ANA LÚCIA MALAGUTI CRISTIANO MACEDO PAGELS SILVANA DE ASSIS SANTOS SILVA
DOENÇA RESPIRATÓRIA DPOC
Santo André 2018
INTRODUÇÃO As doenças respiratórias são causas frequentes de internação do Sistema Único de Saúde sendo responsáveis por uma grande proporção de consultas médicas ambulatoriais, utilização dos serviços de urgências, emergências e hospitalizações. Dentre elas cita-se a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que gradativamente vem comprometendo uma porção elevada da população, sendo considerado problema de saúde pública, causando sofrimento com custos financeiros e sociais elevados. A DPOC é considerada como a quarta causa de morte dentre as principais doenças do mundo crescendo constantemente. A DPOC se caracteriza pela obstrução crônica das vias respiratórias, e assim limitando o fluxo aéreo, porém é possível sua prevenção e seu tratamento. A obstrução causada pela DPOC, é progressiva e associa-se a um processo inflamatório anormal, que ocorre por meio de inalação de partículas e ou gases tóxicos, normalmente causados pelo tabagismo, que é considerado a maior doença comunitária do mundo, já que seu consumo principalmente excessivo está relacionado as doenças pulmonares. A definição sintomática das doenças respiratórias envolve sinais clínicos como tosse, expectoração, hemoptise, sibilância, dor torácica, taquipneia e dispneia. Outros sinais são a cianose, baqueteamento digital e respirador bucal. O diagnóstico e o tratamento destes agravos respiratórios implicam na necessidade de entendimento a respeito dos mecanismos fisiológicos envolvidos na respiração e nas trocas gasosas. O profissional de enfermagem se depara frequentemente com internações de pacientes com problemas respiratórios, em especial com pneumonias. Desta forma é fundamental que ele esteja capacitado para promover a melhor abordagem de cuidados terapêuticos. O principal instrumento utilizado pelo enfermeiro na abordagem de pacientes é o Diagnóstico de Enfermagem que permite a identificação dos problemas e fornece subsídios para o apontamento dos cuidados necessários e coerentes com a atuação desse profissional. Alguns exemplos de diagnósticos são o padrão respiratório ineficaz, troca de gases prejudicada, desobstrução ineficaz das vias aéreas e ventilação espontânea prejudicada.
1. FISIOPATOLOGIA DPOC Dentre as principais causas de morte em todo o mundo, podemos citar as doenças respiratórias crônicas. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), vem comprometendo uma porção elevada da população, sendo considerado problema de saúde pública, causando sofrimento com custos financeiros e sociais elevados. A DPOC é considerada como a quarta causa de morte dentre as principais doenças do mundo crescendo constantemente (CAMPOS, 2012). A DPOC se caracteriza pela obstrução crônica das vias respiratórias, e assim limitando o fluxo aéreo, porém é possível sua prevenção e seu tratamento. A obstrução causada pela DPOC, é progressiva e associa-se a um processo inflamatório anormal, que ocorre por meio de inalação de partículas e ou gases tóxicos, normalmente causados pelo tabagismo, que é considerado a maior doença comunitária do mundo, já que seu consumo principalmente excessivo está relacionado as doenças pulmonares (LAIZO, 2009). Os pulmões são os primeiros órgãos acometidos pela DPOC, sendo diversas manifestações extrapulmonares relacionadas a esta patologia. A produção anormal de células inflamatórias, e o desequilíbrio entre a formação de radicais livres e a capacidade antioxidante, acarretam em sobrecarga oxidativa, ou seja, aumento de mecanismos envolvidos na inflamação local e sistêmica. O processo inflamatório crônico afeta os brônquios, causando alterações como bronquite crônica, bronquiolite obstrutiva e enfisema pulmonar (DOURADO et al., 2006). O aumento da expectativa de vida das últimas décadas, junto com mudanças no estilo de vida, paradoxalmente favoreceram as doenças nãoinfecciosas, especialmente as circulatórias, as neoplasias e algumas formas de doença mental. Doença coronariana e acidentes vasculares são responsáveis por 12 milhões de mortes por ano; o câncer mata 6 milhões e a DPOC, 3 milhões (CAMPOS, 2012, p. 38).
Com o aumento do número de pessoas fumantes, já que entre as mulheres e uma parte da população com idade de 15 anos a cima, tem o hábito de fumar. Para se prevenir a DPOC, é necessário cessar o número de consumidores de tabaco e assim melhor a qualidade de vida dos que já se encontram acometidos pela doença (LAIZO, 2009).
1.1 DIAGNÓSTICO Diagnosticar a DPOC é um grande problema, já que muitos pacientes acometidos pela doença, procuram por assistência médica devido outros problemas respiratórios, como por exemplo, tosse produtiva e contínua, afecções constantes respiratórias que não será um fator suspeito para diagnóstico da DPOC. Na fase inicial da doença, que pode apresentar-se como tosse ou a diminuição da capacidade aeróbica, como também o cansaço e ser fumante, alguns pacientes mesmo apresentando estes sintomas, costumam não acreditar no diagnóstico, devido alguns realizarem suas atividades diárias, pelo fato de não se exercitar fisicamente alegando fator idade (LAIZO, 2009). Cerca de 20% aproximadamente do indivíduos fumantes estão sujeitos a DPOC, podendo se diagnosticados ao longo do tempo, por meio do exame de espirometria simples, ou a espirometria com obtenção de curva volume e tempo, sendo este exame para se fechar o diagnóstico preciso, e é realizado na fase inicial e após o uso de broncodilatadores. A DPOC ela é frequente em ambos os gêneros, masculino e feminino, e alguns dados acusam que um subgrupo entre a população juvenil também estão enquadrados nesta patologia, já que o número de jovens fumantes cresce a cada dia, estando estes sujeitos a perda da capacidade pulmonar em uma velocidade ainda maior, e os trabalhadores que ficam expostos a poluentes ambientais também se enquadram na mesma velocidade que a população juvenil (CAMPOS, 2012). A DPOC acarreta prejuízo na mecânica pulmonar e na musculatura periférica. A mecânica pulmonar altera-se pela obstrução brônquica que acarreta o deslocamento do ponto de igual pressão para as vias aéreas que não possuem cartilagem, favorecendo o aprisionamento de ar, levando à hiperinsuflação que diminuirá a capacidade respiratória aos grandes esforços e depois ao repouso (LAIZO, 2009; p.1160).
Ainda Laizo (2009), afirma que os sintomas mais comuns na DPOC é a tosse, que pode ser seca, e produtiva nos estágios mais avançados da doença, sendo que a tosse produtiva ocorre em cerca de 50% dos indivíduos fumantes. A dispnéia progressiva, elevando o grau e ansiedade e automaticamente reduzindo o anseio por atividades físicas, encaminhando este indivíduo a apresentar quadro de depressão como resposta ao momento psicológico vivenciado.
O cachimbo, o charuto e outros tipos de tabaco populares em muitos países também são fatores associados à DPOC. Fatores adicionais incluem: poeiras e produtos químicos ocupacionais; poluição do ar intradomiciliar, proveniente de fogões a lenha utilizados para cozinhar e aquecer residências pouco ventiladas; poluição extradomiciliar, que se acrescenta ao impacto total de partículas inaladas do pulmão, embora seu papel específi co para determinação da DPOC não seja bem compreendido; e a exposição passiva à fumaça de cigarro, que também pode contribuir para sintomas respiratórios e para a DPOC (SOUZA et al., 2011, p. 03).
Segundo Dourado et al., (2006), o paciente acometido por DPOC também apresenta perda de peso, perda de massa magra do corpo, que resulta na disfunção muscular periférica, e essas alterações tronam-se importantes para o prognóstico e sobrevida dos pacientes Laizo (2009), acredita que ¼ das hospitalizações por problemas respiratórios, podem ser devido a DPOC. Outros exames também podem ser solicitados como exame radiológico, que pode não apresentar alterações apenas nas fases incias da doença, auxiliando também para controle e ou surgimento de novos diagnósticos como neoplasias pulmonares bolhas, e ou observar se DPOC está fluindo para infecções mais graves.
1.2 TRATAMENTO
Para Costa e Rufino (2013), relatam que o tratamento da DPOC, depende da avaliação médica entre um paciente e outro, havendo a necessidade de avaliação conforme os sintomas, risco de exacerbação, de internação e progressão da doença para prescrever uma terapêutica. Os sintomas podem ser avaliados através da escala de dispneia MRC (Medical ResearchCouncil) modificada (tabela 1) ou do CAT (COPD Assessment Test) (http://catestonline. org) (figura 1). Pacientes com pontuação > 10 no MRC ou > 10 no CAT são considerados sintomáticos. O risco é medido através do VEF1 % do predito após o uso de broncodilatador e do número de exacerbações que o paciente tenha tido no último ano. Assim, pacientes com VEF1 %< 50% ou pelo menos duas exacerbações são considerados em risco de progressão de doença (COSTA; RUFINO, 2013; p. 72).
Uma equipe multidisciplinar inclui-se no tratamento da DPOC, já que este necessita de reabilitação respiratória, sendo orientado quanto o acompanhamento médico indispensável, a reabilitação respiratória que requer utilização dos exercícios
físicos, para que este paciente melhore a resistência na musculatura e assim aumentar sua capacidade respiratória e troca gasosa e acompanhamento psicológico. Paciente em uso de antibióticos, o médico pode solicitar um teste rápido de procalcitonina (PCT) sérica, para identificar infecção bacteriana e assim limitar o uso de antibióticos (LAIZO, 2009).
2. Caso Clínico: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A.S.M., 65 anos, sexo masculino, com história de dispneia progressiva, com tosse produtiva e expectoração branca e sibilos há seis dias. Relata ter procurado o Pronto Socorro anteriormente e feito inalação. Alega ter bronquite e ter usado por um tempo Bunesonida e Formoterol, os quais suspendeu por conta própria. Suas queixas principais são o cansaço aos médios esforços, a falta de energia, fraqueza e, muitas vezes, episódios de insônia. 2.1 Antecedentes pessoais Tabagista há 50 anos – 50 cigarros por dia Hipertensão arterial sistêmica Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) anterior Em uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 100m/g no almoço, captopril 75mg/dia, carvedilol 6,25 mg/dia e aminofilina 600 mg/dia
2.2 Exame físico Encontra-se em regular estado geral. Apresenta-se desidratado, emagrecido, dispneico com respiração superficial, fazendo uso de musculatura acessória (tiragem intercostal e batimento de asa de nariz), desconfortável em decúbito inferior a 45 graus. PA = 160x100mmHg; FC = 118 bpm; FR = 26 ipm; T = 36,7 o.C Saturação parcial de O2 = 90%
Ausculta pulmonar: expiração prolongada com presença de sibilos difusos e roncos e murmúrios vesiculares diminuídos Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, taquicárdicas, normofonéticas, sem sopro Exame abdominal: plano, flácido e indolor à palpação Evolução: tornou-se torporoso
2.3 Hipóteses diagnósticas Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Hipercapnia Pneumonia
2.4 Exames realizados Laboratoriais: Hemoglobina (Hb) = 15,2/l Hematócrito (Ht) = 42% Leucócitos = 7.400/mm3 Gasometria arterial – pH =7,20; PaCO2= 74; HCO3 = 26, SatO2= 92% (acidose respiratória)
Imagem: Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação pulmonar, sem focos de consolidação (substituição do ar dos alvéolos por líquido, células ou a combinação destes dois).
Analisando
A DPOC é um estado patológico caracterizado pela limitação do fluxo de ar, evitável e tratável. Em geral, a limitação de ar é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos. O quadro de exacerbação da DPOC (DPOC descompensada) caracteriza-se por piora acentuada da dispneia, alteração ou aumento da secreção, disfunção ciliar,
limitação do fluxo de ar, hiperinsuflação pulmonar. A frequência das exacerbações aumenta à medida que a doença avança. Também são frequentes a fadiga, a redução da capacidade de exercitar-se, insônia ou sonolência. A maior parte das exacerbações ocorrem devido às infecções bacterianas ou virais por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Rhinovirus, Influenza e Parainfluenza. Os quadros de exacerbação são acompanhados de hipercapnia, hipoxemia, ou ambas e a sua gravidade depende da capacidade pulmonar basal. A espirometria é considerada um exame fundamental pois permite assegurar a existência de limitação do fluxo aéreo, fator considerado como indispensável na definição de DPOC. São realizadas manobras de inspiração e expiração forçadas que são registradas pelo espirômetro, fornecendo os valores de alguns volumes e fluxos pulmonares, entre eles o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), CVF (capacidade vital forçada), dos quais se calcula a relação VEF1/CVF.
3. Alguns Diagnósticos de Enfermagem Padrão respiratório ineficaz: (inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada) caracterizado por alteração na profundidade respiratória, capacidade vital diminuída e dispneia, relacionado a fadiga muscular respiratória; Perfusão tissular cardiopulmonar ineficaz: (diminuição na oxigenação, resultando em incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar) caracterizada por dispneia, uso de musculatura acessória e alteração no equilíbrio ácido base (gases sanguíneos anormais) relacionados a problemas na troca gasosa; Troca de gases prejudicada: (excesso ou déficit na oxigenação e/ ou na eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar) caracterizado pelo resultado da gasometria (acidose e hipercapnia), respiração anormal e taquicardia relacionada ao desequilíbrio na ventilação-perfusão e/ou alterações na membrana capilar;
Fadiga: (sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental no nível habitual) caracterizada por cansaço e falta de energia relacionada ao estado da doença e condição física debilitada, além de insônia; Nutrição desequilibrada – inferior as necessidades corporais: (ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer a demanda metabólica) caracterizada pelo emagrecimento e desidratação relacionada a incapacidade e ingerir alimentos devido a dispneia e fadiga; Risco de infecção: (risco aumentado de invasão por organismos patogênicos) relacionado às defesas primárias inadequadas, à diminuição ciliar e à doença crônica; Intolerância a atividade: (energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas) caracterizada pelo desconforto respiratório, dispneia aos esforços, relato verbal de fraqueza relacionada ao desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio; Déficit no autocuidado para as atividades básicas: (capacidade prejudicada de desempenhar
ou
completar
atividades
como
alimentação,
higienização,
caracterizada por incapacidade de esforço médio, incapacidade de alimentar-se relacionado ao cansaço, fraqueza e desconforto.
4. Terapia medicamentosa Corticóides sistêmicos: (benéficos no tratamento de exacerbações) – diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar VEF1 e a hipoxemia (PaO2) mais rapidamente e reduzem o risco de recaída precoce Broncodilatadores anticolinérgicos de curta e de longa duração: – melhoram o esvaziamento dos pulmões, reduzem a hiperinsuflação em repouso e em exercício e melhoram o desempenho no exercício. Aumentam o volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) por alargarem o tônus da musculatura lisa das vias aéreas, em lugar de alterarem as propriedades de retração elástica do pulmão. Boncodilatadores Beta-2-agonistas de curta e de longa duração: – causam broncodilatação por atuarem diretamente sobre as fibras musculares brônquica.
Antibióticos: – tratar exacerbações infecciosas
5. Oxigenoterapia – Suporte ventilatório Ventilação não invasiva: – a ventilação não invasiva melhora a acidose respiratória, eleva o pH sanguíneo, diminui a dispneia e o trabalho respiratório e reduz a necessidade de entubação. Entretanto, está contraindicada em casos graves, com instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, risco de broncoaspiração ou hipersecreção. Também é contraindicada em pacientes com alterações faciais, com obesidade mórbida, pós cirurgia gástrica ou esofágica, com sangramento gastrointestinal, em uso de vasopressores, com arritmias e inabilidade de cooperar. Ventilação mecânica invasiva: – Dependendo da gravidade é indicada a entubação e a ventilação mecânica. Em casos de dispneia intensa com uso de musculatura acessória, acidose ou hipercapnia grave, hipoxemia refratária, alteração do nível de consciência, complicações cardiovasculares como hipotensão, arritmias e doenças associadas como embolia pulmonar, derrame pleural, sepse, entre outras. O prognóstico desses pacientes não é bom em razão do risco de barotrauma e desenvolvimento de pneumonia.
6. Objetivo da Atuação do Enfermeiro Avaliar o padrão respiratório, uso de musculatura acessória, presença de cianose, dispneia, tosse, secreções; Realizar ausculta pulmonar e cardíaca; Avaliar a frequência cardíaca e dilatação de veias do pescoço; Avaliar a presença de febre, aparência das secreções, local de inserção de drenos e cateteres; Avaliar a capacidade de realizar atividades no leito; Avaliar resultados de gasometria arterial e monitorar a saturação de oxigênio por meio de oxímetro de pulso;
Avaliar padrão de sono e respiração durante o sono – verificar ocorrência de apneia do sono; Promover mudança de decúbito a cada 2 horas; Monitorar presença de arritmias devido à hipoxemia e hipóxia; Monitorar a ingesta hídrica e o débito urinário a cada 2 horas; Verificar o peso diariamente; Avaliar sinais de disfunção ventricular direita, por exemplo, pressão venosa central aumentada, edema periférico, distensão das veias do pescoço; Fornecer oxigênio suplementar conforme prescrição; Encorajar o paciente a tossir e respirar profundamente a cada 2 ou 4 horas; Estabelecer programa de atividades, quando possível; Monitorar a resposta à atividade.
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