Issuu on Google+


Publicação Científica da Associação Médica de Brasília • Fundada em 1967

Brasília Médica Editores Chefes Editors-in-Chief Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta (Universidade de Brasília – Brasília-DF) Lucilia Domingues Casulari da Motta (Universidade de Brasília – Brasília-DF) Editores Associados Associate Editors Adriana Lofrano Alves Porto (Universidade de Brasília-DF) Angélica Amorim Amato (Universidade de Brasília-DF) Bruno Ramalho de Carvalho (GENESIS - Centro de Assistência em Reprodução Humana, Brasília-DF) Karina Nascimento Costa (Universidade de Brasília-DF) Simônides Bacelar (Universidade de Brasília-DF)

Conselho Editorial Nacional Editorial Advisory Board Alberto Carlos Moreno Zaconeta (Universidade de Brasília-DF) Alípio Augusto Bordalo (Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará – Belém-PA) Ana Mayra de Oliveira (Universidade Estadual de Feira de Santana-BA) Andy Petroianu (Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte-MG) Arnaldo Prata Barbosa (Universidade Federal do Rio de Janeiro-RJ) Cor Jesus Fernandes Fontes (Universidade Federal do Mato Grosso – Cuiabá-MT) Elenice Maria Ferraz (Belo Horizonte-MG) Elza Dias Tosta da Silva (Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal-DF) Francisco de Assis Rocha Neves (Universidade de Brasília-DF) Gianna Mastroianni Kirsztajn (Universidade Federal de São Paulo-SP) Henrique Marconi Sampaio Pinhati (Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal-DF)

Izaias Pereira da Costa (Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-MS) Izelda Maria Carvalho Costa (Universidade de Brasília-DF) Joffre Marcondes de Rezende (Universidade Federal de Goiás-GO) José Antônio Baddini Martinez (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo) José Sérgio Franco (Universidade Federal do Rio de Janeiro-RJ) Juarez Antônio de Souza (Hospital Materno Infantil de Goiânia-GO) Luciana Ansaneli Naves (Universidade de Brasília-DF) Lúcio Vilar (Universidade Federal de Pernambuco-PE) Marcial Francis Galera (Universidade Federal do Mato Grosso-MT) Marcos Borato Viana (Universidade Federal de Minas Gerais)

Brasília Med 2012;49(1):I • I


Sérgio Saldanha Menna Barreto (Universidade Federal do Rio Grande do Sul-RS)

Maurício Gomes Pereira (Universidade de Brasília-DF)

Sizínio Hebert (Pontifícia Universidade Católica – Porto Alegre-RS)

Monalisa Ferreira Azevedo (Universidade de Brasília - DF)

Sydney Haje (Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal-DF)

Nelson Rassi (Hospital Geral de Goiânia Dr. Alberto Rassi-GO)

Walquíria Quida Salles Pereira Primo (Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal-DF)

Nicandro Figueiredo (Universidade Federal de Mato Grosso-MT)

Conselho Consultivo Internacional International Consulting Board

Paulo Andrade de Mello (Universidade de Brasília-DF) Paulo César Jardim (Universidade Federal de Goiás-GO) Paulo Sérgio Seabra Beraldo (Rede Sarah – Brasília-DF) Pedro Luiz Tauil (Universidade de Brasília-DF) Procópio Miguel dos Santos (Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal-DF) Rivaldo Venâncio da Cunha (Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-MS) Roberto Alves Lourenço (Universidade do Estado do Rio de Janeiro)

II • Brasília Med 2012;49(1):II

Cláudio Mello (Neurological Sciences Institute – Oregon Health & Science University - EUA) Fábio Celotti (Università degli Studi di Milano – Milão-Itália) Fábio Zicker (Portfolio Policy and Development Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases – Genebra-Suiça) Guilherme Santos (Cambridge/Structural Studies Division MRC – Laboratory of Molecular Biology) José Ariel Pierre Lattus Olmos (Universidad de Chile – Santiago, Chile) Oscar Domingo Bruno (Division of Endocrinology – Hospital de Clínicas – Buenos Aires – Argentina)

Assessor de Língua Portuguesa Consultant for Portuguese Language Simônides Bacelar (Universidade de Brasília-DF) Assessora de Língua Inglesa Consultant for English Language Carolina Veiga Assessor de Estatística Consultant for Statistics Marcelo Palmeira Rodrigues (Universidade de Brasília – Brasília - DF) Editoração Publisher Grifo Design Impressão Impress Gráfica e Editora Ideal Ltda Jornalista Responsável Responsible Journalist Marina Barbosa Editor Fundador Founding Editor Miguel Paes de Carvalho Editores Editors Adib Cury (1967-1969) Marcos Prates Paulino (1970) Héllio Barbosa (1971-1981) Antônio José Duarte Jácomo 1982-1987) Dênis Marinho da Silva Brandão (1988-1992) Luiz Fernando Galvão Salinas (1993-1995) Maurício Gomes Pereira (1996-2004)


Indexadores/Indexed in Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs/ Bireme) Google acadêmico (Scholar) Sistema Regional de Informação em Linha para Revistas Científicas de América Latina, o Caribe, Espanha e Portugal (Latindex)

Correspondência/Mail Secretaria da revista: SCES trecho 3, conjunto 6, CEP 70.200-300, Brasília-DF Telefone/Phone 55 61 21959797, ramal 207 Internet/Internet http://www.ambr.org.br/rb rbm@ambr.org.br

QUALIS/Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). B3 Educação Física; B3 Enfermagem (2012); B3 Interdisciplinar; B3 Psicologia (2012); B4 Saúde Coletiva (2012); B5 Mediciana I e II (2012)

Ficha Catalográfica

Brasília Médica / Associação Médica de Brasília Brasília, DF: Associação Médica de Brasília, v.1, n.1, 1967Trimestral. Tiragem: 1.000 exemplares Contém sumário em português e inglês. ISSN 0524-2053 1. Medicina 2. Ciências da Saúde 3. Publicações seriadas 4. Publicações periódicas [tipo de publicação]. I. Associação Médica de Brasília

Brasília Médica é o órgão de divulgação científica da Associação Médica de Brasília, inscrita no Ministério da Fazenda (CNPJ 00.085.803/0001-96). É publicada desde 1967, trimestralmente nos meses de março, junho, setembro e dezembro. A revista Brasília Médica não detém direitos autorais sobre os artigos publicados, que são de livre acesso no portal www. ambr.org.br. Contudo, as reproduções de artigos e ilustrações deverão ser

acompanhadas da indicação de que a origem foi a Brasília Médica. A revista Brasília Médica adota, em seu corpo redacional, o Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa, da Academia Brasileira de Letras, a Terminologia Anatômica da Sociedade Brasileira de Anatomia, as normas do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro), da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e de Vancouver.

ISSN 0524-2053 Versão impressa ISSN 2236-5117 Versão on-line

Brasília Med 2012;49(1):III • III


CONSELHO FISCAL TITULAR Dr. Márcio de Castro Morem Dra. Alba Mirindiba Bonfim palmeira Dr. Ognev Meireles Cosac

ASSOCIAÇÃO MÉDICA DE BRASÍLIA

CONSELHO FISCAL SUPLENTE

DIRETORIA EXECUTIVA

Dra. Elza Dias Tosta da Silva Dr. Alexandre Barbosa Sotero Caio Dr. Bolivar Leite Coutinho

Dr. Luciano Gonçalves de Souza Carvalho Presidente Dr. Evaldo Trajano Filho Vice-Presidente Dr. Jorge Gomes de Araujo Diretor Administrativo Dr. Carlos Jose Sabino Costa Diretor Econômico-Financeiro Dr. Elias Couto e Almeida Filho Diretor de Planejamento Dr. Paulo Henrique Ramos Feitosa Diretor de Comunicação e Divulgação Dr. Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta Diretor de Editoração Científica Dr. Sydney Abrão Haje Diretor Científico e de Ensino Médico Continuado Dr. Fernando Fernandes Correia Diretor Social e de Atividades Culturais Dra. Olimpia Alves Teixeira Lima Diretora de Relações com a Comunidade

IV • Brasília Med 2012;49(1):IV

DELEGADOS EFETIVOS Dra. Edna Marcia Xavier Dr. Alexandre Morales Castillo Olmedo Dr. Jose Nava Rodrigues Neto Dr. Carlos Alberto de Santa Ritta Filho Dr. Eudes Fernandes de Andrade Dr. Sergio Tamura Dr. Aloísio Nalon Queiroz DELEGADOS SUPLENTES Dr. Adalberto Amorim de M. Junior Dr. Antonio Geraldo da Silva Dr. Bruno Vilalva Mestrinho Dr. Baelon Pereira Alves Dr. Roberto Cavalcanti Gomes de Barros Dr. Roberto Nicolau Cavalcanti de Souza Dr. Alcides de Oliveira Dourado Filho


Sumário Sumário/Contents Editorial/Editorial A cirurgia segura Safety surgery Edmundo Machado Ferraz

1

Artigos Originais/Original Articles Utilização da ultrassonografia quantitativa de calcâneo e sua correlação com fatores de risco na osteoporose em campanha de rastreamento populacional na cidade de Curitiba, Paraná Use of calcaneal quantitative ultrasound and its correlation with risk factors for osteoporosis in a campaign for prevention and detection of the disease in Curitiba, Parana Nádila Cecyn Pietszkowski Mañas, Olavo Kyosen Nakamura, Fernando Micheviz, Carolina Monteguti, Viviane Vieira Passini, Érica Couto Calixto, Carolina Aguiar Moreira Kulak e Victória Zeghbi Cochenski Borba

2

Estado de hidratação de atletas amadores após corridas de média e longa distância Hydration status of athletes in middle-and-long distance running tests Timothy Gustavo Cavazzotto, Daiane Broetto, Bruno Sérgio Portela, Sandra Aires Ferreira e Marcos Roberto Queiroga

11

Detecção da colonização por Streptococcus agalactiae e avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos em gestantes atendidas no Hospital Universitário de Brasília Detection of Streptococcus agalactiae colonization and evaluation of antimicrobial susceptibility in pregnant women seen at the Hospital Universitário de Brasília Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza, Hugo Leonardo Gonçalves de Oliveira Magalhães, Maria de Fátima Brito Vogt, Alberto Carlos Moreno Zaconeta, Miriam da Silva Wanderley, Paulo Oliveira Martins Júnior e Paulo Sérgio França

18

Prevalência de fatores de risco em doença cardiovascular em adultos do distrito de Porto Trombetas, Oriximiná-PA Prevalence of risk factors for cardiovascular disease among adults in the district of Porto Trombetas, Oriximiná-PA Marcelo Magalhães Sales, Andremara Faria Athayde, José Fernando Vila Nova de Moraes, Pedro Ferreira Alves de Oliveira, Paulo Russo Segundo e Herbert Gustavo Simões

27

Saúde Pública/Public Health Acesso dos usuários às unidades de tratamento intensivo adulto no Distrito Federal Users’ access to adult intensive care units in the Distrito Federal Marcelo Moreira Corgozinho e Walquíria Quida Salles Pereira Primo

34

Artigo de Revisão/Review Article Percepções de pacientes em coma a estímulos táteis e auditivos – revisão sistemática da literatura Comatose patients’ perception of tactile and auditory stimuli – A systematic literature review Fernanda Godoy Falcão e Nelson Filice de Barros

43

Brasília Med 2012;49(1):V • V


Artigo Especial/Special Article Hipotensão pós-exercício: considerações sobre intensidade, duração e método do exercício aeróbico Hypotension after exercising: considerations on intensity, duration and type of aerobic exercise Katheryne Kelly Costa e Souza Acerbi, Alexandre Gonçalves, Vickele Sobreira e Roberto Furlanetto Júnior

49

Educação Médica/Medical Education Clube de revista como estratégia de aprendizado na residência médica Journal club as a learning strategy in medical residency Luciana Paganini Piazzolla, Francisca Magalhães Scoralick e João Batista de Sousa

55

Prática Médica/Medical Experience Cirurgia segura: armadilhas na prática cirúrgica Safe surgery: pitfalls in surgical practice Paulo Mendelssonh

59

Estudos de Caso/Case Reports Miastenia grave neonatal: relato de caso Neonatal myasthenia gravis: a case report Paulo Roberto Margotto, Regina Honorato Buffman e Káritas Rios Lima

66

A 68-year-old man with exfoliative erythroderma: a diagnostic dilemma? Homem de 68 anos com eritrodermia esfoliativa: um dilema diagnóstico? Vitorino Modesto dos Santos, Lucas Maciel Rodrigues Monteiro, Amanda Dantas Prates, Vinicius Ferreira Campos, Anna Gabriela Oliveira Camilo and Rafael Policarpo Fagundes Badziak

71

História da Medicina/Medical History O símbolo da Medicina e o verme da Guiné The symbol of Medicine and the Guinea worm Joffre Marcondes de Rezende

Instruções para Autores/Instructions for Authors

VI • Brasília Med 2012;49(1):VI

76


editorial

A cirurgia segura Edmundo Machado Ferraz

Em 2004 a Organização Mundial da Saúde (OMS), criou o Programa da Segurança do Paciente que atendia à preocupação existente com o erro e os efeitos adversos ocorridos no atendimento dos doentes. Em 2009, juntamente com a Universidade Harvard, foi criado o Programa da Cirurgia Segura com o objetivo de diminuir as elevadas taxas de mortalidade e morbidade dos pacientes cirúrgicos. Tive o privilégio de participar desse grupo de trabalho desde essa ocasião. Foi identificada do ponto de vista epidemiológico a Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) como um importante indicador a ser estudado, e foram estabelecidas medidas de prevenção para a diminuição de sua incidência, o que levaria a uma relevante queda das taxas de morbimortalidade de pacientes cirúrgicos que atingiu, em todos os cenários, taxas inadmissíveis.

século XXI para os hospitais, criando grande número de protocolos, visando à diminuição das complicações e necessariamente da mortalidade.

Um projeto piloto foi realizado para avaliação de resultados e publicado em janeiro de 2009 no New England Journal of Medicine.1 Foi um estudo de 7.688 pacientes avaliados antes e depois da aplicação do checklist em diferentes cidades do mundo, em países desenvolvidos e em processo de desenvolvimento. Foram avaliados dois indicadores: as grandes complicações e a mortalidade. Os resultados foram surpreendentes. As grandes complicações se reduziram a 36% e a mortalidade diminui para 47%. A notícia correu o mundo e tornou evidente a necessidade da aplicação do checklist. No ano seguinte, em 2010, a OMS estimou que ocorreu uma diminuição de quinhentos mil óbitos pela aplicação do cheklist no mundo. Na realidade, a utilização desse procedimento vem se tornando uma exigência do

REFERÊNCIA

Contudo, dificuldades necessitam serem ultrapassadas para a aplicação eficiente do checklist que aparentemente é uma metodologia de fácil aplicação, o que não é verdade, embora o benefício para o paciente seja indiscutível e, portanto, necessita que essas dificuldades sejam resolvidas em benefício dos doentes cirúrgicos. O excelente artigo publicado neste número por Dr. Paulo Mendelssonh, ilustra e enriquece a importância da cirurgia segura no contexto da segurança do paciente.

1. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360:491-9.

Edmundo Machado Ferraz – professor titular, Programa de PósGraduação em Cirurgia, Universidade Federal de Pernambuco Correspondência: Rua Dom Sebastião Leme, n.º 171, ap. 501, bairro Graças, CEP 52011-160, Recife-PE. Internet: edferraz@truenet.com.br.

Brasília Med 2012;49(1):1 • 1


artigo original

Utilização da ultrassonografia quantitativa de calcâneo e sua correlação com fatores de risco na osteoporose em campanha de rastreamento populacional na cidade de Curitiba, Paraná Nádila Cecyn Pietszkowski Mañas, Olavo Kyosen Nakamura, Fernando Micheviz, Carolina Monteguti, Viviane Vieira Passini, Érica Couto Calixto, Carolina Aguiar Moreira Kulak e Victória Zeghbi Cochenski Borba

RESUMO Introdução. A osteoporose é caracterizada por baixa massa óssea e alteração da microarquitetura, com diminuição da força óssea com aumento do risco de fraturas. Para avaliação da densidade mineral óssea a densitometria por absorciometria radiológica de dupla energia (DXA) é considerada o método padrão-ouro. Porém, têm-se como desvantagens o alto custo e a falta de disponibilidade, sendo o ultrassom um método alternativo. Objetivo. Estimar a prevalência de fatores de risco de osteoporose em campanha de rastreamento populacional e avaliar a sua correlação com a ultrassonografia quantitativa de calcâneo. Método. Em campanha de prevenção e detecção da doença, na cidade de Curitiba, em 2009, voluntários foram cadastrados e foi aplicado um questionário sobre história mórbida atual e pregressa, obstétrica e ginecológica, fatores de risco de osteoporose e fratura e coleta de dados antropométricos. Realizaram-se exames com ultrassonografia quantitativa de calcâneo no aparelho Sonost-2000 (Osteosys), com avaliação de valores do T-score, sendo distribuídos em dois grupos, aqueles com T-score < -1.0 e T-score < -2,5 desvios-padrão da uma população de adultos jovens. Resultados. Dentre os 660 participantes da campanha, 388 participaram do estudo, 82,2% mulheres e 17,8% homens, média etária de 59 ± 12 anos. Entre as mulheres, 46,4% apresentaram ultrassonografia quantitativa de calcâneo sem anormalidades, 47,3% T-score < -1.0 e 6,3% T-score < -2,5. Entre os

2 • Brasília Med 2012;49(1):2-10

Nádila Cecyn Pietszkowski Mañas – médica, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil Olavo Kyosen Nakamura – graduando, curso de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil Fernando Micheviz – graduando, curso de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil Carolina Monteguti – graduando, curso de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil Viviane Vieira Passini – graduando, curso de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil Érica Couto Calixto – graduando, curso de Medicina, Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil Carolina Aguiar Moreira Kulak – médica, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil Victória Zeghbi Cochenski Borba – médica, Serviço de Endocrinologia e Metabologia, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba-PR, Brasil

Correspondência: Victória Zehgbi Cochenski Borba. SEMPR – Serviço de Endocrinologia e Metabologia. Rua Agostinho Leão Junior, n.º 285, Alto da Glória, CEP 80030-110, Curitiba, Paraná. Internet: vzcborba@gmail.com

Recebido em 6-2-2012. Aceito em 10-3-2012. Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.


Nádia Cecyn Pietszkowski Mañas e cols. • Ultrassonografia quantitativa de calcâneo e osteoporose

homens, em 58% não se detectaram anormalidades ao exame, 29% T-score < -1.0 e 13% T-score < -2.5. Os principais fatores de risco de diminuição da massa óssea encontrados foram redução da visão, tabagismo, queda no último ano, fraturas prévias e menopausa. Neste estudo, destaca-se como fator importante na prevenção da doença a prática de atividade física. Conclusão. A identificação de fatores de risco associados com a redução da massa óssea poderá auxiliar profissionais da área de saúde em selecionar pacientes com risco de osteoporose e osteopenia. Palavras-chave. Ultrassom de calcâneo; osteoporose; osteopenia; fatores de risco; fratura.

ABSTRACT Use of calcaneal quantitative ultrasound and its correlation with risk factors for osteoporosis in a campaign for prevention and detection of the disease in Curitiba, Parana Introduction. Osteoporosis is characterized by low bone mass and changes in bone microarchitecture, with increased risk of fractures. Densitometry by dual energy X-ray absorptiometry (DXA) is considered the gold standard for evaluation of bone mineral density. However, it has the disadvantages of high cost and poor availability, with the ultrasound being an alternative method. Objective. To estimate the prevalence of risk factors for osteoporosis in a population screening study and to evaluate their correlation with calcaneal quantitative ultrasound. Method. During a campaign for prevention and detection of the disease in the city of Curitiba, in 2009, volunteers were enrolled and asked to answer a questionnaire on their obstetric and gynecological history, past medical history and history of present illness, risk factors for osteoporosis and fractures, and anthropometric data. Calcaneal quantitative ultrasound examinations were performed using Sonost-2000 (Osteosys), and T-score values were evaluated. Patients were then allocated into two groups: those with T-score < -1.0 and T-score < -2.5 standard deviations of a population of young adults.

Results. Among the 660 participants in the campaign, 388 participated in the study. Of these participants, 82.2% were women and 17.8% were men; the mean age was 59 ± 12 years. Among the women, 46.4% showed normal calcaneal quantitative ultrasound, 47.3% presented T-score < -1.0 and 6.3% presented T-score < -2.5. Among men, 58% showed normal calcaneal quantitative ultrasound, 29% presented T-score < -1.0 and 13% presented T-score < -2.5. The main risk factors for reduced bone mass were found in cases of vision impairment, smoking, fall in the previous year, previous fractures, and menopause. In this study, it was found that physical activity was an important factor in preventing the disease. Conclusion. The identification of risk factors associated with low bone mass may assist health professionals in selecting patients at risk of developing osteoporosis and osteopenia. Key words. Calcaneal quantitative ultrasound; osteoporosis; osteopenia; risk factors; fractures

INTRODUÇÃO A osteoporose é o tipo mais comum de doença metabólica do osso, sendo caracterizada por sua baixa massa óssea e por alteração da sua microarquitetura, levando à diminuição da força óssea com consequente aumento do risco de fraturas.1 As taxas de ocorrência de osteoporose no Brasil, de acordo com um estudo de prevalência, tiveram grande amplitude, com valores que variam de 0,4% em mulheres em pré-menopausa até 40% naquelas com 70 anos etários ou mais. Quando são consideradas apenas as estimativas obtidas com base na densitometria óssea no sítio femoral de mulheres com 50 anos de idade ou mais, a prevalência variou de 7,95% a 16%.2 As fraturas decorrentes de osteoporose são relevantes causas de incapacidade, diminuição da qualidade de vida e de mais custos para o sistema de saúde.3 O custo anual no tratamento de fraturas é alto e estima-se que se tornarão ainda maiores em decorrência do aumento na expectativa de vida da população.4 Estudos baseados

Brasília Med 2012;49(1):2-10 • 3


artigo original

em dados hospitalares de países como Colômbia, Chile, Brasil, México, Panamá, Peru e Venezuela relatam casos de 40 a 362 fraturas na região do quadril em 100.000 pessoas por ano com mais de 49 anos de idade.5 A densidade mineral óssea é um preditor isolado do risco de fraturas em mulheres assintomáticas no período pós-menopausa.6,7 Para avaliação dessa densidade a densitometria óssea do quadril e da coluna por absorciometria radiológica de dupla energia (DXA) é considerada o método padrão-ouro.8 Porém, têm-se como desvantagens a não portabilidade do aparelho, seu alto custo e a falta de sua disponibilidade. Devido a esses fatores, outras técnicas que avaliam o osso em sítios periféricos têm sido utilizadas. Essas técnicas incluem ultrassonografia, densitometria periférica (peripheral dual-energy X-ray absorptiometry _ pDXA) e tomografia computadorizada periférica (peripheral quantitative computed tomography _ pQCT) do calcâneo, do rádio e da mão.9 A técnica em que se usam feixes de ultrassom para o estudo ósseo avalia a velocidade, a atenuação e a reflexão do ultrassom no tecido ósseo. Entre os fatores a favor de seu uso, estão baixo custo, abrangente em termos populacionais, e não exposição à radiação ionizante. A densidade mineral óssea do rádio distal, das falanges e do calcâneo tem boa correlação com a densidade mineral do esqueleto axial e dos ossos do quadril.10 O objetivo do estudo foi estimar a prevalência de fatores do risco de osteoporose em campanha de rastreamento populacional e avaliar sua correlação com a ultrassonografia quantitativa de calcâneo (USQC).

MÉTODO Em comemoração ao Dia Mundial da Osteoporose, foi realizada campanha de prevenção e detecção da doença. O evento ocorreu em um ginásio de esportes na cidade de Curitiba, em 2009, com a participação de uma equipe multidisciplinar, incluindo-se profissionais das áreas de endocrinologia, reumatologia, biomedicina, fisioterapia, nutrição e enfermagem.

4 • Brasília Med 2012;49(1):2-10

Após o cadastro dos voluntários, foi aplicado um questionário padronizado, inclusas as questões sobre história mórbida atual e pregressa, história obstétrica e ginecológica, fatores de risco de osteoporose e fratura (consumo de cálcio e cafeína, grau de atividade física, alcoolismo e tabagismo, fraturas prévias), história familiar de osteoporose, causas secundárias de osteoporose e medicações em uso atual e passado. Realizou-se a coleta de dados antropométricos, como peso, estatura e índice de massa corporal, perímetro abdominal, medida da glicemia capilar e do colesterol total e aplicou-se questionário de inquérito alimentar. A ingestão média diária de cálcio foi baseada nas informações dos participantes quanto ao consumo de leite e derivados. Determinou-se como consumo de álcool positivo a ingestão de uma ou mais doses diárias de bebida alcoólica. O tabagismo positivo foi classificado em atual e pregresso, conforme relato. A atividade física foi definida como regular, quando realizada duas ou mais vezes por semana. Foi considerada história familiar positiva a presença de avós, pais ou irmãos com diagnóstico de osteoporose, antecedentes de fraturas de baixo impacto (fraturas por fragilidade, com exclusão de fraturas causadas por acidentes ou grandes quedas) ou presença de cifose torácica com relato de diminuição de altura. Os participantes foram convidados a realizar o exame ultrassonografia quantitativa de calcâneo no aparelho Sonost-2000 (Osteosys). Foram avaliados os valores do T-score, processo atualmente recomendado pela Sociedade Internacional de Densitometria Clínica (ISCD) e pela Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SDDens). O T-score baseia-se na comparação do exame obtido com a densidade óssea de indivíduos jovens, sendo os pacientes distribuídos em dois grupos, a saber, aqueles com T-score < -1.0 e T-score < -2,5 desvios-padrões da uma população de adultos jovens. Ao término das avaliações, os pacientes foram avaliados pela equipe médica, classificados quanto ao risco de doença e posteriormente encaminhados para atendimento médico específico.


Nádia Cecyn Pietszkowski Mañas e cols. • Ultrassonografia quantitativa de calcâneo e osteoporose

Os dados obtidos foram analisados estatisticamente por análise multivariada por regressão múltipla.

RESULTADOS

homens, com a média idade de 59 ± 12 anos. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos – aqueles com T-score <-1.0 e aqueles com < -2,5. De 319 mulheres, 148 (46,4%) apresentaram USQC normal, 151 (47,3%) T-score < -1.0 e 20 (6,3%) T-score < -2,5. De 69 homens, 40 (58%) apresentaram ultrassonografia quantitativa de calcâneo normal, 20 (29%) T-score < -1.0 e 9 (13%) T-score < -2.5 (figura).

Todos os seiscentos participantes da campanha foram convidados a fazer parte do estudo, 388 concordaram voluntariamente em participar, dos quais 319 (82,2%) foram mulheres e 69 (17,8%)

Em relação à prevalência de fatores de risco, foram observados: 97 (25%) sofreram queda no último ano, 79 (20,4%) fratura prévia; 43 (11,1%) com diabetes mellitus; 201 (52,1%) tinham hipertensão

IDADE (anos)

ESTATURA (cm)

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição e todos os participantes concordaram em participar do estudo.

80

170

Homens Mulheres

70 165

60 50

160

40 155

30 20

150

10 0

145 Normal

Osteopenia

Osteoporose

Normal

PESO (kg)

Osteopenia

Osteoporose

IMC (kg/m2) 35

80

30

75

25 70

20 15

65

10 60

5

55

0 Normal

Osteopenia

Osteoporose

Normal

Osteopenia

Osteoporose

Figura. Dados demográficos de 388 indivíduos, considerando-se o diagnóstico realizado ao ultrassom quantitativo de calcâneo. Normal (T-score > -1,0), osteopenia (T-score < -1,0) e osteoporose (T-score <-2,5).

Brasília Med 2012;49(1):2-10 • 5


artigo original

arterial; em 273 (70,4%) havia redução da visão; 14 (3,6%) com uso atual de corticosteroide e 61 (15,7%) com uso prévio de corticosteroide; 55 (14,2%) uso de sedativos; 200 (51,5%) anti-hipertensivos. A menopausa esteve presente em 286 (89,3%), com a média de início aos 47,4 ± 5,8 anos; terapia de reposição hormonal foi usada em 110 (38,6%). Diagnóstico prévio de osteoporose presente em 52 (13,4%) e, com tratamento prévio, 44 (11,3%); história familiar de osteoporose, 96 (24,7%) e, de fratura após 50 anos de idade, 84 (21,6%). Etilismo atual 51 (13,1%) e prévio 55 (14,2%); tabagismo atual 41 (10,6%) e prévio 109 (28,1%). Ingestão diária atual de cálcio em média 767 ± 492 g; ingestão de cafeína atual, em média 2,9 ± 2,9 xícaras por dia. Observou-se que orientação pós-fratura foi fornecida em apenas 10,1% (n = oito pacientes); atividade física praticada por 220 (57%), em média 4 ± 2,5 horas por semana (tabela). Na análise multivariada por regressão linear múltipla, realizada com os dados das mulheres

para a variável T-Score, observou-se que, com o diagnóstico anterior de osteoporose, o T-score diminui em -0,683 (variável significativa com beta de -0,683). Quanto aos homens, a variável significativa para o modelo foi a atividade física com beta de 0,999, ou seja, quando a pessoa realizou atividade física, o valor de T-score aumentou em 0,999 unidades. Encontrou-se correlação positiva entre a presença da prática de atividade física e a prevenção da doença na população geral estudada (r 0,124 e beta 0,291). Em outros termos, quando o indivíduo realiza atividade física duas ou mais vezes por semana, o valor do T-score aumenta em 0,291 unidades. Para a variável consumo atual de álcool, a correlação encontrada também foi positiva, com r 0,173 e beta 0,417. Houve também correlação positiva com o sexo masculino, com r 0,2 e beta 0,302.

Tabela. Fatores de risco de osteoporose e fratura nas mulheres (n = 319) e nos homens (n = 69) Fatores de risco

História de queda nos últimos doze meses História prévia de fratura Não recebeu orientação de tratamento para osteoporose após fratura* Diabetes mellitus Hipertensão arterial sistêmica Diminuição da acuidade visual Uso atual de corticosteroide Uso prévio de corticosteroide Uso de sedativo Uso de anti-hipertensivo Menopausa Não fez reposição hormonal Diagnóstico prévio de osteoporose Tratamento prévio de osteoporose História familiar de osteoporose História familiar de fratura após 50 anos de idade Consumo atual de álcool Consumo prévio de álcool Tabagismo atual Tabagismo prévio Não ingere cálcio (fármaco) atualmente Não faz atividade física *Amostra: 64 mulheres e 15 homens.

6 • Brasília Med 2012;49(1):2-10

Mulheres n (%)

Homens n (%)

91 (28,5) 64 (20,1) 56 (87,5) 33 (10,3) 162 (50,8) 237 (74,3) 11 (3,4) 55 (17,2) 47 (14,7) 161 (50,5) 286 (89,7) 176 (61,5) 48 (15) 42 (13,2) 89 (27,9) 77 (24,1) 37 (11,6) 37 (11,6) 33 (10,3) 78 (24,5) 82 (25,7) 133 (41,7)

6 (8,7) 15 (21,7) 15 (100) 10 (14,5) 39 (56,5) 36 (52,2) 3 (4,3) 6 (8,7) 7 (10,1) 39 (56,5) 4 (5,8) 2 (2,9) 7 (10,1) 7 (10,1) 14 (20,3) 18 (26,1) 8 (11,6) 31 (44,9) 28 (40,6) 35 (50,7)


Nádia Cecyn Pietszkowski Mañas e cols. • Ultrassonografia quantitativa de calcâneo e osteoporose

DISCUSSÃO A prevalência de alteração nos resultados do exame com ultrassom na população estudada foi alta, tanto em homens como em mulheres, sendo 6% e 9% respectivamente, porém apenas 13% com diagnóstico prévio e 11% com tratamento anterior, semelhantes aos achados de Martini e colaboradores em estudo transversal baseado em dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção de Doenças Crônicas realizado nas capitais brasileiras e no Distrito Federal.11 Recentemente, o estudo Brazos (Brazilian Osteoporosis Study) mostrou que cerca de 6% da população brasileira com mais de 40 anos referiram ter diagnóstico médico de osteoporose.12 Esses dados também são compatíveis com achados de outros estudos realizados na América do Norte13 e na Europa.14 É relevante notar a falta de diagnóstico pós-fratura, que foi apenas de 10%, o que já havia sido descrito por Pinheiro e colaboradores em um estudo na cidade de São Paulo15 e ainda é um problema relatado em vários países. Considerando-se tratar de doença com alto risco de novas fraturas, as quais estão associadas à morbimortalidade, e sendo a osteoporose uma doença com tratamentos eficazes, tal fato não se justifica. Os principais fatores de risco de diminuição da massa óssea encontrados foram redução da visão, tabagismo, queda no último ano, fraturas prévias e menopausa, fatores previamente estabelecidos como risco de fraturas em outras populações. Estudo de prevalência de fatores de risco de osteoporose realizado na grande São Paulo também encontrou como principais fatores de risco idade avançada, tempo de menopausa, fratura prévia e tabagismo.15 Outro dado importante foi a baixa ingestão diária de cálcio, em média de 767 mg por dia. Segundo dados de consumo alimentar obtidos pela pesquisa Brazos de 2007, 90% dos entrevistados ingerem um terço (400 mg) do valor preconizado de cálcio dado pela Organização Mundial da Saúde.15 As estratégias para aumentar o consumo de cálcio alimentar na população brasileira são fundamentais.

Neste estudo, destaca-se como fator importante na prevenção da doença a prática de atividade física, a qual nessa população aumentou o valor do T-score em 0,999. A literatura tem mostrado benefício dessa prática, principalmente na prevenção da perda de massa óssea16 e, mais recentemente, foi mostrado aumento do pico de massa óssea em homens17 e aumento da densidade mineral óssea em crianças com diabetes tipo 1.18 Esses achados sugerem que as intervenções populacionais para aumento da atividade física favorecem não só a saúde como um todo, mas também tem impacto favorável na saúde óssea. No Brasil, devido às dificuldades que cercam a execução de estudos epidemiológicos em um país de dimensões continentais e com diferentes padrões culturais, os dados populacionais sobre a osteoporose são limitados a algumas regiões. Algumas projeções e alguns levantamentos isolados estimam que a osteoporose acometa cerca de 20% das mulheres brasileiras com mais de 50 anos de idade.19 O estudo Sapos, que avaliou fatores de risco associados com baixa densidade óssea e fraturas por baixo impacto em mulheres, avaliou 4.332 pacientes com 40 anos etários ou mais, provenientes de serviços de atendimento primário da Grande São Paulo. Encontraram prevalência de osteoporose e fraturas osteoporóticas de 33% e 11,5% respectivamente. Os principais fatores de risco foram idade (odds ratio [OR] = 1,07), tempo desde a menopausa (OR = 2,16), fratura prévia (OR = 2,62), tabagismo atual (OR = 1,45). Foram fatores protetores da atividade física regular (OR = 0,78, índice de massa corporal (OR = 0,43), e terapia de reposição hormonal (OR = 0,43). Os principais fatores associados com risco de fratura foram idade (OR = 1,05) tempo de menopausa (OR = 4,12), história familiar de fratura de quadril (OR = 3,59) e baixa densidade mineral óssea (OR = 2,28).15 A baixa densidade mineral óssea está associada com aumento do risco de fraturas, independentemente da técnica usada para medir a densidade mineral óssea,9,20-23 o que reforça a importância do rastreamento populacional como o realizado no presente estudo. No entanto, há diferenças nos valores de T-score nos diferentes sítios e com os diferentes

Brasília Med 2012;49(1):2-10 • 7


artigo original

aparelhos usados para medir a densidade mineral óssea. Esses valores com métodos diferentes e em sítios diferentes não são intercambiáveis.24,25 A ultrassonografia quantitativa pode ser usada para detecção de osteoporose, sendo este um método de baixo custo, não invasivo e sem exposição à radiação ionizante, comparada à técnica de DXA. Além disso, pela sua portabilidade e pelo seu reduzido custo, poderia ser levada a lugares de difícil acesso e para regiões subdesenvolvidas.26,27 A ultrassonografia quantitativa é um bom método preditor do risco de fratura osteoporótica,28-30 sobretudo em mulheres na pós-menopausa. Em um grande estudo prospectivo com 6.189 mulheres acima de 65 anos de idade, a ecografia de calcâneo foi capaz de fornecer dados para se predizer o risco de fratura óssea na área do quadril com a mesma acurácia da densitometria por absorciometria radiológica de dupla energia de calcâneo ou de fêmur.31 Em outro estudo com 14.824 pacientes, incluindo-se homens e mulheres com idade de 42 a 84 anos, a ultrassonografia em estudo também foi bom preditor do risco de fratura na região em estudo.32 Além de predizer o risco de fraturas, outros estudos permitiram afirmar que o exame por ultrassom é bom e possivelmente melhor que fatores de risco para classificar mulheres que estão em risco de desenvolver osteoporose.33 Quanto à densidade mineral óssea, a ultrassonografia quantitativa se apresenta como um preditor modesto.27 Estudos demonstram que ela poderia estimar o risco de fraturas tão bem quanto a absorciometria radiológica de dupla energia,34,35 a depender da idade, do sexo e da raça,27 mas independentemente da densidade mineral óssea apresentada.27 Entretanto, nem todos os aparelhos usados no mercado têm evidências satisfatórias para estimar o risco de fraturas, sejam elas vertebrais, coxofemorais ou em geral.26 Uma queda dos parâmetros da ultrassonografia quantitativa ocorre durante o envelhecimento, sendo este o principal fator envolvido, sobretudo nas mulheres. Outros fatores como peso, altura, índice de massa corporal e atividade física também se relacionam positivamente em ambos os sexos. O tempo após a menopausa seria mais

8 • Brasília Med 2012;49(1):2-10

um quesito no sexo feminino.27,34,36 Atualmente, não existe consenso sobre qual seria o limite ideal do T-score da ultrassonografia quantitativa para diagnosticar a osteoporose, em virtude principalmente da existência de numerosos aparelhos existentes no mercado com diferenças dignas de notas.35,37 No estudo de Frost e colaboradores,37 demonstrou-se que os critérios da Organização Mundial da Saúde não podem ser aplicados à ultrassonografia quantitativa de calcâneo, por ter discrepâncias relevantes. Apenas um T-score de coluna ≤ -2.5 da referida ultrassonografia poderia predizer o fator de risco de fratura vertebral38 e somente o T-score ≤ -3,65 da mesma ultrassonografia abordaria todos os casos de osteoporose diagnosticadas por meio da densitometria por absorciometria radiológica de dupla energia, podendo-se, de forma confiável, e mesmo sem tal exame, iniciar tratamento, especialmente se associado à história de fraturas.39 Dessa forma, a densitometria por absorciometria radiológica de dupla energia continua sendo o método padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose,37 e os protocolos de tratamento atuais se baseiam nesse exame, visto que ele reflete a densidade mineral óssea, ao contrário de uma estimativa da ultrassonografia quantitativa.26 Assim, esta não confirma e não exclui osteoporose prévia diagnosticada por absorciometria radiológica de dupla energia,35 não podendo ser usada para acompanhamento da doença.26 Segundo Nayak e colaboradores,35 a ultrassonografia quantitativa poderia ser usada como pré-rastreamento de osteoporose, o que minimizaria a necessidade de DXA. Contudo, isso não parece ter custo-benefício relevante, dada a necessidade de realizar densitometria por absorciometria radiológica de dupla energia para confirmar o quadro. Em conclusão, a identificação de fatores de risco associados com a redução da massa óssea, como se mostrou neste estudo, poderá auxiliar profissionais da área assistencial em selecionar pacientes com risco de ter osteoporose e osteopenia, considerando-se que pilares importantes do diagnóstico ainda são a anamnese adequada e o exame físico cuidadosos. Ainda faltam estudos mais amplos para


Nádia Cecyn Pietszkowski Mañas e cols. • Ultrassonografia quantitativa de calcâneo e osteoporose

determinar o T-score ideal para cada aparelho de ultrassonografia quantitativa. Este exame constitui, porém, uma forma interessante de selecionar doentes que teriam benefício na realização de densitometria por absorciometria radiológica de dupla energia, considerando-se que esse é um exame de alto custo e que muitas vezes não está amplamente disponível. Também são necessários estudos com dados nacionais para elucidar questões sobre prevenção e fatores de risco de osteoporose na população brasileira.

REFERÊNCIAS 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-95. 2. Frazão P, Naveira M. Prevalência de osteoporose: uma revisão crítica. Rev Bras Epidemiol. 2006;9:206-14. 3. Greendale GA, Barrett-Connor E, Ingles S, Haile R. Late physical and functional effects of osteoporotic fracture in women: the Rancho Bernardo study. J Am Geriatr Soc. 1995;43:955-61. 4. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994;9:1137-41. 5. Morales-Torres J, Gutiérrez-Ureña S; Osteoporosis Committee of PanAmerican League of Associations for Rheumatology. The burden of osteoporosis in Latin America. Osteoporos Int. 2004;15:625-32. 6. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am J Med. 1997;103(2A):8S-11S. 7. Black DM, Cummings SR, Genant HK, Nevitt MC, Palermo L, Browner W. Axial and appendicular bone density predict fractures in older women. J Bone Miner Res. 1992;7:633-8. 8. Grampp S, Genant HK, Mathur A, Lang P, Jergas M, Takada M, et al. Comparisons of noninvasive bone mineral measurements in assessing age-related loss, fracture discrimination, and diagnostic classification. J Bone Miner Res. 1997;12:697-711. 9. Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Delmas P, et al. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res. 2005;20:1185-94. 10. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int. 2005;16:581-9. 11. Martini LA, Moura EC, Santos LC, Malta DC, Pinheiro MM. Prevalência de diagnóstico auto-referido de osteoporose, Brasil, 2006. Rev Saúde Pública. 2009;43(Supl. 2):107-116. 12. Pinheiro MM, Ciconelli RM, Martini LA, Ferraz MB. Clinical risk factors for osteoporotic fractures in Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study (Brazos). Osteoporos Int. 2009;20:399-408. 13. Siris ES, Brennerman SK, Barrett-Connor E, Miller PD, Sajjan S, Berger ML, et al. The effect of age and bone mineral density on the absolute, excess, and relative risk of fracture in postmenopausal women aged 50-99: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). Osteoporos Int. 2006;17:565-74. 14. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Jonsson B, de Laet C, Dawson A. The burden of osteoporotic fractures: a method for setting intervention thresholds. Osteoporos Int. 2001;12:417-27. 15. Pinheiro MM, Reis-Neto ET, Machado FS, Omura F, Yang JH, Szejnfeld J, et al. Risk factors for osteoporotic fractures and low

bone density in pre and postmenopausal women. Rev Saúde Pública. 2010;44:479-85. 16. Langsetmo L, Hitchcock CL, Kingwell EJ, Davison KS, Berger C, Forsmo S, et al. Physical activity, body mass index and bone mineral density-associations in a prospective population-based cohort of women and men: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Bone. 2012:50:401-8. 17. Nilsson M, Ohlsson C, Odén A, Mellstrom D, Lorentzon M. Increased physical activity is associated with enhanced development of peak bone mass in men: a five-year longitudinal stydy. J Bone Miner Res. 2012;27:1206-14. 18. Maggio AB, Rizzoli R, Marchand LM, Ferrari S, Beghetti M, FarpourLambert NJ. Physical activity increases bone mineral density in children with type 1 diabetes. Med Sci Sports Exerc. 2012;44:1206-11. 19. Costa-Paiva LHS, Horovitz APNC, Santos AO, Fonsechi-Carvasan GA, Pinto-Neto AM. Prevalência de osteoporose em mulheres na pós-menopausa e associação com fatores clínicos e reprodutivos. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25:507-12. 20. Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J Med. 2005;353:164-71. 21. Leslie WD, Tsang JF, Caetano PA, Lix LM; Manitoba Bone Density Program. Effectiveness of bone density measurement for predicting osteoporotic fractures in clinical practice. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:77-81. 22. Black DM, Cummings SR, Genant HK, Nevitt MC, Palermo L, Browner W. Axial and appendicular bone density predict fractures in older women. J Bone Miner Res. 1992;7:633-8. 23. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet. 2002;359:1929-36. 24. Picard D, Brown JP, Rosenthall L, Couturier M, Lévesque J, Dumont M, et al. Ability of peripheral DXA measurement to diagnose osteoporosis as assessed by central DXA measurement. J Clin Densitom. 2004;7:111-8. 25. Bauer DC, Glüer CC, Genant HK, Stone K. Quantitative ultrasound and vertebral fracture in postmenopausal women. J Bone Miner Res. 1995;10:353-8. 26. Hans D, Krieg MA. Quantitative ultrasound for the detection and management of osteoporosis. Salud Publica Mex. 2009;51(Supp1):S25-S37. 27. Gregg EW, Kriska AM, Salamone LM, Roberts MM, Anderson SJ, Ferrell RE, et al. The epidemiology of quantitative ultrasound: a review of the relationships with the bone mass, osteoporosis and fracture risk. Osteoporos Int. 1997;7:89-99. 28. Marin F, González-Macías J, Díez-Pérez A, Palma S, DelgadoRodríguez M. Relationship between bone quantitative ultrasound and fractures: a meta-analysis. J Bone Miner Res. 2006;21:1126-35. 29. Dobnig H, Piswanger-Solkner JC, Obermayer-Pietsch B, Tiran A, Strele A, Maier E, et al. Hip and nonvertebral fracture prediction in nursing home patients: role of bone ultrasound and bone marker measurements. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1678-86. 30. Bauer DC, Glüer CC, Cauley JA, Vogt TM, Ensrud KE, Genant HK, et al. Broadband ultrasound attenuation predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women. A prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med. 1997;157:629-34. 31. Khaw KT, Reeve J, Luben R, Bingham S, Welch A, Wareham N, et al. Prediction of total and hip fracture risk in men and women by quantitative ultrasound of the calcaneus: EPIC-Norfolk prospective population study. Lancet. 2004;363:197-202. 32. Hodson J, Marsh J. Quantitative ultrasound and risk factor enquiry as predictors of postmenopausal osteoporosis: comparative study in primary care. BMJ. 2003;326:1250-1. 33. Stewart A, Reid DM. Quantitative ultrasound or clinical risk factors--which best identifies women at risk of osteoporosis? Br J Radiol. 2000;73:165-71.

Brasília Med 2012;49(1):2-10 • 9


artigo original

34. Maggi S, Noale M, Gonnelli S, Nuti R, Di Munno O, de Feo D, Giannini S, et al. Quantitative calcaneous measurements: normative data for the Italian population. The ESOPO study. J Clin Densitom. 2007;10:340-6. 35. Nayak S, Olkin I, Liu H, Grabe M, Grabe M, Gould MK, Allen IE, et al. Meta-analysis: accuracy of quantitative ultrasound for identifying patients with osteoporosis. Ann Intern Med. 2006;144:832-41. 36. Pluskiewicz W. Bone status assessed by quantitative ultrasound in healthy postmenopausal Polish women: normative data. Clin Rheumatol. 1998;17:40-3.

10 â&#x20AC;˘ BrasĂ­lia Med 2012;49(1):2-10

37. Frost ML, Blake GM, Fogelman I. Can the WHO criteria for diagnosing osteoporosis be applied to calcaneal quantitative ultrasound. Osteoporos Int. 2000;11:321-30. 38. EL Maghraoui A, Morjane F, Mounach A, Ghazi M, Nouijai A, Achemlal L, et al. Performance of calcaneus quantitative ultrasound and dual-energy X-ray absorptiometry in the discrimination of prevalent asymptomatic osteoporotic fractures in postmenopausal women. Rheumatol Int. 2009;29:551-6. 39. Trimpou P, Bosaeus I, Bengtsson BA, Landin-Wilhelmsen K. High correlation between quantitative ultrasound and DXA during 7 years of follow-up. Eur J Radiol. 2010;11:024.


artigo original

Estado de hidratação de atletas amadores após corridas de média e longa distância Timothy Gustavo Cavazzotto, Daiane Broetto, Bruno Sérgio Portela, Sandra Aires Ferreira e Marcos Roberto Queiroga

RESUMO Objetivo. Verificar o estado de hidratação e a taxa de sudorese de atletas amadores de corridas de 10 e de 21 quilômetros. Método. Participaram do estudo trinta atletas (dezenove homens e onze mulheres), que foram avaliados em três competições oficiais de corrida. Obtiveram-se medidas de massa corporal antes e imediatamente depois da prova. Para padronização das medidas, os atletas foram instruídos a eliminar água residual (urina) trinta minutos antes da competição e a restringir a ingestão de sólidos ou líquidos antes da coleta após a competição. Resultados. Houve diferença estatística em ambas as provas para a massa corporal (de 1,1% a 2,2% de redução). A taxa de sudorese exibiu valores elevados nas provas de 10 km (19,7 mL/min para homens e 12,1 mL/min) e 21 km (16,6 mL/min e 2,4 mL/min) correlatos a homens e mulheres respectivamente. Conclusão. Em ambas as competições, os atletas apresentaram estado desidratado com redução da massa corporal superior na prova de 21 km. Contudo, com base nas informações obtidas com a taxa de sudorese, a prova de dez quilômetros resultou em maior quantidade de líquidos perdidos por minuto.

Timothy Gustavo Cavazzotto – educador físico, Laboratório de Fisiologia Experimental e Aplicada à Atividade Física, Departamento de Educação Física, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Estadual do CentroOeste (Unicentro), Guarapuava, Paraná, Brasil Daiane Broetto – graduanda, Educação Física, Laboratório de Fisiologia Experimental e Aplicada à Atividade Física, Departamento de Educação Física, Setor de Ciências da Saúde, Unicentro, Guarapuava, Paraná, Brasil Bruno Sérgio Portela – educador físico, mestre, Departamento de Educação Física, Unicentro, Guarapuava, Paraná, Brasil Sandra Aires Ferreira – educadora física, mestre, Departamento de Educação Física, Unicentro, Guarapuava, Paraná, Brasil Marcos Roberto Queiroga – educador físico, doutor, Departamento de Educação Física, Unicentro, Guarapuava, Paraná, Brasil

Correspondência: Timothy Gustavo Cavazzotto. Rua Simeão Camargo Varela de Sá, n.º 3, bairro Cascavel, CEP 85040-080, Guarapuava, Paraná. Telefone: 42 36298157. Internet: tcavazzotto@yahoo.com.br.

Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. Recebido em 1-3-2012. Aceito em 15-3-2012.

Brasília Med 2012;49(1):11-17 • 11


artigo original

Palavras-chave. Hidratação; massa corporal; corrida.

ABSTRACT Hydration status of athletes in middle-and-long distance running tests Objective. The purpose of this study was to verify the hydration status and sweat rate of amateur athletes in 10 km and 21 km running tests. Method. The study included thirty athletes, nineteen men and eleven women, who were assessed in three official competitions. Measurements of body mass index were obtained before and immediately after the running tests. To ensure standardization of the measurements, athletes were instructed to eliminate residual water (urine) thirty minutes before the competition, as well as to restrict the intake of solids or liquids before the measurement procedure after the competition. Results. Statistical differences were found in both tests regarding body mass (reduction between 1.1 to 2.2 %). The sweat rate was high in the 10 km test (19.7 mL/min for men and 12.1 mL/min for women) and in the 21 km test (16.6 mL/min for men and 2.4 mL/min for women). Conclusion. In both competitions, the athletes showed dehydration, with a higher reduction of body mass in the 21 km running test. However, based on information about the sweat rate, the 10 km running test resulted in greater liquid loss per minute. Key words. Hydration; body mass; running

INTRODUÇÃO Os resultados desportivos são estabelecidos pelo somatório de numerosos fatores e, muitas vezes, os detalhes são fatores determinantes para sucesso ou fracasso entre atletas. Um desses fatores é o estado de hidratação. O equilíbrio hídrico corporal representa a diferença líquida entre a ingestão e a perda de líquidos.1 Por sua vez, o desequilíbrio, resultante de grande perda de água e sais minerais, é caracterizado como desidratação.2-4

12 • Brasília Med 2012;49(1):11-17

Uma leve desidratação, com redução da massa corporal superior a 2%, pode reduzir o desempenho do exercício e a função cognitiva4-6 com base em uma série de eventos hemodinâmicos e fisiológicos.7 Vale destacar aumento da frequência cardíaca, diminuição do enchimento ventricular total e do volume de sangue ejetado pelo coração.8 Com a circulação sanguínea alterada a dissipação do calor produzido pelos processos metabólicos torna-se comprometida, o que pode provocar fadiga precoce e estresse térmico.7 Adicionalmente, haverá redução do transporte de oxigênio8 e das respostas psicomotoras,4-6,9 risco de insolação e, em alguns casos, coma e até óbito.10 Para caracterizar o estado de hidratação, existem numerosos métodos, porém poucos oferecem confiabilidade e aplicação acessíveis.5 Dentre eles, destacam-se a água corporal total e a osmolalidade plasmática.1,5,10,11 A combinação desses dois métodos constitui o padrão-ouro para avaliação do estado de hidratação.1,5 Sua utilização permanece, entretanto, restrita a condições laboratoriais em razão do rigor metodológico, dos altos custos inerentes aos procedimentos e da necessidade de envolvimento de especialistas para coleta e análise dos resultados.1,5,10 Por sua vez, a determinação do estado de hidratação fundamentada em técnicas mais acessíveis é estratégia comum entre pesquisadores, treinadores e competidores. Nesse sentido, destacam-se informações obtidas em relação à urina (osmolalidade, densidade e cor da urina), mudanças na massa corporal total e no conteúdo de água corporal (bioimpedância elétrica), além da própria sede, de seus sinais e sintomas.1,5,10,11 Apesar da importância da hidratação, tanto no desempenho esportivo quanto alusiva à própria integridade física do atleta, percebe-se considerável falta de pesquisas com corredores que não apresentam resultados expressivos, mesmo treinando com cargas próximas de competidores de alto nível. Por não terem acompanhamento profissional especializado, os atletas amadores estão sujeitos a adotarem técnicas de hidratação baseadas na sensação de sede unicamente, o que reforça a necessidade de pesquisa em que se investigue


Timothy Gustavo Cavazzotto e cols. • Estado de hidratação após corridas

a condição de hidratação com base em medidas mais objetivas nessa população. Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar o estado de hidratação e a taxa de sudorese com base em mudanças na massa corporal de atletas amadores de corrida de média e longa distância.

MÉTODO Trata-se de estudo de coorte. A amostra foi composta de trinta atletas da Associação de Corredores de Guarapuava-PR, que competiram em três provas de corrida no Estado, duas de 10 km e uma de 21 km. Dezenove atletas foram avaliados em duas competições de dez quilômetros, uma delas em Maringá-PR com seis mulheres e seis homens e outra em Guarapuava-PR com três mulheres e quatro homens. A primeira teve início às dezessete horas e a segunda às oito horas e trinta minutos. Onze atletas (duas mulheres e nove homens) foram avaliados em meia maratona (21 km) em Londrina-PR. A prova teve início às seis horas e quarenta minutos para mulheres e às sete horas e dez minutos para homens. A temperatura e a umidade relativa do ar do local da corrida foram informadas posteriormente pelo Sistema Meteorológico do Paraná (Simepar). Foram incluídos no estudo somente atletas que não faziam uso de medicamentos controlados, não fumavam, tinham idades de 18 a 60 anos e não haviam consumido alimentos e líquidos antes das medidas de massa e composição corporal após as provas. Os atletas responderam ao questionário de identificação antes das competições. Todos foram

submetidos às medidas de massa corporal e de estatura trinta minutos antes das competições, após eliminar água residual (urina). Depois da corrida, mas antes de o participante ingerir líquido ou alimento sólido, aferiu-se novamente a massa corporal. Obteve-se a massa corporal em balança antropométrica com precisão de 100 g (GTECH®) e a estatura em estadiômetro de madeira com escala de 0,1 cm.12 A estimação do estado de hidratação foi realizada em valores absolutos (kg), por meio da subtração da massa corporal (MC) final (pós-competição) pela massa corporal inicial (pré-competição), e em valores relativos (%), dividindo-se o produto desse resultado pela massa corporal inicial. A taxa de sudorese foi calculada pela equação: MC pré-competição – MC pós-competição / tempo total da atividade. O produto dessa equação representa a quantidade de líquido perdido por minuto (mL/ min) durante a corrida. Os resultados das medidas de massa corporal obtidas nos momentos pré- e pós-competições foram apresentadas e comparadas em valores absolutos (kg) e relativos (%). Para análise dos dados utilizou-se o software de cálculos estatísticos SPSS 15.0. A normalidade dos dados foi verificada e comprovada com a utilização do teste de Shapiro Wilk e apresentados em forma de média e desvio-padrão. Utilizou-se o teste t de Student pareado para comparação entre os momentos pré- e pós-corrida. O nível de significância adotado foi p ≤ 0,05. Os participantes foram informados sobre os procedimentos de coleta de dados e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Centro Oeste, conforme parecer n.º 331/2010, em atendimento à resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Brasília Med 2012;49(1):11-17 • 13


artigo original

RESULTADOS

Para a prova de 21 km os valores médios em ambos os sexos ultrapassaram uma hora e trinta minutos, porém as mulheres tiveram média próxima de duas horas. O tempo médio para completar as corridas de 10 km e 21 km estão muito acima dos recordes mundiais para as mesmas provas.

Os participantes tinham experiência em corridas de 3,6 ± 3,2 anos, com a média de idade de 32,7 ± 11,1 anos e, de estatura, 167,5 ± 9 cm. A tabela 1 mostra os tempos médios de duração das provas e as informações de temperatura ambiental e umidade relativa no dia da competição. A duração das provas de dez quilômetros para os homens foi em média 35 minutos, e a mesma distância entre as mulheres foi completada em média 58 minutos.

A tabela 2 expõe os valores de massa corporal verificadas antes e depois das provas de 10 e 21 km, considerando-se todos os participantes e subdivididos por sexo dos indivíduos. Houve diferença significativa na massa corporal medida após as

Tabela 1. Duração e características ambientais, temperatura ambiental e umidade relativa do ar nas corridas. Quilometragem

10 km

21 km

Homens (10)

Mulheres (9)

Homens (9)

Mulheres (2)

Duração (min)*

35,5 ± 1,6

58,2 ± 7

90,3 ± 14,8

116 ± 15, 5

Recorde (min)†

27min01s

29min54s

58min23s

66min25s

Temperatura

Mínima

Média

Máxima

Mínima

Média

Máxima

TA (ºC) ‡

13,1

17,6

22,2

16,4

24

33,6

UR (%)§

63,1

77,1

91,2

27,5

55,2

82,9

*Valores da duração da prova expressos em média ± desvio-padrão. Recorde mundial do tempo da corrida. TA – temperatura ambiental no dia da prova. §UR – umidade relativa do ar no dia da prova pelo Sistema Meteorológico do Paraná. †

Tabela 2. Valores de massa corporal e de taxa de sudorese antes e depois das provas de 10 km e 21 km, considerando-se todos os competidores e separados por sexo 10 km*

21 km†

Pré

Pós

Dif. (%)

Dif (kg)

TS

Pré

Pós

Dif. (%)

Dif. (kg)

TS

MC da amostra

62 ± 12,7

61,3 ± 12, 6‡

1,1 ± 0,6

0,7

-

66 ± 11,4

64,8 ± 11,1‡

1,8 ± 1

1,3

-

MC dos homens

64,8 ± 13,2

64,1 ± 13‡

1,3 ± 0,5

0,7

19,7 66,3 ± 11,9

64,8 ± 11,6‡

2,2 ± 0,7

1,5

16,6

62,9 ± 17

62,1 ± 16,9‡

1,2 ± 0,7

0,7

12,1 65,1 ± 12,6

64,7 ± 11,2§

0,5 ± 0,9

0,3

2,4

MC das mulheres

Valores expressos em média ± desvio-padrão; *n = 9 mulheres e 10 homens; †n = 2 mulheres e 9 homens; ‡p < 0,05 vs pós-corrida; §teste estatístico não efetuado em razão do tamanho amostral (n = 2); MC – massa corporal. Dif. (%) – variação relativa na massa corporal antes e depois da corrida. Dif. (kg) – variação absoluta na massa corporal antes e depois da corrida. TS – taxa de sudorese em mL/min (MC pré – MC pós-competição / tempo total da atividade)

14 • Brasília Med 2012;49(1):11-17


Timothy Gustavo Cavazzotto e cols. • Estado de hidratação após corridas

corridas (10 km e 21 km) quando os participantes foram agrupados (n = 30) ou subdivididos por sexo. A redução da massa corporal foi 1,1% (valores relativos) e 0,7 kg (valores absolutos) quando comparada à medida realizada antes da corrida de dez quilômetros. Por sua vez, após a competição de 21 km, a redução na massa corporal foi 1,8% e 1,3 kg em valores relativos e valores absolutos respectivamente. Ambas as provas resultaram em valores que caracterizam os competidores como desidratados após a competição.4 Quanto à comparação entre sexos nas provas de dez quilômetros observou-se que as mulheres tiveram diferenças significativas de massa corporal com diminuição de 1,2% e 0,7 kg dos valores iniciais. Entre os homens, notaram-se diferenças significativas de massa corporal com diminuição de 1,3% e 0,7 kg. Na prova de 21 km, apenas os resultados dos homens foram calculados, uma vez que apenas duas mulheres foram avaliadas nessa prova. Os resultados exibiram diferenças significativas com redução de 2,2% e 1,5 kg na massa corporal. Os valores da taxa de sudorese foram altos em ambas as provas. Na corrida de dez quilômetros, os homens tiveram taxa superior às das mulheres (19,7 mL/min vs 12,1 mL/min). Na prova de 21 km, os homens produziram 16,6 mL/ min e as mulheres, 2,4 mL/min.

de corredores de Guarapuava, durante suas participações em competições de 10 km e 21 km. Observou-se que, em valores absolutos, os atletas sofreram decréscimo significativo da massa corporal tanto na prova de 10 km quanto na de 21 km. Essa variação resultou em redução média de 0,8 kg e 1,3 kg nas provas de 10 km e 21 km respectivamente. Durante a prova de 10 km, tanto os homens quanto as mulheres perderam em média 0,8 kg. Na prova de 21 km, houve redução de 1,5 kg entre os homens e 0,3 kg entre as mulheres. Contudo, vale destacar que, apenas duas atletas foram avaliadas na prova de 21 km. A utilização de valores relativos que representem a redução da massa corporal, todavia, é mais indicada para caracterizar o estado de hidratação. Assim, foi demonstrado que, na competição de 10 e 21 km, a redução na massa corporal dos participantes foi em média 1,1% e 1,8% respectivamente. Entre os homens, a perda foi 1,3% e, entre as mulheres, foi 1,2% na prova de 10 km. Para 21 km houve redução de 2,2% e 0,5%, em homens e mulheres respectivamente. Na literatura, a redução da massa corporal superior a 1% caracteriza estado desidratado e maior do que 2% está relacionado a aumento dos riscos à saúde e prejuízo para o desempenho dos atletas.4

Para caracterizar o estado de hidratação, em alguns estudos, empregam-se métodos laboratoriais, com as variações no equilíbrio hídrico observadas diretamente.10,11 Em situações práticas, sendo competição ou treino, o recurso mais indicado é o controle da massa corporal. As medidas dessa massa, obtidas antes e depois da prática de atividade física, podem fornecer informações valiosas sobre o impacto do treino, da redução do conteúdo de água corporal,5 bem como da quantidade de líquidos que deveria ser ingerida para atingir o estado pré-atividade.

Desse modo, verificou-se estado desidratado em todos os participantes, exceto nas mulheres na prova de 21 km. Os homens que correram a prova de 21 km podem ter comprometido, em algum momento, seu desempenho, uma vez que perderam em média 2,2% de sua massa corporal durante a corrida. Nessa condição, é provável que parte da energia disponível para a realização do movimento pode ter sido empregada na compensação propiciada pelo sistema cardiovascular para controlar as alterações provocadas pelo estresse térmico e redução dos líquidos plasmáticos, bem como para promover aumento na dissipação do calor produzido nos processos metabólicos.

O presente estudo teve como objetivo investigar o estado de hidratação, com base nas mudanças na massa corporal e na taxa de sudorese, em um grupo de atletas amadores pertencentes a uma associação

A sudorese é o principal mecanismo autonômico termorregulatório na transferência de calor do organismo para o ambiente durante o exercício, sendo assim, dependente da taxa metabólica, da

DISCUSSÃO

Brasília Med 2012;49(1):11-17 • 15


artigo original

temperatura corporal e dos fatores externos. Nesse sentido, a taxa de sudorese na prova de dez quilômetros foi 19,7 mL/min para homens e 12,1 mL/ min para mulheres. Na prova de 21 km, os valores foram menores que na corrida de dez quilômetros para homens (16,6 mL/min) e mulheres (2,4 mL/ min). A prova de dez quilômetros, mesmo havendo menor redução na massa corporal comparada à de 21 km, teve maior taxa de sudorese, e, consequentemente, possível agressão por estresse térmico superior, podendo assim prejudicar o desempenho. As condições do ambiente durante uma competição esportiva, como temperatura, umidade relativa do ar e velocidade dos ventos, interferem diretamente na dissipação do calor e no estado de hidratação do atleta.7 Investigações mostram a existência da desidratação durante testes com cicloergômetro em ambiente quente (40ºC – umidade relativa do ar de 50%) e temperado (20ºC – umidade relativa do ar de 50%); porém, não foi demonstrada em ambiente frio (2ºC – umidade relativa do ar de 50%).6 Outras pesquisas relatam a desidratação e os efeitos adversos durante competições de futebol,9 ultramaratona (Ironman),13,14 maratona,4,15 ciclismo16 e corrida de fundo,17 todos em ambientes abertos, com valores semelhantes aos achados neste estudo. A caracterização em estado desidratado nos atletas em ambas as provas neste estudo, especialmente na corrida de 21 km, confirma a existente na literatura. Relata-se que a desidratação ocorre mais intensamente quanto maior for a duração e a distância da prova.18,19 Similarmente, as recomendações sobre ingestão de líquidos para prevenir a desidratação são documentadas, sobretudo, em atividades com duração superior a uma hora.4,20,21 Nesse aspecto, as principais recomendações indicam intervalos de quinze a vinte minutos com volume próximo a 200 mL e, geralmente, com adição de eletrólitos e carboidratos.7 No entanto, a prova de dez quilômetros, percurso médio, com duração pouco superior a 35 minutos para os homens, também exibiu estado desidratado entre os atletas, além de taxa de sudorese superior à encontrada na prova de 21 km. Esse resultado deve ser preocupante para os atletas, uma vez que, em tese, por ser curta e rápida (dez quilômetros), não resultaria em elevadas taxas de sudorese.

16 • Brasília Med 2012;49(1):11-17

Apesar de existirem recomendações para reposição hídrica na tentativa de prevenir a desidratação, em exercícios com duração inferior a uma hora, observa-se que os atletas investigados não se preocupam com essa possibilidade. Nessas atividades, todavia, são poucas as evidências fisiológicas quando se comparam a ingestão de líquidos com adição de carboidratos e eletrólitos e ingestão apenas de água.4 Dessa forma, a ingestão de líquidos neste estudo ocorreu voluntariamente, ou seja, ad libitum, tanto em quantidade, quanto ao tipo de líquido em todas as provas. Os atletas relataram, contudo, não terem nenhum tipo de orientação profissional para a reposição e adotaram estratégias de reposição com o critério da sensação de sede. Essa sensação, por sua vez, pode ser suficiente para prevenir desidratação durante atividades esportivas.23 Como caráter informativo da reposição, os atletas responderam ao fim da corrida, o volume de líquidos consumido durante o percurso, em copos (200 mL). Esse questionamento forneceu valores de aproximadamente 0 mL a 250 mL na prova de 10 km e de 100 mL a 500 mL na de 21 km. Contudo, o achado permitiu julgar, porém não afirmar, que a quantidade ingerida de líquidos foi insuficiente para a reposição, uma vez que além de haver características de desidratação, como perda de peso, também tiveram altas taxas de sudorese. Do mesmo modo, as características ambientais não foram controladas, uma vez que o desenvolvimento da pesquisa ocorreu em ambiente aberto, em diferentes locais, durante competições oficiais, com as condições referentes à data em questão. As causas, bem como as implicações da desidratação, podem ser numerosas;7,17,24 porém, estas não foram o objeto da presente investigação. Os atletas amadores envolvidos nesta pesquisa estiveram expostos à perda de líquidos. As cargas de treinamento, assim como o trabalho exigido durante competições, são relativamente elevadas – isto atrelado a falta de orientação, acompanhamento, informações, materiais e investimentos – podem comprometer tanto os resultados quanto a integridade física do atleta. Assim, os resultados deste estudo permitem sugerir que os corredores


Timothy Gustavo Cavazzotto e cols. • Estado de hidratação após corridas

amadores de distâncias de 10 km e 21 km estão expostos a estados de desidratação significativos e se transforma em ferramenta capaz de iniciar uma conscientização tanto dos atletas quanto dos profissionais das áreas do esporte sobre as necessidades dessa população. Concluindo-se, os participantes mostraram estado de desidratação leve em ambas as competições (10 km e 21 km). Mas o resultado observado na prova de dez quilômetros reforça a necessidade de orientações de reposição hídrica em atividades esportivas cíclicas de curta distância. Agradecimentos. À Associação de corredores de Guarapuava-PR e ao grupo de pesquisas do Laboratório de Fisiologia Experimental e Aplicada à Atividade Física (LAFEAF).

REFERÊNCIAS 1. Cheuvront SN, Sawka MN. Avaliação da hidratação de atletas. Sports Science Exchange, Gatorade Sports Science Institute. v. 18, n.º 2, abr/mai/jun. 2006 [acesso 28 jul 2006]. Disponível em: http://www.gssi.com.br. 2. Sawka MN, Montain SJ, Latzka WA. Hydration effects on thermoregulation and performance in the heat. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2001;128:679-90. 3. Casa DJ, Clarkson PM, Roberts WO. American College of Sports Medicine roundtable on hydration and physical activity: consensus statements. Curr Sports Med Rep. 2005;4:115-27. 4. American College of Sports Medicine, Sawka MN, Burke LM, Eichner ER, Maughan RJ, Montain SJ, Stachenfeld NS. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc. 2007;39:377-90. 5. Armstrong LE. Hydration assessment techniques. Nutr Rev. 2005;63(6 Pt 2):S40-54. 6. Cheuvront SN, Carter R 3 rd , Castellani JW, Sawka MN. Hypohydration impairs endurance exercise performance in temperate but not cold air. J Appl Physiol. 2005;99:1972-6. 7. Casa DJ, Stearns RL, Lopez RM, Ganio MS, McDermott BP, Walker Yeargin S, et al. Influence of hydration on physiological function and performance during trail running in the heat. J Athl Train. 2010;45:147-56.

8. Hoyt T, Fort IL, Kalinski MI. Physiological impact of hypohydration on Thermoregulation, cardiovascular function, and substrate usage during exercise. Med Sport. 2008;12:67-71. 9. Da Silva AI, Fernandez R. Dehydration of football referees during a match. Br J Sports Med. 2003;37:502-6. 10. Oppliger RA, Bartok C. Hydration testing of athletes. Sports Med. 2002;32:959-71. 11. Kavouras SA. Assessing hydration status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002;5:519-24. 12. Gordon CC, Chumlea WC, Roche AF. Stature, recumbent length, and weight. In: Lohman TG, Roche Af, Martorell R, eds. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human kinetics; 1991. p. 39-54. 13. Sharwood K, Collins M, Goedecke J, Wilson G, Noakes T. Weight changes, sodium levels, and performance in the South African Ironman Triathlon. Clin J Sport Med. 2002;12:391-9. 14. Speedy DB, Thompson JM, Rodgers I, Collins M, Sharwood K, Noakes TD. Oral salt supplementation during ultradistance exercise. Clin J Sport Med. 2002;12:279-84. 15. Noakes T; IMMDA. Fluid replacement during marathon running. J Sport Med. 2003;13:309-18. 16. Davis JM, Lamb DR, Pate RR, Slentz CA, Burgess WA, Bartoli WP. Carbohydrate-electrolyte drinks: effects on endurance cycling in the heat. Am J Clin Nutr. l988;48:1023-30. 17. Arias GMP, Diaz HDP, Aristizabal RJC, Jaramillo LHN. Efeitos da desidratação durante exercício sub-máximo de longa duração, na concentração sanguínea do lactato, na frequência cardíaca e na percepção subjetiva do esforço. Rev Bras Ciên e Mov. 2001;9:41-6. 18. Maresh CM, Gabaree-Boulant CL, Armstrong LE, Judelson DA, Hoffman JR, Castellani JW, et al. Effect of hydration status on thirst, drinking, and related hormonal responses during lowintensity exercise in the heat. J Appl Physiol. 2004;97:39-44. 19. Von Duvillard SP, Braun WA, Markofski M, Beneke R, Leithäuser R. Fluids and hydration in prolonged endurance performance. Nutrition. 2004;20:651-6. 20. Carvalho T, Rodrigues T, Meyer F, Lancha Jr AH, De Rose EH; Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. Modificações dietéticas, reposição hídrica, suplementos alimentares e drogas: comprovação de ação ergogênica e potenciais riscos para a saúde. Rev Bras Med Esporte. 2003;9:43-56. 21. Institute of Medicine. Fluid replacement and heat stress. 1994 [acesso 20 março 2011]. Disponível em: http://www.iom.edu/Reports/1994/Fluid-Replacement-andHeat-Stress.aspx. 22. Rocha MC, Madeira GL, Sá KR, Lopes LN, Albuquerque DP, Diniz LM, et al. Diabetes mellitus tipo 1 na ausência de neuropatia autonômica não altera a taxa de sudorese no exercício. Rev Bras Med Esporte. 2009;15:23-6. 23. Machado-Moreira CA, Vimieiro-Gomes AC, Silami-Garcia E, Rodrigues LOC. Hidratação durante exercício, a sede é suficiente? Rev Bras Med Esporte. 2006;12:405-9. 24. Marino FE, Kay D, Serwach N. Exercise time to fatigue and the critical limiting temperature: effect of hydration. J Therm Biol. 2004;29:21-9.

Brasília Med 2012;49(1):11-17 • 17


artigo original

Detecção da colonização por Streptococcus agalactiae e avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos em gestantes atendidas no Hospital Universitário de Brasília Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza, Hugo Leonardo Gonçalves de Oliveira Magalhães, Maria de Fátima Brito Vogt, Alberto Carlos Moreno Zaconeta, Miriam da Silva Wanderley, Paulo Oliveira Martins Júnior e Paulo Sérgio França

RESUMO Objetivos. Estimar a taxa de colonização pelo estreptococo do grupo B e a suscetibilidade aos antimicrobianos em um grupo de gestantes atendidas no Hospital Universitário de Brasília. Método. Estudo observacional transversal retrospectivo com coleta de dados secundários em prontuário, que elencou 116 mulheres submetidas à obtenção de swab vaginal e ou retal para pesquisa de colonização pelo estreptococo do grupo B de 1.º de janeiro de 2010 a 31 de janeiro de 2011. Critérios de inclusão: mulher gestante à época da coleta, submetida à cultura de pelo menos um dos sítios referidos. Foram excluídas mulheres que fizeram uso de agente antimicrobiano por pelo menos quatorze dias antes da coleta das amostras. A identificação do patógeno e determinação da sensibilidade aos antimicrobianos seguiram as normas internacionais do Clinical and Laboratory Standards Institute. Resultados. Atenderam aos critérios de inclusão 85 pacientes, das quais 74 submeteram-se à coleta de amostras vaginal e retal e 11 à coleta vaginal isoladamente por meio de swabs. A prevalência de colonização foi 5,9% (cinco casos). Nenhuma amostra retal foi positiva. Observou-se falta de padronização quanto ao sítio anatômico retal mais apropriado para a coleta e em relação às idades gestacionais mínima e máxima para o rastreio. Todas as culturas mostraram suscetibilidade à vancomicina e à ampicilina. Quatro culturas foram suscetíveis ao ciprofloxacino, uma ao cloranfenicol e uma à eritromicina.

18 • Brasília Med 2012;49(1):18-26

Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza – médico-residente de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Universitário de Brasília, Distrito Federal, Brasil Hugo Leonardo Gonçalves de Oliveira Magalhães – graduando do curso de Medicina, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Maria de Fátima Brito Vogt – professora adjunta, área de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Alberto Carlos Moreno Zaconeta – professor adjunto, área de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Miriam da Silva Wanderley – professora adjunta, área de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Paulo Oliveira Martins Júnior – farmacêutico, Hospital Universitário de Brasília, Distrito Federal, Brasil Paulo Sérgio França – professor adjunto, área de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil

Correspondência. Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza. Hospital Universitário de Brasília, Centro de Ginecologia e Obstetrícia, SGAN 604/605, Avenida L2 Norte, CEP 70840-050, Brasília-DF. Telefone: 61 34485204. Internet: medcayres@gmail.com

Recebido em 12-2-2012. Aceito em 1-3-2012. Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.


Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza e cols. • Colonização por S. agalactiae em gestantes

Conclusão. Apesar da utilização de método e meio de cultura não específicos, a frequência encontrada na amostra e o espectro de sensibilidade antimicrobiano são condizentes com os dados apresentados pelos estudos de prevalência da literatura. No entanto, a implementação de protocolo sistematizado poderá aumentar a acurácia do rastreio do estreptococo do grupo B. Palavras-chave. Estreptococo do grupo B; Streptococcus agalactiae; gravidez; resistência microbiana a drogas; colonização.

ABSTRACT Detection of Streptococcus agalactiae colonization and evaluation of antimicrobial susceptibility in pregnant women seen at the Hospital Universitário de Brasília Objectives. To estimate group B Streptococcus colonization and antimicrobial susceptibility in a group of pregnant women seen at the Department of gynecology of the Hospital Universitário de Brasília. Method. We carried out a retrospective, observational, cross-sectional study with secondary data collection based on medical records. The study involved 116 women, who underwent vaginal and/or rectal swab testing to screen for group B streptococcus colonization from January 1, 2010 to January 31, 2011. The following inclusion criteria were considered: women who were pregnant at the time of sample collection and who had specimens collected of at least one of the sampling locations mentioned above. Women who had undergone antimicrobial treatment for at least fourteen days before sample collection were excluded from the study. Pathogen identification and antimicrobial-sensitivity determination followed the international guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute. Results. Eighty-five patients met the inclusion criteria, of which 74 underwent collection of vaginal and rectal swabs and 11 underwent vaginal swab collection only. The prevalence of colonization was 5.9% (five cases). No rectal sample was positive. There was no standardization in relation to the most appropriate rectal location

for sample collection or in relation to minimum and maximum gestational age. All cultures showed susceptibility to vancomycin and ampicillin. Four cultures were susceptible to ciprofloxacin, one was susceptible to chloramphenicol, and one to erythromycin. Conclusion. Although different methods and culture media were used, the frequency found in the sample and the spectrum of antimicrobial sensitivity are in accordance with data presented in prevalence studies in the literature. Nevertheless, implementation of a systematized protocol can improve accuracy in screening for group B Streptococcus. Key words. Group B streptococcus; Streptococcus agalactiae; pregnancy; drug resistance, microbial; colonization

INTRODUÇÃO A colonização materna pelo Streptococcus agalactiae, também conhecido como estreptococo do grupo B, tem despertado interesse na literatura mundial, uma vez que constitui a maior causa de sepse neonatal. Figura também entre um dos principais agentes etiológicos envolvidos na gênese da corioamnionite e endometrite puerperal.1-4 Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (do inglês Centers for Disease Control and Prevention ou CDC) recomendam a quimioprofilaxia durante o trabalho de parto em todas as gestantes que sofreram colonização pelo estreptococo do grupo B, identificado por meio de cultura rotineira de swab vaginal e retal de 35 a 37 semanas de gestação. A profilaxia antibiótica intraparto está automaticamente indicada, dispensando a realização do exame, quando: identificada na gestante bacteriúria por estreptococo do grupo B ou quando houver história de infecção do recém-nascido pelo agente patógeno em gestação anterior. Em sua última atualização, os CDC trazem orientações específicas quanto ao período e à forma da coleta, bem como quanto ao processamento e à análise das amostras. Preconizam ainda que a antiga conduta – o chamado “manejo baseado em fatores de risco”, ou seja, profilaxia antibiótica para

Brasília Med 2012;49(1):18-26 • 19


artigo original

gestantes não rastreadas que se apresentem ao trabalho de parto com idade gestacional inferior a 37 semanas, ruptura prematura de membranas com duração maior que dezoito horas ou temperatura corpórea maior que 38ºC –, seja indicada apenas em situações especiais e não mais como alternativa ao rastreio pré-natal, uma vez que a conduta atualmente preconizada é capaz de reduzir o número de casos de sepse neonatal esperados em uma população em metade do que seria esperado ante o “manejo baseado em fatores de risco”.1 No que concerne à realidade nacional, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia preconiza o rastreio pré-natal e profilaxia antibiótica intraparto. Todavia, chama a atenção, no Brasil, para a falta de recomendação técnica ou consenso sobre o tema e a necessidade do estabelecimento de estratégias eficazes para a detecção da colonização materna e a confirmação dos fatores de risco de infecção neonatal.5 A pesquisa de rotina com culturas de secreções vaginal e retal durante o seguimento pré-natal ainda não é padronizada pelo Ministério da Saúde.6 No Distrito Federal, não há protocolo no sistema público de saúde para o rastreio do estreptococo do grupo B e a realização da profilaxia antibiótica intraparto, o que se reflete na realidade do Hospital Universitário de Brasília (HUB).7 Em 2010, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estabeleceu que a colonização pelo estreptococo do grupo B na gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, constitui fator de risco de Infecções Precoces Relacionadas à Assistência à Saúde de Provável Origem Materna, conceito que inclui todas as infecções cuja evidência diagnóstica – clínica, laboratorial e microbiológica – ocorreu nas primeiras quarenta e oito horas de vida do neonato, com fator de risco materno para a morbidade.8 Dessa forma, a sepse neonatal precoce pelo S. agalactiae começa a ser classificada como infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) e, portanto, os centros de assistência devem contar com informações específicas sobre os fatores de risco relacionados ao quadro, para a implementação de medidas profiláticas eficazes, capazes

20 • Brasília Med 2012;49(1):18-26

de evitar prognóstico sombrio para o binômio materno-neonatal. O presente estudo tem por objetivo estimar a taxa de colonização por Streptococcus agalactiae em um grupo de gestantes atendidas no HUB, bem como avaliar a suscetibilidade aos antimicrobianos das amostras isoladas.

MÉTODO Trata-se de estudo retrospectivo, observacional, transversal, com coleta de dados secundários obtidos dos registros de prontuário de cada paciente, que buscou identificar todos os resultados de culturas para S. agalactiae de material colhido de mulheres atendidas no HUB no período de 1.º de janeiro de 2010 a 31 de janeiro de 2011. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: paciente gestante à época da coleta e submetida à cultura de exsudato da região vaginal e ou retal. Foram excluídas do estudo as mulheres que não eram gestantes à coleta por swab, as que não tiveram seus prontuários localizados e casos em que se identificou registro em prontuário de uso de antimicrobiano por pelo menos quatorze dias antes do recolhimento das amostras. Para identificação das mulheres que se submeteram à coleta de secreção vaginal e ou retal no período do estudo, foi consultado o livro de registro de recepção de swabs do Laboratório de Bacteriologia do HUB, para exames. Em seguida, foi realizada consulta aos prontuários das respectivas pacientes para identificar os casos que preencheram os critérios de inclusão estabelecidos. Por meio de instrumento de coleta de dados, buscou-se catalogar informações a respeito da idade da mulher à coleta de secreções com swab, se gestante ou não, sítio de coleta, paridade, idade gestacional, realização ou não do seguimento pré-natal e do parto no HUB e número de consultas pré-natais. As amostras provenientes das gestantes por meio de coleta com swab foram obtidas nos ambulatórios de acompanhamento pré-natal e na


Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza e cols. • Colonização por S. agalactiae em gestantes

enfermaria obstétrica do HUB com swab individual. As amostras foram armazenadas em tubo de ensaio estéril contendo meio de transporte de Stuart e encaminhadas ao Laboratório de Bacteriologia do serviço. O processamento das amostras ocorreu conforme o descrito nos Procedimentos Operacionais Padrões (POP) do Laboratório de Bacteriologia do HUB. Usou-se método quantitativo, no qual as culturas são semeadas nos meios de ágar-sangue, ágar-chocolate ou meio de enriquecimento líquido-tioglicolato de acordo com a origem da amostra. As culturas foram incubadas a 35ºC (± 1°C) durante 24 a 48 horas. Após isolamento primário, as amostras foram submetidas ao teste da catalase para confirmação de Streptococcus sp. e, então, submetidas à identificação e determinação da suscetibilidade por meio dos painéis automatizados de secreções GP e AST-P585. Estes têm por finalidade a identificação do agente patógeno e determinação da sensibilidade a antimicrobianos respectivamente. Os painéis foram lidos no sistema VITEK 2 (BioMerieux®) após incubação de 18 a 24 horas em temperatura de 35ºC (± 1°C). Testou-se a sensibilidade aos seguintes antimicrobianos: ampicilina, ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina e vancomicina. O sistema VITEK 2 foi programado pelo fabricante de acordo com as normas internacionais instituídas pelo Clinical and Laboratory Standards Institute, o qual preconiza que a sensibilidade à ampicilina é fator preditor de sensibilidade à penicilina,8 de maneira que amostras sensíveis ao primeiro antimicrobiano também foram consideradas suscetíveis ao segundo pelo sistema automatizado. Os procedimentos de inoculação, incubação e leitura dos painéis ocorreram conforme a padronização do Instituto em referência.9 As gestantes foram distribuídas em três grupos distintos estratificados quanto à faixa etária na ocasião da coleta. O primeiro foi composto de mulheres com 10 a 19 anos de idade, consideradas adolescentes segundo o conceito estabelecido pela Organização Mundial da Saúde e adotado pelo Ministério da Saúde.10 As mulheres de 20 a 35 anos foram inseridas em um segundo grupo, e o último grupo foi configurado por grávidas com mais de

35 anos de idade, as quais constituíram grupo à parte devido ao alto risco gestacional que a idade elevada implica.3,5,11 Foram analisadas ainda a idade gestacional em que as amostras foram colhidas, o número de consultas pré-natais e a paridade das pacientes. Quanto à idade gestacional na ocasião da coleta, as pacientes foram alocadas em três grupos estratificados: antes de 35, de 35 a 37 e após 37 semanas de idade gestacional. No que diz respeito ao acompanhamento pré-natal, buscou-se identificar quais pacientes realizaram o mínimo de seis consultas, preconizado pelo Ministério da Saúde.5 Com esse objetivo, as mulheres foram reunidas em três grupos estratificados de acordo com o número de visitas no período pré-natal, assim estabelecidos: inferior a seis consultas, seis ou mais consultas e casos em que não foi possível quantificar o número de consultas pré-natais em virtude de informações faltosas ou inconsistentes em registros nos prontuários, inclusive pelo fato de uma parcela das gestantes ter sido referenciada de outros serviços de assistência pré-natal de baixa complexidade. Com relação à paridade, cada gestante foi classificada como nulípara, com antecedente de parto anterior, primípara, com um parto prévio e multípara, com pelo menos dois partos prévios, sempre independentes da via de parto pregressa, se vaginal ou cesárea, e da história de abortamentos anteriores. Em concordância com as normas regulamentadoras de pesquisas em seres humanos, Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde de 1996,12 o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, sob o registro n.º 103/11, de 23 de agosto de 2011.

RESULTADOS De 116 mulheres inicialmente identificadas nos registros do Laboratório de Microbiologia do HUB, 85

Brasília Med 2012;49(1):18-26 • 21


artigo original

foram gestantes que preencheram os critérios de inclusão preestabelecidos. Dessas, 74 foram submetidas à coleta, por swab, de secreção vaginal e retal e 11 à coleta vaginal isoladamente. Foram excluídas da amostra 31 mulheres, ou seja, uma gestante, cujo registro no laboratório não informou acerca do sítio de coleta com swab, dado não encontrado após a revisão do prontuário; nove mulheres por não terem seus prontuários localizados, inviabilizando a confirmação de gestação à época da coleta das amostras e mais 21 casos sem confirmação de serem gestantes.

A composição etária dos grupos abrangeu onze gestantes (13%) de 14 a 19 anos, 64 (75%) de 20 a 35 anos e dez (12%) com mais de 35 anos de idade (tabela 1). Dentre as mulheres que sofreram colonização vaginal por Streptococcus agalactiae, duas eram adolescentes e três tinham idade de 20 a 35 anos. A distribuição das gestantes por faixa etária, de acordo com a idade gestacional à coleta por swab, paridade e número de consultas pré-natais está descrita na tabela 2. O crescimento de Streptococcus agalactiae foi observado nas culturas de cinco gestantes (5,9% da amostra), com positividade apenas em amostras obtidas de secreções vaginais. Destaca-se que a amostra retal não foi utilizada somente em um desses casos.

Quando colhidas as amostras vaginal e retal concomitantemente, verificou-se que foi empregado swab distinto para cada sítio em todos os casos analisados. Não constavam nos prontuários registros a respeito do sítio anatômico exato de onde as amostras foram coletadas na vagina (por exemplo, introito vaginal ou terço distal da parede vaginal) e no reto (coleta superficial ou ultrapassou o esfíncter anal).

Nenhuma das 74 gestantes submetidas à colheita de amostra retal teve a respectiva cultura positiva, o que em números corresponde a 87% da amostra e ao

Tabela 1. Estratificação da amostra de gestantes de acordo com a faixa etária Número de gestantes

Percentual

14 a 19

Faixa etária em anos

11

13

20 a 35

64

75

Superior a 35

10

12

Total

85

100

Tabela 2. Distribuição das gestantes por grupo etário, de acordo com a idade gestacional à coleta de amostras com swab, paridade e número de consultas pré-natais Variáveis

Idade gestacional à coleta (semanas) Inferior a 35 35 a 37 Superior a 37 Paridade Nulípara Primípara Multípara Número de consultas no pré-natal Inferior a seis Seis ou mais Desconhecido

22 • Brasília Med 2012;49(1):18-26

Faixa etária (anos)

Total

14 a 19

20 a 35

Acima de 35

n (%)

0 10 1

8 52 4

4 6 0

12 (14) 68 (80) 5 (6)

10 1 0

25 23 16

3 2 5

38 (45) 26 (30) 21 (25)

4 7 0

23 36 5

1 7 2

28 (33) 50 (59) 7 (8)


Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza e cols. • Colonização por S. agalactiae em gestantes

percentual de 100% de rastreio negativo, dado que o sítio retal deixou de ser pesquisado em 13% da amostra (onze pessoas). A tabela 3 evidencia as diferenças entre os percentuais de positividade e negatividade de acordo com o sítio anatômico da coleta.

exame no período de 35 a 37 semanas de gestação, uma foi rastreada com idade inferior a 35 semanas e uma com idade superior a 37 semanas (tabela 4). Em relação à sensibilidade antimicrobiana, todas as culturas mostraram suscetibilidade à ampicilina e à vancomicina, quatro (80%) foram suscetíveis ao ciprofloxacino, uma mostrou sensibilidade ao cloranfenicol (20%) e uma à eritromicina (20%), tal como o expresso na tabela 5. Conforme a padronização do Clinical and Laboratory Standards Institute,13 as culturas sensíveis à ampicilina também foram consideradas sensíveis à penicilina.

A média de idade das cinco gestantes com cultura de secreção vaginal positiva foi 25,6 anos, e a mediana foi 30 anos. Todas eram nulíparas, sendo quatro primigestas e uma secundigesta com antecedente de aborto prévio. Quatro realizaram pelo menos seis consultas pré-natais, sendo 7,4 o número médio de consultas. Quanto à época da coleta, três se submeteram ao

Tabela 3. Distribuição das gestantes de acordo com a colonização pelo estreptococo do grupo B e sítio de colonização Colonização pelo estreptococo do grupo B

Positiva

Sítio anatômico

Vaginal Retal Totais

Não rastreado

Negativa

n

%

n

%

n

%

5 0 5

5,9 0 5,9

80 74 80

94,1 87 94,1

0 11 11*

0 13 13*

*Apenas o sítio retal deixou de ser rastreado

Tabela 4. Características das gestantes com cultura positiva para Streptococcus agalactiae Paciente

Idade

GPA

Número de consultas pré-natais

IG* à coleta do swab genital

1 2

14 19

G1P0 G2P0A1

9 11

38 semanas 36 semanas e 2dias

3

30

G1P0

7

36 semanas e 4 dias

4

31

G1P0

6

35 semanas e 2dias

5

34

G1P0

4

18 semanas e 4 dias

IG – idade gestacional. G – gestação. P – paridade. A – aborto.

Tabela 5. Sensibilidade aos antimicrobianos das amostras positivas para Streptococcus agalactiae Gestante

Antibiótico

Ampicilina Vancomicina Ciprofloxacina Clindamicina Eritromicina Cloranfenicol

Total (%)

1

2

3

4

5

S S S R R R

S S S R R R

S S R R R S

S S S S S R

S S S S R R

100 100 80 40 20 20

R – resistente. S – sensível.

Brasília Med 2012;49(1):18-26 • 23


artigo original

DISCUSSÃO Foi encontrada frequência de colonização pelo estreptococo do grupo B de 5,9% na amostra selecionada. Apesar de o método empregado ter sido diferente, esse valor é compatível com o intervalo de flutuação apresentado pela literatura, que se situa na faixa de 4% a 43,6% e abrange estudos de prevalência que fizeram uso exclusivo de meios específicos para a detecção do germe patógeno, realizados em diversos centros e no Brasil inclusive.12,14-20 A observação de que 13% das gestantes não foram submetidas ao exame de amostra retal e de que, entre aquelas submetidas ao swab vaginal e retal, 100% das culturas do sítio retal foram negativas para o S. agalactiae, provoca questionamentos a respeito dos locais de coleta e da técnica mais adequada para a colheita da amostra sítio-específica. Estudos já demonstraram que a coleta da amostra cervical não oferece vantagens em relação à coleta de secreção vaginal, visto que ambos fornecem resultados similares e o primeiro demanda relativa dificuldade técnica por seu caráter invasivo.18,20 Quanto ao swab vaginal, alguns estudos recomendam a coleta no terço distal da parede do órgão,4,21 embora as recomendações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças preconizam a coleta no introito vaginal.1 Em pesquisa realizada na Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) em que foram avaliadas 405 gestantes submetidas à coleta de secreção do introito vaginal ou no terço distal da parede vaginal, com o mesmo meio de cultivo, observou-se percentual de positividade de S. agalactiae no primeiro grupo superior ao dobro do valor encontrado no segundo grupo.17 A necessidade de coleta no sítio retal é reforçada pela comprovação recente de que o achado do estreptococo do grupo B na região retal é o mais importante fator isolado determinante para a colonização vaginal.22 Associado à coleta no sítio vaginal, o rastreio retal pode aumentar sobremaneira a detecção do estreptococo do grupo B.18,23 Segundo os CDC, para coleta satisfatória o material deve ser obtido ultrapassando-se o esfíncter anal, ou seja, diretamente da região distal do canal retal.1

24 • Brasília Med 2012;49(1):18-26

No presente estudo, foram usados os meios de cultura ágar-sangue, ágar-chocolate e caldo tioglicolato para a semeadura das amostras. Tais meios são classificados como não seletivos por permitirem o crescimento concomitante de outros gêneros de bactérias, o que pode ter influenciado os resultados deste estudo, principalmente nas amostras retais, em virtude da inibição de seu crescimento e da sobreposição de outros microrganismos. Por essa razão, atualmente se recomenda o uso preferencial dos chamados meios seletivos,1,2 o que comprovadamente propicia declínio ao redor de 50% na estimação de resultados falso-negativos.1 Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças indicam o uso de meios seletivos para a detecção do S. agalactiae, 1 como o Todd-Hewitt ou aqueles que contêm pigmentos cromogênicos. O primeiro consiste em placa enriquecida com ácido nalidíxico associado a gentamicina ou colistina (meios TransVag ® e Lim ® respectivamente), o que inibe assim o crescimento polimicrobiano e permite condições ótimas para o crescimento máximo de cepas de estreptococo. Os meios com adição de pigmentos cromogênicos como o Granada® coram-se na presença de cadeias beta-hemolítcas e detectam o estreptococo do grupo B pela escala cromática.23 Um estudo realizado em Campinas incluiu 203 mulheres com 22 semanas a 36 semanas de gestação com diagnóstico de trabalho de parto prematuro e ou rotura pré-termo de membranas, submetidas à coleta com swab de duas amostras do introito vaginal e duas da região anorretal. Uma amostra de cada sítio foi semeada em placa de ágar-sangue em meio de cultura Todd-Hewitt. Observaram-se 87,5% de positividade das amostras em meio seletivo e 60,7% em meio não seletivo. Não houve diferenças significativas estatisticamente entre o número de resultados de culturas vaginais e anorretais positivas de estreptococo do grupo B.19 Considerando-se a normatização recente da Anvisa, que classifica a sepse neonatal precoce pelo estreptococo do grupo B como infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS),8 a determinação da


Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza e cols. • Colonização por S. agalactiae em gestantes

suscetibilidade antimicrobiana torna-se um fator importante para a adequada profilaxia intraparto em mulheres colonizadas pelo microrganismo patógeno, especialmente nos casos de história prévia de hipersensibilidade ou anafilaxia depois de exposição à penicilina.

submetida à pesquisa de infecção do trato genital pelo risco de abortamento trata-se de um caso à parte – foram triadas em período adequado antes do parto. No entanto, a gestante 1 teve rastreamento com 38 semanas de gestação, integrando-se aos 6% da amostra inadequadamente rastreada.

Segundo os CDC, a penicilina e a ampicilina têm boa resposta contra o estreptococo do grupo B, o que foi reproduzido no estudo vigente. A penicilina é o antibiótico de escolha, pois apresenta menor espectro de ação e, assim, oferece menor risco de resistência a outros microrganismos.24 É comum a resistência cruzada entre clindamicina e eritromicina,1 dado que não pôde ser corroborado no estudo vigente, uma vez que apenas duas pacientes foram resistentes ao primeiro, uma das quais fora também resistente à eritromicina.

Os dados aqui expressos sugerem que a prevalência identificada na amostra pode ter sido subestimada em virtude de a coleta para a pesquisa de colonização materna pelo estreptococo do grupo B estar abaixo de 35 semanas de gestação em 14% dos casos, de não ter havido coleta retal em 13% da amostra e a semeadura das culturas ter ocorrido em meios não seletivos.

Em consideração ao caráter de colonização intermitente do estreptococo do grupo B e o risco aumentado de ocorrência de sepse neonatal quando presente no trato genital materno no terceiro trimestre de gestação, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças preconizam a coleta de amostras vaginal e retal a ser realizada desde a 35.ª à 37.ª semana de gestação, levando-se em conta que o valor preditivo negativo das culturas colhidas em até cinco semanas antes do parto situa-se nas estimações de 95% a 98%, com declínio progressivo quando o nascimento ocorre em intervalo de tempo superior.1 No presente estudo (tabela 2), observa-se que 14% da amostra foram submetidas a um rastreio precoce, abaixo de 35 semanas de gestação. Portanto, inadequado, quando consideradas as diretrizes dos CDC quanto ao período gestacional oportuno para a coleta retovaginal. Em 73 mulheres (86% dos casos) a coleta foi realizada em período adequado, no máximo cinco semanas, precedendo o parto. Cinco dessas gestantes (6% da amostra), porém, foram submetidas à coleta em idade gestacional superior a 37 semanas, fugindo do que preconizam os Centros de Controle e Prevenção de Doenças.1 Em relação às gestantes com colonização, a tabela 4 mostra que as quatro mulheres submetidas ao rastreio – uma vez que a gestante 5, por ter sido

Diante do exposto, acredita-se que a implementação de um protocolo sistematizado padronizado na rotina pré-natal do HUB, seguindo os moldes da literatura vigente, poderá consolidar a qualidade da estratégia pré-natal no serviço. A aplicação de medidas simples, tais como, a pesquisa do estreptococo do grupo B em idades gestacionais oportunas, a padronização de seu rastreio na região retal, tanto na sua indicação quanto na coleta de amostras do sítio anatômico mais apropriado e a detecção do patógeno em meios de cultura seletivos, poderão aumentar sobremaneira a eficácia do rastreio do S. agalactiae na gestação. Dessa forma, é possível a realização de estudos mais avançados a respeito do tema, que poderão contribuir de maneira mais efetiva na redução das taxas de morbidade e mortalidade materna e neonatal.

REFERÊNCIAS 1. Verani JR, McGlee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep.2010;59(RR-10) [acesso 1 jun 2011]. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5910a1.htm. 2. Larsen JW, Server JL. Group B Streptococcus and pregnancy: a review. Am J Obstet Ginecol. 2008;198:440-8. 3. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Doenças infecciosas. In: Montenegro CAB, Rezende Filho J, eds. Obstetrícia fundamental. 11.ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 394-6. 4. Pogere A, Zoccoli CM, Tobouti NR, Freitas PF, d’Acampora AJ, Zunino JN. Prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes atendidas em ambulatório de pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27:174-80. 5. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Projeto Diretrizes. Assistência pré-natal. AMB/CFM; 2006.

Brasília Med 2012;49(1):18-26 • 25


artigo original

6.

7. 8. 9.

10. 11.

12. 13.

14. 15.

p 8-9 [acesso 5 jan 2012]. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/02-AssistPre.pdf. Filho AMS, Serra ASL, Rattner D, Cruz DRN, Cezimbra GSS, Pires HMB, et al. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada. Manual técnico. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. Motta LDC. Infecções do trato Genital. In: Motta LDC, Ferraz HM, Zaconeta ACM, eds. Condutas em Obstetrícia: Universidade de Brasília-UnB. 1.ª edição. Rio de Janeiro: Medbook; 2008. p. 369. Alcântara AP, Sousa FC, Armond GA, Carneiro ICRS, Meneses J, Miranda MM. Neonatologia: critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. 2.ª edição. Brasília: Anvisa; 2010. p. 10-1. Ferraro MJ, Wikler MA, Craig WA, Dudley MN, Eliopoulos GM, Hecht DW, et al. Padronização dos testes de sensibilidade a antimicrobianos por disco-difusão. Norma aprovada. 8.ª edição. NCCLS (CSLI)/OPAS/Anvisa; 2005:1(25). p. 36 -7. Mauro AMMF, Françoso LA. Manual de atenção à saúde do adolescente. Secretaria da Saúde. CODEPPS. São Paulo: SMS; 2006. p. 17. Leveno JL. Hipertensão associada à gestação e pré-eclâmpsia. In: Leveno JL, Cunnigham FG, Gant NF, Alexander JM, Bloom SL, Casey BM, et al (ed). Manual de Obstetrícia de Williams. 21.ª edição. Porto Alegre: Artmed; 2005. p. 349. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Resolução 196/96 de 14 de maio. Brasília: Ministério da Saúde; 1996. Wilder MA, Cockeril FR, Craig WA, Dudley MN, Eliopoulos GM, Hecht DW, et al. Normas de desempenho para testes de sensibilidade antimicrobiana; 15.º Suplemento Informativo. NCCLS (CSLI)/ OPAS/ANVISA; 2005:1(25). p. 32-6. Simões JA, Alves VM, Fracallanza SE, de Camargo RP, Mathias L, Milanez HM, et al. Phenotypical characteristics of group B streptococcus in parturients. Braz J Infect Dis. 2007;11:261-6. Roccheti TT, Marconi C, Rall VL, Borges VT, Corrente JE, da Silva MG. Group B streptococci colonization in pregnant women: risk factors and evaluation of the vaginal flora. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:717-21.

26 • Brasília Med 2012;49(1):18-26

16. Borger IL, d’Oliveira REC, Castro ACD, Mondino SSB. Streptococcus agalactiae em gestantes: prevalência de colonização e avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27:575-9. 17. Marconi C, Roccheti TT, Rall VLM, Carvalho LR, Borges VTM, Silva MG. Detection of Streptococcus agalactiae in pregnant women by using combined swab cultures: cross-sectional prevalence study. São Paulo Med J. 2010;128:60-2. 18. Lajos GJ, Junior RP, Nomura ML, Amaral E, Pereira BG, Milanez H, et al. Colonização bacteriana do canal cervical em gestantes com trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30:393-9. 19. Nomura ML, Passini Júnior R, Oliveira UM. Selective versus nonselective culture medium for group B streptococcus detection in pregnancies complicated by preterm labor or preterm-premature rupture of membranes. Braz J Infect Dis.2006;10:247-50. 20. Benchetrit LC, Fracallanza SE, Peregrino H, Camelo AA, Sanches LA. Carriage of Streptococcus agalactiae in women and neonates and distribution of serological types: a study in Brazil. J Clin Microbiol. 1982;15:787-90. 21. Costa ALR, Lamy Filho F, Chein MBC, Brito LMO, Lamy ZC, Andrade KL. Prevalência de colonização por estreptococos do grupo B em gestantes atendidas em maternidade pública da região Nordeste do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30:274-80. 22. Meyn LA, Krohn MA, Hillier SL. Rectal colonization by group B Streptococcus as a predictor of vaginal colonization. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:76.e1-7. 23. Levy CE. Descrição dos Meios de cultura empregados nos exames microbiológicos. Módulo IV. In: Levy CE. Manual de microbiologia clínica para o controle de infecção em serviços de saúde. 1.ª edição. Brasília: Anvisa; 2004. p. 6-20. 24. Fonseca ESVB. Infecção pelo estreptococo do grupo B. In: Zugaib M, Bittar RE. Protocolos assistenciais. Clínica Obstétrica FMUSP. 3.ª edição. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 385-91.


artigo original

Prevalência de fatores de risco em doença cardiovascular em adultos do distrito de Porto Trombetas, Oriximiná-PA Marcelo Magalhães Sales, Andremara Faria Athayde, José Fernando Vila Nova de Moraes, Pedro Ferreira Alves de Oliveira, Paulo Russo Segundo e Herbert Gustavo Simões

RESUMO Objetivo. Determinar a prevalência de sobrepeso, obesidade e hipertensão arterial em indivíduos residentes no distrito de Porto Trombetas, Oriximiná, Pará. Método. Estudo observacional, descritivo e de corte transversal, em amostra de 121 homens e 76 mulheres com idades de 20 a 60 anos. Avaliaram-se o índice de massa corporal, a espessura de dobras cutâneas e a pressão arterial. Resultados. Participaram do estudo 121 homens e 76 mulheres (n = 197) com idades de 20 a 60 anos. Os homens tiveram idade maior (p = 0,008), índice de massa corporal (p = 0,01), pressão arterial sistólica (p = 0,0001), pressão arterial diastólica (p = 0,001) e pressão arterial média (p = 0,0001), e as mulheres maior percentual de gordura corporal (p = 0,0001). O percentual de mulheres com índice de massa corporal normal foi significativamente maior em relação aos homens (p = 0,006). Em toda a amostra, o sobrepeso e a obesidade foram mais frequentes (76,1%). Na amostra total, observou-se que 94,4% tinham percentual de gordura classificado como sobrepeso e obesidade. A frequência de pressão arterial normal foi maior nas mulheres em relação à presença de pré-hipertensão e hipertensão comparada com aquela dos homens (p = 0,002). A frequência de pré-hipertensão arterial em relação à hipertensão arterial foi maior nos homens (p = 0,01). Conclusão. Foi encontrada alta prevalência de sobrepeso, obesidade e hipertensão arterial na presente amostra.

Estudo elaborado no âmbito do Programa de mestrado e doutorado em Educação Física pela Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF e financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Marcelo Magalhães Sales – profissional de Educação Física, doutorando em Educação Física, Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF, Brasil Andremara Faria Athayde – profissional de Educação Física, professora do Centro de Educação Física Mineração Esporte Clube, Porto Trombetas, Oriximiná, PA, Brasil José Fernando Vila Nova de Moraes – Profissional de Educação Física, doutorando em Educação Física, professor assistente da Faculdade de Educação Física, Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina, PE, Brasil Pedro Ferreira Alves de Oliveira – profissional de Educação Física, mestrando em Educação Física, professor do Instituto Federal de Brasília, Brasília, DF, Brasil Paulo Russo Segundo – profissional de Educação Física, mestre em Educação Física, professor do Instituto Federal de Roraima, Boa Vista, RR, Brasil Herbert Gustavo Simões – profissional de Educação Física, doutor em Ciências Fisiológicas, pós-doutorando em Proteômica Aplicada à Fisiologia do Exercício, diretor e professor do Programa de mestrado e doutorado em Educação Física da Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF, Brasil Correspondência: Pedro Ferreira Alves de Oliveira. Programa de mestrado e doutorado em Educação Física da Universidade Católica de Brasília. EPTC, QS07, lote 1, bloco G, sala 116, Águas Claras, CEP 72022-900, Taguatinga-DF, Brasil. Telefone: +55 61 33569350, fax: +55 61 3356 9044. Internet: pedrofarol@hotmail.com

Recebido em 2-1-2012. Aceito em 10-3-2012. Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.

Palavras-chave. Sobrepeso; obesidade; hipertensão; índice de massa corporal

Brasília Med 2012;49(1):27-33 • 27


artigo original

ABSTRACT Prevalence of risk factors for cardiovascular disease among adults in the district of Porto Trombetas, Oriximiná-PA Objective. To determine the prevalence of overweight, obesity and hypertension among residents of Porto Trombetas, Oriximiná, Pará, Brazil. Method. This was an observational, descriptive, crosssectional study with a sample of 121 men and 76 women aged from 20 to 60 years. All subjects underwent measurements of body mass index, height, skinfold thickness and blood pressure. Results. One hundred and twenty-one (121) men and 76 women (n = 197) aged from 20 to 60 years participated in the study. Men had higher age (p = 0.008), body mass index (p = 0.01), systolic blood pressure (p = 0.0001), diastolic blood pressure (p = 0.001) and mean arterial pressure (p = 0.0001), and women had a higher percentage of body fat (p = 0.0001). The percentage of women with normal body mass index was significantly higher as compared to men (p = 0.006). Overweight and obesity were more frequent throughout the sample (76.1%). We observed that 94.4% of the total sample had fat percentage classified as overweight and obesity. The frequency of normal blood pressure was higher in women in relation to the presence of prehypertension and hypertension as compared to men (p = 0.002). The frequency of pre-hypertension in relation to hypertension was higher in men (p = 0.01). Conclusion. A high prevalence of overweight, obesity and arterial hypertension was found in this sample. Key words. Overweight; obesity; hypertension; body mass index.

INTRODUÇÃO O sobrepeso e a obesidade vêm aumentando rapidamente em todo o mundo, sendo considerados graves problemas de saúde pública tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento.1 Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que existam mais de um bilhão

28 • Brasília Med 2012;49(1):27-33

e meio de adultos com excesso de peso em todo o mundo. Desses, mais de duzentos milhões de homens e quase trezentos milhões de mulheres são considerados obesos.2 Estudos têm mostrado fortes associações entre o excesso de peso com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, pressão arterial elevada entre outros.3 As doenças circulatórias ainda são as principais causas de morte entre os brasileiros.4 A obesidade é doença crônica e multifatorial que envolve a interação de mecanismos metabólico, genético e ambiental. Este último fator seria devido à adoção de estilo de vida sedentário associada à alimentação inadequada.5 O excesso de peso corporal pode ser estimado por diferentes procedimentos, como a medida do índice de massa corporal, de dobras cutâneas, a relação cintura-quadris, o ultrassom, a ressonância nuclear magnética, a absortimetria radiológica de dupla energia (DEXA), pesagem hidrostática, entre outras. Contudo, o índice de massa corporal se destaca principalmente em estudos epidemiológicos por apresentar fácil aplicabilidade, especialmente quando se avaliam grandes grupos, pelo baixo custo e pela boa correlação com a gordura corporal.6 Por outro lado, ele apresenta baixa, porém significativa correlação com a estatura, com a massa livre de gordura e com a proporcionalidade corporal da relação pernas-tronco em tamanho. Isso põe em risco sua utilização como indicador de adiposidade corporal.7 Assim, o percentual de gordura corporal estimado pela técnica de dobras cutâneas, junto ao índice de massa corporal, parece ser boa estratégia para melhor diagnosticar o sobrepeso e a obesidade.8 A pressão arterial elevada é apontada como um dos principais fatores de risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Estudos apontam uma forte, positiva e significante associação entre o índice de massa corporal e a elevação da pressão arterial. 9 Nesse sentido, condições não desejáveis desse índice, percentual de gordura corporal e pressão arterial são


Marcelo Magalhães Sales e cols. • Fatores de risco cardiovasculares

caracterizadas como fatores de risco do desenvolvimento de diversas doenças.9 Não é do conhecimento dos autores a existência de estudos que tenham abordado a prevalência de fatores de risco de doença cardiovascular no distrito de Porto Trombetas, Oriximiná, Pará. O objetivo do presente estudo é verificar a prevalência de fatores de risco antropométricos e hemodinâmico de doenças cardiovasculares em residentes desse distrito.

MÉTODO Trata-se de estudo observacional, descritivo, transversal, realizado em 2010. Participaram de forma voluntária funcionários de uma mineradora localizada no distrito de Porto Trombetas, Oriximiná, Pará, Brasil. Foi utilizado o software Morepower 4.9 para determinar que o tamanho da amostra de 197 indivíduos seria o mínimo necessário para fornecer poder estatístico com alfa de 5% para a análise. Os critérios de inclusão foram ter idade igual ou superior a 18 anos e residir há mais de um ano no referido domicílio. O índice de massa corporal foi calculado considerando-se o quociente entre o peso corporal (Toledo 2096 PP) em quilogramas e a estatura em metros (estadiômetro SECA® 214, EUA) elevada ao quadrado (kg/m2). Os indivíduos foram classificados conforme sugerido pela OMS,10 que estabelece índice de massa corporal menor que 18,5 kg/m2 de baixo peso, peso normal de 18,5 a 24,9 kg/m2, sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m2 e obesidade maior ou igual a 30 kg/m2. A gordura corporal relativa, por sua vez, foi aferida pela medida de dobras cutâneas, em que a densidade corporal foi estimada com o uso dos protocolos de sete dobras,11 coletadas em cada ponto, em sequência rotacional, do lado direito do corpo, sendo registrado o valor mediano. As medidas foram realizadas por avaliador único, com um compasso de dobras (Lange, Cambridge Scientific Instruments,

Cambridge, Maryland, EUA). Dessa forma, depois de calcular a densidade corporal, esta foi convertida em percentual de gordura corporal por meio da equação de Siri.12 As medidas de percentual de gordura corporal foram comparadas e classificadas como proposto por Lohman.13 As aferições de pressão arterial foram realizadas por medidor automático (Microlife, BP 3AC1-1), após os indivíduos permanecerem sentados, com as pernas descruzadas, os pés apoiados no chão, o dorso recostado na cadeira e relaxado, por no mínimo cinco minutos em ambiente tranquilo. O braço foi posicionado à altura do coração – nível do ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal –, a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Os indivíduos foram classificados como pré-hipertensos – pressão arterial sistólica de 120 a 139 mmHg ou pressão arterial diastólica de 80 a 89 mmHg – e como hipertensos e normotensos com valores acima e abaixo desses respectivamente.14 A estatística descritiva e o teste de Shapiro-Wilk foram usados para caracterizar a amostra e verificar a normalidade dos dados respectivamente. Para a comparação das médias entre homens e mulheres foram usados o teste t de Student não pareado e o teste de Mann-Whitney. O teste qui ao quadrado foi empregado para as comparações entre frequências. Os dados foram analisados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15.0, adotando-se um nível de significância de 5% (p < 0,05). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília e seguiu as determinações da Convenção de Helsinque. Antes da coleta de dados, os voluntários foram esclarecidos acerca dos procedimentos os quais seriam submetidos e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme Resolução n.º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS Participaram do estudo 121 homens e 76 mulheres (n = 197) com idades de 20 a 60 anos.

Brasília Med 2012;49(1):27-33 • 29


artigo original

Como apresentado na tabela 1, as variáveis analisadas tiveram diferenças significativas entre os sexos. Os homens tiveram valores superiores para a idade (p = 0,008), índice de massa corporal (p = 0,01), pressão arterial sistólica (p = 0,0001), pressão arterial diastólica (p = 0,001) e pressão arterial média (p = 0,0001), e as mulheres expuseram maior percentual de gordura corporal (p = 0,0001). Na tabela 2, é mostrada avaliação do índice de massa corporal. O percentual de mulheres com índice normal foi significativamente maior em relação aos homens (p = 0,006). Nestes, ocorreu tendência não significativa (p = 0,06) de sobrepeso em relação à obesidade, em cotejo com os mesmos parâmetros

nas mulheres. Em toda a amostra, o sobrepeso e a obesidade foram mais frequentes (76,1%). Conforme mostrado na tabela 3, o percentual de gordura corporal normal foi semelhante em ambos os sexos. A frequência de percentual de gordura corporal considerada obesidade em relação àquela normal e sobrepeso em mulheres teve tendência a ser maior, porém sem significância estatística (p = 0,06) em relação aos mesmos parâmetros do homem. Na amostra total, observou-se que 94,4% tinha percentual de gordura classificado como sobrepeso e obesidade. Não foi evidenciada a presença de percentual de gordura corporal abaixo dos valores recomendados.

Tabela 1. Características descritivas da amostra Variáveis

Idade (anos) IMC (kg/m2) Gordura corporal (%) PAS (mmHg) PAD (mmHg) PAM (mmHg)

Total (n = 197)

Homens (n = 121)

Mulheres (n = 76)

p

38,1 ± 9 28,2 ± 4,4 29,2 ± 7,9 121,3 ± 18,8 76,7 ± 12,5 91,6 ± 14,2

40,1 ± 9 28,8 ± 4,2 25,5 ± 6,6 125,5 ± 19,1 78,9 ± 12,1 94,4 ± 14,0

34,4 ± 8,1 27,2 ± 4,5 35 ± 6,2 113,3 ± 16,1 72,6 ± 12,6 82,6 ± 13,2

0,008* 0,013† 0,0001† 0,0001* 0,001* 0,0001*

Dados expressos em média e desvio-padrão. IMC – índice de massa corporal. PAS – pressão arterial sistólica. PAD – pressão arterial diastólica. PAM – pressão arterial média. *Teste de Mann-Whitney. †Teste t de Student (não pareado).

Tabela 2. Classificação da amostra por sexo quanto ao índice de massa corporal Homens n (%)

Mulheres n (%)

Normal

21 (17,4)

26 (34,2)*

47 (23,9)

Sobrepeso

60 (49,6)†

31 (40,8)

91 (46,2)

Obesidade

40 (33,1)

19 (25,0)

59 (29,9)

Totais

121 (100)

76 (100)

197 (100)

Índice de massa corporal

Total n (%)

*p = 0,006 vs homens. †p = 0,06 vs mulheres com sobrepeso.

Tabela 3. Classificação da amostra por sexo quanto ao percentual de gordura corporal Percentual de gordura corporal

Normal Sobrepeso Obesidade Totais *p = 0,06 vs homens. †p = 0,05 vs homens sobrepeso

30 • Brasília Med 2012;49(1):27-33

Homens n (%)

Mulheres n (%)

Total n (%)

7 (5,8) 44 (36,4) 70 (57,9) 121 (100)

4 (5,3) 18 (23,7) 54 (71,1)*† 76 (100)

11 (5,6) 62 (31,5) 124 (62,9) 197 (100)


Marcelo Magalhães Sales e cols. • Fatores de risco cardiovasculares

Na tabela 4, é apresentada a distribuição da amostra conforme a classificação da pressão arterial. Observa-se que ocorreu maior percentual de pressão arterial normal nas mulheres em relação à presença de pré-hipertensão

e hipertensão em comparação com os homens (p = 0,002). A frequência de pré-hipertensão arterial em relação à hipertensão arterial no homem foi mais frequente em comparação com a das mulheres (p = 0,01).

Tabela 4. Classificação da amostra por sexo quanto à pressão arterial Pressão arterial

Normal Pré-Hipertensão Hipertensão Totais

Homens n (%)

Mulheres n (%)

Totais n (%)

54 (44,6) 49 (40,5)† 18 (14,9) 121 (100)

51 (67,1)* 18 (23,7) 7 (9,2) 76 (100)

105 (53,3) 67 (34,0) 25 (12,7) 197 (100)

*p = 0,002 vs homens normais. †p = 0,0 vs mulheres com pré-hipertensão

Da amostra total, somente 3,1% apresentaram concomitantemente pressão arterial e percentual de gordura corporal dentro dos padrões recomendados, e 44,2% tinham ambos os fatores acima dos limites recomendados.

DISCUSSÃO O acúmulo excessivo de gordura corporal e a elevação da pressão arterial estão associados ao desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, as quais vêm aumentando rapidamente em todo o mundo, bem como em diferentes regiões do Brasil. O excesso de peso corporal avaliado por meio do índice de massa corporal foi mais frequente em toda a amostra. Isso sugere que os indivíduos residentes no distrito de Porto Trombetas, Pará, acompanham a tendência mundial de excesso de peso na população, já que 76,1% da amostra manifestam adiposidade corporal elevada. Esse resultado é semelhante ao reportado na população adulta no Estado de Minas Gerais.15 Em outro estudo com 2.352 adultos paraenses, verificaram preponderância de excesso de peso de 49,3% em homens e 34% em mulheres.16 A última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) constatou que, nos últimos trinta anos, a prevalência de excesso de peso entre os homens da Região Norte do Brasil aumentou de

21,5% para 47,7%, e o percentual de adultos obesos dessa região cresceu de 3,6% para 10,6%. Nas mulheres adultas dessa mesma região, o excesso de peso aumentou de 23,8% para 46,7%, ao passo que a predominância de obesidade passou de 6,4% para 15,2%.17 Quando analisada a preponderância de fatores de risco de doença cardiovascular por sexo pelo índice de massa corporal, as mulheres apresentaram maior frequência de peso corporal normal do que os homens. Ocorreu uma tendência não significativa (p = 0,06) de maior percentual de sobrepeso nos homens em relação às mulheres. Esses achados estão em acordo outros autores, que encontraram frequência de 42,7% de excesso de peso corporal nos homens e de 26,8% nas mulheres.18 Contudo, ao avaliar a adiposidade corporal por meio do percentual de gordura, em ambos os sexos e em toda a amostra, a condição de obesidade foi mais prevalente. Esses resultados estão em acordo com outra pesquisa, que também encontrou maior predominância de excesso de adiposidade corporal em comparação com a condição de gordura corporal normal.19 Outro aspecto importante foi que, quando avaliada a adiposidade corporal pelo índice de massa corporal, os homens e toda a amostra apresentaram maior frequência de sobrepeso, o que contrasta com o maior percentual de obesidade quando se aplicou a avaliação do percentual de

Brasília Med 2012;49(1):27-33 • 31


artigo original

gordura corporal. Isso indica que o índice de massa corporal parece não ser ferramenta totalmente confiável no diagnóstico de sobrepeso e obesidade, sobretudo em mulheres.20 Além disso, o percentual de gordura corporal estimado por dobras cutâneas denota maior correlação com o percentual de gordura corporal estimado pela DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) do que com o índice em questão. A DEXA é considerada como um dos principais métodos de estimativa do percentual de gordura corporal, mesmo em relação à pesagem hidrostática (padrão-ouro).21 Entanto, é enfatizado que, em análises epidemiológicas, o índice de massa corporal se torna indispensável em razão, principalmente, da ausência de outro indicador que seja tão simples e conveniente.22 A pressão arterial normal foi predominante nas mulheres e em toda a amostra. Os homens tiveram maior frequência de pré-hipertensão do que as mulheres. Isso configura risco de mortalidade 31% maior em relação àqueles classificados como pressão arterial normal.23 A elevação dos valores de pressão sanguínea arterial está fortemente associada às doenças cardiovasculares, o que inclui infarto agudo do miocárdio e a morte súbita. Além disso, essa associação se eleva com o aumento do índice de massa corporal.24 Desse modo, grande parte da população aqui analisada encontra-se em risco aumentado de acometimento por essas doenças porque quase metade de toda a amostra revelou, concomitantemente, gordura corporal e pressão arterial acima dos valores normais. Estudos apontam a obesidade como relevante fator de risco de hipertensão, isto é, o ganho de peso, ao longo da vida, é importante preditor de desenvolvimento de hipertensão arterial.25 Em conclusão, o presente estudo mostrou frequências elevadas de sobrepeso e obesidade medidos pelo índice de massa corporal e pelo percentual de gordura corporal, em particular no grupo dos homens, além de alta prevalência de pressão sanguínea arterial elevada, o que sugere haver necessidade de adoção de medidas terapêuticas, bem como preventivas na população estudada. Nesse sentido, as medidas de controle e prevenção dos

32 • Brasília Med 2012;49(1):27-33

riscos modificáveis para a população estudada estão situadas no âmbito da adoção de hábitos saudáveis, como prática regular de exercício físico e alimentação saudável, a fim de evitar o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, que são fortemente associadas ao excesso de peso corporal e à hipertensão arterial. Agradecimentos. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico e Científico (CNPq), à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e à Micromed Biotecnologia Ltda.

REFERÊNCIAS 1. Popkin BM, Doak C. The obesity epidemic is a worldwide phenomenon. Nutr Rev. 1998;56(4 Pt 1):106-14. 2. World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheet N.º 311; March 2011 [acesso 11 nov 2011]. Disponível em: http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. 3. Wongmekiat O. Insights into mechanisms of obesity-induced hypertension. Chiang Mai Med Bull. 2010;40:43-51. 4. Mansur AP, Lopes AIA, Favarato D, Avakian SD, César LAM, Ramires JAF. Transição epidemiológica da mortalidade por doenças circulatórias no Brasil. Arq Bras Cardiol. 2009;93:506-10. 5. Rankinen T, Zuberi A, Chagnon YC, Weisnagel SJ, Argyropoulos G, Walts B, et al. The human obesity gene map: the 2005 update. Obesity (Silver Spring). 2006;14:529-644. 6. Frisancho AR, Flegel PN. Relative merits of old and new indices of body mass with reference to skinfold thickness. Am J Clin Nutr. 1982;36:697-9. 7. Garn SM, Leonard WR, Hawthorne VM. Three limitations of the body mass index. Amer J Clin Nutr. 1986;44:996-7. 8. Sales MM, Coelho JMO, Asano RY, Motta DF, Moraes JFVN, Cunha VNC, et al. Perfil antropométrico, hemodinâmico e neuromuscular de servidores administrativos do Tribunal Superior Eleitoral do Distrito Federal. Brasília Med. 2010;47:422-7. 9. Kotsis V, Stabouli S, Bouldin M, Low A, Toumanidis S, Zakopoulos N. Impact of obesity on 24-hour ambulatory blood pressure and hypertension. Hypertension. 2005;45:602-7. 10. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995;854:1-452. 11. Jackson AS, Pollock ML. Generalized equations for predicting body density of men. Br J Nutr. 1978;40:497-504. 12. Siri WE. Body composition from fluid spaces and density. Analysis of methods. In: Brozek J, Henschel A, ed. Techniques for measuring body composition. Washington, DC: National Academy of Sciences, National Research Council; 1961. p. 223-44. 13. Lohman TG. Advances in body composition assessment: current issues in exercise science. Champaign, IL: Human Kinetics; 1992. 14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72.


Marcelo Magalhães Sales e cols. • Fatores de risco cardiovasculares

15. Ribeiro RCL, Rosado LEF, Carvalho CR, Ghetti FF, Nascentes MN, Fonseca MM, et al. Importância dos fatores nutricionais no cálculo do risco cardiovascular global. Rev Méd. Minas Gerais. 2004;14:157-62. 16. Borges HP, Cruz NC, Moura EC. Associação entre hipertensão arterial e excesso de peso em adultos, Belém, Pará, 2005. Arq Bras Cardiol. 2008;91:110-8. 17. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2010. 18. Novello D, Gatti RR, Franceschini P, Quintiliano DA. Avaliação do estado nutricional dos indivíduos participantes do projeto “Saúde e Nutrição” da cidade de Guarapuava-PR. Rev Salus-GuarapuavaPR. 2007;1:43-9. 19. Taniguchi C, Gimeno SGA, Ferreira SRG; Japanese-Brazilian Diabetes Study Group – JBDSG. Características antropométricas de nipo-brasileiros. Rev Bras Epidemiol. 2004;7:423-33.

20. Micozzi MS, Albanes D. Three limitations of body mass index. Am J Clin Nutr. 1987;46:376-7. 21. Kohrt VM. Preliminary evidence that DEXA provides accurate assessment of body composition. J Appl Physiol. 1998;84:372-7. 22. Garrow JS. Three limitations of the body mass index. Am J Clin Nutr. 1988;47:553. 23. Kivimäki M, Leino-Arjas P, Luukkonen R, Riihimäki H, Vahtera J, Kirjonen J. Work stress and risk of cardiovascular mortality: prospective cohort study of industrial employees. BMJ. 2002;325:857. 24. Silventoinen K, Magnusson PK, Neovius M, Sundström J, Batty GD, Tynelius P, et al. Does obesity modify the effect of blood pressure on the risk of cardiovascular disease? A population-based cohort study of more than one million Swedish men. Circulation. 2008;118:1637-42. 25. Stern MP, Haffner SM. Body fat distribution and hyperinsulinemia as risk factors for diabetes and cardiovascular disease. Arteriosclerosis. 1986;6:123-30.

Brasília Med 2012;49(1):27-33 • 33


SAÚDE PÚBLICA

Acesso dos usuários às unidades de tratamento intensivo adulto no Distrito Federal Marcelo Moreira Corgozinho e Walquíria Quida Salles Pereira Primo

RESUMO Introdução. As unidades de terapia intensiva são altamente especializadas, atendem em nível terciário pacientes em estado grave e representa uma questão particular para a gestão de saúde no Brasil. Objetivo. Analisar por meio da cobertura assistencial o acesso dos usuários às unidades de terapia intensiva adulto no Distrito Federal. Método. Realizados levantamento bibliográfico e análise documental de dados que possibilitaram avaliar a cobertura do atendimento intensivo adulto no Distrito Federal. Os dados foram extraídos do Ministério da Saúde e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Resultados. A estimativa de leitos obtida na análise da Portaria n.º 1.101-2002 mostra que a quantidade de leitos de unidades de terapia intensiva no Distrito Federal encontra-se dentro dos limites exigidos, ou seja, um a três leitos por dez mil habitantes. A análise dos dados trouxe informações que possibilitaram compreender a falta de leitos que a mídia local mostra constantemente. A região do Entorno do Distrito Federal referencia seus pacientes aos grandes centros devido à escassez de recursos tecnológicos, o que enseja o excesso da demanda no setor. Conclusão. Os gestores, os trabalhadores e a população têm a responsabilidade ética de promoverem mudanças necessárias, priorizando a reorganização da Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno – RIDE/DF. Pensar em uma política de inclusão social que enfrente os problemas sociais que transformaram o Distrito Federal e seu Entorno na região entre as mais desigual do País. Palavras-chave. Acesso; terapia intensiva; regionalização.

34 • Brasília Med 2012;49(1):34-42

Marcelo Moreira Corgozinho – enfermeiro, mestre em Bioética pela Facul-dade de Saúde da Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil Walquíria Quida Salles Pereira Primo – médica, doutora em Ciências da Saúde, professora do Programa de Pós-graduação em Bioética, Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil Correspondência: Marcelo Moreira Corgozinho. Rua Buriti, lote 6, ap. 208, Residencial Mondrian, Águas Claras, CEP 71.910180, Brasília-DF. Internet: marcelocorgozinho@yahoo.com.br

Recebido em 10-2-2012. Aceito em 11-3-2012. Os autores declaram não haver conflitos de interesses que possam interferir na imparcialidade desta pesquisa.

ABSTRACT Users’ access to adult intensive care units in the Distrito Federal Introduction. Intensive care units are highly specialized units that serve, at a tertiary level, seriously ill patients; however, they constitute a particular health management issue in Brazil. Objective. The aim of this study was to investigate users’ access to intensive care units in the Distrito Federal through health coverage data analysis. Method. We conducted a literature review and data analysis, which allowed us to evaluate the coverage of adult intensive care in the Distrito Federal. Data were obtained from the Ministry of Health and the Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).


Marcelo Moreira Corgozinho e col. • Acesso à terapia intensiva

Results. The estimated number of hospital beds obtained through Ordinance n. 1,101-2002 shows that the number of intensive care units beds in the Distrito Federal lies within the required minimum of one to three beds per ten thousand inhabitants. The data analysis made it possible for us to understand the lack of hospital beds that the local media constantly shows. Patients from the surrounding areas of the Distrito Federal are referred to large centers due to the lack of technological resources, which leads to excess demand in the sector.

Fruto do processo de democratização, as ações e os serviços de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) devem ser organizadas com participação da comunidade e desenvolvidas por uma rede de unidades de serviços da administração direta e indireta e pelos serviços de saúde conveniados e contratados, organizados de forma descentralizada, regionalizada e hierarquizada para compor subsistemas municipais que assegurem o atendimento integral à saúde da população.5,6

Conclusion. Managers, workers and the community have the ethical responsibility of promoting relevant changes, prioritizing the reorganization of Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno – RIDE/DF. They must think of a social inclusion policy that fights the social problems that have made the Distrito Federal and its surrounding areas the most unequal region of the country.

Ao abordar a questão da equidade no acesso às unidades de terapia intensiva, o gestor deve precisar com clareza os conceitos e o modelo explicativo que emprega nas políticas voltadas para reduzir as desigualdades sociais.5 Segundo dados do Ministério da Saúde,9 o Distrito Federal (DF) dispõe de 1,8% da quantidade nacional de leitos de unidades de medicina intensiva, divididos entre 49 unidades públicas e privadas, que devem atender os cidadãos do Distrito Federal e auxiliar os municípios que integram a Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno (RIDE-DF).7,8

Keywords. Access; intensive care; regionalization.

INTRODUÇÃO As unidades de terapia intensiva (UTIs) são serviços altamente especializados, pois atendem, em nível terciário, pacientes em estado grave e que necessitam de monitorização contínua.1 Pode-se dizer que tais unidades representam uma questão particular para a gestão dos sistemas de saúde do Brasil.2 O envelhecimento geral da população é fenômeno novo e estima-se que, em 2050, existirão cerca de dois bilhões de pessoas com sessenta anos ou mais no mundo.3 Dessa forma, os pacientes sobrevivem a doenças que previamente eram fatais e se tornam crônicos, o que representa obstáculos enfrentados no equilíbrio entre a oferta de serviços e o uso racional de recursos.1,2 A Constituição Federal de 1988 contribuiu para o processo de democratização do País e estabeleceu a saúde como direito público, universal e livre à iniciativa privada.4 Essa forma de gestão pública-privada dentro de um sistema de saúde deve ter como papel fundamental fazer o sistema funcionar com lógica organizacional que vise às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.5

Para compreender o processo de regionalização é importante identificar três momentos distintos da ocupação socioterritorial. No primeiro momento, o Distrito Federal composto pela Brasília planejada que equivalia à área projetada do Plano Piloto. No segundo momento, Brasília assume uma forma na qual se constitui uma área central – Plano Piloto – e as chamadas cidades satélites – ou Regiões Administrativas e, em um momento mais recente, identifica-se a constituição do aglomerado urbano na qual aumenta o número de Regiões Administrativas, consolida a relação entre a área central e a sua periferia e forma a Área Metropolitana de Brasília.8 Existe forte interdependência entre os municípios da RIDE-DF, principalmente em virtude da intensa concentração de infraestrutura em setores como a saúde e a oferta de emprego, o que faz o fluxo existente de pessoas dos municípios do entorno, muitos migrantes do Distrito Federal, ser expressivo e constitua forte movimento de migração pendular.8 A regionalização representa uma diretriz do SUS e um eixo estruturante do Pacto de Gestão que deve orientar a

Brasília Med 2012;49(1):34-42 • 35


SAÚDE PÚBLICA

descentralização das ações de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores.9 Para coordenar e articular as ações integradas existe um Conselho Administrativo da RIDE-DF (Coaride), que está vinculado à Secretaria de Desenvolvimento do Centro-Oeste. É composto do Ministro de Estado da Integração Nacional, que representa como presidente; representante de cada um dos Ministérios da Fazenda, Planejamentos e das Cidades; representante da Casa Civil; representantes do Ministério da Integração Nacional; representante do Distrito Federal, Minas Gerais e Goiás e por representantes dos municípios de integram a RIDE. Os recursos financeiros destinados vêm do orçamento da União, dos estados envolvidos, municípios, Fundo de Financiamento do Centro-Oeste, Financiamento de Entidades de Crédito Oficiais, Operações de Crédito Externas e Recursos de Instituições.8 A RIDE-DF é constituída do Distrito Federal e dos seguintes municípios: Abadiânia, Água Fria de Goiás, Águas Lindas de Goiás, Alexânia, Anápolis, Cabeceiras, Cidade Ocidental, Cocalzinho de Goiás, Corumbá de Goiás, Cristalina, Formosa, Luziânia, Mimoso de Goiás, Novo Gama, Padre Bernardo, Pirenópolis, Planaltina, Santo Antônio do Descoberto, Valparaíso de Goiás e Vila Boa, todos no Estado de Goiás; além de Unaí, Cabeceira Grande e Cabeceiras, no Estado de Minas Gerais. Conforme o Ministério da Integração Nacional,8 a RIDE objetiva harmonizar as ações administrativas para a realização de projetos que visem à dinamização econômica de territórios de baixo desenvolvimento. Retomando o foco das necessidades específicas da área de saúde, é possível estimar parâmetros de cobertura assistencial por intermédio de orientações do Ministério da Saúde. Representam recomendações ideais que orientam os gestores dos três níveis de governo no planejamento, programação e priorização das ações de saúde a serem desenvolvidas, podendo sofrer adequações regionais ou locais de acordo com realidades epidemiológicas e financeiras das regiões. Nesse sentido, a Portaria n.º 1.1012002 orienta os gestores no aperfeiçoamento da gestão do SUS e oferece subsídios para analisar a

36 • Brasília Med 2012;49(1):34-42

necessidade da oferta de serviços assistenciais à população, incluindo-se a cobertura de assistência de leitos em terapia intensiva.10 É sabido que a região da RIDE-DF vive uma crise na área da saúde. Conforme publicação do Correio Brasiliense,11 a crise se acentuou principalmente a partir abril de 2010 quando os hospitais particulares cobraram do Governo do Distrito Federal (GDF) uma dívida de quase R$60 milhões referentes ao atendimento nos 125 leitos de unidades de terapia intensiva contratados pelo governo. No início de dezembro de 2010, a iniciativa privada denunciou a falta de pagamento do débito, que, segundo os hospitais privados, ultrapassou cento e três milhões de reais. Diante da resposta do GDF, que afirmou estar em dia com os compromissos de 2010 e não dispor de previsão orçamentária para os anos anteriores, os hospitais anunciaram a desativação dos leitos “alugados”, o que resultou em uma série de batalhas judiciais. O governo de Agnelo Queiroz pagou então R$10 milhões da dívida de 2009 e iniciou sua reavaliação por meio de auditorias. Este artigo tem como objetivo analisar o acesso dos usuários às UTIs adulto no Distrito Federal. Espera-se que as análises desta pesquisa possam contribuir com reflexões futuras na tentativa de solucionar ou minimizar os problemas sociais, especialmente os relacionados ao acesso ao tratamento intensivo.

MÉTODO Realizou-se pesquisa exploratória por meio de procedimento técnico de busca bibliográfica e posterior análise documental com dados que se encontravam disponíveis, portanto, dados secundários que possibilitaram avaliar a cobertura assistencial de UTI no Distrito Federal. O presente estudo foi realizado no período de julho a outubro de 2011. Os dados quantitativos de leitos públicos e privados foram disponibilizados pelo Ministério da SaúdeDatasus e analisados com os dados demográficos sobre a população adulta do Distrito Federal, extraídos do Instituto Brasileiro de Geografia e


Marcelo Moreira Corgozinho e col. • Acesso à terapia intensiva

Estatística (IBGE) em 28 de julho de 2011. A referência para a avaliação da cobertura assistencial em terapia intensiva foi a Portaria n.º 1.101-2002 do Ministério da Saúde.

RESULTADOS Conforme dados do Ministério da Saúde, o Distrito Federal dispõe de 6.335 estabelecimentos de atendimento à saúde registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Desses, o total de 28 instituições públicas e privadas oferecem atendimento de alta complexidade, distribuídos em 49 unidades de tratamento intensivo.7 A tabela 1 mostra a participação dos setores público e privado na oferta de unidades de medicina intensiva de acordo com sua classificação: tipo I – unidades em processo de adequação à legislação vigente – Portaria GM/MS n.º 3.432/98 – que, no entanto, continuam em funcionamento; tipo II – unidades credenciadas em conformidade com a referida Portaria, em que constam os critérios minimamente aceitáveis para o atendimento aos pacientes em estado grave; tipo III – atendem aos mesmos critérios daqueles do tipo II, mas atendem a critérios mínimos, o que inclui alguns recursos tecnológicos e humanos, como por exemplo, a ampliação do número de exames complementares no hospital, e maior número de equipamentos por paciente.12 Conforme a tabela 1, há maior representatividade do setor identificado como “não SUS” (privado, filantrópico e não classificado) na medicina

intensiva no Distrito Federal. O SUS participa com 42,4% dos leitos exclusivamente públicos de terapia intensiva e, em caráter complementar, com o sistema privado, o que evidencia que os setores público e privado, apesar de desintegrados, em verdade são extremamente interdependentes.13 Cada dia as unidades particulares de saúde do Distrito Federal recebem cerca de cem pessoas cujas contas são pagas pelo SUS. Cada leito de UTI na rede privada custa, em média, um a três mil reais por dia. Se o paciente estiver em estado grave e o caso exigir maiores investimentos, a conta pode ser maior. Com base na média de pessoas internadas diariamente, é possível estimar os gastos do GDF com a terceirização de leitos de UTI em pelo menos três milhões de reais mensais.11 Na Portaria n.º 1.101, de 2002, é possível estimar a necessidade de leitos de unidades de tratamento intensivo por meio do cálculo de 4% a 10% do total de leitos hospitalares disponíveis.10 Segundo informação da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB),16 a média desse cálculo corresponde de um a três leitos de UTI para dez mil habitantes. A estimativa feita por meio de números de leitos fornecidos pelo Ministério da Saúde e com dados demográficos do IBGE de 2010 mostra que a quantidade de leitos de UTI no Distrito Federal encontra-se dentro dos limites exigidos de 2,56 leitos para dez mil habitantes.7,14 Dados demográficos sobre o Entorno do Distrito Federal mostram que a população foi, em 2003, de 1.100.996 habitantes e saltou para 3.716.996 em 2010.14 Ademais, números da

Tabela 1. Percentual de leitos de unidade de terapia intensiva para adulto quanto à entidade mantenedora no Distrito Federal em 2010 Mantenedora

SUS Não SUS† Total

UTI tipo I*

UTI tipo II*

UTI tipo III*

Total de leitos

Percentuais

0 105 105

215 196 411

56 67 123

271 368 639

42,4 57,6 100

Fonte: Ministério da Saúde CNES-DATASUS9 *Unidade de Terapia Intensiva tipo I – unidades em processo de adequação à legislação vigente (Portaria GM/MS n.º 3.432/98), mas continuam em funcionamento; tipo II – unidades credenciadas conforme a Portaria com os critérios minimamente aceitáveis para o atendimento aos pacientes em estado grave; tipo III – atendem aos mesmos critérios das UTI tipo II, mas inclui também alguns recursos tecnológicos e humanos (referência 12) † Não SUS – estabelecimentos privados, filantrópicos e não classificados

Brasília Med 2012;49(1):34-42 • 37


SAÚDE PÚBLICA

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios publicada pelo IBGE em 2008 evidenciaram que 20,9% dos imigrantes vieram para a Região Centro-Oeste, a maioria nordestinos.15 Diante disso, ao estimar a quantidade de leitos para a população do DF e entorno – RIDE/DF – e analisado pela quantidade de leitos disponíveis público e privado – 639 leitos conforme apresentado na tabela 2 –, observa-se o resultado de 1,01 leitos para cada dez mil habitantes da RIDE-DF, ou seja, o mínimo exigido pela Portaria n.º 1.101 de 2002.10 Cabe ressaltar que o total quantitativo de leitos da iniciativa privada não está totalmente disponível ao SUS, tornando-os complementares ao sistema público e não disponíveis de forma integral. Poder-se-ia, então, considerar que a quantidade de leitos disponíveis atende à demanda de forma adequada? Na tabela 3, esse cálculo anterior foi feito de forma mais justa, somando-se apenas os leitos do SUS com os leitos privados contratados pelo SUS na medicina privada.

Ao somar os 271 leitos do SUS (tabela 1) com os 125 leitos privados contratados junto à medicina privada (tabela 3), observa-se o total de 396 leitos efetivos para a população da RIDE-DF, ou seja, 0,6 leitos para dez mil habitantes. Constatase que Brasília e o Entorno cresceram de forma rápida, e a estrutura de atendimento não acompanhou a evolução populacional. Notícia sobre pacientes que chegam em grande quantidade de vários pontos do Entorno e de várias regiões do País são comuns, e quem depende do SUS na atualidade conhece a realidade dos ambulatórios e pronto-socorros do Distrito Federal. A problemática da saúde, além de ser um tema visto como prioridade do atual governo é, da mesma forma, alvo da mídia local.11 Dados de pesquisa recente17 sobre perfil de mortalidade sugerem que o Distrito Federal constitui um polo de atração na área de assistência à saúde, em que 21% dos óbitos ocorridos foram de indivíduos procedentes de outros estados, principalmente Minas Gerais, Goiás, Bahia, dentre outros não pertencentes à RIDE-DF.

Tabela 2. Leitos de unidade de terapia intensiva necessários no Distrito Federal e Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno (RIDE-DF) em 2010

Distrito Federal RIDE-DF

População

Mínimo de leitos necessários

Leitos disponíveis públicos e privados

Média de leitos de UTI por 10.000 habitantes

2.562.963

256

639

2,56

3.716.996 + 2.562.963

628

639

1,01

Fonte: censo demográfico IBGE,18 Ministério da Saúde, CNES-DATASUS9 UTI – unidade de terapia intensiva

Tabela 3. Cobertura de leitos de unidades de terapia intensiva, públicos e privados, contratados para a Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno (RIDE-DF) em 2010 População

RIDE-DF

Leitos públicos e privados contratados

2.562.963 + 3.716.99

271 + 125

6.279.959

396

Fonte: censo demográfico IBGE,18 Ministério da Saúde CNES-DATASUS9 UTI – unidade de terapia intensiva

38 • Brasília Med 2012;49(1):34-42

Média de leitos de UTI por 10.000 habitantes

0,6


Marcelo Moreira Corgozinho e col. • Acesso à terapia intensiva

DISCUSSÃO O rápido crescimento populacional da região que integra a RIDE-DF, a proximidade da capital federal e a carência de infraestrutura no Entorno são variáveis de destaque para questão em estudo. Como os grandes centros possuem maiores recursos e tecnologias, além de compromisso políticos de desenvolvimento econômico, os municípios do Entorno acabam referenciando seus pacientes ao Distrito Federal, o que origina o conhecido excesso de demanda no setor. Seria injusto deixar de mencionar que a implantação do SUS representou um grande efeito distributivo e de inclusão social, pois, antes, apenas 25% da população brasileira formalmente inserida no mercado de trabalho tinha assegurada a assistência à saúde.13,18 Em contrapartida, problemas como falta de assistência à saúde da população, sucateamento da rede pública, subsídio governamental à rede privada, indefinição dos limites de lucro, crônica falta de recursos – provocam consequente descrédito da população pelo sistema público de saúde.18 Em 1975, com a Lei 6.229, surgiu a Organização do Sistema Nacional de Saúde, que consagrou a dicotomia entre setor público e setor privado, saúde coletiva e assistência previdenciária. Esse setor rapidamente se constituiu, passando a prescindir do Estado nas suas relações comerciais (planos individuais ou coletivos – empresariais ou não), mas se alicerçando no poder público, seja por intermédio da renúncia fiscal, seja na utilização do sistema público para o atendimento considerado de alta complexidade e de alto custo.19 Por meio dos dados deste estudo, observou-se que o misto público-privado persiste com representação do setor identificado como não SUS na oferta de leitos de unidades intensivistas no Distrito Federal (57,6%). Além disso, conforme nota do Correio Brasiliense, 16 o GDF participa com despesas de aproximadamente três milhões de reais mensais com a medicina privada e, mesmo assim, não consegue suprir a demanda de pacientes da RIDE-DF.

No momento em que a Constituição Federal garantiu direitos universais à saúde e não estabeleceu diretrizes para a medicina privada, levantou-se um paradoxo que pode ter causado impacto negativo sobre o acesso dos brasileiros de baixa renda aos serviços médicos, em decorrência da estrutura produtiva do mercado produtivo de saúde.13,18 Há evidências da dificuldade de gestão de um sistema de saúde considerado perfeito em sua teoria e que, em sua prática, encontra dificuldades em oferecer atendimento integral à população. Segundo dados do Sistema de Informações de Beneficiários da Agência de Saúde Suplementar, a taxa de cobertura da medicina suplementar em 2009 no Distrito Federal foi 27,9% da população.20 Então, entende-se que os cidadãos que dependem diretamente de um leito de UTI no SUS se encontram em situação de vulnerabilidade, uma vez que uma minoria da população detentora de seguros de saúde tem oferta maior de serviços. Tal situação forma uma barreira de acesso aos serviços de alta complexidade para os cidadãos menos favorecidos economicamente. O acesso à saúde vem representado pelo conjunto de características da oferta que atua aumentando ou dificultando a capacidade dos indivíduos de utilizarem os serviços de saúde.9 Conforme Travassos e Castro,9 a barreira de acesso mais importante é a disponibilidade de serviços e recursos humanos, porém, a mera disponibilidade desses recursos não garante o atendimento, pois existem ainda vários obstáculos aos usuários – barreiras geográficas, políticas, administrativa, financeiras, organizacionais, informacionais entre outras – que expressam características da oferta que de modo inter-relacionados atuam obstruindo a capacidade dos cidadãos de usarem os serviços e ocasionam situações de vulnerabilidade humana. Sabendo-se da insuficiência do efetivo de leitos públicos e privados contratados para a população da RIDE-DF, constata-se a primeira barreira de acesso aos serviços de terapia intensiva, a indisponibilidade de serviços de terapia intensiva. Outra questão que merece destaque é a barreira geográfica, principalmente para os casos de risco

Brasília Med 2012;49(1):34-42 • 39


SAÚDE PÚBLICA

de morte, em que um polo único de referência é especializado para atender tamanha extensão territorial. É, sem dúvida, um agravante que limita o acesso em tempo hábil pelos usuários localizados no bloco regional da RIDE-DF. No intuito de equacionar os problemas da região, em 28 de março de 2005, implantou-se no Distrito Federal uma Central de Regulação das unidades de terapia intensiva, que tem a finalidade de regular cem por cento da capacidade instalada de leitos de UTI adulto e pediátrico cadastrados no SUS, pertencentes à rede pública e iniciativa privada, contratados de forma tradicional ou emergencial. A regulação de leitos tem o papel de remanejar doentes, direcionar o fluxo de admissão e alta, determinar a alocação de pacientes e ainda estabelecer que as direções de hospitais colaborem com as medidas para equacionar a falta de leitos.21 Outra questão que limita o acesso são os desafios enfrentados pelas políticas públicas desde sua elaboração – barreiras político-administrativas –, pois por serem programas de governo elas tendem a sofrer pressão da oposição partidária, dependem da iniciativa do poder executivo, encontram dificuldade de adesão e participação da sociedade civil e da iniciativa privada.9 Após reconhecer os desafios enfrentados pelos gestores, retoma-se a análise com algumas palavras de Schramm citado por Kottow,22 quando enfatiza que o Estado tem a responsabilidade de oferecer proteção sanitária e brigar por sua efetiva realização, com vistas à modificação dos problemas causadores de vulnerabilidade. Ademais, Brasília colabora com participação significativa no produto interno bruto (PIB), o que representa o terceiro maior do território nacional. Isso mostra sua importância administrativa e mesmo sua participação na formação das riquezas do País.15 Levantar a questão político-administrativa como barreira ao acesso significa reconhecer a existência de problemas e, ao mesmo tempo, ser capaz de propor soluções ou sugestões para os conflitos. Pagani e colaboradores23 relatam que a tentativa de superação da pobreza e da exclusão social, antes

40 • Brasília Med 2012;49(1):34-42

atribuída apenas aos governos, passa a ser, na atualidade, preocupação e dever de todos. Passou a exigir revisão das políticas tradicionais e programas de assistência, culminando na expansão do chamado terceiro setor. O primeiro setor, o Estado; o segundo setor, o mercado e o terceiro setor, a iniciativa privada com fins públicos, por intermédio da sociedade civil fortalecida e organizada numa corresponsabilidade entre os indivíduos. Representa um processo de intervenção iniciado por agentes sociais e organizações sociais que têm como finalidade a reforma social. Com a Lei 8.142 os brasileiros adquiriram a faculdade de fiscalizar o sistema de saúde por meio de sua inserção nos Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde. O Conselho de Saúde atua em caráter permanente e é um órgão colegiado composto de representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, que atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros.6 A instituição de práticas de gestão democráticas nos municípios depende de como os Conselhos de Saúde se organizam para bloquear ou minimizar práticas clientelistas – sistema de trocas políticas em benefício particular – e desenvolver práticas e estruturas horizontais de participação, capazes de originar sujeitos políticos autônomos. A concretização de suas proposições depende da forma como funcionam os núcleos de poder e da maneira que se realizam as interações entre os diversos segmentos representantes no conselho, ou seja, governo, prestador de serviços, trabalhador e o cidadão-usuário sujeito de transformação social.24 Shimizu e Pereira24 lembram que a implantação dos Conselhos de Saúde não garante a efetiva participação social, pois há evidência em estudo recente 24 que mostra a falta de articulação entre os Conselhos de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde com outros conselhos na região da RIDE-DF. O mencionado Coaride é outro conselho que tem como finalidade a redução de desigualdades


Marcelo Moreira Corgozinho e col. • Acesso à terapia intensiva

regionais no Distrito Federal. É um espaço no qual os gestores das três esferas governistas podem e devem participar ativamente, buscando pactuações consensuais para promover melhorias na rede de atenção à saúde dessa região.8 Por isso, é importante estabelecer eficaz articulação política entre os membros da RIDE-DF, junto à voz do cidadão presente no sistema de saúde por intermédio dos Conselhos de Saúde, sobre as opções para solucionar as questões da saúde intensiva no Distrito Federal, uma vez que a maioria dos municípios que compõem a região do Entorno não dispõem dessa assistência. Dentre os planos de ação da RIDE-DF 2008–2010 foi prevista a construção do Hospital Regional de Santo Antônio do Descoberto, Hospital Regional de Valparaíso, Hospital Regional do Novo Gama, Hospital Regional de Águas Lindas, além de planos de ação para a atenção à saúde.25 Certamente, essas iniciativas contribuirão consideravelmente para aumentar a disponibilidade de serviços, reduzir a dimensão geográfica como barreira aos usuários e, como consequência, facilitar a gestão político-administrativa da saúde no Distrito Federal. Para auxiliar os gestores regionais em suas pactuações existem ainda os Colegiados de Gestão Regional que configuram instâncias de cogestão solidárias dos espaços regionais definidos no Plano Diretor de Regionalização. Eles permitem identificação de problemas, definição de prioridades, soluções para organização da rede assistencial e formalização de novos modelos de relacionamento entre provedores públicos e privados. Composto de representação do Estado – representação regional das Secretarias de Estado de Saúde – e do conjunto de municípios das regiões, os Colegiados de Gestão Regional podem ser considerados como inovação da política de saúde ao criar um canal permanente de negociação e decisão intergovernamental, o que possibilitará preencher o chamado vazio de governança regional.25 Contudo, é preciso tocar em uma questão delicada e que faz refletir sobre a problemática do acesso aos serviços de terapia intensiva. A possibilidade de implementação de políticas públicas de saúde eficientes ocorre no mesmo espaço

historicamente determinado pelos jogos de poderes socioeconômicos responsáveis pela própria formação das vulnerabilidades sociais do País. Aqui, se trata com a suposição da existência de um governo sensível às demandas sociais, com vontade de solucionar problemas e independência política para intervir com honestidade no gasto dos recursos públicos.26

CONSIDERAÇÕES FINAIS As barreiras de acesso aos serviços de alta complexidade representam forma de agravo e de risco à vida do cidadão. Ao privilegiar a chamada medicina mercantil ocorre maximização dos procedimentos curativos com atividades médicas financiadas pelo Estado e, ao mesmo tempo, abandono das ações preventivas. Em relação à quantidade de leitos de unidade de medicina intensiva no Distrito Federal, observaram-se limites exigidos pelo Ministério da Saúde. Ao considerar, porém, a região do Entorno do Distrito Federal, a cobertura assistencial fica abaixo do recomendado. Assim, o que explica a falta de leitos seria o rápido crescimento da RIDE-DF, que triplicou sua população em menos de dez anos, e a estrutura de atendimento não acompanhou a evolução populacional. O Distrito Federal e o Entorno precisam de nova orientação para a saúde, especialmente para a assistência em terapia intensiva. Gestores, setor privado, profissionais e população têm a responsabilidade ética de promover mudanças urgentes e priorizar a organização RIDE-DF. Pensar em uma política de inclusão social que enfrente os problemas da desigualdade social que transformaram o Distrito Federal e seu entorno em uma das regiões mais desiguais do País. Deve-se ter em mente que quanto maior for a parcela da população sem atendimento médico mais difíceis serão as possibilidades de suas necessidades serem atendidas em curto ou médio prazo por meio das políticas públicas de saúde.26 Para que haja desenvolvimento integrado da saúde na RIDE-DF seria necessário que ocorressem relações solidárias entre seus componentes, ou seja, todas as partes precisariam obter benefícios nessas relações.

Brasília Med 2012;49(1):34-42 • 41


SAÚDE PÚBLICA

REFERÊNCIAS 1. Amaral AC, Rubenfeld GD. The future of critical care. Curr Opin Crit Care. 2009;15:308-13. 2. Fernandes HS, Silva E, Capone Neto A, Pimenta LA, Knobel E. Gestão em terapia intensiva: conceitos e inovações. Rev Bras Clin Med. 2011;9:129-37. 3. World Health Organization. Active ageing: a policy framework. A contribution of the World Health Organization to the Second United Nations Word Assembly on Ageing [acesso 28 jun 2011]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/HQ/2002/ Who_nmh_nph_02.8.pdf. 4. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil [online]. 1988 [acesso 28 jun 2011]. Disponível em: www.planalto.gov.br/ ccivil_03/constituicao/constituicao. 5. Fortes PAC. Reflexão bioética sobre a priorização e o racionamento de cuidados de saúde: entre a utilidade social e a equidade. Cad Saúde Pública. 2008;24:696-701. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Lei 8.142 [acesso 24 jun 2011]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ Lei8142.pdf. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde [acesso 3 jul 2011]. Disponível em: http://cnes.datasus. gov.br/. 8. Brasil. Ministério da Integração Nacional. Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno-RIDE/DF [acesso 29 jun 2011]. Disponível em: http://www.mi.gov.br/programas/ desenvolvimentodocentrooeste/ride/index.asp. 9. Travassos C, Castro M. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L e cols. (Org) Políticas e sistema de saúde no Brasil. Fiocruz: Rio de Janeiro; 2008. 10. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1.101 de 12 de junho de 2002 [acesso 24 jun 2011]. Disponível em: http://portal.saude.gov. br/portal/arquivos/pdf/portaria%20GM%201101%2002.pdf. 11. Correio Brasiliense. Hospitais particulares negam irregularidades em UTIs. Brasília, 8 de fevereiro de 2011 [acesso 29 jun 2011]. Disponível em: http://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/cidades/2011/02/08/interna_cidadesdf,236554/hospitais-particulares-negam-irregularidades-em-utis.shtml. 12. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 3.432 de 12 de agosto de 1998. Estabelece critérios de classificação para as UTIs [acesso 5 jul 2011]. Disponível em: http://www.assobrafir.com.br/ userfiles/file/PTGM-MS3432-98UTI.pdf.

42 • Brasília Med 2012;49(1):34-42

13. Cechin J. A história e os desafios da saúde suplementar: 10 anos de regulação. São Paulo: Saraiva: Letras & Lucros; 2008. 14. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE [acesso 28 jun 2011]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/ estatistica/populacao/censo2010. 15. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese dos indicadores sociais da população brasileira 2008. Rio de Janeiro: IBGE; 2008 [acesso 20 maio 2011]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/ estatistica/populacao/. 16. Associação de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB. Censo 2009 [acesso 25 jun 2011]. Disponível em: www.amib.org.br. 17. Motta DN, Lopes LAB, Pereira MG. Estatísticas vitais do Distrito Federal: o perfil da mortalidade em 2008. Brasília Med. 2010;47:161-6. 18. Batista KT. A gestão em saúde como dilema bioético. Brasília Med. 2009;46:371-9. 19. Zanchi MT, Zugno PL. Sociologia da saúde. 2.ª edição. Caxias do Sul: Educs; 2010. 20. Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS. Caderno de informações da saúde suplementar. Rio de Janeiro: ANS; 2009 [acesso 29 jul 2011]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/caderno_informacao_setembro_2009.pdf. 21. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal-SES/DF. Saúde inaugura nova sede da Central de Regulação. Brasília, 25 de setembro de 2009 [acesso 29 out 2011]. Disponível em: http://www. saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=90213. 22. Kottow M. Bioética de proteção: considerações sobre o contexto latino-americano. In: Scramm FR, Rego S, Braz M, Palácios M (Org.). Bioética: riscos e proteção. Rio de Janeiro: UFRJ/Fiocruz; 2005. 23. Pagani LPF, Lourenzatto CR, Torres JG, Oliveira AAS. Bioética de intervenção: aproximação com os direitos humanos e empoderamento. Rev Bras Bioética. 2007;3:191-216. 24. Shimizu HE, Pereira MF. A burocratização das práticas cotidianas dos conselhos de saúde: como superar? Tempus – Actas Saúde Colet. 2009;3:56-66. 25. Colegiado de Gestão da Saúde da RIDE/DF. Plano de ação 20082010 [acesso 29 jun 2011]. Disponível em: http://www.saude. df.gov.br/sites/300/311/00000693.pdf. 26. Lorenzo C. Vulnerabilidade em saúde coletiva: implicações para as políticas públicas. Rev Bras Bioética. 2006;2:299-312.


ARTIGO DE REVISÃO

Percepções de pacientes em coma a estímulos táteis e auditivos – revisão sistemática da literatura Fernanda Godoy Falcão e Nelson Filice de Barros

Resumo Introdução. A comunicação vem sendo cada vez mais relacionada com a eficácia do tratamento e o incremento na relação médico-paciente, inclusos os pacientes inconscientes.

Pesquisa financiada pelo PIBIC/CNPq, no período de agosto de 2010 a julho de 2011

Objetivo. Analisar publicações relacionadas às percepções de estímulos táteis e auditivos de pacientes em coma.

Nelson Filice de Barros – cientista social, professor doutor, Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

Método. Por meio das palavras-chave comunicação, coma, percepção, níveis de consciência e estímulos, foram feitas buscas no PubMed e no Medline. Treze artigos foram identificados, lidos, fichados e categorizados. Resultados. Observa-se que, nos ensaios clínicos, encontraram-se respostas satisfatórias aos estímulos táteis e auditivos, mas nos artigos com discussões acerca das definições de cada estado alterado de consciência definiram o coma como um estado sem nenhum tipo de percepção que o paciente tem de si próprio ou do ambiente ao redor. Conclusões. Disso se pode inferir que, ou os pacientes estudados nos ensaios clínicos foram erroneamente classificados como comatosos ou a definição de estado de coma precisa ser revista. Além disso, conclui-se que se trata de um tema em expansão, ainda com poucos textos publicados na literatura científica disponível, o que merece destaque e deve ser estudado mais profundamente para sanar a contradição identificada. Palavras-chave. Coma; comunicação; percepção.

Fernanda Godoy Falcão – graduanda, curso de Medicina, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil

Correspondência: Nelson Filice de Barros. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp, Cidade Universitária Zeferino Vaz, CEP 13083-887, Campinas, SP. Internet: nelfel@uol.com.br

Recebido em 9-3-2012. Aceito em 25-3-2012. Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.

ABSTRACT Comatose patients’ perception of tactile and auditory stimuli – a systematic literature review Introduction. Communication has been increasingly correlated with treatment effectiveness and with an improvement in doctor-patient relationship, including unconscious patients. Objective. To analyze publications on comatose patients’ perception of tactile and auditory stimuli.

Brasília Med 2012;49(1):43-48 • 43


ARTIGO DE REVISÃO

Method. A search of the following keywords was conducted on the PubMed and Medline scientific databases: communication, coma, perception, levels of consciousness, and stimuli. Thirteen articles were identified, read, filed and categorized. Results. We can observe that clinical trials found satisfactory responses to tactile and auditory stimuli. However, the articles discussing the definition of altered states of consciousness defined coma as a state in which the patient shows no kind of environmental or self-perception. Conclusion. We can suggest that either the patients studied in clinical trials were incorrectly classified as comatose patients or the definition of coma needs to be reviewed. Moreover, we can conclude that this is an increasingly important topic which, in spite of its poor availability in the scientific literature, deserves attention and should be studied more deeply to solve the identified contradiction.

que podem ser altamente substanciais para seu tratamento e sua recuperação.3,10-12 Nos estados de coma, a audição parece ser o último sentido que é perdido e tal afirmação pode ser sustentada pelos relatos de pessoas que retornaram desse estado.3,9 Estudos feitos com pacientes em estado grave com diminuição do grau de consciência e com uso de imagens de ressonância magnética mostram que, mesmo nos casos de coma mantidos há mais tempo, há atividade cerebral em áreas de processamento cognitivo, emocional e de compreensão da linguagem.13,14 Desse modo, é relevante pensar que a forma como são realizados os procedimentos nesses enfermos e o cuidado com as informações passadas ao seu redor podem ter influência em seu processo de cura e recuperação.9,15

Key words. Coma; communication; perception.

O objetivo desta revisão é analisar publicações relacionadas às percepções de estímulos táteis e auditivos em pacientes em coma.

INTRODUÇÃO

MÉTODO

A comunicação constitui diversas formas, verbais e não verbais.1,2 Esta última ocorre na interação pessoa-pessoa sem a mediação das palavras. O estudo do não verbal pode resgatar a capacidade do profissional de saúde de perceber com mais precisão os sentimentos do doente, suas dúvidas e dificuldades de verbalização, e a potencializar sua comunicação como elemento transmissor de mensagens.3-5 No caso de pacientes em coma, esses elementos são os únicos de que o profissional pode se valer para ofertar uma boa prática de cuidados.6-8 A falta de relação mais personalizada com esses pacientes acaba relegando-os a meros objetos do tratamento.9 Por não terem voz ativa ou quem represente seus anseios e angústias é que se deve estabelecer maior contato com a pessoa em estado de coma, visando-se ao apoio familiar e da equipe ao internado e em seus estímulos como fonte de reações

Foi realizada revisão sistemática em periódicos nacionais e internacionais, indexados e especializados na área da saúde, percorrendo-se os seguintes passos: 1) busca nas bases PubMed, SciELO e Cochrane, na revista Conciousness and Cognition e na página eletrônica do Coma Science Group, pela primeira autora e conferida pelo segundo autor (tabela 1); 2) seleção de treze estudos com enfoque na comunicação, verbal ou não verbal, sobre a percepção dos doentes aos estímulos utilizados e sua relação com seu estado geral, de acordo com os critérios: uso das palavras-chave comunicação, coma, percepção e uso de níveis de consciência e estímulos; ter enfoque na resposta dos pacientes em estado de coma aos estímulos testados. Novamente, a primeira seleção foi realizada pela primeira autora e validada pelo segundo autor (tabela 2).

44 • Brasília Med 2012;49(1):43-48


Fernanda Godoy Falcão e col. • Percepção a estímulos no coma

Tabela 1. Bancos de dados consultados, critérios de busca e total de artigos selecionados Critérios da busca inicial

PubMed Busca em agosto e setembro de 2010: 1) coma e percepção; 2) coma e comunicação; 3) coma. Últimos cinco anos. Idiomas: português, inglês, espanhol, francês e italiano. SciELO/Lilacs Busca em agosto e setembro de 2010: coma – sem restrição de data e idiomas (português, inglês, espanhol, francês e italiano). Cochrane Busca em outubro de 2010: 1) Coma e percepção 2) Coma e comunicação 3) Coma Sem restrição de data e de idiomas (português, inglês, espanhol, francês e italiano). Conciousness and Cognition Busca em novembro de 2010 Volume 19 – 2 edições Volume 18 – 4 edições Coma Science Group Busca em novembro de 2010 Todos os artigos disponíveis no site do grupo.

Número total

Seleção por títulos

Seleção por resumos

Artigos integrais

Artigos selecionados

504

21

12

5

2

232

9

5

3

3

11 39 1.293

1 1 1

1 1 1

1

1*

3 0

0 0

0 0

0 0

0 0

63

19

19

19

7

1

*Este artigo foi da base PubMed e havia sido escolhido pela pesquisa nessa base e, então, foi desconsiderado

Tabela 2. Artigos selecionados 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Lombardi F, et al. Estimulación sensorial para individuos con lesión cerebral en coma o estado vegetativo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponível em: http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Daltrozzo J, et al. Emotional electrodermal response in coma and other low-responsive patients. Neurosci Lett. 2010;475:44-7. Karma D, et al. Effect of stimulation in coma. Indian Pediatr. 2006;43:856-60. Eickhoff SB, et al. fMRI reveals cognitive and emotional processing in a long-term comatose patient. Exp Neurol. 2008;214:240-6. Puggina ACG, et al. A percepção auditiva nos pacientes em estado de coma: uma revisão bibliográfica. Acta Paul Enferm. 2005;18:313-9. Puggina ACG, et al. Sinais vitais e expressão facial de pacientes em estado de coma. Rev Bras Enferm. 2009;62:435-41. Laureys S, et al. Brain function in coma, vegetative state and related disorders. Lancet Neurol. 2004;3:537-46. Demertzi A, et al. Coma, persistent vegetative states and diminished consciousness. Encyclopedia of Consciousness. 2009;1:147-56. Demertzi A, et al. Is there anybody in there? Detecting awareness in disorders of consciousness. Expert Rev Neurother. 2008;8:1719-30. Qin P, et al. Mismatch negativity to the patient’s own name in chronic disorders of consciousness. Neurosci Lett. 2008; 448 :24-8. Schnakers C, et al. Pain assessment and management in disorders of consciousness. Curr Opin Neurol. 2007;20:620-6. Laureys S, et al. Residual cognitive function in comatose, vegetative and minimally conscious states. Curr Opin Neurol. 2005;18:726-33. Boly M, et al. When thoughts become action: an fMRI paradigm to study volitional brain activity in non-communicative brain injured patients. Neuroimage. 2007;36:979-92.

Brasília Med 2012;49(1):43-48 • 45


ARTIGO DE REVISÃO

RESULTADOS Com base na análise dos artigos selecionados foi feita categorização por ano, país de origem, tipo da publicação, local de publicação, amostra utilizada, estímulos usados e forma de avaliação dos estímulos, como se pode observar na tabela 3. Tabela 3. Categorias, dimensões e frequência dos artigos analisados Categorias

Ano de publicação

País de origem Tipo de publicação

Local de publicação

Dimensões

Frequência

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Alemanha, França, Itália e Índia Brasil Bélgica* Revisão de literatura Ensaio clínico Relato de caso

1 2 1 2 4 2 1 1 2 7 7 5 1

Neuroscience Letters

2

Current Opinion in Neurology

2

Biblioteca Cochrane Plus Indian Pediatrics Experimental Neurology Acta Paulista de Enfermagem Revista Brasileira de Enfermagem

1 1 1 1 1

Lancet Neurology

1

Encyclopedia of Consciousness

1

Expert Review of Neurotherapeutics

1

NeuroImage

1 5 (conceitos relacionados à distúrbios da consciência e suas manifestações) 2 (avaliaram-se três e dez ensaios clínicos respectivamente) 1 1 Uma criança em coma por causa não traumática, trinta em cada grupo (controle e experimental). Três com adultos: I. Vinte adultos saudáveis e treze em coma, não equiparáveis em idade II. Trinta adultos em coma, quinze em cada grupo (controle e experimental), controlado, randomizado e unicego para pesquisador. III. 24 adultos em coma, doze em cada grupo, equiparáveis em idade) 1 (atividade eletrodérmica; 1 potencial evocado) 2 (estímulos sensoriais diversos) 2 estímulos auditivos (exclusivo) 1 (auditivos, táteis e visuais) 1 (gráfico atividade eletrodérmica) 1 (medida do potencial evocado) 1 (escala de coma de Glasgow) 1 (sinais vitais – pulso, temperatura axilar, pressão arterial, saturação de oxigênio, frequência respiratória – e expressão facial) 2 (ressonância magnética funcional)

Revisão conceitual Revisão de ensaios clínicos Relato de caso Estudo-modelo Amostra utilizada Estudo caso-controle

Estímulos utilizados

Estudos clínicos Relato de caso

Forma de avaliação dos estímulos

Estudos clínicos e relato de caso

* A Bélgica foi o país com mais publicações encontradas, mas o Coma Science Group (CSG), que forneceu sete (dois foram feitos em parceria com os Estados Unidos, um com a China e outro com o Reino Unido) dos treze artigos analisados, tem sua atuação na Universidade de Liège.

46 • Brasília Med 2012;49(1):43-48


Fernanda Godoy Falcão e col. • Percepção a estímulos no coma

DISCUSSÃO O ano com mais publicações foi 2008 (quatro no total) no período de 2000 a 2010, e o país com mais publicações foi a Bélgica. Porém, o Coma Science Group, um grupo belga, forneceu a maior parte dos artigos, o que pode constituir viés. Os tipos de publicação foram sete revisões, cinco estudos clínicos e um relato de caso. Acredita-se que há mais revisões sobre o tema do que estudos clínicos devido à dificuldade em realizar pesquisas com sujeitos em coma por seus aspectos éticos, como dor infringida e consentimento livre e esclarecido. As revistas em que os artigos foram publicados foram variadas, não houve enfoque em uma área específica. As revisões versaram sobre conceitos relacionados a distúrbios da consciência e suas manifestações (total de cinco). Em duas delas, avaliaram-se três e dez ensaios clínicos respectivamente, os quais foram considerados de baixa qualidade, com número baixo de sujeitos, e concluiu-se serem necessários mais estudos clínicos, randomizados, multicêntricos, com mais sujeitos. Dos quatro ensaios clínicos avaliados, três apresentaram número baixo de sujeitos e dois tinham os grupos de controle e experimental não equiparáveis. Só houve um estudo controlado, randomizado e unicego para o pesquisador. Quanto a estímulos utilizados, forma de avaliação e principais resultados, observou-se que, nos três estudos que visaram a avaliar percepção dos enfermos em coma sobre o meio externo e sobre si mesmos, foi encontrada percepção positiva, fisiológica e emocional aos estímulos. Dessa forma, foram identificadas: 1) atividade eletrodérmica – parcialmente preservados os sistema cognitivo e autonômico e a rede de processos semânticos; 2) mudanças em sinais vitais e expressão facial – encontraram-se alterações estatisticamente significativas nas variáveis: saturação de oxigênio, frequência respiratória e expressão facial; a mensagem de membros familiares produziu mais efeitos que a música; 3) resposta cortical aos estímulos auditivos, visuais e táteis verificada por meio de ressonância magnética – os pesquisadores consideraram que os dados de ativação cerebral

presentes dão evidência de processamento cognitivo e emocional da fala na paciente, fatores não revelados em investigações convencionais ou em exames clínicos. Nos dois estudos que visaram a avaliar mudanças no prognóstico baseadas em estímulos sensoriais, foram identificados os seguintes resultados: 1) crianças com estímulos multissensoriais feitos várias vezes por dia tiveram seu período de coma diminuído ou tiveram nota na escala de coma de Glasgow aumentada em relação ao grupo-controle; além disso, quanto mais cedo se iniciaram os estímulos, melhor foi o prognóstico; 2) pacientes com resposta ao potencial evocado apresentaram melhor prognóstico. Uma contradição importante foi identificada na literatura investigada. Nos artigos de revisão, há definições de coma bem específicas, como estado em que a pessoa não tem consciência de si mesma e do ambiente em que se encontra. Todos os estudos clínicos avaliados mostraram haver, porém, percepção do meio e de si mesmos por parte dos pacientes em coma. Diante desse fato, temos duas possibilidades interpretativas: ou os pacientes avaliados estavam erroneamente classificados como comatosos ou estamos chegando a uma fronteira do conhecimento que coloca em xeque a definição de coma e da palavra consciência. Outro ponto importante é que os três estudos – aqueles que avaliaram modelos preditivos de prognóstico e o estudo clínico que demonstrou o grupo experimental com estímulos sensoriais ter retomada de consciência mais rápida que o grupo-controle – entram não só no âmbito do cuidado, mas também no financeiro. Pacientes que se recuperam mais rapidamente do estado de coma ficam menos tempo dependentes de medicamentos e materiais, que são caros. Dessa forma, pesquisas nessas áreas devem ser estimuladas, pensando-se no aspecto financeiro, já que, se for comprovado que os estímulos sensoriais auxiliam na retomada de consciência, essa prática poderá ser usada no intuito não só de tratamento, mas também de redução de gastos durante a

Brasília Med 2012;49(1):43-48 • 47


ARTIGO DE REVISÃO

internação. Para isso, é necessário que se estabeleçam, em futuros estudos, a quantidade de estímulos a ser administrada, bem como sua duração. Questões levantadas nos artigos mostram problemas éticos em relação ao consentimento, pois as pesquisas são executadas com enfermos que não podem consentir. Por outro lado, não podemos deixar de pesquisar esse tema, justamente para cuidarmos melhor dos pacientes. Outro aspecto ético a ser considerado é a dor infringida. A maior parte das escalas de medida de consciência trazem a avaliação de dor por meio de estímulo doloroso e esse fato não deve ser ignorado: causa-se dor a esses pacientes, que pode estar sendo sentida mesmo sem conseguir ser demonstrada. Schnakers e Zasler16 relatam que as escalas de comportamento podem ser usadas para acessar esse dado, mas no futuro deveremos ter escalas especificas para essa população de indivíduos. Com todos esses estudos que surgem no intuito de demonstrar a percepção desses pacientes e de fazer com que seu cuidado seja o melhor possível, não se deve excluir a discussão sobre o uso do estímulo doloroso.

Conclusões O papel fundamental da ciência consiste na investigação dos mais diversos fenômenos. Por isso, pessoas em coma capazes de reagir a diferentes estímulos sensoriais devem ser investigadas antes de simplesmente negar-se a possibilidade de essa percepção existir. Para isso são necessários mais estudos clínicos randomizados, multicêntricos, com amostra significativa, para avaliar essa suposta percepção. É fundamental o cuidado de classificar os pacientes em estado de coma ou não para que não se cometam erros de diagnóstico, levando sofrimento desnecessário ao doente e à sua família. A resposta aos diferentes estímulos pode ser um fator que auxilia na recuperação do estado de coma, diminuindo o tempo de permanência hospitalar e consequentemente os custos. Não se pode, porém, ignorar os aspectos éticos desse cuidado e das pesquisas. Assim, deve-se considerar

48 • Brasília Med 2012;49(1):43-48

a necessidade de tratar esses doentes como se estivessem conscientes de si mesmos e do ambiente ao seu redor, procurando explicar procedimentos, evitar a indução de estímulos dolorosos e buscar o maior conforto possível numa unidade de tratamento específica para o caso. Por isso, é fundamental que haja mais trabalhos sobre este tema de fronteira, visando a alargar o campo de visão da Ciência e humanizar progressivamente o cuidado em saúde. Agradecimento. Ao Pibic/CNPq pelo financiamento desta revisão.

REFERÊNCIAS 1. Bordenave JED. O que é comunicação. São Paulo: Brasiliense; 1985. 2. Sampaio TMM. O não-verbal na comunicação pedagógica. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro; 1991. 3. Silva MJP. Comunicação tem remédio. A comunicação nas relações interpessoais em saúde. São Paulo: Loyola; 2002. 4. Birdwhistell RL. Kinesis and context. Philadelphia: Pennsylvania Press;1970. 5. Teutsch C. Patient-doctor communication. Med Clin North Am. 2003;87:1115-45. 6. Blondis MN, Jackson BE. Nonverbal communication with patients: back to the human touch. New York: John Wiley Sons; 1982. 7. Lewis GK. Nurse-patient communication. Dubuque: C. Brown; 1973. 8. Breen GM, Wan TT, Zhang NJ, Marathe SS, Seblega BK, Paek SC. Improving doctor-patient communication: examining innovative modalities vis-à-vis effective patient-centric care management technology. J Med Syst. 2009;33:155-62. 9. Puggina ACG, Silva MJP, Gatti MFZ, Graziano KU, Kimura M. A percepção auditiva nos pacientes em estado de coma: uma revisão bibliográfica. Acta Paul Enferm. 2005;18:313-9. 10. Gala MF, Telles SCR, Silva MJP. Ocorrência e significado do toque entre profissionais de enfermagem e pacientes de uma UTI e Unidade Semi-intensiva cirúrgica. Rev Esc Enferm USP. 2003;37:52-61. 11. Knapp ML. La comunicación no verbal: el cuerpo y el entorno. Barcelona: Paidós; 1980. 12. Lynch JJ. The simple act of touching. Nursing. 1978;8:32-6. 13. Eickhoff SB, Dafotakis M, Grefkes C, Stöcker T, Shah NJ, Schnitzler A, et al. fMRI reveals cognitive and emotional processing in a long-term comatose patient. Exp Neurol. 2008;214:240-6. 14. Coleman MR, Rodd JM, Davis MH, Johnsrude IS, Menon DK, Pickard JD, et al. Do vegetative patients retain aspects of language comprehension? Evidence from fMRI. Brain. 2007;130(Pt 10):2494-507. 15. Duffy FD, Gordon GH, Whelan G, Cole-Kelly K, Frankel R, Buffone N, et al. Participants in the American Academy on Physician and Patient’s Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Skills. Assessing competence in communication and interpersonal skills: the Kalamazoo II report. Acad Med. 2004;79:495-507. 16. Schnakers C, Zasler ND. Pain assessment and management in disorders of consciousness. Curr Opin Neurol. 2007;20:620-6.


artigo especial

Hipotensão pós-exercício: considerações sobre intensidade, duração e método do exercício aeróbico Katheryne Kelly Costa e Souza Acerbi, Alexandre Gonçalves, Vickele Sobreira e Roberto Furlanetto Júnior

RESUMO Introdução. A ocorrência da redução da pressão arterial no período de recuperação após o exercício dinâmico está bem demonstrada, embora ocorram algumas divergências quanto a sua magnitude e duração. Algumas variáveis estão relacionadas à modulação do efeito hipotensor, como a intensidade, a duração da sessão e o tipo do exercício. Objetivo. Analisar a resposta aguda da pressão arterial pós-exercício aeróbico, o que ajuda a definir qual tipo de atividade poderia estar associado a maior magnitude e duração do efeito hipotensivo sem maiores riscos de ocorrência cardíaca. Resultados. Os dados, embora contraditórios, em relação a intensidade e duração, indicaram que os exercícios de intensidade moderada e com duração de quinze a sessenta minutos podem acarretar maior hipotensão pós-exercício. Estudos mostraram que os exercícios realizados de forma intermitente e que utilizaram maior massa muscular provocaram maior hipotensão pós-exercício que aqueles executados de forma contínua. Além disso, a hipotensão pós-exercício mostrou-se maior em hipertensos quando comparados a normotensos. Conclusão. Embora a eficácia do exercício físico aeróbico como anti-hipertensivo esteja se tornando mais clara, devem ser realizados estudos com uso de diferentes variações de intensidades estudadas a fim de analisar e comparar seus efeitos hipotensores e suas aplicações clínicas na prevenção e no tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial. Palavras-chave. Exercício aeróbico; pressão arterial; hipotensão; intensidade; tipo de exercício.

Katheryne Kelly Costa e Souza Acerbi – educador físico, especialista em Personal Trainer, Instituto Passo 1, Uberlândia-MG, Brasil Alexandre Gonçalves – educador físico, doutorando em Ciências da Saúde, Universidade Presidente Antônio Carlos, Araguari-MG, Faculdade Atenas, Paracatu-MG Vickele Sobreira – educadora física, especialista em Educação Física e Deficiência, Universidade Presidente Antônio Carlos, Uberlândia-MG. Roberto Furlanetto Júnior – educador físico, especialista em Fisiologia do Exercício Avançada, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba-MG Correspondência. Alexandre Gonçalves. Rua Izaú Rangel de Mendoça, n.º 718, Progresso, CEP 38408-136, Uberlândia-MG. Telefones: 34 9232-2613 e 34-3219-0365. Internet: profalexandre09@gmail.com

Recebido em 1-11-2011. Aceito em 12-3-2012. Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.

ABSTRACT Hypotension after exercising: considerations on intensity, duration and type of aerobic exercise Introduction. Blood pressure drop in the recovery period after dynamic exercising is well demonstrated, but there is some disagreement about its intensity and duration. Some variables are related to the modulation of the hypotensive effect, such as intensity, session duration and type of exercise. Objective. The aim of this study was to evaluate the acute response of blood pressure after aerobic exercising.

Brasília Med 2012;49(1):49-54 • 49


artigo especial

This helps to define which type of activity could be associated with greater intensity and duration of the hypotensive effect without cardiovascular risks. Results. The data, though contradictory regarding intensity and duration, indicated that moderate exercise intensity lasting from fifteen to sixty minutes may lead to higher post-exercise hypotension. Studies have shown that exercises done intermittently and requiring greater muscle mass lead to higher post-exercise hypotension than those done continuously. Furthermore, post-exercise hypotension was greater in hypertensive individuals as compared to normotensive ones. Conclusion. Although the efficacy of aerobic exercises to fight hypertension is becoming clearer, further studies should be conducted investigating different variations of exercise intensity to analyze and compare their hypotensive effects and their clinical applications in the prevention and non-pharmacological treatment of hypertension. Key words. Aerobic exercise; blood pressure; hypotension; intensity; type of exercise

INTRODUÇÃO No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis pelo maior número de hospitalização no setor público. Consistem na primeira causa de aposentadoria por doença e apresentam as maiores taxas de mortalidade entre idosos.1 A hipertensão arterial sistêmica afeta cerca de 25% da população mundial, com previsão de aumento de 60% dos casos em 2025.2 As pessoas que não praticam atividade física arcam com o dobro de probabilidade de sofrerem infarto do miocárdio do que pessoas fisicamente ativas.3 Por isso, a população brasileira está envelhecendo e ao mesmo tempo se tornando mais ativa ao chegar à terceira idade. Sabendo que o sedentarismo aumenta a incidência da hipertensão arterial, a atividade física é um importante meio de prevenção e promoção da saúde dos idosos.4 Segundo a Organização Mundial da Saúde, a atividade física é a principal recomendação para melhorar a qualidade de vida na terceira idade.5

50 • Brasília Med 2012;49(1):49-54

A redução dos valores pressóricos, mesmo em sujeitos normotensos, é um importante fator para minimizar o risco de doenças cardíacas, e a prática regular de exercícios físicos tem sido amplamente empregada no tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial.6,7 Pesquisas demonstram que, após a realização de uma única sessão de exercício aeróbico agudo, pode-se observar hipotensão arterial pós-exercício, permanecendo seus níveis abaixo dos valores observados no período de repouso pré-exercício.8-10 A frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica, durante a realização do exercício físico dinâmico, aumentam de forma linear de acordo com a intensidade do esforço, e a pressão arterial diastólica pode permanecer inalterada, aumentar ou até mesmo cair ligeiramente.11,12 Estudos mostraram que o exercício dinâmico apresenta efeito hipotensor maior em indivíduos hipertensos do que em normotensos.6,9 Tal fato mostra a maior sensibilidade do hipertenso às alterações da pressão arterial pós-esforço. Há ainda muita discussão quanto aos mecanismos envolvidos no comportamento da pressão arterial no período de recuperação do exercício, podendo estar relacionados à redução do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, à modificação do controle barorreflexo e à diminuição da responsividade alfa-adrenérgica, além de substâncias humorais e hormonais que podem levar à manutenção da vasodilatação periférica pós-exercício.9,11,13 A hipotensão arterial pós-exercício tem sido observada após a realização de variados tipos de exercícios aeróbios como caminhada, corrida e cicloergômetro. Estudos sobre magnitude e duração desse efeito hipotensivo mostraram que aspectos inerentes ao exercício como a intensidade, a duração e o tipo de exercício realizado e os valores iniciais da pressão arterial pré-exercício podem influenciar a resposta pressórica durante o período de recuperação pós-exercício.6,9,11 Por isso, a importância da monitorização e o controle das respostas agudas cardiovasculares vão além da prescrição de cargas adequadas para obtenção dos efeitos desejados. Trata-se de providência fundamental na conduta segura das atividades


Katheryne Kelly Costa e Souza Acerbi e cols. • Hipotensão pós-exercício

propostas, quando se dispõe a trabalhar com indivíduos cujas condições clínicas permitem pensar em risco cardiovascular aumentado.

pós-exercício em indivíduos hipertensos e normotensos, considerando-se os fatores intensidade, duração e tipo de exercício.

Sendo assim, o objetivo desse estudo é analisar a resposta aguda da pressão arterial pós-exercício aeróbico, ajudando a definir qual tipo de atividade poderia estar associado à maior magnitude e duração do efeito hipotensivo sem maiores riscos de ocorrência cardíaca.

Influência da intensidade do exercício aeróbico sobre a pressão arterial

Efeito agudo do exercício aeróbico sobre a pressão arterial A redução da pressão arterial pós-exercício físico está bem estabelecida, principalmente no período de recuperação após exercício aeróbico, revelando-se que existe uma relação inversa entre prática de exercícios e níveis pressóricos.14 A hipotensão arterial pós-exercício apresenta dois tipos de resposta fisiológica. A resposta aguda, que acontece em associação direta ao exercício, pode ser observada por meio de aferição da pressão arterial e da frequência cardíaca, durante ou imediatamente depois do término do exercício físico, bem como ao longo das primeiras 24 ou 48 horas que se seguem à sessão de exercício. Por outro lado, a resposta crônica resulta do cumulativo das respostas agudas.15,16 Indivíduos com hipertensão arterial sistêmica quando submetidos a treinamento físico apresentam reduções significativas tanto da pressão arterial sistólica como da pressão arterial diastólica em repouso. A hipotensão arterial pós-exercício nesses indivíduos tem sido observada por várias horas após sessão aguda de exercício aeróbico com duração de trinta a sessenta minutos, executados em intensidades moderadas situadas em 50% até 60% do volume máximo de oxigênio (VO2 máx). Porém, tem sido sugerido que o exercício realizado durante trinta minutos, numa intensidade moderada e com volume mais baixo, pode facilmente produzir hipotensão arterial pós-exercício em indivíduos hipertensos, mas não em normotensos.17 Entretanto, há necessidade de mais estudos em que se discuta a ocorrência da hipotensão arterial

Os resultados de estudos sobre a magnitude e duração da hipotensão arterial pós-exercício em função da intensidade são conflitantes. Investigação recente verificou diferenças significativas na magnitude da hipotensão arterial pós-exercício entre a prática de exercício intenso e moderado. Foi observado que o exercício aeróbico de intensidade elevada é capaz de produzir maior magnitude e duração da hipotensão arterial pós-exercício. Porém, não é seguro prescrever o exercício aeróbico em intensidades elevadas para sujeitos hipertensos, já que a manutenção da elevação da pressão arterial nessa circunstância torna-se um risco cardiovascular.18 Estudo realizado com normotensos comparou os efeitos das intensidades de 50% e 75% do VO2 máx sobre a magnitude da hipotensão arterial pós-exercício realizado durante trinta minutos em cicloergômetro. Ocorreu hipotensão arterial pós-exercício por uma hora, em relação às variáveis pré-exercício – pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e pressão arterial média –, não sendo observada diferença significativa entre as intensidades do VO2 máx.19 Em outro experimento, mulheres e homens idosos com hipertensão arterial foram submetidos a 45 minutos de exercício em esteira ergométrica, com intensidade de 50% a 70% do consumo máximo de oxigênio. Observou-se redução da pressão arterial sistólica por uma a três horas após o exercício.20 Demonstrou-se, também, que a mesma intensidade do exercício aeróbico é capaz de sustentar o efeito hipotensivo pós-exercício por até oito horas, similarmente, em mulheres normotensas e hipertensas limítrofes. 21 Em estudo realizado em seis indivíduos do sexo masculino com hipertensão arterial essencial leve foi observada hipotensão arterial pós-exercício por

Brasília Med 2012;49(1):49-54 • 51


artigo especial

aproximadamente treze horas após exercício dinâmico com intensidade em 40% e 70% de VO2 máx.22 Foi também demonstrado em estudo com quinze mulheres e cinco homens com idade de 60 a 80 anos, que sessão unida de exercício dinâmico em forma de caminhada, numa intensidade de 50% a 75% da frequência cardíaca de reserva, reduziu em pouco mais de 20 mmHg os níveis de pressão arterial sistólica no período de recuperação por até trinta minutos.6 Em conclusão, não há consenso quanto à intensidade do exercício aeróbico sobre a magnitude e duração da hipotensão arterial pós-exercício. Influência da duração do exercício aeróbico sobre a pressão arterial O tempo de execução do exercício interfere na magnitude das respostas que regulam e determinam a pressão arterial. Alguns autores evidenciaram maior redução da pressão arterial e maior duração dessa mudança, quando se comparou uma sessão de exercício dinâmico com duração de 45 minutos com outra sessão de 25 minutos em cicloergômetro, a 50% do consumo máximo de oxigênio. Observaram maior queda pressórica, mais acentuada e mais duradoura, após sessão de 45 minutos.23 Em amostra de 207 indivíduos hipertensos acompanhados por oito semanas e separados em grupos de acordo com a duração e a frequência por semana de exercício – 30 a 60, 61 a 90, 91 a 120 e acima de 120 minutos por semana –, foi observado que a magnitude de redução na pressão arterial sistólica foi maior no grupo de 60 a 90 minutos por semana, comparada ao grupo de menor duração (30 a 60 minutos por semana). Não houve redução maior com o aumento da quantidade de exercício.24 Dois estudos foram realizados com uso de um cicloergômetro a 70% do VO 2 máx, para observar o efeito da duração da hipotensão arterial pós-exercício em normotensos e hipertensos. O primeiro estudo foi executado em normotensos em três sessões com duração de 15, 30 e 45 minutos, e ocorreu hipotensão arterial pós-exercício

52 • Brasília Med 2012;49(1):49-54

na pressão arterial sistólica por uma hora nas três sessões e maior decréscimo aos 45 minutos. Entretanto, ocorreu maior diminuição na pressão arterial diastólica entre 30 e 45 minutos. No segundo estudo, realizado com hipertensos limítrofes em duas sessões – 10 e 30 minutos –, ocorreu hipotensão arterial pós-exercício na pressão arterial sistólica por uma hora, com a maior queda aos quinze minutos, na pressão arterial diastólica até 45 minutos. Concluiu-se que o exercício com duração de dez minutos provoca hipotensão arterial pós-exercício. Contudo, não ocorreu diferença significativa entre as intensidades na resposta da magnitude da hipotensão arterial pós-exercício.25 Foi observada reduções de pressão arterial, de maior magnitude e duração, após exercícios de curta e longa duração, de vinte a noventa minutos.6 Outros demonstraram que uma sessão de exercícios com maior duração potencializa tanto a magnitude quanto a duração da hipotensão arterial pós-exercício. Porém, não ficou claro se essa potencialização é equivalente para normotensos e hipertensos.18 Dados recentes mostram que a relação intensidade versus duração parece ser mais determinante na hipotensão arterial pós-exercício de normotensos do que a ação isolada de tais variáveis. Assim, uma sessão de exercício com menor intensidade e longa duração poderia ocasionar os mesmos resultados de hipotensão arterial pós-exercício que uma sessão de alta intensidade e curta duração. Seria interessante usar essa relação como parâmetro de segurança e controle das respostas agudas cardiovasculares em sujeitos hipertensos, os quais devem treinar com intensidade controlada.18 Influência do tipo do exercício aeróbico sobre a pressão arterial O tipo de exercício também influencia na resposta hipotensora. Os exercícios físicos que envolvem grandes grupamentos musculares podem causar maior hipotensão arterial pós-exercício. Além disso, a forma de execução da atividade também pode interferir no comportamento da hipotensão


Katheryne Kelly Costa e Souza Acerbi e cols. • Hipotensão pós-exercício

arterial pós-exercício.18 Foi observado maior efeito hipotensor 24 horas após exercício intervalado comparado com o exercício contínuo.26 Verificou-se que, em sujeitos que simularam atividades da vida diária, o efeito da hipotensão arterial pós-exercício persistiu durante os setenta minutos em que permaneceram em observação durante o período em que realizaram tais atividades.27 As atividades diárias incluíram trinta minutos em repouso, cinco minutos sentados, cinco minutos em pé (parados), dez minutos caminhando em esteira ergométrica a 4,8 km/h, quinze minutos sentados, dez minutos em cicloergômetro com uma carga de 100 watts (aproximadamente a 70% do VO2 máx), cinco minutos caminhado em esteira ergométrica a 4,8 km/h, cinco minutos sentados, cinco minutos caminhando com peso de 5,7 kg e dez minutos sentados. Observou-se ainda uma redução pós-exercício da pressão arterial sistólica de 12 a 17 mmHg, da pressão arterial diastólica de aproximadamente 5 mmHg e da pressão arterial média de 5 a 8 mmHg, comparada com os valores basais. Em outro estudo, com indivíduos hipertensos, foi analisada a hipotensão arterial pós-exercício aeróbico após 45 minutos de exercícios realizados com alternância de intensidades (dois minutos a 55% da frequência cardíaca reserva e um minuto a 74% da frequência cardíaca de reserva) e com intensidade constante (65% da frequência cardíaca de reserva). A hipotensão arterial pós-exercício ocorreu em ambas as sessões para a pressão arterial sistólica. Contudo, para a pressão arterial diastólica, ocorreu hipotensão arterial pós-exercício apenas após exercício de intensidade constante.28 Tal fato pode ser explicado uma vez que a pressão arterial diastólica tem relação direta com a resistência periférica total. Assim, no exercício contínuo, os vasos permanecem dilatados por períodos mais prolongados, o que, provavelmente, ocasionou tal resposta. Com base nessas informações, pode-se supor que os exercícios realizados de forma intermitente e que utilizam maior massa muscular podem acarretar maior hipotensão arterial pós-exercício.18

CONCLUSÕES A eficácia do exercício físico aeróbico como anti-hipertensivo está se tornando mais clara, embora a literatura ainda apresente algumas divergências quanto aos seus mecanismos fisiológicos e a influência da intensidade, duração e tipo de exercício. Na maioria dos estudos, verificou-se maior tempo e magnitude da resposta hipotensora pós-exercício em indivíduos hipertenso em relação aos normotensos. Contudo, essa redução da pressão arterial deve ser analisada, considerando-se a existência de falhas metodológicas, sobretudo ausência de grupos-controle. Em vista da divergência dos dados disponíveis na literatura quanto a seus efeitos, estudos adicionais devem ser realizados com uso de diferentes variações de intensidades estudadas, a fim de analisar e comparar seus efeitos hipotensores e suas aplicações clínicas na prevenção e no tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial.

Referências 1. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Giatti L. Tendências da mortalidade entre idosos brasileiros, 1980-2000. Epidemiol Serv Saúde. 2004;13:217-28. 2. Ferreira SRG, Moura EC, Malta DC, Sarno F. Frequência de hipertensão arterial e fatores associados: Brasil, 2006. Rev Saúde Pública. 2009;43(supl 2):98-106. 3. Weineck J. Treinamento ideal. 9.ª ed. São Paulo: Editora Manole Ltda; 2003. 4. Matsudo SMM. Envelhecimento e atividade física. Londrina-PR: Midiograf; 2001. 5. Matté RS. A influência do alongamento na melhora da amplitude do movimento articular em mulheres entre 55 e 72 anos no grupo de idosos Frei Ervino de União do Oeste - SC [monografia]. Palmas; 2004. 6. Gonçalves IO, Silva GJJ, Navarro AC. Efeito hipotensor do exercício aeróbio agudo em idosos hipertensos entre 60 e 80 anos. Rev Bras Prescr Fisiol Exerc. 2007;1:76-84. 7. Bracarense FN, Almeida MS, Gonçalves A, Fidale TM. Hipertensão arterial sistêmica, uso de betabloqueadores e atividade física. Uma breve revisão. EFDeportes.com, Revista Digital: Buenos Aires; jun. 2010;15(145) [acesso 10 dez 2011]. Disponível em: http://www.efdeportes.com/efd145/ hipertensao-arterial-uso-de-betabloqueadores.htm. 8. Somers VK, Conway J, Coats A, Isea J, Sleight P. Postexercise hypotension is not sustained in normal and hypertensive humans. Hypertension. 1991;18:211-5. 9. Forjaz CLM, Rezk CC, Santaella DF, Maranhão GDFA, Souza MO, Nunes N, et al. Hipotensão pós-exercício: características determinantes e mecanismos. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2000;10(supl. 3):16-24.

Brasília Med 2012;49(1):49-54 • 53


artigo especial

10. Bermudes AMLM, Vassallo DV, Vasquez EC, Lima EG. Monitorização ambulatorial da pressão arterial em indivíduos normotensos submetidos a duas sessões únicas de exercícios: resistido e aeróbio. Arq Bras Cardiol. 2004;82:57-64. 11. Silva E, Otterço AN, Sakabe DI, Gallo Jr L, Ferreira Filho P, Catai AM. Efeito agudo e crônico do treinamento físico aeróbio sobre a resposta da pressão arterial sistêmica de indivíduos hipertensos. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2006;1(supl A):9-20. 12. Duarte FR, Borges LC, Gonçalves A, Lopes LTP, Furlanetto Júnior R. Análise da frequência cardíaca, pressão arterial e duplo-produto em circuit training. EFDeportes.com, Revista Digital: Buenos Aires; mai. 2009;14(132) [acesso 10 dez 2011]. Disponível em: http://www. efdeportes.com/efd132/duplo-produto-em-circuit-training.htm. 13. Michelini LC. Regulação a longo prazo da pressão arterial. In: Ayres MM, ed. Fisiologia. 3.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 594-604. 14. Oliveira Júnior JA, Gaby MC. Importância do exercício físico aeróbio no controle da pressão arterial [monografia]. Belém-PA: Universidade da Amazônia; 2007. 15. Araújo CG. Fisiologia do exercício físico e hipertensão arterial: uma breve discussão. Rev Hipertensão. 2001;4:78-83. 16. Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exercício. 2.ª ed. São Paulo: Editora Manole Ltda; 2001. 17. Halliwill JR. Mecanisms and clinical implications of post-exercise hypotension in humans. Exerc Sport Sci Rev. 2001;29:65-70. 18. Casonatto J, Polito MD. Hipotensão pós-exercício aeróbio: uma revisão sistemática. Rev Bras Med Esporte. 2009;15:151-7. 19. MacDonald JR, MacDougall JD, Interisano SA, Smith KM, McCartney N, Moroz JS, et al. Hypotension following mild bouts of resistance exercise and submaximal dynamic exercise. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1999;79:148-54.

54 • Brasília Med 2012;49(1):49-54

20. Hagberg JM, Montain SJ, Martin WH 3rd. Blood pressure and hemodynamic response after exercise in older hypertensive. J Appl Physiol. 1987;63:270-6. 21. Corazza DI, Gobbi S, Zago AS, Costa JLR. Hipotensão pós-exercício: comparação do efeito agudo do exercício aeróbio em mulheres normotensas e hipertensas limítrofes da terceira idade adulta. Rev Bras Atividade Física e Saúde. 2003;8:28-34. 22. Pescatello LS, Fargo AE, Leach CN Jr, Scherzer HH. Shortterm effect of dynamic exercise on arterial blood pressure. Circulation. 1991;83:1557-61. 23. Forjaz CLM, Santaella DF, Rezende LO, Barretto ACP, Negrão CE. A duração do exercício determina a magnitude e a duração da hipotensão pós-exercício. Arq Bras Cardiol. 1998;70:99-104. 24. Monteiro MF, Sobral Filho DC. Exercício físico e o controle da pressão arterial. Rev Bras Med Esporte. 2004;10:513-6. 25. MacDonald JR, MacDougall DJ, Hogben CD. The effects of exercise duration on post-exercise hypotension. J Hum Hypertens. 2000;14:125-9. 26. Ciolac EG, D’Ávila VM, Morgado CO, Dória EL, Bernik M, Lotufo PA, et al. Efeito do treinamento físico intervalado e contínuo na pressão arterial 24h, complacência arterial e qualidade de vida em pacientes com hipertensão arterial: resultados preliminares. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2004;14(supl. 2):143. 27. MacDonald JR, Hogben CD, Tarnopolsky MA, MacDougall JD. Postexercise hypotension is sustained during subsequent bouts of mild exercise and simulated activities of daily living. J Hum Hypertens. 2001;15:567-71. 28. Cunha GA, Rios ACS, Moreno JR, Braga PL, Campbell CSG, Simões HG, et al. Hipotensão pós-exercício em hipertensos submetidos ao exercício aeróbio de intensidades variadas e exercício de intensidade constante. Rev Bras Med Esporte. 2006;12:313-7.


EDUCAÇÃO MÉDICA

Clube de revista como estratégia de aprendizado na residência médica Luciana Paganini Piazzolla, Francisca Magalhães Scoralick e João Batista de Sousa

RESUMO O clube de revista surgiu como estratagema de aprendizado na pós-graduação médica. Duas abordagens adotadas por estudantes para o aprendizado têm sido apontadas – o ensino profundo e o superficial. No ensino profundo, há motivação por interesse. No ensino superficial, a busca é motivada por medo ou insucesso. A residência médica compõe parte extremamente prática da formação médica. A educação na residência médica, ainda está pautada pela capacidade da influência do conhecimento dos preceptores e suas habilidades interligadas ao cognitivismo. O clube de revistas tornou-se, ultimamente, uma opção interessante de aprendizado na residência médica, por promover interação e comunicação entre os profissionais e atualização de práticas cotidianas, o que facilita o surgimento de novas ideias e introduz pontos de vista alternativos. A reflexão é um processo metacognitivo que cria maior entendimento do aprendiz em sua inserção nas situações de aprendizagem. O clube de revista utiliza o conceito da reflexão, uma das mais indicadas estratégias para promover o ensino ativo e profundo, devendo ser obrigatória sua inclusão na residência médica. O objetivo deste artigo é analisar o clube de revista como estratégia de ensino profundo na residência médica. Palavras-chave. Aprendizado; clube de revista; educação médica; pós-graduação; residência médica.

ABSTRACT Journal club as a learning strategy in medical residency Journal clubs have emerged as a learning strategy in postgraduate medical education. Two learning approaches adopted by students have been pointed out: deep and superficial learning. In deep learning, there is motivation based on interest. In superficial learning, students are motivated by

Luciana Paganini Piazzolla – médica, especialista em Geriatria, Centro de Medicina do Idoso, Hospital Universitário de Brasília e Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brasil Francisca Magalhães Scoralick – médica, especialista em Geriatria, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília-DF, Brasil João Batista de Sousa – médico, professor, área de Clínica Cirúrgica, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil Correspondência: Luciana Paganini Piazzolla. SQN 108, bloco J, ap. 601, CEP 70744-100, Brasília-DF, Brasil. Telefone: 61 32740146. Internet: luciana.piazzolla@yahoo.com.br

Recebido em 29-10-2011. Aceito em 3-3-2012. Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.

fear or failure. Medical residency is an extremely practical part of the medical training. Medical residency is still dependent on preceptors’ capacity to influence students with their knowledge and skills in association with cognitivism. In recent years, Journal clubs have become an interesting option for learning in medical residency, since it promotes interaction and communication among professionals and helps them remain informed about current practices, which facilitates the emergence of new ideas and alternative viewpoints. Reflection is a metacognitive process that promotes greater understanding on the learners’ part when included in learning situations. Journal clubs use the concept of reflection, one of the most appropriate strategies to promote deep and active learning. It should be mandatory in medical residency. The aim of this paper is to analyze journal clubs as a deep learning/teaching strategy in residency. Key words. Learning; journal club; medical education; post-graduation; medical residency.

Brasília Med 2012;49(1):55-58 • 55


EDUCAÇÃO MÉDICA

INTRODUÇÃO Recentes estudos refletem a necessidade de ensino e prática da medicina baseada em evidências com avaliação crítica de artigos. O clube de revista surgiu como um dos estratagemas de aprendizado na pós-graduação médica para abordagem da validação da informação dos estudos científicos.1 A educação médica tem se modificado nos últimos anos, principalmente pela influência das escolas norte-americanas, que introduziram uma mudança curricular e a implantação do ensino voltada para a comunidade.2 A aprendizagem é processo complexo e envolve vários fatores externos, como ambiente físico, cultura institucional, exigências da avaliação entre outros, e fatores internos, como motivação pessoal, orientação no processo da aprendizagem, concepção individual do conhecimento.3 Duas abordagens adotadas por estudantes têm sido identificadas por pesquisadores como ensino profundo e ensino superficial. No ensino profundo, ocorre a busca do significado do que deseja ser aprendido, havendo motivação por interesse. O material da aprendizagem guarda relação com o saber prévio relacionado ao assunto e está associado à reflexão do aprendizado. No ensino superficial, a busca é motivada por medo ou insucesso. 4 Há, como tendência central, a memorização, com dificuldade em relacioná-la ao conhecimento prévio.5 A residência médica compõe uma parte extremamente prática da formação médica, sendo realizada em hospitais, ambulatórios e comunidades. Cada vez mais os residentes permanecem no local de trabalho, o que sugere perspectivas educacionais e modernização da educação já na graduação, sendo traduzida por prática clínica voltada mais para o dia a dia. Não há teoria que explique o processo de trabalho profissional e de aprendizado e que resulte em processo eficiente na formação de um médico especialista. A educação na residência médica ainda está pautada pela capacidade da influência do conhecimento dos preceptores e de suas habilidades, em que o aprendizado é mais ligado ao realismo, ao cognitivismo.6

56 • Brasília Med 2012;49(1):55-58

O clube de revistas tornou-se, nos últimos anos, uma opção interessante de aprendizado, na residência médica, por promover interação e comunicação entre os profissionais e atualização de práticas cotidianas, facilitar o surgimento de novas ideias e introduzir pontos de vista alternativos. Isso se reflete em mudança de comportamento dos aprendizes, melhorando o cuidado com o paciente, aplicando novos conceitos e participando mais ativamente dos projetos de pesquisa do departamento do qual o estudante faz parte.7 O objetivo deste artigo é analisar o clube de revista como estratégia de ensino profundo na residência médica.

ESTRATÉGIAS DE ENSINO-APRENDIZAGEM O conceito de aprendizagem refere-se à aquisição de conhecimentos ou ao desenvolvimento de habilidades e atitudes como resultados de experiências educativas, como aulas, leituras, pesquisas e outras. Há aspectos comuns à maioria das abordagens modernas acerca do problema e, dentre eles, estão diferenças individuais, motivação, concentração, reação, realimentação ou feedback, memorização, retenção e transferência. As estratégias de ensino devem contemplar esses aspectos. São várias as opções e algumas delas envolvem – estabelecimento da motivação por bom relacionamento com o aprendiz; estímulo a perguntas, cuja curiosidade pelas respostas deve ser despertada; manutenção da atenção por meio de prática aplicada aos temas estudados, de recursos audiovisuais e de participação; favorecimento de discussões para aplicação dos conhecimentos e estudo de casos. Outras bem conhecidas são as aulas expositivas, muito controversas por ficar centradas no professor, o que nem sempre reflete em aprendizado profundo. A avaliação está intimamente vinculada ao processo de aprendizagem, visto que não se pode educar sem considerar algum tipo de avaliação.8 A discussão tem sido recomendada como uma das mais importantes estratégias de ensino, pois favorece a reflexão acerca de conhecimentos obtidos mediante leitura ou exposição; desenvolve novos conhecimentos mediante a utilização de


Luciana Paganini Piazzolla e cols. • Clube de revista na residência médica

conhecimentos e experiências anteriores; favorece o enfoque sob diversos pontos de vista, conscientização e críticas a respeito da informação fornecida.9 A reflexão é processo metacognitivo que cria maior entendimento do aprendiz quando inserida nas situações de aprendizagem. O aprendizado passa a ser autorregulado e continuado ao longo da vida, quando há reflexão. Há várias abordagens educacionais que aplicam a reflexão na graduação, pós-graduação e educação médica continuada. Exemplos dessas abordagens são os clubes de revista. Inseridos implicitamente no conceito da reflexão, existem outros aspectos do aprendizado que devem ser contemplados, tais como o direcionamento dos objetivos por um tutor ou facilitador e a retroalimentação, com o objetivo de melhorar a reflexão.5

O CLUBE DE REVISTA O clube de revista é uma forma de estudo para aprendizado desenvolvido em grupos de indivíduos que se encontram para discutirem artigos de literatura médica. A primeira evidência formal dessa técnica data de 1875.10 No início, o objetivo dessa abordagem era atualização da literatura médica. Com a evolução ocorrida durante anos, houve aquisição do conhecimento clínico, bioestatístico e, principalmente, de habilidades críticas da interpretação e validação das evidências científicas fornecidas pelas informações obtidas. O clube de revista tornou-se o exemplo mais claro de discussão, como estratégia de aprendizagem. Muitas disciplinas de programas de residência utilizam essa estratégia na residência médica.11-13 O uso de clube de revista já foi sugerido como ferramenta para ensinar e avaliar o ensino baseado em problemas dentro da residência médica.10 A discussão na aplicabilidade do clube de revista gira em torno do formato, da utilização de pequenos grupos, de pares, com a finalidade de envolver todo o grupo de estudantes. Para tal aprendizado, é necessário motivar o aprendiz a preparar-se para o clube de revista. Além disso, preparar-se para a exposição por meio da vocalização na sala de aula tem-se mostrado

eficaz, independentemente da estratégia cognitiva usada. Muitas vezes, os estudantes não conseguem ter percepção de suas deficiências, o que fica mais claro na discussão dos artigos, em grupos ou em sistema de pares.1 A participação do clube de revista envolve autonomia do aprendiz. Em muitos modelos, o residente deve providenciar um pequeno lanche para o grupo antes de sua apresentação oral.11 Estudos sugerem que o clube de revista é eficiente para o aprendizado e traz grande satisfação ao residente. Essa atividade é limitada, entretanto, e depende da aplicação da didática, bem como dos modelos de ensino. Isso pode ser otimizado, quando há aplicação da contextualização do problema, da participação ativa do aprendiz, do controle do tempo e da construção de feedback.11 O formato do clube de revista deve requerer planejamento prévio, local agradável e tempo predeterminado. Os artigos devem ser fornecidos previamente. O objetivo deve ser bem claro para incentivar o aprimoramento das habilidades do aprendiz na pesquisa literária em sua especialidade, o desenvolvimento de opinião crítica dos artigos científicos e a aplicação de evidências na prática clínica. A participação do coordenador da residência no clube de revista tem sido apontada, pelos residentes, como benéfica, em virtude de sua experiência acadêmica.14 Ao propiciar a assimilação da medicina baseada em evidências e do conhecimento clínico, o clube de revista propõe uma melhor condução do paciente, permitindo aos residentes aplicarem os conhecimentos adquiridos na prática clínica.15 A inclusão do clube de revista na grade curricular da residência médica, formalmente, poderia contribuir com melhor aprimoramento do conteúdo técnico, com a sistematização do pensamento clínico e com críticas sobre a medicina baseada em evidências, além de contribuir com a socialização entre residentes e coordenadores. Esse artigo tem limitações, pois não aborda, dentre os diversos formatos de clube de revista, qual o mais adequado para atingir o aprendizado profundo, o que aponta para a necessidade de pesquisas intervencionistas nessa direção.

Brasília Med 2012;49(1):55-58 • 57


EDUCAÇÃO MÉDICA

CONCLUSÃO O clube de revista, na residência médica, pode promover aprendizado mais eficaz, pois utiliza estratégias de ensino-aprendizado que envolve reflexão e discussão. Como os artigos científicos normalmente abordam temas pertinentes à prática clínica diária, há clara motivação e mais interesse por parte dos residentes. Além disso, o material apresentado guarda relação próxima ao saber prévio, o que, em todos esses aspectos, caracteriza a abordagem de ensino profundo e ativo. A reflexão sobre este artigo sugere a inclusão do clube de revista na grade curricular da residência médica.

REFERÊNCIAS 1. Edwards R, White M, Fischbacher JGC. Use of a journal club and letter-writing exercise to teach critical appraisal to medical undergraduates. Med Educ. 2001;35:691-4. 2. Mattos MCI. Ensino médico: o que sabemos? Interface (Botucatu) [on-line]. Agosto de 1997 [acesso 5 out 2011 ]; 1(1):193-6. Disponível em: http:// www. scielo. br/ scielo. php?script= sci_ arttext & pid = S1414-32831997000200016 & lng= en. http:// dx.doi.org /10.1590/ S1414-32831997000200016. 3. Moon JA. A handbook of reflection in medical education. London: Routledger Falmer; 2004.

58 • Brasília Med 2012;49(1):55-58

4. Svirko E, Mellanby J. Attitudes to e-learning, learning style and achievement in learning neuroanatomy by medical students. Med Teach. 2008;30:219-27. 5. Sandars J. The use of reflection in medical education: AMEE Guide No. 44. Med Teach. 2009;31:685-95. 6. Teunissen PW, Scheele F, Scherpbier AJ, van der Vleuten CP, Boor K, van Luijk SJ, et al. How residents learn: qualitative evidence for the pivotal role of clinical activities. Med Educ. 2007;41:763-70. 7. Ebbert JO, Montori VM, Schultz HJ. The journal club in postgraduate medical education: a systematic review. Med Teach. 2001;23:455-61. 8. Gil AC. Metodologia do ensino superior. In: Gil AC, ed. Estratégias de ensino-aprendizagem. São Paulo: Atlas; 2008. p. 57-67. 9. Gil AC. Metodologia do ensino superior. In: Gil AC, ed. A discussão. São Paulo: Atlas; 2008. p. 76-84. 10. Lee AG, Boldt HC, Golnik KC, Arnold AC, Oetting TA, Beaver HA, et al. Structured journal club as a tool to teach and assess resident competence in practice-based learning and improvement. Ophthalmology. 2006;113:497-500. 11. Akhund S, Kadir MM. Do community medicine residency trainees learn through journal club? An experience from a developing country. BMC Med Educ. 2006;6:43. 12. Rinder HM, Smith BR. Innovative methods in laboratory medicine resident teaching. Clin Lab Med. 2007;27:255-67. 13. Shakespeare WA, Bacon DR, Smith DC, Rose SH. The Journal Club. Teaching professionalism through discussions based on the history of anesthesiology. Anesthesiology. 2009;110:1214-6. 14. Peets AD, Coderre S, Wright B, Jenkins D, Burak K, Leskosky S, McLaughlin K. Involvement in teaching improves learning in medical students: a randomized cross-over study. BMC Med Educ. 2009;9:55. 15. Stapleton JJ. The successful journal club. Clin Podiatry Med Surg. 2007;24:51-5.


prática médica

Cirurgia segura: armadilhas na prática cirúrgica Paulo Mendelssonh

RESUMO A mortalidade de pacientes em decorrência de erros cometidos por profissionais de saúde é muito elevada. Na área de Cirurgia, esse problema atinge proporções que, segundo a Organização Mundial da Saúde, são inaceitáveis. No presente artigo, analisam-se as principais causas dos erros na prática cirúrgica e propõem-se atitudes para atenuar essa grave situação. Palavras-chave. Erros médicos; efeitos adversos; erros cirúrgicos; doença iatrogênica

Paulo Mendelssonh – médico, cirurgião geral, doutor, professor de Clínica Cirúrgica, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília (UnB), Brasília-DF, Brasil Correspondência. SQN 216, bloco C, ap. 311, Asa Norte, CEP 70875-030, Brasília-DF. Telefones: 61 32425252 e 61 92490200. Internet: pmendel@uol.com.br

Recebido em 3-3-2012. Aceito em 20-3-2012. O autor declara não haver potencial conflito de interesses.

ABSTRACT Safe surgery: pitfalls in surgical practice The mortality of patients due to medical errors and adverse events is disturbingly high. In surgical practice, this problem reaches proportions that are unacceptable according to the World Health Organization. In this paper, the main causes of medical errors are analyzed and actions to mitigate this serious problem are suggested. Key words. Medical errors; adverse effects; surgical errors; iatrogenic disease

INTRODUÇÃO There are 98.000 deaths per year that result from medical error. The Institute of Medicine, 19991 Prestigioso jornal dos Estados Unidos da América estampou, em sua edição de 1.º de dezembro de 1999, que morriam, anualmente, mais cidadãos americanos em decorrência de erros na prestação de serviços de assistência à saúde do que o dobro das perdas humanas ocorridas na guerra do Vietnã.

Foi como se dia sim e dia não, três aviões a jato, do tipo jumbo, lotados, caíssem –, e todos os passageiros morressem.2 Outros influentes veículos de comunicação publicaram na época que os erros de profissionais de saúde em hospitais poderiam estar causando 180.000 mortes nos Estados Unidos3 e que os erros médicos já seriam a quinta causa de morte no país.4 Além de sofrimento e mortes, esses erros resultam em grande custo financeiro, cerca de 37 bilhões de dólares cada ano nos Estados Unidos, dos quais 17 bilhões são gastos com erros passíveis de prevenção.5 Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008 foram realizadas 234 milhões de operações no mundo, aproximadamente uma para cada 25 pessoas vivas. Essas operações resultaram na morte de cerca de dois milhões de pessoas e, aproximadamente, sete milhões tiveram complicações com relevantes sequelas. Estima-se que, para cada trezentos pacientes internados em hospitais, um morre. A análise desses dados por parte da OMS permitiu inferir que metade dessas mortes e complicações poderia ser evitável. Ressalte-se que, 75%

Brasília Med 2012;49(1):59-65 • 59


prática médica

das operações realizadas no Planeta foram executadas nos países desenvolvidos, que contam com apenas 30% da população mundial.5 Há relatos de que o erro humano cometido por profissionais de saúde seja, no momento, extremamente elevado e ocasiona anualmente cerca de 150.000 óbitos nos Estados Unidos e 80.000 na GrãBretanha, sendo já a terceira causa de mortalidade nesses países, após as cardiopatias e o câncer.5 Segundo a OMS, erro médico é o erro no planejamento ou na execução de um procedimento, e evento adverso é lesão inesperada, consequente à atividade médica. A intervenção em um rim saudável em lugar do rim doente é um típico erro médico, e a troca de medicação que causa lesão ou morte do paciente é um evento adverso; eventualmente, os limites entre os dois são tênues. A ocorrência de eventos adversos causada por profissionais de saúde pode variar de 10% a 45,8%, e de 3,7% até 21% são eventos graves.6,7 Esses eventos podem ocorrer em qualquer fase do manuseio dos pacientes, e os cuidados diários e as operações são situações que apresentam os maiores índices (tabela 1).7 Tabela 1. Situações em que se apresentam os eventos adversos. Adaptado de Krizek7 Eventos adversos

Cuidado diário e monitorização Complicações Tratamento Cirurgia Medicamentos Diagnóstico Nutrição Anestesia Outras situações

Total de eventos (%)

29,3 19,5 13,4 10,5 9,3 7,5 2,3 2,1 6,9

Os erros mais comuns são problemas na esterilização, falta de leitos em unidade de terapia intensiva, medicação trocada, queimaduras, inexperiência profissional, equipamentos defeituosos, uso inadequado de antibióticos e outros casos. Estima-se que 40% a 50% dos erros hospitalares ocorrem na sala de operação. 1 O estudo de um

60 • Brasília Med 2012;49(1):59-65

grande grupo de erros médicos já julgados e condenados pela justiça mostra que: a) a maioria das lesões ocorre em pacientes jovens, saudáveis, que recebem tratamento eletivo; b) em sua maioria, os erros ocorridos na sala de cirurgia são técnicos; c) os fatores humanos contribuem para que a ocorrência da maioria das lesões estejam associadas a erros cirúrgicos; d) a falta de comunicação é importante fator de causa de lesões cirúrgicas. Entre os fatores humanos como causa de lesões, a inadequada vigilância, os esquecimentos e as falhas de comunicação foram os mais constatados.8 Importante ressaltar que deficiências de estrutura básica da instituição hospitalar – causadas por falta de material, por manutenção inadequada de equipamentos, condições impróprias de trabalho, baixos salários, profissionais sobrecarregados, ausência de protocolos de segurança e falta de programas de treinamento e outros casos – acarretam, com frequência, tanto erros de profissionais de assistência, como eventos adversos. A OMS tem declarado que esses números são inaceitáveis e propõe metas para que essa realidade se transforme. Dentre as propostas, a redução em 25% das infecções em sítio cirúrgico e o combate intensivo às infecções hospitalares, que elevam a permanência hospitalar em dez a quinze dias e aumentam em cinco vezes o risco de re-hospitalização, além de duplicar a taxa de mortalidade.5 Só nos Estados Unidos, as infecções do sítio cirúrgico têm um custo estimado de dez bilhões de dólares por ano.5 Na última década, a ocorrência de erros médicos na prática cirúrgica tem sido objeto de numerosos estudos. Um dos aspectos fundamentais do problema é a cultura da culpa e da vergonha, a famosa blade and shame culture dos anglo-saxônicos, que considera os erros de profissionais de saúde como absolutamente inaceitáveis e motivo de culpa, vergonha e punição. Esse sentimento é cultivado tanto entre os profissionais de saúde como na sociedade em geral, o que motiva omissões, ocultação de fatos e dificuldade de dizer a verdade. Perdem-se, dessa forma, muitas oportunidades de aprendizado e treinamento para que o fato nocivo não se repita.


Paulo Mendelssonh • Cirurgia segura

Bohen e Lingard (2003),9 após análise detalhada do problema, concluíram que “cirurgiões e residentes em treinamento precisam aprender, praticar, comunicar, ensinar, investigar e organizar, para trazer o erro, e o combate para evitá-lo, para a cultura da prática cirúrgica”. Esta sábia afirmação externa a necessidade de mudança de paradigma no que diz respeito aos erros médicos, mormente na prática da cirurgia. O que fazer para tornar a cirurgia mais segura? A resposta é complexa porque determinados erros são produtos de fatores estruturais que vão desde recursos destinados à saúde em determinada comunidade, passando pela qualidade das instituições em termos físicos e de equipamentos, até a formação dos profissionais de saúde que cuidam diretamente dos enfermos. Em que pese a complexidade do tema, algumas áreas obtiveram grande sucesso com algumas medidas específicas ao seu trabalho. Os hemocentros e a anestesiologia foram indubitavelmente os pioneiros nos progressos relativos à segurança nas últimas décadas. As transfusões de sangue, que há três ou quatro décadas eram uma aventura, são hoje muito seguras, e a ocorrência de acidentes é rara. O principal fator responsável por essa mudança foi a regulamentação normativa por portaria da Anvisa,10 que estabelece todos os detalhes materiais, humanos e de funcionamento, obrigatórios em todas as instituições que utilizam esse procedimento.

PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO A indicação de uma operação, a avaliação do risco cirúrgico e os cuidados pós-operatórios foram, até a primeira metade do século XX, de competência de um médico clínico, que requeria o trabalho de um cirurgião tão somente para executar o procedimento cruento. Na década de 50 do mesmo século, começou-se a publicar artigos relacionados a metabolismo do doente cirúrgico, conhecimentos sobre a cicatrização das feridas e, principalmente, reações do organismo humano ao trauma operatório. Destacaram-se na época os trabalhos de Francis Moore, que foram difundidos por todo o mundo, e chamaram à atenção a necessidade de o cirurgião conhecer as alterações consequentes ao trauma. Na segunda metade do século passado, muito se estudou a respeito das alterações que ocorrem no período pós-operatório dos pacientes, e os cirurgiões assumiram os cuidados para tratá-los. A avaliação pré-operatória, que era prerrogativa do cirurgião responsável pelo procedimento, sofreu um retrocesso nas últimas décadas, provocado pelo agigantamento das instituições de saúde, o que afastou o cirurgião do paciente. Em consequência, os cuidados pré-operatórios nesses hospitais, ora é delegado a um especialista, como os pedidos de risco cirúrgico a cardiologistas, ora é confiada a múltiplos pedidos de exames complementares.

Na década de 70 do século passado, morria um paciente para cada cinco mil anestesias. Atualmente, com o desenvolvimento de tecnologia, aprimoramento dos conhecimentos e estabelecimento de um checklist anestésico, a mortalidade diminuiu para um em cada 250.000 anestesias.

Se for considerado que um quarto da população é diabética, um terço é hipertensa, um quinto abusa de álcool e grande parte usa aspirina de modo contínuo, é fácil depreender, sem levar em conta outras condições clínicas menos frequentes, que a ação mais importante na avaliação do risco cirúrgico continua a ser anamnese e exame físico bem feitos. Sendo o cirurgião o responsável direto pelo resultado da operação, é óbvio que é esse o profissional indicado para a avaliação do paciente.

Em termos de prática cirúrgica, contudo, há atitudes a serem tomadas pelo profissional e pela instituição que podem, se não resolver, pelo menos minorar o grave problema. São rotinas que devem ser adotadas nos períodos pré-, trans- e pós-operatórios para evitar as armadilhas que os cercam.

Medidas como manutenção da medicação anti-hipertensiva, suspensão dos antidiabéticos orais, suspensão do uso de aspirina e ginseng, correção da hipocalemia em doentes que usam diuréticos, correção da hipomagnesemia em indivíduos alcoólicos crônicos, suspensão do tabaco em fumantes,

Brasília Med 2012;49(1):59-65 • 61


prática médica

são medidas que devem ser orientadas pelo cirurgião assistente. Em pacientes com doenças clínicas dignas de nota, é sempre necessário recorrer a especialista para o correto diagnóstico e tratamento do problema, a fim de que o paciente chegue à operação nas melhores condições. Com relação aos exames complementares, há enorme variação em seu uso. Esta varia desde nenhum pedido de exame a pedidos excessivos. Uma rotina simples para pacientes cuja anamnese e cujo exame físico não revelaram nenhum agravo à saúde é: hemograma, ureia, glicemia e sumário de urina e, após os 40 anos de idade, se acrescentaria eletrocardiograma. Esses exames podem ter validade até por seis meses se a condição clínica do paciente for a mesma. Resultados de exames com vencimento recente jamais devem ser motivos para cancelamento de operações. Por outro lado, se o paciente tiver alguma moléstia, recomenda-se solicitar os exames necessários para esclarecer

minuciosamente o distúrbio e tratá-lo. É, portanto, pertinente afirmar que “o executor da operação, se não é o único, é o principal responsável pela avaliação do risco cirúrgico de seu paciente”.

PERÍODO TRANSOPERATÓRIO Dentre as medidas concretas propostas pela OMS que visam à cirurgia segura, há ampla divulgação, por parte dessa instituição, do trabalho publicado no New England Journal of Medicine em janeiro de 2009.11 Trata-se de estudo conduzido em oito hospitais de países e continentes diferentes – Canadá, Estados Unidos (América do Norte), Inglaterra (Europa), Jordânia (Oriente Médio), Tanzânia (África), Índia e Filipinas (Ásia) e Nova Zelândia (Oceania), cujo objetivo foi aplicar a todos os pacientes um checklist de procedimentos simples, desde o momento em que o assistido entra na sala de cirurgia até o término do procedimento realizado (quadro 1).

Quadro 1. Checklist original. Notam-se no rodapé que modificações são encorajadas para adaptações locais

62 • Brasília Med 2012;49(1):59-65


Paulo Mendelssonh • Cirurgia segura

Foram comparados 3.733 pacientes antes da utilização do checklist e 3.955 depois de sua utilização em operações eletivas. O que se observou foi decréscimo acentuado da taxa de incidência de infecção do sítio cirúrgico (6,2% antes do checklist e 3,4% após), diminuição da taxa de incidência geral de complicações (11% antes e 7% após) e principalmente redução da taxa de mortalidade (1,5% antes e 0,8% após). Isto representa uma redução de 63% nas complicações pós-cirúrgicas e de 55% da taxa de mortalidade pós-operatória (tabela 2). O mesmo grupo de autores publicou em 2010 um estudo em que o checklist foi aplicado em operações de emergências não cardíacas. O resultado foi 12

igualmente positivo, com redução de 37% das complicações cirúrgicas e de 62% da relativa à mortalidade (tabela 2). Reforça esses resultados o fato de que a grande amostra de pacientes foi obtida em realidades médicas muito distintas, e as atitudes propostas no checklist são simples em sua maioria, e deveriam ser rotineiras em qualquer procedimento cirúrgico de qualquer hospital do Planeta – e não são. Fizemos em 2009 uma versão do checklist da OMS, com adaptação para ser implantada em um hospital público do Distrito Federal (quadro 2), que passou a ser analisada por partes.

Tabela 2. Resultados antes e depois da implementação do checklist nas operações eletivas11 e de urgência12 Tipos de intervenção

Cirurgia eletiva Cirurgia de urgência

N.º de pacientes

Infecção de ferida

Mortalidade

Complicações

Antes

Após

Antes

Após

Antes

Após

Antes

Após

3.733 842

3.955 908

6,2% 11,2%

3,4% 6,6%

1,5% 3,7%

0,8% 1,4%

11% 18,4%

7% 11,7%

Quadro 2. Modelo de checklist adaptado para hospital público no Distrito Federal Antes da indução Enfermeira e anestesista

Antes da incisão Enfermeira, anestesista e cirurgião

Antes de o paciente sair Enfermeira, anestesista e cirurgião

O paciente confirmou seu nome, procedimento, local e consentimento. Sim

Todos os membros da equipe confirmam, eles mesmos, seus nomes e suas funções. Sim Não

Confirmação verbal da enfermeira: nome do procedimento

O local da cirurgia está marcado? Sim Não se aplica

Cirurgião, anestesista e enfermeiro confirmam verbalmente: nome do paciente, procedimento e onde será a incisão.

Confirmação verbal da enfermeira: contagem dos instrumentos, compressas e objetos perfurocortantes

O equipamento de anestesia e os medicamentos foram verificados? Sim

O paciente recebeu antibiótico profilático há menos de 60 minutos. Sim Não se aplica

Confirmação verbal da enfermeira: o exame histopatológico está solicitado com formulário preenchido e identificado?

O oxímetro de pulso está no paciente e funcionando? Sim

Antecipar eventos críticos para o cirurgião Quais os pontos críticos ou inesperados? Qual a duração do procedimento? Qual a perda de sangue prevista?

Confirmação verbal da enfermeira: equipamento com problema para ser encaminhado à manutenção.

O paciente tem alergia conhecida? Sim Não

Antecipar eventos críticos para o anestesista. Há algum cuidado específico para o paciente?

Identificado pelo cirurgião, pelo anestesista e pela enfermagem algum problema relevante na assistência ao paciente?

O paciente apresenta via aérea de difícil intubação ou risco de aspiração? Sim (equipamento disponível) Não

Antecipar eventos críticos para a enfermagem. Esterilização confirmada (agente)? Há dúvidas sobre o funcionamento de algum equipamento?

Há risco de perda de sangue superior a 500 mL (7 mL/kg em crianças) Sim (acesso intravenoso adequado e reserva de sangue) Não

Os exames de imagem estão disponíveis?

Brasília Med 2012;49(1):59-65 • 63


prática médica

A primeira parte do checklist é realizada antes da indução anestésica e preenchida por membro do corpo de enfermagem ou por alguém designado para tal. Participam nesse momento a enfermeira de sala e o anestesista. A primeira pergunta é a confirmação pelo paciente do seu nome, do local a ser operado e de sua permissão. Aparentemente óbvia essa pergunta, mas sua importância é considerável, principalmente, em hospitais de grande atividade cirúrgica, em que uma troca de paciente não é impossível. A segunda pergunta, que supõe a marcação prévia do local ou lado a ser operado, evita um dos erros, lamentavelmente frequente, de mudança do lado da operação. Esse tipo de erro é inadmissível por parte do doente, da sociedade, da imprensa e da justiça. As outras perguntas dizem respeito à anestesia, contemplam a verificação de equipamentos e questionam sobre os três grandes perigos das operações: alergias do paciente, dificuldade de intubação de via aérea e possibilidade de grande perda de sangue. A segunda parte do checklist conta com a participação do cirurgião e da equipe cirúrgica – a enfermeira da sala e o anestesiologista –, e é preenchida pelo responsável antes da incisão cirúrgica. A identificação com a respectiva função de cada membro de toda a equipe poderia ser dispensável em épocas passadas quando a equipe de cirurgiões, o anestesista e a enfermeira sempre trabalhavam juntos no mesmo hospital. Atualmente, nos grandes hospitais, cada dia os protagonistas das equipes são diferentes, de modo que essa identificação inicial, que inclui o nome do doente e do procedimento, em muito contribui para atenuar os erros de comunicação que, conforme já discutido, podem ser causas de sérios erros no período transoperatório.8 O item em que se questiona o uso de antibioticoprofilaxia nos últimos sessenta minutos, visa a corrigir o uso inadequado de antibióticos na prevenção de infecções do sítio cirúrgico. Em que pese o conhecimento já estabelecido há décadas dos fundamentos da antibioticoprofilaxia, seu uso inadequado ainda

64 • Brasília Med 2012;49(1):59-65

é muito comum, sendo o início tardio da medicação o erro mais cometido. As outras questões são direcionadas à prevenção de surpresas durante o procedimento cirúrgico e para evitar perda de tempo no decorrer da operação. A terceira seção do checklist, em que participam cirurgião, enfermeira e anestesiologista, antes de o paciente sair da sala, visa a uma nova verificação pela enfermeira, de rotinas que não podem ser negligenciadas ao término do procedimento, e, finalmente, a identificação e o registro por parte da equipe, de problemas passíveis de ocorrerem no período pós-operatório. Diante dos inequívocos resultados positivos da utilização do checklist, observa-se que a maioria das instituições e dos profissionais aceita sem discussão sua implantação. Entretanto, sua aplicação correta enfrenta dificuldades na prática, seja pelos profissionais a considerarem óbvia, seja porque seu uso não foi ainda estabelecido de maneira compulsória. O que se vê nos hospitais são arremedos de checklist, sem que se considerem de fato a pertinência e a responsabilidade de quem responde aos quesitos no momento da intervenção cirúrgica. A aplicação do checklist na maioria das instituições limita-se a uma folha, que é preenchida por auxiliar de enfermagem e assinada, ou não, por algum componente da equipe cirúrgica, fato que a torna totalmente sem efeito. A maneira correta de aplicar o checklist está amplamente divulgada na internet, basta acessar www.safesurg.org/how-to.html.

PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Nos hospitais de médio e grande porte, os pacientes submetidos a operações de vulto são encaminhados à unidade de medicina intensiva e acompanhados por médicos intensivistas ou cardiologistas. A ausência do cirurgião assistente no período pós-operatório é causa de três problemas frequentes, principalmente em cirurgia geral. O primeiro diz respeito à reposição hidroeletrolítica pós-operatória. É sabido que o anestesiologista no momento da operação empenha-se, com toda a razão, em manter a hemodinâmica normal do paciente, repondo vigorosamente a volemia e


Paulo Mendelssonh • Cirurgia segura

levando o ato anestésico a bom termo. É compreensível que, no momento da operação, a questão eletrolítica esteja em plano secundário. Entretanto, findo o ato cirúrgico e o período pós-operatório imediato, é absolutamente necessário que se procure estabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico adequado. Observa-se com frequência, em algumas unidades de terapia intensiva, que toda infusão de líquidos tem composição parecida à solução fisiológica. Ora, se forem repostos os 2.500 mL de água que um adulto (sem perdas extraordinárias) necessita diariamente com solução fisiológica, estão-se ministrando 375 mEq de sódio, quando a necessidade do paciente é de 75 mEq. Em paciente que habitualmente recebe grande quantidade de eletrólitos na sala de operação e sua reação ao trauma tende a reter sódio, se continuamos a administrar grandes quantidades nos dias pós-operatórios seguintes, teremos uma expansão isotônica grave que causa edema digno de nota, sobretudo nos locais em que houve manuseio cirúrgico. Esse edema causa dificuldade mecânica da cicatrização, dificuldade de irrigação sanguínea e, principalmente, hipoxia local, que pode comprometer seriamente o resultado pós-operatório. Deiscência de anastomoses, eventrações e outras complicações graves e mortais podem decorrer dessa conduta equivocada no manuseio pós-operatório. O segundo problema refere-se ao choque pós-operatório. Em paciente operado, com instabilidade hemodinâmica e sinais de choque, o diagnóstico, até prova em contrário, é choque hemorrágico. É comum pacientes idosos apresentarem choque na fase pós-operatória imediata com abdome flácido, indolor e sem distensão. O cirurgião experiente sabe que o exame clínico não é confiável para o diagnóstico de hemoperitôneo. Às vezes ocorre perda de dois a três litros de sangue em abdome aparentemente sem dor, sem distensão e sem sinais de irritação peritoneal. O tratamento de qualquer outra causa de choque só deve ser iniciado após exclusão de hemoperitônio por meio de ecografia ou de lavado peritoneal realizados na unidade de terapia intensiva. O terceiro evento, que reclama a presença do cirurgião, é a dificuldade do diagnóstico de deiscências de anastomoses em operações do trato digestivo.

Mesmo em mãos experientes, esse diagnóstico em sua fase inicial é difícil. É uma complicação catastrófica e há sempre dificuldade em considerá-la no início do quadro. Em paciente com quadro evolutivo normal, a presença após o quarto dia de sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, taquipneia e outros) impõe o diagnóstico de deiscência de anastomose e implica necessidade absoluta de esclarecimento, pois o prognóstico do caso dependerá do seu diagnóstico precoce. Finalizando-se, é fato sobremaneira evidente haver grande frequência de ações civis e penais que requerem a intervenção do Poder Judiciário na atividade médica, às vezes justificadamente e muitas vezes injustificadamente. Em consequência dessa crescente atitude por parte da população, julga o autor ser da maior importância que o cirurgião jamais execute procedimentos cirúrgicos sem o devido termo de consentimento livre e esclarecido do doente e que reflita sobre a necessidade de se proteger com um seguro, conduta já adotada por médicos de vários países.

REFERÊNCIAS 1. Konh LT, Corrigam JM, Donaldson MS, Eds. To error is human: building a safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000. 2. Preventing fatal medical errors. New York Times. December 1, 1999:A:22. 3. “CNN Headline News” Factoid. January 16; 1999. 4. Weiss R. Medical errors blamed for many deaths; as many as 98000 a year in US linked to mistakes. Washington Post. November 30, 1999:A1. 5. Ferraz EM. A cirurgia segura. Uma exigência do século XXI. Rev Col Bras Cir. 2009;36:281-2. 6. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324:370-6. 7. Krizek TJ. Surgical error: ethical issues of adverse events. Arch Surg. 2000;135:1359-66. 8. Griffen FD, Turnage RH. Reviews of liability claims against surgeons: what have they revealed? Adv Surg. 2009;43:199-209. 9. Bohnen JM, Lingard L. Error and surgery: can we do better? Can J Surg. 2003;46:327-9. 10. Resolução Anvisa n.º 153, 14 de junho de 2004. 11. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360:491-9. 12. Weiser TG, Haynes AB, Dziekan G, Berry WR, Lipsitz SR, Gawande AA; Safe Surgery Saves Lives Investigators and Study Group. Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. Ann Surg. 2010;251:976-80.

Brasília Med 2012;49(1):59-65 • 65


estudo de caso

Miastenia grave neonatal: relato de caso Paulo Roberto Margotto, Regina Honorato Buffman e Káritas Rios Lima

RESUMO Objetivo. Descrever o caso de recém-nascido com miastenia grave, filho de mãe portadora da mesma doença desde os 11 anos de idade, com enfoque na abordagem. Descrição. Recém-nascido do sexo masculino nasceu de parto normal, 30 semanas de idade gestacional, 1.440 g, Apgar 2 e 6 (1º e 5º minutos respectivamente); apresentou hipotonia e apneia logo ao nascer, com necessidade de intubação. Na unidade de terapia intensiva neonatal evoluiu com progressão do desconforto respiratório, recebeu surfactante pulmonar exógeno com quatro horas de vida. Teve também hipotonia e instabilidade hemodinâmica, sendo usadas drogas vasoativas. Iniciado piridostigmina (2 mg/kg/dia a cada quatro horas por sonda nasogástrica). A dose do anticorpo antirreceptor da acetilcolina foi elevada. O recém-nascido teve melhora clínica, porém com movimentos mínimos e deficiente respiração espontânea. Apresentou hiperbilirrubinemia no sexto dia, necessitou de fototerapia. No sétimo, dia foi a óbito por pneumonia. Comentários. A miastenia grave neonatal transitória acomete 10-20% dos filhos de portadoras da doença, não havendo correlação entre títulos de anticorpo antirreceptor de acetilcolina e clínica materna com a clínica do recém-nascido. A doença geralmente tem evolução benigna, desaparece de três semanas e quatro meses com o tratamento adequado (anticolinesterásico, ventilação mecânica, suporte nutricional). Palavras-chave. Miastenia gravis; miastenia gravis neonatal; piridostigmina; anti-receptor da acetilcolina

66 • Brasília Med 2012;49(1):66-70

Paulo Roberto Margotto – doutor em Perinatologia pelo Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/ OMS-Montevideo-Uruguai), professor da Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)-Distrito Federal, coordenador do Internato em Saúde da Criança no Hospital Regional da Asa Sul, Brasília-DF, Brasil Regina Honorato Buffman – graduanda, Faculdade de Medicina, Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), Brasília-DF, Brasil Káritas Rios Lima – graduanda, Faculdade de Medicina, Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), Brasília-DF, Brasil Correspondência: AOS, quadra 5, bloco D, ap. 205, CEP 70660054, Brasília-DF. Telefones: 61 99868953 e 32333614. Internet: pmargotto@gmail.com

Recebido em 11-1-2012. Aceito em 1-3-2012. Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.

ABSTRACT Neonatal myasthenia gravis: a case report Objective. To describe the case of a newborn with myasthenia gravis whose mother also has myasthenia gravis since the age of 11, focusing on the approach. Description. The neonate was male, born through vaginal delivery (30 weeks of gestation), weighed 1,440 g, with Apgar scores of 2 and 6 (1 and 5 minutes, respectively). He presented hypotonia and apnea shortly after birth, requiring intubation. In the neonatal intensive care unit, the newborn had to respiratory distress syndrome and received surfactant within 4 hours of life. He also had


Paulo R. Margotto e cols. • Miastenia gravis neonatal

to hypotonia and hemodynamic instability, requiring the use of vasoactive drugs. The newborn was treated with pyridostigmine (2 mg/kg/day every four hours via nasogastric tube). The level of acetylcholine receptor antibodies was high. The infant showed clinical improvement, but minimal movement and poor spontaneous breathing. He presented hyperbilirubinemia on day 6, requiring phototherapy. On day 7, the neonate died due to pneumonia. Comments. Transient neonatal myasthenia gravis affects 10-20% of children of mothers with myasthenia gravis. There was no correlation between anti-acetylcholine receptor titers, maternal and newborn clinical symptoms. The disease is usually benign and disappears within 3 weeks to 4 months with adequate treatment (anticholinesterase therapy, mechanical ventilation, and nutritional support). Key words. Myasthenia gravis; neonatal myasthenia gravis; pyridostigmine; acetylcholine receptor antibodies.

INTRODUÇÃO A miastenia grave é uma doença autoimune caracterizada pelo acometimento da junção neuromuscular, causada por autoanticorpos contra os receptores nicotínicos da acetilcolina (anti AChR).1 Esse distúrbio na transmissão do impulso nervoso para o músculo esquelético produz quadro clínico de fraqueza muscular, inicialmente na face, mas pode tornar-se generalizada, acometendo também os membros, geralmente após repetidos movimentos.2 Os sinais e sintomas clínicos mais comuns são: dificuldade na fala, diplopia, ptose, disfagia e ocasionalmente insuficiência respiratória.1 Este último sinal geralmente está presente na crise miastênica, que é um episódio agudo de insuficiência respiratória, ocasionado por doenças sistêmicas, fatores emocionais ou drogas.2,3 A doença é duas vezes mais frequente em mulheres e frequentemente afeta as jovens em idade fértil, na segunda e terceira décadas de vida.4 O curso da doença durante a gestação é imprevisível e não está correlacionado com o estado clínico da mãe no início da gravidez.4 A piora dos sintomas

ocorre em cerca de um terço dos casos de mulheres grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre e o primeiro mês após o parto.4 Nos outros dois terços dos casos, o curso da doença permanece sem mudanças.5 A melhora dos sintomas no segundo e terceiro trimestres coincide com a imunossupressão que habitualmente ocorre nesse período da gravidez.5 Os anticorpos anti-AChR são da classe IgG, que podem cruzar a placenta e causar a miastenia neonatal transitória em 10-20% dos filhos de gestantes portadoras de miastenia, podendo chegar até 30%.4-6 Geralmente são subdivididas duas formas clínicas de miastenia grave: ocular e generalizada.7 Os anticorpos anti AChR são detectados em 80-90% dos pacientes com a miastenia generalizada e em 50-70% dos pacientes com a forma ocular.2 Os pacientes com miastenia generalizada sem anticorpos anti-AChR apresentam anticorpos músculo-específicos contra tirosinaquinase (anti-MuSK) em 40-50% dos casos.8 O diagnóstico da miastenia é feito com base na apresentação clínica, exame físico e exames complementares, como a eletromiografia e a dosagem sérica dos anticorpos anti-AChR e anti-MuSK.2 Apresenta-se um caso de recém-nascido pré-termo com miastenia grave, filho de mãe também portadora da doença, tendo como objetivo, o enfoque na atuação tanto imediata na sala de parto como na unidade de terapia intensiva neonatal. O caso ocorreu na Maternidade do Hospital Regional da Asa Sul, Maternidade Escola da Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.

RELATO DO CASO Recém-nascido masculino, peso ao nascer 1.440 g, idade gestacional de trinta semanas, filho de mãe portadora de miastenia grave desde a idade de 11 anos, em tratamento com brometo de piridostigmina. Nasceu de parto normal, com período expulsivo prolongado, bolsa rota no ato e líquido amniótico claro. Ao nascer estava hipotônico e sem respirar. Apgar 2 no primeiro minuto. Foi ventilado

Brasília Med 2012;49(1):66-70 • 67


estudo de caso

sob máscara com oxigênio a 5 L/mim, sem resposta. No quarto minuto de vida, foi intubado. Apgar 6 no quinto minuto. A criança evoluiu na unidade de terapia intensiva neonatal com agravamento do desconforto respiratório, recebendo surfactante pulmonar exógeno com quatro horas de vida; teve também hipotonia e instabilidade hemodinâmica, necessitou de drogas vasoativas, mantendo-se em ventilação mecânica. Foi feita a hipótese de diagnóstica de miastenia grave neonatal transitória e iniciado o tratamento com anticolinesterásico (piridostigmina na dose de 2 mg/kg/dose cada quatro horas por sonda nasogástrica). A dosagem de anticorpos anti-receptor da acetilcolina (anti AChR) foi realizada com resultado positivo (0,44 nmol/L, sendo considerados valores normais < 0,20 nmol/L). Criança seguiu com melhora do quadro clínico, porém sem sucção ou abertura ocular, movimentos mínimos e poucas incursões respiratórias espontâneas. No sexto dia de vida, apresentou icterícia, necessitando de fototerapia. No sétimo dia de vida, teve febre, queda da saturação e taquicardia. Na ausculta pulmonar, havia murmúrio rude com creptos. Foi notada secreção espessa e amarela no tubo orotraqueal. O exame radiológico de tórax evidenciou condensação em região peri-hilar à direita e foi iniciada antibioticoterapia para tratamento da pneumonia. O recém-nascido cursou com quadro séptico, resultando em óbito neonatal no sétimo dia de vida.

DISCUSSÃO O neonato apresentou quadro compatível com miastenia neonatal transitória, doença que acomete 10% a 20% dos filhos de gestantes portadoras de miastenia gravis, podendo chegar até 30%.5,6 Não há correlação entre a gravidade materna da doença e os níveis de anti-AChR e a ocorrência de miastenia grave neonatal. No entanto, o risco de miastenia neonatal aumenta quando há relato de filhos anteriores com a doença.1,4,6,9-11 A ausência de sintomas e sinais na mãe não garante o nascimento de um recém-nascido normal.1 A timectomia tem sido recomendada para o tratamento da miastenia grave, parecendo ocorrer menores exarcebações nas pacientes não

68 • Brasília Med 2012;49(1):66-70

timectomizadas. No entanto, sem diferenças no desenvolvimento de miastenia gravis neonatal.12,13 Os sintomas aparecem em poucas horas de vida (12-48 horas de vida) a alguns dias (80% dos casos), sendo variáveis em sua apresentação e gravidade, podendo persistir até 3-4 meses de vida.2,10 O atraso do início das manifestações pode ser devido à passagem pela placenta de medicações anticolinesterásicas.14 Os recém-nascidos que não tiveram sintomas na primeira semana de vida deverão ser acompanhados além do período neonatal.10 São inclusos entre os sinais e sintomas: dificuldade na sucção, choro fraco, hipotonia generalizada, ptose e insuficiência respiratória.2 É notória a ocorrência de hipoplasia pulmonar e artrogripose em filhos de miastênicas.2,6 A hipoplasia pulmonar ocorre devido ao acometimento do diafragma pela doença, uma vez que a movimentação desse músculo é necessária para o adequado desenvolvimento pulmonar intra-útero.6 A artrogripose é uma desordem congênita caracterizada por contraturas provavelmente resultantes da falta de movimento no período gestacional.2 A hiperbilirrubinemia pode ser um achado esperado em bebês de mães que fizeram uso de anticolinesterásicos e prednisona durante a gestação.2 As manifestações podem ser agravadas por fatores externos, como infecção, resultando na crise miastênica, situação grave em que são necessários suporte ventilatório e maior dose de anticolinesterásicos.6 A crise miastênica deve ser diferenciada da crise colinérgica, situação de quadro clínico muito semelhante à anterior, que ocorre devido a doses muito altas de anticolinesterásico (se assemelha a intoxicação por organofosforado) que pode ocupar o mesmo receptor que a acetilcolina, reduzindo a transmissão neuromuscular.3 A terapêutica consiste na diminuição do anticolinesterásico, podendo ser considerado o uso de anticolinérgicos, como atropina.15 Acredita-se que a doença neonatal seja causada pela transferência de anticorpos contra o AchR na junção neuromuscular e o mecanismo pelo qual os anticorpos produzem sintomas não está totalmente esclarecido, podendo resultar da degradação acelerada dos receptores, destruição da membrana pós-sináptica e bloqueio do acesso da acetilcolina aos receptores.16


Paulo R. Margotto e cols. • Miastenia gravis neonatal

O diagnóstico é baseado na história materna de miastenia grave, teste terapêutico com anticolinesterásicos e a detecção do anticorpo anti AChR. O anticorpo anti-AChR detectado no recém-nascido afetado pode não ser todo transferido da mãe e sim sintetizado pela criança afetada.17 Níveis normais de anticorpo antirreceptor de acetilcolina não excluem a doença, pois 15% dos pacientes com a miastenia não apresentam esse anticorpo e, entre esses, 4050% apresentam o anticorpo contra tirosinaquinase específica (anti-MuSK) como marcador da doença.8,18 Essa molécula pós-sináptica é indispensável na manutenção da estrutura e função da junção neuromuscular, sendo requerida para o acoplamento do receptor da acetilcolina e tem importância na diferenciação sináptica; sua deficiência leva a crescimento axonal aberrante e diminuição dos receptores de acetilcolina nas sinapses.17,19 Eymard11 relatou as seguintes características dos pacientes com miastenia grave anti-MuSK positivo: forte predomínio do sexo feminino, maior gravidade clínica (respiratória e bulbar), atrofia facial e de língua, resposta ruim aos inibidores da colinesterase, atrofia tímica e deficiente resposta a timectomia. Portanto, a detecção do anti-MuSK é o próximo passo na investigação de um recém-nascido filho de mãe miastênica com quadro clínico compatível, porém com anti-AChR negativo. Geralmente a doença tem evolução benigna. Se tratada adequadamente, desaparece entre três semanas e quatro meses.2 Três quartos dos bebês afetados requerem drogas anticolinérgicas com resposta geralmente excelente (neostigmine 0,01-0,04 mg/ kg/dose intramuscular, intravenoso ou subcutânea cada três horas, 15 minutos depois da dieta, seguido por piridostigmina 7 mg/kg/dia em 5-6 tomadas via oral quando estável, uma hora e meia antes da dieta, devendo manter o tratamento até a oitava semana).2,20,21 O uso de imunoglobulina intravenosa é questionável.22,23 O leite materno pode ser oferecido à criança, mas deve ser evitado caso a mãe apresente exacerbação da doença ou altos títulos de anti-AChR, que passam pelo leite materno, o que não ocorre com os anticolinesterásicos. O aleitamento materno é contraindicado se a mãe estiver em uso de azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, metrotexate, fármacos reservados aos pacientes que não respondem à terapia de primeira escolha.2,13

A recuperação completa ocorre em menos de dois meses em 90% dos casos, porém, em 10% dos casos, pode ocorrer aos quatro meses.24 A respeito do modo de nascimento, deve-se dar preferência ao nascimento por parto vaginal, uma vez que o útero não é afetado pelos autoanticorpos.13 Assim que a musculatura estriada é envolvida na segunda fase do trabalho de parto, o uso do fórcepe pode ser necessário.13 A cesariana deveria ser realizada somente se indicação.1,6,13 A anestesia epidural é preferível tanto em parto normal como cesariana, devendo ser evitado o uso de bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, aminoglicosídeos, sulfato de magnésio e grandes quantidades de procainamida e benzodiazepínicos.5,10,24,25 As jovens com miastenia grave que desejam engravidar não devem ser desencorajadas. Para que ocorra bom desfecho para essas mães e seus bebês deve haver uma harmônica interação entre neurologistas, obstetras e pediatras na otimização do tratamento da miastenia grave, minimizando os riscos e garantindo adequado período gestacional e perinatal ao binômio mãe-filho.5,10,26

REFERÊNCIAS 1. Ferrero S, Pretta S, Nicoletti A, Petrera P, Ragni N. Myasthenia gravis: management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;121:129-38. 2. Tzartos SJ, Barkas T, Cung MT, Mamalaki A, Marraud M, Orlewski P, et al. Anatomy of the antigenic structure of a large membrane autoantigen, the muscle-type nicotinic acetylcholine receptor. Immunol Rev. 1998;163:89-120. 3. Kirmani JF, Yahia AM, Qureshi AI. Myasthenic crisis. Curr Treat Options Neurol. 2004;6:3-15. 4. Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P. Course and treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurology. 1999;52:447-52. 5. Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104:21-5. 6. Daskalakis GJ, Papageorgiou IS, Petrogiannis ND, Antsaklis AJ, Michalas SK. Myasthenia gravis and pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;89:201-4. 7. Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1,200 patients. Mt Sinai J Med. 1971;38:497-537. 8. Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A, Vincent A. Auto antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med. 2001;7:365-8.

Brasília Med 2012;49(1):66-70 • 69


estudo de caso

9. Niks EH, Verrips A, Semmekrot BA, Prick MJ, Vincent A, van Tol MJ, et al. A transient neonatal myasthenic syndrome with antiMuSK antibodies. Neurology. 2008;70:1215-6. 10. Ernesto Perucca P, Eduardo Cuellar J, Paolo Ricci A, Roberto Altamirano A, Carlos Cuadra C, David Sáez M, et al. Miastenia gravis: embarazo e impacto perinatal. Rev Chil Osbet Ginecol. 2006;71:201-6. 11. Eymard B. Antibodies in myasthenia gravis. Rev Neurol (Paris). 2009;165:137-43. 12. Roth TC, Raths J, Carboni G, Rösler K, Schmid RA. Effect of pregnancy and birth on the course of myasthenia gravis before or after transternal radical thymectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:231-5. 13. Berlit S, Tuschy B, Spaich S, Sütterlin M, Schaffelder R. Myasthenia gravis in pregnancy: a case report. Case Rep Obstet Gynecol. 2012;2012:736024. 14. Hetherington KA, Losek JD. Myasthenia gravis: myasthenia vs. cholinergic crisis. Pediatr Emerg Care. 2005;21:546-8. 15. Volpe JJ. Neuromuscular disorders levels above the lower motor neuron to the neuromuscular junction. In: Neurology of Newborn. 3th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1995. p. 621-6. 16. Lefvert AK, Osterman PO. Newborn infants to myasthenic mothers: a clinical study and an investigation of acetylcholine receptor antibodies in 17 children. Neurology. 1983;33:133-8. 17. Béhin A, Mayer M, Kassis-Makhoul B, Jugie M, Espil-Taris C, Ferrer X, et al. Severe neonatal myasthenia due maternal anti-MuSK antibodies. Neuromuscul Disord. 2008;18:443-6.

70 • Brasília Med 2012;49(1):66-70

18. Mori S, Kubo S, Akiyoshi T, Yamada S, Miyazaki T, Hotta H, Desaki J, et al Antibodies against muscle-specific kinase impair both presynaptic and postsynaptic functions in a murine model of myasthenia gravis. Am J Pathol. 2012;180:798-810. 19. Sisman J, Ceri A, Nafday SM. Seronegative neonatal myasthenia gravis in one of twins. Ind Pediatr. 2004;41:938-40. 20. Reed UC. Neuromuscular disorders. J Pediatr (Rio J). 2002;78(supl 1):S89-S103. 21. Tagher RJ, Baumann R, Desai N. Failure of intravenously administered immunoglobulin in the treatment of neonatal myasthenia gravis. J Pediatr. 1999;134:233-5. 22. Bassan H, Spirer Z. Intravenous immunoglobulin in neonatal myasthenia gravis. J Pediatr. 1999;135:790. 23. Téllez-Zenteno JF, Hernández-Ronquillo L, Salinas V, Estanol B, da Silva O. Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome. BCM Musculoskelet Disord. 2004:5:42. 24. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:17-22. 25. Almeida C, Coutinho E, Moreira D, Santos E, Aguiar J. Myasthenia gravis and pregnancy: anaesthetic management – a series of cases. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:985-90. 26. Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE. Myastenia gravis in pregnancy and birth: identifying risk factors, optimising care. Eur J Neurol. 2007;14:38-43.


CASE REPORT

A 68-year-old man with exfoliative erythroderma: a diagnostic dilemma? Vitorino Modesto dos Santos, Lucas Maciel Rodrigues Monteiro, Amanda Dantas Prates, Vinicius Ferreira Campos, Anna Gabriela Oliveira Camilo and Rafael Policarpo Fagundes Badziak

ABSTRACT Exfoliative erythroderma is an uncommon entity with guarded prognosis. It is characterized by generalized erythematous and exfoliative skin lesions, which affect over 80% of the body surface. The predisposing factors in adults include psoriasis, eczema (atopic, seborrheic, or contact), drug adverse effects, ichthyosis, cutaneous T-cell lymphoma, pityriasis rubra pilaris, Norwegian scabies, and Sézary syndrome. Our aim is to report a case study with conclusive clinical and histopathological data, emphasizing diagnosis challenges. We report the case of a 68-year-old man presenting with exfoliative erythroderma. He had a history of alcoholism, arterial hypertension, and plaque psoriasis, and he had rapidly reduced his daily oral corticosteroid dose. The patient’s management included prednisone, methotrexate, hydroxyzine, loratadine, furosemide and diltiazem, in addition to topical care and nutritional support. After a period of clinical improvement, he had a recurrence of exfoliative erythroderma and died due to bacterial sepsis. The infectious agent that caused sepsis was a carbapenem-resistant strain of Pseudomonas aeruginosa. Because of frequent diagnosis challenges involving this uncommon and severe clinical entity, main features, predisposing factors, and precipitating factors should be highlighted to enhance the index of suspicion, which contributes to early diagnosis.

Vitorino Modesto dos Santos – physician, PhD, internal medicine, Universidade Católica de Brasília e Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Lucas Maciel Rodrigues Monteiro – physician, internal medicine, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Amanda Dantas Prates – physician, internal medicine, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Vinicius Ferreira Campos – physician, internal medicine, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Anna Gabriela Oliveira Camilo – physician, internal medicine, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brazil Rafael Policarpo Fagundes Badziak – physician, internal medicine, Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, Brazil

Correspondence. Prof. Dr. Vitorino Modesto dos Santos. Departamento de Medicina Interna, Hospital das Forças Armadas, estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro Novo, CEP 70630-900, Brasília-DF, Brasil. Phone: 55 61 32330812. Fax: 55 61 32331599. E-mail: vitorinomodestos@gmail.com.

Received on February 7, 2012. Accepted on March 3, 2012. No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Key words. Dermatitis; exfoliative; erythroderma; erythema; psoriasis

Brasília Med 2012;49(1):71-75 • 71


CASE REPORT

RESUMO Homem de 68 anos com eritrodermia esfoliativa: um dilema diagnóstico? A eritrodermia esfoliativa é uma entidade incomum com prognóstico reservado, caracterizada por lesões cutâneas eritematosas e esfoliativas generalizadas, que acometem mais de 80% da superfície corporal. As condições predisponentes em adultos incluem psoríase, eczema (atópico, seborréico ou de contato), efeitos adversos a drogas, ictiose, linfoma cutâneo de células T, pitiríase rubra pilar, sarna norueguesa e síndrome de Sézary. O objetivo é relatar um caso de eritrodermia esfoliativa com dados clínicos e histopatológicos conclusivos, enfatizando-se dificuldades diagnósticas. Relata-se o caso de um homem de 68 anos com eritrodermia esfoliativa. Havia antecedente de alcoolismo, hipertensão arterial e psoríase em placas; e ele havia reduzido rapidamente a dose diária de corticosteroide oral. O tratamento do paciente incluiu prednisona, metotrexato, hidroxizina, loratadina, furosemida e diltiazem, além de cuidados locais e suporte nutricional. Após um período de melhora clínica, ele teve recorrência de eritrodermia esfoliativa e faleceu em virtude de septicemia bacteriana por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenêmicos. Por causa de frequentes dificuldades diagnósticas envolvendo essa entidade clínica incomum e grave, as principais características, condições predisponentes e fatores precipitantes devem ser ressaltados para aumentar o índice de suspeita, contribuindo para o diagnóstico precoce. Palavras-chave. Dermatite esfoliativa; eritrodermia; eritema; psoríase.

INTRODUCTION Exfoliative erythroderm is an uncommon entity with guarded prognosis, characterized by generalized erythematous and exfoliative skin lesions, which affect over than 80% of body surface.1-5 In adults, previous psoriasis and eczema (atopic, seborrheic, or contact) constitute the main causes. Other predisposing conditions for exfoliative erythroderma include drug adverse effect, ichthyosis, cutaneous T-cell lymphoma, pitiriasis rubra pilar, Norwegian scabies, and Sézary syndrome.1-5

72 • Brasília Med 2012;49(1):71-75

Detailed anamnesis is necessary to identify possible risk factors like infections, ingestion or topic use of medicines (e.g. anti-inflammatory, anti-hypertensive, sulfonamides, antibiotics, allopurinol, or carbamazepine).1-5 Suspicious cases of exfoliative erythroderma must be confirmed by histopathology.1-5 Systemic or oral corticosteroids, methotrexate, cyclosporine, infliximab and etanercept constitute the usual medicines to control episodes of exfoliative erythroderm associated with psoriasis.5 The main causes of death among patients with exfoliative erythroderm are septic and thromboembolic episodes.3

CASE REPORT A 68-year-old man with antecedent of alcoholism, arterial hypertension and psoriasis was referred to Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, with erythematous, desquamative and itching lesions scattered on the trunk and upper extremities, which appeared after the abrupt taper of oral corticosteroid dose. These lesions had a rapid onset and affected almost all his body surface in less than a week. He was taking captopril to control hypertension and prednisone for plaque-type psoriasis. He denied personal and family history of atopy, photo- sensibility, as well as arthralgia. Before his admission, the hypothesis was psoriasis plus pellagra due to alcoholism, and blood tests showed (normal range = NR): glucose 114 mg/dL (NR = 70 - 99 mg/dL), albumin: 3.54 g/dL (NR = 3.5 - 5.2 g/dL), triglycerides: 144 mg/dL (NR < 150 mg/ dL, total cholesterol: 164 mg/dL (NR < 200 mg/dL), HDL: 40 mg/dL (NR > 40 mg/dL, LDL: 95.2 mg/dL (NR < 130 mg/dL, VLDL: 28.8 mg/dL (NR < 40 mg/ dL), and normal urinalysis. On admission, he was eutrophic (body mass index: 23.7 kg/m2); blood pressure: 140/100 mmHg; pulse rate: 98 bpm; temperature: 36.6oC; there was neither lymph node enlargement nor visceromegaly. Confluent scaling plaques were scattered on his face, neck, trunk and limbs (Figure 1), and involved flexural areas, palms and soles. His clinical features were strongly suggestive of exfoliative erythroderma; worth of note was the absence of changes on


Vitorino Modesto dos Santos et al. • Exfoliative erythroderma: a diagnostic dilemma?

the nails and mucous membranes. The electrocardiogram revealed signs of moderate left ventricle hypertrophy, and the image of chest radiography was normal. Remarkable laboratory findings were anemia, leukocytosis, eosinophilia and renal insufficiency (Table). Skin biopsy studies supported the diagnosis of acute generalized exanthematic dermatosis due to severe erythrodermic psoriasis (Figure 2). There was irregular hyperplasia of epidermis,

Figure 1. Confluent scaling plaques are disseminated on the trunk and limbs in a subject with exfoliative erythroderma.

Figure 2. (A,B,C) Intracorneal Munro’s microabscesses and spongiform micropustules of Kogoj in the superficial stratum spinosum, irregular hyperplasia of epidermis, hyperkeratosis and focal parakeratosis (D,E,F). Dilated tortuous vessels in the superficial derma, with lymphohistiocytic and eosinophilic perivascular infiltrates and edema. Hematoxylin and eosin; A and B 10x; C, D, E, and F 40x

Table. Laboratory data of a 68-year-old man with severe exfoliative erythroderma Parameters

Admission

Day 3

Day 7

Day 10

Day 12

Day 35

8 months*

Hemoglobin (g/L) Hematocrit (%) WBC (x 109/L) Eosinophils (%) Lymphocytes (%) Platelets (x 109/L) ESR (mm/hour) US-CRP Urea (mg/dL) Creatinine (mg/dL) Sodium (mEq/L) Potassium (mEq/L) Calcium (mg/dL) Magnesium (mEq/L) AST/ALT (U/L)

9.6 30.6 18.2 10 16 582 60 Nd 68.9 1.7 141 4.6 Nd Nd Nd

9.6 29.1 12 20 6 480 Nd 4.9 48.8 1.5 138 4.7 9 1.8 21.7/12.2

9.2 27.8 10.4 12 13 454 51 6.7 47.3 1.6 138 4.2 8.6 1.7 Nd

9.7 29 12.5 14 12 481 63 6.7 64.3 1.5 138 4.3 Nd 1.7 22.6/9.1

8.6 25.8 15.6 3 25 424 48 Nd 51.7 1.4 136 4.2 9.5 1.8 18.7/10.6

9.5 28.4 18 14 6 609 47 0.9 110.9 1.6 132 4.8 9 1.9 Nd

8.8 28.1 9.7 21 9 651 Nd 23.8 50 2 136 5.1 9.5 1.7 Nd

* Death. WBC: leukocytes. ESR: erythrocyte sedimentation rate. US-CRP: ultra-sensitive C-reactive protein. AST/ALT: aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase. Nd: not done. Abnormal data are showed in italic.

Brasília Med 2012;49(1):71-75 • 73


CASE REPORT

hyperkeratosis with focal parakeratosis and apoptotic keratinocytes; moreover, neutrophilic pustules (Munro’s abscesses) and spongiform pustules of Kogoj were found in the stratum corneum and in the superficial stratum spinosum. Superficial derma showed edema, vasodilation and congestion, with lymphohistiocytic and eosinophilic perivascular infiltrates. Initially, he evolved with worsening and dissemination of the skin changes, and development of pitting edema in the lower limbs. His treatment schedule included prednisone, methotrexate (12.5 mg/week), hydroxyzine (25 mg/day), loratadine (10 mg/day), topical care (antiseptic baths, keratolytics and emollients), vitamin supplements and nutritional support, furosemide and diltiazen (instead of captopril). During hospitalization, the patient presented with respiratory symptoms and chest radiography images of inflammatory infiltrate on the right lung, which was successfully treated by levofloxacin. An acute episode of gouty arthritis (uric acid: 8.1 mg/dL (NR = 3.4 - 7.0 mg/dL) affecting the left wrist was rapidly controlled by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. His general improvement was gradually achieved, and the erythematous desquamation of the skin completely subsided without any remarkable sequel 35 days after his hospital admission. After hospital discharge, he was referred to specialized outpatient surveillance. A new episode of exfoliative erythroderma flared up seven months later, and he received clinical, nutritional and intensive care support during three weeks. Notwithstanding, his death occurred following a severe bacterial sepsis, which was unresponsive to treatment.

DISCUSSION Exfoliative erythroderma constitutes a severe and uncommon condition, with high morbidity and mortality rates.1-5 This entity predominantly affects male individuals over 40 years of age, with a skin disease.1-5 We report the occurrence of exfoliative erythroderma after rapid tapering of oral corticosteroid used to treat psoriasis in a 68-year-old

74 • Brasília Med 2012;49(1):71-75

Brazilian man with antecedent of alcoholism and arterial hypertension. With diagnosis of plaquetype psoriasis, he was under treatment with prednisone in other service. Fernandes et al performed a study about erythroderma in 170 Brazilian patients aging from 30 to 80 years, 92 (54.1%) male.2 Previous skin diseases were found in 99: 58.23% of the cases, mainly psoriasis (66: 66.7%), contact eczema (18: 18.2%), and atopic eczema (7: 7.1%); followed by seborrheic eczema, ichthyosis, Norwegian scabies and pitiriasis rubra pilar. Other causes included drug adverse effect (37: 21.8%) and cutaneous T-cell lymphoma (18: 10.6%); while in 16 patients (9.4%) the origin was not established. Many of our findings are in accordance with the data of that study, like male gender, psoriasis, pruritus, lower limb edema, anemia, high erythrocyte sedimentation rate, leukocytosis, and eosinophilia. Nevertheless, lymph node enlargement, lymphocytosis, hypoalbuminemia, elevated aminotransferases, and Sézary cells were not observed in the patient here reported.2 Another Brazilian study about exfoliative dermatitis involved 58 patients with mean age of 56.9 years, and 37 (63.8%) were male.4 Previous skin diseases were found in 33: 56.9% of the cases, and the main causes were psoriasis (11: 33.3%), contact eczema (9: 27.3%) and seborrheic eczema (5: 15.1%), in addition to atopic eczema, ichthyosis and pitiriasis rubra pilar. Drug side effect caused 11 (19%) of the cases, and the cause was unclear in 14 patients (24.1%). Similar to our findings, the most common laboratory changes were anemia, leukocytosis, eosinophilia and renal failure; otherwise, hypoalbuminemia occurred in 37% of those cases.4 Recently, Hawilo et al reported a retrospective study of 60 Tunisian patients with psoriasic erythroderma; the mean age of the patients was 53.7 years, 46 were male (76,7%) and 47 (78.3%) of the individuals had an antecedent of psoriasis as follows: plaque psoriasis (40 cases, 85.1%), scalp psoriasis (5 cases, 10.6%), and palmoplantar keratoderma (2 cases, 4.3%).3 Therefore, in 13 (21.7%) of the patients, erythroderma was the first manifestation of disease; phenomenon that can pose more diagnosis challenges,3 with consequent under/misdiagnosis. There could be an additional concern in


Vitorino Modesto dos Santos et al. • Exfoliative erythroderma: a diagnostic dilemma?

the present case study regarding the previous use of captopril, because this drug may be a rare precipitant factor for exfoliative erythroderma in individuals with psoriasis.2,3 Although such hypothesis could not be ruled out entirely, our patient was taking captopril for decades with no adverse effect; moreover, exfoliative erythroderma flared up after the rapid tapering of prednisone. Stopping local or oral corticosteroid has been an usual triggering factor for psoriasic erythroderma.3,6 On day 10 of admission, our patient presented classical features of acute gout in the right hallux, following the elevation of serum uric acid to 8.1 mg/dL (normal level: ≤ 7 mg/dL). Signs and symptoms rapidly subsided after a short course of oral NSAID, and uric acid lowering. Because of renal impairment, drug dosage was adjusted according to creatinine clearance. Although the diagnosis of gouty arthritis seemed clinically characterized in the present case, histopathological confirmation is lacking because of the risk-benefits of invasive procedures; in fact, there was no clinical or imaging data to support the possibility of psoriatic arthritis. Our patient had the dry form of exfoliative erythroderma,3 without mucous changes or deformities on nails or joints.5 Moreover, skin lesions involved flexural areas as well as palms and soles. Therefore, hypotheses like papuloerythroderma of Ofuji and osteo arthropatic psoriasis were ruled out.1,5 Interestingly, Liu et al (2009) described the first case of coexistent tophaceous gout, erythrodermic psoriasis and psoriatic arthritis in a 59-year-old man without alcohol abuse, and speculated that urate crystal deposits in the skin could play a role in erythrodermic psoriasis. 6 Previous diagnosis of psoriasis, the rapid tapering of corticosteroid, clinical features, the Munro’s microabscesses and Kogoj’s pustules

characterized erythrodermic psoriasis in our patient.3,7-9 He improved with clinical management and was referred to specialized surveillance; however, he suffered further recurrence of exfoliative erythroderma, which was followed by unresponsive sepsis and death. Hawilo et al found 15% of recurrences; sepsis and thromboembolism were causes of death.3 In conclusion, exfoliative erythroderma is a clinical syndrome with guarded prognosis and most of cases are due to previous skin diseases; moreover, it often constitutes a diagnosis challenge and the prognosis is under influence of potential risk factors. Based on early clinical suspicion, three simultaneous biopsies must be performed to confirm the diagnosis.

REFERENCES 1. Altiner A, Chu J, Patel R, Latkowski JA, Schaffer J, Sanders S. Erythroderma of unknown etiology. Dermatol Online J. 2011;17:6. 2. Fernandes NC, Pereira FSM, Maceira JP, Cuzzi T, Dresch TFLR, Araújo PP. Eritrodermia: estudo clínico-laboratorial e histopatológico de 170 casos. An Bras Dermatol. 2008;83:526-32. 3. Hawilo A, Zaraa I, Benmously R, Mebazaa A, El Euch D, Mokni M, et al. Erythrodermic psoriasis: epidemiological clinical and therapeutic features about 60 cases. Tunis Med. 2011;89:841-7. 4. Kondo RN, Gon AS, Minelli L, Mendes MF, Pontello R. Dermatite esfoliativa: estudo clínico-etiológico de 58 casos. An Bras Dermatol. 2006;81:233-7. 5. Teran CG, Teran-Escalera CN, Balderrama C. A severe case of erythrodermic psoriasis associated with advanced nail and joint manifestations: a case report. J Med Case Rep. 2010;4:179. 6. Liu M, Li J-H, Li B, Xiao T, Chen H-D. Coexisting gout, erythrodermic psoriasis and psoriatic arthritis. Eur J Dermatol. 2009;19:184-5. 7. Ayala F. Clinical presentation of psoriasis. Reumatismo. 2007;59(Suppl 1):40-5. 8. De Rosa G, Mignogna C. The histopathology of psoriasis. Reumatismo. 2007;59(Suppl 1):46-8. 9. Lisi P. Differential diagnosis of psoriasis. Reumatismo. 2007;59(Suppl 1):56-60.

Brasília Med 2012;49(1):71-75 • 75


história da medicina

O símbolo da Medicina e o verme da Guiné Joffre Marcondes de Rezende

RESUMO O verdadeiro símbolo da medicina é um bastão com uma serpente que o envolve em espiral. No entanto, o símbolo de Hermes, com duas serpentes e duas asas na extremidade superior, que é na verdade o símbolo do comércio, tem sido erroneamente usado nos Estados Unidos como símbolo da medicina. Recentemente muitas publicações presentes na internet têm propagado a origem do símbolo, em que há o bastão de Asclépio com uma serpente, ser baseada na figura do nematódeo Dracunculus medinensis enrolado em uma varinha, método ainda usado para a extração do verme. No entanto, não são apresentados documentos históricos nem há respaldo de eminentes autores e estudiosos sobre História da Medicina. O artigo mais antigo a respeito encontrado pelo autor, é de um médico neozelandês, sem bibliografia, que relata como provável origem do símbolo da medicina a figura do nematódeo enrolado na varinha. Os demais artigos relatam a repetição dessa ideia, constante também na Wikipedia. Diante dos estudos e documentos históricos que demonstram o bastão com uma serpente nele envolta ser símbolo da medicina, questiona-se a convalidação dessa corrente de interpretação.

Joffre Marcondes de Rezende – médico, especialista em gastroenterologia, Professor Honoris Causa da Universidade de Brasília, UnB, Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil. Correspondência. Rua João de Abreu, 744, Setor Oeste, CEP 74120-110, Goiânia-GO. Telefone: 62 3251-3768. Internet: joffremr@ig.com.br

Recebido em 15-3-2012. Aceito em 20-3-2012. O autor declara não haver potencial conflito de interesses.

Palavras-chave. Asclépio; História da Medicina; símbolo da medicina; Esculápio

method which is still used to extract this worm. However, no historical documents or relevant authors and scholars are mentioned in support of this idea. The oldest paper found presenting the image of the nematode winding around a small staff as the probable origin of the symbol of Medicine was written by a New Zealander doctor; however, it has no bibliography. Other articles have repeated this idea, which can also be found on Wikipedia. Validation of this new interpretation is questioned based on studies and historical documents that demonstrate the staff with a serpent around it as the symbol of Medicine.

ABSTRACT

Key words. Asclepius; History of Medicine; symbol of Medicine; Aesculapius

The symbol of Medicine and the Guinea worm The true symbol of Medicine is a staff with a serpent entwined around it. However, the symbol of Hermes, which has two serpents twined around a winged staff and which is actually the symbol of commerce, has erroneously been used in the United States of America as the symbol of Medicine. Recently, many publications on the Internet have propagated that the origin of the Rod of Asclepius, the symbol with one serpent, is based on the image of the worm Dracunculus medinensis entwined around a small stick, a

76 • Brasília Med 2012;49(1):76-78

O símbolo da medicina consiste em um bastão com uma serpente em volta, em espiral, conhecido como bastão de Asclépio. Asclépio é considerado o deus da medicina desde a antiguidade e seu culto teve início na Grécia, de onde se espalhou por toda a Europa. Em todas as esculturas procedentes dos templos de Asclépio, em achados arqueológicos e em moedas


Joffre Marcondes de Rezende • O símbolo da Medicina

antigas, o deus está portando o bastão com a serpente. O significado de cada um desses elementos tem sido motivo de controvérsia. Em relação ao bastão, três interpretações têm sido consideradas plausíveis: representação da árvore da vida, símbolo de autoridade e de poder (de curar) e apoio e defesa para as caminhadas, já que os médicos da época eram itinerantes e percorriam grandes distâncias a pé. Quanto à serpente, a explicação se torna mais fácil. A serpente sempre exerceu um fascínio entre todos os povos e todas as civilizações e tem sido associada ao poder de preservar a vida. Sua habilidade em formar um círculo com seu corpo é visto como um símbolo da eternidade, e a mudança periódica da pele, como um sinal de rejuvenescimento. Como um ser ctônico que pode viver tanto na superfície da Terra como em seu interior, entra em contato com o mundo visível e invisível para o ser humano. A ela se atribuem outros predicados, como astúcia, prudência e sabedoria. A serpente está ligada a outros deuses da mitologia grega, como Atenas, Hera, Demeter, Hermes e a seus equivalentes romanos. O culto a Asclépio estava no auge por volta do século III d.C. Com o domínio do cristianismo foram banidos os deuses pagãos, e o bastão de Asclépio ficou praticamente esquecido até o século XVI quando ressurgiu como símbolo universal da medicina. O símbolo de Hermes, chamado caduceu, com duas serpentes e asas na extremidade superior, tem sido erroneamente empregado nos Estados Unidos como símbolo da medicina, quando, na verdade, é o símbolo do comércio. Nos últimos anos, mais precisamente na última década, apareceu uma interpretação esdrúxula, de cunho popular, do significado do símbolo da medicina, associando-o à parasitose causada pelo nematódeo Dracunculus medinensis, conhecido popularmente como serpente ardente, dragão ou filária de Medina, verme da Guiné. Esse nematódeo tem um ciclo biológico complexo. As larvas, em meio hídrico, infectam inicialmente um crustáceo microscópico da classe dos copépodes. O hospedeiro animal, inclusive o ser humano, se infecta

com ingestão de água contaminada pelos crustáceos infectados. No estômago do hospedeiro, os crustáceos morrem, liberando as larvas que são resistentes aos sucos digestivos. As larvas atravessam a parede intestinal para a cavidade abdominal e então para o sistema linfático, dirigindo-se nas primeiras seis semanas para o tecido subcutâneo. Ao fim de um ano, as larvas evoluem para a forma adulta. Os machos, mais delgados que as fêmeas, morrem, e as fêmeas sobrevivem no tecido subcutâneo como vermes alongados, que se deslocam lentamente, de preferência em direção aos membros inferiores. Decorrido algum tempo, o verme produz uma úlcera na pele por onde exterioriza sua extremidade proximal. Como a úlcera é muito dolorosa o doente procura alívio banhando a úlcera e, nessa ocasião, o verme expele larvas pela boca que contaminam a água, que, por sua vez, irá infectar novos crustáceos, fechando o ciclo biológico. Morrendo o verme, forma-se um abscesso no local. O verme pode ser extraído ainda com vida antes da formação da úlcera pelo seguinte processo: faz-se uma incisão na pele justo à frente do verme e aguarda-se que ele aflore à superfície. Toma-se uma pequena vareta, como um palito fosfórico, e nela se enrola com o máximo cuidado a extremidade do verme e aguarda-se sua progressiva exteriorização, que pode levar dias. A cada dia, enrola-se na varinha o segmento exteriorizado, até a completa saída do verme (figura) A dracunculose existe desde tempos imemoriais, tendo sido detectada em múmias egípcias. O procedimento terapêutico descrito é tradicional, não se podendo dizer desde quando é empregado. A varinha e o nematódeo nela enrolado têm sido considerados ultimamente como a origem do bastão de Asclépio. O símbolo da

Figura. Método de extração do verme

Brasília Med 2012;49(1):76-78 • 77


história da medicina

medicina seria uma simples publicidade do médico, anunciando sua habilidade em extrair um parasito subcutâneo. Esta fantasiosa interpretação, como dissemos, é recente. A Internet está inundada de artigos publicados na última década sobre o assunto, uns repetem os outros. O registro mais antigo que encontramos data de 2002 e refere-se a um artigo publicado por um médico da Nova Zelândia chamado Keith Thomas Blayley. O citado artigo, com o título de The Caduceus vs. the Staff of Asclepius, foi publicado on-line no site http://drblayney.com/Asclepius.html, tendo sido revisado em 2005. Neste artigo, não há bibliografia, e Blayley apenas sugere como provável origem do símbolo da medicina o modo de tratar a dracunculose. Em 2007, o mesmo autor divulgou sua teoria sob a forma impressa na revista Alternative Journal of Nursing July 2007, Issue 14, p. 4. Blayley é citado como fonte bibliográfica na Wikipedia e outras publicações veiculadas pela Internet. Revimos trinta sites com artigos que mencionam a mesma história, a maioria dos quais sem referência bibliográfica, com uso de expressões como “alguns scholars acreditam”, “aceita-se”, “admite-se” e outras equivalentes. Dos trinta sites, dezessete trazem a data de sua publicação, sendo seis de 2011, o que indica interesse pelo assunto na atualidade. Seria Dr. Blayley o criador dessa estulta interpretação da origem do símbolo da medicina? Ou haveria algum historiador antes dele que aventou essa ideia? Baseado em que documentação? Ou estaremos diante de pura imaginação? Os clássicos e os modernos historiadores da medicina, como Dipgen (1932), Laignel-Lavastine (1936), Castiglioni (1947), Major (1954), Sigerist (1961), Garrison (1966), Lain Entralgo (1971) e tantos outros, jamais se referiram a essa possiblidade, assim como os autores de obras especializadas em estudos sobre Asclépio e o símbolo da medicina. Emma e Ludwig Edelstein fizeram um levantamento completo de todas as obras da literatura greco-romana que se referiam a Asclépio. Encontraram 861 referências e, em nenhuma delas, há alusão alguma que possa sugerir a associação do bastão de Asclépio com o tratamento da dracunculose. Também em obras recentes, como o livro Asclepius the God de Medicine, de

78 • Brasília Med 2012;49(1):76-78

Gerald Hart, editado no ano 2000, não se encontra a novidade sobre o símbolo da medicina que está sendo apregoada como verdadeira. Estivemos na Grécia por duas vezes, em 1987 e 1996, a última das quais para participar do 35.o Congresso Internacional de História da Medicina, que se realizou na ilha de Cós. Visitamos as ruínas dos templos de Asclépio em Epidauro e Cós, com acompanhamento por guias turísticos. Em nenhum momento, tomamos conhecimento ou ouvimos qualquer referência a essa provável origem do símbolo da medicina. O mesmo ocorreu no templo de Asclépio em Pérgamo, na Turquia. Recentemente tivemos informação de que os guias turísticos já incorporaram essa versão em seus relatos aos visitantes.* Poderá ocorrer com essa bizarra explicação o mesmo que aconteceu com o caduceu de Hermes, que por um equívoco passou a ser aceito como símbolo da medicina. É de temer-se que, mesmo tratando-se de mera especulação, sem base histórica, a nova interpretação se propague e seja aceita como verdadeira. Veremos, então, o bastão de Asclépio reduzido a um palito fosfórico e a serpente a um helminto parasito! _____ Comunicação pessoal de Dr. Luiz Rassi Jr., que esteve recentemente na Grécia. *

REFERÊNCIAS 1. Castiglione A. História da Medicina (trad.). São Paulo: Cia. Ed. Nacional; 1947. 2. Dipgen P. Historia de la Medicina (trad.). Barcelona: Ed. Labor; 1932. 3. Edelstein EJ. Edelstein L. Asclepius. Collection and interpretation of the testimonies. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1998. 4. Entralgo L. Historia Universal de la Medicina. Barcelona: Salvat; 1971. 5. Garrison F. Historia de la Medicina. 4.ª ed. (trad.). México: Ed. Interamericana; 1966. 6. Hart GD. Asclepius the God of Medicine. London: Royal Society of Medicine; 2000. 7. Laignel-Lavastine M. Histoire Générale de la Médecine, de la Pharmacie, de l’Art dentaire e de l’Art vétérinaire. Paris: Albin Michel Ed.; 1936. 8. Major RH. A History of Medicine. Oxford: Blackwell Scientific Publ.; 1954. 9. Sigerist HE. A History of Medicine. Oxford: Oxford University Press: 1961.

Nota: o nome de Asclépio tem sido escrito de várias maneiras: Asclépio, Asclépios Asclepius, Asklepio, Asklepios, Asklepiós, Asklepius. Optamos pela mais simples, Asclépio, que é a adotada pela Academia Brasileira de Letras.


instruções para autores

A revista Brasília Médica (Brasília Med) é o periódico oficial da Associação Médica de Brasília, e sua publicação é trimestral. O objetivo da revista é a publicação de artigos que divulgam resultados de pesquisas e outras informações sobre temas de interesse médico nas seguintes categorias: 1) artigo original, 2) artigo de revisão, 3) relato de caso, 4) artigo especial, 5) artigo de atualização, 6) editorial, 7) resumos de tese e dissertação, 8) controvérsias e 9) cartas ao editor. O manuscrito deve ser inédito, isto é, não publicado em outros meios de comunicação. Os manuscritos serão avaliados em relação à originalidade, à relevância do tema, ao projeto do estudo. Será também verificado se estão de acordo com as normas de publicação da revista. Os originais submetidos serão avaliados por dois ou mais revisores, que deverão manter absoluto sigilo sobre o parecer, bem como não assinarão a sua avaliação. A análise, por pares, de artigo tem o objetivo de melhorar a produção científica. As declarações e os conceitos emitidos nos relatos assinados são de inteira responsabilidade dos seus autores. A Brasília Médica não detém direito autoral sobre o artigo publicado, mas neste, quando citado ou reproduzido, deverá constar a origem obrigatoriamente.

Submissão do manuscrito O artigo deve ser enviado à Brasília Médica no endereço rbm@ ambr.org.br. Na submissão, os autores devem endereçar uma carta ao editor geral, em que devem ser incluídas informações de potenciais conflitos de interesses e que o artigo nunca foi publicado ou enviado para publicação em outro meio de comunicação e teve a participação de todos os autores na concepção do trabalho, da análise, da interpretação de dados e da sua redação ou revisão crítica. O manuscrito pode ser redigido em português, inglês ou espanhol e estar de acordo com as instruções do International Committes of Medical Journal Editors (ICMJE), também conhecido como Normas de Vancouver (endereço eletrônico: htpp://www.icmje.org). Antes de submeter os originais do artigo, é preciso adequá-los aos seguintes critérios: forma Word, constar espaço de 1,5 mm entre as linhas; incluir margens de 2 cm; constar fonte times new roman 12; numerar as páginas consecutivamente; não tabular o início de cada parágrafo; anexar tabelas, gráficos, quadros e figuras no fim do artigo e não no meio do texto; incluir títulos nas tabelas e figuras (ver último item da lista de conferência); identificar os autores somente na folha de rosto. A editoria da Brasília Médica segue a nomenclatura anatômica da Sociedade Brasileira de Anatomia, as normas oficiais de ortografia contidas no Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa, do Inmetro e da ABNT. A Brasília Médica adota cuidados redacionais de acordo com as normas do padrão culto gramatical e de acordo com normas oficializadas em lei. Assim, se requer a observação dos seguintes itens. Evitar repetição demasiada de termos como paciente (doente, indivíduo, caso, enfermo, assistido, internado, pessoa), após (depois de, a seguir, posteriormente, posterior, ulterior), apresentar (ocorrer, ter, formar, mostrar, com,

aparecer, ostentar), devido a (por, em razão de, em virtude de, resultante de, consequente a), gerúndios (usar outra forma verbal sempre que for possível: queixando-se de > queixa(ou)-se de; fotografia mostrando > mostra ou mostrou; paciente apresentando > apresenta ou apresentou), definir (estabelecer, delinear), a partir de (com base em, com fundamento em), parênteses (vírgulas, travessão), dois-pontos (isto é, a saber, ou seja, quais são), um, uma (eliminar sempre que for possível), siglas (usar como praxe o nome por extenso ou termos substitutos equivalentes sem prejudicar a clareza), portador de (com), possuir (ter, dotar de, dispor de, com), enquanto (e, ao passo que), geralmente (usualmente, habitualmente, em geral, na maioria, na maior parte, no mais das vezes, costumeiramente). Substituir, sempre que for possível, termos de uso controverso, como a nível de, bastante (assaz, muito, demasiado), demonstrar (mostrar), foi de (foi), de que (que), estágio (estádio, fase, etapa), em função de (por causa de, por motivo de), por conta de (por causa de, por força de), este, esta, isto em referência ao que já foi mencionado (usar esse, essa, isso), e/ou (usar e ou se um dos termos não puder ser eliminado), internacionalismos, palavras não dicionarizadas, colisões (alta taxa > elevada taxa); usar o tempo pretérito perfeito ou mais-que-perfeito, em lugar do imperfeito (os casos apresentavam > apresentaram; os sintomas eram registrados > foram); entre ... e ... (de ... a... : paciente com idades entre 10 e 20 anos > de 10 a 20 anos). Por encargos de editoração, ao corpo editorial reserva-se o direito de proceder a pequenas modificações gráficas ou redacionais no texto, sem interferir em seu conteúdo.

Preparo do manuscrito Página-Título Apresentar o título do trabalho em português e inglês, nome e afiliação institucional de todos os autores, nome da instituição onde o trabalho foi realizado, informações sobre auxílios recebidos, possíveis conflitos de interesses, nome e endereço completo do autor (incluindo-se endereço eletrônico, telefone e fax) responsável pela correspondência, agradecimentos e título abreviado de até quarenta caracteres. Resumo e abstract A segunda página deve conter um resumo estruturado (objetivo, método, resultados e conclusões), com até 250 palavras. O resumo deverá conter informações suficientes para o leitor ter uma boa ideia do trabalho. As conclusões devem ser baseadas nos resultados do trabalho. Citar quatro a seis palavras-chave, que poderão ser escolhidas no endereço eletrônico http:// decs.bvs.br. Em página separada, deve ser fornecido o abstract, a tradução fiel do texto do resumo e a versão em inglês das palavras-chave (key words). Texto Constarão as seguintes seções nos artigos originais – introdução, método, resultados, discussão e referências.

Brasília Med 2012;49(1):VII • VII


instruções para autores

Pesquisa em seres humanos e animais de experimento Deverá ter sido aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da instituição em que foi realizado o trabalho e estar de acordo com os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki, na sua última versão, da World Medical Association – http://www.wma.net/e/policy/b3.htm – e nos Princípios Éticos na Experimentação Animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) – http://www.cobea.org. Essas informações deverão ser o último parágrafo da seção método. A Brasília Médica apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) – http://www. who.int/ictrp/en/ – e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – http://www.wame.org/resources/ policies#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm – e reconhece a importância dessas iniciativas para o registro e a divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE – http://www.icmje.org/faq.pdf. O número de identificação deverá ser registrado na parte final do resumo. Referências As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a entrada no texto e numeradas por algarismos arábicos sobrescritos. Citar todos os autores das referências até o máximo de seis. Ultrapassando esse número, acrescentar et al. Os seguintes modelos podem servir de exemplos: Artigo em revista

Citação de formato eletrônico Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern Med [Internet]. 4 jul 2006 [acesso 4 jan 2007 ]; 145(1):629. Disponível em: http://www.annals.org/cgi/reprint/145/1/62.pdf Outros tipos de citação de referências estão disponíveis para consulta no endereço http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7281/ Manuscrito final O manuscrito aceito para publicação deverá ser encaminhado em sua versão final para o endereço eletrônico rbm@ambr. org.br. No caso de ilustrações (gráficos), devem ser utilizados programas compatíveis com o Word. Os artigos publicados na Brasília Médica são de livre acesso pela Internet: www.ambr. org.br. Por isso, não fornecemos separatas; será enviado um exemplar da revista impressa a cada autor, para o endereço fornecido para correspondência. A Brasília Médica é enviada gratuitamente para todas as bibliotecas especializadas que constam em nossos arquivos. Lista de conferência ( ) Folha de rosto com o título do artigo, em português e inglês, um título resumido (com o máximo de quarenta caracteres) e a identificação dos autores (nome, grau acadêmico mais alto e instituição à qual estão filiados, endereço completo, incluindo-se o código de endereço postal [CEP], telefone, fax, endereço eletrônico, fonte de financiamento se houver e conflitos de interesses). ( ) Resumo estruturado em português com 250 palavras no máximo.

Celotti F, Colciago A, Negri-Cesi P. A diferenciação sexual do cérebro: do animal experimental ao homem. Brasília Med. 2004;41(1):49-59.

( ) Palavras-chave.

Livro

( ) Palavras-chave em inglês.

Pereira MG. Artigos científicos. Como realizar, publicar e avaliar. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.

( ) Texto do artigo, formatado de acordo com essa instrução.

Capítulo de livro Naves LA, Oliveira Junior AR, Vilar L. Hipopituitarismo: diagnóstico e tratamento. In: Vilar L, Kater CE, Naves LA, Freitas MC, Bruno OD (eds). Endocrinologia Clínica. 4.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. p. 23-36. Teses e dissertações Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertação]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.

VIII • Brasília Med 2012;49(1):VIII

( ) Resumo em inglês, com o número máximo de 250 palavras.

( ) Agradecimentos se houver. ( ) Referências numeradas na ordem em que aparecem no texto. Exceto em artigos de revisão e alguns especiais, evitar mais de trinta referências. ( ) Tabelas e figuras numeradas na ordem de citação no texto, com título sucinto, porém explicativo.

Em caso de dúvidas, consultar o número mais recente da revista.


Brasília Médica Nº49