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ÂŤLO. Andreaseny F. M. Andreasen

Lesiones Dentarias TraumĂĄticas


CAPÍTULO 2

Fracturas coronarias

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FRACTURAS CORONARIAS


Fig. 2.1. Un impacto frontal da por resultado una fractura coronaria complicada

CAPĂ?TULO 2


Patrón de lesiones y diagnóstico

-ig. 2.2. Tratamiento de una ractura del esmalte ie restablece la simetría por meiio del desgaste selectivo de) in:isivo lesionado y del adyacen:e.

Las fracturas coronarias conforman las lesiones (traumáticas) más frecuentes en la dentición permanente. Además de la pérdida de tejido duro, esta lesión puede representar un riesgo para la pulpa. La causa más usual de una fractura coronaria es un impacto frontal, cuya energía excede la resistencia al corte del esmalte y la dentina (fig. 2.1). Con ello el diente es fracturado siguiendo un patrón horizontal, según la dirección de los prismas del esmalte. Si el impacto proviene de otra dirección, pueden verse otras líneas de fractura. El estado pulpar a continuación de una fractura coronaria depende de varios factores; la existencia o no de una luxación concomitante y el estadio de desarrollo radicular, la existencia o no de exposición dentinaria y -de haberla- el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el recubrimiento dentinario (así como el tipo de recubrimiento dentinario usado). Las principales fuentes de complicación pulpar después de las fracturas coronarias son la cercanía de la fractura a la pulpa y el peligro de que penetren en la pulpa bacterias y toxinas bacterianas. En caso de fracturas coronarias no complicadas y no tratadas, se acumulará la placa bacteriana sobre la dentina expuesta, para invadir posteriormente los tú-

FRACTURAS CORONARIAS


bulos dentinarios. No se conoce todavía el ritmo de esta invasión ni su significado para la salud pulpar. En caso de exposición pulpar, se producen los siguientes acontecimientos. Poco después de la lesión, la pulpa expuesta se cubre con una capa de fibrina. Inmediatamente por debajo del sitio de exposición se ve una zona de inflamación aguda. Después de 2 días ocurren cambios proliferativos, por los que finalmente la pulpa hace protrusión a través de la exposición. Un significativo hallazgo consiste en que la zona inflamatoria se halla todavía confinada a los primeros 1 o 2 mm de pulpa, aun 1 semana después de la lesión. En caso de existir una luxación asociada, estos acontecimientos pueden resultar modificados por la isquemia total y la autolisis de la pulpa.

Tratamiento

Fig 2 3 Tratamiento de una fractura coronaria no complicada con la técnica del grabado ácido y resina composite

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En algunos casos de fractura del esmalte es suficiente el desgaste selectivo del borde incisal. En otros casos, está indicada la restauración con composite y técnica de grabado ácido. La extensión y la ubicación de la fractura imponen la elección del tratamiento (fig. 2.2). Por otra parte, las fracturas de esmalte y dentina requieren siempre restauración para sellar los túbulos dentinarios y la estética. La restauraP lograrse con resina composite (figs. 2-3 y 2-4), por

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fijación del fragmento coronario con un agente ligante para dentina o por restauración con corona completa. En el momento de la lesión son varios los factores que pueden influir sobre la opción de tratamiento y sobre la realización inmediata o no del tratamiento definitivo. En muchas situaciones, puede estar indicada una restauración provisoria. Esos casos incluyen compromiso pulpar, luxaciones concomitantes y falta de cooperación del paciente. La restauración provisoria puede ser una corona de acero inoxidable o de resina preformada o bien una reparación temporaria utilizando una corona temporaria y material para puente. Si se van a cementar coronas temporarias deberá recordarse que si hay una luxación concomitante el ligamento periodontal se habrá desgarrado. En esos casos habrá cjue tener cuidado oara evitar forzar el asente Usante temporario al interior del esuacio periodontal. Con respecto a la conservación de la vitalidad pulpar, la restauración exitosa de las fracturas coronarias de esmalte y dentina requiere el sellado hermético de los túbulos dentinarios expuestos. Esto se puede lograr usando un cemento ionómero vitreo, pasta de hidróxido de calcio autocurable o algún agente para el pegado de la dentina (véase más adelante). Aunque el óxido de cinc-eugenol se considera uno de los mejores agentes para producir un sellado antibacteriano, no se lo recomienda en situaciones donde se apliquen restauraciones de resina composite pues el eugenol interferirá con la polimerización.

Fig, 2.4. Tratamiento de una fractura coronaria no complicada con la técnica del grabado acido y resina composite Fractura coronaria no complicada en una joven de 19 años.

Selección de matiz La selección del matiz debe hacerse después de pulir con pómez puro v agua y antes de apli¬ car la goma dique pues el esmalte deshidratado modifica su color

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FRACTURAS

CORONARÍAS


Reconstrucción con composite (fíg. 2.4) Preparación La preparación de los dientes para una restauración con resina composite ha sido tema de debate desde hace tiempo. Se ha hallado que un borde con chamfer (en lugar de un bisel), ofrece los mejores resultados finales debido a su facilidad de terminación y al mayor volumen de material en el margen definitivo. Los mejores resultados restaurativos se logran cuando se usa dique de goma. Recubrimiento dentinario Antes del grabado ácido y de la restauración final es necesario recubrir la dentina para proteger la vitalidad pulpar. Esto puede obtenerse con pasta de hidróxido de calcio que endurece al curar, con cemento de ionómero vitreo o con un agente ligante para dentina (véase más adelante). Grabado ácido Para asegurar un correcto sellado contra las microfiltraciones se requiere un adecuado grabado ácido, es decir, un grabado durante 30 segundos seguido por el lavado de la superficie grabada con un copioso fluir de agua durante 20 segundos, para eliminar todo vestigio del agente

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Recubrimiento de la dentina expuesta La dentina expuesta se recubre con un cemento de hidróxido de calcio que endurece al fraguar.

Grabado del esmalte Se graba el esmalte y se adapta una corona temporaria preformada.

Polimerización del composite Después del curado, la anatomía superficial se define con una piedra de diamante, mientras aue el pulido señera! se efectúa con discos.

Restauración terminada Aspecto clínico y radiográfico de la restauración.

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grabador. Después se seca con aire hasta alcanzar la característica super ficie mate en el esmalte. Elección del material composite Las resinas fotocurables han demostrado poseer las mejores características de estabilidad de color, en comparación con las resinas autocu¬ rables en forma de dos componentes. Las fracturas coronarias pueder ser restauradas usando una técnica de reconstrucción por capas o utilizando formas estandarizadas de coronas, que se rellenan con el material a emplear. La elección de la técnica es una cuestión personal. Sin embargo, debe hacerse notar que la luz de la lámpara para la polimerización podrá penetrar solamente 2 mm y que en restauraciones grandes la adecuada polimerización requiere mayor exposición a la luz para alcanzar las propiedades óptimas del material.

Nueva fijación del fragmento coronario (fig. 2.6) Esta forma de tratamiento ha demostrado producir buenos resultados estéticos en cuanto a que la anatomía dentaria original se restaura con un material que se desgasta similarmente a la sustancia de los dientes vecinos y a la vez permite el monitoreo continuo del estado pulpar a través del fragmento (fig. 2.5).

Procedimiento clínico (fig. 2.5) El fragmento amelodentinario puede ser llevado al consultorio inmediatamente después del accidente o bien puede ser recuperado más tarde. Todos los fragmentos deben ser guardados en suero fisiológico o en agua corriente hasta su fijación, para evitar su coloración o cuarteado por deshidratación. En el caso de pequeñas fracturas no complicadas, en las cuales existen una buena distancia entre la superficie de la fractura y la pulpa, en ausencia de luxación concomitante, puede hacerse el pegado inmediatamente. En cambio, a continuación de fracturas profundas no complicadas (en las cuales puede verse el color rojo de la pulpa a través de la dentina) y en las fracturas complicadas con luxación concomitante, deberá incluirse un período de restauración temporaria en el programa de tratamiento.

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Temporización En las fracturas no complicadas, la superficie fracturada expuesta (esmalte y dentina) se desinfecta y recubre con cemento de hidróxido de calcio que endurece al curar (p. ej. Dycal M . R., Life M . R.). En las fracturas complicadas se aplica sobre la perforación hidróxido de calcio puro (p. ej., Calasept M . R.). El esmalte y la dentina de la superficie fracturada se cubren con hidróxido de calcio fraguable. En ambos casos, se restauran temporariamente los dientes (4 semanas para fracturas no complicadas; 3 meses para fracturas complicadas) hasta que pueda hacerse el pegado. CAPÍTULO 2


En caso de traumatismos con luxación concomitante, el período de fijación es igual que para cada entidad traumática. En cambio, se recomienda una temporización de aproximadamente 2 semanas en caso de concusión o de subluxación simultánea. La restauración temporaria debería estabilizar el diente fracturado para evitar la migración del incisivo lesionado o de sus antagonistas. Si se usan coronas preformadas deben evitarse los cementos que contienen eugenol, pues esta sustancia puede penetrar en la dentina dificultando el óptimo pegado.

Fig. 2.5. Nueva fijación del fragmento coronario utilizando un agente que se adhiere a la dentina

Pegado de coronas fracturadas En la figura 2.6 se ilustra el procedimiento para el pegado de una fractura coronaria no complicada. En caso de fractura complicada, discutiremos más adelante las consideraciones con respecto a la pulpa. El pegado se hace cuando hay un cierre de tejido duro en la perforación, es decir, en aproximadamente 3 meses después de la lesión. En ese momento se retira la restauración temporaria y se examina el sitio de la fractura. Debe existir también sensibilidad normal en las pruebas pulpares. Se eliminan del sitio de la fractura todos los remanentes del tejido blando. La superficie fracturada se desinfecta y se cubre la barrera con un aposito de hidróxido de calcio (p. ej., Dycal M . R . o Life M . R . ) . remanentes pulpares del fragmento coronario se eliminan con una fresa redonda.

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Fig. 2.6. Tratamiento de una fractura coronaria no complicada mediante la nuera fijación del fragmento coronario con un agente que se adhiere a la dentina; refuerzo del sitio de la unión con la técnica del grabado ácido y resina composite Este niño de 10 años sufrió la fractura de¡su incisivocentml

tura está muv cercadel cuerno meS

Prueba de la sensibilidad pulpar La respuesta pulpar a las pruebas de sensibilidad es normal. El examen radiográfico no muestra desplazamiento ni fractura radicular.

Prueba de adaptación del fragmento El fragmento se ajusta exactamente; La superficie adamantina está intacta, sin defectos evidentes en los bordes de esmalte.

Recubrimiento temporario de la dentina con hidróxido de calcio A causa de la proximidad de la superficie de la fractura respecto de la pulpa, se aplica un aposito de hidróxido de calcio sobre toda la suoerficie fracturada incluvendo al esmalte antes de a p S la LauTacióñ tempora

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Grabado ácido del esmalte Se graba una zona de 2 mm de ancho alrededor de la superficie fracturada.

Recubrimiento de la superficie de la fractura Se restaura temporariamente el diente con una corona temporaria y material de puente. Para obtener mayor estabilidad, la restauración puede extenderse hasta los dientes adyacentes.

Conservación del fragmento coronario La porción dentaria se guarda en suero fisiológico durante 1 mes. Se entrega el fragmento al paciente instruyéndolo para que cambie la solución una vez poi semana con el fin de reducir la contamuiación.

Pegado del fragmento luego de un mes Se retira el recubrimiento temporario y se ajusta el fragmento sobre un trozo de cera adhesiva para facilitar su manipuleo.


Preparación para la unión Se monitorea la sensibilidad pulpar y se limpian las superficies fracturadas (del diente y del fragmento coronario) con una suspensión de pómez y agua y una copa de goma.

Grabado del esmalte El esmalte de las dos superficies de la fractura y asimismo una virola de 2 mm de ancho en el esmalte hacia cervical e incisa! de la línea de fractura se graba durante 30 segundos con eel de ácido fosfórico al 35%, cuidando aue el ácido no lleaue a contactar con la dentina

Eliminación del agente para el grabado Las superficies fracturadas se lavan copiosamente con agua durante 20 segundos.

Secado de las superficies fracturadas Las superficies fracturadas se secan con aire durante 10 segundos. NOTA: para evitar el atrapamiento de aire en los túbulos Seminarios y la consecuente coloración cretácea (mate) del fraemento debe dirigirse la corrientede^ a a superticie de la fractura v no

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Acondicionamiento de la dentina con EDTA y G L U M A (M.R.) Las superficies de la fractura se acondicionan con EDTA durante 20 segundos; a continuación 10 segundos de lavado con agua y 10 segundos de secado con aire Después 20 segundos de aplicación de GLUMA (M R ) y 10 egundos de secado '

Unión del fragmento Las superficies de la fractura se recubren con una mezcla cremosa de un composite con relleno y su resina sin relleno. Después de reubicar el fragmento se hace fetopolimerización del composite durante 60 segundos por vesi b l r v 60 segundos por lingual

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Eliminación de los excesos de composite Con un bisturí de hoja recta o con cuchillo para acabado de composites se retiran los sobrantes de material del sitio de la fractura 1 os contactos internroximales' se terminan con tiras para acabado.

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Refuerzo del sitio de la fractura Se utiliza una piedra de diamante redonda para formar un borde con "doble chamfer" 1 mm por coronario y por apical de la línea de fractura. Para lograr una estética óptima, el chamfer sigue vía ondulante a lo largo de la línea de fractura.

Acabado de la superficie vestibular Después de restaurar la cara vestibular con composite, se contornea la restauración utilizando discos abrasivos.

Refuerzo de la cara palatina de la fractura La cara palatina de la fractura se refuerza usando el mismo procedimiento. Debido a su posición, el compromiso estético es ñor La preparación puede en consecuencia seguir exactamente la línea de'fractura.

L a restauración final Situación al mes después de la reunión del fragmento coronarió.

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Si fuese necesario, puede ahuecarse adicionalmente el fragmento para acomodar el aposito sobre la barrera de tejido duro, permitiendo asila óptima reubicación del fragmento. Después, se hace el pegado como para las fracturas no complicadas. Después del pegado se indica al paciente que use sus dientes normalmente. Sin embargo, se limita el uso de todas las fuerzas horizontales, p. ej., tirar de alimentos masticables (caramelos " t o f i " , carne fibrosa, pan duro).

Fracturas coronarias complicadas - consideraciones acerca de la pulpa El tratamiento de las exposiciones pulpares depende del potencial curativo de la pulpa y de lo oportuno de conservar la vitalidad pulpar. En consecuencia, la fractura coronaria profunda de un diente maduro puede imponer la extirpación pulpar para permitir la restauración con una corona sostenida por un perno muñón. (Fig. 2.7). En el caso de desear conservar una pulpa viva (como en los individuos jóvenes), deben satisfacerse las siguientes condiciones: 1) la pulpa deberá haber estado libre de inflamación antes de la lesión y 2) las lesiones asociadas del LP que pudieran existir no deben afectar la vasculariFig. 2.7. Tratamiento de una fractura coronaria complicada por medio de extirpación pul-

P P ^ 2-8). Si pueden ser satisfechas estas condiciones, los tratamientos de recubrimiento pulpar y la pulpectomía parcial (figs. 2.9

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Fig. 2.8. Evaluación de la integridad pulpar después de la fractura de la corona El incisivo central derecho resulto levemente aflojado pero no desplazado en el momento de la lesión (subluxación). El incisivo centrai izquierdo estaba sensible a la percusión (concusión) La n u L expuesta cianòtica del i r risivo con sublùxac ón refleja ta L i ncisTvo refleja

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Fig. 2.9. Tratamiento de una fractura coronaria complicada, por medio de recubrimiento pulpar

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y 2.10). La opción entre estos dos tratamientos no está muy definida en la actualidad. En consecuencia pueden darse sólo unas pocas pautas (mas bien empíricas). Por ello, el recubrimiento pulpar debe ser utilizado principalmente para pequeñas exposiciones inmediatamente después de la lesión (en lo posible dentro de las 24 horas de ocurrida) y allí donde pueda aplicarse una restauración que provea un cierre hermético contra la invasión bacteriana (figs. 2.9 y 2.11). En exposiciones mayores con mayor intervalo transcurrido desde el trauma, debe hacerse una pulpotomía hasta los 2 mm de profundidad (figs. 2-12 a 2-13). El sitio de la amputación debe ser cubierto con un cemento de hidróxido de calcio que endurece al fraguar si no se prevee el ulterior monitoreo directo de la barrera de tejido duro; o bien con hidróxido de calcio puro, cuando se desea el monitoreo ulterior. En este último caso se cubre la perforación con hidróxido de calcio puro (p. ej., Calasept M.R.) y la dentina y el esmalte expuestos se recubren con cemento de hidróxido de calcio que endurece al fraguar (p. ej., Dycal M.R. o Life M.R.). Se aplica entonces una restauración provisoria que aseaure un sellado hermético contra la invasión bacteriana a la Dulüa en cicatrización.

Fig. 2.10. Tratamiento de una fractura coronaria complicada, mediante pulpotomía parcial

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Tres meses después del traumatismo se descubre el sitio de la exposición. Se elimina el material de la amputación y el tejido necrótico pulpar situado inmediatamente por encima de la barrera de tejido duro. Si la barrera aparece intacta, se aplica un material a prueba de infiltración bacteriana (p. ej., cemento de ionómero vitreo o un composite pegado a la dentina). El diente podrá entonces ser restaurado con una reconstrucción convencional con composite o por el pegado del fragmento coronario original usando un sistema para pegado a la dentina. La necesidad de sellado hermético parece ser relevante (aunque todavía no se ha comprobado) porque todas las barreras de tejido duro contienen numerosas inclusiones vasculares que permiten la invasión directa de la pulpa. Las figuras 2-11 hasta 2-13 ilustran el tratamiento de diferentes tipos de fracturas coronarias.

Fig. 2.11. Tratamiento de una fractura coronaria complicada mediante recubrimiento pulpar v una restauración de resina composite Este niño de 12 años sufrió una fractura coronaria con pequeña exposición pulpar. Nótese la buena vascularidad de la pulpa expuesta.

Recubrimiento pulpar Luego de aislar con dique de goma, se cubre la exposición pulpar con una pasta de hidróxido de calcio (p. ej., Calasept, M . R.). El resto de la dentina se cubre con un cemento de hidróxido de calcio aue endurece al curar deraués de lo cua se res-

SdEteconuncomiSríGenti eza del Dr M Cytl Estocolmo )

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Fig. 2.12. Tratamiento de una fractura coronaria complicada por medio de pulpotomía y ulterior unión del fragmento coronario Este niño de 9 años sufrió un traumatismo dentario el día anterior. Hay una pequeña exposición pulpar; la vascularidad de la pulpa aparece intacta.

Pulpotomía Se aisla el diente con una goma dique y se hace una pulpotomía empleando hidróxido de calcio (p. ei., Calasept, M.R.) y cemento de ionómero vitreo ¿orno recubrimiento.

Prueba de la adaptación del fragmento Se prueba el fragmento para asegurarse de que la cubierta aplicada sobre la pulpotomía no impide la correcta reubicación del fragmento.

Unión del fragmento Estado clínico y radiográfico mostrado a los 4 años de la unión del fragmento. (Gentileza del Dr. M . Cvek; Instituto Dental Eastman, Estocolmo).

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Fig. 2.13, Fractura coronaria complicada tratada mediante pulpotomía y restauración con composite Niño de 10 años que sufrió fractura coronaria 2 días antes.

Situación clínica Se halló una gran exposición pulpar.

Aislación con dique de goma Después de administrar una infiltración anestésica local, se aisla el diente con dique de eoma Para la pulpotomía se utiliza una piedra de diamante en forma de cono invertido.

Pulpotomía La pulpotomía se efectúa hasta una profundidad de 2 mm, usando copiosa irrigación de agua de la turbina suplementada con un rociado de solución fisiológica realizado con jeringa.

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CAPÍTULO 2


Preparación de la cavidad La cavidad de acceso al sitio de la pulpotomía debe tener forma de caja, con un ligero socavado en la dentina.

Aplicación del material para la amputación Se aguarda que se produzca la hemostasia. Por lo general, ésta sucederá después de algunos minutos. De no ser así, puede utilizarse una muv lisera compre¬ sión con una torundita de algodón embebida en solución arfestésica ron vasnrrmstrirtnr n en

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Compresión del material para la amputación El materia] se comprime levemente usando una torundita de algodón. Luego se cubre el sitio de entrada con cemento de hidróxido de calcio que endurece al curar.

Restauración En este caso el diente ha sido restaurado usando una resina composite y un agente ligante dentinario, (Gentileza del Dr. M. Cvek, Instituto Dental Eastman de Estocolmo.)

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FRACTURAS CORONARIAS


Seguimiento Las coronas fracturadas deben ser controladas para poder diagnosticar si existen complicaciones pulpares. Un cronograma útil indica examenes al I y 2° mes y al año. Los signos de necrosis pulpar incluyen: pérdida de sensibilidad pulpar, coloración de la corona y radiolucidez periapical. Empero, ninguno de esos signos es patognomónico. o

Pronóstico general El pronóstico de las fracturas coronarias parece depender principalmente de la presencia de lesiones asociadas en el ligamento periodontal y secundariamente de la extensión de la dentina expuesta y la antigüedad de la exposición pulpar (véanse las figuras 2-14 hasta 2-17).

Fig. 2.14, Curación de la pulpa después de una fractura coronaria no complicada, en dientes con los ápices abiertos, de acuerdo con el tipo de luxación (seaún Andreasen v Artd r c L r L IQ89). PULP SURVIVAL AFTER CROWN FRACTURA IN T E E T H WITH OPEN APICES = SUPERVIVENCIA D E L A PULPA DESPUÉS D E F R A C T U R A CORONARIA EN DIENTES CON ÁPICES ABIERTOS; Nu lux = sin luxación; Conc. = concusión; Sublux. = subluxation; Extrus = extrusión; Lat. lux = luxación lateral; Intrusion = intrusión; Pulp survival = Supervivencia tic la pulpa; Pulp necrosis Necrosis pulpur.

CAPÍTULO 2


Fig. 2.15. Curación de la pulpa después de fracturas coronarias no complicadas en dientes con ápices cerrados, según el tipo de luxación (Andreasen y Andreasen. 1989). PULP SURVIVAL AFTER F R A C T U RE ÍN T E E T H WITH C L O S E D APICES = SUPERVIVENCIA D E L A PULPA DESPUÉS D E F R A C T U R A E N EMENTES CON ÁPICES CERRADOS No lux. = sin luxación; Conc. = concusión; Sublux. = sublimación; Extrus. = extrusión: Lat. lux. = luxación bleral; Intrusion = intrusión: Pulp survival = Supervivencia de la pulpa; Pulp necrosis = Necrosis pulpar

Fig. 2.16. Curación de la pulpa después del recubrimiento pulpar (según Ravn. 1982). PULP SURVIVAL AFTER PULP CAPPING STAGE OF ROOT DEVELOPMENT = SUPERVIVENCIA D E LA PULPA DESPUÉS D E L PERÍODO DE RECUBRIMIENTO PULPAR D E L DESARROLLO RADICULAR. Open apex = Ápice abierto; Closed apex = Ápice cerrado; Pulp survival = Supervivencia de la pulpa; Pulp necrosis = Necrosis pulpar.

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Fig. 2.17. Curación de la pulpa después de la pulpctomía parcial (según Cvek, 1978). PULP SURVIVAL AFTER PARTIAL PULPOTOMY = SUPERVIVENCIA D E L A PULPA DESPUÉS D E PULPOTOMÍA PARCIAL Pulp survival = Supervivencia de la pulpa; Pulp necrosis = Necrosis pulpar.

PULPOTOMY

Pautas esenciales Las fracturas coronarias representan un peligro para la pulpa solamente si se produjo alguno de los siguientes acontecimientos: - Lesión asociada del ligamento periodontal. - Exposición dentinaria o pulpar. Los principios de tratamiento de las fracturas coronarias implican lo siguiente: Fracturas del esmalte, dependiendo del sitio y de la extensión de la fractura: - Desgaste selectivo del borde incisal y posiblemente del diente adyacente para restablecer la simetría. - Restauración con grabado ácido y composite.

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Fractura de esmalte y dentina Debe establecerse una cubierta a prueba de bacterias sobre la dentina expuesta, lo más pronto posible. El recubrimiento de la dentina puede incluir una base de hidróxido de calcio y sobre ella cementos composite o de ionómero vitreo adheridos a la dentina o bien el pegado del fragmento coronario amelodentinario. Exposiciones pulpares Usualmente puede tratarse exitosamente la pulpa expuesta (p. ej., por formación de un puente calcificado), bajo las siguientes circunstancias: CAPÍTULO 2


- Ausencia de inflamación previa al traumatismo. - Vascularización intacta luego del traumatismo. Existen dos opciones de tratamiento: - Recubrimiento pulpar ("protección pulpar directa"). -Pulpotomía parcial. Aun no se ha determinado cual de estos dos tratamientos es el preferible; empero, en las siguientes situaciones parece más apropiada la pulpotomía que el recubrimiento pulpar: - Largo período de exposición después del trauma (p. ej., más de 24 h). - Exposiciones grandes (los límites no han sido establecidos). - Vascularidad reducida a consecuencia de una luxación concomitante. Tratamiento: Recubrimiento pulpar - Aisle la exposición pulpar. - Recubra la pulpa con material de hidróxido de calcio (cemento que endurece al curar o pasta de hidróxido de calcio puro). - Restaure el diente, sea inmediatamente con una restauración impermeable a las bacterias o después de un período de 3 meses, momento en el cual se descubre el sitio de exposición y se evalúa la barrera de tejido duro. Después se vuelve a cubrir esa barrera calcica con cemento de hidróxido de calcio que endurece al curar, cemento ionómero vitreo o una resina composite retenida por un agente ligante; posteriormente se hace la restauración. Tratamiento: Pulpotomía - Aisle la exposición pulpar. - Ampute la pulpa a un nivel de aproximadamente 2 mm por debajo del sitio de exposición o hasta donde se note un sangrado franco. ' - Si se prefiere hacer una restauración inmediata, cubra la exposición con cemento de hidróxido de calcio que endurece al curar (p. ej., Dycal M.R. o Life M.R.) - Si se desea evaluar posteriormente la barrera de tejido duro, cubra la exposición con pasta de hidróxido de calcio puro, cubra toda la superficie de la fractura (esmalte y dentina) con un cemento de hidróxido de calcio que endurezca al curar y con una restauración temporaria durante tres meses. Después de ese período, descubra el sitio de la amputación, elimine el tejido pulpar necròtico situado inmediatamente por encima de la barrera de tejido duro y restaure con un procedimiento que impida la infiltración bacteriana.

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