Министерство здравоохранения Российской Федерации ______________________________ ______________________________ наименование лечебнопрофилактического учреждения
Код формы по ОКУД _______ Код формы по ОКПО_______ Медицинская документационная форма № 156/у-93 Утвержденная Минздравом Российской Федерации от 17 сентября 1993 г. №220
СЕРТИФИКАТ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
Фамилия _____________________________________ Имя _________________________________________ Отчество _____________________________________ Дата рождения ________________________________ Домашний адрес ______________________________ ______________________________________________ Дата выдачи __________________________________ Группа крови __________________________________ Резус-фактор __________________________________
Агентство социальных проектов «БЛАГО» Вы хотите предложить свои товары или услуги на страницах этого издания? Звоните! 8-905-329-13-19 Не дозвонились? Пишите:
briena@list.ru
РЕАКЦИЯ МАНТУ Дата проведения
Даза, серия
Контроль
1
Результат
Подпись, печать
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Наименование болезни
Дата возникновения число, месяц, год
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Вакцинация Ревакцинация
2
Результат
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА
Вакцинация
Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
1 2 3 4
Ревакцинация
5 6 7 8 9 10 ПРИВИВКИ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, КОКЛЮША, СТОЛБНЯКА
Вакцинация
Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
1 2 3 4
Ревакцинация
5 6 7 8 9 10 3
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОРИ, ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА Кратность прививки Вакцинация
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
Ревакци нация
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КРАСНУХИ Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
Вакцинация Ревакци нация
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
4
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
5
Доза
Серия
Подпись, печать
ВВЕДЕНИЕИММУНОГЛОБУЛИНОВ, СЫВОРОТОК Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
6
Доза
Серия
Подпись, печать
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕИССЛЕДОВАНИЯС ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕННОСТИИММУНИТЕТАК ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ Дата проведения исследования
Повод обследования (плановое, эпид. показ)
Наименование инфекции
Наименование сорологической реакции
Результат исследования
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ТИПА b Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
7
Доза
Серия
Подпись, печать
НЕОБЫЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НА ПРИВИВКИ Дата возникновения реакции, осложнения
Вид прививки, наименование препарата
Характер реакции
Подпись, печать
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
8
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
Доза
Серия
Подпись, печать
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
9
Доза
Серия
Подпись, печать
ПРИВИВКИ ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЭНДЕМИЧНЫХ ДЛЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ТЕРРИТОРИИ (ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫХ И ПР.) Кратность прививки
Наименование препарата
Возраст
Дата
10
Доза
Серия
Подпись, печать
Национальный календарь профилактических прививок Приказ № 125н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. Возраст Новорожденные (первые 24 часа) 3-7 день жизни Дети 1 месяц Дети 2 месяца
Дети 3 месяца
Дети 4,5 месяца
Дети 6 месяцев
Дети 12 месяцев Дети 15 месяцев Дети 18 месяцев Дети 20 месяцев Дети 6 лет Дети 6-7 лет
Дети 14 лет Взрослые старше 18 лет
прививкиНаименование Первая вакцинация против вирусного гепатита В Вакцинация против туберкулеза Вторая вакцинация против вирусного гепатита В Третья вакцинация против вирусного гепатита В (гр. риска) Первая вакцинация против пневмококковой инфекции Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита Первая вакцинация против гемофильной инфекции (гр. риска) Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (гр. риска) Вторая вакцинация против полиомиелита Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против вирусного гепатита В Третья вакцинация против полиомиелита Третья вакцинация против гемофильной инфекции (гр. риска) Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (гр. риска) Ревакцинация против пневмококковой инфекции Первая ревакцинация против полиомиелита Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Ревакцинация против гемофильной инфекции (гр. риска) Вторая ревакцинация против полиомиелита Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка Ревакцинация против туберкулеза Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка Третья ревакцинация против полиомиелита Ревакцинация против туберкулеза Ревакцинации против дифтерии и столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
11
Сертификат о прививках Ваш документ Уважаемые саратовцы! Просим Вас очень ответственно относиться к выданному Вашему ребенкуСертификату о профилактическихпрививках. Он относится к обязательной медицинской документации и подлежит пожизненному хранению у лиц, получивших прививки. У каждого человека своя прививочная история. Чтобы вакцинация была эффективной и безопасной, не должны нарушаться сроки иммунизации. Для обеспечения безопасности вакцинации пациент должен предоставить полную информацию о проведенных ранее прививках, предъявив правильно заполненный прививочный сертификат. Его необходимо иметь с собой в следующих случаях: ✓при оформлении в детское учебное заведение: школа, детский сад; ✓при оформлении в спортивные секции, загородные летние оздоровительные учреждения, в учреждения санаторного типа, туристические походы; ✓при зачислении в высшее и среднее профессиональное учебное заведение; ✓при зачислении в вооруженные ряды России (срочную, по контракту); ✓при трудоустройстве на работу, связанную с дополнительными нагрузками, на вредное предприятие, при контакте с продуктами питания; ✓перед выездом за границу; ✓при поступлении на лечение в санитарных учреждениях; ✓при посещении врача поликлиники, во время госпитализации или посещения дневного стационара.
12
Стоматология для взрослых
62-02-62
Денталика-С ул. Ломоносова, 18 Все виды стоматологических услуг, вт ом числе имплантация зубов Быстро распознаем кариес на начальных этапах с помощью нового аппарата SIROInspect Предлагаем пройти БЕСПЛАТНОЕ обследование в нашей клинике При предъявлении Сертификата скидка при первом посещении 10%
Получите консультацию специалиста по оказываемым услугам и возможным противопоказаниям Лицензия № ЛО-64-01-002426 от 19 июня 2014г. срок действия бессрочно
СЕНАТ КОРПУСНАЯ МЕБЕЛЬ кухни < шкафы-купе < детские о ф и с н а я м е б е л ь www.сенат64.рф e-mail: mebel-05@yandex.ru
Центр иппотерапии и конного спорта «Победный аллюр» Приглашаем детей-инвалидов пройти курсы социальной адаптации и реабилитации на БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ основе. Практикуем метод ИППОТЕРАПИИ – лечебной верховой езды на лошади.
8-902-040-28-33 8-927-108-57-68 р.п. Соколовый, ул. Дубравная, д.20 Приглашаем волонтеров
ВЕТЕРИНАРНЫЙ ПУНКТ на Проспекте Строителей телефоны
71-11-06 ; 70-00-41 время работы
пн.-пт.: 9-20 ; сб., вс.: 9-18
a
Сотрудники нашей клиники уважительно и внимательно относятся к владельцам домашних животных и их питомцам
a
Мы ориентируемся на инновации и ищем новые методы лечения. Применяем только современное лабораторное оборудование, УЗИ исследование, ультразвуковую аппаратуру
a
Мы стараемся проводить ветеринарное обслуживание в течение всей жизни животного, чтобы помочь вам сделать жизнь питомцев полноценной и радостной
Для нас здоровье ваших животных дело всей жизни! Лицензия № 64-16-3-000186 от 3 июня 2016 г. срок действия бессрочно
ПОЛОЖЕНИЕ О “СЕРТИФИКАТЕ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ” 1. Сертификат о профилактических прививках выдается родильным домом или прививочным кабинетом детской, взрослой поликлиники, медсанчасти, здравпунктом. 2. Запись о проведенной прививке вносится в момент проведения прививки и скрепляется Подпись, печатью вакцинатора и печатью учреждения, в котором проводилась вакцинация. 3. Поправка или неполное заполнение любой части сертификата могут повлечь недействительность его. 4. Сертификат предъявляется при поступлении в детское и образовательное учреждение, оформлении на работу, призыве в армию, при посещении врача поликлиники, при госпитализации в случае травмы. 5. Сведения о медицинских противопоказаниях или других причинах отсутствия профилактических прививок указываются в медицинских документах амбулаторного больного (истории развития ребенка). 6. Сертификат о профилактических прививках является важным документом, и храниться владельцем пожизненно.