Revista Panel Hospitalario by AESA

Revista Panel Hospitalario . Enero . junio 2010

ENERO . JUNIO 2010

Creditos

Panel Hospitalario es una publicación de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia - AESADirector Luis Alberto Martínez Saldarriaga Junta Directiva AESA Doctor Mauricio Alzate Cataño Doctor Alberto González Palacio Doctor Elkin Cardona Ortiz Doctor Jorge Alberto Mira Bustamante Doctor Juan Felipe Henao Velásquez Doctora Miriam Lucia Ramírez Ríos Doctor Juan David Rodríguez Quijano Doctor Jorge Iván Valencia Bedoya Doctora Alexandra Zapata Ortiz Doctor Cesar Augusto Arango Serna Doctor Salvador Berrocal Narváez Doctor Harlyn Darío David Doctor Carlos Julio Mazo Ospina Doctor Rodrigo Rafael Fernández Fernández Doctor Luis Hernán Sánchez Montoya Doctor Fernando León Tobón Londoño Comité Editorial Carlos Mario Ramírez Ramírez Carlos Enrique Cárdenas Rendón Carlos Enrique Yepes Delgado Mauricio Alzate Cataño Leopoldo Giraldo Velázquez Juan Carlos Arboleda Zapata Luis Alberto Martínez Saldarriaga Asesor internacional Benjamín Mueller Coordinación editorial Juan Carlos Arboleda Z. Revisión y corrección gramatical Fernando Alviar Restrepo Diseño y diagramación Marta Sánchez Impresión Manchas Litografía Edición 01 Enero-junio 2010 Medellín - Colombia Los contenidos de los artículos no comprometen ni representan necesariamente las opiniones de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia - AESA-.

Contenido

Editorial...........................................................................................................4 Breves de la Salud.............................................................................................6 Ecos de una emergencia malograda......................................................................9 Comentarios a la sentencia T-760..........................................................................14 La salud en Colombia: estado de cosas inconstitucional.......................................31 Las cooperativas de trabajo asociado en el sector salud: La cadena del dolor...........36 Tercerización y beneficios para los asociados........................................................42 Primer escalafón de EPS-S en Antioquia...............................................................44 AESA: inicios y logros............................................................................ .............52 La Cres arrancó enfrentando el POS......................................................................58 . Intercambio AESA - IHA Con visión de futuro.....................................................63 Los sistemas de información y las organizaciones.................................................68 Empresas Sociales del Estado requieren una legislación adecuada para brindar un mejor servicio de salud.................................................72

Editorial

La Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia (AESA), en su búsqueda permanente de responder a las necesidades de nuestros asociados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, ha venido gestionando múltiples acciones, que es su gran mayoría, se enmarcan en nuestro plan de desarrollo, y muchas de las cuales se ubican en las distintas coyunturas que en forma permanente aparecen generadas por la gran variabilidad que existe en el sistema de salud colombiano. Las características del sistema de salud vigente en Colombia y su funcionamiento, los procesos de descentralización, los cambios permanentes y la falta de políticas hospitalarias en el país, han hecho que cada día sea mas urgente el fortalecimiento del gremio hospitalario público como estrategia fundamental para fortalecer el desarrollo hospitalario, trabajando básicamente desde la gestión de políticas para su desarrollo y la búsqueda de soluciones a las diferentes problemáticas. Hoy, el fortalecimiento del gremio y su posicionamiento son fundamentales y es necesario el compromiso de todos para salir avantes cada día. Le declaratoria de una emergencia social por pate del gobierno nacional, como estrategia oficial para enfrentar la crisis del sistema de salud, logró desde el primer momento más detractores que defensores, pero si algo positivo se puede destacar de ella, fue que activó la discusión sobre las falencias del modelo adoptado legislativamente por Colombia desde 1993. La necesidad de reformar en profundidad el actual SGSSS es un elemento concurrente en todos los análisis provenientes desde la academia, los gremios, las asociaciones de pacientes y algunos sectores políticos. Un primer campanazo había sido dado por la Corte Constitucional desde el 2008 cuando en la Sentencia T760 ordenó al ejecutivo tomar correctivos a situacio-

nes recurrentes por más de una década y La capacitación permanente en la norque la ley 1122 no logró solucionar. matividad vigente. El sector de los prestadores, y especialmente los públicos, no pueden alejarse de esta discusión, por el contrario, deben ser protagonistas de primer orden para evitar que las perversiones de un sistema basado en el concepto de mercado, terminen ahogando las opciones del pueblo colombiano de contar con una red de hospitales del Estado que brinde servicios de calidad, con oportunidad y en condiciones de igualdad y equidad.

Igualmente, el sistema afronta grandes retos en los que nosotros, como ESE´S, estamos inmersos. La ampliación de cobertura hasta la alcanzar la llamada cobertura superior (Acuerdos 413 y 415). La definición de los contenidos del POS de acuerdo con la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional.

Ante este panorama, se podrían definir como algunos de nuestros principales La financiación suficiente de las actividades de salud en el país. retos los siguientes: La definición del pago del pasivo pen- El desarrollo del SOGC con sus potenciales logros. sional por parte del Ministerio de Hacienda y el departamento de Los planes de salud (departamental y Antioquia, (en nuestro caso) con la resmunicipal en nuestro caso) en los cuapectiva firma de los convenios de conles nuestras organizaciones tienen grancurrencia. des compromisos. Mejorar el flujo de recursos: la cartera en nuestros hospitales viene aumentando permanentemente, haciendo necesaria la gestión del pago oportuno por parte de las EAP. La tercerización: esta ha sido una directriz del Ministerio de la Protección Social, y poco a poco, en muchas organizaciones, su aplicación se ha convertido en un problema. Estabilidad y claridad normativa para las ESE: es fundamental tener claridad jurídica sobre la forma como debemos trabajar en las ESE. Contratación de venta de servicios en unas condiciones básicas que no deterioren el desarrollo de nuestras empresas.

Adicionalmente, cada una de nuestras empresas enfrenta sus propios retos hacia el desarrollo, y frente a los cuales los demás asociados podemos contribuir desde las experiencias exitosas, compartiéndolas para que sean aplicadas en cada contexto. Es así, como ponemos a partir de ahora a disposición de nuestros asociados, de los prestadores públicos y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la revista Panel Hospitalario, con la cual esperamos brindar información que contribuya a una mejor divulgación de las variaciones del sistema y que afectan a los prestadores públicos. Deseamos que este instrumento se consolide al servicio de la asociación y de cada prestador, aportando al desarrollo, no solamente de nuestras organizaciones, sino de la población colombiana en general 5

BREVES

de la Salud

EMED, Emergencias Médicas de Oriente: dos años de trabajo exitoso Seis Empresas Sociales del Estado del oriente antioqueño decidieron en agosto del 2006 crear la Asociación de la Red para la Atención Prehospitalaria y de Urgencias del Altiplano del Oriente Antioqueño, Saphio; un año después comenzó operación Emed (Emergencias Medicas de Oriente) cuya misión es prestar servicios de salud con énfasis en el traslado asistencial básico y avanzado, la

atención domiciliaria y cubrir situaciones de emergencias. Actualmente cuenta con una flota de ocho ambulancias TAB y una TAM, y en dos años de labores ha realizado más de 12.500 traslados de pacientes, lo que le ha permitido a los hospitales asociados generar un ahorro de más de mil millones de pesos, lo cual muestra el permanente éxito que las acciones de asociatividad pueden traer a los hospitales.

ESE Hospital San Antonio de Montebello le apuesta a la acreditación La ESE Hospital San Antonio del municipio de Montebello, fue incluida en el programa de acompañamiento y asesoría que el Ministerio de la Protección Social adelanta con 105 hospitales en el país para el cumplimiento de los parámetros de acreditación en salud. La visión del Hospital San Antonio contempla la acreditación como meta a cumplir en el año 2011, de ahí que sus funcionarios estén capacitándose y cambiando la cultura de la institución para el mejoramiento continuo de la calidad, centrada en la satisfacción del paciente bajo los parámetros de oportunidad, pertinencia, efectividad, aceptabili-

dad, competencia, coordinación, continuidad, seguridad, eficiencia y accesibilidad. Este compromiso lo adquirió la institución en cabeza de su gerente, el doctor Edgardo Peña Sierra, quien lo lidera en compañía de la técnica administrativa Martha Laverde Román y del comité de calidad conformado por los doctores Juan Fernando Echeverri Franco y Javier Ramírez Nieto, la enfermera Nancy Zúñiga Palencia, la doctora Alejandra Ángel Gutiérrez y la asesora de control interno Gloria Elena Correa Ríos.

ESE Hospital General de Medellín, 60 años dando calidad de vida En los últimos diez años los avances del Hospital General de Medellín han sido muy significativos. Actualmente presta sus servicios en dos modernas torres sismo resistentes, cuenta con 423 camas para hospitalización, presta servicios de cuidados intermedios, y cuidado crítico de adultos, pediátrico y neonatal. Como programas de apoyo en hospitalización, la institución maneja el programa Madre Canguro, para los niños en edad escolar se tiene el programa de psicopedagogía con el que se busca disminuir el impacto del atraso escolar, es una institución amiga de la mujer y de la infancia certificada por Unicef.

de información y puso en funcionamiento la historia clínica electrónica, avance tecnológico que tiene como fin contar con la información de los pacientes actualizada e interrelacionada en los procesos de ingreso, atención y egreso, además de contribuir con la seguridad del paciente y garantizar un mejor servicio a los usuarios.

El Hospital General de Medellín es gestor entre otros logros de ser el primer hospital público de tercer nivel acreditado en salud nacional e internacionalmente, con certificados de seguridad, salud ocupacional y medio ambiente como un compromiso de responAl cumplir 60 años, el Hospital General de sabilidad social. en otras palabras, han sido Medellín reestructuró el 100% del sistema 60 años muy bien vividos.

Reforma al sistema de salud norteamericano, primeros pasos sin luz verde El sistema de salud de los Estados Unidos ha sido utilizado como modelo por varios países de la región, entre ellos Colombia; sin embargo, es calificado por muchos expertos como inequitativo y de allí que desde hace años distintos sectores políticos han impulsado su reforma. La ahora secretaria de Estado Hillary Clinton durante su anterior campaña presidencial utilizó el tema de la salud y la reforma al sistema como su principal bandera, que después fue recogida por el hoy presidente Barack Obama.

Luego de un año de gobierno, y cuando en medio de risas y aplausos Obama firmó la ley que aprobaba una reforma al sistema, no se imaginó que pocos días después la nueva ley tuviera que regresar al Congreso, ya que varios senadores republicanos la demandaron argumentando que dos de sus artículos no se relacionaban directamente con el tema de la salud, razón por la cual deberá ser estudiada nuevamente por los congresistas en la cámara baja

Actualidad

Ecos de una emergencia malograda Juan Carlos Arboleda Z*

El año 2009 terminó para el sector de la salud en Colombia con la confirmación de una noticia que se había anunciado desde el Ministerio de la Protección Social, la declaración de la emergencia social para enfrentar la crisis financiera del sector. Las primeras reacciones, quizá porque fue decretada un día antes de navidad, fueron tímidas y de expectativa; ya en enero, con la expedición de los decretos reglamentarios, estalló una andanada de críticas de dimensiones no vistas en los últimos años en el país. Pacientes, la academia, sectores políticos de todas las corrientes, gremios (con excepción de las aseguradoras) y la sociedad en general, rechazaron las medidas por lesivas y regresivas, e incluso, como no sucedía desde los años 70 del siglo pasado, las calles se llenaron de marchas pidiendo su derogatoria. Fueron en su momento muchos los argumentos esgrimidos para rechazar la medida, desde la falta de un hecho sobreviniente que le permitiera al ejecutivo utilizar la figura de la emergencia, hasta los peligros profundos que encarnaban los decretos como la perdida de autonomía del personal de la salud, la reducción de los planes de beneficios, la delegación en los bolsillos de los ciudadanos de la atención de las patologías de alto costo, y la estrategia soterrada para terminar con los hospitales públicos, y que se entrevé en la sumatoria de diversos artículos y parágrafos de los decretos expedidos. *Periodista. Coordinador editorial Revista Panel Hospitalario

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Una buena reforma tiene que pasar por una convocatoria a un debate social muy amplio, que efectivamente nos pongamos de acuerdo en los principios fundamentales y en los consensos necesarios para armonizar la financiación, la gestión del sistema y la prestación de servicios” Álvaro Cardona

El gobierno, al verse enfrentado a un debate no previsto, argumentó en primera instancia que los colombianos no habían entendido los decretos, de ahí que empezaran jornadas de explicación que llevaron incluso a que el Presidente de la República asumiera el cargo de telefonista para atender mediáticamente algunas de las miles de llamadas telefónicas que repicaron en la Superintendencia Nacional de Salud. Al no surtir efecto la estrategia educativa, y continuar las marchas en las calles, el gobierno en cabeza del Presidente Álvaro Uribe comenzó a anunciar que ciertos artículos no entrarían en operación (aunque ya estaban expedidos como leyes y por lo tanto una simple declaración ante los medios de comunicación no invalida el peso jurídico), fue así como se dijo que las personas de menores recursos no tendrían que utilizar sus cesantías para atender las enfermedades de alto costo, ya que esa nunca había sido la intención del gobierno, lo cual muestra la inocuidad de la decisión inicial, puesto que los estratos altos tienen en su mayoría medicina pre pagada, ¿Entonces a quienes pretendía cubrir la medida?; después se aclaró que los médicos y odontólogos no serían sancionados cuando recetaran procedimientos o medicamentos que "pusieran en peligro la sostenibilidad financiera del sistema", pero el decreto continuó vigente ya en cabeza de los tribunales de ética, en otras palabras, al cambiar de juez se le pasó la pelota a los mismos profesionales de la salud, una especie de invitación al canibalismo profesional y una evasión de la responsabilidad final - yo no estoy sancionando a nadie, son ustedes mismos quienes se sancionan. Finalmente, el tema entró al campo de los regaños públicos, Ministro, Viceministro, y otros funcionarios comenzaron a mostrar ante los colombianos, rostros compungidos cada vez que el 10

Presidente Uribe afirmaba ante las cámaras de televisión que él no sabía que los decretos decían X o Y cosa, - aunque todos fueron firmados por él - y a renglón seguido arrancaba el regaño. La secuencia de hechos de esas primeras semanas de vigencia de la emergencia social, muestra el folclor con el cual en Colombia se abordan los temas más trascendentales sin que nadie de un paso más en la solución. Por eso es importante señalar que de la emergencia, independiente de su constitucionalidad o no, queda una ganancia: el tema de la salud y del modelo implementado en el país, y la necesidad de estudiar su reforma o cambio radical, saltó a la palestra pública y la discusión parece que no se enfriará rápidamente. El mismo Ministro Diego Palacio declaró en una de esas jornadas de crítica, que si había un mejor modelo que el de las EPS se lo mostraran y lo propusieran. Al parecer muchos le siguieron el consejo al ministro y las discusiones a lo largo y ancho de la geografía nacionalya comenzaron. Lo importante ahora, es analizar si el actual modelo creado con la ley 100 de 1993 tiene vigencia, o si por el contrario, con sus 17 años, es un adolescente que envejeció prematuramente. El primer punto es decidir cuales son los pilares fundamentales de la discusión y un ejercicio valido es escuchar a quienes ya han comenzado el debate.

Academia Un primer elemento de la discusión se puede enmarcar en un par de preguntas simples, ¿Es necesaria una reforma? y ¿Qué tan urgente es esa necesidad de una reforma? Luego de decretada la emergencia Social, la academia tomó un papel

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protagónico cuestionando no sólo el contenido de los decretos sino planteando el debate un paso más adelante e invitando a la nación a preguntarse por todo el sistema de salud y de protección social. El decano de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, Doctor Álvaro Cardona, ha sido uno de los abanderados durante este periodo y considera que la reforma es urgente en el sentido de que el modelo no aguanta pequeños cambios y se necesita que la estructura del sistema de salud esté mejor organizada y sobre todo, fundada en conceptos diferentes a los que se usaron para desarrollar la ley 100 del 93; sin embargo señala que el concepto de urgencia no significa que se adelante en un breve periodo de tiempo: "Una buena reforma tiene que pasar por una convocatoria a un debate social muy amplio, que efectivamente nos pongamos de acuerdo en los principios fundamentales y en los consensos necesarios para armonizar la financiación, la gestión del sistema y la prestación de servicios. La necesidad de la reforma es evidente pero no hay que confundir eso con la urgencia, y pensar que en cuestión de meses tengamos un modelo nuevo, por eso no hay que llamar a tragedia al país ni generarle pánico, se tiene que tratar de conducir el sistema tal y como está ahora de la mejor forma posible garantizando los servicios a la población mientras avanzamos en la creación de un nuevo modelo de salud". La gran inquietud de muchos analistas, es qué sucederá con el aval que necesitaría cualquier reforma por parte de la clase política del país, y el doctor Cardona es enfático al afirmar que el tema no puede confiarse exclusivamente al Congreso: "Lógicamente hay que acogerse a la normatividad del país y tendrá que ser el

Congreso quien finalmente apruebe la reforma, pero su estudio no puede confiarse exclusivamente a él, tiene que pasar primero por un gran debate social y si los congresistas no están de acuerdo, van a tener que escuchar la voz ciudadana, por eso el debate tiene que ser primero en la academia, las asociaciones de pacientes, la sociedad, luego se discutirá con el Congreso, pero el país debe ser claro y rechazar que el Congreso apresure otro paño de agua tibia para el actual modelo sin consultar el deseo y las opiniones de una sociedad que no quiere que le sigan restringiendo los accesos a los servicios de salud y que quiere un nuevo concepto que fundamente el modelo de salud del país". Para el decano la reforma no implica necesariamente cambiar el modelo económico del país, sino generar un acuerdo en la sociedad con unos principios básicos: que la salud es un derecho humano fundamental y que el Estado debe garantizar la gobernabilidad del sistema, luego se podrían articular mecanismos de mercado del modelo económico actual con esos principios básicos para encontrar puntos de acuerdo, pero siempre con una participación fuerte y conductora por parte del Estado y donde el sector privado también se pueda articular. Otra consideración es que aspectos puntuales de la actual crisis, como la situación de los hospitales públicos, deben ser enfrentados de manera inmediata pero con las herramientas disponibles: "La Corte Constitucional y el Procurador de la Nación han dicho que el gobierno tiene instrumentos rutinarios dentro de la normatividad para manejar estas situaciones, yo creo que es así y el gobierno tiene que escuchar la opinión ciudadana y no empecinarse en mantener un modelo que la

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gente no comparte; si el gobierno escucha a los ciudadanos, él ya tiene instrumentos para ir avanzando en la dirección de garantizar el acceso a los servicios de salud, por eso insisto y advierto: Es falso, y es una falsa intención, poner alarmas en el país de que si se caen los decretos de emergencia social entraremos en un caos sin solución, existen herramientas, es querer usarlas".

Especialistas

Se necesitan más que unos ajustes, se requieren unos cambios que no significan cambiarlo todo, pero el sistema desde el punto de vista financiero no resiste seis meses más Jaime Arias

Para los expertos en el sistema de protección social asumido por Colombia desde la ultima década del siglo XX, también ha llegado el momento de revisar en profundidad los logros y las falencias que no han permitido que los colombianos disfruten de un mejor bienestar en el campo de la salud. El ex ministro de salud y ex presidente del Instituto de los Seguros Sociales Jaime Arias es uno de quienes comparten la idea que la reforma intentada a través de la ley 1122 de 2007 fue muy parcial y tibia: "Cambió dos o tres aspectos puntuales pero eso no es una reforma, yo creo que como ha evolucionado el sistema se necesitan más que unos ajustes, se requieren unos cambios que no significan cambiarlo todo, pero el sistema desde el punto de vista financiero no resiste seis meses más". A la hora de los balances, para el doctor Arias la salud de Colombia ha cambiado radicalmente en los últimos 20 años: "Hoy tenemos un sistema de salud más moderno pero todavía con muchas fallas, que la gente este asegurada o se este asegurando, que reciba un carnet sea del contributivo o del subsidiado ya es un cambio muy grande, además han sido los sectores más necesitados de la población quienes más han ganado, hay una modernización de los hospitales, pero no nos podemos quedar contentos porque si no se corrigen 12

las fallas perdemos todo lo que se ha construido. Hay fallas en la calidad de los servicios, estos son muy fragmentados y de un acceso muy difícil para la gente, todavía no hay un cubrimiento total del POS, los costos del sistema son muy altos, la intermediación es un problema porque hay demasiadas transacciones, y todo esto genera una cadena de problemas que si no se corrigen no van a permitir continuar con el experimento que es el sistema de salud de Colombia".

Políticos Lo que es indudable, es que cualquier decisión de cambio en el sistema de salud, es un tema político, y por lo tanto deberá pasar por la competencia del Congreso de la República, donde las mayorías se han mostrado reacias en los últimos años a aplicar modificaciones estructurales y se han limitado a tibios paños de agua. La senadora Cecilia López, quien también fuera presidenta del Instituto del Seguro Social, considera que se requiere una reforma más seria y responsable que la adoptada con la ley 1122 de 2007, que entre otros aspectos aumentó el porcentaje de la cotización en salud volviendo más caro el empleo formal y por ende taladrando la base financiera del sistema al disminuir el numero de cotizantes: "Llegó el momento de hacer una gran reforma a la salud y eso implica participación de la academia, la sociedad civil, los médicos, las instituciones pero eso nos puede llevar años, mientras tanto hay que tomar una serie de decisiones porque el sistema está desfinanciado y no hay control, es decir, hay que hacer un proceso de corto plazo para que se mantengan las cosas mientras se hace una reforma de fondo y muy estructural, porque ya se dejaron acumular todos los problemas mientras nos mata el populismo y el modelo económico" Para la Senadora López, un modelo de

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seguridad social con aportes de los ciudadanos y del Estado de manera equilibrada, tiene que sostenerse en un modelo económico generador de empleo, pero empleo decente: "Este gobierno ha vuelto informal el trabajo impulsando figuras como las cooperativas de trabajo asociado y los contratos de prestación de servicios que duran tres meses, eso no da estabilidad, hemos sufrido un modelo en que se cree que hay que darle todos los auxilios y subsidios al capital porque ellos traen desarrollo, y ese concepto fracasó". Frente a la financiación del sistema señala: " Hay que mirar como se financia la salud en el corto plazo mientras se logra una reforma estructural, pero a las personas no se les puede quitar el derecho, el gobierno tiene que pagar la deuda que tiene con el sistema, cinco billones de pesos en el paripassu, sacar los recursos que se encuentran en TES en vez de hacer reformas tributarias improvisadas, hay 4,5 billones de la salud utilizados para financiar el déficit fiscal, usando por lo menos la mitad de esos recursos se puede ir resolviendo y construyendo la solución, porque en este momento se trata de hacer viable financieramente el sistema". Una reforma estructural implicaría tocar temas tan sensibles económica y políticamente como la intermediación. Su continuidad, depende para la Senadora López del modelo que se adopte, pero en todo caso habría que regularla de manera fuerte "el Estado ha sido supremamente débil y complaciente con la intermediación", y agrega:" Ese cuento de las cooperativas como aseguradoras es una vergüenza, no las controla nadie, y la prueba es la canti-

dad elevada de sus ganancias, se han convertido en unos monstruos, entonces el cuento de que son sin animo de lucro es una completa mentira amparada en la falta de control. Una responsabilidad similar recae sobre el gobierno en el costo de los medicamentos, donde la culpa de su incremento exponencial en los últimos años obedece a la decisión de levantar el control de precios: "Hay que volver a ponerlos bajo control, no es posible que Colombia tenga los precios más caros en algunos casos del mundo y en otros casos de América latina, y eso es falta de gestión del Estado". Todo parece apuntar, que en el 2010 se podría dar inicio al gran debate sobre el modelo de salud que más le conviene a los colombianos. El aseguramiento basado en aportes de los ciudadanos es una opción que se ha probado desde hace 17 años, con algunos resultados rescatables, pero con unos problemas de tanto fondo que hacen cuestionable su continuidad. Colombia no ha podido solucionar el problema del desempleo y partiendo de allí, es imposible pensar que los 8 millones de cotizantes actuales soporten a los 36 millones restante de compatriotas, y más cuando el Estado no asume el pago de deudas como el paripassu, e invierte parte de los recursos en otras políticas y para cubrir el déficit fiscal. Comienza entonces, un nuevo round para la salud, y mientras mas participantes haya, más debates y foros se programen, y se de mayor presión de la sociedad civil, es posible que en esta oportunidad no se repita la historia de la ley 100, discutida en los pasillos del Congreso para el beneficio de unos, pero maquillada ante la opinión pública con la pintura del bienestar general

Panel central

Comentarios a la sentencia T-760

Aquiles Arrieta Gómez**

En líneas generales, la sentencia T-760 del 2008 ha sido ampliamente difundida, de ahí que no hay que hacer muchas aclaraciones; sin embargo, frente a su extensión quisiera decir que lo normal de las sentencias de salud es que sean de tres o cuatro páginas; de hecho, de cuatro párrafos: el primero resume los hechos, un segundo párrafo incluye lo que dijeron los jueces de instancias anteriores, un tercer párrafo consigna lo que ha dicho la Corte de manera reiterada hace diez o doce años, según el caso, y la solución constante que ha presentado, y un cuarto párrafo, que puede definirse como una aplicación casi que por subsunción, en el mayor estilo legal, cerrado. Mencionar la extensión de la sentencia es importante porque estamos en un área en la cual hay una seguridad jurídica muy amplia: en este caso no hay choques de trenes, la Corte Suprema de Justicia y todas sus salas de revisión fallan igual, así como el Consejo de Estado. Pueden existir diferencias en algunos puntos, pero en términos generales hay una jurisprudencia unificada frente a los temas abordados en la sentencia tanto por jurisdicciones como por cortes. Y acá aparece uno de los problemas más graves: cuando hay gran cantidad de instituciones privadas y públicas que de manera sistemática desconocen la jurisprudencia constitucional, es entonces cuando se presenta un escenario de incumplimiento grave, porque dichos incumplimientos no se dan frente a incertidumbres, aunque en muchos casos, como se verá, esos compor*Conferencia presentada en el foro departamental Sentencia T-760 del 2008 y Tercerización del Recurso Humano a través de Cooperativas, organizado por AESA **Magistrado auxiliar de la Corte Constitucional, abogado y filósofo de la Universidad de los Andes, profesor de derecho en la misma institución

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tamientos estratégicos como dejarse demandar sabiendo cual va a ser la solución, sean explicados razonablemente por las entidades protagonistas de los incumplimientos. Haré una presentación general de algunos aspectos de la sentencia y luego comentarios generales, con una aclaración: yo no hablo a nombre de la Corte Constitucional, para lo cual hay voceros oficiales, pero eso no me excusa de guardar la compostura que me impone la investidura de funcionario judicial; hoy no hablo por la Corte sino como académico y voy a tratar de explicar algunas connotaciones del fallo.

El caso La Sentencia T-760 no es un solo proceso; en ella la Corte Constitucional recopiló varios casos con diferentes propósitos. La sentencia resuelve 22 procesos que fueron acumulados; de ellos, 20 giran entorno a la relación entre pacientes y EPS con sus diferentes modalidades. Es importante recordar que a la Corte llegan diariamente todas las sentencias de tutela de salud del país; todas son revisadas y algunas son seleccionadas. En este caso, la Sala de Selección escogió algunos casos y mientras los iba solucionando, cuando la persona requería un servicio, aplicaba la jurisprudencia previa, y una vez solucionada la necesidad concreta del ciudadano demandante, abordaba el análisis de los asuntos de mayor envergadura o de fondo. La sentencia T-760 incluye dos procesos inusuales que muestran de cierta manera un avance dado en el sector y que creo que responden a un problema que tienen EPS e IPS. Cuando estas entidades hablan con un paciente, en esa relación que se establece, el derecho indica que ahí está implicado un derecho fundamental y

constitucional, y por lo tanto las reglas en que se enmarca esa relación son distintas de las que pueden regir, por ejemplo, las relaciones en el campo de la telefonía celular, en donde, ante la falta de pago, se interrumpe el servicio, pero en salud no se puede hacer eso porque es un servicio público; y la opción para quien no comparta ese principio es cambiar de oficio, porque la sociedad en pleno ha decidido que hay unos servicios que tienen reglas especiales, y cuando se dice que algo es un derecho constitucional, se imponen unas cargas superiores de responsabilidad. Ahora bien, ocurre que las EPS, en ese escenario asumen ese manejo especial de la relación, pero cuando cobran una cuenta, la relación se convierte en derecho comercial puro y duro, y la respuesta de los pagadores es: "No venga a pedir prelaciones". En estos dos casos incluidos en la sentencia, de hecho las EPS no plantean una defensa del derecho a la salud de los pacientes de manera explicita, si no que presentan una defensa de su derecho de petición porque le han solicitado en forma reiterada al regulador que levante barreras que generan obstáculos al acceso al impedir el flujo de recursos y el adecuado recobro de servicios no incluidos en los planes de beneficios. Lo que hizo la Corte Constitucional fue decir que aquí el derecho fundamental no solo se da en la relación de paciente-EPS, sino que también cubre los aspectos anteriores o complementarios del proceso para que se dé el servicio; por lo tanto, el incumplimiento de obligaciones como el recobro supone incumplir obligaciones derivadas del derecho a la salud, y esto es muy importante, ya que representa un giro con respecto al uso y la forma como se ve jurídicamente la tutela. Usualmente, las EPS han visto la tutela como una enemiga, y 15

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hubo una EPS que decidió utilizarla como herramienta: tomó en serio la Constitución y le pidió y exigió al sistema que la tomara en serio también. La sentencia también aborda once casos de situaciones diferentes, nueve de ellos sobre un problema que muchos conocen: los lentes intraoculares, que es simbólico y característico de uno de los más grandes problemas que tiene el sistema: la incertidumbre frente a cuáles son los servicios incluidos en el POS. Nadie sabe con exactitud que está incluido y que no, y ese La Corte debate y falta de claridad sube los costos de transacción de una manera notable y Constitucional genera barreras de acceso al servicio para pretende, con esta las personas que lo requieren.

sentencia, corregir la ausencia de legalidad y hacerle un llamado a las demás instancias estatales para la formulación de una política pública en materia de salud

El caso del lente intraocular es dramático porque el Ministerio de la Protección Social y los entes que determinan qué debe hacerse frente al paciente le dicen a la EPS: tienen que darlo, pero luego, quien tiene que decir si lo va a pagar o no, que es el Ministerio de Hacienda, dice: "No, eso no está incluido en el POS"; y lo más grave es que en este proceso hay participación de dos entidades públicas, quedando marcada de manera patente la incertidumbre del sistema y de cómo el tema ni siquiera es un debate entre los particulares y el Estado, sino entre los mismos encargados de hacer avanzar el sistema. Pero decir que el lente intraocular está incluido tampoco soluciona la cuestión, y quienes conocen el tema lo saben, porque ¿cuál es el lente incluido?: ¿el de dos dólares fabricado en la India o el de 150 fabricado en otro lado? Ese es el problema y a la vez un mapa de la situación.

Tipo de sentencia Quiero mencionar el tipo de sentencia a la que corresponde la T-760 para aclarar algunos conceptos a los no abogados. Las sentencias de la Corte Constitucional se 16

identifican con números y año, y siempre tienen una letra antes, básicamente la C y la T. Las sentencias C son aquellas en las cuales un ciudadano afirma que el Congreso de la República al emitir una ley violó la Constitución. Un ejemplo relacionado con la salud fue el de un ciudadano que alegó que el Congreso, al establecer una protección para unas personas enfermas y no para otras cuando su vida depende de un medicamento, había creado una regla que funcionaba como no incentivo, ya que solo aplicaba para la mitad de los casos, dado que si su enfermedad no dependía de un medicamento sino de un procedimiento -que podía ser incluso infinitamente más barato-, las persona no contaban con la misma protección; de ahí que algunos ciudadanos dijeran que el Congreso violaba el derecho a la igualdad al proteger a un grupo de enfermos y dejar por fuera a otro grupo. En su momento, frente al caso mencionado, en una sentencia decidida por la sala plena de la Corte Constitucional, los nueve magistrados en su totalidad deciden que esa ley es constitucional siempre y cuando se entienda que esa regla se aplica para todos los casos, sin importar de qué tipo de servicio de salud se trate como una defensa del derecho a la igualdad. En cuanto a las sentencias nombradas con las letras T y SU, se trata de sentencias de tutela, en cuyo caso no es un ciudadano que piensa que el Congreso haya violado la Constitución, sino un ciudadano que considera que en un caso concreto y especifico se violaron sus derechos; en otras palabras, es el típico caso de tutela. Estas no son resueltas por los nueve magistrados, sino solo por tres: se reúnen en salas de a tres magistrados y las van resolviendo. Sin embargo hay unas sentencias que se llaman SU o Sentencias de Unificación. Si bien estas sentencias tam-

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bién responden a casos de tutela, no son iurisdicto-: el juez tiene derecho a dictar decididas por tres magistrados, sino por los el derecho. El poder a los jueces lo dan los ciudadanos, y cuando alguien pregunnueve en pleno. ta si la Corte legisla, la respuesta es no. Este tipo de sentencias SU se presentan Un senador decide un día cambiar el cuando, por ejemplo, unas salas de revi- Código Penal y lo reforma por completo; sión emiten un concepto, pero después a un juez le toca esperar que le presentan otras salas dicen una cosa contraria. En el caso, y esto es importante porque la estas situaciones se requiere definir una Corte Constitucional tiene competencia para decidir si se viola o no un derecho respuesta consensuada. fundamental y cómo se viola, pero no Una sentencia de unificación se emite tiene la competencia para definir cómo se ante todo frente a temas polémicos; por hacen los recobros; esa no es su función. ejemplo, los procesos por upac y por UVR, en que unas salas de revisión eran más pro- Entonces, veamos un ejemplo: un juez de tectoras de los usuarios y más duras con los tutela dice que una EPS hizo un procedibancos, y otras salas de revisión tenían otra miento mal y sentencia: "Yo declaro que visión. Para dirimir las diferencias, el proce- no tiene derecho al recobro". Esa orden dimiento consiste en que la Corte reúna puede ser interdicta, puede estar fuera de muchos casos, vaya a sala plena y se conso- lugar o puede no tener validez porque esa no es la competencia de ese juez. Pero el lide una sola respuesta. juez constitucional es competente para la definición de un derecho fundamental, En el caso de la sentencia T-760, no se pero no para la definición de las reglas trata de un sentencia de unificación, debi- sobre el recobro, y de hecho trata de estado a que repetidamente remite y cita ante- blecer unos parámetros, pero, sobre todo riores sentencias de la misma Corte, y en la sentencia T-760 lo hace de manera usualmente de distintos magistrados y no clara-, le dice al regulador: "Arregle las solo de la Corte actual; de esta forma se reglas del recobro". muestra que la posición frente al tema ha sido unánime, y ningún ciudadano puede esperar una respuesta distinta de la que Hay algo evidente y es que en la medida desde hace diez años y de manera sistemáti- en que hay unas ordenes que obligan a ca se ha dado; no hay incertidumbre. Pero, tomar unas obligaciones mayores, se penademás, no hay incertidumbre para el regu- saría que es prácticamente improbable lador (entiéndase rama ejecutiva del que se pretenda mantener las reglas Estado), y eso lo tiene claro la Corte, lo que vigentes del recobro, sobre todo para el conduce a una mayor responsabilidad del sistema subsidiado, y en muchos campos me parece que no se puede seguir pensanregulador que de las mismas EPS o IPS. do en la situación dada, sino en lo que eventualmente haya que hacerse. Voy a tomarme la libertad de hacer una aclaración conceptual de derecho jurisprudencial, cuando un juez de la Lo que básicamente empieza a delimitar República, cualquiera que este sea, recibe la Corte con esta sentencia es que el dereun caso. Las leyes de la República le dan cho a la salud incluye el derecho de acceder poder -decimos los abogados que tiene a los servicios de salud que se requieran. 17

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Resalto dos cosas: el derecho a la salud tiene muchas dimensiones. Esta sentencia no define qué es el derecho a la salud -de hecho toma una definición canónica en el derecho internacional, que es debatida-, pero la Corte establece que en nuestro país, por nuestra condición multicultural, la concepción de salud puede variar entre culturas, de ahí que no establezca qué es salud ni todas las obligaciones que se derivan del derecho a la salud, como por ejemplo las relaciones entre la salud y un medio ambiente sano; ese tema no está desarrollado. Lo que sí se desarrolla en la sentencia es un ámbito del derecho a la salud, cual es el derecho a acceder a los servicios que se requieran, entendiendo por servicios aquellos indispensables para conservar la salud y, en especial, los que comprometan la vida digna y la integridad personal. El derecho al acceso no es poca cosa, es enorme. Las definiciones de los derechos constitucionales son ambiciosas, generalmente tratan de promover un avance en libertades -en salud, en educación-, pero obviamente hay reglas sobre cómo se avanza, se puede avanzar equitativamente o no avanzar o hacerlo muy lentamente, pero también hay reglas para retroceder cuando es necesario hacerlo, y en ese caso los contenidos tendrían que reducirse; de ahí que no se pueda afirmar que todo servicio de salud está incluido, que el plan de beneficios es infinito, porque si el servicio no se requiere, aunque sea útil, es claro que no está incluido. Veamos el ejemplo del lente intraocular: una EPS, sin necesidad de que exista una regulación especifica en el tema, podría avanzar al tomar una decisión razonable y decir, por ejemplo, "Yo adopto y entrego un lente intraocular que en costo-efectividad es lo más básico", y este sería lo que 18

se requiere. Útil sería tener el de 150 dólares, pero son cosas suntuarias, o cuando para una persona (no un niño en etapa de desarrollo) que requiere gafas, eso es lo más necesario para que pueda ver. Otra opción sería operación, incluso muy útil, pero no se requiere. Aprovecho aquí para hacer un reclamo desde la justicia: uno sí extraña que las oficinas jurídicas de muchas EPS no hayan ayudado a construir esa línea de acciones, cada vez que una EPS dice: "Eso no está en el POS, y si me ordenan su entrega, yo ordeno el recobro"; dicha EPS pierde una oportunidad para ayudar a construir democráticamente toda la jurisprudencia. Hay EPS que se lo toman muy en serio y sí ayudan. Y hago una advertencia: uno escucha desde diversos sectores que la culpa es del gobierno, que son la EPS, las IPS, los pacientes…; creo que este es un sistema muy complejo y que algunos actores actúan bien y otros, mal. A veces se actúa mal por razones perversas, pero a veces también actúan mal por disfunciones del sistema, que casi que obliga a actuar de esa manera; por lo tanto, no creo que se pueda generalizar.

Construcción de la línea Algunos comentarios respecto al concepto de ayudar a trazar la línea. Obviamente puede utilizarse la expresión vida digna para decir que todo afecta mi dignidad; y eso tal vez está bien para la primera vez en que se produce una sentencia. Pero es que tenemos alrededor 3.000 fallos de la Corte Constitucional que ayudan a trazar la línea de cuándo es digna la vida. Incluso, la misma Corte Constitucional se ha echado para atrás en muchas cosas aceptando errores. Un caso que mencionan mucho -lo cual está bien para que los jueces no olviden sus errores- es el de la

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hormona de crecimiento. Y así hay cantidad de casos, y si en el ámbito de la Corte Constitucional se buscan los casos de cirugías bariátricas, estas siempre obedecen a situaciones extremas en que la medida es razonable, pero es muy claro también que por usos ambiguos y amplios, en juzgados inferiores muchas veces cirugías claramente estéticas pasan como si fueran realmente necesarias y se requirieran.

de despegarse de la ley para decir qué es lo que es Constitucional. Si la intención de la Corte fuera cambiar la Ley 100, señalaría los aspectos que deben entenderse como constitucional y cuestionarnos sobre cual fue el pacto constitucional acordado en 1991. La T-760 representa una manera de ir avanzando en conceptualizar lo que significa ese pacto, porque muestra con claridad que cuando alguna persona requiera y le sea imperativo acceder a un servicio de salud, la sociedad no le puede dar la espalda; tiene que existir alguna manera para que pueda acceder. Las formas le competen al regulador que ofrece opciones: ya sea por el régimen subsidiado, por el contributivo; habrá opciones, y si la persona tiene dinero y recursos, seguramente la sociedad le dará acceso con ciertas políticas, pero si la persona es un desplazado, la manera de garantizar el acceso será muy distinta. La sentencia hace un esfuerzo por establecer qué es lo constitucionalmente relevante e intenta distinguirlo de otros asuntos que pueden ser importantes, pero que pueden competer a la esfera de injerencia del regulador o del legislador.

Como diría Hamlet: "Malditas sutilezas de los abogados", pero esas sutilezas son las que ayudan a trazar las líneas y a crear criterios para entender qué se entiende por vida digna. La sentencia T- 494 2002 se refiere al caso de una mujer con artritis reumatoidea en que no esta en juego su integridad física; tampoco se va a morir, pero simplemente no puede vivir porque el dolor hace que permanezca en estado de tortura todo el tiempo, lo cual es estar sometido a un trato cruel e indigno. Y precisamente a eso se refiere la Corte cuando habla de dignidad: a ese tipo de afectación. De hecho, se dice que una determinada EPS está sometiendo a la tortura a una persona cuando no le presta un servicio determinado, y ese es motivo suficiente para proteger al ciudadano con base en La sentencia contiene órdenes específicas y generales. Las específicas son las relael concepto de dignidad. cionadas con cada caso que fue objeto de Es a partir de lo anterior como los crite- demandas por parte de los ciudadanos. En rios se van afinando con base en los casos los casos normales se concedió el servicio estudiados, y tal vez por eso sea tan y en otros casos -por ejemplo, algunos extensa la sentencia T-760, porque trata que no buscaban servicios sino la exigende hacer un aporte al establecer que en cia a una EPS para permitir una afiliación, esta oportunidad no se falla nuevamente o sea respetar la libertad de afiliación-, en solo tres páginas y citando algunas esta se ordenó. Son las órdenes generales sentencias, sino que se trata de hacer un las que se convierten en la gran novedad de la sentencia, y significan tomar una retrato completo del estado de cosas. decisión de carácter general. Quiero resaltar también que en la formulación de la sentencia no hay terminología La objeción más dura contra la jurisprude la regulación, ya que la sentencia trata dencia constitucional ha sido la pregunta 19

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"uno de los problemas más graves es cuando hay gran cantidad de instituciones privadas y públicas que de manera sistemática desconocen la jurisprudencia constitucional, es entonces cuando se presenta un escenario de incumplimiento grave, porque dichos incumplimientos no se dan frente a incertidumbres"

de por qué razón los jueces van a cambiar una jurisprudencia que hasta ahora ha sido buena o ha garantizado el acceso a la salud a las personas, y hago referencia al camino tradicional de presentar tutelas para garantizar algún derecho. Pues bien, uno diría algo sencillo y evidente: no puede ser necesario que para acceder a algo a lo que se tiene derecho y que debe funcionar adecuadamente, se tenga que acudir al estrado judicial; y me parece que este es un argumento que debe ser aceptado, sin considerar que además ese camino de la tutela repetitiva genera sobrecostos a la sociedad. Pero hay algunos casos dramáticos, por ejemplo, el de la persona a la cual el tiempo que se toma una tutela en ser resuelta no le funciona y le genera impactos gravísimos en su salud. Podría mencionar el caso de suplementos alimentarios para pacientes con sida; entonces vemos que la solución de la tutela a algunas personas les sirve, pero a otros no; pues muchos se mueren en el proceso. Una de las razones de las críticas a la medida de la Corte es la que proviene de los economistas, ya que ellos tienen una visión macroscópica, aunque también pueden tenerla del detalle menor, pero casi siempre su visión es general y se estrella contra las necesidades de cada individuo. Esta es una de las razones de los encontrones entre economistas y abogados; e incluso los médicos muchas veces miran las cosas con una visión amplia, en términos de incidencias de la enfermedad, pero el asunto es que al juez de tutela le llega el drama concreto: es él quien tiene que resolver si fulanito de tal se muere o no, lo cual es muy distinto a tener unas cifras que muestran la existencia de un 30 por ciento de equis variable.

dejando a muchos sin salud, eso es fácil de verlo; pero cuando el caso se vuelve concreto, es dramático. Supongamos lo siguiente: el sector de la salud empieza a darse cuenta de que hay una enfermedad que tiene muy poca incidencia y que los remedios para su tratamiento son carísimos, allí se empiezan a encontrar razones para dejarla aparte y no darle prioridad, ya que no tiene gran impacto en la población, pero constitucionalmente sucede todo lo contrario: en la medida en que esa enfermedad vaya siendo más excluida, en que se convierta en un padecimiento de una minoría, y en que las decisiones de la mayoría seguramente no la vayan a tener en cuenta, todas las protecciones constitucionales se activan y protegen a esos pacientes, y entonces el personaje que tenga una enfermedad que solo les da a los judíos rumanos, y que la medicina para su tratamiento solo está allá (caso que ya sucedió: una persona murió porque era una enfermedad común en Rumania, pero que en Colombia no hubo cómo tratarla); entonces esa persona, en términos constitucionales, es objeto de mayores protecciones por ser minoría; ahora bien, ¿como compaginar esto?

Esta mirada de defender los derechos de las minorías ha llevado en muchas oportunidades a los jueces a brindar esta protección, lo cual es la crítica de fondo: la jurisprudencia constitucional en salud no hace justicia social, es inequitativa socialmente. Un niño de estrato alto, con posibilidades económicas en su familia, está incluido en el sistema, y ante una eventualidad, la jurisprudencia constitucional lo incluye más, porque él puede demandar, tiene acceso al sistema judicial, tiene la información para hacerlo, su familia con Es claro que desde la visión macroscópica poder económico lo respalda; en cambio, no se puede beneficiar a unos cuantos las personas más necesitadas, que están 20

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totalmente excluidas y que ni siquiera tienen una EPS-S a la cual demandar tienen menos posibilidad, y los jueces constitucionales avanzan más tranquilos. De ahí que una jurisprudencia que fuera haciendo ayudas específicas podía ser buena siempre y cuando fuera excepcional, pero cuando llega a las cifras que ha alcanzado en Colombia puede generar injusticias sociales de gran impacto; y creo que vale la pena mirar las cifras que son significativas en el sentido de quién estaba haciendo uso de este recurso de jurisprudencia por vía de la tutela. Entonces, las órdenes generales contenidas en la sentencia T-760 apuntan a establecer que en el país hay unos problemas estructurales y esenciales que hay que enfrentar. Obviamente que la Corte Constitucional establece que la situación no llega hasta un estado de cosas inconstitucional; el sistema de salud de Colombia tiene cosas buenas, es exitoso en muchos ámbitos y hay que aprender a evaluar esas políticas públicas, y saber que el hecho de que haya aspectos graves y problemas estructurales no implica negar los avances y lo que se han hecho; hay algunos ámbitos en donde incluso la sentencia reconoce los avances de estas políticas. Quisiera mencionar también que este es un debate que se encuentra en la punta de lanza de las discusiones en economía, en derecho y en muchos otros ámbitos; la salud es un tema muy importante y trasciende hasta el punto de que en el segundo debate presidencial de los Estados Unidos en el año 2008, le preguntaron a McCain: "¿Para usted, qué es la salud? Su respuesta: "Una responsabilidad". Y le preguntaron a Obama, quien respondió: "Un derecho". Pienso que tal vez la salud sea ambas cosas, no se excluyen necesariamente, pero hay que mostrar esta discu-

sión. En Europa, hay una discusión amplísima frente a la nueva Constitución Europea, el reconocimiento del derecho a la salud y el alcance que este derecho tendría. Las discusiones en Inglaterra frente al tema son increíbles, porque ellos tienen un sistema general y público, y las discusiones son del tipo de situaciones en que una señora dice: "Yo quiero tal medicina y la pago de mi dinero"; pero para ellos, esta opción implica que el acceso a la salud dependa de la plata que cada individuo tenga, cuando también se podría ver que es simplemente una demanda para permitir pagar un servicio de salud adicional. En este debate, que no es solo nuestro, la relación con la equidad y la dimensión pública obedecen a un debate global, sobre todo en contextos de países en vías de desarrollo. Un caso de Suráfrica permite observar contrastes interesantes: la Corte de Suráfrica, frente a un caso muy dramático de alguien que requiere una diálisis, dice que no; pero es interesante contrastar la factura del caso y las respuestas de la administración. En el caso, los jueces se enfrentan a unas respuestas muy bien formuladas desde la administración, que demuestra que había unas guías de manejo de la enfermedad muy bien tomadas, con unos procedimientos claros que ayudaban a fundamentar la decisión del médico tratante y de allí, decir que negar la diálisis no solo era la decisión de él, sino que había un respaldo técnico y consolidado. Ellos le mostraron al juez todos los horarios de diálisis programadas para los próximos dos meses, y le decían: "Yo incluyo al señor demandante, pero dígame a quién saco de la lista. Nosotros, como especialistas en salud, ya priorizamos, entonces dígame a quién saco". Esta situación es muy distinta a decir: "Aquí tenemos la maquina de diálisis, pero el paciente se encuentra doblemente afiliado 21

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al sistema", porque entonces cabe preguntar: "¿Hace cuanto está doblemente afiliado?" "Hace seis años". -"¡Ah!, y usted viene recibiendo la UPC del doblemente afiliado hace seis años, pero hoy que le pide un servicio, ¿se niega?". Son escenarios completamente distintos. Creo que hay una vía de desarrollo y en parte el mensaje de la Corte es el siguiente: si se establecen límites democráticos y claros al derecho a la salud, los jueces constitucionales los van a respetar.

Aspectos centrales Veamos algunos aspectos centrales de la sentencia. Primero, el hecho de declarar que la salud es un derecho fundamental tiene implicaciones en la discusión que son más teóricas que prácticas, porque lo que trata de mostrar la sentencia es que la jurisprudencia que había establecido que el derecho a la salud no era fundamental lo venía tratando como un derecho fundamental, y no lo decía por una discusión que se radica en las diferencias entre la libertad de derechos sociales. La Corte Constitucional, en la década de los noventas adopta una tesis muy controvertida y que en su momento llegó a establecer que el derecho a la salud no era fundamental; se le presentan a los tribunales algunos casos dramáticos y entonces dice: "Bueno, la salud no es un derecho fundamental, pero en estos casos sí", y empieza, gracias a la tesis de conexidad, a ampliar el derecho. En la sentencia T-760 lo que hace la Corte es encarar ese tema de frente y darle al derecho a la salud la dimensión de fundamental. Ahora bien, que sea un derecho fundamental quiere decir que hace parte del mínimo vital de toda persona, o sea: es un presupuesto de la democracia. Los derechos fundamentales son cuestiones que no 22

están en debate en la democracia. Cuando se dice que no se puede discriminar por raza, quiere decir que el Congreso de la República puede sacar una ley por mayoría absoluta discriminando por raza, no importa esa mayoría, ese tema no está en debate en la democracia, y es inconstitucional. De ahí que decir que el derecho a la salud es fundamental implica que tomar medidas adecuadas y necesarias para garantizar el acceso a los servicios de salud no está en debate; lo que está en debate es cómo hacerlo, y hasta dónde hacerlo, dados los recursos y la situación, pero no está en debate si hacerlo o no. Esa es la primera implicación, pero, como digo, es más un debate teórico, y muy importante, que no quiero minimizar, pero que en la práctica no tiene mucho efecto porque al derecho a la salud ya se le venía dando ese tratamiento. Veamos un escenario distinto: en 1992 se presenta una tutela para solicitar amparo al derecho a la salud y la respuesta de los jueces fue decir:"No, ese derecho no es tutelable". Veinte años después se reconoce que es fundamental y por lo tanto sí es tutelable, lo que cambió fue la justificación. Entonces, no es que no tenga un impacto grande declarar la salud como derecho fundamental, sino que dado el comportamiento que se traía en la jurisprudencia, el impacto práctico no es grande. La sentencia implica entonces también que existe la necesidad de adoptar nuevas órdenes; por ejemplo, volvamos al caso del lente intraocular: se observa que la solución no consiste en decir "Póngale el lente intraocular al paciente", porque hay una gran cantidad y un cúmulo de casos que muestran que la barrera no es que la EPS sea una entidad calavera o malvada; lo que pasa es que la EPS está enfrentada a un escenario de

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regulación incierto, y esa es la barrera. La barrera es una falla en la regulación, y en ese sentido la situación del sistema de salud -y bajo la condición ya sí corroborada de la salud como derecho fundamental- implicaba nuevas órdenes. Estas ordenes, es importante señalar, están orientadas a garantizar la costoefectividad del derecho; y esto es importante porque lo que se señala por parte de la Corte al ejecutivo es que puede hacer la política pública que quiera, pero esa política tiene que tener un norte: el de garantizar el goce efectivo del derecho. Los indicadores pueden ser de gestión de resultados, que son muy importantes para una adecuada gestión, pero si se quiere respetar la Constitución con una política pública, y de esta depende un derecho fundamental, esa política debe estar orientada a garantizar el goce efectivo del derecho y debe haber indicadores que lo garanticen. Por ejemplo, decir que hay más cubrimiento; eso es muy valioso e importa mucho, pero estar cubierto por el sistema no es un indicador de que estoy gozando efectivamente del derecho. Puede ser un indicador muy valioso, pero no demuestra si se está gozando del derecho. La Constitución no dice que las personas tengan un derecho constitucional a que les den casa, carro y beca, pero cuando los derechos suponen gastos y apropiaciones, o las dimensiones de un derecho implican esas erogaciones, se pueden suponer políticas públicas para ir avanzando progresivamente hasta alcanzarlos, pero no se va a avanzar progresivamente hacia el cumplimiento del derecho si esa política pública no está orientada al goce efectivo del derecho. Tal vez llegará a otro lado, pero no ira progresivamente cumpliendo la Constitución, y allí la progresividad se estaría violando.

Hago una aclaración: hay un debate muy grande en torno a muchas de las decisiones que ha tomado la jurisprudencia constitucional, y que se observa sobre todo en el caso de desplazados. Más que en los temas de salud en que hay una mayor aceptación, el debate es: ¿pueden los jueces tomar decisiones que impliquen gastos? ¿Pueden tomar decisiones que impliquen decisiones técnicas y administrativas? El problema en los años noventas se planteó como un falso dilema: o no se hace nada por parte de los jueces o se meten en el asunto y lo hacen todo. Frente al debate vinieron algunas respuestas iníciales en que la Constitución ordenaba algunas protecciones especiales. Se veía, por ejemplo, un municipio pequeño donde los niños no tenían acceso a salud ni a educación, y el juez no hacía nada, pero estaba la respuesta contraria: el juez que ordenaba la construcción del acueducto y de alguna manera suplantaba los poderes públicos y los órganos de decisión. La tendencia que ha tratado de adoptar la Corte Constitucional es proteger ambas facetas, pero hay que hacer una aclaración conceptual: hay una tesis que fue muy difundida en las décadas de los sesentas y setentas, que fue debatida y que ya en los ochentas, en el ámbito de los derechos humanos, estaba claramente superada, aunque en los noventas en Colombia todavía se aceptaba; pero los abogados que leyeron muy bien a los filósofos y economistas se dieron cuenta de que era una distinción absurda y puramente ideológica; la distinción consistía en que hay derechos fundamentales prestacionales y otros no prestacionales, o sea, hay derechos que nos cuestan y otros que no. Los que no nos cuestan son la libertad, por ejemplo; pensar uno en lo que quiere, creer en la fe que uno adopte, 23

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opinar lo que quiera, reunirse con quien quiera. Ante los ordenamientos que impidan el ejercicio de estos derechos, el Estado debe actuar y echarse para atrás, su obligación es negativa, o sea, no hacer, y por lo tanto son derechos que se aplican inmediatamente sin que pueda haber discusión al respecto; los otros son derechos que cuestan plata.

Esta discusión se da en el contexto de la aparición la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que incluye ambos derechos y luego se dividen en las dos categorías mencionadas durante la guerra fría: Estados Unidos dice: "Los derechos importantes son los de abajo, los de libertad, los que no cuestan", y surge el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, que fue un pacto violado inmediatamente; el otro es el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que se pensó que era costoso y tocaba ejecutarlo paso a paso. Una redefinición conceptual sobre el tema nos llevó a una nueva doctrina: no es cierto que haya derechos que cuesten y otros que no; todos los derechos cuestan y todos los derechos tiene facetas que no cuestan. Hay ocasiones en que algunos derechos son más costosos, así como su implementación; hay otros que no, y eso depende del contexto social; por ejemplo, la libertad de opinión: si uno es un sindicalista, es de izquierda y vive en una zona de paramilitares, puede ser infinitamente más costoso generar la protección de ese derecho, implicará grupos de escoltas, sistemas de seguridad, carros blindados, etc. Pero lo importante aquí es que lo que se ataca es la idea de que un grupo de derechos cuesta y otros no, porque esa posi24

ción tiende a generar un mecanismo perverso, y es que cuando una anciana llega a pedir sus medicinas le dicen: "Se acabó la plata", pero cuando una entidad le pide seguridad al Estado, allí no debería haber limitaciones. Frente a esto existen debates internacionales; por ejemplo, se ha dicho que no debe dársele ayudas en alimentos al África, porque eso es prestacional y progresivo. Eduardo Rabossi muestra cómo los costos de defender los derechos de libertad en Europa y en Kosovo fueron infinitamente más grandes que lo que hubieran costado ciertos programas contra el hambre que se negaron supuestamente por sus costos. Entonces, lo que se establece -y la jurisprudencia constitucional desde el 2002 lo deja establecido con un caso muy bonito de un discapacitado que pidió amparo sobre su libertad de locomoción- es que no hay derechos que cuesten y otros que no; hay facetas de los derechos que cuestan y otras que no. Esta aclaración es muy importante porque en el ámbito de la salud hay infinidad de dimensiones del derecho que no cuestan, y no habría razones para demorar su cumplimiento; si un hospital, por ejemplo, bota desechos hospitalarios en un barrio, está violando una obligación negativa, puesto que su obligación era abstenerse de botar esos desechos hospitalarios ahí; es una dimensión negativa del derecho a la salud, eso no costaba; cuando una EPS hace discriminación adversa, cuando le niega a una persona que tiene sida los servicios con una argucia y le niega su libertad de afiliación, es un ámbito del derecho a la salud que no tiene un costo, sino que es un ámbito de libertad: le están bloqueando un derecho, aunque se entiende que va a tener implicaciones que cuestan, pero lo que se está negando específicamente es la libertad de elegir y que no se

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le da. Otro ejemplo se da con el manejo de la información, cuando a una persona se le niega la información para acceder a un servicio al cual tiene derecho y que ya está financiado y pagado. Estas son en muchos casos dimensiones que o no tienen una dimensión positiva, o su dimensión positiva es pequeña y depende de estructuras ya creadas, y no habría justificación para atrancarlas. Abordar este tema es importante porque quiere decir que hay ámbitos del derecho a la salud que no deberían esperar protección, pero con las dimensiones que sí implican la erogación de recursos, subsisten algunas objeciones en cuanto a la intervención de los jueces. Esas objeciones son de caracteres técnicos y democráticos; técnicos: ¿qué hacen los jueces tomando decisiones sobre temas que no conocen? ¿Qué hacen los jueces decidiendo específicamente y en detalle cómo se hacen los recobros en el sistema subsidiado? Eso no les corresponde, no es su competencia. Una objeción democrática es: ¿por qué estas decisiones respecto al alcance de los derechos y situaciones tan complejas las deciden los jueces que no han sido elegidos democráticamente?; existen pues estas dos objeciones. La jurisprudencia ha adoptado una posición intermedia, es decir, el juez constitucional no suplanta a los ámbitos técnicos ni a los democráticos, pero cuando de estas instancias dependen las decisiones y no las toman, ahí sí es deber del juez tomar las medidas adecuadas y necesarias para obligar a quien debe tomar la decisión a que lo haga. Por esa razón, las órdenes contenidas en la sentencia T-760 no son de redefinir el POS; las órdenes se encuentran en términos de: "Haga lo que usted debe hacer y que corresponda".

Incluso, buena parte de los efectos y las acciones que se deben cumplir, no las dice la Corte, simplemente toma los diagnósticos que las propias EPS, IPS y pacientes han dado, y que muestran las fallas recurrentes y reconocidas del sistema y frente a las cuales no se tenían dudas, y que en alguna medida no existían razones para no haberlas resuelto. El caso que ya mencioné de la artritis reumatoidea, tratado en la sentencia T- 494 del 2002, es un caso que se da en el 2002 y en el que el médico tratante decía: "A esta señora se le tiene que suministrar equis medicina porque ninguna de las tres incluidas en el POS le funciona". Le suministran una y no funciona; el médico tratante analiza que al no funcionarle la medicina prescrita, las otras dos presentan menos opciones de acción sobre la paciente, y dice: "Hay que darle la medicina que corresponde"; sin embargo, la respuesta que entregan al médico tratante es una negación a su solicitud, y le exigen que primero tiene que intentar un tratamiento con los otros dos fármacos incluidos en el POS; y ella, la paciente, mientras tanto es condenada a continuar sufriendo un gran dolor. Eleva un derecho de tutela y se plantea la cuestión de si puede una EPS irse en contra de su médico tratante. La Corte Constitucional verifica que no hay normas al respecto, y aquí sí que se presenta un caso que es casi regulatorio y la Corte se pone casi a legislar y, explícitamente, dice: "Luego de verificar que no hay reglas respecto a cómo se puede controvertir la opinión del médico tratante, se establece la siguiente regla: 'Hasta tanto la regulación no diga qué hacer, una EPS podrá desatender el concepto del médico tratante basándose en conceptos de al menos dos médicos que conozcan el caso'". Se presentan 25

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entonces todas las objeciones: ¿qué hacen los jueces definiendo la regla? Lo que hizo el Ministerio de la Protección Social fue guardar silencio y acoger la regla de algún modo expedida por la Corte.

lo que espera la Corte es que los órganos encargados del funcionamiento adecuado del sistema de salud den las respuestas. Se podría decir que el balón está del lado de los reguladores y de la sociedad, que debe participar democráticamente. La Sentencia contiene unas órdenes para que se tomen unas decisiones que deben ser adoptadas democráticamente, como también lo ordena la Constitución, y que dice que los afectados tienen derecho a participar en la toma de las decisiones que los afectan. Y en el tema del derecho fundamental a la salud; esta participación indudablemente es fundamental.

En el 2008, seis años después, la Corte da la orden de que regulen el tema. Han pasado seis años después de encontrar el vacío normativo, de tratar de llenarlo por vía de sentencia; seis años de decirle al Ministerio que tome una decisión y, sin embargo, no lo ha hecho. Es frente a este tipo de vacíos cuando la Corte se ve obligada a tomar decisiones, que son abordadas en la sentencia T-760. Las ordenes de la Corte En general, la sentencia contiene cuatro En el caso de la orden de igualación de los grupos de ordenes: las relacionadas con planes de beneficios para niños, algunos los planes de beneficios, los derechos de mostraron sorpresa y protestaron ante el recobros de las EPS -enfocados en garanplazo estipulado hasta octubre del 2009. tizar el flujo de los recursos-, los avances ¿Por qué esta orden tan inmediata? La en el sentido de decir que el derecho a la razón es simple: desde el año 2001, la salud es fundamental, así como al determinar jurisprudencia ha sido clara en decir que que el acceso a los servicios no solo depende el derecho a la salud de los niños es fun- de unas condiciones financieras que permitan damental, y en razón de la igualdad, no se garantizar ese derecho, sino del hecho de que puede hacer distinciones. Desde el 2001 ese dinero fluya en el sistema de manera lo ha venido diciendo la Corte oportuna, ya que de eso depende el goce Constitucional y toda la jurisprudencia de efectivo del derecho y, cuando no ocurre, se manera reiterada, por lo tanto, estimar que genera una responsabilidad por afectación de en octubre de 2009 deben estar equipara- los derechos. dos los planes no es acelerado, sino que obedece a un fenómeno histórico de des- En cuanto a cobertura universal, la Corte conocimiento desde el ejecutivo a una Constitucional se basa en decisiones orden judicial y al cumplimiento de un tomadas anteriormente; se fundamenta en derecho fundamental. Tiempo ha existido lo que técnicamente ya está dicho y en de sobra, pero acciones, no. Entonces, general se fijan órdenes para unificación buena parte de las decisiones contenidas de los planes de beneficio, que pueden en la T-760 son asuntos ya totalmente considerarse como órdenes duras. La sentencia dice que se entienden unificadas conocidos y tratados jurídicamente. desde este momento, de la expedición, Básicamente, la actitud y el mensaje salvo que se diga alguna otra cosa. enviado por la Corte van en esa dirección. Explico un poco esta técnica: esta especie En este momento la Corte ya no va a dar de espada de Damocles, que da órdenes respuestas específicas a casos concretos; perentorias para ser cumplidas en el 2009 26

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-salvo que el ejecutivo acuda a la Corte y ofrezca razones imperiosas para no cumplir- se da por un aprendizaje judicial. Por ejemplo, en el caso de los desplazados, la Corte daba órdenes directas de atender algunos requerimientos en plazos de dos meses, pero pasaban seis meses o un año y no se había avanzado mucho en tema; de ahí que en este caso de la salud, el tiempo corre en sentido contrario, y hay una orden dura de unificación, pero si el ejecutivo manifiesta que no se puede cumplir, que para ejecutar la orden requiere un tiempo mayor, porque ya se miró con cuidado técnico y se considera que esto es lo más adecuado, no habrá ningún problema en que se tomen esas decisiones y la misma sentencia abre la posibilidad de cambiar los plazos en tanto haya una justificación razonable para hacerlo. Es decir, si el escenario donde se debe tomar una decisión técnica y democrática define qué eso es lo más adecuado para avanzar progresivamente, un juez constitucional no tiene por qué entrar en ese campo y cambiar esas decisiones, pero si el juez constitucional se encuentra con un ámbito que no está protegido, donde no se están tomando decisiones y no se está avanzando, el juez entra en el área de las decisiones. La progresividad no es un permiso para no hacer nada; no es un permiso para hacer políticas públicas que no vayan a tener la finalidad buscada; entonces, de alguna manera, lo que establece la Corte Constitucional es demarcar cuáles son los limites constitucionales de una política pública de la cual depende un derecho fundamental, y poner algunos límites al respecto, pero nuevamente el balón está del lado de los reguladores. Lo que constata la Corte es que hay unas fallas que se tienen que corregir, pero no las corrige el juez; no le compete y no es su labor, pero sí es su labor asegurarse de que se tomen esas decisiones.

Hay otra parte de la sentencia que es muy técnica y contiene el tipo de obligaciones derivadas de un derecho fundamental; y menciono básicamente que los tipos de obligaciones que se derivan serían obligaciones de respeto, de protección y de garantía; entonces, básicamente la jurisprudencia había protegido a los ciudadanos frente al irrespeto al derecho a la salud en los casos en los cuales una entidad debía conceder un servicio y no lo daba; irrespetaba de esta forma ese derecho. La protección alude a una obligación de mayor calado que tiene el Estado: garantizar que se respete el derecho a las personas; entonces, si sistemáticamente el Estado se da cuenta de que se irrespeta el derecho de las personas a recibir un servicio -por ejemplo, el lente intraocular-, y todo por una discusión interna del sistema, el Estado, en virtud de la obligación de protección, tiene que tomar una medida al respecto. Y presento algunos comentarios frente a la críticas: el médico tratante es la voz definitiva, y he escuchado comentarios de personas que dicen que eso significa que ahora lo que el médico tratante ordena hay que darlo como sea, y que no importa nada más; pero no, la regla adoptada es la misma que ha venido funcionando: que en principio el médico tratante, dado el escenario y su cercanía con el paciente, es la voz técnica más autorizada aplicada al caso específico. Pero si hay otra visión más valiosa, también técnica y aplicada al caso, pues es aplicable, y en esto hay infinidad de modelos. Otro comentario se refiere a la dificultad que pueden tener los comités técnico científico (CTC)) para tramitar el elevado número de casos que se les podrían presentar. Seguramente en un inicio será difícil, pero muchos de estos casos son rutinarios, y muchos otros con guías de manejo como las

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cuando los derechos suponen gastos y apropiaciones, o las dimensiones de un derecho implican esas erogaciones, se pueden suponer políticas públicas para ir avanzando progresivamente hasta alcanzarlos, pero no se va a avanzar progresivamente hacia el cumplimiento del derecho si esa política pública no está orientada al goce efectivo del derecho

que está pensando implementar el Ministerio de la Protección Social a través de varios planes obligatorios de salud y no uno general, sino por patologías, que implica que determinado componente no está incluido en todo el sistema de salud, sino para una enfermedad determinada. Se podrá enfrentar el tema. Creo que si hay una serie de buenos manejos en el tema, podría haber criterios objetivos que permitan reducir la influencia del médico tratante; no es que el médico tratante tenga la voz cantante; es la voz principal, pero hay casos incluidos en la sentencia en que se controvierte con médicos externos o se controvierte al tratante con la EPS, pero con razones bien fundamentadas técnicamente. Un comentario con mucha fuerza es que la sentencia creó un POS infinito; pero claramente no es infinito, e invito a ver una cantidad de sentencias, sobre todo en casos de niños, en que hay restricciones a sus derechos. Llamo además a los críticos de la jurisprudencia, y a los temerosos de que las solicitudes de servicios se desborden, a que, en vez de abordar el terreno de la interpretación jurídica errada de la sentencia, de decir que sí se puede incluir todo, abordemos un trabajo conjunto para ayudar a trazar la línea de acción y ser muy estrictos al decir qué es lo que se ha entendido por dignidad; se ha entendido en estos casos, y es clarísimo, que una EPS puede argumentar que en determinado caso, mucho más grave que el que un juez pueda estar tratando, la jurisprudencia consideró que determinada acción no afectaba la dignidad. Aquí doy un consejo a las oficinas jurídicas: muchas veces sus participaciones en los tribunales son en abstracto, pero podrían ir con casos concretos. Hay una cantidad de casos en los que de forma reiterada la Corte ha negado algo, y sería mucho mejor, en vez de 28

hacer 10 páginas diciendo que existen equis conceptos, decir: "En este caso se pidió esto y la Corte lo negó"; un juez difícilmente concede esa tutela. Pienso que hay que hacer un trabajo para definir los límites para el POS; en la sentencia se trata de hacer, pero es algo para ir construyendo. Cabe acá una pregunta: ¿cuáles son los límites al derecho fundamental? ¿Quién decide los límites en una sociedad democrática? Quisiera recordar a Juan Luis Londoño de la Cuesta; infortunadamente cuando él muere, tiene en su despacho dos proyectos de ley estatutaria sobre el derecho a la salud que buscaban zanjar la discusión desde arriba y por el lado democrático, y esos proyectos planteaban que el derecho a la salud es fundamental, y por eso había que regularlo por ley estatutaria. La Constitución de Colombia no está diseñada para aplicarla directamente, y eso otorga un poder enorme los jueces, a los cuales, si por ejemplo, se les pregunta si el derecho al libre desarrollo de la intimidad incluye que una niña en un colegio se pueda casar, el juez toma una decisión basado solo en ese artículo porque no existe una ley estatutaria que desarrolle ese derecho. En Colombia tenemos la figura de las leyes estatutarias, que son un tipo de ley especial; es más, de hecho la Corte no revisa las leyes estatutarias, lo que revisa es el proyecto de ley estatutaria, de tal forma que si la Corte considera que algo de su contenido es inconstitucional, no tumba la ley, sino que devuelve el proyecto al Congreso. Y esta es una mecánica muy distinta, y la estabilidad de las leyes estatutarias es enorme, aunque es muy difícil su aprobación. El sistema financiero, por ejemplo, ante los

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problemas con el habeas data, presionó la expedición de una ley estatutaria, y eso aunque los jueces constitucionales habían dicho cosas distintas a lo que dijo la ley, pero al haber una decisión democrática que restringe el derecho del habeas data, los jueces lo respetarán enormemente. Creo, entonces, que para establecer qué es un derecho fundamental, ojalá se retornara a la vía de la promulgación de una ley estatutaria y que en mala hora se truncó por la muerte de Juan Luis Londoño de la Cuesta. La propuesta de establecer un debate democrático y decir cuáles son los parámetros y la limitación del derecho es importante y de alguna manera la Corte trata de empujar en ese sentido.

personas que padecen enfermedades muy particulares, que solo les dan a pocas personas y que tiene un impacto devastador sobre ellas, pero cuyos tratamientos, además, a veces son muy inciertos y muy costosos; en estos casos surge un cuestionamiento: ¿cómo vamos a pagarles a estas personas el tratamiento de su enfermedad, si estamos dejando a tantos niños sin atención básica y esto a largo plazo va a tener un impacto mayor? Por eso, este tipo de casos es muy dramático, y es muy interesante ver cómo las asociaciones de pacientes de estas enfermedades participan en el debate de manera muy activa, porque entienden claramente que hay un límite a sus derechos; y ellos aceptan que puede haber limitaciones a los servicios que les prestan a sus enfermedades, pero a su vez, sostienen algo que es muy cierto: "Nosotros estamos dispuestos a que haya limitaciones al tratamiento de nuestras enfermedades, pero le pedimos a la sociedad que nos imponga esta limitación cuando sepamos realmente los recursos escasos que tenemos". No pueden ponerse limitaciones cuando estamos contando los recursos que tenemos, pero descontando los costos de la corrupción, de la ineficiencia.

Por último, dicen -como crítica a la sentencia- que ahora no se ordena el recobro. Este comentario surge frente a la actitud de algunos jueces que dicen que la Corte lo ordena de esa forma, pero la decisión de ordenar o no el recobro es una cuestión de cada caso específico. Habrá situaciones en las cuales no se tiene que ordenar o no hay lugar a él, pero habrá otros casos en los cuales la manera de garantizarle la salud a la persona frente a una IPS que está haciendo bien las cosas puede ser Ellos claramente sufren y son víctimas de los márgenes excesivos de utilidad que asegurar esos recobros. pueden existir por parte de las personas que comercian con estas enfermedades; Cuando hablo de esta sentencia, me gusta allí se genera un dilema: hay unos costos mencionar, resaltar y mostrar el aporte de que habrá que asumir y unas utilidades de los técnicos, pues nuestra tradición es los empresarios de la salud que segurapoco democrática, sobre todo porque la mente es legítimo garantizar y proteger, democracia es difícil y tomar decisiones pero el tratamiento por vía de la tutela de democráticas sube los costos de transac- caso a caso de estas enfermedades trágición, pero es el modelo de Estado que cas genera más barreras de acceso. Si no tenemos. Quisiera mostrar una de esas existen por lo menos planes que permitan ayudas: el caso tal vez más dramático que economías de escala y protecciones en uno pueda mostrar dentro del sistema de mayor número, obviamente el costo de la salud es el de las enfermedades huérfanas; salud será mucho mayor y la posibilidad 29

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de acceder de estas personas será mucho cabo, toca ir haciéndolos y avanzar en esa línea, porque de lo contrario nunca se va a menor. progresar en el mejoramiento del acceso. Conclusión Este tipo de argumentos que se empiezan Esta responsabilidad les corresponde a todas a dar me permiten concluir de esta manera: las entidades encargadas y a todos los orgaLa Corte Constitucional en la Sentencia T- nismos y demás miembros del sector. Y, en 760 trata de establecer el ámbito central de esa medida, termino con una invitación a protección constitucional en lo que se refie- mirar las acciones del Ministerio de la re al acceso de servicios de salud, indicando Protección Social en el cumplimiento de la que en este momento existen en el país una sentencia: si pueden participar en lo que se gran cantidad de barreras al acceso, muchas esté haciendo, háganlo; si pueden aportar sus de ellas provenientes de la regulación y de evaluaciones al proceso y enviarlo a la Corte, incertidumbres que son fácilmente corregi- esa opción está abierta, ya que este debe ser bles; otras dependen de la implementación un proceso completamente público de planes de beneficios progresivos, que si bien son difíciles y complejos de llevar a Muchas gracias.

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La salud en Colombia:

Estado de cosas inconstitucional Mauricio Molina*

Corporación para la Salud Popular, Grupo Guillermo Fergusson Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social

El telón de fondo en la problemática de la salud La Constitución de 1991 reconoció en su articulado una serie de derechos inherentes a la persona, entre los que se encuentra el derecho fundamental a la salud, reconocido mediante el bloque de constitucionalidad y que configuró instancias que ejercen el control de su garantía. La Corte Constitucional constituye una de las altas Cortes y es la encargada de velar por el cumplimiento efectivo de los derechos fundamentales, además del ejercicio del control constitucional de las normas, es decir, que las leyes expedidas por el legislador no vayan en contravía de los derechos fundamentales consagrados en la Constitución. Estos derechos fueron consagrados en la Carta, pero en muchas ocasiones son violados, ya sea por órganos o instituciones estatales o por particulares. El Estado es la instancia que debe garantizar el goce efectivo de los derechos -aunque en ocasiones no cumple con esta función-, permitiendo que se den prácticas políticas y sociales que en la mayoría de las veces entran en contradicción con lo dispuesto constitucionalmente. Es por esto por lo que tenemos una constitución que de ninguna manera se acomoda a nuestra realidad. *Coordinador grupo de seguimiento a la Sentencia T-760 1 Sin contar con otras falencias en las cuales no ahondamos en este documento.

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La Corte Constitucional reconoce la multitud de trabas y problemas que enfrenta la garantía del derecho a la salud en Colombia, … Sin embargo, es necesario que este esfuerzo no se centre solo en el marco del funcionamiento del sistema, sino que en él debe abordarse el debate nacional en torno a la construcción de un nuevo modelo de salud y seguridad social

En 1992 se empezaron a presentar ante la Corte Constitucional algunas acciones de tutela que exigían el cumplimiento del derecho a la salud estipulado en la Carta; desde allí, estas acciones se han incrementado de manera importante, llegando a una cifra de 90.000 por año, convirtiéndose en el segundo derecho invocado en las tutelas, en donde en la mayoría de los casos se exigía el cumplimiento de servicios médicos ya incluidos en el POS, e incluso, de aquellos que no estuvieran incluidos en él, pero que al no atenderse comprometen la vida de la persona.

Pero cabe preguntarse: ¿Por qué existen barreras de acceso al servicio a la salud?, y ¿por qué este derecho es constantemente transgredido? La Procuraduría Delegada para la Prevención en Materia de Derechos Humanos y Asuntos Étnicos emitió en el 2008 el informe "El derecho a la salud en perspectiva de derechos humanos y el sistema de inspección, vigilancia y control del Estado colombiano en materia de quejas en salud", en el cual hizo evidente las falencias del modelo de salud colombiano, haciendo especial énfasis en tres aspectos del mismo:

En forma simultánea, y en la misma dirección, ha habido un incremento en las quejas ante las instancias de control internas del sistema de salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las personerías, la Defensoría del Pueblo y la propia Procuraduría General de la Nación, pero a pesar de que en ocasiones esas quejas son útiles para la solución de algunos casos individuales, el sistema de inspección, vigilancia y control asociado al sistema de salud no ha sido suficiente para asegurar plenamente el derecho a la salud de los colombianos, que han recurrido crecientemente a la tutela para lograr acceso a los servicios médicos requeridos.

1) La segmentación y exclusión en el acceso a los servicios de salud, donde quienes no tienen capacidad de pago reciben menores beneficios que aquellos que sí la tienen, lo cual entra en contradicción con el principio constitucional de no discriminación que debe guiar la formulación de cualquier política social.

2) La no satisfacción del goce pleno del derecho a la salud, lo que ha provocado quejas de los usuarios, tanto en las instancias de control internas del sistema de salud, como en las secretarías de salud o la Superintendencia Nacional de Salud, así como en otras entidades externas, asociadas al Ministerio Público, como las personerías, la Defensoría del Pueblo o la El incremento en las acciones de tutela se propia Procuraduría General de la Nación. presentó debido a que frente a la recurrente violación del derecho a la salud y la 3) El sistema de inspección, vigilancia y imposibilidad de acceso a los servicios de control asociado al sistema de salud no ha salud, la población encontró en dicha sido suficiente para asegurar plenamente acción el mejor mecanismo para garanti- el derecho a la salud de los colombianos. zar su cumplimiento y acceder a los servicios que se le habían negado, pues los A partir de la identificación de estos proorganismos encargados del control, segui- blemas, el informe presenta una serie de miento y vigilancia de la prestación de los recomendaciones importantes con las que servicios en salud, como la Superintendencia propone, como primera medida, que la Corte y el Ministerio de la Protección Social, no Constitucional declare "un estado de cosas inconstitucional en materia de salud", no cumplían con dicha función. 32

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solo por los graves problemas en términos de acceso, inequidad y calidad que sigue presentando el sistema, sino, además, por las limitaciones que tiene la tutela para enfrentar esos problemas.

el cumplimiento del derecho fundamental de la salud.

Como segunda medida, propuso adelantar un debate nacional sobre el sistema de salud en cuanto a los contenidos del derecho a la salud y las obligaciones del Estado colombiano para garantizarlo, e invitó a académicos, autoridades gubernamentales responsables en la materia, organizaciones sociales, instituciones de salud públicas y privadas y a la sociedad en general, a aportar al debate; con este antecedente, en julio del 2008 se pronunció la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760.

1) Acceso a servicios: la Corte Constitucional reconoce una violación al derecho a la salud cuando la EPS no autoriza el servicio a una persona que lo requiere y que no cuenta con los medios para costearlo, arguyendo que este no está contenido dentro del POS. Frente a esto, la Corte señala que "las EPS no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad".

Principales problemas jurídicos que aborda la Corte:

2) Acceso sin obstáculos por pago: es una violación al derecho a la salud no El reconocimiento jurídico brindar el acceso a un servicio de salud de 15 años de violación hasta tanto la persona que lo requiere no del derecho a la salud pague la cuota moderadora que le corresLa Corte Constitucional pretende, con ponda reglamentariamente. esta sentencia, corregir la ausencia de legalidad y hacerle un llamado a las 3) Protección especial a los niños: se demás instancias estatales para la formu- desconoce el derecho a la salud cuando la lación de una política pública en materia EPS no autoriza un servicio a un niño porde salud, que enfrente esta situación de que sus responsables no lo pueden costeconstante violación al derecho, teniendo ar, porque no está incluido en el POS o en cuenta que hasta el momento este ha porque su vida o integridad no dependen sido totalmente ignorado y evadido por el de la prestación del servicio, todo esto gobierno, hasta tal punto que el derecho a teniendo en cuenta que los niños son sujela salud ha tenido que ser garantizado por tos de especial protección. los jueces, quienes en ocasiones pueden hacerlo cumplir, pero solamente cuando 4) Concepto del médico adscrito o el paciente ya ha muerto. externo: el derecho se desconoce cuando no se autoriza un servicio por el hecho de Dentro de lo que su función le permite, el ser ordenado por un médico que no perteaporte de la Corte Constitucional para nece a la entidad respectiva, pero es espegarantizar el derecho a la salud parte de cialista en la materia. Frente a esta situaimpartir una serie de órdenes para que las ción, la Corte exige la evolución inmediainstancias estatales cumplan con sus fun- ta del paciente para corroborar el diagnósciones, resolviendo una serie de proble- tico del médico externo y, en caso de mas jurídicos y de esta manera garantizar comprobarse, suministrarle los servicios 33

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necesarios. De no ser así, el juez de tutela puede ordenar directamente a la entidad encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la entidad respectiva.

Las acciones de tutela se han incrementado de manera importante, llegando a una cifra de 90.000 por año, convirtiéndose en el segundo derecho invocado en las tutelas, en donde en la mayoría de los casos se exigía el cumplimiento de servicios médicos ya incluidos en el POS

5) Allanamiento a la mora: se desconoce el derecho a la salud de una persona cuando se le niega la atención porque en el pasado no se ha cumplido con la obligación de pagar los aportes de salud dentro del plazo establecido. Frente a esto, considera la Corte que cuando una entidad promotora de salud no ha utilizado los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en el pago extemporáneo de las cotizaciones.

na porque dentro de su grupo familiar existe un miembro que padece una enfermedad catastrófica. Según la Corte, aquí se manifiesta el desconocimiento a la libertad asociado al derecho a la salud. 8) Información, acompañamiento y seguimiento: cuando el órgano del Estado encargado del control o el seguimiento se niega a responder una petición porque se considera incompetente en dicha materia, y esto se considera importante a la hora de remover un obstáculo en los trámites.

9) Prohibición de trasladar a los usuarios cargos administrativos y burocráticos que le corresponde asumir a la EPS: vulnera el derecho a la salud cuando se da una interpretación restrictiva del POS y se excluyen los insumos no mencionados expresamente en este. Dichos servicios, según la Corte, deben suministrarse y después hacerse el respectivo recobro al Fosyga. Adicionalmente, la sentencia des6) Acceso con continuidad a la salud: se taca el hecho de que el Estado colombiaviola el derecho a la salud de una persona no viola el derecho a la salud de las percuando una entidad encargada de garan- sonas cuando: tizar la prestación de los servicios de salud interrumpe el acceso a estos por- a) permite que se mantenga la incertidumque haya transcurrido un mes desde el bre en relación con los servicios incluimomento en que la persona dejó de coti- dos, los no incluidos y los excluidos del zar en razón de que se encuentra desem- POS, produciendo un impacto negativo en pleado. La Corte dice que "el acceso a un el acceso oportuno a los servicios de servicio de salud debe ser continuo, no salud; puede ser interrumpido súbitamente solo cuando este haya sido asumido por otro b) permite que el derecho a la salud tenga prestador", y más si se trata de un sujeto que hacerse efectivo mediante la tutela; especial de protección por padecer una enfermedad catastrófica o de alto costo, c) permite que la mayoría de violaciones caso en el cual, adicionalmente, no pue- al derecho de la salud se presenten en situaciones recurrentes en las cuales se den cobrársele copagos. obstaculiza a las personas el acceso a ser7) Protección a las enfermedades catas- vicios incluidos en los planes obligatorios tróficas y de alto costo: ocurre cuando de salud; es decir, servicios ya financiauna EPS le niega la afiliación a una perso- dos por estar incluidos dentro del POS; 34

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d) cuando no toma las medidas necesarias para garantizar el acceso a un plan unificado de servicios; el derecho a la salud impone al Estado el deber de avanzar progresivamente hacia la ampliación de estos; e) cuando no ha fijado y regulado un procedimiento mediante el cual a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio garantice el acceso efectivo al mismo a todas las personas que requieren un servicio de salud; f) cuando una persona requiere un servicio de salud que no se encuentra incluido dentro del POS y carece de recursos para cubrir su costo, y las EPS no cumplen con su responsabilidad de asegurar el acceso a él. Asimismo, la Corte considera que es muy importante que los pacientes cuenten con la información suficiente y pertinente acerca de sus derechos, para lo cual ordenó al Ministerio de la Protección Social elaborar una carta con los derechos del paciente, acorde con los tratados internacionales ratificados por Colombia y todos los medios y recursos mediante los cuales se puede solicitar y acceder a dichos derechos, y una carta de desempeño que contenga información básica acerca del desempeño y la calidad de las EPS y de las IPS, en que se indique con cuáles se contratan servicios.

Sistema de Seguridad Social en Salud asegure una cobertura universal sostenible. En caso de que esto no se pueda cumplir, deberán explicarse las razones del incumplimiento y fijarse una nueva meta debidamente justificada. Con este fallo, la Corte Constitucional reconoce la multitud de trabas y problemas que enfrenta la garantía del derecho a la salud en Colombia, lo que abre el camino a un esfuerzo político y jurídico orientado a exigir la superación de dichos problemas con la participación de los movimientos sociales y la ciudadanía en general. Sin embargo, es necesario que este esfuerzo no se centre solo en el marco del funcionamiento del sistema, sino que en él debe abordarse el debate nacional en torno a la construcción de un nuevo modelo de salud y seguridad social, en coherencia con la naturaleza de la salud como derecho, asuntos que no fueron abordados a fondo en la sentencia.

Esto demanda un trabajo amplio del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social y de otras organizaciones sociales y de derechos humanos, para seguir acopiando evidencias de la violación sistemática del derecho a la salud y demandarle a la Corte Constitucional que actué como protectora de este derecho fundamental, en tanto se ordene configurar una nueva política social que efectivamente reconozca y Por último, la Corte interpuso una fecha garantice la salud como derecho humano y límite (enero del 2010) para que el no como mercancía.

Debate

Las cooperativas de trabajo asociado en el sector salud:

La cadena del dolor Ricardo Aricapa *

En el gremio médico circula una anécdota que retrata, como una nítida radiografía, las entrañas de ese cuerpo complejo que es el sistema de salud colombiano. Tuvo lugar en la sala de juntas de una de las EPS, pero bien pudo ocurrir en cualquiera de las dos decenas de EPS que operan en el país. La anécdota es la siguiente: Se reunió el comité directivo de la EPS para evaluar un fallo de tutela referido a una niña, paciente de leucemia, que debía someterse a un transplante de médula, único recurso para salvar su vida. Primero, tomó la palabra el gerente regional para exponer las incidencias financieras del fallo, o sea los costos del procedimiento quirúrgico, de alta complejidad. Luego habló el jefe jurídico para explicar los costos legales de dilatar los términos y no hacer el transplante, o sea las multas e indemnizaciones a las que se expondría la entidad, en el caso, claro está, de que la familia de la niña interpusiera demandas, porque las familias no siempre demandan. Después de sopesar ambas exposiciones, el presidente de la EPS tomó la última palabra para decidir que la empresa mejor asumiría las multas, cuyo monto era muy inferior a los costos del operatorio y postoperatorio del transplante. Y con ello dio por terminada la reunión, en la que la niña no tuvo quién pudiera defenderla. Difícil saber qué pasó por la mente del presidente de la EPS cuando tomó la decisión de negarle la médula *Periodista. Comunicador Escuela Nacional Sindical - ENSInforme publicado en la edición N.° 74 de la revista Cultura y Trabajo, de la Escuela Nacional Sindical (ENS), junio del 2008

DEBATE

a la niña. A lo mejor algún sentimiento de pesar debió caminarle en puntillas por su conciencia. Pero hasta ahí no más, porque la piedad y la solidaridad no están en la agenda de las EPS; son sentimientos incompatibles con la misión que deben cumplir sus ejecutivos, cual es tomar las decisiones que más convengan a su empresa en el lícito objetivo de lograr las mayores ganancias en el libre juego del mercado. Y ese mandato, naturalmente, les exige cambiar su corazón por una alcancía. En el caso de la niña, mediante estratagemas jurídicas y los atajos del sistema de salud, estos ejecutivos le ahorraron unos millones a su EPS -y seguramente fueron bien calificados por eso-, pero se metieron en un terreno ético bastante escabroso: decidieron sobre la vida y la muerte de una persona. O sea que suplantaron a nadie menos que a Dios. La anterior anécdota -caso extremo del mercantilismo en el sistema de salud y deficiencia en la atención- bien nos sirve como introducción del tema que abocará este informe: el deterioro de las condiciones salariales y laborales que, por cuenta de las cooperativas de trabajo asociado (CTA) y otras formas de subcontratación, que hoy afrontan los profesionales médicos y paramédicos; otro estrago del proceso de privatización que ha tenido en los últimos años la salud en Colombia.

Cómo surgen las CTA Las cooperativas de trabajo asociado surgen con de Ley 79 de 1988, norma marco del cooperativismo colombiano, y del Decreto 468 de 1990, que reglamentó específicamente este tipo de cooperativas. La novedad que introducen es la ruptura del vínculo contractual entre la empresa y el trabajador, que deja de ser un contrato laboral y pasa a ser un contrato de asociación no regido por el Código Sustantivo

del Trabajo, sino por las normas que rigen a las cooperativas. Los conceptos de contrato laboral y derecho sindical desaparecen, y las empresas se libran de asuntos engorrosos como el manejo de la nómina, la seguridad social y las prestaciones de naturaleza económica de los trabajadores, las cuales quedan bajo responsabilidad de las cooperativas. Además, las empresas se ahorran el pago de los llamados impuestos parafiscales, de los cuales las CTA están exentas. La solución de asociarse en cooperativas, que en su momento les vendieron a los trabajadores de la salud como la forma de empleo más adecuada dentro del esquema del nuevo sistema, no ha traído sino precariedad salarial, resquebrajamiento de la estabilidad laboral, debilitamiento de sus organizaciones sindicales y gremiales y, en algunos casos, la violación de sus más elementales derechos laborales. Según la Superintendencia de Economía Solidaria, una tercera parte de las CTA no reportan pagos a la seguridad social de sus asociados. En las entidades públicas, el proceso de tercería laboral se dio básicamente entre los trabajadores en provisionalidad o con contratados por prestación de servicios, que en algunas entidades estatales son tantos, o más, que los vinculados de planta. A estos trabajadores, cualquier día los directivos de las Empresas Sociales del Estado (ESE) les dijeron que quedaban despedidos, pero que no se preocuparan porque no perdían su puesto de trabajo. Y así fue: al día siguiente los volvieron a enganchar, pero en esta ocasión a través de las cooperativas que los mismos directivos les recomendaron. No sin antes venderles con los mejores adjetivos el cambio y la promesa de que sus ingresos y prestaciones sociales no se iban a afectar; y que, por el contrario, hasta podrían 37

Difícil saber qué pasó por la mente del presidente de la EPS cuando tomó la decisión de negarle la médula a la niña.A lo mejor algún sentimiento de pesar debió caminarle en puntillas por su conciencia. Pero hasta ahí no más, porque la piedad y la solidaridad no están en la agenda de las EPS

DEBATE

mejorar. En las carteleras y los comunicados aparecieron frases como: "Al que no cambia el cambio lo cambia", "El que no comparte el nuevo sistema es un dinosaurio", "Hay que ponerse la camiseta", "Si usted está inconforme, le está dando patadas a la lonchera", y cosas de ese estilo.

Para mantenerse en un estándar de vida, al médico le toca incrementar su jornada laboral o coger turnos en varias entidades. No hay más de otra: trabajar más para ganar lo mismo.

No fueron, pues, cooperativas creadas por voluntad y propia iniciativa de los trabajadores, sino impuestas a estos por los directivos de las ESE mediante la fórmula más expedita: lo toman o lo dejan. Y como los trabajadores no sabían nada de cooperativismo ni fueron instruidos al respecto, se aprovecharon de ellos, según lo afirma Gonzalo Vélez, de Asmedas. Para no hablar del clientelismo y del testaferrato, que es otro cáncer extendido en el mundo de las CTA. Es común que el propio gerente del hospital, o una persona de su confianza, o un político regional, o el mismo alcalde del municipio, o todos juntos, estén detrás de la fachada de las cooperativas, lucrándose de ellas. Esto se explica porque a escala departamental y local las decisiones en la red pública hospitalaria están en manos de los alcaldes y los jefes políticos regionales, quienes obviamente contratan con las cooperativas de su preferencias, o con las que ellos mismos promueven, práctica socorrida en zonas de dominio paramilitar.

Las condiciones de trabajo

Pero esos tiempos quedaron atrás. Bajo el esquema de la Ley 100, la profesión del médico cambió: pasó a ser un asalariado. Solo los médicos que ostentan alguna trayectoria o renombre -que no son muchossiguen atendiendo en sus consultorios a la vieja usanza, y obteniendo buenos ingresos; élite de la que también hacen parte quienes a su vez son dueños de clínicas y centros especializados en asocio con otros colegas. El grueso de los médicos, tanto generales como especialistas, deben girar en la órbita de las EPS, IPS y ESE como vinculados o a través de cooperativas y otras formas de subcontratación. Para estos, la situación sí deja mucho que desear, expuestos como están a la explotación laboral y a la poca valoración social. Un médico general de nómina tiene ingresos de unos tres millones, pero cuando es asociado de una CTA gana más o menos dos millones y medio, con jornadas de 48 horas semanales, o sea, a $13.000 la hora. De ahí debe descontar los impuestos, el pago de la seguridad social y los aportes cooperativos. A este respecto, recientemente la Defensoría de Pueblo realizó un estudio entre 1.544 médicos de 310 municipios del país, del cual extractamos estos datos reveladores: En el 2001, 56% de los médicos del país pertenecía a los estratos 4 y 5; hoy, en esa misma proporción, pertenecen a los estratos 3 y 4.

En tiempos pasados, la del médico se consi- Más de la mitad gana menos de deraba la profesión liberal por excelencia, $2.900.000 (sin descuentos) y solo 10% junto con la del abogado. Era una profesión gana más de seis millones. independiente, atendida en consultorio privado con unos honorarios que establecía el El 50% recibe salario fijo, 15% salario mismo médico, quien por lo general gozaba por horas, 11% por honorarios y 6% por de reconocimiento social y un buen estándar paciente atendido. de vida. Incluso llegaba a ocupar cargos cívicos y políticos por la misma ascendencia El 12% no está afiliado a riesgos proque tenía sobre la comunidad. fesionales. 38

DEBATE

La jornada de trabajo es de diez horas la tercera parte de su sueldo, son para en promedio; al mes, cada uno hace comprar mercado en los almacenes de cadena que le indique su CTA, no donde ocho turnos nocturnos. ella quiera. Dice que si le dieran a escoger Es que para mantenerse en un estándar de no los recibiría, puesto que mercar en los vida, al médico le toca incrementar su jor- almacenes de cadena no es más barato nada laboral o coger turnos en varias enti- que en otras partes. Hay asociados que dades. No hay más de otra: trabajar más también usan los bonos para pagar la para ganar lo mismo. Y a los que no cuenta del celular, el colegio de los hijos cobran por turnos, sino por obra realiza- y cosas por el estilo. La otra tercera parte da, también les toca intensificar su traba- de su sueldo se la entregan como abono a jo. Por ejemplo, un cirujano que antes se un fondo de ahorro voluntario, que de hacía diez cirugías a la semana, ahora se ahorro no tiene nada y de voluntario puede hacer veinte. En otras modalidades, menos. Es plata que le consignan en un como el servicio por horas y el pago por banco y que solo puede retirar al cabo de honorarios, se gana incluso menos. Es el tres meses, como una especie de CDT, caso de Juan Mauricio, médico general pero sin intereses. Ella lo define de una que trabaja medio tiempo como asociado manera más certera: "Realmente, no es un de una cooperativa y en el otro medio ahorro, sino un sueldo que me retrasan tiempo, por horas en la clínica Siglo XXI, tres meses". se le paga apenas a $12.500 la hora. Marta María puede o no aceptar esa forma Con un ingrediente adicional: muchas fragmentada de pago, pero si no la acepta CTA han optado por pagar el sueldo frag- se queda sin el trabajo, porque los otros mentado, como una forma de disminuir la asociados sí la aceptan. Mejor dicho, es base de los descuentos por concepto de un chantaje disfrazado de propuesta de impuestos y seguridad social, y así pago. Esto sin considerar que las empresupuestamente favorecer al asociado. sas que las CTA contratan para el manejo Reportan solo la tercera parte de su suel- de los bonos y el fondo de ahorro cobran do, y esa parte se la entregan en efectivo. por ese servicio. Es un costo más que El resto se lo entregan en forma de bonos necesariamente sale del bolsillo del asoy aportes a un fondo de ahorro voluntario. ciado; ¿De dónde más? Tal maniobra no debe ser del agrado de la DIAN ni de las EPS, pues es plata que Otro motivo de zozobra para el médico es estas dejan de recaudar, con la afectación saber que en cualquier momento se puede que eso tiene para el sistema de salud y la quedar sin empleo, porque la estabilidad torta tributaria del Estado. Y para la futu- hace rato desapareció del mapa laboral ra pensión del asociado, para quien -cuan- del sector de la salud. Esa es precisamendo se pensione- muy seguramente su base te la causa de que las entidades bancarias de liquidación será una tercera parte de lo les nieguen créditos a los médicos, sobre todo a los jóvenes. También se dice, o por que regularmente le ingresa. lo menos se teme, que quien coja fama de Marta María, médica asociada de una problemático y revoltoso o salga mal saliCTA que liquida las compensaciones de do de una empresa queda fichado en el manera fragmentada, precisa que los medio y le va a ser difícil encontrar trababonos que recibe, por valor equivalente a jo, así esté asociado a una cooperativa. 39

DEBATE

Porque esa es otra anomalía: las CTA perdieron autonomía en el manejo de sus asociados. Son las IPS y ESE las que imponen las condiciones laborales y marcan las pautas administrativas, no la cooperativa. Incluso, vetan a los asociados que por alguna razón no simpatizan con la gerencia o reclaman más de la cuenta. Es lo que en parte explica esa actitud pasiva La solución de -muy parecida a la resignación- con que los médicos asumen hoy su oficio.

asociarse en cooperativas, no ha traído sino precariedad salarial, resquebrajamiento de la estabilidad laboral, debilitamiento de sus organizaciones sindicales y gremiales y, en algunos casos, la violación de sus más elementales derechos laborales

La lista es larga

Otra irregularidad se relaciona con la seguridad social. La norma es clara al respecto: "Las CTA están obligadas a afiliar a los asociados a la seguridad social integral mientras dure el contrato de asociación. No suple esta obligación cuando el asociado aparezca como beneficiario en el régimen contributivo o como afiliado independiente o por el Sisbén". Sin embargo, no faltan las que simple y llanamente no afilian a sus asociados, con lo cual, aparte de la ley, violan la lógica de las cosas, pues resulta absurdo que un médico no esté él mismo cubierto por un seguro de salud, o se lo deba rebuscar por fuera porque su cooperativa no se lo reconoce. Hay muchas CTA que para afiliar a un nuevo asociado le exigen que tenga resuelta su seguridad social, bien como beneficiario de una EPS o como trabajador independiente.

Es larga la lista de esguinces, irregularidades y violaciones de derechos laborales en que incurren las CTA. Con el agravante de que la Superintendencia de Economía Solidaria, órgano que vigila y sanciona su mal desempeño, no es que vigile y sancione mucho que digamos, por no decir nada, mientras que el Ministerio de la Protección Social prefiere mirar para otra parte. Veamos algunos ítems de esa La generalidad de las CTA cotizan para pensiones por un monto muy inferior al larga lista: valor de la compensación económica, en muchos casos de común acuerdo con el El primero tiene que ver con el manejo y asociado, claro, quien para preservar la control de las CTA, que por lo general no quincena más "carnudita" hace una de dos recae en los órganos cooperativos que por cosas: no cotiza para pensión o cotiza ley tienen esa potestad. Lo usual es la sobre la base de un salario mínimo, así existencia de pequeños grupos de asocia- gane cinco o seis veces ese salario, como dos que lo dirigen y controlan todo, por lo es el caso de un médico. Es decir, prefiegeneral fundadores de la cooperativa, re no pensar en su futuro. Como también cuando no es la persona del gerente. En pocas veces se acepta el descuento para otros casos son personas externas, regu- nutrir un fondo de primas y vacaciones. El larmente directivos del sector de la salud asociado, pensando siempre en la carnao testaferros de un político local con dura de su quincena, prefiere no recibir poder para asignar contratos en las enti- primas ni tomar vacaciones. dades públicas. Cualesquiera sean, se lucran y se atornillan en el poder como si Pero también se da el caso de gerentes la cooperativa fuese de su propiedad. Es fraudulentos, que a la EPS le reportan el más: como si las cooperativas pudiesen pago de la seguridad social por un salario tener dueño. mínimo, pero al asociado le descuentan

DEBATE

paga, no es tiempo laborado. Además, tiene que asumir el costo de algunos elementos y equipos que los trabajadores vinculados no tienen que comprar porque la empresa se los provee. Del bolsillo del asociado salen, por ejemplo, las batas de uso diario y las piyamas de cirugía, y equipos como el tensiómetro, el fonendoscopio y el de órganos, objetos que son para el médico lo que son para el albañil En cuando a los descuentos mensuales el palustre y la plomada, y que en conjunsobre la compensación económica, el cua- to valen cerca de dos millones de pesos. dro más común es el siguiente: 1% de cuota solidaria, que es un ahorro colecti- Y finalmente, otra irregularidad se da vo para que los asociados se ayuden unos cuando la CTA subcontrata mano de obra, a otros en momentos de calamidad; 4% o sea, que se convierte en otro intermedia(generalmente más) por aporte social, que rio más, le da otra vuelta de tuerca a la se devuelve cuando el asociado se retira tercerización laboral y avanza otro eslade la cooperativa y no abona intereses. bón en la cadena del dolor. Por norma, las Estos aportes, que la cooperativa utiliza CTA no pueden contratar personal por como capital de trabajo, son de obligatorio cumplimiento según el ordenamiento fuera de su planta de asociados, con la legal cooperativo. Pero ocurre que excepción de los casos en que es indismuchas CTA, por acuerdo entre los mis- pensable, o casos ocasionales o accidentamos asociados, se abstienen de hacer esos les referidos a labores distintas a las habirecaudos para no afectar el monto de las tuales de la cooperativa, o para reemplacompensaciones, o los hacen por una zar un asociado incapacitado. Sin embargo, esta norma se la saltan e incurren en la suma mínima, simbólica. subcontratación permanente de no asociaHay otros pequeños gastos y horas no dos, obviamente en condiciones salariales pagadas que también ayudan a erosionar más precarias. Y en algunos casos con el ingreso del asociado. Por ejemplo, el descuentos indebidos, pues aparte del tiempo que asiste a las reuniones semana- 10% por retención en la fuente, que es les de personal y el que les dedica a los legal, le retienen otro 10% como aporte cursos y seminarios de capacitación que cooperativo, lo cual es indebido porque son de obligatoria asistencia es tiempo este aporte solo lo pagan los asociados, y que el asociado pierde porque nadie se lo ellos son simples subcontratistas por un monto más alto, y el sobrante se lo embolsillan. O sea robo a mano desarmada y bajo cubierta, porque de eso el asociado ni se entera. O se entera tarde, y es cuando vienen las demandas. El último dato oficial es que 30% de las CTA que operan en Colombia no paga la seguridad social completa. Entre ellas debe haber una buena parte en el sector de la salud.

Debate Tercerización y beneficios para los asociados Debate

Jorge Diego Acosta*

La globalización es una realidad del entorno mundial que determina el ámbito de acción de todas las empresas en todos los países; o sea, que exige de las organizaciones un necesario proceso de adaptación que, de no lograrse exitosamente, amenaza su supervivencia. Dicha realidad establece condiciones de competencia y exigencias de competitividad que obligan, entre otras medidas, a una racionalización estricta de los costos, incluidos los derivados de la contratación laboral. La flexibilización laboral es una estrategia que ha sido diseñada para ello, e implica, en primer lugar, que no haya costos ociosos e improductivos y, en segundo lugar, que las necesidades del recurso humano se modifiquen de acuerdo con las necesidades de la producción. Es, por lo tanto, una estrategia muy valiosa para las empresas, pero se convierte en una amenaza para los trabajadores si no apunta o se enmarca en un modelo de trabajo de alta productividad. Como simple estrategia de reducción de costo laboral, es un elemento desestimulante que tarde o temprano se volteará contra la empresa y sus resultados en producción y calidad; pero como estrategia de crecimiento de la productividad y *Presidente regional de la Alianza Cooperativa en Salud

DEBATE

mejoramiento de la calidad, ligadas a mayores y significativos beneficios para los trabajadores, también se beneficia la empresa y se establece un fuerte estímulo para los primeros, comprometiéndolos con el futuro de la organización. Quedaría establecida así la base material (estímulo económico) que permitiría un cambio cultural de la actitud del trabajador frente a su compromiso con el trabajo. En el país, la tercerización y la flexibilización laboral en salud se han realizado mediante contratación con las CTA, permitiendo la reestructuración de las ESE y su estabilización financiera. También las IPS privadas y las EPS han utilizando esta figura para contar con talento humano, obteniendo igualmente beneficios con la disminución de costos. Pero en la mayoría de los casos se han desmejorado los ingresos y las condiciones laborales de los trabajadores, y se ha desvirtuado, para lograrlo, el modelo cooperativo, dejando a los asociados en situación de indefensión, sin norma o regulación alguna que los proteja. Se les ha impedido cualquier posibilidad de mejorar, de manejar autónomamente sus empresas supuestamente solidarias, democráticas y autogestionarias. No se benefician de un modelo flexible y productivo que los comprometa con los resultados y el futuro de la empresa. Tampoco se concibe la autenticidad cooperativa como un objetivo útil y deseable que merece el esfuerzo por lograrlo, porque equivocada y tradicionalmente se cree que entregar procesos (tercerizar) a

la cooperativa es perder poder y control, o porque la manipulación de estas puede servir a otros fines tan ajenos y dañinos al crecimiento empresarial y al desarrollo social, como son la repartición de prebendas, el pago de favores políticos o el lucro personal a través de gerentes -dueñosaliados que dirigen dichas seudocooperativas. Por el contrario, el compromiso de todos empresas, gerentes, autoridades, trabajadores empoderados y organizaciones cooperativas- con la autenticidad tal y como la orienta la OIT, es beneficioso para todos. Se crean condiciones para aumentar la productividad y calidad, mejorar el compromiso de los trabajadores y liberar a la gerencia de la gestión del talento humano y de los procesos tercerizados, para poder dedicarse más a lo que le es propio: alcanzar metas superiores. Pueden las empresas, además, adquirir socios estratégicos en la CTA en la medida en que, desarrolladas corporativamente, consigan generar ahorro y aportar inversiones, tal como lo recomienda la mencionada OIT, Y como ya se hace a escala incipiente en el país y, más significativamente, en otras partes (modelo europeo anticrisis). Optar por la tercerización, a través de un modelo cooperativo auténtico y de alta productividad, es construir empresa, democracia económica y cultura de emprendimiento, compromiso, solidaridad y desarrollo

En el país, la tercerización y la flexibilización laboral en salud se han realizado mediante contratación con las CTA, permitiendo la reestructuración de las ESE y su estabilización financiera.

Observatorio Primer escalafón de EPS-S en Antioquia Observatorio

Juan Carlos Arboleda Z*

Desde 1995, cuando entró en funcionamiento la reforma al sistema de salud colombiano, los actores que participan en él tomaron posiciones antagónicas que en algunas oportunidades se han polarizado hasta el punto de hacerlos ver no como partes integrales de un mismo sistema, sino como enemigos irreconciliables con intereses completamente distintos. Esta situación es el fruto de establecer como eje del sistema el libre juego del mercado, bajo el supuesto equivocado de creer en la perfección del mismo y por ende contar con una supuesta función de regulador per se de las relaciones entre los distintos actores. Lo crucial de la relación publica entre prestadores aseguradores se asienta la mayoría de las veces no en datos confiables sino en especulaciones que de lado y lado se tejen frente al otro; de ahí que las mediciones realizadas por los hospitales sobre su relación con las EPS se convierta en una interesante herramienta que muestra los puntos fuertes y débiles en términos de sus contactos meramente empresariales, y aunque no cuestiona ni mide otros aspectos como el papel de cada uno dentro del sistema o en la misma sociedad, si permite observar tendencias que reflejan la realidad del flujo de un trabajo que debería ser complementario, pero que la dinámica del mercado lleva constantemente en otras direcciones. La Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia - AESA - realizó entre sus asociados la Primera Encuesta de percepción de las ESE del departamento de Antioquia sobre las EPS del Régimen *Periodista. Coordinador Editorial Revista Panel Hospitalario

OBSERVATORIO

ción implica más exigencia, es así como el 95% si tuvieron una oficina, pero solo el 89% contó con un funcionario que atendiera de tiempo completo, y solamente un 53% garantizó la existencia de una red contratada de prestadores en la región, y un escaso 42% entregó con oportunidad las autorizaciones para segundo y tercer nivel de complejidad, lo curioso es que el 65% aplicaron encuestas de satisfacción Este ejercicio no busca agudizar diferen- entre sus usuarios. cias sino conseguir información veraz que permita establecer la percepción que tie- De lo anterior se puede desprender como nen los prestadores públicos frente a las primer análisis, que la presencia a través aseguradoras del régimen subsidiado en de oficinas en los municipios está centraaspectos puntuales de su relación, partien- da en una labor más de mercadeo que de do de la experiencia del día a día. Su uti- solución y agilización de trámites en lidad no se debería restringir al uso de las salud; las encuestas de satisfacción, eviESE´s, las mismas aseguradoras podrían, dentemente importantes, corresponden partiendo de un análisis serio de la per- más a la teoría del manejo asertivo del cepción que tienen los hospitales sobre comercio, (¿Mi cliente esta satisfecho? ellas, adelantar procesos de auto evalua- Etc.) que a una verdadera ayuda para ción para detectar debilidades corregibles garantizar la oportunidad, tema en el cual, que mejoren el desarrollo armónico de los bajos resultados mostrados por la las partes. investigación, evidenciarían una de varias opciones: bajo nivel de resolución en las oficinas locales, exceso de centralización Atención al usuario Las respuestas entregadas en el área de administrativa de las aseguradoras para atención al paciente permiten observar un autorizar el acceso a otros niveles de comfenómeno particular, mientras las asegu- plejidad, o incluso el ejercicio pleno de la radoras en líneas generales poseen ofici- practica perversa de contener el costo, fenónas de atención al usuario en los munici- meno ampliamente denunciado, siempre pios donde operan, su compromiso va dis- negado por las EPS, pero vivido en el día minuyendo en la medida en que la rela- a día de los usuarios. Subsidiado. La información fue proporcionada por las ESE´s a través de una encuesta que contenía trece preguntas que medían: atención al usuario, contratación con la red hospitalaria y la oportunidad en los pagos; las respuestas afirmativas a las preguntas del grupo uno tenían un valor de 5 puntos, las del grupo dos de ocho puntos y las del grupo tres de quince puntos.

OBSERVATORIO

¿La EPS-S ha tenido oficina de Atención al Usuario en el municipio del área de influencia y responsabilidad de la ESE, durante el periodo del 1 de julio de 2008 a 30 de junio de 2009?

¿La Oficina tuvo funcionario de tiempo completo?

11% 5%

89%

95%

¿La EPS-S garantiza permanentemente la red de prestadores de salud en el área de influencia de la ESE?

¿La EPS-S aplica encuestas de satisfacción al usuario y toman desiciones de acuerdo al resultado de las mismas?

47%

35% SI NO

SI NO

53%

65%

¿Considera que hay oportunidad en la entrega de autorizaciones para procedimientos de II Y III?

58% SI NO

42%

OBSERVATORIO

En atención al usuario, las EPS-S mejor calificadas fueron Comfama y Comfenalco, las dos cajas de compensación con mayor cobertura y tradición en Antioquia, las cuales le sacan una

Contratación con la red hospitalaria

amplia diferencia a otra caja, Camacol; todas las aseguradoras se ubicaron por encima del 50% con excepción de Caprecom, la única aseguradora estatal que queda en el país.

¿Fue oportuna la Contratación de la EPS-S con la

ESE Hospital a su cargo, en el periodo a evaluar? Uno de los aspectos más críticos en la relación prestador-asegurador, ha sido el tema de la con46% tratación. En la investigación adelantada por AESA, se observa que componentes como la integralidad y la concertación durante la contratación muestran altos niveles en la percep54% ción de las ESE´s, sin embargo esos niveles disminuyen cuando se trata de la oportunidad, las auditorias y la entrega de las bases de datos, y definitivamente, continua existiendo insatisfacción por las tarifas y las modalidades mismas de la contratación.

SI NO

OBSERVATORIO

¿La EPS-S contrató integralmente los servicios, de acuerdo al portafolio de servicios habilitado por su Hospital?

¿La EPS-S facilita concertar las negociaciones en los procesos de contratación?

35%

11%

65% 89%

¿Considera usted que la EPS-S realiza un proceso de auditoria integral con el prestador, con el fin de retroalimentar el proceso y sugerir los ajustes que considera pertinentes?

¿Su institución se encuentra satisfecha con las tarifas y modalildades de contratación que el Hospital tiene con esta EPS-S?

54%

47%

SI NO

46%

53%

Las EPS-S mejor calificadas al momento de considerar los ítems relacionados con la contratación, fueron nuevamente Comfama y Comfenalco y se observa una fuerte caída de Camacol. Las dife-

rencias porcentuales entre las distintas aseguradoras en este caso no son tan grandes pero ninguna alcanzó el 70%, evidenciando que este punto de la relación aún podría mejorar bastante.

OBSERVATORIO

Oportunidad en los pagos La crisis de los hospitales públicos en los últimos años ha estado fuertemente mediada por el flujo de los recursos, la investigación de AESA ratifica este hecho al demostrar que la precepción general de las ESE´s es negativa tanto en oportunidad del pago como en la justificación de las glosas.

¿La EPS-S paga a su Hospital oportunamente de acuerdo a lo estipulado en el contrato?

60% SI NO

40%

¿Considera usted que más del 10% de las Glosas que le hace la EPS-S son justificadas?

60% SI NO

40%

OBSERVATORIO

Solo tres aseguradoras superan el 50% en la este ítem donde todas obtienen las menores percepción que tienen los hospitales públicos calificaciones, demostración de que el problesobre la oportunidad en los pagos, siendo en ma más sentido es el flujo de recursos.

Percepción General En líneas generales, las EPS-S que mejor nivel de percepción tienen entre los hospitales públicos de Antioquia son Comfama y Comfenalco, que le sacan más de 20 puntos de diferencia a Emdisalud, la tercera del escalafón. El resto de aseguradoras no alcanza siquiera el 50% y de manera muy preocupante, Caprecom, la única aseguradora estatal que subsiste en Colombia, ocupa el ultimo lugar, lo cual por un lado ratifica los comentarios negativos que históricamente han existido frente a esta entidad, pero más preocupante aun, es que siendo esta-

tal, y por lo tanto del mismo nivel que los hospitales públicos, esta EPS-S no parezca tener comportamientos de solidaridad en temas tan cruciales como la oportunidad en el pago o la calidad equitativa de sus contratos. Las conclusiones quedan abiertas, para que tanto hospitales públicos, como las administraciones locales, y las mismas aseguradoras del régimen subsidiado, tomen medidas que corrijan situaciones problemáticas, o por lo menos, tengan una herramienta adicional a la hora de efectuar las contrataciones futuras

OBSERVATORIO

Gremial

AESA: inicios y logros Ana Julieth Osorio Cardona*

Hace algunos años se reunió un grupo de amigos a soñar un mejor estado de salud para los hospitales y para la comunidad. Poco a poco ese sueño comenzó a patentarse…

Así nacimos La Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia (AESA) surgió como necesidad de los equipos directivos de los hospitales públicos de Antioquia, al presentarse en los años 1994 y 1995 importantes cambios en el sector ocasionados por la aplicación de la Ley 100 de 1993 que creó el actual sistema de seguridad social en el país, y sus consecuentes decretos reglamentarios que comenzaron a implementarse en el departamento de Antioquia y en la gran mayoría de municipios que cumplieron con los requisitos establecidos para la descentralización en salud ordenada por la Ley 60 de 1993". Así relata los inicios de la Asociación José Darío Rojas Estrada, quien se desempeñó como director ejecutivo de AESA durante diez años: "a partir de 1995 se presentó un gran cambio sectorial, con lo cual la Dirección Seccional de Salud de Antioquia (DSSA) dejó de ser coordinadora, coadministradora, financiadora y prestadora de servicios, y se dedicó únicamente a desarrollar su nueva estructura acorde con la reorganización y los cambios definidos por la normatividad, dejando a los municipios, direcciones territoriales y red pública hospitalaria (transformados en Empresas Sociales del Estado, ESE) a su suerte y sin

*Comunicadora Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia AESA

GREMIAL

apoyo técnico-administrativo para asumir sus nuevas responsabilidades, y descuidando su obligación como ente rector territorial departamental. Este escenario dejó sumida a la red pública hospitalaria en un proceso inicial de transformación sin respaldo en todo lo que tenía que ver con el apoyo jurídico, financiero, administrativo, técnico, contable, arquitectónico, de suministros, de comunicaciones, de transporte y de sistema de redes de referencia y contrarreferencia, entre otros, y con los que históricamente contaban los hospitales, y que era asumido por la Secretaría de Salud Departamental".

mente- se empezaran a gestionar procesos asociativos buscando prioritariamente realizar desarrollos comunes que contribuyeran a mantenerse en el mercado, partiendo de criterios de solidaridad, eficiencia y racionalidad y que, además, ayudaran así en la solución de las dificultades comunes que se les presentaban en esos momentos.

Con la transformación de los hospitales en Empresas Sociales del Estado, se requirió implementar un modelo gerencial en estas instituciones a las que había que darles un nuevo enfoque financieroempresarial, buscando eficiencia y calidad en los procesos, pasando de la dependencia anterior a ser autónomos administrativa y financieramente y relacionándose con actores nuevos, como eran las aseguradoras o administradoras de planes de beneficios, el entonces Ministerio de Salud, la Superintendencia de Salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPS- y los gremios y entes territoriales, todos los cuales exigían nuevos retos orientados hacia la competitividad y nuevas funciones para la contratación, la gestión de cartera, la gestión de suministro de insumos y el manejo del recurso humano, entre otras actividades.

Según narra Albeiro Álvarez Grajales, primer director ejecutivo de AESA, "en el año 1995, y para enfrentar los retos que las nuevas circunstancias exigían a las nacientes Empresas Sociales del Estado, un grupo de gerentes de estas instituciones ubicadas en el suroeste cercano de Antioquia (Angelópolis, Amagá, Tititibí, Fredonia, Venecia, Santa Bárbara y Montebello) se dieron a la tarea de integrar esfuerzos con el propósito de unificar acciones y programas tendientes a construir la plataforma jurídica de las ESE que estaban a su cargo, lo que paralelamente los condujo a estudiar la posibilidad de asociarse, conforme al marco normativo que así lo permitía; iniciativa que pronto fue acogida también por los gerentes de las ESE hospitales de Valparaíso, Támesis, Jericó, Tarso, Pueblorrico y Caramanta. Fue así como surgió la idea inicial de constituir la Asociación de Empresas Sociales del Estado del Suroeste Antioqueño (ASOAN), cuyo fortalecimiento se lograría con la afiliación de las demás entidades hospitalarias de la subregión".

Estas nuevas funciones de las transformadas Empresas Sociales del Estado y la falta de apoyo de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia (DSSA) llevó a que las ESE presentarán un sinnúmero de problemas comunes, lo que condujo a que en algunas regiones del departamento -como el suroeste, el oriente y el norte principal-

Entre los años 1996 y 1998, desde el plan local de salud, ya se manifestaba la necesidad de que los hospitales unieran esfuerzos para conseguir asesorías jurídicas y apoyarse mutuamente en las negociaciones con las EPS. "Teníamos problemas comunes, los cuales era mejor afrontar de forma global que individual" 53

GREMIAL

comenta Carlos Enrique Yepes Delgado, docente de la Universidad de Antioquia, quien por este tiempo era gerente de la ESE Hospital La Misericordia, del municipio de Angelópolis, y quien hizo parte de la primera junta directiva de AESA.

Durante estos 13 años de historia se ha tratado de llegar a una identidad de grupo, a promover las reuniones por cada capítulo regional, a insistir en la necesidad de salir juntos adelante; a representar las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud en eventos de carácter local, departamental y nacional

"Poco a poco se comenzaron a gestar y a tomar mayor fuerza las reuniones en estas regiones. Paulatinamente se hizo más necesaria la unión de esfuerzos en la solución de retos que los nuevos escenarios les presentaban a las ESE: contratación de la venta de servicios, recuperación de cartera, facturación, elaboración de planes de desarrollo, planes operativos, reglamentos de funcionamiento de juntas directivas, asociaciones de usuarios, manejo del recurso humano, control interno, problemas de redes de referencia y contrarrefencia y, en general, capacitación sobre los diferentes temas de interés que contribuyeran a mejorar la gestión y a subsanar los vacíos dejados por los entes de direccionamiento de la red pública" -complementa el señor Rojas Estrada. Simultáneamente se daban procesos similares en las zonas del oriente y el norte; las reuniones pasaron de carácter zonal a departamental; y así se pensó en crear una asociación de Antioquia.

Apoyo de Cohan y otros logros En la asamblea general de asociados de la Cooperativa de Hospitales de Antioquia (Cohan) de 1996, se planteó el escenario encontrado y la posibilidad de concretar la conformación de una asociación única que representara los intereses de todas las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud del departamento; quedó como tarea para su consejo de administración trabajar en la creación de una Asociación de Empresas Sociales del Estado. Con esta directriz, se realizaron varias reuniones en que se plantearon propuestas de estatutos, los cuales se enviaron a las Empresas Sociales del Estado para su discusión en todas las regionales del departamento. Finalmente se estructuró una propuesta, que fue llevada a la asamblea constitutiva, realizada el 5 de noviembre de 1996 en el salón Antioquia del Hotel Intercontinental de la ciudad de Medellín. En este encuentro se estudiaron los estatutos por capítulos regionales, y la asociación quedó inicialmente conformada por 36 ESE como socias fundadoras.

En la misma asamblea se eligieron delegados, principales y suplentes, representando capítulos regionales para la conformación de la junta directiva, que comenzó a trabajar desde entonces ejecutando "Durante los trámites tendientes a gestio- las siguientes gestiones para avanzar en la nar la personería jurídica de la ASOAN, representatividad de sus asociados: se advirtió que en el oriente antioqueño se encontraba en proceso de gestación otra Se solicitó la colaboración económica a la asociación de carácter regional similar a Cooperativa de Hospitales de Antioquia la del suroeste, lo que motivó a sus inspi(COHAN) para conseguir un director ejeradores a unificar las iniciativas en funcutivo con la función de gestionar la perción de constituir una sola agremiación sonería jurídica y, adicionalmente, brindar que agrupara a todas las ESE del departaasesoría jurídica a las Empresas Sociales mento, idea que fue recibida con benepládel Estado. Dicha función se cumplió al cito, dando lugar con ello a la creación de obtener la personería jurídica ESAL la actual Asociación de Empresas 01027 de marzo de 1997. Se estructuraron Sociales de Antioquia (AESA)" -amplía entonces propuestas de reglamentación de Albeiro Álvarez Grajales. 54

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pacidad sancionatoria y de regulación juntas directivas de las ESE, las asociade esos entes gubernamentales. ciones de usuarios, las minutas de contratación y de reglamentos de funciona Con respecto al Instituto de Seguro miento de los capítulos. Igualmente, la Social (ISS), se trabajó desde 1997 en cooperativa aportó la sede de trabajo y la ampliación de contratos en tiempo, los apoyos logísticos y de tecnología. monto, pago oportuno y manejo de medicamentos; todas estas gestiones se Desde el inicio de 1997 se creó una realizaron a escala regional con la comisión con hospitales de primero y Dirección Seccional de Salud de Antioquia, la gerencia regional y la segundo nivel para estudiar propuestas gobernación y a escala nacional con la de transferencia de situado fiscal y presidencia del ISS. otros recursos de la nación y de entes territoriales. En dicha propuesta se Se ha trabajado en grupo con la buscó que las ESE recibieran el conjunDirección Seccional de Salud de to del situado fiscal contra facturación Antioquia, las administradoras del régiy convenios de desempeño. men subsidiado y los hospitales de primero, segundo y tercer nivel de com Se ha participado desde la junta en los plejidad, en la concertación de los placapítulos regionales generando acuernes de beneficios y esquemas de atendos hacia una buena negociación con ción a los usuarios, que redunden en las administradoras de régimen subsiuna atención más oportuna, e, igualdiado y otras aseguradoras de diferenmente, con la menor cantidad posible tes planes de beneficios, buscando con de dificultades para el prestador, siemestas relaciones resultados positivos pre en búsqueda de un mayor impacto para ambas partes. en el mejoramiento de los indicadores de morbimortalidad. Se iniciaron programas de capacitación jalonados por la Cooperativa de Se planteó la posibilidad de participar Hospitales de Antioquia y la naciente asoen el Consejo Departamental de ciación hacia el desarrollo hospitalario. Seguridad Social, de modo que se ha tenido desde el año 2002 hasta la fecha, En múltiples ocasiones se ha trabajado la representatividad de las instituciones hacia la consolidación y mejoramiento prestadoras de servicios de salud del del estado de la cartera de los hospitadepartamento, con voz y voto de una de les para hacer la denuncia y reclamanuestras Empresas Sociales del Estado ción conjunta a las empresas promotoy la dirección ejecutiva de Asociación ras de salud con copias a la de Empresas Sociales del Estado de Superintendencia Nacional de Salud, la Antioquia como invitado permanente, Dirección Seccional de Salud de con voz sin voto. Antioquia, la Gobernación de Antioquia y otros organismos de direc- Se ha participado en foros y encuentros ción y control del Estado, con resultaregionales y nacionales tratando de dos muy parciales por la falta de infordarle presencia y de ir construyendo el mación de los hospitales y por la incanombre de la Asociación, a la búsqueda 55

GREMIAL

siempre de contribuir al desarrollo de la ejecutivo de AESA, destaca como aportes que la Asociación ha dejado a las ESE el red pública hospitalaria. fortalecimiento del sentido gremial entre Se ha trabajado en un grupo operativo sus asociados y el acompañamiento conscon la Dirección Seccional de Salud de tante a través de las actividades desarroAntioquia en un programa de capacita- lladas en capacitación y asesoría en áreas ción y apoyo a las Empresas Sociales como la jurídica, contable y presupuestal, de Antioquia, con el fin de garantizar el entre otras. desarrollo institucional y su capacidad financiera y administrativa para mantener Igualmente, reconoce como algunos de nuestras instituciones en el mercado. los principales logros obtenidos de la gestión gremial de AESA el de la unificación Se lideró la conformación de la de criterios para contratar con los diferenAsociación Colombiana de Empresas tes actores que integran el Sistema Sociales del Estado e Instituciones General de Seguridad Social en Salud, el Prestadoras de Servicios de Salud posicionamiento de la asociación en las Públicas (Acesi), la cual tiene estatutos diferentes instancias de decisión, como los aprobados y personería jurídica, y está consejos nacional y departamental de seguinscrita en la Cámara de Comercio de ridad social en salud y la participación en Bogotá, y a la cual pertenecen las aso- escenarios de discusión para la producción ciaciones de Empresas Sociales del de normas que propenden por el fortaleciEstado de los departamentos de miento institucional de las ESE. Antioquia, Caldas, Cundinamarca, Cauca, Huila, Tolima, Santander, En general, durante estos 13 años de hisBoyacá, Guajira, Valle y Córdoba, que toria se ha tratado de llegar a una identirepresentan así a mas de 600 institucio- dad de grupo, a promover las reuniones nes públicas prestadoras de servicios de por cada capítulo regional, a insistir en la salud del territorio nacional. necesidad de salir juntos adelante; a representar las instituciones públicas Esta Asociación fué vocera de la red prestadoras de servicios de salud en evenpública en el Consejo Nacional de tos de carácter local, departamental y Seguridad Social, y asumió el liderazgo nacional; a participar en los diferentes igualmente en los espacios de formula- espacios de trabajo de elaboración de ción de las políticas de salud. políticas con el Ministerio de la Protección Social, el Departamento Es de resaltar la labor desempeñada en Nacional de Planeación y otros importantorno al impulso hacia el cumplimiento tes actores del sistema. del sistema obligatorio de garantía de la calidad y su implementación en las Hoy, la asociación cuenta con 120 ESE, pero, igualmente, al desarrollo de Empresas Sociales del Estado afiliadas, procesos de acreditación y certificación quedando muy pocas ESE del departaen compañía de la Cooperativa de mento de Antioquia por ingresar para Hospitales de Antioquia. hacerla aún más sólida.

13 años de historia

Ahora, más que nunca, se hace necesario Albeiro Álvarez Grajales, primer director el compromiso de todos los asociados 56

GREMIAL

para ganar en la capacidad de unirnos, activar los capítulos con la discusión permanente y jalonar todas las actividades que lleven al desarrollo y consolidación de nuestras empresas, con la absoluta seguridad de la vigencia histórica y la fortaleza que nos da la asociación, buscando siempre nuevos horizontes de desarrollo que permitan mantener a las ESE en las mejores condiciones de competitividad en el mercado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Lo que más recuerdo de AESA es el cariño, el gusto que sentíamos en cada reunión, ese disfrute de compartir con un grupo de amigos, porque así se concibió inicialmente la asociación: a partir de una reunión de amigos, un grupo de muy buenos amigos que compartíamos problemas, pero también soluciones, demasiado estrés, sinsabores, desdichas, dificultades; entendíamos el dolor del otro, compartimos además muchas tristezas por el asesinato de varios gerentes y amigos compañeros; se compartieron logros, momentos donde sentíamos respaldo y apoyo. Recuerdo mucho la disponibilidad permanente de los otros para estar ahí, para apostarle a que la situación de los hospitales podría ser distinta y mejor".

Como aporte a mi vida personal, AESA me dejó muchísimo. Independiente de los estudios de cualquier disciplina que nos haya permitido desempeñar muy bien el papel de gerentes, cuando llegamos al cargo todos llegamos sin experiencia, y la asociación se ha convertido en una escuela que nos ha ido acompañando en ese proceso de formación. El estar ahí en los momentos difíciles fue muy importante, siempre que se llamaba a AESA, encontrábamos a alguien que nos daba su ayuda, su apoyo, o muchas veces, simplemente, una palabra de aliento" expresa Carlos Enrique Yepes Delgado, docente de la Universidad de Antioquia y miembro de la primera junta directiva de AESA. Lo qué más recuerdo de mi paso por la asociación es el compromiso y entusiasmo de sus fundadores". AESA me brindó la oportunidad de conocer un sector como el de la salud desde su institucionalidad jurídica, lo cual ha sido para mí fuente de constante aprendizaje" -precisa Albeiro Álvarez Grajales, primer director ejecutivo de AESA

Referencias iColombia. Ley 100 de 1993 ii Ley 60 de 1993, por la cual se dictan normas orgánicas sobre la distribución de competencias de conformidad con los artículos 151 y 288 de la Constitución Política y se distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones.

Entrevista

La CRES arrancó enfrentando el POS Juan Carlos Arboleda Z*

La reforma al sistema de salud colombiano producida por la Ley 1122 incluyó dentro de su articulado la creación de un nuevo ente de control y rectoría general del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la Comisión de Regulación en Salud (CRES), que reemplaza en sus funciones al muy cuestionado Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), pero sin que la ley lo diera por desaparecido, dejándole una curiosa función de organismo consultivo, pero nunca vinculante en sus opiniones. En otras palabras, quedó como un órgano legitimador de las decisiones del gobierno central o de la misma CRES. Sin embargo, el nombramiento de los funcionarios de la CRES, y por ende su creación y entrada en operación, sobrepasó por muchos meses los plazos estipulados en la misma Ley 1122, lo cual generó desde suspicacias de quienes sospechaban la falta de interés del Ministerio de la Protección Social por crear el ente -y así ganar un tiempo y regular de manera autónoma ciertos temas cruciales- hasta quienes sugirieron que la selección de los miembros era un síntoma de lo que podría ser una entidad construida a medida de las necesidades del gobierno; en otras palabras, una comisión de bolsillo. Una vez nombrados los cinco comisionados, se encontraron con un momento histórico complejo, que Periodista. Coordinador Editorial Revista Panel Hospitalario

ENTREVISTA

coincidió con el cumplimiento de los plazos perentorios que la Corte Constitucional impuso al gobierno en la Sentencia T-760 para realizar algunas reformas específicas al sistema de salud, dirigidas ante todo a garantizar el acceso de los colombianos en condiciones de igualdad y equidad a los servicios de salud. Es en este panorama de exigencia en el que los cinco nuevos comisionados han debido enfrentar en los pocos meses de funcionamiento de la comisión unas primeras decisiones de importancia, pero que ante todo estaban siendo muy esperadas por los actores del sistema. El doctor Heriberto Pimiento, uno de los nuevos comisionados -en conversación sostenida en el Club el Rodeo de Medellín, en el marco del Congreso Nacional "Acción por la salud de todos", organizado por la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi )- comentó el transcurrir de las primeras decisiones de la que para muchos es la esperanzadora CRES. Comienza la CRES con la expedición de una reforma a los planes de beneficios, POS, que estaba siendo muy esperada por todos los colombianos; pero ¿qué grado de presión tuvieron ustedes de la sentencia T-760, que pesaba como la espada de Damocles, para que esa fuera la primera acción de la Comisión? La sentencia como tal ya es una medida de presión, pero no se puede desconocer que la sentencia sencillamente hace cumplir lo que ordenaba la ley, en el sentido de que había que aclarar los contenidos del POS porque la carga sobre el sistema judicial era bastante alta, debido a aspectos que no eran muy claros en la definición del POS, lo cual obligaba a hacer una

aclaración. En ese sentido, lo primero era aclarar contenidos, y la CRES lo que hizo en el acuerdo número tres, en cumplimiento de la sentencia que imponía un plazo perentorio, fue cumplir con esa fecha, pero no solamente por la sentencia, sino porque era una obligación legal que como gobierno teníamos que asumir. Somos conscientes de que pueden faltar cosas o de que algo se nos puede haber pasado, debido a la dispersión que había, pero esperamos que podamos ajustarlo en el futuro y buscar la formula más justa. En primer lugar, para el paciente, y en segundo lugar, para los aseguradores y los prestadores. No se trata de entrar en polémicas inútiles, sino de construir lo mejor que se pueda un sistema de salud en un ámbito que ya está establecido por la Ley 100 y que nosotros podemos optimizarlo. Llevarlo a la perfección es imposible, pero mejorarlo sí es muy factible, y ese es un poco el plan en el que estamos en la CRES: lograr que los contenidos del POS tengan la claridad suficiente y que con un cronograma adecuado, y teniendo en cuenta la parte financiera, buscar una unificación del POS que no será inmediata, pero que sí se está comenzando a estudiar. Existen estudios realizados por el Ministerio de la Protección Social; habrá que mirarlos críticamente con todos los actores; habrá también que mirar la parte fiscal que le compete al gobierno, verificar si los recursos son suficientes y cómo optimizarlos y, en un tiempo prudente, lograr una unificación de planes de beneficio, que no es lo que estamos haciendo en este momento. Y eso tiene que ser muy claro porque en algunos medios de prensa se dijo que salía un nuevo POS, y realmente no lo es. Lo que hicimos fue darle claridad al POS, incluir oficialmente procedimientos y medicamentos que incluso ya 59

No se trata de entrar en polémicas inútiles, sino de construir lo mejor que se pueda un sistema de salud en un ámbito que ya está establecido por la Ley 100 y que nosotros podemos optimizarlo

ENTREVISTA

estaban siendo aceptados por las EPS con sino en mi calidad de médico-, creo que cargo a la UPC, según información que es completamente razonable y muy exilas aseguradoras enviaron al ministerio. gente y, en ese sentido, un poco dura de cumplir, pero que el Ministerio y el Con la aclaración conferida al POS, gobierno se han comprometido con ella, ¿cómo se afecta la estabilidad financie- eso es absolutamente claro. ra del sistema? De hecho, hay que mirar los costos de los La CRES acaba de instalarse y un solo procedimientos, que a la larga son meno- mes después sale este acuerdo frente al res a los que se estaba incurriendo por vía POS; ¿en qué estudios técnicos se basade la tutela. Por ejemplo, en el caso lapa- ron para decidir?, porque una crítica roscópico es muy clara la diferencia, y frente al CNSSS era que se basaba solamás cuando se da también la posibilidad mente en estudios que el ministerio le de hacer esos mismos procedimientos presentaba, y parece que ustedes iniabiertos cuando hay la indicación para cian con esa misma tendencia; ¿qué hacerlo. Hay también procedimientos de análisis críticos les hicieron ustedes a laboratorio y de distintas clases que apa- esos estudios? rentemente son nuevos, pero que de hecho Realmente uno desearía tener estudios no lo son, ya fuera porque estaban ahí o más amplios y más sometidos a la crítica, habían sido tácitamente aceptados por el que es absolutamente necesaria. Los estusistema; y, en ese sentido, lo que se hace dios que nos presentó el ministerio no son es aclarar los contenidos del POS. nuevos en sí mismos; la parte que habla de la sostenibilidad financiera del sistema Otro punto importante que hay que resal- en el régimen contributivo y en el subsitar es la importancia de buscar una clasi- diado fue utilizada por el CNSSS para ficación única que sea manejada por todos efectos de ajustar la UPC de cada año; o los actores y no una clasificación mapi- sea que desde el año 2006 vienen siendo pos, que hay que aceptar que solo era el soporte del ajuste, y aunque hubo un manejada por mapipos y generaba enre- pequeño desacuerdo de Acemi (gremio de do de facturación, aprobación y, obvia- las aseguradoras) en el último año, lo que mente, incrementaba el número de tute- recomendó el ministerio para el ajuste fue las. Si logramos, no abolir la tutela -que superior incluso a lo que solicitaba Acemi sería una estupidez-, sino lograr que porque el estudio que llevaba el ministerealmente las tutelas se presenten por rio mostraba que era necesario hacerle un aquello que amerite una razón para pre- ajuste mayor a la UPC, y así se hizo. sentarlas y no por el incumplimiento de derechos ya adquiridos, se habrá avanza- De todas maneras, pienso que estos estudios do bastante, y se habrá quitado una carga del ministerio son los únicos que existen, y enorme que tiene el aparato judicial, ese es el problema que hay: no ha habido pero que además tiene que ver con una estudios diferentes respecto a los contenidos delegación de la justicia que tiene que y a la sostenibilidad financiera de los contededicarse a resolver tutelas y no a cum- nidos del POS frente a la UPC. El asunto es que no podemos seguir con el discurso de plir su función fundamental. que la UPC no tiene ningún estudio que La sentencia de la Corte -lo digo personal- demuestre que es sostenible. Eso fue un mente y no como miembro de la CRES, invento, porque tampoco es cierto. Creo que 60

ENTREVISTA

los actores deben entrar a formar parte, y si consideran que el estudio no sirve, entremos a criticarlo; que lo que haya que modificar lo hagamos en forma seria y técnica. Es cierto, nosotros apenas comenzamos a ejercer y teníamos que apelar a los insumos que había disponibles. Personalmente -y gracias a una experiencia larga de prestador como cirujano, director y gerente de hospitales en diferentes niveles, primer secretario ejecutivo de Acesi-, encuentro que la crítica es sana; y sí: creo que necesitamos más estudios. En este momento teníamos una urgencia: el cumplimiento de la sentencia 760. Los estudios fueron juiciosamente presentados por el ministerio, y como funcionarios tenemos la ventaja de que somos de disponibilidad completa para el estudio del sistema, ya que tenemos inhabilidades legales para ejercer cualquier otro oficio; de ahí que tengamos el tiempo completo para estudiar y el ministerio fue muy juicioso en la presentación. Deseamos que la crítica no sea solamente de nosotros como comisionados, sino de todo un equipo de expertos en cada uno de los campos. Confiamos que al conocer los resultados de un estudio de impacto económico, que lleva cinco años, las sociedades de economistas y administradores entren a enriquecerlo, para ver si logramos tener un estudio con mejores soportes técnicos que nos ayude a tomar mejores decisiones; infortunadamente, a corto plazo no habría ningún estudio similar. Acemi presentó algunas críticas, pero no un estudio de sostenibilidad del POS; de ahí que no fuera confiable ante la urgencia de tomar una decisión. Admito que eso implica tomar una decisión con los elementos que hay cuando la urgencia es absoluta, pero personalmente creo que era un elemento valido.

Hay un aspecto que me llama la atención, y es que el estudio del ministerio es el primero en cuanto impacto en la UPC, que utiliza frecuencias de uso y que constituía uno de los grandes problemas de estudios de costos anteriores en los sistemas de salud, porque se ha tomado para hacer estudios de costos el mismo sistema que utiliza, por ejemplo, la industria manufacturera, y eso no es válido. Tenemos que mirar la frecuencia y el aspecto epidemiológico; qué uso hay realmente del servicio como tal; eso no lo podemos suponer. Este estudio lo hace, y es un elemento valioso y diferente que da cierta confiabilidad, aunque no absoluta, pero da una confiabilidad bastante aceptable. La sentencia T- 760 ordena la igualación del POS infantil para el régimen subsidiado; ¿cómo han afrontado ese proceso? Hay un estudio muy serio contratado por el ministerio que permite decir con todo optimismo que se cumplirán los tiempos en la igualación del POS para los niños; hemos tomado como parámetro para determinar hasta cuándo se es niño la edad de doce años porque la única definición legal que hay de niñez está en el código de infancia, que determina que la niñez va hasta los doce años; de ahí en adelante se habla de adolescencia. Esto nos permitió tener un parámetro legal. Nos basamos en un estudio del impacto financiero que está perfectamente hecho en cuanto al impacto de carga en salud. De ahí que se cumplirá la orden de la Corte, pero no por cumplir simplemente, sino porque hay un respaldo técnico que llevó a la igualación, además hay que destacar que el Ministro de Hacienda se comprometió al máximo con el tema; lo tomó como una labor propia y él mismo ha liderado la toma de decisiones econó-

ENTREVISTA

Deseamos que la crítica no sea solamente de nosotros como comisionados, sino de todo un equipo de expertos en cada uno de los campos. Confiamos que al conocer los resultados de un estudio de impacto económico, las sociedades de economistas y administradores entren a enriquecerlo, para ver si logramos tener un estudio con mejores soportes técnicos que nos ayude a tomar mejores decisiones

micas y de impacto fiscal; ha buscado los recursos. Aquí no es solamente la CRES donde también tienen asiento los Ministros de Hacienda y Protección Social-, sino que los ministros se han tomado esto a pecho; y nosotros hemos llegado a asumir una función que ya estaba adelantada y que puede ser criticable, pero los ministros han tomado esto seriamente, con compromiso, no han delegado a nadie y eso es destacable. Un problema adicional del POS es que algunas áreas tan sensibles como la salud mental han estado casi por fuera de él, y solo tienen una presencia básica, tanto en procedimientos como en medicamentos; si recordamos que la Encuesta Nacional de Salud Mental muestra que 40% de los colombianos han tenido o tendrán alguna afectación en su salud mental, ¿qué piensan hacer para mejorar los planes de beneficio en un tema tan importante pero tan olvidado en el sistema de salud colombiano? No solo lo pensamos nosotros, la Encuesta de Salud muestra que hay una carga importante de salud mental, pero ya hay dos esfuerzos importantes: el primero es el Plan Nacional de Salud en el que la salud mental tiene un campo muy importante. Soy un convencido de que en este tema lo más importante es la prevención, y más en el caso colombiano, donde hay una alta injerencia de la violencia. Entonces tenemos que entrar a prevenir y el problema, y no solo desde la salud, sino que es multicausal, ya es un esfuerzo importante el Plan Nacional de Salud que generó la Ley 1122. Y no es que antes no estuviera; el PAB tenía un componente importante de salud mental, pero se tomaba alegremente

a escala territorial, y el PAB terminaba siendo solamente vacunación. En este momento, el plan nacional establece una parte importante: la prevención, pero cuidado, no es solo psiquiatría; los médicos somos curadores, pero la importancia de la salud no es curarla sino evitar que los pacientes se enfermen. Lo que pasa es que nuestra formación fue más para curar que para prevenir -que es lo más difícil-; entonces aumentar en este momento la parte curativa contenida en el POS en el campo de la salud mental no puede hacerse porque la carga económica no nos lo permite, pero eso no quiere decir que no se vaya a considerar en términos de poder aumentar las prestaciones, siempre y cuando el estudio de sostenibilidad lo demuestre. Un tema muy importante en esta dirección es la creación de las guías de prácticas fundamentadas en la evidencia, y no es solamente frente al sida -que ya tiene guías-, sino ubicar y mirar las patologías más importantes en cuanto a su frecuencia, y expedir las guías sobre ellas. Lo planeado es que cuando se entregue la metodología que actualmente desarrolla la Fundación Santa Fe con la universidad de Harvard, inmediatamente Colciencias contratará la elaboración de 25 guías sobre patologías prioritarias; entonces ahora o más adelante- habrá que darle importancia a la salud mental como guía, y seguramente va a implicar que con estudios económicos miremos el impacto y se puedan tomar decisiones. Prometer cosas en este momento no sería serio, peor confiamos en que sí se pueda mejorar el asunto en el futuro

Proyección Intercambio AESA - IHA

Proyección

Con visión de futuro Luis Alberto Martínez Saldarriaga*

Durante la segunda semana de junio del 2009, una delegación conformada por los gerentes de los hospitales de Marinilla, Cisneros, San Rafael de Itagüí, San Roque, la gerente de Angostura, el jefe de cirugía del hospital San Rafael de Itagüí, y el Director Ejecutivo de AESA, viajaron al estado de Illinois en los Estados Unidos, luego de hacerse efectiva una invitación realizada por la IHA: Asociación de Hospitales de Illinois para realizar un intercambio de experiencias. El viaje se produjo como cumplimiento de una estrategia de AESA expresada en el plan de desarrollo que establece efectuar acciones de referenciación comparativa con empresas que tengan una misión similar a los objetivos de la asociación, es decir, otras agremiaciones de hospitales que puedan mostrar como satisfacen ellos las necesidades y expectativas de sus asociados. Este intercambio se materializó luego de un contacto inicial con la Asociación Americana de Hospitales, y que también se había buscado con el Consorcio de Cataluña en España. Durante los ocho días que duró la estadía, la delegación tuvo la oportunidad de visitar la Asociación de Hospitales de Illinois y desarrollar un programa para conocer cada uno de los servicios que prestan a sus asociados y la forma en que cumplen la representación gremial ante el gobierno estatal y el gobierno *Director Ejecutivo AESA

PROYECCIÓN

federal. La IHA tiene como asociados alrededor de 200 hospitales, de los cuales cerca de un 80% son públicos y el 20% corresponde a instituciones privadas; asimismo, dentro de sus asociados cuentan con una figura que se estila en los Estados Unidos que son las comunidades hospitalarias, redes donde existe un hospital cabeza y dos o tres más pequeños que hacen parte de la micro red. Fueron varios los aspectos interesantes que se observaron; lo primero a destacar fue la gran cohesión existente entre todos los asociados, que ven a la IHA como su representante en varios espacios; a la vez, su asociación utiliza la figura de vender algunos servicios que en Colombia en contraste, son suministrados por proveedores externos, es así como la IHA es una entidad fuerte en el manejo de seguros de responsabilidad civil y médica y seguros contra terceros, 64

para proteger las plantas físicas y dotación, convirtiéndose esta actividad en una fuente importante de recursos que le permite desarrollar programas de capacitación y de aseguramiento de garantía de la calidad para sus asociados; otra actividad es la transferencia de tecnología blanda, así como la distribución de equipos de dotación biomédica; sin embargo, estas actividades funcionan para generar el soporte y apalancamiento financiero, ya que el foco principal de sus actividades es la representación gremial y contar con un equipo jurídico muy fuerte que defiende los intereses de los hospitales en varios espacios. Fue evidente para los miembros de la delegación de AESA, como la IHA en forma permanente trata de garantizar la prestación de servicios en todos los requerimientos de sus asociados, sin que esto signifique abarcar todos los frentes, para los cuales existe otro tipo de proveedores.

PROYECCIÓN

Visitas a instituciones de salud Otro aspecto importante de la visita, consistió en la posibilidad de conocer algunas entidades prestadoras de servicios de salud en el estado de Illinois, lo que permitió a la delegación observar de primera mano su funcionamiento. Frente a esta actividad se puede decir que en Illinois, y en general en los Estados Unidos, hay tres tipos de instituciones hospitalarias: las primeras son entidades denominadas como clínicas y que serían la equivalencia a los centros de salud de nuestro país; allí se realizan actividades de tipo ambulatorio y están más orientadas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. De este tipo de entidades, se visitó una clínica que hace parte de una micro red o comunidad hospitalaria; allí, la coordinación general la cumple una enfermera jefe y profesional que tiene a su cargo un funcionario administrativo y otro de laboratorio, a la institución acude un médico durante ciertos periodos de tiempo, dado que el enfoque es más a la prevención. Es de resaltar, que pese a ser instituciones de un bajo nivel de complejidad, cuentan con un alto nivel de tecnología, utilizado incluso, para la prestación de servicios de promoción y prevención. Asimismo, se conoció el funcionamiento de una segunda categoría de instituciones dentro de su división hospitalaria, son entidades con hasta 80 camas de capacidad, y realizan actividades de primer y segundo nivel de complejidad; finalmente la delegación estuvo visitando el Kish Health System, un hospital cabeza de red, mucho más grande y de más complejidad y donde deslumbra su hotelería, tecnología y la orientación comercial que tiene hacia el usuario; sus áreas de admisiones se pueden calificar como verdaderos lobbies de hotel, se

manejan dos ambientes diferentes al interior del hospital: uno que podría llamarse el "Detrás de Cámara" con un uso restringido para el recurso humano del hospital, y un segundo ambiente "delante de cámara" con zonas alfombradas donde comparten el usuario, su familia y acompañantes, con salas de descanso amplias, un parque para usuarios y acompañantes, y sorprendió ver como en el hospital en forma permanente tiene la disponibilidad de helicóptero que no es propiedad del hospital, sino de un hospital aún más complejo y especializado, de esta forma el hospital receptor de los potenciales usuarios coloca transporte aéreo para en cierta forma garantizar que ese usuario acuda a él, lo cual forma parte de la estrategia comercial. También pudo la delegación evidenciar la alta tecnología manejada en todos

PROYECCIÓN

El viaje se produjo como cumplimiento de una estrategia de AESA expresada en el plan de desarrollo que establece efectuar acciones de referenciación comparativa con empresas que tengan una misión similar a los objetivos de la asociación

los campos, incluso los administrativos, para el control de inventarios, historias clínicas, en los procesos de urgencias y triaje; las UCI no tiene la estructura de cubículos sino que son verdaderas habitaciones similares a las de hospitalización; las habitaciones de hospitalización normales tienen tres áreas: una de entretenimiento con televisor de pantalla plana, un área de juegos interactivos e internet, además hay un área de visitas y acompañantes que consiste en una sala completamente amoblada y la tercer área corresponde a la cama pero con detalles que buscan evitar la sensación de encontrarse en una clínica, como paneles con pinturas que se deslizan por la pared y que ocultan en la parte superior de la cama los líquidos y las tomas de gases, de esta forma se intenta apoyar los procesos de mejoría de los pacientes generándoles un ambiente amigable.

Actividad Académica El viaje también tuvo un componente académico; durante la visita, los directivos de la IHA mostraron a la delegación de AESA el funcionamiento de todos sus grupos de trabajo orientados a temas como calidad, normatividad y aseguramiento o venta de seguros; los miembros de cada grupo expusieron sus servicios e incluso, vía teleconferencia con otra sede de la IHA ubicada en Springfield - capital política de Illinois-, nos conectamos con la sede principal en Naperville donde nos encontrábamos, allí se desarrolló un programa extenso de intercambio de información y de experiencias. Otro trabajo importante se adelantó con la Universidad de Illinois, específicamente con el Colegio de Medicina, que tiene una orientación para formar recurso humano en salud especializado en trabajar en áreas rurales; en el Colegio de Medicina 66

de Illinois, guiados por el doctor Benjamín Mueller, jefe de proyectos especiales de la universidad de Illinois, se realizó una pasantía, se efectuaron reuniones con varios decanos de la Universidad, así como con varios investigadores que contaron como funciona el sistema de salud norteamericano, mostraron sus debilidades, ventajas y desventajas, se estudio también parte de la propuesta del presidente Barack Obama para garantizar el acceso a la salud a toda la población, y mostraron en detalle los programas que ellos orientan a sus estudiantes. De estas reuniones quedaron varias puertas abiertas para hacer intercambios de tipo docente asistencial en el futuro. Los resultados de este viaje son varios y productivos, además del conocimiento adquirido; en primera instancia, quedaron establecidas las bases para firmar un memorando de entendimiento que permitirá continuar procesos de pasantías de referenciación en salud para los hospitales asociados a AESA que visitarían los hospitales de Illinois para observar de primera mano el manejo del recurso humano, los sistemas de gestión de calidad, el mantenimiento hospitalario, entre otros temas. Se dejó también establecido la creación de un programa de padrinos, aprovechando la connotación que tiene que

PROYECCIÓN

Illinois sea la sede principal del Club Rotario Internacional, la propuesta que quedó sobre la mesa es que un rotario de Illinois adopte en un plan padrino a un hospital asociado a AESA; otro punto abordado es la posibilidad de que la IHA comparta su software de información para el manejo de los asociados; también se está levantando la información para adelantar un proyecto grande cogestionarlo con la Universidad de Illinois y la IHA para dotación hospitalaria de los asociados de AESA y para formular proyectos que tengan impacto y que podrían ser financiados por una cuantía de hasta 200 mil dólares, inicialmente se ha pensado en proyectos para implementar micro redes entre nuestros asociados.

Cabe destacar que en el intercambio de información, la delegación de AESA contó como era su funcionamiento dentro de los cual llamó la atención de la IHA la forma como se garantiza una representación de cada una de las regiones del departamento en la junta directiva de la asociación, modelo que les gustó porque garantiza la representatividad de todo el territorio; también les llamó la atención, y se dejo un espacio para establecer un intercambio de información, sobre cómo realiza AESA la asesoría en la negociación y contratación, ya que ellos también tienen que adelantar este tipo de procesos con las aseguradoras de los planes de beneficios que existen en los Estados Unidos.

Frente a las futuras pasantías para los asociados de AESA, la propuesta es que se realicen como mínimo una vez al año, actualmente se busca patrocinio para esta actividad, se han efectuado los contactos pertinentes con el Ministerio de la Protección Social; este primer viaje fue financiado por los propios asistentes y en algunos casos con aportes de sus hospitales; ya en los Estados Unidos la IHA y la Universidad de Illinois financiaron algunas actividades como el transporte interno y la alimentación en los eventos. Existe la disposición de todos los miembros de la IHA y de los hospitales y sus CEO para seguir adelantando estas actividades, mientras ellos también desean venir a Colombia para conocer como funciona nuestro sistema de salud en un momento coyuntural donde los norteamericanos estudian posibles modificaciones a su sistema.

La intención es continuar con este tipo de intercambio y extenderlos no solo a los Estados Unidos sino a países como Brasil y España, con quienes se han comenzado contactos con sus asociaciones de hospitales. La intención es que el aprendizaje adquirido se difunda a todos los asociados, inicialmente en las reuniones efectuadas en cada capítulo de la asociación se llevó un informe de la pasantía; la labor de información se ha ido adelantando a grandes rasgos, porque se necesita mucho más tiempo de permanencia para conocer al detalle la operación de cada una de las áreas visitadas. Esta fue una primera visita básicamente para establecer una relación que esperamos continúe creciendo para beneficio de los asociados de AESA

Gestión

Los sistemas de información y las organizaciones Tatiana Gutiérrez Cano*

Resumen En la actualidad, las organizaciones han logrado identificar un importante recurso que a su vez se ha ido incorporando en la definición y estructuración de estrategias para alcanzar el éxito organizacional; es uno de los recursos más valiosos y que junto al capital, el talento humano y la materia prima, otorga confianza y seguridad institucional. Este recurso se denomina información, y ha adquirido un valor agregado para las empresas por el apoyo incalculable que brinda en el tratamiento y solución de problemas. La información ha pasado de ser un instrumento práctico e intangible que agrupa una gran cantidad de caracteres que intentan dar un sentido común a un texto, hasta convertirse en el apoyo para la toma de decisiones acertadas y confiables, integrando todas las áreas de la institución y evitando el manejo inapropiado de dicha información.1 Este artículo busca confirmar ese nivel de importancia entre los sistemas de información y las organizaciones de la nueva era, enfatizando en el proceso actual que se está llevando a cabo en la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia AESA. *Asistente de Sistemas de Informacion de AESA

GESTIÓN

Con frecuencia se habla de sistemas y se relaciona el término con todo cuanto pueda imaginarse en la naturaleza, las ciencias sociales y políticas, la economía, las matemáticas, y por supuesto, la tecnología, entre muchas otras ciencias que perduran y evolucionan a la par con el hombre. En este sentido, no existe una definición única y exacta para los sistemas, y es un error encasillarse y creer que se entiende perfectamente su significado, cuando en realidad no es así. La siguiente es una definición, con el fin de contextualizar y ubicar al lector, pero a la espera de que no sea memorizada, sino simplemente entendida:"Un sistema es un grupo de componentes que pueden funcionar recíprocamente para lograr un propósito común. Son capaces de reaccionar juntos al ser estimulados por influencias externas. El sistema no está afectado por sus propios egresos y tiene límites específicos con base a todos los mecanismos de retroalimentación significativos" (Spedding 1979).

entender y racionalizar la administración de la tecnología dentro de las organizaciones. Los sistemas de información han madurado hasta convertirse en un campo de estudios superiores dentro de la administración. Durante los últimos treinta años, las organizaciones han desarrollado sistemas de información computadorizados; las principales herramientas para la manipulación de datos eran personas, papel, lápices, calculadoras y tabuladores para tarjetas perforadas. Las tareas realizadas por las primeras computadoras engorrosas y costosas - fueron las más obvias de identificar y las más fáciles de mejorar, como contabilidad, control de inventarios, facturación y otras actividades de oficina propiamente.3 Las nuevas exigencias y los adelantos tecnológicos, han repercutido en la evolución de los sistemas de información, que han evolucionado según la nueva función implícita en las demandas cambiantes del mercado y la información, respaldados por la posibilidad de aplicar nuevos adelantos tecnológicos a las organizaciones. La gran mayoría de los temas abordados hasta principios de los años ochentas estuvieron relacionados con la manera de "suministrar" información para las operaciones empresariales. A medida que se entendieron mejor los temas de suministro y que disminuyeron abruptamente los precios de las computadoras en relación con el desempeño, la atención se centró en aplicaciones más imaginativas de la tecnología.

Gracias a la interdisciplinariedad con la que puede entenderse un sistema, los profundos cambios, - debido no solo a la tecnología, sino también a los factores económicos, sociales y culturales -, han llevado a las organizaciones a replantearse la naturaleza y funciones de los sistemas de información, que, partiendo de la definición de sistemas, no son más que, según Samuelson: "la combinación de recursos humanos y materiales que resultan de las operaciones de almacenar, recuperar y usar datos con el propósito de una gestión eficiente en las operaciones Es así como las organizaciones han utilizado de las organizaciones . 2 los sistemas de información como apoyo y Ampliemos ahora el tema de los sistemas respaldo de su estrategia corporativa y, posde información, según la historia, el estu- teriormente, han intentado plantear la definidio de los sistemas de información se ori- ción e implantación de un sistema de inforginó como una subdisciplina de las cien- mación con calidad que sea capaz de genecias de la computación, en un intento por rar ventajas competitivas.4 69

La información ha pasado de ser un instrumento práctico e intangible que agrupa una gran cantidad de caracteres que intentan dar un sentido común a un texto, hasta convertirse en el apoyo para la toma de decisiones acertadas y confiables

GESTIÓN

Las organizaciones han utilizado los sistemas de información como apoyo y respaldo de su estrategia corporativa y, posteriormente, han intentado plantear la definición e implantación de un sistema de información con calidad que sea capaz de generar ventajas competitivas

Para AESA es importante definir cómo enfrentaría el desarrollo de un sistema de información, y además, lo que quiere alcanzar con él, para qué puede servir y la información que espera obtener. Como hemos mencionado, un sistema de información es un sistema dentro de una multitud de sistemas de gestión que impulsan el buen funcionamiento de las instituciones. Debe hacer parte de la infraestructura de la organización y guardar estrecha relación con los demás sistemas para impulsar el cumplimiento de las estrategias establecidas por los directivos de la institución, por medio de la cantidad de información que genere el sistema. Es necesario construir una cultura de información entre todos los funcionarios o en su defecto, crear estrategias que permitan establecer la nueva metodología y, lo más importante, adquirir la tecnología necesaria que apoye el sistema de información, ya que aunque la tecnología no es irrelevante, puede influir en la implementación, diseño y planificación de los sistemas de información de una manera coyuntural. Definitivamente, los retos que generan los sistemas de información son arduos y requieren de gran esfuerzo para que la organización salga victoriosa; sin embargo, la cantidad de beneficios tangibles e intangibles que se pueden alcanzar son innumerables, tales como la retribución económica, la fama o el prestigio. Este tipo de situaciones llaman la atención y promueven la cultura de la información, La inversión posiblemente es alta, y esto impide que muchas instituciones pongan los ojos de negocios en la adquisición de un sistema de información; solo aquellos que conocen del tema son conscientes que a largo plazo los beneficios son innumerables y que el grado de orden que adquieren las instituciones son realmente altos. 70

La falta de información oportuna y confiable que permita a la asociación tomar decisiones efectivas y eficaces en el mejoramiento de los asociados, es un problema que se agrava al no contar con un plan estratégico en sistemas, que oriente el desarrollo de sistemas de información, sin mencionar que la tecnología actual tiene altas deficiencias. Según esto, entonces, la información que se está obteniendo es ineficiente e insegura, aunque son muchos los esfuerzos que se han venido haciendo en los últimos años, pero no son suficientes y no alcanzan a cubrir y apoyar toda la información que se captura. Es necesario utilizar las técnicas e instrumentos que existen con el fin de aportarle algo al sistema de la organización: los conceptos, las metodologías, las políticas, las estrategias y demás elementos que con gran sacrificio se establecen no pueden quedar en los planes de desarrollo; es relevante formar una tribu de la información, pero no la información numerosa, sino de información valiosa que apoye la toma de decisiones. La asociación ha identificado la necesidad de estructurar los flujos de datos y reorientarlos con el fin de definir prioridades y de lograr clasificaciones y definiciones uniformes de ellos; considera, además, que la implementación de un sistema de información permite analizar los datos e información que se obtienen de manera rutinaria, y así tomar decisiones estratégicas que apoyen las actividades cotidianas en áreas claves como la satisfacción de los asociados y grupos de interés; así como el compromiso, participación y satisfacción del equipo humano y la planeación y aseguramiento de la calidad y la eficiencia. Actualmente se vienen desarrollando las etapas relacionadas con la documentación

GESTIÓN

del sistema de información; dichas etapas constituyen la base sólida de la construcción y el desarrollo en general del sistema, convirtiéndose para este en el libro maestro. Posteriormente, y con el fin de concluir la definición e implementación, se desarrollarán las etapas restantes relacionadas con el diseño, la codificación, las pruebas y la

implementación, entre otras que integran la metodología para realizar un sistema de información. Se espera entonces el apoyo de cada uno de los asociados para que a largo plazo se pueda construir un observatorio en salud que sustente con información real lo que ha venido pasando, lo que está pasando y lo que puede ocurrir

1. Sieber S, Valor J, Porta V. Los sistemas de información en la empresa actual: aspectos estratégicos y alternativas tácticas. McGrawHill, 2. Samuelson, Kjell. Information Systems and networks. Amsterdam: North Holland, 1977, p. 3. 3. Pressman, R.S., Ingeniería del Software: Un enfoque práctico. 4° ed. 1997, España: McGraw-Hill. 4. Restrepo V. Ingeniería de Requisitos. Documento basado en tesis doctoral de Amador Durán. Universidad de Sevilla. Sevilla España

Gremial

Empresas Sociales del Estado requieren una legislación adecuada para brindar un mejor servicio de salud Adriana Lucia Acero Correa* Luis Alberto Martínez Saldarriaga**

Luego de la promulgación del consenso de Washington en la década del 90, varios fueron los cambios estructurales que sufrió el sistema de salud en Colombia y que podríamos resumir así: En 1990 se expide la Ley 10, por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones, con ella empieza el largo y tortuoso camino de la "empresarización" de los Hospitales públicos, los cuales con la aprobación de la ley 100 de 1993, y sus decretos reglamentarios, ordenanzas departamentales y acuerdos municipales, se transformaron en Empresas Sociales del Estado, una figura novedosa en el país, su naturaleza jurídica fue definida así: Las Empresas Sociales del Estado constituyen una categoría especial de entidad pública, descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas o reorganizadas por Ley, o por las asambleas o concejos. Infortunadamente, el concepto de Categoría especial, no ha sido desarrollado ni por el poder legislativo, ni por el ejecutivo, y gran parte de la plataforma jurídica de las ESE´s genera incertidumbre permanentemente en varios aspectos. *Abogada. Asesora jurídica de AESA **Director Ejecutivo AESA

GREMIAL

En contratación: la norma es clara en determinar que las ESE´s, contratan basadas en el derecho privado, cuando dice en el artículo 195 de la ley 100 de 1993 :

nos compete implementar el Sistema obligatorio de Garantía de la Calidad, lo que encarece la prestación de servicios y en algunos casos enreda su aplicación.

En materia contractual se regirá por el derecho privado, pero podrá discrecionalmente utilizar las cláusulas exorbitantes pre- Otro problema sin resolver, en nuestras Empresas Sociales del Estado, es el vistas en el estatuto general de contratación pago del pasivo prestacional, causado a de la administración pública." 31 de diciembre de 1993, para las leyes 60 y 100 de 1993, el decreto 530 de Sin embargo, algunos entes de control, 1994 y la ley 715 de 2001 y la ley 1122 han generado incertidumbre y han motide 2007, es claro, que este pasivo le vado cambios en los procesos de contratacorresponde pagarlo al Estado, ahora ción en los Hospitales Públicos. en cabeza del Ministerio de Hacienda y a los entes territoriales, sin embargo, el En el régimen Salarial, El artículo 193 Ministerio de Hacienda quiere acabar de la ley 100 de 1993, habla de que el de quebrar los hospitales públicos, gobierno nacional establecerá un régiasignándoles la responsabilidad de men salarial especial, esta tarea se cumpagar una parte de este pasivo, generaplió de manera incompleta, pues, solo do antes de que existieran las Empresas se expidió el decreto 439 de 1995, "Por Sociales del Estado. Éste suma en el cual se establece el régimen Salarial Antioquia más de un billón de pesos, y especial y el programa gradual de niveresponsabilizar a las ESE´s del pago de lación de salarios para empleados este pasivo, garantiza la muerte lenta públicos de la salud del orden territorial pero segura de estas Instituciones. y se dictan otras disposiciones". En Materia Presupuestal, tenemos Pero lo más grave, puede ser en materia una normatividad prestada de las de relaciones laborales, en donde, las normas bajo las cuales se rigen las Empresas industriales y comerciales ESE´s determinan que la vinculación del Estado, que no acompaña la celeridel Recurso Humano debe hacerse dad de la contratación que propone el mediante la figura de trabajador oficial derecho privado y que obliga a que los o de empleado público, esta última, gastos sean iguales a los ingresos, genera relaciones laborales poco flexiponiendo en serias dificultades a las bles en empresas que viven al vaivén de ESE´s, pues el flujo de cartera en el sisla oferta y la demanda en un mercado tema es demasiado lento. muy agresivo. Para "disminuir los costos de operación", el Estado ha "otorga En Control de la Gestión: en esta do" recursos económicos, mediante materia a las Empresas Sociales del créditos condonables para que los Estado se les aplica la normatividad del Hospitales reestructuren su planta de Modelo Estándar de Control Interno y personal y la contraten con terceros la norma NTCGP 1000, por ser entiimponiendo convenios de desempeño dades de carácter público y por estar inmodificables y asfixiantes, que no insertas en el sector salud, también permiten competir a las ESE´s. 73

Así las cosas, el paso de tener Hospitales Públicos, subsidiados por el Estado en su totalidad, a convertirse en Empresas Sociales del Estado, con la necesidad de vender servicios de salud para poder sobrevivir, no ha sido fácil, y pareciera que al Estado no le interesara facilitar el camino

GREMIAL

Esta tercerización del recurso humano en do a los diferentes actores alternativas de las Empresas Sociales del Estado - solución, entre las cuales están: Hospitales públicos-, no se ha dado por azar y responde a políticas trasnacionales, Definir un régimen Jurídico realmente Especial para las ESE´s, que responda a motivadas por las obligaciones financieras del país con la banca internacional, los contextos cambiantes, a las condiaunque son presentadas como "soluciociones socioeconómicas de las comunines" para mejorar la eficiencia y la comdades que atienden, a las condiciones petitividad en la prestación de servicios del mercado. Este contendría conforde salud desde los hospitales públicos y mación y operación de las Juntas direc"garantizar" su sobrevivencia. Sin embartivas, donde especialmente se eliminen go, este tipo de contratación, presenta los conflictos de intereses de sus miemincertidumbre jurídica y dificultades bros; un régimen salarial claro, que garanadministrativas, al no poder establecer tice un buen desempeño de trabajadores y una relación laboral con las personas que empleados; un régimen de carrera espedesarrollan su trabajo en los hospitales; cial que responda a la fenomenología del además, recientemente la Corte mercado, en materia de contratación y de Constitucional recordó, que las labores de planeación de presupuestos; una reglacarácter permanente deben ser realizadas mentación que garantice una operación por personal de planta, como se registra ágil, eficiente, oportuna y trasparente, en extensa normatividad. entre otros elementos.

Infortunadamente, el concepto de Categoría especial, no ha sido desarrollado ni por el poder legislativo, ni por el ejecutivo, y gran parte de la plataforma jurídica de las ESE´s genera incertidumbre permanentemente en varios aspectos Así las cosas, el paso de tener Hospitales Recuperar el subsidio a la oferta, espe-

Públicos, subsidiados por el Estado en su cialmente, en poblaciones donde su totalidad, a convertirse en Empresas dinámica socioeconómica, no garantice Sociales del Estado, con la necesidad de la operación eficiente de las ESE´s. vender servicios de salud para poder sobrevivir, no ha sido fácil, y pareciera que al Que el Estado pague el pasivo prestaEstado no le interesara facilitar el camino, cional del sector salud, causado antes por el contrario con la expedición de la ley de que los Hospitales se transformaran 715 de 2001, del documento Conpes 3204 en Empresas Sociales del Estado. de 2002, con la ley 812 de 2003 y el decreto 536 de 2004, se facilitan los procesos de restructuración hospitalaria e incluso se abre la Mejorar la vigilancia y control del sistema, en bien de los usuarios. posibilidad de entregar los Hospitales a operadores privados. Conformación de micro redes de prestadores públicos de servicios de salud, ¿Qué hacer entonces? para mejorar y optimizar la utilización La Asociación de Empresas Sociales del de los recursos Estado de Antioquia -AESA- ha plantea-