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ISSN 1515-1786

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ÓRGANO DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Year 74 • Number 1 • March 2009

CONTENIDOS

CONTENTS

EDITORIAL Dr. Franklin Merlo

ESTUDIOS CLÍNICOS

CLINICAL STUDIES

Politraumatismo. Accidentes de tránsito T. Prado y D. Muñoz De La Rosa

Polytrauma. Traffic accidents T. Prado and D. Muñoz De La Rosa

Se necesita un manejo multisectorial y un registro unificado de accidentados, así como optimizar el traslado y el tratamiento inicial del paciente traumatizado. Las prioridades deben centrarse en la prevención.

Multi-sectorial management and a unified accident registry are necessary, as well as to optimize trauma patients’ transfer and initial treatment. Priorities should focus on prevention.

Fracturas subtrocantéreas de fémur Tratamiento con clavo de fémur proximal por técnica mínimamente invasiva C. Pesciallo, D. Pastrian Mana, J. M. Barrios y H. Del Sel

Subtrochanteric fractures of the femur. Treatment with a trochanteric nail using mini invasive technique C. Pesciallo, D. Pastrian Mana, J. M. Barrios and H. Del Sel

El uso de clavos de fémur proximal, colocados por técnica mínimamente invasiva, es una muy buena opción terapéutica, asociada con buenos resultados funcionales, baja morbilidad y escasas complicaciones. Constituye una alternativa atractiva para los pacientes ancianos con hueso de mala calidad.

An adequate functional outcome, less morbidity and a minimal complication rate renders this technique an excellent treatment option. It is also a good alternative for elderly people poor bone quality.

Vertebroplastia percutánea, ¿un método útil en el tratamiento de las fracturas vertebrales por osteoporosis? M. Valacco, C. Sola, M. Gruenberg, M. Petracchi, G. Yobe y O. Velan

Percutaneous vertebroplasty: a useful method to treat osteoporotic vertebral fractures? M. Valacco, C. Sola, M. Gruenberg, M. Petracchi, G. Yobe and O. Velan

De acuerdo con los resultados del presente estudio la vertebroplastia percutánea se asoció con un alivio significativo del dolor, permitiendo además una mejoría en la calidad de vida. Estos resultados se mantuvieron hasta el último control.

Rapid and substantial pain relief and quality of life improvement were noted following percutaneous vertebroplasty, and were maintained for at least six months.

Evaluación de la osteólisis periprotésica del componente acetabular cementado mediante resonancia magnética C. Ballesteros, D. Muñoz de la Rosa, E. Zarlenga, T. Prado y R. Núñez

Evaluation of periprosthetic osteolysis of cemented acetabular component using MRI C. Ballesteros, D. Muñoz de la Rosa, E. Zarlenga, T. Prado and R. Núñez

La resonancia magnética estaría indicada en la identificación de la osteólisis periprotésica acetabular en aquellos pacientes que presenten clínica sospechosa y estudio radiográfico negativo.

MRI would be indicated to identify periprosthetic acetabular osteolysis in patients presenting pain related to arthroplasty, with negative radiographs.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Fracturas de alta energía en la diáfisis tibial asociadas con lesión de las partes blandas Manejo en etapas L. D. Marangoni, F. Paganini, A. Emanuel, y Bartolomé L. Allende

High energy diaphyseal tibial fractures associated with soft tissue injury Staged management protocol L. D. Marangoni, F. Paganini, A. Emanuel and Bartolomé L. Allende

El uso de tutor externo temporaral y la conversión a clavo endomedular representan una alternativa satisfactoria, con mínima morbilidad asociada, para el manejo de las fracturas de alta energía de la diáfisis tibial con compromiso de las partes blandas.

We consider that the use of external temporary fixation and subsequent conversion to an intramedullary nail represents a satisfactor y alternative, with minor associated morbidity for the treatment of high energy diaphyseal tibial fractures associated with soft tissue injury.

Luxación acromioclavicular Técnica de las cuatro suturas Guillermo Bruchmann

Acromioclavicular dislocation 4-suture technique Guillermo Bruchmann

La luxación acromioclavicular “quirúrgica” que se produce en forma aguda o aquella que es inveterada pueden tratarse perfectamente con la técnica de las 4 (cuatro) suturas sin el empleo de elementos de osteosíntesis, respetando y reparando los elementos anatómicos que sufrieron lesión en el traumatismo. Es una técnica valida para el tratamiento completo de la LAC.

Acute surgical acromioclavicular dislocations, as well as old lesions, can be perfectly treated with the "4-suture-technique", without using any osteosynthesis, respecting and repairing the anatomic elements affected by the trauma, and restoring the joint biomechanics. The technique is valid for full acromioclavicular treatment.

Fracturas supracondíleas de codo en los niños: enclavijado percutáneo lateral cruzado o divergente J. J. Masquijo, J. M. Toconás, J. Barrera, M. Miralles y P. J. Antonio

Management of supracondylar humeral Fractures in children: comparison of two lateral-entry wiring techniques J. J. Masquijo, J. M. Toconás, J. Barrera, M. Miralles and P. J. Antonio

Si bien la configuración lateral cruzada presentaría teóricamente una mayor estabilidad rotacional, estas ventajas biomecánicas no se reflejan en los resultados funcionales ni estéticos.

Although the cross-wiring configuration would theoretically have greater rotational stability, these biomechanical advantages are not reflected in the functional and cosmetic outcomes.

Infiltración intraoperatoria para el manejo del dolor en la artroplastia total de rodilla D. Mana Pastrián, C. Pesciallo, F. Lopreite, F. Astudillo y H. Del Sel

Intraoperative soft tissue injection for pain management following total knee arthroplasty D. Mana Pastrián, C. Pesciallo, F. Lopreite, F. Astudillo and H. Del Sel

Los bajos niveles de dolor y el menor uso de opiáceos en el posoperatorio inmediato generan una mejor rehabilitación y mayor bienestar general para el paciente. La infiltración tisular intraoperatoria es un buen método para el control del dolor posterior a la artroplastia de rodilla.

Lower pain rates and narcotics consumption after total knee replacement generate happier patients, which leads to an early start of physical therapy and earlier discharge from hospital. should be considered a strong tool against pain after TKR.

PRESENTACIÓN DE CASOS

CASE REPORTS

Hemangioendotelioma óseo Informe de un caso y revisión bibliográfica Pablo J. Nuova

Hemangioendothelioma of bone Case report and bibliographic review Pablo J. Nuova

Cifoplastia con balón para el tratamiento de los hemangiomas vertebrales Descripción de un caso y revisión bibliográfica M. Pinto, M. Añon, A. C. D´innocenzo, A. Gómez, C. Zanabria Sosa y F. J. González

Balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral hemangiomas Case description and bibliographic review M. Pinto, M. Añon, A. C. D´innocenzo, A. Gómez, C. Zanabria Sosa and F. J. González

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Zigomicosis cutánea en un paciente inmunocompetente Informe de un caso y revisión bibliográfica L. D. Marangoni, C. Allende, E. Mimoldo y C. Galletti

Cutaneous zygomycosis in an immunocompetent patient Case report and bibliographic review L. D. Marangoni, C. Allende, E. Mimoldo and C. Galletti

Defecto segmentario de tibia de 14 cm Transporte óseo con tutor externo monoplanar C. Pesciallo, G. M. Viollaz, D. Pastrián Mana, F. A. Astudillo, C. Primomo y H. Del Sel

Fourteen centimeter segmental tibial defect Bone transport with monoplane external fixator C. Pesciallo, G. M. Viollaz, D. Pastrián Mana, F. A. Astudillo, C. Primomo and H. Del Sel

INVESTIGACIÓN

RESEARCH

Anteversión del componente acetabular Evaluación de dos métodos radiológicos actuales de medición. Estudio In vitro F. J. Burgo, D. E. Mengelle y C. M. Autorino

Acetabular anteversion Two techniques of measurement using simple radiographs. In vitro study F. J. Burgo, D. E. Mengelle and C. M. Autorino

ACTUALIZACIÓN

UPDATE

Actualización en osteosarcoma D. L. Muscolo, G. L. Farafalli, L. Aponte Tinao y M. A. Ayerza.

Update in osteosarcoma D. L. Muscolo, G. L. Farafalli, L. Aponte Tinao and M. A. Ayerza.

INSTRUCCIÓN ORTOPÉDICA DE POSGRADO

POSTGRADUATE ORTHOPEDIC INSTRUCTION

102

Cotilos con doble movilidad: principios, ventajas y resultados S. Valdez y B. Bouxin

Double mobility acetabular cups: principles, advantages and results S. Valdez and B. Bouxin

111

MAESTROS DE LA ORTOPEDIA ARGENTINA

MASTERS OF ARGENTINE ORTHOPEDICS

Esta revista se indiza para LILACS (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud). Esta base de datos bibliográfica contiene la producción bibliográfica en salud producida por todos los países de la región de América Latina y el Caribe y puede consultarse sin costo en: http://www.bvs.org.ar y en http://www.bireme.br

Las opiniones editoriales o científicas que se emitan con firma comprometen al autor y no a la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. El Consejo de Redacción comunica que los productos y/o métodos publicitados en la Revista de la AAOT y/o los trabajos publicados, en modo alguno cuentan, por ese hecho, con el respaldo científico de nuestra Asociación para su uso y/o implementación por parte de los profesionales médicos.

Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología Año 74 - Número 1 - Marzo de 2009 ISSN 1515-1786. Reg. Prop. Intelectual N° 580837/2007 Impresión Gráfica Pinter S.A. México 1352/55 - (C1097ABB) Buenos Aires Tel.: (54-11) 4381-1466 E-mail: graficapinter@graficapinter.com.ar

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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA ÓRGANO DE LA ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Revista indizada en LILACS/BIREME (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud) CONSEJO DE REDACCIÓN DIRECTOR/EDITOR RESPONSABLE: SECRETARIO DE REDACCIÓN: EX PRESIDENTE DE LA AAOT: DIRECTOR DE PUBLICACIONES: SUB DIRECTOR DE PUBLICACIONES:

Dr. Franklin J. Merlo Dr. José M. Varaona Dr. Guillermo Vásquez Ferro Dr. Juan C. Cagnone Dr. Teofilo Prado

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Sociedades y Capítulos del Interior

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Nuestra portada: Jorge Lorenzon. Fotógrafo argentino contemporáneo. Hacia el mar. Colección privada 2008. Lente del objetivo gran angular de 16 mm. Película TEMAC 400. Filtro rojo. Con un sutil juego de grises se plasma un momento de la realidad frente al inconmensurable y misterioso mar.

Alberto O. Cáneva M. Víctor Francone Tristán Moreno José R. Valls Héctor F. Girardi Oscar Varaona Ricardo T. Amor D. Luis Muscolo Iván R. Gorosito Luciano A. Poitevin Jorge Romanelli Iván R. Ayerza

Austral Bahía Blanca Catamarca Ctro. Prov. Bs. As. Chaco Conurbano Norte Conurbano Sur Patagones Rosario Salta San Juan San Luis Santa Fe S. del Estero Tucumán

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La Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología se distribuye sin cargo a todos los miembros de la AAOT. La revista tiene una edición de 4 números anuales (trimestral) y es distribuida solo para los miembros de la AAOT. Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. Vicente López 1878 - (C1128ACB) - Buenos Aires, Argentina. Teléfono: (54-11) 4801-2320 int. 108 Fax: (54-11) 4801-7703 E-mail: publicaciones@aaot.org.ar Página web: www.aaot.org.ar

Editorial INDIZACIÓN DE LA REVISTA

a Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología se encuentra indizada en la base de datos de LILACS (Literatura Latinoamericana de Ciencias de la Salud), que reúne las publicaciones de Latinoamérica, el Caribe, España y Portugal, y que representa la base de datos bibliográfica-biomédica más importante de habla hispana.

A su vez, está incorporada en el catálogo LATINDEX (Índice de publicaciones periódicas de literatura científica latinoamericana) a cargo del CAICYT/ CONICET, donde ocupa el nivel número 1 de evaluación como revista impresa. Cada número que se edita se envía a la National Library of Medicine, con sede en Washington, para formar parte del acervo bibliográfico de la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos, institución que produce la más relevante base de datos en el área de la salud: Index Medicus/ Medline/PubMed. Los contenidos de nuestra Revista aún no se encuentran indizados en la mencionada base de datos, pese al deseo de los diferentes directores a cargo de la publicación de que tal propósito se concretara. En 1994 y en 2005 se hicieron pedidos formales al respecto, sin resultados positivos. El Index Medicus tiene un equipo de evaluadores que residen en diversas ciudades de los Estados Unidos quienes, para aceptar una publicación, se basan en una lista de criterios, de los cuales los principales son la investigación básica y clínica originales. Lamentablemente, nuestra Revista adolece de un déficit en ambos aspectos. Vaya un ejemplo: entre marzo de 2003 y marzo de 2006 se publicaron 89 estudios clínicos, 28 presentaciones de casos, 12 temas de actualización, 12 de instrucción ortopédica de posgrado y sólo 9 trabajos de investigación, es decir, menos del 9% del total de los textos. Las respuestas negativas del Index Medicus se basaron esencialmente en ese aspecto. La conclusión que resulta de lo antedicho es la necesidad de incentivar la labor de investigación que desarrollan los miembros de nuestra institución, no sólo por el afán de figurar en tan prestigioso medio sino, sobre todo, para elevar el nivel científico de la AAOT. Dr. Franklin J. Merlo Director-Editor Responsable de la Revista de la AAOT

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 6-12

ESTUDIOS CLÍNICOS

Politraumatismo. Accidentes de tránsito TEÓFILO PRADO y DIEGO MUÑOZ DE LA ROSA

Hospital Ángel C. Padilla, Tucumán

RESUMEN Introducción: Los accidentes de tránsito se han vuelto endémicos y afectan a todos los sectores de la sociedad. Se presenta un análisis descriptivo de este serio problema social. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal correspondiente al período enero de 2000 a diciembre de 2006. El grupo en estudio estuvo constituido por pacientes que presentaron lesiones por vehículo de motor asistidos por los servicios de emergentología y traumatología y ortopedia. Resultados: Se registraron 14.927 lesiones por accidentes de tránsito. Los grupos etarios más afectados correspondieron a menores de 25 años y de entre 25 y 39 años; sexo masculino 80%; tipo de vehículo más frecuente: moto (6.147); procedencia del accidente: cuidad de San Miguel de Tucumán 56%; mortalidad 2-4%; fracturas por accidentes: 2.474, las más frecuentes correspondieron a las especialidades de trauma ortopédico (31%), miembro superior (24%) y tobillo y pie (18%). Conclusiones: Se necesita un manejo multisectorial y un registro unificado de accidentados, así como optimizar el traslado y el tratamiento inicial del paciente traumatizado. Las prioridades deben centrarse en la prevención. PALABRAS CLAVE: Accidentes de tránsito. Lesiones por vehículo de motor. Mortalidad. MULTI-TRAUMA. TRAFICC ACCIDENTS ABSTRACT Background: The traffic accidents had turned endemic, affecting every sectors of society. A descriptive analysis of this social problem is being presented.

Recibido el 18-4-2008. Aceptado luego de la evaluación el 6-1-2009. Correspondencia: Dr. TEÓFILO PRADO teoprado@infovia.com.ar

Methods: A retrospective study of transversal cut was realized between January 2000 to December 2006. The studied group were the patients with traffic accident injuries who were assisted by the Emergency, Traumatology and Orthopaedic unity. Results: There were found 14.927 traffic accident lessons. The most etary group were minors of 25 years old and between 25–39 years old; 80% of male; motorbike (6.147) were the most frequent type; accident origin: 56% capital; 2-4% mortality. Accident fractures: 2.474, orthopaedic trauma (31%), superior extremity (24%) and ankle and foot (18%). Conclusions: Multi-sectorial management and an unified of accidents register are necessary. It is also necessary to have better treatment and movement of the traumatized patient. Priorities must focus on prevention. KEY WORDS: Traffic accidents. Motor vehicle lessons. Mortality.

En la actualidad los accidentes de tránsito se han vuelto endémicos y representan un problema social que afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva, sobre todo a los jóvenes.10,15 Además, repercuten en la economía de todos los países del mundo1,2,11 y conllevan un importante número de víctimas fatales y otras no fatales, que difícilmente puedan reinsertarse en su vida social o laboral debido a las secuelas de las heridas graves sufridas en los miembros (Fig. 1). La Argentina tiene uno de los índices más altos del mundo de mortalidad por percances viales, con más de 7.550 personas por año1. Los medios de comunicación compararon estas muertes con la tragedia de Cromañón, para lo cual debería ocurrir ese terrible suceso cada 10 días. Las principales instituciones que computan los accidentes de tránsito muestran que estos ocasionan 21 muertes por día;1 otros registros elevan estas cifras a entre 27 y 33 personas; además, es una de las principales causas

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

de muerte en los jóvenes.12 Se estima que sólo en un 15% de las lesiones producidas por vehículos de motor la falla es atribuible a factores técnicos; el 85% restante involucra al factor humano.1 La tasa de mortalidad por accidentes de tránsito varía entre los diferentes países. En Sudamérica, la Argentina tiene la tasa más alta por cada 100.000 habitantes: 26,26%;º le siguen Venezuela, con 19,32% y Brasil, con 18,53 %,11 mucho más elevadas que las de los países desarrollados, como Estados Unidos, España o Francia. El objetivo del presente estudio es realizar un análisis descriptivo y exploratorio del fenómeno “accidentes de tránsito”. Este trabajo permitirá sentar las bases de futuras líneas de investigación.

Politraumatismo. Accidentes de tránsito

Materiales y métodos Se realizó un trabajo descriptivo retrospectivo de corte trasversal durante el período comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2006. El grupo de estudio estuvo constituido por pacientes que sufrieron lesiones por vehículo de motor y que fueron asistidos por los servicios de emergentología y traumatología y ortopedia. Los datos fueron recogidos de los archivos del Departamento de estadísticas del hospital y del archivo del servicio de traumatología. Descripción de las variables en estudio. Se consideró:

B 1) Edad: medida en años. 2) Sexo: masculino y femenino. 3) Presencia de lesión por accidente de tránsito: si el paciente en el momento de ser atendido o con anterioridad presentaba una lesión. 4) Tipo de vehículo: se clasificó en: a) auto, b) bicicleta, c) camioneta, d) camión, e) moto, f) ómnibus, g) tractor y h) tracción a sangre. 5) Procedencia del accidente: a) Capital (San Miguel de Tucumán), b) interior de la provincia de Tucumán y c) otras provincias. 6) Tasa de mortalidad por accidentes de tránsito: número de defunciones: TM = (Nº de defunciones por accidente de tránsito / Total de accidentes de tránsito) x 100 7) Presencia de fracturas por accidente de tránsito: si el paciente accidentado presentó en el momento de ser atendido una fractura ósea. Se clasificó por sector o subespecialidad: a) pelvis y acetábulo, b) traumatismo ortopédico, c) cadera, d) miembro superior, e) tobillo y pie, f) rodilla y g) columna. Cabe destacar que se incluyeron fracturas asistidas por médicos traumatólogos del servicio de emergencia o de la guardia. Procesamiento y análisis de datos: se realizó un análisis descriptivo de las variables en estudio utilizando herramientas estadísticas convencionales.

Figura 1. Heridas graves de los miembros ocasionadas por accidentes de tránsito. A. Amputación traumática a nivel de la pierna. B. Amputación traumática a nivel de la rodilla.

Resultados Durante siete años se registraron 14.927 lesiones por accidentes de tránsito, cuya frecuencia tuvo un incremento progresivo a partir del año 2002 hasta el 2006 (Tabla 1). Entre las diferentes consultas (excluyéndose la patología de índole clínico) para el año 2006 (3.654), los accidentes de tránsito representaron el 72% (2.586); los traumatismos varios, el 19% (711); los heridos por arma de fuego; el 5% (195); y los heridos por arma blanca, el 4% (162); de estos últimos tres motivos de consulta no fue posible disponer de la información para el período 20002001 (Fig. 2). La mayoría de los pacientes fueron varones (80%) y en lo referido a grupos etarios, los más afectados fueron los menores de 25 años y el grupo de entre 25 y 39 años (Tabla 2). No hubo diferencias importantes en la procedencia u origen geográfico del accidente; el 56% correspondió a la ciudad de San Miguel de Tucumán y el resto ocurrió en el interior de la provincia (44%).

Prado y Muñoz de la Rosa

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Tabla 1. Lesiones por accidentes de tránsito Año

Accidentes de tránsito

Heridos de arma blanca

Heridos por arma de fuego

Traumatismos varios

2000 (n = 2.061)

2.061

2001 (n =1.958)

1.958

2002 (n = 3.180)

1.878

203

343

756

2003 (n = 3.389)

1.978

290

354

767

2004 (n = 3.335)

2.128

205

280

722

2005 (n = 3.586)

2.338

247

263

738

2006 (n = 3.654)

2.586

162

195

711

Total

14.927

1.107

1.435

3.694

La mortalidad osciló entre el 2,06% y el 3,98%. No fue posible obtener datos certeros del período 2000-2002 (Tabla 3). Del total de lesiones por vehículos de motor estudiadas, los más implicados o que causaron la mayoría de los accidentes fueron las motos de baja cilindrada, seguidas de los autos y las bicicletas. En la Figura 3 se muestra la evolución de los accidentes provocados por motos durante el período 2000-2006. Las mínimas frecuencias correspondieron a los vehículos de tracción animal (Fig. 4) y a los tractores (Tabla 4). En lo referido a nuestro servicio de traumatología y ortopedia, se brindó atención médica a 5.157 pacientes (promedio 736 casos por año) que sufrieron lesiones por accidente de tránsito, ya sean fracturas óseas, hematomas, lesiones articulares, lesiones ligamentarias, lesiones de las partes blandas y heridas graves de miembro, entre otras. Se identificó un total de 2.474 pacientes con fracturas óseas, la mayoría de las cuales pertenecieron al sector o especialidad de trauma ortopédico (31%), seguido del sector de miembro superior (24%), tobillo y pie (18%), cadera (15%), rodilla (6%) y columna (3,5%); la mínima frecuencia correspondió a pelvis y acetábulo (2,5%) (Fig. 5).

Discusión Describimos un fenómeno mundial como lo son los accidentes de tránsito. La primera limitación que se nos presentó fue acceder a una búsqueda ordenada, rápida y sencilla en lo que respecta a una base de datos de los siete años analizados. Disponemos de información de los organismos que computan los accidentes y cruzan datos con la policía provincial y federal, con el Ministerio de Salud, con compañías de seguro, etc.; pero como Servicio dentro de una importante institución hospitalaria del Noroeste argentino, no contábamos con un protocolo de registro de datos sobre accidentes de tránsito, por lo que reconocemos la posibilidad de subregistros de la información. Nuestro estudio nos permitió conocer que se brindó atención médica a 14.927 pacientes por accidente de tránsito; de estos, 5.157 pacientes fueron evaluados por el servicio de traumatología y ortopedia, y seleccionamos la patología fracturaria (2.474). En nuestra institución, al

Traumatismos varios 19% Heridos de arma blanca 5% Heridos por arma de fuego 4%

Accidentes de tránsito 72% Figura 2. Distribución de lesiones según etiología. Servicio de emergentología. Año 2006 (3.654).

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Politraumatismo. Accidentes de tránsito

Tabla 2. Accidentes de tránsito según grupos etarios Año

Menos 25 años

25-39 años

40-59 años

Más de 60 años

Total

2000

920

909

222

2.061

2001

877

830

216

1.958

2002

825

802

202

1.878

2003

679

756

401

142

1.978

2004

719

779

487

143

2.128

2005

810

862

492

174

2.338

2006

919

945

539

183

2.586

igual que en muchos otros centros hospitalarios asistenciales de agudos, las lesiones por vehículos de motor son el motivo más frecuente de consulta en la sala de shock room (72% de los ingresos). Analizamos los datos reflejados por la Dirección de Policía de Tránsito y Vía Pública (DPTVP) y el Departamento de Prevención y Educación Vial (DPEV) de la Provincia de Tucumán. En esta provincia hubo, en los años 2004 y 2005, un promedio diario de accidentes de tránsito de 6,8 y 18,7 respectivamente.6,7 En nuestro hospital, el promedio para esos años fue de 6 y 6,4. En 2006 nuestra institución asistió a 2.586 lesionados por accidentes, con un promedio de 7 pacientes por día. Según los datos provenientes de estudios efectuados por otros autores14 esperábamos encontrar como grupo más afectado a los individuos jóvenes y del sexo masculino; nuestros resultados confirmaron lo antedicho. En la Argentina el Instituto de Seguridad y Educación Vial (ISEV) estudió a 1.169 conductores de vehículos partícipes en siniestros viales ocurridos entre enero y noviembre de 2007. Se arribó a la conclusión de que 5 de cada 10 conductores no superaban los 30 años y de estos, 42 tenían 16 años.10

Figura 3. Evolución de los accidentes de tránsito ocasionados por motos. Período 2000-2006 (6.147).

La ocurrencia de accidentes en el interior de la provincia (44%) nos planteó un nuevo problema con impacto negativo en los casos de fracturas expuestas y de heridas graves de los miembros, ya que entre la producción del accidente, la llegada de ambulancias al lugar del hecho y el traslado a un centro hospitalario con complejidad adecuada transcurren entre 1 y 2 horas, lo cual consideramos que contribuye a la posibilidad de futuras complicaciones. Al analizar el tipo de vehículo involucrado en los accidentes los resultados fueron bien definidos. Desde 2002 hasta 2006 existe un incremento progresivo e importante de motos de baja cilindrada, las cuales superaron ampliamente a otros tipos de vehículos. Investigamos cómo evolucionó en el tiempo nuestro número de accidentes por motos: de 2000 a 2002 disminuyeron un 24%, para luego ser un 78% más alto en 2006 en relación con 2002. Tratando de comprender este resultado verificamos los informes del período 2004-2006 de la Dirección Nacional de los Registros Nacionales de la Propiedad del Automotor y Créditos Prendarios (DNRPA)5 y analizamos comparando el parque vehicular de Tucumán y de Capital Federal (Buenos Aires) dividién-

Prado y Muñoz de la Rosa

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Tabla 3. Muertes por Accidentes de Tránsito. Año

Total de accidentes

Muertes

Tasa mortalidad

2000

2.061

2001

1.958

3,98%

2002

1.878

2003

1.978

2,62%

2004

2.128

2,06%

2005

2.338

3,03%

2006

2.586

2,78%

Figura 4. Vehículo de tracción animal.

dolo en dos grupos: a) motos y b) resto de vehículos (autos, camionetas, camiones, etc.). Relacionamos esta in-

formación con el número de habitantes de cada una de ellas y encontramos que Tucumán tiene cada 100 habitantes/5 motos y 15 “resto vehicular”, mientras que en la Capital Federal no se llega a 2 motos cada 100 habitantes, pero hay 64 vehículos entre autos, camionetas, camiones, etc. Es decir, que proporcionalmente, Tucumán cuenta con mayor número de motos. Estos datos reflejarían un problema socioeconómico y cultural de esa provincia, con sectores de la población que sólo acceden a motos de baja cilindrada como único medio de transporte familiar (una moto transporta a 3-4 personas al mismo tiempo). El Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) y la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) informan que hasta 2004 la provincia de Tucumán ocupaba el undécimo lugar en lo que respecta a la tasa bruta de mortalidad, con 6,1%/ habitantes3,4,8. Un año después (2005) el INDEC coloca a la provincia de Tucumán en el sexto lugar en lo que respecta a número de defunciones (125 muertos) por accidentes de tránsito,9 correspondiendo el primer lugar a Buenos Aires, seguida de Córdoba, Santa Fe, Mendoza y Misiones. Ese mismo año, en nuestro hospital se registraron 71 muertes por accidentes de tránsito (3%). La mortalidad de nuestro estudio no marcó diferencias importantes en el tiempo y osciló entre 2% y 4%. Todo accidente ocasionado por un vehículo de motor está relacionado con otra variable o factor que aumenta las posibilidades de que este ocurra. Los factores de riesgo están presentes de manera constante: adolescentes y adultos jóvenes que conducen en estado de ebriedad;17 chóferes que conducen dormidos,13 con fatiga, cansancio o estando enfermos;18 no se respetan las señalizaciones; no se usan las protecciones (casco o cinturón de seguridad); se superan los límites de velocidad al conducir; existe un indudable incremento del parque vehicular y, en nuestra provincia, hay un notorio incremento del número de motos de baja cilindrada.

Tabla 4. Accidentes de tránsito según el tipo de vehículo Vehículo

2006 (2.074)

2005 (1.959)

2004 (1.781)

2003 (1.637)

2002 (1.563)

2001 (1.619)

2000 (1.705)

Total

Moto

1151

898

812

764

648

851

1.023

6.147

Auto

445

587

519

407

437

405

336

3.136

Bicicleta

254

255

210

228

224

180

216

1.567

Camioneta

101

107

109

113

121

106

716

Camión

314

Ómnibus

288

Tractor

Tracción animal

125

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Politraumatismo. Accidentes de tránsito

Figura 5. Pacientes accidentados con fracturas óseas atendidos por el servicio de traumatología y ortopedia. Período 2000-2006 (2.474).

Sharma y cols. (2007)16 sostienen que lesiones y fatalidades pueden ocurrir en todo tipo de transporte; numéricamente en el mundo la mayoría son accidentes de tránsito en carreteras o rutas. Tucumán tiene carreteras inseguras, no se dispone de infraestructura para que circulen ciclistas ni maquinarias agrícolas o camiones de carga, entre otros vehículos. Reynaud y cols. (2002) estudiaron 500.961 accidentes durante un período de 52 meses para evaluar el papel del alcohol en los accidentes fatales de tránsito y demostraron que la prueba de alcoholemia fue positiva en un 31,5% de los conductores.14 Nuestro servicio de traumatología y ortopedia asistió, en el período 2000-2006, un promedio anual de 736 lesiones por accidentes de tránsito (2 por día). Es sabido que entre los sectores o subespecialidades, la de Trauma

Ortopédico es la más importante y relacionada con lesiones por vehículos de motor, lo cual se confirmó en nuestro datos. Por último, el estudio reflejó una evolución similar en la frecuencia de muchas de las variables, cuyos registros muestran al año 2002 con un descenso de su valor. Es probable que esto tenga relación directa con la devaluación económica de dicho año. En conclusión, los accidentes de tránsito requieren un manejo multisectorial. Las prioridades deben centrarse en la prevención primaria, secundaria y terciaria. Se necesitan medidas de traslado más óptimas de los accidentados, un registro unificado de trauma, la optimización del tratamiento inicial del paciente traumatizado y, lo más importante, un cambio en la conducta de la población.

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Prado y Muñoz de la Rosa

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 13-19

Fracturas subtrocantéreas de fémur Tratamiento con clavo de fémur proximal por técnica minimamente invasiva CÉSAR PESCIALLO, DIEGO PASTRIÁN MANA, JUAN MANUEL BARRIOS y HERNÁN DEL SEL

Hospital Británico de Buenos Aires.

RESUMEN Introducción: Las dificultades asociadas con el tratamiento de las fracturas subtrocantéreas del fémur están ampliamente documentadas. Se han publicado altos porcentajes de seudoartrosis, consolidación viciosa y fallas del implante, debido al elevado estrés que se concentra en esta región. El objetivo del presente trabajo fue evaluar los resultados del tratamiento de las fracturas subtrocantéreas de fémur con un clavo de fémur proximal por técnica miniinvasiva. Materiales y métodos: Se analizaron retrospectivamente 28 fracturas tratadas en nuestro centro, con un seguimiento mayor de 4 meses. En cada caso se registraron la edad, el mecanismo de lesión, el tiempo de cirugía, la morbilidad posoperatoria y el comienzo de la rehabilitación. Resultados: Todas las fracturas se consolidaron en un promedio de 15 semanas. Seis pacientes presentaron complicaciones posoperatorias. No se observó pérdida de reducción o desplazamiento en varo de la fractura. Conclusiones: El uso de clavos de fémur proximal, colocados por técnica mínimamente invasiva, es una muy buena opción terapéutica, asociada con buenos resultados funcionales, baja morbilidad y escasas complicaciones. Constituye una alternativa atractiva para los pacientes ancianos con hueso de mala calidad. PALABRAS CLAVE: Fracturas subtrocantéreas. Clavos de fémur proximal. Tratamiento miniinvasivo. SUBTROCHANTERIC FRACTURES OF THE FEMUR. TREATMENT WITH A TROCHANTERIC NAIL USING MINI INVASIVE TECHNIQUE.

Recibido el 27-6-2008. Aceptado luego de la evaluación el 24-3-2009. Correspondencia: Dr. CÉSAR PESCIALLO cpesciallo@yahoo.com

ABSTRACT Background: The treatment of subtrochanteric fractures includes a great variety of complications that are well reported in the literature. The purpose of the current study was to evaluate the results obtained with the treatment of these type of fractures using a trochanteric nail performing a minimal invasive approach. Methods: We reviewed the outcome of 28 patients treated at our department. All of them had a follow up of more than 4 months. In each case: sex, age, type of fracture, surgery duration, morbility after surgery, fisiotherapy was addressed. Results: All of the patients achieved bone healing, on a mean time of 15 weeks. Six of them had complications after surgery, but none of them lost reduction. Conclusions: An adecuate functional outcome, less morbility and a minimal complications rate makes this technique an excellent treatment option. Is also a good alternative in elderly people who have a poor bone quality. KEY WORDS: Subtrochanteric fractures. Proximal femoral nail. Minimal invasive treatment.

Las fracturas subtrocantéreas de fémur son aquellas que se extienden desde el trocánter menor hasta el istmo de la diáfisis.4,14 Tienen un patrón de distribución por edades bimodal, con mecanismos de producción diferentes. En los pacientes de edad avanzada se producen por traumatismos de baja energía, como caídas desde la propia altura. En cambio, en los pacientes jóvenes se deben a traumatismos de alta energía, en general, accidentes de tránsito, y tienen alto porcentaje de lesiones concomitantes. Este segmento del fémur no sólo soporta la carga axial de sustentación, sino también la fuerza de incurvación por la carga excéntrica aplicada en la cabeza femoral. Estas fuerzas hacen que la corteza medial soporte compre-

Pesciallo y cols.

sión y la corteza lateral tensión, lo que genera gran tendencia al desplazamiento en varo. Además, la tracción de los músculos que se insertan en la región (abductores, psoas ilíaco, aductores) lleva al acortamiento del miembro y a la varización.14,17 Todo esto es importante para tener en cuenta al elegir el implante, ya que este debe neutralizar esas fuerzas. Las dificultades asociadas con el tratamiento de estas fracturas están ampliamente documentadas. Se han informado altos porcentajes de seudoartrosis, consolidación viciosa y fallas del implante,4,8,9,15,19 lo cual se debe al elevado estrés que se concentra en esta región del fémur.1,8,13,15 Se utiliza gran variedad de implantes para el tratamiento. Desde el punto de vista biomecánico son dos las alternativas más indicadas. Una es la utilización de un tornillo deslizante unido a una placa con tornillos (DHS-DCS). La otra es el uso de un tornillo deslizante que se une a un clavo endomedular (PFN-ITST-GAMMA), que se coloca luego de la reducción cerrada o a cielo abierto de la fractura (Fig. 1). Colocados por técnica miniinvasiva, reducen el tiempo quirúrgico y el sangrado, y conservan el hematoma fracturario, que es muy importante para la consolidación. El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados del tratamiento de las fracturas subtrocantéreas de fémur con un clavo de fémur proximal por técnica miniinvasiva.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

En 17 casos se utilizó un clavo PFN (Synthes) (Fig. 1), en 5 casos, ITST (Zimmer) y en un caso, GAMMA (Howmedica). En 12 pacientes se utilizó un clavo corto y en los 11 restantes, uno largo. El sistema se fijó en posición estática en 20 casos y en tres oportunidades se colocó el sistema dinámico desde la cirugía inicial. La dinamización secundaria se efectuó sólo en 4 pacientes para estimular el proceso de consolidación (se sacó el cerrojo distal estático y se dejó sólo el dinámico) (Tabla 1). Los pacientes comenzaron la deambulación en promedio a las 80 horas luego de la cirugía (rango 21 a 240 h). Permanecieron internados en el hospital durante 10 días (rango 5 a 20 días) (Tabla 1).

Materiales y métodos Desde mayo de 2002 hasta mayo de 2006 se trataron quirúrgicamente en nuestro servicio 28 fracturas subtrocantéreas con clavos de fémur proximal. Se analizaron los casos en forma retrospectiva, tomando como criterios de inclusión las fracturas de origen traumático, cerradas, en fémures antes sanos, con un seguimiento posoperatorio mayor de 4 meses. Por lo tanto, se excluyeron 2 pacientes con fracturas espontáneas, 2 pacientes que fallecieron dentro del primer mes de la operación por causas relacionadas con una patología preexistente y un paciente por tratarse de una fractura con extensión diafisaria a más de 9 cm del trocánter menor. Como resultante, el estudio se realizó en un total de 23 pacientes. El promedio de edad fue de 62 años (rango 17-94 años). Trece de los pacientes eran varones y 10, mujeres (Tabla 1). En cuanto a la demanda funcional previa a la fractura, 11 pacientes refirieron realizar deambulación extradomiciliaria, 9 eran deportistas y 3 tenían una deambulación restringida intradomiciliaria. El mecanismo de producción más frecuente fue la caída desde la propia altura (15 casos), al que siguió en frecuencia el traumatismo de alta energía (8 casos) (Tabla 1). El tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía fue en promedio de 82 horas (rango 36 a 100 h). El tiempo de duración promedio de la cirugía fue de 115,8 minutos (90-150 min). En 20 casos la reducción cerrada obtenida fue aceptable, pero en 3 casos debió colocarse un cerclaje de alambre para mejorar la reducción interfragmentaria. La colocación del cerclaje se realizó utilizando la misma incisión que la del tornillo cefálico (caso clínico 2) (Tabla 1).

Figura 1. Clavos PFN largo y corto.

El seguimiento promedio fue de 27,95 meses (rango 4-56 meses). Ningún paciente se perdió en el seguimiento (Tabla 1). Las fracturas se clasificaron sobre la base de las radiografías preoperatorias según la descripción de Seinsheimer (1978), que tiene en cuenta el número de fragmentos, y la ubicación y configuración de las líneas de fractura (Tabla 1). Análisis de las 23 fracturas: 7 eran de tipo III A (Fig. 2), 5 de tipo IIB, 4 de tipo V, 3 de tipo II C, 2 de tipo IV y 2 de tipo III B.

Técnica quirúrgica Para la planificación preoperatoria, se obtienen radiografías de ambas caderas y fémures de frente y de perfil, con el objeto

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Fracturas subtrocantéreas de fémur

apertura del conducto femoral. El clavo seleccionado se introduce manualmente con suaves movimientos rotatorios y sumo cuidado. En lo posible es preferible no martillar el clavo para su introducción y deben evitarse las impactaciones forzadas. Se coloca el tornillo antirrotatorio para evitar la rotación del fragmento proximal y luego el tornillo cefálico, que es el que soporta la carga axial. Este último debe ser alrededor de 1 cm más largo que el anterior. Si fueran de igual longitud el tornillo antirrotatorio podría romperse al soportar la carga axial. El sistema permite fijar el clavo en forma estática o dinámica. Según el tipo de fractura, se utilizará una u otra modalidad. Al colocar los cerrojos distales siempre se debe tener en cuenta controlar la correcta rotación del miembro. Los pacientes realizaron ejercicios isométricos desde el primer día de la operación y luego deambulación con carga progre-

de determinar el ángulo cervicodiafisario del lado sano, así como la longitud y el diámetro del implante. Se coloca el paciente en posición supina sobre la mesa de tracción, con control del intensificador de imágenes ubicado entre ambos miembros inferiores. Se realizan primero maniobras de reducción en los tres planos. No se busca una reducción estrictamente anatómica, pero sí mantener una correcta alineación y longitud del hueso, sin vicios de rotación. El implante se coloca por una incisión en la piel de alrededor de 5 cm, realizada desde la punta de trocánter mayor en dirección cefálica. Luego de penetrar la fascia y el músculo, se coloca una aguja guía en la punta del trocánter mayor, con una inclinación de lateral a medial de 6º. Se controla con radioscopia la correcta alineación en el frente y el perfil. Se pasa una fresa de 17 mm a través de una vaina de protección de las partes blandas, para la

Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes A

M 56

Extradom

Caída

Extradom

Caída

Dom

M 50

72 120

PFN L

Cerclaje

96 120

PFN C

Cerrado

Caída

36 100

PFN C

Cerrado

Deportista

A. energ

96 140

PFN L

Cerclaje

Extradom

Caída

96 135

PFN C

Cerclaje

Renguera leve

Extradom

Caída

PFN L

Cerrado

Extrusión T. antirrotatorio

M 54

Deportista

A. energ

78 120

PFN C

Cerrado

M 26

Dom

Caída

82 120 120

ITST L

Cerrado

Deportista

Caída

48 150

ITST L

Cerrado

M 49

Deportista

A. energ

96 120

ITST C

Cerrado

M 34

Deportista

A. energ

180

20 Gamma L Cerrado

Acortamiento mayor 2 cm

Extradom

Caída

120

PFN C

Cerrado

ROT interna pop 15°

Extradom

Caída

96 120 NO

PFN L

Cerrado

Renguera leve

M 31

Deportista

A. energ

240

PFN C

Cerrado

Extradom

Caída

PFN C

Cerrado

Extradom

A. energ

2B 100 115

PFN C

Cerrado

Extradom

Caída

ITST L

Cerrado

Deportista

A. energ

72 120 100

ITST L

Cerrado

M 26

Deportista

Caída

86 130

PFN C

Cerrado

M 14

Extradom

Caída

77 120

PFN C

Cerrado

M 29

Deportista

A. energ

72 120

PFN L

Cerrado

Dom

Caída

3A 100 125

PFN L

Cerrado

M 28

Extradom

Caída

PFN C

Cerrado

96 130

72 110

A: número de caso. B: edad. C: sexo. D: seguimiento en meses. E: deambulación previa. F: mecanismo de lesión. G: clasificación de la fractura. H: horas trascurridas entre la lesión y la cirugía. I: duración de cirugía en minutos. J: deambulación en horas luego de la cirugía. K: internación en días. L: osteosíntesis. M: técnica quirúrgica. N: tiempo de consolidación en semanas. O: complicaciones.

Extrusión T. antirrotatorio

Pesciallo y cols.

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siva, según tolerancia, a partir del segundo día, a menos que la presencia de lesiones asociadas o su condición clínica no lo permitieran.

Resultados Todas las fracturas se consolidaron en un promedio de 15 semanas (rango 8-32 sem) (caso clínico 1). Seis pacientes (13,8%) presentaron complicaciones posoperatorias, aunque en 4 de ellos se trató sólo de molestias en la cara externa del muslo por irritación de la fascia lata debido a la protrusión retrógrada del tornillo antirrotatorio. En estos 4 casos cuando la fractura ya estaba consolidada, se optó por retirar el tornillo en una cirugía ambulatoria, con anestesia combinada y bajo intensificador de imágenes (casos clínicos 3 y 4). En cuanto a los restantes 2 pacientes que evidenciaron complicaciones, uno presentó una rotación interna de 15° y fue reintervenido a los 7 días para corregirla; el otro paciente presentó un acortamiento importante (> 2 cm) por impactación de la fractura. En ningún caso se observó pérdida de reducción o desplazamiento en varo de la fractura con alteración del ángulo cervicodiafisario, como tampoco se presentaron durante el seguimiento fracturas de la diáfisis femoral relacionadas con la punta del clavo, ambas complicaciones comentadas en la bibliografía. Dos pacientes de edad avanzada presentan una renguera leve posoperatoria, pero no refieren dolor (Tabla 1).

Discusión Las fracturas de la región subtrocantérea son de difícil tratamiento. Los implantes extramedulares rígidos, como el DHS (Dinamic Hip Screw) o el DCS (Dinamic Condylar Screw), no permiten la compresión interfragmentaria a nivel del foco fracturario, se asocian con altos porcentajes de seudoartrosis, y con fallas y desplazamientos del implante.2,10,13,20 Desde el punto de vista biomecánico los clavos de fémur proximal logran una buena fijación en el fragmento cefálico; además, permiten una dinamización axial primaria o secundaria. Esto último no puede conseguirse con sistemas de placa y tornillos. La fijación endomedular por técnica miniinvasiva, asociada con el menor tiempo quirúrgico, permite disminuir el trauma tisular, la pérdida de sangre, las infecciones y las complicaciones de la herida.11,12 Según diversos autores, el uso del clavo Gamma como dispositivo intramedular tiene una tasa de complicaciones técnicas y biomecánicas de alrededor del 10%. Entre ellas se encuentra el colapso a nivel de la fractura, el desplazamiento del tornillo cefálico (cut out) y la fractura de la diáfisis del fémur, distal a la punta del clavo.7,18 La

Figura 2. Clasificación de Seinsheimer. T1: No desplazada o desplazada < 2 mm. T2: Fractura en dos partes. T3: Fractura en tres partes. T4: Conminutas o con cuatro o más fragmentos. T5: Configuración subtrocantérea intertrocantérea.

Asociación para la Osteosíntesis (AO) diseñó entonces el clavo de fémur proximal (PFN, Synthes), que agrega un tornillo cefálico antirrotatorio. Además, en el clavo corto o estándar la distancia de los cerrojos con respecto a la punta del clavo es mayor que en el clavo Gamma, lo cual reduce el estrés mecánico en la diáfisis femoral, y disminuye a su vez el riesgo de fracturas diafisarias. En un estudio experimental, Götze comparó la capacidad de carga de distintos implantes para fracturas subtrocantéreas inestables. Observó que el clavo PFN soportaba mayor carga axial que el resto de los dispositivos.6 Simmermacher y cols., en un estudio clínico multicéntrico, informaron sobre fallas técnicas en el 5% de los casos utilizando un clavo PFN. Describieron reducción fracturaria insuficiente, rotación patológica o mala selección de los tornillos. El desplazamiento del tornillo cefálico ocurrió en el 0,6% de los casos. No observaron ningún caso de fractura femoral con la colocación del clavo,

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Fracturas subtrocantéreas de fémur

Figura 3. Caso clínico 1. Paciente varón de 33 años. A y B. Fractura IIIA de la clasificación de Seinsheimer. C y D. Posoperatorio inmediato. E y F. A los 6 meses de la operación se observa la fractura consolidada.

Figura 4. Caso clínico 2. Paciente varón de 74 años. A. Fractura IIIA de la clasificación de Seinsheimer. B y C. Posoperatorio inmediato. Obsérvense las lazadas de alambre en el foco fracturario. D y E. A los 6 meses de la operación la fractura está consolidada.

lo cual fue publicado, en cambio, por otros autores, como Guyer y cols. y Valverde y cols.7,16,18 Boldin y cols., en su estudio de 55 pacientes tratados con PFN, informaron que la reducción cerrada de la fractura fue insuficiente en 5 de los casos (9%) y necesitaron la apertura del foco y la colocación de cerclajes de alambre. Friedl y cols. comunicaron que debieron recurrir a la reducción a cielo abierto en el 8% al 52% de los casos, según el trazo fracturario, el grado de conminución y la inestabilidad.3,5 En nuestra casuística, en 3 pacientes (6,9%) no fue posible lograr la reducción cerrada de los fragmentos frac-

turarios y se debió realizar una reducción con lazadas de alambre, utilizando el mismo abordaje por el que se introduce el tornillo cefálico. Se trató siempre de fracturas de tipo III A de la clasificación de Seinsheimer. En un paciente la rotación interna fue mayor de 15º y debió ser reoperado a los 7 días para corregir la deformidad. Observamos en 4 pacientes (9,2%) la migración retrógrada del tornillo antirrotatorio. Debido a molestias en la región y el roce con la fascia lata se los debió retirar. Esto siempre ocurrió en pacientes con hueso porótico, en los cuales la fijación del tornillo en la parte superior de la cabeza femoral no es muy buena.

Pesciallo y cols.

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Figuras 5 y 6. Casos clínicos 3 y 4. A estos pacientes se les retiró el tornillo antirrotatorio una vez consolidada la fractura por molestias ocasionadas por su protrusión.

En la actualidad, el sistema más utilizado para las fracturas del fémur proximal es probablemente el clavo-placa deslizante. Para las fracturas más distales, que llegan hasta el istmo del fémur y para las fracturas subtrocantéreas, los resultados obtenidos con los clavos de fémur proximal son mejores que los logrados con el clavo-placa deslizante. Se ha comprobado que el PFN evita la fractura femoral distal al implante, gracias a que se ha mejorado el diseño, con un extremo más largo y delgado, que ayuda a disminuir la concentración de estrés en esa zona.

Analizando los resultados de nuestro trabajo y revisando la bibliografía internacional, llegamos a la conclusión que el uso de clavos de fémur proximal, colocados por técnica mínimamente invasiva para el tratamiento de las fracturas subtrocantéreas, es una muy buena opción terapéutica, asociada con buenos resultados funcionales, baja morbilidad y escasas complicaciones. Además, la posibilidad de carga de peso parcial inmediata lo convierte en una alternativa atractiva en los pacientes ancianos con hueso de mala calidad.

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Fracturas subtrocantéreas de fémur

8. Hanson G, et al. Subtrochanteric fractures of the femur treated with nail-plate device: A retrospective study. Clin Orthop 1978;131:191. 9. Johnson K, et al. Current techniques in the treatment of subtrochanteric fractures. Techniques Orthop 1988;3:14-24. 10. Kinast C, et al. Subtrachanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95º condylar blade plate. Clin Orthop 1989;238:122-30. 11. Leung KS, et al. Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg Br 1992;74:345-51. 12. Radford J, et al. A prospective randomized comparison of the dynamic hip screw and the gamma locking nail. J Bone Joint Surg Br 1993;75:789-93. 13. Sanders R, et al. Treatment of subtrachanteric femur fractures using the dynamic condylar screw. J Orthop Trauma 1989;3: 206-13. 14. Schatzker, J, et al. Subtrochanteric fractures of the femur. Orthop Clin North Am 1980;11:539-54. 15. Siensheimer F. Subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg 1978; 60-A:300-6. 16. Simmermacher RK y col: The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN): A new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury 1999;30: 327-32. 17. Trafton PG. Subtrochanteric-Intertrochanteric femoral fractures. Orthop Clin North Am 1987;1:59-71. 18. Valverde JA, et al. Use of the Gamma nail in the treatment of fractures of the proximal femur. Clin Orthop 1998;350:56-61. 19. Waddell J, et al. Subtrochanteric fractures of the femur: A review of 130 patients. J Trauma 1979;19:582-92. 20. Warwick DJ, et al. The dynamic Condylar Screw in the management of subtrochanteric fractures of the femur. Injury 1995; 6:241-44.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 20-25

Vertebroplastia percutánea, ¿un método útil en el tratamiento de las fracturas vertebrales por osteoporosis? Estudio prospectivo de 34 pacientes MARCELO VALACCO, CARLOS SOLA, MARCELO GRUENBERG, MATÍAS PETRACCHI, GERMAN YOBE y OSVALDO VELAN

Instituto de Ortopedia y Traumatología Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi, Hospital Italiano de Buenos Aires

RESUMEN Introducción: Evaluar los resultados funcionales obtenidos en un grupo de pacientes tratados por fracturas por osteoporosis mediante vertebroplastia percutánea guiada por imágenes. Materiales y métodos: Se estudiaron en forma prospectiva 34 pacientes con fracturas por osteoporosis tratados en forma consecutiva con vertebroplastia percutánea guiada con tomografía computarizada entre mayo de 2002 y mayo de 2005. Analizamos el tiempo transcurrido hasta la vertebroplastia y la evolución del dolor mediante la escala visual análoga. En el último control se realizó una evaluación funcional. Resultados: Se realizaron 39 vertebroplastias en 34 pacientes. En todos los casos hubo una mejoría significativa del dolor, que se mantuvo incluso en el último control. Veinticinco pacientes (76%) fueron tratados dentro de los 3 meses de ocurrida la lesión, los 9 restantes se trataron después de 3 meses de la fractura. En la evaluación funcional se observó que en 29 pacientes (85%) el resultado fue bueno. Tres pacientes presentaron fracturas adyacentes en el seguimiento. Conclusiones: De acuerdo con los resultados del presente estudio la vertebroplastia percutánea se asoció con un alivio significativo del dolor y permitió además una mejoría de la calidad de vida. Estos resultados se mantuvieron hasta el último control. PALABRAS CLAVE: Raquis. Osteoporosis. Fracturas vertebrales. Vertebroplastia.

Recibido el 5-7-2008.Aceptado luego de evaluación 24-4-2009. Correspondencia: Dr. MARCELO VALACCO marcelo.valacco@hospitalitaliano.org.ar

ABSTRACT Background: Percutaneous vertebroplasty has been widely used for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Relief of pain and quality of life following percutaneous vertebroplasty, however, remain incompletely defined. The purpose of this study is to determine the efficacy and durability of percutaneous vertebroplasty for the treatment of back pain associated with osteoporotic vertebral fractures. Methods: A prospective study was performed on 34 patients with osteoporotic vertebral compression fractures between May 2002 and May 2005. We analyzed patients’ average age, level of pain using the visual analogue scale, and made a pre and post-op functional assessment. Results: Thirty-nine vertebroplasties were performed in 34 patients. Pain relief was seen in almost all patients. Patients’ average age was 72. Twenty-five patients were treated within three months of the occurrence of the injury, the remaining 9 were treated three months after the fracture. The functional evaluation showed good results in 29 patients (85%), without any procedure-related complications. Three adjacent vertebral compression fractures occurred in three patients in the follow-up. Conclusiones: Rapid and substantial pain relief and quality of life improvement were noted following percutaneous vertebroplasty, and were maintained for at least six months. KEY WORDS: Spine. Osteoporosis. Vertebral Facturs. Vertebroplasty.

Las fracturas vertebrales por osteoporosis son frecuentes. Se informan alrededor de 5 millones de nuevas fracturas en el mundo por año.17 Si bien en la mayoría de los pacientes el tratamiento conservador basado en reposo,

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inmovilización externa y analgésicos se asocia con buenos resultados a largo plazo, existe un grupo significativo de enfermos en quienes no se logra controlar el dolor con estos recursos.3 Para estos casos, la vertebroplastia percutánea se plantea como un tratamiento que se asocia con buenos resultados.5 Consiste en la inyección, bajo la guía de imágenes radiológicas, de polimetilmetacrilato (PMMA) dentro del cuerpo vertebral. Este procedimiento, descrito en un principio para el tratamiento de los hemangiomas, se acepta en la actualidad para el rápido alivio del dolor en pacientes añosos que sufrieron fracturas vertebrales.4,9,10 También hay numerosas publicaciones que mencionan las complicaciones asociadas con este método, como el daño neurológico por extravasación del cemento hacia el conducto raquídeo, la tromboembolia pulmonar y la posibilidad de fracturas del segmento adyacente.19,22 Por tal motivo, se plantea una controversia en cuanto al real beneficio de su uso. El propósito de este estudio fue evaluar en forma prospectiva los resultados obtenidos en un grupo consecutivo de pacientes tratados con vertebroplastia percutánea, formulando la hipótesis de que se proporcionaría un alivio inmediato del dolor, con la consiguiente mejoría de la calidad de vida.

Vertebroplastia percutánea

Materiales y métodos Realizamos un estudio prospectivo de 48 pacientes tratados en forma consecutiva con vertebroplastia percutánea guiada con tomografía computarizada (TC) y radioscopia entre mayo de 2002 y mayo de 2005. Se excluyeron 14 pacientes tratados por metástasis vertebrales y hemangiomas. El estudio se conformó entonces con 34 pacientes tratados por fracturas por osteoporosis, con un seguimiento promedio de 24 meses (mínimo 6, máximo 35). Veintisiete pacientes fueron mujeres y 7, varones. La edad promedio fue de 72 años (mínimo 54, máximo 87). La evaluación por imágenes se realizó en todos los pacientes mediante radiografías simples, resonancia magnética (RM) y TC. La radiografía, que fue el primer estudio efectuado y permitió hacer el diagnóstico de la fractura, en tanto que la RM evidenció la presencia de edema vertebral en secuencia T2 y la TC se utilizó para evaluar la lesión del muro posterior. Se analizó el dolor inicial con la escala visual análoga (EVA), con un puntaje de 0 a 10, correspondiendo 0 al paciente asintomático y 10 al paciente con el peor dolor imaginable. Esta escala se completó antes del procedimiento, el primer día posterior a la vertebroplastia, a la semana, al primer mes y en el último control al sexto mes. El procedimiento estuvo a cargo del servicio de radiología intervencionista del Hospital Italiano de Buenos Aires. La técnica se realizó con el paciente bajo anestesia general y en posición de decúbito prono en la camilla del tomógrafo. En todos los casos se efectuó profilaxis antibiótica intravenosa con 1 g de Cefalomicina®. Bajo estricta asepsia y colocación de campos estériles se procedió a la localización de los pedículos de la vérte-

D Figura 1. Metodología para la realización del procedimiento. A. Posición del paciente en la camilla del tomógrafo y bajo anestesia general. B. Evaluación tomográfica de la posición de la aguja dentro del cuerpo vertebral. C. Inyección del cemento bajo radioscopia. D. Control dinámico del relleno vertebral.

Valacco y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

bra afectada mediante control tomográfico y a la inyección del polimetilmetacrilato (Subiton®). La dosis de cemento inyectada fue en promedio de 4 cm3 (mínimo 3, máximo 5). En el momento de la inyección se utilizó control radioscópico y se evaluó en forma dinámica el relleno de la vértebra (Fig. 1). Si durante el procedimiento se detectaba extravasación del cemento, se finalizaba su inyección. Una vez terminado este paciente quedaba internado durante 24 horas y se le permitía la deambulación al día siguiente con corsé ballenado, el cual se mantuvo durante el primer mes. Se realizó además tratamiento endocrinológico acorde con los valores de la densitometría ósea en forma ambulatoria. En el último control se completó una evaluación funcional, para determinar si el paciente podía cumplir sus tareas igual que antes de ocurrida la lesión, si realizaba actividades de menor demanda, o si no podía desarrollar ninguna actividad por el dolor. De este modo se clasificaron los resultados en bueno, regular y malo respectivamente. Todos los pacientes fueron evaluados con radiografías en los controles posteriores a la vertebroplastia, en los que se determinó la presencia o no de fracturas adyacentes. Para la inferencia de parámetros se construyeron intervalos de confianza y para mostrar diferencias significativas del dolor antes y después del tratamiento se aplicó la prueba de la t de Student para muestras relacionadas; en todos los casos con un nivel de significación p < 0,05.

Resultados Se realizaron 39 vertebroplastias en 34 pacientes; en 4 casos se debió tratar más de una fractura. La región más afectada fue la columna toracolumbar (Fig. 2) El tiempo transcurrido entre la fractura y la vertebroplastia fue, en

promedio, de 83 días (mínimo 5-máximo 360), con 25 pacientes tratados antes de los 90 días y los 9 restantes tratados después de ese tiempo. La evaluación del dolor arrojó un valor promedio en el control inicial de 8,71 (DE 1,292), que disminuyó a 5,24 (DE 1,327) el primer día posterior a la vertebroplastia (p = 0,002). En todos los controles siguientes hubo una mejoría significativa del dolor, alivio que se mantuvo incluso en el último control del sexto mes (Fig. 3). En la evaluación funcional realizada al sexto mes, se observó en 29 pacientes (85%) resultado bueno. Cuatro pacientes manifestaron estar en estado regular y sólo uno presentó resultado malo.

Complicaciones Tres pacientes sufrieron fracturas adyacentes en el seguimiento (9%). En dos se debió realizar una nueva vertebroplastia. Ambos tuvieron buena respuesta luego del procedimiento y no manifestaron nuevos síntomas. El paciente restante consultó a la semana del procedimiento por un dolor de comienzo súbito, por lo que fue estudiado con radiografías y RM; en este último estudio se advirtió un edema de la vértebra suprayacente, sin aplastamiento. Se mantuvo una conducta expectante, en que se priorizó un mayor tiempo de reposo. La evolución en el seguimiento alejado fue buena. No hubo complicaciones durante el procedimiento. En 2 pacientes se detectó extravasación de cemento en las radiografías de control: en uno de ellos a través del disco, y en el otro a nivel paravertebral. En ningún caso se asoció con sintomatología.

Discusión

Frecuencia nivel

Figura 2. La mayor frecuencia de lesión vertebral fue en la región toracolumbar.

La vertebroplastia percutánea se presenta en la bibliografía como una técnica segura y eficaz para el tratamiento de las fracturas por osteoporosis.21,26 En nuestro trabajo se demuestra que es posible obtener un alivio significativo e inmediato del dolor luego del procedimiento. Esta mejoría se mantuvo en los siguientes controles, incluso hasta la evaluación al sexto mes. Sin grupo de control no es posible descartar que después de un tiempo de tratamiento conservador, sin vertebroplastia, puedan obtenerse resultados similares, como lo demuestran otros autores.5 Sin embargo, creemos que un alivio significativo del dolor, como el del control a las 24 horas de la vertebroplastia, no es posible de obtener sólo con reposo. En la última evaluación observamos un índice de buenos resultados superior al 80%. Esta cifra coincide con la de otros autores. Mckiernan y cols. realizaron un estudio prospectivo de 46 pacientes tratados con vertebroplastia percutánea por fractura por osteoporosis, eva-

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

95% IC

luándolos mediante un cuestionario de calidad de vida en osteoporosis y escala visual análoga. Encontraron una mejoría significativa en sus resultados luego de la vertebroplastia.16 Otro estudio evaluó en forma prospectiva un grupo de 167 pacientes con 3 años de seguimiento y se consideró beneficiosa la vertebroplastia en cuanto al alivio del dolor, la disminución del uso de analgésicos, el aumento de la movilidad y la mejoría en 9 de los 10 puntos del SF-36.6 Si bien se proponen diferentes técnicas anestésicas para el procedimiento, la más utilizada es la sedación y analgesia con benzodiazepinas y opiáceos.1,12,20 No obstante, en pacientes añosos, por intolerancia a la posición y al dolor, la sedación puede resultar un método incómodo, tanto para el enfermo como para el cirujano. El protocolo utilizado en este estudio fue con anestesia general. Esta técnica permitió trabajar de manera óptima y con buena posición del paciente durante el tiempo que duró el procedimiento. La utilización de la TC durante la vertebroplastia brinda una mayor seguridad en la localización del pedículo como punto de entrada. También es sugerida por algunos autores para tener una documentación posterior al procedimiento.11 La radioscopia es muy útil en el control dinámico del relleno de la vértebra.13,20 Así, fue posible detectar la extravasación de cemento en los casos ya informados.

Ev Ev Ev Ev Ev alu alu alu alu alu ac ac ac ac ac ión ión ión ión ión ini 1º 1º 1º 6º cia dí se m m es es a l m an a

Figura 3. Evaluación del dolor de acuerdo con la escala visual análoga (EVA).

Vertebroplastia percutánea

La aparición de fracturas adyacentes luego de la vertebroplastia es una de las complicaciones más frecuentes.23,25 Se estima que ocurre en el 8% a 30% de los pacientes. Según Berleman y cols., se obtiene una mayor rigidez de la vértebra rellena de cemento y esto provoca una clara alteración de la transferencia de cargas en niveles adyacentes, asociado con una variación de los vectores dados por la deformidad y la cifosis regional.2 Sin embargo, no está claramente establecida su causa. Asimismo, algunos autores coinciden en no responsabilizar a la vertebroplastia como la causa principal de la nueva fractura y pensar que esta se debe a la evolución natural de la enfermedad.24 Por su parte, Lindsay y cols. comunicaron que casi un 20% de las mujeres osteoporóticas experimentan otra fractura vertebral diagnosticada radiológicamente dentro del año de ocurrida la fractura inicial.15 De acuerdo con estas cifras, consideramos que el 9% de refracturas observado en nuestro estudio es un valor muy bajo. La explicación de este valor podría estar dada por el esquema de tratamiento con bifosfonatos intravenosos en el seguimiento, asociado con la protección de la región lumbar con faja ballenada. No evaluamos en este trabajo los valores de cifosis regional, por lo que no es posible determinar la influencia en la alteración del eje sagital. La cifoplastia con balón surgió como una alternativa dentro del tratamiento percutáneo de los defectos vertebrales.23 Consiste en la introducción por vía transpedicular de un balón que se expande en el interior de la vértebra y que permite el relleno con cemento, dando un soporte al defecto vertebral. Tiene como ventaja principal evitar la extravasación de cemento y disminuir la posibilidad de daño neurológico como complicación del método. Otorga, además, un sostén anterior y puede utilizarse en casos agudos con cifosis regional. Sin embargo, existe controversia entre los autores acerca de su utilidad real por sobre la vertebroplastia. La utilización del balón eleva los costos en forma muy significativa y no existen suficientes publicaciones a favor de esta última respecto de la vertebroplastia.7,8,14,18 Además, los índices informados de refractura son similares. En nuestro estudio, si bien tuvimos dos casos de extravasación del cemento, en ninguno de ellos hubo repercusión clínica. Tampoco se debió mejorar en forma aguda la cifosis del segmento dañado, por lo que no podemos definir una clara indicación para utilizar la cifoplastia con balón. Otro de los riesgos que presenta este procedimiento es la extravasación del cemento al conducto, con la posibilidad de daño neurológico. Patel y cols., en un reciente estudio retrospectivo multicéntrico, documentaron 14 pacientes con déficit neurológico luego del cementado de la vértebra: 6 en forma aguda, y los 8 restantes en un lapso promedio de 37 días. Cabe aclarar que de los 14 casos, 4 fueron posteriores a la vertebroplastia y los 10 restantes,

Valacco y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

posteriores a la cifoplastia. Los autores concluyen que si bien ambos procedimientos se presentan como alternativas seguras y beneficiosas para el dolor, el médico debe estar preparado para actuar de urgencia (cirugía) ante un evento semejante.19 En conclusión, en este estudio la vertebroplastia percutánea resultó un procedimiento eficaz y con bajo índice de complicaciones. Observamos un alivio significativo del dolor en los pacientes con fracturas por osteoporosis. La mejoría fue manifiesta ya desde el primer día posterior al procedimiento y el alivio se mantuvo hasta por lo menos 6 meses. Además, se obtuvo un índice de buenos resultados superior al 80% en el último control.

Conclusiones De acuerdo con los resultados del presente estudio, en el cual se evaluó una población de pacientes con fracturas por osteoporosis mediante escala visual análoga y un puntaje funcional, podemos concluir que la vertebroplastia percutánea se asoció con un alivio significativo del dolor y una mejoría en la calidad de vida, resultados que se mantuvieron hasta por lo menos 6 meses. La vertebroplastia percutánea puede realizarse en forma segura y cuando se asocia con programas de manejo endocrinológico podría vincularse a un menor índice de refracturas posteriores.

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Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Vertebroplastia percutánea

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 26-32

Evaluación de la osteólisis periprotésica del componente acetabular cementado mediante resonancia magnética CARLOS BALLESTEROS,* DIEGO MUÑOZ DE LA ROSA,* ESTEBAN ZARLENGA,** TEÓFILO PRADO* y RAÚL NÚÑEZ*

*Hospital Ángel C. Padilla, Tucumán y **Resonancia Magnética Instituto Gamma, Tucumán

RESUMEN Introducción: La osteólisis periprotésica conduce al aflojamiento de los componentes. El objetivo de este estudio es evaluar la osteólisis periprotésica de cotilos cementados de polietileno mediante resonancia magnética (RM). Materiales y métodos: Se estudiaron 22 caderas (18 pacientes) con artroplastias totales de cadera primaria cementadas realizadas durante el período 1999-2004. En todos los casos se realizó evaluación clínica, radiológica y con RM. Se dividió la muestra según el criterio radiográfico: grupo A (con aflojamiento): radiografía con línea radiotransparente mayor de 2 mm y/o migración del cotilo (4 casos). Tres pacientes fueron sometidos a cirugía de revisión; grupo B (sin aflojamiento): radiografía sin línea radiotransparente o menor de 2 mm y sin migración del cotilo (18 casos). Resultados: La evaluación de la RM mostró: grupo A: 4 casos con osteólisis periprotésica; grupo B: 3 casos con osteólisis periprotésica y 13 sin osteólisis. Dos casos con artefactos magnéticos no pudieron evaluarse. Todo el grupo A presentó manifestaciones clínicas de aflojamiento, mientras que en el grupo B sólo 4 casos, de estos últimos 3, presentaron osteólisis en la resonancia magnética. Conclusiones: La resonancia magnética estaría indicada en la identificación de la osteólisis periprotésica acetabular en los pacientes que presentan una expresión clínica sospechosa y un estudio radiográfico negativo.

EVALUATION OF PERIPROSTHETIC OSTEOLYSIS OF CEMENTED ACETABULAR COMPONENT USING MRI

PALABRAS CLAVE: Cadera. Artroplastia total de cadera. Osteólisis periprotesica acentabular. Resonancia magnética

KEY WORDS: Hip. Total hip athroplasty. Acetebular Periprosthetic osteolysis. Magnetic resonence imaging.

Recibido el 14-8-2008. Aceptado luego de la evaluación el 20-10-2008. Correspondencia: Dr. CARLOS BALLESTEROS ballesteroscys@hotmail.com

ABSTRACT Background: Periprosthetic osteolysis leads to component loosening. The goal of this study is to evaluate the periprosthetic osteolysis of cemented polyethylene acetabular component using MRI. Methods: Twenty-two hips (18 patients) with primary total hip arthroplasty (THA) operated from 1999 to 2004 were assessed. In each case conventional radiographs, physical examination and MRI were obtained. The cases were divided into two groups: Group A (with loosening): radiograph with radiolucent lines > 2 mm and cup migration (4 cases). Group B (without loosening): absence of radiolucent lines or < 2 mm and no cup migration (18 cases). Results: MRI showed: Group A: periprosthetic osteolysis in 4 cases. Group B: periprosthetic osteolysis in 3 cases, 13 cases without osteolysis and 2 cases could not be evaluated owing to the artifact caused by the prostheses. All patients in group A presented clinical signs of loosening; while in group B only 4 cases were found, 3 of them with osteolysis in the MRI. Conclusions: MRI would be indicated to identify periprosthetic acetabular osteolysis in patients presenting pain related to arthroplasty, with negative radiographs.

Una de las complicaciones de las artroplastias totales de cadera son los aflojamientos protésicos. La osteólisis periprotésica causa el aflojamiento tanto del componente acetabular como del femoral, lo que conduce en muchos casos a cirugías de revisión.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Evaluación de la osteólisis periprotésica

Se han realizado numerosos estudios sobre la osteólisis. Se conoce bien el papel que cumplen en su producción las partículas por desgaste de los cotilos de polietileno y otros detritos, lo que desencadena la respuesta inflamatoria. La interacción de estas partículas con los macrófagos y las células gigantes lleva a la liberación de citocinas que actúan sobre los fibroblastos y los osteoclastos, y producen un aumento del tejido conectivo. Esto da lugar a una seudomenbrana que rodea el implante y la osteólisis.2,5,12 En resumen, se pueden considerar tres aspectos: 1) generación de partículas por desgaste; 2) acceso de esas partículas al hueso periprotésico; 3º respuesta celular frente a los detritos particulados.3 La radiografía simple es el método estándar para el seguimiento de una artroplastia y permite la detección de la osteólisis periprotésica8,20 y del aflojamiento protésico.

Además de la tradicional radiografía simple, entre los métodos de diagnóstico para el estudio de ambas entidades se citan la tomografía computarizada, la radioestereofotogrametría, la densitometría digitalizada, la gammagrafía isotópica, las artrografías, y los estudios histopatológicos celulares, de biología molecular y de resonancia magnética, entre otros1,2,3,5,7,13,17-19 En 1995, Potter y cols. utilizaron la resonancia magnética (angiorresonancia) para evaluar las complicaciones de la artroplastia total de cadera y detectar la presencia de trombos ocultos en pacientes que se sometieron a este tipo de cirugía y que no fueron detectados por venografía ni por Doppler.10 Naraghi y cols. modificaron la secuencia de pulsos para reducir el artefacto metálico y mejorar la visualización de los tejidos periprotésicos.9 Para Ebraheim y cols. los

Tabla 1. Procesamiento de datos Grupo

Nº Edad Sexo Artroplastia

Indicación artroplastia

Dolor

Radiografía

Intervalo artroplast./RM

Cirugía de revisión

Sí

Osteólisis

> 4 años

Sí

Osteólisis

> 4 años

Sí

Osteólisis

> 4 años

Sí

Osteólisis

> 4 años

S/p

> 4 años

S/p

> 4 años

S/p

> 4 años

S/p

> 4 años

Art

Sí

S/p

Osteólisis

> 4 años

Art

S/p

2 - 4 años

Art

Sí

S/p

Osteólisis

2 - 4 años

Art

S/p

2 - 4 años

Sí

S/p

Osteólisis

2 - 4 años

Art

S/p

2 - 4 años

Art

S/p

2 - 4 años

Art

S/p

2 - 4 años

S/p

> 4 años

S/p

> 4 años

S/p

> 4 años

Art

S/p

2 - 4 años

Art

S/p

2 - 4 años

Art

Sí

S/p

18 - 24 meses

Nº: número correlativo de pacientes; M: masculino; F: femenino; U: unilateral; B: bilateral; Fx: fractura; N: osteonecrosis; Art: artrosis; AR: artritis reumatoide; +: positivo para osteólisis; S/p: sin particularidad; Rx: radiografía; RM: resonancia magnética. * RM de artroplastia bilateral que no pudo evaluarse debido al artefacto magnético.

Ballesteros y cols.

materiales de titano originan menos artefacto y recomiendan su utilización en los pacientes que necesitarían futuros exámenes por RM.6 En 2004, Potter y Salvati informaron sobre la eficacia de la resonancia magnética en la detección y evaluación de la osteólisis periprotésica en las artroplastias totales de cadera.11 A través del tiempo, diferentes autores pudieron demostrar el gran beneficio de la RM en la evaluación del tejido periprotésico de los reemplazos articulares de cadera, hombro y rodilla, sobre todo en los casos en los que los métodos por imágenes tradicionales, como la radiografía, son negativos y no pueden detectar o estimar la extensión de patologías vinculadas a la artroplastia. Por lo descrito, y teniendo en cuenta que existen casos en los cuales el dolor es el último síntoma que aparece en una osteólisis acetabular, el objetivo del presente estudio es evaluar la osteólisis periprotésica de cotilos cementados de polietileno mediante resonancia magnética.

Materiales y métodos El grupo en estudio estuvo constituido por 22 caderas (18 pacientes) con artroplastias totales de cadera primaria cementadas realizadas durante el período 1999- 2004 (16 operadas en nuestro servicio), a las que se les realizó entre marzo y junio de 2008 una evaluación clínica, radiológica y con RM. Todos los cotilos utilizados en las artroplastias fueron de polietileno con tallo femoral de cromo-cobalto, ambos componentes cementados; 14 reemplazos fueron unilaterales y 4, bilaterales. En la evaluación clínica se estudió la presencia de dolor con localización en el muslo o la ingle, el cual aparece con el apoyo en carga y en movimiento, se agrava con la rotación de la cadera y mejora con el reposo.3 La evaluación radiográfica para cada caso incluyó radiografía anteroposterior de pelvis y radiografía de cadera en proyecciones anteroposterior y lateral. Según el criterio radiográfico se dividió la muestra en dos grupos: Grupo A (con aflojamiento): radiografía con línea radiotransparente mayor de 2 mm y/o migración del cotilo (4 casos). Grupo B (sin aflojamiento): radiografía sin línea radiotransparente o menor de 2 mm y sin migración del cotilo (18 casos). Para localizar la osteólisis de dividió la región acetabular en tres zonas según la clasificación de DeLee y Charnley.4 La evaluación de la osteólisis acetabular periprotésica mediante RM se realizó en 17 pacientes con resonador abierto bajo teslaje (0.23 tesla Proview de Marconi), empleando una bobina de superficie para abdomen (Body coil medium). Sobre localizadores FE se programaron secuencias SE T1 (TR 400 y TE 16) de 5 mm de espesor con intervalo de 5,5 mm, en los tres planos del espacio (sagital, coronal y axial), empleando un campo de visión (FOV) de 45 cm con una matriz de 300 x 256 y 2 excitaciones. El tiempo total aproximado de cada estudio fue de 20 minutos. En un paciente con artroplastia bilateral, la RM se efectuó en otro centro. Se consideró, siguiendo a Potter y Salvati, una imagen de osteólisis acetabular periprotésica mediante resonancia magnética a aquella imagen con señal de intensidad intermedia similar a la

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que tiene el músculo esquelético y que contrasta con la alta intensidad de la médula grasa.11 Se agrupó considerando el intervalo entre la realización de la atroplastia y la RM: entre 18 y 24 meses –2 y 4 años– y más de 4 años. Después de la realización de la RM fueron sometidos a cirugía de revisión 3 pacientes pertenecientes al grupo A y se correlacionaron los hallazgos clínicos, radiográficos, de la RM, intraoperatorios e histopatológicos. Se realizó una evaluación descriptiva de las variables en estudio y en el análisis se aplicó el Test exacto (se consideró significativo un valor de p < 0,05), la prueba exacta de Fisher (significativo un valor de p < 0,05) y el coeficiente de concordancia kappa: muy fuerte (K < 1 - 0,8), fuerte (K < 0,8 - 0,6), moderado (K < 0,6 - 0,4), pobre (K < 0,4 - 0,2), muy pobre (K < 0,2).14

Resultados El promedio de edad fue de 65 años (rango 37 a 82 años), 11 fueron mujeres y 7 varones. Las indicaciones de las artroplastias primarias incluyeron artrosis (10 caderas), osteonecrosis (6), fractura (5) y artritis reumatoide (1) (Tabla 1). Del total de casos estudiados la RM detectó 7 casos (35%) de osteólisis acetabular periprotésica (no se incluyó el reemplazo total de cadera bilateral realizado en otro centro) (Fig. 1). En el grupo A (con evidencia radiográfica de aflojamiento del componente acetabular de polietileno) la migración del componente ocurrió en 3 casos en la interfaz cemento-hueso; 1 caso no mostró migración, pero tuvo una línea radiolúcida mayor de 2 mm de ancho en la totalidad de la superficie del componente. La identificación de osteólisis en la radiografía (lesión radiolúcida) se observó en 2 casos en la zona II-III de DeLee y Charnley, 1 caso en la zona III y 1 caso abarcó las zonas I-II-III. Todos los pacientes de este grupo presentaron un dolor característico. La evaluación de la RM de este grupo mostró 4 casos con osteólisis periprotésica (Fig. 2). Del estudio del grupo B (sin evidencia radiográfica de aflojamiento) no se observaron lesiones osteolíticas en la evaluación radiológica. En la RM se observaron 3 casos

Figura 1. Frecuencia de osteólisis acetabular periprotésica evidenciada por RM (n = 20).

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Evaluación de la osteólisis periprotésica

Figura 2. RM que muestra osteólisis extensa que afecta todo el tejido óseo acetabular (flechas) con resto de cemento intrapelviano (asterisco). A. Radiografía previa a la RM. B. RM. Corte coronal. C. RM. Corte sagital. D. RM. Corte axial.

con osteólisis periprotésica y 13 sin osteólisis. Un paciente con artroplastia bilateral (equivalente a 2 casos o caderas) con RM realizada en otro centro no pudo evaluarse por el defecto de artefacto magnético. De este grupo, 4 pacientes tuvieron dolor, de los cuales 3 presentaron resonancia positiva para osteólisis (Fig. 3). El intervalo entre la artroplastia primaria y la RM fue: > 4 años (12 casos), 2-4 años (9) y 18-24 meses (1) (Tabla 1). En 3 pacientes con diagnóstico de aflojamiento protésico y resonancia magnética positiva para osteólisis se realizó cirugía de revisión comprobándose intraoperatoriamente el aflojamiento en la interfaz cemento-hueso en las tres cirugías. Los hallazgos histológicos mostraron ausencia de componente exudativo, presencia de tejido fibrocolágeno, granulomas histiocitarios, células gigantes multinucleadas, detritos y trabéculas óseas necróticas (con ausencia de osteocitos) (Fig. 4). En un paciente se observó cartílago maduro. La bacteriología fue negativa en los 3 casos. La osteólisis acetabular periprotésica evidenciada por RM se mostró significativamente asociada con el dolor y el estudio radiográfico positivo para osteólisis y aflojamiento. Existió una concordancia muy fuerte entre el do-

lor y los resultados de la RM, mientras que hubo una concordancia moderada a fuerte entre los resultados de la RM y los radiográficos (Tabla 2). Como hallazgo adicional de la RM se identificó la atrofia del músculo obturador interno en 15 casos.

Discusión Años atrás el uso de la RM era limitado y se discutía su valor para evaluar las artroplastias debido al defecto de artefacto metálico que originaba el material protésico. En la actualidad se ha avanzado en el estudio de la RM para utilizarla posterior a la realización de una artroplastia. Sperling y cols. encontraron roturas del manguito de los rotadores luego de estudiar 42 casos de artoplastias dolorosas de hombro, y definieron la RM como una posible herramienta de evaluación.16 Sofka y cols. estudiaron 46 artroplastias de rodilla mediante RM. Pudieron reducir el artefacto y evaluar sin dificultad la integridad de los tejidos blandos periprotésicos y la estructura ósea adyacente.15

Ballesteros y cols.

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Potter y Salvati evaluaron el tejido periprotésico posterior a la realización de artroplastias totales de cadera (28 casos) utilizando en la RM un resonador T 1.5 con un software especial para reducir el artefacto metálico. En su estudio concluyen que es un método eficaz para la evaluación del tejido blando periprotésico y más útil que la radiografía en la detección y evaluación de la osteólisis.11 Cabe destacar que los autores citados obtuvieron sus resultados utilizando un software especial con un resonador superior al utilizado en nuestra serie. En nuestro estudio se utilizó un resonador T 0.23, para reducir el artefacto metálico, se modificó la secuencia de pulso y se adicionó una bobina de superficie para abdomen (Body coil medium), lo que permitió visualizar en secuencias T1 el tejido óseo periprotésico acetabular, no así el femoral, motivo por el cual se excluyó del estudio ese componente. Los resultados de Potter mostraron buena correlación entre la presencia y la localización de la lesión osteolítica observada tanto en la radiografía como en la RM.11 En nuestra serie, se halló una discrepancia de extensión de las lesiones osteolíticas: la RM evidenció lesiones más extensas que las observadas en la radiografía. En lo que respecta a las artroplastias bilaterales, se constató que la reducción del artefacto en la RM fue menor con

respecto a las unilaterales; estas últimas permitieron mejor visualización. Probablemente este mayor artefacto se debió a que los dos tallos femorales eran de cromo-cobalto, los cuales son más ferromagnéticos que los de titanio.11 Se observó en el grupo A una correlación entre la evaluación clínico-radiológica inicial con los hallazgos de la RM, intraoperatorios e histológicos. En los 3 pacientes que fueron sometidos a cirugía de revisión se evidenció intraoperatoriamente el aflojamiento en la interfaz cemento-hueso. Los hallazgos histológicos mostraron la ausencia de componente exudativo descartando como causa del aflojamiento los procesos infecciosos agudos, tal cual lo reconfirmó la bacteriología negativa. La presencia de tejido fibrocolágeno y de granulomas histicitarios indicó una respuesta inflamatoria de cuerpo extraño; se identificaron cúmulos de histiocitos alrededor de los detritos. En un caso se observó la presencia de cartílago maduro, lo que consideramos una falla de técnica en esa artroplastia primaria; existe evidencia de que no extirpar todo el cartílago no proporciona una buena unión cemento-hueso, lo cual contribuye al aflojamiento del componente acetabular. En el grupo B se registraron 3 pacientes con dolor, radiografía negativa y RM con imagen compatible con osteólisis. Creemos que en estos pacientes son necesarios

Tabla 2. Relación entre RM con osteólisis y variables estudiadas Variable Rx con aflojamiento

Rx con osteólisis

Análisis estadístico

Resultado

Observación

Prueba exacta de Fisher

p = 0,007

Significativa

Coeficiente de concordancia Kappa

K= 0,63 p = 0,002

Concordancia fuerte

Prueba exacta de Fisher Coeficiente de concordancia Kappa

Dolor

Prueba exacta de Fisher Coeficiente de concordancia Kappa

p = 0,007

Significativa

K= 0,63 p = 0,002

Concordancia fuerte

p = 0,0001

Significativa

K= 0,89 p = < 0,0001

Concordancia muy fuerte

Intervalo Artroplastia / RM

Prueba exacta de Fisher

p = 0,77

No significativa

Sexo

Prueba exacta de Fisher

p = 0,65

No significativa

Fractura

Prueba exacta de Fisher

p = > 0,99

No significativa

Osteonecrosis

Prueba exacta de Fisher

p = 0,61

No significativa

Artrosis

Prueba exacta de Fisher

p = 0,64

No significativa

Artritis reumatoide

Prueba exacta de Fisher

p = > 0,99

No significativa

Indicación artoplastia:

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Evaluación de la osteólisis periprotésica

Figura 3. A. Radiografía de frente previa a la artroplastia primaria. B. Radiografía de frente posterior a la artroplastia primaria. C y D. RM, cortes coronal y axial que muestran osteólisis acetabular localizada (flechas).

Figura 4. Imagen histológica. A. Partícula de polietileno rodeada de tejido fibroso, cúmulos de histiocitos y células gigantes multinucleadas. B. Trabécula ósea necrótica (ausencia de osteocitos). C. Cartílago hialino.

nuevos trabajos para corroborar si evolucionarán radiográficamente a la lesión osteolítica con un futuro aflojamiento del componente, Esto contribuiría a determinar si hay que considerar una cirugía de revisión a corto plazo, dado que existen implantes aparentemente estables, pero que tienen a su alrededor resorción ósea. Si esta pérdida de masa ósea fuera progresiva, dificultaría una futura reconstrucción.2

Conclusiones Creemos que la RM no es un método de rutina para el seguimiento de una artroplastia, como lo es, en cambio, la radiografía simple. La resonancia magnética estaría indicada en la identificación de la osteólisis periprotésica acetabular en los pacientes que presentan una expresión clínica sospechosa y un estudio radiográfico negativo.

Ballesteros y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 33-39

Fracturas de alta energía en la diáfisis tibial asociadas con lesión de las partes blandas Manejo en etapas LUCAS D. MARANGONI, FEDERICO PAGANINI, ALFONSO LUGONES, IGNACIO PIOLI y BARTOLOMÉ L. ALLENDE

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

RESUMEN Introducción: El tratamiento de las fracturas de alta energía en la diáfisis tibial con lesión de las partes blandas continúa siendo complejo y controvertido. Proponemos tratar estas lesiones mediante un protocolo en etapas. El objetivo del presente trabajo fue evaluar el protocolo de manejo en etapas en este tipo de fracturas, las complicaciones y los resultados funcionales. Materiales y métodos: Entre julio de 2002 y mayo de 2006 fueron evaluados 20 pacientes con 20 fracturas de tibia. Se utilizó la clasificación AO (6 A1, 4 A2, 2 A3, 2 B1, 3 B3, 1 C1 y 2 C2), la de Tscherne y Oestern (6 GIII) y la de Gustilo y Anderson (3 grado IIIA, 9 grado IIIB, 2 grado IIIC). El protocolo de tratamiento consistió en lavado profuso de la herida más amplio desbridamiento en las fracturas expuestas, colocación de tutor externo tubular AO y conversión, en un segundo tiempo, a clavo endomedular fresado o no fresado. Resultados: Seguimiento promedio: 33 meses; tiempo promedio de conversión de tutor a clavo: 14 días. Se utilizaron en 4 casos injerto libre de dorsal ancho; en 5, injerto rotatorio de gemelo y en 9, injerto libre de piel. El tratamiento definitivo se realizó con clavo fresado mínimo bloqueado en 16 pacientes y clavo macizo no fresado en 4 casos. El tiempo promedio de consolidación fue de 6 meses. En 15 rodillas el resultado fue excelente, en 4 bueno y en 1 regular. Dieciséis tobillos presentaron resultados excelentes y 4, buenos. Complicaciones: una falla de un colgajo libre de dorsal ancho, dos infecciones superficiales y una profunda, y dos seudoartrosis.

Recibido el 24-10-2008. Aceptado luego de la evaluación el 21-4-2009. Correspondencia: Dr. LUCAS D. MARANGONI marangonilucas @hotmail.com

Conclusiones: Consideramos que el uso de tutor externo temporal y la conversión a clavo endomedular representan una alternativa satisfactoria, con mínima morbilidad asociada, para el manejo de las fracturas de alta energía de la diáfisis tibial con compromiso de las partes blandas. PALABRAS CLAVE: Fracturas de la tibia. Alta energía. Manejo en etapas. Lesión de las partes blandas. HIGH

ENERGY DIAPHYSEAL TIBIAL FRACTURES ASSOCIA-

TED WITH SOFT TISSUE INJURY.

STAGED

MANAGEMENT

PROTOCOL

Background: The treatment of high energy diaphyseal tibial fractures with soft tissue injury continues to be complex and controversial. We propose to treat these injuries by means of a staged management protocol. The aim of this paper was evaluate a staged management protocol, complications and functional results in this type of fractures. Material and Methods: Between July 2002 and May 2006 we evaluated 20 patients with 20 tibial fractures. We used the AO (6 A1, 4 A2, 2 A3, 2 B1, 3 B3, 1 C1 and 2 C2), Tscherne and Oestern (6 GIII) and Gustilo and Anderson (3 IIIA, 9 IIIB, 2 IIIC) classifications. Treatment protocol: irrigation and broad debridement of the wound in open fractures, stabilization with an AO external tubular fixator and in a second step conversion to an intramedullary nail with or without reaming. Results: average follow-up 33 months, average time of fixator’s conversion to a nail: 14 days. In 4 cases we used latissimus dorsi free flaps, in 5 gastrocnemius rotational flaps, and in 9 cases skin flaps. The definitive treatment involved reamed locked intramedullary nail in 16 patients, and unreamed intramedullary nail in 4 patients. Average fracture-healing time was 6 months. 15 knees presented excellent results, 4 good and 1 fair. 16 ankles

Marangoni y cols.

presented excellent results, and 4 good. Complications: 1 latissimus dorsi necrosis, two superficial and one deep infections, and two non-unions. Conclusions: We consider that the use of external temporary fixation and subsequent conversion to an intramedullary nail represents a satisfactory alternative, with minor associated morbidity for the treatment of high energy diaphyseal tibial fractures associated with soft tissue injury. KEY WORDS: Tibial fractures. High energy. Staged management protocol. Soft tissue injury.

El tratamiento de las fracturas de alta energía en la diáfisis tibial continúa siendo controvertido. Aunque los principios generales, como desbridamiento agresivo, estabilización, antibioticoprofilaxis, cobertura de las partes blandas e injerto óseo son aceptados, no es claro cuál es el mejor método de estabilización.17,20 Las fracturas por traumatismo de alta energía en la tibia son cada vez más frecuentes. Pueden comprometer el miembro y, en ocasiones, la vida. El estado de las partes blandas es tan importante como el trazo de la fractura.9 La lesión de los tejidos blandos y la conminución son directamente proporcionales al nivel de energía que causó la fractura.24 Recientemente se ha utilizado el tutor externo en forma temporal en fracturas de alta energía del pilón tibial y en fracturas del fémur en pacientes politraumatizados, con resultados exitosos. Diferentes autores demostraron los beneficios del tutor externo puenteando la lesión en forma precoz, para control del daño y la estabilización interna definitiva una vez que las partes blandas se encuentren en buenas condiciones.12 Sin embargo, existen complicaciones asociadas con esta técnica, como infección del trayecto de los Shantz, infecciones profundas, retraso de la consolidación, pérdida en la reducción, seudoartrosis y consolidación viciosa.8,11,15,18,22 Sobre la base de los mejores resultados obtenidos en las fracturas graves de la tibia distal (pilón) y con el objetivo de reducir las complicaciones, realizamos un protocolo similar para fracturas mediodiafisarias de alta energía de la tibia, el cual consiste en lavado profuso y desbridamiento (fracturas expuestas), estabilización precoz temporal con tutor externo tubular monoplanar, en forma de puente, extraarticular en el momento del ingreso. Con esto se logra un adecuado manejo de las partes blandas, un mejor cuidado de la herida y mayor bienestar del paciente. Cuando las partes blandas lo permiten, se realiza el tratamiento definitivo.2 El objetivo fue evaluar el manejo en etapas de las fracturas de la diáfisis tibial de alta energía tratadas con tutor externo (control del daño), el manejo de las partes blan-

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das y el tratamiento definitivo diferido con enclavado endomedular, el desarrollo de complicaciones y los resultados funcionales.

Materiales y métodos Entre julio de 2002 y mayo de 2006 se evaluaron en forma retrospectiva 20 pacientes con 20 fracturas de alta energía en la diáfisis tibial con lesión de las partes blandas. Se utilizó la clasificación AO para las fracturas, la de Tscherne y Oestern para valorar las lesiones de los tejidos blandos en las fracturas cerradas y la de Gustilo y Anderson para las fracturas expuestas. De acuerdo con la clasificación AO de las fracturas, seis fueron A.1, cuatro A.2, dos A.3, dos B.1, tres B.3, una C.1, dos C.2. Seis pacientes presentaron fracturas cerradas Tscherne y Oestern grado III. Catorce pacientes presentaron fracturas expuestas Gustilo y Anderson: 3 grado IIIA, 9 grado IIIB y 2 grado IIIC (Tabla 1). Catorce pacientes eran varones y 6, mujeres. El mecanismo del traumatismo fue: secundario a accidente automovilístico 10 pacientes, motocicleta 7, 1 caída de altura y 2 accidentes laborales (lesión por aplastamiento). La edad promedio fue de 29 años (19 a 63).

Protocolo de tratamiento Los pacientes fueron asistidos en primera instancia en una sala de emergencias y se les realizó el examen ATLS (Advanced Trauma Life Support), curación primaria de heridas, antibioticoprofilaxis y, en los casos de fracturas expuestas, vacunación antitetánica. Se efectuaron radiografías en dos proyecciones, frente y perfil, que incluyeron la articulación proximal y la distal. La cirugía de emergencia se practicó con el objetivo de lograr el lavado profuso de la herida y un desbridamiento amplio de todo el tejido necrótico (manejo de las partes blandas). A todos los pacientes se les colocó en el momento del ingreso un tutor externo puenteando la lesión, teniendo en cuenta tres principios básicos: no dañar estructuras anatómicas vitales, proveer suficiente acceso para desbridamientos y posibles procedimientos secundarios, y cumplir las demandas mecánicas del paciente y de la lesión.5,12 Se utilizó el tutor externo tubular AO en todos los casos, por su versatilidad y porque genera menor morbilidad.

Tabla 1 Clasificación Tscherne y AO Oestern

Gustilo y Anderson

A.1 Seis

Grado IIIA 3 pacientes

Grado III 6 pacientes

A.2 Cuatro

Grado IIIB 9 pacientes

A.3 Dos

Grado IIIC 2 pacientes

B.1 Dos B.3 Tres C.1 Una C.2 Dos

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Fracturas de alta energía en la diáfisis tibial

En este trabajo se evaluaron las fracturas diafisarias convertidas de tutor a clavo endomedular fresado y no fresado. Los objetivos del tratamiento fueron restaurar el eje mecánico, teniendo en cuenta la angulación, rotación y longitud del miembro; evaluar la consolidación; y restaurar la función. Se consideró seudoartrosis cuando no se encontraron signos clínicos o radiográficos de consolidación más allá de los 6 meses. Se consideró alineación aceptable a aquellas fracturas que consolidaron con menos de 5º de varo o valgo, menos de 10º de antecurvatum o recurvatum y menos de 1 cm de acortamiento, utilizando para la evaluación radiografías de frente y perfil. En todos los pacientes que recibieron un colgajo muscular libre vascularizado se indicó heparinoprofilaxis (con heparina de bajo peso molecular subcutánea) y ácido acetilsalicílico como antiplaquetario, como también a todos los que debieron permanecer inmovilizados en cama porque presentaban lesiones asociadas. A los pacientes con fracturas expuestas se les realizó un doble y triple esquema antibiótico, de acuerdo con la contaminación de la herida, supervisado por el servicio de infectología.

Protocolo de tratamiento

Fractura de alta energía de tibia

Fractura expuesta

Fractura cerrada

Síndrome compartimental

Limpieza y desbridamiento Bomba aspirativa (VAC)

Tutor externo Puente

Desbridamiento Fasciotomía

Las lesiones asociadas fueron: tres traumatismos craneoencefálicos, una embolia grasa, una fractura del fémur homolateral (rodilla flotante), una fractura de la pierna contralateral, dos fracturas de la muñeca y una fractura supraintercondílea del húmero distal.

Resultados El seguimiento promedio fue de 33 meses (rango 18 a 40). El tiempo promedio de conversión de tutor a clavo fue de 14 días (rango 7 a 21). El cierre de la herida fue diferido, con un promedio de 4 días (rango 0 a 21). Se utilizó en 4 casos injerto libre vascularizado de dorsal ancho, injerto rotatorio de gemelo en 5 casos e injerto libre de piel en 9 pacientes. El tratamiento definitivo se realizó con clavo endomedular fresado mínimo (diámetro 10 y 11) bloqueado en 16 pacientes, clavo endomedular macizo no fresado en 4 pacientes, 2 Gustilo IIIB y 2 Gustilo IIIC, en las cuales se utilizó injerto libre vascularizado de dorsal ancho. Se prefirió la utilización de estos (no fresados) en las fracturas altamente contaminadas en las cuales se eligió no fresar y en los pacientes polifracturados que necesitaron un tratamiento total precoz, en un corto tiempo quirúrgico. En las dos fracturas Gustilo IIIC se realizó la reparación vascular. En el grupo de los clavos fresados, 5 fueron dinamizados por presentar retraso en la consolidación. El tiempo promedio de consolidación fue de 6 meses (rango 4 a 16 meses). Los resultados en cuanto a la amplitud de movimiento de la rodilla y el tobillo se presentan en la Tabla 3. De acuerdo con la escala del dolor, 13 pacientes estaban sin dolor, 4 referían dolor de grado 6, y 3 pacientes manifestaron dolor de grado 7.

Complicaciones en el momento del ingreso Colgajo Partes blandas muscular NO en buen estado NO Injerto de piel

Injerto de piel

SI Fijación definitiva

Cuatro pacientes presentaron síndrome compartimental y se les realizó fasciotomía ampliada y cierre diferido de las heridas. Dos neuroapraxias del ciático-poplíteo-externo que estuvieron asociadas con fracturas del tercio proximal del peroné, uno se recuperó en forma completa y el otro continúa con síntomas.

Tabla 2. Amplitud de movimiento Después del tratamiento definitivo se inició precozmente el proceso de rehabilitación, que consistió en la movilización de las articulaciones adyacentes (tobillo y rodilla). El tiempo de apoyo varió de acuerdo con las características de la fractura, con un promedio de 8 semanas (rango 6 a 16). Se utilizó la escala analógica del dolor posquirúrgica de 0 a 10, en la cual 0 es sin dolor y 10, máximo dolor. La amplitud de movimiento de la rodilla y el tobillo se categorizó en cuatro grupos: excelente, buena, regular y mala.

Rodilla

Tobillo

Excelente: 0º a 145º

Excelente: -20º a 50º

Buena: 0º a 95º

Buena: 0º a 50º

Regular: 10º a 75º

Regular: 0º a 30º

Mala: 20º a 65º

Mala: 10º a 20º

Marangoni y cols.

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Complicaciones postratamiento Uno de los colgajos libres vascularizados de dorsal ancho sufrió una trombosis del pedículo al tercer día y se debió realizar un nuevo colgajo de dorsal ancho, con buen resultado. Dos pacientes presentaron infección superficial (celulitis) que se resolvió con tratamiento antibiótico por vía oral; uno presentó infección profunda, por lo que se realizó drenaje y lavado profuso de la herida, tratamiento antibiótico intravenoso (vancomicina) y cierre de la herida por segunda. Dos pacientes en quienes se habían utilizado clavos no fresados presentaron seudoartrosis. Se efectuó el recambio de clavo en los dos casos a uno fresado, de mayor diámetro y bloqueado.

Discusión El tratamiento de las fracturas graves del miembro inferior tiene una alta tasa de complicaciones. Si las partes blandas lo permiten y es posible la conversión de tutor externo a clavo endomedular fresado (manejo en etapas) en forma precoz (no más de 3 semanas) es posible disminuir la elevada incidencia de infección asociada con estas fracturas.3 Se han publicado numerosos trabajos sobre tutor externo y enclavado endomedular, pero pocos autores analizaron estos dos métodos de tratamiento cuando se usan en forma secuencial.14 En 1975, Karlström y Olerud13 mencionaron por primera vez el tratamiento con clavo endomedular posterior a la utilización del tutor externo. Informaron de 3 pacientes con fractura expuesta, pero abandonaron este método de tratamiento después que dos de estas fracturas se infectaran. En 1983, Aho y cols.1 publicaron 5 casos que fueron convertidos de tutor a Küntscher, pero no mencionaron la gravedad de la lesión, la incidencia de infección ni el tiempo de consolidación. En 1986, Puno y cols.19 recomendaron la conversión no más allá de 7 días por el riesgo de infección, y el uso de antibióticos por vía oral en este período. La complicación más común encontrada en la bibliografía es la infección superficial o profunda.5,9,14,20,24 En nuestra corta serie de pacientes, hemos reducido el número de infecciones a 15% en comparación con los resultados obtenidos por

B Figura 1. A. Fractura expuesta Gustilo III B. Mujer de 30 años que sufrió un accidente vial. Primera etapa: desbridamiento inicial.

Tabla 3. Amplitud de moviento final Rodilla

Tobillo

Excelente: 15 pacientes

Excelente: 16 pacientes

Buena: 4 pacientes

Regular: 1 paciente

Regular: --

Mala: --

Figura 2. Estabilización primaria de la fractura. Control del daño.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Fracturas de alta energía en la diáfisis tibial

B Figura 3. A. Estabilización definitiva. Clavo endomedular macizo, no fresado. B. Cobertura de las partes blandas. Colgajo libre vascularizado de dorsal ancho.

Figura 4. Evolución a un año del tratamiento.

otros autores. La tasa de seudoartrosis del 10% (2 casos) se debió sobre todo a la gravedad de la lesión (Gustilo IIIB), que requirió colgajo libre vascularizado y estabilización con clavo macizo no fresado. La solución de este problema, al tener buena cobertura muscular, es técnicamente sencilla y con una predecible tasa de éxito (cambio de clavo a uno fresado de mayor diámetro y bloqueado). Otras series publican tasas de hasta 63% de seudoartrosis,4,8,23 la cual es probablemente provocada por la infección. Sin embargo, la lesión de la circulación perióstica y endóstica (fresado) predispone a retrasos en la consolidación y seudoartrosis, como lo demostraron Rhinelander y otros autores.16,21 Por esta razón, preferimos realizar un

fresado mínimo en las fracturas expuestas en las que se sospecha una lesión perióstica. El tratamiento en etapas de las fracturas de alta energía tiene sus ventajas: manejo de las partes blandas y movilización precoz para disminuir la tasa de rigidez articular. La conversión temprana a clavo endomedular evita ciertas complicaciones asociadas con el tutor externo, como la pérdida en la reducción, la mala consolidación y la infección en el trayecto de los Shantz. Las desventajas de este manejo son la necesidad de realizar varias intervenciones quirúrgicas y el mayor período de internación. El tratamiento total precoz de este tipo de fracturas en los pacientes politraumatizados genera una respuesta in-

Marangoni y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

flamatoria secundaria llamada “segundo golpe inflamatorio”. Esta secuencia favorece el daño de órganos y tejidos, que conduce a la falla multiorgánica y al desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).10 La estabilización con tutor externo en los pacientes politraumatizados otorga una rápida y eficiente realineación del miembro y evita los estímulos sistémicos y la reactivación de citocinas que determinan la respuesta inflamatoria secundaria llamada “segundo golpe inflamatorio”.

Conclusiones El uso temporal de un tutor externo en las fracturas graves de alta energía de la diáfisis tibial con compromiso de las partes blandas puede ser beneficioso. En el caso de las fracturas expuestas o con síndrome compartimental, permite el adecuado manejo de las partes blandas, la terapia

física y la estabilización ósea. Para las fracturas cerradas el tutor otorga estabilización, mientras se recuperan las partes blandas. Esto disminuye las complicaciones posquirúrgicas de la herida, con independencia del tratamiento. En las fracturas expuestas graves el riesgo de infección permanece elevado y los pacientes deben estar concientizados de que la gravedad de la lesión pone en riesgo la vitalidad del miembro. Si bien se trata de lesiones graves con un elevado riesgo de complicaciones, se pueden obtener buenos resultados si se tienen en cuenta los principios de estabilización ósea, el meticuloso manejo de las partes blandas y la estabilización definitiva diferida una vez que los tejidos blandos lo permitan. Consideramos que el uso de tutor externo temporal y la conversión a clavo endomedular representa una alternativa satisfactoria, con mínima morbilidad asociada, para el manejo de las fracturas de alta energía de la diáfisis tibial con compromiso de las partes blandas.

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Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Fracturas de alta energía en la diáfisis tibial

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 40-47

Luxación acromioclavicular Técnica de las cuatro suturas GUILLERMO BRUCHMANN

Sanatorio Británico, Rosario

RESUMEN Introducción: Durante muchos años, la luxación acromioclavicular fue un problema “no resuelto” en nuestra práctica. Por ello, creamos una nueva técnica quirúrgica con el objeto de corregir algunas situaciones de morbilidad que se nos presentaban con otras técnicas y mejorar los resultados posquirúrgicos. El motivo de este trabajo es explicar los diferentes pasos de este nuevo procedimiento, al cual denominamos “técnica de las cuatro suturas” y que realizamos desde hace 13 años. Materiales y métodos: Se operaron 120 pacientes entre los años 1995 y 2008, con un promedio de edad de 35 años. El seguimiento mínimo fue de 6 meses y el máximo, de 13 años. Se realiza una interpretación biomecánica del hombro teniendo en cuenta su anatomía y funcionamiento en relación con esas estructuras anatómicas. Se describe minuciosamente cada paso quirúrgico de la técnica empleada, motivo de la presentación del trabajo, sin utilizar para realizarla ningún método de osteosíntesis y tratando de reconstruir ad íntegrum la anatomía de la articulación. Resultados: Este grupo de 120 pacientes fue operado con excelentes y buenos resultados en un 95% de los casos, con mínimas complicaciones. Se pudo observar que el método se puede aplicar con excelentes y buenos resultados en todas las formas y los grados quirúrgicos de la clasificación original de Tossi y en la complementaria de Rockwood. Incluso se obtuvieron buenos resultados en las luxaciones inveteradas. Conclusiones: La luxación acromioclavicular quirúrgica que se produce en forma aguda o aquella que es inveterada puede tratarse perfectamente con la técnica de las cuatro suturas sin el empleo de elementos de osteosíntesis, respetando y reparando los elementos anatómicos lesio-

Recibido el 28-10-2008. Aceptado luego de la evaluación el 21-1-2009. Correspondencia: Dr. GUILLERMO BRUHCMANN Email: bruchmann1@yahoo.com.ar

nados por un traumatismo. Es una técnica válida para el tratamiento completo de esta luxación. PALABRAS CLAVE: Luxación acromioclavicular. Técnica de las cuatro suturas. ACROMIOCLAVICULAR DISLOCATION FOUR SUTURE TECHNIQUE

ABSTRACT Background: For many years the acromioclavicular joint dislocation was an unsolved problem. We developed a new surgical technique to correct some of the morbidity that resulted from other surgical techniques or treatments, and improve our post-op outcomes. The purpose of this paper is to explain the different steps of this surgical technique that we called the "4-suture-technique," which we have been performing for the last 13 years. Material and methods: From 1995 to 2008 we operated on 120 patients, average age 35, with a follow up ranging from 6 months to 13 years. We performed a biomechanical interpretation of the shoulder taking into account its anatomy and function in relation to the anatomic structures. Each surgical step of the technique is carefully described; no osteosynthesis was used in the procedure, trying to reconstruct "ad-integrum" the anatomy of the joint. Results: One hundred and twenty patients were operated, with 95% excellent and good results, with a minimum of complications. The method can be applied with excellent and good results in all the forms and surgical degrees of Tossi’s original classification, and in the complementary of Rockwood and Matsen. Good results were obtained even in old dislocations. Conclusions: Acute surgical acromioclavicular dislocations, as well as old lesions, can be perfectly treated with the "4-suture-technique", without using any osteosynthesis, respecting and repairing the anatomic elements affected by the trauma, and restoring the joint biomechanics. The technique is valid for full acromioclavicular treatment.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Key words: Acromioclavicular dislocation. "4-suture-technique"

Durante muchos años, el tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular fue un problema “no resuelto” para nuestra escuela. Pese a la utilización de diversos y diferentes métodos de tratamiento, no nos encontrábamos satisfechos con los resultados, ya que el elevado número de complicaciones ensombrecía la evolución de los pacientes y atentaba contra su bienestar. A partir de los años 1995, y tras la interpretación correcta de la biomecánica de la articulación acromioclavicular y el entendimiento profundo de su mecanismo, pudimos diseñar y desarrollar una nueva técnica acorde con el funcionamiento de esta articulación, a la cual denominamos “técnica de las cuatro suturas”. Desde ese momento comenzamos a mejorar el tratamiento y, con ello, la evolución satisfactoria de los pacientes, por lo cual la adoptamos en nuestra práctica diaria hace más de 10 años. El motivo de presentación de este trabajo es describir una nueva técnica quirúrgica que contempla y respeta a ultranza la anatomía de la articulación y que devuelve en forma total la biomecánica del hombro. Presentamos el seguimiento en 13 años de 120 pacientes tratados con la “técnica de las cuatro suturas”. Mostramos el grupo etario, sus características, la evolución y los resultados, los cuales fueron satisfactorios y duraderos en el tiempo en la mayoría de los casos. Esto nos entusiasma para comunicar nuestra experiencia con dicha técnica.

Materiales y métodos La articulación acromioclavicular (AAC) es parte de un complejo sistema de articulaciones, cinco en total, que conforman el movimiento general de la articulación del hombro que, como se sabe, es la de mayor movilidad del cuerpo humano. La clavícula es el brazo de palanca que separa el esternón del ómoplato y que evita la anteposición del hombro y, a su vez, en la parte externa, a nivel de la articulación acromioclavicular, sirve de eje de rotación o pivote a la escápala. Este movimiento de 30º a 60º, que es rotacional en el eje de la clavícula y de traslación hacia atrás, se denomina movimiento “en cigüeñal”,4 y se realiza para dar paso a un movimiento más complejo del hombro: el movimiento de circunducción, también llamado movimiento escapular dinámico.5 La clavícula interviene, como se describe, activamente en estos movimientos, asegurándose esta movilidad por la unión de los ligamentos conoides y trapezoide2,9 y por la articulación acromioclavicular, la cual presenta un anillo fibroso que se comporta como un disco intervertebral permitiendo estos movimientos de lateralización y circunducción de la AAC. Este mo-

Luxación acromioclavicular

vimiento en “cigüeñal” explicaría de alguna manera que cuando se trata de inmovilizar la clavícula en determinada posición de reducción, ya sea con clavijas o con tornillos,1 se produzca la rotura de materiales o del hueso como complicación. Si los materiales de osteosíntesis u osteodesis no cedieran, el resultado sería la limitación funcional de la articulación, con la consecuente pérdida de la movilidad. Se presentan 120 pacientes, de los cuales 106 eran varones (88,3%) y 14, mujeres (11,7%) de 19 a 50 años (promedio 35 años). Las causas del traumatismo fueron accidentes en la vía pública, el hogar, la actividad laboral, etc.: 22 casos (18,3%); accidentes de tránsito, 74 casos (61,7%) y accidentes deportivos: 24 casos (20%). Se incluyeron sólo los casos seleccionados de acuerdo con la clasificación original de Tossi y la complementaria de Rockwood y Matsen.10 No contamos los casos inveterados que serán objeto de otro trabajo científico. Por lo tanto, hubo grado III (Tossi-Rockwood y Matsen): 108 casos (90%), grado IV (Tossi-Rockwood y Matsen): 4 casos (3,3%) y grado V (Tossi-Rockwood y Matsen): 8 casos (6,7%).

Técnica quirúrgica La técnica consta de cuatro pasos: • Dos pasos de reparación anatómica: - reparación del ligamento conoides y el ligamento trapezoides - reparación de la articulación acromioclavicular • Dos pasos de refuerzo anatómico: - refuerzo coracoclavicular - refuerzo con el músculo trapecio

Vía de abordaje Vía centrada a nivel de la clavícula un tercio distal, hasta su unión con el acromion, de alrededor de 5 cm de longitud. Una vez realizado el corte directo hacia la cara superior de la clavícula, un detalle de técnica se encuentra en disecar la parte media y superior de la clavícula separando la unión musculoperióstica del trapecio y del pectoral mayor. Cuando se realiza este paso y liberada la clavícula de la parte muscular, esta se puede movilizar con mucha facilidad; se puede observar, además de la rotura de los ligamentos AAC, la rotura y el desflecamiento de los ligamentos conoides y trapezoides en la cara inferior de la clavícula y en la cara superior de la apófisis coracoides (Fig. 1).

Clavícula

Apófisis

Figura 1.

Acromion

Bruchmann

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Articulación normal

Articulación oblicua

Articulación oblicua Clavícula

Clavícula

Acromión

Puesta a plano

Menisco

Figura 2.

Posteriormente si la clavícula tiene un afrontamiento normal con el acromion, es decir una articulación vertical, sólo se reseca el anillo fibroso con forma de menisco o disco que tiene la articulación. En algunas oportunidades hemos observado la cara articular de la clavícula oblicua hacia afuera,7 forma anatómica que predispondría a su luxación, motivo por el cual se realiza la puesta a forma vertical de la carilla (Fig. 2).

garse bien a la cara inferior de la apófisis coracoides, recordando que por debajo de ella transcurre el plexo braquial. Se colocan dos linos y en sus extremos se anuda el PDS trenzado pasando con este gesto las suturas. Una vez realizado este pasaje, se pasan las suturas por debajo y por detrás de la clavícula, siempre con la ayuda de la pinza de Satinsky tratando de no traumatizar las fibras del trapecio. Tampoco se ajusta la sutura (Figs. 4 y 5).

1. Sutura de los ligamentos conoides y trapezoides

3. Sutura de la articulación acromioclavicular

Se levanta la clavícula con un gancho y se observan por debajo los ligamentos conoides y trapezoides rotos y desflecados; lo mismo ocurre a nivel de la apófisis coracoides. Se procede a realizar su sutura con material reabsorbible, pasando la lazada del material por la base de cada ligamento en su inserción, con dos o tres pasadas. Se efectúa el mismo procedimiento a nivel de la inserción inferior en la base de la apófisis coracoides. Se dejan las suturas sin ajustar (Fig. 3).

Se realiza primero orificios en la cara articular del extremo distal de la clavícula, en la parte media de la articulación, a 1 cm

2. Refuerzo coracoclavicular Para este paso se utilizan dos elementos muy importantes, que son: a) Sutura de PDS “trenzado” en el mismo acto quirúrgico, realizado por los ayudantes. El motivo de trenzar la sutura es darle cierta elasticidad y complacencia, con el objeto de reducir la clavícula, acompañar el movimiento de cigüeñal que presenta y evitar la rigidez de la articulación. b) Se utiliza un clamp de cirugía abdominal (clamp de Satinsky), cuya doble curva permite el fácil pasaje del PDS por debajo de la apófisis coracoides. Los gestos quirúrgicos se realizan de la siguiente manera: se pasa el clamp de Satinsky por debajo de la apófisis coracoides disecando con su punta la base de dicha apófisis. Hay que pe-

Sutura Clavícula

L. conoides L. trapezoide

Apófisis caracoides

Figura 3.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Luxación acromioclavicular

Clavícula Clavícula

Satinsky

Apófisis caracoides

Apófisis

Figura 4.

uno de otro, con una clavija o mecha de 1,5 mm, saliendo en la cara superior y dorsal de la clavícula y también a 1 cm del borde y entre ellos. El mismo procedimiento se efectúa en el acromion, respetando las distancias de 1 cm. Se pasa entonces la sutura que llamamos del doble tejadillo. Se utiliza sutura 2 irreabsorbible. Primer tejadillo: se realiza comenzando por los orificios del acromion, en dirección hacia la clavícula, se sale por la cara dorsal de esta y se regresa por el otro orificio de dicha cara, para pasar de nuevo por el acromion y completar así la sutura. Previamente en la cara dorsal de la clavícula se pasa una lazada de lino con el objeto de capturar un hilo del primer nudo para realizar el segundo tejadillo (Figs. 6 y 7). En este paso las suturas tampoco se ajustan.

Acromion

Clavícula

Apófisis caracoide

Figura 5.

Ajuste de las suturas Para continuar con el paso 4 es necesario realizar el ajuste de las suturas. Clavícula

- Primer ajuste: ajuste del refuerzo coracoclavicular. Se reduce la articulación acromioclavicular y se mantiene en posición la clavícula con punta cuadrada. Una vez que está firmemente reducida, se realiza el ajuste de las dos lazadas de PDS trenzado, que son los que realmente darán la reducción elástica a la clavícula . Se ajustan las dos suturas con el nudo hacia adelante, hacia las fibras anteriores del músculo trapecio, con el objeto de que el nudo no quede subcutáneo y sea causa de escaras por decúbito en el futuro. - Segundo ajuste: ajuste de las suturas acromioclaviculares. A esta sutura la denominamos sutura del doble tejadillo. Primer tejadillo: se explicó en los pasos anteriores cómo se pasaban los puntos de sutura. Ahora se realiza su ajuste sobre los dos hilos que sobresalen del acromion. Se ajustan y se anudan comprobando cómo la articulación acromioclavicular se fija muy firmemente. Segundo tejadillo: se atrapa con la lazada dejada en la clavícula; se atrapa una de las colas de la sutura del primer nudo, se engancha esta sutura y se vuelve a realizar un nudo sobre la articulación acromioclavicular, con lo que queda constituido el doble tejadillo (Fig. 8).

Acromion

Figura 6.

1er. tejadillo

Clavícula

Acromion

Figura 7.

Bruchmann

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

- Tercer ajuste: ajuste de las suturas de los ligamentos conoides y trapezoides. Una vez que se ha estabilizado la clavícula a la apófisis coracoides (refuerzo coracoclavicular) y la clavícula al acromion (sutura en doble tejadillo acromioclavicular) se realiza el ajuste de las suturas de los ligamentos conoides y trapezoides uniendo simplemente los cabos proximales y distales que le corresponden a cada ligamento. El objeto es realizar un acercamiento de los extremos de los ligamentos para enfrentarlos en su correcta posición anatómica.

4. Refuerzo muscular Para poder realizar el refuerzo muscular se diseca del tejido celular, hacia adelante las fibras anteriores del deltoides y hacia atrás, las fibras del músculo trapecio. Se procede entonces a efectuar la sutura “en solapa”, mediante puntos especiales en “U” de la siguiente manera: se pasa a 1 cm del borde del músculo pectoral y fibras anteriores del deltoides un punto con sutura reabsorbible; luego se pasa cerca del borde libre del músculo trapecio rebatiéndose el punto inmediatamente hacia el músculo pectoral, también a 1 cm desde la profundidad hacia la periferia. Se realizan estos puntos en 4 o 5 según el tamaño de la herida quirúrgica. Se los anuda observando que, al imbricarse una sutura sobre otra, queda volando un co-

2do. tejadillo

gajo, el cual también se sutura con puntos que se colocan en el medio de cada punto de la hilera anterior (Figs. 9 y 10). Cierre de la herida: se realiza la sutura del tejido celular subcutáneo y luego la de la piel. Cura plana. Se indica férula de Vietnam.

Posoperatorio Como las suturas se realizan con materiales firmes y fuertes, nos encontramos ante la posibilidad de efectuar una pronta movilidad pasiva y de encarar la rehabilitación del paciente en forma rápida y prematura. El protocolo de seguimiento posoperatorio incluyó: • 0 a 2ª semana: reposo con cabestrillo. Trabajo isométrico muscular. Primer control radiográfico. • 2ª a 3ra semana: ejercicios pasivos pendulares y rotacionales del hombro. Trabajo isotónico del codo. • 3ra a 4a semana: ejercicios isotónicos activos progresivos de abducción-aducción, rotacionales y de flexión-extensión. Segundo control radiográfico. • 4a a 6a semana: aumento progresivo de la movilidad activa hasta los 90º. Alcanzar con la mano la nuca y con el pulgar la zona lumbar. • 6a a 8a semana: movilidad activa por encima de los 90º. Alcanzar con la mano la coronilla y con el pulgar el ángulo inferior de la escápula. Comenzar con los ejercicios con carga de peso progresivos. Tercer control radiográfico. • 8a a 10a semana: ejercicios con carga por encima de los 90º. Deportes no de contacto. • 10a a 12a semana: fuerza y movilidad equiparable al lado contralateral. Deportes de contacto.

Complicaciones

Clavícula

Acromion

Hubo complicaciones mediatas, si se pueden llamar complicaciones, y fueron “no” encontrar los ligamentos conoides y trapezoides en dos oportunidades y omitir suturarlos en un caso. Como complicaciones inmediatas hubo 6 casos con infección, de las cuales 4 fueron infecciones superficiales, que cedieron con antibióticos de amplio espectro. Dos fueron infecciones

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Luxación acromioclavicular

profundas que necesitaron varias limpiezas quirúrgicas hasta su curación. Estos hombros terminaron con una limitación funcional; uno de los pacientes estuvo desconforme y el segundo paciente aceptó mejor su situación. Dos pacientes presentaron pérdida parcial de la reducción, uno de ellos por técnica incorrecta y en el otro caso, porque no respetó las pautas del posoperatorio (comenzó con tareas de fuerza a las dos semanas de la operación), motivo por el cual ambos debieron ser reoperados, sin presentar limitación funcional ni dolor en el posoperatorio de la segunda cirugía. En ninguno de los casos, salvo en los pacientes que se infectaron, se observó un posoperatorio tortuoso. Entre las complicaciones tardías se cuentan las relacionadas con las infecciones profundas, con limitación funcional, pérdida de la reducción y dolor residual leve. Respecto de la dos reoperaciones, con el tiempo, se observó una pérdida leve de la reducción, con limitación funcional leve de la articulación, pero con la conformidad de los pacientes. Llama la atención la cantidad de cicatrices queloides que se produjeron, 7 en total (6%), sin que hallemos una razón científica para su producción. No hubo infecciones tardías.

Resultados Entre los años 1995 y 2008 se trataron 120 pacientes con LAA en su forma “aguda”. Se descartaron los que tenían más de un mes de evolución, considerando estas luxaciones como inveteradas. Se incluyeron para el análisis 120 pacientes (106 hombres y 14 mujeres). El promedio de edad fue de 35 años (rango 19-50). Todos tuvieron un seguimiento mínimo de 12 meses, con un promedio de 7 años (rango 1 a 13). Quedó completamente establecido que los accidentes de tránsito son los causantes de el 61,7% de las LAA; un 20% obedecen a accidentes deportivos; y un 18,3%, a los accidentes laborales, hogareños y de la vía publica. En cuanto al ordenamiento que utilizamos (Tossi-Rockwood y Matsen), la mayor cantidad corresponde al grado III en un 90% de los casos, grado V en 6,7% y grado IV sólo en 4 oportunidades (3,3% de los casos).

En todos los casos utilizamos la técnica de las cuatro suturas, en especial cuando la patología se presentaba completa. Observamos en 7 casos: 2 casos de grado IV y 5 de grado III, indemnidad de los ligamentos conoides y trapezoides; en esos pacientes realizamos sólo tres pasos de la técnica de las cuatro suturas, obviando, por supuesto, la sutura. En los grados 5 no observamos en ningún caso la indemnidad de los ligamentos conoides y trapezoides, que estaban, en todos ellos, destruidos. En cuanto a la valoración de los resultados la realizamos con el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), que será motivo de otro trabajo futuro.

Discusión Durante muchos años, a nuestro entender, no se interpretó correctamente la biomecánica de la articulación acromioclavicular, considerándola una articulación estática. Sin embargo, presenta un movimiento rotatorio con una movilidad en forma de cigüeñal,4 motivo por el cual las fijaciones con clavijas roscadas o lisas que se utilizaban se rompían, se extruían o migraban produciendo dolor y no pocas veces infecciones locales, con la consiguiente incomodidad para el paciente. Por ello, muchas de las cirugías que no contemplan esta biomecánica tan particular de la articulación acromioclavicular están muy ligadas al fracaso. En nuestra escuela hubo varias complicaciones con las clavijas: se rompían, se extruían o se producían infecciones superficiales; a menudo era necesario retirar el material de osteosíntesis (Fig. 11). Entusiasmados con las operaciones que promovían los refuerzos coracoclaviculares –que en nuestra experiencia denominábamos cirugías “rígidas”– operamos a algunos pacientes con una banda de Dacron® que obteníamos de prótesis vasculares de ese material, cuya rigidez provocaba la reducción “rígida” de la clavícula en su nivel, pero por el natural movimiento en cigüeñal de la articulación, se producía una erosión3 importante de la clavícula hasta

rotura

extrusión

Figura 11.

Bruchmann

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

llegar casi a seccionarla (Fig. 12). Por esa causa, en varios casos abandonamos las técnicas “rígidas”, no sólo las que se practican con bandas de Dacron sino también las fijaciones con tornillo tirafondo desde la apófisis coracoides hasta la clavícula, porque consideramos que, al fijarla en forma rígida y sólida al omóplato, además de contradecir la biomecánica de la articulación, se está aboliendo el normal funcionamiento de la articulación del hombro. Lo positivo de esta experiencia es que despertó en nuestra escuela el interés por desarrollar la segunda sutura de nuestra técnica, convirtiendo esta fijación rígida en una fijación elástica y complaciente de los movimientos acromioclaviculares, con el trenzado de la sutura de PDS. El hecho de dejar material de osteosíntesis en la zona, ya sea en forma subdérmica o extradérmica, no sólo favorece las infecciones superficiales o profundas de la articulación o de la zona, con la consiguiente osteítis a dicho nivel (lo que obliga al retiro del material quirúrgico), sino también sus migraciones. Rockwood y cols. publicaron un trabajo en el cual informan hasta 8 muertes por migración de las clavículas.6 En otras oportunidades utilizamos operaciones “dinámicas”, como la tenosuspensión del coraco-bíceps, método llamado operación de Dewar y Barrington, diseñado para el tratamiento de la luxación crónica o inveterada de la articulación acromioclavicular. Esta operación, cuando funcionaba, era un excelente procedimiento que entusiasmó a muchos especialistas y, entre ellos, a nuestra escuela quirúrgica. En el entusiamo utilizamos el procedimiento de Dewar y Barrington en los casos agudos y en no pocas oportunidades se producían complicaciones, como rotura, desprendimiento o seudoartrosis de la pastilla que se formaba con la apófisis coracoides y el coracobraquial insertada en ella, fijándose a la cara inferior de la clavícula con un tornillo. Otras de las complicaciones era el aflojamiento o migración de los tornillos, motivo por el cual Celoria creó un tornillo-bulón, con muy pocos buenos resultados debido a las exigencias mecánicas de la tenosuspensión. No utilizamos más esta técnica (Fig. 13).

La operación de Munfort, que técnicamente es la resección parcial del extremo distal de la clavícula, la hemos utilizado en casos muy seleccionados en los cuales existía artrosis acromioclavicular como patología previa asociada o en casos inveterados, ya que esta cirugía produce un estrechamiento del hombro en cuestión, dado que desde el punto de vista biomecánico la clavícula es el brazo de palanca que limita en forma anteroposterior el hombro y da distancia con su separación de la línea media del cuerpo. La operación de Weaver y Dunn es una osteotomía oblicua de la clavícula unida con una suspensión dinámica de una parte del tendón acromiocoracoideo. La concepción ideológica es muy atractiva, pero en realidad la operación reseca parte o la totalidad del ligamento acromiocoracoideo. Cabe recordar que este es anatómicamente parte del techo o bóveda anterosuperior de la articulación del hombro. No nos parece que se deba corregir defectos o patologías en detrimento de otras estructuras normales (Fig.14). El tornillo de Roockwood provee una máxima y rígida fijación de la apófisis coracoides con la clavícula, pero, con el movimiento en cigüeñal que tiene el hombro, esto acarrea diferentes complicaciones en su biomecánica, como se comprobó en un estudio cadavérico de la Universidad de Pittsburgh, Pensilvania.11 Si se realiza un análisis exhaustivo de la técnica de las cuatro suturas pueden deducirse varias “ventajas” y situaciones que, a nuestro entender, son favorables para el paciente: a) Es esencialmente anatómica; respeta todas las estructuras que se rompieron de acuerdo con la clasificación de Tossi o la de Rodwood y Matsen, las cuales se reparan en forma sistemática. b) Al respetar la anatomía y no bloquear ninguna de las articulaciones ni de los elementos musculoligamen-

Dewar y Barrington

Erosión Tornillo-bulón

Tenosuspensión

Figura 12.

Figura 13.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Luxación acromioclavicular

tosos del hombro, permite que se conserve la biomecánica completa de la articulación, a pesar de la complejidad que esta presenta. c) Por los elementos que se utilizan para su realización: suturas reabsorbibles e irreabsorbibles, eludiendo los sistemas metálicos, se garantiza mayor elasticidad y complacencia de las uniones, lo cual beneficia la mejor movilidad de esta articulación tan compleja; por otro lado, la articulación queda en su mayor parte libre de cuerpos extraños metálicos, causa que muchas veces obliga a realizar una segunda intervención quirúrgica para su extracción o reparación. d) Por sus dos pasos de reparación y sus dos pasos de refuerzo, permite un rápido retorno a la actividad laboral; además, es una excelente técnica para los pacientes que practican deportes de alta competitividad, ya que se reintegran pronto a sus actividades laborales o deportivas. En la mayoría de los casos, se observa una restitución ad íntegrum de toda la movilidad del hombro.

Conclusiones En la cirugía de la luxación acromioclavicular, a nuestro entender, podemos reducir las complicaciones y mejorar en gran medida los resultados, interpretando correctamente la biomecánica y respetando a ultranza la anatomía de la articulación.

Osteotomía oblicua

Inserción Ligamento Acromio-coracoideo

Weaver Dunn Figura 14.

A partir de tales conceptos desarrollamos esta cirugía. Podemos llegar a la conclusión de que la técnica de las cuatro suturas es sencilla y segura, sin utilizar en ningún momento elementos de osteosíntesis u osteodesis. Es reproducible paso por paso, puesto que se trata de una técnica reglada que respeta la anatomía de la articulación y reproduce su biomecánica original, por lo cual perdura en el tiempo. La hemos utilizado con buenos resultados en los pacientes con alta demanda funcional, como los que realizan prácticas deportivas o tareas laborales de cargar peso, dado que por su concepción y sus refuerzos permite un reintegro rápido a las actividades habituales.

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 48-54

Fracturas supracondíleas de codo en los niños: enclavijado percutáneo lateral cruzado o divergente JULIO JAVIER MASQUIJO,*§ JUAN MARCELO TOCONÁS, *§ JORGE BARRERA,§ MARIANA MIRALLES* y JORGE ANTONIO PEDRO§

* Departamento de Ortopedia y Traumatología Infantil, Sanatorio Allende, Córdoba *§ Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil, Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba

RESUMEN Introducción: El tratamiento de las fracturas supracondíleas continúa siendo controversial respecto de la óptima configuración del enclavijado. La técnica de enclavijado lateral cruzado descrita recientemente permitiría una mayor estabilidad evitando la posibilidad de lesión del nervio cubital. No existen estudios que hayan comparado los resultados de esta técnica con otras configuraciones anteriores. El objetivo del presente trabajo es comparar los resultados funcionales y estéticos de dos técnicas de colocación de clavijas de Kirschner con ingreso percutáneo lateral. Métodos: Se evaluaron 104 pacientes, 62 con configuración cruzada: grupo A (edad promedio 5,9 ± 1,8 años) y 42 con configuración lateral divergente: grupo B (edad promedio 7,4 ± 0,9 años). El seguimiento promedio fue de 14,2 ± 1 meses en el grupo A y de 36,2 ± 1,6 meses en el grupo B. Se evaluaron los resultados funcionales y estéticos mediante los criterios de Flynn. Se analizaron además las complicaciones y la pérdida de reducción posoperatoria. Resultados: Los resultados funcionales y estéticos no presentaron diferencias significativas en ambos grupos. La tasa de complicaciones fue levemente superior en el grupo A (11,4% frente a 9,4%), aunque el único parámetro en el que se observaron diferencias estadísticamente significativas fue en la presencia de granulomas alrededor de las clavijas. Conclusiones: Si bien la configuración lateral cruzada presentaría, en teoría, una mayor estabilidad rotacional, estas ventajas biomecánicas no se reflejan en los resultados funcionales ni estéticos.

Recibido el 30-10-2008. Aceptado luego de la evaluación el 17-4-2009. Correspondencia: Dr. JULIO JAVIER MASQUIJO javimasquijo@yahoo.com.ar

PALABRAS CLAVE: Supracondílea. Fractura. Húmero. Enclavijado cruzado. Lateral. MANAGEMENT OF SUPRACONDYLAR HUMERAL COMPARISON OF TWO LATERAL-ENTRY WIRING TECHNIQUES

FRACTURES IN CHILDREN:

ABSTRACT Background: Several controversies still remain with regard to the pin placement configuration in supracondylar humeral fractures in children. A recently described lateral cross-wiring technique would be biomechanically better, avoiding ulnar nerve injury. To our knowledge there are no studies comparing this technique with other wiring configurations. The aim of this study is to compare cosmetic and functional results of two lateral-entry wiring techniques. Methods: 104 patients, 62 with cross configuration (average age 5.9 ± 1.8 years) and 42 with divergent lateralentry configuration (average age 7.4 ± 0.9 years). The average follow-up was 14.2 ± 1.0 months in group A and 36.2 ± 1.6 months in group B. We evaluated the functional results and cosmesis using Flynn’s criteria. We analyzed further complications and postoperative loss of reduction. Results: The functional and cosmetic results did not differ significantly between groups. The complication rate was slightly higher in group A (11.4% vs. 9.4%), although excessive granulation tissue around the pins was the only parameter with a statistically significant difference. Discussion: Although the cross-wiring configuration would theoretically have greater rotational stability, these biomechanical advantages are not reflected in the functional and cosmetic outcomes. KEY WORDS: Supracondylar. Fracture. Humerus. Cross-wiring. Lateral.

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Las fracturas supracondíleas del húmero representan una patología frecuente en los niños; constituyen el 3% a 7% de todas las fracturas y la mayoría de las fracturas del codo en esos pacientes.7,8,19 Las modernas técnicas de tratamiento han disminuido drásticamente las tasas de consolidación viciosa y síndrome compartimental.21 Si bien el tratamiento más aceptado para las fracturas supracondíleas desplazadas es la reducción cerrada y fijación percutánea con clavijas de Kirschner, existe cierta controversia acerca de la óptima configuración del enclavijado. Las más utilizadas son las clavijas laterales divergentes y cruzadas (lateral y medial). Algunos estudios biomecánicos sugieren que la configuración con clavijas cruzadas es más estable.15,18,31 Aquellos que prefieren la colocación de clavijas laterales divergentes sostienen que la colocación de una clavija medial tiene un riesgo asociado de hasta el 6% de lesión iatrogénica del nervio cubital.4,6,13,16,21,22,26 En un intento de evitar esta lesión, en 2004 Shannon y cols.24 describieron una técnica nueva en la cual la clavija cruzada se coloca desde lateral (técnica de Dorgan). No existen estudios que hayan comparado los resultados de esta técnica con otras configuraciones anteriores. El objetivo de este estudio es comparar los resultados funcionales y estéticos de dos técnicas de colocación de clavijas de Kirschner con ingreso percutáneo lateral.

Fracturas supracondíleas de codo en los niños

de la perfusión), la información clínica posoperatoria (infecciones superficiales o profundas, aparición y duración de parestesias o parálisis) y los resultados clínicos posoperatorios. Estos últimos fueron evaluados mediante los criterios de Flynn,11 que analizan la amplitud de movimiento y la estética (ángulo de carga) (Tabla 2). Además, se evaluó el desplazamiento luego de la fijación comparando las radiografías posoperatorias inmediatas con aquellas en las que se observa la consolidación de la fractura. El ángulo de Baumann fue comparado entre ambas radiografías para analizar la pérdida de la reducción en el plano coronal. Este ángulo se encuentra formado por la línea fisaria del cóndilo lateral y una línea perpendicular al eje axial del húmero. El ángulo normal es entre 9° y 26°. Dado que el ángulo de Baumann presenta variaciones de 6° por cada 10° de rotación humeral,5 se decidió tomar como pérdidas de reducción significativas sólo las diferencias mayores de 12°, como lo hicieron ya otros autores.25 La información se obtuvo de las historias clínicas del archivo del Hospital de Niños y del Sanatorio Allende. Para la recolección se confeccionó una base de datos en Microsoft Office Excel 2007®, donde se incluyeron las variables seleccionadas.

Descripción de la técnica Se coloca al paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general y monitoreo intraoperatorio. Se realiza tracción en el eje del brazo en extensión para restaurar la longitud del miembro. Luego se corrigen las desviaciones en varo-valgo. Conservando la tracción se flexiona el codo y se reduce el fragmento distal al comprimir el olécranon y flexionar el codo. De no conseguirse una flexión completa, se revalúa la reducción, ya que suele deberse a una reducción incompleta. El codo se mantiene flexio-

Materiales y métodos Diseño del estudio: casos y controles (nivel de evidencia III). Se analizaron prospectivamente todos los pacientes con diagnóstico de fractura supracondílea de codo desplazada por mecanismo de extensión, tratados con reducción cerrada y enclavijado percutáneo lateral cruzado (técnica de Dorgan) entre abril de 2006 y abril de 2007 en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad (grupo A). Definimos fractura supracondílea a la fractura que se produce a través de la región metafisaria del húmero distal y que atraviesa ambas columnas (lateral y medial), sin compromiso de la región intercondílea. Se excluyeron los pacientes que presentaron fracturas por mecanismo en flexión, fracturas expuestas, fracturas cerradas que requirieran reducción abierta, historia clínica incompleta, ausencia de radiografías y seguimiento menor de 6 meses. Como grupo de control se utilizó un grupo de pacientes consecutivos tratados en el Sanatorio Allende en el período comprendido entre enero de 2004 y enero de 2008, en los cuales se utilizó una configuración lateral divergente (grupo B). La información analizada incluyó datos demográficos (edad, sexo), características de la fractura (lado afectado, mecanismo de producción, clasificación según Gartland modificado por Wilkins27 [Tabla 1] y lesiones asociadas), estado neurovascular (presencia preoperatoria de parestesias, parálisis o alteraciones

Tabla 1. Clasificación de Gartland Tipo

Característica

No desplazada

Desplazada con cortical posterior intacta

III

Desplazada sin contacto de las corticales a. Posteromedial b. Posterolateral

Tabla 2. Criterios de Flynn11 Resultados

Factor funcional Pérdida de movilidad (grados)

Factor estético Pérdida del ángulo de carga (grados)

Excelente

0-5

Bueno

6-10

Regular

11-15

Pobre

> 15

Masquijo y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

nado a 90º para tensar la bisagra posterior y conservar la reducción. Se controla la posición de los fragmentos con intensificador de imágenes con una vista de Jones y un perfil rotando el arco en C para evitar la pérdida de reducción. Si luego de tres intentos de manipulación no se puede obtener una alineación correcta, se decide abordar la fractura. Una vez conseguida una reducción satisfactoria, se colocan dos clavijas de Kirschner de 1,5 o 2 mm. El tamaño de las clavijas es decidido arbitrariamente por el cirujano en el momento de la cirugía de acuerdo con el tamaño y la edad del paciente. En la técnica de enclavijado lateral cruzado (técnica de Dorgan), la primera clavija se introduce desde el cóndilo lateral en dirección ascendente (retrógrada), atravesando la fractura hasta perforar la cortical contralateral. La segunda clavija se introduce en dirección descendente (anterógrada) desde lateral en la región metafisaria, 3 o 4 cm proximal al trazo de fractura hacia el cóndilo medial (Fig. 1). Esta clavija no debe atravesar la cortical más de 1-2 mm para evitar el riesgo de lesión del nervio cubital. En la técnica de enclavijado lateral divergente, ambas clavijas se introducen desde el cóndilo lateral en dirección ascendente (divergente) intentando que estén lo más separadas posible a nivel del trazo de fractura. En el plano sagital, la dirección deseada es levemente de anterior a posterior, ya que el capitellum es anterior al centro del húmero. Después se realizan pruebas de estabilidad en varo-valgo y flexión-extensión bajo control radioscópico. Si existen dudas sobre la estabilidad de la configuración, se decide colocar una tercera clavija desde lateral. Luego se doblan las clavijas y se las deja por fuera de la piel para facilitar su extracción. Se colocan gasas alrededor de las clavijas a fin de evitar su migración, y yeso o férula posterior

braquipalmar. Se realizan controles clínico-radiográficos semanales. Las clavijas se retiran en el consultorio 4 semanas después de la consolidación de la fractura.

Análisis estadístico Las variables continuas se expresaron como promedio y desviación estándar (DE) y el resto de las variables, en forma de porcentajes. Se utilizó la prueba de la t de Student para la comparación entre las diferentes configuraciones utilizadas (divergentes o cruzadas). El análisis estadístico se realizó con Microsoft Excell® (Microsoft, Redmond, WA, EE. UU.). Una p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa.

Resultados El grupo A (configuración lateral cruzada) estaba formado por una cohorte de 62 pacientes (39 varones y 23 mujeres), con un promedio de edad de 5,9 ± 1,8 años. Trece fracturas fueron clasificadas como Gartland II y 49, como Gartland III. El grupo B (configuración lateral divergente) incluyó a 42 pacientes (24 varones y 18 mujeres), con un promedio de edad de 7,4 ± 0,9 años. Dieciséis fracturas fueron clasificadas como Gartland II y 28, como Gartland III. El seguimiento promedio fue de 14,2 ± 1 meses en el grupo A y de 36,2 ± 1,6 meses en el grupo B (Tabla 3). Todas las fracturas se consolidaron en un

B Figura 1. A. Configuración lateral cruzada. B. Configuración lateral divergente.

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promedio de 4 semanas (r 3-5 semanas). No se observaron diferencias significativas en ambos grupos con respecto a los resultados funcionales y estéticos evaluados con el puntaje de Flynn (Tabla 4). Tres casos del grupo B presentaron resultados regulares en el aspecto estético: dos de ellos se debieron a pérdidas de corrección y el restante, a una reducción no anatómica. La tasa de complicaciones fue levemente superior en el grupo A (11,4% frente a 9,4%), aunque el único parámetro en el que se observaron diferencias estadísticamente significativas fue en la presencia de granulomas alrededor de las clavijas (A: 8%; B: 0%). Se presentaron dos pérdidas de corrección del ángulo de Baumann en el grupo tratado con enclavijado divergente. En ambos casos la falla se debió a que una de las clavijas no tomaba correctamente el fragmento proximal (Fig. 2).

Discusión Los objetivos en el tratamiento de las fracturas supracondíleas de húmero son obtener una fijación lo suficientemente estable para permitir la consolidación sin desplazamientos secundarios y evitar la lesión neurológica iatrogénica durante la introducción de las clavijas. Si bien la reducción cerrada y fijación percutánea representa el tratamiento de elección de las fracturas supracondíleas de

Fracturas supracondíleas de codo en los niños

Tabla 3. Prueba de la t de Student: p < 0,05 Enclavijado cruzado

Enclavijado divergente

Edad (años)

5.9 ± 1,8

7,4 ± 0,9

Sexo (M/F)

39/23 (1,6/1)

24/18 (1,3/1)

Lado (D/I)

26/36

17/25

Seguimiento (meses)

14,2 ± 1

36,2 ± 1,6

- II

- III

Pérdida de corrección

0 (0%)

2 (4,7%)

Infección superficial

4 (6,4%)

2 (4,7%)

Granulación

5 (8%)*

0 (0%)*

Lesión neurológica iatrogénica

0 (0%)

Gartland:

Figura 2. A y B. Pérdida de corrección. Enclavijado lateral divergente. Obsérvese cómo las clavijas no tienen la suficiente separación al nivel de la fractura y la clavija distal no toma correctamente el fragmento proximal.

Masquijo y cols.

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tipo Gartland II y III, la configuración de las clavijas para la estabilización continúa siendo materia de debate.1,19,28 Algunos estudios biomecánicos han intentado evaluar la fuerza torsional de las diferentes configuraciones. Zionts y cols.31 realizaron un estudio experimental en el que efectuaron osteotomías en húmeros cadavéricos simulando fracturas supracondíleas y las fijaron con diferentes configuraciones. Onwuanyi18 evaluó a 44 niños con fracturas supracondíleas tratados con distintas configuraciones. Ambos encontraron que las clavijas cruzadas presentaron una mayor resistencia al desplazamiento torsional que las colocadas paralelas laterales. Lamentablemente, en ambos estudios las clavijas fueron colocadas paralelas, sin máxima separación en el trazo de fractura, por lo que los hallazgos no pueden considerarse válidos. Una revisión sistemática realizada hace poco3 sobre 35 artículos, mostró una pérdida de reducción posoperatoria levemente superior en la configuración con clavijas laterales con respecto a las cruzadas (0,7% : 4 de 606 fracturas frente a 0%: 0 de 849 fracturas). En la mayoría de los casos la pérdida de reducción se debió a errores técnicos identificables y prevenibles con una técnica correcta. Zankar y Flynn23 clasificaron los errores de fijación en tres tipos: a) error al fijar ambos fragmentos, b) falla para conseguir una fijación bicortical y c) separación inadecuada para conseguir el control de las rotaciones. En nuestra serie, hubo dos pérdidas de corrección en el posoperatorio. Ambas fueron errores de técnica tipo A que podrían haberse evitado. La tasa de lesiones descrita del nervio cubital asociadas con el uso de clavijas cruzadas es del 0% al 6%.4,6,13,16,21,22,26,30 Estas se pueden producir por la penetración directa de la clavija, la constricción del túnel cubital o el atrapamiento de las partes blandas que fijan el nervio anterior al epicóndilo medial.11 Si bien la mayoría de los casos se resuelven antes del año, se han informado casos de lesiones iatrogénicas permanentes.20,21 Wind29 demostró que la localización del nervio cubital por palpación no es lo suficientemente confiable para colocar la clavija medial a ciegas. En un intento de evitar esta lesión, algunos autores propusieron la colocación de la clavija medial a través de un abordaje mínimo.12 Pero ni aun reali-

zando una incisión medial se tiene la completa seguridad de no lesionar el nervio cubital, ya que se ha publicado un caso de lesión iatrogénica al colocar la clavija medial a través de una técnica con miniincisión.2 Si bien con la inserción de una clavija cruzada lateral se evitaría la lesión cubital, en teoría el ingreso proximal podría dañar el nervio radial. Sin embargo, este nervio está situado anterior al septo intermuscular a ese nivel y puede evitarse si se entra en la piel levemente posterior en el plano coronal. Shannon24 fue el primer autor que describió la técnica de enclavijado cruzado lateral. En su descripción original refiere resultados satisfactorios en los 20 pacientes tratados (2 Gartland II y 18 Gartland III). Con un seguimiento promedio de 15 meses (r, 8-18 meses) todas las fracturas se consolidaron con un ángulo de carga promedio de 15° y se obtuvo una amplitud de movimiento completa. No se presentaron lesiones neurológicas posoperatorias y las complicaciones estuvieron relacionadas con las clavijas: una infección superficial que respondió al tratamiento antibiótico oral y cinco granulomas (40%) alrededor de la clavija tratados en forma satisfactoria con nitrato de plata. Eberhardt9 evaluó 84 fracturas supracondíleas tratadas con este método. A los 18,9 meses de seguimiento obtuvo 90,5% de buenos o excelentes resultados, sin desplazamientos secundarios ni lesiones neurológicas iatrogénicas. El-Adl10 informó resultados similares en una serie retrospectiva de 70 pacientes con fracturas Gartland II y III. Todos los pacientes tuvieron resultados funcionales aceptables y el 91,4%, resultados satisfactorios desde el punto de vista estético. En coincidencia con Shannon,24 la formación de granulomas fue la complicación, aunque menor, más frecuente; se presentó en el 45% de los casos y la mayoría de ellos alrededor de la clavija proximal. En nuestra serie, aunque el porcentaje fue menor que en los estudios citados (8%), fue la única variable con diferencias estadísticamente significativas en comparación con el grupo de enclavijado lateral divergente. Esta complicación probablemente se deba a una mayor tensión de la piel a este nivel. En un estudio prospectivo aleatorizado que incluyó a 52 pacientes no se encontraron diferencias clínicas ni radiográficas significativas entre los grupos con clavijas cruzadas (mediales y laterales) y aquellos con una configuración lateral divergente.14 Blanco,2 en otro estudio

Tabla 4. Resultados según los criterios de Flynn11 Factor funcional

Resultados

Factor estético

Cruzado

Divergente

Cruzado

Divergente

Excelente

40 (64,5%)

22 (52,4%)

45 (72,5%)

17 (40,5%)

Bueno

22 (35,5%)

20 (47,6%)

17 (27,5%)

22 (52,4%)

Regular

3 (9,1%)

Pobre

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Fracturas supracondíleas de codo en los niños

prospectivo, tampoco encontró diferencias significativas en los resultados radiográficos en el manejo de fracturas completamente desplazadas. No se han publicado hasta el momento trabajos que comparen la reciente técnica de Dorgan con la más utilizada en la mayoría de los centros (lateral divergente).

En nuestra serie de 104 casos con un seguimiento promedio de 2 años no se observaron diferencias significativas en ambos grupos con respecto a los resultados funcionales y estéticos evaluados con el puntaje de Flynn. Si bien la configuración cruzada presentaría ventajas biomecánicas, estas no se reflejan en los resultados finales.

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Masquijo y cols.

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 55-62

Infiltración intraoperatoria para el manejo del dolor en la artroplastia total de rodilla CÉSAR PESCIALLO, DIEGO MANA PASTRIAN, FERNANDO LOPREITE, FRANCISCO ASTUDILLO y HERNÁN DEL SEL.

Hospital Británico Buenos Aires

RESUMEN Introducción: La artroplastia total (AT) es un procedimiento exitoso en el tratamiento de la patología degenerativa avanzada de rodilla. Un problema habitual es el importante dolor posoperatorio que manifiestan los pacientes que se someten a un recambio articular. El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de la infiltración tisular intraoperatoria para el control del dolor luego del reemplazo total de rodilla primario. Materiales y métodos: Se evaluaron en forma prospectiva 60 pacientes tratados. Se establecieron dos grupos de 30 pacientes (10 hombres y 20 mujeres en cada uno): el grupo A recibió infiltración y el grupo B, no. Se utilizaron 40 ml de solución anestésica (20 ml de ropivacaína 7,5 mg/ml diluida en 20 ml de solución fisiológica más 0,1 µg de clonidina más 4 mg de morfina). En cada paciente se registró el dolor según la escala visual análoga (VAS) y los rescates de opiáceos solicitados. Resultados: El dolor en el grupo experimental (A) fue significativamente menor con respecto al del grupo de control (B) hasta las 96 horas luego de la cirugía (p < 0,05). En el consumo de opioides de rescate de ambos grupos también se notaron diferencias (p < 0,001). Conclusiones: Los bajos niveles de dolor y el menor uso de opiáceos en el posoperatorio inmediato generan una mejor rehabilitación y mayor bienestar general para el paciente. Consideramos que la infiltración tisular intraoperatoria es un buen método para el control del dolor posterior a la artroplastia de rodilla. PALABRAS CLAVE: Artoplastia total de rodilla. Control del dolor. Opiáceos.

Recibido el 11-3-2008. Aceptado luego de la evaluación el 26-3-2009. Correspondencia: Dr. DIEGO PASTRIÁN MANA mana.diego@gmail.com

INTRAOPERATIVE SOFT TISSUE INJECTION FOR PAIN MANAGEMENT FOLLOWING TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

ABSTRACT Background: Patients concern about pain after total knee replacement is a matter of fact. The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of an intraoperative soft tissue injection for pain management following Total Knee Arthroplasty. Method: We evaluated 60 patients prospectively, divided into two groups, i.e. thirty patients per group (10 men 20 momen each). Group A received an injection and group B did not. In each case, pain complaints and pain killers usage were addressed. Results: Patients’ pain scores in the experimental group were lower than in the control group. They attained statistical significance in the first 96 hours after surgery. Reduction in the narcotics used was also significant in the first 4 hours. Conclusions: Lower pain rates and narcotics consumption after total knee replacement generate happier patients, which leads to an early start of physical therapy and earlier discharge from hospital. We believe this should be considered a strong tool against pain after TKR. KEY WORDS: Knee replacement. Pain relief. Narcotics.

La artroplastia total (AT) es un procedimiento exitoso en el tratamiento de la patología degenerativa avanzada de rodilla. Un problema habitual es el importante dolor posoperatorio que manifiestan los pacientes que se someten a un recambio articular. Se han implementado numerosos métodos para el control del dolor, entre ellos: 1) anestésicos intradurales y extradurales; 2) catéter peridural; 3) bloqueo de nervios

Mana y cols.

periféricos (crural, ciático y obturador); 4) inyección intramuscular de opioides; 5) inyección intraarticular de anestésicos y opioides; 6) antiinflamatorios no esteroides y opioides por vía intravenosa u oral. La utilización de los métodos mencionados no está exenta de efectos adversos, como naúseas, vómitos, cefaleas, aumento de la tensión arterial, estreñimiento, retención urinaria, íleo, síndrome confusional y depresión respiratoria, entre otros.5,7,10,15 Para disminuir el dolor y el consumo de opiáceos en el posoperatorio inmediato, basándonos en los estudios publicados por diferentes autores con el uso de anestésicos locales y demás analgésicos administrados en forma intraarticular y/o en los tejidos periarticulares, decidimos realizar una infiltración intraoperatoria de los tejidos blandos periarticulares con ropivacaína, clonidina y morfina. El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de la infiltración tisular intraoperatoria para el control del dolor luego del reemplazo total de rodilla primario.

Reseña anatómica Si bien existe un importante grado de variación individual en la inervación sensitiva de la rodilla, es posible identificar un patrón predominante. Se describen dos grupos principales de nervios sensitivos: el primer grupo o posterior, constituido por una rama articular posterior del nervio ciático poplíteo interno y los nervios obturadores; y el segundo grupo o anterior, formado por las ramas de los nervios crural (femoral), ciático poplíteo externo y safeno. El nervio ciático poplíteo interno deriva del nervio ciático mayor a nivel del muslo o límite superior de la fosa poplítea, transcurre centralmente por el tejido adiposo debajo de la fascia profunda en la fosa poplítea y se dirige al punto central entre ambos gemelos del tríceps sural. En el seno de la fosa poplítea da origen al nervio articular posterior (el más importante). Discurre lateralmente envolviendo los vasos poplíteos para formar parte del plexo poplíteo, y a través de él, inerva la porción posterior y perimeniscal de la cápsula y el recubrimiento sinovial de los ligamentos cruzados. La rama terminal de la división posterior del nervio obturador sigue a la arteria femoral en la fosa poplítea para formar parte del plexo poplíteo, y contribuye así a la inervación de la cápsula y los meniscos. En el sector anteromedial y anterolateral, la cápsula y los ligamentos están inervados por el segundo grupo (grupo anterior), fundamentalmente por las ramas articulares de los nervios que inervan el músculo cuádriceps (ramas del nervio crural). La rama más importante deriva del nervio que inerva al vasto interno. Una rama del nervio del vasto externo iner-

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

va la región superolateral de la cápsula. El nervio safeno interno deriva de la rama posterior del nervio crural, atraviesa la fascia profunda en el lado medial de la rodilla entre los tendones del sartorio y el recto interno, e inerva la porción anteromedial de la cápsula, el tendón rotuliano y la porción cutánea anteromedial. El nervio ciático poplíteo externo ingresa en la fosa poplítea lateralmente al nervio ciático poplíteo interno, entre el tendón del bíceps crural y el gemelo lateral, para situarse luego detrás de la cabeza del peroné. Las dos ramas articulares derivadas de este nervio son el nervio articular lateral y el peroneo recurrente, encargados de inervar el ligamento lateral y la cápsula en su porción anteroinferior externa y cara lateral.10

Materiales y métodos Se diseñó un protocolo prospectivo. Se evaluaron 60 pacientes tratados en nuestro centro entre agosto de 2005 y diciembre de 2006, los cuales fueron incluidos en forma consecutiva y aleatorizada. Se establecieron así dos grupos de 30 pacientes cada uno: el grupo A (rodillas impares), que recibió una infiltración y el grupo B (rodillas pares), que no la recibió. Fueron excluidos del trabajo los pacientes con: 1) alergia conocida a alguno de los fármacos por utilizar (ropivacaína, clonidina o morfina); 2) historia de síndrome de dolor crónico o patología psiquiátrica; 3) adicción a una o más drogas lícitas o ilícitas; 4) historia de enfermedad cardíaca o arritmias que requirieran especial control; 5) cirugías de revisión protésica; y 6) reemplazo articular bilateral en un tiempo quirúrgico. Cada paciente completó una ficha personal que registraba el dolor según una escala visual análoga (VAS) a las 4 horas, 8 horas, primera noche, 24, 48, 72, 96 y 120 horas después de la cirugía. De los registros de enfermería se controló el número de rescates de opiáceos solicitados por cada paciente en los mismos horarios. También se tomó nota de los efectos adversos, las complicaciones y la rehabilitación posoperatoria de cada paciente. En todos los casos se realizó anestesia raquídea y se utilizó manguito hemostático. El abordaje realizado fue pararrotuliano interno. Luego del acto operatorio se dejaron dos drenajes durante 48 horas. Ambos grupos recibieron el mismo esquema de analgesia posoperatoria con bomba de analgesia continua (150 mg dextropropoxifeno más 150 mg de diclofenac en goteo de 21 ml/hora) durante los primeros 2 días, y rescates de morfina (1 ampolla de 10 mg diluida en 10 ml de solución fisiológica) a infundir 2 ml por vía intravenosa por rescate, según requerimientos del paciente. Luego de 48 horas se cambió la analgesia a vía oral (75 mg diclofenac cada 12 horas, coadyuvado con 20 gotas de tramadol de rescate a solicitud del paciente). Todos los enfermos recibieron 40 mg de enoxaparina diaria, administrados en forma subcutánea como profilaxis de trombosis venosa profunda. En cuanto a la rehabilitación posoperatoria, comenzó en ambos grupos el mismo día de la cirugía con ejercicios isométricos en la cama. Luego de retirados los drenajes (48 horas), los pacientes fueron estimulados a realizar bipedestación y marcha con andador.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Infiltración intraoperatoria para el manejo del dolor en la artroplastia total de rodilla

Técnica de infiltración En el grupo A, luego de colocado el implante definitivo y desinflado el manguito hemostático, se realizó la infiltración antes del cierre de la herida. Se utilizaron 40 ml de solución anestésica (20 ml de ropivacaína 7,5 mg/ml diluida en 20 ml de solución fisiológica más 0,1 µg de clonidina más 4 µg de morfina). Con la rodilla en 90º de flexión y luxada la prótesis, se procede a infiltrar 20 ml en la cápsula posterior y por detrás, aspirando previamente para no hacerlo en el espacio intravascular (Fig. 1A) y con los 20 ml restantes se infiltra la zona donde se

B Figura 1 A. Infiltración de la cápsula posterior. B. Zona de artrotomía y liberación de las partes blandas.

realizó la artrotomía y la liberación de las partes blandas, el aparato extensor y los tendones de la pata de ganso (Fig. 1B). Se debe tener especial cuidado de no infiltrar el tejido celular subcutáneo.

Resultados El estudio incluyó a 60 pacientes (30 en cada grupo), con igual número de hombres y mujeres en cada uno, 10 y 20 respectivamente. Con respecto a la edad, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. El grupo A (con infiltración) presentó un promedio de edad de 71 años (rango 43-88 años) y el grupo B (sin infiltración), de 70 años (rango 46-80 años), según la prueba de Mann-Whitney (p = 0,303). En todos los casos la patología que motivó el reemplazo articular fue la gonartrosis, con 20 rodillas que presentaron desejes en varo y 10 en valgo en el grupo A, y 19 rodillas varas y 11 valgas en el grupo B. No se encontraron diferencias significativas en ambos grupos con respecto al tiempo de insuflación del manguito hemostático, que fue de 72 minutos (rango 54-120 minutos) para el grupo A y de 74 minutos (rango 54-110 minutos) para el grupo B (Tablas 1 y 2). Para evaluar el nivel de dolor se utilizó el sistema de la escala visual análoga (VAS) donde 0 (cero) indica ausencia de dolor y 10 (diez) el peor dolor imaginable. No existieron diferencias significativas en cuanto al dolor previo a la cirugía entre los grupos. En cambio, analizando los valores manifestados por los pacientes en el posoperatorio, ambos grupos eran muy diferentes (Tablas 1 y 2). Luego de realizar la valoración estadística, se descubrió que, según la escala visual análoga, el dolor en el grupo experimental (A) fue significativamente menor con respecto al grupo de control (B) hasta las 96 horas luego de la cirugía, obteniéndose la mayor diferencia entre grupos en la primera noche posterior a la operación. Según la prueba de Mann-Whitney, las diferencias fueron estadísticamente significativas desde las cuatro horas hasta el cuarto día (4, 8, 24, 48, 72 y 96 horas) (Fig. 2 y Tabla 3). Al analizar el consumo de opioides de rescate de ambos grupos, también hubo diferencias. La valoración estadística muestra una diferencia significativa en las primeras cuatro horas (χ2 de Pearson p < 0,001): 28 de los pacientes no infiltrados requirieron rescates con morfina y sólo en 2 no fueron necesarios, mientras que en el grupo de los pacientes infiltrados, 11 solicitaron rescates y 19 no requirieron analgesia extra. En las horas siguientes, las diferencias entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativas. (Fig. 3 y Tabla 4). Veintiocho pacientes experimentaron signos o síntomas indeseables (15 en el grupo A y 13 en el B). Nueve pacientes del grupo infiltrado y 13 del grupo de control padecieron náuseas o vómitos. Tres pacientes del grupo A y

Mana y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

uno del B presentaron aumento de la presión arterial. Dos pacientes del primer grupo y 4 del segundo grupo experimentaron episodios de fiebre aislados (> 38 º C); en todos

los casos se utilizaron antitérmicos y se controló la curva térmica. Hubo 7 casos de cefalea: 3 en el grupo A y 4 en el B.

Tabla 1. Pacientes que recibieron infiltración. Nombre Edad Tiempo Patol man

Cantidad rescates morfina (horas)

Dolor según VAS (horas)

Deamb (días)

120

Pre

Noche

Complicaciones

Varo

ANV

Varo

120

Varo

Vómitos

Varo

Cefaleas

DAR

Varo

Valgo

Varo

Ta-Palpit

Varo

NáuseasCefalea

Varo

NáuseasVómitos

Valgo

Náuseas

Varo

Valgo

Varo

Valgo

TVP

Varo

TA-Fiebre

Valgo

Náuseas Vómitos

DPE

Varo

100

Valgo

Varo

10 10

Varo

Valgo

102

Valgo

Varo

Valgo

Ta-Náuseas

Confusión

NáuseasHematoma

Vómitos

Fiebre

VómitosCefalea

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Infiltración intraoperatoria para el manejo del dolor en la artroplastia total de rodilla

Además, en el grupo A un paciente desarrolló una trombosis venosa profunda que requirió tratamiento médico y otro paciente, un hematoma en el tejido celular

subcutáneo que fue drenado en la habitación. Ninguno de los casos se relacionó con la administración de los fármacos o con una reacción adversa a su administración.

Tabla 2. Pacientes que no recibieron infiltración Nombre Edad Tiempo Patol man

Cantidad rescates morfina (horas)

Dolor según VAS (horas)

Deamb (días)

120

Previo

Noche

Complicaciones

Varo

Valgo

DBM

Varo

10 10

Náuseas Vómitos

DRJ

Varo

Náuseas

Varo

Náuseas - CefFiebre

Varo

Náuseas

Varo

100

Varo

Valgo

110

Valgo

VEL

Varo

Náuseas Fiebre

Varo

Cefaleas

Varo

Cefaleas - Ta

Valgo

AMR

Valgo

Varo

10 10

Valgo

10 10

DMN

Valgo

10 10

Varo

10 10

Valgo

10 10

Valgo

Náuseas

Fiebre Hematoma

Náuseas Vómitos

Palpitaciones

Fiebre

Cefaleas

Mana y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

yección intraarticular con similares características que Mauerhan y cols., pero realizándola por 24 horas, sin encontrar diferencias significativas.14

VAS

Evolución del dolor posquirúgico

Sin filtración Con filtración

Tabla 4. Analgésicos opioides solicitados hasta las 4 horas después de la cirugía Infiltración

Los puntos representan las medianas

Figura 2. Diferencias según escala visual análoga entre el grupo infiltrado y el no infiltrado.

Tabla 3. Comparación de VAS entre ambos grupos. Prueba de Mann-Whitney U de Mann-Whitney

VAS PRE

426,5

0,723

VAS 4

218,5

0,000

VAS 8

194,5

0,000

VAS NOCT

160,5

0,000

VAS 24

233,5

0,001

VAS 48

233,5

0,001

VAS D3

263,5

0,004

VAS D4

306,0

0,012

Sí

0 Recuento % de A 4 % de infiltración % del total

2 9,5% 6,7% 3,3%

19 90,5% 63,3% 31,7%

21 100% 35% 35%

1 Recuento % de A 4 % de infiltración % del total

14 60,9% 46,7% 23,3%

9 39,1% 30% 15%

23 100% 38,3% 38,3%

2 Recuento % de A 4 % de infiltración % del total

13 86,7% 43,3% 21,7%

2 13,3% 6,7% 3,3%

15 100% 25% 25%

3 Recuento % de A 4 % de infiltración % del total

1 100% 3,3% 1,7%

0 0% 0% 0%

1 100% 1,7% 1,7%

50% 100% 50%

Recuento total % de A 4 % de infiltración % del total

Discusión Se ha comprobado que en la patología degenerativa avanzada de rodilla, la artroplastia total es un tratamiento exitoso. El dolor que manifiestan los pacientes luego de la cirugía continúa siendo un problema importante. El objetivo de este trabajo fue determinar si una infiltración tisular intraoperatoria podría reducir el dolor o el consumo de opiáceos en el posoperatorio inmediato. En estudios previos, Mauerhan y cols. evaluaron la utilidad de una inyección intraarticular de morfina (5 mg) y/o bupivacaína (50 mg) aplicada inmediatamente luego del cierre de la herida quirúrgica a través del tubo de drenaje, que se clampeó por 45 minutos. Realizaron controles hasta las 48 horas de la operación y observaron una mínima variación de corta duración en la reducción del dolor con respecto al grupo de control, que recibió una inyección de solución fisiológica. Los resultados fueron estadísticamente significativos en las primeras 4 horas.13 Ritter y cols. también investigaron la eficacia de una in-

Infiltración

Total

Sí

2 9,5% 6,7% 3,3%

19 90,5% 63,3% 31,7%

21 100% 35% 35%

1 o + Recuento A4_2 Infiltración Total

28 71,8% 93,3% 46,7%

11 28,2% 36,7% 18,3%

39 100% 65% 65%

Recuento A4_2 Infiltración Total

30 50% 100% 50%

60 50% 100% 50%

Recuento A4_2 Infiltración Total

χ2 de Pearson (CC)

18,755

p < 0,001

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Infiltración intraoperatoria para el manejo del dolor en la artroplastia total de rodilla

Casos sin requerimiento de analgesia en el posquirúrgico

Sin filtración

Con filtración

Figura 3. Pacientes que no requirieron rescate con opioides.

Otros autores, como Badner y cols., evaluaron la utilidad de una inyección intraarticular de bupivacaína y epinefrina, en bolo, luego del cierre de la herida. Si bien comprobaron una disminución del uso de narcóticos en el posoperatorio, la diferencia con el grupo de control no fue significativa.1 Browne y cols. también realizaron una inyección de bupivacaína en bolo luego del cierre de la herida (20 ml de bupivacaína 0,5%-100 mg). Encontraron una disminución del dolor y del consumo de opiáceos, pero la diferencia no alcanzó significación estadística.5 Colwell y cols., en un estudio a doble ciego, utilizaron la bupivacaína pero, a diferencia de los anteriores que la inyectaron en bolo, lo hicieron en una infusión intraarticular continua (30 ml de 0,25% de bupivacaína-75 mg). Hallaron una diferencia estadísticamente significativa en el consumo de analgésicos en el posoperatorio.6 La diferencia entre los trabajos mencionados y el nuestro reside en que en los primeros la infiltración fue siempre intraarticular y no se infiltraron los tejidos periarticulares. En cambio, nosotros realizamos una infiltración de

las partes blandas periarticulares. Esto podría interpretarse como un bloqueo sensitivo directo de las aferencias nerviosas. Lombardi y cols. estudiaron en forma retrospectiva el uso de una inyección intraoperatoria de 0,25% de bupivacaína, epinefrina y morfina. Inyectaron dos terceras partes en los tejidos blandos y el tercio restante, intraarticular. Observaron que los pacientes tuvieron menor dolor posoperatorio inmediato, menor pérdida de sangre y necesitaron menor cantidad de rescates con opiáceos.12 El manejo del dolor posoperatorio en la artroplastia total de rodilla requiere el uso de analgésicos antiinflamatorios y opiáceos que actúan sobre el sistema nervioso central y que pueden provocar diferentes efectos adversos y complicaciones. Por lo tanto, se necesita la cooperación y coordinación de un equipo multidisciplinario integrado por anestesiólogos, traumatólogos, clínicos y personal de enfermería, quienes se ocuparán de la analgesia antes de la operación, durante su transcurso y en el período posterior.2,3,4,8,9 En el presente estudio, el grupo de pacientes que fueron infiltrados manifestaron menor dolor durante la internación posoperatoria con respecto al grupo no infiltrado; este resultado fue estadísticamente significativo hasta el cuarto día de la cirugía (p < 0,01). También se advirtió un menor consumo de opiáceos en el grupo infiltrado con respecto al grupo de control luego de la cirugía, que fue estadísticamente significativo en las primeras 4 horas (χ2 de Pearson p = 0,0001). Los bajos niveles de dolor y el menor uso de opiáceos en el posoperatorio inmediato generan una mejor rehabilitación y mayor bienestar general para el paciente. Consideramos que es un buen método para el manejo del dolor luego de la ATR, de bajo costo, de fácil instrumentación y eficaz para mejorar el curso posoperatorio y que es parte de un protocolo para el abordaje multidisciplinario del paciente.

Bibliografía 1. Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH, et al. Intraarticular injection of bupivacaine in knee replacement operations. Results of use for analgesia and preemptive blockade. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:734-8. 2. Berry PH, Chapman CR, Covington EC, et al (eds). Pain: current understanding of assessment, management and treatments. Oakbrook Terrace, Illinois, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2001. 3. Berry PH, Dahl JL, Donovan MI, et al (eds). Improving the quality of pain management through measurement and action. Oakbrook Terrace, Illinois, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2003. 4. Bonica JJ. Evolution and current status of pain programs. J Pain Symptom Manage. 1990;5:368-74. 5. Browne C, Copp S, Reden L, et al. Bupivacaine bolus injection versus placebo for pain management following total knee arthroplasty. J Artrhoplasty. 2004.19(3): 377. 6. Colwell CW, Copp SN, Morris BA, et al. Postoperative total knee arthroplasty pain management using a continous bupivacaine infusion, a double blind, prospective, randomized study. Presented at the Interim Knee Society, September 2000. 7. Cook P, Stevens J, Gaudron C. Comparing the effects of femoral nerve block versus femoral and sciatic nerve block on pain and opiate consumption after total knee arthroplasty. J Artrhoplasty.2003;18(5):583-6.

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 63-65

PRESENTACIÓN DE CASOS

Hemangioendotelioma óseo Informe de un caso y revisión bibliográfica PABLO J. NUOVA

ALPI (Asociación de Lucha de la Parálisis Infantil)

Caso clínico Se presenta el caso de un paciente de 28 años que consultó por dolor y tumoración en el tercio medio de la región dorsal del pie izquierdo. Los síntomas, que habían comenzado dos años antes de la consulta, aumentaron en forma progresiva hasta impedirle realizar las tareas habituales. En el examen físico se palpaba una masa tumoral de 8 por 4 cm, pétrea, no móvil, sin signos de flogosis, localizada en la línea media del pie izquierdo. La sensibilidad, los pulsos y los movimientos de los dedos estaban conservados. En las radiografías se observaba una lesión expansiva, radiolúcida y multiloculada, que comprometía el tercer metatarsiano (Fig. 1 y 2). La tomografía axial computada evidenciaba una lesión expansiva, quística, que involucraba la cortical del tercer metatarsiano. La resonancia magnética no mostró compromiso de las partes blandas adyacentes (Fig. 3, 4 y 5). El centellograma óseo corporal total presentaba una imagen hipercaptante única en el pie izquierdo. El tratamiento realizado consistió en la resección en bloque del tercer metatarsiano y la colocación de un espaciador de cemento óseo con el objetivo de mantener su lugar para realizar la posterior reconstrucción (Figs. 6 y 7). El diagnóstico realizado mediante el estudio anatomopatológico fue el de hemangioendotelioma predominantemente epitelioide con áreas fusocelulares (Fig. 8). El paciente fue evaluado durante dos años con un seguimiento clínico, radiográfico y centellográfico, y permaneció sin enfermedad durante este tiempo. Se planteó la posibilidad de un procedimiento de reconstrucción biológica con tejido óseo, pero el paciente se negó, ya que no tenía dolor al efectuar sus tareas habituales y

Recibido el 15-6-2008. Aceptado luego de la evaluación el 2-3-2009. Correspondencia: Dr. PABLO JOSÉ NUOVA pablonuova@hotmail.com

podía practicar deportes de contacto (rugby y fútbol) sin claudicación (Figs. 9 y 10).

Discusión El término hemangioendotelioma fue acuñado por Mallory (1908) para describir todos los tumores que derivan del endotelio de los vasos sanguíneos.7 En 1988, Enzinger y Weiss describieron los hemangioendoteliomas como tumores vasculares de malignidad intermedia, incierta (borderline) o de bajo grado.4,5,12 Se consideran una neoplasia más que una malformación, por su capacidad de crecimiento independiente, su frecuente atipia nuclear, su actividad mitótica y su capacidad de recidiva local tras una resección inadecuada.3,6 Puede tener aspecto de benignidad, pero hay que considerarlo una lesión maligna de bajo grado.3 Se reconocen cuatro tipos de hemangioendoteliomas: epitelioide, de células fusiformes, caposiforme y endovascular papilar maligno.3,6 Supone el

Figuras 1 y 2. Radiografías que muestran la lesión del tercer metatarsiano.

Nuova

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Figura 6. Radiografía posoperatoria donde se observa el espaciador de cemento óseo.

Figuras 3, 4 y 5. Resonancia magnética de la lesión.

0,3% al 1% de los tumores malignos del hueso.2,5,6,8 Se presenta entre los 10 y los 75 años, con un pico entre los 20 y los 30 años y tiene ligera predilección por los varones.1,3,5,6 Puede ser multifocal en un 25% de los casos.6 Los huesos más afectados son los del cráneo, la columna y los de los miembros, sobre todo los inferiores.3,6,8 Se manifiesta con dolor y tumefacción local, en ocasiones acompañado por derrame articular. En el 10% de los casos el paciente consulta por fractura patológica.3,5,10 La duración de los síntomas es muy variable, desde pocas semanas hasta varios años.5,6

Figura 7. Imágenes macroscópicas de la lesión resecada.

Figura 8. Imágenes de la microscopia que muestran hueso neoformado reactivo en la periferia del tumor y células de núcleo oval con anisonucleosis y citoplasma eosinófilo.

Diagnóstico Para realizar el diagnóstico es necesario evaluar el cuadro clínico del paciente, los métodos complementarios de diagnóstico y el estudio anatomopatológico. Radiográficamente se localiza en la metáfisis o en la diáfisis de los huesos afectados, y puede comprometer la epífisis en los pacientes adultos. Se presenta como lesiones osteolíticas, con un patrón permeativo y, en otros casos, como lesiones bien delimitadas. La cortical puede estar expandida en forma de pompa de jabón o parcialmente destruida, con extensión ocasional a los tejidos blandos. En algunas oportunidades puede haber un patrón trabeculado o en panal de abeja y en general no se observa reacción perióstica.1,3,5,6 La tomografía axial computada se utiliza para evaluar la estructura ósea y la indemnidad de la cortical, pero no permite distinguir la invasión de las partes blandas.1 La resonancia magnética permite evaluar la afectación ósea y sobre todo la invasión tumoral a las partes blandas adyacentes. El tumor muestra un patrón de señal mixto en

Figura 9. Imágenes radiográficas del pie luego de dos años de la resección.

Figura 10. Vista clínica del pie a los dos años del tratamiento.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Hemangioendotelioma óseo

T1 y moderado aumento en la intensidad de señal en T2.3,6 El centellograma óseo corporal total permite estadificar la lesión, y pone en evidencia la presencia de lesiones multifocales y de metástasis.1,3,6 Macroscópicamente la lesión se caracteriza por una masa hemorrágica blanda, rojo oscuro, que puede estar bien circunscripta o presentar márgenes irregulares. El tejido tumoral dentro de la estructura ósea puede estar atravesado por algunos septos.6 Desde el punto de vista histológico se aprecian células endoteliales prominentes, con abundante citoplasma débilmente eosinófilo, que en ocasiones presentan proyecciones papilares intravasculares. Estas células forman pequeños vasos capilares sanguíneos, que se pueden alternar con zonas de capilares cavernosos dilatados con endotelio aplanado. Las mitosis son raras. La estroma varía de fibrosa a mixoide y puede tener apariencia hialina. Las células de la estroma, entre los vasos neoformados, son fusiformes y no muestran las características atípicas del angiosarcoma.3,5,6,11 Inmunohistoquímica: las células neoplásicas son positivas para el factor VIII (marcador vascular) y la vimentina, que expresa la naturaleza mesenquimática de la neoplasia y negativas para las citoqueratinas.3,5,9 El diagnóstico diferencial se debe realizar con metástasis, fibro-

sarcoma, histiocitoma fibroso maligno, linfoma, absceso de Brodie, encondroma, tumor de células gigantes, tumor pardo del hiperparatiroidismo y ganglión intraóseo.1,2,3,5,6

Tratamiento El tratamiento de estas lesiones no está bien establecido, ya que su potencial de agresividad es impredecible. Debe basarse en la resección en bloque, cobertura completa del defecto óseo y, eventualmente, radioterapia posoperatoria. En casos inoperables se ha utilizado la radioterapia sola con buenos resultados.1,5,6,8

Conclusiones El hemangioendotelioma epiteloide, caracterizado por células endoteliales epitelioides o “histiocitoides”, en su variante ósea solitaria, es una neoplasia de difícil diagnóstico, pronóstico incierto y evolución impredecible. Su tratamiento no está bien establecido y su potencial de agresividad es variable. Puede recidivar localmente tras la resección, pero rara vez metastatiza, aunque pueden aparecer nuevos focos después del tratamiento de una lesión solitaria o multifocal.

Bibliografía 1. Camargo O, Croci A, Oliveira N, Oliveira C, Robazzi P, Yazaki C, Okane S, Campos R. Hemangioendotelioma ósseo: avaliação de três casos. Rev Bras Ortop 1994;29(11-12). 2. Campanacci M et al. Hemangioendotelioma of bone: a study of 29cases. Cancer 1980;45:804-14. 3. Greenspan A, Remagen W. Tumores de huesos y articulaciones. Madrid 2002; p. 289-310. 4. Instituto Químico Biológico [página web]. Hemangioendotelioma. Disponible en: http://www.iqb.es/cancer/hemangioendotelioma/hemangioendotelioma.htm 5. Heck R. Tumores óseos malignos. En Campbell. Cirugía Ortopédica.10ª ed. Mosby, 2004 p. 827-58. 6. Mahiques A. Hemangioendotelioma [monografía en internet]. Valencia España. Disponible en: http://www.arturomahiques.com/ hemangioendotelioma.htm 7. Mallory FB. Apud Stemberg, 1994. 8. Melini de Paz F, Farrington Rueda D. Hemangioendotelioma epitelioide solitario de hueso: Aportación de dos nuevos casos. Rev Esp Cirug Osteoarticular 1999;34(98):112-18. 9. O'Connel J et al. Epithelioid hemangioendothelioma of bone. A tumor often mistaken for low-grade angiosarcoma or malignant hemangioendothelioma. Am J Surg Pathol 1993;17:610-17. 10. Resnick D, Niwayama G. Diagnosis of bone and joint disorders. 2º ed. Philadelphia: Saunders; 1988. p. 3806-12. 11. Schajowicz F. Tumors and tumor like lesions of bone. 2nd joints. Berlin: Springer-Verlag; 1994. p. 386-96. 12. Weiss S. Enzinger & Weiss. Soft Tissue Tumors. St. Louis: Mosby; 2001.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 66-69

Cifoplastia con balón para el tratamiento de los hemangiomas vertebrales Descripción de un caso y revisión bibliográfica MIGUEL PINTO*, MATÍAS AÑON#, ALEJANDRO C. D´INNOCENZO#, ARIEL A. GÓMEZ#, CARLOS ZANABRIA SOSA# y FERNANDO J. GONZÁLEZ*#

*Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Nacional Prof. A. Posadas. Provincia de Buenos Aires; #Clínica Independencia, Munro, Provincia de Buenos Aires; &Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Santojanni, Ciudad de Buenos Aires

Marco teórico

Descripción del caso

Los hemangiomas vertebrales son casi siempre asintomáticos y suelen descubrirse en forma accidental en un estudio por imágenes efectuado con otro propósito. En alrededor del 1% de los pacientes puede haber síntomas, con un grado variable de dolor o de déficit neurológico.6,10 De los sintomáticos, según un estudio de Fox y cols.,4 54% provocan dolor y 45%, algún tipo de deterioro neurológico. Las opciones quirúgicas de tratamiento incluyen la resección y estabilización espinal,4,9 la embolización transarterial,8 la inyección de alcohol intralesional,7 la radioterapia,3 la vertebroplastia2,11 y la cifoplastia.1,12 La técnica de la vertebroplastia fue descrita por Galibert en 1987 para el tratamiento de un hemangioma de la columna cervical.2 La tasa de éxito de la vertebroplastia para el tratamiento de los hemangiomas vertebrales oscila entre 71,4% y 91,6%.5 La extravasación del cemento ocurre menos a menudo con la cifoplastia que con la vertebroplastia.5 Hay tres trabajos que describen el uso de la cifoplastia con balón para el tratamiento de los hemangiomas vertebrales: uno para un hemangioma sacro doloroso,1 otro para un hemangioma T1212 y otro que comunica acerca de 6 pacientes tratados con cifoplastia para distintos hemangiomas.5

Un paciente de 41 años consulta por una lumbalgia a nivel nivel L1-L2 con irradiación a los miembros inferiores, sin territorio radicular específico ni deterioro neurológico. El dolor llevaba 8 meses de evolución y era refractario al tratamiento conservador, el cual incluyó corsé lumbar y reiteradas sesiones de fisiokinesioterapia; se mitigaba levemente con la toma de AINE. El dolor era de tipo mecánico, es decir que aumentaba con la actividad y se reducía con el reposo, y aumentaba con la presión de la espinosa de L1. Las radiografías de la columna lumbar (frente y perfil) mostraban las típicas lesiones de trabeculado vertical en L1 en la totalidad de la vértebra (Fig. 1). La TC mostraba en el corte axial de la lesión el compromiso de la totalidad de la vértebra con indemnidad de las paredes vertebrales. La resonancia magnética de la columna lumbar en secuencias T1, T2 y con contraste en los cortes sagitales evidenciaba un aumento de señal del cuerpo, mientras que en el corte axial las imágenes eran similares a las de la tomografía computarizada (Fig. 2).

Recibido el 19-9-2008. Aceptado luego de la evaluación el 30-3-2009. Correspondencia: Dr FERNANDO J. GONZALEZ. fernandogonzalez888@hotmail.com

Técnica A través de una incisión de 5 mm por lado, se inserta una cánula por vía pedicular, según puntos de referencia establecidos, en forma bilateral dentro del cuerpo vertebral. Se introducen dos balones en el cuerpo vertebral y se inflan (Fig. 3). Se toma una muestra para anatomía patológica. Se llena la cavidad con polimetilmetacrilato mezclado con ba-

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Cifoplastia con balón para el tratamiento de los hemangiomas vertebrales

Figura 1. Vistas de frente y de perfil de la primera vértebra lumbar con el típico trabeculado vertical en el perfil.

Figura 2. Cortes axiales y sagitales de resonancia magnética. Obsérvese en el corte axial la ocupación de la totalidad del cuerpo vertebral por el hemangioma.

rio. La eventual colocación de cemento fosfocálcico haría posible la utilización de cifoplastia en los pacientes jóvenes. La principal diferencia entre la vertebroplastia y la cifoplastia es la creación de una cavidad y la correción de la deformidad espinal restaurando la altura vertebral y el ángulo de cifosis. La cavidad creada por el balón permite la introducción de cemento viscoso a baja presión, que aumenta la seguridad del procedimiento (Figs. 4 y 5). El estudio anatomopatológico confirmó el hemangioma vertebral.

Discusión La cifoplastia con balón es un procedimiento originalmente basado en la vertebroplastia, que a efectos de reducir el riesgo de extravasación del cemento y restablecer la altura de los cuerpos vertebrales acuñados por fracturas por osteoporosis, utiliza un balón inflable dentro del cuerpo vertebral creando una cavidad que luego se rellena con cemento (Fig. 6). El mecanismo de acción de la vertebroplastia y de la cifoplastia es todavía tema de debate. A la lógica explica-

González y cols.

Figura 3. Inyección bipedicular de cemento bajo control radioscópico y control digital de la presión de inyección.

ción de una estabilización inmediata se agregan efectos térmicos, químicos y vasculares del polimetilmetacrilato en las terminaciones nerviosas de los tejidos. Avalan esto último la falta de correlación entre la cantidad de cemento dentro de las vértebras y el alivio del dolor. La introducción del cemento en la vertebroplastia se realiza a presión y se usa un cemento de baja viscosidad. El principal riesgo de la vertebroplastia es la extravasa-

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

ción del material, que llega a una tasa del 65% en casos de fracturas vertebrales. La probabilidad de extravasación es mayor si se utiliza un cemento de consistencia líquida en vez de viscosa o con un volumen mayor de polimetilmetacrilato.1 No obstante, esa extravasación no suele tener consecuencias clínicas, al menos a corto plazo. La importancia de la extravasación depende de la localización. La extravasación foraminal o epidural puede provocar lesiones radiculares o medulares, que en el estudio de Deramond2 fue de 11 casos en 274 vertebroplastias (4%), 3 de los cuales requirieron tratamiento quirúrgico. La extravasación en el plexo venoso puede provocar embolia pulmonar e incluso la muerte. Por otra parte, la extravasación al espacio discal o a las partes blandas perivertebrales suele tener escasa relevancia clínica. Atalay y cols. utilizaron la cifoplastia en el tratamiento de un hemangioma vertebral de la primera vértebra sacra.1 Se trataba de una paciente de 74 años con antecedente de nefrectomía por un tumor de células claras renales, que sufría un dolor invalidante a nivel lumbosacro. En la RM se evidenciaba una lesion lítica en el cuerpo de S1, que se interpretó como metástasis del tumor renal. Se le realizó la cifoplastia, previa biopsia, que mostró el hemangioma vertebral. La paciente fue dada de alta al día siguiente, asintomática. Hadjipavlou y cols.5 estudiaron en forma prospectiva a 6 pacientes tratados con 8 cifoplastias en 11 vértebras, con un

Figura 4. Radiografías posoperatorias de frente y de perfil. Correcto relleno sin extravasación.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Cifoplastia con balón para el tratamiento de los hemangiomas vertebrales

Figura 5. Control axial de la tomografía posoperatoria.

Figura 6. Balones retirados luego de su utilización. El superior está inflado a la misma presión que se utilizó para crear la cavidad en la vértebra afectada.

seguimiento promedio de 22 meses. Los autores mencionan como indicación dolor intratable, paraparesia y sangrado agudo con déficit neurológico. Obtuvieron éxito en el control del dolor, salvo en el caso de un paciente tratado con cifoplastia unipedicular, que fue reoperado en forma bipedicular. En casos de sangrado agudo recomiendan combinar la cifoplastia con la laminectomía descompresiva.

Conclusiones

Los hemangiomas vertebrales pueden tratarse con un abordaje conservador o uno quirúrgico. En el presente trabajo se describe un procedimiento que parece auspicioso en el caso de hemangiomas en los cuales fracasa el tratamiento médico.

Bibliografía 1. Atalay B, Caner H, Ylimaz C, Altinors N. Sacral kyphoplasty for relieving pain caused by sacral hemangioma. Spinal Cord 2006;44:196-6. 2. Deramond H, Depriester C, Galibert P, Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polimethtylmetacrylate: technique, indications and results. Radiol Clin North Am 1998;36:533-46. 3. Eisientein S, Spiro F, Browde S, Allen CM, Grobier L. The treatment of symptomatic vertebral hemangioma by radiotherapy: a case report. Spine 1986;11:640-2. 4. Fox MW, Onofrio BM. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J Neurosurg 1993;78:36-45. 5. Hadjipavlou AG, Tosounidis T, Gaitanis I, Kakavelakis K, Katonis PG. Ballon kyphoplasty as a single or as an adjunt procedure for the management of symptomatic vertebral haemangiomas. J Bone Joing Sur (Br) 2007;89-B:495-502. 6. Healy M, Rerz DA, Pearl L. Spinal Hemangiomas. Neurosurgery 1985;13:689-91. 7. Heiss JD, Doppman JL, Olfield EH. Brief report: relief of spinal cord compresion from vertebral hemangioma by intralesional injection of absolute etanol. N Engl J Med 1994;331:508-11. 8. Hekster REM, Luyendijk W, Tan TI. Spinal cord compresion caused by vertebral hemangiomas relieved by percutaneous catheter embolisation. Neuroradiology 1972;3:160-4. 9. Nader R, Alford BT, Nauta HJ, et al. Preoperative embolization and intraoperative cryocuagulation as adjunts in resection of hypervascular lesions of the thoracolumbar spine. J Neurosurg 2002;97(3 Suppl)294-300. 10. Nguyen JP, Djinjian M, Pavlovitch JM, Badiane S. Vertebral Hemangioma with neurologic signs: therapeutic results. Neurochirurgie 1989;35:299-303, 305-8. 11. Nicola N, Lins E. Vertebral hemangioma late results of retrograde embolization: stabilization with methylmetacrylate in two cases. Surg Neurol 1993;40:491-4. 12. Noez S, Collignor L, Bex V, Sacre F, Crielaard JM. Kyphoplasty for the treatment of painful vertebral hemangiomas. Rev Med Liege 2006;61:91-96.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 70-73

Zigomicosis cutánea en un paciente inmunocompetente Informe de un caso y revisión bibliográfica LUCAS D. MARANGONI, CHRISTIAN ALLENDE, ESTEFANÍA MINOLDO y CAYETANO GALLETTI

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

Introducción La zigomicosis es una infección micótica invasiva, rara y a menudo letal, que suele presentarse en huéspedes con inmunodepresión grave.10 Los zigomicetos forman parte de la flora normal de superficies cutaneomucosas, si bien también se los encuentra en los suelos y en la materia orgánica en descomposición, como el pan en mal estado.6,3 Es característica la invasión de grandes y pequeñas arterias y, menos a menudo, de venas, huesos, nervios, músculo y tejido adiposo. Como consecuencia de la angioinvasión se produce trombosis y necrosis tisular adyacente con hemorragias.15 Se presenta un caso que ejemplifica su rara aparición en pacientes inmunocompetentes.

Caso clínico

amikacina. Además, se le realizó desbridamiento diario la primera semana y cada 48 horas la segunda semana. Tras 10 días de evolución sin respuesta al tratamiento, y dada la progresión de la lesión, fue derivada a nuestra institución, (Fig.1) donde se la internó en la unidad de terapia intensiva. Se realizó la limpieza y el desbridamiento quirúrgico de la lesión (Fig. 2), la cual presentaba bordes necróticos y un material de tipo algodonoso blanquecino sobre su superficie. Se tomaron muestras para estudio de hongos y gérmenes comunes. Con la sospecha de que se trataba de una infección micótica, se rotó a vancomicina y anfotericina B, 50 mg por día hasta completar 1.925 mg. En el laboratorio de ingreso se observó: Hto 24%, Hb 8 g/dl, recuento de glóbulos blancos 37.000/mm3, VSG 122 mm, PCR 29,05 mg%. La ecografía abdominal mostró la presencia de líquido periesplénico secundario a una laceración en el polo inferior.

En diciembre de 2006, una mujer de 17 años, sana, sufrió un accidente en la vía pública, como consecuencia del cual cayó a una calle de tierra desde la parte trasera de la camioneta que la transportaba. Presentó excoriación de las partes blandas en el hemitórax izquierdo, fractura de la rama íleo-púbica, laceración del bazo (ambas de tratamiento conservador) y traumatismo craneoencefálico con pérdida del conocimiento. La tomografía computarizada de cerebro fue normal. Fue asistida en su lugar de origen con diagnóstico de celulitis necrosante escapuloaxilar izquierda, de 15 x 13 cm de diámetro. Recibió tratamiento con ciprofloxacina y

Recibido el 24-10-2008. Aceptado luego de la evaluación el 4-3-2009. Correspondencia: Dr. LUCAS D. MARANGONI marangonilucas @hotmail.com

Figura 1. Celulitis necrosante escapuloaxilar izquierda.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Zigomicosis cutánea en un paciente inmunocompetente

Figura 2. Limpieza y desbridamiento inicial. Lesión de 48 x 46 cm.

A pesar del tratamiento médico y quirúrgico la paciente evolucionó con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, por lo que a las 48 horas se decidió ampliar el desbridamiento (con criterios oncológicos) y realizar hemimastectomía izquierda más linfadenectomía homolateral (Fig. 3). Al quinto día de internación, en los cultivos creció un hongo identificado como Rhizopus spp. Se suspendió la vancomicina y se agregó rifampicina al esquema anterior. Durante los días posteriores retornó al quirófano en 11 oportunidades para curaciones bajo anestesia. Por este motivo se esquematizó un plan de nutrición mixta enteral-oral y parenteral. El día 15 de internación se colocó una bomba de presión negativa (Fig. 4), que se cambiaba cada 4 días. Doce días después (Fig. 5) se realizó un autoinjerto de piel. Luego de 32 días de internación en terapia intensiva se la trasladó a la sala común. El resultado funcional fue excelente, con amplitud de movimiento completa, sin edema residual del miembro y sin dolor (Fig. 6).

Figura. 3. Hemimastectomía más linfadenectomía homolatral 48 x 46 cm.

Discusión La mucormicosis es la tercera micosis invasiva en orden de importancia después de la candidiasis y la aspergilosis. Tiene una incidencia aproximada de 1,7 casos por millón de habitantes por año en los Estados Unidos. Las condiciones con las que se asocia con mayor frecuencia son enfermedades hematológicas, diabetes mellitus, trasplante reciente de órganos sólidos, traumatismo, uso de drogas intravenosas y desnutrición. Los tratamientos farmacológicos con corticoides o quimioterápicos también aumentan el riesgo.5 La presenta-

B Figura 4. Comienzo de la terapia con bomba de presión negativa.

Marangoni y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Figura 5. A los 12 días de la iniciación de la terapia con aspiración negativa. Lesión de 34 x 26 cm. Injerto de piel.

ción clínica más frecuente es la infección rinocerebral (39%).3 Otras manifestaciones son las formas gastrointestinales, pulmonares, diseminadas y cutáneas. La infección cutánea representa menos del 10% de todas las infecciones por Mucorales5 y la mortalidad oscila entre 75% y 80% en los pacientes inmunodeprimidos.3 Es posible, aunque excepcional, en las personas sanas. Puede ocurrir después de la inoculación traumática, sobre todo cuando esta se acompaña de contaminación con agua, tierra o excrementos. También se describió en heridas graves de individuos que trabajan en un ámbito relacionado con la agricultura y la ganadería.4,7,8,10,13

Presentamos un caso de infección micótica cutánea postraumática en una paciente en la que no se identificaron factores de riesgo ni condiciones médicas, aparte del traumatismo sufrido, que la predispusieran. El diagnóstico presuntivo se basó en la clínica y la histología, y se confirmó con el cultivo de material de la lesión. Las recomendaciones para el tratamiento son difíciles, dada la infrecuencia de la enfermedad y su asociación con alta mortalidad. La anfotericina B es el único antifúngico con actividad contra esta familia de hongos y uno de los pilares fundamentales del tratamiento.16 El pronóstico depende de la enfermedad subyacente, los factores de riesgo asociados y un alto índice de sospecha que permitan establecer un adecuado planeamiento terapéutico. Este debe consistir en un amplio desbridamiento quirúrgico, de gran importancia ya que es una medida de por sí curativa.11,12,14 Greenberg y cols.5 demostraron, en pacientes inmunocompetentes, la eficacia del desbridamiento amplio exclusivamente, sin terapia antimicótica debido a la gran toxicidad renal que esta ocasiona. Moran y cols.13 informaron sobre 7 pacientes inmunocompetentes con graves lesiones de las partes blandas en el miembro superior (6 con antecedentes de fractura o luxación). A pesar de los frecuentes desbridamientos quirúrgicos (10 en promedio), 4 de los 7 derivaron en amputación: una parcial de la mano, una del tercio medio del antebrazo, una supracondílea y una desarticulación glenohumeral. Concluyeron que la infección por Mucorales en el miembro superior tiene una baja tasa de mortalidad en los individuos inmunocompetentes. Sin embargo, parece estar asociada con una gran morbilidad y un alto índice de amputación. Esto coincide con publicaciones previas. 1,2,9,12,13,15,17

Figura 6. Alta sanatorial.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Zigomicosis cutánea en un paciente inmunocompetente

Conclusiones En el caso presentado, el examen minucioso de la lesión y las características de esta (crecimiento de tipo algodonoso sobre la superficie del tejido lesionado) nos llevaron a la presunción de que se trataba de una infección

micótica. Esto permitió instaurar en forma inmediata el tratamiento médico y quirúrgico, con buenos resultados. El diagnóstico temprano y el manejo multidisciplinario pueden ayudar a mejorar los resultados en este grupo de pacientes, en los cuales cobra gran importancia el inicio precoz de la terapéutica indicada.

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 74-78

Defecto segmentario de tibia de 14 cm. Transporte óseo con tutor externo monoplanar Informe de un caso CÉSAR PESCIALLO, GONZALO MARTÍN VIOLLAZ, DIEGO MANA PASTRIÁN, FRANCISCO ASTUDILLO, CLAUDIO PRIMOMO y HERNAN DEL SEL

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico, Buenos Aires

Marco teórico Los defectos óseos y tegumentarios en las secuelas de las fracturas expuestas representan un importante desafío en la cirugía reconstructiva de los miembros. En estos casos, la decisión terapéutica surgirá de una correcta evaluación de las lesiones y de las características propias del paciente, como comorbilidad, demanda funcional, adaptación al tratamiento y aceptación sociofamiliar. Entre las alternativas puede recurrirse al uso de autoinjertos masivos de hueso esponjoso, autoinjertos intercalares de peroné vascularizados o no vascularizados, aloinjertos estructurales de banco, prótesis intercalares o la combinación de más de uno de estos métodos.10 Cuando la irrigación distal del miembro es aportada sólo por una arteria, estos tratamientos pueden comprometer aún más la vascularidad de aquel.12 En tales casos, la callostasis por distracción ósea mediante el transporte con tutor externo aparece como la alternativa más racional.7,15,18 Tradicionalmente, este procedimiento se ha realizado con tutores circulares de Ilizarov,13 si bien puede efectuarse también con tutores monoplanares e híbridos.4,8

ciocutáneo de recto anterior del abdomen, que se necrosó a los 7 días. Fue derivado a nuestro servicio con 2 meses de evolución (Fig. 1). En el examen físico presentaba un defecto tegumentario en el tercio medio anteroexterno de la pierna izquierda, de 20 x 15 cm, con fondo granulante y limpio, e impotencia funcional para la dorsiflexión del pie por pérdida del compartimiento muscular anteroexterno. El pulso tibial posterior se encontraba presente, con ausencia del pulso pedio. La sensibilidad plantar se hallaba conservada.

Caso clínico Un varón de 23 años sufre una fractura expuesta de la pierna izquierda Gustilo-Anderson IIIB, como consecuencia de una caída desde un tren en marcha. Fue tratado al principio en otro centro, donde le realizaron múltiples limpiezas quirúrgicas, se estabilizó esqueléticamente con tutor externo tubular biplanar AO y se cubrió el defecto tegumentario mediante colgajo vascularizado fas-

Recibido 27-10-2008. Aceptado luego de la evaluación 10-3-2009. Correspondencia: Dr. CÉSAR PESCIALLO cpesciallo@yahoo.com

Figura 1. Derivación al Hospital Británico.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Defecto segmentario de tibia de 14 cm

En el estudio radiográfico se observó un defecto óseo segmentario en la diáfisis tibial de 14 cm. La arteriografía de la pierna mostró sólo la arteria tibial posterior permeable (Fig. 2). Inicialmente se efectuó la limpieza quirúrgica y la cobertura cutánea con injerto libre de piel del muslo. Obtenida la cobertura inicial, se planificó el transporte óseo con tutor externo monoplanar ORTHOFIX®. Finalizado este, se realizó la transferencia tendinosa del tibial posterior al escafoides para suplir la función del músculo tibial anterior.

Técnica quirúrgica

Figura 2. Arteriografía de la pierna.

Se realizó la planificación preoperatoria con medición radiológica de la tibia contralateral (45,5 cm). Se colocó un tutor externo monoplanar Orthofix® en la cara anteromedial de la pierna mediante tres clavos de Schanz a nivel metafisario proximal sobre el nivel de la osteotomía, dos mediodiafisarios en el fragmento por transportar y tres metafisarios distales. Luego se procedió a realizar una corticotomía tibial a 7 cm de la interlínea articular de la rodilla con técnica miniinvasiva. A los 10 días de colocado el tutor, comenzó el transporte óseo6 a razón de 1 mm/día (0,5 mm cada 12 horas) según la tolerancia del paciente, disminuyendo la velocidad ante la presencia de dolor. Se logró contacto al séptimo mes entre el segmento transportado y el fragmento distal. Se continuó con el transporte a razón de 0,5 mm/día por 20 días para comprimir el foco6 (Fig. 3). Al octavo mes

se colocó un autoinjerto corticoesponjoso de cresta ilíaca para acelerar la consolidación de la brecha distal.6 Al noveno mes se evidenciaron signos clínico-radiológicos de consolidación y el paciente inició la carga total de peso con buena tolerancia, habiendo realizado carga parcial sobre el miembro desde el inicio del transporte. Al mes siguiente, consecuente con la buena evolución, se dinamizó el sistema y se retiró el tutor al cumplir el año del tratamiento. Para controlar la evolución del transporte se evaluó periódicamente la tolerancia del paciente y, en forma mensual, mediante radiografías, el índice de consolidación, la estructura trabecular y la alineación ósea en los planos coronal y sagital. 1,7,12

Figura 3. Evolución del transporte. A. 2 meses. B. 4 meses. C. 8 meses. D. 12 meses.

Pesciallo y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Figura 4. Tibia consolidada y partes blandas curadas.

Resultados Para la evaluación del resultado final se utilizaron los criterios de Paley16 (Tabla). Finalizado el tratamiento, se observa la cobertura completa en las partes blandas, la fractura consolidada con un deseje longitudinal en 6° de antecurvatum, discrepancia de longitud de 1 cm, rodilla móvil sin limitaciones, apoyo plantígrado y articulación tibioastragalina flexible; por último, el paciente marcha sin sostén ni cojera y refiere un alto nivel de satisfacción, con completa actividad laboral y social (Fig. 4). Según los criterios de Paley ya citados, el resultado logrado fue excelente.

Discusión El término callostasis por distracción fue acuñado por Ilizarov para describir la osteogénesis entre dos superficies óseas separadas gradualmente luego de realizar una corticotomía.2,4 El área osteogénica se remodela con rapidez, tanto en forma macroscópica como microscópica y es indistinguible del resto del hueso al finalizar el tratamiento. Este procedimiento genera hueso por osificación intramembranosa, en un promedio de 300 µm diarios en los adolescentes (seis veces mayor que la velocidad de mayor crecimiento encondral en el fémur distal en los niños).3 Uno de sus usos principales es el tratamiento de

defectos segmentarios de los huesos largos mediante el transporte óseo. 2,4,5,13,15,18 En la técnica original se utiliza un tutor externo circular. Estos, si bien logran una callostasis satisfactoria, son de difícil manejo intraoperatorio y exponen a un mayor riesgo de lesiones neurovasculares por la transfixión de los alambres, por lo que requieren una curva de aprendizaje alta.1,8,17 Los montajes monoplanares parecen conservar los beneficios mecánicos de la construcción, disminuyendo los riesgos de lesión en su colocación.17 En un estudio experimental con perros, Aronson comparó, en forma macroscópica y microscópica, las elongaciones de la tibia utilizando tutores circulares de Ilizarov y monoplanares. Observó una callostasis más lineal con el de Ilizarov, mientras que en el grupo monoplanar existía por regla algún tipo de angulación, debido aparentemente a los distintos tipos de tensión generada, aunque se consiguió la osificación completa en ambos grupos y en el mismo lapso.3 Cañadell realizó otro estudio experimental macroscópico y microscópico similar en fémures de 5 perros y 10 corderos; concluyó que el resultado conseguido mediante el uso de tutores monoplanares era aceptable y se evitaban las complicaciones del tutor de Ilizarov.11 En cuanto al uso de injerto óseo en grandes defectos, Cierny y Zorn, en un trabajo prospectivo realizado en 44 pacientes, compararon el método de Ilizarov con el uso de injerto óseo masivo y cobertura de las partes blandas.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Defecto segmentario de tibia de 14 cm

Tabla. Variable ósea Excelente

Bueno

Regular

Malo

Consolidación sin infección

Sí

Deformidad residual

< 7º mm

> 7º mm

Discrepancia de longitud

< 2,5 cm

> 2,5 cm

< 2,5 cm

> 2,5 cm

Variable funcional

Excelente

Debilidad

Rigidez en equino

Distrofia de partes blandas

Dolor

Inactividad laboral

Sí

Bueno

2 de las 5 variables

Regular

3 o 4 de las 5 variables

Malo

Sí

El resultado final fue similar en ambos grupos. Sin embargo, el grupo tratado con el método de Ilizarov tuvo un menor número de intervenciones quirúrgicas y de complicaciones, además de ser más económico.9 Marsh, en un estudio comparativo de corte similar realizado en 35 pacientes, logró la consolidación en ambos grupos en lapsos similares; sin embargo, observó tasas de discrepancia en la longitud de los miembros significativamente mayores en el grupo en el que utilizó injerto óseo.14 Barquet y cols. trataron a un paciente con un defecto segmentario de tibia de 7 cm e irrigación distal por la arteria tibial posterior única; realizaron un transporte óseo con tutor monoplanar ASIF-BM, con excelente resultado final.7 Por último, el uso de injertos vascularizados ocasiona un alto riesgo en el tratamiento de defectos en los miem-

bros con un único vaso distal permeable, como se describió al principio. En nuestra experiencia con el tutor monoplanar, la consolidación se consiguió a los 12 meses, sin presencia de infección, con una discrepancia de longitud de 1 cm y una angulación de 6° en antecurvatum. A su vez, finalizado el tratamiento el paciente muestra una alta satisfacción, con apoyo plantígrado del pie, ausencia de dolor y marcha sin asistencia. En conclusión, y acordando con Barquet, para el tratamiento de un defecto óseo segmentario de tibia con lesión de dos de las tres ramas arteriales más importantes de la pierna, el transporte óseo con tutor externo monoplanar ORTHOFIX® se plantea como una excelente opción.

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Pesciallo y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 79-84

INVESTIGACIÓN

Anteversión del componente acetabular Evaluación de dos métodos radiológicos actuales de medición. Estudio in vitro FEDERICO J. BURGO, DIEGO E. MENGELLE y CARLOS MARÍA AUTORINO

Hospital Universitario Austral, Servicio de Ortopedia y Traumatología Sector Cirugía Reconstructiva del Miembro Inferior. Sector Cadera

RESUMEN Introducción: En los últimos años se han publicado dos técnicas de medición de la anteversión acetabular mediante radiografías simples. No se han encontrado estudios que validen en forma comparativa la confiabilidad de estos métodos. El objetivo de este estudio consistió en comparar la precisión y la confiabilidad de dos técnicas de medición de la anteversión mediante radiografías simples de un modelo in vitro. Materiales y metodos: Se utilizó un modelo in vitro a partir de una pelvis plástica de la cual se tomaron radiografías en cinco posiciones diferentes de anteversión utilizando un mismo ángulo de inclinación. Se evaluaron los métodos descritos por Widmer y por Pradhan. La anteversión radiológica fue medida por 10 observadores con las dos técnicas para cada orientación. Se evaluaron la reproducibilidad interobservador, el acuerdo entre los métodos y la precisión de las mediciones. Resultados: Ambos métodos mostraron un alto nivel de reproducibilidad interpersonal. En el método de Widmer se observó un patrón sistemático de mediciones superiores a la real. En la comparación con el método de referencia (gold standard), el método de Pradhan fue más preciso. Conclusiones: Con ambos métodos se observó una tendencia a las mediciones superiores a la real. Si bien la correlación entre ambos fue buena –0,96 (p < 0,01)– el método de Widmer demostró ser menos confiable. Para la evaluación de una posición acetabular anómala el método

Recibido el 27-4-2008. Aceptado luego de la evaluación el 5-1-2009. Correspondencia: Dr. FEDERICO J. BURGO burgof@hotmail.com

de Pradhan es más preciso. Para establecer la migración de un componente probablemente no lo sea y la anteversión planar deberá ser sólo parte de la información global requerida para la toma de decisiones. PALABRAS CLAVE: Radiografías simples. Anteversión. Medición. Precisión. Confiabilidad. ACETABULAR

COMPONENT ANTEVERSION.

ASSESSMENT

OF TWO RADIOLOGICAL MEASURING METHODS. IN VITRO STUDY

ABSTRACT Background: In late years two techniques have been published to measure acetabular anteversion using simple radiographs. To our knowledge, no reports have compared their accuracy. The goal of this study was to determine these techniques’ accuracy and reliability using simple radiographs of an in-vitro model. Methods: An in-vitro model was used based on a plastic pelvis from which x-rays were taken in 5 different anteversion positions with the same inclination angle. The methods described by Pradhan and Widmer were evaluated. For each different orientation, radiological anteversion was measured with both techniques by 10 observers. We assessed inter-observer reliability, methods’ agreement, and measurements’ accuracy. Results: The results showed that both methods have high inter-observer reproducibility. Using the Widmer method, the measurements obtained were systematically higher than the real size. As regards the comparison with the gold standard, the Pradhan technique was more accurate. Conclusions: Both techniques exhibited a tendency to larger measurements than real ones. Although the correlation between methods is acceptable, 0.96 (p < 0.01), the Wid-

Burgo y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

mer technique is less reliable. The Pradhan method is more reliable to assess acetabular malpositioning, although for component migration, neither Pradhan nor Widmer techniques are useful. Planar anteversion should be just part of the information required for decision making. KEY WORDS: Simple radiographs. Anteversion. Measurement. Accurate. Reliability.

La orientación de un componente acetabular incide en forma directa en el riesgo de luxación, el grado de desgaste y la amplitud de movimiento.2,7,9 Se la define a través de los ángulos de inclinación y anteversión, y puede obtenerse mediante tres sistemas diferentes: quirúrgico,11,18 radiológico11,18 y anatómico.1,11,18 Durante el acto quirúrgico, la anteversión y la inclinación se establecen por medio de guías de posición acetabular y, de esta forma, se define la anteversión quirúrgica.1, 5, 6,11 La anteversión radiológica o planar se determina en el posoperatorio mediante radiografías simples.1,11,16 La anteversión anatómica se describió como la verdadera anteversión o anteversión tridimensional.1,11 Como determinar la posición exacta de un componente acetabular con radiografías simples es difícil, se diseñaron numerosas técnicas de medición utilizando complejas fórmulas aritméticas.1,3,4,6,8,13-15,18 Se han publicado métodos de mayor precisión que utilizan tomografía computarizada y tecnología digital.10 No obstante, la radiografía simple, por ser una herramienta diagnóstica de bajo costo, es accesible a cualquier centro ortopédico y continúa siendo el método más utilizado en la evaluación y el seguimiento en el caso de un reemplazo total de cadera.

La técnica de medición radiológica ideal será aquella que sea confiable, reproducible y de práctica veloz. En los últimos cinco años se han publicado dos técnicas de medición para las que sólo se requieren radiografías simples, una calculadora científica y una regla milimetrada.13,16 No se encontraron trabajos publicados que validen en forma comparativa la confiabilidad de estos métodos.4,6,8,14,15,18 El objetivo de este estudio es comparar la precisión y la confiabilidad de estas dos técnicas de medición de anteversión utilizando radiografías simples de un modelo in vitro.

Materiales y métodos Para la medición real de los ángulos se utilizó un modelo in vitro descrito por Pradhan.13 Se colocó una pelvis plástica en forma anatómica sobre una mesa radiolúcida con las espinas ilíacas anterosuperiores y la sínfisis pubiana en el mismo plano horizontal. Se confeccionó un dispositivo utilizando un transportador de 360º con una varilla roscada fijada a él en forma coaxial y un señalador montado sobre un soporte de madera anclado al suelo. El otro extremo de la varilla roscada se adosó sobre el diámetro transverso del cotilo prótesico. La línea de 0º del transportador se orientó perpendicular al piso, paralela al eje longitudinal de dicho cotilo. Se calibró el señalador fijo con el transportador a 0º. Se utilizó un cotilo 50 con su correspondiente inserto plástico y un tallo femoral con cabeza de 22 (Fig. 1). Se tomaron radiografías de la cadera en cinco posiciones diferentes de anteversión acetabular, utilizando para todas un mismo ángulo de inclinación (Fig. 2) . El ángulo de inclinación elegido fue de 50º y se midió en forma directa con escuadra y transportador, en relación con una guía interespinosa. Las posiciones de anteversión se eligieron considerando el rango de anteversión máxima segura publicada en la bibliografía. Las cinco posiciones fueron 10º, 15º, 20º, 25º y 30º.

Figura 1. Modelo de pelvis in vitro.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Anteversión del componente acetabular

B A

Figura 2. Radiografias del modelo in vitro en cinco posiciones diferentes de anteversión acetabular.

Todas las radiografías se tomaron con el foco a una distancia de 110 cm del objetivo. Se evaluaron los métodos de medición de anteversión descritos por Widmer y por Pradhan.13,16 En el método de Widmer, se estableció una correlación lineal entre el ángulo de anteversión obtenido según Murray y el cociente eje menor de la elipse sobre la distancia total de la copa proyectada en el eje menor (e/DT) (Fig. 2).11,16 De acuerdo con esta correlación lineal, ambos, el ángulo de anteversión y el cociente e/DT, fueron tabulados en una tabla publicada por el propio Widmer.16 Para este método se utiliza una radiografía de frente centrada en la cadera, se mide en milímetros el e y la DT, y se obtiene el cociente e/DT (Fig. 3). Luego, utilizando la tabla tabulada, se obtiene el ángulo de anteversión planar. El método de Pradhan se basa en la geometría elemental del círculo y del triángulo, que deriva en una fórmula que requiere una calculadora científica. Se utiliza una radiografía de frente de cadera centrada en esta. Primero, se obtiene la distancia del eje mayor de la elipse (E) y se marca un punto a un quinto de esa distancia. Se mide la distancia perpendicular al eje mayor desde este punto hasta el arco (p). Con una calculadora científica, se realiza la operación p/0.4E. Manteniendo este resultado en la pantalla, se aplica la función inversa del seno y se obtiene el ángulo de anteversión planar (Fig. 4).

La anteversión radiológica fue medida por 10 médicos especialistas en ortopedia y traumatología con las dos técnicas mencionadas, para cada una de las cinco orientaciones preestablecidas. Para evaluar la reproducibilidad interobservador de cada método, se utilizó el coeficiente de correlación intraclase y su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Para determinar el acuerdo entre los dos métodos de medición se realizó una correlación de Spearmean y con el objeto de evaluar la precisión de las mediciones, se aplicó el método de Blant y Altman. Se estableció la comparación de los dos métodos con la medición real o anatómica utilizando la prueba de la t de Student.

Resultados En la tabla 1 se observan los resultados de las mediciones de los dos métodos obtenidos por los 10 cirujanos ortopédicos comparados con sus respectivos valores de referencia de anteversión real.

Reproducibilidad interpersonal - Método de Pradhan: el coeficiente de correlación intraclase es de 0,962, con un intervalo de confianza de 0,892 a 0,995.

Burgo y cols.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Ambos métodos mostraron un alto nivel de reproducibilidad interpersonal. En la comparación con la anteversión real, el método de Pradhan fue más preciso. En el método de Widmer, se observó un patrón sistemático de mediciones superiores a la real debido probablemente a la dificultad encontrada en identificar el ápex de la elipse y a la imprecisión (surgida de completar en forma manual la elipse) para identificar el eje mayor de la copa.

En este método, la absorción de rayos X por parte de la esfera protésica metálica esconde parte de la elipse. Así, esta debe ser completada manualmente por el operador, lo cual incide en forma negativa en la precisión del método. Como se dijo, en ambos métodos se observó una tendencia a las mediciones superiores a la real debido probablemente a la dificultad para identificar el ápex de la elipse. Esto fue sobre todo evidente en los ángulos de anteversión intermedios, 15º, donde el ápex no es muy redondeado ni muy agudo y su localización se torna más imprecisa. Si bien la correlación entre ambos es buena –0,96 (p < 0,01)– se observa que cuando el método de Widmer da valores inferiores a la diferencia media entre ambos lo hace por una diferencia de casi cinco grados. Esta característica le resta confiabilidad al método. La posición de un componente acetabular es un factor esencial en la duración de una prótesis total de cadera. La aplicabilidad de una técnica de medición de anteversión radiológica reside en su capacidad de utilizarla en el seguimiento clínico-radiológico de rutina en los pacientes que recibieron una artroplastia de cadera, identificando la migración de los componentes y estableciendo correlaciones entre su posición, las inestabilidades protésicas y el desgaste de los materiales.1,2,12,13,16,17 Para este objetivo, además de la precisión y la reproducibilidad, la rapidez con que se practica es una característica que debe ser inherente a la técnica elegida. De la revisión bibliográfica de los métodos de medición de anteversión planar descritos, concluimos que los propuestos por Widmer y por Pradhan son los que utilizan cálculos matemáticos más

Figura 3. Método de Widmer.

Figura 4. Método de Pradhan.

- Método de Widmer: el coeficiente de correlación es de 0,961, con un intervalo de confianza de 0,887 a 0,995.

Acuerdo entre los dos métodos El coeficiente de correlación entre el método de Pradhan y el de Widmer es de 0,96 (p < 0,01) (Fig. 5). La diferencia media es de –1,28. El intervalo de confianza para el acuerdo del método de Pradhan es de –1,78 a –0,77, y el del método de Widmer, –4,858 a 2,298 (Fig. 6).

Comparación con el método de referencia. Prueba de la t de Student Se observa en las tablas 2 y 3 el promedio de todas las mediciones para un valor preestablecido de cada método por separado, tomado con su respectivo intervalo de confianza del 95%, y la prueba de la t correspondiente. Por ejemplo, para la anteversión real de 10º el promedio con el método de Pradhan es 10,85 ± 1,2267(p no significativa) y con el método de Widmer, de 12,38, ± 2,1734 (p no significativa).

Discusión

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Anteversión del componente acetabular

Figura 5. Acuerdo entre los dos métodos (Spearman).

Figura 6. Intevalo de confianza para el acuerdo (método de Blant y Altman).

simples y menos elementos técnicos para la consecución del objetivo.1,3,4,6,8,13,14-16,18 En este caso, el promedio de velocidad con que se llevaron a cabo ambas mediciones parece aceptable y no existió diferencia significativa en los tiempos evaluados.

Ninguna de las dos fórmulas diferencia anteversión de retroversión. Para esto, utilizamos el método descrito por Ackland.1 Se toma una segunda placa radiográfica con foco dirigido 10º hacia caudal. Si la copa está anteversa, la elipse se cerrará, si está retroversa, se abrirá. Otra limitación común a ambos métodos, y que los resultados de este trabajo no han considerado, es que cualquier rotación de la pelvis en su eje longitudinal o transverso determinará una proyección oblicua, que afectará la

Tabla 1. Resultados obtenidos para ambos métodos 10

11,8

14,2

21,6

26,7

32,1 P

11,8

16,6

24,1

27 R

9,5

16,6

19,1

21,6

26 A

16,6

26,7

29,4 D

11,8

16,6

21,6

26,7

29,5 H

11,8

16,6

19,1

26,7

29,4 A

11,8

24,1

29,4 N

11,8

16,6

19,1

24,1

29,4

9,4

16,6

19,1

24,1

29,4

11,8

16,6

19,1

24,1

26,7

16,7

28,8

28,8 W

12,9

15,9

26,4

30 I

10,8

21,8

20,9

30 D

33 M

13,5

15,5

26,5

30 E

12,38

± -2,173

p = NS

13,5

18,4

21,8

25,6

30 R

17,08

± -1,202

p = 0,025

20,7

27,6

28,8

21,32

± -0,726

p = 0,025

11,5

26,07

± -1,388

p = NS

12,6

24,8

26,4

30,06

± -1,147

p = NS

13,5

18,4

Tabla 2. Resultados: método de Pradhan. Promedio de mediciones, con la prueba de la t de Student respectiva Ángulo promedio de mediciones. Prueba de la t de Student real 10

10,85

± 1,226

p = NS

16,25

± 0,798

p = NS

19.95

± 1,241

p = NS

24,63

± 1,623

p = NS

28,83

± 1,784

p = NS

NS: no significativa.

Tabla 3. Resultados: método de Widmer. Promedio de mediciones, con su prueba de la t de Student respectiva Ángulo promedio de mediciones. Prueba de la t de Student real

p = NS (p= no significativa)

Burgo y cols.

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verdadera medición y lectura de la anteversión planar.1,13,16 La estadística permite interpretar los valores medidos, pero no puede definir si la precisión de este método es aceptable en la práctica diaria. Ninguno de estos métodos ha probado ser eficaz si se requiere una medición exacta de la anteversión acetabular. Esto obedece a dos factores: a) la medición de una imagen en dos dimensiones que se realiza sobre una placa radiográfica de un componente

orientado en tres dimensiones y b) la medición manual de distancias con límites poco definidos, que es dependiente del operador.1,16 Para la evaluación de la inestabilidad protésica consideramos que la precisión obtenida con el método de Pradhan es aceptable. Para establecer la migración de un componente probablemente no lo sea y la anteversión planar deberá ser sólo parte de la información global requerida para la toma de decisiones.

Bibliografía 1. Ackland MK, Bourne WB, Uhthoff HK. Anteversion of the acetabular cup. Measurement of angle after total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 1986 May; 68(3):409-14. 2. D’ Lima DD, Urquhart AG, Buehler KO, et al. The effect of orientation of acetabular and femoral components on the range of motion of the hip at different head-neck ratios. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:315. 3. Fabeck L, Farrokh D, Tolley M, Descamps PY, Gebhart M, Delince P. A method to measure acetabular cup anteversion after total hip replacement. Acta Orthop Belg. 1999; 65(4):485-91. 4. Ghelman B. Radiographic localization of of the acetabular component of the hip prostheses. Radiology 1979;130:540-2. 5. Hassan DM, Johnston GH, Dust WN, Watson G, Dolovich AT. Accuracy of intraoperative assessment of acetabular prosthesis placement. J Arthroplasty. 1998; 13(1):80-4. 6. Hassan DM, Johnston GH, Dust WN, Watson LG, Cassidy D. Radiographic calculation of anteversion in acetabular prostheses. J Arthroplasty. 1995;10(3):369-72. 7. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Zimmerman JR. Dislocation after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1978; 63-A:217-20. 8. McCollum DE, Gray WJ. Dislocation after total hip arthroplasty: causes and prevention. Clin Orthop 1990:261:159. 9. Mclaren RH. Prosthetic hip angulation. Radiology 1973;107:705. 10. Mian SW, Truchly G, Pflum FA. Computed tomography measurement of acetabular cup anteversion and retroversion in total hip arthroplasty. Clin Orthop. 1992;(276):206-9. 11. Murray DW. The definition and measurement of acetabular orientation. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:228-32. 12. Pollard JA, Daum WJ, Uchida T. Can simple radiographs be predictive of total hip dislocation. J Arthroplasty. 1995;10(6):369-72. 13. Pradhan R. Planar anteversion of the acetabular cup as determined from plain anteroposterior radiographs. J Bone Joint Surg Br. 1999; 81(3):431-5. 14. Schneider R, Freiberger RH, Ghelman B, Ranawat CS. Radiologic evaluation of painful hip prostheses. Clin Orthop. 1982;316:156-68. 15. Visser JD, Konnings JG. A new method for measuring angles after total hip arthroplasty. A study of the acetabular cup and femoral component. J Bone Joint Surg Br. 1981;63(3):556-9. 16. Widmer KH. A simplified method to determine acetabular cup anteversion from plain radiographs. J Arthroplasty. 2004;19 (3):387-90. 17. Wroblewski BM. Planar anteversion of the acetabular cup as determined from plain anteroposterior radiographs. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(1):153. 18. Yao L, Yao J, Gold RH. Measurement of acetabular version on the axiolateral radiograph. Clin Orthop. 1995;(316):106-11.

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 74, pp 85-101

ACTUALIZACIÓN

Actualización en osteosarcoma D. LUIS MUSCOLO, GERMÁN L. FARFALLI, LUIS APONTE TINAO y MIGUEL A. AYERZA

Instituto de Ortopedia y Traumatología Carlos E. Ottolenghi, Hospital Italiano de Buenos Aires

El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente. Se caracteriza por la producción de osteoide tumoral (trabéculas óseas inmaduras) por parte de las células neoplásicas.46, 67,106 Su incidencia es muy baja; en los Estados Unidos sólo se diagnostican alrededor de 400 casos nuevos por año.38 Pese a ello, el osteosarcoma es el cáncer óseo primario más común en los niños y los adolescentes. También se ubica como el quinto cáncer en orden de frecuencia en los adolescentes y los adultos jóvenes (entre los 15 y los 19 años).109,112 La supervivencia de los pacientes con sarcoma óseo ha mejorado en forma espectacular en los últimos treinta años gracias a los avances de la quimioterapia antineoplásica. Antes de la era de la quimioterapia eficaz, el 80% a 90% de los pacientes con osteosarcoma desarrollaban metástasis a distancia y morían por causa de su enfermedad a pesar de conseguir el control local del tumor. Este mal pronóstico se debía a que la mayoría de los enfermos presentaban metástasis subclínicas en el momento del diagnóstico tumoral.17 La introducción de la quimioterapia adyuvante tiene una importancia primordial en la erradicación de esas micrometástasis (metástasis no evidentes), con una mejoría sustancial de la supervivencia del paciente. El abordaje del osteosarcoma evolucionó en forma paralela con la quimioterapia. La resección tumoral completa continúa siendo uno de los principales objetivos del tratamiento. En la actualidad y con los adelantos quirúrgicos-reconstructivos, la resección tumoral con cirugía de conservación del miembro es el tratamiento estándar para esta patología.

Con estos avances terapéuticos y en centros especializados, alrededor de dos tercios de los pacientes con osteosarcomas no metastásicos de los miembros sobreviven más de 10 años; en los pacientes con metástasis limitadas y resecables esta supervivencia puede llegar hasta un 50%.35,61 Los objetivos de este trabajo son: 1. Presentar una actualización de la epidemiología, los factores de riesgo, la patogenia, la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento del osteosarcoma. 2. Analizar la experiencia en el tratamiento del osteosarcoma del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Epidemiología Como ya se dijo, el osteosarcoma es un tumor muy raro. Sin embargo, es el sarcoma óseo más frecuente en el niño y el adolescente. En los pacientes menores de 20 años, representa el 56% de todos los cánceres de hueso, mientras que el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma representan el 34% y el 6% respectivamente.116 A diferencia del sarcoma de Ewing, que es excepcional en los ancianos, el osteosarcoma tiene una incidencia bimodal: un pico de mayor incidencia que se da en la adolescencia y otro pico de presentación después de los 65 años. Estos tumores aparecen casi siempre entre los 13 y los 16 años de edad, lo cual coincide con el mayor índice de crecimiento óseo. Por razones no bien determinadas, son más comunes en los varones y en las personas de raza negra.95

Factores de riesgo y patogenia Recibido el 12-3-2009. Correspondencia: Prof. Dr. D. LUIS MUSCOLO luis.muscolo@hospitalitaliano.org.ar

La mayoría de los osteosarcomas son esporádicos. Sólo un porcentaje menor tiene algún tipo de predisposición hereditaria.

Muscolo y cols.

Factores de riesgo Existen algunos factores de riesgo que fueron identificados.32

Radioterapia o quimioterapia previa El osteosarcoma es el cáncer más frecuente que aparece durante los primeros veinte años posteriores al tratamiento radiante de un tumor sólido durante la infancia o la adolescencia.45, 57 Al principio se pensaba que un 3% de los pacientes tratados con radioterapia podrían desarrollar un osteosarcoma secundario. Pero esa incidencia podría ser mayor debido a la mayor supervivencia que se obtiene actualmente con los adelantos de las terapias oncológicas. El intervalo observado entre la irradiación y la aparición de un osteosarcoma secundario oscila entre los 4 y los 40 años, y la incidencia aumenta entre los 12 y los 16 años.45,84, 120,127 Con respecto a los osteosarcomas secundarios a la quimioterapia, la exposición previa con agentes alquilantes puede generar un osteosarcoma secundario, potenciándose con el efecto de la radioterapia previa.45,57,120 Además, el riesgo de sufrir un sarcoma secundario a los agentes alquilantes es dependiente de la dosis. También se informó sobre casos de osteosarcoma secundario al tratamiento con antracíclicos.84

Enfermedad de Paget y otras lesiones óseas benignas Los casos de osteosarcoma en los pacientes mayores de 40 años muchas veces son secundarios a la enfermedad de Paget.37 La incidencia de tumores secundarios a esta enfermedad oscila entre 0,7% y 1%. La transformación maligna suele observarse en pacientes con enfermedad de Paget de larga evolución, pero no siempre está relacionada con la extensión ósea de la enfermedad. Además, este tumor es indistinguible histológicamente de otros osteosarcomas, puede comprometer varios huesos y tiene muy mal pronóstico.40,60 La etiología de la enfermedad de Paget y la del osteosarcoma secundario se desconocen, pero algunas teorías actuales analizan la posible relación con factores genéticos predisponentes. Ambas patologías estarían asociadas con las alteraciones estructurales del cromosoma 18, posiblemente involucrando la zona donde se encuentra el gen supresor de la enfermedad.41,83 Además de la enfermedad de Paget, otras lesiones óseas benignas pueden incrementar el riesgo de osteosarcoma. Estas lesiones incluyen el osteocondroma (solitario o múltiple), el encondroma (solitario o múltiple [enfermedad de Ollier]), la osteomielitis crónica, la displasia fibrosa, los infartos óseos y las regiones con implantes metálicos colocados para el tratamiento de lesiones benignas.22,109

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Cirugía previa con un diagnóstico erróneo Es importante tener en cuenta esta patología antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico en una lesión ósea indeterminada, ya que una cirugía previa no adecuada (intralesional) efectuada en un osteosarcoma puede empeorar drásticamente el pronóstico del paciente.3

Condiciones hereditarias Diversos trastornos genéticos están relacionados con la aparición de osteosarcomas, entre ellos, el síndrome de Li-Fraumeni, el retinoblastoma hereditario, el síndrome de Rothmund-Thomson y los síndromes de Bloom y de Werner. Es importante investigar la historia familiar en los pacientes con osteosarcoma, ya que en las condiciones genéticas descritas se relacionan con antecedentes familiares de múltiples neoplasias.44 Las anormalidades genéticas observadas en los pacientes con retinoblastomas hereditarios se asocian con un incremento del 60% de padecer un tumor secundario, que por lo general son sarcomas de las partes blandas y osteosarcomas.42,46,127 A diferencia de los pacientes con retinoblastoma hereditario, los que presentan retinoblastoma esporádico (no hereditario) tienen sólo un 5% de posibilidades de desarrollar un cáncer secundario.127 El síndrome de Li-Fraumeni es un síndrome oncológico familiar caracterizado por afectar a diferentes miembros de una misma familia y abarca un espectro de tumores malignos que incluyen cáncer de mama, sarcomas de las partes blandas, tumores de las glándulas suprarrenales y de cerebro, leucemias y osteosarcomas.58 Muchos de estos pacientes presentan mutaciones genéticas que inactivan la función del gen supresor p53, el cual está involucrado en la regulación del ciclo celular manteniendo la integridad del genoma.64,118 A pesar de esta importante asociación genética (síndrome de Li-Fraumeni),19,67 en una serie de 235 niños con osteosarcomas, sólo un 3% presentaban una mutación del gen p53.67 El síndrome de Rothmund-Thomson (SRT, también llamado poiquilodermia congénita), es un trastorno autosómico dominante caracterizado por distintas alteraciones dermatológicas (atrofia cutánea, telangiectasias y pigmentación), cabello escaso, cataratas, baja estatura, anormalidades esqueléticas y riesgo aumentado de osteosarcoma.56,122 En un cohorte de 41 pacientes con SRT, el 32% (13 pacientes) desarrollaron un osteosarcoma.122 Estos tumores tienden a aparecer en una edad más temprana que en la población general. La pérdida de la función del gen RECQL4 se ha identificado en casi dos tercios de los pacientes con SRT. Esta mutación está muy relacionada con el desarrollo de un osteosarcoma secundario. En una serie de 33 pacientes con SRT, 10 no tenían la mutación del gen RECQL4 y ningún paciente de este grupo

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

presentó un osteosarcoma, mientras que en los 23 en quienes se detectó la mutación, 5 lo desarrollaron.123. En los síndromes de Bloom y de Werner, también de describieron mutaciones en la familia del gen RECQ. Estas dos enfermedades tienen características similares, incluida la predisposición al desarrollo de osteosarcoma.123

Patogenia molecular La etiología del osteosarcoma no está bien dilucidada, pero podría existir una relación ente la aparición del tumor y el crecimiento óseo acelerado debido a los siguientes parámetros: • El mayor pico de incidencia es en la adolescencia, momento de mayor crecimiento óseo. • Este tumor suele aparecer en las zonas metafisarias, es decir en la región donde se produce el crecimiento óseo. • Los osteosarcomas aparecen en las mujeres a edades más tempranas. Esto podría corresponder a que ellas se desarrollan más temprano que los hombres. Estas especulaciones indicarían que los osteosarcomas aparecerían luego de alguna aberración en el crecimiento normal del hueso. En ese momento, las células en proliferación rápida pueden ser vulnerables a errores mitóticos, agentes oncogénicos u otros eventos que predispongan a transformaciones neoplásicas.60 Sin embargo, los estudios que analizaron la relación entre la aparición de sarcomas óseos y los factores vinculados al crecimiento y desarrollo del hueso no mostraron un patrón uniforme.18,119 Estas aberraciones que predisponen a la génesis tumoral continúan en constante investigación.32,36 En contraposición a otros sarcomas, el osteosarcoma no tiene una anormalidad molecular o translocación específica. La mayoría de los osteosarcomas presentan un complejo desbalance del cariotipo. Las únicas alteraciones comprobadas son la pérdida de la heterocigosidad (que implica la pérdida en la función de algún gen supresor), informada para el cromosoma 3q, 13q (el lugar del gen del retinoblastoma), 17p (el lugar del gen p53 [síndrome de LiFraumeni]) y 18q (la región cromosómica afectada en pacientes con osteosarcomas secundarios a enfermedad de Paget).36,41,55,83,115 Como se ha discutido posteriormente, la mayoría de los pacientes presentan metástasis subclínicas de inicio (micrometástasis). Con los avances actuales en el estudio de la expresión genética (análisis realizados con micromatrices de DNA), se están comenzando a descubrir diversos factores que predisponen al riesgo de sufrir una enfermedad metastásica. Esto podría ser de utilidad para el diseño de terapias moleculares específicas.54,132

Actualización en osteosarcoma

Presentación clínica La mayoría de los pacientes consultan con dolor localizado y progresivo de varios meses de evolución. Muchas veces el dolor está relacionado con un traumatismo previo. Otras alteraciones sistémicas, como fiebre, pérdida de peso y mal estado general, suelen estar ausentes. En el examen físico, se puede palpar una gran masa dolorosa, que compromete las partes blandas, localizada en las regiones metafisarias. Los sitios más comunes de aparición son, en orden de frecuencia: fémur distal, tibia proximal, húmero proximal, diáfisis y fémur proximal, pelvis y otros huesos.69 Los exámenes de laboratorio suelen ser normales, excepto por el aumento de la fosfatasa alcalina (un 40%),116 de la lactato deshidrogenasa (LDH, un 30%)63 y de la eritrosedimentación. Si bien las alteraciones del laboratorio no se correlacionan con la extensión tumoral, un gran aumento de los niveles de LDH está asociado con mal pronóstico.28 Un 10% a 20% de los pacientes que consultan por primera vez tienen enfermedad metastásica demostrable. Este grupo de pacientes pertenece al estadio III de la clasificación de la Musculoskeletal Tumor Society. Las metástasis suelen ubicarse en los pulmones, aunque también pueden afectar el hueso (metástasis saltatorias o skip metástasis), los ganglios linfáticos u otros órganos.71 Se presume que la mayoría de los pacientes presentan micrometástasis no demostrables. Antes de la era de la quimioterapia, el 80% de los pacientes desarrollaban enfermedad metastásica demostrable, a pesar de haber logrado el control local del tumor.25 En la actualidad, con los adelantos farmacológicos y la cirugía de conservación del miembro, en centros especializados es posible alcanzar una supervivencia a largo plazo de un 60% a 70%.

Diagnóstico El primer estudio para realizar ante la sospecha de un tumor óseo debe ser la radiografía de la zona afectada.86 Las características generales de un osteosarcoma central convencional incluyen la destrucción del patrón trabecular normal con márgenes no delimitados y sin respuesta ósea endóstica (lesión lítica). El hueso afectado suele presentar zonas mixtas (radiolúcidas y radiopacas) con reacción perióstica, elevación de la cortical y formación del triángulo de Codman (Fig. 1).

Diagnósticos diferenciales Se puede predecir en un 70% un diagnóstico histológico correcto, correlacionando las imágenes con las características clínicas y la localización del tumor. Sin embargo, ninguna imagen radiológica es patognomónica; por

Muscolo y cols.

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Figura 1. Imagen típica de un osteosarcoma del fémur distal. A. Radiografía de fémur de frente, donde se evidencia la destrucción del patrón trabecular normal con márgenes no delimitados y sin respuesta ósea endóstica (lesión lítica) con zonas mixtas (radiolúcidas y radiopacas), reacción perióstica, elevación de la cortical y formación del triángulo de Codman. B. Resonancia magnética que muestra el compromiso de las partes blandas. C. Pieza de resección donde se observa el tumor que provoca destrucción ósea, compromiso de las partes blandas y zonas hemorrágicas.

tal motivo es fundamental el diagnóstico histológico (biopsia). Los diagnósticos diferenciales incluyen otros tumores óseos malignos (sarcoma de Ewing, linfoma y metástasis); tumores óseos benignos (osteoblastoma, osteoma osteoide, condroblastoma, tumor de células gigantes y osteocondroma); y enfermedades no neoplásicas, como osteomielitis, granuloma eosinófilo, displasia fibrosa y quiste óseo aneurismático. La resonancia magnética es el segundo estudio que hay que solicitar en estos enfermos. Muestra lesiones no evidentes en la radiografía y es muy útil para evaluar la extensión tumoral y para la planificación quirúrgica posterior.72

Estadificación Los pacientes con metástasis de inicio tienen peor pronóstico que los que sólo tienen enfermedad localizada. Pero a pesar de este factor pronóstico, existe la posibilidad de curar a un paciente con metástasis pulmonares limitadas y resecables. Esto significa que es fundamental realizar la estatificación adecuada.

Estudios por imágenes Para efectuar una correcta estadificación se debe solicitar lo siguiente: 1. Resonancia magnética (RM) de todo el hueso afectado. La RM es superior a la tomografía computari-

zada (TC) para evaluar la extensión a las partes blandas, los paquetes vasculonerviosos, la afectación articular, la médula ósea y las metástasis saltatorias102 (Fig. 1). 2. La TC es el estudio más adecuado para evaluar el tórax, ya que el 80% de las metástasis del osteosarcoma afectan los pulmones.25,50 La tomografía de tórax puede proporcionar resultados falsos positivos, por lo que en muchas ocasiones es necesaria la confirmación histológica de los nódulos sospechosos (mayores de 1 cm). La TC también puede subestimar el grado de afectación pulmonar.52,117 En un estudio previo se demostró que muchas metástasis pulmonares no diagnosticadas con la TC lo fueron en la palpación manual directa durante la cirugía de resección metastásica.52 Este estudio pone en duda la metastasectomía toracoscópica cuando el objetivo es la resección de todas las metástasis pulmonares.33,66,131 3. El papel de la tomografía por emisión de positrones (PET scan) y de la proyección de imagen integrada de PET/TC no está aún muy definido, aunque parece ser un elemento útil para evaluar la respuesta tumoral a la quimioterapia (necrosis tumoral).15,29 4. La exploración esquelética mediante el centellograma óseo corporal total (tecnecio) es el método de elección para evaluar la presencia de lesiones óseas múltiples. Este método de diagnóstico tiene gran sensibilidad para detectar el secundarismo óseo e incluso supera a la PET en el diagnóstico de metástasis óseas del osteosarcoma.30

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Biopsia Ante la sospecha de un osteosarcoma, se debe derivar al paciente a una institución con la experiencia y la complejidad suficientes como para implementar un abordaje multidisciplinario. El paciente debe ser evaluado por especialistas (oncólogos, radiólogos, patólogos y ortopedistas) a fin de decidir la conducta diagnóstica y terapéutica para seguir. La biopsia debería efectuarla siempre un cirujano ortopédico o un radiólogo con experiencia en el tratamiento del osteosarcoma y, si es posible, el mismo cirujano que realizará la cirugía definitiva. Considerando la futura cirugía definitiva, es importante el planeamiento apropiado de la biopsia para no comprometer el tratamiento ulterior. Una biopsia mal realizada puede comprometer la futura cirugía de conservación del miembro.88

Sistema de estadificación El sistema de estatificación de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) es el más utilizado para estatificar los sarcomas óseos.24,128 Esta es una clasificación quirúrgica y no se utiliza para decidir el tratamiento médico (quimioterapia) en los pacientes con osteosarcoma. La clasificación de la MSTS divide los tumores malignos no metastásicos del hueso según el grado histológico (bajo grado [estadio I] y alto grado [estadio II]), y subdivide estos estadios según el compromiso anatómico local (intracompartimental [A], extracompartimental [B]). Un tumor se considera extracompartimental cuando se extiende a través de la cortical del hueso afectado. Cualquier paciente que tenga una metástasis a distancia se considera perteneciente al estadio III.

Clasificación histológica El diagnóstico histológico de un osteosarcoma se basa en la presencia de tejido con una estroma maligna sarcomatosa asociado con la producción del osteoide tumoral. Se piensa que los osteosarcomas derivan de una célula madre de origen mesenquimático capaz de diferenciarse hacia tejido fibroso, cartilaginoso u óseo. En consecuencia, estos tumores comparten muchas características con los condrosarcomas y los fibrosarcomas, y pueden confundirse con facilidad con un osteosarcoma. Sin embargo, los condrosarcomas y los fibrosarcomas se diferencian de los osteosarcomas en que carecen de osteoide tumoral, sustancia necesaria para determinar el diagnóstico de osteosarcoma. Algunos osteosarcomas presentan una producción limitada de osteoide tumoral. En estos casos puede ser necesaria la inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico. A diferencia del sarcoma de Ewing y de muchos sar-

Actualización en osteosarcoma

comas de las partes blandas, los osteosarcomas no se asocian con ninguna translocación cromosómica característica.27

Osteosarcoma central convencional El osteosarcoma central convencional (intramedular de alto grado) es el tipo histológico más frecuente y comprende cerca del 90% de todos los osteosarcomas.53 Según el componente celular predominante, los osteosarcomas convencionales se subclasifican en osteoblásticos (50% de los osteosarcomas convencionales), condroblásticos (25%) o fibroblásticos (25%).86 A pesar de presentar diferencias histológicas, el comportamiento clínico y el manejo médico son similares en los diferentes subgrupos. • El osteosarcoma osteoblástico se caracteriza por la producción abundante de osteoide inmaduro, que forma un patrón cordonal fino o grueso alrededor de las células tumorales. Cantidades masivas de osteoide pueden dar lugar a la distorsión de las células estromáticas malignas. Algunos tumores contienen osteoide en forma de trabéculas engrosadas que pueden llegar a formar una red anastomótica irregular. En todos los casos, el grado de mineralización es variable. • Los osteosarcomas fibroblásticos están compuestos predominantemente por una estroma formada por células ahusadas, de alto grado y que se caracterizan por la producción focal del osteoide tumoral. Algunos tumores muy pleomorfos pueden asemejarse al fibrohistocitoma maligno, pero nuevamente, la distinción se puede realizar por la identificación del osteoide tumoral. • Los osteosarcomas condroblásticos se caracterizan por producir una matriz cartilaginosa que ocupa la mayor parte del tumor. El tumor puede presentar un aspecto cartilaginoso de bajo grado de malignidad, pero en algunas áreas suelen observarse células anormales con características de alto grado de malignidad. En estos focos condroblásticos se deben localizar las células ahusadas productoras de osteoide tumoral.

Variantes histológicas Además de las tres subcategorías del osteosarcoma central convencional, existen otras variantes: • De células pequeñas. • Telangiectásico. • Multifocal. • Osteosarcomas de superficie. Con excepción de las variantes de superficie, originalmente se pensaba que todas las otras variantes tenían peor pronóstico. Sin embargo, con las nuevas conductas terapéuticas se ha logrado mejorar la supervivencia de estos

Muscolo y cols.

pacientes. Las variantes de superficie suelen ser de bajo grado de malignidad y presentarse en los pacientes de mayor edad.

Osteosarcoma de células pequeñas Estos osteosarcomas pueden presentar dificultad diagnóstica, ya que se asemejan histológicamente a otros tumores de células pequeñas redondas y azules, como el sarcoma de Swing.82 En estos casos, la inmunohistoquímica, la citogenética y los estudios genéticos moleculares pueden se necesarios para establecer el diagnóstico.65,112

Osteosarcoma telangiectásico Los osteosarcomas telangiectásicos son los tumores de alto grado, vasculares que contienen poco osteoide tumoral. Debido a su aspecto radiológico puramente lítico, pueden confundirse con los quistes óseos aneurismáticos o tumores de células gigantes quistificados. En la macroscopia se puede identificar un tumor formado por múltiples espacios quísticos hemorrágicos sin una masa sólida adyacente.48 Por tal motivo, puede ser difícil la obtención de tejido suficiente (biopsia) para realizar el diagnóstico adecuado. Histológicamente, presentan una mínima cantidad de osteoide tumoral y suelen observarse abundantes células gigantes multinucleadas similares a un tumor de células gigantes. Sin embargo, estas células se caracterizan por ser altamente pleomorfas.

Osteosarcoma multifocal Este osteosarcoma es de muy baja frecuencia y suele presentarse con múltiples lesiones sincrónicas con un mismo patrón histológico. Es difícil determinar si representan lesiones primarias múltiples sincrónicas o metástasis. Sin importar su designación, el pronóstico es casi siempre muy malo. El osteosarcoma multicéntrico también puede ser metacrónico. Esto significa la aparición de otras lesiones óseas años después del tratamiento del tumor primario.

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Se presenta en pacientes con edad más avanzada que en el caso del osteosarcoma central convencional (entre los 20 y los 40 años). La región posterior del fémur distal es el sitio afectado con mayor asiduidad. Este tumor nace de la cortical y tiene una gran base de implantación. Sin embargo, con el tiempo, puede invadir la cortical y entrar en la cavidad endóstica. El tratamiento es quirúrgico y la supervivencia a largo plazo es de 80% a 90%.106 • Osteosarcoma perióstico. El osteosarcoma perióstico (también llamado osteosarcoma yuxtacortical) es una lesión de superficie, condroblástica, de moderado grado de malignidad, que suele localizarse en la tibia proximal y la edad de aparición es similar a la del osteosarcoma paraostal. La probabilidad de metástasis es mayor que en este último, pero es mucho más baja que en el osteosarcoma central convencional. La ventaja de la quimioterapia adyuvante es poco clara, aunque se recomienda en la mayoría de los centros, ya que un 20% de los pacientes podrían tener metástasis a distancia. • Osteosarcomas yuxtacorticales de alto grado. Este tipo de osteosarcoma es de histología similar a la del osteosarcoma central convencional. Se diferencia del anterior por ser de superficie, si bien el pronóstico y el tratamiento son iguales en ambos.

Otras variantes Osteosarcoma extraesquelético. Estos tumores suelen ser de alto grado, se localizan en las partes blandas y pueden ser secundarios a la radioterapia.9 Osteosarcoma intramedular de bajo grado. El osteosarcoma intramedular de bajo grado es muy similar al paraostal, con igual pronóstico y tratamiento. La diferencia radica en la localización anatómica.2,105

Tratamiento Quimioterapia

Osteosarcomas de superficie En contraposición a las variantes intramedulares, los osteosarcomas de superficie (también llamados yuxtacorticales) suelen tener mejor pronóstico y no requieren quimioterapia (con excepción del osteosarcoma yuxtacortical de alto grado). Estos osteosarcomas incluyen el paraostalseo, el perióstico (ambos de bajo grado) y los osteosarcomas yuxtacorticales de alto grado.90,103 La cirugía como tratamiento único sólo es curativa para las variedades de bajo grado.105 • Osteosarcoma paraostal. El osteosarcoma paraostal típico es una lesión superficial formada por los fibroblastos de bajo grado que producen el hueso laminar.

La ventaja de la quimioterapia adyuvante (posperatoria) quedó demostrada en dos ensayos prospectivos y aleatorizados efectuados durante la década de 1980. En ellos se observó que el agregado de quimioterapia posoperatoria mejoró la supervivencia en los pacientes con osteosarcoma de alto grado no metastásico, en comparación con los pacientes tratados sólo con cirugía.23,61 En la actualidad, la quimioterapia adyuvante se considera un componente estándar del tratamiento del osteosarcoma en niños y en adultos. La opción del régimen y la sincronización óptima (preoperatoria o posoperatoria) continúan siendo polémicas; sin embargo, muchos centros (incluso en nuestro hospital), además de la quimiote-

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rapia adyuvante, indican quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) como método terapéutico de elección, ya que este esquema parece facilitar la cirugía de conservación del miembro.

Quimioterapia adyuvante Como ya se dijo, más del 80% de los pacientes con osteosarcoma tratados sólo con cirugía desarrollan enfermedad metastásica a pesar de obtenerse el control local del tumor. Esto significa que en el momento del diagnóstico ya debían existir metástasis subclínicas. La quimioterapia puede suprimir estos depósitos microscópicos, siempre y cuando se inicie en el momento en que la carga de la enfermedad es baja (sin nódulos evidentes). En la década de 1970 se comenzó a utilizar la quimioterapia posoperatoria y la supervivencia a los 5 años mejoró de menos de 20% a un 40-60%.98 Más tarde, durante los años ochenta, dos estudios prospectivos y aleatorizados compararon la superviviencia total libre de enfermedad y los porcentajes de recaídas en pacientes tratados con quimioterapia adyuvante y sin ella. Estos estudios demostraron una ventaja significativa en los pacientes tratados con la quimioterapia.23,61 Los regímenes de quimioterapia utilizados en estos estudios incluyeron el metrotrexato en altas dosis (MTX) más doxorrubicina, bleomicina, ciclofosfamida, dactinomicina y vincristina,23 o cisplatino.61,62

Quimioterapia neoadyuvante La quimioterapia neoadyuvante comenzó con el desarrollo de la cirugía de conservación del miembro. Esto se debió a que en esa época se perdía mucho tiempo esperando la fabricación de prótesis tumorales. Por esta razón se indicaba quimioterapia mientras se aguardaba la cirugía definitiva.99 Luego de varios años de experiencia con este abordaje terapéutico, se sugirió que la quimioterapia de inducción pudo también mejorar la supervivencia.

¿Quimioterapia neoadyuvante o terapia adyuvante? Debido a la duda generada sobre los beneficios de la utilización de quimioterapia preoperatoria o posoperatoria, se realizó un estudio prospectivo y aleatorizado que incluyó a 100 pacientes de menos de 30 años, con diagnóstico de osteosarcoma de alto grado no metastásico89 (ensayo 8651 POG). Este estudio comparó un grupo tratado con cirugía de resección seguida de quimioterapia posoperatoria contra otro grupo tratado con 10 semanas del mismo régimen de quimioterapia, seguido de la cirugía de resección. La quimioterapia consistió en alternar cursos de MTX (con rescates de leucovorina), cisplatino más doxorrubicina y bleomicina, ciclofosfamida y dactinomicina (DCM). Este estudio arrojó como resultado una supervivencia a los 5 años similar en los dos grupos (65%

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contra 61% para la terapia adyuvante y neoadyuvante, respectivamente). También se observó un similar índice de conservación del miembro entre ambos grupos (55% para la cirugía inmediata y 50% para la retrasada). Cabe destacar que este estudio fue criticado por el índice relativamente bajo de conservación del miembro (en comparación con los estándares modernos) y por la inclusión de DCM como componente del régimen, ya que es confusa su contribución a la eficacia terapéutica y puede producir toxicidad pulmonar a largo plazo. Sin embargo, este ensayo estableció un parámetro de base para estudios posteriores, ya que se mejoró la supervivencia mediante la quimioterapia prequirúrgica o posquirúrgica (supervivencia sin enfermedad a los 5 años de 65%).

Respuesta histológica a la quimioterapia La respuesta a la quimioterapia es dependiente de la evaluación histológica de la pieza quirúrgica.8,43 En la serie más grande publicada, en la cual 1.058 pacientes recibieron quimioterapia preoperatoria, se estableció como una buena respuesta histológica cuando la necrosis tumoral era > 90%. Esta buena respuesta se observó más a menudo en los pacientes con osteosarcomas fibroblásticos y telangiectásicos (83% y 80% respectivamente), mientras que hubo una menor respuesta en los pacientes con las variables condroblásticas y osteosblásticas (43% en los condroblásticos y 58% en los osteoblásticos).4

Respuesta inicial a la quimioterapia y relación con el tratamiento posoperatorio Una de las razones que obligan a la indicación de la quimioterapia neoadyuvante es la capacidad de funcionar como un ensayo in vivo del efecto del fármaco. Es decir, que sirve para determinar la sensibilidad de cada tumor a los diferentes medicamentos utilizados. De acuerdo con esta respuesta, es posible modificar la terapia posoperatoria. Un sistema muy utilizado para calificar el efecto de la quimioterapia preoperatoria es la clasificación de Huvos.46 Este sistema divide en cuatro grados la respuesta al tratamiento según la necrosis observada: grado 1: necrosis menor del 50%; grado 2: necrosis mayor del 50% y menor del 90%; grado 3: necrosis mayor del 90% y grado 4: necrosis del 100%. La sensibilidad de un osteosarcoma a la quimioterapia neoadyuvante es un factor pronóstico importante.89,91 La supervivencia a los 5 años de los pacientes con una “buena” respuesta (> 90%) es más alta en los que tienen una “mala” respuesta (71% a 80% frente a 45% a 60%, respectivamente).6,8,10,43 Cuando se observa una buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria, se tiende a continuar con el mismo régimen terapéutico durante el período posoperatorio. En cambio, si la respuesta al tratamiento es mala, se plantea

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modificarlo. Estas modificaciones fueron propuestas por varios autores utilizando distintos tipos de protocolos. 4,7,97,98

Sin embargo, esta estrategia se ha puesto en duda por las siguientes razones: • Luego de un seguimiento mayor, uno de los grupos que propuso este cambio de régimen terapéutico cuando el paciente presenta una mala respuesta a la quimioterapia preoperatoria, dio a conocer más tarde que los resultados positivos observados inicialmente no se mantuvieron en el tiempo (protocolo T10).70 • Otros grupos cooperativos importantes (IE, Children's Cancer Group, German Society for Pediatric Oncology, Scandinavian Sarcoma Group) no han podido confirmar que cambiando el protocolo de quimioterapia se mejoraba la supervivencia final de los pacientes con una mala necrosis.92,108 • El protocolo 8651 (del POG) no pudo demostrar una ventaja en la supervivencia entre los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante con respecto a los que recibieron quimioterapia adyuvante.35 • Puede concluirse entonces que la modificación del régimen preoperatorio no parece haber mejorado los índices de curación. Por otro lado, la experiencia con ifosfamida más etopósido (I/E) ha planteado nuevamente la modificación del régimen terapéutico posquirúrgico ante un paciente con una mala respuesta a la terapia neoadyuvante.4,7,34,104 El alto nivel de actividad antitumoral de la I/E en pacientes con osteosarcoma metastásico (66%)34 ha llevado a los investigadores a considerar el uso de I/E en pacientes con metástasis resecables asociadas con una escasa respuesta histológica inicial a la quimioterapia estándar. En la actualidad, se están realizando diversos estudios prospectivos y aleatorizados que plantean esta modificación terapéutica en los pacientes con osteosarcoma sin metástasis y con una mala respuesta al tratamiento neoadyuvante.

Elección del régimen terapéutico El régimen terapéutico óptimo todavía no se ha establecido. Sin embargo, en nuestra institución sugerimos comenzar con una terapia neoadyuvante en la que administramos 10 semanas de quimioterapia preoperatoria y continuamos con quimioterapia posoperatoria durante 29 semanas, comenzando tres semanas después de la cirugía. En los pacientes adultos la indicación suele ser doxorrubicina más cisplatino,13,14,111 ya que el papel del MTX no está aún muy esclarecido. Para los pacientes menores de 35 años, empleamos a menudo tres agentes (doxorrubicina, cisplatino y MTX), mientras que en los pacientes

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de mayor edad, en quienes la biología del tumor puede ser algo diferente, preferimos utilizar sólo doxorrubicina y cisplatino, dado que no se pudo evidenciar una diferencia real entre el tratamiento con cisplatino/doxorrubicina y el régimen completo.111

Radioterapia adyuvante A diferencia del sarcoma de Ewing, el osteosarcoma convencional es relativamente resistente a la radioterapia (RT), por lo cual no estaría indicada en este tipo de sarcoma. Si bien la RT adyuvante no está indicada, se debe considerar como una alternativa cuando el paciente presenta un tumor primario no resecable o resecado en forma incompleta.21 Otra duda en la utilización de RT puede plantearse en los pacientes con osteosarcoma de células pequeñas, ya que se ha demostrado que este tumor presenta un cierto grado de sensibilidad a la RT.112 La RT para el control local del tumor también puede utilizarse en los pacientes que rechazan el tratamiento quirúrgico. A pesar de estas excepciones, siempre hay que tener en cuenta que en los pacientes tratados con cirugía y quimioterapia eficaces, la TR no mejora la supervivencia y aumenta el riesgo de aparición de sarcomas secundarios.31 Con la introducción de las nuevas técnicas de radiación, como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la irradiación protónica, podría replantearse el uso de este método terapéutico. Por último, luego del tratamiento primario de un paciente con osteosarcoma, el seguimiento a largo plazo debe continuar en forma indefinida debido a la toxicidad relacionada con el tratamiento (incluida otra malignidad secundaria) y la posibilidad de una recidiva de la enfermedad, que puede ocurrir hasta 20 años después del tratamiento primario.26

Tratamiento quirúrgico del osteosarcoma A pesar de la respuesta favorable a la quimioterapia, la cirugía es un componente fundamental del tratamiento.49 El procedimiento quirúrgico específico depende de la localización y del grado de compromiso del hueso afectado.87 Aunque todos los pacientes con sarcomas de los miembros pueden ser candidatos a la amputación, en la actualidad, con los avances en las técnicas de conservación del miembro, se pone énfasis en el resultado funcional en procura de resecar el tumor manteniendo un miembro viable y sin comprometer el resultado oncológico del paciente. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a una cirugía más conservadora. El control local del tumor debe ser la preocupación terapéutica primaria y el resultado funcional, una meta secundaria.

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Tipos de resecciones Las resecciones se pueden clasificar en tres categorías, según el sitio anatómico y el compromiso del hueso implicado. Como casi todos los osteosarcomas se localizan en las metáfisis de los huesos largos (próximos a la articulación), la mayoría de las resecciones incluyen el segmento proximal, incluida la región articular del hueso afectado (resección osteoarticular). Lo más frecuente es que la resección se realice a través de la articulación (resección intraarticular); sin embargo, cuando el tumor se extiende a través del cartílago, la cápsula o las estructuras ligamentarias (invasión articular), se debe resecar toda la articulación (resección extraarticular). Con menor frecuencia, el tumor se localiza en la región de la diáfisis de un hueso largo. Ante esta ubicación, se puede intentar una resección diafisaria sin comprometer las epífisis (resección intercalar). Menos a menudo puede haber una afectación completa del hueso que requiera sacrificarlo en su totalidad, incluidos el segmento proximal y el segmento distal.

Lesiones localizadas en las extremidades Cirugía de conservación del miembro Ante lesiones que afecten la extremidad superior o inferior, la cirugía de conservación del miembro puede lograr un control local de la enfermedad, sin sacrificar el miembro y preservando un resultado funcional aceptable.5,38,126 Diversos estudios demostraron que existe un índice mayor de complicaciones locales en los pacientes sometidos a cirugía de conservación del miembro que en los pacientes amputados.81,94 Sin embargo, las series retrospectivas con seguimiento a largo plazo no demuestran una diferencia significativa en la supervivencia entre los pacientes amputados y los tratados con la conservación del miembro.116 El grado de necrosis inducida por la quimioterapia y la resección tumoral con márgenes adecuados son los factores pronósticos más importantes para el control local de la enfermedad.59,91 Estos dos parámetros no se correlacionan uno con otro, ya que para obtener una buena respuesta a la quimioterapia neoadyuvante que facilite el procedimiento de conservación es fundamental que el equipo quirúrgico tenga experiencia en la cirugía, ya que los márgenes quirúrgicos inapropiados aumentan la probabilidad de una recidiva local, aun en los pacientes con buena respuesta a la quimioterapia.11,16,91 La experiencia del equipo quirúrgico para realizar una selección apropiada del paciente es crítica, dado que si hay alguna duda sobre la posibilidad de efectuar una resección tumoral completa en una cirugía de conservación, se debe indicar la amputación para evitar la recidi-

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va local, que empeora sustancialmente el pronóstico del paciente.96,124

Amputación En ciertas circunstancias, se puede indicar la amputación o la rotacionplastia para el control local del osteosarcoma. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la amputación no elimina la posibilidad de recidiva local, ya que siempre existe el riesgo de recidiva tumoral en el muñón de la amputación. Esta recidiva se atribuyó a la extensión tumoral intramedular extensa o a la presencia de lesiones saltatorias. Entre los factores que disminuyen la probabilidad de recidiva local están el margen quirúrgico amplio y la buena respuesta histológica a la terapia neoadyuvante.91

Tumores del esqueleto axial Los osteosarcomas localizados en el esqueleto axial tienen un pronóstico peor que los de los miembros, debido en gran parte a la dificultad que implica realizar la resección quirúrgica completa.12,85

Tumores pelvianos Los tumores pelvianos representan un desafío único (oncológico y reconstructivo). En las series más grandes publicadas, los índices de recidivas pueden alcanzar un 65%, con un porcentaje de complicaciones posquirúrgicas aproximado de 50%.51,101,114 Un tumor en la pelvis puede afectar tanto un segmento óseo no articular, uno articular (acetábulo, articulación sacroilíaca) o ambos. La resección en bloque de una hemipelvis con la preservación de la extremidad (hemipelvectomía interna) tiene resultados oncológicos equivalentes a los de la hemipelvectomía externa (amputación de la hemipelvis sumado el miembro afectado), pero su resultado funcional es mejor.20,125

Tumores localizados en la columna vertebral Como en el caso de otras localizaciones, las recidivas locales y el pronóstico general dependen de los márgenes quirúrgicos.85,114 Para realizar una resección en bloque (con buenos márgenes) la extensión anatómica del tumor es un factor determinante. Mientras la duramadre no está afectada, este tipo de resección es más factible. Una vez que el tumor invade la duramadre, el procedimiento de resección es muy dificultoso, con altos índices de contaminación local y regional (medula espinal) a través del líquido cefalorraquídeo.

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Tumores localizados en la cintura escapular

• Estadio de la enfermedad y extensión local del tumor. • Probabilidad y naturaleza de las complicaciones rela-

La región del hombro es inestable, por lo tanto, las reconstrucciones deben procurar lograr cierta estabilidad para evitar lesiones vasculonerviosas secundarias. Según la indemnidad de los elementos que preservan la función del hombro, hay diversas opciones reconstructivas (artrodesis, prótesis, aloinjertos, aloprótesis) (Fig. 2). En el caso de los tumores masivos de la cintura escapular (húmero proximal incluido), la resección de tipo Tikhoff-Linberg es un alternativa a la amputación interescapulotorácica, siempre y cuando pueda conservarse la indemnidad del plexo braquial.121

Técnicas reconstructivas Para los pacientes que requieran una reconstrucción existen numerosos métodos reconstructivos, como endoprótesis, distintos tipos de aloinjertos, aloprótesis, artrodesis e injertos óseos vascularizados (Fig. 3). Algunos métodos son específicos para ciertas localizaciones anatómicas (artrodesis de la columna), pero la elección del método reconstructivo debe ser individualizada para cada paciente. Los siguientes factores pueden influir en la selección del método:124 • Localización anatómica e integridad de los tejidos circundantes.

Figura 2. Ejemplo de reconstrucción para el húmero proximal. A. Radiografía anteroposterior que pone en evidencia un osteosarcoma del húmero proximal. B. Radiografía que muestra la reconstrucción del húmero con una aloprótesis (aloinjerto más prótesis).

Figura 3. Distintos tipos de reconstrucciones para el fémur distal. A. Aloinjerto osteoarticular. B. Aloinjerto intercalar (con conservación de la epífisis). C. Aloprótesis (aloinjerto más prótesis de rodilla). D. Prótesis de resección tumoral.

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Figura 4. Ejemplo de reconstrucción para el fémur proximal. A- B. Imágenes donde se evidencia un osteosarcoma del fémur proximal. C. Radiografía luego de 6 años de la operación que muestra la aloprótesis en el fémur proximal.

cionadas con cada tipo de reconstrucción. • Edad, expectativa de vida y demanda funcional del paciente. • Disponibilidad de los materiales para el procedimiento reconstructivo. En nuestra institución existe una experiencia de muchos años en las reconstrucciones con aloinjertos.72-80 Hemos observado resultados aceptables con respecto a la evolución de las distintas técnicas asociadas con la reconstrucción. En el momento de indicar una cirugía de resección tumoral con la consiguiente reconstrucción mediante un aloinjerto óseo masivo, es importante disponer de un banco de huesos y un equipo quirúrgico entrenado para este tipo de cirugía. El proceso comienza con la selección del trasplante óseo por medio de tomografía computarizada, luego se debe planificar el tipo de aloinjerto

que se utilizará (osteoarticular, intercalar, aloprótesis, etc.) (Figs. 4 y 5) y el método de fijación adecuado (osteosíntesis, prótesis con tallo largo). Es importante destacar que la prioridad en la cirugía oncológica es la resección tumoral, por lo que en muchas oportunidades se deben resecar elementos óseos y ligamentarios que deben ser reconstruidos para poder preservar la función del miembro. Ante esta situación sugerimos planificar la reconstrucción teniendo a disposición en el momento quirúrgico distintas alternativas protésicas, así como contar con un banco de huesos con aloinjertos masivos para evitar inconvenientes intraoperatorios.

Experiencia del Hospital Italiano de Buenos Aires En nuestra institución abordamos esta patología en forma multidisciplinaría. Con este enfoque terapéutico comparamos la evolución de los enfermos tratados durante las últimas tres décadas e incluimos a todos los pacientes con un mínimo de seguimiento de 3 años o su fallecimiento a causa de la enfermedad. En el período comprendido entre 1980 y 1990 se evaluaron 61 pacientes, de los cuales 37 fueron varones y 24, mujeres, con una edad promedio de 23 años (rango 7-65 años) y con un seguimiento promedio de 85 meses (rango 4-244 meses). Entre 1990 y 2000 se evaluaron 105 pacientes (56 varones y 49 mujeres), con una edad promedio de 21 años (rango 5-65 años) y con un seguimiento promedio de 67 meses (rango 1-200 meses). Por último, entre 2000 y 2005 se evaluaron 129 pacientes (75 varones y 54 mujeres), con una edad promedio de 21 años (rango 4-82 años) y con un seguimiento promedio de 43 meses (rango 1-90 meses).

Figura 5. Ejemplo de una reconstrucción de tibia proximal con un aloinjerto intercalar de tibia, con conservación de la epífisis del paciente. A- B. Imágenes que evidencian un osteosarcoma de la tibia proximal sin afectación de la epífisis por parte del tumor. C. Imagen intraoperatoria del defecto óseo residual. Obsérvese la flecha que marca la conservación del platillo tibial del paciente. D. Imagen intraoperatoria donde se evidencia la reconstrucción con un aloinjerto interlacar. La flecha señala la unión donantereceptor a nivel de la epífisis tibial. C. Radiografía luego de 8 años de la operación que muestra la consolidación de ambas osteotomías (distal y proximal).

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Evaluamos la supervivencia con el método de KaplanMeier. Para identificar los factores relacionados que afectan la supervivencia o la conservación del miembro se realizó un análisis multivariado (Cox). Las diferencias entre los grupos de pacientes tratados en las distintas décadas se compararon con la prueba del orden logarítmico (log-rank test). Un valor de p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados La supervivencia en la serie de pacientes tratados en la década de 1980 en nuestro hospital fue del 40% a los 5 años y del 37% a los 10 años (IC 95% = 31%-43%) (Fig. 6) con un índice de conservación del miembro del 59% (Fig. 7) y de amputación secundaria luego de la cirugía de conservación del miembro del 40% (Fig. 8). En la década de 1990 se observó una supervivencia del 62% a los 5 años y del 60% a los 10 años (IC 95% = 55%-65%) (Fig. 6), con un índice de conservación del miembro del 91% (Fig. 7) y de amputación secundaria luego de la cirugía de conservación del miembro del 17% (Fig. 8). La supervivencia en la serie de pacientes tratados en el período 2000 a 2005 fue del 72% a los 5 años (IC 95% = 68%-76%) (Fig. 6) con un porcentaje de conservación del miembro del 97% (Fig. 7) y un índice de amputación secundaria luego de la cirugía de conservación del miembro del 3% (Fig. 8). Sobre la base de estos resultados, observamos una mejor supervivencia estadísticamente significativa (p = 0.0001) en los pacientes tratados en las décadas de 1990 y 2000, así como un menor índice de amputación y de amputación secundaria (p = 0,004). Por último, pudimos determinar que el factor pronóstico que mejoró la supervivencia en forma significativa (p= 0,006) fue la utilización de la quimioterapia antineoplásica.

Figura 6. Diferencias en la supervivencia analizada con el método de Kaplan-Meier de los pacientes tratados en el Hospital Italiano de Buenos Aires según las distintas décadas estudiadas.

Figura 7. Relación entre la conservación del miembro y la amputación en las diferentes décadas.

Conclusiones Como consideración final, el diagnóstico y el tratamiento del osteosarcoma son complejos y deben ser abordados en forma multidisciplinaria y en instituciones capacitadas en la terapéutica multimodal apropiada para cada caso. En la actualidad, en nuestro servicio, utilizando un enfoque multidisciplinario en el diagnóstico y el tratamiento del osteosarcoma, observamos una supervivencia del 72% a los 5 años, con un porcentaje de conservación del miembro del 97% y con un índice de amputación secundaria luego de la cirugía de conservación del miembro del 3%.

Figura 8. Porcentaje de amputación secundaria luego de haber realizado una cirugía de conservación del miembro. Deferencias entre las décadas.

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INSTRUCCIÓN ORTOPÉDICA DE POSGRADO

Cotilos con doble movilidad: principios, ventajas y resultados SEBASTIÁN VALDEZ y BERTRAND BOUXIN

Betrand Bouxin. Instituto Calot, Berck sur Mer, Nord Pas Calais, Francia

La luxación de los componentes de una prótesis total de cadera representa uno de los principales problemas de la cirugía ortopédica. Su resolución es uno de los apartados principales en el desarrollo de cualquier cotilo. La prótesis con doble movilidad, tras casi treinta años de experiencia en Europa, se considera el implante antiluxante por excelencia. El principio se basa en una cabeza protésica móvil dentro de un polietileno retentivo, el cual, a su vez, se mueve libremente dentro de la copa acetabular metálica. Las dos articulaciones tienen como objetivo disminuir el desgaste y las fuerzas de aflojamiento, y aumentar la amplitud articular sin compromiso de la estabilidad intraprotésica. Sus ventajas son una mayor amplitud de movimiento sin limitaciones debido a su gran estabilidad, con buena transmisión de fuerzas y baja tasa de usura del polietileno. La cúpula con doble movilidad brinda resultados satisfactorios en cuanto a estabilidad y usura para las artroplastias de cadera de primera intención, en las cuales el potencial de inestabilidad es importante, como también en las cirugías de revisión.

Introducción histórica La luxación posterior al reemplazo total de cadera sigue siendo un problema tanto para los pacientes como para la mayoría de los cirujanos ortopédicos. El reemplazo total de cadera con prótesis de doble movilidad es la elección antiluxante por excelencia. Según las estadísticas, con los implantes convencionales se observan tasas de 1% al 10% de luxación en los

reemplazos primarios y del 9% al 29% en la cirugía de recambio protésico.4,11,23 Le corresponde a Gilles Bousquet el mérito de describir e impulsar el concepto de la doble movilidad. No se trata de un concepto nuevo, ya que se concibió a fines de la década de 1970. En la actualidad el número de estos implantes colocados por año está en aumento debido a la pérdida de la protección de la patente, por lo que han aparecido más de 10 modelos que hacen uso del concepto de doble movilidad. Hoy en día se colocan en Francia más de 30.000 de este tipo de implantes por año, es decir, alrededor del 30% del total de los reemplazos de cadera. El proyecto sobre la doble movilidad no es una realización solitaria del profesor Gilles Bousquet, sino que contó con los aportes del profesor en biomateriales Jean Rieu y del ingeniero Andre Rambert. Ambos estaban preocupados por la asociación del polietileno con los casos de descementación, los fenómenos de inestabilidad por el desgaste del polietileno y la emisión de partículas que provocaban reacciones inflamatorias y osteólisis. En su idea original se mezclaron los conceptos de Charnley y de MacKee-Ferrar. Se aprovecharon los beneficios de la artroplastia de baja fricción con el objeto de reducir la emisión de partículas de polietileno, inculcado por Charnley, asociado con una importante estabilidad intrínseca, utilizando una cabeza de gran diámetro, que se aproxima a la anatómica, acorde con la idea de MacKee-Farrar. Su objetivo: reducir luxaciones, ampliar la movilidad y disminuir el desgaste.

Objetivo de la presentación Recibido el 18-6-2008. Correspondencia: Dr. SEBASTIÁN VALDEZ quique_valdez@hotmail.com

El objetivo de este trabajo es presentar el concepto de la artroplastia de cadera con doble movilidad, la cual ocupa un lugar importante en el arsenal del cirujano ortopédico.

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Principio de la doble movilidad El principio se basa en una cabeza protésica móvil dentro de un polietileno retentivo, el cual a su vez se mueve libremente dentro de la copa acetabular metálica. El sistema original se componía de una cúpula cilindrohemisférica de acero inoxidable fijada sin cemento, recubierta por alúmina y un inserto de polietileno móvil dentro de la cúpula. Existen dos articulaciones concéntricas (Fig. 1): 1. Articulación de la cabeza femoral en la concavidad del inserto de polietileno: pequeña articulación. 2. Articulación de la convexidad del inserto con la cúpula metálica: gran articulación. Es un sistema de articulación protésica metal-polietileno con dos fases de movilidad, parecido a los implantes con platillo móvil, muy usados en la actualidad en los reemplazos de rodilla. Las dos articulaciones tienen como objetivo: • • • •

Cotilos con doble movilidad: principios, ventajas y resultados

Es importante evitar las comparaciones con las cúpulas bipolares y con las constreñidas, estas últimas difíciles de defender en el plano biomecánico, ya que tienen un inserto fijo que transmite al hueso todas las fuerzas de arrancamiento.20 A diferencia de estas, en las cúpulas de doble movilidad la interfaz hueso-cúpula está mejor protegida8 (Fig. 2). Además, los componentes constreñidos tienen otras desventajas, como la no admisión de reducción cerrada y el mayor desgaste de los componentes.

Disminuir el desgaste. Disminuir las fuerzas de aflojamiento. Usar un sistema fisiológico. Aumentar la amplitud articular sin comprometer la estabilidad intraprotésica.

A pesar de las tres décadas de experiencia clínica con este tipo de implantes, hay quienes piensan que al haber dos articulaciones el desgaste es mucho mayor. Esto pasaría si las dos articulaciones fueran completamente independientes. En la práctica estas articulaciones son independientes sólo durante la fase de descarga y no así en la de carga.

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Figura 1. Principio y descripción del sistema de doble movilidad.

Figura 2. Diferencias biomecánicas con cotilos constreñidos. Mejor transmisión de cargas con la doble movilidad.

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Valdez y Bouxin

Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Descripción Es un concepto basado en la utilización de tres componentes: 1. Cúpula metálica: existen distintas formas, que varían entre hemisféricas y cilíndricas (Fig. 3). • Superficie externa: de contacto y anclaje hueso-implante. • Superficie cóncava: evita que el inserto se salga y tiene un pulido especular, con orificios donde se colocan puntas de anclaje suplementarias o sin ellos. Suelen ser de acero inoxidable o de cromo-cobalto; este último es el de nuestra preferencia. En un principio, las cúpulas estaban revestidas de cerámica de alúmina. A pesar de su gran tolerancia, este material es un mal bioconductor; por ese motivo, los recubrimientos actuales son de plasma-titanio, hidroxiapatita o ambos. También existen las opciones cementadas de acero. La cúpula de Bousquet original no es cementada y tiene tres puntos de anclaje. Sobre este diseño se han creado, en los últimos años, distintas variantes que permiten multiplicar sus indicaciones, incluso para los grandes defectos óseos acetabulares.

Puntos de anclaje a. Pestaña superior en la que se coloca un tornillo cortical de 4,5 mm, orientado a unos 30° superior en el ala ilíaca, con presa bicortical, aumentando la compresión en el fondo acatabular. Para impedir su corrosión y la osteólisis en su periferia, se prefiere utilizar tornillos con embalaje individual y evitar los tornillos de osteosíntesis reesterilizados. b. Dos orificios donde se colocan pequeños conos (espigas) orientadas hacia el isquion y hacia la rama iliopubiana.

Hemisférico

Este sistema de tres anclajes fue, durante mucho tiempo, el único disponible. Su inconveniente teórico (poco visto en la práctica) es que la eventual saliencia de los anclajes rompa la armonía de la superficie metálica, lo que aumenta el desgaste del polietileno en su convexidad.1,5,6 Las cúpulas actuales han evolucionado y suelen tener las siguientes características: • Ausencia de sistemas de fijación adicional (tanto en casos de reemplazos primarios como en revisiones de pequeños defectos óseos). • Diseños específicos con múltiples extensiones periféricas utilizados para los grandes defectos acetabulares encontrados en las cirugías de revisión. Estos últimos son muy útiles por la tasa de luxaciones de este tipo de intervenciones. • Recubrimientos de plasma-titanio e hidroxiapatita. • Material de cromo-cobalto. • Modificación de la geometría y metalúrgica de las espigas en caso de usar cúpulas con ellas. • Formas hemisféricas que permiten una mejor introducción en el cotilo y evitan su desborde hacia adelante, que determina conflictos musculares dolorosos, sobre todo en el psoas.22 2. Inserto de polietileno. Esférico en su exterior, suele representar 5/8 de esfera, lo que garantiza una gran superficie de contacto. Dispone de un mecanismo retentivo para la cabeza femoral, en cualquier diámetro empleado: 22,22, 28 o 32 mm. Se requiere una prensa para impactar la cabeza metálica en el inserto. 3. Cabeza femoral. Tiene un diámetro adaptado al interior del inserto de polietileno elegido. Se fabrica con acero, cromo-cobalto o cerámica (Fig. 4).

Cilindro esférico

Figura 3. Diferentes formas de cúpulas.

Cilindro-esférico con chanfle

Año 74 • Número 1 • Marzo de 2009

Cotilos con doble movilidad: principios, ventajas y resultados

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Los tres componentes se ensamblan durante el acto quirúrgico: - La cúpula metálica se une al acetábulo, a través de un buen anclaje primario, evitando su desborde de la cavidad ósea fresada. - La cabeza se introduce mediante presión en el interior del inserto de polietileno, encajando el conjunto en el cono del vástago femoral escogido. Este último conjunto se reduce finalmente en el interior de la cúpula. Movimientos: el polietileno se mueve en el interior de la cúpula metálica; es también móvil y retentivo respecto de la cabeza femoral. La concentricidad de los movimientos reduce el desgaste y evita el bloqueo del inserto. La mayor parte de los movimientos se producen entre la cabeza femoral y el interior del inserto. Sólo durante los movimientos extremos se moviliza la gran articulación.

Ventajas de la doble movilidad sobre los otros sistemas Permite mayor amplitud de movimiento, sin limitaciones debido a su gran estabilidad, manteniendo una buena transmisión de fuerzas y una baja tasa de desgaste del polietileno. - Rango de movilidad: la primera movilidad es entre la cabeza metálica y la concavidad del polietileno. El rango de esta articulación se ve influido por las características del implante y es directamente proporcional al diámetro de la cabeza, unos 51° para el diámetro 22,2 mm y de 76° para la cabeza 28 mm. El rango de la segunda articulación entre la parte convexa del polietileno y la cúpula metálica también tiene una relación directa con el diámetro de este último. La movilidad media alcanzada es de unos 160°. La distancia que debe recorrer el sistema para luxarse no depende en sí del radio de la cabeza femoral sino del radio del inserto. Por ejemplo, hacen falta 14 mm para luxar una cabeza de 28 mm de diámetro en un polietileno fijo contra los 25 mm necesarios para luxar la misma cabeza (28 mm) alojada en un inserto móvil de 50 mm de diámetro. Es cierto que se produce un “efecto cam” por el contacto del polietileno y del cuello femoral. A partir de este hecho, tiene lugar un movimiento del polietileno en el cotilo, lo que permite una mayor amplitud articular. La ganancia de movilidad comprende entre 20° y 40° en comparación con una prótesis clásica. - Estabilidad: la inestabilidad está determinada por tres mecanismos: 1. Inestabilidad axial o decoaptación, debido a las solicitaciones en tracción. La decoaptación luxante se produce sobre todo en las cabezas de pequeño diámetro, como también en casos de uso de cuellos cortos o en pacientes con insuficiencia muscular.

Figura 4. Descripción del sistema de doble movilidad.

2. Inestabilidad angular, fricción o “efecto cam”. 3. Inestabilidad axial y angular (Fig. 5). En ambos casos el resultado es el mismo. La cabeza se mueve desde el punto A al B. Se considera que el riesgo de luxación disminuye cuando la distancia AB aumenta. AB es determinada por el radio del polietileno, la profundidad de la copa y el grado de inclinación del ángulo del polietileno. Teniendo en cuenta la distancia AB, se puede afirmar que la doble movilidad es la mejor solución para evitar la luxación, incluso si se compara con sistemas de resuperficialización del mismo diámetro (Fig. 6). Con la doble movilidad las tasas de luxación varían de 0% a 0,3% para los reemplazos primarios y de 0% a 3,5% para las revisiones. Hay que tener presente que, a partir del tercer mes, no contraindicamos ningún movimiento de los considerados prohibidos con los implantes clásicos. - Transmisión de fuerzas: como el inserto de polietileno es móvil en el interior de la cúpula, las fuerzas de cizallamiento disminuyen y se distribuyen mejor en la interfaz hueso-cúpula, lo que se asocia con una fijación duradera del implante. - Desgaste del polietileno: el fenómeno de la doble movilidad permite bajar las fuerzas transmitidas a nivel del

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Inestabilidad angular

Inestabilidad axial

Figura 5. Diferentes tipos de inestabilidad.

polietileno. En efecto, el desgaste se reparte sobre las dos partes de este y, por la tanto, hay menos partículas de residuo y menor riesgo de aflojamiento aséptico secundario. El Institut National des Sciences Apliquées (INSA) midió la usura del polietileno in vivo sobre las prótesis con doble movilidad. Efectuó la medición de las superficies de fricción externa e interna en 20 prótesis explantadas. Lo mismo hicieron Adam y cols. en otros 40 polietilenos.1 Los estudios arrojan resultados de un desgaste de la cara externa casi despreciable (0,048 mm), por debajo del intervalo de tolerancia industrial, con una usura anual de 0,01 mm al año. Este desgaste no es localizado, sino que se reparte en el conjunto de las superficies móviles.

Figura 6. La luxación se produce cuando la cabeza se desplaza de A a B. El riesgo disminuye cuando AB aumenta.

El desgaste de la superficie cóncava es de 0,08 mm/año, comparable con los datos aportados por Wrobleski (0,19 mm/año) y por Kabo (0,25 mm/año).24

Opciones a la cúpula original de Bousquet Cirugía primaria: utilizamos el cotilo Tregor que tiene ciertas características particulares: Cúpula: su característica particular reside en su espesor no homogéneo (5 mm de media en el ecuador y 1,5 mm en el polo), lo que permite medializar el centro de rotación articular, cuyo efecto es aumentar la estabilidad al extender la cobertura de la cabeza. La medialización del centro de rotación de la prótesis de cadera tiene mala reputación por su asociación con los aflojamientos a largo plazo. Esto es verdad cuando la medialización es importante (mayor de 10 mm); si esta es limitada, inferior a 5 mm, no hace más que optimizar el centro de rotación, sin influir negativamente en el anclaje, con un efecto positivo sobre la estabilidad articular. La superficie exterior de la cúpula es inferior a una hemiesfera (162°), de manera de encajar perfectamente en la cavidad acetabular y aprovechar el efecto retentivo ejercido por el entorno cotiloideo, privilegiando la transmisión de presiones en la periferia del cotilo donde este es más sólido. La fijación de la cúpula al hueso es por ajuste. Tiene un doble revestimiento de titanio puro y de hidroxiapatita, lo que asegura la osteointegración del implante, gracias en parte a las cualidades osteogénicas ya bien demostradas de la hidroxiapatita.10 La superficie interior de la cúpula es plena y pulida para preservar el polietileno de la usura. Inserto de polietileno: móvil dentro de la cúpula, asegura una gran ganancia de movilidad.

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Su superficie externa describe un arco de 230°. Es retentivo sobre la cabeza femoral por su superficie interna. Un pequeño espacio muerto autoriza un pistonaje limitado de la cabeza en su cavidad (2-3 mm). La impactación de la cabeza en el inserto se realiza con la ayuda de una prensa dotada con el auxiliar. Se suele asociar con una cabeza de 22,2 mm para preservar el máximo del polietileno, aunque las cabezas de 28 mm también están disponibles a partir de insertos de 52 mm. Materiales: • Cúpula: cromo-cobalto. • Recubrimiento de la cúpula: plasma titanio puro e hidroxiapatita. • Inserto: polietileno de alto peso molecular. Cirugía de revisión: el principio de la doble movilidad, poco después de su nacimiento, también se aplicó mediante diferentes versiones a las revisiones de los cotilos. Estos sistemas, casi siempre sin cemento, tienen múltiples apéndices de fijación periféricas, de número y longitud variables, que se adaptan a todos los tipos de defectos óseos (Fig. 7).

Análisis de la bibliografía Farizon y cols. describen, en 135 copas implantadas entre 1980 y 1981, una tasa de supervivencia del implante del 95,4% a los 10 y a los 12 años, sin casos de luxación en su serie. Es importante destacar que los cotilos usados estaban recubiertos de alúmina y no de plasma titanio-hidroxiapatita, como los que se usan en la actualidad.5 Aubriot publicó un solo caso de luxación en 1.100 pacientes operados con el implante de Bousquet y Farizon, menos del 3,5% en cirugía de revisión.14 Bouxin observó sólo 3 casos de luxación en 3.000 prótesis implantadas. Langlais y cols., en 88 casos de revisiones cementadas con este tipo de implantes, comunicaron sólo una luxación, de causa traumática, con una supervivencia de los implantes a 5 años del 94,6%.13 Adam y cols. estudiaron 40 polietilenos explantados, ya sea por causa mecánica o séptica, a un promedio de 8 años de la cirugía inicial. La edad promedio de los pacientes en el momento de la intervención fue de 48 años. La media anual de desgaste fue de 9 µm para el lado convexo y de 73 µm en el cóncavo, total de 82. El desgaste volumétrico fue de 28,9 mm3 para el lado convexo y de 25,5 mm3 para el cóncavo, con un promedio anual de 54 mm3. El desgaste de estos no varía significativamente de las clásicas superficies metal-polietileno.1 Fessy analizó 50 copas explantadas con 9 años de seguimiento. Según su trabajo, la convexidad no presenta desgaste significativo, mientras que en su concavidad es del mismo orden que el observado en las artroplastias comunes. Este autor afirma que la doble movilidad permite

Figura 7. Uno de los varios modelos con extensiones periféricas para adaptarse a los diferentes defectos óseos.

obtener una buena estabilidad, sin aumento de la emisión de partículas de polietileno.6 Fiquet y cols. asociaron 600 reemplazos con técnica MIS (Mini Invasive Surgery): 450 debido a artrosis y 150 por fracturas. El seguimiento fue de 2 a 5 años, la tasa de luxación fue de 0,22% para el grupo de artrosis (1 caso) y de 2% para el grupo de causa fracturaria (3 casos). Como era de esperar, obtuvieron compatibilidad entre la técnica miniinvasiva y la copa de doble movilidad.7 Philippot y cols. demostraron buena supervivencia (94,6%) a 10 años utilizando una copa metálica, no cementada, con triple anclaje, recubierta de alúmina en 106 reemplazos primarios. La edad promedio de los pacientes fue de 56 años (23-87) y el puntaje de Postel Merle d’Aubigné mejoró de 7,1 en el preoperatorio a 15,8 a los 10 años. La ausencia de casos de luxación de su serie confirma la excelente estabilidad a corto y largo plazo de estos implantes. Su principal limitación fue la luxación intraprotésica (2%), aunque su tratamiento no representó un problema.18 Oñorbe y Rodriguez-Merchan la consideran la opción para las luxaciones protésicas recidivantes de cadera.17 mientras que Macaulay y Laffosse lo recomiendan como procedimiento de salvataje en las luxaciones recidivantes.12,21 Leclercq y cols. trataron con éxito el 100% de 13 luxaciones recidivantes con este implante, incluso en los casos en que la causa era el mal posicionamiento femoral.14 Asselineau y cols. revisaron 100 casos de reemplazos primarios y 34 revisiones a 10 años de seguimiento, con una supervivencia y desgaste volumétrico del mismo orden que el informado para las prótesis de Charnley con una cabeza de 22,2 mm; fue superior para evitar las luxaciones.3 Por su parte, Garron y cols., en 20 revisiones, publicaron un solo episodio de luxación que fue tratado con éxito en forma conservadora.9

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Philippot y cols., en una nueva publicación en 2008, luego de revisar retrospectivamente 438 prótesis primarias, con un promedio de 17 años de seguimiento, refieren una tasa de supervivencia de la cúpula del 96,3% y ausencia de episodios de luxación. Compararon las fallas (desgaste, luxación intraprotésica y aflojamiento) en diferentes grupos de edad. La tasa de complicaciones de la cúpula fue del 0% en los mayores de 70 años a los 15 años de seguimiento.19 En la actualidad, estamos en una etapa de revisión de los resultados, para una posterior publicación, sobre la fusión de los principios de doble movilidad y medialización. Los inconvenientes de la doble movilidad son bastante escasos. Corresponden esencialmente a lo que se denomina “luxación intraprotésica”, que consiste en una decoap-

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tación del polietileno de la cabeza femoral. Es una complicación rara y sobre todo tardía, que se debe a la usura del borde libre de la cara cóncava del polietileno sobre el cuello femoral con pérdida de la retención del polietileno, por conflicto del cuello con el borde libre del polietileno (“fenómeno directo”). Se describe también un “fenómeno indirecto” que podría limitar la movilidad del inserto sobre la copa metálica, lo que intensifica el conflicto. Este contacto del borde libre del inserto y el cuello femoral se denomina la tercera articulación y produce un desgaste en ángulo del inserto. Desde el punto de vista clínico se diferencia con claridad de las luxaciones propiamente dichas. El paciente consulta por dolor o clics al movilizar la cadera, si bien en todos los casos puede continuar con la marcha. Incluso puede ser asintomática en la etapa inicial (Fig. 8). Es una complicación cada vez menos frecuente, ya que ahora se conocen sus factores de riesgo y sus causas y se han encontrado sus soluciones:2,15,16,19 1. Cuello femoral: • Liso • Brillante • Pulido • Pequeño diámetro • Sin orificio de extracción • Cono morse que no sobrepase la cabeza en su longitud 2. Inserto: • Con ángulo

Figura 8. Paciente asintomática, con luxación intraprotésica izquierda. Nótese la descentralización del cuello femoral con respecto al cotilo.

Figura 9. Reemplazo de cadera bilateral. Cotilo tipo Bousquet del lado izquierdo y cotilo sin fijación adicional del lado derecho, con 13 y 8 años de seguimiento respectivamente.

3. Cabeza • Con cuello corto o mediano 4. Paciente: • Evitar en pacientes jóvenes y activos (controvertido) Noyer comparó las tasas de luxación intraprotésica en 1.282 implantes, en dos grupos diferentes, cuellos “agresivos” y cuellos “conformes”. La tasa de revisiones del inserto fue del 7%, con una media de 6,9 años en el primer grupo y de 4% a los 11,8 años para el segundo grupo. Este último grupo tiene una tasa de supervivencia similar a la de la prótesis de Charnley: 96% a más de 10 años.16 Es importante destacar que en casi todos los casos el tratamiento consiste sólo en revisar el inserto de polietileno y la cabeza modular, salvo que existan factores de riesgo evidentes en el componente femoral que requieran atención. Lecuire y cols. realizaron únicamente el cambio del polietileno y la cabeza en 6 de sus 7 luxaciones intraprotésicas, con buenos resultados a los 8 años. Esta complicación, en caso de ocurrir, se produce en un promedio de 10 años de la implantación y es excepcional a mediano plazo.2,15,19

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Consideraciones económicas: la simple posibilidad de evitar un tratamiento quirúrgico, ahorrando los gastos sanatoriales, el lucro cesante y los gastos por posibles complicaciones de la cirugía de revisión, o una simple reducción, en caso de luxaciones recidivantes, hace útil el uso de la prótesis de doble movilidad en lo que respecta a la administración de los recursos de salud, en las cirugías con riesgo mayor de luxación. Por sus materiales clásicos y por evitar las dislocaciones tiene una buena relación costo-eficacia. Nuestra experiencia: nuestro primer contacto con las prótesis de doble movilidad fue al arribar al Instituto Calot. Sin embargo, Bouxin las utiliza desde hace 19 años y casi sistemáticamente desde 1993 y fue él quien nos comentó con gran entusiasmo sus resultados (Fig. 9). Hemos colocado cerca de 3.000 implantes y estamos actualmente en un período de revisión para una próxima publicación de resultados generales. Coincidimos con el resto de los autores en sus tasas casi inexistentes de luxación y excelente fijación con bajo desgaste. Sólo hemos tenido 3 casos de luxaciones, 2 de las cuales fueron traumáticas. Nuestros problemas de usura se produjeron por el contacto entre el inserto y el collarete de la cabeza femoral o el cuello del componente femoral: tercera articulación. Las causas de falla son: • • • • •

Error de orientación Materiales Pareja tallo-cotilo no compatible Traumatismo Perturbaciones de la cinemática

Errores de orientación: la doble movilidad no puede paliar los errores de colocación; también se requiere gran rigor técnico. El error más típico es el exceso de anteversión, que genera un conflicto del borde posterior del cotilo con la cara posterior del cuello femoral. Materiales: migración y resorción de partículas de alúmina. Pareja tallo-cotilo: todo conflicto puede provocar una usura anormal y en casos extremos causar una luxación intraprotésica. Las principales causas de conflicto que hemos observado es un cono de mayor diámetro, la cabeza con collarete largo que cubre la superficie del cono y el

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cuello rugoso. Sugerimos evitar los conos superiores 12/14, las superficies rugosas y las asperezas. Perturbaciones de la cinemática: en general, lo que perturba la movilidad del inserto es la fibrosis y las osificaciones heterotópicas. Las mejoras realizadas en las cúpulas, como la forma hemisférica, la superficie de hidroxiapatita y plasma-titanio, evitar las espigas, el material de cromo-cobalto y el uso de un cuello femoral “amigable” se traducirá, sin duda, en mejores resultados en cuanto a la supervivencia y las complicaciones.

Conclusiones La doble movilidad es una opción, con una alta tasa de supervivencia, comparable con la de los métodos clásicos. A diferencia de la creencia popular, el sistema no causa un exceso de desgaste del polietileno. Este implante permite: 1. reducciones de las solicitaciones del anclaje cotiloideo 2. reducción de la inestabilidad 3. reducción del desgaste 4. amplitudes articulares mayores Aunque no existe un acuerdo sobre las indicaciones entre los cirujanos que usan este sistema, lo consideramos el implante ideal para los siguientes casos: - Pacientes mayores de 70 años. Hay que tener presente que este grupo etario es enorme; en los Estados Unidos, en 1996, 33% de todas las artroplastias se realizaron en mayores de 75 años.11 - Cualquier edad con factores de riesgo de inestabilidad. • Facturas del cuello femoral • Desartrodesis • Problemas neurológicos • Alcoholismo • Trastornos cognitivos • Cirugía tumoral • Revisiones • Obesidad mórbida Creemos, según la experiencia personal y la aportada por la bibliografía, que podemos recomendar este tipo de cúpulas de doble movilidad, ya que son estables y fiables. Esto no significa que se deba perder el rigor en la técnica de colocación y en la elección del implante. No es importante sólo el cotilo, sino considerar el conjunto tallo-cotilo para evitar los fracasos.

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Maestros de la ortopedia argentina

MAESTROS DE LA ORTOPEDIA ARGENTINA

Semblanza de la profesora Sara Satanowsky

Se me ha conferido el honor y la responsabilidad de presentar la semblanza de quien fuera una de las primeras médicas argentinas cirujanas, constituyéndose en la primera mujer ortopedista jefa de un servicio de la especialidad en el país (y tal vez en América), primera profesora titular y profesora extraordinaria y primera mujer presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Ortopédica, además de fundadora de la hoy Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. Como dijera Nicolás Perruello: “Cada una de estas dignidades estuvieron en su oportunidad plenamente justificadas, por su talento y por sus méritos personales y profesionales”. Cumplía con la definición del buen médico, de Florencio Escardó: “Tener la humildad de su saber y el orgullo de su misión”. Nació el 15 de mayo de 1892 en Odessa, Rusia (otras referencias dicen que nació en Ucrania), desde donde emigró a la Argentina a la edad de 12 años (en 1905) con sus mayores por razones político-raciales. Se radicó en Villalba, Tornquinst, provincia de Buenos Aires. Cursó los estudios secundarios en Bahía Blanca (1908-1911). Luego se trasladó a Buenos Aires; cursó los estudios de medicina en la Fa-

cultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires y egresó con diploma de honor en 1917. Recibió el título de doctorado con su tesis “Coup de chaleur posoperatorio”. Fue practicante en el Hospital de Clínicas y en el Hospital de Niños de Buenos Aires. Se desempeñó en los hospitales de Niños, Ramos Mejía y Alvear. Fueron sus maestros: Pedro Chutro, Salvador Marino, Máximo Castro, Marcelo Viñas, Manuel Ruiz Moreno, Rodolfo Rivarola y Luis Tamini. En 1935 se concursa en el Hospital Álvarez el cargo de Jefe de Ortopedia y Cirugía Infantil; los aspirantes son Marcelo Fitte, Julio Diez y Sara Satanowsky. Sara gana el concurso, hecho que tuvo resonancia por quién y cómo lo ganó. La sede del Servicio en el Hospital Dr. Teodoro Álvarez de Buenos Aires ocupaba el segundo piso del Pabellón de niños, Sala “C”, y el día de su asunción, relata Perruello: “Había muchos colegas, autoridades, funcionarios y mucha gente célebre. Una médica joven, de corta estatura, rubia, de ojos claros, pronunció, pausado, un discurso que marcaba la toma de posesión de la Jefatura de un Servicio dedicado a la Ortopedia y Cirugía Infantil. Se hablaba en los corrillos de su esmerada preparación técnica, su carácter fuerte y enérgico, sus dotes de emprendedora y su tenacidad, conceptos apoyados en el más diverso anecdotario. Pobló e impulsó desde la nada un servicio hospitalario; lo dotó de instrumental y médicos y estructuró un extraordinario personal auxiliar”. En los primeros tiempos debió usar la vieja mesa de operaciones, que utilizaba muchos años antes Posadas. Laboriosa e incansable, de una puntualidad cronométrica, disciplinada, severa por lo exigente, accesible y generosa en la transmisión, eran condiciones sobresalientes de su personalidad; ese fue su modo de dar jerarquía a la labor técnica y de conformar un óptimo servicio hospitalario, a la vez responsable y útil a la comunidad, y eficaz para la formación de la nueva generación. Impuso una mística de grupo. Era exigente para los demás y para sí; había aprendido de su admirado Chutro que toda condescendencia origina un perjuicio para

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alguien. El trabajo con placer no fatiga. La consigna era trabajar, trabajar y trabajar. Pudo haber dicho, como Confucio, “transporta un puñado de tierra cada día y harás una montaña”. El ateniense Polo dijo: “La experiencia nos pone en el camino del arte, la inexperiencia nos pone en el camino del azar”. Satanowsky manifestaba: “No basta trabajar mucho, debemos pensar continuamente”. Nunca utilizó ni impuso la última novedad, si ello no se lo aconsejaba su sereno razonamiento. Obtener el máximo con el mínimo de agresión. Toda novedad debe pasar a través del íntimo tamiz de la experiencia personal. Era una hábil cirujana ambidiestra, decidida, segura y rápida en la resolución de cualquier problema, refutando la sentencia de Sicard: “La mujer nunca podrá ser buena cirujana”. En 1922 se crea la Cátedra de Ortopedia y Traumatología, cuyo primer profesor titular fue Luis Tamini, en 1922, en la Sala 6ª del Hospital T. Álvarez. A su fallecimiento, en 1938, la Facultad de Medicina designa a la profesora adjunta Sara Satanowsky como profesora titular interina, y luego, en 1940, es designada profesora extraordinaria de la especialidad. Fue autora de más de cien publicaciones; sus temas preferidos fueron: Luxación congénita de la cadera, Método para medir la anteversión del cuello femoral, Osteomielitis. Malformaciones congénitas, Osteoma osteoide, Mal de Pott, Enfermedad de Von Recklinhausen, Pie plano, Parálisis espástica, Secuelas de poliomielitis, Astragalectomía, etc. Con motivo de sus bodas de oro con la Medicina, el 26 de noviembre de 1968 fue honrada por la Sociedad Argentina de Ortopedia y Traumatología con una sesión de homenaje, en la que hablaron varios de sus discípulos, que destacaron su personalidad, “los valores de su intelecto para honrar al país donde creció y se hizo médica”.

El profesor Carlos Aiello designó la Sala de Mujeres del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital T. Álvarez con su nombre. Carlos A. N. Firpo efectuó una medulosa reseña sobre su actuación. En el Hospital Teodoro Álvarez, donde fue Jefa durante quince años (1935-1950), reunió un grupo de colaboradores jóvenes y brillantes, que fueron después sus discípulos: José Manuel del Sel, Nicolás Perruello, Alfredo Kohn Tebner, Mauricio Fuksman, Luis Trujillo, Salomón Gabay, Miguel Trapani, Samuel Zeiguer, Aldo Pellegrini, León Yankelevich y Carlos Mosoteguy. El papel de las primeras médicas argentinas era preferentemente en la pediatría o la tocoginecología, es decir, volvían a la mujer y al niño. La cirugía fue un terreno casi vedado; ingresaron sólo algunas y entre las más capaces o las más fuertes temperalmente, estaba Sara Satanowsky; era una insólita perla. Sara Satanowsky estuvo entre las médicas progresistas, que lucharon no sólo contra las leyes discriminatorias, sino también contra las costumbres. Cuando se equivocaba, reconocía su error y lo corregía decididamente; un acto de modestia que es una forma de sabiduría, como glosó Zeiguer, en el acto de jubilación, en 1950. En los últimos quince años, una afección articular crónica y una anemia irreducible la alejaron precozmente de su febril actividad diaria. El asesinato de su hermano Marcos, en 1957, señaló el comienzo de su reclusión, que sufrió en silencio hasta su última hora. El 4 de junio de 1971 se apagó, después de setenta y nueve largos años, la vida de la profesora Sara Satanowsky, quien fuera una de las figuras maestras que iniciaron la Ortopedia argentina, y de las que, con su actuación, contribuyeron a afianzarla y desarrollarla hasta alcanzar su esplendor actual. Prof. Dr. M. Víctor Francone