Trauma-2007. Astudillo, et al. Vol I by Juan Andres Astudillo

TRAUMA

2007

INTRODUCCION

ntregamos al Cuerpo Médico del Ecuador esta nueva edición actualizada del manejo del TRAUMA, esperando que especialmente sea de utilidad a los médicos jóvenes y residentes de cirugía, quienes en la emergencia necesitan una obra en la que se pueda consultar con facilidad qué hacer frente a un paciente con esta agresión de nuestro tiempo. Dr. RUBEN ASTUDILLO

PROLOGO

l Trauma, la epidemia postergada del mundo moderno, ha estado intrínsecamente relacionada con el desarrollo de la civilización y a su vez ha permanecido ligado a través de los siglos como un aspecto esencial en el nacimiento y desarrollo de la cirugía, tal como se desprende del papiro de Edwin Smith (3000-1600 a. C.) y de lo que se cree que fue el primer Tratado de Cirugía, escrito por Imhotep el gran Visir del Faraón y arquitecto de la Pirámide Inclinada Saggara construida el año 2650 A. C. De hecho, la imagen pública universal del cirujano ha sido siempre la del ciudadano a quien llevan los lesionados.

El Trauma es una lesión “multisistémica”, por lo que no admite la fragmentación intelectual. En el paciente traumatizado no se pueden ver los órganos en forma aislada ya que no tienen límites viscerales y demanda una respuesta fisiológica que puede afectar a cada célula y sistema del cuerpo de manera simultánea y en grados variablemente impredecibles, por lo que la posibilidad que se origine una disfunción de un órgano en un sitio distante es omnipresente. Por lo tanto, una proyección mental imaginativa y lógica es axiomática para el futuro del paciente.

La aplicación juiciosa del conocimiento de acuerdo a las circunstancias en las que se debe actuar y que contemple un plan terapéutico adecuado nos acerca cada vez más a un accionar de excelencia. Estamos acostumbrados a confundir “información” con “conocimiento”. La información es el piso básico, obligado y necesario para construir el mundo del conocimiento, definido como “el qué hacer con la información”. En el “hacer” está inserto el “cómo hacer”, donde el aprendizaje de habilidades técnicas juega un rol fundamental (Postgrado).

Las características esenciales del entrenamiento del cirujano que atiende el Trauma es desarrollar la capacidad para “reconocer prioridades como por instinto” y adquirir las destrezas necesarias para la aplicación secuencial de intervenciones, que aseguren un apoyo vital del paciente. Consecuentemente todo intento de educación en Trauma es loable.

Múltiples entidades han arremetido en la enseñanza del Trauma, destacando el American College of Surgeons con el ATLS y la Asociación Americana de Cirujanos de Trauma, creadora del Journal of Trauma.

No obstante, este libro tiene la gran ventaja de haber sido escrito por reconocidos especialistas que además de su excelencia profesional, académica y científica, son grandes estudiosos y conocedores del medio local, una implicancia relevante en la enseñanza del Trauma, ya que permite utilizar los conocimientos universales adaptados y operacionalizados a nuestra realidad laboral.

Junto a nuevos e interesantes capítulos, contiene las herramientas para manejar la creciente complejidad del Trauma. Su estrategia, su lenguaje y su contenido cumplen con los parámetros exigidos actualmente en la comunicación del conocimiento. Es meritorio y oportuno reactualizar el libro “Trauma”, en su 3era. edición, del Dr. Rubén Astudillo Molina y colaboradores.

Dr. JUAN LOMBARDI SOLARI, FACS Profesor Asistente de Cirugía Universidad de Chile – Facultad de Medicina Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma

AGRADECIMIENTO EL AUTOR Y LOS COAUTORES

todos los distinguidos consultores por su apoyo oportuno y de manera especial al señor Galo Vega Cobo, Presidente Ejecutivo de Interpharm, por su apoyo desinteresado para el proceso y la publicación de este libro. LOS AUTORES

ACTUALIZACION EN TRAUMA 2007

Derechos Reservados de los Autores. Prohibida su reproducción, sin previa autorización de los autores. Impreso en Quito - Ecuador Derecho autoral en trámite Levantamiento de texto: Dr. Iván Orellana Diagramación: Diseño Gráfico

AVAL

• UNIVERSIDAD DE CUENCA

• SOCIEDAD ECUATORIANA DE TRAUMA SEDE NACIONAL • SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA • SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA • COLEGIO DE MEDICOS DEL AZUAY

IMPRESION

DISEÑO GRAFICO, Quito - Ecuador

AUTOR DR. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Profesor principal de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

COAUTORES

Dra. DUNNIA ABAD Profesora de Odontología en la Universidad de Cuenca, Odontóloga en la Clínica Latinoamericana de Cuenca. Dr. GUILLERMO ACOSTA V. Cirujano Hospital Eugenio Espejo y Presidente Mundial de la Sociedad Taurina de Cirugía.

Dr. MILTON ALTAMIRANO Jefe de Cirugía del Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito. Dr. SEGUNDO ALVARADO Residente en el Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. JULIO ANDRADE Cirujano Urólogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. JOSE ASTUDILLO M. Profesor principal de ORL de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca y Jefe de ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. JUAN ANDRES ASTUDILLO C. Médico residente de cirugía del Hospital Mount Carmel Columbus Ohio, USA. Dr. JUAN ASTUDILLO P. Cirujano Coloproctólogo Latinoamericano, Cuenca.

del

Hospital

Dr. GIL BERMEO Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito.

Dr. DIEGO CARPIO G. Profesor de Oftalmología, Universidad de Cuenca.

Dr. RICARDO CARRASCO A. Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. FERNANDO CASTRO C. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca. Dr. JOSE CISNEROS Cirujano General Clínica Santa Ana, Cuenca.

Dr. MARCELO CISNEROS Q. Cirujano Plástico, Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. CARLOS DAQUILEMA M. Profesor Principal de Morfología y Traumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad, Cuenca. Dr. RUBEN DUQUE A. Cirujano del Hospital del IESS Cuenca. Cirujano General Clínica España, Cuenca.

Dr. ALFONSO DURANGO D. Cirujano Vascular del Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. MARCO ENCALADA Profesor de Odontología en la Universidad de Cuenca. Odontólogo en la Clínica Latinoamericana de Cuenca.

Dr. FERNANDO ESTEVEZ Profesor de Neurología Clínica en la Facultad de Medicina, Universidad de Cuenca. Dr. FERNANDO FIGUEROA S. Médico del Servicio de Emergencia del Hospital Vicente Corral, Jefe de Brigada del B. Cuerpo de Bomberos, Cuenca.

Dr. CARLOS FLORES M. Infectólogo del Hospital Latinoamericano, Profesor de Microbiología en la Universidad Católica, Cuenca.

Dr. SANTIAGO JACOME Cirujano del Hospital de Clínicas Pichincha, Quito.

Dr. HERNAN SACOTO S. Cirujano del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. ALBERTO LOPEZ S. Cirujano del Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital de Clínicas Pichincha, Quito.

Dr. WELLINTON SANDOVAL Jefe de Cirugía Cardiovascular del Hospital Metropolitano y profesor de la Universidad Internacional, Quito.

Dr. EDWIN JARAMILLO G. Residente Posgrado de Cirugía de la Universidad Nacional de Loja.

Dr. PEDRO LOVATO G. Residente de Posgrado de Cirugía de la Universidad Central del Ecuador, Quito.

Dr. MAURICIO MORILLO V. Cirujano del Hospital de Clínicas Pichincha, Quito. Dr. ESTEBAN MOSCOSO Cirujano de la Clínica Santa Ana, Cuenca.

Dr. MARCELO OCHOA P. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital José Carrasco y del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. HUGO ORTIZ Cirujano Urólogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. RICARDO ORDOÑEZ V. Cirujano de Tórax del Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. FELIPE PALACIOS G. Cirujano infantil, Jefe de Cirugía Pediátrica de la Clínica Paucarbamba, Subjefe de Cirugía Infantil del HospitalVicente Corral, Cuenca. Dr. JOHN PALACIOS T. Cirujano Vascular Clínica Santa Ana, Cuenca. Dr. MARCELO RECALDE Cirujano del Hospital Metropolitano, Quito.

Dr. EDGAR B. RODAS Cirujano General, Trauma e Intensivista Quirúrgico en Broward General Medical Center Fort Lauderdale, Florida, USA. Dr. JUAN CARLOS SALAMEA M. Residente Posgrado de Cirugía General del Hospital Vicente Corral, Cuenca. Dr. XAVIER SALAZAR V. Cirujano Coloprotocólogo Clínica Santa Ana, Cuenca.

Dr. BOLIVAR SALINAS S. Profesor principal de Traumatología Facultad de Ciencias Médicas en la Universidad de Cuenca. Tratante del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. PAUL SALINAS H. Traumatología Hospital General de las Fuerzas Armadas, Quito, Profesor posgrado en Ortopedia y Traumatología en Facultad de Ciencias Médicas en la Universidad Central, Quito. Dr. HERNAN SACOTO A. Cirujano del Hospital Santa Inés, Cuenca.

Dr. JOSE SANCHEZ S. Cirujano Hospital Homero Castañer, Clínica Paucarbamba, Cuenca.

Dr. BOLIVAR SERRANO H. Cirujano del Hospital Vicente Corral y Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dr. JUAN SERRANO A. Cirujano General del Metropolitano, Cuenca.

Centro

Quirúrgico

Dr. JORGE NARVAEZ A. Profesor de Ginecología y Obstetricia en la Universidad de Cuenca. Dr. JUAN CARLOS SERRANO M. Cirujano General del Hospital Santa Inés, Cuenca.

Dr. GENARO TAPIA P. Cirujano Traumatólogo del Hospital del IESS de Cuenca, Profesor Trauma Universidad de Cuenca. Dra. CECILIA TORRES B. Departamento Médico del Cuerpo de Bomberos, Cuenca.

Dr. JUAN URIGÜEN Cirujano General del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. ARIOLFO VASQUEZ S. Optómetra graduado en la Universidad de la Salle, Bogotá, Colombia. Dr. PEDRO VASQUEZ C. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuenca y Anestesiólogo del Hospital Latinoamericano, Cuenca. Dra. MARIANA VASQUEZ G. Médico ORL del Hospital Latinoamericano, Cuenca.

Dr. CLAUDIO VELEZ L. Profesor de Urología de la Universidad de Cuenca, Hospital Vicente Corral, Cuenca.

Dr. BERNARDO VEGA C. Tutor docente de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Cuenca.

Dra. PAOLA VERA L. Master en Gerencia en Salud, médico de la Clínica Paucarbamba.

INDICE 1. TRAUMA EN ECUADOR. ATLS ....................................................

4. TRAUMA DE CUELLO ...................................................................

2. ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS ....................

3. MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO .........................

19 33

5. TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO ....................................................59

6. TRAUMA DE DIAFRAGMA ...........................................................

9. TRAUMATISMO GASTRICO .........................................................

7. TRAUMA DE DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ....... 8. TRAUMA ABDOMINAL .................................................................

10. TRAUMA DUODENAL ...................................................................

11. TRAUMA DE INTESTINO DELGADO ............................................ 101

12. TRAUMA DE COLON .....................................................................

109

13. TRAUMA ANO-RECTAL .................................................................. 117 14. TRAUMA DE PANCREAS ...............................................................

123

15. TRAUMA HEPATICO ......................................................................... 137 16. TRAUMA DEL BAZO ....................................................................

143

17. TRAUMA DEL TORSO ...................................................................... 151 18. MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE.

VISCERAS SOLIDAS: BAZO, HIGADO Y RIﾃ前NES ......................155

19. TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS................................... 163 20. TRAUMA VASCULAR PERIFERICO ............................................... 181 21. TRAUMA RENAL .............................................................................

187

24. Sﾃ康DROME DE COMPORTAMIENTO ABDOMINAL ...............

213

22. TRAUMA UROGENITAL ................................................................. 23. TRAUMA DE URETRA Y GENITALES .........................................

25. CONTROL DEL DAﾃ前 .................................................................... 26. CONTROL DEL DAﾃ前 EN TRAUMATOLOGIA ..........................

193 205

225

239

INDICE

VOLUMEN II

27. TRAUMA DE TORAX ......................................................................

251

28. TRAUMA CARDIACO ........................................................................ 261 29. TRAUMA EN NIﾃ前S ........................................................................ 267

30. VIDEOLAPAROSCOPIA EN TRAUMA ABDOMINAL ................. 281 31. NEUROTRAUMA .............................................................................. 291

32. TRAUMA MAXILOFACIAL ............................................................. 351 33. TRAUMA OCULAR ........................................................................... 367

34. TRAUMA DE MIEMBRO SUPERIOR ............................................. 375 35. TRAUMA PELVICO ........................................................................... 417 36. TRAUMA Y ANESTESIA .................................................................. 421

37. LESIONES POR QUEMADURAS .................................................... 425 38. INFECCIONES POR TRAUMA ........................................................ 433 39. CUIDADOS INTENSIVOS EN TRAUMA ....................................... 443

40. TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO .......................................... 467

41. TRAUMA TAURINO ........................................................................

487

42. TRAUMA DENTOALVEOLAR ........................................................ 493

TRAUMA EN EL ECUADOR

CAPITULO I

TRAUMA EN EL ECUADOR Dr. MARCELO RECALDE HIDROBO

Obviamente que el Departamento de Emergencias es el punto de entrada del paciente traumatizado, de acuerdo a los diferentes grados de emergencias; es decir, los pacientes que necesitan atención instantánea por condiciones que ponen en peligro su vida, o aquellos que pueden esperar sin problema. Sumados a estos factores, tenemos las diferentes necesidades en la patología del trauma; así pues, hay variedades de lesiones que involucran órganos que ameritan la atención de especialistas como neurocirujanos, ortopedistas, cirujanos plásticos, torácicos y de otras especialidades.

Cuando el paciente traumatizado es llevado al departamento de Emergencia, se presentan algunos problemas: el cirujano bien entrenado puede estar presente físicamente o estar cerca del hospital. Es difícil que la mayoría de los hospitales tengan un cirujano; no un residente, sino un cirujano de guardia en el departamento de emergencia. Si el cirujano de llamada está fuera del hospital hay un máximo de tiempo para que responda a una emergencia. El Comité de Trauma ha debatido en cuanto a este tiempo límite, debido a las implicaciones legales y ha

Recalde M.

establecido el tiempo de respuesta del cirujano en 30 minutos. Si llega al lugar donde se lo requiere en 40 minutos, esto causa, un verdadero problema en el tratamiento del trauma. Muy frecuentemente, el médico de Emergencia asume las responsabilidades que cree necesarias; pero si este médico no está apropiadamente entrenado en trauma, el paciente puede estar en un verdadero peligro Quién toma las decisiones? Un segundo problema es que algunos cirujanos no han tenido entrenamiento en trauma durante su residencia ya que no todos los programas de cirugía cuentan con un centro de trauma, o porque el hospital en el que los cirujanos trabajan no recibe una cantidad suficiente de pacientes traumatizados, y por ende la exposición del residente de cirugía a los problemas de trauma grave es inadecuada.

Tradicionalmente se asume que el ser cirujano automáticamente otorga la potestad y capacidad médica para tratar un trauma eficientemente; esta suposición puede no ser justificada en vista de los problemas ya mencionados.

TRAUMA EN EL ECUADOR

El tercer problema es que al pasar los años, algunos cirujanos pierden las destrezas que han ganado como residentes de cirugía, ya que su práctica no está expuesta a pacientes de trauma, y debido a que no mantienen actualización en las técnicas para la valoración y el tratamiento del trauma severo. Consecuentemente, estos problemas conllevan múltiples inquietudes que hay que resolver: 1) la organización de un departamento de emergencia, sobre todo en la sección de trauma; 2) los estándares y la revisión de credenciales de quienes trabajan en una emergencia, los que deben ser otorgados por un cirujano con experiencia en trauma, y ser calificado no solamente como cirujano general sino como cirujano de trauma, o certificado a través de la aprobación del curso ATLS® (Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma). “EL TRAUMA HA SIDO SIEMPRE LA RESPONSABILIDAD DEL CIRUJANO Y SE ESPERA QUE ESTO CONTINUE SIENDO ASI.” Qué se espera de los cirujanos?

Analizando los problemas sobre la disponibilidad del cirujano que va a atender a un paciente traumatizado es indispensable que la comunicación entre todos los miembros involucrados en el proceso; entre quienes están a cargo de las facilidades del Departamento de Emergencia, el personal prehospitalario y el cirujano de trauma que está de llamada; debe ser extremadamente eficaz y que el cirujano debe estar listo para hacerse cargo en todo momento.

El otro punto a discutirse es si todos los cirujanos están capacitados para atender y cuidar a pacientes que sufren un trauma

grave. Los miembros de los grupos de emergencia generalmente están de acuerdo en que no todos los cirujanos están en capacidad de atender un trauma mayor.

El Departamento de Emergencia debe establecer lineamientos para tener un criterio mínimo en la selección de cirujanos jóvenes de llamada. En algunos hospitales, por ejemplo, se ha sugerido que para cada turno de llamada de emergencia se tenga entre el equipo de profesionales requerido a un cirujano general y a un cirujano de trauma mayor. Sin embargo, al analizar este punto, la conclusión es que no todos los cirujanos están calificados para este trabajo.

Otra pregunta que surge sobre este delicado tema es cuánta ingerencia debe tener el Departamento de Cirugía en las actividades quirúrgicas de una emergencia? Quienes han venido analizando este punto, como por ejemplo, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, creen que el Departamento de Cirugía debe revisar todos los procedimientos quirúrgicos y realizar ejercicios para calificar el trabajo individual de los médicos y cirujanos que prestan sus servicios en Emergencia.

Este análisis, además, viene discutiendo la autonomía de los médicos emergenciólogos de un hospital. Por ejemplo, los miembros del Departamento de Cirugía tienen diferentes opiniones sobre si el médico de emergencia debe realizar un trabajo completo en el paciente que requiere cirugía. El Comité de Trauma, en sus investigaciones, ha estudiado cuándo es el momento apropiado para llamar a un cirujano y parece que ellos concuerdan que en este punto es en el que recae la mayoría de las fallas; pues cuanto más pronto se llame al cirujano, el paciente traumatizado tiene mayor posibilidad de salvarse. Recalde M.

TRAUMA EN EL ECUADOR

Además, estas investigaciones indican que para que el proceso sea más eficaz, la categorización por especialidad y experiencia del cuidado del paciente traumatizado es muy positiva, pues la atención de pacientes severamente traumatizados inicialmente admitidos bajo el cuidado de los médicos emergenciólogos, mejora considerablemente cuando el cirujano es llamado de inmediato. Obviamente, esta eficacia dependerá de que los médicos de emergencia tengan un entrenamiento quirúrgico, puesto que muchos emergenciólogos solamente tienen una muy limitada educación técnica quirúrgica.

EL TRAUMA HA SIDO SIEMPRE LA RESPONSABILIDAD DE LOS CIRUJANOS y el valor de esto se debe a un entrenamiento especial al que se somete el Cirujano General. Desafortunadamente, no todos los cirujanos reciben un entrenamiento propicio en el manejo de los pacientes severamente traumatizados; aunque, en la actualidad, ya están en vigencia en muchos países del mundo dos protocolos fundamentales para asegurar que la responsabilidad del cuidado del trauma se realice con efectividad continua.

• La primera es el Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, ATLS®, que es un curso diseñado y enseñado por cirujanos y que se ha convertido en un estándar para la valoración inicial y para el manejo del paciente politraumatizado. El curso de ATLS® que se enseña a nivel mundial y que hasta este momento ha arrojado resultados muy positivos en todos los países en los que se ha introducido este protocolo, asegura el cuidado más organizado después de haber aprendido el sistema ATLS® y los resultados en diferentes grupos ha sido excelente. Recalde M.

• El segundo protocolo es el programa de verificación y formación de centros de trauma. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos publicó un manual con un programa llamado RECURSOS PARA EL CUIDADO OPTIMO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS. Este manual da las pautas, regulaciones de los centros de trauma y del cuidado del paciente traumatizado y evalúa la capacidad de las instituciones que tienen las facilidades, equipos y recursos humanos para los cuidados de trauma. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos claramente establece que el cuidado óptimo “DEBE SER PROPORCIONADO POR UN CIRUJANO CERTIFICADO CON LA JUNTA DE CIRUGIA QUE ESTÁ PRESENTE EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA AL ARRIBO DE UN TRAUMATIZADO Y QUE SE ENCUENTRE CERTIFICADO CON EL CURSO DE ATLS®.” La capacidad de atención del trauma en el Ecuador es un problema de salud pública que causa alta mortalidad, con un índice significativo de discapacidad en niños, adolescentes, jóvenes y adultos. Este índice está obviamente estrechamente asociado a tremendas pérdidas económicas. Así, en nuestro país se detectan eslabones débiles dentro de lo que es atención del trauma, en general. 1. Recursos humanos: el Programa ATLS®, o Curso de Apoyo Avanzado Vital en Trauma se estableció en el Ecuador hace 6 años. Se han realizado 22 cursos y se ha formado a 308 proveedores desde el año 2001. Lo ideal sería que todo médico y cirujano apruebe este curso para estar en mejor capacidad de salvar más vidas. Lastimosamente, muchos

TRAUMA EN EL ECUADOR

médicos que dan atención primaria en trauma en los hospitales del país no están certificados con este curso.

2. Recursos físicos: tanto los hospitales generales como los particulares, o los pequeños no están equipados para recibir politraumatizados graves. Lastimosamente no hay centros de trauma calificados en el país. 3. Organización y Administración: se ha demostrado, según el estudio del Comité de Trauma, que ningún hospital en el Ecuador cuenta con un programa formal de calidad y de atención continua en trauma; consecuentemente nuestros hospitales registran un alto índice de muertes.

Contrario a lo que ocurre en nuestro país, a nivel mundial la eficacia de la atención del trauma en hospitales que cuentan con médicos que son certificados con el Curso de ATLS® está muy bien documentada y, además, se ha confirmado una disminución de la mortalidad por trauma del 77% al 34%, siendo este porcentaje aún menor en el grupo de pacientes con lesiones graves.

Con el propósito de facilitar la enseñanza de los cursos ATLS® a nivel nacional, el Comité de Trauma del Ecuador ha dividido al país en tres regiones:

• Región I: que abarca las provincias del norte desde Riobamba y que incluye Esmeraldas en la Costa y todas las provincias del Oriente. • Región II: que abarca todas las provincias de la Costa.

• Región III: que abarca las provincias del Austro, y que incluye la provincia de El Oro, así como las provincias del Oriente ecuatoriano.

El problema mundial de agresividad, desconfianza, inseguridad, miseria, falta de alimento, falta de amor a la vida, en el que se incluye el Ecuador, ha causado un incremento grande del problema del trauma; en estas circunstancias, el hombre no tiene otras alternativas que las de suicidarse, prostituirse, hacerse ratero o asesino. Con la drogadicción aumentan los asaltos a vehículos, transportes urbanos, personas, casas habitacionales, comercios y negocios, y ahora también se han añadido los famosos “secuestros express.” Todas estas acciones delictivas son irremediablemente causas de trauma y el resultado es un mayor índice de lesiones por armas blancas o por armas de fuego; que, en la actualidad y con el motivo de defender sus vidas, aún los ciudadanos comunes llevan consigo cuando salen a la vía pública.

CADA HORA SE PRODUCE UNA MUERTE POR ACCIDENTE EN EL ECUADOR

La magnitud del trauma es enorme, solamente en 1998 hubo 5.8 millones de fallecimientos en el mundo debido al trauma. La gran mayoría de estas muertes se debió a accidentes de tránsito y a violencia interpersonal. Estas estadísticas no incluyen aquellas cifras de bajas por trauma en las guerras, ni los millones de víctimas que quedan con discapacidades temporales o permanentes.

Recalde M.

TRAUMA EN EL ECUADOR

En el Ecuador, el trauma es la tercera causa de muerte para todos los grupos de edad; es la primera causa de muerte en el rango de 1 a 45 años de edad y responsable de la muerte de tres de cada cuatro adolescentes entre 15 y 24 años, y de la muerte de dos de cada tres adultos jóvenes de 25 a 35 años. De acuerdo a las estadísticas de INEC, en 1999 y a nivel nacional se registraron: 16.735 10.739 3.060 18.534

Traumas de extremidades Traumas cráneoencefálicos Traumas abdominales y de pelvis. Traumas de tórax

De acuerdo a las estadísticas de INEC, en 2000 y a nivel nacional se registraron: 49.647 Traumatismos por año 8.560 Muertes por año 25 Muertes por día 1 Muerto por hora

El Colegio Americano de Cirujanos dice que la calidad de atención del trauma es: HACER LO CORRECTO, EN LA FORMA CORRECTA Y DE INMEDIATO.

Para esto se necesita brindar calidad de atención del trauma, en la que entran algunos aspectos como: competencia profesional, acceso a los servicios hospitalarios, eficiencia, seguridad, comodidad y equipamiento.

Cuáles son las metas y objetivos de un buen sistema de tratamiento del trauma?

Entre algunos de los objetivos para lograr un buen sistema en el área del trauma están:

Recalde M.

• Diseminar programas de prevención del trauma. • Brindar un cuidado óptimo tanto en el área pre-hospitalaria como en la hospitalaria. • Prevenir la muerte y la invalidez. • Poner en práctica los sistemas del tratamiento del trauma que son efectivos y que brindan una atención funcional óptima a través de los cursos ATLS® Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma y PHTLS Soporte Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Pre-hospitalario. El objetivo principal de estos dos sistemas se centra en la valoración inicial y en el cuidado temprano del traumatizado. El concepto principal de la evaluación y del manejo del trauma es tratar primero lo que pone en peligro la vida del paciente; es decir, un abordaje fisiológico en el mínimo del tiempo sin causar más daño del ya existente.

Es más, el sistema ATLS® llama la “Hora Dorada” al tiempo que se toma desde la llegada del paciente traumatizado a la emergencia hasta el aseguramiento del tratamiento definitivo. El PHTLS llama los Diez Minutos de Platino al tiempo que se cuenta desde la atención de la persona traumatizada en el sitio del accidente, su traslado y la entrega del paciente en el departamento de emergencia o en la unidad de trauma. La introducción del PHTLS, la educación del médico con el sistema ATLS®, el mejoramiento de la comunicación entre las emergencias del hospital o del centro de trauma con los paramédicos y ambulancias, la integración del sector pre-hospitalario y de la sala de emergencia que cuente con enfermeras bien entrenadas, con cirujanos

TRAUMA EN EL ECUADOR

certificados a través del sistema ATLS®, la toma de decisiones por cirujanos experimentados en trauma, la capacitación permanente y la atención de una emergencia con los procesos y equipos básicos; es decir, cumplir con el abordaje de la evaluación y manejo del trauma del sistema ATLS®: A VIA AEREA/ PROTECCION C. CERVICAL

B RESPIRACION-VENTILACION LESIONES TORACICAS

C CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA D DEFICIT NEUROLOGICO / MASA INTRACRANEAL

E EXPOSICION / CONTROL AMBIENTAL / Tº CORPORAL

Definitivamente lograría disminuir la morbi mortalidad del trauma.

Finalmente, quisiera concluir dejándoles las siguientes interrogantes sobre el Trauma en el país: • Dónde estamos? • Dónde quisiéramos estar? • Con qué contamos? • Con qué nos gustaría contar? • Cómo es actualmente? • Cómo debería ser? • Qué sucede en otros países? • Qué sucede en el Ecuador? Problema del Trauma en América Latina Problema de Trauma Mundial

Existen diferencias en el manejo del trauma en las naciones del mundo?

En la actualidad existen normas y documentos de estudios para alcanzar el éxito en la disminución de muertes y discapacidades por trauma en el mundo?

PREVENCION

Por cada $ 1 invertido en prevención del trauma se ahorran $ 6 en tratamiento.

En la actualidad, la prevención de lesiones no se considera prioritaria en nuestro medio, a pesar de que el impacto social del trauma es igual al causado por el Sida, por el cáncer de mama, por la meningitis, o por las enfermedades cardio vasculares.

Recalde M.

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

CAPITULO II

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS Dr. FERNANDO FIGUEROA SEGARRA Dra. CECILIA TORRES BRITO

RESEÑA HISTORICA

La historia nos menciona que desde la época de los romanos 480 A.C, ya comenzaron a tratar a los heridos de guerra, y en el siglo II de la Era Cristiana se construyeron hospitales en todos los dominios del Imperio Romano. En la época del Emperador Napoleón Bonaparte se introdujeron las “ ambulancias aéreas” especies de carruajes tirados por caballos destinados a trasladar a los heridos. En 1859 en Solferino - Italia se celebró una encarnizada batalla en la que murieron mas de 40.000 hombres entre los ejércitos del Imperio Austríaco y los de la Alianza Franco-sarda. Como en todas las guerras antes de Solferino, la asistencia médica para los heridos era casi inexistente. Fue Henry Dunant, un banquero suizo quien proporcionó ayuda a los heridos con colaboración de la población civil, dando inicio al origen del movimiento Internacional de la Cruz Roja que se prepara en tiempo de paz para ayudar a los heridos en tiempos de guerra, y la elaboración de leyes que deban obedecer

Figueroa F. Torres C.

los bandos en conflicto, declarando la neutralidad. (2) En los conflictos bélicos de nuestro siglo, la primera hora desde el accidente y tiempo que media entre trauma y cirugía han demostrado ser fundamentales en los resultados.

En la Primera Guerra Mundial este plazo fue de 12 a 18 horas en la Segunda Guerra Mundial, y en Corea se redujo de 6 a 12 horas, con una mortalidad de 5,8%.

En la guerra de Corea fue de 2 a 4 horas, en Vietnam con la rápida evacuación por el uso de helicópteros y traslado inmediato al hospital, este período fue realizado en 81 minutos. En la década de los años setenta se construyó en Alemania los primeros centros de trauma a menos de 30 minutos de las principales autopistas. Así se comienza brindando atención médica prehospitalaria, que en sí es una conducta o protocolo de entrada al tratamiento hospitalario de urgencia para las víctimas de desastres o accidentes.

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

INTRODUCCION

La atención prehospitalaria se define como un servicio operacional y de coordinación para los problemas médicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atención médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital, constituyéndose una prolongación del tratamiento de urgencias hospitalarias. La atención prehospitalaria debe constituirse en un sistema integrado de servicios médicos de urgencia y no entenderse como un simple servicio de traslado de pacientes en ambulancias, atendidos con preparación mínima. La atención prehospitalaria (APH) requiere para su coordinación sistemas de comunicación entre los usuarios y la Red de Emergencias Médicas, a través de números de marcado rápido para la comunidad como 102 (Bomberos), 131( Cruz Roja), o el 911.

El objetivo fundamental es ubicar al paciente en el lugar más indicado para su patología y realizar durante el transporte una serie de actividades médicas de reanimación y/o soporte que requieren capacitación específica. En síntesis, la filosofía de la APH se resume en “llevar al paciente adecuado, al lugar adecuado, en el tiempo adecuado”. La implementacion de la APH exige motivación y participación activa de los médicos, cooperación entre las instituciones de socorro que integran los organismos básicos de Defensa Civil en el país (Bomberos, Cruz Roja, Policía, Defensa Civil, Radioaficionados) con los Servicios de Emergencias Médicas (S.E.M.) y educación a la comunidad. (1)

La atención pre-hospitalaria y el servicio de emergencias médicas.

Miles de vidas se salvan cada año por el cuidado médico. Los avances de la medicina en los últimos 50 años son deslumbrantes, los métodos exactos para diagnosticar enfermedades, para efectuar procedimientos médicos complejos, la elaboración del equipo y las drogas maravillosas de reciente aparición son utilizados por un equipo de salud altamente entrenado, que lleva consigo el mejor de los cuidados para el paciente.

En el siglo pasado, la mayoría de los pacientes que ingresaban al hospital morían. Hoy, esperamos que la gran mayoría de los pacientes hospitalizados se repongan y regresen a sus hogares a llevar una vida normal. Si los hospitales estuvieran esperando que los pacientes llegaran a ellos, muchas de las personas salvadas cada año hubieran muerto antes de llegar. Una enfermedad repentina y severa o un accidente que produzca lesiones importantes, pueden causar la muerte antes de que el paciente llegue al hospital. La medicina moderna trata de prevenir estas muertes extendiendo los cuidados hasta el paciente. Este cuidado se inicia en la escena de la emergencia y se continua durante el transporte y posterior por medio de una transferencia ordenada a la sala de emergencias, el personal hospitalario se asegura de continuar los cuidados. Este nivel profesional de cuidado es acompañado por una cadena de recursos humanos y servicios que unidos forman el Servicio de Emergencias.

Figueroa F. Torres C.

ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIAS

La base del servicio SEM es un hospital o clínica; los médicos, las enfermeras y otros miembros del equipo de salud están listos para continuar un cuidado total del paciente. El servicio de emergencias es el que comienza esta extensión de los servicios hacia el paciente, los paramédicos en unidades de rescate, ambulancias muy bien equipadas, son una extensión de las salas de emergencias de los hospitales. Muy frecuentemente los pacientes necesitan cuidados inmediatos antes de que los paramédicos lleguen a la escena; generalmente, las primeras personas que asisten a la víctima no están entrenadas en cuidados de emergencia. En la mayoría de las localidades muy pocos individuos están entrenados en primeros auxilios básicos y en medidas básicas de soporte de vida que, aunque han salvado muchas vidas, no son suficientes para que la mayoría de los casos severos sean atendidos adecuadamente. Las emergencias médicas complejas y las lesiones serias como las de accidente de tránsito requieren individuos muy especializados para dar el cuidado adecuado al paciente. Esta es la etapa más débil en la cadena del SEM. Es por esto que se cree que el entrenamiento de los ciudadanos voluntarios, bomberos, policía, etc. solucionarían este problema. (3)

La principal preocupación del personal de APH dentro de la escena es su seguridad personal; el deseo de ayudar a aquellos que necesitan cuidado puede hacerlo olvidarse de considerar los peligros de la escena, debe actuar de manera segura mientras brinda los cuidados; parte de esta preocupación es la seguridad personal, protegiéndose contra enfermedades infecciosas, evitando el contacto directo Figueroa F. Torres C.

con la sangre, líquidos corporales, membranas, heridas y quemaduras del paciente requiriendo el uso de: • Guantes de látex o vinil • Mascarilla de bolsillo • Protector de ojos (visor) • Bata larga de tela

En la APH los asistentes de primeros auxilios avanzados (APAA) tienen que llevar a cabo cuatro tareas principales con respecto al paciente en la escena de emergencia:

1.- Lograr acceso al paciente, utilizando herramientas y equipos. 2.- Determinar qué está mal en ellos. 3.- Levantar o mover al paciente, cuando sea necesario sin causar lesiones adicionales. 4.- Entregar al paciente junto con la información respectiva al personal más capacitado. Las responsabilidades de los APAA en la escena de emergencia pueden incluir:

• Controlar una escena de accidente tratando de protegerse y proteger al paciente para prevenir accidentes adicionales. • Asegurarse que el S.E.M. haya sido activado, de manera que personal más entrenado llegue a la escena. • Ganar el acceso a los pacientes ya sea que se encuentren atrapados en un automóvil o dentro de un edificio. • Determinar qué está mal en el paciente, obteniendo información de la escena, los curiosos y del mismo paciente al examinarlo. • Movilizar los pacientes en caso necesario.

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• Controlar y obtener ayuda de los curiosos en forma coordinada bajo supervisión. • Ayudar al personal más capacitado cuando éste llegue a la escena y así lo requieran o se lo soliciten. El cuidado de emergencia puede ser el de proveer soporte emocional a alguien que está asustado de haber estado involucrado en un accidente.

Las emergencias que amenazan la vida pueden requerir medidas que la mantengan; puede que tengan que respirar por el paciente, tal vez el corazón ha dejado de latir, entonces va a tener que mantener la sangre circulando. El cuidado que brinde puede evitar que un paciente muera. (4)

APH: EVALUACION DEL PACIENTE Evaluación primaria

La evaluación primaria se define como el proceso llevado a cabo en orden para detectar los problemas que amenacen la vida del paciente. A medida que estos problemas son detectados, deben tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona, un procedimiento que ayuda a determinar la causa de la enfermedad o lesión y nos ayuda a establecer una guía o una secuencia lógica que establece prioridades de riesgo. No es un sistema rígido, esto no significa que no todos los aspectos de la evaluación se aplicarán a todos los pacientes y que el orden de los eventos puede variar dependiendo de la naturaleza del problema. Fuentes rápidas de información

A la llegada a la escena, pasan pocos segundos mientras se identifica y pregunta si puede ayudar. Durante este tiempo hay

otras cosas que deben estar haciendo para obtener información, las respuestas a estos problemas se obtendrán preguntando y preguntándonos: • La escena por sí sola.- ¿es segura? • El paciente.- ¿consciente/inconsciente? • Los parientes o curiosos.- ¿escúchelos?

• El mecanismo de lesión. • Deformidades notables o lesiones obvias. • Signos o características de ciertos tipos de lesiones o enfermedades. Hay tres problemas que amenazan la vida, que deben considerarse durante la evaluación primaria, ellos son:

Respiración.- ¿Está la vía respiratoria abierta o intacta y existe una respiración adecuada?

Circulación.- ¿Hay un pulso palpable que indique que el corazón está latiendo?

Sangrado.severa?

¿Existe

Evaluación secundaria

una

hemorragia

El principal propósito al efectuar la evaluación secundaria es descubrir lesiones o problemas médicos que pueden amenazar la vida del paciente si se dejan sin tratar; es una revisión sistemática de obtener información y generalmente ayuda al estado emocional y mental del paciente, su familia y los curiosos, porque muestra que hay preocupación y que algo se está comenzando a hacer por él. Este examen físico no debe tomar más de dos a tres minutos poniendo énfasis en:

- Entrevista - Examen cabeza a pies.- Requiere el uso de los sentidos para detectar lesiones o Figueroa F. Torres C.

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indicaciones de enfermedad (signos y síntomas) - Signos vitales (5)

TRAUMA: MANEJO EN EL ESCENARIO

En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos definió al trauma como “la enfermedad negligente de la sociedad moderna” generando una reacción inmediata, dando paso a la creación de programas que solucionen este problema, entre los cuales se desarrolló lo que en la actualidad se denomina la Cadena de Supervivencia:

Que es una secuencia lógica y eficiente en la atención adecuada y precoz del politrauma (Figura 1). Cadena de Socorro.

Politrauma, se define como la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples, producidas por un mismo accidente, aunque sea una de ellas que pone en riesgo la vida.

FISIOPATOLOGIA

Mecanismos del deceso.- En la mayoría de los casos la razón de la muerte se da por hipoxia celular, es decir una deficiente oxigenación celular; la falla en el suministro de oxígeno a la célula se debe a una falla en el sistema circulatorio, en el respiratorio, o en ambos a la vez. Figueroa F. Torres C.

Distribución de la mortalidad.- En pacientes críticos ya sea por lesiones traumáticas o por emergencias médicas, las causas de mortalidad tienen una distribución trimodal:

1. Mortalidad en los primeros minutos.- El deceso que se produce en segundos o en minutos posterior al evento patológico se debe a:

• Paro cardíaco • Ruptura de grandes vasos • Lesión medular alta • Lesión severa del encéfalo

En general por la gravedad de las lesiones/ patología en estos casos no se recibe auxilio inmediato con asistencia médica y el paciente fallece. 2. Mortalidad en las primeras horas.- Se denomina también la HORA DORADA a la primera hora después de la injuria para resaltar la importancia de una intervención oportuna. Esto se correlaciona con el resultado posterior; una tardanza en la estabilización lo puede llevar rápidamente a la muerte que se produce por: • Hematoma sub o epidural • Falla de bomba cardíaca • Falla de ventilación • Hemorragia intra abdominal • Hipovolemia y falla múltiple

3. Mortalidad tardía.- Algunos pacientes sobreviven las primeras horas y fallecen días o semanas más tarde, sus causas más frecuentes son: • Septicemia • Falla múltiples de órganos

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La razón de esta muerte tardía puede ser por la severidad de las lesiones o bien por la demora en la estabilización en los primeros minutos. Esta demora alerta el sistema inmune y aumenta el riesgo de infección.

b.- Cuantificación respiratoria

Hacen diagnóstico lesiones potencialmente mortales, que se consideran situaciones de atención especial en traumatizados las siguientes:

a.- Evaluación cardíaca:

DIAGNOSTICO

• Caída de cinco metros de altura o más • Salida de un vehículo en movimiento • Choque con un vehículo a más de 60 Km./h • Accidentes de motocicleta • Lesión de columna cervical, dorsal o lumbar • Fractura de pelvis, fémur • Herida penetrante de cráneo, cuello, tórax o abdomen • Quemaduras: II Grado mayor a la 30% o III Grado mayor al 10% y eléctrica • Estado de choque • Trauma Escoré: 12 o menos, ITR: mayor a 10 • TEC con Glasgow menos de 10 • Lesiones que afectan dos o más sistemas

PRIORIDADES DE LA ATENCION

Se han establecido cuatro prioridades básicas, para brindar la atención en la escena: Primera prioridad

a.- Control y manejo de la vía aérea:

- Limpieza de cavidad oral y rectificación de la traquea - Si es urgente incubación endotraqueal con inmovilización cervical - Si está agitado pero respira adecuadamente, colocar cánula de guedel

frecuencia

c.- Ventilación controlada Segunda prioridad

- Palpar pulsos, iniciar RCP si es necesaria - Monitorización electrocardiográfica - Control de la tensión arterial b.- Administración de fluidos intravenosos Tercera prioridad

a.- Colocar collar cervical b.- Utilizar las escalas de valoración del trauma c.- Tratamiento de heridas d.- Inmovilización y estabilización de fracturas e.- Comunicar al centro asistencial Cuarta prioridad

a.- Transporte, remisión y cuidado definitivo del paciente. Estos problemas y las acciones a tomar para corregirlos colectivamente se conocen como el ABC… del Trauma.

A. Vía aérea con control de la columna cervical B. Respiración y ventilación C. Circulación con control de hemorragia D. Déficit neurológico E. Exposición total

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A. VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La vía aérea es la prioridad uno en la revisión, en caso de OVACE (obstrucción de vía aérea externa) no existe un adecuado intercambio de oxígeno, requiriendo atención inmediata para liberar el objeto causante, ya sea de forma manual, mecánica o con las maniobras de Heimlich en sus dos modalidades para paciente. consciente o inconsciente.

Figura 2 Signo Universal de Atragantamiento

El paciente consciente tratará de hablar pero no va a poder hacerlo. Generalmente se agarrará el cuello y abrirá ampliamente su boca en un esfuerzo por respirar e indicar la imposibilidad de respirar. La falta de suministro de oxígeno al cerebro se manifiesta con obnubilación, angustia, irritabilidad y falta de colaboración, pudiendo confundir a la persona que asiste al paciente. Figueroa F. Torres C.

La lengua es la principal causa de OVACE, además de vómito, fluídos, secreciones, cuerpos extraños y enfermedades como el asma.

La extracción manual de un cuerpo extraño en un paciente inconsciente se realiza visualizando el mismo y luego cruce su dedo índice y pulgar, utilizando la otra mano para mantener firme la frente, mientras coloca su pulgar sobre los dientes superiores y su índice sobre los inferiores, insertando la mano por la cara interna de la mejilla y utilizándolo como un gancho para capturar el cuerpo extraño.

Figura 3 Maniobra extracción de cuerpo extraño

Toda maniobra que se realice para la apertura de vía aérea debe ser realizada protegiendo la columna cervical.

MANIOBRA DE INCLINACION DE CABEZA/ELEVACION DE LA MANDIBULA

Cuidado: este procedimiento NO debe usarse en pacientes que se sospeche o tengan lesiones en el cuello o la columna vertebral.

Se la denomina también maniobra frente – mentón: coloque al paciente boca arriba y

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arrodíllese a su lado, a la altura de los hombros; la inclinación de la cabeza se inicia al colocar una mano en la frente y aplicar firmemente presión hacia atrás con la palma para inclinar la cabeza; simultáneamente, coloque los dedos de su otra mano por debajo del hueso maxilar inferior cerca de la barbilla y elévela para traer la mandíbula hacia delante; los dedos no deben presionar profundamente dentro del tejido suave por debajo de la barbilla, de esta manera la lengua del paciente se retirará de la parte posterior de la garganta, permeabilizando la vía aérea.

con sus dedos índices, mientras que con las palmas de sus manos mantiene fija la cabeza, no incline o gire la cabeza, los codos del rescatador deberán descansar en la misma superficie sobre la que está la víctima.

MANIOBRA DE HEIMLICH Figura 5 Maniobra de Empuje Mandibular

Cuando el paciente está con OVACE, está consciente sentado o de pie se deberá: Figura 4 Maniobra Frente - Mentón

MANIOBRA DE EMPUJE MANDIBULAR

• Colocarse detrás del paciente. • Deslizar sus brazos por debajo de las axilas y colocarse alrededor de la cintura.

Importante: esta maniobra es la única recomendada para usarse en pacientes inconscientes que se sospeche o tengan lesión de cuello o columna vertebral. Coloque al paciente boca arriba sobre su espalda (muévalo como una sola unidad), arrodíllese cerca de la parte superior de la cabeza, coloque las manos a cada lado de la cara del paciente con los dedos índices en los ángulos del maxilar inferior, empuje con los pulgares la mandíbula del paciente hacia delante, aplicando la mayor presión

Figura 6 Maniobra de Heimlich administrada a una víctima conciente

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• Con el dedo índice identifique el ombligo, mientras lo mantiene en este sitio cierre el puño de su otra mano y coloque el lado pulgar contra la línea media del abdomen. • Agarre el puño con la mano que usó para localizar el ombligo y aplique presión dentro del abdomen con un movimiento rápido hacia arriba y hacia adentro, aplique las compresiones en sucesión hasta que expulse el cuerpo extraño o quede inconsciente.

En una víctima inconsciente se realiza colocándose arrodillado a horcajadas sobre los muslos, de cara a la víctima; localizamos el punto medio ubicado entre el apéndice xifoides y el ombligo y con el talón de la mano entrelazada realizamos de 6 a 10 compresiones abdominales, de abajo hacia arriba y hacia fuera.

Además de estos procedimientos básicos para mantener la vía aérea permeable disponemos de técnicas más avanzadas: Métodos mecánicos:

- Cánula orofaríngea - Cánula nasofaríngea - Obturador esófago - Cánula doble lumen: traqueal, faríngea - Tubo endo o nasotraqueal Métodos quirúrgicos:

- Cricotiroidoctomia por punción - Cricotiroidotomia quirúrgica (11)

B. RESPIRACION (BREATING)

La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria; para una eficiente ventilación se requiere una adecuada función pulmonar y la integridad de la pared toráxica y diafragma. Las tres condiciones traumáticas más frecuentes que alteran la ventilación son: neumotórax a tensión, neumotórax soplante y tórax inestable con contusión pulmonar.

Figura 7 Maniobra de Heimlich en paciente inconsciente

En este tipo de pacientes la inmovilización con collares cervicales semirrígidos y tablas cortas y largas de columna es preponderante para disminuir el trauma del transporte. Figueroa F. Torres C.

Figura 8 Verificación de respiración

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La ausencia de respiración espontánea o los trastornos de la misma deben ser atendidos prioritariamente. Antes de iniciar la ventilación tiene que verificar:

- Vea los movimientos toráxicos si son o no adecuados - Oiga el aire que entra y sale de la nariz o boca o sonido inusual (roncos). - Sienta el intercambio de aire en la boca y nariz del paciente. Los procedimientos de ventilación ponen en contacto directo con fluidos corporales por lo que tiene que tomar precauciones. Los métodos boca-boca, boca a nariz y boca a boca y nariz, usando la mascara de bolsillo. La más utilizada es la boca-boca Ventilación boca – máscara – boca.-

Mantenga al paciente en la posición adecuada, apriete la nariz con el pulgar y el índice de la mano que está sujetando la frente.

Abra su boca e inspire profundamente, colóquela alrededor de la boca del paciente, realizando un sello apretado con sus labios. Ventile exhalando hasta ver que el pecho se levante, cada ventilación de 1.5 a 2

segundos. Elimine el contacto, permitiendo que el aire salga de los pulmones. Importante: las ventilaciones a un adulto se da una ventilación cada 5 segundos o a una frecuencia de doce ventilaciones por minuto; cada pocos segundos deténgase y revise el pulso carotideo.

La ventilación artificial causa frecuentemente distensión gástrica, ocurre cuando se usan presiones excesivas en la ventilación o si la vía está parcial o completamente obstruida; ésta puede minimizarse si se mantiene abierta la vía aérea y se limita el volumen ventilado al punto en donde el pecho se eleve. El manejo definitivo se logra mediante la intubación oro o nasotraqueal con oxígeno a razón de 10 a 12 litros por minuto. (11)

C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Entre las causas de mortalidad, la que es capaz de responder al tratamiento en forma adecuada es la hemorragia. Toda hipotensión que siga a un trauma es por hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Son de gran utilidad verificar el estado de consciencia, el color de la piel y el pulso. a. Estado de consciencia: la pérdida de más de 30% del volumen sanguíneo nos dará alteraciones como somnolencia, obnubilación y estupor. La inconsciencia se produce con pérdidas de alrededor de 50% de la volemia.

Figura 9 Ventilación boca – máscara

b. Color de la piel: la pérdida del 30% del total del volumen sanguíneo nos dará una piel fría, de coloración grisáceo cerezo. Figueroa F. Torres C.

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c. Pulso: más de 100 pulsaciones por minuto en un adulto, 120 en un escolar, 140 en un preescolar o 160 en un lactante puede ser un signo temprano de hipovolemia. La presencia de un signo irregular puede encontrarse en contusión cardíaca y la ausencia en un paro cardíaco. Por tanto, toda víctima que este fría y taquicárdica está en hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Se debe colocar al menos dos catéteres intravenosos N* 14 o 16, iniciar con soluciones electrolíticas balanceadas como Lactato de Ringer.

Elevación

Elevar la extremidad lesionada de manera que quede por encima del nivel del corazón. Se usa en combinación con la presión directa en hemorragias de extremidades, el efecto de gravedad reducirá la presión sanguínea y por ende, la hemorragia. Puntos de presión

Controlando la hemorragia externa

Hay cuatro procedimientos que se utilizan para controlar una hemorragia: 1. Presión directa 2. Elevación 3. Puntos de presión 4. ¿Aplicación de torniquetes? Presión directa

Se aplica directamente con su mano enguantada en el sitio de la herida, con un apósito estéril, manteniendo una presión estable y firme hasta que la hemorragia se haya detenido. Esto puede tomar entre 10 a 20 minutos. Sostenga el apósito en el lugar con un vendaje, nunca retire un apósito una vez que esté en el lugar, si está empapado de sangre coloque otro directamente sobre el anterior, revise el pulso distal para asegurarse de que la presión no ha restringido el flujo sanguíneo. Si está tratando con una hemorragia en el hueco axilar, en la pared abdominal o en un vaso grande, intentar aplicar un vendaje compresivo o mantener la presión usando su mano enguantada y unos apósitos. Figueroa F. Torres C.

Figura 10 Anatomía de arterias y venas

Son sitios en donde una arteria cercana a la superficie del cuerpo corre directamente sobre el hueso. El método es aplicar presión para comprimir la arteria. Existen 22 puntos de presión, 11 sitios a cada lado del cuerpo. Torniquete

Su uso es controvertido. Es la medida más extrema y es su último recurso; una amputación de una extremidad podría justificar su uso, pero recuerde que puede llevar a una eventual pérdida del miembro.

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Para su uso deberá aplicarle 5 cm. por encima de la herida sobre una almohadilla (rollo de gasa), no use ningún material cortante como un cordón, cuerda, use siempre un material ancho superior a 2 cm, anote en la frente del paciente las siglas TQ y la hora de colocación del mismo. Detectando una hemorragia interna

A más de los síntomas de shock, usted supone hemorragia interna en: - Heridas que han penetrado el cráneo, otorragia, epistaxis - El paciente vomita o tose con sangre - Hematomas en el cuello, tórax, abdomen - Rigidez e hipersensibilidad del abdomen - Hemorragia del recto o vagina - Fracturas de pelvis, muslo, brazo y costillas

A Alerta V Responde a estímulos verbales D Responde a estímulos dolorosos I Inconsciencia

Debemos, además, valorar el tamaño y la reacción pupilar. Toda víctima con trastorno de consciencia, trastorno pupilar y déficit motor tiene una masa ocupativa intracraneal hasta que no se demuestre lo contrario, lo cual tiene una gran importancia en este tipo de pacientes, si el asistente de primeros auxilios utiliza la escala de coma de GLASGOW.

Controlando la hemorragia

1. Alerte al servicio de emergencias médicas 2. Mantener vía aérea y vía venosa 3. N.P.O. (Nada por la boca) 4. Oxígeno con mascarilla 10 litros por minuto 5. Mantenga al paciente en una sola posición, acostada 6. Afloje la ropa apretada 7. Aplique vendaje compresivo

D. DEFICIT NEUROLOGICO

Se debe valorar el nivel de consciencia en forma rápida y práctica para lo cual utilizamos el examen minineurológico, con las siglas AVDI:

Figura 11 Midriasis izquierda

E. EXPOSICION CON CONTROL AMBIENTAL

Se debe desvestir al paciente por completo para realizar el examen, pero se lo debe cubrir con frazadas para evitar la hipotermia. En pacientes traumatizados en los que pueden ser requeridos grandes volúmenes de líquidos es conveniente calentar las soluciones cristaloides a 39 grados centígrados a fin de evitar la hipotermia. No deben calentarse dextrosas, plasma, ni sangre. Figueroa F. Torres C.

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Figura 12 Paciente en exposición total

HISTORIA PREVIA

Figura 13 Equipos e implementos de transporte

Es importante la recolección de algunos datos que ayudarán en el tratamiento definitivo. El Colegio Americano de Cirujanos elaboró una lista de preguntas nemotécnicas que se deberán realizar siempre: A M E C A

alergias medicamentos que usa enfermedades previas última comida antecedentes del accidente

Figura 14 Paciente estabilizado antes del transporte

TRANSPORTE

Para el transporte el paciente debe ser inmovilizado en tablas de columna apropiadas, collar cervical y fijación de la cabeza a la tabla espinal. En la mayor parte de los casos los pacientes solo requieren transporte oportuno para atención médica urgente, siendo las víctimas estables. En un porcentaje moderado requieren, además, cuidado médico y paramédico antes y después del transporte.

Está demostrado que rara vez la velocidad de la ambulancia es determinante para salvar una vida, la vida se salva por las acciones que se realizan en el lugar del accidente, durante el traslado y no como resultado de la velocidad del vehículo. Figueroa F. Torres C.

Figura 15 Equipos de extracción de Ambulancia - Rescate

El transporte de cualquier paciente exige el control de:

- Ventilación adecuada - Volumen apropiado - Inmovilización de fracturas con riesgo (4)

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BIBLIOGRAFIA

1. Guijarro Gilberto. Formación de Centros de Trauma en Emergencia. Primera Edición, Quito – Ecuador 2000.

8. García Pilar, R.C.P. Intrahospitalaria, Cuenca – Ecuador, 1999.

3. Rodríguez Carlos. Atención Prehospitalaria en Trauma. Ministerio de Salud. Bogotá – Colombia. 1999.

10. P.H.A.T.L.S. ( Pre-Hospital Trauma Segunda Edicion, México 1993.

2. Sistemas de Preparación de Desastres Serie 3000. Cruz Roja Ecuatoriana. 1995.

4. APAA, Curso de Asistencia de Primeros Auxilios Avanzados, Metro Dade FIRE Rescue, Miami – Florida USA, 1997. 5. Tintinalli Krone, Medicina de Urgencias, Tercera Edición, México, 1999. 6. Cifuentes Anabella, Epidemiología del Trauma en el Ecuador.

7. Protocolos Quirúrgicos en Trauma Quito – Ecuador, 1997.

9. Ferrada Ricardo, Manejo General del Paciente Traumatizado, en Protocolos Quirúrgicos en Trauma Quito – Ecuador, 1995. Life Support,

11. A.T.L.S. Advance Trauma Life Support Curse, Chicago–USA, 1997. 12. American Heart Association, Procedimientos Avanzados de Resucitación. Voz Andes. Quito – Ecuador, 1993.

13. American Herat Association. Preanimación Cardiovascular Avanzada. Voz Andes. Quito – Ecuador, 1993.

Figueroa F. Torres C.

MANEJO INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CAPITULO III

MANEJO INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dr. BOLIVAR SERRANO H. Dr. ANDRES ASTUDILLO C.

El paciente politraumatizado representa un constante desafío diagnóstico y terapéutico; un retraso en la aplicación del tratamiento correcto puede significar un aumento de la morbilidad y mortalidad reflejadas en mayor estancia hospitalaria elevando los costos de la atención. El documento científico más antiguo referente al trauma es el Edwin Smith Surgical Papyrus escrito entre los años 3000 a 1600 A.C. describe casos de traumatismos como lesiones craneales, vertebrales, abdominales, torácicas, etc. registrándose el papel del cirujano al brindar atención al lesionado; parece ser que el trauma es tan antiguo como el hombre, su complejidad se ha incrementado con el tiempo, pero ventajosamente su tratamiento ha ido desarrollándose a la par del adelanto científico y tecnológico. (12) El trauma se ha constituído a nivel mundial en la principal causa de muerte en personas menores de 40 años, época de su mayor productividad económica; por lo que se ha considerado como “La Epidemia Olvidada”. (4, 10, 13,15) Y nuestro país no podía ser la excepción, los accidentes de tránsito causan el mayor número de muertes; según la Dirección Nacional de Tránsito en el año 2005 se produjeron 816 Serrano B. Astudillo A.

víctimas fatales, hasta septiembre del 2006 se han producido 902 muertes; en los siete primeros meses del año 2006 se han producido 7400 accidentes de tránsito, que causaron 746 muertes con un promedio de 4 personas fallecidas por día; llegando a ocupar un deshonroso primer lugar en Latinoamérica y el cuarto a nivel mundial. (Tv Ecuador.com). Se ha calculado que las pérdidas económicas causadas por este problema en Ecuador son US$ 747`000.000 anuales. (Diario Expreso) Definimos como politraumatizada a aquella persona que sufre una lesión traumática que afecta a más de un órgano o aparato, o cuando alguna o varias de las lesiones suponen, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. (1, 13) Los traumatismos que confieren gravedad son los siguientes: - Caídas de alturas mayores a 5 metros. - Choque de vehículos a más de 40 km/h. - Eyección de ocupantes de vehículo. - Muerte de algunos de los ocupantes del vehículo. - Accidentes de motocicleta. - Heridos por aplastamiento, atrapamiento.

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- Todos los heridos de arma de fuego y algunos de arma blanca. - Quemaduras GII> 30% o GIII > 10% (10) Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres períodos claramente definidos. (3, 10, 19, 23)

El primero se produce a los pocos minutos de la agresión, debido fundamentalmente a traumatismos cráneo-encefálicos graves, lesiones en grandes vasos, corazón y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo se produce entre los primeros minutos y las primeras horas del traumatismo, es el intervalo de tiempo que permite la oportunidad de instaurar las medidas para salvar la vida y las extremidades llamado "hora de oro" que no va más de la dos primeras horas (2, 3,19, 23); la muerte ocurre fundamentalmente por lesiones que producirán hipoxia más anemia principalmente, resumidas como alteraciones de la mecánica ventilatoria, síndromes de shock, traumatismos craneoencefálicos con efecto de masa; todas estas lesiones tienen un denominador común: resolución quirúrgica inmediata; es en este momento cuando alcanzan su máxima responsabilidad los Equipos de Emergencias, dependiendo de ellos la vida de los lesionados.

El tercer pico se produce a los días o semanas después del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgánico.

El manejo del paciente con trauma implica dos etapas claramente definidas: prehospitalaria y hospitalaria; para optimizar la atención del paciente en la segunda etapa, se han realizado enormes esfuerzos en estandarizar el diagnóstico y el tratamiento

mediante diversos sistemas como el Advanced Trauma Life Support ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, que se efectuó por primera vez en 1980; desde entonces han ocurrido cambios significativos en la atención del paciente lesionado y su difusión ha sido mundial. (1, 7, 24) Los conceptos fundamentales de este programa son:

a) Tratar primero las situaciones que ponen en peligro la vida. b) A pesar de no contar aún con un diagnóstico definitivo no impide aplicar el tratamiento indicado. c) La falta de una historia clínica detallada no era requisito esencial para proceder a la evaluación del paciente lesionado grave. (10) Consecuencia de estos conceptos se desarrollo el abordaje del “A-B-C-D-E” para la evaluación y el tratamiento del politraumatizado

ETAPA HOSPITALARIA

Esta etapa se inicia el momento que es notificado el servicio de urgencias del hospital receptor del paciente lesionado, todo el personal médico, enfermeras, paramédicos, de laboratorio e imágenes deben estar capacitados y listos para actuar con las debidas protecciones para evitar la contaminación con enfermedades contagiosas. (2, 29) La secuencia a seguir en esta etapa es la siguiente: 1) Evaluación primaria y resucitación 2) Evaluación secundaria 3) Reevaluación y monitoreo continuo 4)Tratamiento definitivo

Serrano B. Astudillo A.

MANEJO INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

EVALUACION RESUCITACION

PRIMARIA

Que consiste en el conjunto de acciones encaminadas en la identificación rápida y su tratamiento simultáneo de las lesiones que amenazan la vida; es decir la obtención de un panorama global del estado respiratorio, circulatorio y neurológico; este proceso constituye el llamado A-B-C-D-E. (3-7-8-10-17-2324-35) A. Vía aérea permeable con control de la columna cervical B. Ventilación y respiración C. Circulación con control de la hemorragia externa D. Déficit neurológico E. Exposición con control de la hipotermia

A. VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una oxigenación tisular adecuada; debe realizarse con rapidez ya que la hipoxia se tolera solo pocos minutos; la permeabilidad de la vía aérea debe ser confirmada, de forma simple e inmediata intentando hacer hablar al paciente, un paciente con una respuesta verbal adecuada revela una vía aérea libre, una ventilación correcta y una perfusión cerebral suficiente el momento de la evaluación; una respuesta verbal ausente o inadecuada debe llevarnos a descartar en primer término, el compromiso de la vía aérea que puede ser producida por un cuerpo extraño, una fractura de la mandíbula de huesos faciales y con Serrano B. Astudillo A.

menor frecuencia fractura de la laringe o tráquea. (20, 33)

Si al paciente no se le ha colocado un collar cervical, simultáneamente un miembro del equipo mantendrá alineada la cabeza con relación al cuerpo en un solo eje y colocará un collar cervical del tamaño apropiado; el tipo Filadelfia (más utilizado) se coloca primero el segmento posterior con la parte más larga hacia abajo y luego el anterior con su porción horizontal en la zona del mentón; este procedimiento está indicado en todo traumatizado con lesiones contusas sobre las clavículas o con disminución del nivel de conciencia hasta descartar una lesión cervical mediante una radiografía. (3, 9) En el paciente con alteraciones del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrás por hipotonía de sus músculos y obstruye la hipofaringe; para evaluar el compromiso de la vía aérea utilizamos las palabras nemotécnicas MES o VOS de la siguiente manera:

VER: observar si la vía aérea está ocupada por cuerpos extraños, sangre, residuos de vómito, piezas dentarias, etc. retiramos manualmente o aspiramos; si el paciente está agitado sugiere hipoxia, si esta letárgico sugiere hipercapnia, la cianocis puede presentarse en forma tardía; miramos si existen signos de esfuerzo respiratorio (tiraje); la ubicación de la tráquea.

OIR: buscar ruidos anormales, una respiración ruidosa con ronquidos, gorgoteos o estridor sugiere problemas obstructivos.

SENTIR: el movimiento del aire con el esfuerzo respiratorio, al palpar

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determinamos crepitación o movimientos anormales de la laringe y tráquea.

Estos hallazgos pueden ser corregidos fácilmente por maniobras básicas del manejo de la vía aérea tratadas en el capítulo anterior como: A) elevación del mentón B) levantamiento de la mandíbula

La vía aérea puede posteriormente ser mantenida para asegurar la ventilación del paciente por medio de cánulas faríngeas.

CANULA OROFARINGEA

En nuestro medio, las más utilizadas son las cánulas de Guedel o Mayo que existen en varios tamaños, se seleccionará el mismo encontrando una cánula que tenga una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lóbulo del pabellón auricular del mismo lado del paciente. Se puede colocar de dos formas: mediante un abatelenguas deprimimos ésta e insertamos la cánula hacia atrás o se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girándola 180º cuando aproximamos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posición correcta; esta maniobra debe realizarse antes de colocar el collar cervical cuando éste está indicado, previa estabilización manual de la columna cervical; la cánula no debe empujar la lengua hacia atrás, no se debe utilizar en pacientes conscientes porque puede provocar reflejo nauseoso, vómito y aspiración.

CANULA NASOFARINGEA

Es un tubo flexible con un anillo móvil que se introduce lubricado en uno de los orificios nasales para pasar suavemente

en dirección posterior hacia la orofaringe; su longitud se determina de igual forma que la anterior. Es mejor tolerada en pacientes concientes y provoca menor reflejo nauseoso. Una vez realizadas las maniobras anteriores, se ha permeabilizado la vía aérea superior y se administrará oxígeno al 100% por mascarilla a un flujo de 12 a 15 litros por minuto para asegurar una adecuada oxigenación tisular y se colocará un oxímetro de pulso para medir la saturación de oxígeno. (3, 10) Cuando las condiciones del paciente no se han corregido con las técnicas del manejo básico de la vía aérea, es imperativo realizar un manejo avanzado mediante procedimientos de mayor complejidad que no solo permeabilizan la vía aérea sino también la protegen.

INTUBACION OROTRAQUEAL

La intubación endotraqueal constituye una vía aérea definitiva, es la mejor manera de asegurar y aislar, es la técnica de elección; no debe demorarse en su ejecución ya que es mucho más sencillo extubar a un paciente al que no se le han encontrado lesiones severas, que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipóxico, tras un deterioro agudo.

INDICACIONES DE INTUBACION • Paciente inconciente / apnéico • Hipoxia (PO2 <60 o PCO2 >50 • Lesiones pulmonares graves • TCE grave (ECG<8) • Lesiones de la vía aérea superior • Protección de broncoaspiración • Shock grado III – IV (7, 20, 33, 35)

Serrano B. Astudillo A.

MANEJO INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El abordaje orotraqueal requiere adiestramiento previo, se necesita un laringoscopio y un tubo endotraqueal de calibre adecuado. Si es necesario se administrará un relajante muscular como la succinilcolina a dosis de 1mg/Kg mientras se oxigena al paciente con un dispositivo bolsa-válvula-máscara para proseguir con la secuencia de la intubación. La colocación en la vía aérea se verifica mediante la auscultación de los campos pulmonares o de mejor forma por capnografía; la radiografía de tórax está indicada para visualizar la posición correcta del tubo; en determinadas situaciones la intubación puede ser dificultosa y requerir múltiples intentos como regla general, cada intento no debe durar más de 20 segundos.

INTUBACION NASOTRAQUEAL

Puede realizarse en pacientes con sospecha de lesión de columna cervical, ya que no precisa de movilización cervical para su aplicación; es utilizada en pacientes con fractura de mandíbula, en los que la intubación orotraqueal no es posible.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Técnicas de uso excepcional, que solo se realizan en situaciones de emergencia y realizadas por personal capacitado; están indicadas cuando la intubación endotraqueal no ha sido posible, en caso de trauma maxilofacial severo, edema de glotis, traumatismos penetrantes del cuello que pueden producir desplazamiento y obstrucción de la vía aérea, traumatismos de la tráquea o laringe con obstrucción. (7, 28) Serrano B. Astudillo A.

PUNCION CRICOTIROIDEA

Es la medida más rápida y sencilla pero transitoria, (30-45 minutos); se realiza insertando un catéter número 12 o 14 a través de la membrana cricotiroidea, se conecta con un dispositivo en forma de Y a una fuente de oxígeno a 15 litros por minuto, es necesario ocluir el otro extremo durante un segundo y liberar durante cuatro segundos para evitar la acumulación de CO2. (28)

CRICOTIROIDOTOMIA

Permite a través de una incisión en la membrana cricotiroidea crear un acceso al árbol traqueobronquial, al que se permeabiliza mediante la introducción de un tubo de traqueostomía. Se realiza una incisión horizontal sobre la membrana y se introduce una pinza Nelly o el mango del bisturí girándolo 90º para así poder exponer la luz e insertar la cánula de traqueostomía o un tubo endotraqueal pequeños. Este procedimiento no debe realizarse en niños menores de 12 años. (10)

TRAQUEOSTOMIA

La traqueostomía se realiza muy rara vez y como último recurso, ya que no es una técnica adecuada para situaciones de emergencia y no debe realizarse en la revisión primaria excepto en situaciones como el trauma laríngeo caracterizado por ronquera, enfisema subcutáneo y fractura palpable cuando no es posible la permeabilidad de la vía aérea por otras maniobras. (28)

B. VENTILACION Y RESPIRACION

Luego que la vía aérea está permeable y protegida, el oxígeno adecuadamente

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suministrado, es importante asegurar una correcta ventilación para lograr un óptimo transporte de oxígeno y una máxima depuración de anhídrido carbónico, lo cual obliga que tanto la caja torácica como el parénquima pulmonar conserven su integridad anatómica y fisiológica.

Si la respiración no mejora después de despejar la vía aérea, debemos buscar otras causas: un traumatismo torácico directo (especialmente con fracturas costales) que causa dolor y provoca rápidamente hipoventilación e hipoxemia. Un traumatismo craneal puede provocar patrones respiratorios anómalos y comprometer la ventilación, así como una lesión medular alta provoca respiración abdominal y parálisis de los músculos intercostales. (3, 7, 10) La detección de estas alteraciones se evidencian a través de la inspección, auscultación, palpación y percusión utilizando la palabra nemotécnica VOS O MES.

VER: la ubicación de la tráquea, ingurgitación de la venas yugulares, la simetría de los movimientos respiratorios, el esfuerzo ventilatorio, la taquípnea pueden ser signos precoces de compromiso respiratorio; la cianosis puede ser de aparición tardía.

OIR: auscultar ambos hemotórax, la disminución o ausencia de murmullo ventilatorio en uno o ambos hemotórax sugiere traumatismo torácico.

SENTIR: la crepitación de fracturas costales o la presencia de enfisema subcutáneo, la percusión detecta la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural.

En base a estos hallazgos semiológicos de una manera simple se pueden identificar las lesiones torácicas que comprometen en forma aguda la ventilación produciendo hipoxia y muerte. (10-23) Cuatro son las lesiones torácicas a ser identificadas y resueltas en esta etapa:

1.- NEUMOTORAX A TENSION

Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, con efecto de válvula al espacio pleural, secundario a lesiones pulmonares, del árbol traqueobronqueal o de la pared torácica; el aire entra en la cavidad pleural pero no sale produciendo colapso en el pulmón afectado. Se produce disminución del retorno venoso, afecta la ventilación contralateral, se desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto. El diagnóstico es clínico y no radiológico (10, 35), se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitación de las venas del cuello y como manifestación tardía cianosis. Sus manifestaciones clínicas son similares al taponamiento cardíaco, el hipertimpanismo a la percusión del hemotórax afectado, lo diferencia y obliga a la descompresión inmediata, mediante la introducción de un catlón en el segundo espacio intercostal del lado afectado en la línea medio clavicular y luego la colocación de un tubo de avenamiento pleural bajo sello de agua.

2.- NEUMOTORAX ABIERTO

Se produce alteración ventilatoria por que existe un defecto de la pared torácica, que permite la comunicación de la cavidad pleural con el aire atmosférico; éste busca Serrano B. Astudillo A.

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la vía de menor resistencia y entra a la cavidad pleural en lugar del árbol troqueobronquial resultando un neumotórax abierto; el tratamiento es simple: sellar el defecto en forma parcial con gasa vaselinaza estéril dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un neumotórax a tensión, de tal forma que ejerza un efecto de válvula, permitiendo la salida de aire pero no su entrada; luego se realizará la reparación quirúrgica y la colocación de un tubo de drenaje pleural.

3.- TORAX INESTABLE CON CONTUSION PULMONAR

Se produce cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, generalmente da: a) hemoneumotórax, que puede requerir drenaje b) compromiso ventilatorio por dolor, que amerita sedación y analgesia c) contusión pulmonar que altera la relación ventilación / perfusión

4.- HEMOTORAX MASIVO

Es el resultado de la rápida acumulación de más de 1500ml de sangre en la cavidad torácica, se produce tanto por traumatismos penetrantes como contusos; se asocia a choque con ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en el lado afectado. Su tratamiento inicial es la rápida restauración de volumen y la evacuación mediante drenaje pleural, si hay una eliminación inicial de más de 1500ml. de sangre o si el sangrado es de 200ml/hora en un período de cuatro horas el paciente requerirá toracotomía. (3, 23) Serrano B. Astudillo A.

C. CIRCULACION

Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia, (19) una vez controlada la vía aérea y asegurada una correcta ventilación, es importante hacer una rápida evaluación del estado hemodinámico. Para ello, con la simple valoración del pulso y los signos de perfusión periférica: coloración, temperatura de la piel y llenado capilar, tendremos una estimación del gasto cardíaco y del estado cardiovascular. (10, 11, 16) Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado nos indica estabilidad hemodinámica, mientras que un pulso débil y rápido con signos de mala perfusión periférica son datos indirectos de hipovolemia. Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mínimo de 80 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS), si se palpa pulso femoral, tendrá un mínimo de 70 mmHg de TAS y si se palpa pulso carotídeo, un mínimo de 60 mmHg de TAS. (16, 35) Durante esta evaluación el objetivo principal es detener el sangrado y restituir el volumen; podemos cohibir la hemorragia realizando compresión directa en la herida con un apósito estéril y elevar la extremidad; la inmovilización de fracturas reduce el sangrado; en caso de fracturas pélvica debemos hacer rotación interna de los miembros y colocar un vendaje alrededor de la pelvis; los pantalones neumáticos antishock (PNA) son métodos a elección para controlar las fracturas pélvicas; la hemorragia interna debe ser controlada en el menor tiempo posible mediante cirugía. (14) La aplicación de

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torniquetes está contraindicada salvo que exista una amputación traumática de una extremidad. En un paciente con hipotensión después de un trauma se debe pensar que ésta es secundaria a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario. La determinación de ciertos parámetros proporciona la información necesaria. (3, 5, 10)

1. Estado de conciencia: cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más la perfusión cerebral disminuye notoriamente, alterándose el sensorio. 2. Color de la piel y mucosas: observar si hay palidez, la temperatura, el llenado capilar que no debe ser mayor a 3 segundos. 3. Pulsos: revisar el radial, femoral y carotídeo con las características anotadas anteriormente. La taquicardia se define como una frecuencia cardíaca mayor a 140 por minuto en el niño preescolar, mayor a 120 por minuto desde la edad

escolar hasta la pubertad, y mayor de 100 por minuto en el adulto.

Es necesario en esta etapa el monitoreo electrocardiográfico, las arritmias, fibrilación auricular, contracciones ventriculares prematuras, pueden indicar contusión cardíaca; la actividad eléctrica sin pulso puede indicar taponamiento cardíaco. (31) La mayor parte de politraumatizados va a tener una falla de volumen circulante efectivo, (16) y presentarán un cuadro de shock hipovolémico; los signos más precoses que indican son la taquicardia y la vasoconstricción cutánea, también nos ayuda la presión del pulso y el flujo urinario. Tabla N°1 Ante un paciente politraumatizado se debe aplicar dos accesos venosos periféricos; los sitios preferibles son las venas antecubitales, con catéteres gruesos y cortos, canalizar una vía central en este momento no está indicado; (7, 10, 22, 32)

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se aprovechará la canalización de las vías para la extracción de las muestras de sangre y realizar las determinaciones de laboratorio de rutina, tipificación y pruebas cruzadas; no omitir determinación de tóxicos y prueba de embarazo en mujeres de edad fértil.

sanguíneo y el llenado del corazón. La clásica triada de Beck: aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos apagados pueden hacer el diagnóstico; el manejo urgente del taponamiento cardíaco es la pericardiocentesis por vía subxifoidea, la aspiración de pequeñas cantidades de sangre mejora los síntomas hasta la realización de una toracotomía.

En la reanimación de los pacientes traumatizados se debe utilizar soluciones electrolíticas balanceadas, de preferencia lactato de Ringer y como segunda elección solución salina isotónica caliente; (10, 21, 33, 34) se administrará un volumen inicial de dos litros en el adulto y de 20ml/Kg para un paciente pediátrico; la cantidad de líquidos y sangre requeridas para la reanimación es difícil de estimar; en la tabla Nº 2 se indica una guía. (10, 14, 22, 30, 34) Recordar siempre que en caso de mala o nula respuesta a la sobrecarga inicial de líquidos, habrá que descartar neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco.

Un hecho importante que hay que considerar es que una tensión arterial por debajo de 80-90mmhg a pesar de la perfusión de 3000ml de soluciones en 30 minutos en ausencia de hemorragia externa importante, debe hacer sospechar una hemorragia interna especialmente abdominal, para su confirmación se debe realizar un lavado peritoneal, diagnóstico (LPD) o un estudio de ultrasonido focalizado para trauma (FAST). (25)

D. DEFICIT NEUROLOGICO

TAPONAMIENTO CARDIACO

La alteración del estado de conciencia debe ser considerada como un signo de gravedad en trauma, puede ser el resultado de una disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un trauma cerebral; la intoxicación con alcohol y/o drogas puede ser también causa de la

Puede ser el resultado de heridas penetrantes aunque también el traumatismo cerrado puede ocasionar hemopericardio; el pericardio es un saco fibroso que con una pequeña cantidad de sangre restringe la actividad cardíaca e interfiere con el retorno Tabla N° 2 Manejo del Schock Hipovolémico Manejo

Tipo I

Tipo III

Tipo IV

catlón 14-16 G

catlón14-16 G

Volumen a infundir I.V.

solo mantener vía venosa permeable

Cristaloides 2000 ml i.v.

Velocidad de infusión

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Tipo II

N° vías venosa permeables Material

baja

catlón 14-16 G

Cistaloides 2000 ml (coloides) / sangre 1000 ml 100-150 ml/min 175-200 ml/min

Catéter grueso Cristaloides 3000 ml+ coloides Sangre 1000 ml (regla 3:1) 200ml/min x c/vía

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alteración en el estado de conciencia. Es importante determinar el nivel de conciencia en forma rápida y sencilla; aquí interesa valorar el nivel de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgow (ECG), la evaluación de las pupilas: forma, tamaño y respuesta a la luz. (3, 10)

La presencia de miosis nos indica un compromiso cerebral difuso, protuberencial, bulbar alto o la administración de ciertas drogas (barbitúricos, opiáceos, etc.) la midriasis un compromiso mesencefálico difuso, o el contacto con substancias como atropina, insecticidas, etc.; la anisocoria sugiere una lesión con efecto de masa que amerita cirugía.

E. EXPOSICION

En todo paciente traumatizado es importante la exposición corporal y el control del entorno para velar por su seguridad. Hay que quitar la ropa gruesa y constrictiva que pueda enmascarar una lesión o un sitio de sangrado evitando la hipotermia.

La hipotermia es comúnmente encontrada en los pacientes politraumatizados; históricamente descrita como consecuencia de la exposición al frío representa un problema mayor en el manejo de estos pacientes, incrementa la morbilidad y la mortalidad ya que se asocia con acidosis y coagulopatía constituyendo la triada letal de estos pacientes; el trauma en sí altera los mecanismos de termorregulación. (15, 16)

RESUCITACION

Como el tiempo es primordial en la atención del paciente politraumatizado, las lesiones que amenazan la vida deben ser

descubiertas y tratadas en la evaluación primaria en forma simultánea; la resucitación fue descrita en cada una de las diferentes etapas de la evaluación primaria.

La atención a estos pacientes es dinámica y puede cambiar a través del tiempo, por lo que es importante la monitorización permanente, con oximetría de pulso para mantener una saturación sobre 90%; medición constante de la frecuencia respiratoria, la determinación de gases arteriales son utilizados como parámetros de la adecuada resucitación de A y B. (10, 14, 16 ) El paciente debe ser resucitado adecuadamente con líquidos y sangre o sometido a cirugía, para evitar que el shock entre en una etapa irreversible que lo llevará a la muerte; deben estar monitorizados sus signos vitales, su registro electrocardiográfico; como parte de la monitorización de C; (15, 19) se debe colocar una sonda urinaria para medir el debito ya que constituye una parámetro importante de la resucitación, siempre que no haya contraindicación. (uretrorragia, próstata alta, equimosis de escroto,etc.) La sonda gástrica, está indicada con el fin de evitar o reducir la distensión y disminuir el riesgo de broncoaspiración; cuando se sospeche fractura de la base del cráneo se colocará por vía oral.

Como auxiliares de la evaluación primaria se deben realizar tres radiografías básicas: lateral de columna cervical, antero posterior de tórax y pelvis; son también auxiliares el Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) y el Ultrasonido Focalizado para Trauma (FAST) que nos permiten detectar lesiones Serrano B. Astudillo A.

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internas tributarias quirúrgica.

resolución

EVALUACION SECUNDARIA

Dicho reconocimiento implica un examen exhaustivo desde la cabeza a los pies, incluyendo orificios y cavidades; realizado en forma rápida decidirá si al paciente se le efectuará el tratamiento definitivo en el mismo centro o será trasladado. No se debe pasar a esta de la evaluación si no se han reestabilizado las funciones vitales a límites normales, por medio de una adecuada resucitación. (3 , 7, 10, 24)

La evaluación secundaria se inicia realizando una historia del evento traumático que produjo la lesión; la información será proporcionada por los familiares, paramédicos, etc. La palabra AMPLIA nos ayuda ha hacer un recordatorio. A alergias M medicamentos administrados habitualmente P patologías previas LI libaciones y últimos alimentos A ambiente y eventos relacionados al trauma

Es importante conocer el tipo de evento traumático que sufrió el paciente y hacer un análisis de la biomecánica de éste para que nos ayude a identificar los potenciales daños y repararlos de una manera rápida. CABEZA Y MACIZO MAXILOFACIAL: investigar las lesiones externas como equímosis, laceraciones, hematomas, signos de Battle, lesiones de cuero cabelludo, se debe evaluar orificios, retirar cuerpos extraños e investigar la salida de Serrano B. Astudillo A.

líquidos anómalos: sangre, L.C.R., etc. Reevaluar los ojos, investigando tamaño pupilar, fondo de ojo y evaluación mediante la escala de Glasgow. Los traumas faciales no asociados con obstrucción de la vía aérea deben ser tratados después de que el paciente esté completamente estable; es importante realizar una palpación ordenada siguiendo los rebordes orbitarios, arcos zigomáticos, nariz, maxilar superior y mandíbula; no olvidar explorar la cavidad bucal.

CUELLO Y COLUMNA CERVICAL: para la evaluación siempre debe mantenerse con la inmovilización apropiada la presencia de contracturas musculares cervicales y/o dolor espontáneo a la palpación debe orientar hacia traumatismo vertebral; la inspección ayuda a detectar heridas penetrantes, equimosis, hematomas, posición traqueal, distensión de venas de cuello, etc.; cuando está indicado se debe realizar estudios complementarios: radiografías, laringoscopía, esofagoscopía, esofagografía, fibrobroncoscopía.

TORAX: en una inspección completa, antero-posterior y lateral, se investiga la existencia de heridas succionantes, o un segmento flácido de la pared, la palpación completa de todas las costillas y las clavículas; sobre el esternón ejercemos presión para desencadenar dolor en caso de fracturas costales unidas a él. Debemos descartar crepitación y enfisema subcutáneo, complementando con la percusión y auscultación previa al examen radiológico. ABDOMEN: en el traumatismo abdominal es importante establecer si existe o no una

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lesión y si una intervención quirúrgica puede ser necesaria antes que tratar de establecer un diagnóstico específico. Ante la sospecha de lesión intraabdominal es importante la reevaluación frecuente del abdomen y en los pacientes con indicación de lavado peritoneal se debe realizar en esta etapa.

La colocación de una sonda nasogástrica se debe realizar para evitar el vómito en pacientes con bajo nivel de conciencia, traumatismo craneoencefálico; éstos pueden provocar riesgo de broncoaspiración, con el consiguiente deterioro de la función respiratoria.

PELVIS Y PERINE: la evaluación de la existencia de fracturas pelvianas se realiza mediante dos maniobras: la compresión transversal centrípeta y hacia el plano posterior de las crestas iliacas y la palpación de las sínfisis pubiana, examen que debe ser realizado en una sola ocasión.

Evidenciar hematomas y equímosis, antes de colocar sonda vesical, siempre realizar tacto rectal, las lesiones uretrales deben ser sospechadas en las siguientes situaciones: Sangre en el meato uretral, hematoma escrotal o equimosis perineal, próstata no palpable, retención urinaria, traumatismo perineal, fractura pelviana, caída a horcajadas; obligan a realizar una uretrografía retrógrada.

La lesión vesical debe sospecharse siempre que exista: fractura pelviana, traumatismo de hemiabdomen inferior sea penetrante o cerrado, retención urinaria, hematuria microscópica.

EXAMEN RECTAL: investigar presencia de sangre en luz intestinal, elevación de la próstata, de fracturas pelvianas, integridad de la pared rectal, estado del tono esfinteriano.

EXAMEN GINECOLOGICO: es indispensable efectuar este tipo de examen a fin de descartar lesiones vaginales, hemorragias, eliminación de fluidos especialmente en las pacientes embarazadas.

APARATO MUSCULOESQUELETICO: se realiza un cuidadoso examen de miembros en búsqueda de contusiones o deformidades, se debe palpar y realizar rotación cuidadosa de miembros buscando dolor, crepitación o movilidad anormal; para identificar fracturas posiblemente existentes se deben palpar los pulsos antes, durante y después de cualquier inmovilización así como también la temperatura, sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura e identificar en forma temprana la presencia de un síndrome compartimental.

EXAMEN NEUROLOGICO: en esta etapa además de la escala de coma de Glasgow, de la respuesta pupilar y los signos de focalización se debe realizar una evaluación sensitiva y motora de las extremidades. La parálisis o paresia de los miembros sugiere lesión importante de la columna vertebral o del sistema nervioso periférico; la inmovilización total del paciente es fundamental hasta que se hayan descartado lesiones de la columna; toda lesión neurológica requiere participación inmediata del neurocirujano. Serrano B. Astudillo A.

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REEVALUACION

Al término de la evaluación secundaria el paciente debe ser reevaluado, a fin de que no se omitan lesiones no identificadas o corregir cualquier deterioro que se presente en lesiones ya solucionadas; podemos completar los estudios diagnósticos necesarios según estén indicados. (6-18)

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Se refiere al tratamiento específico y definitivo de cada una de las lesiones detectadas cuyo manejo estará a cargo de los especialistas respectivos (neurocirujano, cirujano torácico, cirujano general, traumatólogo, etc.); al llegar a esta etapa el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas vitales controlados y evaluados, diagnóstico lo más adecuado y completo posible. (10, 17, 35)

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Serrano B. Astudillo A.

De las lesiones detectadas tienen prioridad las que potencialmente comprometen más la vida o pueden tener mayor discapacidad permanente o posibilidad de desarrollar fracaso multiorgánico: Si se determina que las lesiones que presenta el paciente no pueden ser tratadas en el centro en el que está siendo atendido y se determina que debe ser trasladado a otro centro capaz de proporcionar atención médica especializada, el médico que atiende al paciente debe tomar contacto vía telefónica y explicar las lesiones que presenta, la forma cómo fue resucitado, las condiciones actuales y el tiempo aproximado de llegada. (10, 24, 29)

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Serrano B. Astudillo A.

TRAUMA DE CUELLO

CAPITULO IV

TRAUMA DE CUELLO Dr. JOSE ASTUDILLO M. Dr. SEGUNDO ALVARADO B.

El primer reporte de una herida penetrante de cuello se menciona en el Papiro de Edwin Smith 360 años atrás, una fístula esófago-cutánea fue tratada por empaquetamiento de la herida con algodón. (1).

En 1552 se reporta el primer tratamiento de un traumatismo vascular de cuello, A. Peré trata una laceración de la arteria carótida común y de la vena yugular interna, evitando la muerte del paciente pero no su déficit neurológico. (2-3).

Se considera Trauma de Cuello a toda lesión que afecte la zona anatómica comprendida desde la base del cráneo y el borde de la mandíbula hasta las clavículas y la séptima vértebra cervical. El trauma de esta estructura representa del 5 al 10 por ciento de todos los traumas. Astudillo J. Alvarado S.

Abernathy ligó las carótidas primitiva e interna izquierdas, desgarradas por una herida de cornada, el paciente falleció luego de desarrollar hemiplejía. (3) La conducta intervencionista inmediata asumida durante las dos guerras mundiales, las de Corea y Vietnam dio como resultado que la mortalidad de las lesiones producidas por trauma de cuello disminuyeran en un 7% (1,3,4); posteriormente, la exploración sistemática y temprana de las lesiones cervicales, que han penetrado el músculo

TRAUMA DE CUELLO

platisma surgió como alternativa válida, pero su elevado número de exploraciones negativas de hasta 50% ha motivado a optar por una conducta conservadora selectiva de ciertos casos, en base a la exploración clínica y los diversos medios de estudio; el debate sobre el óptimo y apropiado manejo de los traumatismos cervicales continua hasta ahora. (3, 4). La región cervical es una pequeña zona anatómica cilíndrica por la cual pasan estructuras vasculares, aerodigestivas, del sistema nervioso; contiene glándulas y otros elementos anatómicos, se encuentra sostenida por la columna cervical y numerosos músculos, todas estas estructuras están en riesgo de lesionarse por diferentes traumatismos.

TOPOGRAFIA ANATOMICA

El cuello se divide comúnmente con dos líneas horizontales imaginarias, que pasan por el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula en tres zonas:

Zona l: situada sobre las clavículas hasta el cartílago cricoides: las lesiones en área pueden involucrar: los vasos subclavios, las arterias carótidas comunes, las cúpulas pleurales, pulmón, el mediastino superior, esófago, tráquea y conducto torácico.

Zona II: comprendida entre las dos líneas imaginarias, desde el cricoides hasta el ángulo de la mandíbula, las lesiones de esta zona son más frecuentes y de más fácil manejo quirúrgico.

Zona III: situada sobre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo, es de difícil exposición quirúrgica. (2, 6) Tipos de trauma

Como en todo trauma el manejo será guiado según las normas del ATLS (Advanced Trauma Life Support). Para lo que hace referencia al trauma de cuello se establecen dos cuadros a seguir, mismos que se describen a continuación: Las lesiones cervicales básicamente se han dividido en dos grandes tipos: contusas y penetrantes.

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Las lesiones contusas: son frecuentemente músculo esqueléticas, producidas por accidentes automovilísticos, motociclísticos; especialmente cuando están asociados con fuerzas de desaceleración, la violencia civil (asaltos) pueden comprometer todas las estructuras contenidas en este segmento anatómico; es muy importante detectar una fractura oculta e indolora de la columna cervical; una zona de debilidad en estos traumatismos es la unión de la hipofaringe con el esófago que puede resultar lesionado. (7)

Las lesiones penetrantes: son consideradas todas aquellas que atraviesan el músculo platisma, casi siempre son el resultado de agresión intencional, comúnmente arma blanca o de fuego; el trayecto de una herida por arma blanca es más limitado y directo no así una producida por arma de fuego, que potencialmente puede causar más daño. (1, 4, 5, 8)

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Las lesiones de tipo iatrogénico, producidas por procedimientos endoscópicos, colocación de catéteres y sondas, representan un grupo aparte.

trastornos neurológicos, la progresión de los síntomas y los cambios en la condición del paciente, especialmente en la fase inmediata al traumatismo facilitan el diagnóstico.

El examen físico debe ser completo y dirigido específicamente sobre las estructuras que se sospechan lesionadas por el trauma; es importante en control sobre la columna cervical durante estos procedimientos.

Diagnóstico y evaluación

Ante un paciente con traumatismo de cuello, tanto cerrado como abierto, una completa historia clínica y un examen físico minucioso son esenciales para llegar a un diagnóstico temprano y seguro; es necesario interrogar sobre el desencadenamiento del suceso, la forma como se produjo, el tipo de arma u el objeto causante de la lesión, condiciones de paciente previas al traumatismo; evaluamos si el paciente llega hemodinámicamente compensado o descompensado por hemorragia exanguinante o hematoma expansivo pulsátil, la presencia o ausencia de pulso carotídeos, la existencia de soplos, aparición de disfonía, afonía, las características de la respiración, los

LESIONES DE LA VIA AEREA

Requieren un alto índice de sospecha, los antecedentes del trauma como una contusión directa en la parte anterior del cuello, la aparición de disfonía, estridor, cambios anormales en la ventilación, enfisema subcutáneo, hemoptisis son las principales alteraciones que se presentan. (5) Astudillo J. Alvarado S.

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cervical de la tráquea es el que se afecta con mayor frecuencia aproximadamente en el 75%, su diagnóstico relativamente fácil, por su posición anterior y superficial, produce disnea, estridor, burbujeo a través de la herida, hemoptisis y enfisema subcutáneo (3). Los pacientes estables deben ser sometidos a fibrolaringoscopía, broncoscopía y esofagoscopía para establecer el diagnóstico. Lesiones faringo- esofágicas

Los traumas de laringe, representados por fractura del cartílago tiroides, subluxación de los cartílagos aritenoides o luxación de la articulación cricotiroideo, que comúnmente se manifiestan por sensibilidad anormal a la presión, cambios en la voz, respiración corta, enfisema subcutáneo, ante esta sospecha no se debe realizar intubación endotraqueal al paciente, por el peligro de incrementar el daño. (2) Las lesiones traqueales son ventajosamente infrecuentes en los traumatismos contusos; el segmento Astudillo J. Alvarado S.

Son las lesiones traumáticas del cuello que pasan inadvertidas más a menudo y su diagnóstico tardío ocasiona graves complicaciones; el 70% de las lesiones del esófago se ubica en el cuello, se caracterizan por odinofagia, hematemesis, y enfisema subcutáneo, su ausencia disminuye las probabilidades de la existencia de lesión según demostró Demetriades (3); las lesiones de la faringe son poco frecuentes, suelen producir las heridas penetrantes de la zona III, la radiografía con medio de contraste y la endoscopía son importantes para confirmar el diagnóstico, el drenaje del contenido salival puede ir al mediastino a través de los espacios retro o pretraqueales. Ante la duda de una lesión esofágica se puede colocar una sonda nasogástrica con cuidado hasta el nivel del cuello, se procede a instilar solución fisiológica, colorante o a insuflar con aire, para observar si hay salida de estos líquidos o burbujeo por la herida.

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Lesiones vasculares

Los traumatismos penetrantes son más susceptibles de producir lesiones que pueden llegar a comprometer la vida, deben ser evaluados por un minucioso examen de los pulsos carotídeos en forma bilateral, la existencia de soplos, tamaño y progresión de hematomas, evidencia de déficit neurológicos súbitos.

En los traumas contusos del cuello las lesiones vasculares son menos frecuentes y se acompañan generalmente de accidentes graves como caídas, aplastamientos, etc. Pueden producir trombosis, que al comienzo pueden pasar inadvertidas o confundirse con manifestaciones neurológicas de traumatismos craneoencefálicos. Lesiones raquimedulares

La lesión de columna vertebral, con o sin déficit neurológico, siempre debe tenerse en cuenta en un paciente con trauma múltiple. Aproximadamente 5% de los pacientes con trauma craneal tienen asociada lesion de columna, mientras que 25% de los pacientes con lesion de columna tienen, cuando menos, traumatismo craneal moderado. Aproximadamente el 55% de lesiones de columna ocurren en region cervical. (16)

Las lesiones de la columna cervical pueden ser consecuencia de una de las combinaciones de varios de estos

mecanismos de lesión: a) sobrecarga axial; b) flexión; c) extensión; d) rotación; e) flexión lateral y f) distracción. Las lesiones identificadas involucran la columna vertebral, dentro de las mismas se encuentran la luxación atlantooccipital 19%; fractura de atlas (C1) 5%, subluxación rotatoria de C1; fractura de axil (C2) 18%; fracturas y luxaciones (C3 a C7) y lesiones penetrantes. La palpación nos orienta a sospechar una lesión; los trastornos sensoriales, aparición de síndrome de Horner, desviación de la comisura labial, la lengua, trastornos motores de las extremidades indican ya compromiso neurológico. (16) Métodos auxiliares de diagnóstico

Los pacientes inestables deben ser llevados de inmediato a la sala de operaciones; al otro grupo de pacientes se les puede practicar cualquiera de los siguientes exámenes para establecer el diagnóstico. La radiografía de cuello en posición antero-posterior y lateral es el examen más sencillo a realizar en primera instancia, nos demuestra lesiones óseas de la columna cervical, presencia de cuerpos extraños (radiopacos), desviaciones traqueales, enfisema retrofaríngeo especialmente en la proyección lateral. Cuando se sospecha compromiso de la columna cervical pueden ser necesarias una placa con la boca abierta para ver la odontoides y proyecciones oblícuas. Astudillo J. Alvarado S.

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Antes de considerar normales las radiografias y retirar el collarin cervical, debe ser revisada la serie completa de columna cervical por un médico con experiencia en la correcta interpretación de todas las proyecciones. (16)

Una radiografía Standard de tórax nos descarta la presencia de neumotórax, hemotórax, ensanchamiento del mediastino o enfisema y la presencia de cuerpos extraños.

La nasolaringobroncoscopía endoscópica en los últimos años ha sustituído a la laringoscopía indirecta para el diagnóstico de las lesiones laríngeas, indicada en los pacientes con enfisema subcutáneo, disfonía, disnea inspiratoria o hemoptisis, evidencia sangre en la cavidad oral, vía aérea, hematoma, perforaciones, parálisis o paresia de las cuerdas vocales. El esofagograma con medio de contraste hidrosoluble o bario y endoscopía rígida o flexible, tiene una sensibilidad del 95% al 100% (3,9,12), se debe realizar en los pacientes con disfagia, odinofagia, enfisema subcutáneo, regurgitación de sangre por la vía oral o presencia de ella en el examen físico, siempre y cuando no sea explicable por una lesión en la cavidad oral. Las lesiones vasculares pueden ser investigadas por arteriografía o eco doppler descrito como un método de mayor sensibilidad; están indicados Astudillo J. Alvarado S.

especialmente en las lesiones de la zona III, en los pacientes con hematomas en trayecto vascular, ausencia o disminución transitoria o persistente de los pulsos distales a la lesión. La tomografía computarizada simple y contrastada y la RNM ayudan a establecer las lesiones de la vía aérea superior, de columna cervical. Tratamiento

En los pacientes con lesiones objetivas que comprometen estructuras vasculares, vía aérea o digestiva, no hay lugar a duda de una intervención de urgencia pero en los pacientes que no tienen síntomas o signos claros, existen controversias a cerca de la necesidad de una exploración quirúrgica; quienes optan por una actitud intervencionista sostiene que la exploración física no es suficiente, puede dejar pasar lesiones inadvertidas, excluye investigaciones diagnósticas especializadas y las operaciones no terapéuticas son seguras y no incrementan la hospitalización; tal actitud debe ser mediada por una actitud conservadora selectiva, basada en la exploración clínica y los estudios complementarios necesarios. En las heridas de proyectil de arma de fuego el cirujano debe ser más agresivo, las heridas transcervicales tienden a afectar más estructuras que las heridas del mismo tipo que no cruzan la línea media, lo que ha motivado a sugerir la

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exploración de estas lesiones con mayor prontitud.

Al ingreso del paciente se debe hacer reanimación si fuere necesaria, es decir, garantizar la permeabilidad de la vía aérea como prioridad, ya sea por intubación nasotraqueal con fibra óptica, bucotraqueal, cricotiroidotomía o traqueotomía según sea la prioridad del caso; reponer las pérdidas de sangre, primero con cristaloides y coloides, luego con sangre y al mismo tiempo controlar la hemorragia exterior, por comprensión directa; si no logra puede intentarse el taponamiento mediante la introducción de una sonda Foley por la herida e inflar el balón para detener el sangrado; al paciente debe colocársele en posición de Trendelemburg, para prevenir la embolia aérea, causa frecuente de muerte en lesiones venosas importantes (8). En el curso de este proceso, el paciente debe ser manejado bajo la presunción de que existe fractura o luxación de la columna cervical con riesgo de lesión raquimedular. La traqueotomía está indicada en las siguientes condiciones: falla de la intubación; fracturas o destrucción evidente de la laringe o de la tráquea; luxación cricofaríngea o laringotraqueal; y trauma maxilofacial concomitante que impide hacer intubaciones o las hace difíciles y de riesgo grave. Son indicaciones de cirugía inmediata:

- Grave compromiso de la vía aérea. - Hemorragia exterior activa (arterial o venosa) persistente.

- Hematoma en expansión o pulsátil, aparición de soplos. - Herida soplante o enfisema subcutáneo que no se explique por el tamaño de la herida. - Salida de saliva por la herida. - Déficit neurológico.

Indicada la cirugía el paciente debe estar rotado la cabeza al lado contralateral del que se va a explorar; el campo operatorio debe incluir la cara, región supraclavicular y el tórax, se debe realizar asepsia de la región inguinal y del tobillo contralateral para una eventual necesidad de la safena. Los abordajes utilizados son:

Cervicotomía lateral longitudinal: se hace a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, se puede extender desde la mastoides hasta el esternón; si es necesario puede fracturarse o luxarse la mandíbula para lograr exposición de la zona III. Es la incisión más aconsejada en urgencias, sobre todo vasculares o con compromiso del esófago, una incisión supraclavicular: para el abordaje de los vasos subclavios o del plexo braquial.

Cervicotomía transversa: recomendable cuando la urgencia es relativa y el compromiso es la tráquea. Cervicotomías combinadas: la longitudinal puede continuarse con esternotomía si se necesita control de los grandes vasos o prolongarse hacia la Astudillo J. Alvarado S.

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región supraclavicular cuando se combinan heridas de esófago y de carótidas con heridas del plexo braquial o de los vasos subclavios. A veces la esternotomía debe asociarse con toracotomía lateral (en libro abierto para el abordaje de los vasos subclavios), la exploración del cuello debe ser bilateral por incisiones longitudinales.

Lesiones faringo-esofágicas

HAGAN recomienda que para las lesiones pequeñas menores de 1 cm. y con enfisema subcutáneo mínimo se puede optar por un tratamiento conservador con alimentación por sonda nasogástrica y antibióticos parenterales.

Se accede con mayor facilidad al esófago por el lado izquierdo del cuello, con incisiones longitudinales sobre el borde del músculo esternocleidomastoideo. Si la herida del esófago es nítida y no complicada y está dentro de las primeras 12 a 24 horas, la sutura primaria es la elección, la sutura puede ser en un solo plano con puntos separados con material no absorbible o Astudillo J. Alvarado S.

en 2 planos: uno mucoso con material absorbible y otro muscular con material inabsorbible. Se recomienda dejar drenaje cercano a la sutura, el cual se retira a los 10 días: es necesario colocar una sonda nasogástrica para iniciar alimentación por gastroclisis a las 24 horas, por lo general durante 5 a 7 días.

Si el diagnóstico es tardío y la lesión presenta infección, la sutura del esófago no está indicada, el tratamiento varía entre el drenaje simple y la esofagectomía, la herida quirúrgica debe dejarse abierta, con un amplio desbridamiento y drenaje, una gastrotomía para alimentar el paciente puede ser la opción. Otras variantes quirúrgicas empleadas en estos casos son la faringostomía proximal y esofagostomía o cerclaje distal más colocación de una sonda gástrica para alimentación. Cuando existe comunicación con la tráquea, fuera del cierre primario debe intentarse interponer un colgajo muscular vascularizado entre el esófago y la tráquea. Se prefiere usar el haz esternal del esternocleidomastoideo. En estos casos se debe suprimir la vía oral por 5 a 7 días y alimentar a través de una gastrotomía o mediante nutrición parenteral total. Lesiones vasculares

Las lesiones carótideas representan cerca del 22% de las lesiones vasculares del cuello con una mortalidad que varía

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entre el 10% y 20% en los centros más avanzados, con una mortalidad global del 66%.(3) Incrementándose si se encuentra comprometida la carótida común.

El abordaje de las arterias carótidas se puede realizar por un cervicotomía esternocleidomastoidea amplia que permita una exploración adecuada de la lesión con control proximal y distal de la zona afectada; en lo posible debe realizarse reparación siguiendo las técnicas de sutura vascular, en lesiones de la carótida interna que necesitan prótesis de interposición, la vena safena es la opción mas indicada, pudiendo utilizarse en casos seleccionados la carótida externa (1, 5). En pacientes con déficit neurológico secundario o infarto anémico la ligadura es una opción, debe evitar la revascularización si ha transcurrido 3 o 4 horas de establecido el coma o no hay flujo sanguíneo retrógrado, la ligadura está indicada en las lesiones altas de la carótida interna cerca de la base del cráneo ya que los riesgos del procedimiento pueden superar los beneficios; en ocasiones puede ser necesario ligar la carótida externa. (14)

arteria izquierda. Las lesiones de las venas tienen peor pronóstico, por la incapacidad para contraerse y la posibilidad de desarrollar embolia gaseosa. Debe evitarse la ligadura de la arteria subclavia, en lo posible por el peligro de claudicación o de síndrome de secuestro de la subclavia si la ligadura es proximal a la arteria vertebral, reservándose este procedimiento para los pacientes graves, la ligadura de las venas se tolera bien. La arteria vertebral se ve comprometida cuando hay lesiones profundas; suele acompañar las lesiones de la columna cervical si es posible abordar los extremos puede repararse o ligarse, la mayor parte de las lesiones se puede tratar mediante embolización.

La vena yugular interna en lo posible debe repararse con sutura, parche venoso de cefálica o safena, si la destrucción es amplia puede ligarse. (1-2)

Las lesiones de la arteria subclavia son complejas especialmente en su nacimiento, requiriendo toracotomía izquierda o esternotomía de urgencia para su control; por vía clavicular con resección ósea de su mitad interna y desarticulación esternal se puede acceder a las 2 venas, a la arteria derecha y a los dos tercios distales de la

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Lesiones laringo- traqueales

Los pacientes con lesiones intralaríngeas mínimas y fracturas no desplazadas son buenos candidatos para el tratamiento no quirúrgico aunque en ocasiones se debe emplear la microcirugía laríngea para debridar hematomas, los demás deben someterse a reparación primaria lo más temprano posible para obtener mejores resultados funcionales.

La mayoría de las lesiones traqueales pueden ser abordadas por cervicotomías que de ser necesarios pueden ampliarse por esternotomía o toracotomía; la reparación primaria es el método de elección con material absorbible para las lesiones mucosas, las cartilaginosas con material no absorbible tipo monofilamento en lesiones extensas; es importante que la anastomosis quede sin tensión y bien vascularizada, como método de tratamiento de traqueotomía por sí sola se reserva para los casos en los que la inestabilidad del paciente Astudillo J. Alvarado S.

prohíbe la exploración quirúrgica prolongada en ciertos casos de lesiones de la cara anterior. (2)

Las lesiones de parénquima de la glándula parótida se tratan mediante sutura con material absorbible y drenaje, los sialoceles o las fístulas pueden ser tratadas por aspiración y compresión, en lesiones de la glándula tiroides se realiza hemostasia y resección de los segmentos desvitalizados con precaución de preservar las glándulas paratiroides y de no lesionar el nervio recurrente. (3)

Cuando se sospecha lesión del conducto torácico por una herida penetrante cerca de los vasos subclavios izquierdos, la salida de líquido lechoso confirma la sospecha; si es posible se debe ligar, de lo contrario la producción de un quilotórax es altamente probable y de difícil manejo. (5)

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BIBLIOGRAFIA

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TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO

CAPITULO V

TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO Dr. JUAN CARLOS SERRANO

Quizás por la ubicación posterior y protegida del esófago, la lesión traumática es extremadamente rara (3º/oo). La perforación esofágica en el 75% de los casos es de origen iatrogénico (instrumentación esofágica y cirugía paraesofágica) y alrededor del 25% son causados por traumatismos externos, traumatismos barogénicos, lesiones corrosivas y cuerpos extraños deglutidos. (1)

En nuestro medio también es muy baja la estadística; en el Hospital Vicente Corral Moscoso (centro de mayor referencia de trauma) se encuentra reportado un solo caso de traumatismo de esófago en los últimos dos años. En una revisión de los últimos 10 años (incluyendo los reportes del INEC) se encuentra el reporte de 6 traumatismos esofágicos. De todas formas, plantea una dificultad particular para el médico encargado del tratamiento debido a la complejidad de la presentación, los estudios y varias opciones de manejo. Aún en esta época de técnica quirúrgica superior, modalidades diagnósticas avanzadas y potentes antibióticos, la mortalidad y morbilidad relacionadas con lesiones esofágicas continúan siendo altas. (2, (22) Serrano J.

El esófago puede ser lesionado a nivel cervical, torácico o abdominal. Cuando la lesión es a nivel cervical el contenido esofágico se drena hacia el mediastino. Cuando es en porción torácica superior del esófago se drena hacia el tórax derecho, y hacia tórax izquierdo cuando la lesión es en la porción inferior torácica del esófago.

Esta constituído por una capa mucosa y dos capas musculares, longitudinal y circular, pero en todo su trayecto carece de serosa, lo que lo hace lábil a los traumatismos, difícil de suturar e impone problemas de cicatrización. Tanto en el cuello como en el tórax, el esófago se encuentra colocado profundamente entre el tejido celular laxo, el cual puede infectarse fácilmente, por lo que cualquier solución de continuidad produce severas celulitis cervicales y mediastinales. A nivel abdominal, la celulitis mediastinal puede complicarse con peritonitis, la cual comúnmente es grave. Al igual que en cualquier lesión visceral, debe establecerse la premisa del diagnóstico y tratamiento quirúrgico temprano que son la clave para reducir la mortalidad y morbilidad. Casi todas las lesiones no tratadas son fatales.

TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO

ETIOLOGIA DE LOS TRAUMATISMOS

Traumatismos instrumentales

Aunque la mayoría de las perforaciones instrumentales se produce durante las endoscopías, con dilataciones o sin ellas, casi todas las variedades de sondas utilizadas en las intubaciones esofágicas, deliberadas o inadvertidas, como las sondas nasogástricas, los tubos endotraqueales, los tubos de SengstakenBlakemore y otros colocados para la paliación del cáncer esofágico, han producido perforaciones (3, 4, 23, 24). La escleroterapia y el tratamiento con láser también pueden producir perforaciones iatrogénicas del esófago. Traumatismos barogénicos

En la mayoría de los casos el vómito es el factor precipitante de la ruptura barogénica del esófago; se han publicado otras causas, entre las que se incluyen los esfuerzos de defecación, el parto, los traumatismos cerrados, las convulsiones, el levantar objetos pesados y la deglución forzada (5, 25). Estas entidades cuando se superponen con una obstrucción esofágica a causa de un espasmo agudo secundario, debido al reflujo gastro esofágico, trastornos crónicos de la motilidad u otras afecciones esofágicas preexistentes, pueden generar bruscos aumentos de la presión intraluminal y provocar la ruptura del esófago.

La perforación resultante del traumatismo barogénico se localiza en el tercio inferior del esófago y en el lado izquierdo en más del 90% de los casos (6), aunque las rupturas de la parte proximal y el compromiso del lado derecho también han sido publicados (5, 7). Por lo general, el desgarro es longitudinal y presenta muchas veces bordes netos como si hubiese sido cortado con un cuchillo. La longitud del desgarro promedia los 3 cm, aunque puede variar desde un pequeño orificio hasta un defecto de 10 cm de largo. (5, 7, 25) Traumatismos externos

Las lesiones del esófago son más comunes en el trauma penetrante; aunque raras, las lesiones por trauma cerrado del esófago son fatales si no se reconocen. Las lesiones cerradas del esófago son generalmente causadas por una expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago, ocasionada por un golpe severo en el abdomen superior. Esta eyección forzada produce desgarros lineales de esófago inferior facilitando fuga del contenido gástrico hacia el mediastino, lo que resulta en una mediastinitis, cuya ruptura inmediata o posterior hacia el espacio pleural dará lugar a un empiema.

Las lesiones por traumatismos penetrantes del esófago se deben a puñaladas o heridas de bala y son más comunes que los traumatismos cerrados. El traumatismo penetrante lesiona con mayor frecuencia al esófago cervical y se asocia con otras

Serrano J.

TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO

lesiones viscerales en casi todos los casos. Las heridas producidas por proyectiles de gran calibre pueden ocasionar extensas lesiones titulares, que complican su tratamiento quirúrgico. (8, 9, 10, 26) Lesiones cáusticas

Otro tipo de traumatismo son las quemaduras químicas del esófago, producidas por la ingestión accidental o intencional de cáusticos, ácidos o álcalis que producen lesiones de primer a tercer grado. Los álcalis son los más destructores y producen necrosis por licuefacción que facilita la penetración profunda, mientras que los ácidos, en su forma típica producen necrosis por coagulación, que tiende a limitar de alguna forma la profundidad de la lesión (11). Las quemaduras esofágicas de primer grado consisten en edema, eritema y lesiones petequiales; las de segundo grado juntan los datos anteriores más escaras y erosiones, y las de tercer grado son grandes zonas de necrosis que llegan hasta la pared muscular. (12) El problema de estas lesiones que pueden llegar a la necrosis y perforación en la fase aguda, es su futuro mediato o tardío con secuelas de estenosis fibrosa de difícil rehabilitación.

DIAGNOSTICO

En general los síntomas y signos de una lesión esofágica son inespecíficos, dependen de la localización de la lesión, el tamaño de la misma, el grado de

Serrano J.

contaminación, el tiempo transcurrido y la presencia o no de lesiones asociadas. Se debe tener un alto índice de sospecha cuando evaluamos un paciente con traumatismo en el tronco.

El dolor es el síntoma de presentación más común en la mayor parte de las series que revisan lesiones esofágicas de todas las causas y se presenta en un 71% de los casos –odinofagia, disfagia, dolor abdominal, hipersensibilidad en el cuelloseguido por fiebre, disnea, crepitación, tos, hematemesis, sangre bucofaríngea y enfisema subcutáneo (13). Debemos sospechar también lesión esofágica cuando tenemos datos de celulitis cervical o mediastinal y empiema, herida penetrante de cuello, herida abdominal alta por proyectil, salida de saliva por la herida y sepsis local o sistémica. (12, 26)

Las pruebas diagnósticas se basan en la causa del traumatismo. El enfoque diagnóstico de una probable lesión traumática del esófago presenta algunas variantes de acuerdo con la urgencia de las lesiones asociadas. En los pacientes traumatizados que requieran una cirugía de cuello, tórax o abdomen, se debe realizar una cuidadosa y completa exploración del esófago que resulte accesible; de la parte que no es accesible, debe realizarse una esofagoscopía intraoperatoria. La insuflación con esofagoscopía resulta útil para hacer evidentes desgarros del órgano que no han podido ser identificados visualmente. Durante el postoperatorio deben realizarse

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estudios radiológicos con contraste hidrosoluble, si es que persiste alguna duda respecto a la integridad del esófago.

Los pacientes que no requieren cirugía inmediata deben ser revisados con estudios contrastados de esófago, preferiblemente con contraste hidrosoluble, seguido por bario si el estudio anterior es negativo (14). Si el estudio con bario es negativo y persiste la sospecha de lesión debe realizarse una esofagoscopía. En los traumatismos barogénicos, la radiografía simple de tórax puede proporcionar importante información diagnóstica mostrándonos enfisema mediastinal, neumotórax, derrame pleural, etc., que si bien no son signos específicos de perforación esofágica, nos orientan al diagnóstico si la sospecha es de un trauma esofágico por aumento de presión. El estudio diagnóstico definitivo es esofagograma contrastado.

Los pacientes con ingestión aguda de cáusticos deben ser internados con el propósito de estabilizar y establecer la gravedad de la lesión. No se debe provocar vómitos. Es poco efectivo en intento de diluir el agente agresor. Se debe realizar endoscopía en casi todos los pacientes luego de su ingreso al hospital (15, 16, 17, 18, 19), con endoscopio flexible de uso pediátrico, con anestesia general y manejado por un endoscopista experto.

TRATAMIENTO

Como en otras lesiones, el tratamiento es quirúrgico y debe ser temprano para evitar mayor mortalidad y menores complicaciones. Cuando la cirugía es tardía no es posible reconstruir primariamente las lesiones, por lo que deben agotarse todos los métodos diagnósticos con el fin de llegar a una cirugía temprana.

Las heridas a nivel cervical deben explorarse quirúrgicamente y reconstruir el esófago sobre bordes reavivados, sangrantes, del esófago cervical, en dos planos con sutura transversal, perpendicular a su eje transversal para evitar la estenosis. Debe realizarse drenaje de cuello y gastrostomía para alimentación y exclusión del esófago dependiendo del grado de la lesión. Si la lesión no es reciente, debe solamente drenarse ampliamente para provocar una fístula quirúrgica acompañando siempre de una gastrostomía para exclusión esofágica. Si la lesión es amplia, debe hacerse una esofagostomía en el cuello con gastrostomía y pensar en la reconstrucción en un segundo tiempo.

Las lesiones del esófago toráxico deben ser manejadas con el concepto de drenar el mediastino infectado y reconstruir la lesión. En lesiones perforantes y destructivas no debemos intentar sutura, es preferible la resección del esófago inferior, con reimplante de la cara anterior del fondo gástrico, más maniobra

Serrano J.

TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO

antirreflujo por funduplicación. En lesiones mixtas de esófago, cardias y fondo gástrico, hacer resección esofagogástrica proximal y anastomosis termino lateral de esófago a cara anterior de estómago. En todos los casos debe hacer gastrostomía o yeyunostomía para alimentación temprana. La vía de acceso ideal en los casos de resección es la toraco laparotomía izquierda.

Las lesiones cáusticas requieren de las medidas de estabilización hemodinámicas, mantenimiento de una hidratación adecuada, anulación de la vía oral e inicio de alimentación parenteral. No debe introducirse sondas de ningún tipo, ni inducir vómito. Puede necesitarse intubación endotraqueal o traqueostomía debido a edema o necrosis laríngea. No es sencillo determinar en función de la información clínica, radiológica y endoscópica, cuando se ha producido una necrosis total del esófago. La exploración quirúrgica es obligada cuando se encuentra aire libre en la cavidad peritoneal, en mediastino, o existe

Serrano J.

extravasación del medio de contraste a partir del esófago o el estómago.

La exploración quirúrgica de las lesiones producidas por cáusticos debe iniciarse por vía abdominal, que permite valorar las lesiones que se llegaron a producir en el abdomen. Cuando existe necrosis total del esófago la indicación es la esofagectomía que puede ser realizada por vía transhiatal que normalmente se ve facilitada por el edema periesofágico que se produce, utilizando un abordaje combinado abdominal y cervical, dejando esofagostomía cervical más gastrotostomía o yeyunostomía para alimentación, indicando para un segundo tiempo la sustitución del esófago.(20, 21, 25, 26). Si en la exploración no se encuentran perforaciones o las lesiones no toman todo el espesor del esófago, se coloca un tutor de silicona en el esófago que permanecerá por 3 a 4 semanas, luego de lo cual se realiza una nueva evaluación endoscópica.

TRAUMATISMOS DEL ESOFAGO

BIBLIOGRAFIA

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Serrano J.

TRAUMA DE DIAFRAGMA

CAPITULO VI

TRAUMA DE DIAFRAGMA Dr. RICARDO CARRASCO ANDRADE Dr. PEDRO LOVATO GUTIERREZ Dr. EDWIN JARAMILLO GONZALEZ

El diafragma en el humano posee muchas virtudes, como ser un músculo arqueado, plano pero al mismo tiempo fuerte y silencioso. No creemos equivocarnos al decir que el diafragma comparte una de las principales características del corazón, que es la de nunca detenerse. El diafragma divide dos espacios diferentes en la anatomía humana, la cavidad abdominal y la torácica. Cualquier lesión que afecte este límite de forma casi invariable resultará en un desafío diagnóstico y quirúrgico para el cirujano.

diafragmático como el espacio necesario “para permitir el paso de la yema del dedo meñique”.

Sennertus en 1541 realizó la primera descripción de una hernia diafragmática postraumática post mortem en un paciente que sufrió una herida penetrante del tórax siete meses atrás. En este caso el órgano herniado fue el estómago. En 1579 Paré, cirujano francés, comenzó su descripción de lesiones diafragmáticas en traumas tanto penetrantes como contusos en un paciente, un capitán de artillería francés que sobrevivió a una herida por arma de fuego en la parte izquierda del tórax. La causa de su muerte se atribuyó a obstrucción colónica debida a un colon estrangulado y gangrenoso. Paré comparó al defecto

Barenhewer en 1879 realizó una colostomía en un paciente que murió posteriormente y en el cual se pudo comprobar que tenía herniación y estrangulación del colon por un defecto diafragmático. Riolfi en 1886 realizó una reparación exitosa de una laceración diafragmática con una herniación del epiplón. Naumann reparó exitosamente una hernia diafragmática postraumática en 1888, en la cual el estómago se hernió en el lado izquierdo del tórax. En 1899 el Dr. Walter tuvo éxito al reparar una laceración de diafragma en un paciente traumatizado después de caer de un árbol.

HISTORIA

Carrasco R. Lovato P. Jaramillo E.

La diferenciación entre las hernias diafragmáticas congénitas y adquiridas fue realizada por primera vez por Petit. En 1769, Morgagni caracterizó los diferentes tipos de hernias que se producen a través de aberturas diafragmáticas. En 1853 Bowditch, fue el primero en establecer el diagnóstico premortem de la hernia diafragmática traumática y sentar cinco criterios para el diagnóstico de esta entidad.

TRAUMA DE DIAFRAGMA

Finalmente, en 1925 Hedblom reporta una serie de 378 pacientes en donde incluye 19 casos de la Clínica Mayo.

INCIDENCIA

La incidencia reportada por la literatura mundial está entre el 0.8% al 1.6% en personas con un traumatismo contuso del abdomen o tórax. Llama mucho la atención que Rodríguez-Morales y colaboradores obtuvieron la incidencia de lesiones de diafragma contusas en su institución, en un estudio que corrió por 9 años, en el que encontraron 60 roturas contusas de diafragma en un total de 7500 ingresos, lo cual dio como resultado una incidencia del 0.8%.

En el lapso de un año en el Hospital Eugenio Espejo (Quito), la rotura del diafragma ocurrió en el 2.65%, en pacientes con un traumatismo del abdomen o el tórax abierto o cerrado. Se registraron 377 casos de trauma abdominal y torácico abiertos y cerrados. De éstos, 10 casos fueron reportados como trauma de diafragma que requirió rafia del mismo. El trauma abdominal correspondió al 33%, mientras que el trauma toráxico al 67%.

Lesiones

De alguna forma las revisiones históricas realizadas por Carter y colaboradores revelan que en los traumas diafragmáticos cerrados es más frecuente la lesión diafragmática izquierda que la derecha, tendencia que parece confirmarse en los órganos más lesionados en nuestra revisión.

Carrasco R. Lovato P. Jaramillo E.

TRAUMA DE DIAFRAGMA

Se evidencia necrosis gástrica y defecto diafragmático, paciente 17 a HEE

Se evidencia necrosis gástrica, paciente 17 a. HEE

Cámara gástrica a nivel de hemotórax izquierdo, paciente 17 a. HEE

Carrasco R. Lovato P. Jaramillo E.

Rafia del diafragma, paciente 17 a. HEE

TRAUMA DE DIAFRAGMA

BIBLIOGRAFIA

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9. Hedblom CA: Diapharagmatic hernia: A study of three hundred and seventy eight cases in which operation was performed. JAMA 85:947, 1925.

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Carrasco R. Lovato P. Jaramillo E.

TRAUMA DEL DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA

CAPÍTULO VII

TRAUMA DEL DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Dr. JUAN SERRANO ARIZAGA

TRATAMIENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

La popularización y difusión a nivel mundial de la cirugía laparoscópica ha dado como resultado la inclusión de muchos procedimientos quirúrgicos que antes eran sólo realizables con cirugía convencional. Actualmente en muchos centros médicos públicos y privados se utiliza la laparoscopía y toracoscopía para la evaluación y el tratamiento del trauma tóracoabdominal, ya sea contuso o penetrante y de las lesiones diafragmáticas que se puedan presentar. (1, 3, 4, 6, 7, 8, 10) La selección de los pacientes con trauma diafragmático, para el procedimiento laparoscópico, se realiza bajo los mismos criterios del traumatismo abdominal y torácico, es decir que no haya sospecha de lesiones combinadas intrabdominales (vísceras sólidas y tubo digestivo), perforaciones múltiples de víscera hueca (en las cuales la laparoscopía tiene poco valor terapéutico y un alto porcentaje de lesiones inadvertidas) y que el paciente esté hemodinámicamente estable. (3, 8, 10)

Serrano J.

Posiblemente las lesiones penetrantes de la parte baja del tórax con arma blanca son las que tienen mayores probabilidades de diagnóstico y de resolución por vía laparoscópica. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

La creación del neumoperitoneo se la hace de la manera habitual en ombligo con aguja de Veress o trócar de Hasson de acuerdo a la preferencia del cirujano. Una vez introducida la cámara y durante el procedimiento diagnóstico, en los casos de sospecha de lesión diafragmática, el cirujano realiza una rápida evaluación de ambos diafragmas con presiones bajas de CO2, para evitar un neumotórax a tensión y el colapso pulmonar, que puede descompensar y producir un estado de choque al paciente. Si se comprueba la lesión en diafragma, en ese momento se decide la necesidad de colocar un tubo de tórax, antes de continuar con el procedimiento. (4, 6, 8) Una vez identificada la lesión diafragmática, se colocan generalmente

TRAUMA DEL DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

dos trócares operatorios, uno de 10 y otro de 5 mm. en los hipocondrios izquierdo y derecho, se buscan otros órganos involucrados en el trauma, especialmente el bazo en el lado izquierdo y se procede a aspirar la sangre acumulada, a lavar la cavidad con solución salina tibia y a reducir los órganos que pudieran estar herniados por la herida diafragmática: epiplón, intestino, colon, etc. A continuación se procede a la reparación del diafragma, utilizando material inabsorbible del 0 o 1 y los nudos se realizan en forma intra o extracorpóreos, de acuerdo a la preferencia del cirujano. Es preferible utilizar puntos separados que comprometan todo el espesor del músculo diafragmático. (1, 3, 6, 8, 10) En las diferentes series revisadas, la mayoría de lesiones diafragmáticas son pequeñas (promedio 5 cm de lontitud) y fácilmente reparables por laparoscopía con sutura primaria; sin embargo las heridas diafragmáticas mayores de 10 cm de longitud necesitan casi con seguridad la colocación de prótesis o malla para una reparación sin tensión, que asegure buenos resultados a largo plazo. (1, 3, 4, 5, 8, 10) Las heridas grandes localizadas en la parte anterior del diafragma y las que se prolongan al hiato esofágico, son mejor manejadas con cirugía

convencional (conversión), por la dificultad de suturar el diafragma sin comprometer el mediastino o el pericardio, al colocar los puntos. (10)

Alrededor de un tercio de pacientes con trauma diafragmático no son diagnosticados al momento del incidente, desarrollando posteriormente una hernia diafragmática. Los signos y síntomas dependerán del órgano herniado, pero básicamente son náusea y vómito (estómago) o cuadros oclusivos o pseudoclusivos (intestino delgado o grueso). (2, 7, 9)

En ocasiones los órganos atrapados en la hernia diafragmática por un trauma sufren necrosis, con perforación, piotórax, sepsis y muerte. En estos pacientes con hernia diafragmática traumática se puede intentar también la reparación laparoscópica, reduciendo los órganos herniados y utilizando malla para cubrir el defecto, pues la fibrosis del orificio diafragmático impide una aproximación sin tensión de los bordes. (2, 9, 10) La disección en estos pacientes puede ser tediosa y difícil, con índices de conversión más elevados que en los pacientes con trauma del diafragma diagnosticado e intervenido tempranamente. (5, 9)

Serrano J.

TRAUMA DEL DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

EXPERIENCIA PERSONAL

En doce años de práctica privada de cirugía laparoscópica he tenido la oportunidad de intervenir tres pacientes con lesión traumática penetrante del diafragma, todos fueron varones entre 20 y 30 años, e ingresaron con herida de arma blanca en la parte baja del tórax izquierdo durante una riña.

Los tres fueron intervenidos entre 2 y 20 horas luego del trauma, todos estuvieron estables y fueron sometidos a laparoscopía diagnóstica, siendo factible la sutura primaria de la herida en hemidiafragma izquierdo, con Nylon 0 sin tensión. Solo uno de los pacientes presentaba simultáneamente laceración del mesenterio con hemoperitoneo de 1000 cc. La longitud de las heridas fue de 6 cm en promedio y todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente siendo dados de alta en 24 horas.

Serrano J.

No se han presentado complicaciones post-operatorias en el seguimiento alejado de hasta 7 años. CONCLUSIONES

Los resultados de la reparación laparoscópica de las lesiones traumáticas del diafragma, ya sean tempranas o tardías, son superiores a la cirugía convencional, con menor morbilidad post-operatoria, menor tiempo de hospitalización, mejor resultado cosmético y un retorno a la actividad normal más rápido. (1, 3, 4, 6, 8, 10)

Así mismo la laparoscopía diagnóstica en los casos de sospecha de lesión diafragmática ha reducido el número de laparotomías en blanco y la frecuencia de hernias diafragmáticas traumáticas sin diagnosticar, como secuela del trauma. (4, 8, 9, 10)

TRAUMA DEL DIAFRAGMA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

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Serrano J.

TRAUMA ABDOMINAL

CAPITULO VIII

TRAUMA ABDOMINAL Dr. JOSE CISNEROS C.

El abdomen es la parte del cuerpo comprendida entre el tórax y la pelvis; consiste en una cavidad (cavidad abdominal) separada de la cavidad torácica por el diafragma y tapizada por una membrana serosa, el peritoneo. En ella están comprendidas la mayor parte de las vísceras de los aparatos digestivos y genitourinarios. Está limitada por una pared (pared abdominal) formada por los músculos abdominales, columna vertebral y huesos ilíacos. Se divide imaginariamente por dos líneas longitudinales y dos transversales en nueve regiones: tres superiores: hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho; tres medias: flanco izquierdo, umbilical o mesogastrio y flanco derecho; y tres inferiores: fosa ilíaca izquierda, hipogastrio y fosa iliaca derecha. El traumatismo abdominal es un término general que comprende todas las lesiones internas o externas provocadas por una violencia exterior en contra del abdomen.

Cisneros J.

El trauma abdominal ya sea producido por lesiones penetrantes o contusas es causa de enfermedad y muerte muy significativas, por lo tanto, es esencial hacer un diagnóstico rápido y preciso para disminuir su morbimortalidad.

El paciente con trauma abdominal constituye para el médico un verdadero reto diagnóstico, porque en muchas ocasiones su evaluación resulta difícil y su vida dependerá de la certeza con que sea evaluado y tratado.

Los traumatismos abdominales en la actualidad son muy frecuentes y constituyen verdaderas urgencias médico quirúrgicas porque los agentes traumáticos cada vez producen mayores daños anatómicos.

La mayor parte de los traumatismos abdominales son causados por accidentes automovilísticos y gran parte de ellos van acompañados de lesiones en otras regiones del cuerpo, convirtiéndole al paciente politraumatizado.

TRAUMA ABDOMINAL

Clasificación

El trauma abdominal de acuerdo al agente agresor puede ser de dos tipos:

1.- Trauma cerrado o contuso: cuando la acción del agente traumático no penetra en la cavidad abdominal, es decir, no hay comunicación de la misma con el exterior; son causados por contusión contra el volante del automóvil, por puntapié o golpe de puño contra el abdomen, etc. Los traumas cerrados son los más frecuentes, por lo general no presentan inicialmente una signología muy manifiesta, lo que complica su diagnóstico. Muchas veces en el abdomen no se observa ni siquiera equimosis, apareciendo la distensión abdominal y la rigidez de sus paredes varias horas después de producido el trauma. Las personas cercanas a una explosión pueden también sufrir contusión abdominal debido a la violencia de la onda expansiva que puede causar no solo lesión en las vísceras sólidas, sino también perforaciones en cualquier segmento del tubo digestivo. En el trauma cerrado los órganos más afectados son el hígado y el bazo. 2.- Trauma abierto o penetrante: cuando la acción del agente traumático produce una herida de la pared abdominal comunicándola con el medio exterior; son causadas por arma blanca y por arma de fuego, y menos frecuente por objetos contundentes como palos, varillas etc.

En los traumas abiertos siempre hay un orificio de entrada y puede haber un orificio de salida como sucede en la mayoría de las heridas causadas por arma de fuego.

En el trauma abierto se producen casi siempre lesiones de vísceras huecas: sobre todo intestino delgado, pero pueden también estar afectadas vísceras macizas dependiendo de la localización del orifico de entrada y de la trayectoria del agente agresor.

Por lo general la sintomatología de los pacientes con trauma abdominal abierto es de inicio rápido con grave alteración del estado general, el abdomen se presenta distendido, doloroso y rígido, los signos que presenta el paciente pueden deberse ya sea a la pérdida de gran volumen sanguíneo o a la irritación peritoneal grave causada por sangre, enzimas o contenido intestinal que se encuentran libres en la cavidad abdominal.

Evaluación del paciente trauma abdominal:

con

Una vez admitido el paciente en el servicio de emergencia el objetivo de su evaluación es determinar si existe o no lesión abdominal y el grado de su extensión.

Historia clínica:

Es indispensable para obtener todos los datos posibles que estén relacionados con el trauma, para averiguar dónde, cómo, con qué y por qué se produjo?

Cisneros J.

TRAUMA ABDOMINAL

Examen físico:

Debe realizarse de manera meticulosa, sistémica y secuencial, y los hallazgos ya sean positivos o negativos deberán documentarse cuidadosamente en la historia clínica.

Inspección:

Se debe realizar con el paciente completamente desnudo con el fin de revisar el abdomen anterior, posterior, parte inferior del tórax y el periné buscando señales de trauma como laceraciones, equimosis del ombligo (signo de Cullens) o en los flancos (Signo de Turner) que indican una hemorragia retroperitoneal, etc.

Auscultación:

Es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La existencia de sangre libre intraperitoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo con ausencia de ruidos intestinales; sin embargo, la falta de los mismos no constituye un diagnóstico de lesión intraabdominal, como ocurre en las lesiones de costillas, columna vertebral o pelvis.

Percusión:

Puede evidenciar signos sutiles de peritonitis, sonidos timpánicos en caso de dilatación gástrica aguda o matidez difusa si existe un hemoperitoneo.

Palpación:

Se utiliza para buscar dolor, hipersensibilidad, rigidez abdominal o signos de rebote que indican irritación

Cisneros J.

peritoneal causada por la presencia de sangre o líquidos patológicos libres en la cavidad abdominal.

Exploración de herida penetrante:

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y si existe la sospecha que la herida penetrante es superficial, el cirujano bajo condiciones estériles y con anestesia local puede realizar la exploración de la herida, para determinar su profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido penetrada. Esta exploración es útil sobre todo cuando los orificios de entrada y salida son cercanos. Este procedimiento no se debe realizar en heridas sobre las costillas por el peligro de producir un neumotórax.

Cualquier paciente en el cual el trayecto no puede ser seguido debido a obesidad, falta de cooperación, hemorragia de tejidos blandos, debe ser admitido para una continua evaluación. Las heridas por proyectiles provocan lesiones intraabdominales basadas en la longitud de su trayectoria dentro del cuerpo y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por esta razón en su mayoría necesitan de laparotomía.

Examen rectal:

Debe realizarse previa información al paciente para evaluar el tono del esfínter o confirmar la presencia de sangre en caso de perforación.

TRAUMA ABDOMINAL

Examen vaginal:

En busca de laceraciones en la vagina que puedan ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica.

Métodos diagnósticos en trauma cerrado

1.- Radiografía simple de abdomen: Es útil en el paciente estable cuando el examen físico no resulta concluyente, de ser posible se realiza en posición de pie para la búsqueda de cuerpos extraños en los traumatismos penetrantes e identificación de aire libre por debajo del diafragma en caso de perforación de vísceras huecas, borramiento de la sombra del psoas en caso de hemorragia retroperitoneal, etc. 2.- Lavado peritoneal: El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) creado por Root en 1965, es un procedimiento invasivo y poco costoso que puede ser realizado en forma rápida en la sala de emergencia para conocer si un paciente requiere una intervención quirúrgica. Es útil principalmente para el diagnóstico de hemoperitoneo y también de lesión de víscera hueca con contaminación entérica.

Este examen debe ser realizado en el paciente con trauma cerrado hemodinámicamente inestable y ante la presencia de cualquiera de estas situaciones: a) Pacientes con trauma craneoencefálico, con intoxicación alcohólica o con consumo de drogas.

b) Lesión de la médula espinal

c) Lesión de costillas bajas, pelvis o columna lumbar d) Examen físico dudoso

e) Anticipación de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente sobre cuando van a ser realizados estudios radiográficos largos (angiografía, TAC).

El lavado peritoneal diagnóstico con la técnica infraumbilical abierta o cerrada (Seldinger) es aceptable en manos de cirujanos entrenados. En pacientes con fracturas pélvicas o embarazo avanzado se prefiere el abordaje supraumbilical para evitar entrar al hematoma pélvico y dañar el útero crecido. La aspiración de sangre libre, contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis, a través del catéter de lavado en un paciente inestable es indicación de laparotomía inmediata. En caso contrario, es decir cuando no hay estas evidencias, el lavado se realiza con 1000ml de lactato de Ringer tibio. Después de asegurarse de la mezcla adecuada del contenido peritoneal con el líquido del lavado, mediante la compresión del abdomen o cambiando la posición del paciente, se aspira el líquido para enviarlo al laboratorio para su análisis La prueba es positiva e indica una intervención quirúrgica cuando se reportan más de 100.000 eritrocitos/mm3, o más de 500 leucocitos/mm3 o en la tinción de Gram se demuestra la presencia de bacterias.

Cisneros J.

TRAUMA ABDOMINAL

Es importante mencionar que el LPD es un método con una sensibilidad diagnóstica del 78 al 98% de los casos de sangrado intraperitoneal, con resultados de falsos negativos de 1.3% y falsos positivos de 0.4% según diferentes series y sin mayores complicaciones.

2.- La dependencia del operador. Además no detecta lesiones en diafragma, intestino y algunas ocasiones en el páncreas. La obesidad, el enfisema subcutáneo y la distensión significativa del intestino con aire interfieren con este examen.

Ultrasonido

Debe ser utilizada únicamente en pacientes hemodinámicamente estables, es decir en aquellos en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. Esta técnica proporciona información sobre la lesión específica en un órgano en particular, lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar a la exploración física o al lavado peritoneal; también es útil para determinar la presencia de líquido libre intraabdominal.

La única contraindicación absoluta para realizar el LPD es la indicación de laparotomía; las contraindicaciones relativas incluyen: cirugías abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzadas y coagulopatía preexistente. Es un método rápido, no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones abdominales cerradas o penetrantes y puede ser repetido frecuentemente.

Con el ultrasonido se puede evaluar fácilmente los espacios subfrénicos, el espacio subhepático, los canales paracólicos, la pelvis y el pericardio para detectar la presencia de líquido. En la actualidad la ultrasonografía se usa prácticamente para el diagnóstico de hemorragia con una precisión del 80 al 95% de los casos.

Inconvenientes de la ultrasonografía

1.- Especificidad relativamente baja para el diagnóstico de lesión de órganos individuales (se sugiere que un 25% de lesiones de órganos sólidos pueden pasar inadvertidas con esta técnica).

Cisneros J.

Tomografía computarizada

La desventaja de la TAC. es ser un método costoso que necesita largo tiempo y no detecta algunas lesiones en el diafragma, tracto gastrointestinal y páncreas.

Laparoscopía

Es un método diagnóstico usado con más frecuencia y tiene ventaja teórica al poder realizar con ella la observación directa de las estructuras intraabdominales. Quizá el papel más importante de la laparoscopía diagnóstica comprende la evaluación de lesiones diafragmáticas ocultas en pacientes con traumatismo toracoabdominal especialmente del lado izquierdo. Sin embargo es dudoso si la laparoscopía tendrá un efecto diagnóstico significativo en casos de trauma abdominal contuso, porque el retroperitoneo es una área

TRAUMA ABDOMINAL

relativamente difícil de observar probablemente continuará siéndolo.

Otro problema significativo de la laparoscopía diagnóstica es que no puede usarse para observar la extensión y profundidad de la lesión en tanto que la tomografía ofrece más información a este respecto. Se incluyen como desventajas de la laparoscopía su costo, su carácter invasor y la poca precisión (según Ivaturi y colaboradores con una sensibilidad de solo el 18%). En el diagnóstico de lesión de víscera hueca.

Con el avance de las técnicas laparoscópicas, es muy probable que se incremente su uso para el diagnóstico y tratamiento de lesiones producidas por trauma.

La óptica en miniatura permitirá que la laparoscopía diagnóstica se realice fácilmente con anestesia local y en la sala de emergencia, adelanto que reducirá sustancialmente los costos por debajo de los de la sala de operaciones.

Acciones diagnósticas

Una vez que los problemas de la vía aérea, respiración y circulación han sido tratados se debe colocar: 1.- Sonda nasogástrica: para aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración.

2.- Sonda vesical: para aliviar la retención y descomprimir la vejiga antes de realizar el lavado peritoneal y permitir un monitoreo del gasto urinario como índice de la perfusión tisular y además para obtener una muestra para laboratorio.

3.- Examen de sangre: se debe realizar un hemograma completo, tipificación sanguínea, HIV, glicemia, urea y creatinina, y determinación de electrolitos para obtener una valoración adecuada del estado del paciente.

Indicaciones de laparotomía en adultos a) Indicaciones basadas en la evaluación abdominal

1.- Trauma cerrado de abdomen con LPD o ultrasonido positivo.

2.- Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a pesar de una adecuada resucitación. 3.- Datos tempranos de peritonitis.

4.- Hipotensión con herida abdominal penetrante.

5.- Sangrado de estómago, recto o tracto genito urinario debido a trauma penetrante.

6.- Heridas por arma de fuego que involucren la cavidad peritoneal o

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TRAUMA ABDOMINAL

estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.

7.- Evisceración

b) Indicaciones basadas en los estudios radiológicos:

1.- Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura de hemidiafragma en trauma cerrado. 2.- Cuando después de un trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.

Las dos preocupaciones principales durante la laparotomía deben ser: controlar la hemorragia y prevenir la fuga del contenido intestinal o de orina. El control de la hemorragia se lo hace mediante la ligadura de los vasos, pero si no es posible se debe recurrir a la técnica del taponamiento para evitar la hipotensión prolongada que puede provocar el fallecimiento del paciente.

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Comentario

En un trabajo retrospectivo: Trauma, 10 años (1995-2005) de experiencia, en el Hospital Vicente Corral Moscoso se encontró: que la principal causa de trauma son los accidentes de tránsito y de éstos el producido por automotores en el 46.8% de los casos, que el grupo más afectado es el de sexo masculino en un 79.6% con una relación de 3.9 a 1 sobre el femenino y en la edad comprendida entre 20 y 29 años; que la lesión del intestino delgado es más frecuente en el trauma abdominal abierto y la lesión hepática en el trauma abdominal cerrado.

En conclusión vemos que la alta incidencia del trauma abdominal está relacionada directamente con el número cada vez mayor de accidentes de tránsito, con las guerras, con el terrorismo, la delincuencia exacerbada por el consumo de alcohol y drogas, con los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos, con la industrialización masiva a todo nivel, etc, constituyéndose actualmente el trauma en general en una epidemia y pandemia con serias y gravísimas repercusiones sobre la población mundial.

TRAUMA ABDOMINAL

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TRAUMATISMO GÁSTRICO

CAPITULO IX

TRAUMATISMO GASTRICO Dr. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Dr. JUAN URIGÜEN JERVES

Leger relata que el primer caso de rotura de estómago fue observado por Camerarius en 1714 (1). Es célebre el caso de St. Martín en 1822 quien recibió una herida por florete en el cuadrante superior izquierdo e hizo historia por que la herida se convirtió en una fístula gástrica cutánea con la cual logró vivir hasta los 82 años; este paciente fue atendido por el cirujano estadounidense Beaumont, quien en su informe anota que el mencionado “paciente dejaba escapar los alimentos que se le daban en el desayuno y el orificio permitía el paso de un dedo índice”; el tratamiento consistía en sangría y purgante. (2) Mikulicz realiza la primera laparotomía exploradora en 1885 por ruptura espontánea de estómago, el desenlace fue fatal. En el año 1917 Stennman realiza la primera intervención exitosa con sobre vida del paciente. La primera operación gástrica por arma de fuego se atribuye a Theodore Kocher (3,6). Un caso famoso por la intervención temprana fue al Presidente William McKinley quien recibe un impacto de bala, se le somete a cirugía con relación de las heridas gástricas, pero el paciente fallece a los ocho días por una lesión Astudillo R. Urigüen J.

pancreática inadvertida. (3) En 1922 Piancastello describe por primera vez la sección gástrica transversal (6). En la evolución del manejo del trauma abdominal se ha visto que la intervención temprana en las heridas abdominales lograron disminuir la mortalidad, hecho que fue enunciado y comprobado en el desarrollo de las guerras mundiales; así aumento la incidencia de intervenciones con el desbridamiento y reparación de la lesión que se realiza con mayor frecuencia en la segunda guerra mundial. Es de aclarar que los conceptos de evacuación, asepsia y la técnica mejoraron (7,8,21), con los exámenes imagenológicos especialmente la TC que se utiliza para la valoración de la contusión de las viseras sólidas en las cuales tienen resultados importante, no así en las vísceras huecas que dan resultados poco fiables. (34) A mediados del siglo XIX Lembert describe la sutura intestinal que actualmente realizamos. (4) Recordemos que una sutura intestinal debe reunir ciertas características como ser hemostática, no estenosante e impermeable. (29)

TRAUMATISMO GASTRICO

FISOPATOLOGIA

El estómago es un órgano abdominal intratorácico, que posee medios de fijación laxos y está bien protegido por estructuras viscerales y osteo musculares; además tiene una gran irrigación sanguínea. (7,8) Debido a su acidez el estómago está relativamente libre de bacterias y otros microorganismos, pero si se altera el mecanismo de defensa gástrico y al vertir su contenido a la cavidad abdominal por una lesión se vuelve altamente nocivo y desencadena una peritonitis química; por esta razón al momento de la cirugía se debe realizar un cuidadoso lavado y extraer el material extraño de la cavidad y de esta manera se evita la formación de abscesos futuros. (6, 22, 23) Las lesiones por trauma cerrado de este órgano exclusivamente son raras, siempre se presentan acompañadas de lesiones en otros órganos o aparatos; dentro de la literatura internacional ocupa el quinto lugar las lesiones gástricas. (9, 10, 12)

Las lesiones gástricas pueden ser clasificadas en lesiones gástricas por trauma penetrantes y por trauma cerrados. La lesión penetrante es la más común, ésta puede deberse por arma de fuego o arma blanca, también se debe tomar en cuenta el momento de lesión si ésta se produjo con el estómago lleno o en ayunas, debemos mencionar que la cara anterior del estómago se encuentra en contacto con la pared abdominal superior y por esta razón es una de las vísceras que se lesionan por las heridas producidas por arma blanca; la herida

tiene el trayecto recto y se puede lesionar otros órganos. En las lesiones producidas por arma de fuego no solo se lesiona el estómago sino compromete a otros órganos intraabdominales; en estas lesiones se debe siempre buscar el orificio de entrada y el de salida que debe tener el proyectil en su trayecto, el trayecto es irregular y no es rectilíneo, sino se desvía al chocar con las superficies de otra densidad. Las lesiones por trauma cerrado o contusas son raras y se deben a accidentes en vehículos a motor a gran velocidad y la lesión generalmente se encuentra en la curvatura mayor o cara anterior y se debe al “estallamiento” ya que aumenta la presión intraluminal ejemplo, caídas, maniobras de resucitación, golpes, accidentes de tránsito, etc, y la desaceleración rápida. Al principio cuando al ocurrir la lesión se puede expulsar el contenido gástrico a la cavidad, y por esta razón se detecta temprano con los signos de irritación peritoneal, al pasar el tiempo este contenido derramado se transforma ya no solo en una peritonitis química sino que se convierte en una peritonitis bacteriana. (6, 10, 12, 15, 16, 19, 20, 34)

DIAGNOSTICO

Ante un paciente politraumatizado se le debe aplicar las medidas de resucitación y no se puede suponer que no existe lesión de víscera intraabdominal. (11,13)

Al colocar una sonda naso gástrica lo hacemos con fines diagnósticos y terapéuticos. La sola presencia de sangre en el líquido gástrico nos obliga a pensar en herida en el tubo digestivo proximal y Astudillo R. Urigüen J.

TRAUMATISMO GASTRICO

a optar por otros métodos diagnósticos como son los estudios imagenológicos y/o el lavado peritoneal, es terapéutico ya que disminuye la distensión causada por la aerofagia. Podemos realizar la punción abdominal en los cuatro cuadrantes, recordando que una punción negativa no descarta el trauma intraabdominal (5), además si optamos por el lavado peritoneal diagnóstico debemos pedir la determinación de fosfatasa alcalina en el líquido obtenido que se eleva en las lesiones contusas intestinales ocultas. (7, 8, 20, 21, 22, 23, 28, 32)

La TC y ecografía son de relativa utilidad en las lesiones abdominales de víscera hueca, no así en las lesiones de órganos sólidos. (25, 26) Actualmente es de mucha utilidad el estudio de laparoscopía con fines diagnósticos y terapéuticos, el requisito es tener al paciente hemodinámicamente estable; un problema de la utilización del examen laparoscópico es pasar inadvertida las lesiones pequeñas, ya que algunas veces los signos y síntomas son tardíos y pueden estar ausentes las primeras horas. (27,30, 31) Al averiguar los antecedentes del paciente y ante la sospecha de trauma cerrado el uso de la laparoscopía diagnóstica es muy útil en la evaluación de vísceras sólidas y del espacio retroperitoneal. (36)

TRATAMIENTO

Los siguientes principios se deben tener en cuenta para el tratamiento: - cohibir la hemorragia - evitar la contaminación - definir anatómicamente la lesión - explorar otras lesiones Astudillo R. Urigüen J.

- lavar la cavidad - revisar nuevamente la cavidad Por la localización y severidad de las lesiones siempre se requiere los procedimientos quirúrgicos; al identificar los hematomas de la pared gástrica estos se deben explorar para determinar la existencia de perforaciones; las lesiones penetrantes en estómago proximal requieren una exposición completa para su reparo. (37) Recordemos que la irrigación del estómago se realiza mediante cuatro arterias principales y que podemos ligar tres de las cuatro arterias que le nutren sin que existan consecuencias por ello.

En caso de lesiones por arma de fuego siempre debe ir directamente a la exploración de la cavidad abdominal; durante el acto se realizará el desbridamiento de los tejidos lesionados y se repara de acuerdo a la lesión con una sutura hemostática continua con material absorbible, además se coloca sutura de refuerzo con seda con puntos de Lembert sero musculares; se debe siempre buscar el orificio de salida e investigar qué lesiones asociadas ha causado el proyectil. (14, 16)

En las lesiones por arma blanca la conducta es expectante y el paciente debe estar evaluado permanentemente, si no existe choque, evisceración, peritonitis, hemorragia digestiva; ya que en ocasiones el agente agresor penetra en la cavidad y no lesiona ninguna estructura vital; por esto la exploración de la herida es básica y si existe continuidad de aponeurosis hacia la cavidad lo que debemos realizar es el lavado peritoneal diagnóstico y luego la laparotomía exploradora si el caso lo requiere.

TRAUMATISMO GASTRICO

Algoritmo para decidir la operación quirúrgica después de haber ocurrido lesión gástrica ( tomado del capítulo Estómago e intestino del libro Trauma Mattox, 2001)

Astudillo R. Urigüen J.

TRAUMATISMO GASTRICO

Durante el acto quirúrgico se pondrá mucha atención en los siguientes sitios que pueden tener lesiones y pasar desapercibidas como son: la unión gastroesofágica, las inserciones de los omentos mayor y menor y pared posterior del estómago; se revisará la transcavidad de los epiplones en busca de lesiones retroperitoneales y se realizará la hemostasia respectiva. (6, 20, 23, 24, 33)

NUESTRA CASUISTICA

Por último se lavará la cavidad abdominal en forma abundante con solución isotónica con el fin de reducir la posibilidad de contaminación, poniendo énfasis en los espacios subfrénicos y suhepáticos y en la transcavidad de los epiplones. El uso de antibióticos será de acuerdo a las normas de la institución. Se mantendrá la sonda naso gástrica durante el tiempo necesario hasta que la función intestinal esté presente, se puede utilizar inhibidores de la bomba o bloqueadores de los receptores de la histamina. (37)

En el Hospital Latinoamericano (Cuenca) se ha utilizado la vía laparoscópica en dos casos de lesión gástrica por trauma; un caso fue convertido y el otro se solucionó por laparoscopía, realizando sutura primaria en la cara anterior del estómago. (39)

En casos seleccionados la alternativa terapéutica será la gastrectomía total o subtotal. (12)

Dentro de la casuística de nuestro medio, tenemos que en el Hospital Vicente Corral Moscoso (Cuenca), realizamos un trabajo retrospectivo de 10 años en el que se reporta 1415 víctimas de trauma. En esta serie el trauma abdominal representa el 11.45% de los ingresos (179 pacientes), destacándose que el trauma cerrado frente al abierto se presenta con una relación de 3 a 1; el trauma gástrico cerrado en esta serie tenemos 6 casos (12 %), frente a uno por lesión cerrada ( 6,67%). (38)

COMPLICACIONES

Las complicaciones que se pueden esperar, son hemorragias y el escape del contenido gástrico por el sitio de la sutura.

La formación de colecciones intrabdominales es más frecuente en el trauma cerrado que se presenta con fiebre no explicable y requerirá exámenes para su evolución y se optará por el tratamiento más óptimo. (35)

Astudillo R. Urigüen J.

TRAUMATISMO GASTRICO

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Astudillo R. Urigüen J.

TRAUMA DUODENAL

CAPITULO X

TRAUMA DUODENAL Dr. HERNAN SACOTO AGUILAR Dr. HERNAN SACOTO SALAMEA

Los traumatismos duodenales siguen siendo problemas de manejo difícil con una elevada morbimortalidad. Son varios los factores responsables. La pared delgada no es capaz de resistir los traumatismos de cierta intensidad. Su localización retroperitoneal, puede ocasionar la aparición de lesiones de diagnóstico tardío. El duodeno está rodeado de otras esctructuras vitales como la aorta, cava, porta, páncreas y conductos biliares, y comparte su irrigación marginal con el páncreas. Su luz contiene un elevado mezcal de toxicidad del quimo y las enzimas activadas. Estas características hacen que el cierre del duodeno sea inseguro. Por todo ello, el trauma duodenal sigue siendo un desafío para el cirujano.

ANATOMIA DUODENAL

El duodeno puede ser dividido en cuatro porciones. La primera o superior tiene alrededor de 5 cm de largo y va del píloro al ángulo superior del duodeno. La segunda porción o descendente con una longitud de 8 centímetros recibe los conductos biliar y pancreático en su cara Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.

posterointerna. La tercera o transversa tiene una longitud de 10 centímetros y avanza a la izquierda por delante de la columna vertebral. La cuarta porción o ascendente tiene entre dos y tres centímetros y termina en el ángulo duodenoyeyunal.

El duodeno es un órgano retroperitoneal, excepto en la mitad anterior de primera y última porciones. El duodeno con forma de C, se apoya sobre la cara derecha del cuerpo de la tercera vértebra lumbar y abraza a la cabeza del páncreas. Se relaciona además con el hígado, colon, mesocolon transverso y estómago por delante. La aorta, la cavadla porta, el riñón derecho y la columna por detrás. El colédoco atraviesa el parénquima de la cabeza del páncreas luego de haber cursado por detrás de la primera porción del duodeno. La irrigación arterial del páncreas es compartida con el páncreas y provienen de las pancreatoduodenales superiores e inferiores, ramas de la hepática, y mesentérica superior respectivamente (1) ( Fig. 1, 2)

TRAUMA DUODENAL

de 24 horas. El elevado volumen y la alta toxicidad del contenido duodenal son los responsables de los desastrosos efectos que produce una brecha en la pared del duodeno. El escape del contenido duodenal en el retroperitóneo o en la cavidad peritoneal, desencadenan un proceso muy destructivo, que depende de la respuesta inflamatoria provocada.

EPIDEMIOLOGIA

FISIOLOGIA DUODENAL

El duodeno es una zona en donde se produce la mezcla del quimo, parcialmente digerido, proveniente del estómago, con las secreciones proteo líticas y lipolíticas provistas por la bilis y el jugo pancreático. Por eso, el duodeno no solo contiene alimentos sino además poderosas enzimas activadas, entre las cuales se incluyen la lipasa, la amilasa, la tripsina y las peptidasas. Se considera que el píloro, que actúa como un mecanismo de pamarcapaso se encuentra cerrado una tercera parte del tiempo. Aproximadamente, cerca de 10 litros de líquido del estómago, del hígado y del páncreas, cruzan el duodeno en el lapso

A causa del aumento de la incidencia de accidentes automovilísticos y del mayor poder devastador de las armas modernas que se emplean en las agresiones violentas, se observan lesiones duodenales con una frecuencia mucho mayor que hace 4 décadas. La frecuencia de lesión duodenal en el contexto de un paciente con trauma abdominal es afortunadamente baja. La incidencia informada de lesión duodenal varía entre el 3.7 y 5 %. Cerca de 75% de las lesiones son producto de trauma penetrante, lo que pudiera reflejar la experiencia de centros de trauma urbanos (2). En una revisión talvez la más completa de 17 series que acumularon 1513 lesiones duodenales Asensio y colaboradores informaron de una incidencia de 78% como resultado de traumatismo penetrante y 22% por trauma cerrado (2,3,4). La relación entre heridas penetrantes y cerradas se aproxima a 4-5:1.

PATOGENIA

El mecanismo de lesión en los traumatismos penetrantes es la violación directa de la pared duodenal por el agente lesivo. En tanto, en el traumatismo cerrado las lesiones pueden ocurrir por compresión del volante contra la columna vertebral (Aplastamiento), aumento de la presión Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.

TRAUMA DUODENAL

intraluminal del duodeno al transformarse en asa cerrada por compresión del cinturón de seguridad (estallido) y efectos de la desaceleración que provoca una fuerza de inercia mayor que la que mantiene al duodeno a sus ligamentos de fijación (cizallamiento). La porción que se lesiona con más frecuencia es la segunda (2, 5, 6)

El duodeno, en virtud de sus estrechas relaciones con otras estructuras del abdomen superior, suele ser herido al mismo tiempo que otros órganos. Esta observación se cumple con mayor frecuencia en los traumatismos cerrados. En orden de frecuencia, las vísceras que se lesionan conjuntamente con el duodeno son el hígado, intestino delgado, colon, páncreas. En aproximadamente el 10% de los casos se registran lesiones importantes de las venas abdominales, la mayoría de ellas se registran en la cava inferior. Las lesiones arteriales ocurren en el 7% de los casos. La aorta es la arteria generalmente más lesionada. Además, las heridas del tracto urinario se producen en cerca del 7%, a menudo el uréter derecho en los traumatismo penetrantes. El pulmón es el órgano extraabdominal más afectado junto con el duodeno. (6) Ferrada, encontró por lo menos una lesión intraabdominal asociada en el 100% de los 315 casos (7).

MORBIMORTALIDAD

La morbilidad está representada fundamentalmente por la aparición de fístula duodenal a causa de dehiscencia de la sutura (2). Asensio y col. informaron en una revisión colectiva de 15 series con 1400 lesiones duodenales una incidencia de 0 a 17% con promedio de 6% (3). Otras complicaciones informadas en caso de traumatismo duodenal son: 1) Absceso Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.

intraabdominal, 2) Pancreatitis, 3) Obstrucción duodenal, 4) Fístula biliar.

La mortalidad general publicada de heridas duodenales va del 5 al 30%, con un promedio del 17%. La mayoría de muertes se producen como consecuencia de lesiones asociadas vasculares y/o viscerales. La herida duodenal por sí misma, es la causa de solo el 6 a 12% de las muertes. La mortalidad se puede analizar en relación a diversos factores. La mayor parte de muertes tempranas se producen por desangramiento secundario de lesión a lesión de vasos importantes. (6, 8). La mortalidad también está relacionada con el mecanismo de la herida duodenal. En la mayoría de las series se reportan mayor letalidad en las lesiones cerradas. Otros factores que pueden aumentar la mortalidad son la presencia de lesiones pancreáticas o biliares asociadas y el retraso en el diagnóstico. La presencia de lesiones pancreáticas o biliares incrementan al doble la mortalidad. Lucas (9) informó de un 40% de mortalidad respecto de un 11% cuando la operación se emprendía después de 24 horas después del traumatismo.

DIAGNOSTICO

HERIDAS PENETRANTES: Casi siempre el diagnóstico de las heridas penetrantes del duodeno se realiza durante la operación. En otras épocas, las heridas punzantes que habían penetrado a la cavidad eran consideradas una indicación automática de laparotomía. Esta política es aún mantenida en algunos centros traumatológicos. En otros, entre tanto, se utiliza un criterio de tipo selectivo para decidir la cirugía. Cuando se comprueba por cualquier método que una herida ha penetrado la cavidad abdominal, se somete

TRAUMA DUODENAL

al paciente a observación. La laparotomía se lleva a acabo solo si existen evidencias de hemorragia importante, peritonitis, evisceración o hematuria. En este contexto la presencia de aire libre peritoneal, FAST y/ o lavado peritoneal son discutibles. En las heridas por arma de fuego, generalmente se lleva a cabo la exploración. Las heridas penetrantes que pasan cerca del duodeno exigen exposición e inspección amplia de este órgano y de las estructuras colindantes.

HERIDAS POR TRAUMATISMOS

CERRADOS: El diagnóstico suele ser más difícil que en los traumatismos penetrantes. La manifestación clínica puede ser poco precisa en período inmediato al traumatismo. Estas lesiones ponen a prueba la capacidad diagnóstica del más astuto de los cirujanos. El tratamiento temprano es más bien la excepción que la regla. En la historia clínica los antecentes respecto del mecanismo del trauma son muy importantes (impacto del volante, puñetazo, puntapié, caida, golpe con el manubrio de la bicicleta etc. Sin embargo, en ocasiones, estos datos no pueden ser consignados pues el paciente esta alcoholizado y no busca atención médica en forma inmediata. En el examen físico la signología suele ser muy ligera. A menudo, en el cuadro agudo no hay signología específica y puede aún mostrarse sin alteraciones. No obstante, en el lapso de horas o días, se hacen más pronunciados los signos y síntomas habituales, aún cuando la lesión permanezca confinada al retroperitoneo. El paciente podría presentar dolor vago epigástrico, hipocondrio derecho o en la parte baja del abdomen que se puede irradiar al dorso o al flanco. Si la

ruptura alcanza la cavidad peritoneal libre, el paciente puede desarrollar signos de peritonitis localizada o generalizada.

Los estudios de laboratorio no son sensibles ni específicos, por tanto ofrecen poca ayuda. El recuento puede ser normal o ligeramente elevado (6). La hematuria puede indicar la gravedad del trauma del retroperitóneo, pero no aporta información específica respecto del estado duodenal. La hiperamilasemia tiene una sensibilidad del 50% (4, 10,11) pero no es específica; sin embargo, un aumento sostenido obliga una evaluación más diligente de lesión duodenal. Aunque las radiografías simples de abdomen suelen ser normales luego de rupturas duodenales, en algunos casos pueden encontrarse signos indirectos especiales entre los que mencionamos escoliosis, borramiento de psoas derecho, neumopritoneo, neumobilia o aire en retroperitoneo (Fig.3). Sin embargo, la tomografía abdominal con contraste endovenoso e intraluminal es el examen de elección en los pacientes con trauma abdominal estables en quienes se sospecha de lesión duodenal. Este examen es bastante preciso para detectar lesiones retroperitoneales y muy sensible ante la presencia de pequeñas cantidades de aire, sangre y/ o material de contraste extravasado retroperitoneales. El lavado peritóneo diagnóstico tiene poco valor para descubrir lesiones retroperitoneales puras. La positividad de dicha prueba suele deberse más bien a lesiones intraperitoneles asociadas. Sin embargo, la presencia de bilis o amilasa en dicho lavado pueden ser indicadores más específicos de lesión duodenal (Jurkovich (12) y Lucas (10) han llamado la atención sobre la falta de confiabilidad que ofrece el LPD en el traumatismo cerrado del Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.

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duodeno. Más aún este estudio puede introducir aire y liquido, lo cual complica la interpretación de otros estudios como la TC. La sospecha temprana de rotura retroperitoneal duodenal se conforma o excluye, ya sea por medio de una TC abdominal o una serie gastrointestinal alta con contraste oral y venoso, primero con contraste hidrosoluble, seguida por un examen con bario, cuando el inicial es negativo. La precisión diagnóstica relativa de estos dos métodos no ha sido sometida a prueba, pero es probable que ambos sean razonablemente precisos si se los efectúa de manera correcta.

Fig. 3 Radiografía simple de abdomen: aire retroperitoneal alrededor del riñón y psoas derechos. Tomado de: Weigelt AJ: Duodena ltrauma. Surg Clin North Am; 3:532, 1990

La sensibilidad de la TC fluctúa entre el 60 y 88% (13), haciendo hincapié que se requieren una técnica e inspección cuidadosas para detectar hallazgos con frecuencia ligeros. Finalmente, el método diagnóstico en los traumatismos cerrados de abdomen sigue siendo la laparotomía diagnóstica, ya que ningún método no invasivo es exacto total, los pacientes que presentan dolor persistente, Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.

o en aumento, a las 6 horas del accidente, en especial si se acompaña de aumento de la resistencia abdominal, elevación de leucocitos, o de la amilasa sérica, pueden ser candidatos para la laparotomía exploradora. Las devastadoras consecuencias de un diagnóstico tardío y las conocidas dudas que su diagnóstico presentan son justificativos suficientes para este enfoque agresivo. En los casos en que se realiza la exploración abdominal, el duodeno debe ser movilizado y examinado en forma completa. Las roturas duodenales retroperitoneales pueden ser ignoradas, aún durante la operación.

TRATAMIENTO

La existencia segura o probable de una perforación de duodeno constituye una indicación para laparotomía de urgencia. Luego del control de la vía aérea y la estabilización de la circulación mediante la administración de líquidos en el volumen que sea necesario siguiendo las normas del ATLS (14), se inicia la antibiótico terapia de amplio espectro. En los pacientes con roturas duodenales por trauma cerrado, en los que el diagnóstico se retraso, pueden encontrarse alteraciones hemodinámicas propias de la sepsis que habrá que empezar a tratarlas. (6). DEFINICION DE LAS LESIONES DUODENALES

Casi el 80% de las heridas duodenales se consideran leves y se pueden reparar primariamente de manera segura con procedimientos sencillos. Aproximadamente el 20% comprenden lesiones graves que ameritan procedimientos más complejos (2, 3, 4, 6, 12, 15). Snyder y col (10) sienten que los 5 factores incluidos en el cuadro 1 se correlacionan de manera significativa con la gravedad de la lesión duodenal y la morbimortalidad subsecuentes. Jurkovich

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(12) agrega a esta lista la presencia de una lesión pancreática como un indicador significativo de la enfermedad tardía y el fallecimiento.

El Organ Injury Scaling Comité ( OIS) de la American Asociation for Surgery of Trauma (AAST), ha desarrollado un sistema de calificación más reciente y recomendado. En este plan, incluido en el cuadro 2, las lesiones duodenales se clasifican en una escala de I a V, de manera consistente con el espectro de lesiones aplicado a todos los sistemas y aparatos en el cuerpo. La mayoría de las lesiones se encuentran en los grados I a III. Las lesiones duodenales de los grados III a V se consideran complejas. Las lesiones pancreatoduodenales combinadas, y las que afectan a la parte distal del colédoco y a la región periampular deben considerarse también complejas. Los desgarros traumáticos cerrados de grados menores cuando se retrasan el diagnóstico y el tratamiento operatorio, y los tejidos se encuentran edematosos e inflamados, se consideran también lesiones complejas. Igualmente deben considerarse como lesiones complejas las heridas penetrantes extensas que haya afectado a vasos abdominales mayores aunque se acompañen de grados menores de lesión duodenal.

VALORACION TRANSOPERATORIA: En la sala de operaciones se efectúa la habitual preparación mentón-rodillas y colocación de campos estériles. En general, se utiliza una gran incisión mediana xifopubiana (6). En el paciente hemodinámicamente inestable, el tratamiento óptimo es la laparotomía abreviada, con control de hemorragia, cierre de heridas gastrointestinales rápidamente, cierre provisional de la piel y reanimación en la UCI. Esta es la filosofía del conocido criterio en trauma de Control de Daños.

Posteriormente, en una segunda cirugía de manera electiva 18 a 24 horas después, se restaura la continuidad del tubo digestivo, una vez que se haya optimizado los parámetros de la reanimación terciaria. En el paciente hemodinámicamente estable, después del control de hemorragia y filtraciones intestinales si estuvieran presentes se realiza una abertura en el epiplón gastrocólico con el fin de alcanzar la bolsa omental menor. Si se sospecha la existencia de una herida duodenal, debe explorarse de forma completa todo el duodeno.

Aumentar un grado en caso de lesiones múltiples del mismo órgano.

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Los signos intraoperatorios que nos hacen sospechar de tal lesión son crepitación peritoneal, tejidos infiltrados con bilis o hematomas retroperitoneal peri duodenales. Cuando estos signos aparecen, se debe proceder a realizar una amplia maniobra de Kocher para revisar la primera y segunda porción. La tercera porción requiere para su exposición y valoración la maniobra de Cattell-Braash. La exposición de la cuarta porción requiere la sección del ligamento duodenoyeyunal, evitando lesionar la vena mesentérica inferior. La instilación de azul de metileno a través de la sonda nasgástrica puede ser de utilidad para detectar pequeñas perforaciones. La asistencia óptima de las lesiones duodenales requiere valoración completa de las lesiones acompañantes del páncreas, vías biliares y ampolla biliopancreática.

La lesión que compromete la 2 porción debe inducirnos a explorar todos estos elementos. Si hay integridad dudosa del conducto pancreático principal, asociado a herida duodenal de la 2 porción, Ivatury recomienda realizar pancreatografía siempre que el paciente este estable. Esta se realiza a través de la herida duodenal, luego de localizar la papila mayor. Una vez localizada se la canula con una sonda de alimentación y se instilan 3 centímetros de Hypaque diluído y se toma una radiografía portátil. De esta manera, se podría confirmar su integridad. Algunos autores(4) no recomiendan realizar duodenotomía, si no existe lesión de la segunda porción. Además de la gravedad de las heridas duodenales, juzgada por su anatomía, se deben considerar heridas asociadas y factores temporales. Una vez que el cirujano ha tomado conocimiento de todas las características de la lesión, se debe adoptar la decisión en cuanto a la técnica por utilizar, así como la necesidad de efectuar medidas Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.

especiales para reforzar las suturas, descomprimir el duodeno o excluirlo del pasaje del contenido gástrico, y el utilizar o no drenes.

TECNICAS DE REPARACION: El cuadro 3 muestra las diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las lesiones duodenales.(26) Dependen del grado y tipo de lesión. Técnicas quirúrgicas y procedimientos para reparar lesiones duodenales y pancreaticoduodenales • Duodenorrafia Duodenorrafia con drenaje externo Duodenorrafia con tubo de duodenostomía Primaria (a través del duodeno) Anterógrada (a través del píloro) Retrógrada (a través del yeyuno) • Técnica de la triple ostomía (gastrostomía y yeyunostomía anterógrada y retrógrada) Parche seroso yeyunal Parche mucoso yeyunal • Pedículos vasculares Ileon Yeyuno Estómago (islote gástrico)

• Resección duodenal Duodenoduodenostomía Duodenoyeyunostomía

• Diverticulización duodenal (vagotomía y antrectomía gastroyeyunostomía, duodenorrafia, tubo en T de drenaje biliar y drenajes externos)

• Exclusión pilórica Con suturas (absorbibles y no absorbibles) Con sutura mecánica

•Duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple) Ferrada (7) difiere en la forma de tratar estas lesiones. Prefiere seguir los hallazgos que implican cambios en el tratamiento como sigue a continuación

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1. Hematoma o laceración no penetrante (OIS Tipo I): Si el diagnóstico se hace a posteriori a un cuadro obstructivo alto el manejo es conservador a base de aspiración NG más nutrición parenteral total (24). El seguimiento se realiza con exámenes radiográficos baritados a los 5-7 días. Si tras 7-10 días de tratamiento no se observa una mejora significativa, está indicado realizar una exploración quirúrgica.

Las tazas de complicaciones son más elevadas en los pacientes intervenidos que en los observados. Si durante la intervención nos encontramos con un hematoma duodenal, está indicado evacuar y comprobar la integridad de la pared mediante azul de metileno instilado a través de la SNG. Si el hematoma engloba más del 75% de la luz duodenal, en ocasiones se requiere la realización de una gastroyeyunostomía para evitar la obstrucción total.

Fig. 4: Herida traumática de la primera porción duodenal OIS Grado II

2. Herida duodenal simple sin factores de riesgo (OIS Tipo II): Esta se produce generalmente por una herida de bala de baja velocidad o una herida cortopunzante. Como se señala en la mayoría de las series publicadas, estas lesiones son las más frecuentes. (Fig.4) En estos casos, una sutura simple sin maniobras adicionales es suficiente. (Fig. 5:a-b-c) El tipo de sutura es de preferencia personal, pero puede ser en uno o dos planos. El protocolo que se sigue en el Hospital Universitario del Valle de Cali-Colombia, es una sutura corrida en una sola capa, con Vicril, Maxon o PDS 000. Se realizan puntos simples de refuerzo en casos necesarios. Más importante que el tipo de sutura o el material, es el asegurarnos de debridar los

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suficiente y el tubo retrogrado, de ordinario se flexiona hacia sí mismo, volviéndose en esa forma inútil. Cogbill (20) e Ivatury (2) , no han podido replicar los resultados de Stone así como otras autoridades importantes (4), no recomiendan el uso de sondas de duodenostomía. Se prefieren procedimientos de exclusión duodenal Fig. 5a. Fig. 5b. Fig. 5c Reproducido de: Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirúrgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001

bordes esfacelados y observar buena vascularización de ellos, así como también que la sutura se practique sin tensión.

3. Heridas con factores de riesgo (OIS Tipo III): Además de los factores descritos por Snyder, cuadro 1, se pueden añadir otros factores como la contaminación intensa y el estado de choque previo. Se recomienda en la mayoría de las series añadir diversos procedimientos operatorios adyuvantes para proteger la línea de sutura, en un intento de prevenir las complicaciones. Se ha demostrado que la descompresión duodenal por cualquier método reduce la tasa de morbilidad. Esta se puede lograr por medio de las siguientes alternativas: a) Procedimiento de Ostomia triple. Creado originalmente por Stone (8) consiste en duodenorrafia gastrostomía, yeyunostomía de alimentación y duodenostomía descompresiva. Mejora los resultados cuando se compara con controles históricos. No obstante, la gastrostomía no descomprime lo

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Fig. 6a. Fig. 6b Reproducido de: Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirúrgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001

temporal o definitiva para proteger la línea de sutura. La sonda de yeyunostomía de alimentación, sin embargo, la utilizan en pacientes con lesión abdominal extensa.

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b) Resección y anastomosis término terminal: Con grandes defectos de la pared, el cierre primario puede estrechar la luz o encontrarse indebidamente tensionada. En estos casos, en todas las porciones, excepto en la segunda, se recomienda resección de la lesión más duodenoanastomosis. En tanto, en la segunda porción, la presencia de la papila y la cabeza pancreática, hacen prácticamente imposible una resección de D2. En estos pacientes se recomendó utilizar un parche de serosa con la técnica de Kobbold y Thal. Este último también se puede usar como refuerzo de la línea de sutura. Aunque atrayente en teoría, no se ha podido comprobar su superioridad respecto de la sutura simple. Como la resección segmentaria duodenal es difícil técnicamente por la necesidad de movilización de los segmentos y la posibilidad de alterar la vascularización en estos casos, es preferible realizar una anastomosis duodenoyeyunal LL ,TL, o TT con asa desfuncionalizada en Y de Roux. (Fig. 7: a-b-c) c) Procedimientos de exclusión duodenal: Aíslan las reparaciones de las secreciones gástricas.

Fig. 7a. Fig. 7b. Fig. 7c Reproducido de: Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirúrgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001

1. Definitiva: Diverticulización duodenal (BERNE) Significa agregar a la duodenorrafia, duodenostomía, antrectomía, vagotomía y gastroyetunostomía y cierre del muñón duodenal. Se puede añadir drenaje biliar. (Fig. 8) El problema es que es una técnica que consume tiempo en un paciente marginal y requiere resecar el antro que no está lesionado.

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Fig. 8

2. Temporal: Exclusión pilórica (SUMMERS-JORDAN): Consiste en reparar la pared duodenal y cerrar el píloro a través de una gastrostomía, mediante sutura que puede ser reabsorbible o no y reconstituir el tránsito con una gastroyeyunostomía, que aprovecha la gastrostomía previa. (Fig. 9: a-b-c) No se incluyó vagotomía en el procedimiento original siendo preocupante su potencial ulcerógeno. Es la técnica que utiliza en forma liberal Ivatury(2) en las lesiones complejas, y es la recomendada también por los editores de Selected readings in general surgery(4)... Ferrada tuvo problemas con la técnica inicialmente, básicamente filtraciones de la gastroyeyunostomía, que llevaron a la muerte a un paciente. En vista de ello y que la sutura pilórica desaparece en tres semanas promedio (PDS-MAXON), decidió evitar la gastroyeyunoanastomisis y comenzó a utilizar gastrostomía para descomprimir el estómago más yeyunostomía para alimentación con buenos resultados (7). Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.

Fig. 9a. Fig. 9b. Fig. 9c Reproducido de: Ledgerwood AM: Duodeno. Atlas Tratamiento quirurgico del trauma. Mc Graw Hill: 56-73, 2001

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4. Lesiones de reconstrucción difícil (OIS Tipo IV-V): El número de pacientes con estas lesiones es muy bajo en todas las comunicaciones. De acuerdo a esto, no hay experiencia en algún centro simple o grupo de trauma para establecer un protocolo para estas lesiones muy raras. Cuando se observan estas heridas vinculadas son tan graves que los riesgos de fracaso y muerte son muy altos. Por esta razón no es acertado ni conveniente iniciar una reconstrucción formal a menos que el individuo llegue hemodinámicamente estable y con todo el apoyo logístico inmediatamente disponible. De acuerdo con esta situación las recomendaciones son las siguientes. • Cirugía abreviada inicial con control de daños seguidas por reanimación terciaria en la UCI. • En condiciones electivas ,12 a 18 horas después, se puede realizar la reparación definitiva en un paciente más estable, con logística disponible.

Las alternativas para esta reparación son: • Derivación con Roux en Y y reimplante de colédoco. • Parche seroso gástrico o colgajos intestinales. • Resección del área lesionada más reconstrucción con operación de Billroth (diverticulazación duodenal.) • Pancreatoduodenectomía que conlleva una alta tasa de mortalidad en la mayoría de las series (33%). Esta debe realizarse en los pacientes con hemorragia peri pancreática masiva, lesiones del conducto pancreático

proximal o de la ampolla que impiden su reconstrucción, y lesiones desvascularizantes combinadas duodoenopancreáticas. Un progreso importante de la pancreatectomía por trauma fue el sugerido por Gentilillo y col (21) quienes prefirieron ligar el conducto pancreático en vez de realizar pancreatoyeyunostomía, concluyendo que ésta es una opción alternativa buena.

5. Situaciones especiales: Las lesiones pancreatoduodenales combinadas menores se deben tratar con técnicas simples de desbridamiento y reparación de la herida duodenal, y desbridamiento y drenaje de la herida pancreática. La combinación de lesiones graves pancreatoduodenales requieren técnicas más complejas como exclusión pilórica mas drenaje y/o pancretoduodenectomía en una o dos etapas.(2)

DRENAJES

En las lesiones duodenales simples o medianas, el uso de drenajes no se recomienda. En las lesiones complejas y en las pancreatoduodenales combinadas el drenaje es mandatario. Deben utilizarse drenajes espirativos cerrados (5, 11).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

La primera medida es restaurar y mantener la volemia. La descompresión gástrica y duodenal si se han utilizado se mantienen hasta la recuperación del tránsito intestinal. Las sondas utilizadas para descomprimir el duodeno pueden Sacoto Aguilar H. Sacoto Salamea H.

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conectarse a un sistema de aspiración suave e intermitente (Gomco), hasta que se inicien los ruidos intestinales. En este momento se le deja a caida libre hasta completar 10 días que de acuerdo al flujo se pueden iniciar su retiro alrededor de 12 a 14 días. Si se establece una fístula duodenal, se adoptarán las siguientes medidas: • Reposo y descompresión del tubo digestivo • Hiperalimentación parenteral • Drenaje adecuado de la fístula con protección de la piel • Balance hidrosalino adecuado

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• Control de la sepsis • Utilización de medicamentos disminuyan secreciones gastricopancreática (Ocreotide)

que las

Si la fístula es de tipo terminal, estas medidas permitirán su cierre en un 70% de los pacientes, comparado con el 36% si se trataría de una fístula lateral (22). Si después de 6 semanas, no ha cerrado la fístula, se recomienda corregirla quirúrgicamente, a sabiendas que la posibilidad de éxito es por debajo del 50%. Por tanto, el mejor tratamiento de la fístula es prevenirla.

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25. Jansen M, Du Toit DF, Warren BL: Duodenal injuries: Surgical manangement adapted to circunstances. Injury: 33(7); 611-615, 2002. 26. Asensio J, Martín W, Petrone P,et al: Traumatismos duodenales: lesiones complejas. Cirugía española; 74(6):308-15, 2003. 27. Asensio J, Petrone P, et al: Traumatismos duodenales: Técnica y manejo: Rev. Col. Cir: 2006

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TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO

CAPITULO XI

TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO Dr. JOSE SANCHEZ SAMANIEGO

La vida civil en las grandes ciudades se ha transformado con la industrialización y la modernidad. La utilización de vehículos motorizados de alta velocidad, el uso común de armas de fuego sofisticadas, la violencia callejera, el abuso de alcohol y drogas son factores importantes para el incremento en el número de traumatismos abdominales. Sin embargo, la organización y habilidad de los servicios de rescate, la rápida comunicación y transportación de los heridos a los hospitales, el diagnóstico y tratamiento oportuno, han logrado que un mayor número de pacientes llegue con vida a los hospitales y se detecten lesiones del intestino delgado. (1, 2)

A.- HISTORIA

Hipócrates de Cos, (460-377 a.C.) y Aristóteles el Estagirita (384-332 a. C.), fueron los primeros en describir e informar sobre las lesiones intestinales por traumatismo cerrados.

Guillaume De Salicet, en Italia en el siglo XIII, relata la sutura intestinal en forma detallada.

Sánchez J.

Rambdhar, en el siglo XIX, realiza la reparación de un intestino seccionado completamente.

Croft en 1889 expone los primeros relatos de éxitos en la sutura intestinal.

En la primera Guerra Mundial, los cirujanos realizan laparotomías tempranas, obteniéndose buenos resultados.

El reconocimiento de la anatomía externa e interna del abdomen y el advenimiento de los nuevos anestésicos y antibióticos, la evaluación, diagnóstico y exámenes de última tecnología, el cuidado trans y post operatorios, el traslado temprano del paciente a unidades de mayor resolución, son en definitiva las causas para la disminución de la mortalidad en pacientes con heridas intestinales. (3, 4, 5)

B.- ANATOMIA FUNCIONAL

El yeyuno y el íleon constituyen la parte del intestino delgado, comprendido entre el ángulo duodeno yeyunal, suspendido en el ligamento de Treitz por arriba hasta la válvula ileocecal por abajo.

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TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO

Este segmento del tubo digestivo se caracteriza esencialmente: - Por su longitud, que le obliga a formar en la cavidad abdominal las asas intestinales.

- Por su movilidad, que se debe a su meso y su fijación a la pared posterior del abdomen. - Por sus funciones, esencialmente digestivas, que se debe a su gran vascularización arterial y venosa, inervación y drenaje linfático.

Externamente el intestino delgado alcanza una longitud promedio en el adulto de 6,6 m., un diámetro de 2.5 a 3 cm en su origen, y de 1.5 a 2 cm. en su terminación. No existe límite neto entre yeyuno e íleon. En él se distingue un borde posterior o mesentérico, un borde anterior, libre o antimesentérico y dos caras, cuya orientación es variable. Internamente comprende las siguientes capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa.

- La mucosa contiene pliegues con vellosidades digitiformes; sus células poseen en su cubierta glucocáliz que aumenta la superficie de absorción; dispone de válvulas conniventes, criptas de Lieberkuhn con células caliciformes, enterocromafines, de Paneth y basales indiferenciadas. - La submucosa es tejido conjuntivo fibroeslástico que contiene vasos, nervios (plexo de Meissner) y linfáticos (placas de Peyer), componente más fuerte de la pared intestinal.

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- La muscular consiste en una capa longitudinal externa delgada y una capa circular interna más gruesa, entre las dos yace el plexo de Auerbach.

- La serosa es el peritoneo visceral, capa externa que rodea al yeyuno. El mesenterio tapiza al yeyuno y al íleon, se extiende desde el ángulo duodenoyeyunal, siguiendo una línea oblicua hacia abajo y a la derecha de unos 15 cm. de longitud, hacia el ángulo íleocecal. Desde el flanco izquierdo a nivel de L2 hacia la articulación sacroilíaca derecha, S1.

El aporte sanguíneo del yeyuno y del íleon proviene de la arteria mesentérica superior a través de los grupos colaterales superior e inferior, cuyas ramas se anastomosan entre sí, formando arcos vasculares de primer y de segundo orden, de donde se originan los vasos rectos que son los que ingresan a la pared intestinal hacia la submucosa. (6, 7)

EPIDEMIOLOGIA

Las heridas del intestino delgado ocupan el primer lugar por traumatismo penetrante y el tercero por traumatismo cerrado, después de hígado y bazo, debido posiblemente a que su conformación ocupa un gran volumen en la cavidad abdominal. La frecuencia es variable, según las diferentes publicaciones revisadas, así:

En EUA, en algunas áreas, el 90% de las lesiones intestinales corresponden a trauma penetrante, de ellas el 80% causadas por proyectil de arma de fuego, únicamente el 20% por arma blanca, y del 5 al 15% por trauma contuso.

Sánchez J.

TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO

En el hospital de urgencias BalbuenaMéxico se revisaron 2316 laparotomías en un período de tres años, encontrando 496 lesiones de intestino delgado (21%), ocupando el primer lugar en lesiones de víscera hueca. De éstas el 82 % fueron heridas penetrantes, y el 18% para trauma contuso. (1)

En el hospital Vicente Corral MoscosoCuenca, en un período de 10 años se revisaron 1415 historias clínicas de alta hospitalaria por etiología traumática, se encontró: que el 79.6% del sexo masculino, la edad de 20 a 29 años, del área rural el 51.4%; aliento etílico el 30.8%; por accidente de tránsito el 38.3%; trauma abdominal en el 11.4%. De éstos el 66.4% es trauma abdominal abierto y el 33.5 % es cerrado, comprometiendo al intestino delgado en el abierto en un 52%, y en cerrado el 46%. (8) Es notorio que la frecuencia del traumatismo varía de acuerdo al nivel socioeconómico y cultural de la región, como de su área geográfica. Parece ser que mientras más desarrollo tecnológico tenga un país, las heridas por arma de fuego son mayores, más graves y complejas. (9)

ETIOPATOGENIA

A.- Trauma cerrado

Las lesiones de intestino delgado y mesenterio por trauma contuso son menos frecuentes, y la mayoría de veces son consecuencia de accidentes automovilísticos, el uso de cinturones de seguridad producen lesiones intestinales a causa de la presión intraluminal cuando están mal colocados.

Sánchez J.

La ruptura del intestino delgado puede ser por tres mecanismos: aplastamiento, deslizamiento y estallido.

Por aplastamiento, son secundarias a un golpe directo sobre el abdomen, que rompe el intestino al comprimirlo contra la columna lumbosacra; cuando es de gran intensidad desgarra el mesenterio y otras estructuras.

Por deslizamiento, son ocasionadas por desaceleración, con arrancamiento a nivel de sus puntos de fijación, ángulo de Treitz; pueden ser por caídas o saltos de grandes alturas. Por estallido, es cuando las asas intestinales están llenas de líquido y explotan al aumentar la presión abdominal. Es condición que una asa esté llena de líquido pero sus dos extremos estén cerrados temporalmente, por compresión de una fuerza externa y un punto de fijación anatómica. (1-5-10) B.- Trauma penetrante

Las lesiones por arma de fuego producen destrucción y quemadura de los tejidos, con poder expansivo, cuando son de alta velocidad. El calibre del proyectil, su velocidad, la transmisión de energía cinética, su fragmentación al impacto y desviación adicional determinan el grado de lesión.

El tamaño de la herida no siempre tiene relación con la cantidad de tejido afectado, la lesión se produce por el contacto del proyectil así como por el efecto lateral del estallido, que en ocasiones puede estar alejado del trayecto de la bala.

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TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO

La fuerza explosiva del proyectil puede causar necrosis de la pared intestinal y perforación más allá de la zona real de la herida.

Los orificios de entrada y salida de los proyectiles, la localización de la bala mediante radiografías anteroposteriores y laterales de abdomen, únicamente orientan sobre los posibles órganos lesionados, ya que el proyectil puede desviarse al impactar contra estructuras óseas, provocar misiles secundarios, o por interfaces de las diferentes densidades tisulares. (5)

Las heridas por arma blanca suelen ser menos graves, pero dependen del tipo de arma utilizada, porque existen instrumentos puntiformes, cortantes, cortopunzantes, lacerantes, etc. Estas heridas pueden ser únicas o múltiples y sus bordes ser regulares o nítidos. Otro tipo de lesión del intestino delgado es cuando existe daño vascular del mesenterio y la consiguiente necrosis del asa, obligando a resecciones amplias y dejando al paciente con un síndrome de mala absorción por intestino corto. (1-2-5-11).

DIAGNOSTICO

A.- Historia clínica

Una información pertinente de lo ocurrido en el accidente, como velocidad del vehículo, tipo de colisión, frontal, lateral posterior, derrape o vuelco, qué parte del vehículo se introdujo en el compartimiento del pasajero, tipos de cinturones de seguridad, posición del paciente en el vehículo, bolsas de aire, estado de los otros pasajeros. Esta información debe ser obtenida del propio paciente, otros

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pasajeros, del personal paramédico, de la policía, incluir signos vitales y tratamientos prehospitalarios. (5)

Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un trauma penetrante, la historia debe incluir el tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión, el tipo de arma, la distancia del agresor, el número de puñaladas o balazos recibidos, un aproximado de la pérdida de sangre y, si es posible, tipo de dolor abdominal e irradiación, proporcionado por el propio paciente que sufrió el trauma. (1, 5) El cuadro clínico muy rara vez es específico para lesiones del intestino delgado. En la mayoría de las veces está asociado a otras lesiones.

Cuando la lesión es pura, la sintomatología será como un cuadro peritoneal agudo, por la salida de su contenido a la cavidad abdominal, con dolor generalizado, resistencia muscular, signo de rebote positivo disminución o abolición de los ruidos peristálticos, que se irán manifestando de acuerdo al tiempo de evolución y el tipo de lesión.

Los signos de choque hipovolémico pueden presentarse antes de la reacción peritoneal, cuando la lesión de los vasos mesentéricos es mayor. (1) B.- Métodos diagnósticos Exploración física

Las lesiones del intestino delgado se sospechan por los antecedentes del traumatismo. Las heridas causadas por proyectil de arma de fuego que atraviesen la cavidad

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TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO

abdominal o un trayecto del mismo cercano a la cavidad, deben siempre explorarse quirúrgicamente.

Cuando la lesión es por arma blanca y el paciente está hemodinámicamente estable y no presenta signos de abdomen agudo. Se debe explorar la herida, que es un método con mayor sensibilidad y especificidad. Con anestesia local, en el quirófano, se amplia la lesión y se comprueba el compromiso o no del peritoneo, y si hay indicios de algún daño intraabdominal se procede a la laparotomía, bajo anestesia general. (1) La exploración de la herida en la cara anterior del abdomen no es difícil y se realiza con seguridad. Este procedimiento no es recomendado en heridas cercanas a las costillas por el riesgo de producir un neumotórax. A nivel de los flancos y de la pared posterior tampoco se explora y se consideran penetrantes, a menos que sean muy superficiales. (5).

En las lesiones no penetrantes del abdomen, el diagnóstico siempre plantea un problema para el cirujano, la dificultad aumenta si el paciente presenta trauma craneoencefálico o está bajo el efecto de drogas o alcohol. El examen físico no brinda suficiente información, por lo que se recomienda los siguientes métodos que son de utilidad.

a. Radiografía simple de abdomen, en la cual se puede apreciar, líquido libre, aire subdiafragmático, aire en el retroperitoneo, de preferencia con el paciente de pie. b. El ultrasonido (FAST) tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable con el lavado peritoneal y la

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tomografía, en presencia de hemoperitóneo. Es rápido, no invasivo, certero, barato, se puede repetir, se puede realizar al lado de la cama del enfermo, etc.; los factores que comprometen su utilidad son la obesidad, el aire subcutáneo, sondas apósitos y cirugías previas. Se requiere un equipo específico y manos experimentadas. (5)

c. La TAC requiere de transporte para el paciente, la administración del contraste endovenoso, de tiempo y personal calificado, por lo tanto se recomienda realizarlo en pacientes hemodinámicamente estables, en los que no hay indicación de laparotomía. Provee información específica de un órgano en particular y pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas o pancreáticas. Cuando se descarta lesión del hígado y del bazo, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del aparato gastrointestinal o del mesenterio que indica realizar una laparotomía. (1-5) d. Lavado peritoneal permite un diagnóstico temprano de la lesión en pacientes relativamente asintomáticos; la presencia de sangre, bilis y alimentos son indicación de laparotomía. Su certeza alcanza al 90% cuando se utilizan los recuentos celulares descritos para el trauma cerrado de abdomen. Es el mejor método diagnóstico en presencia de una zona de equimosis en la pared abdominal.(1-5) e. La revisión laparoscópica de la cavidad abdominal es un recurso que puede evitar intervenciones innecesarias, así como detectar lesiones que pudieron pasar inadvertidas con los otros métodos y ser tratadas con esta técnica. El único

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TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO

inconveniente es que no todos los centros de trauma disponen de este recurso. (1-2)

TRATAMIENTO

Confirmada la lesión intestinal o por sospecha se planifica una laparotomía, se administra antibióticos de amplio espectro para gérmenes entéricos y anaerobios. Con una incisión en línea media supra e infra umbilical se explora en forma rápida y sistemática. En la actualidad se considera primero el control de daños. En las lesiones del intestino delgado se consideran los siguientes principios: a. Control de la hemorragia. b. Control de la contaminación. c. Identificar la lesión. d. Reparar los tejidos.

En los hematomas y laceraciones de serosa únicamente se peritonizan mediante puntos de Lembert en forma transversal. En los hematomas menores de 1 cm, y que no son producidos por proyectil de arma de fuego se pueden invaginar con seguridad. (12)

En zonas de sospecha de lesión se puede verificar su integridad tomando con las manos los extremos del segmento intestinal y crear un asa ciega a tensión. En perforaciones pequeñas cerramos en forma transversal, en un solo plano, con puntos separados, invaginantes y material no absorbible. (Fig.1-2)

Controlada la hemorragia, se revisan los espacios supra e inframesocólicos, a la perforación intestinal inicialmente le podemos aplicar una gasa con pinza Badckok o Allis. La exploración del intestino delgado se inicia en el ángulo de Treitz, hasta la válvula ileocecal, se revisan sus paredes, el borde mesentérico y confirma su integridad.

Las lesiones del intestino delgado siguen los mismos principios quirúrgicos empleados en otros órganos: - Debridar el tejido desvitalizado. - Verificar la viabilidad del segmento. - Restituir la continuidad del intestino.

En las lesiones por proyectil de arma de fuego, si existe un solo orificio se debe palpar el intestino ya que es posible localizar el proyectil intraluminal.

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Cuando existen dos lesiones juntas, se reseca el tejido y se convierte en una sola, cerrándole en forma transversal. (Fig.3-4-5)

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TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO

Cuando la lesión intestinal abarca más de la mitad de la luz, luego de debridar el tejido necrótico, es indicativo de resección y anastomosis.

Si existen lesiones múltiples cercanas, se prefiere resecar el segmento y realizar una enteroanastomosis término-terminal, en uno o dos planos, según el criterio del cirujano. En las lesiones del mesenterio que producen isquemia, es indicación realizar resección intestinal y anastomosis. (Fig. 67-8).

Si existen hematomas y lesiones del mesenterio deben explorarse cuidadosamente, abrir y realizar hemostasia de los vasos segmentarios. Si el área afectada es considerable es preferible la resección y anastomosis, antes que intentar la reparación vascular. Cuando la lesión es de la raíz del mesenterio se hará todo lo posible para reparar la arteria mesentérica superior. Se recomienda además revisar al paciente quirúrgicamente 24 horas después, a pesar de que sus condiciones sean favorables. (1-5)

Las lesiones de la porción terminal del íleon merecen una atención especial por su diámetro, presión, vascularización, mayor contenido de líquido y población bacteriana; las anastomosis tienen un mayor índice de dehiscencias, razón por la que en ciertas ocasiones es preferible realizar una ileostomía. (1) Se recomienda un buen lavado de la cavidad abdominal con solución fisiológica tibia, para remover coágulos y restos del contenido intestinal, con un secado prolijo,

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TRAUMATISMO DEL INTESTINO DELGADO

puesto que las colecciones líquidas y el íleo favorecen la formación de abscesos.

Cuando las lesiones del intestino son únicas, dejar un drenaje es de dudosa utilidad y controversial. Si existen lesiones asociadas de otros órganos que requieren drenaje, queda a criterio del cirujano. (1) Está indicada la sonda nasogástrica en el postoperatorio, hasta recuperar la función intestinal

COMPLICACIONES

Las más comunes son hemorragia, infección de la herida, fístulas, abscesos y obstrucción.

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Las fugas en la línea de sutura se producen de un 0.5 a 1% de los casos, pero es la complicación más temida; si no se detecta a tiempo el paciente presenta nuevamente sepsis abdominal.

Cuando la fístula enterocutánea no se manifiesta con signos de abdomen agudo, se puede manejar en forma conservadora.

Si el paciente presenta fiebre persistente en agujas, taquicardia e hipersensibilidad, debe sospecharse en un absceso; la eco o una TAC ayudarán a confirmar el diagnóstico y el paciente deberá ser llevado a quirófano para ser drenado lo más rápido posible.

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TRAUMA DE COLON

CAPITULO XII

TRAUMA DE COLON Dr. JUAN ASTUDILLO PIEDRA

RECUENTO HISTORICO

La evolución del manejo y tratamiento de las lesiones del colon desde tiempos remotos ha sido controversial y discutida; así su descripción es tan antigua, que puede encontrarse en el libro bíblico de Jueces; ya desde entonces una lesión de este tipo era considerada de muy mal pronóstico. En la guerra civil norteamericana se describe una mortalidad de casi el 100%, que para la primera guerra mundial había disminuído al 60%. Posteriormente debido a la experiencia alcanzada por equipos quirúrgicos británicos en las campañas del desierto de Noráfrica durante la segunda guerra mundial la mortalidad baja notablemente.

Ogilvie destaca el uso de colostomías para tratar lesiones de intestino grueso por parte de sus equipos médicos. En 1943, conocedor de esta experiencia alcanzada por los Británicos, el Surgeon General de Estados Unidos ordena que todas las heridas de colon de tipo militar debían tratarse con colostomías, a esto se agrega la mejoría en varios aspectos del tratamiento médico, con lo que la mortalidad para finales de la segunda guerra mundial era ya de 30%. Pero no es hasta los conflictos de Corea y Vietnam que se logra bajar la

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mortalidad hasta un 10 –15% atribuido al uso de antibióticoterapia, medios de reanimación y evacuación rápida que permitían una intervención quirúrgica más temprana, además de la disponibilidad de sangre y cuidados de sostén más adecuados.

En los años cincuenta aparecen estudios que indican la reparación primaria como tratamiento para cierto tipo de lesiones de colon. Woodhall y Ochsner presentan su experiencia con una disminución de la mortalidad del 23% al 9%, con el uso de la reparación primaria sin exteriorización ni uso de colostomía. En la actualidad la mortalidad llega alrededor del 5%, pero aún se pueden observar altas tasas de complicaciones que van del 15 al 50%.

INCIDENCIA

Según las estadísticas internacionales un 95% de casos se debe a traumatismos penetrantes, mientras que el 5% restante a traumas cerrados o lesiones iatrogénicas. En general representan el 20% de los traumatismos abdominales penetrantes.

Dentro de nuestra realidad, en Cuenca encontramos que el trauma de colon

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TRAUMA DE COLON

representa el 30% en traumatismos abdominales abiertos y el 20% en traumatismos abdominales cerrados, en un estudio realizado en 10 años en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso. (1)

CONSIDERACIONES ANATOMICAS DEL COLON

Los vasos sanguíneos, ramas de la mesentérica, tienen una menor tendencia a distribuirse integralmente hacia el borde antimesentérico, de manera que frente a aumentos de la presión intraluminal es a este nivel donde se produce la isquemia. Sus paredes son mas finas que las de las otras vísceras del tracto gastrointestinal, aún con diferencias de lumen entre colon derecho, que es de mayor diámetro que el izquierdo y que en ocasiones puede hacer dificultosa la sutura y anastomosis. Los segmentos fijos del colon (ascendente, ángulo hepático, tercio derecho de colon transverso, ángulo esplénico y colon descendente) impiden una buena movilización, reparación y exploración, especialmente en las heridas traumáticas no transfixiantes de las paredes posteriores.

El aumento de bacterias del tracto intestinal aumenta progresivamente, desde el estómago hasta el ano, de manera que el colon contiene concentraciones bacterianas de 1011 a 1012 por ml. El radio entre anaerobios y bacterias facultativas oscila entre 300:1 y 1000:1. El 60% del peso de las deposiciones deshidratadas corresponde a bacterias. Por lo tanto, el contenido intestinal de mayor consistencia, de lenta circulación y con una flora bacteriana virulenta, explica las graves complicaciones sépticas frente a las lesiones traumáticas de esta víscera. A

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pesar de estas diferencias físicas y funcionales entre el colon derecho e izquierdo, la morbilidad y mortalidad es similar para ambos, en la cirugía electiva y en la de urgencia

CLASIFICACION

Existen varias clasificaciones, algunos autores lo hacen en abierto y cerrado, de acuerdo a si existe o no penetración a la cavidad abdominal; otros en relación al agente vulnerable: arma blanca, de fuego, cuerpos extraños, rotura neumática, trauma cerrado, iatrogenia. Pueden ser únicas 15%, o múltiples 85%, presentando también compromiso con otros órganos intra-abdominales como intestino delgado, bazo, hígado, páncreas, estómago vías urinarias, grandes vasos y aún con órganos torácicos como pulmón.

Con arma corto punzante (20%) la lesión se limita al trayecto de la misma; en cambio, las de arma de fuego (75%) de alta o baja velocidad, pueden comprometer órganos vecinos y a distancia, por la alta presión y fricción (quemadura) que deja el proyectil durante su trayecto al penetrar en la cavidad abdominal; así estas lesiones pueden ser primarias (proyectil) o secundarias (esquirlas), esto es importante ya que el daño que puede provocar en el organismo dependerá de su velocidad como de su naturaleza y tamaño y de la energía cinética que sea capaz de comunicar a un cuerpo. Las heridas únicas de colon casi nunca son fatales, pero su presencia aumenta la morbilidad y la mortalidad cuando está asociada a lesión con otros órganos de la cavidad abdominal, por la infección que es muy común después del tratamiento de la

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TRAUMA DE COLON

herida del colon, predisponiendo por esta causa a varias reoperaciones.

Hay diferencia de la causa y el comportamiento de las heridas entre la población civil y la militar.

Las heridas contusas, cerradas, tienen su origen en los accidentes automovilísticos, donde puede presentarse como abulsión de la pared del colon o de su meso. La lesión en estos casos se acompaña del compromiso de otras vísceras, lo que sumado al tiempo de evolución entre el traumatismo y su tratamiento, a la hemorragia y al compromiso hemodinámico, agravará el pronóstico. Las iatrogénicas pueden ocurrir durante endoscopías y como resultado de polipectomías, biopsias, excesiva insuflación de aire o en procedimientos de coagulación; después de un examen de colonoscopía puede ocurrir lesión iatrogénica del colon en un 0.1% aproximado.

En raras ocasiones cuerpos extraños ingeridos pueden ser la causa de una lesión; los penetrados por ano-recto con fines eróticos, son más frecuentes.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Usualmente la herida de colon se diagnostica en la exploración durante la laparotomía, pero en términos generales todo paciente con trauma abdominal, independientemente de su etiología debe ser primero evaluado, reanimado y estabilizado hemodinámicamente para fijar prioridades.

Son de indicación quirúrgica inmediata: heridas de bala de alta y baja velocidad, pues lesionan vísceras intraabdominales prácticamente en el 100% de los casos y las

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heridas penetrantes por arma blanca, a través de cuya brecha fluye bilis, orina, contenido intestinal, heces fecales, intestino delgado o sangre en forma profusa. Son de decisión quirúrgica más dudosa las contusiones abdominales cerradas o las heridas penetrante abdominales en paciente con TEC o bajo los efectos de drogas o alcohol; en estos casos es importante el examen clínico cuidadoso, el tacto rectal y/o vaginal, la observación periódica continua y el uso de exámenes complementarios, entre los que destaca el lavado peritoneal diagnóstico y los exámenes por imágenes.

Una radiografía de tórax y simple de abdomen nos pueden mostrar aire libre en la cavidad abdominal o colecciones líquidas; edema y engrosamiento de paredes de asas.

La ecografía y el TAC abdominal, muy útiles al mostrarnos hematomas, desgarros o colecciones líquidas de algunos órganos de la cavidad del abdomen, y al igual que la radiografia, aire en cavidad abdominal. La laparoscopía como método diagnóstico es un procedimiento que puede ser utilizado con buenos resultados.

El diagnóstico certero, como se mencionó, se hace durante la laparotomía; es necesario revisar toda la cavidad abdominal y en heridas pequeñas no visibles, analizar el olor o la presencia de sangre en la pared del colon o en el mesenterio, que indican sospecha de lesión del colon. Es necesario en ocasiones explorar las áreas difíciles como son los ángulos, hepático y esplénico, y el recto-sigmoide, y las porciones fijas del

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TRAUMA DE COLON

colon derecho y del izquierdo, para no dejar pasar desapercibidas lesiones mínimas.

TRATAMIENTO Pautas generales:

• Medidas de reanimación. • Antibióticos I.V. (cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos, metronidazol, clindamicina). • Cirugía inmediata si hay choque o peritonitis.

Tratamiento específico

En la actualidad existen diversos índices, tablas o parámetros que permiten clasificar o catalogar el grado de gravedad de la lesión de colon y otras vísceras que, junto con algunos otros factores, nos permiten decidir la técnica quirúrgica más adecuada para cada paciente en particular. Se han utilizado en los últimos 25 años 2 índices o escalas:

Escala de Flint (1981):

Moore et al (1990), de la Asociación Americana de Cirujanos de Traumatismos, elaboraron la Colon Organ Injury Scale (COIS):

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TRAUMA DE COLON

Actualmente el manejo de las heridas de colon se basa principalmente en el índice de gravedad de lesión del colon (Colon Injury Severity[CIS]) y en el Índice de Trauma Abdominal (Abdominal Trauma Index [ATI]), más el grado de contaminación peritoneal y la estabilidad hemodinámica del paciente. Escala CIS: Grado I : lesión de la serosa Grado II : lesión simple de la pared Grado III : menos del 25% de compromiso de la pared Grado IV : más del 25% de compromiso de la pared

Astudillo J.

Grado V :lesión de la pared y compromiso vascular

Existe un factor de riesgo que es diferente para cada órgano abdominal, por lo que se ha estructurado el Indice de Trauma Abdominal (ATI), que se calcula multiplicando ese factor de riesgo por el índice de gravedad de lesión o de injuria estimado para ese órgano (1 a 5). La suma de las distintas puntuaciones de cada órgano lesionado nos da el ATI. (Tabla 1). Es similar a la clasificación del Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI).

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En la actualidad, al enfrentarse a las lesiones colorrectales, la tendencia es la sutura primaria o la resección y anastomosis primaria, mientras que la colostomía se reserva para graves lesiones de recto o destrucción perineal, asociando antibióticos de amplio espectro frente a gérmenes aerobios y anaerobios. Así, pueden haber las siguientes opciones evaluadas de acuerdo a cada paciente: 1. Cierre o resección primaria

Principios: en lesiones únicas del colon, compromete menos del 25%, ausencia de contaminación peritoneal o mínima, tiempo menor de ocho horas previas a la cirugía, localización de la herida, sin alteración hemodinámica, asociación con solo una lesión a otro órgano. Consideraciones para cierre primario (según Stone): • Choque preoperatorio no profundo

• Tensión arterial no menor de 80/60mm Hg. • Hemorragia intraperitoneal menor de 1000cc. • Contaminación fecal mínima

• No más de dos órganos lesionados, heridas de colon que no requieran resección • Intervenir dentro de las ocho horas de ocurrido el trauma. • No haber resecado colon

• Cierre primario de la pared abdominal

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Esta reparación es en monoplano, contínua, extramucosa y con sutura monofilamento.

2. Cierre, colostomía y drenaje 3. Colostomía primaria

4. Extirpación colon lesionado con colostomía y fístula mucosa o cierre tipo Hartmann

Otras alternativas quirúrgicas pueden ser la resección del segmento comprometido con colostomía proximal, a veces ileostomía, y colostomía distal o ileocolostomía.

La mortalidad es en general de un 8-3%, y aumenta con la colostomía; y la morbilidad de un 35%. Los factores de recuperación dependen de: estado general (choque, peritonitis), mecanismo causal, número de lesiones asociadas.

Es importante tener en cuenta, las complicaciones en este tipo de cirugías, especialmente las sépticas (dehiscencia de sutura o anastomosis, abscesos residuales, fístulas fecales, peritonitis), con el objeto de hacer el diagnóstico en forma precoz y poder instaurar un tratamiento oportuno y adecuado.

Astudillo J.

TRAUMA DE COLON

CONTROL DEL DAÑO

Pacientes quienes cursan choque hemorrágico y que tengan (o lo tendrán en poco tiempo) hipotermia, coagulopatía y acidosis, deberá realizarse cirugía de control del daños únicamente. Esto es, una vez que la hemorragia es controlada, el manejo de las lesiones gastrointestinales estará limitado al control de la sepsis. Pequeñas heridas pueden ser suturadas primariamente, pero las grandes áreas de colon lesionadas deben ser resecadas y sus extremos cerrados (o engrapados). La reparación y reconstitución de tránsito intestinal se reserva para una operación subsecuente, una vez estabilizado el paciente.

Astudillo J.

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

Es una frecuente secuela del choque e hipoperfusión, la presencia de una colostomía en estos pacientes puede ser desastrosa. En los peores casos, el abdomen puede distenderse, inflamarse, edematizarse y la colostomía retraerse dentro de la cavidad perinoneal. Aún sin esto el manejo de la herida con un abdomen abierto es un reto muy grande. Si tenemos la oportunidad de ubicar la colostomía en estas circunstancias deberíamos hacerlo lo más lateral de su usual posición y lejos de los bordes de la herida quirúrgica.

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TRAUMA DE COLON

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Astudillo J.

TRAUMA ANO-RECTAL

CAPITULO XIII

TRAUMA ANO-RECTAL Dr. JUAN ASTUDILLO PIEDRA Dr. XAVIER SALAZAR VINTIMILLA

Desde la antigüedad, las lesiones traumáticas que involucran el colon, recto y periné se destacaron por su importante morbimortalidad. Las primeras referencias sobre el tema se encuentran en el libro II de Anabasis, donde se describen las vicisitudes de un capitán griego que retornó del campo de batalla con los intestinos sostenidos en sus manos exteriorizados a través de una herida abdominal. Estas lesiones determinaron una constante preocupación en los cirujanos de todas las épocas. La experiencia de la guerra creó regímenes de tratamiento para lesiones intraabdominales, las que fueron hechas por armas de alta velocidad, explosivos, etc., y los antibióticos no estaban a menudo disponibles y las técnicas de resucitación eran rudimentarias. Así, la prioridad que se aplicó a las lesiones de recto era controlar y minimizar la contaminación intraabdominal, y como resultado de esta priorización, la derivación fecal para casi todas las lesiones rectales era juzgada como el único recurso aceptable. Con el advenimiento de mejores cuidados pre y postoperatorios, tratamientos definitivos tempranos, nuevos antibióticos, los cirujanos civiles han mejorado el pronóstico de lesiones colo recto anales. Si Astudillo J. Salazar X.

bien son lesiones de presentación poco frecuente, pero de mucha repercusión clínica, es importante su valoración y tratamiento oportunos para evitar complicaciones tempranas y graves, como son la hemorragia y la infección, y tardías como la estenosis o la incontinencia.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

El límite superior del recto extraperitoneal es variable y está en relación con la profundidad de la reflexión peritoneal a nivel del fondo de saco de Douglas. Se acepta que su ubicación por dentro corresponde a la altura de la válvula rectal media.

El interior de la cavidad pélvica está tapizado por una lámina fibrosa, que rodea a las vísceras y le forma envolturas que la fijan y la dividen en diferentes compartimentos. Entre el peritoneo pelviano por arriba y los músculos elevadores por debajo se forma el espacio virtual denominado pelvi-rectal superior o que pelvi-peritoneal supraelevador, contiene vasos que se dirigen a las vísceras, tejido celulograso de fácil infección y nervios del sistema neurovegetativo. En

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TRAUMA ANO-RECTAL

este espacio los elementos fibrosos a ambos lados del recto, junto con la arteria hemorroidal media forman los alerones rectales que se dividen a la zona en un compartimento pre-rectal y otro retrorectal o pre-sacro. En el espacio pre-sacro se limitan dos celdas, la supero anterior limitada por los vasos hemorroidales medios y los nervios hipogástricos (celda vascular) y una postero interior limitada entre la lámina nerviosa hipogástrica y la fascia de Waldeyer (celda neurovegetativa). Esta división topográfica debe tenerse en cuenta cuando se realizan los drenajes a ese nivel. La expansión de sangre o pus en esta zona se ve limitada por los planos fasciales rígidos, excepto a nivel del promontorio donde se comunica con el espacio retroperitoneal.

Por debajo del elevador del ano se delimita el espacio pelvi-rectal inferior, que a su vez está subdividido en dos zonas por las fibras longitudinales que provienen del músculo elevador y de la capa de fibras musculares y longitudinales del recto que terminan en la dermis de la región perineal. Esta contiene grasa menos lobulillada que la anterior y la totalidad del complejo aparato esfinteriano. Por delante se hallan los tabiques que separan los órganos urogenitales y por detrás se ubica el espacio retroesfinteriano de Courtney, formado hacia delante por la masa del esfínter anal, hacia atrás por el coxis y por el rafe ano-coxigeo. Este espacio contiene tejido celulograso.

CLASIFICACION

Se consideran tres grados:

1. Las localizadas por debajo del músculo del elevador, comprometen fácilmente el mecanismo esfinteriano.

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2. Por encima del elevador y por debajo del repliegue peritoneal, difíciles de abordar. 3. Por encima del repliegue peritoneal, éstas requieren de una laparotomía. Los agentes causales también pueden clasificarse según el tipo y el mecanismo del trauma:

• Heridas por partículas traumatizantes en heces. • Traumatismo por introducción de cuerpos extraños en el ano. • Heridas por arma de fuego. • Lesiones durante procedimientos o intervenciones médicas: gineco obstétricas, urológicas, endoscopías, radiológicas. • Heridas neumáticas. • Lesiones asociadas a fracturas pélvicas.

En 1980 el Comité de Escalas de Lesión de Órganos, de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma fue encargado de realizar escala de la severidad de heridas de diferentes órganos. En 1990 un segundo reporte de este comité propuso el Sistema de Escala para Lesiones de Recto (RISS), con una escala en grados de acuerdo a una descripción anatómica de la lesión que va de 1 a 5: Grado 1 representa la mínima lesión, del grosor parcial de la pared rectal.

Grado 2, 3 y 4 representan grados de lesión de todo el grosor de la pared rectal, con una vascularización intacta del recto. Grado 5 representa la lesión más severa con desvascularización de un segmento de recto.

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TRAUMA ANO-RECTAL

DIAGNOSTICO

La anamnesis es simple por la relación directa entre el agente etiológico y la posición del paciente en el momento del accidente, pudiéndose deducir en consecuencia el trayecto realizado por el agente y los órganos afectados. El examen en posición ginecológica objetiviza lesiones superficiales. Investigar la causa, evaluación clínica inicial, valoración ano y región perineal. El tacto rectal complementario obligatorio es para evaluar:

• Indemnidad del aparato esfinteriano • Presencia de sangre o alteración en la continuidad de la pared rectal. • La deformación de la pared rectal por la compresión que puede producirse por hematomas o abscesos. • Crepitación por infiltración gaseosa de las celdas perirrectales. Endoscopía, ano y rectoscopía. Son útiles. Si el paciente está inestable hemodinámicamente puede ser difícil controlar primero la hemorragia y estabilizado, practicarla, inclusive bajo anestesia. Es importante aclarar la perforación o herida del recto, constituyendo la evidencia; un hematoma intramural o sangre fresca intraluminal lo confirman.

Una lesión rectal puede ser difícil de identificar, aún después de una disección extensa.

Astudillo J. Salazar X.

Aclarar lesiones vasculares de pelvis, neurológicas, urológicas o vaginales. Los estudios radiológicos pueden identificar la trayectoria del proyectil, fracturas de pelvis, o cuerpos extraños. El enema de contraste en agua soluble es una opción en algunos casos, pero debe emplearse con precaución.

TAC y resonancia magnética nos permiten a valorar el estado de los tejidos del esfínter y periné.

TRATAMIENTO

Colostomía, drenaje presacro y antibióticos disminuyen la mortalidad.

Se han empleado el desbridamiento, el reparo de la lesión rectal y la irrigación rectal La colostomía y drenaje asociadas a pequeñas irrigaciones extensas rectales han sido el fundamento para el tratamiento de las heridas rectales. La operación tipo Hartmann es ideal para el reparo de lesiones extensas de la pared del recto, y se prefiere para dehiscencias de suturas rectales, abscesos pélvicos y fístulas recto cutáneas. El recto puede ser dividido y cerrado a unos pocos centímetros del margen anal y reconstrucción posterior sin ninguna dificultad; pueden ser necesarias resecciones del sigmoide o del descendente.

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TRAUMA ANO-RECTAL

El drenaje en lesiones rectales extraperitoneales ha sido bien establecido, no usarlo aumenta complicaciones como infecciones y sepsis; el drenaje no debe estar en contacto directo con la línea de sutura del recto reparado; perforaciones intraperitoneales reparadas no necesitan drenaje. El drenaje puede realizarse por la parte posterior o laterales del ano, puede emplearse drenes de Penrose o succión cerrada, debe ser removido cuando el drenaje sea mínimo, usualmente entre el 4° y 7° días de postoperatorio.

Se recomienda para el cierre de las heridas el Polipropilene tres ceros.

Perforaciones extraperitoneales que no tienen mucha distorsión pueden o no requerir cierre, lo que depende de las circunstancias; si es fácilmente alcanzable se debe reparar; igualmente las heridas pequeñas pueden ser tratadas con colostomía y drenaje solamente. Heridas con gran defecto en la pared rectal y difíciles para cerrar, el recto puede ser dividido a nivel de la lesión y practicar un procedimiento tipo Hartmann; las heridas de gran magnitud, extraperitoneales, pueden ser tratadas con movilización, desbridamiento de tejido, reparo de la herida si es posible, colostomía y drenaje.

La irrigación del recto puede permitir el paso de materia fecal a través de una perforación no suturada y aumentar el riesgo de infección pélvica.

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Para el reparo de heridas extraperitoneales por arma de fuego de alta velocidad y aquellas asociadas con daño severo de la pared del recto es prudente un procedimiento tipo Hartmann.

En raras ocasiones en las cuales el recto distal o el mecanismo esfinteriano han sido destrozados, o en necrosis postoperatoria del recto distal, una resección abdomino perineal puede ser necesaria. En cualquiera de los procedimientos es importante el empleo de antibióticos.

Es común en las heridas del recto la asociación con lesiones del tracto urinario especialmente vejiga, un 30% y el riesgo de fístula vesical y sepsis persistente necesitarán posteriormente resección de ambas perforaciones e interposición de epiplón entre las dos líneas de sutura. Lesiones de recto asociadas a fracturas de pelvis, las espículas óseas pueden penetrar en el recto o lacerar su pared. La hemorragia y su persistencia no controlada pueden obligar en algunas ocasiones a la exploración del hematoma pélvico para drenaje y control del sangrado; a su vez un drenaje transperitoneal presacro puede precipitar hemorragia de un hematoma pélvico taponado; si esto ocurre, el manejo queda limitado dando como resultado una sepsis pélvica fatal; por esto la necesidad de una buena valoración clínica. Lo importante es el control de la hemorragia activa y, posteriormente según la gravedad de la lesión, puede se necesario revisar a las 24 o 48 horas para definir

Astudillo J. Salazar X.

TRAUMA ANO-RECTAL

tratamiento adecuado de la lesión rectal y evitar el peligro de la sepsis pélvica que tiene una alta mortalidad.

La mortalidad presentada en estos casos es por sepsis y falla orgánica múltiple; hemorragia masiva, peritonitis, y choque séptico. Fasceitis necrotizante y osteomielitis han ocurrido en pacientes después del reparo de la lesión rectal.

LESIONES DE ANO

Tienen el mismo mecanismo de las heridas rectales; si comprometen los esfínteres debe, en lo posible, realizarse la reconstrucción anatómica, la sigmoidostomía temporal es recomendada en este tipo de lesiones, las transecciones que se extienden hasta recto son las mas difíciles de afrontar. El examen y valoración de las lesiones son iguales a las de heridas del recto.

Dependiendo de la severidad de la lesión del esfínter y el estado de infección local, la colostomía, drenaje y reparo anatómico, si no hay complicaciones y es posible

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realizarlo es lo indicado; de lo contrario, colostomía, antibióticos y evaluación tardía del mecanismo esfinteriano para valorar la posibilidad de reconstrucción.

SECUELAS

Cuando el paciente no es atendido precozmente de una lesión compleja, es necesaria una exhaustiva valoración clínica que incluirá una prueba electrofisiológica, que incluye latencia de los nervios pudendos, manometría anorrectal y ecografía endoanal; en muchos de estos casos, nos encontraremos con diferentes grados de incontinencia, estenosis, fístulas o sus asociaciones, y dependiendo de los resultados de la valoración realizada se pueden ofrecer diversas alternativas quirúrgicas, como la esfinteroplastia, colgajos laterales en V-Y, colgajos perianales, plastias mayores como la transposición de glúteos mayores, y en el caso de fístulas anorrectales postraumáticas

El interés de los traumatismos anorrectales no radica solo en el manejo de las lesiones agudas, sino también en las secuelas que éstos puedan dejar, fundamentalmente incontinencia, fístulas y estenosis.

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Astudillo J. Salazar X.

TRAUMA DE PANCREAS

CAPITULO XIV

TRAUMA DE PANCREAS Dr. RUBEN DUQUE A.

TRAUMA DE PANCREAS

Las lesiones pancreáticas aisladas son infrecuentes y al ser tales, son las que más dudas diagnósticas nos ofrecen debido a lo inespecífico de los síntomas, conduciéndonos a retrasos diagnósticos, que no hacen más que aumentar la morbimortalidad. Es más frecuente que el paciente que presenta trauma de páncreas sea un politraumatizado y que amerite un manejo como tal, cumpliendo primeramente las normas del ATLS, es decir cumpliendo exactamente el A-B-CD-E, como tratamiento inicial. (Libro ATLS). El 3 - 12 % de los traumatismos abdominales graves se asocia con una lesión pancreática; además el trauma pancreático se asocia a lesiones extraabdominales en el 38% y abdominales en el 94%. Existen dos tipos de trauma abdominal que pueden afectar a esta víscera:

• El contuso o cerrado, ocasionado por la brusca desaceleración que afecta a órganos no distensibles como hígado, bazo, páncreas, riñones. En el caso

Duque R.

pancreático éste es comprimido contra la columna vertebral como ocurre en los accidentes de tránsito al golpear el volante contra el abdomen.

• Penetrante; a las heridas penetrantes les corresponde las dos terceras partes de las lesiones pancreáticas. Especial mención merecen las heridas por arma de fuego y las lesiones yatrógenas producidas durante la movilización quirúrgica de la arteria y vena esplénicas (31).

Al encontrarse el páncreas protegido en el retroperitoneo, la lesión única es rara y más bien se le asocian lesiones de otros órganos (duodeno, bazo, vasculares, etc.), que ameritan realizar laparotomía urgente, por presentar el paciente shock hipovolémico, evisceración y peritonitis. (1, 2, 8, 9, 10, 11, 17, 18)

RESEÑA HISTORICA

Sobre esta importante glándula diversas referencias se citan en la literatura:

En la China: Hsiao Kho, “la sed que disuelve”, “el sabor dulce de la orina”, “ming-men”, “la reja de la vida”, fueron

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TRAUMA DE PANCREAS

utilizados para relacionarlos con este órgano. En el papiro de Ebers, hace 3500 años, se cita una descripción de poliúrea. En el Ayur Veda, hace 2400 años, se menciona a una crema dulce que atrae a las hormigas, refiriéndose a la orina de los diabéticos. En el año 100 D.C, toma el nombre de páncreas (Pan = todo, Creos = carne), acuñado por Ruffos de Efeso.

En el siglo II Celso describe la poliúrea. Areteo de Capadocia emplea por primera vez el término de diabetes. Galeno otorga el término de diarrhoea urinosa a la poliúrea. Ambrosio Paré trata de hacer una descripción más racional de la glándula. En 1642 Johann George Wirsung describe el conducto pancreático principal al realizar estudios de necropsia en humanos y animales, aunque desconocía su función. En 1666, Regnier de Graaf describe el jugo pancreático y su función digestiva.

Thomas Cawley en 1778 relaciona la diabetes con la litiasis pancreática al conocer un caso singular de diabetes. Giovanni Domenico Santorini describe el conducto accesorio en 1724. Paul Langerhans en 1869 nos detalla la presencia de unos islotes diseminados en el páncreas. Más tarde, en 1900, Eugene Lindsay Opie relaciona la diabetes con la deficiencia de estos islotes. J de Meyer Edward, Albert Sharper Schafer, en 1909 y 1916

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respectivamente, a la hormona la llamaron insulina.

Por ese mismo tiempo en Chicago, A. Lane clasificó a las células de los islotes pancreáticos en Alfa y Beta; correspondiéndole a J. Homans en 1913 concluir que las células Beta son las productoras de insulina.

Finalmente en 1921 Frederik Grant Banting y Charles Herber Best lograron aislar dicha hormona. Oscar Minkowski, Joseph Von Mering, Nicolás Senn, Allen Oldfather Whipple, son nombres muy importantes, cuyo aporte en la cirugía pancreática ocupa un lugar de privilegio. (7-8-12-15-16-21).

ANATOMIA

El páncreas es un órgano retroperitoneal situado en la parte alta del abdomen y transversalmente a nivel de T1 y consta de cabeza, cuerpo y cola. La cabeza está enmarcada en la “C” duodenal; el cuerpo se encuentra localizado por debajo del tronco celíaco, pasa por delante de la VCI, aorta y arteria mesentérica superior, además se encuentra ligeramente por debajo y delante de la arteria esplénica. La cola llega hasta las proximidades del hilio esplénico. Mide 15 – 20 cm de longitud, 3 de cm de ancho y 1- 1.5 de espesor; pesa de 85 – 100gr y está íntimamente ligado con la vía biliar que desemboca en la segunda porción del duodeno. El conducto pancreático atraviesa la glándula y proximalmente entra en relación con el colédoco con el cual desembocan en la papila duodenal mayor en la segunda porción del duodeno. Frecuentemente se observa un conducto

Duque R.

TRAUMA DE PANCREAS

pancreático accesorio de Santorini, que drena una parte de la cabeza y desemboca en la papila duodenal menor, 2 cm por encima de la anterior. En cerca del 10% del páncreas el conducto de Santorini es el único que drena la mayor parte del páncreas. (7-10-19-20-21). El conducto de Wirsung y el colédoco al desembocar en el duodeno tienen variantes anatómicas, y su apertura en la ampolla duodenal mayor puede darse en tres formas:

• Un conducto común en el 60% de los casos. • Una abertura en doble cañón en el vértice de la papila en 38%. • Aberturas separadas de los conductos en 2%.

RIEGO SANGUINEO Y DRENAJE LINFATICO

Es común tanto para la cabeza pancreática como para el duodeno. Las arterias pancreático-duodenal superior derecha e inferior izquierda corren por el interior del páncreas; la pérdida de esta vascularización causa necrosis izquémica del duodeno. El resto del riego sanguíneo lo proporcionan ramas de las arterias esplénica y mesentérica superior. El drenaje venoso sigue igual distribución que el sistema arterial. La vena mesentérica superior y porta se ubican detrás del cuello y son el punto de referencia entre el páncreas proximal y distal. El drenaje linfático del órgano llega hacia los ganglios pancreáticos superiores,

Duque R.

ganglios linfáticos del ligamento pancreato-esplénico, pancreático inferior de la raíz del mesenterio, mesentérico duodenal anterior, hepáticos, del mesocolon transverso, gastro duodenales, del hiato de Wislow y ganglios de la coronaria estomáquica.

INERVACION

El páncreas se encuentra inervado por el simpático y por el parasimpático a través de los nervios vagos, los mismos que regulan sus respectivas secreciones; mientras que la sensibilidad al dolor lo median los nervios esplácnicos.

HISTOFISIOLOGIA

El páncreas es una glándula túbulo alveolar compuesta por células exócrinas y endócrinas. La unidad de secreción exocrina lo representa el acino pancreático, mientras que la unidad de secreción endócrina está representada por los islotes de Langerhans.

El acino pancreático está conformado por células epiteliales que sintetizan y secretan proteínas digestivas y un líquido isotónico similar al plasma. La luz del acino se comunica con un conducto pequeño o intercalado al cual drena su producción; además las células que lo conforman tienen que ver con la concentración líquida y electrolítica que actúa como vehículo transportador de las proteínas digestivas. El páncreas se divide en lobulillos que son drenados por el conducto intralobulillar; a su vez los lobulillos separados por tabiques de tejido conjuntivo drenan su contenido a través de los conductos

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TRAUMA DE PANCREAS

TIPOS CELULARES Y HORMONAS DE LOS ISLOTES DE LANGERHANS Célula A ó Alfa B ó Beta D ó Delta D1 FoPP

Hormona Glucagón Insulina Somatostatina Polipéptido Intest. Polipéptido Pancreat.

interlobulillares, para vaciarse conducto principal.

en el

El jugo pancreático contiene bicarbonato y enzimas digestivas que alcalinizan el contenido ácido del estómago, pasando de esta manera al intestino delgado para culminar con la digestión de carbohidratos, grasas y proteínas.

La secreción pancreática está mediada por el sistema nervioso simpático y parasimpático, existiendo también participación humoral; las enzimas son almacenadas en forma de cimógenos y son secretadas en forma inactiva; para esta característica colaboran inhibidores de las enzimas proteolíticas presentes en el jugo y tejido pancreático.

Las enzimas son liberadas por los acinos tras la estimulación por las hormonas colesistoquinina y pancreosimina, las cuales a su vez son estimuladas por la presencia del alimento en la luz duodenal. Las células centroacinares y las epiteliales de los conductos reaccionan a la secretina liberando agua, bicarbonato y electrolitos; el jugo pancreático regula entonces el pH gástrico. (7, 10, 15, 16, 21) La porción endócrina está distribuída en todo el órgano, pero con mayor

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Localización Predominante Cuerpo y Cola Cuerpo y Cola Cuerpo y Cola Vaso Activo Porción. Posterior y caudal de cola

proporción en el cuerpo y cola pancreática. Se han identificado varios tipos celulares en su conformación: Alfa, Beta, Delta, Delta 1, Fo Pp, que producen glucagón, insulina, somatostatina, péptido intestinal vasoactivo y polipéptido pancreático. Los islotes de Langerhans son los que representan a esta porción endócrina y su número varía entre 20.000 y 200.000 islotes. (16)

Las concentraciones de glucagón e insulina dependen de la azúcar sanguínea circulante. Para producir efectos hormonales severos es necesario extirpar alrededor del 90% de la glándula. (21). El estroma constituye el sostén y esqueleto glandular y está representado por la cápsula, de la que parten trabéculas que acompañan a los conductos y vasos sanguíneos; y está conformado por tejido conjuntivo.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO

En forma habitual los pacientes con trauma pancreático requieren una laparotomía urgente por las lesiones asociadas (evisceración, peritonitis, shock hipovolémico, etc.), como suele suceder

Duque R.

TRAUMA DE PANCREAS

en las lesiones abdominales por arma de fuego. (17)

En otras ocasiones la sintomatología es inespecífica ya que al encontrarse en situación retroperitoneal, el páncreas “grita tarde”, por lo que debemos extremarnos en realizar a tiempo un diagnóstico correcto so pena de aumentar la morbi-mortalidad. La valoración continua luego de un trauma abdominal cerrado con escasa sintomatología es importante ya que en caso de deterioro el paciente se beneficiará con una laparotomía. (21)

EXAMENES

• EXAMENES HEMATOLOGICOS Solicitaremos exámenes de rutina; esto es: recuento leucocitario, fórmula Hb, Hcto, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo, pruebas cruzadas, etc.

La Hb y el Hcto bajo sumado a un cuadro clínico de inestabilidad hemodinámica nos lleva a realizar laparotomía urgente. La amilasa sérica no tiene especificidad ni sensibilidad, y en algunos pacientes con trauma abdominal contuso, sus cifras pueden mostrarse normales. El 65% de los traumatismos con sección completa del conducto nos revelan cifras elevadas de amilasa sérica. A pesar de tener estas limitantes es importante solicitar al momento del ingreso, y en forma seriada posteriormente, ya que si la encontramos incrementada y conjuntamente con una exploración abdominal dudosa ó con signos francos de irritación peritoneal, con toda probabilidad el paciente puede

Duque R.

presentar una lesión traumática de la glándula. (17-25). La amilasemia se incrementa también en el trauma de duodeno e intestino delgado, e incluso se dice que sólo el 8% de las hiperamilasenias se relacionan con trauma pancreático.

RAYOS X DE TORAX Y ABDOMEN

Los estudios radiológicos nos ayudan en el diagnóstico en pacientes estables, la proyección postero anterior de pie o sentado, si el paciente lo tolera es la indicada. Distintos signos radiográficos podemos observar luego de un trauma abdominal: aire subdiafragmático, hernias diafragmáticas, etc.

La presencia de sangre nos da una imagen de vidrio esmerilado, además se han descrito otros signos tales como: signo de la oreja de perro, signo de la franja. Para observar líquido libre en la cavidad abdominal se necesitan aproximadamente 800cc. Específicamente en el retro peritoneo puede observarse aire libre, además aire peri renal en las lesiones duodenales acompañantes a lesiones pancreáticas. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Tiene especificidad y sensibilidad muy alta; presenta grandes ventajas en pacientes obesos o con distensión abdominal (2). Actualmente se cuenta con la TAC espiral o helicoidal que tiene una TAC resolución superior a la convencional. Es un estudio que consume

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TRAUMA DE PANCREAS

tiempo; por lo tanto el paciente debe estar hemodinámicamente estable.

LAPAROSCOPIA

ECOSONOGRAFIA

Es un procedimiento importante y es muy necesario que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.

Este examen nos muestra con claridad la presencia de líquido libre intra abdominal, edema o hematoma pancreático, engrosamiento de la fascia renal anterior, líquido entre la vena esplénica y el tejido pancreático. (7-14-15). Todo paciente estable debe de ser beneficiado con este estudio. Es un estudio muy útil y puede ser utilizado en pacientes inestables, para detectar hemoperitoneo o alguna indicación de lesión, e incluso se dice que debería ser la modalidad de diagnóstico inicial en el trauma abdominal no penetrante. ESTUDIO ANGIOLOGICO

Detecta lesiones vasculares pancreáticas; es un estudio que requiere personal capacitado, equipo adecuado; además es un estudio que consume tiempo. PUNCION Y LAVADO PERITONEAL

Al ser el páncreas un órgano retroperitoneal, este procedimiento no es accesible; sin embargo en trauma de abdomen debe ser realizado; si solamente en la punción abdominal obtenemos 10 cc ó más de sangre, detendremos el procedimiento y el paciente se beneficiará mejor con una laparotomía en quirófano.

En caso de realizar el lavado peritoneal, el líquido obtenido se enviará al laboratorio para su respectivo análisis. Un resultado negativo no descarta la lesión pancreática.

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Es muy útil en el trauma abdominal y en pacientes con diagnóstico dudoso luego de haber utilizado otros medios diagnósticos. La laparoscopía es útil en la detección primaria en lugar de LPD, ultrasonografía y TAC. Es un coadyuvante de los medios diagnósticos anteriores. Con este medio podemos tratar algunas lesiones pequeñas tales como un desgarro hepático pequeño.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)

Con este examen se valora la integridad del conducto de Wirsung, y su utilización sirve para el diagnóstico de las complicaciones tardías tales como: fístulas, pseudo quistes, etc. (17-26-27).

Se han descrito secciones completas del conducto que pasan desapercibidas durante meses e incluso años. (28). Este estudio en algunos centros es realizado en el trans operatorio.

PRINCIPIOS QUIRURGICOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PANCREATICAS 1. Control de la hemorragia e infección. 2. Desbridamiento del tejido desvitalizado. 3. Evacuación de hematomas peri pancreáticos y sub capsulares. 4. Conservar el 20 – 50% de tejido, para evitar la insuficiencia pancreática. 5. Drenaje adecuado.

Duque R.

TRAUMA DE PANCREAS

6. Control de la secreción pancreática exocrina.

Si durante la laparotomía encontramos un hematoma retroperitoneal o pancreático, y si además existen cambios de coloración de la zona, necrosis grasa o esteatosis, se obliga a revisar escrupulosamente el órgano. Debemos realizar una maniobra de Kocher para explorar la cabeza pancreática, y a través del ligamento gastro cólico acceder a la trans cavidad de los epiplones para valorar el cuerpo y la cola. Es conveniente seccionar los ligamentos peri esplénicos para movilizar el bazo y la cola pancreática y además con esta maniobra observaremos la cara posterior. (17)

Cuando se duda sobre la integridad del conducto, se recomienda realizar Wirsungrafía intraoperatoria. Este procedimiento puede realizarse aprovechando una colangiografía; y si no se observa se deberá canalizar la ampolla de Vater por vía transduodenal; en ocasiones este mismo procedimiento podrá realizarse por una zona de sección pancreática o distal luego de seccionar la cola pancreática. (1, 11, 17) Muchas veces el paciente se presenta coagulopático, hipotérmico, acidótico y en shock; en estos casos se realiza cirugía abreviada o cirugía de control de daños, dejando el procedimiento definitivo para horas después, es decir cuando el paciente se encuentre en mejores condiciones generales.

Duque R.

TRAUMATISMOS PANCREATICOS

TIPO I II III

LESION* Contusión ó laceración sin lesión ductal

Sección o lesión parenquimatosa distal con lesión ductal Sección o lesión parenquimatosa proximal con lesión ductal

Lesión combinada duodeno-pancreática con papila y vía biliar íntegra

Destrucción completa de la cabeza pancreática Hemorragia incontrolable Desvascularización

TRATAMIENTO Drenaje Externo*

Pancreatectomía distal con ó sin esplenectomía

Resección subtotal VS Pancrato-yeyuno Tratamiento combinado descompresión duodenal (Drenaje VS Diversión)

Pancreaticoduodenectomía

Tomado de la Revista Gastrum, Num. 96- Diciembre 1993/55.

TRATAMIENTO

TIPO I.- Son las más frecuentes, y requieren únicamente hemostasia y drenaje. Si existiese algún desgarro

Nótese Edema Pancreático, en esta lesión amerita únicamente drenaje.

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TRAUMA DE PANCREAS

capsular, éste no debe cerrarse para evitar la formación de pseudo quiste. En lesiones más profundas y que interese conductos menores podemos suturar el parénquima para disminuir el drenaje post operatorio. Es preferible utilizar drenajes cerrados y dejarlos colocados de 7 a 10 días. (Foto. 1).

Lesión Grado 3. Obsérvese trauma proximal. Existe sección del conducto.

Lesión distal pancreática con compromiso del conducto.

TIPO II.- Es una lesión pancreática parenquimatosa distal con lesión ductal. Su tratamiento de elección es la pancreatectomía distal con o sin preservación esplénica. Se coloca además sistema cerrado de drenaje.

TIPO III.- En la sección o lesión parenquimatosa proximal, con lesión ductal se recomienda realizar resección subtotal del páncreas o pancreatoyeyunostomía. Cuando la resección supere el 80 o 90%, es conveniente drenar el extremo pancreático distal con una pancreatoyeyunostomía en Y de “Roux”, con el objeto de disminuir el riesgo de insuficiencia endócrina.

TIPO IV.- Son traumatismos combinados duodeno-pancreáticos y el tratamiento

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dependerá de la integridad del colédoco distal, ampolla de Vater y gravedad de la lesión duodenal. No existe un solo procedimiento a realizar ya que éste varía desde una simple reparación y drenaje amplio (control de daños), hasta operaciones complejas como una pancreato duodenectomía en vista de las múltiples combinaciones de las lesiones del páncreas y duodeno. Es importante en estos casos realizar colangiografía y pancreatografía. (1-1718). Para observar el colédoco distal y la ampolla se puede realizar un colangiograma a través de la vesícula, con

Duque R.

TRAUMA DE PANCREAS

el objeto de observar el paso libre y sin extravasaciones del medio de contraste hacia el duodeno. Si la lesión no compromete el conducto biliar, cerrar la lesión duodenal y descomprimir la línea de sutura mediante un tubo de duodenostomía. Si en la pancreatografía no existe lesión ductal, únicamente realizar drenaje externo. Si existe lesión ductal tratar de conservar parénquima pancreático mediante una pancreatoyeyunostomía en Y de “Roux”. Otras veces se requiere pancreatectomía distal. Si existe lesión grave de duodeno y cabeza del páncreas, la diverticulización duodenal o la exclusión pilórica pueden ser empleadas. Con estas técnicas se logra el objetivo de desviar el contenido gástrico y biliar de la zona lesionada. (1-23-7-14-17-18). (Foto. 4)

La exclusión pilórica es menos agresiva y consiste en realizar una gastrostomía a través de la cual se sutura el píloro con material absorbible; cerramos la gastrostomía y se efectúa luego una gastroyeyunoanastomosis. Al utilizar suturas absorbibles en el píloro, éstas desaparecerán en corto tiempo y el contenido gástrico nuevamente se canalizará por el píloro hacia el duodeno. Creemos que es el mejor procedimiento.

TIPO V.- Es también una lesión duodeno pancreática combinada y su reparación quirúrgica técnicamente es imposible debido al daño severo; en estos casos se prefiere la pancreatoduodenectomía a pesar de tener riesgo operatorio alto. Es cirugía de último recurso y con alta mortalidad. (1, 2, 3, 7, 13, 14, 17)

La destrucción masiva duodeno pancreática, la hemorragia incontrolable o la desvascularización son indicaciones reportadas para realizar pancreatoduodenectomía (7), aunque se cree que es mejor realizar control de daños y posteriormente la cirugía definitiva cuando el paciente se encuentre estabilizado.

CASO ESPECIAL

Traumatismo duodeno pancreático combinado. Obsérvese contenido duodenal retroperitoneal y zonas de esteato necrosis.

La diverticulización consiste en suturar la herida duodenal y realizar vagotomía, antrectomía con anastomosis término lateral entre el estómago y el yeyuno, drenaje coledociano con sonda T y duodenostomía con sonda.

Duque R.

Hace algunos años hubo la oportunidad de atender a un paciente de 17 años de edad con antecedente de trauma abdominal cerrado 72 horas antes de su ingreso en el servicio de emergencias; recibió un golpe frontal por el volante de su vehículo durante un accidente de tránsito; el paciente presentaba signos vitales dentro de la normalidad, lo cual es anecdótico y merece ser comunicado. Luego de una

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TRAUMA DE PANCREAS

valoración clínica meticulosa y exámenes radiológicos concluimos que el paciente debía ser laparotomizado.

Se obtuvieron exámenes de sangre completos para el caso y el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Durante el acto quirúrgico encontramos desvascularización de la segunda y tercera porción del duodeno, un orificio de unos 6 cm de diámetro que compromete el 70% de la luz en la tercera porción del duodeno, además ampolla de Vater desincertada y trauma importante de la cabeza del páncreas.

Procedimos a realizar pancreatoduodenectomía conservando el píloro y posterior reconstrucción bilio digestiva, píloro yeyunal con anastomosis término terminal y anastomosis colédoco yeyunal a la misma asa. Posteriormente realizamos pancreato-gastrostomía mediante una anastomosis conductomucosa. Este tipo de reconstrucción fue inspirado por unas referencias bibliográficas encontradas. (22-23-24) En estas referencias se menciona que las enzimas pancreáticas se inactivan con el ácido del estómago, disminuyendo por lo tanto la incidencia de fugas anastomóticas que son complicaciones frecuentes luego de operación de Wipple. El postoperatorio del paciente lo cursó en la Unidad de Cuidados Intensivos, fue dado de alta a los 15 días de la cirugía y en muy buenas condiciones; lo controlamos hace poco tiempo encontrándose el paciente en óptimo estado.

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Luego de pancreatoduodenectomía la restauración del tránsito digestivo puede realizarse por diversas técnicas, y la que explicamos anteriormente es una muy buena alternativa.

En mi experiencia he intervenido quirúrgicamente a 10 pacientes con trauma de páncreas, los cuales detallo a continuación.

GRADO I II III IV V TOTAL

Nº DE PACIENTES 2 3 1 3 1 --------10

Prácticamente todas las lesiones pancreáticas fueron acompañadas de lesiones de otros órganos tales como: bazo, duodeno, colon, estómago, mesenterio, intestino delgado e hígado. Las lesiones V y IV fueron lesiones duodeno-pancreáticas combinadas y complejas. Con lesiones contusas se lesionó el páncreas en tres pacientes, mientras que

Duque R.

TRAUMA DE PANCREAS

con trauma penetrante (arma blanca), el número de lesionados fue de igual manera 3. En heridos por arma de fuego, el número de pacientes que sufrieron lesiones de la víscera fueron también en número de 3.

En un paciente se lesionó la cola del páncreas durante el curso de una esplenectomía por trauma. La muerte ocurrió en dos pacientes que presentaron lesiones de grado IV y lesión de otros órganos.

COMPLICACIONES

El correcto tratamiento del conducto pancreático luego de un trauma es muy importante; la nutrición enteral preferentemente o parenteral forma parte integral del mismo. Se ha recomendado el uso de somatostatina. (17)

Colangiografia y Wirsungrafía: Obsérvese la extravasación del medio de contraste en la parte distal del páncreas.

FISTULAS

Se describen en el 10-35% de casos y son las complicaciones más frecuentes, generalmente son de bajo gasto. (Menos de 200 ml. /24 hrs.), y cierran a las dos o tres semanas con tratamiento clínico; las fístulas de alto débito son raras y demoran más tiempo en cerrarse.

En todo caso es conveniente realizar una ERCP y una Wirsungrafía, con el objeto de valorar el conducto pancreático. (1, 2, 11, 17, 21). Cerca del 7% de los pacientes necesita una intervención quirúrgica. En el procedimiento se coloca un asa en Y de Roux sobre el segmento pancreático lesionado.

Duque R.

Colocación de catéter naso pancreático. Obsérvese tienda de campaña que sugiere ruptura de conducto de Wirsung distal.

ABCESOS

Aparecen en el 5% de los casos, generalmente como consecuencia de debridamiento inadecuado del tejido

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TRAUMA DE PANCREAS

muerto, contaminación por lesiones de vísceras huecas vecinas y por contaminación desde la piel a través del tuvo de drenaje. En general necesitan drenaje abierto, aunque podemos intentar el drenaje guiado por TAC. (1-15)

PANCREATITIS

Se presenta luego de lesiones pancreáticas graves en el 13% de casos y de éstas el 2% son necrohemorrágicas. (17) Clínicamente cursan con dolor abdominal y presentan hiperamilasemia elevada.

Pancreatitis post traumática que ameritó tratamiento clínico, obsérvese edema de páncreas.

Evolucionan favorablemente, aunque pueden complicarse con pancreatitis hemorrágica desencadenando una alta mortalidad.

PSEUDOQUISTES

Aparecen en el 5% de los pacientes y son complicaciones tardías. En su tratamiento recurrimos al drenaje endoscópico ó percutáneo, guiado por TAC. La continua salida de líquido luego de este procedimiento debe orientarnos a la presencia de una fístula, la misma que requerirá tratamiento para el caso. En caso de no cerrarse se realizará ERCP y se

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Obsérvese presencia de pseudo quiste en paciente con trauma pancreático complicado con pancreatitis.

Drenaje per cutáneo de Pseudo quiste

cambiará el tratamiento médico por el quirúrgico. Siempre se debe intentar en primera instancia el tratamiento endoscópico. (4, 5, 6, 21)

SINDROME COMPARTAMENTAL E HIPERTENSION INTRAABDOMINAL

En algunos casos luego de la laparotomía puede aparecer esta complicación, debido a edema de asas intestinales, que obligan a abrir todas las suturas de la pared abdominal, con el objeto de permitir una mayor expansibilidad pulmonar, mejor diuresis, y menos vaso-constricción esplácnica.

Duque R.

TRAUMA DE PANCREAS

Este procedimiento lo realizamos colocando una redecilla o algo práctico como la denominada funda de Bogotá que consiste en el uso del plástico de las dextrosas y/o fundas recolectoras de orina suturadas al borde epitelial de la herida quirúrgica.

HEMORRAGIA Y SEPTICEMIA

Son las primeras causas de muerte en el post operatorio. (1-2-11-14-21). Las hemorragias pueden tratarse con embolizaciones y la septicemia tratando el proceso infeccioso y la causa desencadenante.

Duque R.

Paciente con trauma abdominal que interesó páncreas. En el post operatorio realizó hipertensión intraabdominal severa. Síndrome compartamental.

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TRAUMA DE PANCREAS

BIBLIOGRAFIA 1.

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Duque R.

TRAUMA HEPÁTICO

CAPÍTULO XV

TRAUMA HEPATICO Dr. ESTEBAN MOSCOSO VINTIMILLA

Tres siglos a. C. Celsus de Alejandro es el primero en manifestar la importancia de este órgano en el mantenimiento de la vida. Herophilus describe que el hígado está formado por cinco lóbulos (200 d.C) y Galeno rectifica, este error un siglo después. En el siglo XVI A. Vesalius realiza la correcta descripción anatómica del hígado.

En la guerra napoleánica destacan los historiadores que algunos pacientes que tenían heridas hepáticas considerables sobrevivían. John Macpeherson en 1846 describe la primera resección hepática realizada a un soldado que presentó evisceración: Victor Van Braun en 1870 realiza la resección de un lóbulo derecho hepático en otro paciente. Lagenbeck en 1872 reseca el lóbulo izquierdo en un ser humano.

En 1902 Carl Beck reporta que Panfick había sido capaz de remover las dos terceras partes del hígado en un perro y éste sobrevivió. Durante las 4 o 5 décadas posteriores se dieron pasos muy importantes en la cirugía hepática hasta que en marzo de 1963 Starzi, en la Universidad

Moscoso E.

de Colorado, realiza el primer transplante hepático en un niño de 3 años que padecía atresia de vías billares, el transplante; luego hubieron varios intentos fallidos, hasta que en 1967 Starzi logra con éxito el transplante con una superviviente prolongada. (1, 2) El hígado es un órgano que se lesiona con más frecuencia en los traumatismos abdominales abiertos y es el segundo órgano que se lesiona en los traumatismos abdominales cerrados; en los traumatismos por arma blanca son los agentes causantes, no así en los traumatismos cerrados el hígado se lesiona por golpe directo, columna vertebral, o por los desgarros en los puntos de fijación por la desaceleración. Entre el 5 y 10 % de los traumatismos cerrados abdominales tienen lesiones hepáticas. La mortalidad se ha reducido considerablemente durante los últimos años, actualmente es alrededor de 10-20 %.

RECUENTO ANATOMICO

El hígado está situado en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal, se extiende por la línea medio, llegando hasta el cuadrante superior izquierdo.

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TRAUMA HEPATICO

Topográficamente ocupa el hipocondrio derecho, pasa por el epigastrio y llega al hipocondrio izquierdo, está bien protegido por la parrilla costal, está recubierta por la cápsula Glisson.

Recordemos que en la división anatómica hepática se toma una línea de referencia que parte del lecho de la vesícula biliar hasta la vena cava, dividiendo en dos lóbulos derecho e izquierdo o su vez el lóbulo derecho está subdividido en segmentos anterior y posterior por la incisura segmentaria derecha.

El lóbulo izquierdo se subdivide en segmentos medial y lateral por la incisura segmentaria izquierda, dado por la posición del ligamento falciforme. (3, 4, 5)

DIAGNOSTICO

En primer lugar se debe aplicar los pasos básicos en la reanimación del politraumatizado, es importante ver si el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente o no; los pacientes que se encuentran inestables luego de administrar dos litros de infusión intravenosa debe pasar a quirófano para realizar los procedimientos quirúrgicos adecuados (trauma de tórax severa, raquis, retroperitoneo). Es importante obtener una buena historia clínica, en lo posible se realizarán los exámenes básicos hepáticos, se pedirá los exámenes imagenológicos disponibles con el fin de obtener datos si existe o no lesión hepática. Debemos sospechar la lesión hepática si existen antecedentes de traumatismo abdominal con signos contusos en la pared

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toracoabdominal derecho; además buscar los orificios del proyectil del arma de fuego o de arma blanca. Los pacientes presentan dolor abdominal, distensión abdominal y shock hipovolémico entre los síntomas principales.

Los signos que se manifiestan dependen de la gravedad y magnitud del trauma hepático, así encuentra: si la pérdida sanguínea está entre el 10-20% de volumen sanguíneo, el organismo tolera y se adapta, si la pérdida está entre el 20- 30% el gasto cardíaco desciende y presenta el paciente taquicardia, baja la tensión arterial, si la pérdida es más del 30% el paciente presenta hipotensión y el riesgo sanguíneo celular es deficiente.

Podemos solicitar exámenes imagenológicos no invasivos que son los preferidos, como son el TAC y ecografía; en estos podemos observar toda la superficie posterior o visualizando la glándula hepática en los cortes respectivos.

Las radiografías son de poco utilidad, en primer lugar porque al paciente se debe movilizar.

Apreciaremos fracturas costales y la imagen de acumulación de sangre entre las visceras como imagen de vidrio esmerilado o el aumento de la sombra hepática. La punción abdominal es útil ya que puede colaborar en el diagnóstico en caso de que el resultado sea negativo, esto no descarta la presencia del lesión intrabdominal.

El lavado peritoneal es un método diagnóstico fácil, se realiza en la camilla, la interpretación es positiva si existen

Moscoso E.

TRAUMA HEPATICO

glóbulos rojos, leucocitos, bilis, amilasa o material fecal.

Estos procedimientos se realizan luego de los exámenes de gabinete imagenológicos, ya que la presencia de aire o líquido podrán dar un resultado no esperado como es la perforación de víscera hueca.

La angiografía hepática es de mucha utilidad ya que nos pone de manifiesto el segmento, el sitio y la magnitud de la lesión, puede ser terapéutica utilizando la embolización. ( 6, 10) • Estabilidad hemodinámica luego de transfundir 2 unidades de sangre.

Moscoso E.

• TAC de control que indica mejoría de la lesión.

INDICACIONES NO QUIRURGICAS

• Estabilidad hemodinámica. • Ausencia de irritación peritoneal. • Lesiones hepáticas leves según reporte de TAC.

Si existen algunas de estas indicaciones no quirúrgicas podemos intentar el tratamiento conservador; éste debe ser seleccionado cuidadosamente, en caso de que el paciente presente inestabilidad hemodinámica corregida correctamente en el inicio del tratamiento y que debamos utilizar varias transfusiones hemáticas (4 unidades) que detectemos la presencia de otras lesiones

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TRAUMA HEPATICO

intrabdominales y, si en el examen físico hay dudas, se debe llevar al paciente a quirófano para ser sometido a laparotomía.

En los pacientes que se decida someter a cuidados no quirúrgicos éstos deben estar de preferencia en reposo absoluto con los cuidados y controles correspondientes. Se realizará un TAC de control para evidenciar la presencia de complicaciones (12- 14).

TRATAMIENTO OPERATORIO

El tratamiento operatorio se llevará a cabo dependiendo de la extensión de las mismas: - Desgarro capsular: generalmente el sangrado es mínimo o está ausente, se debe realizar comprensión directa instrumental con una pinza con gasa montada; en estos casos todo tipo de sutura debe evitarse; es útil también la electrocoagulación y las substancias hemostáticas, en estas últimas la utilización es discutida ya que puede producir infecciones secundarias. El drenaje en toda lesión es necesario.

- Desgarro de parénquima: son las heridas más frecuentes y se debe realizar hemostasia transitoria hasta ligar todos los vasos y conductos biliares individualmente, recordemos que es correcto desbridar todos los tejidos maltratados o necróticos. Podemos realizar untos de sutura en X o U con hilo absorbible # 1 ó 2, estos puntos deben estar colocados en la superficie y no deben estar muy apretados ya que lo que logramos es desgarrar el sitio del punto y aumentamos el daño. Algunos autores recomiendan colocar un parche de epiplón en la zona de la hepatostomía. Siempre se debe dejar drenaje blando próximo al sitio de la lesión.

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Pedículo epiplóico viable que se coloca en las grandes heridas hepáticas o en los sitios de hepatotomía una vez que se ha logrado hemostasia parenquimatosa y razonable.

- Destrucción del lóbulo o hematoma central: la maniobra de Pringle es la indicada en esos casos, con lo cual logramos una hemostasia momentánea, debemos es estos casos proceder a explorar la herida con el fin de ligar todos los vasos y conductos intrahepáticos que estén comprometidos; se debe retirar la pinza hemostática del hilio hepático para comprobar la hemostasia. Al final es recomendable la colocación de drenes suaves y de aspiración.

Con la maniobra de Pringle efectuada, la hepatotomía permite la ligadura vascular selectiva de los vasos y los conductos biliares parenquimatosos rotos. Tomado de David, Feliciano, MD Bayler College of Medicine; Houston Texas

Moscoso E.

TRAUMA HEPATICO

- Lesión de la vena hepática o cava retrohepática: esta lesión se debe tener presente si las maniobras anteriores han fracasado. Si el sangrado es abundante y persistente debemos pinzar la arteria aorta a nivel del hiato diafragmático, se procede luego a realizar una derivación de la sangre de la vena cava con cualquiera de los siguientes procedimientos:

a. Se coloca una sonda de Foley dentro de la cava inferior, por encima de las venas renales realizando una venostomía con sutura en bolsa de tabaco en la cava, y se hincha el balón de la sonda por encima del diafragma; se coloca el torniquete en la vena cava por encima de las venas renales y se aplica una maniobra de Pringle, de esta forma hemos aislado al hígado de la circulación; este procedimiento es momentáneo. b. Se puede realizar la derivación interna colocando una sonda endotraqueal por la aurícula derecha realizando una sutura en bolsos de tabaco en ésta y pasando la sonda hasta la vena cava por encima de las venas renales en donde se realiza un torniquete, se acompaña también de una maniobra de Pringle con la cual se realiza un aislamiento vascular hapático.

c. Otra técnica es la derivación extracorpórea de la circulación hepática, como en el transplante hepático. El drenaje biliar es útil solo cuando esté lesionada la vía biliar.

d. Una derivación auriculocava fácilmente disponible es la sonda torácica # 36 con un agujero extra cortado a nivel de la aurícula derecha. Se efectúa taponamiento perihepático con almohadillas de laparotomía secas sobre una

Moscoso E.

envoltura plástica cuando hay líneas de sutura parenquimatosas que pueden adherirse a los taponamientos.

Existen procedimientos como el Packing en los cuales se utiliza compresas para realizar la hemostasia y se deja por 24 a 48 horas, su uso es temporal, está indicado cuando existe transfusión, cuando hay poca experiencia intraoperatoria por parte del equipo de cirujanos y en los hematomas de la cápsula de Glisson rota que no cesa. Se puede realizar la ligadura de la arteria hepática solo cuando cesa la hemorragia realizando hemostasia temporal sobre ésta. (6, 13)

COMPLICACIONES

Las complicaciones postoperatorias del trauma hepático incluyen: hemorragia. Sepsis y fístula biliar.

• Hemorragia: la hemorragia si se presenta en el período postoperatorio inmediato generalmente se debe a la falta de hemostasia adecuada, o por una coagulopatía. Si el paciente presenta hemorragia digestiva alta debemos pensar

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TRAUMA HEPATICO

en una gastritis hemorrágica o hemobilia, en el primer caso se debe realizar una endoscopía alta y que el tratamiento sea conservador, en caso de la hemobilia (es la comunicación entre el árbol biliar y vasos sanguíneos; se manifiesta con dolor, hemorragia digestiva alta e ictericia) ésta puede presentarse en forma inmediata o tardía, recomiendan la realización de arteriografía selectivo de la arteria hepática y el tratamiento es quirúrgico con la resección hepática, y ligadura arterial o la embolización de la arteria hepática.

• Abscesos: es una complicación frecuente, se produce generalmente por la extirpación insuficiente del tejido desvitalizado, por hematomas o colecciones biliares; recordemos que logramos evitar si cumplimos con los

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• Fístula biliar: son frecuentes, se producen por la lesión de la superficie hepática suelen curar espontáneamente. Si en dos semanas no existe resolución del problema se debe realizar una colangiografía y fistulografía para determinar el sitio de la lesión. (6-7)

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Moscoso E.

TRAUMA DEL BAZO

CAPÍTULO XVI

TRAUMA DEL BAZO Dr. ALBERTO LOPEZ SARMIENTO Dr. MAURICIO MORILLO VEGA Dr. SANTIAGO JACOME FLORES

CONSIDERACIONES GENERALES

En los traumatismos abdominales contusos el bazo es uno de los órganos que más se lesiona. También es frecuente la lesión en los traumatismos penetrantes en la región superior del abdomen y del dorso izquierdos. El bazo se halla en la profundidad del cuadrante supero externo del abdomen y está sujeto por el pedículo y sus ligamentos de fijación que son cuatro o cinco :

1. Gastroesplénico que contiene los vasos cortos de la curvatura mayor del estómago. 2. Esplenofrénico, casi siempre vascular y que lo fija al diafragma. 3. Esplenocólico con relación al ángulo colónico vecino. 4. Esplenorenal, avascular y relacionado con el riñón izquierdo. 5. Pancreático esplénico, no siempre está y fija el bazo contra el peritóneo parietal posterior. La irrigación está mediada por la arteria esplénica, rama de tronco celíaco, la misma que por lo general se divide en dos arterias López A. Morillo M. Jácome S.

polares, la superior que vasculariza el segmento superior del bazo y la inferior que, por lo general, ya dentro del órgano se divide en dos, la una que irriga el segmento medio y la otra el segmento inferior. La orientación de estos vasos es transversal y casi nunca tienen conexiones intersegmentarias. Por esta razón, las laceraciones transversales en el bazo tienen tendencia a detener el sangrado espontáneamente. En las lesiones longitudinales con frecuencia el sangrado es persistente. El drenaje venoso, en cambio, no tiene un patrón tan definido como el árbol arterial dentro del parénquima; finalmente, se produce por la vena esplénica que recibe a la vena mesentérica inferior para luego unirse a la mesentérica superior y formar la vena porta. Las funciones del bazo básicamente son dos:

1. Filtro sanguíneo que tiene lugar en la pulpa roja. Retira del torrente circulatorio células defectuosas o materias extrañas como las bacterias. El bazo contiene el 25% de la masa de

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TRAUMA DEL BAZO

células retículoendoteliales y pasan a través de él 250 ml. de sangre por minuto. En el curso de 24 horas cada eritrocito pasa por el bazo un promedio de 1000 veces. 2. Inmunitaria, llevada a cabo en la pulpa blanca. Produce inmunoglobulinas como la IgM que es el primer anticuerpo formado por la estimulación antigénica, activa el complemento con gran capacidad lítica.

Estas son las razones por la que cada vez más se trata de evitar la esplenectomía en el trauma del bazo, preservando el órgano en forma quirúrgica o no quirúrgica (rescate esplénico). En el 2% de los pacientes esplenectomizados, tanto en niños como en adultos, se ha observado infección y sepsis y la mortalidad en ellos es del 50 al 80%. Se conoce como Síndrome de Infección Fulminante Postesplenectomía y los agentes causales más comunes son el Streptococo pneumonial (neumococo o diplococo) en más de la mitad de los casos. En este síndrome también pueden participar el Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, E.coli y Estrepto y Estafilococo (más frecuente en infantes y niños).

PREVALENCIA DE LESIONES

En trauma cerrado los órganos más frecuentemente lesionados son: bazo (40 a 55%), hígado (35 a 45%), intestino delgado (5 a 10%), y hematomas retroperitoniales (15%).

En traumas por arma blanca se lesionan las vísceras adyacentes al arma agresora, más común el hígado (40%), intestino delgado

144

(30%), el diafragma (20%) y el colon (15%). Por arma de fuego se provocan compromisos de varios órganos y están involucrados con más frecuencia el intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares abdominales (25%).

CONSIDERACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO

La lesión esplénica por trauma y su severidad se diagnostican sobre la base de la clínica y el análisis del mecanismo de la lesión y se pueden sustentar por imágenes. Es un error asumir que el sangrado por órgano sólido pueda ser fácilmente reconocible. La clínica puede variar desde el shock hipovolémico severo hasta un paciente con estabilidad hemodinámica. La mejor guía para la interpretación y atención es el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). En la evidencia hipovolémica por hemorragia Grado II o más, insertar catéteres venosos periféricos de gran calibre para administrar rápidamente 1 a 2 litros de Lactato de Ringer en un adulto o 20 ml./Kg para un paciente pediátrico. Las respuestas se observan durante esta administración inicial y las decisiones terapéuticas se basan en esta respuesta. Si en el Servicio de Emergencias la mejoría hemodinámica es solo transitoria o es mínima o nula, será necesaria la intervención quirúrgica inmediata para controlar la hemorragia exanguinante.

En las lesiones del bazo usualmente, para decidir una conducta quirúrgica, es suficiente el ECO FAST (Evaluación del López A. Morillo M. Jácome S.

TRAUMA DEL BAZO

Trauma por Ultrasonido Focalizado) utilizado para detectar la presencia de hemoperitóneo. El ultrasonido en general tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparables al lavado peritoneal diagnóstico y a la tomografía axial computarizada, es decir es un método rápido, no invasivo, certero y barato para diagnosticar hemoperitóneo. Otro es el escenario cuando el paciente con trauma cerrado tiene estabilidad hemodinámica o ésta ha remontado rápidamente con la administración de cristaloides. En este paciente estable, cuanto más si hay duda diagnóstica, se le puede someter a varios procedimientos tendientes a conocer cual es la víscera afectada y si es el bazo, eventualmente instaurar un tratamiento no quirúrgico.

Radiografía simple: solo brinda signos indirectos como las fracturas de las últimas costillas y de las apófisis transversas izquierdas pueden asociarse con el traumatismo del bazo. Ecografía: es el método más rápido, se puede hacer en la sala de emergencia y es el de mejor relación costo – beneficio. Carece de sensibilidad y especificidad. Es altamente operador dependiente. Lavado Peritoneal Diagnóstico: tiene una sensibilidad alta y especificidad baja. No permite cuantificar el volumen del hemoperitóneo. Puede ser falso positivo en politraumatizados con fracturas de pelvis o con lesiones esplénicas muy pequeñas que no ameriten cirugía.

TAC contrastada: altísima sensibilidad y especificidad. Es muy preciso en la descripción anatómica y el tipo de lesión del parénquima esplénico. Además, permite López A. Morillo M. Jácome S.

evaluar otras vísceras, retroperitóneo y pelvis. Es el eje del tratamiento NO operatorio del trauma esplénico con seguimiento en pacientes estables.

Angiografía: el paciente con trauma esplénico no debe tener cambios hemodinámicos. El estudio puede ser por sustracción digital o por cateterismo selectivo, en cuyo caso puede utilizarse como diagnóstico y terapéutico (embolización). Es de poco uso.

Videolaparoscopía: procedimiento que hemos utilizado en cirugía electiva del bazo pero no en emergencia. El neumoperitóneo con dióxido de carbono puede ser riesgoso en un paciente inestable. No tendría mayor sentido solo para diagnóstico de lesión esplénica y/o hemoperitóneo si contamos con el ECO FAST.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES Y MANEJO

Según el American College of Surgeons, Committe of Trauma se pueden clasificar en cinco grados, considerando si hay hematoma y /o laceración del bazo. Esta clasificación se basa en la Escala de Lesiones de Órganos OIS (Organ Injury Scale) que categoriza las lesiones específicas de los órganos cuya última revisión es de 1994 y divide las lesiones según el tipo (contusión, hematoma, laceración, avulsión) y según la severidad (profundidad en centímetros, porcentaje del órgano afectado en los hematomas). Grado I: Hematoma subcapsular pequeño no progresivo (menos de 10% de la superficie).

Laceración superficial no hemorrágica (menos de 1 cm de profundidad parenquimatosa).

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TRAUMA DEL BAZO

Manejo del Grado I: en realidad no requiere de tratamiento quirúrgico. Si el paciente ha sido operado será suficiente la simple comprensión manual con una compresa. Las avulsiones de la cápsula pueden ameritar la aplicación de un material hemostático tópico.

Grado II: hematoma subcapsular grande no progresivo (10 a 50% de superficie o intraparenquimatoso sin expansión menos de 5 cm. de diámetro).

Laceración capsular con hemorragia activa (1 a 3 cm. de profundidad parenquimatosa).

del bazo y preservar la función esplénica, es indispensable movilizar el bazo liberándolo de sus ligamentos de fijación, lo que no siempre es sencillo, pues en este procedimiento se puede agregar desgarros adicionales. El manejo conservador es más exitoso en niños (90%) por las propiedades hemostáticas de la cápsula esplénica la cual es más gruesa que en el adulto y posee células mioepiteliales con propiedades constrictivas. Gradación de las lesiones que aparecen ilustradas según Shackford y Molin:

Grado III: hematoma subcapsular grande, más del 50%, expansivo o roto con hemorragia activa o hematoma intraparenquimatoso en expansión mayor de 5 cm.

Laceración mayor de 3 cm. de profundidad parenquimatosa, pero sin desvascularización de segmentos.

Manejo de Grado II y III en laceraciones: tratar de cohibir el sangrado con electrocauterio; si es insuficiente se puede ligar o aplicar grapas de titanio sobre los vasos trabeculares visibles del parenquima abierto, luego apoyarse con material hemostático tópico como los adhesivos de fibrina, celulosa (Surgicel), para finalmente proceder a la esplenorrafia con puntos en X o en U con suturas de ácido poliglicólico (vicryl) o poliglactina asegurando estos puntos con pequeños parches de teflón. En hematomas grandes hay que abrir la cápsula, retirar el coágulo y proceder a la hemostasia con los métodos señalados.

Para lograr lo aquí señalado, es decir el tratamiento quirúrgico con conservación

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Grado IV: hematoma intraparenquimatoso roto con hemorragia aguda.

Laceración que afecta las arterias polares que nacen de la arteria esplénica, con desvascularización de un segmento esplénico. Manejo del Grado IV: se trata con una esplenectomía parcial, es decir resecando el segmento esplénico delimitado por el área de isquemia y en ocasiones completando esta resección con debridamiento y fractura digital o cortante en la línea de demarcación entre el tejido viable e isquémico. La hemorragia de la superficie de resección se controla ligando el vaso polar de la zona afectada y de ser necesario con puntos de colchonero horizontales y material hemostático. Un parche de epiplon para López A. Morillo M. Jácome S.

TRAUMA DEL BAZO

ayudar a la hemostasia se utiliza en ocasiones. Esto es posible cuando la lesión es transversal debido a la segmentación del bazo en tres segmentos con circulación independiente. Este procedimiento puede ser viable cuando se ha hecho previamente la movilización total del órgano y la hemostasia es detallada y prolija.

Algunas lesiones de grados III y IV que presentan laceraciones profundas e irregulares podrían ser tratadas con envolturas del bazo con malla de material reabsorbible.

Cuando el bazo es la fuente de hemorragia grave es menester el rápido control de la arteria y se logra abriendo una porción de ligamento gastrocólico, entrando en la transcavidad de los epiplones y comprimiendo directamente la arteria y vena esplénicas entre los dedos de la mano para luego cortarlas entre pinzas y siempre que sea posible aplicar doble ligadura en la arteria y vena esplénicas, procediéndose inmediatamente a la esplenectomía reglada.

La conservación del bazo con esplenorrafia o uso de mallas solo debe hacerse en pacientes estables en quienes el mayor tiempo quirúrgico no pone en peligro su vida. Todos los esfuerzos tendientes a que el paciente no pierda el bazo tratando de preservarlo con rafia del órgano o resección segmentaria se conoce como tratamiento quirúrgico conservador. Cuando se logra el objetivo la incidencia de resangrado en estos casos es de apenas el 1%. Es recomendable dejar un drenaje con sistema de succión cerrado (Jackson Pratt).

Hay que tomar en cuenta que la morbimortalidad es mayor con el tratamiento conservador y con las esplenectomías parciales que con la esplenectomía total. Se debe tratar de conservar el bazo solamente si se lo puede lograr en forma expedita y sin pérdidas adicionales de sangre. Grado V: casi total destrucción del órgano y/o gran laceración del hilio esplénico con esquemia total. Manejo del Grado V: esplenectomía.

López A. Morillo M. Jácome S.

AUTOTRANSPLANTE ESPLENICO

Durante mucho tiempo, una vez practicada la esplenectomía y con el ánimo de preservar la función inmunitaria del órgano, se confeccionaba un bolsillo en el epiplón mayor en el que se colocaba una porción del parénquima, siempre que el abdomen no esté contaminado. Hoy se sabe que si bien el tejido esplénico autotransplantado, después de algunos meses, capta el coloide radiomarcado con Tc 99 o Cr 51; éste no es funcional ni protector de la infección microbiana.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Se aplica a pacientes muy seleccionados en que el diagnóstico de la lesión no es por

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TRAUMA DEL BAZO

laparotomía ni laparoscopía sino mediante la ecografía y la TAC y que cumplen obligatoriamente las siguientes condiciones:

1. Gran estabilidad hemodinámica. 2. No debe existir estado de coma. La Escala de Glasgow debe ser 15/15. 3. Ausencia de signos de irritación peritoneal. 4. Lesión única del bazo, máximo hasta el Grado II. Excepcionalmente Grado III (OIS). 5. Edad menor de 55 años. 6. Ausencia de lesiones abdominales o retroperitoneales asociadas. El manejo debe ser en una Unidad de Terapia Intensiva al menos las primeras 72 horas y con seguimiento diario de ecografía y/o tomografía. Toda alteración del estado hemodinámica debe involucrar un cambio rápido de conducta.

RUPTURA ESPLENICA RETARDADA (en dos tiempos)

Antes se consideró este fenómeno como la evolución de un traumatismo abdominal que no requirió cirugía o una complicación del tratamiento no operatorio.

En la ruptura retardada pasan varios días o semanas entre la lesión y el sangrado intraperitoneal. Cuando hay un hematoma subcapsular o intraparenquimatoso que se cronifica, éste termina licuandose y tiene como continente una cápsula fibrosa. Se lo conoce como seudoquiste esplénico postraumático, es raro y se lo puede encontrar mediante una ecografía y una TAC. La aspiración percutánea guiada por imágenes ha mostrado ser muy eficaz.

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En cambio, cuando, además del hematoma subcapsular hay una pequeña laceración de la cápsula esplénica en un sitio contiguo al hematoma y esta laceración está obturada por fibrina, al cabo de una semana y no más, la fibrina se lisa provocando la evacuación del hematoma y la reanudación del sangrado. Esta ruptura retardada del bazo es un cuadro grave que requiere resolución quirúrgica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO CLASICO NO CONSERVADOR

Es la ectomía del bazo y sus indicaciones son:

1. Inestabilidad hemodinámica de difícil manejo. 2. Algunas lesiones del bazo Grado III, muchas del Grado IV, y todas del Grado V. 3. Hemoperitóneo de más de un litro de sangre en curso de laparotomía. 4. Lesiones abdominales asociadas. 5. Lesiones cerebrales simultáneas. 6. Traumatismo esplénico con fracturas pélvicas. 7. Pacientes con coagulopatía o con riesgo de desarrollarla por el shock y hemorragia severos. 8. Esplenorrafia fallida. 9. Pacientes mayores de 55 años.

En general, luego de la esplenectomía no se debe dejar drenes a menos que se sospeche de lesión en la cola del páncreas o existan lesiones abdominales asociadas graves. Todo paciente sometido a esplenectomía debe recibir la vacuna antineumocóccica polivalente (Pneumovax) idealmente antes del alta.

López A. Morillo M. Jácome S.

TRAUMA DEL BAZO

A continuación presentamos las cifras de los últimos seis años de pacientes operados de emergencia por trauma abdominal en el Servicio de Cirugía General del Hospital Carlos Andrade Marín del IESS, así como

los datos del grado de lesión esplénica y su tratamiento. El trauma esplénico representa, en nuestro caso el 14% del abdomen agudo traumático.

TRAUMA ESPLENICO SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2001-2006 (NOVIEMBRE)

OTROS: duodenal, pancreático, vesical, mesenterio, diafragmático, rectal, perineal, pared abdominal, retroperitoneal, renal, vascular. NOTA: datos obtenidos de la cirugía de emergencia del HCAM

#: número T: tratamiento Es: esplenectomía

R: rafia H: hemostasia Ob: observación

• El trauma esplénico representa el 14% del abdomen agudo traumático en el H.C.A.M.

López A. Morillo M. Jácome S.

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TRAUMA DEL BAZO

BIBLIOGRAFIA

1. Shackford, S.R. : Trauma del Bazo. Tratamiento Quirúrgico del Trauma. MC. Graw – Hill. México, 2001; 156 – 159. 2. Colegio Americano de Cirujanos: ATLS 7ma. ed. Manual del Curso, USA, 2005; 75 – 85.

3. Tisminetzky, G. : Metodología Diagnóstica en el Trauma Abdominal. Trauma Prioridades. Panamericana, Argentina, 2002; 265 – 273. 4. Celleri, C., Tisminetzky, G. : Traumatismo Esplénico. Trauma Prioridades. Panamericana, Argentina, 2002; 282 – 292.

5. Alejandre, S.E., Ballesteros, M., Neira, J. A. : Pautas de Manejo Definitivo de Ptes. Traumatizados. Asociación Argentina de Cirugía Comisión de Trauma, Buenos Aires 1996. 6. Espósito, T., Gamelli, R. : Injury to the Soleen. Trauma 4ta. ed. Appleton & Longe, 2000 ; 727 – 758.

7. López, A., Chávez, M. : Manejo del Politraumatizado. Texto de Emergencias Clínicas y Quirúrgicas. 1era. ed. Collage, Ecuador, 1998; 198 – 201. 8. López, A.: Trauma Abdominal. Texto de Emergencias Clínicas y Quirúrgicas. 1era. ed. Collage, Ecuador, 1998; 202 – 207.

150

9. García, H.A., Andreani, H.D., Villar, M. A.: Tratamiento no Operatorio en el Traumatismo Abdominal Cerrado: Un Análisis Preliminar. Rev. Argent. Cirug. 2003: 85 (3–4): 144 – 149.

10. Patiño, J.F. : Trauma del Bazo. Lecciones de Cirugía. Panamericana, Colombia, 2000; 883 – 889.

11. Tisminetzky,G., Lerner, M.: Scores de uso más frecuente, Cómo Clasificar a los Traumatizados ?. Cirugía de Urgencias. Panamericana, Argentina, 2006; 177 – 183. 12. Schwartz , S.: Esplenectomía y Esplenorrafia. El Dominio de la Cirugía, 4ta.ed. Vol II. Panamericana, Argentina, 2004; 2009 – 2018.

13. García, H.A.: Traumatismos Duodenopancreáticos y Esplénicos. Cirugía de Urgencias. Panamericana, Argentina, 2006; 241 – 262.

14. Mucha, P. : Reparación Esplénica y Esplenectomía Parcial. El Dominio de la Cirugía, 4ta. ed. Vol II. Panamericana, Argentna, 2004; 2019 – 2028.

15. Gutiérrez Samperio, C., Castellanos, J.A.: Cirugía Esplénica Fisiopatología Quirúrgica del Aparato Digestivo. Manual Moderno, 3era. ed. México, 2006; 439 – 442.

López A. Morillo M. Jácome S.

TRAUMA DEL TORSO

CAPITULO XVII

TRAUMA DEL TORSO Dr. RUBEN ASTUDILLO M. Dr. ANDRES ASTUDILLO C.

Las mayores causas de morbilidad y mortalidad constituyen los traumatismos, el trauma de torso es una de las lesiones que producen la mayor parte de muertes tempranas. En los Estados Unidos representa la principal causa de muerte que se puede evitar en personas de menos de 44 años. (5)

Es una zona que a menudo es lesionada por diferentes circunstancias como heridas penetrantes y requieren cuidado especial porque el diagnóstico de lesión de víscera hueca y vascular es más difícil que el de heridas anteriores, y reviste especial atención porque pueden haber atravesado el retroperitoneo; heridas por proyectiles y dada su peligrosidad, hay acuerdo general en que sistemáticamente debe ser explorada. Consideramos como torso (abdomen posterior) lo que se encuentra detrás de las líneas axilares medias y por debajo de las puntas de las escápulas y arriba de las crestas ilíacas. Durante el último decenio se ha comprobado que el tratamiento selectivo es tan seguro y confiable para las heridas posteriores como lo es para las heridas abdominales anteriores por arma blanca. Astudillo R. Astudillo A.

El manejo de heridas por arma blanca a nivel de flancos deberían ser basadas en la relación de la herida con el margen costal, lesiones en el bajo tórax no deberían ser exploradas por el peligro de causar neumotórax; recientemente algunos autores han recomendado celiotomía para estas lesiones para la detección de hernias diafragmáticas ocultas.

Las lesiones en la región posterior son más difíciles de evaluar a causa de las potenciales lesiones retroperitoneales; a pesar de mantener una masa muscular bastante considerable es vulnerable de sufrir agresiones que puedan comprometer sus estructuras, así, el examen físico se considera esencial en la selección de pacientes para la celiotomía exploradora.

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TRAUMA DEL TORSO

DIAGNOSTICO

Se recomienda realizar recuento sanguíneo completo, uroanálisis completo, determinación de amilasa sérica y radiografía de tórax. Si existe hematuria o si la puñalada se localiza de manera que pudiera ocasionar una lesión de vías genitourinarias; se puede complementar con arteriografía renal cuando la pielografía intravenosa sugiere la presencia de lesión, además si el caso lo amerita se pueden realizar estudios gastrointestinales con contraste. (9) Los esfuerzos se han dirigido a tres estudios con los cuales se intenta perfeccionar la exactitud diagnóstica y acortar el período de observación en estos pacientes: exploración de herida, lavado peritoneal diagnóstico y tomografía axial computarizada, la que con contraste triple tiene una tasa de precisión de 97 a 100%. (12) El algoritmo propuesto por McCarty, M, (9) puede verse en el cuadro 1.

Cuadro 1. El algoritmo propuesto por McCarty, M, (9)

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TRATAMIENTO

El tratamiento de las heridas por arma blanca de la parte posterior baja del tórax y abdomen ha sido un campo de amplia discusión. El método selectivo, más que la laparotomía exploradora sistemática, en pacientes sin signos clínicos de hemorragia o peritonitis es adecuado y disminuye mucho el número de laparotomías innecesarias. Las técnicas complementarias desempeñan un papel importante para diagnóstico si se aplican selectivamente. Se recomienda la laparotomía exploratoria por cuanto por el grosor de la pared posterior del dorso éstas no pueden ser exploradas adecuadamente y se consideran penetrantes a menos que sean superficiales inequívocamente. La exploración de la herida puede permitir dar de alta más pronto a ciertos pacientes. El lavado peritoneal

Figura 2. Zona de flancos del abdomen

Astudillo R. Astudillo A.

TRAUMA DEL TORSO

probablemente no logre este fin por el número elevado de falsos negativos, pero puede acelerar en algunos pacientes el paso al quirófano; la TAC con contraste en los estudios de vías urinarias y digestivas está ganando adeptos.

Un campo de preocupación es la incapacidad de todas las medidas para identificar con precisión un desgarro diafragmático, cuya verdadera incidencia todavía no es conocida, porque una herida diafragmática, típicamente provoca trastornos meses o años después del accidente.

La base del tratamiento son los exámenes físicos repetidos, según han indicado muchos autores.

Otros estudios especiales como lavado peritoneal diagnóstico, angiografía, pielografía o los dos en casos determinados pero hasta aquí no está justificado su empleo en forma sistemática.

Consecuentemente el mejor plan para pacientes con heridas de abdomen posterior por arma blanca que no presentan indicaciones evidentes para operación, es un método selectivo.

Astudillo R. Astudillo A.

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TRAUMA DEL TORSO

BIBLIOGRAFIA

1.- Andrew, P The Manual Trauma; Abdominal Injury, 26: 227-234; Sec Ed. 1998: Edit. Lippincott. 2.- Baccarini, M Manual de Urgencias Médico Quirúrgicas; Traumatismo de Colon, intestino delgado y páncreas;19:223-228;15:195-199; 17:209215, Editorial Interamericana Mcgraw Hill. 3.- Bauer, J. Mount Sinai Handbook of Surgery: trauma; 17:230-232; Ed Williams 1998.

4.- Berne,T. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Tratamiento de las heridas penetrantes de dorso. Pág 680-683, junio 1990.

5.- Buerk, CH. Pocket Manual of Basic Sugical Skills, Gastrintestinal Procedures, 4:156-157; Ed Mosby 1986. 6.- Doherty, G. The Washington Manual of Surgery; trauma Surgery; 27: 406-409; Ed Llippicott 1999.

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7.- Folch, A. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica; lesiones vasculares retroperitoneales. Vol. 3 1990.

8.- Guijarro, G. Emergencias en el trauma; Trauma Retroperitoneal; 14:191-193.. Ed Nación. 2000. 9.- Mcarthy, M. Prediction of injury caused by penetrating wound to the abdomen flank and back; Archives of Surgery 962-966; august 1991. 10.- Niederhuber, J. Fundamentals of Surgery, páncreas, 31:386.

The

11.- Rodriguez,A ; Cirugía Española: Traumatismo retroperitoneal. 12.- Ferrada, R. MD; Birolini, D. MD; Nuevos conceptos en el tratamiento de los pacientes con heridas abodominales penetrantes; Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Vol. 6; 1999.

Astudillo R. Astudillo A.

MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VÍSCERAS SÓLIDAS

CAPITULO XVIII

MANEJO NO OPERATORIO TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS Dr. EDGAR B. RODAS

El manejo no operatorio de lesiones de órganos sólidos ha sido un tema de gran controversia en trauma abdominal en las últimas décadas. Los avances tecnológicos, específicamente el uso liberal de la tomografía axial computarizada (TAC) ha permitido hacer diagnósticos más acertados; además mayores conocimientos científicos en el campo fisiológico y fisiopatológico nos permiten manejar a pacientes más críticos en Unidades de Cuidados Intensivos con mejores resultados. Argumentos a favor y en contra del manejo no operatorio han sido publicados en la literatura médica por parte de dos corrientes opuestas que han expuesto su respectiva evidencia para apoyar su filosofía. Al parecer la mayoría de los reportes iniciales en el manejo no operatorio de estas vísceras sólidas carecían de algorítmos y criterios rigurosos de inclusión y/o exclusión, haciendo de estos resultados poco valederos para respaldar la práctica clínica en el manejo de estas lesiones. Hoy en día la rigurosidad de la práctica de la medicina basada en evidencia ha logrado establecer criterios claros para el manejo no operatorio de ciertas lesiones intraabdominales.

Rodas E.

Específicamente, los órganos intraabdominales que pueden ser manejados sin tratamiento quirúrgico en caso de lesión son bazo, hígado y riñones.

Debemos aclarar, sin embargo, que este manejo no operatorio, mal llamado manejo “conservador” es quizá más complejo y dinámico, pues requiere de mayor tiempo y experiencia por parte del cirujano al tener que interpretarse datos clínicos, radiográficos y exámenes de laboratorio periódicamente. Además, la decisión del manejo no operatorio puede ser revertida en cualquier instante. En este capítulo no haremos mención a los mecanismos causantes de estas lesiones ni a la epidemiología asociada con cada una de ellas, pues han sido ya mencionadas en capítulos anteriores.

PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO INICIAL

Todo paciente politraumatizado debe manejarse con los principios universales descritos por el ATLS. (1) Estos principios de resucitación son de atención global del

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MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS

paciente y no están enfocados en un órgano específico. En breve asegurarse que el paciente tenga vía aérea adecuada con capacidad de ventilación y oxigenación, que exista buena perfusión tisular corrigiendo el shock inicial con cristaloide (solución salina o lactato de Ringer) y si es necesario con transfusión sanguínea por medio de vías venosas de buen calibre, control de sangrado externo evidente, prevención de la hipotermia y coagulopatía, y finalmente diagnóstico temprano de lesiones que requieren intervención quirúrgica. Es decir, utilizando estos principios universales nos aseguramos de diagnosticar y tratar lesiones agudas que son potencialmente mortales y prevenir daños secundarios causados por el trauma.

- Estabilidad del paciente; ¿ha respondido al manejo inicial? - Grado de la lesión; de acuerdo a la AAST (American Association for the Surgery of Trauma). (3) - Presencia o ausencia de otras lesiones; intraabdominales o extraabdominales. - Tipo de paciente; pediátrico, adulto, geriátrico. - Enfermedades concurrentes del paciente - Opciones terapéuticas - Acceso a medios de diagnóstico y de tratamiento más complejos (angiografía, cuidados intensivos, disponibilidad sanguínea) - Seguimiento

Si el paciente está hemodinámicamente inestable luego del manejo inicial o tiene indicaciones claras para una laparotomía, no es un candidato para tratamiento no operatorio y se tomarán las medidas respectivas.

A continuación se describe el manejo de cada uno de estos órganos por separado.

Una vez realizada la evaluación primaria y secundaria del paciente politraumatizado como lo describe el ATLS tenemos una idea del tipo de paciente que tenemos para definir cuáles son las prioridades específicas en su manejo definitivo.

Lesión de una rama de la arteria hepática antes y después de embolización en un paciente con laceración hepática grado III.

Una vez que se ha hecho el diagnóstico específico de la lesión es necesario tener en cuenta lo siguiente:

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La controversia en el manejo no operatorio gira alrededor del tipo de paciente que puede ser manejado de esta manera: riesgos versus beneficios, así como riesgos de transfusiones sanguíneas versus riesgos anestésicos y quirúrgicos, y finalmente complicaciones que pueden presentarse con este tipo de manejo. (2-3)

BAZO

Por ser el órgano abdominal más afectado en el trauma cerrado y por su importancia histórica en el manejo no operatorio inicialmente por parte de los cirujanos pediátricos lo mencionaremos en primer lugar; pues es gracias a la filosofía de preservación esplénica que se toma en cuenta este tipo de manejo. Sin lugar a dudas el reconocimiento del riesgo de infección siderante postesplenectomía fue el factor más trascendente en la evolución del manejo no operatorio (5-8). Otros factores importantes más recientes son: el mayor uso de la TAC, angiografía diagnóstica y terapéutica, monitorización y manejo en cuidados intensivos.

Rodas E.

MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS

Una vez que se ha hecho el diagnóstico de lesión del bazo, generalmente por TAC, es importante establecer el grado de la lesión como lo ha categorizado la American Association for the Surgery of Trauma (AAST). (4)

Hemorragia esplénica en angiografía

Un estudio multicéntrico elaborado por EAST (The Eastern Association for the Surgery of Trauma) (9) demostró la falla del tratamiento no operatorio en lesiones esplénicas con los siguientes porcentajes de acuerdo al grado de lesión. Pacientes con grado I y II tienen un 90% de éxito de salvataje esplénico, mientras que en pacientes con grado III el éxito disminuye al 80%, y en pacientes con grados IV y V es de 67% y 25% respectivamente. Otro factor importante en este estudio multicéntrico fue la categorización del grado de hemoperitóneo para la falla del tratamiento no operatorio. Si hay evidencia de hemoperitóneo moderado existe un 50% de probabilidad de que el manejo no operatorio fallará, y si hay evidencia de un gran hemoperitóneo existe un 75% de probabilidad de que el manejo no operatorio fallará (10).

Rodas E.

Esta escala de lesión es muy útil pero no debe ser utilizada por sí sola para determinar el tipo de manejo que se le brindará al paciente. Debe considerarse los siguientes CRITERIOS DE INCLUSIÓN (10) para el manejo no operatorio: - Ausencia de indicaciones claras para laparotomía (signos y síntomas claros en el examen físico, presencia de otras lesiones). - Estabilidad hemodinámica después de resucitación con cristaloide. - Ausencia de lesiones impidan examinación objetiva del abdomen; por ejemplo: TEC, lesiones de la médula espinal. - Ausencia de necesidad de transfusión sanguínea. - Disponibilidad inmediata y constante de recursos de cuidados intensivos y quirúrgicos.

Otro factor que debe ser mencionado es edad mayor de 55 años, pues existe controversia en cuanto a que éste sea un indicador de probabilidad de falla en manejo no operatorio debido a menor reserva y tolerancia al insulto inicial (10).

MANEJO INICIAL

- Principios de ATLS: evaluación primaria (ABCDE), evaluación secundaria. - Dx: TAC - NPO (mientras exista posibilidad de laparotomía o angiografía) - Sonda nasogástrica en caso de ileo - Reposo absoluto ( 2-3 días). - Admisión a cuidados intensivos. (11)

SEGUIMIENTO INTRA HOSPITALARIO

Observación en cuidados intensivos (signos vitales, ingesta y eliminación, examen abdominal seriado).

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MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS

Seguimiento de hemoglobina y hematócrito (cada 6 horas las primeras 24 horas, luego cada 12 horas, etc.) Si existen cambios hemodinámicos, disminución de la hemoglobina/hematócrito, o aumento en dolor abdominal el paciente se convierte en quirúrgico. Cuando existe estabilización en la hemoglobina /hematócrito y mejoría del dolor abdominal en 12 horas y si no existe íleo se puede avanzar la dieta.

Si es necesario puede transfundirse hasta 2 unidades de sangre; pero si el paciente requiere de más unidades es una indicación para laparotomía.

físicas rigurosas dependiendo del grado de su lesión. No está por demás obtener una tomografía o ultrasonografía de control entre 6 semanas y 3 meses, aunque no existe consenso en cuanto a su necesidad. (10-11)

COMPLICACIONES

- Por lo general las lesiones esplénicas están asociadas con lesiones de la pared toráxica, por ello las atelectasias, neumonía y derrame pleural son comunes.

- La tromboflebitis y embolia pulmonar se pueden presentar debido al reposo intrahospitalario inicial y a su aumento de incidencia en pacientes politraumatizados.

Lesión esplénica antes y después de embolización en un paciente con laceración esplénica de grado III sin compromiso hemodinámico.

Una tomografía de seguimiento a los 3-5 días es necesaria para documentar estabilidad o mejoría de la lesión. Si es necesario, se la puede realizar antes. Una angiografía puede ser utilizada no solo como diagnóstico de sangrado activo en el bazo, sino también como un método terapéutico mediante embolización. La mayoría de los pacientes que fallan con tratamiento no operatorio lo hacen en 48 a 72 horas, sin embargo se ha visto sangrado después de semanas. El tiempo de hospitalización es entre 5 y 10 días. (10-12)

ALTA

Cuando el paciente está listo para salir del hospital debe tener conciencia de su lesión y tener en claro la limitación de actividades

158

Tomografía axial computarizada de lesión renal producida por una caida de 4 metros de altura.

- Complicaciones relacionadas con las transfusiones sanguíneas si se las ha utilizado. - Sangrados tardíos que han sido descritos hasta varias semanas después y pueden ser catastróficos; es por ello que estos pacientes tienen un buen seguimiento después del alta.

- Con el manejo no operatorio existe la posibilidad de no diagnosticar lesiones entéricas y retroperitoneales entre 1 y 4%.

Rodas E.

MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS

- Finalmente, los abscesos pueden presentarse semanas después y son fácilmente diagnosticados y tratados con TAC y drenaje percutáneo.

HIGADO

De manera similar al trauma esplénico, el manejo no operatorio de las lesiones hepáticas por trauma cerrado en niños ha sido bien documentado, por lo que se lo consideró después en adultos. Así mismo, con el advenimiento de la TAC ha sido posible diagnosticar con mayor número de frecuencia lesiones que antes hubiesen pasado desapercibidas. La mayoría (8590%) de las lesiones hepáticas son menores y su mortalidad es del 10%; sin embargo, cuando existe inestabilidad hemodinámica la mortalidad sube al 50% (2). A diferencia del bazo el parénquima hepático lesionado no solo emana sangre, sino también bilis, lo que puede producir otros problemas además de la hemorragia. Hablamos de manejo no operatorio solo en casos en los que el paciente está consciente, estable y sin peritonitis generalizada.

CRITERIOS DE INCLUSION

El éxito del manejo no operatorio es de hasta un 94% con una media de transfusión sanguínea de 1.8 unidades de sangre. Este éxito depende de adherencia a criterios estrictos como son: - Paciente hemodinámicamente estable - Ausencia de peritonitis - Integridad neurológica - Delineación precisa por TAC de: lesión y grado, cantidad de hemorragia, ausencia de lesiones intraabdominales asociadas - No más de 2 unidades de sangre

Rodas E.

- Tomografía que demuestre mejoría o estabilización de la lesión con el tiempo (2). La mayoría de pacientes que han recibido manejo no operatorio tienen lesiones hepáticas de grados I a III. Sin embargo, el estado hemodinámico del paciente es quizá el factor de mayor peso independientemente del grado de la lesión.

Las lesiones asociadas (entéricas, esplénicas, diafragmáticas) pueden no diagnosticarse inicialmente y son muy peligrosas pues aumentan la morbi-mortalidad de manera significativa (13).

MANEJO INICIAL

- Principios de ATLS: evaluación primaria (ABCDE), evaluación secundaria. - Dx: TAC - NPO (mientras exista posibilidad de laparotomía o angiografía) - Sonda nasogástrica en caso de ileo - Sonda vesical - Reposo absoluto ( 3-7 días) - Admisión a cuidados intensivos (10-13)

SEGUIMIENTO INTRA HOSPITALARIO

Observación en cuidados intensivos (signos vitales, ingesta y eliminación, examen abdominal seriado). Cabe la pena recalcar que el examen abdominal seriado en este tipo de lesión es poco confiable por sí solo.

Seguimiento de hemoglobina y hematócrito (cada 6 horas las primeras 24 horas, luego cada 8 horas, luego cada 12 horas). Si existen cambios hemodinámicos, disminución de la hemoglobina/hematócrito, o aumento en dolor abdominal el paciente se convierte en quirúrgico. Se puede

159

MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS

transfundir hasta 4 unidades de sangre en un paciente estable antes de que se necesite una laparotomía. (10, 13).

Se debe abandonar el tratamiento no operatorio en las siguientes circunstancias:

- Existe evidencia de hemorragia persistente - Expansión de un hematoma - Signos de sepsis - Deterioro de pruebas de función hepática.

La TAC de seguimiento es indispensable en el trauma hepático para documentar la estabilización, mejoría o progreso de la lesión. Esta debe realizarse en los primeros 7 días o antes si es necesario. El uso de angiografía para embolización toma mayor importancia en el trauma hepático, pues puede ser utilizado inicialmente o posteriormente para tratar complicaciones que surgen debido al manejo no operatorio (10-13).

COMPLICACIONES

- La primera complicación que puede darse es de sangrado masivo que requiera laparotomía. - Se pueden presentar como biliomas, colecciones de bilis o abscesos que son diagnosticados por TAC y pueden ser drenados percutáneamente. - Algunos segmentos hepáticos pueden permanecer sin riego sanguíneo y sufrir de isquemia con necrosis hepática, necrosis de la vesícula biliar, o producir cholecistitis alitiásica. Estas complicaciones requieren de intervención quirúrgica para el debridamiento y/o colecistectomía. - Cuando hay destrucción del parénquima hepático pueden producirse fístulas arteriovenosas, comunicaciones entre el árbol biliar y una rama de la arteria hepática produciendo hemobilia en un 0.3%, que se presenta con una triada clínica de

160

hemorragia digestiva, dolor abdominal tipo cólico e ictericia. Estas dos complicaciones pueden ser tratadas mediante embolización por angiografía. Otro tipo de comunicación es entre el árbol biliar y el sitema porta produciendo bilhemia, la misma que se caracteriza por ictericia severa sin hemorragia digestiva. El tratamiento en este caso es mediante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterectomía y colocación de un stent. - La tromboflebitis y embolia pulmonar se pueden presentar debido al reposo intrahospitalario inicial y a su aumento de incidencia en pacientes politraumatizados. - Finalmente, se ha observado que la presencia de sangre y de bilis en la cavidad peritoneal puede liberar mediadores de reacición inflamatoria que pueden producir un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o una coagulopatía intravascular diseminada en las que el paciente se presenta clínicamente como en sepsis. En este caso el tratamiento es quirúrgico.

Riñones

El uso de la TAC en trauma ha hecho que estas lesiones se diagnostiquen de manera más certera y ha permitido que la mayoría sean tratadas de manera no operatoria. El éxito del manejo no operatorio se debe al uso de otros métodos no quirúrgicos como son la embolización selectiva, colocación de stents y los drenajes percutáneos. El índice de complicaciones del manejo no operatorio es bajo cuando se lo compara con el manejo operatorio (0.7-20% Vs. 58%). Además, el índice de nefrectomía es menor con el manejo no operatorio. (11, 12, 14)

CRITERIOS DE INCLUSION

Una gran diferencia en el manejo no operatorio del trauma renal es la posibilidad

Rodas E.

MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS

de tratar tanto el trauma cerrado como el penetrante. Todas las lesiones grado I y II en el sistema de clasificación de la AAST (4) independientemente del mecanismo de la lesión pueden ser tratados solamente con observación. (12). La mayoría de las lesiones grado III y IV también pueden ser manejadas de manera no operatoria. (10-12)

La mayoría de las lesiones son consideradas leves (70-80%), los pacientes se encuentran hemodinámicamente estables, la hemorragia cede temprano y existe buena función renal. Las lesiones que son consideradas graves o con inestabilidad hemodinámica se excluyen con facilidad pues necesitan tratamiento quirúrgico. Entre 10-20% de lesiones son consideradas intermedias y se caracterizan porque todas tienen laceración renal y extravasación urinaria en un 60% (10). Para que puedan ser manejadas como no operatoria tienen que tener los siguientes CRITERIOS DE INCLUSIÓN. (10, 11): - Hemodinámicamente estable - Resolución temprana de la hemorragia - Pequeña zona no funcional con sangrado o extravasación

MANEJO INICIAL

Principios de ATLS: evaluación primaria (ABCDE), evaluación secundaria.

- Dx: TAC, pielografía intravenosa - NPO (mientras exista posibilidad de laparotomía, angiografía, cistoscopía, drenaje percutáneo) - Sonda nasogástrica en caso de ileo - Sonda vesical de 3 vías - Reposo absoluto (mientras persista la hematuria) - Admisión a cuidados intensivos - Consulta urológica

Rodas E.

SEGUIMIENTO INTRA HOSPITALARIO

Observación en cuidados intensivos (signos vitales, ingesta y eliminación, examen abdominal/lumbar seriado).

Seguimiento de hemoglobina y hematócrito (cada 6 horas las primeras 24 horas, luego cada 12 horas, etc.)

Debido a disminución paulatina de la hemoglobina con estado hemodinámico estable se realiza una angigrafía renal que no demuestra evidencia de hemorragia activa. Paciente manejado exitosamente sin intervención quirúrgica y sin embolización.

Si existen cambios hemodinámicos, disminución de la hemoglobina/hematócrito, o aumento en dolor de los flancos, o lumbar se puede repetir la TAC o se puede realizar una angiografía con embolización selectiva. Si falla, el paciente se convierte en quirúrgico. Se puede transfundir hasta 2 unidades de sangre en un paciente estable antes de que se necesite una laparotomía (14).

Se debe abandonar el tratamiento no operatorio en las siguientes circunstancias: - Incapacidad de realizar estudios urológicos - Persistencia de sangrado - Si existe cualquier duda (10, 12)

161

MANEJO NO OPERATORIO DEL TRAUMA DE VISCERAS SOLIDAS

La TAC de seguimiento puede realizarse a los 7 días en casos de lesiones de grado I-II; y hacerse un seguimiento posterior entre 6 y 8 semanas en caso de lesiones de mayor grado como las III y IV, el seguimiento es a las 48-72 horas para evaluar el grado de extravasación. Si la extravasación no ha disminuído se deberán aplicar stents. La ultrasonografía puede ser útil para el seguimiento de colecciones perinéfricas. (14)

COMPLICACIONES

- Sangrado masivo que puede necesitar tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFIA

- Fistula arterio-venosa o pseudoaneurisma que pueden tratarse con angiografía y embolización selectiva. - Urinoma, tratado con drenaje - Infección de un urinoma o hematoma, también tratado con drenaje percutáneo. - La tromboflebitis y embolia pulmonar se pueden presentar debido al reposo intrahospitalario inicial y a su aumento de incidencia en pacientes politraumatizados. - Hipertensión reno-vascular que cede con tratamiento clínico por un año. - Obstrucción uretera e hidronefrosis - Hematuria persistente - Insuficiencia renal (10)

1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for doctors. Student course manual. Sventh edition. 2004.

9. Peitzman AB, et al. Blunt splenic injuries in adults: multi-institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 49:177, 2000.

3. Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma. Pitfalls and practice. Second edition. 1996 Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland General considerations in abdominal trauma pp 423.

11. Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, et al. Sabiston textbook of surgery. Seventeenth edition. 2004.

2. Matox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. Fourth edition 2004. McGraw-Hill. New York, NY.

4. Moore EE, Shackford SR, Pacher HL, et al.Organ injury scaling: spleen, liver and kidney. J Trauma 1989; 29:1664.

5. Schwartz PE, Sterioff S, Mucha P, et al. Postsplenectomy sepsis and mortality in adults. JAMA 1982; 248:2279. 6. Sekikawa T, Shatney CH. Septic sequelae after splenectomy for trauma in adults. Am J Surg 1983; 145:667. 7. Malangoni MA, Dillon LD, Klamer TW, et al. Factors influencing the risk of early and late serious infection in adults after splenectomy for trauma. J Trauma 1986; 26:999.

10. Cameron JL. Current Surgical Therapy. Eighth edition. 2004. Elsevier Mosby. Philadelphia, PA.

12. Souba WW, Fink MP, Jurkovich GJ, et al. ACS Surgery: priciples and practice 2006. Web MD. New York, NY.

13. Wilson RF, Walt JA. Injury to the liver and biliary tract. pp 455-457. En Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma. Pitfalls and practice. Second edition. 1996 Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland. 14. Wilson FR, Smith JB, Maccarroll KA. Trauma to the urinary tract. pp 604-605. En Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma. Pitfalls and practice. Second edition. 1996 Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland.

8. Wilson RF, Steffers CP, Tyburski J. Injury to the spleen. pp 483-484. En Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma. Pitfalls and practice. Second edition. 1996 Williams and Wilkins. Baltimore, Maryland.

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Rodas E.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

CAPITULO XIX

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS Dr. JOHN PALACIOS TORRES

Desde los inicios de la humanidad el hombre ha estado expuesto a los traumatismos por desastres naturales, violencias, guerras, accidentes y hasta por iatrogénicas médicas.

El gran número de lesionados y heridos en los grandes conflictos bélicos determinó que la experiencia en la cirugía de guerra fuera empleada después en el tratamiento de las lesiones vasculares en tiempo de paz. En las últimas décadas se ha producido un aumento significativo de los traumatismos civiles en el mundo, existiendo más de 14’000.000 por año, ocupando el primer lugar hasta la cuarta década de la vida y es la cuarta causa de muerte en todas las edades.

La importancia de la lesión vascular en los traumatismos no la determina solo su frecuencia sino su peligrosidad al causar o favorecer la muerte por hemorragia y shock en los primeros minutos u horas, daño multiorgánico por isquemias o gangrenas días después.

Es importante que los cirujanos jóvenes estén entrenados para la atención de pacientes con trauma vascular. El sangrado profuso hace necesario que todos los cirujanos estén preparados para realizarlo.

Palacios J.

GENERALIDADES

Trauma vascular procede del griego TRAUMA (herida) y del latín VAS (de los vasos) se refiere a cualquier herida o lesión de los vasos, sean éstos: arterias, venas o grandes colectores linfáticos, producidas por un agente externo.

CAUSAS AGUDAS MAS FRECUENTES DE LESIONES VASCULARES

A.- Armas de fuego: proyectiles de alta y baja velocidad, fragmentos o esquirlas de proyectiles, granadas o minas.

B.- Armas blancas: objetos cortantes, punzantes.

C.- Accidentes: choques, caídas, aplastamientos, golpes.

D.- Iatrogénicas: procedimientos médicos invasivos (cateterismos, punciones, etc.).

CAUSAS CRONICAS

Los traumas crónicos o repetitivos pueden causar enfermedades vasculares obstructivas o vasomotoras. La exposición

163

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

a medios físicos como el frío; químicos como el uso de medicación vasoconstrictora son causa de lesiones vasculares.

CLASIFICACION

Varias son las clasificaciones de las lesiones vasculares. Cada una de ellas caracterizadas por algunos aspectos del lesionado y sugiere una conducta.

Lesionados en masa: cuando el número de heridos sobrepasa los recursos existentes en un lugar y en un momento determinado como los lesionados en guerras, choques de trenes, aviones, catástrofes naturales, se los divide en: I.- Aquellos que necesitan tratamiento emergente para salvar la vida.

II.- En este grupo se incluyen los que van a fallecer inexorablemente, y los que no necesitan tratamiento obligado de urgencia por la poca gravedad de sus lesiones. III.- Los que necesitan tratamiento de sus lesiones entre 2 y 24 horas. Los traumatismos vasculares pertenecen a los grupos I- III.

- Lesiones abiertas o penetrantes: generalmente producidas por armas de fuego, armas blancas, iatrogénias medicas. - Traumas contusos o cerrados: producidos por choques, golpes, fracturas, luxaciones.

164

CLASIFICACION DE LESION VASCULAR SEGUN LA GRAVEDAD DEL SHOCK

I.- Lesión moderada: hospitalización necesaria sin shock, PaO2 (Presión de oxígeno) normal. II.- Lesión importante: signos de shock, pérdida de la volemia de 25%, PaO2 menor a lo normal. III.- Lesión que compromete la vida: shock severo, pérdida del 50% de la volemia, PaO2 por debajo de 60 mmhg.

CLASIFICACION DE LESION VASCULAR SEGUN EL ESTADO DEL SHOCK Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO I.-

Herida vascular sin shock.

II.- Shock que mejora con la administración de volumen.

III.- Shock que mejora pero que vuelve a presentarse. IV.- Shock que no mejora y lleva al paro cardiorrespiratorio.

CLASIFICACION DE LESIONES VASCULARES SEGUN EL MOMENTO CLINICO

A.- Agudas: que se producen en las primeras horas y que se acompañan hemorragia, isquemias o gangrenas.

B.- Crónicas u Ocultas: suelen aparecer días después que no se sospechan con los medios clínicos habituales realizados en el primer examen; son de mejor pronóstico.

Palacios J.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

INCIDENCIA

La tendencia mundial de los traumatismos aumenta y también las lesiones traumáticas de los vasos. Tanto en laguerra como en la paz, la frecuencia de las lesiones vasculares es alrededor del 3%. Cuando se asocia a fracturas aumenta al 3.6%, en las fracturas múltiples al 7.3% y en los politraumatizados hasta el 10%.

TIPO DE LESIONES

A.- Sección parcial o total

El factor más importante en las lesiones vasculares no es su frecuencia sino su peligrosidad al causar la muerte por hemorragia y shock, así como por el daño multiviseral en las isquemias y gangrenas. Los vasos más frecuentemente lesionados son los de las extremidades, pero con el aumento de la violencia, uso de armas de fuego y armas blancas, las lesiones vasculares de abdomen, cuello y tórax van en aumento. Según De Hewit y Henry Haimovici la frecuencia de lesiones vasculares en la población civil es como sigue: (2) - Radial- Cubital 20% - Humeral 20% - Femoral 17% - Subclavia 7% 6% - Poplítea - Aorta toráxico 5% - Carótida 5% - Axilar 5% - Aorta abdominal 5% - Arterias Abdominales 5% - Iliacas 4% - Tibiales 3%

Palacios J.

Tomado de Vollmar. Cirugía reparadora de las arterias.

B.- Cerradas o no seccionadas C.- Lesiones crónicas

a.- Hematoma pulsátil. b.- Aneurisma fusiforme. c.- Fístula arterio venosa. d.- Ligadura arterial. e.- Embolismo migratorio.

Tomado de Brunet: Traumatismo Vascular

165

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

SINTOMAS Y SIGNOS LOCALES DE LESIONES VASCULARES SIGNOS DUROS

a.- Hemorragia activa. b.- Signos de isquemia caracterizada por las 5 P (primera letra de las palabras en inglés) DOLOR, PALIDEZ, AUSENCIA DE PULSOS, PARESTESIAS, PARÁLISIS, FRIALDAD. c.- Hematomas expansivos. d.- Soplo o trill palpable.

SIGNOS BLANDOS

a.- Historia de sangramiento b.- Disminución del pulso. c.- Hematomas pequeños. d.- Déficit neurológico e.- Orificio de entrada y salida proximal a una arteria f.- Shock.

DIVISION DEL TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

Para una mejor comprensión dividimos los traumatismos de los grandes vasos en: 1. 2. 3. 4. -

Traumatismo de los vasos del cuello. Traumatismo de los vasos toráxicos. Traumatismo de los vasos abdominales Traumatismo de los vasos extremidades superiores. 5. - Traumatismo de los vasos extremidades inferiores.

TRAUMATISMO DE LOS VASOS DEL CUELLO

En los conflictos bélicos, las lesiones del cuello ocupan el 3% de los traumas del

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cuerpo. Su baja incidencia es por el poco espacio que ocupa el cuello a la flexión normal de la mandíbula inferior hacia delante y a la elevación de los hombros hacia los lados que lo protegen de ser lesionado.

Su mortalidad es del 6%. En esta área se encuentran órganos importantes para la respiración, digestión, nerviosos, vasos que irrigan al cerebro y extremidades inferiores. Clasificación anatómica

- Región posterior: contiene los músculos de la nuca, raquis con la medula espinal cervical. - Región suprahoidea: contiene la base de la lengua. - Región anterolateral: la más lesionada en los traumatismos se subdivide en supraclavicular y hacia arriba la región carótida y en ella están situados los grandes vasos del cuello, arterias carótidas común, externa, interna, vasos yugulares, estructuras nerviosas, esófago y traquea. Clasificación Quirúrgica

Desde 1976, Salleta divide el cuello en tres zonas. (28)

- Zona I: comprende la parte del cuello por debajo de una línea horizontal que cruza la parte superior de las clavículas y hacia abajo hasta la orquilla esternal, área también conocida como SALIDA TORÁXICA. Aquí se encuentran las arterias que salen de la aorta, subclavia, innominada, carótida común, vertebrales, venas los troncos braquiocefálicos. - Zona II: se extiende desde la zona anterior hacia arriba hasta el ángulo de las Palacios J.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

mandíbulas. Se encuentran en esta zona parte de las arterias carótidas comunes, bifurcación de ésta en externas e internas, venas yugulares, arterias vertebrales en la parte posterior.

- Zona III: es la parte alta del cuello, se extiende desde la zona anterior hasta la base del cráneo. Comprende la parte terminal de las carótidas internas y externas, venas yugulares internas.

estos síntomas y signos pueden estar acompañados de déficit neurológico.

Heridas cerradas o contusas: se presentan con menor frecuencia. Sus manifestaciones clínicas pueden hacerse evidentes días, meses después como son las estenosis, trombosis, seudo aneurismas, fístulas arterio venosas.

METODOS DE DIAGNOSTICO

- Rx cuello y tórax frontal y lateral. - Rx base del cráneo y cara. - Ultrasonido duplex. - TAC cuello con medio de contraste. - TAC cráneo. - Arteriografía. Tomado de Brunet: Traumatismo Vascular

CLASIFICACION DE SALLETA: las lesiones en las zona II son de diagnóstico más fácil clínicamente. Los de las zonas I y III necesitan generalmente de angiografías y su abordaje es más complicado mediante estereotomías o prolongación preauricular de la incisión del cuello.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Heridas penetrantes: los síntomas y signos de lesión vascular son evidentes, hemorragia activa, hipotensión pudiendo llegar al paro cardiopulmonar, signos menos dramáticos son equimosis de la piel, soplos, trill, disminución de pulsos. A todos

Palacios J.

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico está indicado en los sangramientos por heridas penetrantes o contusas, tanto en agudos como en los hematomas pulsátiles así como en las fístulas arteriovenosas. En la resucitación deberá asegurarse de tener vía aérea permeable, adecuada ventilación, tratamiento de la hipovolemia, compresión digital en caso de sangrado externo. Los exámenes de diagnóstico se realizarán si el paciente presenta estabilidad hemodinámica. Debe tenerse siempre presente la valoración neurológica, ya que de una lesión isquémica puede pasarse a una hemorrágica con la revascularización.

Los materiales usados en el tratamiento de lesiones vasculares son de preferencia venas. Se puede usar prótesis o injertos heterólogos dependiendo del caso se realizarán suturas, parches, anastomosis

167

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

término terminales, interposición injertos, puentes extraanatómicos.

Tomado de Brunet: Traumatismo Vascular

Vías de abordaje

A.- Toracostomía tercer espacio intercostal izquierdo. B.- Esternotomía media. C.- Incisión para abordar arteria subclavia, parte media. D.- Incisiones para abordar lesiones dístales de subclavia. E.- Incisión para abordar carótidas común, interna, externa. F.- Incisión para abordar lesiones perforantes o bilaterales de cuello. Zona I de la salida toráxico o troncos supraaórticos:

- Toracotomía antero lateral izquierda en el 3er. o 4to. espacio intercostal para subclavia en su primera porción. - Estereotomía media para carótida común izquierda y arteria y venas innominadas. - Supraclaviculares para los vasos subclavios parte media. - Infraclavicular para subclavia distal.

Zona II, los vasos de esta área se abordan mediante incisión longitudinal, siguiendo el

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borde anterior del esternocleidomastoideo.

músculo

Zona III los vasos de esta zona se abordan con una prolongación de la incisión anterior hacia arriba. (28)

En la actualidad existen tratamientos ENDOVASCULARES usados con éxito cuando las lesiones son puntuales o segmentarias. Este tratamiento requiere de infraestructura costosa, así como de personal calificado y servicio las 24 horas.

TRAUMATISMOS DE LOS GRANDES VASOS DEL TORAX

El trauma de tórax es frecuentemente fatal. De los pacientes que llegan al hospital, un 15% requiere toracotomía y de éstos, 25% sufren una lesión vascular importante. Las heridas de grandes vasos en el tórax pueden tener manifestaciones agudas catastróficas o presentarse como hematomas mediastinales contenidos y con muy pocas manifestaciones clínicas.

En el primer caso se procede de inmediato a operar para resolver una hemorragia aguda. En los casos con muy pocas manifestaciones es necesario estudiarlos bien y seleccionar quienes deben ser intervenidos. Las heridas intrapericárdicas tienen mejor sobreviva que cuando comprometen los grandes vasos. En nuestro medio las heridas más comunes son por arma blanca y por proyectil de arma de fuego, pero las lesiones vasculares también pueden presentarse en los casos de trauma cerrado.

Palacios J.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

Los traumatismos toráxicos son los más frecuentes después de los traumatismos de las extremidades y de la cabeza. Son causa de más del 25% de los fallecidos, los accidentes de tránsito constituyen la primera causa de trauma contuso o cerrado toráxico, las lesiones penetrantes de los vasos en el tórax condicionan alta mortalidad. Existen lesiones vasculares por desaceleración horizontal y vertical que producen flexión del arco aórtico, condicionando rupturas, disecciones de la aorta en la emergencia de la arteria subclavia izquierda.

CLASIFICACION

Anatómicamente, los vasos del tórax comprenden la aorta con sus porciones ascendente, transversa, descendente. Troncos braquicefálicos arterial y venosos, arteria y vena subclavias izquierdas, arteria pulmonar, vena cava superior, vena cava inferior segmento intra toráxico, arterias y venas pulmonares izquierdas y derechas, vena acigos. Las heridas del corazón que pueden ser de aurículas o ventrículos.

EXAMEN FISICO

Los pacientes con trauma penetrante del tórax pueden presentar hemotórax que requiere toracostomía cerrada. La colocación del tubo con drenaje abundante de sangre a presión debe hacer pensar de lesión de los grandes vasos. Signos de Mattox (1991) (17)

Tomado de Vollmar: Cirugía reparadora de las Arterias.

Tomado de Vollmar. Cirugía reparadora de las Arterias.

Palacios J.

- Evidencia externa de trauma toráxico mayor (impronta del timón del automotor sobre tórax) - Fractura palpable de esternón - Hematoma expansivo en la parte superior del tórax - Soplo intrescapular - Hipertensión en la extremidad superior - Pulsos disminuídos o ausentes en la extremidad superior por lesión del tronco braquiocefálico, subclavia o en la extremidad inferior por síndrome de pseudo coartación. - Fractura palpable de la columna toráxico - Tórax inestable izquierdo - Presión venosa central elevada - Hipotensión - Disnea - Disfagia

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TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

Los pacientes con trauma toráxico pueden además presentar signos de taponamiento cardíaco, diferencia de pulsos y presión en los miembros superiores, paraplejia.

METODOS DE DIAGNOSTICO

- Exámenes de laboratorio indicados como indispensables.

- Rx AP y Lateral, usualmente muestra ensanchamiento de mediastino, el cual puede o no estar acompañado de hemoneumotórax, neumomediastino si la traquea o el esófago están comprometidos, neumopericardio si existe lesión de corazón.

- TAC, se realiza en pacientes estables mediante inyección de medio de contraste. Da el diagnóstico de ruptura o del hematoma, pero no señala con precisión el sitio: para operarse debe realizarse aortografía. La tomografía axial computarizada helicoidal y la resonancia magnética nuclear ofrecen mayor información. - ULTRASONOGRAFIA (ECOCARDIOGRAFIA), se utiliza en lesiones combinadas de tórax y de abdomen.

- ECOCARDIO TRANSESOFAGICA, tiene como ventaja que no es invasiva y se realiza en menor tiempo que la aortografía. Informa sobre lesiones de la pared aórtica y de las paredes del corazón. Permite ver hematomas y disecciones de la íntima, no se puede valorar troncos supraórticos ni aorta ascendente. - AORTOGRAFÍA, está indicada cuando se sospecha de ruptura vascular y se realiza con técnica de Seldinger por punción de

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arteria femoral o humeral, informa el sitio de lesión, disecciones, aneurismas, hematomas.

Algoritmo de los traumatismos cerrados del tronco y de las lesiones aórticas traumáticas ATLS = apoyo vital traumatológico avanzado. Datos anormales de la radiografía de tórax compatibles con lesión aórtica, que incluye mediastino ampliado, capuchón pleural, depresión del tronco bronquial principal izquierdo, oscurecimiento del botón aórtico, obliteración de la ventana pulmonar y aórtica, desviación de la sonda nasogástrica y desviación traqueal. Dependiente del operador y de la institución. (Tomado de “Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica”; Vol. 6; del 2001, Pág. 1297.

TRATAMIENTO

PACIENTE INESTABLE

La gravedad de las lesiones obliga a la reanimación quirúrgica inmediata. Hasta un 40% de los casos requiere de masaje cardíaco interno durante la resucitación. Si

Palacios J.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

el hematoma mediastinal comprime la vía aérea, se procede con intubación rápida, evitando la traqueotomía, ya que puede aumentar la hemorragia que se encontraba contenida. Las incisiones de abordaje pueden ser:

- Esternotomía media, es fácil, segura y brinda adecuada exposición del corazón y grandes vasos mediastinales. Cuando existen lesiones difíciles de abordar, se puede continuar con una toracotomía a través del segundo y sexto espacios, en LIBRO ABIERTO, bien sea por el lado derecho o el izquierdo dependiendo de las lesiones. La autotransfusión y el control inmediato de la hemorragia son mandatarios. - Toracotomía postero-lateral - Toracotomía antero-lateral izquierda por el 4to. espacio que se puede extender al otro hilio.

En ocasiones, la simple compresión digital o la colocación de pinzas laterales tipo Satinsky, permiten la reparación de las heridas anteriores y laterales de la aorta. Si las lesiones son dobles o complejas puede requerirse la oclusión aórtica total, en cuyo caso servirá una derivación transitoria llamados cortocircuítos o bypass, pudiendo necesitarse bypass cardiopulmonar total, no siempre fácil de lograr. La mortalidad y los índices de complicaciones graves por el shock hemorrágico y la oclusión vascular como la anoxia cerebral, la falla de bomba cardíaca, la insuficiencia renal y la disfunción respiratoria, hacen que la mortalidad supere el 80%.

PACIENTE ESTABLE

El estado del paciente permite confirmar el diagnóstico y prepararlo adecuadamente antes de ser intervenido quirúrgicamente. Si

Palacios J.

en la Rx de tórax se encuentra lesión de esternón, ensanchamiento mediastinal, fracturas del primero, segundo arcos costales o síndrome de vena cava superior, debe sospecharse de lesión de grandes vasos. En estos casos es mandatario la arteriografía para visualizar el arco aórtico y sus ramas. Sustracción digital, TAC, ECO son de utilidad. Cuando el diagnóstico es comprobado el paciente debe ser sometido a cirugía. En las lesiones de cava superior debe evitarse el clampeo circular, porque puede producir paro cardíaco por hipovolemia aguda.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINALES Los grandes comprenden:

vasos

abdominales

a. La aorta abdominal (subdiafragmática) b. El tronco celíaco y sus tres ramas: hepática, esplénica y gástrica izquierda c. La arteria mesentérica superior d. La arteria mesentérica inferior e. Las arterias renales f. Las arterias ilíacas g. La vena cava inferior h. Las venas renales i. La vena porta j. Las venas ilíacas k. Las venas renales l. Las venas principales que acompañan a los troncos arteriales principales El trauma abdominal con compromiso vascular mayor puede ser penetrante por arma cortopunzante o por arma de fuego.

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TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

También hay lesiones vasculares secundarias a trauma abdominal cerrado y se calcula que 5% a 10% de los casos de trauma abdominal cerrado presentan lesión vascular. Son más frecuentes en la región superior del abdomen. Las heridas de los grandes vasos abdominales son esencialmente mortales; sin embargo, los pacientes sobreviven cuando son remitidos con rapidez, se logran reanimar y se hace autotransfusión o transfusiones masivas. El 80% de los pacientes con ruptura aórtica fallece de inmediato.

DIAGNOSTICO

El cuadro depende en buena parte de si se trata de una laceración o ruptura vascular con sangrado libre y activo, o de un hematoma contenido.

Los hematomas contenidos se encuentran en el espacio retroperitoneal, en la base del mesenterio o en la región del hilio hepático. Los pacientes con sangrado libre a la cavidad peritoneal presentan distensión abdominal por la hemorragia con signos severos de hipovolemia y shock por el desangramiento. Cuando la lesión afecta a una de las arterias ilíacas primitivas, el paciente exhibe ausencia del pulso femoral correspondiente, signo que es característico. Es el cuadro clínico el que hace sospechar la lesión vascular y casi siempre los pacientes son llevados de inmediato a cirugía. En ocasiones, cuando los hematomas quedan contenidos en el retroperitóneo, el paciente se estabiliza y es

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posible realizar diagnóstico.

algún

método

La hemoglobina y el hematocrito muestran descenso progresivo a pesar de las transfusiones.

Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar pérdida de las sombras del psoas y aspecto de masa. La punción abdominal suele ser positiva.

La aortografía puede demostrar una lesión con extravasación o un falso aneurisma y si se hacen angiografías selectivas es posible ver la lesión de otros vasos como la mesentérica superior, las renales o el tronco celíaco.

En los pacientes con trauma abdominal cerrado que presentan hematuria y que se hallan relativamente estables, aunque con hipotensión moderada, está indicado un urograma intravenoso. La no-visualización del riñón sugiere herida u oclusión de la arteria renal y, en tal caso, si el paciente se encuentra estable, se debe emprender una arteriografía. La TAC puede llevar a este diagnóstico sin necesidad de arteriografía, cuando demuestra ausencia de la imagen renal y un halo cortical, que son signos de trombosis de la arteria renal (Sclafani, 1986). (27)

CLASIFICACION

Los traumas del abdomen se clasifican en penetrantes (los que penetran el peritoneo), y los contusos o cerrados. Anatómica y quirúrgicamente se pueden dividir las lesiones abdominales en tres zonas:

Palacios J.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

- Zona I, que comprende la parte anterior y central del abdomen con una porción alta o supramesentérica y una inframesentérica o baja. En ella se encuentran situadas las lesiones de aorta, cava, pedículos vasculares como son tronco celíaco, mesentérica superior y renales. - Zona II, comprende los flancos con menor posibilidad de lesiones vasculares.

- Zona III, comprende la parte inferior del abdomen y pelvis, los vasos ilíacos se encuentran en esta zona. (4)

INCISIONES Y VIAS DE ABORDAJE

A.- Xifopubiana media B.- Transversa C.- Oblicua o transversa para abordar vasos ilíacos por vía extraperitoneal

Tomado de Brunet: Traumatismo Vascular.

Palacios J.

TRATAMIENTO

El mejor acceso se logra a través de una incisión en la línea media, la cual se realiza una vez que el cirujano se asegure de la disponibilidad de suficiente sangre para transfusiones, del equipo de autotransfusión y del instrumental y los materiales vasculares adecuados, incluyendo una variedad de injertos. Herida de aorta Si se sospecha la lesión por un gran hematoma central se pueden desprender todas las vísceras, comenzando por el colon derecho, levantando el duodeno y el páncreas; por este lado se tiene fácil acceso a la cava y a la aorta. La autotransfusión es mandatoria.

Inicialmente, se puede controlar la aorta disecando entre los pilares del diafragma y al localizar la lesión se corrige o controla por debajo de las arterias renales si la lesión es inferior a ellas, para no afectar la circulación renal. La oclusión de la aorta a este nivel no debe prolongarse por más de 30 minutos para evitar daños irreversibles de los órganos abdominales. Las heridas nítidas se pueden suturar con polipropileno 4-0, pero si son por bala con bordes necróticos requieren desbridamiento y suturas término-terminales o reparación mediante parches o injertos sintéticos. Cuando la lesión es por encima de las arterias renales, el control superior de la aorta debe hacerse también por entre los pilares del diafragma y si el procedimiento es prolongado deben colocarse derivaciones transitorias a los riñones. Herida de arteria mesentérica superior La mortalidad es cercana al 70%. Se deben levantar todas las vísceras desde el lado

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TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

derecho del abdomen, con separación del duodeno y del colon transverso, hasta el proceso uncinado del páncreas, lo cual permite localizar la lesión. La raíz de la arteria mesentérica se busca a un centímetro por encima de las arterias renales, sobre la cara anterior de la aorta. Mientras se hace la disección, el ayudante puede comprimir digitalmente el área de sangrado. Se prefiere la anastomosis término-terminal con polipropileno 5-0, pero a veces se requiere un injerto, el cual puede ser venoso (safena) o sintético, preferiblemente con Gore-tex. Debe haber una cuidadosa evaluación del intestino para definir si existen segmentos que deban resecarse. Luego, si no hay manera de hacer una angiografía selectiva en las primeras seis horas siguientes a la intervención, debe realizarse una segunda mirada (reexploración) para saber si se produjo una nueva necrosis intestinal o una complicación de la rafia o del injerto. Herida de arteria renal En el lado derecho el abordaje es similar, levantando todo el colon derecho. En el lado izquierdo se puede ir a la aorta y buscar la salida de la arteria para controlar la hemorragia antes de escoger si se explora el riñón levantando el colon izquierdo o a través del mesenterio. Si las condiciones del paciente y del órgano lo permiten y es difícil hacer un procedimiento in situ, el riñón se puede extirpar, enfriarse a 4°C con solución de Ross, o en su defecto de Hartmann, corregir las lesiones y autotransplantarse en la fosa ilíaca correspondiente. La nefrectomía como procedimiento se reserva para enfermos en malas condiciones, con heridas múltiples de otros órganos y gran contaminación, siempre y cuando el otro riñón se encuentre normal.

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Herida del tronco celíaco El control superior de la aorta se debe hacer entre los pilares del diafragma. De ser necesario, según el tiempo empleado, se deben perfundir los riñones con derivaciones transitorias o enfriar a 4°C, siempre y cuando se extraiga el líquido de perfusión para no producir hipotermia general. En casos extremos es posible ligar el tronco celíaco, pues la circulación se establece a través de las arterias mesentéricas; sin embargo, debe evaluarse cuidadosamente la perfusión de órganos como el hígado para determinar si se requiere la colocación de un injerto desde la aorta. Herida de vena cava La lesión es más benigna, pues la presión es menor y muchas veces la hemorragia se autocontrola en el hematoma retroperitoneal. Si se estuviera seguro de que sólo existe una lesión pequeña de la vena cava, controlada, se podría evitar la exploración; sin embargo, casi siempre es necesario explorar. Se efectúa control digital mientras se colocan las pinzas. La herida se sutura con polipropileno 5-0. Una herida posterior se debe suturar a través de la herida anterior, anudando por fuera. Las estrecheces menores del 50% de la luz son bien toleradas, pero las mayores requieren parche venoso o parche con peritóneo.

En casos muy graves y malas condiciones del enfermo o de múltiples lesiones, se debe ligar, si es por debajo de las renales; por encima de ellas hay que reconstruir. En algunas oportunidades habrá que empacar el abdomen y cerrar mientras el enfermo se recupera hemodinámicamente y se resuelven los problemas de coagulación. Cuando hay herida de la vena renal izquierda a nivel Palacios J.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

de la cava, se puede ligar, pues la circulación se hace a través de las venas gonadal, suprarrenal y una vena lumbar que está presente en más del 80% de los casos. Si la lesión es de la vena renal derecha, deberá hacerse la reconstrucción. Herida de las venas ilíacas Las hipogástricas se pueden ligar sin mayores inconvenientes. Las ilíacas primitivas o las ilíacas externas se deben reparar, de ser posible, con suturas, parches e injertos venosos. La incidencia de trombosis después de reconstrucciones es alta, por lo cual se recomiendan el dextran en las primeras 48 horas y luego la heparinización o los antiagregantes plaquetarios. Aunque se trombosen, se suelen recanalizar. En casos graves y por dificultades técnicas o las condiciones del paciente, es necesario ligarlas. En estos casos, se pueden hacer luego derivaciones con vena safena a la vena ilíaca del otro lado. Herida de la vena porta Se debe sospechar cuando existe lesión del hilio hepático. El control proximal de la vena mesentérica superior se puede hacer entre el duodeno y el colon, encima del proceso uncinado y el de la esplénica, levantando el cuerpo o la cola del páncreas; el control distal se logra haciendo disección del hilio hepático. Se sutura con polipropileno 6-0, haciendo la reparación de la de cara posterior a través de la anterior. En ocasiones hay que ligarla, corriendo el riesgo de una hipertensión portal aguda y necrosis intestinal, por lo cual se requiere construir derivaciones a la cava, bien en forma directa termino-lateral o por medio de un injerto.

Palacios J.

TRAUMATISMO VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES

Las lesiones vasculares de las extremidades son las más frecuentes de los traumas vasculares. Las arterias de los miembros, por ser de mediano calibre y de tipo muscular favorecen a que produzcan trombosis, isquemias, las hemorragias por lo regular no son masivas. Por estas causas se producen gran número de amputaciones, infecciones y reoperaciones.

CLASIFICACION

Las lesiones vasculares de las extremidades son producidas por traumas penetrantes y cerrados. Por el tiempo de instalación las manifestaciones clínicas se dividen en agudas (horas) caracterizada por isquemia la misma que puede ser parcial o total, crónicas (días y meses). Según su sensibilidad diagnóstica las manifestaciones clínicas se han dividido en signos duros y blandos. Los pacientes que presentan signos duros tienen alta posibilidad de tener lesión vascular.

Según el vaso, anatómicamente dañado, se clasifica en lesiones de las arterias femoral común, superficial, profunda, poplíteas, arterias tibiales. En las extremidades superiores en lesiones de las arterias axilar, humeral superficial y profunda, radial, cubital así como de sus venas homónimas.

FRECUENCIA

Extremidades inferiores

Las lesiones vasculares de las extremidades inferiores son las más frecuentes tanto en tiempo de paz como de guerra: 1/3 a 2/3

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TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

respectivamente de las lesiones vasculares. 57 a 87% son penetrantes y 15 a 20% son cerradas. En la Segunda Guerra Mundial se produjeron 49.6% de lesiones vasculares de las extremidades inferiores. Las lesiones vasculares pueden ser de tal magnitud que no permitan reparación, siendo necesario una amputación de inicio en 3.6 a 4.9% de los heridos.

La sintomatología predominante en las lesiones penetrantes es ausencia de pulsos, sangrado activo, hematoma en expansión, soplo o trill. La arteria más lesionada es la femoral superficial. En la vida civil, los traumas iatrogénicos de las arterias femorales han aumentado. Extremidades superiores

Las arterias del miembro superior se lesionan en 30 a 40% de los traumas vasculares periféricos. La mayoría de los traumas son penetrantes, existiendo una proporción que es por causa iatrogénica. Las amputaciones son menos frecuentes. La muerte se produce por lesiones asociadas de cabeza y tronco. La arteria más lesionada es la humeral. Fisiopatología

Shock con paro cardiorrespiratorio puede presentarse en las lesiones de las arterias femorales, la hipotensión y los hematomas contenidos por las gruesas aponeurosis y músculos de la región son frecuentes así como las isquemias y gangrenas. Las lesiones combinadas de arteria y vena producen mayor isquemia y tienen mayor riesgo de amputaciones por lo que es necesario también hacer reparación venosa.

176

Las lesiones óseas, nerviosas y de partes blandas son frecuentes. Las fracturas y dislocaciones son causa de lesiones vasculares, las secuelas sensitivas y motoras se observan cuando existen lesiones neurológicas.

La presencia de gérmenes habituales de la piel en las extremidades inferiores favorecen las complicaciones infecciosas. La isquemia muscular predispone la presencia de gangrena gaseosa; la mioglobina desprendida de los músculos lleva a la insuficiencia renal así como daño multiviseral por metabolitos tóxicos que pasan a la circulación en la fase de reperfusión, llevando al distress respiratorio, anuria, ictericia, ulceras de estrés, etc. El síndrome compartimental es frecuente en las lesiones de vasos de las extremidades. Las fístulas arterio venosas, los hematomas pulsatiles o los aneurismas traumáticos son frecuentes en las extremidades por el curso paralelo de las arterias con las venas.

MANIFESTACIONES CLINICAS Síntomas y signos locales

Localmente los signos y síntomas locales se dividen en duros y blandos. Los duros son la hemorragia activa, signos de isquemia, hematomas en expansión, soplo o trill; los pacientes con signos duros son llevados directamente al quirófano. Los signos de isquemia se han descrito en inglés como las 5P (pain o dolor, palidez, pulso ausente, parestesias y parálisis) y se agrega frialdad. Los signos blandos son historia de sangramiento, disminución del pulso distal, hematomas pequeños no pulsátiles, déficit

Palacios J.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

neurológico, estado de shock, orificio de entrada o de salida proximal a una arteria. Estos pacientes pueden ser llevados a Rx para estudio diagnóstico. Isquemias totales y parciales

Totales: cuando hay ausencia de sensibilidad táctil y dolorosa del pie, impotencia funcional o hay un síndrome compartimental; estos pacientes necesitan revascularizacion urgente.

Parcial: hay pulso ausente, palidez o cianosis sin presencia de signos sensitivos ni motores. En estos pacientes es posible realizar exámenes diagnósticos.

Lesión contusa de vasos poplíteos de MPD manejado incorrectamente

Signos de isquemia avanzada en pie

Palacios J.

METODOS DE DIAGNOSTICO No invasivos

- Doppler - Duplex Scaners (Eco Doppler) - Oxígeno Transcutáneo - TAC Invasivo

- Arteriografía: indicada en presencia de signos blandos - Venografia: se realiza para diagnosticar lesión venosa femoral, poplítea o en combinadas arterias y vena.

Oclusión de arteria femoral superficial a nivel distal

Oclusión arteria poplítea

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TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico está indicado de urgencia si hay isquemia total y en presencia de signos duros, si los signos son blandos crónicos u ocultos se operan a los pacientes luego de la arteriografía la que comprueba la presencia de lesión vascular. Arteria poplítea con lesión de íntima, media y trombosis

La hemostasis provisional en los lesionados de los miembros inferiores con sangramiento activo o externo se realiza por presión con los dedos, puño, apósitos y vendaje. NO SE USAN TORNIQUETES.

TECNICAS DE REPARACION VASCULAR

Tomado de Vollmar: Cirugía reparadora de las arterias

Algoritmo de tratamiento de las heridas penetrantes. (con autorización de Dennis JW, Frykberg ER: Validation of Nonoperative Management of Occult Vascular Injuries and Accuracy of Physical Examination alone in Penetrating Extremity Trauma. J. Trauma 44:243-253, 1998)

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Las incisiones para la reparación vascular se hacen en sentido longitudinal, siguiendo el trayecto de las arteria que permita el control proximal y distal. Se realiza suturas primarias, resecciones con anastomosis término terminales o el uso de injertos que en las extremidades tanto superior como inferior es de preferencia vena.

Palacios J.

TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

FASCIOTOMIAS

Se realiza cuando está presente un síndrome compartimental, en lesionados con isquemia prolongada y en lesiones combinadas arterial y venosa. Indicaciones para la fasciotomía

Tomado de Brunet: Traumatismo Vascular

• Hipotensión prolongada • Tumefacción de la extremidad • Lesión extensa de tejidos blandos • Lesión venosa y arterial combinada • Lesiones óseas más lesiones arteriales o venosas, o ambas cosas • Retraso entre la lesión y la reparación definitiva • Presión del compartimiento comprobada > 35mm Hg.

AMPUTACIONES

Se realiza en las grandes avulsiones con fracturas, lesiones nerviosas y gran pérdida de tejidos junto a las lesiones vasculares.

Palacios J.

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TRAUMATISMO DE LOS GRANDES VASOS

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Palacios J.

TRAUMA VASCULAR

CAPITULO XX

TRAUMA VASCULAR Dr. ALFONSO DURANGO D.

La experiencia adquirida en la Segunda Guerra Mundial, Guerra de Corea y la de Vietnam, fueron en realidad las que marcaron el desarrollo de la cirugía vascular. Se puede deducir que a más de lo ya enunciado, el desarrollo de los medios de comunicación, el transporte de heridos y el manejo inicial del paciente traumatizado, hace creciente el éxito en este tipo de cirugías, en la que es vital el tiempo transcurrido entre la producción del trauma y su reparación. De veinte años hasta la actualidad, las lesiones traumáticas en general y vasculares en particular se han ido incrementando significativamente en el mundo, y en nuestro medio debido quizá al aumento de la violencia civil, accidentes de tráfico, accidentes de trabajo e iatrogénica.

A partir de la década de los cincuenta es cuando se inicia el desarrollo de la cirugía vascular; en estudios realizados a nivel mundial, la cifra global de amputaciones que constituye un soplo de los medios de calibrar el éxito o el fracaso de la cirugía vascular, descendió marcadamente con la implementación y el desarrollo de técnicas y materiales para la reparación directa de los vasos en lugar de ligaduras de las arterias.

Durango A.

Las complicaciones inmediatas del trauma de arterias de mayor calibre incluyendo la hemorragia, el schok, la isquemia distal a la lesión y la infección, pueden presentarse también después de la reparación vascular; la intervención puede fallar, conservándose la viabilidad de la extremidad por la circulación colateral, pero el paciente presentará síntomas de insuficiencia arterial crónica. Aún cuando los principios básicos de la cirugía arterial están bien establecidos, todavía existe una cifra significativa de complicaciones postoperatorias, en series en el ámbito mundial, esta cifra relativamente elevada, es un factor inquietante que debe reducirse, eliminando los errores de diagnóstico y de técnica, sin embargo es

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TRAUMA VASCULAR

admisible que persistirán cierto número de complicaciones, cuando el cirujano se enfrente al tratamiento del trauma vascular, debido principalmente a infección o trombosis postoperatoria. Con el objeto de obtener resultado, es obligatorio conocimiento profundo de la tratamiento de estas complicaciones.

un óptimo poseer un etiología y potenciales

ETIOLOGIA DEL TRAUMA VASCULAR

Los mecanismos de lesión vascular son los más variados, reconociéndose entre los más importantes y en orden de frecuencia: 1.- Trauma corto punzante 2.- Trauma por heridas con arma de fuego 3.- Trauma contuso 4.- Iatrogénicas

Según la naturaleza del agente traumatizante la lesión arterial puede variar desde una única laceración aguda, de pequeño tamaño sin lesión adyacente, hasta la sección con cambios micro y macroscópicos en el extremo distal y proximal.

La naturaleza del mecanismo traumatizante puede afectar en gran manera el resultado

inicial de la reparación vascular, e influenciar en el desarrollo de las complicaciones postoperatorias. Un vaso con una laceración lateral, mantenido abierto por una pequeña porción de la pared continuará sangrando, mientras que la sección completa tiende a producir retracción y trombosis. Trauma corto punzante

En el caso de lesiones por objetos corto punzantes éstas pueden ser desde una lesión simple del vaso sin perforación, una perforación o una sección completa. Siendo clínicamente más fácil de reconocer en su verdadera extensión que una lesión causada por otros mecanismos.

Es importante considerar además las lesiones vasculares producidas por fracturas óseas por acción de espículas o fragmentos agudos de hueso. Trauma por arma de fuego

En este caso es importante reconocer el poder traumatizante de los proyectiles considerando su velocidad; así los de baja velocidad son menos traumatizantes, producen una mínima lesión a los tejidos circundantes y los vasos sufrirán una lesión al encontrarse en el trayecto del proyectil, lo que no sucede en las heridas por proyectiles de alta velocidad, en las que el poder de destrucción tisular, por el efecto cavitario de los mismos, produce desde lesiones trombóticas por desgarro de la intima, aunque el vaso lesionado no haya estado en el trayecto de la bala, hasta grandes destrucciones de los vasos afectados, si estuvieron en su trayecto. Se considera además que la destrucción tisular masiva y el poder lesionante de los proyectiles de alta velocidad, a la postre

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Durango A.

TRAUMA VASCULAR

complicarán el pronóstico de la reparación quirúrgica. Trauma contuso

Al contrario de las lesiones cortantes, éstas son lesiones que se producen de adentro hacia afuera, observándose en las lesiones óseas como luxaciones y fracturas, que originan una disrupción de la intima arterial que luego es disecada por la corriente sanguínea, terminando por ocluir la luz del vaso y la posterior trombosis, observándose microscópicamente la lesión de color azulado en el sitio de disección intimal. En ciertos deportes como el Surf, pueden producirse traumas abdominales contusos, con trombosis de aorta abdominal resultante. Y lo más común en la práctica es la luxación posterior de rodilla en accidentes automovilísticos. Iatrogénicas

Con el desarrollo de técnicas invasivas e intervencionistas para el diagnóstico y tratamiento de patologías vasculares, ha aumentado el trauma vascular por causas iatrogénicas, además de lesiones ocasionadas en procedimientos quirúrgicos no vasculares. En un estudio retrospectivo de 15 años realizado en el Hospital Vicente Corral, se encontró similitud de resultados obtenidos en series a nivel mundial, esto es que el trauma vascular se produce con mayor incidencia en pacientes masculinos de edades que oscilan entre los veinte y treinta años, producido en primer lugar por armas corto punzantes, seguido por armas de fuego con proyectiles de baja velocidad y perdigones, y la complicación mediata más frecuente es el seudo aneurisma, debido a la falta de exploración al momento de realizar la primera curación al paciente en emergencia.

Durango A.

Lesiones asociadas

Se presentan con frecuencia y actúan a menudo influyendo en el resultado del tratamiento del trauma vascular; la destrucción masiva de tejidos blandos crea en ocasiones defectos tisulares tan enormes que es difícil encontrar tejidos viables apropiados para cubrir las reparaciones vasculares, lesiones venosas que dificultan el retorno una vez realizada la reparación arterial y lesiones de nervios que complicarán en definitiva el resultado del tratamiento quirúrgico vascular.

EVALUACION CLINICA

Es importante la práctica de una evaluación física rápida pero profunda para establecer la posible presencia de lesión arterial, la misma que se reconoce por la salida a brotes de sangre roja y brillante, o por la formación de un hematoma rápidamente expansivo en la zona de lesión. La ausencia de pulsos, frialdad, palidez, parestesias, parálisis, shock hipovolémico, impotencia funcional son signos y síntomas que coadyuvan al diagnóstico de trauma arterial. La localización y el trayecto de la herida nos sugieren la posibilidad de lesión de vasos importantes, cuando se superpone al trayecto anatómico de los mismos, aunque tratándose de heridas por arma de fuego, puede haber lesión arterial, aún cuando el orificio de entrada aparentemente se encuentre lejos de dichos trayectos anatómicos.

En presencia de fracturas o luxaciones y signos de isquemia, se deberá sospechar de lesión arterial, mientras los estudios definitivos no demuestren lo contrario. La arteriografía es necesaria en casos precisos, siendo su certeza diagnóstica del

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TRAUMA VASCULAR

94% en traumatismos penetrantes de cuello, tórax y abdomen, y en pacientes con fracturas que causan deformidad ósea, y afectación de tejidos blandos difíciles de explorar. Al no realizar un diagnóstico correcto de lesión vascular, o si las lesiones no son reconocidas en el momento de la debridación inicial, se presenta un falso aneurisma o una fístula arteriovenosa como complicación mediata.

METODOS DE DIAGNOSTICO Anamnesis y examen físico

Además de los exámenes de rutina, una evaluación clínica prolija nos dará una certeza diagnóstica del 75%. Arteriografía

Por punción o por técnica de Seldinger, está especialmente indicada cuando existen traumatismos penetrantes en base de cuello, tórax y abdomen con una certeza diagnóstica del 94%. Fluxometria doopler

Método auxiliar de diagnóstico, muy útil por ser de fácil realización a la cabecera del enfermo, no invasivo, empleado tanto para sistema venoso como arterial. Pletismografia

Estudio de las mismas características del anterior, muy limitado en su uso en caso de trauma, por el uso de brazaletes, y su escasa disponibilidad en los servicios de emergencia. Ecodopler color

Estudio de gran sensibilidad diagnóstica, no invasivo, sin disponibilidad en servicios de emergencia.

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Flebografía

Estudio indispensable para valorar magnitud y localización de traumas venosos.

TRATAMIENTO

El diagnóstico y el tratamiento precoz de las lesiones vasculares son factores importantes en el pronóstico y recuperación del paciente, ya que el tiempo transcurrido desde que se produjo el trauma hasta la intervención y revascularización incidirá directamente en el éxito o fracaso de la misma.

El control inmediato de la hemorragia, que pone en peligro la vida del paciente, es importante, para lo cual se deberá realizar presión directa en la herida ya sea mediante compresas o la introducción de un dedo para comprimir directamente el vaso lesionado, hasta que se realice el respectivo control quirúrgico. El torniquete no debe ser usado como norma general, y de ser necesario deberá ser acolchado para que no se produzca daño neurológico.

Se deberá en lo posible minimizar riesgos de infección realizando las maniobras con material estéril. Generalmente las lesiones vasculares llevan al paciente a un estado de shock hipovolémico, por lo que se realizará de manera emergente la reposición de la volemia con sangre y líquidos, y traslado emergente para cirugía. Si se han presentado lesiones asociadas como fracturas se realizará la colocación de férulas para evitar mayores daños durante el traslado.

Durango A.

TRAUMA VASCULAR

desbridamiento de entre 4 a 5 mm. del borde normal, y si se tratara de balas de alta velocidad deberá ser de 10 mm. y cuando el trauma es contuso, se lo realizará dependiendo de la extensión de la lesión y de la exploración; las lesiones por armas corto punzantes no requerirán en la mayoría de los casos de desbridamiento.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La reparación vascular debe ser realizada lo más tempranamente posible, es exitosa en un 90% de los casos cuando se realiza hasta seis horas de producida la lesión pero será de un 50% cuando han transcurrido entre seis y doce horas. El tejido nervioso y muscular toleran mal la isquemia, la piel, tejido óseo y tendones la toleran mejor. Se deberá realizar una asepsia y antisepsia meticulosa de los dos miembros por si se requieren tomar injertos venosos de la extremidad contra lateral; con amplias incisiones, de preferencia verticales se controlará la hemorragia, si existe un gran hematoma, antes de drenarlo se deberá tener el control distal y proximal del vaso lesionado.

Se deberá contar con catéteres de Fogarty para realizar embolectomias distales y proximales, especialmente cuando no se obtienen flujos retrógrados con el lavado con solución de heparina. En la lesión vascular asociada a fracturas es recomendable la fijación de la misma previa la anastomosis. Cuando existe lesión arterial y venosa deberá repararse la vena antes de completar la sutura arterial. En las heridas vasculares por balas de baja velocidad y perdigones deberá realizarse

Durango A.

Es preferible realizar anastomosis término terminales cuando éstas se puedan realizar sin tensión y sin sacrificar ramas colaterales importantes con el objeto de ganar en longitud; de no ser posible se debe realizar injertos venosos. En ocasiones y debido a la gran lesión tisular en lesiones con armas de gran poder destructivo, arrancamiento, aplastamientos, heridas abdominales contaminadas, deberemos realizar puentes extraanatómicos por el peligro potencial de infecciones.

Para injertos venosos se usa la safena contra lateral invertida, otras venas usadas son la cefálica y la yugular, y en ciertas ocasiones que no es posible utilizar injertos autologos, se usa injertos preferentemente de PTF. (Politetrafluoroetileno) la sutura continua con monofilamento de polipropileno, para arterias con diámetro mayor a 5 mm. puntos interrumpidos en arterias menores.

La mayor parte de la enseñanza quirúrgica da un papel preponderante a la reparación en el tratamiento de heridas arteriales, pero hay que considerar la amputación como una decisión multidisciplinaria cuando el daño tisular es masivo, lesiones irreparables de varias estructuras tales como piel, vasos, nervios, músculos y huesos, como en los casos de atrición. La anticoagulación no debe ser de uso rutinario sino selectivo, para el transoperatorio se utiliza heparinización sistémica y loco regional y no deberá continuarse en el postoperatorio por el

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TRAUMA VASCULAR

riesgo de producir hemorragia, salvo casos que ameriten su uso y sea absolutamente necesario.

La profilaxis antibiótica debe ser usada tempranamente en todos los casos.

La fasciotomia debe ser considerada en ciertas lesiones arteriales, de extremidades para mantener la viabilidad tisular; cuando existe tumefacción, retraso significativo entre el momento de la herida y la reparación, la presencia concomitante de lesiones arteriales y venosas, y la destrucción masiva de tejidos blandos. Deberá realizarse fasciotomia de los cuatro compartimentos, teniendo especial cuidado en preservar las estructuras vasculares y nerviosas que suelen verse afectadas en este procedimiento. Complicaciones

En el curso del trauma arteria, su diagnóstico y tratamiento se puede distinguir varios tipos de complicaciones, unas causadas por el propio mecanismo traumatizante y otras por errores en el manejo desde su traslado hasta el tratamiento definitivo. Las complicaciones post operatorias pueden ser inmediatas, mediatas y tardías.

BIBLIOGRAFIA

Dadas generalmente por fallas en la técnica quirúrgica, se produce trombosis en la línea de sutura, la misma que no podría ser evitada ni con anticoagulación sistémica, y la hemorragia a nivel de la línea de sutura debido a dehiscencia de la misma. Mediatas

La infección es una de las complicaciones más temidas y produce el fracaso de las intervenciones vasculares, especialmente en heridas con destrucción tisular masiva, contaminadas, y en las que no se ha realizado un minucioso lavado, retiro de cuerpos extraños y debridación de tejidos necróticos. El síndrome compartamental que se produce cuando la presión de los compartimentos sobrepasa los 40 mm. de Hg. especialmente en el anterior de la pierna produciendo compresión vascular. Tardías

En estudios realizados en nuestro medio se concluyó que las complicaciones tardías más frecuentes del trauma vascular es el hematoma pulsátil o falso aneurisma y las fístulas arteriovenosas, las que tendrán que ser resueltas quirúrgicamente según el caso.

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6.- Hallet, J.W.: Manual de Cuidados del paciente en

3.- Martorell, F.: Accidentes Vasculares de los Miembros, Salvat Ed. Barcelona. 1986.

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Cirugía Vascular, Salvat Ed. 1985.

2.- Estevan, J.M.: Arteriopatías Periféricas, ED. Uriach. Barcelona, 1994.

7.- Falconí, A.: Emergencias Vasculares, Hospital Fuerzas Armadas Quito, 1995.

4.- Martorell, F.: Angiología, Salvat Ed. Barcelona. 1972.

9.- Echevarría, H.R.: Trauma Vascular, U. del Valle Cali, Internet 2001.

5.- Mercado, H.: Arteriopatias Adquiridas, Bernandes Ed. Buenos Aires. 1964

186

Inmediatas

10.- García, G y Col.: Trauma Vascular Periférico. Medellín, Internet 2001.

Durango A.

TRAUMA RENAL

CAPITULO XXI

Dr. CLAUDIO VELEZ L.

TRAUMA RENAL

El traumatismo de la vía urinaria hay que sospecharlo siempre en caso de trauma abdominal, pues lesiones consideradas como leves, en algunas ocasiones por el mecanismo de impacto, pueden causar lesiones no visibles y que en principio no dan sintomatología y que pueden afectar los riñones, vejiga o uretra, principalmente.

TRAUMATISMO RENAL

El rápido reconocimiento es un factor esencial para preservar al máximo la función renal. La omisión diagnóstica o un diagnóstico muy tardío puede llevar a: - Hemorragia excesiva - Extravasación urinaria - Reacción inflamatoria intensa - Infección de la herida Clasificación

con observación (tratamiento conservador), pues se ha comprobado que las lesiones menores del riñón cicatrizan perfectamente sin dejar secuelas.

La clasificación de la American Association for Surgery Trauma dice sobre el trauma renal cerrado:

- Grado I: contusión o hematoma subcapsular estable, sin laceración del parénquima. - Grado II: hematoma peri renal estable o laceración cortical menor de 1 cm sin extravasación urinaria. - Grado III: laceración mayor de 1 cm. - Grado IV: laceración extensa con compromiso de sistema colector. - Grado V: estallido renal y/o avulsión del hilio renal.

a) Traumatismo renal no penetrante (cerrado) b) Traumatismo renal penetrante c) Lesiones vasculares renales (penetrantes y no penetrantes)

La mayoría de traumatismos renales son traumatismos cerrados, tratándose de una contusión, lo que en la actualidad se maneja

Vélez C.

Fig.49. TRAUMA RENAL GRADO I

187

TRAUMA RENAL

Fig.50. TRAUMA RENAL GRADO II

Fig.51.TRAUMA RENAL GRADO III.

Fig.52. TRAUMA RENAL GRADO IV.

- Ecotomografía: también útil para evaluar el daño parenquimatoso renal y colecciones perirrenales. Se la utiliza para el seguimiento y evaluación de las lesiones. - Tomografía: puede ser con medio de contraste. Se pide este examen cuando existe alguna duda sobre el resultado de los anteriores, o cuando la lesión lo amerite como el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. - Arteriografía: indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. Tratamiento

Fig 53..TRAUMA RENAL GRADO III.

Sospecha diagnóstica

Trauma Renal Cerrado (no penetrante). Como ya lo mencionamos, en la actualidad el manejo es conservador teniendo en cuenta las siguientes pautas: Traumatismo Renal Cerrado Grado I y II:

- Hematuria (20% de los casos no existe) - Dolor - Masa palpable - Antecedente traumático - Accidentes (herida penetrante abdominal)

- Reposo absoluto - Instalación de sonda uretrovesical - Analgesia - Apoyo antibiótico profiláctico - Monitoreo de signos vitales - Control con ecografía o tomografía

- Urograma excretor: en cuanto las condiciones del paciente lo permitan debe realizarse un programa excretor, pues al tratarse de un examen morfo funcional de la vía urinaria, nos permitirá visualizar la lesión y la fuga del medio de contraste.

- Manejo en UTI (unidad terapia intensiva) hasta conseguir estabilización hemodinámica. - Luego las mismas normas que para grado I y II.

Diagnóstico

188

Traumatismo Renal Cerrado Grado III y IV:

Vélez C.

TRAUMA RENAL

Manejo Quirúrgico: en los casos que se necesite exploración quirúrgica, el procedimiento puede resumirse de la siguiente manera: - Incisión de apéndice xifoides a púbis. - Separación de vísceras abdominales. - Incisión de peritóneo parietal sobre aorta. - Disección de arteria renal y oclusión. - Debridamiento de parénquima renal desvitalizado. - Hemostasia cuidadosa. - Cierre del sistema colector. - Aproximación primaria renal. - Nefrostomía.

Fig.55. REPARACION DE LESION EN PEDICULO RENAL

Fig.56. REPARACION DE LESION EN PEDICULO RENAL

Fig.54. EXTRACCION DE TEJIDO DESVITALIZADO EN TRAUMA RENAL GRADO V

- Traumatismo Renal Penetrante: sobre el 96% está indicada la exploración quirúrgica, dependiendo del tipo de lesión. - Tratamiento de Lesión Vascular Renal: son lesiones graves. El desgarro simple de vena renal se puede intentar reparar, pero en general las exploraciones quirúrgicas terminan en nefrectomías. En casos de lesión del pedículo renal la lesión puede ser de tal gravedad que no hay tiempo ni para la exploración quirúrgica.

generalmente por fracturas de ramas pubianas produciendo espículas óseas que perforan la pared vesical. Cuando la vejiga está llena la rotura suele ser intraperitoneal, por el revestimiento peritoneal de la cúpula. La rotura vesical puede ser:

- Intraperitoneal (25% de los casos). - Extraperitoneal (75% de los casos).

TRAUMATISMO VESICAL

Entre el 8 y el 10% de los enfermos con fractura pélvica por traumatismos contundentes presentan rotura de la vejiga, Vélez C.

Fig.57.LESIÓN DE VEJIGA POR FRAGMENTOS OSEOS EN FRACTURA DE CADERA

189

TRAUMA RENAL

Fig.58. ROTURA VESICAL EXTRAPERITONEAL POR APLASTAMIENTO.

Valoración de la lesión

- Se sospecha en todo paciente con fractura pélvica. - Evacuación vesical difícil y dolorosa. - Hematuria macroscópica. La Cistografía es diagnóstica.

- Cistografía con vejiga llena: demuestra todas las áreas de extravasación; en la rotura intraperitoneal aparece medio de contraste libre en la cavidad peritoneal. - Cistografía de evacuación: se realiza con la vejiga vacía y detecta cualquier extravasación residual a causa de una rotura extraperitoneal.

Fig.60. CISTOGRAFIA: MEDIO DE CONTRASTE INTRAPERITONEAL. Archivo Urologia.HVCM.

Tratamiento

Es quirúrgico, sea la rotura intraperitoneal o extraperitoneal.

- Una vez identificada la lesión se procede a cerrarla (cistorrafia), suturando las perforaciones peritoneales cuando es el caso. - Plano muscular y mucoso se suturan con catgut crómico; si el desgarro no es extenso se sutura en un solo plano. - En caso de lesiones penetrantes o heridas por proyectil es necesario retirar todo el tejido desvitalizado. - Observar cuidadosamente los orificios ureterales para evitar incluirlos en la sutura en los casos de lesiones cerca de los mismos. - Cuando existen desgarros en cuello vesical, reparación detallada y cuidadosa, por el esfínter, para evitar incontinencia postperatoria. - Dejar cistostomía suprapúbica y sonda uretrovesical.

LESIONES DE URETRA Se dividen en dos tipos: Fig.59. CISTOGRAFIA: EXTRAVASACION EXTRAPERITONEAL. Archivo Urología. HVCM

190

- Lesiones que afectan la uretra proximal (sobre el diafragma urogenital)

Vélez C.

TRAUMA RENAL

- Lesiones uretrales distales (debajo del diafragma urogenital)

Las lesiones de la uretra proximal o membranosa se asocian casi siempre a lesiones pélvicas de aplastamiento, por movimiento de los fragmentos óseos y rotura de los ligamentos puboprostáticos. Las lesiones uretrales distales se deben generalmente a traumatismos producidos con las piernas abiertas, en las que una fuerza empuja la uretra bulbar hacia arriba, contra el pubis, provocando su aplastamiento y rotura.

Fig.63. HEMATOMA PERIURETRAL POR TRAUMATISMO DE URETRA

Fig.61. ESQUEMA DE ROTURA DE URETRA PROXIMAL POR DESPLAZAMIENTO OSEO

Fig.64. ROTURA VESICAL POR LESION PENETRANTE

Diagnóstico

Fig.62. ROTURA COMPLETA DE URETRA MEMBRANOSA

Velez C.

Se sospecha de algún tipo de lesión de uretra cuando después de un golpe o accidente el paciente presenta uretrorragia y/o globo vesical.

191

TRAUMA RENAL

El examen que se realiza para llegar al diagnóstico topográfico de la lesión es la uretrocistografía, que consiste en la introducción de un compuesto radiográfico yodado a través del meato uretral. Si la uretra está lesionada se notará la extravasación del medio de contraste o el “stop” que impide el paso hacia vejiga. Tratamiento

sonda uretrovesical en presencia de uretrorragia. - La reparación quirúgica de la lesión requiere de personal experto. Puede realizarse un realineamiento primario a las pocas horas de la rotura, o realización de uretroplastía o uretrotomía según el caso, de manera diferida, por lo menos 90 días después de producida la lesión.

- Un primer paso en el paciente con lesión de uretra es la derivación urinaria suprapúbica (cistostomía por punción o suprapúbica). Nunca intentar instalar

Fig.62. ROTURA COMPLETA DE URETRA MEMBRANOSA.

Fig 63. URETROCISTOGRAFIA EN DONDE SE DEMUESTRA LESION DE URETRA BULBAR. Archivo Urología HVCM

192

Vélez C.

TRAUMA UROGENITAL

CAPITULO XXII

TRAUMA UROGENITAL Dr. HUGO ORTIZ VÁZQUEZ

La uretra femenina es más corta y por lo tanto más difícil que resulte lesionada que en el hombre. En el varón mide alrededor de 18cm; se divide en uretra anterior formada por la porción peniana y bulbar y la posterior con su porción membranosa y prostática; con su lesión puede ocasionar trastornos en el drenaje urinoso o seminal. Pueden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior, según afecten a la uretra por debajo o por encima del diafragma urogenital.

ETIOLOGIA

Las lesiones de uretra anterior suelen ser consecuencia de golpes directos en caídas a horcajadas o de traumatismos penetrantes. Otras causas son: las técnicas de sondaje y endoscópica, así como maniobras de automanipulación.

Ortiz H.

Las lesiones de uretra posterior son el resultado de traumatismos con fracturas de pelvis y por ello aparecen en politraumatismos graves. Además, son las que tienen mayor riesgo de causar secuelas con pérdida de la continencia urinaria y de la erección, ya que el mecanismo de la continencia y la inervación autónoma están en relación con la uretra prostática, membranosa y el diafragma urogenital. Llamadas lesiones uretrales por distracción y están presentes del 4 al 14 % en las fracturas pelvianas (Colapinto y McCallum 1977) (3). Si bien son mas frecuentes en varones, pueden presentarse en menos del 2% en mujeres. La lesión cortante de la uretra posterior es raro que se presente sin fractura de los huesos pelvianos; sin embargo, la migración rostral súbita de la próstata y vejiga puede provocar la elongación uretral en la unión uretroprostática.

CLASIFICACION

Las lesiones pueden ser completas o incompletas, hecho determinante a la hora de establecer el tratamiento y del pronóstico. Clasificación OIS de la AAST para el traumatismo de uretra. (10)

193

TRAUMA UROGENITAL

Son signos comunes a la rotura de uretra, independientemente de su localización: sangre en el meato, hematuria, imposibilidad para la emisión de orina y distensión vesical.

Trauma uretral grado II, con ruptura vesical intraperitoneal. Accidente de tránsito marzo 2006.

• Grado I.- Contusión: Sangre en el meato uretral con uretrografía normal. • Grado II.- Lesión por estiramiento: alargamiento de la uretra sin extravasación de contraste en el uretrografía. • Grado III.- Ruptura Parcial: extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión con visualización del contraste en vejiga. • Grado IV.Ruptura Completa: extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismo a vejiga, con menos de 2cm. de separación uretral. • Grado V.- Rotura completa: extravasación de contraste durante la uretrografía a nivel de la lesión y sin paso del mismo a vejiga, con mas de 2 cm. de separación uretral o extensión hasta próstata o vagina.

CLINICA

En las lesiones por debajo del diafragma puede urogenital, uretra anterior, observarse dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal. Las lesiones por encima del diafragma urogenital, uretra posterior, presentan una elevación de la próstata en el tacto rectal, por arrancamiento de la misma de la uretra membranosa.

194

Fuga de contraste en uretra bulbar y stop en membranosa. Archivo Autor.

DIAGNOSTICO

Uretrografía Retrógrada

Es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de lesión uretral y debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical.

1. Para realizarla se introduce, sin lubricante, una sonda de Foley 14 ó 16 hasta que el globo de la misma queda a 2-3 cm. del meato. Se infla con 1-2cc. de suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra peniana. Se inyectan 25 a 30cc. de contraste al 30% con una jeringa de irrigación y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y Sandler) (3). Si el paciente es un politraumatizado que no deba movilizarse, la exploración se realizará en decúbito supino y desplazando el pene en dirección oblicua hacia el muslo derecho o izquierdo podemos explorar la uretra en toda su longitud.

Ortiz H.

TRAUMA UROGENITAL

2. Con el uso de una jeringa de Toomey y adaptándolo adecuadamente (sin permitir fugas) al meato uretral instilando con leve presión una mezcla de contraste sin diluir, un antiséptico y un anestésico tópico, variante.

En los pacientes con integridad de la uretra se completa la exploración con una cistografía retrógrada para valorar la posibilidad de lesión a ese nivel. Si existe una lesión uretral el estudio de la vejiga se realizará mediante cistografía por punción suprapúbica. Si el estudio uretrocistográfico no ha permitido localizar el origen de una hematuria, será necesario completar la evaluación del aparato urinario superior mediante PIV o TC. La PIV aporta pocos datos sobre la uretra: deformación en lágrima de la vejiga, en hematomas pélvicos, elevación de la base de vejiga, en roturas de uretra membranosa. Por ello, la uretrografía y cistografía retrógradas se realizarán antes de la PIV. Los hallazgos que podemos encontrar en la uretrografía son los siguientes:

• Flujo retrógrado a través de la uretra hasta el interior de la vejiga, en caso de ausencia de lesión uretral. • Extravasación de contraste en el espacio pélvico extraperitoneal. Cuando está rota la uretra membranosa e intacto el diafragma urogenital. • Paso de contraste hacia el espacio pélvico extraperitoneal y hasta el periné, indica rotura de uretra posterior y del diafragma urogenital. • Si hay extravasación con flujo de contraste hacia la vejiga, la rotura es incompleta. En caso de que no llegue contraste a la vejiga, la lesión uretral será completa.

Ortiz H.

ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO

En el paciente inconsciente los signos pueden ser poco llamativos o inexistentes. En estos casos, la exploración del periné, del meato urinario y el tacto rectal serán los recursos para sospecharla. La posibilidad será mayor si el paciente presenta una fractura de pelvis. Si el paciente está consciente se esperará la micción espontánea antes de intentar un sondaje uretral. Si está inconsciente y sin datos que indiquen daño de la uretra, se puede intentar el sondaje que se abandona ante la menor resistencia.

Cuando se sospecha lesión de la uretra nunca debe intentarse el sondaje uretral; el intento de colocar una sonda puede convertir una rotura incompleta en completa. En el mejor de los casos, que la sonda sobrepase el desgarro, la uretra sufre desvascularizaciones, se impide el drenaje del hematoma, se facilita la infección con el riesgo de fistulización tras la retirada y la posibilidad de atravesar el desgarro drenando sangre y orina por debajo de la próstata. Ante esta sospecha se practica una uretrografía y cistografía retrógrada para comprobar la integridad de la vía urinaria inferior. El diagnóstico y tratamiento del traumatismo uretral se diferirá hasta estabilizar otras posibles lesiones más graves que puedan comprometer la vida; en caso de ser necesaria la evacuación de la vejiga y, hasta que sea posible su estudio adecuado, se empleará el drenaje suprapúbico.

195

TRAUMA UROGENITAL

En la actualidad muchos autores están proponiendo la realineación endoscópica precoz o la cateterización indirecta con ayuda de la fluoroscopía, sobre todo en pacientes con lesiones uretrales no complejas y no han observado empeoramiento en las tasas de impotencia, aneyaculación e incontinencia, lo cual abriría una ventana importante en el manejo temprano de estas lesiones. Los desgarros uretrales incompletos responden mucho mejor a la tutorización con un catéter uretral prolongado, 10 a 14 días.

El tratamiento definitivo de estas lesiones estará determinado por la localización y extensión de la lesión, así como por la posibilidad de otras lesiones de tratamiento prioritario. Dependiendo de ello y de la experiencia del urólogo, se puede optar por cistostomía suprapúbica y reparación primaria o diferida. Esta última es la que se prefiere y realiza después de 90 días en virtud de que el tejido fibroso en la ruptura uretral es estable y maduro permitiendo una reconstrucción segura si las lesiones asociadas están estabilizadas y el paciente es ambulatorio. Mediante un abordaje perineal, si la lesión lo permite o asociado a una pubectomía en lesiones más proximales o extensas; y endoscópicas en caso de lesiones cortas.

LESIONES DE LOS GENITALES EXTERNOS ORGANOS GENITALES

Los órganos genitales masculinos: testículos, escroto, epidídimo, conducto deferente, cordón espermático, vesículas seminales, conducto eyaculador, próstata, glándulas de Cowper y pene.

196

Testículos

Testículos y estructuras. Archivo autor

Son dos estructuras ovoideas de tamaño variable, cuyo peso fluctúa entre 15 y 25 gr. constituído por 200 a 300 lobulillos; cada uno contiene 1 a 4 túbulos seminíferos contorneados que miden aproximadamente 1m. de longitud y convergen al cuerpo de Highmore, donde se conectan por 12 a 20 conos o conductillos eferentes que desembocan en el epidídimo. Estos túbulos seminíferos contienen: células de Sertoli (sostén) y células espermatógenas. Están rodeados por un estroma de tejido conjuntivo en el que se encuentran las células intersticiales de Leydig encargadas de la producción de testosterona. El epidídimo consta de tres partes:

1) La cabeza formada por una red de conductillos contorneados que drenan en un único conducto epididimario que se enrollan dentro de una vaina fibrosa formando... 2) El cuerpo. 3) La cola.

Ortiz H.

TRAUMA UROGENITAL

A medida que este conducto se acerca a la cola se va tornando más grueso y se continúa con el conducto deferente. El conducto deferente tiene una longitud de 40 a 45cm; su diámetro medio es de 2,5mm y su luz es de 0,2 a 0,5mm. En la parte inferior de su trayecto se dilata y forma la ampolla del conducto deferente que se une a cada vesícula seminal para dar origen a los conductos eyaculadores que miden 2 cm. de longitud. En su porción inicial su luz mide 0,8 mm y en su porción terminal que se abre en la parte prostática de la uretra mide 0,2 mm. Las vesículas seminales se encuentran inmediatamente por detrás de la próstata; miden aproximadamente 6 cm de longitud y constituyen dos órganos de secreción que mezclan su líquido segregado con la secreción del testículo.

se anastomosan con las arterias deferenciales ramas de la hipogástrica. El retorno venoso se realiza a través del plexo pampiniforme que drena en las venas espermáticas. La derecha desemboca en la vena cava, mientras la izquierda en la vena renal izquierda. Los linfáticos del testículo drenan en los ganglios linfáticos lumbares, los cuales a su vez lo hacen en los ganglios mediastinales.

En el polo superior se encuentra la hidátide de Morgagni o apendix testis, que es un resto embrionario (pequeño cuerpo pediculado).

Pene

El testículo está constituído por una gruesa cubierta llamada túnica albugínea que se invagina, posteriormente, un poco dentro del cuerpo del testículo para formar el cuerpo de Highmore (mediastinumtestis). Está cubierto por delante y a los lados por la hoja visceral de la membrana serosa o túnica vaginal, que se refleja en la pared escrotal interna, constituyendo la hoja parietal y entre las dos una cavidad virtual bañada por mínima cantidad de líquido producido por esta membrana que permite el desplazamiento testicular.

La irrigación arterial está dada por las arterias espermáticas internas que nacen de la aorta por debajo del nacimiento de las arterias renales; descienden por el retroperitóneo, alcanzan el cordón espermático hasta llegar al testículo donde Ortiz H.

Escroto

Se encuentra dividido por el rafe medio en dos sacos que albergan a los testículos y consta de 7 capas bien definidas: piel, músculo liso darto, tejido celular subcutáneo, capa plexiforme externa, cremáster, capa plexiforme interna y la túnica vaginal. Su piel es pigmentada y arrugada; tiene pelos, no tiene grasa y está provista de abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. La actividad de sus músculos permite regular su temperatura en relación con la temperatura ambiental mediante su contracción o relajación. La irrigación arterial está dada por ramas arteriales de la femoral, pudenda interna y epigástrica y sus venas corren paralelas a las arterias. Los linfáticos del escroto no cruzan el rafe medio y drenan en los ganglios linfáticos inguinales superficiales homolaterales. Es el órgano masculino que, junto con el escroto, representan los órganos genitales externos. En su constitución entra principalmente el tejido cavernoso o eréctil formado por multitud de trabéculas. Entre ellas se encuentran espacios huecos (cavernas), tapizados de endotelio y repletos de sangre. Los dos cuerpos cavernosos están acompañados, en su

197

TRAUMA UROGENITAL

longitud, por el cuerpo esponjoso en cuyo espesor está la uretra que tiene un diámetro de 8 a 9 mm. El extremo distal del cuerpo esponjoso está formado por el glande. Cada uno de los cuerpos está encerrado en una vaina aponeurótica (albugínea) y todos se hallan rodeados de una gruesa envoltura fibrosa conocida como fascia de Buck. Cubre a estos cuerpos una piel laxamente dispuesta y desprovista de tejido adiposo. El prepucio forma una capucha sobre el glande. Por debajo de la piel del pene y el escroto está la fascia de Colles, la cual se extiende desde la base del glande hasta el diafragma urogenital. Esta fascia se continúa con la fascia de Scarpa de la porción baja de la pared abdominal.

Los extremos proximales de los cuerpos cavernosos se fijan en los huesos pélvicos por delante de las tuberosidades isquiáticas. El cuerpo esponjoso ocupa una depresión en la línea media de la superficie ventral de los cuerpos cavernosos. En su porción proximal el cuerpo esponjoso está conectado a la cara inferior del diafragma urogenital a través del cual emerge la uretra membranosa. Esta porción del cuerpo esponjoso está rodeada por el músculo bulbo cavernoso. Su porción distal se expande para formar el glande del pene. El ligamento suspensorio del pene se origina en la línea alba y en la sínfisis del pubis y se inserta en la cubierta aponeurótica de los cuerpos cavernosos. El pene y la uretra están irrigados por las arterias pudendas internas. Cada arteria se divide en una profunda del pene (irriga a cuerpos cavernosos); una arteria dorsal del pene y una arteria bulbouretral. Estas últimas ramas nutren el cuerpo esponjoso, el glande y la uretra. La sangre venosa es

198

recogida por medio de las dorsales superficiales y dorsal profunda del pene que conectan con el plexo pudendo que desembocan en la vena pudenda interna. El drenaje linfático de la siguiente manera, la parte superficial de la piel del pene en los ganglios inguinales superficiales y subinguinales; los linfáticos del glande, en los ganglios subinguinales e ilíacos externos. Los de la porción profunda de la uretra desaguan en los linfáticos hipogástricos e ilíacos primitivos.

Próstata

La próstata es un órgano glandular y fibromuscular situado inmediatamente por debajo de la vejiga detrás del pubis y separada del recto por la fascia de Denonvilliers. Normalmente pesa 20gr. y contiene en su espesor el segmento de uretra que lleva su nombre. Está sostenida delante por los ligamentos puboprostáticos y por debajo por el diafragma urogenital. La próstata está atravesada por detrás por los conductos eyaculadores que se dirigen oblicuamente para abrirse en el veru montanum, en el piso de la uretra prostática inmediatamente proximal al esfínter urinario estriado externo. Está cubierta por una capa longitudinal interna de músculo. Incorporada, dentro de la próstata, está abundante cantidad de musculatura lisa derivada primordialmente de la musculatura vesical longitudinal exterior. Esta musculatura representa al verdadero esfínter liso involuntario de la uretra posterior del hombre, que impide la micción durante la eyaculación. La próstata como glándula segrega un componente importante del esperma, estimulante de los espermatozoides; lo hace a través de numerosos conductos que se Ortiz H.

TRAUMA UROGENITAL

abren en el piso de la uretra prostática a los lados del veru montanum. Recibe irrigación de las arterias vesical inferior, pudenda interna y hemorroidal media. Las venas desembocan en el plexo periprostático, el cual tiene conexiones con la vena dorsal profunda del pene y las venas hipogástricas y sus linfáticos drenan en los ganglios hipogástricos, sacros, vesicales e ilíacos externos.

LESIONES DE ÓRGANOS GENITALES Etiología

Los genitales externos femeninos o masculinos pueden lesionarse de formas muy variadas o por agentes muy diversos como: accidentes deportivos e industriales, agresiones criminales y sexuales, automutilación psicógenas, iatrogénicas y como resultado de complicaciones quirúrgicas.

peniana, amputaciones, quemaduras, picaduras de insectos, mordeduras de animales (en niños y alcohólicos). En nuestro medio vemos con mucha frecuencia accidentes de tránsito asociados al consumo de alcohol. Las fotos que ilustran este segmento son tomadas de un paciente que, conduciendo su motocicleta fue arrastrado 15 metros por un camión de carga, cuyo conductor se encontraba en estado etílico (mayo-2006).

Clasificación

1. No Penetrantes.- Atrición, aplastamiento y por trauma directo. 2. Penetrantes.punzantes.

Incisas,

lacerantes

3. Avulsiones.- Parciales y totales.

4. Quemaduras.- Térmicas, eléctricas, químicas y por radiación ionizante. 5. Amputaciones.- Parciales y totales.

AMPUTACIONES

Como resultado de automutilación genital (pacientes psiquiátricos), accidentes (raros), agresión sexual, intentos suicidas 17% (Romelly e Isaac, 1996). (5) Accidente en moto. Amputación escrotal y testicular, lesión severa de cavernoso y sección de uretra peniana

En mujeres con más frecuencia se encontrarán los desgarros de labios mayores o menores, introito o vagina, con o sin desagarro anorrectal debidos a atropellamiento o caída sobre objetos penetrantes o violaciones (sobre todo en niñas). En los hombres se pueden ver desgarros de prepucio y de escroto, fractura

Ortiz H.

Ausencia de escroto, testis y uretra peniana.

199

TRAUMA UROGENITAL

Tratamiento

Reimplantación: es importante la conservación de la pieza en solución salina estéril dentro de una funda colocada dentro de un segundo recipiente con hielo y agua para evitar isquemias frías. Se han comunicado buenos resultados luego de 16 horas de isquemia fría y 6 horas de isquemia caliente. (Lowe y col., 1991) (3)

Técnica

1. Cierre uretral en dos planas sobre un tutor de siliconas. 2. Disección del paquete vasculonervioso, para identificar vasos y nervios dañados. 3. Cierre de la albugínea con vicryl 4/0.

4. Anatomosis de la arteria y vena dorsal con nylon 11 y 9/0 respectivamente. 5. Reparación microscópica del nervio dorsal nylon 10/0. 6. Derivación urinaria suprapúbica.

No será posible cuando el segmento amputado no está disponible, en cuyo caso el cierre de los cuerpos cavernosos y la formación de un nuevo meato uretral espatulado están indicados y, si después el paciente autoriza, se podrá realizar:

Recuperación de cavernosos y piel, glande intacto

200

1. Liberación del ligamento suspensor del pene.

2. Eliminación de la grasa suprapúbica que permita mayor protrusión de la longitud peniana. 3. Colocación de prótesis peniana rígida, con relajación de los cavernosos o reconstrucción total del colgajo peniano libre.

En los pacientes con trastornos psiquiátricos, efectuar todos los intentos necesarios para reimplantar el órgano, aún ante la negativa del mismo y, concomitantemente, estabilizar el episodio sicótico.

LESIONES PENETRANTES Y POR ARMA DE FUEGO

Son relativamente raras en la población civil, y aumentan durante etapas de guerra. El diagnóstico se basa en la revisión y exploración meticulosas, y está indicada la realización de una uretrografía retrógrada en todos los pacientes con lesiones penetrantes. Pueden estar asociadas a lesiones de órganos vecinos como escroto, pelvis, glúteo, muslo e incluso a lesiones potencialmente fatales como rupturas de grandes vasos o heridas de órganos intraabdominales. El manejo se realizará dependiendo de la complejidad de las lesiones y el compromiso de otros órganos, pudiendo realizarse el cierre primario o por etapas.

En las heridas por arma de fuego que no comprometen estructuras profundas y las penetrantes superficiales pueden irrigarse y

Ortiz H.

TRAUMA UROGENITAL

asociar un tratamiento clínico que incluya analgesia y antibióticoterapia. Las lesiones de cuerpos cavernosos deben cerrarse utilizando suturas ocultas con material reabsorbible. Cuando exista compromiso uretral, en algunos casos, puede no ser necesaria la reparación quirúrgica, de lo contrario se utilizarán técnicas de uretroplastía que permitan el cierre hermético y espatulado.

Imágen ecográfica de proyectil intratesticular.

FRACTURA PENIANA

Es la ruptura de los cuerpos cavernosos. Fundamentalmente, se producen en estado de erección peniana durante una relación sexual, por choque directo del pene contra el pubis o el periné luego de un deslizamiento extravaginal, cuando la mujer está arriba o por maniobras masturbatorias bruscas, caídas, golpes directos sobre el pene en erección, o al darse la vuelta en la cama con el pene erecto. Muy pocos casos de rupturas cavernosas en penes flácidos han sido reportados en la literatura médica, como resultado de accidentes deportivos o laborales. En nuestra experiencia tres de los cuatro pacientes atendidos en un año fueron durante una relación sexual y uno durante la fase de sueño con lesión de cavernoso

Ortiz H.

izquierdo muy cerca de la base peniana, quien fue operado 8 días después por consulta tardía y evolucionó con disfunción eréctil en tratamiento y deformidad peniana importante.

La clínica suele ser suficientemente clara para orientar el diagnóstico con el relato del incidente acompañado de dolor, un sonido explosivo y la inmediata detumescencia peniana. El examen físico pondrá en evidencia dolor, hematoma local, edema y deformación o desvío del eje peniano. Buscar el signo de la rodilla (el coágulo) cercano a la fractura puede presentarse como una tumefacción discreta firme e inmóvil sobre la cual puede enrollarse la piel del pene. Deformación en berenjena (pene equimótico y deformado por la inflamación y la sangre extravasada). Signo de mariposa (la ruptura de la fascia de Buck permite la acumulación de sangre y orina alrededor de la fascia de Colles a nivel del periné). La ecografía puede localizar el lugar de la ruptura en un alto porcentaje.

Las imágenes de la RM pueden ser más exactas en identificar el sitio de la ruptura.

La Cavernosografía es un estudio sensible para determinar rupturas cavernosas, pero puede brindar resultados falsos negativos o subestimar lesiones pequeñas. Se utiliza en casos dudosos y consiste en instilar diatrizoato de meglumina al 30% a través de agujas butterfly pequeñas colocadas percutáneamente en un cuerpo cavernoso, seguido de la toma de una placa radiográfica simple o fluoroscopía y nos permite verificar fugas del contraste. El manejo puede ser conservador con analgesia, antibióticoterapia y vendaje

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TRAUMA UROGENITAL

compresivo; sin embargo, muchos pacientes pueden presentar complicaciones tardías como la deformidad peniana, dolor crónico o impotencia sexual.

Caída sobre la bicicleta, lesión superfisial de escroto

La reparación quirúrgica inmediata nos brindará recuperación rápida, menos deformación peniana, menor tiempo de enfermedad y de hospitalización. Permitirá evacuar el hematoma, inspección de la lesión, cierre de los cuerpos cavernosos con suturas absorbibles, (el uso de material no reabsorbible puede producir dolor prolongado) mediante una insición de circuncisión. En caso de lesión uretral asociada se realiza el cierre hermético y espatulado sobre un catéter de siliconas.

Amputación de prepucio por agresión sexual. Indemnidad de glande y uretra

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LESIONES DE PIEL Y TEJIDO BLANDO GENITAL

Superficiales o profundas, producidas por mordeduras de animales o de seres humanos; estas últimas pueden transmitir enfermedades como hepatitis, sida, tuberculosis, tétanos, entre otras; su tratamiento deberá incluir limpieza e irrigación, antibióticoterapia, actualización de vacuna antitetánica. Ocasionalmente, pueden observarse lesiones autoinflingidas con fines de excitación sexual mediante el uso de dispositivos neumáticos, aspiradoras, etc. Algunas pueden revertir mucha severidad, incluyendo amputaciones parciales. El pene atrapado en el cierre del pantalón, generalmente lesiona superficialmente.

Las lesiones penetrantes pueden comprometer con alta frecuencia lesión de cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso o uretra, en cuyo caso será menester la corrección quirúrgica primaria o diferida según la gravedad. Traumas que se acompañan con pérdida de la piel genital provocadas por heridas penetrantes, gangrena de Fourniere (causa más frecuente de pérdida importante de piel genital), quemaduras (eléctricas, térmicas o químicas), anillos constrictores para alargar el tiempo de erección o dispositivos mecánicos para incontinencia urinaria, instrumentos de jardinería, accidentes con arrastramiento. Si son penianas pueden requerir injertos cutáneos diferidos o colgajos locales pediculados; en escroto la reconstrucción primaria suele ser adecuada, excepto en pérdidas superiores al 50% de la piel.

Ortiz H.

TRAUMA UROGENITAL

ESTUDIOS POR IMAGENES

Enfermedad de Fourniere. Gran pérdida de la piel

La ecografía escrotal y el ecodoppler testicular permiten visualizar hematomas. El sitio exacto de la ruptura capsular, desplazamientos testiculares, lesiones vasculares siendo, por tanto, el método diagnóstico de elección, pero en ningún caso suplantará a un buen examen físico.

LESIONES TESTICULARES

Proyectil en zona genital Rx. Archivo

Trauma testicular cerrado, caida a horcajadas

En una placa simple de pelvis se detectará la presencia de proyectiles o compromisos óseos.

TRATAMIENTO

El manejo conservador está indicado en las contusiones menores con hematomas pequeños con aplicación de hielo para disminuir el dolor y el edema, con protección antibiótica porque muchos hematomas intratesticulares evolucionan con infección y /o necrosis. Trauma en actividad deportiva.

Ortiz H.

La exploración quirúrgica se realizará en los pacientes con hematomas intratesticulares medianos o grandes y en aquellos asociados a ruptura de testis, con drenaje y cierre capsular. Muchas veces es necesaria la

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TRAUMA UROGENITAL

remoción de tejido testicular para lograr cerrar la cápsula. No siempre se logra rescatar el órgano cuando hay compromiso vascular del cordón espermático por herida penetrante. En éstos y en los estallidos testiculares, la orquiectomía está indicada como en el caso referido en las imágenes. Luego de la reparación quirúrgica, la función hormonal y la espematogénesis se conservan inclusive en lesiones bilaterales; sin embargo, pueden algunos pacientes evolucionar con trastornos de la fertilidad por obstrucción de los conductos de drenaje testicular.

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Ortiz H.

TRAUMA DE URETRA Y GENITALES

CAPITULO XXIII

TRAUMA DE URETRA Y GENITALES Dr. JULIO ANDRADE

El uréter es la continuación de la pelvis renal teniendo una trayectoria retroperitoneal. Tiene una longitud aproximada de 30 cm, variando con respecto al sexo y la altura del individuo. Presenta tres áreas de estrechamiento fisiológico:

ligamento ancho que se encuentran en la porción yuxtavesival sobre el uréter.

1) Unión urétero piélica.

2) Entrecruzamiento de los vasos ilíacos. 3) En la unión urétero vesical.

Siguiendo de arriba abajo los uréteres están situados, en un principio, sobre los músculos Psoas, después pasan medialmente a las articulaciones sacroilíacas y se curvan lateralmente a nivel de las espinas ciáticas antes de penetrar en la base de la vejiga, mediante una prolongación intravesical submucosa conocida como esfínter de Waldeyer.

El segmento distal del uréter en el varón se relaciona con el conducto deferente que lo cruza por su parte superior, antes de formar los conductos eyaculadores en la base la próstata. En la mujer se relaciona con los vasos uterinos y

Andrade J.

Riñones y uréter, vista panorámica retroperitoneal. Campbell Urology

Histología. Se distinguen cuatro capas que de interna a externa son: 1) Mucosa formada por epitelio de transición. 2) Lámina propia o elástica.

3) Capa muscular con longitudinales y espirales.

fibras

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TRAUMA DE URETRA Y GENITALES

4) Adventicia compuesta por tejido conjuntivo fibroso.

La circulación arterial proviene de las arterias renales para el tercio superior del uréter, de los vasos espermáticos u ováricos para el segmento medio y de las iliacas comunes, externas y vesicales para el tercio inferior. La circulación venosa de retorno acompaña a las arterias. El drenaje linfático de la porción superior del uréter desemboca en los ganglios lumbares. Los del segmento medio van a los iliacos internos o comunes y los del segmento distal a los ganglios hipogástricos.

Fisiología. El uréter sirve como conducto para llevar la orina desde el riñón hacia la vejiga, mediante ondas peristálticas sincrónicas producidas por contracción muscular del órgano que ocurre de 1 a 5 veces por minuto. La porción submucosa terminal de uréter dentro de la vejiga, conocida como el esfínter de Waldeyer, se comprime al

llenarse la vejiga, lo que evita el reflujo de orina hacia los riñones.

TRAUMA URETERAL

Ocurre en menos del 4% por trauma penetrante y 1% por trauma cerrado. La avulsión ureteropiélica debe sospecharse en traumatismos por desaceleración violenta.

La lesión es más común después de cirugías gineco-obstétricas como la histerectomía, cirugía de ovario, cesárea iterativa, cirugía colorrectal, vascular y urológica. También puede lesionarse el uréter en procedimientos laparoscópicos como en la lisis de la endometriosis, ligadura de trompas, sobretodo por el uso de cauterios cerca del uréter, o en procedimiento endoscópicos de urología como extracción de cálculos urinarios mediante litotrisia. Tipos de lesión

• Contusión • Ligadura total o parcial • Sección total o parcial Diagnóstico

Segmento distal de los uréteres. Sus relaciones en la mujer y en el varón.

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La lesión puede descubrirse en la misma intervención quirúrgica por sospecha, siendo la opción ideal porque puede repararse de inmediato. En el postoperatorio alejado (> de 48 horas) se puede presentar hematuria en el 50% de casos, dolor, fiebre, leucocitosis, fuga urinaria por la herida, íleo o peritonismo abdominal de acuerdo con el tipo de lesión y que obligan a realizar estudios por imágenes.

Andrade J.

TRAUMA DE URETRA Y GENITALES

fuego, requiere reparación formal con escisión y ureteroureterostomía.

Ligadura: parcial debe retirarse la sutura o grapa mediante cirugía y dejar un tutor ureteral interno. En casos de ligadura total con mala vitalidad del tejido es mejor la reparación con ureteroureterostomía.

Urograma que muestra extravasación urinaria en lesión de ureter medio

Urograma excretor: que es diagnóstica en mayoría de los casos. Puede observarse extravasación del contraste, hidronefrosis, o retardo en la excreción del riñón.

Sección: en casos parciales se puede reparar mediante sutura con hilo reabsorvible 5/0 y dejar un catéter interno. En casos de sección total es necesario la reparación formal. Dependiendo de la altura de la lesión existen varias técnicas de reparación .

VEJIGA

Tomografía contrastada

No existen evidencias que mejora el diagnóstico de trauma ureteral aunque cada vez es más utilizada. Se indica en lesiones por desaceleración brusca (caídas de grandes alturas) que producen avulsión uretero piélica. Pielografía retrógrada

Cuando hay duda en el diagnóstico, es necesario su realización. Además que puede intentarse la colocación endoscópica de un alambre guía y un catéter para confirmar el sitio de la lesión, en el mismo procedimiento.

MANEJO

Contusión: en casos leves puede requerir solamente un tutor ureteral interno. En casos mayores, sobre todo heridas por arma de

Andrade J.

Anatomía. Órgano hueco muscular que sirve de receptáculo de la orina y tiene una capacidad de 350 a 450 ml. Cuando está vacía se ubica detrás de la sínfisis del púbis y cuando está llena sobrepasa el púbis y puede palparse con facilidad, más cuando hay sobredistención; como

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TRAUMA DE URETRA Y GENITALES

en la retención urinaria se observa un abultamiento en la parte inferior del abdomen.

Los uréteres desembocan en la vejiga en su parte posteroinferior separados entre sí aproximadamente por 5 cm. Los meatos ureterales se ubican en los extremos del rodete interureteral formando el borde proximal del trígono, el cual ocupa esta área entre el rodete y el cuello vesical. Es necesario recordar que las fibras musculares de la vejiga a nivel del cuello vesical se juntan en una sola dirección para formar el esfínter interno que se continúa con la capa muscular lisa de la uretra. En el varón la vejiga se relaciona hacia atrás con las vesículas seminales, conductos deferentes, uréter y recto. En la mujer el útero y la vagina se hallan interpuestos entre la vejiga y el recto. La cúpula y el fondo se encuentran cubiertos por el peritoneo; de ahí su relación estrecha con el intestino delgado y el colon sigmoides. Su cara anterior se relaciona con el espacio prevesical de Retzius y la pared posterior de la sínfisis del pubis. La irrigación arterial proviene de los pedículos vesicales superior e inferior, ramas de la iliaca interna o hipogástrica, también ramitos pequeños de la obsturatriz y la glútea inferior. En la mujer, además de las arterias vesicales, recibe ramitos de las uterinas. La circulación venosa de retorno drena en el plexo hipogástrico. El drenaje linfático desemboca en los ganglios iliacos comunes, internos y externos.

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Histología. La capa mucosa se constituye de epitelio de transición. Por debajo se encuentra la capa submucosa compuesta de tejido conjuntivo, le sigue la capa muscular con fibras que se distribuyen al azar en forma longitudinal, circular o espiral, excepto en el meato interno donde se agrupan en las tres capas para continuarse con el cuello vesical.

Fisiología. El control de la micción resulta en gran parte de un arco reflejo simple periférico ubicado en los segmentos sacros S2-S4. A su vez éstos están controlados por centros más complejos del cerebro medio y corticales. La vejiga puede distenderse hasta su capacidad normal (400 ml) sin un incremento notable de la presión intravesical. En este punto se trasmiten sensaciones de plenitud vesical a la médula sacra por vía aferente, y de ahí a los centros superiores para desinhibir e iniciar el reflejo motor de la micción que se ejecuta por vía eferente motora a través de los centros parasimpáticos S2S4. Entonces, el reflejo miccional es un acto voluntario, completo y satisfactorio

Vejiga y sus relaciones en el varón. Campbell Urology

Andrade J.

TRAUMA DE URETRA Y GENITALES

Clasificación

1- Contusión vesical

Representa la mayoría de los casos (67%). No existe ruptura vesical, los estudios urológicos son normales y no requieren tratamiento especial. 2- Lesión extraperitoneal

Trígono y anillo de Waldeyer. Campbell Urology

que requiere en el adulto de la relajación previa del esfínter estriado uretral.

TRAUMA VESICAL

Es poco frecuente debido a su ubicación en la pelvis protegida por los huesos púbicos. Etiología

• Trauma cerrado: como ocurre en los accidentes automovilísticos con vejiga llena, asociadas con mucha frecuencia a fracturas de huesos púbicos.

La ruptura se ubica en la cara anterior de la vejiga que se comunica al espacio prevesical de Retzius. Se manifiesta por hematuria macro o microscópica, dolor hipogástrico, marcada sensibilidad a la palpación en dicha área, Blumberg positivo, retención urinaria y uretrorragia en casos de trauma uretral concomitante (30%). En casos severos puede presentarse shock hipovolémico. Imágenes

Uretrografía retrógrada Debe practicarse para descartar lesión uretral acompañante.

• Trauma penetrante: por heridas de bala o de arma blanca, donde se asocian frecuentemente con lesiones en otros órganos, sobre todo lesiones de vasos pelvianos que dan una mortalidad del 12%, por shock hemorrágico. • Iatrogénicas: secundarias a operaciones endoscópicas de urología o gineco-obstétricas dentro de ellas la laparoscópica. Andrade J.

Cistografía que muestra lesión extraperitoneal de la vejiga. Campbell Urology

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TRAUMA DE URETRA Y GENITALES

Cistografía

Otros estudios como

Puede observarse extravasación del contraste, compresión de la vejiga por la colección hemática o de orina en la pelvis.

Manejo La mayoría de lesiones se manejan conservadoramente con sondaje vesical entre 7 a 10 días, compensación hemodinámica, antibióticos y reposo. Casos especiales son las fracturas grandes e inestables de la pelvis, con fragmentos óseos que lesionan la vejiga y la perforación rectal asociada, que acarrean alta morbilidad, por lo que se recomienda, en estos casos, la cirugía abierta con reparación de la vejiga y colocación de sondas vesical y uretral.

Si el estudio anterior es normal se procede a cateterizar la vejiga (sonda foley 16-18 Fr.) y llenarla con 350 ml. de material de contraste diluído. Luego, realizar placas con vejiga llena antero posterior, oblicua y postmiccional, llegando al diagnóstico en la mayoría de casos.

Tomografía contrastada

Urograma excretor, ecografía y Rx. simple de abdomen ayudan al diagnóstico complementario.

3 -Lesión intraperitoneal

Ocurre secundario a traumatismo cerrado, con vejiga llena, existiendo ruptura en la zona de menor resistencia de la vejiga (cúpula).

Tomografía contrastada que muestra extravasación del contraste extraperitoneal. Campbell Urology

Altamente sensible y sobre todo valora lesiones asociadas como las fracturas pélvicas y de otros órganos abdóminopélvicos.

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Cistografía de demuestra lesión intraperitoneal.

Andrade J.

TRAUMA DE URETRA Y GENITALES

Clínicamente, se presenta con hematuria, retención de orina, dolor severo, abdomen en tabla, es decir abdomen agudo perforativo y shock. Diagnóstico

Una vez descartado la lesión uretral por uretrografía retrógrada, se procede a practicar una cistografía descrita anteriormente, donde se pueden observar niveles líquidos interasas o en las goteras parietocólicas. La tomografía también puede ser diagnóstica valorando lesiones asociadas. Manejo

Es necesario la reparación quirúrgica de la lesión en 2 planos, dejando sondas de drenaje tanto de cistostomía como uretral dependiendo de la gravedad de la lesión. Se requiere cubrir con antibióticos. durante 3 semanas hasta el retiro del catéter que, en ciertos casos, se hace después de que la cistografía indique normalidad de la vejiga.

Andrade J.

Reparación transvesical. Campbell Urology

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TRAUMA DE URETRA Y GENITALES

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Andrade J.

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

CAPITULO XXIV

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL Dr. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Dr. ANDRES ASTUDILLO CORDOVA

Han sido clásicas las descripciones de los síndromes del compartimiento que se dan en las extremidades seguidas a tumefacción de tejidos blandos a causa de isquemia, reperfusión, fractura o lesiones, fractura o lesiones triturantes. Actualmente gana mucha atención el reconocimiento del abdomen como un compartimiento capaz de producir manifestaciones locales y generales de peligro para la vida. De allí la importancia de conocer su origen, fisiopatología, signos, síntomas, diagnóstico y un adecuado y urgente tratamiento en pro de preservar la vida del paciente. (1)

PERSPECTIVA HISTORICA

“Morey (1863) y Burt (1870) describieron por primera vez a la hipertensión intraabdominal ( IAH) hace más de 125 años. Cuando demostraron las relaciones entre las presiones intraabdominales y la función respiratoria.” (1) En 1890 Heinricius demostró que la IAH ( 27-46m cm H20) era mortal en el gato y en el cobayo. En la descripción de los resultados de sus experimentos, este autor atribuyo la muerte de estos animales a Astudillo R. Astudillo A.

“impedimento a causa de la interferencia con la expansión torácica.“ (1) En 1991 Emerson atribuyó al trastorno cardiovascular la producción de la muerte en gatos, perros y conejos sometidos a hipertensión intraabdominal. Wendt en 1913 fue el primero en comprobar la relación entre la oliguria y la IAH. (1)

En 1948 fue Gross, un cirujano pediatra, quien identificó la tríada clínica producida en enfermos con aumento del volumen intraabdominal: “falla respiratoria secundaria a la elevación del diafragma”, dificultad para el retorno venoso por compresión de la cava inferior, y obstrucción intestinal. Gross realizó cierre a tensión del abdomen, fallecieron por falla respiratoria y colapso cardiovascular. Después de esto se desarrollaron técnicas de cierre con bolsa para evitar el aumento de la presión intraabdominal. Richards y Kron, 1980, demostraron que la oliguria secundaria o hematoma retroperitoneal mejora con la descompresión del abdomen.

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SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

DEFINICIONES

Hipertensión intraabdominal (HA)

Se define como el incremento de la presión dentro de la cavidad abdominal por arriba de 10 mmHg. Tomando en cuenta los valores referenciales de normalidad de la P.I.A. en Cuenca es de 2.7 cm H2O o 1.98mmHg Síndrome de compartimiento abdominal (SCA) Es la disfunción renal, cerebral, pulmonar, cardiovascular y esplácnica, secundaria al incremento en la presión intraabdominal y se manifiesta por hipoperfusión generalizada, incremento en las presiones pico de la vía aérea, hipoxemia e hipercapnia, oliguria, traslocación bacteriana y aumento en la presión intracraneana. Entre mayor sea el grado de hipertensión intraabdominal, será más grave la disfunción asociada.

CLASIFICACION

Clasificación de Burch para la Presión Intraabdominal.

Grado Presión intraabdominal en cm de agua 10-15 I II 15-25 III 25-35 IV > 35

- Las alteraciones fisiológicas comienzan en los grados III y IV.

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- En el grado I los pacientes no tienen cambios significativos excepto períodos cortos de pH ácido en la mucosa del intestino. Se recomienda reanimación normovolémica. - En el grado II se produce un aumento en el pico de presión inspiratoria máximo en el cual mejora con reanimación hipervolémica. - La insuficiencia ventilatoria es el primer signo de aparición, la oliguria casi nunca se ve aislada quizás por una adecuada reanimación. Cuando la hipercapnea empeora y la compliancia pulmonar disminuye a pesar de un adecuado soporte, o cuando se da oliguria y ésta no responde a pesar del manejo adecuado de líquidos, posiblemente indica la descompresión del abdomen (grados III y IV). Otra clasificación tomando en cuenta la unidad en mmHg. Debemos saber que 1mmHg equivale a 1.36cmH2O. • Ligera: 10-20 mmHg. • Moderada: 20-40 mmHg. • Severa: más de 40 mmHg

CONCEPTOS MODERNOS

Recientemente se definió el síndrome del compartimiento abdominal (ACS) como la disfunción orgánica atribuible al incremento de la presión intraabdominal.

Se han empleado criterios específicos para definirlo, como presiones inspiratorias máximas que pasan de 85 con H20 bajo ventilación mecánica controlada y aparición controlada y aparición de oliguria; con mejoría en estos sistemas orgánicos luego de la descompresión del abdomen. (1) Astudillo R. Astudillo A.

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

Algunos autores recurren a la vigilancia de la presión intravesical para el diagnóstico de dicho síndrome. Para algunos autores el ACS se caracteriza por un abdomen tensamente distendido, aumento de las presiones máximas de las vías respiratorias e hipercapnea, así mismo se ha visto la ocurrencia de oliguria, que a decir de muchos autores no sucede siempre. (1)

RECUERDO ANATOMICO ABDOMEN

El abdomen consta de tres compartimientos anatómicos, que pueden considerarse como independientes entre sí. a. CAVIDAD PERITONEAL. Dividida en dos segmentos. (10)

1. Abdomen superior o intratorácico. Está cubierto por el tórax óseo e incluye diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso.

2. Abdomen inferior. Corresponde al intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. b. ESPACIO RETROPERITONEAL. Contiene la aorta, la vena cava, el páncreas, los riñones, las uréteres, así como segmentos del colon y el duodeno. (10)

c. LA PELVIS. Dentro de este compartimiento encontramos el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y los genitales internos en la mujer. El diagnóstico temprano de un trauma en estas estructuras también se dificulta debido a su localización anatómica. (10) Astudillo R. Astudillo A.

PARED ABDOMINAL

La pared abdominal anterior está constituída de fuera hacia adentro por: (8) • Piel • Tejido subcutáneo • Músculos superficiales • Oblicuo menor del abdomen • Oblicuo mayor del abdomen transverso del abdomen • Recto anterior del abdomen del abdomen la vaina del recto nervios toracoabdominales • Aponeurosis transversa (región inguinal) • Tejido conjunto extraperitoneal • Peritoneo

Las arterias y venas epigástricas superficiales, los vasos principales de la pared abdominal, tienen su trayecto dentro del tejido conjuntivo extraperitoneal por debajo de la línea semilunar y a través de la hoja posterior de la vaina del recto. (8) El flujo a través de los vasos epigástricos varía en forma aguda con los cambios de la presión intraabdominal.

FISIOPATOLOGIA

La hipertensión intraabdominal y su consecuencia síndrome del comportamiento abdominal, producen cambios importantes en casi todos los sistemas orgánicos. Se han reconocido algunos de estos efectos durante cierto tiempo, en tanto que solo recientemente se identificaron otros.

1. ALTERACIONES HEMODINAMICAS Y RESPIRATORIAS

Cullen y col., describieron 6 pacientes con una presión intraabdominal del 51+7 cm H2O por una variedad de causas quirúrgicas traumáticas y no traumáticas.

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SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

Estos pacientes desarrollaron acidosis metabólica, taquicardia, volumen sistólico bajo y aumento de la presión venosa central, presión arterial pulmonar media y presión pulmonar en cuña. (2) Luego de la corrección de la hipertensión intraabdominal se observó que se redujo la presión venosa central y se elevó el gasto cardíaco. Así mismo aumentó la distensibilidad pulmonar, la excreción de orina y desminuyó la PaCO2. (2)

Figura # 1. porcentaje de cambio en las variables cardiorespiratorias después de descompresión quirúrgica del abdomen causa de hipertensión intraabdominal HR= frecuencia cardíaca: IAP = Presión en cuña; CI = índice cardíaco; SVRI = índice de resistencia vascular general ; PEEP = Presión espiratoria terminal positiva, Pa02/fiO2 = Tasa entre la presión parcial de oxígeno (arterial) y la concentración de oxígeno inspirado; PIP = Presión inspiratoria máxima: UO = Datos de excresión urinaria . Tornado de fulda y Stickles fulda 1994. (2) Todos estos pacientes luego de ser sometidos a descompresión quirúrgica secundariamente presentaron alteraciones hemodinámicas adversas del alivio de la hipertensión intrabdominal. Pudiendo ocurrir hipotensión repentina durante la descomprensión o inmediatamente después de ésta. (2)

“Posible explicación de este fenómeno es la disminución súbita de la resistencia vascular general, sea por recuperación del flujo hacia un lucho esplácnico en construcción o el llamado síndrome de reperfusión.” (2)

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2. EFECTOS RENALES DE LA HIPERTENSION INTRAABDOMINAL

Este fenómeno es reversible y la excreción de la orina aumenta al disminuir al IAH. Otros efectos sobre la función renal son la disminución de flujo plasmático renal, filtración glomerular y resorción de glucosa. (2)

No se conoce la fisiología de estos efectos, pero se presume la existencia de un cortocircuíto de la sangre que se desvía desde la corteza renal hacia la médula, dando disminución del flujo sanguíneo renal, compresión de los riñones o las venas renales, reducción del flujo arterial renal e incremento de la resistencia vascular renal y altos niveles de la hormona antidiurética. (2) Los efectos renales de la IAH son demostrables en pacientes sometidos a cirugías y en cirróticos con ascitis; en un estudio prospectivo de individuos operados, Sugrue y col,. observaron aumento de la presión intraabdominal (presión vesical > 20 mmHg) en la tercera parte de los sujetos. En 33% se apareció trastorno renal definido como creatinina sérica > 1,3 hg/L o la creatinina sérica > 1mg/L en plazo de 72 horas después de la operación. (2) En cirróticos, Savina y col. demostraron que la reducción de la presión ascítica (IAP) mediante paracentesis producía mejoría notable de la función renal, con disminución del BUN, y la creatividad sérica e incremento concomitante del volumen urinario, depuración de creatinina, depuración osmolar y creatinina urinario. (2)

Astudillo R. Astudillo A.

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

3. EFECTOS SOBRE EL FLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINAL

La distensión abdominal aumenta la infección de las heridas y de la dehiscencia fascial. De allí los autores propusieron que la reducción del flujo sanguíneo tisular y la hipoxia tisular de la pared abdominal pueden explicar el aumento de las complicaciones con IAH. ( 2)

4. ALTERACIONES EN EL FLUJO ESPLACNICO

La IAH reduce el flujo sanguíneo hacia todas las vísceras abdominales solo las glándulas suprarrenales. Existe también disminución del flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos renales, celíacos y mesentéricos superiores, la mucosa intestinal también sufre cambios, presentando diversos grados de acidosis conforme aumenta la IAH. (figura 2 resultados)

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, muchos investigadores intentan conocer los efectos del aumento de la IAP sobre la función visceral durante el neumoperitóneo inducido. En un estudio de Eleftheriadis y colaboradores se investigó si la insuflación de gas y el aumento de la IAP producían isquemia intestinal que daba por resultado producción de radicales libres de oxígeno y translocación bacteriana, en un experimento murino. Se obtuvieron los siguientes resultados: la presión arterial medio no tuvo cambios, el Astudillo R. Astudillo A.

flujo sanguíneo en la mucosa yeyunal disminuyó considerablemente y la actividad metabólica del intestino aumentó. Treinta minutos después de la desinsuflación abdominal aumentó la producción de radicales libres en la mucosa intestinal, hígado, bazo y pulmón.

No se apreció translocación bacteriana, sin embargo existió un aumento importante de Escherichia coli en ganglios linfáticos mesentéricos, hígado y bazo. Tres horas después de la desinflación abdominal. Los autores concluyeron que estos datos eran un ejemplo de la lesión por esquemia y reperfusión, y que el aumento de la IAP había producido isquemia intestinal significativa, seguida por lesión de reperfusión después de la descompresión abdominal. Posteriormente, estos autores estudiaron a 16 mujeres que se sometieron a colecistectomía, ocho por una técnica abierta, y ocho por vía laparoscópica.

En comparación con el grupo de colecistectomía abierta, las pacientes sometidas a laparoscopía presentaron disminución considerable del flujo microcirculatorio hepático y el pH de la mucosa gástrica.

Ambos fenómenos desaparecieron después de eliminar el neuoperitaneo. Aún no se ha podido definir el mecanismo exacto de la disminución del riesgo esplácnico pero puede deberse a un efecto directo del aumento del IAP sobre la resistencia arterial mesentérica, o a factores humorales, o a una combinación de ambos casos.

217

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

5. ALTERACIONES EN LA PRESION INTRACRANEAL

Josehps y col. y Mijangas y col. observaron que el aumento de la IAP durante la laparoscopía producía un aumento importante de la presión intracraneal.

Bloamfield y col., informaron de un paciente politraumatizado con síndrome del compartimiento abdominal. El paciente tenía un catéter ventricular, se sometió a descompresión abdominal mediante laparoscopía y los parámetros cardiovasculares mejoraron. Disminuyó la presión intracraneal no siendo necesario el drenaje ventricular experimentando recuperación neurológica; este mismo autor sugiere un mecanismo para explicar estos efectos, indica que el aumento de la IAP puede interferir con el drenaje venoso cerebral, aumentar el tamaño del lecho vascular intracraneal y la presión intracraneal. (2) Otro efecto dañino de la IAP consiste en que al disminuir el gasto cardíaco y aumentar la presión intracraneal puede bajar la presión del riego cerebral y agravar en potencia la lesión neurológica.

HIPERTENSION INTRAABDOMINAL Y SINDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL

El síndrome del compartimiento abdominal (ACS) es un síndrome clínico caracterizado por aumento de la IAP. Incremento de las presiones de las vías respiratorias, hipoxia, dificultad respiratoria, oliguria o anuria y mejoría de todos estos aspectos después de la descompresión abdominal. (2) Se define a la presencia de ACS cuando el abdomen está distendido de manera tensa, con un aumento de la presión en un espacio anatómico con alteración de la circulación, las

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presiones inspiratorias máximas pasan de 85 cm de agua bajo ventilación mecánica controlada o hay oliguria. (2)

Según algunos autores la IAH es un fenómeno más temprano, que cuando no se corrige, termina en las manifestaciones completas del síndrome del compartimiento abdominal.

ETIOLOGIA

Existe una gran variedad de situaciones clínicas que se incrementa la presión intraabdominal y termine en síndrome del compartimiento abdominal, entre ellas están: • Traumatismos abdominales cerrados y parenterales • Rotura de aneurismo aórtico abdominal • Traumatismo y sangrado peritoneal o retroperitoneal • Reducción de hernias gigantes • Edema intestinal de cualquier origen • Neumoperitoneo • Neoplasias • Pancreatitis • Ascitis • Transplante de hígado • Complicaciones quirúrgicas (7,5)

El problema crítico que culmina en RCS es cualquier lesión que dé por resultado incremento agudo del volumen del contenido abdominal suficiente para producir disfunción del órgano terminal relacionado con la presión.

FACTORES CONTRIBUYENTES

• Acumulación de sangre y coágulos. • Edema o congestión intestinal por traumatismo de vasos mesentéricos. • Contaminación abdominal extensa que produce ileo y distensión abdominal. • Reanimación excesiva con cristaloides. Astudillo R. Astudillo A.

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

• Taponamiento perihepático o retroperitoneal después de laparotomía de control de daños para la hemorragia no quirúrgica difusa. • Cierre de fascia y piel bajo tensión. (2)

La IAH produce disminuciones del flujo sanguíneo esplácnico, hecho que contribuye a la educción del gasto cardíaco. (1)

1. CARDIOVASCULARES: la IAH disminuye el gasto cardíaco, pues se produce obstrucción del flujo sanguíneo a través de la vena cava inferior y disminución del flujo sanguíneo esplácnico, todos ellos conllevan a producir hipertensión. (1)

3. Pulmonar. Se manifiestan con hipercapnea resistente al tratamiento y distensibilidad pulmonar extremadamente mala. Paciente presenta respiración superficial, aumentó de la frecuencia respiratoria y acidosis metabólica. Para terminar en una insuficiencia respiratoria. (1)

ANATOMIA PATOLOGICA

2. RENALES: la IAH a nivel renal produce:

• Perfusión arterial renal insuficiente a causa de gasto cardíaco deficiente. • Comprensión directa del riñón. • Obstrucción del flujo sanguíneo venoso renal. • Obstrucción del flujo ureteral (1) 3. PULMONES: la comprensión del parénquima pulmonar ocasiona mala distensibilidad, pues el diafragma se desplaza progresivamente hacia el mediastino uno a causa de la IAH. Entonces al respirar solo se ventila el espacio muerto, porque los alvéolos se encuentran tan comprimidos que no se pueden insuflar a las presiones que son capaces de aplicar casi todos los ventiladores; por ende se presenta mala percusión sanguínea y su consecuente hipercapnea. (1)

CLINICA

Las manifestaciones clínicas se centran sobre tres sistemas:

1. Cardiovascular. Se manifiestan con: taquicardia, volumen sistólico bajo, acidosis metabólica y aumento de la presión venosa central, pulso acelerado y casi imperceptible que llevan al paciente a la pérdida de conocimiento. Astudillo R. Astudillo A.

2. Renal. Donde puede existir principalmente oliguria. (1)

DIAGNOSTICO

Antes de realizar el diagnóstico de síndrome del compartimiento abdominal, debe definirse el nivel exacto en el que la presión intraabdominal se pueda denominar hipertensión intraabdominal.

En una revisión reciente Burch y col., describieron un sistema de graduación de la presión intraabdominal alta que se describe como sigue:

METODOS DE DIAGNOSTICO

1. Directo. Es la medición de la presión intraperitoneal mediante conexión de un catéter conectado dentro de esta cavidad con un manómetro de solución salina o de transductor de presión. La medición de la presión intraabdominal durante la laparoscopía es un ejemplo de medición directa. (1, 2, 3) 2. Indirecto:

a. Catéter percutáneo. Colocado en la vena cava inferior, la desventaja de este método se encuentra en la necesidad de colocar un

219

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

catéter inguinal con los riesgos inherentes de complicaciones infecciosas y trombóticas (1, 2, 3)

b. Presión intravesical. La vejiga es un órgano extraperitoneal e intraabdominal con paredes muy adaptables, por tanto, los cambios de la presión intraperitoneal se reflejan en cambios paralelos de presiones vesicales intraluminales. (2, 6) • Esta técnica es mínimamente invasiva y parece ser el procedimiento de elección. Consiste en: 1) El procedimiento se realiza con asepsia, antisepsia y colocación de campos estériles. 2) Colocar al paciente en decúbito supino: Posición plana. 3) Se coloca la sonda Foley N° 16.

4) A la sonda de Foley se le adapta una llave de tres vías; una rama de ésta se conecta al sistema de drenaje urinario, la otra al sistema de medición de presión que puede ser hidráulico (varilla de PVC) o una regla graduada tipo Medifix (manómetro de agua); hay que cerciorarse que no existan fugas. 5) Se instilan 100 ml de solución salina a la vejiga (en la literatura se han empleado de 60-150 m) y se obtiene la lectura de la misma ya sea en centímetros de agua o milímetros de mercurio. Para fines de conversión hay que tomar en cuenta que 1 mmHg equivale a 1.36 cm3 de agua. 6) Dependiendo, si se desea medición intermitente o continua de la presión

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intraabdominal, se dejará abierto el sistema o cerrado.

c. Presión intragástrica. Se mide mediante manometría con agua a través de una sonda nasogástrica o de un tubo de gastronomía. Este método no se practica con amplitud. (2) Como la presión intraabdominal se puede medir en mm. Hg o en cc de agua, debe señalarse que 1 mm Hg es igual a 1,36cm de agua.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se realiza con toda patología cardiovascular, pulmonar o renal que se presente independientemente de que exista o no hipertensión intraabdominal. Para ello deberá realizarse una vigilancia exhaustiva de la presión intraabdominal y de existir hipertensión intraabdominal debe tratarse de inmediato. De no ceder los signos y síntomas que se presumen son causados por este síndrome de compartimiento abdominal, nuestra labor se encamina a buscar otra etiología.

COMPLICACIONES Las más comunes son: 1. 2. 3. 4. 5.

Choque Síndrome de reperfusión Desgarramiento Sepsis Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Hasta aquí todas pueden ser controladas en la Unidad de Cuidados Intensivos, pero también pueden causar la muerte Astudillo R. Astudillo A.

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

inminente del paciente. El cuadro (2) nos muestra las causas y el número de pacientes que fallecen a causa de ACS.

MANEJO Y TRATAMIENTO 1. HIPERTENSION INTRAABDOMINAL

a. Celiotomía descopresiva: es la abertura del abdomen para aliviar la tensión abdominal (1.6)

b. Cierre la fascia con redecilla: en los pacientes con alto riesgo de hipertensión intraabdominal se debe evitar el cierre primario de la fascia abdominal. Se debe cerrar el abdomen con una redecilla protéica, sea a nivel facial o cutáneo.

Se recomienda la redecilla de poliglactina que se sutura con rapidez a los bordes faciales mediante material de sutura absorbible o se engrapa contra la piel, se cubre la herida con apósito y se transfiere al paciente a la UCI. (2)

c. Tratamiento con UCI quirúrgicos: donde se vigila el pH de la mucosa gástrica y emplea esta variable como punto terminal de reanimación, se mide la presión intraabdominal cada 4 a 6 horas y con mayor frecuencia si existe incremento progresivo. El aumento persistente por arriba de 20 a 25 cm. de agua es una indicación para reexplorar al paciente.

La reexploración se realiza en UCI bajo sedación. Se desenrolla la redecilla y se abre en la línea media. Se evacúa la sangre y coágulos y se buscan los vasos sangrantes para ligarlos. Se refuerzan los taponamientos abdominales y se cambian si es necesario. Astudillo R. Astudillo A.

Se lava y limpia el abdomen y se sutura la redecilla. Se deberá controlar el déficit del volumen y factores de coagulación, la hipotermia y la acidosis en estos pacientes gravemente traumatizados. (2)

2. SINDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL

Una vez tomada la decisión de abrir el abdomen, será importante la preparación adecuada. El abdomen se puede abrir en el quirófano o UCI quirúrgico. El paciente se transporta hacia la sala de operaciones con un ventilador de transporte capaz de conservar presiones de vías respiratorias altas. Anticipación y prevención de los problemas:

a. Hemorragia. Su control es importante, pues el incremento progresivo de la presión intraabdominal por acumulación sostenida de sangre y coágulos pondrá en juego todos los efectos de la IAH antes descritos.

Entonces resulta de gran utilidad el taponamiento y ligadura de vasos que sangran, hecho que nos permitirá controlar la IAH, mejorar el riego intestinal, y disminuir la acidosis de la mucosa intestinal. (1, 3)

b. Síndrome de reperfusión. Ocurre cuando se alivia de manera repentina la presión intraabdominal, provocando incremento brusco de ventilación pulmonar y arrastre de productos del desecho del metabolismo anaerobio desde debajo de diafragma. El primer fenómeno da como resultado alcalosis respiratoria repentina; y el segundo, disminución súbita de la precarga efectiva y descarga hacia el corazón de ácido, potasio y otros productos del desecho del metabolismo anaerobio.

221

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

Por lo tanto, el manejo de la descompresión abdominal debe ser llevado a cabo en forma gradual. (1)

Técnica

a. En los aspectos básicos antes de iniciar la celiotomía es importante vigilar al paciente durante el procedimiento poniendo atención en el comportamiento hemodinámico, temperatura y respiración. b. Equipo humano: constituído por:

• Dos cirujanos para efectuar la operación • Un médico experimentado para manejar el ventilador • Un médico para el suministro de líquidos y productos sanguíneos • Dos enfermeras circulantes • Y un miembro que haga anotaciones en el expediente c. Equipo material:

• 2 litros de solución compuesta cada una por un litro de solución salina isotónica al 45% con 50 gramos de manitol y 50 mEq de bicarbonato de sodio. • Equipo de reanimación cardíaca • Paquete esterilizado que incluye: compresas de campo universales desechables, compresas para laparotomía, aspirador de yankawer y tubos para aspiración. d. Determinación de celiotomía descompresiva: en su mayoría éstos pacientes se han sometido a celiotomía de control de daños con cierre mediante pinzas de campo.

Para prevenir la caída brusca de la presión intraabdominal la celiotomía descomprensiva se inicia con quitar unas pinzas de campo y otras no; se prosigue con la reanimación y se retiran las pinzas de campo restante, conforme disminuye la presión inspiratoria máxima, el paciente tolera la disminución concomitante de la presión espiratoria terminal positiva se

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reexplora el abdomen, se logra un control adecuado de la hemorragia y se recolecta los taponamientos si se requieren. Cuando hay epiplón, se emplea para cubrir al intestino expuesto. Se coloca una lámina de plástico no adherente sobre todas las vísceras después de haber estado en contacto directo con ellas durante un período de horas. Se coloca una compresa quirúrgica de sumidero en la herida y se recubre con tira adhesiva de plástico para cubrir toda la herida a fin de volver mínimas las pérdidas de líquido desde el abdomen.(1, 3) e. Tratamiento del abdomen abierto:

1. Fase inicial: el paciente tiene el abdomen abierto, la pérdida del líquido puede ser considerable, habiendo necesidad de volúmenes intravenosos de 10 – 20 litros durante las 24 horas siguientes a la descompresión. Al tratar un abdomen abierto a corto plazo debe colocarse drenes de aspiración por debajo de la capa final del cierre temporal. (1, 3)

2. Reconstrucción tardía: el desafío final consiste en lograr un cierre definitivo del abdomen.

TECNICAS

Intentar el cierre durante la hospitalización inicial.

Cerrar temporalmente con redecilla abdominal e injertos de la piel, para luego cerrar en forma total en un plazo de varios meses. (1, 3)

ESTUDIO

En un estudio descriptivo sobre el valor diagnóstico y pronóstico de la Medición de la PIA Transvesical en pacientes con Abdomen Astudillo R. Astudillo A.

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

Agudo en el Hospital V. C. Moscoso entre febrero a septiembre del 2000.

GRUPO CONTROL 30 pacientes sin patología abdominal diagnosticados de: TEC, trauma raquimedular, absceso cerebral y Malformación arteriovenoso. (11)

• En el grupo control, los 30 pacientes presentaron la PIA en valores normales. GRUPO EXPERIMENTAL 30 pacientes diagnosticados de abdomen agudo quirúrgico.

• De los 30 pacientes del grupo experimental, los 25 presentaron hipertensión intraabdominal y 5 presión intraabdominal normal. De los 25 pacientes con HIA se obtuvo las siguientes presiones: PIA Prequirúrgico media: 19.29 cm H2O PIA Posquirúrgico media: 8.97 cm H2O

Distribución de 30 pacientes con abdomen agudo quirúrgico según grado de HIA (Escala de Burch)., en el H.V.C.M. Febrero a septiembre del 2000 GRADO (cm H2O) NÚMERO PORCENTAJE I 5 16.67 II 13 43.33 III 6 20.00 IV 1 3.33 Normal 5 16.67 TOTAL 30 100.00

Todos se sometieron a laparotomía exploradora. Mejorando 28 pacientes, uno fallece y otro solicita el alta. Astudillo R. Astudillo A.

RESULTADOS

• La medición de la PIA transvesical ha demostrado ser un excelente método para el diagnóstico precoz de la hipertensión intraabdominal con una sensibilidad del 83.3%, especificidad 100%, un valor predictivo positivo del 100%, y un valor predictivo negativo del 85.71%. Con un valor global de la prueba del 91.66%. • Las entidades más frecuentes que elevan la PIA son: - Abdomen Agudo Oclusivo - Abdomen Agudo Traumático - Abdomen Agudo Perforativo

• En estos pacientes se obtuvo una PIA elevada media en el prequirúrgico de 19.29 cm H2O y luego de la laparotomía exploratoria disminuye a 8.97cm de H2O.

• Existe un listado de publicaciones sobre el manejo del SAC que presentan al autor, el número de los casos estudiados (n), la tasa de los pacientes mejorados y/o sobrevivientes con o sin tratamiento de descompresión respectivamente, y el porcentaje de los pacientes estudiados en los trabajos de esta lista, que se mejoraron y/o sobrevivieron, respectivamente. La falta de datos está marcada con una raya (-). (Según Saagi et al).

El SAC es una complicación postoperatoria severa, que es mortal sin tratamiento adecuado.

Existen varios estudios sobre el manejo del SAC. Generalmente, el factor más importante de mortalidad por el SAC es la falla multiorgánica. La descompresión de la cavidad abdominal mejoró el cuadro agudo en el 93% de los casos presentados, mostrando la eficiencia e importancia de este tipo de tratamiento. En promedio, 59% de los pacientes con un SAC tratados por descompresión, sobrevivieron.

223

SINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL

Autor

Bloomfield et al 19. Cullen et al 16. Fietsam et al 32. Ivatury et al 32. Kron et al 3. Meldrum et al 43. Meldrum et al 2. Morris et al 34. Platell et al 44. Richards et al 45. Porcentaje

1 8 4 23 11 11 21 16 10 4

BIBLIOGRAFIA

1. Asher Hirshberg y Kenneth, L.; Mattox, Md Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica , Cirugía de Control de Daños: “Síndrome del Compartimiento Abdominal“, Editorial McGraw Hill Interamericana , Vol 77 N 4, 1997, pág 797-807. 2. Asher Hirshberg y Kenneth, L.; Mattox, Md Clínicas Quirúrgicas de Norteamerica, Cirugía de Control de Daños: “Hipertensión Intraabdominal”, Editorial McGraw Hill Interamericana, Vol 77, N 4, 1997, pág 779-793. 3. Braud, H. Cushing y col.; Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Traumatismo no Penetrante y Penetrante: “¿Ha cambiado algo“ “Tratamiento del Síndrome de Compartimiento Abdominal”, Editorial McGraw Hill Interamericana, Vol 6, 1997, pág 12861289. 4. LilaCs/CD-ROM, 34 Edic., Klinger Roitman, José. Síndrome Compartamental Abdominal, Bol Hosp Viña del Mar: 52(2/3): 86-91, 1996.

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Con decompresión mejorado/sobrevivido 1/1 1/1 5/6 3/6 4/4 1/4 5/7 15/23 7/7 5/7 11/11 21/21 15/21 12/15 6/15 10/10 4/4 2/4 93% 59%

Sin decompresión mejorado/sobrevivido 0/2 0/2 0/4 0/4 0/1 0/1 0% 0%

6.- LilaCS/CD- ROM, 34 ed. Patiño; José Félix La presión intraabdominal en el paciente en estado crítico, Trib. Med (Bogotá); 89(6): 370-1, Junio de 1999.

7.- LilaCS/CD/ROM, 34 ed., Arbelaez, Germin; CILIS , Edgar. Hipertensión Intrabdominal: Efectos sobre la Fisiología, Monitoría y Tratamiento, Trib. Med (Bogotá); 89(6): 372-6, Junio de 1994.

8.- Lloyde, E.; Batñer y Gardnez, W.; Smith; Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica: “Tratamiento del cierre abdominal difícil”, Ed. McGraw Hill Interamericana, Vol .2 , 1993, págs 271-278. 9.- British Journal of Surgery. Compartiment Síndrome in Experimental Chronic Obstructive Pancreatitis: Effects of Descompressing the main pancreatic duct; Vol 81, 1994, pág. 259- 264. 10.- Internet: Trauma Abdominal: http://web.jet.es/radial/curso/abdominal.htm 9/06/1999

11.- Tenesaca A,Villa E. Valor diagnóstico y pronóstico de la medición de la PIA transvesical en pacientes con Abdomen Agudo. Tesis Previo a la obtención de Cirujano General. Universidad de Cuenca. 2002.

Astudillo R. Astudillo A.

CONTROL DEL DAÑO

CAPITULO XXV

CONTROL DEL DAÑO Dr. RUBEN ASTUDILLO MOLINA Dr. JUAN ASTUDILLO CORDOVA

Se trata de una estrategia clínico-quirúrgica que se ha impuesto en la actualidad, para abordar a los pacientes con traumatismos y situaciones complejas que ponen en peligro la vida dentro del acto quirúrgico.

Se puede definir como: “tipo de intervención quirúrgica en la cual se efectúan maniobras simples y rápidas para lograr el control de la hemorragia y lesiones viscerales, seguidas de la finalización inmediata de la cirugía.” Esto significa efectuar el dominio de la hemorragia de la contaminación abdominal y terminar la cirugía lo antes posible.

En los años 1960 – 1970 la cirugía progresa notablemente en sus técnicas, gran tecnología y avances en anestesia y cuidados intensivos; estos hechos daban un cierto grado de seguridad para que los cirujanos se enfrenten a traumas severos; sin embargo sumados o resecciones extensas, reconstrucciones primarias y el traumatismo en sí mismo constituían una agresión fisiológica que los pacientes no toleraban y fallecían. Este daño fisiológico consiste en la triada de la muerte: coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica, las mismas que no son Astudillo R. Astudillo J.

una causa inicial de la catástrofe, sino una manifestación relativamente tardía de un trastorno del equilibrio molecular, celular y hemodinámico, caracterizado por hemorragias difusas, arritmias cardíacas, olor fétido, órganos edematizados y de color ceniza, además con ingurgitación y fríos al tacto. Esta catástrofe ha llevado a los cirujanos a buscar una alternativa para impedir que los pacientes lleguen a tal situación, naciendo de esta manera el control en cohibir hemorragias, solucionar fugas de contenido gastrointestinal y de vías urinarias hacia la cavidad peritoneal dejando las reconstrucciones, reparaciones extensas, extirpaciones para una posterior intervención quirúrgica, luego de su estabilización fisiológica en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). (4)

PERSPECTIVAS HISTORICAS

El término control del daño nace en la marina de los Estados Unidos en referencia a la capacidad de un barco para absorber el daño sufrido y mantener la integridad de la misión; esto en trauma significa hacer algún método o todo el esfuerzo para que el paciente sobreviva a esa injuria. (4)

225

CONTROL DEL DAÑO

Las alteraciones quirúrgicas que acortaban el tiempo operatorio se relacionaron con mejor supervivencia. Las técnicas alternativas consistieron en taponamientos y cierre rápido de la pared abdominal. La introducción de la técnica de Pringle en 1908 sobre tratamiento de la hemorragia hepática por puntos sobre taponamientos de gasa. En 1955 Madding demuestra que los taponamientos temporales son eficaces para detener la hemorragia y que los taponamientos debían retirarse antes de concluir la cirugía. En 1970 Calne y col., publicaron resultados favorables de tratamiento a base de taponamientos y reoperación planeados. En 1983 Stone (1) describe en su trabajo “Manejo de la coagulopatía mayor que ocurre durante la laparotomía”, el abandono de la laparotomía inicial después de observar coagulopatía clínica, realizar empaquetamiento hepático, reparación rápida de las lesiones de vísceras huecas, salir de la cavidad abdominal, corregir la coagulopatía y regresar al quirófano luego para una reparación definitiva, con una supervivencia del 67%. Desde esa época la técnica se ha extendido a muchos centros traumatológicos.

En 1987 Phillips (2) vislumbra la altísima mortalidad cuando la fisiología se desajusta y especialmente cuando se presenta la acidosis y coagulopatía. Jhon Burch (3-6) en 1991 en su trabajo “Laparotomía abreviada y reoperación planificada para pacientes con lesiones traumáticas críticas” describe la TRIADA LETAL de ACIDOSIS COAGULOPATÍA E HIPOTERMIA. Y propone un modelo, que cuando un paciente tenga un pH de menos de 7.4, una temperatura de menos

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de 32\grados o sean transfundidos más de 22 unidades de sangre se debe realizar este procedimiento. Sharp (5) describe su propio modelo en un estudio titulado: “Empacamiento abdominal para una hemorragia incontrolable abdominal”; en este trabajo indica que cuando existe un pH de menos de 7.18 , un TP de más de 16” y TPT de más de 50” y cuando se han transfundido más de 10 unidades de sangre se debe proceder a este tratamiento.

En 1993 nace el término “CONTROL DE DAÑOS “ dado por Rotondo (4) en el que describe las tres fases del tratamiento de los pacientes con traumatismos severos, con una primera fase en la que controla la hemorragia, la contaminación y termina la cirugía en una laparotomía abreviada; luego en una segunda fase en UCI se restituye la temperatura, corrige la coagulopatía y la acidosis y estabiliza hemodinámicamente al paciente y en una tercera fase en la que vuelve el paciente a quirófano y se realiza la reparación de la lesiones definitivamente.

TRANSTORNOS FISIOLOGICOS

El traumatismo grave, sumado a la cirugía, constituye una agresión fisiológica que puede llevar a la muerte del paciente siendo básicamente 3 factores los responsables del daño. Acidosis metabólica. Defecto fisiológico, resultado de la hipoperfusión celular, pasando a un metabolismo anaeróbico que culmina en acidosis láctica, siendo considerada la depuración del lactato como factor pronóstico en traumatismos graves. Existen además incrementos de los catecolaminas, ácidos grasos libres, alteración del metabolismo de las proteínas, Astudillo R. Astudillo J.

CONTROL DEL DAÑO

cambios en la concentración de aminoácidos, aumento de las hormonas contrarreguladoras catabólicas, trastorno del metabolismo de la grasa y carbohidratos. (10) Hablamos de acidosis cuando el paciente tiene un pH menor de 7,30. Algunos autores hablan de 7,20 pero nosotros creemos que puede ser demasiado tarde.

Hipotermia. Se presenta como consecuencia de los traumatismos graves y de la reanimación subsiguiente. Se han identificado factores de importancia como la edad, pérdida de calor en el campo, exposición de las cavidades durante la cirugía, termogénesis alterada, grado de transfusión. Hablamos de hipotermia cuando la temperatura central es de 35 grados o menos. Con una temperatura de 34 grados ya es indicación de control del daño. Las causas más frecuentes de hipotermia son el insulto traumático, el shock que obliga a transfundir grandes volúmenes de cristaloides, coloides y sangre. Además muy importante es la temperatura ambiental de las salas de emergencia y los shockrooms. Puede también establecerse una falla en la termorregulación, especialmente en los pacientes con traumatismo de cráneo.

La termogénesis esta dada por la actividad muscular voluntaria, la actividad muscular rítmica y el metabolismo celular; estos tres factores están siempre alterados en los traumatizados graves. Estos factores y la muerte están en relación según los estudios, en 1985 en 100 pacientes se encontró 40% de mortalidad. En un análisis de 94 pacientes se encontró hipotermia en un 66%. Si la hipotermia era más intensa, la mortalidad alcanza un Astudillo R. Astudillo J.

100%. Gregory estableció que un 21% de pacientes que habían sufrido un trauma severo presentaban hipotermia, pero Steineman en un trabajo muy interesante refirió que el 46% de los traumatizados que requirieron laparotomía salen del quirófano hipotérmicos. El organismo se defiende para regular la hipotermia y llegar a un estado eutérmico, aumentando la extracción tisular de oxígeno, por medio del consumo de oxígeno para producir calor; si se excede de la capacidad máxima de extracción tisular de oxígeno se disminuye la posibilidad del consumo, esto lleva a la disminución de la producción de calor; entonces se crea un círculo vicioso de nueva hipotermia o hipotermia más profunda. Esto se denomina “DEUDA DE OXÍGENO” que si no es compensada el paciente va a la falla multiorgánica y muerte.

La hipotermia se mide por medio de termómetros transtimpánico, endoesofágico, endorectal, endovesical, catéter de Swangans. Estos están en monitores multiparámetros que se encuentran en las salas de emergencia.

Las complicaciones observadas de la hipotermia son arritmias cardíacas, reducción del gasto cardíaco, aumento de la resistencia vascular y desviación de la curva de saturación de la hemoglobina a la izquierda; además se observará una mayor relación con la falla multiorgánica y mayor estancia en la UCI. La hipotermia produce coagulopatía, acidosis y disfunción cardiopulmonar que puede llegar al paro cardiorespiratorio. Coagulopatía. Este defecto está en íntima relación con la acidosis y la hipotermia. Se ha observado en pacientes hipotérmicos deficientes profundos de los factores de la

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CONTROL DEL DAÑO

coagulación, pero el problema no es solo cuantitativo sino cualitativo al alterar la tasa de reacción de la cascada. (7) La hipotermia al mismo tiempo altera la función plaquetaria disminuyendo la concentración del tromboxano e incrementa los tiempos de sangrado.

En estudios in vitro se demuestra la sensibilidad a la temperatura del sistema del mensajero del inocitol trifosfato en el sitio del receptor de trombina en las plaquetas para la descarga del Ca + intracelular. Esta es una etapa crítica en la activación de las proteínas citosólicas que inician la adherencia, agregación y descarga plaquetarias. Esto puede explicar la hemorragia persistente en hipotérmicos a pesar de recuento plaquetario normal. Los efectos dilucionales de la transfusión masiva con restitución del 100% del volumen sanguíneo han demostrado trombocitopenia y reducción de los factores V y VIII, y si a esto se agrega hipotermia la cuagulopatía es más manifiesta, produciendo prolongación del Tp y TPT. Con esta información será necesario controlar o prevenir la acidosis, hipotermia y la hemodilución para detener la cascada de acontecimientos que llevarán a la muerte por hemorragia.

Indicamos el control del daño en un estado de coagulopatía cuando el Tiempo de Protombina (TP) es mayor de 16 segundos y cuando el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es mayor de 55 segundos. Sin embargo, estos exámenes pueden ser relativos ya que al calentar la sangre en los termostatos de los laboratorios pueden dar valores normales; de allí que creemos que es más

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importante la determinación clínica realizada por el cirujano que ve un sangrado en napa que al destaponarse sigue sangrando.

CLINICA

Si bien el manejo del control de daños fuera descrito inicialmente por Rotondo en tres etapas (4), en la actualidad Jonhson del mismo grupo las describe en cuatro. (5) Las etapas son: Etapa Etapa Etapa Etapa

0. I. II III

Preoperatorio Laparotomía exploradora Reanimación UCI Reoperación programada

La selección de los pacientes para aplicar este método depende básicamente del antecedente traumático importante y las manifestaciones clínicas. El transtorno de inestabilidad hemodinámica que se manifiesta como hipotensión, taquicardia, taquipnea y alteración del estado mental, la coagulopatía se juzga por la presencia de hemorragia no mecánica, la hipotermia con temperatura menor o 35 C, y pH menor a 7.30.

El complejo traumático de vasos abdominales y traumatismos viscerales múltiples son caracterizados por un abdomen distendido, tenso, doloroso, con signos de irritación peritoneal, con ruidos hidroaéreos disminuídos o ausentes. En caso de lesiones penetrantes. Los signos físicos más comunes son choque peritonitis y evisceración.

INDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Actualmente múltiples son las situaciones intraoperatorias que hacen que el cirujano realice una estrategia reoperatoria planeada. Astudillo R. Astudillo J.

CONTROL DEL DAÑO

1. Necesidad de terminar con prontitud la laparotomía (medidas de salvamento) en el paciente hipotérmico y cuagulopático que se desangra y está a punto de morir en mesa de operaciones. 2. Incapacidad hemorragia directa.

para controlar la mediante hemostasia

3. Incapacidad para cerrar de manera formal el abdomen sin tensión a causa de edema visceral masivo y pared abdominal que no es elástica. 4. Trauma grave de otras regiones (tórax, miembros).

5. Pacientes sometidos a cirugía programada en la cual se produce accidentalmente sangrado masivo. 6. Pacientes laviles en los cuales se realiza una cirugía prolongada. 7. Shock de prolongada evolución.

8. Transfusión de más de 10 unidades de sangre.

9. Respuesta inadecuada a la resucitación intraoperatoria del paciente. 10. Arritmia severa intraoperatoria.

11.Existencia de lesiones asociadas en otras regiones.

Estas indicaciones no coexisten necesariamente en el mismo paciente. Por lo tanto, este nuevo método está indicado sólo en un número limitado de pacientes traumatizados de manera grave. (9) Astudillo R. Astudillo J.

Deben practicarse técnicas temporales rápidas de control de daños en todos los casos en que la magnitud de la lesión visceral hace que la reparación definitiva tienda a exceder los límites fisiológicos del paciente. (12-15) Por ello es mejor interrumpir la intervención de salvamento antes que el paciente haya llegado a su límite fisiológico. La decisión de limitarse en el procedimiento quirúrgico de salvamento con prontitud y emplear técnicas de control de daños tan pronto como se valore la magnitud de la lesión visceral. (14)

MANEJO DEL PACIENTE

Al encontrarse frente a un paciente politraumatizado y valorado por el cirujano, se intentará en el paciente un enfoque sistémico que tiene por finalidad interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que termina con su fallecimiento por desangramiento y que como dijimos anteriormente en la actualidad consta de cuatro etapas. (5) ETAPA 0. PREOPERATORIA

Es de suma importancia, y comienza en el lugar mismo del accidente, ya que es allí donde se inicia la activación del control del daño y consiste en tener el personal entrenado para atender correctamente a los pacientes politraumatizados graves en el sitio del accidente y que además realicen el transporte correctamente. Aquí se debe parar el sangrado con maniobras de presión, prevenir la hipotermia manteniendo al paciente en un ambiente de temperatura óptimo, reanimación adecuada del paciente con administración de líquidos, y la transferencia rápida y controlada al hospital; al llegar a éste si tenemos tiempo

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CONTROL DEL DAÑO

realizar exámenes selectivos de imágenes como un ecofast o un TAC si el estado del paciente lo permite; transfusiones de sangre, gases en sangre, etc. y pasar al paciente a cirugía lo mejor controlado posible o en su defecto el traslado inmediato al quirófano. ETAPA I. LAPARATOMIA EXPLORATORIA INMEDIATA Para el abdomen la primera etapa consiste en: evacuación de los coágulos, control de las fugas intestinales y taponages.

Es decir, luego de la limpieza se tapona los cuatro cuadrantes con compresas y se pide al anestesiólogo que reanime al paciente. Se hace un retiro secuencial de los taponages, se efectúa el control del sangrado por ligaduras, clapms vasculares, taponage selectivo de órganos y suturas rápidas de las lesiones viscerales. Comprobación del control de hemorragia y la contaminación visceral y se evalúa el estado hemodinámico del paciente y nos preguntamos: está hipodérmico, está acidótico, está coagulopático, se pasa más de 10 unidades de sangre, está arrítmico, si la respuesta es positiva se para la cirugía y se realiza el control del daño.

En esta etapa se efectuarán reparaciones vasculares sencillas y de ser necesario se harán cortocircuítos vasculares sencillos. (14) Se controla la contaminación o fugas libres de contenido intestinal o de orina evitando reconstrucción de vísceras huecas que consuman mucho tiempo. Así perforaciones simples se reparan con segmentos intestinales que requieren resección se

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emplearán técnicas salvamento temporal.

alternativas

Segmentos de intestino gravemente traumatizados se pueden ligar (mediante cintas de algodón que se pasan a través del mesenterio) o engrapándolos en sentido lineal a ambos lados del segmento lesionado. La exteriorización rápida de colon seleccionado en sentido transversal sin maduración de la colostomía, no suele ser buena opción en este tipo de pacientes. Dejar el colon (ligado o grapado) en el abdomen es una solución más simple y práctica. Los traumatismos de vías biliares y páncreas se los puede controlar temporalmente mediante drenaje con sonda externa, convirtiéndose en fístulas controladas. En lesiones del pancreatoduodenal el método utilizado es una combinación de taponamiento y drenaje. Al ocurrir destrucción de la papila de Vatter con hemorragia importante que no pueda controlarse con taponamiento es posible hacer una pancreatoduodenectomía sin reconstrucción como lo describen Easlick y col., se grapa píloro, cuello de páncreas y parte proximal del yeyuno. En sentido transversal y se seccionan, se liga el colédoco, se drenan vías biliares mediante una colecistectomía con sonda. La reconstrucción se hará en la reoperación. (14)

Cuando se controla tanto la hemorragia como la contaminación, se da por terminado con prontitud el procedimiento y se prepara para una fecha posterior las reparaciones definitivas hostiles. (15) En esta etapa del control de daños, los volúmenes de líquidos para la reanimación son muy altos incluso llegando a administrar 8 – 12 litros de soluciones Astudillo R. Astudillo J.

CONTROL DEL DAÑO

de cristaloides con 18 a 22 unidades de eritrocitos concentrados, y 8 a 10 unidades de plaquetas. Los tiempos operatorios pueden variar entre 60 – 180 minutos. TP. TPT promedio a menudo se incrementan 1,5 – 2 veces las cifras de referencia, y el promedio del pH es a menudo 7,3 o menor. Si queda duda y preocupación de que hay hemorragia sostenida de un órgano sólido, puede ser utilizada la angiografía coadyuvante para embolización.

Se realiza casi siempre un cierre rápido de la pared abdominal, es decir un surget continuo solo de piel sin cerrar la fascia. O realizamos la colocación de mallas para evitar el síndrome de hipertensión intraabdominal. ETAPA II. SECUNDARIA

REANIMACION

En la UCI que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinámica a su máximo recalentamiento central, corrección de la coagulopotía, apoyo ventilatorio completo e identificación sostenida de lesiones traumáticas. Para esta etapa se necesita en UCI un equipo de 2 enfermeras y un equipo médico completo para una reanimación secundaria.

La mayoría de estos pacientes llegan a UCI fríos, coagulopáticos y con hemorragia sostenida. Las medidas para romper este círculo vicioso deben ser enérgicas e inmediatas. (14) Astudillo R. Astudillo J.

REANIMACION

La acidosis metabólica persistente suele ser signo de hipoperfusión y necesidad sostenida de reanimación con volumen.

Necesidad de vasopresores para brindar sostén a la presión arterial pueden ser indicaciones de déficit de volumen a menos que exista lesión medular o choque neurogénico que contribuyen a la acidosis, la coagulopatía y la hemorragia choque persistente; todos estos fenómenos resultan en un choque irreversible o insufiente multiorgánica y muerte si no se corrigen. La reanimación tiene como objetivo prever oxígeno en cantidad suficiente, ello se logra volviendo al máximo el gasto cardíaco con volumen y capacidad de transporte de oxígeno con transfusiones hasta un valor de hematócrito 23.30%; para ello aparte del volumen grande de cristaloides administradas en la etapa 1, se administra sangre, plaquetas y plasma congelado para evitar sobrecarga de líquidos, intensificar la provisión de oxígeno y corregir la coagulapatía. (3) El recalentamiento puede ser pasivo, es decir hay que retirar al paciente de un ambiente frío, cubrirlo con mantas, se puede realizar recalentamiento externo, el más utilizado es con equipos con aire caliente. Tener en el quirófano una temperatura ambiente adecuada. Podemos realizar el recalentamiento endovenoso activo; es muy importante que en la emergencia y en el quirófano exista un microondas para calentar las soluciones a 39 grados C. La sangre calentarla en baño de María.

La reacción al tratamiento se vigila mediante observación de la frecuencia

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CONTROL DEL DAÑO

cardíaca, presión arterial, temperatura creciente, excreción urinaria. PH arterial, concentraciones séricas de lactato y corrección de la coagulopatía. (19) En ocasiones se da apoyo inotrópico en aquellos pacientes que no reaccionan a la carga de volumen. En estos pacientes se vigilarán índices cardíacos, consumo y liberación de oxígeno con un catéter arterial pulmonar. (8)

LOGRO DE UNA FUNCION PULMONAR OPTIMA

Se conservan oxigenación y ventilación mediante medios mecánicos, la finalidad es lograr una saturación de 02 que pase de 92%; con fi 02 menor de 0.6 la ventilación bajo presión controlada suele ser útil en barotrauma con lesión alveolar neumotórax en pacientes que se han reanimado de manera masiva, el edema visceral puede dar como resultado síndrome de compartimiento abdominal. Al igual que los taponamientos intraabdominales alrededor del hígado en ocasiones impiden la excursión diafragmática, debiendo a veces descomprimir abdomen para disminuir presiones ventilatorias y mejorar la oxigenación (3). La acidosis se maneja fundamentalmente con la reposición de glóbulos rojos, evitando la hipotermia, se da bicarbonato solo cuando el pH es menor de 7,20.

RESTAURACION DE LA HEMOSTASIA

La coagulapatía en pacientes operados que están en choque hemorrágico después de una transfusión masiva es multifactorial, siendo la causa más frecuente la trambocitopenia; sin embargo también diluyen las proteínas de la coagulación los

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grandes volúmenes de cristaloides y de eritrocitos concentrados para versión de utilidad los valores de hematócrito, plaquetas y coagulación enviada, 30 minutos antes de la pérdida de sangre tiene valor parcial al igual que los obtenidos luego de la restitución de la misma.

Los cirujanos experimentados con las pérdidas transoperatorias sostenidas de sangre han demostrado la necesidad pronosticable de plaquetas y plasma fresco congelados después de la transfusión rápido de 8- 0 más unidades de sangre ante un individuo que está perdiendo sostenidamente sangre y recomiendan que constituyen a la 8. Otros factores que contribuyen a la coagulopatía pueden ser el tiempo de pinzado cruzado supracelíaco que sobrepasa de 20 – 30 minutos y ha producido disfunción hepática y reanimación deficiente dando acidosis persistente. Es decir la coagulopatía se corrige con la correción de la hipotermia, acidosis, transfusión de sangre y plasma frescos.

La lesión encefálica puede producir fibrinolisis primaria. La neurosis tisular isquémica puede llevar también a coagulación intravascular.

NORMALIZACION DE LA TEMPERATURA

La hipotermia (temperaturas centrales menores de 35 ° C) producen disfunción plaquetaria y trastornos de la cascada de la coagulación.

Recalentar al paciente es una alta prioridad si se quiere corregir la hemorragia y el choque, deben calentarse y humedecerse circuítos de ventilación, se calentará la sangre y los líquidos que se administran y se emplearán cobertores de calentamiento Astudillo R. Astudillo J.

CONTROL DEL DAÑO

insuflables. En ocasiones es necesario aumentar temperatura ambiente de paciente.

INVESTIGACIONES TERCIARIAS

Todo paciente que llegue desde el quirófano a UCI luego de sus procedimientos de control de daños inicial, debe someterse a una exploración terciaria desde la cabeza hasta los pies.

Cabeza: inspeccionar y palpar cuero cabelludo, ojos (fondo de ojo), oído y nariz, huesos de la cara y maxilar inferior, boca, faringe y dientes. Tórax: inspeccionar y palpar en busca de desgarros y escoriaciones, en especial en el dorso y crepitación ósea. Recto: verificar el tono.

Genitales: inspeccionar traumatismo.

en busca de

Extremidades: inspeccionar y palparlos en busca de heridas, abrasiones, equimosis deformidades o crepitaciones óseas, límites de movilidad articular y derrames articulares.

Anomalías: que requieren radiografía examen neurológico, incluyendo todas las extremidades. Examen vascular, se miden los pulsos en todos las extremidades.

El tiempo promedio de la reanimación secundaria es de 24-48 horas; luego de retornar a una fisiología adecuada se retornará a quirófano. Astudillo R. Astudillo J.

ETAPA III. DEFINITIVA

OPERACION

Reoperación para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparación del traumatismo abdominal y cierre definitivos, es necesario reparar lesiones extraabdominales. Esta etapa se lleva a cabo cuando los pacientes están reanimados, tibios y no coagulopáticos. La recuperación se efectúa en el plazo de 48 a 96, horas; sin embargo, las circunstancias clínicas son las que indican el momento de reoperar. (14)

La preocupación más importante en esta etapa es salvar una extremidad isquémica y en aquellos pacientes que fueron sometidos a interrupción del intestino en diversos sitios que pone en peligro la vialidad intestinal y control subóptimo de fugas durante la operación de salvamento temporal. (15) El cierre abdominal definitivo no es posible hasta que haya ocurrido movilización masiva de líquido intersticial; por lo general ocurre entre el tercero y cuarto día de postoperatorio. (10) En presencia de preocupaciones más importantes en el abdomen operado, el cirujano puede decidir proseguir con una reoperación para resolverlas y dejar cerrado aún temporalmente el abdomen. (11)

Se justifica el retraso de la operación en aquellos pacientes en que el estado cardiorrespiratorio es precario, o en aquellos que presentaron traumatismo multivisceral masivo y que presenta con prontitud insuficiencia respiratoria grave del adulto. (10)

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CONTROL DEL DAÑO

CONDUCCION DE LA REOPERACION PLANEADA

Exploración: meticulosa de las cavidades lesionadas.

Reconstitución: así las reconstrucciones vasculares mayores suelen preceder a las reparaciones del tubo digestivo evitando las reconstrucciones de alto riesgo que podrían haberse considerado figuras en un abdomen recién lesionado.

Destaponamiento: el retiro de los taponamientos y otros dispositivos hemostáticos es siempre la última etapa antes del cierre, debido a que el destaponamiento puede dar como resultado hemorragia recurrente y requerir taponamiento una vez más el retiro de taponamiento debe proseguir siempre bajo el agua es decir, después de humedecer los taponamientos y tejidos circundantes con solución salina y dar tiempo a que el tejido empape bien las compresas y los tejidos.

Debe disponerse de material hemostático para facilitar la hemostasia en áreas no taponadas y se tendrá a mano un juego completo de instrumentos vasculares en caso de encontrar una lesión venosa mayor bajo los taponamientos. Tener a mano un coagulador de láser de argón que facilite la hemostasia. El aspecto clave en el destaponamiento es que el cirujano debe estar preparado para aceptar el fracaso y retaponar con prontitud la región para impedir pérdida masiva de sangre y deterioro fisiológico. CIERRE ABDOMINAL

El último paso de esta etapa es el cierre del abdomen sin tensión.

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A menudo no es posible el cierre abdominal simple en el paciente bajo control de daños, como en aquellos pacientes que tienen la necesidad de restablecer la continuidad gastrointestinal y pueden exigir reoperación antes de que la pared abdominal este lista para el cierre definitivo y la pared abdominal está adematosa y falta de elasticidad en estos casos se tiene 2 opciones: 1. Emplearse de nuevo una cubierta sintética y dejaría colocada hasta que se haga el cierre definitivo posterior.

2. Intentar el cierre mediante una redecilla sintética suturado a la fascia o movilizar colgajos cutáneos a ambos lados de la incisión quirúrgica y efectuar un cierre de piel manda; estas opciones son válidas en tanto se evite tensión y el intestino se proteja contra la erosión producida por el material sintético de cobertura por los puntos el resultado indeseable final es una gran superficie de intestino expuesto que quedo cubierto con prontitud por un tapiz de tejido de granulación, bajo estas circunstancias ya no es posible un cierre primario y el intestino quedará virtualmente expuesto con una gran incidencia de fístulas intestinales. (10)

REOPERACION UCI QUIRURGICOS

En ocasiones los estados respiratorio y hemodinámico son tan inestables que no existe posibilidad de un viaje corto hasta quirófano para la reoperación planeada, bajo estas circunstancias, debe pensar seriamente en efectuar la reoperación como procedimiento de cabecera en UCI. Astudillo R. Astudillo J.

CONTROL DEL DAÑO

Esto tiene importancia particular para reparaciones vasculares periféricas. (10) Aunque no sea una opción logística práctica la laparotomía, puede ahorrar al paciente inestable un viaje a quirófano para procedimientos limitados como inserción de drenes, reparación de la evisceración e incluso exteriorización del segmento de intestinos que tienen fugas. (6)

TRANSTORNOS MULTISISTEMICOS

Durante la reoperación planeada, las lesiones necesitan la atención no solo del traumatólogo sino de un equipo de subespecialistas quirúrgicos, como: otorrinolaringólogo, ortopedia, neurocirujano, cirugía plástica siendo la responsabilidad del paciente el cirujano tratante. (6) Una buena opción para recortar el tiempo operatorio durante la reoperación consiste en contar con varios equipos que operen simultáneamente en diferentes cavidades corporales. (11)

CONCEPTO DE ABDOMEN “HOSTIL”

Después de una fisiología extrema, destrucción tisular extensa y fugas importantes desde órganos y vasos sanguíneos, la cavidad peritoneal que se encuentra durante la reoperación planeada estará inflamada y será hostíl, esto se demuestra mejor en hígado el cual durante la reoperación temprana el órgano esta tumefacto al doble o más de su tamaño original, con su cápsula tensa y es difícil de movilizar de forma adecuada y lo que es más grave por debajo de la cápsula tensa y rígida se halla un parénquima sumamente friable y al tratar de ligar vasos sangrantes o toracotamía estará condenado al fracaso porque el parénquima hepático Astudillo R. Astudillo J.

simplemente se desintegra y no conserva puntos, las ligaduras o las grapas de plata. Están distendidas, edematosas e inflamadas también otras vísceras abdominales o incluso con buen control de fugas, se encontrará cierto grado de contaminación o de infección incipiente. Es menos probable que este sujeto logre la cicatrización de las líneas de sutura o en el tubo digestivo y no podrá soportar consecuencias de una anastomosis con fugas o de una fístula no controlada. (10)

COMPLICACIONES

Los problemas que estos pacientes deben afrontar después de una operación se pueden encontrar en todos los sistemas orgánicos; la consecuencia del choque, transfusiones y lesión masiva concluyen en un síndrome de reacción inflamatoria general, infección e insuficiencia orgánica múltiple en muchos pacientes.

LESIONES INADVERTIDAS

Es posible que lesiones inadvertidas pasen en estos pacientes, porque la operación inicial se efectúa bajo circunstancias desesperadas; la hemorragia puede ocultar lesiones y cualquiera de ellas deformar la anatomía y volver difícil de reconocer anormalidades; a menudo las lesiones que pasan inadvertidas son: rotura o perforación del diafragma, heridas de los elementos retroperitoneales como duodeno, uréteres, vejiga y recto y lesión de las estructuras difíciles de exponer, inspeccionar como unión gastroesofágica, pared posterior del estómago, páncreas, pared posterior del colon retroperitoneal y superficies mesentéricas del intestino.

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CONTROL DEL DAÑO

Fracturas de huesos largos pasan inadvertidas porque los pacientes son incapaces de quejarse y la exploración inicial puede no revelar nada antes de que aparezca edema y equímosis.

HERNIA ABDOMINAL

Por complicaciones de la herida, cuando se ha requerido de múltiples operaciones o se ha cobrado material protéico para cerrar de modo temporal cavidad abdominal. Se evita sutura de material protéico temporal a la fascia para preservar la integridad del borde facial a fin de que esté en condiciones el cierre definitivo.

Cerrar la fascia abdominal es un aspecto tan importante que es una imprudencia correr el riesgo que la herida se infecte y experimente dehiscencia al efectuar cierre primario de piel; no es recomendable cerrar el abdomen bajo tensión excesiva, de lo contrario puede resultar un síndrome del compartimiento abdominal y dehiscencia facial. La línea de sutura demasiado tensa hace que el borde facial se vuelva isquémica y se infecte.

FISTULA: se incrementa el riesgo de fístula si el intestino queda expuesto al aire, se experimenta abrasión por los cambios de apósito. Por ello es importante reparar los hilos si se arrancan de la piel, lo que produciría dehiscencia. Si el intestino expuesto granula y se adhiere al borde facial abdominal, debe cerrarse la herida tan pronto como se pueda con un injerto cutáneo de espesor parcial con un colgajo músculo cutáneo. La superficie de granulación del intestino entraña el riego de fístula, en especial cuando se adhiere a la

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fascia conforme el paciente se mueve, respira y tose, la fascia abierta se retraerá hacia los lados y ocurrirá protrusión de las vísceras. Esto pone al intestino inflamado expuesto bajo tensión, y es inevitable el desgarro. INFECCION: las víctimas sometidas a procedimientos de control de daños están expuestas a complicaciones infecciosas ordinarias de UCI como sepsis de la línea de sutura, tromboflebitis supurativa, sinusitis y neumonía por patógenos bacterianos, virales y micóticos. Se requiere cuidados ordinarios para prevenir, vigilar, diagnosticar y tratar estos problemas.

Está especialmente incrementado el riesgo de peritonitis intraabdominal y peritonitis secundaria difusa después del procedimiento; múltiples fugas desde vísceras huecas y necesidades de taponamiento. Se efectuará TAC, Rx simple de abdomen con el fin de excluir presencia de abscesos y compresas de laparotomía retenidas.

TROMBOFLEBITIS: pacientes con traumatismo cráneo encefálico, lesión traumática de médula espinal, fracturas de pelvis o de extremidad inferior, tiempo parcial de tromboplastina alto tienen factores de riesgo para presentar esta complicación. No se empleará heparina subcutánea ni similares durante las primeras 24 a 36 horas porque en este período tienen mucha importancia la hemorragia y la coagulopatía. En ocasiones es necesario la colocación de un filtro profiláctico en la vena cava.

Astudillo R. Astudillo J.

CONTROL DEL DAÑO

COMPLICACIONES DE PIEL: la necrosis tistular es muy probable que individuos hipotensos en los que está transformado de antemano el riesgo de la piel. Por ello en estos pacientes deben retirarse tan pronto como sea posible tableros dorsales, férulas rígidas y cilindros de yeso o material de plástico.

Además la tela adhesiva y los apósitos pueden producir una fuerza de fricción y ampollas por tracción sobre piel edematosa macerada. Es indispensable proteger a la piel contra lesiones exudativas y las fugas de los hilos. (8) REOPERACION NO PLANEADA: existen 2 indicaciones para la reoperación de urgencia y son: hemorragia sostenida y aumento de la presión intraabdominal; la finalidad es salvar la vida del individuo mediante hemostasia eficaz o descompresión abdominal. La tasa de mortalidad en reoperaciones urgentes después de una cirugía de control de daños es del 70%. La reoperación urgente es en realidad una extensión del procedimiento primario de salvamento; la única finalidad es lograr la hemostasia o descomprimir el abdomen. La hemorragia postoperatoria ocurre en un número limitado de patrones; la reoperación en muchos casos revela hemostasia incompleta de un sitio que se revisa durante el procedimiento primario o la hemorragia se originó en una lesión que pasó inadvertida o como consecuencia de lesión iatrogénica.

Astudillo R. Astudillo J.

Los pacientes con síndrome de comportamiento abdominal completo afrontan muerte inminente a menos que se descomprima la cavidad abdominal.

La combinación del colapso hemodinámico e incapacidad para ventilar son circunstancias en las cuales la única opción posible es la descomposición de cabecera en unidad de cuidados intensivos. Una vez que se abrió el abdomen y se logró mejoría fisiológica temporal, el paciente debe llevarse a la sala de operaciones para exploración abdominal. (10)

De lo anteriormente expuesto podemos colegir que el CONTROL DEL DAÑO es una disciplina con una valoración clínica importante; no solo se trata de taponar con compresas, sino que es una verdadera conducta clínica y táctica quirúrgica; de allí que solo un 5 a 15% de pacientes gravemente traumatizados requieren control del daño. En un estudio de Rotondo de 1001 pacientes encontró una sobreviva de 77% contra el 12% de pacientes en los cuales no se efectuó control del daño.

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Astudillo R. Astudillo J.

CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA

CAPITULO XXVI

CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA Dr. MARCO CARRION MONSALVE

De acuerdo a Roberts et al, el control del daño en Traumatología es una conducta terapéutica que contiene y estabiliza las lesiones musculoesqueléticas de modo que la fisiología general del paciente gravemente traumatizado pueda mejorar. Se basa en el control de las hemorragias, manejo de las lesiones de partes blandas y estabilización provisional de las fracturas, evitando al paciente la “segunda agresión” de cirugías extensas.

HISTORIA

Hasta la década de los 60 la estabilización quirúrgica precoz de fracturas de huesos largos en pacientes con múltiples traumatismos no era rutinaria. Se basaba en la premisa “el paciente está demasiado grave como para operarlo” y muchos cirujanos recomendaban postergar la cirugía hasta 10 a 14 días después de la lesión. Desde la década de los 70, con el desarrollo de nuevas técnicas de osteosíntesis y la difusión de los principios de la AO/ASIF (Asociación para la Osteosíntesis o Asociación para el Estudio de la Fijación Interna), comenzaron a aparecer estudios mostrando que la estabilización precoz de

Carrión M.

fracturas de fémur reducía drásticamente las complicaciones pulmonares y facilitaba el cuidado del paciente. Por lo tanto, se sugirió un cambio de conducta a: “el paciente está demasiado grave como para NO operarlo”. Se inició así la época del “manejo total precoz” de las lesiones musculoesqueléticas, ya sean aisladas o múltiples, apoyada por los avances en terapia intensiva, bancos de sangre capaces de entregar productos sanguíneos en grandes cantidades y otras medidas que mejoraron la supervivencia prolongada de pacientes críticos.

Quizá el reporte más emblemático fue el estudio clásico de Bone et al. publicado en 1989. Este estudio prospectivo en 178 pacientes mostró una mayor incidencia de complicaciones pulmonares (insuficiencia respiratoria aguda, embolia grasa y neumonía) y mayores tiempos de estadía en cuidados intensivos y en el hospital en pacientes con estabilización diferida de las fracturas. El manejo total precoz fue y es hasta la actualidad un gran adelanto para muchos pacientes por la reducción de las

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CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA

complicaciones del reposo prolongado, disminución del dolor y rehabilitación temprana. Pero comenzaron a aparecer estudios demostrando que algunos pacientes con trauma grave no se benefician necesariamente con esta conducta.

En pacientes politraumatizados se encontró una alta incidencia de complicaciones pulmonares. Ecke et al. encontraron una disminución de las complicaciones cardíacas con la estabilización precoz, pero no observaron un efecto estadísticamente significativo en las complicaciones pulmonares. En 1995, Reynolds et al. publicaron los resultados de la fijación con clavo endomedular fresado en una serie retrospectiva de 424 pacientes con fracturas de fémur. Encontraron que en pacientes con un puntaje de lesiones bajo (Injury Severity Score, ISS < 18), hubo una tendencia a tener menos complicaciones pulmonares en el grupo sometido a fijación inmediata (antes de 24 horas). Pero, en pacientes más gravemente lesionados (ISS ≥18), no hubo diferencias en los resultados de acuerdo al momento de la fijación femoral. Las complicaciones pulmonares se relacionaron con la gravedad de la lesión antes que con el momento de fijación de la fractura. Concluyeron que una demora razonable para estabilizar al paciente y tratar lesiones asociadas no compromete el resultado. El papel del trauma pulmonar comenzó a reconocerse, así como el hecho de que en ciertos tipos de lesión pulmonar, el fresado intramedular produce embolia grasa sintomática. Así mismo, en pacientes con trauma grave de cráneo y fracturas de huesos largos, el tratamiento quirúrgico precoz de las lesiones musculoesqueléticas puede producir malos resultados, debido en parte a la pérdida sanguínea intraoperatoria y a

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los efectos de la anestesia general. Poole et al. no observaron una reducción de las complicaciones pulmonares. Jaicks et al. mostraron peores resultados del sistema nervioso central en pacientes con fijación precoz; la fijación precoz se asoció con requerimientos de fluidos intraoperatorios significativamente mayores y tasas más altas de hipotensión (62% incidencia) e hipoxia (11% incidencia) intraoperatorias. Scalea et al. no encontraron diferencias en el puntaje de Glasgow al alta, en el tiempo de estadía en terapia intensiva o en el hospital, y en la necesidad de vasopresores, inotropos o resucitación con fluidos cuando las fracturas fueron estabilizadas precozmente. En consecuencia con estos hallazgos se buscó desarrollar una alternativa para evitar la segunda agresión de cirugías extensas a pacientes gravemente traumatizados.

CONTROL DEL DAÑO

La cirugía de control del daño comenzó en la cirugía abdominal como la suma de acciones necesarias para salvar a un paciente con múltiples lesiones que se esté desangrando. Su objetivo es controlar antes que reparar las lesiones. Aunque se han utilizado medidas de control del daño desde mucho antes, los conceptos actuales empezaron a desarrollarse a mediados del siglo pasado y han experimentado importantes avances en las últimas dos décadas.

En 1983, Stone et al. publicaron los resultados de su enfoque terapéutico que comprendía el empaquetamiento intraabdominal y la conclusión rápida de la laparotomía en pacientes coagulopáticos. Carrión M.

CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA

El término “control del daño” fue acuñado en 1993 por Rotondo et al. e incluye tres etapas. La primera etapa consiste en una laparotomía inmediata para controlar la hemorragia y la contaminación. La segunda etapa es la resucitación en la unidad de terapia intensiva, con mejoramiento de la hemodinamia, corrección de la hipotermia y la coagulopatía, apoyo ventilatorio e identificación de otras lesiones. La tercera etapa es una reoperación para retirar compresas intraabdominales, reparación definitiva de lesiones abdominales, cierre y reparación de lesiones extraabdominales. De acuerdo a Hirshberg y Walden, hay tres situaciones en las que se debe aplicar esta técnica en el abdomen: 1. Necesidad de terminar rápidamente la laparotomía en un paciente exangüe, hipotérmico y coagulopático, al borde de la muerte. 2. Imposibilidad para controlar el sangrado con hemostasia directa. 3. Imposibilidad para cerrar convencionalmente el abdomen sin tensión.

FISIOPATOLOGIA

Un traumatismo produce un cuadro de inflamación sistémica (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) seguido por una secuencia de eventos que llevan a la recuperación (síndrome de respuesta antiinflamatoria contrarreguladora). Tanto una inflamación muy intensa como una respuesta excesiva son perjudiciales, ya que la primera puede llevar a insuficiencia orgánica precoz y muerte, y la segunda puede producir un estado de inmunosupresión prolongada. La hiperestimulación del sistema inflamatorio, por una o varias agresiones, se Carrión M.

considera responsable de la patogénesis del síndrome de dificultad respiratoria del adulto y del síndrome de disfunción orgánica múltiple. Por ende, un segundo estímulo inflamatorio (cirugías, sepsis, etc.) después de un traumatismo puede reactivar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y precipitar un síndrome de disfunción orgánica múltiple tardío. Se han implicado diversos mediadores celulares y bioquímicos en este proceso, entre ellos los más citados son los macrófagos, células asesinas naturales y otros leucocitos, células endoteliales, interacciones entre leucocitos y células endoteliales, trastornos microcirculatorios, especies reactivas de oxígeno, eicosanoides, interleuquinas, factores del complemento, etc. Pero a la vez, los traumatismos y cirugías también producen inmunosupresión como respuesta. Está demostrado que la producción de inmunoglobulinas e interferón disminuye y que se producen defectos en la quimiotaxis, fagocitosis, contenido de enzimas lisosómicas y estallido respiratorio de los neutrófilos. Esto conlleva un mayor riesgo de sepsis postraumática.

Las cirugías o la sepsis actúan como una segunda agresión para el paciente. Se ha demostrado ampliamente que el fresado femoral produce un aumento de la presión intramedular, embolización de componentes de la médula ósea en el pulmón y liberación de mediadores inflamatorios. Además, Giannoudis et al. reportaron que la estabilización femoral con clavos no fresados produce una elevación de interleuquina-6 y elastasa plasmática estadísticamente comparable a la de los clavos fresados. Waydhas et al. encontraron que un 38% de pacientes gravemente lesionados desarrollaron insuficiencia respiratoria, renal o hepática después de cirugías secundarias y que esto se

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CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA

correlacionó con un aumento de la inflamación preoperatoria (elevación de elastasa de neutrófilos y proteína C reactiva y disminución del recuento plaquetario).

Es por esto que se ha tratado de encontrar parámetros que determinen cuáles son los pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones a raíz de intervenciones quirúrgicas y que por lo tanto se beneficiarían del control del daño.

Existen marcadores de actividad humoral como la proteína C reactiva, TNF-_, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 y procalcitonina. De estos, la IL-6 se correlaciona bien con el grado de lesión, parece ser un marcador confiable de la magnitud de inflamación sistémica y se correlaciona con el resultado clínico. Niveles altos persistentes de IL-10 se correlacionan con sepsis, pero su papel pronóstico es discutible, por lo que se ha sugerido el uso de la relación entre IL-6 e IL-10. Los marcadores de actividad celular incluyen CD11b, ICAM-1, selectina-e y HLA-DR II. Las moléculas HLA-DR II se consideran marcadores confiables de reactividad inmune y predictores del desenlace después de traumatismos.

Actualmente, sólo dos marcadores, IL-6 y HLA-DR II, predicen adecuadamente el curso clínico y el pronóstico después de un traumatismo. La determinación de IL-6 se ha implementado como examen de rutina en varios centros de trauma, mientras que la determinación de HLA-DR II requiere exámenes más complicados por lo que su uso no ha encontrado gran aplicación clínica. Aparentemente hay personas genéticamente predispuestas a sufrir sepsis, síndrome de disfunción orgánica múltiple y malos resultados después de trauma mayor. Se ha

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identificado polimorfismos en los genes de CD16, TNF, IL-6, IL-10 e IFN-_, que podrían asociarse con una hiperreactividad inflamatoria o con una mayor susceptibilidad a las infecciones. La identificación de pacientes en riesgo podría permitir el uso de modificadores de respuesta biológica o decidir la aplicación de control del daño versus manejo total precoz.

ALTERACIONES FISIOLOGICAS EN EL POLITRAUMATIZADO

En pacientes politraumatizados, especialmente en aquellos con pérdida sanguínea importante, la resucitación y las intervenciones quirúrgicas con frecuencia llevan a la triada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía.

La acidosis metabólica es el efecto de la hipoperfusión persistente o repetitiva. El metabolismo celular pasa de aerobio a anaerobio y se produce acumulación de lactato. El grado de acidosis se puede determinar por los niveles de lactato o por el déficit de base. La hipotermia es una consecuencia frecuente de las lesiones graves y la resucitación. Algunos factores implicados son la pérdida de calor en el sitio del accidente y durante el transporte, exposición amplia de la piel durante la resucitación, instilación de soluciones sin calentar y transfusiones, apertura de cavidades corporales, termogénesis alterada, etc. Sus consecuencias incluyen arritmias cardíacas, reducción del gasto cardíaco, aumento de la resistencia vascular periférica y una desviación a la izquierda de la curva de saturación de la hemoglobina.

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Prácticamente todos los componentes de la coagulación se alteran en el paciente frío, acidótico y exangüe. La hipotermia tiene un efecto cualitativo y cuantitativo en la cascada de la coagulación y produce una disminución de la acción de los factores y una reducción en su síntesis. La hipotermia también afecta la función de las plaquetas. La hemodilución resultante de una transfusión masiva se asocia con trombocitopenia y deficiencias de factores V y VIII.

Este patrón de alteraciones metabólicas es muchas veces constante y predecible. Hay que entender todos sus factores para poner en práctica las medidas para contrarrestarlo, las cuales son la esencia del control del daño.

DECISION DE CONTROL DEL DAÑO

Ya que los marcadores bioquímicos y genéticos actualmente no son prácticos, la decisión final de realizar el manejo total precoz o el control del daño es clínica, según el estado fisiológico general del paciente y la gravedad de las lesiones. Se han desarrollado varias escalas de trauma (por ejemplo, injury severity score, abbreviated injury scale, revised trauma score, etc.) en un intento de ayudar en esta decisión, pero ninguna es completamente confiable. En trauma ortopédico se puede definir cuatro categorías de pacientes de acuerdo a Pape et al.: estables, limítrofes, inestables y en condición extrema. Las lesiones en pacientes estables se tratan en forma quirúrgica u ortopédica según las normas de cada institución. Los pacientes inestables y en condición extrema se deben manejar con control del daño. Los pacientes en condición limítrofe probablemente también se

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beneficien del control del daño, ya que son los más susceptibles a la segunda agresión que constituye la cirugía.

Algunos de los criterios que se han utilizado para definir al paciente limítrofe son: politraumatismo con ISS >40 en ausencia de lesión torácica o ISS >20 con lesión torácica (escala abreviada de lesión >2); politraumatismo con trauma abdominal o pélvico (Moore >3) y choque hemorrágico inicial (presión arterial inicial <90 mm Hg); signos radiográficos de contusión pulmonar bilateral; presión arterial pulmonar media >24 mm Hg; y, aumento de la presión arterial pulmonar >6 mm Hg durante introducción de un clavo endomedular. Otros criterios que sugieren optar por control del daño son pH arterial <7,24, temperatura <35° C, tiempos quirúrgicos mayores a 90 minutos, coagulopatía, transfusión de más de diez unidades de glóbulos rojos, y niveles de interleuquina-6 >800 pg/ml. Además, ciertas lesiones como las fracturas de fémur en politraumatizados, fracturas de pelvis con hemorragia masiva y politraumatismo en ancianos, también son escenarios ideales para la aplicación del control del daño.

El papel del trauma pulmonar es ampliamente reconocido en la actualidad. Existen varios exámenes que intentan cuantificarlo pero ninguno es completamente confiable o fácilmente realizable. Entre ellos tenemos: radiografía de tórax, tomografía computarizada, gases en sangre arterial, broncoscopía, y agua pulmonar extravascular. Varios de ellos subestiman el daño, no son aplicables en un paciente grave o muestran el daño en forma tardía. El momento de la cirugía definitiva (generalmente osteosíntesis) también es

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controvertido. Se ha observado que los días 2, 3 y 4 no son seguros porque durante este período hay reacciones inmunes marcadas y edema generalizado. Pape et al. demostraron que pacientes con múltiples lesiones sometidos a cirugía definitiva entre los días 3 y 4 tuvieron una mayor respuesta inflamatoria que los operados entre los días 6 y 8. En otro trabajo, Pape et al. recomiendan una reevaluación de los siguientes parámetros clínicos y de laboratorio antes de la reoperación: gases en sangre arterial, evaluación ecográfica enfocada en trauma, radio de ingesta/eliminación, presión arterial, niveles plasmáticos de IL-6, entre otros.

La estabilización del esqueleto es una parte esencial del manejo de pacientes con múltiples lesiones y se ha demostrado que disminuye la morbilidad y mortalidad. Los principios del control del daño son similares a los utilizados para otras regiones del cuerpo.

Paciente varón de 48 años que sufrió accidente en motocicleta. Presenta fractura expuesta de fémur distal izquierdo con extensión articular (a), fractura de pierna izquierda (b) y fractura de macizo facial LeFort III. Se realizó aseo quirúrgico, colocación de perlas de cemento con antibiótico y osteosíntesis con fijador externo en fémur (c), y subsecuentemente osteosíntesis con clavo endomedular en pierna (d).

Paciente varón de 55 años que sufrió accidente automovilístico. Presenta luxación expuesta de rodilla izquierda (a y b), fractura diafisiaria de fémur derecho y fractura de tobillo derecho. Se realizó aseo quirúrgico y colocación de fijador externo transarticular de rodilla con sistema de cierre asistido por vacío (c) y simultáneamente osteosíntesis de fémur derecho con clavo endomedular.

PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA

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Se requiere un equipo multidisciplinario ya que las lesiones graves de pelvis y extremidades con frecuencia se asocian con lesiones vasculares y de tejidos blandos. Además del cirujano de trauma y del traumatólogo, se requiere el concurso de especialistas en cirugía vascular, cirugía plástica, radiología intervencionista, etc.

En el manejo inicial, se aplican los principios del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS®) del Colegio Americano de Cirujanos. Por lo tanto, el control de la vía aérea y la ventilación son las primeras prioridades en pacientes graves, aplicando en los casos necesarios la intubación orotraqueal con inducción de secuencia rápida y el uso liberal de relajantes musculares.

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La circulación es la siguiente prioridad. Muchos pacientes con lesiones graves de pelvis y extremidades llegan en estado de choque hemodinámico, aunque no presenten hipotensión en la evaluación inicial. El manejo urgente incluye el aporte de fluidos, especialmente la reposición sanguínea con sangre del mismo tipo, incluso sin pruebas de compatibilidad si el tiempo no lo permite, o sangre de grupo “O” positivo. El sangrado externo debe controlarse por compresión directa. No se recomienda el uso de pinzas hemostáticas en el Servicio de Emergencia porque puede dificultar una reconstrucción posterior. Es necesario reconocer las fuentes no traumatológicas de sangrado significativo. Una hemorragia intratoráxica generalmente puede detectarse mediante el examen físico o una radiografía de tórax.

El diagnóstico de una hemorragia intraabdominal es difícil, pero muy importante porque puede determinar la necesidad de una laparotomía urgente. El lavado peritoneal diagnóstico tiene una tasa de exactitud entre 90% y 98,9%, pero en las fracturas pélvicas tiene una tasa de falsos positivos de 16% y 30%, que puede reducirse si se realiza en forma precoz, en una ubicación supraumbilical y con técnica abierta. La ecografía también es un método valioso en estos casos. La tomografía computarizada permite diagnosticar tanto hemorragias intraperitoneales como retroperitoneales. Sin embargo, puede consumir tiempo valioso y está indicada sólo en pacientes hemodinámicamente estables o temporalmente estabilizados. Carrión M.

Hay que hacer todos los esfuerzos necesarios para prevenir la hipotermia. No se debe mantener descubierto al paciente innecesariamente, e incluso se puede utilizar cautelosamente frazadas térmicas. Todos los fluídos instilados deben ser calentados previamente y también se recomienda el uso de un calentador especial para los productos sanguíneos.

LESIONES PELVICAS

Existen varias medidas para conseguir el control de la hemorragia. En 90% de las fracturas de pelvis, el sangrado proviene de los plexos venosos y del hueso esponjoso del foco de fractura. En el otro 10% se puede identificar una fuente de sangrado arterial susceptible de embolización. Tan sólo menos de un 1% de los pacientes presenta una lesión de grandes vasos susceptible de reparación quirúrgica. El retroperitóneo puede contener hasta 4 litros de sangre, y el sangrado continuará hasta que la presión del hematoma iguale la presión vascular.

Los pantalones antichoque estabilizan la fractura y producen compresión de los vasos del foco de fractura. Pero bloquean el acceso al paciente, restringen la excursión del diafragma, disminuyen la capacidad vital y pueden producir disfunción cardiovascular y renal, así como síndrome compartimental glúteo y de extremidades inferiores. Por ello, actualmente se recomienda su uso básicamente durante el transporte del paciente al hospital. El fijador en “C”, descrito por Ganz et al., permite compresión y estabilización de la pelvis en su parte posterior, que es el sitio de mayor sangrado y es fácil y rápido de

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CONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA

colocar. Permite el acceso al abdomen, pelvis y extremidades inferiores.

La fijación externa anterior brinda suficiente estabilidad para disminuir el sangrado mediante la reducción del volumen pélvico, oposición de las superficies óseas y evitando el desprendimiento de los coágulos. Además, permite el manejo del paciente en posición sentado o semisentado. Hay evidencia clínica de que la fijación externa mejora el resultado clínico y disminuye la mortalidad de las fracturas inestables a cifras similares a las fracturas estables. Reimer et al. encontraron una reducción de la mortalidad en fracturas inestables del 26% al 6%, y en pacientes hipotensos del 41% al 21%. En los pacientes con sangrado arterial persistente, la angiografía puede permitir embolizar el vaso sangrante. Sus indicaciones incluyen necesidad persistente de transfusiones, identificación de un hematoma grande o expansivo en la tomografía computarizada o en la laparotomía, e inestabilidad hemodinámica persistente con lavado peritoneal negativo.

Cuando hay sangrado intraabdominal y pélvico, no es recomendable intentar la hemostasia pélvica directa durante la laparotomía. La apertura del peritoneo anula el efecto de taponamiento y el sangrado se vuelve masivo. La angiografía intraoperatoria es ideal para controlar el sangrado intraabdominal y pélvico al mismo tiempo, pero desgraciadamente no está ampliamente disponible. En la mayoría de los casos, el mejor curso es empaquetar la pelvis, terminar rápidamente la laparotomía y

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llevar el paciente a la sala de angiografía para embolización. Las fracturas expuestas de pelvis tienen mal pronóstico por la hemorragia masiva y la posibilidad de sepsis. En el servicio de emergencia se puede realizar el empaquetamiento con compresas para contener el sangrado pero nunca debe hacerse la exploración. Si no hay hemorragia intraabdominal asociada, se puede llevar el paciente a angiografía para embolización de vasos sangrantes y luego al quirófano para retirar las compresas, evaluar las estructuras lesionadas, realizar el aseo quirúrgico y reparar estructuras, como recto o tracto urinario.

En lesiones penetrantes de pelvis con inestabilidad hemodinámica el manejo es quirúrgico inmediatamente. En lesiones de la arteria ilíaca externa, si no es posible la reconstrucción primaria, se puede realizar ligadura y derivación extraanatómica, como una derivación fémorofemoral con injerto. Otra opción es la colocación de un catéter intraluminal en forma temporal hasta que el paciente esté estable para la reconstrucción vascular.

En lesiones del territorio de la arteria ilíaca interna, la ligadura arterial suele ser infructuosa por la dificultad del acceso y la abundante circulación colateral de la pelvis. Se recomienda controlar todo el sangrado que se pueda mediante hemostasia quirúrgica, empaquetar la pelvis y realizar una embolización angiográfica. Las lesiones venosas que no se controlan con empaquetamiento, casi siempre deben ser ligadas y no reparadas durante una cirugía de control del daño.

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IONTROL DEL DAÑO EN TRAUMATOLOGIA

LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

La hemorragia tiene prioridad sobre las lesiones óseas o de partes blandas. Un sangrado masivo requiere exploración quirúrgica inmediata y manejo de la lesión vascular. El sangrado arterial y venoso mayor es controlado directamente. Se puede utilizar catéteres intraluminales temporales entre los extremos o derivaciones con injerto. En este último caso hay que tener cuidado de no lesionar la reparación vascular durante la estabilización ósea temporal o definitiva. El sangrado muscular profundo se controla con empaquetamiento. Posteriormente, el paciente es resucitado y llevado a angiografía para embolización en caso necesario. Finalmente, se lo lleva nuevamente a quirófano para retirar las compresas y manejar las heridas. Para la estabilización ósea, el uso de fijadores externos es una técnica muy difundida en pacientes gravemente lesionados, especialmente en la tibia y extremidades superiores. La conversión posterior de fijador externo a clavo endomedular ha sido ampliamente estudiada en la tibia. Estudios antiguos mostraron tasas de infección de hasta 44%, pero mantuvieron los fijadores por largo tiempo y hubo una alta tasa de infección de las púas. Con la conversión precoz, otros estudios han mostrado altas tasas de consolidación y tasas de infección inferiores al 6%. El uso prolongado de fijadores externos en el fémur se asocia con tasas de no unión e infección de las púas de aproximadamente un 20% y rigidez de Carrión M.

rodilla de un 45%. Pero, también hay estudios que muestran que la conversión precoz a clavo endomedular se asocia con una baja tasa de complicaciones.

Otras dos técnicas que vale mencionar son el uso de liberadores de antibiótico local y el cierre asistido por vacío. En heridas muy contaminadas o infectadas, después del aseo quirúrgico, está validado el uso de perlas o espaciadores de polimetilmetacrilato que liberan altas dosis de antibiótico local y que disminuyen la tasa de infecciones o ayudan en el tratamiento de las existentes, sean profundas o superficiales. (Figura 1) El cierre asistido por vacío (figura 2) consiste en una esponja estéril que rellena una herida, conectada a un sistema de aspiración y sellada por una capa de plástico oclusivo. Además de cubrir en forma estéril los defectos cutáneos, el vacío tiene múltiples efectos beneficiales, entre ellos retirar las secreciones (que inhiben la cicatrización y favorecen la infección), promover la formación de tejido de granulación y disminuir mecánicamente el tamaño de la herida. Una extremidad gravemente lesionada es la que tiene lesión de tres o más de los siguientes sistemas: tegumentos, nervios, vasos o hueso. En estos y en algunos otros casos hay que tomar la decisión de preservar o amputar la extremidad. Estudios actuales muestran que los resultados de la reconstrucción fueron similares a los de la amputación primaria, aunque aquella se asoció con un mayor riesgo de complicaciones, cirugías adicionales y reingresos al hospital.

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El factor más importante para tomar esta decisión es el grado de lesión vascular. Situaciones muy adversas son un tiempo de isquemia caliente mayor de 6 horas, lesión arterial contusa infrapoplítea y fracturas grado IIIC de pierna. En segundo lugar, se toma en cuenta el estado de las partes blandas, según la cobertura muscular y cutánea disponible. Otros factores importantes son la edad, enfermedades concomitantes, presencia de choque hemodinámico, puntaje global de lesiones (ISS), y el estado prelesión de la extremidad. Se han desarrollado varias escalas para sugerir la decisión de amputación (por ejemplo, mangled extremity severity score, mangled extremity severity index, predictive salvage index, o limb salvage index), todas con sus ventajas y desventajas. Ninguna es completamente exacta, sino que sirven como punto de partida para tomar una decisión, apoyada por el juicio clínico y los recursos disponibles en cada centro.

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La preservación de la extremidad implica un aseo quirúrgico y desbridamiento inmediatos, la revascularización mediante injertos o puentes temporales y la estabilización ósea, generalmente con un fijador externo o un clavo endomedular.

Posteriormente, se realiza nuevos aseos quirúrgicos, reconstrucción de partes blandas y reconstrucción ósea diferida según la necesidad. Pero, a veces la amputación precoz se comporta como una medida de control del daño, que incluso, puede salvar la vida al paciente. Tal puede ser el caso de pacientes gravemente lesionados, ancianos, con otras enfermedades sistémicas, enfermedades preexistentes de la extremidad, insuficiencia vascular, tabaquismo, etc. En estos casos no debe considerarse como un fracaso sino como el inicio de un tratamiento.

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TRAUMA

2007