Pacient s roztroušenou sklerózou v ambulanci… 9
Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče
Pacient s RS v ambulanci psychiatra ruku v ruce s neurologickými projevy roztroušené sklerózy jdou poměrně často psychické obtíže. souvisejí s poruchami nálady, kognitivních funkcí včetně paměti a také se zhoršením spánku a úbytkem energie. paušalizovat je nijak nelze. jak pro Am review popsala prof. mudr. klára látalová, ph.d., z kliniky psychiatrie lF up a Fn olomouc, jde o velice variabilní a individuální potíže bez jednotného vzorce. zatímco prvotní šok v souvislosti se sdělením diagnózy rs, který je přirozenou fyziologickou reakcí, s pacientem obvykle řeší psycholog, v další fázi choroby se nemocným věnují právě psychiatři.
Ve své psychiatrické ambulanci se prof. Látalová stará zhruba o 40–50 pacientů, resp. převážně pacientek, s roztroušenou sk lerózou. Většina se pohybuje ve věku 30–40 let, ovšem výjimkou nejsou ani mladé ženy okolo 25 let. K prof. Lá talové obvykle přicházejí tzv. sekundárně, na doporučení neurologů. „Problémy těchto pacientů jsou velice růz norodé, individuální a bez jednotného vzorce. Jde jednak o poruchy nálady, ať už směrem do lů do depresivních a úzkostných obrazů, ane bo na druhé straně o stavy s nepřiměřeně dob rou náladou, euforií, která zcela neodpovídá neutěšené situaci. Dále se jedná o poruchy ko gnitivní, pacient může mít narušenou schopnost rozhodnout se, zpracovat informaci a flexibilně myslet. Nemocný se například začne vyjadřovat jednodušším až dětinským způsobem, má ten denci používat různá klišé a komentovat úplně všechno. Také se někdy setkáváme s tzv. emoč ní inkontinencí, kdy pacient není schopen ni jak regulovat své pocity, pláče bez zjevné příči ny, anebo je naopak nepřiměřeně žoviální, bez společenské korekce. Mezi další projevy patří mj. poruchy spánku a pokles energie,“ popsa la prof. Látalová. Tyto příznaky mohou být navzájem různě zkombinované, mít odlišný stupeň závažnosti a probíhat ve vlnách. Psychické poruchy způso buje buď onemocnění samo o sobě, anebo jde o nežádoucí účinky některých léků. nálada nemusí odpovídat fázi onemocnění
Podle prof. Látalové momentální úroveň psy chických obtíží ne vždy koresponduje s úrov ní těch neurologických. „Můžeme vidět pa radoxní obrazy, kdy pacient například ztrá
„můžeme vidět paradoxní obrazy, kdy pacient například ztrácí hybnost, má křeče a rozmazané vidění, ale náladu má rozjařenou, zcela nepřiměřeně situaci. tento psychoorganický syndrom je pro roztroušenou sklerózu celkem typický.“ prof. mudr. klára látalová, ph.d., z Kliniky psychiatrie LF UP a FN Olomouc
pohledem neurologa „Role psychiatra u pacientů s RS může být relativně malá, ale také zcela zásadní, což je velmi individuální,“ uvedl pro AM Review prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., vedoucí MS Centra při Neurologické klinice LF UP a FN Olomouc. Zatímco neurologické symptomy poruch CNS, tedy omezení motoriky, senzitivních funkcí atd., jsou neurologům u pacienta s RS dobře známy, poruchy psychických funkcí již méně. Respektive se mohou o jejich rozsahu spíše dohadovat. Psychické poruchy se vyskytují v podstatě kdykoli v průběhu onemocnění, resp. léčby RS, ale existují i případy, kdy roztroušená skleróza začne právě psychotickou atakou. „Je to spíše výjimečné, ale v minulosti se nám stalo, že psychiatr či psycholog nás na základě svých poznatků navedl na diagnózu RS,“ připomněl prof. Mareš. Podle odhadů prof. Mareše terapii u psychiatra, resp. psychologa využívá zhruba 20–30 % pacientů s RS, ovšem optimální by bylo, aby psychiatrickou pomoc využilo více než 50 % a psychologickou péči více než 80 % nemocných. „Ten rozpor mezi optimálním stavem a realitou je dán
cí hybnost, má křeče a rozmazané vidění, ale náladu má rozjařenou, zcela nepřiměřeně si tuaci. Tento psychoorganický syndrom je pro roztroušenou sklerózu celkem typický,“ uved la prof. Látalová. Navíc psychická odolnost je u každého paci enta individuální. Zatímco někteří se i přes vel ké neurologické obtíže s psychickými kompli kacemi téměř nepotýkají, jiní zase, byť jen s mi nimální poruchou hybnosti, mohou vykazovat velké problémy s afektivitou. Podle prof. Látalové využívají psychiatři kon zultace s neurology poměrně často, což platí i obráceně. Obzvlášť v případech, kdy pacien ti na léčbu nereagují očekávaným, ale spíše pa radoxním způsobem. Pak je namístě společně konzultovat vhodné kombinace léků a také opa trně upravit charakter léčby. méně razantní medikace
Výběr medikace se u psychiatrických pacientů s roztroušenou sklerózou v zásadě neliší, jen je namístě větší obezřetnost a méně razantní po stup léčby. Zvláště na jejím počátku.
především přetrvávající stigmatizací osob, které navštěvují psychiatra,“ podotkl prof. Mareš s tím, že péče psychologa je přece jen společensky přijímána lépe. Psychiatr obvykle většinu informací nezbytných pro léčbu pacientů s RS získává sám na základě pohovoru s nimi. Od neurologa pochopitelně potřebuje údaje o stadiu a formě RS a také o způsobu zvolené medikace. Zároveň pracuje s výsledky některých vyšetření, mj. s nálezem z magnetické rezonance, které se týkají rozsahu poškození CNS. Tedy s podklady, které pacient sám nemůže dostatečně interpretovat. Také neurologové potřebují mít informace o závažnosti psychiatrické poruchy. Tato data mohou ovlivnit typ či formu medikace. „Například pokud je u pacienta potvrzena tzv. needle fobie, snažíme se v tomto konkrétním případě předepisovat léky s perorálním podáváním,“ uvedl prof. Mareš. Neurologové by podle něj mj. uvítali psychiatry, kteří se budou specializovat přímo na pacienty s RS, tedy budou mít dostatek znalostí a dlouhodobé zkušenosti s touto chorobou. lek
„Je potřeba opatrně zvažovat látky, které mají myorelaxační efekt nebo anticholinergní účinky, jež mohou zhoršovat zadržování moči. Jde o růz ná anticholinergní antidepresiva typu tricyklic kých antidepresiv. Také je potřeba obezřetně při stupovat k lékům, které by mohly pacienta nad měrně aktivizovat, tedy obsahujícím významnou dopaminovou složku. Obecně lze říci, že nic není kontraindikováno, ale klinická úvaha je tu zásad ně jiná než u pacientů s klasickými psychiatric kými onemocněními,“ přiblížila prof. Látalová. Psychiatři v rámci svých ambulancí peču jí o řadu pacientů s neurologickou diagnózou, včetně nemocných po cévní mozkové příhodě, po úrazu atd. Bývají proto zvyklí na pomalejší tempo rozhovorů. „Hlavním úkolem psychia trů ve vztahu k pacientům s roztroušenou skle rózou je především ulevit jim a pomoci citlivou medikamentózní léčbou, empatickým a zároveň profesionálním přístupem. Tedy aby neztráceli naději, nepropadali skepsi a zároveň si, pokud možno, plnohodnotně užívali svého okleštěné ho života. Myslím, že to se nám daří,“ uzavřela prof. Látalová. lek