formulaire-jay-ci-2021

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PROGRAMME JEUNES AMBASSADEURS YVELINOIS POUR LA COOPERATION INTERNATIONALE (JAY-CI) * *

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FORMULAIRE DE CANDIDATURE Déposé par NOM ADRESSE Dossier transmis le DATE DE L’ENVOI Formulaire à renvoyer par email avant le mercredi 10 novembre 2021, à minuit, à : Monsieur le Président gipycid@yvelines.fr

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SOMMAIRE 1234-

Renseignements administratifs sur le demandeur................................................................................3 Présentation du demandeur. ..........................................................................................................................4 Signatures ...............................................................................................................................................................8 Liste des pièces annexes à fournir................................................................................................................9

Le Règlement général sur la protection des données (RGPD) est entré en application le 25 mai 2018. Conformément à celui-ci, les données personnelles recueilles sur ce formulaire ne seront utilisées que dans le cadre de vos relations administratives avec YCID, ne feront pas l’objet d’un traitement automatisé, et ne seront pas transmises à des tiers. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à GIP « Yvelines coopération internationale et développement » Hôtel du département – 2 place André Mignot – F-78000 VERSAILLES ou à gipycid@yvelines.fr.

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1- RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS SUR LE DEMANDEUR. NOM - Prénom Adresse de résidence Date de naissance Coordonnées (email et téléphone) Permis B Oui

Non

Statut actuel du demandeur Etudiant Si oui, dans quel établissement ? ……………………………………………………………………………..

Salarié Sans emploi Autre (préciser) :

Domaine (d’étude ou d’activité) Candidature en binôme : Si oui, préciser NOM et Prénom :

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2- PRESENTATION DU DEMANDEUR. 1/ Qui êtes-vous ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................

2/ Connaissez-vous les Objectifs de Développement Durable (ODD) ? Pour vous, qu’est-ce que la coopération internationale ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................

3/ Que savez-vous à propos d’YCID ? Et de la politique « Yvelines, Partenaires du développement » ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................

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4/ Pourquoi souhaitez-vous être Jeune Ambassadeur ? Pour vous, qu’est-ce que cela signifie ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................

5/ Etes-vous engagé (bénévolat, autre) ou avez-vous déjà été engagé ? Si oui, dans quel.s domaine.s ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................

6/ Qu’est-ce qui vous révolte le plus ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................

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7/ Qu’est-ce que vous aimeriez faire plus tard ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................

8/ Quelles sont vos attentes vis-à-vis de ce programme ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................

9/ De quel niveau d’accompagnement pensez-vous avoir besoin pour aller au contact des élus ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................

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10/ Si vous pouviez diner avec une personnalité politique, qui choisiriez-vous et pourquoi ? .................................................................................................................................................. ............................ .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ..................................................................................................................................... ......................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ..............................................................................................................................................................................

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3- SIGNATURES A l’attention de Monsieur le Président d’YCID

Je soussigné Prénom NOM, domicilié Adresse, soumets ma candidature auprès d’YCID pour participer au programme Jeunes Ambassadeurs yvelinois de la coopération internationale (JAY-CI) à compter du mois de novembre et pour une durée d’un an.

En cas de sélection au programme, je m’engage à : -

faire figurer le logo d’YCID sur les supports matériels et transmettre régulièrement par e-mail des informations sur la progression du projet (gipycid@yvelines.fr) ;

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participer à toutes les étapes du programme à compter du mois de janvier 2021 et pour une durée de 13 mois ;

-

participer à toute manifestation susceptible d'être organisée par YCID à sa demande expresse ;

-

souscrire toutes les polices d’assurance nécessaires garantissant la responsabilité exclusive des participants dans la conduite et réalisation du projet et excluant intégralement, et sous toutes conditions, la recherche de responsabilité d’YCID ;

-

à avertir YCID, par email ou par courrier recommandé, en cas de désistement de ma part.

Fait à Ville, le Date

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4- LISTE DES PIECES ANNEXES A FOURNIR En complément du formulaire de demande de convention de partenariat, le demandeur est invité à fournir : Vérification par le demandeur Curriculum Vitae du demandeur Copie d’un justificatif de domicile Copie d’un document d’identité (CNI, passeport)

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