Gomes, C., et al (2013) Approaching Wounds With Hypergranulation. Journal of Aging & Inovation, 2 (2): 16-24
REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2013
ABORDAGEM DE FERIDAS COM HIPERGRANULAÇÃO APPROACHING WOUNDS WITH HYPERGRANULATION ENFOQUE EN HERIDAS CON HIPERGRANULACIÓN
Autores
Cláudia Gomes1, Elsa Menoita2, Vítor Santos3, Ana Sofia Santos4, Carlos Testas5 1Enfermeira do Serviço de Medicina 2B do Hospital Curry Cabral, Pós-Graduada em Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas
(FERIDASAU); 2 e3 Enfermeiros coordenadores do FERIDASAU e coordenadores pedagógicos e científicos do III Curso de Pós-Graduação de Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas; 4 - Enfermeira do Centro Hospitalar do Oeste e membro do grupo de Formação em feridas do CHO.5- 4. Enfermeiro Especialista no Hospital Curry Cabral; licenciado em Psicologia Social e das Organizações
Corresponding Author: claudiapsgomes@gmail.com
Resumo Objectivo: O tecido de hipergranulação é uma entidade com grande relevância no que se refere ao tratamento de feridas, sendo um dos factores que podem atrasar o processo de cicatrização e levar ao desenvolvimento de uma ferida complexa. Com esta Revisão Sistemática da Literatura, identificaram-se as intervenções de Enfermagem para a gestão de feridas complexas com tecido de hipergranulação. Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa no motor de busca EBSCO, seleccionando bases de dados específicas e utilizados os descritores: “HYPERGRANULATION” or “OVERGRANULATION” or “HYPERTROPHIC GRANULATION” or “HYPERPLASIA OF GRANULATION TISSUE” and “WOUND” and “ASSESSMENT”. Foram também procurados textos acerca da temática na plataforma Google. Recorreu-se ao método PI(C)O e seleccionados um total de 13 artigos. Conclusão: Os cuidados de Enfermagem, o modus operandi, face às feridas com tecido de hipergranulação é ainda algo ambíguo e empirista. Com base nas evidências científicas existentes sobre a problemática definiramse directrizes para a prática clínica. Palavras-chave: Hipergranulação, Cicatrização, Intervenções
Abstract Objective: Hypergranulation is a great relevance in regard to treatment of wounds, as one of factors that can delay the healing process and lead to the development of a complex wound. With this systematic review of the literature, we identified the nursing interventions for the management of complex wounds with hypergranulation. Methods: We performed a search in EBSCO search engine by selecting specific databases using the keywords: "HYPERGRANULATION" or "OVERGRANULATION" or "hypertrophic GRANULATION" or "GRANULATION HYPERPLASIA OF TISSUE" and "WOUND" and "ASSESSMENT". We also sought texts about the subject in the Google platform. Resorted to the method PI(C)O and selected a total of 15 articles. Conclusion: The nursing care, the modus operandi, against the wounds with hypergranulation is still ambiguous and empiricist. Based on existing scientific evidence on the issue set up guidelines for clinical practice. Keywords: Hypergranulation, Wound Healing, Intervention JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Introdução
O tecido de hipergranulação é actualmente um problema no tratamento de feridas. Este
O tecido de hipergranulação caracteriza-se por
fenómeno pode surgir em todo o tipo de feridas,
um excesso de tecido de granulação, que se
como afirma Boyle, (2007). Stephen-Haynes e
forma para além do nível do leito da ferida,
Hampton (sd) acrescentam que este fenómeno
gerando tensão nos bordos, impedindo a
está presente, frequentemente, em feridas com
migração das células epiteliais basais e
cicatrização por segunda intenção.
consequentemente a cicatrização (DUNFORD,
A presença de tecido de hipergranulação no
1999; VUOLO, 2010). Reúne como
leito da ferida pode atrasar o processo de
características: coloração vermelho escuro,
cicatrização e levar ao desenvolvimento de uma
pálido ou violáceo, edematoso, friável, que
ferida complexa. Entende-se por ferida
sangra facilmente de forma espontânea ou após
complexa aquela que permanece estagnada em
a aplicação de uma ligeira pressão, com
qualquer uma das fases do processo de
moderado a elevado exsudado, aparência macia
cicatrização por um período de seis semanas ou
para além da superfície da ferida e não costuma
mais (COLLIER, 2003 citado por GOUVEIA ,
causar desconforto ou dor (BOYLE, 2007;
2003).
JOHNSON, 2007; MONCRIEFF, 2009 e
Todavia, como afirma Sibbald et al (2003) citado
VUOLO, 2010).
por Sibbal, Woo e Ayello (2007) no tratamento de uma ferida complexa, é essencial uma abordagem holística da pessoa com ferida, um trabalho em equipa visando controlar ou minimizar as causas subjacentes, primariamente à avaliação da ferida. A abordagem terapêutica, face às feridas com tecido de hipergranulação é dúbia, sustentada em sensações, suposições e prática individual. Deste modo, é de extrema pertinência o conhecimento e o desenvolvimento de intervenções de Enfermagem para o seu controlo e cicatrização da ferida com base em evidências.
METODOLOGIA Figura n.º1 - Exemplos de Tecido de Hipergranulação
Te n d o p o r b a s e a p r o b l e m á t i c a d a hipergranulação no tratamento de feridas, a presente revisão sistemática da literatura, teve como objectivo identificar com base na
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evidência científica disponível as intervenções
tratamento de feridas, algumas revisões
de Enfermagem na gestão do tecido de
sistemáticas de literatura e linhas orientadoras
hipergranulação em feridas complexas. Como
para a prática clínica, bem como alguns estudos
ponto de partida, foi elaborada a seguinte
quantitativos e qualitativos, com pequenas
questão de investigação em formato PI[C]O,
amostras não randomizadas. Assim, foi possível
“Em relação à Pessoa com tecido de
obter boas conclusões para a prática clínica dos
hipergranulação no leito da ferida complexa
profissionais que tratam este tipo de feridas
(Population), quais as intervenções terapêuticas
complexas.
(Intervention), que visam o seu controlo (Outcome)?” Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso as bases de dados
RESULTADOS E DISCUSSÃO
CINHAL (Plus with Full Text) e MEDLINE (Plus
Fisiopatologia de Tecido de Hipergranulação
with Full Tex)
bem como a base de dados
electrónica NURSING REFERENCE CENTER
A fisiopatologia do tecido de hipergranulação
(NRC) e a plataforma Google, com selecção de
mantem-se um desafio clínico. Segundo
artigos em texto integral (18 de Janeiro de
Hampton e Collins (2004), um leito da ferida
2012), no período de tempo compreendido entre
preenchido com tecido de granulação e
2001 e 2011, com os seguintes descritores:
epitelização viáveis, o fenómeno de
“ H Y P E R G R A N U L AT I O N ”
or
hipergranulação não ocorre. Todavia, Hampton
“OVERGRANULATION” or “HYPERTROPHIC
(2007) adverte que, em feridas complexas o
GRANULATION” or “HYPERPLASIA OF
tecido de granulação pode apresentar um
GRANULATION TISSUE” and “WOUND” and
aspecto saudável, contudo, se a ferida não
“ASSESSMENT”. Obteve-se um corpos de
cicatriza, pode desenvolver-se posteriormente
análise de 13 artigos, com base em critérios de
tecido de hipergranulação.
inclusão, que privilegiaram os que focam a
Dos artigos analisados, não se encontra
problemática delineada, com metodologia
consensualidade entre os seus autores, embora
quantitativa e/ou qualitativa ou revisão
a maioria aponta como principais causas deste
sistemática da literatura. Relativamente aos
fenómeno: a inflamação prolongada; o ambiente
critérios de exclusão, foram excluídos todos os
oclusivo ou a malignidade tecidular (STEPHEN-
artigos com metodologia pouco clara, sem co-
HAYNES e HAMPTON, sd).
relação com o objecto de estudo, repetidos e
Inflamação Prolongada
com data anterior a 2001 (Esquema nº1 -
Segundo Stephen-Haynes e Hampton (sd) e
Esquematização da Metodologia). Considerou-
Moore (2004), se ocorrer inflamação
se um período temporal de dez anos, de modo a
prolongada, “chronic inflammation”, pode
beneficiar de uma maior abrangência face ao
desenvolver-se o fenómeno de hipergranulação.
conhecimento existente sobre a matéria em
Dunford (1999) aponta a colonização crítica ou a
análise.
infecção e a presença de corpos estranhos/
A maioria dos artigos encontrados consistem em
agentes irritativos (sistemas de drenagem,
revisões de literatura por peritos na área do
material de penso) como as principais causas
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de cronicidade que possam desencadear uma
de “cauliflower”, tecido doloroso ao toque; tecido
resposta prolongada ou excessiva inflamatória e
que se forma para além das margens da ferida e
daí desenvolver-se o tecido de hipergranulação.
não responde aos tratamentos.
Se a causa do desenvolvimento do tecido de hipergranulação se dever a infecção, é necessário proceder a um diagnóstico criterioso
ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO
de sinais e sintomas no leito da ferida e área peri-ferida, frequentemente ambíguos ou
A preparação do leito da ferida permite aos
escassos (LORENTZEN e GOTTRUP, 2006).
profissionais de saúde remover as barreiras à
Cutting e Harding (1994) definiram oito critérios
cicatrização e estimulá-la (MOFFATT, 2004).
adicionais para identificar a presença de
O tecido de hipergranulação constitui uma
infecção em feridas com tecido de granulação: o
barreira à cicatrização, Com base no acrónimo
atraso na cicatrização, tecido descolorado,
TIME, o tecido de hipergranulação pode ser
friável e/ou sangrante, mau cheiro, deteorização
definido como um tecido inviável (T), que pode
da ferida (wound breakdown), presença de dor,
estar associado a uma fase inflamatória
elevações na base da ferida (pocketing) e
prolongada ou infecção (I), apresenta exsudado
pontes de tecido de epitelização descolorado e
moderado a elevado (M) e a sua presença gera
frágil (Bridging of the epithelium or soft tissue).
tensão nos bordos da ferida pelo que não
Ambiente oclusivo
avançam (E).
O desenvolvimento de tecido de
A presença deste fenómeno compromete a
hipergranulação pode estar associado, segundo
cicatrização, pelo que se torna impreterível
os autores Collins et al (2002); Dunford (1999);
traçar o plano de intervenção (STEPHEN-
Mancrieff (2009) e Vandeputte e Hoekstra
HAYNES e HAMPTON, sd):
(2006) à aplicação de pensos mais oclusivos, como os hidrocoloides, que pelo seu efeito de
1.Despistar a entidade: Ferida Maligna
desbridamento autolítico produzem quantidades
Como já foi referido, a presença de tecido de
acrescidas de exsudado, que não sendo
hipergranulação no leito da ferida pode indicar
drenado eficazmente leva ao edema do tecido
uma ferida maligna, como tal é necessário
de granulação (HAMPTON, 2007; JOHNSON,
confirmar ou excluir este facto antes de iniciar
2009 e VANDERPUTTE e HOEKSTRA, 2006).
qualquer tratamento. A realização de biopsia do
Malignidade tecidular
tecido de hipergranulação pode ser um dos
O fenómeno da hipergranulação no leito da
métodos (HARKET, 2003).
ferida pode estar presente numa ferida maligna, como tal, o diagnóstico diferencial torna-se
2.Substituição dos pensos secundários
essencial (HARKET, 2003). Stephen-haynes e
Deve-se proceder à substituição dos pensos
Hampton (sd) apontam alguns aspectos
secundários mais oclusivos, como os
relacionados com a ferida maligna e a presença
hidrocoloides por menos oclusivos (JOHNSON,
de tecido de hipergranulação como, a presença
2009), nomeadamente por espumas de
deste tecido durante muitos meses; a aparência JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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poliuretano (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON,
várias opções como os pensos com colagénio,
sd).
que podem estar associados à celulose
É fundamental, também, preservar a integridade
regenerada oxidada (CRO); a pomada
tecidular e evitar o desbridamento mecânico,
moduladora da actividade das proteinases, em
podendo-se recorrer a pensos menos
que torna o ambiente inóspito para a sua
traumáticos, como os que contêm silicone na
actividade, por acidificação do meio e pensos
sua estrutura ou que têm a tecnologia lipido-
com poliacrilato, em que as partículas do SAP
coloidal (TLC).
(super absorvente poliacrilato) se ligam por afinidade proteica e retêm as MMP.
3.Controlo da Inflamação Prolongada/
A literatura sugere ainda outras opções
Infecção
terapêuticas controversas para a gestão do
Se a causa do fenómeno de hipergranulação for
tecido de hipergranulação. A abordagem “wait
inflamação prolongada, é fundamental
and see” assenta no facto que, alguns autores
considerar-se todos os agentes de cronicidade
defendem que, existe, também, o tecido de
que podem estar presentes e minimizar ou
hipergranulação saudável, caracterizado por
eliminá-los (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON,
uma coloração vermelha-rosa, brilhante e com
sd).
reduzido exsudado (JOHNSON, 2009 e
Se a causa da inflamação prolongada for a
HAMPLO, 2007). Em resultado, Se a infecção e
presença de infecção existem directrizes para o
a origem neoplásica forem excluídas, segundo
seu controlo. Se a infecção local for do
Dunford (1999) citado por Vuolo (2010) e
compartimento superficial (atraso no processo
Johnson (2009), pode não haver a necessidade
de cicatrização, aumento do odor, dor e
de intervir, pois com o tempo a hipergranulação
exsudado), o tratamento deve ser baseado
pode ser resolvida por si só.
apenas na aplicação de antimicrobianos tópicos.
Contudo, para Nelson (1999) citado por Vuolo
Contudo, se a infecção for do compartimento
(2010), quer em tecido de hipergranulação
profundo (edema, dor, temperatura aumentada,
saudável ou não saudável, a maioria das feridas
tecido perilesional afectado) dever-se-á associar
não cicatrizam, uma vez que as células epiteliais
aos antimicrobianos tópicos a antibioterapia
têm dificuldade em migrar, pois fazem-no de
sistémica de largo espectro.
modo horizontal.
Alguns dos antimicrobianos tópicos que podem
O desbridamento cortante é também apontado
ser usados são: a prata (ag), o iodo, o mel e o
como um método eficaz para a remoção de
polihexametileno biguanida (PHMB).
tecido não viável. Como o tecido de hipergranulação é bem vascularizado há uma
Se a causa não for infecção ou colonização
tendência para a hemorragia, o que pode
crítica e a ferida continua estagnada e com
dissuadir os profissionais de o realizarem. Vuolo
tecido de hipergranulação, uma opção de
(2019) considera que esta opção de tratamento
tratamento pode ser a aplicação de produtos
faz com que se retorne à fase inflamatória da
que retenham as Metaloproteinases da matriz
cicatrização. Opta-se por diversas vezes pelo
(MMP) ou as inactivem. Existe no mercado
desbridamento cirúrgico (STEPHEN-HAYNES e
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HAMPTON, sd), com remoção de uma margem
efectivamente, retardar o processo de
do tecido viável em bloco operatório.
cicatrização (MONCRIEFF, 2009).
Vários autores, como Boyle (2007), acrescentam que se deve aplicar uma ligeira pressão na fixação do penso, uma vez que
Nitrato de prata
diminui o edema. Harris e Rolstad (1994)
O nitrato de prata é utilizado em feridas com
realizaram um ensaio clínico sobre a aplicação
tecido de hipergranulação desde à décadas e
de espumas de poliuretano no tratamento em
caracteriza-se por um produto cáustico e um
dez pessoas com o total de doze feridas com
forte agente oxidante, quando activado oxida a
tecido de hipergranulação e os resultados
matéria orgânica e destrói as bactérias.
demonstraram uma diminuição significativa
Segundo Barkowski (2005), é considerado um
(menos 2 milímetros de altura) do tecido de
dos tratamentos mais eficazes no tratamento da
hipergranulação após duas semanas, pelo que
h i p e r g r a n u l a ç ã o ( S T E P H E N - H AY N E S e
concluíram que a pressão do apósito sobre o
HAMPTON, sd). Segundo Dulaimi e Hamilton
tecido de hipergranulação reduz o edema
(2008), a acção do nitrato de prata é superior à
(JOHNSON, 2009). Contudo, esta técnica não
dos corticóides no tratamento do tecido de
reúne consenso entre os autores (STEPHEN-
hipergranulação em úlceras de perna.
HAYNES e HAMPTON, sd) (Figura n.º2)
No entanto, Vuolo (2010) e Yuong (1995) apontam vários efeitos secundários por toxicidade, como o fenómeno de arginismo, hiponatremia, hipocaliemia e hipocalcemia. Moncrieff (2009) acrescenta, ainda, que, a sua acção no leito da ferida resulta frequentemente em isquémia tecidular, acabando por se tornar um ambiente propício à proliferação bacteriana, prolongando a fase inflamatória, sendo por isso frequente o reaparecimento do tecido de hipergranulação. Corticóides tópicos Alguns autores advogam o uso de corticoides tópicos para suprimir o processo inflamatório (CARTER, 2007; COOPER; 2007 citados por
Figura n.º2 - Antes e depois da pressão com Espuma de Poliuretano
STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, s.d). De facto, é comummente abordado na literatura a utilização de corticóides tópicos para atenuar a
Outras opções de tratamento descritas com
resposta inflamatória e consequentemente
grande recorrência são a aplicação de nitrato de
reduzir a produção de hipergranulação
prata e de corticóides tópicos, contudo podem,
(JOHNSON, 2007).
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Contudo, está documentado que os corticoides
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