145 Ripensare le cure pediatriche primarie a partire dai bisogni di bambini, bambine e famiglie. Il documento ACP
Stefania Manetti, Claudio Mangialavori
146 Pochi pediatri? Troppi pediatri? Il paradosso di una programmazione che non guarda al futuro
Enrico Valletta, Désirée Caselli, Melodie O. Aricò, Maurizio Aricò
Infogenitori
147 Genitorialità consapevole ed ecosostenibile: Acquistare meno, scegliere meglio –Regali Giochi
Antonella Salvati, Angela Di Ianni, Sofia Fioravanti
Ricerca
148 Alimentazione sostenibile e cambiamento climatico: le informazioni dei pediatri alle famiglie e la loro personale necessità di formazione
Franca Rusconi, Giacomo Toffol, Simona Vecchi, Luciana Indinnimeo, Laura Reali
Aggiornamento avanzato
152 Oltre la base sicura. Mentre la tutela della sicurezza diventa un alibi per il controllo sociale, la genitorialità resta un baluardo di resistenza
Livio Provenzi
Imparare con i giovani
154 Gestione delle polmoniti complicate: ABC per il pediatra
Sara Cantiello, Cinzia Valenza, Federico Bonvicini, Tommaso Zini, Andrea Trombetta, Cristian Rapicetta, Lorenzo Iughetti, Alessandro De Fanti
Il caso che insegna
158 La tonsillite che si complica: cellulite, flemmone e ascesso peritonsillare
Giancarlo Cerasoli, Francesco Accomando, Giulia Lolli, Enrico Valletta
Il punto su
164 Intersex: un viaggio tra corpi leggi e narrazioni
a cura di Chiara Centenari, Giuseppina Ragni, Emma Acampora
167 Istiocitosi a cellule di Langerhans nel bambino. Perché parlarne ai pediatri e cosa è cambiato negli ultimi dieci anni?
Maurizio Aricò
Focus
170 Magnifica humanitas: l’IA, i pediatri e il dilemma etico di Anthropic
Alberto Ferrando
Dolore e cure palliative pediatriche
173 Dolore cronico in età pediatrica: una sfida aperta per il pediatra
Adavastro Marta, Germinario Sofia, Mauri Laura, Giuliana Fausto, Ingelmo Pablo Mauricio
Il pediatra e le sfide educative
177 Fa bene, non fa bene, ho letto che...
Silvana Quadrino
Epiquaderni
180 Dalla rivista Epidemiologia & Prevenzione, un invito alla lettura per i pediatri ACP. Numero 1/2-2026
Giacomo Toffol
Info
181 Rapporto Cedap
182 Coperture vaccinali in età pediatrica e adolescenza: i dati 2024
Film
183 Gli interrogativi di Gioia mia
Libri
184 Una nuova classifica: i 100 libri del Guardian
186 Lettere
Congressi in controluce
187 Formare, valutare, proteggere. La salute è un diritto per tutti, battersi ovunque per il suo rispetto è un dovere
Maurizio Bonati
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Ripensare le cure pediatriche primarie a partire dai bisogni di bambini, bambine e famiglie. Il documento ACP
Stefania Manetti Presidente
ACP
Claudio Mangialavori
Responsabile Gruppo ACP “Riorganizzazione delle Cure Pediatriche Primarie”
È il tempo che tu hai perduto per la tua rosa che ha fatto la tua rosa così importante. (Antoine de Saint-Exupery)
Ci sono momenti nei quali diventa necessario fermarsi e chiedersi se gli strumenti che abbiamo a disposizione siano ancora adeguati ai bisogni delle persone a cui sono destinati. Crediamo che questo sia uno di quei momenti.
L’attuale organizzazione delle cure pediatriche primarie ha rappresentato per molti anni una risorsa preziosa per il nostro Paese, ma oggi mostra limiti sempre più evidenti. La crescente complessità dei bisogni di salute, le nuove fragilità sociali, l’emergere dei problemi di salute mentale, l’aumento delle condizioni croniche e delle disuguaglianze richiedono una capacità di risposta diversa, più integrata e più vicina ai contesti di vita di bambini, bambine, adolescenti e delle loro famiglie.
Da questa consapevolezza è nato il lavoro del Gruppo ACP sulla Riorganizzazione delle Cure Pediatriche Primarie. Un percorso sviluppato dal basso, attraverso il confronto all’interno dell’Associazione e successivamente approvato dal Direttivo nazionale e dai Referenti regionali. Un lavoro che non nasce da esigenze sindacali né affronta questioni contrattuali. Abbiamo scelto deliberatamente una prospettiva diversa: quella scientifica e culturale. Prima di chiederci come organizzare il lavoro dei professionisti, ci siamo chiesti quale organizzazione possa rispondere meglio ai bisogni di salute e ai diritti delle persone da 0 a 18 anni. La cornice scientifica e, prima ancora, filosofica che ha guidato questa riflessione è il Nurturing Care Framework, promosso da OMS, UNICEF e Banca Mondiale. Una prospettiva che ci invita a superare una visione puramente prestazionale dell’assistenza per considerare la salute dell’infanzia e dell’adolescenza come il risultato dell’interazione tra benessere fisico, nutrizione, sicurezza, relazioni affettive, genitorialità responsiva e opportunità di apprendimento. Una visione che sentiamo profondamente coerente con la cultura dell’ACP e con una pediatria orientata all’equità, ai diritti e alla comunità.
Il documento di sintesi che presentiamo rappresenta una prima tappa di questo percorso. Abbiamo ritenuto importante che la proposta uscisse dai confini associativi e fosse sottoposta al confronto con altri interlocutori. Nell’aprile 2026 è stata inviata alla consultazione pubblica promossa da AGENAS; successivamente è stata presentata alla CARD e condivisa recentemente con la Società Italiana di Pediatria e prossimamente con l’Istituto Superiore di Sanità. Un confronto che ha permesso di arricchire il lavoro e che testimonia la volontà dell’ACP di contribuire, insieme ad altri soggetti scientifici e istituzionali, alla costruzione delle politiche per l’infanzia e l’adolescenza.
Al centro della proposta vi è una convinzione semplice: non dovrebbero essere i bambini ad adattarsi ai servizi, ma i servizi ad adattarsi ai bisogni dei bambini e delle loro famiglie. Per questo immaginiamo una pediatria territoriale più forte, inserita in reti multiprofessionali, capace di integrare competenze sanitarie, sociali e educative e di valorizzare il rapporto di fiducia costruito nel tempo con le famiglie. Una pediatria che riconosca la specificità dell’età evolutiva e che sappia accompagnare con continuità anche l’adolescenza, troppo spesso rimasta ai margini della programmazione dei servizi.
La proposta individua un’organizzazione articolata su diversi livelli integrati, dalla Pediatria di Gruppo Integrata fino alla rete sociosanitaria e educativa che ruota intorno alle Case della Comunità. Ma ciò che più conta non è l’architettura organizzativa in sé. Il vero cambiamento riguarda il modo di pensare la cura: non più professionisti isolati, ma équipe multiprofessionali; non più servizi frammentati, ma percorsi integrati; non più prestazioni separate, ma presa in carico; non più centralità delle strutture, ma centralità delle relazioni e dei bisogni. Sappiamo bene che si tratta di una proposta aperta, che dovrà continuare a evolvere. Proprio per questo è già iniziato il lavoro sul documento esteso di riorganizzazione delle cure pediatriche primarie. Sarà un percorso necessariamente collettivo, che coinvolgerà i gruppi di lavoro dell’ACP e associazioni e società con competenze specifiche, nella convinzione che la complessità richieda sguardi diversi e alleanze ampie. Nessuno possiede da solo tutte le risposte, ma tutti possono contribuire a costruirle.
Vorremmo che questo lavoro fosse percepito dai soci ACP per quello che realmente è: non un punto di arrivo, ma un invito alla discussione e alla partecipazione. Perché ripensare le cure pediatriche primarie significa, in fondo, tornare a interrogarci sul significato stesso del nostro lavoro e sul tipo di pediatria che vogliamo contribuire a costruire nei prossimi anni.
Con una convinzione che continua a rappresentare la nostra bussola: mettere al centro i bisogni e i diritti di bambini, bambine, adolescenti e delle loro famiglie.
Pochi pediatri?
Troppi pediatri?
Il paradosso di una programmazione che non guarda al futuro
1 UO Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlì; 2 UOC Malattie Infettive, Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII, AOUC Policlinico, Bari; 3 Dipartimento Interdisciplinare di Medicina, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari
In questi ultimi anni, stiamo assistendo a una trasformazione radicale del mercato del lavoro pediatrico. Per una lunga fase, soprattutto tra gli anni ’80 e ’90, l’accesso dei giovani specialisti ai reparti ospedalieri era difficile e competitivo. Essere assunti in ospedale, in particolare nelle città mediograndi, richiedeva attesa, mobilità, disponibilità e spesso una notevole dose di tenacia. Erano gli effetti dell’accesso libero a Medicina per i giovani figli del baby-boom italiano degli anni ’50 e ’60 che aveva ben presto saturato i posti disponibili sia in ospedale sia sul territorio. Progressivamente, lo scenario si è modificato fino quasi a rovesciarsi. Il numero chiuso a Medicina, la ridotta disponibilità di posti nelle scuole di specializzazione, l’invecchiamento della popolazione dei pediatri in servizio, i pensionamenti e la crescente difficoltà delle aziende sanitarie nel coprire i posti vacanti hanno creato una forte domanda di giovani pediatri. Il neospecialista si è così trovato in una condizione insolita: non più candidato in cerca di una possibilità, ma professionista conteso tra più opportunità. Concorsi ripetuti, avvisi deserti o scarsamente partecipati, incarichi disponibili in molte sedi: il pediatra è diventato, tutto a un tratto, una risorsa rara. Questa situazione ha prodotto una percezione diffusa: che la carenza di pediatri fosse destinata a durare a lungo. Da qui la spinta ad aumentare i posti nelle scuole di specializzazione, anche in risposta a provvedimenti emergenziali e a una pressione reale proveniente dai servizi. Tuttavia, la formazione medica ha una caratteristica che la rende diversa da molti altri settori: le decisioni prese oggi producono effetti solo dopo molti anni. È questo il punto centrale del concetto di “disallineamento temporale” che abbiamo recentemente discusso su Health Policy and Technology: le politiche formative rispondono spesso a un bisogno percepito nel presente, ma immetteranno nuovi specialisti in un futuro mercato che, nel frattempo, potrebbe essersi profondamente modificato [1].
Nel caso della pediatria italiana, l’aumento della capacità formativa ha coinciso con la progressiva contrazione del numero delle nascite e con la conseguente riduzione della popolazione pediatrica. La popolazione residente 0-14 anni è passata da 7.344.099 nel 2023 a 7.020.049 nel 2025, con una riduzione di oltre 324.000 bambini in soli due anni. Nello stesso periodo, i posti in specializzazione in Pediatria sono rimasti invariati: 853 nell’anno accademico 2023/24 e 860 nel 2024/25 [2,3].
Il risultato è potenzialmente paradossale. Un provvedimento preso per correggere una carente risposta alla domanda può produrre, alcuni anni dopo, un eccesso relativo di offerta.
Non perché la decisione fosse irrazionale nel momento in cui è stata presa, ma perché il sistema formativo non riesce ad aggiornare con sufficiente rapidità la propria lettura del contesto.
Le prime conseguenze di questo disallineamento sembrano oggi all’orizzonte. Dove, in passato, i concorsi faticavano a raccogliere candidati, vediamo oggi bandire procedure con un numero molto elevato di domande per una relativamente ridotta disponibilità di posizioni. Questo non dovrebbe sorprenderci. È l’effetto prevedibile dell’incontro tra due curve: da un lato l’arrivo di coorti più numerose di specialisti formati, dall’altro la contrazione progressiva della popolazione infantile e l’inevitabile iniziale riorganizzazione dei servizi.
Il tema, dunque, non è soltanto “quanti pediatri mancano oggi”, ma “quanti pediatri serviranno quando gli studenti e gli specializzandi di oggi diverranno specialisti”. Una programmazione che non incorpori questo orizzonte temporale rischia di oscillare continuamente tra carenzaemergenza e sovrannumero-saturazione. Naturalmente, non intendiamo proporre una lettura semplicistica del contesto. Il fabbisogno di pediatri non dipende solo dal numero dei bambini. Contano la complessità assistenziale, la cronicità, i modelli organizzativi, la rete degli ospedali, la mission della pediatria di famiglia, le diseguaglianze territoriali, la mobilità professionale e l’offerta del privato. Tuttavia, è evidente che scotomizzare le dinamiche demografiche potrebbe essere pericoloso e fuorviante.
La lezione che ne possiamo ricavare è più generale. La formazione specialistica non può essere governata solo con risposte emergenziali. Ha bisogno di strumenti adattivi, revisioni frequenti, scenari aggiornati e una maggiore capacità di distinguere tra carenze transitorie e fabbisogni strutturali. In pediatria, questa esigenza è particolarmente evidente perché la popolazione di riferimento – i bambini –è misurabile, prevedibile nel breve-medio periodo e in chiara diminuzione. Ed è altrettanto chiaro che l’attuale contrazione delle nascite, ormai in atto da circa 15 anni, avrà quasi certamente effetti misurabili su almeno un paio di generazioni future, salvo imprevedibili inversioni di tendenza determinate da variabili politiche, economiche o sociali.
Forse siamo alla fine della stagione del “pediatraprincipessa”, libero di scegliere tra molti pretendenti. Ma il punto non è rimpiangere quella fase, né temere automaticamente la successiva. Il tema è riconoscere che il sistema formativo deve imparare a leggere il tempo: il proprio tempo – quello della formazione –, quello medio-lungo della demografia e il tempo variabile del mercato del lavoro. Se non lo farà, continueremo a programmare il futuro guardando nello specchietto retrovisore.
Bibliografia
1. Valletta E, Caselli D, Tafuri S, Aricò M. Temporal misalignment in health workforce planning: training pipelines and demographic decline in the Italian paediatric workforce. Health Policy Technol 2026; in stampa.
3. Ministero Italiano dell’Università e della Ricerca. www.mur.gov. it/sites/default/files/2024-09/Decreto%20Ministeriale%20n.%20 1589%20%20del%2018-09-2024.pdf
maurizio.arico55@gmail.com
Questo articolo, pubblicato congiuntamente su Pediatria e Quaderni acp, e quello pubblicato nel numero precedente delle stesse riviste, costituiscono il primo risultato di una collaborazione tra SIP e ACP su tematiche ambientali. Gli articoli riportano i risultati di un’indagine svolta tra gli iscritti che ha visto una larga partecipazione.
Alimentazione sostenibile e cambiamento climatico: le informazioni dei pediatri alle famiglie e la loro personale necessità di formazione
Survey su un campione di pediatri
iscritti alla Società Italiana di Pediatria (SIP) e all’Associazione Culturale Pediatri (ACP)
Franca Rusconi1 , Giacomo Toffol2 , Simona Vecchi3 , Luciana Indinnimeo4 , Laura Reali5
1 Dipartimento materno infantile AUSL Toscana Nord Ovest, Pisa, SIP; 2 Pediatra ULSS 2 Veneto, Treviso, ACP; 3 Dipartimento di Epidemiologia del SSR, ASL Roma 1, Regione Lazio; 4 Università Sapienza, Roma, SIP; 5 Pediatra, Roma, ACP
Il sistema alimentare contribuisce in modo rilevante alle emissioni di gas serra e rappresenta un determinante importante sia del cambiamento climatico sia della salute. I pediatri, per il loro ruolo preventivo ed educativo, possono favorire la diffusione di modelli alimentari sani e sostenibili. È stata condotta una survey nazionale online e anonima (giugno-agosto 2025) tra i pediatri iscritti alla Società Italiana di Pediatria e all’Associazione Culturale Pediatri a cui hanno partecipato 866 pediatri. La prima parte della survey era incentrata sulle attitudini dei pediatri stessi e i risultati sono stati presentati sia su Pediatria che su Quaderni acp. Questo articolo è incentrato sulla seconda parte della survey che si è focalizzata sulle informazioni che i pediatri danno a ragazzi e famiglie sugli aspetti di un’alimentazione non solo sana ma anche sostenibile, sugli ostacoli che incontrano, sulle loro necessità di aggiornamento e sugli strumenti che ritengono efficaci per promuoverla. Sono anche presentate le iniziative che, oltre a questi due articoli, SIP e ACP hanno messo e stanno mettendo in atto per promuovere una formazione su questi temi.
The food system is a major contributor to greenhouse gas emissions and plays a key role in both climate change and health. Paediatricians could play a leading role in promoting healthy and sustainable dietary patterns. Between June and August 2025, an anonymous national online survey was conducted among paediatricians affiliated with the Italian Society of Paediatrics and the Cultural Association of Paediatricians (866 participated). The first part of the survey focused on the attitudes of the paediatricians themselves, and the results were published both in Pediatria and in
Quaderni acp. This paper reports on the second part of the survey, which explored the information that paediatricians provide to children, adolescents and families regarding healthy and sustainable diets, the barriers that paediatricians encounter in this regard, their training needs and the tools that they consider effective in promoting such dietary patterns. The paper also presents initiatives implemented and currently being developed by SIP and ACP to promote education and training on these topics, in addition to these two articles.
Il sistema alimentare attuale è molto poco sostenibile sia dal punto di vista della salute sia da quello ambientale, soprattutto per ciò che riguarda la emissione di gas serra, come già discusso nel primo articolo [1,2]. La dieta mediterranea, che si ritiene molto vicina a una dieta sostenibile, è stata infatti largamente sostituita da un regime alimentare “occidentale”, caratterizzato da ampio consumo di carne e derivati e di cibi ultra-processati.
La contemporanea presenza di una crisi ambientale globale e di importanti problemi di sanità pubblica quali sovrappeso e obesità e loro conseguenze a lungo termine sulla salute, ma anche – in altre parti del mondo – malnutrizione, ci impongono di “cambiare rotta” [3].
Promuovere la diffusione di una dieta sostenibile assume quindi un ruolo fondamentale per la salute personale e per il benessere del pianeta [4]. Diete ad alto contenuto di alimenti di origine vegetale e povere di alimenti di origine animale e di alimenti trasformati e ultraprocessati vengono ritenute tra le principali opportunità per ridurre le emissioni di gas serra provenienti dai sistemi alimentari e contemporaneamente avere un impatto positivo sulla salute [4,5]. Anche lo spreco di cibo, il consumo di energia necessario per produrre alcuni alimenti e per la loro conservazione, e il trasporto da aree di produzione lontane, contribuiscono all’emissione di gas serra e alla crisi climatica [4].
Nei Paesi ad alto reddito, gli interventi comportamentali – rispetto all’assenza di intervento o ad altri tipi di strategie – si sono dimostrati efficaci nel promuovere diete più sostenibili, e limitare lo spreco alimentare nel breve e medio periodo [6]. Anche se rimane fondamentale l’attuazione di politiche di sanità pubblica quali la riduzione dei costi degli alimenti più sani e sostenibili, il potenziamento della loro offerta nella grande distribuzione, la tassazione degli alimenti ultraprocessati o ad alto contenuto di zuccheri, la persuasione e l’adozione di approcci personalizzati possono massimizzare l’efficacia degli interventi [6].
Il ruolo dei medici, in particolare dei pediatri, è quindi centrale per un’azione di informazione e advocacy sul tema della alimentazione sostenibile nei confronti di bambine e bambini e delle loro famiglie. Preliminare a ciò è un’adeguata formazione in merito a queste tematiche.
Per valutare il tipo di informazioni che i pediatri danno alle famiglie e ai bambini, gli ostacoli che incontrano, e la loro stessa necessità di formazione, è stata effettuata una survey condotta da SIP e ACP in collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia del SSR della Regione Lazio. Nella prima parte della survey, i cui risultati sono già stati pubblicati [1,2], sono state indagate le abitudini alimentari dei pediatri stessi, le loro attitudini e barriere verso regimi alimentari più sani e sostenibili e gli interventi e le politiche che potrebbero influire di più sulle scelte individuali rispetto a questa tematica.
L’indagine è stata condotta da giugno ad agosto 2025 con l’invito ai pediatri iscritti a una delle due società a compilare un questionario online [1,2]. In questo articolo vengono riportati i risultati della seconda parte della survey che comprendeva sette domande. Le risposte alle domande erano predefinite e alcune prevedevano la possibilità di risposte multiple. All’indagine hanno aderito 866 pediatri, in maggioranza donne (79%), più della metà (57,6%) residenti al Nord. Il 21,1% dei rispondenti aveva un’età tra 20 e 39 anni, il 35,1% tra 40 e 59 anni e il 43,8% di 60 e più anni. La maggior parte (46,3%) erano pediatri di famiglia, 28,8% erano pediatri ospedalieri, 9,7% specializzandi, 6,2% liberi professionisti, 4,4% pediatri in pensione, mentre il 4,6% appartenevano ad altre categorie professionali.
Nella Figura 1 sono riportati i consigli sulla dieta sostenibile che i pediatri già danno o ritengono di potere facilmente dare alle famiglie e/o direttamente ai bambini e ragazzi che hanno in cura: al primo e secondo posto vi sono la riduzione di cibi ultraprocessati (86,7%) e di carne rossa processata (69,5%); agli ultimi posti la riduzione dell’acquisto di prodotti con imballaggio (2,9%), la riduzione degli sprechi alimentari (4,6%) e dell’uso di bottiglie di plastica (8,9%). La riduzione del consumo di carne rossa e l’aumento del consumo di alimenti vegetali – ambedue cardini della dieta mediterranea – sono stati consigliati solo da un pediatra su tre: 32,9% e, rispettivamente, 37,3% dei rispondenti.
Come riportato in Figura 2, i principali ostacoli che i pediatri individuano nel promuovere diete sane e sostenibili sono di gran lunga le barriere culturali e sociali (83% dei rispondenti), e la resistenza da parte dei genitori (48%); uno su tre rispondenti ha poi indicato la mancanza di materiali educativi per i genitori e i ragazzi (34%), il tempo da dedicare (30%), ma an-
Figura 1. Risposte (% dei rispondenti) alla domanda “Quale di questi consigli già dai o pensi di potere facilmente dare alle famiglie e/o direttamente ai bambini e ragazzi che hai in cura?” Possibili fino a 3 risposte.
che le conoscenze limitate su questi temi (31%). Poco più della metà dei pediatri (52,7%) parla con le famiglie dei rischi per la salute connessi al cambiamento climatico; i restanti (45,6%), non affrontano l’argomento perché ritengono di non avere anche in questo campo sufficienti competenze al riguardo, mentre solo una minima quota (1,7%) non lo ritiene un problema. D’altra parte, in risposta a una domanda più generale “Pensi che il cambiamento climatico in atto rappresenti un rischio per la salute dei tuoi pazienti?” percentuali non trascurabili di pediatri ritengono che il cambiamento climatico non rappresenti ancora un problema (13%), o che non siano ancora disponibili dati sufficienti sugli effetti del cambiamento climatico sulla salute dei bambini (12%). Queste risposte, se considerate insieme alle precedenti, confermano come sul tema “cambiamento climatico” (fenomeno incontrovertibilmente documentato dalla letteratura scientifica) e i suoi effetti sulla salute – in particolare nei bambini – le conoscenze di molti pediatri siano ancora limitate e sia necessaria un’informazione/formazione chiara e scientificamente valida.
La maggioranza dei pediatri (64%) – in linea con quanto risposto in precedenza – ritiene di avere bisogno di un aggiornamento sulla dieta non solo sana ma anche sostenibile [Figura 3]. Indagando più nel dettaglio, emerge come predominante il tema della comunicazione efficace con i bambini e le famiglie (85,6% dei rispondenti), seguito dalla riduzione degli sprechi alimentari (32,3%) e dalla limitazione del consumo di carne rossa e alimenti processati (32,3%) [Tabella 1]. Infine, alla domanda “Quali tipi di iniziative o strumenti ritieni possano essere più efficaci per sensibilizzare i genitori e/o i bambini/ragazzi su una dieta sana e sostenibile?” La maggioranza dei pediatri riporta incontri educativi nelle scuole (67,6%) e la necessità da parte loro di fornire informazioni direttamente alle famiglie e ai bambini grazie anche a materiale informativo ad hoc (55,5% dei pediatri) [Tabella 2]. Dai risultati della survey qui presentati emergono due punti chiave: la necessità di formazione dei pediatri non solo sul tema della dieta sana e sostenibile, ma anche sul cambiamento climatico e le sue ricadute sulla salute dei bambini; la necessità di un supporto per fornire informazioni adeguate ai genitori e ai bambini e ragazzi. I due aspetti sono,
Figura 2. Risposte (% dei rispondenti) alla domanda: “Quali sono i principali ostacoli che incontri nel promuovere diete sane e sostenibili nelle famiglie o direttamente tra i bambini e i ragazzi?” Possibili fino a 3 risposte.
Figura 3. Risposte (% dei rispondenti) alla domanda “Pensi di avere bisogno di un aggiornamento sui temi della dieta sana e sostenibile per affrontarli al meglio con famiglie, bambini, ragazzi?”
d’altra parte, strettamente correlati: senza una piena conoscenza dei problemi difficilmente questi possono essere spiegati a bambini, ragazzi e famiglie in modo convincente. Un terzo punto, che era già emerso nella prima parte della survey, è l’importanza della scuola nel farsi promotrice di questi temi presso le famiglie.
Non ci sono in letteratura altri dati con cui confrontare quelli da noi raccolti. Uno studio pubblicato nel 2025 [7] che riporta i risultati di un questionario compilato da famiglie di bambini di 6 mesi-14 anni nelle province di Modena e Reggio Emilia, conferma come un’alta percentuale di rispondenti (76%) riporta che il pediatra di famiglia non affronta mai il tema della sostenibilità ambientale della dieta e nel 13% dei casi lo fa raramente, mentre affronta il problema della alimentazione ad ogni bilancio di salute nel 42% dei casi, e saltuariamente nel 31%. Lo studio riporta anche come l’aderenza alle linee guida per una sana alimentazione – con riferimento alla dieta mediterranea – sia scarsa. Prendendo a riferimento il consumo di frutta e verdura, solo il 48% dei bambini, per quanto riguarda la frutta, e il 37%, per quanto riguarda la verdura, hanno un
Tabella 1. Se hai risposto di avere bisogno di un aggiornamento sui temi della dieta sana e sostenibile (557 pediatri, pari al 64% del campione) “Su quali temi pensi di aver bisogno di un aggiornamento?”. Possibili fino a 2 risposte
Temi N %
Come comunicare in modo efficiente i concetti sulla dieta sana e sostenibile 477 85,6
Riduzione di carne rossa e alimenti processati 180 32,3
Riduzione degli sprechi alimentari 180 32,3
Altro 2 0,3
Tabella 2. Risposte (% dei rispondenti) alla domanda “Quali tipi di iniziative o strumenti, da parte dei pediatri, ritieni possano essere più efficaci per sensibilizzare i genitori, i bambini e i ragazzi su una dieta sana e sostenibile?” Possibili fino a 2 risposte
Iniziative/strumenti N %
Partecipazione a programmi di educazione nelle scuole 585 67,6
Incontri/webinar di educazione con i genitori 277 32,0
Collaborazione con le istituzioni locali 240 27,7
Altro 1 0,1
consumo pari a quello consigliato. Riferendosi sempre a dati recenti italiani, un altro studio pubblicato nel 2024 [8] ed effettuato mediante la compilazione di un questionario online da famiglie di bambini di 6-11 anni, conferma come solo il 31% dei bambini abbia un’alta aderenza alla dieta mediterranea; l’aderenza era associata positivamente al livello di educazione dei genitori, dato confermato anche da altri studi effettuati all’estero.
Considerati i risultati della survey, SIP e ACP hanno iniziato a mettere in atto alcune iniziative per diffondere non solo i risultati stessi, ma anche per rendere maggiormente edotti i pediatri sul significato di una dieta non solo nutrizionalmente adeguata ma anche sostenibile per l’ambiente e per fornire loro strumenti per affrontare gli ostacoli da loro rilevati per la sua promozione. È stato quindi organizzato il 24 marzo 2026 un webinar in cui sono stati affrontati vari temi: sostenibilità ambientale della dieta, in termini di cambiamento climatico e impatto del sistema alimentare sulla produzione di gas serra, sul consumo di suolo e di acqua, sulla perdita di biodiversità; impatto di una dieta non sana con un particolare riferimento al consumo di carne rossa e processata e di cibi ultraprocessati. In una tavola rotonda i relatori hanno risposto a domande puntuali, sollevate dalla survey stessa: “Quali sono i maggiori ostacoli per implementare una dieta sana e sostenibile? La scuola può essere d’aiuto per promuovere una dieta sana? Le mense scolastiche adottano diete sane e sostenibili? Quando e come comunicare ai genitori?” Il webinar è disponibile su Pediatria TV (sezione live), un canale YouTube dove vengono messi a disposizione i webinar organizzati dalla SIP.
Sarà anche reso disponibile un vademecum per le famiglie che è possibile scaricare dai siti delle due società, con consigli pratici.
Rispetto alla asserita scarsa conoscenza da parte di alcuni pediatri dell’importanza del cambiamento climatico in atto e in particolare dei suoi effetti sulla salute dei bambini e di come comunicare ai genitori si segnalano infine altre precedenti iniziative SIP-ACP: un webinar del 2023 “La crisi climatica e i bambini” disponibile su Pediatria TV; alcuni filmati disponibili sul sito “Ambiente e primi 1000 giorni – Conoscere per agire” (https://millegiorni.info/tematiche/cambiamento-cliematico/) e alcuni articoli [9-12].
Benché queste iniziative non esauriscano il tema di un’alimentazione sana e anche sostenibile rispetto al cambiamento climatico, riteniamo che possano contribuire alla formazione dei pediatri e rappresentare un aiuto per diffondere informazioni a bambine/i, ragazze/i e famiglie.
Il problema del ruolo della scuola e delle mense scolastiche richiederà un ulteriore approfondimento. Come emerge da una revisione recente della letteratura, sono disponibili pochi studi nelle scuole rispetto a interventi per una dieta sostenibile [13]. D’altra parte, l’OMS ha recentemente pubblicato [14-16] delle linee guida sull’alimentazione scolastica che riconoscono implicitamente quanto emerge anche dalla survey, ossia che la salute dei bambini e quella del pianeta non possono, rispetto al problema dell’alimentazione, essere affidate esclusivamente alle scelte individuali o famigliari, ma che anche la scuola, dove i bambini consumano buona parte dei pasti, debba necessariamente “entrare in gioco”. Di conseguenza è importante che i pediatri, dal canto loro, considerino anche l’ambito dell’alimentazione scolastica dei bambini che hanno in cura per promuovere con le famiglie e i bambini stessi una dieta sana e sostenibile.
Articolo realizzato con il supporto tecnico e finanziario del Ministero della salute – PNC “Co-benefici di salute ed equità a supporto dei piani di risposta ai cambiamenti climatici in Italia”. CUP J55I22004450001,
Bibliografia
1. Toffol G, Vecchi S, Rusconi F, et al. Alimentazione sostenibile e cambiamento climatico: abitudini alimentari, ostacoli e interventi per un cambiamento. Pediatria. 2026;3:12-15.
2. Toffol G, Vecchi S, Rusconi F, et al. Alimentazione sostenibile e cambiamento climatico: abitudini alimentari, ostacoli e interventi per un cambiamento. Quaderni acp. 2026;3:99-101.
3. Michelozzi P, Parrinello E, Vecchi S. Siamo disposti a modificare la nostra dieta per il clima? Epidemiol Prev. 2024;48: 284-287.
4. Rockström J, Thilsted SH, Willett WC, et al. The EAT-Lancet Commission on healthy, sustainable, and just food systems. Lancet. 2025 Oct 11;406(10512):1625-1700.
5. Rodríguez Núñez S, Rubín-García M, Martín-Sánchez V, et al. Mediterranean Diet, Obesity-Related Metabolic Cardiovascular Disorders, and Environmental Sustainability: A Systematic Review. Nutrients. 2025 Jun 15;17(12):2005.
6. Wadi NM, Cheikh K, Keung YW, Green R. Investigating intervention components and their effectiveness in promoting environmentally sustainable diets: a systematic review. Lancet Planet Health. 2024 Jun;8(6):e410-e422.
7. Rocca L, Lucaccioni L, Leo F, et al. Cosa mangiano i nostri bambini: come far male a se stessi e anche all’ambiente: Consapevolezza dei genitori, ruolo del sistema scolastico e del pediatra nella transizione verso diete sane e sostenibili. Medico e Bambino. 2025;44:305-312.
8. Acito M, Valentino R, Rondini T, et al. Mediterranean Diet Adherence in Italian Children: How much do Demographic Factors and Socio-Economic Status Matter? Matern Child Health J. 2024 Nov;28(11):1861-1869.
9. Toffol G, Reali L. Cambiamento climatico: le azioni possibili per contrastarne gli effetti sulla salute. Quaderni acp pagine elettroniche. 2016;23(6):2. https://acp.it/assets/media/Quaderniacp-2016_236-PE_as2.pdf.
10. Toffol G, Reali L. Il rapporto 2024 di Lancet Countdown su salute e cambiamenti climatici: affrontare le minacce da record derivanti da un’azione ritardata. Quaderni acp pagine elettroniche. 2025;32(1):1. https://acp.it/assets/media/Quaderni_acp_2025_321_PE_am1.pdf
11. Reali L, Moraca S. Crisi climatica e vulnerabilità dei bambini. Pediatria. 2024;6:10-12.
12. Moraca S, Reali L. Come comunicare ai genitori in tema di cambiamento climatico. Pediatria. 2024;6:13-15.
13. Patra E, Kokkinopoulou A, Pagkalos I. Focus of Sustainable Healthy Diets Interventions in Primary School-Aged Children: A Systematic Review. Nutrients. 2023 May 25;15(11):2460.
14. Policies and interventions to create healthy school food environments: WHO guideline. Geneva: World Health Organization; 2025. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
15. Agostiniani R. Il peso delle scelte: la scuola come presidio di equità. Pediatria. 2026;3:3.
16. Marchetti F. OMS 2026 – Linee guida sugli ambienti scolastici. Medico e Bambino. 2026;3:153-154.
gitoffol@gmail.com
Oltre la base sicura
Mentre la tutela della sicurezza diventa un alibi per il controllo sociale, la genitorialità resta un baluardo di resistenza
Livio Provenzi Università di Pavia; IRCCS Fondazione Mondino
Vedere il futuro e non riconoscerlo
Nel 2016 ho preso parte a un hackathon promosso da Hacking Health Italia nella cornice milanese di Cariplo Factory. All’epoca lavoravo nel laboratorio del Centro 0-3 di Bosisio Parini e insieme a Rosario Montirosso e Lorenzo Giusti avevamo immaginato un dispositivo indossabile che non esisteva e che volevamo sviluppare per supportare la riabilitazione a domicilio dei bambini con disabilità. L’idea di base era usare la tecnologia come mezzo per potenziare la genitorialità, per rimetterla al centro. L’hackathon era il posto giusto: una maratona tecnologica dove in poche ore, l’incontro sinergico tra giovani ricercatori, designer, ingegneri, economisti e sviluppatori permette di accelerare e dare forma a una soluzione concreta. Con quel progetto conquistammo il primo premio all’hackathon e per qualche mese fummo accolti nell’incubatore del Politecnico di Milano, spingendoci fino alla selezione finale al Ministero della Salute. Con i ragazzi conosciuti a Cariplo Factory ci riunivamo la sera a casa mia o di Sara Monacchi, che oggi disegna per la Lego in Danimarca, smontavamo telecomandi, cucivamo stoffe, consumavamo parecchia pizza. Ci muovevano un forte entusiasmo, l’ambizione e, senza dubbio, quell’ingenuità tipica di chi vive tutto come un gioco solenne, prima che subentri la necessità di trovare un impiego stabile e uno stipendio sicuro.
Durante i mesi di incubazione cogliemmo l’occasione di conoscere potenziali finanziatori. Ci stimolavano a limare l’idea, a individuare le leve commerciali più efficaci per posizionare il nostro prodotto, non esattamente quello che da ricercatore avevo imparato a fare in università o altrove. Fu in una di quelle occasioni che mi capitò di intercettare discorsi incentrati sull’opportunità di investire in droni e sistemi d’arma. All’epoca provai un profondo senso di vertigine: l’idea che le stesse persone che ci guidavano nel lanciare una tecnologia di cura potessero, al tempo stesso, negoziare prodotti di distruzione e morte mi destabilizzava. Tanto che me lo ricordo bene ancora oggi.
Oggi che il “dual use” (la convergenza e la sovrapposizione sistematica tra applicazioni civili e militari della tecnologia) è diventata espressione corrente, guardo a quel 2016 con occhi diversi. Mi rendo conto che il presente in cui siamo immersi era già lì, forse era sempre stato lì; ma io non lo sapevo.
La grammatica della paura
L’11 settembre 2001 non è stato soltanto un tragico evento geopolitico; ha rappresentato un trauma collettivo capace di scardinare le fondamenta identitarie delle democrazie occidentali. Per certi versi il nostro presente nasce in quei giorni. Per decenni l’Occidente si era cullato nell’illusione di una totale invulnerabilità, forte di una crescita economica costante, del progresso scientifico, della globalizzazione e dei confini aperti. Il crollo delle Torri Gemelle ha spezzato l’incantesimo.
Di fronte a una minaccia improvvisa e radicale, qualsiasi organismo vivente riduce le proprie priorità a un unico traguardo: la sopravvivenza, la ricerca della protezione.
L’ossessione per la sicurezza è forse il vero regista invisibile che ha governato gli ultimi vent’anni della nostra storia. Come ogni specie animale, possediamo circuiti biologici arcaici che si attivano di fronte al pericolo: l’attacco, la fuga o il congelamento. Gli esseri umani, tuttavia, non si limitano a subire la paura; attorno a essa edificano intere culture. Attorno al rischio organizziamo apparati normativi, economie, tecnologie e intere società nel tentativo di addomesticarlo. È così che, in modo quasi impercettibile, la ricerca della sicurezza ha smesso di essere una semplice precondizione della convivenza per trasformarsi nel suo asse cardine, nel principio politico che organizza ogni cosa. Svegliati dal sonno, viviamo in un eterno terrore della fine della (nostra) civiltà.
Quella risposta ancestrale al trauma ha progressivamente mutato i codici sociali, svelando negli ultimi anni il suo volto più rigido. Intere generazioni si trovano oggi a navigare su una mappa le cui coordinate sembrano essere state riscritte di nascosto, da un giorno all’altro. Questa mutazione antropologica investe inesorabilmente anche i territori della cura e della salute, dove la tutela della vita rischia di confondersi sempre più con l’imperativo del controllo totale.
Algoritmo, algoritmo delle mie brame
Nessuna vicenda descrive questa metamorfosi meglio dell’ascesa di Palantir, una delle realtà tecnologiche più discusse degli ultimi anni. Il nome evoca le celebri “pietre veggenti” immaginate da Tolkien nel Signore degli Anelli: sfere di cristallo capaci di mostrare scenari distanti nello spazio e nel tempo. Strumenti formidabili ma intrinsecamente ingannevoli, poiché chi vi guarda finisce per scambiare la parzialità di una visione con la verità assoluta, dimenticando quanto quelle immagini possano essere orientate dal potere.
Fondata nel 2003 da Peter Thiel e Alex Karp, Palantir ha goduto del finanziamento della CIA e sviluppa software in grado di aggregare e setacciare moli sterminate di dati. L’obiettivo è decodificare il caos, rintracciare pattern ricorrenti, anticipare le mosse del nemico e prevedere i comportamenti umani. Negli anni, queste tecnologie sono state applicate al controllo delle rotte migratorie, all’intelligence militare (avete mai sentito parlare dell’ICE?) e ai sistemi di sorveglianza di massa. La promessa commerciale resta invariata: blindare il futuro, mettersi al riparo prima degli altri. In questa cornice, la sicurezza cessa di essere uno strumento al servizio della vita democratica e ne diventa obiettivo primo. E quando l’esigenza di protezione si fa assoluta, tutto il resto diventa negoziabile: le garanzie giuridiche, il valore della fragilità, lo spazio del dissenso e la stessa convivenza civile. Non lo dico io; è la tesi centrale del manifesto che Alex Karp ha affidato al social network X (il fu Twitter) nell’aprile del 2026: la presa d’atto della fine dell’ordine globale cooperativo e l’inadeguatezza delle democrazie nel preservare la pace. In un mondo simile non c’è più spazio per le alleanze, si può solo primeggiare o soccombere. Il potere risiede nel monopolio predittivo delle informazioni.
Oggi mi tornano in mente i manager in giacca e cravatta che, a un hackathon dedicato al benessere delle persone, parlavano di investimenti bellici. Il mondo iper-sorvegliato e frammentato di oggi era già tutto lì, qualcuno stava apparecchiando la tavola.
Siamo sicuri?
Osservando questa deriva, sorge spontanea una domanda che interroga da vicino chiunque si occupi dello sviluppo neuropsicofisico dei più piccoli: quale ruolo resta alla clinica e alla salute in un panorama dominato dalla logica del conflit-
to? Dobbiamo rassegnarci a essere semplici soccorritori, impegnati a raccogliere i cocci dei traumi collettivi? Qual è la nostra reale responsabilità deontologica ed etica?
Mi ricordo così di una vecchia intervista del 1959, in cui il giornalista Charles Collingwood incalzava Harry Harlow, lo psicologo celebre per i suoi discussi esperimenti sui macachi che offrirono una base empirica alla teoria dell’attaccamento. Come noto, i cuccioli venivano isolati dalla madre biologica e posti di fronte a due simulacri: uno di filo di ferro, munito di un biberon colmo di latte; l’altro rivestito di una spugna calda e morbida, ma privo di nutrimento. Le scimmiette si accostavano al metallo solo il tempo necessario per alimentarsi, trascorrendo il resto della giornata aggrappate alla madre soffice. E al minimo segnale di spavento, cercavano rifugio in quel corpo accogliente.
Quegli studi rivoluzionarono lo statuto dell’infanzia, dimostrando che il neonato non è un mero sacco biologico da ingozzare, ma un soggetto che si struttura attraverso il contatto e la regolazione emotiva reciproca. Durante l’intervista, però, il giornalista sollevò un dubbio cruciale: “Certo, di fronte alla paura cerchiamo conforto. Ma questo è davvero amore?”. Harlow replicò fermo: “Cos’altro è l’amore se non il bisogno di sicurezza quando siamo terrorizzati?”.
Quelli erano gli anni della Guerra Fredda, gli anni del terrore per l’escalation nucleare (siamo davvero andati avanti?). Harlow aprì – insieme ad altri – la strada all’infant research e a un’idea di bambino non più limitata alla scatola nera comportamentista o alle grottesche vicende delle pulsioni freudiane. Eppure, io continuo a leggere nella risposta di Harlow a Collingwood un sottile scivolamento culturale: quello fu, forse, il momento esatto in cui abbiamo sovrapposto, quasi senza accorgercene, l’idea di sicurezza a quella di cura. Eppure, la vita umana non coincide con uno stato di perenne assedio. Come ci ha insegnato Giovanni Liotti, l’architettura mentale umana è guidata da una pluralità di sistemi motivazionali interpersonali: non solo l’attaccamento, ma anche l’accudimento, l’esplorazione, la cooperazione paritetica e il gioco. Nessuna di queste spinte è gerarchicamente subordinata alla sola richiesta di protezione. Sorge allora il sospetto: quanto abbiamo contribuito, come professionisti della salute (psicologi, pediatri, pedagogisti), a fare del bisogno di una “base sicura” l’alibi perfetto per legittimare nuove forme di controllo sociale? Fino a che punto possiamo spingerci nel tollerare che il sacrificio dei diritti e dell’infanzia diventi il prezzo accettabile per l’immunità collettiva?
Salvate il soldato Bowlby
Questa riflessione non intende sminuire l’immensa portata della teoria dell’attaccamento, che ha avuto il merito storico di sottrarre lo sviluppo infantile alle rigide letture pulsionali e di accendere i riflettori sulla realtà dell’interazione primaria.
L’obiettivo è semmai preservarne lo spessore originario proprio oggi, quando rischia di essere banalizzata e ridotta a un prontuario iper-protettivo.
Un bambino non cresce per il solo fatto di essere protetto; cresce nella misura in cui gli è concesso di esplorare. Nella formulazione originaria di John Bowlby, la “base sicura” non è un bunker relazionale entro cui segregare l’infanzia; è una rampa di lancio che permette al piccolo di allontanarsi, scoprire il mondo, rischiare e fare ritorno, sapendo che l’adulto resterà lì ad attenderlo. La sicurezza non serve a espungere il rischio dall’orizzonte della vita, ma a fornire le risorse emotive per attraversarlo.
Una comunità o una cultura medica che si organizzi esclusivamente attorno alla logica della trincea finisce inevitabilmente per azzerare la tolleranza verso la fragilità, l’ambivalenza e l’alterità. Eppure, la salute globale e lo sviluppo psicofisico germogliano proprio in quell’incontro con l’imprevisto e con ciò che sfugge alla nostra presa. Qualsiasi legame precoce è intessuto di micro-fratture, incomprensioni, errori e successive riparazioni. Non si diventa adulti evitando il pericolo, ma imparando, all’interno della relazione, a tollerare l’incertezza del vivere. Per dirla con le parole di Manuel Agnelli: “La sicurezza ha un ventre tenero, ma è un demonio steso tra di noi. Ti manca e quindi puoi non crederlo, ma io non mi sentivo libero” (da Male di miele, canzone degli Afterhours contenuta nell’album Hai paura del buio?).
Pediatria e genitorialità: nuove frontiere di advocacy È proprio su questo crinale che la pratica pediatrica smette di essere (se mai può esserlo) un mero esercizio diagnosticoterapeutico e si fa azione clinica e politica nel suo senso più alto. Chi si prende cura dell’infanzia oggi condivide una precisa responsabilità etica: custodire e promuovere una cultura della complessità, opponendosi fermamente alla tendenza contemporanea a isolare le famiglie in un’illusione di immunità iper-tecnologica ma socialmente escludente. Così, esercitare l’advocacy oggi, per un pediatra, significa allenarsi alla complessità e implica accogliere il disorientamento delle famiglie (e il proprio stesso turbamento) in un tempo che muta molto più veloce di quanto la nostra capacità di evolvere possa imitare.
In un’epoca in cui ogni traiettoria sembra facilmente liquefarsi in semplici slogan o in algoritmi che ci tengono ben alla larga dal diverso, la genitorialità custodisce la preziosa capacità di scommettere su un domani aperto, non lineare e non scritto. In questo scenario, i genitori emergono come nuovi partigiani del quotidiano, un nuovo fronte di resistenza a difesa della complessità. Non lasciamoli soli.
livio.provenzi@unipv.it
Gestione delle polmoniti complicate: ABC per il pediatra
Sara Cantiello1 , Cinzia Valenza1 , Federico Bonvicini2 , Tommaso Zini2 , Andrea Trombetta2 , Cristian Rapicetta3 , Lorenzo Iughetti4 , Alessandro De Fanti2
1 Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Modena e Reggio Emilia; 2 Struttura Complessa di Pediatria, Arcispedale “Santa Maria Nuova”, IRCCS Reggio Emilia; 3 Struttura Complessa di Chirurgia Toracica, Arcispedale “Santa Maria Nuova”, IRCCS Reggio Emilia; 4 Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’Adulto, AOU di Modena
Le polmoniti complicate (CCAP) sono una quota relativamente piccola, ma clinicamente rilevante, delle polmoniti acquisite in comunità (CAP) in età pediatrica, stimata intorno al 3%. Si associano a maggiore gravità clinica, degenza ospedaliera prolungata e più frequente necessità di procedure invasive. Il sospetto deve emergere in caso di mancato miglioramento clinico entro 48-72 ore dall’avvio di una terapia antibiotica appropriata. L’ecografia toracica è parte imprescindibile dell’iter diagnostico e del monitoraggio evolutivo. I trattamenti comprendono antibiotici endovenosi ad ampio spettro, nonché interventi conservativi (drenaggio pleurico, fibrinolisi intrapleurica) e/o chirurgia toracica (perlopiù toracoscopia videoassistita, VATS). Sia gli interventi conservativi sia la VATS sono sicuri ed efficaci se attuati precocemente; la scelta dell’uno o dell’altro approccio deve essere individualizzata. Con una gestione tempestiva e appropriata, la prognosi è generalmente favorevole.
Complicated pneumonias (CCAPs) account for a small but clinically significant proportion, approximately 3%, of community-acquired pneumonia (CAPs) in children. These cases are associated with greater clinical severity, prolonged hospitalization, and increased need for invasive procedures. A complication should be suspected if no clinical improvement occurs within 48–72 hours of initiating appropriate antibiotic therapy. Lung ultrasound is essential in diagnosis and follow-up. Treatments include broad-spectrum intravenous antibiotics, conservative interventions (pleural drainage, intrapleural fibrinolysis) and/or thoracic surgery (mostly video-assisted thoracoscopic surgery, VATS). Both conservative interventions and VATS are safe and effective when implemented early; the choice of one approach or the other must be individualized. With timely and appropriate management, prognosis is generally favourable.
Le polmoniti complicate rappresentano una delle sfide più impegnative nella pratica clinica pediatrica quotidiana. Sebbene la maggior parte delle polmoniti acquisite in comunità evolva favorevolmente con un trattamento standard, una quota non trascurabile di bambini sviluppa quadri clinici caratterizzati da insufficiente risposta alla terapia antibiotica iniziale, peggioramento progressivo, versamento pleurico, empiema o necrosi parenchimale. In questi casi, il pediatra si confronta con domande concrete: quando sospettare una complicanza?
Quali esami richiedere e con quale tempistica? Quando modificare l’antibiotico, coinvolgere lo specialista o considerare procedure invasive?
Questo articolo si propone di affrontare le polmoniti complicate in età pediatrica con una prospettiva orientata ai problemi della pratica clinica, offrendo indicazioni pragmatiche per supportare il processo decisionale nei diversi snodi assistenziali, dalla valutazione iniziale alla gestione delle complicanze e del follow-up.
Perché la polmonite può complicarsi?
La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una delle principali cause di ricovero in età pediatrica. Nella maggior parte dei casi il decorso è benigno e la risposta alla terapia antibiotica è rapida. Tuttavia, una piccola percentuale di bambini – stimata intorno al 3% – mostra forme complicate (CCAP), caratterizzate da maggiore morbilità e durata della degenza [1]. Nel periodo successivo alla pandemia da SARS-CoV-2 è stato osservato un incremento delle CCAP, tra cui gli empiemi pleurici. L’aumento delle polmoniti complicate in età pediatrica dopo la pandemia Covid-19 è un fenomeno multifattoriale documentato a livello globale, attribuibile principalmente a cambiamenti epidemiologici, immunologici e microbiologici. Una possibile spiegazione è rappresentata dalla teoria del “debito immunitario”. Durante la pandemia, le misure di contenimento non farmacologiche (distanziamento sociale, mascherine, chiusure scolastiche) hanno drasticamente ridotto la circolazione dei patogeni respiratori endemici. Questo fenomeno ha creato una popolazione pediatrica con ridotta immunità adattativa specifica: i bambini più piccoli sono rimasti immunologicamente naïve per il ritardo delle infezioni primarie, mentre quelli più grandi hanno perso l’immunità per assenza di reinfezioni. Inoltre, l’epidemiologia post-pandemica indica un incremento delle forme a eziologia batterica, con segnalazioni di maggiore virulenza in alcuni ceppi [2]. Dal punto di vista eziologico, lo Streptococcus pneumoniae rimane il principale responsabile sia delle CAP sia delle CCAP, specie il sierotipo 3, nonostante le campagne di vaccinoprofilassi, poiché le malattie pneumococciche invasive mostrano nel tempo variazioni nell’incidenza e nella distribuzione dei sierotipi circolanti. È stato descritto inoltre un aumento relativo delle polmoniti da Staphylococcus aureus, compreso Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), associato a forme rapidamente evolutive e a polmoniti necrotizzanti, soprattutto in relazione ai ceppi portatori della leuco,cidina di Panton-Valentine (PVL) [3]. Le coinfezioni viralibatteriche sono particolarmente frequenti e si associano a decorsi clinici più prolungati e complicati; tra queste, la combinazione Mycoplasma pneumoniae-virus respiratorio sinciziale (VRS) rappresenta la forma più prevalente [4]. Il sinergismo virale-batterico può contribuire alla patogenesi di forme complicate, inclusi versamenti pleurici da Streptococcus pyogenes
Quando sospettare una polmonite complicata?
Si deve sospettare una polmonite complicata quando un bambino con polmonite rimane febbrile o non migliora clinicamente dopo 48-72 ore dall’inizio di una terapia antibiotica appropriata. Questi sono i segni cardine che dovrebbero allertare il clinico sulla possibile presenza di complicanze come versamento pleurico, empiema, polmonite necrotizzante o ascesso polmonare [5,6].
La febbre persistente oltre le 48-72 ore di terapia antibiotica rappresenta il principale indicatore. Altri sintomi associati a versamento parapneumonico includono dolore toracico e dolore addominale. All’esame obiettivo, si possono rilevare ottusità alla percussione, riduzione del murmure vescicolare e fremito tattile ridotto (nel versamento) o aumentato (nel consolidamento). Il soffio bronchiale si apprezza nel consolida-
con trabecolature e concamerazioni iperecogene. Le frecce mostrano loculi con liquido e setti fibrinosi; l’asterisco indica la posizione del diaframma.
mento parenchimale, ma non nel versamento pleurico. Da attenzionare inoltre la presenza di segni di distress respiratorio (rientramenti sottocostali e/o al giugulo, alitamento delle pinne nasali, aumentata frequenza respiratoria).
Le complicanze della polmonite possono essere distinte in locali e sistemiche. Le prime comprendono le CCAP propriamente dette, incluse le complicanze pleuriche – dai versamenti parapneumonici liberi fino all’empiema – e le forme associate a necrosi parenchimale, quali polmoniti necrotizzanti e ascessi polmonari. Tra le complicanze sistemiche si annoverano invece la sepsi e l’Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Le polmoniti necrotizzanti rappresentano fino al 7% delle CAP ospedalizzate e richiedono un trattamento antibiotico prolungato [3].
Dal punto di vista fisiopatologico, il versamento pleurico parapneumonico rappresenta la complicanza più frequente ed è espressione dell’estensione del processo infiammatorio dal parenchima alla pleura. In una fase iniziale, detta fase essudativa, si accumula liquido sterile a bassa viscosità e cellularità. In assenza di trattamento o in presenza di elevata virulenza del patogeno, il versamento evolve verso una fase fibrinopurulenta, caratterizzata da un accumulo di leucociti con conseguente aumento della viscosità e da deposizione di fibrina con formazione di setti e concamerazioni. Infine, può svilupparsi la cosiddetta fase organizzata con ispessimento pleurico e sviluppo di cotenna fibrosa. La progressione del quadro dipende dall’interazione tra patogeno, risposta dell’ospite e tempestività della terapia antibiotica [5].
Tra le complicanze parenchimali, la polmonite necrotizzante rappresenta una forma grave caratterizzata da distruzione del tessuto polmonare, verosimilmente legata a un’intensa risposta infiammatoria e a fenomeni trombotici locali. La necrosi parenchimale può essere rapidamente progressiva con distorsione dell’architettura polmonare, distruzione del tessuto e formazione di cavitazioni intraparenchimali, che possono estendersi fino allo spazio pleurico ed esitare in una fistola broncopleurica (complicanza rara). I bambini con polmonite necrotizzante appaiono gravemente compromessi con febbre elevata, tosse e tachipnea persistenti per diversi giorni. L’ipossia è comune, e sono caratteristici anemia lieve e ipoalbumine-
mia e dissociazione PCR-PCT. Nei casi gravi può verificarsi distress respiratorio progressivo, shock settico, coinvolgimento multiorgano e ARDS.
Come si diagnostica la polmonite complicata?
La radiografia del torace è l’imaging di I livello per polmonite, da eseguirsi nelle due proiezioni postero-anteriore e laterolaterale. Risulta indicata in tutti i bambini ospedalizzati per polmonite e nei pazienti ambulatoriali con ipossia documentata, distress respiratorio significativo o mancata risposta alla terapia iniziale.
L’ecografia toracica è più sensibile della radiografia nel rilevare le complicanze pleuriche ed è raccomandata per caratterizzare versamenti parapneumonici moderati-grandi, essendo superiore nel rilevare setti e loculazioni. Le linee guida IDSA/ PIDS 2026 suggeriscono che, in mani esperte, l’ecografia è preferibile rispetto a TC o RM per valutare dimensioni e complessità del versamento [7].
La TC dovrebbe essere riservata a casi selezionati con dubbio diagnostico, situazioni cliniche complesse o mancato miglioramento nonostante terapia appropriata [3].
I versamenti sono classificati come piccoli (<10 mm in decubito laterale o <1/4 dell’emitorace), moderati (≥10 mm, ma <1/2 dell’emitorace) o grandi (>1/2 dell’emitorace) [1]. I versamenti piccoli generalmente rispondono alla sola terapia antibiotica, mentre quelli moderati-grandi o loculati richiedono spesso drenaggio.
Inoltre, dal punto di vista clinico e gestionale, è fondamentale distinguere tra versamento pleurico “semplice” e “complicato” [Figura 1]. Il versamento semplice è caratterizzato da liquido libero, non settato, generalmente di piccole dimensioni e associato a condizioni cliniche stabili. Il versamento complicato presenta invece setti fibrinosi, maggiore viscosità del liquido pleurico e può evolvere verso empiema, associandosi più frequentemente a compromissione respiratoria e necessità di interventi invasivi.
Gli esami di laboratorio, inclusi emocromo con formula ed indici di flogosi, non consentono una distinzione univoca tra eziologia virale o batterica, ma risultano utili nel monitoraggio della risposta al trattamento. È raccomandata l’esecuzio-
Figura 1. Stadi del versamento. A sinistra (A) l’immagine ecografica di un versamento pleurico “semplice” (liquido anecogeno); a destra (B) l’immagine ecografica di un versamento pleurico “complicato”
ne di emocolture per bambini ricoverati per CAP e CCAP, con raccolta di campioni ematici di adeguato volume in relazione al peso. Anche le analisi su liquido pleurico possono contribuire all’identificazione del patogeno e all’ottimizzazione della terapia antibiotica [5].
Come si tratta la polmonite complicata?
Il trattamento della polmonite complicata richiede antibiotici ad ampio spettro efficaci contro Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus, associati a drenaggio pleurico e fibrinolitici nei casi di versamento moderato-grande o loculato [8]. Gli antibiotici ad alto dosaggio per via endovenosa rappresentano il cardine del trattamento, da soli o in combinazione con procedure interventistiche. La scelta iniziale deve coprire Streptococcus pneumoniae (causa più comune) e Staphylococcus aureus, basandosi su linee guida locali e pattern di resistenza. I regimi più utilizzati includono penicillina ad alto dosaggio come l’ampicillina (in soggetti immunizzati contro Haemophilus influenzae tipo b con almeno due dosi eseguite di vaccinazione esavalente e in assenza di recenti terapie antibiotiche domiciliari), amoxicillina + acido clavulanico (in caso di incompleta immunizzazione) o cefalosporine di terza generazione come ceftriaxone (in presenza di versamento libero di dimensioni contenute) per via endovenosa. L’aggiunta di clindamicina dovrebbe essere considerata in presenza di versamento pleurico esteso, necrosi parenchimale o sospetta infezione da Staphylococcus aureus – in particolare da ceppi produttori di leucocidina di Panton-Valentine (PVL) – nonché in contesti epidemiologici con elevata circolazione di questo patogeno; tale indicazione è supportata anche dall’attività anti-tossinica del farmaco. La clindamicina rappresenta inoltre un’alternativa nei pazienti con allergia documentata alla penicillina.
Nelle aree a elevata prevalenza di Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), oppure in presenza di versamento organizzato o empiema, è indicata l’aggiunta di vancomicina o linezolid fino alla disponibilità dei risultati colturali. La ricerca di ceppi MRSA mediante tampone nasale può supportare le strategie di de-escalation terapeutica, in considerazione dell’elevato valore predittivo negativo del test [9]. In caso di documentata infezione da Mycoplasma pneumoniae, è indicata l’aggiunta di un macrolide, non in monoterapia. Nei bambi-
ni ad alta complessità assistenziale con sospetto di polmonite da aspirazione e complicanza in ascesso polmonare, è opportuno associare metronidazolo per garantire una copertura anaerobica [8].
La durata della terapia è generalmente di 3 settimane, ma deve sempre essere individualizzata. La terapia endovena deve essere proseguita fino a evidenza di miglioramento clinico ovverosia: apiressia da almeno 24-48 ore, almeno a 24 ore dalla rimozione di eventuale drenaggio toracico, assenza di distress respiratorio e riscontro di indici infiammatori in riduzione. La terapia orale deve proseguire per almeno altri 10 giorni dallo sfebbramento, per completare un ciclo totale di 2-4 settimane; utilizzando amoxicillina + acido clavulanico o cefalosporina di II generazione. Nelle forme necrotizzanti, il trattamento può prolungarsi fino a 4-6 settimane [3].
I regimi antibiotici raccomandati sono riportati in Tabella 1 [5,7,8].
Il ricovero è raccomandato per i piccoli lattanti con età inferiore ai 6 mesi, per versamenti di dimensioni >1 cm, in caso di distress respiratorio o sepsi [6].
Quando è indicata la valutazione chirurgica?
La consulenza chirurgica è sempre indicata in caso di versamento ≥2 cm o >1/4 dell’emitorace. In particolare, la dimostrazione di un versamento pleurico voluminoso o francamente empiematico richiede un pronto intervento da parte del chirurgo toracico. Dal punto di vista dimensionale, un versamento che occupa oltre 1/4 dell’emitorace deve essere attentamente valutato in relazione al quadro clinico, in particolare alla presenza di compromissione respiratoria, mentre un versamento ≥1/2 dell’emitorace rappresenta un’indicazione al drenaggio. In ogni caso, una valutazione chirurgica toracica è raccomandata in presenza di versamento pleurico persistente dopo 48-72 ore di terapia antibiotica adeguata.
Quando è indicato il drenaggio, l’approccio di prima linea è rappresentato dal posizionamento ecoguidato di un drenaggio toracico di piccolo calibro (<14 F) in modalità continua, eventualmente associato a fibrinolisi intrapleurica. Il drenaggio deve avvenire gradualmente per evitare edema polmonare da riespansione e deve essere garantita adeguata analgesia [7]. La fibrinolisi intrapleurica (urochinasi, alteplase o streptochinasi), generalmente somministrata due volte al giorno per tre
Tabella 1. Esempi di terapie antibiotiche per versamenti pleurici parapneumonici o empiemi pleurici [5,7,8]
AMBULATORIALE
(versamento pleurico parapneumonico “semplice” e “precoce”)
Amoxicillina os 90-100 mg/kg/die in 3 dosi/die (massimo 3 g/die)
OSPEDALIERA
Durata: almeno 10 giorni dalla risoluzione della febbre
(versamento pleurico parapneumonico anecogeno di dimensioni ridotte, intolleranza della terapia orale e/o assenza di terapia antibiotica nei giorni precedenti)
Ampicillina ad alte dosi ev 300 mg/kg/die in 4 dosi/die (massimo 2 g/ dose)
OSPEDALIERA
Durata: almeno 10 giorni complessivi (ev + os) dalla risoluzione della febbre
(versamento pleurico parapneumonico “complicato” o >1 cm, empiema pleurico)
Ceftriaxone ev 50-100 mg/kg/die in 1-2 dosi/die (massimo 4 g/die)*, oppure
Cefotaxime ev 150 mg/kg/die in 3-4 dosi/die (massimo 8 g/die)
In caso di versamento significativo e sospetta infezione da Staphylococcus aureus/da anaerobi, terapia di associazione con:
Clindamicina ev 30-40 mg/kg/die in 3-4 dosi/die (massimo 2,7 g/die), oppure (se empiema o tasso locale di MRSA Clindamicina resistente >10-25%)
Vancomicina ev 40-60 mg/kg/die in 3-4 dosi/die (massimo 4 g/die)**
Durata: almeno 10 giorni dalla risoluzione della febbre.
Se iniziata adeguatamente ev, la terapia antibiotica deve essere proseguita per os per completare un ciclo di totali 2-4 settimane almeno.
Possibile passaggio dalla somministrazione ev alla somministrazione per os in caso di apiressia e in assenza di drenaggio toracico da almeno 2-5 giorni.
*Utilizzare dosaggio maggiore di Ceftriaxone se tasso di resistenze alla penicillina locale di S. pneumoniae ≥ 25%. In caso di documentata o verosimile coinfezione da M. pneumoniae, terapia di associazione con: azitromicina os/ev 10 mg/kg/die in monodose giornaliera (massimo 500 mg/die), per totali 5 giorni. **Durante il trattamento con vancomicina, è necessario monitorare la funzionalità renale e i livelli sierici minimi o il dosaggio per raggiungere un rapporto AUC:MIC > 400 nel tentativo di garantire l’efficacia terapeutica e limitare la tossicità.
giorni, può migliorare il drenaggio delle raccolte settate. Questo secondo intervento conservativo può essere associato precocemente al drenaggio toracico oppure introdotto in caso di risposta insoddisfacente al solo drenaggio, preferibilmente entro 24-48 ore [7]. Le principali controindicazioni includono la presenza di fistola broncopleurica o di perdita aerea persistente (air leak).
Nei bambini che non mostrano un miglioramento clinico o radiologico entro 24-48 ore dal posizionamento del drenaggio toracico, è elevato il rischio di versamento complicato o di evoluzione verso empiema organizzato; pertanto, in questi casi è indicata un’escalation terapeutica.
Nei casi non responsivi al trattamento conservativo, in presenza di loculazioni estese o di organizzazione pleurica avanzata, è raccomandato il ricorso alla VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery). La VATS è meno invasiva rispetto alla toracotomia ed è generalmente preferibile quando sia necessario un approccio chirurgico. Consente lo sbrigliamento del materiale in fase fibrino-purulenta e in fase di organizzazione, oltre al drenaggio di pus in visione diretta [7]. Secondo una recente revisione sistematica condotta dalla Pediatria di Udine, la chirurgia toracica mini-invasiva, prevalentemente mediante VATS, se eseguita precocemente, è associata a una lieve riduzione della durata della degenza, senza differenze significative in termini di complicanze o mortalità [10]. Gli approcci conservativi risultano efficaci nella maggior parte dei casi e rappresentano il cardine del trattamento delle CCAP in età pediatrica, pur essendo correlati ad un maggior rischio di necessità di un secondo intervento [10]. La scelta dell’una o dell’altra strategia terapeutica deve essere individualizzata, integrando il quadro clinico e radiologico, senza che vi sia ritardo nel trattamento primario e mantenendo uno stretto monitoraggio della risposta ai trattamenti chirurgici posti in atto.
Cosa aspettarsi dopo una polmonite complicata?
In età pediatrica la prognosi delle CCAP è generalmente favorevole, con mortalità molto bassa (<0,5%) e un recupero completo nella quasi totalità dei bambini precedentemente sani. Anche nelle polmoniti necrotizzante, il recupero funzionale polmonare è completo nella maggior parte dei casi [3]. La funzione polmonare tende a normalizzarsi entro 3-6 mesi nella maggior parte dei bambini. Nonostante la possibile persistenza di anomalie radiologiche residue (visibili alla RM nel 92% dei casi a lungo termine), il deterioramento funzionale è raro [11].
Tutti i bambini con polmonite complicata dovrebbero essere sottoposti a controlli regolari di follow-up. La valutazione dovrebbe includere esame clinico, imaging radiologico e test di funzionalità polmonare, quando appropriato. Particolare attenzione deve essere riservata ai bambini con lesioni necrotizzanti, che presentano un aumentato rischio di complicanze tardive, quali lo pneumatocele in tensione, condizione potenzialmente fatale che può svilupparsi anche a distanza dalla dimissione in presenza di lesioni cavitarie residue dopo polmonite necrotizzante [12]. Per tale motivo, si raccomanda che tutti i bambini con polmonite complicata effettuino controlli periodici; in particolare, nei pazienti con lesioni cavitarie residue è indicata l’esecuzione di una radiografia di controllo a 2-4 settimane dalla dimissione, al fine di documentarne la risoluzione.
Box riassuntivo 1
Quando sospettare una polmonite complicata?
Febbre o mancato miglioramento clinico dopo 48-72 h di antibiotico; dolore toracico/addominale; distress respiratorio.
Quali esami fare?
Emocromo con formula, indici di flogosi, emocolture; Rx torace; ecografia toracica.
Quando l’ecografia toracica è fondamentale?
Per definire entità del versamento, presenza di setti/loculazioni e per guidare eventuale drenaggio toracico.
Quando coinvolgere il chirurgo?
Versamento ≥ 2 cm o > 1/4 emitorace; empiema; mancato miglioramento dopo 48-72 h di terapia antibiotica adeguata; sospetta organizzazione pleurica.
Le polmoniti complicate in età pediatrica rappresentano una sfida clinica per il pediatra, richiedendo un approccio diagnostico e terapeutico tempestivo, multidisciplinare e basato sulle evidenze. Dall’analisi della letteratura e dell’esperienza clinica emerge come una corretta stratificazione del rischio, supportata da criteri clinici, laboratoristici e radiologici, sia fondamentale per guidare le decisioni terapeutiche e migliorare gli esiti.
L’impiego appropriato della terapia antibiotica empirica, modulata in base all’evoluzione clinica e ai dati microbiologici, rimane il cardine del trattamento. Nei casi complicati, come versamenti pleurici, empiema o necrosi polmonare, risulta essenziale un’integrazione tra terapia medica e interventi procedurali (drenaggio toracico, fibrinolisi o chirurgia mini-invasiva), al fine di ridurre la durata dell’ospedalizzazione e prevenire sequele a lungo termine.
Un elemento chiave è rappresentato dall’approccio personalizzato, che tenga conto dell’età del paziente, delle comorbidità e della risposta al trattamento iniziale. Parallelamente, il monitoraggio clinico ravvicinato e l’uso giudizioso delle indagini di imaging consentono di identificare precocemente eventuali complicanze o fallimenti terapeutici.
Infine, la prevenzione – attraverso le vaccinazioni raccomandate e il riconoscimento precoce delle infezioni respiratorie –rappresenta un presidio fondamentale per ridurre l’incidenza e la gravità delle forme complicate.
In sintesi, l’approccio al bambino con polmonite complicata può essere schematizzato come segue:
• A – Attenta rivalutazione clinica della CAP a 48-72 ore [6];
• B – Buon utilizzo dell’ecografia toracica, quale estensione dell’esame obiettivo [6];
• C – Condivisione delle decisioni terapeutiche a livello interdisciplinare, incluse le indicazioni chirurgiche [7,10].
La bibliografia di questo articolo è consultabile online.
sara.cantiello93@gmail.com
La tonsillite che si complica: cellulite, flemmone e ascesso peritonsillare
Giancarlo
Cerasoli1 ,
Francesco Accomando1 , Giulia Lolli1,2 , Enrico Valletta1
1 UO Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL Romagna, Forlì; 2 Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Bologna
Attraverso la storia di un adolescente con flemmone peritonsillare si coglie l’occasione per mettere a fuoco l’importanza di indagare e riconoscere le varie presentazioni della possibile diffusione dell’infezione tonsillare per poter approntare le necessarie misure terapeutiche. Nel caso della cellulite e del flemmone, nelle quali vi è estensione dell’infezione batterica nei tessuti del palato molle senza formazione di pus, la strategia terapeutica può essere meno invasiva rispetto alla presenza di una raccolta ascessuale peritonsillare.
Through the case of an adolescent with peritonsillar phlegmon, the opportunity arises to emphasize the importance of investigating and recognizing the various presentations of potential spread of tonsillar infection to implement appropriate therapeutic measures. In cases of cellulitis and phlegmon, where bacterial infection extends into the tissues of the soft palate without pus formation, the therapeutic strategy can be less invasive compared to the presence of a peritonsillar abscess.
Le complicanze della tonsillite acuta non sono frequenti, ma la diffusione locale dell’infezione può talora evolvere verso quadri più complessi e potenzialmente pericolosi. Attraverso la descrizione di un caso clinico ripercorriamo il percorso diagnostico-terapeutico di riferimento nel sospetto di un’infezione che si sia estesa ai tessuti molli peritonsillari.
La storia
Dario, 17 anni, giungeva al pronto soccorso per la persistenza di febbre intermittente (fino a 40°C) con brivido e peggioramento della faringodinia, insorte quattro giorni prima, alle quali si associava scialorrea, difficoltà alla deglutizione, disfagia, cefalea e dispnea inspiratoria notturna. Era stato trattato inizialmente dal curante con azitromicina, paracetamolo e ibuprofene per il controllo del dolore.
Alla visita il ragazzo si presentava febbrile (TC 38,5°C), sofferente ma senza segni di meningismo. Era presente trisma di discreta entità che permetteva, comunque, l’ispezione del cavo orale. La faringe era intensamente iperemica con tonsille di grado 2-3, iperemiche, edematose e ricoperte da zaffi tonsillari biancastri. Riferiva inoltre intenso dolore alla parte sinistra del palato molle e al lato sinistro del collo senza apprezzabile linfoadenopatia consensuale. L’eloquio era caratterizzato da rinolalia spiccata con voce ovattata, “a patata lessata”. A livello respiratorio c’era modesta dispnea inspiratoria senza tachipnea e l’ascoltazione del torace era negativa. Le membrane timpaniche erano indenni. Il resto dell’obiettività era nella
norma, così come la pressione arteriosa, la saturazione transcutanea di ossigeno e la frequenza cardiaca. In anamnesi era riferito un asma bronchiale allergico agli acari della polvere. Nessun significativo precedente di tonsilliti o altre patologie dell’orofaringe. Non fumo di sigaretta o similari.
Il percorso diagnostico
La storia e l’obiettività indirizzavano la diagnosi verso un’infezione tonsillare bilaterale, senza interessamento dell’epiglottide. Il trisma, lo stato di sofferenza e la dispnea inspiratoria facevano sospettare una diffusione dell’infezione tonsillare per la quale si avviava il ragazzo alla consulenza ORL che metteva in evidenza un’angina eritemato-poltacea e bombè dell’emipalato molle sinistro. Alla fibroscopia, rinofaringe, faringe, ipofaringe, epiglottide e laringe apparivano normali. Nel sospetto di un ascesso peritonsillare (AP), la protrusione del palato molle veniva incisa con il bisturi senza, peraltro, fuoriuscita di materiale purulento, ma con lieve miglioramento della sintomatologia.
A questo punto, la storia, il quadro clinico e l’assenza di pus all’incisione del palato facevano porre diagnosi di flemmone peritonsillare (FP). Tra gli esami ematochimici emergevano l’elevazione della PCR (295 mg/L), la leucocitosi neutrofila (GB 11.000/mmc; PMN 9000/mmc) e il rialzo delle transaminasi (ALT 139 U/L, AST 69 U/L).
Il decorso
Durante il ricovero venivano avviate terapia antibiotica con ceftriaxone, idratazione endovenosa e paracetamolo. Dopo 48 ore il paziente era sfebbrato ma persisteva la rinolalia e la disfagia pur in assenza di trisma e con riduzione dell’asimmetria del palato. Alla revisione dell’incisione del palato non c’era fuoriuscita di materiale purulento. Si aggiungeva in terapia il metronidazolo per 5 giorni e il corticosteroide per 6 giorni.
In terza giornata di ricovero, gli esami ematochimici mostravano un emocromo nella norma con netta riduzione delle transaminasi (ALT 67 U/L, AST 31 U/L) e della PCR (73 mg/L). I tamponi faringei e l’aspirato naso-faringeo eseguiti all’ingresso erano negativi per batteri e virus. Le sierologie per CMV ed EBV erano compatibili con infezioni pregresse. In sesta giornata, visto il miglioramento clinico, la ripresa dell’alimentazione e la soddisfacente riduzione degli indici di flogosi (PCR 7,8 mg/L), il ragazzo era dimesso con amoxicillina-clavulanato per altri 4 giorni.
Nei 4 mesi successivi Dario è stato bene e non ha presentato recidive.
Discussione
L’ascesso peritonsillare (AP) è la più comune infezione batterica dei tessuti profondi della testa e del collo. Casistiche pediatriche stimano un’incidenza da 14 a 70/100.000 bambini ogni anno, con una maggior frequenza nell’adolescenza [1-3].
La prevalenza è maggiore nei maschi e nei mesi invernali-inizio primavera, quando vi è una maggiore circolazione di virus e batteri [4,5]. È più frequente in chi fuma, consuma alcolici e in chi ha una cattiva igiene orale [5,6].
L’infezione peritonsillare può derivare da una tonsillite non adeguatamente trattata che si è complicata con l’estensione dell’infezione oltre la capsula delle tonsille palatine invadendo i tessuti molli circostanti del faringe e del palato molle. Raramente (1-2% dei casi) l’AP è bilaterale, più frequentemente è monolaterale e a sinistra [5].
Inizialmente, l’estensione dell’infezione interessa il tessuto cellulo-adiposo circostante la tonsilla dando luogo a una cellulite. Se l’infezione si estende al tessuto connettivo lasso, si crea un flemmone senza netta delimitazione. Nella cellulite, così come nel flemmone non c’è produzione di materiale pu-
rulento [7]. Con il progredire dell’infezione si può creare un AP, caratterizzato da una raccolta di pus localizzata nel palato molle, tra la capsula tonsillare palatina medialmente, il muscolo palatofaringeo e il costrittore superiore della faringe lateralmente.
Le infezioni peritonsillari possono anche essere causate, pur in assenza di tonsillite, dalla colonizzazione batterica delle ghiandole salivari di Weber che si trovano nel palato molle al di sopra delle tonsille e hanno il compito di produrre saliva per ripulire quella zona. Quando i detriti o i residui di cibo ostruiscono gli sbocchi di queste ghiandole esse possono andare incontro a flogosi e infezione [8]. Si è ipotizzato che possano derivare anche da un’infezione della fistola del secondo arco branchiale o da ascessi dentari [5]. L’infezione tonsillare può estendersi anche ai linfonodi dello spazio parafaringeo laterale e retrofaringeo causando ascessi che, in sede retrofaringea, sono più frequenti nei bambini in età prescolare. Diagnosi e trattamento tempestivi possono evitare la diffusione dell’infezione nei tessuti molli in profondità con gravi complicanze quali compromissione delle alte vie respiratorie, mediastinite, fascite necrotizzante, tromboflebite delle giugulari (sindrome di Lemierre) e rottura dell’ascesso con eventuale polmonite ab ingestis
I sintomi e la diagnosi
L’infezione peritonsillare si manifesta con febbre, odinofagia ingravescente, disfagia, scialorrea e rinolalia con voce attutita. Il trisma è determinato dall’infiammazione del muscolo pterigoideo mediale che si trova vicino al muscolo costrittore superiore della faringe che è interessato dalla flogosi. Nei casi più gravi possono esserci otalgia omolaterale e interessamento dello spazio parafaringeo e prevertebrale con dispnea inspiratoria, che peggiora in posizione supina e apnee nel sonno. In caso di ascesso retrofaringeo ci può essere tumefazione omolaterale del collo con torcicollo [Tabella 1].
Caratteristici sono l’iperemia e la protrusione della faringe, della tonsilla interessata e dell’area del palato molle circostante e, in caso di AP, la fluttuazione alla palpazione [Figure 1-2] e la deviazione controlaterale dell’ugola. A volte, può manifestarsi una linfoadenite omolaterale con torcicollo [Tabella 1].
Tabella 1. Segni e sintomi del flemmone/ascesso peritonsillare [4,16,28]
Sintomi:
– Febbre, TC superiore a 38°C, andamento intermittente
– Malessere e irritabilità
– Odinofagia
– Faringodinia ingravescente con dolore percepito soprattutto dal lato colpito
– Disfagia, ridotta assunzione di alimenti
– Otalgia monolaterale
– Dispnea
Segni all’ispezione del cavo orale:
– Flogosi, iperemia e protrusione del faringe, della tonsilla interessata e dell’area del palato molle circostante al polo superiore*
– Deviazione controlaterale dell’ugola
Altri segni:
– Scialorrea
– Tumefazione omolaterale (linfoadenite) del collo con torcicollo
– Rinolalia con voce attutita, lontana, o “a patata lessata”
– Trisma
*In caso di ascesso peritonsillare, si evidenzia fluttuazione alla palpazione dell’area interessata. Nella cellulite e nel flemmone, di solito, la protrusione dei tessuti interessati dall’infezione e la deviazione del palato molle e dell’ugola sono meno marcati.
La diagnosi è clinica, anamnestica (ricorrenza di tonsilliti) e deve ricercare la presenza di pus all’incisione dell’area infetta. La telemedicina e la termografia con smartphone possono aiutare la diagnosi a distanza [9,10].
Le tecniche di imaging si avvalgono principalmente dell’ecografia (sia intraorale che extraorale cutanea), della tomografia computerizzata (TC) e della Risonanza Magnetica (RM) che possono evidenziare l’ascesso ipodenso, circondato da un anello iperintenso [11,18].
Le indagini di laboratorio mostrano una leucocitosi neutrofila e l’aumento della PCR [19,20]. Le ricerche microbiologiche (tampone faringeo, aspirato nasofaringeo, emocoltura e coltura del pus), valgono ad individuare i patogeni responsabili dell’infezione. Generalmente, si tratta di una flora polimicrobica [Tabella 2] con batteri aerobi Gram-positivi (specialmente Streptococco β-emolitico di gruppo A, Streptococcus milleri e Staphylococcus aureus), Gram-negativi aerobi (Haemophilus influentiae) e anaerobi (Bacteroides, Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Actinomyces) [21,22]. Il Fusobacterium necrophorum sembra correlato, soprattutto negli adolescenti, a maggiori complicanze [23].
Tabella 2. Microrganismi più comuni associati a flemmone/ ascesso peritonsillare [21-23]
– Batteri aerobi Gram positivi (es. Streptococco β -emolitico di gruppo A , Streptococcus milleri e Staphylococcus aureus)
*La presenza di Fusobacterium necrophorum sembra correlata, soprattutto negli adolescenti, a maggiori complicazioni.
Deve essere tenuto presente che anche la mononucleosi infettiva da virus di Epstein Barr è causa di tonsillite che può complicarsi con sovrainfezioni batteriche ed esitare in un flemmone o in un ascesso peritonsillare [24].
La diagnosi differenziale dell’AP va posta con l’epiglottite, l’inalazione di corpo estraneo, i traumi penetranti del faringe, la meningite, alcune patologie oncologiche (linfoma, adenoma pleomorfo delle ghiandole salivari), l’emangioma, l’igroma cistico e l’osteomielite vertebrale cervicale [Tabella 3].
Infine, sono stati recentemente sviluppati alcuni algoritmi (anche con l’impiego dell’intelligenza artificiale) che possono guidare l’orientamento diagnostico e il successivo approccio terapeutico [Tabella 5] [18,25-30].
Figura 1. Ascesso peritonsillare.
Figura 2. A sinistra: asimmetria tonsillare (freccia) con ugola deviata (da: Wikimedia Commons. Disponibile su: https://commons.wikimedia.org/ wiki/File:PeritonsilarAbsess.jpg). A destra: flogosi, iperemia e protrusione (asterisco) da ascesso peritonsillare (Dr P. Marazzi/Science Photo Library. Disponibile su: https://www.msdmanuals.com/it/professionale/disturbi-di-orecchio-naso-e-gola/disturbi-della-cavit%C3%A0-orale-edella-faringe/ascesso-e-cellulite-peritonsillare).
Tabella 3. Diagnosi differenziale del flemmone/ascesso peritonsillare [4]
– Mononucleosi infettiva
– Epiglottite
– Corpo estraneo nelle alte vie respiratorie
– Traumi penetranti in faringe
– Meningite
– Patologia oncologica (linfoma, adenoma pleomorfo delle salivari, carcinoma)
– Emangioma
– Igroma cistico
– Osteomielite vertebrale cervicale
Figura 3. Algoritmo diagnostico-terapeutico del flemmone/ascesso peritonsillare [modificato da 47 e 48].
Il trattamento
In presenza di un AP di dimensioni superiori a 2 cm alla TC, è indicata l’incisione e il drenaggio della raccolta purulenta [Figura 3] [35-37]. L’approccio chirurgico è opportuno anche in caso di difficoltà respiratoria o se il paziente non migliora dopo la terapia antibiotica per via endovenosa. In presenza di cellulite o flemmone, l’incisione non produrrà materiale purulento. La procedura può avvenire anche con semplice agoaspirazione eco guidata, così da evitare di ledere le strutture vascolari circostanti, riducendo i tempi di ospedalizzazione, il rischio di sanguinamento postoperatorio e di disseminazione batterica per via ematogena [5,31-33]. L’incisione, seppure
Tabella 4. Terapia antibiotica suggerita per il trattamento del flemmone/ascesso peritonsillare
Terapia orale (in pazienti trattati ambulatorialmente o in caso di switch da terapia endovenosa):
– Amoxicillina/clavulanato 90 mg/kg/die (di amoxicillina, massimo 1 g per dose) in 2-3 somministrazioni
– In caso di allergia alle penicilline o per la copertura dei patogeni anaerobi:
- Clindamicina 30 mg/kg/die (massimo 600 mg per dose) in 3 somministrazioni.
– Altre terapie orali: cefalosporina di terza generazione + metronidazolo, linezolid + metronidazolo (se sospetto MRSA)
Terapia endovenosa (pazienti ospedalizzati):
– Ampicillina/sulbactam 200 mg/kg/die (di ampicillina, massimo 2 g per dose) in 4 somministrazioni
– In caso di sospetto MRSA, compromissione delle vie aeree o ascessi che richiedono drenaggio:
- Vancomicina 40 mg/kg/die (massimo 1 g per dose) in 4 somministrazioni
– In caso di allergia alle penicilline:
- Clindamicina 30 mg/kg/die (massimo 900 mg per dose) in 3 somministrazioni.
Altre terapie endovenose:
– Cefotaxime 150 mg/kg/die in 3 dosi (massimo 2 g per dose) + clindamicina 30 mg/kg/die (massimo 900 mg per dose) in 3 somministrazioni
– Cefalosporina di terza generazione (es. ceftriaxone) + metronidazolo
– Piperacillina/tazobactam
– Meropenem
– Vancomicina + metronidazolo (se sospetto MRSA)
Durata della terapia antibiotica: 10-14 giorni.
Modificato da nota bibliografica 48 e Dynamed (https://www.dynamed.com/condition/peritonsillar-abscess#GUID-9A4D70F5-00CE-479C-969B4235D4288074).
più dolorosa determina una minore frequenza di ricorrenza rispetto all’agoaspirazione [34]. Può essere eseguita in anestesia generale o locale, oppure in sedazione cosciente con midazolam e ketamina [35].
La tonsillectomia è oggi presa in considerazione solo nel caso di ascessi e infezioni molto estesi, nei pazienti di età inferiore a 15 anni non collaboranti che hanno altre indicazioni alla tonsillectomia in elezione o nei quali l’evacuazione del pus non è stata risolutiva o si sono verificate recidive di AP.
Negli anni più recenti, ha guadagnato spazio il trattamento antibiotico conservativo, soprattutto nei bambini sotto i 13 anni, con sintomi e segni clinici più lievi, con ascessi di piccolo volume, senza comorbilità e che migliorano rapidamente dopo pochi giorni di terapia antibiotica a largo spettro [1,3638]. Attesa l’eziologia spesso polimicrobica, la scelta dell’antibiotico dovrà considerare sia i germi Gram positivi che negativi [Tabella 4]. Se si sospetta la presenza di germi anaerobi, è possibile aggiungere il metronidazolo [39]. In aree con elevata prevalenza di stafilococchi meticillino-resistenti, i farmaci di scelta saranno la clindamicina, la vancomicina o il linezolid. La via di somministrazione – endovenosa o orale – sarà scelta in base alle condizioni cliniche e alle caratteristiche dell’infezione [40].
Nell’AP, l’antibiotico è generalmente somministrato per via endovenosa per 3-5 giorni e proseguito per via orale per un totale di circa 10 giorni. Il trattamento potrà essere esclusivamente orale nei pazienti più grandi, con sintomi lievi o moderati. Nel caso di cellulite o flemmone, se l’area interessata non è molto estesa e le condizioni cliniche non sono compromesse, gli antibiotici possono essere somministrati per via endovenosa nei primi 2 giorni e successivamente per via orale. Altrimenti, il trattamento può essere esclusivamente orale per 1014 giorni.
L’uso dei cortisonici è indicato soprattutto nei casi con marcata ostruzione respiratoria e si consiglia di somministrarne una dose per via endovenosa entro le prime 24 ore dalla diagnosi [41,42]. Fondamentale il trattamento del dolore, nell’attesa del miglioramento clinico.
Approssimativamente il 95% degli AP si risolvono dopo l’aspirazione e la terapia antibiotica. Il rischio di ricorrenza dell’AP, ovvero di ricomparsa dopo 30 giorni, è circa il 10% ed è maggiore per i maschi tra 15 e 25 anni e tra coloro che hanno fatto
meno di tre giorni di terapia antibiotica endovenosa [4,5,4345].
Tabella 5. Score di Liverpool (diagnosi di ascesso peritonsillare ≥ 16 anni) [27]
1. Faringodinia con dolore localizzato monolateralmente (punti 3)
2. Trisma con distanza fra gli incisivi < 3 cm (punti 2)
3. Sesso maschile (punti 1)
4. Rinolalia, voce a “patata lessata” (punti 1)
5. Deviazione dell’ugola* (punti 1)
Liverpool score 0-3: punteggio non predittivo per ascesso peritonsillare. Liverpool score 4-8: punteggio predittivo per ascesso peritonsillare. *Se non è possibile esaminare il faringe, si può soprassedere alla valutazione della deviazione dell’ugola.
In conclusione
Una prima considerazione riguardo al nostro paziente riguarda l’uso inappropriato, in prima istanza, dell’azitromicina per la tonsillite acuta, considerando che nel nostro territorio il tasso di resistenza ai macrolidi dello streptococco è pari al 28% [46]. In corso di tonsillite acuta febbrile, la persistenza della febbre intermittente dopo 48 ore dall’inizio della terapia antibiotica, con il peggioramento dell’odinofagia e la comparsa di disfagia, scialorrea, trisma, disfonia e difficoltà inspiratoria devono porre il sospetto di una patologia infettiva acuta di pertinenza tonsillare o dell’epiglottide e rendono necessaria una visita urgente. L’ispezione del cavo orale può permettere, anche al medico non specialista, di rilevare le caratteristiche tipiche della zona tonsillare e peritonsillare. A questo punto la consulenza ORL è indispensabile per differenziare il flemmone dall’ascesso peritonsillare. Dopo gli opportuni accertamenti strumentali (ecografia, TC, RM), l’incisione o l’agoaspirazione della tumefazione, consentirà la fuoriuscita di eventuale pus per ulteriori indagini microbiologiche. Il miglioramento clinico è, generalmente, molto rapido.
In entrambi i casi di flemmone o ascesso, la terapia antibiotica sarà inizialmente a largo spettro contro i batteri Gram positivi e negativi aerobi, includendo gli anaerobi in assenza di miglioramento clinico o se indicato dalle colture. Anche i corticosteroidi, inizialmente per via endovenosa e successivamente per
os, possono contribuire a ridurre la flogosi e l’edema del faringe portando a una più veloce risoluzione dei sintomi. Il follow-up congiunto del pediatra e dello specialista ORL consentirà di verificare l’avvenuta guarigione e l’assenza di recidive.
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a cura di Chiara Centenari, Giuseppina Ragni, Emma Acampora
Gruppo ACP “Pediatria di genere”
Negli ultimi anni, è cresciuta l’attenzione verso le questioni di genere anche in età evolutiva, con l’obiettivo di rispondere ai bisogni di salute dei minori che non appartengono o che non si riconoscono nei modelli binari tradizionali maschile/femminile.
Le condizioni di intersessualità (intersex), seppur rare, pongono sfide complesse per i professionisti della salute, richiedendo un’integrazione tra competenze cliniche, capacità comunicative e bioetica. Alla luce dell’evoluzione del dibattito scientifico e dei diritti umani, emerge la necessità di superare modelli esclusivamente medicalizzanti a favore di un approccio centrato sul minore, multidisciplinare e orientato all’autonomia.
Il presente articolo sintetizza quanto emerso durante il Webinar ACP “Intersex un viaggio tra corpi leggi e narrazioni” che ha affrontato la questione dalla prospettiva medica, bioetica, legale, psicologica, sociale e clinica, comprendendo anche testimonianze di persone intersex adulte e genitori di piccole persone intersex. L’obiettivo è quello di sensibilizzare, evidenziare criticità e proporre indicazioni operative per la pratica pediatrica.
Vocabolario di genere per il pediatra È utile che il pediatra disponga di un “vocabolario di genere”, inteso come insieme di strumenti concettuali per orientarsi nella complessità delle quattro dimensioni interconnesse dell’identità sessuale: sesso (corpo), identità di genere (mente), espressione o ruolo di genere (comportamento) e orientamento sessuale (affettività).
Il genere è una costruzione sociale e culturale che definisce ruoli, comportamenti e attributi maschili e femminili, distinta dal sesso biologico. Rappresenta il significato sociale delle differenze sessuali, evolvendo nel tempo e variando tra le culture.
Il corpo si riferisce al sesso biologico, definito da cromosomi e caratteri sessuali. In base a questi alla nascita viene eseguita l’assegnazione anagrafica del sesso. Le condizioni intersex non rientrano nel binarismo maschio/femmina e comprendono variazioni genetiche, anatomiche o ormonali che possono emergere alla nascita, in pubertà o più tardi.
La mente riguarda l’identità di genere, ovvero la percezione interna di sé come appartenente al genere maschile, femminile, entrambi o nessuno. Se essa non è coerente con il sesso as-
Tabella 1. Questionario “sex orienteering”
segnato alla nascita si parla di incongruenza di genere. Nella prima infanzia si usa il termine di bambini/e “gender variant”, mentre per adolescenti con disforia di genere che, dopo la pubertà, effettuano un percorso di affermazione di genere si usa il termine “transgender”. Accanto alle identità maschile e femminile esistono identità non binarie, come genderfluid o agender, che riflettono la varietà delle esperienze individuali. Il comportamento comprende ruolo ed espressione di genere, cioè il modo in cui la persona manifesta la propria identità attraverso atteggiamenti, linguaggio e aspetto. Questi elementi sono influenzati da norme sociali e culturali e non coincidono necessariamente con identità di genere o orientamento. I giovani con espressione non conforme possono subire discriminazione e sviluppare “minority stress”, con tentativi di adattamento agli stereotipi sociali.
L’affettività riguarda l’orientamento sessuale e romantico, cioè l’attrazione verso altri. Può essere eterosessuale, omosessuale, bisessuale o includere altre forme come pansessualità o asessualità. L’orientamento è indipendente dall’identità di genere e non rappresenta un indicatore clinico di benessere. Per aiutare il clinico è stato proposto il “sex orienteering” [Tabella 1], uno strumento basato su cinque domande relative alle dimensioni descritte che possono essere integrate nell’anamnesi per comprendere meglio il paziente e favorire l’alleanza terapeutica, elemento fondamentale per la salute globale degli adolescenti.
Intersex: tra clinica e contesto socioculturale
Nel caso dei minori intersex, la terminologia è particolarmente rilevante. Il termine “intersex” indica condizioni con caratteristiche sessuali non binarie. Termini storici come “ermafroditismo” sono oggi considerati inappropriati. La definizione “disordini dello sviluppo sessuale” (DSD), risalente alla Chicago Consensus Conference (2006), è stata sostituita nella letteratura internazionale da “differenze dello sviluppo sessuale” (DSD) e più recentemente, per evitare connotazioni patologizzanti, su istanza del movimento intersex internazionale, è stato introdotto anche in ambito accademico il termine “variazioni delle caratteristiche del sesso” (VCS), più neutrale e inclusivo [1,2].
Le condizioni intersex rappresentano un ambito in cui la dimensione biologica si intreccia strettamente con quella psicologica e sociale. Il pediatra si trova oggi a operare in un contesto caratterizzato da: crescente attenzione ai diritti della persona, revisione critica delle pratiche di “normalizzazione” e assenza, in Italia, di linee guida nazionali univoche e normativa dedicata.
La tendenza a considerare le VCS come condizioni da correggere può condurre a interventi chirurgici precoci non necessari. Le scelte motivate da aspettative socioculturali più che da indicazioni cliniche possono sottovalutare gli esiti psicologici a lungo termine. La pressione verso un’assegnazione sessuale definitiva e coerente con il binarismo maschio/femmina può condizionare decisioni irreversibili in un’età in cui il minore non può esprimere il proprio consenso.
La normativa richiede che la dichiarazione di nascita sia fatta entro tre giorni dal parto presso la direzione sanitaria dell’ospedale o casa di cura dove è avvenuto il parto o alternativamente entro dieci giorni presso l’ufficio di stato civile del Co-
Sesso alla nascita? M F Intersessuale
Il tuo genere corrisponde al tuo sesso? Sì No Non completamente
Quale è la tua espressione di genere? Maschile Femminile Effeminato Androgino
Da chi sei attratto? Sesso opposto Stesso sesso Entrambi Nessuno
Con chi sei visibile? Amici Famigliari Scuola Tutti
mune ove il bimbo è nato o del comune di residenza dei genitori (D.P.R. 3 novembre 2000 n. 396, art. 30). Nella dichiarazione, è richiesta esplicitamente l’indicazione del “sesso del bambino” (art. 29) che determina la scelta del nome cui deve corrispondere (art. 35).
La pressione verso un’assegnazione sessuale definitiva e coerente con il binarismo maschio/femmina può condizionare decisioni irreversibili in età in cui il minore non può esprimere consenso.
Il parere del Comitato Nazionale per la Bioetica (2010) sui neonati intersessuali resta un riferimento perché non raccomanda interventi chirurgici precoci se non salvavita, ma necessita di aggiornamento alla luce delle attuali evidenze e raccomandazioni internazionali [3]. Persistono criticità rilevanti per i genitori e i professionisti causate da informazioni cliniche incomplete alla nascita; limitazione nel coinvolgimento del minore nelle decisioni in base all’età; difficoltà dei genitori nella comprensione della situazione clinica soprattutto se lasciati soli in decisioni complesse.
Intersex, identità di genere e orientamento sessuale È essenziale non sovrapporre i tre ambiti: la disforia di genere implica un disagio significativo rispetto al corpo e alle aspettative sociali di un genere che non viene sentito come proprio mentre nelle persone intersex tale vissuto non è necessariamente presente. Il loro orientamento sessuale non rappresenta un parametro rilevante. Esso, in senso sia etero- sia omosessuale, non è predittivo di benessere, non deve guidare decisioni diagnostiche o terapeutiche e la sua indagine precoce è spesso impropria.
Impatti psicosociali: elementi per la presa in carico Le evidenze e le testimonianze disponibili indicano che fattori critici per il benessere delle persone intersex sono: la qualità della comunicazione familgiare, l’accesso a informazioni corrette, la presenza di supporto psicologico e la riduzione dello stigma. La segretezza e la mancanza di informazione risultano associate a esiti peggiori. È necessario promuovere il contatto di famiglie e pazienti con le realtà associative nazionali [4].
Situazioni nell’ambulatorio del pediatra
Riportiamo brevemente tre situazioni cliniche che esprimono la complessità della gestione del paziente intersex in pediatria richiedendo un approccio multidisciplinare dinamico.
1. Bambina nata a termine con genitali femminili normosviluppati. Crescita normale ma a 16 anni manifesta assenza di caratteri sessuali secondari e di menarca. L’ecografia pelvica mostra gonadi immature, il testosterone è elevato e il cariotipo 46XY, la diagnosi: insensibilità completa agli androgeni.
2. Le ecografie prenatali descrivono un feto con genitali maschili ma alla nascita essi sono ambigui (ipospadia, mancata differenziazione dello scroto e presenza di una struttura definita pseudovagina). Il cariotipo è 46XY e l’analisi genomica identifica un’alterazione del braccio corto del cromosoma Y (gene SRY) associato a potenziale sviluppo di disgerminoma. Viene eseguita una ricostruzione chirurgica dei genitali esterni in senso maschile e il bambino avviato a un percorso di follow-up con ecografie seriate.
3. Amniocentesi e analisi genetica mettono in evidenza un cariotipo 46XY e variante WT1 p.Arg370His sul cromosoma 11. La variante è associata a patologie renali, gonadiche e rischio oncologico, ma con espressività variabile. Nasce una bambina con genitali femminili normali e utero, gonadi indifferenziate, accrescimento normale fino a oggi che ha 9 anni.
Nel loro insieme, questi tre casi illustrano la complessità diagnostica e gestionale delle condizioni dello sviluppo sessuale (DSD/intersex), in cui il fenotipo può essere discordante dal genotipo. Emergono alcune considerazioni cliniche rilevanti per i pediatri: la diagnosi può essere tardiva e le condizioni modificarsi nel tempo, rendendo essenziale lunghi follow-up; la genetica molecolare ha un ruolo centrale nel chiarire quadri clinici complessi e nel definire eventuali rischi associati, inclusi quelli oncologici; ulteriore elemento riguarda la gestione comunicativa con la famiglia. Le decisioni, soprattutto in fase prenatale o neonatale, avvengono spesso in condizioni di incertezza prognostica e devono tenere conto non solo dei dati clinici, ma anche dell’impatto psicologico e delle possibili implicazioni future sull’identità di genere e sul benessere del bambino.
Infine, i casi evidenziano l’importanza di una presa in carico continuativa, che includa pediatri, endocrinologi, genetisti, chirurghi pediatrici e psicologi, con l’obiettivo di garantire non solo la salute fisica, ma anche lo sviluppo armonico della persona. La variabilità dei quadri clinici descritti sottolinea come le condizioni intersex non possano essere ridotte a categorie rigide, ma debbano essere comprese lungo uno spettro dinamico di espressioni biologiche e cliniche.
Aspetti giuridici essenziali
Il sistema legale spesso richiede valutazioni mediche e perizie per decisioni come la rettifica dell’atto di nascita, trasferendo al giudice un ruolo tecnico-clinico. Ricorre l’idea che l’identità debba essere certificata attraverso diagnosi e terapie, riproponendo criteri mutuati dalla storia normativa sulle persone trans per la riattribuzione del sesso (Legge 164/1982).
Il pediatra deve essere consapevole di alcune criticità rappresentate da:
• il silenzio normativo per l’assenza di una normativa specifica organica bensì di una prassi basata sull’applicazione di principi giuridici fondamentali (libertà, autodeterminazione, vita sociale, dignità, integrità del corpo);
• il rischio di sovrapposizione tra valutazioni cliniche e decisioni legali;
• la centralità del principio del consenso informato che per i minorenni va valorizzato in modo proporzionato alla capacità di comprensione (Legge 219/2017); non applicabile con i neonati per i quali viene utilizzato il consenso dei genitori come surrogato.
Le evidenze attuali convergono verso un modello che: riconosce la variabilità biologica, tutela l’integrità corporea, valorizza l’autonomia progressiva e integra dimensione clinica e psicosociale.
In conclusione, il paziente intersex in ambulatorio pediatrico rappresenta una sfida diagnostica e gestionale complessa, che richiede approccio non giudicante, uso di linguaggio rispettoso e idoneo, riconoscimento dell’autodeterminazione della persona, ascolto e alleanza terapeutica con i professionisti di riferimento e la famiglia, aggiornamento scientifico e capacità di integrazione tra competenze diverse con l’obiettivo prioritario di tutelare il benessere globale del paziente nel lungo termine.
Take home messagges
Messaggi chiave per la pratica pediatrica
Le VCS richiedono un approccio integrato e multidisciplinare.
Gli interventi non urgenti e irreversibili devono essere differiti quando possibile.
Il consenso informato è un processo continuo, non un atto formale.
Comunicazione e supporto famigliare sono determinanti per gli esiti.
L’orientamento sessuale non è un indicatore clinico rilevante. Il pediatra è una figura chiave nella tutela dell’interesse del minore
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y www.intersexesiste.com
y www.intersexioni.it
y https://intersexrights.org
y https://www.aisia.org/
ccentenari@gmail.com
Un policlinico universitario pubblico ha assegnato un incarico retribuito di naturopata in Chirurgia Vascolare/Trapianti e in Pediatria reumatologica. Non è “integrazione”: è la legittimazione istituzionale di pratiche di efficacia non dimostrata, condotte su pazienti fragili, tra cui bambini. Di seguito la lettera inviata al ministro Schillaci dal Presidente CICAP (Comitato Italiano per il Controllo delle Affermazioni sulle Pseudoscienze).
Egregio Ministro Orazio Schillaci, Il quotidiano La Sicilia ha dato notizia dell’incarico conferito dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico “G. Rodolico-San Marco” di Catania a una “figura professionale che possa svolgere mansioni di naturopatia” nell’ambito di studi clinici condotti presso la UOC di Chirurgia vascolare, il Centro trapianti e la UOSD Pediatria a indirizzo reumatologico.
La professionista incaricata ha dichiarato di essere in possesso di una Laurea in Scienze Olistiche, indirizzo Educazione Alimentare e Nutrizione conseguita presso LinkCampus di Zug. Il piano di studi pubblicato da LinkCampus comprende, tra gli altri, insegnamenti di iridologia, naturopatia quantica, oligoterapia carmica, riflessologia planetare (sic!) e aromoterapia tibetana. Si tratta di approcci che nascono da presupposti teorici incompatibili con lo stato dell’arte delle conoscenze mediche, non sono supportati da evidenze scientifiche adeguate e non rientrano nella formazione sanitaria universitaria italiana.
Il problema non è la presenza negli ospedali di professionisti non medici, che svolgono funzioni essenziali nell’assistenza e nella ricerca. Il problema è comprendere perché una formazione di questo tipo sia stata considerata appropriata per partecipare ad attività definite come studi clinici, in reparti che assistono anche persone sottoposte a trapianto e minori con patologie reumatologiche.
Un incarico retribuito conferito da un’azienda ospedaliero-universitaria attribuisce inevitabilmente credibilità istituzionale alle competenze selezionate.
Le chiediamo pertanto di promuovere, per quanto di Sua competenza, una verifica dei presupposti scientifici e professionali dell’incarico e, qualora non risultassero adeguati, di intervenire affinché la decisione sia sospesa e revocata, a tutela dei pazienti e dell’Ospedale stesso, in attesa di un parere delle società scientifiche di riferimento (chirurgia vascolare, reumatologia pediatrica).
La medicina pubblica e universitaria ha il dovere di tutelare i pazienti fragili dal rischio di pratiche non validate, indipendentemente dalla buona fede di chi le propone.
COS’È IL CICAP? Il CICAP (Comitato Italiano per il Controllo delle Affermazioni sulle Pseudoscienze – www.cicap.org) è un ente di promozione sociale, scientifica e educativa, che promuove un’indagine scientifica e critica nei confronti delle pseudoscienze, del paranormale, dei misteri e dell’insolito con l’obiettivo di diffondere la mentalità scientifica e lo spirito critico. Il Comitato nasce nel 1989 per iniziativa di Piero Angela e di un gruppo di scienziati, intellettuali e appassionati, ed è oggi presieduto dal professor Lorenzo Montali. Il CICAP svolge un’attività costante di formazione e divulgazione, con appuntamenti, incontri, convegni e corsi di formazione durante tutto l’anno.
Istiocitosi a cellule di Langerhans nel bambino
Perché parlarne ai pediatri e cosa è cambiato negli ultimi dieci anni?
Maurizio Aricò
Dipartimento interdisciplinare di Medicina, Università degli
Studi di Bari Aldo Moro, Bari
Negli ultimi dieci anni, la comprensione dell’istiocitosi a cellule di Langerhans (ICL; Langerhans cell histiocytosis, LCH) ha subito un profondo rinnovamento, grazie ai progressi della genetica molecolare, dell’imaging avanzato e delle terapie mirate. Queste innovazioni hanno ridefinito la malattia come un disordine clonale guidato da alterazioni della via MAPK e hanno modificato l’approccio diagnostico e terapeutico. Parallelamente, è divenuto sempre più evidente come molti dei quadri di esordio della LCH – lesioni ossee, rash persistenti, otiti croniche, poliuria/polidipsia, linfoadenopatie – siano inizialmente intercettati dal pediatra, poiché frequentemente indistinguibili dalle condizioni comuni dell’età pediatrica. Ne deriva un ruolo cruciale del pediatra nella diagnosi precoce, nell’interpretazione delle atipie cliniche e nell’attivazione tempestiva del percorso diagnostico. In questo contesto, le nuove opzioni di trattamento personalizzato offrono prospettive terapeutiche senza precedenti, ma il loro impatto dipende in modo determinante dal riconoscimento tempestivo delle forme multisistemiche e dall’identificazione dei pazienti a maggior rischio di complicanze. Questo contributo sintetizza le principali evoluzioni nella biologia, nella classificazione e nella terapia della LCH tra il 2015 e il 2025, evidenziando al contempo le implicazioni pratiche per il pediatra e le sfide ancora aperte nella diagnosi, nel follow-up e nella gestione delle sequele a lungo termine.
Perché parlare di istiocitosi a cellule di Langerhans ai pediatri?
La istiocitosi a cellule di Langerhans (ICL) o Langerhans Cell Histiocytosis (LCH) è una malattia rara, spesso poco famigliare al pediatra generalista. Eppure, paradossalmente, entra silenziosamente nella pratica quotidiana più di quanto si pensi. Si manifesta con segni e sintomi comuni: un dolore osseo che sembra post-traumatico, un rash cutaneo che ricorda un eczema recalcitrante, un’otite che non guarisce nonostante le terapie, un bambino che beve troppo da qualche settimana. Nulla che farebbe pensare a una malattia rara, nulla che suona “esotico”, nulla che – a prima vista – richiami il sospetto di un’istiocitosi.
Ed è proprio qui che risiede la sua insidia: la LCH imita ciò che il pediatra vede ogni giorno.
Per questo parlarne è importante. Il pediatra è il primo osservatore privilegiato, colui che nota le deviazioni dal decorso atteso, le recidive ingiustificate, i dettagli che non tornano. È in questa dimensione di osservazione clinica “a distanza ravvicinata” che la LCH ha la possibilità di essere riconosciuta. Non perché sia tipica, ma perché non passa mai davvero inosservata: sono le sue anomalie sottili – le recidive, la mancata risposta terapeutica, le localizzazioni inusuali – a doverci far pensare oltre il comune.
Negli ultimi dieci anni, la nostra comprensione della LCH è radicalmente cambiata. Non più una condizione reattiva o infiammatoria, ma un disordine clonale guidato da alterazioni specifiche della via MAPK, con implicazioni che vanno dalla diagnosi alla terapia. Questo progresso scientifico ha reso più chiare molte domande del passato, ma ne ha aperte altre, soprattutto nella gestione a lungo termine, nelle complicanze endocrinologiche e neurologiche, e nella necessità di personalizzare le scelte terapeutiche.
Eppure, tutta questa nuova conoscenza ha un valore reale solo se la malattia viene riconosciuta per tempo. Una lesione ossea apparentemente banale, una cute che non risponde ai trattamenti, un’otite che “non guarisce mai”, una poliuria non spiegata: ogni pediatra si imbatte in questi quadri decine di volte all’anno. Solo in rarissimi casi si tratterà di LCH, ma sono proprio quei casi rari che possono fare la differenza tra una gestione tempestiva e un esordio tardivamente riconosciuto, già complicato da sequele permanenti.
Parlare di LCH ai pediatri, quindi, non significa chiedere loro di pensare sempre a una malattia rara. Significa fornire la chiave per riconoscerla quando la clinica non segue più il percorso atteso, quando il “comune” smette di essere così comune. Significa dare gli strumenti per porsi la domanda giusta nel momento giusto. Significa, in ultima analisi, offrire ai bambini affetti la possibilità concreta di una diagnosi precoce e di un percorso di cura più efficace.
1. Introduzione
Le istiocitosi pediatriche, in particolare la LCH, hanno rappresentato a lungo una sfida clinica e scientifica per via della loro eterogeneità e imprevedibilità. Storicamente considerate condizioni infiammatorie o reattive, oggi sappiamo che la LCH è un disordine neoplastico clonale originato da progenitori mieloidi. Tale cambiamento di paradigma, avvenuto nell’ultimo decennio, ha alimentato progressi nella diagnosi, nella stratificazione del rischio e nel trattamento. Questa nuova comprensione ha anche fornito una chiave interpretativa più coerente per molte presentazioni cliniche “insolite” osservate in pediatria, contribuendo a riconoscere la malattia dietro quadri apparentemente comuni ma recalcitranti.
2. Patogenesi molecolare: una scoperta determinante
La scoperta di mutazioni somatiche ricorrenti nel percorso di trasmissione del segnale di MAPK (Mitogen-Activated Protein Kinase), in particolare BRAF V600E e mutazioni di MAP2K1, ha segnato un momento cruciale nella comprensione della LCH. Circa il 50-60% dei pazienti presenta la mutazione BRAF V600E e un ulteriore 20% alterazioni di MAP2K1. Queste mutazioni determinano un’attivazione costitutiva della via MAPK, con conseguente proliferazione clonale delle cellule dendritiche patologiche.
Il rilevamento della mutazione BRAF V600E nel DNA circolante libero (cfDNA) è emerso come un potente biomarcatore non invasivo, utile per valutare il carico di malattia e monitorare la risposta al trattamento. Inoltre, la presenza della mutazione nei progenitori ematopoietici supporta l’idea che la LCH insorga molto precocemente nella differenziazione mieloide. Per il pediatra la correlazione tra determinati profili molecolari e fenotipi clinici (forme multisistemiche, rischio elevato di complicanze endocrine o neurologiche) contribuisce a spiegare perché alcuni quadri apparentemente “comuni” meritino un approfondimento più rapido.
3. Nuova classificazione delle istiocitosi
Le nuove conoscenze molecolari hanno guidato una revisione della classificazione delle istiocitosi. Le recenti classificazioni della Histiocyte Society e dell’OMS includono LCH, Erdheim-
Chester disease (ECD) e istiocitosi a cellule indeterminate nel gruppo “L”, riconoscendone la comune patogenesi dipendente dalla via MAPK.
Per il pediatra questa classificazione rende più intuitivo comprendere quando una presentazione clinica atipica (rash recidivante, otite cronica, dolore osseo persistente) possa inserirsi in un gruppo di patologie accomunate da un meccanismo biologico definito e meritevoli di ulteriori accertamenti.
4. Eterogeneità clinica e progressi diagnostici
La LCH presenta uno spettro estremamente variabile di manifestazioni cliniche, dalle lesioni ossee isolate alle forme multisistemiche potenzialmente letali, con coinvolgimento di organi a rischio (fegato, milza, sistema emopoietico). Sono frequenti l’interessamento cutaneo, polmonare, ipofisario e del sistema nervoso centrale.
Per il pediatra i quadri di presentazione più rilevanti includono:
• lesioni ossee dolorose persistenti o recidivanti;
• rash cutanei resistenti ai trattamenti convenzionali;
• otiti croniche e otorrea persistente;
• poliuria e polidipsia suggestive di diabete insipido;
• linfoadenopatie atipiche o persistenti.
La RMN e la PET-TC sono oggi strumenti essenziali per la stadiazione e il monitoraggio della malattia. Le biopsie liquide offrono un metodo non invasivo per seguire l’andamento della malattia e valutare la clearance della mutazione.
Rimane una sfida cruciale la diagnosi precoce, poiché ritardi di settimane o mesi possono determinare complicanze permanenti, soprattutto endocrine e neurologiche. Per questo motivo, la consapevolezza clinica del pediatra gioca un ruolo determinante.
Graphical abstract
La LCH è guidata da mutazioni della via MAPK, che spiegano eterogeneità clinica e forme ad alto rischio. La nuova classificazione colloca LCH nel gruppo “L”, unificato dallo stesso driver molecolare. Il microambiente infiammatorio (IL-17, Th17) contribuisce a persistenza e complicanze tardive. Le terapie mirate (BRAF/MEK-inibitori) offrono risposte rapide ma richiedono monitoraggio prolungato. Messaggio chiave: diagnosi precoce = accesso alla medicina personalizzata e riduzione delle sequele.
Per il pediatra questi sviluppi rappresentano una prospettiva in cui la diagnosi tempestiva può significare non solo migliore prognosi, ma anche accesso a una gamma più ampia di trattamenti personalizzati.
5. Progressi terapeutici e terapie mirate
Per anni, il trattamento standard della LCH multisistemica si è basato sulla combinazione vinblastina-prednisone, un approccio che ha rappresentato la pietra miliare della terapia convenzionale. Nonostante ciò, i tassi di riattivazione restano elevati e la prognosi continua a dipendere fortemente dal coinvolgimento di organi a rischio. Per il pediatra, ciò significa che anche bambini inizialmente ben controllati necessitano di un follow-up strutturato per individuare precocemente recidive cliniche. Farmaci di seconda linea come citarabina e cladribina hanno mostrato efficacia nelle forme refrattarie o recidivanti, così come agenti più tradizionali quali metotressato e 6-mercaptopurina, oggi rivisitati in combinazioni terapeutiche innovative. La vera rivoluzione terapeutica dell’ultimo decennio è rappresentata dalle terapie mirate , introdotte sulla base delle scoperte molecolari. Gli inibitori di BRAF (vemurafenib, dabrafenib) e gli inibitori di MEK (trametinib), impiegati nei pazienti con mutazioni attivanti della via MAPK, hanno dimostrato tassi di risposta molto elevati, con miglioramenti clinici spesso rapidi e significativi.
Per il pediatra questo implica due aspetti cruciali: 1. l’importanza della diagnosi molecolare precoce, che può condizionare l’accesso a un trattamento altamente efficace; 2. la necessità di monitorare nel tempo i potenziali effetti collaterali, soprattutto in pazienti molto giovani, per i quali gli impatti su crescita e sviluppo sono di massima rilevanza.
La sospensione delle terapie mirate comporta spesso recidiva, suggerendo la necessità di strategie di durata prolungata o approcci combinati che impediscano la riattivazione della via MAPK.
La resistenza agli inibitori di BRAF, dovuta a mutazioni secondarie o bypass molecolari, costituisce una sfida crescente e oggetto di studio in protocolli clinici dedicati.
6. Complicazioni tardive e qualità della vita Nonostante i progressi terapeutici, fino al 50% dei pazienti con forme multisistemiche sviluppa sequele permanenti, tra
cui diabete insipido , disturbi endocrini multipli, alterazioni della crescita, disfunzioni neurocognitive e neurodegenerazione.
Per il pediatra, questo aspetto è di particolare importanza perché molte sequele emergono nel follow-up territoriale, spesso anni dopo la remissione apparente della malattia.
Le complicanze più rilevanti includono:
• Diabete insipido centrale: spesso la prima o più persistente delle sequele endocrine.
• Neurodegenerazione (ND-LCH): difficile da identificare precocemente, con alterazioni cerebellari e dei gangli della base che precedono l’esordio dei sintomi clinici.
• Anomalie dentarie, deformità ortopediche e ipoacusia : più comuni nei bambini con lesioni craniofacciali.
• Difficoltà cognitive e psicologiche: spesso sottostimate, ma con impatto significativo sulla scolarità e sulla vita famigliare.
Per questo motivo, la gestione ottimale richiede un follow-up multidisciplinare, in cui il pediatra di riferimento riveste un ruolo essenziale nel riconoscere:
• segnali precoci di deficit endocrini;
• alterazioni comportamentali o scolastiche;
• sintomi neurologici sfumati;
• problemi ortopedici o odontoiatrici a comparsa tardiva. La qualità della vita deve essere un punto centrale nella valutazione a lungo termine, soprattutto nei bambini trattati con terapie mirate di durata prolungata.
7. Nuovi concetti ed era della medicina personalizzata
L’attuale tendenza della ricerca è quella di orientarsi verso modelli di medicina di precisione, in cui le caratteristiche molecolari e immunologiche della malattia guidano decisioni terapeutiche sempre più individualizzate.
Alcuni studi propongono una stratificazione dei pazienti basata non solo sul quadro clinico, ma su profili infiammatori e molecolari in grado di distinguere fenotipi più aggressivi da forme a comportamento prevalentemente infiammatorio. Ciò potrebbe consentire un uso più mirato delle terapie biologiche o mirate, riducendo al contempo il rischio di sovratrattamento.
L’analisi del microambiente delle lesioni LCH ha rivelato livelli elevati di IL-17 e altre citochine pro-infiammatorie, suggerendo potenziali bersagli terapeutici aggiuntivi. Sono allo studio immunoterapie e vaccini contro cellule portatrici di mutazioni BRAF, e tecniche avanzate come il single-cell RNA sequencing promettono di identificare nuovi pathway implicati nella resistenza alle terapie.
Per il pediatra questi sviluppi rappresentano una prospettiva in cui la diagnosi tempestiva può significare non solo migliore prognosi, ma anche accesso a una gamma più ampia di trattamenti personalizzati.
8. Sfide e prospettive future Nonostante i progressi dell’ultimo decennio, restano aperte numerose sfide:
• Standardizzazione della diagnostica molecolare: l’accesso ai test genetici non è uniforme, con ricadute sulla tempestività terapeutica.
• Gestione delle recidive: è necessario definire la durata ottimale delle terapie mirate e strategie in grado di prevenire la riattivazione molecolare.
• Comprensione delle complicanze neurologiche: la ND-LCH resta una delle aree più enigmatiche e richiede studi longitudinali dedicati.
• Dati di follow-up a lungo termine: fondamentali per valutare gli effetti tardivi delle terapie innovative sulla crescita e sul neurosviluppo.
• Equità nell’accesso alle cure: la centralizzazione dei casi complessi, le reti collaborative e la telemedicina possono ridurre le disparità territoriali.
Per i pediatri una delle sfide più rilevanti è il mantenimento di un livello adeguato di consapevolezza clinica su una malattia rara ma potenzialmente insidiosa, in modo da evitare ritardi diagnostici che incidono sulla prognosi.
9. Conclusioni
L’ultimo decennio ha ridefinito la LCH come una malattia neoplastica clonale guidata da alterazioni molecolari specifiche, con implicazioni profonde sulla diagnosi, sul trattamento e sul follow-up. L’integrazione dei dati genomici nella pratica clinica ha migliorato significativamente gli esiti, aprendo la strada a terapie sempre più personalizzate.
Tuttavia, questi progressi possono tradursi in reali benefici solo se la malattia viene sospettata e riconosciuta precocemente. Il pediatra, primo interlocutore nella maggior parte dei quadri di esordio, riveste quindi un ruolo strategico nell’attivazione tempestiva del percorso diagnostico e assistenziale.
Guardando al futuro, la combinazione di medicina di precisione, reti collaborative e follow-up multidisciplinare rappresenta la via maestra per garantire ai bambini con LCH una gestione sempre più efficace, sicura e orientata alla qualità della vita.
Bibliografia
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maurizio.arico55@gmail.com
Magnifica humanitas: l’IA, i pediatri e il dilemma etico
di Anthropic
Alberto Ferrando Pediatra, Genova – Associazione Culturale Pediatri (ACP)
Il 25 maggio 2026 Leone XIV ha presentato Magnifica humanitas, prima enciclica interamente dedicata all’intelligenza artificiale (IA), accanto a un cofondatore di Anthropic. Questo contributo propone una lettura a due tempi, coerente con la sensibilità dell’ACP sui conflitti di interesse. Primo tempo: il testo è un alleato prezioso per i pediatri, perché difende la dignità del bambino, chiede di “disarmare” l’IA, denuncia la concentrazione di potere in poche aziende e propone un’“alleanza educativa” per proteggere i più giovani. Secondo tempo: la scelta di presentare l’enciclica accanto a una singola impresa tecnologica solleva una questione di opportunità e un possibile conflitto anzitutto simbolico, da nominare con misura e da verificare. La tesi è che si possa sostenere con convinzione il documento senza considerare l’azienda invitata un “garante” etico. Si dà conto dell’intervento del cofondatore Christopher Olah e si propone un confronto in sede associativa.
On 25 May 2026 Pope Leo XIV presented “Magnifica humanitas”, the first encyclical entirely devoted to artificial intelligence (AI), alongside a co-founder of Anthropic. This article offers a two-part reading, in line with ACP’s sensitivity to conflicts of interest. First: the text is a valuable ally for paediatricians, defending the child’s dignity, calling to “disarm” AI, denouncing the concentration of power in a few companies, demanding rules and independent oversight, and proposing an “educational alliance” to protect the young. Second: presenting the encyclical next to a single technology company raises a question of appropriateness and a primarily symbolic potential conflict of interest, to be named soberly and verified. The thesis is that one can firmly support the document without treating the invited company as an ethical “guarantor”. The article provides paediatric examples, three tables and a proposal for discussion within the association.
Un’immagine ambivalente
Il 25 maggio 2026, nell’Aula del Sinodo, papa Leone XIV ha presentato la prima enciclica del suo pontificato, Magnifica humanitas, dedicata alla “custodia della persona umana nel tempo dell’intelligenza artificiale” [1]. Secondo le cronache vaticane è la prima volta che un Pontefice partecipa di persona alla presentazione di una propria enciclica, illustrata dai cardinali Fernández e Czerny; al tavolo siede anche Christopher Olah, cofondatore di Anthropic, l’azienda statunitense che produce il modello Claude [3]. L’immagine – un dirigente della Silicon Valley accanto al Pontefice – è efficace e insieme ambigua, e si presta a due letture che conviene tenere distinte.
La tesi di questo contributo è duplice. Da un lato Magnifica humanitas è, per chi fa pediatria in un’associazione come l’ACP, un alleato prezioso nella difesa della dignità dei bambini dentro un ecosistema digitale sempre più pervasivo. Dall’altro, la scelta di affidare la presentazione pubblica del documento a un singolo attore industriale apre un problema di opportunità – un possibile conflitto anzitutto simbolico – che, nella tradizione di rigore dell’ACP sui rapporti con l’industria, conviene nominare con misura e sottoporre a verifica, senza pregiudizi e senza rimozioni.
Primo tempo: perché l’enciclica parla ai pediatri Il testo – quasi 36.000 parole nella versione italiana – non condanna la tecnologia e non la esalta. La colloca dentro una cornice etica in cui la dignità della persona non è negoziabile, in dichiarata continuità con la dottrina sociale della Chiesa: la firma porta la data del 15 maggio, 135° anniversario della Rerum novarum di Leone XIII (1891), e presenta l’IA come la nuova questione sociale [1,2]. La sfida, dice il Papa, non è fermare l’innovazione ma orientarla alla custodia della persona. Diversi passaggi sono vicini alle istanze storiche dell’ACP su equità e tutela dei più fragili. Leone XIV chiede di “disarmare” l’IA in senso ampio: “Disarmare non significa rinunciare alla tecnologia, ma impedirle di dominare l’umano”; “non basta regolarla: va disarmata e resa ospitale” [1]. Denuncia la concentrazione del potere tecnologico in poche corporation, che rischiano di imporre una propria “visione morale” trasformando gli algoritmi in infrastrutture invisibili di potere, e per questo invoca regole, trasparenza e vigilanza indipendente [1]. Usa l’immagine biblica di Babele per nominare il rischio: “l’idolatria del profitto che sacrifica i deboli, l’uniformità che appiattisce le differenze, la pretesa di un linguaggio unico” [1]. Soprattutto, il documento tocca due nervi propriamente pediatrici. Chiede un impegno esplicito, in particolare dei governi, per proteggere i bambini dai contenuti violenti e da quelli che sessualizzano i corpi umani [1]. E propone una vasta “alleanza educativa” per aiutare i più giovani a recuperare il pensiero critico e a “digiunare” dalla velocità illusoria delle risposte artificiali [1]. Per chi accompagna le famiglie nella crescita dei figli, è il linguaggio della prevenzione. I principali messaggi utili alla pediatria sono sintetizzati nella Tabella 1 I bambini sono, di fatto, utenti “forzati” di piattaforme e dispositivi: vi sono esposti precocemente e diventano oggetto di profilazione, pubblicità mirata e disinformazione. L’enciclica offre un linguaggio autorevole per rivendicare ciò che come pediatri sosteniamo da tempo: strumenti pensati a misura di bambino, non di mercato, il cui sviluppo non amplifichi le disuguaglianze di accesso alle cure né riduca il bambino a un profilo di dati [11]. Sul ruolo decisionale delle macchine il Papa è netto. L’IA, secondo il testo, manca di coscienza morale, di un corpo e della capacità di empatia e di amore autentici, e non matura attraverso l’esperienza vissuta: è un valido aiuto, non un equivalente dell’intelligenza umana [1]. È la cautela già espressa dalla nota vaticana Antiqua et nova (2025) [4]. Tradotto in clinica: la macchina può assistere, ma non deve mai diventare il decisore.
Chi è Anthropic, e perché è stata invitata
Per evitare toni pregiudiziali, conviene inquadrare l’azienda. Anthropic nasce nel 2021 da ricercatori usciti da OpenAI con l’idea che modelli tanto potenti non possano essere sviluppati solo secondo la logica della competizione e della velocità. Ha costruito la propria immagine attorno alla “sicurezza dell’IA” (AI safety) e a un approccio in cui i modelli sono addestrati su principi e regole esplicite. A differenza di parte del settore, da tempo chiede pubblicamente regole più stringenti, posizione che la isola tra i concorrenti. Secondo le ricostruzioni della stampa, l’invito vaticano risponde al desiderio di dialogare
Tabella 1. I messaggi di Magnifica humanitas utili alla pediatria
Messaggio dell’enciclica Citazione / contenuto
Rilevanza per la pediatria
Custodia della persona “Custodia della persona umana nel tempo dell’IA” Il bambino al centro, non il mercato
Disarmare l’IA “Impedirle di dominare l’umano”; “resa ospitale”
Contro la concentrazione di potere Regole, trasparenza, vigilanza indipendente
Tutela dei minori
Alleanza educativa
Proteggere i bambini da contenuti violenti e che sessualizzano
Recuperare il pensiero critico; “digiunare” dalla velocità illusoria
Tabella 2. Momenti di dubbio: domande aperte sul conflitto di interessi (da confermare)
Domanda aperta (da confermare)
Perché ci riguarda
Tecnologia al servizio della cura
Sostegno alle istanze ACP su equità
Prevenzione e counseling alle famiglie
Educazione digitale come prevenzione
Perché presentare il documento accanto a una sola azienda? La pluralità di voci richiesta dall’enciclica rischia di essere contraddetta dall’immagine
L’invito legittima l’azienda come “Big Tech buona”? Il testo non assolve nessuno e chiede regole per tutti
Quali eventuali rapporti di lavoro Chiesa–Anthropic? Da verificare con fonti ufficiali prima di ogni giudizio
Chi garantisce il controllo indipendente?
La vigilanza non può essere affidata a chi produce i sistemi
Come si applica la cautela ACP sui conflitti di interesse? Stesse domande scomode rivolte a industria farmaceutica e digitale
Tabella 3. Usi dell’IA in pediatria territoriale e regole di sicurezza
Compito Uso appropriato dell’IA
Regola di sicurezza
Comunicazione con le famiglie Bozza di foglio informativo in linguaggio semplice Revisione e firma del pediatra
Famiglie straniere Traduzione e semplificazione delle indicazioni Verifica di dosaggi e segnali d’allarme
Aggiornamento ed ECM Sintesi di documenti, scalette per relazioni
Organizzazione del lavoro Modelli di lettere, promemoria, testi ripetitivi
Decisione clinica
Solo supporto informativo generico
con un interlocutore percepito come più attento ai limiti etici: un’interpretazione, non un dato acquisito.
La voce di Olah: un ateo che chiede una coscienza Alla presentazione, tra i cardinali, siede un ateo di trentaquattro anni: Christopher Olah, che in Anthropic dirige la ricerca di “interpretabilità meccanicistica”, l’arte di aprire la “scatola opaca” dei modelli per capire perché producono una certa risposta. Secondo la lettura del podcast DigitMondo, non è venuto a difendere la tecnologia ma “a chiedere alla Chiesa di prestargli una coscienza”. Davanti al Papa ha confessato tre nodi che la sua azienda “non può risolvere da sola” [3]. Il primo è il lavoro e il dovere verso i poveri del mondo: c’è “una possibilità reale” che l’IA sostituisca occupazione su larga scala, e sostenere chi ne sarà colpito è “un imperativo morale di proporzioni storiche”. Il secondo è l’equità: “Come facciamo a garantire che i benefici dell’IA siano condivisi globalmente?”, resta “un problema irrisolto”. Il terzo è la natura stessa dei modelli: aprendoli si trovano stati interni “misteriosi” che, riferisce il podcast, mostrerebbero “segni di introspezione, gioia e paura” – suggestione da non confondere con un dato scientifico. Da qui la richiesta che ha portato un ateo a chinare il capo per la benedizione: servono “voci morali che nessun incentivo commerciale può piegare” [3]. Il Papa ha ringraziato Olah “per aver accettato il nostro invito”; Olah ha risposto accogliendo “l’invito a camminare insieme, ad ascoltarci e a parlare” [3]. Secondo il podcast DigitMondo, dietro la scelta di esserci vi sarebbero anche ragioni di posizionamento etico, lo scontro con l’amministrazione statunitense sull’uso militare dell’IA e la corsa alla legittimazione europea: interpretazioni giornalistiche, da verificare.
Secondo tempo: una questione di opportunità
Proprio perché il contenuto è così esigente verso lo strapotere tecnologico, la cornice dell’evento solleva una domanda legit-
Ogni dato e citazione verificato alla fonte
Nessun dato identificativo del paziente
Diagnosi e terapia restano responsabilità umana
tima. Lo stesso documento che denuncia la concentrazione di potere in poche aziende viene presentato accanto a una di esse: la pluralità di voci e il controllo indipendente che l’enciclica reclama rischiano, sul piano dell’immagine, di essere contraddetti dalla concentrazione di visibilità su un singolo attore. Va ricordato che la Sala Stampa vaticana ha precisato che la presenza di Olah non costituiva un’approvazione di Anthropic [3]: una cautela significativa, che però non scioglie del tutto l’ambiguità percepita.
La questione non è morale verso l’azienda – che ha assunto posizioni non banali su sicurezza e regole – ma di metodo. Per un’associazione come l’ACP, che da decenni rivendica un’editoria e una formazione no profit, senza sponsorizzazioni commerciali e con piena libertà di critica verso uomini e istituzioni, la prudenza è un riflesso professionale prima che un sospetto. È la stessa vigilanza con cui guardiamo ai rapporti con l’industria farmaceutica: nessuna alleanza con un attore commerciale, digitale o farmaceutico, può sostituire il giudizio indipendente. Il punto non è diffidare in modo aprioristico, ma sottoporre l’interlocutore alle stesse domande scomode che rivolgiamo a chiunque. Alcune di queste domande, deliberatamente aperte, sono raccolte nella Tabella 2
Un paragone aiuta, senza forzature: un evento formativo sull’indipendenza del giudizio clinico perde forza se è aperto da chi ha un interesse commerciale diretto nel tema, anche senza alcun pagamento di mezzo. Il rischio non è che l’enciclica “venga comprata” – è esigente con tutti – ma che si consolidi un automatismo percettivo per cui un singolo soggetto appare come “la tecnologia buona”.
Dall’enciclica all’ambulatorio
La parte più utile, per noi, è quella operativa. L’IA è oggi uno strumento eccellente per alcuni compiti e inadatto per altri [Tabella 3]. Un foglio informativo sulla febbre può nascere da una bozza generata dall’IA, poi rivista e firmata dal pediatra.
Per una famiglia straniera l’IA aiuta a tradurre e semplificare le indicazioni, ma dosaggi e segnali d’allarme li verifica il medico. Per l’aggiornamento e i convegni può riassumere documenti o costruire una scaletta, purché ogni dato e citazione sia controllato sulle fonti originali: i modelli possono produrre “allucinazioni”, cioè affermazioni false dette con sicurezza. La prudenza non è un eccesso di zelo. In uno studio su cento casi pediatrici, un modello linguistico ha sbagliato la diagnosi nell’83% dei casi [10]: utile come supporto, inaffidabile come decisore. La letteratura pediatrica propone di interrogare ogni applicazione dell’IA con tre domande – è vera, è buona, è saggia? [9] – e raccomanda un’IA “centrata sul bambino”, fondata su trasparenza, equità e tutela dei dati del minore [11]. Sempre più genitori, del resto, arrivano in ambulatorio con una risposta già ottenuta da un chatbot su febbre, antibiotici o vaccini: qui l’“educazione critica” invocata dall’enciclica diventa pratica quotidiana. Non competere con la macchina, ma accogliere la curiosità, correggere senza umiliare, insegnare a riconoscere le fonti affidabili. Un confine, però, va ribadito senza sfumature: non vanno mai inseriti dati identificativi o clinici dei pazienti in strumenti privi di adeguate garanzie contrattuali e, idealmente, di conservazione dei dati nell’Unione europea. La protezione del dato sanitario del bambino è un dovere deontologico prima ancora che giuridico, sostenuto dal Codice di Deontologia Medica [8], dall’AI Act (art. 4 sull’alfabetizzazione) [6], dal GDPR [7] e dalle indicazioni dell’OMS sui modelli in sanità [5]. L’OMS, in particolare, mette in guardia da un impiego prematuro dei modelli linguistici, per il rischio di risposte errate o distorte e di “automation bias” (la tendenza a non controllare ciò che dice la macchina) [5]; e la Società Italiana di Pediatria, agli Stati Generali 2025 sul “bambino digitale”, ha richiamato la necessità di accompagnare i nuovi “nativi dell’IA” con competenze e tutele adeguate [12].
Una proposta
Magnifica humanitas non ha forza di legge, ma ha un’autorevolezza morale che possiamo usare: con le famiglie, per spiegare perché ci fidiamo del confronto umano più che di una risposta generata da un’app; con le istituzioni, per chiedere formazione, tutela dei dati e tempo per la relazione. Sulla cornice – l’alleanza tra la Chiesa e una grande impresa dell’IA – il giudizio resta aperto e da maturare insieme: sarebbe materia adatta a un confronto associativo per leggere l’enciclica in chiave pediatrica e discutere opportunità e ambiguità di queste partnership. Il confronto potrebbe muoversi su tre piani: formativo (materiali per i genitori sull’uso critico dell’IA, nei bilanci di salute), scientifico (monitorare la letteratura sull’IA in età evolutiva, distinguendo i benefici dimostrati dal marketing) e associativo (una linea di condotta sui rapporti con le aziende digitali, coerente con quella verso l’industria farmaceutica). Sono passi alla nostra portata, che trasformerebbero un’enciclica autorevole in pratica quotidiana.
Rischi e limiti
Vanno dichiarati con onestà. I modelli di IA possono produrre “allucinazioni” e riflettere i bias dei dati di addestramento; gran parte di essi è validata su popolazioni adulte, con evidenze ancora limitate in età evolutiva. Permane un’incertezza scientifica sui loro meccanismi interni, ammessa dagli stessi sviluppatori. Sul piano dell’analisi qui proposta, la lettura del possibile conflitto è volutamente prudente e parziale: si fonda sui fatti verificati e attende ulteriori conferme. Anche i dettagli biografici e di contesto sull’intervento di Olah provengono in parte da fonti secondarie (podcast, stampa) e sono segnalati come tali.
Nota di trasparenza
Per coerenza con il tema trattato e con la sensibilità dell’ACP sui conflitti di interesse, si dichiara che la stesura di questo
articolo si è avvalsa di un strumenti di intelligenza artificiale (Claude, di Anthropic, chatGPT, Gemini di Google e Perplexity) come supporto alla ricerca delle fonti, alla redazione e alla verifica del testo. L’impostazione, le tesi, la selezione e il controllo delle fonti e la responsabilità dei contenuti restano interamente dell’autore. Tutte le citazioni sono state riscontrate su fonti ufficiali e primarie; le informazioni non confermate sono segnalate come tali.
Cosa cambia da ora in poi
Nella sostanza dell’atto medico cambia poco e nella consapevolezza molto. L’IA resta un assistente; il pediatra resta l’unico titolare della decisione clinica e dell’alleanza terapeutica. Cambia la cornice culturale: abbiamo un linguaggio condiviso – morale, oltre che giuridico – per pretendere formazione, tutela dei dati e tempo per la relazione, e per accompagnare le famiglie verso un uso critico degli strumenti digitali. Resta, sullo sfondo, una domanda che come associazione faremmo bene a non lasciare cadere: chi vigila sui vigilanti, quando a sedere al tavolo dell’etica è anche chi quei sistemi li costruisce e li vende?
Conflitto di interessi
L’autore dichiara l’assenza di rapporti finanziari o di altra natura con Anthropic o con altre aziende del settore dell’intelligenza artificiale. L’articolo cita l’azienda e il modello Claude unicamente in funzione dell’analisi dei fatti riportati e non costituisce promozione di alcun prodotto o servizio.
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Dolore cronico in età pediatrica: una sfida aperta per il pediatra
Adavastro Marta1,2 , Germinario Sofia1 , Mauri Laura3 , Giuliana Fausto3 , Ingelmo Pablo Mauricio1,3
1 Terapia del Dolore e Medicina Palliativa Pediatrica, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza; 2 Pediatria, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza; 3 Università degli Studi di Milano-Bicocca, Monza
In collaborazione con il Gruppo di Lavoro ‘’Dolore e Cure Palliative Pediatriche’’ dell’Associazione Culturale Pediatri
La parola “dolore’’, dal latino dolere (“sentir male”) è una delle parole più usate e abusate in qualsiasi contesto clinico. In ospedale, il dolore viene identificato come il “quinto parametro vitale’’, rendendo necessaria la sua valutazione (o, nella realtà, misurazione) anche fino a una volta ogni quattro ore nei reparti a più alta intensità. Il sintomo “dolore” è uno dei sintomi più frequenti di accesso al pronto soccorso, sia in ambito di medicina dell’adulto sia in pediatria. A causa del dolore, i bambini spesso saltano scuola, si ritirano da alcune lezioni, sospendono la pratica di uno sport: di conseguenza, il dolore ha un forte impatto sulla vita del bambino, portando alla riduzione della socialità e della qualità della vita.
Queste righe desiderano essere uno sguardo dentro al mondo del dolore, dentro alle radici e conseguenze che questo sintomo (che spesso sintomo non è, v. oltre) ha nelle vite di ciascun paziente, di ciascuna famiglia, di ciascun professionista sanitario.
Dolore cronico in età pediatrica: di cosa stiamo parlando?
L’International Association for the Study of Pain (IASP), nel 2020, definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a, o simile a quella associata a, un danno tissutale effettivo o potenziale’’. Un cambiamento centrale nella nuova definizione, rispetto alla versione del 1979, consiste nel non basare la definizione di dolore unicamente sulla capacità della persona di descrivere l’esperienza dolorosa [1].
La definizione IASP sottolinea alcuni aspetti fondamentali per l’età pediatrica:
1. il dolore è sempre un’esperienza personale che è influenzata in varia misura da fattori biologici, psicologici e sociali;
2. il dolore e la nocicezione sono fenomeni differenti. Il dolore non può essere dedotto esclusivamente dall’attività dei neuroni sensoriali;
3. attraverso le loro esperienze di vita, gli individui imparano il concetto di dolore;
4. il racconto di una persona di un’esperienza come il dolore dovrebbe essere rispettato;
5. sebbene il dolore svolga normalmente un ruolo adattivo, può avere effetti negativi sulla funzione sociale e psicologica e sul benessere;
6. la descrizione verbale è solo uno dei tanti comportamenti per esprimere il dolore; l’incapacità di verbalizzare non nega la possibilità che un soggetto provi dolore e che possa essere comunicato.
Il dolore può essere distinto in acuto o cronico, in base alla durata dell’esperienza dolorosa.
Il dolore cronico viene definito come un dolore che persiste o si ripresenta per più di tre mesi. Tale dolore diventa spesso l’unico o predominante problema clinico. In quanto tale, può giustificare una valutazione diagnostica, una terapia e una riabilitazione specifiche: dunque, il dolore cronico non è “un sintomo”, ma condizione clinica autonoma, con una genesi multifattoriale, a cui contribuiscono fattori biologici, psicologici e sociali. Il dolore cronico è infatti stato recentemente riconosciuto come categoria diagnostica indipendente, nell’undicesima revisione della International Classification of Diseases (ICD-11): un passo rilevante verso la sua legittimazione e standardizzazione, con l’obiettivo di aumentarne la visibilità nel sistema sanitario e di favorire una classificazione più coerente e percorsi terapeutici appropriati [2].
Tuttavia, il dolore nei bambini e negli adolescenti rimane principalmente non riconosciuto, poco studiato e frequentemente sotto trattato [3], e le attuali definizioni ICD-11 non includono criteri diagnostici specifici per l’età pediatrica. Poiché il dolore cronico è associato a modificazioni di reti corticali ancora in fase di maturazione nella popolazione pediatrica, i meccanismi di cronicizzazione potrebbero poggiare su un substrato neurobiologico parzialmente diverso rispetto a quanto accade nell’età adulta [4].
In questo contesto, la Dichiarazione di Lima, presentata nell’agosto del 2022, si è posta come pietra miliare nello stabilire il diritto dei bambini e degli adolescenti a un’adeguata gestione del dolore: il motto alla base della Dichiarazione, infatti, è che “Prendersi cura dei bambini e degli adolescenti con dolore e delle loro famiglie è un dovere inderogabile” [5]. Fulcro della Dichiarazione di Lima sono i dieci principi chiave che ne fanno parte [Tabella 1].
Tabella 1. La Dichiarazione di Lima sul dolore in età pediatrica
N Principio chiave
1 Il dolore cronico è una patologia trasversale, non solo un sintomo.
2 Il dolore è un’esperienza biopsicosociale e richiede un approccio interdisciplinare .
3 Bambini e adolescenti hanno diritto al riconoscimento del loro dolore senza stigmatizzazione.
4 Il diritto alla gestione del dolore è non negoziabile
5 Il dolore pediatrico deve essere una priorità nei sistemi di cura
6 I governi devono promuovere formazione, accesso alle cure, sensibilizzazione e ricerca.
7 Le istituzioni sanitarie devono garantire accesso al miglior trattamento possibile
8 I professionisti sanitari devono basarsi sulle evidenze scientifiche .
9 Le società scientifiche devono promuovere formazione e aggiornamento sul dolore pediatrico.
10 La voce di bambini, adolescenti e famiglie deve essere ascoltata e coinvolta nelle decisioni.
Il pediatra di libera scelta rappresenta spesso il primo interlocutore e svolge un ruolo chiave nel riconoscimento precoce e nell’avvio del percorso di cura, anche in considerazione della prevalenza del dolore cronico nella popolazione pediatrica.
Quanto è frequente e perché è rilevante
Il dolore cronico rappresenta un problema di salute pubblica importante, spesso sottovalutato nella pratica clinica quotidiana: si stima che interessi almeno il 20% della popolazione adulta a livello mondiale [6].
In ambito pediatrico, invece, il dolore cronico colpisce circa 1 bambino su 5 (20,8% di prevalenza globale), con tassi più elevati per cefalea e dolore muscoloscheletrico (25,7%) e maggiore prevalenza nel sesso femminile. In Italia, come nel resto d’Europa, le condizioni più comuni includono disturbi funzionali (dolore addominale funzionale, cefalea primaria), dolore muscoloscheletrico benigno e condizioni somatiche correlate a fattori psicosociali [7].
Negli ultimi decenni si è osservato un aumento significativo della prevalenza di cefalea, dolore addominale e dolore muscoloscheletrico nella popolazione pediatrica. Questa crescente diffusione, spesso descritta come una vera e propria “epidemia” di dolore, rappresenta una sfida rilevante per la società e per i sistemi sanitari [3,8].
Parallelamente, il numero di ricoveri ospedalieri legati al dolore cronico pediatrico è in costante aumento. La durata media della degenza risulta quasi doppia rispetto a quella dei coetanei senza dolore cronico, e una parte di questi pazienti viene nuovamente ricoverata almeno una volta entro un anno dal primo accesso ospedaliero [9].
Uno studio condotto in Spagna nel 2022 ha evidenziato che la prevalenza del dolore cronico percepita dai clinici nella popolazione pediatrica a loro in carico è stata del 46%, mentre il dolore cronico ad alta intensità (DCAI) ha interessato circa il 5% della popolazione valutata. I giovani con DCAI riportavano maggiore intensità e frequenza del dolore rispetto a pazienti con dolore cronico moderato. Inoltre, presentavano ridotta mobilità, peggiore qualità del sonno, minore funzionalità cognitiva, oltre a maggiore affaticamento, aumento di ansia e depressione, maggiore assenteismo e peggiori risultati scolastici. Tale studio, quindi, suggerisce che il DCAI rappresenti una condizione con un rilevante impatto individuale e sociale e non un fenomeno transitorio destinato a migliorare spontaneamente con l’età [10,11]. Tali dati non sono disponibili sulla popolazione italiana: manca, infatti, un dato unico e consolidato sulla prevalenza del dolore cronico “globale” nell’intera popolazione pediatrica generale (0-18 anni) in Italia. La ricerca epidemiologica italiana si è infatti concentrata maggiormente su popolazioni specifiche (cure palliative, dolore oncologico o post-chirurgico).
I dati presenti in letteratura, così come l’esperienza clinica, evidenziano che spesso il dolore cronico è una condizione sottostimata; che, ancora più spesso, si rincorrono diagnosi cliniche differenti dalla “sindrome dolorosa” stessa. Inoltre, il coinvolgimento di uno specialista del dolore e di un team multidisciplinare di terapia del dolore per una prima valutazione vengono proposte e avanzate dopo mesi, o addirittura anni, dall’insorgenza del sintomo. Ancora più spesso, risulta difficile l’identificazione stessa della presenza di dolore in pazienti non verbali, in cui il riconoscimento del dolore non può essere legato alla mera e classica “misurazione” secondo scale numeriche.
Infine, la letteratura sottolinea come tra il 35% e il 73% dei bambini e degli adolescenti con dolore cronico è a rischio di progredire verso l’età adulta continuando a sperimentare dolore cronico [12,13]. L’esperienza continuativa di dolore cronico nel corso della vita è suggerita anche dal fatto che il 17% degli adulti con dolore cronico colloca temporalmente l’insorgenza del dolore proprio in età infantile [14]. Inoltre, i giovani adulti con una storia di dolore cronico sono esposti a maggior rischio di sviluppare psicopatologie [15]: non prendere in carico un bambino con dolore cronico espone a un rischio concreto di persistenza del dolore in età adulta. Questo si associa a un
aumentato rischio di psicopatologia, con un impatto rilevante sul paziente, la famiglia e la società. Nel complesso, quindi, il dolore cronico pediatrico rappresenta una condizione frequente, in aumento e con rilevanti conseguenze a lungo termine.
Come valutare il dolore cronico: non solo misurazione di intensità, ma anche impatto sulla vita quotidiana Il dolore è il risultato di una complessa interazione tra fattori biologici, psicologici, individuali, sociali e ambientali. La valutazione del dolore cronico richiede un approccio a più livelli, che non si limiti ad analizzare intensità e posizione del dolore, ma che vada oltre, indagando i modelli del sonno, la valutazione dell’attività fisica, la ricerca dell’interazione sociale, il funzionamento scolastico. Richiede, inoltre, una presa in carico psicologica a tutto tondo, sia per valutare la componente psicologica e l’impatto psicologico che il dolore ha sulla vita quotidiana di quel bambino e della sua famiglia, sia per intersecare la terapia psicologica con gli altri trattamenti messi in atto [16].
Vista la natura complessa del dolore cronico, la presenza di un’équipe multidisciplinare di specialisti che collabori in modo fluido nella gestione del singolo paziente diviene essenziale. La valutazione del dolore, quindi, include:
• intensità del dolore: misurata con scale validate (es. NRS, FLACC e Wong-Baker). Per una valutazione ottimale dell’andamento dell’intensità del dolore è consigliabile utilizzare la medesima scala per ciascuna rilevazione effettuata sullo stesso paziente;
• funzionamento fisico e sociale, che riguarda la valutazione dell’attività fisica, della capacità relazionale, del funzionamento sociale con i pari, dell’impatto che il dolore ha sulla vita famigliare (es.: quanti giorni di scuola il paziente ha saltato nell’ultimo mese? Pratica attività fisica? Gioca e/o interagisce con i coetanei? I famigliari hanno richiesto permessi lavorativi per favorire l’assistenza al paziente? La famiglia ‘’funziona in funzione’’ del dolore del bambino?);
• benessere emotivo, mediante il monitoraggio dell’impatto psicologico e della qualità della vita, anche tramite questionari specifici (es.: PROMIS Pediatric Measures, PedsQL, PCS-C Pain Catastrophizing Scale for Children);
• sicurezza e soddisfazione, tramite il monitoraggio degli eventi avversi dei farmaci e del grado di soddisfazione del paziente, rispetto alla terapia proposta [17].
L’obiettivo non è solo quantificare il dolore, ma comprendere quanto interferisca con la vita quotidiana.
La valutazione di un paziente con dolore cronico è quindi parte di un processo diagnostico, volto ad indagare cosa sta causando o mantenendo l’esperienza dolorosa, nonché come essa impedisca al paziente di raggiungere la qualità di vita desiderata.
Quali conseguenze è possibile osservare
Il dolore cronico è associato a disabilità in diversi ambiti della vita quotidiana: riduzione dell’attività fisica e progressiva sedentarietà, isolamento sociale, ansia e depressione, alterazioni del sonno. Questi fattori possono determinare astenia, difficoltà di concentrazione e riduzione del rendimento scolastico. Tali sequele psicologiche, fisiche e sociali impattano non solo sul paziente stesso, ma si estendono anche sui caregiver, su fratelli, amici e famigliari, con il rischio di aumento di stress genitoriale e possibilità di sviluppare ruoli famigliari disfunzionali [Box 1-2].
Frequenza scolastica
Il dolore cronico incide in modo significativo sulla frequenza scolastica e sul rendimento scolastico nei bambini e negli adolescenti.
Box 1. Impatto del dolore cronico: principali ambiti coinvolti
Isolamento, ridotta partecipazione ad attività con i pari
Famigliare
Aumento dello stress genitoriale, dinamiche disfunzionali
Psicologico
Ansia, depressione, catastrofizzazione
Box 2. Segni di allarme nel bambino con dolore cronico
– Assenze scolastiche frequenti e prolungate
– Riduzione o sospensione dell’attività sportiva
– Disturbi del sonno persistenti
– Ritiro sociale o perdita di interesse per attività abituali
– Sintomi ansiosi o depressivi
– Elevata preoccupazione del bambino o della famiglia per il dolore
– Marcati comportamenti di evitamento
La letteratura suggerisce che i bambini affetti da dolore cronico sono assenti da scuola più frequentemente rispetto ai loro coetanei sani. In media, tali pazienti perdono circa il 22% dei giorni di scuola in un periodo di 60 giorni, il che equivale a circa 13,28 giorni di assenza in due mesi [18]. I fattori predittivi più spesso associati ad assenteismo, secondo i dati della letteratura, sono l’intensità del dolore, l’ansia e i sintomi depressivi, nonché le reazioni dei genitori al dolore: i comportamenti catastrofici e protettivi dei genitori nei confronti del dolore, infatti, esacerbano il deterioramento scolastico rafforzando i comportamenti di evitamento nei bambini [19-21].
Le conseguenze stesse del dolore, tra cui l’ansia e le difficoltà di concentrazione, compromettono ulteriormente il coinvolgimento scolastico e il rendimento [19,22,23].
Infine, un ulteriore punto di connessione tra il dolore cronico e l’assenteismo scolastico è rappresentato dalla mediazione della salute mentale. Secondo gli studi, infatti, l’ansia e i sintomi depressivi sono fortemente collegati al deterioramento scolastico. L’ansia, in particolare, influisce direttamente sulla frequenza, sulla concentrazione e sulla capacità di stare al passo con i compiti scolastici [19,21].
Di conseguenza, la frequenza scolastica e i risultati dell’attività accademica dovrebbero essere inclusi nella valutazione di routine dei pazienti con dolore cronico. Tali variabili dovrebbero anche far parte della valutazione dei risultati dei programmi terapeutici che vengono attuati.
Attività fisica
È noto come il dolore cronico abbia un impatto sulla pratica dell’attività fisica, sia in pazienti adulti che pediatrici, portando a un conseguente abbassamento della qualità della vita. La riduzione dell’attività fisica in pazienti pediatrici con dolore cronico è legata sia alla presenza di dolore durante l’esercizio fisico, sia alla paura di esacerbare dolore, memori dell’esperienza dolorosa già vissuta. Spesso, ciò che accade nei bambini e, soprattutto, negli adolescenti con dolore cronico, è la messa in atto di un fear-avoidance cycle, ovvero un circolo vizioso di evitamento dell’attività fisica, per dolore o per paura del dolore stesso, che conduce a un peggioramento del dolore cronico
e della disabilità a esso connessa [24-26]. L’inattività, infine, contribuisce alla ridotta densità ossea e a un maggior rischio di infortuni [25,27]. L’assenza di attività fisica incide anche sulla qualità del sonno e sulla percezione di autoefficacia, autostima e gestione dello stress.
Sonno
I disturbi del sonno rappresentano una delle comorbidità più frequenti nel dolore cronico pediatrico: l’insonnia, infatti, è un importante fattore di rischio per il rafforzamento del dolore e dello stress. La letteratura suggerisce che il dolore è associato a insonnia di consolidamento e mantenimento, causando risvegli frequenti e prolungati; in tal modo, l’insonnia è a sua volta associata a grave affaticamento e a difficoltà di attenzione e di concentrazione [28]. I dati della letteratura, inoltre, suggeriscono che la frequenza e la gravità dell’insonnia siano predittori più forti di disabilità e depressione rispetto al dolore stesso, ed è stato anche evidenziato come l’insonnia possa mediare sia la relazione tra dolore e depressione, sia la relazione tra dolore e disabilità [29,30]. Un esempio chiaro è quello della rachialgia: la prevalenza della rachialgia cronica negli adolescenti europei è in costante aumento dal 2014. Secondo uno studio del 2023, l’aumento della sua prevalenza tra il 2002 e il 2018 è stato parzialmente mediato da un aumento delle difficoltà di sonno, che a loro volta sono state associate a un incremento di sintomi psicologici [29]. Tali dati suggeriscono, quindi, come anche la valutazione dell’igiene del sonno sia fondamentale nei pazienti con dolore cronico: un sonno riposato contribuisce a un miglioramento del controllo del dolore e della qualità della vita dei pazienti. La carenza di sonno grava sulle prestazioni cognitive e sulla capacità sia di esercitare pensiero critico, sia di prendere decisioni.
Salute mentale
Il dolore cronico e l’insonnia sono strettamente connessi allo sviluppo di disturbi psicologici nei bambini e negli adolescenti e tale relazione è complessa e bidirezionale. Il dolore cronico, infatti, può favorire l’insorgenza di sintomi psicopatologici, come ansia e depressione; viceversa, la preesistenza di questi ultimi possono amplificare la percezione del dolore e contribuire alla sua cronicizzazione [31].
Oltre ai disturbi d’ansia e depressivi, il dolore cronico è stato associato anche ad altre condizioni psicopatologiche, tra cui sintomi post-traumatici. Studi recenti evidenziano come i giovani con dolore cronico riportino più frequentemente disturbo da stress post-traumatico rispetto ai coetanei senza dolore, con un impatto negativo sul funzionamento quotidiano e sulla qualità della vita [32,33].
È importante sottolineare che, nonostante l’elevata frequenza di questa associazione, i disturbi psicologici nei pazienti con dolore cronico rimangono spesso sottodiagnosticati. Ciò può portare a percorsi di cura incompleti, in cui la componente emotiva non viene adeguatamente considerata.
I caregiver: ruolo e conseguenze
Assistere al dolore e alla sofferenza di un bambino rappresenta un’esperienza stressante per l’intero nucleo famigliare. Molti genitori di bambini con dolore cronico riferiscono impotenza, scoraggiamento, preoccupazione e maggiore difficoltà nella gestione quotidiana del proprio bambino. Inoltre, le modalità stesse con le quali i caregiver rispondono al dolore possono portare a modificare l’evoluzione del dolore stesso. Molti genitori, infatti, mettono in atto comportamenti iperprotettivi, di maggiore attenzione: tali dinamiche, secondo i dati della letteratura, si associano a una maggiore prevalenza di disabilità, scarso rendimento scolastico e maggiore richiesta di assistenza sanitaria [33].
Il dolore cronico del bambino comporta inoltre un rilevante carico assistenziale per i caregiver, con possibili ripercussioni su diversi aspetti della vita quotidiana. Tra questi, si osservano riduzione della produttività lavorativa, aumento delle assenze dal lavoro, limitazione delle attività sociali fino ad una compromissione del benessere psicologico. In tale ambito, la letteratura suggerisce che il carico percepito dai caregiver risulta strettamente correlato alla gravità del dolore, ad un peggioramento della disabilità del bambino e del suo funzionamento psicosociale [35].
Sulla base delle evidenze, il coinvolgimento attivo dei caregiver nel percorso di cura è essenziale. Pertanto, l’educazione e l’assistenza alla famiglia sono interventi che possono portare ad un miglioramento degli esiti clinici e ad un aumento della qualità di vita del bambino e della sua famiglia, grazie a una migliore gestione del dolore.
Take home messages
• Il dolore non coincide con la nocicezione, ma è un’esperienza soggettiva e complessa
• Il dolore cronico in età pediatrica esiste, è una patologia a sé stante che deve essere riconosciuta e trattata
• In presenza di dolore persistente (>3 mesi) nonostante terapia eziologica adeguata, associato a disabilità fisica e sociale, ansia, insonnia: pensare alla presenza di dolore cronico
• Una gestione efficace richiede un’équipe multidisciplinare di professionisti.
• Il dolore cronico compromette funzionamento fisico, psicologico, sociale e famigliare.
• Non solo misurazione, ma anche valutazione della funzione dei vari ambiti della vita del paziente con dolore cronico: è sulla funzione che deve agire l’intervento terapeutico.
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Fa bene, non fa bene, ho letto che…
Silvana Quadrino Psicologa, psicoterapeuta counsellor della Scuola Superiore di Counselling Sistemico di Torino
C’è spesso un rimpianto nel racconto a volte costernato a volte esasperato dei medici che parlano degli attuali pazienti superinformati, addict di Google e di ChatGPT, frequentatori di blog e gruppi Facebook: che fortuna, i colleghi di un tempo, che godevano della fiducia incondizionata dei pazienti, che ascoltavano, non obiettavano, obbedivano. Bene, quell’epoca non è mai esistita. In pediatria ancor meno che nella medicina degli adulti. Forse l’unica differenza è nel “non obiettavano”: cioè, semplicemente, non dicevano. Ma da lì a obbedire, a seguire le indicazioni del medico senza trasgredirle, adattarle, ridurle o aumentarle a stima… I testimonial degli anni passati erano le mamme e le nonne. E poi, i vicini di casa, conoscenti, parenti e amici con qualche competenza medica (ha fatto l’infermiera per due anni… Il figlio studia medicina…) e la famigerata Enciclopedia medica, presente in quasi tutte le case e odiata dai medici almeno quanto l’attuale dottor Google. Alla base di tutto questo, c’è un aspetto che sarebbe sbagliato ignorare: la salute è un affare di famiglia. La cura nasce nelle case, nel contatto quotidiano con persone care che richiedono risposte di cura, per un malessere, per un dolore, per un sintomo, e si tramanda per abitudini e convinzioni “di famiglia”. Quando mamma e papà escono dal reparto maternità con il neonato e mille dubbi, preoccupazioni, incertezze, e cercano una risposta alle domande: Cosa avrà? Cosa bisogna fare adesso? La cercano in due direzioni: quello che sanno (abitudini, convinzioni, esperienze, ricordi) e quello che possono sapere da altri. È sempre stato così. Ma oggi ci sono due grandi differenze: la quantità delle informazioni disponibili, e quella che è stata definita disintermediazione, parola complicata per dire che la validità delle informazioni non viene valutata sulla base della reale competenza di chi le dà, ma su basi molto più fluide, che potremmo sintetizzare in “Questo sì che mi convince, senti come parla bene!”
Sono comparse parole nuove, nel vocabolario di chi si occupa di comunicazione, informazione, cura. Una di queste è infodemia. Possiamo parafrasarla con: “troppo rumore, troppe voci”. Troppe voci che vengono dal “mondo” dell’informazione, troppe voci che vengono dai “mondi” della cura, che si uniscono a quelle del “mondo” della famiglia. Dovremmo evitare che la voce del pediatra cerchi di farsi strada in quel mondo rumoroso a spintoni, senza una vera strategia. Per farlo, bisogna provare a capire di cosa è fatto.
Abitudini (quello che si fa di solito)
Convinzioni (quello che è bene fare)
Valori (quello che è giusto fare)
Esperienze (quello che hanno fatto/hanno visto fare)
Preferenze (quello che preferiscono fare/non fare)
Informazioni (quello che sanno o credono di sapere)
Decisioni e comportamenti
Nel momento in cui un pediatra parla a una mamma, a un papà, o a entrambi della salute del loro bambino, entra in contatto con un “mondo” estremamente denso [Figura 1]. È un contatto che coinvolge il “campo” delle informazioni, con l’obiettivo di portare a decisioni e comportamenti condivisi, per il bene e la salute del bambino.
Ed è quel contatto che rischia di trasformarsi in uno scontro di certezze
Il mondo dei genitori e l’idea di salute e di cura: certezze contro certezze
Vaccini e autismo, prodotti naturali contro farmaci, antibiotici sì subito per favore/no, grazie, preferisco di no. Quello che avviene oggi, e non avveniva nei lontani e felici tempi in cui c’era solo l’Enciclopedia medica, è una contrapposizione di certezze più difficile da gestire. Come nell’esempio che segue.
La dottoressa Giada è la pediatra di Alma, 4 anni, che frequenta la scuola per l’infanzia da due anni, con le inevitabili conseguenze stagionali: raffreddori, influenze, tosse ecc.
La mamma la porta in studio perché la piccola ha febbre alta da 72 ore, piange per il male all’orecchio e dal giorno prima sembra stare peggio. Alla visita risulta un’otite media.
Racconta Giada: “Avevo già prescritto antibiotici per Alma, senza particolari opposizioni da parte della mamma; del resto, le mamme si parlano in sala d’attesa, e sanno che non sono una iperprescrittrice: antibiotici solo quando serve. Così dopo aver comunicato la diagnosi alla mamma preparo tranquillamente una ricetta e comincio a spiegare la posologia”. Questa volta però la mamma si irrigidisce: “Un antibiotico, di nuovo? Preferirei evitarlo. Gliene abbiamo già dati così tanti, in soli 4 anni di vita! Ho visto diversi video che spiegano che moltissime malattie dei bambini si potrebbero curare naturalmente ed evitare di riempirli di antibiotici. Questo è proprio sulle otiti, guardi (mostra il telefonino). Questo è un farmacista molto noto su TikTok, è un po’ che io e le mie amiche lo seguiamo: lui lo dice chiaramente che gli antibiotici sono abusati e che per il mal d’orecchie basta uno sciroppo a base di estratti naturali per ridurre l’infiammazione… ed è contro il suo interesse, lui fa il farmacista!”
Da dove comincio? Si chiede la pediatra, travolta da un mix di informazioni da correggere, accuse velate da digerire (“Gliene abbiamo già dati così tanti”), orgoglio professionale da tenere a bada (il parere di un farmacista?) e obiettivo deontologico (evitare danni per la bimba) da mantenere.
Il suo tentativo spontaneo e conciliante – “Ma capisce, dipende dai casi, per questo ho visitato Alma: non è ‘mal d’orecchie’, ha un’otite media, è un’infezione a rischio di complicanze; e dobbiamo anche tenere conto che è da 3 giorni che sta male e da ieri sta peggiorando sempre con febbre molto alta…” – incontra un’ulteriore resistenza della madre: “Anche indebolire le sue difese immunitarie è un rischio, non me ne ero resa conto ma adesso che mi sto informando di più mi è molto chiaro. E comunque le altre volte dopo l’antibiotico è stata malissimo”.
Se guardiamo il mondo della mamma di Alma possiamo renderci conto che il campo informazioni ha accolto voci che fino a quel momento non avevano trovato spazio: non solo la voce del farmacista TikToker, ma quelle delle amiche che condividono e validano quelle informazioni, alle quali molto probabilmente si stanno aggiungendo quelle che gli algoritmi del web selezionano per loro. È quello che viene definito effetto echo-chamber, al quale concorrono:
Le fonti di informazione
Google
AI
Social/influencer
Libri/riviste
Altri pareri “di fiducia”
Altri pareri medici
• la predisposizione del genitore a cercare di fare il meglio per il suo bambino;
• le voci dei “pari” (in questo caso le altre mamme) che
esprimono pareri in un clima di condivisione di esperienze favorevole alla comparsa di dubbi (“Ma faremo bene a…”);
• il contatto con “esperti” validati dal parere dei “pari”, che alimentano i dubbi e forniscono certezze basate sulla contrapposizione e sulla sfiducia (“Non fidatevi di… vi fanno credere che…”);
• l’aumento (costruito dagli algoritmi del web) di offerta di articoli, testimonianze, richieste di amicizia, proposte di entrare in gruppi allineati su quei dubbi e su quelle certezze. Tutto questo produce:
• il consolidamento delle certezze sulla validità delle informazioni raccolte;
• la crescente resistenza psicologica ad accogliere informazioni discordanti;
• il sospetto nei confronti di chi smentisce o dissente;
• il crescente bisogno di trovare alleati che condividano quelle convinzioni.
E questo dà vita alle echo-chamber, “bolle” chiuse e autoreferenziali in cui le certezze sono costantemente confermate, legate anche da un lessico condiviso e spesso dalla individuazione di nemici potenti e occulti che manovrano nell’ombra.
Le echo-chamber, la dissonanza cognitiva e l’apparente impotenza del pediatra
A questo punto non abbiamo solo un confronto fra informazioni discordanti, ma uno schieramento pronto al conflitto [Figura 2].
Il modo in cui i due protagonisti gestiscono la divergenza di
IL CICLO DEL CONFLITTO
1. Contraddizione di base: incompatibilità fra convinzioni, proposte o obiettivi di due individui o gruppi
2. Comportamenti: azioni e comunicazioni messe in atto dai due protagonisti per far valere la propria convinzione o raggiungere il suo obiettivo
3. Emozioni: modo in cui ciascuno dei due percepisce i comportamenti dell’altro e reagisce a essi
Conflitto ed escalation
Contrasto e cooperazione
idee e proposte produce emozioni che possono portare a un’escalation conflittuale, oppure a un confronto aperto e rispettoso che renda possibile un’ipotesi cooperativa.
Proviamo a immaginare alcune mosse comunicative spontanee della pediatra:
• contraddire l’affermazione iniziale della mamma: “Gliene abbiamo già dati così tanti, in soli 4 anni di vita…” “Beh, tanti… Lo sa benissimo che li abbiamo dati, d’accordo con lei peraltro, solo quando era necessario. Ci sono mamme che si lamentano proprio perché li do troppo poco!”;
• mettere in ridicolo (strategia pericolosa…) il confronto naturale- antibiotico: “Sa, questa cosa delle cure naturali… anche i funghi velenosi sono naturali…”;
• svalutare la professione del TikToker: “Ah, un farmacista: grande esperienza clinica, immagino...”;
• svalutare in blocco le informazioni in rete: “Signora, questo è il problema: in rete si trova di tutto, non può affidare la salute di sua figlia a quello che trova sui blog!”;
• argomentare con dati scientifici sui rischi di complicanze dell’otite, precisazioni sull’antibioticoresistenza, sulla tossicità di prodotti definiti naturali ecc.;
• mettere in dubbio l’onestà del testimonial a cui la mamma si è affidata “Contro il suo interesse, dice? Secondo lei chi paga questi individui? Chi crede che produca gli sciroppini
naturali? E pensa che li distribuiscano gratis all’angolo delle strade, o nelle farmacie dei TikToker compiacenti?”
Tutte le mosse comunicative che ho immaginato non attaccano solo le convinzioni della mamma di Alma, ma ne delineano un’immagine negativa: credulona, un po’ ridicola, incapace di fare le scelte giuste per la salute della sua bambina. In sostanza, mettono in discussione la persona, le sue competenze, le sue capacità.
La differenza fra l’inevitabile contrasto, che compare quando si confrontano posizioni divergenti, e l’inizio di un conflitto, da cui sarà difficile uscire mantenendo una buona relazione, sta proprio nella capacità di mantenere il confronto sul piano delle idee, senza coinvolgere la persona.
C’è un altro effetto indesiderato nella contrapposizione di certezze e di verità: quella contrapposizione produce quello che è stato definito effetto barriera [1], una quasi automatica reazione di difesa delle proprie convinzioni attaccate e svalutate dalle argomentazioni dell’altro, che riduce o annulla la disposizione ad ascoltare le sue ragioni.
Questa reazione di chiusura all’ascolto è stata descritta e studiata fin dagli anni ’50 del secolo scorso [2], e viene definita dissonanza cognitiva. In sintesi, si tratta di “una situazione di disagio che si determina quando le informazioni o i consigli di qualcuno (il medico in questo caso) entrano in conflitto con le convinzioni già radicate di una persona (il paziente, o il genitore); per ridurre questo disagio, il paziente tende a difendere le proprie idee, contraddicendo apertamente il medico o ignorando, svalutando, reinterpretando le informazioni che riceve”. Ce n’è abbastanza per sentirsi in trappola: se non possiamo cercare di far capire alla mamma che un farmacista TikToker non è un ricercatore accreditato, se non dobbiamo provare a convincerla con i dati scientifici sui rischi dell’otite, se non dobbiamo dimostrarle dati alla mano che le cure naturali non risolvono un’infezione batterica, se dobbiamo in pratica rinunciare a tutte le “armi” della scienza, cosa dobbiamo fare?
La soluzione del problema sta nelle parole che usiamo, che, come sappiamo, fanno succedere cose [3]: parliamo di armi, di con-vincere, di far capire, di dimostrare: tutte azioni di forza, che delineano una situazione in cui può vincere uno solo. L’altro, inevitabilmente, dovrà “rendere le armi”, rinunciare alle proprie convinzioni, ammettere di avere sbagliato.
Non sarà un obiettivo impossibile, e anche poco adatto a un’idea di condivisione della cura del bambino, che auspichiamo si instauri fra pediatra e genitori?
La comunicazione cooperativa: un cambiamento di scenario
Per uscire dallo scenario conflittuale “vince uno solo” è innanzitutto necessario sospendere la reazione istintiva di rifiuto delle convinzioni del genitore e delle informazioni che le sostengono e che non condividiamo. Bisogna allenarsi a farlo: serve una buona conoscenza di sé, dei propri processi mentali, delle proprie convinzioni e… dei propri pregiudizi (non sono una brutta cosa: ci sono troppi pregiudizi sui pregiudizi! Non si tratta di annullarli, ma semplicemente di conoscerli e riconoscerli, per non farci trasportare da essi).
E poi, serve la consapevolezza delle proprie reazioni emotive e la capacità di controllarle; e infine, una buona disponibilità a provare interesse per le ragioni degli altri, anche se non coincidono con le proprie. È quella che è stata definita exotopia [4], che Marianella Sclavi [5] definisce sinteticamente così: “La capacità di riconoscere l’altro come portatore di una prospettiva autonoma, non traducibile nei nostri schemi, e di sostare in questa differenza per comprenderla”. Per cominciare possiamo partire da una scelta più consapevole delle cose da dire e da non dire, da fare e da non fare. Fermiamoci sullo snodo che può portare verso il conflitto o verso
la cooperazione. Abbiamo visto che le modalità barriera (argomentazione, svalutazione, derisione, polemica) irrigidiscono le posizioni contrastanti e riducono la capacità di ascolto.
Cosa si può fare di diverso?
C’è una parola chiave: ascolto.
C’è uno dei due attori in posizione di maggiore responsabilità nel buon andamento della comunicazione: il professionista
Se mettiamo insieme questi due elementi, abbiamo un primo schema di comunicazione cooperativa: il professionista (il pediatra) assume una posizione di ascolto e la mantiene anche se non condivide ciò che il genitore sta dicendo). Ascolta senza pregiudizi, senza la presunzione di “vincere” con un confronto fra verità scientifiche e verità da TikToker.
Se si ascolta davvero, si può scoprire che qualcosa, di ciò che l’altro dice, o di ciò che l’altro è, non è proprio da buttare. Proviamo a cercarlo in ciò che dice, e in ciò che è, per conoscenza diretta della pediatra, la mamma di Alma:
• è una mamma attenta alla salute della sua bambina;
• è una mamma che si informa (anche se non ci piace come si informa);
• è una mamma che riesce a cambiare idea (parlando di antibioticoresistenza ha detto “non me ne ero resa conto ma adesso che mi sto informando di più mi è molto chiaro”).
A partire da questo materiale positivo possiamo costruire uno scenario comunicativo non conflittuale, basato su:
• apprezzamento e valorizzazione di modalità e caratteristiche dell’altro;
• individuazione di aspetti condivisibili;
• connotazione positiva della relazione costruita finora.
Tre passi verso la cooperazione, senza rinunciare ai propri obiettivi
C’è una domanda che aleggia ogni volta che affronto il tema della comunicazione cooperativa nelle relazioni di cura: “Cioè, in sostanza, dobbiamo rinunciare a convincere la mamma a curare come si deve sua figlia? ”
La risposta è “No, ma…”
Ma dobbiamo rendere possibile che accolga le proposte che le facciamo, anche se inizialmente le ha contestate. E questo succederà solo se non si sarà sentita derisa, svalutata, trattata da stupida.
Ho definito tecnica dei tre passi [6] questa strategia di comunicazione cooperativa che richiede:
• un primo passo di accoglienza e valorizzazione di quello che possiamo condividere con il genitore;
• un secondo passo di esplicitazione (sintetica) della posizione del pediatra;
• un terzo passo di esplorazione dello spazio di condivisione possibile.
Cosa c’è da valorizzare nelle affermazioni di una mamma che si fa imbonire da un farmacista TikToker, o che, più in generale, crede più al dottor Google che a un medico che ha studiato, si aggiorna, si impegna per la salute dei suoi pazienti?
C’è, per esempio, proprio il suo interesse e il suo impegno per fare il meglio per la sua bambina. Può essere questo, il primo passo verso una comunicazione cooperativa. Pensiamoci: davvero ci sembra solo negativo l’atteggiamento di un genitore che cerca di informarsi? Davvero non siamo in grado di dire qualcosa come: “Sono sempre favorevole all’impegno dei genitori che si informano per cercare di fare le scelte migliori per i loro bambini”.
Basta questo a stemperare il clima di contesa, di contrapposizione, di svalutazione che forse è già passato da una smorfia, o dagli occhi al cielo alle parole TikToker-Farmacista ecc. e che potrebbe bloccare l’ascolto.
Perché, poi, bisogna rendere chiare le ragioni del medico, in modo assertivo e non aggressivo: se abbiamo segnalato svalutazione o insofferenza, rischiamo di perdere l’ascolto da parte della mamma.
Potremmo dire per esempio: “Le spiego meglio la diagnosi che mi porta a prescrivere l’antibiotico” e poi spiegare sinteticamente la situazione, senza polemica e senza eccedere in dati, giustificazioni e argomentazioni.
Infine, bisognerà cercare le strade della cooperazione possibile. Inizia qui la vera costruzione di un percorso di condivisione di informazioni, obiettivi, decisioni che è alla base della relazione di cura: un dialogo, non uno scontro.
Il primo obiettivo è uscire dalla contrapposizione improduttiva che impedisce il dialogo, da una conflittualità che danneggia la relazione di cura e mina il benessere del professionista: ricordiamolo, un conflitto costa un sacco di energie. Meglio evitarlo.
Bibliografia
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2. Festinger L. A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford University Press, 1957.
3. Langshaw Austin J. Come fare cose con le parole. Marietti, 2019.
4. Bachtin M. Estetica della creazione verbale. Einaudi, 1979.
5. Sclavi M. Arte di ascoltare e mondi possibili. Come si esce dalle cornici di cui siamo parte. Bruno Mondadori, 2003.
6. Quadrino S. Il counseling nell’intervento di cura con i genitori e con i bambini. Edizioni Change, 2017.
silvana.quadrino@gmail.com
Dalla rivista
Epidemiologia
& Prevenzione, un invito alla lettura per i pediatri ACP
Numero 1/2-2026
Giacomo Toffol
Continua su questo numero di Quaderni acp la segnalazione degli highlight dell’ultimo numero della rivista dell’Associazione italiana di epidemiologia Epidemiologia & Prevenzione, frutto di un accordo tra l’Associazione italiana di epidemiologia e l’ACP che prevede uno scambio di segnalazioni per evidenziare e promuovere reciprocamente i temi di maggior interesse delle due riviste. Abbiamo letto per voi i numeri 1 e 2 del 2026, ricchi di spunti di sicuro interesse per i nostri lettori. L’Associazione Italiana di Epidemiologia e la sua rivista compiono 50 anni. Buon compleanno da parte di tutti i soci dell’ACP!
Segnaliamo innanzitutto l’editoriale di Francesco Forastiere, direttore scientifico della rivista, che tratta un tema di fondamentale importanza anche per l’ACP, il rapporto tra guerre, petrolio, clima e salute. Riassumendo le preoccupanti azioni dell’amministrazione Trump e le incertezze dell’Unione europea sul clima e l’ambiente e ricordando come l’estrazione e l’uso dei combustibili fossili siano intrinsecamente legati all’instabilità bellica, l’articolo ribadisce con forza che “le energie alternative sono le uniche che possono garantirci un futuro prospero e di pace”. Ricordiamo infatti che l’inquinamento atmosferico, causato prevalentemente dalla combustione dei carburanti fossili, è uno dei principali determinanti di mortalità prematura in tutto il mondo, e uno dei principali responsabili dei cambiamenti climatici. Come epidemiologi, afferma Forastiere, “siamo chiamati a ribadire che la salute non può essere garantita in un mondo energeticamente dipendente dai combustibili fossili e politicamente esposto ai conflitti per il loro controllo” e che “Non possiamo permettere che la gestione delle emergenze belliche diventi l’alibi per il fallimento delle politiche climatiche.” Un altro editoriale è dedicato al collasso del sistema sanitario di Cuba , altro tema ampiamente ripreso all’interno della nostra associazione. Questa crisi, come sappiamo, è dovuta a fattori contingenti come l’embargo statunitense e il blocco quasi totale delle forniture energetiche dal Venezuela e sta determinando un quadro di urgenza estrema. Per citare solo alcuni dei dati raccolti dai corrispondenti della stampa, la sopravvivenza nei tumori infantili è scesa dall’80 al 65 per cento a causa della mancanza dei farmaci di prima linea, più di 300 interventi chirurgici pediatrici a settimana, su una popolazione complessiva di 11 milioni di abitanti, sono impediti dalla carenza di farmaci, ossigeno, anestesia e materiali di consumo, i farmaci essenziali – incluso il paracetamolo – sono scomparsi dagli scaffali delle farmacie statali. La lettera al Presidente del Consiglio e al Ministro della Salute che anche la nostra associazione ha firmato dovrà essere solo la prima di una serie di azioni da intraprendere per risolvere questo dramma.
Il disagio in età adolescenziale: un approccio di genere. Questo articolo di Michele Bersia e coll. approfondisce il tema del disagio nella popolazione adolescenziale in ottica di genere, partendo dai dati epidemiologici disponibili prodotti a livello nazionale, regionale e locale. L’articolo conferma come il tema della salute mentale nei giovani è più che mai attuale a livello globale. In Europa il 13% dei bambini e giovani entro i 19 anni soffre di un problema di salute mentale; il suicidio è in questa fascia di età la seconda causa di morte, dopo gli incidenti stradali. In Italia, nel 2022 il 49% dei ragazzi e il 74% delle ragazze tra gli 11 e i 15 anni riferisce almeno 2 sintomi psicosomatici (mal di testa o di stomaco, difficoltà a dormire, giramenti di testa, sentirsi giù di morale, nervosi, irritabili o di cattivo umore) più di una volta a settimana, con un andamento crescente per età soprattutto nelle ragazze (dal 60% nelle undicenni all’85% nelle quindicenni). L’utilizzo di farmaci antidepressivi nell’età 12-19 anni, come dimostra un’indagine svolta nella regione Emilia-Romagna, ha un trend in significativo aumento, amplificato solo parzialmente dalla pandemia Covid-19, con un importante divario tra i sessi con predominanza di quello femminile. Molto interessanti risultano anche i dati, riportati nell’articolo, dell’attività dell’Unità Operativa Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (UONPIA) del Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale e Dipendenze Patologiche dell’Ausl di Ferrara, che ha seguito, tra il 2017 e il 2023, più di 8000 bambini e ragazzi.
Analisi dell’uso dei farmaci in età pediatrica . L’articolo di Michela Servadio e coll. Presenta i risultati di uno studio condotto per analizzare l’uso dei farmaci nella popolazione pediatrica del Lazio. L’analisi ha riguardato la popolazione pediatrica (età <18 anni) assistita a inizio 2022 con approfondimenti per classe di età e per sesso biologico. Di particolare interesse le osservazioni inerenti le differenze di genere che si possono osservare nell’uso di alcuni farmaci, dato non frequentemente rilevato negli studi sui farmaci in pediatria.
Le novità della V edizione del Codice Europeo contro il cancro. L’articolo di Dario Consonni sintetizza le principali novità della V edizione di questa pubblicazione (ECAC5), un’iniziativa della Commissione europea nata nel 1987 e periodicamente aggiornata dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC). L’articolo ricorda che tra le raccomandazioni contenute in questa edizione sono state incluse anche quelle per i responsabili politici, con dei suggerimenti per alcuni interventi legislativi tra cui adeguamento dei valori limite per la qualità dell’aria a quelli stabiliti da OMS; bandi o restrizioni a pubblicità e commercio di prodotti e cibi non salutari; congedi parentali per favorire l’allattamento al seno. Inoltre è stata aggiunta una informazione sull’inquinamento atmosferico e le raccomandazioni sul fumo (attivo e passivo) sono state espanse con inclusione anche delle sigarette elettroniche e di prodotti simili.
Numerosi altri contributi arricchiscono questi numeri, integralmente leggibili per gli abbonati dal sito https://epiprev.it/ (abbonamento scontato per i soci ACP).
Vi auguriamo una buona lettura!
Info
Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali
Rapporto Cedap
Dove si nasce in Italia. Il 90% dei parti negli ospedali pubblici. Ma si fanno sempre meno figli e sono ancora troppi i cesarei. Il nuovo rapporto del Ministero della Salute rivela un Paese in cui la natalità continua a calare, con profonde differenze tra Regioni per fecondità, controlli in gravidanza ed esiti del parto. I punti nascita registrano ancora un ricorso eccessivo al cesareo e forti disuguaglianze socio-sanitarie tra le madri. Un sistema nel complesso solido e caratterizzato da buona qualità dei dati, con differenze territoriali, ricorso ancora eccessivo al taglio cesareo e significative disparità socio-sanitarie tra madri italiane e straniere. Con 349 punti nascita monitorati è questa la fotografia dell’evento nascita scattata dal Rapporto Cedap 2024 che analizza attività, caratteristiche delle madri, percorsi assistenziali e condizioni dei neonati.
Nascite in caduta libera: l’Italia fa sempre meno figli e il divario Nord-Sud si allarga
Nel 2024 il calo delle nascite non accenna a fermarsi. Anzi, continua in modo uniforme in tutte le aree del Paese, confermando una tendenza ormai strutturale. Alla base del fenomeno c’è una popolazione femminile sempre più anziana e meno numerosa nelle fasce fertili, ma anche una progressiva riduzione della propensione ad avere figli. Per anni le cittadine straniere hanno sostenuto l’equilibrio demografico, ma anche la loro fecondità sta diminuendo: un campanello d’allarme che rende ancora più evidente la crisi del ricambio generazionale.
Nascite al minimo storico: Bolzano resiste, Sardegna in crisi
Nel 2024 il tasso di natalità italiano si ferma a 6,3 nati ogni mille donne in età fertile. Ma la media nasconde enormi differenze territoriali: si va dai soli 4,5 nati per mille della Sardegna – fanalino di coda assoluto – fino agli 8,4 della Provincia autonoma di Bolzano, da sempre la più prolifica del Paese. Le Regioni del Centro risultano tutte sotto la media nazionale, mentre nel Sud emergono le “resistenze” di Campania, Calabria e Sicilia, che mostrano tassi più alti rispetto al resto d’Italia.
Italiane e straniere: fecondità in picchiata per entrambe Il numero medio di figli per donna resta bassissimo: 1,18 nel 2024, un valore ben lontano dal 2,1 necessario per garantire il ricambio generazionale e inferiore anche al già ridimensionato 1,42 registrato nel 2012. Le aree con maggiore fecondità sono il Nord – soprattutto le Province autonome di Trento e Bolzano – e due Regioni del Mezzogiorno: Campania e Sicilia. Sardegna e Molise sono invece le terre con la fecondità più bassa d’Italia, confermando un declino ormai radicato.
Mortalità infantile ancora in calo, ma il miglioramento rallenta
Sul fronte della salute neonatale, i dati più recenti disponibili, relativi al 2022, mostrano un tasso di mortalità infantile pari a 2,5 bambini ogni mille nati vivi. Una cifra che segue la tendenza al ribasso dell’ultimo decennio, sebbene negli anni più recenti si stia registrando un rallentamento del miglioramento. Anche in questo caso il territorio fa la differenza: la riduzione della mortalità non è omogenea e permangono divari re-
gionali significativi. Il primo mese di vita resta il più delicato. La mortalità neonatale – ovvero quella entro il primo mese dalla nascita – rappresenta oltre il 75% di tutta la mortalità infantile. Si tratta di decessi in gran parte legati a cause endogene: complicazioni della gravidanza, problemi insorti durante il parto o malformazioni congenite. Diverso il quadro del periodo post-neonatale, dove entrano in gioco fattori esogeni: condizioni igieniche, qualità dell’ambiente famigliare, contesto socioeconomico in cui madre e bambino vivono.
Distribuzione dei parti e dimensione delle strutture Il 90,7% dei parti avviene negli ospedali pubblici o equiparati, il 9,1% nelle case di cura e solo lo 0,12% altrove. Oltre il 60% dei parti si concentra in strutture con almeno mille parti l’anno, mentre l’8,6% avviene in punti nascita con meno di 500 parti annui. Naturalmente nelle Regioni in cui è rilevante la presenza di strutture private accreditate rispetto alle pubbliche, le percentuali sono sostanzialmente diverse. In ogni caso le distribuzioni regionali per classi dei parti e per classi dei punti nascita evidenziano situazioni diversificate. Nel 2024 in 3 Regioni, tutte collocate al Centro-Nord del Paese, oltre il 70% dei parti si è svolto in punti nascita di grandi dimensioni (almeno mille parti annui): Lombardia, Emilia-Romagna e Lazio. Scenari opposti nelle Regioni del Sud dove oltre il 37% dei parti si svolge in punti nascita con meno di mille parti annui. In particolare, in Molise tutti i punti nascita hanno effettuato nel 2024 meno di mille parti annui. Per quanto riguarda le Unità di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) e le Unità Operative di Neonatologia (UON), le primo sono presenti in 116 dei 385 punti nascita sotto la lente; 94 Unità TIN sono collocate nell’ambito dei 125 punti nascita con almeno mille parti annui. Delle restanti 22 UOTIN, 10 sono collocate in punti nascita che effettuano meno di 800 parti annui. Le Unità Operative di Neonatologia sono presenti in 229 punti nascita di cui 108 svolgono più di mille parti annui. Ogni 100 parti si registrano 6,11 parti pre-termine. Nei punti nascita con meno di 500 parti all’anno, la frequenza dei parti pre-termine raggiunge il 3,4%, di questi il 2,36% è costituito da parti molto pre-termine e l’1,23% è costituito da parti estremamente pre-termine. Nei punti nascita con meno di 500 parti e senza la presenza di Unità Operativa di Neonatologia e/o Terapia intensiva neonatale le percentuali sono, rispettivamente 1,79%, 1,70% e 0,94%.
Madri straniere: presenza significativa e concentrata al CentroNord
Nel 2024 il 20,5% dei parti riguarda madri non italiane, con punte oltre il 31% in Emilia-Romagna, Liguria e Marche. Le principali aree di provenienza sono Africa (30,9%), Unione Europea (16,6%), Asia (21,7%) e Sud America (8,2%).
Età materna: italiane più anziane, straniere più giovani L’età media delle madri italiane è 33,3 anni (34 la mediana), mentre per le straniere scende a 31,3 anni (mediana 31,6). Al primo figlio le italiane superano quasi ovunque i 31 anni; le straniere vi arrivano in media a 29,4.
Livello di istruzione e condizione professionale delle madri Il 41,5% delle madri ha una scolarità medio-alta e il 36,6% è laureata. Tra le straniere prevale invece una scolarità mediobassa (40,9%). Sul fronte occupazionale, il 62,4% delle donne ha un lavoro, il 26,3% è casalinga e il 15,4% è disoccupata. Tra le straniere la quota di casalinghe sale al 50,5%.
La gravidanza
A livello nazionale, nel 93,7% dei casi le donne effettuano almeno quattro visite di controllo, e nel 77,1% più di tre ecografie, mentre lo 0,4% non ne registra alcuna. Il ritardo della prima visita (oltre l’11ª settimana), indicatore usato a livello in-
ternazionale, è più frequente tra straniere (9,8%), donne con bassa scolarità (10%) e madri under 20 (12,3%). Le italiane presentano percentuali molto più basse (1,7%). Lo stato civile non influisce sui tempi dei controlli e il decorso della gravidanza non modifica la loro numerosità. Per quanto riguarda le ecografie, nel 2024 si registra una media di 5,8 ecografie per parto, con forti differenze regionali (da 4,0 a 7,9). Nel 77,1% delle gravidanze si superano le 3 ecografie raccomandate, segno di sovrautilizzo diagnostico. Anche in questo caso, il decorso della gravidanza non è correlato al numero di esami. Tra le tecniche prenatali, l’amniocentesi è la più utilizzata (1,8 ogni 100 parti), con valori più elevati in Umbria, Liguria e Piemonte. Tra le donne over 40, l’esame è stato effettuato nel 4,5% dei casi, in diminuzione negli ultimi tre anni.
Il parto: presenza dei partner e ricorso al cesareo Nel 94,7% dei parti vaginali è presente il padre; nel 4,4% un altro famigliare. Resta elevato il ricorso al taglio cesareo: nel 2024 riguarda il 29,8% dei parti, nonostante una tendenza alla diminuzione. Nelle case di cura accreditate il tasso sale al 44,9%, mentre negli ospedali pubblici è del 28,3%. Le italiane ricorrono al cesareo più delle straniere (30,4% contro 27,2%). Nei punti nascita con meno di 500 parti annui, l’incidenza di parti cesarei è maggiore di quella che si osserva mediamente a livello nazionale (31,17% rispetto a 29,81%). Un fenomeno, si sottolinea nel Rapporto, correlato anche alla maggiore concentrazione di strutture private nelle classi dei punti nascita di dimensioni ridotte. L’analisi relativa ai professionisti sanitari presenti al momento del parto non esclude i parti cesarei. Oltre all’ostetrica (96,27%) al momento del parto sono presenti: nell’87,30% dei casi il ginecologo, nel 45,42% l’anestesista e nel 68,81% il pediatra/neonatologo.
Pma, Fivet e Icsi
Nel 2024, delle 365.238 schede pervenute, 15.287 riguardano gravidanze ottenute tramite tecniche di procreazione medicalmente assistita pari in media a 4,2 ogni 100 gravidanze. A livello nazionale, circa il 2,1% dei parti con PMA ha previsto un trattamento farmacologico. La fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni in utero rappresenta il 48,2% dei casi, mentre la fecondazione in vitro mediante iniezione dello spermatozoo nel citoplasma riguarda il 36,4% dei casi; il trasferimento dei gameti maschili in cavità uterina interessa invece il 4,0%. L’utilizzo delle diverse tecniche varia significativamente tra le regioni. Nel 2024, tra le gravidanze ottenute con PMA, il ricorso al taglio cesareo si è verificato nel 49,01% dei casi. La percentuale di parti plurimi nelle gravidanze medicalmente assistite (6,6%) risulta nettamente superiore a quella del totale delle gravidanze (1,4%). Si registra inoltre una maggiore frequenza di parti con PMA tra le donne con scolarità medio-alta (6,06%) e tra quelle oltre i 35 anni. La percentuale cresce progressivamente con l’età, arrivando al 19,7% nelle madri con più di 40 anni.
La classificazione di Robson e la variabilità regionale
L’89,5% dei parti (326.113 casi) è stato classificato secondo la metodologia di Robson. Le classi più numerose sono la 1 (pri-
mipare a termine con presentazione cefalica) e la 3 (pluripare a termine, presentazione cefalica e nessun precedente cesareo), che insieme rappresentano il 47,4% dei casi. La classe 5 – donne con un precedente cesareo – incide per l’11,9% dei parti totali. Diverse Regioni mostrano livelli molto variabili di ricorso al taglio cesareo nelle classi a minor rischio, segnalando ampi margini di miglioramento organizzativo e clinico.
Coperture vaccinali in età pediatrica e adolescenza: i dati 2024
I dati relativi al 2024 sulle coperture vaccinali (CV) in Italia mostrano valori simili a quelli dell’anno precedente per la maggior parte delle vaccinazioni raccomandate nei primi anni di età, con un leggero incremento delle CV relative a morbillo, rosolia, parotite e varicella. In particolare, nei bambini e nelle bambine nati nel 2022 la CV per la polio (usata come proxy per le vaccinazioni contenute nell’esavalente) è pari a 94,45%, rimanendo leggermente sotto l’obiettivo del 95% raccomandato dall’OMS. In lieve aumento rispetto al 2023 la CV della I dose di vaccino contro il morbillo (94,77%). In miglioramento rispetto al 2023 anche la CV per varicella (93,87%). Il meningococco B ha una CV al 79,44%, quella relativa all’anti-pneumococcica risulta pari al 90,05% e per meningococco C è al 67,14%. Le CV a 36 mesi (coorte 2021), riferite ai recuperi, mostrano un aumento rispetto a quelle per la medesima coorte di nascita, a 24 mesi, nell’anno precedente. Le CV a 48 mesi (coorte 2020) si stabilizzano sopra al 95% sia per polio che per morbillo. Le vaccinazioni in età prescolare, generalmente somministrate a 5-6 anni (coorte 2017) e a 8 anni (coorte 2016), si assestano intorno all’84-86% per la IV dose di anti-polio e per la II dose (ciclo completo) di antimorbillo, in leggero calo rispetto all’anno precedente. Riguardo alle CV nell’adolescenza, la rilevazione è stata effettuata tra i sedicenni (coorte 2008) e i diciottenni (coorte 2006). Tra i primi si riscontra una lieve diminuzione delle CV per polio (65,62% nel 2024 vs 69,48% nel 2023) e I e II dose di rosolia (I dose 92,95% nel 2024 vs 94,34% nel 2023; II dose 90,68% nel 2024 vs 91,32% nel 2023), e l’anti-morbillo (II dose) risulta 90,85%. Nei diciottenni si osservano valori in linea con quelli del 2023, con un aumento per la CV contro la difterite (76,69% nel 2024 vs 72,19% nel 2023). Come negli anni precedenti, anche nel 2024 si osservano differenze tra Regioni/PA. In particolare, la CV a 24 mesi contro la polio è superiore al 95% in 11 Regioni/PA mentre le altre coperture hanno valori tra il 90% e il 95% (a eccezione della PA di Bolzano e della Sicilia che registrano coperture rispettivamente dell’87,11% e 85,13%). La CV per morbillo a 24 mesi mostra un intervallo dal 87,98% della Sicilia al 98,11% del Molise. Importanti differenze regionali si osservano anche nelle CV in età prescolare e negli adolescenti. È quanto emerge dai dati sulle coperture vaccinali 2024 pubblicati, per singolo antigene, dal Ministero della Salute. Per approfondire consulta la pagina dedicata alle coperture vaccinali su EpiCentro e il documento “Le coperture vaccinali dell’età pediatrica e dell’adolescente – Commento tecnico ai dati aggiornati al 31 dicembre 2024” sul sito del Ministero delrla Salute.
Gli interrogativi di Gioia mia
Rubrica a cura di Italo Spada
Comitato per la Cinematografia dei Ragazzi di Roma
Gioia mia
Regia: Margherita Spampinato
Con: M. Fiore, A. Quattrocchi, M. Ziami, C. Dugay
Italia, 2025
Durata: 90’
Nico è un bambino intelligente, scontroso e cellulare dipendente. Vive al nord, ma quando arriva l’estate, per una serie di circostanze – i genitori che non possono lasciare il lavoro e la babysitter Violetta che ha deciso di sposarsi – è costretto a traslocare in Sicilia, ospite dell’anziana zia Gela. La convivenza tra i due si rivela subito complicata, non solo per la differenza di età, ma anche e soprattutto per una serie di credenze, usanze e costumi diversi. Nel nuovo ambiente Nico si sente estraneo e stenta persino a fare amicizia con i suoi coetanei. Solo con il passare dei giorni, e grazie a una serie di incontri-scontri, scoperte e nuovi affetti, riuscirà a ritrovare il sorriso e la gioia di vivere. La semplicità della storia narrata da Margherita Spampinato in Gioia mia (David di Donatello 2026, Premio Speciale della Giuria a Locarno Film Festival 2025) non tragga in inganno. In realtà, la regista siciliana, in questo suo film di esordio che sembra nascere da ricordi personali, pone domande a catena e, senza salire in cattedra, invita gli spettatori a scegliere le risposte che credono più opportune. Accettiamo l’invito, soffermandoci su quattro interrogativi.
Tecnologia: pro o contro?
Quando Nico arriva in casa della zia e chiede se lì c’è il wi-fi. La risposta è fredda e non ammette replica: “Nessun wi-fi.” Da qui una riflessione sull’importanza, il valore e l’utilizzo della tecnologia. È utile o no per la crescita di un bambino? Viene spontaneo collegare l’immagine di Nico scomposto su una poltrona con il cellulare in mano ad altre immagini ormai comuni: un tavolo di ristorante occupato solo da bambini che, invece di consumare i pasti, ridere, conversare, sono intenti a digitare sui telefonini; alunni che guardano il cellulare mentre il docente spiega o scrive alla lavagna; pedoni con cuffie e telefonino che attraversano la strada ignorando l’arrivo di auto e mezzi pubblici; motorini, bici, monopattini elettrici che non si fermano al semaforo rosso… Come comportarsi? Gela sceglie il “sequestro” del mezzo. Ha ragione o esagera? In macchina, a Nico che le aveva chiesto di mitigare l’afa con l’aria condizionata, aveva risposto, porgendogli il ventaglio: “Prendi questo!” Se in quella occasione è sembrato eccessivo il suo attaccamento alla tradizione, ora ci sarà di certo qualcuno pronto a condividere la sua scelta e a sostenere che si può vivere tranquillamente anche senza correre dietro al continuo e spasmodico avanzare della tecnologia.
quadri di Madonne e santi che riempiono le pareti di casa. La domanda, in questo caso, è se quella di Gela e delle sue amiche sia vera religione o superstizione. E ancora: che attendibilità attribuire al responso di una cartomante? Per le comari del cortile, non benedire il palazzo in cui si vive significa lasciarlo in preda agli spiriti; per i bambini, andare a curiosare in un appartamento misterioso è un modo come l’altro di rendere più affascinante e stuzzicante il gioco.
Lo scontro ragione-religione ha radici profonde e l’inconciliabilità invita sempre a fare ricorso alla fede, ovvero a quella virtù che Dante, nel canto XXIV del Paradiso, definisce “sostanza di cose sperate e argomento di ciò che non appare”. Terminologia troppo complicata per chi non conosce la Divina Commedia e tramanda racconti e credenze popolari di generazione in generazione. “Ciò che non appare” diventa per molti uno Spirito (Spiddo) che si diverte a fare ondeggiare lampadari e tende, a disturbare il sonno con rumori notturni, ad anticipare disastri e morte. Meglio tenere due piedi in una scarpa e ricorrere a “scongiuri”, sacri o profani che siano. Non si sa mai!
Il gioco: nascondersi o apparire?
Giocare è la cosa più naturale che un bambino possa desiderare. Non per Nico. A casa sua, viveva da solo, ma si sentiva in compagnia; a casa di Gela, vive in compagnia, ma si sente solo. Non capisce quel mondo alla rovescia: lui che non ha voglia di giocare e la zia che passa interi pomeriggi con le amiche e le carte di briscola in mano.
Nessuna intenzione di leggere oltre le intenzioni della regista, ma solo un suggerimento: prestare attenzione a quello che fa la piccola Rosa per inserire Nico nel gruppetto e nei giochi dei coetanei. Sia quando lo coinvolge nella ricerca degli spiriti della casa abbandonata, sia quando lo incita ad aprire una scatola contenente vecchie foto e un segreto inconfessabile della zia, sia quando fa coppia con lui nel classico gioco del nascondino, è come se volesse dirgli (e dirci) che “nascondersi e apparire fa parte del comportamento umano”.
E già Pirandello in Così è (se vi pare) ci aveva regalato un’intera lezione sulla certezza assoluta che va in crisi quando affiora l’opinione personale.
L’amore è amore: sì o no?
Quando muore Frank, l’adorabile cagnolino di Gela, Nico stenta a capire il motivo per il quale la zia si chiude nella sua camera, non mangia e non intende alzarsi dal letto. Non è esagerato soffrire tanto? In fondo, si tratta solo di un cane.
La risposta gliela dà una donna del “consòlo”, l’antica e sentita tradizione siciliana messa in atto da parenti, amici e vicini di casa che, subito dopo il decesso, portano cibo ai famigliari del defunto. “L’amore è amore – gli dice – e non importa se è un cane”. Tra zia e nipote ci saranno altre disquisizioni sull’amore e su pettegolezzi e cattiverie che, a volte, lasciano il segno. In una confidenza esclusiva (“Mai parlato con nessuno, solo con te”)
Gela rivela a Nico quello che si è portato dentro da anni: il suo amore per un’altra donna, l’allontanamento forzato perché “Amare una persona dello stesso sesso non è normale, è contro natura”, la morte della svergognata e del suo bambino, l’invettiva del fratello (è la maledizione di Dio per i nostri peccati!).
Superstizione o religione?
Nico non sa nemmeno come si fa il segno della croce; Gela è religiosa, forse troppo a giudicare da crocifissi, angeli, statuine,
Lo scontroso bambino imparerà la lezione? A giudicare dal primo bacio della sua vita si direbbe di sì. Ma, per esserne sicuri, bisognerebbe chiederlo a Rosa.
italoepifaniospada@gmail.com
Libri
Occasioni per una buona lettura
Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano
Una nuova classifica: i 100 libri del Guardian Il pezzo che scrivo per questa rubrica sarà pubblicato a ridosso della pausa estiva. Mi è sembrata una buona idea parlare di libri e in generale di lettura e lettori e il pretesto me lo ha dato il Guardian che ha pubblicato una nuova classifica: i 100 migliori romanzi di sempre. Il quotidiano britannico ha chiesto a 172 tra scrittori, studiosi e critici di indicare i più grandi romanzi di sempre, costruendo così una lista di 100 titoli che attraversa epoche, continenti e generi diversi. In cima compare Middlemarch di George Eliot, seguito da Amatissima di Toni Morrison e dall’Ulisse di James Joyce. Una selezione che, spiega il Guardian, vuole essere anche più inclusiva rispetto alle storiche classifiche del passato, con una presenza femminile molto più ampia e uno sguardo più internazionale. Con oltre 4 milioni di visite al sito web e una diffusione mondiale, il Guardian è una delle testate più lette, apprezzate e consultate, e fa parte del gruppo di quotidiani in lingua inglese considerati stampa di riferimento per accuratezza e imparzialità di esposizione. Promuove due importanti premi letterari: il Guardian First Book Award (Premio per l’opera prima) e il Guardian Children’s Fiction Prize (Premio di narrativa per raagazzi). Inoltre da alcuni anni è lo sponsor del festival letterario di Hay-on-Wye. Per il Guardian, la classifica nasce anche “dalla convinzione che, in un’epoca dominata da notifiche, video brevi e attenzione frammentata, la lettura di grandi romanzi resti uno dei modi più profondi per comprendere il mondo e sé stessi”. E, citando Italo Calvino, presente in questa classifica, aggiunge che “un classico è un libro che non ha mai finito di dire quel che ha da dire”.
Nonostante queste premesse, questa, come ogni classifica, è destinata a far discutere lettori e appassionati di letteratura. È diventata ormai abitudine chiedere a chiunque venga intervistato di indicare libri (il romanzo che consigli, il libro che ti ha cambiato la vita e via dicendo) con il risultato che ognuno di noi è pronto a criticare la scelta. C’è un grande numero ormai ovunque, persino sui social, di gruppi di lettura che scelgono, leggono e commentano libri di ogni genere. Bisogna ammettere che 100 è un numero che lascia grande spazio ai gusti di ogni lettore, ed è più facile ritrovare i libri e gli autori che si amano in questo rispetto a elenchi più ristretti. È anche molto probabile che l’opinione dei lettori possa essere in accordo totale, parziale o in disaccordo. Allora comincio a dire la mia, nella speranza che chi legge questa rubrica abbia voglia di dire la sua o di discutere.
Prima osservazione: da molti di questi libri sono stati tratti dei bei film, e chissà se questo non ha contribuito a renderli più noti e diffusi.
Seconda osservazione: scorrendo i titoli mi accorgo che tanti li ho letti moltissimi anni fa e considerando le date sembrano i libri che possono essere pensati come una sorta di formazione. Ci sono in questa lista moltissimi classici: posso estrapolarne molti che ho letto da liceale e universitaria, e quindi dedurre che chi è stato un buon lettore al liceo probabilmente ne ha molti nel suo bagaglio culturale.
Sono stata sorpresa dal primo titolo: non avevo mai sentito nominare l’autrice (e non è l’unica di questo elenco). Scopro che “pubblicato a puntate tra il 1871 e il 1872, Middlemarch è, nel variegato paesaggio del romanzo inglese di fine Ottocento, tra i punti più alti mai raggiunti in termini di capacità di rappresentazione della complessità delle psicologie e di attenzione quasi d’ordine sociologico all’ambiente sociale (il sottotitolo, Studi di vita in provincia, definisce da subito il contesto). Al centro della storia è proprio l’immaginaria cittadina inglese di Middlemarch”. Questo mi farà venire voglia di leggerlo? Non è detto, ho letto sulla società inglese Jonathan Coen e Ian MacEwan e penso che vada bene così. Invece Amatissima è uno dei miei libri preferiti, anche perché è una delle letture che ho condiviso con mia madre. Gli italiani sono rappresentati da Giuseppe Tomasi di Lampedusa (46), Elena Ferrante (51) e Italo Calvino (93). Per i miei gusti, assolutamente troppa Jane Austin, mentre io sono una grande estimatrice di Virginia Woolf, e soprattutto di Orlando, un libro a mio avviso bellissimo che è stato trasposto in un film altrettanto bello.
Ora spazio agli autori che mancano. Pochissimi gli scrittori latinoamericani (Cent’anni di solitudine diciassettesimo e Juan Rulfo), anche gli spagnoli non compaiono (Don Chisciotte 26). Non c’è neanche un libro di Nadine Gordimer. Katzuo Hishiguro è presente con due libri, uno dei quali, Non lasciarmi (59), parla di giovanissimi individui clonati per fornire pezzi di ricambio a umani malati (l’abbiamo recensito anche in questa rubrica).
Mancano completamente il noir, come se Allan Poe non fosse mai esistito, e il giallo, anche se Sherlock Holmes non lo sia per davvero. Mancano completamente generi come fumetto e graphic novel, che invece sono molto letti e apprezzati, alcuni veri capolavori.
Non ho trovato Philip Roth, o Paul Auster; strano che non ci sia nessun libro di José Saramago: un autore del quale faticherei a dire quale libro mi è piaciuto di più, perché tutti bellissimi, ma Memoriale del convento, La zattera di pietra e Cecità sono veri capolavori. Il discorso fatto alla consegna del Nobel alla letteratura cominciava con la frase riferita a suo nonno “l’uomo più saggio ch’io abbia mai conosciuto non era in grado né di leggere né di scrivere”. Chissà...
1. Middlemarch – George Eliot
2. Amatissima – Toni Morrison
3. Ulisse – James Joyce
4. Al faro – Virginia Woolf
5. Alla ricerca del tempo perduto – Marcel Proust
6. Anna Karenina – Lev Tolstoj
7. Guerra e pace – Lev Tolstoj
8. Jane Eyre – Charlotte Brontë
9. Orgoglio e pregiudizio – Jane Austen
10. Madame Bovary – Gustave Flaubert
11. Il grande Gatsby – F. Scott Fitzgerald
12. Casa desolata – Charles Dickens
13. Emma – Jane Austen
14. La signora Dalloway – Virginia Woolf
15. Moby Dick – Herman Melville
16. 1984 – George Orwell
17. Cent’anni di solitudine – Gabriel García Márquez
18. Persuasione – Jane Austen
19. La vita e le opinioni di Tristram Shandy, gentiluomo –Laurence Sterne
20. Cime tempestose – Emily Brontë
21. Ritratto di signora – Henry James
22. Le cose crollano – Chinua Achebe
23. I figli della mezzanotte – Salman Rushdie
24. Quel che resta del giorno – Kazuo Ishiguro
25. Lolita – Vladimir Nabokov
26. Don Chisciotte della Mancia – Miguel de Cervantes
27. Il processo – Franz Kafka
28. I fratelli Karamazov – Fëdor Dostoevskij
29. Fuoco pallido – Vladimir Nabokov
30. Frankenstein – Mary Shelley
31. Gli anni fulgenti di Miss Brodie – Muriel Spark
32. Il dio delle piccole cose – Arundhati Roy
33. David Copperfield – Charles Dickens
34. Wolf Hall – Hilary Mantel
35. Grandi speranze – Charles Dickens
36. Il racconto dell’ancella – Margaret Atwood
37. Uomo invisibile – Ralph Ellison
38. L’età dell’innocenza – Edith Wharton
39. I loro occhi guardavano Dio – Zora Neale Hurston
40. Canto di Salomone – Toni Morrison
41. Cuore di tenebra – Joseph Conrad
42. La montagna magica – Thomas Mann
43. Le cure domestiche – Marilynne Robinson
44. La camera di Giovanni – James Baldwin
45. Il taccuino d’oro – Doris Lessing
46. Il Gattopardo – Giuseppe Tomasi di Lampedusa
47. La fiera della vanità – William Makepeace Thackeray
48. La metamorfosi – Franz Kafka
49. Un perfetto equilibrio – Rohinton Mistry
50. Il grande mare dei Sargassi – Jean Rhys
51. L’amica geniale – Elena Ferrante
52. La coppa d’oro – Henry James
53. Il transito di Venere – Shirley Hazzard
54. Orlando – Virginia Woolf
55. Le onde – Virginia Woolf
56. Mansfield Park – Jane Austen
57. L’urlo e il furore – William Faulkner
58. Vergogna – J.M. Coetzee
59. Non lasciarmi – Kazuo Ishiguro
60. Casa Howard – E.M. Forster
61. Gli anelli di Saturno – W.G. Sebald
62. Metà di un sole giallo – Chimamanda Ngozi Adichie
63. Denti bianchi – Zadie Smith
64. Il buon soldato – Ford Madox Ford
65. Il colore viola – Alice Walker
66. Il maestro e Margherita – Michail Afanas’evič Bulgakov
67. L’uomo senza qualità – Robert Musil
68. Meridiano di sangue – Cormac McCarthy
69. Delitto e castigo – Fëdor Dostoevskij
70. Jude l’oscuro – Thomas Hardy
71. Legami di sangue – Octavia E. Butler
72. Il nostro comune amico – Charles Dickens
73. Austerlitz – W.G. Sebald
74. Condizioni nervose – Tsitsi Dangarembga
75. L’occhio più azzurro – Toni Morrison
76. Dracula – Bram Stoker
77. L’arcobaleno – D.H. Lawrence
78. Una casa per Mr Biswas – Vidiadhar Surajprasad Naipaul
79. Gridalo forte – James Baldwin
80. Rebecca – Daphne du Maurier
81. I Buddenbrook. Decadenza di una famiglia – Thomas Mann
82. Fine di una storia – Graham Greene
83. Addio alle armi – Ernest Hemingway
84. Il talento di Mr Ripley – Patricia Highsmith
85. La vegetariana – Han Kang
86. Il giro di vite – Henry James
87. La linea della bellezza – Alan Hollinghurst
88. Ragtime – E.L. Doctorow
89. La mano sinistra delle tenebre – Ursula K. Le Guin
90. La stanza di Jacob – Virginia Woolf
91. Vita e destino – Vasilij Semënovič Grossman
92. L’educazione sentimentale – Gustave Flaubert
93. Le città invisibili – Italo Calvino
94. Il mondo conosciuto – Edward P. Jones
95. Il ritorno del nativo – Thomas Hardy
96. Pedro Páramo – Juan Rulfo
97. Comma 22 – Joseph Heller
98. La strada – Cormac McCarthy
99. L’età incerta – L.P. Hartley
100. La mia Ántonia – Willa Cather
Lettere
Caro Direttore, ho appena letto il lavoro di Antonella Lavagetto et al. in Quaderni acp. Lo studio, anche se effettuato su un campione limitato, offre spunti di riflessione interessanti. Ritengo però che le esigenze di una maggiore e sistematica attenzione alla valutazione e promozione dello sviluppo e della responsività genitoriale, oggi ineludibili, debbano trovare risposte che non possono limitarsi a quella indicata, lo “psicologo di base”. Innanzitutto devono avere nella pediatria di famiglia un riferimento più qualificato di quanto accade ora nella maggioranza dei casi, il che richiede sia una robusta formazione su questi temi nelle scuole di specialità, oggi limitata a poche sedi, sia l’adozione da parte della pediatria di strumenti validati su cui basare il dialogo con le famiglie su sviluppo e relazione. I più consolidati tra questi, entrambi introdotti in Italia alcuni anni fa, sono il Touchpoints e il GMCD, tra loro sintonici e complementari. In secondo luogo, posto che è essenziale iniziare il dialogo su sviluppo e genitorialità il più precocemente possibile, sarebbe fondamentale che fosse basato su un sistema universalistico di visite domiciliari postnatali, di cui purtroppo in Italia usufruisce meno di una neomamma su dieci, finalizzate non solo agli aspetti strettamente sanitari ma all’accompagnamento a una genitorialità responsiva. La collaborazione con la figura professionale dello psicologo resta utile, da vedersi a mio parere idealmente collocata in una dimensione di casa della comunità, come già avviene dove le CdC esistono e funzionano.
Giorgio Tamburlini
Caro Tamburlini, ti ringraziamo sinceramente per l’attenzione dedicata al nostro lavoro. Condividiamo pienamente i punti che hai evidenziato, inclusa la necessità di rafforzare la formazione dei pediatri e di adottare strumenti validati per la valutazione dello sviluppo e della responsività genitoriale. È anche da questa consapevolezza che è nata l’idea dello studio. Siamo convinti che la vera forza di un modello integrato stia proprio qui: nella possibilità di unire sguardi e competenze complementari al servizio del bambino e della sua famiglia. Alcune precisazioni. Non immaginiamo lo psicologo come sostituto di competenze pediatriche, ma come risorsa integrata e accessibile per le famiglie – una figura capace di offrire consulenze in tempo reale, percorsi brevi di intervento e orientamento tempestivo verso i servizi specialistici. Le domande di aiuto sono in aumento e i servizi territoriali sono saturi dei casi più gravi: servono modelli capaci di decongestionare la rete e offrire risposte più tempestive, lungo tutto l’arco dello sviluppo.
Sul piano metodologico, concordiamo sulla necessità di strumenti come Touchpoints e GMCD. Nel nostro progetto abbiamo utilizzato DP-3, M-CHAT-R, DERS e una griglia basata sulle Emotional Availability Scales, con obiettivi del tutto coerenti con la tua proposta.
Riconosciamo anche un limite importante: il progetto non ha raggiunto le famiglie più vulnerabili. L’attuazione delle visite domiciliari postnatali è preziosa anche in tal senso. L’introduzione dello psicologo nelle case di comunità potrà essere ottimale quando queste realizzeranno la loro missione; allo stato attuale, la forte disparità regionale ci porta a ritenere che la pediatria di gruppo resti il contesto più congruo.
Il senso del nostro lavoro è sottolineare l’importanza di una psicologia di prossimità orientata alla prevenzione. I primi mille giorni sono decisivi, e nessuna professione può presidiare da sola una complessità insieme biologica, relazionale ed emotiva. La prevenzione non fa notizia, ma può cambiare in profondità la vita delle persone. Rinnovandoti il nostro grazie, riconosciamo una forte condivisione di intenti. Restiamo in dialogo, con l’auspicio di una collaborazione sempre più utile ai bambini e alle loro famiglie. Antonella Lavagetto e Cristina Venturino
Caro direttore, dopo aver letto gli articoli sull’anchiloglossia pubblicati su Quaderni acp (2026;33:66) da Bettinelli e Uga, sono venuto a conoscenza di due lattanti di 6 mesi in buona salute, a cui era stata posta quella diagnosi e per i quali era stata indicata una terapia quantomeno incongrua. Le madri li allattavano esclusivamente al seno e lamentavano difficoltà nella suzione. Senza consultare il pediatra, si sono rivolte a consulenti dell’allattamento e a logopediste private che hanno diagnosticato il “frenulo corto” indirizzandole presso un centro dentistico dove, con una spesa di 500 euro, si praticano allo stesso tempo la frenulectomia linguale e labiale superiore con “laser a diodi”. Nella brochure pubblicitaria è scritto che: “l’intervento viene eseguito in modo delicato, rapido e con minimo fastidio per il neonato” non menzionando le corrette indicazioni e le controindicazioni all’intervento. Gli effetti collaterali citati sono: crisi di pianto, piccole perdite di sangue, lieve fastidio alla suzione nei primi giorni, irritabilità, nervosismo e, transitoriamente, rigurgiti, tosse e aumento del sonno. Sono indicati da subito esercizi di “stretching”, da farsi per 4 settimane, periodo dopo il quale “la guarigione è completa”. Queste due storie dimostrano che la maggior sensibilizzazione sull’allattamento può portare, in caso di difficoltà, all’attivazione di “operatori della salute” che identificano incongruamente nel frenulo il “capro espiatorio”, mentre l’unica raccomandazione alla frenulectomia dovrebbe essere la persistenza di difficoltà alla suzione al seno con dolore alle mammelle, dopo che sono stati messi in atto i consigli dati da un consulente dell’allattamento al seno e con il parere favorevole di un’équipe della quale fanno parte il pediatra, il consulente dell’allattamento e un otorino o un odontoiatra competenti. Le frenulectomie hanno controindicazioni (malattie neuromuscolari, ipotonia, retrognazia, micrognazia) e possono avere effetti collaterali (sanguinamento protratto, lesioni o infezioni della lingua, palato e ghiandole salivari). Gli esercizi di “stretching” nel lattante possono causare una sindrome da avversione orale e devono essere evitati.
Per concludere, credo che molte anchiloglossie ritenute patologiche siano “nonmalattie infantili”, ossia “condizioni sospettate di essere malattie ma non confermate come malattie” verso le quali si mettono in opera terapie inutili o dannose, insieme alla non-plagiocefalia, alle non-intolleranze alimentari, alle non-scoliosi, ai non-disturbi specifici dell’apprendimento (diagnosticati prima dei 7 anni) e a molte altre ancora.
Al pediatra spetta l’individuazione dell’anchiloglossia patologica e l’attivazione dell’equipe multidisciplinare in grado di valutare il ruolo di quell ’anomalia nel causare i disagi dei quali è ritenuta responsabile e decidere terapie specifiche, nei tempi opportuni e in mani competenti.
Giancarlo Cerasoli UO di Pediatria, AUSL Romagna, Forlì
Formare, valutare, proteggere
La salute è un diritto per tutti, battersi ovunque per il suo rispetto è un dovere
Maurizio Bonati
Queste le parole chiave dell’incontro svoltosi al Cuamm di Padova per ricordare Adriano Cattaneo [1], con un’introduzione affettiva di Rino Scuccato che con Adriano aveva condiviso una lunga esperienza mozambicana [2]. Termini che potrebbero essere declinati in conoscere, comprendere e adoperarsi per il bene comune. Tre azioni interconnesse, da mantenere, implementare e migliorare nel tempo. Azioni da condividere: l’essenza della cooperazione. È il messaggio lasciato da Adriano e lo spirito che si è respirato nell’incontro di Padova.
Formazione-conoscenza
Affrontare con spirito critico, con curiosità, in modo diffuso e appropriato i temi dell’equità, della difesa della dignità e della vita degli uomini, denunciare le disuguaglianze della salute e adoperarsi per ridurle in Italia e nel mondo necessitano di una specifica, dedicata, aggiornata e continua formazione. Attingendo a “splendori e miserie del gioco del calcio” Claudio Beltramello ha sottolineato come la qualità della formazione sia associata alla qualità del lavoro svolto: una delle caratteristiche delle attività del Cuamm sin dalla sua fondazione nel 1950. Formare cooperanti e volontari internazionali, progettisti e funzionari della cooperazione decentrata, studenti universitari e laureati, professionisti sanitari, anche della salute globale è un processo continuo essenziale per il diritto alla salute per tutti e in particolare quando si opera nei Paesi a risorse limitate. La promozione dell’(in)formazione nel campo della Salute Globale è caratterizzata dalla produzione di materiale e percorsi formativi a partire dal primo corso di Erice del 2001, “una fucina di idee”, come ha ricordato Gavino Maciocco [3], per continuare con la costituzione dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale nel 2002 e la produzione di quattro rapporti [4] e l’attività di coinvolgimento degli studenti e specializzandi molti dei quali sono diventati cooperanti [5].
Valutazione-comprensione Nel 1988 Adriano Cattaneo aveva scritto, e il Cuamm pubblicato, La valutazione dei programmi di cooperazione sanitaria. Manuale di auto-apprendimento. “Un testo che, senza esagerare, ha fatto storia e ha accompagnato la formazione di intere generazioni di medici e cooperanti”, come ha ricordato Giovanni Putoto, responsabile programmazione e Ricerca operativa del Cuamm. Uno strumento all’avanguardia se si pensa che solo nel 2023 l’Agenzia Italiana allo Sviluppo ha prodotto un proprio manuale di riferimento [6]. L’attività di valutazione di un progetto è complementare all’attività sul campo ed essenziale per misurare l’efficacia, migliorare l’intervento e accompagnare la messa a regime dei risultati positivi. Valutare è quindi parte della ricerca operativa svolta da una organizzazione di cooperazione allo sviluppo e deve essere parte integrante del piano strategico. Fare ricerca, significa studiare e conoscere a fondo i contesti in cui si opera, adottare un metodo critico del lavoro, indivi-
duare le buone pratiche basandosi sulle evidenze scientifiche, e significa anche assicurare una accountability precisa all’operato. È un fare cooperazione di qualità, in rete con le comunità scientifiche internazionali per ridurre le disuguaglianze con e nei i Paesi con scarse risorse e garantire i diritti, non solo quello della salute, per tutti. Principi che caratterizzano da sempre l’operato del Cuamm testimoniati anche con le pubblicazioni scientifiche, a garanzia di una valutazione indipendente dell’attività svolta, e anche con la partecipazione (formazione) dei giovani cooperanti [7].
Lavorare per lo sviluppo altrui, ma anche proprio, implica che si attivino anche iniziative di advocacy che accompagnino alla autonomia e indipendenza elemento essenziale, non solo nella valutazione di un progetto, ma già nella sua stesura e realizzazione. Sguardi e percorsi ancora poco investigati, ma importanti per entrambe le parti (donatori-cooperanti e beneficiari), un aspetto dell’etica del dono. Succede spesso che la qualità e il tipo di intervento che viene organizzato lontano, rappresenti anche un bisogno locale. Ma è forse più “semplice” realizzarlo in Africa che non in Italia, come ha detto Giorgio Tamburlini nel corso dell’incontro. Un aspetto della reciprocità, della condivisione dei risultati che sarebbe utile riprendere.
Proteggere-adoperarsi per il bene comune
Tra le tante azioni di “protezione” volte allo star bene, l’attenzione è stata posta sulla protezione, la promozione e il sostegno all’allattamento al seno. Patti Rundall che dal 1980, insieme ai partner dell’IBFAN (International Baby Food Action Network), è impegnata a costruire reti di collaborazione che aiutino i Paesi a introdurre controlli giuridicamente vincolanti basati sul Codice internazionale per la commercializzazione dei sostituti del latte materno e sulle risoluzioni dell’Assemblea mondiale della sanità delle Nazioni Unite, ha sottolineato quanto i conflitti di interesse hanno condizionato, e condizionino tutt’oggi, le politiche, la ricerca, la formazione e i sistemi sanitari [8]. Un tema trasversale che ha accomunato il suo lavoro e quello di Adriano Cattaneo, incentrato sull’adozione e il rafforzamento della legislazione dell’Unione europea sugli alimenti per l’infanzia e sul miglioramento degli standard commerciali globali. Un’azione di “protezione” essenziale perché a livello mondiale i tassi di allattamento esclusivo al seno e la sua durata sono inferiori a quanto raccomandato dalla Strategia globale sull’alimentazione. Nei Paesi con scarse risorse, ciò è associato a un elevato numero di decessi e malattie infantili evitabili. Un maggiore livello di protezione, promozione e sostegno all’allattamento al seno potrebbe prevenire la morte di circa 1,3 milioni di bambini all’anno e ridurre significativamente le sofferenze individuali e sociali correlate allo scarso allattamento esclusivo al seno. Gli interventi non dovrebbero essere attuati isolatamente, ma nell’ambito di un programma integrato e intersettoriale, con un approccio partecipativo che tenga conto delle caratteristiche culturali locali. La mancanza di volontà politica è probabilmente il fattore più importante associato a un’inadeguata protezione, promozione e sostegno all’allattamento al seno. Considerazioni e indicazioni del lavoro svolto da Adriano Cattaneo (anche con la moglie Sofia Quintero-Romero) [9] come professionista, cooperante, militante… un “buono”, che si è adoperato per il bene comune, come ha ricordato don Dante Carraro, direttore di Medici con l’Africa Cuamm.
La salute è un bene comune essenziale (un diritto), ma non è l’unico. Il diritto alla giustizia, al vivere in condizioni di stabilità e sicurezza rappresenta un insieme di condizioni sociali un altro bene essenziale: la pace. La pace va insegnata: in famiglia, a scuola, ovunque. Bisogna essere educati alla pace (formazione-valutazione-proteggere). Come la salute anche la pace è un diritto largamente disatteso. Sono molteplici i conflitti
che si sovrappongono e che continuano a verificarsi e sono 52 i Paesi in cui il livello di conflitto è grave in considerazione della mortalità, del pericolo per i civili, della diffusione geografica e della frammentazione dei gruppi armati. Il trauma della guerra persiste nel tempo e cronicizza; donne e bambini sono le prime vittime [10]. Promuovere e tutelare la salute delle popolazioni più fragili, adoperarsi per la formazione delle risorse umane dedicate, nella ricerca e divulgazione scientifica e nell’affermazione del diritto umano fondamentale della salute per tutti vuole dire adoperarsi anche per la pace.
Non è stato (solo) un incontro commemorativo quello di Padova. È stata anche l’occasione per (ri)condividere scelte, impegni e valori, salutandosi sereni e determinati. “Non siate tristi. Continuate in ciò che è giusto” Alexander Langer) [11].
Bibliografia
1. Tamburlini G. Scritto per Adriano Cattaneo. Saluteinternazionale.it. 15 dicembre 2025. https://www.saluteinternazionale.info/2025/12/scritto-per-adriano-cattaneo/.
2. Scuccato R. La deviazione di rotta. Memorie dal Mozambico (19791994). L’Harmattan Italia, 2006.
3. Maciocco G. La formazione in salute globale. Saluteinternazionale.it. 26 febbraio 2014. https://www.saluteinternazionale.info/2014/02/la-formazione-in-salute-globale/.
4. Maciocco G, Cattaneo A (a cura di). Salute globale e aiuti allo sviluppo. Diritti, ideologie, inganni. 3° Rapporto dell’Osservatorio Italiano sulla salute Globale. Edizioni ETS, 2008.
5. Calgaro S, Borellini M, Seni AHA, et al. Neonatal Intensive Care Unit Evacuation and Care During a Natural Disaster: The Experience of Cyclone Idai in Beira, Mozambique. Front Pediatr. 2020 Oct 22:8:584281.
6. Manuale operativo per il monitoraggio delle iniziative di Cooperazione allo Sviluppo. Agenzia Italiana per la Cooperazione allo Sviluppo, 2023. https://www.aics.gov.it/wp-content/uploads/2023/05/ Manuale-Monitoraggio-002.pdf.
7. Tognon F, Sevalie S, Gassimu J, et al. Seroprevalence of hepatitis B and hepatitis C among blood donors in Sierra Leone: A multi-year retrospective study. Int J Infect Dis. 2020 Oct:99:102-107.
8. Rundall P, Arendt M. An Interview With Patti Rundall: A Passionate Activist, Full of Energy! J Hum Lact. 2021 Feb;37(1):19-26.
9. Cattaneo A, Quintero-Romero S. Protection, promotion and support of breastfeeding in low-income countries. Semin Fetal Neonatal Med. 2006 Feb;11(1):48-53.
10. Bonati M. Il cronico trauma della guerra. Il Pensiero Scientifico Editore, 2024.
11. Raveggi A. Continuate in ciò che è giusto. Storia di Alexander Langer. Bompiani, 2025. maurizio.bonati@ricercaepratica.it
Ricordo di Ernesto Burgio, un pediatra che ci ha insegnato a guardare lontano
Dopo lunga e sofferta malattia, ieri ci ha lasciato Ernesto Burgio. Palermitano di nascita, aveva conseguito la laurea a Pavia e la specializzazione in Pediatria a Firenze. Poco dopo, la sua generosità lo ha portato a partire per l’Africa, dove ha lavorato come medico volontario per diversi anni. Al ritorno in Italia ha iniziato a interessarsi di biologia molecolare e genetica, rimanendo affascinato dagli studi dell’oncologo ed epidemiologo Lorenzo Tomatis, uno dei primi studiosi di carcinogenesi ambientale in Italia. Da allora ha cominciato a percorrere prospettive nuove, collegando discipline diverse e comprendendo prima di molti altri che il benessere dei bambini ha le sue basi ben prima della nascita. In anni in cui si pensava che gli unici danni genetici fossero quelli diretti sul DNA è stato tra i primi a parlarci di epigenetica, il vero interruttore che accende o spegne i geni, dietro la spinta di migliaia di sostanze chimiche prodotte dalle attività umane: l’origine embrio-fetale delle malattie croniche, del cancro e dei disturbi del neurosviluppo. Per molti era un visionario, ma lui ha continuato instancabilmente la sua attività di studio e divulgazione, con la sua rara capacità di rendere semplici concetti molto complicati, intervenendo in dibattiti pubblici sui vari disastri ambientali del nostro paese e su scelte politiche impattanti sulla salute (incenerimento dei rifiuti, uso dei combustibili fossili, campi elettromagnetici). Sempre controcorrente, a volte anche all’interno di ISDE Italia di cui è stato a lungo vice-presidente, ma negli anni ciò che sembrava pura teoria ha trovato sempre più conferme nel dibattito scientifico. Con Ernesto si poteva essere d’accordo oppure no, ma lui era sempre aperto al dialogo e alla proposizione di interrogativi, spingendoci a studiare e approfondire, a non accontentarci delle spiegazioni semplici. Numerose sono state le interazioni con l’ACP e i Pediatri per Un Mondo Possibile, con i quali condivideva lo sforzo di difesa dell’ambiente e diffusione, anche negli studi dei pediatri di famiglia, della prevenzione delle esposizioni nocive. Oggi, ricordandolo, resta soprattutto questa eredità, l’idea che prendersi cura dei bambini significhi anche prendersi cura dell’ambiente in cui nascono e crescono. Addio Ernesto.
9 luglio 2026
Giuseppe Primavera per il Gruppo ACP Palermo
AI and Global Health – Don’t Be Left Behind
26 maggio 2026
Vincenza Briscioli
Ho avuto l’opportunità di partecipare al webinar “AI and Global Health – Don’t Be Left Behind”, organizzato dalla Child Health Task Force, una rete internazionale dedicata alla salute materno-infantile il cui segretariato è ospitato da Save the Children USA. L’incontro è stato introdotto e moderato da Dyness Kasungami, coordinatrice del Segretariato della Task Force. Nel presentare l’incontro, Kasungami ha richiamato un dato che costituisce oggi una delle principali preoccupazioni della salute globale: dopo decenni di progressi, la riduzione della mortalità infantile mostra segni di rallentamento. In questo contesto, l’intelligenza artificiale è stata proposta come uno degli strumenti emergenti che potrebbero contribuire ad accelerare nuovamente i progressi, migliorando l’accesso alle conoscenze, sostenendo il lavoro degli operatori sanitari e rafforzando i sistemi di salute, soprattutto nei contesti a risorse limitate. Relatore principale dell’incontro è stato Nate Miller, consulente internazionale nel campo della salute globale con oltre vent’anni di esperienza maturata in organizzazioni quali UNICEF, OMS e Banca Mondiale. Negli ultimi anni Miller ha orientato il proprio lavoro verso lo studio e l’applicazione dell’intelligenza artificiale nella ricerca e nei programmi di salute pubblica. Fin dall’inizio del suo intervento ha chiarito la propria prospettiva: non quella dell’informatico, ma quella di un professionista della salute globale interessato a comprendere come questi strumenti possano supportare concretamente il lavoro quotidiano di ricercatori, operatori sanitari e organizzazioni. Ha presentato le potenzialità di strumenti ormai noti come ChatGPT, Claude, Gemini e Perplexity, ricordando però che questi sistemi non comprendono realmente il significato delle informazioni che elaborano. Si tratta infatti di modelli capaci di riconoscere schemi all’interno di enormi quantità di dati e di produrre risposte spesso molto convincenti, ma non necessariamente corrette, da qui deriva il fenomeno delle cosiddette allucinazioni, cioè informazioni plausibili ma prive di fondamento, che richiedono sempre una verifica critica da parte dell’utilizzatore. Tra gli esempi di utilizzo dell’intelligenza artificiale in contesti di Paesi a medio/ basso reddito ci sono i sistemi di screening della tubercolosi basati sull’analisi automatizzata delle radiografie del torace, già inclusi nelle linee guida dell’OMS (2021). Questi software analizzano automaticamente le radiografie del torace identificando immagini sospette per TBC e hanno prestazioni paragonabili, e in alcuni contesti superiori, a quelle di lettori non specialisti. Per la salute globale il punto cruciale non è tanto sostituire il radiologo, quanto portare capacità diagnostiche in aree dove il radiologo semplicemente non c’è. In molte zone rurali dell’Africa o dell’Asia una radiografia può essere eseguita localmente, ma non esiste uno specialista disponibile a interpretarla rapidamente; l’IA diventa quindi uno strumento di triage che permette di identificare precocemente i casi più sospetti e indirizzarli verso ulteriori accertamenti. Miller ha inoltre descritto alcuni progetti realizzati in Rwanda che mostrano come i sistemi di intelligenza artificiale possano
supportare gli operatori sanitari di comunità nell’accesso a informazioni e indicazioni cliniche aggiornate, contribuendo a rafforzare l’assistenza primaria in contesti caratterizzati da carenza di personale e risorse limitate. Mi ha colpito in particolare l’esempio di un progetto sviluppato in Kenya, nel quale un sistema di supporto decisionale basato sull’IA era in grado di segnalare possibili errori clinici; ciò che ho trovato più interessante non è stato tanto il funzionamento dell’algoritmo, quanto il fatto che una quota rilevante degli alert considerati critici venisse ignorata dagli operatori sanitari, l’analisi successiva mostrò però che molti di questi avvisi erano corretti e che, se fossero stati presi in considerazione tempestivamente, avrebbero potuto contribuire a evitare errori clinici. In effetti emerge sempre più dai dati raccolti che le principali difficoltà nell’adozione dell’intelligenza artificiale non paiono essere tecnologiche, ma legate ai comportamenti, alla formazione e all’organizzazione del lavoro. Non si tratta di pensare in termini di sostituzione del professionista, quanto della possibilità di rendere disponibili competenze e strumenti laddove le risorse umane e specialistiche sono più limitate. Sono stati affrontati inoltre, aspetti critici quali il rischio di bias nei modelli, la protezione dei dati sanitari, la privacy, la proprietà intellettuale e il possibile impatto delle nuove tecnologie sulle disuguaglianze globali; molti sistemi attualmente disponibili sono addestrati prevalentemente su dati provenienti da Paesi ad alto reddito e in lingua inglese, con il rischio di funzionare meno efficacemente in contesti linguistici e culturali differenti. Un aspetto che Miller approfondisce particolarmente è quello del workflow, ovvero l’intelligenza artificiale dà il meglio di sé quando viene inserita in un processo di lavoro strutturato: ricerca delle fonti, verifica delle evidenze, analisi critica, sintesi e produzione dei contenuti; ogni fase può essere supportata da strumenti diversi e da richieste ( prompt) sempre più precise, il valore non risiede tanto nello strumento utilizzato quanto nella capacità di costruire un percorso rigoroso e verificabile. Miller sintetizza questo approccio con una formula efficace: “Non svolgo più alcun lavoro importante senza l’aiuto dell’intelligenza artificiale, ma non lascio che l’intelligenza artificiale svolga alcun lavoro importante senza la mia supervisione”. L’obiettivo non è sostituire il giudizio umano, ma aumentare la capacità di raccogliere informazioni, analizzarle, verificarle e trasformarle in conoscenza utile. Per chi si occupa di pediatria, aggiornamento professionale e divulgazione scientifica, questa prospettiva appare particolarmente interessante, l’intelligenza artificiale può accelerare la ricerca bibliografica, facilitare la sintesi delle evidenze e supportare la comunicazione scientifica, rimane però indispensabile il ruolo del professionista nel verificare le fonti, interpretare criticamente i risultati e contestualizzarli nella pratica clinica. La lezione che porto a casa non riguarda una particolare piattaforma o un singolo strumento, ma la consapevolezza che siamo all’inizio di una nuova modalità di apprendimento dove l’intelligenza artificiale gioca e giocherà un ruolo importante e potrebbe essere fin da ora considerata un amplificatore delle capacità cognitive del professionista sanitario, a condizione che restino centrali il giudizio professionale, il pensiero critico e la responsabilità verso le persone di cui ci prendiamo cura. Per chi volesse approfondire il lavoro di Miller vi segnalo il link al suo sito https://nate-miller.beehiiv.com/.
UNO SGUARDO ALLARGATO ALLA SALUTE DELLE BAMBINE E DEI BAMBINI
5-6 novembre 2026
GIOVEDÌ 5 NOVEMBRE
8.30 Registrazione dei/delle partecipanti
9.00 Saluti istituzionali
Giovanni Capelli, Direttore del Centro Nazionale per la Prevenzione delle malattie e la Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità
Stefania Manetti, Presidente dell’Associazione
Culturale Pediatri
Rino Agostiniani, Presidente della Società Italiana di Pediatria
9.30 Lettura magistrale: “L’ACP: Dai Maestri alla forza del Gruppo”
I SESSIONE – LARGO AI/ALLE GIOVANI: LE COMUNICAZIONI DEGLI/DELLE SPECIALIZZANDI/E
Moderano: Claudia Mandato, Laura Reali
10.00 Presentazione orale degli abstract selezionati e discussione
11.00 Intervallo
II SESSIONE – DALLE INIZIATIVE BABY-FRIENDLY ALLE POLITICHE EUROPEE: COSTRUIRE ALLEANZE EFFICACI PER L’ALLATTAMENTO
Moderano: Angela Giusti, Stefania Manetti
11.15 Le iniziative Baby-Friendly in Italia e in Europa
Francesca Zambri
11.45 Breast practices, più che una FAD: uno strumento per alleanze efficienti
Simona Di Mario
12.15 Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices in Europe?
Nigel Rollins
12.45 Discussione
13.00 Pausa
III SESSIONE – SALUTE MENTALE E ADOLESCENZA
Moderano: Federica Zanetto, Enrico Valletta
14.00 Comportamenti autolesivi nella popolazione adolescente: i dati di due reparti pediatrici
Martina Fornaro
14.15 Comportamenti autolesivi e disregolazione emotiva: cosa può fare il/la pediatra?
Stefania Millepiedi
14.45 Disregolazione emotiva: il setting di accoglienza nell’ambulatorio di pediatria
Franco Mazzini
15.00 Valutazione e promozione dello sviluppo. Il progetto ISS di sorveglianza pediatrica nazionale
Maria Luisa Scattoni
15.15 Discussione
15.45 Termine della giornata
VENERDÌ 6 NOVEMBRE
I SESSIONE – PARLIAMO DI CLINICA
Moderano: Paolo Siani, Michele Gangemi
9.00 A colpo d’occhio
Francesco Accomando
9.30 Inquadramento e gestione del/della bambino/a con disidratazione
Giovanna La Fauci
10.00 Dermatologia pratica per il/la pediatra
Maya El Hachem
10.30 Le malattie rare: nuovi approcci terapeutici
Daniele De Brasi
11.00 Discussione
11.30 Intervallo
II SESSIONE – AMBIENTE E SALUTE
Modera: Federico Marolla, Laura Reali
11.45 Interferenti endocrini e disturbi del neurosviluppo
Annamaria Moschetti
12.15 Interferenti endocrini e obesità
Annamaria Sapuppo
12.45 Discussione
13.00 Pausa
III SESSIONE – LA PENSABILITÀ DELLA MORTE
DEL/DELLA BAMBINO/A: ASPETTI SOCIOFILOSOFICI, PSICOLOGICI E CLINICI
Moderano: Erika Preti, Patrizia Elli
14.00 Perché la morte è stata esclusa del ciclo della vita: implicazioni sociali e filosofiche
Ines Testoni
14.30 Gli aspetti psicologici e relazionali della gestione della morte a domicilio di un/una bambino/a per il/la pediatra di famiglia
Giulia Bresciani
15.00 La morte del/della bambino/a a domicilio: non da soli
Luca Manfredini
15.30 Discussione
IV SESSIONE – SEGNI E SEGNALI DI MALTRATTAMENTO E ABUSO
Moderano: Luciana Nicoli, Antonella Brunelli
15.45 Violenza in infanzia e adolescenza: un cambio di paradigma
Melissa Rosa Rizzotto
16.15 TAVOLA ROTONDA. Tra stile educativo e maltrattamento: sostenere, segnalare, denunciare. Storie presentate e commentate
Partecipano: Alessandra Paglino, Doriana Chiuchiù, Laura Turrini, Roberta Palmisano
17.15 Discussione
17.30 Chiusura dei lavori
Candidati al consiglio direttivo nazionale
ACP
Elezioni 2026
Francesco Accomando
Sono nato a Varese il 15 agosto 1990 e mi sono laureato in Medicina e Chirurgia all’Università degli Studi di Milano nel 2018. La scelta di orientarmi verso la pediatria non è stata immediata, ma è maturata nel tempo attraverso le esperienze lavorative dei primi anni dopo la laurea, vissuti in pieno periodo pandemico.
Dal novembre 2021 frequento la Scuola di Specializzazione in Pediatria dell’Università di Bologna, un percorso che si concluderà nel corso del 2026.
Dal 2025 lavoro come dirigente medico presso la UO di Pediatria dell’Ospedale Morgagni-Pierantoni di Forlì. I miei interessi sono rivolti alla pediatria generale e d’urgenza, con particolare attenzione ad alcuni ambiti specialistici, tra cui la reumatologia pediatrica. Nutro inoltre un interesse particolare per l’ecografia pediatrica come supporto diagnostico al letto del paziente, ambito nel quale ho cercato di valorizzare e trasferire anche l’esperienza precedentemente maturata nell’ecografia polmonare dell’adulto.
Ho incontrato l’ACP proprio durante il mio percorso formativo: dal 2022 sono socio ACP e dal 2025 faccio parte del comitato di redazione di Quaderni acp. Sono inoltre corresponsabile della rubrica “A colpo d’occhio” sul sito dell’associazione, un lavoro che apprezzo per la sua dimensione divulgativa e formativa rivolta ai colleghi. Mi piace scrivere a partire da ciò che vedo nella pratica clinica quotidiana, perché considero la condivisione non solo un modo per trasmettere ciò che si osserva e si apprende, ma anche uno strumento per studiare, organizzare il pensiero e riflettere su ciò che l’esperienza clinica insegna.
Giulia Cangiano
Laureata in Medicina e Chirurgia nel 2010 presso l’Università La Sapienza di Roma, dopo la laurea ha conseguito il Master Universitario di 2° livello in Emergenze Pediatriche presso la stessa università e ha lavorato come ricercatrice per un anno presso l’Inselspital di Berna (Svizzera) con contratto di ricerca in ambito pneumologico pediatrico. Nel 2018 si è specializzata in Pediatria con superspecialità in Pneumologia Pediatrica trascorrendo gli ultimi 18 mesi di formazione presso l’Università di Verona con tesi presso il reparto di Fibrosi Cistica in collaborazione con l’Università di Roma. Sia la tesi di laurea che di specializzazione hanno riguardato la bronchiolite e le sue conseguenze nel tempo sui bambini. Durante gli anni di formazione in medicina e durante la specializzazione, ha collaborato alla stesura di diversi articoli pubblicati su riviste internazionali. Successivamente alla laurea si è iscritta alla European Respisratory Society (ERS) partecipando attivamente sia come mooderatriche sia come relatrice ai congressi europei dal 2010 al 2018. In questi anni e fino a oggi revisore per la stessa società di articoli scientifici in campo pneumologico pediatrico.
Dal 2010 iscritta alla SIMRI (Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili) ha partecipato diverse volte come relatrice e come moderatrice ai congressi nazionali e ha mantenuto un ruolo attivo nella società fino a oggi. Titolare prima di incarichi provvisori (dal 2018) e poi di incarico definitivo dal 2021 come pediatra di libera scelta, si è iscritta in ACP con collaborazione attiva in ACP Verona dal 2018, attualmente presidente del gruppo veronese (da gennaio 2025). Ha approfondito le conoscenze sulla fisiologia del bambini e sulla medicina preventiva partecipando al corso Brazelton e a corsi di sostegno sull’allattamento. Nel 2025 ha contribuito alla diffusione della campagna sull’uso corretto della plastica per i bambini con il Comune di Verona e alla creazione del progetto “Sciroppo di teatro” (già esistente presso la regione Emilia-Romagna) nella realtà veneta, come parte del progetto la “Cultura come cura”.
Daniele De Brasi
Ripensare il pediatra del futuro: uno sguardo allargato alla salute dei bambini Mi è piaciuto pensare di poter riscrivere questa storia (questa è la mia terza candidatura al direttivo) iniziando dal titolo di presentazione della mia proposta. Ho “rubato” l’incipit del titolo del Congresso nazionale 2026 perché credo che significhi molto nella storia di ACP, soprattutto per chi come me la vive da circa 25 anni, e che ha visto la nostra Associazione talora vacillare ma mai cadere sotto i colpi della “new generation” (nuovi modelli culturali, nuovi modi di fare formazione e informazione, nuovi mezzi di comunicazione). E vorrei accettare assieme al Direttivo vecchio e nuovo questa sfida, difficile e avvincente al tempo stesso, provando ad accelerare il rinnovamento, ma guidandolo nei binari della cultura e nel rispetto del sapere, per evitare facili derive che stravolgano il senso stesso dell’Associazione. Sono certo che l’attuale Direttivo e quello che verrà sapranno fare bene questo lavoro. Alcune novità di sostanza necessarie per la stabilità dell’Associazione sono già state adottate (vedi per esempio l’interruzione della produzione cartacea di Quaderni acp), a cui noi tutti siamo stati affezionati ma che si sono rese necessarie per ragioni di opportunità contingente. Ma nello stesso ambito, la consapevolezza del cambiamento ha portato a traghettare l’Associazione verso una nuova forma giuridica (Associazione di Promozione Sociale), che servirà non solo a trovare risorse, ma anche a modificare il modo di stare in campo. E questa forse è stata per me la molla principale, un modo in cui riuscire a contribuire alla innovazione dall’interno, col pensiero della programmazione di progetti e la concretezza dell’impegno per realizzarli. Sono pronto ad accettare questa sfida di un’ACP 3.0, che sappia navigare sul web senza perdere la rotta. Largo ai giovani, naturalmente, ma sento ancora di poter dare il mio contributo con il vostro consenso, soprattutto se accanto ai giovani serve esperienza e ancora voglia di fare.
Alberto Ferrando
La mia attività professionale si è sviluppata cercando di integrare l’esperienza clinica con l’impegno nel coordinamento della pediatria territoriale, la ricerca di una rete tra ospedale e territorio, la comunicazione scientifica tra colleghi e la divulgazione alle famiglie.
Dall’ospedale alla pediatria di famiglia. Ho iniziato il mio percorso presso l’Istituto G. Gaslini di Genova, occupandomi di cardiologia pediatrica. Negli anni ’80 ho diretto il Laboratorio di Ecocardiografia della Clinica Pediatrica R dell’Università di Genova, unico laboratorio in quegli anni in Liguria. Successivamente, la mia attività si è spostata sul territorio: ho lavorato come pediatra nelle comunità e come pediatra di famiglia per 38 anni, un periodo che mi ha permesso di conoscere a fondo le
necessità quotidiane dei bambini e delle loro famiglie. Ho operato inizialmente come pediatra singolo e, negli ultimi 10 anni, in pediatria di gruppo. Attualmente proseguo l’attività come pediatra libero professionista e mantengo un impegno nella formazione presso l’Università di Genova dal 2011. Sono autore e coautore di oltre 100 pubblicazioni scientifiche.
Impegno associativo e coordinamento. Nel 1995 ho partecipato alla fondazione dell’Associazione Pediatri Liguri (APEL), di cui sono stato Presidente o Vicepresidente per circa trent’anni, incarico che ricopro tuttora in qualità di Presidente. Sono inoltre Consigliere della Società Italiana di Pediatria (SIP), sezione ligure, di cui sono stato in passato Presidente. Ho cercato di favorire la collaborazione tra colleghi utilizzando mailing list, gruppi di discussione e il sito www.apelpediatri.org, convinto che la condivisione delle informazioni sia fondamentale per il nostro lavoro. Sono stato Consigliere Nazionale ACP. Gestisco un forum di discussione tra pediatri, autonomo, gratuito e senza alcun tipo di sponsorizzazione, collegato al sito www.apel-pediatri.org.
Divulgazione e ruoli istituzionali. Ho cercato di contribuire all’informazione e all’educazione sanitaria scrivendo 4 libri rivolti ai genitori e collaborando con testate giornalistiche come Il Secolo XIX e la Repubblica e con emittenti televisive locali. Sul piano istituzionale, sono stato Consigliere Comunale a Genova (1997-1999) e ho ricoperto incarichi nell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri, tra cui la vicepresidenza per la provincia di Genova e la Presidenza della Federazione Regionale della Liguria. Sono stato componente della Commissione Nazionale della formazione continua (commissione ECM). Ricerca e intelligenza artificiale. Il mio attuale ambito di approfondimento riguarda l’impiego dell’intelligenza artificiale in pediatria. Faccio parte della Commissione AI dell’Ordine dei Medici, dove studio come queste tecnologie possano supportare l’organizzazione del lavoro clinico, la formazione e la ricerca, con l’obiettivo di semplificare i compiti gestionali e far recuperare tempo da dedicare alla relazione diretta e l’ascolto dei pazienti.
Mettere questa esperienza a disposizione del consiglio dell’ACP rappresenta per me un’opportunità di confronto e di crescita comune all’interno della nostra comunità professionale.
Monica Ghezzi
Sono nata a Napoli il 4 aprile 1963. Mi sono laureata e specializzata in Pediatria con lode presso l’Università Federico II di Napoli. Ho svolto l’attività di pediatra delle cure primarie prima in un territorio a rischio sociale del napoletano e poi, dal 2008 a oggi, a Trento.
Mi sono appassionata ai temi della formazione medica grazie all’incontro con il professor Renzo Gallini, ho partecipato a diversi percorsi formativi in questo ambito e nel 2019 conseguito un Master in “Metodologie tutoriali e dell’insegnamento clinico nelle professioni sanitarie e sociali” presso l’Università di Verona.
Attualmente ho un contratto di docenza presso il Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria dell’Università di Verona, sono tutor e docente presso la Scuola di Medicina Generale di Trento e tutor per il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia di Trento.
Mi interesso di nutrizione pediatrica, tematica fondamentale per le cure primarie pediatriche, per la quale ho seguito progetti di ricerca in collaborazione con la Fondazione Bruno Kessler di Trento e l’Istituto Nazionale Migrazione e Povertà del Ministero degli Interni. Ho fatto parte del gruppo nutrizione ACP.
Nel 2023 ho costituito il gruppo trentino della ACP, con l’obiettivo di costruire una casa comune per gli iscritti ACP e provare a realizzare insieme progetti e occasioni di condivisione. Con il gruppo ACP Trentino abbiamo realizzato nel marzo 2026 un convegno sull’utilizzo degli schermi in età evolutiva e avviato una collaborazione con il progetto Custodi Digitali. Sono appassionata di danza e di musica e ho una lunga attività in cori polifonici.
Antonella Salvati, Angela Di Ianni, Sofia Fioravanti
Research
148 Sustainable nutrition and climate change: information provided by paediatricians to families and their own need for training
Franca Rusconi, Giacomo Toffol, Simona Vecchi, Luciana Indinnimeo, Laura Reali
A close up on progress
152 Beyond a Secure Base. While safety concerns are becoming an excuse for social control, parenting remains a bastion of resistance
Livio Provenzi
Learning with young people
154 Management of Complicated Pneumonia: ABC for Pediatrician
Sara Cantiello, Cinzia Valenza, Federico Bonvicini, Tommaso Zini, Andrea Trombetta, Cristian Rapicetta, Lorenzo Iughetti, Alessandro De Fanti
Learning from a case
158 Complicated tonsillitis: cellulitis, phlegmon and peritonsillar abscess
Giancarlo Cerasoli, Francesco Accomando, Giulia Lolli, Enrico Valletta
Via Filippo Garavetti 12 07100 Sassari (SS) www.acp.it
Come
Appraisals
164 Intersex: A Journey Through Bodies, Laws, and Narratives
edited by Chiara Centenari, Giuseppina Ragni, Emma Acampora
167 Langerhans cell histiocytosis in children: why discuss it with paediatricians, and what has changed over the past 10 years?
Maurizio Aricò
Focus
170 Magnifica humanitas: AI, paediatricians and the ethical dilemma of Anthropic
Alberto Ferrando
Pain and pediatric palliative care
173 Chronic pain in children: an ongoing challenge for paediatricians
Adavastro Marta, Germinario Sofia, Mauri Laura, Giuliana Fausto, Ingelmo Pablo Mauricio
The paediatrician and the educational challenges
177 It’s good, it’s not good, I read that… Silvana Quadrino
Epiquaderni
180 From the journal Epidemiologia e Prevenzione, a reading recommendation for ACP paediatricians Giacomo Toffol
181 Info
183 Movies
184 Books
186 Letters
187 Meeting synopsis
191 Stand for election to the ACP national executive committee in 2026
iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP
La quota d’iscrizione per l’anno 2026 è di 130 euro per i medici, 30 euro per gli specializzandi, 30 euro per il personale sanitario non medico e per i non sanitari. Il versamento può essere effettuato attraverso una delle modalità indicate sul sito www.acp.it alla pagina «Come iscriversi». Se ci si iscrive per la prima volta occorre compilare il modulo per la richiesta di adesione e seguire le istruzioni in esso contenute, oltre a effettuare il versamento della quota come sopra indicato. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista bimestrale Quaderni acp, le pagine elettroniche di Quaderni acp e la newsletter mensile Appunti di viaggio. Hanno anche diritto a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino; a uno sconto del 50% per l’abbonamento alla rivista Epidemiologia & Prevenzione; a uno sconto sull’abbonamento a Uppa (se il pagamento viene effettuato contestualmente all’iscrizione all’ACP).
Gli iscritti possono usufruire di iniziative di aggiornamento e formazione a quota agevolata. Potranno anche partecipare ai gruppi di lavoro dell’Associazione.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito www.acp.it.
