ISSN 1870-7211
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX Dirigir correspondencia a: Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir y Dra. Mayra Edith Mejía Ávila, Editor y Co-Editora de la Revista Neumología y Cirugía de Tórax, de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. Amsterdam No. 124 3er Piso, CP 6170, México, D.F. Tel: (52) 5211-2350, Fax: (52) 5211-2353. Correo electrónico: moralesjaime@usa.net smncyt@prodigy.net.mx
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Imagen de la portada: Síndrome hemofagocítico asociado a virus. Caracterizado por proliferación de macrófagos espumosos que se encuentran fagocitando eritrocitos (flecha). Cortesía de la Dra. Rosa María Rivera Rosales, Médico adscrito del Servicio de Patología, INER. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas». La Revista Neumología y Cirugía de Tórax es el Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, se publica trimestralmente. Los derechos de reproducción del contenido y las características gráficas de la presente edición (inclusive por medios electrónicos) se hallan reservados de acuerdo a la Ley en los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional de Derechos de Autor. Reserva de derechos N. 04-2006-101614444900-102 Todos los Derechos Reservados © 1985. Registro de Publicación Periódica No. 010196 autorizado por SEPOMEX. La responsabilidad intelectual de los artículos y fotografías firmados revierte a sus autores. Certificados de licitud de título y contenido Nos. 6331 y 5011 respectivamente. Arte, diseño, composición tipográfica, proceso fotomecánico, impresión y distribución por Graphimedic, S.A. de C.V. Tels: 8589-8527 al 31. E-mail: emyc@medigraphic.com En internet indizada y compilada en Medigraphic-Artemisa: www.medigraphic.com/neumología
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Contenido Neumología y Cirugía de Tórax
Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1), 2007
Suplemento Influenza Aviar Contenido Editorial
Contents S3
Jaime Villalba Caloca Antecedentes y origen de la epidemia
S4
S12
S15
S19
S23
Manuel Méndez Beltrán 114
Pulmonary histological alterations
S15
Infection-contagion
S19
The clinical record and the laboratory
S23
Tanya Orizaga Franco, María de Jesús R. Rosas Romero, Jaime Eduardo Morales Blanhir S29
Carlos Enrique Rojas Marín El tratamiento – recomendaciones
S12
José Felipe Villegas Elizondo
Tanya Orizaga Franco, María de Jesús R. Rosas Romero, Jaime Eduardo Morales Blanhir Las manifestaciones radiológicas
The influenza virus
Rosa Ma. Rivera Rosales, Ma. Eugenia Vázquez Manríquez
José Felipe Villegas Elizondo El cuadro clínico y laboratorio
S4
Ricardo Stanley Vega Barrientos, Gustavo Reyes-Terán
Rosa Ma. Rivera Rosales, Ma. Eugenia Vázquez Manríquez La infección-contagio
Background and origin of epidemic Ma. Eugenia Manjarrez Zavala
Ricardo Stanley Vega Barrientos, Gustavo Reyes-Terán Alteraciones histológicas pulmonares
S3
Jaime Villalba Caloca
Ma. Eugenia Manjarrez Zavala El virus de la influenza
Editorial
The radiological manifestations
S29
Carlos Enrique Rojas Marín S31
The treatment – The recommendations
S31
Manuel Méndez Beltrán NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, 1, 2006
Editorial Editorial
Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S3, 2007
El agente causal de la influenza se conoció en 1933 y actualmente se han clasificado en tres tipos: A, B y C. El virus de la influenza tipo A es el que ha mostrado capacidad para provocar pandemias. En junio de 2006 se iniciaron reuniones de diferentes instituciones coordinadas por la Secretaría de Salud, con el fin de estudiar diferentes métodos de prevención de la influenza aviar. Esta razonada actitud fue consecuencia a que, en 1997, se reportaron los primeros casos de influenza aviar A producida por el virus H5N1, reportados en China y Hong Kong, con 18 casos, de los cuales 6 fallecieron. Así también, a mediados de 2003, el virus H5N1 se extendió al sudeste de Asia, propagándose a ocho países, y en diciembre de 2003 se asociaron los casos ocurridos en Vietnam. Entre diciembre de 2003 y abril de 2006, 205 casos fueron confirmados en el laboratorio y de éstos, 113 fallecieron en nueve países, según reporte de la Organización Mundial de la Salud. Con estos reportes y los tremendos antecedentes pandémicos de 1918, 1957, 1968 y 1977 en los que murieron más de 40 millones de personas, la Secretaría de Salud con total acierto formuló con diferentes instituciones de salud y con diversas Secretarías de Estado un plan para disminuir el impacto de una pandemia de influenza aviar.1 La Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax consciente del grave problema que se pudiera pre-
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
sentar, y por ser un severo padecimiento que se contrae por vías respiratorias y porque el cuadro clínico es fundamentalmente de daño pulmonar e insuficiencia respiratoria, se suma al esfuerzo que realizan las instituciones de salud por medio de la publicación de este suplemento, con el objetivo de que el médico especialista y principalmente el médico general tengan la información necesaria para clasificar a sus pacientes en base a la sintomatología respiratoria y a los análisis de laboratorio, para que sean remitidos al nivel requerido, evitando la saturación hospitalaria.
Dr. Jaime Villalba Caloca Jefe de la Unidad de Trasplante Pulmonar Experimental. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” jaimevc@iner.gob.mx
REFERENCIA
1.
Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza. Secretaría de Salud. México. Agosto 2006.
S1-3
Antecedentes y origen de la epidemia Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S4-S11, 2007
Antecedentes y origen de la epidemia Ma. Eugenia Manjarrez Zavala1 RESUMEN. Durante el siglo pasado se presentaron tres principales pandemias por el virus de influenza que dejaron un devastador número de muertes de seres humanos. La reciente propagación del virus influenza A H5N1 en aves domésticas y silvestres ha incrementado la amenaza de la infección en seres humanos con el subtipo H5N1. El virus se detectó por primera vez en China en 1996, donde causó la muerte de algunos gansos. Se propagó rápidamente a Europa y África, causando la muerte de miles de aves y de más de 100 personas. La zoonosis por este virus altamente patógeno H5N1 ha causado una alarma global por la posibilidad de que evolucione y surja una nueva cepa de virus para humanos. La vigilancia sobre salud, en la mayoría de los países está enfocada en la reducción de la morbilidad y mortalidad, y la OMS ha convocado a todos los países para que tomen medidas para su preparación, para identificar las necesidades prioritarias y para desarrollar un Plan Nacional de Prevención en caso de pandemia por influenza. El éxito de estas acciones dependerá de los avances de cada miembro de la comunidad internacional. Palabras clave: Influenza, H5N1, pandemia, virus respiratorios. ABSTRACT. During the past century, three major influenza pandemics took place leading to a devastating number of deaths. Recent spread of avian influenza A H5N1 virus to poultry and wild birds has increased the threat of human infection with H5N1 virus worldwide. The virus was first detected in China in 1996, when it killed some geese. They rapidly spread to Europe and Africa, and caused the death of thousandth of the birds and more than 100 people. The outbreak of this highly pathogenic H5N1 influenza virus has caused global concern over the possible evolution of a novel human strain. Health policy in most countries will then be focused on reducing morbidity and mortality, and WHO urges all countries to take actions now to assess their level of preparedness, identify priority needs and develop a national influenza preparedness plan. The success of these actions will depend on the preparations made in advance by each member of the International community. Key words: Influenza, H5N1, pandemic, respiratory viruses
En 1918-1919, en menos de un año el virus de influenza subtipo H1N1 causó entre 20 y 50 millones de muertes de seres humanos, actualmente el subtipo H5H1 ha causado la muerte de millones de aves y ha infectado a numerosos seres humanos, con una mortalidad mayor al 50%. ¿Estará próxima otra pandemia por este virus? ¿Seremos capaces de contrarrestarla? ¿La virulencia del virus menguará? ¿La humanidad estará preparada para enfrentar una pandemia?
1
Departamento de Investigación en Virología. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas».
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Ma. Eugenia Manjarrez Zavala Calzada de Tlalpan Núm. 4502 Colonia Sección XVI 14080, Tlalpan México, D.F. Tel. 56 66 45 39 ext. 123 E-mail: e_manjarrez@yahoo.com
S1-4
INTRODUCCIÓN Los reportes de influenza datan de muy antiguos tiempos, son numerosas las epidemias y pandemias originadas por este virus, durante el siglo pasado, tres principales pandemias por el virus de influenza azotaron a la humanidad, dejando un número impresionante de muertes. La primera y más devastadora se presentó durante 1918-1919, conocida como «Influenza Española», causada por el virus de influenza tipo A subtipo H1N1, que originó entre 20 a 50 millones de muertes,1,2 generalmente el virus de influenza A es de mayor impacto en niños y en ancianos, sin embargo durante esta pandemia el virus se comportó de manera inusual, y los más afectados fueron adultos jóvenes. La pandemia de 1957, conocida como «Influenza asiática», causo 2 millones de muertes,1 el virus de influenza A causante fue el subtipo H2N2. Once años más tarde se presentó otra pandemia también de grandes dimensiones que causó alrededor de 1 millón de muertes, «Influenza de Hong Kong»,1 causada por el subtipo H3N2, que actualmente es el subtipo predominante.1,3 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
ME Manjarrez Zavala
VIRUS DE INFLUENZA La familia Orthomixoviridae incluye a todos los virus de influenza, con tres tipos, A, B y C. El tipo A se relaciona con las pandemias que han golpeado a la humanidad. Este virus infecta una amplia variedad de especies de aves domésticas y silvestres como pollos, pájaros, pavos, guajolotes, patos, gansos, cisnes entre otras, y algunas especies de mamíferos (acuáticos como focas, ballenas) otros mamíferos como el cerdo, caballo y al hombre. El tipo B se relaciona con pequeñas epidemias, generalmente infecta al humano y el tipo C sólo causa ligeros cuadros o es asintomático.3 Los virus de influenza son de un tamaño de 80 a 120 nm, tienen un genoma de ARN segmentado (8 segmentos en A, B y 7 en C), el ARN es de cadena sencilla y de polaridad negativa. Este tipo de genoma es exclusivo para esta familia de virus, característica que les permite ser tan inestables en sus características antigénicas y patogénicas. Presentan alrededor de 10 genes (A y B) y 8 (en C), además ostentan una envoltura con composición semejante a la de las células hospederas. De la envoltura se proyectan tres proteínas transmembranales de superficie, que son codificadas por el virus: proteína matriz M (M1 y M2), una hemaglutinina (HA), y una neuraminidasa (NA). La HA es la proteína de reconocimiento y unión al receptor de la célula, la NA es una enzima que actúa sobre el receptor durante la liberación de las partículas recién sintetizadas, rompiendo enlaces para que los viriones puedan ser liberados e infecten a otras células. Estas dos proteínas son glicoproteínas, que definen los subtipos virales, actualmente se reconocen 16 subtipos de HA y 9 de NA.1-3 Además de las proteínas de superficie, los virus de influenza tienen otras proteínas con diferentes funciones. Por la naturaleza del genoma de ARN y además segmentado los virus pueden sufrir una alta frecuencia de variación, de los mecanismos de variación los más estudiados son: la variación menor o desviación antigénica conocida como «drift», que consiste en cambios menores en los epítopes de las glicoproteínas HA y NA y surgen por selección de mutantes, es decir se presentan elevados índices de mutación, ya que la ARN polimerasa no repara con eficiencia los errores que se presentan durante la replicación del genoma, por lo que estos cambios se presentan con alta frecuencia;2,3 la segunda variación antigénica es el desplazamiento o cambio antigénico «shift», éstos son cambios fuertes que dan origen a nuevas cepas que presentan antígenos de superficie distintos a los ya existentes. Los cambios se presentan principalmente en las glicoproteínas HA y NA sin descartar a las otras proteínas,4-9 generalmente estos cambios son de baja frecuencia, presentándose entre 10 a 20 años.3,6 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
El sistema inmune responde principalmente contra las proteínas HA y NA, ante dicha respuesta se ejerce una fuerte presión de selección sobre el virus. De manera que las variaciones genéticas y de recombinación del virus alteran las propiedades antigénicas de ambas glicoproteínas.3-5 Los 16 subtipos de HA (H1-H16) y de los 9 de NA (N1N9) todos se han detectado en aves, mientras que en el hombre se han revelado H1, H2 y H3. Por consecuencia cuando aparece un subtipo diferente que logra infectar al humano como H5 N1, éste no será reconocido por el sistema inmune. Los otros genes y proteínas han recibido menos atención, sin embargo cada vez existen más evidencias de que algunos de ellos también juegan un papel importante en la patogenia del virus.1,7-10 Los virus de influenza A de humanos y de aves difieren en el receptor celular que reconocen, ácido siálico α 2-6 galactosa (AS α 2-6 gal) para el humano y ácido siálico α 2-3 galactosa (AS- α 2-3 gal) para aves.11-13 El reconocimiento del receptor AS- α 2-3 gal a AS- α 26 gal es uno de los cambios primarios que deben ocurrir antes de que los virus de influenza puedan infectar y replicarse efectivamente en el humano,11-13 cuando esta condición se da, entonces el virus adquiere un potencial infectivo que puede llegar a causar una pandemia.12-14 Estudios recientes reportan que el receptor AS- α 2-3 gal ha sido detectado en el epitelio del aparato respiratorio de algunos humanos aunque en proporciones pequeñas.11,12 POR QUÉ INFLUENZA AVIAR En las aves son numerosas las especies que pueden ser infectadas por el virus de influenza A, incluyendo aves domésticas de corral, jaulas y gallineros, aves silvestres que migran y aves acuáticas.14-18 En la mayoría de las aves el virus puede ser inocuo y es eliminado por las heces, sin causar enfermedad, sin embargo cuando los virus presentan mayor virulencia causan enfermedad en las aves y se transmite fácilmente y en algunas ocasiones son mortales.12,13 Se han realizado numerosos estudios de rastreo del virus de influenza A, que demuestran que todos los subtipos conocidos del virus se pueden aislar de aves.12-17 Si consideramos que en aves son 16 variedades de HA (H1-H16)7 y 9 de Na (N1-N9),7 que estos virus pueden recombinar fácilmente y que un virus, sólo puede tener una HA y una NA, lo que permite que por lo menos existan 145 posibles combinaciones de virus de influenza A. En el humano sólo se han caracterizado los subtipos H1, H2 y H3 y N1-N2; en los caballos H3 y H7 y N7 y N8;3 en tanto que en el cerdo se han caracterizado los subtipos H1 y H3 y N1 y N2.3 Hasta ahora se ha obserS1-5
Antecedentes y origen de la epidemia
vado que en todos los animales que se han estudiado, se han encontrado los subtipos virales que se hallan en las aves. Los patos migratorios son particularmente importantes, ya que al parecer son más resistentes a desarrollar enfermedad, mientras que las aves de corral como gallinas, pollos, pavos son más susceptibles a desarrollar enfermedad.3,14,15 Estos hallazgos sugieren que las aves son el reservorio natural del virus de influenza A, y es posible que el virus de influenza A de los mamíferos, todos sean de origen aviario, por lo que se le da el nombre de influenza aviar. Es reconocido que la mayoría de los virus infectan de manera preferente a una sola especie, sin embargo cuando un virus sufre un cambio que le capacite para infectar otra especie, se dice que el virus ha dado un «salto de especie» o «salto de la barrera de especie», este fenómeno se ha comprobado claramente en el virus de influenza A.3,11,12,18-20 El subtipo de influenza AH5N1 ya había circulado en aves, sin embargo su diseminación ha causado daño en aves de corral y silvestres y han incrementado el riesgo de la infección en el humano.13 Se detectó inicialmente en Asia, donde causó una fuerte repercusión económica y en la salud.12,13,20-25 Posteriormente se extendió hacia numerosos países en Asia, Europa y África, infectando no sólo a las aves sino también al humano.12,13 La amplia diseminación y los millones de aves muertas de las que se ha aislado, sugieren que el virus representa un patógeno altamente virulento para los humanos y que puede dar lugar a una pandemia.12,13,22,24 ¿SE CONSIDERA AL CERDO COMO HUÉSPED EN EL CUAL EL VIRUS SE ADAPTA PARA INFECTAR AL HUMANO? Se ha observado que los cerdos son susceptibles tanto a virus de influenza A de origen aviario como de humano, por lo tanto pueden ser infectados directamente por estos virus y cuando dos virus, uno de origen aviario y otro de origen humano infectan a un cerdo al mismo tiempo, surge una mezcla de virus (recombinación, donde fragmentos completos se pueden combinar), 3,10,18-21,25-27 que resultan completamente nuevos, con una gran variedad de características nuevas, entre las que se encuentran, el que el virus puede infectar al humano o sea que adquiere la capacidad de dar el «salto de especie» y con ello, el adquirir diferentes grados de virulencia para el humano, desde los virus que son no funcionales (partículas defectivas) hasta los que adquieren capacidades potencialmente patógenas.3,28 Como se trata de virus nuevos, el sistema inmune no tiene memoria de protección contra ellos, por lo tanto es incapaz de solucionar la infección.3,29 S1-6
H5N1 EMERGE Considerando los siguientes puntos: • • • • •
•
Los virus de influenza A, se consideran de origen aviario Las aves se consideran el reservorio del virus En la mayoría de las veces los virus son inocuos, o establecen un equilibrio en las aves Los virus de influenza A pueden infectar a otras especies, incluyendo al hombre1,3,23-25 Que antes de infectar al humano, está la restricción de especie, principalmente por la especificidad del receptor3 Para que los virus de influenza A infecten al humano antes deben pasar por otro huésped; el cerdo20,28
Sin embargo, en Asia donde el virus de influenza A subtipo H5N1 circulaba en aves, en 1996 en la provincia de Guamgdong, China,12,23,30,31 ocasionó la muerte de numerosas aves, no se le dio mucha atención, pensando que se trataba de un brote sin mucha importancia. Fue hasta que en Hong Kong en mayo de 1997 este virus infectó a aves domésticas y causó la muerte de 6,500 gallinas de granjas, y 18 humanos enfermaron, de los cuales murieron 6,12,19 más tarde se demostró que los 18 humanos infectados contrajeron al virus directamente de pájaros y pollos infectados.12 De esta manera se estaba presenciando una variante del virus de influenza aviar que saltaba directamente al hombre sin pasar por otro huésped11,19,20 y que además tenía un potencial patogénico altamente mortal, que ignoraba la premisa sobre la necesidad del huésped mezclador. Fue necesario sacrificar millones de aves, con lo que se creyó se acabaría la epidemia, pero en realidad se trataba de la primera oleada del virus H5N1. El virus siguió circulando en patos aparentemente sanos en las costas de provincias de China12,23 y en 2003 se encendió una nueva luz de alarma, ahora en Hong Kong aparecían dos nuevos casos con un fallecimiento.19,21 Por esa misma fecha en Holanda se reporta un brote, pero en este caso fue por el subtipo H7N7.19 En 2004 Tailandia, Vietnam (en 33 de 64 provincias que tiene Vietnam) y Japón,12,15,19,23,32 notificaron los primeros casos de influenza aviar H5N1, lo que hizo necesario sacrificar más de un millón de pollos, gallinas, patos, gansos y codornices. Varios de estos casos estaban relacionados a brotes de influenza aviar H5N1 en aves de corral que iniciaron en 2003.3,19,32 De manera que de 1997 a mayo de 2005 el virus de influenza H5N1 se encontraba confinado en Asia,11,12,26 especialmente en China. Con la presencia del virus en aves silvestres la infección rápidamente se propagó hacia Europa y África,12,23 se detectaron cisnes, patos y gansos que murieron infectados por influenza H5N1. Para octubre de 2005, la infección se confirmó en NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
ME Manjarrez Zavala
Turquía22 y la primera muerte humana en ese país se presentó en junio de 2006. También en 2005 se confirma el primer caso en Indonesia33 y para febrero de 2006 en la India.34 Hasta julio de 2006 se habían confirmado 232 casos en humanos con una mortalidad del 58%.22 En el cuadro 1 se muestra un reporte de la OMS sobre los casos de influenza aviar H5N1 confirmados, hasta febrero 3 de 2007 y en la figura 1 se muestra un mapa en el que se indican los países en los que se ha identificado la infección por este subtipo viral en humanos. El análisis y comparación de la estructura antigénica de los virus de influenza A subtipo H5N1 han arrojado resultados que muestran pequeñas diferencias antigénicas pero suficientes para caracterizarlos como dos cladas, la 1 y la 2 que a su vez son subdivididas en 3 subcladas.11,12 En la figura 2 se señalan las regiones en las cuales se han caracterizado las cladas del subtipo H5N1 hasta 2006. Durante los brotes producidos en Asia, Europa y África, el número de muertes por la infección rebasa a la mitad de personas infectadas: se reporta alrededor del 75% para Indonesia, 67% en China y Tailandia, y 45% para Vietnam.35 Aun cuando éstos han variado, la mortalidad sigue siendo alta.
Cuadro 1. Fases de la OMS de preparación de plan pandémico. Fase interpandémica nuevo virus en animales
Bajo riesgo de casos humanos
1
No hay casos humanos
Riesgo elevado de casos humanos
2
Alerta pandémica
No existe transmisión interhumana o ésta es muy limitada
3
Evidencia de incremento de transmisión interhumana
4
El nuevo virus provoca casos en humanos
Evidencia significativa de incremento de transmisión interhumana
5
Pandemia
Transmisión interhumana eficiente y sostenida
6
Modificado de: Secretaría de Salud. Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una pandemia de Influenza. Secretaría de Salud México 2006. www.salud.gob.mx
H5N1 H7N3 Reino Unido 2006 1 caso
H7N7 Holanda 2003 89 casos 1 fallecimiento
H7N3
H5N1
Canadá 2004 2 casos
03 20
N2 2H7 200 s A aso US 2 c
Irak 2006 2 casos 2 fallecimientos
China 2005-2006 19 casos 1 fallecimiento
2003 2 casos 1 fallecimiento
Turqu ía 2006 12 casos 4 fallecimientos
H5N1
H5N1
Hong Kong 1997 18 casos 6 fallecimientos
H9N2 Hong Kong 1999 2 casos 2003 1 caso
H5N1
H5N1
H5N1
Egipto 2006 18 casos 10 fallecimientos
Djibouti 2006 1 caso
Vietnam 2003 3 casos 3 fallecimientos 2004 29 casos 20 fallecimientos
2007 2 casos 1 fallecimiento
H5N1 Nigeria 2007 1 caso 1 fallecimiento
H5N1
H5N1
Tailandia 2004 17 casos 12 fallecimientos
Indonesia 2005 19 casos 12 fallecimientos 2006 56 casos 46 fallecimientos
Modificado de: Documented avian influenza infections in human: http://www.who.int/es/index.htm
H5N1 Camboya 2005 4 casos 4 fallecimientos 2006 2 casos 2 fallecimientos
2007 6 casos 5 fallecimientos
Figura 1. Casos de influenza A en humanos y en diferentes países.
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
S1-7
Antecedentes y origen de la epidemia
Rusia
Turqu ía China Egipto Tailandia
Djibouti
Vietnam Camboya
Indonesia
Clada 1 (2003-2004) Clada 2 subclada 1 (2004-2006) Clada 2 subclada 2 (2005-2006) Clada 2 subclada 3 (2005-2006) Figura 2. Caracterización de algunos de los virus de influenza AH5N1
Los síntomas de la influenza AH5N1 en el humano incluyen desde síntomas típicos de la influenza de humanos como fiebre, tos, dolor de garganta y dolores musculares, otras como infección ocular, neumonía, dificultad respiratoria severa entre otras.15,36 Referente a la transmisión, se puede dar por diversas fuentes como secreciones nasofaríngeas, heces contaminadas, equipamiento contaminado, ropa y calzado de personas que hayan estado en contacto con el virus, cajones de pollos y envases para los huevos de aves.37-39 Con respecto a la prevención, numerosos grupos de trabajo están tratando de diseñar vacunas efectivas, tanto en el humano como para las aves,2,40-42 ya que es evidente la necesidad de controlar la infección entre las aves y tener recursos para prevenir en lo más posible la infección en el humano. Durante el desarrollo de vacunas obtenidas de cada clada, se probaron con hurones que se infectaron con cada clada del virus, los resultados mostraron que la vacuna S1-8
contra una clada no proporciona protección ante la otra clada, sin embargo los autores comentan que al ser pocas las personas que han estado expuestas al antígeno H5, el recibir la vacuna puede proporcionar cierta protección.12,36 En lo que toca a fármacos antivirales se ha visto que H5N1 es resistente a los fármacos que comúnmente se utilizan para combatir al virus de influenza, como la amantadina y la rimantadina. En trabajos realizados al respecto muestran que la mayoría de los virus de la clada 1 (ejemplo A/Vietnam/1203/2004) son más resistentes a la amantadina y rimantadina, mientras que los virus de la clada 2 (por ejemplo A/Indonesia/5/2005) muestran mayor sensibilidad. Los virus H5N1 son sensibles a los inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), pero es probable que el efecto se limite a los 2 primeros días de la infección.12,15,21,39,43 El contar con pruebas de diagnóstico rápidas y efectivas, también es una prioridad, ya que permitirían la administración rápida del trataNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
ME Manjarrez Zavala
miento específico,22 pero aún son necesarios más estudios, tanto con los antivirales como con las pruebas de diagnóstico.6,21,42 Por ahora no se puede predecir si se va a presentar o no, o bien cuándo se puede desencadenar una pandemia por influenza aviar H5N1, pero los expertos de todo el mundo están en alerta, dadas las características del virus, ya que se tienen criterios que pueden ayudar a predecir o indicar la posibilidad de que se presente una pandemia como: 1. La capacidad que tiene el virus de ser patógeno en las propias aves 2. La capacidad que tenga el virus de replicarse en humanos 3. La ausencia de respuesta inmune del organismo humano para reconocer al virus 4. Capacidad de transmitirse de humano a humano Hasta el momento podemos ver que el virus tiene una virulencia alta, al grado de causar la muerte de numerosas aves, se ha podido replicar en el humano y causar enfermedad y es altamente letal, con respecto al tercer punto, como se trata de un virus nuevo para el humano, la respuesta inmune es nula para contrarrestarlo, y el cuarto criterio «por ahora», no se ha cumplido, ya que no se ha podido transmitir de humano a humano de manera eficiente y sostenida. Por otro lado, los expertos consideran que es posible que ocurra una pandemia por el virus de influenza A, por varias razones tales como: a) Han pasado más de 40 años desde que se presentó la última pandemia b) Los cambios de la ecología de la enfermedad y el comportamiento del virus han dado lugar a numerosas oportunidades para la aparición de nuevos virus pandémicos, por los dos tipos de mecanismos shift y drift En cuanto a los índices de mortalidad están determinados por cuatro factores:
1. La virulencia del virus 2. Número de personas que se hayan infectado 3. La vulnerabilidad y capacidad inmunológica de las poblaciones infectadas 4. La disponibilidad y efectividad de las medidas preventivas Por lo que se considera a la posible influenza pandémica como una de las principales emergencias mundiales de salud pública causada por un patógeno natural, y aun cuando no se pueda predecir cuándo, y si se presente o no, si ésta lograra tomar lugar, sería porque el virus cuenta con las características propias para su propagación, la cual permitiría una rápida diseminación y de grandes dimensiones. Es por ello que la Organización Mundial de la Salud (OMS o WHO), la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la Salud Animal (OIE) unidas han recomendado a todos los países prepararse para la posibilidad de una pandemia de influenza y para tratar de evitar el impacto que ésta pudiera tener en la humanidad, expertos en la materia proponen y sugieren alternativas y medidas de prevención, así, en numerosos países se están preparando planes y estrategias para enfrentarla en caso necesario.6,18,21,24,39,41,44-51 Con respecto a México, ante las recomendaciones internacionales en el 2004 se conformó un grupo de trabajo interinstitucional para desarrollar un «Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza» y cada institución debe contar con un plan interno de respuesta.52 La OMS propone una escala en la que se presentan seis fases de riesgo incremental para la población en general y otra de cinco, específica para el país 51,52 (Cuadro 1 y Figura 3). CONCLUSIONES Hasta el momento la propagación del virus H5N1 entre las personas ha sido limitada, sin embargo, sabemos que todos los virus de influenza tienen la capacidad de cam-
Fase 5 Fase 4 Fase 1 Prepandemia
Fase 2 Transmisión sostenida de influenza en Asia
Fase 3 Casos en 2 continentes excepto América
Casos de influenza pandémica en América sin casos en México
Casos de influenza pandémica en México
Modificado de: Secretar ía de Salud. Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza. Secretaría de Salud - México 2006. www.salud.gob.mx
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
Figura 3. Escala propuesta por la OMS para la infección del virus de influenza H5N1 en México. S1-9
Antecedentes y origen de la epidemia
biar y puede adquirir esta capacidad, lo que sería de resultados fatales, y el poder limitar la infección, en mucho dependerá de la preparación, de las medidas que se tomen, así como de la respuesta de la comunidad internacional ante un caso de pandemia. REFERENCIAS 1. 2.
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El virus de la influenza Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S12-S14, 2007
El virus de la influenza Ricardo Stanley Vega Barrientos,1 Gustavo Reyes-Terán2 RESUMEN. La influenza es una enfermedad respiratoria grave que causa complicaciones que conlleva a hospitalizaciones y muerte, especialmente en los ancianos. Es producida por un virus de la familia de los Orthomyxoviridae y ha sido la causa de grandes pandemias en el siglo pasado, con millones de muertes. Cada 1 a 2 años, surgen nuevas cepas de virus de la influenza A epidémica, por la introducción de mutaciones puntuales seleccionadas en dos glicoproteínas de superficie: Hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Las nuevas variantes son capaces de evadir la respuesta del sistema inmunitario y, por tanto, no hay una respuesta inmune contra el virus de larga duración. El virus debe cumplir con tres requerimientos para ser considerado potencialmente pandémico: entrar y replicarse en el organismo humano, causar enfermedad y ser fácilmente transmisible de persona a persona. El virus de la influenza A con el mayor potencial pandémico en la actualidad es el subtipo H5N1 y ha cumplido cabalmente con los dos primeros requisitos. Se desconoce si cumplirá el tercer criterio, aunque la mayoría de los expertos coinciden en que lo hará, ya sea por rearreglos genéticos o por mutaciones adaptativas, aun cuando es impredecible saber en cuánto tiempo. Palabras clave: Influenza, H5N1, reservorio. ABSTRACT. Influenza is a severe respiratory disease which causes several complications resulting in the hospitalization and death, particularly in elderly people. This disease is caused by a virus of the Orthomyxoviridae family and has been the cause of large pandemics and millions of deaths in the 20th century. Each 1 to 2 years emerge new epidemic Influenza A strains because of the introduction of punctual mutations selected in the two surface glycoproteins: Haemaglutinine (HA) and neuraminidase (NA). The new variants are capable to avoid the immune system and therefore it is not possible to produce a long lasting and effective response. The virus needs three characteristics to be considered potentially pandemic: Enter and replicate in a human organism, cause a disease and be easily transmitted from person to person. At this moment, H5N1 is the Influenza A subtype with the largest pandemic potential. It has accomplished with the first two requirements. It is unknown if it can complete the third criteria although experts coincide it could happened by genetic rearrangements or adaptive mutations. Nevertheless it is unpredictable to know when it will occur. Key words: Influenza, H5N1, reservoir.
El virus de la influenza ha sido responsable de varias pandemias en este siglo, la virulencia de este virus es determinada por su habilidad de afectar a las células huésped o al estado del organismo de la persona afectada, especialmente si padecen enfermedades respiratorias crónicas u otras enfermedades que puedan afectar o no
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Neumólogo adscrito al Departamento de Investigaciones en Enfermedades Infecciosas, INER. Jefe del Departamento de Investigaciones en Enfermedades Infecciosas, INER.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Gustavo Reyes-Terán. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas» Calzada de Tlalpan 4502 Colonia Sección XVI, 14080, Tlalpan México D.F. Teléfono: 56667985 E-mail: reyesteran@iner.gob.mx.
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su estado inmune. En las cuatro pandemias de este siglo provocadas por influenza y que han afectado a seres humanos, las especies aviares del virus han contribuido con genes para el surgimiento de nuevas cepas con características de virulencia particulares. La importancia fundamental de entender el rol de cada uno de esos genes son determinantes para la virulencia y su interrelación entre aves y humanos. Se ha enfatizado recientemente la transmisión de influenza aviar tipo A (H5N1) hacia los humanos, causando infecciones fatales pero sin diseminación en la comunidad. El conocer a profundidad estos aspectos importantes ayudará en el desarrollo de una mejor estrategia de vigilancia epidemiológica.1,2 Los virus de la influenza A y B son virus con envoltura que tienen genomas segmentados y que muestran una diversidad antigénica y pertenecen a la familia de los Orthomyxovirus. El virus de la influenza es un virus RNA con apariencia pleomórfica y con un diámetro promedio de 120 nm. La influenza A y B consiste de 8 segmentos de genoma cubiertos por la nucleocápside, juntos constiNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
RS Vega Barrientos, G Reyes-Terán
tuyen la ribonucleoproteína (RNP) y cada segmento codifica para una proteína funcionalmente importante: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Polimerasa B2 (PB2) Polimerasa B1 (PB1) Polimerasa A (PA) Hemaglutinina (HA) Proteína de la nucleocápside (NP) Neuraminidasa (NA) Proteína de la matriz (M): M1 constituye la matriz y en influenza A M2 actúa como un canal iónico que mantiene estable el pH del endosoma. 8. Proteína No estructural (NS) La actividad de la RNA polimerasa es responsable de la replicación y transcripción, la cual es formada por PB2, PB1 y PA. Esta enzima tiene una actividad de endonucleasa y está ligada a RNP. Las proteínas NS1 y NS2 tienen una función regulatoria para promover la síntesis de los componentes virales en la célula infectada.3,4 La hemaglutinina (HA) es una glicoproteína que contiene 2 a 3 sitios de glicosilación. HA sirve de receptor al ácido siálico (ácido N-acetil-neuramínico) e induce la penetración de las partículas virales por fusión de membranas a la célula huésped. HA es el sitio antigénico de mayor importancia del virus de la influenza. Las mutaciones importantes en el sitio antigénico de esta proteína reduce o inhibe la unión de anticuerpos neutralizantes, formándose un nuevo subtipo; este fenómeno es conocido como «drift antigénico», las mutaciones que se desarrollan por efecto de este fenómeno son la explicación de las epidemias estacionales en climas fríos durante el invierno; sin embargo también se presenta el «shift antigénico» el cual es llamado reacomodo genómico, el cual se presenta por ejemplo cuando H1 es reemplazado por H5 y resulta en la formación de un virus mosaico, esta situación puede suceder cuando la célula es infectada por dos diferentes virus al mismo tiempo y sus segmentos genómicos son intercambiados durante la replicación.5,6 La neuraminidasa (NA) cataliza las uniones glicosídicas con el ácido siálico, acción que interviene en la liberación de viriones fuera de las células infectadas. El «drift antigénico» puede ocurrir en la NA y contiene importantes residuos de aminoácidos, los cuales al mutar, pueden condicionar resistencia contra los inhibidores de NA como oseltamivir y zanamavir.5-7 Reservorios naturales de los subtipos de virus de la influenza La influenza A infecta una gran variedad de animales que incluyen al humano, cerdos, caballos, mamíferos marinos y aves. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
Subtipo de hemaglutinina H1 (H,C, PS, AD) H2 (H, PS, AD) H3 (H, C, CA, PS, AD). H4 (PS, AD) H5 (PS, AD) H6 (PS, AD) H7 (CA, PS, AD) H8 (PS, AD) H9 (PS, AD) H10 (PS, AD) H11 (PS, AD) H12 (PS, AD) H13 (PS, AD) H14 (PS, AD) H15 (PS, AD)
Subtipo de neuraminidasa N1 (H, C, PS, AD) N2 (H, C, PS, AD) N3 (PS, AD) N4 (PS, AD) N5 (PS, AD) N6 (PS, AD) N7 (CA, PS, AD) N8 (CA, PS, AD) N9 (PS, AD)
H: hombre, C: cerdo, CA: caballo, PS: pato silvestre, AD: otras aves migratorias. Adaptado de Nicholson KG, Word JM, Zambon M. Lancet 2003; 362: 1733.
NUEVOS SUBTIPOS EMERGENTES DE VIRUS DE LA INFLUENZA En el sureste de China, los virus de la influenza circulan desde hace muchos años. Existe evidencia del origen en China de los virus que causaron pandemias de influenza H2N2 en 1957, influenza H3N2 en 1968 y la reemergencia de H1N1 en 1977. Las recientes epidemias de influenza aviar H5N1 y H9N2 en personas de Hong Kong muestran la importancia de la vigilancia epidemiológica en esta región asiática ante la amenaza de virus potencialmente pandémicos.7,8 INFLUENZA A/HONG KONG/97 (H5N1) En mayo, noviembre y diciembre de 1997, 18 casos de influenza H5N1 fueron identificados en personas de Hong Kong, esta epidemia fue seguida de importantes epidemias de influenza aviar H5N1 en granjas de pollos, alertando de una incipiente pandemia. La alta mortalidad de esta epidemia (la cual se caracterizó de insuficiencia respiratoria o falla orgánica múltiple en pacientes jóvenes y sanos) lo que indicaba que se trataba de una cepa altamente agresiva y de importantes repercusiones epidemiológicas. El brote se controló y fue hasta mayo del 2001 y febrero y abril del 2002 que emerge la misma cepa, y se reporta otro caso en seres humanos en febrero del 2003. El análisis genético de los virus aislados mostró que eran virus puramente aviares en su origen, pero diferían de las cepas de 1997, siendo la cepa H5N1 un potencial virus de futuras pandemias.8 S1-13
El virus de la influenza
INFLUENZA A/HONG KONG/99 (H9N2)
CONCLUSIONES
Después de la epidemia de H5N1 en Hong Kong se mejoró la vigilancia epidemiológica de dicha provincia de China, llevó al aislamiento en nueve muestras humanas del virus de influenza A H9N2, durante julio a septiembre de 1998.9 En marzo del 1999 se aisló H9N2 en otros dos pacientes de Hong Kong, la enfermedad fue leve y autolimitada, esta cepa de influenza H9N2 así como H5N1, es de muy difícil transmisión entre seres humanos. En Hong Kong se ha encontrado hasta en un 4% de anticuerpos contra H9 en donadores de sangre, lo que sugiere que sí puede ocurrir infección humana por H9N2 en esta región del mundo, se ha demostrado que en el sur de China la cepa H9N2 se encuentra circulando junto con la cepa humana H3N2 y las cepas de origen porcino H1N1 y H3N2; estas observaciones indican que los precursores de potenciales cepas H9 pandémicas se encuentran en el mismo lugar.9
Las nuevas variantes del virus de la influenza son capaces de evadir la respuesta del sistema inmunitario y, por tanto, no podría montarse una respuesta inmune contra el virus de la influenza que dure lo suficiente para proteger a las personas. El virus de la influenza debe adquirir ciertas características para transformarse en un virus potencialmente pandémico, esas características son: entrar y replicarse en el organismo humano, causar enfermedad y ser fácilmente transmisible de persona a persona. El virus de la influenza A con el mayor potencial pandémico en la actualidad es el subtipo H5N1 (influenza aviar) y ha cumplido cabalmente con los dos primeros requisitos. Se desconoce si cumplirá el tercer criterio, aunque la mayoría de los expertos coinciden en que lo hará, ya sea por rearreglos genéticos o por mutaciones adaptativas, el tiempo exacto de cuándo ocurrirá se desconoce aún.
INFLUENZA H1N2
REFERENCIAS
Durante febrero del 2002 un nuevo virus de influenza H1N2 fue aislado de pacientes con cuadro de gripe en Inglaterra, afectando principalmente a niños pequeños, este virus se originó del reacomodo genético de cepas circulantes de influenza A H1N1 y H3N2. Se había aislado previamente en 1988-89 en 19 personas en China. El virus no se diseminó en ambas ocasiones por una buena inmunidad preexistente en la población.10,11
1.
INFLUENZA H7N7 En 1980 cuatro personas contrajeron conjuntivitis después de estar expuestas dos días previos a muestras post mortem de personas con influenza H7N7 y en la conjuntiva de otro investigador que entró en contacto con un animal infectado; en 1996 se aisló nuevamente de la conjuntiva de una mujer que se encontró en contacto con patos silvestres; ninguno de estos casos presentaron síntomas respiratorios. Fue hasta finales de febrero del 2003 cuando se presenta un caso fatal de un total de 82 que desarrollaron en su mayoría síntomas de conjuntivitis y solamente 7 (menos del 10%) presentó síntomas respiratorios, la mayoría de los virus aislados en estos casos no presentaron diferencias genéticas significativas; sin embargo, el virus aislado del paciente que murió tenía 14 sustituciones de aminoácidos, lo cual sugiere algún papel en la patogenicidad de este virus.12
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NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
RM Rivera Rosales, ME Vázquez Manríquez Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S15-S18, 2007
Alteraciones histológicas pulmonares Rosa Ma. Rivera Rosales,1 Ma. Eugenia Vázquez Manríquez2 RESUMEN. Las alteraciones histológicas producidas por la infección del virus de la influenza aviar son poco conocidas, sólo se han reportado algunas alteraciones histopatológicas de casos después de una epidemia, como lo ocurrido en Hong Kong y más recientemente en estudios experimentales en aves y ratones. Estas alteraciones son las sufridas en los macrófagos y que se caracterizan por la disminución de ellos o como síndrome hemofagocítico asociado a la infección viral que afecta tanto al pulmón como a otros órganos. La neumonía con bronquiolitis necrosante, el daño alveolar difuso son otras, también se han reportado frecuentemente y se han encontrado casos con necrosis esplénica y adrenal. Palabras clave: Influenza, H5N1. ABSTRACT. The histological alterations produced by avian influenza virus are less known, just some of those has been reported in cases after an epidemic, as happened in Hong Kong and now in expermental assays of animals (mice, turkeys). These alterations suffered mainly in macrophages as decrease in themselves or as a hemophagocytic syndrome associated to viral infection with pulmonary affectation and another organs. Pneumonae and necrotizing bronchiolitis, alveolar acute damage are frequently findings in those cases, also is frequent the splenic and adrenal necrosis. Key words: Influenza, H5N1.
De las alteraciones histológicas producidas por este virus se conoce poco y sólo aquéllas observadas en las personas que murieron por la infección de influenza aviar o de reportes de casos aislados y de estas alteraciones, se reporta con mayor frecuencia el síndrome hemofagocítico asociado a infecciones virales que se caracteriza por la presencia de macrófagos espumosos fagocitando eritrocitos, estos macrófagos se localizan tanto en el intersticio como dentro de los espacios alveolares (Figura 1); otro hallazgo frecuentemente encontrado en estos casos, fue el daño alveolar difuso en fase de organización (Figura 2) con la presencia de fibrosis septal acompañada por bronquiolitis necrosante (Figura 3) y extensas zonas de necrosis septal hepática como una alteración extrapulmonar. En otro reporte de caso, un niño de 3 años de edad con antecedente de haber vivido en Hong Kong, murió por in-
1 2
Médico adscrito del Servicio de Patología, INER. Jefe del Servicio de Patología, INER.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dra. Rosa María Rivera Rosales Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias «Ismael Cosío Villegas» Calzada de Tlalpan 4502, Colonia Sección XVI. 14080, Tlalpan México, D. F.
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suficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal y coagulación vascular diseminada. No se realizó estudio post mortem, pero las biopsias de hígado y riñón tomadas post mortem, presentaron esteatosis hepática de gota fina consistente y en el riñón se observó necrosis tubular.2 Hasta ahora no se conocen en forma específica los daños histológicos, sistémicos u orgánicos producidos por esta infección, sin embargo, creemos que es indispensable caracterizar las alteraciones histopatológicas producidas en todos los órganos que pudieran ser infectados por el virus de la influenza aviar. Por lo tanto, describiremos aquellas alteraciones histopatológicas que con mayor frecuencia se han observado y reportado en estudios experimentales con animales (aves y ratones) de laboratorio, en animales silvestres o de granja que han presentado algún brote epidémico por este virus. En Atlanta, se describieron las lesiones histológicas que encontraron en ocho aves muertas por la infección viral; estas lesiones consistieron en necrosis y hemorragia subcutánea de las piernas, pared torácica, patas y serosa del corazón de las aves. Otros grupos de investigación han reportado la presencia de neumonía moderada a severa y difusa, estas alteraciones histológicas se asociaban con niveles altos de antígeno viral localizado en las paredes vasculares y el endotelio capilar en los pulmones y en otros tejidos, tales como cerebro, miocitos cardiacos y células endoteliales de capilares2,3 (Figura 4). S1-15
Alteraciones histológicas pulmonares
1
Figura 2. Ejemplo histológico de daño alveolar difuso en fase de organización caracterizada por proliferación de fibroblastos (flecha). (H-E, X20).
2
3 Figura 1. Ejemplo de síndrome hemofagocítico asociado a virus. Caracterizado por proliferación de macrófagos espumosos que se encuentran fagocitando eritrocitos (flecha). Localizados rodeando a los bronquiolos (1), intersticio (2) y espacios intraalveolares (3).
Alteraciones histológicas similares, se observaron en pollos inoculados con el virus de la influenza aviar intranasalmente; estas lesiones tisulares refuerzan los hallazgos de estudios previos como es el intenso infiltrado inflamatorio de linfocitos, leucocitos e histiocitos dentro de las paredes capilares alS1-16
Figura 3. Ejemplo histológico de bronquiolitis necrosante, asociada a infección viral. (H-E X10).
veolares con contenido proteináceo y escasas células necróticas. En resumen y de acuerdo a la literatura consultada, hemos visto que las lesiones histopatológicas más comúnmente identificadas fueron las encontradas en los macrófagos, caracterizadas por disminución de éstos o por la presencia de un síndrome hemofagocítico asociado a infección viral que afecta varios órganos y tejidos, otra alteración pulmonar es la referida como neumonía aguda, la bronquiolitis necrosante, el daño alveolar difuso en fase de organización y con menor frecuencia la necrosis esplénica severa y adrenal multifocal que pueNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
RM Rivera Rosales, ME Vázquez Manríquez
Figura 4. Ejemplo histológico de daño citopático viral en casos con CMV, alteraciones similares pueden observase en casos de infección por influenza aviar. (H-E, X40).
de variar de moderada a severa, se puede presentar degeneración y necrosis de miocitos cardiacos y encefalitis no supurativa focal, estos últimos hallazgos se presentan en animales de experimentación.1 En estos casos se identificaron abundantes antígenos del virus de la influenza aviar en células endoteliales de vasos sanguíneos con la técnica de inmunohistoquímica. Otra alteración histológica repetitiva en varios estudios experimentales fueron las alteraciones encontradas en macrófagos de pavos inoculados con virus de influenza aviar, que consisten en la disminución de los macrófagos alveolares.4,5 Con respecto a la disfunción observada en los macrófagos, se cree que no es por un efecto directo del virus sobre los fagocitos, sino que la respuesta inmune propia del huésped juega un importante papel en esta alteración.4,5 CONCLUSIONES Finalmente, hemos visto que las alteraciones histopatológicas producidas por el virus de influenza aviar, tanto en humanos o en los animales de experimentación, no son exclusivas del tracto respiratorio; sino que también las podemos encontrar en cualquier órgano o tejido que esté infectado por el virus de la influenza aviar. Afortunadamente en nuestro país no se han registrado brotes epidémicos debidos a la influenza aviar, sin embargo, debemos conocer el manejo adecuado de los cuerpos y/o tejidos infectados, por lo que a continuación se citan varias recomendaciones a este respecto. QUÉ HACER EN CASOS DE DEFUNCIONES POR INFECCIÓN DEL VIRUS DE LA INFLUENZA AH5N1 La planeación en caso de una pandemia involucra a todo el grupo de trabajo de salud del hospital y autoridades gubernamentales, siendo potencialmente un grupo de riesNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
go el personal que labora con los pacientes, se requiere conocer el manejo del material que provenga de estos pacientes, ya sean líquidos, tejidos o en caso de fallecer, los restos humanos, es de suma importancia para tomar medidas para prevenir contagios al personal.6 Cada hospital tendrá una logística de cómo realizarlo, en el INER hemos implementado algunas medidas en caso de que esto suceda de acuerdo a las normas vigentes del manejo de cadáveres y es la siguiente. Todos los pacientes que fallezcan dentro del Instituto tienen que ser llevados al Servicio de Patología. El Servicio encargado de estos casos avisará vía telefónica del fallecimiento de un paciente con diagnóstico de influenza o sospechoso. El traslado a la morgue del cadáver debe ser inmediato. TRANSPORTE DE CADÁVERES El levantamiento de cadáveres debe llevarse a cabo de tal forma que preserve la mayor cantidad de información posible que ayude a determinar la causa de la muerte y la identidad de los fallecidos. El cadáver deberá ser embalado adecuadamente como se determina en este caso, llegará a patología en una bolsa impermeable sellada, previamente identificado por los familiares, dicha bolsa estará etiquetada con letra legible con los datos del cadáver. No deberá ocurrir escape de fluidos corporales dentro de la bolsa y la parte exterior de la bolsa deberá estar limpia, sin contaminación. El técnico de autopsia recibirá el cadáver proveniente de urgencias, deberá usar todo el equipo de protección personal, como el traje desechable, gorro, protector ocular, mascarillas N 95, guantes de nitrilo, botas desechables. Registrará los datos que sean necesarios para el control de entrada y salida de cadáveres, ficha de identificación, clasificando los cuerpos por sexo, edad, color de piel y talla aproximada.7 S1-17
Alteraciones histológicas pulmonares
Para los cuerpos no identificados, aparte de la ficha de identificación se deberán tomar muestras de ADN. ESTUDIO POST MORTEM En caso de realizar la autopsia, tendrá que realizarse con mucho cuidado por personal capacitado, reducir el número de personal presente en la autopsia. En el examen post mortem de quienes tuvieron sospecha o fueron casos confirmados de influenza pandémica, debe hacerse con cuidado en el periodo infeccioso, debido a que los pulmones pueden contener todavía el virus y podría propagarse por vía aérea o a través del material que se usó en el manejo de la disección.
Para minimizar el riesgo de manejo de cadáveres, una vez realizado el estudio post mortem, se debe realizar lo siguiente: • • • • • • •
Prevenir la producción de aerosoles, especialmente cuando se seccionen los pulmones. Evitar fuentes de poder para que no se propague el virus. Realizando procedimientos debajo del agua, para evitar salpicaduras. Evitar el uso de escalpelos y tijeras con puntas romas. No pasar el equipo que se utiliza de mano en mano. Utilizar en la medida posible instrumental desechable. Utilizar la cantidad mínima de equipo para la autopsia.
El laboratorio de patología que no cuente con todas las instalaciones, como el material de seguridad, personal capacitado no deberá proceder a hacer autopsias de pacientes con influenza por la seguridad del personal que labora. Los cadáveres deberán permanecer en el área designada especial dentro del cerco epidemiológico.8 Los cadáveres no deberán permanecer durante mucho tiempo en el área y deberán ser manejados de acuerdo al MODELO DE LEY PARA EL MANEJO DE CADÁVERES EN SITUACIONES DE DESASTRE. OPS. La autoridad competente deberá organizar y preparar a un grupo de personas para el manejo masivo de cadáveres en situaciones de desastre, apoyada por el equipo institucional encargado de estas funciones, así como del acompañamiento de los familiares sobrevivientes. DISPOSICIÓN FINAL DE LOS CUERPOS Los restos humanos deberán ser manipulados en todo momento con dignidad y respeto e inhumados conforme
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a las tradiciones religiosas o ritos culturales del lugar del hecho. Los cuerpos no identificados deberán ser enterrados de manera que se preserve su individualidad conforme se determine en el reglamento, así como el sitio y lugar exacto de sepultura. Se prohíbe la utilización de fosas comunes, porque no se respeta la individualidad de los cuerpos y hay pérdida de la ficha de identificación que permite una exhumación futura. La cremación está permitida en caso de que exista de manera científicamente comprobada un riesgo sanitario derivado de los restos o de sus cuerpos según el reglamento de medicina forense. REFERENCIAS 1.
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NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
JF Villegas Elizondo Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S19-S22, 2007
La infección-contagio José Felipe Villegas Elizondo1 RESUMEN. La influenza aviar es una enfermedad muy contagiosa, causada por el virus de la influenza AH5N1 que afecta a las aves domésticas del corral, principalmente a los pollos, patos, gansos y pavos, pero que se ha ido diseminando al hombre. La infección se originó en el Sur de China y desde ahí se ha ido propagando a otros lugares cercanos o lejanos por las aves migratorias. Desde hace 10 años se han reportado casos en hombres que trabajan en las granjas y que desarrollan síntomas severos de insuficiencia respiratoria con un índice de mortalidad que supera el 60%. El diagnóstico es realizado en bases clínicas y epidemiológicas, pero debe ser confirmado por pruebas de antígenos al demostrar títulos elevados en la faringe y en las secreciones broncopulmonares. La transmisión entre humanos no ha sido confirmada. Realmente en los siguientes años puede ocurrir una real pandemia si no se establece un círculo sanitario y que los médicos estemos alertas en diagnosticar tempranamente esta enfermedad. Palabras clave: Influenza, H5N1. ABSTRACT. The newly avian influenza pandemic has been caused by a subtype of influenza A virus, namely the A/H5N1, genotype Z, a virus of highly pathogenic virulence. This outbreak started in Southern China in poultry and has been spreading to other parts of the world by migratory birds. Since 10 years ago human cases has been reported as a result of poultry-to-human transmission probable due to airborne, droplet, or direct contact by handle sick poultries without precautions. By this way a pandemic could occur. It is important to recognized the disease in humans because has a more than 60% mortality rate. Diagnosis is done in clinical and epidemiological basis and confirmed by antigen tests with high viral titers in the throat and lower respiratory samples. Transmission between humans is unknown at this time. Key words: Influenza, H5N1.
La influenza aviar es una enfermedad de las aves, silvestres y domésticas, muy contagiosa, causada por el virus de la influenza AH5N1. Las aves infectadas diseminan el virus a través de su saliva, las secreciones nasales y las heces. Las aves susceptibles se infectan cuando entran en contacto con las secreciones o las superficies contaminadas dentro de las naves donde habitan.1 Se considera que los casos en humanos resulta de contagio directo con aves domésticas enfermas a través de excretas y secreciones de las membranas mucosas infectadas. La vía de entrada al organismo es principal-
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Jefe de Enseñanza. Servicio de Neumología-Intensivista. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina y Hospital Universitario «Dr. José E. González». Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, N.L.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. José Felipe Villegas Elizondo Centro de Especialidades Médicas José Benítez Núm. 2704 Colonia Obispado Monterrey, N.L. 64060 Teléfono: 0181 8220-4444 E-mail: jfvillegas@prodigy.net.mx
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
mente por inhalación en las vías aéreas superiores. También ocurre a través de la conjuntiva al tallarse la persona sus ojos sin lavarse las manos después de haber manejado material contaminado. A la fecha se han reportado casos humanos infectados de persona a persona o al ingerir agua contaminada y al consumir patos, sangre de pato o alimentos mal cocidos. No existe evidencia alguna de desarrollar la enfermedad por ingesta de huevo.2 Existe otra forma detectada de adquirir la infección y es por contacto de material infectado o contaminado, ropa, pienso, equipos, superficies donde habitan las aves, en el manejo de gallos de pelea, en personas que juegan con aves asintomáticas y por el cada vez mayor uso de la gallinaza. Quizá también se pueda contagiar a través de fomites o por productos avícolas al transportar huevo o al procesar las aves enfermas en los mercados o carnicerías para el consumo humano. Ocasionalmente han sido reportados casos de infección nosocomial en trabajadores de la salud.3 Con el advenimiento de la prueba llamada retrotranscripción-reacción en cadena de la polimerasade (RT-PCR) se han detectado casos leves y asintomáticos en personas con alto riesgo. Es importante recordar que todos los virus de la influenza A poseen diferentes subtipos, teniendo en común S1-19
La infección-contagio
la hemaglutinina y la neuraminidasa, proteínas que se encuentran en la superficie del virus, las cuales determinan su característica antigénica. El conocimiento y estudio de estas proteínas han servido de base para clasificar a los diferentes subtipos de virus de la influenza conocidos. A la fecha se han descrito 16 variables de hemaglutinina, identificadas como H1 a H16 y 9 tipos de neuraminidasas, N1 a N9. Existen muchas y diferentes combinaciones posibles, 144 hasta la fecha y cada combinación es un subtipo de virus diferente4 (Figura 1). Los ejemplos más claros de mutaciones en algunos virus de la influenza son las pandemias de 1918-19 (H1N1), de 1957 (H2N2) y de 1968 (H3N2). Diversos investigadores han manifestado que las alteraciones en la virulencia de los virus que causan la influenza aviar son debidas a cambios en los aminoácidos en la secuencia de una proteína llamada PB2 (de ácido aspártico a asparagina en la posición 701 y del ácido glutámico a lisina en la posición 627). Se considera que la hemaglutinina favorece la adhesión y la entrada del virus a las células del huésped, actuando el ácido siálico como el receptor en la superficie celular. Otra característica es que es una de las proteínas virales que induce la formación de anticuerpos. Se conoce que la neuraminidasa facilita la diseminación de los virones dentro del huésped al romper los residuos del ácido siálico, evitando de esta forma ser el blanco de los inhibidores de la neuraminidasa del huésped. El periodo de incubación de la influenza aviar es muy variable y es diferente a otros tipos de influenza humana
HA NA
Reproducido del United Status Geological Survey, Alaska Science Center.
Figura 1. Modelo del virus mostrando las proteínas de la superficie, hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA), las que varían entre los diferentes subtipos. S1-20
y se considera que es de 2 a 5 días como promedio, aunque puede variar hasta 2 semanas.5 La presentación clínica está basada en los datos obtenidos en pacientes hospitalizados, previamente sanos, niños, adultos y ancianos, siendo la mayor incidencia en menores de 40 años. Las formas leves o en las infecciones subclínicas son muy difíciles de valorar y confirmar. Al inicio las personas que han sido infectadas manifiestan síntomas típicos como fiebre, tos, ardor faríngeo, mialgias y/o artralgias. Sin embargo, cuando el paciente busca auxilio médico, por lo regular se presentan con formas más severas como neumonía o SIRPA. Recientemente han sido descritos casos extrapulmonares, incluyendo el cerebro, como resultado de diseminación hematógena.6 A partir de 1990 se inició en Asia una epizootia de influenza aviar causada por un virus muy patógeno identificado como H5N1. Este virus rápidamente se extendió no sólo en las aves sino que alcanzó a la especie humana. Fue en 1997 cuando se reportó la primera evidencia de contagio de aves a seres humanos en China, documentándose 18 casos, de los cuales 33% murieron (6 pacientes). Se realizó una intensa búsqueda, logrando encontrar el foco infeccioso. Entre las aves infectadas y sacrificadas por orden legal para controlar la epizootia murieron más de 100 millones de pollos. Otro brote causado por el mismo virus A/H5N1 repitió en el año 2002 pero sólo en aves, ya que no se reportaron casos en humanos. Para el siguiente año, 2003, en Hong Kong, se detectaron 23 casos en personas infectadas provenientes de una región de China llamada Fujian. Una niña de 7 años falleció de neumonía y su padre también desarrolló neumonía con SIRPA por A/H5N1 confirmada por estudios de virología. Para diciembre de ese año se detectó una nueva epizootia en Corea del Sur, Vietnam, Japón, Tailandia, Laos, Camboya, Indonesia, Mongolia, Rusia, Kazajstán, Turquía, Rumania y Malasia. De ahí se derivaron 133 pacientes que desarrollaron directamente la infección, muriendo 68 enfermos en Vietnam, Tailandia, Camboya, Indonesia y China.7 Por esas mismas fechas, se detectaron 2 epizootias en Taiwan y Pakistan, pero causadas por A/HSN2 y por A/H7 y A/H9 respectivamente (Cuadro 1 y Figura 2). Recientemente se han aislado casos de aves migratorias o traficadas, infectadas con el virus H5N1 genotipo Z tanto en China como en otras partes del mundo, lo que representa una forma de globalización epidémica. Aunque el contagio de humano a humano es extremadamente raro y debido a que todos los virus de la influenza tienen la habilidad de mutar, se considera que los virus H5N1 un día sean capaces de infectar al hombre y diseminarse fácilmente, debido a que no tenemos inmunidad contra ellos, pudiendo causar NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
JF Villegas Elizondo
Cuadro 1. Reporte de la Organización Mundial de la Salud del número acumulado de casos humanos confirmados por laboratorio, de influenza aviar por H5N1, hasta el día 6 de Febrero de 2007.
País Azerbaiján Camboya China Djibouti Egipto Indonesia Irak Nigeria Tailandia Turquía Vietnam Total
2003 2004 2005 Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 4
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 29 46
0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 20 32
0 4 8 0 0 19 0 0 5 0 61 97
0 4 5 0 0 12 0 0 2 0 19 42
2006 Casos Muertes 8 2 13 1 18 56 3 0 3 12 0 116
5 2 8 0 10 46 2 0 3 4 0 80
2007 Casos Muertes 0 0 0 0 2 6 0 1 0 0 0 9
0 0 0 0 2 5 0 1 0 0 0 8
Total Casos Muertes 8 6 22 1 20 81 3 1 25 12 93 272
5 6 14 0 12 63 2 1 17 4 42 166
H5N1 en aves silvestres H5N1 en aves silvestres y domésticas H5N1 en humanos
Figura 2. Naciones con casos confirmados de influenza aviar H5N1 a febrero de 2007.
una pandemia.8 A la fecha se han descrito casos humanos infectados con otros subtipos de las cepas A/ H5, A/H7, A/H9, A/H9/N2 (Hong Kong), H7/N3 (Canadá) y A/H7N7 (Holanda), principalmente en personas que manejan aves infectadas, con una mortalidad mayor al 50%. Se considera que una mutante del virus lo haga altamente infectante en el humano, favoreciendo la transmisión de humano a humano y convertirse realmente en una pandemia. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
CONCLUSIONES La influenza aviar es una enfermedad de las aves, silvestres y domésticas, muy contagiosa, causada por el virus de la Influenza AH5N1. Las aves infectadas diseminan el virus a través de su saliva, las secreciones nasales y las heces. Se considera que los casos en humanos resulta de contagio directo con aves domésticas enfermas a través S1-21
La infección-contagio
de excretas y secreciones de las membranas mucosas infectadas. Otra forma de adquirirla es por contacto de material infectado o contaminado, como ropa, pienso, equipos, superficies donde habitan las aves, en el manejo de gallos de pelea, en personas que juegan con aves asintomáticas y por el cada vez mayor uso de la gallinaza. La vía de entrada al organismo es principalmente por inhalación en las vías aéreas superiores, pero también ocurre a través de la conjuntiva. La mayor incidencia ocurre en personas menores de 40 años. La presentación clínica es de 2 tipos: la forma leve o de presentación subclínica son muy difíciles de valorar y confirmar. La forma grave, por lo regular, se presenta inicialmente con síntomas típicos como fiebre, tos, ardor faríngeo, mialgias y/o artralgias. La enfermedad progresa y el enfermo busca ayuda cuando desarrolla síntomas de neumonía o SIRPA. Se requiere de conocimiento de la enfermedad y de intensas campañas sanitarias zootécnicas, ya que es muy fácil de propagar.
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NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
T Orizaga Franco, MJR Rosas Romero, JE Morales Blanhir Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S23-S28, 2007
El cuadro clínico y laboratorio Tanya Orizaga Franco,1 María de Jesús R. Rosas Romero,2 Jaime Eduardo Morales Blanhir3 RESUMEN. La influenza aviar es causada por virus tipo A altamente patogénicos, transmitidos por aves de granja y algunas aves silvestres y migratorias, lo que resulta en un alto riesgo para la salud pública global. En humanos la replicación viral es prolongada, y el virus puede detectarse en muestras nasofaríngeas con una media de 6.5 días, la replicación es en menor cuantía en la nasofaringe a la presentada con virus de influenza que infectan comúnmente al humano, y por tanto se deben realizar estudios de replicación viral en el tracto respiratorio bajo. Los síntomas iniciales en la mayoría de los pacientes han sido fiebre mayor de 38 °C, y un síndrome equiparable a influenza común, con síntomas de la vía respiratoria baja. Los síntomas de vías respiratorias altas son poco comunes. Se ha reportado en el inicio temprano de la enfermedad: diarrea, vómito, dolor abdominal, dolor pleurítico, hemorragia nasal y de mucosas. Las pruebas antigénicas rápidas son poco sensibles, y el diagnóstico confirmatorio requiere de la realización de pruebas de laboratorio sofisticadas, realizadas en un centro autorizado por la Organización Mundial de la Salud. Palabras clave: Influenza aviar, hallazgos clínicos, evolución, hallazgos de laboratorio, diagnóstico virológico. ABSTRACT. The avian influenza is caused by highly pathogenic virus A, transmitted from particularly farmer birds, pigs and poses a high risk for global public health. In humans the viral replication is prolonged, the virus could be detected in nasopharyngeal isolates for a median of 6.5 days, nasopharyngeal replication is less than in human influenza, and studies of low respiratory tract replication are needed. The initial symptoms in most patients have been high fever more than 38 °C, and influenza like illness with lower tract respiratory symptoms. Upper respiratory symptoms are present only sometimes. Also have been reported, diarrhea, vomiting, abdominal pain, pleuritic pain, and bleeding from the nose and gums have also been reported early in the course of illness. Commercial rapid antigen test are insensitive, and confirmatory diagnosis requires sophisticated laboratory support by an authorized World Health Authorized center. Key words: Avian influenza, clinical features, outcome, laboratory findings, virologic diagnosis.
La infección a humanos por el virus de la influenza aviar AH5N1 se describió por vez primera en 1997, con un brote en Hong Kong, subsecuentemente, se han descrito infecciones con cepas menos virulentas, H9 y H7 en el Reino Unido, Nueva Zelanda, EUA y Canadá. El brote de influenza aviar H5N1 más reciente en humanos, y la aparente endemia de este subtipo se originó en las granjas del Suroeste de Asia, con su expansión hacia otras partes del mundo, las aves migratorias y en menor cuantía el tráfico de especies asiáticas de aves, presenta el riesgo de globalización de la enfermedad. La influenza aviar AH5N1 difiere en muchos sentidos de la influenza provocada por otros virus de influenza
1 2 3
Residente Cardioneumología. Co-Investigador Cardioneumología. Profesor Titular del Curso Cardioneumología.
comunes, incluyendo la ruta de transmisión, severidad clínica, patogenia, y la respuesta al tratamiento, ya que el cuadro inicial es inespecífico, la historia clínica detallada, viajes recientes, y el conocimiento de actividad viral en animales es esencial.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Los aspectos clínicos de la influenza AH5N1 en humanos que se han descrito, están basados en la experiencia obtenida con pacientes hospitalizados. En ellos se ha observado con frecuencia la presencia de enfermedad leve (influenza común) infecciones (como conjuntivitis, diarrea), y en casos más agudos la presentación de encefalopatía y gastroenteritis; la mayoría de los pacientes en los que se presenta son sujetos sin enfermedad alguna, incluyendo todos los grupos de edad: niños, jóvenes o adultos.2
Departamento de Neumología, INNSZ
INCUBACIÓN
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir. Departamento de Neumología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas Y Nutrición «Salvador Zubirán». Vasco de Quiroga Núm. 15, Tlalpan 14000, México, DF. México
El periodo de incubación de la influenza aviar AH5N1 puede ser de la misma duración que el de otras influenzas humanas conocidas. En los casos reportados en 1997
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
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El cuadro clínico y laboratorio
en Hong Kong, el periodo de incubación ocurrió de dos a cuatro días después de la exposición;3 reportes recientes indican intervalos similares pero con rangos por arriba de ocho días. Los intervalos de caso a caso, en familias y grupos, generalmente han sido de 2 a 5 días, aunque el límite superior ha llegado a ser de 8 a 17 días.
esputo es variable y en algunas ocasiones sanguinolenta. Casi todos los pacientes presentan clínicamente o aparentemente neumonía. Los cambios radiográficos incluyen cambios difusos, multifocales o infiltrados algodonosos, o intersticiales, y consolidación segmental o lobular con broncograma aéreo.4
SÍNTOMAS
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
La mayoría de los pacientes han iniciado con fiebre alta (temperaturas de más de 38 °C) y un padecimiento parecido al de la influenza común, con síntomas del tracto respiratorio bajo. Los síntomas del tracto respiratorio alto sólo se presentan en algunas ocasiones. Al contrario de los pacientes con infecciones por virus de la influenza A (H7), los pacientes infectados con subtipos de influenza AH5N1 rara vez se presentan con conjuntivitis. La enfermedad puede cursar con diarrea, vómito, dolor abdominal, dolor pleurítico, sangrado nasal y de las mucosas. Lo más común es la presentación de diarrea acuosa sin sangre o cambios inflamatorios, y suele preceder a los síntomas respiratorios por una semana. En un reporte se describieron dos pacientes que se presentaron con encefalopatía y diarrea sin síntomas respiratorios (Cuadro 1). Las manifestaciones en el tracto respiratorio bajo se desarrollan en el transcurso temprano de la enfermedad, así como en el cuadro de presentación. La disnea se desarrolla cinco días después del inicio de la enfermedad, la insuficiencia respiratoria, taquipnea, y los estertores inspiratorios son un hallazgo común. La producción de
Dentro de los estudios de imagen a realizar está efectuar una placa simple de tórax con el objeto de buscar si existe la presencia de cambios difusos, multifocales, infiltrados algodonosos, o intersticiales. Consolidación segmental o lobular con broncograma aéreo.4 Las anormalidades radiográficas se presentan con una media de 7 días después de la fiebre; en un estudio se encontró un rango de 3-7 días.5 En la ciudad de Ho Chi Minh, en Vietnam, la anormalidad más común al ingreso fue la consolidación multifocal, envolviendo al menos 2 zonas. El derrame pleural es un hallazgo poco común. La progresión a falla respiratoria se ha asociado con la presencia de infiltrados bilaterales, difusos, en vidrio despulido y manifestaciones del síndrome de dificultad respiratoria aguda SDRA.5 En Tailandia el tiempo medio de progresión desde el inicio de la enfermedad al SDRA fue de 6 días con un rango de 4 a 13 días. Se ha reportado comúnmente la falla orgánica múltiple con datos de falla renal o compromiso cardiaco en algunas ocasiones, incluyendo dilatación cardiaca y taquiarritmias supraventriculares (Cuadro 2).
Cuadro 1. Características clínicas de infecciones y brotes por virus de influenza aviar en humanos.
EUA 1980(12) Fuente Aves de infección marinas Agente A/H7N7 etiológico Número confirmado 3 de casos en humanos % mortalidad 0 Síndrome Conjuntivitis clínico
Reino Unido 1995 (13)
Hong Hong Kong Kong 1997 (15-16) 1999 (16)
Hong Kong 2003 (17)
Nueva Zelanda 2003 (18)
Suroeste Asiático 2003 (19)
Canadá 2004 (20)
Aves
Aves
Aves
Aves
Aves
Aves
Aves
A/H7N7
A/H5N1
A/H9N2
A/H5N1
A/H7N7
A/H5N1
A/H7N3
1
18
2
2
89
133
2
0 Conjuntivitis
6 (33.3%) Resfriado común, neumonía
0 Resfriado común
68 (51.1%) Resfriado común, neumonía, diarrea, encefalitis
0 Conjuntivitis, resfriado común
1 (50%) 1 Neumonía, Conjuntivitis, resfriado resfriado común común, neumonía
Modificado de CHEST 2006;129:156-168.2
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T Orizaga Franco, MJR Rosas Romero, JE Morales Blanhir
Cuadro 2. Presentación y evolución entre pacientes con influenza aviar confirmada AH5N1.
Epidemiología Edad Media Rango Sexo masculino Tiempo de exposición al inicio del síndrome Rango Familiares seropositivos Exposición a animales de granja enfermos Duración de la enfermedad Rango
Hong Kong 1997 (N = 18)
Tailandia 2004 (N = 17)
Vietnam 2004 (N = 10)
Ho Chi Min 2005 (N = 10)
Camboya 2005 (N = 4)
9.5 1-60 8 = 44%
14 2-58 9 = 53%
13.7 5-24 6 = 60%
19.4 6-35 3 = 30%
22 8-28 1 = 25%
Desconocido
4
3
Desconocido
Desconocido
2-8 1 14/17 (82%)
2-4 2 8/9 (89%)
1 6/6 (100%)
1 3/4 (75%)
Desconocido
6 3-8
6 4-7
8 5-8
10/10 (100%) — — 7/10(70%) — — 10/10(100%) 5/10 (50%) — — 10/10(100%) 10/10 (100%) — — 5/6 (83%)
10/10 (100%) 1/10 (10%) 2/10 (20%) — — 1/10 (10%) — 3/10 (30%) — — 10/10 (100%) 10/10 (100%) 8/10 (80%) 8/10 (80%) 7/10 (70%)
4/4 (100%) 4/4 (100%) — 2/4 (50%) 2/4 (50%) — — — 1/4 (25%) — — 4/4 (100%) 1 / 2 (50%) 1 / 2 (50%) —
11/16 (70%) Visitaron mercado de aves 3 1-7 días
PRESENTACIÓN CLÍNICA Fiebre Cefalea Mialgia Diarrea Dolor abdominal Vómito Tos Expectoración Odinofagia Rinorrea Disnea Infiltrados pulmonares Linfopenia Trombocitopenia Aminotransferasas aumentadas
17/18 (94%) 4/18 (22%) 2/18 (11%) 3/18 (17%) 3/18 (17%) 6/18 (33%) 12/18 (67%) — 4/12 (33%) 7/12 ( 58%) 11/18 (61%) 11/18 (61%) 11/18 (61%) — 11/18 (61%)
17/17 (100%) — 9/17 (53%) 7/17 (41%) 4/17 (24%) 4/17 (24%) 16/17(94%) 13/17 (76%) 12/17 (71%) 9/17 (53%) 13/17 (76%) 17/17 (100%) 7/12(58%) 4/12 (33%) 8/12 (67%)
EVOLUCIÓN Falla respiratoria Falla cardiaca Falla renal Tiempo de inicio de la enfermedad a la muerte (días) Media Rango Muertes %
8 (44%) — 4 (22%)
13 (76%) 7 (41) 5 (29%)
9 (90%) — 1 (10%)
7 (70%) — 2 (20%)
4 (100%) — —
23 8-29 6 (33)
12 9-30 12 (71)
9 4-17 8 (80)
12.8 4-21 8 (80)
8 6-10 4 (100)
Modificado de NEJM 2005;353:1374-85.4
MORTALIDAD El índice de defunciones entre los pacientes hospitalizados ha sido alto, probablemente la mortalidad total es mucho menor. En contraste con 1997, cuando la mayoría de las defunciones ocurrieron en pacientes mayores de 13 años, las infecciones recientes por el virus de la inNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
fluenza aviar H5N1, ha causado alta tasa de mortalidad entre niños y adultos jóvenes, el índice de mortalidad fue de 89% entre los menores de 15 años en Tailandia. La muerte se acentuó en un periodo de 9 a 10 días después del inicio de la enfermedad con un rango de 6-30 días, y la mayoría de los pacientes fallecieron de falla respiratoria progresiva (Cuadro 2). S1-25
El cuadro clínico y laboratorio
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
de luego incluye personal de laboratorio que manipule muestras orgánicas contaminadas.
En este rubro tenemos las siguientes poblaciones.
Grupos de bajo riesgo Población de alto riesgo • En la actualidad está bien definido que las poblaciones que la constituyen y por ende se deben investigar es: • Sujetos con infección confirmada con H5N1, familiares, contactos cercanos de pacientes con alta sospecha, así como la exposición potencial a un ambiente común o fuente contaminada.
•
Trabajadores de salud en contacto con el paciente infectado con H5N1 a una distancia mayor de 1 metro, y sin contacto directo con material infeccioso. Personal involucrado en el manejo de animales enfermos o en el saneamiento de áreas afectadas (incluyendo hábitat de éstos), utilizando equipo de protección adecuado.
Grupos con riesgo moderado
LABORATORIO
•
Dentro de las pruebas de laboratorio de rutina que nos proporcionan datos útiles tenemos: Biometría hemática, que nos informa acerca de la presencia de leucopenia a base de linfocitos, así como de trombocitopenia, que va de grave a moderada. Las pruebas séricas nos informan que las enzimas hepáticas están moderadamente elevadas, también se puede presentar aumento de creatinina. Necesario es comentar que existen en el mercado pruebas rápidas con antígenos que ayudan en el diagnóstico de la influenza, y son: Near-patient test para influenza (Nicholson, Word & Zambon, 2003). Inmunofluorescencia: Es un método muy usado, y sensible para el diagnóstico de la influenza A y B, y otros 5
•
•
Personal involucrado en el manejo de animales enfermos o en la descontaminación de ambientes (incluyendo granjas y rastro de aves, si los dispositivos de protección personal no han sido utilizados apropiadamente). Individuos con exposición cercana no protegida a animales enfermos, muertos e infectados con el virus H5N1 o en aves, en particular las que han sido directamente implicadas en casos de contagio humano. Personal de salud en contacto cercano con pacientes con alta sospecha o infección confirmada por H5N1, por ejemplo durante la intubación orotraqueal, la succión de secreciones, en la administración de drogas nebulizadas, y en el manejo inadecuado de fluidos corporales sin ninguna o ineficiente protección. Des-
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T Orizaga Franco, MJR Rosas Romero, JE Morales Blanhir
virus respiratorios clínicamente importantes. (Lennette & Scmidt, 1979). El método inmunoenzimático (ELISA) para nucleoproteína de influenza A. Sin embargo, ellas tienen un pobre valor predictivo negativo y una especificidad nula para la influenza AH5N1, por lo que en concreto, la identificación de laboratorio del virus de influenza A se confirma por: La detección del RNA viral en muestras de vías respiratorias ofrece la mayor sensibilidad (Fouchier et al., 2000; Lee & Suárez, 2004). Desde luego se debe tener en cuenta que la prueba estará supeditada a la metodología empleada. Para la obtención de la muestra de vías respiratorias es necesario obtener la muestra en los primeros 3 días del inicio de los síntomas.
sonda de aspiración conectada a una fuente de succión que va a una trampa colectora, donde queda la muestra y se almacena, para posteriormente ser enviada al laboratorio autorizado por la OMS. Toda manipulación de muestras y pruebas diagnósticas debe llevarse a cabo bajo medidas estándar de bioseguridad, para lo que se hace necesario e indispensable consultar las guías de la OMS.6 La toma de muestra orofaríngea, es el segundo procedimiento en importancia, para llevarlo a cabo es necesario hacer hincapié en las recomendaciones de protección, ya que pueden generarse aerosoles, secreciones y difu-
Descripción de la toma de las muestras La toma de aspirado nasofaríngeo: ésta puede llevarse a cabo en el área clínica, utilizando el equipo de protección adecuado, cubrebocas con filtros de alta seguridad, éstos son 99.7% eficientes en remover partículas de 0.3 micras de diámetro, cuando no estén disponibles es aceptable que se utilicen mascarillas básicas. Éstas no son suficientes cuando se producen aerosoles. También deben utilizarse: guantes, bata, lentes de protección, gorro quirúrgico. Se indica al paciente se coloque de frente con la espalda recta, se introduce por la narina derecha, una
Toma de aspirado nasofaríngeo.
Úvula
Tonsil
Faringe posterior
Toma de muestra orofaríngea.
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El cuadro clínico y laboratorio
sión de gotas salivales, por la molestia provocada al momento de toma de la muestra.7 Cualquier muestra con un resultado positivo utilizando los abordajes ya mencionados para la identificación de un virus A o sospechosos de influenza aviar, deben ser también analizados y verificados por un centro de referencia acreditado por la OMS.8 Los laboratorios que tienen la capacidad para realizar la identificación de los subtipos de la influenza aviar son los centros designados para el propósito mencionado, en caso de no contar con la metodología adecuada: 1. Envíe las muestras o virus aislados a un centro nacional de influenza o a un laboratorio de referencia aprobado por la OMS para su identificación y caracterización. 2. Informe a la oficina de la OMS en su país o a la oficina regional de la OMS HQ influenza global.9 CONCLUSIONES La presentación clínica de la infección por virus de influenza aviar, es inespecífica, por lo que el diagnóstico debe realizarse basándose en la información epidemiológica del área y siempre sospecharse cuando existan casos de aves de corral enfermas en ese lugar.10 En México se puede acudir al INDRE y a otros centros citados en el Plan de Emergencia.11 Se puede acceder a ellos entrando en la página de la Secretaría de Salud.11 A pesar del reciente progreso en el conocimiento de la epidemiología, historia natural de la influenza aviar, el manejo en los humanos es incompleto y es necesaria la coordinación en la investigación clínica y epidemiológica internacional entre las instituciones, cuando se sospechen casos de influenza aviar. En México no existe influenza aviar de alta patogenicidad. México cuenta con una Campaña Nacional Contra la Influenza Aviar, regulada por la Norma Oficial Mexicana NOM-044-ZOO-1995. Los avicultores, los gobiernos estatales y la SAGARPA mantienen una vigilancia rutinaria de la influenza aviar, al igual que de otras enfermedades de las aves, la cual consiste en la recolección de muestras de suero y órganos para su análisis en el laboratorio. La SAGARPA cuenta con personal altamente calificado para atender cualquier caso sospechoso de influenza aviar u otras enfermedades de las aves. De acuerdo a la normatividad vigente, debe notificarse inmediatamente a las autoridades de la SAGARPA (Delegación y Comisión México-Estados Unidos para la Prevención de la Fiebre Aftosa
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y otras enfermedades exóticas de los animales-CPA-) cualquier caso sospechoso de influenza aviar o la presencia de mortalidad en aves silvestres. La SAGARPA colabora con la Secretaría de Salud en la elaboración de los Planes Estatales y Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza.12 REFERENCIAS 1.
World Health Organization. Recommended laboratory test to identify avian influenza A virus specimens from humans. WHO Geneva. June 2005 http://www.who.int/csr/ disease/influenza/influenzanetwork/en/index.html). 2. Wong SSY, Yuen KY. Avian Influenza Virus Infections in Humans CHEST 2006; 129: 156-168. 3. Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, et al. Human disease from influenza A (H5N1), Thailand, 2004. Emerg Infect Dis 2005; 11: 201-9. 4. John HB, Jeremy FD, Frederick GH. Avian Influenza A (H5N1) infection in Humans. The Writing committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5. NEJM 2005; 353: 1374-85. 5. Yuen KY, Chan PK, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998; 351: 467-71. 6. World Health Organization. WHO interim guidelines on clinical management of human infected by influenza A (H5N1). February 20, 2004. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/ guidelines/humanspecimens/en/index.html). 7. World Health Organization. WHO interim guidelines Standard laboratory biosafety guidelines. http://www.who.int/ csr/disease/avian_influenza/guidelines/handlingspecimens/en/index) 8. World Health Organization. WHO interim guidelines. «national reference laboratory». http://www.who.int/csr/disease/influenza/centres/en/index.html). 9. Recommended laboratory tests to identify avian influenza A virus in specimens from humans. WHO Geneva. June 2005 http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/referencelabs/en/index.htlm) http://www.who.int/csr/disease/avian influenza/guidelines/labtest/en/index.html) http://www.who.int/csr/disease/avian influenza/guidelines/definition2006 08 29/en/ index.html) http://www.who.int/csr/disease/avian influenza/guidelines/Guidance sharing viruses specimens/en/index.html) 10. WHO/CDS/EPR/ARO/2006.1. 11. Secretaría de Salud. Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza. Secretaría de Salud-México 2006. www.salud.gob.mx 12. Vigilancia de la influenza aviar. Circular de emergencia emitido por la SAGARPAhttp://www.cucba.udg.mx/influenza/panel.htm).
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CE Rojas Marín Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S29-S30, 2007
Las manifestaciones radiológicas Carlos Enrique Rojas Marín1
RESUMEN. Las manifestaciones más frecuentes en la radiografía posteroanterior de tórax son infiltrados alveolares bilaterales extensos, colapsos lobares, consolidaciones focales, broncograma aéreo, evolución rápidamente progresiva a imagen en vidrio despulido y derrame pleural uni o bilateral. Palabras clave: Influenza aviar, infiltrados alveolares rápidamente progresivos. ABSTRACT. The most frequent findings in chest radiographs are extensive bilateral alveolar infiltrates, focal or lobar collapses, patchy consolidations, air bronchograms, fast and progressive evolution and unilateral o bilateral pleural effusions. Key words: Avian influenza, fast and progressive alveolar infiltrates.
Es fundamental mencionar que el diagnóstico de influenza aviar no es radiológico, sin embargo el 91.5% de los pacientes revisados en la literatura presentaron como manifestación más frecuente infiltrados pulmonares con sintomatología de proceso neumónico, aproximadamente 7 días después del inicio de los síntomas generales (3 a 17 días), tanto de vías respiratorias bajas como altas.1,2 En la mayoría de los casos progresó hasta llegar a síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), lo cual en promedio se presentó 6 días posteriores a la hospitalización.1 De las 6 series revisadas, cabe mencionar que en cuatro de ellas el 100% presentaron infiltrados pulmonares, en las otras dos los infiltrados se presentaron en un 88% y 61%, en todos los casos la progresión de los hallazgos radiológicos fue dramática.1,3 La evaluación de la afección pulmonar mediante una radiografía postero-anterior de tórax está indicada en todos los pacientes donde deben de identificarse si hay cambios unilaterales o bilaterales, focales o lobares, infiltrados intersticiales o alveolares, presencia o no de broncograma aéreo, hipoventilación o derrame pleural.3 Los hallazgos radiológicos por orden de frecuencia encontrados en estos pacientes son los siguientes:
1
Instituto Nacional de Cancerología.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Enrique Rojas Marín Av. San Fernando Núm. 22 Col. Sección XVI. Tlalpan, México 14080
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
• • • • • • •
Infiltrados alveolares bilaterales extensos Colapsos lobares bilaterales Colapsos lobares unilaterales Consolidaciones focales Broncograma aéreo Rápidamente progresivos a vidrio despulido difuso bilateral Derrame pleural uni y bilateral (raro)
Los hallazgos asociados a complicaciones de ventilador mecánico fueron: • • •
Neumonía asociada Hemorragia pulmonar Neumotórax
En ocasiones cursa con neumonía bacteriana secundaria en donde los signos y síntomas van a ser típicos de éstas. Los gérmenes más frecuentes van a ser S. aureus, S. pneumoniae y H. influenzae.1-4 CONCLUSIONES Es fundamental realizar radiografía posteroanterior de tórax en todos los pacientes con diagnóstico de influenza aviar y de preferencia efectuar tomografía de tórax de alta resolución para contar con un estudio basal al ingreso y poder valorar la evolución de la afección pulmonar. S1-29
Las manifestaciones radiológicas
A
D
B
E
C
Figura 1. A, B y C: Hipoventilación, consolidación pulmonar, colapso e infiltrado intersticial difuso. D, E y F: Progresión radiológica de un paciente en los días 5, 7 y 11 respectivamente.
F
Modificado de Tran Tinh Hien M. D., Nguyen Thanh Liem M.D., Nguyen Thi Dung M.D., et al. Avian Influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med 2004; 350: 1178-88.
A
B
Figura 2. Radiografía con infiltración intersticial rápidamente progresiva, día 1 (A), día 2 (B), día 3 (C) y día 4 (día de la muerte) (D). Modificado de Ahmet Faik Oner, M.D., Ali Bay M. D., Sukru Arslan, M. D., et al Avian Influenza A (H5N1) Infection in Turkey in 2006. N Engl J Med 2006; 355: 2179-85.
REFERENCIAS 1. C
D
2.
3. 4.
S1-30
Beigel JH, Bethesda, Farrar J, et al. Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans, the writing committee of the World Health Organization (WHO) consultation on Human Influenza A/H5. N Engl J Med 2005; 353: 1374-85. Yuen KY, Chan PKS, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with Avian Influenza A H5N1 virus. The Lancet 1998; 351, 9101; 467-71. Hien TT, Liem NT, Dung NT, et al. Avian Influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med 2004; 350: 1178-88. Oner AF, Bay A, Arslan S, et al. Avian Influenza A (H5N1) Infection in Turkey in 2006. N Engl J Med 2006; 355: 2179-85.
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
M Méndez Beltrán Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S31-S34, 2007
El tratamiento – recomendaciones Manuel Méndez Beltrán1 RESUMEN. El manejo de pacientes con influenza aviar en los países que se han visto afectados por brotes epidémicos se ha centrado en dos vertientes principales, las medidas de apoyo, básico y avanzado, y el uso de agentes antivirales. Las medidas de apoyo básicas, incluyen el aislamiento respiratorio y las medidas de inhaloterapia. El apoyo avanzado, además del básico, inicia con el ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos e incluyen el monitoreo continuo, la oxigenoterapia, la intubación y la ventilación mecánica temprana. Los principales agentes antivirales incluyen los adamantanatos (amantadita y rimantadina) y los inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Los primeros se consideran los de elección para población abierta a menos que el brote ocurra con virus con alta sospecha de resistencia a adamantanatos. Si el paciente se encuentra grave, y se dispone de los medios, los inhibidores de neuraminidasa son la mejor elección. Las recomendaciones actuales carecen de un alto nivel de evidencia y están basadas en estudios en animales. Palabras clave: Influenza, H5N1. ABSTRACT. The treatment of patients with avian influenza in the countries affected by epidemic outbreaks had been focus in two principal ways, the support interventions, basic and advanced measures, and the use of antiviral agents. The interventions of basic support involve respiratory isolation and inhaled therapy measures. The advanced support, begins with the ingress from the patient to the intensive care unit, and involves the old monitoring systems, oxygen therapy, early tracheal intubation and mechanical ventilation. The main antiviral agents involve the adamantanatos (amantadina and rimantadina), and the inhibitors of neuraminidases (oseltamivir and zanamivir). The first it consider the election ones in open population at least the illness occurs with viruses with high suspicious of resistance to adamantanatos. If the patient is very ill and the way is available, the inhibitors of neuraminidases are the best choice. The actual recommendations have not a great level of evidence and are based in animal studies. Key words: Influenza, H5N1.
El tratamiento de la influenza aviar comprende medidas generales de soporte vital, básico o avanzado, dependiendo del tiempo de evolución y de la gravedad del cuadro respiratorio y medidas farmacológicas a base de diversos antivirales que han demostrado utilidad terapéutica en la influenza de tipo A y/o B y que se han empleado en este tipo de influenza (H5N1). MEDIDAS GENERALES El abordaje terapéutico dependerá de la sintomatología que domine en cada caso en particular. Muy claramente dominan el cuadro clínico los signos y síntomas respiratorios de gravedad variable. Van desde el típico cuadro gripal hasta el franco y progresivo deterioro respiratorio.
1
Medicina Crítica-Neumología. Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Manuel Méndez Beltrán Puente de Piedra Núm. 150-722, Torre de Especialidades II, Toriello Guerra 14050, Tlalpan México, D.F.
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Sin embargo, en algunos brotes epidémicos, además de los síntomas respiratorios, se manifestaron algunos síntomas gastrointestinales como vómito, dolor abdominal y diarrea. Como se sabe, en pocos días, generalmente cuatro, estos síntomas predominantemente de vías respiratorias superiores llegan a progresar a un cuadro florido de insuficiencia respiratoria severa aguda (SIRA). Es generalmente hacia la segunda semana de evolución cuando existe el suficiente deterioro, principalmente de índole respiratorio, ameritando el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).1 Se reporta un porcentaje de ingreso a UCI de 13.8 a 45.5% con un promedio estimado del 20 a 30%. Aproximadamente del 13.8 al 26.1% de los pacientes requieren ventilación mecánica. La estancia promedio en la UCI es de 14.5 días, con un rango que va de los 7 a 22 días.2 CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI Existe una tendencia al ingreso temprano de pacientes a la UCI, de tal manera que su monitoreo puede ser más estrecho y efectuar una intubación en inicio de ventilaS1-31
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ción mecánica cuando esté indicado. Lo anterior es de suma importancia, ya que el efectuar una intubación electiva permite tomar todas las precauciones necesarias para evitar el contagio a través de secreciones respiratorias por parte del personal de salud que de otra manera, al efectuarla en condiciones de urgencia, en donde el tiempo para emplear las adecuadas medidas de protección no existe o es escaso, favorece el riesgo de contagio entre todo el personal involucrado.3 Los criterios de admisión a la UCI incluyen:4 Clínicos: frecuencia respiratoria > 35/min o signos clínicos de falla respiratoria progresiva. Requerimientos de FIO2 > 0.5 a través de máscara facial. Inminencia de paro respiratorio: SpO2 < 90% con mascarilla de alta concentración al 100% asociado a signos de fatiga respiratoria (sudoración, taquicardia, taquipnea, sensación de fatiga) y necesidad de apoyo inotrópico. Empleando los criterios antes mencionados para admitir un paciente a la UCI, 51 a 85% de los pacientes eventualmente requerirán ventilación mecánica.5 Cabe enfatizar que un ingreso temprano a la UCI permitirá efectuar, en caso indicado, una intubación bajo un mejor control de la transmisión de infección respiratoria. Una vez que el paciente llega a requerir de ventilación mecánica no existe una recomendación en particular específica para el caso de influenza aviar en lo que se refiere a modo de ventilación mecánica. En términos generales el manejo será muy semejante a pacientes con neumonía viral de cualquier etiología.4 Dentro de las recomendaciones generales que podemos hacer está el implementar todas las medidas tendientes a evitar la adquisición de neumonía nosocomial o neumonía asociada a ventilación mecánica. Cabe enfatizar la posición del paciente con la cabeza y tronco elevados a no menos de 30°. Por lo que respecta a los modos de ventilación no existe superioridad demostrada de alguno de ellos, no obstante habrá de evitarse el daño pulmonar asociado a presión excesiva, así como el daño alveolar asociado a un volumen de corriente excesivo. Se recomienda el uso prudente de la presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés), así como de las medidas o técnicas empleadas para el reclutamiento alveolar.6 Independientemente de que el esquema de manejo decida implementarse, una medida común a todas ellas es el aislamiento respiratorio y las medidas precautorias en el manejo de secreciones respiratorias.7 Debido a la alta contagiosidad de esta enfermedad, como primera medida en el manejo de pacientes con influenza aviar deberían incrementarse los lineamientos de control de secreciones respiratorias tan pronto como se sospeche un caso o un brote epidémico. Medidas de soporte vital básico y avanzado deberán implementarse, así como S1-32
el uso profiláctico de antibióticos, si están indicados, y agentes antivirales. Hasta el momento actual estas son las únicas medidas disponibles en el manejo de pacientes con influenza aviar. MANEJO FARMACOLÓGICO Existen cuatro agentes antivirales que han probado ser útiles en la prevención y el manejo de la influenza: del grupo de los adamantanatos, la amantadita y la rimantadina (Flumadine, Forest Pharmaceuticals. Inc, St. Louis, MO); y los inhibidores de neuraminidasa, de los cuales contamos con el zanamivir (Relenza, Glaxo Wellcome, London, United Kingdom), y el oseltamivir (Tamiflu, F. Hoffman-LaRoche Ltd Pharmaceuticals Division, Basel Switzerland).8 La amantadina y la rimantadina son efectivos en contra de los virus de la influenza tipo A exclusivamente, que es precisamente al grupo viral que pertenece el tipo H5N1.9 Sin embargo, cabe señalar, fue demostrado que frecuentemente en aislamientos de pacientes infectados se presenta la resistencia a la amantadina y la rimantadina; por lo que los adamantanatos no son considerados los agentes de primera elección.9 Hasta un 30% de los pacientes llega a mostrar resistencia en forma temprana. Así, preferentemente debe iniciarse una terapia temprana con inhibidores de neuraminidasa (zanamivir u oseltamivir).10 Estos últimos agentes además son activos contra virus de la influenza del grupo B. Se han presentado informes de aislamiento de virus H5N1 resistentes a oseltamivir en Vietnam.9 Cabe agregar que debido a su lejana caducidad (25 años) y su bajo costo deberá considerarse la amantadita en quimioprofilaxis a población abierta siempre y cuando se tenga el conocimiento de la susceptibilidad de los virus de influenza. Esto último ocurrió en amplias regiones de China e Indonesia.9 Dadas las características de los brotes epidémicos no se han podido conducir estudios controlados sobre la eficacia de inhibidores de neuraminidasa en el tratamiento de infecciones de influenza aviar en humanos. El uso de estos agentes en el manejo de las infecciones por influenza aviar está basado en experimentos en animales que han demostrado la disminución de la mortalidad. Existe información anecdótica de que el inicio temprano con inhibidores de neuraminidasa disminuye la mortalidad de la infección en humanos. En la influenza humana el tiempo de inicio de la terapia antiviral es determinante del éxito. En estos días en animales se observó que los niveles más elevados de protección fueron observados dentro de las primeras 48 horas de la infección. La eficacia disminuye considerablemente en cuanto el agente fue administrado más de 60 horas después de la infección. No obstante la ventana terapéutica en el caso de la inNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
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fluenza humana aún no se ha determinado. En la serie de Tailandia en el 2004, los pacientes que llegaron a sobrevivir posterior al tratamiento con oseltamivir recibieron más tempranamente la terapéutica en comparación con los no sobrevivientes (4.5 días vs 9 días).8 Recientemente se han identificado ocurrencias naturales de resistencia a inhibidores neuraminidasa. No obstante, esto último ha sido lo más frecuente. En el futuro cabrá esperar la aparición de virus resistentes conforme llegase a incrementarse el número de pacientes bajo tratamiento o profilaxis.9 En estudios en animales se ha observado un efecto sinérgico al asociar oseltamivir y rimantadina.8 Asimismo, se ha observado que el incremento en la dosis de inhibidores de neuraminidasa mejora la sobrevida en estudios en animales. Han sido estudiadas otras combinaciones de agentes antivirales o asociaciones de fármacos. Ejemplo de lo anterior es la asociación de oseltamivir y probenecid y la combinación de un inhibidor de neuraminidasa y un adamantanato.8 Finalmente, resulta evidente la urgencia de desarrollar nuevos agentes antivirales, en particular inhibidores de neuraminidasa dadas las características de los diferentes brotes epidémicos, primordialmente la alta tasa de resistencias tempranas encontradas en el virus de la influenza A particularmente el tipo H5N1.9 A continuación se detallan algunas características del manejo de agentes antivirales en el caso de la influenza tipo A estacional. A partir de esto deberán efectuarse adecuaciones en el caso de enfrentarse a la influenza aviar. Las recomendaciones que se detallan a continuación provienen de la Organización Mundial de la Salud.8,9 No obstante, toda adecuación para un caso de influenza aviar no está exactamente basada en evidencia, ya que no provienen de estudios prospectivos comparativos, sino de la experiencia arrojada en los brotes epidémicos de esta enfermedad. Oseltamivir. Actualmente se dispone de este agente antiviral como fosfato. La presentación es en cápsulas de 75 mg para uso oral así como polvo para preparar suspensión oral. Consideraciones terapéuticas. En pacientes con disfunción renal, con una depuración de creatinina entre 10 a 30 mililitros/minuto, y quienes están considerados para recibir oseltamivir requieren ajuste en la dosis. Basado en datos de farmacocinética recomendados por el laboratorio fabricante deberá disminuirse la dosis a 75 mg una vez al día. No hay recomendación en particular en pacientes con disfunción hepática. No existe fundamento actual para recomendar dosis de carga o un incremento en la dosis en pacientes con un cuadro especialmente grave. No obstante, ha sido sugerido por algunos el incremento en la dosis, así como el incremento en la duración NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
del tratamiento. Los pacientes que tienen vómito dentro de una hora posterior a recibir la dosis de 75 mg vía oral, podrán recibir una segunda cápsula. Dosis recomendadas son como sigue: Adultos, 75 mg cada 12 horas vía oral, niños mayores de un año de edad, se ajustará como sigue: 30 mg cada 12 horas en < 15 kg 45 mg cada 12 horas en > 15 a 23 kg 60 mg cada 12 horas en > 23 a 40 kg 75 mg cada 12 horas en > 40 kg Todas las dosis son para su administración oral.
Zanamivir. La recomendación actual para el uso de este agente antiviral es principalmente en casos de resistencia conocida o sospechada a oseltamivir. Cabe señalar, que al igual que en el caso anterior, no existen estudios controlados para hacer una recomendación basada en evidencia sustancial. No han sido reportados efectos adversos relevantes. Se ha mencionado cefalea y náusea, tanto en niños como adultos. También ha sido reportado broncoespasmo como un efecto a considerar. Zanamivir está disponible exclusivamente para inhalación oral. Zanamivir ha sido aprobado por la FDA para su uso en mayores de siete años de edad. La dosis recomendada es de 10 mg cada 12 horas por inhalación oral. Este agente no requiere de ajuste en su dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepatopatía. Es obvio que este antiviral tiene limitaciones en pacientes intubados y bajo ventilación mecánica. Amantadina. Al igual que en el caso de los otros agentes antivirales ya descritos no existe suficiente evidencia para apoyar una recomendación en los casos de influenza aviar. Se reportan pocos efectos adversos y de naturaleza muy leve, tales como náusea, mareo o insomnio, todos ellos más comunes y prominentes en niños. Son pocos los casos reportados con alucinaciones, delirio y coma. Todos ellos principalmente en pacientes ancianos. La amantadina está disponible en tabletas y cápsulas de 100 mg así como en jarabe. El tratamiento recomendado en el caso de influenza tipo A estacional es de 100 mg cada 12 horas en adultos y niños entre 10 y 65 años de edad por cinco días. En pacientes mayores de 65 años una dosis de 100 mg al día es recomendada. En niños menores de 10 años: Uno a nueve años, 5 mg/ kg/día (no exceder 150 mg al día dividido en dos dosis). En pacientes con insuficiencia renal deberá ser ajustada la dosis de acuerdo a la tasa de depuración de creatinina. S1-33
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Rimantadina. No es excepción en este caso, ya que no se cuenta con estudios para sustentar alguna recomendación en particular. Son pocos también los efectos adversos. La rimantadina está disponible en tabletas de 100 mg, así como en jarabe. La dosificación recomendada es de 100 mg cada 12 horas para adultos y niños mayores de 12 años. En pacientes con disfunción grave renal o hepática deberá de hacerse la reducción a un 50% de la dosis. La duración del tratamiento recomendada es también por cinco días. El acaparamiento y encarecimiento de estos agentes farmacológicos puede conducir a graves problemas de salud pública y a la incapacidad de distribuir dichos medicamentos en las áreas de necesidad. Las autoridades en salud deben planear para asegurar una distribución adecuada de estos medicamentos en áreas de brotes epidémicos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado una serie de recomendaciones en el manejo de los pacientes con influenza aviar.9 Dentro de los lineamientos que cabe destacar están las medidas paralelas a la terapia antiviral. Como son el uso de antibióticos y el de esteroides. Reconoce que aunque es común el uso de antibióticos de amplio espectro de manera empírica, recomienda que en los pacientes hospitalizados con influenza aviar no deben de utilizarse, a menos que exista justificación en términos de aislamiento bacteriano. Al igual que las recomendaciones anteriores, debemos tener en cuenta que es poca la experiencia que existe en cada escenario. En caso de que se elija iniciar tratamiento antibiótico, la OMS recomienda tomar en cuenta el conocimiento de los agentes bacterianos más frecuentes en cada medio hospitalario, patrones de resistencia y comorbilidades. En pacientes con diagnóstico confirmado o fuerte sospecha de infección por virus de influenza aviar, y que no tienen necesidad de ventilación mecánica, no deberán emplearse antibióticos en forma profiláctica. Esta recomendación se basa en el hecho de que no existe evidencia que la profilaxis antibiótica disminuya la sobrepoblación bacteriana. En pacientes con diagnóstico confirmado o fuerte sospecha de infección por virus de influenza aviar y que tienen indicación de ventilación mecánica, deberán ponerse en práctica todas las medidas pertinentes para evitar la neumonía asociada a ventilador. Se recomienda el uso juicioso de antibióticos, preferentemente siempre en bases bacteriológicas, tales como los cultivos cuantitativos. Aunque, como se mencionó, no existen estudios prospectivos controlados, ninguna droga ha probado ser de valor profiláctico o terapéutico. Así, el tratamiento es esencialmente sintomático y de apoyo básico y/o avanzado. Se ha llegado a sugerir el uso de pulsos de metilprednisolona a razón de 250 mg por día a 500 mg por día durante tres a seis días. El tipo de pacientes que más se veS1-34
rían beneficiados con este abordaje terapéutico serían aquéllos con síntomas respiratorios progresivos, imagen de consolidación radiológica e incremento en los requerimientos de oxígeno.10 Recapitulando lo anterior, son principalmente sugerencias de la OMS basadas en las experiencias de brotes epidémicos recientes en Asia. Toda decisión terapéutica deberá de tomar en cuenta estas recomendaciones y el juicio propio del médico tratante. Las recomendaciones terapéuticas parten del manejo de los brotes de influenza tipo A estacional. Evidentemente el mejor abordaje para estos casos en que las medidas de manejo son pocas, es la prevención y la puesta en práctica de las medidas de educación y de salud pública. CONCLUSIONES Hasta el momento actual no existe tratamiento específico para la influenza aviar. Depende de los signos y síntomas que predominen al momento de detectar un caso será el manejo que se establezca. En la mayoría de los casos se utilizan medidas de apoyo vital, así como aislamiento y manejo adecuado de secreciones respiratorias. Dependiendo de la disponibilidad pueden emplearse antivirales. No existen niveles de evidencia lo suficientemente elevados para formular niveles altos de recomendación.
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Instrucciones para los autores Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S1):S35-S36, 2007
Instrucciones para los autores Los manuscritos deben prepararse de acuerdo a las indicaciones establecidas por el International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE). La versión actualizada (noviembre 2003) de los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals se encuentra disponible en: www.ICMJE.org 1. El texto deberá entregarse impreso, por triplicado, en hojas tamaño carta, a doble espacio, acompañado del disquete con la captura correspondiente e indicando en la etiqueta el título del artículo, el nombre del autor principal y el programa de cómputo con el número de versión. (Ejemplo: Estrógenos en el climaterio. Guillermo Martínez. Word 6.0). Toda correspondencia deberá enviarse a: Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir, Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, Amsterdam No. 124 3er Piso, Col. Hipódromo Condesa, CP 6170 México, D.F. 2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: página del título, resumen en español e inglés, introducción, material y métodos, resultados, discusión, referencias, cuadros, pies de figuras. 3. En la primera página figurará el título completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institución(es) a que pertenece(n) y la dirección del primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios, diferentes pero a una misma institución, el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al final. La identificación de los autores con sus respectivas instituciones deberá hacerse con números en superíndice. 4. Para fines de identificación cada hoja del manuscrito deberá llevar, en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido paterno del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo de hojas. 5. Todo material gráfico que incluya material previamente publicado deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 6. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas al mismo disquete del texto, señalando en la etiqueta el programa utilizado. 7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos. Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. Todos los cuadros deberán citarse en el texto. 8. Tipo de artículos. La revista publica artículos originales en el área de investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión, biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben artículos en los idiomas español e inglés. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S1, 2007
9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 200 palabras y deberá estar estructurado en antecedentes, material y métodos, resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como las más relevantes conclusiones. Al final del resumen proporcionará de 3 a 10 palabras o frases en clave en orden alfabético y con términos del Medical Subject Headings del Index Medicus más reciente. Enseguida se incluirá un resumen (abstract) en inglés, o si el escrito es en inglés, en español. En la comunicación de casos y editoriales no será necesario el resumen. 10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés. 11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, resultados y discusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato. a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. b) Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los métodos, aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración. c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o resuma las observaciones importantes. d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos o importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra información ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la
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investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello. e) Referencias. Numere las consecuencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los números en superíndices y sin paréntesis). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, citarse como “observaciones no publicadas”. Se mencionarán todos los autores cuando éstos sean seis o menos, pero cuando se trate de siete o más se referirán únicamente los tres primeros y se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o et al. (si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, agregará “suppl” entre el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de la revista: Torres BG, García RE, Robles DG
y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma: Hernández RF, Manual de anatomía. 2ª edición. México: Méndez Cervantes, 1991; 120-129. Si se tratara del capítulo de un libro se indicarán él o los autores del capítulo, nombre del artículo, país de la casa editorial, editor del libro, año y páginas. 12. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente párrafo: “El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que sería propietaria de todo el material remitido para publicación”. Esta cesión tendrá sólo validez en el caso que el trabajo sea publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún material publicado en la revista sin autorización. La revista Neumología y Cirugía de Tórax, se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Para cualquier asunto o aclaración, favor de comunicarse con el Editor Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir, correo electrónico: moralesjaime@usa.net, Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax: Amsterdam No. 124 3er Piso, Col. Hipódromo Condesa, CP 6170 México, D.F. (55) 5211-2350 fax (55) 5211-2353. correo electrónico: smncyt@prodigy.net.mx
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