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Volumen 3 Número 4

Julio 2010

Pericarditis Constrictiva-Efusiva La fibrilación Auricular: Conceptos y Novedosas Realidades Ablación Quirúrgica de la Fibrilación Auricular alternativas transcatéter para las enfermedades cardiovasculares Reemplazo Valvular Aórtico vía Percutáneo


CEDIMAT es una institución sin fines de lucro creada en el año 1999, concebida por el Dr. Juan Manuel

Taveras Rodríguez, médico especialista dominicano de fama mundial, considerado el padre de la neororradiología. Es administrada por un Patronato presidido por Su Eminencia Reverendísima Nicolás de Jesús Cardenal López Rodríguez, Arzobispo Metropolitano de Santo Domingo, Primado de América.

MISIÓN

MISIÓN

“Proporcionar servicios médicos de diagnostico y procedimientos intervencionistas y quirúrgicos, altamente especializados, contando con recursos humanos calificados y moderna tecnología, bajo los principios de ética, equidad y responsabilidad social, a todas la personas que quieran atención médica avanzada, así como contribuir a la formación de profesionales en salud y al desarrollo de la investigación científica”.

VALORES VALORES

VISIÓN VISIÓN

“Posicionarnos como líder en servicios médicos diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos y preventivos a nivel nacional e internacional y como centro de referimiento, educación médica e investigación científica”.

• • • •

Ética Sentido humano Solidaridad Equidad

• Honestidad • Trabajo en Equipo • Responsabilidad Social

Plaza de la Salud Dr. Juan Manuel Taveras Rodríguez Calle Pepillo Salcedo esq. Arturo Logroño, Ensanche La Fe Santo Domingo, R.D.

Tel.: (809) 565.9989 | Fax: (809) 565.7925 www.cedimat.com Email: info@cedimat.net


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INDICE INDICE

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Caso Interesante: Pericarditis Constrictiva-Efusiva

Trabajos de Investigación

Tema de revisión: La fibrilación Auricular: Conceptos y Realidades

Novedosas alternativas transcatéter para las enfermedades valvulares cardiacas

Actividades:

Primer Reemplazo Valvular Aórtico vía Percutáneo

Personalidades: Entrevista con el Dr. Scott Lim

Hablando con el Paciente: La Prueba de Esfuerzo y la Prevención de la Enfermedad Coronaria


Carta del CartaEditor del Editor

Dr. Pedro Ureña, FACC, FSCAI Director del Departamento Cardiovascular CEDIMAT

La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en la población latinoamericana ha sido evidenciada por diversos estudios y registros. En la República Dominicana se han identificado estas enfermedades como la principal causa de muerte, con una tasa de 114.1 por 100,000 en el 2005, representando esto el 40% de las muertes registradas cada año, según el ultimo informe elaborado por la Oficina de Desarrollo Humano (ODH) del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). De acuerdo con predicciones basadas en estudios epidemiológicos recientes, esta tasa continuará aumentando en igual proporción a la edad promedio de la población, esperándose hasta un 120% de incremento progresivo en la mortalidad de enfermedades cardiovasculares hacia el 2020.

CardioCEDIMAT Editor

Dr. Pedro Ureña

Asistente Editor

Dra. Mayna Fabian Dra. Krysthel Engstrom

La prevención de la enfermedad constituye quizás la piedra angular en cuanto a la Enfermedad Arterial Coronaria, sin embargo hoy reconocemos que el auge de condiciones como la Obesidad y la Diabetes reflejan un pobre desempeño de las campañas de concientización extrapoladas en sociedades con un mayor nivel de desarrollo. Esto quiere decir en pocas palabras, que si tenemos un auge en lo que hoy día constituye la mayor causa de muerte en el mundo, y se espera un aumento progresivo del número de pacientes afectados, nuestro sistema de salud debe prepararse acorde. Esto implica el desarrollo de centros especializados en el tratamiento de estas enfermedades, pero también requiere un cambio en lo que hoy día constituye la única esperanza para que el paciente dominicano, de una manera digna pueda tener acceso a niveles de tratamiento acorde con los estándares de cuidado cardiovascular. Se necesita una revisión profunda de los niveles de cobertura en los planes existentes en nuestra incipiente seguridad social.

Redacción

Terapias con evidencia demostrada de un efecto positivo en la mortalidad cardiovascular son excluidas de las carteras de servicio, obligando a pacientes y familiares a involucrarse en el tedioso proceso de conseguir fondos para algo cuya garantía debería estar dada por nuestro sistema.

Comité Científico

La tecnología avanza a pasos agigantados, en el área cardiovascular más que en ninguna otra especialidad. Hoy somos testigos de cómo procedimientos que hasta ayer parecían ser de exclusividad en sociedades primermundistas, en este momento se realizan de manera rutinaria en muchos de nuestros centros. Lamentablemente por cada paciente que le colocamos un Marcapasos, le realizamos una Cirugía Cardiaca o una Angioplastia, una gran cantidad deambula con su problema sin resolver, en muchos casos contando con seguro médico.

Dra. Gisselle Ramírez Ing. Giselle Báez

Dr. Freddy Madera Dr. Branche Ortiz Dr. Miguel Martínez

Asesores Científicos Dr. Mariano Defilló Dr. Scott Lim Dr. Eddy Pérez Then

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Amelia Espínola

Diseño, Diagramación y Portada: Jessica Rodríguez 809-882-6054

La problemática es aún mayor cuando analizamos la implementación de procedimientos innovadores, cuyo beneficio en subgrupos de pacientes contribuye de manera oportuna a solucionar el problema. Recientemente tuvimos la oportunidad de implantar cuatro válvulas percutáneas en posición aortica a pacientes de muy alto riesgo cardiovascular para la cirugía tradicional, esto constituyó una primicia en toda la región Centroamericana y del Caribe. Dos de los pacientes cubrieron el procedimiento con sus propios fondos pese a contar con su seguro de plan básico, un tercer paciente recibió cobertura como una singular excepción otorgada por un seguro nacional y un último con marcada limitaciones económicas, tuvo la oportunidad de contar con una donación completa del fabricante de la válvula. De no haberse presentado la oportunidad del implante percutáneo, la evolución de estos pacientes hubiese sido muy diferente, y no contaríamos en la República Dominicana con esta nueva e importante herramienta terapéutica. Estos cuatro pacientes que hoy día progresan clínicamente de manera satisfactoria, pudiesen ser un reflejo de un porvenir diferente, aplicando tecnología de punta por un equipo netamente Dominicano. Entendemos que con entusiasmo, claridad, y sobre todo apoyo, el porvenir de la cardiología dominicana podría convertirse en un renglón del que todos nos podamos sentir orgullosos, y la atención finalmente llegue a quienes la necesiten.

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Caso interesante

Pericarditis Constrictiva-Efusiva Engstrom K, Fabián M, Ureña P

Revisión de Caso

La pericarditis constrictiva es una enfermedad progresiva e incapacitante, que se caracteriza por la fibrosis del pericardio, con o sin calcificaciones. Esto provoca deterioro en la función diastólica conllevando a insuficiencia cardíaca. Su etiología hoy día sigue siendo desconocida. La pericarditis constrictivaefusiva es una variante de esta entidad, donde se encuentra la hemodinámica constrictiva más efusión pericardica. A continuación desarrollamos un caso de pericarditis constrictiva-efusiva de nuestro servicio. Se trata de masculino de 61 años de edad con antecedentes mórbidos conocidos de diabetes mellitus tipo II, con historia de angioplastia percutánea previa, con colocación de stent en arteria circunfleja 3 meses antes, secundaria a cardiopatía isquémica y nefropatía inducida por contraste. Acude a nuestro Centro vía Estabilización por presentar disnea y dolor torácico retroesternal opresivo a moderados esfuerzos, y ortopnea de dos almohadas. A su llegada al centro el paciente se encuentra somnoliento y disártrico. Al examen físico se aprecia ingurgitación venosa yugular de dos cruces, reflejo hepatoyugular positivo, se asculta frote pericardico y crepitantes basales bilaterales, a la palpación de abdomen se encuentra hepatomegalia, y edema bilateral de miembros inferiores. Los signos vitales se encuentran en TA: 170/80 mmHg, FC: 83 LPM y FR: 20 RPM. Sus analíticas estaban dentro de los limites normales y las enzimas cardíacas reportan: CPK Total 96 U/mL, CK-MB 3.0 U/L y Troponina T negativa. El electrocardiograma presenta un ritmo sinusal, con una frecuencia cardiaca de 55 latidos por minuto y bloqueo aurícula-ventricular de primer grado. La Radiografía de tórax se encuentra dentro de los límites normales. Se le realiza ecocardiograma transtorácico donde se evidencia hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, dilatación ligera de ambas aurículas, leve engrosamiento del pericardio de 3 mm, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con patrón pseudonormal, y fracción de eyección de 66%. Se decide su ingreso al área de Recuperación para optimizar el tratamiento y mantener la euvolemia. Debido a los datos de disnea, fallo ventricular derecho persistente y radiografía de tórax sin hallazgos positivos, se le realiza tomografía de tórax sin contraste, en la que se visualiza engrosamiento del pericardio anterior por delante del ventrículo derecho y parte del ventrículo izquierdo de aproximadamente 7 mm, con efusión leve, efusión pleural bilateral con atelectasia

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Fig. 1. Derrame pleural bilateral

Fig. 2. Engrosamiento del pericardio anterior, delante del ventrículo derecho y parte del izquierdo

pasiva, enfermedad arterial coronaria con calcificaciones, y aorta torácica de calibre adecuado con algunas calcificaciones en su pared. Debido a estos hallazgos se decide iniciar terapia con esteroides endovenoso. Vol. 3 - Num. 4 - Julio 10

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Caso interesante El paciente se mantiene ingresado durante 5 días para completar el esquema endovenoso de esteroides y diuréticos, con mejoría significativa del cuadro clínico, se decide su egreso al 6to día hemodinámicamente estable y con terapia vía oral de esteroides. Luego de su egreso del Centro, el paciente evoluciona satisfactoriamente, con mejoría de la disnea y edema de miembros inferiores, confirmado mediante seguimiento clínico y ecocardiográfico durante varios meses.

Discusión

La pericarditis constrictiva-efusiva es una variante poco frecuente del síndrome pericardico, caracterizado por efusión y concomitantemente constricción pericardica, que aun cuando se remueve la efusión, persiste la hemodinámica constrictiva. Esto generalmente es causado por efusiones pericardicas crónicas que persisten por meses a años, y posteriormente llevan a la constricción del pericardio visceral. (1,2,3,4) La definición hemodinámica de este síndrome es la elevación persistente la presión de la aurícula derecha y la presión de fin de diástole del ventrículo derecho e izquierdo luego de la remoción de la efusión pericardica, es decir, cuando la presión del espacio pericardico regresa a cero. (5) Esta variante de pericarditis fue descrita por primera vez en el año 1960, y aunque fue descubierta hace muchos años, existen relativamente pocos reportes de casos en la literatura médica. (6) Sagrista-Sauldea et al reportó 15 pacientes de Barcelona, España, dentro de un grupo de 190 sujetos con clínica de taponamiento cardíaco, que tras la pericardiocentesis y cateterismo posterior para valorar las presiones intracardiacas, presentaban fisiología constrictiva. (5) Las causas identificables de la pericarditis constrictiva-efusiva son infecciones (especialmente la tuberculosis), cirugías cardíacas previas, malignidades e irradiación al tórax. Hasta el día de hoy la causa más común sigue siendo idiopática. La fisiopatología de esta entidad consiste en la restriccion del llenado de las cavidades cardiacas que incrementa tanto la presión de llenado pulmonar como sistémica. En la curva de presión venosa (auricular) existe un descenso prominente de la onda “x”, que es producida por el taponamiento causado por la efusión, y un descenso prominente de la onda “y”, causada por la constricción producida por el pericardio visceral. Los pacientes con este síndrome tienen curvas de presión que muestran taponamiento y luego constricción después de que haya desaparecido la efusión. Cualquier forma de derrame pericardico crónico tiene el potencial de convertirse a un estado constrictivo, aunque el numero absoluto de casos es muy bajo. (4)

La incidencia de la pericarditis constrictiva-efusiva es directamente proporcional a la incidencia de la pericarditis, CardioCEDIMAT

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efusión pericardica, pericarditis constrictiva y taponamiento cardíaco, ya que ocurre como una complicación de estas entidades. En un estudio prospectivo de 1184 pacientes con pericarditis, Sagrista-Sauldea et al reportaron que 6.9% de 218 pacientes con taponamiento cardíaco desarrollaron esta patología. (6) La mortalidad de la pericarditis constrictiva-efusiva esta relacionada directamente a la etiología. Por ejemplo si el paciente tiene como causa una malignidad diseminada, el pronóstico es poco favorable en comparación con una causa infecciosa. No existen estadísticas significativas con respecto a la morbi-mortalidad de esta patología. Algunos artículos reportan mortalidad de 47-80% en aquellos pacientes que tienen como causa malignidad metastasiva a los 3 y 6 meses, respectivamente. (8) No existe predilección por edad, raza ni sexo. Los síntomas de la pericarditis constrictiva-efusiva pueden ser difíciles de interpretar, pero incluyen dolor torácico opresivo o atípico, disnea de esfuerzos, fatiga y edema de miembros inferiores. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos hasta que la enfermedad llega a una etapa avanzada. Puede existir alteración del estado mental por disminución del gasto cardíaco. También existen signos y síntomas de las enfermedades que puedan causar este síndrome, en el caso de que estas sean identificables. Los hallazgos del examen físico incluyen ingurgitación yugular, hipotensión y disminución de los ruidos cardíacos (la clásica triada de Beck), pulso paradójico, pulso veno-yugular con descenso “x” y “y” prominentes, taquicardia, taquipnea, hepatomegalia, ascitis, edema periférico, frote pericardico, y derrame pleural. (9) La severidad de los síntomas es proporcional al grado de constricción pericardica. Los estudios de imágenes son de gran importancia para poder establecer el diagnóstico, pero no siempre son específicos. En la radiografía de tórax puede estar presente una silueta cardiaca aumentada de tamaño y con una forma de globo, y redistribución del flujo pulmonar, pero en la mayoría de los casos esta dentro de los límites normales. La ecocardiografía es el método diagnóstico más sensible y especifico para visualizar el derrame pericardico. Se observa como una región ecolucente, es decir sin presencia de ecos, entre el pericardio visceral y parietal, y engrosamiento del pericardio visceral. Puede existir evidencia de taponamiento cardíaco con colapso diastólico temprano del ventrículo derecho o colapso diastólico tardío de la aurícula derecha. Con el modo doppler se demuestra incremento de la variación respiratoria del flujo tricuspideo y movimiento anormal septal y de pared posterior en el modo M. La tomografía computarizada y la resonancia magnética confirman la presencia de engrosamiento pericardico, y proveen de imágenes excelentes para su medición, cuando la

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ecocardiografía es sub-optima. (11) El cateterismo cardíaco establece el diagnóstico de pericarditis constrictiva-efusiva obteniendo mediciones de las presiones de las cavidades derechas antes y después de la pericardiocentesis. Previo a la pericardiocentesis existe una ecualización de las presiones intracardiacas, posterior a esta, por la constricción que existe del pericardio visceral las presiones aun se mantienen elevadas y equivalentes. En la curva de presión se observa un descenso prominente de las onda “y”. Para establecer la etiología, se requiere de biopsia pericardica con análisis histológico. El tratamiento consiste en curso de esteroides para aliviar la inflamación y diuréticos para eliminar la congestión pulmonar si las presiones del ventrículo izquierdo están elevadas significativamente. Los esteroides deben ser iniciados inmediatamente se hace el diagnóstico, para prevenir la formación de fibrosis y cicatrización. Otro tratamiento, que es de segunda línea, consiste en la pericardiectomia visceral. La mortalidad trans-quirúrgica es alta, por la duración del procedimiento, el potencial de infección, la técnica del operador y el cuadro clínico de presentación. (10)

Conclusión

Aunque no existen estudios clínicos randomizados completos para guiar el tratamiento médico, este caso demuestra como el diagnóstico y terapia temprana modifica el curso de esta enfermedad de manera favorable.

Referencias

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5. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, et al. Effusiveconstrictive Pericarditis. N Engl J Med. 2004;350(5):46975. [Medline]. 6. Sagristá-Sauleda J, Almenar L, Ferrer JA, Bardají A, Bosch X, Guindo J, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica. Rev Esp Cardiol. 2000;53:394-412. [Medline][Artículo] 7. Spodick DH, Kumar S. Subacute constrictive pericarditis with cardiac Tamponade. Dis Chest. Jul 1968;54(1):62-6. [Medline]. 8. Cameron J, Oesterle SN, Baldwin JC, Hancock EW. The etiologic spectrum of constrictive pericarditis. Am Heart J. Feb 1987;113(2 Pt 1):354-60. [Medline]. 9. Akhter MW, Nuño IN, Rahimtoola SH. Constrictive pericarditis masquerading as chronic idiopathic pleural effusion: importance of physical examination. Am J Med. Jul 2006;119(7):e1-4. [Medline]. 10. Olsen PS, Sorensen C, Andersen HO. Surgical treatment of large pericardial effusions. Etiology and long- term survival. Eur J Cardiothorac Surg. 1991;5(8):430-2. [Medline]. 11. Feigenbaum H, Armstrong W. Pericardial diseases. In: Feigenbaum’s Echocardiography. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2004:260-9. 12. Ha JW, Lee JD, Ko YG, Yun M, Rim SJ, Chung N. Images in cardiovascular medicine. Assessment of pericardial inflammation in a patient with tuberculous effusive constrictive pericarditis with 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography. Circulation. Jan 3 2006;113(1):e4-5. [Medline]. 13. Maisch B, Pankuweit S, Brilla C, et al. Intrapericardial treatment of inflammatory and neoplastic pericarditis guided by pericardioscopy and epicardial biopsy: results from a pilot study. Clin Cardiol. Jan 1999;22(1 Suppl 1):I17-22. [Medline]. 14. Olson JE, Ryan MB, Blumenstock DA. Eleven years’ experience with pericardial-peritoneal window in the management of malignant and benign pericardial effusions. Ann Surg Oncol. Mar 1995;2(2):165-9. [Medline].

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Trabajos de Investigación Presentado en el X Congreso Dominicano de Cardiología

Ventajas del abordaje radial. Valoración del alta 6 horas post colocación stent coronario Centros de Diagnóstico y de Medicina Avanzada,y de Conferencias Médicas y Telemedicina. Román C, Manzueta A, Pérez M, Valdez I, Ureña P

Antecedentes Tradicionalmente ha sido nuestro estándar de cuidado la vigilancia intrahospitalaria por 24 horas luego de una intervención coronaria por vía femoral, principalmente por el riesgo de sangrado que este abordaje podría representar. Sin embargo en los últimos años el abordaje radial ha surgido como alternativa para la realización de estudios tanto diagnósticos como terapéuticos mostrando ventajas en el tiempo de estadía hospitalaria, menor molestia para el paciente y posible disminución de los costos. Objetivos Analizar la seguridad y reportar nuestra experiencia en el alta a las 6 horas post Angioplastia por vía radial con Stent en CEDIMAT. Métodos Se realizó un estudio prospectivo con los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco identificando todos aquellos pacientes los cuales les fue realizada Angioplastia Coronaria con stent por vía radial desde Febrero a Mayo del 2007. Los pacientes fueron egresados a las 6 horas post procedimiento y citados 24 horas después. A todos los pacientes fue completado un cuestionario sobre sintomatología y complicaciones. El análisis estadístico fue realizado con SPSS versión 16.0. Resultados Fueron evaluados 30 pacientes de los cuales 22 (73%) eran de sexo masculino y 8 (27%) de sexo femenino. El promedio de edad fue de 62 años. Se presentaron complicaciones en 3 pacientes (10%): 1(3.33%) fístula arteriovenosa y 2(6.67%) hematomas. La fístula fue cerrada por compresión directa del área por 24 horas y ninguno de los hematomas tuvo repercusión hemodinámica. Todos los pacientes presentaron dolor leve en el área que cedió en el 100% de los casos al liberar la compresión. Ningún paciente presentó complicaciones neurológicas o vasculares permanentes. Conclusiones La de alta temprana post stent luego del abordaje radial en este grupo de pacientes demostró ser una alternativa segura con una mínima incidencia de complicaciones.

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Presentado en XII Congreso Dominicano de Cardiología

Presencia de factores de riesgos tradicionales enpacientes hispanos diagnosticados con

Infarto Agudo al Miocardio en CEDIMAT durante el período 2003-2008

Kareb L, Peña P, Then E, Ureña P

Antecedentes El Framingham Heart Study proporcionó la evidencia en lo que concierne la relación entre factores de riesgos (FR), tales como dislipidemia (DLP), hipertensión (HTA), tabaquismo y la posibilidad de desarrollar un infarto agudo al miocardio (IAM). El alto costo, sin embargo, que representa en nuestros días los pacientes que desarrollan infartos, con poco o ningún FR, motiva a diseñar estudios que puedan evidenciar más a fondo la necesidad de ser más agresivos en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Objetivos Determinar la presencia de FR tradicionales en pacientes con diagnostico de IAM sometidos a cateterismo en CEDIMAT.

Trabajos de Investigación

Método Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de cohorte transversal en el periodo comprendido desde enero 2003 a diciembre 2008 en el cual se tomaron todos los expedientes (n = 629) de los pacientes sometidos a cateterismo y diagnosticados con IAM ST elevado (IAMSTE) y no ST elevado (IAMNSTE) en la base de datos de la unidad de Hemodinamia de CEDIMAT. Se dividieron en grupos etáreos comprendidos de 35 a 55 años, 56 a 76 años y mayores de 77 años. Se excluyeron 5 pacientes menores de 35 años por no ser significativa la muestra. Los datos fueron analizados mediante el programa EPI INFO 6.0. Resultados El genero masculino fue el grupo con mayor prevalencia con un 82% vs 18% de femeninas. Al correlacionar los FR tradicionales, el FR mayormente identificado fue la HTA en un 61%, seguido de la DLP en un 51% y de DM2 en un 20%. Un 1% presentó tabaquismo como FR aislado y solo un 0.3% de todos los pacientes no presentó ningún FR asociado. Al dividir por rango de edades, el grupo mas afectado fue el de los pacientes de 56 a 76 años de edad en un 56%. El grupo de 35 a 55 años de edad fue afectado en un 38%. Al correlacionar los FR según el género, la mayoría de las mujeres presentaron 2 o menos FR en un 76%, en comparación a los hombres donde la gran mayoría presento 3 FR o menos en un 72%. Tomando el grupo de 35 a 55 años de edad, las mujeres se colocaron por delante de los hombres con 2 o menos FR en un 84% vs 37% y vimos que nuevamente, la gran mayoría de los hombres presento 3 FR. Del grupo de 56 a 76 años de edad, la mujer sigue presentando 2 o menos FR en su gran mayoría (93%), al igual, siguió el comportamiento en hombres de una mayor prevalencia de 3 FR (69%). Finalmente, en el último grupo, observamos que la prevalencia de FR fue similar en ambos. Conclusiones En este análisis, la población femenina con historia de IAM presentó un bajo perfil de riesgo cardiovascular en base a número de FR tradicionales presentes. Mientras que en la población masculina, el número de FR tuvo una mejor correlación con la presencia de IAM excepto en los pacientes por encima de los 77 años. La presencia de factores de riesgos tradicionales requiere una mejor definición como predictores en una población dominicana con EAC.

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Presentado en el VIII Congreso Dominicano de Cardiología

Valoración de 2 Diferentes Estrategias Para La Prevención De Nefropatía Por Medio De Contraste Guerra F, Ureña P, Valdez I, Pérez M, Montalvo M, López Y Centro de Diagnóstico, Medicina Avanzada, Conferencias Médicas y Telemedicina (CEDIMAT)

Antecedentes El uso de medio de contraste (MC) en pacientes con compromiso renal ha demostrado que acelera la progresión de la Insuficiencia Renal. Diversos métodos han sido experimentados para prevenir esta complicación. La N-Acetilcisteína (NAC) y la hidratación previa al procedimiento han sido métodos aceptados como válidos para la prevención de la Nefropatía Inducida por Medio de Contraste (NIMC). Estudios pequeños han sugerido que la Aminofilina y el mantenimiento de la volemia han sido también de ayuda. Objetivos Comparar la efectividad de dos estrategias para la prevención de la NIMC en pacientes con reserva renal comprometida sometidos a estudios angiográficos invasivos. Métodos Se realizo un análisis prospectivo, randomizado, aleatorio cuya población estuvo constituida por todos aquellos pacientes que acudieron a CEDIMAT en el periodo mayo 2004 - mayo 2005 con fines de realizarse angiografías coronarias, cerebrales o periféricas con elevación de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución y los pacientes firmaron un consentimiento informado. Estos pacientes fueron randomizados a uno de dos grupos de tratamiento, Grupo A: NAC 600 mg VO c/12h x 3 (iniciando 24 horas antes del procedimiento), Aminofilina 4 mg/Kg 30 minutos antes y 30 minutos después del procedimiento e hidratación de reemplazo horario con Solución Salina 0.9% y Grupo B: igual dosis de NAC más hidratación regular a 75 ml/h de la misma solución. Creatinina sérica fue medida a las 24 y 48 horas post procedimiento, y un formulario de investigación fue llenado a cada paciente. Resultados De un Total de 12 pacientes, 7 fueron masculinos (58.4%), y 5 femeninas (41.6%), edad promedio 59 años. 7 pacientes pertenecieron al Grupo A y 4 al Grupo B. el nivel sérico de creatinina descendió un promedio de 0.4 mg/dl en el Grupo A y 0.18 mg/dl en el B 24 horas después del procedimiento. A las 48 horas el descenso en el Grupo A fue 0.4 mg/dl y en el Grupo B 0.54 mg.

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Trabajos de Investigación

Conclusión En nuestro estudio no se presentó diferencia significativa entre las dos estrategias, por lo que otras terapias deben continuar comparándose para lograr determinar el mejor tratamiento preventivo para la NIMC, sin embargo, ambas terapias demostraron mejoría de la función renal post-procedimiento.


Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo Un enfoque Ecocardiográfico Dr. Branche Ortiz Poy Departamento de Ecocardiografía CEDIMAT

Definimos la diástole como el intervalo del ciclo cardiaco comprendido entre el cierre de la válvula aortica y el cierre de la válvula mitral. Es importante saber que la diástole ocupa dos tercios del ciclo cardiaco, por lo que repercute hermodinámicamente de forma acentuada en condiciones patológicas que afectan al corazón. Aproximadamente la mitad de los pacientes con sintomatología de falla cardiaca tienen función sistólica normal y su cuadro clínico depende del patrón de disfunción diastólica, siendo la morbi – mortalidad cardiovascular de este grupo de pacientes igual a los que presentan disfunción sistólica (3). Lo antes expuesto nos explica porque los pacientes con disminución de su función sistólica al tornarse sintomáticos, no presentan reducción de su fracción de eyección, sino que empeoran su patrón de disfunción diastólica (3). La diástole comprende cuatro fases: relajación, llenado rápido, diastasis, y la contracción auricular. Es importante entender los parámetros de función diastólica, los cuales incluyen la relajación, que es la capacidad del ventrículo izquierdo de relajarse para producir gradiente entre la aurícula y el ventrículo izquierdo, la distensibilidad, que es la capacidad de recibir un volumen de sangre elevando lentamente la presión dentro del ventrículo izquierdo, y las presiones de llenado que comprenden la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, las presiones de la aurícula izquierda y las presiones en el capilar pulmonar (3). La disfunción diastólica se inicia cuando el ventrículo pierde su capacidad para relajarse. Posteriormente al ir empeorando la condición patológica, el ventrículo se torna rígido por lo cual progresivamente se eleva la presión diastólica final, la cual repercute sobre la aurícula izquierda y en el capilar pulmonar, haciéndose el paciente cada vez más sintomático (3). La valoración de la función diastólica por ecocardiografía se hace fundamentalmente a través del Doppler, utilizando el flujo mitral que es la piedra angular de esta técnica. También se utiliza el Doppler tisular, el flujo venoso pulmonar y la velocidad de propagación de flujo (2). El reporte ecocardiográfico debe expresar la disfunción diastólica en varios grados lo cuales veremos a continuación. Disfunción diastólica grado uno, traduce trastorno de la

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relajación. Disfunción diastólica grado dos, traduce ligero incremento en las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y presenta un patrón de flujo mitral pseudonormal. Disfunción diastólica grado tres, traduce rigidez importante del ventrículo izquierdo, lo que produce elevación severa de las presiones de llenado. Cuando reducimos la precarga, por ejemplo, logrando que el paciente realice la maniobra de Valsalva el patrón transmitral mejora, por lo que a este grado de disfunción se denomina modificable. En la disfunción diastólica grado cuatro existe una gran rigidez y aumento severo de las presiones de llenado y además este patrón no se modifica con la maniobra de Valsalva y traduce pobre pronostico en la evolución de este paciente (1). Hay pacientes que por diferentes motivos no permiten una valoración de su función diastólica lo cual debemos describir al hacer el informe del ecocardiograma. El deterioro de la función diastólica provoca un aumento progresivo de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, esto incrementa las presiones en la aurícula izquierda la cual va a dilatarse aumentando su volumen. Hoy podemos medir el volumen auricular izquierdo con el método biplano, parámetro importante como pronóstico y para el seguimiento clínico de nuestros pacientes (5). No quiero concluir este tema sin mencionar la onda L en el Doppler transmitral y tisular, que es definida como una velocidad del flujo diastólico después de la onda E del flujo mitral y presenta una velocidad pico superior a 20 cm/seg. La onda L está asociada a presiones de llenado aumentadas y trastorno de relajación del ventrículo izquierdo que se asocian a mayor mortalidad cardiovascular.

Conclusión La valoración de la función diastólica del ventrículo izquierdo por ecocardiografía nos aporta importante información clínica, hemodinámica y pronostica de nuestros pacientes, que el cardiólogo clínico debe aplicar.

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Figura que presenta las distintas fases de la disfunción diastólica.

Figura que muestra la onda L en el Doppler Transmitral en un paciente con disfunción diastólica asociada a aumento de las presiones de llenado.

Bibliografia

1. Terry Reynolds, the Echocardiographer´s Pocket Reference, Third Edition, 2007, Arizona Heart Institute, 180-188, 360-362. 2. Thomas H. Marwick, Cheuk Man Yu and Jing Ping Sun, Myocardial Imaging: Tissue Doppler and Speckle Tracking. 2007 by Blackwel Publishing, Assesment of Filling Preseure At Rest 55-68. CardioCEDIMAT

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3. Catherine Otto, Text Book of Clinical Echocardiography, Third Edition 2004, Elsevier Saunders 166-190. 4. Orsanek M, Bursi F, Balley K, Left Atrial Volume Predicts Cardiovascular Events. European Heart Journal (2005) 26, 2556, 2561. 5. Pritchett A, Mahoney D, Jacobsen S. Diastolic Dysfunction and Left Atrial Volume 2005 J Am Coll Cardiol. 45, 87-92.

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Tema de Revisión

La fibrilación Auricular: Conceptos y Realidades Dr. Mariano Defillo Ricart

Conceptos

La fibrilación auricular se define como aquella arritmia que ocurre por contracciones desordenadas (de las aurículas), ineficaces desde el punto de vista mecánico, con una frecuencia de 400-700/min. (1). En los últimos anos se ha adoptado la clasificación clínica de la fibrilación auricular en tres formas: paroxística, persistente y permanente (2). Paroxística es la que tiene una duración inferior a 7 días, persistente la que dura mas de 7 días y menos de 6-12 meses, y permanente, la que dura indefinidamente (2,3). Esta clasificación se engendro para dar cabida al sistema de desfibrilación auricular implantable en aquellos con fibrilación auricular, quienes eran los candidatos idóneos para esa nueva arma terapéutica: el desfibrilador automático implantable. Esto precozmente fracaso al documentarse el riesgo de originar arritmias ventriculares con el choque eléctrico (3). No obstante, la clasificación ha sobrevivido y mas aun se ha afianzado, ya que se ajusta a la historia natural de la enfermedad, la clínica de los pacientes, la estimación de su riesgo y la indicación así como las alternativas terapéuticas: cardioversion y ablación por catéter (3). Según Cardenas (1) citando (4) a Mac Kenzie en su excelente trabajo original en 1908, el ya consideraba 3 formas. La esporádica o eventual, durando la arritmia en estos casos unas cuantas horas, sin que recurra o pudiendo reaparecer después de largos intervalos en una o dos ocasiones para no observarse nunca mas. La forma paroxística es la que dura horas, días o semanas y tiene tendencia a recurrir con lapsos cada vez más cortos entre crisis, la tendencia a recurrir, se hace cada vez mayor hasta que finalmente queda establecida permanentemente. Esta forma representa alrededor de 25% de los casos de fibrilación. La forma crónica, en esta ultima se reconoce en la actualidad dos variedades: persistentes con duración de 6 meses o menos y permanente que dura mas de 6 meses. Desde el punto de vista etiológico, se presentan dos variedades (1); primaria, sin daño miocárdico estructural y secundaria, sin daño estructural con enfermedad sistémica y con daño estructural por cardiopatías que afectan la aurícula (1). La fibrilación auricular idiopática, la denominada en ingles “Lone Atrial Fibrillation”, es una variante etiológica no relacionada con enfermedad cardiaca ni hipertensión arterial sistémica (4). Es responsible del 3% de los casos (5). Puede ser debida a áreas de fibrosis en las aurículas, miocarditis auricular o aumentada susceptibilidad a estímulos nerviosos autonómicos (4,6-8). Aquellos pacientes menores de 60 anos, son casos raros, tiene

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un pronóstico mejor, sin embargo, en los mayores de 61 nos presentan un aumentado riesgo de ACV y muerte (5,9). Raros casos han sido reportados en niños (10). El apelativo de idiopática implica un diagnostico por exclusión de cualquier causa etiológico conocida, por lo que ha acortado muchísimo el numero de sujetos que la padecen (3), pues hoy se conocen por ejemplo, la relación con la actividad deportiva (11) y también los casos de incidencia familiar, con su determinación genética (12). Ramón Brugada y colaboradores reportan en familias españolas la transmisión genética como autosómica dominante y localizaron los marcadores genéticos en 105,569 y 105,607 ubicados en 10q22-q24 (12). La variedad secundaria es subdividida en dos: con daño estructural y sin daño estructural (1). Con daño estructural (13), hipertensión arterial, cardiopatía isquémica (aguda y crónica), cardiopatía reumática, particularmente la enfermedad valvular mitral, valvulopatias no reumáticas, cardiomiopatías, pericarditis, insuficiencia cardiaca congestiva, prolapso mitral, enfermedad del nodo sinusal y cardiopatías congénitas particularmente anomalía de Ebstein, transposición valvular corregida y comunicación interauricular envejecida y síndrome de pre-excitación (13,14). Sin daño estructural: hipertiroidismo, tromboembolismo pulmonar, neuropatías crónicas, y condiciones con hipoxemia sostenidas, edad avanzada, diabetes mellitus, estadios postquirúrgicos, síndrome de apnea del sueno, neoplasias e intoxicaciones alcohólica aguda (13,14). Además estados de hiperadrenergismo, estrés, exceso de cafeína, hipocalcemia, hipoglicemia e infecciones cardiacas (13,14). Cabe destacar la alta incidencia de la fibrilación auricular luego de la cirugía cardíaca 20-40%. Hay que señalar que la fibrilación auricular esta en relación directa con las cardiopatías estructurales que producen aumento de la presión intra-atrial (3). En su esencia la fibrilación auricular es una manifestación de múltiples ondas simultáneas de activación en las aurículas (16). La activación uniforme eléctrica y la contracción de las aurículas son reemplazadas por un patrón aparentemente caótico de activación eléctrica simultánea en múltiples sitios y constantemente errante, cambiante en sus vías de propagación (16). Estudios de las ultimas dos décadas han arrojado luz a la importancia de los detonantes en la patogénesis de la F.A., particularmente en pacientes con F.A. idiopática. Estos estudios han mostrado que la actividad ectópica que dispara frecuentemente se origina en la región de la desembocadura Vol. 3 - Num. 4 - Julio 10

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de las venas pulmonares en la aurícula izquierda (16,17). El reconocimiento de esto ha recibido gran atención clínica desde los trabajos de Haisaguerre y los procedimientos ablativos (17). El aislamiento de las venas pulmonares del resto de la aurícula izquierda, esto ha sido realizado usando ablación endocárdica (18) o cirugía de Corazón abierto utilizando el procedimiento del laberinto o sus variantes. La “hipótesis de múltiples ondillas” (19) ayuda a entender como la F.A. se mantiene después de iniciarse. Bajo esta hipótesis, la F.A. es sostenida por la propagación de múltiples circuitos de reentrada (20), las cuales continuamente cambian sus vías dependiendo por la refractariedad local, excitabilidad y propiedades de conducción del tejido auricular (19). El inicio y la persistencia de la F.A. depende en el aumento del tamaño auricular, principalmente crecimiento estructural de las aurículas el que cualquiera que fuese su etiología, puede predisponer a la persistencia de la F.A. por permitir mas circuitos de reentrada en las aurículas (19). Se observa que toda aurícula izquierda que mida 40 mm de diámetro es proclive a desarrollarla, mientras mas grande sea, mayor es la oportunidad (14). Así pues, el mecanismo de la F.A. puede verse como uno, teniendo dos substratos el del inicio y el de su mantenimiento, este es el concepto de substrato dual (19). Todo parece indicar que las manifestaciones tempranas de la F.A. incluyen una frecuente ectopia auricular, a menudo originándose en una única fuente local, el que progresa a repetidas crisis de taquicardia atrial y luego paroxismos de F.A. (19). Los paroxismos se hacen más frecuentes y duraderos así con una tendencia a las recurrencias siendo los lapsos mas cortos entre las crisis, la tendencia a las recurrencias se hace cada vez mayor, hasta que finalmente queda establecida permanentemente (1). Este hecho se debe a las alteraciones electrofisiológicas y estructurales que provoca la fibrilación auricular misma, por lo que se puede afirmar que la fibrilación auricular engendra fibrilación auricular (1). Actualmente este fenómeno se denomina “remodelación o remodelamiento eléctrico”. Factores que pueden promover remodelamiento incluyen: distensión atrial, sobrecarga de calico, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular, valvulopatías, tono autonómico, inflamación y estrés oxidativo (19). Actividad de marcapasos ectopicos puede ser causada por disfunción sinoatrial, aumento del tono vagal, aumento del tono simpático o sobrecarga citosolica de calico (19). Recientemente se ha demostrado que la taquicardia sostenida produce daño estructural en la fibra miocardica, a este daño estructural en la fibra miocardica se ha denominado taquimiocardiopatía (19). Algunos pacientes con una respuesta ventricular pobremente controlada (generalmente un promedio de mas de 100 latidos/min.), la taquicardia persistente resulta en cambios ultraestructurales que causan disfunción ventricular (23). Desde el punto de vista mecánico, la actividad atrial rápida CardioCEDIMAT

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y desordenada resulta en una perdida de la contracción atrial coordinada. También impulsos eléctricos irregulares al nodo AV y al sistema His Purkinje conlleva a contracciones ventriculares irregulares (19). Perdida de la contractilidad atrial y perdida de la sincronía AV puede ser termodinámicamente prejudicial ya que se reduce el gasto cardiaco de 20 a 30% (21). La contribución al gasto cardiaco puede ser aun mayor en pacientes con enfermedad cardiaca (19). La respuesta ventricular (frecuencia) en los casos de FA tiene amplias variaciones con picos que exceden aquellos que ocurren con el ritmo sinusal (1,22).

Sintomatología

La sintomatología depende de la frecuencia ventricular y de la magnitud del daño miocárdico subyacente. Cuando hay síntomas estos son: palpitaciones, vértigo, disnea, fatiga, cansancio, lipotimias, sincope y hasta convulsiones, angina de pecho, insuficiencia cardiaca y edema agudo del pulmón. 17% son silentes o asintomáticas y 38% de recidivas son asintomáticas. Esta cardiomiopatía inducida por la taquicardia es a menudo reversible luego que el ritmo sinusak haya sido restaurado o cuando la frecuencia cardiaca durante la F.A. es controlada. Una cardiomiopatía atrial también puede resultar del remodelamiento estructural durante la FA, lo que conlleva a un aumento del tamaño atrial. No todos los episodios de Fa son sintomáticos, estudios con monitoreo en casos de FA paroxística demostraron que los episodios asintomáticos son mas frecuentes que los sintomáticos. Datos sugieren que la calidad de vida esta significativamente afectada durante la F.A. cuando se compara a la calida de vida luego del restablecimiento del ritmo sinusal. El diagnostico es muy fácil de hacerlo cuando la frecuencia cardiaca es de 90 – 130/min., pero puede pasar inadvertida si la frecuencia cardiaca es mas lenta o mas rápida. El pulso arterial es el pulso desigual y arrítmico por excelencia presentando además un déficit de pulso lo que determina que la frecuencia cardiaca, por auscultación, es siempre mayor que el pulso arterial periférico. También la presión sistólica es fluctuante. La FA de reciente aparición presenta usualmente de 110 a 130 / min. Respuesta ventricular rápida, más de 150/ min., es sugestiva a un Síndrome de Pre-Excitación. Mientras más rápido, más lo sugiere. Otras condiciones con frecuencia ventricular rápida son estados de hiperadrenergismo, tales como tirotoxicosis, fiebre o sangramiento gastrointestinal agudo. Una respuesta ventricular lenta en ausencia de medicamentos, puede suceder en jóvenes atletas con tono vagal alto o en pacientes con trastorno de conducción del impulso eléctrico o en su formación (enfermedad del Nodo Sinusal). En Muy raras ocasiones puede no presentarse con una arritmia tale es el caso de un bloqueo A-V completo existente o de una taquicardia ventricular concomitante.

Consecuencias clínicas de la FA

Tres son las consecuencias clínicas de la FA: Insuficiencia cardiaca, Eventos tromboembólicos y Mortalidad (13) La insuficiencia cardiaca Se debe a la pérdida de la contracción auricular la que contribuye

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al llenado ventricular, esto puede presentar una caída del gasto cardiaco de hasta un 20%. (29) La irregularidad de la respuesta debido a una asincronia atrioventricular. (30) Disfunción ventricular, particularmente si la frecuencia ventricular es rápida y persistente, originando la cardiopatía inducida por taquicardia, la cual es a menudo reversible, si el ritmo sinusal se restaura o cuando se controla la frecuencia durante la FA. (24) Disfunción atrial sobre todo por episodios prolongados de FA (31). El restablecimiento del ritmo sinusal se asocia usualmente la normalizaron en un periodo de 2 a 4 semanas (32). El ACV y eventos tromboembolicos Ambos son sus más importantes consecuencias clinicas (33). The Framinghan Heart Study, reporto una frecuencia anual para ACV de 4.2% (34), dejando ver que es uno de los más potentes factores de riesgos para ACV en el envejeciente (35), también conlleva a un riesgo significativo para infarto cerebral silente (36). El Framingham Study demostró que el riesgo relativo para ACV estaba significativamente aumentando en la presencia de FA, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad de coronarias e hipertensión arterial; el aumento en la presencia de FA fue más de cerca de 5 veces (35). Debemos saber que el riesgo para ACV es bajo, en menores de 60 años de edad y en los que no padecen de hipertensión ni enfermedad cardiovascular (15). Un meta-analisis de 5 grandes ensayos para ACV en pacientes con FA (37), estimo la incidencia de ACV en aproximadamente 1% por año, en los menores de 65 años de edad, sin hipertensión ni diabetes mellitus, así como sin historia de previo ACV o episodios de isquemia cerebral transitoria (37). En mayores de más de 65 años, la incidencia de ACV o episodios de isquemia cerebral transitoria (37). En el envejeciente de más de 75 años es aún mayor, son de alto riesgo, teniendo una incidencia de 8% por año. (37) Mortalidad Aunque no es usualmente considerada una arritmia amenazante para la vida del paciente, la FA esta asociada con 1.5- 2 veces de aumento y la mortalidad total y cardiovascular basándonos en datos del Framinghan Heart Study (34, 35). Una mayor mortalidad ocurre si la FA acompaña al infarto agudo de miocardio o la insuficiencia cardiaca (15). Factores que también pueden aumentar la mortalidad son edad avanzada, estenosis mitral, valvulopatia aortica, enfermedad de las coronarias e hipertensión arterial (15).

Realidades

Existen varias realidades en relación a la FA: Reciente / Inicio: A) El preciso momento de su inicio no siempre se conoce con certeza. B) Hasta un 66% tienen una conversión espontanea en 24 horas. Por supuesto, esto disminuye si dura y si dura mas de 1 semana, la conversión es rara (40).

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C) Episodios que convierten espontáneamente a menudo recurren (4). D) El tiempo libre de recurrencias es impredecible (4). Paroxística recurrente: A) Episodios sintomáticos coexisten con múltiples asintomaticos (26). B) los asintomáticos tienden a ser más cortos, pero también tienen riesgo de tromboembolismo (26). C) Menor número de episodios no disminuyen el riesgo de ACV4. D) estos pacientes presentan el mismo riesgo para ACV que los que fibrilan persitentemente (41, 42). E) Anticoaguloterapia se requieren al igual que persistente y/o permanente (41, 42) Antes de pormenorizar los aspectos epidemiológicos iniciaremos por lo que la Real Academia de la lengua Española nos ofrece como definición de epidemia: “Enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país acometiendo simultáneamente a gran número de personas” Esta definición, pues, ofrece un concepto de epidemia con una implicación de límites en el tiempo y en el espacio, de las que carece la fibrilación auricular (3). La única faceta de esta arritmia que la asimilaría a una epidemia seria el hecho de que “acomete simultáneamente a un gran numero de personas” (3). En 1997, el profesor E. Braunwald, al dictar la Shattuck Lecture, diserto sobre los nuevos retos a los que la cardiología del siglo XXI, tenía que enfrentarse, refiriéndose a la fibrilación auricular como uno de esos retos y la catalogo como una epidemia, dadas las cifras tan elevadas y crecientes de su incidencia y prevalencia (43). Recientemente en otra publicación de prestigio científico se hacía referencia del creciente aumento de esta arritmia auricular, comparándola como una epidemia (44). Hoy todos reconocen que la FA es la arritmia sostenida más frecuente de los humanos y también la más diagnosticada tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. Su importancia como factor determinante de mortalidad, duplicando la misma y su relevancia como factor causal de ACV, quintuplicando el riesgo, son datos incontrovertibles y concordantes en distintas publicaciones (2, 45, 49). Go y cols estiman en 3 millones de sujetos la población estadounidense que padecen de FA y esta cifra se elevara a 5.8 millones en el 2050 (45). No cabe duda de que la prevalencia aumenta con edad, ocurriendo en esta población en 3.8% de la población de 60 años y mayores; y en los 80 años o más en un 9.0% (50). Un estudio epidemiológico, mas reciente del de Go, el de Miyasaka (51) arrojo datos diferentes, aun moyores, aduciendo que la prevalencia e incidencia real será cerca de 16 millones de casos para el año 2050. Esta sorprendente discrepancia en las Vol. 3 - Num. 4 - Julio 10

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cifras estimadas puede explicarse por la inclusión en la base de datos de Miyasaka y cols de pacientes con FA paroxística y de FA silente o asintomática. En ambos, se tiene en cuenta no solo la población senil, sino también el incremento en la prevalencia de esta arritmia que se ha estado ocurriendo en los últimos años.

Además se está reconociendo la FA, en estadios precoces, en edad juvenil y mediana, donde antes su prevalencia era desconocida.

Expresado de otra manera el riesgo de sufrir FA, si aplicamos los datos de Framinghan sobre ella en una población adulta, se calcula que una de cada cuatro personas mayores de 40 años sufrirán esta arritmia durante sus vidas (3, 47)

Bibliografía

El estudio europeo de Rotterdam (52), publicado en el año 2006, nos indica que el riesgo de sufrir estas arritmias, en personas de mas de 55 años de edad es del 23.8% y el 22.2% para hombres y mujeres, respectivamente. Así también, lo constato el estudio de Framinghan, el que puso de manifiesto una ligera superioridad del sexo masculino (47, 53). Del mismo modo Miyasaka et al 51 y los dos estudios mas actuales confirman este hallazgo de prevalencia e incidencia en los varones (52, 53, 54). Pero las diferencias se van haciendo menores con la edad y en términos relativos se igualarían en la población de mas de 75 años, dada la mayor supervivencia del genero femenino (3). El estudio que mostro una mayor prevalencia de FA, en la población senil fue el cardiovascular study, en el que se describe un 22% de prevalencia en la población masculina a partir de los 80 años (49). El aspecto étnico también muestra algunas variaciones en cuanto a la incidencia de FA, en poblaciones americanas (3). La raza negra parece menos predispuesta a sufrirla, que la caucasica (3). Pero la prevalencia en la población general es tan solo ligeramente inferior (45). La interpretación de todos estos daros epidemiológico señalan que la incidencia de la FA, está aumentando y ello se debe a diversas razones3. La primera de ella es que la población del mundo desarrollado no solo está creciendo, sino que a la vez se está envejeciendo por la prolongación de la vida media de sus habitantes (3). Pero además y probablemente un factor ponderalmente más importante que el anterior, es el hecho de la FA, se le está prestando más interés a su diagnostico (3). Cabe pensar que esta arritmia tiene unas proporciones muy abrumadoras en una fase precoz y subclinica (3). Así, hoy se piensa que la FA, es una dolencia que en la mayor parte de los sujetos se inicia en edades mediana o juvenil con crisis distribuidas en forma aleatoria y con agrupamiento de episodios de corta duración inicialmente, pero cuya distribución en el tiempo y en su duración se intensifican hasta hacerse una arritmia permanente (3). Es decir, que hoy la población crece, se va envejeciendo y está prestando mayor interés al diagnostico de la FA (3). CardioCEDIMAT

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¿Estamos ante una epidemia? (3)

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Ablación Quirúrgica de la Fibrilación Auricular Guaba M, Madera F

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por la activación auricular no coordinada que conlleva el deterioro de la función mecánica. En el electrocardiograma (ECG) se observan oscilaciones rápidas u ondas fibrilatorias, que varían en amplitud, forma e intervalo y sustituyen a las ondas “P” consistentes, así como una respuesta ventricular irregular rápida en presencia de un tejido de conducción intacto (1). Las alteraciones hemodinámicas y los eventos tromboembólicos relacionados con la FA conllevan una tasa significativa de morbilidad y mortalidad.

Con la aparición de la ablación de la fibrilación auricular en la práctica médica, el manejo de esta arritmia ha cambiado desde una estrategia dirigida a reducir la respuesta de la frecuencia ventricular y la anticoagulación para evitar la embolia, a una terapia invasiva que busca la cura de la enfermedad en sus estadios tempranos y la modificación del substrato arritmogénico, cuando no la cura, en los estadios tardíos o evolucionados de la enfermedad. La ablación de la fibrilación auricular se ha convertido en la técnica que recupera el ideal terapéutico de curar una enfermedad que hasta hace pocos años se consideraba incurable (2).

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De las primeras técnicas quirúrgicas utilizadas esta la técnica Maze la cual fue introducida como tratamiento quirúrgico de la FA en 1987 por el Dr. James Cox (3). Basado en el concepto de laberinto geográfico, lo que explica el término «técnica del laberinto» (maze) utilizado para describir este tipo de intervención quirúrgica (5). Desde su introducción, el procedimiento ha evolucionado pasando por tres fases (maze I, II y III) en las que se utilizaron técnicas quirúrgicas («cortar y coser») que garantizaban la creación de lesiones transmurales para aislar las venas pulmonares (VP), conectando las líneas divisorias con el anillo de la válvula mitral y creando barreras eléctricas en la aurícula derecha para prevenir el mantenimiento de ritmos de macroentrada: Flutter Auricular y FA (6). Nuevos avances en las técnicas quirúrgicas para la ablación en la fibrilación auricular han mejorado los resultados obtenidos en los pacientes. Existen diferentes fuentes de energía tales como radiofrecuencia y ultrasonido de alta frecuencia, las cuales son utilizadas en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular. El principio fundamental, es crear lesiones térmicas, endo o epicárdicas, que generen disecación y muerte celular, posteriormente, la cicatrización impide el paso de estímulos eléctricos de reentrada auriculares, evitando de esta forma la propagación del impulso eléctrico anómalo y la aparición o persistencia de fibrilación auricular. Cuando se requiere acceso a cavidades cardíacas, el uso de estas fuentes de energía, disminuyen significativamente el tiempo de circulación extracorpórea requerido para la realización de las diferentes líneas de ablación, cuando se compara con la técnica de corte y sutura (4). De las fuentes de energía una de las más utilizadas es la radiofrecuencia, bajo técnica monopolar o bipolar seca o irrigada, los cuales han demostrado excelentes resultados

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en el tratamiento curativo de la Fibrilación Auricular. Esta ha sido aplicada en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardiaca extracorpórea para el tratamiento de otras enfermedades cardíacas, e incluso como procedimientos primarios en pacientes cuyo diagnóstico es fibrilación auricular permanente («lone atrial fibrillation surgery») (710). La radiofrecuencia irrigada es la técnica de uso en la actualidad, puede hacerse con dispositivos bipolares que permiten realizar ablación epicárdica de las cuatro venas pulmonares sin el uso de circulación extracorpórea, sin embargo, se requiere de una línea adicional en el istmo auricular izquierdo, línea que implica atriotomía y paro cardíaco y algunas veces la utilización de otro dispositivo accesorio tipo monopolar. En la actualidad nuestro Centro, CEDIMAT cuenta con el sistema de ablación denominado Cardioblate® desarrollado por la compañía Medtronic, Inc., el cual trabaja con una fuente externa de energía que libera entre 20 y 25 watts, avanzando a razón de 1 cm de lesión por cada 10 segundos de radiofrecuencia. Este tipo de procedimiento se denomina ablación monopolar irrigada, la cual siempre se realiza bajo circulación extracorpórea, a través de atriotomía derecha

Líneas de ablación endocárdica en la aurícula izquierda, usadas con la técnica de la radiofrecuencia monopolar irrigada.

o izquierda, Es una técnica endocárdica que requiere en promedio de 8 a 10 minutos adicionales para su realización. Los pacientes que califican para este procedimiento son los que serán sometidos a algún procedimiento de cirugía cardiaca con síntomas de fibrilación auricular, y debe ofrecerse como terapia de primera línea en el paciente con fibrilación auricular paroxística recurrente independientemente de si el paciente está recibiendo un tratamiento farmacológico (11). De acuerdo al último consenso de la ACC/AHA/ESC del año 2006 (12), la ablación de fibrilación auricular o aislamiento de las venas pulmonares es una indicación clase IIA, con nivel de evidencia C para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística, recurrente, en el paciente sintomático con ausencia o discreto incremento de tamaño de la aurícula CardioCEDIMAT

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izquierda. En aquellos pacientes con fibrilación atrial paroxística refractaria al tratamiento médico y percutáneo sin cardiopatía estructural («lone atrial fibrillation surgery»). La única contraindicación absoluta para la realización de la ablación quirúrgica es la presencia de trombos en la aurícula izquierda o la inhabilidad del paciente a ser sistemáticamente anticoagulado durante o después del procedimiento. Esta novedosa técnica ya disponible para el tratamiento de pacientes en la República Dominicana.

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Novedosas alternativas transcatéter para las enfermedades valvulares cardiacas la próxima frontera entre la cardiología y la cirugía cardiovascular Dr. Scott Lim Profesor Asociado Director – Advanced Heart Valve Center Universidad de Virginia

Introducción

Así como la década pasada ha sido testigo de la evolución de terapias percutáneas y quirúrgicas para la enfermedad arterial coronaria, la próxima década probablemente sea testigo de un cambio significativo en el abordaje de la enfermedad valvular cardíaca. Actualmente se ha visto un notable crecimiento en el abordaje de las patologías valvulares por la vía percutánea en Europa, y numerosos dispositivos se están desarrollando para la reparación o reemplazo de dichas válvulas cardiacas mediante el uso de catéteres. En este artículo trataremos las nuevas alternativas transcatéter para el tratamiento de las valvuloplastía. Cabe señalar que muchas, pero no todas las técnicas transcatéter son percutáneas, ya que algunos de estos catéteres son de gran calibre limitando su introducción por abordaje percutáneo, siendo introducidos por cirugía a través de una incisión mínimamente invasiva directamente al corazón.

Fig. 1. Comisurotomia transcatéter percutánea mitral de estenosis mitral reumática. Notar la forma del balón Inoue (Toray Medical, Houston, TX), dirigida por punción transeptal.

Enfermedad Valvular Mitral

La primera terapia percutánea para la enfermedad valvular mitral fue la comisurotomía mitral con balón para la estenosis mitral de origen reumática (1). Desde entonces, las técnicas han evolucionado con el uso de balones con formas específicas, y una mejor comprensión de las variantes en la enfermedad valvular reumática susceptibles a esta terapia, así como los resultados a largo plazo con el abordaje percutaneo (2, 4). (Figura 1) Actualmente, la comisurotomía mitral percutánea es considerada la terapia de primera línea en la enfermedad mitral reumática, en pacientes con una anatomía valvular favorable sin regurgitación mitral significativa (5). Sin embargo, también es importante señalar que las habilidades y técnicas relacionadas con este procedimiento son complejas e involucran una punción transeptal, no realizada con frecuencia por los cardiólogos intervencionistas hoy en día. Recientemente, un nuevo abordaje percutáneo se ha desarrollado para el tratamiento de pacientes con regurgitación

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Fig. 2. Una vista magnificada del MitraClip, utilizado para reparación percutánea de la insuficiencia mitral (Evalve, inc.)

mitral no reumática que implica la colocación de un clip de metal (MitraClip, Evalve, Menlo Park, CA) en las porciones regurgitantes de la válvula mitral (6, 7). (Figura 2). Este abordaje se deriva de una reparación quirúrgica, descrita por Alfieri (8, 9). Vol. 3 - Num. 4 - Julio 10

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El MitraClip se introduce de forma percutánea, transvenoso, transeptal a la válvula mitral. (Figura 3). La modalidad tradicional en el laboratorio de cateterismo con la fluoroscopía es de uso limitado en este procedimiento, ya que no puede visualizar las valvas mitrales. Por lo tanto, el procedimiento es guiado por imágenes tranesofágica simultáneas, utilizando varias vistas ecocardiográficas tanto bi- como tri-dimensionales. (Ver Figura 4) Por lo tanto, es importante que los intervencionistas adquieran experiencia en imágenes tranesofágica para complementar las habilidades del catéter. Al colocar el MitraClip en la parte central de las valvas anterior y posterior, este actúa como anclaje para los segmentos prolapsantes, coaptando las valvas afectadas de manera que se reduce el tiempo y la fuerza necesaria para cerrar la válvula. Al reducir la regurgitación mitral, los volúmenes del ventrículo izquierdo concomitantemente se reducen resultando en una beneficiosa remodelación del ventrículo izquierdo (10). Anatómicamente, el MitraClip crea un puente de tejido entre las dos valvas que limita la dilatación del anillo mitral en la dimensión septo-lateral, promoviendo la durabilidad de esta reparación. (7) Este novedoso enfoque en la reparación percutánea de la válvula mitral fue evaluado en los ensayos EVEREST. EVEREST I es el registro más seguro y viable, el cual incluyó 55 pacientes en un ensayo clínico no aleatorio (11). EVEREST II fue el ensayo clínico esencial, en el cual 279 pacientes con 3 o 4 cruces de regurgitación mitral fueron randomizados a la terapia MitraClip o la terapia quirúrgica estándar (ya sea reparación de la válvula mitral o reemplazo). Es importante señalar que esto implicó una selección de pacientes de bajo y moderado riesgo, por su parte el EVEREST - Registro de Alto Riesgo, incluyó 79 pacientes candidatos inoperables para la terapia MitraClip. En la experiencia inicial no aleatoriozada con el MitraClip, el éxito del procedimiento se logró en el 74% y 66% estuvo libre de cirugía de mitral, regurgitación con signo de mayor de dos cruces o muerte a 12 meses. Es importante señalar que esto representa la experiencia inicial con esta novedosa técnica, con una curva de aprendizaje en aumento. Estos resultados iniciales son prometedores a pesar de que actualmente este ensayo se encuentra en fase se seguimiento. Otro registro fue creado para pacientes inoperables con insuficiencia mitral severa, ya sea de etiología degenerativa (prolapso) o funcional (regurgitación mitral secundaria a isquemia o cardiomiopatía de origen no isquémica)- el EVEREST High Risk Registry recluto 79 pacientes de manera rápida, ya que obtuvieron apoyo significativo de colegas quirúrgicos. La data presentada mostro que a pesar de que la mortalidad predicha a los 30 días era de 18.2%, la mortalidad real fue de 7.7%, con 76% de los pacientes sobreviviendo el primer año y 79% de los sobrevivientes en New York Heart Association clase I o II (12). Esta data apoya el concepto que para estos pacientes inoperables, esta novedosa opción percutánea es atractiva. CardioCEDIMAT

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Fig. 3. Imagen flouroscopica que demuestra el abordaje transvenoso transeptal para introducir el MitraClip a la válvula mitral.

Fig. 4. Imagen tri-dimensional tranesofágico de la MitraClip.

Otras opciones para la reparación de la válvula mitral por vía percutánea incluyen los abordajes por el seno coronario, beneficiándose de la relación anatómica que existe entre el seno coronario y la válvula mitral. Diversos dispositivos han sido diseñados para ser insertados en el seno coronario creando un abordaje mitral por anuloplastia. Es importante resaltar que actualmente, la mayoría de estos dispositivos se encuentran en etapas tempranas de desarrollo.

Enfermedad Valvular Aortica

Similar a los novedosos dispositivos para enfermedad valvular mitral, los de enfermedad valvular aortica dependen de un apoyo quirúrgico significativo. Aunque el reemplazo valvular aórtico por vía quirúrgica ha madurado y se ha convertido en un procedimiento de bajo riesgo aun en pacientes de alto riesgo (13), la valvuloplastía aortica percutánea fue inicialmente considerada con entusiasmo (figura 5). Este entusiasmo disminuyo luego de observar la pobre respuesta y alta recurrencia de las patologías aorticas con este método mínimamente invasivo (14). En el 2002, Cribier presento una alternativa con su reporte del primer reemplazo valvular aórtico percutáneo (15, 16). Con

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este abordaje, se coloca una válvula encima de un balón expandible con un stent en el lugar de la válvula enferma del paciente (Figura 6). Como otra alternativa existe una prótesis autoexpansible (CoreValve, Medtronic) para colocación transcatéter en el lugar de la válvula aórtica (17). La experiencia inicial de Cribier involucraba un procedimiento transvenoso, transeptal, anterógrado para la colocación de la válvula (15). Fueron grandes las dificultades encontradas por el curso tortuoso del vaso, llevando a otras formas de implantación de la prótesis, como la vía retrograda transaórtica. Webb y colaboradores reportaron resultados en pacientes con estenosis aortica de alto riesgo (18, 19). En este cohorte de 50 pacientes sintomáticos de alto riesgo, se encontró una taza de 86% de éxito en la implantación de la válvula. El seguimiento al año no evidencio deterioro de la válvula y se evidencio mejoría significativa en la clase funcional y la función del ventrículo izquierdo (19).

Fig. 5. Imagen flouroscopica de la valvuloplastía percutánea con balón. Notar que el abordaje es transvenoso, transeptal con el balón Inoue (Toray Medical).

La válvula expandible con balón (Sapien valve, Edwards Lifescience) esta compuesta de valvas pericárdicas bovinas, que en esencia son iguales a las utilizadas quirúrgicamente (CarpentierEdwards Perimount Valve). Por ende, la función a largo plazo deberá ser similar en ambas. Las primeras generaciones de la válvula Sapien requerirán su inserción vía introductores 22 o 24 French, necesitando el abordaje quirúrgico femoral o iliaco. En adición, pacientes con vasos severamente calcificados, estenoticos o tortuosos no eran candidatos para este abordaje. Como alternativa, la implantación de la válvula vía incisión transapical mínimamente invasiva ha sido utilizada con resultados favorables en la población con estenosis aortica severa y vasos periféricos inadecuados (20, 21). La próxima generación de la válvula Sapien (Sapien XT, Edwards Lifescience) utilizara introductores 18 F, y proveerá la opción transfemoral nuevamente para una gran variedad de pacientes.

Fig. 6. Imagen flouroscopica del implante de válvula aórtica percutánea. La válvula en un stent es implantada a un balón que es inflado en el lugar de la válvula nativa (Sapien valve, Edwards Lifesciences).

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Un aspecto negativo de la válvula expandible con balón es que se crean fuerzas significativas contra el balón con cada contracción ventricular, empujándola cefálicamente y fuera de su lugar apropiado. Como el lugar de colocación de la válvula es corto- la colocación muy alta puede comprometer el flujo coronario o dar lugar a embolización distal, y la colocación de la válvula por debajo de lo normal puede llevar a fuga para valvular o embolización de la misma hacia el ventrículo izquierdo, se han desarrollado técnicas Vol. 3 - Num. 4 - Julio 10

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para evitar esto. El marcapaseo ventricular rápido, proceso mediante el cual se marcapasea el ventrículo de 200 a 400 latidos por minutos crean una hipotensión marcada (menos de 50 mmHg) y estabilidad de la válvula implantada. Este grado de taquicardia ventricular no puede ser tolerado por el paciente por más de 20 segundos, y en algunos pacientes frágiles con bajo gasto cardiaco, pueden necesitar de resucitación posterior. Es un aspecto de este procedimiento que debe ser mejorado para futuras generaciones.

cardiovasculares es imprescindible para los centros que desean involucrarse con estas nuevas modalidades. No fue un accidente que el primer estudio norteamericano de la válvula percutánea Sapien haya sido nombrado PARTNER (Compañero), enfatizando la cercana relación existente entre las disciplinas quirúrgica e intervencional.

Resumen

Tanto la válvula Sapien como la CoreValve están disponibles en Europa, y han obtenido una marcada expansión de su uso en un periodo corto de tiempo, con mas de 10,000 reemplazos en el 2008 y mas de US$100,000,000 en ventas (22). Esto apunta a un papel significativo de la implantación valvular aortica en otros mercados, especialmente luego de publicar los resultados del Pivotal US Trial.

Así como la década pasada tuvo una gran expansión en la utilidad y madurez de las intervenciones percutáneas para enfermedad arterial coronaria, la próxima década será similar en cuando a enfermedades valvulares. Como ha sido la realidad en muchas cosas, el péndulo de la emoción por estas nuevas tecnologías girara un poco mas lejos de la utilidad real verdadera, enfatizando la necesidad de una cuidadosa selección de los pacientes a ser beneficiados.

Enfermedad Valvular Pulmonar

References

La población para implantación de válvula pulmonar vía percutánea es minoritaria, e inicialmente limitado a pacientes con una zona de abordaje apropiada, consistiendo en un conducto previamente colocado desde el ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar. Los pacientes con una anatomía nativa e insuficiencia pulmonar severa requiriendo reemplazo valvular pulmonar. Un ejemplo de esto son los post quirúrgicos de Tetralogía de Fallot, estos tienen zonas de aterrizaje muy complejas para un aparato valvular nuevo. Por esta razón tales pacientes con conductos de ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar se diagnostican y realizan procedimientos previos como el Ross, Tetralogía de Fallot con atresia pulmonar, y Tronco arterioso. Por esta heterogeneidad de población y la poca cantidad de pacientes involucrados, se dificulta la comparación de resultados a largo plazo. Los esfuerzos realizados por Bonhoeffer y colegas han mostrado resultados espectaculares a corto plazo, con más de 200 implantes hasta la fecha (23, 25). Sin embargo, los resultados a mediano plazo han sido de gran preocupación debido a fracturas sufridas por el stent por las fuerzas ejercidas sobre esta. Estados Unidos ha empezado un ensayo con la Melody Valve (Medtronic). Adicionalmente la válvula Sapien expandible con balón (Edwards Lifesciences) esta empezando un ensayo para reemplazo valvular pulmonar percutáneo en los Estados Unidos. Es probable que el reemplazo valvular pulmonar por catéter jugara en el futuro un papel importante en pacientes jóvenes que necesiten múltiples reemplazos vía quirúrgica.

Colaboraciones

Muchos de los aspectos de las terapias por catéter de las valvular aorticas, mitral y pulmonar dependen de la tecnología y habilidades que no todos los intervencionistas obtienen. Por esta razón, la colaboración entre intervencionistas y cirujanos CardioCEDIMAT

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Boletín Informativo

• MINICAB. Cirugía de Revascularización Coronaria Mínimamente Invasiva

La estenosis aislada de la arteria coronaria descendente anterior puede ser tratada medicamente, con angioplastia percutánea o con cirugía de bypass. Recientemente un nuevo tratamiento ha sido desarrollado llamado cirugía de revascularización coronaria mínimamente invasiva (MINICAB). Esta es una modificación de la cirugía de bypass convencional en la cual se realiza una toracotomía anterolateral pequeña de 9-10 cm sin la necesidad de utilizar circulación extracorpórea, especialmente cuando se requiere un sólo bypass. Las ventajas de este procedimiento incluyen rápida recuperación, eliminación de complicaciones post-bomba, menos necesidad de transfusiones, menor tiempo de anestesia, menor dolor, y menor costo. En Cedimat y por primera vez en el país, dos pacientes se sometieron a este procedimiento, con la intervención del equipo de CEDIMAT dirigido por el Dr. Freddy Madera y el Proctor, Cirujano Cardiovascular Dr. Juan Carlos Olano.

• Ablación por radiofrecuencia de la Fibrilación Auricular

Por primera vez en nuestro Centro y en el país, se realizo la Ablación por Radiofrecuencia de Fibrilación Auricular Transquirúrgica, en dos pacientes sometidos a reemplazo valvular mitral. Este procedimiento fue llevado a cabo gracias a la reciente adquisición de Cedimat del sistema Cardioblate® de la compañía Medtronic. Dos pacientes con estenosis mitral severa y fibrilación auricular crónica refractaria a tratamiento clínico fueron seleccionados para dicho procedimiento. Contamos con la intervención del equipo de CEDIMAT dirigido por el Dr. Freddy Madera y el Proctor, Cirujano Cardiovascular Dr. Juan Carlos Olano.

• Jornadas de Cirugía Pediátrica

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El equipo del Hospital Internacional de Cirugía Cardíaca Pediátrica regresó nuevamente en este pasado mes de Abril para participar en la semana de jornada quirúrgica pediátrica, junto con el equipo de cirugía cardiovascular de CEDIMAT, dirigido por el Dr. Freddy Madera. Este año es el 5to aniversario de las misiones quirúrgicas Estados Unidos y CEDIMAT. El equipo visitante fue encabezado por el Dr. Ben Peller (Carolinas Medical Center, Charlotte NC) y el Dr. Scott Gullquist (VCU Medical Center, Richmond VA). Durante una semana, el equipo de cirugía junto con la Dra. Janet Toribio (Cardióloga Pediátrica) operaron siete pacientes. Operando pacientes con patologías complejas como Glenn Bidireccional, Fontan, Blalock-Taussig shunt , Corrección de Tetralogía de Fallot Severa y la corrección del conducto arterioso persistente, Resección doble de arco aórtico, Redirección de Drenaje anómalo pulmonar venoso total, algunos realizadas por primera vez en el país. La contribución del programa social de Cedimat en colaboración con HeartCare Dominicana ha logrado operar con éxito 145 casos en el último año.

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Boletín Informativo

• Misión de Ecocardiografía y Jornada de Valvuloplastía

Nuevamente la Universidad de Virginia, Heart Care Dominicana y Cedimat, coordinan Misiones de Ecocardiografías gratuitas en diferentes Centros del país, continuando con el programa de detección de valvuloplatía mitral reumática en los Centros del Moscoso Puello, Nizao en Bani, el Club Mauricio Baez y Edwards Lifesciences en Haina. Donde se realizaron más de 430 ecocardiografías gratuitas. Así mismo se realizaron 7 valvuloplastía mitrales percutáneas a pacientes de escasos recursos.

• Congreso de la Sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervencionista (SCAI)

Este año fuimos por 2da ocasión aceptados para la presentación de un trabajo de investigación, en la trigésima tercera edición del Congreso de la Sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervencionista (SCAI), celebrado en la ciudad de San Diego, California, del 5 al 8 de Mayo. El tema presentado fue: “Validación del Puntaje de riesgo de Mortalidad en pacientes Hispanos de By-Pass Coronario” (“Validation of Risk Mortality Scores in a Hispanic Population of Coronary By-Pass Graft Surgery Patients”), por los doctores Pedro Ureña, Mayna Fabián y Valerie Izarnótegui.

• Cursos para Enfermeras

CEDIMAT continúa su proceso de capacitación al personal de enfermería en diversas áreas. Cursos de terapia de inserción venosa, de maquinas de hemodiálisis, así como ingles técnico son impartidos de manera continua. Actualmente se inicio el curso de soporte de vida básica (Basic Life Support, BSL) para enfermeras, en su primera etapa. El objetivo del mismo es optimizar los conocimientos sobre el manejo de arresto cardiopulmonar. El curso tiene una duración de dos días, y cuenta con el apoyo de la Cruz Roja Dominicana. Actualmente existen 63 enfermeras certificadas, el objetivo es certificar al 100% del personal de nuestra institución.

• Jornada de Resonancia Magnética Cardiaca

Cedimat inicia su programa de Resonancia Magnética Cardiaca (RMC) con la adquisición de un segundo resonador Achiva 3.0 Tesla de Phillips. La resonancia magnética cardiaca es una herramienta novedosa para pacientes que presentan enfermedad cardiaca. Las ventajas incluyen la ausencia de radiación ionizante. Las imágenes se obtienen de una manera segura, rápida y solo requiere un uso mínimo de contraste. Dentro de sus aplicaciones se encuentra la cuantificación de la función ventricular, definición de la anatomía cardiaca y la valoración de viabilidad e isquemia miocárdica, entre otros. El pasado mes de mayo se les realizó (RMC) a 25 pacientes de escasos recursos con enfermedad cardiaca establecida de manera gratuita. Siendo esta la primera jornada de (RMC) jamás realizada en el país.

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Noticias Interesantes

Implante percutáneo de la prótesis valvular aórtica autoexpandible

CoreValve® en pacientes con Estenosis Aórtica Severa: experiencia inicial en España. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1210-4.

La estenosis valvular aórtica es la lesión valvular más frecuente en Europa y el pronóstico con tratamiento médico es muy desfavorable. La sustitución valvular aórtica quirúrgica es el tratamiento de elección en pacientes con estenosis aórtica severa. Mediante este procedimiento,

en la mayoría de los pacientes se consigue el alivio de los síntomas y un aumento de la supervivencia. El objetivo de este estudio fue describir la experiencia inicial con la prótesis aórtica autoexpandible CoreValve® en tres hospitales españoles, así como el seguimiento a medio plazo. En el estudio se Incluyeron 108 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática. Los criterios adicionales de inclusión fueron: área de válvula aórtica < 1 cm2 (< 0,6 cm2/m2); anillo valvular aórtico comprendido entre 20 y 27 mm; diámetro de la aorta ascendente a nivel de la unión sinotubular ≤ 40 (prótesis pequeña) o ≤ 43 mm (prótesis grande), y diámetro de la arteria femoral > 6 mm. Tras el implante valvular, el gradiente transaórtico máximo medido por ecocardiograma descendió de 83,8 ± 23 a 12,6 ± 6 mmHg. Ningún paciente presentó insuficiencia aórtica angiográfica residual superior a grado 2. La tasa de éxito del procedimiento fue del 98,1%. Ningún paciente falleció durante el procedimiento. La mortalidad y el objetivo combinado de muerte, ictus, infarto de miocardio y conversión a cirugía a los 30 días fueron del 7,4 y el 8,3%, respectivamente. La supervivencia estimada al año (mediana de seguimiento, 7,6 meses) por el método de Kaplan-Meier fue del 82,3%. Esta experiencia inicial indica que la sustitución valvular aórtica percutánea es una opción terapéutica segura y factible para los pacientes con estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgico.

Crest trial

Colocación de stent en comparación con la endarterectomía carotidea para el tratamiento de estenosis de la arteria-carótida N Engl J Med 2010 May 26 La colocación de stent de la arteria carótida y la endarterectomía carotidea son las dos opciones para el tratamiento de la estenosis de la arteria carótida, una causa importante de accidente cerebrovascular.

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Se aleatorizaron 2502 pacientes durante un período de seguimiento de 2,5 años, no hubo diferencia significativa en las tasas estimadas de 4 años del punto final primario entre el grupo de stent y el grupo endarterectomía (7,2% y 6,8%), respectivamenVol. 3 - Num. 4 - Julio 10

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Noticias Interesantes te. No hubo efecto del tratamiento diferencial con respecto al criterio principal de valoración, según el nivel sintomático (P = 0,84) o el sexo (P = 0,34). La tasa de 4-años de accidente cerebrovascular o muerte fue del 6,4% con stent y 4,7% con la endarterectomía (razón de riesgo 1,50, p = 0,03).

pués de la endarterectomía carotidea. El bajo riesgo absoluto de accidente cerebrovascular recurrente sugiere que tanto la colocación de stent carotideo de la arteria y la endarterectomía carotidea son clínicamente duradera y también puede reflejar los avances en la terapia médica.

En conclusión, la revascularización carotidea realizada por cirujanos altamente cualificados como los interventores es eficaz y segura. El accidente cerebrovascular fue más probable después del stent en la carótida. El infarto de miocardio fue más probable después de la endarterectomía carotidea, pero el efecto sobre la calidad de vida era menor que el efecto de un derrame cerebral. Los pacientes más jóvenes tenían un poco menos después de los acontecimientos de la arteria carótida colocación de stent que después de la endarterectomía carotidea; pacientes de mayor edad tuvieron menos eventos des-

Entre los pacientes con estenosis carotidea sintomática o asintomática, el riesgo del resultado primario compuesto de infarto cerebral, infarto de miocardio o la muerte no fue significativamente diferente en el grupo sometido a la arteria carótida y la colocación de stent el grupo sometido a endarterectomía carotidea. Durante el período periprocedimiento, hubo un mayor riesgo de accidente cerebrovascular con stent y un mayor riesgo de infarto de miocardio con la endarterectomía

Prediciendo Recuperación Miocardica Tardía

y Pronóstico Durante las Primeras Horas en Infarto Agudo al Miocardio ST-Elevado N Engl J Med 2010 May 26 Los objetivos de este estudio fueron determinar si la estrategia por imágenes mejora la predicción de la disfunción sistólica tardía y valorar el pronóstico desfavorable en el infarto agudo al miocardio ST-elevado en comparación con los predictores tradicionales. Predicción temprana de pronostico desfavorable luego de un infarto agudo al miocardio ST-elevado es importante, porque ayuda a la decisión terapéutica temprana, y mayores beneficios. El estudio incluyo 103 pacientes con infarto agudo al miocárdico ST-elevado (IAMSTE) fueron estudiados por resonancia magnética cardíaca con medio de contraste durante las primeras horas de angioplastía primaria, a los 6 meses y con un seguimiento sobre +2 años. El end-point primario fue disfunción ventricular izquierda (VI), y los end-points secundarios fueron resultados desfavorables a largo plazo. Se encontró que los factores de riesgo tradicionales solo fueron moderados predictores de disfunción del VI. La resonancia magnética cardiaca con resalto tardío con gadolinio (LGE) obtuvo una asociación mas fuerte con el cambio de la fracción de eyección del VI, que la caracterización de obstrucción microvascular y características de transmuralidad durante

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el IAMSTE (p=0.02). Regresión logística multivariable identifico el volumen de LGE durante el IAMSTE como el mejor predictor de disfunción tardía del VI (odds ratio: 1.36, p =0.03). Un LGE mayor o igual a 23% del VI durante el IAMSTE predijo con exactitud la disfunción ventricular tardía (sensibilidad 89%, especificidad 74%). El volumen del LGE provee beneficios importantes para predecir disfunción tardía (área debajo de la curva = 0.92, p menor a 0.03 vs factores de riesgo tradicionales). 23 pacientes desarrollaron resultados desfavorables (1 muerte, 2 infartos al miocardio, 5 arritmias malignas, 4 disfunción ventricular severa menor de 35%, 11 admisiones hospitalarias por fallo cardiaco) en un tiempo de 2.6 +/- 0.9 anos; el volumen de LGE se mantuvo como un predictor importante independiente de resultados desfavorables, (razón de riesgos de 6.1 para efectos adversos, p menor a 0.0001). Se concluyo que durante la etapa hiperaguda del IAMSTE, la LGE provee la asociación más fuerte con un valor predictivo incremental para la disfunción sistólica tardía y diferencia resultados desfavorables tardíos.

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Actividades

Primer Reemplazo Valvular Aórtico vía Percutáneo Equipo casos del 22 de Marzo

El reemplazo valvular aórtico percutáneo se plantea como alternativa en el tratamiento de la estenosis valvular aórtica (EA) severa sintomática en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Este tratamiento del reemplazo valvular aórtico percutáneo, ha demostrado su factibilidad, produciendo menos complicaciones en pacientes de alto riesgo quirúrgico versus la cirugía clásica. Nuestra experiencia inicial indica que la sustitución valvular aórtica percutánea es una opción terapéutica segura y factible para estos pacientes. Con este procedimiento dichos pacientes pueden beneficiarse y aumentar sus expectativas y calidad de vida. Equipo caso del 2 de Junio

Preparación de Válvula para liberación durante el procedimiento

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El pasado 22 de marzo, se llevó a cabo en nuestro centro este tipo de intervención con la colaboración del proctor Dr. José María Hernández (España) y un equipo debidamente capacitado de cardiólogos, cirujanos cardiovasculares y técnicos de nuestro centro, implantando de manera exitosa esta válvula a tres pacientes. Con la visita del doctor Michev Iassen, el día 2 junio, se hizo posible la intervención de un cuarto paciente con estenosis aortica severa sintomática. Esta técnica solo esta siendo realizada en 3 países de Latinoamérica. Actualmente CEDIMAT está en proceso de certificación para ofrecer este servicio en nuestro país.

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Actividades

Congreso de la Sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervencionista (SCAI) La Sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervencionista celebró su trigésima tercera edición los días 5-8 de Mayo del presente año en San Diego, California. Este contó con diferentes expositores de Estados Unidos, incluyendo una de nuestro centro por los doctores Pedro Ureña, Mayna Fabián y Valerie Izarnótegui.

El trabajo presentado fue sobre la “Validación del Puntaje de riesgo de Mortalidad en pacientes Hispanos de By-Pass Coronario” (“Validation of Risk Mortality Scores in a Hispanic Population of Coronary By-Pass Graft Surgery Patients”). Este congreso cumplió las expectativas esperadas, contando con una asistencia masiva récord de cardiólogos de diferentes estados. Este año se obtuvo la revisión mas enfocada de la cardiología intervencionista, terapia para niños y adultos con enfermedades congénitas, avances en las enfermedades estructurales del corazón y las últimas noticias sobre stents y otros dispositivos cardíacos.

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Representantes para la RepĂşblica Dominicana Tel.: 809-567-8172


Personalidades

Dr. Scott Lim Trayectoria profesional Graduado de Medicina del Mayo Medical School en 1996, concluyó su residencia en Pediatría en el Wright State University School of Medicine, Dayton, Ohio en 1999. El doctor se especializo en intervencionismo desde el 1999 al 2002 en la University of Michigan - Ann Arbor, Michigan. Ya para el 2002 el Dr. inicia sus labores en la Universidad de Virginia donde se hace pionero en numerosos procedimientos intervencionistas nunca realizados en el Hospital de Virginia así como varios realizados por primera vez en el mundo: Nov 2003 Primer dispositivo de oclusión transcatéter de comunicación interventricular en la Universidad de Virginia. Oct 2003 Primer hibrido transcatéter / quirúrgico para síndrome de Corazón izquierdo hipoplástico en la comunidad de Virginia. Oct 2002 Primera colocación de Stent percutáneo como terapia para la coartación aortica en la Universidad de Virginia. Nov 2002 Primer dispositivo percutáneo para terapia de comunicación interauricular en la Universidad de Virginia. May 2003 Primer dispositivo de oclusión percutáneo para el Foramen oval patente como prevención de ACV recurrente en la Universidad de Virginia. Mar 2005 Primer hibrido transcatéter / quirúrgico implantación de dispositivo para cierre de comunicación interventricular en la Universidad de Virginia. Jul 2007 Primera reparación de de válvula mitral vía percutánea para la regurgitación mitral en pacientes de alto riesgo (utilizado el MitraClip en el estudio EVEREST II) en la comunidad de Virginia.

El Dr. Scott Lim es muy reconocido en los Estados Unidos, habiendo publicado mas de 55 abstractos, 38 artículos, 10 capítulos en libros y 3 libros multi autores. También el doctor es conocido como conferencista habiendo participado en más de 50 desde el 1999.

Jan 2008 Primera reparación percutánea de comunicación interauricular utilizando el dispositivo HELEX en la comunidad de Virginia. Mencionamos los realizados por primera vez en el mundo: Jul 2006 Primera colocación de injerto endovascular en la aorta ascendente para reparar ventana aórtico-pulmonar en el mundo.

May 2007 Primera reparación de de válvula mitral vía percutánea para la regurgitación mitral (utilizado el MitraClip en el estudio EVEREST II) en la comunidad de Virginia.

Nov 2007 Primera implantación de dispositivo de asistencia ventricular transhepática transeptal en el mundo (TandemHeart, CardiacAssist, Pittsburgh, PA).

Mar 2007 Primera embolización percutánea de fistula coronario / pulmonar en la Universidad de Virginia.

Dec 2007 Primera reparación percutánea de disección de arco aortica en el mundo (AGA Medical, Golden Valley, MN).

Jan 2007 Primera oclusión percutánea de la orejuela de la auricular izquierda con dispositivo WATCHMAN para prevenir ACV embolico, en fibrilación auricular en la comunidad de Virginia.

Jan 2008 Primera reparación de válvula mitral vía percutánea luego de anuloplastia quirúrgica fallida en el mundo (MitraClip, Evalve, Mountain View, CA).

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1. ¿Qué es la Valvuloplastía Mitral y Aórtica? ¿Para qué sirve? Es un procedimiento terapéutico que pretende dilatar la estrechez (estenosis) de algunas válvulas cardiacas.

6. ¿Tiene pensado volver a realizar este tipo de jornadas en la República Dominicana? Sí, tenemos 4 años haciendo este tipo de jornadas en CEDIMAT. Ya han realizado más de 60 pacientes.

2. ¿Cómo surge este proceso? Con el interés de continuar ayudando a personas de escasos recursos a recibir tratamiento gratuito.

7. ¿Qué le recomienda a las personas que sufren de este tipo de enfermedades para sus cuidados? Tratamiento con penicilina de manera regular, para contrarrestar el daño que produce la fiebre reumática en las válvulas cardiacas.

3. ¿Cuánto tiempo viene realizando este proceso? Más de 6 años. 4. ¿Cómo llega usted a la República Dominicana? ¿Por qué? Por el acuerdo de la Fundación Heart Care Dominicana con el Hospital Internacional de Niños en Virginia. 5. ¿Por qué en CEDIMAT? Heart Care Dominicana y Cedimat tienen acuerdos, por los que permite la utilización de la infraestructura para sus jornadas y cirugía gratuitas a personas de escasos recursos.

INFORMACIONES ADICIONALES El Dr. Scott Lim es instructor de Aikido, y asesor de la facultad del Club de Estudiantes y Graduados de Aikido en la Universidad de Virginia.


Hablando con el paciente

La Prueba de Esfuerzo y la Prevención de la Enfermedad Coronaria Dr. Miguel Martínez Durán Cardiólogo - Clínico

Los cardiólogos que día a día ejercemos medicina preventiva, sabemos que la prevalencia de enfermedad de las arterias coronarias incrementa con la edad, y que es más común en hombres que en mujeres. El estudio Framingham nos mostró que el riesgo de por vida de padecer un evento coronario es de un 48.6% en hombres mayor de 40 años y de un 31.7% en las mujeres, en un seguimiento por más de cinco décadas. La incidencia de enfermedad coronaria en las mujeres es 3 veces mayor que la de cáncer de mama. Por otra parte, hemos estado observando de una manera alarmante como se incrementa el número de casos de enfermos coronarios que acuden a nuestras emergencias, y que también son diagnosticados en nuestros consultorios a medida en que nuestra población envejece, (cuya edad promedio de vida ya se aproxima a los 70 años), y se desarrollan nuevos métodos diagnósticos no invasivos. No menos cierto es que esta enfermedad, es una de las principales causas de morbilidad llevando a la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho estable e inestable, el paro cardíaco o en última instancia a la muerte súbita. Recientemente todos fuimos testigos en la prensa nacional, de un aparatoso accidente de minibús público donde fallecieron, no solo su conductor a consecuencia de una muerte súbita por enfermedad coronaria, sino CardioCEDIMAT

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más de 10 personas, la mayoría mujeres, al precipitarse dicho vehículo hacia las aguas del Mar Caribe. Es en este último punto donde quiero detenerme y enfatizar algunos aspectos. Se estima que de cada 6 ataques coronarios, en uno de estos la muerte súbita es el primer, último y único síntoma. Algo para ponernos los pelos de punta! También se hace evidente que la enfermedad puede ser asintomática en su forma más severa (es decir, no presentar ninguna manifestación o síntoma clínico). 1 de cada 3 infartos al miocardio no es reconocido, por su naturaleza silente o atípica. Debido a este perfil de la enfermedad, con este amplio espectro de manifestaciones clínicas, parece ser esencial insistir en una aproximación preventiva mediante la implementación de verdaderos programas de diagnostico y prevención de salud pública que cuente de manera entusiasta con la ayuda estatal y de los distintos medios publicitarios. Los eventos de la enfermedad coronaria a

menudo ocurren en personas sin historia clínica de la misma, y que presentan niveles de presión arterial o de colesterol dentro de los rangos normales, y por ende no llevan ningún tratamiento. Varios estudios han demostrado que la tercera parte o más de los eventos coronarios ocurren en personas sin una historia previa de dolor de pecho. Mas importante, menos de una sexta parte de los eventos clínicos ocurren en lesiones de un 70% o mayor de oclusión del diámetro de la arteria coronaria, ocurriendo la mayoría en lugares de estenosis (estrechez), que son insignificantes desde el punto de vista hemodinamico.

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Existe una asociación inherente entre la enfermedad de arterias coronarias y otras formas de enfermedad vascular, entre las que se incluyen el accidente cerebrovascular, los ataques de isquemia cerebral transitoria y la enfermedad vascular periférica. Todas como resultado del proceso de aterosclerosis.

para la estratificación de riesgo, como parte de las estrategias de prevención y para el manejo médico después de un infarto al miocardio.

Todo esto nos lleva a la necesidad de identificar, pues, lo que conocemos como la aterosclerosis sub-clínica mucho antes de que esta se haga manifiesto en el paciente, si vamos a instituir terapias que sean efectivas en retardar o revertir la aterosclerosis coronaria. Estudios de población a gran escala han estimado su presencia en hombres de mediana edad aproximadamente en un 2.5%, incrementándose con el aumento de los llamados factores de riesgo coronario (hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabaquismo, sedentarismo, historia familiar de enfermedad coronaria prematura, entre otros). Entre los potenciales métodos diagnósticos para detectar la isquemia inducible y la silente (es decir la que no presenta manifestaciones clínicas), se encuentran la prueba de esfuerzo convencional, el ecocardiograma de esfuerzo y farmacológico, estudio de perfusión miocárdica con técnica SPECT en ejercicio y farmacológica, y la tomografía por emisión de positrones (PET). Otros métodos diagnósticos no invasivos y de relativa reciente introducción pueden ser capaces de detectar y cuantificar aterosclerosis coronaria mucho antes de que se presenten los síntomas o los cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia en reposo o inducidos por el ejercicio. Entre ellos tenemos la angiotomografía coronaria, el score de calcio coronario y la combinación de estas técnicas tomográficas con el PET y el SPECT cardiaco y la valoración del grosor media /intima arterial por ultrasonido dúplex y finalmente la determinación del índice tobillo/brazo. Todos muestran un alto valor predictivo en la aparición futura de eventos coronarios. Hoy día, entre todos estos métodos diagnostico, la prueba de esfuerzo graduada sigue siendo la piedra angular para el diagnostico de la enfermedad coronaria. Esto es debido a su amplia disponibilidad (está presente aun en muchos de nuestros consultorios), fácil realización, seguridad y bajo costo. Las complicaciones son poco frecuentes (0.08%), de aproximadamente 30,000 pruebas de esfuerzo realizadas en nuestra institución en los ultimos 10 años, la mortalidad atribuida a este estudio es de 0%.

Si tiene usted más de 40 años y por lo menos tiene un factor de riesgo coronario (ya mencionados anteriormente), le exhorto a que acuda a su cardiólogo a realizarse una simple prueba de esfuerzo. Esta podría proporcionar información útil, no solo sobre el estado de sus arterias coronarias, sino sobre su supervivencia en el futuro, sino también puede proporcionarnos las pautas necesarias para realizar las medidas de intervención agresiva en la modificación de los factores de riesgo y nuestro estilo de vida o la necesidad de evaluar posteriormente la causa de la isquemia miocárdica.

Los primeros rudimentos de esta útil herramienta diagnostica, fueron introducidos en el 1928, por Fiel y Siegel quienes sometieron a ejercicio físico a pacientes con angina de pecho conocida para provocarle dolor y cambios en el electrocardiograma que ahora ya reconocemos que son evidencias de isquemia (o enfermedad coronaria). Con los nuevos métodos de interpretación, la prueba de esfuerzo permanece como una poderosa y economica herramienta pronóstica. El uso de la misma tiene importante implicaciones

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Revista CardioCedimat 4ta. Edicion  

Revista especializada en el area de cardiologia, dirigida a medicos especialistas interesados en actualizarse en los ultimos avances. editad...

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