Revista 62 Aniversario Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico

Certamen de Carteles para Estudiantes GRAN GANADOR

Alexa V. Pineda Merle

Escuela Central de Artes Visuales, San Juan, P.R.

Abril 2019

Academia Médicos de Familia de Puerto Rico Junta de Directores 2018-2019

Índice

Dra. Sonia Ortiz Flores Dr. Carlos Cestero Dra. Heileene Torres Dr. Eliasin Muñoz Dr. Raul Castellanos Dra. Ilia Zayas Dr. Luis Perez Toro Dr. Ismael Toro Grajales Dra. Leslie Hoy Dra. Marina Almenas Dr. Angel Montes Avilés Dra. Ginnette Sánchez Dr. Ariel Diaz

Presidenta Pasado Presidente Presidenta Electa Secretario Tesorero Delegada Delegado Delegado Alterno Delelgado Alterno Directora Directora Directora Director Ejecutivo

MF es la revista oficial de la Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico. Prohibida su reproducción total o parcial sin previa autorización escrita de la Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico. Nos reservamos el derecho de publicar y editar los artículos recibidos. La veracidad de la información sometida es responsabilidad de sus autores y en ningún momento nos hacemos responsables por lo expresado en los artículos o anuncios publicados, ni de las fotos suministradas para los mismos. No somos responsables de las ofertas en los anuncios, siendo responsabilidad exclusiva de los anunciantes.

MF es meramente informativo y en ningún momento su información debe ser utilizada para fines diagnósticos ni terapéuticos.

Junta Editora Dra. Marina Almenas Dr. Elasin Muñoz Dra. Heileene Torres Dra. Ginnette Sánchez Dra. Sonia Ortiz Dr. Raul Castellanos

Mensaje Presidente......................................................................................................... 3 Mensaje del Editor.......................................................................................................... 3 Noche presidencial2018................................................................................................. 4 Comité de estudiantes y residentes................................................................................ 5 Prevalence of exodus of patients from a family medicine clinic after hurricane María..................................................................................................... 8 Síncope: Presentación Inusual de Cáncer Metastásico de Células Renales................. 10 Congreso Mundial de Medicina Familiar Wonca Seul Korea 2018............................. 13 Fundación Academia Médicos de Familia de PR.......................................................... 16 Family K’s..................................................................................................................... 17 Noticias del Comité de Membresía.............................................................................. 20 Certamen de Carteles para Estudiantes: “Un Futuro Sin Cáncer”.............................. 21 Fetal polycystic kidney disease: A family medicine perspective.................................... 25 Unexpected cause of spleen rupture............................................................................. 28 Emergencias Obstétricas “ALSO in PR”....................................................................... 31 Prevalence of Burnout Among Family Medicine Residents in Puerto Rico.................. 35

Mensaje de la Presidenta Dra. Sonia E. Ortiz Flores Les presentamos con mucho orgullo la nueva edición de la Revista MF, en la cual recopilamos los aspectos más sobresalientes de nuestro año de trabajo 2018-2019.

Cada año es un nuevo reto y como ha sido la norma en nuestra Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico nos dedicamos a organizar actividades que fomenten el crecimiento profesional de nuestros miembros. Además, fomentamos la integración de nuestros residentes de Medicina de Familia y los estudiantes de medicina con nuestra Academia.

Como de costumbre hemos trabajado para que nuestra convención anual sea de un alto nivel académico y que cumpla con los requisitos de recertificación de nuestra clase médica en general. Nos enorgullece el poder proveer educación continua tanto a nuestros miembros activos como a los médicos de familia que no forman parte de nuestra academia y a los médicos de todas las demás especialidades y a los medicos generales.

Este año el Comité de Estudiantes y Residentes organizó su Cuarto Simposio de Estudiantes y Residentes el cual celebró el sábado 13 de abril de 2019. Este año el comité decidió realizar esta actividad fuera de nuestra convención anual. Nuevamente nos han

demostrado su alto interés en la Medicina de Familia, su dedicación a la formación de nuevos médicos y su potencial de liderazgo.

Por primera vez organizamos una actividad deportiva con el nombre “Family K’s” junto a nuestra ya acostumbrada feria de salud. Con esta actividad nos damos a conocer y fomentamos la actividad física de nuestros miembros, nuestros colegas y nuestros pacientes. Los fondos obtenidos serán utilizados en las actividades de nuestra Fundación.

En las páginas que siguen reseñaremos nuestra participación en el Congreso de Delegados en New Orleans y en el Congreso Mundial de WONCA en Korea entre otras actividades. Además, verán el resultado de la experiencia tan especial con el Sexto Certamen de Carteles y le hablaremos de la creación de nuestra Fundación.

Estamos muy entusiasmados con los preparativos de la Octava Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar y Comunitaria la cual celebraremos aquí en Puerto Rico. Esta actividad se llevará a cabo en la misma semana de nuestra sexagésima tercera convención anual y el segundo congreso mesoamericano. Estas actividades nos traerán la visita de médicos de los otros 19 países pertenecientes a la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar y Comunitaria.

Recopilar el trabajo de un año en una sola revista no siempre es posible pero esperamos que al leer esta revista tengan la oportunidad de conocer los objetivos de nuestra Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico.

Mensaje del Comité de Boletín Dra. Marina Almenas, Editor La Especialidad en Medicina de Familia se caracteriza por tener una amplia gama de conocimientos médicos y científicos, pero con un aspecto biosicosocial que es tan importante en la medicina.

Año tras año además de organizar y asistir a eventos científicos para mantener nuestros conocimientos médicos actualizados y poder así ofrecer un mejor servicio a nuestros pacientes y población en general, realizamos actividades que junto a nuestros residentes y estudiantes de medicina educan a la población en general en los aspectos importantes para mantener su salud física

y mental. Es por todo esto que este año se realizó el “Family K” y el Certamen de Carteles para estudiantes de escuelas públicas y privadas “Un Futuro Sin Cáncer”. Estos tipos de actividades educan al paciente y población general a mantenerse saludables a través del ejercicio, las artes y la educación.

Siempre es importante el curar, pero igual o más el educar y prevenir.

Estos aspectos hacen de nuestros médicos un excelente profesional. Continuaremos trabajando para que las nuevas generaciones de profesionales sigan educando a nuestra población y hacer de Puerto Rico un mejor y más saludable lugar para vivir.

La prevención es la mejor herramienta. En esta edición verán todas las actividades que durante este periodo 2018-2019 dedicamos nuestro esfuerzo y trabajo para lograr esos objetivos.

Medicina de Familia Abril 2019-3

Noche Presidencial 2018 Dra. Sonia E. Ortiz Flores La noche del 28 de abril de 2018 celebramos la Gala Presidencial en honor al Médico de Familia del año, el Dr. Ismael Toro Grajales. En esta noche también hicimos entrega del premio “Abelardo Díaz Alfaro”’ a las humanidades en la medicina, al Dr. Eduardo Rodríguez. Fue una actividad de celebración y confraternización entre estudiantes de medicina, residentes de medicina de familia, médicos de familia y colegas de otras especialidades.

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También tuvimos el honor de contar con la presencia de la Dra. Wanda Filer, pasada presidenta de la Academia Americana de Medicina de Familia, ‘’AAFP’’, por sus siglas en inglés, quien juramentó a la nueva presidenta.

Comité de estudiantes y residentes ción de los mismos en diferentes actividades académicas dirigidas a mejorar su posición dentro de la especialidad. De las diferentes actividades, queremos compartir las siguientes:

Convención Nacional de Estudiantes y Residentes

Por: Michelle Marquez Agradecimientos al Dr. Berrezueta, Laura C. Franqui y Alexandra Lozano por las diapositivas

Introducción

El Comité de Estudiantes y Residentes, continuando su misión de contribuir con el crecimiento de estudiantes interesados en el campo de la Medicina de Familia y residentes de esta hermosa profesión, contribuimos a su crecimiento profesional aportando ayudas y motivación para la participa-

La Convención Nacional de Estudiantes y Residentes de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) se llevó a cabo del 1ro al 4 de agosto del 2018 en Kansas City, Missouri. El evento, cada vez más concurrido, contó con la participación de miles de estudiantes y residentes unidos por la pasión hacia la Medicina de Familia.

Nuestra delegación fue compuesta de la Dra. Viviana Melendez y el Dr. David Cevallos como delegados residentes, mientras que los delegados estudiantiles fueron Alexandra Lozano y Pedro Rodriguez. Este año fue uno de gran éxito para nuestra delegación, ya que ambos grupos de delegados presentaron resoluciones que fueron aprobadas

De izquierda a derecha: James Eggert, Alexandra Lozano, Pedro Rodriguez, Michelle Marquez, Carolina Sierra y Laura Franqui durante la Conferencia Nacional 2018.

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Delegación de Puerto Rico en la FMX 2018 de Nueva Orleans. durante el Congreso de Estudiantes y Residentes.

Dichas resoluciones fueron las siguientes: Resolucion # S1-106 - Plan de Contingencia para Desastres Naturales y Resolución # S3-302 - Éxodo de especialistas en Medicina Primaria de Puerto Rico introducida por A. Lozano y P. Rodríguez; Resolucion # R3-607 - Fondos para posiciones de Educación Médica Graduada en Puerto Rico, introducida por D. Cevallos y V. Melendez.

Con estas resoluciones se pretende dar voz a Puerto Rico en la AAFP, abriendo un espacio para discutir temas en el campo de la Medicina y pertinentes a la Medicina de Familia que son de interés local y dandolos a conocer a nivel nacional.

La delegación fue acompañada por los estudiantes Carolina Sierra, James Eggert, Laura Franqui, y Michelle Márquez y los residentes Alexis Otero y César Rodríguez. Por tercer año consecutivo, estudiantes y residentes tuvieron la oportunidad de conocer más de lleno a la especialidad de la Medicina de Familia, tener la oportunidad de estar presente en conferencias de importantes entes dentro de la especialidad y participar en la conversación a nivel nacional de temas como la reforma del sistema de salud, la expansión de la Medicina de Familia y disfrutar de diferentes talleres “hands-on” que los ayudaron a expandir sus destrezas clínicas. Fue un honor para nosotros el poder contribuir en la experiencia de estos estudiantes, los cuales fueron becados por nuestro Comité.

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Dr. Christopher D. Berrezueta y su trabajo investigativo presentado durante la FMX 2018 en Nueva Orleans.

Family Medicine Experience (FMX) La Conferencia Experiencia en Medicina de Familia (FMX, por sus siglas en inglés), se llevó a cabo del 9 al 13 de octubre de 2018 en Nueva Orleans. Una vez más, los residentes de diversos programas de Medicina de Familia, destacaron al tener la oportunidad de presentar sus proyectos investigativos en una de las conferencias más importantes de la AAFP. A su vez, nuestros participaron en un sinnúmero de conferencias que tocaron temas de gran importancia actual como lo fueron la crisis de opiáceos, racismo institucional, uso de buprenorfina, entre otros. Los residentes que participaron de esta magnífica conferencia fueron: Francisco Gutiérrez del programa de Medicina de Familia de Mayagüez Medical Center, Christopher Berrezueta, Anabel Morales y Roger Cisneros del programa de Medicina de Familia de Bella Vista; Indira Martinez, Vahid Yeganeh, Kathy Caraballo y Deborah Vazquez del programa de Medicina de Familia de Manatí Medical Center. El CER, junto al apoyo de la AMFPR y nuestros patrocinadores, tuvimos el honor de becar a estos residentes para ayudarles con los costos de sus viajes.

Wonca 2018 El evento que reúne a médicos de familia de todo el mundo dirigido por la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) se llevó a cabo en las fechas 17-21 de octubre de 2018 en Seúl, Corea del Sur. El mismo tuvo como tema Cuidado Primario en el Futuro: Excelencia Profesional y contó con la participación de miles de médicos de familia y generalistas de todo el mundo. Puerto Rico dijo presente en este magno evento, siendo representados por los residentes del programa de Medicina de Familia del Mayagüez Medical Center, Dra. Karla Madrid, Dra. Lourdes Aguiló, Dr. Misael Tollen y Dra. Alejandra González. Estos tuvieron la oportunidad de presentar sus proyectos investigativos durante el evento y participar del mismo en el bello país de Corea del Sur. El CER pudo aportar a la participación de estos residentes, los cuales fueron becados para ayudar a sustentar costos por viaje y participación.

Simposio de Estudiantes y Residentes 2019 El 13 de abril de 2019 se estará llevando a cabo el cuarto Simposio de Estudiantes y Residentes de la AMFPR. El mismo tiene el título de Fortaleciendo el Cuidado Primario y contará con temas de relevancia, tanto para estudiantes, como para residentes de cualquier especialidad médica. Estaremos tocando temas médico-legales, medicina global, psicosociales, entre otros. Esta actividad se llevará a cabo en la Escuela de Medicina San Juan Bautista, en el horario de 8:00 am - 4:00 pm. Como en años anteriores, nuestro simposio tiene como meta el ofrecer un espacio para la discusión de temas de relevancia en la Medicina Primaria y en la formación de nuestros futuros médicos de familia. Les damos la más cordial bienvenida a todo aquel profesional de la salud interesado en participar.

Parte del grupo que participó de la Conferencia Nacional de Estudiantes y Residentes 2018. De derecha a izquierda: Carolina Sierra (Universidad del Caribe), Michelle Marquez, Pedro Rodriguez, Alexandra Lozano y Laura Franqui (San Juan Bautista); Dra. Viviana Melendez (UPR-Programa Medicina de Familia) y Dr. David Cevallos (Programa Medicina de Familia, Manati Medical Center).

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Prevalence of exodus of patients from a family medicine clinic after hurricane María Authors: Karla Madrid, MD, Ruth Barosy, MD, Valeria Baldivieso, MD, Misael Tollen, MD, Abdías Brazier, MD, Rocio Zuniga, MD, Javier Lugo, MD, ABFM.

Introduction Undoubtedly, natural disasters test the healthcare and coordination capacities of a nation, more so in developing and small island countries. Therefore when poor healthcare infrastructure is combined with major natural disasters, health indicators such as access, quality and safety of care, environmental risk factors and overall mortality will be affected.

During 20th of September, Hurricane María started the most challenging test over a broken healthcare system, economic depression and inadequate health insurance that plague the island of Puerto Rico. In response to this, major setback on health care access contributed to the already increasing wave of migration of patients from the island to the continental United States, in search of proper access and quality of healthcare. During 2016, 67,000 people moved to United States while in November 5, more than 100,000 people had left Puerto Rico. The subsequent days and months following the collapse of the already inefficient health care system on the island, prompted a major migratory wave.

Consequently, the need to determine how many patients have migrated after Hurricane María must be determined. For this reason, the purpose of this study was to determine the prevalence of exodus in a family medicine clinic after Hurricane María.

Method This was a cross sectional study. Inclusion criteria were all the patients who attended the family medicine clinic from September 20th to October 31th, 2017. Data were obtained from the medical records. Each medical record included information recorded by physicians about if and when a patient left Puerto Rico. The variables used in this study included age, sex, chronic conditions such as diabe8-Medicina de Familia Marzo 2019

tes mellitus, hypertension, coronary artery disease, patients on hemodialysis, any cancer, the number of medications they were using and whether or not the patient had left Puerto Rico due to these factors. A total of 692 records were reviewed.

The data obtained were analyzed using descriptive statistics such as means, standard deviations for numerical variables, and estimation of prevalence ratios to determine the prevalence of the exodus of the patients. Subjects, sub-classified by different variables were compared by their prevalence rates of leaving Puerto Rico. Prevalence ratios and 95% Confidence Intervals were estimated.

Results Analysis of the data showed that the mean age of the subjects was 70.82 years. Of the 692 subjects studied, 155 (22.40%) were between ages 0 to 64, 537 (77.60%) from 65 and more. A total of 441 subjects (63.82%) were female, and 250 (36.18%) were male. There were 471 subjects (68.06%) with coronary artery disease, 127 (18.35%) with cancer, 321 (46.39%) with diabetes mellitus, 5 (0.72%) on hemodialysis, and 540 (78.03%) with hypertension. The prevalence rate of patients who left Puerto Rico was 30 (4.34%).The mean for medications was 7.12 for the patients who left Puerto Rico compared to 7.40 of medications for patients who stay in Puerto Rico (Mean Difference = -0.28; 95% CI: -1.74, 1.18; T-test = 0.38, p = 0.706). Men had a lower prevalence rate of leaving Puerto Rico 7/250 (2.8%) compared with women 23/418 (5.22%), but the difference was not statistically significant.

The prevalence Ratio = 0.54 (95% CI: 0.23, 1.23; X2 = 2.24, p = 0.134). The prevalence rate of patients leaving Puerto Rico with Diabetes Mellitus was 14/321 (4.36%) compared with a prevalence rate of 16/371 (4.31%) in those without diabetes.

The prevalence ratio = 1.01 (95% CI: 0.50, 2.04; X2 = 0.00, p = 0.975). The prevalence rate of patients leaving Puerto Rico with hypertension was 23/540 (4.26%) compared with a prevalence rate of 7/152 (4.61%) in those without hypertension.

The prevalence ratio = 0.92 (95% CI: 0.40, 2.11; X2

= 0.03, p = 0.853). The prevalence rate of patients leaving Puerto Rico with coronary artery disease was 22/471 (4.67%) compared with a prevalence rate of 8/221 (3.62%) in those without coronary disease. The prevalence ratio = 1.29 (95% CI: 0.58, 2.85; X2 = 0.40, p = 0.527). The prevalence rate of patients leaving Puerto Rico with cancer was 4/127 (3.15%) compared with a prevalence rate of 26/565 (4.60%) in those without cancer. The prevalence ratio = 0.68 (95% CI: 0.24, 1.93; X2 = 0.53, p = 0.468). The prevalence rate of leaving Puerto Rico was 7/155 (4.52%) for patients from 0-64 years old compared with a prevalence rate of 23/537 (4.28%) in those aged 65 and more. The prevalence ratio = 0.95 (95% CI: 0.41, 2.17; X2 = 0.02, p = 0.900).

Discussion The prevalence of patients who left Puerto Rico after Hurricane María in the study population during the time frame from September 20th 2017 to October 31th 2017 was 30/692 (4.34%). The study population was predominantly of advanced age and of female sex, which is expected for a population of subjects attending a primary care clinic.

The study did not show any associations between the number of medications, age, sex, chronic conditions and the event of leaving Puerto Rico after the hurricane.

Bibliography C. D. Zorrilla, MD. The View from Puerto Rico — Hurricane Maria and Its Aftermath. The New England Journal of Medicine. N Engl J Med 2017; 377:1801-1803 DOI: 10.1056/NEJMp1713196 Global Reference List of 100 Core Health Indicators, 2015: Metadata. World Health Organization (WHO), 2018. From http://www.who.int/ healthinfo/indicators/2015/metadata/en/ J.Roman, Hurricane Maria: A Preventable Humanitarian and Health Care Crisis Unveiling the Puerto Rican Dilemma. Annals of the American Thoracic Society, Vol 15, No 3, March 1, 2018 Noji, E., Khan, A., & Al-Aseri, Z. (2016-1222). Extreme Natural Hazards, Disaster Epidemiology, and Public Health Implications. Oxford Research Encyclopedia of Natural Hazard Science. Retrieved 15 Mar. 2018, from http://naturalhazardscience.oxfordre.com/view/10.1093/ acrefore/9780199389407.001.0001/acrefore9780199389407-e-31.

S. Seervai, How Hurricane Maria Worsened Puerto Rico’s Health Care Crisis, The Commonwealth Fund, Dec. 18, 2017.

Puerto Rico’s Storm Of misery: https://www. cbsnews.com/news/puerto-ricos-storm-of misery/ Unas 67 mil personas emigraron a estados unidos en el 2016: https://censo.estadisticas.pr/ Comunicado-de-prensa/2017-09-14t130500

Abstract Prevalence of exodus of patients from a family medicine clinic after hurricane Maria About the Authors: Karla P. Madrid, MD, Ruth Barosy, MD, Valeria Baldivieso, MD, Misael Tollen, MD, Abdías Brazier, MD, Rocio Zuniga, MD, Javier Lugo, MD, ABFM. Contact Information: Cristina Morales Coordinator Mayaguez Medical Center Family Medicine Residency (787)652-9200 (787)691-5813 Residency Affiliation Information: Ponce Health Science University During 20th of September, Hurricane María started the most challenging test over a broken healthcare system, economic depression and inadequate health insurance that plague the island of Puerto Rico. In response to this, major setback on health care access contributed to the already increasing wave of migration of patients from the island to the United States, in search of proper access and quality of healthcare. During 2016, 67,000 people moved to United States while in November 5, more than 100,000 people had left Puerto Rico. The subsequent days and months following the collapse of the already inefficient health care system on the island, prompted a major migratory wave.

The purpose of this study was to determine the prevalence of exodus in a Family Medicine Clinic after hurricane María. The prevalence of patients who left Puerto Rico after Hurricane María in the study population during the time frame from September 20th 2017 to October 31th 2017 was 30/692 (4.34%). The study population was predominantly of advanced age and of female sex. The study did not show any associations between the number of medications, age, sex, chronic conditions and the event of leaving Puerto Rico after the hurricane.

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Síncope: Presentación Inusual de Cáncer Metastásico de Células Renales Autores: Karla Madrid, MD, Lourdes Aguiló, MD, Misael Tollen, MD, Javier Lugo, MD-DABFM IRB Protocolo # 171120-JL

alergias y antecedentes de cancer en la familia.

Introducción

Positivo por: dificultad para hablar, un hematoma parieto-occipital derecho de 10 cm y otro hematoma de 6 cm en su cadera derecha.

Los carcinomas de células renales son los neoplasmas primarios de riñón más comunes. En Estados Unidos aproximadamente 65,000 nuevos casos son diagnosticados anualmente y de estos 15,000 mueren al año. Es más común en hombres de 60 a 80 años. Raramente se presentan en pacientes menores de 40 años. Los nativos Americanos, hispanos, blancos, afroamericanos y provenientes de Alaska tienen mayor incidencia que los Americanos asiáticos y los pacientes de las islas del pacífico. En el momento de la presentación 65 por ciento de los pacientes tienen una enfermedad localizada, 16 por ciento tienen invasión regional, 16 por ciento tienen enfermedad metastásica y 3 por ciento están sin estadiar. Los factores de riesgo incluyen: fumar, hypertensión, obesidad, enfermedad quística adquirida del riñón, exposición al cadmium, asbestos, productos a base de petróleo, uso prolongado de acetaminofen, aspirina y NSAIDS, factores genéticos, quimioterapia citotóxica, infección crónica de hepatitis C, anemia falciforme y calculos renales. Detección temprana de estos cánceres tienen un aumento de sobrevida de 5 años del 80 por ciento.

Descripción del caso clínico Paciente femenina de 74 años de edad se presentó al departamento de emergencia con pérdida del conocimiento, mareos y palpitaciones. Lo único que recordaba es que se despertó en el suelo. La paciente estuvo desorientada por una hora. Ella refería que había estado presentando mareos y palpitaciones por dos semanas. Su historia médica pasada era positiva por derrame cerebral, hypertensión e hipotiroidismo. Sus medicamentos eran losartán 100mg PO diarios, Levotiroxina 75mcg PO diarios, ASA 81mg PO diarios, Clopidogrel 75mg PO diarios. Paciente negaba historia de hábitos tóxicos, 10-Medicina de Familia Abril 2019

Exámen Físico

Evolución del caso Creatinina: 1.06 UA: proteínas 100. Tomografía de Cabeza: Presentó antíguo infarto isquémico de la sustancia blanca del área fronto periventricular derecha y cambios no específicos isquémicos antiguos bilaterales de la sustancia blanca periventricular y/o gliosis. No sangrado intracranial, no efecto de masa, edema o desviación. MRI de la cabeza con contraste: Mostró lesiones en el ganglio basal derecho que podrían ser depositos metastásicos.

2D Ecocardiograma: Mostró evidencia de una estructura larga localizada en el atrio derecho en más del 70% de su diámetro y otra estructura suave adherida libremente a la pared del ventrculo derecho, que podría ser una masa cardíaca versus un trombo cardíaco. Cardiólogo: Recomendó ecocardiograma trans-esofágico. MRI abdominopélvico: Mostró una masa infiltrativa en la parte superior del riñón izquierdo de 36.1 x 48 x 43.8 mm. Un tumor trombótico que iba desde la vena renal izquierda y sus ramas y se extiendía hacia la vena cava inferior y el atrio derecho. Linfadenopatía metastásica retroperitoneal es possible. Ecocardiograma trans-esofágico: reportó una masa larga que incluía la vena cava inferior y entraba a la aurícula y ventrículo derecho, sospechosa de malignidad. La fracción de eyección estaba preservada (60%) con hipertrofia concéntrica. Biopsia Renal: carcinoma renal de células claras.

La paciente fué evaluada por oncología después de haber sido dada de alta y se inició tratamiento con inhibidores de la kinasa de tirosina. El MRI de la cabeza se repitió y fué negativo para metástasis cerebrales. La paciente ha respondido muy bien al tratamiento.

Estudios Figura 1. 2D ecocardiograma muestra evidencia de una estructura suave, larga localizada en el atrio derecho y otra estructura adherida a la pared libre del ventriculo derecho.

Figura 2. 2D ecocardiograma muestra evidencia de una estructura suave, larga localizada en el atrio derecho y otra estructura adherida a la pared libre del ventriculo derecho.

Figura 5. Biopsia de masa renal izquierda report un carcinoma renal de células claras. Grado Histológico (Fuhrman nuclear grade):G2 (of 4)

Figura 4. MRI Abdominopélvico muestra una masa infiltrativa en la parte superior del riñón izquierdo de 36.1 x 48 x 43.8 mm. Un tumor trombótico que va de la vena renal izquierda y sus ramas extendiéndose hacia la vena cava inferior y el atrio derecho.

Figura 3. Tomografía Computarizada abdominopélvica muestra lesión bien definida hiperdensa en el polo superior del riñón izquierdo midiendo mas de 4.7 cm en su máxima dimensión: sospechoso por neoplasma maligno primario de riñón.

Hiperdensidades extendiéndose por la vena renal izquierda y sus ramas y extendiéndose distalmente a la vena cava inferior y la aurícula derecha.

Sospechoso por trombosis (tumor trombótico)

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Discusión Los carcinomas de células renales son los tipos de cáncer de riñón más comunes en los adultos pero representan el 3% de todas las malignidades en la población adulta. Las malignidades más communes son los cánceres de mama, pulmón y de prostata. Clínicamente, los carcinomas de células renales se pueden manifestar con dolor en el flanco, hematuria, masa en los riñónes y varicocele. Cuando la vena cava inferior está envuelta el paciente podría presentar edema de extremidades inferiores, ascitis, disfunción hepática, síndromes paraneoplásicos, anemia, fiebre, hipercalcemia o trombosis. En esta paciente la presentación clínica fué de síncope el cual es infrecuente y no está descrito en la literatura porque el paciente no presentaba metástasis a cerebro.

El carcinoma de células renales usualmente es diagnosticado mediante tomografía computarizada y es menos frecuentemente diagnosticado con ultrasonido abdominal. La biopsia es el mejor método de diagnóstico. Después de determinar el estadío y si hay metástasis, diferentes tratamientos pueden ser considerados. Estos incluyen cirugía si el neoplasma esta localizado hasta tratamiento sistémico con antineoplásicos si hay metástasis.

Cuando es diagnosticado en etapas tempranas, el rango de sobrevida en 5 años es de 80%. En esta paciente, los resultados de la biopsia reportaron carcinoma renal de células claras, clinicamente en estadío 4 con enfermedad metastásica, por lo tanto, la sobrevida en 5 años de este paciente es de 20% si es tratada adecuadamente.

Este tipo de cáncer presenta más comúnmente metástasis a pulmones, huesos, fosa renal, hígado y cerebro. En este caso la paciente tenía metástasis a vena cava inferior y al corazón. Las metastasis a corazón comúnmente invaden por extensión directa por tumor trombótico en la vena cava inferior. El Segundo mecanismo de metástasis envuelve diseminación del tumor por sangre. En este caso la diseminación fue via tumor trombótico.

Reconocimientos Dr. Ivan Iriarte, MD Dr. Victor Anaya Baez, MD

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Congreso Mundial de Medicina Familiar Wonca Seul Korea 2018

Dra. Marina Almenas

Dr. Eliasin Muñoz

La Conferencia Mundial de Médicos de Familia: “Primary Care in the Future: Professional Excellence” se llevó a cabo en Seúl, Korea desde el 17 al 21 de octubre de 2018.

Previo al Congreso Mundial se celebró el Congreso de Delegados donde se discutieron estrategias para la Medicina de Familia alrededor de todo el mundo. Además se eligió el nuevo Comité Ejecutivo de Wonca y la Sede para el Mundial 2022 (Australia) como el ganador, ya para el 2020 tenemos como Sede Abu – Dabhi.

Gracias al apoyo incondicional de la Administración del Mayagüez Medical Center como a la Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico,

tanto Residentes como Attendings de la Residencia de Medicina de Familia de Mayagüez Medical Center tuvieron la oportunidad de asistir a tan prestigiosa convención.

El Dr. Eliasin Muñoz, director del Programa de Residencia de Medicina de Familia y la Dra. Brenda Orta Attending del Programa de Residencia participaron de las actividades y conferencias llevadas a cabo durante la convención junto a los residentes; Dra. Lourdes Aguiló-PGY3, Dra. Karla MadridPGY3, Dra. Alejandra González-PGY3 y Dr. Misael Tollen-PGY3.

Los siguientes trabajos de investigación fueron expuestos en formato de Poster durante la Convención: “Prevalence of burnout in Family Medicine Residents in Puerto Rico” por la Dra. Lourdes Aguiló, “A Rare Cause of Swollen Leg: May Thurner Syndrome”, por la Dra. Alejandra Gonzalez, “Prevalence of Sleep Disorders in a Family Medicine Clinic in Puerto Rico and their documentation in Medical Records” por el Dr. Misael Tollen.

En formato de presentación oral la Dra. Karla Madrid presentó los siguientres trabajos de investigación: “Syncope: Unusual Presentation of Metastatic Renal Cell Carcinoma” y “Prevalence of Exodus of Patients from a Family Medicine Clinic after Hurricane Maria”.

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La experiencia tanto para los Attendings como para los Residentes fue de gran enriquecimiento educativo y profesional.

Es un orgullo que Residentes de uno de nuestro Programa de Residencia de Medicina de Familia represente a nuestro País en esta actividad mundial.

También la Dra. Sonia Ortiz Flores participo junto a Kim Yu con la presentación titulada: “Family Physicians and Roles in Disaster”.

Queremos informarles que Puerto Rico será también la sede de un gran Evento CIMF-WONCA durante el mes de abril 2020, 8va Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar y 2do. Sub-Regional Mesoamericano. La Cumbre, evento socio político que contara con el apoyo del Departamen-

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to de Salud de Puerto Rico. A este evento también se unen los Programas de Medicina de Familia, las Escuelas de Medicina y muchas otras Instituciones.

Igualmente la experiencia de los Ministros de salud de todos los países de Iberoamérica. Para este evento ya comenzamos a trabajar porque además de la logística, se forman grupos de trabajos los cuales estarán trabajando durante 6 meses previos al evento en temas de Impacto Educativo, Social y Científico. El Tema Principal del evento será: “El Impacto Social y Económico del Especialista en medicina familiar en los Sistemas de Salud”.

Esperamos pronto tener en nuestra página web y otras redes, toda la información para que sean parte de este evento.

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Fundación Academia Médicos de Familia de PR. Por: Dra. Marina Almenas A raíz del Huracán María la Academia de Médicos de Familia junto a otros capítulos de la AAFP y otras Instituciones y Fundaciones se dieron a la tarea de desarrollar un plan de trabajo para ayudar a Puerto Rico a través de sus médicos de familia.

La tarea de buscar ayuda fue ardua en esos momentos, pero gracias al empeño de un grupo de Médicos de Familia en PR. y fuera de PR. se logró.

Uno de los grandes logros fue el recolectar dinero y comprar generadores para que nuestros Médicos de Familia en PR., pudieran comenzar a dar servicios médicos a la población en sus respectivas áreas y así tratar las condiciones agudas y crónicas.

El esfuerzo fue tan grande que a través de diferentes métodos de comunicación no muy fáciles en aquel momento logramos entregar generadores eléctricos en el Centro, Sur, Este, Oeste y Norte de PR., lo que en aquel momento significaba un gran logro para la salud pública.

Fue todo esa labor lo que nos hizo pensar lo importante de tener una Fundación que pudiera en momentos como esos y como en otros tipos de emergencias poder responder de forma rápida y eficaz. Es así que en junio 2018 fundamos e incor-

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poramos: Fundación Academia Médicos de Familia de PR., Inc., bajo las leyes de PR. Nuestra Misión es avanzar en los valores de la Medicina de Familia a través de actividades humanitarias, educativas y científicas dedicadas al mejoramiento de la salud de nuestros pacientes. La junta está constituida por: Dra. Marina Almenas – Presidenta, Dra. Rebecca Rodríguez – Vice-Presidenta, Dra. Sonia Ortiz Flores – Tesorera, Dra. Liliana Colón – Secretaria, Dr. Jaime Díaz – Vocal – Agente.

La AMFPR realizo el 5 K Pro – Fondos de la Fundación con excelentes resultados. Estamos trabajando la agenda de trabajo 2019-2020. Esperamos contar con el apoyo de nuestros Médicos de Familia y la población en general.

Para más información pueden comunicarse al: (787) 790-4735 o enviar email: amfpr2014@ gmail.com

Family K’s Dra. Sonia E. Ortiz Flores Por primera vez en la historia de nuestra Academia de Médicos de Familia de Puerto Rico llevamos a cabo una actividad deportiva con el nombre “Family K’s”. Celebramos esta actividad en San Juan en los alrededores del Parque Luis Muñoz Rivera y Puerta de Tierra el 11 de noviembre de 2018. En esta actividad tuvimos tres eventos deportivos, una carrera/caminata 5K, una camina-

ta 2K y una carrera 1K para niños entre 8 y 12 años de edad. Además integramos nuestra acostumbrada feria de salud a la actividad.

Este año llevaremos a cabo la segunda edición el sábado 19 de octubre de 2019.

Por medio de esta actividad además de fomentar la salud a través de estimular la actividad física nos damos a conocer entre el público en general con un propósito común, el ejercicio, tan necesario para nuestro total bienestar.

Agradecemos a todos los principales auspiciadores: MMM, PHM, Grupo Medico San Gerardo, AVCO, FIT2 Run.

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Noticias de el Comité de Membresía Dra. Ginnette Sanchez El Comité de Membresía de la American Academy of Family Physicians y el Capítulo de Puerto Rico, tienen buenas noticias para ti. Te invitamos a que conozcas los beneficios que tiene hacerse miembro de la Academia. Si en el pasado fuiste miembro, puedes inscribirte nuevamente sin tener que pagar retroactivo. Pagarás tu cuota de ahora en adelante.

Puedes acogerte a un plan de pago por tan solo $44.50 al mes, o puedes realizar un solo pago de $525.00 ($425.00 AAFP y $75.00 AMFPR).

Recibirás la revista de la AAFP dos veces al mes.

Aquí encontraras artículos de interés y revisiones clínicas concisas, basadas en evidencia científica, que son de interés para nuestra práctica diaria. Además, puedes obtener créditos de educación continua.

Obtendrás descuentos automáticos en la Convención Anual de la AAFP, así como la de AMFPR. Recientemente la AMFPR, se unió a la Cámara de Comercio de Puerto Rico, por lo que obtendrás también beneficios a través de esta entidad.

A través de la página de la AAFP, https://www. aafp.org/membership/benefits.html encontrarás beneficios tales como: ayuda y servicios financie-

ros a través del Bank of American, servicios y descuentos personales en el alquiler de autos, servicios y descuentos para reducir el tiempo y costo de tu práctica médica.

Como miembro de la AAFP/AMFPR, muchos de nuestros médicos recibieron generadores eléctricos sin costo alguno para que pudieran continuar con su práctica. Otros miembros fueron elegibles para una donación de $2,000.00 por parte de la AAFP Foundation, que se utiliza para ayudar a sufragar gastos de oficina luego de un desastre.

Si tienes alguna duda de cómo hacerte miembro de la AAFP/AMFPR, puedes llamar al (787) 790-4735 o escribirnos a info@amfpr.org.

La Dra. Kim Yu junto al Dr. Ángel Matos, quien a sus 100 años, aún continúa participando de la Convención de Médicos de Familia en New Orleans.

Dra. Ilia Zayas, Dra. Kim Yu (pasada Presidente de la Academia de Médicos de Familia de Michigan) y la Dra. Heileene Torres, reconociendo la labor de la Dra. Yu tras el paso del Huracán María, con la AMFPR. 20-Medicina de Familia Abril 2019

Certamen de Carteles para Estudiantes: “Un Futuro Sin Cáncer” Dra. Marina Almenas La AMFPR celebró la actividad de Premiación del Certamen de Carteles para Estudiantes 2019, Titulado: “Un Futuro Sin Cáncer”; el miércoles 10 de abril de 2019 a la 1:00 pm. en el Salón Samuel R. Quiñonez, Edificio Luis A. Ferré en San Juan, PR. Tuvimos una asistencia de más 100 personas entre los 14 estudiantes premiados, familiares e invitados especiales; los cuales tuvieron la oportunidad de observar cada uno de los dibujos expuestos.

Durante este certamen participaron estudiantes de escuelas públicas y privadas de todo Puerto Rico incluyendo Vieques, recibimos cientos de dibujos con la parte narrativa de los detalles de sus obras de arte donde el mensaje principal estaba dirigido a la prevención y educación.

Los estudiantes ganadores fueron los siguientes: Categoría Educación Especial-Primer Lugar: Kalim Michelle Miranda Viera – Esc. Gabriela

Mistral – San Juan, PR. Segundo Lugar; Yangerie Morales Nieves – Esc. Segunda Unidad Carmen D. Ortiz- Aguas Buenas, PR. Terceros Lugares: Alison S. Montalvo de León – Esc. Miguel Meléndez Muñoz – Bayamón, PR. y Rusell Sánchez – Esc. Gabriela Mistral- San Juan, PR. Categoría Kinder a Sexto Grado: Primer Lugar: Thomas McMillan Robles y Segundo Lugar: Isabel Ariana Anzalota Pomales - Academia Nstra. Señora de la Providencia – San Juan, PR. – Tercer Lugar: Stella L. Quiñonez González. Categoría Séptimo – Noveno Grado: Primer Lugar: Alannis F. Jiménez Galán- Esc. Luis Felipe Rodríguez; Camuy, PR. Segundo Lugar: Daniela M. Rivera Martínez – Colegio Evangélico

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Capitán Correa- Arecibo, PR. Tercer Lugar: Kiara A. Peña González- Esc. Patria La Torre – San Sebastián, PR. Decimo a Duodécimo Grado: Primer Lugar: Jesús E. Ortíz Feliciano – Academia Nstra.

Señora de la Providencia - San Juan, PR. – Segundo Lugar: Dermaries Latorres Trujillo- Esc. Especializada en Radio y Televisión Juan José Osuna- San Juan, PR. Tercer Lugar: Karilis S. Morales TiradoEsc. German Rieckehoff Morales – Vieques, PR. El PREMIO DEL GRAN GANADOR lo obtuvo la estudiante: Alexa V. Pineda Merle- Esc. Central de

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Artes Visuales – San Juan, PR. En la selección de los dibujos ganadores participo un Jurado compuesto por: Dra. Marina Almenas -Pasada Presidenta y Presidenta Comité Salud Pública, AMFPR, Sonia Ortiz Flores Presidenta- AMFPR, Dr. Raúl Castellanos – Tesorero, Dra. Heileene Torres – Presidenta Electa AMFPR y el Profesor y Pintor Profesional el Sr. Edwin Maurás Modesti.

Como invitados especiales tuvimos la asistencia de representantes de Oficinas del Gobierno de Puerto Rico entre ellos: la Dra. Concepción Quiño-

nez de Longo, Subsecretaria de Salud, Sra. Natalia Soto, Directora Comisión de Salud del Senado de PR., Sra. Emma Hernández, Asistente del Senador Ángel R. Martínez, Presidente Comisión de Salud del Senado de PR., Sra. Nilka Vargas, Directora Programa Salud Escolar del Departamento de Educación de PR., Sr. Emmanuel Rodríguez De Jesús del Departamento de la Familia, Sr. Juan González, Supervisor de Impacto Colectivo- Programa Sembrando Futuro de Fondos Unidos de PR., Sra. Lilliam Rodríguez, Directora de Voces PR. También

contamos con la asistencia de pasadas presidentas como la Dra. Rebecca Rodríguez y la Dra. Leslie Hoy entre otros miembros de la Junta actual como: Dra. Marina Almenas, Dra. Sonia Ortiz Flores, Dra. Heileene Torres, Dr. David Cevallos y la Dra. Ginnette Sánchez.

Este es el sexto evento de estos Certámenes donde el propósito principal es que nuestros niños y jóvenes puedan demostrar sus habilidades artísticas y llevar un mensaje a través de los temas de interés que impactan nuestra sociedad.

Agradecemos a todos los participantes, escuelas, colaboradores, junta y miembros del comité de salud pública AMFPR y el jurado por su colaboración en este proyecto.

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Fetal polycystic kidney disease: A family medicine perspective Authors: Kathy Caraballo Rivera, MD; Vielka Cintron, MD; William Ramirez Cacho, MD.

Abstract Polycystic kidney disease (PKD) is a rare developmental anomaly inherited. Antenatal diagnosis of fetal anomalies has improved due to the availability of high-resolution ultrasound equipment.

Ultrasonography documents enlarged, symmetrical reniform kidneys characterized by diffuse hyperechogenicity and multiple small cysts. Herein, a case of a 21-year-old female G2 P1 A0 L0 presented at her routine visit at 24 weeks of pregnancy with second trimester obstetric ultrasound show bilateral enlarged and hyperechoic kidneys. At this point PKD and lung hypoplasia was highly suspected and the parents were confronted with the diagnosis and they decide to continue with the pregnancy.

At 34 weeks of gestation the patient came to emergency due to preterm labor. A baby boy was born by vaginal delivery with a diagnosis of pulmonary hypoplasia, polycystic renal disease and Potter´s syndrome. A perinatal loss has a large psychological impact and often causes complicated grieving on mothers, fathers, and the relationship. The implication of receiving and managing PKD diagnosis during pregnancy and post partum is should be managed with a multidisciplinary team in order to prepare the patient for informed decision-making

and for the grieving process. The primary care physicians must provide orientation and referral for psychosocial support and genetic counseling.

Background Polycystic kidney disease is a rare developmental anomaly inherited as autosomal dominant (ADPKD) or autosomal recessive (ARPKD)1. It is characterized by cystic dilatation of the collecting ducts in the kidney leading to renal failure and it is also frequently associated with hepatic involvement1. ARPKD is very uncommon with an incidence of 1 in 20000 live births2. Its diagnosis is made in utero or shortly after birth and always has a poor prognosis. Perinatal loss is a traumatic life event and grief is a deeply personal process. Parents that suffer a perinatal loss are certainly at high risk of experiencing depression, post-traumatic stress, anxiety, sleeping disorders and even a decline in their relationship3.

Case presentation A 21-year-old female G2 P1 A0 L0 presented at her routine visit at 24 weeks of pregnancy.

She had a past medical history of a stillborn eight months ago due to premature rupture of membranes (PROM) at 25 weeks of gestation. She had a normal prenatal follow-up done every 4 weeks including triple marker screening test and a negative Fig 1. Obstetric ultrasound revealing single live fetus in vertex presentation with 140 bpm: A) at 24 weeks showing bilateral enlarged (RK: 3.43x 2.07x 1.68cm; LK: 3.43x 2.07x 1.68cm) and hyperechoic kidneys (yellow dot line) with empty bladder and lung hypoplasia. Oligohydramnios; B) at 32 weeks dense enlarged kidneys (yellow dot line) consistent with polycystic kidney disease. Anhydramnios Medicina de Familia Marzo 2019-25

Fig. 2. Obstetric ultrasound at 32 weeks showing “bell shaped” thorax with narrow chest and distended abdomen sign of fetal lung hypoplasia.

Zika virus, test. In this visit the second-trimester obstetric ultrasound revealed a single live fetus in vertex presentation with 140 beats/min heart rate (Fig 1). Amniotic fluid was decreased, consistent with oligohydramnios. Placenta was posterior.

Bilateral enlarged and hyperechoic kidneys with empty bladder were seen. At this point polycystic kidney disease and lung hypoplasia was highly suspected and the parents were confronted with the diagnosis and presented with the decision of whether to continue or terminate the pregnancy.

They decided to continue. The progression of the pregnancy and fetal development was closely monitored with ultrasounds in subsequent prenatal visits being consistent with polycystic kidney disease. The parents demostrated anxiety during these visits and had mixed feelings with signs of denial, expressing confidence in a positive outcome. Her last consultation was done at 32 weeks of pregnancy without new incidents (Fig 2). At 34 weeks of gestation the patient came to obstetrics and gynecology emergency room due to preterm labor and PROM. After twelve hours of labor a baby boy was born by vaginal delivery with Apgar score of 6 and 8 at one and five minutes, respectively. The baby boy was born with shallow respirations and no crying requiring positive pressure ventilation 26-Medicina de Familia Marzo 2019

to achieve saturation of 80-85%. He was transferred to the neonatal intensive unit care (NICU) where he was intubated. Physical exam of the newborn revealed Potter’s facies, flattened nasal tip, micrognathia, abnormal lobed ear, small thorax, distended ascitic abdomen and absent reflexes.

Three hours after birth the newborn had decreased pulse and hypoxemia and neonatal advanced live support (NALS) was initiated without success and he was pronounced dead with a diagnosis of pulmonary hypoplasia, polycystic renal disease and Potter´s syndrome. The parents were notified of the newborn’s death. The mother had difficulty coping with the news and the father was the one who said goodbye to the baby. She received psychologic and psychiatric evaluations and bereavement counseling after the loss. She had the support of her husband and family during the process. After three days she was discharged with gynecological and psychological follow-up.

Discussion Antenatal diagnosis of fetal anomalies has improved due to the availability of high resolution ultrasound equipment. Diagnosis of polycystic kidney disease is established by ultrasonography, which documents enlarged, symmetrical reniform

kidneys characterized by diffuse hyperechogenicity and multiple small cysts4. These cases have significant nephromegaly with about 90% of the ducts involved. The impairment in renal function leads to oligohydramnios, in turn leading to pulmonary hypoplasia, club feet and Potter’s facies5. Timely antenatal diagnosis of fetal anomalies is important for proper counseling and appropriate obstetric and pediatric management.

When patient and family face this kind of diagnosis early in pregnancy it is challenging due to decisions that have to be confronted. Factors like the child’s prognosis and future well-being, consequences for the family and marriage or even religious or socioeconomic aspects may influence the decision to end the pregnancy6. In our case the parents decided to continue the pregnancy.

A perinatal loss has a large psychological impact and often causes complicated grieving on mothers, fathers, and the relationship. There is controversy surrounding the effect of saying goodbye after a perinatal loss. Some studies indicate that the feeling of having said goodbye to the child were associated with lower levels of grief3. However, recent studies have shown that there is an increased rate of PTSD, anxiety, and depression even 7 years after the event in mothers who had the opportunity to hold the babies compared to those who only looked at them or did not have any contact3. In our case the father was the one who said goodbye. After a perinatal loss, grieving symptoms are similar in men and women. However, men tend to grieve less intensely and for shorter periods of time with different coping mechanisms3. In addition to grieving a loss, the individual nature of the grieving process may contribute to conflict in the relationship.

In this case this was the second perinatal loss of our patient and put her in increased risk of having another loss. In the postpartum visit we discuss contraceptive methods and genetic counseling ass tools of family planning for next pregnancy.

Genetic counseling provides clinical health care, education, and emotional support to individuals

and families facing genetic and inherited diseases7.

Help determine disease risk; assisting in genetic testing, diagnosis, and disease prevention and management; and offering psychosocial and ethical guidance to help patients make informed, autonomous health care and reproductive decisions7.

Polycystic kidney disease is a rare condition with very poor prognosis. The implication of receiving and managing this kind of diagnosis during pregnancy and post partum is that it should be managed with a multidisciplinary team in order to prepare the patient for informed decision-making and for the grieving process. Primary care physicians must work closely with OBGyn specialists in guiding this patient and family through this difficult decision making process. We must provide the orientation and proper referral for psychosocial support, genetic counseling and other resources in order to maximize the help.

Bibliography 1. Patil SB, Paricharak MD, Paricharak DG, More SS. J Sci Soc 2013; 40:106-8.

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About the Authors: Kathy Caraballo Rivera, MD, Family Medicine Residency Program, PGY-2; Vielka Cintron, MD, Deparment of Family Medicine; William Ramirez Cacho, MD, Deparment of Gynecology & Obstetrics/ Perinatology. Manatí Medical Center, PO BOX 1142, Manatí, Puerto Rico, 00674.

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Unexpected cause of spleen rupture Authors: Indira Martinez, MD, PGY1; Aracelis Nieves Rodriguez, MD; Armando Cruzado, MD; Marielys Otero Maldonado

self-limited disease however it can have a serious complication such as spleen rupture, hepatitis and interstitial nephritis1,2.

Abstract:

Case report:

Infectious mononucleosis (IM) is a selflimiting disease in teenagers and young adults usually caused by the Epstein-Barr virus (EBV).

Manifestations include fever, lymphadenopathy, and pharyngitis. Herein we report a 24-years-old male who presented to Emergency-room referring flu-like symptoms since several days ago.

He complained of abdominal pain, radiating to the left shoulder that started suddenly when he leaned forward to tie his shoelaces. He denied history of trauma. On examination, he was febrile and acutely ill. Physical exam revealed epigastric tenderness radiating to left shoulder, and abdominal CT showed splenic rupture with a large amount of intraperitoneal blood. Emergency splenectomy due to spontaneous spleen rupture and hemorrhagic shock was performed.

Post-operatively he recovered in ICU with vasopressors and on mechanical ventilation until stabilization. The patient recovered completely after 4 days. He was instructed to get pneumococcal and meningococcal vaccines after 14 days post-procedure. IM was confirmed by EBV-PCR. Splenomegaly may occur frequently in IM but spleen rupture is a rare and potentially lethal complication. There is no evidence of correlation with IM severity, lab results, or physical exam in predicting the spleen rupture. It is important to instruct patients about restricting vigorous physical activity for about 1 month after IM diagnosis.

A 24-years-old male came to the emergency room, complaining of one week of general weakness, malaise, decreased oral intake, suggestive fever and rash predominantly in the chest that lasted for 6 hours, but improved with antihistamines. The patient also referred abdominal pain that started when he leaned forward to tie his shoelaces. On pain scale of 1 to 10 he initially rated his as 7 but it increased to 10 in the emergency room. There was no history of trauma.

He denied any allergy, past medical history of surgery, alcohol or tobacco use, but referred past medical history of asthma. He is sexually active with one female. On physical examination, vital signs were: Blood pressure 94/51mmHg, pulse 71 beats per minute, respiratory rate 19 per min.

He was alert, awake, in acute distress. Cardiovascular and lung exam was unremarkable; the abdomen was distended, with pain in left upper quadrant radiating to left shoulder. Due to the severity and the characteristic of pain, an abdominal CT scan was performed which showed a ruptured spleen with a large amount of bloody fluid most likely splenomegaly with spontaneous rupture. After the CT was done he developed diaphoresis and complained of dizziness.

The patient underwent emergency laparotomy with splenectomy for a ruptured spleen.

Background: Infectious mononucleosis (IM) is mostly caused by the Epstein-Barr virus (EBV) and is characterized by a triad of fever, tonsillar pharyngitis, and lymphadenopathy1. This condition is most common in early childhood with a second peak during late adolescent. More than 90% of the adult are asymptomatic carrier of EBV. MI is mostly 28-Medicina de Familia Marzo 2019

Figure1. CT scan was done and showed splenic rupture (red arrow), with a large amount of intraperitoneal blood (yellow arrow).

In the operation room, abdominal exploration with packing of all quadrants with lap towel was done to control the bleeding. The patient was stabilized, the active bleeding was controlled, all packing were sequentially removed and the ruptured spleen was identified and removed. During the whole process five units of packed red blood cell was transfused. After the procedure patient was transferred to ICU with vasopressors and on mechanical ventilation until stabilization and then to the ward unit. During the hospitalization a viral panel was done, monospot test was negative, EBV IgM, IgG and Epstein Barr virus PCR were positive. The pathology report showed spleen with area of rupture and associated he-

Figure 2. An emergency splenectomy was done. In the OR, abdominal exploration with packing of all quadrants was done to control the bleeding. The ruptured spleen was removed. During the process five units of packed red blood cell was transfused. morrhage and acute and chronic inflammatory infiltrate within capsular surface. The patient recovered completely after 4 days. He was instructed to get pneumococcal and meningococcal vaccines postoperative on day 14.

Discussion: Infectious mononucleosis is often a mild and a nonspecific illness in young children1. Key physical exam findings include splenomegaly that occurs as a result of mononuclear lymphocyte infiltration of the splenic tissue2. Splenomegaly is seen in 50 to 60% of patients with IM and usually begins to recede by the third week of the illness3. Spleen rupture is a rare and potentially lethal complication of splenomegaly.

There is no clinical evidence of correlation with IM severity, lab results, or physical exam in pre-

dicting the spleen rupture, therefore all patients with IM should be considered at risk for splenic rupture4. When splenic rupture occurs, it does so spontaneously in over one-half of patients.

Clinical evidence indicates that it occurs within 4 weeks of symptom onset; however, it can range from four days to as far as eight weeks3,4. In some cases, it can be the presenting symptom.

In the management of splenic rupture, no operative treatment with intensive supportive care and splenic preservation is preferred, but some require splenectomy 5.

Primary care physician is instrumental in the early diagnosis of MI and in educating the patients in what to expect in the course of the disease. It is important to instruct patients in the need to restrict vigorous physical activity for a period of one month after diagnosis4. The delayed diagnosis of mononucleosis can have negative repercussions. A spontaneous spleen rupture due to MI is a unique event that requires a multidisciplinary intervention4. In this case, the early diagnosis and fast action by the surgeon made it possible to maintain the patient alive.

Similarly, after the procedure, it is extremely important to educate the patients about their immunocompromised state and its risks prior to discharge. The importance to seek prompt medical attention in case of any symptoms should be emphasized to reduce the morbidity and mortality of post splenectomy infection. In case of elective splenectomy patients should be vaccinated again Pneumococcus 14 days prior to the operation using the 23-valent unconjugated capsular Pneumococcal polysaccharide vaccine.

On the other hand on emergency splenectomy like this one, the patient is oriented to be vaccinated postoperative on day 146. Asplenic or immunocompromised patients with non-functional spleens should be vaccinated as soon as the diagnosis is made6.

Reference Womack J, and Jimenez M, DO. Common questions about infectious mononucleosis. Journal of AAFP, 2015; 91 (6):372-376.

Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L. 1., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015).

Harrison’s principles of internal medicine (19th edition). New York: McGraw Hill Education.

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Alfred F. Tallia J. (2017) Swanson’s Family Medicine Review (8th ed) 612-620.

Medicina de Familia Marzo 2019-29

Foreman BH, Macklet L. Can we prevent splenic rupture for patients with infectious mononucleosis. J Fam Pract. 2005; 54(6):547-548.

Sheldon G.F, Croom R. Spleen, Sabiston Textbook of Surgery,15th,:1208-1213.

Pasternack MS. Prevention of sepsis in the asplenic patient. Available at https://www. uptodate.com/contents/prevention-of-sepsisin-the-asplenic-patient. Accessed at March 16, 2018.

About the Authors: Indira Martinez, MD, Family Medicine Residency Program, PGY1; Aracelis Nieves Rodriguez, MD, Department of Family Medicine; Armando Cruzado, MD, Department of Surgery; Marielys Otero Maldonado, Department of Internal Medicine/Infectious Diseases; Manatí Medical Center, Carretera No.2 Int. 668 Urb. Atenas Manatí, PR 00674.

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Emergencias Obstétricas “ALSO in PR” Por Heileene Torres-Colberg El viernes 22 de marzo de 2019 se celebro por primera vez en Puerto Rico con el apoyo de la Academia de Medicos de Familia de PR, el curso “Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO)”. Dicho curso es ofrecido a nivel nacional e internacional por la “American Academy of Family Physicians (AAFP)”. La misión de este programa es capacitación basado en la evidencia, multidisciplinaria que provee herramientas a todo el personal involucrado en atender mujeres embarazadas, ciertas habilidades para manejar eficazmente las emergencias obstétricas. Este curso integral fomenta un enfoque estandarizado basado en equipos de médicos, residentes, parteras, enfermeras graduadas y otros miembros del cuidado materno para mejorar la seguridad del paciente e impactar positivamente los resultados materno-infantil. Este entrenamiento esta altamente recomendado y es requisito a nivel nacional para diferentes especialidades como Medicina de Familia, Anestesia, Ginecología

y Obstetricia, Enfermería, Pediatria, Paramédicos y Emergenciólogos.

En esta ocasión, el curso fue ofrecido a residentes de Medicina de Familia y de Obstetricia y Ginecología. La primera parte del curso conlleva completar unos módulos en línea que abarca los siguientes temas: -Complicaciones del Primer Trimestre -Complicaciones Médicas en el Embarazo -Sangrado vaginal en el 3er Trimestre -Parto Pretérmino y Ruptura Prematura de Membranas -Monitoreo Fetal Intraparto -Labor de Parto Prolongada -Malpresentaciones, Malposiciones y Gestación Múltiple -Parto Vaginal Asistido -Distocia de Hombro -Hemorragia Post Parto -Resucitación Materna y Trauma Una vez los participantes someten evidencia de haber completado estos módulos y un examen en línea, pueden participar de la 2da parte del curso con duración de 1 día que está dividido en diferentes talleres “hands on” para que apliquen lo aprendido en grupos de 5 ó 6. Específicamen-

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te se trabajan las técnicas de parto vaginal asistido con vacuum y/o fórceps, técnicas de como extraer un bebe en presentación “breech”, y como manejar la distocia de hombro. También ponen en practica como manejar la hemorragia postparto y resucitación materna y/o trauma. Se discuten además diferentes casos clínicos donde surgen Emergencias Obstétricas y al final del día se hace un examen grupal con diferentes escenarios donde cada participante tiene la oportunidad del ser el líder en manejar uno de los casos presentados.

Este primer “ALSO in PR” fue dirigido por la Dra. Heileene Torres Colberg en coordinación con la directora de la Residencia de Obstetricia y Ginecología del Hospital Municipal de San Juan, la Dra. Erika Benabe y su colega la Dra. Cristina Abreu que también nos facilitaron espacio para ofrecer el mismo.

Para más información del curso y cuando se estará ofreciendo nuevamente, pueden comunicarse con la Dra. Torres Colberg por email a alsoinpr@gmail.com.

32-Medicina de Familia Abril 2019

Prevalence of Burnout Among Family Medicine Residents in Puerto Rico Authors: Lourdes Aguiló, MD; Francisco Gutierrez, MD; Pilar Vásquez, MD; Rahel Waldemariam; Shirley Lojo, MD; Raixa Rivas, MD; Laura Muñoz, MS IV; Eliasin Muñoz, MDFABFM

Introduction: There is an epidemic of physicians’ burnout in the USA, and it has a devastating negative effect on all aspects of medical care, including our career satisfaction (2). Burnout is a common syndrome seen in health care workers, particularly physicians who are exposed to a high level of stress at work; it includes emotional exhaustion, depersonalization and lack of efficacy which leads to low personal accomplishment (3). Burnout refers to the psychological exhaustion resulting from long term stress, and it puts physicians at risk for poor mental health, decreased productivity and abandonment of career medicine (1). The origin of physicians’ burnout consists when our energy account at the 3 levels: Physical, emotional, and spiritual accounts has a negative balance over time. We can still continue to function in this depleted state; however, it means to become a shadow of ourselves when we had our account in a positive balance (2). The ABFM obtained data from the inaugural national survey in 2016 revealing symptoms of burnout from emotional exhaustion and callousness at 39.8% and 13.7% respectively (1). Targeted interventions to identify symptoms of burnout among residents may help to prevent the negative downstream consequences of this syndrome (4). There are many unwanted consequences related to burnout like: higher physician and staff turnover, higher medical error rates and malpractice risk, lower patient satisfaction and quality of care, physicians’ alcohol, drug abuse and addiction; and a serious consequence physician suicide (2). It is important also to distinguish being stressed from burnout.

Stress is a phenomenon where the professionals are aware of it, they are productive with urgency

and hyperactivity, it can leads to loss of energy and anxiety disorder or feel better when they can get everything under control on time. Burnout is a gradual process and they do not always notice it when it happens. The emotions are blunted, they produce with low motivation, hope and happiness which leads to depression and detachment from their purpose in career or life (5). There are many scientific researches related to this topic, because it is incredibly common; however it remains a taboo subject in the work place. Stress management and burnout prevention are not well covered in detail in medical school or residency training (2).

It is important to study burnout among residents due to patient safety as well as resident wellbeing.

Recently there has been an increase in suicides in other residencies in the United States and having a tool to help identify residents with a risk factor for this is crucial to preventing tragedies and protecting our residents and patients as well.

Method: The investigators in this study first obtained written permission from the Mini-Z survey’s author Dr. Mark Linzer, MD. After this authorization, an IRB protocol number was obtained from Ponce Health Sciences University. The survey was administered anonymously to residents of the four programs in Puerto Rico. They had the option to answer via an anonymous email, or by printing and faxing it, or answering when the investigators personally administered the survey at the residency. There are ten items that deal with: job satisfaction, level of stress and burnout, workload control, adequacy of time for documentation, if work area is busy or calm, whether personal values are aligned with the department’s leader, how efficiently team work is, amount of time spent in electronic medical record (EMR) at home, and proficiency with EMR. It also has one open ended question where residents write about their stresses and suggest what the program may do to decrease these stressors. These results were entered in a spreadMedicina de Familia Abril 2019-35

sheet and statistical analysis was done with the assistance of Dr. Ivan Iriarte, MD and the online program Epi Info.

Results: Of 73 resident clinicians of universe taken also as sample, 35 (51% ) are female and 34(49%) are males and 4 of them did not answer the gender.

The study included 5 programs of Family medicine residents in Puerto Rico: 22 (32%) from Bella vista Hospital, 16 (23%) from Manati medical center, 16(23%) from Mayaguez medical center, 15(22%) from Universidad de Puerto Rico and 4 of the participants left in blank this answer.

The distribution of the residents by the years of residency training was represented by 24 (33%) PGY1, 24(33%) PGY2 and 25(34%) PGY3. It was also inquired about the area of clinical setting were the participants are practicing the trainings and was found 9 (13%) reported inpatient and outpatient area, 39( 55%) inpatient only, 23(32%) outpatient area and 2 of the participants left in blank this question. The stress at work place was present in 41 (56%) and no present 32(44%).

The burnout was reported 13(18 %) and nonreported 59(82%). The statistical analysis between the stress/Burnout showed , the prevalence rate of burnout in those with high stress was =11/41(27%) ; The prevalence rate of burnout in those with low stress was =2/31(6%);PR=4.2(95% CI:1.0,17.4);X2=4.95,P=0.02.The prevalence rate of burnout by level of years of residency training is : 1(8%) PGY1, 7 (54%) PGY2, and 5 (38%) PGY3. 59(82%) mentioned that their professional values have not been well aligned with those of the program leader and only 4 (5 %) were satisfied with the Residency training program. The efficiency of the team was reported as reported poor 3(4%), marginal 8(11%) and satisfactory and optimal 62(85%).The control over the workload was not at least satisfactory 19 (26% ) .In relation to Electronic medical record use , 12(16 % ) reported high documentation time pressure, 6( 8%) described moderately high time spend on its use after work hours and 16( 22%) agreed the fact that the EMR use added to the frustration of the day. The atmosphere at the work place was best described as busy, but reasonable 56(77%) and calm 17( 23%).

Discussion: Physician’s burnout and stress is present in the learning and working setting as mentioned by 36-Medicina de Familia Abril 2019

numerous similar research studies. The Burnout syndrome is the disease of modern societies where the skill of time management and the technology use to increase productivity is crucial in the competitive environment. (6). The prevalence rate of burnout in this research is 13(18%) and is low compared to authors like ABFM (American board of family medicine) who obtained data from the inaugural national survey in 2016 revealing burnout from emotional exhaustion 23% and callousness 23.7%.(1); Mark Linzer et al, in similar research found 38% of burnout rate and 67% of high stress rate with 579 participants.(7). The team work is a valuable instrument to accomplish on time the job and interact with others members while performing tasks. In this research was found 62(85%) have a satisfactory team work. This finding may explain the fact that 54(74%) mentioned acceptable control over the workload which is possible related to the fact that members of team share tasks and duties according to the scenario predominant and level of training. As residents in the training field, it is required to manage the assigned workload in limited time without forgetting to continue practicing healthier lifestyle.

Most of participant 41( 56%) are under the stress effect because not only the work place factor or workload , is also related to fact of ignoring the very simple steps to acknowledge the stressor factor, and take steps to reduce the stress to the tolerated amount level. The work environment also offers risk factors for burnout. According to one of the first more extensive characterizations by Maslach and Jackson, burnout is the result of chronic stress at workplace which has not been successfully dealt with. (6). in the present research, 56(77%) described the work place as busy but reasonable , which means with organized time management and making the most important task as priority may help to reduce the stress level related to the busy environment.

Conclusions The relevant finding in this research indicated the stress is present in the 41(56% ) and the burnout in 13(18%) on the participants. It requires a preventive measures to minimize it and prevent the phenomenon of burnout. There are two mechanisms to drive a positive balance in our energy account and avoid burnout. The first one is : Lower the stress level and the drain they produce ; The second one is improve the ability to recharge the energy account by learning and practicing relaxa-

tion techniques, hobbies ( make exercise a priority, nourish the creative side by increasing contact with nature, take a daily break from technology, invest in the closest relationships, mindfulness practice to live now joyfully), support the mood and energy level by eating a healthy diet, get plenty of sleep, frustration prophylaxis by reducing false expectations, and the delegation of responsibility. Combining the occupational interventions in the work setting and individual interventions can have a good impact in reducing the stress and burnout prevalence among physicians.( 2,3,5,6,).

References: 1.Lars , P. E., MD,PhD. (n.d.). Burnout Among Young Family medicine Physicians . Retrieved February 28, 2018, from https://www..theabfm.org/ about/news01291b.aspx 2.Dike, D. D., MD. (2015). Physicians burnout: its origin,symptoms, and five main causes.

Family Practice management. Retrieved December 24, 2017, from http://www.aafp.org/fpm 3.M. R., MD, & A. K., MD. (2014). Burnout among Physicians . Libyan Journal of Medicine.

Department of Family Medicine,American University of Beirut,Lebanon., 9(23556).

4.Ramey, S. J., & Ahmed, A. A. (2017).

Burnout Evaluation of Radiation Residents Nationwide:Results of a Survey of United states Residents. [Abstract]. Int.J Radiation Oncolo-

gy Biol Physicians , 530-538. doi:10.1016/j.ijrobp.2017.06.014.

5.Melinda, S. M., M.A., Jeanne, S. J., Ph.D, & Robinson, L. R., M.A. (2017). Burnout Prevention and treatment: Techniques for Dealing with overwhelming Stress. Retrieved January 08, 2018, from https://www.helpguide.org.

6.Weber, A. W., & Reinhard, A. J. (2000). Burnout syndrome: a disease of modern societies? . Occupational medicine, Social and environmental medicine of the University of ErlangenNuremberg,Germany, 50(7 ), 512-517 . Retrieved January 10, 2018.

7.Linzer, M., MD, Poplau, S., BA, Babbott, S., MD, Collins, T., MD, Guzman-Corrales, L., MPH, Menk, J., MS, Ovington, K. (2016). Worklife and Wellness in Academic General Internal Medicine: Results from a National Survey. Journal of General Internal Medicine,Sept 2016(31), 9th ser., 1004-1010. Retrieved March 13, 2018.

8.Linzer, M., DM. (2015). Take the Physician Burnout Survey | STEPS Forward. Retrieved March 13, 2018, from https://www.stepsforward.org/ modules/physician-burnout-survey About the Authors: Lourdes Aguiló, MD; Francisco Gutierrez, MD; Pilar Vásquez, MD; Rahel Waldemariam; Shirley Lojo, MD; Raixa Rivas, MD; Laura Muñoz, MS IV; Eliasin Muñoz, MD-FABFM Mini Zero Burnout Program.

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