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¿Cuál es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilatador y esteroide inhalado  para hacer diagnóstico de asma en pacientes pediátricos con sospecha de asma? No hay datos  ni comentarios en la GAI NAEPP Cómo debe realizarse el monitoreo de niños asmáticos? El monitoreo está estrechamente asociado a el concepto de severidad, control y  sensibilidad al tratamiento. •

Severidad: es la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad. La severidad  es medida más fácil y directamente en un paciente que no está recibiendo  terapia  controladora a largo plazo.

Control:  es el grado a el cual las  manifestaciones de asma (síntomas, daño  funcional y riesgo) son disminuidas y el objetivo de la terapia es alcanzado.

Sensibilidad: es la facilidad con la cual se  logra el control del asma

Tanto la severidad como el control incluyen  los dominios de daño actual y riesgo futuro: •

Daño: se refiere a la frecuencia e intensidad de los síntomas y limitación funcional  que el paciente experimenta o ha experimentado.

Riesgo: es la probabilidad de presentar una exacerbación o declinación progresiva  de la función pulmonar o riesgo de eventos adversos.

El panel de expertos recomienda  que las siguientes  medidas sean monitorizadas en el  curso del seguimiento, especialmente en aquellos niños con asma moderada a severa  persistente para determinar los dominios  de daño y riesgo y poder establecer el  desarrollo de enfermedad progresiva: •

Medicamentos: uso de beta 2 de corta acción y escalonamiento de medicación  controladora a largo plazo.

Episodios de exacerbación que requieren corticosteroides sistémicos.

Medidas de función pulmonar incluyendo VEF1/CVF  y VEF1(% del predicho) pre­ broncodilatador y  VEF1 post­broncodilatador(% predicho).

El monitoreo del control del asma determina si todos los objetivos de la terapia son  alcanzados. La frecuencia de las visitas  médicas depende del juicio clínico, se recomienda:  •

Pacientes  con asma leve persistente o intermitente controlados durante  por lo  menos 3 meses deberían ser valorados por el médico cada 6 meses.


Pacientes con asma no controlada y/o severa persistente o quienes necesitan  supervisión adicional para  su plan de tratamiento necesitan  ser valorados con  más frecuencia. Evidencia B (anotar figuras 3­5 a,b.c)

Cuando la terapia se inicia se debe hacer monitoreo cada 2­6 semanas hasta alcanzar el  control. Continuar con intervalos cada 1­6 meses de acuerdo al estado de control.(pag 326) Seis áreas han sido establecidas para el monitoreo o seguimiento del asma y son  recomendadas  basadas en la opinión de expertos y revisión de la literatura científica: 1. Monitoreo de signos y síntomas de asma 2. Monitoreo de función pulmonar a. Espirometría b. Flujo pico 3. Monitoreo de la calidad de vida 4. Monitoreo de exacerbaciones 5. Monitoreo de farmacoterapia para medir adherencia y potenciales efectos  adversos 6. Monitoreo de la comunicación paciente­proveedor y satisfacción del paciente 7. Monitoreo del control del asma con marcadores mínimamente invasivos y  farmacogenetica Monitoreo de signos y síntomas debe incluir por lo menos (Evidencia B): • • • •

Síntomas diurnos de asma Despertares nocturno por asma Frecuencia de uso de beta­2 de corta acción para mejorar los síntomas Incapacidad o dificultad para realizar actividades normales (ejercicio) debido a  síntomas de asma Monitoreo de la función pulmonar: espirometría y flujo espiratorio pico (FEP). Se recomienda  realizar espirometría en aquellos niño de 5 años o más con la siguiente  frecuencia: • En la evaluación inicial (Evidencia C) • Después de que el tratamiento es iniciado y los síntomas y el FEP se han  estabilizado para documentar  la función de la vía aérea normal. • Durante un periodo de pérdida progresiva o prolongada del control del  asma(Evidencia B) • Dependiendo de la severidad clínica y respuesta al manejo  cada 1­2 años para  determinar  el mantenimiento de la función pulmonar.


Debe hacerse un seguimiento  de la función pulmonar a través de la vida para detectar  declinación de la función pulmonar  con el tiempo. En los niños la función pulmonar  aumenta  con el crecimiento hasta la edad de los 20 años. El VEF1 post­broncodilatador  puede ser usado para seguimiento del patrón de crecimiento pulmonar. Observaciones  que reflejen una disminución en este crecimiento indican empeoramiento progresivo del  control del asma que debe ser tratado. Flujo Pico espiratorio Si el flujo pico es usado el plan de acción escrito debe basarse como el mejor flujo pico  personal del paciente como valor de referencia Indicaciones monitoreo de flujo pico a largo plazo:  • Asma moderada a severa persistente (Evidencia B) • Pacientes con  historia de exacerbaciones severas • Pacientes quienes tienen una  percepción pobre de la obstrucción al flujo de aire  o  empeoramiento.(Evidencia D) Una revisión sistemática de la evidencia  en el 2002 concluyo que los estudios  no  muestran claramente que el plan de acción basado en el  monitoreo del FEP sea mejor  que el basado en síntomas. Por lo tanto el monitoreo  del FEP o de  los síntomas si son  seguidos correctamente  pueden ser igual de efectivos. (Evidencia B) Calidad de vida El panel de expertos recomienda que varias áreas de la calidad de vida y perdidas  relacionadas con la función física deben ser monitorizadas periódicamente  en  niños que  tienen asma; • Ausentismo escolar • Disminución en la  actividad física(recreación, ejercicio) • Alteraciones durante el sueño  debidas a asma • Cambio en la actividad de los cuidadores debida al asma de los niños Muchos instrumentos han sido validados  para evaluar la calidad de vida para niños  esta  el Asthma Quality of life for children (Juniper). Monitoreo de las exacerbaciones (Evidencia C): Es importante evaluar  la frecuencia, forma de inicio,  severidad y causa de la  exacerbación. La severidad de la exacerbación puede ser evaluada  estimando  la  necesidad de corticosteroides sistémico. Se debe documentar  el requerimiento de  hospitalización con las características de ella (duración,UCI,intubación)  Monitoreo de farmacoterapia para medir adherencia y potenciales efectos adversos  (Evidencia C) Fig 3­7 Los siguientes factores deben evaluarse en cada visita : • Adherencia del paciente  al régimen terapéutico • Técnica inhalatoria


Efectos colaterales de los medicamentos

Monitoreo de la comunicación paciente­proveedor y satisfacción del paciente Se recomienda que los proveedores del cuidado de la salud determinen rutinariamente la  efectividad de la relación medico paciente (Evidencia D). Una comunicación abierta entre  el paciente su familia y el médico es esencial para garantizar un auto­manejo exitoso  del  paciente con asma. ¿Cuál es la efectividad que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilización  alérgica y/o aparición de asma, la implementación durante el embarazo y/o los primeros  meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacológicas: medidas  tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), la no ingestión de alimentos  tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la ingestión de leche materna,  la ingestión de fórmulas de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el  momento de la ablactación, la ingestión de alimentos ricos en ácidos grasos poli­ insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingestión de probióticos, lactobacilos y  bifido­bacterias, evitar la exposición al humo de cigarrillo, otros contaminantes  ambientales y la aplicación de vacunas La asociación de asma y alergia ha sido reconocida. Estudios recientes confirman que  la  asociación entre poblaciones genéticamente susceptibles a ciertos alérgenos  intradomiciliarios  como polvo casero, caspa de animales y cucarachas o a hongos  extra­ domiciliarios  es un riesgo para desarrollar asma en la niñez. Es ampliamente aceptado  que la importancia de la sensibilización a inhalantes como una causa de asma disminuye  con la edad Varias investigaciones manipulando la dieta y el ambiente como medidas preventivas para  asma y alergia han sido realizadas, sin embargo,  las pruebas clínicas no son uniformes  en sus criterios lo que hace difícil establecer conclusiones firmes al respecto. • Disminución de acaros del polvo en las casas de niños con padres atópicos:  • Efectivo  para disminuir niveles de acaros e incidencia de sibilancias. • Reducción de acaros y evitar  la leche de vaca : efecto protector a la edad de 8  años • Ingestión de leche materna y evitar mascotas, acaros y humo de tabaco: protector  a la edad de 7 años. • Leche materna: aunque se ha demostrado beneficio protector  los resultados son  conflictivos. • Exposición a mascotas  como provocador o protector es igualmente controvertida.  Las modificaciones  en la dieta  o suplementos con antioxidantes o ácidos  grasos  poliinsaturados omega 3 para reducir la probabilidad de asma o enfermedades alérgicas  requiere más investigación. Los estudios preliminares con  probioticos  muestran  resultados prometedores  pero se requieren más investigaciones. 


La exposición a guardería en el periodo de lactante podría ser benéfica, mientras que la  exposición a humo de cigarrillo tanto in utero como después del nacimiento es un factor  de riesgo para asma. El tamaño de la familia puede ser un factor preventivo con una  disminución en la incidencia de asma relacionada con el número de hermanos.  La exposición a cigarrillo  en la madre es un factor de riesgo para el desarrollo de asma  en lactantes y niños. En opinión del panel de expertos no hay suficiente evidencia para recomendar  estrategias específicas que puedan prevenir el asma. ¿Cuál es la efectividad de las siguientes medidas no farmacológicas en pacientes con  sensibilización alérgica y/o diagnóstico de asma para disminuir el impacto de su  enfermedad: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros),  medidas tendientes  a disminuir la exposición a otro tipo de alérgenos (alergenos  animales, hongos, y cucarachas)? El panel de expertos recomienda que los pacientes  quienes tienen asma deben ser  interrogados acerca de la exposición a alérgenos inhalados principalmente alérgenos  intradomiciliarios y su efecto potencial en el asma del paciente (Evidencia A). La  exposición de las personas quienes tienen asma a alérgenos inhalados  a los cuales la  persona es sensible aumenta la inflamación de la vía aérea y los síntomas. La reducción  de tal exposición puede significativamente reducir la inflamación, los síntomas y la  necesidad de medicación. Los pacientes deben reducir la exposición a alérgenos a los cuales esta sensibilizado y  expuesto los siguientes conceptos  deben ser tenidos en cuenta : • El primero y más importante escalón en controlar el asma inducida por alérgenos  es aconsejar a los pacientes para reducir la exposición a alérgenos intra y extra­ domiciliarios a los cuales el paciente es sensible (Evidencia A). • Evitar los alérgenos en una forma efectiva requiere  un enfoque multifacético y  comprensivo, el escalonamiento individual  aislado no es efectivo (Evidencia A) • Considerar  intervenciones educativas multifacéticas para el control de alérgenos  en la casa ha demostrado ser efectivo para reducir la exposición a alérgenos de  cucaracha, ácaros del polvo y alérgenos de roedores para pacientes sensibles a  estos roedores. (Evidencia A) ¿En pacientes asmáticos qué impacto tiene en su enfermedad la exposición al humo de  cigarrillo u otros contaminantes ambientales, y las medidas que tienen por objeto la  disminución de la exposición a estas noxas ambientales cuando ya están expuestos? Los exposición a ambientes  con humo de cigarrillo aumenta los síntomas de asma ,  disminuye la  función pulmonar y lleva a un mayor uso de los servicios de salud  entre  aquellos niños y adultos que tienen asma. El efecto de los ambientes con humo de  cigarrillo sobre los niños que tienen asma es mayor cuando la madre fuma.


El panel de expertos recomienda  que los médicos aconsejen a quienes tienen asma: • No fumar o estar expuestos a ambientes con humo de cigarrillo (Evidencia C). • Evitar realizar ejercicio  en el exterior cuando hay altos niveles de contaminación  ambiental (Evidencia C). • Evitar exponerse  a estufas de gas en lugares que  no son ventilados, humo de  madera quemada o leña y olores fuertes (Evidencia C)

Cuál es la eficacia y seguridad de la inmunoterapia subcutánea y sublingual en pacientes  asmáticos, en qué casos está indicada y cuáles son los riesgos asociados con su  aplicación? La inmunoterapia debe ser considerada para pacientes quienes tienen asma persistente si  hay evidencia clara de una relación entre síntomas y exposición  a un alérgeno a el cual el  paciente es sensible (Evidencia B). Indicaciones: • Pacientes con síntomas durante todo el año  y en quienes el control de los  síntomas es difícil con manejo farmacológico, debido a que la medicación no es  efectiva, requiere múltiples medicamentos o el paciente no acepta el uso de ellos Hay evidencia para soportar lo anterior observándose en los estudios  que la  inmunoterapia  puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones en niños  monosensibles y que la inmunoterapia con extracto de polen puede prevenir el desarrollo  de asma  en niños con rinitis alérgica, con evidencia de persistencia de el efecto  durante  por lo menos 3  años  después de la descontinuación, sugiriendo que la inmunoterapia  debería ser considerada  cuando hay  una contribución significante de la alergia  a los  síntomas de los pacientes. Riesgos: Reacciones severas  y fatales a la inmunoterapia son más frecuentes en pacientes  asmáticos principalmente aquellos que no están controlados presentando  broncoconstricción severa. Qué efectividad tiene en pacientes asmáticos las siguientes estrategias de manipulación  dietaría: cambios en el nivel de ingesta de electrolitos (sodio, magnesio), el aumento de la  ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli­insaturados omega 3 como aceites de  pescado, aumento de la ingesta de antioxidantes (vitamina C, vitamina E, selenio) e  ingesta de probióticos? Hay insuficiente evidencia para hacer recomendaciones especificas  acerca de  constituyentes de la dieta que deban ser consumidos o evitados por los pacientes con  asma.


La alergia a alimentos es  rara vez  el factor agravante  en asma crónica y aun más en  adultos. Evidencias preliminares sugieren  que las vitaminas anti­oxidantes y acidos grasos omega  3 disminuyen el desarrollo de asma y severidad de los síntomas, pero no hay evidencias  conclusivas que demuestren que algún factor  de la dieta prevenga o exacerbe  la  enfermedad ¿Cuál es la efectividad de la reducción de peso en pacientes asmáticos obesos? Se recomienda  considerar  que los pacientes asmáticos  quienes están en  sobrepeso u obesos pierdan peso ya que además de mejorar su estado de salud  podría también mejorar el control de su asma (evidencia B, estudios limitados). La obesidad está asociada a asma persistente y a su severidad tanto en niños como en  adultos. La relación entre obesidad y alergia es controvertida. Los efectos de la obesidad  sobre el asma son independiente de la dieta y actividad física, aunque estos tres factores  están claramente relacionados

¿Tiene la vacunación contra la influenza estacional y contra el neumococo mayor  beneficio en pacientes pediátricos asmáticos que en la población pediátrica general? Se recomienda que los médicos consideren la vacuna de Influenza inactivada para  pacientes quienes tienen asma. Es seguro administrarla en niños mayores de 6 meses y  adultos quienes tienen asma (Evidencia A), el CDC  recomienda la vacuna para personas  quienes tienen asma debido a que tienen un riesgo mayor de complicaciones  con  la  Influenza. Sin embargo la vacuna no debe ser dada con la expectativa  que esta reduzca  la frecuencia o severidad de las exacerbaciones durante la estación de Influenza  (Evidencia B). The Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la vacuna inactivada de  Influenza  para personas con enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo asma,  debido a que son considerados  de alto riesgo para complicaciones de Influenza  requiriendo hospitalización y uso de antibióticos (CDC 2006) Medicinas complementarias y alternativas


¿Cuál es la eficacia y seguridad en pacientes asmáticos de las siguientes terapias no  convencionales: acupuntura, ionizadores de aire, ejercicios respiratorios (yoga y técnica  de respiración Buteyko), hierbas chinas, homeopatía, hipnosis y terapias de relajación? • Las medicinas y tratamientos alternativos y complementarios  no son un sustituto  para las recomendaciones médicas para el tratamiento del asma (Evidencia D) • La evidencia es insuficiente para recomendar o no la mayoría de tratamientos y  medicinas alternativas • La acupuntura no es recomendada para el tratamiento del asma (Evidencia B) • Los pacientes quienes usan tratamientos con hiervas  o florales para el asma  deben ser cautelosos  en que existen ingredientes potencialmente peligrosos  y  que pueden tener interacción con medicamentos recomendados para el asma  (Evidencia D) • Los métodos alternativos de sanación  no son sustitutos para las estrategias de  manejo recomendadas  para el asma. • Hay insuficiente evidencia para recomendar el uso de : a. Técnicas quiroprácticas o semejantes en el tratamiento del asma. b. Homeopatia  Técnicas de ejercicios respiratorios Hay  insuficiente evidencia para sugerir  que las técnicas  respiratorias aporten beneficio  clínico  a  los pacientes quienes tienen asma. Una revisión sistemática acerca de  ejercicios respiratorios para el tratamiento del asma no pudo establecer conclusiones  confiables acerca de este tipo de terapia. Más estudios son requeridos para  apoyar este  tratamiento. Técnicas de relajación: Estudios pequeños han reportado datos  estimulantes  de este tipo de terapia, sin  embargo se requieren estudios aleatorizados, controlados  antes de que las técnicas  de  relajación sean recomendadas como tratamiento del asma. Una revisión sistemática de  estudios aleatorizados controlados de técnicas de relajación concluyo que existe una  ausencia  de estudios bien conducidos de terapias de relajación para recomendarla como  tratamiento del asma. Esta revisión encontró alguna evidencia que las técnicas de  relajación en particular podrían mejorar la función pulmonar.  Yoga: hay una escasez  de estudios bien controlados sobre los efectos del yoga en los  desenlaces del asma Cuál es el objetivo del tratamiento del asma en niños?.¿Cuáles son los parámetros  para establecer que un paciente está controlado o no controlado ante determinado  tratamiento? Objetivo del tratamiento: Control del asma. El objetivo de la terapia es manetener el control del asma a largo plazo con la menor  cantidad de medicación y con minimo riesgo para efectos secundarios. El control 


del asma puede ser  visto en el contexto de dos  dominios­ daño y riesgo­y dentro  de estos dos dominios definido como sigue (Evidencia A): Disminución del daño (impacto negativo):  • Prevenir los síntomas crónicos y que causan molestia (tos, o dificultad  respiratoria diurna , nocturna  o con el ejercicio) • Requerir uso infrecuente de beta­2 de acción corta para mejorar los  síntomas(<2 días a la semana) • Mantener  la función pulmonar normal(o cerca) •

Mantener niveles de actividad normal (incluye ejercicio y otras actividades  físicas y ausentismo escolar y laboral) • Llenar las expectativas y satisfacción del paciente y su familia Reducción del riesgo: •

Prevenir exacerbaciones recurrentes de asma y disminuir el número de  hospitalizaciones y visitas a urgencia.

Prevenir  la perdida progresiva de la función pulmonar; para los niños  prevenir la disminución del crecimiento pulmonar

Proveer una famacoterapia optima con mínimos o ningún efecto secundario.

Cuando el asma no está controlada disminuye la calidad de vida y aumenta la  utilización de los servicios de salud. Los niveles de control de asma (bien  controlado, no controlado y parcialmente controlado) es el grado en el cual  ambas  dimensiones de las manifestaciones de asma­daño y riesgo­ son disminuidas por la  intervención  terapéutica. El nivel de control determina si se debe mantener o  ajustar la terapia. Para iniciar el tratamiento, la severidad del asma debe ser clasificada, y el  tratamiento inicial debería corresponder a la categoría apropiada  de la severidad.  Una vez el tratamiento es establecido. El énfasis debe estar dirigido a el control del  asma para determinar si el objetivo de la terapia  se ha alcanzado y si el ajuste  (escalonamiento o desescalonamiento)  en ella es apropiado. ¿Cuáles son los criterios que indican la necesidad de iniciar terapia controladora en  pacientes pediátricos asmáticos? La terapia farmacológica en asma es usada para prevenir y controlar los síntomas,  mejorar la calidad de vida, reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones  de asma y revertir la obstrucción al flujo de aire. Los  medicamentos son  categorizados en dos grupos: Medicamentos controladores  a largo plazo los cuales se toman diariamente  para  alcanzar y mantener el control de los pacientes con asma persistente.


Medicamentos de acción rápida o  mejoría rápida: son también llamados  de rescate  o mejoradores, producen una mejoría rápida de la obstrucción al flujo de aire  y de  la broncoconstricción asociada. Los pacientes con asma persistente requieren ambos tipos de medicación. Indicaciones:  El panel de expertos (NAEPP) recomienda que  la medicación controladora debe ser  tomada diariamente a largo plazo para alcanzar el control del asma persistente. La  medicación más efectiva a largo plazo es aquella que disminuye la inflamación  característica del asma (Evidencia A) 0­4 años: es recomendada para disminuir el daño y el riego de exacerbaciones en  lactantes y niños pequeños quienes han presentado  cuatro o más episodios de  sibilancias de más de un día de duración en el último año que  altera su sueño y  quienes tienen factores de riesgo para presentar asma persistente: si presentan  uno de los siguientes: historia de padres con asma, diagnostico medico de  dermatitis atópica, o evidencia de sensibilización a aeroalergenos; o dos de los  siguientes : evidencia de sensibilización a alimentos, eosinofilia en sangre ≥ 4%, o  sibilancias no relacionadas con infección viral (Evidencia A) • Debe ser considerada para reducir el riesgo en lactantes y niños pequeños  quienes requieren tratamiento ante síntomas más de dos días por semana  por un periodo de más de 4 semanas (Evidencia D) •

Debe ser considerada  para reducir el riesgo en quienes  presentan una  segunda exacerbación que requiere tratamiento con corticoides sistémicos  durante un periodo de 6 meses(Evidencia D) • Puede ser considerada únicamente para periodos de alto riesgo  documentados previamente en un niño(Evidencia D) El tratamiento para niños pequeños , especialmente lactantes, quienes tienen asma no ha  sido estudiado adecuadamente. La mayoría de recomendaciones son basadas  en datos  limitados y extrapoladas de estudios en niños grandes y adultos. Niños de 5­11 años: Iniciar terapia controladora para niños con asma persistente  independiente de su severidad (Evidencia A)

¿Cuál es el tratamiento controlador de primera línea para lograr el control del asma  en pacientes pediátricos con asma no controlada? Cuál es la eficacia comparativa y  la relación de costo­efectividad comparativa entre los diferentes esteroides  inhalados disponibles en nuestro medio? El panel de expertos concluye que los corticoides inhalados(CI)  son los más  potentes y efectivos medicamentos controladores a largo plazo para el manejo del  asma( Evidencia A) tanto en niños  de 0­4 años como de 5­11 años y mayores.. Sus 


efectos clínicos  incluyen reducción en la severidad de los síntomas, mejoría en el  control del asma y la calidad de vida, mejoría en la función pulmonar, disminución  en la hiperreactividad bronquial, prevención de las exacerbaciones, disminución en  los cursos de corticoides sistémicos,  visitas a urgencia, hospitalizaciones  y  muerte por asma; y posiblemente la disminución de la perdida progresiva de la  función pulmonar ¿Cuál es la dosis y frecuencia ideal de administración de esteroides inhalados para  iniciar y para continuar terapia controladora a pacientes pediátricos asmáticos? El panel de expertos (NAEPP) concluye  que la dosis  de los CI varía dependiendo  del tipo de esteroide y del dispositivo utilizado. Para todas las preparaciones de CI,  la  curva que muestra la  relación dosis respuesta  se aplana  en pacientes quienes  tienen asma leve a moderada para la mayoría de parámetros clínicos y de función  pulmonar a dosis bajas(200mcg de beclometasona o budesonida)  a intermedias  (Evidencia C). Aunque la mayoría de los beneficios del tratamiento son  obtenidos a dosis bajas, la  dosis respuesta puede variar dependiendo de la medida que se utilice para evaluar  la respuesta (por ejemplo, función pulmonar, prevención de exacerbaciones,  mejoría de la hieperreactividad bronquial, variabilidad individual en la respuesta, y  severidad de la enfermedad). Varios estudios han demostrado que para pacientes  quienes tienen asma  leve o moderada  , usar dosis más altas de CI mejora  levemente el control del asma en la mayoría de parámetros. Sin embargo, el  comportamiento es diferente en asma severa  donde dosis más elevadas continúan  mejorando el control de la enfermedad. Esta  eficacia de los CI a dosis bajas puede  explicar el éxito del tratamiento una vez  al día en pacientes con asma leve a  moderada persistente, usando diferentes preparaciones de CI  solos o en  combinación con  beta­2 de acción prolongada. Esto no aplica para pacientes con  asma severa o no controlada, en ellos la terapia dos veces al día  y a dosis más alta  es necesaria. El panel de expertos recomienda que debido a las variaciones en la severidad de  los procesos fisiopatológicos del asma, es útil ajustar la terapia anti­inflamatoria  de  acuerdo a la evolución (Evidencia B) Varios estudios han demostrado que para pacientes cuya asma ha sido controlada  durante por lo menos 2 meses a dosis altas de CI, una reducción en 50% no lleva a  pérdida del control. Estos hallazgos no significan que el tratamiento puede ser  descontinuado, varios estudios demuestran el empeoramiento  a las pocas  semanas de suspender estos.


Si el tratamiento con CI debe ser aumentado temporalmente en respuesta  a algún  índice de empeoramiento no se ha establecido claramente y está siendo  investigado. La efectividad de las dosis ajustables puede ser en función de tiempo  y dosis. Cuando los síntomas de asma han empeorado hasta el punto de  clasificarse como una exacerbación el doblar simplemente la dosis de  mantenimiento regular del CI no es efectivo. Existen estudios en adultos con dosis  ajustables ante exacerbaciones,  con budesonida formoterol,  sin embargo,  esto no  aplica para la población pediátrica. Otro criterio para dosis ajustable es  basarse en los biomarcadores de inflamación.  Tres biomarcadores han sido  mencionados: Hiperreactividad bronquial con  metacolina , FeNO y eosinofilos en esputo. Consideraciones  para niños de 0­4 años : El panel de expertos(NAEPP) recomienda que el tratamiento para niños pequeños  sea realizado  en forma de una prueba terapéutica, por lo tanto, es esencial  monitorizar la respuesta  a la terapia. Si no hay una clara respuesta a las 4­6  semanas, el tratamiento debe ser descontinuado y terapias y diagnosticos alternos  deben ser considerados (Evidencia D). Si hay una clara y positiva respuesta  durante 3  meses, un desescalonamiento en la terapia debe ser realizado hasta  alcanzar la dosis mínima requerida para mantener el control, debido al alto  porcentaje de remisión en este grupo de edad un desescalonamiento a terapia  intermitente debe ser considerado (Evidencia D). El tratamiento preferido inicial en el escalón 2   son los CI a dosis bajas y  tratamiento alterno Montelukast (Evidencia A). La teofilina no es recomendada como tratamiento alterno debido a su mecanismo  errático durante infecciones virales y cuadros febriles Consideraciones para niños de 5­11 años: El panel de expertos (NAEPP) recomienda  que cuando se inicia terapia  controladora en este grupo para asma leve a moderada la elección de la medicación  incluye: considerar  la efectividad del tratamiento, el dominio de relevancia para el  asma del paciente (daño, riesgo o ambos), la historia de respuesta individual del  paciente a la terapia, la habilidad del paciente y la familia para usar el medicamento,  la adherencia al régimen de tratamiento y el costo (evidencia D). El tratamiento inicial en el escalón 2  preferido son los CI a dosis bajas (Evidencia  A. Tratamiento alterno Montelukast o teofilina (Evidencia B).

¿Cuáles son los efectos adversos que pueden presentarse con la administración de  esteroides inhalados, y a qué dosis de los diferentes esteroides inhalados pueden 


presentarse estos efectos adversos? Qué recomendaciones deben hacerse a los  pacientes que requieren tratamiento con dosis altas de esteroides inhalados? •

Los CI a dosis bajas  aun por periodos de tiempo prolongados son  generalmente seguros (Evidencia A)

El potencial efecto secundario de los CI a dosis bajas e intermedias sobre el  crecimiento linear esta limitado a pequeñas reducciones  en la velocidad de  crecimiento, aproximadamente 1 cm en el primer año en el primer año de  tratamiento, esto no es  progresivo durante el tiempo (Evidencia A).

Las dosis altas de CI administradas por periodos prolongados de tiempo  (>1año) en combinación con cursos frecuentes de corticoides sistémicos  puede estar asociado con efectos  adversos sobre el crecimiento y el riesgo  de desarrollar catarata subcapsular o reducción en la mineralización ósea.  Una ingesta  adecuada de  calcio y vitamina D apropiada para la edad debe  ser recomendada y revisada con el cuidador del niño (Evidencia D. Examen  con lámpara de hendidura  en los ojos y densitometría debe ser considerada  (Evidencia D). En opinión de los expertos  (NAEPP): • El riesgo de los CI está bien balanceado por su beneficio. • •

La velocidad de crecimiento es variable en niños. Estudios a corto plazo no  son predictores de la talla adulta final. Los efectos adversos sobre el crecimiento lineal son dosis dependientes. En  el tratamiento de niños con asma leve a moderada con dosis  bajas a  intermedias de CI, podría estar asociado con un posible, pero no predecible,  efecto adverso sobre  el crecimiento linear. Las dosis altas de CI tienen un  potencial mayor sobre la supresión del crecimiento

El uso de CI para niños con asma severa persistente  a dosis altas tiene  menor potencial para  desencadenar efectos secundarios sobre el  crecimiento que el uso de corticoides sistémicos. En general, la eficacia de CI es suficiente para sobrepasar cualquier problema  acerca del crecimiento. Sin embargo,  los CI, como con cualquier medicamento,  deberían ser titulados a la dosis más baja posible para mantener el buen control del  niño con asma

¿Cuáles es la eficacia comparativa entre los esteroides inhalados y los  antileucotrienos, las cromonas, los antihistamínicos y la teofilina para el  tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos? ¿Cuáles son las indicaciones del  uso de cada uno de estos medicamentos?


Cromolin y Nedocromil son medicamentos alternativos, no preferidos para l asma leve persistente (Evidencia B). Pueden ser usados como terapia preventiva antes del ejercicio o exposición a alérgenos. La opinión del panel de expertos es que el cromolin para niños de todas las edades y nedocromil para niños ≥5 años puede ser considerado en el tratamiento de asma leve persistente. Modificadores de leucotrienos (ML). El panel de expertos recomienda que los ML son un tratamiento alterno, para asma leve persistente /Escalón 2 ) (Evidencia A). Pueden también ser usados como terapia combinada con los CI, para los mayores de 12 años y adultos no son la terapia de elección cuando se compara con adicionar un beta-2 de acción prolongada. (Evidencia A). Usado como monoterapia producen una mejoría moderada pero estadísticamente significativa en la función pulmonar tanto en niños menores de 5 años como en adultos; resultados semejantes se han observado con desenlaces diferentes en los menores de dos años. Cuando se compara la eficacia de los CI con los ML en niños y adultos con asma persistente, la mayoría de desenlaces favorecen significativa y claramente a los CI. Indicaciones: • Prevención y control de síntomas en asma leve persistente para niños mayores de 1 año. • En combinación con CI como terapia combinada para asma moderada persistente • Alternativa en aquellos pacientes que no usan CI • Asma inducida por ejercicio • Ningún efecto adverso especifico ha sido identificado Teofilina: El panel de expertos recomienda que la teofilina sea utilizada como una alternativa de tratamiento para asma leve persistente (escalón 2) o como terapia combinada a los CI pero no es el medicamento de primera elección (Evidencia B) No es recomendada en niños de 0-4 años como tratamiento alterno a los CI o ML. La teofilina produce mínimos efectos sobre la hiperreactividad bronquial y menor control del asma que dosis bajas de CI. La adición de teofilina a los CI produce una pequeña mejoría en la función pulmonar semejante a doblar la dosis de CI. No se mencionan los antihistamínicos como parte del tratamiento del asma Beta-2 de acción prolongada: Aunque son medicamentos controladores no hay estudios comparativos con los CI. La principal acción de los beta-2 es relajar el musculo liso por estimulo de los beta-2 receptores. Debido a su lipofilicidad elevada la retención en el tejido pulmonar es prolongada lo que hace que su efecto broncodilatador dure por lo menos 12 horas después de una sola dosis. El Panel de expertos concluye: • Los beta-2 de acción prolongada (LABA) deben ser usados en combinación con los CI para producir un control más prolongado de los síntomas (Evidencia A)


• • •

De las terapias combinadas disponibles los LABA son el tratamiento de elección para combinar con los CI en niños ≥ 12 años (Evidencia A). No son recomendados como monoterapia para el control a largo plazo del asma persistente (Evidencia A). No son recomendados actualmente para tratar síntomas agudos o exacerbaciones en los niños (Evidencia D) Pueden ser usados antes del ejercicio para el asma inducida por ejercicio (AIE) (Evidencia B) Seguridad: el panel de expertos (NAEPP) después de revisar todos los estudios existentes concluye: a. No deben ser usados como monoterapia en asma persistente b. Deben continuar considerándose como terapia combinada en ≥5 años quienes tienen asma que requiera dosis más elevadas a las establecidas en el rango bajo. Para pacientes inadecuadamente controlados con dosis bajas de CI, la opción de aumentar la dosis tiene el mismo peso que la terapia combinada de un CI con un LABA. c. Para pacientes con asma severa la combinación de un LABA y un CI continua siendo la terapia de primera elección. d. El uso diario de LABA no debe exceder de 100mcg para salmeterol y 24 mcg para formoterol

Inmunomoduladores: Otros agentes farmacéuticos han sido investigados por su habilidad de controlar el asma y /o tener efecto ahorrador de esteroides .Estos agentes son definidos vagamente como inmunomoduladores. Se incluyen : Metrotexate Interleuquina 4, anti-IL5, Inmunoglobulina G IV, claritromicina y omalizumab. • En la opinión de los expertos hay insuficiente evidencia para recomendar los macrolidos como tratamiento del asma • Las evidencias actuales no soportan el uso de metrotexate, anticuerpos monoclonales humanizados contra IL-5, Il-12, troleandomicina, o colchicina para tratamiento del asma (Evidencia B) ¿Cuáles son los criterios que indican la necesidad de adicionar un segundo medicamento controlador en pacientes pediátricos asmáticos? ¿Qué aspectos del tratamiento se deben verificar antes de iniciar un segundo medicamento controlador? ¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora, y que se debe hacer en caso de que se logre un adecuado o un inadecuado control del asma con la adición de esta segundo medicamento controlador? En menores de 5 años es mejor aumentar la dosis de CI o adicionar un antileucotrieno? En los mayores de 5 años aumentar dosis de CI o adicionar LABA o antileucotrieno? Indicaciones: 1. Asma no controlada con dosis intermedias de CI


Verificar que la dosis suministrada por el inhalador sea la correcta, debido a la variabilidad y dificultad en la producción de medicamento por los inhaladores.

Niños de 0-4 años: El panel de expertos recomienda (NAEPP): • Aumentar la dosis de CI a dosis intermedias (escalón 3) es el tratamiento de elección en aquellos niños cuya asma no está controlada con dosis bajas de CI. Asegurarse que la dosis administrada es la correcta antes de aumentar la dosis (Evidencia D). En resumen, existen pocos estudios en este grupo de edad, y ellos tienen hallazgos variables. Algunos muestran mejoría en ambos dominios de daño y riesgo aumentando la dosis de los CI. Otros estudios en mayores de 4 años muestran mejoría en el dominio de daño con el uso de LABA más CI a dosis bajas, pero no en el dominio de riesgo con la terapia combinada. • No hay datos acerca de terapia combinada en niños de 0-4 años con asma no controlada a dosis intermedias de CI. • En la opinión del panel de expertos y extrapolando estudios de niños mayores y adultos adicionar un medicamento controlador no corticoide al CI a dosis intermedias debe ser considerado antes de aumentar el CI a dosis altas. • Montelukast (ML) en combinación con dosis bajas de CI puede ser considerado como un segundo controlador para terapia combinada en menores de 4 años. • Teofilina no está recomendada. • En los escalones 5 y 6 del tratamiento cuando no se obtiene mejoría con terapia combinada con CI a dosis intermedias se debe aumentar la dosis del CI a dosis altas y adicionar corticoides sistémicos dependiendo la severidad (escalón 6). • Para pacientes quienes requieren corticoides sistémicos a largo plazo:  Se debe usar la dosis más baja posible (dosis única o en días alternos)  Si hay una clara y positiva respuesta durante 3 meses, un desescalonamiento en la terapia debe ser realizado hasta alcanzar la dosis mínima requerida para mantener el control, debido al alto porcentaje de remisión en este grupo de edad un desescalonamiento a terapia intermitente debe ser considerado (Evidencia D). Niños de 5-11 años. Claves para el manejo en este grupo de edad: 1. La clasificación de severidad, considerando los dominios de daño y riesgo deberían guiar la decisión para iniciar la terapia en niños quienes no estaán recibiemndo medicación controladora. 2. La determinación del estado de control debe guiar la decisión para ajustar la terapia bien sea para escalonarse (Evidencia A) o desescalonarse (Evidencia D)


En adultos cuya asma no está controlada a dosis bajas de CI, el médico tiene varias opciones: 1. Aumentar la dosis del CI a dosis intermedias 2. Adicionar un LABA 3. Adicionar un ML 4. Adicionar una teofilina 5. Basados en evidencias disponibles los primeros dos son los preferidos. En niños: Ninguna de estas opciones ha sido estudiada adecuadamente o comparada en el rango de acuerdo a los rangos de edad. Recomendación: basados en estudios en adultos un esquema terapéutico con CI a dosis bajas más adicionar un segundo controlador es equivalente a utilizar CI a dosis intermedias (escalón 3) (Evidencia B). Debido a la ausencia de datos comparativos entre los medicamentos utilizados como segundos controladores se mencionan en orden alfabético: LABA, ML, o con monitoreo apropiado teofilina. En resumen: debido a los pocos estudios disponibles en niños de 5-11 años, así como la ausencia de estudios comparativos para diferentes regímenes de control a largo plazo, no es posible recomendar con firmeza si administrar dosis más altas de CI o mantener las dosis bajas y adicionar un segundo controlador es el mejor criterio de tratamiento para aquellos pacientes que no mejoran con dosis bajas de CI inhalado. El panel de expertos (NAEPP) considera que estos dos regímenes son equivalentes. La decisión debe basarse en cual componente del control es el más afectado (daño o riesgo). Para el dominio de daño, basado en estudios en niños grandes, aquellos niños con función pulmonar disminuida y síntomas más de 2 días /semana la mejor opción sería adicionar un LABA a las dosis bajas de CI. Un estudio en niños sugiere algún beneficio en el dominio de daño con ML. Aumentar las dosis de CI mejora la función pulmonar y disminuye los síntomas en aquellos niños con mayor nivel de daño. Para el dominio de riesgo los estudios no han demostrado que adicionar un LABA o un ML reduzca las exacerbaciones en niños. Estudios en adultos y niños más grandes muestran que aumentar la dosis de CI reduce el riesgo de exacerbaciones, pero podría requerir un aumento hasta de 4 veces la dosis con mayores efectos secundarios. Indicación para adicionar un segundo controlador: 1. Niños en tratamiento con CI a dosis intermedias quienes no están bien controlados Recomendación:  Tratamiento de primera elección (Evidencia B extrapolado niños > 12 años y adultos) : CI a dosis intermedias más un LABA es la terapia de elección.  Tratamiento alterno (Evidencia B extrapolado niños > 12 años y adultos): CI a dosis intermedias más un ML o teofilina.  En la opinión de expertos si la terapia combinada utilizada inicialmente no lleva a mejoría en el control del asma, descontinué esta y use una terapia combinada diferente antes de escalonarse. Si el asma continúa sin control con CI a dosis intermedia:


1. El tratamiento de elección es CI a dosis altas más LABA basado en estudios extrapolados en niños grandes y adultos. (Evidencia B extrapolado) 2. Tratamiento alterno : ML y teofilina El siguiente paso ante la falta de control: 1. CI a dosis altas mas LABA y corticoides sistémicos por tiempo prolongado (Evidencia D) 2. Tratamiento alterno; pero no de primera elección adicionar ML o teofilina a el CI a latas dosis más corticoide sistémico . 3. Antes de que la terapia con prednisona sea iniciada considerar un curso de corticosteroide oral para confirmar reversibilidad y la posibilidad de la respuesta efectiva a la terapia. En este nivel de tratamiento, es recomendado realizar pruebas de función pulmonar para determinar respuesta a la terapia con corticosteroide oral. Si la respuesta no es adecuada, revisar comorbilidades u otras enfermedades pulmonares para estar seguros que el diagnostico es asma severa. Para pacientes quienes requieren corticosteroides sistémicos orales tener en cuenta lo siguiente: • Administrar la dosis más baja posible • Monitorizar los efectos secundarios de los corticosteroides • Cuando el asma esta bien controlada hacer el intento de reducir la dosis. La terapia con CI inhalado a dosis latas es preferible a los corticosteroides sistémicos orales • Recomendar consulta con un especialista en asma

¿Cuáles son las indicaciones, beneficios, precauciones y efectos esperados de la administración de omalizumab en pacientes pediátricos con asma severa persistente? ¿Cuál es la razón incremental de costo-efectividad de la adición de omalizumab al tratamiento usual para asma alérgica severa persistente? Indicación: puede ser recomendado como terapia adicional a la terapia combinada en el escalon 5 y 6 para pacientes quienes tienen asma severa persistente que es inadecuadamente controlada con dosis altas de CI y LABA (Evidencia B) • No ha sido comparado con otras terapias controladoras para asma moderada persistente (LABA, ML y teofilinas) las cuales mejoran los desenlaces y permiten una reducción de la dosis de CI. • Es la única terapia que demuestra eficacia en pacientes con asma severa alérgica en tratamiento con CI a dosis altas mas LABA • Es aprobado para pacientes mayores de 12 años quienes tienen pruebas cutáneas positivas a aeroalergenos • Reacciones adversas: • Anafilaxia y urticaria estas reacciones pueden ocurrir en cualquiera de las dosis administradas


Dolor y enrojecimiento en el sitio de la inyección en 20% de los pacientes

¿Cuál es la indicación, momento, forma y frecuencia recomendados de administración de bromuro de ipratropio para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de pacientes pediátricos asmáticos? En Urgencias: recomendado (Evidencia A). Adicionar dosis altas múltiples de bromuro de ipratropium (0.25-0.5mg de solución nebulizada o 4-8 puff del IDM) a un beta 2 de acción selectiva, produce broncodilatación adicional, disminuyendo las hospitalizaciones principalmente en niños quienes tienen obstrucción severa al flujo de aire. En el hospital: no recomendado (Evidencia A) • Dosis: Nebulizado(0.25/ml): 0.25-0.5mg cada 20 minutos por 1 hora • IDM (18mcg/puff): 4-8 puff cada 20 minutos. • Continuar a necesidad. • Puede ser mezclado en algunos nebulizadores con albuterol, nunca como terapia de primera línea.

¿Cuál es el momento, vía de administración, dosis y duración recomendados de administración de esteroides sistémicos para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos? Corticoides sistémicos son recomendados para la mayoría de pacientes: En urgencias: administrar corticosteroides a pacientes quienes tienen exacerbaciones moderadas a severas y pacientes quienes no responden completamente a los beta 2 de acción corta (Evidencia A). estos medicamentos aceleran la resolución de la obstrucción al flujo de aire y reduce la tasa de recaídas y podría disminuir las hospitalizaciones. La administración oral de prednisona tiene efectos equivalentes a aquellos de la metilprednisolona IV (Evidencia A) y en la opinión de expertos es preferida debido a que es menos invasiva. Dosis : 1-2 mg /Kg dia máximo 60 mg /día dividido en dos dosis durante 3-7 dias. En el hospital: administrar corticoides sistémicos a pacientes quienes son admitidos a el hospital (Evidencia A) porque aceleran la resolución de las exacerbaciones de asma

¿Cuál es la relación de costo-efectividad comparativa entre los diferentes esteroides inhalados disponibles en nuestro medio?


¿Cuál es la relación de costo-efectividad comparativa entre los diferentes esteroides inhalados disponibles en nuestro medio?

¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora en niños con asma no controlada con CI a dosis bajas y cual es su contoefectividad cuando se comparan con aumentar el CI a dosis intermedias o altas?

¿Cuál es el costo efectividad de un programa integral de asma comparado con el manejo actual (intervención farmacológica+ transmisión individualizada del conocimiento)?

Respuesta a la matriz comp est 21-nov-2011  

• Medidas de función pulmonar incluyendo VEF1/CVF y VEF1(% del predicho) pre­ broncodilatador y VEF1 post­broncodilatador(% predicho). • Dañ...

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