HPV by Giuseppe Balestro

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HPV

Hpv e carcinoma della cervice uterina, della cavità orale e dell'orofaringe. Stato dell'arte

Dott. Andrea Quarello QUADERNI dello STUDIO DENTISTICO BALESTRO A cura della Dott.ssa Francesca Balestro 08 ott 2014

36016 Thiene (Vicenza) Via M. Corner, 1 ‐ ☏ 0445 380320 ‐ studiobalestro@pec.it ‐ www.studiodentisticobalestro.com SDB ‐ Quaderni ‐ HPV 19 ott 2014 ‐ Dott. Balestro Giuseppe TIT ‐ Dr. Peron Carla RGQ ‐ 1/14

Infezioni genitali da HPV e carcinoma della cervice uterina. Lo stato attuale delle conoscenze. Hpv (Human Papillomavirus) Virus associato in modo CAUSALE al cancro della cervice uterina e presente praticamente in tutti i tumori invasivi. Il carcinoma cervicale è il primo cancro a essere riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come totalmente riconducibile ad un’infezione. Il carcinoma della cervice è infatti CAUSATO dall’infezione genitale da virus del papilloma umano (Hpv). Genotipi di Hpv A tutt’oggi sono stati identificati più di 120 genotipi di Hpv che infettano l’uomo. Tra questi, 40 sono associati a patologie del tratto anogenitale, sia benigne che maligne. I diversi tipi di Hpv vengono distinti in basso e alto rischio di trasformazione neoplastica. ● Genotipi a basso rischio : sono associati a lesioni benigne come i condilomi ano‐genitali ● Genotipi ad alto rischio : sono associati al cancro cervicale oltre che ad altri tumori del tratto anogenitale, come per esempio il carcinoma del pene, della vulva, della vagina e dell’ano. L'infezione da HPV è la più frequente infezione a trasmissione sessuale e solo raramente e lentamente evolve in carcinoma della cervice uterina. Come per altre malattie sessualmente trasmesse, l'utilizzo corretto e regolare del p reservativo durante i rapporti è in grado di ridurre, ma non di annullare, il rischio di trasmettere o acquisire l'infezione. Aspetti epidemiologici Genotipi virali ad alto rischio più frequentemente implicati nel carcinoma cervicale: ● genotipo 16 . Responsabile del 60% dei casi di questa patologia neoplastica ● genotipo 18 . Responsabile del 10% dei casi Pertanto, complessivamente, circa il 70% di tutti i carcinomi cervicali sono associati alla presenza di Hpv 16 o 18. Nelle casistiche italiane, il tipo di virus più frequente è il 16, pari al 30% circa di tutte le infezioni. La maggior parte delle infezioni (fra il 70 e il 90%) è transitoria , perché il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno. In particolare, è stato documentato che, a distanza di 18 mesi dall’infezione, l’80% delle donne era Hpv‐negativa. La probabilità che l’infezione evolva verso la persistenza sembra dipendere dal tipo del virus, ed è più elevata per i tipi ad alto rischio, incluso l’Hpv 16. L’infezione da Hpv è molto frequente nella popolazione . Si stima infatti che oltre il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita con un virus Hpv, con un picco di prevalenza nelle giovani donne fino a 25 anni di età, e che oltre il 50% si infetti con un tipo ad alto rischio oncogeno. La storia naturale dell’infezione è fortemente condizionata dall’equilibrio che si instaura fra ospite e agente infettante. Esistono infatti tre possibilità di evoluzione dell’infezione da Hpv : ● regressione ● persistenza ● progressione La maggior parte (70‐90%) delle infezioni da papillomavirus è transitoria , perché il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno. La p ersistenza dell’infezione virale è invece la condizione necessaria per l’evoluzione verso il carcinoma. L’acquisizione di un genotipo virale ad alto rischio aumenta la probabilità di infezione persistente. In questo caso, si possono sviluppare lesioni precancerose che possono poi progredire fino al cancro della cervice. La probabilità di p rogressione delle lesioni è correlata anche ad altri fattori, quali l’elevato numero di partner sessuali, il fumo di sigaretta, l’uso a lungo termine di contraccettivi orali, e la co‐infezione con altre infezioni sessualmente trasmesse. 36016 Thiene (Vicenza) Via M. Corner, 1 ‐ ☏ 0445 380320 ‐ studiobalestro@pec.it ‐ www.studiodentisticobalestro.com SDB ‐ Quaderni ‐ HPV 19 ott 2014 ‐ Dott. Balestro Giuseppe TIT ‐ Dr. Peron Carla RGQ ‐ 2/14

Il tempo che intercorre tra l’infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose è di circa cinque anni, mentre la latenza per l’insorgenza del carcinoma cervicale può essere di decenni. Per questo, la prevenzione del carcinoma è basata su programmi di screening, che consentono di identificare le lesioni precancerose e di intervenire prima che evolvano in carcinoma.

Per quanto riguarda la p revalenza dell’infezione da Hpv in Italia , i dati disponibili su donne di età compresa tra 17 e 70 anni, che afferivano a controlli ginecologici di routine o a programmi di screening (pap‐test), mostrano una prevalenza del 7‐16%. Nelle donne con diagnosi di citologia anormale la prevalenza è del 35%. Sale al 96% in caso di diagnosi di displasia severa o oltre (Cin2+). Negli ultimi anni è diventato disponibile un test per identificare l’infezione da Hpv . Dal febbraio 2007 è disponibile un vaccino . Da gennaio 2008 è partita la vaccinazione gratuita per le ragazze nel 12° anno di vita .

Carcinoma della cervice uterina

Il carcinoma della cervice uterina è, per frequenza , il quarto tumore maligno nella popolazione femminile mondiale. Nel mondo ogni anno 528.000 donne sviluppano il tumore della cervice uterina e 266.000 muoiono per questa patologia. In Europa si colloca al 9° posto per incidenza fra i tumori che colpiscono le donne, dopo il tumore del seno, del colon‐retto, polmone, corpo dell'utero, ovaio, melanoma cutaneo, pancreas, linfoma non‐Hodgkin e al 9° posto per mortalità dopo il tumore del seno, polmone, colon‐retto, pancreas, ovaio, stomaco, corpo dell'utero e linfoma non‐Hodgkin. In Italia hanno sviluppato il tumore delle cervice uterina 1515 donne nel 2012 (erano 3500 nel 2006). Nello stesso anno sono state 697 le donne morte per questa neoplasia (erano circa 1000 nel 2006). Nel corso della vita, il rischio di avere una diagnosi di tumore della cervice è del 6,2 per mille (1 caso ogni 163 donne), mentre il rischio di morire è di 0,8 per mille. I dati degli ultimi venti anni indicano che in Italia, grazie alla prevenzione, c'è una riduzione costante dell'incidenza e mortalità per questo tumore. Cardine della p revenzione è lo screening con test di Papanicolaou (Pap test) . A questo irrinunciabile strumento di prevenzione si affianca oggi lo s creening con HPV DNA test e i vaccini contro Human Papillomavirus (HPV).

Incidenza e mortalità di questo tumore correlano con il livello di povertà dei paesi: oltre 85% dei casi e 87% delle morti si registra nei paesi poveri. Fra i fattori che contribuiscono a questa differenza i ricercatori sottolineano l'importanza dello screening con il test di Papanicolau (Pap test) per la sua prevenzione. Infatti, nelle nazioni che hanno avviato programmi di screening basati sull’offerta del Pap‐test alle donne di età compresa tra i 25 ed i 64 anni, si è assistito nelle ultime decadi a un importante decremento dell’incidenza di questa neoplasia che, prima dell'implementazione dello screening, era pari nei paesi ricchi e in quelli più poveri. Dati italiani: incidenza 10 casi ogni 100.000 donne, mortalità 2 casi ogni 100.000 donne. Africa orientale: incidenza 34.5 casi ogni 100.000 donne, mortalità 25.3 casi ogni 100.000 donne.

I vaccini contro il tumore del collo dell'utero In Italia, nel 2007, l'Agenzia italiana del farmaco ha autorizzato la commercializzazione di due vaccini contro il papilloma virus umano (Human Papillomavirus, HPV), virus responsabile della quasi totalità dei casi di tumore del collo dell'utero (o cervice uterina) e di gran parte dei condilomi genitali. Dal 2008 i vaccini sono offerti gratuitamente dalle strutture pubbliche a tutte le bambine all'età di 12 anni. In Italia il tumore del collo dell'utero colpisce circa 1500 donne ogni anno. L'incidenza più elevata si ha attorno ai 45 anni di età. E’ praticamente assente sotto ai 25 anni. Oggi l'arma migliore per contrastare questo tumore è lo screening con il Pap Test (noto come "striscio") o con il test HPV DNA: in entrambi i casi si tratta di un esame semplice e innocuo che permette di identificare la presenza di lesioni quando sono ancora piccolissime, dando la possibilità di intervenire tempestivamente prima che si trasformino in tumore. La differenza tra i due test è principalmente sul campione che viene analizzato: nel caso del Pap Test si legge il vetrino al microscopio mentre nell'HPV DNA test si ricerca direttamente il DNA del virus. In molte regioni italiane sono attivi programmi di prevenzione (screening) rivolti a donne di età compresa fra 25 e 64 anni che vengono invitate dalla Azienda USL di riferimento a effettuare, in modo completamente gratuito, un Pap Test ogni 3 anni o un HPV DNA test ogni 5 anni. Secondo i dati dell’Osservatorio nazionale screening, l’adesione ai programmi organizzati di screening della cervice è andata aumentando nel tempo. Esistono tuttavia importanti variazioni geografiche di adesione all’invito, con un trend in decremento da Nord a Sud. I vaccini preventivi A livello globale sono stati registrati due vaccini per la prevenzione dell'infezione da HPV e delle lesioni a esso correlate: ● vaccino bivalente (anti HPV16/18): prodotto dalla GlaxoSmithKleine (Cervarix®) ● vaccino quadrivalente (anti HPV6/11/16/18): prodotto dalla Merck & Co., Inc. e distribuito in Europa dalla Sanofi Pasteur MSD (Gardasil®) e dalla Merck Scharp & Dohme (Silgard®) Di questo virus ne esistono oltre 120 diversi tipi (ceppi), ma la stragrande maggioranza non causa lesioni e tumori. I ceppi HPV 16 e 18 sono responsabili da soli del 70% dei casi di tumore del collo dell'utero. Gli altri due (HPV 6 e HPV 11) sono generalmente legati a lesioni benigne chiamate condilomi che, sebbene fastidiose, non provocano lesioni maligne. Le indicazioni registrate nella scheda tecnica e recentemente aggiornate per entrambi i vaccini sono: ● bivalente . Prevenzione nelle ragazze a partire dei 9 anni di età di lesioni genitali precancerose (della cervice, vulva e vagina) e del cancro della cervice uterina causati da determinati tipi oncogeni di HPV ● quadrivalente. Prevenzione nelle ragazze a partire dai 9 anni di età di lesioni genitali precancerose (della cervice, vulva e vagina), del cancro della cervice uterina e del tumore dell'ano causati da determinati tipi oncogeni di HPV e delle verruche genitali (condilomi acuminati) causati da specifici tipi di HPV Come avviene la vaccinazione? I vaccini vengono offerti solo alle donne e somministrati con una iniezione intramuscolare . A livello europeo la posologia di Cervarix e Gardasil è stata recentemente semplificata passando da tre a due dosi (a tempo 0 e 6 mesi) per le ragazze target della vaccinazione (in particolare quelle di età compresa fra 9 e 14 anni per il Cervarix e fra 9 e 13 anni per il Gardasil). Per le ragazze di età superiore rimane l'indicazione delle tre dosi. I vaccini sono composti da proteine del capside L1 tipo‐specifico che si auto‐assemblano in particelle simili al virus (virus like particles VLPs). Il vaccino che ne risulta non è infettivo e non contiene DNA virale . L'inoculazione di VLPs induce una forte risposta immune tipo specifica, soprattutto nelle giovani donne con meno di 15 anni. I vaccini sono stati valutati a partire dai 9 anni di età. La vaccinazione prima dell’inizio dei rapporti sessual i è particolarmente vantaggiosa perché induce un’efficace protezione prima di un eventuale contagio con Hpv. Dai dati finora pubblicati emerge che entrambi i prodotti inducono una risposta immune in oltre il 90% delle vaccinate. Nei 4‐5 anni successivi alla vaccinazione, il vaccino ha prevenuto praticamente il 100% dei casi di displasia cervicale causati dai Hpv 16 e 18, che si stima siano responsabili del 70% dei carcinomi 36016 Thiene (Vicenza) Via M. Corner, 1 ‐ ☏ 0445 380320 ‐ studiobalestro@pec.it ‐ www.studiodentisticobalestro.com SDB ‐ Quaderni ‐ HPV 19 ott 2014 ‐ Dott. Balestro Giuseppe TIT ‐ Dr. Peron Carla RGQ ‐ 6/14

cervicali. La disponibilità di questi vaccini costituisce una grande opportunità di prevenzione. Per quanto riguarda le possibili strategie vaccinali da impiegare, rimangono vari aspetti critici che devono essere tenuti in considerazione: ● durata dell’efficacia ed eventuale necessità di richiami nel tempo ● identificazione del target, in termini di età e sesso dei soggetti cui offrire la vaccinazione ● fattibilità delle strategie vaccinali tenendo conto delle implicazioni sociali di un vaccino contro una malattia a trasmissione sessuale rivolto alle bambine ● impatto sulle politiche di screening. Va sottolineato come, dal momento che la vaccinazione non previene la totalità delle infezioni da Hpv ad alto rischio, anche in caso di campagne di vaccinazione sarà necessario proseguire con le attività di screening organizzato. Come si contrae l'infezione? Il virus HPV si trasmette con i r apporti sessuali . L'utilizzo corretto del preservativo durante ogni rapporto sessuale è in grado di ridurre il rischio di infettarsi con il virus HPV. Si tratta di una infezione comune: si stima che nel mondo oltre il 75% delle donne siano state infettate dal virus durante la loro vita. Spesso la donna non si accorge di essersi infettata: in 3 casi su 4 l'infezione è asintomatica e si risolve spontaneamente. Invece in 1 caso su 4 può provocare lesioni benigne (condilomi) oppure altre lesioni che invece, se non trattate, possono portare a tumori della cervice uterina. Da quando si contrae l'infezione a quando si sviluppa il tumore possono passare anche 20‐30 anni, per cui i tumori che colpiscono le donne di 45‐50 anni sono la conseguenza di infezioni contratte in giovane età. Neoplasia della cervice uterina. Il Pap test è efficace? Lo screening citologico attraverso il test di Papanicolaou (Pap test) rappresenta la strategia più efficace per la prevenzione del tumore della cervice uterina, essendo in grado di ridurre la mortalità specifica di 60%‐90% nelle popolazioni in cui è implementato. Il successo dello screening dipende da fattori diversi: ● la progressione da lesioni precancerose a tumore invasivo è lenta, mediamente oltre 20 anni ● è possibile identificare le alterazioni citologiche ancor prima che si sviluppi la malattia invasiva ● esistono interventi efficaci e non invalidanti per eliminare le lesioni precancerose ● la strategia di screening, basata sulla ripetizione nel tempo del test, ne aumenta la sensibilità e, quindi, la probabilità di identificare la maggior parte delle donne portatrici di lesioni precancerose. Fino al 1996 in Italia il ricorso allo screening avveniva prevalentemente su base di adesione spontanea, essendo pochi i programmi organizzati. In accordo con linee guida basate su prove di efficacia, in Italia il Pap test è raccomandato ogni 3 anni per le donne di età compresa tra 25 e 64 anni (popolazione obiettivo dello screening). Non potendo raggiungere da subito il 100% della popolazione obiettivo, i programmi di screening attivo stabiliscono e incrementano nel tempo la quota di donne da invitare nel triennio, con l'intento di raggiungere nel futuro la totalità della popolazione obiettivo. La progressiva introduzione del test HPV con dosaggio del DNA, a causa dell'elevato Valore Predittivo Negativo (proporzione di pazienti con un test negativo che non hanno la malattia, quindi diagnosticati correttamente come sani) porta a un allungamento a 5 anni dell'intervallo fra due test di screening successivi, consentendo una riduzione dei carichi di lavoro ed organizzativi e dei costi dei programmi, garantendo comunque una migliore protezione.

Carcinoma squamoso del cavo orale E’ tra le 10 neoplasie maligne più diffuse al mondo. Sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi: circa 60%. CARCINOMA DEL CAVO ORALE + FARINGEO : al 6° posto tra i tumori più comuni al mondo. Nel mondo: incidenza annuale di 200.000 nuovi casi (2/3 nei PVS). In Italia: circa 4000 nuovi casi l’anno. Prevenzione primaria : abbattimento fattori di rischio ● fumo di sigaretta ● abuso di sostanze alcoliche Prevenzione secondaria : diagnosi precoce. Ruolo di primaria importanza degli odontoiatri . IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE Sopravvivenza strettamente correlata con lo stage della neoplasia al momento della diagnosi. Solo 1/3 dei casi viene diagnosticato in stadi iniziali. Ruolo fondamentale dell’odontoiatra nel tempestivo inquadramento diagnostico di lesioni orali potenzialmente maligne. MANIFESTAZIONI CLINICHE Aspetti clinici molto variabili. Aspetto più frequente: lesione bianca o rossa o area ulcerativa (Fig. 1). Morfologia: ● lesioni esofitiche di aspetto papillare o verrucoso ● lesioni a crescita endofitica con aspetto di ulcere penetranti (Fig. 2) VALUTAZIONE CLINICA DELLE LESIONI SOSPETTE : deve includere la palpazione manuale (aree di indurimento). SEDI ANATOMICHE DEL CA ORALE PIU’ FREQUENTI ● labbro inferiore (4‐40% dei casi) ● bordi laterali della lingua (25%) ● pavimento orale (25%) ● palato molle e trigono retro molare (2‐6%) ● gengiva e cresta alveolare (2‐18%) e mucosa vestibolare (2‐10%) ● oro‐faringe (25%).

PRESENTAZIONE ● Asintomatici nella maggior parte dei casi ● Dolore talvolta nei tumori linguali ● Nei casi più avanzati: alitosi, sanguinamento, fistolizzazioni cutanee, tumefazioni, difficoltà dell’apertura della mandibola ● Occasionalmente il primo segno clinico è una tumefazione linfonodale a livello laterocervicale o sottomandibolare ● I carcinomi che originano dalla gengiva infiltrano l’osso sottostante causando mobilità dentale o parestesie quando, per esempio, viene a essere coinvolto il nervo mandibolare. STADIAZIONE Classificazione TNM in cui il tumore viene stadiato in base a: ● dimensioni (T) ● interessamento linfonodale (N) ● eventuali metastasi a distanza (M). Questa classificazione è funzionale al fatto che la scelta delle modalità terapeutiche del carcinoma orale si basa sulle dimensioni e sede anatomica del tumore primario, sull’estensione ai linfonodi e sulla presenza di eventuali metastasi a distanza. FATTORI DI RISCHIO Forte associazione tra carcinoma orale e uso di tabacco e alcool . Rischio di carcinoma orale nei fumatori: da 5 a 9 volte > rispetto ai non fumatori. Può aumentare fino a 17 36016 Thiene (Vicenza) Via M. Corner, 1 ‐ ☏ 0445 380320 ‐ studiobalestro@pec.it ‐ www.studiodentisticobalestro.com SDB ‐ Quaderni ‐ HPV 19 ott 2014 ‐ Dott. Balestro Giuseppe TIT ‐ Dr. Peron Carla RGQ ‐ 10/14

volte per i forti fumatori! Soggetti trattati per il carcinoma che hanno continuato a fumare: rischio di recidiva da 2 a 6 volte più elevato rispetto a coloro che hanno smesso. Il 15‐20% dei carcinomi orali non presenta esposizione a tabacco e/o alcool. Studi recenti indicano che l’infezione da Hpv può essere annoverata tra i fattori di rischio del carcinoma oro‐faringeo e tonsillare , mentre per il carcinoma del cavo orale la prevalenza è bassa. CORRELAZIONI TRA CARCINOMA ORO‐FARINGEO E HPV PubMed: oltre 250 pubblicazioni analizzano la correlazione fra Hpv e carcinoma orale. L’infezione da Hpv è necessaria per lo sviluppo del tumore della cervice uterina mentre svolge un ruolo patogenetico nei tumori orali e orofaringeo solo in una percentuale minore di casi. ● Per quanto riguarda i tumori dell’orofaringe il dna virale si trova soprattutto a livello dei nuclei cellulari dove è integrato e attivo ● Hpv è presente in grande quantità a livello dei nuclei delle cellule tumorali di patologie in situ, invasive o metastatiche, ma è assente nel tessuto normale adiacente Questi dati indicano che l’infezione da Hpv è specifica per i nuclei delle cellule tumorali e che precede la progressione istopatologica del tumore. HPV: INFLUISCE SU PRESENTAZIONE CLINICA E ISTOPATOLOGIA DEI CA ORALI ● Pazienti + all’Hpv: sono in media, circa 5 anni più giovani rispetto a quelli Hpv ‐ ● La > parte dei tumori Hpv + insorge a livello delle tonsille palatine e linguale nell’orofaringe ● Dal punto di vista istopatologico i tumori Hpv positivi tendono ad essere scarsamente differenziati e frequentemente di tipo basaloide ● I tumori Hpv + hanno una prognosi migliore rispetto agli altri HPV e TUMORI DEL CAVO ORALE E DELL’OROFARINGE Alcuni tipi di tumori del cavo orale e, soprattutto, dell’orofaringe sono correlati all’infezione da HPV. L’incidenza di questi tumori è in aumento. In UK nel 2010 sono stati diagnosticati 6056 casi. Che cosa provoca questo tipo di tumore? Da anni è risaputo che i principali fattori di rischio del cancro orale sono il consumo di alcolici, il fumo e la pratica di masticare tabacco. Vi sono tuttavia crescenti evidenze che l'infezione orale da HPV sia un ulteriore fattore di rischio. Circa il 25% dei tumori del cavo orale e il 35% di quelli dell’orofaringe sono HPV‐correlati, ma le cifre variano tra i diversi studi. Non è stato dimostrato un nesso causale tra HPV + e cancro orale ma il virus, diventando parte del materiale genetico delle cellule tumorali, potrebbe fungere da trigger stimolandone la crescita. Pochissime persone infette da HPV svilupperanno il cancro. Nel 90% dei casi l'infezione viene eliminata naturalmente dal corpo nel corso di qualche anno. Tumori del cavo orale HPV‐correlati sembrano rispondere meglio al trattamento dei tumori del cavo orale non‐HPV‐correlati. Come avviene l’infezione orale da HPV? Ci sono oltre 120 genotipi di HPV. I genotipi di HPV presenti nella bocca sono quasi interamente a trasmissione sessuale, quindi è probabile che il sesso orale sia la via primaria di trasmissione (contatto oro‐genitali o oro‐anale) oppure i baci profondi, alla Francese. La probabilità di contrarre l’infezione tramite baci profondi o sesso orale con una persona affetta da HPV è sconosciuta. Solo i genotipi ad alto rischio sono associati ai tumori. I genotipi di HPV ad alto rischio si trasmettono prevalentemente attraverso il sesso vaginale e anale e sono correlati a: ● cancro della cervice uterina ● tumori vulvari e vaginali ● cancro anale ● cancro del pene ● cancro orofaringeo e tonsillare I genotipi a basso rischio causano i condilomi ano‐genitali e le verruche. 36016 Thiene (Vicenza) Via M. Corner, 1 ‐ ☏ 0445 380320 ‐ studiobalestro@pec.it ‐ www.studiodentisticobalestro.com SDB ‐ Quaderni ‐ HPV 19 ott 2014 ‐ Dott. Balestro Giuseppe TIT ‐ Dr. Peron Carla RGQ ‐ 11/14

La maggior parte delle persone sessualmente attive (circa il 90%) all’età di 25 anni è stata esposta ad entrambi i genotipi di HPV, sia quelli ad alto che a basso rischio, ma solo il 2‐3% di queste persone svilupperà condilomi genitali visibili. Non è nota la prevalenza dell’infezione orale da HPV. Uno studio condotto tra il 2009 e il 2010 ha concluso che la prevalenza di infezione orale da HPV nei maschi Americani era del 10% e nelle donne del 3,6% ma solo l’1% aveva il genotipo virale che si trova nei tumori dell’orofaringe (HPV type 16). Fattori di rischio per l'infezione orale da HPV ● Età: picco di prevalenza nelle fasce di età tra 30‐34 e 60‐64 anni ● N° di partner sessuali: il 20% delle persone con > 20 partner ha avuto l'infezione orale da HPV ● N° di sigarette fumate al giorno ● Comportamento sessuale (sesso orale) Il cancro orofaringeo HPV‐correlato è due volte più comune negli uomini rispetto alle donne ed è più comune negli uomini eterosessuali tra i 40 ei 50 anni (rispetto ai tassi negli uomini omosessuali). Questo indica che la pratica del cunnilingus (sesso orale su una donna) è più rischiosa che l'esecuzione della fellatio (sesso orale su un uomo). Questo probabilmente perché la concentrazione di HPV nella vulva è molto più elevata rispetto alla quantità di virus nella cute più spessa e secca del pene e questo influisce nella trasmissione del virus. Altre ricerche indicano che HPV può essere presente nel liquido seminale e trasmesso durante l’eiaculazione. E’ noto che altre infezioni tra cui herpes, clamidia, sifilide e gonorrea si trasmettono attraverso il sesso orale, quindi si raccomanda l’utilizzo di precauzioni per praticarlo in modo più sicuro. Nel Regno Unito come in Italia, poiché è certo che quasi tutti i tumori della cervice uterina sono causati da HPV, le ragazze di età compresa tra 12 e 13 anni vengono regolarmente vaccinate contro l'HPV . Il vaccino le protegge inoltre dal carcinoma vulvare e vaginale HPV‐correlato e, probabilmente, anche da quello anale e orale seppur, al momento, non esistano prove inconfutabili che il vaccino protegga anche contro il cancro orale. Nel tempo, poichè il vaccino anti‐HPV ridurrà il numero di casi di infezione da HPV nelle donne, HPV diventerà meno comune nella popolazione generale. Questo è già evidente in Australia dove, a quattro anni dall'inizio della campagna di vaccinazione, i casi di condilomi genitali sono crollati nelle donne e nei maschi eterosessuali di età inferiore ai 21 anni. Ai maschi, per il momento, sia nel Regno Unito che in Italia non viene somministrato di routine il vaccino anti HPV.

Fonti ● ●

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Portale a cura del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità “Le 100 domande sull’HPV” . Documento elaborato dall’Osservatorio Nazionale Screening che svolge le sue attività in convenzione con il Ministero della Salute ‐ Dipartimento di Prevenzione. Disponibile la versione elettronica aggiornata al 2013 Portale a cura del Centro di Documentazione sulla Salute Perinatale e Riproduttiva del Servizio Sanitario Regionale dell’Emilia Romagna . Aggiornamento luglio 2014 Papillomavirus and Oropharyngeal Cancer . The New England Journal of Medicine NEJM 356; may 10, 2007 Gypsyamber D’Souza, Ph.D.,Aimee R. Kreimer, Ph.D.,Raphael Viscidi, M.D. Michael Pawlita, M.D., Carole Fakhry, M.D., M.P.H., Wayne M. Koch, M.D., William H. Westra, M.D., and Maura L. Gillison, M.D., Ph.D. Le correlazioni tra HPV e il carcinoma oro‐faringeo Dental Tribune Italian edition marzo 2013 Francesco Carinci, Cattedra di Chir maxillo‐facciale, Ferrara Informazioni su HPV destinate a non sanitari Informazioni sul vaccino anti HPV

Rassegna stampa

● Papillomavirus. Un nuovo metodo diagnostico . Corriere.it ● Facciamo il punto sulle indicazioni alla vaccinazione per la prevenzione del tumore della cervice

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uterina. I vaccini in commercio sono di due tipi: uno protegge contro i ceppi 16 e 18 del papilloma virus umano ed è di prevenzione oncologica pura, l'altro aggiunge al primo altri due ceppi virali, il 6 e l'11. La cosa importante, in ogni caso, è rivedere quanto il virus è importante nel determinismo della lesione tumorale. Per quanto riguarda il virus Hpv i due ceppi virali Hpv 16 e 18 da soli sono responsabili del 70 per cento di tutte le lesioni precancerose e dei tumori del collo dell'utero. A questo punto si comprendono bene non solo l'utilià della vaccinazione, che è comunque offerta ma non obbligatoria, ed anche la scelta dell'età in cui il vaccino viene proposto dal sistema sanitario alle adolescenti. La vaccinazione può offrire il massimo dei vantaggi quando eseguita nelle giovani prima dell'attività sessuale. Più che soddisfacente il profilo di sicurezza dei vaccini: gli effetti collaterali come febbre, dolore nella sede dell'iniezione ed eritema sono di modica entità. Fonte eDott Línfezione da papillomavirus contagia 8 persone su 10, causando in alcuni casi il tumore del collo dell'utero. La campagna vaccinale è stata avviata nel 2008 e prevede tre dosi da somministrare in cinque anni, a cominciare dalle ragazze nate nel 1996. La copertura vaccinale delle dodicenni è ancora bassa e bisogna fare di più per aumentare la platea. Gli Hpv a basso rischio (tipo 6 e 11) possono provocare solo i condilomi, mentre quelli ad alto rischio (tipi 16 e 18) sono in grado di causare cancro della cervice uterina (3.200 casi annui in Italia) ed altri tumori dellápparato genitale. «Le 3.200 donne che ogni anno si ammalano di questo tumore ‐ precisa Luciano Mariani, coordinatore Hpv unit dellÍfo di Roma ‐ sono per lo più quelle che non si sottopongono a screening né ad esami ed è quel bacino che dobbiamo raggiungere per rendere efficace la prevenzione». «Il pap test ‐ precisa Mariani ‐ è superato dal test virale, più sensibile del 30%. Ma il pap test resta fondamentale perché costa meno. Il percorso dello screening di prevenzione ideale è già una realtà in Toscana e consiste in un test virale, se positivo si passa al pap test. Se il pap test è negativo si ripete il test virale dopo un anno, se è ancora positivo si passa alla colposcopia. Se invece è positivo si passa subito alla colposcopia. Tutte le donne dai 30‐35 anni in poi dovrebbero fare l'Hpv test, dai 25 ai 30 è sufficiente solo il pap test». Il vaccino è gratuito per le dodicenni con un obiettivo di copertura del 95%, il Regno Unito è già al 90%, lÍtalia a giugno scorso era ancora intorno al 70% di media, con differenze rilevanti. In Australia, Nuova Zelanda, Austria e Usa la vaccinazione è estesa anche ai maschi, nei quali ridurrebbe non solo la condilomatosi, in forte aumento, ma anche il rischio di ammalarsi di tumore all'ano, al pene e all'orofaringe, anche questo in crescita. Fonte eDott In Veneto, la media regionale di copertura vaccinale contro il papillomavirus umano (Hpv) è dell'82%, contro il 62% della media italiana. Un dato che conferma il primato della Regione a distanza di 4 anni dall'avvio della vaccinazione gratuita alle 12enni. [.. .]. La Regione Veneto offre la vaccinazione in regime di co‐payment, alle donne dai 17 anni ai 45 che non possono usufruire della vaccinazione gratuita. Oltre alle 12enni, per un principio di parità di trattamento, la vaccinazione è offerta alle ragazze nate dal 1996 al 2001 che conservano il diritto alla gratuità. Nella Regione Veneto il vaccino offerto è il quadrivalente che offre copertura dai tipi di Hpv 6, 11, 16 e 18 e che protegge non solo dal tumore al collo dell'utero ma anche dai condilomi genitali. Fonte eDott