ÂŤLO. Andreaseny F. M. Andreasen
Lesiones Dentarias TraumĂĄticas
CAPÍTULO 6
Extrusión y luxación lateral
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Fig. 6.1. Patogenia de la luxación extrusiva Las fuerzas oblicuas desplazan el diente sacándolo de su alvéolo. Únicamente las fibras gingivales por palatino impiden la avulsión del diente. El ligamento neriodontal v el Daauete vasX e ™ i o s para la pulpa rclu\Z'Sonidos.
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CAPÍTULO 6
Fig, 6.2. Patogenia de la luxación lateral Las Fuerzas horizontales desplazan la corona hacia palatino y el ápice hacia vestibular. Además del seccionamiento del LP y de los vasos v nervios nara la pulpa existe compresión del LP sobre la cara palatina de la raíz.
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Fig. 6.3. Características clínicas y radiográficas de la luxación extrusiva La técnica radiográfica de la bisectriz es más útil que la oclusal para revelar desplazamientos.
CAPÍTULO 6
Fig. 6.4. Características chuicas y radiográficas de la luxación lateral Las exposiciones radiográficas oclusal o excéntrica por el método de la bisectriz son más útiles que el método de la bisectriz ortórradial o perpendicular para revelar d e s p l a c e m o s .
EXTRUSIÓN Y LUXACIÓN L A T E R A L
Patrón y diagnóstico de la lesión En estos dos tipos de lesión se combinan el daño pulpar y el daño periodontal. En caso de extrusión, el impacto agudo fuerza al diente a salir de su alvéolo, a la vez que las fibras palatinas del ligamento periodontal impiden la avulsión total (fig. 6.1). En la luxación lateral, un impacto horizontal fuerza la corona hacia palatino y el ápice hacia vestibular. Ambos movimientos dan por resultado la contusión o fractura de las paredes óseas alveolares. La luxación lateral crea en consecuencia un complejo de zonas de ruptura y de compresión en el ligamento periodontal, la pulpa y el hueso (fig. 6.2). Clínicamente, el diente extruido resulta desplazado axialmente hacia fuera de su alvéolo y se halla extremadamente flojo, siendo manteniFig. 6.5. Principios de tratamiento de la luxación extrnsiva: reubicación y ferulización
do en su sitio por unas pocas fibras gingivales por palatino. Radiográficamente es más útil una placa periapical por el método de la bisectriz que una oclusal (fig. 6.3). La corona de un diente con luxación lateral usualmente está desplazada horizontalmente y trabada firmemente en esa nueva posición, con lo cual produce un sonido metálico agudo a la percusión (anquilosis) (véase también el Apéndice 3, página 160). La demostración radiográfica depende enteramente de la angulación del haz central. De esta manera, una radiografía periapical ortorradial obtenida por la técnica de la bisectriz usualmente no descubrirá el desplazamiento, a causa de la superposición de la raíz del diente y el hueso; en cambio, una toma orientada más oclusalmente o excéntricamente tenderá a hacer pasar el rayo central entre la raíz del diente y el alvéolo vacío, revelando así la verdadera naturaleza de la lesión (fig- 6-4). La curación subsecuente a la extrusión depende de la reubicación óptima. Si se logró ésta, la revascularización y curación pulpar ocurrirán como se describen para los reimplantes. Si la reubicación no fue óptima, la revascularización será retardada tanto en la pulpa como en el ligamento periodontal. En un diente con formación radicular inmadura puede esperarse que el desarrollo de la raíz se detenga por causa del daño irreversible que se provoca a la vaina epitelial radicular de Hertwig. Después de una luxación lateral la curación depende enteramente del patrón de curación complejo resultante de las lesiones pulpares y periodontales combinadas. Por eso, los resultados definitivos pueden variar desde la regeneración/reparación pulpar y periodontal hasta la necrosis pulpar por infección y la reabsorción radicular externa y pérdida de inserción gingival. Las circunstancias exactas que llevan a estas complicaciones aún no han sido identificadas.
Tratamiento El tratamiento consiste en la reubicación atraumática y fijación, que evita movimientos excesivos durante el período de curación. Hasta ahora se desconoce el valor de la antibioticoterapia aplicada. La reubícación de incisivos eximidos se logra mediante una presión lenta y constante hacia apical, que desplazagradualmente al coágulo formado entre el ápice radicular y el fondo del alvéolo, a medida que el diente se mueve apicalmente. Después se aplica una férula por grabado ácido, la cual se mantiene durante 2 a 3 semanas (fig. 6.5 y 6.6). Los incisivos con luxación lateral deben ser reubicados aplicando la menor fuerza posible (figs. 6.7 y 6.8). En consecuencia, la planificación cuidadosa es decisiva para la secuencia de reubicación. Los principios generales son los de la reubicación de segmentos dentarios después de la fractura de la apófisis alveolar, es decir, liberando la traba apical en la tabla ósea vestibular (véase el Capítulo 9). Esto puede lograrse con presión digital o quirúrgicamente con pinzas, mediante lo cual se reubica apicalmente el diente. La presión digital es probablemente el tratamiento
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Fig. 6.6. Diagnóstico y tratamiento de la luxación extrusiva Este joven de 17 años sufrió la extrusión del incisivo central izquierdo y la avulsión del incisivo lateral que no pudo ser recuperado.
Prueba de movilidad y percusión El diente tiene mucha movilidad y puede ser movido en las direcciones axial y horizontal. La prueba de percusión revela un leve dolor y produce un sonido apagado.
Prueba de sensibilidad y examen radiográfico El diente no responde a la prueba de sensibilidad. El examen radiográfico muestra el desplazamiento del diente hacia coronal.
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Reubicación Se empuja suavemente el diente para introducirlo en su alvéolo. A continuación se graba la superficie vestibular de ambos incisivos como preparación para su ferulización
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Aplicación del material para la feniUzaciori Después de lavar las superficies vestibulares con agua y de secarlas con aire comprimido se aplica el material para la fertilización (Protemp M R. de Espe Corp.)
Pulido de la férula La superficie de la férula se alisa con discos abrasivos y los contactos con encía se eliminan con un bisturí con hoja recta.
La férula terminada Obsérvese que la férula permite la higiene oral óptima en la región gingival que es la más probable puerta de entrada de bacterias que pueden complicar la curación periodontal y pulpar.
Sutura de la herida gingival La herida gingival se cierra con sutura interrumpida con seda. La radiografía final muestra la óptima reubicación del diente.
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más suave. En este contexto, la correcta ubicación del profesional es esencial para la correcta reubicación con presión digital. Así, si el operador se coloca ligeramente por detrás del paciente, puede palpar el ápice desplazado en el fondo de surco y, con una presión constante, liberarlo de su traba ósea. A menudo podrá oírse un "click" cuando el ápice se libera. Entonces será posible reubicar el diente. Se aplica una férula por grabado ácido que se deja 3 semanas (fig. 6.8). Con respecto a la reubicación de dientes eximidos, no es necesario administrar un anestésico local pues la reubicación puede lograrse bastante fácilmente con un mínimo de molestias para el paciente. Para la reubicación de incisivos con luxación lateral es necesario administrar previamente anestesia local; resulta adecuado el bloqueo anestésico infraorbitario del lado afectado. En el momento de la reubicación parece innecesaria la fijación de incisivos con luxación lateral. No obstante, puesto que puede existir una rotura o destrucción temporaria del borde óseo marginal en el término de 2 a 4 semanas, que permitiría el aflojamiento dentario, puede ser necesaria la fijación para mayor comodidad del paciente (véase más adelante).
Fig. 6.7. Principios de tratamiento para la luxación lateral: reubicación y ferulización.
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Fig. 6.8. Diagnóstico y tratamiento de la luxación lateral Este hombre de 23 años sufrió la luxación lateral del incisivo central derecho.
Prueba de percusión La percusión del diente lesionado revelará un sonido metálico agudo.
Pruebas de movilidad y de sensibilidad La prueba de movilidad, usando presión digital o la presión alternante de dos mangos de insta,mentos -uno por vestibular v uno por palatino-revela falta de movilidad en el diente lesionado No existe respuesta a la prueba de sensibilidad pulpar.
Examen radiográfico Una radiografía oclusal con mucha inclinación revela -tal como era dable esperar- mas desplazamiento que la técnica de la bisectriz. Una radiografía lateral revela la fractura asociada de la tabla ósea vestibular.
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Aplicación del material para la férula Se aplica entonces un material para la corona y el puente temEorarios (p. ej., Protemp M R ) 1 material sobrante puede ser eliminado después de la polimerización con un bisturí de hoia recta discos abras vos o una fresa de fisura
Tres semanas después del traumatismo Durante este examen se obtiene una radiografía para evaluar la curación periodontal y pulpar. No se hallan imágenes radiolúcidas oeriapicales ni destrucción de hueso marginal a] comparar con ia radiosrafía obtenida después %S reubicación.
Retiro de la férula La férula se retira usando fresas de fisura, reduciendo el material interproximalmente y luego adelgazando uniformemente la férula en todo el tramo. Una vez adelgazada puede ser retirada usando un explorador afilado.
Seis meses después del traumatismo Después de 6 meses existe una ligera sensibilidad y radiográficamente el estado es normal.
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Seguimiento La férula puede ser retirada 2 a 3 semanas después de una extrusión. Tres semanas después de una luxación lateral y antes de retirar la férula, se toma una radiografía para verificar la curación. Debido a la magnitud del trauma, la actividad osteoclástica puede dar por resultado la destrucción temporaria del hueso marginal, lo cual se ve como una rarefacción del periodoncio marginal (fig. 6.9). En ese caso, puede ser necesario mantener la fijación hasta 2 meses. La higiene oral óptima también es necesaria durante este período. Si no se presentan esas alteraciones, la férula puede ser retirada después de 3 semanas (véase también el Apéndice 4, página 161). Es posible que se produzca también la reabsorción radicular externa inflamatoria, que requiere tratamiento endodóncico inmediato con hidróxido de calcio como aposito provisorio (véase la página 122). Aquí nuevamente debe realizarse una prueba de sensibilidad. Puede transcurrir un período de 12 o más meses antes de poder aguardar una respuesta positiva a la prueba pulpar en estos dientes.
Pronóstico general El pronóstico para los dientes extruidos y los que sufrieron luxación lateral, con respecto a la curación pulpar y periodontal, depende del estadio de desarrollo radicular en el momento del traumatismo (figs. 6.10 hasta 6.13).
Fig. 6.9. Pérdida marginal temporaria En este caso, la pérdida temporaria de soporte óseo se observa 3 semanas después de la lesión seguida ulteriormente por la reforma del hueso de soporte.
CAPÍTULO 6
Fie. 6.10. Curación de la pul¬ pa después de una luxación extrusiva {según Andreasen y Vestergaard Pedersen, 1985). PUl.P SURVIVAL AFTER SION IN THE PERMANENT TION = SUPERVIVENCIA PULPA DESPUÉS DE L A SIÓN EN LA DENTICIÓN NENTE
EXTRUDENTIDE LA EXTRUPERMA-
PULP SURVIVAL AFTER EXTRUSION IN THE PERMANENT DENTITION Per cent
Per cent = porcentaje; 1 yr = 1 año: 5 yrs = 5 años; 10 yrs = 10 años; Closed apex = ápice cerrado; Open apex = ápice abierto
Closed apex Andreasen & Vestergaard Pedersen 1985
Fig. 6 . I I . Curación periodontal después de una luxación extrusiva (según Andreasen y Vestergaard Pedersen, 1985). PDL HEALING AFTER EXTRUSION IN THE PERMANENT DENTITION = CURACIÓN PERIODONTAL DESPUÉS DE L A EXTRUSIÓN EN LA DENTICIÓN PERMANENTE Normal PDL = PDL normal; Ankvlosis = anquUosis; Inflam. resorption = resorción inílam.; Surface resorption = superficie de resorción; Open apex = ápice abierto; Closed apex = ápice cerrado
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Fig. 6.12. Curación pulpar después de una luxación lateral (según Andreasen y Vestergaard Pedersen, 1985) PULP SURVIVAL A F T E R L A T E R A L LUXATION IN PERMANENT DENTITION = SUPERVIVENCIA D E LA PULPA DESPUÉS D E L A LUXACIÓN L A T E R A L E N L A DENTICIÓN PERMANENTE Per cent = porcentaje; 1 yr = 1 año; 5 yrs = 5 años; 10 yrs = 10 años; Closed apex = ápice cerrado; Open apex = ápice abierto
Fig. 6.13. Curación periodontal después de una luxación lateral (según Andreasen y Vestergaard Pedersen, 1985). PDL HEALING A F T E R L A T E R A L LUXATION IN PERMANENT DENTITION = CURACIÓN D E L LIGAMENTO PERIODONTAL DESPUÉS D E L A LUXACIÓN L A T E R A L EN LA DENTICIÓN PERMANENTE Open apex = ápice abierto; Closed apex = ápice cerrado; Normal P D L = LP normal Inftam resorption = reabsorción inflamatoria- Ankylosis = anquilo sis- Surface resorntion = reabsorción superficial. -
CAPÍTULO 6
Pautas esenciales - La luxación extrusiva representa una ruptura del LP y de la pulpa. - La luxación lateral representa una ruptura del LP y de la pulpa y asimismo la lesión de la tabla ósea alveolar vestibular y/o palatina. - En ambos casos, la curación incluye la reparación del LP y usualmente la revascularización de la pulpa. El tratamiento consiste en: - Reubicación y fijación atraumática. - En caso de luxación lateral es necesario administrar anestésico local antes de hacer la reubicación. - Examen radiográfico a las 2 a 3 semanas. Si el examen radiográfico no revela signos de destrucción marginal podrá retirarse la férula. De lo contrario serán necesarios nuevos controles. Si el examen radiográfico revelase reabsorción inflamatoria del hueso y de la raíz se requiere un inmediato tratamiento endodóncico.
Pronóstico Existe considerable riesgo de necrosis pulpar en ambas categorías de luxaciones, especialmente en dientes con raíces completamente formadas. La reabsorción radicular progresiva es rara después de la extrusión (fig. 6.11) pero puede ocurrir después de la luxación lateral (fig. 6.13).
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