модуль для района by Oleg Kholodnyak

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

СОДЕРЖАНИЕ 1.1. Цель курса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2. Для кого предназначен курс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3. Организация данного курса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3.1. Материалы, используемые при обучении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3.2. Роль преподавателя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.4. Цели и задачи данного курса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.5. Трансмиссия туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.6. Масштаб распространения туберкулеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.7. Проблема туберкулеза в России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.8. Факторы, определяющие рост туберкулеза в России . . . . . . . . . . . . 8 1.9. Эффективный контроль: рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.10. Цель федеральной (национальной) программы борьбы с туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.11. Система противотуберкулезной помощи в России . . . . . . . . . . . . . 14 1.11.1. Центральный (федеральный) уровень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.11.2. Областной уровень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.11.3. Районный уровень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.11.4. Уровень общей лечебной сети . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.12. Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Приложение А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Приложение Б . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

1.1. Цель курса Наш курс называется Борьба с туберкулезом на уровне района и представляет собой се рию обучающих модулей. Материал курса позволяет овладеть знаниями, необходи мыми для проведения борьбы с туберкулезом на уровне района в России. Модули были разработаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) совместно со специалистами Цент рального научно исследовательского института туберкулеза РАМН (ЦНИИТ) и об ластей, внедряющих стратегию борьбы с туберкулезом ВОЗ. При составлении обучающих модулей использовался опыт применения действенной и экономически эффективной стратегии борьбы с туберкулезом, известной как стра тегия ВОЗ. В основе курса лежит обзор знаний и навыков, необходимых для осуще ствления стратегии ВОЗ с учетом инфраструктуры системы здравоохранения России.

1.2. Для кого предназначен курс Участниками этого курса являются Районные фтизиатры или Районные координато ры, а также персонал, ответственный за планирование, организацию и проведение мероприятий по борьбе с туберкулезом на уровне района. Несмотря на то что данный материал предназначен для медработников районного уровня, курс может быть по лезен также для областных медицинских работников, осуществляющих контроль над проведением противотуберкулезных мероприятий на уровне района.

1.3. Организация данного курса 1.3.1. Материалы, используемые при обучении Основным обучающим материалом курса являются 11 брошюр (модули), Рабочая тетрадь, которая используется при выполнении упражнений основной части, и бро шюра с ответами. В модулях представлен материал, необходимый для проведения борьбы с туберкулезом на уровне района. Упражнения каждого модуля составлены так, чтобы помочь участникам курса закрепить знания, необходимые для планирова ния, организации, проведения и контроля мероприятий по борьбе с туберкулезом на районном уровне. Рабочая тетрадь представляет собой образец Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и используется во всех упражнениях, требующих рабо ты с Журналом ТБ 03. Каждый из модулей соответствует одной из задач Районного координатора програм мы по борьбе с туберкулезом (Районного фтизиатра). Эти задачи перечислены ниже: Модуль 1: Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»; Модуль 2: Выявление и диагностика туберкулеза; Модуль 3: Лечение туберкулеза; 2

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Модуль Модуль Модуль Модуль Модуль

4: 5: 6: 7: 8:

Регистрация случаев; Контроль лечения; Составление квартального отчета по выявлению; Составление квартального отчета по результатам лечения; Расчет потребности и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов; Модуль 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы; Модуль 10: Кураторские визиты; Модуль 11: Обучение пациентов. В состав каждого модуля входят: u ВСТУПЛЕНИЕ — материал, который поможет участникам курса понять задачи модуля; u ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

— руководство по материалу, содержащемуся в модуле;

u ОБУЧАЮЩИЙ МАТЕРИАЛ — материал модуля, включая формы; u УПРАЖНЕНИЯ, направленные на закрепление полученных знаний; они будут индивиду

альными или групповыми; u ЗАКЛЮЧЕНИЕ — основные положения модуля.

Начало каждого индивидуального упражнения обозначено следующим рисунком:

Начало каждого группового упражнения обозначено следующим рисунком:

При выполнении групповых упражнений обучающимся предстоит обсуждать реше ния предложенных задач или принимать участие в ролевой игре. Преподаватель про водит обсуждения в небольших группах, наблюдает и оценивает каждую ролевую игру.

1.3.2. Роль преподавателя Хотя модули можно изучать и самостоятельно, курс должен вести преподаватель — эксперт по стратегии ВОЗ районного, областного, федерального или международно го уровня. Преподаватель вкратце представляет каждый модуль, после чего участни ки курса читают материалы модуля и приступают к выполнению упражнений. Кроме того, преподаватель руководит групповыми упражнениями и подводит итоги работы с каждым модулем. 3

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

В ходе занятий преподаватель: u

представляет каждый модуль;

подробно отвечает на вопросы, возникающие у слушателей курса;

проводит дискуссии в группах;

подводит итоги работы с каждым модулем.

1.4. Цели и задачи данного курса Цель данного курса — повысить уровень практических знаний и навыков у медра ботников, ответственных за проведение программы по борьбе с туберкулезом на рай онном уровне, что поможет им с успехом внедрять эффективную и экономически выгодную стратегию ВОЗ по контролю туберкулеза. Курс дает возможность приобрести знания и навыки, необходимые для выявления больных туберкулезом, диагностики заболевания, эффективного лечения, наблюде ния за пациентами во время курса лечения и оценки результатов лечения. Для осу ществления стратегии ВОЗ необходимо заполнение карт, форм и журналов регистра ции. Курс разъясняет правила заполнения каждого документа. Пояснения и образец каждой карты, формы и журнала регистрации приводятся в Приложении А данного модуля. Табл. 1.1. Названия карт, форм, журналов регистрации, используемых в стратегии ВОЗ по контролю туберкулеза Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зареги/ стрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Направление на лечение /перевод (ТБ 09) Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Задачи курса По окончании курса учащиеся должны научиться: u

Заполнять Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

Следить за правильностью назначения и приема лекарств на протяжении всего кур са лечения и вести документацию о соблюдении пациентом режима лечения.

Вести просветительскую работу среди больных и обучать этому медработников.

Регистрировать больных в Районном журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

Следить за тем, чтобы мокрота больных исследовалась в установленные сроки, и вносить результаты исследований в Районный журнал регистрации больных туберку/ лезом (ТБ 03).

Просматривать Медицинские карты лечения больных туберкулезом (ТБ 01) для того, чтобы определить исходы лечения, а затем внести эти результаты в Районный журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

Контролировать ведение Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04).

Заполнять Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06).

Составлять квартальные отчеты по выявлению, результатам лечения и негативации мокроты: Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07), Квар/ тальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистриро/ ванных 12—15 месяцев назад (ТБ 08), и Квартальный отчет о негативации мокроты по/ сле завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10).

Обучать медработников методам своевременного выявления пациентов с подозре нием на туберкулез.

Обучать медработников методам правильного сбора и транспортировки образцов мокроты.

Разъяснять медработникам необходимость направления больных с подозрением на туберкулез в противотуберкулезные диспансеры районного или областного уровня для установления окончательного диагноза.

Совместно с работниками областного уровня обеспечивать район необходимым количеством медикаментов и другими материалами.

Контролировать ведение документации, связанной с микроскопическими и бакте риологическими исследованиями мокроты.

Проводить курацию лечебных учреждений.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

1.5. Трансмиссия туберкулеза Туберкулез — инфекционное заболевание, передающееся в основном воздушно ка пельным путем. Возбудителем заболевания является Mycobacterium tuberculosis. Ос новную опасность в распространении туберкулеза представляют больные легочной формой туберкулеза. Возбудитель заболевания, микобактерия туберкулеза, попадает в окружающую среду при кашле, чихании или разговоре больного туберкулезом. Для инфицирования микобактериями туберкулеза достаточно вдохнуть небольшое их ко личество. Возможно также заражение туберкулезом при употреблении в пищу непа стеризованного молока от коров, больных туберкулезом бычьего типа. В этих, доста точно редких, случаях возбудителем является бактерия Mycobacterium bovis. Как пра вило, в результате такого инфицирования развивается внелегочная форма туберкуле за, которая является неконтагиозной и не передается от человека человеку. Каждый больной бактериовыделитель, не получающий лечения, может инфициро вать от 10 до 15 человек в год. Однако не всегда инфицированные люди заболевают туберкулезом. Лишь у 5—10% инфицированных туберкулезом разовьется активная и, возможно, заразная форма заболевания. Это объясняется тем, что иммунная система может сдерживать размножение микобактерий туберкулеза на протяжении многих лет. Если иммунная система человека ослаблена, его шансы заболеть туберкулезом значительно возрастают. u

Каждую секунду в мире инфицируется туберкулезом один человек.

Ежегодно 1% населения планеты инфицируется туберкулезом.

Туберкулезом инфицирована одна треть населения мира.

1.6. Масштаб распространения туберкулеза Ежегодно от туберкулеза умирают 2 миллиона человек и около 8 миллионов человек заболевают туберкулезом. Эпидемия ширится и становится все более опасной. Недо статки в работе системы здравоохранения, распространение ВИЧ инфекции/СПИДа и развитие лекарственно устойчивых форм туберкулеза — все это способствует раз витию эпидемии. В 1993 г. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез глобальной проблемой. Если система борьбы с туберкулезом в дальнейшем не будет улучшена, то, по прогно зам специалистов, за период 2000—2020 гг. будет зарегистрирован почти 1 миллиард инфицированных; 200 миллионов человек заболеют туберкулезом, а около 40 мил лионов умрут от этого заболевания. Каждый год во всем мире все больше людей умирают от туберкулеза. После сорока летнего периода стабильности в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза возросли заболеваемость и смертность от туберкулеза. 6

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Более 1,5 миллиона случаев туберкулеза зарегистрировано в странах Африки, располо женных южнее Сахары. Это число стремительно растет за счет нарастающей эпидемии ВИЧ инфекции/СПИДа.

Каждый год в странах Юго Восточной Азии регистрируется около 3 миллионов случа ев туберкулеза.

Более четверти миллиона случаев туберкулеза ежегодно регистрируется в странах Во сточной Европы.

1.7. Проблема туберкулеза в России По данным Минздрава России за 2000 г., с начала 1990 х гг. число больных туберку лезом, зарегистрированных в Российской Федерации, удвоилось (рис. 1.1). Число впервые выявленных больных туберкулезом в 2000 г. достигло 130 000 (показатель за болеваемости — 90 человек на 100 000 населения). Таким образом, Россия занимает 11 е место в списке 22 стран с самой высокой заболеваемостью туберкулезом в мире. Смертность от туберкулеза также возросла и составила в 1999 г. 20 случаев на 100 000 населения, что было самым высоким показателем смертности в Европе. Рис. 1.1. Число официально зарегистрированных больных туберкулезом, 1981—2000 гг.

Число зарегистрированных больных туберкулезом

140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1993

1994

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

Годы

В пенитенциарной системе России наблюдается интенсивный рост туберкулеза. За болеваемость туберкулезом в тюрьмах значительно повысилась и может стать посто янным источником инфекции для гражданского населения. Особенно это касается заключенных, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчиво стью. Каждый год в местах лишения свободы насчитывается до 100 000 заключен ных, больных активной формой туберкулеза. Расчетный показатель заболеваемости 7

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

туберкулезом в тюрьмах примерно в 50 раз превышает показатели среди гражданско го населения. Смертность от туберкулеза среди заключенных почти в 30 раз выше, чем среди гражданского населения. Нехватка противотуберкулезных препаратов и использование нестандартных и не адекватных режимов лечения привели к угрожающему росту числа случаев туберку леза с множественной лекарственной устойчивостью как среди гражданского населе ния, так и в тюрьмах. Исследование, проведенное в 1996—1999 гг. в некоторых обла стях, обнаружило, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью наблюдается у 9% впервые выявленных больных туберкулезом. Исследование, про веденное в одной из тюрем Сибири, показало, что уровень туберкулеза с первичной множественной лекарственной устойчивостью составляет почти 17%. Это один из самых высоких показателей, когда либо зарегистрированных в мире. В настоящее время лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в России чрезвычайно затруднено ввиду нехватки противотуберкулезных препаратов второго ряда, дефицита эффективной лабораторной службы и подготовленного персонала.

1.8. Факторы, определяющие рост туберкулеза в России Росту туберкулеза в России способствуют следующие факторы: u

Сокращение расходов на нужды здравоохранения, приведшие к сокращению бюджета на выявление случаев туберкулеза и лечение.

Сложности в получении медицинской помощи среди социально уязвимых групп насе ления (например, лиц, освободившихся из мест заключения, бездомных, мигрантов, беженцев, лиц, проживающих далеко от лечебных учреждений).

Эпидемия туберкулеза в тюрьмах, в том числе туберкулеза с множественной лекарст венной устойчивостью.

Миграция населения из стран бывшего Советского Союза с неблагоприятной ситуа цией по туберкулезу (например, республик Средней Азии, Закавказья).

Социальный кризис (безработица, алкоголизм, наркомания, бедность и стресс).

Врачи общей лечебной сети утратили настороженность в отношении туберкулеза, что ведет к поздней диагностике и распространению заболевания.

Рост сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ.

В начале 1990 х гг. в России была предпринята революционная попытка перехода к рыночной экономике и открытому обществу. Беспрецедентные по своим масшта бам, целям и скорости, эти перемены привели к падению внутренней и внешней торговли и быстрому росту бюджетного дефицита. Это в свою очередь привело к со кращению бюджетных средств на нужды здравоохранения. Экономические трудно сти, ухудшение инфраструктуры здравоохранения и вредные привычки (курение, ал коголизм, наркомания, несбалансированная диета) привели к ухудшению состояния здоровья населения. 8

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

По причине политических и экономических трудностей, децентрализации медицин ских учреждений и сокращения бюджета на здравоохранение система борьбы с ту беркулезом более не справляется с возрастающим числом больных. В дополнение к этому высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди асоциальных групп насе ления (бывших заключенных, мигрантов, бездомных) ставит новые задачи в борьбе с туберкулезом. Для того чтобы работать в условиях сокращения бюджета на здравоохранение и роста заболеваемости туберкулезом, система здравоохранения должна быть реорганизова на и отлажена. Также необходимо гарантировать доступ к медицинской помощи для маргинальных групп. В частности, медицинские учреждения общей лечебной сети должны быть вовлечены в процесс выявления и первичной диагностики больных ту беркулезом. Важнейшей проблемой в России является рост заболеваемости туберкулезом с мно жественной лекарственной устойчивостью. Лекарственно устойчивый туберкулез развивается в тех случаях, когда лечение прервано или не завершено по тем или иным причинам: либо пациенты, почувствовав себя лучше, перестают принимать препараты, либо врач назначает неправильный режим лечения; свою роль играет и нехватка противотуберкулезных препаратов. При туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобакте рии устойчивы, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину, т. е. к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам. В странах бывшего Советского Союза отмечается угрожающий рост туберкулеза с МЛУ. Плохой контроль лечения или незавершенное лечение способствуют возникновению туберкулеза с МЛУ. Если пациент не закончил курс лечения, а также в случае назна чения неправильного режима лечения, он остается бактериовыделителем, т. е. вы деляет микобактерии, которые могут стать устойчивыми к противотуберкулезным препаратам. Риск инфицирования окружающих штаммом таких бактерий повышает ся. Лечение туберкулеза с МЛУ занимает больше времени (2 года), обходится дороже (в 100 раз дороже, чем лечение туберкулеза, чувствительного к противотуберкулез ным препаратам), а также характеризуется большим риском развития побочных ре акций. Другим фактором, оказывающим влияние на проблему туберкулеза в России, явля ется вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ ускоряет развитие туберкулеза путем ослабления иммунной системы. ВИЧ и туберкулез — летальная комбинация, при которой два патологических процесса ускоряют развитие друг друга. У ВИЧ по зитивных пациентов, инфицированных туберкулезом, шансы заболеть туберкулезом в несколько раз выше, чем у ВИЧ негативных пациентов. Туберкулез является одной из главных причин смерти среди ВИЧ позитивных пациентов. От него умирают 15% больных СПИДом во всем мире. ВИЧ превращается в серьезную проблему для здра воохранения стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза, особенно Рос сии (рис. 1.2). 9

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Рис. 1.2. Число впервые выявленных случаев ВИЧJинфекции в Белоруссии, России и на Украине в 1993—1999 гг.

22000

Число случаев ВИЧ

20000

1 Белоруссия

18000

2 Россия

16000

3 Украина

14000 12000 10000 8000 6000

4000 2000

0 1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Источник: Euro AIDS, 2000

1.9. Эффективный контроль: рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом Более ста лет туберкулезную палочку, вызывающую заболевание, обнаруживают с помощью микроскопии. Эффективные противотуберкулезные препараты имеются в наличии уже почти 50 лет. Существует достаточно методов и инструментов для диагностики и лечения больных туберкулезом. Однако проблему представляет недостаточно хорошо организованная служба выявления и лечения больных. В настоящее время действенной и экономиче ски выгодной является стратегия лечения под непосредственным наблюдением, ре комендованная ВОЗ и Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезня ми легких (МСБТБЛ). Рекомендуемая ВОЗ стратегия представляет собой комплекс медицинских и админи стративных мероприятий по борьбе с туберкулезом. Эта стратегия способствует бы строму снижению распространения инфекции, а также снижению риска развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью — заболевания, лечение которого обхо дится во много раз дороже и которое часто приводит к летальному исходу. На сегодняшний день стратегия ВОЗ является одной из наиболее эффективных про грамм по контролю распространения туберкулеза. В нее входит пять ключевых ком понентов. 10

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Пять компонентов рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом 1. Постоянная поддержка программы борьбы с туберкулезом со стороны прави тельства и региональных органов управления здравоохранения. 2. Выявление случаев заболевания туберкулезом с помощью микроскопического исследования мокроты всех обратившихся в медицинское учреждение боль ных с подозрением на туберкулез. 3. Проведение стандартного режима лечения от 6 до 8 месяцев у всех больных с положительным мазком мокроты под непосредственным наблюдением мед работников. 4. Регулярное, непрерывное обеспечение всеми необходимыми противотуберку лезными препаратами. 5. Стандартная система регистрации и отчетности для проведения оценки как результатов проведенного лечения, так и программы борьбы с туберкулезом в целом. Иными словами, стратегию ВОЗ составляют пять элементов: поддержка со стороны властей и руководства медицинской службы региона, микроскопические исследова ния, снабжение препаратами, система надзора и мониторинга, применение эффек тивных режимов лечения под непосредственным наблюдением. Эта экономически эффективная стратегия была разработана на основе клинических исследований и практического опыта проведения ряда противотуберкулезных про грамм за последние 20 лет. При правильном осуществлении стратегия: u

позволяет достичь показателя излечения больных, равного 95%, — даже в странах с низким доходом на душу населения;

препятствует распространению инфекции путем излечения заразных больных;

препятствует развитию туберкулеза с множественной лекарственной устойчиво стью.

После того как пациенту был поставлен диагноз «туберкулез», медработники должны контролировать и регистрировать прием пациентом лекарств на протяжении всего курса лечения (курс лечения длится от 6 до 8 мес.). Для лечения туберкулеза приме няются основные препараты (препараты первого ряда): изониазид, рифампицин, пи разинамид, этамбутол и стрептомицин. Для контроля за ходом лечения исследование мокроты повторяется через 2 месяца после начала лечения и в ходе лечения, а для определения исхода лечения — в конце лечения. На протяжении всего курса лечения ведется документация, куда вносятся результаты исследований на различных этапах лечения. Стратегия ВОЗ была внедрена во многих странах мира, вследствие чего миллионы больных туберкулезом получили эффективное лечение. Стратегия ВОЗ имела успех в больших и маленьких, богатых и бедных странах мира (Соединенные Штаты Амери ки, Перу, Китай, Нидерланды, Вьетнам, Чешская Республика). 11

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

При условии правильного ведения стратегия ВОЗ может существенно повлиять на борь бу с туберкулезом и в тех регионах России, где она применяется. Положительные ре зультаты следования рекомендациям ВОЗ получены в Ивановской и Томской областях. В октябре 1999 г. в Орловской области был начат проект по борьбе с туберкулезом, осно ванный на стратегии ВОЗ. Выявление случаев туберкулеза проводилось в соответствии с рекомендациями Минздрава России и включало в себя: выявление заболевания у лиц с подозрением на туберкулез, обратившихся в лечебные учреждения; активное обследо вание семейных контактов и регулярное обследование декретированных контингентов (врачей, учителей, лиц, находящихся в местах лишения свободы, и т. д.). Для диагности ки туберкулеза, помимо исследований мокроты, проводилось рентгенологическое ис следование органов грудной клетки. Каждому пациенту назначался стандартный курс терапии под непосредственным наблюдением (6 мес. для впервые выявленных больных и 8 мес. для больных с рецидивом туберкулеза). Было обеспечено бесперебойное снаб жение противотуберкулезными препаратами. Кроме этого, местные власти и Россий ский Красный Крест оказывали социальную помощь пациентам (обеспечивали бес платный проезд в общественном транспорте, доставку продуктов питания, лечение на дому пациентов, которые не могут добраться до ближайшего лечебного учреждения). Для оценки результатов лечения был проведен когортный анализ данных. Успех лече ния (пациенты с бактериологически подтвержденным излечением и пациенты, закон чившие лечение) среди впервые выявленных больных был достигнут в 88%, а среди пациентов, находящихся на повторном лечении, — в 60% случаев. Среди заключен ных этот показатель был выше (97%), при отсутствии оторвавшихся от лечения. Это исследование показывает, что стратегия ВОЗ может быть успешно внедрена россий ской системой здравоохранения. Предлагаемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом позволит предотвратить смерть от туберкулеза и потерю трудоспособности среди наиболее активной возрастной груп пы населения. В то же время она поможет эффективно использовать ограниченные ресурсы за счет сокращения сроков госпитализации, числа коек и рационального ис пользования фондов. Применение этой стратегии приведет к уменьшению распро страненности туберкулеза по сравнению с наблюдаемым в настоящее время уровнем, а также к снижению ежегодного риска инфицирования. Помимо этого, через несколь ко лет снизится показатель смертности от туберкулеза. Таким образом, за счет сокра щения масштабов передачи инфекции среди населения произойдет снижение ежегод ного числа новых случаев туберкулеза, что в конечном итоге приведет к неуклонному снижению показателя заболеваемости.

1.10. Цель федеральной (национальной) программы борьбы с туберкулезом В странах, где уровень распространенности туберкулеза высок, борьба с заболевани ем будет успешна только в случае организации федеральной (национальной) про граммы борьбы с туберкулезом и применения стратегии ВОЗ. Стратегия ВОЗ должна быть внедрена на уровне всей сети лечебных учреждений. 12

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Контроль над туберкулезом ставит перед собой следующие цели: u

снижение передачи инфекции, заболеваемости, смертности;

предупреждение развития лекарственной устойчивости.

Целью федеральной программы борьбы с туберкулезом является достижение 85 про центного уровня успеха лечения (прекращения бактериовыделения) больных. (В не которых странах с первичной устойчивостью к применяемым препаратам достигнуть этой цели на первых этапах внедрения программы будет нелегко.) Цель: прекращение бактериовыделения у 85% новых больных с положительным мазком мокроты

Для достижения этой цели в ходе выполнения федеральной программы борьбы с ту беркулезом необходимо: (1) Обеспечить стандартный курс лечения всем диагностированным больным тубер

кулезом. Лечение туберкулеза направлено на то, чтобы: u

добиться полного прекращения бактериовыделения у максимального числа больных туберкулезом;

снизить смертность от туберкулеза;

уменьшить число случаев повторного заболевания туберкулезом;

добиться снижения инфицирования туберкулезом.

Крайне важно достичь этих целей, предупредив при этом рост лекарственно устойчивых форм туберкулеза. (2) Улучшить организацию системы лечения.

Ключевыми компонентами усовершенствованной системы лечения являются: u

высококвалифицированный и добросовестный медицинский персонал;

обеспечение регулярной поставки противотуберкулезных препаратов в меди цинские учреждения;

анализ результатов лечения в медучреждениях всех больных с положительным мазком, позволяющий медработникам оценить качество своей работы и опре делить моменты, требующие особого внимания со стороны программы.

Еще одна цель федеральной программы борьбы с туберкулезом — выявление случаев заболевания туберкулезом в группах риска, а именно путем обследования: u

лиц из контакта;

заключенных;

лиц без определенного места жительства;

ВИЧ инфицированных;

мигрантов из стран или регионов с неблагополучной по туберкулезу ситуацией. 13

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

1.11. Система противотуберкулезной помощи в России Противотуберкулезная служба России состоит из сети специализированных учреж дений, расположенных на всей территории страны. Учреждения этой сети подчиня ются Министерству здравоохранения (федеральный уровень) или местным органам власти (областной уровень). Кроме того, противотуберкулезная помощь оказывается в медицинских учреждениях Министерства юстиции (больницы УИН), Министерст ва обороны (больницы и амбулатории для военных и членов их семей), Министерст ва путей сообщения (больницы и амбулатории для железнодорожников и членов их семей). Одним из условий успешной борьбы с туберкулезом является согласованная работа всех министерств. Система противотуберкулезной помощи в России состоит из центрального (федераль ного), областного, районного уровня и учреждений общей лечебной сети (см. рис. 1.3). Рис. 1.3. Организация противотуберкулезной помощи в России Центральный (федеральный) уровень Министерство здравоохранения — координирует оказание противотуберкулезной помощи в России. Научно исследовательские институты, занимающиеся проблемой туберкулеза, осуществляют лечение тяжелых случаев и обучение специалистов.

Областной1 (территориальный) уровень В каждой области есть областной противотуберкулезный диспансер, в обязанности которого входит организация и оказание противотуберкулезной помощи населению области.

Районный уровень Учреждения районного уровня должны координировать свою работу с областным звеном противотуберкулезной службы и учреждениями общей лечебной сети (ОЛС). Обычно в каждом районе есть центральная районная больница с противотуберкулезным кабинетом, где работает Районный фтизиатр. В больших районах может быть районный противотуберкулезный диспансер.

Общая лечебная сеть (ОЛС) На этом уровне работают поликлиники, городские и сельские больницы, фельдшерско акушерские пункты (ФАПы) и др. лечебные учреждения ОЛС. ЛУ ОЛС — это лечебные учреждения, куда пациенты с симптомами туберкулеза обращаются за помощью и где в большинстве случаев проводится завершающий этап лечения.

Здесь и далее для краткости будет использоваться термин «областной». Имеются в виду как областные, так и крае

вые, республиканские и окружные учреждения.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

1.11.1. Центральный (федеральный) уровень Соответствующий департамент (или ответственное лицо) Министерства здравоохра нения несет ответственность за координирование мероприятий противотуберкулез ного контроля в России1. Научно исследовательские институты, занимающиеся про блемой туберкулеза, осуществляют лечение сложных случаев, обучение специалистов по туберкулезу. Кроме того, институты туберкулеза консультируют Министерство здравоохранения по проблеме туберкулеза. В настоящее время существует 6 НИИ ту беркулеза, 5 из которых подчиняются Министерству здравоохранения и один (Цент ральный научно исследовательский институт туберкулеза, ЦНИИТ) подчиняется Российской Академии медицинских наук. На базе ЦНИИТ создан и продолжает дей ствовать Сотрудничающий центр ВОЗ по борьбе с туберкулезом. ЦНИИТ оказывает помощь областям, которые внедрили или собираются внедрять стратегию ВОЗ. ЦНИИТ и любой другой НИИ туберкулеза, назначенный Минздравом России, явля ются центральным уровнем противотуберкулезной службы и выполняют следующие функции: 1. Планирование оперативных мероприятий по выполнению, мониторингу и оценке стратегии ВОЗ и расширению ее масштабов в будущем. 2. Координация и мониторинг программы. 3. Сбор и анализ данных. 4. Подготовка персонала, участвующего в программе. 5. Контроль качества микроскопии мокроты, посева и исследований на лекарствен ную устойчивость. 6. Проведение теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам вто рого ряда. 7. Проведение контроля работы и оказание помощи областным противотуберкулез ным учреждениям, включая сеть лабораторий. 8. Сотрудничество с другими учреждениями, диагностирующими и лечащими тубер кулез. 9. Сотрудничество с донорскими и неправительственными организациями, поддер живающими борьбу с туберкулезом в России. 10. Оценка проведения областных программ борьбы с туберкулезом и предложение рекомендаций для Министерства здравоохранения РФ с целью усовершенствова ния борьбы с туберкулезом в России.

1.11.2. Областной уровень В каждой области есть противотуберкулезный диспансер, оказывающий противоту беркулезную помощь на территории всей области. В некоторых областях есть проти вотуберкулезные больницы и санатории (для детей и взрослых). Медработники обла 1

В число их задач входит непосредственное взаимодействие с другими ведомствами, особенно — с Министерством

юстиции, что абсолютно необходимо ввиду роста заболеваемости туберкулезом в учреждениях УИН.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

стного уровня координируют работу всех районов области. В областях с централизо ванной противотуберкулезной службой диагностика и лечение туберкулеза проходят на уровне области. В областях с децентрализованной противотуберкулезной службой туберкулезные больницы и санатории находятся в районах. Областной противоту беркулезный диспансер (ОПТД) подчиняется областному органу управления здраво охранения. Сотрудники ОПТД ответственны за оказание помощи больным туберку лезом, проведение надзора над туберкулезом (сбор данных, анализ и составление от четов), обучение, мониторинг и курацию, снабжение противотуберкулезными пре паратами и т. д. В областях, осуществляющих стратегию ВОЗ, главный врач ОПТД или другой выбранный сотрудник назначается Областным координатором. Главный врач ОПТД и его сотрудники отвечают за проведение диагностических и лечебных мероприятий во всех районах области. Функции медработников областного противотуберкулезного учреждения: 1. Работа в тесном сотрудничестве с учреждением центрального уровня по реализа ции, мониторингу и оценке программы борьбы с туберкулезом. 2. Координация мероприятий по борьбе с туберкулезом в районах и руководство персоналом, занимающимся выявлением случаев заболевания и лечением боль ных туберкулезом. Посещение каждого района не менее одного раза в три месяца. Впоследствии частота выездов определяется результатами работы того или иного района. 3. Верификация диагноза и лечение больных туберкулезом, диагностированных в районе. 4. Предоставление услуг референс лабораторий, включающих проведение бактерио логического исследования и анализа на чувствительность к лекарственным препа ратам образцов мокроты, отобранных до начала и во время лечения. Лаборатория обязана своевременно информировать районные лаборатории о полученных ре зультатах и вносить данные о результатах бактериологических исследований и ана лиза на чувствительность к лекарственным препаратам в журнал областной лабора тории. 5. Контроль качества микроскопии мазка мокроты, проводимой в районах. 6. Организация программ подготовки специалистов в районах, а также обучение ра ботников здравоохранения (общей лечебной сети и противотуберкулезной служ бы) на рабочем месте. 7. Ведение областного журнала регистрации и обеспечение правильного учета всех результатов микроскопического и бактериологического исследования мазков мок роты, результатов теста на чувствительность к лекарственным препаратам, а также результатов лечения по каждому пациенту. 8. Обеспечение ежеквартальной отчетности о выявленных случаях заболевания ту беркулезом в районе, негативации мокроты, результатах химиотерапии и проведе ние контроля пересылки этих отчетов в областное учреждение. 16

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

9. Проверка точности составления ежеквартальных отчетов, анализ полученных дан ных и передача отчетов на центральный уровень. 10. Приобретение и распределение материалов, необходимых для программы, в том числе противотуберкулезных препаратов (контроль заказа, доставки и хранения на складе препаратов, их распределения между областными и районными учрежде ниями и контроль их использования), лабораторного оборудования и расходных материалов, бланков, регистрационных журналов, учебных пособий и т. п. 11. Проведение совместных противотуберкулезных мероприятий с учреждениями ОЛС, противотуберкулезными диспансерами, а также лечебными учреждениями УИН и неправительственными организациями. 12. Разработка и проведение мероприятий по санитарному просвещению для повыше ния уровня осведомленности больных туберкулезом и населения по проблеме ту беркулеза совместно с областным отделом здравоохранения, районными и непра вительственными организациями (Красный Крест и т. д.).

1.11.3. Районный уровень Несмотря на то что во многих регионах оказание противотуберкулезной помощи проходит на уровне области, диагностика и лечение больных туберкулезом на рай онном уровне также очень важны. Чаще всего первичная диагностика туберкулеза происходит на уровне района; там же больные могут завершить курс лечения. На районном уровне осуществляется совместная работа лечебных учреждений общей лечебной сети (поликлиник, сельских больниц, ФАПов), куда пациент обращается за первичной помощью. Кроме того, ведется совместная работа с лечебными учреж дениями областного уровня, куда больной туберкулезом переводится для дальней шего лечения. В каждом районе есть центральная районная больница (ЦРБ) — главное лечебное учреждение района, в структуре которого находится противоту беркулезный кабинет, который ведет Районный фтизиатр. В больших районах име ется районный противотуберкулезный диспансер с госпитальным отделением или без него. Главный врач ЦРБ или Районный фтизиатр (врач противотуберкулезно го кабинета или районного ПТД) назначается Районным координатором. Район ный координатор, помимо других обязанностей, отвечает за создание Районного жур/ нала регистрации больных туберкулезом и проведение совместной работы учрежде ний общей лечебной сети и противотуберкулезной службы районного и областного уровней. Основными обязанностями Районного координатора являются: 1. Внедрение стратегии ВОЗ с привлечением учреждений противотуберкулезной службы совместно с учреждениями ОЛС. 2. Создание Районного журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) и контроль за его заполнением, контроль за проведением микроскопии мокроты и посева как до начала, так и в ходе лечения, и правильностью регистрации результатов этих ис следований. 17

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

3. Контроль лечения больных туберкулезом на районном уровне. Необходимо следить за тем, чтобы: а) назначались правильные режимы лечения; б) на протяжении всего курса лечения пациент принимал препараты в присутст вии медработника; в) соблюдались сроки лечения, а пациенты, прошедшие полный курс лечения, выписывались после консультации с медработниками областного уровня об окончательном исходе лечения; г) мокрота исследовалась на наличие М. tuberculosis и в установленные сроки от сылалась в областную референс лабораторию для проведения культурального исследования. Если пациенты проживают далеко от больницы и не могут до нее добраться, Районный координатор должен проинструктировать фельдшеров и медсестер на местах о порядке сбора мокроты у таких пациентов и доставки ее в ближайшую лабораторию для исследования. Необходимо проследить за тем, чтобы эти указания выполнялись. 4. Оказание помощи медработникам в расширении возможностей по выявлению слу чаев туберкулеза всеми районными лечебными учреждениями (ОЛС и ПТД). 5. Учет запаса противотуберкулезных препаратов, контейнеров для сбора мокроты, предметных стекол, лабораторных реактивов и отчетных форм на районном уровне. 6. Разработка и проведение совместно с областными и неправительственными учреж дениями мероприятий по санитарному просвещению и обеспечение необходимым обучающим материалом больных туберкулезом и всего населения. 7. Проведение противоэпидемической работы в очагах туберкулеза, прежде всего в сельских районах, где возможны случаи поздней диагностики, первичной лекар ственной устойчивости и случаи смерти от туберкулеза.

1.11.4. Уровень общей лечебной сети Почти все пациенты с симптомами респираторных заболеваний обращаются в лечеб ные учреждения ОЛС. На этом уровне происходит первичный осмотр и выявление больных туберкулезом, а в большинстве случаев — и завершение лечения. На этом уровне находятся городские поликлиники, больницы и другие лечебные учреждения ОЛС (ФАПы). При подозрении на туберкулез пациент направляется врачом ОЛС в районный ПТД. Некоторые лечебные учреждения ОЛС имеют возможность прове дения первичной диагностики. После проведения первичной диагностики (исследо вания 3 мазков мокроты и рентгенологического исследования) пациент направляет ся к фтизиатру (районному или областному) для подтверждения диагноза. Медработники ОЛС обязаны: 1. Знать симптомы туберкулеза и уметь правильно поставить диагноз. 2. При подозрении на туберкулез направить пациента на исследование мокроты или доставить уже собранные образцы мокроты в лабораторию. 18

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

3. Проводить лечение, включая лечение под непосредственным наблюдением в фазу продолжения лечения. 4. Осуществлять просветительскую работу среди больных и членов их семей. 5. Находить больных, не пришедших на лечение. 6. Вести Медицинские карты лечения больных туберкулезом (ТБ 01) и предоставлять их Районному координатору по туберкулезу в ходе кураторских визитов. 7. Для контроля лечения направлять пациентов, проходящих лечение, на исследова ние мокроты или отправлять уже собранные образцы мокроты. 8. Уведомлять Районного координатора о пациентах, заканчивающих курс лечения.

1.12. Заключение u

Данный курс называется Борьба с туберкулезом на уровне района. Это — серия обу чающих модулей, которые позволяют овладеть знаниями, необходимыми в России для борьбы с туберкулезом на уровне района.

Участники этого курса — врачи фтизиатры или Районные координаторы, а также персонал, ответственный за планирование, организацию и проведение мероприя тий по борьбе с туберкулезом на районном уровне.

Целью данного курса является совершенствование знаний и навыков медработни ков, ответственных за внедрение эффективной и экономически выгодной страте гии борьбы с туберкулезом, рекомендуемой Всемирной организацией здравоохра нения (ВОЗ).

Каждый больной бактериовыделитель, не получающий лечения, может инфици ровать ежегодно от 10 до 15 человек.

С начала 1990 х гг. число зарегистрированных в Российской Федерации случаев ту беркулеза удвоилось.

Лекарственно устойчивая форма туберкулеза, представляющая наибольшую угро зу для борьбы с этим заболеванием в России, развивается при нерегулярном или не адекватном лечении.

В настоящее время существует действенная и экономически выгодная стратегия интенсивного лечения под непосредственным наблюдением, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения и Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ). Стратегия ВОЗ включает в себя пять элементов: это поддержка со стороны властей и руководства здравоохранения ре гиона, проведение микроскопии, снабжение препаратами, система надзора и мо ниторинга и использование эффективных режимов лечения под непосредствен ным наблюдением медработников.

При условии правильного ведения стратегия ВОЗ может существенно повысить эффективность борьбы с туберкулезом в тех регионах России, где она внедрена. 19

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Система противотуберкулезной помощи в России состоит из центрального (феде рального), областного, районного уровней и учреждений общей лечебной сети.

Министерство здравоохранения несет ответственность за координацию работы противотуберкулезной службы на центральном уровне, что входит также в обязан ности научно исследовательских институтов, занимающихся проблемой туберку леза, лечением тяжелых случаев, обучением специалистов. Институты консульти руют Министерство здравоохранения по проблеме туберкулеза.

В каждой области есть противотуберкулезный диспансер, оказывающий противо туберкулезную помощь на территории всей области.

На районном уровне проводится совместная работа с лечебными учреждениями об ластного уровня, куда больной туберкулезом переводится для дальнейшего лече ния. В каждом районе есть Центральная районная больница (ЦРБ) — главное ле чебное учреждение района; здесь имеется противотуберкулезный кабинет, в кото ром работает Районный фтизиатр.

На уровне общей лечебной сети (ОЛС) находятся городские поликлиники, сель ские больницы и другие лечебные учреждения ОЛС (ФАПы). На уровне общей ле чебной сети происходят первичное обследование и выявление больных туберкуле зом, а также в большинстве случаев — завершение лечения.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Приложение А Медицинские карты, формы, используемые в совместной программе России/ВОЗ

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) содержит следующую важ ную информацию о пациенте: u u u u u u u u u u

регистрационный номер пациента; общие сведения о пациенте; классификация заболевания и тип пациента; категория и предписанный режим лечения; результаты микроскопических и бактериологических исследований мокроты, про водимых до начала и во время лечения; результаты рентгенологических исследований, проводимых до начала и во время лечения; результаты теста на чувствительность к препаратам; вес больного до начала и во время лечения; запись приема препаратов в период интенсивной фазы и фазы продолжения лечения; исход лечения.

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) поможет медработникам убедиться в том, что: u пациент правильно классифицирован по форме заболевания (легочный или внеле гочный туберкулез); u пациенту предписан правильный режим лечения; u микроскопические и бактериологические исследования мокроты проведены со гласно установленному графику; u на протяжении всего курса лечения больной регулярно принимал лекарства. Обычно Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) находится в лечеб ном учреждении, где больной проходит лечение.

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) предназначен для учета всех пациен тов в районе. Правильное ведение Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) необходимо как для эффективного осуществления программы борьбы с туберкулезом, 21

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

так и для определения успеха этой программы. Данные, записанные в Журнал ТБ 03, используются для проведения ежеквартального просмотра когорты пациентов с целью получения информации как о числе и типе новых случаев заболевания туберкулезом, зарегистрированных в квартале, так и об исходе лечения пациентов, проходивших ле чение. Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) содержит следующую информа цию: u число случаев туберкулеза, u демографические данные каждого пациента, u категорию лечения, u классификацию заболевания, u тип больного, u клинические исследования (рентген, исследование мазка мокроты и посев), u исходы лечения. Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) содержит сжатое описание хода ле чения пациента и может быть для Районного координатора эффективным средством оценки программы борьбы с туберкулезом.

Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) содержит результаты микроскопиче ских исследований, проведенных в целях диагностики и контроля лечения. При установлении диагноза эти данные используются для определения того, относится данный пациент к случаям с положительным или отрицательным мазком мокроты. Контрольные исследования позволяют следить за негативацией мазка и впоследст вии определить исход лечения.

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) При направлении мокроты на микроскопическое исследование заполняется Направ/ ление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), которое отсылается вместе с образ цами в лабораторию. Медработник, собравший мокроту, заполняет верхнюю часть формы. После того как микроскопия проведена, лаборатория присылает бланк обратно в медицинское уч реждение, заполнив раздел Результаты. Результаты исследования мокроты должны быть перенесены из Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) в Меди/ цинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). 22

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) используется для направ ления мокроты больного на культуральное исследование (посев) и исследование ле карственной чувствительности. Медработник, собравший мокроту, заполняет верх нюю часть формы. После проведения исследований лаборатория отсылает бланк об ратно в медицинское учреждение, заполнив раздел Результаты. Результаты исследо вания мокроты должны быть перенесены из Направления на культуру/тест на чувст/ вительность (ТБ 06) в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и в Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03).

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) В Квартальном отчете о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) фиксируется число новых случаев легочного туберкулеза с положительным мазком, рецидивов ле гочного туберкулеза с положительным мазком, новых случаев легочного туберкулеза с отрицательным мазком, рецидивов легочного туберкулеза с отрицательным мазком и новых случаев и рецидивов внелегочного туберкулеза, зарегистрированных в райо не в течение прошедшего квартала. Эта форма характеризует выявление случаев за болевания в районе каждый квартал. В отчете также приводится распределение но вых случаев легочного туберкулеза с положительным мазком по полу и возрасту.

Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08) Квартальный отчет по результатам лечения (ТБ 08) содержит сведения об исходах лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад. Регистрируются следующие исходы: Успешное завершение лечения, Лечение завер шено, Неудача лечения, Умер, Отрыв от лечения, Переведен.

Направление на лечение/перевод (ТБ 09) Направление на лечение/перевод (ТБ 09) заполняется медработником при переводе или направлении больного на лечение в другой район или в другое ведомство. Бланк содержит основные сведения о пациенте и его лечении. После того как больной принят и зарегистрирован в новом районе, нижняя часть бланка отсылается обратно в направившее учреждение. Это позволяет направившему учреждению убедиться, что больной продолжает лечение. 23

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10) Квартальный отчет о негативации мокроты (ТБ 10) включает ежеквартальные ре зультаты исследований мокроты в конце интенсивной фазы лечения у всех больных, зарегистрированных 6 месяцами ранее. Фиксируются положительные и отрицатель ные результаты лечения.

6. Возраст:

Категория 2 2А – 2 HRZES + 1 HRZE 2Б* – 3 HRZE+Pt+Cap/K+[Fq]

o o 2 HRZE

Категория 3

Fq*

Cap*

Лаб. №

День

Мазок

Культура

Результаты исследований мокроты

Лекарственная чувствительность (Чув/Уст) H R S E

РЕЦИДИВ

НОВЫЙ СЛУЧАЙ

1.2. Тип больного

Клиническая форма туберкулеза легких:

Легочный туберкулез

1.1. Классификация заболевания

Квартал

Дата

Результат (+/–)

Рентген (деструкция легочной ткани)

ПРОЧИЕ

ПРИБЫВШИЙ

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОТРЫВА

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НЕУДАЧИ

o o o o

Число принятых доз

Вес (кг)

Внелегочный туберкулез Орган(ы) Туберкулезный плеврит, туберкулез ВДП или туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Год

Число принятых суточных доз в интенсивную фазу:

Форма отметок о приеме препаратов: Контролируемый прием препаратов: инициалы м/с; Прием препаратов без контроля: Х – Х; Препараты не приняты: оставить клетку пустой

Месяц

Дата исследования

1.6. Прием суточных доз, интенсивная фаза

В конце лечения

0*/ОЛС 0**/противотуб. служба 2/3/ интенсивная фаза 3/4/ продление инт. фазы 5/ фаза продолжения

Месяц/фаза лечения

1.3. Результаты исследований

* Используются только в специализированных областных центрах. ** Изониазид (Н); Рифампицин (R); Пиразинамид (Z); Этамбутол (E); Стрептомицин (S); Фторхинолоны (Fq); КапреомиT цин (Cap).

Дата назначения

1.5. Интенсивная фаза. Режим лечения и дозировки противотуберкулезных препаратов ** (укажите дозу препарата в г)

Категория 1 2HRZE(S)

1.4. Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной фазе

4. Пол: М o Жo 5. Дата рождения

7. Дата возникновения симптомов: 8. Дата первого обращения к любому врачу по поводу этих симптомов: 9. Дата установления диагноза:

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1. ФИО: 2. Адрес и телефон: 3. Имя, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

Регистрационный номер (из ТБ 03) Место регистрации:

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

День

5 H3R3E3

Категория 3

4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

Дата назначения

УМЕР

ВЫБЫЛ

ОТРЫВ

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО КУЛЬТУРЕ)

НЕУДАЧА (ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПО МАЗКУ)

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО КУЛЬТУРЕ)

УСПЕШНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ (ПОДТВ. ПО МАЗКУ)

1.10. Исход лечения

Дата

1.11. Примечания

Число принятых суточных доз в фазу продолжения:

Число принятых доз

1.8. Фаза продолжения. Режим лечения и дозировки противотуберкулезных препаратов (укажите дозу препарата в г)

Месяц

или

Категория 2

2Б: Зависит от ЛУ

2А: 5 HRE

1.9. Прием суточных доз, фаза продолжения

4 HR или 4 Н3R3 или 6 HE

Категория 1

1.7. Категории и стандартные режимы лечения на поддерживающей фазе

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Дата регистрации

Порядковый номер

Регистрационный номер

ФИО (полностью)

Пол М/Ж 4

Дата рождения (возраст при регистрации)

Адрес (полностью)

Название лечебного учреждения, в котором больной состоит на учете

Категория

Дата начала лечения

Классификация заболевания (Л/ВЛ)

Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03)

Новый Рецидив

Лечение Лечение после Прибывший после Прочие неудачи отрыва

Тип больного

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Мазок

ОЛС

Культ. Рентген Мазок

ПротивоJ туберкулезная служба 22

Культ. Рентген Мазок

Конец 3Jго месяца (новые случаи) Конец 4Jго месяца (случаи повторного лечения)

Культ. Рентген Мазок

Конец 2Jго месяца (новые случаи) Конец 3Jго месяца (случаи повторного лечения)

Культ. Рентген Мазок

5Jй месяц

Культ. Рентген Мазок

Культ. Рентген

Конец лечения

Подтв. по мазку

До лечения

Подтв. по культуре

Успешное завершение лечения Лечение завершено 37

Умер

Исходы лечения Неудача лечения

Подтв. по мазку

Клинические исследования: введите лабораторный номер в нижнюю часть ячейки, результат — в верхнюю

Подтв. по культуре

Отрыв от лечения 41

Выбыл 42

год

Примечания 43

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

ФИО

Дата рождения

Пол

Дата

Лаб. №

Лечебное учреждение

Адрес (новых пациентов) Диагностика

Контроль лечения

Цель исследования

Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04)

Результаты Подпись лаборанта

Примечания

год

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 1) Дата 2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес

5) Район 7) Пол: M

6) Дата рождения

8) Цель проведения анализа:

¨ ¨ ¨

Диагностика Контроль лечения, мес. Другие

9) Идентификационные номера образцов* 1.

10) Регистрационный номер больного** 11) Даты сбора образцов мокроты 1. 12) Подпись медработника, собравшего мокроту * С целью диагностики собираются 3 образца мокроты, с целью контроля лечения — 2. ** Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Результаты микроскопического исследования (заполняется в лаборатории) Лабораторный порядковый номер

Дата сбора мокроты

Образец

Внешний вид образца* СJГ

Кр

Результаты (Пол/Отр)

Сл

Положительный (степень) Скудное

КУБ**

* Внешний вид образца: СлизистоTгнойная СJГ, Окрашенная кровью Кр, Слюна Сл (не исследуется). ** Указывается точное количество микобактерий на 100 п/з.

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 30

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) 1) Дата 2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес 5) Район

6) Дата рождения

7) Пол: M

8) Цель проведения анализа:

¨ Диагностика ¨ Контроль лечения, мес. ¨ Другие

9) Идентификационный номер образца 10) Регистр. номер больного*

11) Дата сбора образца мокроты

12) Подпись медработника, собравшего мокроту * Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Результаты исследования культуры (заполняется в лаборатории)

Дата проведения исследования

Дата получения результатов

Лаб. порядковый номер

Градация 1+ = 1—20 колоний 2+ = 21—100 колоний 3+ =>100 колоний

Результат (ПОЛ или ОТР) +

Результаты теста на чувствительность Препарат

Чувствителен (Чув)

Устойчив (Уст)

Изониазид Стрептомицин Рифампицин Этамбутол Другие

Дата:

Анализ выполнил (подпись): 31

+++

Всего

1 М

3 Ж

4 Ж

Рецидивы

5 Ж

6 Ж

Рецидивы

Примечания

0—14

15—24 М

25—34 М

35—44

Возрастные группы

45—54

55—64

старше 65 М

Общее число

7 Всего

Всего

Общее число

4. Дата заполнения отчета:

7. Таблица 2. ВозрастноJполовое распределение новых случаев туберкулеза с положительным мазком мокроты

Рецидивы

Новые случаи

Внелегочный туберкулез

3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года

Отрицательный мазок Новые случаи

Туберкулез легких

Положительный мазок

6. Таблица 1

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

2. Район/код района:

1. Административная территория:

Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07)

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Всего*

(4) Неудача лечения (подтв. по мазку)

Отрыв от лечения

(5)

*** К «Другим типам M+» относятся случаи «Лечения после неудачи», «Лечения после отрыва» и «Прочие» (включаются только случаи с положительным мазком).

(количество) исключено из учета исходов лечения случаев повторного лечения по следующим причинам

2.2. Другие типы М+***

2.1. Рецидивы М+

Умер

(3)

** Из них

Всего**

Успешное завершение Лечение лечения завершено (подтв. по мазку)

(2)

(количество) исключено из учета исходов лечения новых случаев по следующим причинам

2. Повторное лечение

1.2. Мазок –

1.1. Мазок +

1. Новые случаи

Тип больных

(1)

3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года

* Из них

Случаи повторного лечения

Новые случаи туберкулеза легких

Всего зарегистрировано больных туберкулезом легких за отчетный период

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

2. Район/код района:

1. Административная территория:

Выбыл

(6)

Всего учтено (сумма колонок 1—6)

(7)

4. Дата заполнения отчета:

Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12—15 месяцев назад (ТБ 08)

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Направление на лечение/перевод (ТБ 09) 1. Медицинское учреждение, направляющее/переводящее больного:

2. Название и адрес лечебного учреждения, куда направлен больной:

3. ФИО больного 4. Адрес больного (полностью)

6. Пол: M

7. Регистрационный номер:

8. Дата начала лечения:

9. Категория лечения:

Кат. 1

10. Режим лечения:

11.

12. Доз получено в интенс. фазе:

¨ Фаза: интенсивная ¨ продолжения ¨

Кат. 2А

5. Дата рождения

Кат. 2Б

Кат. 3

13. В фазе продолжения:

14. Доз пропущено: 15. Диагноз: 16. Примечания: 17. Подпись/ФИО медработника 18. Должность:

19. Дата направления/перевода:

" Заполняется медицинским учреждением, куда прибыл больной

1. Название и адрес лечебного учреждения, куда прибыл больной:

2. ФИО больного

3. Дата рождения

4. Пол: M

5. Регистрационный номер:

6. Дата начала лечения:

7. Подпись/ФИО медработника 8. Должность:

9. Дата направления/перевода:

Отошлите эту часть обратно в направившее лечебное учреждение сразу после регистрации пациента

Примечания

Другие случаи повторного лечения

Ðåöèäèâû

Íîâûå ñëó÷àè

Типы пациентов

Число зарегистрированных случаев с M+

5. ФИО/подпись районного фтизиатра:

2. Район/код района:

1. Административная территория:

Через 2 мес. N

Через 3 мес. N

Через 4 мес.

Негативация мокроты

Всего %

Мазок остался положительным

4. Дата заполнения отчета:

Не сделан контрольный мазок

3. Больные, зарегистрированные в квартале 20 года

Квартальный отчет о негативации мокроты после завершения интенсивной фазы лечения (ТБ 10)

Модуль 1

Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Приложение Б Некоторые термины, используемые в модулях

Внелегочный туберкулез

Туберкулез любого органа, помимо паренхимы лег ких. В соответствии с определениями ВОЗ во вне легочный туберкулез включаются туберкулез верх них дыхательных путей, внутригрудных лимфоузлов, плевры и бронхов. Сочетание легочного и внелегоч ного туберкулеза регистрируется как легочный тубер кулез

Выбыл (исход лечения)

Выбывшим считается больной, который выехал из ад министративной территории или переведен из одного ведомства в другое (например: освобожден из тюрь мы, где начал лечение) и окончательный исход лече ния которого неизвестен

Заболеваемость

Число новых случаев заболевания на 100 000 населе ния в год

Курация

Контроль работы персонала и оказание организаци онной поддержки

Лечение завершено (исход лечения)

Завершившим лечение считается больной, u у которого до начала лечения был отрицательным результат исследования мокроты по мазку и по по севу; u u

который получил все дозы препаратов, предусмот ренные режимом лечения, и к концу лечения имеет отрицательные исследова ния мокроты (мазки и посевы) на всех этапах.

К этому же исходу относят больных, имевших до нача ла лечения положительный мазок и/или посев мокро ты, которые завершили курс лечения, но не имеют не обходимого числа отрицательных анализов мазков и/или посевов на 5 м месяце и позже Лечение после неудачи (тип пациента)

Больной, у которого предшествующий курс лечения окончился неудачей (сохранилось или появилось бак териовыделение любым методом на 5 м месяце или в более поздние сроки лечения)

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Лечение после отрыва (тип пациента)

Больной, возобновивший лечение после перерыва сроком 2 месяца и более

Множественная лекарстJ венная устойчивость (реJ зистентность), МЛУ

Устойчивость штамма M.Tuberculosis по крайней мере к изониазиду и к рифампицину, двум наиболее дейст венным противотуберкулезным препаратам

Негативация мазка

Получение отрицательного результата микроскопии мазка мокроты у больного с исходно положительным мазком

Неудача лечения (подтверждение по мазку; подтверждение по посеву) (исход лечения)

Исход лечения считается неудачным, если у больного сохраняется или появляется бактериовыделение (по мазку или по посеву) на 5 м месяце или в более позд ние сроки лечения

Новый случай (тип пациента)

Впервые выявленный больной туберкулезом, никогда не лечившийся противотуберкулезными препаратами или лечившийся менее месяца

Основные противоJ туберкулезные препараты (препараты первого ряда)

Наиболее эффективные в отношении микобактерии туберкулеза средства. К ним относятся изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S)

Отрыв от лечения (исход лечения)

Этот исход регистрируется в случае, когда больной прервал лечение на два и более месяца

Прибывший (тип пациента)

Больной, переведенный с другой территории или из другого ведомства (другого Журнала ТБ 03), зарегист рированный для продолжения лечения

Прочие случаи (тип пациента)

Больные активным туберкулезом, начинающие лече ние по программе ВОЗ и не соответствующие крите риям для других типов пациентов

Распространенность

Общее число больных на 100 000 населения в задан ный момент времени на данной территории

Резервный запас

Дополнительный запас, хранящийся на центральном, региональном или районном уровне и необходимый для того, чтобы пациенты по всей стране могли беспе ребойно получать назначенные им препараты

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Рецидив (тип пациента)

Больной, успешно закончивший курс лечения, у кото рого вновь получены положительные результаты мик роскопии мазка или культурального исследования мокроты

Туберкулез

Инфекционное заболевание, вызываемое микобакте рией туберкулеза, передача которого происходит воз душно капельным путем

Туберкулез легких (легочный туберкулез)

Туберкулез с поражением паренхимы легких. Сочета ние легочного и внелегочного туберкулеза регистриру ется как легочный туберкулез

Туберкулез легких с отрицательным мазком мокроты

Диагноз туберкулеза легких без бактериовыделения ставится в следующих случаях: u в 3 мазках мокроты не обнаружено КУБ1, и

Туберкулез легких с положительным мазком мокроты

Умер (исход лечения)

рентгенологические изменения в легких указывают на активный туберкулез, и

отсутствует эффект от терапии антибиотиками ши рокого спектра действия. Кроме того,

клиницист принял решение о проведении курса противотуберкулезной химиотерапии

Диагноз туберкулеза легких с бактериовыделением ставится в следующих случаях: u в 2 или более исследуемых мазках мокроты обнару жены КУБ, или u

в 1 м анализе мокроты обнаружены КУБ и опреде ляются рентгенологические признаки активного туберкулеза, или

в 1 м анализе определяются КУБ и имеется рост культуры микобактерии туберкулеза

Этот исход регистрируется в случае смерти больного во время противотуберкулезного лечения. Включают ся случаи смерти не только от туберкулеза, но и по лю бой другой причине

Пациент с отрицательным результатом микроскопии и положительным результатом культурального исследования

регистрируется как больной туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты.

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

Успешное завершение лечения (подтверждение по мазку; подтверждение по посеву) (исход лечения)

Успешно завершившим лечение считается больной, u у которого до начала лечения был положительным мазок или посев мокроты, u

который получил все дозы препаратов, предусмот ренные режимом лечения, и

имеет по крайней мере два отрицательных исследо вания мокроты (мазки и посевы) — на 5 м месяце и в конце лечения

Химиопрофилактика

Этот курс химиотерапии проводится у пациентов с вы соким риском заболевания туберкулезом, у которых от сутствуют бактериологические, клинические и рентге нологические признаки активного заболевания. Цель химиопрофилактики — предотвратить развитие актив ного туберкулеза

Химиотерапия, стандартная

Химиотерапия продолжительностью 6—8 месяцев со четанием из не менее чем четырех основных препара тов (изониазида, рифампицина, пиразинамида и этам бутола [стрептомицина]), назначаемых на 2—3 месяца интенсивной фазы лечения, после чего не менее двух препаратов назначается на поддерживающей фазе ле чения в течение 4—6 месяцев

Химиотерапия туберкулеза

Применение сочетания противотуберкулезных препа ратов, способных убить микобактерии в организме и предотвратить развитие лекарственной устойчивости

Модуль 1 Введение в курс «Борьба с туберкулезом на уровне района»

© Всемирная организация здравоохранения, 2003 г. Этот документ не является официальной публикацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), но все права, связанные с ним, сохраняются за ВОЗ. По вопросам приобретения печатных изданий ВОЗ следует обращаться в Отдел маркетинга и распространения печатной продукции Организации: 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland Тел. : +41 22 791 2476 Факс : +41 22 791 4857 eTmail : bookorders@who.int Для получения разрешения на перепечатку или перевод документов, издаваемых ВОЗ, для использоваT ния в коммерческих целях или в целях некоммерческого распространения соответствующие заявки и запросы следует направлять в Отдел публикаций ВОЗ по адресу: Авеню Аппиа, 20, СН 1211 Женева, 27, Швейцария Факс : +41 22 791 4806 eTmail : permissions@who.int

Работа, на которой основывается данная публикация, выполнена при финансовой подT держке Агентства США по международному развитию: грант 118TGT00T99T00112 (WHO) и межведомственное соглашение 118TPT00T98T00165 (DHHS/CDC). Выраженные в издании мнения принадлежат авторам публикации и не обязательно отражают точку зрения АгентT ства США по международному развитию. В финансировании отдельных направлений проекта также принимали участие ВсемирJ ная организация здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболеJ ваний.

2003