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PROGRAMME JEUNES AMBASSADEURS YVELINOIS POUR LA COOPERATION INTERNATIONALE (JAY-CI) * *
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FORMULAIRE DE CANDIDATURE Déposé par NOM ADRESSE Dossier transmis le DATE DE L’ENVOI Formulaire à renvoyer par email avant le mercredi 10 novembre 2021, à minuit, à : Monsieur le Président gipycid@yvelines.fr
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SOMMAIRE 1234-
Renseignements administratifs sur le demandeur................................................................................3 Présentation du demandeur. ..........................................................................................................................4 Signatures ...............................................................................................................................................................8 Liste des pièces annexes à fournir................................................................................................................9
Le Règlement général sur la protection des données (RGPD) est entré en application le 25 mai 2018. Conformément à celui-ci, les données personnelles recueilles sur ce formulaire ne seront utilisées que dans le cadre de vos relations administratives avec YCID, ne feront pas l’objet d’un traitement automatisé, et ne seront pas transmises à des tiers. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à GIP « Yvelines coopération internationale et développement » Hôtel du département – 2 place André Mignot – F-78000 VERSAILLES ou à gipycid@yvelines.fr.
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1- RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS SUR LE DEMANDEUR. NOM - Prénom Adresse de résidence Date de naissance Coordonnées (email et téléphone) Permis B Oui
Non
Statut actuel du demandeur Etudiant Si oui, dans quel établissement ? ……………………………………………………………………………..
Salarié Sans emploi Autre (préciser) :
Domaine (d’étude ou d’activité) Candidature en binôme : Si oui, préciser NOM et Prénom :
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2- PRESENTATION DU DEMANDEUR. 1/ Qui êtes-vous ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. 2/ Connaissez-vous les Objectifs de Développement Durable (ODD) ? Pour vous, qu’est-ce que la coopération internationale ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. 3/ Que savez-vous à propos d’YCID ? Et de la politique « Yvelines, Partenaires du développement » ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................
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Pour vous, qu’est-ce que cela signifie ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... 5/ Etes-vous engagé (bénévolat, autre) ou avez-vous déjà été engagé ? Si oui, dans quel.s domaine.s ? ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... 6/ Qu’est-ce qui vous révolte le plus ? 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10/ Si vous pouviez diner avec une personnalité politique, qui choisiriez-vous et pourquoi ? .................................................................................................................................................. ............................ .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ..................................................................................................................................... ......................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ..............................................................................................................................................................................
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3- SIGNATURES A l’attention de Monsieur le Président d’YCID
Je soussigné Prénom NOM, domicilié Adresse, soumets ma candidature auprès d’YCID pour participer au programme Jeunes Ambassadeurs yvelinois de la coopération internationale (JAY-CI) à compter du mois de novembre et pour une durée d’un an. En cas de sélection au programme, je m’engage à : -
faire figurer le logo d’YCID sur les supports matériels et transmettre régulièrement par e-mail des informations sur la progression du projet (gipycid@yvelines.fr) ;
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participer à toutes les étapes du programme à compter du mois de janvier 2021 et pour une durée de 13 mois ;
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participer à toute manifestation susceptible d'être organisée par YCID à sa demande expresse ;
-
souscrire toutes les polices d’assurance nécessaires garantissant la responsabilité exclusive des participants dans la conduite et réalisation du projet et excluant intégralement, et sous toutes conditions, la recherche de responsabilité d’YCID ;
-
à avertir YCID, par email ou par courrier recommandé, en cas de désistement de ma part.
Fait à Ville, le Date
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4- LISTE DES PIECES ANNEXES A FOURNIR En complément du formulaire de demande de convention de partenariat, le demandeur est invité à fournir : Vérification par le demandeur Curriculum Vitae du demandeur Copie d’un justificatif de domicile Copie d’un document d’identité (CNI, passeport)
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