VISUS | 2/2014 | 20
vaker in de achterpool dan in de periferie op. Ook voor dit soort bloeding is geen behandeling nodig, behalve behandeling van de eventueel onderlig gende aandoening. Oculaire oorzaken kunnen zijn: oedeem van de papil, papillitis, anterieure ischemische opticopathie, papillophlebitis (venestamocclusie bij personen jonger dan 50 jaar), vene-occlusie en normale druk glaucoom. In deze context moeten twee bijzondere vlamvormige bloedingen genoemd worden: Roth spots (afbeelding 3) zijn vlamvormige bloedingen waarbij het centrum van de bloeding wit is. In het verleden werd gedacht dat deze vorm van bloeding een bacteriële oorzaak had en kenmerkend was voor bacteriële endocarditis. Nader onderzoek heeft uitgewezen dat de Roth spot bij verschil lende aandoeningen kan optreden. Inmiddels is bekend dat het witte centrum meestal veroorzaakt wordt door een Cotton wool spot, maar andere oorzaken zoals fibrine, leukocyten, leukemische cellen en fibrine zijn in de literatuur be schreven. De differentiële diagnose omvat dan ook ernstige anemie, leukemie, bacteriële endocarditis, lupus erythematose, auto-immuunziekten, bindweef selziekten, diabetes mellitus en multipel myeloom (Ziekte van Kahler). Drance- of splinterbloedingen (afbeelding 4) zijn vlamvormige bloedingen dichtbij of op de papil. Zij treden meestal op in de inferieur-temporale kwa drant. In de afwezigheid van andere retinale bloedingen moet normale druk glaucoom uitgesloten worden. Tevens treden Drancebloedingen bij alle andere soorten van glaucoom op. Dit wijst op progressie van de aandoening, waarbij de behandeling moet worden herzien.
Afbeelding 3: Roth spot Afbeelding 4: Drance- of splinter bloedingen Diepe retinale bloedingen / Dot-blotbloedingen Diepe retinale bloedingen (afbeelding 1 & 5) zijn de meest voorkomende retinale bloedingen. Het uiterlijk van de bloedingen (dot = punt; blot = vlek) geeft een indicatie van de locatie in de diepe netvlieslagen. Zij ontstaan door lekkage van de prevenulaire capillairen (diepe capillaire bed) ter hoogte van de binnenste nucleaire laag en de buitenste plexivorme laag. Doordat de intercel lulaire afstand in deze lagen zeer klein is kan het bloed geen kant op en ont staat de kenmerkende dotbloeding. Omdat de binnenste nucleaire laag en de buitenste plexivorme laag in de macula ontbreken, treden dot-blotbloedingen dan ook niet in de macula op, maar wel elders in de achterpool. Zij worden binnen 2-4 weken geresorbeerd en het netvlies herstelt zonder functieverlies. Dot-blotbloedingen zijn geassocieerd met veneuze aandoeningen, oftewel stagnatie van de bloedafvoer. De regio in het netvlies geeft verder uitsluitsel over mogelijke differentiële diagnoses. Indien geen andere retinale afwij kingen te zien zijn en de dot-blotbloedingen voornamelijk in de achterpool optreden is de meest waarschijnlijke oorzaak diabetes mellitus. Worden de dot-blotbloedingen in één kwadrant van het netvlies waargenomen, dan duidt dit meer op een venetakocclussie. Sub-RPE bloedingen Sub-RPE bloedingen zijn vaak het gevolg van choroidale neovascularisatie. Onder het complex van de RPE en het membraan van Bruch ligt de choroidea,
Afbeelding 5: Dot-blot bloedingen die uit een grote hoeveelheid bloedvaten bestaat. Door een beschadigd membraan van Bruch kunnen nieuwe bloedvaten vanuit de choroidea het netvlies binnendringen en een choroidale membraan of een net vormen. Doorgaans zijn de bloedingen ovaal of rond, kleiner dan een discdiameter en hebben een groen-grijs uiterlijk doordat het retinale pigmentepitheel boven op de bloeding ligt. Dat wil zeggen, het RPE fungeert als een soort filter. Het gevolg van deze bloedingen is een disciform litteken. De aandoening die het meest geassocieerd is met sub-RPE bloedingen is de natte vorm van maculadegeneratie. In dien sub-RPE bloedingen of een neovasculair net waargenomen worden is een spoedverwij zing naar de retinaspecialist noodzakelijk. Subretinale bloedingen Net als sub-RPE bloedingen worden subretinale bloedingen vaak veroorzaakt door choroidale neovascularisatie. Het verschil ligt in de locatie van de bloeding. Subretinale bloedingen liggen tussen de fotoreceptoren en het RPE waardoor ze er donkerrood uitzien. De bloedingen heb ben een grootte van één discdiameter of groter, ronde randen, treden in de posterieure pool op en veroorzaken een scotoom. Ook hier is een spoedverwijzing naar de retinaspecialist nood zakelijk en zal een disciform litteken ontstaan. Bloedingen die alle lagen van het netvlies doordringen (full thickness) Bloedingen met de slechtste prognose zijn bloedingen die alle netvlieslagen door dringen (full thickness). De bloedingen zijn groot en zeer donker, bijna rood-zwart van kleur. Doorgaans zijn deze bloedingen het gevolg van ernstige tot zeer ernstige ziekten. Naast een agressieve behandeling van de onderliggende ziekte door de huisarts of specialist, moet de patiënt met spoed door een retinaspecialist beoordeeld worden. Deel 2 van dit artikel wordt geplaatst in de volgende Visus.