20 Kongresová review
AM Review 25 2016
Kulatý stůl k diabetologii
|
23. listopadu 2016 Praha
|
Intenzifikovat inzulinoterapii lze pouhou výměnou pera V oblasti duální terapie se podle nejnovějších guidelines nabízí celkem šest možností léčby. Kombinace bazálního inzulinu s perorálními antidiabetiky patří mezi ty s největší účinností, ale také s vysokým rizikem hypoglykemií a nárůstu tělesné hmotnosti během léčby. „Logicky si tedy klademe otázku, jak účinnost této léčby zachovat a zároveň bez poklesu adherence k ní minimalizovat její nežádoucí účinky,“ řekl v úvodu kulatého stolu věnovaného fixní kombinaci GLP-1 agonisty liraglutidu a analoga bazálního inzulinu degludeku IDegLira (Xultophy, Novo Nordisk) MUDr. Milan Flekač, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Důvody opožděné intenzifikace léčby
Přestože nemocný dlouhodobě nedosahuje cí lových hodnot glykovaného hemoglobinu, k in tenzifikaci dochází obvykle později, než by bylo třeba. Dokládají to retrospektivní data ze studií Curtisa a Lage (Med Econ 2014) a Blaka a kol. (Diabet Med 2012). V první studii dosáhlo 29 % z 14 457 probandů na léčbě iniciálním bazálním inzulinem glykovaného hemoglobinu < 7 %, při čemž průměrná výchozí hodnota byla vyčíslena na 8,6 %. Ve druhé studii se jednalo o diabetiky (n = 3185) sledované celkem tři roky: u 60 % by la léčba po celou dobu nezměněna, u 19 % došlo k její intenzifikaci, u 14 % byl proveden převod na premixovaný inzulin a u 7 % byla léčba zcela ukončena. Ačkoli části byla léčba změněna, ne bylo v těchto skupinách přesto dosaženo uspo kojivé koncentrace glykovaného hemoglobinu (8,6/8,7 %, 8,5 %, resp. 7,9 %). „Intenzifikace je obvykle oddalována kvůli strachu z rizika hy poglykemií, nežádoucímu přírůstku hmotnos ti, složitosti intenzifikovaných inzulinových re žimů, obavě z non-adherence a náročné eduka
ce nemocného,“ vysvětlil příčiny tohoto stavu MUDr. Flekač. Diabetici se obávají intenzifikace pomocí bolu sového inzulinu zejména kvůli riziku hypoglyke mií. Potvrdily to dvě klinické studie. Peyrot a kol. (Diab Care 2010) zjistili, že polovina z 502 diabe tiků 1. i 2. typu zahrnutých do studie udávala pra videlné vynechání dávek inzulinu právě z tohoto důvodu. K tomu se přiznalo také 21 % diabetiků léčených inzulinem ve studii ITAS. Další obavy pacientů se týkají vzestu pu hmotnosti, který je typicky pozorovatelný v dlouhodobých studiích s intenzifikací inzu linoterapie. Například ve studii VADT (osm let trvání) byl průměrný nárůst hmotnosti 8,2 kg. Ve studii ACCORD (sedm let trvání) byl u 28 % pacientů z těch, kteří v průběhu léčby přibrali, přírůstek hmotnosti dokonce vyšší než 10 kg. „Poslední překážkou úspěšnosti léčby, kte rá nemá nic společného s účinností léčiva, je adherence pacienta k ní. Také zde není situa ce v případě diabetu 2. typu optimální,“ kon statoval MUDr. Flekač. To je patrné například z mezinárodní průřezové studie GAPP2, v níž 22 % z 3000 pacientů léčených bazálními ana logy dávku v průběhu studie vynechalo, 24 % její podání špatně načasovalo a 14 % si dávku samo upravilo. Adherence k léčbě klesá se zvy šováním denních dávek, užívání dvou a více dávek je prokazatelně spojeno s nižší adheren cí, než je tomu u jedné dávky denně (Donnan a kol., Diabetic Medicine 2002). „Fixní kombi nace umožňuje přidat účinnou látku, aniž by bylo třeba snížit pravděpodobnost adherence k léčbě,“ dodal MUDr. Flekač. Výhody fixní kombinace potvrdilo klinické hodnocení
Foto: Profimedia
Intenzifikace inzulinové terapie představuje v současném léčebném paradigmatu odpověď na stále se zhoršující funkci beta buněk. Dříve bylo nutné přidat za tímto účelem bolusový in zulin v době jídla, situace se ale změnila s pří chodem GLP-1 agonistů, které nabízejí k tomu to přístupu alternativu. Z metaanalýzy Meiera a Naucka a kol. (Diabetes Obes Metab 2016) vyplývá, že ba zální inzulin snižuje hodnoty glykemie nalačno průměrně o 1,78 mmol/l (p < 0,0001) více než GLP-1 agonista, ale tělesná hmotnost na léčbě GLP-1 agonisty klesne průměrně o 3,71 kg více než na bazálním inzulinu (p < 0,0001) a zna mená pro pacienty o 34 % méně hypoglykemií. Oba tyto typy diabetické léčby mají navíc po dle MUDr. Flekače synergický efekt: „Při té to léčbě dochází k dvojímu způsobu regulace glukózové homeostázy: bazální inzulin ovliv ňuje produkci glukózy a její zásoby, GLP-1 re ceptorový agonista cílí na endogenní sekreci inzulinu, a navíc omezuje i negativní dopady inzulinové léčby.“
V rámci klinického programu DUAL I byla srov návána účinnost léčby fixní kombinací IDegLira proti jednotlivým komponentám přípravku. Do studie byli zahrnuti dospělí pacienti s diabetem mellitem 2. typu bez předchozí inzulinoterapie (n = 1663). Hodnoty glykovaného hemoglobinu se u těchto pacientů v počátku studie pohybovaly mezi 53 a 85 mmol/mol. Randomizace proběh la do tří skupin, všem byla nasazena kombina ce metformin ± pioglitazon a ta byla doplněna v první skupině o IDegLira, v druhé o liraglu