ÂŤLO. Andreaseny F. M. Andreasen
Lesiones Dentarias TraumĂĄticas
CAPÍTULO 7
Intrusión
INTRUSIÓN
Fie. 7.1. Patogenia de la intrusión Un impacto axial induce grandes daños en la pulpa y el períodoncio.
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Patrón y diagnóstico de la lesión En este tipo de lesión se produce un máximo de daño a la pulpa y a todas las estructuras de sostén, al haber sido impulsado el diente dentro del alvéolo por un impacto con dirección axial (fig. 7.1). El deterioro resultante depende de la edad del paciente. En la dentición adulta, el diagnóstico de la luxación intrusiva depende principalmente de la diferente altura incisal del diente afectado con respecto a los dientes adyacentes no afectados (fig. 7.2). En la dentición mixta, el diagnóstico es más difícil pues la intrusión puede imitar a un diente en erupción. No obstante, la prueba de percusión revelará si el diente en cuestión está en erupción (sonido sordo) o si está trabado en el hueso (sonido metálico agudo, patognomónico de la intrusión o de la luxación lateral, véase el Apéndice 3, página 160) (fig. 7.3). Usualmente la curación luego de una intrusión es complicada, pues la extensiva lesión del LP puede llevar a la reabsorción radicular externa progresiva (anquilosis). De igual forma, el daño pulpar conlleva el riesgo de reabsorción inflamatoria. El tratamiento deberá, en consecuencia, dirigirse a la eliminación o la reducción de estas dos complicaciones de la curación. Fig. 7.2. Intrusión de un diente con formación radicular completa indican intrusión la diferencia de nivel en el borde incisal y el desplazamiento hacia apical de la unión amelocementaria.
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Fig. 7.3. Intrusión de un diente con formación radicular incompleta La posición semienipcionada del diente genera dudas en cuan-
to a que el diente esté en proceso de erupción o bien que esté intruido desde una posición más
coronaria. Un sonido agudo a !a Demisión íanauilosísl revela S u ^ S t a de SquUosis
Fig. 7.4. Principios de tratamiento para intrusiones: erupción espontánea o extrusión ortodóncica
06 CAPÍTULO 7
Tratamiento
Los principios para el tratamiento de incisivos permanentes introitos dependen enteramente del estadio de desarrollo radicular (figs. 7.4 y 7.5). En caso deformaciónradicular inmadura, puede preverse la reerupción espontánea. Durante ese proceso, el hueso cervical aplastado usualmente se repara. Como la reerupción espontánea puede producirse durante un período de varios meses, es de la mayor importancia monitorear constantemente la curación de la pulpa. En los casos en los que se forma una radiolucidez periapical o una reabsorción radicular inflamatoria, resulta esencial que la pulpa infectada sea extirpada tan pronto como sea diagnosticada la complicación de la curación colocando en el conducto un relleno de pasta de hidróxido de calcio. Deberá recordarse que la necrosis pulpar es un hallazgo muy frecuente luego de la intrusión, a despecho del estadio de desarrollo radicular.
Fig. 7.5. Erupción espontánea de dos incisivos intruidos Estado clínico y radiográfico en una niña de 7 años después de un impacto axial.
Erupción inicial Situación 6 semanas más tarde, luego de iniciada la erupción.
Seguimiento, 1 año después deltraumatismo La erupción se ha completado.
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Pig. 7.6. Extrusión ortodóncica de un incisivo intruido Situación clínica y radiográfica en una mujer de 22 años, después de un'impacto axial.
Recubrimiento de la dentina expuesta La dentina expuesta de ambos incisivos centrales se cubrió con un cemento de hidróxido de calcio que endurece al fraeuar (p. ej.,Dycal)-
Aplicación de tracción ortodóncica Se dobla un alambre ortodóncico semirrígido de 0,5 mm, siguiendo la curvatura del arco dental incluyendo dos dientes adyacentes a cada lado del incisivo intruido El alambre ortodo™cico seAplica a ™ dientes adecentes usando la técnica de ácido En el área donde feieratracción ehístka se Tnlica un resorte hel íoidal' fo
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Aplicación del bracket Se aplica un bracket sobre la superficie vestibular y el borde incisal fracturado se cubre con una corona temporaria y material para puente.
08 CAPÍTULO 7
Tracción ortodóncica Se activa una tracción elástica de 70 a 100 gramos. La dirección de la tracción debe ser tal que extruya el diente de su alvéolo en dirección netamente axial.
Inicio de la extrusión Después de aproximadamente 10 días, la actividad osteoclástica en torno del diente intruido usualmente produce aflojamiento y entonces puede ocurrir la extrusión Si después de 10 días no se hubiese iniciado la extruú i ^ ^ ^ h ^ masaba ocal v se Tuxa SíerameHte el dínte con un ninfa Lueeo de 2 a ? semanas se anlica un di
Tí E ronS rS£X con pSa detódróSode™í La extrusión completada Después de 4 semanas, el diente ha sido extruido hasta su posición original; se lo contiene en esta nueva posición durante 2 a 4 semanas. Puede retirarse entonces el aparato ortodóncico.
Restauración de coronas Las coronas fracturadas se restauran con resina composite.
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En caso de tener desarrollo radicular completo, la reerupción espontánea es impredecible y por ello está indicada la extrusión ortodóncica (fig. 7.6). La extrusión debe hacerse durante un período de 2 a 3 semanas, para permitir la ejecución de un tratamiento endodóncico, antes que aparezcan evidencias radiográficas de reabsorción radicular inflamatoria. Dado que la necrosis pulpar después de la intrusión de dientes maduros se ha encontrado en casi el 100% de los casos, está indicada la extirpación profiláctica de la pulpa.
Seguimiento
Es necesario el monitoreo clínico y radiográfico continuo después de este tipo de traumatismo, por la gran frecuencia de complicaciones pulpares y periodontales durante la curación.
Fig. 7.7. Supervivencia de la pulpa después de una intrusión (según Andreasen y Vestergaard Pedersen, 1985). PULP SURVIVAL AFTER INTRUSION IN THE PERMANENT DENTITION = SUPERVIVENCIA DE LA PULPA DESPUÉS DE UNA INTRUSIÓN EN LA DENTICIÓN PERMANENT!: Per cent = porcentaje; 1 yr = 1 año; 5 yrs = 5 años; 10 yrs = 10 anos: Closed apex = ápice cerrado; Open apex = ápice abierto.
CAPÍTULO 7
Pronóstico general
Con respecto a la supervivencia de la pulpa, únicamente los dientes con formación radicular inmadura han demostrado sobrevida pulpar después de una intrusión (fig. 7.7). En cuanto a la curación periodontal, existe un alto riesgo de reabsorción radicular (58% para dientes con formación radicular incompleta y 70% para dientes con formación radicular completa) (fig. 7.8). Además, se ha demostrado la aparición de anquilosis en algunos dientes hasta 5 años después de la lesión, por lo cual se requiere un prolongado período de seguimiento.
Fig. 7.8. Curación periodontal después de una intrusión (según Andreasen y Vestergaard Pedersen, 1985).
PDL HEALING AFTER INTRUSION IN THE PERMANENT DENTITION = CURACIÓN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL DESPUÉS DE UNA INTRUSIÓN EN LA DENTICIÓN PERMANENTE Open apex = ápice abierto; Closed apex = ápice cerrado; Normal PDL = LP normal; Inflam. resorption = reabsorción inflamatoria; Ankylosis = anqudosis; Surface resorption = reabsorción superficial.
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Pautas esenciales
- La intrusión es el resultado de un impacto axial hacia apical y da por resultado importantes daños a la pulpa y al ligamento periodontal. - Tratamiento. - Formación radicular incompleta (inmadura) Espere la reerupción espontánea que usualmente requiere de 2 a 4 meses. Monitoree radiográficamente la curación pulpar a las 3, 4 y 6 semanas después del traumatismo. - Formación radicular completa (madura) Espere la reerupción espontánea o haga extrusión ortodóncica en un período de 2 a 3 semanas. Extirpe la pulpa 2 semanas después de la lesión utilizando pasta de hidróxido de calcio como aposito o relleno provisorio. La obturación radicular definitiva con gutapercha se hace una vez que se haya establecido la curación periodontal mediante radiografías.
Pronóstico
Existe alto riesgo de necrosis pulpar y de reabsorción radicular progresiva, especialmente en dientes con formación radicular completa.
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