LÉKAŘSKÉ LISTY
Finanční hrozba stárnutí populace a chronických onemocnění
Z KLINICKÉ MEDICÍNY, PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE
číslo 13 r 7. června 2010 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 18/2010
3 Vyšetření srdce magnetickou rezonancí
Defibrilátor skrytý v žíle
3
Fotodynamická terapie v praxi
4
Syfilitická alopecie – dvě venerologické kazuistiky
X PNEUMOLOGIE
PRAHA 24.–26. 6. 2010 hotel Marriott 6
Program a registrace na
www.ihsummit.eu
X HELSINSKÁ DEKLARACE
pacienta Chronické aspirace u dětí Prospěch je prvotní zodpovědností
Aspirace je událost, která není v dětském věku vzácností. Nejčastěji dochází, zejména u malých dětí, k aspiracím při jídle. Pokud je aspirace ojedinělá a není masivní, nemusí způsobit závažnější komplikace. Urgentní situací vyžadující neodkladné řešení jsou ovšem aspirace cizího tělesa, které jsou v dětském věku poměrně časté a mohou způsobit závažné komplikace.
Dyskoordinace polykání: aspirace kontrastní látky až do pravého horního bronchu. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM
0706 ZN 18_13-16 LL1-4.indd 1
Dyskoordinace polykání: kontrastní látka prochází do jícnu, ale epiglotis ještě není zavřena. Zdroj: Klinika zobrazovacích metod FNM ní reflux, porucha koordinace polykání či porušená schopnost ochránit dýchací cesty před pronikáním slin. Mezi další, již méně časté příčiny opakovaných aspirací patří anatomické abnormality, jako jsou rozštěpové vady patra, anomálie hrtanu, vývojové vady jícnu, zejména ve spojení s tracheoezofageální píštělí, a obstrukce duodena při malrotacích GIT. K aspiracím přispívá i obezita a alterace vědomí. Gastroezofageální reflux (GER) je pronikání žaludečního obsahu do jícnu a vyskytuje se i u zdravých dětí a dospělých. Většinou jde o krátké epizody, které nedosahují do dutiny ústní a nepůsobí klinické potíže. Pokud je GER spojen se symptomy či komplikacemi, setkáváme se v literatuře s pojmem GERD, tj. gastroesophageal reflux disease. V literatuře je diskutováno několik mechanismů, kterými GER ovlivňuje dýchací cesty. Jícen a bronchiální strom mají společný embryonální původ a též společnou vagovou inervaci. Proto je vagový reflex považován za důležitý mechanismus GER-indukované bronchokonstrikce. Dalším možným mechanismem vzniku respiračních komplikací jsou mikroaspirace kyselého žaludečního obsahu, které dráždí jak horní, tak dolní cesty dýchací a mohou indukovat bronchiální hyperreaktivitu. Také může docházet k masivnějším aspiracím do dýchacích cest, které jsou spojeny s epizodami kašle a event. pálením za hrudní kostí. Laryngeální sliznice opakovaně vystavená kontaktu s ky-
selým žaludečním obsahem může postupně ztrácet citlivost, a tím i obranné reflexy, což dále zvyšuje riziko aspirací. Aspirace žaludečního obsahu o velmi nízkém pH (1–2) je schopna způsobit závažné poškození až na úrovni alveolů s rozvojem neutrofilního zánětu. Dyskoordinace polykání je u zdravých donošených dětí vzácným problémem. Na tuto poruchu je třeba myslet u dětí, které trpí opakovanými pneumoniemi, pískoty, kašlem, stridorem či nejasným intersticiálním plicním onemocněním, zejména pokud neprokážeme gastroezofageální reflux. Polykání probíhá ve třech přesně koordinovaných fázích – orální, faryngeální a jícnové. Fáze orální je na vůli závislá, fáze faryngeální a jícnová jsou děje na vůli nezávislé. Při procesu polykání jsou informace přenášeny z receptorů do centra polykání na spodině IV. komory. Na efektorové funkci se podílí 5 hlavových nervů a 26 svalů. Při polknutí se obvykle přeruší výdech a k jeho dokončení dojde až po ukončeném polknutí. Jakákoli porucha tohoto děje, vzniklá na podkladě anatomické anomálie, neurologické poruchy či odchylky časování a účinnosti jednotlivých fází, vede k aspiraci. Opakovaná aspirace slin se může stát příčinou závažného chronického postižení plic. Diagnostikována bývá většinou až v okamžiku rozvinutého onemocnění. Příčinou postižení je enzymatické složení slin a/nebo aspirace podmíněně patogenní bakteriální flóry z dutiny ústní. Při masivních aspiracích slin se opakují bronchopneumonie a je velké riziko rozvoje plicního abscesu. K menším opakovaným aspiracím slin dochází často u pacientů s neurologickým postižením, u kterých bývají přítomné dyskoordinace polykání a chybí obranné laryngeální reflexy. Klinicky se projevují dlouhodobým kašlem a zahleněním, perzistujícím bronchitickým poslechovým nálezem, chronickými peribronchiálními změnami na RTG. Na aspiraci slin je třeba pomýšlet zejména u těch pacientů, kteří mají vyloučený perorální příjem potravy a gastroezofageální reflux je buď vyloučen, či adekvátně léčen.
Diagnostika
Diagnostika vychází z pečlivého rozboru anamnestických údajů, příznaků onemocnění a analýzy souvislostí s příjmem stravy. dokončení na straně 2 ²
Ilustrační foto: Profimedia
Opakované aspirace stravy, tekutin, regurgitovaného žaludečního obsahu a někdy i slin mohou zůstat nepovšimnuty až do doby, kdy se projeví chronickými či opakovanými respiračními symptomy. Nejčastěji to bývá chronický produktivní kašel, který se na symptomatické a antibiotické terapii zlepšuje pouze přechodně a svědčí pro chronické zánětlivé postižení dýchacích cest s hlenovou hypersekrecí. Kašel bývá spojen se zahleněním, opakují se bronchitidy, někdy i s poslechovým nálezem obstruktivních fenoménů, v některých případech se opakované aspirace projeví neustupujícím či opakovaným RTG nálezem svědčícím pro bronchopneumonii. Rovněž byly publikovány kazuistiky pacientů se závažným plicním postižením intersticiálního charakteru s hyposaturacemi. Na opakované aspirace je třeba pomýšlet i u pacientů se zakuckáváním při jídle nebo při nejasných známkách chronického plicního postižení na RTG. V kojeneckém věku hledáme souvislost s možnými aspiracemi také u dětí s neprospíváním a zvýšenou dráždivostí. K aspiracím může docházet sporadicky, intermitentně či v návaznosti na jiné, pro organismus stresové situace, jako jsou zejména respirační infekty. Nejčastějšími příčinami aspirací bývají gastroezofageál-
V polovině května se uskutečnila tisková konference České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) ČLS JEP, která se tento týden připojí k tzv. Helsinské deklaraci. Tato celosvětová iniciativa anesteziologů je zaměřena na zvýšení bezpečnosti nejen operovaných, ale i pacientů v intenzivní péči. O jejím obsahu i o situaci v ČR hovořily ZN s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, předsedou ČSARIM ČLS JEP.
V Na které oblasti bezpečnosti poskytované péče je Helsinská deklarace zaměřena konkrétně? Jsou to tři oblasti – personální, materiálová a procesní, které ve své podstatě nejsou nové. Pokud se týká té personální, zásadní význam je kladen na dobrou odbornou přípravu anesteziologů a na jejich celoživotní vzdělávání. Nicméně v době bojů, které se vedou okolo podoby postgraduálního vzdělávání a možností, které k němu lékaři mají, to není jednoduché. Dalším bodem je vhodné pracovní prostředí. Když odhlédneme od otázky finanční, jde především o organizaci práce a nepochybně i o řešení práce přesčas. To je horké téma našeho zdravotnictví – troufnu si říci, že masové přehlížení této skutečnosti drží resort v chodu. Klíčovým aspektem je tedy kvalifikovaný, odpočinutý, řádně motivovaný a řízený personál. Oblast materiálová samozřejmě nutně souvisí s cenou práce, která je obecně v lidské společnosti jedním ze základních motivujících faktorů. Samozřejmě je to vždy ovlivněno tím, jak daná profesní skupina vnímá své ohodnocení. Jinak je tomu u odborností, kde je šedá ekonomika zakořeněna více, a jinak – jako například i u oboru AIM –, kde není prakticky vůbec. Důležitá je i role průmyslu, tedy technologií. Poskytovatelé zdravotní péče jsou zodpovědní za to, že jejich pracoviště budou řádně vybavena. Podle mých dlouholetých zkušeností však vybavenost není vždy srovnatelná a je na plátcích, aby to velmi bedlivě
sledovali a byli důslední. Oblast procesní se odvíjí od postupů, které se někdy v nemocnicích velmi těžko prosazují. Například Světová zdravotnická organizace už má dlouhou dobu představu předoperační bezpečnostní procedury, tzn. kontroly, že jde o správného pacienta, správný výkon, že je vše připraveno a funkční. Zdánlivě jednoduchá záležitost, ale uvést ji do praxe je sisyfovská práce… V S bezpečností a také s kvalitou poskytované péče nepochybně souvisí i jejich sledování. Jaké jsou klíčové faktory pro váš obor? U nás máme naštěstí alespoň data ÚZIS. Problematika anestezií se celosvětově týká obrovského počtu lidí. Jen v ČR je podána ročně asi 850 000 pacientů. Například perioperační úmrtnost do 24 hodin se pohybuje průměrně okolo 0,1 procenta. Nicméně v EU je sledována do 48 hodin, takže data nejsou úplně srovnatelná. Obecně se dá říci, že bezpečnost anestezie je vynikající, protože těžké poškození související s jejím podáním lze v ČR odhadovat u 1 : 50 000 až 1 : 100 000 případů. To představuje asi 10 až 20 zemřelých za rok. Tato čísla nás však nemohou uspokojit. Musíme si uvědomit, že rozbory morbidity a mortality jsou na jednotlivých pracovištích dobrovolné, nikoli povinné. Domnívám se tedy, že by bylo vhodné zavést auditování oddělení AIM. Management zdravotnického zařízení asi bude namítat, že nemocniční úmrtnost je zavádějící faktor. dokončení na straně 4 ²
3.6.2010 18:07:59