¿Cuál es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilatador y esteroide inhalado para hacer diagnóstico de asma en pacientes pediátricos con sospecha de asma? No hay datos ni comentarios en la GAI NAEPP Cómo debe realizarse el monitoreo de niños asmáticos? El monitoreo está estrechamente asociado a el concepto de severidad, control y sensibilidad al tratamiento. •
Severidad: es la intensidad intrínseca del proceso de la enfermedad. La severidad es medida más fácil y directamente en un paciente que no está recibiendo terapia controladora a largo plazo.
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Control: es el grado a el cual las manifestaciones de asma (síntomas, daño funcional y riesgo) son disminuidas y el objetivo de la terapia es alcanzado.
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Sensibilidad: es la facilidad con la cual se logra el control del asma
Tanto la severidad como el control incluyen los dominios de daño actual y riesgo futuro: •
Daño: se refiere a la frecuencia e intensidad de los síntomas y limitación funcional que el paciente experimenta o ha experimentado.
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Riesgo: es la probabilidad de presentar una exacerbación o declinación progresiva de la función pulmonar o riesgo de eventos adversos.
El panel de expertos recomienda que las siguientes medidas sean monitorizadas en el curso del seguimiento, especialmente en aquellos niños con asma moderada a severa persistente para determinar los dominios de daño y riesgo y poder establecer el desarrollo de enfermedad progresiva: •
Medicamentos: uso de beta 2 de corta acción y escalonamiento de medicación controladora a largo plazo.
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Episodios de exacerbación que requieren corticosteroides sistémicos.
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Medidas de función pulmonar incluyendo VEF1/CVF y VEF1(% del predicho) pre broncodilatador y VEF1 postbroncodilatador(% predicho).
El monitoreo del control del asma determina si todos los objetivos de la terapia son alcanzados. La frecuencia de las visitas médicas depende del juicio clínico, se recomienda: •
Pacientes con asma leve persistente o intermitente controlados durante por lo menos 3 meses deberían ser valorados por el médico cada 6 meses.
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Pacientes con asma no controlada y/o severa persistente o quienes necesitan supervisión adicional para su plan de tratamiento necesitan ser valorados con más frecuencia. Evidencia B (anotar figuras 35 a,b.c)
Cuando la terapia se inicia se debe hacer monitoreo cada 26 semanas hasta alcanzar el control. Continuar con intervalos cada 16 meses de acuerdo al estado de control.(pag 326) Seis áreas han sido establecidas para el monitoreo o seguimiento del asma y son recomendadas basadas en la opinión de expertos y revisión de la literatura científica: 1. Monitoreo de signos y síntomas de asma 2. Monitoreo de función pulmonar a. Espirometría b. Flujo pico 3. Monitoreo de la calidad de vida 4. Monitoreo de exacerbaciones 5. Monitoreo de farmacoterapia para medir adherencia y potenciales efectos adversos 6. Monitoreo de la comunicación pacienteproveedor y satisfacción del paciente 7. Monitoreo del control del asma con marcadores mínimamente invasivos y farmacogenetica Monitoreo de signos y síntomas debe incluir por lo menos (Evidencia B): • • • •
Síntomas diurnos de asma Despertares nocturno por asma Frecuencia de uso de beta2 de corta acción para mejorar los síntomas Incapacidad o dificultad para realizar actividades normales (ejercicio) debido a síntomas de asma Monitoreo de la función pulmonar: espirometría y flujo espiratorio pico (FEP). Se recomienda realizar espirometría en aquellos niño de 5 años o más con la siguiente frecuencia: • En la evaluación inicial (Evidencia C) • Después de que el tratamiento es iniciado y los síntomas y el FEP se han estabilizado para documentar la función de la vía aérea normal. • Durante un periodo de pérdida progresiva o prolongada del control del asma(Evidencia B) • Dependiendo de la severidad clínica y respuesta al manejo cada 12 años para determinar el mantenimiento de la función pulmonar.
Debe hacerse un seguimiento de la función pulmonar a través de la vida para detectar declinación de la función pulmonar con el tiempo. En los niños la función pulmonar aumenta con el crecimiento hasta la edad de los 20 años. El VEF1 postbroncodilatador puede ser usado para seguimiento del patrón de crecimiento pulmonar. Observaciones que reflejen una disminución en este crecimiento indican empeoramiento progresivo del control del asma que debe ser tratado. Flujo Pico espiratorio Si el flujo pico es usado el plan de acción escrito debe basarse como el mejor flujo pico personal del paciente como valor de referencia Indicaciones monitoreo de flujo pico a largo plazo: • Asma moderada a severa persistente (Evidencia B) • Pacientes con historia de exacerbaciones severas • Pacientes quienes tienen una percepción pobre de la obstrucción al flujo de aire o empeoramiento.(Evidencia D) Una revisión sistemática de la evidencia en el 2002 concluyo que los estudios no muestran claramente que el plan de acción basado en el monitoreo del FEP sea mejor que el basado en síntomas. Por lo tanto el monitoreo del FEP o de los síntomas si son seguidos correctamente pueden ser igual de efectivos. (Evidencia B) Calidad de vida El panel de expertos recomienda que varias áreas de la calidad de vida y perdidas relacionadas con la función física deben ser monitorizadas periódicamente en niños que tienen asma; • Ausentismo escolar • Disminución en la actividad física(recreación, ejercicio) • Alteraciones durante el sueño debidas a asma • Cambio en la actividad de los cuidadores debida al asma de los niños Muchos instrumentos han sido validados para evaluar la calidad de vida para niños esta el Asthma Quality of life for children (Juniper). Monitoreo de las exacerbaciones (Evidencia C): Es importante evaluar la frecuencia, forma de inicio, severidad y causa de la exacerbación. La severidad de la exacerbación puede ser evaluada estimando la necesidad de corticosteroides sistémico. Se debe documentar el requerimiento de hospitalización con las características de ella (duración,UCI,intubación) Monitoreo de farmacoterapia para medir adherencia y potenciales efectos adversos (Evidencia C) Fig 37 Los siguientes factores deben evaluarse en cada visita : • Adherencia del paciente al régimen terapéutico • Técnica inhalatoria
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Efectos colaterales de los medicamentos
Monitoreo de la comunicación pacienteproveedor y satisfacción del paciente Se recomienda que los proveedores del cuidado de la salud determinen rutinariamente la efectividad de la relación medico paciente (Evidencia D). Una comunicación abierta entre el paciente su familia y el médico es esencial para garantizar un automanejo exitoso del paciente con asma. ¿Cuál es la efectividad que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilización alérgica y/o aparición de asma, la implementación durante el embarazo y/o los primeros meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacológicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), la no ingestión de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la ingestión de leche materna, la ingestión de fórmulas de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactación, la ingestión de alimentos ricos en ácidos grasos poli insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingestión de probióticos, lactobacilos y bifidobacterias, evitar la exposición al humo de cigarrillo, otros contaminantes ambientales y la aplicación de vacunas La asociación de asma y alergia ha sido reconocida. Estudios recientes confirman que la asociación entre poblaciones genéticamente susceptibles a ciertos alérgenos intradomiciliarios como polvo casero, caspa de animales y cucarachas o a hongos extra domiciliarios es un riesgo para desarrollar asma en la niñez. Es ampliamente aceptado que la importancia de la sensibilización a inhalantes como una causa de asma disminuye con la edad Varias investigaciones manipulando la dieta y el ambiente como medidas preventivas para asma y alergia han sido realizadas, sin embargo, las pruebas clínicas no son uniformes en sus criterios lo que hace difícil establecer conclusiones firmes al respecto. • Disminución de acaros del polvo en las casas de niños con padres atópicos: • Efectivo para disminuir niveles de acaros e incidencia de sibilancias. • Reducción de acaros y evitar la leche de vaca : efecto protector a la edad de 8 años • Ingestión de leche materna y evitar mascotas, acaros y humo de tabaco: protector a la edad de 7 años. • Leche materna: aunque se ha demostrado beneficio protector los resultados son conflictivos. • Exposición a mascotas como provocador o protector es igualmente controvertida. Las modificaciones en la dieta o suplementos con antioxidantes o ácidos grasos poliinsaturados omega 3 para reducir la probabilidad de asma o enfermedades alérgicas requiere más investigación. Los estudios preliminares con probioticos muestran resultados prometedores pero se requieren más investigaciones.
La exposición a guardería en el periodo de lactante podría ser benéfica, mientras que la exposición a humo de cigarrillo tanto in utero como después del nacimiento es un factor de riesgo para asma. El tamaño de la familia puede ser un factor preventivo con una disminución en la incidencia de asma relacionada con el número de hermanos. La exposición a cigarrillo en la madre es un factor de riesgo para el desarrollo de asma en lactantes y niños. En opinión del panel de expertos no hay suficiente evidencia para recomendar estrategias específicas que puedan prevenir el asma. ¿Cuál es la efectividad de las siguientes medidas no farmacológicas en pacientes con sensibilización alérgica y/o diagnóstico de asma para disminuir el impacto de su enfermedad: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), medidas tendientes a disminuir la exposición a otro tipo de alérgenos (alergenos animales, hongos, y cucarachas)? El panel de expertos recomienda que los pacientes quienes tienen asma deben ser interrogados acerca de la exposición a alérgenos inhalados principalmente alérgenos intradomiciliarios y su efecto potencial en el asma del paciente (Evidencia A). La exposición de las personas quienes tienen asma a alérgenos inhalados a los cuales la persona es sensible aumenta la inflamación de la vía aérea y los síntomas. La reducción de tal exposición puede significativamente reducir la inflamación, los síntomas y la necesidad de medicación. Los pacientes deben reducir la exposición a alérgenos a los cuales esta sensibilizado y expuesto los siguientes conceptos deben ser tenidos en cuenta : • El primero y más importante escalón en controlar el asma inducida por alérgenos es aconsejar a los pacientes para reducir la exposición a alérgenos intra y extra domiciliarios a los cuales el paciente es sensible (Evidencia A). • Evitar los alérgenos en una forma efectiva requiere un enfoque multifacético y comprensivo, el escalonamiento individual aislado no es efectivo (Evidencia A) • Considerar intervenciones educativas multifacéticas para el control de alérgenos en la casa ha demostrado ser efectivo para reducir la exposición a alérgenos de cucaracha, ácaros del polvo y alérgenos de roedores para pacientes sensibles a estos roedores. (Evidencia A) ¿En pacientes asmáticos qué impacto tiene en su enfermedad la exposición al humo de cigarrillo u otros contaminantes ambientales, y las medidas que tienen por objeto la disminución de la exposición a estas noxas ambientales cuando ya están expuestos? Los exposición a ambientes con humo de cigarrillo aumenta los síntomas de asma , disminuye la función pulmonar y lleva a un mayor uso de los servicios de salud entre aquellos niños y adultos que tienen asma. El efecto de los ambientes con humo de cigarrillo sobre los niños que tienen asma es mayor cuando la madre fuma.
El panel de expertos recomienda que los médicos aconsejen a quienes tienen asma: • No fumar o estar expuestos a ambientes con humo de cigarrillo (Evidencia C). • Evitar realizar ejercicio en el exterior cuando hay altos niveles de contaminación ambiental (Evidencia C). • Evitar exponerse a estufas de gas en lugares que no son ventilados, humo de madera quemada o leña y olores fuertes (Evidencia C)
Cuál es la eficacia y seguridad de la inmunoterapia subcutánea y sublingual en pacientes asmáticos, en qué casos está indicada y cuáles son los riesgos asociados con su aplicación? La inmunoterapia debe ser considerada para pacientes quienes tienen asma persistente si hay evidencia clara de una relación entre síntomas y exposición a un alérgeno a el cual el paciente es sensible (Evidencia B). Indicaciones: • Pacientes con síntomas durante todo el año y en quienes el control de los síntomas es difícil con manejo farmacológico, debido a que la medicación no es efectiva, requiere múltiples medicamentos o el paciente no acepta el uso de ellos Hay evidencia para soportar lo anterior observándose en los estudios que la inmunoterapia puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones en niños monosensibles y que la inmunoterapia con extracto de polen puede prevenir el desarrollo de asma en niños con rinitis alérgica, con evidencia de persistencia de el efecto durante por lo menos 3 años después de la descontinuación, sugiriendo que la inmunoterapia debería ser considerada cuando hay una contribución significante de la alergia a los síntomas de los pacientes. Riesgos: Reacciones severas y fatales a la inmunoterapia son más frecuentes en pacientes asmáticos principalmente aquellos que no están controlados presentando broncoconstricción severa. Qué efectividad tiene en pacientes asmáticos las siguientes estrategias de manipulación dietaría: cambios en el nivel de ingesta de electrolitos (sodio, magnesio), el aumento de la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega 3 como aceites de pescado, aumento de la ingesta de antioxidantes (vitamina C, vitamina E, selenio) e ingesta de probióticos? Hay insuficiente evidencia para hacer recomendaciones especificas acerca de constituyentes de la dieta que deban ser consumidos o evitados por los pacientes con asma.
La alergia a alimentos es rara vez el factor agravante en asma crónica y aun más en adultos. Evidencias preliminares sugieren que las vitaminas antioxidantes y acidos grasos omega 3 disminuyen el desarrollo de asma y severidad de los síntomas, pero no hay evidencias conclusivas que demuestren que algún factor de la dieta prevenga o exacerbe la enfermedad ¿Cuál es la efectividad de la reducción de peso en pacientes asmáticos obesos? Se recomienda considerar que los pacientes asmáticos quienes están en sobrepeso u obesos pierdan peso ya que además de mejorar su estado de salud podría también mejorar el control de su asma (evidencia B, estudios limitados). La obesidad está asociada a asma persistente y a su severidad tanto en niños como en adultos. La relación entre obesidad y alergia es controvertida. Los efectos de la obesidad sobre el asma son independiente de la dieta y actividad física, aunque estos tres factores están claramente relacionados
¿Tiene la vacunación contra la influenza estacional y contra el neumococo mayor beneficio en pacientes pediátricos asmáticos que en la población pediátrica general? Se recomienda que los médicos consideren la vacuna de Influenza inactivada para pacientes quienes tienen asma. Es seguro administrarla en niños mayores de 6 meses y adultos quienes tienen asma (Evidencia A), el CDC recomienda la vacuna para personas quienes tienen asma debido a que tienen un riesgo mayor de complicaciones con la Influenza. Sin embargo la vacuna no debe ser dada con la expectativa que esta reduzca la frecuencia o severidad de las exacerbaciones durante la estación de Influenza (Evidencia B). The Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la vacuna inactivada de Influenza para personas con enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo asma, debido a que son considerados de alto riesgo para complicaciones de Influenza requiriendo hospitalización y uso de antibióticos (CDC 2006) Medicinas complementarias y alternativas
¿Cuál es la eficacia y seguridad en pacientes asmáticos de las siguientes terapias no convencionales: acupuntura, ionizadores de aire, ejercicios respiratorios (yoga y técnica de respiración Buteyko), hierbas chinas, homeopatía, hipnosis y terapias de relajación? • Las medicinas y tratamientos alternativos y complementarios no son un sustituto para las recomendaciones médicas para el tratamiento del asma (Evidencia D) • La evidencia es insuficiente para recomendar o no la mayoría de tratamientos y medicinas alternativas • La acupuntura no es recomendada para el tratamiento del asma (Evidencia B) • Los pacientes quienes usan tratamientos con hiervas o florales para el asma deben ser cautelosos en que existen ingredientes potencialmente peligrosos y que pueden tener interacción con medicamentos recomendados para el asma (Evidencia D) • Los métodos alternativos de sanación no son sustitutos para las estrategias de manejo recomendadas para el asma. • Hay insuficiente evidencia para recomendar el uso de : a. Técnicas quiroprácticas o semejantes en el tratamiento del asma. b. Homeopatia Técnicas de ejercicios respiratorios Hay insuficiente evidencia para sugerir que las técnicas respiratorias aporten beneficio clínico a los pacientes quienes tienen asma. Una revisión sistemática acerca de ejercicios respiratorios para el tratamiento del asma no pudo establecer conclusiones confiables acerca de este tipo de terapia. Más estudios son requeridos para apoyar este tratamiento. Técnicas de relajación: Estudios pequeños han reportado datos estimulantes de este tipo de terapia, sin embargo se requieren estudios aleatorizados, controlados antes de que las técnicas de relajación sean recomendadas como tratamiento del asma. Una revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados de técnicas de relajación concluyo que existe una ausencia de estudios bien conducidos de terapias de relajación para recomendarla como tratamiento del asma. Esta revisión encontró alguna evidencia que las técnicas de relajación en particular podrían mejorar la función pulmonar. Yoga: hay una escasez de estudios bien controlados sobre los efectos del yoga en los desenlaces del asma Cuál es el objetivo del tratamiento del asma en niños?.¿Cuáles son los parámetros para establecer que un paciente está controlado o no controlado ante determinado tratamiento? Objetivo del tratamiento: Control del asma. El objetivo de la terapia es manetener el control del asma a largo plazo con la menor cantidad de medicación y con minimo riesgo para efectos secundarios. El control
del asma puede ser visto en el contexto de dos dominios daño y riesgoy dentro de estos dos dominios definido como sigue (Evidencia A): Disminución del daño (impacto negativo): • Prevenir los síntomas crónicos y que causan molestia (tos, o dificultad respiratoria diurna , nocturna o con el ejercicio) • Requerir uso infrecuente de beta2 de acción corta para mejorar los síntomas(<2 días a la semana) • Mantener la función pulmonar normal(o cerca) •
Mantener niveles de actividad normal (incluye ejercicio y otras actividades físicas y ausentismo escolar y laboral) • Llenar las expectativas y satisfacción del paciente y su familia Reducción del riesgo: •
Prevenir exacerbaciones recurrentes de asma y disminuir el número de hospitalizaciones y visitas a urgencia.
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Prevenir la perdida progresiva de la función pulmonar; para los niños prevenir la disminución del crecimiento pulmonar
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Proveer una famacoterapia optima con mínimos o ningún efecto secundario.
Cuando el asma no está controlada disminuye la calidad de vida y aumenta la utilización de los servicios de salud. Los niveles de control de asma (bien controlado, no controlado y parcialmente controlado) es el grado en el cual ambas dimensiones de las manifestaciones de asmadaño y riesgo son disminuidas por la intervención terapéutica. El nivel de control determina si se debe mantener o ajustar la terapia. Para iniciar el tratamiento, la severidad del asma debe ser clasificada, y el tratamiento inicial debería corresponder a la categoría apropiada de la severidad. Una vez el tratamiento es establecido. El énfasis debe estar dirigido a el control del asma para determinar si el objetivo de la terapia se ha alcanzado y si el ajuste (escalonamiento o desescalonamiento) en ella es apropiado. ¿Cuáles son los criterios que indican la necesidad de iniciar terapia controladora en pacientes pediátricos asmáticos? La terapia farmacológica en asma es usada para prevenir y controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida, reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones de asma y revertir la obstrucción al flujo de aire. Los medicamentos son categorizados en dos grupos: Medicamentos controladores a largo plazo los cuales se toman diariamente para alcanzar y mantener el control de los pacientes con asma persistente.
Medicamentos de acción rápida o mejoría rápida: son también llamados de rescate o mejoradores, producen una mejoría rápida de la obstrucción al flujo de aire y de la broncoconstricción asociada. Los pacientes con asma persistente requieren ambos tipos de medicación. Indicaciones: El panel de expertos (NAEPP) recomienda que la medicación controladora debe ser tomada diariamente a largo plazo para alcanzar el control del asma persistente. La medicación más efectiva a largo plazo es aquella que disminuye la inflamación característica del asma (Evidencia A) 04 años: es recomendada para disminuir el daño y el riego de exacerbaciones en lactantes y niños pequeños quienes han presentado cuatro o más episodios de sibilancias de más de un día de duración en el último año que altera su sueño y quienes tienen factores de riesgo para presentar asma persistente: si presentan uno de los siguientes: historia de padres con asma, diagnostico medico de dermatitis atópica, o evidencia de sensibilización a aeroalergenos; o dos de los siguientes : evidencia de sensibilización a alimentos, eosinofilia en sangre ≥ 4%, o sibilancias no relacionadas con infección viral (Evidencia A) • Debe ser considerada para reducir el riesgo en lactantes y niños pequeños quienes requieren tratamiento ante síntomas más de dos días por semana por un periodo de más de 4 semanas (Evidencia D) •
Debe ser considerada para reducir el riesgo en quienes presentan una segunda exacerbación que requiere tratamiento con corticoides sistémicos durante un periodo de 6 meses(Evidencia D) • Puede ser considerada únicamente para periodos de alto riesgo documentados previamente en un niño(Evidencia D) El tratamiento para niños pequeños , especialmente lactantes, quienes tienen asma no ha sido estudiado adecuadamente. La mayoría de recomendaciones son basadas en datos limitados y extrapoladas de estudios en niños grandes y adultos. Niños de 511 años: Iniciar terapia controladora para niños con asma persistente independiente de su severidad (Evidencia A)
¿Cuál es el tratamiento controlador de primera línea para lograr el control del asma en pacientes pediátricos con asma no controlada? Cuál es la eficacia comparativa y la relación de costoefectividad comparativa entre los diferentes esteroides inhalados disponibles en nuestro medio? El panel de expertos concluye que los corticoides inhalados(CI) son los más potentes y efectivos medicamentos controladores a largo plazo para el manejo del asma( Evidencia A) tanto en niños de 04 años como de 511 años y mayores.. Sus
efectos clínicos incluyen reducción en la severidad de los síntomas, mejoría en el control del asma y la calidad de vida, mejoría en la función pulmonar, disminución en la hiperreactividad bronquial, prevención de las exacerbaciones, disminución en los cursos de corticoides sistémicos, visitas a urgencia, hospitalizaciones y muerte por asma; y posiblemente la disminución de la perdida progresiva de la función pulmonar ¿Cuál es la dosis y frecuencia ideal de administración de esteroides inhalados para iniciar y para continuar terapia controladora a pacientes pediátricos asmáticos? El panel de expertos (NAEPP) concluye que la dosis de los CI varía dependiendo del tipo de esteroide y del dispositivo utilizado. Para todas las preparaciones de CI, la curva que muestra la relación dosis respuesta se aplana en pacientes quienes tienen asma leve a moderada para la mayoría de parámetros clínicos y de función pulmonar a dosis bajas(200mcg de beclometasona o budesonida) a intermedias (Evidencia C). Aunque la mayoría de los beneficios del tratamiento son obtenidos a dosis bajas, la dosis respuesta puede variar dependiendo de la medida que se utilice para evaluar la respuesta (por ejemplo, función pulmonar, prevención de exacerbaciones, mejoría de la hieperreactividad bronquial, variabilidad individual en la respuesta, y severidad de la enfermedad). Varios estudios han demostrado que para pacientes quienes tienen asma leve o moderada , usar dosis más altas de CI mejora levemente el control del asma en la mayoría de parámetros. Sin embargo, el comportamiento es diferente en asma severa donde dosis más elevadas continúan mejorando el control de la enfermedad. Esta eficacia de los CI a dosis bajas puede explicar el éxito del tratamiento una vez al día en pacientes con asma leve a moderada persistente, usando diferentes preparaciones de CI solos o en combinación con beta2 de acción prolongada. Esto no aplica para pacientes con asma severa o no controlada, en ellos la terapia dos veces al día y a dosis más alta es necesaria. El panel de expertos recomienda que debido a las variaciones en la severidad de los procesos fisiopatológicos del asma, es útil ajustar la terapia antiinflamatoria de acuerdo a la evolución (Evidencia B) Varios estudios han demostrado que para pacientes cuya asma ha sido controlada durante por lo menos 2 meses a dosis altas de CI, una reducción en 50% no lleva a pérdida del control. Estos hallazgos no significan que el tratamiento puede ser descontinuado, varios estudios demuestran el empeoramiento a las pocas semanas de suspender estos.
Si el tratamiento con CI debe ser aumentado temporalmente en respuesta a algún índice de empeoramiento no se ha establecido claramente y está siendo investigado. La efectividad de las dosis ajustables puede ser en función de tiempo y dosis. Cuando los síntomas de asma han empeorado hasta el punto de clasificarse como una exacerbación el doblar simplemente la dosis de mantenimiento regular del CI no es efectivo. Existen estudios en adultos con dosis ajustables ante exacerbaciones, con budesonida formoterol, sin embargo, esto no aplica para la población pediátrica. Otro criterio para dosis ajustable es basarse en los biomarcadores de inflamación. Tres biomarcadores han sido mencionados: Hiperreactividad bronquial con metacolina , FeNO y eosinofilos en esputo. Consideraciones para niños de 04 años : El panel de expertos(NAEPP) recomienda que el tratamiento para niños pequeños sea realizado en forma de una prueba terapéutica, por lo tanto, es esencial monitorizar la respuesta a la terapia. Si no hay una clara respuesta a las 46 semanas, el tratamiento debe ser descontinuado y terapias y diagnosticos alternos deben ser considerados (Evidencia D). Si hay una clara y positiva respuesta durante 3 meses, un desescalonamiento en la terapia debe ser realizado hasta alcanzar la dosis mínima requerida para mantener el control, debido al alto porcentaje de remisión en este grupo de edad un desescalonamiento a terapia intermitente debe ser considerado (Evidencia D). El tratamiento preferido inicial en el escalón 2 son los CI a dosis bajas y tratamiento alterno Montelukast (Evidencia A). La teofilina no es recomendada como tratamiento alterno debido a su mecanismo errático durante infecciones virales y cuadros febriles Consideraciones para niños de 511 años: El panel de expertos (NAEPP) recomienda que cuando se inicia terapia controladora en este grupo para asma leve a moderada la elección de la medicación incluye: considerar la efectividad del tratamiento, el dominio de relevancia para el asma del paciente (daño, riesgo o ambos), la historia de respuesta individual del paciente a la terapia, la habilidad del paciente y la familia para usar el medicamento, la adherencia al régimen de tratamiento y el costo (evidencia D). El tratamiento inicial en el escalón 2 preferido son los CI a dosis bajas (Evidencia A. Tratamiento alterno Montelukast o teofilina (Evidencia B).
¿Cuáles son los efectos adversos que pueden presentarse con la administración de esteroides inhalados, y a qué dosis de los diferentes esteroides inhalados pueden
presentarse estos efectos adversos? Qué recomendaciones deben hacerse a los pacientes que requieren tratamiento con dosis altas de esteroides inhalados? •
Los CI a dosis bajas aun por periodos de tiempo prolongados son generalmente seguros (Evidencia A)
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El potencial efecto secundario de los CI a dosis bajas e intermedias sobre el crecimiento linear esta limitado a pequeñas reducciones en la velocidad de crecimiento, aproximadamente 1 cm en el primer año en el primer año de tratamiento, esto no es progresivo durante el tiempo (Evidencia A).
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Las dosis altas de CI administradas por periodos prolongados de tiempo (>1año) en combinación con cursos frecuentes de corticoides sistémicos puede estar asociado con efectos adversos sobre el crecimiento y el riesgo de desarrollar catarata subcapsular o reducción en la mineralización ósea. Una ingesta adecuada de calcio y vitamina D apropiada para la edad debe ser recomendada y revisada con el cuidador del niño (Evidencia D. Examen con lámpara de hendidura en los ojos y densitometría debe ser considerada (Evidencia D). En opinión de los expertos (NAEPP): • El riesgo de los CI está bien balanceado por su beneficio. • •
La velocidad de crecimiento es variable en niños. Estudios a corto plazo no son predictores de la talla adulta final. Los efectos adversos sobre el crecimiento lineal son dosis dependientes. En el tratamiento de niños con asma leve a moderada con dosis bajas a intermedias de CI, podría estar asociado con un posible, pero no predecible, efecto adverso sobre el crecimiento linear. Las dosis altas de CI tienen un potencial mayor sobre la supresión del crecimiento
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El uso de CI para niños con asma severa persistente a dosis altas tiene menor potencial para desencadenar efectos secundarios sobre el crecimiento que el uso de corticoides sistémicos. En general, la eficacia de CI es suficiente para sobrepasar cualquier problema acerca del crecimiento. Sin embargo, los CI, como con cualquier medicamento, deberían ser titulados a la dosis más baja posible para mantener el buen control del niño con asma
¿Cuáles es la eficacia comparativa entre los esteroides inhalados y los antileucotrienos, las cromonas, los antihistamínicos y la teofilina para el tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos? ¿Cuáles son las indicaciones del uso de cada uno de estos medicamentos?
Cromolin y Nedocromil son medicamentos alternativos, no preferidos para l asma leve persistente (Evidencia B). Pueden ser usados como terapia preventiva antes del ejercicio o exposición a alérgenos. La opinión del panel de expertos es que el cromolin para niños de todas las edades y nedocromil para niños ≥5 años puede ser considerado en el tratamiento de asma leve persistente. Modificadores de leucotrienos (ML). El panel de expertos recomienda que los ML son un tratamiento alterno, para asma leve persistente /Escalón 2 ) (Evidencia A). Pueden también ser usados como terapia combinada con los CI, para los mayores de 12 años y adultos no son la terapia de elección cuando se compara con adicionar un beta-2 de acción prolongada. (Evidencia A). Usado como monoterapia producen una mejoría moderada pero estadísticamente significativa en la función pulmonar tanto en niños menores de 5 años como en adultos; resultados semejantes se han observado con desenlaces diferentes en los menores de dos años. Cuando se compara la eficacia de los CI con los ML en niños y adultos con asma persistente, la mayoría de desenlaces favorecen significativa y claramente a los CI. Indicaciones: • Prevención y control de síntomas en asma leve persistente para niños mayores de 1 año. • En combinación con CI como terapia combinada para asma moderada persistente • Alternativa en aquellos pacientes que no usan CI • Asma inducida por ejercicio • Ningún efecto adverso especifico ha sido identificado Teofilina: El panel de expertos recomienda que la teofilina sea utilizada como una alternativa de tratamiento para asma leve persistente (escalón 2) o como terapia combinada a los CI pero no es el medicamento de primera elección (Evidencia B) No es recomendada en niños de 0-4 años como tratamiento alterno a los CI o ML. La teofilina produce mínimos efectos sobre la hiperreactividad bronquial y menor control del asma que dosis bajas de CI. La adición de teofilina a los CI produce una pequeña mejoría en la función pulmonar semejante a doblar la dosis de CI. No se mencionan los antihistamínicos como parte del tratamiento del asma Beta-2 de acción prolongada: Aunque son medicamentos controladores no hay estudios comparativos con los CI. La principal acción de los beta-2 es relajar el musculo liso por estimulo de los beta-2 receptores. Debido a su lipofilicidad elevada la retención en el tejido pulmonar es prolongada lo que hace que su efecto broncodilatador dure por lo menos 12 horas después de una sola dosis. El Panel de expertos concluye: • Los beta-2 de acción prolongada (LABA) deben ser usados en combinación con los CI para producir un control más prolongado de los síntomas (Evidencia A)
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De las terapias combinadas disponibles los LABA son el tratamiento de elección para combinar con los CI en niños ≥ 12 años (Evidencia A). No son recomendados como monoterapia para el control a largo plazo del asma persistente (Evidencia A). No son recomendados actualmente para tratar síntomas agudos o exacerbaciones en los niños (Evidencia D) Pueden ser usados antes del ejercicio para el asma inducida por ejercicio (AIE) (Evidencia B) Seguridad: el panel de expertos (NAEPP) después de revisar todos los estudios existentes concluye: a. No deben ser usados como monoterapia en asma persistente b. Deben continuar considerándose como terapia combinada en ≥5 años quienes tienen asma que requiera dosis más elevadas a las establecidas en el rango bajo. Para pacientes inadecuadamente controlados con dosis bajas de CI, la opción de aumentar la dosis tiene el mismo peso que la terapia combinada de un CI con un LABA. c. Para pacientes con asma severa la combinación de un LABA y un CI continua siendo la terapia de primera elección. d. El uso diario de LABA no debe exceder de 100mcg para salmeterol y 24 mcg para formoterol
Inmunomoduladores: Otros agentes farmacéuticos han sido investigados por su habilidad de controlar el asma y /o tener efecto ahorrador de esteroides .Estos agentes son definidos vagamente como inmunomoduladores. Se incluyen : Metrotexate Interleuquina 4, anti-IL5, Inmunoglobulina G IV, claritromicina y omalizumab. • En la opinión de los expertos hay insuficiente evidencia para recomendar los macrolidos como tratamiento del asma • Las evidencias actuales no soportan el uso de metrotexate, anticuerpos monoclonales humanizados contra IL-5, Il-12, troleandomicina, o colchicina para tratamiento del asma (Evidencia B) ¿Cuáles son los criterios que indican la necesidad de adicionar un segundo medicamento controlador en pacientes pediátricos asmáticos? ¿Qué aspectos del tratamiento se deben verificar antes de iniciar un segundo medicamento controlador? ¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora, y que se debe hacer en caso de que se logre un adecuado o un inadecuado control del asma con la adición de esta segundo medicamento controlador? En menores de 5 años es mejor aumentar la dosis de CI o adicionar un antileucotrieno? En los mayores de 5 años aumentar dosis de CI o adicionar LABA o antileucotrieno? Indicaciones: 1. Asma no controlada con dosis intermedias de CI
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Verificar que la dosis suministrada por el inhalador sea la correcta, debido a la variabilidad y dificultad en la producción de medicamento por los inhaladores.
Niños de 0-4 años: El panel de expertos recomienda (NAEPP): • Aumentar la dosis de CI a dosis intermedias (escalón 3) es el tratamiento de elección en aquellos niños cuya asma no está controlada con dosis bajas de CI. Asegurarse que la dosis administrada es la correcta antes de aumentar la dosis (Evidencia D). En resumen, existen pocos estudios en este grupo de edad, y ellos tienen hallazgos variables. Algunos muestran mejoría en ambos dominios de daño y riesgo aumentando la dosis de los CI. Otros estudios en mayores de 4 años muestran mejoría en el dominio de daño con el uso de LABA más CI a dosis bajas, pero no en el dominio de riesgo con la terapia combinada. • No hay datos acerca de terapia combinada en niños de 0-4 años con asma no controlada a dosis intermedias de CI. • En la opinión del panel de expertos y extrapolando estudios de niños mayores y adultos adicionar un medicamento controlador no corticoide al CI a dosis intermedias debe ser considerado antes de aumentar el CI a dosis altas. • Montelukast (ML) en combinación con dosis bajas de CI puede ser considerado como un segundo controlador para terapia combinada en menores de 4 años. • Teofilina no está recomendada. • En los escalones 5 y 6 del tratamiento cuando no se obtiene mejoría con terapia combinada con CI a dosis intermedias se debe aumentar la dosis del CI a dosis altas y adicionar corticoides sistémicos dependiendo la severidad (escalón 6). • Para pacientes quienes requieren corticoides sistémicos a largo plazo: Se debe usar la dosis más baja posible (dosis única o en días alternos) Si hay una clara y positiva respuesta durante 3 meses, un desescalonamiento en la terapia debe ser realizado hasta alcanzar la dosis mínima requerida para mantener el control, debido al alto porcentaje de remisión en este grupo de edad un desescalonamiento a terapia intermitente debe ser considerado (Evidencia D). Niños de 5-11 años. Claves para el manejo en este grupo de edad: 1. La clasificación de severidad, considerando los dominios de daño y riesgo deberían guiar la decisión para iniciar la terapia en niños quienes no estaán recibiemndo medicación controladora. 2. La determinación del estado de control debe guiar la decisión para ajustar la terapia bien sea para escalonarse (Evidencia A) o desescalonarse (Evidencia D)
En adultos cuya asma no está controlada a dosis bajas de CI, el médico tiene varias opciones: 1. Aumentar la dosis del CI a dosis intermedias 2. Adicionar un LABA 3. Adicionar un ML 4. Adicionar una teofilina 5. Basados en evidencias disponibles los primeros dos son los preferidos. En niños: Ninguna de estas opciones ha sido estudiada adecuadamente o comparada en el rango de acuerdo a los rangos de edad. Recomendación: basados en estudios en adultos un esquema terapéutico con CI a dosis bajas más adicionar un segundo controlador es equivalente a utilizar CI a dosis intermedias (escalón 3) (Evidencia B). Debido a la ausencia de datos comparativos entre los medicamentos utilizados como segundos controladores se mencionan en orden alfabético: LABA, ML, o con monitoreo apropiado teofilina. En resumen: debido a los pocos estudios disponibles en niños de 5-11 años, así como la ausencia de estudios comparativos para diferentes regímenes de control a largo plazo, no es posible recomendar con firmeza si administrar dosis más altas de CI o mantener las dosis bajas y adicionar un segundo controlador es el mejor criterio de tratamiento para aquellos pacientes que no mejoran con dosis bajas de CI inhalado. El panel de expertos (NAEPP) considera que estos dos regímenes son equivalentes. La decisión debe basarse en cual componente del control es el más afectado (daño o riesgo). Para el dominio de daño, basado en estudios en niños grandes, aquellos niños con función pulmonar disminuida y síntomas más de 2 días /semana la mejor opción sería adicionar un LABA a las dosis bajas de CI. Un estudio en niños sugiere algún beneficio en el dominio de daño con ML. Aumentar las dosis de CI mejora la función pulmonar y disminuye los síntomas en aquellos niños con mayor nivel de daño. Para el dominio de riesgo los estudios no han demostrado que adicionar un LABA o un ML reduzca las exacerbaciones en niños. Estudios en adultos y niños más grandes muestran que aumentar la dosis de CI reduce el riesgo de exacerbaciones, pero podría requerir un aumento hasta de 4 veces la dosis con mayores efectos secundarios. Indicación para adicionar un segundo controlador: 1. Niños en tratamiento con CI a dosis intermedias quienes no están bien controlados Recomendación: Tratamiento de primera elección (Evidencia B extrapolado niños > 12 años y adultos) : CI a dosis intermedias más un LABA es la terapia de elección. Tratamiento alterno (Evidencia B extrapolado niños > 12 años y adultos): CI a dosis intermedias más un ML o teofilina. En la opinión de expertos si la terapia combinada utilizada inicialmente no lleva a mejoría en el control del asma, descontinué esta y use una terapia combinada diferente antes de escalonarse. Si el asma continúa sin control con CI a dosis intermedia:
1. El tratamiento de elección es CI a dosis altas más LABA basado en estudios extrapolados en niños grandes y adultos. (Evidencia B extrapolado) 2. Tratamiento alterno : ML y teofilina El siguiente paso ante la falta de control: 1. CI a dosis altas mas LABA y corticoides sistémicos por tiempo prolongado (Evidencia D) 2. Tratamiento alterno; pero no de primera elección adicionar ML o teofilina a el CI a latas dosis más corticoide sistémico . 3. Antes de que la terapia con prednisona sea iniciada considerar un curso de corticosteroide oral para confirmar reversibilidad y la posibilidad de la respuesta efectiva a la terapia. En este nivel de tratamiento, es recomendado realizar pruebas de función pulmonar para determinar respuesta a la terapia con corticosteroide oral. Si la respuesta no es adecuada, revisar comorbilidades u otras enfermedades pulmonares para estar seguros que el diagnostico es asma severa. Para pacientes quienes requieren corticosteroides sistémicos orales tener en cuenta lo siguiente: • Administrar la dosis más baja posible • Monitorizar los efectos secundarios de los corticosteroides • Cuando el asma esta bien controlada hacer el intento de reducir la dosis. La terapia con CI inhalado a dosis latas es preferible a los corticosteroides sistémicos orales • Recomendar consulta con un especialista en asma
¿Cuáles son las indicaciones, beneficios, precauciones y efectos esperados de la administración de omalizumab en pacientes pediátricos con asma severa persistente? ¿Cuál es la razón incremental de costo-efectividad de la adición de omalizumab al tratamiento usual para asma alérgica severa persistente? Indicación: puede ser recomendado como terapia adicional a la terapia combinada en el escalon 5 y 6 para pacientes quienes tienen asma severa persistente que es inadecuadamente controlada con dosis altas de CI y LABA (Evidencia B) • No ha sido comparado con otras terapias controladoras para asma moderada persistente (LABA, ML y teofilinas) las cuales mejoran los desenlaces y permiten una reducción de la dosis de CI. • Es la única terapia que demuestra eficacia en pacientes con asma severa alérgica en tratamiento con CI a dosis altas mas LABA • Es aprobado para pacientes mayores de 12 años quienes tienen pruebas cutáneas positivas a aeroalergenos • Reacciones adversas: • Anafilaxia y urticaria estas reacciones pueden ocurrir en cualquiera de las dosis administradas
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Dolor y enrojecimiento en el sitio de la inyección en 20% de los pacientes
¿Cuál es la indicación, momento, forma y frecuencia recomendados de administración de bromuro de ipratropio para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de pacientes pediátricos asmáticos? En Urgencias: recomendado (Evidencia A). Adicionar dosis altas múltiples de bromuro de ipratropium (0.25-0.5mg de solución nebulizada o 4-8 puff del IDM) a un beta 2 de acción selectiva, produce broncodilatación adicional, disminuyendo las hospitalizaciones principalmente en niños quienes tienen obstrucción severa al flujo de aire. En el hospital: no recomendado (Evidencia A) • Dosis: Nebulizado(0.25/ml): 0.25-0.5mg cada 20 minutos por 1 hora • IDM (18mcg/puff): 4-8 puff cada 20 minutos. • Continuar a necesidad. • Puede ser mezclado en algunos nebulizadores con albuterol, nunca como terapia de primera línea.
¿Cuál es el momento, vía de administración, dosis y duración recomendados de administración de esteroides sistémicos para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos? Corticoides sistémicos son recomendados para la mayoría de pacientes: En urgencias: administrar corticosteroides a pacientes quienes tienen exacerbaciones moderadas a severas y pacientes quienes no responden completamente a los beta 2 de acción corta (Evidencia A). estos medicamentos aceleran la resolución de la obstrucción al flujo de aire y reduce la tasa de recaídas y podría disminuir las hospitalizaciones. La administración oral de prednisona tiene efectos equivalentes a aquellos de la metilprednisolona IV (Evidencia A) y en la opinión de expertos es preferida debido a que es menos invasiva. Dosis : 1-2 mg /Kg dia máximo 60 mg /día dividido en dos dosis durante 3-7 dias. En el hospital: administrar corticoides sistémicos a pacientes quienes son admitidos a el hospital (Evidencia A) porque aceleran la resolución de las exacerbaciones de asma
¿Cuál es la relación de costo-efectividad comparativa entre los diferentes esteroides inhalados disponibles en nuestro medio?
¿Cuál es la relación de costo-efectividad comparativa entre los diferentes esteroides inhalados disponibles en nuestro medio?
¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora en niños con asma no controlada con CI a dosis bajas y cual es su contoefectividad cuando se comparan con aumentar el CI a dosis intermedias o altas?
¿Cuál es el costo efectividad de un programa integral de asma comparado con el manejo actual (intervención farmacológica+ transmisión individualizada del conocimiento)?