“Afectación renal por Leishmania en paciente con infección por el VIH y el VHB no conocida”
Integrantes:
Laura Julieth Burgos Tulcán
Alejandra Vanesa González
Angie Nathalia Valencia
Diana Verónica Zambrano Pinargote Grupo colaborativo: 92
1. Identificación de todos los microorganismos y su relación clínica
Microorganismo identificado: Leishmania donovani. Especie de protozoo parásito intracelular que pertenece al género Leishmania.
Enfermedad que causa: leishmaniasis visceral. Infecta a fagocitos mononucleares y a células del bazo, hígado y médula ósea.
Reservorio: animales, como perros y ratas, y el hombre.
Transmisión:
Vector: es el mosquito de arena hembra del género Phlebotomus.
La enfermedad también puede ser transmitida por transfusión sanguínea y por vía sexual, aunque estas son muy raras.
Síntomas:
o Después de un periodo de incubación de 2-6 meses, el inicio de los síntomas suele ser insidioso, con malestar general, fiebre, astenia y pérdida de peso.
o Posteriormente, el intenso parasitismo del SRE causa pancitopenia, hepatoesplenomegalia e hipergammaglobulinemia, lo que genera finalmente un cuadro de disfunción hepática con ictericia, caquexia, hipoalbuminemia y edema.
o La afectación renal aparece como insuficiencia renal aguda (IRA), glomerulonefritis o nefropatía crónica. También produce daño tubular proximal.
Relación clínica:
El paciente consulta en urgencias por malestar general, epistaxis leve autolimitada, astenia, no medida con termómetro de varias semanas de evolución. Sin alteraciones en el hábito intestinal, presenta deposiciones de características normales, con pérdida ponderal no cuantificada.
Al realizar pruebas complementarias como ecografía abdominal se encuentra: riñones de tamaño agrandado (14 cm) y ecoestructura normal. No presenta ectasia pielocalicial. Hay esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos y hepático.
Hay disminución de la captación renal bilateral compatible con insuficiencia renal
Hay leve daño tubular con aislados cilíndricos hemáticos.
Se diagnostica de glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 secundaria a LV.Se realiza biopsia renal, que muestra un patrón de glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 secundaria a leishmaniasis; la biopsia de médula ósea confirma la presencia de Leishmania con patrón de hemofagocitosis secundario
Microorganismo identificado: virus de la hepatitis B (VHB).
Enfermedad que causa: hepatitis B
Reservorio: el ser humano es el único reservorio de este virus
Transmisión: es por exposición percutánea o mucosa a productos sanguíneos infectados o fluidos corporales.
Síntomas:
Orina de color amarillo oscuro. Náuseas y vómitos.
Fiebre
Relación clínica:
El paciente presenta náuseas, vómitos de contenido alimenticio y sensación febril.
La diuresis es mantenida con orina de coloración oscura.
Se objetiva antígeno de superficie del virus de la hepatitis B positivo con carga viral muy elevada
El paciente presenta abdomen no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes y hepatomegalia no dolorosa
Microorganismo identificado: virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Enfermedad que causa: VIH/sida
Reservorio: los principales reservorios del VIH-1 son los linfocitos T CD4 en reposo, aunque también pueden serlo los monocitos/macrófagos, las células dendríticas y otras células
Transmisión: a través de las relaciones sexuales anales o vaginales, o al compartir agujas, jeringas u otros implementos para la inyección de drogas.
Síntomas:
Fiebre.
Dolor de cabeza.
Dolor muscular y articular.
Ganglios linfáticos inflamados, principalmente en el cuello.
Pérdida de peso.
Relación clínica:
Paciente gravemente inmunodeprimido por enfermedad por el VIH. Se aprecia una profunda depleción de linfocitos CD3, en relación con la enfermedad por el VIH no tratada.
Al realizar las pruebas complementarias como tomografía computarizada se observa: moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, autoinmune, etc. Serología viral positiva para el VIH
Microorganismo identificado: citomegalovirus (CMV)
Enfermedad que causa: mononucleosis o hepatitis
Reservorio: humanos.
Transmisión: las personas con CMV pueden pasar el virus a través de los líquidos corporales, como la saliva, la orina, la sangre, las lágrimas, el semen y la leche materna
Síntomas:
Inflamación de ganglios linfáticos, especialmente en el cuello.
Fiebre.
Fatiga.
Falta de apetito.
Malestar.
Dolores musculares.
Erupción cutánea.
Dolor de garganta. Relación clínica:
El paciente consulta en urgencias por malestar general, astenia.
Al realizar exámenes complementarios se encuentra moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, autoinmune, etc.
Microorganismo identificado: virus del herpes simple tipo 1
Enfermedad que causa: el herpes simple tipo 1
Reservorio: tienen como único reservorio el hombre
Transmisión: se transmite principalmente por contacto con el virus en las úlceras, la saliva o la zona bucolabial
Síntomas:
Protuberancias rojas pequeñas o ampollas blancas diminutas. Es posible que aparezcan unos pocos días o semanas después de la infección.
Relación clínica: el paciente tiene lesiones herpéticas en el labio superior y en el inferior.
2. Triada epidemiológica
Agente Causal: Leishmania donovani
Género: Leishmania donovani
Subgénero: Viannia y Leishmania
Familia: Trypanosomatidae
Ambiente:
Huésped: Pacientes inmunodeprimidos; pueden presentarse a cualquier edad y sexo.
El parásito es frecuente en todas las regiones tropicales y templadas, incluyendo África (sobre todo en Sudán), China, India, Nepal, el sur de Europa, Rusia y América del Sur.
Agente Causal: virus de la hepatitis B (VHB)
Género: Orthohepadnavirus
Familia: Hepadnaviridae
Huésped:
Personas que tienen relaciones sexuales con personas infectadas con el VHB los
Trabajadores del campo de la salud o la seguridad pública que están en contacto con sangre humana
Los bebés de madres infectadas con el VHB
Reservorio:
El ser humano es el único reservorio de este virus. Se transmite mediante contacto directo con fluidos corporales, sangre, saliva y semen.
Agente Causal: Citomegalovirus (CMV)
Huésped:
Personas de todas las edades con el sistema inmune débil
Género: Cytomegalovirus
Familia: Herpesviridae
Reservorio:
Lugares con poca higiene y donde haya residuos de residuos corporales
Puede darse en cualquier ambiente o en cualquier lugar del mundo.
Agente Causal: Virus del herpes simple tipo 1
Género: Simplexvirus Subfamilia: Alphaherpesvirinae
Huésped susceptible: personas con contacto sexual con una persona infectada
Un bebe durante el parto cuya madre está infectada
Ambiente:
cualquier lugar, cualquier contacto intimo con alguien que posea el virus
AGENTE Causal: Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Género: Lentivirus
Familia: Retroviridae
Huésped Susceptible: cualquier persona está expuesta, usuario de drogas inyectables, personas con relaciones sexuales arriesgadas.
Ambiente: cualquier lugar donde se tenga contacto con sangre o fluidos corporales
3. Estudios realizados al paciente para el diagnóstico
Analítica: hemoglobina, 9,4 g/dl; volumen corpuscular me-dio, 76; reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito ais-lado; plaquetas, 81.000; leucocitos, 2.250; : neutrófilos absolutos, 1,06; tiempo de protrombina, 74%; cociente internacional normalizado, 1,6; glucosa, 85 mg/dl; creati-nina, 1,90 mg/dl; filtrado glomerular, 43 ml/min; sodio, 125 mEq/l; potasio, 3,80 mEq/l; cloro, 89 mEq/l; lipasa, 384 U/l, aspartato-transaminasa, 190;
alanina-transamina-sa, 103; g-glutamil-transferasa, 487; fosfatasa ácida, 161; bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl; proteínas totales, 10,14 mg/dl; lactatodeshidrogenasa, 363 U/l; ácido láctico, 28,1; gasometría venosa: pH, 7,419; pCO2, 40,8; bicarbonato, 25,7; ferritina, 2.563 ng/ml; tri-glicéridos, 193 mg/dl. Orina: microhematuria y proteinuria, 0,7 g/l.
•Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, hilios en-grosados con adenopatías calcificadas. Silueta cardiome-diastínica y parénquimas sin otros hallazgos.
•Prueba rápida de malaria: negativa. Se procede a ingreso hospitalario para continuar estudio con las siguientes pruebas complementarias:
•Ecografía abdominal: riñones de tamaño agrandado (14 cm) y eco estructura normal. No presenta ectasia pielocalicial. Hay esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos y hepático.
•Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, autoinmune, etc. Presenta adenopatías latero cervical derecha y mediastínicas hipermetabólicas, baja captación difusa en ambos parénquimas pulmonares y esplenomegalia con incremento metabólico difuso, todo ello sugerente de proceso reactivo/inflamatorio. Hay disminución de la captación renal bilateral compatible con insuficiencia renal. No hay otros hallazgos indicativos de lesiones neoplásicas.
•Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica grave del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
Diagnóstico
Es evidente la infección por Leishmania con complicaciones renales y hepáticas
Paciente con su sistema inmunológico comprometido por infección por VIH con reactivación del VHB, citomegalovirus y herpesvirus tipo 1.
4. Tratamientos realizados del caso “Afectación renal por Leishmania en paciente con infección por el VIH y el VHB no conocida”
Se inicia tratamiento antirretroviral y el paciente presenta clara mejoría del estado general.
Se instaura también tratamiento con anfotericina B liposomal con mejoría progresiva. La función renal inicialmente mejora hasta 1,2 mg/dl de creatinina, pero a la semana de tratamiento se objetiva nuevo empeoramiento de esta hasta 1,8 mg/dl, atribuido a la nefrotoxicidad tubular del fármaco, lo que obliga a reducir su dosis.
Al alta se continúa con tratamiento ambulatorio con anfotericina B liposomal de manera semanal, terapia antihipertensiva con 2 fármacos, incluyendo antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y terapia antirretroviral.
Finalmente se suspende el tratamiento con anfotericina B liposomal al mes del inicio por deterioro de la función renal y actualmente se mantiene trata miento con miltefosina, con una función renal estabilizada de creatinina (1,4 mg/dl) y filtrado glomerular de 61 ml/min.
Se considera este caso del paciente fue gravemente inmunodeprimido, por enfermedad causada por el VIH, con reactivación del VHB, citomegalovirus y herpesvirus tipo 1, con enfermedad por leishmaniasis visceral, no tenía ningún antecedente conocido.
La enfermedad del leishmaniasis visceral o Kala-azar es la responsable de la afectación renal y la causante del empeoramiento que se observaron en las manifestaciones clínicas del caso; por ende, se dificulto un poco el diagnostico ya que La leishmaniasis es una enfermedad oportunista poco frecuente en los pacientes con VIH, por lo que se vio necesario realizar una biopsia de medula ósea y renal, en donde se vio reflejado este resultado.
Fue un caso especial, en donde el tratamiento tuvo una buena acogida y una rápida instauración de un tratamiento antirretroviral, sumado a la terapia específica, lo cual es importante resaltar para la infección oportunista, esto condicionó la buena evolución del paciente.