8 Costa Rica: pobreza y desigualdad como determinantes de la salud en los últimos 20 años Isabel Román Vega1
Resumen Costa Rica es un país que a lo largo de su historia acumuló logros significativos en materia de desarrollo humano, la mayoría de los cuales están asociados a indicadores de salud. Este es el resultado de un proceso en el cual se apostó a una visión estratégica de sociedad que puso como centro del desarrollo a las personas y promovió políticas sociales en salud y educación fundamentadas en los principios de universalidad y solidaridad. La persistencia y el incremento de fenómenos como la pobreza y la desigualdad en los últimos 20 años crean un contexto adverso. Continuar avanzando en estos campos y plantea nuevos desafíos para preservar los logros alcanzados y seguir extendiendo el derecho de la población a una vida larga y sana.
Introducción
A
mediados del siglo XX el país construyó una visión estratégica de sociedad y política social fundamentada en los principios de universalidad y solidaridad, que tiene como punto de partida el reconocimiento 1
Socióloga, coordinadora capítulo Equidad e Integración Social del Informe Estado de la Nación.
149
de los derechos sociales de los ciudadanos y señala al Estado como principal garante de esos derechos e instrumento para concretarlos. La institucionalización de la política social, la promoción de políticas universales -a partir de 1950- en las áreas de salud, seguridad social, vivienda, acceso a agua potable, electricidad y educación, así como el crecimiento económico, fueron elementos clave que permitieron una mejora sostenida en materia de desarrollo humano.
Desarollo Una apuesta por el desarrollo humano
El cuadro 1 destaca resultados importantes obtenidos por el país, como la reducción de la mortalidad infantil, la desnutrición y el analfabetismo, el incremento en la esperanza de vida, la ampliación de la seguridad social, el acceso a agua potable domiciliaria y la cobertura de líneas telefónicas. En algunos indicadores se registran logros notables que han sido reconocidos internacionalmente; tal es el caso de la mortalidad infantil: el país alcanzó veinticinco años antes de lo previsto (en 1975) la meta fijada por las Naciones Unidas para el 2000, en la tasa de mortalidad de niños menores de 5 años (Rosero, 1985). Otro esfuerzo relevante fue el aumento en la esperanza de vida, que pasó de 55,6 años en 1950, a 65,4 en 1970 y 79,2 en 2008. Destaca también el incremento de la cobertura en la seguridad social que pasó de 8% en 1950 a 88% en el 2008, con lo cual el país logro colocarse en un lugar privilegiado en América Latina, después de Cuba. Entre las leyes promulgadas y los hechos relevantes que sirven de base a estos resultados están entre otros la aprobación del Código de Trabajo, la incorporación 150
La Salud Pública en Costa Rica
Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica
151
46,9 123 27
Mortalidad infantil (por mil nacidos vivos)
Desnutrición en menores de 6 años (%)
Cobertura contributiva de la seguridad social (%)
Población con agua domiciliaria (por mil habitantes)
Analfabetismo en mayores de 12 años (%)
Escolaridad promedio de la población de 25 años y más (años)
Esperanza de vida al nacer (años)
Hogares pobres (%)
656
Índice de desarrollo humano
Población (miles)
1940
Indicador
Cuadro 1. Costa Rica: indicadores de largo plazoa/
3,1
21
8
90
55,6
812
1950
3,6
16
64,0
15
14
68
62,5
50
1.199
0,55
1960
5,3
13
77,0
39
12
61
65,4
29
1.758
0,65
1970
5,9
10
86,0
70
4
19
72,6
19
2.302
0,75
1980
7
94,1
82
4
15
76,7
27
3.050
0,85
1990
7,4
5
97,4
88
3
10
77,7
21
3.925
0,79
2000
Continúa...
8,6
100
88
3
9
79,2
17,7
4.451
0,84
2008
152
La Salud Pública en Costa Rica
Déficit Gobierno Central/PIB (%)
Gastos totales del Gobierno/PIB (%)
2,1
0,03
15
847
1950
4,9
0,94
16
1,080
0,310
74,2
1960
6,6
1,40
19
1,501
231,8
1970
12,2
8,97
22
2,032
0,352
788,2
1980
12,0
3,40
30
1,829
0,374
1.028
1990
15,6
2,98
35
3.315
0,412
2.538,1
2000
Fuente: PNUD, CCP-UCR, INEC, MINAE, Ministerio de Salud, CCSS, MOPT, ICE, BCCR, Bureau of Economic Analysis.
a/ Se utiliza el dato disponible del año o alguno cercano al inicio de la década.
702
PEA femenina (%)
PIB per cápita (US$1990)
Coeficiente de Gini, de los hogares
1940
Indicador
Líneas telefónicas instaladas (por diez mil habitantes)
...continuación
16,1
2,09
36
5.860
0,421
3.366,3
2008
de las Garantías Sociales en la Constitución Política de la República (de 1949), la nacionalización bancaria, la abolición del ejército y la creación de instituciones clave para el desarrollo nacional, como el Instituto Nacional de Vivienda y Urbanismo (INVU) en 1954, el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (ICAA) en 1961, el Instituto Costarricense de Electricidad (ICE), el Ministerio de Educación y la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). En materia de seguridad social el país forjó un sistema de salud y pensiones sustentado en tres principios básicos: universalidad en la cobertura, solidaridad en el financiamiento y equidad en el acceso. Por universalidad se entiende que el sistema debe cubrir y proteger a todos los ciudadanos con servicios de atención integral, incorporándolos al sistema con plenos derechos y deberes y sin limitaciones geográficas, sociales, económicas o culturales. La solidaridad y obligatoriedad en el financiamiento se refiere a que cada individuo debe cotizar al Seguro Social de acuerdo con sus posibilidades, para un fondo común. Se concibe como necesario en este marco decretar la obligatoriedad de los seguros sociales (regímenes de Enfermedad y Maternidad y Riesgos de Trabajo). La equidad se refiere a la aspiración de reducir las diferencias entre los niveles de salud y entre las distintas regiones y poblaciones del país. Equidad se entiende como igualdad de acceso a la salud en forma oportuna, eficiente y de buena calidad para todos los usuarios. La aplicación de estos principios y el impulso de estrategias novedosas de atención de la población, entre las que destacan iniciativas como el “Hospital sin Paredes” promovido en los años setenta, la ampliación de las coberturas de salud en distintas modalidades entre los ochenta y los noventa o la creación de los Equipos Básicos Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica
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de Atención denominados “EBAIS”, en los noventa permitieron logros significativos y cambios sustanciales en el perfil epidemiológico de la población costarricense. En materia de universalidad, los datos de la CCSS indican que la cobertura del seguro de salud pasó de 81,9% en 1990 a 85,3% de la población en el 2002 y un 88% en el 2008. El aumento en la cobertura se explican por las estrategias de ampliación a sectores específicos como por ejemplo los jóvenes o bien el establecimiento, en 1984, de la modalidad de aseguramiento por Cuenta del Estado, que cubre a personas pobres que no puede asegurarse por las otras modalidades. El análisis de la evolución en la mortalidad por causas de muerte, indica que Costa Rica experimentó a finales del siglo pasado una transformación radical en su perfil epidemiológico que estuvo asociado directamente con los logros del país en materia de esperanza de vida, mortalidad infantil y fecundidad. Del predominio, en los años cincuenta y sesenta, de enfermedades transmisibles como diarreas, infecciones respiratorias, malaria y tuberculosis, el país pasó a un predominio de las enfermedades crónicas y degenerativas, junto con las patologías sociales. En la Costa Rica de hoy predominan ampliamente las muertes por problemas cardiovasculares, cáncer y vías respiratorias crónicas como enfisema y asma. Después están las enfermedades y muertes asociadas al comportamiento y estilos de vida que incluyen los accidentes de tránsito, los homicidios y otra clase de accidentes, la diabetes, el alcoholismo y el uso de drogas ilícitas que en conjunto producen la mayor pérdida de años de vida saludable en la década. Los noventa se caracterizaron por la emergencia de las patologías sociales como uno de los principales problemas de la salud pública costarricense (Miranda y Del Valle, 2004). Este nuevo perfil se caracteriza por exigir una 154
La Salud Pública en Costa Rica
atención en salud de mayor costo dada la complejidad de las enfermedades y la inversión que requieren las acciones preventivas. Además de lo anterior, el país ha experimentado en los últimos 20 años cambios importantes en su estructura demográfica que plantean retos relevantes al sistema público de salud. Dichos cambios estas asociados con fenómenos como: la baja sustantiva en la tasa de fecundidad, la creciente esperanza de vida de la población y el desarrollo de coyunturas importantes como el llamado “bono demográfico” período que permitirá al país, aproximadamente hasta el 2020, contar con una relación favorable en la tasa de dependencia demográfica de los ocupados. Asimismo estos cambios demográficos colocan al país en la antesala de una nueva etapa caracterizada por el incremento en el envejecimiento de la población que, según nuestros demógrafos implicará un aumento progresivo de las personas mayores de 60 años, las cuales pasarán de representar el 9% del total de la población en el 2010 a un 30 % en el 2060, lo que significa cerca de un millón setecientos mil personas en estas edades (Rosero:2004). Pobreza y desigualdad: determinantes en la salud de las personas.
Lograr que las personas tengan acceso a una vida larga y sana que les permita ejercer sus facultades físicas e intelectuales en una aspiración básica en materia de desarrollo humano. Entre los determinantes sociales que pueden afectar el logro de esta aspiración, figuran, entre algunos principales, la pobreza y el incremento de la desigualdad. En este apartado se ofrece una visión general de cómo han evolucionado estos fenómenos en Costa Rica Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica
155
condicionando los esfuerzos que se realizan por asegurar el derecho de la población a la salud. Comportamiento de la pobreza y la inversión social entre 1980 y el 2008 La información disponible para conocer la evolución de la pobreza entre 1950 y 1980 es fragmentaria y no es posible contar con una serie estadística. Lo que se sabe es que el porcentaje de familias pobres: “disminuyó de 51% en 1961 a un 39% en 1971 y es cercano a una cuarta parte de la familias en 1977, en medio de la bonanza cafetalera” (Céspedes y Jiménez, 1995). Como se observa en el cuadro 1, entre 1950 y 1980 el estilo de desarrollo costarricense mostró ser exitoso en reducir de manera notable los niveles de pobreza, en un marco general de crecimiento económico, estabilidad política y nulo gasto militar. El primero de estos factores fue sin duda un elemento clave: los años setenta mostraron una evolución muy favorable de la economía, pues la producción total, la producción per cápita y los salarios mínimos reales crecieron a tasas anuales del 7%, 3,3% y 2,1%, respectivamente (Trejos et ál., 1995). En la década de los setenta, a la par del crecimiento económico y del desarrollo de las políticas universales, se dio también la implementación de programas orientados a brindar atención especial a la población pobre del país, fundamentalmente a través del IMAS y el Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (Fodesaf) creado en 1974. Estas entidades, junto con el INA, el Ministerio de Salud y la CCSS pusieron énfasis en las áreas de salud, nutrición y educación técnica, con lo que se pretendía apoyar de manera directa la formación de los recursos humanos en su etapa inicial de desarrollo e incrementar su potencial a largo plazo (Trejos J.D et ál., 1995). 156
La Salud Pública en Costa Rica
A principios de los años ochenta Costa Rica, como el resto de América Latina, vivió una fuerte crisis económica como resultado del aumento en los precios del petróleo y en la deuda externa. Este hecho tuvo severos impactos sociales, entre los que destacan un incremento significativo de la pobreza, que llegó afectar a cerca del 50% de los hogares según el método de línea de pobreza (gráfico 1) y la caída de la inversión social, especialmente en salud y educación. Para hacer frente a los efectos de la crisis, en 1984 se puso en marcha un plan de compensación social y una serie de acciones tendientes a preservar el empleo público y aumentar los ingresos tributarios. Estos esfuerzos permitieron apuntalar instituciones clave como la CCSS y el Fodesaf, de modo que para 1987 la pobreza había descendido al 32% (Trejos JD, 1998). Durante el resto de la década de los ochenta, la proporción de hogares pobres permaneció estable, pero a principios de los años noventa volvió a aumentar (a 35,4% y 33% Gráfico 1. Costa Rica: evolución de la incidencia de la pobreza. 1980-2008.
Fuente: Trejos, 2005.
Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica
157
en 1991 y 1992, respectivamente), para luego disminuir y alcanzar su nivel mínimo en 1994 (22,9%). Después de ese año, y por más de una década, la pobreza se mantuvo estancada en alrededor de un 20%, hasta el año 2007, cuando se logró reducirla al 16,7%. En el 2008 afectó a un 17,7% de los hogares (Informe Estado de la Nación, 2008). En los años noventa el país realizó un esfuerzo importante por recobrar la inversión social, particularmente en salud y educación, Esto permitió, entre otras cosas, recuperar coberturas educativas perdidas en los años ochenta, en especial en secundaria, además de ampliar la atención en salud mediante la creación de los “Equipos Básicos de Atención Integral en Salud” (EBAIS), sobre todo en las zonas fronterizas y las áreas rurales. Fue precisamente el peso de la inversión en las políticas universales de salud y educación, y no en las políticas focalizadas, lo que hizo que en este período se registraran notables mejoras en la situación de los hogares pobres, y que la incidencia de la pobreza se mantuviera en alrededor del 20% (gráfico 3). Aunque la recuperación general de los años noventa fue significativa, el país no logró recobrar la inversión social per cápita que tuvo en los años previos a la crisis de los ochenta. Asimismo, en ese período la inversión mostró importantes grados de vulnerabilidad, asociados a coyunturas de bajo crecimiento económico y restricción fiscal, que volvieron especialmente volátil la asignación de recursos a los programas sociales. Para el 2008 el gasto social “per cápita” dedicado a salud en el país sigue siendo uno de los más importantes en el país junto a educación y asistencia social como se observa en el gráfico 2. 158
La Salud Pública en Costa Rica
Gráfico 2. Costa Rica. Gasto público social real per cápita total, según sectores sociales, 2008.
Fuente: Elaboración propia con base en datos de la Autoridad Presupuestaria.
Visto en términos reales “per cápita” y respecto del Producto Interno Bruto (PIB) el gasto social en salud ha venido mostrando un crecimiento en los últimos años, luego de un período de relativo estancamiento en la mayor parte de los años noventa como se observa en el gráfico 3. Reducción poco sostenible de la pobreza Entre el 2000 y el 2008 el hecho más relevante en materia de pobreza fue la reducción que experimentó en el año 2007, cuando se logró reducir al 16,7% de los hogares, situación que se explica por la combinación de varios factores. En materia económica, los resultados se asociaron en forma directa al alto crecimiento que el país logró por tercer año consecutivo y que favoreció la generación de empleo (96.000 personas), especialmente formal y calificado, y un incremento del 9,6% en el ingreso promedio real de los ocupados, que benefició en mayor medida Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica
159
Gráfico 3. Costa Rica. Gasto público social real en salud, total y per cápita. Colones de julio de 2006.
Fuente: Elaboración propia con base en datos de la Autoridad Presupuestaria.
al sector informal y a los trabajadores no calificados, por lo general vinculados a la pobreza. En materia demográfica el aporte provino del crecimiento de la fuerza de trabajo que, por primera vez, superó los dos millones de personas, así como del aumento de la participación laboral, en particular de las mujeres, que alcanzó un 41,6%. Asimismo, el mayor número de ocupados por hogar contribuyó a elevar el ingreso promedio en más de un 13%. En materia política, figuró la decisión de destinar buena parte del incremento de los recursos fiscales a fortalecer la inversión social, en especial algunos programas focalizados, como el régimen no contributivo de pensiones y el programa “Avancemos”, que en conjunto ayudaron a reducir en cerca de 1,7 puntos la pobreza total y en 2 puntos la extrema (XIV Informe Estado de la Nación, 2008). Lamentablemente, esta reducción no fue sostenible y los datos de pobreza volvieron a aumentar a un 17,7% en el 2008 y a 18,5 en el 2009, lo que implica un retroceso en la reducción que había empezado a mostrar a partir del 2006. 160
La Salud Pública en Costa Rica
Gráfico 4. Porcentaje de hogares pobres por nivel de pobreza, 1991-2009.
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC, 2009.
Incremento de la desigualdad Los principales estudios realizados en el país coinciden en señalar que, entre 1950 y 2004, la pobreza mostró dos comportamientos claramente diferenciados: una reducción sostenida, con algunos años de aumentos coyunturales (principios de los ochenta y los noventa) y un estancamiento en alrededor del 20% a partir de 1994. Por el contrario, la desigualdad pasó de una tendencia de estabilidad en un nivel moderado, a un incremento relevante a finales del siglo XX. El gran cambio entre los períodos 1950-1980 y 1990-2004 parece estar asociado a la variable desigualdad, que evidencia el paso de un estilo de desarrollo distributivo a otro con tendencias concentradoras (Román: 2006). Luego de mantener grados de desigualdad medio-bajos, similar a países desarrollados, esta situación empezó Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica
161
a variar sustancialmente a finales del siglo pasado, cuando los indicadores de desigualdad comenzaron a mostrar un crecimiento significativo. El llamado Coeficiente de Gini que va de 1 a 0 y 0 es la máxima igualdad y 1 la mayor desigualdad paso de 0,374 en 1990 a 0,421 en el 2007, como se observa en el siguiente gráfico. Gráfico 5. Evolución del coeficiente de gini.
Fuente: Sauma, 2009 a partir de las EHPM del INEC.
La relación entre los ingresos de los hogares más ricos respecto de los más pobres se reduce. Era de 16 veces entre 2007 y 2008 en el caso de los hogares de los deciles X y I, y de 9,6 a 9 veces en los quintiles V y I (Sauma, 2009). Las causas que explican este incremento de la desigualdad son variadas y están asociados a múltiples factores dentro de los cuales destacan: • El comportamiento de empleo especialmente por un crecimiento más dinámico del empleo informal respecto al formal y una caída del empleo agropecuario (Sauma, 2003 y 2004). • El comportamiento de los ingresos laborales, especialmente la concentración en la distribución de 162
La Salud Pública en Costa Rica
los ingresos laborales relacionada con el aumento de la ocupación formal, especialmente de los trabajadores calificados y en los ingresos laborales de esos ocupados que alcanza a duplicar los ingresos del sector informal y agropecuario (Sauma y Sánchez 2003). • El estancamiento de los salarios mínimos de los trabajadores especialmente entre 1999 y el 2005 y la persistencia de un porcentaje importante de trabajadores (cerca del 34%) que ganan menos de ese salario mínimo establecido por ley (PEN, varias ediciones). • El estilo de crecimiento económico, muy concentrado en algunas actividades (exportaciones no tradicionales, turismo, sector financiero, etc.) con débiles encadenamientos productivos y fiscales (PEN, varias ediciones). • Un incremento de distancias por razones de ingresos, educación y horas trabajadas por hombres y mujeres entre 1988 y 2004 (Gindling y Trejos, 2004). Desafíos de la salud pública ante la pobreza y la desigualdad
El hecho de que desde 1990 el país no haya sido capaz de reducir de manera sistemática la pobreza y que, por el otro lado haya aumentado la desigualdad de los ingresos entre los grupos sociales, enciende una señal de alarma para el sistema de salud pública nacional. Si bien no pueden establecerse relaciones de causalidad directas entre estos fenómenos y la salud, si es posible señalar que estos generan un contexto adverso para que la seguridad social del país pueda seguir avanzando en el logro de sus principales objetivos y principios. Cuando se observa el perfil de la población de menores ingresos en contraposición con la de mayores ingresos en el Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica
163
país (cuadro 2), se concluye que los primeros son sectores vulnerables que por sus condiciones están más expuestos a problemas de salud en la medida en que son familias con mayor número de miembros por hogar; mayores tasas de dependencia demográfica y económica, mayor presencia de jefaturas femeninas, con miembros con bajos niveles de escolaridad y mayores problemas de empleo e ingresos en general.
Cuadro 2. Características de los hogares y de las personas con ingreso conocido, según deciles de ingreso per cápita del hogar (2007). Todos los deciles
I decil
X decil
Personas
4.120.726
487.522
290.002
Hogares
1.114.293
111.605
106.561
Miembros por hogar
3,7
4,4
2,7
Fuerza de trabajo por hogar
1,7
1,1
1,7
Ocupados por hogar
1,6
1,0
1,6
Ingreso promedio por hogar
451.691
88.886
1.539.108
Ingreso per cápita por hogar
122.143
20.348
565.544
Hogares con jefatura femenina (%)
29,6
36,3
23,6
Distribución del ingreso por hogar
100,0
2,0
32,6
Relación de dependencia demográfica
0,5
1,0
0,3
Relación de dependencia económica
1,2
3,0
0,6
Escolaridad promedio (15 años o más)
8,1
5,5
13,2
Tasa de desempleo abierto
4,6
13,8
1,1
Tasa neta de participación
56,6
37,6
69,6
Fuente: Sauma, 2008 con datos de las EHPM del INEC.
164
La Salud Pública en Costa Rica
Atender a estas poblaciones resulta prioritario para el país y para el sistema nacional de salud en la medida que esto puede contribuir a evitar la ampliación de las brechas sociales que existen y sobre las cuales el Informe del Estado de la Nación ha venido señalando en sus distintas ediciones. Al interior del sector salud existen rezagos que atender en materia de cobertura de salud para poblaciones específicas (trabajadores domésticas y trabajadores independientes); manifestaciones territoriales de las brechas de equidad en salud que se manifiestan tanto en indicadores de resultado en salud (la tasa de mortalidad infantil y mortalidad por cáncer, el riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares (Aparicio y Morera, 2005), así como en indicadores sobre el proceso de prestación de los servicios de salud como las tasas de hospitalizaciones evitables, que identifican egresos hospitalarios generados por problemas de salud susceptibles de ser resueltos en la atención primaria y ambulatoria; y la cantidad de población adscrita a cada EBAIS. Figuran también desafíos en materia de calidad de los servicios con asuntos urgentes de atender como el tema de las filas, el déficit de EBAIS y de especialistas así como en materia de modernización de la infraestructura hospitalaria y sus equipos a fin de garantizar en la medida de lo posible una atención oportuna a todos los asegurados.
Conclusiones La crisis que la economía mundial enfrentó entre el 2008 y el 2009 y cuyo fin todavía es incierto, sirvió al país nuestro sistema de salud para tomar mayor conciencia de sus fortalezas, debilidades y desafíos. Sobre estos últimos está claro que deben fortalecerse las políticas de Análisis de los determinantes de la salud en Costa Rica
165
extensión de las coberturas de salud y pensiones a trabajadores y trabajadoras asalariados e independientes; mantener las transferencias fiscales del Estado asignadas a las prestaciones no contributivas de salud; aumentar la eficiencia y calidad de los servicios, cerrar brechas de equidad de género en materia de pensiones que aún persisten, así como fortalecer las estrategias de diferencias de atención en las áreas de salud sobre la base de estudios que indaguen respecto de los distintos factores de riesgo y causas que pueden estar explicando las diferencias que se han venido documentando en materia de resultados de salud en algunas zonas del país. El derecho a una vida larga y sana es una aspiración básica en materia de desarrollo humano respecto de la cual la salud pública en Costa Rica ha jugado y deberá seguir jugando hacia futuro un rol fundamental.
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