ÂŤLO. Andreaseny F. M. Andreasen
Lesiones Dentarias TraumĂĄticas
CAPÍTULO 8
Lesiones por avulsión
Fig. 8.1- Mecanismo de la desarticulaci贸n Los impactos frontales llevan a la avulsi贸n con los consiguientes periuicios para la pulpa y el l i gamento periodontal.
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se halla tan avanzada que el periodoncio ha recuperado aproximadamente las dos terceras partes de su resistencia original. La revascularización de la pulpa comienza 4 días después de la lesión y continúa a un ritmo de aproximadamente 0,5 mm por día. Esto implica que la pulpa completa de un incisivo, en un individuo joven, puede ser revascularizada en un lapso de 30 a 40 días. En caso de deterioro físico o contaminación bacteriana de la pulpa o del ligamento periodontal, se producirán también aberraciones en la curación. Por ello, si existe un daño menor en la capa más interna del ligamento periodontal, ese sitio será reabsorbido por macrófagos y osteoclastos, dando por resultado una excavación en la superficie radicular, aunque de poca profundidad (fig. 8.3). Después de algunas semanas,
CAPÍTULO 8
esta cavidad producto de reabsorción será reparada por cemento y fibras de Sharpey nuevas. En caso de que la cavidad de reabsorción inicial haya atravesado al cemento y alcanzado a los tríbulos dentinarios, las toxinas de una eventual infección del conducto radicular o de los túbulos dentinarios podrán ser transmitidas por vía de esos conducidlos hasta la superficie radicular (fig. 8.4). Este suceso lleva a la continuación del proceso osteoclástico y a la reabsorción progresiva de la superficie radicular, llegando finalmente a perforar el conducto radicular. Por otra parte, si se elimina mediante tratamiento endodóncico la infección del conducto radicular y de los túbulos dentinarios, se detiene
Fig. 8.4. Curación con lesiones moderadas del ligamento periodontal e infección asociada en la pulpa y/o los túbulos dentinarios La lesión inicial de la superficie radicular desencadena un ataque por macrófagos y osteoclastos sobre la superficie radicular. Si la cavidad producida por la reabsorción expone túbulos infectados tiue Dueden transmitir reTsorbidseAcelera v f i m E ment? un teiidoTe granulación S e el condL?cto r a d i u l a T
LESIONES POR AVULSIÓN
Patrón y diagnóstico de la lesión
Fig. 8.2. Acontecimientos de La curación 2 semanas después de la reimplantación La mayor parte de las fibras periodontales intraalveolares han curado. La revascularización de la pulpa ha alcanzado el nivel de la mitad de la raíz.
La avulsión de dientes permanentes es más común en la dentición joven, en la que la formación radicular todavía está incompleta y el periodoncio es muy resiliente. En esas circunstancias, aun los impactos horizontales leves pueden dar por resultado la dislocación total del diente. El resultado de un eventual reimplante depende casi por entero del período extraalveolar y del manipuleo extraalveolar. En consecuencia, se pondrá énfasis en describir métodos de tratamiento que optimicen la curación del ligamento periodontal y de la pulpa. Los requerimientos básicos para una curación óptima son: que el diente permanezca fuera de su alvéolo el menor tiempo posible, que la conservación extraalveolar sea en un medio fisiológico y que la contaminación del diente sea eliminada, reducida o controlada con antibióticos. Si se satisfacen estas condiciones, pueden esperarse los siguientes acontecimientos en la curación: la curación se efectiviza por revascularización del ligamento periodontal seccionado, empalme de las fibras de Sharnev rotas formación de una nueva inserción gingival v finalmente revascularizac'.ón y reinervación de la pulpa. La inserción gingival es restablecida 1 semana después de la lesión, incluyendo el empalme de las fibras gingivales rotas (fig. 8.2). La revascularización del ligamento periodontal intraalveolar también es completa y el empalme de las fibras del LP se inicia 1 semana después del traumatismo. Después de 2 semanas, la reparación del ligamento periodontal
4 LESIONES POR AVULSIÓN
la actividad osteoclástica y se produce la curación con nuevo cemento y fibras de Sharpey. En caso de daño moderado a extendido de la capa más interna del ligamento periodontal, ocurrirán procesos curativos competitivos, por los cuales las células del ligamento periodontal adyacente podrán intentar invadir y curar el sitio de la lesión; de igual forma, las células del hueso alveolar enfrentado intentarán también rellenar la región traumatizada por hueso nuevo (fig. 8.5). Después de aproximadamente 2 semanas, la invasión ósea puede causar una anquilosis cuyo destino depende de la extensión del daño del ligamento periodontal y de la existencia o no de algún movimiento funcional del diente afectado durante el período Fig. 8.5. Curación después de una extendida lesión del ligamento periodontal Se ha producido una anquilosis debido a que la curación ocurrió casi exclusivamente a partir de células de la pared alveolar.
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de curación. Si existiese sólo una lesión mínima en el ligamento periodontal y el diente no hubiere sido ferulizado, la función estimulará la eliminación osteoclástica del puente óseo (es decir, habrá una anquilosis transitoria). En caso de lesión más extendida y en consecuencia de un sitio de anquilosis más grande, la estimulación funcional no será capaz de eliminar la anquilosis. En ese caso, la anquilosis será permanente (fig. 8.5). Puede esperarse una reabsorción gradual y progresiva del diente por la remodelación intrínseca del hueso. Este proceso es muy activo en niños, por lo que la supervivencia del diente afectado puede quedar limitada a unos pocos años; en cambio, en adultos la reabsorción de reemplazo es mucho más lenta, permitiendo que el diente afectado sobreviva 10 ' años y a veces hasta 20 o más. Si durante la re vascularización pulpar las bacterias acceden al tejido pulpar isquémico, por vía de una brecha en el ligamento periodontal, por la corriente sanguínea (anacoresis) o por los túbulos dentinarios como ocurre luego de una fractura coronaria, el proceso de revascularización se detendrá y se establecerá una zona de inflamación, demarcada por leucocitos. Esta zona leucocitaria separará a la pulpa isquémica infectada del tejido de curación invasor. Si hubo concomitante mente una lesión del ligamento periodontal, el resultado será la reabsorción radicular externa progresiva.
Tratamiento Con respecto al tratamiento de un diente avulsionado, las condiciones y la longitud del período de conservación son de la mayor importancia para el éxito de la curación. Hasta ahora, los medios de conservación que demostraron permitir la curación periodontal y pulpar son: suero fisiológico, sangre, medio para cultivo tisular, leche y saliva. Una característica común a todos estos medios es su relativo equilibrio osmótico con la pulpa y el ligamento periodontal. Por eso, los dientes avulsionados pueden ser conservados durante horas en ellos y en ciertos medios (p. ej., los utilizados para el cultivo de tejidos) hasta días o semanas, antes que se produzca un deterioro de esos tejidos. Sin embargo, en caso de usar la saliva, el período extraalveolar debe limitarse a un máximo de 2 horas, a causa de la naturaleza levemente hipotónica del medio. Asimismo, las bacterias que están presentes en la saliva pueden tener efecto perjudicial sobre la ulterior curación. Los procedimientos para la higienización de la superficie radicular también influyen sobre la curación. Por ello, debe preceder a la reimplantación un lavado integral de la superficie radicular con suero fisiológico, inclusive alrededor del foramen apical, para eliminar cuerpos extraños y bacterias que estimularían la respuesta inflamatoria. Para optimizar la curación, también el alvéolo deberá ser irrigado con suero fisiológico para eliminar el coágulo, investigaciones recientes sugieren que la presencia de un coágulo en el alvéolo puede estimular la anquilosis. LESIONES POR AVULSIÓN
Una vez lavado el alvéolo y la superficie radicular con suero fisiológico, el diente puede ser reimplantado. Esto se efectúa con un mínimo de presión, teniendo cuidado para no dañar adicionalrpente el ligamento periodontal ni la pulpa. Si se halla alguna resistencia, póngase el diente en suero fisiológico e inspecciónese el alvéolo en busca de posibles fracturas. La fractura de la pared alveolar es la fuente de dificultades más común en la reimplantación de piezas dentarias. El hueso fracturado usualmente puede ser reubicado insertando un instrumento plano (p. ej., un elevador recto) y remodelando el alvéolo. Entonces podrá completarse la reimplantación. Después de reubicar el diente, se aplicará una férula ligeramente flexible, como por ejemplo una de material para corona v Duente temporario sobre grabado ácido (Protemp M R de Espe Co ) Con excepción de que otras fracturas existentes requieran un período de ferulizaciónmáslarao (p. ej., una fractura alveolar), la férula será retirada desnués de 7 días Dará D e r m i t i r cierto movimiento funcional del diente reimplantado, a fines de eliminar o reducir el riesgo de anquilosis. En dientes con formación radicular completa (es decir, con un diámetro del foramen apical menor que 1 mm), deberá extirparse la pulpa llenando luego el conducto con pasta de hidróxido de calcio puro (p. ej., Calasept, M . R. de Scandia Dental) inmediatamente antes de eliminar la férula. En los dientes cuyo diámetro del foramen apical sea superior a 1 mm es posible la revascularización. En consecuencia, el paciente deberá ser monitoreado semanalmente durante el primer mes posterior a la lesión para detectar signos precoces de infección pulpar v de reabsorción inflamatoria. ^ En las figuras 8.6 hasta 8.8 se ilustra la reimplantación dé dientes avulsionados por diferentes situaciones traumáticas.
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Fig. 8.6 Reimplantación de un diente con formación radicular completa Reimplantación de un incisivo central superior derecho en un hombre de 19 años. El examen radiográfico no muestra signos de fractura ni de contusión del alvéolo El diente fue recuoerado inmediatamente después del medoe^ K i de la S i de emergencia
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Lavado del diente Se examina el diente en busca de fracturas, de la ubicación del nivel de inserción periodontal y de
signos de contaminación. Luego se lava el diente con una corriente de suero fisiológico hasta eliminar todo si-mo visible de
c S m i n S n 'Si ello no resulte la iuciecCS se eUrn S l s í i c o El máJuío del al védo se el i rn i n a mn una co
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Reimplantación del diente El diente es tomado por su corona con una pinza y reimplantado parcialmente en su alveolo. E ! reimplante se completa usando una ligera presión digital Si se halla aleuna resistencia será necesario retirar el diente colocarlo n u e v ™ t e e n suero fisStóKico
se t S n c e s un elevador recto enel alvéolo¡v fficókKa^ndVdo índice m v e í t i h ü h r ^ J t M ^ d S presiónlateral contrarrestada por
aórseauñíodescnpm Ferulización Se aplica una férula retenida mediante grabado ácido, usando la técnica descripta en la página 91 Lo antes posible después del accidente se instituye antibioticoterapia^ Dosificación sugerida- penicilina millón de UI in¬ n ediatan en le S 2 a 4 mi-
CÍUI
diario durante 4 nones ut enanos, durante La buena higiene oral es. absolutamente necesaria durante el período de curación. Incluye cepillado con un cepillo de cerda suave y colutorios con clorhexidina.
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Seguimiento: tratamiento endodóncico Una semana después de la reimplantación se hace la extirpación profiláctica de la pulpa para evitar la reabsorción externa de la raíz. Se aplica un dique de goma perforando 3 agujeros superpuestos en la soma El dique es mantenido en su sitio ejerciendo una arc-ión de cima crin un trcwn adidema Llkado"entre el últhní dientefe£hz Ído v ef diente ve ciño n o f c r u í i z ^ dd í í í o
Extirpación de la pulpa Después de desinfectar la corona del diente reimplantado, se prepara una cavidad de acces¿ al conducto radicular, cuya dirección sisa el eie mavor del diente y que permita la suficiente preparación mecánica del conducto en su totahdad La pulpa se exnma i n d u c i e n d o u í a H m a b a r bada oTanervios hasta Ta por ririn media deVeonduc o adicu lar U n Y tona leucodtaria for
nfvel de ampu actón
Nivel de amputación La cámara pulpar de la corona se limpia de todo remanente pulpar con una cucharilla. La cuidadosa instrucción del paciente para aue avise cuando perciba el instrumento servirá para indicarnos el mvel de la preparación qui míomecánica del conducto y para ev™"obrem^ la!sn^^^^^ vnor I r S e ^ n o reauiere el u de aLstesTa loíal
Preparación del conducto El conducto radicular se prepara con escariadores y limas, por medio de procedimientos endodóncicos estandarizados. Durante este procedimiento el conducto radicular se lava con hipoclorito de sodio en solución como medio de l i g a c i ó n
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Aplicación del "aposito" o relleno de hidróxido de calcio Después de la preparación del conducto radicular se lo lava bien con suero fisiológico. El relleno del conducto con pasta de hidróxido de calcio es más fácil si el conducto está húmedo Ello permite la aplicación de la pasta hasta el árjice radicular sin £ p a n S
una onsta n r e S a comercia mente Í, H Palaspnt M R
Condensación del relleno de hidróxido de calcio La pasta se condensa levemente con conos de papel. El relleno y la condensación se repiten tres veces, después de lo cual se aplica una esferita de algodón en la cámara pulpar y se comprime en sentido apical
Cierre de la cavidad de acceso Después de retirar los restos de hidróxido de calcio de los bordes cavitarios con un rociador de agua, se seca la cavidad con aire v se la cierra (p ei. con IRM, M. R.; Cavit, M . R. o un cemento ionómero vitreo) para evitar mic "filtraciones RadiográficacaíSo tiene bmisma
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mSKSfeeSa¿ arrie F1 conducto
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SdS&SípS Retiro de la férula Una vez que el tratamiento endodóncico inicial haya sido completado, podrá eliminarse el material de la férula usando una fresa de fisura La férula se adelgaza en toda su dimensión
S d o redSoneTOTseras* ra' ' de resina remanente
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eMSunrlRtoLrnieSS Atiene mr ncisal ei dTente r t m f plantado. Las superticies auahrse con ppómez
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Fíg. 8.7. Reimplantación de un diente con formación radicular incompleta Este niño de 8 años sufrió la avulsión de su incisivo centra! superior izquierdo. El período extraalveolal fue de 80 minutos (5 minutos de conservación en seco 45 minutos en saliva y 30 minutos en suero fisiológico). Por nresentar un aeuiero anical
muv Srmeable la S S S pos We
Lavado de la superficie radicular El diente se lava cuidadosamente con una corriente de suero fisiológico aplicada con jeringa. Se pondrá especial cuidado en lavar también la parte apical de la pulpa.
Reimplantación del diente Después de lavar el alvéolo con solución fisiológica se réimplanta el diente usando el procedimiento descripto en el caso anterior.
Monitoreo de la curación El control clínico y radiográfico de la curación, efectuado 3 semanas después de la reimplantación, revela una pulpa necrotica infectada.
CAPÍTULO 8
Fig. 8.8. Reimplantación de un diente con ligamento periodontal no vital En este hombre de 21 años, el diente traumatizado fue mantenido en seco durante 24 horas. Puede esperarse un daño total e irreversible del ligamento periodontal y de ta pulpa. Además, existe una severa contusión del alvéolo En esta situación el tratamiento de elección consiste en diferir la reimplantación (para permitir la curación d e l á l v e o S i ™ A m i e n t o
cerSreSnteakSuilSvel SkSSo^oüSnEa) Tratamiento de la superficie radicular En este caso el diente avulsionado fue conservado seco en un refrigerador hasta la curación del alvéolo contusionado Antes de hacer un tratamiento con fluoruro de sodio se lava la superficie radicular y se le despea el LP muerto2 S S
I
deTeabsorción
Tratamiento de la dentina y del cemento con fluoruro La pulpa se extirpa y se ensancha el conducto radicular para brindar acceso a la solución de fluoruro por todo el espacio. Se coloca entonces el diente en una solución de fluoruro de sodio al 2 4% facidulada hasta oH 5 5) durante M minutos
Tratamiento endodóncico Después de lavar con suero f i siológico, se obtura el conducto radicular con gutapercha y un scllador.
MP*
125 LESIONES POR AVULSIÓN
Estado del alvéolo Luego de 3 semanas, el área alveolar y la encía contusa han curado.
Reimplantación del diente Se evacúa el alvéolo con excavadores (cucharillas) y una fresa quirúrgica. El diente se réimplanta después de haber lavado con suero fisiológico para eliminar el exceso de solución de fluoruro.
Ferulización El diente se feruliza durante 6 semanas para crear una anquilosis. En estos casos en que no existe ligamento periodontal, la anquilosases la única modalidad de curación posible
Seguimiento El seguimiento radiográfico durante un período de 3 años no muestra avance del proceso de anquilosis.
CAPÍTULO 8
Seguimiento Los dientes reimplantados deben ser monitoreados a intervalos regulares basándose en el estado del desarrollo radicular y en la detección de complicaciones en la curación (véase el Apéndice 4, página 161). Así, un examen radiográfico tres semanas después del reimplante permitirá diagnosticar una reabsorción inflamatoria e imágenes radiolúcidas periapicales, ambas indicativas de necrosis pulpar por infección (fig, 8.9). Si el hallazgo radiográfico sugiere vagamente esos sucesos deberán hacerse exámenes adicionales cada semana (p. ej., durante el primer mes). De no ser así, se controlará nuevamente a las 6 semanas y 3 y 6 meses después de la lesión. Un sonido agudo a la percusión con dismi¬ nución de la movilidad revelará la anauilosis antes aue la radiografía No obstante la radiografía puede a veces mostrar una anauilosis a las 6 a 8 semanas, (fig. 8 10). El tratamiento endodóncico inmediato con extirpación pulpar y relleno del conducto radicular con hidróxido de calcio detendrá la reabsorción radicular inflamatoria.
Fig. 8.9. Desarrollo de la reabsorción radicular inflamatoria y la necrosis pulpar. Desarrollo de reabsorción radicular externa inflamatoria y de radiolucidez periapical después de la reimplantación. La radiolucidez periapical se hace evidente 1 semana después de la reimplantación y la reabsorción K S .
Día 0
de pués de 2 semanas
1 semana
3 semanas
4 semanas
2 meses
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3 meses
Fig. 8.10. Desarrollo de una anquilosis Después de la avulsión en un hombre de 25 años, la anquilosis pudo ser diagnosticada 10 semanas más tarde por medio del test de percusión; en cambio, el diagnóstico radiográfico pudo hacerse a los 4 meses (flecha). Nótese el lento avance del oroceso de reabsorción '
Pronóstico general El resultado general de la reimplantación de dientes avulsionados se muestra en los gráficos en relación con la curación pulpar y del ligamento periodontal (figs. 8.11 y 8.12). Sin embargo, debemos hacer notar que hay una gran variación en la curación en cuanto se vincula con el tiempo y la sequedad de la conservación extraalveolar (figs. 8.13 y 8.14).
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Fig 8 11. Curación pulpar después del reimplante (según Andreasen y col., 1989). PULP SURVIVAL AFTER REPLANTATION IN PERMANENTE DENTITION = SUPERVIVENCIA DE L A PULPA LUEGO DE L A REIMPLANTACIÓN EN L A DENTICIÓN PERMANENTE Per cene = porcentaje; 1 yr = 1 año; 5 yrs = 5 años; 10 yrs = 16 años; Closed apex = ápice cerrado; Open apex = ápice abierto
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Fig. 8.12. Curación periodontal luego de la reimplantación (según Andreasen y col., 1989). PDL HEALING AFTER REPLANTATION IN THE PERMANENTE DENTITION = CURACIÓN DEL L I G A M E N TO PERIODONTAL LUEGO DE L A REIMPLANTACIÓN EN LA DENTICIÓN PERMANENTE Per eenl = porcentaje; 1 yr = 1 año; 5 yrs = 5 años; 10 yrs = 10 años; Closed apex = ápice cerrado; Open apex = ápice abierto
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Per cent 100 90
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Fig. 8-13. Curación periodontal en relación con el tiempo de conservación extraalveolar en seco (según Andreasen y col., 1989). PDL HEALING AFTER DRY STORAGE IN REPLANTED TEETH = CURACIÓN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL DESPUES DE L A CONSERVACIÓN EN SECO DE DIENTES REIMPLANTADOS
PDL HEALING AFTER DRY STORAGE IN REPLANTED TEETH Par cent 100 Y l
Per cent = porcentaje; Minutes dry = minutos de secado; Closed apex = ápice cerrado; Open apex = ápice abierto
Fig. 8-14. Curación pulpar en relación con el tiempo de conservación extraalveolar en seco (según Andreasen y col., 1989). PULP HEALING AFTER DRY STORAGE OF REPLANTED TEETH = CURACIÓN DE L A PULPA DESPUÉS DE LA CONSERVACIÓN EN SECO DE DIENTES REIMPLANTADOS
PULP HEALING AFTER DRY STORAGE OF REPLANTED TEETH Per cent 100
Per cent - porcentaje; Minutes dry = minutos de secado; Open apex = ápice abierto
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40
60
Minutes dry Open apex
Andreasen et al. 1989
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Pautas esenciales - La reimplantación de dientes avulsionados puede dar por resultado una curación exitosa si es que hubo solamente daño mínimo en la pulpa y el ligamento periodontal. - El tipo de medio de conservación extraalveolar y la duración de esa conservación tienen efectos abrumadores sobre la curación ulterior. - La reimplantación debe ser intentada solamente si pueden ser satisfechas las siguientes condiciones: - Ausencia de grandes caries y de pérdida importante de soporte periodontal antes del traumatismo; - Conservación fisiológica del diente (en caso de un LP no vital, véase más adelante). Procedimiento para la reimplantación - Coloque el diente avulsionado en suero fisiológico; - Examine el área alveolar; - Lave con suero fisiológico el ligamento periodontal y el foramen apical; - Inunde el alvéolo con suero fisiológico; - Reimplante el diente con suave presión digital; - Ferulice el diente durante una semana con una férula semirrígida; - Comience una antibioticoterapia lo antes posible después del traumatismo (p. ej., penicilina 1 millón de U I inmediatamente, luego 2-4 millones de UI cuatro veces por día durante 4 días); - Si el paciente no está inmunizado contra el tétanos, se administra la vacuna antitetánica. Seguimiento - En caso de formación radicular incompleta (es decir, cuando el diámetro del agujero apical excede de 1 mm) la revascularización pulpar es una posibilidad. - En caso de formación radicular completa, extirpe la pulpa en la misma sección en que retire la férula (es decir, antes de retirar la férula) y rellene el conducto radicular con hidróxido de calcio. - En caso de tener un LP no vital (p. ej., por un período extraalveolar en seco superior a 1 hora) está indicado un tratamiento preventivo de la reabsorción: - Elimine el LP y la pulpa; - Ponga el diente en solución de fluoruro de sodio al 2,4% (aciduria hasta pH 5,5) durante 20 minutos; - Obture el conducto con gutapercha y un sellador; - Reimplante el diente; - Ferulización, durante 6 semanas. Pronóstico Depende principalmente del período y del medio de conservación extraalveolar. La supervivencia de la pulpa es casi nula en dientes con formación radicular completa e infrecuente en dientes con formación radicular incompleta. La curación del ligamento periodontal es infrecuente y depende de los factores arriba mencionados. LESIONES POR AVULSIÓN
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