Intervenciones tempranas en la EPOC por biomasa para mejorar la función pulmonar
Alejandra Ramírez Venegas Clínica de EPOC E-mail: aleravas@hotmail.com
Proporci贸n de sujetos en EPOC en el mundo que no son fumadores
www.thelancet.com 2009;374:733-743
Factores asociados con EPOC en no fumadores Contaminación intramuros
Infecciones respiratorias bajas en la infancia
Combustión del humo de Nivel educativo bajo biomasa: residuos (madera, carbón vegetal, Nivel socioeconómico cultivos, ramitas, pasto pobre seco) Residuos de animales (estiércol) Humo de combustión www.thelancet.com 2009;374:733-743
Proporci贸n de casas en el mundo que utilizan biomasa como combustible para cocinar
www.thelancet.com 2009;374:733-743
Distribuci贸n del uso de la le帽a como combustible en la Rep煤blica Mexicana, 2000 < 7.14% 7.14% a 15% >15% a 30% >30%
Cuestionario ampliado sobre vivienda y uso de combustibles, Censo Nacional de Poblaci贸n, 2002. INEGI
10th
9th
8th
Muertes atribuibles a los riesgos, 2000
Tabaco
POBRES MEDIOS RICOS H M H M H M 1031 185 1048 217 1814 612
Contaminaci贸n urbana 119
101
215 211
78
76
Combustibles s贸lidos
549
159 399
9
13
490
Características de exposición a la leña intramuros
Por tiempos prolongados. (casi todo el día). Áreas mal ventiladas. El aire ambiental es liberado dentro de la misma área donde se duerme. Desde la infancia. Mas afectados: Mujeres y niños
Las peores condiciones ambientales intramuros y extramuros están los países en desarrollo. Se considera PROBLEMA CRITICO AMBIENTAL MUNDIAL Al menos el mismo número de personas están expuestas en el mundo a niveles altos de contaminantes intramuros que a los extramuros (0.5-1.5 miles de millones).
Casas con muy mala ventilaci贸n y estufas con combusti贸n incompleta
. Fogatas intradomiciliaras utilizadas en viviendas de la zona Mixteca, Oaxaca
Estufa en forma de U en la Huasteca potosina.
COMBUSTIBLE SÓLIDO Clasificado como ***cancerígeno para humanos o **probablemente cancerígeno para humanos o *posiblemente cancerígeno para humanos
Fase gaseosa • CO • NOx • Cientos de hidrocarburos: • 1,3 butadieno*** • Benceno*** • Estireno* • PAH (2-4 anillos)*** • Aldehidos y cetonas: • Formaldehído*** • Acetaldehído • Acroleína
Combustión incompleta HUMO Material particulado • Diferentes diámetros aerodinámicos • PST • PM10 • PM2.5 • Partículas compuestas por: • Carbono elemental • Carbono orgánico • PAH (5 anillos en adelante)***
Morbi-mortalidad con exposición a biomasa
Personas fumadoras en el mundo: 1300 millones Personas expuestas a biomasa por cocinar: 3,000 millones. Enfermedades asociadas a tabaco: EPOC, cáncer pulmonar, tuberculosis, IRA, asma Enfermedades asociadas a biomasa: EPOC, Infecciones respiratorias agudas, tuberculosis, cáncer pulmonar, asma Muertes anuales por tabaco: 5 millones Muertes anuales por biomasa: 1.5 a 2 millones (4.5% de todas las muertes en el mundo).
Limitaciones epidemiológicas actuales
Carencia de mediciones adecuadas de exposición. Carencia de estudios longitudinales Pocas intervenciones
Partículas PM10 intramuros (mg/m3) • • • • • • •
China Kenya Gambia Zimbabwe Brasil Guatemala México
24 h 24 h 24 h 2 h cocinando 2 h cocinando 24 h 24 h cocinando
• NOM • Impacto en Mortalidad
2600 1300 2100 1300 1100 850 550/768 887/1143 150 mg/m3 50 mg/m3
Niveles de PartĂculas inhalables PM10 en interiores Solis, Estado de MĂŠxico. pM10 (mcg/m3)
Prevalencia de síntomas en mujeres expuestas a leña. Solís OR
2.2
4.2
1.9
3.2
40 35 30 25
Leña Gas
20 15 10 5 0 Tos matutina
Flema todo el dia Flema>4 dias por Flema>3 meses or semana año
Efecto de la exposici贸n a HL ( PM10 (mcg/m3) Sobre la espirometr铆a 108 106
2.8%
104
% Predicho
102 100 98 96 94 92 90
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Estudio de comunidad de Solis 850 mujeres Regalado Am J Respir Crit Care Med 2006;174:901-905
PACIENTES DE LA CLÍNICA DE EPOC INER 1996-2008 n= 1220 sujetos con EPOC
MUJERES
FUMADORAS 44%
Biomasa
HOMBRES
FUMADORES 95%
Tabaco
Characteristics of Biomass and Cigarette SmokeInduced Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Mujer con EPOC exfumadora Enfisema centrolobulillar
Mujer con EPOC por exposición a Humo de leña. Engrosamiento de las paredes de vía Aérea, áreas en parche atenuadas Disminución de la vascularidad Am J Respir Crit Care Med submission.
Fibrosis de la vía pequeña Tienen más daño de la vía aérea
Humo de leña
Tabaco
Estrés oxidante en EPOC por biomasa *<0.05 *<0.05
0.7 0.6 SODu/mlL SOD (U/mL)
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 controles Control
Tobacco Smoke
Biomass Smoke
Montaño y cols Toxicology in press
Figure 2
Función pulmonar en mujeres con tabaco y biomasa Variables
EPOC-HL (n=22)
EPOC-Tab (n=22)
P
Edad
70.45
7.09
68.41
6.45
NS
VEF1/FVC Post % predicho
54.9
11.4
52.7
11.1
NS
FEV1
0.96
0.40
1.16
0.33
0.34
20
59.1
15.3
NS
FEV1 %predicho
57.6
FVC Post (ml)
1.77
0.53
2.21
0.60
0.014
FVC Post % predicho
82.36
20.00
86.38
18.44
NS
1.0
NS
63.12
NS
5.34
1.16
NS
30.5
116.8
25.74
NS
115.29
313.41
116.39
NS
RV(L)
3.40 1.37
RV% predicho
182.85 70.50
TLC (L)
5.03
TLC% predicho
129.32
Caminata de 6’
256.68
1.51
3.23 164.69
SpO2 inicial
86.68
5.83
90.05
4.10
0.032
SpO2 final
77.82
7.79
78.18
6.84
NS
MRC
1.68
1.11
1.00
0.82
0.029
Desaturación
8.86
3.91
11.86
5.05
0.033
Funcion pulmonar compartiva. Funcion pulmonar peor Leña y tabaco EXPOSICION BIOMASA n=12
EXPOSICION TABACO n=12
P
FVC Post, %p
76±17
84±13
NS
FEV1/FVC Post
53±12.5
52±9
NS
Baseline SatO2, %
88±6
92±2
0.04*
End SatO2, %
77±10
83±4
NS
315±120
356±142
NS
49±7
51±2
NS
(A-a)O2, mmHg
24±28.5
27±27.6
NS
PaCO2, mmHg
38.5±5
34±4
0.04*
7.41±0.02
7.41±0.04
NS
81±7
87±4
0.03*
Residual Volumen (RV), %
195±86
182±69
NS
Total Lung Capacity (TLC), %
136±33
125±25
NS
RV/TLC, %
151±24
145.5±26
NS
Dlco, Lts
4±1.6
1.7±0.6
0.008*
Dlco, Adj
100±11
60±19
0.002*
Walked distance, mts PaO2, mmHg
pH SO2, %
CALIDAD DE VIDA Más mala Biomass exposure n=12
Tobacco Smoking n=12
P value
1.2±1
1±0.8
NS
Sintomas SGRQ
46±27
26±17
0.04*
Actividades SGRQ
56±20
42±19
NS
Impacto SGRQ
31±18
22±14
NS
40.5±18
31.5±15
NS
13±9.5
14±8
NS
FatigaCRQ
17±5
19.5±5
NS
Emocion CRQ
34±9
38±8
NS
Control CRQ
19±4
23±4
0.04*
Total CRQ
84±15
94.5±15
NS
BODE Index
2.7±2
2.2±2
NS
DIsnea MRC, score Saint George Respiratory Questionnair (SGRQ) dominios
Total SGRQ Chronic Respiratory Questionnair (CRQ) dominios Dispnoea CRQ
Sobrevida ajustada en EPOC de acuerdo al factor exposicional 1.0
Mujeres-Humo de le単a
Sobrevida Ajustada
(n=114)
.8
p=ns
Hombres-Tabaco
Mujere-Tabaco
(n=263)
(n=82)
.6
.4
Mueren igual las mujeres con EPOC que cocinan con le単a Que las que se exponen al tabaco
.2
0
20
40
60
80
100
Meses Am J Respir Crit Care Med 2006
2 .5
1
FEV1,L
1.5
FEV1 disminución en el tiempo del FEV1 en mujeres Expuestas a la leña.
40
60
80 edad
EPOC EXPUESTAS A HUMO DE LEÑA EPOC EXPUESTAS A TABACO EPOC EXPUESTAS A TABACO Y LEÑA
100
El tipo de exposici贸n sobre la disminuci贸n del FEV1 y FEV1/FVC en el tiempo Coefficient
95% Confidence Interval
P
+ 0.111 -0.118 -0.122
0.029, 0.19 --0.203, -0.35 -0.21,-0.34
0.008 0.005 0.001
0.8 -0.13 -0.15
0.5,0.11 -0.11,-0.6 .0.48, 0.2
000
FEV1 (ml) Biomass Group Tobacco Group Tobacco and Biomass FEV1/FVC ratio Biomass Group Tobacco Group Tobacco and Biomass
00 NS
Estufas de carb贸n ventiladas vs no ventiladas. Riesgo de EPOC Xuan wei County China, Cohorte retrospectiva, 1976-1992 20,453 sujetos 81% puso chimeneas 0.58 en hombres y 0.75 en mujeres
Chapman et al., BMJ. 2005 Noviembre 5; 331: 1050.
Programa de estufas ecol贸gicas para el ahorro del consumo de le帽a y prevenci贸n de da帽os a la salud respiratoria
Mejora en la ventilaci贸n con nuevos modelos de estufas
Estufas Patsari de 1 quemadores
Estufas Patsari de 4 quemadores
Estufas mejoradas
Bajan contaminantes a < mitad (74% pm 2.5, 77% CO y 35% personales pm2.5, 78% CO) Bajan las emisiones, mas efectivo que la solar Acortan tiempos de cocinado Bajan IRA bajas en niños de menos de año y medio Bajan cefaleas, irritación ocular, dolor de espalda e hipertensión en mujeres. Naeher AJRCCM
FOGON ABIERTO: PM2.5 concentration Cerca del fogón abierto 693 µg/m3 (95% CI 2461338) En la cocina 658 µg/m3 (95% CI 67-1448)
Patsari ESTUFA MEJORADA: PM2.5 concentración 71% reducción cerca de la estufa 58% reducción en la cocina
Michoacan, Mexico.
ESTUDIOS LONGITUDINALESCON INTERVENCION
Estudio RESPIRE (ensayo clínico, aleatorizado: Plancha Vs fogones abiertos. – 534 hogares, niños hasta 18 meses. – IRA y caracterizar los detalles de la exposición – Resultado:Intervención vs. control de 0.84 (95% CI: 0.73, 0.97; p=0.02)
Estudio CRECER – 500 niños de 3 hasta los 8 años – Efecto de la exposición temprana (nacimiento hasta los 18 meses de edad) sobre el crecimiento pulmonar y el desarrollo de alergias y asma.
Diseño: Cohorte de mujeres con diferente exposición Intervención comunitaria controlada Hogares de Mujeres y niños < 4 años N=668 3 months Baseline • Encuesta basal • Espirometria • Muestras de sangre
Intervention: Patsari stove (N=338) Aleatorización Control: Open fire (N=330) 10 meses Seguimiento • Visita mensual • Cuestionarios de signos y síntomas • Espirometria • Oxymetria • Biomarcadores en una submuestra Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009
RIESGO DE Síntomas usando Patsari o combinación 1.5
Principalmente se uso Patsari Uso combinado
FOGON Odds Ratio
1
0.5
71% Principally Patsari
0 TOS
FLEMAS
CONGESTION NASAL
SECRECION NASAL
DISNEA
Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009
PECHO APRETADO
Modelo de regresión linear, comparando usuarios Patsari vs no usurarios Función pulmonar †
Coefciente (95% CI)
FEV1, ml FVC, ml FEV1/FVC, % FEF25-75, ml/s PEF, ml/s
31 (7, 55) 16 (221, 54) 0.5 (20.2, 1.1) 67 (28, 141) 86 (239, 210)
•Incluye principalmente Patsari y la combinación usando entre un •total de 426 mujeres,edad de 20 años y más, con un promedio •de 3.6 (rango, 2–6) observaciones por mujer; n 5 1,394 observaciones. † Ajustado por talla, edad, tiempo desde la primera prueba, exposición regular a tabaco,IMC, comunidad, status socioeconómico, Indice de crowding, Familias dormían donde ella cocinaba, las familias comían mientras ella cocinaba, La cocina estaba separada en un cuarto aparte Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009
Intervención no farmacológica para reducir síntomas y disminución en la caída de la función pulmonar
La adherencia a la intervención fue baja:50% – 20% uso principalmente Patsari – 30% uso combinado – 50% Fogon
Se redujeron los síntomas tos y flemas Y mejoró la función pulmonar Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009
Conclusion
La función pulmonar impacta en forma similar en mortalidad, calidad de vida El FEV1 decae en forma similar en mujeres expuestas leña que en tabaco. Adherencia reducida similar que a tabaco. Se requiere entrenamiento y supervisión constante La estufa mejorada baja sintomas respiratorios rapidamente en mujeres SI SE USA Sin efecto identificado en niños a corto plazo