odborné téma chirurgie, radioterapie
florence 4/17
Stereotaktická radiochirurgie hlavy s neinvazivní fixací Klinika radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) v Brně rozvíjí program intrakraniální stereotaktické radioterapie již od roku 2004. Modernizace a rozšíření kliniky o Centrum fotonové terapie (obr. 1), které bylo otevřeno v březnu 2016, umožnily další zlepšení v realizaci tohoto speciálního typu ozařování.
V
dubnu 2016 byly uvede ny do klinického provozu dva nové navzájem kom patibilní lineární urych lovače. Oba tyto urychlovače dis ponují parametry a příslušenstvím s vysoce sofistikovanými funkcemi pro stereotaktické ozařování v ob lasti celého těla s maximální přes ností (obr. 2).
Co je stereotaktická radioterapie a radiochirurgie Stereotaktická radioterapie je jed ním ze speciálních způsobů léčby zářením, kdy je dávka záření za měřena co nejpřesněji do cílového ložiska malého objemu. Celková dávka je aplikována v několika málo frakcích (3–8 dávek) s vysokou jed notlivou dávkou (5–15 Gy). Radiochirurgie je její radikálněj ší formou, léčba je provedena pou ze jednorázově, vysokou dávkou aplikovanou v jediné frakci a její účinek napodobuje chirurgický vý kon. Zpravidla tento pojem vysti huje indikaci ozáření v oblasti hla vy (intrakraniální), kde lze snadno využít imobilizaci skeletu lebky. Vysoká dávka záření způsobí nek rózu (ablaci) zasaženého ložiska, ale bohužel může také poškodit zdravou tkáň mozku, hlavové ner vy nebo mozkový kmen. Proto je důležitá extrémní přesnost, aby ev. poškození okolní zdravé tkáně bylo co nejmenší. Přesnosti docílí me znehybněním hlavy pacienta ve speciální fixační masce pro radio chirurgii, která je pevně fixována k ozařovacímu stolu. Jednorázové ozáření vysokou dávkou (obvykle v rozpětí 18–24 Gy
18
a více) plánujeme s ohledem na ve likost ozařovaného objemu a cha rakter ložiska.
Historie a současnost radiochirurgie v MOÚ Dříve používaný způsob ozáře ní v pevném – invazivním stereo taktickém rámu znamenal pro pa cienta celodenní nebo několika denní pobyt na radioterapeutickém oddělení, s invazivně připevněným nepohodlným kovovým rámem, navrtaným čtyřmi šrouby do lebky. Složitý a náročný proces přípra vy, plánování i nastavení k samot nému ozáření vyžadoval přímou fyzickou účast a spolupráci per sonálu celé kliniky – lékaře, fyzi ka, technika, asistentů a současně personál spolupracujících klinik, neurochirurgů, popř. anesteziologa a trval několik hodin. Tato „rámo vá“ fixace hraje i nadále nezastu pitelnou roli např. na gama noži (obr. 3, 4). V červenci 2016 jsme začali po užívat nový neinvazivní rám (dále jen rám) firmy Civco s obchodním názvem trUpoint ARCH™ (v pře kladu oblouk, klenba) určený ke stereotaktickému ozařování intra kraniálních ložisek na lineárních urychlovačích. Pomocí kombinace termoplastické obličejové masky, tvarované kolíbky pod hlavou, fi xátoru kořene nosu a individuál ní maxilární stabilizace – otisku zubů s precizní aplikací a přípravou všech součástí systému můžeme zaručit velmi přesné zaměření. Tato fixace se v publikacích též nazývá „bezrámová“ (obr. 5). Se zavedením neinvazivní fixace pacienta se celý proces významně zjednodušil, celou přípravu zvlád nou radiologičtí asistenti na CT si mulátoru v běžném obsazení, ve spolupráci s ošetřujícím radiačním onkologem. Multioborová spolu práce je samozřejmě stále nezbyt
ná, ale odehrává se bez fyzické pří tomnosti pacienta. Tím se výrazně zvyšuje komfort pro pacienta, který ihned po úvodním zaměření na CT simulátoru odchází domů. Další návštěvou nemocnice je pro něj až samotné ozáření na určeném přístroji.
Technika stereotaktické radioterapie v MOÚ Pro stereotaktické ozařování využí váme všechny nejmodernější funk ce, které naše urychlovače Varian TrueBeam STx 2.5 poskytují: → Svazky Flattening Filter Free (FFF) – výhoda nižší perifer ní dávky, kratší ozařovací čas, vysoký dávkový příkon, v indi kovaných případech lepší dáv ková distribuce, vyšší dávka na impulz může snížit přežití klo nogenních buněk (vyšší letální účinek), FFF svazky mají méně laterálního rozptylu, ozařují tedy cíleněji. → HD-MLC kolimátor – centrální la mely (do velikosti pole 8 × 8 cm) 2,5 mm, vnější lamely 5 mm, ma ximální velikost pole 40 × 22 cm. → Stůl PerfectPitch™ se šesti stup ni volnosti (6DoF) – kromě po sunů stolu ve směru vertikálním, longitudinálním a laterálním (VRT, LNG, LAT), navíc také mož nost korekce polohy pacienta v +-3 stupních rotací (pitch – ve směru “ano”, roll – “ne”, rtn – isocentrická rotace stolu), se submilimetrovou přesností. → Rozšířené a vylepšené možnosti zobrazování umožňují jednoduš ší a rychlejší interpretaci kilovol tážních, megavoltážních i CBCT (výpočetní tomografie s kuželovi tým svazkem) snímků. → Field Automation – svázání oza řovacích polí nebo kyvů se stej nými parametry do jednoho blo ku, mezi poli se svazek záření nevypíná, p ouze pozdrží.
fota: fotoarchiv Kliniky radiační onkologie MOÚ
Iva Šidlová, DiS., Ing. Jana Kovaříková, Klára Holoubková, DiS., Klinika radiační onkologie, Centrum fotonové terapie LF MU a MOÚ Brno