в конце

до лечения

в конце

24,9±3,8 67,1±4,5

1,9±0,1

1,2±0,2

45,1±2,1

снижен

0,7±0,3

22,1±3,3 42,5±3,5

1,7±0,2

1,2±0,3

снижен

1,3±0,5

Плегия основная Парез контрольная

Тонус, баллы

0

Плегия контрольная

0

31,3±1,8

Рис. 1. Динамика изменений показателей объема движений, силы и тонуса мышц в результате реабилитационных мероприятий Табл. 3. Данные оценки функциональной способности верхней конечности по тесту Френчай больных с церебральным инсультом в начале и в конце реабилитационного лечения Тест Френчай, баллы Показатель

Основная

Контрольная

до лечения

после лечения

парез

1,5±0,2

2,9±0,7

плегия

0

1,2±0,5

парез

1,4±0,4

2,5±0,6

плегия

0

1,0±0,2


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Табл. 4. Данные исследования когнитивных функций больных с церебральным инсультом в начале и в конце реабилитационного лечения Показатель

Основная Контрольная

Исследование когнитивного дефекта, баллы до лечения

после лечения

парез

22,3±0,5

28,5±0,9

плегия

19,8±0,6

25,4±0,7

парез

22,2±0,4

24,7±0,9

плегия

19,1±0,8

22,5±1,0

Комплексная реабилитация с применением процедур электромиостимуляции с БОС стимулирует процессы восстановления пациентов с церебральным инсультом, с преимущественными двигательными нарушениями верхней конечности в острый период. Предлагаемая дифференцированная программа восстановительного лечения, разработанная с учетом опыта подобных работ, способствует осмысленному вовлечению больного в длительный процесс реабилитации, повышает мотивацию пациентов к восстановительному лечению, стимулирует подготовку пациента к изменениям положения тела в пространстве, помогает в формировании правильного статического стереотипа как базы для восстановления целенаправленной моторики, повышает функциональную адаптацию пациентов к выполнению более широкого спектра бытовых навыков. Предложенная этапная методика функциональной электромиостимуляции с БОС в комплексной физической реабилитации для восстановления двигательной функции верхней конечности у больных церебральным инсультом в остром периоде разработана в соответствии с онтогенетическими принципами развития функции движения, как в выборе исходных положений для упражнений, так и последовательности наложения электродов. Включение биологической обратной связи должно быть адаптировано активно реализуемым дви-

Рис. 2. Аппарат для проведения процедуры электромиостимуляции STIWELL med 4 гательным задачам больных с церебральным инсультом в острой стадии. Подобный подход на различных этапах восстановления открывает возможности более широкого применения БОС, повышает эффективность ее использования и позволяет приблизить данную реабилитационную методику к естественным программам выполнения движений.

Рис. 3. Пример размещения электродов на верхней конечности. Наложен один канал на m. biceps brachii Список литературы

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России // Ж. Consilium medicum. Неврология. – 2003 – специальный выпуск. 2. Скворцова В.И., Евзельман М.А. Ишемический инсульт. – Орел, 2006. 3. Иванова Г.Е. Комплексная дифференцированная физическая реабилитация больных с мозговым инсультом // Дисс. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. – М., 2003. – 409 с.; 4. Витензон А.С., Петрушанская К.А., Скворцов Д.В. Руководство по иприменению метода искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электромиостимуляции мышц. – М., 2005. 5. Иванова Г.Е., Скворцова В.И., Миловская Т.В., Пеленицина Е.М. Основные принципы восстановления двигательной функции у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. ЛФК и массаж. М., 2002.– С. 51–57. 6. Dombovy M.L., Sander B.A. Basfard I.R. Rehabilitation for stroke. A review // Stroke/ – 1986. V. 17, № 3. – P. 363–369. 7. Wade D., Hewer R. Rehabilitation after stroke. Handbook of Clinical Neurology. – 1989. – V. 11., Part III. – P. 233–251.

Резюме Биологическая обратная связь (БОС) является современным и актуальным методом реабилитации. В его основе лежит активное обращение к личности пациента и использование обратной связи как источника дополнительной информации о результативности выполнения отдельных действий, движений или поведения в целом. Предлагается алгоритм комплексного восстановления двигательной функции верхней конечности у больных в острой стадии церебрального инсульта с применением БОС.

нейрореабилитация в восстановительной медицине

13


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Ключевые слова: биологическая обратная связь (БОС), восстановление двигательной функции, церебральный инсульт. Summary The biology feedback (BF) is modern and actual method of rehabilitation. At the head of it is an appeal to a personality of a patient and using feedback as a source of additional information for a patient about effectiveness of performance of individual actions, movements and behavior in general. We developed the algorithm of a complex rehabilitation of a motion function of upper extremity for patients in an acute stage of cerebral stroke with using BF. Keywords: biological feedback (BOS), rehabilitation of motor function, cerebral stroke. Контакты Иванова Г.Е. E-mail: reabilivanova@mail.ru

РЕАБИЛИТАЦИЯ ГЛОТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МОЗГА УДК 616-036.82/.85 Сидякина И.В., заведующая отделением нейрореабилитации Центра восстановительной медицины и реабилитации, к.м.н. ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва Введение Нарушения глотания при заболеваниях и повреждениях головного мозга развиваются в рамках бульбарного и псевдобульбарного синдромов. Диагностика и лечение различных видов дисфагий детально описана в литературе. В частности, им посвящена отдельная глава в современном оте��ественном руководстве по нейрореабилитации [1]. Нисколько не оспаривая мнения большинства экспертов о наличии «золотого» стандарта диагностики нарушений глотания – видеорентгеноскопии [2], мы не можем пройти мимо очевидного факта. Факт этот следующий: видеорентгеноскопия громоздка и невыполнима в реанимационном отделении. В то же время нарушения глотания наблюдаются у 100% пациентов отделений нейрореанимации из-за нарушений сознания и (или) поражения стволовых структур головного мозга. Описываемый в литературе метод 3 чайных ложек или 3 глотков, даже в сочетании с пульсоксиметрией [3], с нашей точки зрения, не является достаточно точным. В этой связи он должен использоваться лишь у ограниченных категорий пациентов с нетяжелым поражением головного мозга, т.е. фактически у больных, которым не понадобилась длительная госпитализация в реанимационное отделение, и в частности, проведение протезирования дыхательных путей и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В настоящей лекции мы представляем наш опыт диагностики и лечения дисфагий именно у наиболее тяжелой категории неврологических и нейрохирургических больных, реабилитируемых после длительных сроков пребывания в отделении нейрореанимации. 1. Лечебная тактика при нарушениях глотания в острейшем периоде Наличие нарушений глотания является одним из важнейших показаний к мероприятиям, направленным на разобщение дыхательных путей и пищеварительного тракта. Суть этих мероприятий фактически заключается в канюляции трахеи и пищевода (или желудка). Канюляция трахеи в острейшем периоде заболевания или травмы мозга осуществляется путем интубации ее назотрахеальным или оротрахеальным способом. Очевидно, что основное показание к интубации трахеи – это необходимость проведения ИВЛ, а наличие нарушений глотания – лишь дополнительное показание. При сохраняющихся показаниях к проведению ИВЛ на 2–4-е сутки заболева-

14

нейрореабилитация в восстановительной медицине

ния или повреждения мозга проводят трахеостомию и меняют интубационную трубку на трахеостомическую. Канюляция пищеварительного тракта в острейшем периоде заболевания или травмы мозга заключается во введении желудочного зонда через нос. Практический опыт показывает, что при наличии повреждений лицевого скелета зонд иногда лучше вводить через рот. Также следует изменить место введения зонда (с носа на рот) при развитии воспалительных изменений в придаточных пазухах носа. Диагноз синусита в современных условиях точнее всего ставится после проведения компьютерной томографии головы. Намного реже в острейшем периоде заболевания или травмы мозга используются другие способы канюляции желудочно-кишечного тракта: введение зонда в двенадцатиперстную кишку и гастростомия. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев при принятии решения о выполнении трахеостомии наличие нарушений глотания может носить уже не характер дополнительного показания, а основного! Иными словами, если характер патологического процесса (локализация, объем повреждений) дает возможность предполагать длительные нарушения глотания, то трахеостомия выполняется в качестве превентивной меры. В этом случае она предупреждает затекание содержимого ротоглотки в трахею и снижает вероятность нозокомиальной пневмонии. Тем не менее, наступает момент, когда состояние больного настолько улучшается, что снимается необходимость проведения ИВЛ и постепенно разрешается псевдобульбарная или бульбарная симптоматика. Тем самым неизбежно встают вопросы: «А что делать дальше: удалять ли желудочный зонд и трахеостомическую трубку? И если удалять, то когда и как?» Очевидно, что наличие инвазивных устройств повышает вероятность септических (открытые «ворота» для инфекции) и механических осложнений. Кроме того, трубки ограничивают возможности расширения реабилитационной программы, в частности ее логопедической составляющей. Однако преждевременная деканюляция трахеи и удаление желудочного зонда могут привести к аспирации содержимого ротоглотки и серьезным легочным осложнениям. Многолетний практический опыт позволяет нам рекомендовать не принимать решения «на глазок», как это


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 обычно делается в широкой реанимационной практике. Попросту говоря, трубки удаляют и ждут, «что из этого выйдет». Мы рекомендуем следование определенным алгоритмам, описанию которых посвящены настоящие методические рекомендации. 2. Безопасность возможной деканюляции трахеи Перед тем, как окончательно удалить трахеостомическую трубку, нужно решить два вопроса: 1. Исключить наличие осложнений длительного использования трахеостомической трубки и желудочного зонда. 2. Убедиться в отсутствии расстройств глотания. Осложнения трахеостомии бывают ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся ранение задней стенки трахеи, повреждение крупных кровеносных сосудов шеи, ранение пищевода, ранний вывих трахеостомической трубки, пневмоторакс. Эти осложнения возникают из-за нарушений техники операции во время ее выполнения или непосредственно после ее завершения. В формате настоящей работы мы их рассматривать не будем. К поздним осложнениям трахеостомии относят поздний вывих трахеостомической трубки, паратрахеит, стенозы трахеи, трахеопищеводные свищи, пролежни крупных сосудов. Поздний вывих трубки опасен только при его несвоевременной диагностике. Профилактика его ясна из механизма возникновения: трахеостомическую трубку следует хорошо зафиксировать широкими бинтами или специальными держалками. При поздней диагностике паратрахеита не исключено возникновение флегмоны шеи и даже медиастинита. Профилактика осложнения заключается в свободном наложении швов на трахестомическую рану или вообще исключение их использования. Лечение паратрахеита сводится к разведению краев трахестомической раны и дренированию всех гнойных затеков с использованием гипертонических растворов и мазей. Пренебрежение к правильной технике проведения трахеостомии, а также к реанимационным «мелочам» ведет к формированию посттрахеостомических стенозов и трахеопищеводных свищей, аррозированию крупных артериальных сосудов с профузными артериальными кровотечениями, как правило, со смертельным исходом. К «мелочам», от которых зависит профилактика данных осложнений, относится в первую очередь соблюдение манжеточного режима. Алгоритм действий, называемый «манжеточным режимом», подразумевает необходимость во время санаций трахеи как минимум 2–3 раза в сутки сдувать манжету трахеостомической трубки. Важной мерой профилактики осложнений, связанных с давлением трубки на слизистую оболочку трахеи, в частности возникновения трахеопищеводного свища, является измерение давления в манжете специальным тонометром. Величина этого давления не должна превышать 25 см вод. ст. Трахеопищеводный свищ приводит к забрасыванию содержимого желудка в трахею, развитию гнойновоспалительных изменений в легких, часто с элементами абсцедирования. Оперативное закрытие свища в этих условиях, как правило, неэффективно, так как отмечается несостоятельность швов. Приходится проводить гастростомию с обязательной фундопластикой для предупреждения заброса желудочного содержимого в пищевод и далее в трахею. Легче предупредить развитие указанного осложнения, чем потом его лечить. Посттрахеостомический стеноз возникает из-за травмирования слизистой трахеи во время введения трахеостомической трубки. Важно вовремя диагностировать и начать лечение посттрахеостомического стеноза трахеи. При выявлении при трахеоскопии деформации трахеи с появлением грыжевидного выпячивания деканюляцию задерживают. В течение 5–7 дней проводят ингаляции с натрия бикарбонатом, гидрокортизоном и аппликации на переднюю поверхность шеи любой кортикостероидной мази, а также мазей и гелей с нестероидными противовоспалительными средствами

(например, вольтареном). Принципиально важным является сохранение в трахее трахеостомической трубки в качестве протеза, стента, на котором будет формироваться рубцовый стеноз. В этом случае диаметр трахеи после формирования стеноза будет соответствовать диаметру трубки. Если трубку удалить преждевременно, то диаметр трахеи может уменьшиться до 1–3 мм с развитием грубой дыхательной недостаточности и необходимостью ретрахеостомии. Купирование воспаления и сохранение стабильного просвета трахеи на протяжении 2–3 дней позволяет деканюлировать больного, значительно уменьшив вероятность развития посттрахеостомического стеноза. Если же этого стеноза все же не удается избежать, приходится проводить трахеостомию ниже места стеноза, что технически непросто, особенно после уже проводившейся ранее трахеостомии. 3. Диагностика нарушений глотания Глотание жидкости требует более сложной координации мышц гортани и глотки, чем глотание твердой пищи. Поэтому некоторые больные могут есть твердую пищу при минимальных бульбарных и псевдобульбарных расстройствах. Исходя из этих теоретических предпосылок, расстройства глота��ия мы диагностируем следующим образом. Сначала при надутой манжете трахеостомической трубки и удаленном назогастральном зонде дают больному per os небольшое количество твердой пищи, например кусочек хлеба. Быстрое поступление пищи в пищевод и желудок считается положительным результатом пробы. Если еда находится в полости рта более 5 минут и только после этого больной ее проглатывает, то имеется восстановление только непроизвольной фазы глотания при сохраняющихся нарушениях произвольной фазы. Очевидно, что сдувать манжету трахеостомической трубки во время кормления рано. С целью тренировки акта глотания подобную процедуру повторяют несколько раз в день. Если больной хорошо проглатывает твердую пищу, ему дают глоток чистой воды при надутой манжете трубки. Если эта попытка удачна, то ее повторяют при сдутой манжете. В последнем случае имеется риск аспирации чистой воды, что не приводит к серьезным осложнениям. Если больной плохо глотает воду, что легко диагностируется по наличию кашля и увеличению количества секрета в трахее, глотание продолжают тренировать путем периодического кормления больного твердой пищей при надутой манжете трахеостомической трубки. Если нет явных признаков попадания воды при питье со спущенной манжетой (кашля), то переходят к последнему этапу диагностики. На этом этапе больному дают выпить воды, слегка подкрашенной метиленовой синью или бриллиантовым зеленым. Дисфагические расстройства считаются купированными при отсутствии окрашивания трахеальной слизи. Мы никогда не вынимаем трахеостомическую трубку, пока не убедимся в полном исчезновении расстройств глотания, считая это лучшим способом профилактики новой волны воспалительных изменений в легких. Кроме того, опыт показывает, что лучше также сохранить трахеостомическую трубку при значительных качественных изменениях сознания: вегетативном состоянии, синдроме минимального состояния сознания. В этом случае для предупреждения высыхания слизи в трахее используют периодические ультразвуковые ингаляции щелочными растворами и гидрофильные фильтры типа «искусственный нос». 4. Тактика реабилитации при сохраняющихся нарушениях глотания При сохраняющихся нарушениях глотания принципиальная проблема, которая нуждается в решении, – это тот способ, который обеспечит энтеральное поступление питательных ингредиентов. По нашему опыту, самое целесообразное решение – это гастростомия. Наиболее простой в техническом плане способ – это пункционная гастростомия. Для восстановления функций глотательной мускулатуры следует использовать комплексное восстановительное лечение, включающее логопедический массаж

нейрореабилитация в восстановительной медицине

15


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 лица, активную и пассивную артикуляционную гимнастику, дыхательную гимнастику, термально-тактильную стимуляцию, физиотерапевтические процедуры (чрескожную и внутриглоточную электростимуляцию), логопедический БОС-тренинг. Подчеркнем, что для профилактики развития аспирационной пневмонии важно обучить пациента или ухаживающий персонал правильному позиционированию при кормлении: необходимо поднять изголовье кровати, чтобы голова и шея находились в положении небольшой флексии, для облегчения движений диафрагмы нижние конечности сгибаются в коленных суставах при помощи валика, расположенного на уровне подколенных ямок. 4.1. Логопедический массаж Логопедический массаж – активный метод механического воздействия, который влияет на состояние мышц, кровеносных сосудов и тканей периферического речевого аппарата. Методика проведения логопедического массажа заключается в следующем. Вначале проводят массаж мимической мускулатуры. Затем переходят к массажу внутренней поверхности щеки. Массаж жевательных, щечных, скуловых, крыловидных мышц проводят при положении пальцев логопеда внутри полости рта пациента. Для активизации мышц дополнительно к основным приемам массажа можно использовать массажер с функцией вибрации. Кроме того, используют шпатели (или ручку зубной щетки с рифленой поверхностью), которыми осуществляют постукивания в области щек. На следующем этапе переходят к массажу мышц языка. Массаж проводят при положении языка как вне полости рта, так и внутри ее. После массажа целесообразно провести упражнения пассивной гимнастики, направленные на растяжение и расслабление мышц корня языка. На последнем этапе выполняют массаж мягкого неба. Процедуру проводят шпателем, которым нажимают на корень языка, вызывая рефлекторное сокращение мышц задней глотки и мягкого неба. Оптимальная длительность логопедического массажа от 10 до 25 мин, в зависимости от состояния больного. Процедуру повторяют ежедневно 1–2 раза в день. Противопоказаниями к массажу являются инфекционные заболевания в остром периоде, конъюнктивиты, острые и хронические заболевания кожных покровов, гингивиты, стоматиты, различные инфекции полости рта, наличие увеличенных лимфатических узлов. 4.2. Артикуляционная гимнастика Важным дополнением к приемам массажа является пассивная артикуляционная гимнастика. Пассивные движения мимических и артикуляционных мышц, как правило, производят после массажа. Иногда их перемежают с приемами массажа и реже они ему предшествуют. Пассивные упражнения выполняют в том случае, когда больной не способен выполнять их самостоятельно. Пассивные движения имитируют активные, однако их характер, объем, скорость выполнения и время фиксации движения зависят от состояния больного. Следует подчеркнуть, что при проведении пассивной гимнастики важно дать больному те кинестетические ощущения, которые он не может получить в процессе активного осуществления следующих движений: улыбка, вытягивание губ вперед, открывание и закрывание рта, вытягивание языка вперед, повороты языка вправовлево, круговые движения языка, движения языка вверхвниз. Пассивную гимнастику проводят ежедневно 1–3 раза в день 5–15 мин, повторяя каждое упражнение 5–10 раз. Если больной способен к самостоятельному выполнению движений, то его обучают активной артикуляционной гимнастике. Активная гимнастика проводится после массажа. Целью активной гимнастики является выработка полноценных движений. Формируются полнота объема движений, точность движений, интенсивность выполнения, дифференцированное включение в движение определенных мышц.

16

нейрореабилитация в восстановительной медицине

4.3. Дыхательная гимнастика Дыхательная гимнастика проводится для нормализации физиологической фазы дыхания, восстановления диафрагмального дыхания, дифференциации носового и ротового дыхания, выработки плавного выдоха. При выполнении упражнений по возможности необходимо сесть прямо, расправить грудь. Вдох должен быть коротким, а выдох длительным. Каждое упражнение следует повторять 4–5 раз, 2–3 раза в день. 4.4. Внутриглоточная термально-тактильная стимуляция. При внутриглоточной термально-тактильной стимуляции слизистую оболочку глотки раздражают холодным зондом прерывистыми или плавными движениями непосредственно перед глотательным движением. Тактильное и холодовое раздражение улучшают двигательный контроль над мышцами глотки, повышают степень афферентной стимуляции моторной коры головного мозга и бульбарных ядер при условии, что воздействие осуществляется в самом начале акта глотания. Соблюдение этого условия приводит к более быстрому содружественному включению мышц глотки [4]. Для стимуляции используется холодное ларингеальное зеркало размером 00, тактильное раздражение осуществляется аккуратно, во избежание возникновения дискомфорта или болевых ощущений. Процедуру проводят 5 раз в неделю, общее количество сеансов составляет 10–15. 4.5. Электростимуляция глоточной мускулатуры Задачей электростимуляции является формирование потока адекватной афферентации посредством низкочастотной артикуляционной фонопедической электромиостимуляции, активация структур центральной нервной системы, участвующих в реализации речевой функции и функции глотания, поддержание тонуса нефункционирующих мышц с целью предупреждения их атрофии, профилактика процессов дегенерации в капсуле перстне-черпаловидных суставов [5]. В нашем центре уже на стадии ранней реабилитации используют такие физиотерапевтические методы, как внутриглоточная электростимуляция и поверхностная электростимуляция глоточной мускулатуры. Обе методики проводят с использованием прибора «VocaStim». Внутриглоточная электростимуляция одновременно задней поверхности глотки, мягкого неба и корня языка сокращает сроки восстановления функции глотания и фонации [6]. Процедура проводится в положении сидя с открытым ртом. Стимулирующий электрод, повторяющий форму глотки, располагают на задней поверхности глотки, касаясь одновременно мягкого неба и корня языка. Интактный электрод (стандартный) размещают на задней поверхности шеи. За счет изменения амплитуды подаваемых биполярных импульсов вызывают видимое сокращение мышц. В течение процедуры проводят 3–4 серии по 10–15 включений электрического тока. Между сериями делают минутный перерыв. Продолжительность процедуры – до 5 мин, ее можно проводить ежедневно, в количестве не менее 10–15. Уменьшение амплитудного значения пороговой силы тока в каждой последующей процедуре свидетельствует о положительной динамике и восстановлении нарушенных функций глотания в процессе лечения. Поверхностная электростимуляция (нейромышечная фонопедическая и артикуляционная электростимуляция) проводится перед внутриглоточной электростимуляцией с целью улучшения микроциркуляции в области воздействия, также для диагностики и реабилитации парезов гортани, глотки и мимической мускулатуры (у трахеостомированных пациентов с голосовым клапаном). Принцип действия данной методики заключается в избирательной низкочастотной стимуляции адинамичных и гиподинамичных мышц медленно нарастающими по интенсивности импульсами. Как для диагностики, так и для терапии нейтральный электрод фиксируют в затылочной области, активный – в проекции гортани. После получения значений коэффициента аккомодации, позволяющего судить о состоянии


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 нервно-мышечного аппарата гортани, приступают непосредственно к стимуляции. Методика фонопедической стимуляции с обратной связью представляет собой комбинацию попытки пациента вызвать самопроизвольное сокращение (используя голос фонопеда) и включения электростимуляции с помощью ручного ключа на аппарате. Процедуру проводят в течение 30–45 мин 5 раз в неделю. Курс составляет не менее 10–15 сеансов. Программу электростимуляции подбирают для каждого пациента индивидуально (на основании визуализации сокращения мышц передней поверхности шеи и субъективных ощущений – при наличии контакта с пациентом). В ходе сеанса поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры для повышения эффективности воздействия возможно использование специальных фонопедических упражнений. Возможными побочными эффектами электростимуляции глоточной мускулатуры являются ларингоспазм, аритмия, артериальная гипотензия, западение языка, ожоги в области наложения электродов. Противопоказанием к проведению электростимуляции служит наличие металлических имплантов, патология щитовидной железы в стадии декомпенсации, острые воспалительные заболевания, повышение температуры тела свыше 38 градусов, эписиндром с частыми приступами, нарушение целостности кожных покровов в местах наложения электродов. 4.6. Логопедический БОС-тренинг Логопедический БОС-тренинг (прибор «БОСлаб» БИ012) позволяет регистрировать плавность вдоха и выдоха, силу звуковой волны, миографический сигнал с мышц шеи и лица. Пациент получает сигнал обратной связи с монитора компьютера и способен самостоятельно корректировать вышеперечисленные параметры. Проведение тренинга с биологической обратной связью позволяет пациенту активно участвовать в реабилитационном процессе, что способствует повышению мотивации к выполнению предлагаемых заданий. Длительность занятия варьирует от 15 до 30 мин в зависимости от состояния пациента. Тренинг проводится 5 раз в неделю. Курс не менее 10 сеансов. 4.7. Обучение родственников По нашему опыту, у соматически стабильных канюленосителей возможна реабилитация нарушений глотания в амбулаторных условиях. Такой подход позволяет

минимизировать материальные затраты. Кроме того, нахождение больного в кругу семьи, в естественных для него условиях может положительно сказываться на восстановлении психоэмоциональных функций. Для безопасного нахождения канюленосителя в домашних условиях необходимо предварительно обучить его родственников (сиделку) технике обращения с трахеостомической трубкой. Обучение родственников должно начинаться еще в стационаре, как минимум за неделю до выписки. В нашей практике оно складывается из следующих этапов. 1) Врач объясняет родственникам, зачем больному нужна трахеостомическая трубка, показывает, как она устроена (пока не на больном, а на отдельной трубке). Необходимо обращать особое внимание на следующие моменты: • манжета трахеостомической трубки – продемонстрировать, как она сдувается и надувается, объяснить возможные последствия недостаточного и избыточного давления воздуха в манжете; • вкладыш трахеостомической трубки (если имеется) – объяснить его предназначение. 2) Родственник присутствует при смене повязки вокруг трахеостомической трубки, смене вкладыша трахеостомической трубки, санации трахеобронхиального дерева. 3) Родственник в присутствии врача или опытной медсестры сам выполняет перечисленные манипуляции. 4) Необходимо отдельно рассказать о том, что делать в экстренных ситуациях – обструкция трахеостомической трубки, ее выпадение. 5) Родственник (сиделка) в течение как минимум нескольких дней проходит «стажировку» – выполняет процедуры по уходу за трахеостомической трубкой под контролем медсестры. 6) Больного выписывают из стационара, при этом родственники получают краткую письменную инструкцию по обращению с трахеостомической трубкой. Заключение Описанный в лекции алгоритм реабилитации глотания является эффективным средством ресоциализации пациентов с тяжелой неврологической и нейрохирургической патологией.

Список литературы 1. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпоронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. – М., 2008. – 560 с. 2. Брагина Л.К., Докучаева Н.В., Попова Л.М., Авдюнина И.А., Докучаева Н.Ф. Видеофлюроскопическое исследование глотания при нейрогенной дисфагии // Анестезиология и реаниматология, 2000. – № 4. – С. 64–68. 3. Trapl M., Enderle P., Nowotny N., Teushl Y., Matz K., Dashenhausen A., Brainin M. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients. The Gugging swallowing screen. Stroke 2007; 38: 11: 2948–2952. 4. Kil-Byung Lim et al. Neuromuscular electrical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2009; 41: 174-178. 5. Черникова Л.А., Авдюнина И.А., Савицкая Н.Г. и др. Внутриглоточная электростимуляция в реабилитации больных с постинсультной дисфагией // Журнал невропатол. и психиатр. Инсульт. – 2003. – Вып. 9. – С. 193–194. 6. Logemann J.A. Therapy for oropharyngeal swallowing disorders / In: «Deglutition and its Disorders: Anatomy, Physiology, Clinical Diagnosis and Managment» A.L.Perlman, K.Schulze-Delrieu (eds). – San Diego – London: Singular Publishing Group, Inc., 1997. – P. 449–462. Резюме Статья носит лекционный характер и посвящена практическим алгоритмам реабилитации функции глотания у наиболее тяжелых категорий неврологических и нейрохирургических больных. Особое внимание уделено проблемам безопасности пациента. Подробно описаны осложнения протезирования трахеи, препятствующие ее деканюляции. Приведен авторский способ оценки эффективности глотания. Дан обзор логопедических и физиотерапевтических методов, эффективных при процедурах реабилитации функции глотания. Ключевые слова: нарушения глотания, реабилитация, деканюляция трахеи, логопедический массаж, глоточная стимуляция. Summary This lecturing article is dedicated to practices of swallowing function rehabilitation among patients with severe neurological and neurosurgeon disorders. Safety problem is specially elucidated. Complications of trachea prosthetics counteracting its decanulation are described in details. Author’s method of swallowing efficiency estimation is enlightened. Also, a list of logopedic and physiotherapeutic methods for rehabilitation of swallowing function is given in this article. Key words: swallowing disorders, rehabilitation, trachea decanulation, logopedic massage, throat stimulation. Контакты Сидякина Ирина Владимировна. Служебный адрес: 125367, Москва, Иваньковское ш., д. 3. Рабочий телефон: 8(499)190-08-81, факс: 193-76-31. E-mail: sidneuro@mail.ru.

нейрореабилитация в восстановительной медицине

17


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТОВ DRX9000 И DRX9500 УДК 616.7 Головина Т.В., генеральный директор;

1

Дьяков Н.Ю., врач-хирург, ортопед-травматолог высшей категории;

1

Юшко А.А., врач-нейрохирург высшей категории;

1 2

Матвеев И.В., врач-нейрохирург

Медицинский центр «Аксиома», г. Москва

1 2

МУЗ «Городская клиническая больница № 67 г. Москвы», г. Москва

Введение В настоящее время «боль в спине» является одной из наиболее распространенных жалоб среди пациентов, обращающихся к врачу. Арсенал средств и методов лечения, которым располагают врачи-неврологи и нейрохирурги, достаточно обширен. Чем же можно помочь пациенту, страдающему болью в спине? Для ответа на этот вопрос необходимо достоверно установить причину болевого синдрома. Наиболее распространены следующие причины болей в спине: - дегенерация межпозвонкового диска и, как следствие, формирование грыжи диска, с развитием радикулярного болевого синдрома; - дегенеративные изменения межпозвонковых суставов с формированием фасет-синдрома; - миофасциальный болевой синдром; - воспалительные и аутоиммунные заболевания; - сочетание всех перечисленных причин. Степень достоверности установления причин развития болевого синдрома будет высокой, если использовать все доступные неинвазивные методы обследования – тщательный неврологический осмотр и оценку интенсивности болевого синдрома с использованием стандартизованных общепринятых шкал (ВАШ, Oswestry), магнитнорезонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), функциональные спондилограммы. Методы лечения с использованием аппаратов DRX9000 и DRX9500 были разработаны в США и предназначены для лечения дегенератив��о-дистрофических заболеваний позвоночника на уровне поясничного и шейного отделов позвоночника соответственно (рис. 1). В обоих случаях используют тракционное воздействие на позвоночник, но, в отличие от других тракционных методик, в данном случае воздействие оказывается на один конкретный межпозвонковый диск, без вовлечения в процесс тракции дисков других сегментов. Это позволяет приложить максимальное усилие в нужном месте и создать отрицательное давление в области пульпозного ядра лечимого диска. Что, в свою очередь, создает ситуацию, напоминающую действие насоса, где поршнем является тело позвонка, а межпозвонковый диск с его фиброзным кольцом – цилиндр насоса. Создаваемое в полости диска отрицательное давление позволяет реализовать решение двух задач: уменьшить степень протрузии диска и увеличить поступление в пульпозное ядро диска жидкости из гиалинового хряща замыкательных пластин тел позвонков, таким образом, обеспечив регидратацию диска. В основе метода лежит тракционное воздействие на строго определенный сегмент поясничного отдела позвоночника, растягивающее его. За счет подобранной частоты и силы проводимой тракции растяжение межтелового промежутка происходит ступенчато и циклично, что позволяет избежать травматизации мышечносвязочного аппарата позвоночного сегмента. Из данной особенности метода следует сразу одно из противопоказаний к применению метода лечения DRX9000. Наличие гипермобильности в позвоночном сегменте, в

18

нейрореабилитация в восстановительной медицине

котором осуществляется тракция (по данным функциональных спондилограмм и нагрузочных тестов), может привести к перерастяжению связок, расхождению межпозвонковых суставов и, как следствие, формированию листеза. В России методика лечения с использованием DRX9000 применяется с 2006 года, с DRX9500 с 2008 года. Цель работы: оценка эффективности применения декомпрессионного стола DRX9000 и DRX9500 для безоперационного лечения болевого синдрома в позвоночнике; выработка рекомендаций по применению метода. Материалы и методы исследования. Лечение на тракционном столе DRX9000 проводилось у 172 пациентов с грыжами диска на поясничном уровне. Из них 107 мужчин и 65 женщин. Распределение по полу и возрасту приведено в диаграмме 1. общее число больных

Возраст Диаграмма 1. Распределение больных по полу и возрасту В зависимости от локализации грыжи диска больные распределены следующим образом. У 97 пациентов грыжа диска локализовалась на уровне позвоночных сегментов L-5-S-1 (58,2%), у 43 – на уровне диска L-4-L-5 (25,8%); у 28 человек грыжи дисков отмечались на двух указанных уровнях (16,8%); у 13 пациентов локализация грыжи соответствовала диску L-2-L-3 (1,8%) и у одного – L-1-L-2 (0,6%) (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Распределение больных по уровню поражения диска


А.

Б. Рис. 1. Общий вид установки DRX9500 (фото)

Рис. 2. Тракционное воздействие на поясничный отдел позвоночника больного с грыжей диска L3-L4 на декомпрессионном столе DRX9000, фотоснимки с экрана ЭОПа А. Снимки с экрана ЭОпа до начала тракции. Б. Снимки с экрана ЭОПа во время тракции. В. Снимки с экрана ЭОПа при макимальной тракции. В.

А.

Б.

В.

Рис. 3. МРТ больного с грыжей диска L5-S1 до и после лечения А. МРТ до лечения, сагиттальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 с грубой компрессией нервных структур. Б. МРТ до лечения, аксиальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 с грубой компрессией нервных структур. В. МРТ после лечения, сагиттальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 не оказывает воздействия на нервные структуры. Г. МРТ после лечения, аксиальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 не оказывает воздействия на нервные структуры. Г.


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Клинические проявления заболевания соответствовали проявлениям дискогенной компрессионной радикулопатии у 172 больных (у 140 – монорадикулярный синдром; у 32 больных отмечались признаки радикулопатии, обусловленной патологией двух корешков L5 и S1). У 8 пациентов отмечались признаки радикулоишемии, в 2 – радикуломиелоишемии). Клиническая картина при дискогенной радикулопатии проявилась у всех 172 больных болевым синдромом (люмбалгия, проекционные радикулярные боли в зоне соответствующего дерматома). У 151 больного (90,6%) отмечены расстройства чувствительности (гипестезия, гиперестезия, элементы гиперпатии) в соответствующем дерматоме. У 107 пациентов имелись признаки пареза мышц, иннервируемых пораженным корешком (64,2%). Рефлекторные нарушения (у больных с радикулопатией S1-корешка отмечены в 76 случаях (45,6% от общего количества). Трофические расстройства в виде гипотрофии соответствующих мышц, а также вазогенные расстройства (похолодание конечности, изменение окраски кожи) отмечались у 34 пациентов (20,4%). Всем больным проведен курс лечения по методике DRX9000, состоявший минимум из 20 сеансов. Части пациентов (19 больных, у которых грыжи дисков локализовались на двух уровнях) проведен двойной курс, состоявший из 40 сеансов. Эффективность тракции контролировалась электоронно-оптическим преобразователем (ЭОП). На рис. 2 представлены снимки с экрана ЭОПа до начала тракции, во время тракции (рис. 2). Методика DRX9500 также применяется для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний на уровне шейного отдела позвоночника. Нами данная методика используется в течение 1,5 лет. Всего пролечено 39 больных с грыжами диска на шейном уровне. В 24 случаях грыжа локализовалась на уровне сегментов С5-С6; в 12 случаях – на уровне сегмента С6-С7; в одном случае на уровне сегмента С3-С4 и в двух случаях на уровне С4-С5. Клиническая картина у больных с грыжами дисков на шейном уровне была обусловлена компрессией соответствующего корешка в сочетании с синдромом цервикалгии. Корешковая симптоматика у 38 больных проявлялась болевым синдромом, у 32 пациентов выявлялся парез мышц, иннервируемых данным корешком. Из общего числа больных у 24 парез был легким (4 балла), у 5 умеренным (3 балла) и у одного – глубоким (2 балла в проксимальных и 1 балл в дистальных отделах конечности). Гипостезия в соответствующем дерматоме была определена у 29 человек. Миелоишемический синдром отмечался только в 2 случаях и исчерпывался рефлекторными расстройствами. Результаты и их обсуждение Для оценки результатов лечения больные с грыжами диска поясничного отдела позвоночника были разделены на четыре группы. Первая группа: отсутствие динамики или отрицательная динамика – 4 пациента (2,4%). Вторая группа: незначительное улучшение; ликвидация или уменьшение рефлекторных нарушений, уменьшение дефицита чувствительности при сохраняющемся или незначительно уменьшившемся болевом синдроме; 24 пациента (14,4%). Третья группа: умеренное улучшение; значительное уменьшение болевого синдрома при сохраняющемся дефиците двигательной и чувствительной функции, частично нарушающем бытовую или социальную адаптацию – 43 пациента (25,8%). Четвертая группа: значительное улучшение или фактически полная клиническая ремиссия – 101 пациент (60,6%); в четвер-

той группе пациентов полное исчезновение неврологических и ортопедических проявлений заболевания было отмечено у 49 пациентов или их уменьшение до незначительных, не влияющих на степень адаптации больного – 52 пациента. На рис. 3 представлены МРТ мужчины с грыжей диска L5-S1 до и после лечения. В результате применения тракционной методики удалось добиться значительного уменьшения размеров грыжи и компрессии нервных структур, что привело к стойкой ремиссии и полному купированию болевого синдрома. Повторное обращение пациентов отмечалось в 9 случаях (от 8 месяцев до 1,5 года после окончания курса лечения). Ни в одном случае не было возврата неврологической симптоматики, имевшейся при первичном обращении. Поводом для повторного обращения явились незначительные расстройства рефлекторного характера (в основном мышечно-тонического синдрома). Таким образом, значительное улучшение было отмечено более чем у половины пациентов. Результаты лечения пациентов с грыжами дисков шейного отдела позвоночника: регресс корешкового болевого синдрома отмечен во всех случаях. Из пролеченных 38 больных у 19 пациентов полностью регрессировал корешковый синдром, у оставшихся 19 больных выраженность боли уменьшилась до незначительной, боль стала непостоянной. Глубина пареза уменьшилась также во всех случаях, в 9 случаях парез регрессировал полностью. Демонстративен случай с пациентом, у которого имелся глубокий парез (2 балла в проксимальных и 1 – в дистальном отделе конечности). Парез регрессировал до уровня 3 баллов в дистальном и 4 баллов в проксимальных отделах конечности. Таким образом, была обнаружена высокая эффективность методики в лечении цервикокраниалогии. Мы отмечаем нецелесообразность использования указанных методик у больных со стенозом позвоночного канала, если клиническая симптоматика обусловлена им, а также у больных с деформирующим спондилезом, если его проявления с тотальным обызвествлением связочного аппарата соответствуют актуальному в клиническом плане позвоночному сегменту. Нецелесообразно применение методик и при анкилозирующем процессе, в частности анкилозирующем спондилоартрите, конкресценции позвонков и т.д. Необходимо учитывать, что проведение лечения с использованием декомпрессивного стола DRX9000 максимально эффективно в сочетании с традиционными методами физиотерапии. Выводы: 1. Методики лечения на аппаратах DRX9000 и DRX9500, применяемые для лечения дегенеративнодистрофических заболеваний поясничного и шейного отделов позвоночника, высоко эффективны, в том числе и при наличии выраженной вертебрагенной неврологической симптоматики. 2. Методики лечения на аппаратах DRX9000 и DRX9500 не являются альтернативой хирургическому методу лечения, а могут считаться высокоэффективным компонентом консервативного лечения, позволяющего части больных избежать оперативного вмешательства в настоящее время, особенно в случае категорического отказа больного от операции, а таких больных, по нашему опыту, огромное количество. 3. Нецелесообразно применение данных методик у больных со стенозом позвоночного канала, деформирующим спондилезом (с учетом оговорок, приведенных выше) и у больных с анкилозирующим процессом, с синдромом нестабильности на уровне лечимого сегмента позвоночника.

Контакты Головина Татьяна Витальевна. Служебный адрес: 117312 г. Москва, ул. Вавилова, д. 31, корп. 1, кв. 77, тел: +7 985 765-83-29. E-mail: www.axiomrus.ru

нейрореабилитация в восстановительной медицине

21


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ АКТИВАЦИЯ – СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД УДК 612.8 Стариков С.М., к.м.н., старший преподаватель кафедры военно-полевой терапии, доцент, Главный специалист Минобороны России по лечебной физической культуре Филиал ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», г. Москва Раз это система, то элементы, конечно, взаимодействуют друг с другом, а наше дело – начинать изучение с взаимодействия их. И.П. Павлов Проблема восстановления функциональных взаи- рефлексе растяжения существует два противоположных мосвязей между нервной системой, руководящей дви- компонента: с одной стороны, рефлекторные влияния из гательным актом, и мышцами, непосредственно осу- растягиваемой мышцы могут вызывать сокращение мыществляющими движения, является одной из ключевых шечных элементов, а с другой стороны – при определенв нейрореабилитации и неврологии в целом. Кроме того, ных условиях тормозить их возбуждение. изучению взаимодействия нервной и мышечной систем Большое влияние на развитие этих первичных мыпосвящено большое количество работ в области анато- шечных реакций оказывают собственные рецепторные мии, физиологии, биохимии, спортивной медицины и структуры двигательного аппарата, к которым относятся: различных клинических дисциплин. мышечные рецепторы (интрафузальные веретена), разОдним из основоположников данного направления дражаемые при растяжении мышц, и сухожильные рецепмедицинской науки заслуженно можно считать нашего торы, раздражаемые при мышечном сокращении [3]. От их соотечественника профессора М.Р. Могендовича, кото- состояния напрямую зависит тонус и напряжения мышц. рый еще в первой половине прошлого века, опираясь на Кроме этих основных типов в двигательном аппарате есть труды И.П. Павлова, указывал на «доминантное влияние и более простые рецепторы, в том числе болевые окончамоторики над вегетатикой», а ведущую роль во взаимо- ния, оказывающие косвенное влияние на моторику. действии нервной и мышечной систем отдавал проприоРасположенные в спинном мозге сенсорные афферецепторам [1]. Он же сформулировал понятие «охра- рентные волокна образуют множество связей с мотонительное возбуждение», характеризующее состояние нейронами, главным образом – через интернейроны. повышения мото-висцеральных рефлексов при наруше- От того, какие связи задействованы, зависит активация ниях нейромышечной регуляции [2]. или торможение определенных движений. Нейронные На сегодняшний день принципиальная схема систе- цепи, составляющие рефлекторные дуги, на которых мы регулирования движений человека базируется на основаны спинальные рефлексы, представляют собой представлениях о двигательных единицах (ДЕ) различ- функционально-анатомические образования. Однако ных типов, состоящих из мотонейрона и управляемых им их деятельность в значительной мере управляется друмышечных волокон [3]. гими спинномозговыми или вышележащими центрами, Возбуждение мотонейрона происходит под воздей- специфически модулирующими прохождение сигналов ствием одного из факторов: а) рефлекторного ответа на по тем или иным рефлекторным дугам [4]. раздражение со стороны чувствительной нервной сиПод спинальным рефлексом следует понимать изстемы; б) нисходящего импульса со стороны централь- менение нейронной активности, вызываемое спинальной нервной системы; в) снижения тормозного влияния ными афферентами и приводящее к запуску или торрегулирующих нейронных цепей. Образовавшийся в можению движения. Простые рефлексы составляют как мотонейроне двигательный импульс по центробежному бы «набор» элементарных позных и двигательных проаксону передается мышечной клетке, в результате чего грамм, которые могут в широком диапазоне модифипроисходит ее сокращение или повышение тонуса, ве- цироваться, интегрируясь в преднамеренное движение. дущее к движению или ограничению подвижности. Таким При этом организм может использовать нужные прообразом, в ответ на стимуляцию мотонейрона возможно граммы, не привлекая высшие нервные центры к разрадва основных типа собственных двигательных реакций: ботке деталей их выполнения. 1. Одномоментные (быстрые, немедленные) – В то же время проприоцептивные афферентные восухожильные рефлексы*. Возникают сразу после раз- локна наряду с коллатералями к сегментарным мотодражения и проявляются кратковременным (фазным) нейронам дают мощные ответвления в восходящие пути мышечным сокращением. Их нельзя произвольно за- спинного мозга. По этим восходящим путям проприотормозить, но при снятии центрального тормозного цептивная импульсация поднимается в вышерасполовлияния они могут активироваться. Такой прием широко женные центры, неся к ним информацию о состоянии используют невропатологи: если отвлечь внимание ис- двигательного аппарата. Произвольные и большинство пытуемого от определения у него коленного рефлекса непроизвольных движений человека также регулируют(например, предложив ему с силой растягивать сце- ся на уровне высших корковых центров. Это регулиропленные руки), то этот рефлекс сразу же существенно вание обеспечивается так называемыми «пирамидной» усиливается. и «экстрапирамидной» системами. 2. Тонические (продолжительные, медленПосле того как была обнаружена способность ЦНС ные) – рефлексы растяжения**. Растяжение мышцы к такой деятельности, получила признание гипотеза ее вызывает рефлекторное тоническое (продолжительное «программной организации», согласно которой движево времени) сокращение мышечных волокон. Рефлекс ния регулируются в основном программами, состоярастяжения в определенных пределах пропорционален щими из более простых рефлекторных реакций [5]. Дысиле растяжения. Однако чрезмерное растяжение мыш- хание, ходьба, колебательные движения позвоночного цы может вызвать противоположный эффект: вместо столба – все это примеры врожденных программ, к котопротиводействия мышца внезапно расслабляется (про- рым в течение жизни индивида добавляется множество исходит продолжительное во времени снижение мы- приобретенных. Примером этому могут быть сложные шечного тонуса). Это расслабление получило образное спортивные или профессиональные навыки (гимнастиназвание эффекта «складного ножа». Возможность по- ческие движения, катание на коньках, езда на велосипеявления такого феномена свидетельствует о том, что в де, управление автомобилем, набор текста на компьюте*Сухожильные рефлексы обнаружены В. Эрбом и К. Вестфалем в 1875 г., а их рефлекторный характер доказан С. Чирьевым в 1878 г. ** Тонические рефлексы растяжения обнаружены Ч. Шеррингтоном в 1924 г.

22

нейрореабилитация в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 ре и т.п.), становящиеся в результате соответствующей практики почти автоматическими. Поскольку в процессе эволюции возникли такие эффективные многократно дублирующие друг друга механизмы стабилизации разряда мотонейрона, то очевидно, что это имеет важное значение для нормального осуществления движений человека и может быть использовано в целях реабилитации при нарушениях нервно-мышечной регуляции. Современное развитие представлений о нейрофизиологии, механизмах мышечных сокращений, а также патофизиологии нервных болезней и накопленный опыт восстановления двигательной активности у различных категорий неврологических больных позволяет выделить такое самостоятельное направление нейрореабилитации, как нейромышечная активация (НМА). На наш взгляд, этот термин наиболее точно характеризует систему мероприятий, направленных на восстановление нейромышечных связей и двигательной сферы человека при различных неврологических нарушениях. Основны�� фактором НМА, влияющим на регуляторную и моторную функции, являются специальные физические упражнения, а механизм их действия заключается в рефлекторной стимуляции определенных звеньев нервной системы, отвечающих за мышечное сокращение. В настоящей статье представлена характеристика основных методов нейромышечной активации, изложена краткая история их развития, даны комментарии современной терминологии и проведен сравнительный анализ изучаемых методов в зависимости от характера нарушений двигательной сферы при различной патологии нервной системы. Исходя из патогенеза неврологических заболеваний, можно выделить следующие основные механизмы нарушений моторики: • нарушение формирования двигательных импульсов в центральной нервной системе; • нарушение проведения двигательных импульсов на уровне проводящих путей; • нарушение образования двигательных импульсов в мотонейроне; • нарушение передачи двигательных импульсов от мотонейрона к мышце; • нарушения «обратной связи» от мышечных рецепторов; • нарушение метаболизма и сократительной способности мышц; • наличие болевого синдрома, ограничивающего мышечное сокращение или ведущего к мышечному напряжению. Возможны также различные комбинации данных причин и возникновение сочетанных нарушений движения. При восстановлении двигательной функции необходимо учитывать все эти особенности, а выбор методов НМА должен осуществляться с учетом наиболее значимых патогенетических факторов. Традиционно с этой целью в лечебной физкультуре (ЛФК) использовались: пассивные движения (ПД); физические упражнения (ФУ), в том числе по развитию мелкой моторики; постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ); механотерапия и различные способы обучения ходьбе. Среди современных, активно развиваемых методов НМА необходимо выделить следующие: проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ); методика Бобат, методика Войта; НМА с использованием пассивных подвесных систем (ППС); использование разгрузочных костюмов; клиническая нейродинамика; роботизированная локомоторная терапия и различные, в том числе автоматизированные, тренажерные технологии. Кроме того, к методам НМА можно отнести электронейромиостимуляцию (ЭНМС), используемую как самостоятельный вид лечения, так и в совокупности с физическими упражнениями. Ниже будут рассмотрены основные из этих методов. Пассивные движения (ПД) – это наиболее простой и распространенным метод НМА. Он заключается в осу-

ществлении движений в различных двигательных сегментах (суставах) без использования мышечной силы пациента. ПД в зависимости от количества используемых сегментов, траектории и вектора приложения внешних сил могут носить простой характер, например сгибание, разгибание в одном из суставов, или быть комплексными, например синхронизированное движение в нескольких суставах конечности по заданной траектории. ПД, в большинстве случаев, могут быть использованы на самых ранних этапах нейрореабилитации. ПД используются как самостоятельный элемент или в комплексе с другими ФУ в большинстве методов НМА. Постизометрическая релаксация (ПИР). Метод основан на том, что при статическом сокращении мышцы в течение 8–10 секунд рефлекторно происходит расслабление ее антагонистов. ПИР подробно описан в современной литературе и широко используется врачами мануальной терапии и специалистами ЛФК в лечении болевого мышечного синдрома и для снятия мышечного напряжения [6]. Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ). Метод предложен в США в 1940–1950-х годах кинезотерапевтом H. Kabat. По определению автора ПНФ – это метод для усиления волевого мышечного сокращения путем стимуляции проприоцептивных нервных окончаний [7]. Первоначально методика ПНФ применялся для восстановления движений у больных с полиомиелитом и военнослужащих с последствиями боевой травмы. В настоящее время метод ПНФ широко используется при заболеваниях центральной и периферической нервной системы в США (институты нейрореабилитации «Кабота и Кайзера») и странах Европейского Союза (в некоторых странах известен как метод Кабат). В отечественной литературе встречаются различные интерпретации названия метода PNF – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: проприоцептивное нейрофасцикуляторное проторение, облегчение, растяжение или реабилитация. На наш взгляд, наиболее соответствующим отечественной аббревиатуре ПНФ является дословный перевод названия – проприоцептивная нейромышечная фасилитация. По аналогии с используемым в русском языке социально-экономическим термином «фасилитация» – повышение скорости или продуктивности деятельности при дополнительном наблюдении (facility англ. – легкость, отсутствие препятствий и помех, податливость, уступчивость, благоприятные условия, льготы). Таким образом, метод ПНФ направлен на улучшение нейромышечных связей путем внешней стимуляции и повышение контроля за выполнением движения после предварительного растяжения мышц, участвующих в этом движении. Движение ПНФ осуществляется по определенной траектории, называемой «диагональю». Спиральнодиагональный характер естественных движений обусловлен самой структурой скелетно-суставной системы и расположением в ней мышц, что, видимо, обусловлено эмбриональным развитием органов движения. Большинство мышц расположены спиралеобразно вокруг костей, поэтому при сокращении они, как правило, осуществляют спиралевидное движение. Первичные движения новорожденных носят преимущественно спирально-диагональный характер (рефлекс сосания рук и ног, переворачивание, ползание и др.), а благодаря их усложнению при вертикализации человека эти движения, по внешнему виду, приобретают более линейный характер, но в основе своей остаются сложносоставными (ходьба, бег, плавание и др.). Использование «диагоналей» ПНФ позволяет в наиболее физиологичном режиме задействовать функциональные мышечные цепи и возобновить «программы» первичных движений, что способствует более эффективному восстановлению двигательных функций. Данный метод может быть применен на самых ранних этапах нейрореабилитации, даже у больных с тяжелыми неврологическими расстройствами. При наличии парезов и плегий ПНФ может осуществляться на здоро-

нейрореабилитация в восстановительной медицине

23


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 вой стороне в сочетании с ПД по диагоналям на стороне поражения (благодаря перекрестному характеру иннервации конечностей это способствует генерации двигательных импульсов в ЦНС). При периферических неврологических нарушениях, связанных с нарушением нервной проводимости или болевым синдромом, существуют определенные направления диагональных движений, наиболее эффективные для восстановления функции конкретного периферического нерва (сплетения или спинномозгового корешка). Все движения в диагоналях ПНФ рекомендуется выполнять в определенной последовательности: перед выполнением движения участвующие в работе мышцы фиксируются и пассивно приводятся в положение с максимальным растяжением, благодаря чему достигается дополнительная стимуляция мышечных рецепторов, что улучшает процесс «рефлекторного перепрограммирования»; после этого осуществляется команда на выполнение диагонального движения и контролируется его траектория. Для закрепления правильности выполнения движений эта последовательность выполняется несколько раз. Методика Бобат предложена супругами К. и B. Bobat в 1960-х г. для реабилитации больных с церебральными нарушениями [8]. В основе методики лежит три основных принципа: 1. Восстановление нормальных движений при парезах должно начинаться с ингибирования патологических двигательных отклонений. Для этого используются рефлекторно-ингибирующие позы, приводящие первоначально к кратковременной, а затем и более продолжительной нормализации мышечного тонуса. 2. Развитие нормальных движений осуществляется в периоды нормализации мышечного тонуса и осуществляется последовательно в пассивном, пассивноактивном, автоматизированном и волевом режимах. 3. При двигательном переобучении обязательным является восстановление сенсорного восприятия, что достигается тактильной, гравитационной и другими методами стимуляции, а также обучением больного ощущениям положения тела и конечностей в пространстве. Метод Бобат может быть применим при таких состояниях, которые связаны с тяжелыми, стойкими и трудно поддающимися восстановлению нарушениями двигательной сферы. Для получения положительных результатов он используется продолжительное время и требует существенных усилий со стороны персонала, самого больного и его окружения. Методика Войта предложена в 1954 г. чешским врачом V. Vojta, описавшим двигательные модели движений детей со спастическим парезом [9]. Принципиально можно выделить две модели рефлекса локомоции, в которых осуществляются движения: одна производится в положении на животе (рефлекторное ползание); вторая – из положения на спине или на боку – рефлекторное переворачивание. Оба этих координационных движения вызываются у детей искусств��нно, так как в них совместные мышечные движения возникают не спонтанно, а запускаются рефлекторно, в определенных положениях тела и в ответ на определенное раздражение. Это движение ведет к возникновению правильной последовательности мышечных сокращений, благодаря которой формируется и фиксируется правильный двигательный стереотип и нормализуется мышечный тонус, а также другие вегетативные реакции, сопровождающие ДЦП. Таким образом, путем выполнения движений, вызывающих сопротивление в осевых отделах тела и способствующих возникновению мускульного синергизма, распространяющегося на все тело, происходит НМА сегментов с нарушенным тонусом. Наибольшую эффективность методика зарекомендовала у детей с ДЦП, в раннем возрасте. Клиническая нейродинамика. Авторская концепция разработана австралийским физиотерапевтом M. Shacklock в 1995 году [10]. Использование этой методики в нейрореабилитации позволяет провести оценку

24

нейрореабилитация в восстановительной медицине

механической подвижности отдельных нервных стволов (на основании определения высокочувствительных симптомов натяжения), вплоть до выхода нерва их из позвоночного столба, классифицировать нарушения подвижности периферических нервов и определить методики мануального лечения, применительно к виду и степени поражения в каждом индивидуальном случае. Наиболее эффективно использование метода клинической нейродинамики при периферических неврологических нарушениях, в том числе при дорсопатиях и дискогенных радикулопатиях. Пассивные подвесные системы (ППС) представляют собой различные устройства, позволяющие изменить гравитационную нагрузку на тело человека (или отдельный двигательный сегмент) таким образом, что при выполнении физических упражнений (ФУ) происходит существенное перераспределение мышечных усилий. Изначально ППС стали использоваться в середине прошлого века для лечения больных полиомиелитом, а первые устройства для этого были сконструированы в Германии (Thomsen) и Англии (Guthrie-Smith), в то время этот метод получил свое первое название – слингтерапия (лечение подвесами) [11]. Основной механизм действия при использовании ППС заключается в том, что: при изменении гравитационных условий в антигравитационных мышцах (обеспечивающих преимущественно вертикальное положение) происходит снижение тонических (позных) рефлексов, они расслабляются, а тренировочная нагрузка (в виде различных статических, динамических, диагональных и др. ФУ) за счет активации новых нейромышечных рефлекторных связей и «перепрограммирования» первичных двигательных реакций становится более эффективной. Данное положение определяет предлагаемое авторами наименование этого метода как гравитационная НМА. На сегодняшний день существуют различные конструкции подвесных систем, основными из них являются: «Redcord», «Balansed», «Terapiмaster», «TRX». Методики гравитационной НМА с использованием ППС наиболее подробно изложены в специализированных учебных программах «NeurAk» (Норвегия) и «Schlingentisch» (Германия). Физические упражнения с использованием ППС могут применяться при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, последствиях различных травм, а также с профилактической целью и для тренировки в сорте. При дискогенных радикулопатиях, дорсалгиях, мышечно-тонических и периферических неврологических нарушениях, связанных с дорсопатиями, могут быть использованы следующие принципы гравитационной НМА. Первоначально с помощью регулируемых подвесов и мягких фиксаторов пациент помещается в такое положение, когда необходимый двигательный сегмент (например в случае с дорсопатиями – отдел позвоночника, а при невропатиях – конечность) испытывает минимальную гравитационную нагрузку. Учитывая, что характерной чертой собственных рефлексов мышц является их локальность, а тонические рефлексы в основном направлены на ту же самую мышцу, рецепторы которой раздражаются, то гравитационное снятие тонических рефлексов с двигательного сегмента способствует нормализации локального тонуса. В данном случае расслабляются паравертебральные мышцы и разгибатели спины, что способствует снятию болевого синдрома, а в дальнейшем их эффективной тренировке в статическом и динамическом режиме. Для тренировки мышц поясничного отдела используются подвесы за нижние конечности и таз. При этом положение пациента может быть: лицом вверх, на боку или лицом вниз. В зависимости от положения распределяется нагрузка на передние, задние или боковые мышцы туловища. Регулирование нагрузки может осуществляться за счет: использования дополнительных подвесов, облегчающих движение; изменения длины


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 рычага движения и смещения подвесов по продольной оси; использования эластических тяг в системе крепления подвесов (пружины, резиновые жгуты и др.). Для тренировки мышц шеи и грудного отдела используются подвесы за голову (лицом вверх, лицом вниз или на боку), а также за плечевой пояс и верхние конечности. Движения выполняются в различных направлениях: сгибание, разгибание, наклоны и повороты в стороны, а также вытяжение вдоль оси позвоночника. При возбуждении проприоцепторов нескольких функционально связанных мышечных групп их влияние взаимно облегчает друг друга. Поэтому в методике гравитационной НМА при дорсопатиях широко используется нормализация тонуса и тренировка не только мышц, непосредственно участвующих в движениях позвоночного столба, но и мышечных цепей, обеспечивающих вертикальное положение и передвижение тела в пространстве. ППС также могут быть использованы для реабилитации больных с дегенеративными и дистрофическими заболевания нервной системы, последствиями травм и нарушений мозгового кровообращения. Комплексы упражнений с использованием ППС весьма разнообразны и могут быть направлены практически на любую группу мышц. Кроме того, для создания дополнительной (стабильной или лабильной) опоры и изменения нагрузки применяется гимнастическое оборудование: мячи, валики, утяжелители, эластичные подушки, эспандеры и др. Весьма перспективным является также использование вибрации, передаваемой на подвесную систему (или отдельную ее часть). Эти приемы позволяют активизировать мышцы, которые, не находя постоянной опоры (изменяемой из-за вибрации), работают в более интенсивном режиме. Гравитационная НМА может осуществляться в комплексе с другими способами физической реабилитации (ПД, ПНФ). Разгрузочные костюмы и дополнительные опоры предназначены для снижения вертикальной нагрузки у неврологических больных с различными нарушениями двигательной сферы. Эти устройства могут иметь различную конфигурацию. Можно выделить два основных типа разгрузочных костюмов: а) костюмы для поддержания вертикального положения, в которых используются эластические опоры (например, сжатый воздух, накачиваемый в специальные продольные емкости по периметру костюма «Атлант»), б) костюмы с дополнительными эластическими тягами, снижающими нагрузку на мыш-

цы пояса нижних или верхних конечностей (костюмы «Адели», «Регент», «Гравистат»). Тренировки в разгрузочных костюмах возможны у больных с легкой и средней степенью выраженности двигательных нарушений, в том случае когда это позволяет им осуществлять различные виды лечебных упражнений, а следовательно, более длительное время заниматься активной физической деятельностью, что в целом способствует повышению эффективности нейрореабилитации. Помимо этого для больных с выраженным двигательным дефицитом могут быть использованы более устойчивые поддерживающие конструкции, например динамический опорный комплекс «Parapodium», позволяющий надежно фиксировать пациента с нижней параплегией в вертикальном положении и осуществлять его самостоятельные перемещения (ходьбу) в пространстве за счет мышц таза и туловища [12]. Роботизированная локомоторная терапия – относительно новый метод нейрореабилитации, позволяющий осуществлять раннюю вертикализацию и обучение ходьбе больных с выраженным неврологическим дефицитом в виде геми-, пара- и тетрапарезов [13]. Обучение элементам локомоции ходьбы может начинаться еще в горизонтальном положении за счет выполнения автоматизированных движений ногами с последующей постепенной вертикализацией больного (комплексы «Erigо», «GP», «Motomed»). При условии возможности длительного нахождения больного в вертикальном положении следующим этапом является его фиксация с помощью специальных подвесов над медицинской беговой дорожкой и осуществление движений, моделирующих ходьбу (комплекс «Lokomat»). Для этих целей используются закрепляемые в области тазобедренных и коленных суставов роботизированные приводы. Постепенно, по мере восстановления функций, происходит увеличение нагрузки за счет уменьшения тяги подвесов, снижения силы «помощи» роботизированных установок и увеличения скорости движения полотна беговой дорожки. Эффективность роботизированной локомоторной терапии во многом зависит от всего комплекса реабилитационных мероприятий. Опыт использования НМ�� в ведомственных лечебных и санаторно-курортных учреждениях позволяет обобщить наиболее эффективные методы в зависимости от группы заболеваний нервной системы.

Использование методов НМА в зависимости от патологии нервной системы № п/п

Группы заболеваний и повреждений нервной системы

Используемые методы НМА

1.

Детский церебральный паралич

Методика Войта, ПНФ, использование разгрузочных костюмов

2.

Состояние после нарушения мозгового кровообращения

ПНФ, ПД, методика Бобат, гравитационная НМА с использованием ППС, использование разгрузочных костюмов, локомоторная терапия

3.

Состояние после черепно-мозговых травм

ПНФ, ПД, методика Бобат, гравитационная НМА с использованием ППС, использование разгрузочных костюмов, локомоторная терапия

4.

Состояние после травм спинного мозга

ПНФ, ПД, гравитационная НМА с использованием ППС, использование разгрузочных костюмов, локомоторная терапия

5.

Поражения отдельных нервов и корешков (в.т.ч. посттравматические)

ПНФ, ПД, ПИР, гравитационная НМА с использованием ППС, использование разгрузочных костюмов, клиническая нейродинамика

6.

Периферические неврологические нарушения при дорсопатиях (остеохондроз позвоночника)

ПНФ, ПД, ПИР, клиническая нейродинамика, гравитационная НМА с использованием ППС

7.

Полинейропатии (наследственные, воспалитель- ПНФ, ПД, гравитационная НМА с использованием ППС, испольные, токсические) зование разгрузочных костюмов

8.

Болезни нервно-мышечного синапса

9.

Демиелинизирующие и дегенеративные болезни ПНФ, ПД, гравитационная НМА с использованием ППС, испольнервной системы зование разгрузочных костюмов, локомоторная терапия

10.

Экстрапирамидные нарушения нервной системы ПНФ, ПД, гравитационная НМА с использованием ППС и паркинсонизм

ПНФ, ПД, гравитационная НМА с использованием ППС, использование разгрузочных костюмов

нейрореабилитация в восстановительной медицине

25


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Проведенный анализ вышеизложенных методов позволяет выделить семь общих взаимосвязанных принципов, характерных для проведения процедур НМА: I. Функциональный характер движений и учет индивидуальных анатомических особенностей при их выполнении. Все движения должны осуществляться по максимально физиологической траектории, соответствующей объему движения и функции тренируемых мышц (с учетом взаимовлияния синергистов, агонистов и антагонистов). Перед выполнением процедур НМА необходимо выполнение функционального тестирования с четким определением мышц, имеющих первоочередные двигательные нарушения (слабость или изменения тонуса). При выполнении движений врач должен следить за их правильностью (направлением, амплитудой, периодичностью и др.) с учетом индивидуальных особенностей пациента (антропометрических характеристик, подвижности суставов, переносимости физических тренировок и др.) II. Контроль и концентрация. Постоянный контроль за движением со стороны центральной нервной системы. Пациент должен сконцентрироваться на осуществлении физических упражнений для правильного их выполнения и контролировать все ощущения во время движений. Мысленный контроль способствует усилению влияния высшей корковой деятельности на процесс передачи нервных импульсов во всех звеньях нейромышечной передачи. III. Синхронизация движений и дыхания. Во время выполнения процедур НМА правильное дыхание имеет принципиально важное значение, поскольку само по себе является «физиологическим двигательным фоном». Сочетание основных движений с дыханием способствует синхронизации работы двигательных центров головного мозга, отвечающих за выполняемые движения с работой «постоянно действующего» дыхательного центра. Одновременный контроль за дыханием и выполняемыми движениями также способствует выполнению предыдущего принципа «контроля и концентрации». Кроме того, при патологии спинномозговых нервов сочетание дыхания с выполнением движений позвоночника позволяет синхронизировать работу дыхательной мускулатуры

(диафрагмы и межреберных мышц) с работой мышц, обеспечивающих движения позвоночного столба. IV. Релаксация и растяжение мышц. Перед выполнением физических упражнений мышцы, участвующие в движениях, должны быть расслаблены. Необходимо добиваться также максимальной релаксации мышечных групп, не участвующих в движении, что способствует лучшей дифференцировке направления нейромышечной передачи, а также выполнению принципа «контроля и концентрации». В некоторых случаях при проведении процедур НМА используется предварительная растяжка внешней силой (руками врача, изменением гравитации, дополнительным грузом, аппаратными средствами и др.). В этом случае растягиваются как сухожильные, так и интрафузальные структуры, и все типы окончаний дают измененный разряд афферентных импульсов, что в целом способствует усилению нейромышечной передачи. V. Плавность выполнения движений. Является очень важным принципом выполнения упражнений НМА. Одно движение должно плавно переходить в другое, без рывков и остановок. Но при этом каждое движение имеет начало и завершение. Каждое движение ведет к следующему. Выполнению этого принципа во многом способствует принцип «синхронизации движений и дыхания». VI. Последовательность увеличения нагрузки. Этот принцип тесно связан с предшествующим и характеризуется тем, что все упражнения НМА должны плавно переходить «от простого к сложному». Увеличение нагрузки должно соответствовать ее индивидуальной переносимости и заключается в постепенном расширении объема движений, вовлечении большего количества мышечных групп, участвующих в движениях, увеличении механических рычагов и силы сопротивления, оказываемой при выполнении физических упражнений (лестница прогрессии). VII. Регулярность и продолжительность. Для достижения и закрепления положительных результатов НМА необходимо систематически и последовательно проводить занятия, не допуская длительных перерывов. Этот принцип соответствует всем видам физических тренировок, поскольку даже после завершения программы НМА пациент должен регулярно поддерживать достигнутый уровень физической активности.

Список литературы

1. Могендович М.Р. Чувствительность внутренних органов (интероцепция) и хронаксия скелетной мускулатуры // Ленинград. – 1941. – 56 с. 2. Могендович М.Р. Системное взаимодействие и нервная трофика в процессе циклических движений: обзор работ М.Р. Могендовича и его учеников// ЛФК и Массаж. Спорт. медицина – 2008. – № 8 – С. 46–47. 3. А.Дж. Мак-Комас Скелетные мышцы (строение и функция) // Киев: Олимпийская литература, 2001. – 405 с. 4. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электромиография. – М.: Медицина. – 1986. – 386 с. 5. Беленков Н.Ю. Принцип целостности в деятельности мозга . – М.: Медицина. – 1980. – 312 с. 6. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2006. – 567 с. 7. Физиотерапия (перевод с польского). – М.: Медицина. – 1986. – 495 с. 8. Руководство по кинезотерапии. – София: 1978. – 357 с. 9. Энока Р.М. Основы кинезиологии. – Киев: Олимпийская литература. – 400 с. 10. Shacklock М. Clinical Neurodynamics. – Publisher: Elsevier Science, Oxford, 2005. 11. Katzki D., Müller М. Schlingentisch. – Urban & Fischer. – 2004 12. http://www.parapodium.ru 13. Стариков С.М., Русакевич А.П., Аннушкин А.Д. Использование визуального самоконтроля при проведении локомоторных тренировок // Сборник научных трудов XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации». – Сочи, 2010.

Резюме В настоящей статье представлена характеристика основных методов нейромышечной активации (проприоцептивная нейромышечная фасилитация; методика Бобат, методика Войта; использование пассивных подвесных систем, роботизированная локомоторная терапия и др.), изложена краткая история их развития, даны комментарии современной терминологии и проведен сравнительный анализ изучаемых методов в зависимости от характера нарушений двигательной сферы при различной патологии нервной системы. Ключевые слова: нейромышечная активация, лечебная физкультура (ЛФК), кинезотерапия, мануальная терапия, физическая реабилитация, неврология, нейрореабилитация. Summary This article presents the characteristics of the main methods of activation nejromyšečnoj (nejromyšečnaâ proprioceptivnaâ; method of facilitating, Bobat method Vojta; use passive suspension systems, robotic lokomotornaâ therapy, etc.) provided a brief history of their development, given the comments of the modern terminology and comparative analysis of learning methods, depending on the nature of the violations of the physical scope of different pathologies of the nervous system. Keywords: nejromyšečnaâ activation, remedial exercises (LFK), kinesitherapy, manual therapy, physical rehabilitation, Neurology, nejroreabilitaciâ. Контакты Стариков Сергей Михайлович. E-mail: dr_starikov@mail.ru

26

нейрореабилитация в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ (обзор литературы) УДК 616.7 Белашкин И.И., заведующий отделением лучевой диагностики, доцент кафедры восстановительной медицины, к.м.н.; Кочетков А.В., заместитель главного врача по науке, заведующий кафедрой восстановительной медицины, д.м.н., профессор ФГУЗ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России», г. Москва ФГОУ «Дополнительного проф��ссионального образования Института повышения квалификации ФМБА России», г. Москва Введение Высокий уровень распространенности, смертности и инвалидизации при позвоночно-спинальной травме (ПСТ) вследствие механического повреждения позвоночника, спинного мозга и их мягких тканей, корешков, сосудов и др. в силу значительной тяжести медицинских, социальных, экономических последствий создает значительную междисциплинарную проблему [1]. В России ежегодно регистрируется около 65000 лиц, перенесших ПСТ [2]. За последние 70 лет повреждения позвоночника и спинного мозга (СМ) возросли почти в 200 раз. А прогноз на ближайшую перспективу предполагает рост с 60 до 80 случаев ПСТ на 1 млн. населения [3]. Смертность от ПСТ до сих пор составляет более 40%. Коэффициент смертности составляет 0,19±0,02 на 10 тыс. населения, причем у мужчин он более чем в 4 раза выше [4]. Двигательные расстройства и нарушения функции тазовых органов (НФТО), в том числе со стороны мочевыделительной системы (МВС), приводят к стойкой инвалидизации у 88–94% больных после ПСТ. Ежегодно становятся инвалидами более 8 тыс. человек, среди них преобладают лица молодого, трудоспособного возраста, причем мужчины составляют 75,8% [5]. Рост числа ДТП, авиакатастроф, техногенных аварий, локальных военных конфликтов и других причин приводит к ежегодному росту инвалидности вследствие ПСТ. Не менее тяжелыми являются социальноэкономические последствия ПСТ. Так, в США первичная госпитализация при ПСТ обходится государству в 60–80 тыс. долларов, а расходы на протяжении жизни одного пациента составляют 1–2 млн. долларов [6]. Дефиниции. Международным термином является «Spinal Cord Injury» (SCI). В русской транскрипции – травма спинальной хорды (позвоночника и спинного мозга). Однако в русскоязычной практике термина «спинальная хорда» нет. Наиболее приемлемым и чаще используемым термином является позвоночно-спинномозговая травма или позвоночно-спинальная травма. Эти термины являются аналогами SCI и относятся к острому периоду повреждения позвоночника и спинного мозга. Наиболее часто в практической медицине и здравоохранении используется термин «травматическая болезнь спинного мозга» (ТБСМ). «ТБСМ – это комплекс обратимых или необратимых патологических изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга и (или) его питающих сосудов, оболочек и корешков, сопровождаемых реологическими и ликвородинамическими расстройствами, что приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам, топически обусловленному уровнем и характером травмы» [7]. Патоморфологические особенности ПСТ. Патологические морфо-функциональные изменения в различные периоды ПСТ детально изучены [8, 9]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о принципиальной возможности значительного восстановления нарушенных функций СМ [10]. В генезе травматического повреждения СМ представляют интерес нейрональная и сосудистая теории. В соответствии с первой основа повреждения – множественные патобио-

химические процессы вследствие прямого повреждения клеточных мембран нейронов. Согласно второй – в основе расстройства микроциркуляции. В первые 3 суток ПСТ в СМ преобладает воспалительный и/или ишемический компонент тканевой реакции, что детерминирует повреждения цитоскелета на фоне дизрегуляции внутриклеточного обмена электролитов (ионов Са, К, Na, Cl), оксидантного стресса и эксайтотоксичности. Имеет место два механизма гибели клеток СМ: некроз и апоптоз [11, 12]. Некротический очаг является первичным морфологическим следствием повреждения СМ. Травма одновременно запускает механизмы апоптоза, или отсроченной клеточной смерти, что необходимо для обновления клеточного пула, дифференцировки и развития ткани СМ. В основе запуска механизмов апоптоза лежит и прямое воздействие на геном клетки и опосредованное – через нейромедиаторы (глутамат), медиаторы воспаления и ишемии и др. Апоптоз развивается при действии слабого повреждающего фактора, который запускает внутренние механизмы клеточной гибели [13]. При апоптозе макрофагальная инфильтрация отсутствует. Возможен переход апоптоза в некроз (апоптозно-некротический континуум или апонекроз). В первые часы после травмы апоптоз развивается вблизи некротического очага – это апоптоз нейронов (пик гибели – 4–8 часов), микроглии, олигодендроглии (пик гибели – на третьи сутки). Второй пик апоптоза (7–14-е сутки после травмы) сопровождается гибелью олигодендроцитов и восходящей/нисходящей аксональной дегенерацией. В результате локальное повреждение спинного мозга приводит к распространенной его дисфункции, с вовлечением структур головного мозга, периферической и вегетативной нервной систем. В эти сроки формируется дезорганизация двигательной и сенсорной коры головного мозга, причем сенсорные системы трансформируются в большей степени [14]. Параллельно происходят компенсаторноприспособительные реакции с переходом на другой уровень основных процессов гомеостаза и началом формирования травматической болезни спинного мозга (ТБСМ). ТБСМ – это сложный комплекс структурнофункциональных изменений центральной и периферической нервной системы, с нарушениями функции внутренних органов, психическими изменениями и социальной дезадаптацией вследствие механического повреждения СМ. Известно, что малый регресс клинических проявлений при ПСТ связан с низкой регенераторной способностью нервной ткани к восстановлению пула нейроцитов. Вместе с тем регенерация аксонов может обеспечить восстановление функционального контроля ЦНС [15]. Источником образования новых отростков (спраутинга) являются клетки проводящих путей, клетки чувствительных ганглиев спинного мозга. Такая компенсаторная перестройка обеспечивает сокращение неврологического дефицита на 1–2 сегмента. Неудовлетворительную регенерацию аксонов связывают с наличием естественных механизмов сдерживания. До начала 90-х годов ее связывали с глиальным рубцом, препятствующим прорастанию аксонов. В настоящее время блокирование спраутинга объясняют

нейрореабилитация в восстановительной медицине

27


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 развитием в зоне травмы СМ дисбаланса различных тканевых регуляторных пептидов с преобладанием ингибиторов, разрушающих конус роста аксонов. Морфологическим проявлением повреждения СМ является некротический очаг, который в последующем эволюционирует в глиально-соединительнотканый рубец, вблизи от него образуется область кавитации. Мелкие полости в последующем сливаются, образуются посттравматические кисты. Исходом некротического процесса является рубцово-кистозная дегенерация нервной ткани спинного мозга. При этом очень малому объему поврежденного вещества спинного мозга (1–3 куб. см) соответствует стойкий и выраженный неврологический дефицит, прежде всего в виде проводниковых нарушений (параплегия, тетраплегия и др.) [16]. Однако СМ способен к восстановлению проводниковых функций даже при повреждении 90% его объема. Известно, что в подавляющем большинстве наблюдений у пациентов с последствиями ПСТ абсолютного перерыва спинного мозга не происходит. Однако и при полном его перерыве передача импульсов возможна по экстрамедуллярным связям [17]. Трансплантация стволовых клеток позволяет надеяться на получение эффективных методов лечения пациентов при ПСТ [18]. Клинико-морфологическая классификация ПСТ. По типу травмы выделяют изолированную, сочетанную и комбинированную ПСТ. По характеру позвоночноспинальные травмы делятся на закрытые и открытые. Закрытые повреждения позвоночника и СМ бывают стабильными и нестабильными. Открытые повреждения подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие. В зависимости от уровня травмы позвоночника и повреждения спинного мозга выделяют [19]: 1) кранио-спинальный, 2) шейный, 3) грудной, 4) поясничный, 5) эпиконус и конус, 6) корешки конского хвоста, 7) многоуровневое поражение спинного мозга. Травма шейного, верхнегрудного и среднегрудного отделов позвоночника – почти всегда сопровождается повреждением СМ. При травме СМ на высоком шейном уровне преобладают тяжелые виды повреждения (ушиб, сдавление, гематомиелия) и высокая летальность, достигающая в остром периоде 70%.

Повреждение СМ на уровне С1-С4 сопровождается тетраплегией, двигательными нарушениями верхних и нижних конечностей, чувствительными и тазовыми расстройствами, нарушением дыхания. Выжившие больные нуждаются в искусственной вентиляции легких и уходе. Повреждения СМ на уровне С5 характеризуются сгибанием руки в локтевом суставе; С6 – сгибанием в локтевом суставе и радиальным разгибанием кисти в кистевом суставе; С7 – сгибанием и разгибанием руки в локтевом суставе, разгибанием и сгибанием кисти в кистевом суставе, разгибанием пальцев; С8 – сгибанием пальцев. Повреждения грудного отдела СМ характеризуются параличом или парезом ног, нарушением чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, тазовыми расстройствами. При поражении СМ на уровне ТhI и ниже сохраняются функции рук, Тh12 и ниже – есть вероятность, что больной может научиться вставать на ноги и передвигаться на велоколяске. Травма позвонков грудо-поясничного перехода и поясничного отдела приводят к неврологической патологии в 30–70% случаев. При повреждении поясничного отдела СМ возникает вялый паралич ног, выпадение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушения функций тазовых органов. При повреждении конуса СМ развиваются нарушения функции тазовых органов. По степени повреждения СМ выделяют: 1) сотрясение спинного мозга и/или спинномозговых нервов; 2) ушиб спинного мозга и/или спинномозговых нервов – легкой степени, средней тяжести, тяжелой степени; 3) сдавление спинного мозга и/или спинномозговых нервов; 4) частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов; 5) полный анатомический перерыв (анатомический или аксональный). Наиболее точным признаком перерыва СМ является отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах. Американская ассоциация спинальной травмы – American Spinal Cord Injury Association (ASIA) – стандартизировала термины, использующиеся для описания травмы СМ и разработала 5-ранговую шкалу степени его нарушения ASIA/IMSOP [20].

5-ранговая шкала степени нарушения травмы спинного мозга ASIA/IMSOP Степень нарушения проводимости спинного мозга

Описание

Ранг «А»

Полное нарушение проводимости – отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5

Ранг «В»

Неполное нарушение – наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений

Ранг «С»

Неполное нарушение – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3 баллов

Ранг «Д»

Неполное нарушение – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более

Ранг «Е»

Норма – полная сохранность чувствительных и двигательных функций

Определение уровня и степени повреждения СМ имеет важное прогностическое значение в процессе реабилитации. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем быстрее и полнее идет восстановление. При тетраплегии, длящейся до 1 месяца после травмы, улучшение функций нижних конечностей отмечается редко. Для оценки деятельности в повседневной жизни (ДПЖ) пациентов с последствиями ПСТ наибольшее распространение получил индекс Бартела (ИБ) [21]. В настоящее время разработаны и внедрены в практи-

28

нейрореабилитация в восстановительной медицине

ческую медицину протоколы ведения пациентов с последствиями ПСТ и показания и противопоказания на этапе восстановительного лечения [22]. Клиническая характеристика осложнений со стороны органов и систем. В настоящее время предложены различные классификации периодов течения ПСТ. Выделяют четыре периода, отражающих динамику деструктивных и восстановительных процессов [23]. Вместе с тем для ПСТ характерны различные осложнения, зависящие от периода, уровня и степени повреждения СМ [24]. Среди них выделяют инфекционно-воспалительные,


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 нейротрофические, сердечно-сосудистые, НФТО и ортопедические последствия. Одними из наиболее клинически значимых являются осложнения со стороны мочевыделительной системы (МВС) [25]. Первый – острый период ПСТ наступает сразу после травмы, продолжается 2–3 дня и характеризуется некротическими и некробиотическими изменениями в спинном мозге. В 20,6% случаев развивается прогредиентное течение заболевания с нарастанием двигательных расстройств и нарушением функции тазовых органов в различные сроки после травмы. У части пациентов с позвоночно-спинальной травмой развивается спинальный шок, характеризующийся атоническим параличом, арефлексией, отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, нарушением функции тазовых органов. Спинальный шок поддерживается сдавлением спинного мозга, нестабильностью позвоночника, воспалительными осложнениями и гемодинамическими расстройствами. Спинальный шок может длиться месяцами и даже годами, что способствует ухудшению течения пролежней и препятствует выработке спинального автоматизма функции тазовых органов. Инфекционно-воспалительные осложнения, нарушение иннервации приводят к поражению дыхательной, сердечно-сосудистой системы вплоть до развития инфаркта миокарда, мочевыделительной системы, развитию нейрогенного мочевого пузыря (НМП) с первых минут после травмы, желудочно-кишечного тракта, трофическим нарушениям (пролежням). Наиболее грозными осложнениями в этот период являются тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей у 50–100% пациентов [26]. Следствием тромбоза глубоких вен может стать тромбоэмболия легочной артерии у 5% больных, которая является ведущей причиной смерти. При тяжелой травме, с полным анантомическим или аксональным перерывом спинного мозга выше уровня Т4, часто развивается клиника нейрогенного шока, характеризующегося брадикардией, гипотензией, снижением периферического сосудистого сопротивления. Второй – ранний период позвоночно-спинальной травмы продолжается 2-3 недели. Вследствие спинального шока, отека, нарушения кровообращения и ликвородинамики клинически проявляется синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга. В спинном мозге нарастают структурные изменения, продолжается развитие диашиза. Возникают воспалительные, трофические реакции, определяется доминирующий тип нарушения мочеиспускания, усугубляются тканевые и метаболические нарушения, в результате развивается основное количество осложнений, приводящих к летальному исходу. Развиваются различные осложнения: со стороны дыхательной системы – аспирация в 5%, ателектаз – в 23%, дыхательная недостаточность – в 14%, пневмония до 60%; со стороны сердечно-сосудистой системы – нестабильность артериального давления с ортостатическими коллапсами, тромбоз глубоких вен – до 95%, тромбоэмболия легочной артерии – в 4%, инфаркт миокарда – 0,6%; со стороны желудочно-кишечного тракта – запоры, желудочно-кишечные кровотечения – в 3–6%; со стороны мочевыделительной системы – острая задержка мочеиспускания – 100%, уроинфекция – 75–80%, нередко уросепсис, цистит, пиелонефрит, кровотечение в мочевой пузырь, нередко с его тампонадой, рефлюксы с возможным развитием гидронефроза и исходом в хроническую почечную недостаточность. Часто развиваются пролежни, особенно у пациентов с повреждением на шейном и верхне-грудном уровне спинного мозга. В этот период летальность остается высокой. Третий – промежуточный период позвоночноспинальной травмы длится от 2 недель до 3–4 мес. Морфологически характеризуется организацией посттравматического повреждения, формированием соединительно-тканного рубца, кист, признаками реге-

нерации нервных волокон, постепенным уменьшением проявлений спинального шока, отека спинного мозга. Формируется костная мозоль в зоне перелома позвоночника. Клинически этот период характеризуется началом восстановления функций спинного мозга, автономной рефлекторной иннервации, появлением мышечного тонуса с непроизвольными спастическими сокращениями, рефлекторной деятельностью мочевого пузыря и кишечника. В этот период выявляется истинный объем повреждения спинного мозга. Осложнения со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем встречаются реже (1–3%). На передний план выходят осложнения со стороны мочевыделительной системы, связанные с развитием детрузорно-сфинктерной диссинергии, которая присоединяется сразу же после травмы на фоне острой задержки мочеиспускания, а также частом инфицировании, в т.ч. при катетеризации мочевого пузыря. Инфекция мочевыделительной системы быстро приводит к развитию цистита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, кровотечениям в мочевой пузырь; пузырно-мочеточниковым рефлюксам с развитием гидронефроза и переходом в хроническую почечную недостаточность. Частота образования пролежней в этот период снижается. Летальный исход от осложнений в этот период наблюдается сравнительно редко. В этот период (спустя 2 и больше месяцев) у пациентов с тетраплегией в 50–80% случаев развивается вегетативная дизрефлексия, которая является симпатической реакцией в ответ на болевые и проприоцептивные импульсы при переполненном мочевом пузыре, катетеризацию, ректальное, вагинальное исследование и другие воздействия. Клинически это проявляется спазмом периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давления, потере сознания, острому нарушению мозгового и коронарного кровообращения. Четвертый – поздний период позвоночно-спинальной травмы – начинается после 3–4-го месяца травмы и продолжается неопределенно долго. Патоморфологические изменения в этом периоде характеризуются развитием рубцово-спаечного процесса, кистообразования в спинном мозге и его оболочках, посттравматической сирингомиелии, дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника, прогрессированием кифо-сколиотической деформации позвоночника, его нестабильности, сужением позвоночного ��анала, с развитием вторичной компрессии спинного мозга, стадийными деструктивными и компенсаторными изменениями, с фазами компенсаций и декомпенсаций в различных отделах головного мозга, что свидетельствует о переходе на новый режим функционирования центральной нервной системы в ответ на отдаленное ее поражение. В этот период происходит восстановление утраченных функций у части больных, что зависит от уровня и тяжести повреждения спинного мозга. Значительная часть больных остается прикованными к постели. Из осложнений в поздний период наиболее частыми являются спастический и болевой синдром, на фоне гетеротопической оссификации костей и суставов, приводящей к развитию контрактур в 16–53%, практически в 100% развивается остеопороз. При активной двигательной реабилитации в этих случаях нередко происходят патологические переломы. Со стороны желудочно-кишечного тракта осложнения проявляются дизрефлексией, атонией кишечника, запорами, болями в животе, нередко геморроидальными кровотечениями. Со стороны мочевыделительной системы осложнения проявляются нарушениями мочеиспускания, связанными с детрузорно-сфинктерной диссенергией, уроинфекцией, бактериурией, циститом, нейрогенным мочевым пузырем, микрогематурией, пузырно-мочеточниковыми рефлюксами с развитием гидронефроза, пиелонефритом, мочекаменной болезни и переходом в хроническую почечную недостаточность.

нейрореабилитация в восстановительной медицине

29


Вестник восстановительной медицины № 3 ● 2011 Кроме того, при ПСТ часто отмечается нарушение терморегуляции и потоотделения; происходят нарушения со стороны эндокринной системы, в частности дисфункция системы «гипоталамус – гипофиз – надпочечники»; снижается уровень Т3, Т4 в первые часы после травмы, которые восстанавливаются к 7-м суткам; в первые десять дней развивается гиперкальциемия, повышается основной обмен на 10%, отмечается потеря массы на 10%; со стороны иммунной системы снижается количество и активность нулевых киллеров (NK-клеток), Т-лимфоцитов и уровень интерлейкина-2Р. Заключение Таким образом, позвоночно-спинальная травма является серьезной медико-социальной проблемой со-

временности, жизненной катастрофой выживших пациентов, приводящей к стойкой утрате трудоспособности. Приведенные данные свидетельствуют о сложности причинно-следственных связей и процессов, происходящих при повреждении спинного мозга, и не до конца изучены. Повреждение спинного мозга приводит к нарушению всех органов и систем организма, выраженность которых зависит от уровня повреждения спинного мозга, степени неврологического дефицита, давности травмы и других основных клинических проявлений. Для позвоночно-спинальной травмы и осложнений, связанных с ней, характерны периодичность и этапность течения патологических процессов.

Список литературы

1. Юнг Ю., Кек Ю.М. Исследования по проблеме повреждения спинного мозга: достижения и перспективы – С интернет-ресурса – http:// carecure.rutgers.edu 05.12.2010. 2. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. – СПб.: Питер, 2003. – 128 с. 3. Леонтьев М. А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. – Новокузнецк, 2003. – С. 37–38. 4. Симонова И.А. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., – 2000.– 24 с. 5. De Vivo M.J., Black K., Stover S. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury // Arch. Phys. Med. Rehab. – 1993 – N. 74. – P. 248–254. 6. Ditunno J.F. Jr., Formal C.S. Chronic spinal cord injury // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 330, N. 8. – P. 550–556. 7. Леонтьев М.А. Лечение и реабилитация пациентов с травматической болезнью спинного мозга / М.А. Леонтьев // Реабилитация инвалидов с нарушением функций опоры и движения / Под ред. Л.В. Сытина, Г.К. Золоева, Е.М. Васильченко – Новосибирск, 2003. – С. 299–335. 8. Раздольский И.Я. К патогенезу проводниковых нарушений при частичных поперечных поражениях спинного мозга / Вопросы общей и клинической невропатологии. Труды невропатологов. – М.: Медицина, 1949. – Т. 2. – С. 40–45. 9. Yarkony G., Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries // In: R.Braddom (ed). Physical medicine and rehabilitation. – W.B.Saunders Company, 1996. – P. 1149–1179. 10. Tsai E.C., Tator C.H. Neuroprotection and regeneration strategies for spinal cord repair // Curr Pharm Des. – 2005. – Vol. 11, N. 10 – P. 1211–1222. 11. Virchow R. Cellular pathology as based upon physiological histology. Ed. 2 New York, 1971. – P. 356–382. 12. Cohen J.J. Apoptosis // Immunol. today. – 1993. Vol. 14. – P. 126-130. 13. Басакьян А., БасковА., Борщенко И., Соколов Н. Апоптоз при травматическом повреждении спинного мозга: перспективы фармакологической коррекции // Вопросы медицинской химии. – 2000. – Т. 46. – № 5. – С. 431. 14. Green J.B., Sora E., Bialy Y., Ricamato A., Thatcher R.W. Cortical motor reorganization after paraplegia – an EEG study. // Neurology – 1999. Vol. 53, N. 4. – P. 736–743. 15. Tator C.H. Strategies for recovery and regeneration after brain and spinal cord injury // Inj. Prev. – 2002. – Vol. 8. – P. 33–36. 16. Станков Д.С., Катунян П.И., Крашенинников М.Е., Онищенко Н.А. Нейротрансплантация в лечении травмы спинного мозга // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – С интернет ресурса – Http://celltranspl.ru. 24.05.2009. 17. Петров К.Б., Иванчин Д.М. Патофизиологические основы комплексной реабилитации при травматической болезни спинного мозга (по данным мировой литературы) – Новокузнецк, 2005. – С сайта – http://www.medlinks.ru / 02.05.2009. 18. Зайцев А.Ю, Брюховецкий А.С.,Комфорт А.В., Фадеев А.В. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в терапии повреждения спинного мозга // Материалы 3-й Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины». – М., 2007. – С. 18–21. 19. Scivoletto G., Morganti B., Ditunno P., Ditunno J.F., Molinari M. Effects on age on spinal cord lesion patients’ rehabilitation // Spinal Cord – 2003. – Vol. 41, N. 8. – Р. 457–464. 20. American Spinal Injury Association / International Medical Society of Paraplegia. International standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. 3 rd ed. Chicago: ASIA. – 1992. – С интернет-ресурса – http://sci.rutgers.edu. 15.11.2010. 21. Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index // MD State Med. J. – 1965. – N. 14. – P. 61–65. 22. Протокол ведения больных с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах / Главный редактор А.П. Сельцовский – Департамент здравоохранения г. Москвы. М.: 2007. – 89 с. 23. Раздольский И.Я. Неврологическая клиника остаточных явлений после травм спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. – 1946. – № 4. – С. 60–64. 24. Басков А.В. Осложнения повреждений спинного мозга. Общие вопросы эпидемиологии, этиологии и профилактики // Материалы Второй научно-практ. конференции «Общества спинной мозг». – М., 2003. – С.11–12. 25. Шевцов И.П. Лечение расстройств мочеиспускания и их осложнений у больных с травмой спинного мозга. – Л.: Медицина, 1974. – 207 с. 26. Anderson F.A., Spenser F.A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulaton. – 2003. – Vol. 107. – P. 1–9.

Резюме Представлены некоторые современные патоморфологические и патофизиологические аспекты, клиникоморфологическая классификация позвоночно-спинальной травмы. Рассмотрены клинические периоды позвоночноспинальной травмы и осложнений со стороны различных органов и систем. Ключевые слова: позвоночно-спинальная травма, патоморфологические аспекты, классификация, периоды ПСТ, осложнения. Abstract Presents some modern pathomorphological and pathophysiological aspects, clinical and morphological classification of spinal cord injury. Reviewed the clinical aspects of the periods of spinal cord injury and complications from various organs and systems. Key words: spinal cord injury, pathomorphological aspects, classification periods SCI, complications. Контакты Белашкин Иван Иванович. Адрес служебный: 141551, Московская область, Солнечногорский район, п/о Андреевка, пос. Голубое, ЦКБВЛ; телефон рабочий: 8(499)733 18 70. E-mail: belashkin@bk.ru Кочетков Андрей Васильевич. Адрес служебный: 141551, Московская область, Солнечногорский район, п/о Андреевка, пос. Голубое, ЦКБВЛ; телефон рабочий: 8(499)733 21 44. E-mail: kotchetkov@inbox.ru

30

нейрореабилитация в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

ОБЗОР СОСТОЯНИЯ РОБОТОТЕХНИКИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ УДК 681.514 Разумов А.Н., заведующий кафедры, д.м.н., профессор;

1 2

Головин В.Ф., доцент, к.т.н.;

2

Архипов М.В., ассистент кафедры;

2

Журавлев В.В., ассистент кафедры

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», г. Москва

1 2

ГОУ ВПО «Московский государственный индустриальный университет», г. Москва

Аннотация В работе приводится классификация робототехнических систем в медицине и рассматривается современное состояние робототехники в восстановительной медицине и возможные перспективы развития. Описываются различные робототехнические средства для выполнения движений конечностей в суставах, процедур манипуляций на мягких тканях (разнообразный массаж) и аппараты для протезирования. Также делаются выводы о современном состоянии и перспективах развития робототехники в восстановительной медицине. Введение Чтобы систематизировать известные и возможные робототехнические системы (РТС), в медицине предложен ряд классификаций [1, 2]. В качестве при-

знаков классификации использованы следующие: инвазивность процедуры, безопасность, мобильность, эргономичность, контроль как управление или диагностика. Один из вариантов классификации, учитывающий последние достижения в медицинской робототехнике, приведен на рис. 1. Основные три класса – это роботы для восстановительной медицины, роботы для жизнеобеспечения и роботы для хирургии, терапии и диагностики. Они представляют собой основные области медицинской робототехники, хотя эти классы и их подклассы не являются независимыми по указанным выше признакам. Далее в разделах 3–5 рассматриваются представители обозначенных в классификации подклассов восстановительной медицины.

Рис. 1. Классификация медицинской робототехники

нейрореабилитация в восстановительной медицине

31


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 1. Концепция разработки и внедрения роботов в восстановительной медицине для здоровых людей Восстановительная медицина представляет систему медицинской деятельности, направленной на диагностику функциональных резервов, сохранение и восстановление здоровья человека посредством оздоровления и медицинской реабилитации. Под оздоровлением следует понимать комплекс профилактических мероприятий, направленных на восстановление сниженных функциональных резервов и адаптивных возможностей организма у практически здоровых лиц [3, 4, 5, 6]. Особенную роль профилактической медицины отмечал нобелевский лауреат И.П. Павлов (рис. 2). По его словам, «профилактическая медицина достигает своих социальных целей только в случае перехода от медицины патологии к медицине здоровья здоровых».

состоит в акценте на сохранение здоровья здорового человека, а следовательно, на восстановительную медицину [7]. К восстановительной медицине прибегает контингент не только травмированных в военных действиях, на производстве, в спорте людей, больных детским церебральным параличом, постинсультных больных, но и людей здоровых, устающих от физической и умственной деятельности, снижающих свою работоспособность. Например, преподаватели и студенты университетов. Уместно сказать здесь о развивающейся в настоящее время системе интенсивного информатизированного обучения, которая для повышения эффективности обучения предполагает концентрацию усилий как обучающихся, так и преподавателей без ущерба их здоровья. Для них необходимой является рассматриваемая восстановительная медицина. Восстановительная медицина включает ряд терапий, в том числе немедикоментозных, одним из видов которых является механотерапия. Среди множества известных средств механотерапии наибольшими возможностями обладает робототехника. О необходимости применения аппаратных средств оздоровительного массажа именно для здоровых людей писал в своей диссертации «Материалы к вопросу о действии массажа на здоровых людей» в 1882 г. русский ученый Н.В. Заблудовский [8] (рис. 3). «Нельзя ли воспользоваться усовершенствованиями механики для устройства таких машин, которые заменили бы действия рук, или не будет ли даже действие машин предпочтительнее действия рук? Стоило бы изобрести машину, силу которой можно было бы в каждый момент определять в цифрах и вместо работы массера, зависящей от субъективного мышечного чувства, иметь дело с работой, выраженной в цифрах. Другими словами – вместо того, чтобы количество целебного средства взять на глазок, взвешивать его на точных весах».

Рис. 2. И.П. Павлов, нобелевский лауреат 1904 г. Понятие «восстановительная медицина» отличается по существу от понятия «медицинская реабилитация», которая представляет комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных функций организма человека и трудоспособности у больных лиц и инвалидов. Реабилитация – это закрепление лечебного эффекта в процессе выздоровления больного после болезни. В отличие от реабилитации, обеспечивающей восстановление здоровья у больного человека, восстановительная медицина направлена на воспроизводство утраченных резервов здоровья. Лечебно-оздоровительный арсенал восстановительной медицины обеспечивает человеку социально-творческую активность в своей профессии, то есть работоспособность в тех условиях, в которых протекает его профессиональная деятельность. Реабилитация по преимуществу сосредоточена на органной патологии, и соответственно ее критериальный аппарат оценивает степень возвращения к норме. Методический инструментарий восстановительной медицины перенацеливается с поиска симптомов болезни на оценку резервных функциональных возможностей организма именно к тем нагрузкам, условиям труда, в которых работает человек. В основу концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2010 г. положена здоровьецентрическая модель системы здравоохранения, разработанная РНЦВМиК под руководством академика А.Н. Разумова. Суть модели

32

нейрореабилитация в восстановительной медицине

Рис. 3. Н.В. Заблудовский, 1882 г. В те времена это было невозможно, и ученый лишь мечтал о возможности дозирования воздействий на аппаратных средствах будущего. В настоящее время мечты великого предсказателя могут быть реализованы при обращении к развитой адаптивной интеллектуальной робототехнике. Проблема для медицины, в первую очередь, состоит в развитии концепции Н.В. Заблудовского о новом подходе к физической культуре человека с участием не только волевых и пассивных движений, но и массажа. Массаж может иметь как функцию релаксации, так и мобилизации. В оптимальном объединении этих функций физическая культура сможет в большей степени способствовать сохранению и повышению запасов здоровья и повышению работоспособности в физическом и умственном труде. Поэтому существом концепции разработки и внедрения роботов в ВМ для здоровых людей является


Рис. 4. Робототехнический комплекс Lokomat

Рис. 8. Роботы для восстановления суставов нижних конечностей

Рис. 5. Вывод состояния пациента на монитор

Рис. 9. Аппаратные средства восстановительной медицины

Рис. 10. Массажные кресла Рис. 6. Комплекс Biodex System 3

Рис. 7. Манипуляторы для восстановления верхних конечностей

Рис. 11. Прибор для мышечной терапии Meilus


Рис. 12. Робот Tickle в действии

Рис. 16. Выполнение процедур на пациенте

Рис. 18. Протез коленного сустава Otto Bock Рис. 13. Робот для шлейф-массажа

Рис. 19. Активные протезы и экзоскелетоны

Рис. 14. Робот для массажа лица WAO-1

Рис. 20. Внешний вид экзоскелетона

Рис. 15. Робот для механотерапии (ГОУ МГИУ)

Рис. 21. Роботизированный костюм Matsushita

Рис. 22. Роботизированный костюм HAL (Cyberdine)


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 использование адаптивных и интеллектуальных роботов в сочетании с другими видами терапий: аромо-, мело-, психотерапией для сохранения запасов здоровья людей, повышения их работоспособности. Конечно, робототехническая система является автоматизированным средством, лишь временно работая автоматически, подчиняясь человеку на уровне принятия сложных решений и являясь разумным, а не только физическим помощником. В соответствии с классификацией, предложенной выше, проведен обзор состояния робототехники для восстановительной медицины по трем направлениям: манипуляции на суставах или движения конечностей в суставах; манипуляции на мягких тканях, т.е. разнообразный массаж; активные и биоуправляемые протезы. 2. Роботы для выполнения движений конечностей в суставах Движения конечностей в суставах руками врача широко используются в спортивной, восстановительной медицине, в лечении и обучении пациентов с последствиями инсульта, детского церебрального паралича. Пассивные и активные движения конечностей в суставах часто выполняются вместе с массажем, в том числе и в оздоровительных целях. Механотерапия заменяет руки врача руками манипулятора. Одни из первых работ, в которых был предложен манипуляционный шестиприводной робот для массажа и движения конечностей в суставах, появились в 1997 г. [9]. Позднее появляются одноприводные роботы американской фирмы «Biodex»[10], швейцарской фирмы «Con-Trex» и четырехприводной робот швейцарской фирмы «Lokomat» [11]. Робот швейцарской фирмы «Lokomat» является наиболее ярким представителем подкласса реабилитационных роботов для выполнения движений конечностей в бедренных, коленных и голеностопных суставах. Существует концепция нейропластичности, которая предполагает «постановку задачи специфического обучения» и заключается в том, что с помощью многократно повторяющихся тренировок можно улучшить повседневную двигательную активность у пациентов с неврологическими нарушениями. Роботизированная терапия на комплексе Lokomat отвечает вышеописанным требованиям и дает возможность проведения интенсивной локомоторной терапии с обратной связью. Общий вид комплекса представлен на рис. 4. Lokomat состоит из четырех приводов для навязывания движений ходьбы и системы разгрузки веса пациента и беговой дорожки. Пациенты, находящиеся в инвалидном кресле, могут быть без особого труда переведены на полотно беговой дорожки и закреплены с помощью специальных фиксаторов. Управляемые компьютером приводы синхронизированы со скоростью беговой дорожки. Они задают ногам пациента траекторию движения, которая формирует ходьбу, близкую к естественной. Усиленная мотивация пациента осуществляется за счет управления нагрузкой с помощью биологической обратной связи при выводе текущего состояния на монитор (рис. 5). Для задач ортопедии (взрослая и детская), спортивной медицины, производственной реабилитации, профилактики и лечения остеоартритов известен робот американской фирмы «Biodex». Принцип действия основан на электронной динамометрии. Система обеспечивает быструю и точную диагностику, лечение и документирование нарушений, являющихся причиной функциональных расстройств мышц и суставов. Система позволяет проводить мобилизацию суставов в направлении сгибание / разгибание, отведение / приведение и ротация, что необходимо для полноценного восстановления их утраченных функций. В комплектацию входит набор приспособлений для работы с тазобедренным, коленным, плечевым и локтевым суставами, а также с голеностопом и запястьем. Общий вид системы, работающей с верхними и нижними конечностями, представлен на рис. 6.

Роботы для восстановления верхних и нижних конечностей были представлены на симпозиуме по медицинской робототехнике в Пенсильвании [12, 13]. На рис. 7 слева: манипулятор GENTLE’s, разработка University of Reading, Великобритания; в центре: манипулятор ARMguide, разработка Rehabilitation Institute of Chicago; справа: манипулятор Manipulandum, разработка Rehabilitation Institute of Chicago. На рис. 8 вверху слева: робот AutoAmbulator, разработка HealthSouth, США; вверху справа: тренажер для ходьбы, разработка University of California, США; внизу слева: робот GaitMaster2, разработка University of Tsukuba, Япония; внизу справа: робот для движений конечностей, а также для массажа, разработка Российской академии наук, подробно описанная ниже. Воздействия с помощью рассмотренных выше роботов относят к механотерапии. Механотерапия – метод лечебной физкультуры, основанный на выполнении дозированных движений (преимущественно для отдельных сегментов конечностей), выполняемых с помощью специальных приспособлений. Механотерапия применяется в качестве восстановительного лечения при различных двигательных расстройствах, когда необходимо увеличить амплитуду движений в суставах и силу определенных мышечных групп. На некоторых аппаратах можно заниматься сразу после оперативного вмешательства. Выбор движений, выполняемых на механотерапевтических аппаратах, определяется характером ограничения движений и анатомическими особенностями сустава. 3. Роботы для выполнения манипуляций на мягких тканях История появления роботов в восстановительной медицине для массажа такова. В 1997 г. на втором форуме IARP по медицинской робототехнике была представлена только одна работа с использованием робототехники для восстановительной медицины – робот для массажа [9]. В 2002 г. на сайте голландской фирмы появился робот для массажа Tickle – щекочущая букашка. В 2003 г. появился российский патент – робот для шлейф-массажа [14]. В 2005 г. на сайте Силиконовой долины появилось сообщение [15] об использовании робота Puma для массажа. За основу этого робота была взята идея, изложенная в российской работе [16]. К сожалению, развитие этой разработки неизвестно. Перечисленные выше работы представляют большинство известных роботов для массажа, если не иметь ввиду многочисленных аппаратных средства для массажа. Разнообразные аппаратные средства издавна применяются для облегчения труда массажиста, предупреждения профессиональных заболеваний кистей его рук. Простейшие из них: вибраторы, роллеры, насадки для акупунктуры и акупрессуры представляют средства механизации, которые перемещает массажист (рис. 9). Следует заметить, что робот может быть носителем упомянутых аппаратных средств. Более сложными являются средства автоматизации, например массажные кресла. Массажные кресла (рис. 10) в качестве актуаторов имеют воздушные подушки с регулируемым давлением, ролики с управляемыми усилиями прижатия. Зоны воздействия массажа: шейно-плечевой отдел, спина, поясничный отдел, ягодицы, бедра, голени, ступни. Виды массажа: разминающий, похлопывающий, поколачивающий, вибрационный, Шиатсу. С пульта управления можно установить желаемый уровень интенсивности массажа. Пользуются популярностью полуавтоматические аппаратные средства массажа, частично разгружающие массажиста. На рис. 11 показана рука производства американской фирмы Meilus, помогающая выполнять прижимные приемы. Робот голландской фирмы Tickle весьма прост по конструкции (рис. 12). В металлическом корпусе находятся два электромотора, аккумуляторная батарея и четыре датчика, позволяющих следить за наклоном поверхности, по которой передвигается робот-массажист. Движение осуществляется с помощью двух силиконо-

нейрореабилитация в восстановительной медицине

35


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 вых «гусениц», покрытых выступами, создающими массажный эффект. Принцип движения робота напоминает принцип движения танка: каждый из моторов приводит в движение свою гусеницу. Воздействия робота – поглаживающие и щекочущие, вызывающие эффект релаксации. Робот для шлейф-массажа выполняет плоскостное, непрерывное, прямолинейное поглаживание на больших поверхностях тела (спина, грудь, живот, конечности). Такого рода поверхностное поглаживание отличается особо нежными и легкими движениями, оказывающими успокоительное воздействие на нервную систему, вызывает мышечное расслабление и улучшение кровообращения. Конструкция робота представляет каретку с электродвигателем, перемещающуюся по траверсе вдоль тела пациента (рис. 13). Траверса профилирована по рельефу задней поверхности номинального пациента и не может быть перепрограммирована. С каретки свешиваются поглаживающие щетки и прижимаются к пациенту упругими пластинками. В 2007 году в Японии разработан робот для массажа лица WAO-1 (Waseda Asahi Oral Rehabilitation Robot 1). Робот (рис. 14) оснащен двумя 50-сантиметровыми механическими руками, которые массируют лицо пациента с обеих сторон. Безопасность обеспечивается силометрической ограничительной системой, которая раздвигает руки робота в стороны, стоит ему только приложить слишком большое усилие. Лицевой массаж признан весьма эффективным средством борьбы с сухостью во рту, поскольку стимулирует дополнительное слюноотделение, а также помогает исправить нарушения ротовой структуры. Эффективность аппаратных средств массажа определяется адекватностью механического контакта с пациентом. Этот контакт осуществляется через инструмент аппаратного средства. Поэтому в техниках, воспроизводящих руки человека, инструмент должен имитировать контактные свойства человеческой руки: упругость, теплоту, влажность, фрикционные свойства

(шероховатость, гладкость, скользкость), координационные возможности (многопальцевость, способность захватывать). В большей степени перечисленные свойства может обеспечить многосуставный манипуляционный робот. В Московском государственном индустриальном университете разработан робот для выполнения приемов массажа и движения конечностей в суставах [9, 16, 17, 18, 19,20]. Основой этого робота является промышленный робот РМ-01, манипуляционная рука которого антропоморфна по размерам и кинематике (рис. 15). В контакте с телом робот развивает усилие до 60 Н. Необходимые усилия развиваются и контролируются за счет позиционно-силовой системы управления, расширяющей возможности штатного робота. Шестиприводной робот с указанными данными может выполнять множество известных манипуляций непосредственно на мягких тканях, т.е. разнообразный массаж, а также манипуляции на суставах в виде пассивных и активных движений конечностей, постизометрической релаксации в виде сочетаний нагружений и разгрузок мышц конечностей. На рис. 16 робот выполняет выжимание длинных мышц спины девочки. 4. Активные биоуправляемые протезы верхних и нижних конечностей Биопротезирование верхних и нижних конечностей, утраченных в результате травм или болезни, опирается на более простые решения. Некоторые простейшие решения в какой-то степени лишь эстетически восстанавливают внешность конечностей, другие решения восстанавливают некоторые функции. На рис. 17 приведена классификация протезов, в которой выделены классы активных и биоуправляемых протезов. Разработанные на основе теории баллистических синергий [21], протезы нижних конечностей не являются активными и не используют биосигналы, но эффективно используют упругость пружин протезов.

Рис. 17. Классификация протезирующих устройств В тяговых протезах верхних конечностей, вначале как пассивных, движения схвата кисти вызывались за счет дополнительных движений сохранившейся части руки или за счет движения туловища. Передаю-

36

нейрореабилитация в восстановительной медицине

щим звеном вначале были гибкие тяги, впоследствии появились активные тяговые протезы, в которых движения тяг воспроизводились встроенными двигателями.


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Активными, но не биоуправляемыми, являются миотонические протезы, в которых управляющими сигналами являются усилия инвалида. Датчики в виде микровыключателей или тензоэлементов измеряют эти усилия и передают на исполнительные приводы кисти. Рассмотренные способы протезирования без использования биосигналов имеют ряд недостатков. Управляющие тяги обременяют инвалида, затрудняют движения плечевого пояса, число управляющих команд так же, как при миотоническом управлении, ограничено (одна-две команды). Помехами для управления являются случайные внешние толчки в гильзу культи протеза. Тем не менее, простейшие протезы разработаны в виде модульных конструкций и выпускаются серийно [22, 23]. Развитию биоуправляемых протезов способствовали достижения в области электрофизиологии, биомеханики, микроэлектроники, адаптивных систем управления с обратными связями. В настоящее время известна немецкая фирма «Otto Bock», серийно выпускающая пассивные и активные протезы. На рис. 18 приведен активный протез коленного сустава. Наиболее значительные результаты по биопротезированию в 70–80-х годах в России известны по работам ЦНИИ ПП [23]. В работах ЦНИИПП родилось принципиально новое направление в протезировании конечностей – создание протезов с биоэлект­рической системой управления или биоуправляемых протезов. Сущность нового принципа построения искусственных конеч­ностей состоит в том, что управление внешними источниками энергии, за счет которой работает протез, в своей основе по­добно естественной координации движений здорового человека. В живом организме управляющие воздействия передаются мышцам посредством биоэлектрических импульсов, отража­ющих команды центральной нервной системы. Подобно этому в протезе руки с биоэлектрическим управлением роль команд­ных сигналов выполняют биотоки, отводимые от усеченных мышц культи. Механизмом, исполняющим команды, является искусственная кисть, снабженная малогабаритным электри­ческим приводом с автономным питанием. По материалам симпозиума 2004 г. в Пенсильвании [12, 13] известны активные протезы и экзоскелетоны, приведенные на рис. 19. Одними из первых работ в области активных протезов и экзоскелетонов являются работы Миомира Вукобратовича [24]. Под его руководством были разработаны экзоскелетоны, в одном варианте с электрическими, в другом с пневматическими приводами тазобедренного, коленного и голеностопного суставов для обеих ног пациента (рис. 20). Экзоскелетон предназначался для усиления дистрофически слабых мышц нижних конечностей человека во время ходьбы. Японская компания Matsushita разработала роботизированный костюм, который поможет реабилитации частично парализованных людей (рис. 21). Когда человек, страдающий параличом на одну руку, делает движение здоровой рукой, парализованная рука делает то

же самое движение, напрягая и сгибая компрессоры, которые играют роль мускулатуры. Повторяя движения здоровой руки, человек в роботизированном костюме может тренировать свою больную руку до восстановления нормального функционирования конечности. Были проведены испытания костюма в госпитале, и планируется поставить производство на коммерческую основу. Приблизительная цена костюма для использования в реабилитационных клиниках составит 17000 долл., для домашнего использования – около 2000 долл. США. Другая токийская компания Cyberdine разработала автоматизированный костюм HAL (Hybrid Assistive Limb) (рис. 22), который помогает пожилым людям и людям с ограниченными способностями ходить. Устройство с датчиками будет доступно в Японии за арендную плату, составляющую $2200 в месяц. 22-фунтовая компьютерная система, работающая от батареи, крепится к талии. Она управляет приводами на скобах, которые крепятся ремнями к бедрам и коленям и обеспечивают автоматизированную помощь во время ходьбы. Заключение 1. Судя по публикациям организаций-разработчиков и медицинских центров, области применения медицинских роботов, в том числе для восстановительной медицины, расширяются и спрос на них увеличивается. 2. Медицинские роботы в сравнении другими аппаратными средствами имеют ряд преимуществ. Это – быстрая перепрограммируемость, высокая точность повторения движений, неутомимость, отсутствие субъективных факторов (добросовестность), дружественный интерфейс (психоэмоциональный контакт), партнерство (для детей вовлечение в игры, в разнообразные движения, например, в утреннюю зарядку). Также адаптация к индивидуальным особенностям человека (позиционносиловое управление), наличие интеллекта (накопление опыта, анализ, генерация программ), повышенная безопасность за счет адаптации и интеллекта. 3. В сравнении с руками врача медицинские роботы сегодняшнего дня часто уступают в чувствительности и координации в сложных движениях. 4. Концепция разработки и внедрения роботов в ВМ для здоровых людей состоит в применении адаптивных и интеллектуальных роботов для сохранения и увеличения запасов здоровья населения, восстановлении работоспособности трудящихся. 5. При разработке и внедрении роботов в ВМ следует делать компромиссный выбор между многофункциональными роботами и экономичными специализированными с малым числом приводов. 6. Для разработанных аппаратных средств ВМ, включая роботы, манипулирующие на мягких тканях и суставах, активные и биоуправляемые протезы, эффективно используется тактильная и силометрическая информация, как для разомкнутых, так и для замкнутых силовых и позиционно-силовых систем управления. 7. Биоинформация используется непосредственно как управляющие сигналы, образует замкнутые системы или образует биологические обратные связи через зрение и нервную систему человека.

Список литературы

1. Головин В.Ф. Проблемы развития робототехники в восстановительной медицине // Труды конференции «Мехатроника». – СПб., 2008. 2. Саврасов Г.В. Медицинская робототехника: состояние, проблемы и общие принципы проектирования // Вестник МГТУ им. Баумана Н.Э. Спецвыпуск «Биомедицинская техника и технология, серия «Приборостроение» – 1998. 3. Разумов А.Н., Головин В.Ф. Массаж как культура повседневной жизни здоровых людей // Вестник оздоровительной медицины. – М., 2010. – № 6. 4. Разумов А.Н., Здоровье здорового человека. – М.: «Медицина». – 2007. 5. Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А. Здоровье здорового человека. – М.: Медицина., 1996 6. Дубровский В.И., Валеология. Здоровый образ жизни .– М.: Retorika . – A, 2001. 7. Разумов А.Н., Покровский В.И. Здоровье здорового человека // Научные основы восстановительной медицины. – М.: РАМН РНЦ ВМК. – 2007. 8. Заблудовский В.И. Материалы к вопросу о действии массажа на здоровых людей. – СПб, 1882 9. Golovin V.F. Robot for massage // Proceedings of JARP 2nd Workshop on Medical Robotics Heidelberg . – Germany, 1997 10. Biodex system 3. Manual, 20 Ramsay Road, Shirley, New York 11967–4704 11. Ковражкина Е.А., Румянцева Н.А., Старицын А.Н., Суворов А.Ю., Иванова Г.Е., Скворцова В.И. Роботизированные механотренажеры в восстановлении функции ходьбы у больных с инсультом // М.: Расмирби, 2008. – № 1 (24). – C. 11–16. 12. Assistive technologies. // Proceedings IARP, Workshop on medical robotics. Hidden Valley, Pennsylvania. – USA, 2004. 13. Rehabilitation robotics. // Proceedings IARP, Workshop on medical robotics. Hidden Valley, Pennsylvania. – USA, 2004.

нейрореабилитация в восстановительной медицине

37


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 14. Мансуров О.И., Мансуров И.Я. Способ аппаратного поверхностного массажа и реализующий этот способ робот для шлейф-массажа. Рос.патент №2005130736/14 от 05.10.2005. 15. Jones, Kenny C., Du, Winncy, «Development a Massage Robot for Medical Therapy.» // Proceedings of the IEEE/ASME International Conference on Advanced Intelligent Mechatronics (AIM’03) July 23–26. – 2003. – Kobe, Japan. – pp. 1096–1101/ 16. Golovin V.F., Grib A.N. Mechatronic system for manual therapy and massage // Proc. 8-th Mehatronics Forum International Conference, University of Twente. – Netherlands. – 2002. 17. Golovin V.F. Robot for massage and mobilization // Proceedings of workshop of AMETMAS-NoE. – Moscow, Russia, 1998. 18. Golovin V.F., Grib A.N. Computer assisted robot for massage and mobilization // Proc. «Computer Science and Information Technologies», Conference Greece University of Patras. – 2002. 19. Головин В.Ф., Саморуков А.Е. Способ массажа и устройство для его осуществления. Рос. патент № 2145833. – 1998. 20. Головин В.Ф. Мехатронная система для манипуляции на мягких тканях // Мехатроника, автоматизация, управление. – М.: Новые технологии, 2002. – № 7. 21. Питкин М.Р. Биомеханика построения протезов нижних конечностей. – СПб.: Изд-во «Человек и здоровье». – 2006, С. 131. 22. Конструкции протезно-ортопедических изделий // Под ред. Кужекина А.П. – М. «Легкая и пищевая промышленность», 1984. 23. Якобсон Я.С., Морейнис И.Ш., Кужекин А.П. Конструкции протезно-ортопедических изделий // Под редакцией А.П. Кужекина. – М.: «Легкая и пищевая промышленность», 1984. 24. Вукобратович М. Шагающие и антропоморфные механизмы // М.: Мир, 1976.

Аннотация В статье приводится классификация робототехники, используемой в медицине, состояние и перспективы использования робототехники в восстановительной медицине. Медицинские роботы в сравнении другими аппаратными средствами имеют ряд преимуществ. Это – быстрая перепрограммируемость, высокая точность повторения движений, неутомимость, отсутствие субъективных факторов (добросовесность), дружественный интерфейс (психоэмоциональный контакт), партнерство (для детей вовлечение в игры, в разнообразные движения, например, в утреннюю зарядку). Также адаптация к индивидуальным особенностям человека (позиционно-силовое управление), наличие интеллекта (накопление опыта, анализ, генерация программ), повышенная безопасность за счет адаптации и интеллекта. Ключевые слова: робототехника, восстановительная медицина, движение конечностей в суставах, массаж, протезирование. Abstract Provides a classification of Robotics used in medicine, the condition and prospects of the use of Robotics in regenerative medicine. Medical robots than other hardware have a number of advantages. This is a quick pereprogrammiruemost′, high accuracy repetition of movements that challenge, the lack of subjective factors (dobrosovesnost′), a user-friendly interface (contact psihoèmocional′nyj), partnership (for children’s involvement in the game, in a variety of movements, for example, in the morning to charge). Adapting to individual characteristics (position-power management), intelligence (expertise, analysis, generation programs) increased security at the expense of adaptation, and intelligence. Keywords: Robotics, rehabilitation medicine, the movement of limbs in joints, massage, prosthetics.

Контакты Головин Вадим Федорович. Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495)674-63-92; e-mail: medicalrobot@mail.ru;

38

нейрореабилитация в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ БОЛЬНЫХ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ УДК 613.84-051-470 Сперанская О.И., заведующая кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости, к.м.н., доцент;

1

Киренская А.В., руководитель лаборатории клинической нейрофизиологии, д.б.н.;

1

Смирнов В.К., врач кабинета диагностики и терапии табачной зависимости, д.м.н.;

1 2

Ларина И.Г., заведующая кабинетом терапии табачной зависимости

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития РФ», г. Москва 1

2

ГУЗ «Воронежский областной наркологический диспансер», г. Воронеж

Введение Курение, как вариант дезадаптивного и деструктивного поведения отдельной личности [1], является проблемой медицинского характера, ввиду необходимости разработки научно-обоснованных методов оказания врачебной помощи с позитивными результатами. Возможность самостоятельного отказа от употребления сигарет для большинства лиц, курящих табак, является маловероятной вследствие возникновения так называемой «табачной зависимости» [2]. Попытки применения никотинозаместительной терапии (НЗТ) для отмены курения являются малоэффективными. По результатам глобального опроса взрослого населения РФ о потреблении табака [3], эффективность лечения табачной зависимости (ТЗ), т.е. прекращение курения длительностью не менее полугода после окончания терапии, составила 11,2%. Сходные результаты применения никотинозаместительной терапии (Никоретте, Варениклин), определяемой Всемирной организацией здравоохранения как международный терапевтический стандарт оказания помощи при отмене курения, отмечаются и в странах, занимающих лидирующее положение в мире по интенсивности антиникотиновой пропаганды [4, 5]. Низкую эффективность терапии ТЗ большинство исследователей объясняет тем, что желание прекратить курение табака и попытки отмены курения наиболее часто встречаются у лиц среднего и пожилого возраста [6], с наличием коморбидных аффективных расстройств и соматических заболеваний [7, 8]. Клинические исследования показали, что около 40% больных табачной зависимостью при повторных попытках отмены курения обнаруживает резистентность к ранее эффективной для них никотинозаместительной терапии (НЗТ), что свидетельствует о формировании вторичной терапевтической резистентности [9]. Данный вид терапевтической резистентности встречается при любых клинических формах ТЗ – идеаторной, диссоциированной, психосоматической. Он проявляется следующими клиническими признаками: высокой интенсивностью компонентов патологического влечения к курению в сочетании с коморбидной аффективной симптоматикой тревожно-депрессивного и ипохондрического регистра, постоянно нарастающей интенсивностью курения, отсутствием «полных» ремиссий курения в анамнезе. Первичная терапевтическая резистентность выявляется среди больных с психосоматической формой ТЗ и характеризуется безремиссионным течением заболева-

ния с момента формирования зависимости от курения (раннего периода) и отсутствием эффекта применения НЗТ уже при первых попытках его отмены. К клиническим признакам первичной резистентности относятся, наряду с выраженностью компонентов патологического влечения к курению (до 3–4 баллов интенсивности), наличие коморбидных аффективных расстройств, в том числе алекситимии высокого уровня, а также максимальная (до 3–4 пачек сигарет в сутки) интенсивность курения. Принимая во внимание наличие у больных ТЗ, имеющих терапевтическую резистентность, аффективных расстройств клинического уровня, коморбидных патологическому влечению к курению и синдрому отмены курения, нами проводилось лечение данного контингента больных в виде сочетанного применения НЗТ и психофармакотерапии (пиразидол) [10]. Применение данного лечебного комплекса оказалось эффективным у больных с идеаторной и диссоциированной клиническими формами ТЗ, имевших вторичную терапевтическую резистентность. У этой группы больных в процессе терапии удавалось добиться отмены курения с полным регрессом симптоматики, характеризующей патологическое влечение к курению табака, а также коморбидных аффективных расстройств. У больных с психосоматической формой ТЗ, как с первичной, так и вторичной терапевтической резистентностью, применение НЗТ и психофармакотерапии приводило к уменьшению выраженности компонентов патологического влечения и аффективных расстройств и снижению, но не прекращению, курения. Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей применения другого лечебного подхода, включающего фармакологические и немедикаментозные методы лечения (НЗТ, психофармакотерапия и сеансы биологической обратной связи) у больных с психосоматической формой ТЗ, имеющих первичную и вторичную терапевтическую резистентность. В задачи исследования входила оценка динамики клиникопсихопатологических и ЭЭГ-показателей в процессе проведения терапии, с возможностью определения прогностических признаков эффективности и целесообразности использования такого терапевтического подхода у данного контингента больных табачной зависимостью. Материалы и методы Для участия в исследовании было отобрано 60 пациентов с табачной зависимостью, обратившихся за по-

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

39


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 мощью в отмене курения, которые были разделены на 3 группы. В группу 1 вошли пациенты с первичной резистентностью к НЗТ, в группу 2 – c вторичной резистентностью, а в группу 3 (контрольную) – пациенты без резистентности к НЗТ. Пациенты были подобраны по принципу схожести конституционально-биологических признаков: пол – мужской; возраст – 52–56 лет; характер заболевания – психосоматическая форма ТЗ; период ТЗ – длительный (более 30 лет систематического курения), наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, на момент обращения – вне обострения. Интенсивность курения у пациентов с первичной резистентностью составляла 38±5,2 сигарет в сутки, с вторичной резистентностью – 29±0,6 сигарет; в контрольной группе интенсивность курения была достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах (p<0,01) и составляла 18±2,6 сигарет в сутки. У больных I-й и 2-й группы отмечалась тенденция к нарастанию интенсивности курения в длительном периоде ТЗ, в контрольной группе – к уменьшению интенсивности курения в те же сроки. Выраженность отдельных компонентов синдрома патологического влечения к курению табака (ПВК) – идеаторного, вегетативнососудистого, невротического определялась в баллах (от 0 до 4) в соответствии с методическими указаниями Фармакологического комитета МЗ РФ [11]. Исследование особенностей аффективной сферы включало оценку выраженности коморбидной аффективной симптоматики по шкале депрессии Гамильтона (HАМ-D) [12] и определение уровня алекситимии по Торонтской алекситимической шкале (TAS) [13]. Использование TAS в клиническом исследовании позволяло выявить такие психологические особенности больных с терапевтической резистентностью, как затруднения в словесном описании телесных ощущений и эмоций в сочетании с периодически возникающей раздражительностью, вспышками гнева. Всем пациентам проводилась комплексная антиникотиновая терапия, включавшая у пациентов 1-й и 2-й групп никотинозаместительные средства (никоретте в соответствии с интенсивностью курения), антидепрессивные средства (пиразидол по 25 мг утром и днем, карбамазепин – 100 мг на ночь) и сеансы биологической обратной связи (БОС). Пациентам группы 3 (контрольной), ввиду отсутствия коморбидной аффективной симптоматики, проводилась никотинозаместительная терапия (никоретте в соответствии с интенсивностью курения) и сеансы БОС. Сеансы ЭЭГ-БОС проводились по методикам, разработанным для больных с аддиктивными расстройствами с использованием звуковой обратной связи по альфа- и тета-волнам с затылочных долей мозга [14]. Больным предлагалось с закрытыми глазами увеличивать частоту возникновения сигнала обратной связи (то есть увеличивать альфа-активность) в течение 20–30-минутной сессии, продолжительность которой могла изменяться при возникновении ощущения утомления. Перед началом сеансов больным предлагалось использовать различные стратегии достижения цели тренинга, а именно – диафрагмально-релаксационное дыхание, произвольное мышечное расслабление или изменение функционального состояния головного мозга ��ерез создание динамичных позитивных образов с включением мотивов отказа от курения. Курс лечения составлял 4 недели. Сеансы БОС проводились 2–3 раза в неделю. ЭЭГ регистрировали биполярно от лобных и задневисочных отведений левого (F3-T5) и правого (F4-T6) полушарий. Запись проводили на аппаратно-программном комплексе «Кабинет БОС коррекции психоэмоционального состояния» (программа «НЕЙРОКОР»). Анализировали индексы тета (4–7 Гц), альфа (8–12 Гц) и бета (13–30 Гц) ритмов ЭЭГ. После проведения первичной обработки записей ЭЭГ по техническим причинам (артефакты и пр.) в анализ были включены данные 28 человек. Объем данной выборки является достаточным для проведения стати-

40

стического анализа. При этом в группу 1 вошло 9 человек, в группу 2 – 10 человек и в группу 3 – 9 человек. Для понимания взаимосвязи между показателями ЭЭГ, клиническим состоянием больных и эффективностью терапии был проведен корреляционный анализ. В качестве показателей клинического состояния использовали балльную оценку выраженности компонентов синдрома патологического влечения к курению табака (идеаторного, вегетативно-сосудистого, невротического), суммарный показатель шкалы Гамильтона и показатель алекситимии. Данные анализировали с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0. При сравнении групп использовали метод повторных измерений ANOVA и сравнение средних по t-критерию Стьюдента. Для вычисления корреляций применяли непараметрический метод Спирмена, анализировали только статистически значимые корреляции. Результаты и их обсуждение Результаты клинико-психопатологического исследования до начала терапии показали, что синдром патологического влечения к курению (ПВК) у пациентов с первичной и вторичной терапевтической резистентностью характеризовался крайней степенью выраженности непроизвольно возникающих мысленных воспоминаний и представлений курения (идеаторный компонент ПВК в группе 1 – 4±0,00 балла, в группе 2 – 3,8±0,4 баллов). Высокую степень выраженности имели также вегетативнососудистый (в группе 1 – 3,81±0,067, в группе 2 – 3,6±0,7 баллов) и невротический (в группе 1 – 3,75±0,073 и в группе 2 – 3,8±0,40) компоненты синдрома ПВК. В контрольной группе идеаторный компонент синдрома ПВК характеризовался средней интенсивностью воспоминаний и представлений курения, с ассоциативным механизмом возникновения представлений курения и возможностью их исчезновения при переключении внимания (1,67±0,083 балла). Интенсивность вегетативнососудистых расстройств составляла 1,33±0,083 балла, невротических – 1,33±0,083 балла. Все компоненты синдрома ПВК в контрольной группе были достоверно ниже (p<0,01), чем в группах 1 и 2. Несмотря на то, что пациенты ТЗ с первичной и вторичной терапевтической резистентностью не высказывали жалоб на сниженное настроение, целенаправленный расспрос и использование шкалы депрессии Гамильтона позволили выявить расстройства депрессивного спектра. Они характеризовались депрессивным настроением (с выраженностью не менее 2 баллов), наличием чувства вины (2 балла), беспокойством (1–2 балла), психической (до 2 баллов) и соматической (до 2–3 баллов) тревогой, симптомокомплексом диссомнических нарушений с тревожным прерывистым ночным сном (1–2 балла), ранним пробуждением по утрам (1–2 балла), отсутствием ощущения полноценного отдыха при пробуждении (1–2 балла). Суммарный балл депрессивных расстройств составлял 17,56±0,10 у больных группы 1 и 14,41±0,86 баллов у больных группы 2 и соответствовал наличию депрессии субклинического уровня. В контрольной группе оценка депрессивной симптоматики составляла 5,14±0,82 баллов (Р<0,01 по сравнению с группами 1 и 2), т.е. отдельные проявления депрессивных расстройств имели не субклинический, а субсимптоматический уровень и были обусловлены наличием сопутствующих хронических соматических заболеваний. Максимальная выраженность алекситимии отмечалась у больных ТЗ с первичной терапевтической резистентностью (76,36±0,31 баллов). При наличии вторичной резистентности определялась алекситимия пограничного уровня (65,56±1,7 баллов), что, по данным литературы [15], встречается у больных с пограничными психическими расстройствами. В контрольной группе уровень алекситимии не превышал ее значений для лиц без признаков психических расстройств (54,7±3,5 баллов, Р<0,01 по сравнению с группой 1 и Р<0,05 по сравнению с группой 2).

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Характеристики основных ритмов ЭЭГ в исследуемых группах до начала лечения представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, значения индекса основного ритма ЭЭГ – альфа-ритма во всех группах были сниженными, а индексы бета- и тета-ритмов – повышенными

по сравнению с физиологической нормой. Наибольшие отклонения наблюдались в группе 1, в которой средние значения альфа-индекса (А-И) составили около 32% для обоих полушарий.

Таблица. Индексы ритмов ЭЭГ до лечения в группах 1, 2, 3 Индекс

Тета

Альфа

Бета

Группа

лев.

прав.

лев.

прав.

лев.

прав.

Группа 1 n=9

25,1 ± 4,3

26,9 ± 5,1

31,7 ± 3,1

32,1 ± 2,6

43,2 ± 6,6

41,0 ± 6,3

Группа 2 n=10

16,6 ± 4,9

18,6 ± 5,5

43,9 ± 8,5

48,4 ± 6,5

39,3 ± 9,6

32,5 ± 6,6

Группа 3 n=9

25,6 ± 4,4

26,7 ± 7,4

46,1 ± 5,6

47,5 ± 7,5

31,9 ± 4,3

31,0 ± 6,1

p<0.05 (1,3)

p<0.05 (1,2) p=0.08 (1,3)

Уровень значимости

В группах 2 и 3 представленность альфа-ритма составляла около 50% и была достоверно выше, чем в группе 1, однако несколько ниже нормативных значений альфа-индекса, которые составляют 60–80% [16]. Во всех группах существенно повышенным был показатель бета-активности (нормативные значения бета-индекса – 10–15%). Максимальные значения бетаиндекса (Б-И) наблюдались в группе 1, в которой он достигал в среднем по группе 41–43%. В группе 2 наблюдалась левосторонняя асимметрия по этому показателю, т.е. бета- индекс был значительно выше в отведениях левого полушария (39%). В группе 3 индекс бета-активности составлял около 31% (табл. 1). Значения индекса тета-ритма (Т-И) были повышены в группах 1 и 3 (до 25–27%) и соответствовали верхней границе нормы в группе 2 (17–19%). Достоверных межгрупповых различий по индексам бета- и тета-ритмов не обнаружено. В результате лечения у пациентов групп 2 и 3 было достигнуто прекращение (ремиссия) курения с полным регрессом всех компонентов патологического влечения к курению. В группе 2 на фоне уменьшения и прекращения патологического влечения к курению наблюдалась редукция коморбидной симптоматики (по шкале Гамильтона) до субсимптоматического уровня (5,0±0,5 баллов), сопоставимого с ее значением в группе 3, а также снижение выраженности алекситимии до ее значений у здоровых лиц (53,8±4,9 баллов). У пациентов группы 1 результатом проведения комплексной терапии было уменьшение количества выкуриваемых сигарет с изменением постоянного типа течения ТЗ на периодический, что сопровождалось регрессом

невротического и вегетативно-сосудистого компонентов патологического влечения с частичной редукцией идеаторного компонента статистически значимого уровня (более, чем в 2 раза по сравнению с первоначальным фоном). Это сочеталось с незначительным уменьшением выраженности коморбидных расстройств, оцениваемых по шкале Гамильтона (до 10,2±1,4 баллов) и алекситимии (до 67,7±5,7 баллов). Т.е. в группе 1 сохранялись депрессивные расстройства субклинического уровня и алекситимия «пограничного» уровня выраженности. После курса лечения у всех пациентов наблюдались также значительные изменения характеристик ЭЭГ в сторону нормализации (рис. 1, 2, 3). Во всех группах имело место увеличение индекса альфа-ритма и снижение индекса бета-ритма. Выраженность тета-активности снижалась в группах 2 и 3, а в группе 1 – практически не изменялась. Билатеральное статистически значимое увеличение альфа-индекса выявлено в группах 1 и 3. В группе 1 альфа-индекс увеличился на 9–10% (p<0,05) и после курса лечения в среднем по группе составил 40,7% и 42,7% в лево- и правосторонних отведениях соответственно (рис. 1). В группе 3 увеличение альфа-индекса составило около 24% (p<0,01), и после курса лечения значения А-И в этой группе достигли уровня физиологической нормы (70,8% и 70,7% в лево- и правосторонних отведениях соответственно) (рис. 3). Таким образом, выраженность изменений была существенно больше в группе 3, что подтверждается результатами дисперсионного анализа ANOVA – взаимодействие Группа (n=2: 1, 3) х Состояние (n=2: до и после лечения) было значимым (F(1,16)=5.13, p<0.05).

Рис. 1. Индексы тета-, альфа- и бета-ритмов у пациентов с первичной терапевтической резистентностью (группа 1) до и после лечения По оси ординат: индекс ритмов ЭЭГ в процентах, по оси абсцисс – ритмы ЭЭГ в отведениях левого (л) и правого (п) полушарий. Обозначения уровня значимости: + – - p<0.1, * – p<0.05, ** – p<0.001.

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

41


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 В группе 2 более значительное увеличение А-И наблюдалось в левом полушарии (на 12% – до 55,4%, p=0,07), в котором значения этого показателя были исходно снижены по сравнению с правым полушарием. В правом полушарии А-И в этой группе возрос в среднем лишь на 6% (до 54,5%), однако при этом межполушарная асимметрия по показателю альфа-индекса после курса лечения сглади��ась (рис. 2). Бета-активность после курса лечения снизилась во всех группах, однако статистически значимое (p<0.05) снижение бета-индекса выявлено только для группы 3 (с 31% до 18% билатерально) (рис. 3). В группах 1 и 2 наблюдалось незначительное снижение Б-И, который оставался существенно выше нормативных значений (в группе 1 – 35,9% и 27,9%, в группе 2 – 33,4% и 30,8% в лево- и правосторонних отведениях соответственно) (рис. 1, 2). Значительное снижение индекса тета-ритма (более чем в 2 раза) также наблюдалось только в группе 3: до

11,1% и 10,9% в лево- и правосторонних отведениях, при этом статистическая значимость на уровне тенденции (p=0.059) найдена для левого полушария (рис. 3). В группе 2, однако, тета-индекс (исходно невысокий) снизился до нормативных значений – в среднем на 5% до 11,1% и 14,4% в лево- и правосторонних отведениях соответственно (рис. 2). В группе 1 тета-индекс заметно не менялся и составлял после курса лечения 23,3% и 29,4% в лево- и правосторонних отведениях соответственно. Анализ корреляций между клиническими показателями и индексами ритмов ЭЭГ показал, что выраженность идеаторного компонента патологического влечения у пациентов с первичной терапевтической резистентностью отрицательно коррелировали с альфа-индексом до лечения как в левом (r=-0.38, p<0.05), так и в правом (r=-0.39, p<0.05) полушарии. Таким образом, низкие значения альфа-индекса соответствовали высокой выраженности идеаторного компонента влечения.

Рис. 2. Индексы тета-, альфа- и бета-ритмов у пациентов с вторичной терапевтической резистентностью (группа 2) до и после лечения Обозначения см. на рис. 1.

Высоким показателям алекситимии и шкалы Гамильтона соответствовали сниженные значения альфаиндекса в правом полушарии (r=-0.66, p<0.01 и r=-0.64, p<0.01 соответственно), а в левом полушарии – повы-

шенный уровень тета-активности (достоверность на уровне тенденции получена для алекситимии: r=0.44, p=0.06) и бета-активности (для алекситимии: r= 0.42, p<0.05; для шкалы Гамильтона: r=0.49, p<0.01).

Рис. 3. Индексы тета-, альфа- и бета-ритмов у пациентов без резистентности (группа 3) до и после лечения Обозначения см. на рис. 1.

При оценке взаимосвязи эффективности лечения и параметров ЭЭГ показано, что у лиц с исходно более высоким альфа-индексом в правом полушарии эффективность комплексной терапии была лучше (r=0.41, p<0.05). Снижение интенсивности патологического влечения к курению после лечения коррелировало с увеличением

42

альфа-индекса в левом полушарии (r=0.40, p<0.05), а снижение алекситимии – с увеличением альфа-индекса в правом полушарии (r=0.45, p<0.055) и снижением тетаактивности в левом полушарии (r=0.42, p=0.07). Таким образом, в данном исследовании представлены клинико-электрофизиологические сопоставления,

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 характеризующие, с одной стороны, состояния первичной и вторичной терапевтической резистентности при табачной зависимости, а с другой – результаты комплексной антиникотиновой терапии. Характеристики основных ритмов ЭЭГ у больных с табачной зависимостью, полученные до лечения, согласуются с результатами ранее проведенных исследований [17, 18], согласно которым аддитивные расстройства (в том числе табачная зависимость – МКБ-10) характеризуются резким снижением альфа-диапазона при одновременном увеличении представленности быстроволновой бета-активности. В нашей работе наибольшая выраженность этих изменений наблюдалась у пациентов группы 1 с первичной терапевтической резистентностью, а минимальная – у пациентов контрольной группы. Наилучшие результаты терапии (полная редукция симптоматики) наблюдались у пациентов контрольной группы, с отсутствием в анамнезе признаков терапевтической резистентности. У испытуемых группы 2 также была достигнута высокая эффективность лечения с прекращением состояния вторичной резистентности к терапии, полным регрессом синдрома патологического влечения к курению и с редукцией коморбидной аффективной симптоматики и алекситимии до клинически незначимого уровня. Уже после первых сеансов ЭЭГ-БОС больные в этих группах отмечали уменьшение частоты и интенсивности «воспоминаний о курении», уменьшение выраженности желания курения, что позволяло с первых дней терапии сократить количество выкуриваемых сигарет. Результативность лечения нашла отражение и в характеристиках ЭЭГ. В контрольной группе полному регрессу симптоматики патологического влечения к курению табака соответствовало возвращение к физиологической норме индексов всех ритмов ЭЭГ, а именно значимое увеличение альфа-индекса и снижение индексов бета- и тета-активности. В группе 2 индекс тета-ритма снизился до уровня физиологической нормы, альфа-индекс увеличился до нижней границы нормы, а наблюдавшаяся до лечения асимметрия по альфа-индексу сгладилась; вместе с тем индекс бета-активности остался высоким. У пациентов группы 1, с первичной резистентностью, полная ремиссия не была достигнута, при этом после лечения сохранялся идеаторный компонент патологического влечения и повышенный уровень выраженности коморбидных расстройств и алекситимии. Эффективность сеансов БОС у больных этой группы была низкой, что может быть связано с особенностями их психоэмоциональной сферы в виде трудностей в использовании образного мышления, конкретности, ригидности эмоциональных реакций (что соответствовало максимально выраженному уровню алекситимии). Показатели ЭЭГ испытуемых группы 1 после лечения по-прежнему существенно отличались от нормы, несмотря на отчетливые сдвиги в сторону нормативных значений по индексам альфа- и бета-активности.

Приведенные результаты убедительно показывают, что состояниям терапевтической резистентности, патогенетически связанным с персистированием – на клиническом уровне – идеаторного компонента патологического влечения к курению и выраженностью алекситимии, соответствуют определенные изменения электроэнцефалограммы в виде выраженного снижения альфа-индекса в сочетании с повышением показателей бета- и тета-активности. Интересно также отметить, что уменьшение выраженности аффективных нарушений коррелировало с увеличением альфа-индекса в правом полушарии. Как известно, сниженный альфа-индекс указывает на повышенный уровень активности коры, а активация правого полушария, по данным литературы, соотносится с негативными эмоциональными состояниями и депрессивными расстройствами [19]. В свою очередь, увеличение альфа-индекса в правом полушарии ассоциировалось с уменьшением аффективных нарушений. Наряду с этим, по результатам корреляционного анализа, клиническое улучшение также ассоциировалось со снижением индексов бета- и тета-активности в левом полушарии. Кроме того, с левосторонним увеличением альфа-активности коррелировало снижение интенсивности патологического влечения к курению. Можно предположить, что это указывает на определенную роль левополушарных нарушений в генезе ТЗ. В частности, вовлечение лимбических структур левого полушария может обусловить персистирование в сознании воспоминаний и представлений о курении, а также «двигательные автоматизмы» курения [20]. Недостаточная эффективность комплексной терапии у пациентов с первичной терапевтической резистентностью обусловливает необходимость изменения терапевтических подходов у данной группы больных. Выводы 1. Выраженность клинических симптомов патологического влечения к курению табака в сочетании с высоким уровнем алекситимии и низкими показателями альфа-индекса при значительном повышении бета- и тета-активности ЭЭГ имеют прогностическое значение в плане наличия резистентности к стандартам никотинозаместительной терапии. 2. Высокой эффективности лечения с прекращением состояния резистентности к терапии соответствует полный регресс синдрома патологического влечения к курению с редукцией коморбидной аффективной симптоматики и алекситимии и в сочетании со значительным увеличением альфа-индекса, снижением тета- и бета-индексов и сглаживанием межполушарной асимметрии. 3. Выбор дифференцированных программ терапии табачной зависимости, разработка мероприятий, направленных на преодоление терапевтической резистентности должны проводиться путем комплексной оценки клинико-психопатологических, психологических и электрофизиологических показателей.

Список литературы

1. Спиваковская А.С.,Теперик Р.Ф. Патопсихологичские аспекты изучения зависимого поведения // Клиническая психология: Материалы 1-й Международной конференции памяти Б.В. Зейгарник, Москва. – 12–13 октября, 2001. – М.,2001. – С. 258–259. 2. Сперанская О.И., Смирнов В.К. Клинико-психопатологические аспекты проблемы табачной зависимости // Наркология. – 2004. – № 5. – с. 42–45. 3. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация, 2009 г., 168 с. 4. Grosshans M., Mutschier J. et al. Reduced affective symptoms during tobacco dependence treatment with varenicline // Addiction. – 2009. – Vol. 104,№9. – P. 859 – 861. 5. Tschabitscher P., Homaier I., Lichtenschopf A. Varenicline-pharmacological therapy of tobacco dependence // Wien Med.Wochenschr. – 2009. –Vol. 159, №1–2. – P. 17–23. 6. Jamrosik K. Population strategies to prevent smoking // Brit.M.J. – 2004. – Vol. 328, №4. – P. 759762. 7. Habrat B. Tobacco smoking in schizopfrenic patients // Alk. and Narcomania. – 2004. – Vol. 17, № 3–4. – P. 159–171. 8. Hughes J.R., Hatsukami D.K., Mitchell J.E., Dahlgren L.A. Signs and Symptoms of tobacco withdrawal // Arch. Gen. Psychiatry. – 1986. – Vol. 43. – P. 289–94. 9. Сперанская О.И., Смирнов В.К.,Ермолова О.И. Актуальные вопросы терапии табачной зависимости. // Психическое здоровье. – 2010. – №4. – С. 57–62. 10. Сперанская О.И. Применение препарата пиразидол для преодоления терапевтической резистентности при табачной зависимости // Психическое здоровье. – 2009. – № 3. – С. 38–42. 11. Качаев А.К., Смирнов В.К., Музыченко А.П., Метелица В.И., Островская Т.П., Филатова Н.П. Методические указания по клиническому изучению антиникотиновых лекарственных препаратов // ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР, Москва, 1986, 20 с.

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

43


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 12. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness // Brit. J. Soc. Clin. Psychol. – 1967. – Vol. 6. – P. 278–296. 13. Taylor G.J. Alexithymia: consept, measurement and implications for treatment // Am. J. Psychiat. – 1984. – Vol. 141. – P. 725–732. 14. Штарк М.Б. Электроэнцефалографическое биоуправление (α – θ тренинг) для лечения и реабилитации аддиктивных состояний и депрессий // Новосибирск. – 1999. – 132 с. 15. Калинин В.В. Максимова Е.А. Алекситимия, мозговая латерализация и эффективность терапии ксанаксом больных с паническим расстройством // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995 – Т. 5, № 4. – С. 57–62. 16. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) // Таганрог: Издательство ТРТУ. – 1996. – 358 с. 17. Johanesson G., Berglund M. EEG abnormalities in chronic alcogolism related to age // Acta Psychiatry Scandinavia. – 1982. – vol. 65. – P. 148–157. 18. Ehlers C.L., Wall T.L., Schuckit M.A. EEG spectral characteristic following ethanol administration in young men // Electroencephalogr. Clinical Neurophisiol. – 1989. – Vol. 73, № 3. P. 179–187. 19. Coan J.A., Allen J. The state and trait nature of frontal asymmetry in emotion. In: «The asymmetrical brain», eds. K.Hugdahl, R.J.Davidson. – London: MIT Press, 2003. – P. 565–616. 20. Тетеркина Т.И., Доброхотова Т.А., Олешкевич Ф.В., Федулов А.С. Эпилепсия и функциональная асимметрия мозга // Минск, 1993. – 129 с.

Аннотация Исследовали клинико-физиологические показатели больных табачной зависимостью (ТЗ), имеющих резистентность к стандартам никотинозаместительной терапии, до и после проведения терапевтических мероприятий, направленных на преодоление резистентности. С этой целью у 60 пациентов с ТЗ определяли выраженность патологического влечения к курению табака (ПВК), показатели коморбидной аффективной симптоматики, а также индексы тета-, альфа- и бета-ритмов ЭЭГ. Показано, что высокой эффективности лечения с прекращением состояния резистентности к терапии соответствует полный регресс синдрома ПВК с редукцией коморбидной аффективной симптоматики в сочетании со значительным увеличением альфа-индекса, снижением тета- и бета-индексов и сглаживанием межполушарной асимметрии. Ключевые слова: табачная зависимость, резистентность к терапии, алекситимия, ЭЭГ, биологическая обратная связь. Abstract Rresearched the clinical and physiological parameters of patients with tobacco dependence (TK), with resistance to standards of nicotine replacement therapy, before and after therapeutic activities aimed at overcoming the resistance. To this end, in 60 patients with TK determined the expressiveness of pathological craving to smoke tobacco (AHC), indicators of komorbidnoj affective symptoms, as well as indices of theta, Alpha and beta EEG rhythms. It is shown that the high efficiency of treatment with the cessation of resistance corresponds to full regression syndrome AHC with reduction komorbidnoj affective symptoms in conjunction with the significant increase in alpha index, theta-and beta-mežpolušarnoj asymmetry indices and smoothing. Key words: tobacco dependence, therapy resistence, alexytimia, EEG, biofeedback.

Контакты Сперанская Ольга Ивановна. E-mail: speranskaya08@mail.ru. Киренская Анна Валерьевна. E-mail: neuro11@yandex.ru.

НЕКОТОРЫЕ КОНЦЕПТУАЛЬНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПОВЫШЕНИЯ СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТИ СПЕЦИАЛИСТОВ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ УДК 616.89 Малащук Л.С., старший научный сотрудник, д.м.н.;

1

Маряшин Ю.Е., научный сотрудник, к.б.н.;

1 2

Юдин В.Е., доцент, заслуженный врач РФ, к.м.н.

«Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Минобороны России», г. Москва 1

2

Филиал № 2 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», г. Москва

Введение Побудительным мотивом к написанию данной статьи явилось то обстоятельство, что проблема стрессоустойчивости человека в экстремальных видах деятельности становиться все более актуальной. Медико-биологическая наука уделяет этому вопросу серьезное внимание, вместе с тем, этот научный потенциал направлен, в основном, на реализацию психотерапевтических методов профилактики стресса и постстрессовую реабилитацию специалистов опасных профессий и практически не используется на этапе психофизиологической и физической подготовки к действию в экстремальных ситуациях [1, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 15,17]. Если под стрессом понимать не только последующую реакцию организма на сверхсильное внешнее воздействие, несущую угрозу жизни и здоровью, но и реакцию, которая проявляется в двигательных ответах

44

в момент возникновения такого воздействия, то в таком контексте вопросы психофизиологичекой и специальной физической подготовки остаются еще недостаточно разработанными. Отвечая на воздействия, вызванные экстремальной ситуацией, человек использует две основные стратегии: борьбу или отказ от борьбы. Выбор стратегии обусловлен реакцией нервной системы, которая в подобных случаях приводит к изменению состояния сознания, к резкому возрастанию частоты сердечных сокращений и дыхания, повышению артериального давления. Резкие вегетативные и гормональные изменения, обусловленные стрессовой ситуацией, приводят к снижению качества выполнения специальных двигательных действий и приемов, частичной потере ориентации в пространстве, снижению вероятности принятия правильных решений. Выполняя необходимую двигательную работу в подоб-

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 ном состоянии, человек действует непрофессионально и губительно для себя [9, 13, 14, 16, 18]. Подобное происходит и в спорте высоких достижений, и в опасных гражданских и военных профессиях. Цель специальной подготовки заключается в том, чтобы снизить негативное влияние стресс-факторов и повысить тем самым профессиональную надежность специалиста. Основными стресс-факторами, которые оказывают сильное воздействие на организм человека и вызывают неадекватные двигательные ответы, являются осознание угрозы жизни и здоровью и неуверенность в собственной профессиональной готовности к действиям в экстремальных условиях. Современные методики функциональной подготовки специалистов опасных профессий, в том числе и спортсменов высокого спортивного мастерства, в основном направлены на повышение двигательной выносливости организма и не учитывают или учитывают не в полной мере негативное влияние указанных стресс-факторов на их двигательные способности. В основном, в процессе подготовки к действиям в экстремальных ситуациях или к ответственным стартам у спортсменов используются методы психологического характера, направленные на усиление мотивации и мобилизацию двигательных возможностей [13, 14, 15]. Очевидно, что одного психотренинга недостаточно для того, чтобы обеспечить рациональную и эффективную двигательную работу в экстремальных условиях профессиональной деятельности. Для этого необходим системный, профессионально ориентированный, комплексный подход к вопросам психической, психофизиологической и специальной физической подготовки. О системной организации психических и физиологических механизмов формирования профессиональных действий в экстремальной ситуации Для того чтобы правильно организовать процесс обучения специальным действиям и приемам, необходимо понять, что побуждает человека к выполнению конкретного действия и как осуществляется физиологическое и физическое обеспечение этого действия. Согласно теории функциональных систем, характер и качество реализации любого двигательного акта находится под влиянием ряда психических и физиологических процессов, которые взаимосвязаны и взаимодействуют на основе их стремления к достижению полезного результата [2, 3]. Применительно к экстремальным условиям, как в процессе тренировки, так и в реальной ситуации, полезным результатом является эффективное выполнение комбинации движений в ответ на сверхсильное внешнее воздействие. Психика человека с помощью целого ряда психических процессов осуществляет первичный выбор функциональных элементов двигательной конструкции, а также оценку физиологических и физических параметров, необходимых для их реализации. Практическая реализация соответствующего действия осуществляется с помощью физиологических процессов на уровне тела. Степень соответствия выполненного действия по отношению к желаемому результату зависит от навыков, приобретенных в процессе специальных тренировок и практического опыта. К основным психическим процессам, участвующим в формировании двигательного акта, относятся: • процесс восприятия параметров ситуации, куда входят зрительное и слуховое восприятие, восприятие положения собственного тела, восприятие ощущений на теле и его состояния и т.д.; • процессы, осуществляющие анализ и афферентный синтез сигналов, поступающих от р��зличных сенсорных анализаторов и формирующих обобщенный образ ситуации; • процесс принятия генерального решения, определяющего образ будущего действия; • процесс формирования психической программы на основе психической модели будущего действия; • процесс выбора единиц движения, заложенных в памяти в результате профессиональной подготовки и практического опыта;

• процесс оценки физиологических и физических параметров, необходимых для физической реализации выбранных единиц движения; • процесс сличения параметров результата действия, с параметрами исходного психического образа; • процесс последующей коррекции программы действия в случае рассогласования параметров. К физиологическим процессам относятся такие процессы, которые обеспечивают реализацию психической программы действия на уровне тела с соответствующими физическими качествами – это дыхание, сердцебиение, мышечные сокращения и прочее. На рисунке 1 представлена общая схема системной организации профессионального двигательного акта. На этой схеме показаны основные компоненты и узловые механизмы, которые формируют двигательную конструкцию и влияют на ее конечный результат. С позиций психофизиологии функциональная цепочка процессов, которые формируют конструкцию профессионального действия от момента возникновения потребности в его выполнении и до момента удовлетворения этой потребности, в упрощенном виде выглядит следующим образом: принятие генерального решения об образе действия на основе афферентного синтеза ситуационных параметров – формирование психической модели действия и программы действия с конкретизацией всех элементов и их параметров – реализация идеи на физическом уровне и оценка результата действия.

Рис. 1. Общая схема системной организации профессионального двигательного акта на основе теории функциональных систем по П.К. Анохину Таким образом, системная организация профессионального действия, состоящего из определенного количества функциональных элементов, развертывается в динамике на основе саморегуляции от момента возникновения потребности в этом действии до момента получения нужного результата. В процессе развертывания конкретного эпизода с помощью обратной афферентации подсознательно будет осуществляться сравнение результатов каждого этапа на пути продвижения к конечному результату. Если параметры действия на каждом этапе будут совпадать, то процесс будет развиваться до получения нужного результата. Если результат какого-то этапа окажется недостаточным, то будет внесена коррекция и выбран дополнительный элемент, который позволит достичь нужного результата. Если, в силу каких-то причин, достижение «задуманного» результата в рамках развивающегося эпизода оказывается невозможным, то происходит реконструкция двигательного акта, начиная с афферентного синтеза, т.е. формируется новая психическая модель действия, но соответствующая предыдущей логике. В случае нарушения логики развития эпизода происходит перестройка, требующая полной и мгновенной мобилизации всех компонентов. Здесь следует заметить, что быстрая перестройка возможна лишь в том случае, когда человек к этому готов.

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

45


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Только способность иннервационных аппаратов мышц к внезапной перестройке и к выборочной организации отдельных элементов опорно-двигательного аппарата может обеспечить формирование тех движений, которые полезны в данный момент. У людей, совершенствующих двигательные способности в обособленных от профессиональной деятельности дисциплинах, без учета ее специфики таких иннервационных возможностей нет [2, 3, 13, 14, 15]. То есть, штангист или культурист, несмотря на высокую готовность к статическим мышечным напряжениям, не сможет выполнить противоперегрузочные приемы летчика, а боксер не сможет быстро перейти к борьбе в захвате в условиях реального рукопашного боя. Рассмотренные механизмы необходимо учитывать при формировании методики обучения профессиональным действиям, как и тот факт, что качество психических и физиологических процессов зависит от функционального состояния всех систем тела человека, которые прямо или косвенно принимают участие в формировании двигательного акта. Кроме того, очень важно понять, что истинный смысл, разумное обоснование содержания любой системы подготовки прямо связаны с результатом, к которому стремится человек. Очевидно, что если система нацеливает человека на реальный бой, на уничтожение противника, то все психические и физиологические компоненты «затачиваются» на этот результат. Если же все направлено на победу в соревнованиях или только на воспитание «здорового тела», то те же компоненты и элементы становятся сутью спортивнофизкультурной системы. О сути психологической подготовки в экстремальных видах деятельности Когда говорят о психологической подготовке специалистов опасных профессий, чаще всего имеют в виду определенные методики психотренинга. По нашему мнению, психологической подготовкой в общем смысле можно назвать всю совокупность воздействия на психику человека, которая обеспечивает психическую готовность к достижению цели, конечного или этапного результата, выполнение конкретной задачи и т.д. Это понятие охватывает, в той или иной степени, все явления и процессы, связанные с системой подготовки к экстремальным видам деятельности. К ним можно отнести формирование мотивов, установок, морально-волевую подготовку, интеллектуальное и нравственное воспитание [4, 13, 14, 17], а также психофизиологическую и специальную физическую подготовку, т.е. все то, что неразрывно связано с совершенствованием психомоторных функций, изучением профессиональных действий и движений. Если же вкладывать в это понятие конкретный смысл, то лучше говорить о специальной профессионально ориентированной психической подготовке, т.е. о том, как нужно воздействовать на психику человека в рамках конкретной системы, чтобы обеспечить качественное выполнение поставленной задачи. Специальная психическая подготовка должна главным образом охватывать те аспекты, которые прямо влияют на состояние готовности к выполнению особо трудных заданий. Для спортсменов это готовность к решающему старту или к выполнению необычных тренировочных заданий, а для военнослужащих это готовность к выполнению задания, связанного с риском для жизни или здоровья. К таким аспектам мы относим оптимизацию функционального состояния организма, специальную психофизиологическую и физическую подготовку, совершенствование профессиональных навыков. Основными специфическими компонентами подготовки в таком понимании являются: 1. Формирование чувства профессиональной надежности. 2. Психическая настройка к действию. 3. Регулирование тревожного состояния, обусловленного ожиданием экстремальной ситуации. Чувство профессиональной надежности обеспечивает логически обоснованное выполнение действий,

46

связанных с реализацией поставленной задачи, что объясняется психической сбалансированностью, преобладанием рационального над эмоциональным в данный момент времени. Данное чувство вызывается убежденностью в хорошей функциональной готовности и должно формироваться на основе достоверных сведений о состоянии собственного здоровья, об уровне психофизиологических и специальных физических качеств и высокой степени профессиональной подготовленности. Все это должно подкрепляться общей и актуальной мотивацией и конкретными установками [8]. Вместе с тем существуют явления, которые можно назвать «иллюзией надежности». В подобных случаях специалист убежден в собственной профессиональной надежности, но допускает фатальную ошибку при выполнении действий в экстремальной ситуации. Происходит это, чаще всего, потому, что в системе подготовки допущена методологическая ошибка, о которой человек не мог знать. Подобные явления не редкость и в большом спорте и в опасных профессиях. Когда происходит дорожно-транспортное происшествие, часто говорят, что водитель не справился с управлением. В большинстве случаев это означает, что он просто не был готов к управлению автомобилем в экстремальной дорожной ситуации. Причиной многих авиационных происшествий является, так называемый «человеческий фактор», что по существу означает недостаточную подготовленность пилота к действиям в сложных полетных условиях. Еще пример из спорта. Большинство последователей спортивных единоборств, в том числе и восточных, убеждены в том, что эти дисциплины формируют навыки, необходимые в реальных рукопашных столкновениях. Вместе с тем ложные (условные) психические образы, сформированные в постоянном общении адептов в границах одного вида единоборств, не соответствуют образам реального боя. К примеру, каратэ, являясь системой формальных упражнений, в определенном смысле воспитывает тело, но не формирует навыков и качеств, необходимых для реального рукопашного боя. Такое несоответствие проявляется в тот момент, когда молодой человек оказывается вне системы спортивных установок и прямо сталкивается с реалиями нашего бытия, где-нибудь в темном дворе или в ночной электричке. Известно немало случаев гибели мастеров каратэ в драках с преступниками, которые вообще спортом не занимались. Основная причина неэффективных действий в стрессовых ситуациях кроется в несоответствии методик подготовки и технологий тренировочного процесса требованиям, которые предъявляет экстремальная профессия к человеку. Психическая настройка к действию направлена на мобилизацию к выполнению трудной боевой, соревновательной или тренировочной задачи. Она связана с формированием актуальных мотивов, обусловленных меняющимися личными установками, и зависит от важности поставленной задачи. Кроме того, она зависит от уровня подготовленности, функционального и эмоционального состояния и от внешних условий ее достижения. Здесь важно отметить, что сила актуального мотива во многом зависит от основательности постоянных общих мотивов. Кроме того, психическая настройка к действию может включать в себя использование различных способов саморегуляции и самомобилизации. Регулирование тревожных состояний, связанных с ожиданием экстремальных ситуаций, очень важная составляющая специальной подготовки. Ожидание экстремальных ситуаций, характерных для опасных профессий, вызывает тревожные состояния, обусловленные психоэмоциональным напряжением. Надо сказать, что это напряжение в большей или меньшей степени у соответствующей категории лиц опасных профессий присутствует всегда, даже в периоды отдыха. Наиболее опасными подобные состояния бывают тогда, когда они проявляются непосредственно перед выполнением сложной двигательной задачи. По характеру

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 эти состояния различаются и проявляются либо в виде чрезмерного возбуждения, либо выраженной отрешенности. У спортсменов это называют «предстартовой лихорадкой» или «предстартовой апатией». Тревожные состояния проявляются не только у тех людей, которые занимаются экстремальными видами деятельности, но и, в определенной степени, у обычных граждан. Современные экологические и социальные условия нашей жизни не позволяют полностью избавиться от подобных состояний, но их необходимо нивелировать. Подход к решению этой задачи должен быть комплексным и включать в себя следующие основные аспекты: • применение специально ориентированных средств и методов, снижающих напряженность и вызывающих эмоциональную разрядку; • разработка технологий, обеспечивающих адаптацию к экстремальным условиям; • применение методов психической регуляции и саморегуляции.

Таким образом, подготовка специалистов опасных профессий, направленная на повышение стрессоустойчивости, не должна ограничиваться лишь методами психотренинга. Теория и практика показывают, что полноценный образ деятельности формируется только при комплексном воздействии на психику человека методами, обеспечивающими воспитание профессионально важных качеств [17]. По существу, психологическую подготовку к экстремальной деятельности нельзя отделять от других видов подготовки, поскольку психический аспект влияет как на формирование специальных физических качеств, так и на совершенствование физиологических способностей и воспитание профессиональных навыков. На наш взгляд, необходимо создавать профессионально ориентированные комплексные системы функциональной подготовки, в которых все необходимые для конкретной деятельности аспекты были бы объединены и логически увязаны между собой.

Список литературы

1. Алиев Х.М., Хоменко М.Н., Бубеев Ю.А., Холмогоров В.М. Эффективность метода управляемой психофизиологической саморегуляции «Ключ» для купирования острого стресса у пострадавших в г. Беслане. – М.: ГНИИИ ВМ, 2004. – С. 141–143. 2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. – М.: Медицина, 1975. – 450 с. 3. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. – М.: Медицина, 1968. – 548 с. 4. Арьков В.В., Бобровницкий И.П., Звонников В.М. Применение модифицированной аутогенной тренировки при психовегетативном синдроме // Вестник восстановительной медицины – 2003. – № 1. – С. 26–28. 5. Воронов И.А. Психотехника восточных единоборств (Восточно-азиатская классическая концепция психологической подготовки единоборцев). – Минск: Харвест, 2005. – 432 с. 6. Вяткин Б.И. Управление психическим стрессом в спортивных соревнованиях. – М.: Физкультура и спорт, 1981. – 112 с. 7. Габдреева Г.Ш. Самоуправление психическим состоянием. – Казань: КГУ, 1981 – 127 с. 8. Звонников В.М., Шакула А.В. Мероприятия по сохранению здоровья и восстановлению работоспособности летного состава и авиационных специалистов // Справочник авиационного врача. – М.: Воздушный транспорт, 1993. – С. 192–212. 9. Звонников В.М. Межполушарные взаимоотношения при боевом стрессе // Актуальные проблемы психологии труда, инженерной психологии и эргономики. Вып. 1. / Под ред. В.А. Бодрова и А.Л. Журавлева. – М.: Изд-во института психологии РАН, 2009. – С. 317–337. 10. Евдокимов В.И., Макаров Р.Н., Марищук В.Л. Методы психофизиологической саморегуляции в летной практике. – Кировоград: КВЛУГА, 1988. – 88 с. 11. Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психопрофилактика неблагоприятных функциональных состояний человека. – М.: Изд. МГУ, 1987. – 104 с. 12. Макаров Н.А., Антонов Г.В. Психологическая самоподготовка к рукопашному бою. – Минск: Академия МВД, 1994. – 66 с. 13. Матвеев Н.П. Основы спортивной тренировки. – М.: Физкультура и спорт, 1977. – 280 с. 14. Матвеев Л.П. Общая теория спорта и ее прикладные аспекты. – М.: ФГПУ Издательство «Известия» УД П РФ, 2001. 15. Некрасов В.П., Худадов Н.А., Пиккенхайн Л., Фрестер Р. Психорегуляция в подготовке спортсменов. – М.: Физкультура и спорт, 1985. – 176 с. 16. Николаева Е.Н. Психофизиология. Психологическая физиология с основами физиологической психологии: Учебник. – М.: ПЕР СЭ, 2003. – 544 с. 17. Пономаренко В.А. Безопасность полета – боль авиации. – М.: МПСИ: Флинта, 2007. – 416 с. 18. Судаков К.В. Стресс как экологическая проблема научно-технического прогресса // Физиология человека. – 1996. – Т. 222. – № 4. – С. 73–78.

Резюме В данной статье представлено концептуально-теоретическое исследование сути системного подхода к вопросам подготовки специалистов опасных профессий к действию в экстремальных ситуациях. Рассматриваются вопросы системной организации психических и физиологических механизмов формирования профессионального двигательного акта. Обсуждаются особенности психологической подготовки в экстремальных видах деятельности. Ключевые слова: стрессоустойчивость, стресс-факторы, экстремальная ситуация, реакция организма, двигательный ответ, психическая подготовка, психофизиологическая подготовка, специальная физическая подготовка, психические механизмы, физиологические механизмы. Summary This article provides conceptual and theoretical study of the essence of a systematic approach to training hazardous occupations to action in extreme situations. Examines the system the mental and physiological mechanisms of professional mobility. Discusses the characteristics of psychological training in extreme activities. Keywords: stress, stressors, comeback, the reaction of the organism, motor response, mental training, Psychophysiological, special physical training, mental mechanisms, physiological mechanisms. Контакты Малащук Людмила Сергеевна. Сл. адрес: 127083, г. Москва, Петровско-Разумовская аллея, 12А. Факс. 612-81-21. E-mail: malaschukluda@mail.ru Маряшин Юрий Евгеньевич. Сл. адрес: 127083, г. Москва, Петровско-Разумовская аллея, 12А. Факс. 612-81-21. E-mail: formaestro@yandex.ru Юдин Владимир Егорович. Сл. адрес: 125445, г. Москва, ул. Левобережная, дом 5. Тел. 455-94-01.

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

47


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ УЧАЩИХСЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЛИЦЕЕВ ИЗ ЭКОЛОГИЧЕСКИ РАЗЛИЧНЫХ РАЙОНОВ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ УДК 57.042 Кургуз Р.В., аспирант кафедры экологии и рационального природопользования ГОУ ВПО «Брянский государственный университет имени академика И.Г. Петровского», г. Брянск Введение В настоящее время антропогенные факторы, представляя огромное разнообразие вредных воздействий на окружающую среду, оказывают неблагоприятное влияние и на организм человека; распространяется прямое и опосредованное, комбинированное и комплексное действие физических и химических факторов. В условиях возрастающего техногенного загрязнения окружающей среды отмечаются негативные сдвиги в состоянии здоровья лиц молодого возраста: ухудшается физическое и психическое развитие, повышается общая и хроническая заболеваемость, увеличивается распространенность различных форм нервно-психических расстройств, изменяется психофизиологический статус [1, 2, 3]. К числу значимых для оценки психофизиологического статуса (состояния ЦНС, ВНС) человека можно отнести показатели сенсометрии, кардиоинтервалометрии и когнитивных функций [4, 5]. Цель работы: ранняя донозологическая диагностика нарушений психофизиологического статуса учащихся профессиональных лицеев из техногенно загрязненных районов. Материалы и методы исследования В исследовании приняли участие лица 15–17 лет, учащиеся профессиональных л��цеев (195 юношей и 186 девушек). В зависимости от степени и характера техногенного загрязнения районы проживания обследованных лицеистов были разделены на четыре экологические группы (ЭГ): I – экологически благополучные территории (контроль): среднегодовые токсические нагрузки на жителя (СТН) (кг/чел/год) – 2,9–3,1; плотность радиоактивного загрязнения по 137Cs – 10,0–13,3 кБк/м2; II – средний уровень химического загрязнения атмосферного воздуха: СТН (кг/чел/год) – 12,6–15,7; плотность радиоактивного загрязнения по 137Cs – 10,7–20,9 кБк/м2; III – высокий уровень радиационного загрязнения территорий: плотность радиоактивного загрязнения по 137Cs – 260,5–425,7 кБк/ м2; IV – высокий уровень токсико-химического загрязнения: СТН (кг/чел/год) – 161,6–182,3; плотность радиоактивного загрязнения по 137Cs – 10,7–29,6 кБк/м2. В работе были использованы психофизиологические методы для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и центральной нервной системы (ЦНС) [6, 7]. Состояние ВНС оценивали по параметрам вариабельности сердечного ритма на основе вариационной кардиоинтервалометрии (ВКМ), в ходе которой регистриру-

ется ЭКГ-сигнал (первое отведение) и измеряется время между соседними RR-интервалами. Исследования проводились на приборе УПФТ – 1/30 – «Психофизиолог». Для оценки функционального состояния ВНС учащихся использовались два параметра: средняя длительность RR-интервалов ЭКГ (МО) и их среднеквадратичное отклонение (СКО). Уровень регуляторных возможностей определяли по средней длительности RR-интервалов, а напряжение регуляторных механизмов – по СКО. Для исследования состоянии ЦНС использовали вариационную сенсометрию (ВСМ), реализованную на основе простой (ПЗМР) и сложной (СЗМР) зрительномоторной реакции. В основе оценки состояния ЦНС лежит анализ уровня и стабильности сенсомоторных реакций человека в ответ на световые раздражители. В качестве стимулов использовались световые импульсы (35 стимулов) зеленого (в случае ПЗМР), красного и зеленого (в случае СЗМР) цветов. Для оценки функционального состояния ЦНС использовали два параметра: среднее время ответной реакции (МО) и его среднеквадратичное отклонение (СКО). Уровень функциональных возможностей ЦНС определяли по среднему времени ответной реакции, а церебральный гомеостаз – по среднеквадратичному отклонению. Проведено сравнительное изучение психофизиологических показателей памяти и внимания, в ходе которого исследовались объем кратковременной непосредственной памяти (НОП) с использованием рядов комплексов двузначных чисел (предъявляемых к воспроизведению); точность и скорость переключения внимания с расчетом коэффициентов точности (К1 и К2) по таблицам В.Я. Анфимова. Статистический анализ материалов исследований проводился с использованием прикладных программ Microsoft Excel Statistical в среде Windows. Оценку достоверности различий между изучаемыми величинами производили по t-критерию Стьюдента. Для оценки достоверности различий между процентными долями двух выборок использован критерий Фишера (угловое преобразование φ*). Статистические решения принимались на 5%-ном уровне значимости. Результаты и их обсуждение Результаты сравнительного анализа показателей вариационной кардиоинтервалометрии учащихся из экологически различных районов приведены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели вариационной кардиоинтервалометрии учащихся из экологически различных районов Экологические группы I II III IV

Показатели вариационной кардиоинтервалометрии МО, мс

СКО, мс

м

838,9±28,38

59,1±5,25

ж

772,2±26,49

67,1±6,46

м

916,9±32,64

84,1±6,11

ж

753,6±28,43

68,1±4,14

м

763,2±27,82

65,6±4,47

ж

782,1±25,34

66,9±7,85

м

742,9±21,73*

71,8±8,02

ж

660,6±24,32*

72,6±5,86

Примечание: * – различия с контролем существенны (p<0,05)

48

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Анализ среднегрупповых показателей МО у юношей, проживающих в условиях радиационного и высокого уровня токсико-химического загрязнения, выявил снижение, а в условиях среднего уровня химического – увеличение средней длительности RRинтервалов по сравнению с контрольной группой; отмечается нормокардия (во II ЭГ с частотой сердечных сокращений (ЧСС) ниже среднего, а в IV ЭГ – выше среднего). Результаты сравнительного анализа индивидуальных показателей МО и СКО (табл. 1) юношей выявляют тенденцию к увеличению количества лиц с функциональным состоянием, оцениваемым как негативное и предельно-допустимое, во III и IV группах по сравнению с контрольной (в 1,19 и 1,32 раза соответственно). Количество лиц с синусовой тахикардией (МО от 500 до 667 мс) и брадикардией (МО от 1000 до 1200 мс) составляет в I ЭГ – 16,7%; во II ЭГ

– 26,6%; в III ЭГ – 29,1% (p<0,05) и в IV ЭГ – 33,4% (p<0,05). Анализ среднегрупповых показателей МО девушек (табл. 1) выявил существенное снижение средней длительности RR-интервалов в IV ЭГ. В I, II, и III ЭГ отмечается нормокардия, а в IV ЭГ – синусовая тахикардия. На основе индивидуального анализа МО и СКО девушек можно отметить тенденцию к увеличению количества лиц с функциональным состоянием, оцениваемым как негативное и предельно-допустимое в IV ЭГ (в 1,41 раза) по сравнению с I ЭГ. Количество учащихся с синусовой тахикардией и брадикардией составляет в I ЭГ – 17,6%, во II ЭГ – 23,1%, в III ЭГ – 21,4% и в IV ЭГ – 41,6% (p<0,05). Результаты сравнительного анализа показателей вариационной сенсометрии учащихся из экологически различных районов приведены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели вариационной сенсометрии учащихся из экологически различных районов Показатели вариационной сенсометрии Экологические группы

I II III IV

ПЗМР

СЗМР

МО, мс

СКО, мс

МО, мс

СКО, мс

м

229,1±5,68

52,1±5,02

379,8±11,46

85,8±6,81

ж

228,7±6,31

53,9±5,37

377,9±8,77

78,3±6,22

м

250,2±9,15

63,1±5,72

421,6±19,41

102,7±8,34

ж

242,4±7,36

68,7±3,56

384,6±18,93

98,6±4,36

м

266,6±8,93*

76,2±7,88

419,5±17,56

65,7±9,85

ж

258,1±10,78*

64,1±9,63

434,9±21,42*

66,9±7,85

м

265,7±9,86*

75,6±6,32

428,7±16,50*

94,1±5,37

ж

283,9±11,14**

86,4±5,72

453,9±20,79*

111,0±10,74

Примечание: * – различия с контролем существенны (p<0,05); ** – различия с контролем существенны (p<0,01)

Анализ среднегрупповых показателей ПЗМР (табл. 2) выявил существенное увеличение среднего времени реакции юношей из III и IV ЭГ. Уровень быстродействия юношей из I и II ЭГ можно оценить как средний (МО<257 мс), а из III и IV ЭГ – ниже среднего (МО>257 мс). Стабильность реакции юношей из всех ЭГ можно оценить как среднюю. По данным сравнительного анализа индивидуальных показателей ПЗМР выявлена тенденция к увеличению количества юношей с низким уровнем быстродействия (МО≥282 мс) во II, III и IV ЭГ по сравнению с контролем

(в 2,1; 4,2 и 8,1 раза соответственно). Уровень активации ЦНС у юношей из I и II ЭГ оценивается как средний, а у лиц III и IV ЭГ – сниженный. Результаты сравнительного анализа среднегрупповых показателей СЗМР (табл. 2) выявили существенное увеличение времени реакции юношей из IV ЭГ. Уровень быстродействия юношей из I ЭГ можно оценить как высокий (МО<405 мс), а из II, III и IV – как выше среднего (МО>405 мс). Стабильность реакции юношей из I и III ЭГ оценивается как выше среднего, а у лиц из II и IV ЭГ как средняя.

Таблица 3. Показатели когнитивных функций учащихся из экологически различных районов Экологические группы I II III IV

точность внимания К1

Показатели когнитивных функций скорость переключения внимания К2

НОП

м

0,92±0,019

0,90±0,016

3,7±0,21

д

0,95±0,013

0,91±0,014

4,1±0,32

м

0,94±0,012

0,86±0,029

3,7±0,23

д

0,93±0,016

0,89±0,023

3,9±0,34

м

0,87±0,034

0,88±0,021

3,4±0,24

д

0,86±0,044

0,87±0,036

3,8±0,27

м

0,84±0,033

0,81±0,028

3,1±0,30

д

0,85±0,028

0,82±0,041

3,2±0,23

По данным сравнительного анализа индивидуальных показателей СЗМР выявлена тенденция к увеличению количества юношей с низким уровнем сенсомоторных реакций во II, и IV ЭГ по сравнению с контролем (в 1,85 и 2,69 раза соответственно).

Результаты анализа среднегрупповых показателей ПЗМР девушек выявили существенное увеличение среднего времени реакции у лиц из III и IV ЭГ. Уровень быстродействия девушек из I и II ЭГ можно оценить как средний, из III ЭГ – ниже среднего и IV ЭГ – низкий. Ста-

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

49


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 бильность реакции девушек из всех ЭГ можно оценить как среднюю. Сравнительный анализ индивидуальных показателей ПЗМР девушек выявил тенденцию к увеличению количества лиц с низким уровнем быстродействия: в I ЭГ – 7,6%, во II ЭГ – 10,9%, в III ЭГ – 20,6% и в IV ЭГ – 47,1% (p<0,05). Уровень активации ЦНС у девушек из I и II ЭГ оценивается как выше среднего, а у лиц III и IV ЭГ – сниженный. Результаты сравнительного анализа среднегрупповых показателей СЗМР выявили существенное увеличение времени реакции девушек из III и IV ЭГ. Уровень быстродействия девушек из I и II ЭГ можно оценить как высокий, а из III и IV – как выше среднего. Стабильность реакции девушек из I и III ЭГ оценивается как выше среднего, а у лиц из II и IV ЭГ – как средняя. Результаты сравнительного анализа показателей когнитивных функций учащихся из экологически различных районов приведены в таблице 3. Как видно из данных таблицы 3, показатели точности внимания (К1) и скорости переключения внимания (К2) по среднегрупповым статистическим данным существенно не различаются среди сверстников из разных ЭГ. Однако у учащихся из района с высоким уровнем токсикохимического загрязнения выявили��ь менее благоприятные показатели точности и скорости переключения по сравнению с аналогичными данными у сверстников из других ЭГ.

Анализ индивидуальных данных К1 у юношей выявил тенденцию к уменьшению количества лиц, у которых коэффициент точности внимания равен 1 (26,2%; 28,4%; 21,8%; 17,5% соответственно в I, II, III, IV ЭГ). Подобная тенденция отмечается и у девушек (30,6%; 29,3%; 23,9%; 17,9% соответственно в I, II, III, IV ЭГ). Статистически существенная разница в показателях НОП у обследованных учащихся как юношей, так и девушек не выявлена, однако можно отметить более низкие как индивидуальные, так и среднегрупповые показатели НОП у лиц из IV ЭГ. Выводы 1. У юношей и девушек, проживающих в условиях высокого уровня токсико-химического загрязнения, выявлено статистически существенное снижение средней длительности RR-интервалов по сравнению с аналогичным показателем сверстников из экологически благополучных территорий. 2. Среди учащихся из района с высоким уровнем токсико-химического загрязнения окружающей среды существенно повышен процент лиц с синусовой тахикардией и брадикардией. 3. Выявлено статистически существенное снижение скорости сенсомоторной реакции на зрительный стимул у юношей и девушек из районов радиационного и токсико-химического загрязнения окружающей среды. 4. Результаты исследования могут быть использованы в психотерапевтических технологиях восстановления здоровья подростков из техногенно загрязненных районов.

Список литературы

1. Жукова Л.В. // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья молодежи в современной технологической среде». – Брянск: изд. БГУ, 2007. – С. 164–166. 2. Ильин А.Г., Звездина И.В., Рапопорт И.К. // Гигиена и санитария. – 2000. – № 1. – С. 55–59. 3. Рапопорт, И.К., Бирюкова Е.Г. // Гигиена и санитария. – 2009. – № 2. – С. 52–55. 4. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. – М.: Медицина, 1979. – 298 с. 5. Лоскутова Т.Д. // Физиологический журнал СССР им. И.М. Сеченова. – 1975. – № 1. – С. 3–11. 6. Золотникова Г.П., Кувичкина М.В. Здоровье школьников и студентов в условиях современной техногенно-технологической среды // Монография. – Брянск: ГК «Десяточка», 2009. – 227 с. 7. Талалаев А.А. // Сборник «Гигиенические исследования средств индивидуальной защиты человека». – М.: институт Биофизики, 1992. – С. 240–257.

Аннотация Проведено исследование психофизиологических показателей учащихся профессиональных лицеев, проживающих в районах с различным техногенным загрязнением окружающей среды. С использованием психофизиологических методов изучено состояние центральной и вегетативной нервной системы. Выявлено негативное влияние высокого уровня токсико-химического загрязнения на психофизиологический статус организма учащихся. Ключевые слова: учащиеся профессиональных лицеев, психофизиологические показатели, техногенное загрязнение окружающей среды. Abstract A study of Psychophysiological indicators vocational lyceums, living in areas with a variety of man-made pollution. Using Psychophysiological methods examined the status of the Central and autonomic nervous system. Identified the negative impact of high levels of toxic chemical pollution on psihofiziologičeskij status of the organism. Key words: vocational school pupils, psycho-physiological indicators, technogenic environmental contamination.

Контакты Кургуз Роман Викторович. E-mail: rkurguz@rambler.ru

50

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ СТИМУЛЯЦИИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В КОЖЕ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ УДК 615.8: 616-001.4 Исайкин А.И., заведующий виварием, к.м.н.; Щеколдин П.И., профессор кафедры восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии, д.м.н.; Валамина И.Е., доцент кафедры патологической анатомии, к.м.н.; Власов А.А., доцент кафедры семейной медицины, к.м.н.; Базарный В.В., профессор кафедры клинической лабораторной диагностики и бактериологии, главный научный сотрудник ЦНИЛ, д.м.н. ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Екатеринбург Введение Нарушение целостности кожного покрова и его репаративных возможностей лежат в основе патогенеза многих патологических состояний. Поэтому поиск путей направленного воздействия на эти процессы является актуальной проблемой восстановительной медицины. При лечении кожных ран в настоящее время наряду с современными лечебными технологиями (клеточные культуры, рекомбинантные ростовые факторы, искусственные эквиваленты кожи и другие) [4, 6] обоснованно применяют методы физической терапии, например ультразвук [10, 12]. В то же время данные о влиянии некоторых других воздействий (магнитолазерная терапия, динамическая электронейростимуляция) на заживление кожной раны крайне ограничены, а в отношении других, например электротерапии, данные противоречивы [5, 7, 8]. Дальнейшее развитие технологий восстановительного лечения повреждений кожи требует их патогенетического обоснования. Этим определена цель работы – оценить влияние широко распространенных физических факторов – магнитолазерной терапии (МЛТ), ультразвука (УЗ) и динамической электронейтростимуляции (ДЭНС) на заживление кожной раны и расшифровать возможные иммунологические механизмы их репарантного эффекта. Материал и методы исследования Эксперимент выполнен на 84 беспородных крысахсамцах массой 120–150 г. Животных содержали в стандартных условиях вивария (Приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.). Для решения задачи исследования была использована модель кожной раны, площадь которой составляла 1 см2, описанная нами ранее [1]. Ее моделирование осуществляли хирургическим способом на дорсальной поверхности тела крыс с соблюдением правил асептики. Для наркоза использовали рометар (0,1 мл/100 г. массы тела), дополнительно проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,3%-ным раствором лидокаина. Животных подвергали воздействию физических факторов. В первой группе была использована ДЭНС (аппарат ДиаДЭНС-Т) в области кожи хвоста и одновременно в проекции раны (частота 77 Гц, мощность 3 усл. ед., длительность воздействия 10 мин), начиная со дня операции, на курс 7 процедур. Во второй группе крыс использовали МЛТ аппаратом АМЛТ-1 (плотность мощности лазерного излучения – 4 мВт/кв. см, индукция переменного магнитного поля – 40 мТл, общая продолжительность процедуры 8 мин), на курс 7 процедур. Крысам третьей группы проводили воздействие на кожную рану

УЗ с помощью аппарата «УЗТ-1.01ф». Режим генерации УЗ – непрерывный, способ озвучивания – контактный, методика лабильная (частота – 880 кГц, контактная среда – ланолин и глицерин). Излучателем УЗТ-1.03ф воздействовали на кожу хвоста (интенсивность 0,4 – 0,7 вт/ см2, площадь эффективного воздействия 1 см2, время процедуры 15 мин), на курс 7 процедур. В контрольной группе (четвертая группа) крысы терапии физическими факторами не получали. Животных выводили из эксперимента методом декапитации в условиях эфирного наркоза на седьмые сутки для изучения лабораторных и морфологических данных. Часть животных наблюдали в течение 15 суток для оценки сроков полной эпителизации раны и отторжения кожного струпа. Репаративные процессы контролировали по морфологической картине заживления. Для этого приготавливали стандартные гистологические срезы тканей, взятых с краев раны с грануляционной тканью, которые окрашивали гематоксилином-эозином. В целях объективизации полученных данных интенсивность клеточной реакции оценивали методом компьютерной морфометрии (аппаратный видео-компьютерный комплекс Видео-тест, Россия). Для оценки системных реакций организма выполняли общеклинический анализ крови (гематологический анализатор Advia 60) и определение концентрации острофазовых белков: С-реактивного белка (СРБ) – полуколичественным методом латекс-агглютинации («Ольвекс», Санкт-Петербург) и фибриногена (клоттинговый метод с регистрацией времени образования сгустка на коагулометре «Солар», тест-система «Технология-стандарт», Россия). Активность биохимического маркера цитолиза – дактатдегидрогеназы (ЛДГ) определяли кинетическим методом (Olympus АU640). Функцию нейтрофильных гранулоцитов оценивали в цитохимическом лизосомально-катионном тесте с бромфеноловым синим по Пигаревскому В.Е. Результат реакции выражали в виде среднего цитохимического коэффициента (сцк) по L. Kaplow [3]. Статистическая обработка результатов выполнялась на основе принципов вариационной статистики с использованием непараметрического критерия МаннаУитни для определения достоверности различий между группами [2]. Результаты и их обсуждение По современным представлениям заживление кожной раны является сложным динамическим процессом, включающим ряд стадий: воспаление, пролиферация,

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

51


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 ремоделирование. В них принимают активное участие клетки соединительной ткани и гуморальные факторы (факторы роста, цитокины и другие) [6, 9, 11]. Морфологическое исследование показало, что у крыс контрольной группы на 7-е сутки после нанесения травмы раневой дефект был выполнен грануляци��нной тканью (ГТ). В клеточном составе преобладали лейкоциты, имелись явления отека. Полная эпителизация раневого дефекта в этот срок отсутствовала, в краях раны только начиналось утолщение эпителия за счет пролиферации клеток базального слоя. К 13-м суткам происходила полная ремоделяция ткани, которая завершалась отторжением струпа и формированием мягкого соединительно-тканного рубца. При воздействии ДЭНС на 7-е сутки число нейтрофилов в зоне раны было несколько меньше, чем в контроле, хотя и сохранялась экссудативная реакция. Существенного ускорения эпителизации раны установлено не было. Однако в 30% гистологических препаратов в этот срок выявлено наползание на ГТ новообразованного эпителия. При дальнейшем наблюдении было установлено, что полное восстановление целостности кожного покрова

наступало в среднем на 11-е сутки (у контрольных крыс на 12-е сутки). При этом, под влиянием ДЭНС образовывался более нежный соединительнотканный рубец. МЛТ вызывала аналогичные изменения в динамике заживления кожной раны. Под влиянием УЗ в аналогичный срок наблюдения раневой дефект также был выполнен созревающей ГТ. Она содержала хорошо сформированные капилляры, разнонаправленные коллагеновые волокна, пролиферирующие клетки, среди которых преобладали фибробласты, встречались гистиоциты, лимфоциты, единичные нейтрофилы. На большем протяжении новообразованная ткань была покрыта эпителием в виде однослойного пласта клеток. Кожный струп у животных данной группы отходил на 1 сутки раньше, чем в контрольной группе, что подтверждало морфологическое заключение. Для объективизации морфологической картины было проведено морфометрическое исследование, в ходе которого определяли общую долю клеток (в % к поверхности ГТ), что отражало пролиферативную активность клеток, а также объемную долю лимфоцитов (таблица 1).

Таблица 1. Клинико-морфологическая характеристика кожного регенерата Группы

Общая доля клеток, %

Объемная доля лимфоцитов, %

Средний срок эпителизации, сут.

ДЭНС

14,6±2,3*

0, 43±0,07*

11,5±0,5

МЛТ

16,7±2,3*

0, 31±0,10

11,5±0,5

Ультразвук (n=32)

16,9±3,8*

0,38±0,08

11,0±0,5

Контроль (n=17)

10,1±2,0

0,26±0,08

12,5±1,0

Примечание: *р<0,05 в сравнении с контролем

Под влиянием физических факторов количество клеток в ГТ «кожного регенерата» увеличивалось на 55 – 67% (p < 0,05 в сравнении с контролем), при этом достоверных различий между группами не обнаружилось. Следовательно, все использованные физические факторы оказывали стимулирующее действие на заживление кожной раны, более выраженный эффект проявляла УЗ-терапия. Данный фактор вызывал и более выраженную неоваскуляризацию ГТ. Для понимания механизмов стимулирующего влияния физиотерапии на кожную репарацию исследовали системные реакции организма. Такой анализ позволил подтвердить известные противовоспалительные свойства изучаемых факторов, о чем свидетельствовали нормальное число лейкоцитов и концентрация острофа-

зовых реактантов – С-реактивного белка и фибриногена (таблица 2). Это закономерно приводило к снижению степени повреждения тканей на клеточном уровне, о чем судили по нормализации активности ЛДГ. Известно, что в регуляции репаративных процессов важную роль играют иммунокомпетентные клетки. В нашем исследовании мы оценивали количество лимфоцитов в зоне регенерата (таблица 1) и лизосомальнокатионный тест (ЛКТ), свидетельствующий о функционально-метаболической активности нейтрофилов крови (таблица 2). Такой подход показал, что под влиянием ДЭНС происходило максимальное накопление лимфоидных клеток при репарации кожи, а заметная стимуляция нейтрофилов, выявленная в лизосомальнокатионном тесте, – при воздействии МЛТ и УЗ.

Таблица 2. Лабораторные показатели крыс при заживлении кожной раны, 7-е сутки Показатели

Контрольная группа n=17

ДЭНС n=15

МЛТ n=17

УЗ n=13

Лейкоциты, 109/л

8,47±0,56

7,71±0,35

7,15±0,44

8,12±0,49

С-реактивный белок, г/мл

9,0 ±2,5

7,5±3,0

7,0 ±1,2

6,0 ±0,5

Фибриноген, г/л

4,8±0,5

4,2±0,3

4,1±0,50

4,0±0,1

ЛДГ Е/л

1377,0±163,1

812,5±194,3*

795,0±150,1*

840,6±237,1*

ЛКТ (сцк)

1,51±0,06

1,67±0,31

2,11±0,19*

1,84±0,22

Примечание: * р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Репарация кожи регулируется сложным комплексом механизмов с участием гормонов, факторов роста, миграционной активности клеток и многих других [6, 9, 11]. Установлены механизмы стимуляции восстановительных процессов на клеточном, тканевом и органном уровнях при магнитолазерном воздействии, лечебном применении ультразвука и ДЭНС. В данной работе нами показано известное стимулирующее влияние на регенерацию кожи физических факторов. В реализации этих эффектов лежат и иммунные механизмы. Так, под влиянием ДЭНС происходит накопление лимфоидных кле-

52

ток в зоне регенерата и можно полагать, что это ведет к реализации присущей Т-клеткам морфогенетической функции. При МЛТ и УЗ-воздействии активируются нейтрофильные гранулоциты, которым также свойственна не только провоспалительная, но и ростостимулирующая активность, связанная с секрецией многочисленных биологически активных веществ. Некоторые из них способны продуцировать стимуляторы ангиогенеза, что приводит к активизации микроциркуляции и оксигенации регенерирующей ткани.

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Заключение Физические факторы МЛТ, УЗ и ДЭНС обладают свойствами стимулировать восстановительные процессы в коже при ее повреждении. Результаты проведенного экспериментального исследования позволили доказать ускорение темпов заживления кожной раны при физиотерапии. Это связано в значительной степени с активизацией пролиферативных процессов, скорее всего – с участием Т-лимфоцитарных механизмов регу-

ляции пролиферации, при использовании ДЭНС. МЛТ и УЗ вызывали стимуляцию «невоспалительных» функций нейтрофилов, чем, вероятно, было обусловлено и усиленное новообразование капилляров микроциркуляторного русла, более выраженное при действии УЗ. Важный вклад в ускорение сроков заживления раны и формирования рубца вносит и выраженная противовоспалительная активность всех изучаемых факторов физической терапии.

Список литературы

1. Базарный В.В., Валамина И.Е., Селянина О.Н. и др. Иммуномодуляция рибомунилом репаративных процессов в коже крыс // Бюлл.эксп. биол.мед. – 2007. – Т. 143, № 6. – С. 660–662. 2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. – М.: Практика, 1998. – 459 с. 3. Клиническая лабораторная аналитика. Том 2. /Под ред. В.В.Меньшикова. – М.:Лабинформ-РАМЛД. – 1999. – 352 с. 4. Кузнецов Н.А. Лечение ран: учебно-методическое пособие / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, В.П. Туманов, В.Г. Никитин, Т. И. Шалаева. – М.: МЗ РФ, 2004. – 34 с. 5. Godbout С. , Frenette J.Periodic Direct Current Does Not Promote Wound Closure in an In Vitro Dynamic Model of Cell Migration // Phys. Ther. – 2006. – Vol. 86, № 1. – Р. 50–59. 6. Godwin, J.W. Brockes J.P. Regeneration, tissue injury and the immune response // J. Anat. – 2006. – Vol. 209, № 4. – P. 423–432. 7. Grim S.B., Duffy J.M., Theodosopoulos P.N. et al. For a patient with type 1 diabetes and a heel ulcer, could the addition of electrical stimulation to standard wound treatment improve wound healing over standard wound treatment alone? // Phys. Ther. – 2003. – Vol. 83, № 3. – P. 290–296 8. Houghton Р.Е., Kincaid С. В., Lovell М. et al. Effect of Electrical Stimulation on Chronic Leg Ulcer Size and Appearance // Phys. Ther . – 2003. – Vol. 83, No. 1. – P.17–28. 9. Jameson J., Ugarte K., Chen N. et al. A role for skin T cells in wound repair // Science. – 2002. – Vol. 296. – P. 747–749. 10. Klucinec B., Sheidler M., Denagar C. et al. Effectiveness of wound care products in the transmission of acoustic energy // Phys. Ther . – 2000. – Vol. 80, No. 5. – P. 469–476. 11. Werner S., Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines // Physiol. Rev. – 2003. – Vol. 83. – P. 835–870. 12. Wollina U., Heinig B., Naumann G. et al. Effects of low-frequency ultrasound on microcirculation in venous leg ulcers. // Indian J Dermatol. – 2011. – Vol. 56, № 2. – P.174–179.

Аннотация В работе изучалось влияние магнитолазерной терапии, динамической электронейростимуляции и ультразвука на заживление кожной раны. Показана стимуляция репаративных процессов в тканях и ускорение сроков эпителизации раны. Обсуждаются возможные механизмы корригирующего воздействия физических факторов на репаративный процесс в коже, в том числе – через активацию различных звеньев иммунной системы. Ключевые слова: динамическая электронейростимуляция, магнитолазерная терапия, ультразвук, кожная рана. Abstract We studied the effect of magneto-laseric therapy, dynamic electroneurostimulatsion and ultrasound on the skin wounds healing. It is shown that stimulation of the repair processes in the tissue and accelerate wound epithelialization time. Possible mechanisms of the corrective influence of physical factors on reparative process in which the same, including – through the activation of different branch of the immune system. Key words: dynamic electroneurostimulation, magneto-laser therapy, ultrasound, cutaneous wound. Контакты Базарный Владимир Викторович. Служебный адрес: 620028, Екатеринбург, ул. Репина, 3 УГМА e-mail: vlad-bazarny@yandex.ru.

54

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ РАЗРАБОТКА ПРЕВЕНТИВНЫХ МЕР ДЕВИАНТНЫХ ФОРМ ПОВЕДЕНИЯ С АГРЕССИЕЙ В СТУДЕНЧЕСКОЙ СРЕДЕ С УЧЕТОМ СОДЕРЖАНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ В ВОЛОСАХ УДК 612.017.2; 612.015.31 Черёмушникова И.И., Петросиенко Е.С., Нотова С.В. ГОУ ВПО «Оренбургский государственный университет», г. Оренбург Аннотация Настоящая статья посвящена разработке простых методов диагностики и профилактики девиантных форм поведения со склонностью к агрессии. В качестве диагностической биосреды были использованы волосы. С помощью метода масс-спектрометрии и атомноэмиссионной спе��трометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой исследовано содержание 25 химических элементов в волосах студентов с различным уровнем агрессии. Впервые получены данные об особенностях элементного статуса лиц с различным уровнем агрессии, проявляющиеся в достоверном различии таких химических элементов, как калий, натрий, кремний, кадмий. Предложены мероприятия по коррекции микро- и макроэлементного статуса и профилактики агрессивного поведения в студенческой среде. Введение Основным условием нормального роста и развития живых организмов является сбалансированность их химического состава, так как многочисленными исследователями доказана важность элементного гомеостаза для нормального функционирования организма [1, 2, 4, 8, 12]. Реализация физиологических механизмов адаптивной перестройки организма к изменяющимся условиям сопровождается сдвигами элементного гомеостаза. Причинами этого является существенная роль макро- и микроэлементов в молекулярных механизмах адаптации [6]. С этих позиций разработка и применение методов диагностики и коррекции элементозов в восстановительной медицине является одним из наиболее перспективных направлений развития существующих подходов к воздействию на преморбидные формы нарушения здоровья [9]. По данным ряда исследований, существует связь между элементным статусом и личностными особенностями человека, уровнем интеллекта, поведением [5, 11, 13]. В то же время недостаточно данных об особенностях элементного статуса лиц с различным уровнем агрессии. В последнее время в России неуклонно растет число агрессивно настроенной молодежи. Многочисленные социологические исследования показали увеличение агрессивных проявлений в молодежной среде. Так, в 2009 году на долю групповых преступлений среди молодежи приходилось свыше 20% от всех зарегистрированных преступлений. Поскольку лучшим биомаркером является внутренняя доза элемента, то есть его содержание в организме, то целью работы было изучение содержания макро- и микроэлементов в биологически стабильных тканях студентов с различным уровнем агрессивности и составление индивидуальной программы профилактики девиаций. Материалы и методы исследования В обследовании приняли участие студенты первого курса различных факультетов Оренбургского государственного университета (n=192) в возрасте от 17 до 20 лет (средний возраст 18,7±0,25 лет). Данная возрастная

группа характеризуется выраженной активностью познавательных процессов при профессиональном обучении и склонностью к девиантным формам поведения с элементами агрессии [10]. Предварительное анкетирование и клиническое обследование позволило выделить группу студентов, идентичных по социальным характеристикам, проживающих в г. Оренбурге в течение последних 5 лет, и без хронических заболеваний. Для определения уровня агрессивности использовался опросник американских психологов А. Басса, А. Дарки, адаптированный А.К. Осницким, который позволяет выделить два вида враждебности (обида и подозрительность) и пять видов агрессии (физическая агрессия, косвенная агрессия, раздражение, негативизм и вербальная агрессия) и вычислить индексы враждебности и агрессивности. Индекс агрессивности отражает уровень открытых проявлений агрессивных тенденций личности, т.е. степень выражения агрессии в поведении человека; индекс враждебности выявляет, насколько выражены внутренние побуждения к агрессии. В результате тестирования были сформированы две группы студентов: I группа – агрессивные (А), с индексом враждебности более 70 баллов и индексом агрессивности более 74 баллов, и II группа – неагрессивные (НА), индекс враждебности которых был менее 34 баллов и индекс агрессивности менее 36 баллов. Обследуемые с промежуточными значениями индексов, т.е. со средними показателями агрессивности, из дальнейшего наблюдения исключались. Психологическое исследование выполнялось на аппаратно-программном комплексе (АПК) «НС-ПсихоТест» (ООО «Нейрософт», Россия, Иваново). Для оценки элементного статуса было изучено содержание в волосах 25 химических элементов (Al, As, B, Ca, Cd, Co, Cr, Cu, Fe, Hg, I, K, Li, Mg, Mn, Na, Ni, P, Pb, Se, Si, Sn, Sr, V, Zn) в лаборатории АНО «Центра биотической медицины» (г. Москва, аттестат аккредитации ГСЭН. RU.ЦОА.311, регистрационный номер в Государственном реестре РОСС RU.0001.513118) с использованием методов атомно-эмиссионной и масс-спектрометрии с индуктивно-связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП и МС-ИСП на приборах ICAP-9000 «Thermo Jarrell Ash», США, Perkin Elmer Optima 2000DV, США), согласно методическим указаниям (МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03). Собственные результаты по содержанию химических элементов в волосах сравнивали со средними значениями (25–75 центильный интервал), полученными при проведении популяционных исследований в различных регионах России [7]. Статистическую обработку результатов проводили c помощью пакета прикладных программ: «Биостат» (Стентон А. Гланц, версия 3,03 «Практика» 1999 год); StatSoft STATISTICA 6.1.478 Russian, Enterprise Single User. Проверку различий средних показателей проводили по критерию Стьюдента, Манн–Уитни. Результаты исследования и их обсуждение В результате психологического тестирования было выявлено, что доля агрессивных студентов составляла

методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

55


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 30%, доля студентов с низкими показателями агрессивности – 25%, и большую часть составляли студенты со средним уровнем агрессии – 45%. Настораживает, что и в нашем исследовании доля агрессивных студентов составляла 30%, и это достаточно высокий процент в студенческой среде. При сравнении содержания химических элементов в волосах студентов с оптимальными центильными интервалами было выявлено, что независимо от уровня агрессии для всех юношей характерен дефицит селена и кобальта, на фоне повышенного содер-

жания магния, лития и цинка. В I группе наблюдался также избыток натрия и железа, во II группе – марганца. При сравнении содержания макроэлементов в группах с разным уровнем агрессии выявлено, что у студентов первой группы содержание натрия и калия достоверно выше в 1,6 (р<0,01) и 1,8 (р<0,05) раз соответственно (табл. 1). Уровень магния и кальция был выше во II группе студентов, однако достоверных различий обнаружено не было. Среднее содержание фосфора практически не отличалось.

Таблица 1. Содержание химических элементов в волосах юношей с разным уровнем агрессии, М±m, мг/кг Элементы

Группы

Значения 25–75 центильных интервалов

I –А (n=42)

II–НА (n=37)

Ca

911,3±192,3

960,1±102,9

494–1619

K

113,3±23,5*

67,3±13,5

29–159

Mg

138,3±22,1

175,6±22,9

39–137

Na

376,1±48,4**

233,8±21,6

73–331

P

149,6±4,4

144,7±3,6

135–181

As

0,17±0,05

0,09±0,02

0,00–0,56

В

1,35±0,15

1,45±0,21

0,1–3,5^^

Co

0,02±0,01

0,02±0.00

0,04–0,16

Cr

0,84±0,09

0,73±0,05

0,32–0,96

Cu

12,9±1,3

12,6±0,71

9–14

Fe

26,0±3,34

24,9±2,4

11–24

I

1,21±0,23

1,29±0,27

0,27–4,2^

Li

0,04±0,01

0,03±0,00

0,00–0,02

Mn

0,88±0,11

1,14±0,29

0,32–1,13

Ni

0,27±0.02

0,37±0,12

0,14–0,53 0,69–2,20

Se

0,33±0,03

0,32±0,02

Si

26,95±2,6*

32,94±2,73

11–37

V

0,21±0,03

0,17±0,02

0,005–0,5^^

Zn

246,5±34,05

243,0±26,97

155–206

Cd

0,07±0,02*

0,03±0,01

0,02–0,12

Hg

0,21±0,04

0,17±0,02

0,05–2,0^^

Pb

0,87±0.25

0,59±0,21

0,38–1,40

Примечание: *, **, *** – достоверная разница (р<0,05), (р<0,01), (р<0,001) ^ – референтные значения по V. Jyengar, ^^ – референтные значения P. Bertram (1992), с доп. А.В. Скального (2000)

При сравнении содержания микроэлементов в группах с разным уровнем агрессии выявлено, что для агрессивных студентов характерна тенденция к более высоким средним значениям мышьяка (в 1,9 раз), хрома и ванадия (в 1,2 раза), а также железа. Для студентов II группы были характерны более высокие значения кремния (р<0,05), марганца (в 1,3 раза), никеля (в 1,4 раза), меди, бора, йода. Средние значения содержания лития, селена, кобальта и цинка практически не отличались. Содержание кадмия было в 2,1 раза достоверно выше в группе агрессивных студентов (р<0,05). Отмечалась тенденция к более высоким значениям содержания алюминия, ртути и свинца. Содержание олова было абсолютно идентично в обеих группах. Для более полного сравнения элементного статуса мы рассматривали распространенность отклонений полученных индивидуальных данных от оптимальных значений. Несмотря на то, что средние значения содержания кальция и фосфора в обеих группах студентов соответствовали рекомендованным значениям, при рассмотрении индивидуальных показателей выявлена некоторая неравномерность в их содержании. В I группе студентов чаще встречался избыток содержания калия (в 1,3 раза) и натрия (в 1,5 раза). Во II

56

группе студентов достоверно (р<0,05) в 1,4 раза чаще встречалось повышенное содержание магния, которое отмечалось у половины обследуемых. Также для второй группы студентов было характерно повышенное содержание фосфора (в 3 раза, р<0,01), характерное для трети обследуемых. У студентов с высоким уровнем агрессии дефицит цинка встречался в 1,7 раз чаще, по сравнению с группой неагрессивных студентов. Во II группе студентов дефицит марганца встречался в 11% случаях, что достоверно чаще (р<0,05), чем в I группе студентов. У трети агрессивных студентов отмечался избыток данного химического элемента, что в 1,4 раза чаще по сравнению с неагрессивными студентами. Высокие значения содержания меди в 1,5 раза чаще отмечались у студентов II группы. В 14% случаях студенты с низким уровнем агрессии характеризовались повышенным содержанием никеля (р<0,05). Сравнительный анализ распространенности отклонений в содержании микроэлементов в волосах обследованных выявил дефицит селена у 100% студентов обеих групп и кобальта у 91% – в I и у 81% во II группах. Практически для всех обследованных был характерен избыток лития и для более половины обследуемых избыток железа.

методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Анализ распространенности отклонений содержания токсичных элементов в волосах обследуемых показал, что избыток алюминия в 1,6 раз чаще встречался в I группе студентов. Распространенность отклонений содержания кадмия и свинца в изучаемых группах практически не отличалась. Анализ распространенности отклонений содержания всех исследуемых элементов показал, что для большинства студентов (более 50%), независимо от уровня агрессивности, был характерен избыток лития и дефицит селена и кобальта. У большинства студентов I группы также отмечался избыток железа, а для большинства студентов II группы было характерно повышенное содержание магния. Резюмируя полученные результаты, можно отметить, что элементный портрет обследованных групп, аналогичных по полу, возрасту, месту проживания, социальному статусу и состоянию здоровья, но различающихся по уровню агрессивности, имеет ряд отличий. Средние значения содержания химических элементов у юношей обеих групп, по сравнению со средними российскими значениями, характеризовались повышенными значениями содержания в волосах магния, лития, цинка и дефицитом селена и кобальта, что, вероятно, отражает биогеохимические особенности территории и подтверждается полученными ранее данными [4, 5]. Для большинства агрессивных студентов характерен избыток натрия и железа, а в группе неагрессивных студентов чаще фиксировалось избыточное содержание в волосах марганца. При сравнении средних значений содержания химических элементов выявлено, что для агрессивных студентов характерно более высокое содержание калия (р<0,05), натрия (р<0,01), кадмия (р<0,05). У студентов II группы отмечалось более высокое содержание кремния (р<0,05). Таким образом, в результате исследования было выявлено различие в содержании химических элементов у студентов с разным уровнем агрессии, что послужило разработке превентивных мер коррекции психофизиологического состояния студен-

тов путем оптимизации микронутриентного состава водно-пищевых рационов и разработке психологопедагогических мер разрядки гнева и агрессивности в студенческой среде. Мероприятия по коррекции микро- и макроэлементного статуса и профилактики агрессивного поведения планируется осуществлять в 2 этапа: - первый этап – элиминация избыточных количеств микроэлементов способом энтеросорбционной терапии и восполнение дефицита макро- и микроэлементов методом пищевой коррекции с применением БАДП, содержащих химические элементы; - второй этап – освоение простых и доступных способов разрядки гнева и агрессивности – включающий: анализ конфликтных ситуаций и способов выхода из них в индивидуальных и групповых занятиях с психологом, с проработкой агрессивных чувств и ощущений; разработка индивидуальных релаксационных упражнений, позволяющих научиться управлять своим эмоциональным и внутренними переживаниями. Таким образом, использование дополнительного показателя – оценки микро- и макроэлементного статуса по уровню содержания химических элементов в волосах повышает качество скрининг-диагностики состояния здоровья студентов, на наш взгляд, позволяет своевременно скорректировать дисбаланс химических элементов и предотвратить развитие девиантных форм поведения. Данное исследование осуществлено при финансовой поддержке РГНФ и администрации Оренбургской области. Региональный конкурс РК 2010 Урал: Оренбургская область, проект № проекта 10-06-81601а/у «Разработка методики предупреждения проявления агрессивного поведения среди молодежи различных этнических групп на основе изучения психофизиологических и биохимических параметров» и «Разработка интегрированной модели профилактики девиантных форм поведения со склонностью к агрессии молодежи средствами физической культуры» № проекта 10-06-81604а/у.

Список литературы 1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. – М.: Медицина, 1991. – 496 с. 2. Катулин А.Н. Опыт применения дополнительного перорального питания для улучшения обмена макро- и микроэлементов у спортсменов // Микроэлементы в медицине. – 2004. – Т. 5. – Вып. 1. – С. 16–20. 3. Нотова С.В. Особенности элементного статуса жителей Оренбуржья // Вестник РУДН. Серия «Медицина и физиология». – 2005. – № 2. – С. 166–168. 4. Нотова С.В. Эколого-физиологическое обоснование методов коррекции элементного статуса и функциональных резервов организма человека: Автореф. дисс. д-ра м. н. – М., 2005. – 40 с. 5. Нотов О.С. Влияние питания и элементного статуса на психофизиологические показатели в экстремальных условиях жизнедеятельности: Автореф. дисс. к.м.н. – С-Пб., 2010. – 19 с. 6. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. – Новосибирск: Наука, 1983. – 230 с. 7. Скальный А.В. Референтные значения концентрации химических элементов в волосах, полученные методом ИСП-АЭС // Микроэлементы в медицине. – 2003. – Т. 4. – № 1. – С. 55–56. 8. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. – М., Издательский дом «Оникс 21 век»: Мир, 2004. – 216 с. 9. Скальный А.В., Быков А.Т. Эколого-физиологические аспекты применения макро- и микроэлементов в восстановительной медицине. – Оренбург: РИК ГОУ ОГУ, 2003. – 198 с. 10. Черемушникова И.И., Петросиенко Е.С., Нотова С.В. Межполушарная асимметрия и индивидуальные агрессивные стили эмоционального поведения // Технологии живых систем. – 2009. – Т. 6. – № 6. – С. 70–72. 11. Holfords P. New optimum nutrition for the mind / P. Holfords – London: Piatcus, 2007. – 503 p. 12. Kobata-Pendias A. Biogeochemia piezwiastkow sladowych / A. Kobata-Pendias, H. Pendias – Warsawa, 1993. – Wydownictwo Nankowe PWN. – 364 p. 13. Schoenthaler S.J. The effect of vitamin-mineral supplementation on violent and non-violent antisocial bela among in cerebrated juveniles / S.J. Schoenthaler // J. Nutr. Env. Med. – 1997. – Vol. 7. – P. 343–352. Резюме Настоящая статья посвящена проблеме, с которой часто приходится сталкиваться любому специалисту в сфере высшего образования. Агрессивное поведение человека, в особенности молодого, явление частое и неприятное в студенческой среде. Многого из негативных последствий можно было бы избежать при условии разработки простых методов диагностики и превентивных мер профилактики девиантных форм поведения со склонностью к агрессии. В качестве диагностической биосреды были использованы волосы. С помощью метода масс-спектрометрии и атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой исследовано содержание 25 химических элементов в волосах студентов с различным уровнем агрессии. Впервые получены данные об особенностях элементного статуса лиц с различным уровнем агрессии, проявляющиеся в достоверном различии таких хи-

методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине

57


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 мических элементов, как калий, натрий, кремний, кадмий. Мероприятия по коррекции микро- и макроэлементного статуса и профилактике агрессивного поведения осуществлялись в 2 этапа: первый этап – элиминация избыточных количеств микроэлементов способом энтеросорбционной терапии, восполнение дефицита макро- и микроэлементов методом пищевой коррекции; второй этап – освоение простых и доступных способов разрядки гнева и агрессивности – включающий: анализ конфликтных ситуаций и способов выхода из них в индивидуальных и групповых занятиях с психологом, с проработкой агрессивных чувств и ощущений; разработка индивидуальных релаксационных упражнений, позволяющих научиться управлять своим эмоциональным и внутренними переживаниями. Ключевые слова: элементный статус, агрессия, химические элементы, психофизиологическое состояние. Summary This article deals with the problem, which often face any specialist in the field of higher education. Aggressive behavior, especially the young, the phenomenon of frequent and unpleasant phenomenon among students. Much of the negative consequences could be avoided if the development of simple diagnostic methods and preventive measures to prevent deviant behavior with a propensity for aggression. As a diagnostic biological media were used hair. Using the method of mass spectrometry and atomic emission spectrometry with inductively coupled argon plasma was investigated contents of 25 chemical elements in hair of students with different levels of aggression. First obtained data on the characteristics of the elemental status of persons with different levels of aggression manifested in a significant difference in chemical elements such as potassium, sodium, silicon, and cadmium. Arrangements for the correction of micro-and makroelementnogo status and prevention of aggressive behavior were carried out in two phases: first phase – the elimination of excessive amounts of micronutrients way enterosorbtsionnoy therapy, the shortfall of macro-and micronutrients by food correction, the second phase – development of simple and affordable way to discharge anger and aggression include: analysis of conflict situations and ways to escape from them in individual and group sessions with a psychologist, a study of aggressive feelings and sensations, the development of individual relaxation exercises, allowing learning to control his emotions and inner turmoil. Key words: elemental status, aggression, chemical elements, psycho-physiological state.

Контакты Петросиенко Екатерина Сергеевна. Почтовый адрес: 460036 г. Оренбург, ул. Шевченко, дом 259, кв.3. E-mail petros-ekaterina@yandex.ru. Телефон служебный: (3532) 37-24-84. Факс: (3532) 76-36-36. Черемушникова Ирина Ивановна. Почтовый адрес: 460001, г. Оренбург, ул. Донецкая, дом 4, кв. 27. E-mail: i.i.cheremushnikova56@mail.ru; Телефон служебный: (3532) 77-70-33. Факс: (3532) 76-36-36. Нотова Светлана Викторовна. E-mail: snotova@mail.ru. Телефон служебный: (3532) 57-59-47. Факс: (3532) 76-36-36.

58

методы профилактики и коррекции в восстановительной медицине


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА разработкА методики оценки ресурсов психического здоровья в интересах прогнозирования рисков дезадаптации у студентов-первокурсников УДК 159.9 Сыркин Л.Д., доцент, докторант, к.м.н. ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России», г. Москва Аннотация Начальный этап обучения в вузе, как правило, характеризуется напряжением механизмов адаптации психики и организма, обусловленным существенным изменением уклада жизни по сравнению с предшествующими этапами социализации и обучения в школе. Чрезмерное напряжение механизмов адаптации может приводить к исчерпанию адаптационных резервов. В рамках данного исследования разработана методика оценки ресурсов психики в интересах прогнозирования рисков дезадаптации с последующим восстановлением и реабилитацией студентов-первокурсников, у которых в период адаптации выявлено снижение адаптационного потенциала. Введение Процесс адаптации к условиям обучения в высшем учебном заведении предполагает существенное напряжение компенсаторно-приспособительных систем организма студентов-первокурсников в связи со сменой в период поступления в вуз привычного для школьников уклада жизни, характера учебной нагрузки, а в ряде случаев – переменой места жительства с проживанием вне родительской семьи. Анализ литературных источников свидетельствует о том, что среди многочисленных критериев оценки психического здоровья значительное место отводится «психическому равновесию», «нервно-психической устойчивости», «поведенческой регуляции», «личностному адаптационному потенциалу», так как с помощью указанных показателей представляется возможным судить о характере функционирования различных сфер психики, в том числе когнитивной, эмоциональной, волевой, мотивационной и ценностно-смысловой [1–5]. Высокая толерантность к неблагоприятным биологическим, генетическим, социальным и психогенным факторам может быть обусловлена сформированностью высокого личностного адаптационного потенциала. При низкой толерантности существенно возрастают риски возникновения широкого спектра невротических, соматоформных и связанных со стрессом расстройств (МКБ10). При этом аномалии в развитии личности наиболее ярко проявляются в утрате ее равновесия с социальным окружением – нарушении процессов социальной и учебно-профессиональной адаптации. На сегодняшний день оценка ресурсов адаптационного потенциала студентов осуществляется, как правило, нештатными медико-психологическими службами, характеризующимися недостаточными кадровыми и финансовыми возможностями, ограничивающими объем исследований. В связи с этим разработка технологий здоровьесбережения должна осуществляться с учетом экономических аспектов существующей проблемы и сочетать в себе высокую эффективность с низкими финансовыми нагрузками на бюджет высшего учебного заведения. Материалы и методы исследования Данное исследование проводилось на базе «Центра практической психологии и социально-гуманитарных инициатив» психологического факультета ГОУ ВПО «МГОСГИ» в интересах совершенствования технологий здоровьесбережения студентов.

На предварительном (пилотажном) этапе исследования определялось распределение студентов по группам, отражающим наличный уровень адаптационных возможностей, как зачисленных на первый курс студентов, так и студентов старших курсов. На первом этапе эксперимента все испытуемые подверглись обследованию с помощью методики «Многоуровневый личностный опросник» (МЛО – «Адаптивность») А.Г.  Маклакова и С.В. Чермянина с целью формирования полярных групп по уровню адаптационного потенциала. Наличие низких значений адаптационного потенциала рассматривалось как показатель, свидетельствующий о высокой вероятности срыва механизмов адаптации и целесообразности отнесения указанных студентов к «группе риска». На втором этапе исследования в программу психодиагностики были включены функциональные пробы Штанге и Генча, методика «Уровень соотношения «ценности» и «доступности» в различных жизненных сферах» («УСЦД») Е.Б. Фанталовой, метод «Репертуарных решеток» Дж. Келли, биографическая анкета и микросочинение «Моя будущая профессия». Студентам, у которых были выявлены низкие показатели личностного адаптационного потенциала (ЛАП), в ходе индивидуального собеседования предлагалось принять участие в мероприятиях в рамках программы здоровьесбережения и восстановления адаптационных ресурсов. По результатам собеседования 48 студентов, из числа включенных в группу риска, изъявили желание стать участниками данной программы. Остальные студенты (n=55), не охваченные предложенной программой, составили контрольную группу. На третьем этапе реализовывалась система мероприятий, включающих психотерапевтическое воздействие и элементы психологического просвещения в соответствии с разработанной на основе первичной психодиагностики и диагностики в ходе психологопедагогического сопровождения индивидуальной программы психологической коррекции, восстановления адаптационного потенциала и ресурсов психического здоровья. Результаты исследования В ходе предварительного пилотажного исследования («нулевой этап») было установлено, что из каждых 100 студентов различных периодов обучения самый высокий процент студентов, у которых экспериментально выявлялось снижение ресурсных возможностей и адаптационного потенциала, обучается на первом курсе. Сравнительная характеристика доли студентов различных периодов обучения с признаками снижения адаптационного потенциала в сравнении с долей студентов различных курсов с высоким адаптационным потенциалом представлена на гистограмме (рис. 1). Полученные результаты позволяют предполагать, что в большинстве случаев период адаптации естественным образом завершается к началу обучения на втором курсе, а психологическую помощь следует оказывать лицам, у которых выявлены признаки снижения адаптационного потенциала уже в первые месяцы обучения в вузе.

диссертационная орбита

59


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

Рисунок 1. Распределение студентов с низким и высоким адаптационным потенциалом по периодам обучения Как уже отмечалось, в ходе первого этапа исследования из общей выборки студентов первого курса, участвовавших в нем (n=574), были сформированы группа студентов с низким уровнем адаптационного потенциала («Низкий ЛАП», n=103) и группа с высоким уровнем адаптационного потенциала («Высокий ЛАП», n=164). Полярные группы были сформированы для проверки рабочей гипотезы: Н0 – между группами студентов-первокурсников с «Низким ЛАП» и «Высоким ЛАП» не существует значимых статистических различий, отражающихся в показателях

функциональных психологических и психофизиологических возможностей и адаптационных резервов психического здоровья. Н1 – между группами студентов-первокурсников с «Низким ЛАП» и «Высоким ЛАП» существуют значимые статистические различия в показателях функциональных психологических и психофизиологических возможностей и адаптационных резервов психического здоровья. Обследуемые студенты представляли различные профили обучения разных факльтетов. Их половозрастные характеристики представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Половозрастной портрет экспериментальной группы (n=574) Обсуждение результатов В ходе проведенного исследования, с целью проверки рабочей гипотезы (Н0 и Н1), были получены результаты, представленные на рис. 3, которые свидетельствуют о том, что низкий уровень ЛАП определяется высокой вероятностью развития дезадаптационных нарушений и низким уровнем поведенческой регуляции, значимо высокими факторными нагрузками по двум шкалам невротической триады – № 3 – HS и № 4 – HY, а также по шкале № 5 – SC. Низкий уровень личностного адаптационного потенциала также связан обратными корреляционными связями со шкалой № 6 – «Профессиональная направленность и мотивация», что следует из анализа и качественной оценки результатов (дихотомия: «сформирована – не сформирована»), полученных с помощью «Биографической анкеты» и микросочинения «Моя будущая профессия».

60

диссертационная орбита

В результате факторного анализа выявлены значимые факторные нагрузки по ряду диагностических шкал, сформированных на основе применения метода репертуарных решеток Дж. Келли. Наряду с упомянутой ранее шкалой № 5 – SC методики MMPI, применение метода репертуарных решеток позволило получить статистически значимые факторные нагрузки по шкале № 7 – «Преломленные и отдаленные ассоциации». Выявлены обратные корреляционные связи между «Низким ЛАП» и шкалой «Поступательная динамика личностного роста» методики репертуарных решеток. Установлена взаимосв��зь низкого уровня личностного адаптационного потенциала с наличием внутренних конфликтов по ряду ценностных показателей методики УСЦД (шкала № 9).


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 151 Рисунок 3. Сравнительная характеристика полярных групп студентов-первокурсников с низким и высоким адаптационным потенциалом 

1 12

0,8

2

0,6 0,4 0,2

11

3

0 -0,2 -0,4

10

4

-0,6

9

5 8

6 7

" "

" "



 











 











































































   : Где шкалы: №1 – 1 «ДАН» методики «МЛО»; –«»  «»; №2 – 2 «Поведенческая регуляция» методики «МЛО»; –-« »  «»; №3 – HS MMPI, «МЛО»; 3 –HS MMPI, «»; №4 – HY MMPI, «МЛО»; 4-– HY MMPI, «»; №5 –SC MMPI, «МЛО»; –SC MMPI, «»; №6 – 5 «Профессиональная направленность и мотивация» методики «Биографическая анкета», микросочинение будущая профессия»; 6 –««Моя    »  « №7 – », «Преломленные и отдаленные ассоциации» методики «Репертуарные решетки»;  «  »; №8 – «Поступательная динамика личностного роста» методики «Репертуарные решетки»; 7–«   »  « »; №9 –«Преобладание ранга ценности над доступностью» методики Фанталовой «УСЦД»; – «   »  « »; №10 –8 «Проба Генча»; –« №11 –9 «Проба Штанге»;    »   «»; №12 –10– «Семантическая удаленность элементов «Я» и «больной человек»» методики «Репертуарные решетки». « »;  11–« »; Факторное пространство  для группы  с «Высоким«»да повышения точности и адекватности самооценок, –12« « »» ЛАП» в значительной степени является зеркальным по решения задач профессиональной ориентации и про« отношению к полярной». группе. Вместе с тем, выявляет- фессионального отбора. По литературным данным, ся ряд дополнительных признаков, формирующих фак- такой методический подход также можно использоторное пространство данной группы, в частности, стати- вать для определения успешности или неуспешности стически значимая факторная нагрузка по пробе Генча психотерапевтической сессии, критериями которых и корреляция на уровне положительных тенденций, свя- являются трансформация системы отношений клизывающих «Высокий ЛАП» и высокие показатели по про- ента и повышение уровня адаптации [6–13]. Следует бе Штанге. подчеркнуть, что при реализации данной технологии, Наиболее высокая факторная нагрузка, следова- основанной на методах многомерного субъективного тельно, и статистическая значимость выявлена по шка- шкалирования с последующим построением различле № 12 – «Семантическая удаленность элементов «Я» и ных топологических моделей, представляется воз«Больной человек» на скатерграмме. можность наглядно репрезентировать субъективные Построение индивидуального семантического ценности и смыслы графически [9–11]. Интерпретация пространства испытуемого в рамках психосемантиче- результатов в нашем исследовании осуществлялась ской диагностики достаточно часто используется для на основе анализа «близости – удаленности» того или решения широкого круга задач, в том числе в качестве иного объекта факторного пространства по отношеэффективного инструмента экспертных оценок, мето- нию к «Я» испытуемого на скатерграмме [11]. В основе

диссертационная орбита

61


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 этого подхода лежит представление о том, что скатерграмма в значительной мере отражает семантическое пространство испытуемого и его когнитивные и мотивационно-поведенческие компоненты внутренней картины «здоровья–болезни». Таким образом, статистическая значимость полученного экспериментально показателя «Семантическая удаленность элементов ролевого списка «Я» и «Больной человек» при определении адаптационных возможностей и ресурсов психического здоровья позволяет рассматривать этот показатель как критерий высокой интуитивной, нерефлексивной оценки испытуемым уровня и качества собственного здоровья. Вместе с тем, чем ближе элементы «Я» и «Больной человек» в семантическом пространстве, тем выше самоидентификация ценностей и смыслов испытуемого с ценностно-смысловым пространством «Больного человека». Этот признак статистически достоверно обнаружен у лиц с низким адаптационным потенциалом. Таким образом, в ходе анализа результатов, полученных на втором этапе исследования, нашла свое подтверждение гипотеза Н1, согласно которой между группами студентов-первокурсников с «Низким ЛАП» и «Высоким ЛАП» существуют значимые статистические различия в показателях функциональных психологических и психофизиологических возможностей и адаптационных резервов психического здоровья. В интересах профилактики срыва механизмов адаптации и развития дистресса с высокими рисками развития невротических и соматоформных расстройств клинического уровня, у студентов с признаками снижения адаптационного потенциала, как уже отмечалось, на третьем этапе осуществлялось комплексное психотерапевтическое воздействие, которое основывалось на методических подходах когнитивной психотерапии в когнитивно-поведенческой модификации Д. Мейхенба-

ума [14]. В рамках проводимой терапии реализовались методические приемы и техники (например, «обучение моделированию самоинструкций» при экзаменационных фобиях), позволяющие обучать пациента умению распознавать собственные неадаптивные когниции. При этом результаты, полученные на предыдущем, диагностическом этапе на основе применения метода репертуарных решеток с графическим построением персонального семантического пространства, на третьем этапе исследования использовались для анализа и реструктуризации неадаптивных когниций клиента уже в психотерапевтическом процессе. Каждый из студентов, включенный в экспериментальную группу, участвовал в трех–пяти психотерапевтических сессиях продолжительностью от одного до двух астрономических часов, проводимых, как правило, с периодичностью один раз в неделю в первом учебном семестре. Кроме того, в рамках мероприятий, направленных на психологическое просвещение, студенты приглашались на мероприятия, проводимые в институте и имеющие выраженную направленность на сохранение и укрепление здоровья. В числе этих мероприятий следует отметить ряд учебных курсов и факультативов по кафедрам медико-биологических дисциплин и социальной психологии и педагогики, посвященных здоровьесберегающим технологиям и здоровому образу жизни, а также внеаудиторные занятия и мероприятия, в том числе научно-популярную программу «Мода и здоровье», презентацию экологически чистых продуктов питания Подмосковья, «Всероссийская научно-практическая конференция «Спортивная медицина и спортивная психология XXI века: проблемы и перспективы» и другие проекты. По результатам проведения данного этапа исследования были сопоставлены некоторые контролируемые показатели в экспериментальной и контрольной группе студентов (рис. 4).

Рисунок 4. Оценка эффективности восстановительной терапии на основе сопоставления средних значений по методике САН Наименование теста (методики)

Наименование контролируемых показателей (шкал)

М±м

«САН»

самочувствие

4.3*±0,8

5,1*±0,3

4,5±0,8

настроение

3.9*±0,7

4,9*±0,4

4,1±0,8

активность

4.6*±0,8

6.1*±0,4

4,8±0,5

до терапии после терапии (I семестр, группа (II семестр, эксперипервокурсников с ментальная группа, «Низким ЛАП», n=103) n=48)

в контрольной группе (II семестр, n=55)

Достоверность различий: * – при р≤0,05

Полученные результаты указывают на эффективность проводимой терапии, направленной на повышение ресурсов психического здоровья и профилактику учебной и социальной дезадаптации студентов. Заключение Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что между группами студентовпервокурсников с низким и высоким адаптационным потенциалом существуют значимые статистические различия в показателях, отражающих функциональные возможности и резервы психического здоровья. Ориентируясь на выявленные маркеры психическо-

го здоровья, представляетс�� возможным в процессе адаптации студентов-первокурсников к новым условиям обучения и социализации уже на этапе мобилизации ресурсных возможностей психики осуществлять комплекс превентивных мероприятий, включающих психотерапевтическое воздействие, медико-психологическое просвещение и психодиагностический мониторинг. Реализация данных программ позволяет не только снижать риски развития дистресса и срыва механизмов адаптации, но и сохранять и даже преумножать ресурсные возможности психики.

Список литературы

1. Смирнов Н.К. Здоровьесберегающие образовательные технологии и психология здоровья в школе. – М.: АРКТИ. – 2003. – 270 с. 2. Маклаков А.Г. Личностный адаптационный потенциал: его мобилизация и прогнозирование в экстремальных условиях // Психологический журнал. – 2001. – Т. 22. – № 1. – С. 16–24. 3. Бобровницкий И.П. Разработка и внедрение технологий восстановительной медицины в практику медицинской реабилитации и оздоровления лиц групп риска// Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи восстановительного лечения и медицинской реабилитации М,: 2010 http://www.minzdravsoc.ru/events/226/17.06.10-programma.doc 4. Пономаренко В.А., Разумов А.Н. Новые концепции охраны и восстановления здоровья здорового человека в трудовой деятельности. – М.: 1997. – 149 с. 5. Ворона А.А., Сыркин Л.Д. Диагностика ценностно-мотивационных компонентов как путь снижения уровня заболеваемости военнослужащих неврозами и психосоматическими заболеваниями // Военно-медицинский журнал, 2002. – Т. 323. – № 7. – С. 61–64. 6. Бодров В.А., Сыркин Л.Д. Диагностика и прогнозирование профессиональной мотивации в процессе психологического отбора // Психологический журнал. – 2003. – Т. 24, № 1. – С. 73–81.

62

диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 7. Мазуров А.Б., Сыркин Л.Д. Этнопсихологические и этнокультуральные особенности семантического пространства внутренней картины болезни // Психолого-педагогический поиск. Научно-педагогический журнал, №1(5). – Рязань, 2007. – С. 46–51. 8. Сыркин Л.Д. Картина мира и внутренняя картина болезни при психосоматических заболеваниях // Сборник научных трудов: № 3(4). Коломна: КГПИ, 2007. – С. 158–168. 9. Сыркин Л.Д. Разработка психосемантических методов диагностики внутренней картины болезни // Военно-медицинский журнал, 2007, том 328, № 4. – С. 43–45. 10. Бодров В.А., Бессонова Ю.В., Сыркина А.Л. Исследование содержательных характеристик ценностно-смысловой сферы профессионала методом репертуарных решеток // Проблемы фундаментальной и прикладной психологии профессиональной деятельности. – М.: ИП РАН, 2008. – С. 353–373. 11. Соломин И.Л. Психосемантическая диагностика скрытой мотивации: Методическое руководство. – СПб, ГМНПП «ИМАТОН», 2001. – 112 с. 12. Франселла Ф., Баннистер Д. Новый метод исследования личности. Руководство по репертуарным личностным методикам. / Пер. с англ. Общ. Ред. и предисловие Ю.М. Забродина и В.И. Похилько. М.: Прогресс, 1987, 236 с. 13. Похилько В.И., Федотова Е.О., Техника репертуарных решеток в экспериментальной психологии личности // Вопросы психологии, 1984, № 3. – С. 151–157. 14. Meichenbaum D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York; Plenum Press.

Резюме Данное исследование посвящено поиску критериев диагностики (маркеров), отражающих функциональные возможности психики студентов первого курса в период адаптации к новым условиям обучения в высшем учебном заведении, когда по сравнению с предшествующими этапами социализации существенно изменился уклад жизни и быта. Поступление в высшее учебное заведение в ряде случаев сопряжено со сменой места жительства и проживанием вне родительской семьи. В ходе исследования особое внимание уделялось изучению когнитивноповеденческой и ценностно-смысловой сфер испытуемых и, с учетом полученных результатов, осуществлялась их коррекция (терапия). Реализуемые в ходе исследования методические подходы позволяют осуществлять превентивную диагностику донозологических состояний, характеризующихся высокими рисками развития дистресса и срыва механизмов адаптации с последующей терапией и восстановлением ресурсных возможностей психики. Ключевые слова: психическое здоровье, адаптационные резервы психики, дезадаптация, реабилитация, методы экспериментальной психосемантики, семантическое пространство. Abstract The investigation under consideration concerns the search of the diagnostic criteria (markers), which reflect functional psychological abilities of fresh students during the adaptation period in higher educational institution, when life style and habits greatly change in comparison with previous socialization stages. Entrance to the high educational institution in a row of cases is connected with the place of living changing and living without parents. During the research a great attention was paid to the investigation of cognitively habitual spheres, as well as value and conceptual ones of testees and considering all the received results, the correction therapy was made. The realized methodological approaches allow to make prevention diagnostics of prenosological conditions, characterized by a high risk of distress development and adaptation mechanisms frustration with following therapy and recovery of recourse psychological abilities. Keywords: mental health, Adaptive reserves mentality, dezadaptaciâ, rehabilitation, methods of experimental psihosemantiki, semantic space. Контакты Сыркин Л. Д. E-mail: syrkinld@mail.ru

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОМ РЕГИОНЕ УДК 612.014.4 Хлякина О.В., старший преподаватель кафедры медико-биологических дисциплин, к.б.н. ГОУ ВПО «Липецкий государственный педагогический университет», г. Липецк Введение Всемирная организация здравоохранения относит метаболический синдром к наиболее актуальным проблемам современной медицины. Согласно данным ВОЗ, число больных с метаболическим синдромом составляет в Европе 40–60 млн человек. ВОЗ признала ожирение глобальной эпидемией. В нашей стране, по данным Института питания РАМН, ожирением страдает более 20% населения, 50% из них – это мужчины старше 30 лет. Избыточный вес у мужчин является одной из причин нарушения репродуктивной функции, что приобрело особую медицинскую и социальную значимость. Согласно современному определению Международной федерации диабета (2005) – критерием центрального (абдоминального) ожирения у мужчин является окружность талии более 94 см, а по более ранним рекомендациям ВОЗ ориентиром этого

диагноза является индекс массы тела (ИМТ = вес в кг/ рост в м2) более 30,0 кг/м2. Метаболический синдром чаще встречается у мужчин, что связано с характером обмена жировой ткани и ее распределения в организме. У мужчин это распределение носит центральный характер (область живота, висцеральный жир). Материал и методы исследования Известно, что тестостерон стимулирует преимущественно бета-адренорецепторы. Запасы жировой ткани у мужчин мобилизуются для быстрого обеспечения организма энергией, и тестостерон снижает количество висцерального жира, воздействуя на специфические андрогеновые рецепторы в адипоцитах. Ожирение у мужчин имеет боле негативные последствия, поскольку всегда сопровождается инсулинорезистентностью и андрогенным дефицитом, усугубляющим течение ожи-

диссертационная орбита

63


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 рения, а также являющимися независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Жировая ткань относится к органам эндокринной системы, а поскольку в ней представлены рецепторы ко многим гормонам, происходит метаболизм ряда из них и, кроме того, она сама синтезирует достаточно широкий спектр гормонов. На

сегодняшний день доказана обратная связь между уровнем свободного тестостерона и такими показателями, как количество висцерального жира и инсулинорезистентность, а во многих классификациях мужского эндокринного бесплодия ожирение выделяется как самостоятельная причина вторичного приобретенного гипогонадизма.

Критерии диагностики Типы массы тела

ИМТ (кг/м2)

Риск сопутствующих заболеваний Низкий (повышен риск других заболеваний)

Дефицит массы тела

<18,5

Нормальная масса тела

18,5-24,9

Обычный

Избыточная масса тела

25,0-29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30,0-34,9

Высокий

Ожирение II степени

35,0-39,9

Очень высокий

Ожирение III степени

40

Чрезвычайно высокий

Из находившихся под наблюдением 2 326 мужчин в возрасте 25–45 лет, обратившихся в консультативнодиагностическое отделение ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр» по поводу бесплодия за период 2005–2009 гг. в 23% случаев при расчете ИМТ (кг/м2) был установлен диагноз «ожирение» (ИМТ > 29,9), а еще в 17% была выявлена избыточная масса тела (24,9 < ИМТ < 30,0) (рис. 1).

Рисунок 1. Количество пациентов с метаболическим синдромом (2005–2009 гг.) Из 930 мужчин с избыточной массой тела в 52% случаев была диагностирована урологическая и соматическая патология, явившаяся причиной бесплодия, тогда как у 446 – никаких заболеваний выявлено не было. При обследовании указанного контингента у 27% из них были установлены нарушения гемодинамики (АД 135/85 и выше) и у 19% – гликемия натощак 5,6 ммоль/л и более. Таким образом, все три признака метаболического синдрома имели место в 17% случаев. При определении уровня тестостерона в плазме крови у мужчин с избыточной массой тела было установлено, что в 62% случаев имеет место снижение концентрации исследуемого гормона ниже общепринятой нормы, установленной для метода ИФА (12 нмоль/л). При исследовании эякулята 446 пациентов с избыточной массой тела выявлены следующие результаты: нормоспермия – у 129 пациентов; олигозооспермия – у 48; астеноспермия – у 53; олигоастеноспермия – у 143; азооспермия – у 32 и олигоастенопиоспермия – у 41 человека (рис. 2). Из приведенных данных видно, что фертильность сохранена менее чем у 30% обследованных, что с достаточной достоверностью коррелирует с установленными показателями андрогеннной насыщенности организма. Было проведено комплексное симптоматическое лечение выделенной группы с нарушением фертильности, которое включало в себя рекомендации по рационализации питания с уменьшением жиров и углеводов и увеличению физической активности пациентов, прием витаминно-минеральных комплексов, антиоксидантов, гапатопротекторов, тамоксифена, пентоксифиллина и андрогенов по показаниям (инъекционных и транскутанных форм). По окончании рекомендованного курса (продолжительностью от 6 до 8 недель) результаты повторного обследования оказались следующими: снижение массы тела на 3–11 кг установлено в 32%, нормализация АД в 15%, нормализация гипергликемии в 17% случаев, беременность в семейной паре наступила в 18% (практически все из группы с нормоспермией).

64

диссертационная орбита

Более выраженные позитивные изменения результатов были обнаружены в группе пациентов, получавших андрогены. В данном случае, кроме положительного влияния экзогенных андрогенов на течение метаболического синдрома, отмечалась заметная разница в психологической оценке и мотивациях к выполнению лечебных рекомендаций. При незначительных отклонениях в параметрах соматического и фертильного статуса, выявленных при первичном обследовании, мужчины, не будучи достаточно информированы о характере течения и прогрессировании метаболического синдрома, а также о его влиянии на генеративную функцию, рекомендации по изменению режима питания и физической нагрузки не выполняли, что привело к увеличению массы тела на 5–9 кг в 5,7% случаев и ухудшению показателей спермограммы в 4,5%.

Рисунок 2. Показатели эякулята с избыточной массой тела (п =446 пациентов) 1 – нормоспермия (129 чел.) 2 – олигозооспермия (48) 3 – астеноспермия (53) 4 – олигоастеноспермия (143) 5 – азооспермия (32) 6 – олигоастенопиоспермия (41) Различные нарушения генеративной функции у мужчин наблюдаются практически при всех эндокринных заболеваниях. Актуальность проблемы для региона в том, что показатель заболеваемости взрослого мужского населения области бесплодием в 2009 г. (325,2 на 100 000 мужского взрослого населения) более чем вчетверо превышает среднероссийский показатель (РФ – 70,1 на 100 000 мужcкого взрослого населения), а при средних


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 показателях распространенности болезней эндокринной системы (2009 г.: ЛО – 5920,3; РФ – 6049,5 на 100 тысяч взрослого населения), заболеваемость сахарным диабетом в Липецкой области заметно выше среднероссийского уровня (2009 г.: ЛО – 3177,8; РФ – 2721,2 на 100 тысяч взрослого населения) [2]. Нарушение синтеза и обмена андрогенов при сахарном диабете проявляется снижением уровня общего и расчетного свободного тестостерона, которые напрямую не связаны со степенью декомпенсации диабета. Одним из ключевых факторов развития гипогонадизма у тучных мужчин с сахарным диабетом типа 2 является абдоминальное ожирение. Оно сопровождается, с одной стороны, повышением активности ароматазы в избыточной жировой ткани и, следовательно, увеличением конверсии тестостерона в эстрадиол, а с другой стороны, прямым угнетением секреции тестостерона в клетках Лейдига и выработки ЛГ в гипофизе гормоном жировой ткани лептином. Гипогонадизм у мужчин с ожирением служит важным фактором подержания и прогрессирования последнего, так как тестостерон – основной анаболитический гормон и при его дефиците снижается липолиз, с одной стороны, а также значительно снижается физическая активность – с другой, роль которой в снижении массы тела очень велика. Таким образом, замыкается круг патогенетических изменений, приводящих к снижению секреции тестостерона и полового влечения у тучных мужчин [1]. Для исследования было выбрано 217 мужчин в возрасте от 30 до 45 лет, страдающих компенсированным сахарным диабетом 2-го типа, обратившихся в течение 2006–2009 гг. за медицинской помощью по проблеме бесплодного брака. Степень коррекции гипергликемии в 33% случаев (у 72 пациентов) была недостаточной, а в 8% (у 17 чел.) диагноз сахарный диабет был впервые установлен пациенту в процессе обследования на андрологическом приеме. При обследовании у 80 пациентов (37%) выявлена эректильная дисфункция различной степени выраженности. При определении уровня тестостерона в плазме крови у мужчин с сахарным диабетом было установлено, что в 82% случаев (у 178 обследованных) имеет место снижение концентрации исследуемого гормона ниже общепринятой нормы, установленной для метода ИФА (12 нмоль/л). При исследовании эякулята 217 пациентов выявлены следующие результаты: нормоспермия – у 41 (20%) пациентов; олигозооспермия – у 28 (14%); астеноспермия – у 43 (21%); олигоастеноспермия – у 53 (25%); олигоастенопиоспермия – у 29 (14%) и азооспермия – у 12 (6%) человек (рис. 3).

Рисунок 3. Показатели эякулята обследуемой группы мужчин при сахарном диабете (п = 217) В 11 случаях выявлена ретроградная эякуляция, как проявление автономной нейропатии мочеполовых путей при наиболее выраженных микроциркуляторных

нарушениях на фоне инсулинозависимого диабета. Из приведенных данных видно, что фертильность сохранена только у 24% обследованных, что с достаточной достоверностью коррелирует с установленными показателями андрогеннной насыщенности организма. После проведения терапии, направленной на коррекцию гипергликемии, снижение повышенной массы тела, терапию эректильной дисфункции и улучшение показателей спермы, наблюдалась следующая картина (рис. 4): 1) увеличение кол-ва спермиев наблюдалось у 17% пациентов; 2) увеличение кол-ва и подвижности – у 15,4%; 3) увеличение подвижности – 13,3%; 4) без динамики были показатели эякулята у 44,7%; 5) ухудшение показателей спермы зафиксировано у 9,6% обследованных.

Рисунок 4. Показатели эякулята после проведения корректирующей терапии Наиболее заметные положительные изменения в показателях спермограммы в результате лечебных мероприятий были установлены при легких, хорошо поддающихся коррекции (чаще – инсулиннезависимых) формах сахарного диабета. Удельный вес пациентов, страдающих эректильной дисфункцией, по окончании курсов комплексной терапии составил 27%, у половины из указанных пациентов отмечалось субъективное улучшение. При отслеживании отдаленных результатов коррекции фертильной функции в бесплодных парах – беременность наступила в 12% случаев. Ухудшение показателей спермограммы отмечалось в случаях применения антибактериальной терапии и при несоблюдении врачебных рекомендаций по коррекции повышенной массы тела, отказу от курения и приема алкоголя в процессе лечения. Заметной положительной динамики в случаях выявленной ретроградной эякуляции не отмечено. Метаболический синдром, все чаще сегодня выявляемый у мужчин фертильного возраста, требует пристального внимания со стороны врачей всех профилей. Сегодня у подавляющего большинства практических специалистов и исследователей, занимающихся вопросами мужского здоровья, уже не возникает сомнений в том, что андрология – это отрасль медицинских знаний междисциплинарного характера, требующая соответствующей подготовки как в рамках классической урологии, так и общей эндокринологии для эффективного решения диагностических, лечебных и тактических вопросов ведения больного с нарушением фертильной функции [3]. Комплексный подход к подготовке соответствующих специалистов – андрологов, оснащению профильных кабинетов и центров на современном уровне, а также широкое информирование специалистов всех профилей по проблемам мужской инфертильности позволит существенно увеличить доступность и эффективность специализированной помощи при нарушениях репродуктивного здоровья мужчин, позитивно влиять на демографическую ситуацию.

Список литературы

1. Капто А.А., Виноградов И.В., Дендеберов Е.С., Амирханян Г.М. Руководство по клинической андрологии. – М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. – 272 с.

диссертационная орбита

65


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 2. Заболеваемость населения России в 2009 г. (статистические материалы, части I и II). Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. – М., 2010. 3. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Практическая андрология. – М. Практическая медицина, 2009. – 399 с.

Резюме Всемирная организация здравоохранения относит метаболический синдром к наиболее актуальным проблемам современной медицины и признала ожирение глобальной эпидемией. По данным ВОЗ, число больных с метаболическим синдромом в Европе составляет около 40–60 млн человек. Метаболический синдром чаще встречается у мужчин, что связано с характером обмена жировой ткани и ее распределения в организме. У мужчин это распределение носит центральный характер (область живота, висцеральный жир). В нашей стране, по данным Института питания РАМН, ожирением страдает более 20% населения, 50% из них – это мужчины старше 30 лет. Избыточный вес у мужчин является одной из причин нарушения репродуктивной функции. Сегодня у подавляющего большинства практических специалистов и исследователей, занимающихся вопросами мужского здоровья, уже не возникает сомнений в том, что андрология – это отрасль медицинских знаний междисциплинарного характера, требующая соответствующей подготовки как в рамках классической урологии, так и общей эндокринологии для эффективного решения диагностических, лечебных и тактических вопросов ведения больного с нарушением фертильной функции Ключевые слова: репродуктивное здоровье, сахарный диабет, гормональный статус, метаболический синдром. Summary The World Health Organization categorizes metabolic syndrome the most actual problems of modern medicine and recognized the global obesity epidemic. According to the World Health Organization, the number of patients with metabolic syndrome in Europe is about 40–60 million. Metabolic syndrome is more common in men, due to the nature of the exchange of adipose tissue and its distribution in the body. For men this distribution is the central character (abdomen, visceral fat). In our country according to the Institute of nutrition Rams, obesity affects more than 20% of the population, 50% of them are men over 30 years. Overweight among men is one of the causes of violations of the reproductive function. Today beside suppressing majority practical specialist and researchers concerning with questions of male health already does not appear the doubts in that that – andrology a branch of the medical knowledges interdepartmental nature, requiring corresponding to preparation both within the framework of classical urology, and the general endocrinology for efficient decision diagnostic, medical and tactical questions of conduct sick infertyle with breach to functions. Keywords: reproductyve health, sugar diabetes, hormone status, the metabolic syndrome.

Контакты Хлякина Оксана Владимировна. Е-mail: Gulin49@yandex.ru

66

диссертационная орбита


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ КОМПЬЮТЕРНАЯ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ: КЛИНИЧЕСКАЯ И КЛИНИКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УДК 615.814 Хохлов М.П., старший преподаватель кафедры последипломного образования и семейной медицины, к.м.н.; Песков А.Б., декан факультета последипломного, дополнительного и высшего сестринского образования, профессор, д.м.н.; 2 Стучебников В.М., генеральный директор, д.м.н.; 1 Чумак С.Н., ассистент кафедры последипломного образования и семейной медицины, к.м.н. 1 ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск 2 ЗАО «МИДАУС», г. Ульяновск 1 1

Введение Акупунктура является одним из наиболее известных немедикаментозных способов лечения БА [1, 2]. Если клинические аспекты применения акупунктуры при БА достаточно хорошо изучены [3, 4], то в доступной литературе практически нет данных о клинико-экономической составляющей эффективности применения акупунктуры. Нами проведено исследование, целью которого явилось изучение клинической и клинико-экономической эффективности одной из модификации иглоукалывания – компьютерной электроакупунктуры (КЭАП) у больных БА. Материалы и методы Пациенты Критерии включения: • установленный диагноз БА, подтвержденный данными анамнеза, клинической картины и функциональными методами диагностики; • возраст > 18 лет; • наличие у пациента знаний о правильном применении противоастматических препаратов и владение «шаговой» системой увеличения/снижения доз. Критерии исключения: • сопутствующие заболевания, существенно влияющие на клиническое течение БА (пневмония, застойная сердечная недостаточность, рак легкого, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и т.д.); • необходимость в респираторной поддержке (наличие признаков угнетения сознания, нестабильной гемодинамики, утомления дыхательной мускулатуры); • неспособность больного правильно выполнить дыхательный маневр при тестировании функции внешнего дыхания (ФВД); • постоянная форма мерцательной аритмии, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, атриовентрикулярные блокады и другие состояния, представляющие значительный риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца; • имплантированный кардиостимулятор; • тактильная гиперчувствительность и/или непереносимость электрического тока;

• опухоли; • геморрагический синдром; • острые инфекционные заболевания; • хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; • резкое истощение; • воспалительные процессы ушной раковины; • острые воспалительные процессы опорнодвигательного аппарата. Добровольцы, участвовавшие в исследовании, были предупреждены о всех возможных осложнениях лечения методом КЭАП в доступной для них форме, после чего каждый пациент дал письменное согласие на участие в работе. Дизайн исследования Характеристики исследования: ретроспективное, поисковое, типа «случай–контроль». В работе участвовало 187 пациентов, у 130 из которых в лечении была применена КЭАП. Разделение на основную (О) и референтную (Р) группы произведено по признаку применения в лечении КЭАП (только в группе О). Пациенты группы Р получали исключительно фармакологическую терапию заболевания в соответствии с рекомендациями GINA [5]; пациенты группы О одновременно с фармакологической терапией проходили курсовое лечение методом КЭАП. Контрольные точки (КТ) исследования: до начала работы и после каждого курса КЭАП (в группе Р – в соответствующие временные интервалы). Таким образом, количество КТ зависело от числа пройденных пациентом курсов КЭАП и варьировало от 2 до 8 (табл. 1). Для сравнительного анализа методом пар формировали равночисленные подгруппы из группы Р. Анализ результатов производили ретроспективно, по фактическому материалу. Протокол обследования в каждой КТ предполагал определение параметров функции внешнего дыхания (ФВД) и расхода противоастматических препаратов. Ретроспективно проводили: мониторинг показателей ФВД и расхода противоастматических лекарственных препаратов; клинико-экономические расчеты (по П.А. Воробьеву, 2007).

Таблица 1. Характеристики КТ исследования Число наблюдений, включенных в анализ

№ КТ

Связь с курсами КЭАП в группе О

Время от начала исследования, дни

группа О

группа Р

1

До 1 курса

0

130

57

2

После 1-го курса

5

130

57

3

После 2-го курса

30–40

89

50

4

После 3-го курса

60–70

80

50

5

После 4-го курса

120–150

49

50

6

После 5-го курса

180–210

42

40

7

После 6-го курса

240–270

37

40

8

После 7-го курса

300–330

29

30

обзоры, лекции, доклады

67


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Методика применения КЭАП в комплексной терапии БА Применяли «Комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДА» производства ЗАО «МИДАУС» (г. Ульяновск). Использовали схему аурикулярных ТА, предложенную Песковым А.Б. и соавт. [6]. Схема сеанса КЭАП при БА приведена в табл. 2. КЭАП применяли, не изменяя фармакологической терапии заболевания. КЭАП-терапию проводили курсами, включающими по 5 ежедневных сеансов, с перерывами между курсами в 30–40 дней. Число повторов схемы (табл. 2) в пределах каждого сеанса курса изменяли по схеме 3-5-7-5-3 (от первого к пятому сеансу).

каждой БАТ (адаптация), на основании чего выбирали исходные уровни амплитуды стимуляции.

Таблица 2. Программа сеанса КЭАП больных БА Длительность Частота, импульса, Гц мс

Длительность стимуляции, сек.

БАТ*

Тип импульса**

1

55 (лев.)

1

4

75

30

2

55 (прав.)

1

4

75

30

3

60 (лев.)

1

4

50

20

4

60 (прав.)

1

4

50

20

5

13 (лев.)

1

4

70

30

6

13 (прав.)

1

4

70

30

7

100 (лев.)

1

10

30

15

8

100 (прав.)

1

10

30

15

9

22 (лев.)

1

4

70

30

10

22 (прав.)

1

4

70

30

11

33 (лев.)

1

10

30

15

12

33 (прав.)

1

10

30

15

13

29 (лев.)

1

10

30

15

14

29 (прав.)

1

10

30

15

* – номенклатура БАТ приведена по Табеевой Д.М., 1980 [7] ** – «1» – положительная равнобедренная трапеция

Использовали одноразовые акупунктурные иглы. Непосредственно перед введением игл кожу ушных раковин пациента обрабатывали дезинфицирующим раствором. Поиск БАТ осуществляли с помощью специального режима прибора. Установку игл производили биаурикулярно, в соответствии с правилами классической акупунктуры [7]. Далее акупунктурную иглу соединяли с электродом стимуляции с соответствующим номером. Присоединение электродов стимуляции к иглам проводили таким образом, чтобы избежать натяжения кабелей и изменения положения, используя возможности регулировки длины кабелей. Положение пациента во время сеанса – сидя (рис. 1). Во время сеанса в кабинете уменьшалась освещенность. В левую кисть пациента вкладывали контрольный электрод, покрытый увлажняющим кремом. Под правую кисть устанавливали манипулятор, которым в дальнейшем пациент пользовался для коррекции амплитуды стимулирующего электрического тока. Перед первым сеансом первого курса лечения проводили определение индивидуальной чувствительности

68

обзоры, лекции, доклады

Рис. 1. Положение пациента во время сеанса КЭАП Измерения Оценка ФВД проводилась с помощью комплекса «Валента+» (НПО «НЕО», г. Санкт-Петербург). Оценивали объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), функциональную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Оценка полученных результатов проводилась при сопоставлении данных с должными величинами, рассчитанными по формулам Европейского сообщества стали и угля [8]. Расход лекарственных препаратов (в пересчете на будесонида дипропионата (БДП) и фенотерол) оценивали по дневникам пациентов, в которых они ежедневно отмечали число доз препаратов; при анализе временных интервалов более 1 месяца применяли считающийся более точным метод «пустых баллончиков». Методика клинико-экономического анализа Для расчета клинико-экономической эффективности КЭАП был пр��изведен расчет показателей «затраты – эффективность», приращение эффективности затрат и «затраты–полезность (утилитарность)» [9]. Соотношение «затраты/эффективность» рассчитывалось по формуле: , где: CER (costeffectiveness ratio) – соотношение «затраты/эффективность»; DC – прямые затраты; IC – непрямые затраты; Ef – эффективность применения КЭАП. В анализ включались только прямые затраты, что, не являясь наилучшим способом расчета CER, бывает на практике довольно часто [29]. Этот показатель оценивает стоимость достижения одной единицы эффективности метода, например стоимость повышения ОФВ1 на 1%. Анализ приращения эффективности затрат производился

по

формуле:

,

где: CERi – показатель приращения эффективности затрат; DC1 – прямые затраты при стандартной фармакотерапии БА; IС1 – косвенные затраты при использовании стандартной фармакотерапии БА; DC2 и IС2 – соответственно прямые и косвенные затраты при применении КЭАП на фоне медикаментозного лечения; Ef1 и Ef2 – соответственно эффекты лечения при использовании стандартной фармакотерапии БА и КЭАП на фоне медикаментозного лечения. С помощью этого показателя можно рассчитать стоимость дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии. В прямые затраты была включена стоимость противоастматических препаратов и стоимость сеансов КЭАП (для группы О). Определение стоимости противоастматических средств проводили путем расчета средних суточ-


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 ных доз фенотерола и БДП (в мкг) в КТ. Затем определяли суммарную дозу препарата, полученную пациентом за период исследования – среднесуточную дозу умножали на продолжительность исследования (90 дней). Полученное значение курсовой дозы умножали на стоимость 1 мкг препарата, определяя, таким образом, стоимость курсовой дозы. Среднюю стоимость препарата рассчитывали, исходя из цены препарата в аптеках г. Ульяновска. Стоимость одного сеанса КЭАП была принята за 150 руб. Статистический анализ Данные в таблицах представлены как как mean±SD. Достоверность различий одноименных показателей определялись при помощи парного t-критерия (t-тест для связанных и несвязанных случаев) и непараметрического Cochran Q-test. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0, StatSoft, Inc. Результаты и их обсуждение Характеристика больных. Исходные демографические и клинические показатели больных представлены в табл. 3. В основном участниками исследования были лица в возрасте 20–40 лет (80% от всех пациентов), большинство женщин с непродолжительным стажем БА (в среднем – ~3,7 года). На момент включения в исследование у большей части пациентов (70%) была диагностирована среднетяжелая БА и экзогенный патогенетический вариант заболевания (58%). Таблица 3. Характеристика обследуемого контингента пациентов Показатели

Группа О

Группа Р

Число больных

130

57

Пол, муж. / жен.

47 / 83

20 / 37

Возраст, лет

35,2±1,3

33,7±2,0

Длительность заболевания, лет

3,9±1,4

3,5±1,9

11

4

Интермиттирующее течение БА Легкое течение БА

9

5

Среднетяжелое течение БА

93

36

Тяжелое течение БА

17

12

Экзогенная БА

72

37

Эндогенная БА

33

11

Смешанная БА

25

9

Большинство пациентов группы О прошли 1 курс КЭАП (32%), 3 курса прошли 24% пациентов, 7 и более 22% (табл. 4). Таблица 4. Продолжительность применения КЭАП у пациентов группы О Количество курсов КЭАП*

1

2

3

4

5

6

7и более

Количество пациентов

41

9

31

7

8

5

29

Влияние КЭАП на показатели ФВД. У пациентов группы О уже после первого курса КЭАП ОФВ1 достоверно возрос как по отношению к первой КТ, так и по отношению к соответствующему показателю референтной группы с 75,3±3,2 до 84,2±3,2% (табл. 5). При проведении последующих курсов КЭАП показатель возрастал заметно меньшими темпами, однако оставался статистически выше исходного уровня, а в КТ № 3, 5 и 6 выше показателей группы Р. В ходе исследования среди пациентов группы Р наблюдали тенденцию к увеличению ОФВ1, однако достоверное различие с исходным уровнем было отмечено лишь в КТ № 4. ФЖЕЛ и ЖЕЛ пациентов обеих групп в течение периода наблюдения значимо не изменялись, при этом ФЖЕЛ, на фоне лечения методом КЭАП (группа О), имела слабую тенденцию к росту. Анализ CER («затраты – эффективность») показал, что включение КЭАП в комплексное лечение БА приводит к достоверному уменьшению затрат на обеспечение прироста ОФВ1 и ФЖЕЛ, по сравнению с изолированной фармакотерапией (табл. 6). Если для увеличения ОФВ1 на 1% у пациентов группы О необходимо потратить 340,1±12,7 рублей, то в группе Р – 470,7±17,1 рублей. Стоимость прироста 1% ФЖЕЛ составила 568,2±14,3 и 835,4±19,6 рублей соответственно. Для достижения дополнительного прироста ОФВ1 и ФЖЕЛ в 1%, при включении в комплексную терапию КЭАП, необходимо вложить 174,2±28,2 рубля (против 226,9±29,5 рублей в группе Р (табл. 6).

Таблица 5. Динамика ОФВ1, ФЖЕЛ и ЖЕЛ у пациентов, находящихся под наблюдением (% от индивидуальной нормы) Показатели ФВД ОФВ1

№ КТ

* Θ

ФЖЕЛ

ЖЕЛ

группа О

группа Р

группа О

группа Р

группа О

группа Р

1

75,3±3,2

74,4±4,1

81,3±4,2

79,4±4,1

86,3±4,9

85,0±3,9

2

84,2±3,2* Θ

74,7±4,8

83,0±4,2

76,7±4,8

85,1±4,4

82,2±5,0

3

82,1±4,7* Θ

73,6±5,5

84,1±3,7

78,6±5,5

82,2±4,2

84,5±5,1

4

85,1±4,9*

82,9±4,7*

85,1±3,9

80,9±4,7

85,1±4,0

79,8±4,7

5

91,6±4,6* Θ

78,9±4,9

87,6±3,6

84,9±4,9

83,6±3,6

80,5±4,6

6

84,9±4,5* Θ

76,4±4,6

87,9±4,5

78,4±4,6

84,5±4,6

83,4±3,9

7

*

88,4±5,0

79,3±5,0

88,4±5,0

79,3±5,0

85,8±4,8

84,3±4,4

8

82,7±3,6*

77,9±3,9

85,7±3,6

78,9±3,9

87,7±4,5

85,5±4,7

– достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев) – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

обзоры, лекции, доклады

69


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Таблица 6. Анализ «затраты – эффективность» (CER) основных показателей ФВД, находящихся под наблюдением (руб.) Показатель соотношения «затраты/эффективность»

Оценочная единица

Инкрементный показатель

группа О

группа Р

1% прироста ОФВ1

340,1±12,7*

470,7±17,1

174,2±28,2

1% прироста ФЖЕЛ

568,2±14,3*

835,4±19,6

226,9±29,5

– достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

*

Значения показателя «затраты–эффективность» различались в зависимости от количества курсов КЭАП. Наименьшие затраты для обеспечения приростов ОФВ1 и ФЖЕЛ в 1% отмечены у пациентов, прошедших 3 курса КЭАП – 216,4±24,8 и 428,5±39,9 рублей соответственно. Инкрементный показатель, оцени-

вающий стоимость дополнительного прироста ОФВ1и ФЖЕЛ на 1%, также был минимальным в группе пациентов с тремя курсами КЭАП – 115,0±22,3 и 212,0±29,9 рублей соответственно. Приросты ОФВ1 и ФЖЕЛ были рассчитаны как разность конечных показателей и значений исходного фона.

Таблица 7. Анализ «затраты–эффективность» (CER) основных показателей ФВД пациентов, находящихся под наблюдением, в зависимости от продолжительности КЭАП-терапии БА (руб.) Продолжительность КЭАП-терапии 1 курс

Оценочная единица 1% прироста ОФВ1

группа О

группа Р

группа О

группа Р

392,4±22,1*

501,5±22,8

216,4±24,8*

482,2±25,6

301,9±22,9*

415,1±25,7

196,2±28,7 584,8±34,2*

Инкрементный показатель (ФЖЕЛ) *

7 курсов

группа Р

Инкрементный показатель (ОФВ1) 1% прироста ФЖЕЛ

3 курса

группа О

115,0±22,3

890,3±32,2

428,5±39,9*

254,3±27,3

163,0±21,4

832,3±39,0

212,0±29,9

526,0±35,4*

765,0±38,9

237,1±26,2

– достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Влияние КЭАП на расход противоастматических препаратов В результате проведения первого курса КЭАП было отмечено достоверное снижение суточных доз фенотерола – с 625,6±42,9 до 489,7±43,4 мкг, причем это значение было статистически отлично от референтной группы (табл. 8). При проведении последующих курсов КЭАП-терапии суточные дозы в группе О продолжали снижаться, и у пациентов, прошедших 7 курсов, среднесуточная доза фенотерола составила 346,9±61,5 мкг.

У больных группы Р дозы фенотерола снижались, хотя значительно слабее, чем в группе О, и к концу 7-го курса КЭАП доза фенотерола снизилась с 634,1±48,6 (КТ № 1) до 526,9±58,4 мкг/сут. Среднесуточные дозы БДП больных группы О имели тенденцию к снижению на протяжении всего периода наблюдения; статистические различия с исходным уровнем отмечены после шестого и седьмого курсов КЭАП. При этом достоверных различий с группой Р не установлено.

Таблица 8. Динамика суточного расхода фармакологических препаратов у пациентов, находящихся под наблюдением Фармакологические препараты № КТ

* Θ

БДП, мкг

Фенотерол, мкг

группа О

группа Р

группа О

группа Р

1

626,3±49,3

2

611,0±46,0

640,6±43,5

625,6±42,9

634,1±48,6

623,6±45,9

489,7±43,4* Θ

3

641,0±43,2

621,5±46,7

619,2±47,9

471,1±46,1*

517,9±41,4*

4

547,4±42,6

634,6±41,3

410,3±41,2* Θ

541,0±40,8

5

521,4±55,2

627,4±57,4

425,6±51,7*

525,6±50,0*

6

523,1±50,7

593,1±59,0

369,2±58,2*

499,2±59,7*

7

500,3±59,2*

582,3±64,2

350,3±61,9* Θ

510,3±63,5*

8

458,7±65,8*

598,7±69,2

346,9±61,5* Θ

526,9±58,4*

– достоверное (p<0,05) различие с КТ № 1 (t-тест для связанных случаев) – достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

При расчете показателя CER расхода лекарственных препаратов за единицу эффективности принимали снижение дозы этих препаратов на 100 мкг/сут. Установлено, что включение КЭАП в комплексную терапию БА приводит к уменьшению затрат на снижение доз как БДП, так и фенотерола, по сравнению с применением изолированной фармакотерапии (табл. 9). Для снижения дозы БДП на 100 мкг/сут в группе О было затрачено 4153,0±411,2 рубля, а в группе Р затраты ока-

70

обзоры, лекции, доклады

зались почти на 50% больше – 6330,5±667,4 ру��лей. Схожие результаты были получены и при анализе CЕR расхода фенотерола: уменьшение дозы фенотерола на 100 мкг/сут в у пациентов, получавших КЭАП, обходилось в 1029,1±318,6 рублей, а в группе Р – в 2801,1±402,1 рубль. Стоимость дополнительного снижения доз БДП и фенотерола на 100 мкг/сут при использовании КЭАП обошлись в 1012,0±241,2 и 1125,5±317,9 рублей соответственно.


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Таблица 9. Анализ «затраты–эффективность» (CER) расхода лекарственных препаратов пациентами, находящимися под наблюдением (руб.). Расчет на 90 дней лечения Показатель соотношения «затраты/эфИнкрементный пофективность» казатель группа О группа Р

Оценочная единица

*

Снижение расхода БДП на 100 мкг/сут

4153,0±411,2*

6330,5±667,4

1012,0±241,2

Снижение расхода фенотерола на 100 мкг/сут

1029,1±318,6*

2801,1±402,1

1125,5±317,9

– достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Анализ показателя CER между группами пациентов с различной продолжительностью КЭАП-терапии, показал, что во всех случаях затраты на достижение одной оценочной единицы (снижение дозы препарата на 100 мкг/сут) были достоверно меньше в группе О по сравнению с референтной группой (табл. 10). Так, среди пациентов, которые получили 3 курса КЭАП, «стоимость»

снижения дозы фенотерола на 100мкг/сут составляла 1432,8±218,2 рубля, а в группе Р – 2413,0±390,8 рубля (p<0,05). Расчет показателя CER суточных доз БДП у пациентов, прошедших один курс КЭАП, произвести не удалось по причине невозможности нормализовать распределение данных.

Таблица 10. Анализ «затраты–эффективность» (CER) суточного расхода лекарственных препаратов пациентами, находящимися под наблюдением, в зависимости от продолжительности КЭАП-терапии БА (руб.). Расчет на 90 дней лечения Продолжительность КЭАП-терапии Оценочная единица Снижение расхода БДП на 100 мкг/сут Снижение расхода фенотерола на 100 мкг/сут *

1 курс группа О

3 курса

группа Р

нет данных 1154,6± 242,0*

2639,5± 374,9

7 курсов

группа О

группа Р

группа О

группа Р

4219,0± 310,3*

6739,4± 592,6

5142,0± 431,2*

7922,5± 607,4

1432,8± 218,2*

2413,0± 390,8

1514,0± 369,1*

2319,6± 344,2

–достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Результаты данного исследования показывают, что КЭАП может успешно применяться для лечения БА. Клиническая эффективность метода подтверждена ростом ОФВ1 на 10–20% от исходных показателей в опытной группе. Отсутствие значимой динамики ОФВ1 среди пациентов референтной группы подтверждает значимость лечебного воздействия КЭАП. Улучшение бронхиальной проходимости сопровождалось снижением среднесуточных доз фенотерола и БДП. У пациентов группы О дозы противоастматических препаратов были ниже, чем в группе Р – БДП на10–20%, а фенотерола на 30–40%. Интересно, что на фоне применения КЭАП отмечено более значимое снижение потребности в короткодействующих бронходилататорах по сравнению со среднесуточными дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС). Это, по нашему мнению, прежде всего связано с соблюдением необходимых требований для обоснования снижения доз и ГКС, например, определенный период контролируемости БА [5]. БА является заболеванием, ассоциированным со значительными экономическими потерями, как для общества, так и для конкретного больного [5]. Вопрос о клинико-экономической целесообразности лечения особенно остро встает при применении методов, не включенных в стандарты лечения и требующих дополнительных финансовых затрат. Именно результаты проведенного клинико-экономического анализа (КэА), в ряде случаев являются причиной «перелома стереотипов» в сознании врачей и пациентов [9]. Несмотря на

многовековой опыт применения акупунктуры, отсутствие должного клинико-экономического обоснования ее применения высокой стеной встает на пути более широкого использования рефлексотерапевтических вмешательств. Следовательно, принципиально важной является экономическая составляющая эффективности КЭАП при БА. Расчет CER в отношении приростов ОФВ1 и ФЖЕЛ у больных БА показал экономические преимущества применения КЭАП в комплексном лечении БА по сравнению с изолированной фармакотерапией. Затраты, связанные с приростом ОФВ1 и ФЖЕЛ на 1%, у больных, лечившихся с применением КЭАП, по сравнению с референтной группой оказались ниже на 38% и 47% соответственно. Трехкратная повторяемость курсов КЭАП, согласно КэА приростов показателей ФВД, является наиболее рациональной по сравнению с проведением одного или семи курсов. Расчет инкрементного показателя также подтвердил преимущества трехкурсового применения КЭАП. Схожие результаты были получены при расчете удельной стоимости снижения доз фенотерола и БДП. Привлекательной особенностью КЭАП является ее хорошая переносимость. В ходе исследования не было отмечено ни одного нежелательного эффекта, связанного с применением КЭАП. Выводы Комплексное лечение БА с применением КЭАП по клинической и клинико-экономической эффективности превосходят изолированную фармакотерапию.

Список литературы

1. Александрова Р.А., Немцов В.И., Пан Лю Лань и др. Анализ результатов лечения акупунктурой больных бронхиальной астмой // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 1995. – № 3. – С.10–12. 2. Убайдуллаев А.М., Шарафутдинова Г.Х., Исмаилов Щ.У. Лечение бронхиальной астмы методом Су-Джок терапии // Терапевтический архив. – 2002. – № 12. – С. 44–46. 3. Песков А.Б. Эффективность аурикулярной компьютерной электроакупунктуры в комплексном лечении бронхиальной астмы // Рефлексотерапия. – 2002. – № 2. – С. 52–54. 4. Рахов Д.А., Ребров А.П. Акупунктурная коррекция психовегетативных нарушений у больных бронхиальной астмы // Клиническая медицина. – 2001. – № 3. – С.38–40. 5. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.) / Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. – 104 с. 6. Песков А.Б., Маевский Е.И., О Хан До, Хохлов М.П. Продолжительность последействия некоторых эффектов компьютерной электроакупунктуры при лечении бронхиальной астмы // Рефлексотерапия. – 2006. – № 2. – С.44–47.

обзоры, лекции, доклады

71


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 7. Табеева Д.М. Руководство по иглотерапии. – М.: «Медицина», 1980. – 560 с. 8. Quanjer Ph.H., Tammeling G.J., Cotes J.E. et al. Lung volumes and forced ventilator flows. Eur. Respir. J. 1993; 6 (suppl. 16): 5–40. 9. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ. – М.: Ньюдиамед, 2008. – 778 с.

Резюме Цель исследования – изучение клинической и клинико-экономической эффективности компьютерной электроакупунктуры (КЭАП) в комплексном лечении больных бронхиальной астмой (БА). В исследовании приняли участие 187 больных БА (средний возраст – 34 года; средняя продолжительность заболевания – 3,9 лет), у 130 из которых в лечении была применена КЭАП. Разделение на основную (О) и референтную (Р) группы производили по признаку применения в лечении КЭАП (только в группе О). Обследование пациентов группы О проведено до начала исследования и после каждого курса КЭАП (в группе Р – в соответствующие временные интервалы). Для сравнительного анализа методом пар формировали равночисленные подгруппы из группы Р. Протокол обследования: мониторинг показателей функции внешнего дыхания, расхода противоастматических лекарственных препаратов и расчет клинико-экономических показателей («затраты–эффективность» (CER), приращения эффективности (CERi). Для лечения методом КЭАП использовали «Комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции КЭС01-МИДА» производства ЗАО «МИДАУС» (г. Ульяновск). Применяли схему аурикулярных акупунктурных точек. КЭАП проводили курсами, состоящими из 5 сеансов, с перерывами между курсами в 30–40 дней. В группе О отмечен достоверный рост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) после первого курса, в последующем рост показателя продолжался. Форсированная жизненная емкость легких в ходе исследования имела тенденцию к увеличению, а жизненная емкость легких значимо не изменялась. Также зарегистрировано снижение средних суточных доз фенотерола. Средний показатель «затраты – эффективность» (при расчете на 1% увеличения ОФВ 1) при сочетанном применении фармакотерапии и КЭАП ниже такового при применении исключительно фармакологической терапии в 1,4 раза: 340,1±12,7 руб. и 470,7±17,1 руб. соответственно. Удельная стоимость снижения суточных доз противоастматических препаратов при применении КЭАП снижается в среднем в 1,5 раза. Ключевые слова: компьютерная электроакупунктура, бронхиальная астма, клинико-экономический анализ. Summary The purpose of the study-study of the clinical and clinical and cost-effectiveness of computer has (KÈAP) in the complex treatment of patients with bronchial asthma (BA). The study brought together 187 patients with BA (the average age is 34 years, the average duration of 3.9 years), 130 of which treatment was applied to KÈAP. Division into primary () and referentnuu (r) group produced on the basis of the application in the treatment of KÈAP (only in the Group). Survey of patients Group held prior to the study and after each course KÈAP (Group r-relevant time intervals). For a comparative analysis of method of pairs formed the ravnoсislennye subgroup from Group b. examination: monitoring indicators of external respiration function, flow protivoastmatiсeskih of medicines and clinical and economic performance (cost-efficiency «(CER), increment the efficiency (CERi)). Treatment method of KÈAP used the «hardware-software system for electropuncture stimulation KEs-01MIDA» production of JSC «MIDAUS» (Ulyanovsk). Applying Auricular acupuncture points scheme. KÈAP conducted courses consisting of 5 sessions, with breaks between courses in 30-40 days. The Group recorded a reliable growth forced exhalation for 1 second (OFV1) after the first course in a subsequent growth rate continued. Forced vital capacity of the lungs, in the course of the study, had a tendency to increase the capacity of the lungs and life has not changed significantly. Also decrease average daily doses of fenoterola. Average cost-efficiency «(per 1% increase in OFV1) with the concomitant use of Pharmacotherapy and KÈAP below it when applying exclusively to pharmacological therapy in 1.4 times: 340.1 ± 12.7. and 470.7 ± 17.1. respectively. Cost reduction per diem protivoastmatiсeskih doses drugs when applying. Keywords: computer еlektroakupunktura, bronchial asthma, clinical and economic analysis.

Контакты Хохлов Михаил Павлович. Телефон служебный: 8(8422)32-23-67, e-mail: mikhokhlov@yandex.ru

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТЕРВАЛЬНОЙ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ УДК 615.81 Даминова И. О., врач отделения функциональной диагностики, ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом флебологии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России», г. Москва Введение Идея создания аппарата низкого давления для нижней части тела была реализована на основе космических технологий LBNPD (low body negative pressure device – устройство низкого давления для нижней части тела). С помощью данного метода специалисты NASA производят восстановление ортостатической толерантности у астронавтов после космических полетов [1]. В течение последнего десятилетия аппараты интервальной вакуумной терапии стали применяться в различных областях медицины, однако подходы к его дифференцированному

72

обзоры, лекции, доклады

применению при различных патологических состояниях недостаточно изучены. Физиологические основы интервальной вакуумной терапии и конструктивные особенности аппарата Аппарат интервальной вакуумной терапии состоит из цилиндрической камеры, в которую заключается нижняя часть тела пациента. Пациент лежит на спине, ноги и нижняя часть туловища находятся внутри камеры до уровня подвздошных гребней. На уровне талии диафрагма герметизирует внутреннее пространство, в котором находится нижняя часть тела. С помощью вакуумного насоса


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 внутри камеры создается разрежение. Устройство циклически создает пониженное и атмосферное давление. Отрицательное давление в нижней части тела вызывает перемещение циркулирующего объема крови в нижние конечности и брюшную полость благодаря отрицательному давлению внутри устройства. Это перемещение крови вызывает снижение центрального венозного давления (ЦВД), ударного объема, сердечного выброса и в итоге падение артериального давления, которому должны противодействовать механизмы компенсации. В целом краткосрочный ответ состоит из изменения общего сопротивления сосудистого русла, тонуса вен, частоты и силы сердечных сокращений [2–3]. Реакцией сердечно-сосудистой системы на снижение ударного объема и ЦВД является увеличение частоты сердечных сокращений и периферического сопротивления сосудов. Этот ответ включает уменьшение парасимпатического влияния на сердце, активацию симпатического ответа на сердце и периферические сосуды, повышение секреции катехоламинов, увеличение активности ренина плазмы и уменьшение высвобождения предсердного натрийуретического пептида [4]. Прямо пропорционально приложенному отрицательному давлению в нижней части тела увеличивается количество деоксигенированного и общего гемоглобина в мышцах нижних конечностей. Количество оксигенированного гемоглобина значительно повышается при -10 мм рт. ст., и кривая зависимости количества оксигенированного гемоглобина от приложенного отрицательного давления выходит на плато при последующем его нарастании. Повышенное количество деоксигенированного и общего гемоглобина может служить показателем, что кровь задерживается в венозной системе, и увеличение объема крови соответствует изменению давления в нижней части тела. С другой стороны, изменение оксигенированного гемоглобина отражает накопление крови в артериальной системе путем взаимодействия между механическим растяжением, вызванным отрицательным давлением, и симпатической вазоконстрикцией [5]. Создание отрицательного давления в нижней части тела у здоровых людей начиная с -20 мм рт. ст. вызывает снижение центрального венозного давления [6], при этом не происходит изменения среднего артериального давления [7]. В ряде исследований было выявлено, что использование устройств интервальной вакуумной терапии (Vacumed) приводит к сильной дилатации капилляров и капилляризации и увеличению микро- и макроперфузии нижних конечностей [8]. Подобные аппараты называют «внешним сердцем для нижней части тела». В отличие от применяемых в космической медицине устройств аппараты Vacumed и Vacusport задают пульсирующее отрицательное давление с заданными интервалами. Перемежающееся отрицательное и нормальное атмосферное давление способствует капилляризации и дилатации капилляров, они пропускают больше оксигенированной крови в конечности. В фазу нормального (атмосферного) давления венозная кровь и лимфа перемещаются в крупные сосуды (увеличение возврата). Ускорение микроперфузии и лимфодренажа приводит к повышению рН. Это может быть использовано для укрепления соединительной ткани и при лечении «целлюлита», который связан с нарушением лимфодренирования. Поскольку разные режимы интервальной вакуумной терапии стимулируют разные рефлексы и могут быть использованы для вызова разных специфических ответов [9], удлинение интервалов отрицательного давления используется для стимуляции артериальной перфузии, удлинение интервалов нормального давления – для увеличения венозного и лимфатического рефлюкса. Эффективность метода при различных нозологиях Интервальная вакуумная терапия в последние годы широко применяется в сосудистой хирургии, дерматологии, ортопедии, спортивной медицине, реабилитации, гинекологии, косметологии. Ниже представлены литературные данные, посвященные эффективности данного метода при различных патологических состояниях.

Ангиологические исследования показали улучшение у пациентов с хроническими заболеваниями артерий пульсовой волны в пальцах ног и увеличение чрескожно измеренного парциального давления кислорода после сеансов интервальной вакуумной терапии [10–11]. Было проведено исследование эффективности лечения пациентов с окклюзионными заболеваниями артерий III и IV ст. по классификации Fontaine с помощью устройства Vacumed. Эффективность оценивалась измерением пульсовой волны на пальцах ног и чрескожным измерением парциального давления кислорода. Лечение включало 6 сеансов по 20 минут с интервальным отрицательным давлением -50 мм рт. ст. Было показано значительное увеличение пульсовой волны и парциального давления кислорода в пальцах стоп непосредственно после сеансов интервального давления [11]. Straminski et al. провели исследование эффективности интервальной вакуумной терапии с помощью аппарата Vacumed на 10 пациентах с окллюзией артерий нижних конечностей 2 ст. и клинически диагностированным нарушением периферической микроциркуляции стоп [10]. Лечение состояло из 6 сеансов по 20 минут с отрицательным давление -40-50 мм рт. ст. с интервалами 2–4 дня. Измерения пульсовой волны и парциального давления кислорода в пальцах ног производились непосредственно перед началом процедуры, во время процедуры и через 30 минут после процедуры. Во время сеанса парциальное давление кислорода было на 14% больше и через 30 минут после сеанса на 8% больше, чем перед сеансом, также во время сеанса происходило усиление периферической пульсации. 7 из 10 пациентов сообщили о субъективном улучшении и уменьшении жалоб. Аналогичное исследование было проведено среди пациентов с нарушениями артериального и венозного кровотока с использованием аппарата Vacustyler. Были обследованы 23 пациента с нарушениями артериального или венозного кровообращения (атеросклероз, окклюзия бедренной, подколенной, большеберцовой артерий, стеноз подвздошных артерий, артериальная гипертензия, диабет, гангрена стопы, критическая ишемия нижних конечностей, трофические язвы пальцев стоп, аневризма брюшного отдела аорты, ампутация одной нижней конечности). На фоне медикаментозной терапии пациенты получали 5 дней по 2 сеанса и далее 10 дней по 1 сеансу интервальной вакуумной терапии в день с помощью аппарата Vacusyler. Первые 2 сеанса длились по 20 минут при давлении -25 мм рт. ст., затем время увеличивали до 35 минут и давление до -30 мм рт. ст. Все пациенты хорошо переносили процедуры, отмечали уменьшение боли и могли ходить без затруднений [12]. В ряде исследований показано, что у пациентов с диабетом 2-го типа отмечается симпатическая дисфункция, однако сохранная церебральная ауторегуляция, что проявляется при интервальной вакуумной терапии снижением АД и скорости мозгового кровотока на фоне повышения ЧСС, хотя транспортная функция и сдвиг фаз остаются стабильными [13]. Перспективным представляется применение данного метода при хронической венозной недостаточности, так как LBNPD может оказывать положительный эффект на восстановление барорецепторного рефлекса и тонус вен в нижней части тела [14]. Применение отрицательного давления в нижней части тела позволяет манипулировать с венозным возвратом, моделируя, таким образом, контролируемую гиповолемию [6]. В Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова в 2009 году изучалась эффективность и безопасность метода интервальной вакуумной терапии с применением установки Vacumed для реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде дискэктомии [15]. Под наблюдением находилось 46 больных (мужчин 64%, женщин 36%) с периферическими парезами нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде (средние сроки после операции 12,8+3,2 суток). В разные сроки после дискэктомий поясничного отдела позвоночника. Средний возраст составил 42,2+8,7 лет.

обзоры, лекции, доклады

73


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Локализация грыж была следующая: уровень L4–L5 – у 39,2% пациентов, L5-S1 – у 58,3% пациентов, и в 2,5% случаев дискэктомия выполнена на 2 уровнях. Парамедианные грыжи были у 51% пациентов, медиальные – у 25,8%, латеральные – у 23,2%. Всем больным была проведена операция по поводу грыжи межпозвонкового диска задним доступом на уровне L4 – L5 или L5 – S1, либо на 2-х уровнях. У обследованных больных преобладали двигательные расстройства, представленные периферическими парезами различных мышечных групп нижних конечностей. Степень пареза оценивалась по «Шестибальной шкале оценки мышечной силы» (по L. McPeak, 1996; М. Вейсс, 1986). Для количественной оценки мышечного тонуса (в абсолютных единицах кг/см2) нами использовалась миотонометрия. Атрофии мышц регистрировались путем измерения окружности бедер и голеней больной и здоровой конечности. Электронейромиография проводилась на аппарате Viking-Quest (Nicolet,USA) до и после лечения. Анализировалась динамика изменений максимальной амплитуды М-ответа и скорость проведения импульса по исследуемым нервам. Для исключения стенозов артерий и тромбозов вен нижних конечностей применялась методика ультразвукового дуплексного сканирования на аппарате VIVID 7 (General Electric USA). Клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследование проводилось всем пациентам в начале курса лечения и по его завершению. В зависимости от содержания лечебного комплекса больные были разделены на статистически однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям группы: группа I (n=22) и группа II (n=24). Всем больным группы I проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия) с включением в него метода интервальной вакуумной терапии. Сеансы интервальной вакуумной терапии в количестве 10 проводились по стандартизированной методике со следующими параметрами: отрицательное давление от 20 мбар до 25 мбар, отрицательная фаза 7 секунд, пауза 5 секунд. При отсутствии противопоказаний лечение начиналось на 2–3-й день после операции. Противопоказаниями для проведения лечения являлись: аритмии и гипертензия III стадии, гипотензия с наклонностью к обморочным состояниям, флеботромбоз с риском тромбоэмболии, острый тромбофлебит, беременность, гипертермия, почечная недостаточность, первые 3–6 месяцев после инфаркта миокарда или шунтирования коронарных сосудов. Больные группы II получали комплексное лечение, не содержащее метода интервальной вакуумной терапии, и являлись подгруппами контроля. На фоне проводимого лечения исчезновение или значительное уменьшение слабости в стопе на стороне поражения отметили 68% больных группы I и 52% пациентов группы II. Уменьшение степени пареза отмечено в обеих группах, однако достоверными являются различия только у пациентов группы I. Гипо- и атрофии мышц нижних конечностей активнее уменьшались под влиянием интервальной вакуумной терапии. У 92% больных основной группы отмечено достоверно значимое (p<0,05) уменьшение степени гипотрофии мышц конечности. В группе контроля аналогичные показатели выявлены у 58% больных. В результате лечения отмечено уменьшение болевого синдрома по ВАШ на

6,22+0,96 баллов в I группе и на 3,42+0,53 – в группе II. Динамика показателей функционального состояния нервномышечного аппарата, по данным ЭНМГ, после проведенного лечения была следующая: достоверно значимое (p < 0,05) повышение амплитуды М-ответа и прирост скорости проведения импульса отмечены у больных группы I. В группе II показатели ЭНМГ также претерпевали изменения, однако не достигали достоверно значимых различий с показателями ЭНМГ до лечения. В группе контроля отмечена положительная динамика показателей ЭНМГ, однако достоверно значимых изменений амплитудных и скоростных параметров не зарегистрировано. Анализ клинико-нейрофизиологических данных показал, что восстановление двигательной функции у больных раннего послеоперационного периода под действием метода интервальной вакуумной терапии было более выраженным по сравнению с пациентами группы контроля, получавшими традиционное восстановительное лечение. В институте Euromedicine Biophyderm (Франция) было проведено клиническое исследование на 18 женщинах в возрасте от 18 до 55 лет, страдающих «целлюлитом». Каждая получала 15 процедур на устройстве Vacustyler по 30 минут дважды в неделю. Среди субъективных положительных результатов (уменьшение венозной сетки, уменьшение «апельсиновой корки», снижение сухости кожи, улучшение тонуса кожи, укрепление эпидермиса) было отмечено значительное равномерное уменьшение окружности бедра на несколько сантиметров. Крайне интересным представляется клинический опыт ЦИТО им. Н.Н. Приорова (А.К. Орлецкий, Д.О. Тимченко). В отделении спортивной и балетной травмы было проведено лечение интервальным давлением 30 пациентам-спортсменам после артроскопических резекций менисков, передних и задних стабилизирующих операций на коленном суставе. Для сравнения были отобраны 20 аналогичных пациентов, получавших стандартное лечение. Интервальная вакуумная терапия с помощью устройства Vacusport начиналась не ранее чем через 7 дней после проведенного оперативного лечения, после снятия накожных швов. Показаниями являлись: наличие отека после операции, боли, жидкость в коленном суставе. Противопоказаниями были: инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, тромбозы сосудов нижних конечностей. Всем пациентам до начала лечения обязательно проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Интервальная вакуумная терапия применялась ежедневно не менее 10 сеансов по 30 минут. По сравнению с пациентами группы контроля пациенты основной группы отмечали более быстрое уменьшение отека и болевых ощущений. При контрольных УЗИ оперированного коленного сустава у исследуемых пациентов отмечалось ускорение рассасывания выпота. Заключение. Аппараты низкого давления, в основе действия которых лежат космические технологии, являются высокотехнологичным методом управления кровотоком нижней части тела. В связи с существованием широкого спектра режимов воздействия метода при дефиците клинических исследований подходы к его дифференцированному применению требуют дальнейшего изучения.

Список литературы

1. Watenpaugh D.E., O'Leary D.D., Schneider S.M., Lee S.M., Macias B.R., Tanaka K., Hughson R.L., Hargens A.R. Lower body negative pressure exercise plus brief postexercise lower body negative pressure improve post-bed rest orthostatic tolerance // J Appl Physiol. – 2007. – V. 103, N. 6. – Р. 1964–72. 2. Kappel F., Fink M., Batzel J.J. Aspects of control of the cardiovascular-respiratory system during orthostatic stress induced by lower body negative pressure // Math Biosci. – 2007. – V. 206, № 2. – Р. 273–308. 3. Hisdal J., Toska K., Flatebo T., Walloe L. Onset of mild lower body negative pressure induces transient change in mean arterial pressure in humans // Eur J Appl Physiol. – 2002. – V. 87. – Р. 251–256. 4. Gasiorowska A., Mikulski T., Smorawiński J., Kaciuba-Uściłko H., Cybulski G., Ziemba A.W., Krzemiński K., Niewiadomski W., Nazar K. Cardiovascular and neurohormonal responses to lower body negative pressure (LBNP): effect of training and 3 day bed rest // J Physiol Pharmacol. – 2006. – V. 57, № 10. – Р. 85–100. 5. Hachiya T., Blaber A.P., Saito M. Changes in superficial blood distribution in thigh muscle during LBNP assessed by NIRS // Aviat Space Environ Med. – 2004. – V. 75, № 2. – Р. 118–22. 6. Nette RW, Krepel HP, Dorpel MA, Meiracker AH, Paldermans D, Boomsma F, Weimar W, Zietse R Hemodynamic response to Lower Body Negative Pressure in Hemodialysis Patiens // American Journal of Kidney Diseases. – 2003. – V. 41, № 4. – Р. 807–813.

74

обзоры, лекции, доклады


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 7. Hisdal J., Toska K., Walløe L. Beat-to-beat cardiovascular responses to rapid, low-level LBNP in humans // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. – 2001. – V. 281, № 1. – Р. R213–21. 8. Lathers C.M., Charles J.B. Orthostatic hypotension in patients, bed rest subjects, and astronauts // J Clin Pharmacol. – 1994. – V. 34, № 5. – Р. 403–17. 9. Goswami N., Loeppky J.A., Hinghofer-Szalkay H. LBNP: past protocols and technical considerations for experimental design // Aviat Space Environ Med. – 2008. – V. 79, № 5. – Р. 459–71. 10. Straminski Result of clinical examination // Praxis Koln. – 2001. Private communication. 11. Strauss Result of clinical examination // Dominikus-Krankenhaus, Dusseldorf-Heerdt. – 2001. Private communication. 12. Solveiga А. Investigation of Vacustyler using for patients with venous and arterial blood circulation disturbance // SIA “Stella-A.B.” Latvia. – 2003. Private communication. 13. Marthol H., Zikeli U., Brown C.M., Tutaj M., Hilz M.J. Cardiovascular and cerebrovascular responses to lower body negative pressure in type 2 diabetic patients // J Neurol Sci. – 2007. – V. 252, № 2. – Р. 99–105. 14. Fortney S.M. Development of lower body negative pressure as a countermeasure for orthostatic intolerance // J Clin Pharmacol. – 1991. – V. 31, № 10. – Р. 888–92. 15. Даминов В.Д., Саидова З.О., Германович В.В. Применение метода интервальной вакуумной терапии в реабилитации больных вертебрологического профиля // Вестник восстановительной медицины». – 2009. – № 2 (30). – С. 45–47.

Резюме Настоящий обзор посвящен современному состоянию проблемы применения интервальной вакуумной терапии в различных областях медицины и эффективности использования данного метода при различных патологических состояниях. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность интервальной вакуумной терапии у пациентов с периферическим парезом в раннем послеоперационном периоде после дискэктомии. Материал/ Методы. 46 пациентов были разделены на две группы: пациентам 1-й группы проводился стандартный курс восстановительной терапии с применением аппарата интервальной вакуумной терапии «Vacumed»; пациенты 2-й группы ( контроля) получали только стандартное восстановительное лечение. Для контроля динамики состояния пациента применялась шестибалльная шкала степени пареза, миотонометрия, измерение окружности мышцы для определения степени атрофии, электронейромиография (ЭНМГ). Результаты. После проведенного курса восстановительного лечения отмечалось уменьшение степени пареза, выраженности мышечного тонуса и мышечных атрофий у пациентов двух групп, но достоверно значимые изменения были зафиксированы только у пациентов 1-й группы. По данным ЭНМГ зарегистрировано достоверно значимое увеличение М-ответа и скорости проведения нервного импульса у пациентов 1-й группы. Вывод. Включение методики интервальной вакуумной терапии в комплекс реабилитационных мероприятий у пациентов с периферическим парезом в раннем послеоперационном периоде после дискэктомии является более эффективным по сравнению со стандартными методами восстановительного лечения. Ключевые слова: интервальная вакуумная терапия, Vacumed, Vacusport, хронические заболевания артерий, хроническая венозная недостаточность. Abstract This is a review about the problem of interval vacuum therapy application in different fields of medicine and the effectiveness of this method in different disorders. The aim of our research was the estimation of efficacy and safety of the interval vacuum therapy at the patients with peripheral paresis in early postoperative period after discectomia. Materials/methods. 46 patients have been examined and divided into two groups: the 1st group have been treated with standard methods of rehabilitation therapy including the method of internal vacuum therapy; the 2nd patient’s group had only standard methods. For the control of dynamic in patient’s condition we applied six-marks paresis degree, the measurement of muscle’s hypotrophy, myotonometry, the electromyography. Results: The decreasing of paresis degree, muscle’s atrophy, muscle tone was fixed in both patients groups, but the significantly important differences have been shown only in the 1st patient’s group. The significantly important magnification of M-response and the growth of impulse velocity was revealed in the 1st patient’s group. Conclusions: the interval vacuum therapy at the patients with peripheral paresis in early postoperative period after discectomia is more effective then standard methods of rehabilitation treatment. Key words: interval vacuum therapy, Vacumed, Vacusport, chronic arterial disorders, chronic venous disorders.

Контакты Даминова Ирина Олеговна. Служебный адрес: 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, дом 70; e-mail – daminov07@mail.ru

обзоры, лекции, доклады

75


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ МЕЖДУНАРОДНЫЕ КОНГРЕССЫ ПО «ANTI-AGING MEDICINE» В 2011 ГОДУ. ОБЗОР. ИТОГИ Перед тем как осветить участие членов Асвомед в международных конгрессах по медицине антистарения («anti-aging medicine») в 2011 году – немного истории. I Конгресс по «anti-aging medicine» прошел в США в 1992 году. На нем была создана Американская Академия медицины антистарения, впоследствии трансформировавшаяся во Всемирную Академию медицины антистарения (WAAAM), которая сегодня насчитывает более 20 000 членов и проводит свои ежегодные конференции более чем в 15 странах мира. В 2010 году в Милане (Италия) прошел II Европейский Конгресс, а в мае прошлого года в Сочи состоялся первый Национальный Конгресс по медицине антистарения, на котором, в рамках Ассоциации восстановительной медицины (Асвомед), создан Национальный клуб медицины антистарения. 24–26 марта сего года в Монако состоялся традиционный IX Международный Конгресс по медицине антистарения «Aesthetic Dermatology and Surgery, Preventive and Anti-Aging Medicine». Уже по названию можно сделать первый вывод – наши французские коллеги в медицине антистарения выделяют, прежде всего, аспект эстетической медицины, что нашло отражение как в программе Форума, так и на выставочных площадях. Всего в выставке приняло участие более 200 компаний. Из более чем 20 заседаний два были посвящены перспективам и практическому применению генетического тестирования, по одному – эндокринологии, неврологии и кардиологии, причем в каждом из заседаний не было явных лидеров, остальные заседания – по аспектам эстетической медицины (лицо, руки, шея, рот, глаза, кожа). Несомненно, краеугольным камнем для медицины антистарения, в теоретическом плане, является генетическое тестирование, которое позволяет предсказать риски возникновения в пожилом возрасте таких заболеваний, как остеопороз, болезнь Альцгеймера, онкологические и сердечнососудистые заболевания и др. Данное направление, как услуга, развивается в лабораториях Австрии, Люксембурга, Испании. Профессиональная интерпретация полученных данных позволяет разрабатывать индивидуальные программы коррекции и мониторинга возрастных изменений, позволяющие продлить период активного долголетия и сдвинуть во времени на 10–15 лет возникновение возможных патологий или исключить их вовсе, за счет правильного использования элементов окружающей среды (экологического портрета). О том, что генетическое тестирование перешло в фазу реального практического применения, говорит название докладов участников: «Нутригенетика для здоровья кожи, красота изнутри» (Ева Шафеле, Германия); «Практическое применение фармакогенетики в медицине антистарения» (Жуан Сабатьер, Испания), «Генетические предпосылки к алопеции – на пути к персональной профилактике и лечению потери волос» (Бернард Вебер, Люксембург). К сожалению, мы не увидели на конференции одного из лидеров данного

76

научного направления – Елену Баранову, российского генетика, более 10 лет проживающую во Франции, и опубликовавшую одну из лучших книг по теории данного направления. Возможно, причиной этого стал ее переезд в Монако, где она создает новую лабораторию. Мы надеемся, что на следующих конференциях будут представлены доклады из России, в т.ч. и специалистами Асвомед, у которых уже имеется 3-летний опыт работы и более 200 генетических профилей по программе активного долголетия. Безусловно, научными лидерами прошедшего Форума следует признать профессора Клода Даля (Франция), который создал в Париже одну из первых школ обучения и сертификации по основам медицины антистарения, а также специалиста из Германии доктора Марио Краузе, который солировал на всех заседаниях по тематике «Медицинское СПА». Следует отметить, что большинство выступлений этого раздела носили рекламный характер, где каждый демонстрировал красивые картинки своего СПА центра, не предлагая какието новые медицинские концепции. Никто из российских специалистов не отважился выставить разработки в области русского СПА, хотя у наших специалистов уже достаточно материала, чтобы открывать окно в Европу и пропагандировать наши достижения, в т.ч. по программе Асвомед – «Алтай-СПА». Впервые на Форуме отчетливо прозвучала тема о роли окружающей среды в разделе «Detoxification 2011». Доклады из Японии, Швейцарии, Франции и Таиланда предлагали реальные рекомендации по очищению организма, как в теории, так и на практике. Наибольший практический интерес представило выступление доктора Масаказу Саванобори, Япония, о современных подходах по оценке и компенсации металла меркурия у жителей Японии. Известно, что жители Японии больше других стран используют в своем рационе морепродукты, что приводит к повышенному накоплению (в 2–6 раз) в организме тяжелого металла меркурия. Применяемые сегодня на практике препара-

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 ты хелаторы этого металла имеют и побочные эффекты, в том числе выводя из организма эссенциальные минералы (цинк и медь). В выступлении были приведены данные по сравнительному тестированию в клинике трех препаратов и их эффективности по компенсации побочных явлений. Отрадно отметить, что поиск новых подходов к проблеме антистарения ведется не только с позиций эстетической медицины, но и с позиций профилактики патологических процессов, возникающих в организме с возрастом. Одной из таких проблем являются заболевания позвоночника и скелетно-мышечного каркаса. Данному направлению было посвящено отдельное секционное заседание: «Позвоночник и костная система – выпрямление как залог молодости». Наибольший интерес на данной секции представил доклад профессора ЖанПоля Бонварте (Франция) – «Интенсивные спортивные практики в пожилом возрасте: остео-артикулярные реперкуссии». Все большее внимание уделяется программам обучающих курсов по направлению медицины антистарения. Наряду с французской школой профессора Даля и семинаров, которые проводила в Ницце Елена Баранова, впервые на данной конференции был заявлен университетский курс на базе международного Университета Дрездена. Обучение проводится в течение двух лет, общая продолжительность курса составляет 518 часов, включая семь очных семинаров по 5 дней, электронное обучение (38 часов) и самостоятельная работа с дистанционным тестированием (200 часов). Научный руководитель курса профессор Альфред Вольф (Германия), стоимость обучения составляет порядка 25 000 €. Если сделать попытку интегральной оценки – что из предложенных методов, препаратов и технологий является наиболее революционным, то, безусловно, стоит отдать пальму первенства исследованиям в области теломеров и теломеразы. В докладе Ноэль Томаса Паттона, основателя компании «TA Science» (США), был представлен исторический очерк данного направления и перспективы практического использования препарата «активатор теломеразы ТА65». Научные работы американских ученых в этом направлении были отмечены в 2009 году Нобелевской премией по физиологии и медицине, а с 2007 года имеется опыт практического применения препарата ТА65, результаты которого были опубликованы в 2010 году в научном журнале «Rejuvenation Research» (орган Европейской Ассоциации медицины антистарения). Для понимания значимости этих работ достаточно привести выдержку из пресс-релиза Нобелевского Комитета: «...Сокращение теломеров может быть причиной возрастных изменений не только в определенных видах клеток, но и организма в целом... Эти открытия добавили новые измерения в нашем понимании процессов развития клетки, пролили свет на механизм целого ряда заболеваний и стимулировали развитие потенциально новых видов терапии…». На сегодняшний день проведенные клинические исследования подтвердили действие активатора теломеразы, его способность удлинять короткие теломеры, продлевая жизнь клеткам и, как следствие, улучшая иммунную систему, плотность костей, снижая риск сердечно-сосудистых заболеваний и гормональных изменений. Также в десятках научных исследований и публикаций было показано, что короткие теломеры в клетках являются симптомом онкологических и кардиологических заболеваний. В итоге, по мнению ученых из разных стран, сформировалась Триада Медицины Антистарения, в которую наряду со стволовыми клетками и ограниченной по калорийности диетой вошли и технологии манипуляций теломерами и теломеразой. 7–9 апреля 2011 года в г. Орландо, США, состоялся XIX Ежегодный Международный Конгресс по «anti-aging medicine» .  Основное внимание было уделено профилактике и реабилитации онкологических заболеваний, нейродегенеративных растройств, метаболическому синдрому,

гормональной терапии, обсуждению новых технологий и аппаратных методов в разделах: «Advances in Anti-Aging Medicine» (Передовые достижения в медицине антистарения) и «Innovations in Anti-Aging Medicine» (Инновационные технологии в медицине антистарения). Сразу создалось впечатление, что американцам есть о чем сказать, т.к. большинство докладов делали они. Было приятно отметить ряд системных докладов, которые ставили проблему и давали пути ее решения: «Новые достижения в неинвазивных методах исследования сердечнососудистой системы на ранних стадиях» Стивена Хелшейна; «Минеральный состав кости, его изменения с возрастом и биосовместимая медицина – новые перспективы в профилактике и лечении остеопороза» Карлоса Виана, «Современные подходы к профилактике и лечению диабета II типа» Эдвина Ли, «Медицина антистарения – персонализированный подход к здоровью» – Памелы Смит.   Безусловным открытием явилось то внимание, которое было уделено теме профилактики и реабилитации онкологических заболеваний. Основополагающим в этом направлении явился доклад профессора Д. Махараджи из Техасского Онкологического Центра: «Стволовые клетки и будущее регенеративной медицины», в котором отмечалось, что аутоиммунные стволовые клетки пациента, выделенные до болезни и сохраненные в криобанке, позволяют достигать успеха более чем в 50% случаев при лечении заболеваний крови.  О путях ранней диагностики и предсказании риска за 5–7 лет до возникновения онкологических заболеваний рассказал в своем докладе «Онкологический профиль и его клинические применения» Эмиль Шандор. Вопросам подготовки и ведения пациентов на реабилитационном этапе было посвящено выступление Оливера Венкара – «Дооперационная интегративная онкология». Следует сделать вывод, что в деятельности Асвомед необходимо выделить новое направление: «Профилактика и реабилитация онкологических заболеваний» и посвятить ему на предстоящем II Национальном Конгрессе, который состоится в Сочи в мае 2012 года, отдельное секционное заседание. Надеюсь, что данное направление научных исследований найдет живой отклик у наших читателей и приведет к новым публикациям на данную тему.

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

77


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 Подводя итоги Конгрессу, состоявшемуся в США, нельзя не сказать и о самом инновационном направлении медицины антистарения – теломеры/теломераза. Для получения более достоверной информации было принято решение действовать личным примером. После Конгресса в Орландо мы сделали остановку в Нью-Йорке, где Ваш покорный слуга сдал все необходимые для определения биологического возраста на молекулярном уровне и определения длины теломеров анализы в компании «Physio Age». Далее состоялось собеседование в компании «TA Science» с ее основателем Ноэлъ Паттоном о практическом применении активатора теломеразы и был получен первый в России сертификат-лицензия на возможность консультирования по индивидуальному применению препарата. В итоге первый годовой курс препарата «активатора теломеразы ТА65» был привезен в Россию в апреле 2011 года. О результатах применения можно будет узнать через 6 месяцев. Итак, каков итог участия делегации Асвомед в двух прошедших наиболее значимых конгрессах по «anti-aging medicine»? Медицина антистарения (или «Медицина активного долголетия» – термин предложен академиком Агаджаняном Н.А.) за последние 20 лет с момента проведения первого конгресса в США сформировалась в новое научное направление, интегрирующее профилактику, восстановление здоровья и функциональных резервов, регенерацию органов и тканей (на основе широкого применения аутоиммунных стволовых клеток), реабилитацию после лечения и оперативного вмешательства. Инновации «antiaging medicine» в медицине, биологии, генетике и др. направлениях позволяют нашим пациентам рассчитывать прожить активную и наполненную событиями жизнь до 80–120 лет (программа Асвомед Longway 80/120).

78

Научная и практическая тематика «anti-aging medicine» не ограничивается традиционными подходами в геронтологии, эндокринологии и косметологии, но и все больше проникает в генетику и такие клинические специальности, как кардиология, онкология, использует самые инновационные подходы в лабораторной диагностике и молекулярной медицине и ведет нас к переходу в эру биомедицины. Практическое применение достижений «anti-aging medicine» сегодня возможно, прежде всего, в коммерческой медицине, учитывая высокую стоимость препаратов и технологий. Однако апробация и первые успехи инноваций позволяют оценить их эффективность по целому ряду социально значимых проблем, таких как остеопороз, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера, онкологические заболевания, что в дальнейшем, вероятно, приведет к формированию государственных программ и позволит существенно расширить сферу применения и доступности этих достижений. Получившие развитие в США, Франции, Германии и других странах образовательные программы стали первым шагом в интересный и еще мало изученный мир. Ассоциация восстановительной медицины, совместно с Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии, подготовили первый образовательный курс по медицине «anti-aging medicine» и начинает прием первых слушателей в сентябре текущего года. Это наш вклад во внедрение современных инновационных направлений медицины активного долголетия («anti-aging medicine») в практику.

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

Президент АСВОМЕД, доктор биологических наук Арсений Труханов


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА 1. НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Эффективность и безопасность ранней аппаратной вертикализации при тяжелом и крайне тяжелом инсульте Сидякина И.В.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Эффективность «S-E-T»-терапии на фоне применения нейропептидов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта Архипов В.В., Привалов А.Н., Полойко А.А., Шестаков П.А. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Функциональная электростимуляция с БОС в программе восстановления функции верхней конечности в острый период церебрального инсульта Колодезникова А.А., Чурилов С.Н., Иванова Г.Е., Черепахина Н.Л., Скворцова В.И.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Реабилитация глотания у пациентов с тяжелыми заболеваниями и повреждениями мозга Сидякина И.В.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Результаты лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника с использованием аппаратов DRX9000 и DRX9500 Головина Т.В., Дьяков Н.Ю., Юшко А.А., Матвеев И.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Нейромышечная активация – современный подход Стариков С.М.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Клинико-патоморфологические особенности современного течения позвоночно-спинальной травмы Белашкин И.И., Кочетков А.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Обзор состояния робототехники в восстановительной медицине Разумов А.Н., Головин В.Ф., Архипов М.В., Журавлев В.В.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ, ПСИХОДИАГНОСТИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Факторы прогноза эффективности преодоления терапевтической резистентности больных табачной зависимостью Сперанская О.И., Киренская А.В., Смирнов В.К., Ларина И.Г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Некоторые концептуально-теоретические вопросы повышения стрессоустойчивости специалистов опасных профессий Малащук Л.С., Маряшин Ю.Е., Юдин В.Е. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Психофизиологические показатели учащихся профессиональных лицеев из экологически различных районов Брянской области Кургуз Р.В.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Иммунные механизмы стимуляции репаративных процессов в коже при воздействии физических факторов Исайкин А.И., Щеколдин П.И., Валамина И.Е., Власов А.А., Базарный В.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4. МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Разработка превентивных мер девиантных форм поведения с агрессией в студенческой среде с учетом содержания химических элементов в волосах Черёмушникова И.И., Петросиенко Е.С., Нотова С.В.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

содержание номера

79


Вестник восстановительной медицины № 4 ● 2011 5. ДИССЕРТАЦИОННАЯ ОРБИТА Разработка методики оценки ресурсов психического здоровья в интересах прогнозирования рисков дезадаптации у студентов-первокурсников Сыркин Л.Д.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Состояние репродуктивной системы мужчин с метаболическим синдромом, проживающих в экологически неблагополучном регионе Хлякина О.В.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6. ОБЗОРЫ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ Компьютерная электроакупунктура в лечении больных бронхиальной астмой: клиническая и клинико-экономическая эффективность Хохлов М.П., Песков А.Б., Стучебников В.М., Чумак С.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Применение интервальной вакуумной терапии в клинической практике Даминова И. О.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7. ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ХРОНИКА ЖИЗНИ АССОЦИАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИИ И ЛЮДИ Международные конгрессы по «anti-aging medicine» в 2011 году. Обзор. Итоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

80

содержание номера



VVM 4-2011