Page 1

Est.­95 Signature of Applicant


Medical certificate for non­gazetted officer/official recommended for  leave or extension or Commutation of leave  (Govt. of India, Finance Department No.173 S.R. dated 16th March, 1931 ) I   __________________________________________   after   careful  examination   of   the   case   hereby   certify   that   _____________________________  whose signature is given above is suffering from ________________________ and I  consider that a period of absence from duty of _____________________ with effect  from ______________ is absolutely necessary for the restoration of his health. Dated 

: ________     Government Medical Attendant                 or Registered Practitioner (No.             )


Est.­95 Medical certificate of fitness to return to duty for non­gazetted officer/official  (Govt. of India, Finance Department No.173 S.R. dated 16th March, 1931 ) Signature of Applicant


I, __________________________________________   Civil   Surgeon   /  Registered   Medical   Practitioner   of  ____________________________________________ do hereby certify that I have  carefully examined ____________________________________________________  of the Department ________________________________ whose Signature is given  above and find that he has recovered from his illness and is now fit to resume his  duties in Government Service I also certify that before arriving at this decision I have  examined the original Medical Certificate and statements of the case (or certified  copies there of) on which leave was granted or extended and have taken these into  consideration in arriving at my decision. Dated 

: ________     Government Medical Attendant

or Registered Practitioner (No.             )

Medical Fitness and Unfit Certificate Form  

Medical Fitness and Unfit Certificate Form