Juridisch bekeken

Lassers

Twee bemanningsleden verrichten laswerkzaamheden in een laadpijp op een schip. Als een pomp wordt gestart om zeewater het ruim in te pompen, spoelt één man het ruim in en overlijdt. De tweede man overleeft het incident. De rechtbank spreekt de kapitein, de scheepseigenaar en de werkgever van de ingeleende lasser vrij van overtreding van de Arbowetgeving.

TEKST ROB POORT

Op 17 maart 2017 vaart een Nederlandse sleephopperzuiger vanuit Denemarken de Noordzee op om grind te zuigen. Door het zand en grind dat het schip opzuigt, ondervindt de laadpijp van het schip veel slijtage. Hierdoor zijn bijna dagelijks laswerkzaamheden in de laadpijp noodzakelijk. Twee opvarenden voeren in opdracht van de stuurman laswerkzaamheden uit aan de laadpijp. De stuurman neemt aan dat zij het werk van buitenaf doen. Maar later blijkt dat de mannen ook binnen in de laadpijp zijn gaan werken. Als het weer ruwer wordt, besluit de kapitein om water in het ruim te pompen om het schip rustiger te laten liggen. Vlak na het inschakelen van de pomp ziet hij dat met het zeewater één van de lassers het scheepsruim in spoelt. Daarop stopt hij direct de pomp. Ondanks een reddingsactie komt de lasser om het leven. De andere man heeft zich vast kunnen houden aan een laadpijp en overleeft het ongeval.

Tenlastelegging Het Openbaar Ministerie (OM) vervolgt de kapitein (en als medeverdachten de eigenaar van het schip en de werkgever van de omgekomen lasser) wegens ontoereikende instructies over de veiligheidsrisico’s verbonden aan de werkzaamheden. Ook was het toezicht op naleving van de regels onvoldoende. Dit terwijl de kapitein wist of redelijkerwijs had moeten weten dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers zou ontstaan of te verwachten was (art. 32 Arbowet). Het OM eist tegen de kapitein een taakstraf van 120 uur, waarvan de helft voorwaardelijk. Voor de medeverdachten luidt de eis een boete van 50.000 euro, waarvan de helft voorwaardelijk.

Oordeel rechtbank De rechtbank stelt vast dat er sprake was van een noodlottig ongeval, waarbij een persoon om het leven is gekomen en voor een tweede levensgevaar is ontstaan. Een ongeval dat niemand heeft gewild. De vraag is of de verantwoordelijken hun zorgplicht zijn nagekomen. De lassers voerden werkzaamheden uit in de laadgoot, zonder dat daartoe opdracht was gegeven. Kort daarop besloot de kapitein water in te nemen voor een stabielere ligging van het schip, met de verdrinking als gevolg.

De rechtbank oordeelt dat de beide lassers voldoende waren ingelicht over de werkzaamheden en de bijbehorende risico’s. Ook de procedures waren toereikend. Bij het inschepen zijn de mannen voorgelicht over de algemene veiligheidsaspecten aan boord. Voor laswerkzaamheden bestaat een procedure en de stuurman bepaalt waar gelast moet worden. Voordat mensen in een laadpijp gaan werken – bijna dagelijks –, moeten zij de verantwoordelijke persoon op de brug daarover informeren. Ook moeten de lassers de nodige veiligheidsmaatregelen nemen en in radiocontact met de brug blijven. Bovendien moeten zij rapporteren wanneer zij de pijp ingaan en als zij daar klaar zijn. Dat is behandeld in een safety meeting op 31 oktober 2016 waar het slachtoffer bij aanwezig was. Tijdens

Juridisch bekeken

werkzaamheden in de pijp doet de stuurman volgens de procedure een plakker met een waarschuwing op de knoppen van de pompen die te maken hebben met de pijp. Die plakker zit onder de glazen plaat. Daarmee is gehandeld als bedoeld in art. 8, eerste lid Arbowet en volgt vrijspraak van dit onderdeel van de tenlastelegging. Dat geldt ook voor het toezicht houden op naleving van de instructies (art. 8, vierde lid Arbowet). Er was een toereikende procedure om risico’s te voorkomen bij het betreden van de laadgoot. Uit het onderzoek blijkt niet dat er onvoldoende toezicht was op de nakoming. Het enkele feit dat het ongeluk is gebeurd, is daarvoor niet voldoende. Er kan niet bewezen worden dat sprake was van onvoldoende toezicht. De rechtbank heeft tijdens de schouw in mei 2020 gezien dat de laadgoot moeilijk toegankelijk is en moeilijk te verlaten. Dat zou een vergunningensysteem noodzakelijk maken (art. 3.2, eerste lid Arbobesluit). Deze risico’s waren – zoals hiervoor uiteengezet – onderkend. Ten tijde van het ongeluk was daarom een adequaat veiligheidssysteem in werking om die risico’s te beperken. Als de lassers de brug hadden gemeld dat zij in de laadgoot aan het werk gingen, zou het systeem van het afplakken van de bedieningsknoppen van de pomp het ongeluk hoogstwaarschijnlijk hebben voorkomen. Volgens de rechtbank heeft de Officier van Justitie onvoldoende onderbouwd dat er niet genoeg maatregelen waren genomen om de lassers de gelegenheid te geven zich snel in veiligheid te stellen bij direct dreigend gevaar. De Inspectie Leefomgeving en Transport heeft geconstateerd dat geen permits voor besloten ruimtes zijn verstrekt en dat daarmee de procedure voor de werkzaamheden niet is gevolgd. Maar volgens de rechtbank gaat het ILT voorbij aan de alternatieve werkinstructie voor het werken in de laadgoot. Was die gevolgd, dan had het ongeval kunnen worden voorkomen. Daarmee waren voldoende maatregelen genomen om direct gevaar van de lassers in de laadgoot te voorkomen. De verdachten worden hier dan ook van vrijgesproken (art. 3.2 eerste lid Arbobesluit). De rechtbank merkt nog op dat het systeem van permits ook bij strikte hantering niet waterdicht is. Als mensen zonder voorafgaande melding in de laadgoot werken, kunnen er immers ook geen permits worden afgegeven.

De rechtbank acht de ten laste gelegde handelingen niet bewezen en spreekt de verdachte hiervan vrij. Daarmee volgt ook vrijspraak van dood door schuld, een aanklacht die de Officier van Justitie al voorafgaand aan de zitting had ingetrokken. De rechtbank ziet gezien de conclusie ook geen aanleiding te oordelen over de vragen wie als werkgever van de lassers moet worden beschouwd en of sprake is van medeplegen.

Aantekening Het ongeval heeft veel stof doen opwaaien. En terecht. De rechtbank oordeelt of de door het OM aangevoerde overtredingen de verdachten (kapitein, reder en werkgever) zijn aan te rekenen. De rechtbank vindt van niet – waaruit vrijspraak moet volgen. Het Team Maritieme Politie en de ILT hebben het arbeidsongeval in samenwerking met de Deense autoriteiten onderzocht. Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) deed onderzoek en rapporteerde daarover in november 2018 (Ongeval in laadpijp sleephopperzuiger Scelveringhe). Dat rapport ziet er iets minder gunstig uit dan het oordeel van de rechtbank. We lezen daarin dat de bemanning, die de risico’s van het werken in de laadpijp had geïdentificeerd, vertrouwde op eigen afspraken. Die waren niet conform de arbeidshygiënische strategie en stonden ook niet in het veiligheidsmanagementsysteem. De afspraken waren niet goed doordacht op kwetsbaarheden en niet goed geborgd. Daardoor vonden er werkzaamheden plaats in de laadpijp zonder dat de brug hiervan op de hoogte was. De installatie was daarnaast niet beveiligd tegen het in werking stellen tijdens werkzaamheden in de laadpijp.

Het rapport van de OVV ziet er minder gunstig uit dan het oordeel van de rechtbank

De OVV sluit af met drie lessen: 1. Een veiligheidsmanagementsysteem kan alleen actief bijdragen aan het verhogen of borgen van de veiligheid als het aansluit bij de praktijk aan boord van het type schip waar het voor bedoeld is. 2. De exploitant van een schip moet een veiligheidsmanagementsysteem dat is toegespitst op standaard scheepsoperaties, in overeenstemming met de minimumvereisten van de ISM-code, aanvullen met de scheepsspecifieke risico’s. Vervolgens kan de arbeidshygiënische strategie voor de aanvullingen een leidraad zijn om procedures voor scheepsspecifieke risico’s op een juiste manier aan te passen. 3. Het veiligheidsbewustzijn aan boord moet voldoende hoog zijn dat bemanning schriftelijke en afgesproken procedures als noodzakelijk ziet en daarom ook opvolgt.

Zelf ben ik nog steeds verbaasd over het plakken van een sticker op de bedieningsknoppen van de pompen die waren aangesloten op de leiding waaraan, of zelfs waarin, mensen moesten werken. Die plakker zat weliswaar onder een glazen plaat, zo werd verklaard. Maar dat lijkt mij toch ver verwijderd van een LockOutTagOut (LOTO) veiligheidsprocedure. En dat anno 2017! Ik ben benieuwd of er nog een hoger beroep komt en hoe het gerechtshof dan zal oordelen.

Rechtbank Amsterdam, 13 juli 2020, ECLI:NL:RBAMS:2020:3383 (en 3382 & 3378)

Mr. ing. R.O.B. Poort, Jurist en veilig - heids kundige. www.bureaupoort.nl