Digestivo y Cirugía General totalidad del espectro clínico. Se detecta también una disminución del umbral para la inducción de contracciones espásticas tras la distensión del recto. El dato más habitual es la percepción anormal de la actividad motora intestinal fisiológica (hiperalgesia visceral) que se traduce clínicamente como dolor, meteorismo u otras sensaciones.
CLÍNICA. Cursa con dolor abdominal, junto a estreñimiento, diarrea o bien ambos en períodos alternantes. El cuadro comienza en adultos. El hallazgo clínico más frecuente es la alteración del ritmo intestinal. Generalmente alternan estreñimiento con diarrea, predominando con el tiempo uno de los dos síntomas. El estreñimiento puede volverse intratable. Suelen tener heces duras, de pequeño calibre y sensación de evacuación incompleta. La diarrea es de pequeño volumen (<200 ml), se agrava con el estrés emocional o la comida, no aparece por la noche y puede acompañarse de grandes cantidades de moco (MIR 03-04, 183). No existe malabsorción, pérdida de peso ni sangre, salvo que haya un proceso acompañante como hemorroides. El dolor abdominal es variable en intensidad y localización. Generalmente es episódico y no altera el sueño. Suele exacerbarse con el estrés emocional o las comidas y se alivia con la defecación o al eliminar gases. Los pacientes con síndrome de intestino irritable suelen quejarse también de flatulencia, meteorismo y un porcentaje importante de ellos aquejan síntomas de tracto gastrointestinal alto como náuseas, vómitos, dispepsia o pirosis. La exploración física debe ser normal. Suelen presentar con frecuencia trastornos como ansiedad o depresión. DIAGNÓSTICO. La ausencia de características patognomónicas conduciría a que el diagnóstico fuese de exclusión. Para facilitar el diagnóstico y disminuir la necesidad de múltiples y costosas exploraciones, se ha desarrollado en la actualidad un panel de criterios diagnósticos, que definen el síndrome de intestino irritable: (MIR 99-00F, 4) (ver tabla 11) (MIR 96-97, 84). A pesar de que la aplicación de estos criterios orienta de forma fiable el diagnóstico, hay que tener en cuenta la semejanza de algunos de los síntomas con los de enfermedades orgánicas. La aparición en un anciano, la progresión del cuadro, la persistencia de la diarrea tras 48 horas de ayuno, y la presencia de diarrea nocturna o esteatorrea irían en contra del diagnóstico de síndrome del intestino irritable. Tabla 11. Criterios del Síndrome de Intestino Irritable (Roma II). A. Dolor o malestar abdominal durante al menos 3 meses (no necesariamente consecutivos) en el transcurso del último año con 2 de las 3 características siguientes: - Alivio con la defecación y/o - Inicio asociado a un cambio en la frecuencia defecatoria y/o - Aparición asociada a un cambio en la consistencia de las heces. B. Apoyan el diagnóstico de SII: - Alteración de la frecuencia de las deposiciones (más de 3 al día o menos de tres a la semana). - Alteración de la forma de las heces (caprinas/duras o blandas/líquidas). - Alteración en la emisión de las heces (defecación con esfuerzo, urgencia, sensación de evacuación incompleta). - Expulsión de moco. - Meteorismo o sensación de distensión abdominal.
Se recomienda que todos los pacientes tengan un hemograma y estudio bioquímico completo, pruebas de función tiroidea, coprocultivo e investigación de parásitos en heces. En mayores de 40 años o en todos los pacientes en los que predomine la diarrea, debe realizarse rectosigmoidoscopia, y en ocasiones, enema opaco. Si predomina la diarrea, debe investigarse la existencia de un déficit de lactasa. En pacientes con dispepsia, se recomienda estudio radiológico del tracto superior o esofagogastroduodenoscopia. En pacientes con dolor postprandial en hipocondrio derecho, es aconsejable
una ecografía de la vesícula biliar. Algunos datos de laboratorio que irían en contra del diagnóstico de intestino irritable son: anemia, leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada, sangre en heces o volumen de estas superior a 200 - 300 ml/día.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Depende de las manifestaciones clínicas predominantes. Cuando hay dolor epigástrico o periumbilical, hay que investigar: enfermedad biliar, úlcera péptica, isquemia intestinal, cáncer de estómago o páncreas. Si el dolor abdominal es bajo: enfermedad diverticular, enfermedades inflamatorias intestinales o cáncer de colon. Con dolor postprandial, distensión, náuseas y vómitos, se hará diagnóstico diferencial con gastroparesia, obstrucción parcial o infección por Giardia. Si predomina la diarrea: déficit de lactasa, abuso de laxantes, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo o diarrea infecciosa. Si predomina el estreñimiento, investigar: fármacos, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente o intoxicación por plomo. TRATAMIENTO. Es fundamental una buena relación médico-enfermo. Se debe tranquilizar al paciente y explicarle en qué consiste su enfermedad: que los síntomas son de larga evolución, pero no de riesgo vital, son paroxísticos y que, en general, mejoran con el tiempo. Si reconoce algún alimento que le exacerbe los síntomas, se le aconsejará que lo retire. Para el estreñimiento, son útiles las dietas ricas en fibras y los laxantes que aumentan el volumen de las heces. En pacientes con dolor abdominal de tipo cólico, pueden ser útiles los agentes anticolinérgicos utilizados antes de las comidas y también los antidepresivos tipo amitriptilina o los ansiolíticos durante las exacerbaciones. En los períodos de diarrea, se utilizarán de forma temporal antidiarreicos del tipo de la loperamida o el difenoxilato. En los casos severos, se están empleando como analgésicos, el alosetron (antagonista de los receptores de la serotonina) y la fedotozina (un análogo opioide kappa).
TEMA 17. ENFERMEDAD DIVERTICULAR. Los divertículos verdaderos (es decir, que contienen todas las capas de la pared colónica) en el colon son raros; generalmente son congénitos, solitarios, localizados con más frecuencia en el colon derecho y rara vez se inflaman o perforan. El término diverticulosis describe la presencia de pseudodivertículos (formados por mucosa, submucosa y serosa). Se producen como consecuencia de la herniación de la mucosa debido a la hiperpresión que soportan las áreas más débiles de la pared. Este trastorno es muy frecuente, detectándose en hasta el 50% de las personas de más de 50 años. Es más frecuente en países industrializados, probablemente en relación con las dietas pobres en fibra. En el 95% de los casos se localizan en el sigma. Suelen ser asintomáticos (MIR 99-00F, 7). En ocasiones pueden presentar dolor recurrente, pero casi siempre las características sugieren un síndrome del intestino irritable. El diagnóstico se hace generalmente de forma casual, en un enema opaco o colonoscopia que se realiza por otra sospecha diagnóstica; si se trata de investigar esta enfermedad, el enema opaco es la prueba de elección. Pueden complicarse con hemorragia o inflamación, hablándose entonces de enfermedad diverticular del colon. Si no hay complicaciones, no requieren ningún tratamiento, recomendándose únicamente una dieta rica en fibra.
17.1. Diverticulitis aguda. Se debe a la inflamación de un divertículo, y con frecuencia se complica, afectando por contigüidad a la zona peridiverticular. Se produce por obstrucción de la luz del divertículo con un material colónico conocido como fecalito. La obstrucción facilita la proliferación bacteriana y a su vez el fecalito dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible de perforación. De hecho, para que exista diverticulitis es imprescindible que haya “microperforación” (lo cual no debe confundirse con la perforación libre a cavidad peritoneal, que condiciona una peritonitis grave). El proceso inflamatorio varía desde un pequeño absceso intramural o pericólico hasta una
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