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MANUAL PARA EL USO Y LA INTERPRETACIÓN

DE LA ESPIROMETRÍA por el médico

Dr. Juan Carlos Vázquez García Neumólogo y Maestro en Ciencias Médicas Jefe del Departamento de Fisiología Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Ismael Cosío Villegas¨ Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, Vicedirector del Departamento de Fisiopatología de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)

Dr. Rogelio Pérez-Padilla Neumólogo e Investigador Titular en Ciencias Médicas Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Ismael Cosío Villegas¨ Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax Ex-Director del Departamento de Fisiopatología y Presidente de la Asociación Latinoamericana del Tórax

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Espirometría

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Agradecemos a:

Boheringher Ingelheim Promeco

su patrocinio para la Impresión de la Primera Edición Autores: Dr. José Rogelio Pérez-Padilla Dr. Juan Carlos Vázquez García Portada: YOA DISEÑO GRÁFICO Interiores y formación: YOA DISEÑO GRÁFICO Primera edición: 2007-02-07 Impreso y hecho en México Esta edición y sus características son propiedad de los Autores ISBN 970 – 95053 – 1 – 9 Todos los derechos reservados Esta publicación no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en o transmitida por, un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escrito de los Autores.


ÍNDICE

1. Introducción

5

2. Objetivos del manual

6

3. Estructura y función respiratoria

7

4. Resistencia y limitación al flujo aéreo

12

5. Introducción a la Espirometría

14

6. Indicaciones de la Espirometría

18

7. Gráficas volumen/tiempo y flujo/volumen

20

8. Criterios de aceptibilidad

22

9. Valoración de repetibilidad

27

10. Prueba de respuesta al broncodilatador

29

11. Reporte Espirométrico

32

12. Interpretación de la Espirometría

34

13. Ejercicios de interpretación Espirométrica

46

14. Anexos 14.1 Respuestas

57

14.2 Principales diferencias clínicas y fisiológicas entre ASMA Y EPOC

62

14.3 Valores de referencia en niños y adolescentes mexicanos entre

8 y 20 años, 110 cm y 190 cm (varones) y 110-180 (mujeres)

63

14.4 Valores de referencia NHANES, para mujeres Mexicoamericanas

65

14.5 Valores de referencia NHANES, para varones Mexicoamericanos

67

14.6 Valores de referencia Platino para HOMBRES

69

14.7 Valores de referencia Platino para MUJERES

72

15. Referencias

75

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1. INTRODUCCIÓN La espirometría es una prueba básica de función mecánica respiratoria, es crítica para el diagnóstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crónicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), problemas de salud pública en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invención del espirómetro por John Hutchinson hace más de siglo y medio. Hutchinson fue un médico inglés y su trabajo sobre espirometría fue publicado originalmente en 1846. Esto es casi 50 años antes de la invención de la radiografía por Wilhelm Roentgen (1895), y casi 60 años antes del electrocardiograma por Willem Einthoven (1903). Sin embargo, la espirometría es todavía una prueba muy pobremente utilizada por el médico en general, particularmente en países en desarrollo. La razón de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretación. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos médicos; incluso, ya existen equipos portátiles de muy bajo costo para adquisición por parte de pacientes. La espirometría debe ser una herramienta de diagnóstico y de fácil acceso para cualquier médico y estar junto al baumanómetro, el electrocardiograma o la medición de glucosa en sangre (Tabla 1.1). La información que contiene este manual se apega a los estándares internacionales de espirometría (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretación de pruebas de función respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de la Asociación Americana del Tórax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS).

Características

Baumanómetro

Utilidad en la

EKG

Espirómetro

✓✓

✓✓✓

evaluación de salud

(fumadores, laboral) Isquemia, IM,

Asma, EPOC,

Arritmias

otras

✓✓✓

✓✓✓

✓✓✓

Entrenamiento requerido

✓✓✓✓

✓✓✓

Participación del paciente

✓✓✓

Dificultad de interpretación

✓✓✓

✓✓

Costo

✓✓

✓✓

✓✓✓

✓✓✓

Utilidad diagnóstica Necesario para iniciar tratamiento

Uso

HAS

Abreviaturas:

Tabla 1.1

EKG:

Electrocardiograma

HAS:

Hipertensión Arterial Sistémica

IM:

Infarto al Miocardio

Herramientas básicas de evaluación de diagnóstico manejo en medicina. La espirometría es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanómetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada.

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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2. OBJETIVOS DEL MANUAL  Este manual ha sido diseñado para apoyar a los médicos en el desarrollo de habilidades para el uso e interpretación de la prueba de espirometría. La finalidad es fortalecer su competencia clínica en el diagnóstico y manejo de las enfermedades respiratorias obstructivas más comunes, el Asma y la EPOC. Además, es parte del material didáctico del curso-taller de interpretación en espirometría que se ha propuesto como un proyecto educativo mayor de la Asociación Latinoamericana del Tórax. El lector encontrará fundamentos teóricos sobre conceptos básicos de estructura y función respiratoria, fisiopatología de la obstrucción al flujo aéreo, generalidades sobre espirometría y sus bases de interpretación. Asimismo, contiene ejercicios para la interpretación de espirometrías, con el fin de favorecer el aprendizaje en un contexto de competencia clínica. Al concluir el curso, el médico deberá reconocer los patrones funcionales espirométricos (normal, obstructivo y sugestivo de restricción). Además, tendrá herramientas adicionales para diferenciar entre los diagnósticos de Asma y EPOC, con fundamento en los principales datos clínicos y la interpretación adecuada de la espirometría y sus resultados.


3. ESTRUCTURA Y FUNCIÓN RESPIRATORIA Componentes del sistema respiratorio

 El sistema respiratorio depende de un diseño altamente especializado para el intercambio de gases, principalmente oxígeno (O2) y bióxido de carbono (CO2) entre la atmósfera y la sangre. El sistema respiratorio está conformado por tres componentes principales: 1) Una vía de conducción del aire desde el medio externo hasta las zonas pulmonares y está compuesta por la nariz y el resto de la vía aérea superior hasta los bronquiolos terminales; 2) Un área de intercambio gaseoso conformada principalmente por las unidades alvéolo-capilares, y 3) Un sistema motor encargado de ejecutar la mecánica respiratoria y que está compuesto por la caja torácica con sus componentes óseos y los músculos de la respiración (Figura 3.1), principalmente el diafragma, bajo el control del Sistema Nervioso Central, con un componente automático y uno voluntario. Si se considera la respiración como un fenómeno celular para producir energía a partir de O2 y alimentos, el Sistema Circulatorio y el transporte de O2 se convierten también en parte del Sistema Respiratorio.

1. Vía Aérea Conducción de aire

O2

Intercambio de gases 2. Alvéolos CO2

Sistema Motor músculos respiratorios

3. Diafragma

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Figura 3.1 Componentes del sistema respiratorio: 1) Vía de conducción del aire, compuesto por la vía aérea superior e inferior; 2) Sistema de intercambio de gases compuesto por las unidades alvéolo-capilar, donde se intercambia el oxígeno y el bióxido de carbono; y 3) Un sistema motor compuesto principalmente por el diafragma que es el músculo primario de la respiración, junto con el control respiratorio por el Sistema Nervioso.

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Vía aérea



La vía aérea se divide en superior (compuesta por la nariz, la faringe y la laringe) e inferior. La vía aérea inferior inicia con la tráquea que da origen a las generaciones subsecuentes de bronquios (Figura 3.2). La tráquea, al igual que el resto de la vía aérea se divide de manera dicotómica asimétrica, dando origen a los bronquios principales que se consideran la primera generación. Los cinco bronquios lobulares, tres derechos y dos izquierdos, son la segunda generación, los bronquios segmentarios son la tercera generación y así sucesivamente. La vía aérea de conducción concluye con el bronquiolo terminal en la generación 16. Las generaciones 17-19 son bronquiolos respiratorios cuya función es conducir el aire, pero en sus paredes ya se pueden encontrar sacos alveolares. Las generaciones 20-22 son conductos alveolares y las generaciones 23 y 24 son los sacos alveolares. El diámetro de la vía aérea disminuye progresivamente conforme aumenta el número de generación, pero el número de segmentos se duplica exponencialmente. En la Tabla 3.1 se muestran los cambios en número y superficie de la vía aérea con respecto al número de generaciones.

Generación Tráquea

0

Bronquios principales

1

Bronquios lobulares

2

Bronquios segmentarios

3

Bronquiolos terminal

Bronquiolos respiratorios

17-19

Figura 3.2

Conductos alveolares

20-22

Esquema de dicotomización de la vía área desde la tráquea (generación 0) hasta sacos alveolares (generaciones 23-24).

Sacos alveolares

23-24

Generación

Número

Diámetro cm

Área total cm2

Tráquea

0

1

1.9

3

Bronquio principal

1

2

Bronquio lobular

2

5

Bronquio segmentario

3

20

0.6

6

Vía aérea

Bronquio subsegmentario Bronquiolo Bronquiolo terminal

16

Tabla. 3.1 Dimensiones de la vía aérea inferior.

4

50

0.5

10

10-13

20,000

0.07

75

16

50,000

0.06

85

Bronquiolo respiratorio

17-19

200,000

0.05

390

Alvéolos

20-23

300-600 millones

0.02

7000


Pulmones

El tamaño pulmonar depende del tamaño corporal, particularmente del tamaño de la caja torácica. En un adulto promedio el tamaño total alcanza de 4 a 6 litros y la movilidad del límite inferior de los pulmones puede desplazarse de 4 a 6 cm con inspiraciones o espiraciones profundas.

1

1 2

2

3

3

4 4

6

5

6

5 10

9 8

9

10

Vista anterior esquemática de ambos pulmones. El pulmón derecho se puede separar en tres lóbulos (superior, medio e inferior) mientras que el izquierdo se divide el lóbulo superior e inferior. Los lóbulos se separan en segmentos, 10 para pulmón derecho y 8-9 para el izquierdo.

8

7

Figura 3.3

El pulmón derecho se puede dividir fácilmente en tres lóbulos (superior, medio e inferior) y el pulmón izquierdo en dos lóbulos (superior e inferior) todos cubiertos independientemente por una capa de pleura visceral. Cada pulmón recibe a través de su hilio, un bronquio principal y una rama de la arteria pulmonar que también funcionan como sostén anatómico. Los lóbulos pulmonares se dividen en segmentos, diez para el pulmón derecho y 8-9 izquierdo; cada segmento recibe un bronquio correspondiente.

Diseño alveolar

El concepto funcional del pulmón descansa en un diseño estructural que expone una gran superficie de contacto entre el aire contenido por epitelio alveolar, con su contraparte sanguínea contenida por el endotelio de los capilares alveolares. Las divisiones finales de la vía aérea concluyen en unos trescientos a seiscientos millones de alvéolos que representan una superficie de contacto de aproximadamente 70 m2 mientras que la superficie capilar es discretamente menor en 10 ó 20%. Además, las células del endotelio son más pequeñas; se requieren cuatro células endoteliales por cada célula alveolar. La membrana alvéolocapilar está formada por el epitelio alveolar cubierto por completo de capilares y sólo separados entre ellos por el intersticio. Manual de la

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El epitelio alveolar está compuesto por dos tipos de células, los neumocitos tipo I y los neumocitos tipo II. Los neumocitos tipo I son células escamosas que cubren la mayor parte de la superficie alveolar y están estrechamente unidas intercelularmente confiriendo un epitelio casi impermeable, contrario al endotelio vascular. Los neumocitos tipo II son células alveolares secretoras de factor surfactante que se extiende como una delgada película sobre toda la superficie alveolar y su principal función es disminuir la tensión superficial entre la interfase aire-agua de los alvéolos. En el interior de los alvéolos normalmente se pueden encontrar otras células libres que participan en los mecanismos de defensa. Las células que predominan son los macrófagos alveolares seguidas por linfocitos.

Figura 3.4

Unidad alvéolo-capilar, compuesta por el alvéolo rodeado en un 80% de su superficie por capilares (en el esquema se muestra de manera ilustrativa sólo un capilar). La función final de la unidad es el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono entre el gas alveolar y la sangre capilar. En el alvéolo se encuentran los neumocitos tipo I y tipo II, estos últimos productores del factor surfactante. Además, dentro del alvéolo existen células de defensa, como los macrófagos y los linfocitos.

Factor surfactante

Linfocito

Neumocito Tipo II

CO2

O2

Neumocito Tipo I

Macrófago

Alvéolo Eritrocito Capilar

Tórax y músculos respiratorios

El tórax óseo y los músculos respiratorios primarios y secundarios representan el sostén y la parte motora del sistema respiratorio (Figuras 3.5 y 3.6). El diafragma en el principal músculo respiratorio, constituye el piso de la caja torácica y separa los pulmones y mediastino de las vísceras abdominales. Este músculo tiene forma de cúpula y está compuesto por haces musculares distribuidos casi verticalmente e insertándose sobre la circunferencia interna de la caja torácica; su parte superior está formada por un tendón central. La configuración del diafragma facilita los movimientos respiratorios; durante la contracción muscular desciende el tendón central y aumentan las dimensiones del tórax en todas direcciones. En condiciones anormales, como en enfisema y existe hiperinflación pulmonar con atrapamiento de aire, existe aplanamiento del diafragma con pérdida de sus propiedades mecánicas musculares. Los músculos intercostales internos y externos se encuentran distribuidos en haces que van entre los bordes superiores e inferiores de las costillas cubriendo los espacios intercostales (Figura 3.6). Los músculos intercostales internos se agrupan en un grupo intercostal y otro intercondral. Estos músculos se han considerado primarios de la respiración, ya que muestran actividad electromiográfica durante la inspiración. Sin embargo, su contribución al volumen inspiratorio es incierta. Son músculos con actividad tónica en reposo y activa en movimientos laterales del tronco acercando los arcos costales en cambios posturales.


Intercostales paraesternales P pt Triangular esternal

Esternón

11

Pdi Diafragma costal Componente insercional

P ab Componente aposicional Diafragma crural

Figura 3.5 Diafragma

El esquema ilustra la forma de cúpula del diafragma con sus haces musculares crural y costal.

Esternocleidomastoideo Escaleno

Intercostales internos

Trapecio Intercostales externos Figura 3.6

Intercostales paraesternales

Oblicuo externo

Oblicuo interno Recto del abdomen

Transverso del abdomen

Los músculos del cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y trapecio son accesorios de la inspiración, especialmente en enfermedad pulmonar crónica. Los músculos del abdomen (recto, transverso y oblicuos externo e interno) facilitan la espiración y otros procesos fisiológicos donde se involucra la respiración, como el pujar durante la defecación y el parto.

Otros músculos que pueden asistir la inspiración o espiración se han denominado músculos accesorios de la respiración o secundarios. Los músculos del cuello, escaleno, esternocleidomastoideo y trapecio pueden facilitar la inspiración en condiciones de ineficiencia diafragmática, como sucede en la debilidad muscular del diafragma por parálisis o aplanamiento, como sucede en el enfisema. Asimismo, los músculos del abdomen, el oblicuo externo, el oblicuo interno, el transverso y el recto del abdomen, pueden auxiliar la espiración en maniobras de espiración forzada, requerida en la espirometría.

Ciclo respiratorio

El ciclo respiratorio se divide en la inspiración y espiración. La inspiración inicia con la contracción diafragmática (Figura 3.7). El diafragma desciende uno o dos centímetros durante la respiración normal, pero en inspiraciones o espiraciones profundas puede desplazarse hasta 10 centímetros. La cavidad torácica o intrapelural mantiene una presión negativa o subatmosférica de aproximadamente de -2 a -3 cm H2O. Esto permite equilibrar las fuerzas de retracción elástica del pulmón evitando su colapso. Durante la contracción diafragmática la presión intrapleural desciende en condiciones de reposo hasta -5 ó -6 cm H2O permitiendo una mayor expansión pulmonar. La presión dentro de los alvéolos siempre tiende a equilibrarse con la presión atmosférica, de tal suerte que simultáneamente con la caída de la presión intrapleural se genera un Manual de la

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flujo de aire desde el exterior hasta los alvéolos. Este volumen de aire generado durante la inspiración es lo que se conoce como volumen corriente. La espiración es un fenómeno pasivo que ocurre al final de la inspiración cuando las propiedades elásticas de los pulmones y el tórax permiten que retorne a su estado de reposo. Sin embargo, en condiciones de ejercicio o maniobras voluntarias la espiración puede ser auxiliada de manera activa por los músculos de la pared abdominal.

INSPIRACIÓN

1 Electromiograma diafragmático

PB = 0

0

PA=0 retracción Pip=-6 elástica del pulmón cmH2O

-3 Presión pleural (esfuerzo) -6 cmH2O

Figura 3.7 El ciclo respiratorio se divide en inspiración y espiración. La inspiración inicia con la contracción diafragmática con lo que la presión pleural en reposo (-3 cmH2O) desciende hasta -6 cmH2O (imagen superior izquierda). La presión alveolar (PA) tiende siempre a igualarse con la presión barométrica (PB) por lo que durante la inspiración se genera un flujo de aire. En el panel de la derecha se ilustran las mediciones gráficas de arriba hacia abajo de electromiograma del diafragma, presión pleural (Ppl), flujo aéreo y volumen corriente.

ESPIRACIÓN PB = 0

PA=0 retracción elástica del pulmón

Pip=-3 cmH2O

0.5 Flujo respiratorio

L/s

0 -0.5 0.5

L

Volumen corriente 0

INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN

4. RESISTENCIA Y LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO Para generar un flujo (líquido o gaseoso) a través de un tubo se requiere de una diferencia de presión entre ambos extremos. Un flujo es el cambio de volumen por unidad de tiempo; generalmente se expresa como litros por minuto (L/min) o litros por segundo (L/s). Además, la diferencia de presión entre los extremos del tubo también depende del tipo de flujo (Figura 4.1). En flujos lentos las líneas de corriente son paralelas a la pared del tubo, lo que se denomina como flujo laminar (Figura 4.1A). A mayor velocidad o aceleración del flujo las líneas de corriente se separan de las paredes del flujo generando inestabilidad en forma de remolinos locales. Cuando los flujos son muy rápidos las líneas de corriente se desorganizan por completo y el flujo se torna turbulento (Figura 4.1B).


P1

P2

A

13

P2

P1 B

Figura 4.1 Los flujos (líquidos o gaseosos) se pueden comportar como flujos laminares (A) cuando las líneas de corriente son paralelas a la pared del conducto. Cuando un flujo acelera las líneas de corriente se desordenan formando remolinos locales dando origen a flujos turbulentos (B); la figura C ilustra un flujo de transición cuando el conducto se dicotomiza (C).

C

La resistencia al flujo depende de la viscosidad del fluido, la longitud del tubo y el tipo de flujo (laminar o turbulento). Sin embargo, el mayor determinante es el diámetro del tubo. Si el radio del tubo disminuye a la mitad, la resistencia aumentará 16 veces; en cambio si la longitud del tubo se duplica la resistencia será del doble. Es decir, el flujo está limitado por el diámetro del tubo. No importa cuanto aumente la presión del fluido, el flujo alcanzará un límite máximo dependiendo del diámetro del conducto (Figura 4.2). Entender y cuantificar la resistencia de la vía aérea es difícil debido a que no se trata de tubos rígidos y uniformes. La resistencia pulmonar está compuesta en su mayoría por la resistencia de la vía aérea y mucho menos por la resistencia del tejido pulmonar (Figura 4.2A). Aproximadamente, del 25 al 40% de la resistencia total se encuentra en la nariz. Entre más pequeña es la vía aérea mayor es la resistencia. Sin embargo, la resistencia es recíproca a la suma de los conductos, de tal suerte que la resistencia disminuye con las generaciones bronquiales ya que éstas aumentan exponencialmente (Figura 4.2A). La resistencia de la vía aérea se ve afectada cuando el calibre cambia por contracción o relajación del músculo liso, debido a la regulación nerviosa simpática o parasimpática. Asimismo, en presencia de enfermedad, como en la EPOC, el calibre de la vía aérea disminuye progresivamente por inflamación crónica e irreversible, secundaria a la inhalación de humo de tabaco. Además, durante la espiración, especialmente si es forzada, puede existir compresión dinámica de la vía aérea, lo que puede aumentar más la resistencia del sistema (Figura 4.3). La resistencia de la vía aérea no puede medirse directamente, pero puede calcularse a partir de su relación con la diferencia de presión (DP) y el flujo (R=DP/V’), lo que es una aproximación ya que asume que el flujo es laminar. La diferencia de presión puede medirse por cambios en la presión pleural (medida como presión esofágica) o por los cambios en la presión alveolar (pletismógrafo) y el flujo se puede medir por medio de un neumotacógrafo conectado a una boquilla o una máscara oro-nasal. La espirometría es una forma mucho más sencilla, pero indirecta de identificar cambios en la resistencia de la vía aérea.

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[B]

Figura 4.2 La resistencia depende principalmente del diámetro de los tubos. Sin embargo, la resistencia total del sistema es recíproca al número de conductos: los conductos de la vía aérea aumentan exponencialmente desde la tráquea hasta los alvéolos, por lo que la resistencia aumenta progresivamente hacia la tráquea y la vía aérea superior (A). En B se ilustra la curva de resistencia; se grafica la relación entre la presión (eje x) contra el flujo (eje y). El flujo aéreo se limita generándose una meseta. A pesar de que aumenta la presión el flujo ya no aumenta. La limitación al flujo aéreo está determinada principalmente por el diámetro del tubo.

Alvéolos

Vía aérea superior

Limitación al flujo aéreo

Flujo aéreo Bronquio Tráquea io segmentario u l q a on in Br erm t

Presión Resistencia = ∆P/Flujo

Alvéolo s

14

Flujo

[A]

Compresión dinámica Ppl Pmus

Figura 4.3

PA

Durante la espiración forzada, puede existir compresión dinámica de la vía aérea. La presión muscular (Pmus) generada por la contracción diafragmática aumenta la presión pleural (Ppl) facilitando un colapso parcial del conducto.

5. INTRODUCCIÓN A LA ESPIROMETRÍA Durante el proceso de evaluación de salud o enfermedad respiratoria con frecuencia se requiere contar con pruebas de función respiratoria (PFR) que auxilian en el diagnóstico, la evaluación y el seguimiento. La función respiratoria puede explorarse desde dos componentes, el mecánico y el intercambio de gases (Figura 5.1). La valoración mecánica, explora la integridad de los volúmenes pulmonares y su desplazamiento a través de la vía aérea. Asimismo, la función mecánica depende de las características elásticas de los pulmones (distensibilidad) y la caja torácica, la permeabilidad de la vía aérea (resistencia) y la fuerza muscular suficiente que proviene del diafragma como sistema motor respiratorio. La manera más sencilla, confiable y accesible de medir la mecánica de la respiración es con una espirometría. Por otra parte, la función primordial de los pulmones es permitir el intercambio de gases, oxígeno y bióxido de carbono, entre la atmósfera y la sangre. Existen PFR que valoran este aspecto funcional; la gasometría arterial o sus sustitutos no invasivos, como la oximetría de pulso son las más comunes, pero la difusión de monóxido de carbono (DLco) es el estándar de oro. En el contexto clínico, siempre es útil contar con prueba de función mecánica y otra de intercambio gaseoso. La espirometría y la oximetría de pulso son accesibles y confiables en los ambientes, hospitalario, de consultorio y aun en salud pública. La caminata de 6 minutos es otra prueba importante integradora, de uso clínico.


l

V (Flujo aéreo)

Difusión DLco Gasometría Oximetría

UC DIS TRI B

l

Perfusión Q

IÓN

15

R

Resistencia

Figura 5.1

C Distensibilidad

D

INTERCAMBIO

MECÁNICA

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PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

Esquema de los determinantes de la función respiratoria mecánica y de intercambio de gases. La espirometría evalúa la función mecánica respiratoria, que depende del tamaño del pulmón y sus propiedades elásticas (distensibilidad); así como la permeabilidad de los bronquios (resistencia) y la integridad del tórax y diafragma como motor respiratorio. Las pruebas de intercambio de gases, como la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLco) y la gasometría, ayudan a valorar el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre.

¿Qué mide la espirometría?

La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños, sea por una enfermedad pulmonar o bien por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por la espirometría. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (las siglas en inglés son FVC, Figura 5.1). Capacidad vital se llama por tradición, ya que se vio que esta medida correlacionaba con la “vitalidad” del individuo, y se llama forzada porque se pide que el paciente saque el aire con máximo esfuerzo (forzando la espiración o salida de aire). La FVC representa el máximo volumen de aire que puede ventilarse (movilizarse) dentro y fuera de los pulmones. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más pequeño y difícil de inflar por lo que la espirometría muestra una capacidad vital disminuida.

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de la

Figura 5.2

16

Espirograma normal cronometrado. El volumen corriente (tidal volume o Vt) se genera durante ciclos respiratorios normales en reposo. Si el individuo inspira el máximo volumen de aire posible o volumen de reserva inspiratoria (inspiratory reserve volume o IRV) alcanza entonces su capacidad pulmonar total (TLC o CPT). Posterior a ello, realiza una espiración forzada hasta que exhala el máximo volumen de aire posible o capacidad vital forzada (FVC o CVF). El volumen de aire que queda dentro de los pulmones después de exhalar la FVC se denomina volumen residual (RV). El RV sumado al volumen de reserva espiratoria (ERV) representan la capacidad funcional residual (FRC) que es el volumen de aire que normalmente existe dentro del tórax es estado de reposo y que representa un almacén de aire para el intercambio gaseoso.

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Volumen (L)

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6 5 IRV FEV1

4

FVC

TLC

3 Vt 2 1

ERV

FRC RV

5

10 Ti e m p o ( s e g)

Por otro lado, cuando los bronquios están estrechos o cerrados, el aire dentro de los pulmones sale más lento que cuando están bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si está cerrado o estrecho que si está abierto. Varias enfermedades se caracterizan por estrechar los bronquios como el asma, el enfisema y la bronquitis crónica, y por tanto se detectan en la espirometría porque los enfermos sacan el aire más lentamente: Esto se describe como “flujos de aire disminuidos”. La medida más importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO, abreviado en inglés FEV1. Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo después de iniciar la exhalación teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su máximo esfuerzo. Normalmente en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. En personas jóvenes se puede sacar en el primer segundo el 80% de la capacidad vital, o sea que en jóvenes el FEV1 en litros es de aproximadamente el 80% de la capacidad vital en litros. La otra medida importante que se hace en la espirometría es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), índice llamado FEV1/FVC. Vimos que normalmente el FEV1 es el 80% de la capacidad vital en personas jóvenes, esto quiere decir que el FEV1/ FVC es de 80%. Si tenemos una persona con los pulmones pequeños, pero con los bronquios normales o bien abiertos, la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones (capacidad vital) va a estar disminuida, pero podrá sacar en el primer segundo la misma proporción de aire (por ejemplo el 80%), es decir el FEV1/ FVC seguirá siendo el normal. A diferencia, cuando los bronquios están obstruidos, se sacará menos del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relación FEV1/FVC estará disminuida. Los valores de espirometría (FEV1, FVC y FEV1/FVC) dependen de varios factores. Uno muy importante es el tamaño de los pulmones. Una persona de tamaño grande tiene pulmones más grandes que una persona pequeña. Por tanto la capacidad vital y el FEV1 dependen del tamaño de los pulmones que correlaciona con la estatura. Otro factor importante es el sexo de la persona. Las mujeres tienen pulmones más pequeños que los hombres aunque tengan la misma talla y edad. El tercer factor importante es la edad, ya que conforme la persona envejece, hay un deterioro de la función pulmonar y sobre todo de resistencia de los bronquios al paso del aire, disminuyendo progresivamente el FEV1, la FVC y la relación FEV1/FVC.


Para decidir si una espirometría es normal o anormal se comparan los valores encontrados en el paciente con los normales para una persona sana no fumadora de la misma edad, estatura y sexo. Es decir se comparan con una persona sana, no fumadora que tiene el mismo tamaño de los pulmones y el mismo grado de envejecimiento pulmonar. Por lo mismo, para valorar adecuadamente la espirometría se requiere registrar adecuadamente el sexo, la edad, y la estatura de los pacientes. La otra manera de comparar es contra pruebas previas del mismo sujeto (comparación longitudinal). La espirometría es una prueba sencilla, poco molesta y que debería de usarse frecuentemente tal y como se usa el esfigmomanómetro (baumanómetro) para medir la presión arterial. Es muy reproducible, permite valorar y seguir las alteraciones de los pacientes con varias enfermedades pulmonares. Una desventaja de la espirometría es que requiere de la cooperación de los pacientes, y de un esfuerzo máximo. Si el paciente no hace un esfuerzo máximo, las alteraciones se confunden con las de una enfermedad pulmonar. Los técnicos que la realizan tienen la obligación de explicar bien el procedimiento, de preferencia demostrándolo primero, para que los pacientes lo hagan bien. La otra desventaja es que la maniobra que se realiza para hacer la espirometría no se hace normalmente, por lo que hay un número importante de personas que al principio no la puede hacer adecuadamente. La maniobra implica llenar los pulmones de aire completamente (inspirar completamente) luego soplar con toda la fuerza posible (espiración forzada) hasta sacar el aire de los pulmones por completo. Sacar el aire por completo implica seguir soplando hasta que parece que ya no sale nada. Esto les cuesta trabajo a los pacientes pero lo deben hacer para que la prueba sea válida y útil.

FVC (forced vital capacity): Capacidad vital forzada (CVF): Es el máximo volumen de aire exhalado después de una inspiración máxima expresado en litros. FEV1 (forced expiratory volume in one second): Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la FVC expresado en litros. FEV6 (forced expiratory volume in six seconds): Volumen espiratorio forzado en el segundo 6 (VEF6), volumen de aire exhalado al segundo 6 de la FVC. Se usa como sustituto de la FVC en la espirometría de consultorio. FEV1/FVC: Cociente o relación FEV1/FVC es la relación de FEV1 dividido entre la FVC y expresada como porcentaje. Esta relación es la variable más comúnmente utilizada para definir obstrucción al flujo aéreo. FEV1/FEV6: Cociente o relación FEV1/FEV6 es la relación de FEV1 dividido entre el FEV6 expresado como porcentaje. Esta relación es similar al FEV1/FVC para definir obstrucción al flujo aéreo. PEF (peak expiratory flow): Flujo espiratorio máximo o pico (FEM o FEP), flujo máximo de aire alcanzado con un máximo esfuerzo, partiendo de una posición de inspiración máxima, expresado en L/s.

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Tabla 5.1 Principales variables medidas por la espirometría, y sus definiciones.

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6. INDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA 18

Las indicaciones de la espirometría son múltiples, pero en general está indicada, tanto para la valoración de salud respiratoria como en la sospecha de enfermedad con la presencia de síntomas respiratorios, signos o factores de riesgo de enfermedad. En este contexto, el tabaquismo crónico representa, con mucho, la indicación más frecuente de la espirometría en el contexto de medicina general. Asimismo, otras indicaciones son la monitorización y vigilancia de la enfermedad, la valoración de discapacidad respiratoria y para el pronóstico salud general y riesgo preoperatorio. 1. Indicación general La valoración objetiva de la función mecánica respiratoria se considera siempre como una indicación general de espirometría. 2. Diagnóstica a) Síntomas: sibilancias, disnea, ortopnea, tos, flema o dolor torácico b) Signos: ruidos respiratorios disminuidos, hiperinflación, lentitud espiratoria, deformidad torácica, presencia de estertores c) Pruebas anormales: hipoxemia, hipercapnia, policitemia, radiografía de tórax anormal 3. Impacto de la enfermedad en la función respiratoria La espirometría no sólo es un auxiliar diagnóstico crucial, en particular en enfermedades respiratorias obstructivas (Asma y EPOC), también permite cuantificar el impacto de la enfermedad en la función. La gravedad de la obstrucción correlaciona substancialmente con síntomas como la disnea y con la calidad de vida de los enfermos. 4. Escrutinio de individuos en riesgo de enfermedad pulmonar El escrutinio de individuos en riesgo de enfermedad pulmonar, como fumadores crónicos o con exposición ocupacional, son las indicaciones más frecuentes de realizar una espirometría en valoración clínica rutinaria. 5. Monitorización y vigilancia de enfermedad La espirometría es una prueba muy útil en la vigilancia y monitorización de tratamientos como: broncodilatadores, esteroides, en las enfermedades intersticiales del pulmón, en la insuficiencia cardiaca crónica, y en el de antibióticos en la fibrosis quística. 6. Pronóstico La espirometría es una prueba pronóstica ya que correlaciona con la esperanza de vida de las personas y con la morbi-mortalidad operatoria (trasplante pulmonar, resección pulmonar, cirugía en EPOC). Además, es recomendable valorar el estado funcional antes de enrolarse en actividades físicas intensas. 7. Descripción del curso de la enfermedad La espirometría es útil con fines clínicos o de investigación para describir el curso de enfermedades pulmonares crónicas, como las enfermedades intersticiales, la EPOC, el Asma, la insuficiencia cardiaca


crónica, las enfermedades neuromusculares, o en sujetos expuestos a ocupaciones peligrosas (asbestos u otras neumoconiosis), reacciones adversas a drogas, toxicidad pulmonar o radiación. 8. Valoración de impedimento y discapacidad respiratoria La espirometría es la prueba funcional respiratoria más importante en los procesos médico-legales de valoración de impedimento respiratorio para la determinación de discapacidad. Asimismo, se indica para valoración de riesgos para aseguramiento médico; como parte de un programa de rehabilitación y en casos legales para compensación a trabajadores o por lesiones físicas. 9. Salud pública La espirometría se realiza ampliamente en estudios epidemiológicos ante diferentes exposiciones, curso de enfermedad, valoración objetiva de síntomas y para la generación de ecuaciones de valores de referencia o normales.

Ejemplos de situaciones en que la Espirometría tiene la utilidad clínica

Diagnóstico: 1. En sujetos con disnea o síntomas respiratorios o con un riesgo respiratorio, una espirometría con obstrucción sugiere Asma o EPOC o alguna otra enfermedad respiratoria. 2. Si la obstrucción revierte con broncodilatadores es compatible con el diagnóstico de Asma. 3. Encontrar alteraciones funcionales en fumadores, facilita el tratamiento antitabaco. 4. Si hay broncoobstrucción con sustancias irritantes (metacolina, histamina, aire frío, ejercicio) se documenta hiperreactividad bronquial, un componente del Asma. 5. Si se documenta un cambio agudo con un alergeno, se comprueba etiológicamente la sensibilidad o la causa del Asma o alveolitis alérgica. 6. En pacientes con disnea de reposo o pequeños esfuerzos, hipertensión pulmonar o con hipercapnia, una espirometría muy baja (30% del esperado) es consistente con que la enfermedad pulmonar sea causante del problema. 7. Si la espirometría cae substancialmente en decúbito, sugiere debilidad diafragmática o impedimento de función del diafragma. 8. En sujetos con diagnóstico de Asma de difícil control, la curva flujo-volumen puede sugerir estenosis traqueal o alguna otra fuente en vía aérea superior, incluyendo la disfunción laríngea. 9. El deterioro espirométrico en un paciente con trasplante pulmonar sugiere bronquiolitis obliterante o rechazo crónico.

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Espirometría

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Pronóstico Una espirometría con valores muy bajos predice mayor mortalidad general y respiratoria, más riesgo quirúrgico y mayor riesgo de cáncer pulmonar. 20

Vigilancia Varios padecimientos respiratorios pueden vigilarse con espirometrías de manera más eficiente que con otros métodos, especialmente a los asmáticos, pero otros padecimientos inflamatorios pueden ser sensibles a los cambios de la condición clínica: alveolitis alérgica, neumonía organizada, neumonitis por radiación o por drogas, falla cardiaca, fibrosis quística, debilidad neuromuscular (miastenia, Guilliain Barre). Para ello se documenta que la mejoría clínica se asocia con mejoría espirométrica y que el empeoramiento clínico coincide con el espirométrico. En la EPOC y en las enfermedades restrictivas pulmonares o extrapulmonares es bastante útil para ver la progresión, pero cuando el defecto es muy grave es poco útil ya que cambia mínimamente con la situación clínica. En esta situación suele funcionar mejor la caminata de 6 minutos, la oximetría o la necesidad de oxigenoterapia.

Contraindicaciones de la Espirometría

Existen contraindicaciones para realizar una espirometría, pero en general todas ellas son relativas (Tabla 6.1). Estas contraindicaciones se relacionan a estados de salud precarios y riesgos de infecto-contagiosidad respiratoria. En este último caso la prueba puede realizarse, pero deben tomarse precauciones adicionales.

1. 2. 3. 4. 5.

Tabla 6.1

6. 7. 8. 9. 10. 11.

Infarto miocárdico reciente o crisis cardiaca Enfermedad cardiaca o reciente Cirugía reciente (ojos, oído, tórax o abdomen) Embarazo avanzado o con complicaciones Estado de salud precario, inestabilidad cardiovascular, fiebre, náusea, vómitos, etc. Neumotórax Tuberculosis activa sin tratamiento, influenza, etc. Hemoptisis Aneurismas grandes, cerebral, abdominal, torácico Sello de agua o traqueotomía Otitis media

Contraindicaciones para Espirometría.

7. GRÁFICAS VOLUMEN-TIEMPO Y FLUJO-VOLUMEN Las gráficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) siempre deben estar incluidas en la espirometría; son de mucha utilidad para valorar la calidad de la maniobra. En estas gráficas se puede observar el grado de esfuerzo, la duración del mismo y la presencia de artefactos; también pueden servir para fines de interpretación.


Gráfica Volumen-Tiempo

Volumen (L)

La gráfica VT (Figura 7.1) con frecuencia llamada sólo espirograma presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración. Posteriormente, alcanza una transición o rodilla de la curva entre los segundo 1 y 2 y finalmente una meseta donde a pesar de varios segundos hay poco incremento en el volumen. La mayoría de los adultos alcanzan la FVC antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos mayores o personas con obstrucción al flujo aéreo requieren más de 10 segundos de espiración. Técnicamente se requiere de una meseta de al menos un segundo donde el volumen no cambia más de 25 mL, para decir que el individuo ha alcanzado su FVC. En esta gráfica es fácil identificar los volúmenes exhalados, particularmente la FVC, una vez que el individuo ha alcanzado la meseta de un segundo. Asimismo, también se pueden observar el FEV1 y FEV6. E

D

6

Figura 7.1

B

5 4 3 2

FEV6 A

FVC

FEV1

1 1

2

3

4

5

6 7 Tiempo(Seg)

Ejemplo de curva volumen-tiempo (VT). Se grafica el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rápido (A), una transición en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duración del esfuerzo. La terminación adecuada o meseta técnica se alcanza al final (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta curva se identifica con facilidad la FVC, el FEV1, el FEV6 y la duración del esfuerzo espiratorio (>7 segundos).

Gráfica Flujo-Volumen La grafica FV (Figura 7.2) presenta el comportamiento del flujo espiratorio (equivalente a la aceleración del volumen) en el eje vertical contra el volumen espirado en el eje horizontal. Esta curva tiene una fase espiratoria de forma triangular y una fase inspiratoria de forma semicircular que se presentan por arriba y por abajo, respectivamente, del eje horizontal. Sin embargo, en la mayoría de las espirometrías sólo se muestra la fase espiratoria. La fase espiratoria, de forma triangular inicia con un ascenso muy vertical que termina en un flujo pico o flujo máximo (PEF por sus siglas en inglés) y que se alcanza antes de 0.12 segundos de la espiración. Esta curva es de gran utilidad para evaluar el esfuerzo inicial del paciente. Se puede observar el volumen exhalado (FVC), y el flujo máximo (PEF). En resumen, ambas gráficas (FV y VT) son complementarias y nos describen tres variables fundamentales, volumen, flujo y tiempo.

Flujo (L /s)

Figura 7.2

[B]

16

PEF

12 8

[C]

4

[A]

0 FVC

-4

[D] INSPIRACIÓN

-8 -12

ESPIRACIÓN

[E] -2

0

2

4

6 Volumen (L)

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Ejemplo de curva flujo-volumen (FV). Se grafica el tiempo en segundos (eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de triángulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de éste la fase inspiratoria en forma de semicírculo. Una curva de buena calidad muestra un ascenso muy vertical [A], la generación de un flujo máximo, flujo pico o PEF [B], una caída progresiva del flujo [C] conforme avanza el volumen hasta llegar de forma progresiva al flujo cero que coincide con la FVC [E]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado. En esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF.

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8. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD Para interpretar adecuadamente una espirometría es imprescindible graduar la calidad de la misma, para esto siempre se debe contar al menos tres esfuerzos o maniobras espirométricas, también llamadas maniobras de FVC. El primer paso es determinar si las maniobras reúnen criterios de aceptabilidad; estos criterios evalúan el inicio del esfuerzo, la duración y terminación del mismo y si las maniobras están libres de artefactos. El segundo paso es conocer si la prueba es repetible; esto significa que dos maniobras deben ser muy parecidas (<150 mL de diferencia) entre los mejores valores de FEV1 y FVC; esto se revisa en detalle en el siguiente capítulo.

Criterios de Aceptabilidad Inicio adecuado: l Elevación abrupta y vertical en la curva FV Terminación adecuada: l Sin cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva VT l Duración de la espiración al menos 6 seg (≥10 años) y de 3 seg en <10 años Libre de artefactos: l Sin terminación temprana l Sin tos l Sin cierre glótico l Sin esfuerzo variable l Sin exhalaciones repetidas l Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma l Sin errores de línea de base (sensores de flujo)

Inicio adecuado de la maniobra Espirométrica

Para evaluar si el comienzo de una maniobra espirométrica es adecuada se debe observar la gráfica FV. La curva de FV debe tener forma triangular con inicio abrupto y muy vertical, alcanza la formación de un vértice, PEF. Éste se genera antes de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo.

Figura 8.1 Curvas flujo-volumen registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La gráfica (A) muestra una curva con esfuerzo máximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formación de vértice que corresponde al PEF. Las gráficas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submáximos.

Flujo (L/s)

22

16 (A)

12 8

(C)

(B)

4 0

0

2

4

6

0

2

4

6

0

2

4 6 Volumen (L)


Terminación adecuada de la maniobra Espirométrica

Volumen (L)

El criterio de terminación del esfuerzo espiratorio se establece cuando no se registra cambio en volumen mayor a 25 mL (curva VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya exhalado durante al menos tres segundos, en caso de niños menores de 10 años, y durante al menos seis segundos en individuos de 10 años o más (Figura 8.10). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensación de mareo o cercana al desmayo. En espirometría de consultorio se puede utilizar el FEV6 como equivalente de la FVC, este parámetro es más fácil de obtener.

6

A

B

C

D

4 Figura 8.10 2 0

0

2

4

0

2

4

0

2

4

2

0

4

6 8 10 Tiempo (seg)

Gráficas volumen tiempo con terminación temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminación con duración de más de seis segundos y sin cambio (<25 mL) de volumen por al menos un segundo.

Evaluación de artefactos Terminación temprana La terminación temprana es un error frecuente en la maniobra de FVC. Habitualmente, el individuo percibe que ha exhalado la mayor parte de aire y tiende a interrumpir el esfuerzo espiratorio. Por lo general, es un error fácil de corregir si el técnico reentrena al individuo requiriendo que mantenga el esfuerzo hasta que se indique terminación (Figura 8.2).

[B] Curva Volumen - Tiempo

[A] Curva Flujo - Volumen Buen esfuerzo inicial 1. Curva de forma triangular 12 8 2. Inicio abrupto muy4 vertical 0

3. Generación de flujo pico

3. Interrupción súbita

Terminación temprana interrumpe y vuelve a inhalar antes de dos segundos

6 4 2 0

0

2

Volumen (L)

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4

6 8 Tiempo (seg)

Figura 8.2 Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminación temprana. La gráfica flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la caída abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiración. En contraste, en la gráfica volumen-tiempo se nota claramente la duración del esfuerzo menor a dos segundos con inicio de inspiración.

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Tos durante el primer segundo

[B] Curva Volumen - Tiempo

[A] Curva Flujo - Volumen

12 Existen oscilaciones a Amplias en flujo

8

Volumen (L)

Flujo (L/s)

16

0

Tos en el primer segundo de la espiración, se observa como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujo-volumen y artefactos en forma de escalones en la curva volumen-tiempo.

6

4

Se observa como irregularidades que parecen escalones

2

4

Figura 8.3

0 0

2

4 6 Volumen (L)

0 0

2

4

6 8 Tiempo (seg)

Cierre glótico El cierre de glotis es similar a una maniobra de Valsalva donde el individuo puja en vez de mantener la espiración forzada (Figura 8.4). Esto ocasiona una caída abrupta a flujo cero en la curva FV y una meseta completamente plana en la curva VT. Este artefacto ocasiona que se subestime la FVC y posiblemente el FEV1.

12 8

Figura 8.4 Cierre glótico con caída abrupta a flujo cero en la curva FV y meseta completamente plana (sin cambio en volumen).

Caída súbita del flujo

4 0

[B] Curva Volumen - Tiempo Volumen (L)

[A] Curva Flujo - Volumen Flujo (L/s)

24

La presencia de tos durante el primer segundo de la espiración generalmente afecta la medición del FEV1 y estos esfuerzos deben considerarse inaceptables. Este artefacto se observa con oscilaciones grandes en el flujo en la curva FV y en forma de escalones en la curva VT (Figura 8.3).

6 4 Meseta completamente plana

2 0

0

2

4 Volumen (L)

0

5

10 Tiempo (seg)

Esfuerzos variables Los esfuerzos espiratorios siempre deben ser con máximo esfuerzo del individuo; esto permite que la curva FV siempre muestre un inicio con ascenso abrupto, con la formación de flujo pico o PEF. Cuando los esfuerzos son submáximos o variables, la pendiente del inicio espiratorio se hace menos vertical y puede no identificarse con facilidad el PEF. A diferencia de la curva FV estos artefactos no son fáciles de distinguir en la curva VT (Figura 8.5).


[A] Curva Flujo - Volumen

[B] Curva Volumen - Tiempo Estos artefactos son poco distinguibles en las curvas VT

[A] Esfuerzo máximo

12

Otros esfuerzos variables o submáximos

8

Volumen (L)

Flujo (L/s)

16

6

[A]

Figura 8.5

4 2

4

0

0 0

2

0

4 6 Volumen (L)

5

10 Tiempo (seg)

Esfuerzos variables o submáximos que se identifican por inicios espiratorios de menor pendiente en la curva flujo-volumen y con PEF pobremente definido. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo.

Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas Estos artefactos pueden ser relativamente frecuentes. Durante la exhalación, el individuo vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca de manera repetida (Figura 8.6). Esto se evita, generalmente, con el uso de la pinza nasal. Sin embargo, si se registra debe eliminarse el esfuerzo ya que puede registrarse como FVC artificialmente elevada, sin que se pueda posteriormente alcanzar el criterio de repetibilidad.

Buen esfuerzo inicial

12 8

[B] Curva Volumen - Tiempo Volumen (L)

Flujo (L/s)

[A] Curva Flujo - Volumen

4

4

2

0

0 0

2

4

6 Volumen (L)

Termina de exhalar

6

Vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca

0

2

4

6

8

10

12

Tiempo (seg)

Figura 8.6 Ejemplo de doble respiración durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al final de la espiración vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada.

Obstrucción de la boquilla La obstrucción de la boquilla puede darse por colocar la lengua dentro de la misma, por morderla o por colocarla por delante de los dientes. Esto normalmente se evita con una buena instrucción del individuo y con una demostración adecuada. Este artefacto se visualiza particularmente como un aplanamiento del asa espiratoria e incluso inspiratoria de la curva FV. [B] Curva Volumen-Tiempo Volumen (L)

Flujo (L/s)

[A] Curva Flujo-Volumen 12

8

La curva FV es completamente aplanada

4

Es menos perceptible en la curva VT

6 4

Figura 8.7

2 0 0

2

4

6 Volumen (L)

0

2

4

6

8

10

Tiempo (seg)

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Esfuerzos espiratorios con obstrucción de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria.

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Fuga de volumen

[B] Curva Volumen - Tiempo

12

Volumen (L)

Flujo (L/s)

[A] Curva Flujo - Volumen No es perceptible en la curva FV

8

4 El volumen cae, en vez de aumentar lentamente

2

Figura 8.8

4

Fuga de volumen en espirómetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumentiempo donde al final de la espiración se detecta una pérdida de volumen.

0 0

2

0

4 Volumen (L)

2

4

6

8 10 Tiempo (seg)

Errores de línea de base Los errores de línea de base o de flujo cero son posibles sólo en los espirómetros de sensor de flujo. Estos espirómetros justo antes de iniciar la maniobra espiratoria requieren sensar flujo cero. Durante pocos segundos se requiere que el sensor no se mueva ni pase por éste ningún flujo de aire; es incluso conveniente ocluir la boquilla durante este tiempo. Cuando pasa algún flujo durante este momento la línea de base o flujo cero es registrada con ganancia eléctrica lo que genera flujos y volúmenes artificiales que pueden ser incluso infinitos (Figura 8.9).

Flujo (L/s)

(A) Curva Flujo-Volumen

6

Se genera Flujo y volumen artificial

No alcanzan el flujo cero

4 2 0

1

2

3

4

5

6 7 8 Volumen (L)

(B) Curva Volumen-Tiempo Volumen (L)

26

La presencia de fuga de volumen es un artefacto posible en espirómetros de volumen y dependen de pérdida de integridad del hermetismo del sistema; puede tener origen en la boquilla, mangueras o en las campanas o fuelles del espirómetro. Estos se visualizan principalmente como una pérdida de volumen durante la espiración en la curva VT (Figura 8.8).

Figura 8.9 Error de línea de base en espirómetro de sensor de flujo ultrasónico. Al final de la espiración no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser infinito en la curva volumen-tiempo.

8 7 6 5 4 3 2 1

Volumen (L)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Tiempo (seg)


Otras curvas de flujo-volumen Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los niños y las personas jóvenes pueden presentar con frecuencia una discreta “joroba” en la parte descendente de la curva FV (Figura 8.10). Por otra parte, la personas con disfunción laríngea, como parálisis de cuerdas vocales, y obstrucción de la vía aérea de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades características de la curva FV. En particular se observan como curvas aplanadas (Figura 8.11). Por eso es indispensable valorar las gráficas y no sólo los valores numéricos de la Espirometría.

4

[A] Curva Volumen - Tiempo Volumen (L)

Flujo (L/s)

[A] Curva Flujo - volumen “Joroba del jóven”

3 2

2

1

1

Figura 8.10 0

0 0

1

2 Volumen (L)

0

12 8

“Asa aplanada”

10 Tiempo (seg)

6 4

Figura 8.11

4 2

0 -4

0

2

0

4

Presencia de “joroba” en la fase descendente de la curva flujo-volumen. Esta es una variante normal que se observa en niños y personas jóvenes.

[B] Curva Volumen - tiempo Volumen (L)

Flujo (L/s)

[A] Curva Flujo - volumen

5

0

5

Volumen (L)

10 Tiempo (seg)

Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva flujovolumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones laríngeas, como parálisis de cuerdas vocales y en obstrucción de vía aérea de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal.

9.VALORACIÓN DE REPETIBILIDAD Repetibilidad Es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condición, repetidas sobre un periodo corto de tiempo.

Reproducibilidad Es la mayor coincidencia entre resultados de mediciones sucesivas que implican diferentes condiciones como método de medición, observador, instrumento, lugar, condiciones de uso y tiempo. Manual de la

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Usando estas definiciones, en una espirometría simple con varias maniobras consecutivas de FVC se puede revisar la repetibilidad de la prueba. En contraste, si un sujeto recibe broncodilatador y la prueba se repite 15 minutos después, el observador necesita conocer la reproducibilidad de la prueba para juzgar esta comparación.

Evaluación de repetibilidad 1. Contar con tres maniobras de FVC aceptables 2. Se aplica a FVC y FEV1 3. La diferencia entre los dos valores más altos de FVC o FEV1 debe ser <0.15 L (150 mL) 4. Espirometrías con repetibilidad >150 mL son más variables

Mejor valor

% Ref

1

2

3

5.51

5.11

93

5.11

5.08

5.09

FEV1

4.45

4.11

92

4.11

4.02

4.04

82

80

80

79

79

FEF25-75%

4.92

3.82

78

3.82

3.64

3.70

PEF

11.25

11.34

101

11.34

11.02

11.00

Fujo (L/s)

FEV1/FVC

16

[A] Curva Flujo - volumen

12

Volumen (L)

Referencia FVC

[B] Curva Volumen - tiempo

6

4

8

Figura 9.1

4

Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del FEV1 es de sólo 70 mL y de 30 mL en la FVC (<150 mL). Adicionalmente el PEF es altamente repetible.

0

2

0 0

2

4 6 Volumen (L)

0

5

10 Tiempo (seg)

Referencia

Mejor valor

% Ref

1

2

3

FVC

5.51

5.30

96

5.30

4.55

4.85

FEV1

4.45

4.27

96

4.27

3.64

3.92

82

81

81

80

81

FEF25-75%

4.92

4.02

82

4.02

3.34

3.73

PEF

11.25

12.38

110

12.38

11.07

11.36

FEV1/FVC

[B] Curva Volumen - tiempo Volumen (L)

[A] Curva Flujo - volumen Flujo (L/s)

28

para el uso y la interpretación

12 8 4

6

4

2

Figura 9.2 0

Ejemplo de espirometría con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles. La variabilidad del FEV1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150 mL en FEV1 y FVC).

0 0

2

6 4 Volumen (L)

0

2

4

6

8

10

Tiempo (seg)


10. PRUEBA DE RESPUESTA AL BRONCODILATADOR Determinar si la obstrucción al flujo aéreo es reversible con la administración de fármacos broncodilatadores inhalados, es un procedimiento común en la realización de la espirometría. Sin embargo, el tipo de fármaco, la dosis y la forma de administración son una decisión de orden clínica e individualizada a cada paciente, por lo que no puede ser completamente estandarizada en el laboratorio. Para esta prueba es fundamental que el paciente no haya ingerido o inhalado previamente ningún fármaco broncodilatador (Tabla 10.1). En términos generales, no se debe haber inhalado b-agonistas o anticolinérgicos de corta duración (salbutamol y bromuro de ipratropio) al menos, 4 horas antes de la prueba; o b-agonistas de larga duración (salmeterol o formoterol), al menos 12 horas antes; tampoco debe permitirse el tabaquismo una hora antes y durante la realización del estudio.

Nombre genérico

Frecuencia de administración

Nombre comercial Broncodilatadores Inhalados

β-2 Agonistas solos Salbutamol

Cada 6 h

Formoterol Salmeterol

Assal, Aurosal, Salamol, Salbutalan, Ventolín Foradil, Oxis Serevent

Anticolinérgicos Ipratropio Tiotropio

Atrovent Spiriva

Cada 6 h Cada 24 h

β-2 Agonistas combinados con anticolinérgicos Salbutamol+Ipratropio Fenoterol+Ipratropio

Combivent Berodual

Cada 6 h Cada 12 h

β-2 Agonistas combinados con esteroides Salbutamol+Beclometasona Salmeterol+Fluticasona Formoterol+Budesonida

Ventide Seretide Symbicort

Cada 6 h Cada 12 h Cada 12 h

Cada 12 h Cada 12 h

Broncodilatadores Orales β-2 Agonistas solos Salbutamol

Combinados con mucolíticos Salbutamol Metil-Xantinas Teofilina Aminofilina (combinada con Isoprenalina y Bromhexina) Teofilina combinada con Ambroxol

Assal, Avedox FC, Salamol, Ventolín, Volmax

Cada 6-8 h, Volmax c/12 h

Aeroflux, Fluxol, Musaldox

Cada 6 h

Slobid, Teolong, Theodur, Isobutil

Cada 8 h

Aminoefedrison

Cada 8 h

Manual de la

Tabla 10.1 Lista de medicamentos disponibles en México.

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

broncodilatadores

29


Manual de la

30

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

Estandarizar el tipo de fármaco, la forma de administración y la dosis es importante para definir la respuesta al broncodilatador. El uso de inhaladores de dosis medida (aerosoles o inhaladores en seco) son los más comunes y cómodos. Sin embargo, para el caso de aerosoles es importante usar cámaras espaciadoras para un mejor depósito a nivel pulmonar, que puede ser entre el 10 y 20% de la dosis; en caso de no usar espaciador, el depósito es menor y altamente dependiente de la técnica de inhalación. Los inhaladores en seco producen una partícula mucho más pequeña y el depósito puede mejorar hasta un 50% de la dosis. La administración de broncodilatadores también puede realizarse con nebulizadores, pero el depósito pulmonar depende de la concentración, el tipo de nebulizador, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio. Por ejemplo, 2.5 mg de salbutamol en 2.5 mL de solución colocados en un nebulizador Hudson Updraft II y un compresor PulmoAide, administrados a un sujeto con 15 respiraciones por minuto, se depositan a nivel pulmonar aproximadamente 45 mg por minuto. Cada laboratorio o usuario debe definir y conocer bien el tipo de broncodilatador, la forma de administración y el depósito pulmonar del fármaco.

Procedimiento: 1. El individuo debe haber completado una espirometría basal con tres maniobras de FVC aceptables y repetibles para FVC y FEV1. 2. La dosis y método de administración del broncodilatador debe ser de acuerdo con la indicación clínica. Sin embargo, los broncodilatadores inhalados más comunes son el salbutamol y el bromuro de ipratropio en presentaciones de 100 y 60 mg, respectivamente. Se recomiendan los siguientes pasos para su administración:

a. Se debe usar cámara espaciadora b. Se administra una sola dosis a la vez del broncodilatador c. Realizar una espiración suave e incompleta d. Disparar el medicamento e inhalar al máximo en una sola respiración e. Sostener la respiración por 5 a 10 segundos antes de exhalar f. Se administran 4 dosis por separado a intervalos de 30 segundos (dosis total de 400 mg de salbutamol o 240 mg de ipratropio) g. Si existe preocupación por taquicardia o temblor, se pueden administrar dosis menores del medicamento h. Reposo por 10 a 15 minutos para broncodilatadores b-agonistas y 30 minutos para anticolinérgicos

3. Se deben obtener tres nuevas maniobras de FVC que sean aceptables y repetibles

Determinación de reversibilidad Los estándares internacionales de interpretación establecen que una respuesta significativa al broncodilatador está definida por una mejoría en FEV1 o FVC de 12% y que sea mayor a 200 mL, con respecto al valor basal. Este cambio es por lo general estadísticamente significativo con respecto al cambio esperado en la población sana y puede ser clínicamente relevante. Una respuesta ligeramente menor puede ser clínicamente significativa, pero debe interpretarse en el contexto de la reproducibilidad de la prueba pre y post-broncodilatador. Asimismo, los conceptos de reversibilidad y respuesta significativa al broncodilatador


pueden ser diferentes. Una mejoría de 12% y más de 200 mL se considera una respuesta significativa al fármaco, (respuesta poco común en la población sana, o que ocurre en menos del 5% de ella) pero no necesariamente significa reversibilidad total de la limitación al flujo aéreo. En el contexto clínico, la obstrucción crónica al flujo aéreo característica de la EPOC, puede acompañarse de la respuesta positiva al broncodilatador o ser parcialmente reversible (Figura 10.1). En cambio, una reversibilidad completa que lleve a la normalización del FEV1, es compatible con el diagnóstico de Asma (Figura 10.2). La obstrucción crónica en el Asma mal controlada puede dar una obstrucción irreversible (remodelación de la vía aérea) indistinguible de la EPOC por otras causas. [B]

[A] Prebroncodilatador

Post-broncodilatador

FVC (L):

2.16

(63%p)

2.57

(74%p)

19%

FEV1(L):

1.16

(48%p)

1.52

(62%p)

31%

(59%p)

46%

FEV1/FVC(%)

54

PEF (L/s):

59

2.99

4.38

(40%p)

Volumen (L)

Flujo (L/s)

B A 3

6 4

2

0 0

1 2 Volumen (L)

[A] -1

0

1

2

3

4

5

6

7 8

Tiempo (seg)

Post-broncodilatador

FVC (L):

3.09

(90%p)

3.57

(104%p)

16%

FEV1(L):

2.00

(79%p)

2.55

(100%p)

27%

(102%p)

69%

65

PEF (L/s):

Espirometría pre (A) y postbroncoditalatador (B) realizada con la administración de 400 mg de salbutamol. El FEV1 post-broncodilatador mejora 360 mL y 31% mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%, con respecto al valor basal con reversibilidad parcial de la obstrucción al flujo aéreo.

[B]

[A] Prebroncodilatador

FEV1/FVC(%)

Figura 10.1

[B]

2

1 0

% de cambio

% de cambio

71

4.62

7.80

(61%p)

Volumen (L)

Flujo (L/s)

B 8 A

6 4

6 4 2

2 0

8

B

Figura 10.2

A

Espirometría pre (A) y postbroncoditalatador (B) realizada con la administración de 400 mg de salbutamol. El FEV1 post-broncodilatador mejora 550 mL y 27% mientras que la FVC mejora 480 mL y 16%, con respecto al valor basal con reversibilidad total de la obstrucción al flujo aéreo.

0 0

1

2

3

4

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

Tiempo (seg)

Volumen (L)

Manual de la

8

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

31


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

11. REPORTE ESPIROMÉTRICO 32

El reporte espirométrico debe contener toda la información necesaria para la valoración de calidad de la prueba y la interpretación adecuada de la misma.

Datos recomendados para el reporte de espirometría 1. Datos demográficos del paciente 2. Datos ambientales 3. Valores de referencia 4. Tres maniobras: a) Valores (FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF) b) Valores (FEV6, FEV1/FEV6, si se utilizan) c) Gráficas 5. Otros parámetros recomendados: a) Fecha de última calibración b) Repetibilidad (variabilidad FVC y FEV1 o FEV6) c) Graduación de calidad d) Interpretación automatizada Es recomendable que se reporten los valores y gráficas de tres maniobras aceptables o las tres mejores de FVC. Para el resultado final, deben seleccionarse los valores más altos de FVC y FEV1 aunque estos no provengan de las mismas curvas. A su vez, estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente FEV1/ FVC. Todos los valores de función pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente FEV1/FVC se reporta como por ciento con un decimal. En caso de espirometría con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y gráficas de las maniobras basales y las maniobras posterior al medicamento. En la Figura 11.1 se muestra un reporte de espirometría, modificado para fines prácticos.


MUESTRA DE REPORTE DE ESPIROMETRÍA (Formato modificado)

A

Nombre: Registro: 1234 Edad: 31años Estatura: Height 5 ft 11 in Peso: 172 lbs, IMC: 24.1 Sexo: Masculino Raza: Hispano Fumador: NO Asma: NO

C

PARÁMETRO FEV1 (L) FVC (L) FEV1/FVC FEF25-75 (L/s) PEF (L/s) FET (s) FIVC (L) PIF (L/s)

Fecha: 06/06/2000 Hora: 02:38pm Prueba post: 02:44pm Modo de prueba: DIAGNÓSTICA Valores predichos: NHANES III Valor seleccionado: MEJOR PRUEBA Técnico: Conversión BTPS: 1.10/ 1.04

B

Prueba basal 1 4.44 5.83 0.76 3.60 12.11 6.94 5.59 7.63

Prueba postbroncodilatador 3 4.34 5.80 0.75 3.35 12.74 8.19 5.78 7.21

2 4.41 5.85 0.75 3.46 12.50 7.85 5.61 7.24

%Pred 1 98 4.63 104 5.75 0.93 0.80 80 4.26 116 13.74 6.65 5.58 100 5.81 7.28 10.01

Pred 4.55 5.61 0.82 4.50 10.45 -,5.61 -,-

2 4.55 5.69 0.80 4.19 13.26 5.55 5.78 8.02

3 4.56 5.66 0.81 4.19 13.87 -,5.77 -,-

%Pred Cambio 4% 102 -1% 103 99 95 13% 131 104

* Indica valor abajo del límite inferior normal o cambio significativo postbrocodilatador.

Variabilidad D

E

Grado de Calidad

FEV1 basal = 0.03L 0.7%; FEV1 Post = 0.07L 1.5%;

FVC basal = 0.02L 0.4%; FVC post = 0.06L 1.1%;

A A

Resultados: El mejor FEV1 es 98% del predicho Interpretación automatizada: ESPIROMETRÍA NORMAL

F

Volumen-tiempo

14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4

0

2 3

4

5

6

7 8

Volumen (L 5.0 mm/L)

Flujo L/s 5mm/L/s

Gráficas Flujo-volumen

8 7 6 5 4 3 2

-6

1

-8 -10

1

-12

2

3

4

5

6

7 Tiempo (seg)

-14 Volumen (L) 5.0 mm/L

Figura 11.1 Ejemplo de reporte espirométrico que cuenta con datos del sujeto (A); parámetros técnicos (B); resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del FEV1 y FVC y grado de calidad de la espirometría (D); resultados e interpretación automatizada (E); y gráficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F).

Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

33


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

12. INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA 10 pasos recomendados

34

1. Asegúrese de contar con la información suficiente Antes que nada se debe estar seguro de contar con la información suficiente que permita valorar la calidad técnica de la prueba y realizar una buena interpretación. La información más importante, son, por supuesto, los valores de FEV1, FVC o FEV6, el cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6, y las gráficas de FV y VT.

2. Recuerde nuevamente qué mide la Espirometría La espirometría es una prueba de función mecánica pulmonar que mide el tamaño del pulmón (FVC). También mide la presencia o no de obstrucción al flujo aéreo (FEV1 y el cociente FEV1/FVC). Sin embargo, es una prueba que sólo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalación, no es posible medir el volumen de aire que se queda en el tórax después de una máxima exhalación, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC).

Volu me n (L)

FEV1: Volumen espiratorio en un segundo Mide aceleración del volumen Mide obstrucción bronquial

6

Inspiración máxima FEV1

5

Figura 12.1

4

Esquema de volúmenes pulmonares. La espirometría permite medir el máximo volumen de aire que puede exhalarse después de una inspiración máxima (FVC) y la aceleración con que pueden movilizarse estos volúmenes (flujos). El FEV1 y el cociente (FEV1/FVC) son los parámetros que se utilizan para medir la obstrucción al flujo aéreo. La espirometría no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC).

3

FVC = Capacidad Vital Forzada = Tamaño pulmonar = Aproximadamente 80% de TLC FEV6 = Muy aproximado

FVC TLC= Capacidad Pulmonar Total = Todo el tamaño del pulmón Se mide con otras pruebas como pletismografía

FEV6

Vt: Volumen corriente

2

Espiración máxima

1 RV: Volumen residual

0

0

5

10

15 20 Tiempo (seg)


3. Gradúe la calidad de la prueba El proceso de interpretación inicia con una graduación de calidad de la espirometría. Se determina si la prueba cuenta con tres maniobras de FVC aceptables y si estas maniobras son repetibles. Para este paso se han descrito seis grados de calidad que definen desde espirometrías muy aceptables y repetibles (Grado A) a pruebas con aceptabilidad y repetibilidad muy pobre o no evaluable (Tabla 12.1). En la práctica es posible interpretar una espirometría de cualquier grado de calidad, pero cuando la calidad es mala, los resultados son menos concluyentes o son poco confiables.

Grado

Maniobras aceptables

∆FEV1 y ∆FVC

Interpretación de calidad Muy aceptable y muy repetible (estándar internacional) Aceptable y repetible Menos aceptable y repetible Menos aceptable y variable Inadecuada Inadecuada

A

3

<150 mL

B C D E F

3 2 2 1 0

<200 mL <200 mL >200 mL

Tabla 12.1 Clasificación de grados de calidad de la Espirometría de acuerdo al número de maniobras aceptables y a su repetibilidad.

4. Interprete sólo los parámetros más confiables y útiles Durante la interpretación siempre hay que enfocarse a los parámetros más confiables y reproducibles (FVC o FEV6, FEV1 y los cocientes FEV1/FVC o FEV1/FEV6). El PEF es un flujo secundario que puede ser útil. Con frecuencia, el reporte espirométrico contiene muchos parámetros adicionales que son redundantes, menos útiles y menos reproducibles.

5. Recuerde que significan los valores normales, esperados o predichos Si describimos a un hombre de 70 kg y 1.70 m de estatura es fácil imaginar su constitución, incluso se puede afirmar que se trata de un hombre de peso y estatura “normal” o promedio. Sin embargo, si para un individuo describimos una FVC de 4.00 L y un FEV1 de 3.00 L, es difícil decir si estos son valores “normales”. Para definir la “normalidad” de una espirometría es necesario contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, también llamados valores normales o predichos. Los valores “normales” son estimaciones matemáticas que describen un valor promedio de FVC o FEV1 que corresponden a un individuo de acuerdo al sexo, la edad y la estatura (Figura 12.2). De acuerdo al ejemplo de la Figura 12.2, describe que un hombre de 39 años y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamaño pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometría de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamaño pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del valor promedio o predicho.

Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

35


de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

Mejor valor

Predicho

% del Predicho

5.11L 4.11L 80%

5.51L 4.45 L 82%

93 92 98

FVC FEV1 FEV1/FVC

Flujo (L/s)

36

[A] Curva Flujo - volumen

16 12

Volumen (L)

Manual

[B] Curva Volumen - tiempo

6

4

8

Figura 12.3 Espirometría normal de un hombre de 39 años de edad y 1.82 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV1 de las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, la edad y la estatura.

2

4 0

0 0

2

4

6 Volumen (L)

0

5

10 Tiempo (seg)

6. ¿Sabe de dónde vienen los valores normales? La mayoría de los valores de referencia o predichos se han generado de estudios de población que incluyen cientos o miles de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente, se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que conviene saber de dónde provienen estos valores y si pueden ser usados en nuestra población. Los mejores valores de referencia son aquéllos que corresponden a la misma población, realizados con equipo y procedimientos similares. En la Tabla 12.2 se muestran las ecuaciones de referencia más comúnmente disponibles en los espirómetros y las que más recientemente han sido generadas en México y Latinoamérica. La ecuación descrita por Pérez-Padilla y colaboradores está cada vez más disponible en los espirómetros comercializados en México.

Ecuación

Figura 12.2 Ecuaciones para valores de referencia espirométrica nacionales e internacionales.

Pérez-Padilla et al. PLATINO Regalado et al. NHANES III (Mexico-Americanos) Crapo Knudson Coultas Quanjer

País

Año

Recomendable

México

2001

•••

Latinoamérica México

2005 2005

••• >40 años •••

EU EU EU EU EU

1999 1981 1983 1988 1993

••• •• _ __ __

7. ¿Conoce el límite inferior de normalidad? El objetivo principal de la interpretación de una espirometría, es definir si esta es “normal” o es una espirometría baja. Para esto debemos conocer el límite inferior de normalidad (LIN) para la FVC, el FEV1 y la relación FEV1/FVC. Como LIN en una espirometría debe usarse la percentil 5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la población con valores más bajos. En la práctica clínica y de manera tradicional, se usa el 80% del predicho de FEV1 y FVC como su LIN. Sin embargo, el 80% del predicho y la p5 no siempre


coinciden, ya que pueden variar de acuerdo con la ecuación de referencia que se utilice (de la edad y de la talla). En la Tabla 12.3 se muestra a que valor del por ciento del predicho corresponde la p5 para las principales ecuaciones de referencia y en la tabla 12.3 se muestra el LIN para la relación FEV1/FVC. Como puede notarse, en ecuaciones locales de México, la p5 coincide más con el 80% del predicho (en promedio) que otras ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde hay diferencias de 5 a 10 puntos porcentuales. Por ejemplo, si como ecuación de referencia se usara la descrita por Quanjer el límite inferior de normalidad para FVC en un hombre sería en 89% del predicho. FEV1 Hombres

Ecuación Pérez-Padilla Regalado NHANES III Crapo Knudson Coultas Quanjer

FEV1/FVC

FVC

Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

78 82 79 80 85 86 87

83 84 91 85 85 89 87

81 82 81 81 85 85 89

82 81 82 83 87 89 89

FEV1/ FVC

92 88 88 91 91

92 79 91 91 67

94

93

Tabla 12.3 Porcentaje del predicho al que corresponde el límite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia.

FEV1/ FEV6

Edad

Mujeres

Hombres

Mujeres

Hombres

40s

72

70

75

73

50s

70

68

73

71

60s

67

66

71

70

70s

65

64

69

68

80s

63

62

67

66

Tabla 12.4 Límites inferiores de normalidad para las relaciones FEV1/FVC y FEV1/FEV6, correspondientes a las ecuaciones de NHANES III para sus tres grupos raciales, incluyendo México-Americanos.

8. ¿Sabe qué significa una Espirometría normal? Existen muchas definiciones de normalidad. Una definición popular es comúnmente lo que predomina, lo ideal o lo más deseado. Por otra parte, una definición clínica de normalidad es: variaciones dentro del límite de buena salud que, además, excluye enfermedad. En espirometría, la definición de normalidad es estadística; esta definición describe una distribución específica acerca de una tendencia central. Para explicar esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura 12.4 es una representación esquemática de la distribución de la estatura en hombres mexicanos. Esta distribución sigue una forma de campana, que también se le conoce como distribución GaussIana o distribución normal. La característica principal de esta distribución es que la mayor parte de los individuos se distribuyen hacia un valor central que corresponde al valor promedio. Además, el promedio es el mismo valor que la mediana (el valor central de la distribución) y la moda (el valor que más se repite). En esta distribución, si se usa una desviación estándar (DE) que es una medida de dispersión, se abarca el 67% de la población; y si usamos dos DE comprende el 95% de la población. Este 95% de la población en torno al promedio se define como valores normales o comunes. El 5% restante (2.5% inferior y 2.5% superior) se consideran valores extremos que son poco frecuentes, pero no necesariamente anormales. Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

37


Manual

para el uso y la interpretación

Espirometría

No. de individuos

de la

38

por el médico

Estatura Hombres

200

Estatura promedio percentil 50

100 Valor extremo Percentil 3

Valor extremo Valores normales (estadísticamente hablando)

Percentil 97

x± 2 DE = 95% de la población

Figura 12.4 Ilustración esquemática de la distribución estadística de la estatura en hombres. La forma de la distribución es normal, también llamada normal o campana de Gauss.

1.45 1.50 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80 1.85 1.90 1.95 2.00

Individuos estatura muy baja

Individuos estatura muy alta

Estatura (m)

Frecuencia

Para describir la distribución de la estatura, también se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente a un porcentaje de la población. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura más baja será la percentil 1 y el más alto la percentil 100. Cuando la distribución es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 50. Comúnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos.

Figura 12.5

120 100

120

FEV1

80

60

60

40

40

20

20

0

FVC

0 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00 5.50 6.00 2.25 2.75 3.25 3.75 4.25 4.75 5.25 5.75 6.25

Distribución estadística de la FVC y del FEV1 en 675 hombres adultos de la ciudad de México.

100

80

FEV1 en litros

2.50

3.00

3.50

4.50 4.00

5,50 5.00

6.50 6.00

7.50 7.00

FVC en litros

El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gaussiana ya que la estatura es uno de los principales determinantes del tamaño pulmonar (Figura 12.5). Sin embargo, recordemos, que en espirometría se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto, no importa que tan sana sea la población, por definición siempre existirá un 5% de individuos con valores espirométricos bajos y que no necesariamente son enfermos, sino valores por debajo del LIN establecido.


No. de individuos

Anormal

Normal

Proporción de falsos positivos

Proporción de falsos negativos

39

Figura 12.6

FEV1 en litros EPOC

SANOS

Ilustración de cómo se distribuye el FEV1 en sanos y enfermos (EPOC). Siempre existe una proporción de individuos sanos con FEV1 bajo (falsos positivos) y una proporción de enfermos con espirometría normal (falsos negativos).

Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos. Sin embargo, siempre habrá una proporción de sujetos sanos que tengan una espirometría baja, sin tener enfermedad, por ejemplo, EPOC. Esto se conoce como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos que tendrán prueba normal (proporción de falsos negativos (Figura 12.6). Dentro de las estrategias de interpretación, siempre es importante recordar que la mayor parte de la proporción de falsos positivos y negativos se encuentran cercanos al LIN del FEV1 o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de la interpretación debe ser siempre cuidadoso con los valores limítrofes (Figura 12.7). En contraste, cuanto más alejado es el resultado de la espirometría del LIN, ya sea porque es muy baja o francamente normal, la certeza en la interpretación será mucho mayor.

Alta certeza

Alta certeza

Poca certeza

Poca certeza 75

FEV1

85

50% Anormal

120% 80%

Normal

Limítrofe

Manual de la

Figura 12.7 La certeza en la interpretación espirmétrica es mayor cuando los resultados se separan del límite inferior de normalidad (ilustrado como el 80% del predicho) y sus valores limítrofes. Dentro de los valores limítrofes se encuentra la mayor proporción de falsos positivos y negativos.

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

9. Determine el patrón Espirométrico

40

Para la determinación de patrones respiratorios normales o anormales se requieren varias pruebas de función respiratoria y se deben seguir las recomendaciones internacionales (ATS/ERS 2005). Sin embargo, con la Espirometría sólo se pueden definir el patrón espirométrico normal uno sugestivo de restricción y el patrón obstructivo (Figura 12.8).

Patrón normal El patrón normal está definido por una relación FEV1/FVC arriba del LIN con FVC dentro de límites normales, también por arriba del LIN (Figura 12.9). En estas condiciones, al interpretar una espirometría, siempre es conveniente ver primero la relación FEV1/FVC. Ver ejemplo de la (Figura 12.10).

Figura 12.8 Diagrama de evaluación e interpretación (con algunas modificaciones) de las pruebas de función respiratoria recomendado por los estándares de la Asociación Americana del Tórax y de la Sociedad Europea Respiratoria (ATS/ERS 2005). La interpretación inicia con la evaluación de la relación FEV1/FVC. Una relación baja, menor del límite inferior normal (<LIN) define obstrucción al flujo de aire mientras que una relación normal es compatible con normalidad o restricción pulmonar. La incorporación de pruebas que miden capacidad pulmonar total (TLC), como la pletismografía corporal, definen la presencia de restricción pulmonar o patrón mixto (coexistencia de obstrucción y restricción pulmonar). En una segunda etapa de evaluación se incorpora la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLco) que es una prueba de intercambio gaseoso y que ayuda a realizar diagnóstico diferencial entre causas de enfermedades pulmonares restrictivas u obstructivas.

NO

NO

FEV1/FVC <LIN (bajo)

FVC <LIN (bajo)

NO

FVC <LIN (bajo)

TLC <LIN (bajo) SÍ NORMAL

RESTRICCIÓN

DLco <LIN (bajo) NO NORMAL

TLC <LIN (bajo)

NO OBSTRUCCIÓN

DLco <LIN (bajo)

DLco <LIN (bajo) SÍ

Enf. Vascular NID, Enfisema Anemia, HbCO

NO

NO Tórax Diafrágma Neuromuscular

PATRON MIXTO

ASMA BC

NID

SÍ ENFISEMA

1. Comenta la calidad de la prueba ¿Espirometría aceptable y repetible?

2. ¿Es la FEV1/FVC% normal? (>LIN) SÍ 3. ¿Es la FVC normal? (>LIN aprox. 80%)

Figura 12.9 Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio en espirometría es normal o sugestivo de restricción. La interpretación siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba; sigue determinar si la relación FEV1/FVC es >LIN (normal) y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no.

NO

Sugiere Restricción (Bajo volumen desplazable)

ESPIROMETRÍA NORMAL


Maniobra [A] Predicho Parámetro Pérez-Padilla

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

4.99 L

5.00 L

99.8

5.02 L

100.6

5.02 L

106.6

FEV1

4.00 L

4.02 L

100.5

3.95 L

98.8

3.93 L

98.3

FEV1/FVC

81.0%

80.5%

99.4

78.8%

97.3

78.3%

98.3

FVC

PEF

9.38 L/s

11.4 L/s

10.8 L/s

Espirometría Normal

[A]

12

[B]

10 8

Volumen (L)

Flujo (L/s)

41

6 4

4 3 1

0

0 4

Figura 12.10

2

2 2

[C]

5

1

6

2

3

4

5

6

7

8

9

Tiempo (seg)

Volumen (L)

Espirometría de un varón de 27 años de edad, 1.81 m de estatura y 73 kg de peso. La relación FEV1/FVC (80.5%) y la FVC se encuentran arriba del límite inferior normal. Por lo tanto, la prueba se interpreta como normal.

Patrón sugestivo de restricción pulmonar En contraste, si la relación FEV1/FVC es normal (>LIN), pero la FVC es baja, estos parámetros sugieren restricción pulmonar. El término de restricción se refiere a un pulmón pequeño. Sin embargo, recordemos que la espirometría sólo mide volumen de aire que se desplaza (Figura 12.11), y no el que permanece dentro del tórax, al final de una espiración forzada (volumen residual). En casos de atrapamiento de aire, como en la obstrucción grave, se puede desplazar poco volumen de aire, sugiriendo erróneamente un pulmón pequeño. Ver ejemplo de la Figura 12.12. La confirmación de un patrón restrictivo o de un pulmón pequeño se hace midiendo la capacidad pulmonar total por pletismografía o estimándola en una placa de tórax. Normal

Obstrucción

Restricción

TLC

100%

FVC

FVC FRC FVC RV

0%

Tiempo FVC

5.00 L

3.00 L

3.00 L

Manual de la

Figura 12.11 Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El patrón normal se refiere a volúmenes dentro de límites de referencia para la edad, el sexo y la estatura de un individuo. El patón restrictivo se refiere a un pulmón pequeño como se observa en las enfermedades intersticiales o fibrosantes del pulmón. El patrón obstructivo puede ser de tamaño normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC) puede ser bajo porque existe atrapamiento del aire dentro del tórax.

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

Maniobra [A] Predicho Parámetro Pérez-Padilla

42

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

FVC

4.46 L

2.88 L

64.6

2.79 L

62.6

2.78 L

62.3

FEV1

3.54 L

2.37 L

66.9

2.34 L

66.1

2.15 L

60.7

FEV1/FVC

79.8

82.2%

103

83.8 L

105

77.3%

96.9

Flujo (L/s)

PEF

10.99 L/s

10.4 L/s

105 L/s

Espirometría Sugestiva de Restricción

12 10

[A] Volumen (L)

8 6

Figura 12.12 Espirometría de un varón de 53 años de edad, 1.70 m de estatura y 120 kg de peso. La relación FEV1/FVC es mayor a LIN y la FVC es de sólo 65% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restricción pulmonar.

4 2

[B] 4

[C]

3 2 1 0

0 2

1

4

2

3

4

5

6

7

8

Patrón obstructivo El patrón obstructivo en espirometría está definido siempre que la relación FEV1/FVC es baja, es decir <LIN. Esto significa que la resistencia al flujo de aire está aumentada y durante el primer segundo de la exhalación forzada sale menos aire de lo normal (Figura 12.14). Una vez que se determina un patrón obstructivo, se determina la gravedad de la obstrucción para lo cual se usa el FEV1. Ver ejemplo de la Figuras 12.13-15). El LIN (percentila 5) varía con la edad pero se aproxima al 90% del promedio esperado para la edad.

1. Comenta la calidad de la prueba ¿Espirometría aceptable y repetible?

2. ¿Es la FEV1/FVC% baja? (<LIN)

Figura 12.13 Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrón respiratorio en espirometría es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretación siempre comienza con una valoración de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relación FEV1/FVC es (baja), lo que define obstrucción al flujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la obstrucción con base en el FEV1.

SÍ Obstrucción

Gradua la gravedad

Usar FEV1

9

Tiempo (seg)

Volumen (L)

70 - 100% = Obstrucción leve 60 - 69% = Obstrucción moderada 50 - 59% = Moderadamente grave 35 - 49% = Obstrucción grave <35% = Obstrucción muy grave


Volumen

Normal FVC

FEV1

O

bs

c tru

n ció

Restricción

1s

FEV1

FVC

FEV1/FVC

Normal

2.40

3.00

80%

Restricción

1.20

1.50

80%

Obstrucción 1.00

2.50

40%

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Figura 12.14 Representación esquemática de los patrones respiratorios espirométricos en la curva volumentiempo. En una espirometría normal el pulmón es de tamaño promedio (FVC) y el 80% de la FVC se exhala en un segundo (FEV1 normal). En restricción pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire es normal (FEV1/FVC>LIN). En cambio, en obstrucción pulmonar la FVC puede ser normal o baja, pero el flujo de aire está disminuido (FEV1/FVC <LIN).

Tiempo

Maniobra [A] Parámetro

Predicho Pérez-Padilla

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

FVC

4.41 L

2.58 L

58.5

2.42 L

54.9

2.45 L

55.6

FEV1

3.37 L

1.22 L

36.2

1.17 L

34.7

1.14 L

33.8

FEV1/FVC

77.3%

47.5%

61.5

48.3%

62.5

46.4%

60.0

PEF

3.08 L/s

3.35 L/s

43

3.51 L/s

[A]

5

[B] Volumen (L)

Flujo (L/s)

Obtrucción al flujo aéreo moderadamente grave

3

1

4

[C]

3

Figura 12.15

2 1 0

2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tiempo (seg)

Volumen (L)

Espirometría de un varón de 66 años de edad, 1.76 m de estatura y 80 kg de peso. La relación FEV1/ FVC es sólo de 47.5% y el FEV1 de sólo 58.5% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstrucción al flujo aéreo, moderadamente grave.

10. Evalúa la respuesta al broncodilatador Por último, en el proceso de interpretación se debe evaluar la respuesta al broncodilatador, particularmente cuando el patrón espirométrico es obstructivo. Para evaluar la respuesta al broncodilatador se usa el FEV1 y la FVC. Una respuesta positiva al broncodilatador se define cuando el FEV1 o la FVC mejora >200 mL y >12% del valor basal, ambos criterios deben cumplirse (Figura 12.16).

Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

OBSTRUCCIÓN SÍ

Figura 12.16

NO

Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV1 normaliza o casi normaliza la espirometría sugiere hiperreactividad bronquial, como sucede en el Asma. Una ausencia de respuesta la broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometría es compatible con obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en EPOC.

No normaliza

Sugiere obstrucción crónica (EPOC)

Normaliza o casi normalizada

Sugiere asma

Graduar gravedad

Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se observa con mejoría en los valores de FEV1, FVC y su cociente (FEV1/FVC). Sin embargo, puede existir mejoría, vista sólo como un cambio en FVC. Este cambio puede estar asociado con mejoría en la hiperinflación pulmonar y también se asocia con menor disnea. Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometría se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con Asma (Figura 12.17). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el patrón obstructivo, la espirometría sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en la EPOC (Figuras 12.18 y 12.19). Es importante notar que algunos pacientes que no responden a la prueba aguda de broncodilatador, mejoran en mas tiempo con el uso de broncodilatadores, esteroides inhalados o esteroides sitémicos por lo que se debe tomar con cuidado la llamada irreversibilidad de la obstrucción en la prueba aguda.

Basal [A] Parámetro Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

L

%

3.09 L

90

3.57 L

104

0.42 L

16

FEV1

2.53 L

2.00 L

79

2.55 L

100

0.55 L

27

65.0% 7.57 L/s

4.62 L/s

[B]

8

71 % 61

4 2 0

0

1

102

3.18 L/s

69

Obtrucción leve al flujo aéreo reversible con Broncodilatador

[A]

6

72.1%

7.80 L/s

2 3 Volumen (L)

Volumen (L)

PEF

Espirometría basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción leve al flujo aéreo (FEV1/FVC de 65% y FEV1 de 79%), Posterior al broncodilatador existe mejoría de 550 mL y cambio del 27% del FEV1 basal, mientras que la FVC mejora 420 mL y 16%. Además, la espirometría post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el Asma.

Cambio

3.43 L

FEV1/FVC

Figura 12.17

Postbroncodilatador [B]

FVC

Flujo (L/s)

44

Mejora el FEV1 y/o la FVC con broncodilatador >200mL y >12%

8 6 4

[B]

2

[A]

0 -1

0

1

2

3

4

5

6

7 8 Tiempo (seg)


Basal [A] Parámetro Predicho

Postbroncodilatador [B]

Cambio

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Cambio

FVC

2.90 L

2.48 L

85.5

2.59 L

89.3

0.11 L

5

FEV1

2.30 L

1.43 L

62.2

1.54 L

67.0

0.11 L

7

FEV1/FVC

80.0%

58%

72.5

59 %

57.5

1.0%

1.7

PEF

3.82 L/s

2.51 L/s

65.7

2.51 L/s

65.7

0 L/s

0

45

Volumen (L)

Flujo (L/s)

Obtrucción moderada al flujo aéreo sin respuesta al broncodilatador

6 4

[A] 4

[B]

Figura 12.18

2

2 0

0 0

1

2

-1

3

0

1

2

3

4

5

6

Volumen (L)

Basal [A] Parámetro Predicho

7

Postbroncodilatador [B]

Cambio

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

L

%

FVC

3.43 L

2.16 L

63

2.57 L

74

0.41 L

19

FEV1

2.42 L

1.16 L

48

1.52 L

62

0.36 L

31

FEV1/FVC PEF

54% 7.48 L/s

8

Tiempo (seg)

59 %

2.99 L/s

40

72.1%

4.38 L/s

59

1.39 L/s

46

Obtrucción grave al flujo aéreo que responde al Broncodilatador. Sin embargo, persiste con obstrucción moderada

Figura 12.19

[A]

Volumen (L)

Flujo (L/s)

[B] 4 3 2

8 6

2

0

0 -1

0

1

2

[A]

4

1

[B] 0

Espirometría basal y post-broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción moderada al flujo aéreo (FEV1/FVC de 58% y FEV1de 67% del predicho). Posterior al broncodilatador existe un cambio de 110 mL en el FEV1 y la FVC, por lo que se considera sin respuesta al medicamento.

1

2

3

Volumen (L)

Manual de la

4

5

6

7 8 Tiempo (seg)

Espirometría basal y post-broncodilatador. La prueba basal muestra obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1/FVC de 54% y FEV1 de 48%). Posterior al broncodilatador existe mejoría de 360 mL y cambio del 31% del FEV1 basal, mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo, la espirometría post-broncodilatador persiste con obstrucción moderada al flujo aéreo. Este estudio sugiere obstrucción crónica al flujo aéreo, como sucede en la EPOC, pero también podría ser compatible con Asma que muestra reversibilidad parcial.

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico


Manual

para el uso y la interpretación

de la

Espirometría

por el médico

13. EJERCICIOS DE INTERPRETACIÓN ESPIROMÉTRICA El presente capítulo está diseñado para que el alumno complete un taller de interpretación de espirometrías. Los ejercicios pueden ser contestados por el alumno previo al taller o pueden completarse durante el mismo. Las respuestas se encuentran al final del capítulo.

Ejemplo 1 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

2

3

2

3

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no

5

[A] [B] [C]

3

1

Volumen (L)

Flujo (L/s)

1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

5 4 3 2 1 0 1

2 Volumen (L)

2

3

4

5

6

9 7 8 Tiempo (seg)

Ejemplo 2 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no

Volumen (L)

1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

Flujo (L/s)

46

2

1

[A]

5 4

[B]

3

[C]

2 1 0 2 Volumen (L)

1

2

3

4

5

6

7

8

Tiempo (seg)


Ejemplo 3 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

2

3 47

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no

3 Volumen (L)

Flujo (L/s)

1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

2

1

6

[A]

5

[B]

4

[C]

3 2 1 0

1

1

2 Volumen (L)

2

3

4

5

6

8

7

9

Tiempo (seg)

Ejemplo 4 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no

[A] 5

[B] [C]

3

Volumen (L)

Flujo (L/s)

1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

7 6 5 4 3 2 1 0

1 1

2 3 Volumen (L)

Manual de la

1

2

3

4

5

7

8

9

Tiempo (seg)

para el uso y la interpretación

Espirometría

6

por el médico

2

3


Manual

para el uso y la interpretación

de la

Espirometría

por el médico

Ejemplo 5 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

1

2

3

2

3

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no

10 [A] 8

[B]

6

[C]

4

Volumen (L)

Flujo (L/s)

1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

6 5 4 3 2

2 0

1 0 2

4

6

1

8

2

3

5

4

Volumen (L)

6

7

8

Tiempo (seg)

Ejemplo 6 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

[A]

5

Volumen (L)

Flujo (L/s)

48

0

[B] [C]

3

6 5 4 3 2 1

1 2

4 Volumen (L)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tiempo (seg)


Ejemplo 7 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

2

3 49

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no

14 12 10

[A] [B]

8 6 4 2 0 -2 -4

Volumen (L)

Flujo (L/s)

1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

[C]

7 6 5 4 3 2 1

2

4

6

0

8

1

2

3

4

5

6

Volumen (L)

-6

9 7 8 Tiempo (seg)

Ejemplo 8 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0 1

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

[A]

10

Volumen (L)

Flujo (L/s)

12

[B]

8

[C]

6 4

5 4 3 2 1

2 0

6

2

4

6

8

1

2

3

4

5

Volumen (L)

Manual de la

7

8

9

Tiempo (seg)

para el uso y la interpretación

Espirometría

6

por el médico

2 3


Manual

para el uso y la interpretación

de la

Espirometría

por el médico

Ejemplo 9 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

1

2

3

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos: III. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad que existe en el ejemplo. 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ Maniobra [B]

Maniobra [C]

Parámetro

Actual

Actual

Actual

FVC

3.54 L

3.51 L

33.27 L

FEV1

2.02 L

1.81 L

1.58 L

FEV1/FVC

57.0%

51.6 %

48.3%

PEF

4.59 L/s

4.48 L/s

3.87 L/s

[A]

5

Volumen (L)

Flujo (L/s)

Maniobra [A]

[B] 3

[C]

1

6 5 4 3

2

2

4

-1

1 0

-3

1

Volumen (L)

2

3

4

6

5

7 8 9 Tiempo (seg)

Ejemplo 10 Calcule los valores por cientos del predicho para las tres maniobras espirométricas Maniobra [A] Maniobra [B] Predicho Parámetro Pérez-Padilla % predicho Actual % predicho Actual FVC 4.57 L 4.76 L 4.78 L

Maniobra [C] Actual

4.25 L

4.18 L

4.09 L

4.05 L

89.8%

87.8%

89.5 %

88.9%

PEF

9.50 L/s

9.75 L/s

9.68 L/s

9.43 L/s

[A]

8

[B]

6 4 2 0 -2 -4 -6 -8

[C]

2

4

6 Volumen (L)

Volumen (L)

FEV1

10

% predicho

4.57 L

FEV1/FVC

Flujo (L/s)

50

0

6 5 4 3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7 8 9 Tiempo (seg)


Ejemplo 11 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

2

3 51

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote su variabilidad. 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba

VI. Escriba su interpretación

Sexo: Edad: Peso: Estatura:

Masculino 41 años 80 kg 182 cm

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Predicho Pérez-Padilla

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

FVC

5.45 L

5.49 L

100.7

5.33 L

98.0

5.41 L

99.3

FEV1

4.39 L

4.27 L

97.3

4.19 L

95.4

4.16 L

94.8

FEV1/FVC

82%

77.7%

94.8

79%

96.3

77%

93.9

PEF

6.68 L/s

7.01 L/s

104.9

6.94 L/s

103.9

6.90 L/s

103.3

Actual % Predicho

12 Volumen (L)

Flujo (L/s)

Parámetro

10 8 4

6 4 2 0

0 2

4

6 Volumen (L)

Manual de la

0

5

10

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

20 15 Tiempo (seg)


Manual

para el uso y la interpretación

de la

Espirometría

por el médico

Ejemplo 12 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

1

2

3

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad. 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba

VI. Escriba su interpretación:

Sexo: Edad: Peso: Estatura:

Femenino 64 años 59 kg 153 cm

Predicho

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Parámetro

Pérez-Padilla

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

FVC

2.61 L

1.07 L

41.0

1.05 L

40.2

0.98 L

37.5

FEV1

2.05 L

0.42 L

20.5

0.43 L

21.0

0.41L

20.0

FEV1/FVC

79%

38.7%

49.0

41.1 %

52.0

42.4%

53.7

PEF

5.90 L/s

1.72 L/s

29.2

1.25 L/s

21.2

1.68 L/s

28.5

[A] 1

2

Volumen (L)

Flujo (L/s)

52

0

5

[B]

4 3

[C]

2 1

-1

0 1 Volumen (L)

2

3

4

5

6

7

8

9

Tiempo (seg)


Ejemplo 13 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

2

3 53

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba

VI. Escriba su interpretación:

Sexo: Edad: Peso: Estatura:

Femenino 74 años 44 kg 150 cm

Predicho

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Parámetro

Pérez-Padilla

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

FVC

2.22 L

1.83 L

82.4

1.85 L

83.3

1.76 L

79.3

FEV1

1.69 L

0.81 L

47.9

0.76 L

45.0

0.79L

46.7

FEV1/FVC

77%

44.6%

57.9

41.1 %

53.4

45.1%

58.6

PEF

5.28 L/s

2.06 L/s

39.2

2.11 L/s

40.0

2.13 L/s

40.3

Actual % Predicho

Volumen (L)

Flujo (L/s)

[A] [B] 1

[C]

4 3 2 1 1

2

2

3

4

5

6

Volumen (L)

Manual de la

7

8

9

Tiempo (seg)

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico


Manual

para el uso y la interpretación

de la

Espirometría

por el médico

Ejemplo 14 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

2

3

54 II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad que existe en el ejemplo. 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba

VI. Escriba su interpretación:

Sexo: Edad: Peso: Estatura:

Masculino 72 años 65 kg 176 cm Predicho

Parámetro Pérez-Padilla

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

4.23 L

3.34 L

79.0

3.12 L

73.8

3.40 L

80.4

FEV1

3.18 L

2.20 L

69.2

2.05 L

64.5

1.99 L

62.6

FEV1/FVC

76%

65.9%

86.7

65.7 %

86.4

58.9%

77.5

PEF

8.81 L/s

7.53 L/s

85.5

8.13 L/s

92.3

9.84 L/s

111.7

10

[A]

8

Volumen (L)

Flujo (L/s)

FVC

[B]

6

[C]

4

6 5 4 3 2 1

2

0

0 2

4 Volumen (L)

6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tiempo (seg)


Ejemplo 15 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?

0

1

2

3 55

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Término: 3. Artefactos:

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba

VI. Escriba su interpretación:

Sexo: Edad: Peso: Estatura:

Masculino 53 años 120 kg 170 cm

Maniobra [A]

Predicho Parámetro Pérez-Padilla

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

4.46 L

2.88 L

64.6

2.79 L

62.6

2.78 L

62.3

FEV1

3.54 L

2.37 L

66.9

2.34 L

66.1

2.15 L

60.7

FEV1/FVC

80%

82.2%

102.8

83.8 %

104.8

77.3%

96.6

PEF

9.50 L/s

10.99 L/s

115.7

10.4 L/s

109.7

10.50 L/s

110.5

12

[A]

10

[B]

8

[C]

6 4 0

6 5 4 3 2 1

2 -2 -4

Volumen (L)

Flujo (L/s)

FVC

2

4

6

0 1

Volumen (L)

Manual de la

2

3

4

5

6

7

8

9

Tiempo (seg)

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico


Manual

para el uso y la interpretación

de la

Espirometría

por el médico

Ejemplo 16

Cambio en FEV1 mL: ______________________ Cambio en FVC mL: _______________________ Cambio en FEV1 %: _______________________ Cambio en FVC en %: _____________________ II: ¿Existe respuesta significativa al broncodilatador?

III. Escriba su interpretación:

Sexo: Edad: Peso: Estatura:

Masculino 49 años 86 kg 185 cm Basal [A]

Predicho Parámetro

Pérez-Padilla

FVC

Postbroncodilatador [B]

Actual % Predicho

Actual

% Predicho

5.38 L

4.30 L

79.9

5.89 L

109.5

FEV1

4.26 L

2.39 L

56.1

2.99 L

70.2

FEV1/FVC

81%

55.6%

68.6

50.8 %

62.7

PEF

10.87 L/s

8.01 L/s

73.7

10.6 L/s

97.5

Cambio Actual

% Cambio

12 [A]

10

[B]

8 6 4

6 5 4 3 2 1

2 0

Volumen (L)

Flujo (L/s)

56

I. Anote el cambio en volumen y en porcentaje del FEV1 y la FVC que se registró posterior a la administración del broncodilatador.

0 2

4

6

Volumen (L)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Tiempo (seg)

NO


14. ANEXOS

14.1 RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE INTERPRETACIÓN ESPIROMÉTRICA 57

Ejemplo 1 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

0

1

2

3

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Inadecuado. Esfuerzos submáximos o variables, no alcanza flujo máximo (flujo pico) 2. Terminación: Incompleto. Todos los esfuerzos no alcanzan meseta y son <6 seg 3. Artefactos: Terminación temprana y esfuerzos variables

Ejemplo 2 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

0

1

2

3

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Inadecuado. No alcanza flujo máximo (flujo pico). Oscilaciones en flujo 2. Terminación: Incompleto. Todos los esfuerzos son <6 seg 3. Artefactos: Esfuerzos variables, presencia de tos, terminación temprana

Ejemplo 3 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

0

1

2

3

0

1

2

3

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Existen falsos inicios en todas las curvas 2. Terminación: Completa (meseta >1 seg y duración total >6 seg) 3. Artefactos: Falsos inicios en la curva FV

Ejemplo 4 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Esfuerzos variables o submáximos en todas las curvas (no hay flujo pico) 2. Terminación: Completa (meseta >1 seg y duración total >6 seg) 3. Artefactos: Esfuerzos variables en la curva FV

Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

Ejemplo 5 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: 58

II.

0

1

2

3

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: No hay flujo pico en una curva [C] 2. Terminación: Incompleta. No hay meseta y todas duran <6 seg 3. Artefactos: Terminación temprara (todas) y una [C] con esfuerzo variables en la gráfica FV

Ejemplo 6 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

0

1

2

3

0

1

2

3

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Variable o submáximo en una curva [C] 2. Terminación: Completa en todas, meseta de 1 seg y duración >6seg 3. Artefactos: Esfuerzos variables en una curva flujo-volumen

Ejemplo 7 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?:

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuados. Forma triangular de la curva FV, inicio vertical y generación de flujo pico 2. Terminación: Las curvas B y C con meseta de 1 seg y duración >6 seg La curva A no cumple criterio de terminación 3. Artefactos: Curva A con artefacto por falsa línea de base

Ejemplo 8 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

0

1

2

3

2

3

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado en todas, curva FV de forma triangular con generación de flujo pico 2. Terminación: Las curvas B y C con terminación temprana (<6 seg) 3. Artefactos: La curva A con artefacto por doble exhalación en curva VT

Ejemplo 9 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

0

1

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico 2. Terminación: Duran más de 6 seg, pero no alcanzan meseta 3. Artefactos: No se observan

III. Escriba los parámetros que deben cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad 1: FVC: 3.54 – 3.51 = 0.03 L (30 mL): Repetible 2: FEV1: 2.02 – 1.81 = 0.21 L (210 mL): No repetible


Ejemplo 10. Calcule los valores por cientos del predicho para las tres maniobras espirométricas 59 Predicho

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Parámetro

Pérez-Padilla

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

Actual

% Predicho

FVC

4.78 L

4.76 L

99.6

4.57 L

95.6

4.56 L

95.4

FEV1

4.25 L

4.18 L

98.4

4.09 L

96.2

4.05 L

95.3

FEV1/FVC

89.8 %

87.8 %

97.7

89.5 %

99.7

88.9 %

99.0

PEF

9.50 L/s

9.75 L/s

97.4

9.68 L/s

101.8

9.43 L/s

99.3

Ejemplo 11 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

0

1

2

3

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular. 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anóte su variabilidad 1. FVC: 5.49 – 5.41 = 0.80 L (80 mL), repetible 2. FEV1: 4.27 - 4.19= 0.80 L (80 mL), repetible V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL VI. Interpretación: Espirometría normal (FEV1/FVC y FVC dentro de límites normales)

Ejemplo 12 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?: II.

0

1

2

3

Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote su variabilidad 1. FVC: 1.07 – 1.05 = 0.02 L (20 mL), repetible 2. FEV1: 0.43 – 0.42 = 0.01 L (10 mL), repetible

Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL 60

VI. Interpretación: Obstrucción muy grave al flujo aéreo (relación FEV1/FVC baja de 39% con FEV1 de 20.5% del predicho)

Ejemplo 13 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?:

0

1

2

3

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo

1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad

1. FVC: 1.85 – 1.83 = 0.02 L (20 mL), repetible 2. FEV1: 0.81 – 0.79 = 0.02 L (20 mL), repetible

V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL VI. Interpretación: Obstrucción grave al flujo aéreo (relación FEV1/FVC baja de 45% con FEV1 de 48% del predicho y FVC normal)

Ejemplo 14 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?:

0

1

2

3

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo

1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos

III. ¿Es una espirometría repetible?:

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad

1. FVC: 3.40 – 3.34 = 0.06 L (60 mL), repetible 2. FEV1: 2.20 – 2.05 = 0.15 L (150 mL), repetible

V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Aceptable y repetible Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL VI. Interpretación: Obstrucción moderada al flujo aéreo (relación FEV1/FVC baja de 66% con FEV1 de 65% del predicho y FVC normal)


Ejemplo 15 I. ¿Cuántas maniobras espirométricas son aceptables?:

0

1

2

3

II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo

1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generación de flujo pico y descenso regular 2. Terminación: Adecuada. Duran más de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos

III. ¿Es una espirometría repetible?

NO

IV. Escriba los parámetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad

1. FVC: 2.88 – 2.79 = 0.09 L (90 mL), repetible 2. FEV1: 2.37 – 2.34 = 0.03 L (30 mL), repetible

V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL VI. Interpretación: Sugiere restricción pulmonar (relación FEV1/FVC normal >80% y FVC baja de 65%)

Ejemplo 16 I.

Anote el cambio en volumen y cambio en porcentaje que se registró en el FEV1 posterior al broncodilatador: 1. Cambio en FEV1: 06.0 L Cambio en FVC en mL: 1.59 L 2. Cambio en FEV1 en %: 25 Cambio en FVC en %: 36.9

II. Existe respuesta significativa al broncodilatador: Respuesta mayor a 200 mL y cambio >12% del FEV1 y la FVC basales

NO

III. Interpretación: En la espirometría basal existe obstrucción moderadamente grave al flujo aéreo (FEV1/ FVC de 56% con FEV1 bajo de 56%). Posterior a la administración del broncodilatador, existe mejoría significativa, pero persiste con obstrucción leve

Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

61


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

14.2 PRINCIPALES DIFERENCIAS CLÍNICAS Y FISIOLÓGICAS ENTRE ASMA Y EPOC 62

Parámetro

Asma

EPOC

Historia familiar de asma

Frecuente

Ausente o poco frecuente.

Tabaquismo

Positivo o negativo.

Generalmente positivo y crónico.

Otras exposiciones

Alergenos (polvo, pelo de animales, polen, etc).

Exposición crónica a humos (humo de leña, industriales, etc).

Edad de inicio

Puede aparecer a cualquier edad. La mitad aparece en la infancia.

Generalmente después de los 40 años.

Relación al género

Más frecuentes en niños que en niñas (2:1) y más frecuente en mujeres adultas (2:1).

Más frecuente en hombres y es creciente en mujeres en relación al consumo de tabaco.

Tos

Puede ser intermitente y en relación a exposiciones. Puede ser seca o con producción de moco.

Compatible con bronquitis crónica. Tos productiva por más de tres meses en dos o más años consecutivos.

Disnea

Generalmente intermitente y asociado a exposiciones, infecciones respiratorias o ejercicio intenso. Con frecuencia se describe como opresión torácica.

Puede ser el síntoma principal. Es de lenta evolución en relación al esfuerzo físico. Con frecuencia se describe como agitación.

Sibilancias

Frecuentes

Menos frecuentes

Rinitis

Frecuente

Poco frecuente

Rx de Tórax

Puede ser normal o luce con pulmones grandes.

Puede ser normal o con pulmones grandes y con mayor radiolucidez lo que sugiere componentes de enfisema.

Espirometría

Patrón obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo) intermitente que puede normalizar con broncodilatador, después del tratamiento o de manera espontánea. La obstrucción grave FEV1 <50%) generalmente se asocia a crisis de asma.

Patrón obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo) que puede mejorar, pero no se normaliza con tratamiento. La obstrucción grave es frecuente y correlaciona con la disnea crónica.

Respuesta al broncodilatador

Generalmente positiva (>200 mL y 12% de cambio en FEV1 y/o FVC). Con frecuencia se revierte la obstrucción.

Con frecuencia sin respuesta al brocodilatador; puede haber respuesta positiva, pero generalmente no revierte la obstrucción al flujo aéreo.

Flujometría

Útil en el diagnóstico (variabilidad mayor al 20% en flujo máximo). También es de utilidad en el tratamiento y seguimiento.

Puede ser útil como prueba de escrutinio, pero está menos estandarizada para diagnóstico.

Anexo1. Parámetros clínicos y funcionales útiles en el diagnóstico diferencial entre ASMA y EPOC.


14.3 VALORES DE REFERENCIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES MEXICANOS ENTRE 8 Y 20 AÑOS, 110CM Y 190CM (VARONES) Y 110-180 (MUJERES) Varones Talla cm

FEV1ml

110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169

1159 1184 1210 1236 1263 1291 1319 1347 1377 1407 1437 1468 1500 1533 1566 1600 1635 1671 1707 1744 1782 1821 1861 1901 1942 1985 2028 2072 2117 2163 2210 2258 2307 2358 2409 2461 2515 2569 2625 2682 2741 2800 2861 2924 2987 3052 3119 3186 3256 3326 3399 3473 3548 3625 3704 3785 3867 3951 4037 4125

FVC ml 1423 1452 1482 1512 1543 1574 1606 1639 1673 1707 1741 1777 1813 1850 1888 1926 1966 2006 2047 2088 2131 2174 2219 2264 2310 2357 2405 2454 2504 2556 2608 2661 2715 2770 2827 2885 2943 3003 3065 3127 3191 3256 3322 3390 3459 3530 3602 3675 3750 3827 3905 3984 4066 4149 4233 4319 4408 4497 4589 4683

Mujeres

FEV1/FVC% 85 85 85 85 85 85 85 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89

Manual de la

PEFR l/s

FEV1 ml

FVC ml

FEV1/FVC%

2.75 2.80 2.86 2.92 2.98 3.04 3.11 3.17 3.24 3.30 3.37 3.44 3.51 3.58 3.66 3.73 3.81 3.89 3.97 4.05 4.13 4.22 4.31 4.40 4.49 4.58 4.67 4.77 4.87 4.97 5.07 5.18 5.28 5.39 5.50 5.62 5.73 5.85 5.97 6.10 6.22 6.35 6.48 6.62 6.75 6.89 7.04 7.18 7.33 7.48 7.63 7.79 7.95 8.12 8.29 8.46 8.63 8.81 8.99 9.18

1115 1140 1165 1191 1218 1245 1272 1301 1330 1359 1389 1420 1452 1484 1517 1551 1585 1621 1657 1693 1731 1770 1809 1849 1890 1932 1975 2019 2064 2110 2157 2205 2254 2304 2355 2407 2461 2516 2572 2629 2687 2747 2808 2870 2934 2999 3066 3134 3204 3275 3348 3422 3498 3576 3656 3737 3820 3905 3992 4081

1291 1319 1347 1375 1404 1434 1465 1496 1528 1560 1593 1627 1662 1697 1733 1770 1807 1846 1885 1925 1966 2007 2050 2094 2138 2184 2230 2277 2326 2375 2425 2477 2530 2583 2638 2694 2751 2810 2870 2931 2993 3056 3121 3188 3255 3324 3395 3467 3541 3616 3693 3771 3851 3933 4017 4102 4189 4278 4369 4462

87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 92 92

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

PEFR l/s 2.59 2.64 2.70 2.75 2.81 2.87 2.93 3.00 3.06 3.13 3.19 3.26 3.33 3.40 3.47 3.55 3.62 3.70 3.78 3.86 3.94 4.02 4.11 4.20 4.29 4.38 4.47 4.57 4.66 4.76 4.87 4.97 5.07 5.18 5.29 5.41 5.52 5.64 5.76 5.88 6.01 6.13 6.26 6.40 6.53 6.67 6.82 6.96 7.11 7.26 7.42 7.57 7.73 7.90 8.07 8.24 8.41 8.59 8.78 8.96

63


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

Varones Talla cm

64

170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190

FEV1 ml 4215 4307 4400 4496 4594 4694 4796 4900 5007 5116 5227 5340 5457 5575 5697 5821 5947 6076 6209 6344 6482

FVC ml 4778 4876 4975 5077 5180 5286 5393 5503 5616 5730 5847 5966 6088 6212 6339 6468 6600 6735 6872 7012 7155

FEV1/FVC % 89 89 89 89 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 91 91

Mujeres PEFR l/s 9.37 9.56 9.76 9.96 10.16 10.37 10.59 10.81 11.03 11.26 11.49 11.73 11.97 12.22 12.47 12.73 12.99 13.26 13.53 13.81 14.10

FEV1 ml 4171 4264 4359 4456 4555 4656 4760 4865 4974 5084 5197

FVC ml 4556 4653 4752 4853 4956 5061 5169 5279 5391 5505 5622

FEV1/FVC % 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 93

PEFR l/s 9.15 9.35 9.55 9.75 9.96 10.17 10.39 10.61 10.83 11.07 11.30

LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5. Es más preciso utilizar la ecuación completa que incluye talla, edad y genéro. Sin embargo es muy complejo poner los datos en tablas. La predicción basada en talla y género es suficiente úil para un uso rutinario.


14.4 VALORES DE REFERENCIA NHANES, PARA MUJERES MEXICOAMERICANAS Talla cm 140

145

150

155

160

165

Edad 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40

FEV1 L 2.55 2.47 2.38 2.28 2.18 2.08 1.96 1.85 1.72 1.59 1.46 2.73 2.64 2.55 2.46 2.36 2.25 2.14 2.02 1.89 1.77 1.63 2.91 2.82 2.73 2.64 2.54 2.43 2.32 2.20 2.07 1.94 1.81 3.09 3.01 2.92 2.82 2.72 2.61 2.50 2.38 2.26 2.13 1.99 3.28 3.20 3.11 3.01 2.91 2.81 2.69 2.57 2.45 2.32 2.19 3.48 3.40 3.31 3.21 3.11

FEV1 LIN 2.11 2.03 1.94 1.84 1.74 1.63 1.52 1.40 1.28 1.15 1.01 2.25 2.17 2.08 1.98 1.88 1.77 1.66 1.54 1.42 1.29 1.15 2.40 2.31 2.22 2.13 2.03 1.92 1.81 1.69 1.56 1.44 1.30 2.55 2.46 2.37 2.28 2.18 2.07 1.96 1.84 1.72 1.59 1.45 2.70 2.62 2.53 2.43 2.33 2.23 2.11 2.00 1.87 1.74 1.61 2.86 2.78 2.69 2.59 2.49

Manual de la

FVC L 2.88 2.84 2.79 2.73 2.66 2.57 2.47 2.37 2.24 2.11 1.97 3.08 3.04 3.00 2.93 2.86 2.77 2.68 2.57 2.45 2.31 2.17 3.29 3.25 3.21 3.14 3.07 2.98 2.89 2.78 2.66 2.52 2.38 3.51 3.47 3.42 3.36 3.29 3.20 3.10 3.00 2.87 2.74 2.60 3.73 3.70 3.65 3.59 3.51 3.43 3.33 3.22 3.10 2.97 2.82 3.97 3.93 3.88 3.82 3.74

FVC LIN 2.36 2.32 2.27 2.21 2.13 2.05 1.95 1.84 1.72 1.59 1.44 2.52 2.48 2.43 2.37 2.30 2.21 2.11 2.01 1.88 1.75 1.61 2.69 2.65 2.60 2.54 2.47 2.38 2.29 2.18 2.06 1.92 1.78 2.87 2.83 2.78 2.72 2.64 2.56 2.46 2.35 2.23 2.10 1.95 3.05 3.01 2.96 2.90 2.83 2.74 2.64 2.53 2.41 2.28 2.14 3.24 3.20 3.15 3.09 3.01

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

FEV1/FVC % 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4

FEV1/FVC LIN 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1

65


Manual de la

Talla cm

66 170

175

180

Edad 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

FEV1 L 3.00 2.89 2.77 2.65 2.52 2.38 3.68 3.60 3.51 3.41 3.31 3.21 3.09 2.98 2.85 2.72 2.59 3.89 3.81 3.72 3.62 3.52 3.42 3.30 3.19 3.06 2.93 2.80 4.11 4.03 3.94 3.84 3.74 3.63 3.52 3.40 3.28 3.15 3.01

para el uso y la interpretación

Espirometría

FEV1 LIN 2.39 2.27 2.16 2.03 1.90 1.77 3.03 2.95 2.86 2.76 2.66 2.55 2.44 2.32 2.20 2.07 1.93 3.20 3.12 3.03 2.93 2.83 2.72 2.61 2.49 2.37 2.24 2.10 3.38 3.29 3.20 3.11 3.01 2.90 2.79 2.67 2.54 2.41 2.28

por el médico

FVC L 3.66 3.56 3.45 3.33 3.20 3.05 4.20 4.17 4.12 4.06 3.98 3.90 3.80 3.69 3.57 3.44 3.29 4.45 4.41 4.36 4.30 4.23 4.14 4.04 3.94 3.81 3.68 3.54 4.70 4.67 4.62 4.55 4.48 4.39 4.30 4.19 4.07 3.93 3.79

LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5

FVC LIN 2.93 2.83 2.72 2.60 2.47 2.32 3.43 3.39 3.34 3.28 3.21 3.12 3.03 2.92 2.80 2.66 2.52 3.63 3.59 3.54 3.48 3.41 3.32 3.23 3.12 3.00 2.86 2.72 3.84 3.80 3.75 3.69 3.61 3.53 3.43 3.32 3.20 3.07 2.92

FEV1/FVC % 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6

FEV1/FVC LIN 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3


14.5 VALORES DE REFERENCIA NHANES, PARA VARONES MEXICOAMERICANOS Talla cm 160

165

170

175

180

180

185

Edad 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50

FEV1 LIN 3.29 3.14 3.00 2.85 2.70 2.56 2.41 2.26 2.12 1.97 1.82 3.49 3.35 3.20 3.06 2.91 2.76 2.62 2.47 2.32 2.18 2.03 3.71 3.56 3.41 3.27 3.12 2.97 2.83 2.68 2.54 2.39 2.24 3.93 3.78 3.63 3.49 3.34 3.19 3.05 2.90 2.75 2.61 2.46 4.15 4.00 3.86 3.71 3.56 3.42 3.27 3.13 2.98 2.83 2.69 4.38 4.23 4.09 3.94 3.80 3.65 3.50

FEV1 L 3.91 3.77 3.62 3.47 3.33 3.18 3.03 2.89 2.74 2.59 2.45 4.16 4.01 3.86 3.72 3.57 3.43 3.28 3.13 2.99 2.84 2.69 4.41 4.26 4.12 3.97 3.82 3.68 3.53 3.39 3.24 3.09 2.95 4.67 4.52 4.38 4.23 4.09 3.94 3.79 3.65 3.50 3.35 3.21 4.94 4.79 4.65 4.50 4.35 4.21 4.06 3.91 3.77 3.62 3.47 5.21 5.07 4.92 4.78 4.63 4.48 4.34

Manual de la

FVC L 4.55 4.46 4.37 4.27 4.15 4.03 3.90 3.76 3.61 3.45 3.28 4.84 4.75 4.66 4.56 4.44 4.32 4.19 4.05 3.90 3.74 3.57 5.14 5.05 4.96 4.85 4.74 4.62 4.49 4.35 4.20 4.04 3.87 5.44 5.36 5.26 5.16 5.05 4.93 4.80 4.66 4.51 4.35 4.18 5.76 5.68 5.58 5.48 5.36 5.24 5.11 4.97 4.82 4.66 4.50 6.09 6.00 5.91 5.80 5.69 5.57 5.44

FVC LIN 3.81 3.73 3.63 3.53 3.42 3.29 3.16 3.02 2.87 2.72 2.55 4.06 3.97 3.88 3.77 3.66 3.54 3.41 3.27 3.12 2.96 2.79 4.31 4.22 4.13 4.02 3.91 3.79 3.66 3.52 3.37 3.21 3.04 4.56 4.48 4.38 4.28 4.17 4.05 3.91 3.77 3.63 3.47 3.30 4.83 4.74 4.65 4.55 4.43 4.31 4.18 4.04 3.89 3.73 3.56 5.10 5.02 4.92 4.82 4.71 4.58 4.45

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

FEV1/FVC % 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1

FEV1/FVC LIN 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9

67


Manual de la

Talla cm

68

190

Edad 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

FEV1 L 4.19 4.04 3.90 3.75 5.50 5.35 5.20 5.06 4.91 4.77 4.62 4.47 4.33 4.18 4.03

para el uso y la interpretación

Espirometría

FEV1 LIN 3.36 3.21 3.06 2.92 4.62 4.47 4.33 4.18 4.03 3.89 3.74 3.59 3.45 3.30 3.15

FVC L 5.30 5.15 4.99 4.82 6.42 6.34 6.24 6.14 6.02 5.90 5.77 5.63 5.48 5.32 5.16

LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5

por el médico

FVC LIN 4.31 4.16 4.01 3.84 5.38 5.30 5.20 5.10 4.99 4.86 4.73 4.59 4.44 4.29 4.12

FEV1/FVC % 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7

FEV1/FVC LIN 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5


14.6 VALORES DE REFERENCIA PLATINO PARA HOMBRES Edad 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 56 56 56 56 56

Talla 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157

FEV1 2.81 2.93 3.05 3.17 3.29 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 4.00 4.11 4.23 4.35 2.69 2.81 2.93 3.05 3.17 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 3.99 4.11 4.23 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.17 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 3.99 4.11 2.46 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.17 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 3.99 2.34 2.46 2.57 2.69 2.81

FEV1 LIN 2.02 2.14 2.26 2.38 2.50 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 3.21 3.32 3.44 3.56 1.90 2.02 2.14 2.26 2.38 2.50 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 3.21 3.32 3.44 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.38 2.49 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 3.20 3.32 1.67 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.38 2.49 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 3.20 1.55 1.67 1.78 1.90 2.02

Manual de la

FVC 3.22 3.42 3.62 3.83 4.03 4.23 4.43 4.64 4.84 5.04 5.24 5.45 5.65 5.85 3.10 3.30 3.50 3.70 3.91 4.11 4.31 4.51 4.72 4.92 5.12 5.33 5.53 5.73 2.98 3.18 3.38 3.58 3.79 3.99 4.19 4.39 4.60 4.80 5.00 5.20 5.41 5.61 2.85 3.06 3.26 3.46 3.66 3.87 4.07 4.27 4.47 4.68 4.88 5.08 5.29 5.49 2.73 2.94 3.14 3.34 3.54

FVC LIN 2.15 2.35 2.55 2.76 2.96 3.16 3.36 3.57 3.77 3.97 4.17 4.38 4.58 4.78 2.03 2.23 2.43 2.64 2.84 3.04 3.24 3.45 3.65 3.85 4.05 4.26 4.46 4.66 1.91 2.11 2.31 2.51 2.72 2.92 3.12 3.32 3.53 3.73 3.93 4.13 4.34 4.54 1.79 1.99 2.19 2.39 2.60 2.80 3.00 3.20 3.41 3.61 3.81 4.01 4.22 4.42 1.66 1.87 2.07 2.27 2.47

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

FEV1/FVC 83.0 82.5 82.0 81.5 81.0 80.5 80.1 79.6 79.1 78.6 78.1 77.6 77.1 76.7 82.0 81.5 81.0 80.5 80.0 79.6 79.1 78.6 78.1 77.6 77.1 76.6 76.2 75.7 81.0 80.5 80.0 79.5 79.1 78.6 78.1 77.6 77.1 76.6 76.1 75.7 75.2 74.7 80.0 79.5 79.0 78.6 78.1 77.6 77.1 76.6 76.1 75.6 75.2 74.7 74.2 73.7 79.0 78.5 78.1 77.6 77.1

FEV1/FVC LIN 71.8 71.3 70.9 70.4 69.9 69.4 68.9 68.4 67.9 67.5 67.0 66.5 66.0 65.5 70.8 70.4 69.9 69.4 68.9 68.4 67.9 67.4 67.0 66.5 66.0 65.5 65.0 64.5 69.9 69.4 68.9 68.4 67.9 67.4 66.9 66.5 66.0 65.5 65.0 64.5 64.0 63.6 68.9 68.4 67.9 67.4 66.9 66.4 66.0 65.5 65.0 64.5 64.0 63.5 63.1 62.6 67.9 67.4 66.9 66.4 65.9

69


Manual de la

70

Edad 56 56 56 56 56 56 56 56 56 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72

Talla 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178

FEV1 2.93 3.05 3.17 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 2.10 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16 3.28 3.40 3.52 3.64 1.98 2.10 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16 3.28 3.40 3.52 1.86 1.98 2.10 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16

para el uso y la interpretación

Espirometría

FEV1 LIN 2.14 2.26 2.38 2.49 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 1.43 1.55 1.67 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.38 2.49 2.61 2.73 2.85 2.97 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37 2.49 2.61 2.73 2.85 1.19 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37 2.49 2.61 2.73 1.07 1.19 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37

FVC 3.75 3.95 4.15 4.35 4.56 4.76 4.96 5.16 5.37 2.61 2.81 3.02 3.22 3.42 3.62 3.83 4.03 4.23 4.44 4.64 4.84 5.04 5.25 2.49 2.69 2.90 3.10 3.30 3.50 3.71 3.91 4.11 4.31 4.52 4.72 4.92 5.12 2.37 2.57 2.77 2.98 3.18 3.38 3.58 3.79 3.99 4.19 4.40 4.60 4.80 5.00 2.25 2.45 2.65 2.86 3.06 3.26 3.46 3.67 3.87 4.07 4.27 4.48

por el médico

FVC LIN 2.68 2.88 3.08 3.28 3.49 3.69 3.89 4.09 4.30 1.54 1.75 1.95 2.15 2.35 2.56 2.76 2.96 3.16 3.37 3.57 3.77 3.97 4.18 1.42 1.62 1.83 2.03 2.23 2.43 2.64 2.84 3.04 3.24 3.45 3.65 3.85 4.05 1.30 1.50 1.71 1.91 2.11 2.31 2.52 2.72 2.92 3.12 3.33 3.53 3.73 3.93 1.18 1.38 1.58 1.79 1.99 2.19 2.39 2.60 2.80 3.00 3.20 3.41

FEV1/FVC 76.6 76.1 75.6 75.1 74.7 74.2 73.7 73.2 72.7 78.0 77.6 77.1 76.6 76.1 75.6 75.1 74.6 74.2 73.7 73.2 72.7 72.2 71.7 77.1 76.6 76.1 75.6 75.1 74.6 74.1 73.7 73.2 72.7 72.2 71.7 71.2 70.8 76.1 75.6 75.1 74.6 74.1 73.6 73.2 72.7 72.2 71.7 71.2 70.7 70.3 69.8 75.1 74.6 74.1 73.6 73.1 72.7 72.2 71.7 71.2 70.7 70.2 69.8

FEV1/FVC LIN 65.5 65.0 64.5 64.0 63.5 63.0 62.6 62.1 61.6 66.9 66.4 65.9 65.4 65.0 64.5 64.0 63.5 63.0 62.5 62.1 61.6 61.1 60.6 65.9 65.4 64.9 64.5 64.0 63.5 63.0 62.5 62.0 61.6 61.1 60.6 60.1 59.6 64.9 64.4 64.0 63.5 63.0 62.5 62.0 61.5 61.1 60.6 60.1 59.6 59.1 58.6 63.9 63.5 63.0 62.5 62.0 61.5 61.0 60.6 60.1 59.6 59.1 58.6


Edad 72 72 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84

Talla 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184

FEV1 3.28 3.40 1.74 1.86 1.98 2.10 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16 3.28 1.62 1.74 1.86 1.98 2.10 2.22 2.33 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.04 3.16 1.51 1.62 1.74 1.86 1.98 2.10 2.22 2.33 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.04

FEV1 LIN 2.49 2.61 0.95 1.07 1.19 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37 2.49 0.84 0.95 1.07 1.19 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37 0.72 0.83 0.95 1.07 1.19 1.31 1.43 1.54 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.25

FVC 4.68 4.88 2.13 2.33 2.53 2.73 2.94 3.14 3.34 3.54 3.75 3.95 4.15 4.36 4.56 4.76 2.01 2.21 2.41 2.61 2.82 3.02 3.22 3.42 3.63 3.83 4.03 4.23 4.44 4.64 1.88 2.09 2.29 2.49 2.69 2.90 3.10 3.30 3.50 3.71 3.91 4.11 4.32 4.52

FVC LIN 3.61 3.81 1.06 1.26 1.46 1.67 1.87 2.07 2.27 2.48 2.68 2.88 3.08 3.29 3.49 3.69 0.94 1.14 1.34 1.54 1.75 1.95 2.15 2.35 2.56 2.76 2.96 3.16 3.37 3.57 0.82 1.02 1.22 1.42 1.63 1.83 2.03 2.23 2.44 2.64 2.84 3.04 3.25 3.45

LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5

Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

FEV1/FVC 69.3 68.8 74.1 73.6 73.1 72.6 72.2 71.7 71.2 70.7 70.2 69.7 69.3 68.8 68.3 67.8 73.1 72.6 72.1 71.7 71.2 70.7 70.2 69.7 69.2 68.8 68.3 67.8 67.3 66.8 72.1 71.6 71.2 70.7 70.2 69.7 69.2 68.7 68.3 67.8 67.3 66.8 66.3 65.8

FEV1/FVC LIN 58.1 57.7 63.0 62.5 62.0 61.5 61.0 60.5 60.1 59.6 59.1 58.6 58.1 57.6 57.2 56.7 62.0 61.5 61.0 60.5 60.0 59.6 59.1 58.6 58.1 57.6 57.1 56.7 56.2 55.7 61.0 60.5 60.0 59.5 59.1 58.6 58.1 57.6 57.1 56.6 56.1 55.7 55.2 54.7

71


Manual de la

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

14.7 VALORES DE REFERENCIA PLATINO PARA MUJERES

72

Edad 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 56 56 56 56 56

Talla 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147

FEV1 2.10 2.19 2.27 2.36 2.44 2.52 2.61 2.69 2.78 2.86 2.95 3.03 3.12 3.20 2.01 2.10 2.18 2.26 2.35 2.43 2.52 2.60 2.69 2.77 2.86 2.94 3.03 3.11 1.92 2.01 2.09 2.17 2.26 2.34 2.43 2.51 2.60 2.68 2.77 2.85 2.94 3.02 1.83 1.91 2.00 2.08 2.17 2.25 2.34 2.42 2.51 2.59 2.68 2.76 2.85 2.93 1.74 1.82 1.91 1.99 2.08

FEV1 LIN 1.46 1.54 1.63 1.71 1.80 1.88 1.97 2.05 2.14 2.22 2.31 2.39 2.48 2.56 1.37 1.45 1.54 1.62 1.71 1.79 1.88 1.96 2.05 2.13 2.22 2.30 2.39 2.47 1.28 1.36 1.45 1.53 1.62 1.70 1.79 1.87 1.96 2.04 2.13 2.21 2.29 2.38 1.19 1.27 1.36 1.44 1.53 1.61 1.70 1.78 1.87 1.95 2.04 2.12 2.20 2.29 1.10 1.18 1.27 1.35 1.44

FVC 2.49 2.62 2.75 2.87 3.00 3.13 3.26 3.38 3.51 3.64 3.76 3.89 4.02 4.14 2.40 2.53 2.66 2.78 2.91 3.04 3.17 3.29 3.42 3.55 3.67 3.80 3.93 4.06 2.31 2.44 2.57 2.70 2.82 2.95 3.08 3.20 3.33 3.46 3.58 3.71 3.84 3.97 2.23 2.35 2.48 2.61 2.73 2.86 2.99 3.11 3.24 3.37 3.50 3.62 3.75 3.88 2.14 2.26 2.39 2.52 2.64

FVC LIN 1.70 1.83 1.96 2.08 2.21 2.34 2.47 2.59 2.72 2.85 2.97 3.10 3.23 3.35 1.61 1.74 1.87 2.00 2.12 2.25 2.38 2.50 2.63 2.76 2.88 3.01 3.14 3.27 1.53 1.65 1.78 1.91 2.03 2.16 2.29 2.41 2.54 2.67 2.80 2.92 3.05 3.18 1.44 1.56 1.69 1.82 1.94 2.07 2.20 2.32 2.45 2.58 2.71 2.83 2.96 3.09 1.35 1.47 1.60 1.73 1.85

FEV1/FVC 83.8 83.3 82.8 82.2 81.7 81.2 80.7 80.2 79.7 79.2 78.7 78.2 77.7 77.1 83.0 82.5 82.0 81.5 81.0 80.5 80.0 79.5 78.9 78.4 77.9 77.4 76.9 76.4 82.3 81.8 81.2 80.7 80.2 79.7 79.2 78.7 78.2 77.7 77.2 76.7 76.1 75.6 81.5 81.0 80.5 80.0 79.5 79.0 78.4 77.9 77.4 76.9 76.4 75.9 75.4 74.9 80.8 80.2 79.7 79.2 78.7

FEV1/FVC LIN 72.4 71.9 71.4 70.9 70.4 69.8 69.3 68.8 68.3 67.8 67.3 66.8 66.3 65.8 71.6 71.1 70.6 70.1 69.6 69.1 68.6 68.1 67.6 67.0 66.5 66.0 65.5 65.0 70.9 70.4 69.9 69.4 68.8 68.3 67.8 67.3 66.8 66.3 65.8 65.3 64.8 64.2 70.1 69.6 69.1 68.6 68.1 67.6 67.1 66.6 66.0 65.5 65.0 64.5 64.0 63.5 69.4 68.9 68.3 67.8 67.3


Edad 56 56 56 56 56 56 56 56 56 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72

Talla 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168

FEV1 2.16 2.25 2.33 2.42 2.50 2.59 2.67 2.76 2.84 1.65 1.73 1.82 1.90 1.99 2.07 2.16 2.24 2.33 2.41 2.50 2.58 2.67 2.75 1.56 1.64 1.73 1.81 1.90 1.98 2.07 2.15 2.24 2.32 2.41 2.49 2.58 2.66 1.47 1.55 1.64 1.72 1.81 1.89 1.98 2.06 2.15 2.23 2.32 2.40 2.48 2.57 1.38 1.46 1.55 1.63 1.72 1.80 1.89 1.97 2.06 2.14 2.23 2.31

FEV1 LIN 1.52 1.61 1.69 1.78 1.86 1.94 2.03 2.11 2.20 1.01 1.09 1.18 1.26 1.35 1.43 1.52 1.60 1.69 1.77 1.85 1.94 2.02 2.11 0.92 1.00 1.09 1.17 1.26 1.34 1.43 1.51 1.59 1.68 1.76 1.85 1.93 2.02 0.83 0.91 1.00 1.08 1.17 1.25 1.34 1.42 1.50 1.59 1.67 1.76 1.84 1.93 0.74 0.82 0.91 0.99 1.08 1.16 1.24 1.33 1.41 1.50 1.58 1.67

Manual de la

FVC 2.77 2.90 3.03 3.15 3.28 3.41 3.53 3.66 3.79 2.05 2.17 2.30 2.43 2.55 2.68 2.81 2.94 3.06 3.19 3.32 3.44 3.57 3.70 1.96 2.08 2.21 2.34 2.47 2.59 2.72 2.85 2.97 3.10 3.23 3.35 3.48 3.61 1.87 2.00 2.12 2.25 2.38 2.50 2.63 2.76 2.88 3.01 3.14 3.27 3.39 3.52 1.78 1.91 2.03 2.16 2.29 2.41 2.54 2.67 2.80 2.92 3.05 3.18

FVC LIN 1.98 2.11 2.24 2.36 2.49 2.62 2.74 2.87 3.00 1.26 1.38 1.51 1.64 1.77 1.89 2.02 2.15 2.27 2.40 2.53 2.65 2.78 2.91 1.17 1.30 1.42 1.55 1.68 1.80 1.93 2.06 2.18 2.31 2.44 2.57 2.69 2.82 1.08 1.21 1.33 1.46 1.59 1.71 1.84 1.97 2.09 2.22 2.35 2.48 2.60 2.73 0.99 1.12 1.24 1.37 1.50 1.62 1.75 1.88 2.01 2.13 2.26 2.39

para el uso y la interpretación

Espirometría

por el médico

FEV1/FVC 78.2 77.7 77.2 76.7 76.2 75.7 75.1 74.6 74.1 80.0 79.5 79.0 78.5 78.0 77.4 76.9 76.4 75.9 75.4 74.9 74.4 73.9 73.4 79.2 78.7 78.2 77.7 77.2 76.7 76.2 75.7 75.2 74.6 74.1 73.6 73.1 72.6 78.5 78.0 77.5 77.0 76.4 75.9 75.4 74.9 74.4 73.9 73.4 72.9 72.4 71.9 77.7 77.2 76.7 76.2 75.7 75.2 74.7 74.2 73.6 73.1 72.6 72.1

FEV1/FVC LIN 66.8 66.3 65.8 65.3 64.8 64.3 63.8 63.2 62.7 68.6 68.1 67.6 67.1 66.6 66.1 65.6 65.0 64.5 64.0 63.5 63.0 62.5 62.0 67.9 67.3 66.8 66.3 65.8 65.3 64.8 64.3 63.8 63.3 62.8 62.2 61.7 61.2 67.1 66.6 66.1 65.6 65.1 64.5 64.0 63.5 63.0 62.5 62.0 61.5 61.0 60.5 66.3 65.8 65.3 64.8 64.3 63.8 63.3 62.8 62.3 61.8 61.2 60.7

73


Manual de la

74

Edad 72 72 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84

Talla 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174

FEV1 2.39 2.48 1.29 1.37 1.46 1.54 1.63 1.71 1.80 1.88 1.97 2.05 2.13 2.22 2.30 2.39 1.20 1.28 1.37 1.45 1.54 1.62 1.71 1.79 1.88 1.96 2.04 2.13 2.21 2.30 1.11 1.19 1.28 1.36 1.45 1.53 1.62 1.70 1.78 1.87 1.95 2.04 2.12 2.21

para el uso y la interpretación

Espirometría

FEV1 LIN 1.75 1.84 0.65 0.73 0.82 0.90 0.99 1.07 1.15 1.24 1.32 1.41 1.49 1.58 1.66 1.75 0.56 0.64 0.73 0.81 0.89 0.98 1.06 1.15 1.23 1.32 1.40 1.49 1.57 1.66 0.47 0.55 0.64 0.72 0.80 0.89 0.97 1.06 1.14 1.23 1.31 1.40 1.48 1.57

por el médico

FVC 3.30 3.43 1.69 1.82 1.94 2.07 2.20 2.32 2.45 2.58 2.71 2.83 2.96 3.09 3.21 3.34 1.60 1.73 1.85 1.98 2.11 2.24 2.36 2.49 2.62 2.74 2.87 3.00 3.12 3.25 1.51 1.64 1.77 1.89 2.02 2.15 2.27 2.40 2.53 2.65 2.78 2.91 3.04 3.16

FVC LIN 2.51 2.64 0.90 1.03 1.15 1.28 1.41 1.54 1.66 1.79 1.92 2.04 2.17 2.30 2.42 2.55 0.81 0.94 1.07 1.19 1.32 1.45 1.57 1.70 1.83 1.95 2.08 2.21 2.34 2.46 0.72 0.85 0.98 1.10 1.23 1.36 1.48 1.61 1.74 1.86 1.99 2.12 2.25 2.37

FEV1/FVC 71.6 71.1 77.0 76.5 76.0 75.4 74.9 74.4 73.9 73.4 72.9 72.4 71.9 71.4 70.8 70.3 76.2 75.7 75.2 74.7 74.2 73.7 73.2 72.6 72.1 71.6 71.1 70.6 70.1 69.6 75.5 74.9 74.4 73.9 73.4 72.9 72.4 71.9 71.4 70.9 70.4 69.8 69.3 68.8

FEV1/FVC LIN 60.2 59.7 65.6 65.1 64.6 64.1 63.5 63.0 62.5 62.0 61.5 61.0 60.5 60.0 59.5 59.0 64.8 64.3 63.8 63.3 62.8 62.3 61.8 61.3 60.7 60.2 59.7 59.2 58.7 58.2 64.1 63.6 63.1 62.5 62.0 61.5 61.0 60.5 60.0 59.5 59.0 58.5 58.0 57.4

Los valores de refencia se obtuvieron de 1500 sujetos estudiados en PLATINO en 5 ciudades de Latinoamerica: México, Caracas, Montevideo, Santiago y Sao Paulo. Los sujetos no tenían síntomas respiratorios ni diagnósticos de enfermedades respiratorias, además tenían un índice de masa corporal menor a 30 y habían fumado <400 cigarrillos en toda la vida. LIN es el límite inferior de la normalidad o percentila 5. Los límites inferiores de la normalidad están calculados aproximando la percentila 5 por 1.645 veces el error estandar de los residuales.


15. REFERENCIAS

Estructura y función Respiratoria 1. Weibel ER, Taylor R. Diseño funcional del pulmón humano para el intercambio de gases. En: Fishman A. Tratado de Neumología. 2. Osmond DG. Functional anatomy of the chest wall. Roussos C, Macklem P. The Thorax. Marcel Decker Inc. NY. 413-444. 3. Nunn JF. Functional anatomy of the respiratory Tract. En. Nunn’s applied respiratory Physiology. 4th ed. Butterworth Heinemann, UK, 1993. p13-35.

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Espirometría 1. 2. 3. 4.

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