第一章 精神科會談、症狀學與診斷學 Written by 趙又麟 學習綱要: 精神疾病的定義:如何診斷精神疾病? 現象學與描述性精神病理學(症狀學) 精神科診斷性會談的基本原則與同理心 「幸福快樂的家庭看起來都一樣，不幸的家庭則各有各的不幸」 (Happy families are all alike; every unhappy family is unhappy in its own way.)
托爾斯泰 : 安娜‧卡列尼娜 自古以來，人類社會中就存在被形容成瘋子(insane) 、瘋狂(madness) 、愚痴 (lunacy) 、發狂(crazy) 、狂躁(mania) 、憂鬱(melancholia)或歇斯底里 (hysteria)等異常精神狀況的病例；雖然發展對於「為何如此」的解釋既久且多 -- 從巫醫時代的鬼神附身、中邪、被詛咒，古希臘醫學之父希波克拉底 (Hippocrates, 460~370B.C.)提出的「體液說」 ，到近代佛洛伊德(Sigmund Freud, 1856~1939)建立的精神分析(psychoanalysis)，與現代神經生物、分子遺傳學、 藥理學和腦功能性影像研究所發展之各種生物理論等，但是目前精神疾病的確切 病因還是未明的！(關於人類「正常的」心智與意識如何運作，現代科學和哲學 也還沒找到答案呢) 在判斷何謂「精神疾病」(mental disorders)前，先想想在其他臨床醫學領域上 是如何定義疾病的 -- 通常包括下列方法: 病理/解剖/遺傳學特徵 (例如: 腫瘤、畸形、發炎、染色體異常等) 不正常生理狀態/功能 (例如: 發燒、高血壓、高血糖、聽力障礙等) 特定病原/致病物 (例如: 流行性感冒、食物中毒、pm2.5 等) 無論何種疾病診斷，多有可以「眼見為憑」的實驗室或影像數據佐證(也因此沒 有人會質疑診斷而宣稱『腫瘤』是假的， 『糖尿病』不存在等)。但在界定人類的 異常行為、情緒、認知思考與知覺等「精神」狀態時，到目前為止尚無實驗診斷 方法可用(所以『精神疾病』存不存在仍有人質疑)；那麼，臨床上到底要如何診 斷一個人有沒有精神疾病呢? 「精神疾病診斷與統計手冊」第五版 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5)中關於精神疾病定義的基本要件說明如下： 精神疾病是指一症候群，特徵為個人在認知、情緒調節或行為中有臨床顯著的困 亂(disturbance)，此困亂表現在心理、生物或發展過程上精神失能(mental dysfunction)。精神疾病常和顯著的苦惱(significant distress)或社交、工作
或其他重要活動的失能(disability)有關。對一般壓力或失落事件的預期反應， 或文化認可反應(culturally approved response)，不是精神疾病。「社會脫序 行為(如政治、宗教或性方面的)」，以及介於社會與個人間的衝突，都不是精神 疾病。除非上述的脫序或衝突造成個人功能障礙(dysfunction)。 重要觀念 臨床精神疾病的定義 因為人類的意識、行為、思想與情緒皆抽象難以量化，所以必須借助不同方式操 作定義的統合: 1. 生、心理與社會功能的顯著障礙/失能(dysfunction)或困擾(distress) 這一項是精神疾病的「充分必要」條件。若不符合此項條件，即使某人有 再多符合 DSM-5 手冊中所描述的症狀，都不能算精神病患。 想看看:1973 年美國精神醫學會去除了同性戀為精神疾病診斷 --「同性 戀」能符合造成「失能」或「困擾」條件嗎? 為什麼? 2. 統計學常態分佈的概念 如前述條件，要如何定義何謂「顯著」? 對於無法以邏輯推導出結果的複雜事件，我們可以借助統計學的 p<0.05 概 念來劃定諸如新藥物有沒有效、存活率有沒有不同(統計上的顯著差異)。 同理，在判斷條件 1 中的「顯著」障礙/失能或困擾時，找到那條清楚界線 的方法就是統計學。最佳的例子是以智力測驗來判定智能障礙 (intellectual disability)：智力商數(IQ)是常態分佈，智力測驗的原始 分數依常模轉換後即是個人的 IQ，於兩個標準差以外的即為顯著差異。 想看看: 以統計學方法定義「正不正常」的界線，有何優點?有何缺點? 3. 描述性的精神病理學/症狀學方法 承前二項條件，如果臨床上遇到初診、初次就醫的新個案，在有限時間與 資訊下難以判斷時，需要的就是「專業地長期觀察」-- 也就是運用同理心 (empathy)*，和病患成為治療同盟(therapeutic alliance)*，並以描述性 精神病理學*方式觀察、持續記錄病情變化一段時間(可能數週、數個月到 數年)，來驗證或修改初始臆斷(initial impression)。 *註:這些術語在稍後會詳加介紹。 想看看:DSM-5 診斷準則中有哪些加註了症狀持續期間的條件? 為什麼? 臨床案例題: 宋久力先生聲稱自己在虔心祈禱時能聽到上帝的聲音，並獲得神力看到未來 的事物，可以幫人指點迷津，還可以使用法術幫人消災，因而賺了不少錢過 著富裕的生活…
請問，這位宋先生最可能的精神科診斷是： a. 妄想症 (delusional disorder) b. 精神分裂症 (schizophrenia) c. 癡呆症 (dementia) d. 沒病 (no mental disorder) ------------------------------------------------------------------- 20 歲的阿賢是某知名大學學生，從小品學兼優，但從大二開始成績卻一落 千丈，而且近半年來常常一個人躲在寢室裡，也不跟大家一起上課，只跟同 學說覺得課業壓力大想休息一下而已。最近，室友阿昌發現阿賢常常自言自 語，說外面有老師在監視他，有時候又說一串讓人聽不懂的話，而且吃飯睡 覺都不正常，幾個禮拜不洗澡… 請問，阿賢最有可能得了 a. b. c. d.
創傷後壓力症 (post traumatic stress disorder) 社交畏懼症 (social phobia) 思覺失調症 (schizophrenia) 適應障礙 (adjustment disorder)
如上圖，精神病理學可分成解釋性和描述性的精神病理學，前者如精神分析的各 派理論，後者奠基於現象學，強調客觀不帶偏見、亦不做解釋；而這兩部分當然 都必定源自對個案的行為觀察。 何謂現象學(phenomenology)？ 20 世紀重要的哲學流派之一，由德國哲學家胡塞爾(Husserl,1859-1938)創立。 從其最基本形式來看，現象學試圖為通常被看成是主觀性的論點的客觀性作研究， 包括：意識，以及作為判斷、知覺和情感的意識經驗內容。儘管現象學的探索是 科學的，但它並不打算從臨床心理學或神經科學的角度研究意識。相反，現象學 通過系統的反思來確定經驗的基本屬性和結構。
以下是現象學中的一些假設： 1.它拒斥客觀性研究的概念。現象學家傾向於通過所謂「現象 學懸置」的過程把假設進行分類。 2.現象學家相信，對人類日常行為的分析能讓人們更好的理解 自然。 3.人格應被加以探究。因為人格可以通它們反映其所處的社會 的獨特方式而被理解。 現象學之父-胡塞爾
現象學在描述性精神病理學的應用: 現象學的存而不論法（phenomenological reduction）：對研究對象作一種 過濾與還原的作用，將無法達到絕無可疑的研究資料與預設，排除在現象學 的研究範疇之外。 現象學的描述法（phenomenological description）：既不對對象進行理念 化，亦不試圖挖掘現象背後的深層架構；而是要求認知主體對研究對象保存 高度被動的開放態度，不進行任何主動的解釋或增刪工作，盡力對現象做不 增不減的描述。 重要觀念 1. 描述性精神病理學 「精神」或「心理」現象太難理解，先用括號括起來 〈存而不論〉。 對比:精神分析學說 「伊底帕斯情結」(Oedipus complex)是神經質 (neurosis)相關症狀的由來。 2. 描述性精神病理學的臨床方法: 經由運用同理心的會談(empathic interview)理解病患主觀的狀態。 對比:精神分析的臨床方法: 夢的解析、自由聯想、移情作用(transference) 想看看:精神疾病在目前的臨床診斷方法下，可能會出現的缺點與限制? A. 缺乏客觀實驗室數據 B. 疾病分類不一定正確 C. 要考慮文化差異 -應該還有，不妨思考一下再跟老師討論。總歸跟以描述性症狀作診斷與分類， 以及病因不明有關。
精神科診斷性會談 診斷性會談(diagnostic interview)顧名思義主要是為了作診斷而會談，但事實 上這與治療也有關。
I. 會談目的與任務 (四大任務) 建立治療同盟 獲得精神病史相關基本資料 從面談中建立診斷 與病患協商治療計畫 II. 會談架構 開場 (5~10 分鐘):建立關係(rapport)，決定優先討論主題 主體 (30~40 分鐘):詳細評估主要症狀與影響，鑑別診斷 結束 (5~10 分鐘):衛教、協商後續治療計畫 III. 有效會談的原則 同理心 想看看:同理心(empathy)和同情心(sympathy)有何不同? 為什麼臨床 專業上重視的是同理心而非同情心? 溫和、親切與敏感(對人感興趣的)基本態度 及早準備 - 時間、會談場所環境、文件資料等 IV. 會談技巧 用病患熟悉的、聽得懂的話溝通 主動降低陌生感
先傾聽及用開放性問法(open questions) 正常化(normalization) - 問及敏感或令人羞恥話題時 症狀預期法與症狀誇大法(symptom expectation and exaggeration) 運用圓滑或介紹轉折法(smooth or introduced transition)增進會 談效率 教科書上還可以找到很多其他有用的技巧，像是運用治療性會談(心理 治療)中處理反移情作用的方法等，這兒不一一列舉了。 重要觀念 同理心 - 去貼近、理解、感受他人並和他人產生聯繫(connection): 讓自己進入他人角色，體會他人因環境背景、自身生理、心理狀態，更接近「他 人」在本位上的感受與邏輯。例如，若自己已體會「同樣」的經驗，也就因而更 容易理解了他人所處狀態下的行為反應。就算看法不同時，也能夠理解與感同身 受，但並不代表對其認同。 臨床實例: 我可以感受及經驗到憂鬱情緒相關的現象，當我觀察到別人表現出類似現象 或描述出類似的情緒時，我或許可以把它歸類於憂鬱情緒。 有時候(例如思覺失調症患者)是無法真正同理的(幻聽或思考鬆散經驗)，但 仍要保持同理心的態度去傾聽與嘗試理解!
參考及建議閱讀資料 電影：美麗境界 (A Beautiful Mind), Universal Studios 2001. 現象學觀念-胡塞爾講稿 (倪梁康譯 南方出版社) 精神醫學的第一堂課：會談技巧 (合記出版社) 精神疾病診斷準則手冊 DSM-5 (合記出版社) Symptoms in the mind, 4th edition. Synopsis of Psychiatry, 11th edition.
