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TFE Thème : Banalisation dans le soin

Introduction : Mes trois années d'études en soins infirmier m'ont permis de découvrir différents contextes de soin durant les stages de ma formation.

Le soin est l’essence même de la profession infirmière, il englobe le prendre soin, le savoir être et le savoir faire. Le soin n’est pas un acte banal, il peut être différent, le soignant va adapter son soin de part, le patient, la pathologie, l’environnement, le contexte…

C’est une relation de confiance entre le soignant et le soigné, c’est un moment d’échange physique, émotionnel, singulier, verbal ou pas qui peut générer des situations très diverses de part la proximité corporelle.

Le soin produit une certaine approche et fait appel à l’affect entre le soignant et le soigné et ainsi produire des situations très diverses d’autant plus que les contextes de soins sont variés.

Ce sont toutes ces particularités qui font l’authenticité du soin.

Durant mon parcours, j'ai pu me construire une identité professionnelle ainsi qu'une posture infirmière sur les plans techniques et relationnels. J’ai pue constater que certaines valeurs essentielles parfois primordiales en mon sens sont souvent mises à mal, préférant la technicité à la déshumanisation.

Le thème que j'ai choisi de traiter est la banalisation du soin.

Ce thème m'a interpellé car il est essentiel pour moi et pour le soignant que je veux devenir d'arriver à instaurer une relation de confiance avec le patient, d’être singulière. De plus la communication est un outil indispensable pour instaurer cette relation à l’autre. Qu'elle soit verbale ou non. Mon attention est de faire une bonne prise en charge au patient par des soins de qualité.

J’ai choisi une situation qui m ‘a interpellée lors d’un acte de soin et dont j’ai compris les attitudes et le comportement du patient grâce à la relation de confiance qui s’est instaurée.

Description de ma situation Ma situation se déroule durant mon stage du semestre 3 dans un service de SSR dans un village du Gard en deuxième période de stage.

Je commence mon service à 7h.Je ne participe pas aux transmissions car elles se font à 6H30.

Dès mon arrivée, je rejoins l’IDE qui a déjà commencée la distribution des médicaments.

Vers 10h30, j’accompagne l’IDE qui va m’encadrer pour un pansement simple ; Après avoir consulté les prescriptions et transmissions pour ce soin nous préparons et vérifions le chariot à pansement. Ensuite nous nous dirigeons vers la porte de Mme X. Avant d’entrée, la porte un peu entre-ouverte l’IDE m’explique que cette patiente à un syndrome dépressif et me dit « ne perdons pas de temps, elle va nous retenir mais on à pas le temps, il y a beaucoup de pansements à faire ce matin et qu’il fallait être rapide ».

Après avoir frappé à la porte, nous rentrons dans la chambre. Je me présente à la patiente.

Pendant le soin, elle me fait une réflexion sur ma délicatesse : « Qu’est ce que vous êtes douce, » je lui souris et je continue mon pansement. Ensuite, elle se tourne vers l’IDE et lui fait aussi une remarque sur son physique : »Vous êtes costaud ». Tout au long du soin, Mme X, n’arrête pas de provoquer l’IDE qui reste concentrée sur le soin sans répliquer.

Le pansement effectué, Mme X, me demande de l’accompagner aux toilettes car elle n’y arrive pas toute seule. L’IDE me demande de m’en occuper et s’en va.

Je lui demande si elle a besoin d’aide pour descendre du lit (Mme X est en convalescence suite à une sleeve : ablation de l’estomac), elle me fait signe de la tête que non, qu’elle voulait juste se retrouver seule avec moi pour parler.

A partir de ce moment, elle m’avoue avoir entendu la conversation de l’IDE avant d’entrer en chambre, je ne sais pas quoi dire, je lui réponds : » Je suis là, je vous écoute. » Mme X, commence à se livrer à moi et à me raconter l’histoire de sa vie.

Je sentais qu’elle appréciait ma présence. J’ai compris que c’était un moment privilégié pour créer des liens afin que naisse une relation de confiance.

En effet, Mme X, est connu du service, elle a fait plusieurs séjours à cause de ses pulsions alimentaires, elle était obèse.

Elle été obèse à l’époque et à suivis des ateliers animés par la nutritionniste et la psychologue du service. Elle m’a dit qu’elle avait très mal vécue cette période.

Elle me raconte qu’à cette période ça n’allait pas très bien avec son entourage familial.

Qu’elle avait du mal à se faire comprendre, qu’elle ne se sentait pas utile et qu’elle se consolait par la nourriture.

Son époux n’arrêtait pas de lui faire des réflexions et ses filles avaient honte d’elle petite et qu’à présent, elle les voyaient peu. Elle me dit qu’elle n’a jamais pris soin d’elle, que sa priorité était sa famille.

Cette situation m’a interpellé car j’ai compris que Mme X. à travers ses réflexions, voulait entrer en relation afin d’exprimer sa souffrance et être écouter.

Questionnements Pourquoi l’IDE n’a pas réagie à ces propos ?

Pourquoi la patiente a t’elle tenue ces propos à l’égard de l’IDE ?

Qu’est ce qui a permis à la patiente de se confier à moi ?

Le comportement du soignant peut t’il parasiter la relation soignant/soigné ?

Pourquoi l’IDE n’a t’elle pas pris le temps de discuter avec la patiente ?

L’attitude du soignant peut t’elle mettre en péril la relation soignant/soigné ?

La place du soigné dans le soin technique ?

Quelle a été le premier contact du jour entre l’ide et la patiente En quoi la technique et le relationnel sont ils identique ?

Problématique pratique : I.

Historique de la profession infirmière

L’origine du mot infirmière est apparentée aux religieux dans la première moiti é du XIXe siècle avec » l’ordre des Augustines de l’hôtel- Dieu » qui sont des religieuses assurant le

soin des malades. Le soin n’a qu’une « valeur cultuelle »selon Marie-Françoise COLLIERE infirmière et historienne des soins 1 .En 1633, un prêtre français nommé Saint Vincent de Paul met en place la compagnie « des filles de la charité » il apprend aux sœurs que, pour pouvoir répondre aux besoins de la personne malade, il fallait s’armer de « conseils, d’apprentissage, de formation spécifique ».Ce qui entraine l’ébauche d’une première formation2 .

Le Docteur Désiré Magloire BOURNEVILLE « met en place la pratique à l’hôpital et la théorie en école ». Il veut « un personnel instruit, jeune et malléable », ainsi que remplacer les religieuses par du personnel laïc dans les hôpitaux. On voit s’ouvrir le 1 er Avril et 20Mai 1878 les écoles des hôpitaux de la Salpêtrière et de Bicêtre « elles sot le berceau de la profession infirmière. L’enseignement dure un an et en fin de scolarité « diplôme d’école » est délivré3 .La circulaire Combes du 28 octobre 1902, relative à la loi du 15 juillet 1893 sur « l’assistance médicale gratuite et la création d’écoles d’infirmières » va permettre l’évolution de la fonction d’infirmière au début du XXème siècle 4.Des pionnières comme Florence NIGHTINGALE infirmière anglaise, Virginia HENDERSON infirmière américaine « ont contribué à l’évolution des soins infirmiers » mais surtout Léonie CHAPTAL qui « se mobilisent pour que l’enseignement infirmier corresponde à l’apprentissage d’un métier reconnu , indispensable à la société française ».C’est un modèle qu’elle remet au conseil supérieur de l’Assistance Publique un rapport qui inspirera le décret du 27 juin 1922.

Ce dernier reconnaît officiellement la profession d’infirmière au travers d’un diplôme national5.Au cours des décennies suivantes, la formation infirmière se consolide.

L’arrêté du 5septembre 1972 allonge les études à 28mois organisés en 6 périodes comportant des cours et des stages. Ce programme « développe les bases concernant la 1 DUBOYS FRESNEY, Catherine ; PERRIN, Georgette. Le métier d’infirmière en France.5ème édition. Paris :2007 ; pp8-10 2 DUBOYS FRESNEY, Catherine ; PERRIN, Georgette. Le métier d’infirmière en France.5ème édition. Paris :2007 ; pp12-13 3 DUBOYS FRESNEY, Catherine ; PERRIN, Georgette. Le métier d’infirmière en France.5ème édition. Paris :2007 ; pp14-15 4 DUBOYS FRESNEY, Catherine ; PERRIN, Georgette. Le métier d’infirmière en France.5ème édition. Paris :2007 ; pp17 5 DUBOYS FRESNEY, Catherine ; PERRIN, Georgette. Le métier d’infirmière en France.5ème édition. Paris :2007 ; pp20

connaissance de l’être humain, et présente les soins infirmiers sur le plan psychologique, éducatif et technique. »6La durée des études est de trois ans et trois mois. Le mot « élève » est remplacé par « étudiant » et « école d’infirmière » devient « centre de formation en soins infirmiers », puis le 5 juin 1992 « Institut de formation en soins infirmiers. »7pour finir, l’arrêté du 31 juillet 2009 met en place un nouveau référentiel de formation basé sur 10 compétences. La durée est de 3 ans. On retrouve de la théorie sous forme de cours magistraux, travaux dirigés en institut et à la fac, des apprentissages cliniques et techniques en stage. On parle de formateurs, référents, tuteurs de stages et l’usage par l’étudiant d’un portfolio permet l’évaluation des compétences en stage ainsi que le suivi de sa progression tout au long de sa formation. L’étudiant doit valider 180 ECTS (European crédits Transfer system) à la fin des 6 semestres de formation pour l’obtention du diplôme. Il vaut le grade de licence et s’inscrit dans le dispositif universitaire Licence-Master-Doctorat. On est dans le savoir-agir, la mobilisation de ses ressources propres8 .La profession infirmière à su montrer sa capacité d’adaptation à l’évolution des besoins de santé de la population à travers l’histoire jusqu’à nos jours.

I.1. Définition et rôle de l’infirmière Selon l’art. L.4311-1 du code de la santé publique, « est considéré comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu »9 Selon l’art. R 4311-1 du code de la santé publique, « l’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la 6 DUBOYS FRESNEY, Catherine ; PERRIN, Georgette. Le métier d’infirmière en France.5ème édition. Paris :2007 ; p41 7 DUBOYS FRESNEY, Catherine ; PERRIN, Georgette. Le métier d’infirmière en France.5ème édition. Paris :2007 ; pp70-71 8 Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de la profession, Paris : Berger-Levrault.2011 ; pp12-15 9 Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à l’exercice de la profession, Paris : Berger-Levrault.2011 ; p150

santé (…), ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social, médico-social et du secteur éducatif »10 .

Selon l’art. R.4311-2 du code de la santé publique, « (…) qualité technique et qualité des relations avec le malade » sont de rigueur afin de « maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes (…) et favoriser leur maintien, insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ».11 I.2. La posture professionnelle : Le mot posture signifie « position du corps, attitude ».Nous retrouvons la notion de posture professionnelle dans la nouvelle réforme infirmière avec l’arrêté du 31 juillet 200912, dans l’unité d’enseignement 5 : Intégration des savoirs et posture professionnelle infirmière.

Cette unité est composé de cinq sous unités : »L’accompagnement de la personne dans la réalisation de ses soins quotidiens ; l’évaluation d’une situation clinique ; la communication et la conduite de projet ; les soins éducatifs et la formation des professionnels et des stagiaires ; la mise en œuvre des thérapeutiques et la coordination des soins ; l’analyse de la qualité et le traitement des données scientifiques et professionnelles »13 .

Comme son nom l’indique, la posture professionnelle regroupe les savoirs professionnels (connaissances, concepts, valeurs, expériences…). Pour la définir autrement, la posture professionnelle est l’acquisition de nombreuses valeurs associant savoir, savoir-être et savoir faire. Le soignant est dans un processus d’évolution constant et ininterrompu qui lui permet de se construire et de progresser dans sa relation avec la personne soignée.

II.

Le soigné :

10 id. p163 11 id. p163 12 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’état d’infirmier. Version consolidé au 9 aout 2009.Disponible sur http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do? cidTexte=JORFTEXT000020961044 13 http://www.infirmiers.com/component/option,com_izeoscours/Itemid,84/id,5/view,the mes/

Le soigné dit "patient", dérivé de sa racine latine patiens : "celui qui souffre", est une "personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin."14 Le patient est une personne à la recherche d'un meilleur état de santé et ceci par le biais de la médecine et donc des soignants qui l'entoure dans cet objectif. Mais qu'est ce que la recherche d'un meilleur état de santé ? D'après une définition universelle de la santé selon l'OMS : « la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. La possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, ... ». La santé, est donc un droit primordial de tout être humain et doit être accessible à tous.

Le patient est une personne avant tout et chaque personne à sa propre histoire, sa personnalité et ses émotions, c'est pourquoi chaque soin, chaque prise en charge est individualisé et qu'il n'existe pas de soins ou de prise en charge commune, tout est personnalisé. En particulier, chaque patient psychiatrique est différent, c'est ce qui fait la complexité de la prise en charge et peut être encore plus avec ce type de patient.

III.

La qualité du soin :

Le soin se définit comme « un acte par lequel on veille au bien être de quelqu’un » (dictionnaire le petit Larousse grand format. France.1995).

Soigner signifie réaliser des actes courants pour le bien être et la vie de chacun en apportant une réponse satisfaisante aux besoins.

Les soins infirmiers ont pour objectif de rétablir la santé par des soins curatifs, de réaliser des soins de nursing, de prévenir la maladie par de la prévention et à éduquer les patients par des soins éducatifs. C’est une prise en charge de la personne soignée dans sa globalité.

La qualité des soins se définit donc comme « la capacité des services de santé, destinés aux individus et aux populations, permettant d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment » (OR, Zeynep,COM-RUELLE,Laure .La qualité des soins en France :Comment la mesurer pour l’améliorer ?Institut de recherche en documentation et en économie de la santé.

14 Wikipédia.org

Document de travail. 2008.p3). Elle est étroitement liée à une bonne connaissance générale du patient et de sa pathologie, mais également à la maitrise du geste technique.

La mission du service de SSR consiste en la prise en charge globale des patients âgés pour la majorité, sur une période transitoire après résolution de la phase critique de la maladie avec un projet de soins précis. L’objectif est la réadaptation du patient pour lui permettre d’accéder au meilleur état de santé possible afin d’améliorer ses chances de retour à domicile et les conditions dans lesquelles ou à défaut d’orienter le patient vers la structure la plus adaptée à ses besoins.

Problématique emblématique : En me basant sur ma question de départ : Pourquoi arrive t’on à une banalisation de soin ?

Trois concepts ressortent naturellement : 1-le prendre soin, 2-la relation de confiance 3-l’humanitude Qui sont en lien avec le respect des valeurs et des convictions dans la projection professionnelle

La relation de confiance /relation d’aide La relation d’aide, de quoi s’agit-il ?

C’est Carl Rogers, un psychologue américain, qui a développé cette notion. La relation d’aide est une relation thérapeutique au sein de laquelle l’aidant(e) est essentiellement tourné(e) vers l’autre, vers son vécu, vers sa souffrance.

Cette relation se développe au cours d’un entretien visant la compréhension profonde de ce qu’il vit l’aidé, de sa manière de comprendre sa situation et de percevoir les moyens dont il dispose pour résoudre ses problèmes et pour évoluer.

Il s’agit d’un échange à la fois verbal et non verbal qui favorise la création d’un climat de compréhension et l’apport d’un soutien dont la personne a besoin au cours d’une épreuve.

Les sept concepts de la relation d’aide La présence La relation est d’abord une présence à l’autre, “être là”. Ce concept peut se définir comme la capacité physique d’être là et la capacité psychologique d’être avec la personne. Il symbolise à la fois la force qui suscite la confiance et qui rassure, et la douceur que suppose une approche humaine et bienveillante.

Sa signification lui vient des richesses intérieures de la/du soignant(e) qui l’assure, sans même parler, celle-ci par sa qualité d’être, laisse émaner calme, espoir et sécurité.

L’écoute L’écoute est souvent synonyme de disponibilité dans le temps, mais aussi de disponibilité intérieure pour être prêt(e) à accueillir ce que dit l’autre. L’écoute est à la fois silence et parole, elle est le silence, mais un silence qui parle de notre ouverture bienveillante à la demande du malade et de sa souffrance. Ce n’est pas le silence froid de la neutralité ou le silence vide de la distraction, mais le silence chaleureux de la/du soignant(e) qui laisse une place au malade, qui lui donne un espace de vie, un pouvoir, et qui lui communique par là son désir d’écouter.

L’acceptation Il s’agit d’un sentiment d’ouverture à l’expérience de l’autre, à sa souffrance et à sa manière d’être sans exigence de changement, ce qui constitue la première condition à l’établissement d’une relation d’aide. L’aidant(e) reconnait l’aidé dans toute sa dignité en dépit de son aspect physique, de son caractère, de ses valeurs et de sa conduite, et consent à s’en occuper de manière active et chaleureuse.

Le respect chaleureux La relation d’aide repose sur la confiance et le respect. Par le respect, l’aidant(e) reconnait dans l’autre une personne humaine investie d’une dignité et d’une valeur très grande. Elle la perçoit comme un être unique et libre capable de prendre ses propres décisions, même si c’est parfois avec de l’aide. La respecter, c’est lui manifester de l’estime, la traiter avec déférence et politesse, c’est l’accueillir dans sa différence et lui montrer une considération réelle pour ce qu’elle est.

L’empathie, le socle de la relation d’aide L’empathie est un profond sentiment de compréhension de l’aidant(e) qui saisit la difficulté de l’aidé comme si elle pénétrait dans son univers, comme si elle se mettait à sa place pour se rendre compte de ce qu’il vit et de la façon dont il le vit, et qui lui apporte le réconfort dont il a besoin, mais sans s’identifier à son vécu et sans en vivre elle -même les émotions.

La relation d’aide informelle est surtout fondée sur l’empathie et, au cours d’un entretien formel, l’aidant(e) crée un climat de compréhension empathique, source de confiance, et de connivence thérapeutique, et la base du soutien qu’elle apporte à l’aidé.

L’authenticité Il s’agit de la capacité de l’aidant(e) de demeurer strictement elle-même au cours de la relation avec l’aidé. Grâce à l’authenticité, la/le soignant(e) reste transparent(e), spontané(e) et ouvert(e), ne cherche pas à présenter une façade artificielle et ne se prétend pas être l’expert(e) de la situation de l’autre.

Cette capacité est essentielle à l’établissement du climat de confiance et de simplicité nécessaire à la création d’une saine alliance thérapeutique entre l’aidant(e)et l’aidé.

L’authenticité est souvent confondue avec la congruence, il existe un lien profond entre ces deux concepts. Une personne authentique manifeste un certain degré de congruence entre ce qu’elle pense, ressent et exprime.

La congruence Il s’agit de la manière d’être de l’infirmière qui manifeste une certaineadéquation entre ce qu’elle ressent, ce qu’elle pense, ce qu’elle dit et ce qu’elle fait, et entre son comportement verbal et son comportement non verbal. En agissant ainsi, elle crée une harmonie entre ses émotions, ses pensées et ses actions. Cette harmonie interne lui permet d’exprimer ce qu’elle pense de manière thérapeutique ou de faire ce qu’elle croit approprié afin de faciliter une prise de conscience chez l’aidé ou une évolution de la relation qu’elle entretient avec lui.

Article publié en mai 2014 SOURCE •

Communication, entretien, relation d’aide et validation,2002, Margot Phaneuf, Montréal

La relation d'aide et relation de confiance Pour Alexandre MANOUKIAN, psychothérapeute, « la relation d'aide en soins infirmiers est un moyen d'aider le patient à vivre sa maladie et ses conséquences [...] Elle est fondée sur le développement d'une relation de confiance entre le soignant et le soigné. » 30 La relation d'aide va permettre au patient de recevoir un réconfort de la part du soignant. Le malade va chercher chez le professionnel, une écoute qu'il devra bonifier par une attitude empathique c'est-à-dire de compréhension sans jugement ou comparaison. La relation d'aide ne peut avoir de sens sans une relation de confiance. Les deux protagonistes ne peuvent prétendre à quelque chose sans une confiance mutuelle car chacun devra plus ou moins se livrer selon sa nature et son ressenti. Cette relation va permettre au patient de livrer ses affects que ce soit ses peurs, ses angoisses, ses motivations ou encore ses émotions. Le rôle du soignant est donc de tendre vers cette relation de confiance avec chaque patient afin d'optimiser la qualité de sa relation avec lui et donc de ses soins.

D'après PRAYEZ Pascal, psychologue clinicien « En relation d’aide, la tendresse offre un appui pour avancer, pour « tenir » face à la douleur et à la souffrance. Cependant, il y a dans cette expérience une part de réciprocité qui crée un partage émotionnel

nécessairement impliquant: le soignant est ainsi confronté à sa propre capacité à faire confiance, à vivre le rapprochement intime, à s'ouvrir à des échanges relationnels vrais » 31. En effet dans une relation soignant/soigné la distance est tout de suite intime. Le soignant pose de nombreuses questions à l'entrée du patient sur ses habitudes de vie, sa famille, son adresse, son histoire de vie etc … ce qui crée un contact quasiment immédiat.

Le soignant aussi se dévoile. Quel soignant n'a pas reçu une question d'ordre intime de la part d'un patient? « Vous aussi vous avez des enfants? » Ou encore : « Vous aussi vous habitez ici? » Autant de questions de la part des deux acteurs qui peuvent mettre mal à l'aise aussi bien le soignant que le soigné. D'où l'extrême nécessité d'établir un contact immédiat avec le patient et ne pas se cantonner à poser des questions pour « meubler » un acte. Le soignant doit donc être capable au quotidien de jongler entre éloignement et rapprochement avec le patient pour trouver une distance suffisante que certains 30MANOUKIAN Alexandre et MASSEBOEUF Anne. La relation soignant soigné.

Edition LAMARRE. 2008. p 56 31PRAYEZ Pascal, Julie ou l'aventure de la juste distance.

Edition LAMARRE. 2005. p 56 19 appellent la juste distance thérapeutique qui permet de mettre à l'aise le patient sans « violer » son intimité personnelle.