Клинический разбор Кузнецова Августа Федоровна, 74 года
Жалобы при поступлении: на чувство дискомфорта, тяжесть в
левой половине грудной клетки и под левой лопаткой на одышку инспираторного характера при минимальной физической нагрузке
Анамнез болезни:
Длительно страдает артериальной гипертензией (АД макс. 180/100 мм. рт. ст., рабочее 120/80 мм. рт. ст.), стенокардией на уровне II ф. кл. В 2001 году перенесла инфаркт миокарда. Принимала постоянно бисогамму 5 мг/сут, берлиприл 5 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут. С октября 2007 года на фоне постоянного психоэмоционального стресса стала отмечать снижение переносимости физических нагрузок в виде появления одышки инспираторного характера.
В 11-00 12.11.2007 при выходе на улицу почувствовала дискомфорт за грудиной, общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке. Вернулась домой, появилась резкая слабость, в 12-00 отметила появление интенсивных сжимающих болей за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, профузный холодный пот. Принимала валидол, 10 мг нитросорбида без эффекта. В 14-30 вызвала «скорую помощь». Бригадой «скорой помощи» было введено 5000 ЕД гепарина в/в, 2 ингаляции нитроминта, 1 таб. аспирина, анальгин в/м, после чего боль значительно уменьшилась. По неотложной помощи была госпитализирована в Военно-медицинскую академию в клинику пропедевтики внутренних болезней. Доставлена в 17-00.
Анамнез жизни: Работала преподавателем физической
культуры, в настоящее время пенсионер Менопауза с 45 лет Вредные привычки отрицает В 1971 году – туберкулез почек, в настоящее время с учета снята
Объективный статус при поступлении: Состояние средней степени тяжести Положение активное, сознание
ясное Кожные покровы обычной влажности, акроцианоз SaO2 95% Периферических отеков нет
Пульс 76 в минуту, ритмичный,
удовлетворительных характеристик АД 130/70 мм.рт.ст Левая граница сердца смещена влево до левой срединноключичной линии На верхушке сердца I тон ослаблен, на основании соотношение тонов сохранено, выслушивается негромкий ромбовидный систолический шум с максимумом на верхушке и в III-IV межреберье слева от грудины
ЧД 18 в минуту В легких дыхание жесткое, побочных
дыхательных шумов нет Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под реберной дуги
Сравнение ЭКГ в 2006г. и при поступлении:
Принято решение о проведении тромболизиса. Введено в/в капельно за 1 час 1500000
ЕД стрептокиназы Пациентка оставалось гемодинамически стабильной, осложнений не было После завершения тромболизиса болевой синдром купирован, в дальнейшем не рецидивировал
ЭКГ до введения тромболитика:
ЭКГ через 1,5 часа после введения тромболитика:
В динамике уменьшение подъема ST на 1,5 мм во всех грудных отведениях, уменьшение глубины патологического Q, увеличение амплитуды зубца R
ЭКГ через 6 часов после введения тромболитика:
Дальнейшее увеличение амплитуды зубца R, уменьшение подъема ST в грудных отведениях, начинают формироваться отрицательные зубцы Т в V4-V6
ЭКГ утром 13.11.2007:
В динамике - ST на изолинии, отрицательные зубцы Т в V3-V6, I, II, III, AVF, удлинение интервала QT (0,5 сек., корр 0,41)
ЭКГ днем 13.11.2007:
В динамике - углубление зубцов Т в V3-V6, удлинение интервала QT (0,5 сек., корр 0,43), исчезновение зубцов Q V2-V3
ЭКГ 14.11.2007:
В динамике - углубление зубцов Т в V3-V6, удлинение интервала QT (0,6 сек., корр 0,41), исчезновение зубцов Q V4-V6
ЭКГ 15.11.2007:
В динамике – уменьшение глубины зубцов Т в V3-V6, уменьшение длительности интервала QT (0,5 сек.)
ЭКГ 19.11.2007:
В динамике – углубление зубцов Т, QT на прежнем уровне
ЭКГ 22.11.2007:
В динамике – без существенных изменений
ЭКГ 26.11.2007:
В динамике – углубление зубцов Т в V3-V6 (до 23 мм в V4) , удлинение интервала QT (0,54 сек., корр 0,51).
ЭКГ 27.11.2007:
В динамике – углубление зубцов Т в V3-V6 (до 26 мм в V4) , интервал QT без изменений.
Динамика изменений ЭКГ в процессе лечения 2006г
до тромб.
13.11
15.11
19.11
26.11
Динамика изменений в клиническом анализе крови Дата
эритр
Hb
12.11
4,51
13.11
ЦП
СОЭ
тромб
лейк
эоз
баз
п/я
141
9
345
8,3
4,64
138 0,9
4
240
9,2
0
0
5
16.11
4,51
135 0,9
3
220
7,1
0
1
23.11
4,6
136 0,9
3
7,5
0
1
с/я
лимф
мон
19,7
3,7
65
27
3
4
45
46
4
2
53
37
7
Динамика уровня КФК-МВ При поступлении 24,7 Е/л Утром 13.11.07: 25,8 Е/л Утром 14.11.07: 24,2 Е/л
Динамика изменений в биохимическом анализе крови 12.11 Холестерин
13.11
16.11
22.11
26.11
7,63
Глюкоза
5,44
6,1
Билирубин
15,2
10,7
Мочевина
3,8
4,0
4,5
Креатинин
69
63,6
73
Общ. белок
64
65,6
КФК общ.
84,7
37,5
42,3
АЛТ
15,2
208,6
70,6
АСТ
23,1
128,1
15,2
Калий
5,14
4,89
4,8
Натрий
140,8
145,7
139
Хлор
108,3
106,8
106
кальций
2,38
2,4
Динамика других показателей:
Коагулограмма 12.11
13.11
16.11
ПТИ
100
57
88
Фибриноген
3,5
3,0
2,25
АПТВ
43
49
38
Общий анализ мочи
Дата
Уд. вес
Реакция
Белок
Сахар
Цилиндры
Лейк
Эритр
Эпит
Соли
Бактерии
13.11
1,008
6,0
0
0
0
2-4
0-1
4-6
0
3
Rg-скопия органов грудной клетки (13.11.07): В легких без свежих очаговых и
инфильтративных изменений, корни структурны, синусы свободны. Сердце существенно не увеличено, аорта уплотнена.
УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы (16.11.07): Заключение:
Камень в расширенной лоханке правой почки. Косвенные признаки тиреоидита.
Исследование функции щитовидной железы (26.11.07) Показатель
Рез-т
Норма
ТТГ
2,92
0,23-3,4
Т3
1,93
1-2,8
Т4
74,82
53-158
АТ к ТГ
2,8
0-65
АТ к ТПО
76,23
0-30
ЭхоКГ (13.11.07.):
Заключение: Атеросклероз аорты, кальциноз клапана с незначительным ограничением раскрытия створок (1,5 см). Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка тяжелой степени (систолический градиент 65 мм рт.ст.). Выраженная гипертрофия левого желудочка. Нарушения локальной кинетики в области верхушки левого желудочка. ЭхоКГ в динамике (16.11.07): восстановление сократимости верхушечных сегментов ЛЖ. Уменьшение выраженности динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ (систолический градиент уменьшился до 13 мм рт.ст.).
Стресс-ЭхоКГ (26.11.07) Выполнена нагрузочная (стресс)ЭхоКГ
путем чреспищеводной электрокардиостимуляции с ЧСС 100120-140 имп/мин, длительность ступени 3 мин. Исходных нарушений локальной кинетики не выявлено. При субмаксимальной стимуляции нарушений локальной сократимости, изменений ЭКГ не выявлено.
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием коронарных артерий (21.11.07): На расстоянии 1.3см от устья правой коронарной артерии визуализируется участок кальциноза протяжённостью 2.1см, объемом 107.3мм3, эквивалентной массой 87mgСНА по шкале Агатсона кальциевый индекс равен 457. Левая коронарная артерия извитая, просвет её сохранён, в межжелудочковой ветви визуализируются участки кальциноза на протяжении 2.4см, объемом до 89мм3, эквивалентной массой до 72mgСНА по шкале Агатсона кальциевый индекс равен 214. В огибающей ветви визуализируются участки кальциноза на протяжении 0.8см, объемом до 46мм3, эквивалентной массой до 29mgСНА по шкале Агатсона кальциевый индекс равен 107. На фоне кальцинированных стенок сосудов просвет коронарных артерий сужен в правой коронарной артерии и в межжелудочковой ветви левой коронарной артерии не менее чем на 50%. Увеличенных внутригрудных лимфатических узлов в зоне сканирования не выявлено. Жидкости в плевральных полостях не определяется. Костно-деструктивных изменений в зоне сканирования не выявлено.
Перфузионная ОФЭКТ миокарда (98Те-технетрил 370 МБк): При исследовании в покое отмечается
гипоперфузия в переднеперегородочной области и в проекции боковой стенки. Сократительная функция снижена в верхушечнопараапикальных отделах левого желудочка.
Окончательный диагноз: Осн.: ИБС. Циркулярный инфаркт миокарда в области верхушки левого желудочка от 12.11.2007. ОСН класс I по Killip от 12.11.2007. Эффективный тромболизис 12.11.2007. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (ИМ в 2001г.) кардиосклероз. Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. ХСН I ст., II ФК. Риск 4. Соп.: МКБ. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Правосторонний нефроптоз.
Проводилось лечение: Режим, диета №10 Метаболическая терапия (в/в инфузии
растворов калия, магния, рибоксина) Клексан 0,4 мл п/к 2 раза в сутки ТромбоАСС 0,1 1 таб. утром Метопролол 50 мг 1 таб. 2 раза в день Эналаприл 10 мг 1/4 таб. 2 раза в день Овенкор (симвастатин) 20 мг/сут вечером, затем по 10 мг/сут.