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Intervenciones tempranas en la EPOC por biomasa para mejorar la función pulmonar

Alejandra Ramírez Venegas Clínica de EPOC E-mail: aleravas@hotmail.com


Proporci贸n de sujetos en EPOC en el mundo que no son fumadores

www.thelancet.com 2009;374:733-743


Factores asociados con EPOC en no fumadores Contaminación intramuros

Infecciones respiratorias bajas en la infancia

 Combustión del humo de Nivel educativo bajo biomasa: residuos (madera, carbón vegetal, Nivel socioeconómico  cultivos, ramitas, pasto pobre seco) Residuos de animales (estiércol)  Humo de combustión www.thelancet.com 2009;374:733-743


Proporci贸n de casas en el mundo que utilizan biomasa como combustible para cocinar

www.thelancet.com 2009;374:733-743


Distribuci贸n del uso de la le帽a como combustible en la Rep煤blica Mexicana, 2000 < 7.14% 7.14% a 15% >15% a 30% >30%

Cuestionario ampliado sobre vivienda y uso de combustibles, Censo Nacional de Poblaci贸n, 2002. INEGI


10th


9th


8th


Muertes atribuibles a los riesgos, 2000

Tabaco

POBRES MEDIOS RICOS H M H M H M 1031 185 1048 217 1814 612

Contaminaci贸n urbana 119

101

215 211

78

76

Combustibles s贸lidos

549

159 399

9

13

490


Características de exposición a la leña intramuros 

 

 

Por tiempos prolongados. (casi todo el día). Áreas mal ventiladas. El aire ambiental es liberado dentro de la misma área donde se duerme. Desde la infancia. Mas afectados: Mujeres y niños


 Las peores condiciones ambientales intramuros y extramuros están los países en desarrollo.  Se considera PROBLEMA CRITICO AMBIENTAL MUNDIAL Al menos el mismo número de personas están expuestas en el mundo a niveles altos de contaminantes intramuros que a los extramuros (0.5-1.5 miles de millones).


Casas con muy mala ventilaci贸n y estufas con combusti贸n incompleta

. Fogatas intradomiciliaras utilizadas en viviendas de la zona Mixteca, Oaxaca

Estufa en forma de U en la Huasteca potosina.


COMBUSTIBLE SÓLIDO Clasificado como ***cancerígeno para humanos o **probablemente cancerígeno para humanos o *posiblemente cancerígeno para humanos

Fase gaseosa • CO • NOx • Cientos de hidrocarburos: • 1,3 butadieno*** • Benceno*** • Estireno* • PAH (2-4 anillos)*** • Aldehidos y cetonas: • Formaldehído*** • Acetaldehído • Acroleína

Combustión incompleta HUMO Material particulado • Diferentes diámetros aerodinámicos • PST • PM10 • PM2.5 • Partículas compuestas por: • Carbono elemental • Carbono orgánico • PAH (5 anillos en adelante)***


Morbi-mortalidad con exposición a biomasa

     

Personas fumadoras en el mundo: 1300 millones Personas expuestas a biomasa por cocinar: 3,000 millones. Enfermedades asociadas a tabaco: EPOC, cáncer pulmonar, tuberculosis, IRA, asma Enfermedades asociadas a biomasa: EPOC, Infecciones respiratorias agudas, tuberculosis, cáncer pulmonar, asma Muertes anuales por tabaco: 5 millones Muertes anuales por biomasa: 1.5 a 2 millones (4.5% de todas las muertes en el mundo).


Limitaciones epidemiológicas actuales 

 

Carencia de mediciones adecuadas de exposición. Carencia de estudios longitudinales Pocas intervenciones


Partículas PM10 intramuros (mg/m3) • • • • • • •

China Kenya Gambia Zimbabwe Brasil Guatemala México

24 h 24 h 24 h 2 h cocinando 2 h cocinando 24 h 24 h cocinando

• NOM • Impacto en Mortalidad

2600 1300 2100 1300 1100 850 550/768 887/1143 150 mg/m3 50 mg/m3


Niveles de PartĂ­culas inhalables PM10 en interiores Solis, Estado de MĂŠxico. pM10 (mcg/m3)


Prevalencia de síntomas en mujeres expuestas a leña. Solís OR

2.2

4.2

1.9

3.2

40 35 30 25

Leña Gas

20 15 10 5 0 Tos matutina

Flema todo el dia Flema>4 dias por Flema>3 meses or semana año


Efecto de la exposici贸n a HL ( PM10 (mcg/m3) Sobre la espirometr铆a 108 106

2.8%

104

% Predicho

102 100 98 96 94 92 90

FEV1

FVC

FEV1/FVC

Estudio de comunidad de Solis 850 mujeres Regalado Am J Respir Crit Care Med 2006;174:901-905


PACIENTES DE LA CLÍNICA DE EPOC INER 1996-2008 n= 1220 sujetos con EPOC

MUJERES

FUMADORAS 44%

Biomasa

HOMBRES

FUMADORES 95%

Tabaco


Characteristics of Biomass and Cigarette SmokeInduced Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Mujer con EPOC exfumadora Enfisema centrolobulillar

Mujer con EPOC por exposición a Humo de leña. Engrosamiento de las paredes de vía Aérea, áreas en parche atenuadas Disminución de la vascularidad Am J Respir Crit Care Med submission.


Fibrosis de la vía pequeña Tienen más daño de la vía aérea

Humo de leña

Tabaco


Estrés oxidante en EPOC por biomasa *<0.05 *<0.05

0.7 0.6 SODu/mlL SOD (U/mL)

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 controles Control

Tobacco Smoke

Biomass Smoke

Montaño y cols Toxicology in press

Figure 2


Función pulmonar en mujeres con tabaco y biomasa Variables

EPOC-HL (n=22)

EPOC-Tab (n=22)

P

Edad

70.45

7.09

68.41

6.45

NS

VEF1/FVC Post % predicho

54.9

11.4

52.7

11.1

NS

FEV1

0.96

0.40

1.16

0.33

0.34

20

59.1

15.3

NS

FEV1 %predicho

57.6

FVC Post (ml)

1.77

0.53

2.21

0.60

0.014

FVC Post % predicho

82.36

20.00

86.38

18.44

NS

1.0

NS

63.12

NS

5.34

1.16

NS

30.5

116.8

25.74

NS

115.29

313.41

116.39

NS

RV(L)

3.40 1.37

RV% predicho

182.85 70.50

TLC (L)

5.03

TLC% predicho

129.32

Caminata de 6’

256.68

1.51

3.23 164.69

SpO2 inicial

86.68

5.83

90.05

4.10

0.032

SpO2 final

77.82

7.79

78.18

6.84

NS

MRC

1.68

1.11

1.00

0.82

0.029

Desaturación

8.86

3.91

11.86

5.05

0.033


Funcion pulmonar compartiva. Funcion pulmonar peor Leña y tabaco EXPOSICION BIOMASA n=12

EXPOSICION TABACO n=12

P

FVC Post, %p

76±17

84±13

NS

FEV1/FVC Post

53±12.5

52±9

NS

Baseline SatO2, %

88±6

92±2

0.04*

End SatO2, %

77±10

83±4

NS

315±120

356±142

NS

49±7

51±2

NS

(A-a)O2, mmHg

24±28.5

27±27.6

NS

PaCO2, mmHg

38.5±5

34±4

0.04*

7.41±0.02

7.41±0.04

NS

81±7

87±4

0.03*

Residual Volumen (RV), %

195±86

182±69

NS

Total Lung Capacity (TLC), %

136±33

125±25

NS

RV/TLC, %

151±24

145.5±26

NS

Dlco, Lts

4±1.6

1.7±0.6

0.008*

Dlco, Adj

100±11

60±19

0.002*

Walked distance, mts PaO2, mmHg

pH SO2, %


CALIDAD DE VIDA Más mala Biomass exposure n=12

Tobacco Smoking n=12

P value

1.2±1

1±0.8

NS

Sintomas SGRQ

46±27

26±17

0.04*

Actividades SGRQ

56±20

42±19

NS

Impacto SGRQ

31±18

22±14

NS

40.5±18

31.5±15

NS

13±9.5

14±8

NS

FatigaCRQ

17±5

19.5±5

NS

Emocion CRQ

34±9

38±8

NS

Control CRQ

19±4

23±4

0.04*

Total CRQ

84±15

94.5±15

NS

BODE Index

2.7±2

2.2±2

NS

DIsnea MRC, score Saint George Respiratory Questionnair (SGRQ) dominios

Total SGRQ Chronic Respiratory Questionnair (CRQ) dominios Dispnoea CRQ


Sobrevida ajustada en EPOC de acuerdo al factor exposicional 1.0

Mujeres-Humo de le単a

Sobrevida Ajustada

(n=114)

.8

p=ns

Hombres-Tabaco

Mujere-Tabaco

(n=263)

(n=82)

.6

.4

Mueren igual las mujeres con EPOC que cocinan con le単a Que las que se exponen al tabaco

.2

0

20

40

60

80

100

Meses Am J Respir Crit Care Med 2006


2 .5

1

FEV1,L

1.5

FEV1 disminución en el tiempo del FEV1 en mujeres Expuestas a la leña.

40

60

80 edad

EPOC EXPUESTAS A HUMO DE LEÑA EPOC EXPUESTAS A TABACO EPOC EXPUESTAS A TABACO Y LEÑA

100


El tipo de exposici贸n sobre la disminuci贸n del FEV1 y FEV1/FVC en el tiempo Coefficient

95% Confidence Interval

P

+ 0.111 -0.118 -0.122

0.029, 0.19 --0.203, -0.35 -0.21,-0.34

0.008 0.005 0.001

0.8 -0.13 -0.15

0.5,0.11 -0.11,-0.6 .0.48, 0.2

000

FEV1 (ml) Biomass Group Tobacco Group Tobacco and Biomass FEV1/FVC ratio Biomass Group Tobacco Group Tobacco and Biomass

00 NS


Estufas de carb贸n ventiladas vs no ventiladas. Riesgo de EPOC Xuan wei County China, Cohorte retrospectiva, 1976-1992 20,453 sujetos 81% puso chimeneas 0.58 en hombres y 0.75 en mujeres

Chapman et al., BMJ. 2005 Noviembre 5; 331: 1050.


Programa de estufas ecol贸gicas para el ahorro del consumo de le帽a y prevenci贸n de da帽os a la salud respiratoria


Mejora en la ventilaci贸n con nuevos modelos de estufas

Estufas Patsari de 1 quemadores

Estufas Patsari de 4 quemadores


Estufas mejoradas 

 

Bajan contaminantes a < mitad (74% pm 2.5, 77% CO y 35% personales pm2.5, 78% CO) Bajan las emisiones, mas efectivo que la solar Acortan tiempos de cocinado Bajan IRA bajas en niños de menos de año y medio Bajan cefaleas, irritación ocular, dolor de espalda e hipertensión en mujeres. Naeher AJRCCM


FOGON ABIERTO: PM2.5 concentration Cerca del fogón abierto 693 µg/m3 (95% CI 2461338) En la cocina 658 µg/m3 (95% CI 67-1448)

Patsari ESTUFA MEJORADA: PM2.5 concentración 71% reducción cerca de la estufa 58% reducción en la cocina

Michoacan, Mexico.


ESTUDIOS LONGITUDINALESCON INTERVENCION 

Estudio RESPIRE (ensayo clínico, aleatorizado: Plancha Vs fogones abiertos. – 534 hogares, niños hasta 18 meses. – IRA y caracterizar los detalles de la exposición – Resultado:Intervención vs. control de 0.84 (95% CI: 0.73, 0.97; p=0.02)

Estudio CRECER – 500 niños de 3 hasta los 8 años – Efecto de la exposición temprana (nacimiento hasta los 18 meses de edad) sobre el crecimiento pulmonar y el desarrollo de alergias y asma.


Diseño: Cohorte de mujeres con diferente exposición Intervención comunitaria controlada Hogares de Mujeres y niños < 4 años N=668 3 months Baseline • Encuesta basal • Espirometria • Muestras de sangre

Intervention: Patsari stove (N=338) Aleatorización Control: Open fire (N=330) 10 meses Seguimiento • Visita mensual • Cuestionarios de signos y síntomas • Espirometria • Oxymetria • Biomarcadores en una submuestra Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009


RIESGO DE Síntomas usando Patsari o combinación 1.5

Principalmente se uso Patsari Uso combinado

FOGON Odds Ratio

1

0.5

71% Principally Patsari

0 TOS

FLEMAS

CONGESTION NASAL

SECRECION NASAL

DISNEA

Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009

PECHO APRETADO


Modelo de regresión linear, comparando usuarios Patsari vs no usurarios Función pulmonar †

Coefciente (95% CI)

FEV1, ml FVC, ml FEV1/FVC, % FEF25-75, ml/s PEF, ml/s

31 (7, 55) 16 (221, 54) 0.5 (20.2, 1.1) 67 (28, 141) 86 (239, 210)

•Incluye principalmente Patsari y la combinación usando entre un •total de 426 mujeres,edad de 20 años y más, con un promedio •de 3.6 (rango, 2–6) observaciones por mujer; n 5 1,394 observaciones. † Ajustado por talla, edad, tiempo desde la primera prueba, exposición regular a tabaco,IMC, comunidad, status socioeconómico, Indice de crowding, Familias dormían donde ella cocinaba, las familias comían mientras ella cocinaba, La cocina estaba separada en un cuarto aparte Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009


Intervención no farmacológica para reducir síntomas y disminución en la caída de la función pulmonar 

La adherencia a la intervención fue baja:50% – 20% uso principalmente Patsari – 30% uso combinado – 50% Fogon

 

Se redujeron los síntomas tos y flemas Y mejoró la función pulmonar Romieu, Riojas-Rodrıgguez, Am J Resp Crit Care Med 180. pp 649–656, 2009


Conclusion      

La función pulmonar impacta en forma similar en mortalidad, calidad de vida El FEV1 decae en forma similar en mujeres expuestas leña que en tabaco. Adherencia reducida similar que a tabaco. Se requiere entrenamiento y supervisión constante La estufa mejorada baja sintomas respiratorios rapidamente en mujeres SI SE USA Sin efecto identificado en niños a corto plazo


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