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Capítulo 21
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CAPÍTULO
Avaliação de Resultados Endodônticos L Mahmoud Torabinejad e Asgeir Sigurdsson
OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1. Descrever os sinais de um tratamento de canal bem ou mal sucedido. 2. Descrever as modalidades mais comuns usadas para determinar sucesso ou fracasso. 3. Estabelecer a variação aproximada dos resultados esperados de tratamentos endodônticos rotineiros não complicados, levando em consideração as condições pré-tratamento. 4. Apresentar indicadores de sucesso e fracasso.
5. Identificar as causas, tanto endodônticas como não endodônticas, que podem levar a fracassos no tratamento. 6. Apresentar os resultados de retratamentos, cirurgia endodôntica e reimplante intencional. 7. Apresentar os resultados de próteses parciais fixas e de implantes dentários unitários. 8. Dirigir um plano de tratamento para fracassos no canal radicular, reconhecendo vantagens e desvantagens de diferentes modalidades de tratamento.
SUMÁRIO DO CAPÍTULO DEFINIÇÃO DE SUCESSO E FRACASSO QUANDO AVALIAR MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE RESULTADOS ENDODÔNTICOS Exame Clínico Características Radiográficas Exame Histológico ÍNDICES DE SUCESSO INDICADORES DE SUCESSO E FRACASSO
F
CAUSAS DA AUSÊNCIA DE CURA APÓS TRATAMENTO DE CANAL RADICULAR (INSUCESSOS) Causas Pré-operatórias Causas Operatórias Causas Pós-operatórias RESULTADOS DE TRATAMENTOS APÓS INSUCESSOS ENDODÔNTICOS NÃO CIRÚRGICOS
ornecer o nível mais alto possível de conforto, função, longevidade e estética é o principal objetivo do tratamento de canais radiculares para pacientes que foram afetados por doenças bucais ou lesões traumáticas. Estes objetivos são alcançados pela eliminação ou redução significativa de bactérias (inflamação subsequente) durante a limpeza e modelagem dos canais radiculares, prevenção da recontaminação dos canais radiculares pela obturação tridimensional e colocação de restaurações funcionais e estéticas permanentes durante o tempo de vida do dente afetado. Estudos em humanos demonstraram que o sucesso do tratamento de canal depende primariamente da eliminação eficaz de microrganismos originados dos canais radiculares infectados.1-3 Devido à complexidade dos sistemas de canais radiculares,4,5 às deficiências dos métodos de instrumentação e obturação atuais e à infiltração de restaurações permanentes, a eliminação das bactérias do sistema de canais radiculares não pode ser obtida em alguns casos. A observância de protocolos adequados melhora significativamente o prognóstico dos dentes com canais tratados. Entretanto, devido às com-
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Retratamento não Cirúrgico Cirurgia Endodôntica Autotransplante e Reimplante Intencional Exodontia sem Substituição Prótese Parcial Fixa Implante Dentário Unitário
plexas interações entre o hospedeiro e o microrganismo, resultados incomuns são ocasionalmente observados em casos que seguiram os protocolos adequados ou inadequados para resultados bem-sucedidos. Os objetivos deste capítulo são (1) definir sucesso e fracasso, (2) descrever métodos de avaliação dos resultados endodônticos, (3) fornecer taxas de sucesso, (4) reconhecer sinais e sintomas de resultados negativos, (5) discutir fatores que influenciam resultados e (6) comparar o resultado do tratamento de canal não cirúrgico inicial com o resultado do retratamento, da cirurgia endodôntica e de tratamentos alternativos, como os implantes dentários unitários.
DEFINIÇÃO DE SUCESSO E FRACASSO Os interessados no sistema de prestação de serviço odontológico (pacientes, terceirizados e dentistas) têm diferentes perspectivas e expectativas a respeito do resultado do tratamento de canais radiculares.6 Geralmente, os pacientes ficam satisfeitos se seus dentes estão funcionais e esteticamente
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agradáveis. As companhias de seguro medem o sucesso pelo acesso à assistência, qualidade da assistência e custo, bem como pela taxa de sobrevida do tratamento. Os cirurgiõesdentistas estão geralmente mais preocupados com o fornecimento de excelente assistência (eliminação da doença por avaliação clínica e radiográfica) e com a justa compensação. A verdadeira arte da odontologia é coordenar e conectar estas perspectivas e expectativas entre os interessados sem sacrificar a qualidade da assistência ao paciente. A ausência de sintomas clínicos e de lesões apicais é o maior indicador do sucesso do tratamento de canais radiculares. É importante lembrar que a periodontite periapical, que é frequentemente uma indicação principal de tratamento endodôntico fracassado, é usualmente assintomática e a radiografia é a única forma de observar a lesão.7 Em um dente com vitalidade pulpar, sucesso significa que o dente tratado permanece assintomático e não forma uma lesão apical durante o tempo de vida do dente afetado. Um dente sintomático ou um dente com canal tratado com lesão apical é um sinal de tratamento de canal fracassado em um dente com vitalidade pulpar. Em um dente com necrose pulpar, o tratamento é considerado bem-sucedido se permanece assintomático, sua lesão apical cicatriza e não desenvolve uma nova lesão apical durante o tempo de vida do dente afetado. A presença de sintomas ou de uma lesão em um dente com necrose pulpar e uma lesão apical é um sinal de tratamento de canal fracassado. Infelizmente, nem todos os resultados endodônticos são simples. Muitos dentes assintomáticos com canal tratado apresentam graus variáveis de radiolucidez. Pelo critério radiográfico estrito, são tratamentos mal sucedidos, mas pelo critério clínico são considerados bem-sucedidos. Estes casos podem ser classificados como dentes funcionais com prognóstico incerto. Embora estes dentes sejam assintomáticos, uma lesão radiográfica indica doença. A responsabilidade do cirurgião-dentista é usar seu julgamento para tratar estes casos.
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canal. Isto é improvável, já que cicatrizes ocasionalmente se formam, mas apenas após cirurgia endodôntica em dentes maxilares anteriores.
MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE RESULTADOS ENDODÔNTICOS Características clínicas e exames radiográficos são os procedimentos mais frequentemente utilizados para determinar resultados da terapia de canais radiculares. O exame histológico de tecidos periapicais com intervenção cirúrgica é outro método de avaliação sobre sucesso ou fracasso do tratamento de canal. Este método não é rotineiramente usado e é uma abordagem pouco prática para determinar clinicamente os resultados dos tratamentos de canal.
Exame Clínico A presença de sinais ou sintomas persistentes é geralmente uma indicação de doença e de fracasso. Entretanto, a ausência de sintomas não representa sucesso. A condição patológica periapical sem sintomas significativos está geralmente presente nos dentes antes e após o tratamento de canal.7 Há pouca correlação entre a presença de condição patológica e sintomas correspondentes; contudo, quando sinais ou sintomas adversos estão evidentes, há uma alta probabilidade de que exista uma condição patológica.14 Sinais persistentes (p. ex., aumento de volume ou sinusite) ou sintomas (p. ex., dor espontânea, dor “surda” contínua ou sensibilidade à mastigação) geralmente indicam fracasso. Os critérios clínicos de sucesso incluem:14 I I I
Ausência de dor ou de aumento de volume Desaparecimento da sinusite Nenhuma evidência de destruição de tecido mole, incluindo defeitos à sondagem
QUANDO AVALIAR
Características Radiográficas
Tem havido debate sobre a extensão do período de acompanhamento para demonstrar o sucesso.8-13 Os períodos de acompanhamento sugeridos nestes estudos variam entre 6 meses e 5 anos; 6 meses é um intervalo razoável para uma reavaliação para a maioria dos pacientes. Entretanto, uma questão importante é, a partir de qual ponto será improvável que um resultado de tratamento mudará? Em outras palavras, quando pode ser determinado que o tratamento foi bem-sucedido ou que fracassou e que deve ser improvável que o resultado mude de maneira que nenhuma outra reavaliação seja necessária? Há boa evidência de que uma lesão radiográfica que está inalterada ou que aumentou de tamanho após um ano dificilmente se resolverá em algum momento; portanto, o tratamento é considerado mal sucedido. Se em 6 meses a lesão ainda está presente, porém menor, há uma indicação de que possa cicatrizar, mas reavaliação adicional é necessária. Leva mais tempo para que lesões maiores cicatrizem, quando comparadas a lesões menores. Infelizmente, um sucesso aparente pode se converter em fracasso mais tarde (frequentemente como resultado de infiltração coronária), de modo que os exames clínicos e radiográficos de dentes tratados endodonticamente estão indicados como parte da avaliação completa de rotina de todos os pacientes odontológicos. Pode-se especular que uma lesão radiolúcida persistente representa “cura por tecido cicatricial” após tratamento de
De acordo com as características radiográficas, o resultado de cada tratamento pode ser classificado como sucesso, fracasso ou estado questionável. Para que seja possível comparar precisamente radiografias feitas em momentos diferentes, é importante que elas sejam feitas de maneira reproduzível e com mínima distorção. A melhor maneira de assegurar a reprodutibilidade é por meio de dispositivos radiográficos por paralelismo (Cap. 12). O sucesso radiográfico é a ausência de uma lesão radiográfica apical. Isto significa que uma lesão que causava reabsorção e que estava presente no momento do tratamento se resolveu ou, se não havia lesão presente no momento do tratamento, nenhuma se desenvolveu. Deste modo, o sucesso radiográfico é evidente pela eliminação ou ausência de desenvolvimento de uma área de rarefação por no mínimo 1 ano após o tratamento (Fig. 21-1). Fracasso é a persistência ou o desenvolvimento de uma condição patológica radiograficamente. Especificamente, é uma lesão radiolúcida que permaneceu igual, aumentou ou se desenvolveu desde o tratamento (Fig. 21-2). Dentes não funcionais, sintomáticos, com ou sem lesões radiográficas são considerados fracassos (não curados). Estado questionável indica um estado de incerteza. Esta classificação inclui dentes com condição patológica, mas assintomáticos e funcionais. A lesão radiolúcida nestes dentes não aumentou nem diminuiu de tamanho significativa-
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Figura 21-1 Sucesso. A, Esta lesão radiolúcida possui a aparência radiográfica de uma lesão periodontal. A radiografia inicial indica perda óssea a partir da crista óssea em volta dos ápices do dente. A sondagem periodontal demonstra que o sulco gengival está intacto. Não há resposta aos testes pulpares. B, Tratamento dos canais concluído. C, Reavaliação em 4 anos mostra a resolução da radiolucidez. (A de Harrington GW: Dent Clin North Am, 23:673, 1979.)
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Figura 21-2 Fracasso. A, Tratamento de canal aparentemente adequado. O dente foi restaurado mais tarde com um pino,
núcleo e coroa. B, O paciente relata desconforto persistente após 2 anos. Radiolucidez perirradicular indica fracasso, provavelmente como resultado de infiltração pela coroa em uma margem defeituosa (seta). Foi necessária cirurgia (ressecção apical e preenchimento) devido à restauração.
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mente. Um estado questionável pode ser considerado curado ou não, dependendo das características radiográficas iniciais (Fig. 21-3). O defeito deste método de avaliação é que ele determina o “sucesso” com base estritamente em características radiográficas. Já em 1966, Bender e colaboradores14 observaram que a interpretação radiográfica é geralmente dominada pelo julgamento pessoal e que mudanças nas angulações podem frequentemente fornecer uma aparência completamente diferente da lesão, fazendo com que pareça maior ou menor. Também, observadores diferentes podem não concordar com o que veem em uma radiografia e o mesmo observador pode discordar dele próprio se solicitado a revisar a mesma radiografia em outro momento.15 Ørstavik e colaboradores16 sugeriram o uso do índice periapical (PAI) para avaliação radiográfica do resultado do tratamento de canal. O PAI depende da comparação de radiografias com um conjunto de cinco imagens radiográficas relatadas por Brynolf em 1967.17 Estas imagens representam um periápice radiograficamente saudável, (classificação 1) até uma lesão periapical ampla (classificação 5). Para cada radiografia pré-operatória e de revisão é atribuída uma classificação de acordo com sua semelhança a uma das cinco imagens de referência. O resultado do tratamento de canal usando o PAI pode ser classificado como “cicatrizando”, se a lesão estiver menor, “curada”, se a lesão foi completamente eliminada, ou “em desenvolvimento”, se uma nova lesão se formou.
Exame Histológico A avaliação histológica de rotina dos tecidos periapicais após o tratamento de canal é pouco prática e impossível sem
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cirurgia.18 Se um dente tratado fosse avaliado histologicamente, o tratamento ideal teria que demonstrar reconstituição das estruturas perirradiculares e ausência de inflamação (Fig. 21-4). Existe uma incerteza sobre o nível de correlação entre as características histológicas e a aparência radiográfica negativa. Duas pesquisas histológicas em cadáveres cujos dentes foram tratados endodonticamente chegaram a conclusões muito diferentes.17,19 Brynolf17 concluiu que quase todas as raízes com canais tratados mostraram alguma inflamação perirradicular apesar da aparência de tratamento bem-sucedido nas radiografias. Ao contrário, Green e colaboradores19 observaram que a maioria dos dentes com canal tratado cujas radiografias periapicais estavam normais, também estavam de fato livres de inflamação histologicamente. Assim, com a tecnologia atual, as características clínicas (sinais, sintomas) e a avaliação radiográfica são os únicos métodos práticos de avaliação do nível de cicatrização após o tratamento de canal.
ÍNDICES DE SUCESSO Como ocorre em outros procedimentos médicos e odontológicos, infelizmente nem todos os tratamentos de canal são bem-sucedidos. O reconhecimento, a aceitação e a abordagem dos tratamentos que não se resolvem e que não levam à cura podem ser difíceis e frequentemente envolvem um conjunto complexo de fatores. Historicamente, tem existido uma crença popular de que as taxas de sucesso e sobrevivência para os tratamentos de canal estão entre 80% e 95%. Entretanto, as porcentagens gerais devem ser avaliadas com cuidado e cada caso deve ser avaliado individualmente para determinar a porcentagem da probabilidade de sucesso.
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Figura 21-3 Questionável. A, Preparo do canal inadequado, obturação deficiente e infiltração pela coroa contribuíram para o
fracasso. O dente é adequado para retratamento e restauração convencionais. B, Reavaliação em 12 meses após o retratamento. Uma fístula desapareceu e o paciente relata ausência de sintomas. A lesão radiolúcida está diminuindo em tamanho, mas não se resolveu. Como o resultado ainda é questionável, reavaliação adicional é necessária. (Cortesia do Dr. A. Stabholz.)
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Figura 21-4 A, Radiografia periapical
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revelou uma radiolucidez apical no incisivo central. B, A radiografia periapical realizada 6 meses mais tarde mostra resolução da maior parte da radiolucidez associada ao ápice. Apesar das mudanças radiográficas, o paciente continuou sintomático e uma cirurgia teve que ser realizada. C, O exame histológico deste dente mostra desaparecimento da maior parte das células inflamatórias próximas ao ápice. (Cortesia do Dr. A. Khayat.)
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Torabinejad e colaboradores20 realizaram uma revisão sistemática da literatura pertinente ao sucesso e fracasso das terapias endodônticas não cirúrgicas e atribuíram níveis de evidência aos estudos. Eles relataram que nos últimos 40 anos, 306 artigos foram publicados relacionados ao resultado dos tratamentos endodônticos não cirúrgicos. Cinquenta e um destes artigos relataram estudos envolvendo pelo menos 100 dentes. Destes, as taxas de sucesso em 1, 2 e 5 anos foram registradas e analisadas com estimativa de 95% de intervalo de confiança. Seus dados mostram uma taxa geral de sucesso radiográfico de 81,5% ao longo de um período de 5 anos. Outros que avaliaram o resultado em 4 a 6 anos do tratamento endodôntico inicial relataram taxas gerais de cura semelhantes.21 Com base nas taxas de sobrevivência, parece que mais de 90% dos dentes que receberam tratamento de canal permanecem funcionais (em posição, com ou sem doença) ao longo do tempo.22,23 Em uma recente revisão sistemática, Torabinejad e colaboradores24 compararam os resultados de dentes tratados endodonticamente com os de coroas dentárias unitárias implanto-suportadas, prótese parcial fixa e nenhum tratamento após extração. Os dados sobre sucesso nesta revisão consistentemente classificaram a terapia com implantes como superior ao tratamento endodôntico, o qual,
por sua vez, foi classificado como superior ao tratamento protético fixo (Tabela 21-1). A mesma revisão sistemática mostra que os tratamentos de canal e com implante resultaram em taxas de sobrevivência a longo prazo superiores (mais de 6 anos) quando comparadas à extração e substituição por prótese parcial fixa. Iqbal e Kim relataram achados parecidos quando compararam as taxas de sobrevivência de dentes restaurados e tratados endodônticamente com as de restaurações implanto-suportadas.25
INDICADORES DE SUCESSO E FRACASSO Um extenso estudo “clássico” realizado por Strindberg26 relacionou resultados de tratamento a fatores biológicos e terapêuticos. Com o tempo, outras variáveis foram relacionadas ao sucesso e fracasso. Provou-se que poucas destas variáveis têm um efeito claro no resultado final do tratamento de canal. Outras são generalidades e seus efeitos totais são desconhecidos devido à natureza e complexidade dos problemas. Alguns dos fatores que são considerados indicadores de sucesso e fracasso incluem (1) condição patológica apical, (2) estado bacteriano do canal, (3) extensão e qualidade da obturação e (4) qualidade da restauração coronária. O papel destes
Capítulo 21
Tabela 21-1 Porcentagens de Taxas de Sucesso e Sobrevivência Isoladas e Combinadas de Implantes Dentários, Tratamentos Endodônticos e Próteses Fixas de Três Elementos por 2-4, 4-6 e mais de 6 Anos Procedimento
Sucesso (%)
Sobrevivência (%)
2 A 4 ANOS Implante dentário (isolada) Implante dentário (combinada) Tratamento endodôntico (isolada) Tratamento endodôntico (combinada) Próteses fixas de três elementos (isolada) Próteses fixas de três elementos (combinada)
98 (95-99) 99 (96-100)
95 (93-97) 96 (94-97)
90 (88-92)
94
89 (88-91)
—
79 (69-87)
94
78 (76-81)
—
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taxas de sucesso mais baixas.31 A qualidade da restauração coronária desempenha um papel importante nos resultados do tratamento de canal.32 Demonstrou-se que outros fatores, como o tipo de dente, idade e gênero do paciente, técnica de obturação, período de observação e tipo de medicação intracanal, têm um pequeno efeito (geralmente nenhum) sobre os resultados do tratamento de canal.33 O estado clínico (de saúde) ou a idade do paciente não têm relação significativa com o sucesso ou fracasso.34 Nenhuma doença ou condição sistêmica específica foi relacionada a atraso ou impedimento na cicatrização ou parece levar ao fracasso. Obviamente, um paciente que esteja debilitado ou cuja condição esteja clinicamente comprometida de maneira severa pode ser um mau candidato para o tratamento endodôntico. Pacientes com diabetes melito insulino-dependente apresentam taxa de cicatrização significativamente mais baixa após o tratamento de canal em dentes com lesões apicais do que pacientes que não são diabéticos.35 Estudos adicionais são necessários para pesquisar possíveis relações entre doenças sistêmicas e cicatrização de tecidos periapicais após tratamento de canal.
CAUSAS DA AUSÊNCIA DE CURA APÓS TRATAMENTO DE CANAL RADICULAR (INSUCESSOS)
4 A 6 ANOS Implante dentário (isolada) Implante dentário (combinada) Tratamento endodôntico (isolada) Tratamento endodôntico (combinada) Próteses fixas de três elementos (isolada) Próteses fixas de três elementos (combinada)
I
97 (96-98) 98 (97-99)
97 (95-98) 97 (95-98)
93(87-97)
94 (92-96)
94 (92-96)
94 (91-96)
82 (71-91)
93
76 (74-79)
—
Vários fatores afetam o resultado de um tratamento de canal.36 A presença de bactérias é a principal causa da maioria dos tratamentos de canal que não alcançam a cura (fracassos). Em geral, as causas mais comuns disto são (1) erros no diagnóstico e plano de tratamento, (2) extravasamento coronário, (3) falta de conhecimento da anatomia pulpar, (4) desinfecção e/ou desbridamento inadequado do sistema de canais radiculares, (5) proteção restauradora inadequada, (6) erros operatórios, (7) deficiências ou erros na obturação e (8) fratura radicular vertical. Estes fatores podem ser determinados nas fases pré-, trans e pós-operatórias do tratamento endodôntico.
MAIS DE 6 ANOS Implante dentário (isolada) Implante dentário (combinada) Tratamento endodôntico (isolada) Tratamento endodôntico (combinada) Próteses fixas de três elementos (isolada) Próteses fixas de três elementos (combinada)
95 (93-96) 95 (93-97)
97 (95-99) 97 (96-98)
84 (82-87)
92 (84-97)
84 (81-87)
97 (97-97)
81 (74-86)
82
80 (79-82)
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fatores deve ser comunicado ao paciente e discutido antes e após o tratamento. Várias pesquisas demonstraram que a presença de lesões impacta negativamente o tratamento de canal.20 A presença de bactérias no canal antes da obturação indica um prognóstico mais pobre.27 Com relação à extensão da obturação, a cicatrização é menos previsível se o preenchimento for muito curto (mais de 2 mm do ápice radiográfico) ou muito longo (saindo pelo ápice).28-30 Mais espaços vazios ou menor densidade dos materiais obturadores também estão relacionados a
Causas Pré-operatórias O insucesso no tratamento de canal é frequentemente marcado por problemas diagnósticos, erros no plano de tratamento, deficiências na seleção do caso (cirurgiões-dentistas tentando realizar o tratamento acima de seus níveis de habilidade) ou tratamento de um dente com prognóstico ruim. Todos estes são fatores pré-operatórios. O diagnóstico deve ser baseado em todas as informações disponíveis: história dos sinais e sintomas, sinais e sintomas atuais, avaliação radiográfica e testes de vitalidade (Cap. 5). Sem a avaliação de todos os fatores e sem a formação de um diagnóstico consistente, existe o risco de tratamento inadequado ou tratamento do dente errado. Deixar de usar uma boa projeção radiográfica, incluindo diferentes angulações mésio-distais para determinar várias aberrações no sistema de canais radiculares, tais como canais extras (p. ex., o canal mésio-lingual nos molares superiores e um segundo canal em incisivos inferiores), normalmente resulta em fracassos, mesmo com um diagnóstico correto (Fig. 21-5). Fraturas dentinárias na coroa ou na raiz também são frequentemente mal diagnosticadas ou escapam da detecção precoce. Defeitos periodontais com perda óssea associada costumam aparecer após a ocorrência de uma fratura na coroa e raiz, longa o suficiente para que a rachadura se
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torne infectada (Cap. 7).26,29 Entretanto, se houver um defeito à sondagem profundo isolado, associado ao dente suspeito, deve-se considerar a existência de uma fratura radicular vertical (Fig. 21-6).
cânica e modelagem do espaço do canal radicular, seguidas por completa obturação confinada ao sistema de canais radiculares.
Objetivos Mecânicos
Causas Operatórias Muitos insucessos resultam de erros em procedimentos operatórios (Cap. 18). Para um sucesso previsível, várias etapas precisam ser seguidas. Estas incluem limpeza químico-me-
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Uma parte negligenciada, porém importante, para o sucesso do tratamento de canal é uma preparação do acesso em linha reta que facilitará o desbridamento e a obturação. É importante que o acesso radicular seja realizado por meio de sistemas com limas rotatórias de níquel-titânio. Se o acesso for
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Figura 21-5 A, Desaparecimento abrupto do canal em incisivos mandibulares indica a presença de um segundo canal ou raiz.
B, Radiografia pós-operatória mostra a presença de dois canais separados no incisivo central direito.
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C Figura 21-6 Indicadores de fratura radicular vertical. A, Nota-se radiolucidez lateral em “gota” ao longo da raiz. B, Defeito estreito à sondagem se estende até o ápice. C, Confirmação de uma fratura vertical após a exodontia.
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pouco extenso, vários contratempos podem ocorrer, finalmente levando ao fracasso. Um canal pode não ser localizado e o tratamento provavelmente fracassará apesar de os canais que foram localizados estarem adequadamente tratados. Se os cornos pulpares dos dentes anteriores não forem abertos, resíduos e selantes podem permanecer no espaço pulpar coronário. Tais remanescentes com frequência resultam em descoloração e, portanto, em fracasso do tratamento. Além disso, com um acesso pequeno demais, o manuseio dos instrumentos fica limitado, resultando em limpeza insuficiente e modelagem inadequada ou mesmo em fratura do instrumento. Cavidades de acesso muito extensas, preparadas à custa de dentina, também são um problema. A perda excessiva de dentina enfraquece o dente, possivelmente permitindo fraturas, o que aumenta o risco de perfuração.37,38 Um erro comum de instrumentação é a falha em manter a curvatura do canal porque a lima corta para além dos limites da curva (“transporte” do canal ou ápice). Isto altera a morfologia do canal e deixa resíduos potencialmente infectados no sistema de canais. Desvios ou alargamento em forma de zip ou preparo excessivo na área “perigosa” ou no terço apical podem resultar em perfuração (Figs. 15-13 e 18-8). A maioria destas perfurações é passível de reparação não cirúrgica com agregado trióxido mineral (MTA), mas algumas requerem cirurgia endodôntica (Fig. 21-4).39 Pode ocorrer extravasamento ou irritação mecânica e uma lesão pode se desenvolver.40 O resultado de um instrumento separado (lima endodôntica fraturada) em um sistema de canais radiculares depende do estágio de preparo do canal e do estado pulpar pré-tratamento (vital versus necrótica) (Figs. 18-13 e 18-14).41,42 O resultado pode não ser afetado se o instrumento puder ser removido ou desviado. Limitar os materiais e procedimentos operatórios ao espaço do canal favorece o reparo.28,43 O excesso de instrumentação causa algum dano tecidual, hemorragia perirradicular e inflamação transitória. O excesso de instrumentação contínua provoca uma resposta inflamatória persistente capaz de reabsorver os tecidos dentários e ósseos.44 O excesso de instrumentação também pode levar microrganismos do canal para o ápice, comprometendo possivelmente o resultado.45 Da mesma forma, a obturação em excesso pode levar ao fracasso do tratamento. Em muitos casos, o material não causa a lesão apical, já que a guta-percha é relativamente inerte. A combinação de um selamento inadequado provavelmente precedido por excesso de instrumentação causou o fracasso. O cone de guta-percha deslizou através do ápice porque havia bordas ou estreitamento inadequados, resultando em uma matriz inadequada para confinar, condensar e selar com a guta-percha. Além disso, os cimentos são irritantes ou tóxicos para os tecidos.18,46,47 Erros na obturação resultam de modelagem inadequada do canal ou seleção inadequada da técnica de obturação. Uma obturação mal condensada (tanto mal preenchida ou com áreas vazias) está relacionada à percolação apical e/ou coronária.18,48,49 Tanto a falta de obturação como o excesso de preenchimento provavelmente resultarão em fracasso, particularmente na presença de necrose pulpar e de lesão apical.50
Objetivos Biológicos Idealmente, após o preparo, o canal radicular deveria estar livre de bactérias.51 Se a polpa estiver vital, o preparo evita a contaminação, e em uma polpa necrosada, a desinfecção é obtida. Entretanto, como demonstrado experimentalmente, o desbridamento completo do canal é virtualmente impos-
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sível.52,53 Portanto, a permanência das bactérias é minimizada pela instrumentação cuidadosa sob irrigação copiosa com hipoclorito de sódio.54 O medicamento intracanal, hidróxido de cálcio, reduzirá o número de bactérias,55 aumentará a velocidade da cicatrização e reduzirá a inflamação.56,57 Entretanto, existe uma incerteza se o uso deste medicamento resulta em um melhor prognóstico no final.58
Causas Pós-operatórias A falta de selamento coronário é provavelmente o problema mais comum e mais bem controlado. A restauração da coroa protege e veda o dente, evitando difusão de saliva e bactérias apicalmente (Fig. 21-7), que resultam em fracasso do tratamento.32,50-58 Existe uma clara correlação entre coroas res tauradas de maneira deficiente em dentes tratados endodonticamente, infiltração de pigmento, bactérias ou endotoxinas através dos canais, e um prognóstico menos favorável.32,59-62 O acesso coronário para um dente tratado endodonticamente deve ser completamente selado para viabilidade deste órgão. A restauração deve ocorrer logo após a obturação, usando-se isolamento com lençol de borracha em um ambiente livre de saliva. Não deve haver espaço entre o preenchimento coronário e a obturação na área cervical, já que há risco de contaminação bacteriana através da dentina radicular cervical exposta. Os erros nas restaurações também podem comprometer o sucesso. Por exemplo, o excesso de remoção de dentina para adaptação de pinos enfraquece a raiz e aumenta a susceptibilidade a fraturas (Fig. 21-8).37
RESULTADOS DE TRATAMENTOS APÓS INSUCESSOS ENDODÔNTICOS NÃO CIRÚRGICOS Por décadas, um objetivo principal da odontologia foi a preservação da dentição natural. Antigamente, todos os esforços teriam sido feitos para salvar dentes com doenças pulpares e periodontais ou extrair dentes condenados e colocar próteses removíveis ou fixas. A taxa relativamente alta de sucesso dos implantes dentários criou uma boa alternativa de tratamento e um dilema para o profissional, resultando em uma mudança de paradigma no plano de tratamento. Os profissionais são regularmente confrontados com escolhas difíceis após fracassos no tratamento de canal. As opções de tratamento agora incluem (1) retratamento não cirúrgico; (2) cirurgia endodôntica; (3) autotransplante, reimplante intencional; (4) exodontia sem substituição; (5) exodontia e substituição por uma prótese parcial fixa ou (6) implante dentário unitário.
Retratamento não Cirúrgico Recentemente, os pesquisadores da Loma Linda University completaram uma ampla busca por literatura publicada relacionada aos estudos clínicos sobre sucesso e fracasso do retratamento não cirúrgico e níveis de evidência (LOE) atribuídos às publicações desde 1970. 63 Suas buscas resultaram na identificação de 31 estudos clínicos e seis artigos de revisão relacionados a este tema. O índice de sucesso do retratamento não cirúrgico atingiu entre 40% e 100%.63 No novo estudo prospectivo de Toronto, o índice de “dentes que mostraram processo cicatricial” em casos de retratamentos endodônticos está relatado ser de 81%.64 Com base nestes resultados, parece que se um fracasso é retratado por métodos convencionais
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Figura 21-7 A, Falta de selamento coronário resultou em sintomas clínicos e presença de uma lesão periapical no canino superior direito. B, Fotografia clínica mostra ausência de restauração permanente e cárie neste dente. C, Após o retratamento do canal e colocação de um pino C-fiber, o acesso coronário do dente endodonticamente tratado foi permanentemente vedado. (Cortesia do Dr. D. Roland.)
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Figura 21-8 A, O excesso de alargamento de um canal fragilizou a raiz. B, Colocação de um pino muito volumoso combinada às forças de condensação resultou em uma fratura vertical e condição patológica apical-lateral. O dente teve que ser extraído.
(Fig. 21-9), a taxa de sucesso é muito alta em dentes sem lesões periapicais e quando a causa do fracasso é identificada e corrigida65 (Cap. 19).
Cirurgia Endodôntica Em outro estudo, os pesquisadores da Loma Linda University buscaram a literatura de artigos clínicos relativos ao sucesso e fracasso da cirurgia periapical e atribuíram LOE a estes estudos.66 Suas buscas eletrônicas e manuais demonstraram que a maioria dos estudos frequentemente citados como “sucesso e fracasso” são por amostras de casos (LOE 4). Estudos recentes de acompanhamento a longo prazo de
cirurgias endodônticas mostram altas taxas de sucesso (Fig. 21-10)67-69 (Cap. 20).
Autotransplante e Reimplante Intencional O reimplante intencional é a reinserção de um dente dentro do seu alvéolo após a extração deste dente com o objetivo de realizar cirurgia apical enquanto ele está fora do alvéolo (na mão).70 O reimplante intencional está indicado quando não há nenhuma outra alternativa de tratamento para manter um dente estratégico (Fig. 18-10). Os reimplantes intencionais são frequentemente bem-sucedidos a longo prazo,71-73 mas requerem seleção cuidadosa do caso (Cap. 20).
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B
Figura 21-9 A, Uma radiografia periapical mostra extensa radio-
lucidez em volta da raiz mesial do primeiro molar inferior com tratamento endodôntico prévio. B, O tratamento endodôntico foi refeito de maneira não cirúrgica e restaurado permanentemente. C, Uma radiografia 1 ano depois mostra resolução completa da lesão perirradicular. (Cortesia do Dr. S. Paik.)
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Um autotransplante é a transferência de um dente de um alvéolo para outro no mesmo paciente.74,75 Os procedimentos clínicos envolvidos incluem o preparo do alvéolo, exodontia, transplante e estabilização (Fig. 21-11). Os autotransplantes com indicação e realização adequadas têm bom prognóstico.76-79
Exodontia sem Substituição Pouca informação está disponível a respeito dos efeitos benéficos ou prejudiciais, bem como sobre os resultados psicossociais ou econômicos, dos dentes extraídos sem substituição. A maioria da informação disponível está relacionada ao estreitamento do arco dentário.
Prótese Parcial Fixa Tradicionalmente, após a exodontia de dentes condenados, os dentes adjacentes são preparados para adaptação de uma prótese fixa ou removível. Estes dentes estavam propensos a complicações futuras, como cáries ou problemas pulpares ou periodontais, bem como a complicações técnicas, como fraturas da porcelana da prótese fixa por um período de 5 anos (Fig. 21-12).80As taxas de sucesso e sobrevivência para a prótese parcial fixa foram relatadas entre 48% e 95%. Uma meta-análise da literatura relatou uma taxa de sobrevivência em 10 anos de 87% e uma taxa de sobrevivência em 15 anos de 69% para próteses parciais fixas.81 Outros pesquisadores relataram resultados parecidos24,82,83 (Tabela 21-1). O plano de
tratamento em prótese mudou significativamente devido aos recentes avanços na taxa de sucesso dos implantes dentários unitários.84
Implante Dentário Unitário Avanços na implantodontia proporcionaram a milhares de pacientes edentados uma alternativa mais funcional e atrativa às próteses removíveis. A introdução dos implantes cilíndricos intraósseos na odontologia evitou a necessidade de muitas restaurações parciais ou completas nos dentes adjacentes.85,86 Como em prótese, as inovações atuais em implantodontia também afetaram o tratamento periodontal. Esta mudança de paradigma em periodontia é evidente em pesquisas recentes conduzidas pela American Academy of Periodontics, que mostraram que 63% dos periodontistas estão colocando ênfase principalmente na terapia periodontal e 27% nos implantes.87 Estes avanços também afetam o plano de tratamento para dentes com doenças pulpares e periodontais. A confusão sobre a definição de sucesso é uma questão na implantodontia. Exames de estudos altamente citados sobre os resultados de implantes mostram que os pesquisadores usaram critérios qualitativos e quantitativos para determinar o sucesso e o fracasso dos implantes. As taxas de sucesso e sobrevivência dos implantes dentários unitários foram relatadas entre 76% e 100% (Tabela 21-1). Já foram relatadas na literatura taxas de sucesso muito baixas (9%), bem como muito altas (até 97%).88-99
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Figura 21-10 A, Uma radiografia periapical mostra extensa radiolucidez em volta do ápice do incisivo lateral superior direito com um cone de prata e um selamento coronário inadequado. B, O tratamento endodôntico foi refeito de maneira não cirúrgica e cirúrgica usando o MTA como material de preenchimento. C, Radiografia 3 anos mais tarde mostra completa resolução da lesão perirradicular. (Cortesia do Dr. C. Sechrist.)
C
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B
Figura 21-11 A, Radiografia periapical mostra um primeiro molar inferior esquerdo não restaurável. B, Após tratamento dos canais e cirurgia endodôntica usando MTA como preenchimento no terceiro molar do mesmo lado, o primeiro molar foi extraído e o terceiro molar, colocado no alvéolo. C, Radiografia 5 anos mais tarde mostra cicatrização completa dos tecidos perirradiculares.
C
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Figura 21-12 Molares inferiores à direita restaurados desenvolveram problemas periapicais, bem como cáries abaixo das margens das coroas. A infiltração coronária pode ter contribuído para a presença de lesões periapicais.
B
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C
D
Figura 21-13 Um dente não restaurável (A e B) foi extraído (C) e um implante intra-ósseo foi colocado (D) adjacente aos dois dentes intactos.
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Os critérios variam desde muito rigorosos a muito indulgentes. Devido a diferenças fundamentais nas indicações e contraindicações, nos procedimentos e técnicas envolvidos, nos fatores que afetam o sucesso e o fracasso, nos critérios usados para determinar sucesso e fracasso dos implantes e nas opções de tratamento após implantes mal sucedidos, os implantes não podem ser diretamente comparados a procedimentos que preservam a dentição natural. Cada procedimento tem sua própria indicação (Fig. 21-13). Vários fatores afetam a decisão entre o tratamento endodôntico ou exodontia e colocação de implante. Estes fatores relacionam-se ao paciente, dente, periodonto e tipo de tratamento requerido. Considerando estes fatores durante o plano de tratamento, haverá o mais alto nível de conforto possível, função, longevidade e estética para os pacientes que foram afetados por doenças bucais ou lesões traumáticas.100
Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD REFERÊNCIAS 1.
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