ročník 61 číslo 24 11. června 2012
z medicíny
7
Využití laserové nukleotomie při léčbě vyhřezlých plotének
i
Chronické vertebrogenní potíže se řadí k civilizačním onemocněním. Do této skupiny patří i výhřezy meziobratlových disků – plotének. Jejich léčba může být konzervativní (infuzní terapie, rehabilitace, farmakoterapie, posilování zádových svalů), chirurgická (odstranění části vyhřezlého disku z páteřního kanálu, někdy se provádí i náhrada disku za umělý), nebo s využitím intervenčních metod. K nim lze zařadit chemonukleolýzu, jež patří mezi nejstarší intervenční metody s aplikací chymopapainu do ploténky, avšak dnes je již tento způsob nepoužívaný. Dalším intervenčním způsobem léčby výhřezu je automatizovaná perkutánní lumbální disektomie (APLD), také již starší technika. Mezi novější patří ozonová terapie výhřezů plotének a laserová nukleotomie, která se z těchto intervenčních metod jeví jako nejúčinnější.
Laserová nukleotomie je indikována u pacientů s výhřezem ploténky s kořenovým drážděním v krčním nebo lumbálním úseku (výhřezy v hrudním úseku se touto metodou běžně neléčí) a s chronickými lumbalgiemi s přetrváváním potíží po konzervativní léčbě. Původně se u této poslední indikace výkon prováděl, pokud konzervativní terapie nebyla do 2 až 3 měsíců od zahájení úspěšná. V současné době se provádí i u nemocných s potížemi trvajícími několik let, i když je nutné upozornit pacienta na pomalejší ústup potíží a případ-
Laserová nukleotomie se provádí v poloze vleže na břiše za skiaskopické kontroly – nejvhodnější je angiografická linka s úzkým stolem a C-ramenem. Vyšetřující si tak může sklonit lampu, aby dobře viděl kanál průchodu jehly a ploténku si současně rozprojikoval tak, aby byla dobře vidět její šíře a sklon. Týká se to především disku L5/S1. Méně vhodné je výkon provádět pod CT kontrolou, protože není dobře zachycen celý průběh jehly. Na začátku je důležité zvolit vhodné místo vpichu vzhledem k prohnutí pá-
žení bílkovin s vytvořením malé dutiny v disku. To vede ke snížení tlaku, následně k vazivové organizaci a kontrakci ploténky a tím ke zmenšení výhřezu i tlaku na kořeny. Původně se k zákroku používaly lasery Nd:YAG (krystal yttria, aluminia, granátu obohacený neodymem), v současné době se používají laserové diody. Většinou je aplikován optický výkon okolo 15 až 20 W po dobu 0,1 až 1 s, celkový počet impulsů je obvykle sedmdesát, nicméně to záleží na velikosti výhřezu a toleranci pacienta. Ve většině případů je laserová nukleotomie – až na
Diskografie disku L4/5, zavedená jehla patrna vpravo šikmo běžící, oblast centra disku se zobrazuje kontrastní látkou. Vlevo: předozadní projekce. Vpravo: boční projekce. Snímky: archiv autorů né opakování výkonu. Výhřez je vždy zobrazen pomocí CT nebo MR vyšetření a musí být ve shodě s klinickým postižením. Pokud se CT nebo MR obraz liší od klinických symptomů, pacient je kontraindikován. Mezi další kontraindikace laserové nukleotomie se řadí sekvestrace ploténky, těžké degenerativní změny s výrazným snížením ploténky, stav po operaci, zánětlivé změny nebo podezření na zánětlivé změny, dále stav po automatizované perkutánní lumbální disektomii, kde je předpoklad pooperačních fibrózních změn v oblasti výhřezu, a také stav po chirurgickém řešení výhřezu.
U většiny pacientů je výkon bezbolestný
Zákrok se provádí v lokální anestezii 10 ml 1% Mesocainu. Důvodem lokální anestezie je, aby se zabránilo poškození kořenů při zavádění jehly. Pokud je totiž jehla v blízkosti kořene, dojde k jeho dráždění, které pacient ihned hlásí a je potom zvolen jiný směr zavádění.
teře a výšce ploténky, u disku L5/S1 i s ohledem na jeho překrytí lopatami kostí kyčelních. K výkonu se používá jehla velikosti 18G, kterou volně projde vlákno laseru. Jehlu je potřeba zavést do centra nucleus pulposus nebo co nejblíže k němu, aby byl výsledný efekt co nejlepší. Výkon by se neměl provádět, pokud by jehla byla zavedena do anulus fibrosus. Před samotnou nukleotomií je nutné provést diskografii, tedy přímou aplikaci neionické kontrastní látky do disku. Diskografie má podat informace o stavu ploténky, jejím poškození a často odhalí i taková poškození, která nejsou na CT nebo MR patrná. Výkon může být ještě v této fázi kontraindikován. Pokud se neprokáže žádné poškození, únik kontrastní látky do epidurálního prostoru, zákrok pokračuje již vlastní nukleotomií. Jehlou se zavede optické vlákno do nucleus pulposus tak, aby jeho konec přesahoval asi 3 mm konec jehly, a začne se provádět laserová nukleo tomie. Tímto zákrokem dojde k vaporizaci – odpaření – ploténky a ke srá-
fázi podání lokální anestezie a zavádění jehly – zcela bezbolestná. Někteří jedinci však udávají zvýšený tlak v ploténce během zákroku v důsledku vaporizace a vytvoření plynu v disku. U těchto nemocných je vhodné zpomalit aplikaci, počkat vždy, až pacient udává vymizení tlaku, a potom aplikovat další impulsy.
chází domů. Pacient, který provádí lehčí fyzickou práci, může již další den do zaměstnání. Vhodné je však laserovou nukleotomii provádět ve čtvrtek, protože pacient zůstane ještě o víkendu doma a do práce nastupuje až v pondělí. Pokud má jedinec fyzicky náročnější povolání, měl by po dobu jednoho měsíce omezit fyzickou námahu, nezvedat předměty těžší než 10 kg a omezit délku fyzicky náročnější práce. Po týdnu od provedení zákroku začne pacient s rehabilitací a cvičením. Může provádět veškeré cviky, na které je zvyklý, ale pokud některý úkon bolí, měl by ho vyřadit a znovu zkusit později. Jinak není žádné omezení v práci či sportování. Objeví-li se u pacienta potíže znovu, většinou dojde k novému výhřezu ploténky v jiné etáži, než byl proveden výkon. Výsledný efekt laserové nukleotomie je znám do měsíce. Pokud nedošlo k vymizení potíží, lze výkon zopakovat. Obvykle postačí zákrok provést dvakrát a poté již dojde ke zlepšení. U 85 % pacientů se dosáhne takového efektu, že jsou spokojeni. Desetina udává zlepšení, ale ne takové, jaké si představovala. U těchto nemocných se výkon opakuje, nebo lze zkusit konzervativní léčbu, popřípadě chirurgický zákrok. U pěti procent jedinců je výkon bez efektu, většinou pak podstoupí chirurgický zákrok. Efektivita laserové nukleotomie je tedy vysoká, i když je nutné zdůraznit, že u vybraných pacientů. Mezi komplikace laserové nukleo tomie patří výše uvedené nevymizení potíží, pro které pacient výkon absolvoval. Pokud vzniknou jiné, je to nesprávnou indikací nebo nesprávně
Axilální MR obraz disku L4/5 T2 TSE vážený. Paramediální výhřez disku vlevo s útlakem durálního vaku a kořene L5sin. Výhřez označen šipkami. Snímek: archiv autorů zavedenou jehlou. Většinou se ale nejedná o závažná poškození, nejsou popsány smrtelné příhody ani poškození kořenů. Pokud jde o náročnost laserové nukleotomie pro nemocného, největším problémem je podráždění kořenů při zavádění jehly, výkon však lze zařadit do skupiny 24hodinových zákroků. Nepředstavuje riziko poškození okolních orgánů, i když je nutné dodržovat bezpečnost práce a chránit oči brýlemi proti laserovým paprskům jak pacientovi, tak provádějícímu personálu. Dveře vyšetřovny musejí být označeny nápisy Laserové záření a Zákaz vstupu do vyšetřovací místnosti nepovolaným a nepoučeným osobám. V České republice není laserová nukleotomie hrazena zdravotními pojišťovnami, výkon si tedy musí hradit pacient sám. MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Miroslav Kašpar, CSc., RadioMed, s. r. o., Praha
Výsledný efekt znám do měsíce
Po skončení laserové nukleotomie je pacient odvezen v poloze vleže na lůžkové oddělení a zůstane hospitalizován do druhého dne. Po dobu 24 hodin by měl nemocný převážně ležet, ne úplně striktně na zádech, může se přetáčet či posadit. Neměl by však chodit, aby ploténka měla čas na restaurování. Pacient má pouze povoleno dojít si na toaletu. Druhý den se provede kontrolní pohovor s nemocným – jak se cítí, jaké má potíže, zda bolesti vymizely apod., popřípadě se provede kontrolní neurologické vyšetření. Pokud je dotyčný v pořádku, je propuštěn a od-
Axiální CT etáže L4/5 po provedené laserové nukleotomii s odstupem. Výhřez vlevo se zřetelně zmenšil. Je patrný pouze jako protruze, která již nezpůsobuje tak masivní útlak kořene L5sin., se kterým se nejspíše jen dotýká. Protruze označena šipkami. Snímek: archiv autorů