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CAPÍTULO

Limpeza e Modelagem L William T. Johnson e W. Craig Noblett

OBJETIVOS DO ESTUDO Após ler este capítulo, o estudante deverá ser capaz de: 1. Estabelecer razões e descrever situações para alargar a porção cervical do canal antes de realizar um acesso direto.

2. Definir como determinar o tamanho apropriado do instrumento apical principal.

3. Descrever objetivos para limpeza e modelagem e explicar como determinar quando esses objetivos forem atingidos.

4. Fazer a representação em diagrama dos formatos “perfeitos” dos preparos alargados (escalonados) e padronizados; fazer o desenho tanto nos diagramas longitudinais quanto nos transversais.

5. Fazer um esquema em diagrama dos formatos prováveis reais dos preparos alargados (escalonados) e padronizados em canais curvos.

6. Descrever as técnicas para instrumentação dos canais circulares, ovais, em forma de ampulheta, em forma de pinos de boliche, em forma de rim ou de feijão, e em forma de fita.

7. Descrever as técnicas (escalonada ou coroa-ápice) para preparos alargados e padronizados.

8. Distinguir entre parada apical, batente apical e ápice aberto e discutir como realizar a obturação em cada caso.

9. Descrever a técnica de pulpectomia.

10. Caracterizar as dificuldades de preparo na presença de anomalias anatômicas que tornam difícil o completo desbridamento.

11. Enumerar as propriedades de uma solução irrigadora ”ideal” e identificar qual solução irrigadora preenche a maior parte desses critérios.

12. Descrever as agulhas e técnicas que proporcionam o efeito máximo de irrigação.

13. Discutir as propriedades e o papel dos agentes quelantes e descalcificantes.

14. Explicar como minimizar erros de preparo em canais pequenos e curvos.

15. Descrever técnicas para negociar canais com curvaturas severas, “bloqueados” ou atrésicos.

16. Descrever em geral os princípios de aplicação dos aparelhos ultrassônicos para limpeza e modelagem.

17. Avaliar em geral meios alternativos de limpeza e modelagem e listar as vantagens e desvantagens de cada um.

18. Discutir sobre instrumentos manuais e rotatórios de níquel-titânio e como as propriedades físicas desse metal afetam a limpeza e modelagem.

19. Discutir as propriedades e o papel dos medicamentos intracanal entre sessões.

20. Listar os principais materiais restauradores temporários e descrever técnicas para sua colocação e remoção.

21. Descrever a manutenção de dentes extensamente destruídos.

22. Resumir técnicas e materiais usados para a manutenção a longo prazo.

SUMÁRIO DO CAPÍTULO PRINCÍPIOS DE LIMPEZA PRINCÍPIOS DE MODELAGEM PREPARO APICAL Término da Limpeza e Modelagem Grau de Alargamento Apical Eliminação da Etiologia Patência Apical AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO PRINCÍPIOS DE LIMPEZA E TÉCNICAS MODELAGEM Ultrassom IRRIGANTES Hipoclorito de Sódio Clorexidina LUBRIFICANTES LAMA DENTINÁRIA AGENTES QUELANTES

EDTA MTAD TÉCNICAS DE PREPARO Oscilação Alargamento Limagem Limagem Circunferencial Preparo Padronizado Técnica Escalonada Técnica Coroa-ápice Técnica Escalonada Passiva Instrumentação Anticurvatura Técnica da Força Balanceada Preparo com Níquel-titânio Rotatório Alargamento Apical Final e Limpeza Apical

Recapitulação Técnica Combinada Considerações Gerais: Uma Revisão CRITÉRIOS PARA AVALIAR LIMPEZA E MODELAGEM MEDICAÇÕES INTRACANAL Fenóis e Aldeídos Hidróxido de Cálcio Corticoesteroides Clorexidina RESTAURAÇÕES TEMPORÁRIAS Objetivos da Temporização Cavidades de Acesso de Rotina Extensa Destruição Coronária Coroa Provisória com Pino Restaurações Temporárias de Longa Duração

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tratamento bem-sucedido do canal radicular é baseado no estabelecimento de um diagnóstico exato e no desenvolvimento de um plano de tratamento apropriado; na aplicação do conhecimento da anatomia e morfologia dentária; e na realização do desbridamento, desinfecção e obturação de todo o sistema de canal radicular.

Inicialmente, a ênfase estava na obturação e no selamento do espaço radicular. Todavia, nenhuma técnica ou material provê um selamento que seja completamente impermeável à umidade das áreas apicais e coronárias. Estudos de prognóstico anteriores indicaram que as falhas eram atribuídas à obturação incompleta.1 Ficou provado que isto estava errado, uma vez que a obturação apenas reflete a eficácia da limpeza e modelagem. Canais que são mal obturados são, com frequência, incompletamente limpos e modelados. Limpeza e modelagem adequadas e o estabelecimento de um selamento coronário são os elementos essenciais para um tratamento bem-sucedido, com a obturação sendo menos importante para o sucesso a curto prazo.2 A eliminação (ou uma redução significativa) do tecido pulpar inflamado ou necrótico ou dos microorganismos é o fator mais crítico. O papel da obturação no sucesso a longo prazo não foi estabelecido, mas pode ser significativo para prevenir a recontaminação tanto das áreas coronárias como das áreas apicais. O selamento do canal após limpeza e modelagem irá confinar quaisquer organismos remanescentes3 e, com o selamento coronário, evitará a recontaminação do canal e tecidos perirradiculares.

PRINCÍPIOS DE LIMPEZA O tratamento não cirúrgico do canal radicular é um método previsível de manter um dente que, de outro modo, iria requerer extração. O sucesso do tratamento do canal radicular em um dente com polpa vital é maior do que o de um dente com polpa necrótica com lesão perirradicular. A diferença é a irritação persistente dos remanescentes de tecido necrótico e a inabilidade para remover os microrganismos e seus subprodutos. Os fatores mais significativos que afetam esse processo são a anatomia e morfologia dentárias e os instrumentos e soluções irrigadoras disponíveis para o tratamento. Os instrumentos precisam contactar e aplainar as paredes do canal radicular para desbridar o canal (Figs. 15-1 a

Figura 15-1 Secção de uma raiz mostrando o canal principal

(C) e um istmo (seta) e uma cavidade após a limpeza e modelagem usando limas e hipoclorito de sódio. Note os remanescentes de tecido no istmo.

15-3). Fatores morfológicos incluem canais laterais e acessórios (Fig. 15-2),curvaturas do canal, irregularidades da parede do canal, fins, cul-de-sacs (Fig. 15-1) e istmos. Essas anomalias tornam um desbridamento total virtualmente impossível.

Portanto, o objetivo da limpeza é reduzir os irritantes, e não eliminá-los totalmente.

Atualmente, não há métodos confiáveis para avaliar a limpeza. A presença de raspas de dentina limpas, a cor da solução irrigadora e o alargamento do canal três limas acima do primeiro instrumento para ajustar foram usados para avaliar a eficácia da limpeza; contudo eles não se correlacionam bem com o desbridamento, e a obtenção de paredes lisas e polidas é um indicador preferido.4 Os canais corretamente preparados deveriam ser lisos em todas as dimensões quando a ponta de uma lima fina for empurrada contra as paredes do canal. Isso indica que as limas tiveram contato e aplainaram todas as paredes dos canais acessíveis, dessa forma maximizando o desbridamento (reconhecendo que normalmente o total desbridamento não ocorre).

PRINCÍPIOS DE MODELAGEM O propósito da modelagem é facilitar a limpeza e prover espaço para a colocação do material obturador. O objetivo principal da modelagem é manter ou desenvolver uma conicidade contínua afunilada da entrada do canal até o ápice.

Isso diminui os erros de procedimento ao alargar em direção apical. O grau de alargamento é frequentemente ditado pelo método de obturação. Para a compactação lateral da gutapercha, o canal deveria ser alargado suficientemente para permitir a colocação do espaçador entre 1 a 2 mm do correto comprimento de trabalho. Existe uma correlação entre a profundidade de penetração do espaçador e a qualidade do selamento apical.5 Para as técnicas de compactação vertical

Figura 15-2 O canal principal (C) tem um canal lateral (seta) extendendo-se até a superfície da raiz. Após limpeza e modelagem com irrigação de hipoclorito de sódio, permanece tecido no canal lateral.

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Figura 15-3 A, lima no 15 no ápice. Veja

que o tamanho é inadequado para aplainar as paredes. B, lima no 40 se ajusta mais à anatomia do canal. (Cortesia de Dr. Randy Madsen.)

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aquecida, o alargamento coronário precisa permitir a colocação de compactadores entre 3 a 5 mm do correto comprimento de trabalho.6 Quando a dentina é removida das paredes do canal, a raiz é enfraquecida.7 O grau de modelagem é determinado pela dimensão radicular pré-operatória, pela técnica de obturação e pelo plano de tratamento restaurador. Raízes finas e estreitas, como as de incisivos inferiores, não podem ser alargadas no mesmo grau que raízes volumosas, como as de incisivos centrais superiores. A colocação de pino é também um fator determinante para a quantidade de dentina coronária removida.

PREPARO APICAL Término da Limpeza e Modelagem Embora o conceito de limpeza e modelagem do espaço do canal radicular seja simples, existem áreas onde não há consenso. A primeira é a extensão do preparo apical.

Estudos recentes identificaram a junção cementodentinária como a área onde a polpa termina e o ligamento periodontal começa. Infelizmente, isso é uma característica histológica e a posição (que é irregular dentro do canal) não pode ser determinada clinicamente.

Tradicionalmente, o limite apical estava a 1 mm do ápice radiográfico. Em um estudo clássico, verificou-se que a porção apical do canal consistia no maior diâmetro do forame e no menor diâmetro da constrição (Fig. 15-4).8 A constrição apical é definida como a porção mais estreita do canal, e a distância média do forame à constrição é de 0,5 mm. Um estudo descobriu que a constrição apical clássica estava presente em apenas 46% dos dentes e, quando presente, variava em forma e em relação ao forame apical.9 Variações da aparência clássica consistiam na constrição cônica, na constrição múltipla e na constrição paralela.9 Com base na variação da anatomia apical, o termo constrição apical é errôneo. Para complicar o assunto, o forame raramente está no ápice anatômico.

A anatomia apical também tem mostrado ser bastante variável (Fig. 15-4). Um estudo recente não encontrou um padrão típico para as aberturas foraminais e descobriu que nenhum forame coincidia com o ápice radicular.10 A distância do forame pode variar de 0,20 a 3,8 mm.10

Verificou-se também que distância do forame à constrição aumenta com a idade,8 e que a reabsorção da raiz pode destruir a constrição anatômica clássica. A reabsorção é comum com necrose da polpa e reabsorção do osso apical e pode resultar em perda da constrição.11 Logo, a reabsorção da raiz é um fator adicional para se considerar na determinação do comprimento.

Em um recente estudo prospectivo avaliando prognósticos, fatores adversos significativos que influenciaram o sucesso e o fracasso foram perfuração, doença perirradicular pré-operatória, e comprimento incorreto da obturação do canal radicular.12 Os autores especularam que os canais obturados mais de 2 mm aquém do devido, abrigavam tecido necrótico, bactéria e irritantes que, quando retratados, podiam ser limpos e selados.12 Uma avaliação meta-analítica do sucesso e do fracasso indicou uma taxa de sucesso maior quando a obturação estava restrita ao espaço do canal.13 Uma revisão de alguns estudos prognósticos confirma que a extrusão de materiais diminui o sucesso.14 Com necrose da polpa, melhor sucesso foi obtido quando os procedimentos terminaram em 2 mm ou até 2 mm do ápice radiográfico. Obturações a menos de 2 mm do ápice ou depois do ápice resultaram em uma taxa de sucesso diminuída. Em dentes com tecido pulpar vital inflamado, o término entre 1 a 3 mm era aceitável.

Enquanto a referência de 1 a 3 mm do ápice radiográfico permanece racional, o limite apical da instrumentação e obturação permanece empírico. A necessidade de compactar a guta-percha e o cimento contra a matriz de dentina apical (constrição apical) é importante para o sucesso. A decisão de onde terminar o preparo é baseada no conhecimento da anatomia apical, na sensação tátil, na interpretação radiográfica, nos localizadores apicais, no sangramento apical e na reação do paciente. Para prevenir a extrusão, os procedimentos de limpeza e modelagem deveriam ser restritos ao espaço radicular. Canais preenchidos até o ápice radiográfico são, na verdade, ligeiramente sobreobturados.10

Grau de Alargamento Apical Pode-se generalizar em relação à anatomia e morfologia, embora cada dente seja único. O comprimento do preparo do canal é frequentemente enfatizado e pouca consideração

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Figura 15-4 A, A anatomia apical clássica consistindo do maior diâmetro do forame e do menor diâmetro da constrição. B, Um formato de canal apical ovoide e reabsorção externa. C, Uma morfologia de pino de boliche e um canal acessório. D, Foraminas múltiplas apicais.

é dada a importantes fatores como o diâmetro e a forma do canal. Devido à morfologia ser variável, não existe um tamanho padronizado para o ápice. Tradicionalmente, técnicas de preparo foram determinadas pelo desejo de limitar erros de procedimento e pelo método de obturação. Um preparo apical pequeno limita o transporte do canal e o “rasgo” apical, mas diminui a eficácia do procedimento de limpeza. Parece que com as limas manuais tradicionais, o transporte apical ocorre em canais mais curvos alargados além de uma lima de aço inoxidável no 25.15 Os critérios para limpeza e modelagem deveriam ser baseados na habilidade para remover adequadamente o tecido, restos necróticos e bactérias, e não em uma técnica de obturação específica.

Os irrigantes não conseguem atingir a porção apical da raiz se o canal não estiver alargado por uma lima nº 35 ou 40.16-18 Os maiores tamanhos de preparo mostraram proporcionar irrigação adequada e remoção de restos, e diminuir significativamente o número de microrganismos.19-22 Desse modo, parece haver uma relação entre o aumento do tamanho preparo apical e limpeza do canal23 e redução de bactérias.24,25 Técnicas de instrumentação que permitem uma mínima preparação apical podem ser não efetivas no alcance da meta da limpeza e desinfecção do espaço do canal radicular.

Bactérias podem penetrar nos túbulos dentinários. Esses microrganismos intratubulares estão protegidos dos instru-

mentos endodônticos, da ação dos irrigantes e dos medicamentos introduzidos no canal. A remoção da dentina parece ser o método principal para reduzir seu número. Além do mais, pode não ser possível remover bactérias que estejam profundamente nos túbulos, qualquer que seja a técnica utilizada. Existe uma correlação entre o número de organismos presentes e a profundidade da penetração tubular;27 em dentes com periodontite apical, as bactérias podem penetrar nos túbulos da superfície radicular.28,29

Eliminação da Etiologia O desenvolvimento de instrumentos de níquel-titânio mudou drasticamente as técnicas de limpeza e modelagem. A principal vantagem de utilizar esses instrumentos flexíveis está relacionada à modelagem. Nem instrumentos manuais nem limas rotatórias têm se mostrado capazes de desbridar completamente o canal.30-32 O alargamento mecânico do espaço do canal radicular diminui dramaticamente a presença de microrganismos existentes no canal,33 mas não torna o canal estéril.19 Para melhorar as técnicas de preparo mecânico, irrigantes antimicrobianos são recomendados.34 Não existe consenso quanto ao irrigante mais apropriado ou quanto à concentração da solução, embora o hipoclorito de sódio (NaOCl) seja o irrigante mais largamente utilizado.

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Irrigantes comuns incluem NaOCl e clorexidina.35-39 Infelizmente, soluções destinadas a destruir bactérias são frequentemente tóxicas para as células hospedeiras,40-43 logo, a extrusão além do espaço do canal deve ser evitada.44,45 Um fator importante relacionado à eficácia é o volume. O aumento de volume produz preparos mais limpos.46

Patência Apical Patência apical é uma técnica pela qual pequenas limas manuais são frequentemente inseridas até um pouquinho além do forame apical durante o preparo do canal. Tem sido defendido que essa técnica, durante os procedimentos de limpeza e modelagem, assegura que o comprimento de trabalho não seja perdido e que a porção apical da raiz na fique obstruída por tecido, restos dentinários e bactérias (Fig. 15-5). Com patência apical foram levantadas dúvidas em relação à extrusão dos restos dentinários, bactérias e irrigantes.47 Pode ocorrer o envio de microrganismos para os tecidos perirradiculares.48 Estudos para avaliação do fracasso do tratamento detectaram bactérias fora do espaço radicular49,50 e a existência de bactérias, como placas ou biofilmes, na estrutura externa da raiz.51 O conceito de patência apical tem sido defendido para facilitar o preparo apical. Estender a lima além do ápice aumenta o diâmetro do canal no comprimento de trabalho consistentemente com a conicidade do instrumento. O valor da manutenção da patência para prevenir o transporte é questionável,52 e a manutenção da patência não resulta em redução bacteriana, quando comparada à não manutenção.53 Limas pequenas não são eficazes para o desbridamento (Fig. 15-3). Portanto, o uso da patência apical não é biologicamente racional.

AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO Antes do tratamento, cada caso deveria ser avaliado quanto ao grau de dificuldade. A anatomia normal e as variações são determinadas, assim como as variações na morfologia do canal (forma).

Uma radiografia pré-operatória pela técnica do paralelismo é avaliada. Quanto mais comprida a raiz, mais difícil é tratá-la. Apicalmente, uma raiz curva e estreita é susceptível à perfuração; em dentes multirradiculares, uma área estreita no meio da raiz poderia levar a uma perfuração lateral. O grau e a localização da curvatura são determinados. Os canais raramente retos, e curvaturas vestíbulo-linguais não serão visíveis na radiografia. Curvaturas agudas ou dilacerações são mais difíceis de lidar do que uma curvatura contínua e suave.

Raízes em forma de S ou em forma de baioneta são difíceis de tratar. Calcificações também complicarão o tratamento. A calcificação ocorre geralmente numa direção corono-apical (Fig. 14-14). Um canal com grande conicidade pode se tornar mais cilíndrico por alguma irritação ou com a idade, e isto apresenta problemas quando instrumentos cônicos são usados no terço cervical.

A reabsorção também complicará o tratamento. Com reabsorção interna é difícil passar instrumentos através do terço cervical do canal e do defeito causado pela reabsorção em direção ao terço apical. Também, as limas não removerão tecidos, restos necrosados e bactérias dessa área inacessível.

Reabsorções externas podem perfurar o espaço do canal e apresentar problemas com a hemostasia e isolamento. Restaurações podem obstruir o acesso e a visibilidade, assim como mudar a orientação da coroa em relação à raiz.

Figura 15-5 Uma lima pequena (no 10 ou 15) está colocada

além do ápice radiográfico para manter a patência do forame.

Observe que a ponta ultrapassa o forame apical.

PRINCÍPIOS DE LIMPEZA E TÉCNICAS DE MODELAGEM Limpeza e modelagem são conceitos separados e distintos, mas são realizados concomitantemente. Os critérios de preparação do canal incluem o desenvolvimento cônico progressivo, mantendo a forma original do canal, mantendo o forame apical em sua posição original, mantendo a abertura apical tão pequena quanto possível e desenvolvendo paredes lisas e polidas.6 Os procedimentos de limpeza e modelagem são destinados a manter um batente apical para compactar o material obturador, não importando a técnica de obturação.6 É necessário o conhecimento de uma variedade de técnicas e instrumentos para o tratamento de milhares de variações na anatomia do canal. Não existe consenso em relação a qual técnica ou qual desenho ou tipo de instrumento é clinicamente superior.30 Limas de níquel-titânio foram incorporadas à endodontia devido à sua flexibilidade e resistência à fadiga cíclica.54 A resistência à fadiga cíclica permite que esses instrumentos sejam usados em um motor rotatório, o que lhes dá uma vantagem sobre as limas de aço inoxidável. As limas de níquel-titânio são fabricadas em versões tanto manuais como rotatórias e ficou provado que produzem uma modelagem superior, quando comparadas a instrumentos manuais de aço inoxidável.55,56 Os instrumentos são desenhados com conicidade aumentada, quando comparados às limas padronizadas de aço inoxidável de 0,02 mm. Conicidades comuns são 0,04, 0,06, 0,08, 0,10 e 0,12 mm, e os diâmetros da ponta podem não obedecer às especificações tradicionais de fabricação. Os sistemas de limas podem variar a conicidade, embora mantenham o mesmo diâmetro de ponta, ou eles podem usar conicidades variadas com diâmetros de ponta no padrão ISO. Elas podem incorporar pontas cortantes ou não cortantes.

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Em geral, os instrumentos rotatórios de níquel-titânio não são indicados para canais em forma de S, canais que se juntam dentro de uma única raiz (configuração tipo II), canais com dilacerações severas, canais nos quais um degrau esteja presente, e canais muito largos em que eles deixam de ter contato com as paredes do canal. O acesso em linha reta ao canal é essencial, e os instrumentos deveriam ser usados passivamente.

Pode ocorrer fratura do instrumento como resultado de forças de torção ou fadiga cíclica. Forças de torção se desenvolvem devido à resistência friccional; logo, como a área de superfície aumenta ao longo das espiras, maior é a fricção e maior o potencial para fratura. As forças torcionais podem produzir uma distorção das espiras antes da fratura, e a inspeção dos instrumentos após cada uso é essencial. O estresse torcional pode ser reduzido limitando-se o contato, utilizando-se uma técnica de preparo coroa-ápice, e por meio da lubrificação. A fadiga cíclica ocorre quando a lima gira em um canal curvo.57 No ponto de curvatura, as moléculas na superfície externa da lima estão sob tensão, enquanto as moléculas na superfície interna do instrumento estão comprimidas. Quando o instrumento gira, as áreas de tensão e compressão se alteram e uma eventual fratura ocorre. Não há evidência visível de que a fratura esteja iminente, logo, é aconselhável que o uso de instrumentos de níquel-titânio seja monitorado58 e limitado para um a cinco casos. Para canais difíceis ou calcificados ou bastante curvos, é recomendável que os instrumentos sejam usados apenas uma vez.

Ultrassom O ultrassom é usado para limpeza e modelagem, remoção de materiais do canal, de núcleos e cones de prata, obturação termoplástica e retropreparos apicais durante cirurgia.

A principal vantagem da limpeza e modelagem com ultrassom é a micromovimentação acústica,59 que é descrita como um complexo fluxo regular em movimentos tipo vórtice ou jatos contracorrente que são formados próximo ao instrumento. A agitação do irrigante com uma lima ativada ultrassonicamente após o término da limpeza e modelagem tem a vantagem de aumentar a eficácia da solução.60-63 Inicialmente, foi proposto que o ultrassom podia limpar o canal sem erros de procedimento, tais como transporte apical, e remover a lama dentinária.64,65 Contudo, estudos posteriores não conseguiram confirmar estes resultados.66-68

Quadro 15-1 Propriedades de um Irrigante Ideal Solvente de tecido orgânico Solvente de tecido inorgânico Ação antimicrobiana Não tóxico Baixa tensão superficial Lubrificante

dade da solução de dissolver tecido vivo74 e necrótico,75 a ação antimicrobiana da solução,32 e a ação lubrificante.76 Além disso, é barato e facilmente adquirido.

O cloro livre no NaOCl dissolve o tecido necrótico quebrando as proteínas em aminoácidos. Não foi provada uma concentração apropriada de NaOCl, mas concentrações variando de 0,5% a 5,25% têm sido recomendadas. Uma concentração comum é 2,5%, a qual diminui o potencial de toxicidade, mas ainda mantém alguma atividade de dissolução de tecido e antimicrobiana.77,78 Devido à ação do irrigante estar relacionada à quantidade de cloro livre, a diminuição da concentração pode ser compensada pelo aumento do volume. Aquecer a solução também pode aumentar a eficácia da mesma.79,80 Contudo, o NaOCl tem limitações quanto à dissolução do tecido dentro do canal, devido ao contato limitado com tecidos em todas as áreas do canal.

Devido à toxicidade, deve ser evitada sua extrusão.41,45,81 A agulha de irrigação deve ser colocada folgadamente no canal (Fig. 15-6). Uma inserção cuidadosa e uma remoção suave minimizam o potencial para possível extrusão e um “acidente com hipoclorito de sódio” (Fig. 15-7). Deve-se exercer um cuidado especial ao irrigar-se um canal com ápice aberto.

Para controlar a profundidade da inserção, a agulha é levemente angulada no comprimento apropriado ou então se coloca um cursor de borracha na agulha.

IRRIGANTES As propriedades ideais de um irrigante endodôntico estão listadas no Quadro 15-1.69 Atualmente, nenhuma solução preenche todos os requisitos descritos.

A irrigação não desbrida completamente o canal. O NaOCl não vai remover tecido das áreas que não são tocadas pelas limas (Figs. 15-1 e 15-2).70 Na realidade, nenhuma técnica parece ser capaz de limpar completamente o espaço do canal radicular.22,71-73 Frequentemente é necessária uma irrigação para lavar e remover detritos gerados pela ação mecânica dos instrumentos.

Hipoclorito de Sódio O irrigante mais comum é o NaOCl, que também é conhecido como alvejante doméstico. As vantagens do NaOCl incluem a lavagem mecânica de detritos do canal, a habili-

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Figura 15-6 Para uma irrigação efetiva, a agulha precisa ser colocada no terço apical da raiz e não pode se curvar.

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O irrigante não se move apicalmente mais do que 1 mm além da ponta de irrigação, logo uma inserção profunda com agulhas de pequeno calibre melhora a irrigação (Fig. 15-6).82 Infelizmente, o pequeno diâmetro pode entupir facilmente, então é recomendada uma aspiração de ar após cada uso.

Durante a irrigação, a agulha é movida constantemente para cima e para baixo para produzir agitação e prevenir o seu entortamento.

Uma desvantagem desses compostos de EDTA parece ser a desativação do NaOCl por reduzir o cloro disponível89 e devido à toxicidade potencial.90 A adição de EDTA aos lubrificantes não provou ser eficaz.91 Em geral, as limas removem a dentina mais rápido do que os quelantes podem amolecer as paredes do canal. Ao se usar técnicas rotatórias com níqueltitânio, devem ser usadas soluções aquosas, em vez de lubrificantes pastosos, para reduzir o torque.76

Clorexidina

LAMA DENTINÁRIA

A clorexidina possui um espectro mais amplo de atividade antimicrobiana, provê uma ação sustentada,81,83 e tem pouca toxicidade.84-87 Clorexidina a 2% tem uma ação antimicrobiana similar ao NaOCl a 5,25%84 e é mais eficaz contra Enterococcus faecalis.81 NaOCl e clorexidina são sinérgicos na sua habilidade para eliminar microrganismos.85 Uma desvantagem da clorexidina é sua incapacidade para dissolver tecido necrótico e remover lama dentinária.

Durante a limpeza e modelagem, materiais orgânicos da polpa e detritos dentinários inorgânicos se acumulam na parede do canal radicular, produzindo uma lama dentinária irregular e amorfa (Fig. 15-8).69 Com a necrose da polpa, a lama dentinária pode ser contaminada por bactérias e seus subprodutos metabólicos. A lama dentinária é superficial, com uma espessura de 1 a 5 μm, e detritos podem ser acumulados dentro dos túbulos dentinários em distâncias variáveis.92 Não existe um consenso para remover a camada de lama dentinária antes da obturação.69,93,94 As vantagens e desvantagens da remoção da camada de lama dentinária permanecem controversas; contudo, a evidência geralmente apoia a remoção da lama dentinária antes da obturação.69,95 Os detritos orgânicos presentes na lama dentinária poderiam constituir um substrato para o crescimento bacteriano, e foi sugerido que a lama dentinária impede o contato do cimento com a parede do canal, o que permite a infiltração. Além disso, microrganismos existentes nos túbulos dentinários podem usar a lama dentinária como substrato para um crescimento sustentável. Quando a lama dentinária não é removida, ela pode lentamente desintegrar materiais de obturação, infiltrando, ou pode ser removida por ácidos e enzimas que são produzidos pelas bactérias existentes deixadas nos túbulos ou que entram através de infiltração coronária.96 A presença de lama dentinária também pode interferir com a ação e eficácia dos irrigantes do canal radicular e dos desinfetantes entre as sessões.37 Com a remoção da lama dentinária, os materiais de obturação se adaptam melhor à parede do canal.97,98 A remoção da lama dentinária também aumenta a adesão dos cimentos à dentina e a penetração tubular97-100 e permite a

LUBRIFICANTES Os lubrificantes facilitam a manipulação da lima durante a limpeza e modelagem. Eles são uma ajuda no início da negociação do canal, especialmente em canais atrésicos e sem conicidade. Eles reduzem as forças de torção nos instrumentos e diminuem o potencial de fratura.

A glicerina é um álcool suave que é barato, não tóxico, asséptico e um tanto solúvel. Uma pequena quantidade pode ser colocada ao longo da haste da lima ou depositada no orifício do canal. A rotação no sentido anti-horário da lima transporta o material em direção apical. A lima pode então trabalhar no comprimento usando um movimento como o de “dar corda no relógio”.

Lubrificantes em pasta podem incorporar quelantes.

Uma vantagem dos lubrificantes em pasta é que eles podem suspender detritos dentinários e evitar a compactação apical. Um produto característico consiste em glicol, peróxido de ureia, e ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) em uma base especial solúvel em água. Foi provado que ele apresenta uma ação antimicrobiana.88 Outro tipo é composto de 19% de EDTA em uma solução viscosa solúvel em água.

Figura 15-7 Um acidente com hipoclorito de sódio durante o tratamento do incisivo central superior esquerdo. Um edema extenso ocorreu no lábio superior, acompanhado de dor extrema.

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penetração de todos os cimentos a várias profundidades.101 A remoção da lama dentinária reduz a infiltração tanto apical como coronária.102,103

AGENTES QUELANTES EDTA A remoção da lama dentinária é conseguida com ácidos ou outros agentes quelantes, como o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA),104 após a limpeza e modelagem. A irrigação com EDTA a 17% durante 1 minuto seguida de um enxágue final com NaOCl105 é um método recomendado. Quelantes removem os componentes inorgânicos e deixam intactos os elementos de tecido orgânico. O NaOCl é então necessário para a remoção dos componentes orgânicos remanescentes. O ácido cítrico também tem provado ser um método eficaz para remover a lama dentinária,106,107 assim como a tetraciclina.108,109 A desmineralização resulta na remoção da lama dentinária e tampões e alargamento dos túbulos.110,111 A ação é mais efetiva nos terços coronário e médio do canal, e é reduzida apicalmente.104,112 Uma atividade reduzida pode ser um reflexo do tamanho do canal62 ou de variações anatômicas, tais como túbulos irregulares ou escleróticos.113 A estrutura variável da dentina apical representa um desafio durante a obturação endodôntica com materiais adesivos.

O tempo recomendado para a remoção da lama dentinária com EDTA é de 1 minuto.104,114,115As pequenas partículas de lama dentinária são principalmente inorgânicas com uma alta razão de superfície por massa, o que facilita a remoção por ácidos e quelantes. A exposição ao EDTA por mais de 10 minutos causa excessiva remoção de dentina peritubular e intratubular.116

MTAD

DVD 15-1

Um método alternativo para remover a lama dentinária emprega uma mistura de um isômero de tetraciclina, um ácido, e um detergente (MTAD) como um enxágue final para remover a lama dentinária.117 A eficiência do MTAD para remover completamente a lama dentinária é aumentada

A

quando são usadas baixas concentrações de NaOCl como irrigante intracanal antes do uso do MTAD.118 Uma concentração de 1,3% é recomendada. O MTAD pode ser superior ao NaOCl na ação antimicrobiana.119,120 O MTAD tem se mostrado efetivo para destruir E. faecalis, um organismo comumente encontrado em tratamentos fracassados, e pode provar-se benéfico durante o retratamento. Ele é biocompatível,121 não altera as propriedades físicas da dentina,121 e melhora a força de adesão.122

TÉCNICAS DE PREPARO Qualquer que seja a técnica usada para limpeza e modelagem, erros de procedimento podem ocorrer. Estes incluem perda do comprimento de trabalho, transporte apical, perfuração apical, fratura do instrumento e perfurações por rasgo.

A perda do comprimento de trabalho tem várias causas, incluindo a falta de um ponto de referência adequado a partir do qual o comprimento correto é determinado, deposição de tecido e detritos na porção apical do canal, formação de degraus e medidas erradas das limas.

O transporte apical e degrau ocorrem quando a força restauradora da lima excede o limiar para cortar a dentina num canal curvo cilíndrico sem conicidade. (Figs. 15-9 e 15-10).123 Quando esse transporte apical continua com limas mais calibrosas, uma forma de lágrima se desenvolve e uma perfuração apical pode ocorrer na superfície lateral da raiz (Fig. 15-9).

Transporte em canais curvos começa com uma lima no 25.15 O alargamento de canais curvos no comprimento de trabalho correto além de uma lima no 25 pode ser feito apenas quando um alargamento coronário for realizado.

Fratura de instrumento ocorre por fadiga de torção e cíclica.

Travar as espiras de uma lima na parede do canal enquanto continua a girar a porção coronária do instrumento é um exemplo de fadiga torcional (Fig. 15-11). A fadiga cíclica acontece quando ocorre desgaste no metal.

Perfurações por rasgo ocorrem na região de furca de raízes curvas e frequentemente nas raízes mesiais molares superiores e inferiores (Figs. 15-12 e 15-13). O canal nesta área nem sempre está centralizado na raiz e, antes do preparo, a distância média até a parede da furca (zona de perigo) é menor do que a distância até a espessa parede

B

Figura 15-8 A, Uma parede do canal com presença de lama dentinária. B, A lama dentinária removida com EDTA a 17%.

Capítulo 15

I

Limpeza e Modelagem

267

externa (zona de segurança). Outro fator problemático é a concavidade da furca da raiz.

Oscilação Oscilar é fazer uma rotação para trás e para frente (sentido horário/sentido anti-horário) com o instrumento em um arco que é usado para abrir canais e trabalhar as limas no lugar. É aplicada leve pressão apical para introduzir a lima mais profundamente dentro do canal.

Alargamento Alargamento é definido como o corte rotacional, no sentido horário, da lima. Geralmente, os instrumentos são colocados

A no

45

no

40

no

35

no

30

B Figura 15-9 Erros de procedimento como transporte apical, degrau e perfuração por rasgo ocorrem durante o preparo padrão quando as limas removem dentina da parede externa apical à curva, e da parede interna coronária à curva. Isto está relacionado à força restauradora (dureza) das limas.

Note, na porção apical,que o transporte toma a forma de uma lágrima quando as limas mais calibrosas são usadas.

A

Figura 15-11 A, Lima no 35 fraturada no canal mésio-vestibu-

lar. B, Exame com um microscópio eletrônico de varredura revela fadiga de torção no ponto de fratura. Note a constrição das espiras perto da fratura e o desenrolar da espiras ao longo do corpo.

B

Figura 15-10 Os canais foram transportados e existem perfurações apicais.

268

Capítulo 15

I

Limpeza e Modelagem

Zona de perigo

A

B

Figura 15-12 A, A região de furca de molares ao nível da curvatura (zona de perigo) é um lugar comum para perfuração em

rasgo. B, Note a concavidade (setas) na área de furca desse molar inferior.

A

B

Figura 15-13 O acesso em linha reta pode resultar em perfurações por rasgo nas áreas de furca de molares. A, O uso de brocas

grandes de Gates-Glidden e preparos excessivos resultam em perfurações por rasgo. B, Note que a perfuração está na concavidade da furca.

dentro do canal até que seja encontrado um obstáculo. O instrumento é então girado no sentido horário 180 a 360 graus para aplainar as paredes e alargar o espaço do canal.

Limagem Limagem é definida como colocar a lima dentro do canal e pressioná-la lateralmente enquanto a retira ao longo do caminho de inserção para aplainar a parede. Há muito pouca rotação no impacto cortante para fora. A ação arranhadora ou raspadora remove o tecido e corta a dentina

superficial da parede do canal. Uma modificação é a técnica de girar e puxar. Ela consiste em colocar a lima até o ponto de contato, girar o instrumento 90° e puxá-lo ao longo da parede do canal.

Limagem Circunferencial A limagem circunferencial é usada para canais mais largos e não redondos. A lima é colocada dentro do canal e retirada de um modo direcionado sequencialmente contra as paredes mesial, distal, vestibular e lingual.

Capítulo 15

Preparo Padronizado Após 1961, os instrumentos eram fabricados com um formato padrão. Os clínicos usavam uma técnica de preparo de alargar sequencialmente o espaço do canal com instrumentos de tamanho menor a tamanho maior no comprimento de trabalho correto.124 Na teoria isto criava um preparo padronizado de conicidade uniforme. Infelizmente isso não ocorre.

Essa técnica era adequada para preparar a porção apical de canais que eram relativamente retos e cônicos; contudo, em canais curtos, curvos e cilíndricos, descobriram-se erros de procedimento com a técnica.125

Técnica Escalonada A técnica escalonada reduz os erros de procedimento e melhora o desbridamento.70,125 Após o alargamento coronário, o diâmetro apical é determinado com uma lima apical inicial (LAI: a lima inicial que se adapta levemente ao comprimento de trabalho correto); as limas maiores usadas depois são encurtadas em 0,5 ou 1 mm do comprimento do instrumento anterior (Figs. 15-14 e 15-15). Esse processo de escalonamento cria um espaço alargado, cônico, enquanto reduz os erros de procedimento. O preparo escalonado é superior às técnicas padronizadas de limagem em série e alargamento no desbridamento e manutenção da forma do canal.70 A técnica de instrumentação escalonada resulta em mais paredes pulpares sendo alisadas, se compararmos com alargamento ou limagem.

Técnica Coroa-ápice A técnica coroa-ápice é defendida para procedimentos de limpeza e modelagem, pois ela remove interferências coronárias e promove conicidade coronária. Originalmente defendida para preparo com lima manual,126 a técnica coroa-ápice foi incorporada às técnicas que usam limas de níquel-titânio.

Com a câmara pulpar preenchida com irrigante ou lubrifi-

MAF no 25 no 30 no 35 no 40 no 45 no 50 no 55

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Limpeza e Modelagem

269

cante, o canal é explorado com um instrumento fino para determinar a patência e a morfologia (curvatura). O comprimento de trabalho pode então ser estabelecido. O terço coronário do canal é então alargado com brocas Gates-Glidden ou limas rotatórias de maior conicidade (0,06, 0,08, ou 0,10).

Uma lima calibrosa (como a no 70) é então colocada no canal, e um movimento oscilatório é usado até que uma resistência seja encontrada.126 O processo é repetido com limas menores, sequencialmente, até que se atinja a porção apical do canal.

O comprimento de trabalho pode ser determinado, se isso não foi conseguido inicialmente. A porção apical do canal pode agora ser preparada alargando-se o canal no comprimento de trabalho correto. A conicidade apical é conseguida usando-se uma técnica escalonada.

Técnica Escalonada Passiva A técnica escalonada passiva é uma modificação da técnica incremental escalonada.6,127 Depois que o diâmetro apical do canal tenha sido determinado, o próximo instrumento mais calibroso é inserido até que ele pela primeira vez entre em contato (ponto de resistência). Ele é então girado meia-volta e removido. (Fig. 15-16). Esse processo é repetido com instrumentos mais e mais calibrosos sendo colocados até seu ponto de contato. Essa sequência toda de instrumentos é então repetida. Com cada sequência, os instrumentos penetram mais e mais fundo no canal, criando um preparo cônico.

Essa técnica permite que a morfologia do canal dite a forma de preparo. A técnica não requer reduções incrementais rígidas arbritárias e o forçar de limas para dentro dos canais não pode acomodá-las. Vantagens desta técnica incluem conhecimento da morfologia do canal, remoção de detritos e menores obstruções do canal, e um ligeiro aumento gradual e passivo do canal em uma direção ápice-coroa.

Instrumentação Anticurvatura A instrumentação anticurvatura é defendida durante procedimentos para alargamento coronário a fim de preservar a parede da furca no tratamento de molares (Fig. 15-17). Os canais frequentemente não estão centralizados nas raízes mesiais dos molares superiores e inferiores; ao contrário, eles estão localizados mais perto da furca. Perfurações por rasgo podem ocorrer nesses dentes durante um alargamento agressivo demais do canal. Perfurações por rasgo ocorrem principalmente durante o uso das brocas Gates-Glidden (Tabela 15-1). Para evitar esse erro de procedimento, as brocas GatesGlidden deveriam ser confinadas ao espaço do canal coronário à curvatura da raiz e usadas de um modo escalonado (Figs.

15-18 e 15-19). As brocas Gates-Glidden também podem ser usadas direcionalmente de um modo anticurvatura para remover seletivamente a dentina da parede espessa (zona de segurança) em direção ao ângulo linear, protegendo o interior ou parede da furca (zona de perigo) coronária à curva (Fig. 15-17). Embora isso possa ser conseguido com o uso de limas manuais, parece que as forças direcionais com brocas Gates-Glidden não são benéficas.128

Técnica da Força Balanceada Figura 15-14 O preparo escalonado é destinado a proporcio-

nar um preparo cônico. O processo começa com um tamanho de lima maior do que a lima apical inicial, com diminuição de incrementos de 0,5 ou 1 mm.

A técnica da força balanceada reconhece o fato de que os instrumentos são guiados pelas paredes do canal, quando rodados.129 Porque as limas cortarão em uma rotação em ambos os sentidos (horário e anti-horário), o conceito de

A

B

C

D

E

F

Figura 15-15 Um exemplo de preparo escalonado em um canal moderadamente curvo. A, A lima apical inicial no 25 no com-

primento de trabalho correto de 21 mm. B, O processo de escalonamento comeรงa com a lima no 30 a 20,5 mm. C, Lima no 35 a 20 mm. D, Lima no 40 a 19,5 mm. E, Lima no 45 a 19 mm. F, Lima no 50 a 18,5 mm.

Capítulo 15

G

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Limpeza e Modelagem

271

H

Figura 15-15, cont. G, Lima no 55 a 18 mm. H, Lima no 60 a 17,5

mm. I, Lima no 70 a 17 mm.

I

no 30 no 35 no 40 no 45 no 50 no 55

Parede de furca Figura 15-16 Escalonamento passivo. São inseridas limas do

calibre menor para o maior até o seu ponto inicial de contato e então elas são giradas 180 a 360 graus e retiradas. Esse processo cria uma ligeira conicidade e espaço coronário e permite que instrumentos maiores atinjam o terço apical.

Figura 15-17 A técnica de instrumentação anticurvatura. Os instrumentos são direcionados para longe da “zona de perigo” da furca, em direção aos ângulos lineares (zona de segurança), onde a espessura de dentina é maior.

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Capítulo 15

I

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A

B

C

D

Figura 15-18 Acesso em linha reta no primeiro molar superior esquerdo com brocas de Gates-Glidden usadas em uma peça de mão de baixa rotação, usando-se uma técnica escalonada. A, Gates no 1 é usada até a resistência. B, Depois, é seguida pela no 2, a qual não deveria ir além da curvatura. C, Gates no 3 é usada de 3 a 4 mm para dentro do canal. D, Seguida pelo instrumento no 4.

força balanceada de instrumentação consiste em colocar a lima no comprimento e então uma rotação no sentido horário (menos de 180 graus) imbrica na dentina. Isto é seguido por uma rotação no sentido anti-horário (no mínimo 120 graus) com pressão apical para cortar e alargar o canal.

O grau de pressão apical varia de uma leve pressão com instrumentos pequenos até uma pressão forte com instrumentos grandes. A rotação no sentido horário puxa o instrumento para dentro do canal numa direção apical. A rotação cortante no sentido anti-horário força a lima numa direção coronária enquanto corta circunferencialmente.

Após a rotação cortante, a lima é reposicionada e o processo é repetido até que o comprimento de trabalho correto seja atingido. Nesse ponto, uma rotação final no sentido horário é empregada para remover os detritos.

Preparo com Níquel-titânio Rotatório O preparo com níquel-titânio rotatório utiliza o princípio coroa-ápice. A técnica específica é baseada no sistema de instrumento selecionado. Uma sequência de instrumentos usa limas de níquel-titânio com uma conicidade constante e tamanhos de ponta ISO variáveis (Fig. 15-20). Com essa técnica, uma conicidade 0,06 é escolhida. Inicialmente, uma lima de tamanho 0,06/45 é usada até a resistência, seguida das 0,06/40, 0,06/35, 0,06/30, 0,06/25 e 0,06/20. Numa segunda técnica, limas de níquel-titânio com diâmetro de ponta constante são usadas. A lima inicial é um instrumento 0,10/20, o segundo, um 0,08/20, o terceiro, um 0,06/20 e o quarto, um 0,04/20 (Fig. 15-21). Para canais mais amplos, uma sequência de limas usando tamanhos de ponta ISO

DVD 15-2

Capítulo 15

Tabela 15-1 Diâmetro dos Instrumentos Rotatórios para Alargamento Tamanho (no)

Brocas GatesGlidden (mm)

Alargadores Peeso (mm)

1 2 3 4 5 6

0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5

0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7

I

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273

cial de transporte. Em um canal reto, ele pode ser maior sem produzir um erro de procedimento. Devido ao canal preparado exibir conicidade, as limas pequenas no comprimento de trabalho correto podem ser usadas para alargar o canal sem transporte. O alargamento final é realizado com o irrigante e exerce um alargamento no comprimento de trabalho correto.

A última lima usada torna-se a lima apical final (LAF). Devido à lima estar em contato apenas na porção apical do canal, a técnica resultará em um preparo apical menos irregular. O canal é então irrigado. A lama dentinária é removida com um agente quelante, e o canal é seco com pontas de papel.

Após secar os canais, é realizada uma modelagem a seco com a LAF. A modelagem a seco remove os pedacinhos de dentina ou detritos acumulados durante a secagem. A LAF (ou a LAI, nos casos em que o alargamento apical não foi realizado) é colocada no comprimento de trabalho correto e girada no sentido horário, promovendo um alargamento.

Recapitulação A recapitulação é importante a despeito da técnica que tenha sido escolhida (Fig. 15-23) e é realizada usando-se uma lima fina no comprimento de trabalho correto para soltar detritos acumulados e então lavá-los com 1 a 2 mL de irrigante. A recapitulação é realizada entre cada sucessivo instrumento de alargamento, não importa qual seja a técnica de limpeza e modelagem.

Técnica Combinada

Figura 15-19 Um primeiro molar superior após um acesso em linha reta com brocas Gates-Glidden.

padronizada de 30 ou 40 pode ser escolhida. Usar o princípio coroa-ápice cria um alargamento coronário e reduz a área de contato da lima, logo, as forças torcionais são reduzidas.

Alargamento Apical Final e Limpeza Apical A limpeza apical melhora o preparo apical, melhora o desbridamento e produz um batente apical mais definido no preparo para a obturação.130 A limpeza apical é geralmente realizada quando há um batente apical e a LAI é menor que uma lima no 40. Se a configuração apical é aberta ou um batente, a limpeza apical poderia tornar a abertura maior e potencializar a possibilidade de extrusão dos materiais de obturação. A limpeza apical consiste em dois passos distintos: alargamento apical final e modelagem a seco.

O alargamento apical final é realizado depois que o canal tenha sido limpo e modelado. Ele envolve o alargamento do preparo apical três a cinco tamanhos além da LAI (Fig.15-22).

O grau de alargamento depende do tamanho do canal e da curvatura da raiz. Em um canal curvo e atrésico, o alargamento pode ser apenas de três diâmetros, para diminuir o poten-

A técnica combinada combina alargamento coronário, preparo rotatório com níquel-titânio, e a técnica escalonada passiva (Quadro 15-2). Após o acesso, o canal é explorado com uma lima no 10 ou 15. Se o canal é patente com o comprimento de trabalho estimado, uma radiografia do comprimento de trabalho pode ser obtida e é estabelecido um comprimento de trabalho correto (Fig. 14-40). Para assegurar uma determinação correta do comprimento, uma lima no 20, ou maior, deveria ser usada (Figs. 14-40 e 14-41). Se uma lima no 20 não for até o comprimento de trabalho estimado, uma instrumentação escalonada pode ser realizada, inserindo-se limas sucessivamente maiores até o ponto de resistência e alargamento. Isto remove interferências coronárias e cria uma maior conicidade coronária, o que permite que limas maiores acessem o terço apical da raiz.

Após estabelecer o comprimento de trabalho, brocas GatesGlidden são usadas para estabelecer um acesso em linha reta (Fig. 15-18). Uma Gates no 2 é usada primeiro, seguida pela Gates no 3 e no 4. Em canais muito estreitos, uma Gates no 1 pode ser necessária. É importante lembrar o tamanho das brocas Gates-Glidden. Se o orifício do canal não pode acomodar uma lima no 70, uma técnica escalonada passiva deve ser utilizada para proporcionar um espaço coronário inicial adequado. Para evitar perfurações por rasgo, a Gates não deveria ser colocada apicalmente às curvarturas do canal. Geralmente, Gates nos 2 a 4 proporcionam alargamento coronário adequado e preservam a estrutura da raiz. Instrumentos rotatórios de níquel-titânio com conicidades maiores podem ser usados nesta etapa (conicidades de 0,06, 0,08, 0,10 são comuns). As brocas Gates-Glidden podem ser usadas numa sequência coroa-ápice ou numa sequência escalonada. Após o uso, a broca Gates-Glidden deveria ser removida da peça de mão para evitar ferimentos ao clínico, assistente ou paciente (Fig. 15-24).

DVD 15-3

A

B

C

D

E

F

Figura 15-20 O canal mésio-vestibular é preparado usando-se limas rotatórias de níquel-titânio e uma técnica coroa-ápice.

Nessa sequência, cada instrumento mostra a mesma conicidade 0,06 com vários diâmetros de ponta ISO padronizados. Os instrumentos foram usados até a resistência. A, O processo inicia-se com uma lima 0,06/45 até a resistência em 16 mm. B, Seguida por um instrumento 0,06/40 em 17 mm. C, A lima 0,06/35 é usada em 18 mm. D, A 0,06/30, em 19 mm. E, A 0,06/25, em 20 mm. F, A lima 0,06/20 está no comprimento de trabalho correto em 21 mm.

Capítulo 15

A

B

C

D

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Figura 15-21 Limas rotatórias de níquel-titânio com um diâmetro de ponta ISO padronizado e limas de conicidades variadas

podem ser usadas no preparo do canal. Nessa sequência, os instrumentos têm um diâmetro de ponta padrão de 0,20 mm.

A, Inicialmente, uma lima 1,0/0,20 é usada. B, Esta é seguida pela 0,08/0,20. C, A terceira é uma 0,06/0,20. D, O instrumento final é uma lima 0,04/0,20 no comprimento de trabalho correto de 21 mm.

Quadro 15-2 Passos da Técnica Combinada Negociação do canal Determinação do comprimento de trabalho Acesso em linha reta Determinação da lima apical inicial Preparação rotatória do terço médio da raiz Preparação apical escalonada Desbridamento apical

Lima Apical Inicial Tradicionalmente, tem-se dado ênfase em determinar o comprimento do canal, com pouca consideração ao diâmetro do canal no terço apical da raiz. Devido a cada canal ser único em sua morfologia, o diâmetro apical do canal deve ser medido. O tamanho da porção apical do canal é determinado colocando-se sucessivamente instrumentos mais largos no comprimento de trabalho correto até que uma ligeira resistência seja encontrada (Fig. 15-25). Frequentemente, o próximo instrumento maior não irá até o comprimento de trabalho correto. Se ele não for até o comprimento, uma estimativa subjetiva do diâmetro apical deverá ser feita, dependendo do grau de constrição. Essa lima deve ser ser a LAI

276

Capítulo 15

I

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A

B

C

D

Figura 15-22 Alargamento apical final. A, AA lima apical inicial no 25 no comprimento de trabalho correto de 21 mm. B, Alar-

gamento com uma lima no 30 no comprimento de trabalho correto de 21 mm. C, Alargamento maior com uma lima no 35.

D, Alargamento final com uma lima no 40. O instrumento final usado torna-se a lima apical final.

(primeira lima que tiver resistência). Ela é definida como a maior lima que tocar levemente no comprimento de trabalho correto após um acesso em linha reta. Isto proporciona uma estimativa do diâmetro do canal antes da limpeza e modelagem e é o ponto onde começa o preparo escalonado.

Níquel-Titânio Rotatório Uma vez que a LAI é identificada, a porção média apical do canal é preparada usando-se instrumentos rotatórios de níquel-titânio (Figs. 15-20 e 15-21). Limas rotatórias são usadas com um enfoque coroa-ápice até 3 mm do comprimento de trabalho correto. A conicidade coronária adequada é estabelecida quando a 0,06/45 vai até 3 mm do comprimento de trabalho correto. Usar o enfoque coroa-ápice cria uma conicidade coronária e reduz a área de contato da lima, logo, as forças de torção serão reduzidas.

Preparo Apical Escalonado Quando o corpo do canal já foi modelado, a porção apical é preparada usando-se limas manuais padronizadas de aço inoxidável ou de níquel-titânio com uma técnica escalonada (Fig. 15-15). O primeiro instrumento selecionado para esta parte do processo de modelagem é de um tamanho maior do que a LAI (primeira lima a tocar suavemente). Limas maiores são sucessivamente encurtadas por aumentos padronizados de 0,5 ou 1 mm. Geralmente, fazer sequencialmente um escalonamento até uma lima no 70 produzirá um adequado alargamento e unirá os terços apical e médio do canal.

Desbridamento Apical Com um preparo alargado da entrada até o comprimento de trabalho correto, a porção apical do canal é aumentada. Com um preparo cônico, o canal pode ser aumentado com uma

Capítulo 15

Figura 15-23 A recapitulação é realizada entre cada instrumento pelo alargamento com a lima apical inicial ou com um instrumento menor, minimizando o acúmulo de detritos e perda do comprimento.

Figura 15-24 Após o uso, as brocas Gates-Glidden deveriam ser removidas da peça de mão para evitar ferimentos. Essa broca no 3 (seta) foi acidentalmente enfiada na palma da mão do dentista.

ação de modelagem porque as paredes do canal manterão o instrumento centralizado (Fig. 15-22).

Considerações Gerais: Uma Revisão Os princípios e conceitos seguintes deveriam ser aplicados quaisquer que sejam os instrumentos ou técnica selecionados:

I

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277

1. A exploração inicial do canal é sempre realizada com limas menores, para medir o comprimento do canal, a forma e a configuração.

2. As limas são sempre manipuladas em um canal cheio com um irrigante ou lubrificante presente.

3. Irrigação copiosa é usada entre cada instrumento, no canal.

4. Pré-alargamento coronário (técnica escalonada passiva) com instrumentos manuais facilitará a colocação de limas maiores no comprimento de trabalho (manuais e rotatórias) e reduzirá erros de procedimento tais como perda do comprimento de trabalho e transporte apical.

5. O alargamento do canal apical é gradual, usando-se sequencialmente limas maiores na direção ápice-coroa, não importando qual seja a técnica de instrumentação.

6. Detritos são soltos e a dentina é removida de todas as paredes por tração (limagem circunferencial) ou com um movimento rotatório (alargamento) até o ou perto do comprimento de trabalho.

7. Travamento do instrumento ou remoção de dentina na inserção deveriam ser evitados. As limas são empurradas para o comprimento de trabalho usando-se um movimento oscilatório. Esse é um movimento de rotação para trás e para frente (aproximadamente um quarto de volta) entre o polegar e o indicador, trabalhando a lima continuamente na direção apical. A inserção cuidadosa da lima (oscilando) seguida de um alisamento por tração ajudará a evitar o acúmulo apical de detritos e minimizar a extrusão de debris para o interior dos tecidos perirradiculares.

8. Alargamento é definido como a rotação da lima no sentido horário. Geralmente, os instrumentos são colocados dentro do canal até encontrar resistência. O instrumento é então girado no sentido horário 180 a 360 graus para cortar e alisar as paredes. Quando retirado, a ponta do instrumento é empurrada alternadamente contra todas as paredes. O movimento de empurrar é análogo à ação de um pincel. Resumindo, é rotação e tração.

9. Limagem é definida como colocar a lima dentro do canal e retirá-la ao longo do caminho de inserção para arranhar a parede. Existe muito pouca rotação no movimento de corte para fora. A ação de arranhar e raspar remove o tecido e corta a dentina superficial da parede do canal.

10. Limagem por rotação e tração envolve a colocação da lima dentro do canal até encontrar resistência. O instrumento é então girado para imbricar na dentina, e retirado com pressão lateral contra as paredes do canal.

11. A limagem circunferencial é usada em canais que exibem secção transversal que não seja redonda. A lima é colocada dentro do canal e retirada contra as paredes mesial, distal, bucal e lingual.

12. Qualquer que seja a técnica, após cada inserção a lima é removida e as espiras são limpas dos detritos; a lima então pode ser reinserida no canal para alisar a próxima parede. Os detritos são removidos da lima esfregando-a com uma gaze ensopada de álcool ou um chumaço de algodão.131 13. O canal só estará efetivamente limpo quando as limas realmente contactarem e alisarem as paredes. Regiões inacessíveis são mal desbridadas.

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Capítulo 15

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Figura 15-25 Após o acesso em linha reta nesse molar superior, a lima apical inicial é determinada pela colocação sucessiva de

limas, das menores para as maiores no comprimento de trabalho correto. A, Uma lima no 15 de aço inoxidável é colocada a 21 mm sem resistência. B, Uma no 20 é colocada a 21 mm sem resistência. C, A lima no 25 alcança 21 mm com uma leve resistência. D, Uma lima no 30 é então colocada e não vai ao comprimento de trabalho correto, indicando que o tamanho inicial do canal na porção apical do canal é o no 25.

14. A recapitulação é feita para soltar detritos girando-se a LAI, ou um tamanho menor, no comprimento de trabalho correto seguido por uma irrigação para remover mecanicamente o material. Durante a recapitulação, as paredes do canal não estão alisadas e o canal não deveria ser alargado.

15. Canais pequenos, longos, curvos e redondos são os mais difíceis e tediosos para se alargar. Eles requerem cuidado extra durante o preparo porque são os que mais tendem à perda do comprimento e transporte.

16. Superalargamento de canais curvos por limas tentando-se esticar levará a erros de procedimento (Fig. 15-9).

17. Superpreparação das paredes do canal na direção da furca pode resultar em uma perfuração por rasgo na zona de perigo onde a dentina radicular é mais fina (Fig. 15-13).

18. Não é desejável nem necessário tentar remover degraus criados ou outras leves irregularidades criadas durante o preparo do canal.

19. Instrumentos, irrigantes, detritos e materiais obturadores deveriam ser contidos dentro dos canais. Eles são conhecidos irritantes físicos e químicos que ocasionarão inflamação perirradicular e podem retardar ou comprometer a cura.

20. A criação de um batente apical pode ser impossível se o forame já é muito grande. Uma conicidade apical (batente) é tentada, mas com cuidado. O uso excessivo de limas grandes agrava o problema ao criar uma abertura apical ainda maior.

21. Forçar ou imbricar limas para dentro da dentina produz uma força de torção não desejada. Isto tende a distorcer ou enroscar ou enfraquecerá e quebrará o instrumento.

Capítulo 15

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B

Figura 15-26 A conicidade coronária é verificada usando-se a profundidade de penetração do espaçador ou compactador. A, Com compactação lateral, um espaçador digital deveria caber folgadamente 1 mm do comprimento de trabalho correto, com espaço adjacente para o espaçador. B, Para compactação vertical aquecida, o compactador deveria ir até 5 mm do comprimento de trabalho correto.

Quadro 15-3 Grupos de Medicações Intracanal Comumente Utilizadas FENÓIS Eugenol Paramonoclorofenol canforado (PMCC) Paraclorofenol (PCF) Paraclorofenol canforado (PCC) Acetato de metacresil (Cresatina) Cresol Creosoto (alcatrão) Timol ALDEÍDOS Formocresol Glutaraldeído HALETOS Hipoclorito de sódio (NaOCl) Iodo-iodeto de potássio ESTEROIDES HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ANTIBIÓTICOS ASSOCIAÇÕES De Walton R: Dent Clin North Am 28:783, 1984.

CRITÉRIOS PARA AVALIAR LIMPEZA E MODELAGEM Após os procedimentos de limpeza e modelagem, o canal deveria mostrar paredes “brilhantes e lisas” e não deveria

haver evidência de raspas de dentina, detritos ou irrigante dentro do canal. Isto é determinado pressionando-se a LAI contra cada parede num movimento para fora.

A modelagem é avaliada determinando-se a conicidade do canal e identificando-se a configuração apical. Para obturação com compactação lateral, o espaçador digital deveria ir folgadamente até 1 mm do comprimento de trabalho correto. Para a compactação vertical aquecida, o compactador deveria alcançar 5 mm do comprimento de trabalho correto (Fig. 15-26).

A configuração apical é identificada como uma parada apical, um batente apical, ou aberta. Isto é realizado colocando-se a LAI no comprimento de trabalho correto. Se a LAI for além do comprimento de trabalho correto, a configuração apical é aberta. Se a LAI para no comprimento de trabalho correto, uma lima um ou dois tamanhos menor é colocada no comprimento de trabalho correto. Se essa lima para, a configuração apical é uma parada. Quando a lima menor vai além do comprimento de trabalho correto, a configuração é um batente.

MEDICAÇÕES INTRACANAL Medicações intracanal têm uma longa história de uso como curativos entre consultas. Elas têm sido empregadas para os seguintes três propósitos: (1) reduzir a dor entre consultas, (2) diminuir a contagem bacteriana e previnir o crescimento, e (3) tornar os conteúdos do canal inertes. Alguns agentes comuns estão listados no Quadro 15-3.

Fenóis e Aldeídos A maioria dos medicamentos exibe ação não específica e pode destruir tecidos dos hospedeiros, assim como micróbios.132-134 Historicamente, pensava-se que esses agentes eram eficazes,

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A

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embora seu uso fosse baseado em opinião e empirismo. Os fenóis e aldeídos são tóxicos, e os aldeídos são agentes fixadores.135,136 Quando colocados no espaço radicular, eles têm acesso aos tecidos perirradiculares e à circulação sistêmica.137,138 Pesquisas têm demonstrado que seu uso clínico não é justificado.139-143 Estudos clínicos verificando a habilidade desses agentes para previnir ou controlar a dor entre as consultas indicam que eles não são eficazes.144-147

Hidróxido de Cálcio Um agente intracanal que é eficaz para inibir o crescimento de microrganismos nos canais é o hidróxido de cálcio.148 O hidróxido de cálcio tem atividade antimicrobiana que é resultante do pH alcalino, e pode ajudar na dissolução de tecidos necróticos remanescentes e bactérias e seus subprodutos.149-151 O hidróxido de cálcio no canal não apresentou efeitos de redução da dor entre as consultas.152 O hidróxido

Figura 15-27 Colocação de hidróxido de cálcio. A, Hidróxido de cálcio misturado com glicerina para formar uma pasta espessa. B, Colocação com uma lentulo. C, Injeção de uma pasta medicamentosa. D, Compactação do pó de hidróxido de cálcio com um compactador.

de cálcio tem sido recomendado para o uso em dentes com tecido pulpar necrótico e contaminação bacteriana. Ele provavelmente tem pouco benefício com polpas vitais. O hidróxido de cálcio pode ser colocado como um pó seco; como um pó misturado com um líquido tal qual uma solução anestésica local, solução salina, água ou glicerina para formar uma pasta espessa; ou como uma pasta industrializada fornecida em uma seringa (Fig. 15-27). Uma espiral lentulo é efetiva e eficaz para a colocação.153-155 Colocar a pasta dentro do canal ao girar-se uma lima no sentido antihorário e usar uma técnica de injeção não é tão eficaz. É importante colocar o material profunda e densamente para maior eficácia. Para conseguir isso, deveria ser realizado um acesso em linha reta com brocas de Gates-Glidden ou limas rotatórias de níquel-titânio, e a porção apical do canal deveria ser preparada por uma lima no 25 ou maior. A remoção após a colocação é difícil,156 e isso é verídico na porção apical da raiz.

Capítulo 15

Corticosteroides Corticosteroides são agentes anti-inflamatórios que têm sido defendidos por diminuir a dor pós-operatória, suprimindo a inflamação. O uso de corticosteroides como medicação intracanal pode diminuir a dor pós-operatória de baixo nível em certas situações;157 contudo, a evidência também sugere que eles podem ser ineficazes, particularmente com altos níveis de dor.147 Casos de pulpite irreversível e casos em que o paciente está sofrendo de periodontite apical aguda são exemplos em que o uso de esteroides poderia ser benéfico.157-159

Clorexidina A clorexidina tem sido recentemente defendida como uma medicação intracanal.160,161Um gel a 2% é recomendado. Ele pode ser usado sozinho em forma de gel ou misturado com hidróxido de cálcio. Quando usado com hidróxido de cálcio, a atividade antimicrobiana é maior do que quando o hidróxido de cálcio é misturado com solução salina,162 e a cura perirradicular é aumentada.163 Suas maiores desvantagens são que ela não afeta a lama dentinária e é um fixador.

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vidro (CIV); e materiais compostos fotopolimerizáveis especialmente formulados, tais como material restaurador endodôntico temporário (TERM).164 Facilidade de uso e boa capacidade de selamento tornam o Cavit um excelente material de rotina, mas baixa resistência e desgaste oclusal rápido limitam o seu uso para selamento a curto prazo de cavidades de acesso simples. IRM e TERM promovem uma resistência ao desgaste aumentada, embora sua capacidade de selamento seja provavelmente marginalmente menor do que a do Cavit.165,166 Materiais restauradores mais duráveis, especialmente cimentos de ionômero de vidro, tendem a proporcionar a melhor vedação. Uma dupla vedação com ionômero de vidro (CIV) sobre o Cavit proporcionará uma barreira duradoura e eficaz à infiltração microbiana. Não se sabe se as diferenças de infiltração experimentais baseadas em infiltração bacteriana ou penetração de corantes são clinicamente significativas, especialmente se a carga oclusal e a termociclagem não são parte do procedimento de teste.167 Clinicamente, 4 mm de Cavit proporcionam uma vedação eficaz contra penetração bacteriana por 3 semanas.168 Mais críticas são a espessura e a colocação do material.

Técnicas de Colocação

RESTAURAÇÕES TEMPORÁRIAS* O tratamento do canal radicular pode envolver várias visitas.

Também, a não ser que ele seja limitado a uma rotina de acesso da cavidade, a restauração final não é usualmente completada na mesma consulta do tratamento do canal radicular. Uma restauração temporária, normalmente para 1 a 4 semanas, é então necessária. Em situações especiais, quando a restauração definitiva precisa ser adiada, a temporária precisa durar vários meses.

Objetivos da Temporização A restauração temporária precisa fazer o seguinte: 1. Selar coronariamente, prevenindo a entrada de fluidos orais e bactérias, e a saída de medicações intracanal.

2. Melhorar o isolamento durante os procedimentos do tratamento.

3. Proteger a estrutura dentária até que a restauração final seja colocada.

4. Permitir facilidade de colocação e remoção.

5. Satisfazer a estética, mas sempre como uma consideração secundária à obtenção do selamento.

Esses objetivos dependem da duração do uso que se deseja.

Logo, diferentes materiais são necessários, dependendo do tempo,da carga e desgaste oclusais,da complexidade do acesso e da perda da estrutura dentária.

Cavidades de Acesso de Rotina Muitas cavidades de acesso envolvem apenas uma superfície e estão rodeadas por paredes de dentina ou por porcelana ou metal (se a restauração é mantida). A temporária precisa durar de alguns dias a algumas semanas. Muitos tipos estão disponíveis, incluindo cimentos pré-misturados que são colocados em contato com a umidade (Cavit®); cimentos de óxido de zinco e eugenol reforçados, tais como material restaurador intermediário (IRM); cimentos de ionômero de *Cortesia de Dr. Harold Messer.

A qualidade da vedação coronária depende da espessura do material, como ele é compactado dentro da cavidade, e da extensão de contato com a estrutura dentária saudável ou restauração. Uma profundidade mínima de 3 a 4 mm é necessária na periferia, preferencialmente 4 mm ou mais para dar espaço para o desgaste. Em dentes anteriores, o acesso é oblíquo à superfície dentária; precisa-se tomar cuidado para assegurar que o material tenha no mínimo 3 mm de espessura na área de cíngulo.

O Cavit® (ou material similar) é colocado do seguinte modo. A câmara e as paredes da cavidade devem estar secas.

O Cavit® pode ser colocado diretamente sobre os orifícios dos canais obturados ou, mais comumente, uma fina camada de algodão é colocada sobre os orifícios do canal para evitar o bloqueio do canal169 (Fig. 15-28). Precisa-se tomar cuidado para não incorporar fibras de algodão dentro do material restaurador, o que pode provocar infiltração rapidamente.170 O Cavit® é compactado dentro da cavidade de acesso com um instrumento plástico em incrementos de baixo para cima e pressionado contra as paredes da cavidade e dentro das camadas profundas (Fig. 15-29). O excesso é removido, e a superfície é alisada com algodão umedecido. O paciente deve mastigar sobre o dente por, no mínimo, uma hora.

A remoção subsequente usando-se uma broca de alta rotação requer cuidado para evitar danos à cavidade de acesso.

Alternativamente, pode-se usar uma ponta de ultrassom.

Extensa Destruição Coronária Dentes sem cristas marginais ou com cúspides destruídas requerem um material de preenchimento mais resistente (CIV de alta resistência), tomando-se cuidado para assegurar uma espessura adequada e boa adaptação marginal proximal. O material de preenchimento temporário deve se estender bem para dentro da câmara pulpar, no fundo da margem proximal, para assegurar uma vedação marginal. Reduzir a altura de cúspides destruídas bem fora de oclusão reduz o risco de fratura. Para dentes severamente destruídos, um amálgama com proteção de cúspides ou uma banda ortodôntica bem adaptada e cimentada no dente (restaurado com cimento de ionômero de vidro) promovem uma restauração

DVD 15-4

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Chumaço de algodão

CORRETO

ERRADO

Figura 15-28 Técnicas para temporização. As duas à esquerda

A

são técnicas corretas. Um espaço mínimo é ocupado pelo algodão ou nenhum chumaço de algodão é utilizado, particularmente se a proximal deve ser restaurada. O diagrama da direita está incorreto. A maior parte da câmara está preenchida com algodão, o que deixa espaço e resistência inadequados para o material (são necessários de 3 a 4 mm) e as fibras de algodão podem provocar infiltração de bactérias.

(Cortesia de Drs. L. Wilcox e H. Messer.)

temporária durável e fortalecem o dente contra fratura.171 Na próxima consulta, o acesso é preparado através da restauração.

B

Coroa Provisória com Pino O uso de uma coroa com pino de resina incorporado pode ser necessário, particularmente quando uma coroa de pino e núcleo está sendo fabricada para um dente visível com pouca estrutura coronária remanescente. Contudo, o uso de uma coroa provisória como essa, fixada com um pino (pino de alumino pré-fabricado, fio de alfinete de segurança, clipe de papel, ou uma lima endodôntica calibrosa cortada) traz problemas inerentes. Usar o espaço do canal para um pino provisório impede o uso de uma medicação intracanal, e a adesão coronária depende inteiramente do cimento. A adesão coronária é geralmente inadequada, com adaptação precária e com pino e coroa provisória com mobilidade.172 Contudo, apesar dessas dificuldades potenciais, tais restaurações provisórias podem ser necessárias enquanto pinos e núcleos estão sendo fabricados. Por causa dos problemas potenciais, é prudente cimentar o pino definitivamente tão cedo quanto possível.

Quando uma combinação coroa provisória com pino como essa estiver sendo utilizada, o pino deve adaptar-se ao canal confortavelmente (sem apertar) e estender-se apicalmente de 4 a 5 mm aquém do comprimento de trabalho, e coronariamente até entre 2 a 3 mm da borda incisal. Uma coroa de policarbonato é aparada para uma boa adaptação; um material autopolimerizável é colocado no interior da coroa para moldar a superfície da raiz e fixá-la ao pino. Um posterior ajuste oclusal e de término, cimento provisório (Temp Bond® ou similar) é colocado na coroa a 3 a 4 mm do pino e superfície radicular, e a unidade é cimentada no lugar.

Figura 15-29 Técnicas para colocação de material tempo-

rário. A, Uma única grande porção colocada na cavidade de acesso não vedará as paredes. B, A técnica incremental, que adiciona camadas sucessivas, pressionando cada uma contra as paredes da câmara, é correta. (Cortesia de Drs. L. Wilcox e H. Messer.)

Uma prótese parcial removível provisória é uma alternativa útil; o acesso permanece excelente, e há pouca chance de atrapalhar o selamento coronário entre as consultas.

Restaurações Temporárias de Longa Duração Existem poucas indicações que justifiquem um retardo da restauração final, e procedimentos endodônticos (outros que não sejam proservação de trauma) raramente requerem um tratamento prolongado. Se uma restauração temporária tem que durar mais do que umas poucas semanas, então um material durável, como o amálgama, CIV, ou um compósito com ataque ácido, deveria ser utilizado. A câmara pulpar é preenchida com Cavit® para proporcionar uma boa adesividade coronária, e coberta com uma espessura suficiente de material restaurador para assegurar dureza e resistência ao desgaste. Acesso subsequente ao espaço do canal é prontamente atingido sem prejuízo à estrutura dental remanescente, porque a camada de Cavit® pode ser facilmente removida.

Capítulo 15

Questões de Revisão do Capítulo Disponíveis no Apêndice B ou no DVD REFERÊNCIAS 1. Ingle JI, ed: Endodontics, ed 5, London, 2002, BC Decker.

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