LES CONSÉQUENCES DE L’ABSENCE DE FINANCEMENT DU FONDS MONDIAL SUR LA RÉPONSE AU VIH by International HIV/AIDS Alliance

Soutient l’action des communautés des pays en voie de développement dans la lutte contre le sida

N’arrêtez pas maintenant :

LES CONSÉQUENCES DE L’ABSENCE DE FINANCEMENT DU FONDS MONDIAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA, LA TUBERCULOSE ET LE PALUDISME SUR LA RÉPONSE AU VIH

L’International HIV/AIDS Alliance L’International HIV/AIDS Alliance aide les communautés des pays en voie de développement à jouer un rôle complet et efficace dans la réponse mondiale au VIH. L’Alliance est un partenariat de 37 organisations de liaison (ONG nationales, indépendantes, dirigées et gérées localement) dans le monde entier qui soutient environ 2 000 organisations communautaires qui fournissent des services de prévention, de traitement et de prise en charge du VIH à presque 3 millions de personnes. www.aidsalliance.org

Remerciements Ce rapport a été rédigé par Mike Podmore, responsable Politiques, et Gitau Mburu, conseiller principal : systèmes et services de santé, de l’International HIV/AIDS Alliance (secrétariat international). Billie-Jean Nieuwenhuys, conseillère principale Politiques, a également apporté son assistance concernant les études nationales d’impact.

Les auteurs souhaitent remercier, pour leurs précieuses contributions, les membres des organisations de liaison au Bangladesh (HASAB), en Bolivie (Instituto para el Desarrollo Humano), au Soudan du Sud (Alliance Soudan du Sud), en Zambie (Alliance Zambie) et au Zimbabwe (Zimbabwe AIDS Network) ainsi que Diddie Schaaf, conseillère VIH/sida de l’UNFPA en Bolivie et certains membres du personnel de l’International HIV/AIDS Alliance (secrétariat international), en particulier le département des programmes. Ce rapport a été révisé par Kelly Safreed-Harmon. Pour de plus amples informations, veuillez contacter les auteurs de ce rapport à l’adresse suivante : mail@aidsalliance.org

© International HIV/AIDS Alliance 2012 Des extraits de cette publication peuvent être reproduits sans autorisation à des fins éducatives et non lucratives à condition que la source soit mentionnée. Organisation caritative britannique enregistrée sous le numéro 1038860 ISBN : 1-905055-97-5 Photo de couverture : Chazanga, Zambie © Alliance, 2011

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TABLE DES MATIÈRES

Abréviations et acronymes

Résumé exécutif

N’arrêtez pas maintenant : les conséquences de l’absence de financement du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme sur la réponse au VIH

Pourquoi la crise du Fonds mondial est une crise pour tous ?

Comment le Fonds mondial gere sa situation financiere

Les consequences de la baisse du soutien pour les personnes les plus pauvres affectees par le VIH, la TB et le paludisme

Études nationales d’impact

Riposter a la crise financiere : les recommandations de l’Alliance

Conclusion 12

Annexes 13 Annexe 1 : Pourquoi la crise de financement a-t-elle eu lieu ?

Annexe 2 : Étude nationale d’impact : Le Bangladesh

Annexe 3 : Étude nationale d’impact : La Bolivie

Annexe 4 : Étude nationale d’impact : Le Soudan du Sud

Annexe 5 : Étude nationale d’impact : La Zambie

Annexe 6: Étude nationale d’impact : Le Zimbabwe

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ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES ACDI

Agence canadienne de développement international

CHBC

soins communautaires et à domicile

DFID

Department for International Development (ministère britannique du Développement international)

G20

Groupe des 20

HASAB

Health and Social Action Bangladesh

HSH

hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

IDH

Instituto para el Desarrollo Humano

IEC

information, éducation et communication

infections opportunistes

LGBTI

lesbiennes, gays, bisexuels, transgenres et intersexués

MSF

Médecins Sans Frontières

MTF

mécanisme transitoire de financement

Nations Unies

OBC

organisation à base communautaire

OMS

Organisation mondiale de la santé

ONG

organisation non gouvernementale

PPAR

populations les plus à risque

PTME

prévention de la transmission (du VIH) de la mère à l’enfant

PVVIH

personne(s) vivant avec le VIH

RCC

processus de reconduction des subventions

SIDA

Swedish International Development Agency (Agence suédoise pour le développement international)

TARV

traitement antirétroviral

TB tuberculose UNFPA

Le Fonds des Nations Unies pour la Population

USAID

Agence Américaine pour le Développement International

ZAN

Zimbabwe AIDS Network (réseau sida du Zimbawe)

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RÉSUMÉ EXÉCUTIF

Une crise pour le Fonds mondial ou une crise pour tous ? En novembre 2011, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial) a annoncé l’annulation de sa prochaine série de financement et a précisé qu’aucune nouvelle subvention ne serait financée jusqu’en 2014. Cette nouvelle intervient juste au moment où des découvertes scientifiques majeures et des signes de réels progrès dans les pays les plus touchés commençaient à créer la plus grande vague d’optimisme de l’histoire de l’épidémie du sida. Tous les espoirs d’aborder une nouvelle phase de la réponse au VIH sont maintenant suspendus, et ce, jusqu’en 2014 au moins et les progrès réalisés sur de nombreux fronts risquent d’être anéantis. L’impact sur les personnes et les communautés sera dévastateur.

Ce rapport s’appuie sur des données récemment recueillies sur le terrain dans de nombreux pays dans lesquels l’International HIV/AIDS Alliance propose des activités afin d’expliquer pourquoi la crise de financement nécessite des actions urgentes de la part des donateurs du Fonds mondial et de tous les autres intervenants. Les recommandations de l’Alliance pour faire face à cette crise sont basées sur notre analyse des conséquences de l’insuffisance des ressources dans les domaines spécifiques suivants : traitement du VIH, prévention du VIH, prise en charge et soutien, services pour les populations clés les plus à risque face d’infection par le VIH et les efforts pour créer un environnement favorable. Des études d’impact nationales et détaillées apportent des preuves indéniables de la nécessité d’agir très rapidement. Elles ont été réalisées dans cinq pays : le Bangladesh, la Bolivie, le Soudan du Sud, la Zambie et le Zimbabwe. Avant cette crise de financement, chacun de ces pays réalisait des progrès importants dans la réduction du nombre des infections par le VIH et des décès liés au sida. Les études nationales d’impact soulignent les nombreuses menaces qui pèsent maintenant sur les réponses au VIH de ces pays. Par exemple : ■■

Au Bangladesh, l’annulation de la série 11 du Fonds mondial signifie maintenant qu’il est impossible d’augmenter comme prévu de 20 % la couverture des services VIH pour les populations les plus à risque ; la réponse nationale au VIH va être littéralement paralysée.

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L’annulation de la série 11 retire à la Bolivie tous les moyens de renforcer les services de prévention du VIH pour les populations clés affectées par le VIH, notamment les groupes à risque qui actuellement n’en bénéficient pas, tels que les prisonniers et les populations autochtones. On prévoit donc une augmentation de la transmission du VIH chez les populations vulnérables.

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Dans la nouvelle République du Soudan du Sud, 80 % du programme national de lutte contre le sida n’est toujours pas financé. Le Soudan du Sud, confronté à une pression supplémentaire due aux nombreux rapatriés des pays voisins à forte prévalence au VIH, comptait sur la série 11 pour couvrir les coûts du traitement antirétroviral et pour financer une nouvelle stratégie de prévention du VIH.

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Au Zimbabwe, une précédente subvention du Fonds mondial a permis de financer les services de prise en charge et de soutien dans chacun des districts, notamment en mobilisant des patients pour le dépistage du VIH, en favorisant l’adhérence au traitement et en proposant des incitatifs, du matériel et une formation pour les prestataires de soins. Cette crise de financement compromet l’ensemble de ces services.

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En Zambie, pays dans lequel 80 % des patients souffrant de tuberculose (TB) sont séropositifs, le financement de la série 11 était considéré comme essentiel au renforcement des services TB/VIH. Les priorités sont notamment : renforcer une plus grande détection des cas de TB et des capacités de diagnostic de la TB et proposer davantage la thérapie préventive à l’isoniazide. L’incapacité de financer ces services menacera les progrès récemment réalisés au prix de gros efforts pour réduire le nombre de décès liés au VIH.

En résumé, sans la mise en place de mesures urgentes, l’intensification de la réponse mondiale au VIH sera sérieusement touchée et d’importants services existants seront réduits ou supprimés. Si la communauté mondiale veut empêcher ce revers majeur, qui menace la santé et la vie de millions de personnes, et respecter les nombreux engagements pris par les États membres des Nations Unies dans le cadre des objectifs du millénaire pour le développement et lors de la réunion de haut niveau de 2011 sur le sida, il est alors impératif d’agir de façon rapide et décisive. Une diminution du financement de la réponse au VIH par les bailleurs de fonds et autres intervenants dans ce contexte économique difficile est irresponsable et contre-productive. Alors que les gouvernements trouvent plusieurs milliers de milliards pour sauver un secteur financier inconscient, les bailleurs de fonds ont laissé le Fonds mondial dépourvu du financement dont il a besoin pour sauver des millions de vies. Le Fonds mondial est le meilleur mécanisme dont dispose le monde pour parvenir à un monde sans sida, mais il ne peut y parvenir qu’avec l’investissement suffisant.

À L’APPROCHE DU 10E ANNIVERSAIRE DU FONDS MONDIAL, L’ALLIANCE APPELLE INSTAMMENT LES BAILLEURS DE FONDS ET LES GOUVERNEMENTS NATIONAUX À RÉPONDRE À LA CRISE DE FINANCEMENT : 1. Les bailleurs de fonds doivent respecter les engagements pris et augmenter les investissements afin d’apporter au Fonds mondial le financement nécessaire (environ 2 milliards de dollars) à une nouvelle opportunité de financement 2012. 2. Les gouvernements nationaux doivent augmenter les investissements réalisés dans leur propre réponse au VIH et dans la mise en œuvre de stratégies nationales de lutte contre le VIH correspondant à l’épidémiologie de leurs pays. 3. Les bailleurs de fonds bilatéraux doivent prendre des mesures immédiates pour remédier aux graves pénuries de services VIH qui ne seront pas couvertes par les mécanismes de financement existants.

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N’ARRÊTEZ PAS MAINTENANT : LES CONSÉQUENCES DE L’ABSENCE DE FINANCEMENT DU FONDS MONDIAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA, LA TUBERCULOSE ET LE PALUDISME SUR LA RÉPONSE AU VIH Pourquoi la crise du Fonds mondial est une crise pour tous ? En 2011, pour l’essentiel nous avons eu le sentiment que nous avions réalisé de réels progrès au niveau mondial quant à la réponse au VIH. Les dernières données de l’ONUSIDA indiquaient des progrès considérables pour juguler la pandémie. En 2010, le nombre de nouvelles infections par le VIH a chuté au niveau le plus bas jamais constaté depuis 1997, 1,35 million de personnes supplémentaires bénéficient d’un traitement antirétroviral (TARV) et il semble réellement possible d’éradiquer les nouvelles infections par le VIH chez les enfants d’ici 2015.1 En outre, il y avait un véritable engouement pour les incroyables possibilités qui s’annonçaient pour la première fois dans l’histoire de l’épidémie du VIH. Le nouveau cadre d’investissement2 présenté par ONUSIDA et les recherches majeures sur l’efficacité d’un traitement pour la prévention3 démontraient qu’il était envisageable de planifier de façon réaliste un monde sans sida. En juin 2011, les États membres des Nations Unies (NU) se sont fermement engagés, lors de l’assemblée générale des NU de la réunion de haut niveau sur le sida, et ont fixé des objectifs ambitieux, notamment fournir un traitement à 15 millions de personnes d’ici 2015 et réduire le nombre de nouvelles infections de 50 % dans le même temps.4 Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (le Fonds mondial) qui a réalisé des investissements directs dans 150 pays a été essentiel aux nombreux résultats atteints à ce jour. Le Fonds mondial apporte environ deux tiers du total des fonds internationaux pour les services liés à la tuberculose (TB) et au paludisme ainsi qu’un cinquième pour les services VIH.5 Il joue un rôle essentiel pour renforcer et relier les systèmes de santé et les systèmes communautaires afin de garantir que les programmes sont durables, mutuellement soutenus et efficacement développés. Le Fonds mondial a également été un véritable moteur pour la promotion des droits humains et pour que des personnes infectées et affectées par le

APERÇU DES RÉSULTATS OBTENUS PAR LE FONDS Le Fonds mondial estime que, depuis décembre 2011, les programmes qu’il soutient ont permis : ■■

de sauver environ 100 000 vies par mois

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d’empêcher des milliers de nouvelles infections par le VIH, le paludisme et la TB

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de financer un TARV pour 3,3 millions de personnes (dont la moitié, dans les pays pauvres, n’avait pas accès aux traitements)

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de donner accès à 1,3 million de mères à un traitement pour empêcher la transmission de l’inspection du VIH à leurs bébés.

VIH fassent partie des organismes de prise de décision, tels que les instances de coordination nationale, et plus particulièrement les personnes les plus vulnérables aux violations des droits humains, tels que les personnes vivant avec le VIH, les travailleurs/travailleuses du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les usagers de drogues par voie intraveineuse. Ces principes et approches sont énoncés dans la nouvelle stratégie 2012–20166 du Fonds mondial qui a été très favorablement accueillie et qui a pour objectif de sauver 10 millions de vies d’ici 2016. Premier mécanisme de financement multilatéral pour la santé mondiale, le Fonds mondial a connu un succès retentissant ces 10 dernières années en sauvant jusqu’à plus de 7,7 millions de vies à ce jour (voir encadré). La communauté mondiale de la santé attendait donc avec impatience de célébrer le 10e anniversaire du Fonds mondial le 28 janvier 2012. Toutefois, la 25e réunion du conseil d’administration du Fonds mondial de novembre 2011 a été conclue par l’annonce

1. ONUSIDA (2011). Journée mondiale sida 2011, rapport ONUSIDA Atteindre l’Objectif Zéro : Une riposte plus rapide, plus intelligente, plus efficace. 2. “Towards an improved investment approach for an effective response to HIV/AIDS”, Schwartländer et al, The Lancet Vol. 377 numéro 9782 pp. 2031_2041, (11 juin 2011); voir aussi « What is the Investment Framework for HIV/AIDS and what does it mean for the Alliance: Discussion paper », disponible en anglais à : www.aidsalliance.org/includes/Publication/Discussion%20paper%20investment%20framework.pdf, International HIV AIDS Alliance (12 août 2011) 3. HTPN 052 – “A Randomized Trial to Evaluate the Effectiveness of Antiretroviral Therapy Plus HIV Primary Care versus HIV Primary Care Alone to Prevent the Sexual Transmission of HIV-1 in Serodiscordant Couples”. Disponible en anglais à : www.hptn.org/Web%20Documents/HPTN_Protocols/HPTN052/HPTN052v1. pdf, HIV Prevention Trials Network (juillet 2011). 4. Déclaration politique sur le VIH/sida : Intensifier nos efforts pour éliminer le VIH/sida, 10 juin 2011. 5. Le site internet du Fonds mondial, www.theglobalfund.org/fr/ (janvier 2012). 6. La stratégie (2011) du Fonds mondial, disponible à : www.theglobalfund.org/fr/about/strategy/

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consternante que le Fonds mondial n’était pas en mesure de financer de nouvelles subventions. De nombreux pays étaient alors en train de finaliser leurs demandes de subvention pour la série 11 pour mise en place en 2012 ; il s’avère maintenant qu’a priori, aucune nouvelle subvention ne sera versée jusqu’en 2014. Les subventions actuelles continueront d’être financées grâce à un mécanisme transitoire de financement (MTF).7 Toutefois, le Fonds mondial ne pourra soutenir aucun nouveau service pour le VIH, la TB ou le paludisme. Les circonstances ayant entraîné ce manque de financement ne seront pas expliquées dans ce document, mais un bref aperçu des principaux facteurs est disponible à l’annexe 1. Cette nouvelle a coupé l’herbe sous le pied de la riposte mondiale au VIH au moment où l’épidémie connaissait la plus grande vague d’optimisme de son histoire. Tous les espoirs d’aborder une nouvelle phase de la réponse au VIH sont maintenant suspendus, et ce, jusqu’en 2014 au moins et les progrès réalisés sur de nombreux fronts risquent d’être anéantis. L’impact sur les personnes et les communautés sera dévastateur. Cette crise de financement entrave également de façon significative les efforts mondiaux pour répondre aux objectifs du millénaire pour le développement d’ici 2015. Réduire le financement de la réponse au VIH dans ce contexte économique difficile est irresponsable et contre-productif. Des investissements durables, prévisibles et correctement ciblés sont essentiels pour continuer de progresser dans la réduction des infections par le VIH et des décès liés au sida. C’est sur ce principe que le Fonds mondial a été conçu à ses débuts et il demeure implicite dans la stratégie 2012–2016. Le cadre d’investissement 2011 de l’ONUSIDA utilise cette approche tout en reconnaissant que nous avons enfin suffisamment d’outils basés sur des preuves tangibles pour riposter efficacement au VIH. Ce cadre est basé sur une modélisation mathématique qui démontre qu’en augmentant les investissements ciblés sur les cinq prochaines années, nous pouvons atteindre un point de basculement où les taux d’infection par le VIH et les taux de mortalité liés au sida chutent tous deux suffisamment pour permettre une baisse de l’investissement nécessaire à la réponse à l’épidémie. Le Fonds mondial est le meilleur mécanisme dont dispose le monde pour que ce projet motivant devienne réalité et cette crise économique mondiale ne fait que souligner la nécessité d’adopter les stratégies les plus rentables pour maîtriser la pandémie du VIH le plus rapidement possible. Pourtant, alors que les gouvernements ont été capables de trouver plusieurs milliers de milliards pour sauver un secteur financier inconscient, peu d’efforts ont été faits en comparaison pour accroître le relativement faible niveau d’investissement nécessaire au Fonds mondial. À l’approche de l’anniversaire du Fonds mondial, nous appelons instamment les bailleurs de fonds à reconnaître que l’absence de réponse appropriée à cette situation est

irresponsable et à changer de cap avant que l’objectif réalisable d’un monde sans sida s’échappe.

Comment le Fonds mondial gère sa situation financière Unas estimaciones tardías antes de la 25a reunión del Consejo Avant la 25e réunion du conseil d’administration du Fonds mondial, des rapports comptables récents ont révélé que les fonds disponibles n’étaient pas suffisants pour financer de nouvelles subventions jusqu’en 2014, ni même pour financer le renouvellement prochain de l’ensemble des subventions actuelles. Par conséquent, le conseil d’administration a mis en œuvre un certain nombre de mesures de redistribution, destinées à garantir la disponibilité de certains fonds d’urgence entre 2011 et 2013. De nouveaux critères8 diminuent le financement pour les pays à revenu supérieur et pour les interventions non prioritaires ou à faible impact. Les pays membres du groupe des 20 (G20) ne sont pas éligibles à un financement, à l’exception de l’Afrique du Sud étant donné sa très forte charge de morbidité. Le financement disponible pour les pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure, ayant une importante charge de morbidité est limité à un fonds de financement ciblé. Les fonds non utilisés et les fonds pour les interventions non prioritaires et à faible impact devront être restitués et ne pourront pas être utilisés dans d’autres programmes dans ces pays. Toutes ces mesures et l’absence de financement pour de nouvelles subventions sont le résultat d’un écart de financement de 2 milliards. Les mesures de redistribution ont permis de dégager des fonds qui seront maintenant versés par le biais du MTF9 du Fonds mondial, nouvellement créé. Les pays qui seront confrontés à une interruption des services entre janvier 2012 et mars 2014 en raison de la fin des précédentes subventions du Fonds mondial peuvent pendant cette période poser leur candidature pour un financement MTF afin de conserver les services VIH, TB et paludisme les plus essentiels. Soixante-quinze pays sont éligibles et peuvent demander ce soutien. Conformément à la note d’information sur le mécanisme transitoire de financement10 de décembre 2011, les fonds limités du MTF peuvent être utilisés uniquement pour garantir « la continuité des services essentiels de prévention, de traitement et/ou de soins » pour lesquels « aucune source alternative de financement [n’est] disponible pour les activités proposées, y compris via la reprogrammation ». Il est fondamental de noter que les directives du MTF n’autorisent aucune intensification ; le financement n’est disponible que pour les services existants. Dans les pays dont les subventions arrivent à échéance, cela signifie que de nombreuses personnes déjà dans l’attente d’un traitement vital contre le VIH, ainsi que celles ayant été récemment identifiées comme ayant besoin d’un traitement,

7. Depuis l’annonce de l’annulation de la série 11, des opinions divergentes ont été exprimées quant à savoir si le Fonds mondial, et plus largement la riposte au VIH, est effectivement, ou non, dans une crise de financement. Certains ont mal compris la situation en expliquant que le Fonds mondial n’a aucun e ressource même pour les programmes existants. Le secrétariat du Fonds mondial et certains membres du conseil d’administration soulignent, à juste titre, que le fonds mondial dispose encore de ressources importantes sur son fonds d’affectation spéciale et versera entre 9,5 et 10 milliards de dollars au titre des subventions existantes en 2011–2013. C’est une précision importante, mais nous tenons à indiquer que cela ne signifie pas qu’il n’y a pas pour autant une crise. 8. Politique sur l’éligibilité, le financement de contrepartie et les critères de priorité, www.theglobalfund.org/fr/application/process/eligibility/, le Fonds mondial (2011). 9. C’est principalement une extension du mécanisme déjà existant de « continuité des services ». 10. Note d’information du fonds mondial, www.theglobalfund.org/fr/application/infonotes/, le Fonds mondial (Déc. 2011).

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ne pourront pas bénéficier des ressources du Fonds mondial pendant au moins deux ans. Si la situation ne change pas, des millions de personnes pourront mourir dans l’attente d’un traitement. Les critères d’éligibilité et d’établissement des priorités du MTF sont identiques à ceux utilisés pour le renouvellement de subventions de la phase 2. La définition de « services essentiels » est basée sur les principales activités de programme, identifiées dans le cadre d’investissement de l’ONUSIDA.11 Il est toutefois largement reconnu que, dans les faits, les priorités seront de maintenir l’accès au TARV pour les personnes recevant déjà un traitement et l’accès aux principaux médicaments, produits et services médicaux.12 Un grand nombre de pays ayant besoin, de façon urgente, de services sont peu susceptibles d’obtenir un financement dans le cadre du MTF : par exemple, les activités programmatiques de base, telles que la prise en charge du VIH et le soutien, n’ont a priori pas été jugées « essentielles » par le Fonds mondial. Le travail important, concernant le plaidoyer et les lois nécessaires pour combattre la stigmatisation et la discrimination et pour permettre aux personnes d’avoir accès aux services, ne sera probablement pas non plus financé. Les activités destinées à créer des synergies avec les autres secteurs pour d’offrir une approche globale et intégrée et pour améliorer la santé et le bien-être des personnes et lutter contre un grand nombre des facteurs de la pandémie, tels que les interventions axées sur la protection sociale, l’éducation et l’égalité des genres, seront arrêtées.

Les conséquences de la baisse du soutien pour les personnes les plus pauvres affectées par le VIH, la TB et le paludisme Pour de nombreuses organisations qui proposent des services VIH sur le terrain, l’ampleur et la portée de leur travail sont souvent rendues possibles par les subventions du Fonds mondial. C’est le cas pour l’International HIV/AIDS Alliance (l’Alliance), un partenariat mondial de 37 organisations de liaison13 nationales, indépendantes dirigées et gérées localement ayant des activités dans plus de 40 pays en Afrique, en Asie, en Europe de l’Est, en Amérique latine et aux Caraïbes. L’Alliance agit sur plusieurs fronts en proposant des services intégrés de dépistage, de prévention et de traitement du VIH à des millions de personnes chaque année (2,9 millions en 2010). L’Alliance mobilise les communautés, celles étant les plus proches de l’épidémie, pour lutter contre le sida et le stopper.

L’Alliance a réalisé une enquête auprès de ses organisations de liaison pour déterminer l’impact de l’annulation de la série 11 et des restrictions financières du Fonds mondial sur leur capacité à fournir des services VIH. Les premiers résultats de l’enquête montrent que, pour 40 % des organisations de liaison (15 sur 37), la crise de financement a de graves conséquences : soit parce que les organisations de liaison feront face à des restrictions dans le financement de la phase 2 de subventions actuelles du Fonds mondial, soit parce qu’elle comptait sur le financement de la série 11. L’enquête était associée à des études d’impact nationales et détaillées au Bangladesh, en Bolivie, au Soudan du Sud, en Zambie et au Zimbabwe. Les résultats de l’enquête et des études nationales d’impact, résumés ci-après, ont permis de mettre en place les recommandations présentées dans ce rapport. Les études nationales d’impact sont présentées plus en détail plus loin dans ce rapport.

Renouvellements de la phase 2 Les réductions ont d’ores et déjà commencé et d’autres auront lieu pour les renouvellements de la phase 2 des subventions actuelles. 70 pays (sur les 150 financés) pourraient être concernés d’ici à 2014. En l’absence de ressources supplémentaires, le Fonds mondial a dû établir son budget sur la base des « économies » générées par ces réductions. Il cherche à réaliser un gain d’efficacité de 25 % sur l’ensemble du budget alloué à tous les renouvellements de la phase 2, gain rendu possible par l’annulation des subventions non productives et par des réductions auprès d’éléments insuffisamment productifs14 au sein de subventions par ailleurs efficaces. En outre, 10 à 20 % d’économies supplémentaires sur les subventions sont prévues en excluant les interventions à faible impact de subventions efficaces, plutôt qu’en reprogrammant l’utilisation des fonds.15 Neuf organisations de liaison de l’Alliance16, bénéficiaires principales ou secondaires du Fonds mondial, devront négocier le renouvellement de la phase 2, notamment des organisations de liaison de quatre des pays dans lesquels l’Alliance a réalisé des études d’impact. Même si les conséquences ultimes des réductions seront connues uniquement lorsque les pays auront finalisé le processus de renouvellement du financement, certaines situations sont déjà très problématiques. Par exemple, il a été demandé au Zimbabwe de réduire sa demande de renouvellement pour la série 8 de 25 millions de dollars afin de maintenir les services TARV ; cela implique obligatoirement que d’autres programmes clés ne seront plus prioritaires, tels que

11. Les six principaux domaines de programmes identifiés dans le cadre d’investissement d’ONUSIDA sont : 1) traitement, prise en charge le soutien ; 2) PTME; 3) promotion du préservatif ; 4) circoncision masculine ; 5) changement de comportement et communication 6) services pour les populations clés. 12. Les directives du MTF précisent que « dans le cas où les fonds seraient insuffisants pour répondre à la demande, les interventions conforment à la politique de continuité des services seraient prioritaires ». Ta politique de continuité des services indique que les éléments suivants sont financés : (i) traitements médicamenteux ;activités de prévention de la transmission de la mère à l’enfant et traitement de substitution aux opiacés; (ii) tests de dépistage des patients actuellement sous traitement antirétroviral et antituberculeux; (iii) ressources humaines directement liées à la prestation de services aux patients qui en bénéficient actuellement ; (iv) autres coûts directs permanents (livraison et stockage de médicaments, par exemple) ; (v) coûts de fonctionnement limités et critiques de livraison et de stockage de médicaments et conformité avec les exigences du Fonds mondial en matière de communication de l’information durant la même période de continuité des services. 13. Les organisations de liaison de l’alliance reçoivent une assistance technique et financière de la part du secrétariat de l’alliance. À leur tour, les organisations de liaison soutiennent plus de 2000 organisations à base communautaire. 14. Por ejemplo, si un receptor principal o un sub-receptor principal en particular tiene un bajo rendimiento una y otra vez sin que se tomen acciones para remediarlo. 15. Por ejemplo, esto puede referirse a una intervención que no responde con eficacia a la naturaleza de la epidemia (es decir, una comunicación de cambio de comportamiento en los medios de comunicación masivos en una epidemia concentrada), o para intervenciones que no cumplen con las metas planificadas. 16. Las nueve Organizaciones de Enlace de la Alianza que son receptores principales o sub-receptores han recibido una y otra vez una clasificación A o B+.

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la communication sur le changement de comportement et le renforcement du personnel de santé.

Annulation de la série 11 L’annulation de la série 11 aura un impact majeur sur les organisations, les services et les personnes, car il n’y a aucun nouveau financement ni en 2012 ni en 2013. Une étude récente de l’ONUSIDA sur l’impact de la crise du Fonds mondial a révélé qu’au moins 55 pays avaient commencé à préparer ou prévoyaient de soumettre des candidatures liées au VIH pour la série 11.17 Les cinq pays dans lesquels l’Alliance a réalisé des études d’impact étaient en train d’élaborer des propositions VIH pour la série 11. Sans cette opportunité, il est évident que les services VIH essentiels dans ces pays seront considérablement limités. Certaines des conséquences pour les services de traitement, de prévention, de prise en charge et de soutien ainsi que les conséquences pour les populations clés et pour les interventions permettant de créer un environnement favorable (« facteurs déterminants »18 ) sont expliquées ci-dessous.

Traitement Même si le traitement du VIH demeure une priorité absolue avec les fonds limités disponibles, l’annulation de la série 11 implique que le Fonds mondial ne financera pas l’intensification du traitement afin de fournir un TARV à un plus grand nombre de personnes. Il ne soutiendra pas non plus les pays dans la mise en œuvre des recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) concernant l’accélération de l’accès aux traitements ou l’amélioration du schéma thérapeutique.19 Ne pas proposer un TARV est une tragédie pour ceux qui en ont besoin et c’est d’autant plus grave que les résultats de la recherche en 2011 sont spectaculaires : l’étude HTPN 052 a clairement démontré que les personnes séropositives qui suivent un traitement sont 96 % moins susceptibles d’infecter leurs partenaires sexuels séronégatifs. L’impact des réductions du Fonds mondial pour le traitement a été très bien formulé dans la publication de Médecins sans frontières (MSF) : Reversing HIV/AIDS? How advances are being held back by funding shortages.20 Nos études nationales d’impact illustrent deux exemples marquants qui viennent en complément du cas présenté par MSF. Au Zimbabwe, un mécanisme de financement de bailleurs de fonds, le Expanded Support Programme21, a fourni un TARV à 80 000 personnes jusqu’à sa fermeture en 2011. Sans la série 11, il est prévu que le Zimbabwe soit, non seulement, incapable d’augmenter l’accès aux TARV, mais également qu’il ne parvienne pas à maintenir la couverture actuelle en TARV. Dans la nouvelle République du Soudan du Sud,

80 % du programme national de lutte contre le sida n’est toujours pas financé ; les leaders de la santé comptaient fortement sur la série 11 pour couvrir les coûts du TARV. Les conséquences immédiates de l’annulation de la série 11 peuvent être évaluées de façon extrêmement simple à partir d’indicateurs médicaux sur la nécessité du TARV et sa couverture. Il est important de reconnaître que d’autres conséquences moins facilement quantifiables peuvent être tout aussi dévastatrices. Les difficultés de l’accès aux traitements affaibliront la volonté d’effectuer un test de dépistage du VIH et l’insuffisance du financement pour l’information sur le traitement et le soutien de l’observance va également contribué à anéantir bon nombre des progrès réalisés pour réduire le nombre de décès liés au VIH.

Prévention Nos études nationales d’impact ont montré que l’annulation de la série 11 va gravement compromettre la prévention du VIH. En Bolivie, le financement de la série 11 devait normalement servir à soutenir les recherches épidémiologiques qui auraient apporté des éclaircissements majeurs pour de créer des interventions de prévention permettant de cibler les populations les plus à risque (PPAR).22 Il est maintenant presque sûr que ces recherches n’auront pas lieu. L’annulation de la série 11 implique également que la Bolivie ne sera pas en mesure de renforcer les services essentiels de prévention pour les populations clés affectées par le VIH, notamment les HSH. On s’attend donc à une augmentation de la transmission du VIH chez ces populations. La nouvelle stratégie de prévention de la République du Soudan du Sud manque gravement de fonds et ce pays comptait donc sur la série 11. Cette stratégie fait partie intégrante d’un plan stratégique national de lutte contre le sida, dépourvu de financement, mais entièrement chiffré et réalisable. Cette situation n’aurait pas lieu d’être si les pays avaient respecté la promesse faite aux États membres des NU lors de la déclaration politique sur le VIH/sida de 2006 : « faire en sorte que les plans nationaux de lutte contre le VIH/sida, chiffrés, intégrés, viables, crédibles et fondés sur les faits recueillis soient financés et mis en œuvre de manière transparente, responsable et efficace, conformément aux priorités nationales »23, un engagement réaffirmé dans la déclaration politique sur le VIH/sida de 2011.

Prise en charge et soutien Jusqu’ici, il s’est avéré plus complexe d’identifier les conséquences de l’annulation de la série 11 sur la prise en charge et le soutien. Un point est cependant très clair : la note d’information sur le mécanisme transitoire de financement24 du Fonds mondial n’intègre pas la prise en charge et le soutien

17. Enquête non publiée d’ONUSIDA (déc. 2011). 18. Priorités spécifiques liées à la programmation VIH précisées dans le cadre d’investissement de l’ONUSIDA. 19. OMS (2010). Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent : recommandations pour une approche de santé publique. Le traitement plus précoce signifie la fourniture opportune de TARV dès que les CD4<350, et non seulement quand les CD4<200. L’amélioration des schémas thérapeutiques signifie l’utilisation préférentielle du médicament de première intention Tenofovir, qui a moins d’effets indésirables et apporte de meilleurs résultats pour les patients. 20. MSF (2011). Reversing HIV/AIDS? How Advances are being held back by funding shortages. Disponible en anglais à : www.msfaccess.org/sites/default/files/ MSF_assets/ HIV_AIDS/Docs/AIDS_Briefing_ReversingAIDSupdate_ENG_2011.pdf 21. Le Expanded Support Programme est financé par l’Agence canadienne de développement international (CIDA), le Department for International Development (DFID), Norwegian Aid, Irish Aid et la Swedish International Development Agency (Sida). 22. L’International HIV/AIDS Alliance (2011). Disponible à : www.whatspreventingprevention.org/wp-content/uploads/2011/05/WPPTransgenderBriefing.pdf 23. ONUSIDA (2006). Déclaration politique sur le VIH/sida. Disponible à : www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/dataimport/pub/report/2006/20060615_ hlm_politicaldeclaration_ares60262_fr.pdf. Nous nous engageons à faire en sorte que les plans nationaux de lutte contre le VIH/sida, chiffrés, intégrés, viables, crédibles et fondés sur les faits recueillis soient financés et mis en œuvre de manière transparente, responsable et efficace, conformément aux priorités nationales. 24. www.theglobalfund.org/fr/application/infonotes/

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dans les services essentiels. C’est extrêmement imprudent, car les soutiens psychologique, physique, nutritionnel et socioéconomique sont tous absolument indispensables pour garantir l’efficacité d’un traitement antirétroviral à vie. En outre, dans des contextes dans lesquels l’augmentation de l’accès aux TARV est stoppée, la prise en charge et le soutien seront essentiels pour maintenir de nombreuses personnes séropositives en vie jusqu’à ce qu’elles puissent obtenir un traitement. Au Zimbabwe, une subvention de la série 8 du Fonds mondial a permis de financer des services de prise en charge et de soutien dans chacun des districts, notamment en mobilisant des patients pour le dépistage du VIH, en favorisant l’adhérence au traitement et en apportant des incitatifs, du matériel et une formation pour les prestataires de soins. Si aucun de ces services ne peut prétendre à un soutien par le biais du MTF, on ne sait pas d’où proviendra le financement nécessaire pour maintenir ces services. C’est également le cas pour la République du Soudan du Sud qui prévoyait d’intégrer la fourniture de soins à domicile dans sa proposition pour la série 11. Les services TB/VIH seront également menacés. Au Zimbabwe, pays dans lequel 80 % des patients souffrant de TB sont séropositifs, l’incapacité de financer ces services menacera les progrès récemment réalisés, au prix de gros efforts, pour réduire le nombre de décès liés au VIH. En Zambie, la série 11 était considérée comme indispensable pour renforcer une plus grande détection des cas de TB, pour améliorer les capacités de diagnostic de la tuberculose dans les centres et à distance et pour continuer à renforcer l’accès à la thérapie préventive à l’isoniazide.

Populations clés Toutes les personnes impliquées dans la riposte au VIH reconnaissent maintenant qu’il est impératif de garantir la fourniture de services VIH aux populations clés le plus à risque d’infection, en particulier les travailleurs/travailleuses du sexe les usagers de drogues par voie intraveineuse et les HSH. La nouvelle stratégie du Fonds mondial comporte une importante composante concernant les populations clés. Travaillant en étroite collaboration avec la société civile, le Fonds mondial a jusqu’ici joué un rôle essentiel dans la fourniture de services aux populations clés ; en effet, nombreux sont les gouvernements qui ne veulent pas utiliser des fonds pour des groupes dont les pratiques sont généralement politiquement impopulaires ou illégales. Étant donné les interdictions concernant les programmes d’échange de seringues imposées par d’importants bailleurs de fonds mondiaux de la santé, notamment le gouvernement américain, le financement de ce travail par le Fonds mondial est d’autant plus important. Dans les pays ayant des épidémies concentrées, comme la Bolivie, et dans lesquels les populations clés représentent un pourcentage important des personnes infectées par le VIH, les groupes de populations clés seront les plus durement touchés par l’annulation de la série 11. Vraisemblablement, les services pour les HSH et les autres minorités sexuelles seront réduits, en particulier dans les domaines de la prévention du VIH, du marketing social et de l’éducation par les pairs. Il ne sera plus possible d’étendre l’inestimable travail de proximité aux autres populations clés qui ne peuvent aujourd’hui avoir accès aux établissements officiels de santé : les prisonniers, les personnes

sans domicile fixe, les jeunes adolescents et les autochtones. Au Bangladesh, l’annulation de la série 11 implique qu’il ne sera pas possible de mettre en œuvre l’augmentation de 20 % prévue pour la couverture des services VIH destinés aux populations les plus à risque et que la riposte nationale sera fortement entravée.

Facteurs déterminants et synergies de développement Enfin, l’annulation de la série 11 va sans doute contrecarrer les efforts destinés à créer un environnement favorable pour les activités et les services de base des programmes et maximiser la valeur pour l’argent. Dans le cadre d’investissement de l’ONUSIDA, ces interventions sont appelées les « facteurs déterminants » et comprennent la mobilisation communautaire, la réduction de la stigmatisation, le travail concernant le plaidoyer et les lois, les efforts pour enrayer la violence liée au genre et la conception et la fourniture axée sur la communauté. En outre, d’importantes interventions qui concernent aussi d’autres secteurs et favorisent l’intégration des services VIH dans des services de santé et de développement plus larges seront aussi certainement annulées. Dans le cadre d’investissement de l’ONUSIDA, ces interventions sont appelées « synergies de développement » et font référence aux interventions telles que la protection sociale, l’égalité des sexes, l’éducation, la justice, la santé et le renforcement des systèmes communautaires. Les fonds disponibles pour les activités de base des programmes sont tous justes suffisants ; il semble donc que les facteurs déterminants et les synergies de développement seront également impactés par l’insuffisance ou l’absence de financement. Bon nombre de ces interventions sont généralement proposées par des organisations de services communautaires, des réseaux de personnes vivant avec le VIH ou affectées par le VIH et des groupes et réseaux de population clé. Dans un environnement où le financement est déjà extrêmement limité, un grand nombre de ces organisations, notamment les organisations de liaison de l’Alliance, feront face à des difficultés financières extrêmes dues aux réductions du Fonds mondial. Si les prestataires de services essentiels mettent la clé sous la porte, ce sont les personnes les plus pauvres vivant avec le VIH et infectées par le VIH qui subiront de plein fouet les conséquences.

Études nationales d’impact Afin de mieux comprendre l’impact de la crise financière, nous avons réalisé des études d’impact nationales et détaillées dans cinq pays : le Bangladesh, la Bolivie, le Soudan du Sud, la Zambie et le Zimbabwe (voir les annexes 2 à 6). Ces études examinent l’impact lié au VIH. Nous espérons que d’autres études nationales seront disponibles dans les mois à venir afin de souligner l’impact sur les services pour la TB et le paludisme.25 Ces études nationales d’impact ont été réalisées dans un délai extrêmement court afin que ce rapport puisse être publié à temps pour une réunion proposée des dirigeants africains. Cette réunion devrait avoir lieu fin janvier et a pour thème la crise du financement du VIH. Il est évident que les conséquences des réductions budgétaires de la phase 2 et de l’annulation de la série

25. Le Stop TB Partnership réalise actuellement une étude détaillée

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11 commencent tout juste à se faire sentir ou ne peuvent être qu’estimées. Nous pensons néanmoins que les résultats suivants démontrent, preuves à l’appui, l’ampleur de l’impact que subiront des millions de personnes infectées ou affectées par le VIH.

Riposter à la crise financière : les recommandations de l’Alliance

Les bailleurs de fonds doivent respecter les engagements pris et accroître l’investissement afin de fournir au Fonds mondial le financement nécessaire (environ 2 milliards de dollars) à une nouvelle opportunité de financement 2012.

Ce rapport a présenté l’ampleur et la nature de la crise résultant du manque de financement du Fonds mondial. Sans la mise en place de mesures urgentes, l’intensification de la réponse mondiale au VIH sera sérieusement touchée et d’importants services existants seront réduits ou supprimés. Si la communauté mondiale veut empêcher ce revers majeur, qui menace la santé et la vie de millions de personnes, et respecter les nombreux engagements pris par les États membres des Nations Unies dans le cadre des objectifs du millénaire pour le développement et lors de la réunion de haut niveau de 2011 sur le sida, il est alors impératif d’agir de façon rapide et décisive.

Les bailleurs de fonds du Fonds mondial :

L’Alliance reconnaît que d’importantes améliorations sont nécessaires dans le fonctionnement du Fonds mondial et que celles-ci sont actuellement mises en œuvre.26 Néanmoins, l’International HIV/AIDS Alliance appelle instamment les bailleurs de fonds et les gouvernements nationaux à riposter à la crise financière de la façon suivante :

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doivent transformer les engagements pris27 en contributions et accélérer leur versement ;

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Ceux qui n’ont pas encore pris d’engagements, en particulier les membres du G20, doivent le faire ;

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doivent organiser une reconstitution d’urgence des ressources avant la conférence internationale sur le sida à Washington D.C en juillet 2012. Par exemple, au minimum, une réunion de bailleurs de fonds volontaires pour répondre aux lacunes identifiées dues aux réductions du Fonds mondial.

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doivent augmenter les possibles sources de financement pour la riposte mondiale au VIH, notamment des mécanismes de financement innovants au niveau international (plus particulièrement la taxe sur les transactions financières envisagée par l’Union européenne, la France, l’Allemagne, l’Afrique du Sud, le Brésil, l’Argentine, l’Italie et l’Espagne).

1. Les bailleurs de fonds doivent respecter les engagements pris et accroître l’investissement afin de fournir au Fonds mondial le financement nécessaire (environ 2 milliards de dollars) à une nouvelle opportunité de financement 2012.

2. Les gouvernements nationaux doivent augmenter le niveau d’investissement dans leurs propres ripostes au VIH et dans la mise en œuvre de stratégies nationales de lutte contre le sida, afin que celles-ci correspondent à l’épidémiologie dans leurs pays.

3. Les bailleurs de fonds bilatéraux doivent prendre des mesures immédiates pour combler les insuffisances critiques en matière de services VIH qui ne seront pas couverts par les mécanismes de financement existants.

26. Le Fonds mondial doit mettre en place des systèmes d’alerte financiers précoces plus efficaces afin s’assurer qu’il puisse tirer la sonnette d’alarme quand les bailleurs de fonds ne respectent pas leurs engagements. Nous ne devons plus jamais faire face à une situation où des programmes qui sauvent des vies sont annulés ou reportés, sans aucun plan d’urgence et soutien pour les pays affectés. Le Fonds mondial doit également à améliorer son efficacité en renforçant encore davantage ses systèmes de gouvernance et de gestion.et doit retrouver la confiance des pays et organisations partenaires qui participent à la mise en œuvre ainsi que celle de bailleurs de fonds. L’Alliance accueille favorablement les mesures prises par le conseil d’administration et destinées à répondre aux conclusions du groupe de haut niveau, soulignant des carences dans les structures de gestion des risques et de contrôles fiduciaires du Fonds mondial. 27. Concernant les engagements précédents, l’attention se porte principalement sur l’Italie, l’Espagne et l’Irlande. Le Royaume-Uni a versé le montant restant dû de son engagement en décembre 2011. L’Allemagne a versé 100 millions EUR et a annoncé qu’elle verserait 200 millions EUR en 2012. Le Canada a respecté son engagement et a versé 180 millions de dollars. La Commission européenne a apporté 115 millions en décembre 2011. Le Japon et les États-Unis ont renouvelé leurs engagements, mais doivent obtenir l’accord de leur parlement.

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Les gouvernements nationaux doivent augmenter le niveau d’investissement dans leurs propres ripostes au VIH et dans la mise en œuvre de stratégies nationales de lutte contre le sida, afin que celles-ci correspondent à l’épidémiologie dans leurs pays. Comme de nombreux activistes l’ont justement déclaré lors de la conférence internationale sur le sida et les infections sexuellement transmissibles (IST) en Afrique en décembre 2011, les gouvernements nationaux doivent s’imposer et accroître leur financement pour leurs propres ripostes au VIH. La déclaration d’Abuja appelle à l’allocation de 15 % des budgets annuels à la santé et dont le VIH doit représenter un pourcentage important en fonction de la charge de morbidité.28 De nombreux pays ont déjà fortement augmenté le financement intérieur pour les ripostes nationales au VIH et certains les financent presque en totalité.29 D’autres pays se sont fermement engagés à le faire ; le Zimbabwe, par exemple, s’est engagé à accroître la contribution gouvernementale à la réponse nationale au VIH de 20 % en 2011 à 75 % d’ici 2015. Ce pays utilise déjà un système d’imposition domestique novateur pour le sida afin de recueillir des fonds pour les services de traitement et de prévention du VIH.

au renforcement des systèmes de santé plutôt qu’à l’allocation de ressources destinées à aider les groupes les plus affectés par le VIH. Il semble peu probable que le financement du VIH en Bolivie augmente davantage. D’autres pays, comme le Bangladesh, doivent faire beaucoup plus d’efforts : la contribution du gouvernement du Bangladesh est absolument inappropriée.30 Les gouvernements nationaux : ■■

doivent prendre en charge un plus grand pourcentage de financement national pour leurs ripostes nationales au VIH afin qu’il corresponde à l’épidémiologie de la maladie dans le pays en question.

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doivent rechercher d’autres sources de financement intérieur pour leurs ripostes nationales au VIH, notamment des mécanismes de financement innovants (par exemple imposition pour le sida du Zimbabwe).

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doivent travailler en étroite collaboration avec la société civile, en particulier les populations clés, afin de l’aider à jouer un rôle plus important et plus intégré dans les ripostes nationales au VIH.

Les comités nationaux de lutte contre le sida : ■■

La plupart des pays à revenu faible et à revenu intermédiaire avec des épidémies généralisées, tels que la nouvelle République du Soudan du Sud et la Zambie, ne peuvent tout simplement pas se permettre d’accroître leurs contributions à des niveaux qui leur permettraient de financer l’intégralité des ripostes nationales. Dans d’autres cas, des gouvernements des pays à revenu intermédiaire ont augmenté leurs contributions, alors que les bailleurs de fonds bilatéraux ont transféré la plus grande partie de leur soutien vers les pays à faible revenu et des états fragiles. La Bolivie a progressivement augmenté sa contribution ces dernières années ; mais limite son financement

Les bailleurs de fonds bilatéraux doivent prendre des mesures immédiates pour combler les insuffisances critiques en matière de services VIH qui ne seront pas couverts par les mécanismes de financement existants.

doivent travailler en étroite collaboration avec tous les intervenants clés (notamment la société civile, les populations clés et les bailleurs de fonds) afin de réévaluer leurs ripostes nationales au sida au moyen du cadre d’investissement de l’ONUSIDA. Cela signifie trouver des fonds pour les domaines essentiels qui manquent actuellement de financement ou ne sont pas financés et reprogrammer les fonds de domaines dans lesquels les interventions ne s’appuient sur aucun fait tangible ou sont inappropriées par rapport à leur contexte épidémiologique.

orientant les investissements vers des fonds ou des paniers de financement (ce qui favorise la coordination) et en finançant plutôt la santé au sens large que simplement le VIH. Ce sont des étapes positives vers le renforcement de l’ensemble des systèmes de santé. Il demeure pourtant important de ne pas ignorer les mécanismes destinés à soutenir l’action communautaire contre le sida et à tirer profit de l’expérience en matière de ripostes au sida pour obtenir plus largement des résultats concernant la santé.

Les bailleurs de fonds bilatéraux appellent avec raison à une prise en charge et un financement national plus importants pour une viabilité future de la riposte au VIH. Le soutien permanent bilatéral n’en demeure pas moins absolument essentiel. La situation actuelle ne les décharge pas de leur responsabilité : respecter leurs engagements, notamment celui de garantir un financement pour des programmes nationaux de lutte contre le sida crédibles et de combler les lacunes causées par l’écart de financement du Fonds mondial.

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doivent respecter leur engagement et faire en sorte que tous les plans nationaux de lutte contre le sida, chiffrés, intégrés, crédibles et transparents soient effectivement financés. Ils doivent en particulier identifier et combler les lacunes immédiates en matière de services VIH résultant des réductions de financement du Fonds mondial.

On observe actuellement une tendance : des bailleurs de fonds bilatéraux consolident leurs ripostes dans les pays à la fois en

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doivent s’assurer que leur financement est davantage prévisible et fiable.

Les donateurs bilatéraux :

28. OUA (2001). Abuja declaration on HIV/AIDS, tuberculosis and other related infectious diseases (Déclaration d’Abuja sur le VIH/SIDA, la tuberculose et autres maladies infectieuses connexes), p. 5. Disponible en anglais à : www.un.org/ga/aids/pdf/abuja_declaration.pdf 29. Le Brésil en finance 99 % ; la Chine assume maintenant entièrement sa réponse nationale au sida ; Le Botswana en finance presque 70 % et le gouvernement d’Afrique du Sud assume maintenant financièrement environ c80 % de sa réponse. 30. ONUSIDA (2010). Rapport sur l’épidémie mondiale de sida.

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Conclusion Les bailleurs de fonds et les autres intervenants doivent agir extrêmement rapidement afin de maintenir et de renforcer les services VIH essentiels et de ne pas mettre des vies en danger. Nous ne pouvons pas attendre jusqu’en 2014 pour que le Fonds mondial soutienne une plus grande intensification du traitement du VIH et d’autres interventions qui permettent de sauver des vies. Nous appelons instamment les bailleurs de fonds et les pays affectés à s’assurer que les interventions ayant le plus fort impact sur l’épidémie soient soutenues. Le temps presse. Des millions de vies sont en jeu.

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ANNEXE 1 Pourquoi la crise de financement a-t-elle eu lieu ? Organisée à New York, la réunion de reconstitution des ressources du Fonds mondial pour la période de 2011 à 2013 a permis de récolter uniquement 11,7 milliards de promesses de dons, montant bien inférieur à l’objectif élevé annoncé de 20 milliards et même inférieur au minimum convenu (niveau de « maintenance » minimum) de 13 milliards de dollars. Ce montant a alors été favorablement accueilli, car il était supérieur au total des promesses de dons de la précédente réunion de reconstitution des ressources de Berlin en 2007. Le Fonds mondial a donc planifié le processus de sa série de subventions suivantes (série 11) sur la base de ces fonds prévus. Cependant, certaines circonstances ayant évolué pendant une grande partie de 2011, le Fonds mondial a dû réviser fortement à la baisse ses projections de financement, entre septembre et novembre 2011. Il est finalement devenu évident qu’il n’y aurait pas suffisamment de fonds pour financer les subventions de la série 11. Quand le Fonds mondial a annoncé cette nouvelle lors de la réunion de son conseil d’administration en novembre 2011, les candidats avaient déjà commencé à préparer leurs propositions pour cette série avec soumission au mois de mars 2012. C’est la première fois qu’une série de subventions est annulée dans toute l’histoire du Fonds mondial. Certaines erreurs ont été commises dans les projections31 et la sonnette d’alarme concernant la crise de financement aurait pu, et aurait dû, être tirée plus tôt. Pourtant, cela n’aurait rien changé aux causes réelles de cette crise : des bailleurs de fonds qui diminuent, retardent ou reportent leurs contributions ou qui ne font aucune contribution et des baisses des revenus d’investissement causés par une récession économique qui n’ont fait qu’aggraver le problème. Différentes raisons ont été évoquées pour expliquer le comportement des bailleurs de fonds. La découverte de problèmes de corruption et de mauvaise gestion des subventions dans quatre pays bénéficiaires (Djibouti, Mali, Mauritanie et Zambie) est une des principales raisons avancées (par la Commission européenne et certains pays, notamment le Canada, le Danemark, l’Allemagne, la Norvège et la Suède). Ceci a suscité certaines inquiétudes sur la capacité du Fonds mondial de superviser les investissements des bailleurs de fonds. Ces événements ont amené le Fonds mondial à renforcer encore davantage sa gestion des risques. En septembre 2011, le conseil d’administration du Fonds mondial a mandaté un groupe de haut niveau pour réaliser un rapport et formuler diverses recommandations. Le Fonds mondial a établi un plan de transformation consolidée décrivant de façon détaillée comment l’ensemble des changements identifiés sera réalisé. Ce plan est actuellement mis en œuvre. Certains donateurs avaient annulé leur contribution, mais bon nombre d’entre eux ont finalement décidé de contribuer après avoir constaté les premiers résultats de la mise en œuvre. Pour d’autres pays (par ex. l’Italie, l’Irlande, le Japon, les Pays-Bas et l’Espagne), les principales raisons étaient financières. De nombreux pays ont mentionné des restrictions budgétaires liées à la récession mondiale.

EXEMPLE DE DÉCISIONS ET D’ACTIONS DES BAILLEURS DE FONDS AUX CONSÉQUENCES NÉFASTES ■■

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Bailleurs de fonds ayant diminué leurs contributions, ■■

La contribution du Danemark a baissé de 10 millions de dollars en trois ans pour atteindre 86,5 millions.

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Les Pays-Bas ont abaissé leur contribution (en comparaison de la réunion de reconstitution des ressources de Berlin) à 218,2 millions de dollars. De fortes pressions ont permis de récupérer une partie des fonds promis.

Bailleurs de fonds ayant retardé leurs contributions, ■■

Même s’ils contribuent à hauteur de leurs engagements annuels, de nombreux donateurs prévoient de verser leurs contributions lors du dernier trimestre annuel, ce qui crée une insuffisance de financement pour les trimestres antérieurs et provoque des retards de versements.

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La contribution de la Commission européenne pour 2011 au Fonds mondial a été retardée à cause des inquiétudes concernant la gouvernance du Fonds mondial et a finalement été versée en décembre 2011, pour un montant total de 115 millions d’euros (65 millions d’euros provenant du budget général de l’Union européenne et 50 millions d’euros du Fonds européen de développement).

Bailleurs de fonds ayant reporté leurs contributions, ■■

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Les États-Unis avaient fait une promesse de dons de 4 milliards de dollars sur trois années, mais n’ont versé que 1 milliard de dollars la première année. Ils prévoient de verser 1,3 milliard en 2012 et 1,65 milliard en 2013, sous réserve de l’approbation du Congrès. Certains craignent maintenant que le Congrès réduise la contribution réelle à seulement 1 milliard en 2012 et 1 milliard en 2013.

Bailleurs de fonds ne faisant aucune contribution, ■■

Les paiements de 2008 à 2010 de l’Italie, l’Espagne et de l’Irlande n’ont toujours pas été versé.

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L’Italie et l’Espagne n’ont fait aucune promesse de dons lors (ou depuis) la dernière conférence de reconstitution de ressources.

Quelles que soient les raisons évoquées, dans la réalité, les fonds nécessaires à chaque pays pour satisfaire au financement de « maintenance » pour le Fonds mondial sont comparativement si faibles que dans la plupart des cas, ne pas donner la priorité pour sauver des vies dans les pays les plus pauvres est davantage une décision politique qu’une décision financière. On ne doit pas laisser les bailleurs de fonds prendre de telles décisions en toute impunité. Ils ont la responsabilité de respecter leurs engagements pris en matière de financement et de fournir suffisamment de fonds supplémentaires pour qu’il soit réellement possible d’atteindre les objectifs de développement qu’ils ont eux-mêmes fixés. Comme précisé dans le cadre d’investissement de l’ONUSIDA, il est logique financièrement et à long terme de financer l’intégralité de la riposte maintenant, car ce sont des économies futures. « Payez maintenant ou payez pour toujours ».32

31. Par exemple, l’intégralité de la promesse de dons des États-Unis a été intégrée dans les calculs pour ce cycle de reconstitution des ressources, alors que l’année fiscale américaine implique que 0,6 milliard $ de cette promesse ne sera versée que lors du cycle suivant. 32. Citation de Michel Sidibé, Directeur exécutif, ONUSIDA.

No paremos ahora: Qué impacto tendrá en la respuesta al VIH el recorte de financiación al Fondo Mundial

Annexe 2 Étude nationale d’impact : Le Bangladesh

RÉSUMÉ Que signifie l’annulation de la série 11 et la crise de financement pour le Bangladesh : ■■

Le Fonds mondial finance presque intégralement les services TARV du Bangladesh. L’annulation de la série 11 et les réductions des subventions du processus de reconduction des subventions (RCC) auront des conséquences dévastatrices sur la prévention et le traitement du VIH pour les populations clés et limiteront la réduction des risques pour les usagers de drogues par voie intraveineuse.

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L’annulation de la série 11 signifie qu’il sera impossible de mettre en œuvre l’augmentation de 20 % prévue pour la couverture des services VIH pour les PPAR.

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Les mauvais résultats d’une subvention RCC compromettent le renouvellement de la phase 2.

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Les réductions du RCC de la phase 2 vont certainement conduire à la suppression du financement pour le plaidoyer de la société civile destinée à permettre l’accès aux services VIH et de réduction des risques pour les usagers de drogues par voie intraveineuse.

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Les réductions ou l’annulation du RCC de la phase 2 vont très certainement signifier que les synergies avec d’autres secteurs ne seront plus soutenues, par exemple garantir que les informations concernant le VIH sont disponibles dans des contextes éducatifs.

Épidémiologie nationale et couverture actuelle Le Bangladesh affirme depuis longtemps une solide volonté politique qui a été le fil directeur de la riposte au VIH. Des efforts pour lutter contre l’épidémie ont commencé quatre ans avant la détection du premier cas dans le pays avec la création du comité national de lutte contre le sida en 1985. Le Bangladesh a mis en place trois plans nationaux stratégiques pour lutter contre le VIH/ sida : le premier de 1997 à 2002, le deuxième de 2005 à 2010 et le troisième de 2011 à 2015. On estime que 6 300 personnes vivent avec le VIH (PVVIH) au Bangladesh.33 La prévalence du VIH dans la population générale est inférieure à 0,1 %34, mais le VIH est concentré dans quelques populations clés. En outre, la pauvreté, la surpopulation, l’inégalité des genres, l’importante mobilité de la population au sein du pays et le niveau élevé de transactions d’ordre sexuel sont des facteurs potentiels d’infection par le VIH qui doivent être abordés. L’émigration vers d’autres pays pour trouver un travail est aussi très fréquente, en particulier chez les personnes plus jeunes.35

Le Bangladesh est classé comme un pays à faible prévalence avec des preuves de l’augmentation de la vulnérabilité au VIH chez les PPAR, notamment les usagers de drogues par voie intraveineuse, les HSH, les travailleurs et travailleuses du sexe et leurs clients, les groupes transgenres/hijras. Au Bangladesh, la prévalence du VIH chez les PPAR est sept fois plus élevée que dans la population générale (0,7 %). Bien qu’inférieure à 1 %, les données de l’étude révèlent l’augmentation de la prévalence du VIH dans ces groupes. Le taux de prévalence chez les usagers de drogues par voie intraveineuse était d’environ 7 %, mais pouvait atteindre 11 % dans certaines zones du Bangladesh.36 Le taux global de prévalence chez les travailleuses et travailleurs du sexe et les hijras était de 0,3 % ; les taux chez les travailleurs/ travailleuses du sexe occasionnels pouvaient pourtant atteindre 2,7 % dans certaines zones.

33. UNICEF (2009). Disponible à : www.unicef.org/french/infobycountry/bangladesh_bangladesh_statistics.html 34. Ibid. 35. Programme national de lutte contre le sida/IST (2011). Third NSP for HIV and AIDS Response 2011–2015 in Bangladesh (Troisième plan national stratégique de lutte contre le VIH et le sida du Bangladesh, 2011–2015). 36. UNGASS (2010). Country Progress Report : Bangladesh. Janvier 2008–Décembre 2009 (Rapport de Suivi des progrès au niveau des pays : Bangladesh).

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Dans ce pays, il y a peu d’établissements de traitement pour les PVVIH. Selon les données existantes, moins de 500 PVVIH suivent actuellement un TARV37 et aucun déploiement du TARV n’est aujourd’hui disponible par le biais du système de santé gouvernemental. De plus, la fourniture de services de diagnostic pour les infections opportunistes (IO) et le suivi de la progression de la maladie sont extrêmement limités. Parmi les établissements publics, seul l’hôpital spécialisé dans les maladies infectieuses de Dhaka dispose de quelques services d’hospitalisation pour les PVVIH.38 Actuellement, la couverture en matière de prévention du VIH est extrêmement faible, en particulier les interventions de prévention pour les clients de travailleurs/travailleuses du sexe, les travailleurs/travailleuses du transport, les ouvriers/ouvrières d’usine, les jeunes et les femmes enceintes séropositives.

Le rôle du Fonds mondial et l’intensification proposée Le troisième plan national stratégique de lutte contre le VIH/ sida propose un cadre de travail complet pour soutenir la riposte au VIH. Mais pour atteindre les objectifs de ce plan, le Bangladesh aura besoin que le financement, des sources nationales et internationales, augmente de façon significative. Trois programmes importants de lutte contre le VIH ont été mis en œuvre au Bangladesh, avec le soutien de la Banque mondiale, du gouvernement américain et du Fonds mondial. Le HIV/AIDS Prevention Project (projet de prévention du VIH/sida) de 2004 à 2007 et le HIV/AIDS Targeted Intervention (interventions ciblées VIH/sida) de 2008 à 2009 ont été soutenus par le programme du secteur Santé, Nutrition et Population, financé par la Banque mondiale. Ce programme est axé sur des ensembles

d’interventions pour six groupes à haut risque : les usagers de drogues par voie intraveineuse, les travailleurs/travailleuses du sexe travaillant dans des maisons closes, ceux et celles travaillant dans la rue, ceux et celles travaillant dans des hôtels ou des résidences, les clients des travailleurs/travailleuses du sexe, les HSH les travailleurs du sexe et les hijras. Le Bangladesh AIDS Programme (programme de lutte contre le sida du Bangladesh, de 2005 à 2009) a été financé par l’Agence américaine pour le développement international (USAID) et a été mis en œuvre par un certain nombre d’agences. L’objectif du programme était de soutenir une stratégie de prévention du VIH efficace par le biais de services améliorés de prévention, de prise en charge et de traitement pour les PPAR. Le programme a pris fin en 2009, mais un nouvel accord coopératif avec USAID a permis de le prolonger jusqu’en 2013. Le Fonds mondial est un bailleur de fonds clé au Bangladesh et le seul à financer les services de TARV. Jusqu’ici, il a soutenu trois programmes : ■■

Une subvention de la série 2 (de mars 2000 à novembre 2009) qui était axée sur la prévention du VIH chez les jeunes et les adolescents, pour un montant total de 19,7 millions de dollars.

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Une subvention de la série 6 (phase 1, de mai 2007 à avril 2009 et phase 2, de mai 2009 à avril 2012) qui était destinée à limiter la propagation et l’impact du VIH en proposant des services de prévention aux PPAR, en augmentant la couverture et la qualité des services VIH essentiels pour les PPAR et en augmentant la capacité des organisations partenaires gouvernementales et non gouvernementales (ONG) a proposé des interventions hautement qualitatives.

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La subvention de la série 6 a ensuite été fusionnée avec trois subventions RCC : 3 350 432 $ (bénéficiaire principal :

LE RÔLE DE HEALTH AND SOCIAL ACTION BANGLADESH ■■

Health and Social Action Bangladesh (HASAB) a été créé il y a 12 ans. C’est une des principales ONG nationales au Bangladesh Le Fonds mondial y finance presque intégralement les services TARV consacrés au VIH et aux problématiques plus vastes en matière de santé.

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Créée en 1994, HASAB était tout d’abord une organisation de liaison de l’Alliance, puis est devenue une agence spécialisée dans le domaine du VIH et des infections sexuellement transmissibles avec une expérience dans la gestion de subventions et dans le renforcement des capacités (techniques, managériales et administratives) d’ONG plus petites, d’organisations à base communautaire (OBC) et d’organisations confessionnelles participant à la prévention, à la prise en charge et au soutien du VIH.

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HASAB a augmenté ses ressources humaines dans le domaine de la santé, avec notamment 15 869 membres du personnel du gouvernement et d’ONG/OBC, maîtres formateurs, pairs éducateurs issus de la communauté ciblée, pour toute la période de mise en œuvre des programmes VIH.

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HASAB a mis en œuvre 1 des 13 ensembles techniques de programmes dans le cadre des subventions du Fonds mondial, couvrant 41 districts et 7 divisions au Bangladesh. À ce jour, HASAB a permis à environ 800 000 jeunes de suivre un apprentissage sur les compétences de la vie courante dans 220 clubs/organisations pour la jeunesse et a mis en place 224 structures proposant des services de santé adaptés aux jeunes.

37. Programme national de lutte contre le sida/IST (2011). Third NSP for HIV and AIDS Response 2011–2015 in Bangladesh (Troisième plan national stratégique de lutte contre le VIH et le sida du Bangladesh, 2011–2015.) 38. Ibid.

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ministère de la Santé et de la Protection de la famille), 26 759 601 $ (bénéficiaire principal : Save the Children USA, Bangladesh) et 12 227 401 $ (bénéficiaire principal : Centre international pour la recherche sur les maladies diarrhéiques, Bangladesh). Les subventions continuent de permettre une importante intensification des services de prévention, de traitement, de prise en charge et de soutien pour les PPAR. Dans le cadre des subventions du RCC, les interventions ciblées devraient permettre de couvrir environ 50 % du nombre total estimé d’usagers de drogues par voie intraveineuse, environ 40 % du nombre total estimé de travailleurs/travailleuses du sexe (travaillant dans des hôtels et dans plusieurs lieux) et environ 30 % du nombre total estimé de HSH et de travailleurs du sexe. La phase 1 des subventions du RCC s’étale de décembre 2009 à novembre 2012. Les subventions devront ensuite être évaluées pour la phase 2 qui devrait se poursuivre jusqu’en novembre 2015, si elles sont approuvées. Au Bangladesh, ce point suscite de plus en plus d’inquiétude : les subventions seront-elles renouvelées pour la phase 2 ou seront-elles fortement réduites (on peut s’attendre à une baisse à hauteur de 40 %). L’évaluation des deux plus importantes subventions a montré qu’elles étaient efficaces. Néanmoins, la dernière évaluation de la subvention du RCC réalisée par le ministère de la Santé de la protection de la famille a conclu que celleci était peu efficace. Cette subvention a en effet reçu une note C. L’évaluation a également révélé que les dépenses liées à cette subvention ne représentaient que 15 % des versements. Le Bangladesh a fait de réels progrès dans la préparation de la proposition pour la série 11. L’objectif des propositions de la série 11 était de pallier les lacunes existantes en matière de prévention VIH, en particulier pour les PPAR. Aucune décision finale n’avait encore été prise. Mais il était envisagé que la proposition pour la série 11 puisse éventuellement être axée sur les lacunes concernant la prise en charge et de soutien pour les PVVIH (il est fort probable que les services de prise en charge et de soutien dans le cadre des subventions du RCC soient arrêtés en 2012 en raison des réductions), sur les services ciblés destinés aux émigrants revenant d’un pays étranger et à leurs femmes (les données de 2011 montrent que ce groupe représente 65 % des nouveaux cas d’infection par le VIH) et sur le traitement de substitution par voie orale pour les usagers de drogues par voie intraveineuse.

Quelles sont les conséquences de la crise pour le Bangladesh ? Il est fort probable que les réductions seront significatives, voire que la subvention de la phase 2 du RCC soit annulée. Cela aura de graves conséquences sur la couverture des services destinés aux PPAR. En outre, l’annulation de la série 11 du Fonds mondial réduira la disponibilité de ressources supplémentaires pour combler ce manque potentiel de financement ainsi que l’augmentation des interventions déjà existantes. Par exemple, une subvention de la série 11 aurait éventuellement pu permettre d’atteindre environ 20 % de PPAR supplémentaires. Bien que le Bangladesh soit classé comme un pays à faible prévalence, les taux d’infection par le VIH augmentent chez les PPAR. Les schémas sociaux et comportementaux menacent également d’aggraver la propagation du VIH et d’anéantir un certain nombre de résultats obtenus jusqu’à maintenant. Le Bangladesh a élaboré un plan national stratégique de lutte contre le VIH/sida complet, mais depuis l’achèvement des programmes de la Banque mondiale, il dépend principalement du Fonds mondial. Avec la réduction progressive des subventions du Fonds mondial, le Bangladesh fera face un manque important de financement et à une éventuelle interruption des services. Par exemple, la subvention du Fonds mondial finance entièrement les services TARV du Bangladesh, sans quoi ils ne pourraient être fournis. L’annulation de la série 11 et le possible arrêt de certains financements du RCC auront donc des conséquences dévastatrices sur les personnes ayant nouvellement besoin d’un traitement, au-delà du traitement déjà fourni dans la cadre de la subvention actuelle. Le gouvernement du Bangladesh a alloué des fonds dans le cadre du programme de prévention du ministère de la Santé pour les travailleurs/travailleuses du sexe travaillant dans des maisons closes et les travailleurs migrants, mais sa mise en œuvre a été fortement retardée.

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Annexe 3 Étude nationale d’impact : La Bolivie

RÉSUMÉ Que signifie l’annulation de la série 11 et la crise de financement pour la Bolivie : ■■

L’annulation de la série 11 provoquera l’interruption des activités de prévention auprès des populations clés, telles que les HSH, les lesbiennes, gays, bisexuels, transgenres et intersexués (LGBTI) qui sont au cœur de l’épidémie du VIH en Bolivie.

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Le classement récent de la Bolivie en tant que pays à revenu intermédiaire diminuera davantage les fonds disponibles auprès du Fonds mondial et il est peu probable que la contribution du gouvernement national soit augmentée pour combler ce manque et correspondre au financement de contrepartie étant donné la situation actuelle.

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On ne sait pas actuellement quelles seront les conséquences de la reprogrammation du financement de la phase 2 de la série 9, destiné à couvrir les services essentiels, sur la prévention du VIH et le soutien pour les HSH/LGBT et les travailleurs/travailleuses du sexe.

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Il est maintenant impossible d’étendre le travail de proximité réalisé auprès des groupes clés HSH/LGBTI à d’autres populations, qui n’ont actuellement pas accès à des établissements de santé officiels, notamment les prisonniers, les personnes sans domicile fixe, les jeunes adolescents et les autochtones.

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Parvenir à l’accès universel à la prévention, au diagnostic et au traitement pour les populations clés et la population générale semble difficilement réalisable, avec des activités insuffisamment financées, notamment la prévention de la transmission verticale du VIH. On prévoit une augmentation des taux de transmission du VIH chez les HSH, les LGBTI et les travailleurs/travailleuses du sexe.

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Les importantes investigations prévues, destinées à mieux comprendre l’épidémie de VIH, seront annulées.

Épidémiologie nationale et couverture actuelle Red Latinoamericana y del Caribe de Personas Trans (RedLacTrans) is a regional of détecté transgender people En Bolivie, le premier cas denetwork VIH a été en 1984. En covering 162011, countries in Latin America and the Caribbean. It was septembre un diagnostic de séropositivité avait été établi set up7 to disseminate and provide a pour 213 personnes information, et 744 décèstake ont action été reconnus comme 39 platform reporting human abuses affecting La Bolivie esttransgender considérée étant dusfor à des maladies liéesrights au sida. people. un pays ayant une épidémie VIH concentrée avec un taux comme

supplémentaires avaient besoin traitement bénéficient more threats. I was attacked andd’un someone triedet ton’en kill me.” This pas. Cette faible couverture en matière de TARV contribue illustrated that, when hate and violence originate in the police certainement de façon significative à la propagation l’infection force and a public ministry, it is difficult to protest forde justice. du VIH. Environ 50 % du nombre total de cas diagnostiqués en Now, transgender organisations go to the Office of Human Rights Bolivie depuisand 1984 ont étéhate rapportés entre 2009 et 2011. Outre to denounce publicise crimes. la progression actuelle de l’épidémie du VIH, ce chiffre peut également être attribué à une meilleure de la maladie. RedLacTrans are also working to gain asurveillance hearing before the

de prévalence estimée de 21 % chez les HSH.40 La prévalence In 2008, the network s policyâgée and de advocacy Inter-American Court of Human Rights to apply pressure dans la population générale 15 à 49 work ans etwith 0,16heads %. of Seuls 7 % des centres de santé gérés par le gouvernement government and civil servants working on health, led to greater internationally. bolivien proposent des services de conseil et de dépistage representation of transgender regional decision-making D’après le programme nationalpeople de lutteincontre le VIH, sida et volontaires et anonymes du VIH. Fin 2010, la Bolivie disposait de forums. alsopersonnes influencedvivant policies to le raise visibility les IST, 1It624 avec VIHtheir recevaient unand TARV 305 centres de dépistage et de conseil, soit l’équivalent de six integrate their 2011, priorities into health policy legal reform. In en septembre principalement grâceand au soutien du Fonds centres pour 100 000 personnes.42 Par conséquent, l’accès aux 41 Guatemala, RedLacTrans and local organisation Reinas de la mondial. Il a cependant été estimé qu’au moins 5 700 personnes services de dépistage est très insuffisant et généralement limité Noche used the media to publicise murders and disappearances of transgender people and participated in a national demonstration to stop violence against women. However, this 39. Présentation du directeur du Programme national de lutte contre le VIH et les IST aux partenaires la société civile en décembre 2011. made the situation worse. As Johana, Director of RedLacTrans, 40. OMS (2011). Global HIV/AIDS Response : Epidemic update and health sector progress towards Universal Access: Progress Report (Rapport de situation 2011 describes: a result of those actions, there were more attacks, sur la riposte “As mondiale au VIH/sida Principaux faits sur l’épidémie mondiale de VIH et les progrès enregistrés vers un accès universel). OMS, Genève, 2011. 41. Ibid. 42. Ibid.

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aux femmes enceintes et aux travailleurs/travailleuses du sexe. De plus, il est absolument nécessaire de revoir et d’actualiser le protocole de dépistage du VIH et de superviser la qualité du service lors de tests de dépistage du VIH.43 De réels progrès ont été réalisés : la couverture en TARV chez les femmes enceintes diagnostiquées séropositives a augmenté pour atteindre entre 89 % et 100 %. Les recherches montrent néanmoins que seuls 27 % de l’estimation totale de femmes séropositives reçoivent un TARV44, à cause d’un accès insuffisant aux services de dépistage du VIH. En Bolivie, le niveau de stigmatisation et de discrimination à l’encontre des PVVIH et des HSH/LGBTI est élevé. Les violations des droits humains des PVVIH et des membres des populations clés sont fréquentes, bien que le nombre de cas signalés soit peut-être inférieur à la réalité. Elles ont lieu dans les écoles et les universités, sur les lieux de travail, dans les établissements de santé et dans les familles, mais également au sein du système judiciaire, dans les forces armées, la police et les médias. Les résultats d’une étude de Defensor Del Pueblo ont indiqué que les personnes interrogées considéraient que le groupe de population le plus discriminé était les personnes vivant avec le VIH.45 Actuellement, il n’existe aucun service de santé gouvernemental spécifiquement destiné aux populations HSH/LGBTI. Cependant, on estime que 51 % des HSH/LGBTI ont accès à des programmes adaptés de prévention du VIH qui sont proposés par des groupes de la société civile. En conséquence, 35 % des HSH/LGBTI ont reçu les résultats d’un test de dépistage du VIH ces 12 derniers mois, un chiffre plus élevé que chez les femmes enceintes.46 Ces efforts de prévention commencent à donner de réels résultats. Par exemple, le pourcentage d’hommes qui indique avoir utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport anal avec un partenaire masculin est de 69 %47 et il ne cesse d’augmenter. Les derniers chiffres recueillis dans les études sur les populations HSH et LGBTI, dans le cadre de la proposition à la série 9 du Fonds mondial, ont démontré que le pourcentage d’hommes utilisant des préservatifs lors de rapports avec un partenaire masculin avait augmenté de 81 %. De la même façon, le pourcentage de personnes transgenres travaillant comme travailleurs/travailleuses du sexe qui ont indiqué qu’elles avaient utilisé un préservatif lors du dernier rapport sexuel est d’environ 95 %.48 Jusqu’en septembre 2011, 1 583 391 préservatifs avaient été distribués par des bénéficiaires secondaires appartenant à la société civile, de financement de la série 11 du Fonds mondial et par le programme national de lutte contre le VIH et les MST dans des centres départementaux de surveillance de référence.

En décembre 2011, 1 267 membres des populations HSH/LGBTI avaient bénéficié d’une communication sur le changement de comportement et d’une formation de sensibilisation sur le VIH/sida grâce à la stratégie des éducateurs pairs. De ce fait, 94 % d’entre eux étaient en mesure d’identifier correctement des méthodes pour prévenir la transmission sexuelle du VIH et ont su exclure des modes de transmission incorrects.50 Il reste toutefois un énorme travail d’éducation à faire auprès d’autres groupes. Par exemple, seuls 23,6 % des jeunes hommes et femmes (âgés de 15 à 24 ans)51 et 48 % des travailleuses du sexe52 sont capables d’identifier des méthodes appropriées pour prévenir la transmission sexuelle du VIH.

Le rôle du Fonds mondial et l’intensification proposée La Bolivie bénéficie actuellement d’une subvention de la série 9 du Fonds mondial pour un montant de 7 788 768 dollars. En 2009, le Fonds mondial a financé 58,6 % de la riposte nationale au sida. La subvention est actuellement dans la phase 1, qui a débuté en septembre 2010. Elle devra être réévaluée pour la phase 2 le 1er septembre 2012 et devrait continuer jusqu’en août 2015. L’association Ibis Hivos est responsable de l’administration et des activités liées à la subvention VIH de la série 9. La subvention actuelle finance d’importants services supplémentaires, notamment une unité mobile de conseil et de dépistage du VIH qui a bénéficié à 303 HSH/ LGBTI. La subvention de la série 9 a également permis de financer la formation d’éducateurs pairs dans tout le pays, la création de groupes de soutiens mutuels pour les personnes vivant avec le VIH et l’accès aux préservatifs en dehors des centres publics et départementaux de surveillance de référence. Pendant la première année de mise en œuvre de la série 9, 752 PVVIH ont reçu un soutien pour l’observance du traitement de la part d’éducateurs pairs. À ce jour, on ne connaît pas les conséquences pour la phase 2de la série 9, mais il est certain qu’il sera nécessaire d’établir des priorités et de réduire les subventions, suivant la définition du Fonds mondial de « services essentiels ». Il semble fort probable que les interventions destinées à créer un environnement favorable ou à développer les synergies avec d’autres secteurs soient impactées.

Quelles sont les conséquences de la crise pour la Bolivie ? La Bolivie avait prévu de soumettre sa candidature pour la série 11. Le programme national de lutte contre le VIH/sida et les IST avait entrepris les premières mesures nécessaires par le biais de l’instance de coordination nationale pour répertorier

43. UNGASS (2010). Civil Society Shadow UNGASS Report for Bolivia (rapport indépendant de l’UNGASS sur la société civile en Bolivie). 44. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA – MSD. Estimaciones y proyescciones, EPP – Spectrum (2009). 45. Así se ve en Bolivia la discriminación, Defensor del Pueblo, La Paz (2007). 46. SEMVBO, 2008. 47. Estudio Sexualidad Masculina y VIH en Bolivia, SEMVBO (coordonné par le Programme national de lutte contre le VIH et les IST et soutenu notamment par l‘OL de l’Alliance, IDH, ONUSIDA) (2008). 48. “Diagnosis of transgender women working as commercial sex workers” (diagnostic des femmes transgenres, travailleuses du sexe), UNFPA et MTN, 2009, mentionné dans le Shadow UNGASS Report (rapport indépendant de l’UNGASS) (2010). 49. Dont 374 876 ont été distribué à des travailleuses du sexe et 140 821 aux populations HSH/LGBT, grâce à des activités de prévention menées par des bénéficiaires secondaires de la société civile. 50. Global Fund Principal Recipient KAP Survey (enquête du Fonds mondial sur les connaissances, aptitudes et pratiques du bénéficiaire principal) (2011). 51. Demographic Health Survey (enquête démographie et de santé), ENDSA (2008). 52. Global Fund Principal Recipient KAP Survey (enquête du Fonds mondial sur les connaissances, aptitudes et pratiques du bénéficiaire principal) (2011).

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LE RÔLE DE INSTITUTO PARA EL DESARROLLO HUMANO EN BOLIVIE ■■

Instituto para el Desarrollo Humano (IDH) est une organisation de liaison de l’Alliance située en Bolivie. Cette ONG joue un rôle majeur dans le dialogue le plaidoyer concernant le VIH en répondant aux besoins des jeunes en matière de prévention du VIH et en défendant les droits humains des groupes les plus affectés par le VIH.

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IDH a également joué un rôle essentiel dans le développement des capacités d’organisations de PVVIH et de populations clés. D’importants réseaux représentant ces populations, tels que RedBol+ et la Mesa de Trabajo Nacional, ont été à l’origine créés à Cochabamba plutôt que dans la capitale La Paz. Ceci est en partie dû au fait qu’IDH se trouve également dans cette ville, mais également à l’implication de cette dernière dans les processus de développement des capacités par lesquels ces organisations ont été créées.

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IDH participe activement à l’instance de coordination nationale (préside), mais cette organisation n’a jamais été bénéficiaire direct de fonds de précédentes séries du Fonds mondial et n’envisageait pas non plus de poser sa candidature en tant que bénéficiaire pour la proposition bolivienne à la série 11. Cette organisation est néanmoins concernée par les conséquences de l’annulation de la série 11 sur les populations clés qu’elle soutient en Bolivie.

les interventions stratégiques et à fort impact. En outre, les organisations boliviennes, tels que Instituto para el Desarrollo Humano (IDH), avait prévu de postuler pour une subvention régionale auprès du Latin American and the Caribbean Council of AIDS Services Organizations. Dans l’ensemble, des activités complémentaires à la série 9 étaient prévues, notamment des activités principalement axées sur la prévention et le diagnostic du VIH chez les populations clés, telles que les LGBTI et autres HSH. Ainsi, l’annulation de la série 11 implique des interruptions d’activités importantes liées à la prévention du VIH chez les populations les plus affectées, notamment les LGBTI et autres HSH. Les conséquences de ce manque de continuité seront néfastes, étant donné l’importance épidémiologique de ces populations dans la propagation de l’épidémie du VIH en Bolivie. Le travail de prévention et de proximité avec les HSH/LGBTI est essentiel pour atteindre ces populations, qui généralement ont un accès insuffisant aux centres de santé officiels. Ce type de travail devait continuer et être étendu grâce au financement de la série 11 afin de travailler avec d’autres populations clés à risque, notamment les prisonniers, les personnes sans domicile fixe, les jeunes adolescents et les autochtones. Cela s’avère maintenant être impossible. De plus, l’accès universel au traitement est clairement insuffisant, tout comme la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME). Il est possible que le taux de transmission du VIH augmente chez les HSH/LGBTI, ce qui représenterait également un risque accru dans la population générale. D’importantes études étaient en outre prévues dans le cadre de la série 9 afin de fournir davantage d’informations sur l’épidémie dans les différentes populations clés. La réalisation de ses études pourrait également être compromise.

Le financement de contrepartie du gouvernement a régulièrement augmenté passant de 125 000 $ en 2005 (7,27 % du financement VIH pour la riposte VIH) à 936 587 $ en 2009 (21,53 % du financement du VIH), ce qui est encourageant. Les fonds du gouvernement ne prennent cependant pas en charge les médicaments ou les préservatifs et, comme précisé précédemment, il ne propose pas de services adaptés aux populations clés dans le système de santé publique. Le gouvernement oriente principalement ses efforts sur le soutien via les ressources humaines et la gestion de services. Tout comme pour bon nombre d’autres pays qui ne peuvent plus avoir accès à d’autres subventions du Fonds mondial, la réelle crise dans ce cas est qu’aucun autre bailleur de fonds ne semble prêt à combler ce déficit. Par exemple, le fonds des Nations Unies pour la population va considérablement diminuer son financement destiné au VIH en 2012, le VIH devenant uniquement un problème transversal et non plus un programme à part entière. En outre, l’USAID qui, au cours des dernières années, apportait près de 1 milliard de dollars par an, n’offrira plus de financement propre au VIH. La Bolivie a récemment été classée comme un pays à revenu intermédiaire et le gouvernement bolivien devra donc augmenter considérablement son engagement financier pour lutter contre le VIH. La capacité du gouvernement à accroître autant son financement de contrepartie demeure incertaine. Certaines organisations bilatérales risquent également de diminuer leur présence et leurs contributions à la Bolivie, en raison de ce changement de classification de revenus, ce qui aura des conséquences de plus en plus terribles sur le VIH et d’autres problématiques de santé.

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Annexe 4 Étude nationale d’impact : Le Soudan du Sud

RÉSUMÉ Que signifie l’annulation de la série 11 et la crise de financement pour le Soudan du Sud : ■■

Le Soudan du Sud a mis en place un plan national stratégique de lutte contre le VIH entièrement chiffré. Pourtant, les ressources sont clairement insuffisantes : environ 80 % de fonds manquants. Le gouvernement du Soudan du Sud, son comité national de lutte contre le sida et des bailleurs de fonds clés comptaient sur la série 11 pour obtenir le financement nécessaire à la mise en œuvre de son nouveau plan stratégique national.

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Les bailleurs de fonds ne proposent actuellement aucun financement supplémentaire pour l’approvisionnement en TARV afin d’augmenter l’accès au traitement pour des milliers de SudSoudanais.

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La stratégie de prévention du VIH est nouvelle est a désespérément besoin de fonds de mise en œuvre.

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Le Soudan du Sud est un sérieux candidat pour le mécanisme transitoire de financement du Fonds mondial. Il est pourtant assez probable que les principaux éléments du plan stratégique national du Soudan du Sud continuent d’être insuffisamment financés, principalement les services de prise en charge et de soutien, les interventions permettant de créer un environnement favorable pour que les activités de programmes de lutte contre le VIH soient efficaces et les efforts pour soutenir le rôle essentiel de la société civile.

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L’annulation de la série 11 et la plate-forme de financement des systèmes de santé vont considérablement retarder la création et le renforcement des systèmes nationaux de surveillance pour le VIH, TB et d’autres maladies.

Épidémiologie nationale et couverture actuelle La République du Soudan du Sud devint le 194e État-nation le 9 juillet 2011. Ce pays est sorti de plus de 45 ans de guerre civile en 2005. Le retour des réfugiés, des personnes déplacées à l’intérieur même du pays et le nombre de déplacements entre pays ayant des taux de prévalence du VIH élevés, ont clairement davantage réuni les conditions d’une importante propagation du VIH dans la population générale. En outre, le pays a bien entendu des systèmes de santé affaiblis et peu de ressources humaines, organisationnelles et techniques pour lutter contre le VIH. Par conséquent, l’épidémie au Soudan du Sud s’est généralisée à l’ensemble de la population. On estime actuellement qu’il y a 116 000 PVVIH, ce qui représente un taux de prévalence de 1,4 %.53 Le Soudan du Sud a pris des mesures considérables pour proposer des services VIH, notamment TARV, prise en charge et soutien, conseil et dépistage du VIH volontaires et anonymes, PTME et des services de prévention plus larges. Par exemple :

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Le nombre de centres TARV est passé d’un seul centre en 2010 à 16 en 2011, ce qui a permis d’augmenter l’accès aux TARV, au traitement des IO et a conduit à une meilleure gestion de la co-infection TB/VIH.

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En 2009, 13 141 femmes enceintes ont bénéficié d’un test de dépistage du VIH, soit une couverture de seulement 3 % au Soudan du Sud.54 En 2010, le nombre de femmes testées est toutefois passé à 31 391. Ces tests ont révélé que 552 de ces femmes étaient séropositives et 462 d’entre elles ont reçu un traitement afin de prévenir la transmission verticale du VIH.

La nouvelle stratégie de prévention du gouvernement du Soudan du Sud s’est attelée à mobiliser la communauté grâce à différentes campagnes de sensibilisation sur le VIH : radio FM, importants événements d’information, d’éducation et de communication communautaire, distribution de documents et en s’adressant tout particulièrement aux médiateurs, tels que les chefs, les femmes, les jeunes et les chefs religieux. Cette stratégie

53. ONUSIDA (2010). Rapport ONUSIDA sur l’épidémie mondiale de sida 2010. Disponible à : www.unaids.org/globalreport/Global_report_fr.htm 54. Ibid.

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a également favorisé la création de clubs pour la jeunesse au sein des écoles afin de promouvoir l’éducation sexuelle est donc lutter contre les inégalités de genre et pour l’intégration du VIH dans l’éducation et la formation sur les compétences de la vie courante. Les progrès réalisés sont cependant fragiles et il reste énormément à faire. Actuellement, 46 500 personnes ont besoin d’un TARV et on estime que moins de 10 % d’entre elles (seulement 3 700) bénéficieront d’un TARV d’ici fin 2011.55 Selon l’enquête sur la santé des ménages réalisés en 2010, 75 % des 815 hommes interrogés ont indiqué qu’ils avaient deux femmes ou partenaires sexuels ou plus.56 Selon une autre étude, seuls 41 % des Sud-Soudanaises étaient informés que l’utilisation du préservatif pouvait empêcher la transmission du VIH.57 Au Soudan du Sud, le préservatif est toujours extrêmement peu utilisé du fait d’obstacles culturel, religieux, d’idées fausses ou d’un accès limité.58 Les PVVIH et certaines populations clés, notamment les travailleurs/travailleuses du sexe, sont confrontées à un niveau considérable de stigmatisation, de discrimination et de poursuites criminelles. Il n’a donc pas été possible d’identifier les éventuelles possibilités d’interventions en matière de santé publique (telles que la promotion du préservatif ou le traitement des infections sexuellement transmissibles). Tous ces facteurs sont des obstacles à l’intensification des services VIH nécessaires au Soudan du Sud.

La politique gouvernementale de santé de 2007/2012 propose un cadre de travail propice au partenariat avec la société civile dans la riposte au VIH. Pourtant, ce n’est qu’avec un financement approprié, provenant à la fois du budget national et de bailleurs de fonds, que le gouvernement peut conserver les récents résultats et les renforcer.

Le rôle du Fonds mondial et l’intensification proposée Le Soudan a reçu une subvention du Fonds mondial pour la série 4, qui a commencé en 2006 et s’est terminée le 30 novembre 2011. L’objectif du programme était de développer et d’étendre les services de traitement, de prise en charge et de soutien pour les PVVIH grâce à la fourniture de TARV ainsi qu’à la prophylaxie et au traitement des IO dans cinq hôpitaux au profit de 6 800 personnes au total. Le gouvernement du Soudan du Sud espérait que sa proposition pour la série 11 du Fonds mondial lui permettrait d’intensifier considérablement ses services VIH. L’instance de coordination nationale était en train d’élaborer une proposition avec trois domaines prioritaires pour le financement ; Le premier domaine : la prévention du VIH qui englobait la communication sur le changement de comportement, les préservatifs, le conseil et dépistage du VIH volontaires et anonymes, les services liés aux infections sexuellement

LE RÔLE D’ALLIANCE SOUDAN DU SUD ■■

Alliance Soudan du Sud soutient actuellement 92 OBC dans 23 comtés dans huit des 10 états du Soudan du Sud, en les aidant à renforcer leurs capacités pour une riposte au VIH intégrée conformément aux principes du cadre de renforcement des systèmes communautaires. Ainsi, l’organisation a permis d’accroître la capacité de nouvelles organisations locales à répondre au VIH/ sida grâce à un appui technique et financier considérable. Les OBC locales ont donc été en mesure de proposer des services, notamment la distribution de préservatifs, une orientation vers des services de conseil et de dépistage VIH volontaires et anonymes et de prise en charge et de soutien.

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Alliance Soudan du Sud a signé un protocole d’accord avec le gouvernement sud-soudanais pour renforcer la riposte de la société civile au VIH. Ces dernières années, Alliance Soudan du Sud a réussi à gérer et à institutionnaliser le développement de comités de comtés de contre le sida (organismes multisectoriels qui coordonnent les ripostes au VIH au niveau de comtés). L’organisation a également joué un rôle clé dans l’élaboration de la stratégie de lutte contre le VIH/sida du gouvernement sudsoudanais.

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En 2011, Alliance Soudan du Sud a renforcé l’intégration des services VIH au sein des services de santé maternelle, néonatale et infantile et, grâce à la mobilisation communautaire, a orienté 3 510 femmes et hommes vers des services prénataux/PTME et de conseil et dépistage volontaires et anonymes ; a créé cinq centres de conseil et dépistage volontaire et anonyme et sept centres PTME dans les états d’Équatoria-Central et Équatoria-Oriental ; a formé 56 prestataires de soins à domicile ; a distribué 379 183 préservatifs masculins et féminins ; atteint 338 915 personnes avec des messages de prévention du VIH et formé 53 travailleurs/travailleuses du sexe en tant qu’éducateurs pairs qui mettent en œuvre les activités de communication sur le changement de comportement.

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Alliance Soudan du Sud prévoyait de s’appuyer sur la subvention de la série 11 du Fonds mondial pour financer et étendre ses services gérés par la communauté, en étroite collaboration avec le gouvernement.

55. C’est une faible augmentation de 5 % [entre 3 et 7 %] de la couverture en matière de TARV indiquée dans le rapport de situation 2011 Global HIV/AIDS Response: Epidemic update and health sector progress towards universal access. (la riposte mondiale au VIH/sida Principaux faits sur l’épidémie mondiale de VIH et les progrès enregistrés vers un accès universel). OMS (2011). Disponible en anglais à : www.who.int/hiv/pub/progress_report2011/hiv_full_report_2011.pdf L’OMS précise que 2 223 personnes recevaient un TARV au Soudan du Sud en décembre 2010 (et de 4 345 pour l’ensemble du Soudan). 56. Household Health Survey (enquête sur la santé des ménages), document préliminaire, gouvernement du Soudan du Sud (2010). 57. Ibid, mentionné dans le Southern Sudan HIV Epidemic and Response Review Report (rapport sur l’épidémie de VIH et la réponse au Soudan du Sud), gouvernement du Soudan du Sud et Banque mondiale (avril 2011). 58. The South Sudan HIV/AIDS Strategic Framework (cadre stratégique de lutte contre le VIH/sida du Soudan du Sud), gouvernement du Soudan du Sud, (2008–2012).

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transmissibles, la circoncision masculine et la PTME ; le 2e domaine « traitement, prise en charge et soutien » comportait l’accès aux TARV, le traitement des IO, soins à domicile, intégration TB/VIH et alimentation et nutrition. Les domaines stratégiques constituaient la troisième priorité et ont pour objectif de renforcer le système de santé notamment en créant et en renforçant les enquêtes et des systèmes nationaux de surveillance.

Quelles sont les conséquences de la crise pour le Soudan du Sud ? La subvention de la série 4 arrivant à terme, le gouvernement a obtenu un financement du Fonds mondial pour la continuité des services. Cela permet de pouvoir financer, pendant encore deux ans maximum, la fourniture de TARV, les médicaments contre les IO et les services PTME pour ceux qui avaient déjà accès à ces services à l’échéance de la dernière subvention. Ce financement est essentiel au faible pourcentage de personnes bénéficiant déjà d’un TARV. Il ne permettra cependant pas de renforcer ou de financer d’autres services VIH essentiels. Les fonds pour la continuité des services ne permettront pas de financer des services d’une importance vitale : conseil et dépistage du VIH volontaires et anonymes, observance du traitement, changement de comportement et réduction de la stigmatisation.

« Il y a encore aujourd’hui des milliers de personnes qui ont besoin d’un traitement vital contre le VIH et qui ne peuvent pas en bénéficier à cause du manque de ressources et la nouvelle stratégie de prévention a également désespérément besoin d’un financement pour pouvoir être mise en œuvre. » Dr Esterina Navello Nyilok, présidente de South Sudan AIDS Commission (commission sud -soudanaise de lutte contre le sida)

La riposte actuelle et future au VIH du Soudan du Sud doit faire face à un grave manque de financement suite à l’annulation de la série 11. Le gouvernement américain a accepté de fournir certains des traitements pédiatriques nécessaires dans le pays. Il n’y a pourtant actuellement aucun financement supplémentaire d’aucune source pour renforcer le TARV. Le Soudan du Sud sera éligible et pourra transmettre sa candidature pour obtenir un soutien du Fonds mondial dans le cadre du mécanisme transitoire de financement. Cependant, on ne sait pas aujourd’hui quels seraient les « services essentiels » financés dans le cadre de ce mécanisme, quels seront les fonds disponibles mondialement pour le mécanisme et donc quels seront les critères pour établir les priorités seront appliqués pour décider quelles demandes de financement seront approuvées et quand. Le Soudan du Sud un est un sérieux candidat pour ce financement. Les six mois minimums de délais pour la disponibilité du financement impliquent néanmoins que les éléments clés du plan stratégique national du Soudan du Sud n’auront toujours pas de financement, en particulier les services de prévention, de prise en charge et de soutien, le mapping des populations clés et les services qui leur sont destinés, les interventions permettant de créer un environnement favorable à des activités efficaces des programmes de lutte contre le VIH et le soutien du rôle clé de la société civile.

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Annexe 5 Étude nationale d’impact : La Zambie

Resumen Que signifie l’annulation de la série 11 et la crise de financement pour la Zambie : ■■

Il y aura clairement des incidences sur le diagnostic et le contrôle de la TB.

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Les systèmes de gestion de l’approvisionnement en médicaments ne pourront pas être correctement renforcés.

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La contribution qu’apportent les organisations de la société civile, du secteur privé et à base communautaire à la prévention et à la prise en charge du VIH sera menacée.

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Le manque actuel de financement de 591 452 556 $, déjà souligné dans le cadre stratégique national de lutte contre le sida pour 2012-2015, augmentera considérablement.

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Selon les estimations, 131 971 personnes ayant besoin d’un traitement vital ne seront pas en mesure d’y avoir accès.

Épidémiologie nationale et couverture actuelle La Zambie a adopté une riposte au VIH/sida multisectorielle, basée sur le cadre stratégique national de lutte contre le VIH pour 2011-2015. Le pays à un taux de prévalence du VIH de 14,2 % et une population d’environ 13 millions, dont environ 64 % vivent en dessous du seuil de pauvreté ; 1 dollar américain par jour. En Zambie, il est tout aussi important de sécuriser le financement pour la fourniture d’un traitement VIH que de garantir que les efforts de prévention du VIH sont renforcés, et ce, afin qu’une approche « traitement comme méthode de prévention » puisse être adoptée et permettre de réduire la transmission du VIH et le nombre de décès liés au sida.59 La Zambie a réalisé d’énormes progrès dans sa riposte au VIH : une réduction de la transmission de la mère à l’enfant de 12,4 % ; une augmentation de la couverture en TARV d’environ 60 % ; une couverture des programmes de sécurité du sang d’environ 100 % ; une promotion efficace pour reporter l’âge du premier

rapport sexuel dans chez les jeunes grâce à des programmes par les pairs ; une augmentation du dépistage du VIH de 29,7 % en 2006 à 50 % en 2009 ; 39 % des personnes co-infectées TB/VIH reçoivent un traitement et 15 % de femmes et des hommes âgés de 15 à 49 ans ont subi un test de dépistage VIH et en ont reçu les résultats dans les 12 derniers mois. Malgré ces résultats, il reste encore beaucoup à faire. De nombreuses PVVIH ont encore aujourd’hui un accès limité, où aucun accès, au traitement, à la prise en charge et au soutien, en particulier les personnes vivant dans les zones à forte densité de population, les jeunes femmes enceintes, les nouveau-nés et les enfants ainsi que les HSH. 15 % des besoins en matière de PTME et 14 % matière de traitement ne sont pas satisfaits : au moins 53 634 adultes et 5 516 enfants ayant besoin d’un traitement n’y ont toujours pas accès. De plus, des milliers de PVVIH n’ont pas accès à des soins à domicile de qualité, ni aux soins palliatifs et au soutien dont elles ont besoin.

59. Policy Overview and Status of the AIDS Epidemic in Zambia (examen politique et situation de l’épidémie de sida en Zambie), National HIV/AIDS/STI/TB Council (conseil national de lutte contre VIH/sida/IST/TB), conférence du directeur général du Comité national de lutte contre le sida (2010).

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Le rôle du Fonds mondial et l’intensification proposée Actuellement, la Zambie bénéficie de quatre subventions de la série 8 et d’une subvention de la série 10 du Fonds mondial. Les domaines prioritaires de ces subventions sont notamment la santé sexuelle et reproductive, la prévention du VIH et le renforcement des systèmes communautaires. Les subventions de la série 8 totalisent 31 289 518 dollars (débutée en janvier 2010, la phase 2 ayant lieu de décembre 2011 à décembre 2014 ; bénéficiaire principal : Churches Health Association of Zambia) ; 9 993 493 $ (débutée en décembre 2009, la phase 2 ayant lieu de novembre 2011 à septembre 2014 ; bénéficiaire principal : Zambia National AIDS Network); 13 777 956 $ (débutée en janvier 2010, la phase 2 ayant lieu de décembre 2011 à décembre 2014 ; bénéficiaire principal : Ministère des Finances et de la Planification nationale) ; 66 442 544 $ (débutée en septembre 2011, la phase 2 ayant lieu d’août 2013 à août 2016 ; bénéficiaire principal : non défini). Le financement de la série 8 s’élève à 121 503 511 $. La subvention de la série 10 phase 1 a lieu de septembre 2011 à août 2013 ; la phase 2 devrait continuer jusqu’en août 2016. Cette subvention s’élève à 75 410807 $ et ses principaux domaines d’intérêt sont le traitement du VIH, le renforcement communautaire et l’atténuation d’impact. Des fraudes ayant été détectées par le bureau de l’inspecteur général du Fonds mondial en octobre 2010, il a été interdit au ministère de la Santé, au Ministère des Finances et de la planification nationale et au Zambia National AIDS Network d’être des bénéficiaires principaux et les fonds ont été gelés. Le programme des Nations Unies pour le développement et Churches Health Association of Zambia (association des églises de Zambie pour la santé) ont pris la relève en tant que bénéficiaires principaux pour les subventions de la série 8 et de la série 10. Ces subventions sont l’élément essentiel

des activités actuelles de traitement du VIH, de prise en charge et de soutien de la riposte de nationale zambienne. Par conséquent, le gel des fonds depuis au moins un an a eu d’importantes conséquences sur les services. Quelles sont les conséquences de la crise pour la Zambie ? De nombreux services, qui auraient pu être fournis grâce aux ressources du Fonds mondial, ne seront toujours pas disponibles en raison de l’annulation de la série 11. L’instance de coordination nationale zambienne comptait particulièrement sur la série 11 pour renforcer la gestion et l’approvisionnement en médicaments et pour garantir que cet approvisionnement auprès des établissements publics ne soit pas interrompu. Pour cet organisme, la série 11 était également essentielle à plus grande détection des cas de TB, à l’amélioration des capacités de diagnostic de la TB dans les centres, à l’assurance de la qualité de la formation à la microscopie de la TB, à l’intensification des diagnostics à distance de la TB grâce à la technologie mobile et pour continuer à développer la thérapie préventive à l’isoniazide. La Zambie à une très importante charge de morbidité tuberculeuse, avec des taux de co-infection TB/VIH élevés, qui menacent les résultats obtenus avec la fourniture d’un traitement antirétroviral. L’annulation de la série 11 aura de graves conséquences sur la prévention du VIH, la prise en charge et le soutien. Les programmes pour le changement de comportement et pour la disponibilité et distribution de préservatifs seront par exemple fortement touchés. En outre, la série 11 devait également permettre d’augmenter la participation communautaire, d’améliorer la coordination au sein de la société civile et d’accroître l’implication des intervenants du secteur privé dans la riposte nationale au VIH. Il est maintenant difficile de mobiliser des fonds par le biais de partenariats entre la communauté et le secteur privé, puisque les mécanismes destinés à rendre

LE RÔLE D’ALLIANCE ZAMBIE ■■

Alliance Zambie soutient plus de 60 organisations à base communautaire, dont la plupart ont été des sous-bénéficiaires secondaires du précédent bénéficiaire principal avant son effondrement. Alliance Zambie est présente dans six des 10 provinces zambiennes dans lesquelles elle a également des partenariats. Elle soutient la prévention du VIH par des activités de sensibilisation, par la publication et la diffusion de supports de communication de l’information et d’éducation, la fourniture et la distribution de préservatifs, la prise en charge et le soutien auprès des PVVIH grâce au renforcement des capacités des prestataires de soins à domicile et en favorisant l’orientation vers des services communautaires. Cela comprend notamment le fait de travailler avec des guérisseurs et des médiateurs communautaires afin de sensibiliser la population à la fourniture d’un traitement et fournir un soutien à l’observance grâce aux travailleurs de soutien communautaire.

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Alliance Zambie amplifie la mobilisation communautaire et la cohésion de la société civile en Zambie. L’organisation est très bien placée pour devenir à l’avenir bénéficiaire principal de la société civile pour la riposte au VIH. Elle plaide en faveur de la création d’un fonds national d’affectation spéciale pour le sida et pour la mise en œuvre, au niveau national, du cadre d’investissement de l’ONUSIDA.

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« Les personnes nouvellement infectées et celles sur liste d’attente [pour un traitement] n’auront pas accès à un traitement, ce qui, pour elles, est une catastrophe et augmente encore davantage le risque de transmission et de co-infection. Les efforts destinés à renforcer les interventions qui se sont avérées efficaces et les efforts des exécutants pour investir de façon ciblée seront anéantis. » Jillian Johannsen, directeur exécutif, Alliance Zambie

opérationnel cette participation communauté/secteur privé ne seront pas financés. Le manque de ressources ne fera qu’aggraver l’insuffisance du financement actuel qui impacte déjà les organisations de la société civile. Le cadre stratégique national de lutte contre le sida estime que le manque de ressources pour 2012–2015, uniquement pour la société civile, s’élèvera 98 288 429 $. L’annulation de la série 11 mettra à genoux un grand nombre d’organisations communautaires et d’organisations de la société civile et réduira à néant leur précieuse contribution à la riposte. D’autres bailleurs de fonds qui se battaient déjà pour combler ce manque de financement, même avant l’annulation de la série 11, font maintenant face à des difficultés encore plus grandes. Le gouvernement zambien ne fournit que 2 % des ressources consacrées au cadre national stratégique de lutte contre le sida entre 2011 et 2015. Il est instamment demandé au gouvernement d’augmenter son allocation budgétaire à la santé (toujours inférieure aux 15 % souhaités). Le gouvernement et le Conseil national de lutte contre le sida ont prévu de mettre en place un fonds national d’affectation spéciale60 pour le sida afin de créer un mécanisme financier durable et local pour le VIH. Il servira à compléter l’allocation de ressources du gouvernement pour le cadre stratégique national de lutte contre le VIH. Pourtant, malgré cette innovation, la lutte zambienne contre le sida manque toujours gravement de fonds.

« Les communautés les plus dans le besoin sont celles qui seront davantage touchées par la baisse de la mobilisation communautaire. De nombreuses femmes enceintes ont besoin des structures communautaires et du soutien par les pairs pour les aider concernant l’accouchement, leur apporter des conseils, voire même pour les déplacements dans les centres de santé. » Jillian Johannsen, directeur exécutif, Alliance Zambie

60. Segmentation du marché, identique à l’UNITAID, taxe de x % sur les produits de luxe, tels que les billets d’avion, les communications téléphoniques en avion, les droits de douane lors de l’importation de véhicules, etc.

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Annex 6 Étude nationale d’impact : Le Zimbabwe

RÉSUMÉ Que signifie l’annulation de la série 11 et la crise de financement pour le Zimbabwe : ■■

Avec la clôture du financement du Expanded Support Programme en 2011 (apportant un TARV à 80 000 PVVIH) et sans nouveau financement, la pénurie de TARV pourrait toucher 112 800 patients d’ici 2014.61 Il est fort probable que le pays soit obligé d’arrêter l’intensification du TARV et qu’il ne soit pas en mesure de maintenir la couverture actuelle en la matière. L’insuffisance de financement pourrait représenter 60 % pour le programme de cinq ans.62

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La co-infection TB/VIH est un grave problème ; on estime que 80 % des patients souffrant de tuberculose sont séropositifs. Par conséquent, un manque de financement affecterait fortement l’intensification des activités TB/VIH, car actuellement il n’y a pas de financement distinct de programmes TB/VIH.

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Le financement du Expanded Support Programme pour la PTME cesse à la fin de l’année 2012 et la subvention de la série 8du Fonds mondial, qui finance environ 25 % des ARV pour le programme PTME, arrive à échéance fin 2014. Cela pourrait représenter un manque de financement pouvant atteindre 50 % pour la PTME á partir de 201563, touchant chaque année la moitié des 50 000 femmes séropositives (estimation) ayant besoin d’un TARV pour la PTME.

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Sans les ressources supplémentaires de la série 11, le Zimbabwe n’atteindra que 15 % de sa cible pour la circoncision masculine ici 2015.64

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L’absence de financement pour la série 11 aura des conséquences néfastes sur les services de prise en charge et de soutien et sur la mobilisation communautaire pour le dépistage VIH et le soutien à l’observance.

Épidémiologie nationale et couverture actuelle En 2010, on estimait le nombre total d’adultes et d’enfants vivant avec le VIH au Zimbabwe à 1 168 263 (environ 414 300 hommes et 608 700 femmes65). La prévalence nationale chez les adultes demeure très élevée avec 14,3 %. Mais il est possible de faire preuve d’un optimisme prudent, puisque le la prévalence a régulièrement baissé depuis 1998, où elle atteignait 27,2 %.66 La baisse de la prévalence est en partie due à une forte mortalité, mais c’est également le résultat de nombreux changements positifs, notamment : la réduction des comportements sexuels à risque, une augmentation de la PTME avec un TARV disponible pour 84 % des femmes enceintes, qui avaient besoin de ce traitement, en 2010, contre seulement 58 % en 2008, un nombre

très important d’hommes ayant subi une circoncision médicale et une augmentation de la distribution de préservatifs masculins et féminins (Le Zimbabwe a le taux de distribution de préservatifs féminins le plus élevé au monde). Des progrès ont également été accomplis concernant la couverture des tests de dépistage VIH, passant de 36 % à presque 50 % entre 2006 et 2011.67 Pour que le Zimbabwe atteigne les objectifs de l’accès universel, des ressources supplémentaires sont cependant absolument nécessaires pour permettre aux patients recevant déjà un TARV de continuer à en bénéficier et pour initier un traitement pour de nouveaux patients. En 2010, le Zimbabwe a adopté les nouvelles directives pour le traitement de l’infection du VIH de l’OMS,

61. MSF (2011). Reversing HIV/AIDS? How advances are being held back by funding shortages (Inverser la tendance du VIH/Sida ? Comment les manques de financement ralentissent les progrès ?). 62. Enquête de l’ONUSIDA (2011). 63. Global Fund Round 11 : Programmatic Gap Analysis (Fonds mondial, série 11, analyse des écarts programmatiques) (étude non publiée). 64. Ibid, p.39. 65. Zimbabwe National HIV and AIDS Strategic Plan, ZNASP II (2011–2015) (2e plan stratégique national du Zimbabwe pour la lutte contre le sida et le VIH) p.5. Disponible en anglais à : www.nac.org.zw 66. Zimbabwe National HIV and AIDS Strategic Plan, ZNASP II (2011–2015) p.xii. Disponible en anglais à : www.nac.org.zw 67. 221 055 personnes ont bénéficié d’un test de dépistage en 2011.

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avec un critère plus élevé du compte de CD4 pour l’initiation du traitement. Sur la base de cette norme, la couverture en matière de TARV était de 54 % en décembre 2010 : 326 241 personnes sur les 593 168 ayant besoin d’un traitement en bénéficent, dont 32 000 enfants.68 Au Zimbabwe, le taux de co-infection est très élevé : on estime que 80 % des patients souffrant de tuberculose sont co-infectés par le VIH.69 La tuberculose est une des principales causes de mortalité chez les PVVIH. Des progrès importants ont été réalisés concernant le conseil et le dépistage de l’accord infection. Des améliorations substantielles de l’ensemble du contrôle TB/VIH demeurent nécessaires. La stratégie nationale de lutte contre le VIH/sida considère la PTME comme un outil prioritaire pour réduire la morbidité et la mortalité maternelle et le nombre de nouvelles infections par le VIH chez les enfants. La couverture et les taux d’abandon de la PTME sont actuellement élevés, car peu de mères ont en réalité accès aux services d’accouchement et celles qui y ont effectivement accès, tardent à y accéder. Le taux de couverture en matière de dépistage du VIH chez les nouveau-nés est aussi extrêmement faible et ne représente que 15 %. Les fonds sont très limités dans plusieurs domaines : la distribution de matériel d’information, d’éducation et de communication pour la PTME, la formation des professionnels de la santé issue de la communauté en communication sur le changement de comportement, les activités menées par des chefs communautaires et religieux et destinées impliquer la communauté et l’amélioration des méthodes traditionnelles d’accouchement. Ces quelques dernières années, les soins communautaires et à domicile (CHBC) ont évolué ; auparavant axés sur de simples soins palliatifs, ils intègrent maintenant un soutien psychologique, spirituel et une assistance plus large pour les personnes vivant avec le VIH et affectées par le VIH. Le nombre de personnes bénéficiant de CHBC a augmenté, passant de 450 000 en 2007 à 697 000 fin 2009.70 Grâce au soutien financier considérable de plusieurs bailleurs de fonds, un plan d’action national efficace a pu être mis en place entre 2006 et 2010 et a permis d’apporter un soutien à 25 % des 1,6 million d’enfants vulnérables du pays (pour 60 % d’entre eux, le VIH est la première cause de vulnérabilité).71 Cependant, le manque de financement (qui a une incidence sur l’approvisionnement et le réassortiment des kits de soins à domicile), associé à une mauvaise coordination gouvernementale et à des systèmes d’orientation et de suivi insuffisants, continue de limiter l’efficacité et la performance des interventions de prise en charge et de soutien. Le gouvernement a adopté trois principales stratégies de prévention : les programmes de communication pour le changement de comportement, la circoncision masculine et la distribution de préservatifs. Fin 2011, les activités de

communication sur le changement de comportement avaient bénéficié à 2 277 140 personnes. La circoncision masculine était considérée comme une priorité conformément à des preuves démontrant qu’une intensification rapide empêche l’augmentation du nombre d’infections.72 La stratégie nationale de circoncision masculine a permis à 12 % des hommes âgés de 15 à 29 ans de bénéficier de circoncision médicale à fin 2011. L’objectif ambitieux de circoncire 1,16 million d’hommes (80 %) d’ici 2015 devient presque impossible à atteindre en raison de la faible sensibilisation sur les avantages de l’intervention dans la communauté et du manque de médecins et de centres pour réaliser la procédure. Il demeure pourtant possible de renforcer considérablement les efforts en la matière à court terme si les ressources sont disponibles. Comme mentionné précédemment, la distribution et la promotion de préservatifs masculins ont été couronnées de succès, avec une augmentation entre 2006 et 2008, avant une nouvelle baisse peu importante due à la crise économique. La distribution de préservatifs féminins a, quant à elle, largement dépassé les objectifs. Différents mythes et jugements négatifs concernant les préservatifs féminins et masculins demeurent cependant. Au Zimbabwe, les populations les plus à risque sont notamment : les femmes (taux de prévalence des soins prénataux de 16,1 %), les enfants (en raison d’un accès limité aux services)73, les jeunes74, les personnes souffrant de handicap, les prisonniers, les populations migrantes les travailleurs/travailleuses du sexe75 et les HSH. Les programmes ne parviennent clairement pas à atteindre l’ensemble des populations les plus à risque, en particulier les travailleurs/travailleuses du sexe, les prisonniers et les HSH, qui sont confrontés à un cadre politique restrictif et à des comportements critiques et des jugements négatifs. Il existe quelques programmes pour les travailleurs/travailleuses du sexe et les prisonniers, qui ont atteint respectivement 9 862 et 3 394 personnes. Mais il n’existe aucun programme ni aucune donnée épidémiologique pour les HSH, car aucune estimation de la taille de cette population, ni aucune étude de surveillance biologique et comportementale n’ont été réalisées à ce jour dans le cadre du plan stratégique national de lutte contre le sida. Pour répondre aux nombreux défis actuels dans la riposte au VIH du Zimbabwe et aux objectifs ambitieux définis lors de la réunion de haut niveau, le nouveau 2e plan stratégique national de lutte contre le sida du Zimbabwe a été approuvé en octobre 2011 et fonctionnera jusqu’en 2015. Ce plan propose des objectifs ambitieux pour l’ensemble des interventions VIH76, qui ne peuvent être réalisés sans une augmentation substantielle du financement à la fois de la part du gouvernement et de bailleurs de fonds extérieurs.

68. Zimbabwe National HIV and AIDS Strategic Plan, ZNASP II (2011–2015) p.14. Disponible en anglais à : www.nac.org.zw 69. Base de données du programme national de contrôle de la TB, MOHCW (ministère de la Santé et de la protection de l’enfance) (2009). 70. Zimbabwe National HIV and AIDS Strategic Plan, ZNASP II (2011–2015) p.16. Disponible en : www.nac.org.zw 71. Ibid, p.17 72. Les projections 2009 de « OMS et de l’ONUSIDA indiquent que la circoncision masculine mise en place sur 10 ans permettra d’éviter 33 % de nouvelles infections, contre seulement 10 % sur 20 ans. 73. Seuls 15 % des nouveau-nés exposés au VIH subissent un test de dépistage dans les deux mois suivant leur naissance et seuls 36 % des enfants ayant besoin d’un TARV en reçoivent effectivement un (statistiques 2010). 74. Le taux de nouvelles infections est élevé chez les jeunes femmes (entre 15 et 24 ans) et représente 6,2 %, contre 3,1 % chez les hommes jeunes (enquête démographie et de santé 2005/5 et Accès universel d’ici 2010, OMS/ONUSIDA/UNICEF). 75. 14 % de l’incidence national est dû aux travailleurs/travailleuses du sexe et à leurs clients. (ZNASP II, p.6). 76. Zimbabwe National HIV and AIDS Strategic Plan, ZNASP II (2011–2015) p.xiv. Disponible en anglais à : www.nac.org.zw

N’ARRÊTEZ PAS MAINTENANT : LES CONSÉQUENCES DE L’ABSENCE DE FINANCEMENT DU FONDS MONDIAL SUR LA RÉPONSE AU VIH

Le rôle du Fonds mondial et l’intensification proposée

Quelles sont les conséquences de la crise pour le Zimbabwe ?

Le Fonds mondial contribue et finance en grande partie la santé au Zimbabwe. La subvention de la série 5 du Fonds mondial a apporté 60 millions de dollars entre 2005 et 2010. Elle a permis de financer des interventions VIH pour renforcer la prestation de services de santé et atténuer l’impact du VIH dans 22 districts prioritaires.77 Le Zimbabwe met actuellement en œuvre la subvention de la série 8, qui a débuté en janvier 2010. La subvention de la série 8 est une des plus importantes subventions jamais approuvées par le Fonds mondial, avec un budget total de presque 500 millions de dollars sur cinq ans. Cette subvention aide à financer la fourniture de TARV, le renforcement du personnel de la santé et les activités de communication sur le changement de comportement. La phase 1 a pris fin le 31 décembre 2011 et le Zimbabwe s’entretient actuellement avec le Fonds mondial pour un éventuel renouvellement pour la phase 2, qui arrivera à échéance en décembre 2014.

Les conséquences de l’absence de subvention dans le cadre de la série 11 se feront principalement ressentir après 2014, lorsque la subvention actuelle de la série 8 arrivera à échéance et que les autres sources de financement se seront épuisées. Les conséquences prévues concernant les principaux domaines que la subvention de la série 11 devait couvrir sont expliquées ci-dessous :

Les ressources nationales pour le VIH étant insuffisantes et la candidature du Zimbabwe pour la série du Fonds mondial ayant été rejetée, le Zimbabwe comptait sur la subvention de la série 11. L’instance de coordination nationale du Zimbabwe a recommandé que la proposition à la série 11 donne la priorité aux ressources absolument nécessaires pour le TARV, la PTME et la circoncision masculine. Lorsqu’il est devenu évident que les fonds pour la série 11 seraient limités, l’instance de coordination nationale a pris une décision difficile et a choisi de n’inclure que les interventions « indispensables », réduisant sa proposition pour la série 11 à seulement 40 millions de dollars pour le VIH et 20 millions de dollars pour la tuberculose.

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TARV : sans une continuité de financement après la série 8, les 193 000 adultes qui bénéficient d’un TARV avec le soutien du Fonds mondial pourraient ne plus avoir accès au traitement salvateur, entraînant une résistance plus élevée du virus aux médicaments, une morbidité et mortalité plus importante. De plus, environ 80 % des patients souffrant de tuberculose sont séropositifs. L’absence de financement aurait donc des conséquences majeures sur le renforcement des services de diagnostic, de prévention, de traitement et de prise en charge de la tuberculose et du VIH. Il n’existe aucun financement de programmes distinct TB/VIH.78

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PTME : le financement du Expanded Support Programme pour la PTME arrive à échéance fin 2012 et le financement de la série 8, qui subventionne 25 % des médicaments ARV pour le programme PTME arrive à échéance fin 2014.

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Circoncision masculine : le Zimbabwe a fait de l’augmentation de la circoncision masculine un élément central du succès de son programme VIH, avec l’objectif de circoncire 1,16 million d’hommes âgés de 15 à 29 ans d’ici 2015. Sans les fonds supplémentaires que la subvention de la série 11 aurait apportés, seuls 13 à 15 % de l’objectif de circoncision masculine sera atteint en 2014 et 2015. Par conséquent, la circoncision masculine n’aura certainement pas un impact épidémiologique significatif sur l’incidence du VIH.79

LE RÔLE DU ZIMBABWE AIDS NETWORK ■■

Le Zimbabwe AIDS Network (ZAN) met en œuvre des interventions à base communautaire afin de soutenir les activités de mobilisation sociale, d’information et d’éducation et de soutien communautaire dans le cadre du TARV, de la PTME et de la circoncision masculine. En 2011, ZAN a permis à plus de 23 953 PVVIH de bénéficier de soins communautaires et à domicile.

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ZAN est actuellement un bénéficiaire secondaire d’une subvention de la série 8 du Fonds mondial. Il est responsable de 7 847 386 $ dans le cadre de la phase 1 (9 % du budget global) et de 12 645 143 $ dans le cadre de la phase 2 (6 % du budget global). Les autres bénéficiaires secondaires sont le ministère de la Santé et de la Protection de l’enfance et le Conseil national de lutte contre le sida.

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ZAN dispose de trois sous-bénéficiaires secondaires. Population Services International met en œuvre le programme de communication sur le changement de comportement via les médias de masse ; Hospice Association of Zimbabwe est en charge des soins communautaires et à domicile et Zimbabwe National Network for People Living with HIV/ AIDS s’occupe du renforcement des réseaux de PVVIH. Avant que l’instance de coordination nationale ne soit obligée de prendre des décisions drastiques concernant les priorités, ZAN espérait renforcer ces services par le biais de la subvention de la série 11 maintenant annulée.

77. Zimbabwe National HIV and AIDS Strategic Plan, ZNASP II (2011–2015) p.21. Disponible en anglais à : www.nac.org.zw 78. Enquête de l’ONUSIDA (déc. 2011). 79. Ibid, p.39.

N’ARRÊTEZ PAS MAINTENANT : LES CONSÉQUENCES DE L’ABSENCE DE FINANCEMENT DU FONDS MONDIAL SUR LA RÉPONSE AU VIH

Les autres domaines clés impactés comprennent notamment : ■■

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Services de prise en charge et de soutien : grâce au financement de la série 8, des services de prise en charge et de soutien sont maintenant disponibles dans chaque district. Ils incitent les patients à subir un dépistage VIH, contribuent à l’observance du traitement et facilitent la mise en œuvre et l’adoption de meilleures pratiques nutritionnelles chez les PVVIH. La composante « prise en charge » est accentuée par la fourniture d’incitatifs au personnel soignant et la fourniture d’équipements et de formation. En 2011, plus de 34 401 PVVIH ont bénéficié de CHBC et 14 000 personnes supplémentaires ont été atteintes par les messages de communication sur le changement de comportement, diffusés à la télévision. Sans le financement de la série 11, on ne sait pas d’où viendra le financement nécessaire pour continuer ce travail après 2014, ce qui provoquera une insuffisance considérable de services. Populations clés : Dans le cadre de sa subvention actuelle pour la série 8 ou dans proposition pour la série 11, le Zimbabwe n’a pas spécialement donné la priorité aux PPAR. Cependant, HIVOS et d’autres partenaires élaboraient activement une proposition régionale pour la série 11 afin de répondre particulièrement aux besoins des populations HSH et transgenres de la région (notamment le Zimbabwe). Le gouvernement devra très rapidement comprendre la nature de l’épidémie du pays (par ex. réaliser des études rigoureuses sur la prévalence chez les HSH) et également sécuriser un financement afin de fournir les services appropriés aux groupes de populations clés.

Tous les objectifs du 2e plan stratégique national du Zimbabwe pour la lutte contre le sida et le VIH ne pourront être atteints sans une augmentation du financement provenant de sources nationales et de sources extérieures. Dans l’ensemble, le

financement du VIH a diminué ces deux dernières années et le financement de la prévention du VIH a fortement chuté entre 2006 et 2009.80 Il règne également une certaine inquiétude et incertitude concernant le financement du VIH et du sida après décembre 2014, lorsque le la phase 2 de la subvention de la série 8 arrivera à échéance. La riposte nationale au VIH du Zimbabwe a principalement été financée par des sources extérieures : des bailleurs de fonds bilatéraux, multilatéraux et internationaux, notamment le Fonds mondial (série 5 et série 8), le Expanded Support Programme81, le gouvernement américain et le Programme of Support (programme de soutien)82. On ne sait pas encore exactement si les donneurs bilatéraux décideront de financer les insuffisances de services qui ne sont pas couverts par le Fonds mondial. Le Zimbabwe retrouvant actuellement une certaine stabilité économique, le gouvernement national s’est engagé à augmenter sa contribution à la riposte au VIH de 20 % en 2011 à 75 % d’ici 2015. Au niveau national, le gouvernement apporte sa contribution par le biais du budget national (7,5 millions de dollars en 2009) et via un système d’imposition en faveur du sida. Depuis 1999, ce système d’imposition a permis de collecter des fonds pour le VIH en taxant les entreprises et les 1,3 million de travailleurs du secteur public, taux de 3 % sur les revenus mensuels bruts. Les fonds ainsi collectés alimentent le fonds national d’affectation spéciale pour le sida.83 Ce modèle intéressant et propre au Zimbabwe a été conçu afin de montrer l’engagement du gouvernement dans la lutte contre l’épidémie et pour réduire le niveau de dépendance vis-à-vis des bailleurs de fonds. Les revenus de cette imposition ont considérablement augmenté ces deux dernières années et atteignaient 19 millions en 2010.84 Les fonds ont principalement été utilisés pour l’achat de produits liés au TARV et pour la prévention du VIH, l’atténuation de l’impact et le plaidoyer.

80. Zimbabwe National HIV and AIDS Strategic Plan, ZNASP II (2011–2015) p.22. Disponible en anglais à : www.nac.org.zw 81. Constitué de l’ACDI, de la DFID, de la Norwegian Aid, de la Irish Aid et de Sida et ayant apporté 42 millions $ entre 2007 et 2009. 82. Un programme d’atténuation d’impact pour les nouveau-nés et les enfants vulnérables proposant des services d’éducation, de santé, d’inscription et VIH ; 84 millions $ sur trois ans. 83. The Political Economy of the Zimbabwe’s National AIDS Trust Fund (économie politique du plan national d’affectation spéciale pour le sida du Zimbabwe), Susie Baird, p.9. 84. Zimbabwe National HIV and AIDS Strategic Plan, ZNASP II (2011–2015) p.21 –22. Disponible en anglais à : www.nac.org.zw

N’ARRÊTEZ PAS MAINTENANT : LES CONSÉQUENCES DE L’ABSENCE DE FINANCEMENT DU FONDS MONDIAL SUR LA RÉPONSE AU VIH

« Nous appelons les bailleurs de fonds à réapprovisionner très rapidement le Fonds mondial, les gouvernements à agir et à apporter des fonds pour leur riposte au VIH/sida sans quoi nous devrons assumer notre responsabilité collective : avoir abandonné les personnes les plus faibles de notre société et avoir trahi les promesses qui ont été faites aux familles et aux personnes affectées par le VIH dans le monde entier. » Alvaro Bermejo Directeur exécutif International HIV/AIDS Alliance Janvier 2012

Publié par : International HIV/AIDS Alliance (Secrétariat international) Preece House, 91–101 Davigdor Road Hove, BN3 1RE, UK Téléphone : +44(0)1273 718 900 Fax : +44(0)1273 718 901 mail@aidsalliance.org www.aidsalliance.org