MANUAL CTO 6ª Ed. 35.8. Gestante Rh negativo. Cuando la madre es Rh(-) y el padre Rh(+) (aproximadamente 12% parejas), el problema ocurre si el feto es Rh(+). Si hay isoinmunización Rh, la madre desarrolla anticuerpos anti-Rh en respuesta al antígeno presente en el feto, fundamentalmente el antígeno D. En sucesivos embarazos, los anticuerpos IgG atraviesan la placenta y producen hemólisis fetal. En un 25% se presentará la forma más grave (hidrops fetalis). Se debe realizar a toda embarazada determinación del grupo AB0, factor Rh y test Coombs indirecto en la primera visita.
PROFILAXIS. Se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) con test de Coombs indirecto negativo si la pareja es Rh(+) o desconocido en la 28ª semana de gestación, y posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de las primeras 72 horas postparto. Estará contraindicada la profilaxis en mujeres con detección de anticuerpos positiva (MIR 02-03, 232) También se debe administrar 1 dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontáneo o por interrupción voluntaria, embarazo ectópico, biopsia corial, amniocentesis, funiculocentesis, versión cefálica externa (MIR 00-01, 164). TRATAMIENTO. Los tratamientos disponibles para su utilización durante el embarazo son: funiculocentesis con transfusión intrauterina o plasmaféresis y administración de altas dosis de inmunoglobulinas. Su indicación se realizará en función de la edad gestacional, la tasa de anticuerpos circulantes y los hallazgos ecográficos de hidrops. En el recién nacido el tratamiento consistira en la fototerapia sóla o combinada con la exanguinotransfusión.
Figura 69. Profilaxis de isoinmunización Rh.
35.9. Cronograma de seguimiento de embarazo. 1. Quimioprofilaxis con ácido fólico para prevención de defectos del tubo neural: - Toda mujer con deseo de gestación debe tomar 0,4 mg/día desde un mes previo a la concepción hasta la semana 12 de gestación. 2. Cronograma de serología: - Preconcepcional: solicitar siempre lues, toxoplasma, rubéola y VIH. - Primer trimestre: VIH, rubéola, toxoplasma, sífilis, hepatitis B. - Segundo trimestre: VIH si factores de riesgo (ADVP, prostitución, VIH de la pareja, etc. - Tercer trimestre: hepatitis B a todas las gestantes. VIH y sífilis sólo si factores de riesgo.
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3. Analítica general: - Una analítica general en cada trimestre, con atención a pruebas de coagulación en tercer trimestre para analgesia epidural. 4. Cribado de diabetes gestacional: (ver capítulo 32.6 Diagnóstico de diabetes gestacional). 5. Cribado de incompatibilidad de Rh: (ver capítulo 35.8 Gestante Rh negativo). 6. Exploración genital y mamaria: - Inspección de genitales, tacto bimanual y exploración mamaria. - Toma de citología cervicovaginal si no se realizó durante el último año. 7. Urocultivo: - Se debe realizar a todas las gestantes un urocultivo entre las semanas 12-16 para detectar bacteriuria asintomática, y se repetirá a la semana 28. 8. Diagnóstico prenatal: - Se hará screening clínico (edad materna >35 años), bioquímio y ecográfico en el primero y/o segundo trimestre, según disponibilidad del centro. 9. Medidas higiénico-dietéticas: - Dieta equilibrada rica en calcio. - Higiene adecuada, incluida higiene bucal. - Abandono de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, etc). - Evitar riesgos de exposición. 10. Identificación de gestación de riesgo alto o muy alto: - Aparición de CIR, malformación fetal, incompetencia cervical, placenta previa, DPPNI, HTA grave, rotura prematura de membranas, parto pretérmino, embarazo prolongado, cardiopatía materna grave, etc. 11. Identificación de factores de riesgo de ETS: - Promiscuidad sexual. - Prostitución. - Pareja con ETS, etc. 12. Exploración ecográfica: - Se recomienda una exploración ecográfica por trimestre. (Ver capítulo 22.2 Ecografía obstétrica). 13. Quimioprofilaxis con hierro: - Es necesario dar suplementos de hierro, en general si : hemoglobina <11 g/L y hematocrito <33%. 14. Actualizar vacunación antitetánica. 15. Cribado de estreptococo B. (Ver capítulo 33.10 Estreptococo B).