Министерство здравоохранения Российской Федерации ______________________________ ______________________________ наименование лечебнопрофилактического учреждения
Код формы по ОКУД _______ Код формы по ОКПО_______ Медицинская документационная форма № 156/у-93 Утвержденная Минздравом Российской Федерации от 17 сентября 1993 г. №220
СЕРТИФИКАТ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
Фамилия _____________________________________ Имя _________________________________________ Отчество _____________________________________ Дата рождения ________________________________ Домашний адрес ______________________________ ______________________________________________ Дата выдачи __________________________________ Группа крови __________________________________ Резус-фактор __________________________________
Сочи, Донская 10а МАГАЗИН
www.sochijp.ru
оптом и в розницу
+7 918 201-67-17 ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИН +7 918 912-78-38 seiran@list.ru ДОСТАВКА НА ДОМ
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________________ Российской Федерации Код формы по ОКПО__________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ наименование лечебно-профилактического учреждения
СЕРТИФИКАТ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ Медицинская документационная форма № 156/у-93 Утвержденная Минздравом Российской Федерации от 17 сентября 1993 г. №220
Фамилия __________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество __________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________ Домашний адрес ___________________________________________ ___________________________________________________________ Дата выдачи _______________________________________________ Группа крови ________________
Резус-фактор ________________
Национальный календарь профилактических прививок Приказ № 125н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г.
Возраст Новорожденные (первые 24 часа) 3-7 день жизни Дети 1 месяц Дети 2 месяца
Дети 3 месяца
Дети 4,5 месяца
Дети 6 месяцев
Наименование прививки Первая вакцинация против вирусногогепатита В Вакцинация против туберкулеза Вторая вакцинация против вирусногогепатита В Третья вакцинация против вирусногогепатита В (гр. риска) Первая вакцинация против пневмококковой инфекции Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита Первая вакцинация против гемофильной инфекции (гр. риска) Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (гр. риска) Вторая вакцинация против полиомиелита Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против вирусногогепатита В Третья вакцинация против полиомиелита Третья вакцинация против гемофильной инфекции (гр. риска)
Дети 12 месяцев
Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Четвертая вакцинация против вирусногогепатита В (гр. риска)
Дети 15 месяцев
Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 18 месяцев
Первая ревакцинация против полиомиелита Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Ревакцинация против гемофильной инфекции (гр. риска)
Дети 20 месяцев
Вторая ревакцинация против полиомиелита
Дети 6 лет
Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети 6-7 лет
Дети 14 лет Взрослые старше 18 лет
Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка Ревакцинация против туберкулеза Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка Третья ревакцинация против полиомиелита Ревакцинация против туберкулеза Ревакцинации против дифтерии и столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Наименование болезни
Дата возникновения число, месяц, год
Подпись, печать
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
НЕОБЫЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НА ПРИВИВКИ Дата возникновения осложнения
Наименование препарата
Вид прививки
Характер реакции
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Доза
Доза
Серия
Подпись, печать
V1 V2 V3
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА Кратность прививки Вакцинация Ревакцинация
Наименование препарата
Возраст
Доза
Доза
Серия
Подпись, печать
РЕАКЦИЯ МАНТУ Дата проведения
Доза, серия
Контроль
Результат
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, КОКЛЮША, СТОЛБНЯКА Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
V1 V2 V3 RV1 RV2 RV14
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА Кратность прививки V1 V2 V3 RV1 RV2 RV14
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОРИ, ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА Кратность прививки Вакцинация Ревакцинация
Наименование препарата
Возраст
Доза
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КРАСНУХИ Кратность прививки Вакцинация Ревакцинация
Наименование препарата
Возраст
Доза
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ТИПА b Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Кратность прививки Вакцинация Ревакцинация
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЭНДЕМИЧНЫХ ДЛЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ТЕРРИТОРИИ (ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ И ПР.) Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВВЕДЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ, СЫВОРОТОК Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ С ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕННОСТИ ИММУНИТЕТА К ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ Дата проведения исследования
Повод обследования (плановое, эпид. показ)
Наименование инфекции
Наименование серологической реакции
Результат исследования
Подпись, печать
ПОЛОЖЕНИЕ о «сертификате профилактических прививок» 1. Сертификат профилактических прививок выдается родильным домом или прививочным кабинетом детской, взрослой поликлиники, медсанчасти, здравпунктом. 2. Запись о проведенной прививке вносится в момент проведения прививки и скрепляется подписью вакцинатора и печатью учреждения, в котором проводилась вакцинация. 3. Поправка или неполное заполнение любой части сертификата могут повлечь недействительность его. 4. Сертификат предъявляется при поступлении в детское и образовательное учреждение, оформлении на работу, призыве в армию, при по с ещении врача поликлиники, при госпитализации и случае травмы. 5. Сведения о медицинских противопоказаниях или других причинах от сут ствия профилактиче ских прививок указываются в медицинских документах амбулаторного больного (истории развития ребенка). 6. Сертификат профилактических прививок является важным документом и хранится его владельцем пожизненно. 7. С ертификат заполняет ся только медицинским работником, который несет всю полноту ответственности за достоверность записей.
ПАМЯТКА Вакцинация против инфекционных заболеваний – самый надежный, эффективный метод защиты населения, как детей, так и взрослых, от таких тяжелейших инфекций, как полиомиелит, дифтерия, корь, столбняк, коклюш, гепатит В и др. Перенесенная инфекция крайне опасна своими последствиями. Полиомиелит нередко оставляет ребенка на всю жизнь прикованным к инвалидной коляске, дифтерия приводит к тяжелым поражениям сердца, ЦНС, столбняк у непривитых заканчивается мучительной смертью. Правильно привитый ребенок и взрослый практически защищены от инфекций, а если и заболевают, что встречается крайне редко, то переносят заболевание в легкой форме, без осложнений. В зависимости от эпидемиологической ситуации, количество инфекций, против которых прививается население различно. Чем цивилизованнее страна, тем шире список инфекционных заболеваний, против которых используется вакцина, так как предотвратить заболевание намного легче и дешевле, чем лечить заболевшего. Ученые мира доказали, что альтернативы профилактическим прививкам в настоящее время не существует. Все вакцины предварительно проходят многократный тщательный контроль и допускаются к использованию только с гарантией их безвредности. Защитите себя, своих детей от заболеваний!
DENTAL CENTER