Los Mitos del Colesterol

El nivel de colesterol dice muy poco acerca de su futura salud

El colesterol es una molécula muy especial. Frecuentemente se la denomina lípido o grasa. Sin embargo, el término químico para la molécula del colesterol es alcohol, si bien no se comporta como un alcohol. La gran cantidad de átomos de carbono e hidrógeno de esta molécula se combinan en una red tridimensional intrincada que hace imposible su disolución en el agua. Todos los seres vivientes utilizan esta propiedad de indisolubilidad de manera inteligente, incorporando colesterol a las paredes celulares de modo que las células sean impermeables al agua.

Esto implica que las células de los seres vivos pueden regular su medio interno sin verse afectadas por los cambios que se producen a su alrededor, un mecanismo vital para su funcionamiento adecuado. El hecho de que las células sean impermeables al agua es fundamental para el funcionamiento de los nervios y de las células nerviosas. Por lo tanto, la mayor concentración de colesterol en el organismo se encuentra en el cerebro y en otras partes del sistema nervioso.

Por ser indisoluble en agua, y por lo tanto en la sangre, el colesterol es transportado en el torrente sanguíneo dentro de partículas esféricas compuestas por grasa (lípidos) y proteínas, denominadas lipoproteínas. Las lipoproteínas se disuelven con facilidad en agua ya que su exterior está compuesto principalmente por proteínas solubles en agua. El interior de las lipoproteínas está compuesto por lípidos, y aquí sí hay espacio para moléculas indisolubles en agua como el colesterol. Al igual que los submarinos, las lipoproteínas transportan el colesterol desde un lugar del organismo a otro.

Los submarinos, o lipoproteínas, reciben diferentes nombres dependiendo de su densidad. Las lipoproteínas más conocidas son la HDL (lipoproteína de alta densidad) y la LDL (lipoproteína de baja densidad). La función principal de la HDL es transportar el colesterol de los tejidos periféricos, incluyendo el que se encuentra en las paredes arteriales, hacia el hígado. Allí, el colesterol se excreta por medio de la bilis, o es utilizado con otros fines, por ejemplo para iniciar el proceso de elaboración de hormonas importantes. Las LDL transportan el colesterol en la

dirección opuesta, es decir, desde el hígado, donde se produce la mayor parte del colesterol del organismo, hacia los tejidos periféricos, incluyendo las paredes vasculares. Cuando las células necesitan colesterol llaman a los submarinos LDL que pueden entregar estas moléculas al interior de las células. Aproximadamente entre el 60% y el 80% del colesterol en la sangre es transportado por los submarinos LDL, conocido como colesterol “malo” por motivos que detallaré más adelante. Sólo el 15-20% del colesterol es transportado por las HDL, que se denominan colesterol “bueno”. Una pequeña parte del colesterol circulante es transportado por otro tipo de lipoproteínas.

Podrán preguntarse por qué una sustancia natural transportada en la sangre con funciones biológicas importantes se denomina “mala” cuando las lipoproteínas LDL la transportan desde el hígado hacia los tejidos periféricos, y “buena” cuando la transportan las lipoproteínas HDL en dirección opuesta. El motivo es que varios estudios de seguimiento han demostrado que valores por debajo del normal de colesterol HDL y valores por encima del normal de colesterol LDL están asociados con un mayor riesgo de padecer infartos, y a la inversa, valores por encima del normal de colesterol HDL y valores por debajo del normal de colesterol LDL están asociados con un riesgo menor. Dicho en otras palabras, una baja relación HDL/LDL constituye un factor de riesgo para las enfermedades coronarias.

Sin embargo, el factor de riesgo no necesariamente es igual a la causa. EL factor causante de un ataque cardíaco puede al mismo tiempo disminuir la relación HDL/LDL. Se conocen varios factores que influyen sobre este índice.

¿Qué es bueno y qué es malo?

Las personas que reducen su peso corporal también reducen su nivel de colesterol. En una revisión de 70 estudios, la Dra. Anne Dattilo y el Dr. P.M. Kris-Etherton llegaron a la conclusión de que, en general, la disminución de peso produce una reducción en los niveles de colesterol de alrededor del 10% dependiendo del grado de pérdida de peso. Es interesante notar que sólo el colesterol LDL disminuye, mientras que el colesterol HDL aumenta. En otras palabras, la disminución de peso aumenta el índice HDL/LDL (1). Quienes están a favor de una idea cardio-dieta denominan este aumento del índice HDL/LDL “favorable”, ya que el colesterol “malo” se transforma en “bueno”. Pero cabe preguntarse si es el índice o la disminución de peso lo que es favorable.

Cuando aumentamos de peso se producen otros efectos dañinos para el organismo. Uno de ellos es que las células son menos sensibles a la insulina y puede desarrollarse diabetes. Y los diabéticos son más propensos a padecer infartos que los no diabéticos, ya que la aterosclerosis (atherosclerosis) y otros daños vasculares son frecuentes en las etapas tempranas de esta patología, aun en aquellas personas sin anomalías lipídicas. Para decirlo de otra manera, el sobrepeso puede aumentar el riesgo de infarto por mecanismos diferentes de un patrón lipídico desfavorable, mientras que al mismo tiempo reduce el índice HDL/LDL.

El tabaquismo también aumenta los niveles de colesterol aunque en menor medida. Una vez más, es el LDL que aumenta, mientras que el HDL disminuye, lo que se traduce en un índice HDL/LDL desfavorable (2). Lo que es realmente desfavorable es la exposición crónica a los vapores de la combustión del papel y del tabaco. El

tabaquismo, y no el bajo índice HDL/LDL, debería considerarse malo. El tabaquismo puede provocar ataques cardíacos y al mismo tiempo disminuir el índice HDL/LDL.

El ejercicio físico disminuye el colesterol LDL “malo” y aumenta el colesterol HDL “bueno” (3). Los individuos bien entrenados tienen niveles de HDL “bueno” considerablemente elevados. En un estudio comparativo entre corredores de distancia e individuos sedentarios, el Dr. Paul D. Thompson y sus colegas pudieron determinar que el nivel de HDL de los atletas era en general un 41% más elevado (4) La mayoría de los estudios de población han demostrado que el ejercicio físico está asociado con un menor riesgo coronario, así como la vida sedentaria está asociada con mayor riesgo. También parece plausible que un corazón bien entrenado está mejor protegido contra obstrucciones coronarias que un corazón que funciona siempre a baja velocidad. La vida sedentaria predispone al infarto y paralelamente disminuye el índice HDL/LDL:

EL índice HDL/LDL bajo también está asociado con alta tensión arterial (5). Probablemente, el efecto hipertensor está generado por el sistema nervioso simpático que frecuentemente está sobreexcitado en los pacientes hipertensos. La hipertensión (o exceso de adrenalina) puede provocar ataques cardíacos, por ejemplo al inducir el espasmo de las arterias coronarias o por estimulación de la proliferación de las células del músculo arterial, al mismo tiempo que disminuye el índice HDL/LDL.

Estudios univariados versus estudios multivariados

Como puede observarse, no es sencillo determinar qué resulta perjudicial. ¿Es malo tener sobrepeso, fumar, llevar una vida sedentaria, ser hipertenso o estar estresado? O por el contrario, ¿es malo tener niveles elevados de colesterol “malo”? ¿O ambas cosas? ¿Es bueno ser delgado, dejar de fumar, hacer ejercicio, tener tensión arterial normal, y estar emocionalmente calmo? ¿O es bueno tener niveles elevados de colesterol “bueno”? ¿O ambas cosas? Por lo tanto, el riesgo de sufrir un infarto es mayor que el normal para aquellas personas con niveles de colesterol LDL elevado, al igual que es mayor el riesgo para las personas con sobrepeso, sedentarias, fumadoras, hipertensas o estresadas. Y dado que dichos individuos normalmente tienen niveles de LDL elevados, es prácticamente imposible determinar si el mayor riesgo se debe a los riesgos mencionados anteriormente (o a factores de riesgo aún desconocidos) o a los niveles de colesterol LDL elevados. El cálculo del riesgo de colesterol

LDL elevado que no contempla otros factores de riesgo se denomina análisis univariado, y por supuesto, carece de sentido.

Para demostrar que el colesterol LDL elevado constituye un factor de riesgo independiente debemos preguntarnos si los individuos sedentarios, fumadores, hipertensos y estresados con colesterol LDL elevado padecen mayor riesgo de enfermedades coronarias que los individuos con sobrepeso, sedentarios, fumadores, hipertensos y estresados con niveles normales o bajos de colesterol LDL.

A partir de fórmulas estadísticas complejas, por medio de lo que se denomina análisis multivariado, es posible establecer dichas comparaciones en una población de individuos con distintos grados de factores de riesgo y niveles variables de colesterol LDL. Si el análisis multivariado del valor pronóstico del colesterol LDL además tiene en cuenta el peso corporal, el análisis estará “ajustado por el peso corporal”. El principal problema con estos cálculos es que conocemos un gran número de factores de riesgo, y cuanto mayor sea el número de factores de riesgo por los cuales se ajusta el análisis, menos confiable será el resultado. Otro problema es que los datos que se generan con estos y otros métodos estadísticos complejos es que son prácticamente ininteligibles para la mayoría de los lectores, incluyo para muchos médicos. Durante muchos años los investigadores de esta área no han presentado datos primarios, medios simples o correlaciones simples. Por el contrario, sus artículos han estado plagados con índices sin sentido, riesgos relativos, valores p, sin mencionar conceptos oscuros como el coeficiente de regresión logística estandarizado o el índice de tasa de riesgo combinado. La estadística, más que una disciplina auxiliar de la ciencia, es utilizada para impresionar al lector y para cubrir el hecho de que los hallazgos científicos son triviales y carecen de importancia práctica. Analicemos algunos de estos estudios.

El colesterol “bueno”

En numerosísimas publicaciones se ha estudiado el valor pronóstico del colesterol HDL “bueno”. Por supuesto, el motivo es que es difícil hallar un valor pronóstico. Si el colesterol HDL tuviera algún efecto protector del corazón de importancia real, no sería necesario utilizar el dinero de los contribuyentes una y otra vez en estudios tan onerosos.

Para ser breve sólo mencionaré algunos de los estudios más grandes.

En 1986, el estadístico médico, Dr. Stuart Pocock y sus colaboradores publicaron un trabajo realizado en 24 pueblos de Gran Bretaña que involucraba a más de 7000 hombres de mediana edad (6). Se hizo un seguimiento de cuatro años luego de un detallado estudio de su perfil lipídico. Durante ese período 193 pacientes padecieron un infarto.

Al igual que en la mayoría de los estudios previos, estos pacientes tenían, en promedio, niveles más bajos de colesterol LDL al inicio del estudio que los pacientes que no sufrieron infartos. La diferencia promedio entre los casos y los pacientes restantes fue de 2,7 mg/dl, es decir del 8%. Esta diferencia era pequeña, por supuesto, pero gracias al gran número de individuos estudiados los datos resultaron estadísticamente significativos.

Sin embargo, se trató de un análisis univariado, y como se describió anteriormente, las diferencias pueden explicarse de distinta manera. Un análisis multivariado ajustado por edad, tensión arterial, peso corporal, tabaquismo y colesterol no HDL redujo la diferencia a un insignificante 0,9 mg/dl, es decir a un 2%. Esto significa que aquellos que habían padecido un infarto tenían niveles de colesterol HDL inferiores, principalmente porque

eran mayores, tenían sobrepeso, tensión arterial más elevada o fumaban más que aquellas personas que no habían sufrido un infarto. El Dr. Pocok y sus colegas llegaron a la conclusión de que un bajo nivel de colesterol HDL no constituye un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria.

Estos resultados fueron puestos en duda en 1989 por un grupo de nueve científicos estadounidenses liderados por el Dr. David Gordon. El grupo analizó el valor predictivo del colesterol HDL en cuatro grandes estudios en los Estados Unidos en los que participaron un total de más de 15000 hombres y mujeres (7). Los científicos estadounidenses consideraron que sus pares británicos no habían seguido la línea adecuada para ajustar sus cifras.

Los científicos estadounidenses sostuvieron que al utilizar otra fórmula el colesterol HDL es un predictor mucho mejor.

Sin embargo, en uno de los cuatro estudios analizados por el Dr. Gordon el número de infartos fatales fue idéntico en el primer y segundo tertil de HDL (los sujetos que participaron del estudio fueron clasificados en tres grupos o tertiles de acuerdo a su nivel de colesterol HDL). En uno de los estudios, el número de casos fatales fue idéntico en el segundo y tercer tertil, mientras que en otro estudio se registraron más muertes en el tercer grupo (es decir en pacientes que tenían niveles más elevados de colesterol “bueno”). Estas cifras no estaban ajustadas por ningún otro factor de riesgo.

Luego de ajustar los valores por el grupo etario, el tabaquismo, la tensión arterial, el peso corporal y los niveles de colesterol LDL las diferencias fueron incluso menores. En tres de los cuatro estudios las diferencias carecían de significación estadística. Y es importante recordar que estos valores tampoco fueron ajustados por factores como la actividad física o el nivel de estrés, sin mencionar los factores de riesgo que aún desconocemos.

El Dr. Pocok y sus colegas realizaron un nuevo análisis ese mismo año, esta vez utilizando la misma línea de análisis que el Dr. Gordon y sus colegas. En ese momento todos los participantes del estudio llevaban un seguimiento de 7,5 años y se habían producido 443 infartos. Este es el estudio de colesterol HDL más grande que se ha desarrollado hasta la actualidad (8).

En esa ocasión si se hallaron diferencias entre el colesterol HDL de los pacientes cardíacos y el resto. Si bien la diferencia fue mínima también fue estadísticamente significativa, aun después de haber ajustado las cifras por los cinco factores de riesgo mencionados.

Sin embargo, la mayor diferencia correspondía al colesterol total. Por lo tanto los autores llegaron a la conclusión de que la determinación del colesterol HDL podría ser de un valor adicional marginal para los programas de detección e intervención en relación con los factores de riesgo coronarios. También podrían haber agregado que no se ajustaron los valores por todos los factores de riesgo de manera que la diferencia también podía estar asociada, por ejemplo, al hecho de que los pacientes cardíacos estuvieran más estresados o realizaran menos ejercicio que el resto de los pacientes.

El colesterol “malo”

“El colesterol LDL está estrecha y consistentemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades coronarias tanto a nivel individual como de la población en general, y representa además un factor central y causal en la patogenia que produce aterosclerosis y coronariopatías.” Esta frase ha sido extraída de una importante revisión bibliográfica publicada bajo el título Dieta y Salud (Diet and Health) (9).

Se entiende que las revisiones a cargo de distinguidos cuerpos científicos cumplen con los más altos estándares.

Por lo tanto, cabe preguntarse de qué manera los autores de Dieta y Salud, una revisión oficial, de gran autoridad y supuestamente confiable realizada por el Nacional Research Council de Washington, llegaron a las conclusiones publicadas acerca del colesterol LDL. En esta revisión se hace referencia a cuatro publicaciones.

En 1973, el Dr. Jack Medalie y sus colaboradores publicaron un estudio de cinco años de seguimiento realizado en una población de 10000 empleados municipales y gubernamentales israelíes de sexo masculino (10). Sin embargo, el estudio israelí no corrobora las expresiones vertidas en Dieta y Salud ya que era el colesterol total, y no el colesterol LDL, el que presentaba una relación más estrecha con el riesgo de coronariopatías.

El segundo artículo citado en Dieta y Salud fue un informe del Estudio Farminghan publicado en 1977 por la Dra. Tavia Gordon y sus colegas (11). Sin embargo, este estudio estaba relacionado con el colesterol HDL. Sólo se presentaron coeficientes de regresión logística (un concepto estadístico desconocido por la mayoría de los médicos) en relación con la coronariopatía y el colesterol LDL. Una de las conclusiones de este trabajo fue que “el colesterol LDL constituye un factor de riesgo marginal para estos grupos etarios” (hombres y mujeres mayores de 50 años). Algunos de los coeficientes fueron sin duda alguna bajos. En el grupo de las mujeres mayores de 70 años el coeficiente fue negativo, lo que equivale a decir que las mujeres de esa edad presentan mayor riesgo de sufrir un infarto si el nivel de colesterol LDL es bajo que si es alto. Por lo tanto, el artículo de la Dra. Gordon tampoco avala las conclusiones de Dieta y Salud.

El tercer artículo mencionado (12) en la revisión también estaba basado exclusivamente en el colesterol HDL. Una vez más, no hay respaldo.

La cuarta referencia corresponde al Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol (National Cholesterol Education Program) que también publicó una revisión bibliográfica que no aportó datos originales (13). Una de las conclusiones fue que “un conjunto importante de datos epidemiológicos avala la relación directa entre el nivel sérico de colesterol total , colesterol LDL y la tasa de enfermedad coronaria”. El conjunto importante de datos se basaba en tres referencias. La primera era otra gran revisión sin datos originales: Optimal resources for primary prevention of atherosclerotic disease (14), cuyo primer autor era el Dr. Kannel. Volveré sobre esta referencia más adelante. La segunda referencia, también una gran revisión bibliogràfica (15), no hacía referencia al nivel de colesterol LDL ni a la incidencia en las enfermedades coronarias. La última referencia era un análisis de varias lipoproteínas como factores de riesgo en el Honolulu Heart Study (16). La conclusión de dicho trabajo fue que “ambas mediciones de colesterol LDL estaban relacionadas con la prevalencia de coronariopatías, pero ninguna parecía ser superior al nivel del colesterol total”.

Antes de volver sobre el trabajo de Kannel quisiera hacer referencia a otra conclusión del artículo del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol: “El tema acerca de que la reducción de los niveles de colesterol LDL por medio de la dieta y de tratamiento medicamentoso puede disminuir la incidencia de cardiopatías ha sido estudiado en más de una docena de ensayos clínicos aleatorios”. Esta es una afirmación engañosa ya que a esa fecha, 1988, sólo se habían publicado cuatro estudios aleatorizados sobre el colesterol LDL (17), y sólo en uno de ellos se había reducido significativamente el número de infartos.

Volvamos ahora a la revisión de Kannel y col. citada por los autores del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol, citada a su vez en la revisión Dieta y Salud. El trabajo de Kannel dice muy poco acerca del colesterol LDL excepto por lo siguiente (página 164ª de la revisión en su versión original): “Los estudios longitudinales en las distintas poblaciones muestran un aumento consistente en el riesgo de coronariopatías en relación con el nivel sérico de colesterol total y colesterol LDL al menos hasta los últimos años de la mediana edad”. Parecería ser una conclusión más cautelosa que la de Dieta y Salud, aun así los indicios eran débiles. Se hacía referencia a seis estudios. En dos de ellos no se estudiaba ni mencionaba el colesterol LDL para nada (18); en otros dos sólo se establecía una relación entre el colesterol LDL y la prevalencia de la enfermedad coronaria (19); en otro se incluían dos tablas relacionadas con el tema (Tablas 8 y 9) que indicaban que el valor predictivo del colesterol LDL no era estadísticamente significativo (20); y en otro estudio el colesterol LDL constituía un factor predictivo para la coronariopatía pero sólo para los varones de entre 35 y 49 años y para las mujeres de entre 40 y 44 años (21).

En conclusión, “el conjunto importante de datos” se reduce a un único estudio que demostró el valor predictivo del colesterol LDL pero sólo para algunos grupos etarios. El colesterol LDL no constituye un factor central ni causal importante, no está estrecha ni consistentemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades coronarias, no está directamente relacionado con la tasa de enfermedad coronaria y no ha sido estudiado en más de una docena de ensayos clínicos aleatorios.

¿Cómo surge, entonces, la idea del colesterol malo? Existen dos razones fundamentales, como se menciona en el Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol. En primer lugar, se descubrió un receptor de LDL defectuoso en la hipercolesterolemia familiar, y en consecuencia, niveles extremadamente altos de colesterol LDL en los individuos que padecían la enfermedad. Los descubridores, ganadores del Premio Nóbel, Michael Brown y Joseph Goldstein, sugirieron que el colesterol LDL elevado era la causa directa de los cambios vasculares observados en dichos pacientes y que un mecanismo similar se producía en el resto de nosotros (22). En segundo lugar, en estudios de alimentación en animales se elevó el nivel de colesterol LDL, lo que produjo alteraciones vasculares que los investigadores denominaron aterosclerosis. Sin embargo, estos argumentos son débiles. Si el colesterol LDL fuera el monstruo, sería claramente un mejor predictor que el colesterol total ya que este último también incluye el colesterol HDL o colesterol “bueno”.

Por otra parte, los experimentos en animales sólo pueden sugerir información y no prueban nada acerca de las enfermedades en humanos. Además, los hallazgos vasculares en los animales de laboratorio no se asemejan a la aterosclerosis humana para nada y es imposible inducir un infarto en animales sólo con la dieta (23). Finalmente, los hallazgos en personas con errores genéticos extraños en el metabolismo del colesterol no son necesariamente válidos para el resto de la población (24). Es decir que los investigadores basan sus conclusiones en estudios clínicos y epidemiológicos que no avalan sus conclusiones, y los médicos epidemiólogos y clínicos buscan el aval en resultados experimentales no concluyentes. Las víctimas de este error de la justicia son las inocentes y útiles estructuras moleculares de nuestra sangre, productoras de grasa animal en todo el mundo, los millones de personas sanas que están atemorizadas y prácticamente obligadas a llevar una dieta tediosa y desabrida que se supone reducirá el colesterol “malo”.

El colesterol en sangre no tiene relación alguna con la aterosclerosis

Uno de los hechos más sorprendentes acerca del colesterol es que no existe relación entre el nivel de colesterol en sangre y el grado de aterosclerosis de los vasos sanguíneos. Si el colesterol alto realmente promoviera la aterosclerosis, entonces las personas con colesterol elevado evidentemente deberían de padecer más aterosclerosis que quienes tienen un nivel bajo de colesterol. Pero no es así.

El Dr. Kart Landé, anatomopatólogo, y el Dr. Warren Sperry, bioquímico, del Servicio de Medicina Forense de la Universidad de Nueva York fueron los primeros en estudiar esta relación (25) en el año 1936. Para su sorpresa, no encontraron relación alguna entre el nivel de colesterol en sangre y el grado de aterosclerosis en las arterias de una gran cantidad de individuos que habían sufrido muertes violentas. En cada uno de los grupos etarios sus diagramas se asemejaban a un cielo estrellado.

Los Dres. Landé y Sperry nunca son citados por quienes apoyan la idea cardio-dieta, o bien son citados erróneamente y sostienen que sí hallaron una relación entre ambos factores (26), o ignoran los resultados argumentando que los valores de colesterol en los muertos no son idénticos a los de las personas vivas.

El problema fue resuelto por el Dr. J.C. Paterson de Londres, Canadá y su equipo (27).Durante muchos años hicieron un seguimiento de 800 veteranos de guerra. Durante el transcurso del estudio, el Dr. Paterson y sus colaboradores analizaron regularmente muestras de sangre de los pacientes, y dado que el estudio estaba restringido a veteranos de entre 60 y 70 años, los datos que obtenían acerca de los niveles de colesterol correspondían al período en que normalmente se desarrolla la aterosclerosis.

El Dr. Paterson y sus colaboradores no hallaron ninguna relación entre el grado de aterosclerosis y el nivel de colesterol en sangre, aquellos pacientes con niveles bajos de colesterol tenían el mismo grado de aterosclerosis al morir que los pacientes con colesterol elevado.

Se realizaron estudios similares en la India (28), Polonia (29),Guatemala (30),y los Estados Unidos (31), todos con los mismos resultados: no existía relación entre el nivel de colesterol en sangre y el grado de aterosclerosis en las arterias.

Sin embargo, algunos estudios encontraron una relación. Uno de ellos fue el famoso estudio de Framingham, Massachussets (32).Esta relación hallada por los investigadores de Framingham era mínima. En términos estadísticos, el índice fue sólo de 0,36. Un coeficiente tan bajo sólo indica una relación desesperadamente débil entre las variables, y en este caso, por supuesto, entre el colesterol y la aterosclerosis. Generalmente, los científicos requieren un índice más alto para llegar a la conclusión de que existe una relación biológicamente importante entre dos variables.

Este coeficiente se obtuvo luego de mucho tiempo de estudio. En primer lugar, el nivel de colesterol de muchas de las personas de Framingham fue analizado muchas veces en un período de varios años. Luego, el Dr. Manning Feinleib del National Heart, Lung and Blood Institute lideró un equipo de colaboradores para el estudio de los vasos coronarios de aquellas personas que habían fallecido. Los investigadores estaban ansiosos por saber cuáles de los muchos factores que habían estudiado era el más importante para el desarrollo de la aterosclerosis en la población de Framingham. ¿Era el colesterol en sangre, el número de cigarrillos o algún otro factor?

Luego de describir cuidadosamente la aterosclerosis de las coronarias de los pacientes fallecidos, el Dr. Feinleib y su equipo llegaron a la conclusión de que el nivel de colesterol de los análisis de sangre predecía el grado de aterosclerosis. Ningún otro factor, ni la edad, ni el peso, ni la tensión arterial eran tan buenos predictores como el colesterol. Pero una vez más, el coeficiente de correlación entre colesterol y aterosclerosis era meramente 0,36.

El informe del estudio no incluía diagramas ni información acerca del nivel de colesterol ni del grado de aterosclerosis de cada uno de los individuos cuyos cuerpos habían sido estudiados. El informe tampoco discutía el bajo coeficiente, ni siquiera incluía un comentario al respecto.

Cuando los investigadores obtienen resultados contrarios a todos los estudios previos, es rutina —no sólo usual, sino rutina— proporcionar detalles acerca de los resultados y discutir los factores que hubieran podido influenciar la precisión y veracidad de los resultados. En el caso del Estudio Framingham, había especial necesidad en seguir este procedimiento de rutina. No sólo la relación era mínima, sino que el estudio que había financiado el National Institute of Health con dinero de los contribuyentes podría haber tenido un impacto fundamental en la atención de la salud y la economía de los estadounidenses. Si no había relación entre colesterol y aterosclerosis, como lo habían demostrado los estudios previos, entonces no había necesidad de preocuparse por el colesterol en la dieta. Y los miles de millones de dólares de los contribuyentes podrían haberse invertido de modo más inteligente que en reducir el colesterol de personas sanas.

Pero los científicos a cargo del estudio no tenían reservas. Estaban ansiosos por demostrar su excelencia y por demostrar la debilidad del estudio Dr. Paterson en veteranos de guerra canadienses. En el trabajo no mencionaron los estudios de los Dres. Landé y Sperry, así como tampoco incluyeron los estudios de la India, Polonia, Guatemala ni los Estados Unidos. Cuando los autores del estudio Framingham mencionaban a sus oponentes, sólo lo hacían para criticarlos sin poner sus cartas sobre la mesa. Algunas de esas cartas ocultas plantean interrogantes fascinantes.

Por ejemplo, ¿cómo se seleccionaban a los muertos de Framingham para las autopsias? De los 914 individuos fallecidos, sólo se estudiaron 281, y de ese grupo se seleccionaron 127 (el 14% de los fallecidos) para un programa de autopsias especialmente diseñado para estudiar el corazón y los vasos sanguíneos.

Por lo tanto, los individuos seleccionados para la autopsia no eran una muestra aleatoria de la población como lo habían sido en los estudios anteriores. En el informe de Framinghan no se detallan los criterios de selección, aunque en los trabajos científicos este es un procedimiento de rutina. Generalmente el factor determinante es la

edad. Raramente se realiza una autopsia a personas que mueren pacíficamente en la ancianidad, como ocurrirá con la mayoría de nosotros. En primer lugar, las autopsias se restringen a personas de mediana edad que han fallecido antes de lo esperado, como ocurrió en el estudio Framingham. Casi la mitad de las personas a quienes se les practicaron autopsias eran menores de 65 años. Por ese motivo, estos pacientes seguramente incluían un número relativamente importante de personas con antecedentes familiares de hipercolesterolemia, la infrecuente enfermedad genética del metabolismo del colesterol. Más aún, los individuos con esta patología son de especial interés para los investigadores que estudian el colesterol, y probablemente fueron seleccionados para la autopsia por medio de un programa específico para estudiar las coronariopatías.

Con sólo el 14% de los muertos de Framingham incluidos en las autopsias, el riesgo de sesgo debe de haber sido enorme porque hay una excepción para la regla descripta anteriormente: los pacientes con hipercolesterolemia familiar padecen de aterosclerosis y niveles elevados de colesterol en sangre. Si se incluyen a muchos pacientes con estas características en el estudio seguramente se va a encontrar una relación entre ambas variables.

El tema del colesterol y la aterosclerosis también ha sido estudiado por medio de angiografías. Parece que cada especialista en angiografías coronarias de los Estados Unidos ha llevado adelante su propio estudio financiado con fondos federales otorgados por el National Heart, Lung and Blood Institute. En cada uno de los trabajos publicados en diferentes revistas científicas, y utilizando casi idénticas palabras, estos especialistas enfatizan la importancia del nivel del colesterol en sangre para el desarrollo de la aterosclerosis (33).

Pero los artículos no presentan cifras individuales, sólo coeficientes de correlación, los que nunca superan el mínimo de 0,36, y generalmente son inferiores. Y nunca mencionan los estudios previos que no han encontrado una asociación entre el grado de aterosclerosis y el nivel de colesterol.

Los estudios basados en angiografías coronarias están fundamentalmente viciados si sus hallazgos pretenden aplicarse a la población en general. Las angiografías coronarias se realizan, principalmente, a pacientes jóvenes y de mediana edad con síntomas cardíacos, lo que implica que se habrá incluido un número relativamente importante de pacientes con hipercolesterolemia familiar. Una vez más, hay un riesgo evidente para el tipo de sesgo que hemos descrito previamente. Esta objeción está justificada por un estudio sueco desarrollado por el Dr. Kim Cramér y su equipo en Gothenburg, Suecia (34). Como en la mayoría de otros estudio angiográficos, los pacientes con los valores más elevados de colesterol tenían, en general, las coronarias más ateroscleróticas.

Pero si se excluía a los pacientes tratados con drogas anticolesterolémicas, y casi seguramente este grupo debe de haber incluido a pacientes con hipercolesterolemia familiar, la correlación entre colesterol y el grado de aterosclerosis desaparecía.

En Japón los alimentos son magros, el colesterol en sangre es bajo y el riesgo de infarto es menor que en cualquier otro país. Teniendo en cuanta estos datos se podría pensar que la aterosclerosis en Japón en una patología rara.

En la década de los 1950, los Profesores Ira Gore y A. E. Hirst de la Harvard Medical School (35) y el Profesor Yahei Koseki de Sapporo, Japón, estudiaron el estado de las arterias de pacientes estadounidenses y japoneses. Los pacientes estadounidenses tenían, en promedio, un nivel de colesterol de 220 mientras que el nivel de los japoneses era de 170.

Se estudió la arteria aorta, la principal arteria del cuerpo humano, de 659 pacientes estadounidenses y de 260 japoneses después de su muerte. Se registraron y clasificaron meticulosamente todos los signos de aterosclerosis.

Como se esperaba, la aterosclerosis aumentaba a partir de los 40 años, tanto en la población estadounidense como en la japonesa. Ahora, el hecho sorprendente.

Cuando se comparó el grado de aterosclerosis en los distintos grupos etarios prácticamente no se hallaron diferencias entre la población estadounidense y la japonesa. Entre los 40 y los 60 años, los estadounidenses tenían un nivel de aterosclerosis levemente mayor que los japoneses, entre los 60 y los 80 años prácticamente no existían diferencias, y por encima de los 80 años los japoneses superaban a los estadounidenses.

El Dr. J.A. Resch de Mineápolis, y los Dres. N. Okabe y K. Kimono de Kyushu, Japón, realizaron un estudio similar (36).Estudiaron las arterias del cerebro de 1408 japoneses y de más de 5000 estadounidenses y encontraron que en todos los grupos etarios el nivel de aterosclerosis era mayor para los japoneses que para los estadounidenses.

La conclusión de estos estudios es, por supuesto, que el nivel de colesterol en sangre tiene poca importancia para el desarrollo de la aterosclerosis, si es que tiene alguna.

La dieta tiene poco que ver con el nivel de colesterol en sangre

Se dice que la disminución de las grasas animales y el aumento de las grasas vegetales en la dieta reducen el nivel de colesterol. Es correcto, pero el efecto de dichos cambios en la dieta es muy pequeño. Ramsay y Jackson (37) han realizado una revisión de 16 ensayos con intervención en las dietas. Llegaron a la conclusión de que la denominada dieta paso I, similar a la recomendada a nivel nacional por las autoridades sanitarias de muchos países, reduce el colesterol sérico sólo de 0% a 4%. Existen dietas más eficaces pero son inaceptables para la mayoría de las personas.

Los estudios realizados en tribus africanas han demostrado que la ingesta de enormes cantidades de grasa animal no necesariamente incrementa el nivel de colesterol, por el contrario, puede ser muy bajo. La gente de Samburu, por ejemplo, consume alrededor de una libra (aprox. 0,5 kg) de carne y bebe casi dos galones (aprox. 3,7 l) de leche por día durante la mayor parte del año. La leche de ganado cebú africano contiene más grasa que la leche bovina, lo que significa que la población de Samburu consume más del doble de la grasa animal que el estadounidense promedio, y sin embargo, el nivel de colesterol es mucho menor, aproximadamente de 170 mg/dl (38).

De acuerdo a la población de Masai en Kenia, los vegetales y las fibras son el alimento para las vacas. Ellos beben medio galón (aprox. 1,85 l) de leche de cebú por día, y las fiestas son orgías de carne. En dichas ocasiones es habitual que cada persona consuma varias libras de carne. A pesar de ello, el nivel de colesterol de la tribu de Masai está entre los más bajos del mundo, alrededor del 50% del nivel del estadounidense promedio (39).

Los pastores de Somalia consumen prácticamente sólo leche de sus camellos. Es usual que beban casi 1,5 galones (aprox. 5,5 l) por día, lo que equivale a casi una libra (aprox. 0,5 kg) de manteca, ya que la leche de camello contiene más grasa que la leche bovina. Si bien más del 60% de su consumo de energía proviene de grasa animal, el colesterol promedio es sólo de 150 mg/dl, muy inferior al de la mayoría de la población occidental (40).

Quienes abogan por la idea cardio-dieta sostienen que estas tribus africanas están acostumbradas a su dieta y que sus organismos han heredado la inteligencia para metabolizar el colesterol. Sin embargo, un estudio en miembros de la tribu Masai que han vivido durante mucho tiempo en la metrópolis de Nairobi demostró que este concepto era erróneo (41). Si el bajo nivel de colesterol de la tribu Masai había sido heredado, debería de haber sido más bajo aún en Nairobi debido a que allí seguramente su dieta incluía menos grasa animal que la de la tribu Masai.

Pero el colesterol promedio de 26 varones de la tribu en Nairobi fue 25% más alto que el de los miembros de la tribu en el campo alimentados con leche de cebú.

Y hay más datos. Si bien es posible modificar levemente el nivel de colesterol en experimentos de laboratorio y en ensayos clínicos a través de la dieta, es imposible establecer la relación entre la constitución de la dieta y el nivel de colesterol de las personas que no participan de un experimento médico. En otras palabras, los individuos que llevan su vida corriente y no siguen los consejos de los médicos o de los dietólogos no muestran ninguna correlación entre lo que consumen y su nivel de colesterol.

Si la idea de la idea cardio-dieta fuera correcta, los individuos que consumen grandes cantidades de grasa animal tendrían niveles de colesterol más elevado que aquellos que consumen menores cantidades, y aquellas personas que consumen menores cantidades de grasa vegetal deberían de tener niveles de colesterol más elevados que aquellos que consumen grandes cantidades. De lo contrario, no hay razón para intervenir en la dieta de las personas.

A principios de los 1950, el estudio Framingham incluyó el estudio de la dieta. Se interrogó en detalle a casi mil individuos respecto de sus hábito alimentarios. No se encontró relación entre la composición de la dieta y el nivel de colesterol. Los Dres. William Kannel y Tavia Gordon, dicen en su trabajo: “Estos hallazgos sugieren ser cautelosos respecto de la hipótesis que relaciona la dieta a los niveles de colesterol sérico. Hay un rango considerable de niveles de colesterol dentro del estudio Framingham. Hay algo que explica esta variación entre los individuos, pero no es la dieta”. Por motivos que se desconocen, sus resultados nunca fueron publicados. El documento original aún se encuentra en algún sótano en Washington.

En un pequeño pueblo de los Estado Unidos, Tecumseh, Michigan, se realizó un estudio similar a cargo de un equipo de investigadores de la Universidad de Michigan y liderado por el Dr. Allen Nichols (42).Dietólogos muy

experimentados interrogaron en detalle a más de dos mil individuos acerca de los que habían consumido durante un período de 24 horas. Los dietólogos también preguntaron qué ingredientes incluían las comidas, analizaron las recetas de los platos caseros y cautelosamente trataron de investigar que tipo de grasa se utilizaba en la cocina.

Posteriormente, se realizaron cálculos utilizando una lista compleja sobre la composición de casi 3000 comidas estadounidenses. Finalmente, los participantes fueron clasificados en tres grupos de acuerdo con su nivel de colesterol: nivel alto, medio y bajo.

No se hallaron diferencias entre las cantidades de ninguna comida en los tres grupos. Fue especialmente interesante descubrir que aquellos con el nivel más bajo de colesterol consumían la misma cantidad de grasas saturadas que las personas del grupo con nivel de colesterol más elevado.

Estos estudios se realizaron en adultos, pero tampoco se pudo establecer una asociación de estas variables en niños. En la famosa Clínica Mayo de Rochester, Minesota, por ejemplo, el Dr. William Weidman y su equipo analizaron la dieta de aproximadamente cien niños en edad escolar (43). Se encontraron grandes diferencias entre las cantidades de varios componentes de las dietas de estos niños, así como grandes diferencias entre los niveles de colesterol, sin embargo, no existía conexión alguna entre ambas variables. Los niños que consumían grandes cantidades de grasa animal tenían tanto o tan poco colesterol como aquellos que consumían poca grasa animal. En nueva Orleáns se llevó a cabo una investigación similar en 185 niños con los mismos resultados (44).

Si no se realizan esfuerzos por investigar las dietas, la información obtenida, por supuesto, no será certera. ¿Quién puede recordar todo lo que ha comido en las últimas 24 horas? Y la dieta de un período de 24 horas no necesariamente será representativa de la dieta habitual de un individuo. Se podrían obtener mejores resultados si se estudiara la dieta de varios días, preferiblemente durante varias estaciones en el año. En Londres, el Prof.

Jeremy Morris y su equipo utilizaron este método para estudiar a 99 empleados bancarios de mediana edad a quienes se les pidió que pesaran y registraran todos los alimentos que consumían durante dos semanas (45).

¿Alguna vez ha tenido que regatear en el banco? Tal vez tenga éxito con el Director pero decididamente no lo tendrá con el cajero. Si hay alguien escrupuloso con cada centavo, esa es la persona sentada en la caja de un banco.

Se le solicitó a noventa y nueve de estos honorables hombres que pesaran cada bocado consumido durante una semana completa. Una vez más, este método tan meticuloso no permitió establecer una conexión entre la comida y el nivel de colesterol.

Para mayor seguridad, setenta y seis de estas personas repitieron el procedimiento otra semana en otra época del año: esta vez tampoco se halló conexión alguna.

Para tener la certeza absoluta, los investigadores seleccionaron a aquellas personas con los registros más detallados y precisos. Tampoco se encontró relación en esa oportunidad.

En promedio, la población finlandesa tiene el nivel de colesterol más elevado del mundo. De acuerdo a quienes abogan por la idea cardio-dieta, esto se debe al alto contenido de grasa en la comida finlandesa. Sin embargo, la respuesta no es tan sencilla. Así fue demostrado por el Dr. Rolf Kroneld y sus colaboradores en la Universidad de Turku (46). El equipo estudió a todos los habitantes de la villa de Iniö, cerca de Turku, y al doble de individuos de la misma edad y sexo seleccionados al azar en North Karelia y en el sudoeste de Finlandia.

Aparentemente una campaña de dieta saludable invadió Iniö. Allí, el consumo de margarina duplicaba, y el de manteca era sólo la mitad que el de otros sitios. Además, la población de Iniö prefería la leche descremada a la leche entera, a diferencia de otras poblaciones. Sin embargo en Iniö se encontraron los niveles de colesterol más elevados. El valor promedio para los varones de Iniö fue de 283, en las otras dos poblaciones fue de 239 y 243 mg/dl. En el caso de las mujeres la diferencia fue aun mayor.

¿Está realmente bien inmiscuirse en los hábitos alimentarios de las personas si los alimentos no tienen influencia sobre el colesterol? ¿Y cómo explican estos resultados negativos aquellos que sostienen que las comidas grasas son perjudiciales?

La objeción más frecuente es que la información sobre hábitos alimentarios es inexacta, y lo es. Pero aun si la información que brinda la gente acerca de lo que comió el día de ayer es inexacta, debería de aparecer una franca relación si se interrogara meticulosamente a un gran número de individuos. De lo contrario, la influencia de la dieta, si existiera, es tan ínfima que casi no puede tener importancia alguna.

Quienes están a favor de la idea cardio-dieta también argumentan que la mayoría de los occidentales ya consumen suficiente cantidad de grasa y colesterol. Este argumento sostiene que ya hemos cruzado el umbral de demasiada grasa animal en nuestras dietas y que más grasa no tendrá ningún impacto en nuestro nivel de colesterol.

Esta postura se contrapone a los argumentos que he mencionado previamente. Por ejemplo, el Dr. Nichols y su equipo de Michigan (42) intentaron buscar explicaciones sorprendidos por los resultados obtenidos en su estudio.

Pero no descubrieron que todos los individuos consumían muchas grasas. Los autores informaron: “La distribución de la ingesta diaria de grasa total, grasa saturada y colesterol de los participantes del estudio fue bastante amplia”.

Consideren que el objetivo del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol es reducir la ingesta de grasa animal de todos los estadounidenses a alrededor del 10% de su ingesta calórica. Casi el 15% de los participantes del estudio Tecumseh (42) consumían ese nivel de grasa animal y sin embargo no fue posible detectar diferencias entre quienes consumían tan poca grasa y quienes consumían mucho más. ¿Tiene sentido recomendar una disminución tan drástica en el consumo de grasa animal si el colesterol de quienes ya consumían tan poco es igual al nivel de colesterol de los demás?

En el estudio de la Clínica Mayo (43) también había un rango amplio de consumo de grasas. El consumo más bajo de grasa animal fue de 15 gramos por día (menos del 10% de la ingesta de calorías); el consumo más alto fue de 60 gramos diarios. En el estudio Bogalusa, el rango fue incluso mayor. El consumo más bajo de todas las grasas (no se

brindó información acerca del rango de ingesta de grasa animal) fue de 17 gramos diarios, mientras que el más alto fue de 325 gramos diarios.

Un equipo de investigadores de Jerusalén, liderados por el Dr. Harold Kahn estudió la dieta y el nivel de colesterol en sangre de 10000 empleados públicos israelíes de sexo masculino. Los hábitos alimentarios variaban considerablemente entre los originarios de Israel, Europa del Este, Europa Central, Europa del Sur, Asia y África. El consumo de grasa animal oscilaba de 10 g a 100 g diarios y también se detectaron diferencias considerables en los niveles de colesterol (47).

Si el consumo de grasa animal fuera de importancia gravitante en el nivel de colesterol en sangre sería posible encontrar algún tipo de relación en un estudio que incluyó tantos participantes con una variedad considerable de niveles de colesterol y hábitos alimentarios. Pero tampoco se encontró una conexión en el estudio israelí. Se hallaron valores extremadamente bajos de colesterol tanto en quienes consumían poca como mucha grasa animal, así como niveles altos de colesterol para todos los niveles de consumo de grasa animal.

Los científicos israelíes también estudiaron la validez de las distintas formas de interrogar acerca de la dieta. En muchos estudios se han registrado los datos de la dieta en un período de 24 horas. Aun si esta información fuera exacta puede no ser representativa de la dieta del resto del año, y mucho menos de toda una vida. Los investigadores israelíes hallaron que los mejores datos se obtenían a partir de un interrogatorio desarrollado durante varios días en diferentes estaciones del año, el mismo método utilizado en el estudio con los empleados bancarios. Con este método exhaustivo y costoso en una población de 62 individuos tampoco pudieron hallar una conexión, el coeficiente de correlación entre el consumo de grasa animal y nivel de colesterol en sangre fue de cero punto cero (48).

Los vegetarianos normalmente tienen menor nivel de colesterol que otras personas y consumen menos grasa animal. Pero las diferencias con el resto de la población exceden a la dieta. Generalmente fuman menos, suelen ser más delgados, y usualmente realizan más actividad física que otras personas. Se desconoce si es la dieta o sus hábitos de vida, o tal vez algún otro factor el que disminuye su nivel de colesterol en sangre.

El hecho de que el nivel de colesterol se vea influenciado por la dieta en estudios de laboratorio y en ensayos clínicos pero no las personas que no se encuentran sometidas al control de médicos y dietólogos tiene una explicación sencilla: el nivel de colesterol en sangre se ve afectado por factores más poderosos que la dieta. Si estas variables se mantienen razonablemente constantes en un experimento de laboratorio o en un ensayo clínico, será posible ver sólo la influencia de la dieta sobre el colesterol.

Cabe preguntarse, sin embargo, si la reducción del colesterol que produce la dieta es permanente. Como ya se mencionó anteriormente, el organismo tiende a mantener el colesterol a aproximadamente el mismo nivel. Los experimentos con dietas que se mencionaron previamente se prolongaron por unos cuantos meses como máximo.

El control del colesterol del organismo probablemente requiera más tiempo para adaptarse a un consumo de grasa que difiera del habitual. Durante millones de años, los mamíferos y su última versión, el homo sapiens (nuestro hombre), han desarrollado mecanismos eficaces para contrarrestar los cambios desfavorables de los componentes

de la sangre. Por ejemplo, las variaciones en el contenido de sal y agua se corrigen rápidamente ya que una pequeña desviación puede tener un impacto fundamental sobre las funciones del organismo. Las variaciones extremas de otras sustancias, como las proteínas y las grasas, no tienen consecuencias significativas en el corto plazo, por lo tanto la adaptación es lenta. Pero a su debido tiempo, estas desviaciones también pueden ser contrarrestadas, como ha sido demostrado en los estudios de los Masai, los Samburu, los pastores de Somalia, y muchas otras investigaciones.

Aun si el nivel de colesterol aumentara temporalmente debido al gran consumo de grasa animal, el nivel elevado de colesterol no es necesariamente dañino para el corazón (ver Sección 1).

La aterosclerosis y la coronariopatía no están relacionadas con la dieta

Los comités de consenso nacional de muchos países han declarado que la aterosclerosis y la cardiopatía coronaria pueden prevenirse con la dieta. Si bien las pruebas científicas son escasas, si las hay, este mensaje ha alcanzado el nivel de la verdad consagrada.

La definición de dieta “prudente” ha cambiado considerablemente con el paso del tiempo. Inicialmente se consideraba importante reducir todo tipo de grasas en la dieta. Este consejo se basaba en una revisión bibliográfica de Ancel Keys (49),el principal mentor de la llamada idea cardio-dieta. En dicha revisión, Keys presentó una correlación curvilínea perfecta entre mortalidad por coronariopatía y el consumo de grasa en seis países, pero dicha curva se basaba en una selección de países que se adaptaban a su hipótesis y no ha sido confirmada en estudios que incluyeran a muchos más países (50).

La dieta prudente fue redefinida unos años más tarde en base a un nuevo estudio de Ancel Keys: “Siete países” (51).De acuerdo con dicho estudio la ingesta de grasa total no revestía importancia, el mejor predictor de mortalidad cardíaca en estos siete países era el consumo de grasas saturadas. Pero no se observó una relación a nivel de cada uno de los países. En Finlandia y en Grecia, por ejemplo, la mortalidad cardíaca de dos distritos variaba con un factor cinco y siete, respectivamente, independientemente de las dietas y de otros factores de riesgo. Más aún, no se observó correlación alguna entre la dieta y los hallazgos electrocardiográficos más importantes. Teniendo en cuenta que todos los electrocardiogramas fueron analizados en el centro de estudio estadounidense, este hallazgo debería de tener más peso que la correlación con el diagnóstico clínico que estuvo a cargo de médicos locales con diversa experiencia y hábitos de diagnóstico.

Keys admite haber elegido los siete países. Dicha selección puede resultar útil para ilustrar una idea en una etapa preliminar; sin embargo, la prueba de causalidad requiere datos al azar. En estudios más recientes, que incluyeron muchos más países, la asociación resultó débil, inexistente o inversa (52).

Las conclusiones a partir de la asociación de los datos de consumo alimentario a nivel nacional y las enfermedades deberán establecerse de manera cautelosa. Fundamentalmente, el supuesto consumo de grasa animal puede ser erróneamente elevado en los países prósperos debido a que los niveles de grasa disponible no son los mismos que los niveles consumidos ya que se incluyen el consumo de grasa de los animales domésticos, la grasa descartada en

la cocina o en el plato y la grasa que nunca ha llegado al consumidor. Con toda certeza, estas cantidades son mayores en los países ricos.

El hallazgo de que el consumo de ácidos grasos polisaturados (AGPI) puede reducir la concentración sérica de colesterol en los experimentos de laboratorios ha llevado a la creencia de que también podrían reducir el riesgo de enfermedades coronarias. En consecuencia, se ha recomendado un mayor consumo de AGPI como parte importante de la dieta prudente. Originalmente no se puso límite a dicho consumo, pero con los años se ha reducido el límite sucesivamente. Recientemente se ha recomendado un límite máximo de 7cal% ya que el alto consumo de AGPI promueve el cáncer, infecciones y daño testicular en ratas (53).El consumo promedio de AGPI en la mayoría de los países occidentales es de 7cal%.

Hay pocas pruebas de que un mayor consumo de AGPI proteja al corazón de infartos. En el estudio “Siete países” el consumo de AGPI no estaba asociado con la mortalidad cardiaca, y estudios realizados en pacientes con patología coronaria han demostrado que estos pacientes consumen mucho más AGPI que los individuos sanos (ver más adelante).

Si los infartos son provocados por un excesivo consumo de grasa animal o grasas saturadas, a mayor consumo deberían producirse más infartos, y a la inversa, a menor consumo menos infartos. Sin embargo, no se ha encontrado un patrón consistente. En unos pocos países se han producido estos cambios, y los datos obtenidos han sido utilizados para avalar las recomendaciones sobre la dieta a nivel nacional. Por el contrario, en muchos países el consumo de grasas se ha visto modificado, aunque no así la mortalidad cardíaca, o viceversa, en muchos países se han producido cambios en direcciones opuestas (54).

En Suiza, por ejemplo, la mortalidad cardíaca disminuyó luego de la Segunda Guerra Mundial, el mismo período durante el cual aumentó el consumo de grasa animal en un 20% (55).

En Inglaterra, la ingesta de grasa animal se ha mantenido relativamente estable desde 1910 mientras que el número de infartos se ha incrementado 10 veces entre 1930 y 1970 (56).

En los Estados Unidos la mortalidad cardíaca aumentó diez veces entre 1930 y 1960, se estabilizó durante la década de 1960 y desde entonces ha disminuido. Durante el período en que disminuía la mortalidad cardíaca, también disminuía el consumo de grasas animales, pero también había disminuido en los treinta años anteriores en los que se había registrado un marcado aumento de la mortalidad (57). En Framingham la caída de la mortalidad cardiaca fue compensada por un mayor número de infartos no fatales (58) lo que sugiere que los tratamientos eran mejores y no un efecto producido por cambios en la dieta.

La cardiopatía en Japón es una enfermedad poco frecuente, supuestamente debido a que la dieta japonesa es magra. Con frecuencia se utiliza como referencia un gran estudio con inmigrantes japoneses (59) ya que luego de inmigrar a los Estados Unidos fallecían por infarto con tanta frecuencia como los estadounidenses. Esta mayor tasa de mortalidad luego de la inmigración no estaba asociada a la dieta o al nivel de colesterol sérico, sino a la crianza y a la cultura. Quienes seguían las tradiciones japonesas estaban protegidos. Sorprendentemente, los inmigrantes que seguían las tradiciones japonesas pero que consumían las comidas grasas estadounidenses tenían menor riesgo

que aquellos que estaban acostumbrados al estilo de vida de los Estados Unidos pero que continuaban con la magra dieta japonesa (60).

Si las grasas en la dieta fueran importantes, debería de verse reflejado en las dietas de los pacientes que han padecido un infarto. La tabla que se presenta a continuación incluye los resultados de 13 estudios en los que se compararon las dietas de los pacientes con enfermedad coronaria y las dietas de los controles sanos del mismo sexo y la misma edad. Las cantidades de grasa se muestran como porcentaje de las calorías totales. Los asteriscos indican que la diferencia hallada es estadísticamente significativa. NS significa que los informes no presentaron cifras absolutas pero que la diferencia era no significativa.

La disminución del colesterol puede acortar su vida El saber popular dice que es bueno reducir el colesterol cuando está demasiado alto. La razón principal para esta recomendación es que las personas con colesterol alto sufren infartos con más frecuencia que aquellas con niveles normales o bajos de colesterol. Esta observación es correcta, lo que no significa que el colesterol elevado sea el causante de los infartos (ver Sección 1). Si así fuera, la disminución del colesterol elevado debería prevenir los infartos, pero no lo hace (excepto por un nuevo grupo de drogas que permiten reducir los niveles de colesterol, las estatinas. Ver más adelante).

Se han realizado más de 40 ensayos para comprobar si la reducción del colesterol puede prevenir los infartos. En algunos estudios el número de infartos fatales disminuyó levemente, en otros los casos fatales aumentaron. Las revisiones de los ensayos han demostrado que cuando los resultados eran considerados en conjunto, el número de muertes en los grupos de tratamiento (es decir en los pacientes en los que se había disminuido el colesterol) era igual al de las muertes de los grupo control (78,79).La siguiente tabla presenta los resultados acumulados. Ninguna de las diferencias resultó estadísticamente significativa, así como tampoco lo fueron en los análisis más sofisticados.

Grupos de tratamiento

Grupos control

Número de pacientes en el ensayoPorcentaje de infartos no fatales

59,514 2.8

53,251 3.1

Número de pacientes Porcentaje de infartos fatales

en

el

ensayo

60,824 2.9

54,403 2.9

Número de pacientes en el Número total de muertes, en porcentaje

ensayo

60,456 6.1

53,958 5.8

Las revisiones con resultados positivos luego de haber reducido los niveles de colesterol ignoraron o excluyeron uno o más ensayos con resultados negativos (79).

Las revisiones mencionadas incluyeron mayormente dietas y/o las antiguas drogas reductoras del colesterol. Pero un nuevo grupo de drogas, las estatinas (Zocord®, Mevacor®, Lescol®, Lipitor® y Pravachol®), han resultado exitosas. Sin embargo no producen su efecto por la reducción de los niveles del colesterol sino que tienen otras y más útiles propiedades. Desafortunadamente, también estimulan el cáncer

Como puede observarse, las diferencias fueron mínimas, y en muchos casos producto de la casualidad. Sólo en un estudio los pacientes consumieron más ácidos grasos que los controles sanos, pero en el mismo estudio, y en tres estudios subsiguientes, los pacientes consumieron ácidos grasos polisaturados, a diferencia de lo que predecía el mensaje que hemos escuchado durante tantos años.

Se cree que la dieta prudente reduce el colesterol sérico, y que un bajo nivel de colesterol previene la aterosclerosis prematura. Lógicamente, la dieta debería reflejar el grado de aterosclerosis en las autopsias, pero una vez más los hallazgos son contradictorios.

En el estudio “Geográfico” que incluyó a más de 21000 autopsias en 14 países (74) el grado de aterosclerosis de cada país se asoció al consumo total de grasa en cada país, pero no con el consumo de grasa de origen animal, lo que indica que la cantidad de grasa total, o la cantidad de grasa vegetal debería ser decisiva.

Ese estudio no incluyó a Japón. Sin embargo, en estudios comparativos de autopsias durante el período de consumo de grasas totales y de grasas animales en Estados Unidos triplicaba el consumo de Japón, el nivel de aterosclerosis resultó similar para ambas poblaciones (35,36). Por lo tanto, si Japón hubiera sido incluido en el estudio “Geográfico”, la correlación mencionada seguramente hubiera desaparecido.

Se puede argumentar que la información para estos estudios fue recopilada a partir de literatura y no necesariamente reflejaba el consumo de los individuos que participaron en el estudio, pero tampoco se encontró una relación en estudios con menos participantes en los que se realizaron evaluaciones detalladas de las dietas de los individuos (75).

La prueba crucial es el estudio aleatorio con el grupo control. Se realizaron ocho ensayos de esas características en los cuales el único tratamiento fue la dieta (76),pero el número de infartos fatales y no fatales no disminuyó significativamente en ninguno de los ensayos, ni siquiera cuando los resultados fueron incluidos en un metaanálisis. En un estudio reciente, pequeño, que incorporó el ácido alfa-linolénico a la dieta, se obtuvieron resultados exitosos (77), pero las concentraciones de colesterol sérico no se vieron modificadas por la dieta, lo que nos deja con más interrogantes que respuestas.

La disminución del colesterol puede acortar su vida

El saber popular dice que es bueno reducir el colesterol cuando está demasiado alto. La razón principal para esta recomendación es que las personas con colesterol alto sufren infartos con más frecuencia que aquellas con niveles normales o bajos de colesterol. Esta observación es correcta, lo que no significa que el colesterol elevado sea el causante de los infartos (ver Sección 1). Si así fuera, la disminución del colesterol elevado debería prevenir los infartos, pero no lo hace (excepto por un nuevo grupo de drogas que permiten reducir los niveles de colesterol, las estatinas. Ver más adelante).

Se han realizado más de 40 ensayos para comprobar si la reducción del colesterol puede prevenir los infartos. En algunos estudios el número de infartos fatales disminuyó levemente, en otros los casos fatales aumentaron. Las revisiones de los ensayos han demostrado que cuando los resultados eran considerados en conjunto, el número de muertes en los grupos de tratamiento (es decir en los pacientes en los que se había disminuido el colesterol) era igual al de las muertes de los grupo control (78,79).La siguiente tabla presenta los resultados acumulados. Ninguna de las diferencias resultó estadísticamente significativa, así como tampoco lo fueron en los análisis más sofisticados.

Las revisiones mencionadas incluyeron mayormente dietas y/o las antiguas drogas reductoras del colesterol. Pero un nuevo grupo de drogas, las estatinas (Zocord®, Mevacor®, Lescol®, Lipitor® y Pravachol®), han resultado exitosas. Sin embargo no producen su efecto por la reducción de los niveles del colesterol sino que tienen otras y más útiles propiedades. Desafortunadamente, también estimulan el cáncer (ver Sección 6).

El efecto de las estatinas no se debe a que reduzcan los niveles del colesterol

Como se mencionó en la Sección 4, la disminución del colesterol no prolonga, per sé, la vida. En los experimentos, que han demostrado claramente este hecho más allá de toda duda, la disminución del colesterol se logró a través de dietas o por medio de varias drogas de generación previa como el clofibrato (Atromidin®), el gemfibrozil (Lopid®), la colestiramina (Questran®), el colestipol (Lestid®) y el ácido nicotínico (Nicangin®).

Pero un nuevo grupo de drogas, las estatinas (Zocord® y Pravachol®), han resultado exitosas. Por primera vez, la disminución del colesterol ha mostrado mejoras significativas respecto de la mortalidad, ya sea mortalidad por infarto o accidente cerebrovascular y mortalidad total. Por lo tanto, estos ensayos constituyen un fuerte argumento a favor de la idea de que el colesterol elevado es peligroso.

¿Estos ensayos han demostrado realmente que el nivel elevado de colesterol LDL tiene impacto sobre la coronariopatía como han concluido los directores de dichos estudios en sus informes?

Hay motivos para cuestionar esta información ya que algunos de los resultados no son consistentes con lo que hemos aprendido sobre el colesterol.

En primer lugar, los pacientes de mayor edad estaban tan protegidos (o tan poco) contra las enfermedades cardiovasculares como los pacientes más jóvenes, aunque la mayoría de los estudios haya demostrado que el colesterol elevado es un factor de riesgo débil o simplemente no constituye un factor de riesgo para las personas mayores. (Desafortunadamente, en el único estudio que sólo incluyó personas mayores, el estudio PROSPER, la disminución de la mortalidad cardíaca fue menor que el aumento de la mortalidad por cáncer).

En segundo término, también se redujo el número de accidentes cerebrovasculares luego de la administración de estatinas, si bien ningún estudio ha demostrado que el colesterol elevado constituye un factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares.

En tercer lugar, los pacientes que habían padecido infartos estaban protegidos si bien la mayoría de los estudios han demostrado que el colesterol elevado es un factor de riesgo débil, si es que lo fuera, para aquellos pacientes con infartos previos. (De hecho, este hallazgo debería de haber detenido todos los ensayos preventivos secundarios previos).

Finalmente, las estatinas proporcionaron protección contra la coronariopatía independientemente de los niveles elevados o bajos de colesterol aunque la mayoría de los estudios han demostrado que los niveles normales o bajos de colesterol no constituyen un factor de riesgo para la enfermedad coronaria.

¿Cómo es que las estatinas son eficaces para las personas mayores, para quienes habían sufrido un infarto previo e incluso para quienes tienen niveles normales de colesterol? Si los niveles de colesterol no constituyen un factor de riesgo para la enfermedad coronaria, ¿cómo es que la disminución del colesterol puede mejorar las oportunidades de evitar un infarto? La única explicación razonable es que las estatinas hacen mucho más que reducir el colesterol.

Hay suficientes pruebas para demostrarlo.

Las estatinas inhiben la producción de una sustancia llamada mevalonato, que es precursora del colesterol. Cuando disminuye la producción de mevalonato las células producen menos colesterol y, en consecuencia, disminuye el nivel de colesterol en sangre. Pero el mevalonato también es precursor de otras sustancias con importantes funciones biológicas. Aún no se conocen en detalle las vías metabólicas, pero un menor nivel de mevalonato podría explicar por qué la simvastatina disminuye la actividad de las células del músculo liso así como la producción de tromboxano por parte de las plaquetas. Una de las primeras etapas en el desarrollo de la aterosclerosis es la proliferación y migración de las células del músculo liso al interior de la pared arterial, y el tromboxano es la sustancia que promueve la coagulación de la sangre. Por lo tanto, al bloquear la función de las células del músculo liso y de las plaquetas, la simvastatina podría ser beneficiosa para la patología cardiovascular al menos por medio de dos mecanismos, y ambos son independientes de los niveles de colesterol (82).De hecho, hasta la actualidad se conocen once efectos antiateroscleróticos de las estatinas que son independientes de sus efectos sobre el colesterol.

En uno de los experimentos desarrollados por el Dr. Yusuke Hidaka y su equipo, el agregado de colesterol LDL a los tubos de ensayo no pudo anular el efecto inhibitorio de las estatinas sobre las células del músculo liso (83);y en experimentos con varios agentes reductores del colesterol, sólo las estatinas inhibieron la producción de tromboxano, lo que indica que el efecto no se debió a la reducción del colesterol sino a algún otro factor (82).

También se demostró el efecto protector de la simvastatina en experimentos con animales. En uno de ellos, a cargo del Dr. B.M. Meiser y col. en Munich, Alemania, se transplantaron corazones a ratas. Normalmente la función de dichos injertos se deteriora rápidamente porque las coronarias están estrechadas por la proliferación de células de músculo liso en las paredes vasculares, una patología que se denomina enfermedad vascular del injerto. Sin

embargo, en el estudio del Dr. Meiser, las ratas que recibieron simvastatina disminuyeron el nivel de enfermedad vascular en comparación con las ratas del grupo control que no habían recibido la droga. Esto no fue producto de la disminución del colesterol porque la simvastatina no disminuye el colesterol en las ratas, de hecho, el nivel de colesterol LDL era más elevado en las ratas tratadas con simvastatina (84).

En otro estudio el Dr. Maurizio Soma y sus colegas de Milán, Italia, colocaron un collar flexible alrededor de las carótidas de conejos. Luego de dos semanas las arterias se habían estrechado, pero en menor medida si habían recibido simvastatina. Una vez más el efecto no estaba relacionado con el nivel de colesterol de los conejos (85).

Por lo tanto, las estatinas protegen de alguna manera contra la enfermedad cardiovascular pero su efecto no se debe a la disminución del colesterol.

¿Pero, por qué preocuparse por los mecanismos farmacológicos? ¿No es maravilloso que las estatinas sean eficaces? ¿No deberíamos todos tomar estatinas?

Los costos

Para poder responder a esa pregunta es necesario analizar los resultados de las investigaciones. Para ser breve, he optado por las cifras de muerte coronaria. De acuerdo a los resultados del ensayo 4S (86) el riesgo de muerte coronaria se redujo en un 41%. Los resultados del ensayo CARE (87) muestran una disminución del 24%, mientras que en el estudio WOSCOP (88) la muerte coronaria disminuyó en un 28%. Estas cifras parecen impresionantes, pero analicemos también las cifras totales.

En el grupo de tratamiento del estudio 4S el 5% de los pacientes (111 individuos) fallecieron a causa de un infarto, mientras que en el grupo control las muertes representaron el 8,5% (189 individuos), lo que revela una diferencia o reducción del riesgo de 3,5%. Para prevenir la muerte del 3,5% de los pacientes (8,5%-5%) (78 individuos) fue necesario tratar a 2221 pacientes durante cinco años. Esto equivale a decir que para evitar una muerte fue necesario tratar a 25 individuos durante cinco años. En otras palabras, si usted hubiera padecido un infarto, la posibilidad de evitar la muerte a causa de un nuevo infarto en los siguientes cinco años es de 91,5%. El consumo de simvastatina incrementa las chances al 95%.

En el estudio CARE las muertes por infarto en el grupo control fueron 5,7% (119 pacientes) y 4,6% (96 pacientes) en el grupo de tratamiento. Por lo tanto, para evitar 23 muertes por infarto (1,1%) fue necesario tratar a 2081 individuos durante cinco años, lo que equivale a decir que para salvar una vida fue necesario tratar a 90 pacientes.

Los resultados del ensayo WOSCOP, que estudió individuos sanos con colesterol elevado, fueron menos impresionantes. Las muertes del grupo placebo totalizaron 61, mientras que las muertes del grupo de tratamiento llegaron a 41, es decir que la disminución del riesgo fue de 0,6%. Para salvar estas 20 vidas fue necesario tratar a 3302 individuos sanos durante cinco años, es decir 165 individuos por cada vida salvada.

Para decirlo en otros términos, el riesgo de muerte por infarto durante un plazo de cinco años para una persona de 55 años con un nivel de colesterol de 272 mg/dl es de 1,8%. El tratamiento con pravastatina reduce el riesgo a 1,2%. También podría decirse que la chance de evitar la muerte por infarto en un período de cinco años es de 98,2%, mientras que con el consumo de pravastatina las posibilidades aumentan a 98,8%.

El motivo para presentar los resultados de los estudios de investigación en valores absolutos y no relativos, es que los efectos colaterales se presentan en valores absolutos. Consideremos que se produce un efecto colateral mortal en 0,5% de los pacientes. Esta cifra será irrelevante si se la compara con una reducción del riesgo del 28%. Pero como la reducción absoluta del riesgo fue de sólo 0,6% el efecto del tratamiento prácticamente ha desaparecido.

Para ser justos, deberíamos mencionar que también se redujo el número de infartos no fatales. En el estudio WOSCOP, por ejemplo, 248 individuos del grupo control sufrieron infartos fatales y no fatales, mientras que en el grupo pravastatina sólo 174 pacientes sufrieron infartos. Esto quiere decir que para prevenir un infarto en una persona sana de 55 años de edad con nivel elevado de colesterol es necesario tratar a 45 pacientes durante cinco años. Para evitar un nuevo infarto se requiere tratar a 34 y 28 pacientes durante cinco años, de acuerdo con los resultados de los estudios CARE y 4S, respectivamente.

También es importante considerar los costos, aunque se trata de una tarea poco sencilla. Sólo considerando las drogas, el costo de un año extra de tratamiento para una persona fue aproximadamente de US$41.000 en el estudio 4S, US$148.000 en el estudio CARE y US$205.000 en el estudio WOSCOP. A estas cifras deben sumarse los costos de los análisis de laboratorio y los honorarios médicos.

Por supuesto que también hay beneficios económicos. Los directores del estudio más exitoso, el ensayo 4S, sostienen que los menores costos a causa de la menor cantidad de infartos no fatales tienen mayor importancia que los gastos. Sin embargo, el ensayo incluía a pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. El tratamiento de individuos sanos debe de ser muy oneroso, por otra parte, ya que las ganancias fueron muy reducidas.

La postura optimista de los directores del estudio 4S presuponen que el efecto es tan positivo luego de diez o veinte años de tratamiento como lo fue después de cinco años. Desafortunadamente, no podemos garantizarlo. Los Dres. Thomas Newman y Stephen Hulley han publicado recientemente los resultados de una revisión meticulosa acerca de lo que conocemos como cáncer y drogas reductoras de los lípidos. Los investigadores hallaron que el clofibrato y el gemfibrozilo y todas las estatinas estimulan la proliferación del cáncer en los roedores (89).

Newman y Hulley se preguntaron por qué la FDA había aprobado estas drogas. La respuesta fue que las dosis utilizadas en los experimentos con animales fueron mucho mayores que las recomendadas para el tratamiento clínico. Sin embargo, de acuerdo a lo comentado por Newman y Hulley, es mucho más relevante comparar los niveles de las drogas en sangre, ya que los niveles de los roedores fueron similares a los observados en los pacientes.

Debido a que el período de latencia entre la exposición a sustancias estimuladoras del cáncer y la incidencia clínica de la patología en seres humanos puede ser de 20 años o más, la ausencia de ensayos controlados que tengan esta duración significa que no podemos saber si el tratamiento con estatinas provocará una mayor tasa de cáncer en las décadas futuras. Hay razones para creer que así será, ya que como se mencionó previamente, el tratamiento de personas ancianas ya ha provocado un mayor número de cánceres. El motivo probablemente sea que muchas de estas personas ya tuvieran alteraciones celulares que pudieran transformarse rápidamente en cáncer clínico al ser estimuladas por drogas que provocan cáncer.

También se han informado otros efectos no deseados en seres humanos, reacciones adversas que se publicaron luego de la finalización de los estudios. Estos efectos incluyen la neuropatía periférica, una enfermedad dolorosa e incapacitante que afecta principalmente los miembros inferiores (90a),la pérdida de memoria (90b), mal humor (90c), comportamiento agresivo (90d) y problemas musculares que en raras ocasiones han provocado insuficiencia renal y hasta la muerte. Lo más preocupante, considerando que las personas con muy alto colesterol, es decir con hipercolesterolemia familiar, automáticamente reciben tratamiento con estatinas desde muy temprana edad, es el informe reciente del prestigioso New England Journal of Medicine (90e). Los autores sostienen que casi el 50% de las mujeres embarazadas que en las primeras etapas del embarazo tomaron alguna estatina dieron a luz a niños con malformaciones, algunas de ellas más severas que las observadas luego del tratamiento con talidomida.

Quienes están a favor del tratamiento con estatinas sostienen que estos efectos colaterales son infrecuentes. Pero estos efectos seguramente serán mucho más comunes en el futuro si se tiene en cuenta que las nuevas guías de tratamiento recomiendan que el colesterol debe reducirse al máximo, aun cuando ello implique administrar dosis ocho veces mayores que las administradas hasta la actualidad.

Por lo tanto, se está tratando a millones de personas asintomáticas con drogas cuyos efectos finales aún se desconocen. Los Dres. Newman y Hulley recomendaron, consiguientemente, que las nuevas estatinas deberían ser utilizadas sólo en pacientes con muy alto riesgo coronario, mientras que dicho tratamiento debería evitarse en individuos cuya expectativa de vida sea mayor a 10 o 20 años. Y las personas sanas con colesterol elevado como único factor de riesgo pertenecen a esa categoría.

Los científicos críticos

Quienes abogan por una dieta hipolipídica y las drogas reductoras del colesterol sostienen que existe un consenso general acerca de la idea de la cardio-dieta. A continuación, presentamos una selección de comentarios críticos vertidos por algunos científicos.

Mary Enig es una experta internacional en la bioquímica de los lípidos, nutricionista y Editora Consultora de varias publicaciones científicas, entre ellas del Journal of American College of Nutrition. Además es la Presidenta de la Maryland Nutritionists Association. Ha publicado numerosos trabajos científicos sobre alimentos, temas

relacionados con la nutrición, aceites y grasas en los alimentos, varios capítulos en libros sobre nutrición y un libro sobre colesterol, aceites y grasas en las dietas (90a). Su tema de investigación principal han sido los riesgos asociados con el alto consumo de ácidos transgrasos. En una entrevista se le consultó si las grasas saturadas provocan infartos: “La idea de que las grasas saturadas provocan infartos es errónea, pero esa afirmación ha sido ‘publicada’ en tantas ocasiones en las últimas tres décadas o más que es muy difícil convencer al público de lo contrario excepto que quieran tomarse el tiempo de leer y aprender sobre todos los factores políticos y económicos que han generado una agenda anti- grasas saturadas”. Ver además el trabajo publicado junto con The Oiling of America de Sally Fallon.

Michael Gurr es profesor adjunto de bioquímica de la Facultad de Ciencias Moleculares y Biológicas de Oxford, editor en jefe de Nutrition Research Reviews y editor de tres publicaciones científicas. El Profesor Gurr en una larga revisión acerca de la cardio-dieta (91): concluye: “Los argumentos y la discusión de las pruebas científicas presentados en esta revisión no serán convincentes para ‘aquellos’ expertos que ya hayan tomado una decisión, por los motivos que fueren, ya sean estrictamente científicos o políticos, respecto de que los ácidos grasos son causantes de coronariopatías. Sin embargo, espero que algunos lectores que no estuvieran al tanto de las falencias en la hipótesis de los lípidos, se hayan convencido de que la relación entre las grasas que consumimos y la probabilidad de morir a causa de un infarto no es tan lineal como pretenden establecer estas afirmaciones simplistas”.

George Mann, es un profesor retirado de medicina y bioquímica de la Universidad de Vanderbilt de Tennessee. A partir de sus estudios de la tribu Masai (Ver Sección 3) descubrió que la dieta no podía ser la causa principal del alto nivel de colesterol y de las enfermedades coronarias. En 1977 ya había publicado en el New England Journal of Medicine un fuerte argumento contra la cardio-dieta en el que citaba la ausencia de una relación entre los hábitos alimentarios y el nivel de colesterol en sangre, la falta de relación entre las tendencias de este siglo en cuanto al consumo de grasas y la tasa de mortalidad en los Estados Unidos, y los decepcionantes resultados de los ensayos sobre reducción del colesterol (92).

Ocho años luego de iniciada la campaña del colesterol, Mann resumió sus críticas en Nutrition Today (93).De acuerdo a Mann, la cardio-dieta es “la mayor decepción científica de nuestros tiempos”. Mann es particularmente crítico de los ensayos sobre la reducción del colesterol y declaró al respecto que “nunca en la historia de la ciencia tantas investigaciones tan costosas han fallado tan consistentemente”.

El Profesor Mann también ha criticado a los directores del ensayo Lipid Research Clinics (LRC) que sirvió de fundamento para la campaña contra el colesterol. Los resultados sin fundamentos de este estudio no impidieron que “se jactaran de este descubrimiento catastrófico”. Y agregó que “los directores del Nacional Institute of Health han utilizado la publicidad de Madison Avenue para vender este fallido estudio del mismo modo que los publicitarios venden desodorantes. El Consenso de Bethesda no ha reconocido que el ensayo LRC, como muchos otros anteriores, está diciendo firme y claramente ‘No, la dieta que han utilizado no es una manera eficaz de controlar la colesterolemia o de prevenir la coronariopatía y la droga que tan generosamente han estado probando para los laboratorios tampoco es eficaz’”.

Las personas que se enfrentan a tantos hechos distorsionados acerca de la dieta, el colesterol y las enfermedades cardíacas con frecuencia me preguntan por qué tantos científicos aceptan sin cuestionamientos la idea de la cardio-

dieta. Este es el comentario del Profesor Mann: “Por miedo a perder fondos, los científicos que deberían alzar la voz y detener este despilfarro anticientífico guardan sospechoso silencio, silencio que ha postergado en una generación la solución para la enfermedad coronaria”.

El Profesor Mann nos da algo de esperanza al final de su artículo en Nutrition Today (93): “Aquellos que manipulan los datos no se dan cuenta de que no puede distorsionarse permanentemente la naturaleza de las cosas, no se puede ignorar permanentemente las verdaderas explicaciones. Inexorablemente la verdad saldrá a la luz y quedará expuesto el engaño. A su debido tiempo se conocerá la verdad. Esta es la bendición liberadora en esta triste secuencia”.

Michael F. Oliver, ex profesor y director del Wynn Institute de Investigación Metabólica de Londres, fue uno de los primeros en demostrar que, en general, los pacientes con patologías coronarias tenían niveles anormales de distintas grasas en sangre con mayor frecuencia que los controles. El Profesor Oliver aún piensa que las personas con patologías de metabolismo de colesterol heredadas, o aquellas personas con muy alto riesgo cardiovascular pueden obtener beneficios a partir de la disminución de los niveles de colesterol, pero en varios trabajos ha advertido acerca de las campañas para reducir el colesterol en la población en general: “Las dudas sobre la naturaleza promocional de estas campañas no son populares. Quienes dudan son despreciados, aunque esto no tiene importancia. Pero se trata de un tema muy serio si se gastan grandes sumas de dinero y se hacen cambios importantes en el estilo de vida de las personas normales cuando las pruebas acumuladas demuestran que la mortalidad total no se modifica o incluso se incrementa” (94).

Una y otra vez el profesor Oliver ha criticado a quienes piensan que el aumento de la mortalidad por causas no médicas observada en muchos estudios es producto del azar. Por el contrario, el piensa que la disminución del colesterol en sangre puede ser peligrosa: “Se sabe muy poco acerca de los efectos a largo plazo de la disminución de la concentración de colesterol en los compuestos de las membranas celulares” (95).

Según el Profesor Oliver nuestro organismo puede regular los intentos de reducir el colesterol en la mayoría de los casos, pero “¿esos mecanismos homoestáticos (regulatorios) serán eficaces en todos los pacientes, todo el tiempo y en todas las células, en particular en las células en las cuales las funciones biológicas se ven afectadas por otras razones? ¿Estas dudas no se despejarán por muchos años más?” (95).

Otros trabajos críticos del Profesor Oliver

Edward R. Pinckney es editor de cuatro publicaciones médicas y ex co-director del JAMA, el Journal of the American Medical Association. En 1973, junto con su esposa, publicó un libro titulado La controversia del colesterol (The Cholesterol Controversy) (97) que resume las inconsistencias acerca de la idea del colesterol. El Dr. Pinckney describe todos los factores que influencian el nivel de colesterol en sangre en las personas sanas y la dificultad de obtener una medición confiable de los niveles de colesterol debido a la falta de certeza de los análisis: “El nivel de colesterol en sangre es, en el mejor de los casos, sólo una indicación aproximada de una gran cantidad de distintas condiciones patológicas. En el peor de los casos, puede ser más la causa del estrés y de las patologías provocadas

por el estrés. Modificar el estilo de vida como consecuencia de este análisis en particular podría ocasionar más complicaciones que beneficios”.

Vale la pena citar el inicio del capítulo 1 del libro de Pinckney: “El miedo a la muerte, si es una de las tantas personas que sufren de esta preocupación morbosa, puede haberlo transformado en una víctima de la controversia del colesterol. Si cree que puede protegerse de la muerte provocada por un infarto modificando el nivel de colesterol en sangre, ya sea a través de la dieta o del consumo de medicamentos, de hecho está siguiendo un régimen que aún no tiene sustento. En realidad ha quedado presa, como consumidor, de ciertos intereses comerciales y grupos de la salud que están más interesados en su dinero que en su salud”.

Raymond Reiser es un ex profesor de bioquímica de la Universidad A&M de Texas. En 1973 criticó la recomendaciones para el tratamiento de la hipercolesterolemia a través de la dieta: “Las autoridades citadas por estos autores no constituyen una fuente primaria sino que ha publicado una revisión similar a la suya. Esta práctica de citar segundas o terceras fuentes, cada una basándose en la anterior, es la que ha llevado a la aceptación de hecho de un fenómeno que podría no existir” (98).

En otra cita, el Profesor Reiser sostiene (99): “Tendríamos que ser muy audaces para tratar de persuadir a una gran franja de la población mundial acerca de modificar sus dietas y amenazar a importantes ramas de la agricultura y emprendimientos agrícolas con los resultados de investigaciones basadas en el ensayo y error, sin controles y primitivas. Ciertamente, la ciencia moderna es capaz de mejores investigaciones cuando hay tanto en juego”.

Paul Rosch es Presidente del American Institute of Stress, Profesor Clínico de Medicina y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Nueva York, Vice-presidente Honorario de la International Stress Management Association y Presidente de su rama estadounidense. Es editor y subeditor de tres publicaciones médicas muy reconocidas, ha sido integrante de los comités de muchas otras publicaciones y ha sido Presidente de la Sociedad de Medicina Interna del Estado de Nueva York como Presidente de la International Foundation for Biopsychosocial Development and Human Health, y ha sido consultor experto sobre Estrés para el United States Center for Disease Control.

Durante cuarenta y cinco años ha escrito sobre el papel del estrés en la salud y la enfermedad, con particular énfasis en las patología cardiovascular y el cáncer. Ha aparecido en gran cantidad de programas televisivos nacionales e internacionales como The Today Show, Good Morning America, 60 Minutes, Nova, y presentaciones en las cadenas CBS, NBC, PBS, BBC y CBC. Sus editoriales y comentarios han aparecido en las principales publicaciones médicas. Además, el Profesor Rosch ha sido entrevistado y citado en gran cantidad de los principales periódicos y revistas estadounidenses.

Como autor del Boletín del American Institute of Stress, el Profesor Rosch ha publicado varios artículos sobre la hipótesis del colesterol y la idea de la cardio-dieta: “Se ha generado una cruzada masiva para ‘reducir el nivel del colesterol’ a través de un control estricto de las grasas en la dietas, acompañadas con un tratamiento farmacológico agresivo. Gran parte del impulso para esta campaña surge a partir de la especulación y no de la existencia de sólidas pruebas científicas”.

El Profesor Rosch sostiene que el resultado es bien conocido: “El lavado de cerebro es tan importante, que la gente cree que cuanto más bajo sea el nivel de colesterol, seremos más sanos o viviremos por más tiempo. Y nada está más lejano de la verdad”.

¿Cómo es posible sostener estos argumentos año tras año? El profesor Rosch tiene varias explicaciones: “El cartel del colesterol de la compañías farmacéuticas, los fabricantes de alimentos con bajo contenido de lípidos, los sistemas para hacer análisis de sangre, y otra gran cantidad de grupos con intereses financieros han desarrollado una campaña promocional muy exitosa. Estos grupos tienen tanto poder que han podido infiltrarse en los organismos regulatorios y gubernamentales que normalmente nos protegen de estos dogmas sin fundamentos”.

El Profesor Rosch además nos recuerda que los médicos en ejercicio de la profesión reciben la mayor parte de la información de las compañías farmacéuticas. Pero a diferencia de sus pares hace medio siglo, la mayoría de los médicos no disponen del tiempo ni poseen la capacidad para evaluar críticamente dichos informes, muy pocos saben algo acerca de la investigación, así como tampoco lo sabía la generación que los formó”.

Ray Rosenman es Director retirado de Investigación Cardiovascular en el Programa de Ciencias de la Salud de SRI International en Menlo Park, California, y director asociado de medicina del Mt Zion Hospital and Medical Center en San Francisco. Se ha desempeñado como cardiólogo e investigador desde 1950. Ha publicado cuatro libros y muchos capítulos en libros y artículos científicos sobre patologías cardiovasculares. Su principal interés ha sido la influencia de factores neurogénicos y psicológicos sobre los lípidos en la sangre (100), pero también ha escrito revisiones críticas acerca de la idea de la cardio-dieta.

Esta es la conclusión de su revisión más reciente: “Estos datos llevan a la conclusión de que ni la dieta, ni los lípidos séricos, o sus cambios, pueden explicar las amplias diferencias en las tasas nacionales y regionales de coronariopatía o los variables altibajos en la mortalidad por coronariopatía durante el siglo XX. Esta conclusión está basada en los resultados de muchos ensayos clínicos que no pueden aportar pruebas adecuadas acerca de que la disminución en los niveles de colesterol, especialmente a través de una dieta, esté asociada con una disminución significativa en la mortalidad por coronariopatía o con una mayor longevidad. Se ha mencionado mucho que los efectos preventivos de la dieta y los tratamientos medicamentosos han sido exagerados en los estudios, las revisiones y otros trabajos para magnificar los resultados a favor, al tiempo que se eliminaban los datos discordantes, muchos de cuyos ejemplos se citan” (101).

Russell Smith es un psicólogo experimental estadounidense con sólidos conocimientos de fisiología, matemática e ingeniería. Ninguna revisión realizada por quienes están a favor de la cardio-dieta es remotamente comparable a la profundidad científica de los libros y trabajos de Smith (102). Las conclusiones de Smith son devastadoras para los que abogan por la cardio-dieta: “Si bien el público en general percibe la investigación médica como el orden más alto de la precisión, gran parte de la investigación epidemiológica es, de hecho, bastante imprecisa, y es comprensible ya que ha sido desarrollada por individuos sin educación formal y poco entrenamiento práctico en los métodos científicos. En consecuencia, los estudios con frecuencia no están bien diseñados y los datos son mal interpretados y analizados. Más aún, la parcialidad es tan común que parece ser la norma y no la excepción. Es virtualmente imposible no reconocer que muchos investigadores manipulan y/o interpretan los datos de modo tal que se adapten a las hipótesis preconcebidas, más que manipular las hipótesis para adaptarlas a los datos. Por lo tanto, gran parte de la literatura no es más que una afrenta a la disciplina de la ciencia”.

El Dr. Smith concluye: “La actual campaña para convencer a cada estadounidense acerca de modificar su dieta, y en muchos casos, para que inicien un ‘tratamiento’ medicamentoso de por vida está basada en mentiras, interpretaciones erróneas y/o exageraciones groseras de los hallazgos, y fundamentalmente, en haber pasado por alto gran cantidad de datos que no aportan fundamento a esta postura. No es posible que científicos objetivos sin intereses creados puedan interpretar esta información como si tuviera sustento”.

El Dr. Smith es conciente de que se enfrenta a instituciones sumamente poderosas: “El poder político y financiero de NHLBI y AHA es enorme y no tiene parangón. Y debido a que esta alianza es creíble a los ojos del público y de la mayoría de los médicos, se ha convertido en una fuerza irresistible, capaz de utilizar su poder y prestigio para eliminar una gran cantidad de pruebas que no avalan esta postura e incluso desafiar la herramienta más importante de los científicos: la lógica”.

Por supuesto que Smith culpa en primer lugar a los científicos que han generado trabajos y revisiones engañosas, pero al mismo tiempo agrega: “Son igualmente culpables los editores que publican artículos sin tener en cuenta la calidad o importancia científica. Es desalentador saber que se malgastan miles de millones de dólares y sofisticados sistemas de investigación médica en la persecución de molinos de viento”.

William E. Stehbens es profesor del Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de Wellington y director del Instituto Malaghan de Investigación Médica de Wellington, Nueva Zelanda. Basado en sus propias investigaciones y en exhaustivas revisiones de la literatura ha demostrado eficientemente muchas de las falacias de la cardio-dieta. En una completa revisión de estudios experimentales concluyó: “Del examen de estas pruebas y de la consideración de los criterios específicos para la generación experimental de aterosclerosis, todo patólogo independiente y libre de ideas preconcebidas llegaría a la conclusión de que la aterosclerosis humana y las lesiones inducidas por el exceso de colesterol y grasas en la dieta no constituyen la misma enfermedad” (103).

El Profesor Stehbens también ha señalado las debilidades de los estudios epidemiológicos que han utilizado las estadísticas de mortalidad como prueba de causalidad: “El uso continuado e incuestionado de datos no confiables ha llevado a conclusiones prematuras y al sacrificio de la verdad. El grado de imprecisión de estadísticas vitales sobre la coronariopatía es de una magnitud tal que, cuando se las superpone con otras falencias que ya han sido mencionadas, no puede considerarse probado el concepto de un aumento o disminución epidemiológico de enfermedad coronaria en muchos países, y las políticas sanitarias o gubernamentales basadas en datos no confiables no tienen defensa” (104).

De acuerdo con el Profesor Stehbens, la aterosclerosis se produce por el desgaste de las arterias y no por el exceso de colesterol en la sangre, y tiene muy buenos argumentos para sostener esta postura. El siguiente párrafo de su artículo publicado en 1988 (105) resume el punto de vista de Stehbens acerca de la cardio-dieta: “Perpetuar el mito del colesterol y las supuestas medidas de prevención están dañando la industria lechera y cárnica de muchos países, además del potencial daño a los niveles óptimos de nutrición y a la salud de la población en general. Es esencial ajustarse a la lógica y a los hechos científicos estrictos. Se carecen de pruebas científicas serias acerca del papel de las grasas en la dieta y de la hipercolesterolemia como causantes de la aterosclerosis. El respeto y la perdurabilidad de la hipótesis de los lípidos son inmerecidos. Los lectores deberían estar al tanto de la naturaleza

no científica de las afirmaciones utilizadas para apoyar esta hipótesis y considerarla como algo más que un novillo vagabundo pernicioso”.

Otros trabajos críticos del Profesor Stehbens

Lars Werkö; ahora retirado, era profesor de medicina en el Hospital Sahlgren, Gothenburg, Suecia, cuando fue nombrado director científico de la Astra Company. Más tarde se convirtió en el director del Consejo Sueco para la Evaluación Tecnológica en la Salud, un organismo gubernamental. El Profesor Werkö se ha opuesto a la cardiodieta por muchos años. En 1976 criticó el diseño de de grandes estudios epidemiológicos dirigidos a la prevención de las enfermedades coronarias, principalmente el del estudio Framingham.

De acuerdo con el Profesor Werkö (107) el dogma está basado en “hechos” cuestionables basados en esperanzas, deseos y estudios que utilizan materiales seleccionados: “Ningún estudio ha probado nada, pero en lugar de formular nuevas hipótesis, quienes apoyan la cardio-dieta denominan a la hipótesis actual como la verdad más probable, y han intervenido en las vidas de las personas porque no están dispuestos a esperar a la prueba final”.

Cómo crear una falsa idea En las numerosas revisiones a favor de la cardio-dieta con frecuencia se sostiene que esta concepción está basada en “sólidos datos científicos”, que las pruebas son “abrumadoras” o "extremadamente poderosas” y que “la controversia es injustificada”. Si ha leído las secciones anteriores comprenderá que nada puede estar más lejos de la verdad. Ha sido necesario utilizar esa terminología para exagerar los hallazgos triviales y que aparentemente avalaban esa hipótesis, para ignorar la gran cantidad de pruebas controversiales y contrarias y para citar resultados desfavorables como favorables.

La Sección 1 acerca del colesterol bueno y malo, constituye un ejemplo de cómo se puede crear un “hecho” a partir de citar incorrectamente hallazgos científicos y exagerar hallazgos triviales.

Las observaciones que son totalmente devastadoras para la concepción de la cardio-dieta son ignoradas por completo. Un buen ejemplo de ello es que si excluimos a los individuos con hipercolesterolemia familiar (menos del 0,5% de la población mundial) no existe vínculo entre el nivel de colesterol en sangre y el grado de aterosclerosis vascular (ver Sección 2).

Más aún, antes de la era de las estatinas, las revisiones de los ensayos sobre la disminución del colesterol han demostrado que la mortalidad no mejora con la disminución de los niveles de colesterol. Pero quienes proponen la cardio-dieta sólo mencionan los estudios con resultados favorables e ignoran aquellos con resultados negativos.

Por lo tanto, en los 16 estudios publicados entre 1970 y 1992, 40 de las citas hacían referencia a estudios con resultados (aparentemente) a favor o no concluyentes, pero sin excepción, nunca se citaron los estudios con resultados negativos, aun cuando el número de estudios con resultados positivos y negativos fuera el mismo (79).

Es interesante comparar el número de citas de los artículos de una misma publicación ya que si un artículo está citado pocas veces simplemente podría estar reflejando que se ha publicado en revistas científicas poco conocidas o de menor relevancia. El estudio de prevención coronaria primario de la Lipid Research Clinic fue publicado en el JAMA en 1984 (110). En ese estudio, murieron por infarto 32 de los pacientes sometidos a disminución de colesterol contra 44 de los pacientes del grupo control. El número total de muertes (por todas las causas) fue de 68

pacientes del grupo de tratamiento contra 71 pacientes del grupo control. Estas cifras no son estadísticamente significativas, sin embargo, los resultados fueron utilizados como el principal argumento a favor de la campaña contra el colesterol en los Estados Unidos.

En 1985 el Dr. Miettinen y sus colegas de Helsinki, Finlandia, publicaron un trabajo similar sobre la disminución del colesterol, aunque más pequeño, en la misma revista científica (111). En ese estudio, fallecieron 4 pacientes del grupo de tratamiento contra uno del grupo control, y el total de muertes ascendió a diez en el grupo de tratamiento contra cinco del grupo control.

Es decir que ambos trabajos trataban el mismo tema y fueron publicados en la misma revista y nadie cuestionó la honestidad de los investigadores ni la calidad de los estudios. Es razonable pensar que se los ha citado en la misma proporción. El hecho de que el estudio LRC, de acuerdo con sus directores, tuviera fundamentos, y el estudio Miettinen no los tuviera carecía de importancia porque el objetivo de la investigación es hallar la verdad, sea de agrado o no. A continuación se presenta el número de veces que cada trabajo fue citado por otros investigadores en los cuatro años posteriores a la publicación:

Primer año Segundo año Tercer año Cuarto año

Miettinen y col.

Estudio LRC

6 5 3 1

109 121 202 180

(Datos extraídos del Science Citation Index) No es necesario decir que el trabajo de Miettinen ha sido citado principalmente por los científicos más críticos.

Un ejemplo de un estudio que no avala esta teoría y que ha sido citado en muchísimas oportunidades es el estudio de los inmigrantes japoneses. En Japón, la cardiopatía no es frecuente, supuestamente debido a la dieta magra de sus habitantes. Con frecuencia se cita un estudio realizado sobre inmigrantes japoneses en los Estados Unidos (112) ya que luego de inmigrar, el nivel de colesterol sérico de los inmigrantes aumentó y fallecieron a causa de infartos con tanta frecuencia como los estadounidenses. El aumento de la mortalidad por causas coronarias no estuvo asociado a la dieta o al nivel de colesterol en sangre, sino a motivos culturales: los que vivían de acuerdo a las tradiciones japonesas estaban protegidos contra los infartos.

El hallazgo más sorprendente fue que aquellos inmigrantes que conservaban las tradiciones japonesas pero que tenían una dieta típicamente estadounidense corrían menos riesgo de sufrir enfermedades cardíacas que aquellos inmigrantes que seguían el estilo de vida estadounidense pero consumían comida japonesa (113).

Otro ejemplo: un mensaje común de la American Heart Association y del National Heart, Lung, and Blood Institute a los médicos es que existe una relación cercana entre el nivel de disminución de colesterol y el grado de disminución de la mortalidad. Pero tengan en cuenta los comentarios de The Cholesterol Facts (114): “Los resultados del estudio Framingham indican que la reducción del 1% en el nivel de colesterol se corresponde a una disminución del 2% en el riesgo de enfermedad coronaria”. Esta afirmación fue seguida por una referencia a un trabajo que presentaba los resultados de una experiencia de 30 años en Framingham (115).

En ese trabajo se puede leer la siguiente afirmación:

“Por cada 1 mg/dl de disminución de colesterol se produjo un aumento del 11% (!) en la mortalidad coronaria y total.”

Estos ejemplos constituyen sólo la punta del iceberg. A continuación se presenta una revisión sistemática del modo en que las tres revisiones más exhaustivas e importantes han citado erróneamente la literatura: Ravnskov U. Quotation bias in reviews of the diet-heart idea. J Clin Epidemiol 1995; 48: 713-9.

Los artículos que se mencionan a continuación son ejemplos más recientes de citas erróneas: Ravnskov U, Allan C, Atrens D, Enig MG, Groves B, Kaufman J, Kroneld R, Rosch PJ, Rosenman R, Werkö L, Nielsen JV, Wilske J, Worm N. Studies of dietary fat and heart disease. Science 2002; 295:1464-1465.

Ravnskov U. The diet-heart idea is kept alive by selective citation Rapid Response BMJ 8. Dec 2003