UA 2 2019

JAARGANG 9 | NUMMER 2 | APRIL 2019

THEMA: WEER NAAR BUITEN

MELD JE AAN VOOR DE GROTE APOTHEKERSASSISTENTEN KENNISTEST

Zie pag. 40

UITSLUITEND VOOR APOTHEKERSASSISTENTEN ACTINISCHE KERATOSE | ZIEKENHUISVERPLAATSTE ZORG | VOETVERZORGING | ACNE | AANDACHT VOOR VAKANTIEGANGERS

OP RECEPT

Voorgeschreven - Actinische keratose 6 Bijwerking belicht

– Tandverkleuring als gevolg van medicijngebruik 9 Tips voor de ramadan 10 Gezondheidsnieuws 14 Huidfonds-info – Hidradenitis suppurativa 34

ZIEKENHUISFARMACIE

Ziekenhuiszorg buiten het ziekenhuis 18

Ziekenhuisverplaatste zorg in de praktijk 20 Ziekenhuisfarmacie op Curaçao 22

ZELFZORG

Supplement – Geneesmiddelen, vitamines, mineralen en kruiden:

Let op interacties 25 Zelfzorgnieuws 29 Liekes zelfzorgadvies – Hooikoorts 30 O nee: acne! 32 Co-enzym Q10 laat hartpatiënten langer leven 35 Weer naar buiten 36

BRANCHE

Annekedotes – Onuitputtelijk 17 Nieuws van Optima Farma 38

Covergirl – Karen van Empel: “Goede uitleg geven, dat hoort er gewoon bij” 41 Collega’s in het zonnetje 42 Branchenieuws 43 Even voorstellen – Serviceapotheek Geesterduin (Castricum): Extra aandacht voor vakantiegangers 44

VERZORGING

Voeten in het voetlicht 46 Verzorgingstips 49

10

25

22 32 46

UA | 2 | 2019

| 3

ONTVANG UA OOK THUIS IN DE BRIEVENBUS! Elke apotheek in Nederland ontvangt van ons 6x per jaar een gratis exemplaar van UA – hét vakblad voor Uitsluitend Apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers.

Fijn om op het werk alvast even door te bladeren. Toch leest een grote meerderheid van 93%1 het blad het liefst thuis pas écht.

Ontvang jij UA nog niet thuis? Vraag bij je werkgever na of je aangemeld kunt worden of stuur ons een e-mail op info@ua.nl.

Dit zijn de mogelijke abonnementsvormen: 1. EEN COLLECTIEF APOTHEEKABONNEMENT Voor € 55,00 per per kalenderjaar ontvangen max. 20 collega’s van jullie vestiging UA 6x per jaar thuis op de mat.

De apotheker vraagt een collectief abonnement aan door de factuurgegevens van de apotheek via een e-mail te sturen aan info@ua.nl. Daarna ontvangt de apotheker een code om medewerkers aan te melden via een beveiligde website.

2. EEN PRIVÉABONNEMENT Heeft jouw apotheek geen collectief abonnement? Dan kun je een privéabonnement afsluiten voor € 19,50 per persoon.

3. EEN GRATIS ONLINE ACCOUNT Ontvang de nieuwsbrief, bekijk achtergrondinformatie en de bibliotheek van voorgaande uitgaves of doe mee aan winacties en prijsvragen.

Meld je aan via www.ua.nl “Artikelen over receptgeneesmiddelen zijn zeer belangrijk”

Lezers geven UA gemiddeld een

8

93% leest het liefst het papieren magazine thuis

51% leest UA gemiddeld 30-60 minuten

UA verschijnt per jaar

6x

1 UA lezersonderzoek 2016, 265 respondenten

EERST DIT…

Snoeien

Buurmannen onder elkaar. Rond de tachtig, beetje stoer en bij mooi weer graag aan het werk in de tuin. Grasmaaien, bomen en hagen snoeien: de voorkeur ligt bij de grove klussen. De een heeft lang gevaren in de tropen; de ander is huisarts geweest. Tussendoor maken ze regelmatig tijd voor een praatje. “Als je nu toch aan het snoeien bent”, zegt de huisarts-in-ruste tegen de zeeman, “laat dan dat plekje op je oor ook eens snoeien.”

En zo gebeurde. Het plekje bleek een zonneschadeplekje. Elk halfjaar volgde een controle en regelmatig werden er plekjes verwijderd door middel van bevriezing.

Het dunbehaarde hoofd, dat zoveel onder de tropenzon had gestaan - zij het vaak met pet die hoorde bij het uniform van zeelieden - moest op een gegeven moment dagelijks met crème worden ingesmeerd. Een jeukend, rood hoofd was het gevolg.

De plekjes verdwenen, maar regelmatige controle bleef nodig.

Dit is het typische verhaal van actinische keratose. Je leest erover op pagina 6.

De kennis dat uv-straling schadelijk is, is pas van een jaar of dertig geleden. Dat we de zon beter kunnen mijden, en dat we ons anders moeten bedekken of insmeren, drong op een gegeven moment heel langzaam door. Zonbescherming? Daar had niemand van gehoord vroeger.

Lagen de meesten van ons als tiener niet allemaal te bakken in de zon? Eerst de voorkant, dan de achterkant. En aan het eind van de dag was je roodverbrand, en waren de zijkanten vreemd wit gebleven. Hopelijk weten de tieners van nu beter. En hopelijk weten de huidige jonge vaders en moeders dat je je peuter beter niet bloot en zonder zonnebrandcrème in de zon kunt laten spelen.

Zoals je weet, moeten mensen die bepaalde medicatie gebruiken extra ‘oppassen met de zon’. Anneke heeft hier in haar column een leuke ‘Annekedote’ over.

Ook al moeten we voorzichtig zijn met de zon, ik ga nog altijd graag naar buiten bij mooi weer. Ik hoor het mijn moeder nog zeggen: “Ga toch naar buiten, je kunt nog lang genoeg binnen zitten!” En ook ik werk graag in de tuin. Onkruid wieden, struiken snoeien… Door mijn huid goed te beschermen, hoop ik mijn lijf ‘snoeiwerk’ te besparen.

En die zeeman? Dat was mijn vader…

Veel lees- en leerplezier!

Winifred Hazelhoff Hoofdredacteur

UA | 2 | 2019

| 5

VOORGESCHREVEN

Actinische keratose (zonneschade)

De naam actinische keratose is niet zo bekend.

Toch komt de aandoening heel veel voor.

Eén op de drie mensen boven de vijftig jaar krijgt te maken met deze verkleurde, ruwe huidplekjes op plekken waar jarenlang veel zonlicht is gekomen. Onschuldig zijn ze niet: ‘AK’ geeft een verhoogde kans op huidkanker.

UA | 2 | 2019

| 6

Actinische keratose – oftewel

groter is dan 1 cm, of als er sprake is

verhoorning (keratose) door de zon

van roodheid, irritatie en/of zwelling,

(actinisch) – is een van de negatieve

kan dat wijzen op een zich ontwikke-

gevolgen van blootstelling aan

lend plaveiselcelcarcinoom. Bij deze

uv-stralen. Het is een langetermijn-

kenmerken is het dus extra belangrijk

effect dat pas na jaren ontstaat. Geen

om de huid door een arts te laten

wonder dus dat AK meer voorkomt

controleren en om de huid goed tegen

bij ouderen. Maar tegenwoordig wordt

verdere uv-beschadiging te bescher-

de aandoening ook al bij jongere

men.

Plaatsen waar actinische keratose vaak voorkomt

i

• op het hoofd: bovenop een kaal hoofd, op het oor • in het gezicht: voorhoofd, neus, wenkbrauw, ooglid, jukbeen, lip • armen: handruggen, onderarmen • benen (soms): onderbenen en voetruggen

mensen gezien, mogelijk doordat jonge mensen tegenwoordig vaker

Actinische keratose ontstaat door een

op vakantie gaan en ook vaker naar

beschadiging in het DNA van de basale

zonnige bestemmingen.

huidcellen, die al jaren eerder ontstaan kan zijn. Die beschadiging blijft. Dus

Hoe meer iemand in zijn leven is

ook al worden de plekjes met succes

blootgesteld aan de zon en hoe lichter

behandeld, er kunnen steeds weer

het huidtype, des te groter is de kans

plekjes ontstaan die kunnen ontaarden

op actinische keratose op de huiddelen

in huidkanker.

die het meest in de zon zijn geweest.

En des te uitgebreider kan de aan-

Hoe ziet AK eruit?

doening worden. Niet één plekje,

In het begin voelen AK-plekjes door de

maar vele plekjes zijn te zien bij

verhoorning wat ruw en schilferig aan.

veel mensen die altijd buiten hebben

Later gaan ze ook verkleuren naar roze,

gewerkt (bouwvakkers, zeelieden,

rood of bruin, of juist wittig door de

landbouwers) en bij mensen die

schilfering. De grootte varieert van

Welke behandeling ook wordt gege-

veelvuldig vakantiebestemmingen

enkele millimeters tot enkele centi-

ven, de patiënt moet elke drie tot

bezochten met een hoge zonkracht.

meters, en de grotere plekjes geven

twaalf maanden worden teruggezien

Of dat nou de tropen waren, de hoge

meer risico op huidkanker. Ook kunnen

om de huid te laten controleren.

Alpen of de Spaanse costa’s. Maar

ze jeuken of pijnlijk worden – ook dat

vergis je niet: ook onbeschermd

is een teken van meer activiteit.

zonnebaden onder de Nederlandse

Cryotherapie Bevriezen met vloeibare stikstof is de

zon of onder de zonnebank beschadigt

Behandelen

meest gangbare behandeling voor

de huid.

Niet elk actinisch-keratotisch plekje

enkele losse (solitaire) plekjes.

Mensen die in hun jeugd veel in de zon

zal ontaarden in huidkanker, maar

zijn geweest en mensen van wie de

sommige wel. Om dat te voorkomen,

Celdodende crème of gel

huid regelmatig door de zon verbrand

moet actinische keratose worden

Zijn er meerdere plekjes die behandeld

is geweest, hebben eveneens meer

behandeld. Daarvoor zijn verschillende

moeten worden, dan zijn hiervoor

kans op actinische keratose. De kans

methoden. Welke methode wordt

verschillende opties.

op deze beschadigingen wordt verder

gebruikt, is onder andere afhankelijk

• Crème met 5-fluorouracil (Efudix).

vergroot door behandeling met medi-

van het aantal plekjes, de plaats

5-FU is een cytostaticum, dat selec-

cijnen die de afweer onderdrukken,

ervan, van patiëntfactoren zoals

tief de ‘slechte’ cellen doodt en de

zoals cytostatica.

therapietrouw en van de ervaring

gezonde huid vrijwel ongemoeid

van de betreffende arts of kliniek.

laat. De patiënt moet dit gedurende

Niet onschuldig

Bij lage verwachte therapietrouw

vier weken tweemaal daags dun

Actinische keratose kan uitgroeien tot

wordt eerder gekozen voor een

aanbrengen op de plekjes. Dit geeft

huidkanker, met name tot plaveiselcel-

poliklinische behandeling – bijvoor-

vaak tijdelijk een heftige irritatie met

carcinoom. Dat gebeurt niet met elk

beeld cryotherapie, chemische peeling,

jeuk, roodheid, zwelling, korstjes en

plekje, maar hoe meer plekjes, des te

laser of fotodynamische therapie – of

groter wordt de kans op dit carcinoom.

voor een medicijn met betere ver-

Vooral als een AK-plek snel groeit of

draagbaarheid.

UA | 2 | 2019

>> Lees verder op pagina 8

| 7

VOORGESCHREVEN

zweertjes. De ingesmeerde huid mag niet worden afgedekt en mag niet in de volle zon komen.

met rode korsten, ontstekingen en

blootgesteld aan rood licht, nadat

zelfs griepachtige verschijnselen.

de kankercellen hiervoor extreem

• Ingenolmebutaat-gel (Picato). Ook

• Crème met imiquimod. Imiquimod

gevoelig zijn gemaakt met methyl-

deze gel veroorzaakt een ‘opruim-

aminolevulinaat-gel onder een

stimuleert het afweersysteem in de

reactie’. De gel hoeft maar twee of

lichtwerende bedekking of met

huid om de afwijkende huidcellen

drie dagen eenmaal daags te worden

5-aminolevulaanzuur. Alleen de

op te ruimen. Er zijn twee sterktes:

aangebracht en is daarmee geschikt

kwaadaardige cellen worden hierdoor

3,75% (Zyclara) en 5% (Aldara). De

voor mensen die de neiging hebben

gedood. Omdat de behandeling pijnlijk

doseringsschema’s zijn verschillend:

te vroeg met de crèmes te stoppen.

kan zijn, krijgt de patiënt lokale verdo-

Aldara wordt driemaal per week

De bijverschijnselen worden name-

ving of tramadol. Na de behandeling

aangebracht gedurende vier tot zes

lijk pas hinderlijk als de behandeling

kan de patiënt nog enige tijd verschijn-

weken, het schema met Zyclara is

voltooid is. Ook hiervan zijn twee

selen houden als pijn, zwelling en

eenmaal daags gedurende twee

sterktes: 150 μg/g voor het gezicht

korstvorming (tot vijf dagen) en rood-

weken, vervolgens twee weken

(drie dagen behandelen), 500 μg/g

heid en kleurveranderingen (tot vier

smeerpauze en dan de behandeling

voor de romp (twee dagen behan-

weken).

gedurende twee weken herhalen.

delen).

De arts kan aangeven dat de behan-

• Ook crème met tretinoïne wordt

deling bij onvoldoende resultaat

gebruikt bij AK.

langer voortgezet moet worden.

Mechanisch/chemisch Een mechanische behandeling bestaat meestal uit wegschrapen met een

Waarschuw de patiënt voor de

Fotodynamische therapie

scherpe lepel (curettage), afschaven

mogelijk heftige bijwerkingen,

Hierbij wordt het aangetaste gebied

(dermabrasie), wegbranden (elektrocoagulatie), of een combinatie hiervan.

Wegsnijden (excisie) gebeurt alleen bij

Jouw advies bij actinische keratose

grotere en verharde plekken.

Soms wordt gekozen voor chemische peeling (poliklinisch behandelen met etsend zuur).

● Vanwege de verhoogde kans op plaveiselcelcarcinoom zou er meer aandacht moeten zijn

Een laatste mogelijkheid is het gebruik

voor actinische keratose. Dus zie je bij iemand een ruw, verkleurd plekje? Dan zou je een

van de CO2-laser. Dit is een relatief

bezoek aan de huisarts kunnen aanraden.

dure behandeling, maar met een fraai

● Mensen met actinische keratose krijgen van hun arts adviezen om de zon te mijden of te

cosmetisch resultaat.

weren. Herhalen van deze adviezen zorgt ervoor dat ze niet versloffen: – ga niet in de volle zon zitten;

Nazorg

– bedek het hoofd en draag bedekkende kleding;

AK moet behandeld worden, maar

– smeer de huid elke paar uur in met een zonnebrandmiddel met SPF 30.

door de behandeling wordt de huid vaak geïrriteerd of beschadigd.

Nabehandeling met een verzorgende

Jouw advies bij gebruik van celdodende crèmes

zalf of crème is dan aan te raden.

Als de plekjes zijn verwijderd en de huid is hersteld, is de zorg echter niet voorbij. Patiënten met AK moeten de

● Na gebruik de handen wassen (als het middel bedoeld is voor plekjes op de handen, dan alleen de vingertop wassen waarmee de crème is aangebracht). ● Waarschuw voor mogelijke irritatie, jeuk, korstvorming en roodheid, zodat de patiënt niet vroegtijdig met de behandeling stopt. ● Bij gebruik van 5-FU: – bij voorkeur niet toepassen in de zomer, bescherm de behandelde huid tegen de zon;

huid hun verdere leven regelmatig (laten) controleren op verdachte plekjes en extra opletten met de zon.

Met name de plaatsen waar AK is weggehaald, moeten goed in de gaten worden gehouden. <

– dek de ingesmeerde huid niet af met een pleister of verband.

UA | 2 | 2019

| 8

BIJWERKING BELICHT

Tandverkleuring als gevolg van medicijngebruik In de rubriek Bijwerking belicht bespreekt Bijwerkingencentrum Lareb in elk nummer van UA een bijwerking. Dit keer tandverkleuring bij medicijngebruik.

Verkleuring van de tanden en kiezen

bruine verkleuring bij gebruik van

Soms is de aanslag echter hardnekkig

lijkt misschien een onschuldige klacht,

tetracycline-antibiotica zoals tetracycline

en dan kan deze alleen verwijderd

maar het kan cosmetisch gezien wel

en minocycline.

worden door polijsten door de tand-

belastend zijn. Afhankelijk van de

Intrinsieke verkleuringen zijn irreversibel

arts. Bedenk wel dat hard poetsen en

achterliggende oorzaak herstellen

(onomkeerbaar).

polijsten het glazuur beschadigen. <

tandverkleuringen in veel gevallen,

Ook overmatig gebruik van fluor, zoals

maar niet altijd.

gebruikt ter preventie van cariës, kan in

Gerda Weits, farmakundige, werkzaam

deze periode blijvende kalkwitte

bij Bijwerkingencentrum Lareb

Je eigen kleur

verkleuringen van het glazuur geven

De kleur van tanden en kiezen verschilt

(fluorose). De kans hierop is groter bij

per persoon. Tanden en kiezen zijn

gebruik van natriumfluoride in

opgebouwd uit tandbeen, glazuur en

doseringen van meer dan 1 mg per dag.

bijwerkingen van geneesmiddelen. GeBu Nr 12.

2001 (35). 133-137. https://www.ge-bu.nl/artikel/

endodontium (het binnenste van de tanden, ook wel pulpa of tandmerg

Bronnen 1. Swart EL, van der Waal I, Wilhelm AJ. Orale

Van buitenaf: verwijderbaar

genoemd), dat ook de tandzenuw

Extrinsieke verkleuringen zijn verkleu-

bevat. De kleur van je tanden wordt

ringen aan het oppervlak van de

vooral bepaald door de kleur van het

tanden en kiezen. Ze komen vooral

tandbeen en de dikte van het glazuur.

voor bij penicillines en wanneer

orale-bijwerkingen-van-geneesmiddelen 2.Van der Weijden GA, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. https://www.allesoverhetgebit.nl/alles-overmondgezondheid/aandoeningen/verkleurde-tand en/ 3. SPC tetracycline. CBG Geneesmiddeleninforma-

Naarmate we ouder worden neemt

antibiotica als drank worden gebruikt.

de dikte van de glazuurlaag af door

De verstoorde mondflora door het

erosie; daardoor zien de tanden en

gebruik van antibiotica speelt een rol

kiezen er grijzer of geler uit.

bij de verkleuring. Andere medicijnen

Tandverkleuring door medicijnen kan

die een verkleuring kunnen geven, zijn

intrinsiek (van binnenuit) of extrinsiek

onder andere mondspoelingen met

bank. Version date april 2016, access date:

(verkleuring aan de oppervlakte) zijn.

chloorhexidine en verbindingen met

09-01-2019

ijzer en bismut.

https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/

tiebank. Version date 20 juni 2017, access date: 09-01-2019 https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/ smpc/h50538_smpc.pdf 4.SPC minocycline. CBG Geneesmiddeleninformatie-

smpc/h22156_smpc.pdf

Van binnenuit: onomkeerbaar

Behalve door het gebruik van medi-

Intrinsieke verkleuringen ontstaan

cijnen kunnen extrinsieke verkleu-

wanneer medicijnen invloed hebben op

ringen ook ontstaan door bijvoorbeeld

29 maart 2016, access date: 09-01-2019.

de ontwikkeling van de tandkiemen. Dat

kleurstoffen in het eten en drinken

https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/

kan gebeuren wanneer een vrouw zo’n

(denk aan koffie, thee of rode wijn),

medicijn gebruikt tijdens de zwanger-

door ijzer (in bijvoorbeeld bosbessen-

schap of wanneer een kind tot een

sap en appelstroop) en door nicotine.

leeftijd van ongeveer acht jaar zo’n

In tegenstelling tot de intrinsieke

medicijn gebruikt. Een bekend

verkleuring kan een extrinsieke

voorbeeld is de geelgroene tot grijs-

verkleuring wél verwijderd worden,

5. SPC chloorhexidine mondspoeling. CBG Geneesmiddeleninformatiebank. Version date

smpc/h09822_smpc.pdf 6.SPC doxycycline. CBG Geneesmiddeleninformatiebank. Version date 24 mei 2018, acces date: 10-01-2019. https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/ smpc/h23881_smpc.pdf

bijvoorbeeld door goed te poetsen.

UA | 2 | 2019

| 9

ALLES OVER

Tips voor de ramadan Het is alweer bijna ramadan. Dit jaar valt deze islamitische vastenmaand van 5/6 mei t/m 4 juni.

Wie meedoet, mag ook geen medicijnen gebruiken tussen zonsopkomst en zonsondergang.

Dat kan een probleem zijn voor mensen die medicatie gebruiken die meerdere malen per dag moet worden ingenomen.

Vasten kan zelfs gevaarlijk zijn voor mensen met slecht ingestelde diabetes, voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes en voor mensen met risico op uitdroging. Hoe ga je hier in de apotheek mee om?

UA | 2 | 2019

| 10

Tijdstip van zonsopkomst en zonsondergang tijdens ramadan 2019.

Vasten en onthouding

Dispensatie en compensatie

Tijdens de ramadan mogen moslims

In de Koran staat dat er situaties zijn

eerste dag: 5 mei

06.04

21.11

niet eten, drinken en roken tussen

waarin iemand een definitieve of een

laatste dag: 4 juni

05.24

21.53

zonsopgang en zonsondergang. Zo

tijdelijke vrijstelling (dispensatie) kan

(Bron: KNMI)

kunnen ze voelen wat het is om arm

krijgen. Mensen die langdurig ziek

te zijn en leren ze het dagelijkse eten

zijn, hoeven niet te vasten als hun

zonsopkomst zonsondergang

en drinken te waarderen. Ook seks

gezondheid hierdoor zal verslechteren.

Wie niet vast, wordt echter geacht dit

is in die uren verboden. Het vasten

Ook kinderen tot de puberteit, mensen

te compenseren. Degenen met een

tijdens de ramadan is een van de vijf

met een cognitieve, verstandelijke of

tijdelijke dispensatie kunnen de vas-

‘zuilen’ (verplichtingen of rituelen) van

psychiatrische beperking, mensen met

tendagen vóór de volgende ramadan

de islam, naast de geloofsbelijdenis,

dementie en ouderen die te zwak zijn

inhalen, degenen die een definitieve

de rituele gebeden, het geven van

om te vasten, krijgen een definitieve

dispensatie hebben, kunnen compen-

aalmoezen en de pelgrimstocht naar

vrijstelling. Mensen die tijdelijk ziek zijn,

seren door geld of eten aan de armen

Mekka.

zware arbeid moeten verrichten of op

te geven.

Dit jaar zal de zon tijdens de ramadan

reis zijn, krijgen een tijdelijke vrijstel-

tussen 21 en 22 uur ondergaan. De iftar

ling. Dat geldt ook voor mensen die een

Sociaal gebeuren

(maaltijd direct na zonsondergang)

zware inspanning moeten leveren en

Gelovige moslims willen echter graag

wordt dus na die tijd gebruikt.

voor vrouwen die menstrueren, zwanger

aan de ramadan meedoen. Behalve

zijn of borstvoeding geven.

een religieuze plicht, is het een sociaal gebeuren dat een gevoel van

Enkele voorbeelden voor omzetting van medicatie (in overleg met de voorschrijver)

verbondenheid geeft. Wie niet meedoet, kan het gevoel hebben buiten

Pijnstillers diclofenac 25/50 mg

diclofenac retard 75/100 mg; ’s morgens in te nemen

de groep te vallen. Het is dus helemaal

ibuprofen 200/400/600 mg

Brufen retard 800 mg; ’s morgens in te nemen

niet fijn om dispensatie te krijgen. Er

indometacine 25/50 mg

indometacine retard 75 mg; ’s morgens in te nemen

zijn ook mensen die zich schamen voor

naproxen

diclofenac of ibuprofen retard-vorm

hun ziekte en daarom meedoen met

paracetamol 500 mg

paracetamol 1000 mg (minder innames)

vasten, zodat anderen niet merken dat

Antibiotica (altijd bij de maaltijd)

ze ziek of zwak zijn. Mensen die het

amoxicilline 3 dd 500 mg

amoxicilline 2 dd 750 mg

moeilijk vinden om de beslissing te

amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg

amoxicilline 2 dd 875/125 mg

tetracycline 4 dd 250 mg

doxycycline 1 dd 100 mg (evt. de eerste dag 200 mg)

nemen om wel of niet te vasten,

erytromycine 3-4 dd 250 mg

erytromycine 2 dd 500 mg

nitrofurantoïne 4 dd 50 mg

nitrofurantoïne met gereguleerde afgifte (Furabid) 2 dd 100 mg óf trimethoprim 1 dd 300 mg (voor de nacht) óf fosfomycine 8 gram voor de nacht

Diuretica inname ‘s morgens

wenden tot hun imam.

Risico’s voor diabetici Met name voor mensen met diabetes type 1 en met diabetes type 2 met

inname ’s avonds (om vochtverlies overdag te

complicaties vormt de vastenmaand

beperken); eventueel dosis verlagen

een risico. Overdag hebben zij een

Insuline (in overleg met diabetesverpleegkundige)

risico op hypo’s. De uitgebreide en

Eenmaal daags langwerkend insuline

spuiten bij de avondmaaltijjd

Tweemaal daags mixinsuline

bij het ontbijt ultrakortwerkend insuline, ’s avonds mixinsuline

Viermaal daags insuline (3x ultrakortwerkend

kunnen zich voor advies of steun

insuline bij de lunch vervalt

koolhydraatrijke maaltijden laat in de avond kunnen ook zorgen voor ontregeling van bloedsuikergehaltes.

’s avonds langwerkend)

Dit kan weer andere klachten indu-

Orale antidiabetica (in overleg met diabetesverpleegkundige)

ceren, zoals een verhoogde bloeddruk

metformine

of problemen met de schildklier-

’s morgens een normale dosis, de middagdosis vervalt, ’s avonds een normale of een dubbele dosis óf tablet met gereguleerde afgifte glibenclamide ’s morgens een halve dosis, ’s avonds een normale dosis

medicatie die normaal ’s morgens wordt

bij het verbreken van het vasten (innametijdstip

ingenomen (bijv. glimepiride, pioglitazon,

geleidelijk verschuiven)

werking. Voor diabetespatiënten is het extra belangrijk om zich bewust te zijn van de risico’s en ervoor te kiezen >> Lees verder op pagina 13

sitagliptine, saxagliptine, linagliptine)

UA | 2 | 2019

| 11

VERGROOT GRATIS ONLINE JE KENNIS MET APOWEB • Leuke, korte producttrainingen • Meer kennis voor beter advies • Verdien punten en certificaten

www.apoweb.nl

+31(0)88 - 445 59 00 | info@apoweb.nl

ALLES OVER gebruik te maken van hun dispensatie.

Ook het spoelen van de mond na

zelf het innameschema aan te

Willen ze toch vasten, adviseer

gebruik van inhalatiemedicatie wordt

passen. Voor medicatie die vaker

patiënten die insuline gebruiken dan

vaak overgeslagen, om te voorkomen

dan tweemaal daags moet worden

om hun bloedsuiker extra te

dat er onbedoeld water wordt inge-

ingenomen, kan een afleverings-

controleren en de hoeveelheid insuline

slikt. Volgens anderen is het per

vorm met vertraagde afgifte

daarop af te stemmen. Patiënten die

ongeluk verbreken van het vasten

eenmaal daags een oplossing zijn.

orale diabetesmedicatie gebruiken,

echter geen zonde.

Ook tweemaaldaagse toediening

kunnen het best het tijdstip van

Aanpassing van de medicatie moet dus

van een hogere dosis kan uitkomst

inname overleggen met hun

‘op maat’ gebeuren, rekening houdend

bieden.

diabetesverpleegkundige. Het kan

met de opvattingen, mogelijkheden

bijvoorbeeld ook nodig zijn

en beperkingen. Probeer tijdens het

overdag mogen gebruiken, moeten

de ochtenddosis te halveren.

gesprek met de patiënt na te gaan wat

geïnformeerd worden over het feit

zijn of haar opvatting is en maak dan

dat het effect en de bijwerkingen

Aanpassingen mogelijk

– op een bescheiden manier – duidelijk

van de medicatie op een nuchtere

De regels voor vasten lijken streng,

wat de risico’s zijn. De keuze blijft aan

maag anders kunnen zijn. Het kan

maar er kan op verschillende manieren

de patiënt. Voor aanpassing van de

ook nodig zijn om de dosis aan te

invulling aan worden gegeven. Voor

toedieningsvorm of de sterkte van de

passen.

sommigen is het wel toegestaan om

medicatie dient contact te worden

noodzakelijke medicatie in te nemen,

opgenomen met de voorschrijver.

voor anderen niet. Hetzelfde geldt voor

• Mensen die hun medicatie wel

• Andersom kan het effect van medicatie voor de nacht worden beïnvloed door een late maaltijd.

niet-orale medicatie. Een slokje water

Wat zijn de mogelijkheden?

is overdag voor de meeste moslims

• Is medicatie overdag ongewenst?

tijdens de ramadan niet toegestaan.

Adviseer patiënten op tijd om niet

• Bij het maken van een innameschema voor medicijnen tussen zonsondergang en zonsopkomst moet niet alleen rekening worden gehouden met de momenten van

Jouw rol voor de ramadan

voedselinname, maar ook met eventuele interacties tussen medicijnen.

• Voor aandoeningen als reuma en

● Bespreek met risicopatiënten (mensen met diabetes, andere chronisch zieken, ouderen)

epilepsie kan medicatie met ver-

van wie je weet of vermoedt dat ze moslim zijn, of zij van plan zijn te vasten tijdens de

traagde afgifte het best ’s morgens

ramadan en hoe zij de risico’s kunnen beperken. Probeer hen er niet van te overtuigen

voor zonsopkomst worden ingeno-

om niet te vasten; dat is een keuze die de patiënt zelf moet maken op basis van de

men. Zo is men overdag beschermd

informatie over de risico’s. ● Adviseer om niet zelf innames over te slaan, maar om samen te kijken hoe de medicatie kan worden verschoven naar de toegestane momenten. ● Als een tijdstip van eenmaaldaagse inname wordt aangepast, verschuif dat dan tijdig en

tegen pijn- of epileptische aanvallen.

• Voor astma en COPD kan langwerkende inhalatiemedicatie worden aanbevolen die voor zonsopkomst geïnhaleerd wordt. <

geleidelijk, zodat er tijdens de ramadan geen onder- of overdosering plaatsvindt. ● Overleg met de voorschrijvend arts over een schema met minder inname- of toedieningsmomenten door gebruik te maken van hogere doses of vertraagde afgifte. ● Het is aan te raden om tussen zonsondergang en zonsopgang veel te drinken, zeker als het warm is tijdens de ramadan. Verder is het verstandig om de avondmaaltijd licht te

Delen uit dit artikel zijn eerder verschenen in UA 2-2014. De informatie is afkomstig van M. Darici, apotheker in Capelle a/d IJssel, en door hem op actualiteit gecontroleerd.

houden en flink te eten voor zonsopkomst. ● Adviseer patiënten om hun arts te raadplegen als ze gezondheidsklachten krijgen tijdens de ramadan. ● Geef ook aanwijzingen om na de ramadan weer (geleidelijk) op het ‘normale’ medicatieschema over te gaan.

UA | 2 | 2019

| 13

HUIDNIEUWS

Nieuwe ondersteunende behandeling bij vitiligo Vitiligo is een pigmentstoornis met vlekkerige witte gebieden op de huid. In deze gebieden zijn de melanocyten – cellen die pigment maken – verdwenen. De aandoening kan emotioneel zeer belastend zijn.

Er zijn wel behandelingen voor vitiligo, waaronder uv-therapie, immunosuppressiva en huidtransplantatie. Onlangs is er een medisch hulpmiddel beschikbaar gekomen dat de behandeling kan ondersteunen. Pigmerise MD bevat Piper nigrum fytocomplex, dat een antioxiderende werking heeft.

Door verwerking in liposomale crème kunnen de werkzame bestanddelen diep in de huid penetreren. Het middel bevordert repigmentatie door de groei en de vorming van uitlopers van melanocyten te stimuleren. Het kan zowel afzonderlijk worden gebruikt als in combinatie met lichttherapie. In klinisch onderzoek werd in combinatie met lichttherapie bij 80% van de patiënten een repigmentatie van meer dan 50% behaald.

(Bron: Fagron)

UA | 2 | 2019

| 14

Medicatie voor jeuk bij zonneallergie

Zichtbare huidproblemen veroorzaken vaak onzekerheid

Van de belangrijkste behandelmethoden voor actinische keratose is 5-fluoro-uracil het oudst en het goedkoopst, maar ook het meest effectief en het meest gewaardeerd door patiënten. Dat bleek uit een onderzoek waarvan de resultaten onlangs gepubliceerd zijn.

In UA is met ingang van dit jaar de rubriek Huidfonds-info te vinden (zie pag. 34). Hierin geven we het Huidfonds gelegenheid om in elk nummer van UA aandacht te vragen voor een bepaalde huidaandoening. Want huidziekten kunnen een behoorlijke impact hebben. Dat blijkt uit een onderzoek dat Motivaction heeft uitgevoerd in opdracht van het Huidfonds.

Het onderzoek werd uitgevoerd door dermatologen in vier Nederlandse ziekenhuizen. Er deden ruim 600 patiënten aan mee, die willekeurig

Bijna de helft (48%) van de Nederlanders voelt zich minder zelf-

werden toegewezen aan een van de vier behandelvormen: de drie

verzekerd wanneer er iets zichtbaars aan de hand is met hun huid,

beschikbare crèmes/gel en fotodynamische therapie (zie pag. 6 e.v.).

zo blijkt uit het onderzoek. Veel mensen ervaren schaamte bij een

Bijwerkingen kwamen voor bij 85% van de imiquimodgebruikers en bij

huidprobleem. Om de acceptatie van de huid die ‘anders’ is te

meer dan 90% van de patiënten in de andere groepen. Beoordeeld na

vergroten heeft het Huidfonds de campagne ‘Huidhelden’ ontwikkeld,

twaalf maanden had 5-FU het beste effect. Bij het onderzoek werd

om de verhalen van mensen met een huidaandoening te vertellen.

alleen gebruikgemaakt van 5% imiquimod, niet van de 3,75%-vorm.

(Bron: Huidfonds)

Ingenolmetubaat-gel had de minste uitvallers.

(Bron: NEJM)

Speciale pleisters kunnen decubitus verminderen

GR: ‘Injectie tegen veroudering onvoldoende bewezen’

Speciale pleisters kunnen doorligwonden voorkomen door het schadelijke effect van zogenoemde afschuifkrachten te verminderen. Dat blijkt uit onderzoek van het Maastricht UMC+.

Er is onvoldoende bewijs voor een gunstig effect van zogenaamde PRP-behandelingen tegen kaalheid en huidveroudering. Dat is de mening van de Gezondheidsraad.

Doorligwonden (decubitus) gaan gepaard met veel pijn en ongemak.

PRP staat voor bloedplaatjesrijk plasma (PRP). Dit wordt gewonnen

Ze ontstaan niet alleen door druk, maar ook door afschuifkrachten op

uit het eigen bloed van de patiënt. Injectie met PRP in de huid zou

de huid. Dit wordt veroorzaakt door ‘afschuiving’ tussen de huid en de

nieuwe stamcellen activeren en dat zou onder andere zorgen voor een

matras, bijvoorbeeld als de patiënt tegen de opstaande ‘rugleuning’

jongere huid en hernieuwde haargroei. Volgens de Gezondheidsraad

zit. Dat geeft met name extra druk op het stuitje en de hielen, waar

is het voor de meeste toepassingen – waaronder bij kaalheid, voor

doorligwonden kunnen ontstaan. De Maastrichtse onderzoekers

huidverjonging en voor de geslachtsorganen – onduidelijk of er sprake

vonden een manier om de krachten te meten.

is van positieve effecten. Bij chronische wonden, een tenniselleboog

Speciale pleisters (zogenaamde dressings), bestaande uit meerdere

en in de kaakchirurgie lijkt PRP wel gunstige effecten te hebben.

lagen absorberende foam, kunnen de krachten beter opvangen en

Er lijken geen grote complicaties aan de behandeling verbonden, maar

verdelen. Dat vermindert de schade aan de huid door afschuifkrachten.

gedegen onderzoek ontbreekt vooralsnog. De Gezondheidsraad vindt

De foam absorbeert bovendien (transpiratie)vocht. De pleisters worden

dat er voor deze behandelingen gedegen onderbouwde richtlijnen

vaak gebruikt voor behandeling van doorligwonden, maar preventief

moeten komen.

geplakt op het stuitje en de hielen kunnen ze mogelijk decubitus

(Bron: ANP)

voorkomen. Dit wordt verder onderzocht.

(Bron: Maastricht UMC+)

UA | 2 | 2019 2019

| 15

ANNEKEDOTES xx

Regelmatig komen er weer uiterst

Rollade

xx

aparte vragen of versprekingen uit

Nog wat versprekingen:

de monden van patiënten. Zoals jullie

– Een jongen komt na een heftige

xx

begrijpen, leidt dit dikwijls tot

xx

ontzettend grappige gesprekken. Maar deze misvattingen vragen ook een

voetbalwedstrijd pijnversterkers halen voor zijn zere knie.

– Een oudere dame belt om alvast

xx

dosis inlevingsvermogen van ons als

haar medicatie klaar te laten leggen,

xx

apothekersassistenten, want het valt

want ze komt zo met haar rollade

soms niet mee om te ontcijferen wat onze patiënten nou eigenlijk bedoelen of van ons willen.

even langslopen.

– Meneer komt mopperend aan de balie dat hij al een aantal keer de receptielijn heeft gebeld, maar geen

Stroom Aan de balie verscheen een oudere man. Om zijn medicatiegebruik te controleren, vroeg mijn collega hem

Onuitputtelijk

kalktabletten meer in de blitser

Meneer antwoordde in volle over-

doen?”

gebruik ik niet meer, de diarree was maar eenmalig.”

Lieve collega’s,

afleveringen van Annekedotes

– “Ik wil graag crème en poeder van

Dr. Krim” (Daktarin).

– “U moet wel weten dat mijn man aan het mediteren is” (dementeren).

Een andere man kwam aan de balie

herinneren, heb ik al eerder

(Sudocrem).

– “Willen jullie alstublieft geen

of hij zijn ace-remmers nog gebruikte. tuiging: “Race-remmers? Nee die

Zoals jullie je misschien nog wel

gehoor kreeg (de receptenlijn).

– “Heeft u voor mij Sudoku crème?”

met een vraag waarvoor hij in eerste instantie aan het verkeerde adres leek te zijn bij ons in de apotheek. Hij vroeg namelijk om “van die zakjes die onder

– “Mag ik een tubetje climax?”

(Microlax).

– “Mijn zoon heeft last van zonne-

energie” (zonneallergie).

– “Die antibiotica zijn voor mijn

gewijd aan versprekingen en

stroom staan”. Onder stroom staan?

misvattingen over medicatie,

Ik begreep hem in eerste instantie

ziekten en andere zaken. Geloof mij,

niet. Na wat doorvragen over de

dit is een onuitputtelijke bron van

bedoeling van de medicatie kwam

anekdotes.

ik erachter dat het ging om zakjes

Het valt ook niet mee: al die

‘Macrogol en elektrolyten’.

ingewikkelde medicijn- en ziekte-

implementaties” (implantaten).

– “Een doosje Achmea alstublieft” (Alchemilla).

namen.

Een vrouw kwam in de apotheek met een recept voor temazepam, bestemd

Tot de volgende Annekedotes maar

voor haar buurvrouw die niet in staat

weer.

was om zelf naar de apotheek te komen. De toelichting van mevrouw: “Ik kom slaaptabletten halen voor mijn buurvrouw om haar in te laten slapen.”

Dit komt toch best luguber over.

Liefs,

Anneke

Bij een andere patiënt gaf mijn collega het advies “Wilt u bij deze medicijnen oppassen met zonlicht?” Het antwoord: “Ja hoor, ik zal ze netjes in de kast Als jullie iets leuks meemaken, dan

bewaren.”

wil ik dat graag voor jullie verwerken in mijn column. Je kunt me mailen op annekeangenent@hotmail.com

UA | 2 | 2019

| 17

ZIEKENHUISFARMACIE AAN HET WOORD “Neem de orthopedie”, zegt Van Onzenoort. “Na het plaatsen van een heup- of knieprothese verbleef de patiënt vroeger enkele weken in het ziekenhuis. Tegenwoordig mag je al na twee dagen naar huis. Na een neurochirurgische operatie lag je voorheen vier weken in het ziekenhuis, nu nog maar één week, als je conditie tenminste goed genoeg is. Van alle opgenomen patiënten verlaat 85% binnen twee-drie dagen het ziekenhuis. In je vertrouwde omgeving kun je immers beter revalideren. Voor toediening van geneesmiddelen hoef je niet in het ziekenhuis te blijven; die kunnen net zo goed in de thuissituatie worden toegediend, al vraagt dat wel enige organisatie.”

Ziekenhuiszorg buiten het ziekenhuis

“85% van de patiënten verlaat binnen twee-drie dagen het ziekenhuis” Een voorbeeld: als een pas geplaatste knie- of heupprothese gaat ontsteken, moet de patiënt terug naar het ziekenhuis voor een nieuwe prothese en voor

De laatste jaren worden patiënten veel eerder uit het

behandeling van de infectie. De infusie

ziekenhuis ontslagen dan voorheen. Vaak mogen ze al na

weken worden voortgezet. De anti-

enkele dagen naar huis. Beter voor hun herstel en beter

onder de intramurale zorg. Het hoort

voor de nationale portemonnee. Soms moet er echter

van antibiotica moet zo’n zes tot acht biotica en de toediening ervan vallen bij de DBC voor de betreffende operatie (DBC: diagnose-behandel-

nog zorg verleend worden die bij de ziekenhuiszorg hoort.

combinatie; de code waaronder het

Bijvoorbeeld intraveneuze toediening van antibiotica,

en de bijbehorende zorg en medicatie

oncolytica of groeifactoren. Dit gebeurt via de

ziekenhuis de kosten voor de operatie declareert). Ook al vindt zorg thuis plaats, het is geen eerstelijnszorg.

ziekenhuisverplaatste zorg, ook wel MSVT genoemd

De kosten ervan moeten via het

(medisch-specialistische verpleging thuis). Zorg die formeel

de zorgverzekeraars. Voor een patiënt

in het ziekenhuis hoort, maar die plaatsvindt bij de patiënt

ziekenhuis gedeclareerd worden bij die formeel is ontslagen, geeft dat administratieve problemen bij de

thuis of in het verpleeghuis. Dr. Hein van Onzenoort,

declaratie en vergoedingen. Voor zie-

ziekenhuisapotheker in het Amphia Ziekenhuis (Breda),

zetting van de zorg buiten de muren

vertelt over deze ontwikkeling.

kenhuisverplaatste zorg – zoals voortvan het ziekenhuis heet – moeten ziekenhuisapotheken dus een systeem opzetten voor het leveren van de

UA | 2 | 2019

| 18

NVFZ-voorjaarssymposium Het voorjaarssymposium van de NVFZ

medicijnen en voor de toediening

beperk je het aantal zorgverleners dat

ervan (bijvoorbeeld via de thuiszorg).

bij de patiënt thuis komt. Zo wordt het

Ook moet geregeld worden dat die

voor de patiënt overzichtelijker.”

zorg-thuis bij de zorgverzekering administratief onder de ziekenhuiszorg blijft vallen.

Continuïteit

“Met ziekenhuisverplaatste zorg bied je continuïteit in de specialistische zorg die de patiënt nodig heeft”

stond in het teken van de ziekenhuisverplaatste zorg. Dr. Hein van Onzenoort, ziekenhuisapotheker in het Amphia Ziekenhuis te Breda, verzorgde de inleiding: Ziekenhuisverplaatste zorg, from past to future. Voor UA spraken wij hem apart.

Verslagen van de overige voordrachten kun je lezen op de volgende pagina’s.

Ziekenhuisverplaatste zorg wordt al veel toegepast. Behalve om medicatie-

Spin in het web

huisapotheek over de kwaliteit en de

toediening gaat het ook om verpleeg-

Voor de organisatie van ziekenhuis-

geldstromen?”

kundige zorg, zoals het verzorgen van

verplaatste zorg is de poliklinische

drains en decubituswonden. Van

apotheek onmisbaar, betoogt Van

Onzenoort: “Zo bied je continuïteit in

Onzenoort. Als de befaamde spin in

de specialistische zorg die de patiënt

het web houdt de poliklinische apo-

nodig heeft.”

theek contact met de bereidings-

De apotheek van het Amphia Zieken-

afdeling in de ziekenhuisapotheek,

Ingrepencentrum

huis verzorgt via ziekenhuisverplaatste

met het transferpunt dat zorgt dat

De rol van ziekenhuisverplaatste zorg

zorg vooral infusies van antibiotica,

de patiënt met de juiste zorg wordt

neemt toe. Het wordt opgenomen in

maar ook van oncolytica en het anti-

ontslagen, met de verpleegkundige

de beleidsplannen. Het staat bijvoor-

hypertensivum furosemide. De medi-

die de medicatie toedient, en zo nodig

beeld in het Hoofdlijnenakkoord (de

catie wordt gewoonlijk thuis geleverd

met de voorschrijvend specialist of de

afspraken tussen overheid en medisch

door de bezorger van de apotheek en

microbioloog. En uiteraard verzorgen

specialisten voor de toekomstige

toegediend door gespecialiseerde

ze de medicatiebewaking, de infor-

medisch-specialistische zorg) en

verpleegkundigen van de thuiszorg.

matie aan de patiënt op het moment

zorgverzekeraars stimuleren zieken-

Toediening van oncologische middelen

dat de patiënt met ontslag gaat en de

huizen om meer ziekenhuiszorg te

wordt echter verzorgd door oncologie-

overdracht naar de thuisapotheek.

verplaatsen naar de thuissituatie.

verpleegkundigen van het oncologisch

“De kennis van de poliklinische apotheek is essentieel om dit te kunnen doen”

De opnames zullen dan ook nog korter

dagcentrum van het Amphia, die zelf

Die spilfunctie kan mogelijk nog

worden, verwacht Van Onzenoort.

de medicatie meenemen. Bij oncolytica

verder worden uitgebouwd. Zo zou de

“Een nieuwe heup krijg je straks op

gaat het om kuren van enkelvoudige

poliklinisch apotheker – in plaats van

de dagbehandeling; en dat geldt voor

middelen (zoals trastuzumab, borte-

de ziekenhuisapotheker – rechtstreeks

meer ingrepen en behandelingen.

zomib). De eerste kuur wordt op de

kunnen overleggen met de medisch

Alleen complexe patiënten worden

dagbehandeling gegeven, de verdere

specialist, bijvoorbeeld over dosis-

dan nog langdurig opgenomen,

kuren thuis. Dit wordt gedaan door

aanpassing naar aanleiding van een

bijvoorbeeld op de geriatrie en de

verpleegkundigen die de patiënt ook in

spiegelbepaling van vancomycine.

intensive care. In de toekomst is het

het ziekenhuis hebben begeleid, zodat

ziekenhuis niet meer de fysieke

patiënt en verpleegkundige elkaar

Afspraken

behuizing van specialistische zorg,

kennen. Kankerpatiënten kunnen ook

“Het is heel belangrijk dat iedereen

maar een centrum voor hoog-

thuis injecties krijgen met middelen als

weet wat zijn of haar rol en verant-

specialistische ingrepen.” Een goede

darbepoëtine, denosumab en pegfil-

woordelijkheid is, en dat alles goed

ontwikkeling, vindt hij. “Het maakt de

grastim. “De patiënten vinden het erg

wordt afgestemd”, benadrukt Van

zorg minder duur en ook de patiënten

prettig. Geen drukte, geen stress,

Onzenoort. “Als we bijvoorbeeld

zijn erbij gebaat.” De apothekersassis-

gewoon in de eigen omgeving en de

medicatie moeten leveren aan een

tenten in de poliklinische apotheek

verpleegkundige is er helemaal voor

patiënt in een instelling, dan maken

trouwens ook: “Je ziet andere midde-

de patiënt.”

we afspraken met de apotheek die

len en combinaties, andere toedie-

Er zijn ook poliklinische apotheken die

normaliter medicatie aan die instelling

ningsvormen. De farmaceutische zorg

voor de ziekenhuisverplaatste farma-

levert. Op welke wijze kan die apo-

wordt breder.” <

ceutische zorg zelf verpleegkundigen in

theek een rol spelen bij de levering

dienst hebben. “Dat is ook een optie,”

van ziekenhuisverplaatste zorg? En hoe

erkent Van Onzenoort. “Daarmee

regel je dan de regie van de zieken-

UA | 2 | 2019

| 19

ZIEKENHUISFARMACIE SYMPOSIUMVERSLAG

Ziekenhuisverplaatste zorg in de praktijk Op zaterdag 23 maart jl. vond het NVFZ-symposium plaats over ziekenhuisverplaatste zorg. Wat dat is, lees je in het interview met de eerste spreker op pag. 18.

Andere sprekers gingen in op de praktijk van ziekenhuisverplaatste zorg. Een inspirerende dag!

“Met parenterale antibioticatoediening thuis heeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis al zo’n vijftien jaar ervaring” Antibioticatoediening thuis Veel ziekenhuizen hebben een OPAT-team (Outpatient Parenteral Anti-microbial Therapy). Anne Robben en Anke Roebroeck (respectievelijk

Als eerste spreker ging ziekenhuis-

willen ongeveer evenveel patiënten

researchverpleegkundige en transfer-

apotheker Hein van Onzenoort in op

thuis behandeld worden als in het

verpleegkundige bij het Jeroen Bosch

het begrip ziekenhuisverplaatste zorg:

ziekenhuis. In de toekomst zullen

Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch)

wat is het, waarom is het nodig, hoe

patiënten door e-health-oplossingen

vertelden over de organisatie van de

organiseer je het? “Afspraken maken

als beeldbellen nog beter verzekerd

parenterale antibioticatoediening thuis.

is essentieel”, betoogde hij. Allerlei

zijn van goede monitoring. Patiënten

Hiermee heeft het ziekenhuis al zo’n

details spelen een rol, bijvoorbeeld de

die thuis behandeld worden, liggen

vijftien jaar ervaring. Vanwege een

bewaarspecificaties: moet de medi-

gemiddeld vijftien dagen minder in

afkeuring bij de toenmalige afdeling

catie worden bewaard in de koelkast

het ziekenhuis.

Bereidingen voor de extramurale

of bij kamertemperatuur, hoe lang is

Door korte opnames van twee of

antibiotica-infusen is het team gaan

het houdbaar? De levering vanuit de

drie dagen vergt medicatieverificatie

samenwerken met een externe partner

apotheek wordt daarop afgestemd.

echter een onevenredig grote inspan-

waar de medicatie en alle andere

In een enquête gaven patiënten aan

ning. Medicatieverificatie zou dan

benodigdheden worden betrokken.

het prettig te vinden dat ze thuis

specifiek moeten plaatsvinden bij

Ze zijn hier goed over te spreken: de

behandeld konden worden. Ze vonden

degenen die een verhoogd risico

communicatielijnen zijn kort, er kan

dat minder belastend, ook doordat ze

hebben op medicatiediscrepantie,

snel geschakeld worden bij dosis-

dan geen rit naar het ziekenhuis

vond Hein Van Onzenoort. Dit zou via

verandering. (In 2011 zijn ziekenhuis en

hoeven te organiseren en niet hoeven

Clinical Decision Rules vastgesteld

apotheek verhuisd naar de nieuwbouw

te wachten in de wachtruimte. Toch

moeten worden.

en de bereiding van thuisinfusen bij

UA | 2 | 2019

| 20

de apotheek (ZANOB) zal binnenkort

volgde uiteindelijk de diagnose en het

opnieuw door de inspectie beoordeeld

daaruit voortvloeiende behandelplan.

worden.)

Na zo’n negen jaar ervaring met TPV

Veel patiënten zijn liever thuis, ook

weet Arianne van Loosen er alles van.

omdat ze zich vaak niet meer ziek

Ze maakt zelf de lijnen in orde en

voelen. Thuis zijn ze – met infuuspaal

sluit het infuus aan. Tessa heeft een

en een heuptasje voor de pomp –

centrale aansluiting, die ’s middags

Samenwerken = cultuurverschillen overbruggen

mobieler dan in het ziekenhuis.

om half zes eerst wordt aangesloten

Ga je ziekenhuisverplaatste zorg

Alleenwonende patiënten worden

op NaHCO3, en een halfuur later op

organiseren, dan zul je met diverse

meestal wel in het ziekenhuis behan-

de TPV. Dit loopt tot ’s morgens zeven

afdelingen moeten samenwerken.

deld, vanwege praktische problemen

uur, daardoor is Tessa overdag niet

En dat kan wel eens lastig zijn, ver-

(ontbrekend toezicht, de deur voor de

gebonden aan haar infuus. Ze gaat

telde verandercoach Randi Vat. Elke

levering van medicatie of spullen niet

dan ook ‘gewoon’ naar school. Hoewel,

(werk)gemeenschap heeft namelijk

open kunnen doen). Vancomycine is

gewoon… ze zit wel in een rolstoel.

een eigen cultuur, waarvan je je

het meest toegepaste antibioticum

MID heeft namelijk een aantal compli-

misschien niet eens bewust bent. Aan

(omdat het continu kan worden

caties, zoals broze botten (Tessa heeft

die cultuur liggen gemeenschappelijke

toegediend) en osteomyelitis en

al vijftien botbreuken gehad!), lever-

waarden ten grondslag, maar ook

gecompliceerde urineweginfecties zijn

en nierproblemen en verminderde

gewoontes (rituelen) en symbolen

de meest voorkomende indicaties.

groei.

(denk aan de gaper of de esculaap).

In het proces kwamen echter enkele

Bezorger Remco van het Amsterdam

Door verschillende waarden en rituelen

knelpunten naar voren, die met een

UMC brengt elke week een voorraad

heeft de ene afdeling wel eens irritatie

nieuwe stroomlijning van het proces

infuuszakken met TPV ‘op maat’ voor

over een andere afdeling. Bijvoorbeeld:

in 2016 zijn aangepakt. Zo wordt er

een week (ook op een eventueel vakan-

‘Zij komen te laat; dat doe je toch

nu een planning gemaakt voor de

tieadres in Nederland), die zeven dagen

niet?’ of ‘Zij met hun protocollen…

spiegelcontroles van vancomycine.

houdbaar zijn in de koelkast. De andere

zo star allemaal!’. Ook wanneer je als

Om te zorgen dat de controle niet

benodigdheden – waaronder Ringer-

apothekersassistent op de verpleeg-

wordt overgeslagen, worden de bel-

lactaat, Taurocept, Biopatch enz. – levert

afdeling komt, wekt dat een reactie op.

afspraken over de uitslag ingepland

het Amsterdam UMC in maandboxen.

Je komt het medicatieproces verbe-

in de agenda van de arts. Een trans-

Je kunt je dus voorstellen dat voor de

teren, maar je neemt de verpleeg-

muraal dossier staat nog op de

TPV, medicatie, supplementen en

kundigen een stukje van hun wereld

verlanglijst van het OPAT-team.

infuusbenodigdheden extra kasten en

af. Daarom is het belangrijk om het

koelkasten nodig zijn.

recept voor samenwerken te kennen:

TPV thuis heeft natuurlijk wel nadelen:

elkaar kennen, elkaar verstaan, elkaar

zoals altijd op ‘de klok’ letten, alles

begrijpen en elkaar respecteren.

plannen, nooit een spontaan uitje, veel

De bouwstenen daarvoor zijn:

regelen. Maar die wegen niet op tegen

• duidelijke en geaccepteerde doelen; • gedeelde waarden;

“TPV thuis heeft nadelen: altijd op ‘de klok’ letten, alles plannen, veel regelen. Maar die wegen niet op tegen de voordelen”

de voordelen voor Tessa en het gezin:

“Door cultuurverschillen wekt de ene afdeling wel eens irritatie op bij een andere afdeling”

Een dochter met TPV thuis

samen thuis zijn, een redelijk normaal

Indrukwekkend was het verhaal van

leven en minder infectierisico.

Arianne van Loosen. Haar dochter

“Ondanks alles is Tessa een super-

Tessa van negen jaar heeft een zeer

vrolijke en positieve meid en dit werkt

zeldzame aandoening – microvillus

zeker uit op ons gezin. Wij vormen een

inclusion disease (MID) – waardoor de

team met zijn allen. We zijn ook zeer

• open en eerlijke communicatie; • constructieve feedback;

dunne darm geen voedingsstoffen

positief ingesteld. We gaan er elke

• evaluatie en reflectie.

opneemt. Ze is daarom volledig afhan-

dag 100% voor!” schrijft Arianne van

kelijk van infuusvoeding. MID heeft

Loosen in haar samenvatting. En dat

“Investeer in deze bouwstenen,

ook gevolgen voor het zuur-base-

was ook de toon van haar verhaal:

maak duidelijke afspraken, help

evenwicht in het bloed; daarom heeft

positief, met hoop op een genezings-

elkaar en ga samen aan de slag.

Tessa ook natriumbicarbonaat nodig.

mogelijkheid in de toekomst, zodat

Vallen en opstaan horen erbij”,

Na een onzekere periode na de ge-

de TPV op een dag niet meer nodig

besloot Randi Vat. <

boorte – waarin Tessa bleef afvallen –

zal zijn.

UA | 2 | 2019

• uitgesproken (letterlijk) wederzijdse verwachtingen; • een evenwichtige rolverdeling; • ondersteuning en vertrouwen;

| 21

ZIEKENHUISFARMACIE EVEN VOORSTELLEN

Ziekenhuisfarmacie op Curaçao Twee collega’s die in het Sint Elisabeth Hospitaal (Sehos) op Curaçao werken, Nancy Jap-Tjong en Noris Manuela-Victoria, vertellen over hun werk. Over de naderende verhuizing naar een nieuw ziekenhuis, over de invoering van digitalisering en een EPD, en over de ondersteuning die ze krijgen van collega’s uit Nederland. Maar ook over de blauwe zee, folkloredansen en cake bakken…

UA | 2 | 2019

Nancy (links) en Noris op het balkon van het huidige ziekenhuis Sehos op Curaçao.

| 22

Het werk van apothekersassistenten verandert. In Nederland en ook op Curaçao. Nancy Jap-Tjong en Noris Manuela-Victoria zitten midden in het transitieproces: er wordt een nieuw ziekenhuis gebouwd, moderner.

De verhuizing zal rond 15 november plaatsvinden. De naam verandert dan van Sint Elisabeth Hospitaal in Curaçao Medical Center. Op dit moment is er nog geen digitaal ziekenhuisinformatiesysteem (wel een apotheeksysteem), maar in het nieuwe ziekenhuis zal met HiX gewerkt gaan worden.

Nancy: “Het is veel meer dan een verhuizing naar een nieuw gebouw,

Nancy achter de balie van de apotheek.

er komt zoveel bij kijken. Hoe dichter we bij de datum van de uiteindelijke

bereiken, dan hebben we een top-

terale voeding en andere steriele

verhuizing komen, hoe meer we ons

systeem in een top-ziekenhuis waar

bereidingen één en ook bij de niet-

realiseren wat voor impact deze

we heel trots op mogen zijn!”

steriele bereidingen één. De assistenten draaien ook weekend- en

transitie heeft voor ons als team en voor Curaçao als eiland.” Noris vult aan: “Er gaat veel veranderen: de werkprocessen én een nieuw gebouw én alles wordt zoveel mogelijk

“Er gaat veel veranderen: de werkprocessen én een nieuw gebouw én alles wordt zoveel mogelijk gedigitaliseerd”

bereikbaarheidsdiensten. “Voor de klinisch-farmaceutische dienstverlening komen de recepten binnen op papier”, vertelt Noris. “Wij voeren ze dan zelf in het systeem in.”

gedigitaliseerd.” Op dit moment krijgen de apothekersassistenten verschillende

Rouleren

trainingen, onder andere om met HiX

De werkzaamheden in de apotheek

Op de vrijdagochtend krijgen de

te werken. Nancy: “Met HiX zullen we

beginnen ’s ochtends om half acht.

assistenten in de ochtendbespreking

de medicatie beter kunnen bewaken

Noris: “We beginnen altijd met een

vaak een gastspreker over een thema

doordat we dan meer zicht hebben

ochtendbespreking van een halfuur.

dat niet altijd met farmacie te maken

op de overige gebruikte medicatie,

Om 8 uur gaat de apotheek officieel

heeft. Noris: “Het kan gaan over een

enz. Maar we dragen ook bij aan

open voor zowel de klinische als de

ander onderwerp, zoals de pensioen-

het bedenken en testen van nieuwe

poliklinische patiënten. Daarnaast

regeling, communicatie of gezonde

werkprocessen. Opname- en ontslag-

leveren wij ook geneesmiddelen aan al

voeding. Maar onlangs was er ook een

gesprekken zullen ook tot onze taken

het personeel werkzaam in het Sehos.”

imker die een verhaal kwam houden.”

gaan behoren, zodat de gebruikte

Alle apothekersassistenten rouleren bij

medicatie duidelijk in kaart wordt

alle taken:

Blauwe zee

gebracht.” De komst van dit nieuwe

• klinisch-farmaceutische dienst-

Noris heeft haar opleiding

ziekenhuis betekent een nieuwe en

verlening; dat gaat over de

Apothekersassistent in Nederland

moderne gezondheidszorg voor

medicatie van de opgenomen

gevolgd, aan het Stichtse College in

Curaçao, vinden Noris en Nancy.

patiënten;

Utrecht. “Ik heb genoten van mijn

“Alle partijen moeten op één lijn

• cytostaticabereiding;

studietijd in Utrecht maar ik miste mijn

staan: huisartsen, verpleegkundigen,

• parenterale voeding en andere

familie, de warmte en de cultuur van

specialisten, openbare apotheken, zorgverzekeraars, tehuizen en andere klinieken. Samenwerking is hierin

steriele bereidingen; • niet-steriele bereidingen (tweemaal per week).

afronden van mijn opleiding (in 1993) teruggekomen naar Curaçao om hier aan de slag te gaan. Mijn eerste baan

cruciaal. Dat betekent ook dat tussen alle partijen goede en duidelijke

Op de meeste onderdelen worden er

afspraken gemaakt moeten worden.

per dag twee apothekersassistenten

Als we dat met ons allen kunnen

ingedeeld; op de onderdelen paren-

UA | 2 | 2019

Curaçao. Daarom ben ik meteen na het

was in de openbare apotheek. Daarna >> Lees verder op pagina 24

| 23

ZIEKENHUISFARMACIE EVEN VOORSTELLEN ben ik overgestapt naar de zieken-

door één of twee apothekersassis-

huisapotheek omdat het werk er

tenten uit Nederland vanuit het

veelzijdiger is.”

Erasmus MC en soms uit andere

Bij Nancy was het andersom: zij is in

ziekenhuizen.

Nederland geboren en naar Curaçao

De apothekersassistenten vinden de

verhuisd toen ze bijna zeven jaar was.

samenwerking heel erg leerzaam.

“Op Curaçao heb ik de lagere school en

Nancy: “De apothekersassistenten

middelbare school afgerond. Daarna

die hierheen komen, zijn heel ervaren

ben ik teruggegaan naar Nederland

en kunnen daardoor meteen ingezet

voor de studie Linguïstische Economie

worden. In het Erasmus MC wordt er

aan de HEAO. Ik kwam regelmatig op

bijvoorbeeld al gewerkt met HiX.

vakantie naar Curaçao om mijn familie

Wij moeten nog beginnen met de

op te zoeken. Tijdens mijn – naar later

HiX-trainingen. De gesprekken met

bleek laatste – vakantie ben ik op Curaçao gebleven, hoewel ik dat van

Nancy en Noris in het huidige ziekenhuis. Door het raam is de ingang van het nieuwe ziekenhuis te zien.

de collega’s uit Nederland gaan dan ook vaak over de manier van werken in HiX en wat dat voor ons op Curaçao

tevoren niet van plan was. Toen ik weer hier woonde, ben ik de opleiding

eigen levertijd van geneesmiddelen.

gaat betekenen.” Ook Noris vindt de

Apothekersassistent gaan doen en

Er kan vanuit de kliniek een spoedaan-

uitwisseling van kennis heel belangrijk.

dat is mij goed bevallen. Ik heb net

vraag komen voor een bepaald

“Maar wat ook fijn is: het zijn spontane

als Noris eerst een aantal jaren in de

geneesmiddel, maar dat kunnen we

collega’s met wie we – ook als ze weer

openbare apotheken gewerkt en

niet altijd 1-2-3 in huis halen. Door een

vertrokken zijn – nog steeds contact

daarna ben ik overgestapt naar de

tekort aan personeel in de apotheek is

hebben.”

ziekenhuisapotheek.”

er een extra druk op ons omdat het

Uiteraard hebben beide assistenten

werk wel af moet.” Door de uitdagin-

Die uitwisseling zou ook anders

hun hobby’s naast hun werk. Noris

gen leer je om creatief te zijn, vertelt

kunnen, filosofeert Nancy: “Ik zou

danst graag en geeft zelf dansles,

Nancy. “Ik denk en handel altijd in

het heel leuk en leerzaam vinden om

voornamelijk in folkloredansen.

oplossingen. Er is altijd wel een

voor een tijdje naar het Erasmus MC te

Nancy’s hobby is bakken, van broodjes

oplossing, en door er samen over te

gaan. Liefst wel als wij hier op Curaçao

en hartige hapjes tot allerlei soorten

praten en over na te denken, bereiken

zover zijn dat ik de kennis die ik in

cakes. Ze zijn blij dat ze weer op

we toch altijd ons doel: het op tijd

Nederland opdoe, ook hier kan

Curaçao wonen. “Kijk ik om me heen,

leveren van verantwoorde en kwali-

toepassen. Dus op dit moment nog

dan zie ik altijd wel een stukje strand

tatieve zorg. Aan het einde van de dag

niet, maar over een jaar misschien

en de blauwe zee”, zegt Noris genie-

zijn alle recepten verwerkt en afge-

wel.”

tend. Nancy vult aan: “Wij gaan vaak

handeld, alle bereidingen gedaan en

naar buiten met de hele familie,

verstuurd of afgeleverd en is de

Toekomstvisie

bijvoorbeeld naar het strand of lekker

eventuele overdracht aan collega’s van

Op de vraag wat ze willen bereiken en

wandelen.” De kerstviering van het

verschillende afdelingen gedaan. Hoe

hoe ze hun toekomst zien, antwoordt

werk werd ook op het strand gehou-

uitdagend de dag ook mag verlopen;

Nancy: “Ik vind het belangrijk dat wij

den, compleet met barbecue. “Erg

de patiënt wordt in ieder geval altijd

in de apotheek nascholing kunnen

gezellig!”

geholpen.”

krijgen. Ik heb nog veel ambitie en

“Hoe uitdagend de dag ook mag verlopen; de patiënt wordt in ieder geval altijd geholpen”

Steun van Erasmus MC

mogelijkheid kan bieden.”

Het team van de ziekenhuisapotheek

Noris: “Ik zou me willen inzetten voor

bestaat uit twee ziekenhuisapothekers,

efficiëntere communicatie en samen-

twaalf apothekersassistenten (waarvan

werking met de andere afdelingen van

Uitdagingen

één hoofd-apothekersassistent),

het ziekenhuis. Ook zou ik graag willen

Het werk heeft zijn uitdagingen, vertel-

één inkoper, één inkoopassistent en

meewerken aan opnamegesprekken

len Nancy en Noris: “Curaçao is een

één logistiek medewerker. Een extra

en medicatieverificatie. Ik hoop dat we

eiland en we zijn afhankelijk van

apotheker houdt zich bezig met de

elkaar als team goed kunnen blijven

verschillende lokale en buitenlandse

implementatie van HiX. Het team

steunen en dat we samen vooruit-

leveranciers. Elke leverancier heeft een

wordt momenteel permanent versterkt

gaan.” <

ik geloof dat het Curaçao MC mij de

UA | 2 | 2019

| 24

SUPPLEMENT

Geneesmiddelen, vitamines, mineralen en kruiden:

Let op interacties

Invloed van medicijnen op de vitamine- en mineraalstatus 1. Maagzuurremmers – invloed op vitamine B12 i en magnesium i Vitamine B12 wordt in het laatste deel van de dunne darm – het ileum – opgenomen. Om deze vitamine vrij te maken uit eiwitten, zijn maagzuur en het enzym pepsine nodig.

Maagzuurremmers (protonpomp-

Steeds meer Nederlanders slikken medicijnen, vaak

remmers, zoals (es)omeprazol,

zelfs dagelijks. Het slikken van geneesmiddelen kan

lansoprazol en pantoprazol) remmen

effect hebben op de vitamine- en mineraalstatus.

waardoor vitamine B12 minder goed

Ook kunnen vitamines en kruiden de werking van

de aanmaak van maagzuur en pepsine, wordt vrijgemaakt van het eiwit. Dit kan op de lange duur een vitamine-

bepaalde medicijnen beïnvloeden. Laten we eens

tekort veroorzaken.

ingaan op de meest voorkomende interacties tussen

magnesiumtekort veroorzaken, omdat

vitamines en kruiden enerzijds en medicijnen

Maagzuurremmers kunnen ook een ze de opname van magnesium vanuit het maagdarmkanaal kunnen remmen.

anderzijds.

2. ACE-remmers – invloed op kalium h en zink i ACE-remmers worden voorgeschreven bij hart- en vaatziekten. ACE-remmers hebben invloed op een enzymsysteem dat zorgt voor een stabiele bloeddruk; de nieren maken hier deel van uit.

Bij het gebruik van ACE-remmers kunnen de nieren minder goed werken. Hierdoor neemt het risico op een hoge kalium- of een lage zinkconcentratie in het bloed toe.

>> Lees verder op pagina 26

UA | 2 | 2019

| 25

Welke geneesmiddelen hebben invloed op de nutriëntenstatus? (bron: NPN, IVM)

3. Thiazidediuretica – invloed op kalium i en magnesium i

Geneesmiddel

Invloed op nutriëntenstatus

Protonpompremmers

verlagen magnesium en vitamine B12

Thiazidediuretica, gebruikt voor de

ACE-remmers

verhogen kalium, verlagen zink

behandeling van hypertensie,

Thiazidediuretica

verlaagt kalium en magnesium

verhogen de uitscheiding van

Metformine

verlaagt vitamine B12 en foliumzuur

Anti-epileptica

verlagen vitamine B1, B2, B6, B12,

natriumchloride en water. Hierdoor kunnen tekorten aan mineralen zoals

afhankelijk van het anti-epilepticum

kalium, magnesium en mogelijk ook

verlagen vitamine D

zink ontstaan.

4. Metformine – invloed op vitamine B11 en B12 i

Prednis(ol)on

verlaagt calcium en kalium

Anticonceptiepil (combinatiepil)

verlaagt foliumzuur

Bij diabetes type 2 regelt het lichaam de bloedsuikerspiegel niet goed. Als

fenytoïne gebruiken.

kunnen daardoor de vitamine K-pro-

voedings- en bewegingsadviezen

Bij fenytoïne en fenobarbital bestaat

ductie door de darmflora verminderen.

onvoldoende helpen, krijgen patiënten

bovendien een kans op een tekort aan

ook medicijnen, zoals metformine.

vitamine B6 en B12, bij fenobarbital

Dit middel zorgt onder andere voor

ook aan vitamine B2.

een verminderde bloedsuikeraanmaak

8. Prednis(ol)on – invloed op calcium i en kalium i prednis(ol)on heeft invloed op de vocht-

door de lever en een toename van de

Ook een vitamine D-tekort komt voor

balans in het lichaam. Langdurig gebruik

gevoeligheid voor insuline. Een van de

bij gebruik van anti-epileptica. Dat

van prednis(ol)on kan daardoor leiden

nadelen van metformine is dat het

komt doordat de omzetting van de

tot een calcium- en kaliumtekort.

mogelijk een tekort aan vitamine B12

inactieve vorm van vitamine D in de

en aan foliumzuur (B11) in het lichaam

actieve vorm – 25(OH)D – wordt

veroorzaakt. Het tekort ontstaat

geremd.

doordat metformine de opname van

9. Anticonceptiepil – invloed op foliumzuur i Gebruik van de anticonceptiepil (combinatiepil met oestrogeen en

ervoor kiezen om bij een tekort de

6. Afslankmiddelen – invloed op vetoplosbare vitamines i

betreffende vitamines aan te vullen.

Afslankpillen die de vetabsorptie

tekort aan foliumzuur (vitamine B11).

verminderen, kunnen de absorptie van

Ook zijn er aanwijzingen dat gebruik

vetoplosbare vitamines (A, D, E en K)

van de anticonceptiepil mogelijk leidt

verminderen.

tot een lagere magnesiumspiegel.

de vitamine belemmert. De arts kan

5. Anti-epileptica – invloed op B-vitamines i en vitamine D i

progestageen) kan leiden tot een

Anti-epileptica hebben vooral een Een kwart tot een derde van de patiën-

7. Antibiotica – invloed op vitamine K i

ten met epilepsie heeft een tekort aan

Sommige antibiotica (bijv. amoxicilline

vitamine B1, vooral patiënten die

en ampicilline) doden de darmflora en

Invloed van voedingssupplementen op geneesmiddelen

In dat geval wordt er orale antistolling

grote hoeveelheid vitamine K (bijvoor-

voorgeschreven. Vitamine K is belang-

beeld door het eten van spinazie) kan

rijk voor de bloedstolling. Het helpt

de werkzaamheid van deze antistol-

1. Antistollingsmedicijnen (cumarines) – invloed van vitamine K, gingseng en ginko biloba

namelijk bij de aanmaak van stollings-

lingsmiddelen verminderen, waardoor

factoren. De klassieke antistollings-

het risico op stolselvorming dus

middelen (cumarines, in Nederland

toeneemt.

Vitamine K belemmert antistolling

vitamine K-antagonisten en werken

Gingseng belemmert antistolling

Bij een verhoogd risico op trombose

vitamine K tegen. Hierdoor worden

Ginseng wordt gewonnen uit de

kunnen spontaan bloedstolsels

minder stollingsfactoren aangemaakt,

wortels van soorten uit het geslacht

ontstaan die de bloedtoevoer naar

waardoor het bloed minder snel stolt

Panax uit de klimopfamilie. De werk-

organen en weefsels kunnen afsluiten.

en de kans op trombose daalt. Een

zame stoffen in deze wortel zijn

effect op B-vitamines en vitamine D.

UA | 2 | 2019

fenprocoumon en acenocoumarol) zijn

| 26

SUPPLEMENT ginsenosiden. Deze stoffen kunnen op

ciclosporine kan mogelijk een farmaco-

lende medicijnen:

verschillende manieren de werking

kinetische interactie optreden door

– het kan de bijwerkingen van

van bepaalde antistollingsmedicijnen

remming van CYP3A4 in de darm.

cytostatica verminderen, maar

beïnvloeden, afhankelijk van het

Omdat elke vermindering van effect

tegelijkertijd ook de werking van

middel. Ginseng heeft zelf ook een

van immuunsuppressiva moet worden

cytostatica, zoals methotrexaat,

remmend effect op de stolling. Bij

vermeden, is het advies om Echinacea

trombocytenaggregatieremmers

niet gelijktijdig te gebruiken met

– hoge doses foliumzuur kunnen de

versterkt ginseng het effect van

medicijnen die de afweer onder-

werking van diverse soorten anti-

antistolling. Bij cumarines zorgt

drukken.

epileptica verminderen.

tegenwerken;

ginseng voor versterkte uitscheiding spiegel) maar daar weegt het

3. Antidepressiva, slaapmiddelen – invloed van tryptofaan

5. Tamoxifen – invloed van kurkuma

antistollingseffect van ginseng zelf

Mogelijk heeft tryptofaan een wissel-

Onlangs vond het Erasmus MC in

deels tegenop. Bij de DOAC’s is het

werking met antidepressiva en slaap-

een onderzoek dat het innemen van

effect nog onduidelijk en bij interactie

middelen. Tryptofaan is een essentieel

kurkuma leidt tot verlaagde concen-

met de P2Y12-antagonisten is er

aminozuur (een bouwsteen van eiwit-

traties van endoxifen, de werkzame

mogelijk een versterkt effect.

ten) dat het lichaam niet zelf aanmaakt.

stof die overblijft nadat tamoxifen in

Je moet tryptofaan dus binnenkrijgen

de lever is afgebroken door CYP2D6.

Ginko biloba versterkt antistolling

via voeding of via een supplement.

Vrouwen met hormoongevoelige

Ginkgo biloba (ginkgo) wordt ook wel

Tryptofaan is een bouwsteen voor

borstkanker die tamoxifen gebruiken,

de Japanse notenboom of Japanse

serotonine en versterkt mogelijk de

wordt daarom geadviseerd geen extra

tempelboom genoemd. Gelijktijdig

werking van geneesmiddelen met een

kurkuma te gebruiken.

gebruik van ginkgo met antistollings-

serotonerge werking, zoals antidepres-

middelen kan invloed hebben op het

siva en bepaalde slaapmiddelen.

effect van deze antistollingsmiddelen.

Hierdoor kan het serotoninesyndroom

Mogelijk treedt hier een interactie op

optreden, dat zich uit als opwinding,

waardoor het effect op de antistolling

rusteloosheid, verminderd concentra-

versterkt. Totdat meer bekend is, is

tievermogen en misselijkheid.

voorzichtigheid geboden bij het

Ook de combinatie van tryptofaan met

gelijktijdig gebruik van ginkgo met

sint-janskruid (Hypericum perforatum)

antistollingsmiddelen.

of griffonia (Griffonia simplicifolia) kan

(en daardoor een verlaagde plasma-

het risico op het serotoninesyndroom

2. Immuunsuppressiva – invloed van Echinacea

verhogen.

Er wordt van uitgegaan dat Echinacea

4. Invloed van foliumzuur

effect heeft door stimulatie van het

Foliumzuur kan invloed hebben op de

immuunsysteem. Met tacrolimus en

werking en bijwerking van verschil-

Conclusie Tussen medicijnen en vitamines, mineralen en kruiden zijn allerlei verschillende interacties mogelijk, waarvan er veel nog onbekend zijn.

Bij het gebruik van medicijnen is het noodzakelijk de bijsluiter goed te bestuderen. De arts kan de vitamineen mineraalstatus van de patiënt laten bepalen om daarin inzicht te krijgen en zo nodig supplementen te adviseren. < (Bronnen: www.vitamine-info.nl, www.npninfo.nl en Erasmus MC)

Adviezen over combinaties van voedingssupplementen met geneesmiddelen (bron: NPN, IVM) Wisselwerking tussen

Advies

Ginseng met antistollingsmiddelen

voorzichtig met P. ginseng en P. quinquefolius bij antistollingsmiddelen

Ginkgo biloba met antistollingsmiddelen

voorzichtig met Ginkgo bij antistollingsmiddelen

Echinacea met immunosuppressiva

stoppen of niet starten met Echinacea bij immunosuppressiva

Tryptofaan met antidepressiva of slaapmiddelen

stoppen of niet starten met tryptofaan of een supplement met 5-HTP bij geneesmiddelen met een serotonerge werking ook niet combineren met geneesmiddelen met centraal dempende werking, zoals slaapmiddelen

Foliumzuur

vermindert bijwerkingen maar mogelijk ook de werking van cytostatica vermindert in hoge dosis mogelijk het effect van anti-epileptica

UA | 2 | 2019

| 27

BEN JIJ AL LID VAN

OPTIMA FARMA?

OPTIMA FARMA IS ER VOOR JOU! VOOR JOU • behartigt Optima Farma je belangen op inhoudelijk en beroepsgerelateerd gebied • laat Optima Farma jouw stem horen bij beroeps- en patiëntenverenigingen en andere organisaties • bewaakt Optima Farma (mede) de inhoud en kwaliteit van ons beroep • volgt Optima Farma de ontwikkelingen in de farmacie en informeert jou daarover • organiseert Optima Farma interessante symposia en andere activiteiten

ALS LID ONTVANG JE BOVENDIEN: • maandelijks de Optima Farma Nieuwsbrief per e-mail • korting op Optima Farma activiteiten (congres, symposium e.d.)

• 10% korting op een abonnement van Accredidact • 6x per jaar het vakblad UA zie verder www.optimafarma.nl/lidmaatschap/

BEROEPSVERENIGING VOOR APOTHEKERSASSISTENTEN, FARMACEUTISCH CONSULENTEN, FARMACEUTISCH MANAGERS

www.optimafarma.nl

ZELFZORG

Zelfzorgnieuws Veel zwangeren krijgen te weinig calcium binnen Zestig procent van de zwangere vrouwen krijgt te weinig calcium binnen.

Dat concludeerden onderzoekers van de Universiteit Maastricht en het Maastricht UMC+ op basis van vragenlijsten over voeding bij ongeveer 2500 zwangere vrouwen.

In Nederland is het advies aan zwangeren om 1 gram calcium per dag in te nemen. Dat verkleint de risico's op vroeggeboorte, een te laag geboortegewicht en zwakke botten bij de ongeboren baby. Ook kan calcium bij de aanstaande moeder een te hoge bloeddruk voorkomen en verkleint het de kans op pre-eclampsie (een levensbedreigende vorm van zwangerschapsvergiftiging).

Veel vrouwen (ook 60%) gebruiken multivitaminen voor zwangeren.

Maar deze kunnen het calciumtekort niet opheffen; ze bevatten namelijk te weinig – of helemaal geen – calcium, blijkt uit hetzelfde onderzoek.

Vrouwen die te weinig calcium via de voeding binnenkrijgen, kunnen beter calciumtabletten slikken, luidt de conclusie. Calciumtabletten worden door 2% van de zwangere vrouwen gebruikt.

(Bron: Maastricht UMC+)

CBD-olie beter onderzocht Producten met CBD moeten beter onderzocht worden. Zolang ze vielen onder de voedingssupplementen, werd de samenstelling niet gecontroleerd. Nu worden ze aangemerkt als ‘novel food’, en daarvoor geldt strengere wet- en regelgeving. Dat betekent dat ze beter onderzocht moeten worden op samenstelling en veiligheid. Want die zijn niet altijd bekend.

August de Loor, voorzitter van Cannabinoïden Adviesbureau Nederland (CAN), vindt het goed dat er onderzoek wordt gedaan en is daarom blij dat CBD nu als novel food wordt aangemerkt.

“Consumenten moeten weten wat ze gebruiken.

Zonder risico’s”.

Het bureau is samen met de branche bezig met het ontwikkelen van een keurmerk.

(Bron: AVRO/TROS)

UA | 2 | 2019

| 29

LIEKES ZELFZORGADVIES Meer dan niezen en jeuk De meestvoorkomende symptomen van hooikoorts zijn inmiddels aardig bekend: een (kriebelende) loopneus, veel niezen en rode, jeukende, waterige ogen. Helaas kan hooikoorts – of allergische rinitis zoals het officieel heet – ook andere klachten (gaan) geven. Wist je bijvoorbeeld dat veel hooikoortspatiënten ook veel heftiger reageren op niet-allergische prikkels?

Dit wordt hyperreactiviteit genoemd.

Zo kunnen ze bijvoorbeeld overgevoelig zijn voor rook en stof, maar ook op bakof verflucht en zelfs op alcohol kunnen ze heftiger reageren dan mensen zonder hooikoorts. Ongeveer de helft van de hooikoortspatiënten krijgt last van deze hyperreactiviteit.

Wellicht heb je ook wel eens over kruisallergie of het paraberksyndroom gehoord. Dit houdt in dat patiënten met allergie voor een bepaald soort pollen ook allergieklachten kunnen krijgen door bepaalde ‘verwante’ soorten groenten en fruit te eten.

Patiënten kunnen dan heftig reageren op steenvruchten (olijf, kers), pitvruchten (peer, appel), noten en sommige groenten (zoals wortel en selderij).

Bij het eten van bijvoorbeeld een appel kunnen er allergische klachten

Hooikoorts

zoals jeuk en branderigheid aan het gehemelte ontstaan. Soms kan slijmvlieszwelling, misselijkheid, braken, rinitis of zelfs angio-oedeem

Inmiddels hebben al meer dan vijf miljoen Nederlanders last van hooikoorts en het worden er steeds meer.

Misschien speelt klimaatverandering hier een rol bij. Het stuifmeel waar hooikoortspatiënten allergisch voor zijn, komt steeds vroeger in het jaar in de lucht en blijft langer actief. Er komen ook nieuwe soorten bij. Daarnaast zou de betere hygiëne en het feit dat kinderen minder ziektes doormaken op jonge leeftijd de kans op het ontwikkelen van allergieën groter maken.

(het opzwellen van lichaamsdelen, vaak in het gezicht) voorkomen.

Zwelling van de slijmvliezen in de keel waardoor echt benauwdheid ontstaat, komt gelukkig niet vaak voor.

Steeds heftiger Bij ongeveer de helft van de patiënten treedt ‘priming’ op. Priming houdt in dat er van een prikkel steeds minder nodig is voor een allergische reactie én dat de reacties steeds heftiger worden.

Dus zodra de eerste stuifmeelkorreltjes door de lucht beginnen te dwarrelen,

UA | 2 | 2019

| 30

Allergisch voor deze pollensoort?

Dan is er kans op kruisallergie met deze voedingsmiddelen

Graspollen (bloeiseizoen: van april tot half oktober, afhankelijk van het soort gras)

Aardappel, tarwe, tomaat, pinda, boekweit

Berkenpollen (bloeiseizoen: van april tot en met mei)

Bepaalde fruitsoorten (met name verse appel, peer, kers en abrikoos), noten (met name hazelnoot), wortel, selderij, aardappel

Bijvoetpollen (Artemisia vulgaris, bloeiseizoen: augustus)

Bepaalde tuinkruiden en specerijen, met name selderij, anijs en koriander, wortel

Timothee-graspollen (bloeiseizoen: van mei tot en met september)

Aardappel, appel, wortel, selderij

is het voor deze patiënten al mis.

Cromonen zijn dus vooral geschikt om

Daarom is het belangrijk om hooi-

klachten te voorkomen als je lang

koorts te behandelen – niet alleen

genoeg van tevoren begint met het

om de klachten te verlichten, maar

gebruik.

ook zeker om de kans op priming te

Maar ook antihistaminica werken vaak

verminderen. Ook moet je er vroeg bij

beter als er al mee gestart is voordat

zijn, voordat stuifmeel overvloedig in

de eerste klachten echt beginnen.

de lucht zit. Wijs patiënten er daarom

Verder is het consequent innemen van

op hoe zij de pollenverwachting

de antihistaminica van belang voor een

kunnen volgen van de pollensoorten

goede werking.

waarop zij reageren, bijvoorbeeld via www.hooikoorts.com en

Wees alert op patiënten die regelmatig

www.pollennieuws.nl, via teletekst

een neusspray met xylometazoline

pagina 709 en via diverse apps, zowel

halen. Hooikoorts kan ook de oorzaak

betaald als gratis.

zijn van hun klachten en zeker bij langdurig gebruik bij allergieklachten

Tips bij medicatie

kan xylometazoline de slijmvliezen

Het is dus zeker nuttig om de patiënt

irriteren en de trilhaartjes lamleggen,

Hoe gebruik je een neusspray?

te adviseren om op tijd te starten met

waardoor de klachten juist verergeren.

• Snuit de neus van tevoren

Denk eraan dat de oogdruppels en

Gaat een patiënt een allergietest laten

• Buig het hoofd licht naar voren en

neussprays met antihistaminica vrij

doen? Voor een betrouwbare uitslag

plaats het uiteinde van de spraytuit

vlot werken bij milde allergieklachten,

dient het eventuele gebruik van een

net in de neus.

terwijl oogdruppels en neussprays met

antihistaminicum tijdig gestaakt te

• Druk het pompje in.

cromonen één tot drie weken nodig

worden: loratadine 48 uur en ceterizine

• Snuif de medicatie niet te hard op en

hebben voordat het effect optreedt.

72 uur voor de test.

voorzichtig.

medicatie om de klachten voor te zijn.

Jouw advies bij hooikoorts

slik het niet door.

Een aanvulling voor patiënten die een neusspray met een corticosteroïd gebruiken: • richt de spray naar buiten, van het

Blijf deze tips met de patiënt delen. ● Draag buiten een (zonne)bril, ook bij minder zonnig weer. ● Houd ramen en deuren (ook van de auto) zo veel mogelijk dicht en lucht bij voorkeur alleen ‘s ochtends of na een regenbui. ● Bij geïrriteerde ogen: niet wrijven maar spoelen met water of een vochtig washandje

neustussenschot af; • mocht er een bloedneus optreden, dan dient het gebruik van de neusspray tijdelijk gestaakt te worden. <

op de ogen leggen.

UA | 2 | 2019

| 31

ZELFZORG

Oh nee: acne Vrijwel alle jongeren krijgen te maken met puistjes en ook bij volwassenen kunnen ze nog regelmatig de kop op steken. De onzuiverheden in de huid kunnen een ďŹ&#x201A;inke deuk in het zelfvertrouwen geven. Juist jongeren die in een kwetsbare periode van hun leven zitten en zichzelf nog moeten ontdekken, hebben het emotioneel vaak zwaar door hun (jeugd)puistjes. Want het lastige is dat puistjes en acne vaak op zichtbare plekken op het lichaam voorkomen, zoals in het gezicht, op de rug, borst en schouders.

UA | 2 | 2019

| 32

Vooral bij jongeren

herkennen. Zo hebben mee-eters

‘acne-bacterie’ (P. acnes). Omdat bij

Bij jongeren in de leeftijd van 15 tot

een witte of een zwarte kop.

gebruik van benzoylperoxide huid-

25 jaar slaat de hormoonhuishouding

Een puist heeft een gele kop en een

irritatie kan ontstaan, is het advies

op hol. Hierdoor maken talgkliertjes

pukkel is een rode bobbel. Is er sprake

om te beginnen met eenmaal daags

meer talg aan en wordt de opperhuid

van veel puisten, of van onderhuidse

opbrengen (crème 5%, bij voorkeur

dikker en gaat meer verhoornen. Talg

ontsteking, dan is er sprake van acne.

’s avonds, niet alleen op de puistjes)

is op zich een nuttige stof: het houdt

Voor alle pukkels, puisten en mee-

en na gewenning over te gaan op

de huid soepel en vormt een barrière

eters geldt dat ze op den duur vanzelf

tweemaal daags gebruik.

voor bacteriën en andere infecties.

verdwijnen. Maar daar is wel een

Maar omdat door de hormonen – met

flinke dosis geduld voor nodig.

Liever niet zelf uitknijpen

name de androgenen – ook de afvoergang van de talgkliertjes kan verhoor-

Zelfzorgadvies

nen, kan dat een belemmering zijn

Aangezien verstopte talgkliertjes de

Zelf puistjes uitknijpen is niet

voor het afvoeren van talg. Zo raakt

oorzaak zijn van puistjes en acne, is

verstandig. Het lijkt of je er dan

het talgkanaaltje verstopt. Bacteriën

het reinigen van de huid heel belang-

snel vanaf bent, maar door de kop

die in de talgliertjes aanwezig zijn (dat

rijk. Adviseer om niet te hard te

van de puist uit te knijpen, bescha-

is op zich normaal), vermenigvuldigen

boenen en geen zeep te gebruiken.

dig je vaak de huid. Vervelende

zich dan heel snel. Dat leidt weer tot

Beter is het om rustig te deppen met

littekens of putjes zijn dan het

een ontsteking in de vorm van een

lauw water en een pH-neutraal (zeep-

resultaat en die zijn vaak blijvend.

puistje met een gelige punt of een

vrij) wasproduct om de onzuivere huid

Laat het uitknijpen over aan de

harde, onderhuidse knobbel. Een

te reinigen. Het verzachten van de

schoonheidsspecialist.

talgprop die aan het huidoppervlak

huid kan bijvoorbeeld met een vetvrije

blijft steken, heeft meestal een zwart

crème of lotion.

Preventie

puntje. Dat is geen vuil, maar Voor behandeling is een middel

Te voorkomen is acne niet. Het is

met benzoylperoxide eerste keus.

wel raadzaam om de poriën van de

Mee-eter, puist of pukkel

Dit verzacht de hoornstof en remt

huid goed schoon en open te houden.

De verschillende onzuiverheden van

ontstekingsverschijnselen. Ook remt

Daarvoor is lauw water en het gebruik

de huid zijn aan de buitenkant te

het de vermenigvuldiging van de

van een milde wasgel geschikt.

huidkleurstof.

Raad het gebruik van make-up op de

Jouw advies bij acne

gezichtshuid af, of adviseer anders cosmetica op waterbasis. Hoe minder cosmetica iemand gebruikt, des te kleiner wordt de kans op nieuwe

● Houd de huid schoon met lauwwarm water en een pH-neutraal wasproduct.

verstoppingen van de talgkliertjes. <

● Het beste is om geen make-up te gebruiken op vet- of oliebasis; cosmetica op waterbasis kan eventueel wel. Dan moet de huid ’s avonds gereinigd worden met een

(Bronnen: KNMP-Zelfzorgstandaard, zelfzorg.nl )

geschikt reinigingsproduct op waterbasis ● Puisjes uitknijpen heeft een risico: het ontstaan van littekens of putjes. ● Voor acne zijn geneesmiddelen met benzoylperoxide eerste keus. Deze moeten na het schoonmaken van de huid worden aangebracht op het hele aangedane gebied (dus niet alleen op de puistjes zelf). Na 4-8 weken is resultaat te verwachten. ● Waarschuw voor eventuele huidirritatie en ook voor kleurverlies van textiel dat in aanraking komt met benzoylperoxide. ● Gebruikt de patiënt ook tretinoïne? Dit is niet verenigbaar met benzoylperoxide.

Daarom luidt het advies om tretinoïne ’s morgens te gebruiken en benzoylperoxide ’s avonds.

UA | 2 | 2019

| 33

HUIDFONDS-INFO

Hidradenitis suppurativa (HS): pijnlijke ontstekingen in huidplooien Hidradenitis suppurativa wordt ook wel acne inversa genoemd. Deze aandoening kenmerkt zich door steeds terugkerende ontstekingen, meestal in de oksels, de liezen, onder de billen of onder de borsten. Ongeveer 1% van de bevolking heeft hier last van.

Wat is HS? Hidradenitis suppurativa, afgekort HS, is een chronische huidaandoening waarbij er ontstekingen van de huid ontstaan die worden

Lokaal De aangedane huid kan plaatselijk behandeld worden met een crème of lotion die resorcinol bevat. Dit werkt ook preventief.

veroorzaakt door afsluiting van de haarzakjes.

Het zijn vaak pijnlijke ontstekingen die uiteindelijk kunnen openbarsten of opengesneden moeten worden.

Verstopte haarzakjes

Systemisch (meestal oraal) • een langdurige antibioticumkuur; • een behandeling met prednisolontabletten, bij acute verergering; • een TNF-alfaremmer via een injectie.

De ontsteking wordt veroorzaakt door afsluiting van haarzakjes, dus niet door een bacte- rie. Doordat de uitgang van een haarzakje verstopt raakt, kunnen huid- en haarresten en talg niet meer naar buiten.

Deze hopen zich op onder de huid, waardoor ook andere haarzakjes en zweetklieren geïrriteerd raken. Soms ontstaan er gangetjes en fistels onder de huid, gevuld met pus.

Uiteindelijk kan een groot gebied van de huid aangedaan raken.

Chirurgisch Een operatieve ingreep is ook nog mogelijk, als andere middelen onvoldoende helpen.

Er zijn twee mogelijkheden: • acute ingreep: opensnijden, zodat het pus eruit kan; • deroofing. Hierbij worden de ontstekingen en de gangen diep weggesneden. Ondanks deze rigoureuze ingreep, is er toch kans dat de ontstekingen terugkomen, ook vlak naast het operatiegebied.

Goed om te weten • Een slechte hygiëne is niet de oorzaak van hidradenitis suppurativa.

• Het dragen van strakke kleding en strak ondergoed kan de plaatsen van ontstekingen onnodig irriteren.

• Roken heeft een ongunstige invloed op de genezing van wondjes.

• Ook overgewicht kan een ongunstig effect hebben, omdat er dan meer plooien in de huid zitten.

• Het gebruik van resorcinolcrème kan preventief werken.

Huidheld met HS

i

‘Huidheld’ Esther is tientallen keren geopereerd aan hidradenitis suppurativa.

Behandeling De huisarts zal de HS-patiënt doorverwijzen

Links

naar een dermatoloog met expertise op dit

• Hét expertisecentrum voor HS in het

gebied. Hidradenitis suppurativa is een chro-

ErasmusMC is te vinden op

nische aandoening waar nog geen genees-

www.hidradenitisexpertisecentrum.nl.

middel voor is. De ontstekingen kunnen op verschillende manieren behandeld worden.

• De Hidradenitis Patiënten Vereniging is bereikbaar via www.hidradenitis.nl en op

Lees haar verhaal op

https://huidfonds.nl/ijsjes-ondermijn-oksels/

Facebook.

Deze rubriek wordt u aangeboden door het Huidfonds. Het Huidfonds is een erkende goede-doelen-organisatie en richt zich op: • het voorkomen van huidaandoeningen; • betere zorg voor mensen met een huidaandoening; • acceptatie van de huid die ‘anders’ is.

Help het Huidfonds en doneer Met jouw donatie kunnen wij het leven van mensen met een huidaandoening kwalitatief verbeteren.

Ga naar www.huidfonds.nl/doneren

UA | 2 | 2019

| 34

ZELFZORG

Co-enzym Q10 laat hartpatiënten langer leven Toevoeging van co-enzym Q10 aan de medicatie kan ervoor zorgen dat patiënten met chronisch hartfalen een langere levensduur hebben. Dat bleek uit een internationaal onderzoek.

Patiënten met chronisch hartfalen

hun medicijnen ofwel Q10 (100 mg

Coenzyme Q10 Association als weten-

krijgen van hun arts medicatie voor-

driemaal per dag), ofwel placebo.

schappelijk referentieproduct. De Q10

geschreven die ervoor zorgt dat het

Na twee jaar hadden minder patiënten

in dit product is identiek aan het

lichaam minder vocht vasthoudt en

in de Q10-groep een ‘major cardiovas-

lichaamseigen Q10 en is verwerkt in een

waardoor de pompkracht van het hart

cular event’ dan in de placebogroep:

matrix van plantaardige olie. Die matrix

verbetert. Hierdoor hebben deze

15% tegenover 26%. (Dit betrof een

wordt op een speciale manier verhit, zo-

patiënten minder last van vermoeidheid,

onvoorziene ziekenhuisopname voor

dat de Q10-moleculen zodanig uit elkaar

benauwdheid en kortademigheid.

het hart, een dodelijke hartaanval,

vallen dat ze goed uit de darm opgeno-

Meestal gebruiken ze een diureticum,

een dringende harttransplantatie of

men kunnen worden in het bloed.

een ACE-remmer en een bètablokker.

implantatie van een speciale pacemaker.) Ook waren er in de Q10-groep

Langer leven

Meer energie

minder mensen overleden (10% tegen-

Cardiologen waren erg geïnteresseerd

Bij hartfalen hebben de hartcellen te

over 18%; een verschil van 43%).

in de resultaten van het onderzoek.

weinig energie. Patiënten met hartfalen

Bovendien was de hartfunctie meer

De behandeling van patiënten met

krijgen bètablokkers die ervoor zorgen

verbeterd bij degenen die Q10 hadden

hartfalen met diuretica, ACE-remmers

dat het hart zuiniger met energie om-

gebruikt.

en bètablokkers heeft de vooruitzichten

gaat. Het verbruikt dus minder energie.

van patiënten enorm verbeterd. Sinds

Onderzoekers in Denemarken bedachten

Het onderzoek

de invoering van die behandeling is co-

hoe ze het hart van meer energie

De studie – met de naam Q-Symbio –

enzym Q10 het eerste middel waarvan is

kunnen voorzien: met co-enzym Q10.

was een dubbelblind gerandomiseerd

aangetoond dat het kan zorgen voor een

Deze stof speelt een belangrijke rol bij

onderzoek bij 420 patiënten met

langer leven bij patiënten met hartfalen.

de energieproductie in de cellen. Het

ernstig hartfalen uit negen verschillende

Volgens sommige cardiologen zou Q10

wordt in principe door het lichaam

landen. Het doel was om na te gaan

standaard aan de behandeling moeten

gemaakt, maar bij het ouderworden

na hoeveel tijd de patiënten ernstige

worden toegevoegd.2 <

neemt de productie ervan af.

hartproblemen zouden krijgen. Het is de grootste studie waarin Q10 werd

Langer leven

vergeleken met placebo.

Door Q10 toe te voegen aan de stan-

Bronnen 1. Mortensen SA, e.a. The effect of coenzyme Q10 on

falen bleef het hart relatief in betere

Q10 met goede biologische beschikbaarheid

conditie en nam het sterftecijfer met

Het onderzoek is verricht met co-enzym

43% af, zo bleek uit de studie, die in

Q10 van Pharma Nord. Vanwege de

negen landen werd uitgevoerd.1

goed gedocumenteerde kwaliteit geldt

literature. Open Heart 2015;2:e000326.

Patiënten met hartfalen kregen naast

dit product voor de International

doi:10.1136/openhrt-2015-000326.

daardmedicijnen bij patiënten met hart-

UA | 2 | 2019

morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014;2(6): 641-9.

2. DiNicolantonio JJ, e.a. Coenzyme Q10 for the treatment of heart failure: a review of the

| 35

VERZORGING

Weer naar buiten De dagen worden langer en met een beetje geluk ook zonniger en warmer. Tijd om weer lekker naar buiten te gaan! Zo zullen veel mensen erover denken. Naar buiten gaan is natuurlijk gezond – vooral als je in de buitenlucht gaat bewegen. Maar sommige lichaamsdelen kunnen misschien wat extra aandacht gebruiken

Voorzichtig in de zon

Toch verbrand?

Als je in het voorjaar de eerste zonnestraaltjes pakt, is dat een uitstekende gelegenheid om je huid

Een verkoelende after-sun kan het

alvast te laten wennen aan de zon. Met een zonblootstelling van tien tot vijftien minuten per dag komt

brandende gevoel verlichten. De schade

de melanineproductie op gang, waardoor je in de zomer beter beschermd bent tegen de schadelijke

aan de huid kan echter niet meer

zonnestralen.

hersteld worden.

Ga je langer de zon in, dan is het raadzaam om te zorgen voor goede bescherming tegen de zon – met kleren, met zonnebrandcrème of door de schaduw op te zoeken.

Velletjes…

Soms merk je het pas dagen later: blijkbaar ben je toch te lang in de zon geweest. Je huid begint te schilferen en er laten velletjes los. De beschadigde huid wordt afgestoten. Helaas kun je hier weinig tegen doen. Probeer de verleiding te weerstaan om velletjes verder los te trekken of om te scrubben.

Zorg dat je huid goed gehydrateerd blijft door voldoende te drinken en door de huid goed in te smeren. Dat voorkomt verdamping.

UA | 2 | 2019

| 36

Voetenbeurt…

Lekker met blote voeten door het zand, of in slippers langs het zwembad

Graspollen

slenteren… Dan wil je toch dat je voeten er goed uitzien? Geef je voeten een

De bomen komen in blad en de els en de hazelaar zijn zijn hun pollen inmiddels kwijt – nu

verzorgingsbeurt: nagels knippen, eelt

breekt de tijd van de bloeiende berken en grassen aan. En dus de tijd van de hooikoorts-

vijlen, de voeten insmeren met een

problemen voor mensen die allergisch zijn voor graspollen. Vooral bij droog en winderig

verzorgende crème. Is er sprake van

weer kunnen de neus en ogen het behoorlijk te verduren hebben. Hooikoortspatiënten

schimmelnagels (‘kalknagels’), dan is

kunnen hun klachten onder controle houden met antihistaminica, maar ook diverse

het belangrijk om tijdig met een

maatregelen kunnen veel narigheid voorkomen. Adviseer om het huis niet te veel te

behandeling te beginnen om te zorgen

ventileren, om regelmatig te dweilen en om buiten een zonnebril te dragen om contact

dat de voeten in de zomer weer

met pollen te beperken.

toonbaar zijn.

Pas op voor teken

Spierpijn

Zodra het wat warmer wordt, worden de teken weer actief.

Lekker buiten rennen, fietsen, sporten of

In grassen, planten en struiken wachten ze tot er een warm lichaam

tuinieren. Leuk om te doen en ook heel

voorbijkomt – voor hen het signaal dat er iets te snoepen valt:

gezond. En over het algemeen is de

een heerlijk bloedmaaltje.

zomer het seizoen waarin we het meeste bewegen. Het kan zijn dat je lichaam na

Loop niet met blote benen of voeten door hoog gras of planten. Ga je tuinieren? Bescherm

de ‘winterstop’ nog moet wennen aan

dan ook je armen. Controleer aan het eind van de dag het hele lichaam op teken: van je

die extra inspanningen of vreemde

kruin tot je voeten. Let vooral op de huidplooien, want daar trekken ze zich vaak terug.

bewegingen. Het zal dan de volgende

Teek gevonden? Pak de teek met een puntig pincet zo dicht mogelijk op de huid bij de kop

dag protesteren in de vorm van spier-

vast en trek hem er rustig uit. Een teek zuigt namelijk niet alleen bloed, maar kan daarbij

of gewrichtspijn. Speciale crèmes voor

ook ziektes overdragen, waaronder de ziekte van Lyme (borreliose). Houd de plaats waar een

spier- of gewrichtspijn kunnen uitkomst

teek heeft gezeten drie maanden in de gaten en meld veranderingen aan de huisarts.

bieden.

UA | 2 | 2019

| 37

DE BEROEPSVERENIGING VAN APOTHEKERSASSISTENTEN, FARMACEUTISCH CONSULENTEN EN FARMACEUTISCH MANAGERS

WISSELING VAN DE WACHT Tijdens de algemene ledenvergadering in maart hebben Marlies Peeters en Martine van der Plas afscheid genomen van het Optima Farma-bestuur. Optima Farma dankt hen voor hun jarenlange inzet en wenst beiden veel succes in hun verdere (apotheek)carrière. Er zijn ook drie nieuwe bestuursleden gekozen: Linda Middelkoop, Marga Schilder en Margo Briejer. Hieronder stellen zij zich voor.

Linda Middelkoop is farmaceutisch consulent en werkzaam in een openbare apotheek in Vught. “Sinds 2017 ben ik farmaceutisch consulent. Ik merkte al snel dat dit beroep nog weinig bekendheid heeft. Vanaf nu wil ik mij actief inzetten voor Optima Farma als bestuurslid. Via deze weg hoop ik andere farmaceutisch consulenten in het werkveld te bereiken en hen te helpen om zichzelf nog verder te ontwikkelen. Bijvoorbeeld door goede nascholing en het afbakenen van een eigen functieprofiel.”

Marga Schilder is ook farmaceutisch consulent en al een aantal jaar betrokken bij Optima Farma, met name in de commissie Activiteiten. “Het organiseren van congressen en bijeenkomsten vind ik erg leuk. Daarnaast wil ik graag meedenken over manieren om de belangen van de apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en andere hbo’ers in het farmaceutische werkveld te vertegenwoordigen.

Apotheekmedewerkers hebben het niet makkelijk met alle regels die steeds veranderen en met tegenslagen – zoals leveringsproblemen – die het werk in de apotheek lastig maken. Als Optima Farma moeten we kijken hoe we onze beroepsgroep hierbij het beste kunnen ondersteunen en hoe we ons kunnen laten horen! Een grote achterban is hierbij wel noodzakelijk.”

Margo Briejer is van origine apothekersassistente en is al sinds de oprichting actief bij Optima Farma.

De laatste jaren op de achtergrond, maar nu keert ze terug in het bestuur als secretaris. Samen met de voorzitter is zij de spin in het web van de organisatie. “Na ruim dertig jaar in de openbare apotheek gewerkt te hebben, en een klein uitstapje naar de KNMP, ben ik nu werkzaam bij KABIZ, die de kwaliteitsregisters beheert. Optima Farma zit in een stroomversnelling. Ik wil mij de komende jaren inzetten om een professionaliseringsslag te maken en om Optima Farma nog beter op de kaart te zetten als dé beroepsvereniging van onze beroepsgroep! Want ik vind dat onze collega’s in de praktijk moeten inzien hoe zinvol het is om je te verenigen, om onze beroepsgroep zo een grotere stem te geven in het farmaceutische werkveld. Zodat er niet over onze hoofden heen dingen besloten worden zonder dat we daarover hebben meegedacht en onze inbreng hebben gegeven.”

Ieder heeft zo haar eigen motivatie om zich actief in te zetten voor de beroepsvereniging, maar één doel hebben de bestuursleden gemeen: dat apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers – vanwege hun belangrijke rol in de apotheek – meer naar buiten treden en zichzelf als deskundig zorgprofessional profileren. Daarbij hoort natuurlijk de verantwoordelijkheid en de verplichting om altijd up-to-date te zijn en te blijven om zo goede farmaceutisch zorg te kunnen blijven leveren!

Het bestuur van Optima Farma

CONTACT Tel.: 06-57 96 72 13; maandag t/m donderdag tijdens kantooruren.

E-mail: secretariaat@optimafarma.nl.

UA | 2 | 2019

| 38

KENNIS EN KUNDE DELEN EN VERBETEREN? DOE DE KENNISTEST! Dit jaar organiseren we voor de derde keer de grote Kennistest. We hopen dat er zoveel mogelijk apothekersassistenten deelnemen en dat zij actief laten zien hoeveel kennis en kunde er in de apotheken in Nederland aanwezig is. Iets waar we trots op mogen en kunnen zijn.

Een van de speerpunten van Optima Farma is ‘kwaliteit en deskundigheid’. Door middel van de kennistest stimuleren we de beroepsontwikkeling op diverse gebieden. Zowel farmaceutisch-inhoudelijk als op het gebied van communicatie en advisering. Met deze test kun je ook eenvoudig zien in welke categorie je (extra) scholing nodig zou hebben, zodat je daar zelf gericht mee aan de slag kunt. Maar misschien kom je er wel achter dat je al op top-

WORD JIJ OOK OPTIMA FARMAAMBASSADEUR IN DE REGIO?!

Voor de overige regio’s zijn wij nog op zoek naar collega-ambassadeurs. Ben jij iemand die graag meedenkt en/of de handen uit de mouwen steekt? Dan zijn we op zoek naar jou! Als apothekersassistent is het belangrijk om up-to-date te blijven in je vakgebied.

Daarom organiseren we verschillende regionale bijeenkomsten. Om dit goed en vakkundig te kunnen doen, zijn we op zoek

niveau bezig bent en word je een van de genomineerden in een van de categorieën - of

naar vrijwilligers. Actief zijn als vrijwilliger

misschien wel dé winnaar van 2019.

is waardevol want samen met collega’s heb

Op 24 september - de Dag van de Apothekersassistent - worden alle genomineerden

je een schat aan ervaring, veel kennis, een

bekendgemaakt en zij zullen dan verrast worden met een aantal mooie prijzen. De overall-

groot netwerk en je wisselt ervaringen uit

winnaar ontvangt de mooie award en mag een jaar lang ‘het gezicht’ zijn namens alle

die je weer kunt toepassen in je eigen

apothekersassistenten. Wie wil dat nou niet? Doe mee en motiveer ook jouw collega’s in het

praktijksituatie.

team om mee te doen, zodat we er ook dit jaar weer een groot succes van kunnen maken.

Marlies Peeters en Linda Middelkoop Bestuur Optima Farma

Denk jij nu ‘Dat zou ik ook wel leuk vinden?’

Neem dan contact met ons op. Ons verenigingsbureau is telefonisch bereikbaar van maandag t/m donderdag op 06-57 96 72 13.

OPTIMA FARMA AMBASSADEURS IN DE REGIO De beroepsvereniging Optima Farma krijgt ondersteuning van actieve leden in een aantal regio’s in Nederland. Zij zijn de ambassadeurs vanuit Optima Farma en jullie aanspreekpunt in die regio.

Wat doen zij? Onder andere:

REGIOAVOND GELDERLAND ‘OPTIMA FARMA KOMT NAAR JE TOE’

– regionale (scholings)avonden en andere activiteiten organiseren; – gastlessen geven bij de opleidingen apothekersassistent (ROC’s) in hun eigen regio;.

Linda van der Velde, ambassadeur in de regio

– desgewenst aanwezig zijn op bijvoorbeeld een open dag en/of beroepenmarkt.

Gelderland, trapt af met een regionale

Maar je kunt als collega ook bij de ambassadeurs terecht als je vragen hebt over je beroep, de ontwikkelingen in het farmaceutische werkveld, over opleidingen en nog veel meer. Ben je lid van Optima Farma, dan krijg je persoonlijk uitnodigingen voor de activiteiten in je regio.

Wie zijn de ambassadeurs? En hoe kun je ze bereiken? Dat kan via e-mail (net als jullie zijn zij overdag immers werkzaam in de apotheek).

bijeenkomst op donderdag 20 juni a.s.

Er worden die avond vier workshops gegeven: Toekomst van het beroep; Verbinding voor goede (palliatieve) zorg; Longen: ziektebeeld,

Friesland:

Thea de Jong, thea.de.jong@optimafarma.nl

medicatie; Inhalatietechnieken.

Locatie: Droom!, Elst (Gld)

Overijssel:

Bertine Manenschijn, bertine.manenschijn@optimafarma.nl

Tijd: 18.00-22.00 uur

Flevoland/Noord-Gelderland: Cathy Kersbergen, cathy.kersbergen@optimafarma.nl

Accreditatie: Aangevraagd bij KABIZ voor

Gelderland:

Linda van der Velde, linda.van.der.velde@optimafarma.nl

3 punten

Limburg:

Kerstin Hartenberg, kerstin.hartenberg@optimafarma.nl

Informatie en aanmelden: via de Optima Farma-webshop

en Maureen Gehring, maureen.gehring@optimafarma.nl

UA | 2 | 2019

| 39

TEST JE KENNIS! DOE MEE AAN DE GROTE APOTHEKERSASSISTENTEN KENNISTEST 2019!

nares 2018

in ijtenburg, w Fokkelien Kr

WIL JIJ WETEN HOE HET STAAT MET JE KENNIS? DOE MEE EN TEST JE KENNIS MET DE GROTE APOTHEKERSASSISTENTEN KENNISTEST 2019 BELANGRIJKE DATA Inschrijven: vanaf 13 april 2019 Deelname: vanaf eind mei 2019 Prijsuitreiking: 24 sept 2019

Maak kans op fantastische prijzen! De winnaar ontvangt in elk geval een mooie award, een gratis jaarlidmaatschap van de beroepsvereniging Optima Farma en gratis toegang tot het Optima Farma-congres. Wat de hoofdprijs en andere prijzen zijn, blijft nog even een verrassing. Hierover kun je meer lezen in het volgende nummer van UA.

Wanneer kun je meedoen?

Je bent gediplomeerd apothekersassistent en werkt in een openbare apotheek, poliklinische apotheek, ziekenhuisapotheek of apotheekhoudende huisartspraktijk. Ook als farmaceutisch consulent, farmaceutisch manager of farmakundige met als basis het diploma Apothekersassistent kun je meedoen.

Kijk voor meer informatie, voorwaarden en aanmelding op: www.apoweb.nl | www.optimafarma.nl/kennistest | www.ua.nl/kennistest

e Meld j ! nu aan

De Grote Apothekersassistenten Kennistest 2019 is een gezamenlijk initiatief van:

UA | 2 | 2019

| 40

COVERGIRL

Karen van Empel won de

met haar kennis stond. “Gewoon een

derde prijs in de Grote

volgt ze de schriftelijke nascholingen

test voor mezelf.” Met het hele team

Apothekers Kennistest

die tweemaal per jaar worden aan-

2018 en is vast van plan in

communicatietrainingen. Daarnaast

2019 weer mee te doen.

“Ik vraag ook mijn collega’s om mee te doen. Dat is leuk: zo’n onderlinge competitie.”

Ze is al achttien jaar werkzaam bij BENU Apotheek Eersel, waar ze werd aangenomen nadat ze er stage had gelopen. “Het is een gezellig en hecht team en dat stralen we ook uit naar de patiënten.” Niet alleen Karen werkt er al lange tijd, er is sowieso weinig verloop. Dat geeft een goede band en veel onderling vertrouwen. “We komen bijna allemaal uit de buurt, er heerst dus een ‘ons-kent-ons-sfeer’.

Ook onze patiënten kennen we goed.

Als je weet dat iemand ziek is of was, dan vraag je de volgende keer hoe het gaat. Dat wordt gewaardeerd.

In de politheek is dat heel anders, die patiënten zie je vaak niet terug.”

In de apotheek is Karen verantwoordelijk voor de planningen. Roosters, roulatieschema’s, vakanties - met veel moeders, van wie er veel vrij willen hebben in de schoolvakanties is dat nog een hele uitdaging. “Maar geluk-

geboden door Brocacef en bijvoorbeeld volgt ze zelf online-cursussen.

Uitleg Het werk in de apotheek bevalt nog altijd goed, al is er de laatste jaren veel veranderd. “Ik hoop dat het nu stabiel blijft”, zegt Karen. “Als er te veel verandert, kunnen wij geen goede zorg meer leveren en worden mensen ontevreden. “Nu de kosten voor de uitgifte niet meer vermeld worden, denken mensen dat ze geen uitleg meer hoeven te krijgen. Maar ik probeer toch altijd goede uitleg te geven. Dat hoort er gewoon bij.”

Zelfzorg Ook op de nieuwe vergoedingsregels springen de apothekersassistenten in: “Nu vitamines en paracetamol niet meer worden vergoed, proberen we te zorgen dat mensen toch goede zorg krijgen. Voor ouderen die vitamine D nodig hebben, stellen we bijvoorbeeld voor om ze een recept voor een weekdosis te geven. We vertellen ook dat het goedkoper is om paracetamol in de zelfzorg te kopen dan op recept.

Karen van Empel:

“Goede uitleg geven, dat hoort er gewoon bij”

Chronisch zieke mensen hebben al zoveel kosten, we denken met ze mee om de kosten te beperken. Dat waarderen ze.”

kig zijn we allemaal wel flexibel ingesteld.” Hoewel ze er al achttien jaar werkt, vindt Karen het werk nog altijd heel afwisselend. “Geen dag is hetzelfde.”

Op peil “Ik vind het altijd leuk om mijn kennis op peil te houden”, vertelt Karen. Ze deed niet mee aan de Kennistest om te winnen, maar om te kijken hoe het

UA | 2 | 2019

| 41

COLLEGA’S IN HET ZONNETJE

50 collega’s in 40 jaar

We komen nog eens terug op het veertigjarig jubileum van Trudy Langlere bij de Hessenapotheek (zie het vorige nummer van UA).

Ter gelegenheid van haar jubileum was er een reünie georganiseerd. “Wat een boel collega’s kun je hebben in veertig jaar!”, zo besefte Trudy. Vijftig (ex-)collega’s kwamen op de reünie om haar nog eens te spreken en te feliciteren.

‘het leven na de Hessenapotheek’. Iedereen een minuut of vijf. Dit om te voorkomen dat Trudy na afloop zou merken dat ze toch niet iedereen had gesproken.

“Het was een groot feest der herkenning”, meldt Kobie. “Het beroep van apothekersassistent heeft in die veertig jaar een behoorlijke verandering ondergaan. Er waren zoveel herinneringen aan het apotheekwerk ‘van toen’,

“Een geweldige reünie”, vond Trudy. “Ik heb van de eerste tot de laatste minuut genoten. Herinneringen opgehaald over het werken in de Hessen. Voor mij was het het ultieme jubileumfeest. Ik ben mijn baas, Theo Lit, heel erg dankbaar, dat hij dit mogelijk heeft gemaakt. En uiteraard ook mijn oud-collega Kobie Vriens, die dit tot in de puntjes had georganiseerd.”

Kobie had voor de zekerheid voor iedereen een naambordje gemaakt, “want of je iemand na veertig jaar nog herkent…” Ze had ook ‘speeddates’ georganiseerd:

vooral bij de oudere collega's. We spraken elkaar over het recepteren, over de poedervouwmachine, over het met de hand schrijven van etiketjes. Het was al een revolutie toen de typemachine kwam, en nu is er dan de robot en ligt de nadruk vooral op de medicatiebewaking en voorlichting aan de patiënt.”

Na de speeddates en gezellige ontmoetingen genoten de ‘reünisten’ van een buffet. Iedereen - en met name de jubilaris - vond het een geslaagde dag en een bijzondere gebeurtenis. <

steeds een clubje van vijf oud-collega´s bij Trudy aan tafel om te vertellen over

Heb jij ook een collega die je in het zonnetje wilt zetten? Voor een jubileum, een extra diploma, een bijzondere prestatie?

Stuur je tekst – en als het kan een leuke foto – naar info@ua.nl, o.v.v. Collega in ’t zonnetje.

UA | 2 | 2019

| 42

Branchenieuws Medicijnregels tijdelijk opgeschort bij no-deal brexit Ook na een brexit mogen medicijnen die in het Verenigd Koninkrijk (VK) zijn geproduceerd, de EU binnenkomen. De bestaande regels voor kwaliteitscontrole worden tijdelijk opgeschort.

Dit om te voorkomen dat essentiële medicijnen niet toegankelijk zijn voor patiënten binnen de EU. Na vertrek uit de EU wordt het VK volgens EU-wetgeving een 'derde land'. Medicijnen uit 'derde landen' mogen pas in de EU gebruikt worden als een Europees laboratorium ze heeft getest. Gezien het grote aantal medicijnen dat het VK produceert en de ondercapaciteit bij Europese laboratoria, is het niet mogelijk alle Britse medicijnen snel te testen.

Ook hebben veel Europese medicijnmakers de geneesmiddelen in het VK laten testen. Een vertrek uit de EU zonder akkoord zou die tests ongeldig maken.

Farmaceutische bedrijven die gebruik willen maken van de uitzondering hebben voor de brexitdatum een verzoek moeten indienen bij de toezichthouder, waarbij ze een laboratorium binnen de EU hebben moeten aanwijzen waar ze de medicijnen alsnog laten testen.

(Bron: Financieel Dagblad)

Nieuwe doseeradviezen voor (premature) neonaten Voor 21 geneesmiddelen zijn nieuwe doseeradviezen opgesteld voor premature en à terme neonaten. Deze doseeradviezen zijn te vinden op Kinderformularium.nl.

De doseeradviezen zijn opgesteld door een werkgroep waarin alle Neonatale Intensive Care Units (NICU’s) van Nederland vertegenwoordigd waren, gebaseerd op een landelijke consensus.

Contant betalen moet kunnen In apotheken moet met contant geld betaald kunnen worden. Dat vindt de Tweede Kamer. Bij steeds meer apotheken kan alleen nog maar met pin afgerekend worden, en dat vindt de Kamer ongewenst.

CDA en 50Plus hebben een motie ingediend waarin het kabinet wordt opgeroepen in overleg met de betrokken partijen te bewerkstelligen dat apothekers verplicht worden cash te aanvaarden. Een ruime meerderheid steunt die motie.

Volgens de Kamer zijn er grote groepen in de samenleving die de voorkeur geven aan contant afrekenen, omdat ze niet zo handig zijn met de pinpas of omdat ze weinig geld hebben en zo beter overzicht kunnen houden over hun uitgaven.

Bovendien zijn medicijnen producten die veel mensen niet kunnen missen. Die moet je ook kunnen kopen als je alleen contant wilt of kunt betalen, vindt de Kamer.

(Bron: NOS)

PrEP-verstrekking: artsen en apothekers slaan handen ineen PrEP (pre-expositie profylaxe), de medicijncombinatie ter voorkoming van hiv-besmetting, is nog steeds niet beschikbaar voor een grote groep mensen.

Daarom is de stichting PrEP Direct opgericht om PrEP in het hele land beschikbaar te maken tegen een acceptabele prijs. ‘Op de website van PrEP Direct kan iedereen terecht met vragen over PrEP, je wordt er geholpen met het online bestellen van PrEP en het doen van de benodigde bloedtesten. Door deze samenwerking wil de stichting PrEP veilig, snel en betrouwbaar beschikbaar maken voor iedereen in heel Nederland, tegen de laagst mogelijke prijs’, aldus de voorzitter van de stichting, Oscar Hammerstein.

Bijna een jaar geleden sprak de Gezondheidsraad zich positief uit over het gebruik van PrEP. Desondanks is PrEP nog altijd niet algemeen beschikbaar. Dit komt door onbekendheid of terughoudendheid van artsen met het voorschrijven van PrEP en door capaciteitsproblemen bij de ggd’s.

(Bron: Zorgvisie)

(Bron: KNMP)

UA | 2 | 2019

| 43

WIL JIJ JEZELF OF JE TEAM OOK PRESENTEREN IN UA? MELD HET OP INFO@UA.NL

EVEN VOORSTELLEN

Serviceapotheek Geesterduin (Castricum)

Extra aandacht voor vakantiegangers “We zitten in een kustplaats met een grote camping, die 1400 seizoensen 400 toeristische plaatsen telt”, vertelt Petra. “En ja, daar merk je in het toeristische seizoen, van maart tot oktober, natuurlijk wel wat van.

Er komen veel vaste mensen, vooral uit Amsterdam, die hier al jaren een seizoenplaats hebben. Die leer je op den duur vanzelf beter kennen.”

De toeristen kunnen naar de campingdokter, die elke dag twee uur spreekuur houdt. Deze arts regelt de (herhaal)recepten, die mensen in de apotheek kunnen komen ophalen.

“Er komen in de zomer ook veel Duitse toeristen”, vult Denise aan. “Ik vind het best moeilijk om Duits te praten.

Ik versta het wel, maar om terug te praten, dat valt niet altijd mee.

Gelukkig komen er ook steeds meer jongeren en die spreken vaak ook Engels, dus dan geef ik mijn uitleg liever in het Engels. Je wilt wel goed uitvragen waar iemand precies voor komt.”

Petra en Denise te midden van hun collega’s bij Apotheek Geesterduin.

Elke apotheek kent zijn eigen patiënten-

“Doorvragen is een tweede natuur voor ons” Alert Petra: “Bij vakantiegangers is dat

populatie. Vooral aan de kust brengt het

misschien ook nog wel belangrijker.

zomerseizoen ook nog eens een extra

vragen en dan wel goed doorvragen

populatie: toeristen. Petra Blom en Denise

medicijnen gebruikt. Soms brengen ze

van Yperen, apothekersassistenten bij Service

maar je weet natuurlijk niet of dat

Apotheek Geesterduin in Castricum vertellen

een middel dat je niet mag gebruiken

wat dat zoal voor hun werk betekent.

UA | 2 | 2019

Je moet echt alert zijn op wat ze wat iemand mogelijk nog meer voor een handgeschreven overzichtje mee, klopt. Mensen vragen bijvoorbeeld om als je medicijnen voor het hart of bloedverdunners gebruikt. Het is

| 44

altijd aftasten hoe lang je doorgaat met vragen stellen, maar dat doorvragen is wel een tweede natuur voor ons. Ook is het natuurlijk belangrijk dat je iemand op zijn gemak weet te stellen en dat iemand je in vertrouwen durft te nemen. En dat je uitlegt waarom je bepaalde vragen stelt, bijvoorbeeld of iemand bekend is met het medicijn of met de risico’s.”

Petra (links) en Denise: “Je wilt wel goed uitvragen waar iemand precies voor komt.”

Kapotte vernevelaar “Soms krijg je te maken met bijzondere

tellend appartementencomplex op

werkt al veertien jaar in Service

medicatie”, vertelt Petra. “Zo herinner

het Geesterhage-terrein. De nieuwe

Apotheek Geesterduin en was daarvoor

ik me een Duits gezin met een zoontje

apotheek is nu driehonderd vierkante

tien jaar werkzaam in een drogisterij

van vijf met astma, die gebruikmaakte

meter groot, dat is aanzienlijk groter

en nog eens tien jaar in een andere

van een Pari Boy (een vernevelaar).

dan de vorige locatie. De afstand tussen

apotheek. Denise werkt nu negen jaar

Zijn apparaat was op een gegeven

de wachtenden en degenen aan de

in Service Apotheek Geesterduin en

moment kapot. Ik kende het wel van

balie is nu groter. Bovendien zijn er

combineert haar baan van drie-en-

naam, maar wij konden het niet

spreekkamers voor meer privacy. En er

een-halve dag met een baan van

leveren. Dan moet je improviseren.

is een uitgifteautomaat bij gekomen,

twee ochtenden als doktersassistente.

Gelukkig hebben we kunnen regelen

waarmee mensen hun geneesmiddel

“Die combinatie maakt dat ik mensen

dat de ouders een nieuw apparaat in

24 uur per dag kunnen afhalen.

beter begrijp. Ze kennen me vaak ook

een ziekenhuis in Alkmaar konden

Denise: “We hadden niet verwacht

vanuit de dokterspraktijk en ik merk

ophalen. Die waren natuurlijk heel blij,

dat die automaat zo’n verlichting van

dat ze me meer toevertrouwen.

anders hadden ze een ellendige

onze werkzaamheden zou betekenen.

Ik heb ook nog stage gelopen bij de

vakantie gehad. Of ze hadden terug

Het Smart-Fill systeem draagt bij aan

campingdokter en die ervaring komt

naar huis gemoeten.”

het efficiënt klaarzetten van alle

ook nog steeds goed van pas.”

"Wat vooral voor een apotheek aan de

herhaalmedicatie. Het is ook een heel

kust belangrijk is: we hebben een

veilig systeem. We hebben er als

De apotheek is vooruitstrevend,

groot assortiment zonbeschermings-

apothekersassistenten geen omkijken

vinden Petra en Denise. Dat bewijst

producten. En ook allerlei producten

meer naar, omdat de etikettering door

bijvoorbeeld de Smart-Fill, maar ook

voor wespen- en tekenbeten. Ons

de apotheekhulp gedaan kan worden.

het werken met medicatierollen en

zelfzorgassortiment is aardig uitgebreid

Mensen kunnen ook via een app een

een afhaalautomaat. De assistenten

in ieder geval.

herhaling van hun geneesmiddelen

houden hun vak goed bij, onder andere

We hebben dat vorig jaar bij de

bestellen.”

door middel van de cursussen die Service Apotheek aanbiedt. Daarmee

verhuizing naar deze nieuwe locatie ook helemaal opnieuw ingedeeld”, zegt Denise. “Je merkt ook wel dat mensen er de voorkeur aan geven om

“Belangrijk aan de kust: we hebben een groot assortiment zonbeschermingsproducten”

– in het voorjaar hadden ze bijvoorbeeld een cursus over hooikoorts.

Het zijn ook vaak onderwerpen

iets bij ons te komen vragen in plaats van bij de drogisterij die hier ook zit.”

kunnen ze actuele thema’s opfrissen

Vooruitstrevend

waarmee ze te maken kunnen krijgen

Het team van Service Apotheek

als er vakantiegangers in de apotheek

Verlichting

Geesterduin bestaat uit elf apothekers-

komen. Petra en Denise ervaren hun

Serviceapotheek Geesterduin verhuisde

assistenten, twee apothekers, een

werk nog steeds als erg afwisselend.

in 2018 over een afstand van 250 meter

farmaceutisch manager, twee apo-

En daar dragen de vele toeristen zeker

naar Zilverzand, een drie verdiepingen

theekhulpen en een bezorger. Petra

aan bij. <

UA | 2 | 2019

| 45

VERZORGING

Voeten in het voetlicht

Pulken of krabben aan (voet)wratten verhoogt de kans op verspreiding – zowel over het eigen lichaam als naar dat van anderen. Hoewel iedereen in

Helemaal onderaan je lichaam en meestal aan het zicht

zijn leven in contact komt met HPV en veel mensen drager zijn van dit virus,

onttrokken, krijgen voeten niet altijd de aandacht die ze

krijgt niet iedereen wratten.

verdienen. Want deze dragers van ons lichaam hebben heel

een eenvoudige en snelle manier ver-

wat te verduren. Pas als we klachten hebben, merken we dat we onze onderdanen hebben verwaarloosd.

Wratten kun je tegenwoordig zelf op wijderen; denk hierbij aan bevriezing, salicylzuur, kleefband en chemische behandelingen. Lees altijd de bijsluiter om te zien aan wie je welk product kunt adviseren. Vanwege de besmettelijkheid is het verstandig om wratten snel te behandelen.

Sommige voetproblemen kun je

tes. De huisarts kan vaststellen of een

Hoewel iedereen in zijn leven in contact

makkelijk voorkomen. Als je er

van deze onderliggende problemen de

komt met HPV en veel mensen drager zijn

maar op tijd aan denkt. Bijvoorbeeld:

oorzaak van koude voeten is. Ook

van dit virus, krijgt niet iedereen wratten.

schoenen inlopen voordat je erop gaat

gebruik van bètablokkers en sommige

dansen; slippers aantrekken in de

andere medicijnen kan de doorbloe-

douche. Maar er zijn ook voetpro-

ding verminderen.

blemen waar je geen invloed op hebt.

Schimmelinfectie Sommige mensen krijgen vaak last van

Voetwratten

een schimmelinfectie, anderen lijken

Ingegroeide teennagel

Voetwratten zijn kleine woekeringen

er immuun voor te zijn. De schimmels

Een ingegroeide teennagel kan veel

van huidcellen, meestal op de voet-

die de voet infecteren, zijn dol op

ongemak en pijn geven. Door een klap

zool. Ze zijn wit en kunnen zwarte

vochtige, warme plekken zoals

of stoot op een ingegroeide nagel kan

puntjes – bloedvaatjes – bevatten. Een

doucheruimtes, zwembaden en kleed-

een wondje ontstaan, dat aanleiding

voetwrat is – in tegenstelling tot een

kamers. Als iemand daar huidschilfers

kan zijn voor een ontsteking. Zolang

handwrat – platter doordat de wrat

met schimmelsporen achterlaat,

de nagel in de nagelwal groeit, gaat de

door de druk op de voet meer verwe-

kunnen die sporen bij een volgend

ontsteking niet over. Het ingroeien van

ven raakt in het eelt van de voetzool.

slachtoffer binnendringen. Vaak zijn

een teennagel kan veroorzaakt worden

Voetwratten worden veroorzaakt door

losse velletjes, kloofjes en jeuk tussen

door te strakke of te smalle schoenen,

het humaan papillomavirus (HPV). Het

de tenen het gevolg. Bestrijden van de

door het verkeerd afknippen van de

virus zet de cellen van de bovenste

schimmelinfectie met een antischim-

nagels, maar ook door de vorm van de

huidlaag aan tot een snelle celdeling.

melcrème is niet alleen belangrijk om

nagel. En aan die vorm kun je niet zo

Zo kan er in drie tot zes maanden

van de verschijnselen af te komen,

veel doen, dat is aangeboren. Een

nadat de huid in aanraking is geweest

maar ook om te voorkomen dat de

bolle teennagel bijvoorbeeld, kan

met het virus een wrat ontstaan. HPV

infectie zich verspreidt naar de nagels

makkelijker ingroeien. Adviseer de

is zeer besmettelijk. Het virus houdt

en/of naar anderen. Ook is het belang-

klant naar een pedicure of podo-

van warme, vochtige plekken en

rijk de voeten schoon en droog te

therapeut te gaan als de nagel

verspreidt zich door rechtstreeks

houden, elke dag schone (katoenen)

ontstoken is.

huidcontact, vooral op plaatsen waar

sokken aan te trekken en geen zeep te

mensen met blote voeten lopen. En

gebruiken.

Koude voeten

niet alleen zwembaden, gymnastiek-

Vaak last van koude voeten? Dan kan

lokalen en de bijbehorende douches

Schimmelnagel (kalknagel)

er een doorbloedingsprobleem zijn.

en kleedkamers, maar ook de bad-

Een schimmelinfectie aan de nagel

Bijvoorbeeld als gevolg van hart- of

kamer thuis. Het virus kan de huid

geeft de nagel een kalkachtig uiterlijk,

schildklierproblemen, roken of diabe-

binnendringen via een beschadiging.

vandaar dat veel wordt gesproken van

UA | 2 | 2019

| 46

‘kalknagel’. De eerste verschijnselen zie je aan de nagelrand als een wit of gelig vlekje. De schimmel verspreidt zich verder in de nagel, waardoor deze dikker, broos en brokkelig wordt.

Bestrijding is erg moeilijk en vergt een lange adem.

Zweetvoeten In de huid van de voeten zitten veel zweetkliertjes. Zweet is zelf geurloos; de nare voetengeur ontstaat pas als zweet in contact komt met bacteriën die op je voeten leven. Dan kan een penetrante, onaangename geur ontstaan. Meestal ontstaan de klachten in de puberteit en ze kunnen daarna nog

op de voetzool of op de tenen, daar

groter. Verwijs de klant in dat geval

jaren aanhouden. Een goede hygiëne is

waar de druk verhoogd is. Dus bijvoor-

door naar een voetspecialist.

belangrijk: voeten twee keer per dag

beeld door knellende schoenen, door

wassen, daarna goed afdrogen en

overgewicht of door een verkeerde

Blaren

schone, katoenen sokken aantrekken.

stand van de voet. Er zijn harde en

Blaren zijn met vocht gevulde blaasjes,

Er zijn voetdeodorants en -poeders

zachte likdoorns. Harde likdoorns op

net onder de opperhuid. Ze ontstaan

verkrijgbaar die de geurtjes verdrijven.

de tenen komen het meest voor.

door (wisselende) druk of wrijving van

Een zachte likdoorn is een open

kleding of schoenen. In principe is het

Zweet is geurloos; de nare voetengeur

wondje met een zachte kern.

ontstaan van een blaar een verdedi-

ontstaat pas als zweet in contact komt

Likdoorns kunnen hardnekkig zijn en

gingsmechanisme van de huid.

met bacteriën die op je voeten leven

een juiste behandeling is dan ook

Bij hevige wrijving kunnen er tussen

belangrijk. In de zelfzorg zijn diverse

de opperhuid en de lederhuid holtes

middeltjes tegen likdoorns te krijgen.

ontstaan. Dit veroorzaakt op het

Likdoorns (eksteroog)

Lukt het daarmee niet om de dieper

drukpunt een rode plek en als je

Een likdoorn is een naar binnen

liggende ‘pit’ van de likdoorn te

ermee door blijft lopen, zwelt de huid

groeiende eeltpit, ofwel een verdikte

verwijderen, dan is de kans op het

op en ontstaat er een kussentje met

eeltplek. Likdoorns kunnen voorkomen

beschadigen van de gezonde huid

helder wondvocht. Het is belangrijk de blaar intact te laten om infectie te voorkomen. Je kunt ze beschermen

Wanneer doorverwijzen?

met (blaar)pleisters of speciale vilten rondjes. Als een blaar zelf open gaat, knip losse huid dan niet weg. Deze

Vraag altijd goed door als een klant met een van onderstaande klachten komt en verwijs door naar de huisarts als je niet precies weet wat er aan de hand is. ● Pijn onder de voet of de hiel, vooral ’s ochtends en bij lang stilstaan of stilzitten - Dit kan

voorkomt infectie. Behandel een open blaar als een open wond. < Het is belangrijk de blaar intact te laten om infectie te voorkomen

duiden op hielspoorvorming, een kalkafzetting aan de hiel. ● Bij hardnekkige wondjes op de voeten die maar niet helen - Dit kan een signaal van diabetes zijn. ● Bij opgezette voeten, waarbij de zwelling niet afneemt - Hier kan sprake zijn van een slechte doorbloeding, een trage schildklier of een nierprobleem. ● Bij ‘brandende’ benen en voeten zonder dat daar een directe aanleiding voor is.

UA | 2 | 2019

| 47

VERZORGING

Producttip Nieuwe lanceringen Anthelios La Roche-Posay introduceert een aantal nieuwe zonbeschermingsproducten in de Anthelios-lijn. Met zeer hoge en brede bescherming tegen uv-A, uv-B en infrarood-A-straling.

• Anthelios Shaka Fluïde: ultra-lichte zonbescherming voor de gevoelige gezichtshuid. Onzichtbaar, niet vet, niet plakkerig en ultraresistent tegen water en zweet. Beschikbaar in SPF30+, SPF50+ en SPF50+ met tint.

• Anthelios Babymelk SPF50+: veilig voor baby’s (zelfs met eczeem).

Met comfortabele textuur, en zonder parfum, octocryleen en phenoxy-ethanol.

• Anthelios Mist XL SPF50+: zonbeschermingsmist voor het hele lichaam.

Ultralichte en onzichtbare textuur, niet plakkerig, zonder alcohol.

Getest op de gevoelige huid.

Verkorte productinformatie ADVAGRAFTM 0,5 mg, 1 mg, 3 mg, 5 mg capsules met verlengde afgifte, hard Samenstelling: Elke harde capsule met verlengde afgifte bevat 0,5 mg, 1 mg, 3 mg of 5 mg tacrolimus (als monohydraat). Farmacotherapeutische groep: immunosuppressiva, calcineurineremmers, ATC-code: L04AD02. Therapeutische indicaties: Profylaxe van transplantaatafstoting bij volwassen allogene niertransplantaat- of levertransplantaatontvangers. Behandeling van afstoting van allogene transplantaten bij volwassen patiënten die eerder zonder succes met andere immunosuppressieve geneesmiddelen werden behandeld. Dosering en wijze van toediening: Advagraf is een eenmaal daagse orale formulering van tacrolimus. Aanbevolen startdosering, als profylaxe van transplantaatafstoting, is na niertransplantatie 0,20-0,30 mg/kg/dag, na levertransplantatie 0,10-0,20 mg/kg/dag, gegeven in de ochtend. Gedurende periode post-transplantatie kan de Advagraf dosis gewoonlijk worden verlaagd. Conversie van Prograft naar Advagraf: 1:1 (mg:mg), totale dagdosering. Gedurende onderhoudstherapie zijn bij zowel lever-, hart- als niertransplantatie de bloedconcentraties doorgaans tussen 5-15 ng/ml. Voor de behandeling van afstoting na nier- of levertransplantatie wordt de initiële profylaxe dosis aanbevolen. Voor de behandeling van afstoting na harttransplantatie is de aanvangsdosis eenmaal daags 0,15 mg/kg/dag in de ochtend. Therapeutische geneesmiddelmonitoring is nodig bij instellen van de patiënt op tacrolimus en bij wijzigingen in medicatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tacrolimus of voor één van de hulpstoffen. Overgevoeligheid voor andere macroliden. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Er zijn medicatiefouten gemeld, waaronder onbedoelde, ongewilde of zonder toezicht uitgevoerde substitutie van tacrolimusformuleringen met directe of verlengde afgifte. Dit heeft geleid tot ernstige bijwerkingen, waaronder transplantaatafstoting, of andere bijwerkingen die mogelijk het gevolg zijn van ofwel onvoldoende ofwel overmatige blootstelling aan tacrolimus. Patiënten dienen op dezelfde formulering van tacrolimus te blijven met het daarmee overeenkomende dagelijkse doseringsregime; wijzigingen in de formulering of het regime dienen uitsluitend plaats te vinden onder scherp toezicht van een transplantatiespecialist. Advagraf wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen jonger dan achttien jaar vanwege beperkte gegevens over veiligheid en/of effectiviteit. Voor de behandeling van afstoting van allogene transplantaten bij volwassen patiënten die eerder zonder succes met andere immunosuppressieve geneesmiddelen werden behandeld zijn nog geen klinische gegevens beschikbaar voor Advagraf met verlengde afgifte. Klinische gegevens met betrekking tot de profylaxe van transplantaatafstoting bij volwassen allogene harttransplantaatontvangers zijn nog niet beschikbaar voor Advagraf. Gedurende de vroege post-transplantatieperiode dient controle van de volgende parameters routinematig te worden uitgevoerd: bloeddruk, ECG, neurologische en visuele status, nuchtere bloedglucosespiegels, bloedwaarden elektrolyten (met name kalium), lever- en nierfunctietesten, hematologische parameters, bloedstollingsbepalingen en plasma-eiwitbepalingen. Indien klinisch relevante afwijkingen van deze parameters worden waargenomen, dient aanpassing van het immunosuppressieve regime te worden overwogen. Wanneer stoffen met de potentie voor interactie, in het bijzonder sterke remmers van CYP3A4 (zoals telaprevir, boceprevir, ritonavir, ketoconazol, voriconazol, itraconazol, telithromycine of claritromycine) of inductoren van CYP3A4 (zoals rifampicine of rifabutine) worden gecombineerd met tacrolimus, zal de tacrolimusbloedconcentratie gemonitord moeten worden, om indien nodig de dosis tacrolimus zo aan te passen dat de bloedspiegel onveranderd blijft. Fytotherapeutica die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten of andere fytotherapeutica, dienen gedurende therapie met Advagraf te worden vermeden vanwege het risico op interacties die ofwel leiden tot verlaging van de tacrolimusbloedconcentraties en een verminderd klinisch effect van tacrolimus, ofwel tot toename van de tacrolimusbloedconcentraties en risico op tacrolimustoxiciteit. Gecombineerde toediening van ciclosporine en tacrolimus dient te worden vermeden en voorzichtigheid is geboden bij toediening van tacrolimus aan patiënten die voorheen met ciclosporine zijn behandeld. Het gebruik van grote hoeveelheden kalium of van kaliumsparende diuretica dient te worden vermeden. Bepaalde combinaties van tacrolimus met geneesmiddelen waarvan nefrotoxische of neurotoxische effecten bekend zijn, kunnen de risico’s van deze effecten versterken. Immunosuppressiva kunnen effect hebben op de reactie op vaccinatie, en vaccinatie gedurende gebruik van tacrolimus kan minder effectief blijken. Het gebruik van levende, verzwakte vaccins dient te worden vermeden. Maagdarmstelselaandoeningen: Maagdarmperforatie is gemeld bij patiënten behandeld met tacrolimus. Aangezien maagdarmperforatie een medisch belangrijke gebeurtenis is die kan leiden tot een levensbedreigende of ernstige aandoening, dienen er direct na het optreden van verdachte symptomen of klachten adequate behandelingen te worden overwogen. Omdat de bloedspiegels van tacrolimus aanzienlijk kunnen veranderen tijdens episoden van diarree wordt extra monitoren van de tacrolimusconcentratie aangeraden tijdens episoden van diarree. Hartaandoeningen: Ventriculaire- en septumhypertrofie, gemeld als cardiomyopathieën, zijn in zeldzame gevallen waargenomen bij met Prograft behandelde patiënten en zou zich ook met Advagraf kunnen voordoen.

Het merendeel van de gevallen was reversibel en betrof doorgaans patiënten met tacrolimusbloeddalspiegels die veel hoger waren dan de maximale aanbevolen waarden. Andere factoren waarvan is vastgesteld dat zij het risico op deze klinische conditie verhogen, zijn onder andere het vooraf bestaan van een hartaandoening, corticosteroïdgebruik, hypertensie, nier- en/of leverdisfunctie, infecties, volumeoverbelasting en oedeem. Dienovereenkomstig dienen risicopatiënten die een substantieel hogere dosis immunosuppressiva krijgen, regelmatig gemonitord te worden met behulp van procedures zoals echocardiografie, pre- en post-transplantatie ECG (bv. op maand 3 en vervolgens op maand 9-12). Indien zich afwijkingen voordoen, dient dosisverlaging van Advagraf of overschakeling op een ander immunosuppressivum te worden overwogen. Tacrolimus kan het QT-interval verlengen en Torsades de Pointes veroorzaken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met risicofactoren voor QT-verlenging, waaronder patiënten met een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van QT-verlenging, congestief hartfalen, bradyaritmieën en elektrolytafwijkingen. Voorzichtigheid is ook geboden bij patiënten met de diagnose, of verdenking op congenitaal verlengd QT-syndroom of verworven QT-verlenging, of bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen gebruiken die het QT-interval verlengen, die elektrolytafwijkingen induceren of waarvan bekend is dat deze de blootstelling aan tacrolimus verhogen. Lymfoproliferatieve afwijkingen en maligniteiten: Bij patiënten die behandeld werden met tacrolimus is melding gemaakt van de ontwikkeling van Epstein-Barr Virus (EBV)-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Een combinatie van immunosuppressiva, zoals het gelijktijdig geven van antilymfocytische antilichamen (bv. basiliximab of daclizumab), verhoogt het risico op EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Bij EBV-virus capside antigen (VCA)-negatieve patiënten is melding gemaakt van een verhoogd risico op het ontwikkelen van lymfoproliferatieve afwijkingen. Daarom dient bij deze patiëntengroep de EBV-VCA-serologie bekend te zijn voordat de Advagraf behandeling wordt gestart. Tijdens de behandeling wordt het nauwkeurig volgen met EBV-PCR aangeraden. Positieve EBV-PCR kan gedurende maanden aantoonbaar blijven en is als zodanig niet indicatief voor een lymfoproliferatieve ziekte of een lymfoom. Zoals bij andere potente immunosuppressieve middelen is het risico op secundaire kanker onbekend. Zoals met andere immunosuppressiva dient, met het oog op potentiële risico’s op maligne veranderingen van de huid, blootstelling aan zon- en UV-licht beperkt te blijven door beschermende kleding te dragen en door zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor te gebruiken. Infecties, waaronder opportunistische infecties: Patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva, waaronder Advagraf, hebben een verhoogd risico op infecties, waaronder opportunistische infecties (viraal, bacterieel, fungaal en protozoaal) zoals BK-virus geassocieerde nefropathie en JC-virus geassocieerde progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten lopen ook een groter risico op infecties met virale hepatitis (bijvoorbeeld reactivering van en ‘de novo’-infectie met hepatitis B en C, alsook hepatitis E, dat chronisch kan worden). Deze infecties zijn vaak gerelateerd aan een hoge totale immunosuppressieve belasting en kunnen leiden tot ernstige of fatale condities die artsen dienen te overwegen tijdens de differentiaaldiagnose van patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan en een verslechterende lever- of nierfunctie of neurologische symptomen hebben.

Preventie en behandeling moeten overeenstemmen met de klinische richtlijnen. Posterieure reversibele encefalopathie syndroom (PRES): Bij patiënten die behandeld zijn met tacrolimus, is melding gemaakt van de ontwikkeling van posterieure reversibele encefalopathie syndroom (PRES). Indien patiënten die tacrolimus gebruiken symptomen hebben die mogelijk duiden op PRES, zoals hoofdpijn, veranderde geestelijke gesteldheid, epilepsieaanvallen en problemen met zien, dient een radiologisch onderzoek (bv. een MRI-scan) uitgevoerd te worden. Indien de diagnose PRES wordt gesteld, wordt een adequate behandeling van de bloeddruk en de epileptische aanvallen en het onmiddellijk stoppen van de systemische tacrolimus geadviseerd. De meeste patiënten herstellen volledig nadat gepaste maatregelen zijn genomen. Oogaandoeningen: Oogaandoeningen, die soms voortschrijden tot verlies van het gezichtsvermogen, zijn gemeld bij patiënten die werden behandeld met tacrolimus. Bij enkele gevallen is gemeld dat de klachten verdwenen na overschakeling op alternatieve immunosuppressie. Patiënten dient te worden verzocht melding te maken van veranderingen in de gezichtsscherpte, veranderingen in de kleurwaarneming, wazig zien of gezichtsvelduitval, en in dergelijke gevallen wordt snelle beoordeling aangeraden, zo nodig met doorverwijzing naar een oogarts. Zuivere Erytrocytaire Aplasie (Pure Red Cell Aplasia, PRCA): Gevallen van zuivere erytrocytaire aplasie zijn gemeld bij patiënten die zijn behandeld met tacrolimus. Bij alle patiënten werden risicofactoren voor zuivere erytrocytaire aplasie, zoals parvovirus B19-infectie, een onderliggende ziekte of comedicatie geassocieerd met zuivere erytrocytaire aplasie gemeld. Bijzondere populaties: Er is beperkte ervaring bij niet-blanke patiënten en patiënten met een verhoogd immunologisch risico (bv. hertransplantatie, bewijs van ‘panel reactieve antilichamen’(PRA)). Verlaging van de dosis kan noodzakelijk zijn bij patiënten met een ernstig gestoorde leverfunctie. Hulpstoffen: Advagraf capsules bevatten lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie moeten dit geneesmiddel niet gebruiken. De drukinkt gebruikt voor de opdruk van de Advagraf capsules bevat sojalecithine. Voor patiënten die overgevoelig zijn voor pinda’s of soja dienen het risico en de ernst van de overgevoeligheid te worden afgewogen tegen het voordeel van het gebruik van Advagraf. Interacties: CYP3A4-remmers welke mogelijk leiden tot stijging van de tacrolimusbloedspiegels en waarbij dosisverlaging nodig is: ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol, isavuconazol, erytromycine, HIV-proteaseremmers, HCV-proteaseremmers, cobicistat, nilotinib en imatinib. Het gebruik van grapefruitsap dient te worden vermeden omdat hiervan beschreven is dat het de bloedspiegel van tacrolimus verhoogt. Andere interacties welke mogelijk leiden tot stijging van de tacrolimusbloedspiegels: actieve substanties met een hoge affiniteit voor plasma-eiwitten (bv. NSAID’s, orale anticoagulantia of orale antidiabetica). CYP3A4-inductoren welke mogelijk leiden tot een verlaging van tacrolimusbloedspiegels: sterke interacties zijn waargenomen met rifampicine, fenytoïne, sint janskruid (Hypericum perforatum), fenobarbital. Hoge doses prednisolon of methylprednisolon kunnen de tacrolimusbloedspiegel zowel verhogen als verlagen. Tacrolimus is een remmer van CYP3A4 en daarom kan bij gelijktijdige toediening van andere door CYP3A4 gemetaboliseerde geneesmiddelen het metabolisme van deze geneesmiddelen veranderen. Bij combinatietherapie met mycofenolzuur is voorzichtigheid geboden bij het omzetten van ciclosporine naar tacrolimus, omdat de plasmaspiegel van mycofenolzuur kan verlagen. Gelijktijdig gebruik van tacrolimus met geneesmiddelen waarvan nefrotoxische of neurotoxische effecten bekend zijn (bv. met aminoglycosiden, gyraseremmers, vancomycine, co-trimoxazol, NSAID’s, ganciclovir of aciclovir) kan deze effecten versterken.

Verhoogde nefrotoxiciteit is waargenomen in combinatie met amfotericine B en ibuprofen. Vaccinatie gedurende gebruik van tacrolimus kan minder effectief blijken, het gebruik van levende, verzwakte vaccins dient te worden vermeden. Bijwerkingen: Het bijwerkingenprofiel van immunosuppressiva is vaak moeilijk vast te stellen ten gevolge van de onderliggende aandoening en het gebruik van meerdere geneesmiddelen. De meest gerapporteerde bijwerkingen (voorkomend in > 10% van de patiënten) zijn tremor, nierfunctiestoornissen, hyperglykemische condities, diabetes mellitus, hyperkaliëmie, infecties, hypertensie en slapeloosheid. De frequentie van bijwerkingen is als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10); vaak (≥ 1/100 tot < 1/10); soms (≥ 1/1.000 tot ≤ 1/100); zelden (≥ 1/10.000 tot ≤ 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Infecties en parasitaire aandoeningen: Zoals bekend bij andere krachtige immunosuppressiva, zijn patiënten die behandeld worden met tacrolimus regelmatig verhoogd vatbaar voor infecties (viraal, bacterieel, fungaal, protozoaal). Het verloop van reeds bestaande infecties kan verergeren. Zowel gegeneraliseerde als lokale infecties kunnen voorkomen. Gevallen van BK-virus geassocieerde nefropathie, alsmede JC-virus geassocieerde progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), zijn gemeld bij patiënten die behandeld werden met immunosuppressiva, waaronder Advagraf. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd: Patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan lopen een verhoogd risico op maligniteiten. Zowel benigne als maligne neoplasmata, inclusief EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen en huidmaligniteiten zijn in verband met tacrolimustherapie gemeld. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Vaak: anemie, trombocytopenie, leukopenie, afwijkende rode bloedcelanalyse, leukocytose. Soms: coagulatiestoornissen, pancytopenie, neutropenie, afwijkende coagulatie en bloedingsanalyse. Zelden: trombotische trombocytopenische purpura, hypoprotrombinemie, trombotische microangiopathie. Niet bekend: zuivere erytrocytaire aplasie (Pure Red Cell Aplasia, PRCA), agranulocytose, hemolytische anemie. Immuunsysteemaandoeningen: Allergische en anafylactische reacties zijn waargenomen bij patiënten die tacrolimus gebruiken. Endocriene aandoeningen: Zelden: hirsutisme. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Zeer vaak: diabetes mellitus, hyperglykemie, hyperkaliëmie. Vaak: metabole acidosis, andere stoornissen in de electrolythuishouding, hyponatriëmie, hypervolemie, hyperurikemie, hypomagnesiëmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, verminderde eetlust, hypercholesterolemie, hyperlipidemie, hypertriglyceridemie, hypofosfatemie. Soms: dehydratie, hypoglykemie, hypoproteïnemie, hyperfosfatemie. Psychische stoornissen: Zeer vaak: slapeloosheid. Vaak: verwardheid en desoriëntatie, depressie, symptomen van angst, hallucinaties, psychische stoornissen, depressieve gevoelens, stemmingsafwijkingen en stemmingswisselingen, nachtmerries. Soms: psychotische stoornis. Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: hoofdpijn, tremor. Vaak: zenuwstelselaandoeningen, convulsies, verminderd bewustzijn, perifere neuropathie, duizeligheid, sensibiliteit- en gevoelsstoornissen, verminderd vermogen tot schrijven. Soms: encefalopathie, hersenbloedingen en beroertes, coma, spraak- en taalstoornissen, verlamming en parese, amnesie. Zelden: hypertonie. Zeer zelden: myasthenie. Oogaandoeningen: Vaak: oogaandoeningen, wazig zien, fotofobie. Soms: cataract. Zelden: blindheid.

Niet bekend: opticusneuropathie. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Vaak: oorsuizen. Soms: gehoorverlies. Zelden: neurosensorisch gehoorverlies. Zeer zelden: doofheid. Hartaandoeningen: Vaak: ischemische coronaire arterie aandoeningen, tachycardie. Soms: hartfalen, ventriculaire aritmie en hartstilstand, supraventriculaire aritmie, cardiomyopathie, ventriculaire hypertrofie, hartkloppingen. Zelden: pericardiale effusie. Zeer zelden: Torsades de Pointes. Bloedvataandoeningen: Zeer vaak: hypertensie. Vaak: trombo-embolische en ischemische voorvallen, vasculair hypotensieve aandoeningen, bloedingen, perifeer vasculaire aandoeningen. Soms: diep veneuze trombose in het been, shock, infarct. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: parenchymale longafwijkingen, dyspnoe, pleurale effusie, hoesten, faryngitis, neusverstopping en ontstekingen. Soms: ademhalingsstoornissen, ademhalingswegstoornissen, astma. Zelden: acute respiratoire distress syndroom.

Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: diarree, misselijkheid. Vaak: maagdarmklachten, braken, gastro-intestinale en abdominale pijn, ontstekingsreacties van het maagdarmstelsel, gastro-intestinale bloedingen, gastro-intestinale ulceratie en perforatie, ascites, stomatitis en zweervorming, constipatie, tekenen en symptomen van slechte spijsvertering, flatulentie, opzwelling en vergroting, zachte ontlasting. Soms: acute en chronische pancreatitis, adynamische ileus, gastro-oesofageale refluxziekte, verstoorde maaglediging. Zelden: pseudocysten in de pancreas, onvolledige ileus. Lever- en galaandoeningen: Vaak: galgangaandoeningen, hepatocellulaire schade en hepatitis, galstuwing en geelzucht. Zelden: vena-oclusieve leverziekte, trombose van de leverarterie. Zeer zelden: leverfalen. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: uitslag, pruritus, alopecia, acne, toenemend zweten. Soms: dermatitis, lichtovergevoeligheid. Zelden: toxische epidermale necrolyse (syndroom van Lyell). Zeer zelden: syndroom van Stevens-Johnson. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: gewrichtspijn, rugpijn, spierspasmen, pijn in extremiteit. Soms: gewrichtsklachten. Zelden: verminderde mobiliteit. Nier- en urinewegaandoeningen: Zeer vaak: nierfunctiestoornissen. Vaak: nierfalen, acuut nierfalen, toxische nefropathie, tubulaire necrose, problemen met urineren, oligurie, blaas en urethra symptomen. Soms: hemolytisch uremisch syndroom, anurie. Zeer zelden: nefropathie, hemorragische cystitis. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Soms: pijnlijke menstruatie en uterine bloedingen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: koorts, pijn en onbehagen, asthenie, oedeem, verstoorde gewaarwording van de lichaamstemperatuur. Soms: griepachtige verschijnselen, zenuwachtig gevoel, abnormaal gevoel, multi-orgaanfalen, gewaarwording van een drukkend gevoel op de borst, temperatuurintolerantie. Zelden: vallen, zweren, beklemmend gevoel op de borst, dorst. Zeer zelden: toename vetweefsel. Onderzoeken: Zeer vaak: abnormale resultaten leverfunctie test. Vaak: verhoogd alkalische fosfatase in het bloed, gewichtstoename. Soms: verhoogd amylase, abnormaal ECG, abnormale pols en hartslag, gewichtsafname, verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed. Zeer zelden: abnormaal echocardiogram, elektrocardiogram QT verlengd. Letsel, intoxicaties en verrichtingencomplicaties: Vaak: primaire transplantaatdysfunctie. Er zijn medicatiefouten gemeld, waaronder onbedoelde, ongewilde of zonder toezicht uitgevoerde substitutie van tacrolimusformuleringen met directe of verlengde afgifte. Er is een aantal aan medicatiefouten gerelateerde gevallen van transplantaatafstoting gemeld (frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Pijn in extremiteit is beschreven in een aantal gepubliceerde case-reports als onderdeel van het pijnsyndroom geïnduceerd door calcineurine-inhibitoren (Calcineurin-Inhibitor Induced Pain Syndrome, CIPS). Dit presenteert zich gewoonlijk als een bilaterale en symmetrische, ernstige, zich naar boven verplaatsende pijn in de onderste extremiteiten en kan gerelateerd zijn aan supratherapeutische spiegels van tacrolimus. Het syndroom kan reageren op dosisreductie van tacrolimus. In sommige gevallen was het nodig om te wisselen naar alternatieve immunosuppressie. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website: www.lareb.nl. Afleverstatus: ADVAGRAF is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Raadpleeg volledige productinformatie (SmPC) op www.astellas.nl. Astellas Pharma B.V., Sylviusweg 62, 2333BE Leiden. Datum: februari 2019.

Referenties: 1. PROGRAFT Summary of Product Characteristics. 2. ADVAGRAF Summary of Product Characteristics. 3. Stifft et al. Transplantation 2014;97: 775-780. 4. Kuypers et al. Transplantation 2013;95: 333-340.

NL/ADV/0219/0004

Astellas Pharma B.V., Postbus 344, 2300 AH Leiden.

Tel: 071 - 5455854, Fax: 071 - 5455850.

VERZORGINGSTIPS

Pas op voor de zon

Wennen is winnen Het is niet verkeerd om in het vroege voorjaar af en toe even met blote armen en benen in de zon te

De zon heeft zich alweer behoorlijk laten zien dit jaar; heerlijk!

Het schijnt dat ons lichaam in de zon het gelukshormoon endorfine aanmaakt; vandaar dat we zo van de zon kunnen genieten. Maar zoals de meeste mensen wel weten, kan blootstelling aan de zon behoorlijk wat schade toebrengen aan de huid. Vroege huidveroudering, vlekken en huidkanker kunnen het gevolg zijn. Op deze pagina enkele tips om voorzichtig om te gaan met de zon.

gaan zitten.

Zo kan de huid alvast wennen aan de zon. Doordat de zon vroeg in het voorjaar nog laag staat, is hij niet erg schadelijk. Door deze wenmomenten worden melanocyten geactiveerd zodat ze pigment gaan aanmaken. Dat pigment zorgt de rest van het voorjaar en de zomer voor betere bescherming.

Pas wel op dat je niet te lang in de zon zit – ook in het vroege voorjaar kun je verbranden.

Houd rekening met de zonkracht

Zonkracht-app

De zonkracht geeft de sterkte – en dus de schadelijkheid – van de uv-straling aan. De zon-

Met de handige KWF UV Radar

kracht is onder meer afhankelijk van het jaargetijde, van het tijdstip, van bewolking, van de

app (voor Apple en Android) kun

ozonlaag en van de plaats ten opzichte van de evenaar.

je op elk moment van de dag in één oogopslag zien wat de

In Nederland varieert de zonkracht van 0 tot 8: ’s winters is de zonkracht 0 tot 2; ’s zomers kan

zonkracht is op jouw locatie.

hij oplopen tot 7 en incidenteel 8. Rond de Middellandse Zee moet je rekening houden met een

En je krijgt meteen ook een

hogere zonkracht, tot 10; in de tropen tot 14-15.

persoonlijk zonadvies.

Beschermt kleding tegen de zon?

Je kunt je lichaam tegen de zon beschermen door een lange broek of rok en shirt met lange mouwen te dragen. Maar hoe goed werkt dat?

Dat is afhankelijk van de dikte van de stof. Een dichtgeweven, donkere jeans laat geen sprankje zonlicht door. Maar een dun wit T-shirt laat 90% van de uv-straling door. En dat geldt voor heel veel luchtige lichte zomerkleding. Gemiddeld is kleding te vergelijken met SPF 15. Bij dunne kleding kan het daarom verstandig zijn om ook de huid onder de kleding in te smeren met een zonnebrandcrème.

Bij goedgekeurde uv-werende kleding staat de UPF (uv-protectiefactor) op het label. Deze is minimaal 30. En pas op voor de jeans met gaten: heel verraderlijk!

Duurkoop is duurkoop ‘Goedkoop is duurkoop’ zeggen ze wel eens. Dat blijkt niet te gelden voor zonnebrandcrème, volgens een onderzoek van de Consumentenbond uit 2017.

De bescherming van zonnebrandcrème is afhankelijk van de SPF en niet van de prijs.

Bovendien: veel mensen zijn vooral met hun dure crème te zuinig. ‘Smeren smeren smeren’ doe je makkelijker met een goedkoper product, mits dat goed bevalt. Zonnebrandcrèmes die meer dan een jaar open zijn, kunnen nog wel tegen de zon beschermen, maar de SPF is niet meer betrouwbaar.

UA | 2 | 2019

| 49

Waarom UA?

Colofon

UA, het eerste glossy vakblad voor apothekersassistenten, heeft als doelstelling apothekers-

UA – Uitsluitend voor apothekersassistenten –

assistenten te voorzien van achtergrondinformatie en praktische feitjes en weetjes, zodat ze

is een onafhankelijk vakblad speciaal voor

klanten beter kunnen adviseren over de producten in de apotheek. Met als uiteindelijk resultaat:

de medewerkers in de apotheek. UA geeft branche-informatie, praktijktips, scholings-

beter gebruik van de producten, hogere klanttevredenheid en een verbeterde therapietrouw.

en trainingsnieuws en relevante product-

Voorts wordt de kwaliteit van het verkoopadviesgesprek van de apothekersassistent verhoogd

beschrijvingen.

door het geven van zowel achtergrond- als productinformatie en handige tips.

UA belicht trends en laat mensen uit het vak aan het woord over hun aanpak en ervaringen.

UA wordt gerealiseerd door een keur aan specialisten, journalisten en deskundigen.

Redactiesecretariaat en administratie: H&B Multimedia B.V., Postbus 30163, 1303 AC Almere tel.: 088-44 55 931

In het volgende nummer onder meer:

e-mail: info@ua.nl www.ua.nl Directeur-uitgever: Niek Petstra Hoofdredactie: Winifred Hazelhoff Roelfzema

• Anticonceptie

Accountmanagement: Elisabeth Lopes Escudeiro Vormgeving: Designworks, Breda Fotografie: Eef Bongers (pag. 5) , Joh. van der Stek

• Zwangerschap

(pag. 6, 34), Werry Crone (pag. 17), Esther Herreijgers (pag. 18), Tessa van der Eng (pag. 20), Zohreh Safipour (pag. 22-24), Hester Langlere (pag. 42), Frank Noordanus

• Menopauze

(pag. 41, 44, 45) Auteurs: Anneke Angenent, Claudia Demmers, Winifred Hazelhoff Roelfzema, Lieke Melis, Willem Roozeboom, Suzan Tuinier, Karien Vissers, Gerda Weits Adviseurs: Annette Leijen (apotheker), Monique Versleijen (docent FPZ) Eindredactie: Margot van Gils Cover: fotografie: Frank Noordanus;

model: Karen van Empel, gefotografeerd in de BENU Apotheek Eersel Abonnementen: 6x per jaar gratis 1 exemplaar per apotheek.

Thuisontvangst via collectief abonnement: per 20 assistenten per kalenderjaar € 55,00 incl. btw.

Privéabonnement: € 19,50 per kalenderjaar incl. btw.

Bovenstaande prijzen gelden voor verzending binnen Nederland.

Abonnementen kunnen op elk gewenst tijdstip ingaan.

Facturatie per volledig kalenderjaar. Opzeggen mogelijk tot 31 december van het lopende jaar. Bij opzegging binnen het kalenderjaar vindt geen verrekening plaats.

Redactie en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen

Disclaimer

en van de advertenties. © 2019 H&B Multimedia B.V., Almere.

De meningen die in deze uitgave worden geuit, zijn die van de geïnterviewden of geraadpleegde bronnen en niet noodzakelijkerwijs die van de uitgever. De inhoud van deze uitgave is met grote zorg samengesteld.

Desalniettemin zijn onvolkomenheden niet altijd te vermijden, mede door de snelle ontwikkelingen in de

Alle rechten voorbehouden. Geen enkel onderdeel van deze uitgave mag zonder uitdrukkelijke toestemming van de uitgever worden verveelvoudigd, opgeslagen in een documentatiesysteem of openbaar gemaakt, noch met

medische wereld. De redacteuren en uitgever aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor de juistheid

elektronische, noch met mechanische methoden, door

van de informatie, noch voor enige schade en/of letsel aan personen en/of goederen uit hoofde van

fotokopie, opname of anderszins.

productaansprakelijkheid, onjuiste of onvolledige informatie of ontstaan door het toepassen van de in deze

ISSN 2211-0941

uitgave genoemde methoden of producten. De lezer wordt aanbevolen om de besproken diagnoses, behandelingen en productaanwijzingen altijd te controleren in het licht van de nieuwste publicaties.

Personen op foto’s komen niet per se in de artikelen voor.

Tacrolimus: door ons ontwikkeld. Door ons verbeterd.1,2

NL/ADV/0718/0022

Vergeleken met 2dd tacrolimus vermindert ADVAGRAFâ&#x201E;˘ de intra-patiĂŤnt variabiliteit3 en het verbetert de therapietrouw.4

Referenties en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave.