•
.
Aumento de la encĂa adherida
Aumento de la e n c í a adherida
Técnicas e Indicaciones de la Cirugía Mucogingival Friedmaii describió la cirugía mucogingival (( . ' V I O como la cirugía plástica que concierne las relaciones entre los tejidos mucogingivales v la encía adherida, la mucosa alveolar, el frenillo. la inserción muscular, y el vestíbulo. Existen varias técnicas q u l riirgieas para las diferentes condiciones y objetivos, pero no existe ninguna técnica que satisfaga todos los objetivos. El principal objetivo de la cirugía nmcogingival se lia cambiado para mejorar el e n l o m o periodontal p o r medio de aumentar la encía adherida y proporcionar el recubrimiento radicular (Tabla 2-1). Esto se discute con más detalles en el Capítulo 6. La cirugía nmcogingival es apropiada en el caso en que existe la poca encía adherida v ta inflamación persistente (después de la terapia inicial) o en las áreas con avanzada recesión gingival. Sin embargo, no es necesario en el caso en el que la encía estrecha es sana o no existe ninguna encía adherida. " L a mayoría de los casos de la enfermedad periodontal avanzada que requieren la prótesis periodontal o prótesis hnplanto-soportada carecen de la encía adherida, tienen las bolsas periodontales proiundas o tienen los defectos ¡ntraóseos. E n estos casos, la cirugía nmcogingival no está indicada debido a la presencia de la inflamación gingival. L a consideración importante es si existe o no una banda suficiente de encía adherida. Esto va a determinar el abordaje quirúrgico de las bolsas perirxIon tales o los defectos intraóseos. Cuando se consideran la cirugía mucogingival y las técnicas quirúrgicas, hay que tener en cuenta los problemas respecto a la handa de encía adherida, el defecto óseo, v la bolsa periodontal. C o m o la F i g 2-1 demuestra, existen tres factores primarios: 1
2
!J 1 1
1. Banda de encía adherida. 2. Presencia del defecto óseo. 3. Si el suplo de la bolsa periodontal está más allá de la línea nmcogingival.
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Si existiera una handa estrecha o no existiera ninguna banda de encía adherida, existen dos posibles usos de la cirugía mucogingival. Si existe un defecto óseo y si la bolsa periodontal se extiende más allá de la línea mucogingival, es preferible, como un tratamiento previo para manipular el defecto intraóseo, aumentar la encía adherida mediante la cirugía mucogingival para facilitar la cirugía a colgajo." En la ausencia de estos problemas, hay que determinar las técnicas quirúrgicas por I ) el espesor del proceso alveolar. 2) la existencia de la dehiscencia ósea, 3) la posición dentaria en la arcada dental y la protrusión radicular, y 4) el espesor gingival (Fig 2-2).
Tabla 2-1 Objetivos y T é c n i c a s de la Cirugía Mucogingival 1. Aumentar la anchura de la encía adherida. a. Cirugía a colgajo de reposición apical, de espesor parcial. b. Injerto gingival pedicuiado (de espesor total o parcial). • Colgajos de reposición lateral. • Colgajos de doble papila. • Injertos de múltiple papila interdental. • Injertos pediculados al área edéntulo. C. Injertos gingivales libres autógenos. d. Injertos de tejido conectivo. • Injertos de tejido conectivo libre. • Injertos de tejido conectivo subepitelial. 2. Recubrimiento radicular {explicado en detalle en el Capitulo 6¡. 3. Cirugía del frenillo.
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T é c n i c a s e Indicaciones de la C i r u g í a Mucogingival
Fig 2 - 1 Indicaciones para la cirugía mucogingival (CMG).
Falta de la encía adherida
Recesión gingival progresiva Inflamación después de la terapia inicial
Si (presencia)
No (ausencia)
No consideraciones estéticas
CMG
CMG
CMG no está incluida
Ffg 12-2 Falta de la encía adherida y selección de la cirugía mucogingival
b. Defecto óseo
c. Bolsa periodontal más allá de la línea mucogingival
Si (presencia)
No (ausencia)
No consideraci ones estéticas
Consideraciones estética
Espesor del proceso alveolar Dehiscencia ósea Prolusión radicular Espesor de la encía IGLA (injertos gingivales libres autógenos)
ITCS (injertos de tejido conectivo subepitellal)
ITCL (Injertos de tejido
IGP (Injertos gingivales pedículados)
conectivo libre)
Aumento de encía adherida por IGLA, ÍTCL
CREP (colgajos de reposición apical de espesor parcial) CRET {colgajo de reposición apical de espesor total)
Curetaje con colgajo con injerto óseo con la membrana de barrera
S3
la a Colgajo de Reposición Apical de Espesor Parcial Espesor parcial y Espesor Total La cirugía a colgajo de reposición apical, en que los colgajos se elevan con una incisión con bisel interno v se suturan en sentido apical a la posición preoperatoria, es uno do las técnicas más Rabies para la eliminación de las holsas periodontales. N o r b e r g " recomendó por primera vez esta técnica para los problemas niucogingivales en !a enfermedad periodontal. Nabers ' introdujo el concepta de la reposición de la encía adherida; El colgajo de espesor total se desplaza en sentido apical para aumentar la encía adherida. F r i e d m a n * * - denominó esta técnica como el colgajo de reposición apical. En resumen, la encía adherida se puede aumentar desplazando el colgajo en sentido apical. Esto elimina la bolsa periodontal y asegura la superficie radicular sana necesaria para aumentar la anchura biológica sobre k cresta alveolar. El colgajo de reposición apical puede ser un colgajo de espesor total o u n colgajo de espesor parcial. En el colgajo de reposición apical de espesor total, el colgajo de espesor total se desplaza en sentido apical v el borde del colgajo se coloca en sentido apical a !a cresta del hueso alv eolar. E n el postoperatorio, el hueso expuesto se cubre con la encía insertada aumentada. Respecto al colgajo de reposición apical de espesor parcial, el colgajo de espesor parcial se desplaza en dirección apical y se realiza una sutura perióstica. Esta técnica Mimenta la anchura de la encía adherida sobre el periostio-tejido conectivo expuesto entre el borde del colgajo y el borde del periostio-tejido conectivo. En esta sección, la cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial se describe para aumentar la anchura de la encía adherida. Para la cirugía a colgajo de reposición apical pomo una técnica resectiva, véase el Capítulo 1 . Si se realiza la cirugía a colgajo de reposición apical en el caso en el m í e la bolsa periodontal llega o se extiende más allá de la línea mueogingivat v la encía adherida es extremadamente lina, el colgajo se puede preparar con espesor total (incluyendo el periostio) o espesor parcial (excluyendo el periostio). L a elección de la técnica se determina por; r
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17
1, Sí la lerapia del defecto óseo es necesaria o no. 2. E l espesor de la encía y el margen del hueso alv eolar en el área operatoria. E n el caso de u n defecto óseo, es necesario realizar un colgajo de espesor total para asegurar el acceso de los instrumentos al área de defecto óseo; el periostio v el tejido conectivo deben eliminarse del hueso por una cureta. m í a fresa de fisura o un cincel de hueso, aunque el lecho perióstico-tejido conectivo se prepara en la superficie ósea mediante una incisión de espesor parcial.
Posición del colgajo de reposición La posición del colgajo después de la cirugía a colgajo de reposición apical varía v depende de los resultados v objetivos deseados (Tabla 2-2).
C i r u g í a a Colgajo de R e p o s i c i ó n Apical de E s p e s o r Parcial
Tabla 2-2 Factores en la determinación d e la posición del colgajo d e reposición apical 1. 2. 3. 4.
Anchura y espesor de la encía. Espesor del hueso alveolar marginal. Cantidad de la bolsa periodontal a eliminar. Longitud de la corona clínica necesaria para el tratamiento restaurador/ prostética y la estética 5. Longitud del tronco radicular.
Tabla 2-3 Clasificación de Friedman y Levin Clase I: Anchura de la encia queratinizada ancha y suficiente (4-6 mm) • La primera incisión es una incisión con bisel interno que empieza en la cresta gingival y se extiende apical meóle. • Desplaza el colgajo de espesor total en sentido apical Donde el colgajo cubre el hueso marginal y 1-2 mm en sentido coronal a la cresta ósea. Sutura.
tase II: Anchura suficiente de la e n c í a queratinizada • La primera incisión es una incisión con bisel interno en la cresta gingival. Desplaza el colgajo ¡sea espesor total o espesor parcial) a la cresta alveolar y sutura.
Incisión con bisel interno de la cresta gingival, extendiéndose en sentido apical. 1-2 mm en sentido coronal de la cresta ósea
LMG
Incisión con bisel interno en la cresta gingival. LMG
LMG
/
Desplaza el colgajo a nivel de la cresta ósea.
lì
Espesor total. LMG
Sutura penóstica en la cresta ósea. Espesor parcial.
I MG
LMG
IIncisión sulcular. ílase III: Anchura Insuficiente de la encia queratinizada * La primera Incisión es una incisión sulcular para preservar la encia queratinizada. • Desplaza el borde del colgajo en sentido apical de la cresta ósea para aumentar la anchura de la encia queratinizada y sutura. Si el hueso alveolar marginal es grueso, exponga el periostio-tejido conectivo o una pequeña parte de la superficie ósea en la cresta alveolar. Esto aumenta la anchura de la encia adherida.
. LMG
Desplaza el colgajo en sentido apical por debajo del nivel de la cresta ósea. Espesor total. LMG
Sutura perióstica en sentido apical a la cresta ósea. Espesor parcial. LMG
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Aumento de la e n c í a adherida
F r i e d m a n y L e v i n ' clasificaron la posición de la primera incisión y la posición del colgajo de reix)sición apical en la base de la cantidad de la encía queratinizada existente en el área quirúrgica ( Tabla 2-3). La cantidad de la encía aumentada postoperatoria se ve influenciada por la posición del colgajo desplazado, 7
F n las áreas en las que la encía es insuficiente, la anchura de la encía adherida se incrementa desplazando el colgajo en sentido apical de la cresta ósea. Por lo tanto, cuando se realiza la cirugía a colgajo de reposición apical para aumentar la anchura de la encía adherida, hay que desplazar el colgajo en la cresta ósea o en sentido apical a la cresta ósea. Una ventaja de esta técnica es que crea una morfología gingiva] favorable postoperatoria. También aumenta la encía adherida \ avuda a evitar la inserción epitelial inestable (Tabla 2-3, Clase I I I ) . Sin embargo, desplazar el colgajo en sentido apical a la cresta del hueso alveolar en q u é el hueso marginal está expuesto puede causar la perdida irreversible del hueso alveolar marginal, especialmente en el caso en que el hueso alveolar marginal es m u y fino o en el caso en que existe la proximidad radicular. La perdida ósea y el dolor postoperatorio prolongado son los posibles riesgos. En la cirugía a colgajo de reposición apical de espesor total, el autor desplaza el colgajo cerca de la cresta ósea para evitar tales riesgos, excepto e n las condiciones que son extren rada mente favorables. En el caso en que la anchura aumentada de la encía adherida es deseable, el hueso marginal no se puede exponer dado que es fino. P o r lo tanto, hay que usar un colgajo de espesor parcial para aumentar la encía adherida. 11
Indicaciones para Colgajos de Espesor Parcial El colgajo de espesor parcial tiene dos ventajas. L E l colgajo puede adherirse firmemente a la posición deseada con una sutura perióstica (('aso 2-1 .c 1-10) si se d e s p l a z a d colgajo levantado en sentido apical. 2. E l hueso marginal lino se puede proteger p o r el lecho perióstico-tejido conectivo. Sin embargo, el mayor problema de un colgajo de espesor parcial está en el espesor del Lecho de periostio-tejido conectivo remanente sobre el hueso. Si el espesóles menos de 0.5 m m , el remanente periostio-tejido conectivo se puede necrosar, con efecto protector disminuido para el hueso alveolar.' E n general, la encía adherida estrecha es el tejido fino con el hueso subyacente lino. Por lo tanto, es difícil de preparar un lecho de periostio-tejido conectivo de adecuado espesor sobre la superficie ósea para evitar la pérdida ósea. Además es difícil preparar un colgajo de espesor parcial adecuado para mantener el aporte sanguíneo del colgajo. Por el contrario, en un área con el grueso periostio y la suficiente anchura de la encía adherida, los defectos óseos profundos son frecuentes debido al tejido óseo subyacente grueso. E n estos casos, u n colgajo de reposición apical no está i n d i cado. E n tales casos, el periostio-tejido conectivo que cubre la raíz v el hueso, debe adelgazarse durante la cirugía para (pie sea inmóvil. C o m o está indicado arriba, la cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial está considerablemente limitada clínicamente, por eso el espesor suficiente de la encía es esencial para u n buen resultado. Si la encía y la mucosa que cubren el ¡¡rocoso alveolar son finas, u n colgajo de reposición apical de espesor parcial está contraindicado. En conclusión, la cirugía ríe reposición apical de espesor parcial se usa para i n crementar la anchura de la encía adherirla v para e l i m i n a r las bolsas periodoutales. Se usa e n las áreas en que la encía es gruesa, la anchura de la encía queratinizada es 2-3 m m , y la bolsa periodoutal está cerca de o apical a la línea mucogingival.
C i r u g í a a Colgajo de R e p o s i c i ó n Apical de Espesor Parcial
La elección dé las terapias para aumentar la anchura de encía adherida es: 1. La cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial en los casos en que existe la gruesa encía queratiuizada sobre el margen gingiv al antes de la operación, v que el vestíbulo oral tiene la suficiente p r o f u n d i d a d . 2. Los injertos gingivales libres autógenos o los injertos de tejido conectivo en los casos en que la encía queratini/ada está completamente ausente, v el tejido marginal se comporta como la mucosa alveolar. 3. Los injertos gingivales libres autógenos en los casos en que 1-2 m m de la encía (|ueratinizada existe, pero el
hueso alveolar marginal
subyacente es
ex-
tremadamente fino. Tanto la cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial c o m o los injertos gingivales libres autógenos producen ta suficiente anchura: sin embargo, el injerto gingival autógeno libre evita mejor la retracción del margen gingival que los colgajos de reposición apical de espesor parcial. I^os injertos gingivales autógenos libres protegen el profundo tejido conectivo y el hueso.
iS
Tabla 2 4 Condiciones necesarias para la cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial 1 Encía gruesa. El colgajo de espesor parcial debe ser de adecuada espesor ¡1-1.5 mm] en el que existe el adecuado aporte sanguíneo. La encia gruesa es necesaria para el remanente periostio-tejido conectivo sobre el hueso alveolar marginal para proteger el hueso y la superficie radicular por completo. También es necesario para una sutura perióstica exitosa. Z Ausencia del margen grueso del hueso alveolar, el defecto del hueso alveolar marginal, la protuberancia ósea o exostosis, que requiere la extensa resección ósea. 3. Suficiente profundidad del vestíbulo oral. 4. Adecuado hueso alveolar que cubre la raíz. 5. Poca encia adherida sobre el margen gingival antes de la operación. Si el tejido marginal es la mucosa alveolar, un injerto gingival autógeno Ubre está indicado. 6. No existe un defecto óseo profundo. Si existen los defectos intraóseos. ellos deben ser lo más superficial posible, dado que puede que hay que eliminarlos mediante la resección ósea.
Tabla 2-5 Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial Ventajas t X 3. 4. 5.
Posibilidad de fijar el colgajo a una posición óptima con la sutura perióstica. Eliminación de la bolsa periodontal y el aumento de la anchura de la encía adherida con un tratamiento. Se puede proteger el fino hueso alveolar marginal por ei lecho de periostio-tejido conectivo. Fácilmente combinable con otras formas de la cirugía mucogingival. Longitud de la corona clínica extendida mientras que se gana la anchura biológica.
Desventajas 1 Técnicamente complicada. 2. Peligro de perforar el colgajo durante la incisión. Puede provocar la necrosis debido al daño severo de los vasos sanguíneos. 3. Dificultad en la manipulación de la superficie. 4. Hinchazón postoperatoria. 5. Cicatrización retardada porque la cicatrización es por segunda intención. 6. El tratamiento puede ser complicado si esté combinado con la resección ósea. Indicaciones 1 Aumento de la encía adherida en un área con la encía adherida estrecha y la suficiente profundidad del vestíbulo oral, sin extenso tratamiento para el hueso necesario. 2. Evitar la exposición de las áreas en que el hueso alveolar es fino debido a un diente protruido y que existe el riesgo de la dehiscencia osea o fenestración ósea. 3. Eliminación de una bolsa periodontal que se extiende más allá de la línea mucogingival con la encia adherida estrecha. 4. Extensión de la longitud de la corona clínica para el tratamiento restaura dor/prostético (Cirugía de alargamiento de la coronal. Contraindicaciones 1 Encia fina. 2. Falta de la encía queratinizada en el margen gingival. 3. Vestíbulo oral estrecho. i. Proceso alveolar extremadamente fino. 5. Extensa cirugía ósea se requiere. 6. Defecto mtraóseo profundo que requiere la regeneración ósea o la restauración. 7. Lesiónele la furca.
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2
Aumento de la e n c í a a d h e r i d a
Caso 2-1 Cirugía a colgajo de reposición apical para aumentar la anchura de la encía adher c l - l Estado Preoperatorio. Mujei de 62 años de edad después déla remoción de una dentadura parcial fija. El margen coronal es profundamente subgingival. Fíjese en la caries subgingival. Debido a la encía adherida estrecha en 45 y 44. se requiere la extensión de la longitud coronal y el aumento de la anchura de la encía adherida antes del tratamiento restaurador.
Preparación
del colgajo vestibular de espesor
parcial
c l - 2 I n c i s i ó n vertical. Con una hoja de bisturí no.15. se realiza una incisión vertical de la mucosa alveolar hacia la corona sin extender dentro del hueso.
Punto
clave
Para la reposición apical ele! colgajo, se efectúa una incisión vertical más allá de la linca miicogingivtti, peni no al hueso.
i 9
i\ !
sS
c l - 3 I n c i s i ó n festoneada. Se han preparado una incisión horizontal festoneada y una incisión con bisel Interno festoneada del surco gingival. Ellas están conectadas con una incisión vertical. Punió clare Prepara una incisión con liisi-1 interno Irsloncaíla ile espesor parcial entre el epitelio v ]>crii)sti». incluyendo la superficie de! surco gingival, usando 2-.! mm de la punta de una hoja de bWÚcf no.15. Prepara la incisión mientras manteniendo la hoja en sentido paralelo a la snperlleie gingival. Mantenga la uaivor cantidad posilile de la encía ijiieratinizada en la incisión con bisel interno.
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C i r u g í a a Colgajo de R e p o s i c i ó n Apical de Espesor Parcial
cl4 Incisiónrieespesor parcial.
a. Se prepara la incisión de espesor parcial cogiendo el borde del colgajo con las pinzas de tejido, tirando el colgajo con una ligera tensión. Se vuelve la hoja de bisturí hacia el margen gingival y se mueve lentamente en sentido apical. Y luego levanta el colgajo.
Pimío
clave
Para no perforar el colgajo un las incisiones de espesor parcial. I Use 2-3 nuil de la punta de la hoja de liistmí. 2, Siempre adapte el lateral de la hoja de liistnríal periostio-tejido conectivo v la mantenga en sentido paralelo a la encía durante la incisión. 3. El espesor del colgajo debe ser no menos de 1.5 rftrfl para evitar la necrosis y para facilitar la sutura. Prepare mi colgajo tic espesor parcial mientras mantenga y tire el borde del colgajo con Les pinzas de tejido, gire la hoja de histun hacia el margen gingival. El colgajo se diseca lentamente de una dirección apico-oclusal. Para no perforar el colgajo, use el lateral de la hoja de bisturí v manténgalo en sentido paralelo para efectuar ta incisión. b. Se ha completado la preparación del colgajo de espesor parcial. Se lia realizado una Incisión vertical en el aspecto distal de 45.
Preparación de un colgajo lingual de espesor cl-5 Primera incisión.
a. La primera incisión (incisión con bisel interno hacia la cresta del hueso alveolar) se ha preparado en sentido apical al margen gingival para obtener la suficiente estructura dentaria supragingival después de la cirugía.
total
Aumento de la e n c í a adherida
b. Se ha levantado un colgajo de espesor total. c l - 6 Segunda I n c i s i ó n . Se realiza una segunda incisión del surco gingival hacia la cresta ósea con una hoja de bisturí no.12. El segundo colgajo se separa del diente.
Preparación cl-7
90
del lecho receptor de espesor
Remoción de la encía marginal.
parcial
C i r u g í a a Colgajo de R e p o s i c i ó n Apical de Espesor Parcial
cl-8 Preparación del lecho de periostio-te) id o conectivo. Las fibras elásticas y musculares residuales se eliminan con un bisturi interdental de Orban o las tijeras de tejido, y se ha preparado un lecho suave, sólido, y inmóvil (o que rati n izado) de periostio-tejido conectivo.
Alargamiento de la corona mediante la resección
ósea
cl-9 Resección ósea.
a. La distancia del margen dental preparado hasta la cresta alveolar de 44 es 2 mm en el aspecto mesial y 1 mm en el aspecto distal. En 45, ella es 2 mm en el aspecto mesial. b-e. Se efectúan la osteoplastia y la resección ósea con una fresa de fisura carbonato (b), un cincel de Ochsenbein (c), cincel de Wedelstadt (d), y lima de Sugarman (e) para extender la longitud de la corona mientras mantienen la anchura biológica.
1 f. Después de la resección ósea, se ha ganado 3-4 mm de la estructura dental sana sobre el hueso alveolar. La distancia del margen dental preparado hasta el hueso alveolar es 3 mm en los aspectos mesial y distal de 4 4 , y 4 mm en el aspecto mesial de 4 5 .
g. Después de la resección ósea en el aspecto lingual, se ha mantenido 5 mm de la estructura dental sana del margen preparado del diente hasta la cresta ósea (aproximadamente 4 mm sobre el hueso alveolar).
91
G
Aumento de la e n c í a adherida
Sutura del colgajo cl-10
Sutura perióstica.
a. El colgajo se desplaza en sentido apical de la cresta ósea para extender la longitud de la corona y para aumentar la anchura de la encía adherida. Se realiza una sutura perióstica, suturando primero la papila bilateral en el aspecto mesiodlstal de 4 5 para realizar un colgajo de doble papila. Y luego se sitúa en la superficie radicular de 45. b. En 4 4 , un colgajo de espesor parcial se desplaza en sentido apical y se efectúa una sutura perióstica usando hilo de seda 4.0.
c. El colgajo se desplaza para que cubra el hueso sobre la raíz fina. Se efectúa una sutura perióstica. Se ha preparado una sutura continua suspensoria en el colgajo lingual. Se coloca un aposito periodontal {dressing) después de la sutura.
C i r u g í a a Colgajo de R e p o s i c i ó n Apical de Espesor Parcial
Fig 2-3 Tècnica de sutura perióstíca.
a. Perfore el colgajo en sentido perpendicular a la superficie tisular.
a Enganche las fibras periósticas mientras rota la aguja.
e. Remueva la aguja del periostio-tejido conectivo desde la superficie Interna del colgajo.
b. Inserte la aguja en sentido perpendicular al periostio-tejido conectivo y rótela a lo largo de la curva de la aguja, con la punta de la aguja como el centro de rotación.
d. Deslice la aguja en sentido coronal a lo largo de la superficie ósea.
f. Haga un nudo quirúrgico con la punta del hilo de sutura y complete la sutura perióstica.
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0
A u m e n t o de la e n c 铆 a a d h e r i d a
Pron贸stico
C i r u g 铆 a a Colgajo de R e p o s i c i 贸 n Apical de Espesor Parcial
Aumento de la e n c í a adherida
Injertos de Mùltiple Papila Interdental H a t t l e r " describe e! colgajo modificado de reposición lateral, mediante la papila i n terdental
como el tejido donante para ganar la encía adherida. Esla técnica luego se
desarrolla en detalle como los injertos de múltiple papila interdental por C o r n * C o n esta técnica, se prepara un colgajo pedicular de espesor parcial con la suficiente papila interdental. Los colgajos se desplazan en sentido apical o la mitad de los colgajos se desplazan en sentido lateral, el colgajo papilar se coloca en el centro de la superficie radicular o la cresta del hueso alveolar marginal, y se realiza una sutura períóstica.
Tabla 2-6 Injertos d e Múltiple Papila Interdental Ventajas 1 . Los míenos de espesor parcial, compuestos de la gruesa papila interdental, protegen el hueso alveolar que cubre la superficie radicular. 2. Esta técnica está disponible en las áreas en que la encía adherida es escasa, pero que existe la papila interdental de suficiente anchura y longitud. 3. Se puede usar para los casos de un vestíbulo oral superficial. 4. Se pueden eliminar los defectos óseos verticales interdentales mediante la resección ósea. 5. Puede aumentar la anchura de la encía adherida de los múltiples dientes y eliminar una bolsa periodontal con una cirugía, 6. Se puede extender la longitud de la corona clínica, Indicaciones Se usan injertos de múltiple papila interdental para aumentar la estrecha encía adherida y para obtener la nueva encía adherida donde la encía adherida es escasa. Las indicaciones son: 1. Papila interdental con suficiente espesor (al menos 3-4 mm de longitud y anchura). 2. Las bolsas periodontals interdentales han de ser eliminadas y la anchura de la encía adherida ha de aumentarse. 3. Para la cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial en que el hueso alveolar que cubre la raíz es extremadamente fino. Minimiza los defectos tales como la pérdida del hueso alveolar marginal fino y las dehiscencias o fenestraclones óseas después de la operación.
Caso 2-2 Injertos de múltiple papila interdental para aumentar la anchura de la encía adh
Punto clare Ksia es una técnica modificada p a n el colgajo de repOaMàn lateral y se usa hai liti miniente con los colgajos de reposición apical rie espeso]- parcial lise un colgajo papilar cuino el tejido donante ) desplace el colgajo en sentido apical o la mitad del colgajo en sentalo mesial o distai. Suture el colgajo papilar en el centro ile la superficie radicular o en la cresta del hueso alveolar margina]. Esta técnica está indicada cuando la longitud v achura de la papila interdental es 3-4 min o más.
96
Injertos de M ú l t i p l e Papila Interdental
c2-l Estado preoperatorio. La profundidad de la bolsa periodontal es 4-6 mm. y el suelo de la bolsa en el aspecto vestibular de 45 e s t á m á s allá de la linea mucogingival. La anchura de la encía adherida es t a m b i é n estrecha. La longitud y anchura de la papila interdental son 3-4 mm.
Injertos de múltiple papila interdental
c2-2 Incisión en el aspecto lingual. Se e f e c t ú a una incisión con bisel interno a la cresta del hueso alveolar en el aspecto lingual.
WWe2-3 Incisión en el aspecto vestibular. a. Una incisión vertical se realiza en el aspecto mesial en el lecho quirúrgico y la mucosa alveolar se corta sin hacer contacto con el hueso. b. Se realiza una incisión festoneada con bisel interno de espesor parcial en la papila interdental con una hoja de bisturí no.15. Se prepara un colgajo pediculado de espesor parcial con la suficiente papila interdental. c. Seguía la hoja de bisturí no. 15 al margen gingival. Se e f e c t ú a una incisión vertical y se avanza la hoja de bisturí en sentido coronal de la zona apical de la mucosa alveolar. Se prepara un colgajo de espesor parcial.
¡I
Punto clave llaga una incisión de espesor parcial con una profundidad da 2-3 min del margen gingival. moviéndote en sentido apical us.iiK li • 2-3 ima de la parle anterior de la hoja de bisturí. tillando realiza la incisión, mantenga siempre la punta de hoja cu sentido paralelo a la superficie gingival. Socava la papilla interdental poco a poco mientras levanta la papila suavemente con el lateral del bisturí. Sepárela del tejido conectivo subvacente. Es importante preservar la anchura mpsiodislal de la pipila interdental.
97
Aumento de la e n c í a adherida
d¡ e. Los segundos colgajossesf nan en el área lingual intenta con un bisturí Interdental deOf f. La superficie ósea del grr hueso alveolar marginal vestibular; 45 está expuesta. En sentido; el periostio inmóvil (o queratlniza que es el lecho de tejido conectivo, ha formado. La resección ósea m necesaria porque existe 3 mrn.: el margen dentaria preparado I la cresta ósea de 44 y 45. La anchu biológica también está conservada
Colgajo de espesor parda
Sutura c2-4 Incisión de descarga
perlóstica.
a. Se realiza una Incisión perióstica de descarga a la mucosa alveolar en sentido apical a los colgajos para permitir la reposición del colgajo sir tensión.
b. Colgajo cortado.
c2-5 Sutura.
a. El colgajo se desplaza en sentido apical y la mitad del colgajo en sentido distal para aumentar la encía adherida. El colgajo papilar se col sobre el hueso alveolar marginal de 44 y 45 y se efectúa una sutura perióstica con 4-0 hilo de sutura reabsorbible. b, c. Se realiza una sutura perióstica de la parte distal del colgajo papilar. Sutura perióstica en 44.
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Injertos de M ú l t i p l e Papila Interdental
Desplaza el colgajo en senlido apical y la mitad del colgajo en sentido dista! y efectúa una sutura perióstica sobre la cresta del hueso alveolar marginal.
. Laencia retirada del área interna! lingual se coloca como un erto gingival libre mesiovestibuira44. 3 realiza una sutura suspensoadel colgajo lingual.
colocan las restauraciones ivisionales, y luego se coloca un aposito oeriodontal.
99
Aumento de la e n c í a adherida
c2-6
Pronàstico.
a. Aproximadamente dos secare después de la cirugía. Se retira aposito periodontal.
b. Aproximadamente cincuenta; cinco días después de la cirugía.
c. Aproximadamente ocho mea después de la cirugía. Fíjese enl suficiente encía adherida y la elw nación de la bolsa períodontaU diente 4 6 es un implante,
d. Aproximadamente dos años y cinco meses después de la cirugía. Se han colocado las restauraciones fínates.
100
Injertos Gingivales U b r e s A u t ó g e n o s
Injertos Gingivales Ubres Autógenos
i^LI^LIHLI^HHLflLI^LHLHH
El injerto gingival libre autógeno se usa m u y a menudo. I n t r o d u c i d o por B j o r n
i :
y
Ring y Pennel, es una técnica altamente predecíble usada para aumentar la anchura 33
de la encía adlierida. Nabers* describe la técnica para la veslibuloplastía y para c u b r i r 1
las nuces expuestas. Haggerty* usa los injertos gingivales libres autógenos para au1
mentar !a encía adherida para la preparación de la corona eompleta{o la inci-ustación de la corona completa). Sullivan y A t k i n s
3 5 3 ,
describen las indicaciones, las técnicas,
la cicatrización de herida, y los exitosos principios esquematizados de los injertos g i n givales libres autógenos.
Tabla 2-7 Injertos gingivales libres a u t ó g e n o s Ventajas 1. Alto porcentaje del éxito para incrementar la anchura de la encía adherida y para formar la nueva encía adherida. 2. Aplicable para los múltiples dientes. 3. Técnica simple. 4. Elimina la inserción anormal del frenillo. 5. Técnica usada para el recubrimiento radicular. Desventajas 1. Requiere dos áreas quirúrgicas. 2. Se deja una herida abierta en el paladar del cual se recoge el injerto. La molestia y la dificultad de la hemostasis también pueden ser problemáticos. 3. Aporte sanguíneo deficiente de ios injertos. 4. Armonía del color con el tejido circundante después de los injertos es deficiente. (El área injertada es más clara que la encía circundante porque el tejido palatino es más grueso y queratinizado). Indicaciones 1. Para incrementar la anchura de la encía adherida. 2. Para formar la nueva encía adherida funcional en que la encía adherida es completamente escasa. 3. Para el injerto gingival pediculado en que la encía de los dientes adyacentes es insuficiente como el lecho donante. 4. Para eliminar el frenillo anormal y su inserción. 5. Para profundizar el vestíbulo oral. 6. Para cubrir las raíces expuestas (véase el Capítulo 6). 7. Para las técnicas de aumento del reborde.
101
Aumento de la e n c í a adherida
Caso 2-3 Injertos gingivales libres autógenos para incrementar la anchura de la encía adh c3~l Un a ñ o y siete meses d< pues de la e x p l o r a c i ó n ¡niel Hombre de 62 a ñ o s de edad, la raíz mesial de 46 se ha eliminad! por la hemlsección debido a lesión furcal de la Clase III.
Preparación
del lecho
receptor c3-2 Estado preoperatorio.
a. La anchura de la encía adherida en 46 es insuficiente, y la inserción es muy cerca del margen gingival.
b. Anestesia infiltrativa. Hay que tomar precaución para evitar la isquemia del tejido mucosal con excesiva anestesia.
c3-3 I n c i s i ó n horizontal. Se colocado una tensión en el vestíbül tirando el labio abajo y adelante,: efectúa una incisión horizontal i aproximadamente 1 mm de profm didad a lo largo de la línea mucogí gival con la parte anterior 2-3 mmi una hoja de bisturí no.15. Se i tiende la incisión horizontal en sei tido mesiodistal un diente ancho que la longitud habitual.
Antes de la operación. La anchura de la encía adherida es estrecha.
102
Realiza una incisión horizontal de espesor parcial a lo largo de la línea mucogingival con una hoja de bisturí no.15.
injertos Gingivales Libres A u t ó g e n o s
c3-4 Preparación del lecho de periostio-te] id o conectivo. La parte anterior 2-3 mm de la hoja de bisturí se usa con cuidado para no •dañar los colgajos y el periostio. El lateral de la hoja de bisturí contacta el periostio mientras que se extiende una incisión horizontal en sentido apical y mesiodistal a lo largo de la parte interior de los colgajos. Se ha preparado un lecho receptor, el cual consiste en el periostio-tejido conectivo.
c3-5 Anchura del lecho receptor. Un lecho receptor debe ser suficientemente grande para acomodar la coniracción del injerto durante la cicatrización. En la mucosa alveolar, d lecho receptor se ensancha en sentido apical 3 mm más que la anchura necesaria. Se prepara aproximadamente 6-8 mm del lecho receptor en la ausencia de las restricciones anatómicas.
Punto chive Elimine las fibras elásticas con un bisturi in tercien ta! de Orbali para asegurar la estabilidad del injerto después de la cicatrización. Prepare un lecho uniforme e inmóvil de periostio-tejido conectivo.
ResOCS el epitelio gingival en la porción coronal ilei lecho receptor y electúa una incisión con bisel. Realiza una sutura perióstiea del colgajo de espesor parcial a la zima apical al lecho receptor.
103
Aumento de la e n c í a adherida
c3-6 Ajuste del lecho receptor. Las fibras elásticas se eliminan con un bisturí inte dental de Orban o las tijeras, y se prepara ya lecho inmóvil, uniforme, fino, y estable del periostio-tejido conectivo (a). Se realiza uru sutura de colchonero vertical al colgajo de espesor parcial de reposición apical y el pe rioslio juntos (b). El epitelio gingival dea parte coronal del lecho receptor se K luego con un bisturí interdental con una incisión con blsei. Esta técnica prepara un uv jerto y un lecho receptor suavefc, d), locüaj conduce a un mejor resultado estético.
i Í
l'unto
clave
Estabilice el borde móvil del colgajo al periostio y avite el movimiento cornual del colgajo después del injerto con una sutura perióstica del colgajo en sentido apical al lecho receptor. Esto también alivia el dolor postoperatorio al movimiento de la mejilla.
Obtención
del tejido
donante
c3-7 Incisión en el aspecto palatino.
a. Una pieza de papel de aluminio del mismo tamaño del tejido receptor se coloca sobre el aspecto palatino.
b. El contorno del injerto se marca con una incisión linea! superficial aproximadamente 1 mm del borde del papel de aluminio. Hay que considerar la contracción del injerto.
c. Se inserta una hoja de bisturí no,15e el borde mesial de la incisión. El mar¡ mesial del injerto se levanta del tejiíi conectivo subyacente mientras el injencse levanta con el lateral de la hoja de bisturí.
d. El injerto se separa despacio con una incisión de espesor parcial mientras el margen elevado se levanta con las pinzas de tejido.
e. Se obtiene un injerto uniforme con un espesor de 1 mm del epitelio y el tejido conectivo, con el borde de la punta de una hoja de bisturí no.15 como una guía (el borde de la hoja de bisturí tiene el espesor de 1 mm).
t. Después de la obtención del injerto, sesu tura el lecho donante. Se usa una gasa real sorbióle para la hemostasis.
104
Injertos Gingivales Libres A u t ó g e n o s
Uselas áreas 17-14 o 24-27 del área gingival palatina como el tejido donante.
Separe el injerto mientras se levante con las pinzas de tejido
Ajuste del injerto.
:3-8 Injerto. Coloque el Injerto en gasa inmergida en una solución salina fisiológica esjéril. Elimine el tejido ondulado y el tejido adiposo »n las tijeras o un bisturí y ajuste el espesor. Sutura
y Estabilización
del injerto
&9 Sutura. l El borde del injerto se coloca para cubrir el irea en que se realiza la incisión biselada en ¡I lecho receptor. Se sutura el injerto y se esabiliza directamente sobre la superficie radicar del margen gingival (Injerto marginal). El injerto se perfora con una aguja, y se iutura a través del periostio del lecho releptor, i 8 Injerto se sutura en los aspectos corniales. Hay que evitar la sutura en la parte inerior del injerto.
Sutura el injerto al margen gingival. Use una sutura de colchonero horizontal para la adaptación más estrecha del injerto sobre el periostio apical. c. Para la adaptación más estrecha del injerto al lecho receptor, se realiza una sutura de colchonero horizontal sobre el periostio apical del injerto. El hilo se vuelve alrededor del área cervical y se deja en suspensión, y se hace un nudo en el aspecto lingual. El injerto se presiona durante 5 minutos con una gasa embebida en solución salina fisiológica para evitar la hematoma después del nudo. El sangrado o hematoma impide la vascularización del injerto. Y luego se coloca un aposito periodontal.
105
•
Aumento de la e n c í a adherida
Pronóstico c3-10 Remoc/ón de la sutura.
a. Se retiran el aposito periodontal;) y la sutura diez días después del ir* jerto. Se han establecido la anasi mosls y vascularización del injerí el lecho receptor. (Izquierda, pecto vestibular derecho mandibu lar; Derecha, lecho donante.)
b. Dos semanas después de I cirugía.
c. Aproximadamente tres semanas después de la cirugía.
d. Aproximadamente seis semanas después de la cirugía. Se ha oon-J seguido una encía insertada fun-j cíonai.
e. Aproximadamente un año y tres meses después del njerto gingival libre autógeno.
106
f. Aproximadamente tres años después de la cirugía. Se ha mantenido la profundidad de 1 mm del surco gingival.
injertos pediculados del á r e a e d é n t u l a
Injertos pediculados del área edéntula En el injerto pediculado del ficea edéntula, el área edéntula se usa como u n lecho donante. Esta técnica se introdujo p o r C o r n y Robinson. " EV
Tabla 2-8 Injertos Pediculados del Área E d é n t u l a
1
______
Ventajas 1. No existe peligro de exponer el hueso marginal fino, lo cual evita los problemas de la pérdida ósea y la recesión gingival en el lecho donante. 2. Existe la mayor probabilidad de que la superficie radicular expuesta se cubra porque el colgajo grueso de espesor total se puede usar como el injerto pediculado. Indicaciones 1. Para incrementar la anchura de la encía insertada. 2. Para formar la nueva encía insertada. 3. Para cubrir la raíz expuesta adyacente al área edéntula.
Fig 2-4 Obtención de la encía Insertada mediante los injertos pediculados del área edéntula. Diseño del colgajo
Incisión horizontal y incisión vertical Prepare una incisión vertical de espesor parcial del linal de la incisión horizontal sobre el área edéntula del reborde alveolar hasta la mucosa alveolar.
Preparación del colgajo pediculado de grosor parcial Realice una Incisión vertical con una hoja de bisturí no. 15 y dirige la punta de la hoja de bisturí en sentido coronal. Prepare el colgajo pediculado de espesor parcial mientras posicione la hoja de bisturí desde la mucosa alveolar hacia la corona del diente.
107
Aumento de la e n c í a adherida
Fig 2-5 Obtención de la encía insertada mediante los injertos pediculados del área edéntula. Elevación del colgajo pedicuiado de espesor parcial Prepare una incisión de descarga perióstica en la base del colgajo para que el colgajo se pueda mover libremente. Se ha preparado el lecho Inmóvil (o queratinizadol de periostio-le) i do conectivo
Rote el colgajo pedicuiado en sentido distai y lo desplace en serilido lateral. Coloque el colgajo sobre el margen Oseo de 45 y reaice una sutura perióstica sobre la parte distai del colgajo.
Sutura perióstica en el aspecto mesial del colgajo
108
Injertos pediculados del á r e a e d é n t u l a
rCaso 2-4 injertos pediculados del área edéntula para aumentar la anchura de la encía i
c4-l Aproximadamente siete meses d e s p u é s de la e x p l o r a c i ó n inicial. Mujer de 41 a ñ o s de edad. No existe la e n c í a insertada en el aspecto vestibular de 45. La profundidad de la bolsa periodontal es 4 mm, y la base de la bolsa es apical a la línea mucogingival. D i s e ñ o del Colgajo c4-2 Incisión horizontal. El tejido queratinizado del reborde edéntulo adyacente (44) se usa como tejido donante. Se realiza una incisión horizontal de espesor parcial con una hoja de bisturí no.15 desde la superficie proximal mesial de 45 hasta la cresta del reborde e d é n tulo. Se prepara una incisión horizontal en sentido lingual a 45 para efectuar un colgajo pediculado grande.
Incisión vertical. Se realiza una incisión ertlcal de l mm de profundidad desde el final de i incisión horizontal en sentido apical hasta la linea mucogingival.
Pititín clave Una incisión vertical os una incisión oblicua; DO es una línea recia sino inclinada hacia el lecho receptor. Gracias a esto, el colgajo pediculado preparado en el lecho donante pueda rotar fácilmente bacía el lecho receptor y la necesidad de la incisión de descarga disrninnye.
Elevación de espesor parcial. Se inserta la hoja de bisturi por íjo Oe la mucosa alveolar del ea incisionada verticalmente mientras la punta de la hoja de bisuri se dirige en sentido coronal. Se : el borde del colgajo con las ünzas de tejido, tirando los colgajos on una tensión ligera. Se prepara na incisión de espesor parcial en entido coronal, paralelo al hueso, ornando precaución para no d a ñ a r Bl periostio-tejido conectivo.
109
Aumento de la e n c í a adherida
b. La hoja de bisturí se inserta deir tro del área incisionada en el área del reborde alveolar. El colgajo se levanta despacio en sentido mesiodistal, dejando el periostio sobre la superficie ósea, hacia la mucosa alveolar a lo largo de la cresta mientras la punta de la hoja de bisturí se dirige en sentido apical. Se conecta con una Incisión desde e! aspecto apical y se levanta el colgajo particulado de espesor parcial.
c. Se efectúa una incisión dj_ descarga perióstica en la base í colgajo para evitar tensión que pueda impedir la circulación sanguínea y para facilitar la movilidad del colgajo sin tensión, Y luego se ensancha la Incisión hasta la mucosa alveolar. Se ha preparado el lecho Inmóvil de periostio-tejido conectivo sobre la superficie ósea,
c4-S Sutura del colgajo pediculado.
a. El colgajo pediculado se desplaza en sentido lateral mientras se lo rote en sentido distal. El final del colgajo entonces se coloca al margen óseo de 4 5 .
b. La parte distal del colgajo y el periostio se suturan con el hilo de seda 4-0. La aguja perfora el colgajo en sentido perpendicular y el periostio y las fibras pehósticas se enganchan mientras la aguja se mueve a lo largo de su curva. El colgajo se coloca en la posición planeada y se sutura.
110
Injertos pedi cu I ados del á r e a e d é n t u l a
- Se realiza una sutura perióstica arie!aspecto mesial.
1 Se prepara una sutura de colforiero horizontal en el periostio apical del colgajo mesial para la nejor adaptación del colgajo al echo receptor. La sutura rodea el irea cervical y se pone en suspensión. Se hace un nudo en el aspecto inguai (la sutura de colchonero ho•feontal circunferencial).
¡, Se colocan las restauraciones iráylsionales, y luego se coloca un ipóslto periodontal.
Pronóstico ;4-6 Pronóstico d e s p u é s de au~ neniar ta anchura de la encía infriada.
a. El aposito periodontal y la sutura se retiran aproximadamente 9 días después de la cirugía.
b. Dos semanas después de la cirugía,
c. Tres semanas después de la cirugía.
d. Aproximadamente cinco semanas después de la cirugía.
111
0
Aumento de la e n c í a adherida
e. Diez semanas después de la cirugía. Fíjese en la anchura gruesa y suficiente de la encía insertada alrededor del pilar sobre 45.
f. Cinco meses y medio después de ia cirugía,
g. Un año y dos meses después de la cirugía.
h. Dos años de la cirugía.
112
Injertos de Tejido Conectivo Injertos de Tejido Conectivo Subepitelial El injerto de tejido conectivo se i n t r o d u j o p r i m e r o como una técnica para aumentar la anchura de la e n c í a . *
54.
Luego, la técnica se usó para cubrir las raíces expuestas y
aumentar el reborde a l v e o l a r . L a s dos técnicas que se usan en los injertos de tejido conectivo para aumentar la anchura de la encía insertada son los injertos de tejido conectivo libre y los injertos de tejido conectivo subepitelial. E l injerto de tejido conectivo subepitelial c o m b i n a el injerto pediculado con el injerto de tejido conectivo libre.
Tabla 2-9 Injertos d e Tejido Conectivo Subepitelial Ventajas 1. La anchura de la encía insertada aumenta y la raíz se cubre simultáneamente. Esta técnica es el injerto de tejido blando más predecible. 2. El aporte sanguíneo es disponible tanto del colgajo como del lecho receptor al injerto, 3. Es posible obtener y aumentar la anchura de la encía insertada en los múltiples dientes. 4. Dado que existe poca exposición del lecho donante después de obtener el Injerto y la herida cerrada, existe la rápida cicatrización y menos molestia postoperatoria, 5. Se consiguen los resultados armoniosos con el color y la estética en el tejido circundante y la encía insertada. Desventajas 1. La técnica es técnicamente complicada. 2. Comparando con el injerto gingival libre autógeno, la epitelizaclón tarda más tiempo.
Tabla 2-10 T é c n i c a s e indicaciones de los Injertos d e Tejido Conectivo Indicaciones Injertos de tejido conectivo libre
j^V"
w
* para obtener la anchura de la encía insertada • para profundizar el vestíbulo oral • para eliminar el frenillo y la inserción muscular
\
w
Injertos de tejido conectivo subepitelial
• para obtener la anchura de la encía Insertada • para profundizar el vestíbulo oral • para eliminar el frenillo y la Inserción muscular • para obtener la encía insertada estética • para cubrir la superficie radicular expuesta • para aumentar la encía insertada en ei aspecto lingual mandibular
113
Q
Aumento de la e n c í a adherida
Ronchara y col. " realizaron los injertos de tejido conectivo subepitelial en las áreas de recesión gingival sobre 30 pacientes (30 lechos de ("lase I , Clase IT dé clasificación de M i l l e r ) . Ellos usaron dos técnicas: 1
1.
2,
Grupo del injerto de tejido conectivo ( I T C ) {15 lechos)-Técnica convencional usada (Se deben preservar u n par de milímetros del epitelio en el borde del injerto de tejido conectivo y exponer una parte del injerto sin e! recubrimiento del colgajo). G r u p o del injerto de reposición coronal ( I R C ) (15 lechos)-Se debe eliminar el epitelio del borde del injerto y c u b r i r el injerto p o r completo con los colgajos de reposición coronal.
Las Figs 2-6 y 2-7 demuestran la diferencia entre las dos técnicas. Los resultados a los 6 meses son los siguientes. 1.
E l recubrimiento radicular promedio es u n 69.2% para los dos grupos. G u i p o del I T C : 1.60-4.53 m n y el recubrimiento radicular completo conseguido en 5 de 15 lechos. G r u p o del IRC: 1.27-4.20 tnrn; el recubrimiento radicular completo conseguido en 3 de 15 lechos.
Fig 2-6 Injertos de tejido conectivo con epitelio sobre el borde del injerto y una parte del colgajo coronal expuesto.
114
a. Falta de la encía insertada.
b. Dehiscencia ósea en el aspecto vestibular.
c. El epitelio permanece sobre el injerto.
d. Recubrimiento del colgajo, con una parte del injerto expuesto.
e. Ocho meses después de la cirugía.
f. Un año después de la cirugía.
Injertos de Tejido Conectivo
2.
Aumento de k anchura gingival. Grupo del I T C : 1.73-3.8 mrn (la anchura gingiv:d aumentada por un 94.4%). Grupo del I R C : 2.13-3.07 mni (la anchura gingival aumentada por u n 65.5%).
3,
El grupo del I R C tiene los resultados más armoniosos para el color y la estética respecto al tejido circundante.
Por lo tanto, si los injertos de tejido conectivo suhepitelial están en p r i m e r uso para aumentar la anchura de la encía insertada, es mejor no c u b r i r p o r completo el injerto de tejido conectivo con los colgajos (Caso 2-5). N o obstante, en los casos en que la estética es el principal interés, el injerto de tejido conectivo no debe tener el epitelio sobre el borde, y el injerto debe estar cubierto con la mayor cantidad posible de los colgajos. Véase el Capítulo 6 para las técnicas quirúrgicas de los injertos de tejido conectivo.
Fig 2-7 Injertos de tejido conectivo con la remoción del epitelio de borde del injerto y el completo recubrimiento del colgajo.
e. Tres semanas después de la cirugía,
f. Ocho meses después de la cirugía.
115
Aumento de la e n c í a adherida
Caso 2-5 Injertos de tejido conectivo subepitelial para aumentar la anchura de la encía insertada Los detalles sobre los injertos de tejido conectivo subepitelial para el recubrimiento radicular se describen en el Capítulo 6, Sin embargo, en este caso, en el que el objetivo es aumentar la anchura de la encía insertada, el injerto no se cubre p o r completo con los colgajos. Esta técnica facilita el aumento de la encía insertada.
co-l Estado preoperatorio, mu de 3 5 anos de edad. El diente 4 es el diente del pilar terminal par una dentadura parcial removióle retenerse por un gancho de Rl Fijese en la recesión gingival y falta de la encía insertada. Se reí liza un injerto de tejido conectívff subepitelial para aumentar la an chura de la encía insertada y para cubrir la superficie radicular es puesta.
Preparación
del lecho
receptor c5-2 Incisión sor parcial.
horizontal de esp
a. Se prepara tanto una incií horizontal, sulcular de espesor | cial como una incisión horizontal i la base de la papila mesial. La \ pila interdental proxlmal se deja i tacta. Se levanta un colgajo de< pesor parcial.
b. La dehiscencia es aproximad mente 5 mm desde la LAC.
Transplante del injerto de tejido
conectivo c5-3 Sutura del injerto de tejk conectivo. El injerto de tejit conectivo se coloca sobre la sup ficie radicular expuesta y se sutu en la zona coronal a la LAC con i hilo 4-0 de sutura reabsorbióle.
116
Injertos de Tejido Conectivo
cS-4 Sutura del colgajo. Una parte del injerto de tejido conectivo se queda expuesta para aumentar la anchura de la encía insertada.
Pronóstico cS-5 Pronóstico y evolución de la encía Insertada.
a. Una semana después de la cirugía.
b. Dos semanas después de la cirugía.
c. Aproximadamente cuatro meses después de la clrugía. Fíjese en el recubrimiento radicular y el notable aumento en la anchura de la encía insertada.
d. Siete meses después de la cirugía. Se ha entregado la dentadura parcial con gancho de RP1.
e. Aproximadamente un año y siete meses después de. la cirugía. Se ha formado la inserción trepante {creeping) y la superficie radicular se ha cubierto. Existe un aumento de aproximadamente de unos 3.5 mm en la anchura de la encía insertada y el recubrimiento radicular completo.
117
0
Aumento de la e n c í a adherida
.a Importancia de la Encía insertada para el Tratamiento Prostético Los pilares para el tratamiento protésico requieren el tejido periodontal sano.' " Por lo tanto, antes de preparar el diente del pilar, es esencial eliminar todas las bolsas periotloi itales y tener suficiente encía insertada. Es especialmente importante que exista la suficiente encía insertada si el margen de la restauración ba de colocarse subgingivalnieute para evita]- la agravación de la enfermedad periodontal existente y la exposición marginal debido a la recesión gingival. Si existe la suficiente anchura y espesende la encía insertada, el daño temporal del tejido gingival después del tratamiento restaurador/prostético (trauma epitelial del surco gingiva! p o r las técnicas tales como la preparación subgmgival del pilar, la retracción gingival, la toma de impresión o la cementación) se resolverá rápidamente, con poca posibilidad de evolución. E n el caso de 1) un diente protruido en sentido vestihulolingual, 2) la recesión gingival, y/o 3) u n diente del pilar para una dentadura parcial a retenerse por u n gancho o u n diente de! pilar para una sobredentadura, es especialmente importante que exista la suficiente anchura de la encía insertada. L a ancho ra de la encía insertada debe ser al menos 2-3 m m si el margen de la restauración se coloca suhgíngivahnente o si el diente se usa para u n pilar de dentadura. Para la encía-mucosa alveolar del pilar o el diente para el anclaje de una dentadura parcial. la encía inmóvil suficiente, qiieratinizada es de suma importancia. Tales dientes son aptos para aguantar el trauma con un aditamento de retención o pierden la forma auto-Iimpiable que los dientes naturales poseen (Eig 2-8 y Caso 2-6). Si el pilar tiene la recesión gingival, una dehiscencia ósea o carece de la encía i n sertada, la dentadura parcial dañará el pilar y la pérdida del pilar va a tener lugar en u n corto período. El aspecto lingual o palatino se cubre habitualmente por la encía queratinizada graesa, inmóvil; por lo tanto, estas áreas no requieren en general el aumento de la anchura de la encía insertada. E l caso 2-7 demuestra un caso excepcional de la recesión gingival en la encía lingual mandibular debido a una barra lingual inadecuada. L a vestibuloplastia y el recubrimiento radicular fueron los tratamientos preprotésicos. Con los injertos de tejido conectivo subepitelial, se ha conseguido la axichura de la encía queratinizada inmóvil y el recubrimiento radicular. 17 3
Flg 2-8 Injertos de tejido conectivo subepitelial para aumentar la encía insertada lingual mandibular. a. La anchura de la encía insertada I guai en 3 2 . 33, 4 2 , y 43 es estrecha, y. vestíbulo oral no es profundo. Las bases las bolsas periodontales linguales de 31 4 1 son apicales a la línea mucogingival. b. El lecho receptor se prepara con u técnica modificada de Langer y Langer.
c. Se sutura el injerto de tejido conectiv subepitelial.. d. La anchura de la encía insertada es' aumentada y el vestíbulo oral está e pandido. Se han colocado las coti telescópicas para la dentadura parcial.
:
118
La Importancia de la E n c í a Insertada para el Tratamiento P r o s t é t i c o
Caso 2-6 Recubrimiento radicular y el aumento de la encía insertada antes del tratamie c6-l Ocho meses d e s p u é s de la exploración Inicial. Hombre de 56 años de edad. Fíjese en la recesiór gingival profunda y ancha y en e: defecto cuneiforme con la caries en 13, que es el pilar de la dentadura parcial. El recubrimiento radicular completo es difícil porque la cresta papilar interdental dista; es-apical a la LAC.
Recubrimiento radicular mediante RTG cS-2 Manipulación superficial para el recubrimiento radicular.
CË-3 Colocación de la membrana. a. Se prepara un colgajo trapezoidal que consiste en una Incisión horizontal y dos incisiones verticales, y se levanta. b. Para la reposición coronal del colgajo, se realiza un colgajo de espesor tBtal en el aspecto coronal y un colgajo de espesor parcial en ei aspecto apical. Fíjese en la dehiscencia ósea ¿Je 7 mm desde la LAC hasta la cresta ósea. La superficie radicular expuesta sufre la odontoplastía y se nivela a la superficie ósea.
c, Una membrana de barrera se su¬ tura v estabiliza a la LAC. d. El colgajo se desplaza en sentido Coronal y se cubre la membrana firmemente.
119
0
Aumento de la e n c í a adherida
cG-4 Remoción de la membrana.
a. Cinco semanas después de la cirugía. La membrana se expone con una incisión de espesor parcial.
c. El colgajo se sutura para cubrir los nuevos tejidos.
b. La remoción de la membrana revela la formaCión del nuevo tejido en la superficie radicular expuesta.
d. Antes de colocar la membrana (izquierda) y después de eliminar la membrana (derecha).
Pronóstico cG-5 E n c í a queratinizada postoperatoria.
a. Dos semanas después de remoción de la membrana.
Eliminación
b. Aproximadamente un año después de la cirugía. Se han conseguido aproximadamente el recubrimiento radicular de 2.5 mm y la encía queratinizada de 4 mm. La encía queratinizada alrededor de 13 es muy gruesa.
de la bolsa periodontal con la encía queratinizada
gruesa c6-6 E l i m i n a c i ó n de la bolsa periodontal mediante el colgajo de reposición apical de espesor pareja i.
a. Se realiza una cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial con la encía queratinizada gruesa obtenida por el anterior injerto tisular. Esto ayuda a establecer una anchura biológica ideal para un pilar. Se efectúan dos incisiones paralelas verticales a la mucosa alveolar en los aspectos mesial y distal de 13.
120
b. Con una hoja de bisturí no. 15 se efectúa una incisión vertical dirigiendo la punta de la hoja de bisturí en sentido coronal. Y luego se efectúa una incisión de espesor parcial hacia el margen gingival en sentido paralelo a la superficie gingival cogiendo el borde del colgajo con las pinzas de tejido. El colgajo se levanta.
c. Se ha preparado una capa del lecho inmóvil de periostio-tejido conectivo sobre la superficie ósea.
d. Una distancia de 3 rnm en el aspecto vestibular desde el margen de pilar hasta la cresta ósea está asegurada.
e. El colgajo se desplaza en sentido apical y se sutura con un hilo de seda 4-0.
f. Aproximadamente cinco meses después de la cirugía, se coloca la cofia telescópica.
Preoperatoria Postoperatoria
E x t e n s i ó n de la r e c e s i ó n gingival
Profundidad del surco gingival
Nivel de i n s e r c i ó n
Anchura de la e n c í a queratinizada
4.5 mm 2.0 mm
1.0 mm 1.0 mm
5.5 mm 3.0 mm
2.0 mm 4.0 mm
121
•
Aumento de la e n c í a adherida
Caso 2-7 Aumento de la encía insertada lingual antes del tratamiento prostético c7-l Recesión mandibular.
gingival lingual
a. Fíjese en la depresión excepcional en la mucosa alveolar lingual mandibular debido al diseño deficiente de la barra lingual de la] prótesis existente. b. Siete años después. La depresión gingival se ha aliviado, pero la recesión de la mucosa alveolar debe | resolverse antes del tratamiento, prostético.
Injertos de tejido conectivo subepitelial
1
lingual c7-2 Preparación del /echo receptor (lingual de 33).
a. La anchura de la encía queratinizada lingual en 3 3 es estrecha, y el suelo de la bolsa periodontal es apical a la línea mucogingival.
b. La elevación del colgajo de espesor parcial revela una dehiscencia ósea mayor de 7 mm desde la LAC hasta la cresta ósea. Se trata la superficie radicular con una solución tetraciclina. c7-3 lnjer.0 de tejido conectivo.
a. Sutura dei injerto de tejido conectivo libre.
122
b. Injerto cubierto por los colgajos.
La Importancia de la E n c í a Insertada para el Tratamiento P r o s t é t i c o
c74 Pronóstico
a. Aproximadamente dos semanas después de la cirugía. b. Treinta y cinco semanas después de la cirugia. La bolsa perlodorta! se ha eliminado, existe suficiente encia insertada, y el vestíbulo oral está expandido. c7-5 Preparación del lecho receptor (lingual de 42 y 43).
a. Fi]ese en los problemas en la encia-mucosa alveolar lingual y el vestíbulo oral estrecho.
b. Se realiza una Incisión horizontal gj la papila Interdental en sentido coronal a la LAC y se levanta un colgajo de espesor parcial más allá de la línea muccglngival. En este caso, río se ha efectuado la incisión vertical para preparar el colgajo en el lecho receptor (la técnica modificada de Langer y Langer), c7-6 Obtención del injerto tejido conectivo.
de
a. Se efectúan dos incisiones horizontales en el paladar. Se prepara una primera incisión de espesor parcial aproximadamente 5 mm en sentido apical al margen gingival. Se realiza una segunda incisión 2 mm en sentido coronal y paralelo a la primera incisión, b. La incisión con bisel interno de espesor parcial se expande en sentido apical para la anchura del Injerto.
c Con un pequeño periostótomo se separan los segundos colgajos de espesor total (injerto).
d. El área donante del injerto se cierra con una sutura cruzada de colchonero horizontal del hilo de seda 4-0. La hemostasis y la rápida cicatrización se esperan dado que no se ha realizado la incisión vertical en el paladar.
e. El injerto de tejido conectivo subepitelial es de espesor de 1.5 mm.
123
e la e n c í a adherida
c7-7 Sutura y
estabilización.
a. El injerto se ajusta y coloca en el lecho receptor.
b. El injerto se sutura y estabiliza con hilo reabsorbible de sutura. La incisión horizontal en el lecho receptor y el borde del injerto se deben adaptar con una incisión en á n gulo recto.
c. Los colgajos se desplazan en sentido coronal. Se usa un hilo de seda 4-0 para realizar una sutura interrumpida para cubrirla mayor cantidad posible del injerto, y SJi coloca un aposito periodontal.
Pronóstico c7-8
Pronóstico.
a. Remoción del hilo de sutura diez, días después de la cirugía. La recesión gingival se ha eliminado corcompleto. b. Treinta y ocho días después de la cirugía. El paciente se puede cepillar con un cepillo ultra blando.
c. Aproximadamente once semanas después de la cirugía. d. Aproximadamente veinticua semanas después de la círue Fíjese en el recubrimiento radie completo, la suficiente encía insertada, y el vestíbulo oral expandido.
e. Aproximadamente diez meses después de la Cirugía. Existe el fecubrimiento radicular completo y la ganancia de encía insertada con 4 mm de encia queratinizada. f. Colocación de la dentadura parcial.
E x t e n s i ó n de la r e c e s i ó n gingival
Profundidad del surco gingival
Nivel de I n s e r c i ó n
Anchura de la e n c í a queratinizada
22 Centros linguales Preoperatorio Postoperatorio
4.0 mm 2.0 mm
3.0 mm 1.0 mm
7.0 mm 3.0 mm
1.0 mm 4.0 mm
27 Centros linguales Preoperatorio Postoperatorio
4.0 mm 0.0 mm
1.0 mm 0.5 mm
5.0 mm 0.5 mm
1.0 mm 5.0 mm
124
Aumento de! Tejido Queratinizado Insertado Alrededor de los Implantes
Aumento del Tejido Queratinizado Insertado Alrededor de los Implantes La Necesidad del Tejido Queratinizado I n m ó v i l alrededor de los Implantes Es importante asegurar (pie exista el suficiente tejido queratinizado alrededor de los implantes antes de proceder con el tratamiento protésico h a b i t u a l . E s p e c i a l m e n t e lo es en el reborde alveolar extremadamente reabsorbido en el cual el vestíbulo oral tiende a ser estrecho y pequeño y la anchura del tejido queratinizado es escasa. Si el tejido queratinizado inmóvil es insuficiente, el movimiento de labios, mejillas, v lengua va a tirar la mucosa alveolar o los frenillos, ejerciendo tensión sobre el tejido periimplantar. Además. Lange y L o e y Lange' ' afirman que el movimiento excesivo del margen gingival debido a la falta de la encía queratinizada puede provocar una invasión bacteriana del surco gingival. 42
1
La inserción de la mucosa al pilar del implante es extremadamente frágil, comparándolo con la unión entre el diente y el tejido periodontal, dado que las libras del tejido conectivo adyacente al pilar del implante son paralelas a la superficie del i m plante; por lo tanto, la inserción del tejido conectivo no puede formar sobre la superficie de u n implante. ( N o obstante, el tejido periodontal tienen gruesas fibras supracrestales que entran en el cemento por debajo de la inserción epitelial). Por lo tanto, si la mucosa alrededor del pilar es móvil, el espacio entre el pilar v la mucosa epitelial puede p e r m i t i r la formación de la placa. Tal condición también dificulta la adecuada eliminación de la placa, y puede producir la mayor inflamación. Warrer y c o l . . " en un estudio con el implante endo-óseo realizado en un mono, confirman que la presencia o ausencia del tejido queratinizado peri-implantar aieeta la destrucción tisular plaquetaria. E l estudio c o n f i r m a que la recesión o la cantidad de la pérdida de inserción en el tejido que carece del tejido queratinizado alrededor de los implantes es mayor que en el tejido queratinizado. Se considera que la falta del tejido queratinizado alrededor de los implantes osteointegrados puede provocar la pérdida de resistencia a la destrucción tisular plaquetaria. por estas razones, el adecuado tejido qurratiii¡/.ado inmóvil alrededor de implantes es deseable. El tejido queratinizado en el lecho implantológico también lacilita el cierre de heridas después de la cirugía implantológica. Por lo tanto, si no existe el tejido queratinizado, inmóvil o si su anchura es extremadamente estrecha en el lecho iniplantológico. hay que conseguir el tejido queratinizado mediante los injertos gingivales autógenos libres o los injertos de tejido conectivo libre antes de colocar implantes (Fig 2-9). Con la segunda cirugía, se puede conseguir el tejido queratinizado usando las mismas técnicas ( F i g 2-10). Si el tejido queratinizado carece después de la segunda cirugía, las mismas técnicas se pueden repetir otra vez. Se debe tomar la precaución para no dañar el área entre el pilar establecido y e! tejido blando (Eig 2-11 y Caso 2-9).
125
Q
Aumento de la e n c í a adherida
Fig 2-9 Injertos gingivales autógenos libres antes de colocar implantes.
a. La mucosa vestibular del reborde alveolar edéntulo entre 3 6 y 35 se extiende dentro de la cresta alveolar. El tejido queratinizado esta ausente. b. El lecho receptor del periostio-tejido conectivo se prepara. c. El Injerto gingival libre obtenido del paladar se sutura y se estabiliza. d. El tratamiento periodontal del pilar adyacente al lecho implantológico se ha completado y se ha conseguido un entorno adecuado para colocar Implantes. e. El suficiente tejido queratinizado alrededor de los pilares de implantes está disponible después de la segunda cirugía. f. Las restauraciones finales se han colocado.
Fig 2-10 Cirugía implantológica de la segunda fase.
a. Los implantes para 4 6 y 4 7 se exponen para colocar los pilares de cicatrización, y se suturan ios colgajos; no obstante, el borde del colgajo se mueve debido al movimiento de la mejilla, causado por la tracción fuerte de la mucosa alveolar. b. Se han realizado los injertos gingivales autógenos libres para liberar tensión en la mucosa peri-implantar y para corregir la falta del tejido queratinizado y para expandir el vestíbulo oral estrecho y pequeño. El lecho receptor se prepara con espesor parcial. c. El injerto gingival autógeno libre obtenido del paladar se sutura. d. Treinta y ocho días después de la cirugía. El tejido queratinizado de suficiente anchura y espesor se ha formado sobre los pilares de cicatrización. e. Antes de la toma de impresión. f. Colocación de las restauraciones finales.
126
Aumento del Tejido Queratinizado Insertado Alrededor de los Implantes
Fig 2-11 Aumento del tejido queratinizado alrededor de implantes mediante los injertos gingivales autógenos libres.
6
a. Dos implantes osteolntegrados (Kyocera) se han colocado en el área de molar mandibular; sin embargo, la anchura del tejido queratinizatfo vestibular es insuficiente. b. Preparación del lecho receptor de espesor parcial. Dado que ia tracción de la mucosa alveolar de 3 6 es fuerte, el periostio se fenestra en sentido apical en una forma lineal y la superficie ósea está expuesta. Esto ayuda a reducir la posibilidad del colapso después del injerto. c. Se sutura ei injerto gingival autógeno libre (injerto marginal). d. a. Tres meses después de la cirugía. La anchura suficiente del tejido queratinizado se ha formado alrededor de los Implantes. f. Nueve meses después de los injertos gingivales. La mucosa peri-implantar se ha estabilizado por el aumento del tejido queratinizado.
Técnica de Incisión (Reconstructiva) En la cirugía iniplantológica de la segunda lase, la segunda cirugía se realiza entre 3 v 6 meses después de haber colocado los implantes. A u n q u e la segunda cirugía se realiza principalmente para exponer la cabeza d e l implante para la conexión de pilar, los otros objetivos son: 1. Para ajusfar el espesor del tejido blando alrededor de los implantes. 2. Para preservar v aumentar la mucosa queratinizada inmóvil alrededor de los implantes. 3. Para crear un entorno para la conexión de pilar que pueda lacilitar un p e r i i l de emergencia estético y higiénico. 4. Para mejorar la estética del tejido blando alrededor de los implantes. Dado que existe la posibilidad de perder la mucosa queratinizada inmóvil alrededor de los implantes en la segunda cirugía, es Importante inonitorizar esta anchura.
Tabla 2-11
Indicaciones de las Varias T é c n i c a s para la Segunda Fase Quirúrgica ¡mplantológtca
Condición del tejido queratinizado alrededor de implantes
Técnica indicada
Anchura £ 8 mm
Técnica escisional
Resecar la encía sobre implante con la hoja de bisturí, perforador de tejidos o electrocirugía y ex poner implantes
Ancnura 1-8 mm
Técnica escisional
Véase Caso 2-10
Anchura í 1 mm
Cirugía a colgajo de reposición apical de espesor parcial
Véase Caso 2-8
Completamente ausente
Injertos gingivales autógenos libres o injertos de tejido conectivo
Véase Caso 2-9
Técnica de regeneración papilar
Véase Caso 6-1.7
Injertos de tejido conectivo o procedimiento de rollo
Véase Fig 6-3 en el Capítulo 6
Mejora estética de tejido blando | circundante
127
Aumento de la e n c í a adherida
I [artel v col.** realizaron un estudio comparativo sobre la segunda tase quirúrgica implantológica (la técnica escisional contra la técnica ¡ncisional). E n el estudio, la anchura de la mucosa adherida se midió antes de la cirugía, en el momento de la conexión del pilar, v tres meses después de la cirugía en cada lecho unplantológico. C a n la técnica escisional. un 1<S% de la mucosa adherida preoperatoria se mantuvo tres meses después de la cirugía. Con la técnica incisional, un 45 % se mantuvo. C o m o demuestran los resultados, la técnica incisional es la me¡or técnica para preservar la mucosa adherida inmóvil alrededor de los implantes. E n la técnica incisional, se realizan una pequeña incisión vertical y una incisión de cresta alveolar en sentido mesial, distal, y también entre implantes dentro del límite de la mucosa i n sertada. Esta técnica facilita la íntima adaptación del colgajo de espesor total al pilar ( F i g 2-10). Aunque esta es una técnica valiosa para mantener el tejido qi lenitinizado, no está indicada si la anchura de la mucosa insertada es menos de 1 i n m . Tabla 2-12 C o m p a r a c i ó n d e la Anchura d e Mucosa Insertada en La Segunda Fase Quirúrgica (promedio) 115
Preoperatoria
Inmediatamente postoperatoria
3 meses d e s p u é s de la c i r u g í a
(214 dientes)
4.4 mm
0.9 mm
0.8 mm
Técnica incisional (253 dientes)
4.6 mm
2.2 mm
2 . 1 mm
Técnica escisional
Aumento del Tejido Q u e r a t í m z a d o Insertado Alrededor de los Implantes
d. Se suturan los colgajos.
e. Un mes después de la cirugía. La anchura del tejido Queratinizado inmóvil alrededor de los pilares es suficiente.
f. Se han colocado los pilares y las restauraciones finales.
Aumento de la e n c í a adherida
Caso 2-8 Colgajo de reposición apical de espesor parcial a la segunda fase quirúrgic Incisión cS-l Incisión cresta/.
a. Dieciséis semanas después de haber colocado dos implantes (Finafix, Kyocera). Mujer de cuarenta años de edad. La anchura del tejido queratinizado en los aspectos vestibular y lingual es estrecha.
Preparación cS-2 Preparación
del Colgajo de espesor
b. Se efectúa una incisión crestal para exponer los implantes con una hoja de bisturí no.12.
parcial
del colgajo.
a. Con una hoja de bisturí no.15 se efectúa una incisión vertical en el aspecto mesial del implante, tomando precaución para no contactar con el hueso.
b. Con las tijeras de tejido se coge el borde del colgajo y lo tira con [igera tensión. Se efectúa una incisión vertical con una hoja de bisturí no. 15, y se maneja la punta déla hoja en sentido apical y coronal despacio hacia el periostio. Se mantiene la punta de hoja en sentido paralelo a la superficie gingival para no perforar el colgajo.
c. Las fibras musculares elásticas remanentes se eliminan con las tijeras de tejido. Se ha preparado el lecho inmóvil de periostio-tejido conectivo alrededor de los implantes.
d. Se efectúa una incisión vertical en el asi pecto mesial y un colgajo de espesor parcial se prepara en el aspecto lingual.
Aumento del Tejido Queratinizado Insertado Alrededor de los Implantes
Sutura perlóstica del colgajo
clW Sutura de colchonero vertical. Se han realizado una sutura perlóstica y una sutura de colchonero vertical. Se inserta la aguja desde el ¡ado exterior del colgajo lingual en la zona distal al implante (a). Y luego se inserta la aguja al lecho de periostio-tejido conectivo desde el lado interior del colgajo lingual (b). Se efectúa un nudo con hilo de sutura (c).
c84 Sutura Interrumpida en el área de la sutura vertical.
a, El área mesial de ia incisión vertical se desplaza en sentido apical y se efectúa una sutura interrumpida.
b. Se inserta la aguja en zona mesial al colgajo vestibular desde el lado exterior del colgajo.
c. Se inserta la aguja en el lecho del periostio-tejido conectivo alrededor del implante,
d. Se inserta la aguja desde el lado interior del colgajo vestibular, haciendo un ángulo agudo, y se saca la aguja fuera de la superficie gingival. Se lleva el colgajo al lugar deseado y se completa la sutura perióstica con una sutura de colchonero vertical, tomando precaución para no mover el colgajo. El colgajo distal se sutura con la misma técnica.
e. Se estabiliza el colgajo en sentido apical con una sutura perióstica.
131
O
Aumento de la e n c í a adherida
Fig2-13 Sutura periostios en la segunda fase quirúrgica.
Inserte la aguja directamente en sentido perpendicular a la superficie del colgajo.
b. Inserte el material de sutura (o aguja) en sentido perpendicular al lecho de periostio-tejido conectivo, y enganche las fibras periósticas mientras rota la aguja a lo largo de la curva de ésta, usando la punta de la aguja como el centro de rotación.
c. Deslice la aguja en sentido coronal a lo largo de la superficie oses y enganche el lecho de periostio-tejido conectiva
d. inserte la aguja desde el lado interior del colgajo y la saque fuera de la superficie gingival.
Haga un nudo quirúrgico al final del hilo y complete la sutura.
132
Aumento del Tejido Queratinizado Insertado Alrededor de los Implantes
Pronóstico cB-5 Remoción del hilo de sutura.
a. Cinco días después de la cirugía. ¡Derecha, después de remoción del hilo de sutura.) El paciente ahora puede empezar a cepillar suavemente con un cepillo ultra blando.
b. Dos semanas después de la. cirugía.
o. Diez semanas después de la cirugía.
d. Colocación del pilar.
2 e. Colocación de la restauración final dos años y tres meses después .de la cirugía.
133
Aumento de la e n c í a adherida
Caso 2-9 injertos de Tejido Conectivo para aumentar el tejido queratinizado alrede de los implantes
c9-l Tejido queratinizado perl-lmplantar. La mucosa queratlnizarJc vestibular del implante osteoinií grado en 3 4 es escasa, y la inserción muscular se extiende hasta área marginal. Además, Laanohu de encía Insertada en 35 es trecha. (Hombre de 64 años edad).
Preparación
del lecho
receptor c9-2 Preparación de la incisión horizontal y el lecho receptor de periostio-tejido conectivo.
Punto clave a. Con una hoja de bisturí no. 15, se realiza una Incisión horizontal de espesor parcial en sentido paralelo a la línea mucogingival (de distal a mesial) mientras se tira el labio.
b. Se extiende la incisión en sentido apical. A la capa superficial del tejido conectivo grueso sobre el hueso se efectúa una incisión con cuidado, y.se prepara un lecho receptor inmóvil del periostiotejido conectivo con espesor uniforme.
c. Con un bisturí interdental de Orban se elimina el epitelio gingival en sentido coronal a la línea de la incisión horizontal inicial y para proporcionar un bisel.
d. Lecho receptor preparado.
Extienda III mdsiíii hasta tímenos un diente uiáü en sentido mesiodistfl] que la estes sióii planteada del injerto.
Obtención del injerto
_
a. Se realizan una primera incisión horizontal de espesor parcial y una segunda Incisión horizontal paralela que se extiende al hueso.
134
c9-3 Obtención del tejido conectivo.
m
b. Se levantan los colgajos hacia el centro del paladar mientras se coge el borde del primer colgajo con las pinzas de tejido. Se prepara el primer colgajo de 2 mm de espesor parcial.
injerto líe
Aumento del Tejido Queratinizado Insertado Alrededor de los Implantes
c. Con un bisturí /ií de Kirkiand se separa el segundo colgajo del hueso. Se obtiene el injerto.
d. El primer colgajo se sutura y se coloca una gasa de oxycel para la hemostasís.
a. Se ajusta el injerto y se coloca en el área de margen gingival de 3 4 y 35. Se realiza una sutura interrumpida con un hilo de seda 4-0 (injerto marginal).
b. El área quirúrgica se protege con un aposito periodontal.
c9-5 Á r e a Injertada v e i n t i d ó s días d e s p u é s de la c i r u g í a . La herida se ha cicatrizado casi con la suficiente anchura del tejido queratinizado en 34 y 35.
c3-6 Veinte semanas d e s p u é s de la c i r u g í a .
iE
Injertos c9-d Sutura del injerto.
Pronóstico
c9-7 Colocación de la prótesis. a. Se conecta un pilar al implante. Una cofia telescópica cubre 35. b. Restauraciones finales.
135
•
Aumento de la e n c í a adherida
Caso 2-10 Segunda fase quirúrgica para implantes mediante la técnica incisional
c l O - l Antes de la segunda fase q u i r ú r g i c a . El aspecto vestibular del implante POI de tres piezas (Kyocera) en 46, ocho meses después de su col» caclón.
Segunda fase
quirúrgica
clO-2 I n c i s i ó n crestal. Con una hoja de bisturí no.15, se realiza una incisión crestal en el centro del tejido queratinizado. Se extiende ia incisión hasta el aspecto vestibular de 45. realizando una incisión sulcular. En general, la longitud de una Incisión crestal es de tres a cuatro veces mayor que el diámetro del implante.
9
clO-3 E x p o s i c i ó n del Implante. El colgajo preparado de espesor total se levanta y se expone el implante.
clO-4 R e m o c i ó n del tejido blando. El tornillo de cierre se retira y todos los tejidos blandos que pueden interferir eon el pilar se eliminan con una cureta de titanio.
clO-5 C o n e x i ó n del pilar. Se conecta un pilar al implante y se coloca un tornillo de cierre. La radiografía demuestra el estado antes de la colocación del tornillo de cierre.
136
'
I
Aumento del Tejido Queratinlzado Insertado Alrededor de los Implantes
el0-6 Sutura Interrumpida. El colgajo vestibular de la parte mesial del Implante y el colgajo lingual se adaptan juntos al pilar. Se realiza una sutura interrumpida.
clQ-7 Preparación de la incisión vertical corta. Se realiza una corta incisión vertical en el tejido queratinizado en el área distal del colgajo vestibular y lingual.
clO-8 Cierre completo de heridas, El tejido queratinizado del colgajo •se adapta junto al área distal del pilar. Hay que asegurar el cierre completo de las heridas y no debe existir ninguna exposición del hueso Interdental.
Pronóstico
137
I
Aumento de la e n c 铆 a adherida
d. Colocaci贸n del pilar.
clO-10 Restauraciones finales. Se ha mantenido la anchura adecuada de la mucosa queratinizada inm贸vil alrededor del implante.
138
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Aumento de la e n c í a adherida
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