Quaderni acp 2026_33(3)

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VOL. 33 N. 3

ISSN 2039-1374

MAGGIO-GIUGNO 2026

r i v i s t a b i m e s t r a l e d e l l ’a s s o c i a z i o n e c u l t u r a l e p e d i a t r i

Editoriale 97 Screening: affrontare le criticità Dante Baronciani

Infogenitori 98 Genitorialità consapevole ed ecosostenibile: Acquistare Meno, scegliere meglio – Abbigliamento Antonella Salvati, Angela Di Ianni, Sofia Fioravanti

Ricerca 99 Alimentazione sostenibile e cambiamento climatico: abitudini alimentari, ostacoli e interventi per un cambiamento. Survey su un campione di pediatri iscritti alla Società Italiana di Pediatria (SIP) e all’Associazione Culturale Pediatri (ACP)

Giacomo Toffol, Simona Vecchi, Franca Rusconi, Luciana Indinnimeo, Laura Reali

Research letter 102 “Dog-tori e un gatto!” Umani e animali all’interno di un progetto di pet therapy

Silvia Corvini, Raffaella Pirini, Michela Vestrucci, Elena Vetri, Enrico Valletta

Osservatorio internazionale 106 We Do Care. Cronaca di un’emergenza sanitaria e umana. L’appello dei medici del Minnesota contro la politica della paura Sergio Conti Nibali

Aggiornamento avanzato 107 La leucemia linfoblastica acuta del bambino. Come è cambiata la cura negli ultimi dieci anni (e cosa deve sapere oggi il pediatra). Dalla chemioterapia standard alla medicina di precisione Maurizio Aricò, Valentino Conter

Imparare con i giovani 112 Pneumomediastino spontaneo in un adolescente: case report Giulia Bartolotta, Angela Montesanto, Davide Tella, Enrico Catania, Giovanni La Cagnina

Il punto su 117 Uso dell’intelligenza artificiale per la formazione al counselling e al colloquio motivazionale breve. Un simulatore clinico-relazionale per il sostegno all’allattamento e alla genitorialità responsiva nei primi 1000 giorni Angela Giusti, Francesca Zambri

124 Carte neonatali a confronto. Variazioni nella classificazione AGA, SGA e LGA

Elena Spada, Sara Tunesi, Antonio Giampiero Russo

Genetica per non genetisti 127 La pediatria della disabilità

Adalgisa Fastuca, Angelo Selicorni

Poste Italiane S.p.A. – Spedizione in abbonamento postale – 70% NE/VR – Aut. Tribunale di Oristano 308/89

Narrative e dintorni 131 Il mio cammino lungo la via lattea Micol Bacchini

132 Terapie neonatali “distensive”, in uno “spirito di amore donativo” Dino Pedrotti

Storia ed etica della medicina 135 Arcuccio e sicurezza del sonno infantile Sara Patuzzo Manzati, Nicolò Nicoli Aldini, Giancarlo Cerasoli

Epiquaderni 139 Dalla rivista Epidemiologia & Prevenzione, un invito alla lettura per i pediatri ACP. Numero 5/6-2025 Giacomo Toffol

Libri 140 Sandro Spinsanti, Un’altra pratica della cura. Un ponte tra due sponde 140 Maurizio Bonati, La stella che più brilla in cielo 140 Vittorio Lingiardi, Farsi male. Variazioni sul masochismo Film 142 I bambini di Gaza 143 Candidati al consiglio direttivo

nazionale ACP. Elezioni 2026

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Norme redazionali per gli autori I testi vanno inviati alla redazione via e-mail (redazione@quaderniacp.it) unitamente alla dichiarazione che il lavoro non è stato inviato contemporaneamente ad altra rivista.

Per il testo, utilizzare carta non intestata e carattere Times New Roman corpo 12 senza corsivi; il grassetto va usato solo per i titoli. Le pagine vanno numerate. Il titolo (in italiano e inglese) deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo e sintetico. Può essere modificato dalla redazione. Vanno indicati l’istituto/ente di appartenenza e un indirizzo di posta elettronica per la corrispondenza. Gli articoli vanno corredati da un riassunto (abstract) in italiano e in inglese, ciascuno di non più di 1000 caratteri (spazi inclusi). La traduzione di titolo e abstract può essere fatta, su richiesta, dalla redazione. Non occorre indicare parole chiave.

Negli articoli di ricerca, testo e riassunto vanno strutturati in “Obiettivi”, “Metodi”, “Risultati”, “Conclusioni”.

I casi clinici per la rubrica Il caso che insegna vanno strutturati in: “La storia”, “Il percorso diagnostico”, “La diagnosi”, “Il decorso”, “Commento”, “Cosa abbiamo imparato”.

Tabelle e figure vanno poste in pagine separate, una per pagina. Ciascun elemento deve presentare una didascalia numerata progressivamente; i richiami nel testo vanno inseriti in parentesi quadre, secondo l’ordine di citazione.

Casi clinici ed esperienze non devono superare i 12.000 caratteri (spazi inclusi), riassunti compresi, tabelle e figure escluse. Gli altri contributi non devono superare i 18.000 caratteri (spazi inclusi), compresi abstract e bibliografia (casi particolari vanno discussi con la redazione). Le lettere non devono superare i 2500 caratteri (spazi inclusi); se di lunghezza superiore, possono essere ridotte d’ufficio dalla redazione.

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Negli articoli della FAD la bibliografia va elencata in ordine alfabetico, senza numerazione. Esempio: Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. Nel caso di un numero di autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura “et al.” Per i libri vanno citati gli autori (secondo l’indicazione di cui sopra), il titolo, l’editore e l’anno di pubblicazione.

Gli articoli vengono sottoposti in maniera anonima alla valutazione di due o più revisori. La redazione trasmetterà agli autori il risultato della valutazione. In caso di non accettazione del parere dei revisori, gli autori possono controdedurre. È obbligatorio dichiarare la presenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo.

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Vincenza Briscioli (coordinatrice), Laura Brusadin, Lucia Di Maio, Claudia Mandato, Laura Reali, Patrizia Rogari, Annamaria Sapuppo, Giacomo Toffol collaboratori

Fabio Capello, Rosario Cavallo, Francesco Ciotti, Antonio Clavenna, Massimo Farneti, Claudio Mangialavori, Italo Spada, Angelo Spataro, Augusta Tognoni progetto grafico ed editing

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Screening: affrontare le criticità Dante Baronciani

Laboratorio della Conoscenza “Carlo Corchia”

Gli ultimi decenni sono stati caratterizzati da rilevanti sviluppi nel campo delle tecnologie diagnostiche. Tali progressi hanno avuto come ricaduta l’emergere di proposte relative all’introduzione di nuovi screening (in particolare in epoca neonatale). A fronte di tali proposte giova ricordare la “provocazione” di Muir Gray, autorità internazionale nel campo della salute pubblica: “Tutti i programmi di screening causano danni; alcuni apportano anche benefici e, tra questi, alcuni apportano più benefici che danni, a costi ragionevoli”.

La nostra capacità di agire, attraverso la tecnica, deve misurarsi con la capacità di prevedere gli effetti del nostro fare: è necessario documentare un rapporto favorevole tra benefici e rischi.

Si tratta di una valutazione complessa che non si esaurisce nell’analisi delle prove di efficacia. Se la valutazione tenesse conto solo di queste ultime, sarebbe difficile spiegare l’ampia variabilità del numero di patologie indagate con lo screening neonatale esteso (SNE) nei diversi Paesi europei: si va dalle 10 nel Regno Unito, alle 17 in Germania, alle 49 in Italia.

La complessità della valutazione deriva dal fatto che, oltre a decidere “cosa” sottoporre a screening, è necessario programmare “come” sottoporre a screening.

Come sosteneva Carlo Corchia, concludendo un forum su questa rivista: “I criteri standard (criteri di WilsonJungner per la valutazione dello screening, ndr) e quelli più recenti sono facilmente condivisibili se considerati uno alla volta; i problemi sorgono allorché si tratti di integrarli, con processi decisionali espliciti, all’interno di politiche sanitarie preventive globali, allo scopo di bilanciare le diverse prospettive (p.e. individuo vs popolazione), mettere a confronto differenti alternative (es. screening vs cure cliniche di routine), considerare se all’implementazione di uno screening in un dato contesto fa seguito il conseguimento dei benefici attesi, e assicurare l’esistenza di attività regolatorie e di governo clinico”.

Per decidere quali patologie sottoporre a screening, accanto alla documentata validità del test di screening, è necessaria la conoscenza della storia naturale della malattia e l’esistenza di una terapia in grado di modificare l’evoluzione della stessa. Per quanto riguarda la storia naturale, gli screening proposti in epoca neonatale, sia SNE sia genomico, presentano aspetti critici. Alcune patologie possono presentare un esordio molto tardivo con una diversa gravità del quadro clinico. Nel caso dello screening genomico è necessario affrontare la relazione tra codifica del codice genomico e fenotipo in quanto, per esempio, nelle malattie rare monogeniche, le persone portatrici della stessa variante, anche all’interno della stessa famiglia, possono avere una malattia grave, lieve o nessuna. In questi casi la diagnosi può comportare, per la famiglia e il bambino, di dover convivere con l’incertezza per molti anni, con possibili conseguenze sullo sviluppo emotivo e comportamentale. A fronte di questo aspetto si potrebbe invocare, accanto al diritto a

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EDITORIALE

“sapere”, il diritto a “non sapere”, mettendo in discussione l’obbligatorietà dello screening e sostenendo la possibilità di decidere, per esempio nel caso dello SNE, per quali delle 49 patologie si vuole ottenere una risposta. Questa ipotesi deve tuttavia fare i conti con il dato che la stessa diagnosi, al di là del soggetto interessato, può costituire un’informazione importante in relazione al rischio riproduttivo. Ne discende che in questo ambito il consenso informato presenta un’elevata complessità.

Una complessità che richiede una particolare attenzione al secondo aspetto prima citato, ovvero “come sottoporre a screening”. Lo screening non può esaurirsi nell’effettuazione di un test ma richiede la definizione di un programma di screening. Un programma che affronti innanzitutto problemi di carattere organizzativo: dalla qualità dei laboratori, ai tempi che intercorrono tra effettuazione ed esito del test di screening e diagnosi definitiva, alla presa in carico dei falsi positivi (non solo da parte del centro di riferimento) ma non trascuri l’aspetto valutativo, ovvero quanto lo screening sia efficace nel singolo contesto. Rispetto a quest’ultimo punto non si tratta solo di monitorare il tasso di falsi positivi ma è necessario verificare, attraverso il follow-up, la validità dell’intero percorso, con particolare attenzione all’accesso alle cure e al prendersi cura.

Una particolare attenzione dovrebbe essere rivolta al tema della comunicazione o, per meglio dire, della relazione. Il primo aspetto è relativo all’informazione che deve essere fornita per garantire che il consenso sia davvero “informato”.

L’adozione di strumenti quali infografiche, video o altri ausili decisionali possono facilitare la comunicazione. Accanto a questi è necessario un programma di formazione rivolto ai professionisti con particolare attenzione al tema della comunicazione del rischio. Una formazione che non può essere rivolta solo ai professionisti dei centri di riferimento che garantiranno la presa in carico dei soggetti positivi, ma dovrà riguardare anche quelli impegnati nell’effettuazione del test di screening. L’aspetto della formazione diventa rilevante allorché si affronti il tema del prendersi cura dei soggetti diagnosticati come positivi. Per quanto detto precedentemente una particolare attenzione dovrà essere rivolta a come accompagnare la famiglia, e successivamente il bambino, nell’incertezza che spesso caratterizza il tempo che intercorre tra la comunicazione di diagnosi e l’eventuale insorgenza della patologia. Si tratta di garantire da un lato la formazione dei professionisti che saranno interlocutori della famiglia, dagli specialisti ai pediatri di famiglia, dall’altro di offrire la possibilità di un supporto psicologico qualora si renda necessario. È evidente che, lungi dal calcolare i costi dello screening analizzando unicamente i costi di laboratorio e annessi, sia necessario valutare i costi dell’intero percorso assistenziale. Lo screening è efficace solo se si garantiscono le cure che possono modificare la storia naturale. Se non si opera in tal senso si rischia di non garantire l’equità di accesso per la mancata attivazione delle risorse necessarie, con relativi squilibri territoriali (già presenti in altri campi della sanità pubblica).

Su questi temi il Laboratorio della Conoscenza “Carlo Corchia”, in collaborazione con l’ACP, organizza, il 18 e 19 settembre 2026 a Cesena, un confronto tra filosofi della scienza, bioeticisti, medici legali, psicologi e clinici, per comprendere cosa sia necessario fare affinché il rapporto tra benefici e rischi possa risultare favorevole. baroncianid@gmail.com

INFOGENITORI

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Genitorialità consapevole ed ecosostenibile: Acquistare Meno, scegliere meglio Abbigliamento Vestire i bambini in modo consapevole è una scelta che ha effetti concreti sulla loro salute e sull’ambiente.

Quando si acquista un capo d’abbigliamento bisogna ragionare su: materiali, certificazioni, e ciclo di vita (riuso).

La sostenibilità vera non è comprare “green”, ma comprare meno e usare di più

Il settore tessile è tra quelli a maggiore intensità di materie prime, acqua ed energia. Accorciare il ciclo di vita dei prodotti moltiplica gli impatti ambientali legati alla produzione, al trasporto e allo smaltimento. Per questo motivo, ricorda Ecotessili, la durata effettiva di un capo è uno dei fattori chiave per migliorarne l’impatto ambientale e che scelte di consumo sostenibile possono allungarne la vita utile.

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RICERCA

Questo articolo, pubblicato congiuntamente su Pediatria e Quaderni ACP, e quello che sarà pubblicato nel prossimo numero costituiscono il primo risultato della collaborazione tra Società Italiana di Pediatria (SIP) e Associazione Culturale Pediatri (ACP).

Le due società hanno firmato nel febbraio 2025 un protocollo d’intesa per la collaborazione su tematiche ambientali. Gli articoli riportano i risultati di un’indagine svolta tra gli iscritti che ha visto una larga partecipazione.

Alimentazione sostenibile e cambiamento climatico: abitudini alimentari, ostacoli e interventi per un cambiamento Survey su un campione di pediatri iscritti alla Società Italiana di Pediatria (SIP) e all’Associazione Culturale Pediatri (ACP) Giacomo Toffol1, Simona Vecchi2, Franca Rusconi3, Luciana Indinnimeo4, Laura Reali5 Pediatra ULSS2 Veneto, Treviso, ACP; 2 Dipartimento di Epidemiologia del SSR, ASL Roma1, Regione Lazio; 3 Dipartimento materno infantile AUSL Toscana Nord Ovest, Pisa, SIP; 4 Università La Sapienza, Roma, SIP; 5 Pediatra, Roma, ACP 1

Il sistema alimentare contribuisce in modo rilevante alle emissioni di gas serra e rappresenta un determinante importante sia del cambiamento climatico sia della salute. I pediatri, per il loro ruolo preventivo ed educativo, possono favorire la diffusione di modelli alimentari sani e sostenibili. È stata condotta una survey nazionale online e anonima (giugno–agosto 2025) tra i pediatri iscritti alla Società Italiana di Pediatria e all’Associazione Culturale Pediatri, utilizzando il questionario validato MedQ-Sus per valutare l’aderenza alla dieta mediterranea. Hanno partecipato 866 pediatri. Il 35,3% presentava una bassa aderenza, il 36,2% moderata e il 28,5% elevata. Meno della metà dei partecipanti rispettava le raccomandazioni per il consumo di frutta, verdura e legumi, con valori particolarmente bassi per cereali e pesce. Pur in presenza di una buona disponibilità al cambiamento, emergono barriere legate a tempo, costi e offerta alimentare. I risultati indicano la necessità di interventi formativi e di supporto strutturale per promuovere modelli alimentari coerenti con gli obiettivi di salute e sostenibilità climatica.

The food system is a major contributor to greenhouse gas emissions, playing a key role both in climate change and health. Paediatricians might have a leading role in promoting healthy and sustainable dietary patterns. An anonymous national online survey was conducted between June and August 2025 among paediatricians affiliated with the Italian Society of Paediatrics and the Cultural Association of Paediatricians. The validated MedQ-Sus questionnaire was used to assess adherence to the Mediterranean diet. Of the 866 paediatricians who participated, 35.3% showed low adherence, 36.2% moderate adherence, and 28.5% high

adherence to the Mediterranean diet. Fever than 50% met the recommended intake of fruit, vegetables, and legumes, with an even lower adherence to the recommended intake of cereals and fish. Despite willingness to change, barriers related to time, costs, and food availability were reported.

These findings highlight the need for targeted training and structural measures to promote diets that are consistent with health and climate sustainability goals.

Le abitudini alimentari hanno un impatto importante sul cambiamento climatico. Tutti gli esperti sono ormai concordi nell’indicare come sia indispensabile, per cercare di rallentare l’aumento della temperatura e mitigare gli effetti del riscaldamento globale, mettere in atto strategie che includano la transizione verso fonti di energia rinnovabili, l’adozione di stili di vita più sostenibili e un utilizzo più attento del suolo. In particolare, il sistema alimentare, dalla produzione fino allo smaltimento finale, contribuisce significativamente all’emissione di gas serra (GHG) [1] di cui circa l’80% è attribuibile all’allevamento degli animali [2]. A livello globale, è stato stimato che il sistema alimentare è responsabile di circa il 21- 37% delle emissioni complessive di questi gas e contribuisce in modo significativo all’inquinamento delle acque dolci, oltre a utilizzare circa la metà della superficie terrestre libera dal ghiaccio [3]. Sebbene il tipo di alimentazione abituale differisca tra i vari Paesi per ragioni culturali, climatiche e storiche, esso si è modificato complessivamente negli ultimi cinquant’anni, in concomitanza con l’aumento dei redditi medi e della globalizzazione. Nei Paesi ad alto reddito e in quelli emergenti questi cambiamenti hanno comportato un incremento del consumo di carne e di proteine prevalentemente di origine animale, di calorie globali e di calorie “vuote”, come vengono definite le calorie fornite da grassi e zuccheri raffinati, alcol e oli [4].

Una modifica di queste diete per ridurre le calorie in eccesso e il consumo di carne e per aumentare il consumo di frutta e verdura può ridurre significativamente l’emissione di gas serra e, contemporaneamente, migliorare la salute [5].

Molti studi hanno evidenziato i co-benefici per la salute e l’ambiente di diete basate prevalentemente su alimenti vegetali e povere di alimenti di origine animale, in particolare carni rosse e lavorate e latticini [6]. Tra le diete sane e sostenibili rientra la dieta mediterranea, basata su cereali, possibilmente integrali, frutta, verdura, latticini a basso contenuto di grassi, olio extravergine d’oliva, e un consumo moderato di prodotti di origine animale [7].

Per valutare le abitudini alimentari dei pediatri italiani, le attitudini e le barriere verso regimi alimentari più sani e a basse emissioni, identificare gli interventi/politiche che potrebbero influire di più sulle scelte individuali, nonché le informazioni che i pediatri danno alle famiglie e ai bambini e le loro necessità di formazione, è stata effettuata una survey condotta da SIP e ACP in collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia del SSR della Regione Lazio. L’indagine è stata condotta da giugno ad agosto 2025 con l’invito a compilare un questionario online. I pediatri sono stati contattati in tre successive occasioni attraverso le mailing list degli iscritti a SIP e ACP. Il questionario è stato sviluppato ad hoc dal Dipartimento di Epidemiologia per il progetto “Co-benefici di salute ed equità a supporto dei piani di risposta ai cambiamenti climatici in Italia”, finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito del Piano Nazionale per gli Investimenti Complementari. Il questionario comprendeva 20 domande e, per la valutazione dei consumi alimentari, ha utilizzato MedQ-Sus, uno strumento validato in un pre-

RICERCA

cedente studio italiano condotto dal Consiglio per la ricerca in agricoltura e l’analisi dell’economia agraria (CREA) [8]. MedQSus permette di valutare l’aderenza alla dieta mediterranea e comprende domande relative a otto gruppi alimentari: cereali, frutta, verdura, legumi, pesce, carne, latticini, uova e olio d’oliva. Per ciascun gruppo è indicata una porzione di riferimento e, a ogni item, viene attribuito un punteggio di 0, 1 o 2. Il punteggio totale varia da 0 (minima aderenza) a 16 (massima aderenza) e viene suddiviso in tre classi, basate sui terzili della distribuzione del punteggio: bassa aderenza (punteggio da 0 a 9), media aderenza (9,1-11) e alta aderenza (>11-16).

In questo articolo presentiamo i risultati principali della prima parte del questionario, incentrati sull’aderenza alla dieta sana e sostenibile da parte dei pediatri.

All’indagine hanno aderito 866 pediatri, in maggioranza donne (79%), più della metà (57,6%) risiede al Nord. Il 67,6% dichiara di seguire un regime alimentare onnivoro. Le caratteristiche dei partecipanti sono riportate in Tabella 1.

Tabella 1. Caratteristiche dei pediatri partecipanti alla survey sulla dieta sana e sostenibile (n=866) Caratteristiche Età 20-39 anni 40-59 anni 60 + Genere Femminile Maschile Non binario Area di residenza (n=858) Centro Sud/isole Nord Missing Ruolo Pediatra di famiglia Medico ospedaliero Specializzando Libero professionista Medico in pensione Altro Regime alimentare Onnivoro Flexitariano Vegetariano/vegano Altro

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n (%) 183 (21,1) 304 (35,1) 379 (43,8) 685 (79,1) 178 (20,6) 3 (0,3) 185 (21,6) 179 (20,9) 494 (57,6) 8 (0,9) 401 (46,3) 249 (28,8) 84 (9,7) 54 (6,2) 38 (4,4) 40 (4,6) 585 (67,6) 222 (25,6) 47 (5,5) 12 (1,4)

Solo il 28% degli intervistati ritiene di mangiare in modo sano e sostenibile per il clima (28% molto, 62% abbastanza mentre il 7,4% ritiene la propria dieta poco o per nulla sana e sostenibile).

Il campione ha riportato un punteggio medio a MedQ-Sus pari a 10,3 ±1,4 (score totale da 0 a 16) e l’aderenza è risultata: bassa (score ≤9) nel 35,3%, moderata (score >9-11) nel 36,2% e alta nel 28,5% (score >11). Non sono state riscontate differenze nei livelli di aderenza per genere e fascia d’età mentre si osserva una maggiore percentuale di rispondenti con alti livelli di aderenza alla DM tra i residenti nel centro Italia [Tabella 2].

L’analisi dei consumi relativi ai singoli gruppi alimentari ha evidenziato che meno del 50% dei partecipanti aderiva alle raccomandazioni sulla dieta mediterranea per frutta (48%), verdura (44%) e legumi (39%). Percentuali più basse sono state osservate per il consumo di cereali (27%) e pesce (13,5%). La Figura 1 mostra la proporzione di partecipanti che rispettano le raccomandazioni sulla dieta mediterranea, per ciascun gruppo alimentare, suddivise per genere.

Tabella 2. Distribuzione dei livelli di aderenza alla dieta mediterranea per genere, fascia d’età e area di residenza.

In parentesi, la percentuale di riga per ogni parametro bassa n (%)

media n (%)

alta n (%)

Genere Femmina Maschio Non binario

242 (35,3) 62 (34,8) 2 (66,7)

253 (36,9) 60 (33,7) -

190 (27,7) 56 (31,4) 1 (33,3)

Fascia d’età (anni) 20-39 40-59 60+

74 (40,3) 105 (34,5) 127 (33,5)

60 (32,7) 114 (37,5) 139 (36,7)

49 (26,8) 85 (28) 113 (29,8)

Area di residenza* Nord Centro Sud/isole

170 (34,4) 49 (26,5) 85 (47,5)

182 (36,8) 67 (36,2) 61 (34,1)

142 (28,7) 69 (37,3) 33 (18,4)

* Differenze statisticamente significative per la variabile area di residenza (p < 0,05 test χ2).

In Tabella 3 sono riportate la disponibilità personale (espressa in una scala Likert a 5 punti, da “per niente disponibile” a “molto disponibile”) ad adottare cambiamenti per ridurre l’impatto della dieta in termini di sostenibilità climatica e le barriere percepite dai pediatri verso l’adozione di una dieta più sostenibile. I possibili interventi di prevenzione e le possibili politiche utili per promuovere un’alimentazione sana e sostenibile per il clima sono infine riportate in Tabella 4.

Tabella 3. Disponibilità personale e ostacoli ad adottare cambiamenti per ridurre l’impatto della dieta in termini di sostenibilità climatica negli 866 pediatri partecipanti Disponibilità al cambiamento* n % Ridurre il consumo di carne rossa 656 75,7 Ridurre il consumo di carne processata 737 85,1 Ridurre il consumo di cibi ultra-processati 762 87,9 Prediligere l’acquisto di prodotti locali 778 89,8 Ridurre il consumo di cibi nei fast-food 756 87,3 Aumentare il consumo di alimenti di origine vegetale rispetto a quelli di origine animale 756 87,3 Ostacoli al cambiamento** n % Mancanza di tempo (per comprare, cucinare...)

447 51,6 Aumento dei costi 365 42,1 Mancanza di offerta adeguata nei luoghi in cui faccio la spesa o consumo i pasti 276 31,9 Non ci sono fattori che mi impediscono di adottare i cambiamenti descritti sopra 228 26,3 Mancanza di informazioni su come farlo 192 22,2 Non sono convinto della necessità di modificare le mie abitudini 32 3,7 Altro 11 1,3 *I numeri assoluti e le percentuali riportate si riferiscono ai partecipanti che hanno scelto le opzioni di risposta “abbastanza disponibile” e “molto disponibile. **Possibile più di una risposta per queste domande.

L’aderenza alla dieta mediterranea del campione di pediatri analizzato non può essere considerata rappresentativa del totale dei pediatri italiani, e i risultati potrebbero anche essere in parte falsati da un bias di selezione (hanno risposto al questionario solo i pediatri già sensibili alle tematiche); le risposte ottenute si prestano tuttavia ad alcune considerazioni importanti.

Il 71,5% dei rispondenti ha riferito un’aderenza alla dieta mediterranea bassa o moderata [Tabella 2]. Questo dato risulta parzialmente in linea con i dati ottenuti da altri studi relativi alla popolazione adulta generale italiana e degli altri Paesi che si affacciano sul Mediterraneo [9]. Analizzando i singoli grup-

QUADERNI ACP 3/2026 Tabella 4. Possibili interventi di prevenzione e politiche utili per promuovere un’alimentazione sana e sostenibile per il clima secondo gli 866 pediatri partecipanti Interventi di prevenzione* n % Campagne di educazione alimentare nelle scuole e nei luoghi di lavoro 753 87% Introduzione di menù sani e sostenibili nelle mense scolastiche/aziendali 707 81,6% Corsi di aggiornamento/formazione per il personale sanitario sulla sostenibilità ambientale della dieta 479 55,3% Counselling nutrizionale durante visite di controllo per patologie croniche 481 55,5% Sviluppo di app e strumenti digitali per promuovere un’alimentazione sostenibile 304 35% Sportelli di consulenza sulla nutrizione rivolti alla popolazione generale 166 19,2% Politiche* n % Iniziative per la riduzione degli sprechi alimentari 792 91,5% Iniziative per la riduzione dei costi degli alimenti associati a minori emissioni e stili più sani 792 91,5% Politiche per migliorare l’informazione sulla sostenibilità dei cibi nella ristorazione collettiva 557 64,3% Tassazione degli alimenti ultra-processati o ad alto contenuto di zuccheri e grassi 456 52,6% Sussidi e incentivi a produttori locali 456 52,6% Aumento dei finanziamenti per la ricerca su tecnologie per la produzione alimentare climaticamente neutrale 456 52,6% Potenziare l’offerta nei supermercati degli alimenti associati a minori emissioni 420 48,5% Etichettatura dei prodotti freschi e confezionati in base alle emissioni associate alla produzione e ai trasporti 274 31,6% *Possibile più di una risposta per queste domande.

pi alimentari che compongono la dieta mediterranea, nel nostro campione spicca la bassa frequenza di assunzione di pesce e cereali [Figura 1]. In un recente studio svolto utilizzando lo stesso questionario su un campione di 316 soggetti adulti della popolazione generale italiana – ma contattati da nutrizionisti, quindi forse con un bias di selezione – rispettivamente più del 73% e del 42% degli intervistati assumeva le quantità di pesce e cereali considerate ottimali per una dieta mediterranea bilanciata [7]. Viceversa, tra i pediatri, risulta alta l’aderenza alle raccomandazioni per quanto riguarda il consumo di carne (l’87% consuma meno di una porzione al giorno di carne sia rossa che processata). Questo potrebbe suggerire sia una maggiore consapevolezza da parte dei pediatri dell’impatto sull’ambiente, in termini di emissioni di gas serra, del consumo di carne sia la conoscenza/consapevolezza dell’associazio-

Figura 1. Proporzione di partecipanti che segue le raccomandazioni sulla dieta mediterranea, per genere. * Differenza significativa per maschi e femmine (p < 0,05 test χ2).

101

RICERCA

ne tra consumo di carne, soprattutto processata, e insorgenza di tumori.

Risulta significativa la percentuale di pediatri che si dichiara disponibile a mettere in atto alcuni cambiamenti per ridurre il proprio impatto in termini di sostenibilità climatica, nonostante vengano evidenziati diversi ostacoli al cambiamento [Tabella 3]. L’analisi delle risposte dei pediatri sui fattori che ostacolano una transizione verso regimi alimentari più sostenibili, indica come la mancanza di tempo da dedicare all’acquisto e alla preparazione dei pasti (51% dei rispondenti), i prezzi più elevati dei prodotti alimentari sostenibili (42%) e un’offerta inadeguata sul mercato (32%) siano tra le barriere più rilevanti, mentre il 26% riferisce la mancanza di fattori che impediscono di adottare un cambiamento [Tabella 3].

Sui possibili interventi di promozione di una dieta sostenibile i pediatri indicano come prioritario l’ambito scolastico, dove potrebbero essere realizzate azioni precoci e quindi più efficaci. In secondo luogo, viene considerato l’ambito sanitario, in cui sarebbe utile fornire maggiori informazioni sui benefici per la salute di una dieta sostenibile, con la (sottointesa) ricaduta che i sanitari – almeno in ambito pediatrico – possano a loro volta diffondere questa informazione alle famiglie.

Le nostre due associazioni, anche facendo tesoro delle indicazioni emerse da questa indagine, si dovranno far carico sia della formazione in ambito scolastico sia di quella del personale sanitario per aumentare la ricaduta sulle famiglie. Una considerazione conclusiva in tal senso deriverà anche dai risultati della seconda parte della survey – che saranno riportati in un articolo successivo – che si è concentrata sulle informazioni che i pediatri danno alle famiglie e ai bambini riguardo a una dieta sostenibile per il clima, sugli interventi più efficaci per sensibilizzarli, sugli ostacoli e sulla necessità di un aggiornamento su queste tematiche.

Articolo realizzato con il supporto tecnico e finanziario del Ministero della Salute – PNC “Cobenefici di salute ed equità a supporto dei piani di risposta ai cambiamenti climatici in Italia”. CUP J55I22004450001.

La bibliografia di questo articolo è consultabile online.

gitoffol@gmail.com

RESEARCH LETTER

“Dog-tori e un gatto!”

Umani e animali all’interno di un progetto di pet therapy Silvia Corvini1, Raffaella Pirini2, Michela Vestrucci3, Elena Vetri4, Enrico Valletta3 Fondazione “Opera Don Pippo ETS”, Forlì, psicoterapeuta responsabile Circolo Pet; 2 Medico veterinario, Ravenna; 3 UO di Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL Romagna, Forlì; 4 Direzione Medica, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL Romagna, Forlì 1

Il progetto “Dog-tori e un gatto!” descrive la realizzazione e la valutazione di Interventi Assistiti con gli Animali (IAA) all’interno di un reparto di pediatria, nel periodo 2022-2025.

Gli interventi, prevalentemente configurati come Attività Assistite con Animali e, in casi selezionati, come Terapia Assistita con Animali, hanno coinvolto cinque cani, due gatti e un coniglio, con sessioni settimanali in reparto.

Sono stati realizzati 873 interventi, di cui il 95,3% in modalità visiting e il 4,7% in supporto a procedure sanitarie.

Sono stati coinvolti 894 caregiver e 67 operatori sanitari.

Il tasso di rifiuto è risultato basso (3,8%). I questionari di gradimento hanno evidenziato elevata soddisfazione tra caregiver (84%) e operatori (79%).

I risultati indicano che un modello strutturato di IAA è accettabile, sostenibile e potenzialmente efficace nel rafforzare l’alleanza terapeutica e il clima relazionale.

Pur nei limiti metodologici di uno studio osservazionale, l’esperienza supporta l’integrazione degli IAA come attività complementare all’interno di un reparto di pediatria ospedaliera.

The “Dog-tori e un gatto!” project describes the implementation and evaluation of Animal-Assisted Interventions (AAI) within a Pediatric Unit (2022–2025).

Interventions were mainly delivered as Animal-Assisted Activities and, in selected cases, as Animal-Assisted Therapy, involving five dogs, two cats, and one rabbit in weekly hospital sessions. A total of 873 interventions were performed: 95.3% bedside or visiting activities and 4.7% direct support during medical procedures. Additionally, 894 caregivers and 67 healthcare professionals were indirectly involved. Refusal rates were low (3.8%). Satisfaction surveys showed high appreciation among caregivers (84%) and healthcare staff (79%). Findings suggest that a structured and ethically grounded AAI model is feasible, well accepted, and potentially effective in strengthening therapeutic alliance and improving the relational climate within pediatric wards. Despite the limitations inherent in an observational design, this experience supports the integration of AAI as complementary interventions in hospital pediatrics.

L’evoluzione verso modelli di assistenza centrati sulla persona ha favorito l’introduzione di interventi non farmacologici finalizzati all’umanizzazione delle cure, a sostenere la regolazione emotiva e a ridurre l’impatto complessivo dell’esperienza ospedaliera. In questo quadro e, in particolare nell’ambito

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pediatrico, gli Interventi Assistiti con gli Animali (IAA) si sono progressivamente affermati come strategia complementare in grado di incidere sui sistemi emotivi, relazionali e comportamentali nel contesto di un ricovero ospedaliero [1].

Pur in assenza di evidenze scientifiche forti e conclusive, la letteratura suggerisce che la relazione uomo-animale possa favorire la riduzione dello stress, il miglioramento della compliance terapeutica e la costruzione di un’alleanza di cura più efficace, soprattutto nei bambini più piccoli o con difficoltà comunicative [2-7]. La necessità di ulteriori approfondimenti in questo senso emerge, comunque, chiaramente anche da recenti metanalisi condotte sull’argomento [7-9].

Il progetto “Dog-tori e un gatto!” nasce all’interno di questa cornice, con l’obiettivo di introdurre gli IAA in un reparto di pediatria come intervento complementare alla cura clinica. Il modello adottato si fonda sulla teoria dell’attaccamento, sul paradigma bio-psico-sociale e sull’approccio One Health, riconoscendo l’animale come coterapeuta e facilitatore relazionale [1].

Le verifiche condotte nei quattro anni di attività del progetto ci offrono l’opportunità di tracciare un primo quadro dell’accettabilità e dell’impatto degli IAA nel nostro reparto. Sugli aspetti emozionali ed esperienziali dei protagonisti umani e animali che hanno dato vita a questo progetto, abbiamo già avuto modo di soffermarci altrove [10].

Il progetto: principi e prassi

Lo studio si configura come osservazionale prospettico quali-quantitativo, condotto nell’ambito degli IAA in un contesto pediatrico ospedaliero. Gli interventi sono stati realizzati secondo le Linee Guida Nazionali per gli IAA [1], integrando il modello bio-psico-sociale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e l’approccio One Health, che considera la salute umana, animale e ambientale come sistemi fortemente interconnessi [11,12]. Gli IAA si sono stati prevalentemente configurati come Attività Assistite con Animali (AAA) e, in sottogruppi selezionati, come Terapia Assistita con Animali (TAA). Il setting terapeutico è stato concepito come spazio relazionale paritario, privo di gerarchie di specie, in cui l’animale agisce come facilitatore relazionale e coterapeuta, privilegiando la comunicazione non verbale, il contatto corporeo e la cocostruzione della relazione di cura.

L’esperienza è stata condotta presso l’UO di Pediatria dell’Ospedale di Forlì nel periodo compreso tra gli anni 2022-2025.

Gli incontri, a cadenza settimanale, della durata di due ore ciascuno, si sono svolti all’interno degli spazi del reparto (stanze di degenza, sale d’attesa, ambulatori di day hospital), previa condivisione quotidiana con il personale infermieristico e medico circa gli ambienti accessibili. Essi includevano: 1. attività di visiting nelle stanze di degenza (AAA); 2. attività educative e relazionali in piccolo gruppo in sala giochi/sala d’attesa; 3. supporto emotivo durante procedure sanitarie complesse; 4. interventi di riduzione dello stress per caregiver e operatori; 5. percorsi strutturati di TAA per pazienti selezionati (es.: disturbi della nutrizione e dell’alimentazione); 6. tempi di decompressione e recupero per il benessere animale.

Le sessioni di AAA avevano una durata da 5 a 20 minuti, modulata in base all’età, allo stato clinico e alla risposta emotiva del paziente, nel rispetto dei suoi tempi di attenzione e del benessere degli animali.

Gli interventi hanno previsto la partecipazione di cinque cani, due gatti e un coniglio, tutti in possesso di idoneità psicocomportamentale e sanitaria certificata e sottoposti a monitoraggio veterinario. L’équipe specialistica era composta da una psicoterapeuta responsabile di progetto, un medico veterinario esperto in IAA e operatori/coadiutori degli anima-

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torio, visite mediche complesse e supporto emotivo post-comunicazione diagnostica).

Come beneficiari indiretti, sono stati inoltre coinvolti 894 caregiver e 67 operatori sanitari (medici, infermieri, OSS). Le madri coinvolte sono state 549 (61,5%) e i padri 345 (38,5%). Nel 25% dei casi si trattava di minori con un genitore di origine straniera. Il rifiuto al consenso per l’interazione con gli animali è stato complessivamente basso (3,8%) e nell’88% dei casi (30/34) si trattava di bambini o ragazzi di nazionalità straniera.

Figura 1. Tipologia di interazione paziente-animale osservata nel corso degli IAA.

li. Per ogni sessione è stata garantita la compresenza di almeno due animali da terapia e dei rispettivi accompagnatori. La valutazione del progetto è stata condotta mediante griglie di osservazione comportamentale paziente-animale, schede di monitoraggio del benessere animale e questionari di gradimento anonimi somministrati ai caregiver.

Qualche valutazione di attività e di gradimento

Risultati quantitativi Nel periodo di tempo considerato sono stati realizzati 873 IAA: 832 (95,3%) interventi di visiting nelle stanze di degenza, sale d’attesa e ambulatorio/day hospital e 41 (4,7%) interventi di affiancamento diretto alle procedure medico-infermieristiche (prelievi ematici, curve glicemiche, EEG, pre/post-opera-

Risultati qualitativi I questionari anonimi di gradimento hanno mostrato elevati livelli di soddisfazione. La grande maggioranza (84%) dei caregiver afferma di avere molto gradito la presenza degli animali da terapia e nell’81% dei casi di ritenere molto utile, per il benessere psicofisico dei bambini, la presenza dei cani in reparto. Percentuale analoga (79%) degli operatori sanitari dichiara di avere molto gradito il contatto con gli animali.

La tipologia di interazione paziente-animale di gran lunga più frequente è stata quella del contatto fisico in oltre i due terzi dei casi [Figura 1].

A margine del progetto principale di IAA, si è ritenuto interessante elaborare una breve esperienza esplorativa di applicazione della TTA in due adolescenti ricoverate per disturbo della nutrizione e dell’alimentazione (DNA) e anoressia nervosa. Ne diamo una breve sintesi nel Box 1.

In attesa delle evidenze, la relazione e il benessere emotivo

Le osservazioni emerse da questa verifica del progetto “Dogtori e un gatto!” suggeriscono che un modello strutturato e

Box 1. I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione: un possibile aiuto dalla Terapia Assistita con Animali (TAA)?

Il progetto di Terapia Assistita con Animali (TAA) si è inserito all’interno di un percorso di supporto rivolto ad alcune adolescenti ricoverate per Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione, in particolare anoressia nervosa. Gli obiettivi principali hanno riguardato il miglioramento del benessere emotivo e relazionale durante la degenza, il sostegno alla regolazione emotiva e alla riduzione dell’ansia, la promozione di modalità comunicative più spontanee e l’incremento del senso di autoefficacia e partecipazione attiva. Il setting, strutturato, ma flessibile, con una durata di circa 70 minuti/intervento, ha previsto la co-presenza dell’équipe multidisciplinare (psicologa-psicoterapeuta, medico veterinario, cane co-terapeuta e accompagnatore), garantendo continuità, contenimento e sicurezza emotiva.

Primo intervento – costruzione dell’alleanza e avvicinamento relazionale.

Il primo incontro è stato dedicato alla conoscenza reciproca e alla creazione di un clima di fiducia. Le ragazze hanno mostrato curiosità alternata a cautela, con una comunicazione inizialmente mediata e prevalentemente non verbale. Il cane ha assunto una funzione di facilitatore relazionale, favorendo l’abbassamento delle difese e l’emergere di prime manifestazioni emotive. Le attività proposte hanno consentito una condivisione non competitiva e l’avvio di scambi tra pari in un contesto percepito come non giudicante.

Secondo intervento – apertura emotiva e consolidamento del gruppo.

Nel secondo incontro si è osservato un aumento significativo della partecipazione attiva e della spontaneità. Le pazienti sono apparse più rilassate e orientate alla relazione, con una maggiore verbalizzazione dei vissuti emotivi e delle preferenze personali. Il legame con il cane si è consolidato, configurandosi come presenza rassicurante e regolatrice. Il gruppo ha iniziato a funzionare come contenitore emotivo, favorendo il riconoscimento reciproco e l’elaborazione condivisa di temi legati alla malattia e alla degenza.

Terzo intervento – dimensione simbolica e lavoro sul cibo.

Il terzo incontro ha segnato un passaggio verso una maggiore autonomia e competenza. L’attività manipolativa di preparazione del cibo per il cane ha assunto un forte valore simbolico, permettendo una graduale riduzione delle resistenze e una maggiore tolleranza al contatto con il cibo. La relazione con l’animale, ormai stabile, ha consentito l’emergere di emozioni più complesse senza eccessiva attivazione ansiosa. Il lavoro di gruppo ha favorito cooperazione, negoziazione e sostegno reciproco, rafforzando il senso di efficacia personale.

Quarto intervento – integrazione e chiusura del percorso.

Nell’ultimo incontro è emersa l’integrazione tra dimensione emotiva, relazionale e operativa. Le ragazze hanno mostrato una partecipazione più consapevole e una maggiore capacità riflessiva, riconoscendo il valore dell’esperienza svolta. Il percorso ha evidenziato il progressivo superamento dell’iniziale diffidenza e il passaggio da atteggiamenti di passività a forme più attive di coinvolgimento. Nel complesso, la TAA ha favorito processi di regolazione emotiva, miglioramento delle competenze relazionali e incremento del benessere percepito, confermandosi come intervento complementare significativo nel contesto ospedaliero.

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Figura 2. Attività con i cani.

sostenibile di IAA in ambito pediatrico abbia le potenzialità per produrre effetti positivi estesi all’intero sistema di cura.

Dal punto di vista relazionale, la netta prevalenza delle interazioni corporee e del contatto tattile rispetto alle modalità verbali [Figura 2] indica che il principale meccanismo d’azione degli IAA in età evolutiva sia legato alla regolazione somatoaffettiva. Questo dato appare coerente con i modelli neurobiologici dello stress e dell’attaccamento, secondo cui il contatto fisico e la comunicazione non verbale rappresentano canali privilegiati di rassicurazione e affidamento, soprattutto nei contesti di vulnerabilità.

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L’animale ha agito come mediatore emotivo e ponte relazionale, facilitando la collaborazione nel corso di procedure sanitarie potenzialmente stressanti e favorendo un clima di fiducia.

L’efficacia osservata negli interventi di affiancamento alle procedure medico-infermieristiche conferma il valore degli IAA come supporto concreto alla pratica clinica quotidiana.

La letteratura pediatrica dedicata agli IAA è vasta e diversificata: i principali ambiti di ricerca e applicazione riguardano i bambini con disabilità intellettive e neuromotorie, gli interventi di supporto in situazioni di particolare stress emotivo o procedurale e le attività di visiting rivolte indistintamente ai pazienti degenti nei reparti ospedalieri [3-9,13,14].

Le evidenze attuali suggeriscono che gli IAA rappresentino un intervento complementare promettente in ambito pediatrico e neuropsichiatrico, in particolare per quanto riguarda la sfera emotiva, relazionale e comportamentale. Le revisioni sistematiche più recenti indicano la possibilità di benefici significativi sulla riduzione dell’ansia, sul miglioramento del benessere percepito e sulla facilitazione dell’interazione sociale, soprattutto nei bambini e negli adolescenti con disturbi del neurosviluppo e disturbi internalizzanti. Tali effetti risultano particolarmente evidenti negli esiti socio-emotivi, mentre appaiono più eterogenei e meno robusti sugli esiti clinici primari e sui sintomi “core” delle patologie di base. Perché i benefici correlati agli IAA possano concretizzarsi, è importante che siano rispettate rigorosamente le disposizioni e le procedure previste dalle Linee Guida IAA, a garanzia della sicurezza di ogni intervento clinico-terapeutico-assistenziale messo in atto [15]. Così come è necessaria la formazione dei professionisti dell’ambito clinico e dell’addestramento animale, attraverso percorsi specifici di apprendimento e aggiornamento continui [16].

Nonostante risultati spesso incoraggianti, la letteratura disponibile presenta rilevanti criticità metodologiche. Numerosi studi sono caratterizzati da campioni ridotti, disegni non randomizzati, assenza di adeguati gruppi di controllo e marcata eterogeneità degli interventi in termini di setting, durata, specie animale coinvolta e ruolo del professionista. Soprattutto nei contesti acuti e ospedalieri, a fronte di miglioramenti osservazionali o pre-post-intervento, gli studi randomizzati

Box 2. “Se ti abbraccio non avere paura” Dedichiamo questo approfondimento al ruolo che ha rivestito la coniglia (Carolina) nella nostra esperienza di IAA, perché mette in luce come il contatto corporeo e la comunicazione non verbale rappresentino dimensioni centrali dell’esperienza terapeutica. Dalle osservazioni raccolte, emerge una chiara prevalenza dell’interazione tattile rispetto a quella verbale o comunicativa, indipendentemente dall’età dei minori, a conferma dell’importanza del “nurturing touch” quale modalità primaria di regolazione emotiva e rassicurazione, soprattutto in età evolutiva.

In questo contesto, l’abbraccio assume un valore simbolico e clinico particolarmente significativo. I dati osservazionali mostrano una netta preferenza dei bambini per l’abbraccio rivolto alla coniglia rispetto agli altri animali coinvolti, probabilmente in relazione alle sue piccole dimensioni, alla natura silenziosa e non invasiva e alla minore attivazione di archetipi legati all’aggressività. Tale comportamento risulta particolarmente evidente nei bambini più piccoli e in quelli accompagnati da caregiver poco coinvolti durante la sessione, suggerendo una funzione compensatoria dell’animale come figura di contenimento affettivo.

Il coniglio si distingue come co-terapeuta per la sua comunicazione prevalentemente corporea, fatta di micro-movimenti, posture, segnali delicati, che sollecitano nei partecipanti un’attenzione più fine e rispettosa ai segnali non verbali. La necessità di un approccio graduale e attento favorisce lo sviluppo di responsabilità, empatia e consapevolezza emotiva nei bambini, rafforzando la dimensione relazionale della cura.

La relazione di cura instaurata con la coniglia Carolina ha mostrato effetti positivi sull’autostima, sulla cooperazione e sulla capacità di autoregolazione emotiva dei pazienti, in particolare nei bambini timidi, ansiosi o con difficoltà relazionali e nei soggetti sensibili agli stimoli intensi, come quelli con disturbi del neurosviluppo. La sua presenza discreta, mai invadente, offre un’opportunità relazionale priva di pressioni, fondata sull’attesa e sul rispetto dei tempi dell’altro.

Nel complesso, il coniglio si configura come un mediatore terapeutico di grande efficacia: attraverso il contatto fisico, la lentezza, il silenzio e la delicatezza facilita processi di calma, sintonizzazione affettiva e presenza nel “qui e ora”. L’esperienza dell’abbraccio, lungi dall’essere un gesto spontaneo e privo di significato, diventa così un atto profondamente terapeutico, capace di generare sicurezza emotiva, connessioni autentiche e una rielaborazione positiva dell’esperienza di malattia e ospedalizzazione.

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ti agiscono sul sistema di cura nel suo insieme, rafforzando le relazioni e sostenendo il benessere emotivo collettivo. Infine, la nostra esperienza è di sostegno alla visione che la relazione uomo–animale, se rispettosa, strutturata e consapevole, possa diventare parte integrante di una medicina più umana, capace di prendersi cura non solo della malattia, ma della persona nella sua interezza.

Ringraziamenti

La nostra gratitudine va agli amici dell’Associazione Sportiva “Corri Forrest a.s.d. 2010” di Castrocaro Terme e “Terra del Sole” che con grande generosità sostengono e continuano a rendere possibile questo progetto di IAA in Pediatria.

Bibliografia

1. Ministero della Salute. Interventi assistiti con gli animali (IAA).

Figura 3. Attività con il coniglio.

stentano a mettere in luce differenze statisticamente significative sugli outcome di ansia o dolore [4,8].

Un ulteriore nodo interpretativo riguarda i meccanismi di azione delle IAA, che rimangono in larga parte ipotetici. Sebbene siano stati proposti modelli che chiamano in causa la regolazione fisiologica dello stress, il rafforzamento dell’alleanza terapeutica e la funzione mediatrice della relazione triadica paziente-animale-terapeuta, non sempre i modelli teorici considerati trovano una sintesi condivisa e strumenti standardizzati in grado di valorizzare gli esiti clinici. In attesa di evidenze di livello più elevato, le IAA possono essere considerate interventi complementari potenzialmente utili che richiedono di essere integrati in setting controllati e all’interno di programmi terapeutici strutturati e supervisionati da équipe multidisciplinari.

Un elemento di particolare interesse della nostra esperienza riguarda la varietà delle specie coinvolte. In particolare, il coniglio si è dimostrato un co-terapeuta efficace nei bambini più sensibili agli stimoli, timidi o con difficoltà relazionali, sottolineando l’importanza di una scelta etologicamente informata dell’animale in funzione del contesto operativo e del profilo del paziente [Box 2; Figura 3].

Se i bambini ricoverati sono stati i naturali e principali fruitori di questa attività, anche i caregiver e lo stesso personale sanitario sono stati coinvolti direttamente o indirettamente in contesti definiti, ma anche in setting occasionali o meno strutturati. Genitori e operatori del reparto hanno sperimentato positivi effetti soggettivi sulla sintonizzazione affettiva nei confronti dei bambini, sul distress emotivo e sul clima relazionale. La bassa percentuale di rifiuto al contatto con gli animali, conferma l’elevata accettabilità sociale del progetto. Al contempo, l’attenzione costante al benessere animale, il monitoraggio comportamentale e la possibilità per l’animale di scegliere se e come entrare nella relazione, rappresentano elementi centrali della qualità dell’intervento; la dimensione etica è parte integrante dell’efficacia degli IAA e non un semplice elemento accessorio.

Riteniamo che il progetto “Dog-tori e un gatto!”, pur con i limiti di un’esperienza osservazionale, contribuisca a evidenziare come gli IAA – se inseriti in un quadro metodologico controllato e relazionale – possano rappresentare un’interessante risorsa strutturale per la pediatria ospedaliera. L’impatto positivo – ancorché soggettivo – osservato sui pazienti, i caregiver e gli operatori sanitari conferma che tali interven-

Linee Guida Nazionali. 2015. www.salute.gov.it/new/sites/default/ files/imported/C_17_opuscoliPoster_276_allegato.pdf.

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enrico.valletta@auslromagna.it

OSSERVATORIO INTERNAZIONALE

We Do Care

Cronaca di un’emergenza sanitaria e umana. L’appello dei medici del Minnesota contro la politica della paura Sergio Conti Nibali Bernard E. Trappey, M.D. Per “Minnesota Physician Voices”.

New England Journal of Medicine. Corrispondenza, 29 gennaio 2026. DOI: 10.1056/NEJMc2601288

In una drammatica lettera pubblicata sul New England Journal of Medicine, un gruppo di medici riuniti sotto la sigla “Minnesota Physician Voices” ha lanciato un appello alla comunità medica, denunciando le devastanti conseguenze sanitarie delle azioni dell’Immigration and Customs Enforcement (ICE) nel loro Stato. Il cuore della lettera è un’analisi lucida e dolorosa di come la paura politica si trasformi direttamente in patologia medica, violando il principio cardine della professione: primum non nocere. Gli autori non parlano solo come tecnici della salute, ma come testimoni oculari di una crisi che sta smantellando il tessuto sociale del Minnesota. Viene descritta una realtà in cui gli ospedali e le cliniche – storicamente considerati porti sicuri – sono percepiti come trappole. La lettera racconta di uno scenario in cui la paura delle deportazioni ha generato un’emergenza di salute pubblica senza precedenti, colpendo non solo gli immigrati privi di documenti, ma anche quelli regolari e cittadini statunitensi. Gli autori testimoniano come gli ospedali, luoghi deputati alla cura, siano diventati inaccessibili a causa del terrore. Le conseguenze cliniche di questa “clandestinità sanitaria” sono documentate con precisione drammatica: i pazienti disertano gli appuntamenti e rinunciano ad andare perfino nei pronto soccorso, non per mancanza di bisogno, ma per la paura di uscire di casa, guidare o persino arrivare a un parcheggio. Questa rinuncia alle cure trasforma condizioni gestibili in emergenze mediche: condizioni banali che potrebbero essere risolte con un semplice antibiotico o un intervento di routine si trasformano in emergenze critiche; infezioni lievi evolvono in sepsi letali e appendiciti trascurate portano a peritoniti acute e pazienti affetti da malattie croniche finiscono in terapia intensiva e collegati ai ventilatori solo perché il terrore ha impedito loro di ritirare i farmaci necessari o di sottoporsi ai controlli di routine. La crisi sta generando un’epidemia di disturbi da stress post-traumatico e un aumento dei tentativi di suicidio, sintomo di una comunità che sta perdendo la speranza e il senso di appartenenza.

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per il diabete infantile o per i ritardi dello sviluppo vengono interrotti, e l’insicurezza alimentare sta colpendo duramente l’infanzia. Inoltre, l’uso di gas lacrimogeni da parte degli agenti federali nelle aree residenziali ha esposto bambini innocenti a traumi fisici e psicologici che avranno ripercussioni a lungo termine.

La lettera denuncia che nemmeno il personale sanitario è immune, come testimonia il caso dell’uccisione dell’infermiere Alex Pretti per mano di agenti federali e si descrive un clima in cui i medici subiscono discriminazioni razziali mentre tentano di recarsi al lavoro. Il conflitto etico tocca l’apice quando agli stessi medici viene impedito di soccorrere le vittime: citano la testimonianza di una pediatra a cui è stato negato il permesso di controllare il polso o tentare la rianimazione su una persona ferita, sentendosi rispondere da un agente armato: “I don’t care”.

In risposta all’indifferenza delle autorità, i medici del Minnesota ribadiscono con forza il loro giuramento: “We do care”.

L’appello richiede con fermezza l’immediata cessazione della violenza e dei traumi inflitti dall’ICE, esortando la comunità nazionale a usare la propria voce per proteggere i pazienti, riaffermando che la cura è un obbligo verso ogni essere umano, indipendentemente dallo status migratorio. La neutralità, in situazioni drammatiche come quella che si sta vivendo nel Minnesota, non è un rifugio sicuro, ma un’omissione etica. Quando il danno è misurabile e la vita umana è sotto attacco, l’azione politica diventa un’estensione necessaria della cura medica; onorare il giuramento significa usare la propria voce per proteggere chi non ha la possibilità di far valere i propri diritti, tenendo sempre presente che il legame tra il medico e l’essere umano è indissolubile. In ultima analisi, la firma collettiva apposta a questo documento ci ricorda che la nostra missione è proteggere la salute pubblica in ogni sua forma, specialmente quando le autorità politiche scelgono di volgere lo sguardo altrove. La lettera si conclude con un appello alla responsabilità collettiva. I firmatari sostengono che, di fronte a un danno misurabile e a una sofferenza umana così vasta, il silenzio della comunità medica non è più un’opzione tollerabile. Chiedono l’immediata cessazione delle violenze dell’ICE e invitano i colleghi di tutto il Paese a usare la propria voce e il proprio prestigio sociale per proteggere i pazienti. La cura, sostengono i medici del Minnesota, non può essere subordinata a uno status migratorio; essa è un obbligo verso l’umanità che trascende i confini politici. Onorare il giuramento di Ippocrate nel 2026 significa, dunque, opporsi attivamente alle politiche che scelgono di colpire i corpi per colpire le identità.

L’attacco ai più vulnerabili: donne e bambini

Un capitolo particolarmente oscuro riguarda l’area maternoinfantile. I medici descrivono scene di inaudita durezza, come il caso di una donna incinta trascinata nella neve dagli agenti federali. Questo clima spinge molte future madri a rinunciare alle cure prenatali, arrivando al parto in condizioni critiche, mettendo a rischio la propria vita e quella dei neonati. Nei reparti di terapia intensiva neonatale (TIN), si assiste alla tragedia di neonati gravemente malati che restano soli nelle loro culle: i genitori, terrorizzati dall’idea di essere identificati o catturati durante il tragitto verso l’ospedale, non osano andare a confortarli. Per quanto riguarda la pediatria, il danno è generazionale. Le vaccinazioni vengono saltate, i monitoraggi

serconti@glauco.it

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La leucemia linfoblastica acuta del bambino Come è cambiata la cura negli ultimi dieci anni (e cosa deve sapere oggi il pediatra). Dalla chemioterapia standard alla medicina di precisione Maurizio Aricò1, Valentino Conter2

Dipartimento interdisciplinare di Medicina, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari 2 Centro Tettamanti, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza 1

Negli ultimi dieci anni la cura della leucemia linfoblastica acuta (LLA) del bambino ha attraversato una trasformazione profonda, che ha modificato non solo gli esiti terapeutici, ma anche il modo di concepire questa malattia. L’integrazione tra biologia, diagnostica avanzata e nuove strategie terapeutiche ha permesso di superare un approccio uniforme, aprendo la strada a una gestione sempre più personalizzata.

La misurazione della malattia minima residua (MRD) ha assunto un ruolo centrale nella stratificazione del rischio, consentendo di valutare precocemente la risposta alla terapia e di adattarne l’intensità. Parallelamente, l’espansione delle conoscenze genomiche ha rivelato l’elevata eterogeneità biologica della LLA, con l’identificazione di sottogruppi caratterizzati da diverso comportamento clinico e prognostico.

Sul piano terapeutico, l’introduzione dell’immunoterapia e delle terapie mirate ha modificato in modo significativo il trattamento delle recidive e sta progressivamente entrando anche nei protocolli di prima linea, con l’obiettivo di aumentare l’efficacia e ridurre la tossicità della chemioterapia tradizionale. Questi progressi hanno contribuito a migliorare ulteriormente la prognosi di molti bambini, spostando l’attenzione non solo sulla guarigione, ma anche sulla qualità di vita a lungo termine.

A fronte di questi risultati, rimangono tuttavia profonde disuguaglianze globali nell’accesso alle diagnosi avanzate e ai trattamenti innovativi. Questo articolo ripercorre i principali cambiamenti che hanno caratterizzato l’ultima decade nella cura della LLA pediatrica, offrendo ai pediatri una sintesi aggiornata e una chiave di lettura utile per comprendere come la medicina pediatrica stia evolvendo verso un modello sempre più preciso, personalizzato ed equo.

Negli ultimi dieci anni la cura della leucemia linfoblastica acuta (LLA) del bambino ha conosciuto un’evoluzione profonda, che ha modificato non solo i risultati terapeutici, ma anche il modo di pensare questa malattia. Per il pediatra, la LLA non è più soltanto l’esempio paradigmatico di un tumore “curabile”, ma rappresenta oggi uno dei campi in cui la medicina di precisione ha trovato applicazioni più concrete e rapide.

La LLA rimane la neoplasia più frequente dell’età pediatrica e costituisce una quota rilevante di tutti i tumori dell’infanzia. Già all’inizio dello scorso decennio, nei Paesi ad alto reddito, oltre l’85-90% dei bambini raggiungeva la sopravvivenza a lungo termine. Questo risultato, frutto di decenni di collaborazione internazionale e di progressivo affinamento dei

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protocolli chemioterapici, ha segnato una svolta storica nella pediatria oncologica. Tuttavia dietro questo successo si celavano ancora problemi irrisolti.

Da un lato, alcuni sottogruppi di pazienti continuavano a presentare una prognosi nettamente sfavorevole, come i lattanti con riarrangiamenti del gene KMT2A o alcuni adolescenti ad alto rischio. Dall’altro, l’osservazione a lungo termine dei guariti rendeva sempre più evidente che la guarigione non coincideva necessariamente con una vita libera da conseguenze: una quota significativa di sopravvissuti sviluppava effetti tardivi, talvolta gravi, a carico di diversi organi e funzioni, oltre a un aumentato rischio di secondi tumori.

In questo contesto è maturata una consapevolezza nuova: non era più sufficiente “curare di più”, ma diventava essenziale curare meglio. Ridurre l’intensità delle terapie quando possibile, concentrare gli sforzi sui pazienti realmente ad alto rischio, limitare le tossicità a lungo termine e migliorare la qualità di vita dei guariti sono diventati obiettivi centrali, accanto al mantenimento di elevati tassi di sopravvivenza.

La risposta a questa sfida è arrivata dall’integrazione tra biologia, diagnostica avanzata e nuove strategie terapeutiche. La misurazione della malattia minima residua ha permesso di valutare precocemente l’efficacia della terapia, andando oltre le sole caratteristiche iniziali della leucemia. La genomica ha rivelato che la LLA non è una malattia unica, ma un insieme di sottotipi biologicamente distinti. L’immunoterapia e le terapie mirate hanno aperto possibilità terapeutiche impensabili fino a pochi anni fa, soprattutto nei pazienti con malattia resistente o recidivata, ma sempre più anche nei protocolli di prima linea.

Questo articolo ripercorre i principali cambiamenti che hanno trasformato la cura della LLA pediatrica nell’ultima decade, con l’obiettivo di offrire ai pediatri una chiave di lettura aggiornata e clinicamente utile. Comprendere come e perché è cambiato il trattamento della LLA significa, oggi, comprendere una parte essenziale dell’evoluzione della pediatria moderna: una medicina sempre più personalizzata, tecnologicamente avanzata, ma anche chiamata a confrontarsi con il tema cruciale dell’equità di accesso alle cure, in Italia e nel mondo.

Messaggi chiave per il pediatra – La LLA oggi non è una sola malattia, ma un insieme di sottotipi biologicamente distinti.

– La risposta precoce alla terapia (malattia minima residua) è il principale fattore prognostico.

– Immunoterapia e terapie mirate sono entrate anche nei protocolli di prima linea.

– L’obiettivo non è solo guarire più bambini, ma guarirli con meno tossicità.

– Le disuguaglianze globali restano uno dei principali problemi irrisolti.

1. Dove eravamo nel 2015: una base solida, ma ancora incompleta

Intorno al 2015, i protocolli internazionali – in particolare quelli dei gruppi BFM (Berlin-Frankfurt-Münster) tedesco, COG (Children Oncology Group) nordamericano e AIEOP (Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica) italiano – si basavano su un’architettura ormai consolidata. La chemioterapia rimaneva l’asse portante del trattamento, organizzata in fasi ben definite (induzione, consolidamento, intensificazione ritardata, mantenimento) e accompagnata da una profilassi del sistema nervoso centrale ormai standardizzata.

Per il pediatra, uno dei cambiamenti più importanti dell’ultimo decennio è stato il ruolo centrale della malattia minima residua (MRD). Non è più solo la diagnosi iniziale a determinare il rischio, ma la rapidità con cui la leucemia scom-

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pare sotto terapia. In altre parole, oggi sappiamo molto presto quali bambini rispondono bene e quali no, e questo permette di adattare l’intensità delle cure [Tabella 1].

Questa “bussola” prognostica ha consentito di de-intensificare la terapia nei pazienti con clearance molto rapida della malattia residua e, al contrario, di intensificare il trattamento o avviare precocemente a trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) i bambini con MRD persistente.

Nonostante questi progressi, le tecnologie disponibili non permettevano ancora di cogliere tutta la complessità biologica della LLA. Le metodiche di MRD si fermavano tipicamente a una sensibilità di 10–4, e l’analisi genetica tradizionale – basata su cariotipo e PCR mirata – riusciva a identificare solo una parte delle alterazioni realmente presenti. Molti casi venivano classificati come “B-other”, una categoria eterogenea che nascondeva in realtà sottotipi molecolarmente distinti [18,19].

Contemporaneamente, cresceva la consapevolezza delle disparità globali: mentre in Europa e Nord America la maggior parte dei bambini con LLA guariva, in molte aree dell’Africa, dell’Asia e dell’America Latina la sopravvivenza rimaneva drammaticamente più bassa, spesso sotto il 40%. Il problema non riguardava solo l’accesso a farmaci e protocolli, ma anche infrastrutture, diagnosi, gestione delle complicanze.

2. La rivoluzione diagnostica: vedere meglio per curare meglio

Negli anni successivi si è verificata una vera e propria rivoluzione nella diagnostica della LLA pediatrica, che ha interessato sia la misurazione della MRD, sia la caratterizzazione genetico-molecolare della malattia.

2.1. MRD ad alta sensibilità Sul fronte della MRD, l’introduzione di tecniche come la digital droplet PCR (ddPCR) e il sequenziamento ad alta profon-

dità dei recettori clonali ha consentito di raggiungere livelli di sensibilità impensabili fino a pochi anni prima. L’uso della ddPCR permette una quantificazione estremamente precisa della MRD, con limiti di rilevazione fino a 10–5–10–6 [18,19].

Parallelamente, l’applicazione del sequenziamento di nuova generazione (NGS) agli assetti dei recettori antigenici ha portato alla possibilità di monitorare cloni leucemici specifici con un’accuratezza elevatissima, migliorando la stratificazione del rischio nei protocolli MRD-driven [20,21].

Queste metodiche non rappresentano soltanto un avanzamento tecnologico: permettono di riconoscere pazienti con risposta molecolare molto profonda, potenzialmente candidabili a regimi meno intensi, e pazienti con persistenza di cloni minoritari che potrebbero giustificare strategie terapeutiche più aggressive o l’impiego precoce di immunoterapia.

2.2. La genomica riscrive la geografia della LLA La seconda rivoluzione diagnostica è stata la genomica su larga scala. Negli ultimi anni la genetica ha cambiato il modo di “leggere” la LLA. Molti casi che un tempo venivano definiti genericamente come “B-other” oggi sono riconosciuti come sottotipi distinti [22,23], con comportamenti clinici diversi.

Questo non è solo un progresso teorico: significa che alcuni bambini possono beneficiare di strategie terapeutiche specifiche o di una sorveglianza più attenta. Tra queste, le leucemie con fusioni MEF2D presentano spesso una biologia particolarmente aggressiva e una risposta meno favorevole ai corticosteroidi [24], mentre i casi con fusioni ZNF384 mostrano pattern immunofenotipici peculiari, con espressione talvolta di marcatori mieloidi e comportamenti clinici distinti [25,26].

Studi recenti basati su RNA-seq sistematico in coorti pediatriche hanno dimostrato che l’identificazione di queste fusioni consente una stratificazione più fine del rischio e apre la strada a strategie terapeutiche mirate o all’inclusione in trial specifici [27].

Tabella 1. Principali studi clinici nella LLA pediatrica (storici e recenti) Studio / Protocollo

Periodo di arruolamento

Focus e popolazione

Principali risultati

DFCI 95-01

1996-2000

Trattamento intensivo a base di asparaginasi EFS a 5 anni 81,6%, OS 89,6%

COG 1961

1996-2002

Giovani adulti (16-21 anni)

Interfant-99

1999-2005

Lattanti, in particolare con riarrangiamenti MLL

AIEOP-BFM ALL 2000

2000-2006

Stratificazione del rischio guidata dalla MRD

COG AALL0031

2002-2006

Imatinib nei pazienti con LLA Ph+

COG AALL0232

2004-2011

LLA B-lineage ad alto rischio

SJCRH Total XV

2004-2010

Terapia risk-directed; abolita l’irradiazione cranica

EFS a 5 anni 85,6%, OS 93,5%; recidiva SNC 2,7% senza irradiazione cranica

COG AALL1731

2015-2019

Randomizzazione di 2 cicli non consecutivi di blinatumomab in pazienti NCI standardrisk con rischio medio/alto di ricaduta

Blinatumomab migliora in modo significativo la DFS a 3 anni (96% vs 87,9%)

AIEOP-BFM ALL 2017

2017-2024

Randomizzazione di un ciclo aggiuntivo di Profilo di tossicità favorevole nei pazienti HR; blinatumomab nei pazienti MR; confronto 2 dati di outcome non ancora pubblicati cicli di blinatumomab vs blocchi chemioterapici nei pazienti HR

Interfant-06 + blinatumomab

2018-2021

Lattanti con LLA B-lineage CD19+ e riarrangiamenti KMT2A; blinatumomab post-induzione

Schema “pediatric-style” ha migliorato l’EFS a 5 anni a ~71,5%; beneficio limitato del HSCT Prognosi sfavorevole nei casi MLL+

La MRD è il principale fattore prognostico; EFS a 5 anni ~92% nei pazienti MRD-negativi al termine dell’induzione Imatinib + chemioterapia: EFS a 3 anni ~80%; ridotta necessità di HSCT

La MRD a fine induzione è il più forte predittore di esito

Studio pilota di fase 2 (n = 30) vs storico Interfant-06: DFS a 2 anni 81,6% vs 49,4%; OS 93,3% vs 65,8%; buona risposta di MRD, tossicità accettabile

(EFS = event-free survival; OS = overall survival; MRD = malattia minima residua; HSCT = trapianto di cellule staminali ematopoietiche)

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Nel complesso, la genomica ha trasformato la LLA da entità apparentemente omogenea in un mosaico di sottotipi, ciascuno con una propria storia naturale, un diverso profilo di rischio e, potenzialmente, una diversa vulnerabilità terapeutica.

2.3. L’intelligenza artificiale come nuovo alleato diagnostico La crescente complessità dei dati diagnostici ha reso naturale il ricorso a strumenti di intelligenza artificiale (AI). Algoritmi di machine learning e deep learning vengono utilizzati per: • automatizzare e standardizzare l’interpretazione dell’immunofenotipo nei pannelli di citofluorimetria multiparametrica, riducendo la variabilità tra osservatori [28]; • classificare i sottotipi molecolari di LLA B-lineage direttamente a partire dai profili di espressione genica [29]; • riconoscere in modo automatizzato i blasti in immagini morfologiche digitalizzate, raggiungendo prestazioni paragonabili a quelle di esperti umani [30]; • costruire modelli che predicono il rischio di ricaduta sulla base di combinazioni complesse di variabili cliniche, laboratoristiche e genomiche [31].

Questi strumenti non sostituiscono l’occhio e il giudizio clinico, ma rappresentano un supporto potente, soprattutto in contesti in cui le risorse specialistiche sono limitate. L’integrazione tra biologia, tecnologia e analisi computazionale è uno dei pilastri della medicina di precisione nella LLA.

3. La rivoluzione terapeutica: dall’intensificazione alla terapia intelligente

Se la diagnostica ci ha permesso di “vedere meglio”, l’evoluzione terapeutica degli ultimi anni ci ha permesso di “colpire meglio”. Il trattamento della LLA pediatrica non è più costruito solo attorno alla chemioterapia, ma integra in modo sempre più sistematico immunoterapia e terapie mirate, con l’obiettivo di aumentare l’efficacia e ridurre la tossicità, soprattutto nei pazienti a più alto rischio.

3.1. L’immunoterapia entra nella prima linea Il primo grande protagonista della rivoluzione immunoterapica è stato blinatumomab, un anticorpo bispecifico che collega i linfociti T alle cellule leucemiche CD19-positive. Inizialmente sviluppato per pazienti con LLA recidivata o refrattaria, blinatumomab ha dimostrato un netto vantaggio rispetto alla chemioterapia convenzionale nell’adulto con malattia avanzata [32].

Nei bambini, gli studi di accesso allargato e i trial randomizzati hanno confermato l’elevata efficacia del farmaco, con tassi elevati di risposta fino a frequente negativizzazione dell’MRD [33-36]. In particolare, nei bambini con prima ricaduta B-lineage ad alto rischio, la sostituzione di blocchi di chemioterapia intensiva con cicli di blinatumomab in fase di riconsolidamento si è tradotta in un miglioramento della sopravvivenza libera da eventi e in una riduzione delle tossicità acute più severe.

Più recentemente, studi in prima linea su pazienti pediatrici a rischio standard o intermedio stanno mostrando che l’integrazione di blinatumomab in protocolli front-line può ridurre il carico chemioterapico mantenendo – o addirittura migliorando – gli esiti [36]. Questo ha aperto la prospettiva, fino a pochi anni fa impensabile, di utilizzare l’immunoterapia non solo come “salvataggio”, ma come componente strutturale dei protocolli di prima diagnosi.

3.2. Inotuzumab: un’arma potente da usare con cautela Un’altra molecola che ha cambiato la gestione delle recidive è inotuzumab ozogamicin, un anticorpo coniugato antiCD22. Negli adulti, inotuzumab si è dimostrato superiore alla chemioterapia standard nella LLA recidivata [37]. Nel setting pediatrico, studi specifici hanno documentato risposte importanti anche in bambini pesantemente pretrattati [38].

Tuttavia, il rischio di tossicità epatica, in particolare di sindrome da ostruzione sinusoidale (VOD) nei pazienti successivamente candidati a trapianto, impone una grande cautela nel suo impiego [39]. Questo ha portato a studiare combinazioni e sequenze ottimali, spesso integrando inotuzumab con chemioterapia a intensità ridotta o con altre immunoterapie, in modo da massimizzare il beneficio senza aumentare in modo eccessivo il rischio di eventi avversi gravi.

3.3. Chimeric Antigen Receptor T cells (CAR-T): la terapia cellulare che cambia le aspettative Per il pediatra, le CAR-T hanno cambiato soprattutto una cosa: le aspettative. Le CAR-T sono una terapia cellulare in cui i linfociti T del paziente vengono modificati geneticamente per riconoscere e distruggere cellule tumorali. Bambini che fino a pochi anni fa non avevano più opzioni terapeutiche oggi possono ottenere remissioni durature. Anche se queste terapie restano altamente specialistiche, è importante sapere che la recidiva non equivale più automaticamente a una prognosi infausta.

Il primo prodotto approvato per bambini e giovani adulti, diretto contro CD19, ha mostrato tassi di remissione iniziale superiori all’80% in pazienti senza altre opzioni terapeutiche [40,41].

Follow-up a lungo termine hanno documentato la possibilità di remissioni durature, con una quota significativa di pazienti in remissione completa a diversi anni dall’infusione [42]. Questi risultati hanno cambiato la percezione stessa della recidiva refrattaria, trasformandola da condizione quasi infausta a situazione ancora potenzialmente curabile.

Naturalmente, le CAR-T comportano sfide specifiche: la sindrome da rilascio di citochine e le neurotossicità richiedono un monitoraggio intensivo e una gestione basata su raccomandazioni condivise [43,44]. Vi è inoltre il problema delle recidive CD19-negative, che ha spinto lo sviluppo di CAR-T di nuova generazione, dirette contro bersagli multipli o con caratteristiche di maggiore “fitness” immunologica.

Resta aperta la questione del loro ruolo nella sequenza terapeutica: per ora sono impiegate principalmente nelle recidive

Tabella 2. Terapie mirate e loro applicabilità nella LLA pediatrica Terapia

Target / Indicazione

Quota stimata di pazienti eleggibili

Imatinib/Dasatinib

LLA con cromosoma Philadelphia positivo (Ph+)

3-5%

Ruxolitinib

LLA con mutazioni JAK / fenotipo Ph-like

10-15%

Blinatumomab

LLA B-lineage CD19+

80-85%

Inotuzumab ozogamicin

LLA B-lineage CD22+

60-70%

Terapia con cellule CAR-T

LLA B-lineage CD19+; considerata in prima CR nei pazienti refrattari o con MRD persistente

1-2% delle B-LLA

Nota. Altre terapie mirate, come rituximab nelle LLA CD20+ (escluse le forme a cellule B mature), daratumumab nelle LLA/T-LBL CD38+, gli inibitori di MEK (eventualmente in combinazione con inibitori di BCL-2) nei casi con mutazioni della via RAS/RAF, gli inibitori di menin nelle LLA con riarrangiamenti KMT2A, e la terapia CAR-T nelle LLA T-lineage, non sono ancora applicate di routine nei protocolli pediatrici di prima linea.

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avanzate, spesso come alternativa al trapianto o come ponte verso di esso. In futuro non è escluso un loro impiego in fasi più precoci in sottogruppi selezionati, ma ciò richiederà studi dedicati e un’attenta valutazione del rapporto costo-beneficio.

integrano dati clinici, genomici e di risposta precoce possono aiutare a stimare il rischio individuale di ricaduta e a guidare scelte come l’intensità dei blocchi chemioterapici o l’indicazione a trapianto.

4. Terapie mirate e medicina di precisione

Tabella 3. Applicazioni dell’intelligenza artificiale nella gestione della LLA pediatrica

Parallelamente all’immunoterapia, la migliore comprensione della biologia della LLA ha permesso di sviluppare e integrare terapie mirate contro specifiche alterazioni molecolari [Tabella 2].

4.1. Leucemia Ph+ e TKI La LLA Philadelphia positiva (Ph+) è forse l’esempio più eclatante di come un approccio mirato possa cambiare la storia di una malattia. L’aggiunta di imatinib alla chemioterapia nei protocolli pediatrici ha determinato un netto miglioramento degli esiti [45-47], al punto da ridurre significativamente il ricorso al trapianto allogenico in prima remissione.

Successivamente, molecole più potenti come dasatinib hanno ulteriormente perfezionato i risultati, con tassi di sopravvivenza sempre più elevati e una migliore penetrazione nel sistema nervoso centrale [48,49]. Studi più recenti stanno valutando l’impiego di ponatinib in prima linea per pazienti ad altissimo rischio, con ulteriori prospettive di miglioramento [50].

4.2. Le forme “Philadelphia-like” Un capitolo a parte è rappresentato dalle forme “Philadelphialike” (Ph-like), caratterizzate da una firma trascrizionale simile alla Ph+, ma prive della fusione BCR-ABL1 classica. Queste leucemie presentano un rischio elevato di ricaduta e una prognosi sfavorevole in assenza di interventi mirati [51].

L’identificazione delle alterazioni driver – spesso fusioni che attivano le vie ABL-class o JAK-STAT – ha permesso l’impiego di TKI specifici o di inibitori di JAK come ruxolitinib in combinazione con chemioterapia, con risultati promettenti [52,53].

Questo approccio ha reso evidente come una corretta caratterizzazione molecolare non sia un semplice esercizio accademico, ma un requisito fondamentale per offrire al paziente il miglior trattamento disponibile.

4.3. Infants con riarrangiamento KMT2A Gli infants (cioè di età inferiore a 1 anno) con LLA e riarrangiamento di KMT2A restano uno dei gruppi più difficili da trattare, per l’aggressività della malattia e la vulnerabilità dei pazienti nei primi mesi di vita [6,7]. I protocolli internazionali dedicati, come Interfant-06, hanno permesso di migliorare gli esiti rispetto al passato, ma la prognosi rimane inferiore rispetto ad altri gruppi di LLA. Negli ultimi anni, alcune innovazioni hanno aperto nuove prospettive. L’aggiunta di blinatumomab alla chemioterapia, valutata in uno studio internazionale di fase III, ha mostrato un miglioramento significativo della sopravvivenza libera da malattia [54]. Parallelamente, l’identificazione di vulnerabilità biologiche specifiche di queste leucemie ha portato allo sviluppo di farmaci come gli inibitori di menin, uno dei quali è stato recentemente approvato per leucemie acute con riarrangiamento KMT2A [55].

Altri agenti, come venetoclax, hanno dimostrato una notevole attività preclinica e clinica in sottotipi MLL-r [56,57], mentre inibitori di FLT3 sono stati esplorati in studi precoci per i casi con co-mutazioni o co-espressioni di quel bersaglio [57].

5. Intelligenza artificiale, farmacogenomica e personalizzazione ulteriore

L’intelligenza artificiale non si limita alla diagnosi e alla stratificazione del rischio, ma inizia a entrare anche nella personalizzazione della terapia [Tabella 3]. Modelli predittivi che

Ambito di applicazione

Strumento/Funzione di AI

Diagnostica

Immunofenotipizzazione assistita da AI; analisi morfologica automatizzata

Stratificazione del rischio

Modelli predittivi che integrano caratteristiche genetiche e MRD

Pianificazione terapeutica

Modelli di previsione della risposta ai farmaci e di ottimizzazione della terapia

Equità globale in sanità

Supporto diagnostico a distanza; algoritmi di classificazione basati su AI per contesti a bassa disponibilità di risorse

Un altro pilastro è rappresentato dalla farmacogenomica, che ha mostrato come varianti genetiche in geni coinvolti nel metabolismo dei farmaci possano influenzare in modo determinante la tossicità e l’efficacia dei trattamenti [58,59].

Un esempio emblematico è rappresentato dalle varianti di NUDT15, associate a una maggiore tossicità ematologica con le tiopurine: il loro riconoscimento ha permesso di adattare i dosaggi in modo più sicuro, riducendo eventi avversi gravi [59].

Studi di integrazione multi-omica e profili di sensibilità ai farmaci stanno aprendo ulteriori scenari, suggerendo che in futuro potremmo essere in grado di scegliere combinazioni terapeutiche “su misura” per ogni paziente, sulla base del profilo complessivo della malattia [60].

6. La sfida dell’equità globale

A fronte di questi straordinari progressi, resta una grande ombra: non tutti i bambini nel mondo beneficiano delle stesse opportunità di cura. Mentre nei Paesi ad alto reddito la sopravvivenza globale della LLA pediatrica supera il 90%, in molte regioni a basso e medio reddito i tassi restano drammaticamente inferiori [61-64].

Le cause sono molteplici: diagnosi tardiva, mancanza di laboratori adeguati, accesso limitato ai farmaci essenziali, abbandoni della terapia, difficoltà nella gestione delle infezioni e delle tossicità. Le terapie innovative – immunoterapia, CART, farmaci mirati – risultano spesso fuori portata per motivi economici, organizzativi o logistici.

Negli ultimi anni, però, sono nati importanti programmi internazionali che mirano a ridurre queste disuguaglianze. La Lancet Oncology Commission sull’oncologia pediatrica ha proposto strategie concrete per costruire sistemi di cura sostenibili nei diversi contesti [64]. Esperienze di “twinning” tra centri del Nord e del Sud del mondo, come il programma La Mascota in Nicaragua, hanno dimostrato che il trasferimento di know-how, se ben strutturato, può migliorare sensibilmente gli esiti [66,67].

Più recentemente, iniziative globali coordinate da OMS, St. Jude e altri partner internazionali hanno dato vita a una piattaforma per garantire l’accesso ai farmaci essenziali per i tumori pediatrici, con l’obiettivo di ridurre il gap terapeutico tra diverse aree del mondo [68].

Queste azioni ricordano che la ricerca scientifica e l’innovazione tecnologica, per tradursi in vera equità di salute, devono accompagnarsi a interventi politici, economici e organiz-

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Figura 1. Algoritmo semplificato per la strategia terapeutica nella LLA pediatrica.

1. Diagnosi iniziale – Morfologia + immunofenotipo – Citogenetica/molecolare (incluso Ph+, Ph-like, MEF2D, ZNF384, KMT2A-r) – Stratificazione clinica iniziale 2. Induzione – Chemioterapia standard – Valutazione MRD (giorno 15 / fine induzione) 3. Stratificazione post-induzione (MRD-driven) – Standard Risk – Medium Risk – High Risk 4. Terapia successiva – SR: chemioterapia modulata ± blinatumomab – MR: consolidamento chemioterapico ± 1–2 cicli di blinatumomab – HR: intensificazione + immunoterapia (blina ± inotuzumab) – Valutazione per HSCT se MRD persistente o genetica ad alto rischio 5. Strategie mirate – Ph+ → TKI (imatinib/dasatinib/ponatinib) – Ph-like → TKI specifici o inibitori JAK – KMT2A-r nei lattanti → protocolli dedicati + blinatumomab; possibili inibitori di menin 6. Recidiva / refrattarietà – Blinatumomab o inotuzumab – CAR-T anti-CD19 nei casi avanzati – HSCT in seconda remissione o dopo CAR-T nei candidati idonei 7. Mantenimento e follow-up – Mantenimento (6-MP + MTX) – Monitoraggio tossicità e late effects

zativi su scala globale. Anche nei Paesi ad alto reddito, il pediatra ha un ruolo nel ridurre le disuguaglianze, attraverso la diagnosi precoce, l’adesione ai protocolli e la collaborazione con reti nazionali e internazionali.

7. Conclusioni: una malattia sempre più curabile, ma non ancora per tutti

In meno di un decennio, la leucemia linfoblastica acuta pediatrica è passata dall’essere una malattia trattata quasi esclusivamente con chemioterapia intensiva a un modello di cura in cui chemioterapia, immunoterapia, terapie mirate, genomica e intelligenza artificiale convivono e si integrano. La possibilità di misurare la malattia in profondità, di riconoscerne i sottotipi biologici, di attivare il sistema immunitario in modo selettivo e di adattare la terapia alle caratteristiche individuali del paziente ha modificato in modo sostanziale la prognosi di molti bambini.

La sfida dei prossimi anni sarà duplice. Da un lato, continuare a perfezionare le strategie terapeutiche per ridurre ulteriormente il rischio di ricaduta e il peso delle sequele tardive; dall’altro, garantire che questi progressi non restino confinati a contesti privilegiati, ma diventino patrimonio condiviso e accessibile su scala globale.

Per il pediatra di oggi, la LLA non è più soltanto una “storia di successo” da conoscere né una diagnosi da inviare rapidamente allo specialista. È un esempio emblematico di come la medicina pediatrica stia cambiando: più precisa, più personalizzata, più attenta non solo alla sopravvivenza, ma anche alla qualità della vita nel lungo termine. Comprendere questa evoluzione fa parte integrante della cura.

La LLA è dunque una malattia sempre più curabile, ma non ancora ugualmente curabile per tutti. Colmare questa distanza — attraverso conoscenza, collaborazione e attenzione all’equità — rappresenta una delle responsabilità più importanti per la prossima generazione di pediatri.

Cosa portare a casa

• La LLA pediatrica oggi non è una sola malattia, ma un insieme di sottotipi biologicamente distinti, con prognosi e strategie terapeutiche diverse.

• La risposta precoce alla terapia (malattia minima residua) è il principale fattore prognostico e guida sempre più le decisioni terapeutiche.

• Immunoterapia e terapie mirate non sono più riservate solo alle recidive, ma entrano progressivamente anche nei protocolli di prima linea, con l’obiettivo di aumentare l’efficacia e ridurre la tossicità.

• Guarire non basta: la riduzione delle sequele tardive e l’attenzione alla qualità di vita sono diventate priorità centrali nella cura della LLA. • La medicina di precisione è già realtà nella LLA pediatrica, grazie all’integrazione di genomica, farmacogenomica e nuove tecnologie, inclusa l’intelligenza artificiale.

• Persistono profonde disuguaglianze globali nell’accesso alle cure: rendere questi progressi disponibili per tutti i bambini resta una delle sfide più urgenti.

• Per il pediatra, comprendere l’evoluzione della LLA significa comprendere il cambiamento della pediatria moderna: una medicina più personalizzata, collaborativa e attenta non solo alla sopravvivenza, ma alla vita che segue la guarigione.

La bibliografia di questo articolo è consultabile online. maurizio.arico55@gmail.com

IMPARARE CON I GIOVANI

Pneumomediastino spontaneo in un adolescente: case report Giulia Bartolotta1, Angela Montesanto1, Davide Tella1, Enrico Catania2, Giovanni La Cagnina2 UOC Pronto Soccorso Pediatrico AOOR Villa Sofia – Cervello, Palermo; 2 Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Palermo 1

Lo pneumomediastino (PM) è una condizione rara caratterizzata da aria negli spazi mediastinici. Si manifesta con dolore toracico a insorgenza acuta, dispnea, disfagia, enfisema sottocutaneo. La diagnosi è confermata dall’RX torace. Solitamente in pediatria il PM è spontaneo e la causa principale è l’attacco asmatico, più raramente si tratta di forme primitive o da causa traumatica. Il decorso è spesso benigno e autolimitante e il trattamento è conservativo. Rari casi hanno un decorso severo con necessità di interventi invasivi. Si riporta il caso di un adolescente con comparsa acuta di dispnea severa, dolore toracico, tumefazione molle al collo e regione angolo-mandibolare, in cui è stata posta diagnosi clinica e radiografica di pneumomediastino con enfisema sottocutaneo. In anamnesi assenza di asma, riferita tosse e attività fisica prima della comparsa dei sintomi, e, dopo iniziale negazione, anche trauma toracico causato da un pugno inferto da un compagno.

Pneumomediastinum (PM) is a rare condition characterized by air in the mediastinal spaces. Symptoms are acute chest pain, dyspnea, dysphagia, subcutaneous emphysema.

Diagnosis is confirmed by chest x-ray. In pediatrics, PM is usually spontaneous and the primary cause is an asthma attack; more rarely, it is a primary PM or secondary to trauma. The course is often benign and self-limiting, and treatment is conservative. Rare cases have a severe course requiring invasive interventions. We report the case of an adolescent with acute onset of severe dyspnea, chest pain, swelling of the neck and mandibular angle. Clinical and radiographic diagnosis of pneumomediastinum with subcutaneous emphysema was made. He had no history of asthma. He reported coughing and physical activity before the onset of symptoms, and, after initial denial, also reported chest trauma caused by a punch from a classmate.

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cardiomonitor per monitoraggio continuo dei parametri vitali (SaO2 99% in aria ambiente, FC 123 bpm, TC 36,9 °C, PAO 120/70 mmHg), e, per la presenza della tachidispnea, si avviava ossigenoterapia in maschera a 3 l/min.

All’esame obiettivo il ragazzo si presentava vigile, con aspetto molto sofferente, in stato di estrema agitazione e difficoltà respiratoria. AVPU: A, GCS 15, VAS 9 per dolore intenso in sede toracica e al collo. Riscontro di tumefazione massiva di consistenza molle al collo, con estensione ingravescente dai rami mandibolari fino alle clavicole bilateralmente, scarsamente valutabile per lo stato di agitazione dolorosa. Non edemi visibili negli altri distretti corporei. Cute e mucose rosee, no esantemi o manifestazioni emorragiche. Tempo di refill <2 secondi. All’auscultazione toracica non rumori patologici ma presenza di importante tachidispnea. Attività cardiaca ritmica tachicardica, pause libere. Polsi centrali e periferici presenti. Non turgore giugulare. Rinolalia. Faringe indenne. Assenza di ematomi o fratture costali visibili all’ispezione toracica, nessun dolore alla palpazione della parete toracica. Addome trattabile. Non segni meningei. Un episodio di vomito durante la visita.

Si reperiva accesso venoso periferico, si eseguiva in urgenza EGA arterioso (pH 7,34, pCO2 45,2 mmHg, pO2 192, HCO3 22,2 mmol/L, lattati 2,4 mmol/L, elettroliti e glicemia nei limiti), si somministrava terapia antidolorifica con paracetamolo ev, si avviavano esami emato-chimici (indici di flogosi negativi, funzionalità epatica e renale nella norma, Hb, GB e PLT nei limiti, troponina negativa).

Durante il monitoraggio, grazie alla graduale attenuazione del dolore e conseguentemente dello stato di agitazione, si rivalutava la tumefazione del collo e si apprezzavano fini crepitii simili a “neve calpestata”, orientando la diagnosi verso un quadro di enfisema sottocutaneo secondario a sindrome da airleaks.

Si eseguiva ecografia polmonare in urgenza, che escludeva pneumotorace (presenza di linea A e sliding pleurico in tutti i quadranti dei due emitoraci, non visibili versamenti né addensamenti), ed RX torace: “enfisema sottocutaneo sovraclaveare bilaterale e parieto-toracico destro, diffuso rinforzo della trama, polmoni espansi per quanto valutabile, FCV nei limiti” [Figura 1].

Nel sospetto di pneumomediastino, si decideva di eseguire approfondimento diagnostico con TC collo-torace per definire meglio l’estensione e l’entità del PM ed escludere lesioni associate: “Massivo pneumomediastino e marcata quota di enfisema sottocutaneo nei tessuti molli della regione sovraclavea­

Case report

Un adolescente di 13 anni giungeva presso il nostro PS per comparsa repentina da un’ora di dispnea severa, dolore toracico, tumefazione molle di collo e regione angolo-mandibolare bilaterale. In anamnesi emergeva recente flogosi delle prime vie aeree in apiressia e tosse. Negava traumi recenti, asma, allergie o patologie di base. La sintomatologia era comparsa a scuola, dopo la lezione di educazione fisica e dopo un accesso di tosse.

Per la rapidità di insorgenza dei sintomi e la loro gravità si attribuiva codice di priorità rosso, entrava subito in sala visita e si allertavano i rianimatori. Si procedeva a gestione del paziente secondo algoritmo ABCDE per cui veniva collegato a

Figura 1. RX torace AP con enfisema sottocutaneo sovraclaveare bilaterale e parieto-toracico destro (frecce arancioni), pneumomediastino (freccia rossa). Visibile il segno di Naclerio (freccia verde).

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Figure 2-3. TC collo-torace con massivo pneumomediastino e marcata quota di enfisema sottocutaneo nei tessuti molli della regione sovraclaveare, laterocervicale fino ai rami mandibolari, in sede ascellare destra e della parete toracica posteriore più evidente a sinistra.

re, laterocervicale fino ai rami mandibolari, in sede ascellare destra e della parete toracica posteriore più evidente a sinistra. Polmoni sostanzialmente espansi con sottile quota aerea in sede periapicale bilaterale. Non consolidamenti parenchimali. Lume tracheobronchiale, in atto pervio” [Figure 2-3].

Per il riscontro di esteso pneumomediastino si contattava il chirurgo toracico, il quale, in considerazione dell’esito degli esami effettuati, della clinica stazionaria e dei parametri vitali sempre stabili, escludeva necessità di eseguire procedure chirurgiche in urgenza.

Si proseguiva pertanto osservazione clinica, monitoraggio continuo dei parametri vitali e ossigenoterapia a bassi flussi.

Si eseguiva approfondimento anamnestico per ricercare possibili fattori predisponenti allo sviluppo del pneumomediastino, oltre alla storia di recente attività fisica e tosse. Il ragazzo, dopo aver negato inizialmente traumi, raccontava che a scuola, circa 2 ore prima della comparsa dei sintomi, aveva ricevuto un pugno in sede toracica da parte di un compagno di classe. Riferiva inoltre che non era la prima volta che riceveva attacchi fisici e verbali da parte dei compagni, facendo emergere una storia di bullismo, finora non noto nemmeno ai genitori. Si poneva dunque diagnosi di pneumomediastino spontaneo primitivo, con trigger identificabili le manovre di Valsalva (sforzo fisico e tosse), e trauma toracico chiuso minore (pugno in sede sternale).

Il paziente veniva poi ricoverato presso il reparto di pediatria generale, per proseguire l’osservazione clinica e il trattamento conservativo, consistente in riposo assoluto, terapia antidolorifica, ed evitamento delle manovre di Valsalva (aerosol, antitussigeni, antiemetici). Durante la degenza il ragazzo ha presentato un iniziale lieve estensione dell’enfisema sottocutaneo nella regione dorsale, con persistenza del dolore e lieve tachidispnea, per cui veniva proseguita l’ossigenoterapia a bassi flussi e terapia antidolorifica a orari fissi. Per il successivo sviluppo di febbre durante la degenza e movimento degli indici di flogosi veniva avviata terapia antibiotica empirica ed eseguiti esami ematochimici e microbiologici, con successivo riscontro di positività al virus dell’Influenza A. Si assisteva a un graduale miglioramento delle condizioni cliniche generali e lento assorbimento dell’enfisema. Dopo circa una settimana di ricovero si eseguiva RX torace di controllo che documentava riduzione dell’estensione del pneumomediastino e dell’enfisema sottocutaneo. In considerazione delle buone condizioni cliniche il ragazzo veniva dimesso con indicazione assoluta a evitare attività che possano aumentare la pressio-

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ne intratoracica (manovre di Valsalva, sollevamento di carichi pesanti, esercizio fisico intenso, immersioni subacquee) e programmando successivi controlli ambulatoriali per proseguire il monitoraggio clinico.

Discussione

Lo pneumomediastino è una condizione clinica rara caratterizzata dalla presenza di aria negli spazi mediastinici. Il processo fisiopatologico del PM, noto come effetto Macklin, comporta la rottura alveolare, causata da un brusco aumento della pressione intratoracica, con conseguente passaggio dell’aria lungo le strutture broncovascolari e nel mediastino [Figura 4]. Da qui l’aria si può ulteriormente diffondere verso i tessuti sottocutanei di torace, collo ed estremità superiori.

Più raramente l’aria mediastinica, diffondendo o comprimendo le strutture contigue, può determinare complicanze come pneumopericardio, pneumoretroperitoneo, pneumoperitoneo, pneumotorace (PNX), pneumomediastino ipertensivo o pneumorrachia [1-3].

Lo pneumomediastino può essere classificato in spontaneo e traumatico [Flow-chart 1]. La forma spontanea è a sua volta distinta in primaria (in assenza di cause evidenti) e secondaria, se associata a fattori predisponenti [1]. Lo PM spontaneo primario si presenta in individui sani senza fattori di rischio, e ha come verosimile trigger la manovra di Valsalva (tosse in-

Figura 4. Fisiopatologia del pneumomediastino: in seguito a rottura alveolare l’aria passa nell’interstizio (A) e nelle strutture broncovascolari fino al mediastino (B), per poi diffondersi al collo e sottocute (C, D) e in pericardio (E).

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Flow-chart 1.

Classificazione del pneumomediastino.

sistente, vomito, pianto, sforzo fisico, sollevamento pesi). Lo PM spontaneo secondario si sviluppa in soggetti con fattori predisponenti come: asma, fibrosi cistica, infezioni del tratto respiratorio, fumo di tabacco, aspirazione di corpo estraneo, inalazione di droghe o sostanze irritanti, test di funzionalità polmonare, patologie reumatologiche, sindrome di Boerhaave, ulcera gastrica, rottura del retto [1-6].

Lo pneumomediastino traumatico può riconoscere come cause: traumi toracici contusivi (traumi maggiori come incidenti stradali o cadute), traumi penetranti, lesioni iatrogene secondarie a chirurgia toracica, immersioni subacquee, barotrauma da ventilazione meccanica [1,3,7].

Lo PM è raro in età pediatrica con un’incidenza varia a livello globale. In età neonatale l’incidenza si attesta a circa 1 ogni 1000 e in un terzo dei casi è secondario a ventilazione meccanica [5,6,8]. In età prescolare i casi di PM sono nella maggior parte secondari all’alta prevalenza di infezioni del tratto respiratorio. Negli adolescenti, invece, sono più spesso secondari a riacutizzazione asmatica e sforzi fisici intensi [3-5].

I sintomi di presentazione del PM sono il dolore toracico retrosternale, che si esacerba durante l’inspirazione profonda, con possibile irradiazione a collo, spalle e braccia (60-100%), dispnea (36-65%), tosse a insorgenza improvvisa (40%) [2,4,6]. Si possono associare dolore al collo e/o tumefazione al collo (36%), odinofagia, disfagia, disfonia (10-20%), vomito e torcicollo (11%). Un segno specifico e sensibile di PM è l’enfisema sottocutaneo (60-90%), che si manifesta con tumefazione della regione di collo, torace e arti superiori, classicamente apprezzabile alla palpazione con fini crepitii simili a “neve calpestata” [1-6]. All’auscultazione toracica si può riscontrare il segno di Hamman, un crepitio sincrono al battito cardiaco, patognomonico ma non sempre presente (16-53%) [4]. I pa-

zienti possono inoltre presentare tachicardia e tachipnea [Tabella 1].

Nell’iniziale gestione del paziente vanno ricercate in anamnesi le possibili cause scatenanti o fattori di rischio (asma, fibrosi cistica, manovre di Valsalva, traumi…) come mostrato nella Flowchart 1.

All’esame obiettivo oltre a ricercare i classici sintomi e segni del PM [Tabella 1] andranno ricercati elementi suggestivi di complicanze o che possano orientare verso specifiche diagnosi: • una dispnea severa associata a distress respiratorio può essere presente nei casi di asma severo, pleuropolmonite, pneumotorace, inalazione di corpo estraneo o PM tensivo; • all’auscultazione del torace un’asimmetrica riduzione del murmure vescicolare può essere evocativa di pleuropolmonite, pneumotorace o inalazione di corpo estraneo; • la comparsa di segni di shock e ipotensione è suggestiva di PM tensivo o di perforazione dell’esofago (sindrome di Boerhaave).

La diagnosi di pneumomediastino è effettuata con la radiografia del torace in doppia proiezione [1-6], la quale mette in evidenza: linea iperdiafana attorno alle strutture mediastiniche (spesso sul lato sinistro del cuore); presenza di gas tra cuore e diaframma e nei tessuti molli del collo; segno di Spinnaker (spostamento supero-esterno dei lobi timici); segno di Naclerio (gas sul margine laterale sinistro dell’aorta discendente, che si proietta fino all’emidiaframma sinistro); segno dell’anello attorno l’arteria (gas che circonda la porzione extrapericardica dell’arteria polmonare destra). L’Rx può inoltre mostrare segni indiretti (enfisema sottocutaneo, pneumopericardio, pneumoretroperitoneo, pneumoperitoneo) e segni associati (pneumotorace, versamento pleurico, corpi estranei, air trapping, addensamenti polmonari).

Ulteriori esami diagnostici andranno presi in considerazione in base al sospetto clinico [2,6,7]: • Ecografia del torace per la diagnosi di PNX e la valutazione della sua estensione; • TC torace nei casi di forte sospetto di PM nonostante una RX normale, per ricercare uno pneumopericardio o altre complicanze associate o nel sospetto di rottura dell’esofago, specie se la sintomatologia toracica è preceduta da episodi di vomito o nel caso in cui alla RX torace fossero presenti

Tabella 1. Sintomi e segni del pneumomediastino Sintomi

Segni

Red flags

Dolore toracico retrosternale a insorgenza Enfisema sottocutaneo (tumefazione molle Dispnea severa associata a diimprovvisa, esacerbato in inspirazione profonda, con crepitio palpatorio) su collo, torace, stress respiratorio con possibile irradiazione a collo, spalle e braccia arti superiori, dorso (60-90%) (60-100%) Dolore al collo (36%)

Tumefazione al collo (36%)

Riduzione asimmetrica del murmure vescicolare

Tosse (40%)

Segno di Hamman all’auscultazione (cre- Anamnesi di inalazione di corpo pitio sincrono al battito cardiaco) (16-53%) estraneo

Odinofagia (10-20%)

Dispnea (36-65%)

Iperemesi

Disfagia (10-20%)

Disfonia (10-20%)

Ipossiemia

Vomito (10%)

Tachicardia, tachipnea

Segni di shock e ipotensione

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Tabella 2. Terapie conservative del pneumomediastino e razionale d’uso Terapie conservative del pm

Razionale

Riposo assoluto

Favorisce il graduale riassorbimento dell’aria

Analgesia a orari fissi

Permette un miglior controllo del dolore e dello stato di agitazione

Antiemetici, anti-tussigeni

Riduzione di possibili fattori che possono aumentare bruscamente la pressione intratoracica, col rischio di estensione del PM o di recidiva

Ossigenoterapia

Facilita l’assorbimento dell’enfisema tramite il meccanismo del “nitrogen washout”: inalando ossigeno, l’azoto presente nel sangue diminuisce, creando un gradiente di concentrazione che facilita il passaggio dell’azoto dell’aria intrappolata nei tessuti sottocutanei verso il circolo ematico, dove viene poi eliminato dai polmoni

Trattamento delle patologie di base

Controllo dei trigger scatenanti il PM

segni di versamento pleurico/idrotorace (segni indiretti di S. di Boerhaave). La TC è inoltre utile nei casi di PM traumatico per ricercare lesioni di organi interni come il sistema tracheo-bronchiale e l’esofago; • broncoscopia/endoscopia/fibroscopia nei casi di sospetta inalazione di corpo estraneo o lesioni delle vie aeree o dell’esofago; • esofagoscopia ed esofagografia con contrasto nel sospetto di rottura dell’esofago; • ECG ed ecocardiogramma sono indicati nei casi dubbi per la diagnosi differenziale con cause cardiache di dolore toracico come la pericardite e la miopericardite.

Manovre invasive come broncoscopia, endoscopia, fibroscopia, esofagoscopia ed esofagografia con contrasto non andrebbero eseguite di routine, ma solo in casi di forte sospetto clinico di lesione delle vie aeree o dell’esofago o in caso di instabilità dei parametri vitali [6,7].

Gli esami di laboratorio non sono indicati di routine, ma possono essere di supporto nel sospetto di cause infettive (polmonite, pleuropolmonite, mediastinite).

Solitamente il decorso del PM è benigno e autolimitante, con completa risoluzione entro 15 giorni, ma i pazienti vanno inizialmente ospedalizzati per monitoraggio continuo [2,4-6].

Nei casi di PM non complicato la terapia di scelta è conservativa, e consiste nel riposo assoluto, analgesia, evitamento di manovre di Valsalva che possono aumentare la pressione polmo-

Flow-chart 2.

Algoritmo di gestione del pneumomediastino.

nare e trattamento delle condizioni sottostanti (es. asma). In questi casi il trattamento conservativo è da preferirsi data la non invasività [Tabella 2]. Inoltre, il monitoraggio continuo dei parametri vitali permette di intercettare prontamente le situazioni che possono giustificare il ricorso di esami strumentali di controllo e trattamenti più invasivi. Da valutare nel trattamento l’uso dell’ossigenoterapia anche in assenza di distress respiratorio o ipossiemia, in quanto l’inalazione di ossigeno favorisce il riassorbimento di gas secondo la teoria del wash-out del nitrogeno, aumentando la velocità di assorbimento dell’enfisema, anche se negli studi l’efficacia non è risultata conclusiva [6,9,10]. Non vi sono abbastanza evidenze per l’uso profilattico di antibiotici per la prevenzione della mediastinite, che pertanto non è indicato di routine, ma andrebbe limitato solo nei casi ad alto rischio (leucocitosi con aumento degli indici di flogosi, febbre, versamenti pleurici e lesione dell’esofago) [2,6].

Dopo adeguata osservazione clinica in ambiente ospedaliero per almeno 24-48h, i pazienti in cui il PM è rimasto stabile, con sintomi lievi, assenza di distress respiratorio e buon controllo del dolore e delle eventuali patologie sottostanti possono essere dimessi con indicazione a controllo clinico a breve termine (entro 48h), senza indicazione a eseguire radiografie di controllo di routine [2,6,10]. Negli altri casi è indicato il ricovero ospedaliero per proseguire il trattamento in ambiente protetto e il monitoraggio clinico continuo [Flow-chart 2].

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L’eventuale ricorrenza del PM è influenzata dalla presenza di patologie di base (es. asma) o dal ripresentarsi di condizioni che aumentano in maniera rapida la pressione intratoracica.

Per tale motivo ai pazienti prima della dimissione andrà controindicata a lungo termine l’esecuzione di immersioni subacquee [10].

La complicanza più comune del PM è lo pneumotorace. In tali casi la gestione è simile a quella del PNX isolato, con coinvolgimento dello specialista di Chirurgia Toracica per valutare la necessità di esecuzione di un drenaggio toracico, soprattutto nei casi di PNX iperteso [1,2,6,10]. Raramente il PM può causare una compressione massiva delle vie aeree con conseguente insufficienza respiratoria acuta, richiedendo l’intubazione tracheale o la tracheotomia d’urgenza in presenza dell’Anestesista. Altre rare complicanze sono il pneumomediastino tensivo e il tamponamento cardiaco, con ostruzione al ritorno venoso e compromissione cardiovascolare. In tali casi sarà necessario il coinvolgimento dello specialista di Chirurgia Toracica o di Cardiochirurgia, per la necessità di ricorrere a drenaggio mediastinico parasternale, mediastinotomia o toracotomia d’emergenza e successivo ricovero in Terapia Intensiva Pediatrica (TIP) [2,3-6].

La rottura dell’esofago (sindrome di Boerhaave) richiede una gestione intensivista medica e chirurgica [10]. I casi di PM traumatico con traumi penetranti, traumi chiusi ad alta energia con compromissione delle funzioni vitali o interessamento di altri organi interni necessitano di una gestione multidisciplinare con lo specialista di Chirurgia Toracica, Cardiochirurgia e il Trauma Center [6,7,10].

Si riporta infine una proposta di algoritmo per la diagnosi e il management nei casi di pneumomediastino [Flow-chart 2].

Conclusioni

Il caso clinico trattava di un adolescente con un pneumomediastino spontaneo primitivo con enfisema sottocutaneo senza patologie predisponenti, verosimilmente provocato dall’associazione temporale di sforzo durante attività fisica, tosse (manovre di Valsalva che aumentano la pressione intratoracica) e trauma toracico chiuso minore (pugno ricevuto in sede sternale). Il riscontro di PM pone indicazione

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all’ospedalizzazione per il monitoraggio clinico continuo.

Il paziente è stato gestito con un trattamento conservativo, che rappresenta il trattamento di scelta del PM non complicato. La terapia di supporto prevede riposo assoluto, analgesia, evitamento delle manovre di Valsalva ed eventuale ossigenoterapia. Durante il ricovero il paziente va tenuto sotto stretto monitoraggio clinico, in quanto lo pneumomediastino potrebbe portare a compressione delle vie aeree e tamponamento cardiaco, con necessità di ricorrere a intervento chirurgico d’urgenza, evenienza che non si è presentata nel nostro caso.

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giuliabartolotta91@gmail.com

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Uso dell’intelligenza artificiale per la formazione al counselling e al colloquio motivazionale breve Un simulatore clinico-relazionale per il sostegno all’allattamento e alla genitorialità responsiva nei primi 1000 giorni Angela Giusti, Francesca Zambri

Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie e la Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

La comunicazione nella relazione di cura è una competenza raramente insegnata in modo sistematico nelle professioni della salute. Questo articolo descrive un simulatore clinico-relazionale basato su intelligenza artificiale (IA), sviluppato per la formazione al counselling e al colloquio motivazionale breve, con focus sul percorso nascita e i primi 1000 giorni. Il simulatore, implementato su Claude.ai, utilizza un’architettura modulare con prompt metodologico, biblioteca di casi evidence-based e sistema di punteggio a soglie. Testato in contesti formativi diversificati, corsi ECM, lauree sanitarie, percorsi comunitari, ha evidenziato pattern ricorrenti di errore (l’inversione della sequenza ascolto-informazione) e una progressione misurabile delle competenze relazionali nel tempo. Lo strumento integra, senza sostituire, le metodologie tradizionali, e si presta a contesti formativi scalabili e replicabili.

Communication in clinical relationships is a competency rarely taught systematically to healthcare professions.

This article describes an AI-powered clinical simulation tool developed for training in counselling skills and Brief Motivational Interviewing, with a focus on the perinatal pathway and the first 1,000 days. The simulator, built on Claude.ai, features a modular architecture with a methodological prompt, an evidence-based case library, and a threshold-based scoring system. Tested across diverse training contexts, continuing medical education, healthcare degree programmes, community settings, it identified recurring error patterns (inversion of the listeningbefore-information sequence) and measurable progression of relational skills over time. The tool complements rather than replaces traditional training methods, and lends itself to scalable, replicable educational settings.

Introduzione

A tutte le professioniste e professionisti della salute è capitato di chiedersi, dopo un colloquio con i genitori che non è andato come avremmo voluto: “Perché non mi ascolta?” Dalla nostra prospettiva è la persona a essere uscita dall’ambulatorio senza aver capito, o senza aver voluto capire. È la madre che torna al biberon il giorno dopo un lungo colloquio sulla gestione dell’allattamento, è il padre che annuisce durante la visita e poi cerca su internet quello che non ha osato chiedere.

IL PUNTO SU

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La comunicazione in ambito sanitario è, da decenni, oggetto di ricerca e sappiamo che la qualità della relazione influenza la soddisfazione percepita, il senso di autoefficacia e, in alcuni casi, gli esiti di salute. Si tratta di un aspetto richiamato anche dalle politiche nazionali in ambito dei primi 1000 giorni [1].

Eppure, nella formazione di base e specialistica delle professioni sanitarie italiane, la comunicazione rimane una competenza perlopiù trasmessa per imitazione, a cui viene dedicato ancora troppo poco tempo nei curricula universitari: si osserva chi è più esperta, si replica lo stile del reparto, a volte si improvvisa. Non si allena. A questo si aggiunge la limitata disponibilità, nei contesti accademici, di docenti con competenze specifiche e strutturate nella comunicazione efficace in ambito sanitario, in grado di insegnarla in modo sistematico ed evidence-based.

Il contesto perinatale rende questo nodo particolarmente visibile. Le prime settimane dopo la nascita sono un tempo di vulnerabilità intensa: identità ridefinita, aspettative disattese, pressioni famigliari, stanchezza fisica ed emotiva. In questo tempo, ogni parola dell’ostetrica, della pediatra, può aprire o chiudere una relazione, sostenere una scelta, come quella di allattare, o comunicare, anche involontariamente, giudizio e distanza. Ma è anche un tempo di grande potenzialità: le stesse parole possono vedere, valorizzare, potenziare, accompagnare.

Questo articolo descrive un’esperienza di formazione all’uso delle competenze di base del counselling e al colloquio motivazionale breve (CMB), rivolta a personale sanitario che opera nell’ambito del percorso nascita e dei primi 1000 giorni, e a personale educativo, sociale e del terzo settore. Il sistema è stato messo a punto dalle autrici attraverso un simulatore basato su intelligenza artificiale (IA), testato in contesti formativi diversificati. Tra questi, formazione continua in medicina (ECM), corsi di laurea triennali e magistrali delle professioni sanitarie, percorsi comunitari, azioni che rientrano nell’applicazione del DM 77/2022 sull’assistenza territoriale e nell’ambito del percorso formativo Strumenti per la promozione della salute nei primi 1000 giorni. Sostenere i genitori in un mondo che cambia, realizzato in alcune realtà a supporto dell’implementazione dei Piani Regionali di Prevenzione. L’obiettivo è presentare un metodo replicabile e le riflessioni che ne sono emerse, nella convinzione che investire nella relazione d’aiuto non sia un optional nell’accompagnamento dei genitori, ma il suo fondamento.

Quadri teorici di riferimento

Il simulatore è stato basato su alcuni quadri teorici di riferimento che sono stati utilizzati dalle autrici per allenare l’IA al riconoscimento e all’uso delle diverse componenti: l’approccio centrato sulla persona [2], le abilità di counselling nella relazione d’aiuto, la scala di empatia [3], il CMB [4], equità e adattamento transculturale [5], il modello transteorico di Di Clemente e Prochaska [6], i metodi tradizionali di aiuto e le barriere comunicative [7].

Tutti questi modelli condividono una premessa che orienta la simulazione basata sui casi con l’uso dell’IA: la sequenza ascolto → accoglienza emotiva → esplorazione → informazione → accompagnamento al processo decisionale non è negoziabile.

La tendenza consolidata nelle professioni sanitarie è quella del modello in cui l’informazione precede la relazione, ed è questa inversione una delle cause più frequenti di rottura relazionale nei colloqui reali e, in forma speculare, negli errori che la simulazione è progettata a far emergere.

Il simulatore: descrizione del metodo

Per descrivere questo simulatore basato sull’IA sarà presentato lo strumento, l’architettura modulare, la biblioteca dei casi, i livelli di difficoltà, il sistema di punteggio, le varianti e le modalità d’uso in aula.

IL PUNTO SU

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ESEMPIO DI SIMULAZIONE Descrizione del metodo di lavoro in aula Di seguito presentiamo a titolo esemplificativo l’utilizzo di un caso durante un corso di formazione rivolto a personale coinvolto nel percorso di cura nei primi 1000 giorni (professioniste/i dell’area ostetrica, infermieristica, pediatrica, educativa e sociale).

Il caso viene presentato in plenaria. La formatrice utilizza Claude.ai, caricando sia il prompt metodologico sia i casi clinico-relazionali.

L’IA restituisce lo scenario illustrato di seguito, che viene proiettato su schermo e letto ad alta voce, alternativamente dalla formatrice o da una/un partecipante, per favorire l’ingaggio del gruppo.

A partire dalla lettura, la formatrice conduce una co-costruzione guidata delle risposte: invita il gruppo a proporre cosa direbbe l’ostetrica nel turno successivo. I contributi vengono raccolti oralmente e la formatrice li trascrive in tempo reale, inserendoli nel sistema senza rielaborarli.

In questa prima fase, la formatrice sospende intenzionalmente la propria funzione di guida, limitandosi a riportare fedelmente le proposte del gruppo. Questa scelta consente di far emergere i pattern comunicativi spontanei delle/dei partecipanti, inclusi eventuali automatismi o barriere relazionali.

Successivamente, la formatrice interviene in modo mirato, in funzione di uno specifico obiettivo di apprendimento.

Nella sequenza presentata: – nei primi due turni, la risposta dell’ostetrica è interamente costruita a partire dai contributi delle/dei partecipanti; – al terzo turno, la formatrice interviene direttamente, introducendo intenzionalmente una riparazione relazionale, per rendere visibile il valore formativo dell’errore e il potenziale del suo riconoscimento nella relazione d’aiuto; – successivamente, il gruppo riprende la co-costruzione delle risposte, fino alla risoluzione del caso.

L’intero processo è accompagnato dal feedback in tempo reale del sistema, che consente di collegare le scelte comunicative agli esiti relazionali e di rendere espliciti i passaggi chiave del colloquio.

Questo dispositivo didattico si colloca all’interno dei modelli di apprendimento degli adulti e della formazione esperienziale. In particolare, richiama i principi dell’andragogia, integrandoli con il ciclo dell’apprendimento esperienziale: esperienza concreta → riflessione → concettualizzazione → sperimentazione attiva. La scelta di sospendere inizialmente la guida consente l’emersione dell’esperienza implicita, mentre l’intervento successivo della formatrice e il feedback del sistema attivano processi di riflessività guidata, in linea con la prospettiva del professionista riflessivo. L’uso intenzionale dell’errore e della sua riparazione si colloca inoltre nella prospettiva dell’apprendimento trasformativo, favorendo una revisione critica degli schemi comunicativi e relazionali preesistenti.

INIZIO INTERAZIONE CON IA Caso 3 — Visita domiciliare | Livello Intermedio | Variante B (feedback continuo). Sara, 28 anni, ragadi dolorosissime da tre giorni. Luca, 10 giorni di vita. Punteggio iniziale: 40% Scenario. L’ostetrica entra. Sara apre la porta con un sorriso stanco. Si siedono in salotto. Sara siede sul bordo del divano, mani in grembo. Luca dorme nella culla.

Sara: Stiamo andando avanti... più o meno.

Ostetrica: Bene, allora vediamo come stanno andando le poppate. Ha ancora dolore al seno?

Punteggio: 40% → 32% (–8%) La risposta ha ignorato il segnale più importante: “più o meno”. Sara stava aprendo uno spazio emotivo; la domanda tecnica lo ha chiuso. Barriera n. 4: inondare di informazioni/soluzioni prima di ascoltare. Prima di qualsiasi valutazione clinica, era necessario raccogliere il “più o meno”.

Sara: Sì, abbastanza... ogni poppata è un po’ una sofferenza (voce piatta, non guarda l’ostetrica). Ma ce la faccio.

Ostetrica: Capisco, le ragadi fanno molto male. Le mostro come correggere la posizione di attacco, di solito risolve in pochi giorni.

Punteggio: 32% → 24% (–8%) Secondo turno consecutivo con risposta tecnica prima dell’accoglienza emotiva. “Capisco” senza nominare nulla è empatia di livello 0-1 (scala Truax-Carkhuff). “Ce la faccio” detto con voce piatta e sguardo basso è un segnale di minimizzazione che richiede esplorazione, non rassicurazione. Il punteggio continua a scendere.

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IL PUNTO SU

Pausa. Sara guarda un punto fisso davanti a sé.

Sara: Mia madre dice che dovrei smettere. Che mi sto facendo del male inutilmente.

Ostetrica: Sara, mi fermo un momento. Sento che dietro il “più o meno” di prima c’è qualcosa di più pesante, il dolore, ma forse anche qualcos’altro. Come stai tu, in questi giorni?

Punteggio: 24% → 40% (+16%) Risposta eccellente su più livelli: riparazione esplicita della rottura relazionale dei turni precedenti. La professionista torna sul segnale latente (il “più o meno”), usa il nome di Sara, sposta il centro dal problema clinico alla persona. Rimando empatico di livello 2. Il recupero è netto.

Sara: (pausa, voce più bassa) Onestamente? Sono stanca. Il dolore ci sta, ma è anche che mi sento in colpa, non so se sto facendo la cosa giusta. E mia madre ogni giorno... (si ferma, occhi lucidi).

Ostetrica: Sento due cose insieme: una stanchezza vera, fisica, e una fatica ancora più grande, il dubbio, la pressione di chi ti vuole bene ma non ti aiuta a sentirti sicura. È così?

Punteggio: 40% → 54% (+14%) Rimando empatico a due emozioni (livello 2-3 Truax-Carkhuff): la stanchezza fisica nominata separatamente dal senso di colpa e dalla pressione familiare. La chiusura con “È così?” restituisce l’autonomia a Sara e invita alla conferma o correzione, tecnica fondamentale dell’ascolto attivo. La relazione si è riaperta.

Sara: Sì, esatto. Mia madre non lo fa apposta, lo so, ma ogni volta che mi vede allattare mi chiede se ho latte, se Luca mangia abbastanza. E io non so più cosa pensare (pausa). Voglio continuare. Ma mi chiedo se ne vale la pena.

Ostetrica: Voglio che tu sappia che quello che stai facendo, continuare nonostante il dolore e i dubbi di tutti intorno, richiede una forza che non è scontata. E quella domanda, “ne vale la pena”, è importante: cosa ti fa pensare che potrebbe valerne la pena?

Punteggio: 54% → 62% (+8%) Affermazione genuina (OARS): riconoscimento specifico della fatica e della determinazione, non un complimento generico. La domanda evoca il discorso sul cambiamento, invita Sara a esprimere autonomamente le sue ragioni per continuare, invece di fornirgliele. Uso del nome di Luca: premiato.

Sara: (voce più ferma) Perché mi importa. Voglio dargli il meglio. E quando riesce ad attaccarsi bene, anche solo per qualche minuto, sento che ce la sto facendo.

Ostetrica: Quello che hai appena detto è importante, Sara. Luca che si attacca bene, anche per qualche minuto, è già un segnale che il tuo corpo sta facendo la sua parte (pausa). Posso dirti qualcosa su come alleviare il dolore delle ragadi, se ti fa piacere?

Punteggio: 62% → 70% — Colloquio completato. La professionista raccoglie e rispecchia il change talk di Sara (“voglio dargli il meglio”), poi chiede il permesso prima di passare all’informazione clinica, permesso informativo, tecnica fondamentale del CMB. Solo ora, dopo aver costruito la relazione e esplorato il vissuto emotivo, l’intervento tecnico trova il suo posto nel colloquio.

Feedback di fine sessione Complimenti — il colloquio è stato completato con successo.

Hai attraversato una sequenza formativa completa: una rottura relazionale nei turni 1-2, una riparazione esplicita nel turno 3, l’esplorazione del vissuto emotivo prima di qualsiasi intervento tecnico nei turni 4-5, un’affermazione genuina e una domanda che ha evocato il change talk nel turno 5, il permesso informativo nel turno 6.

Punti di forza: uso del nome, riparazione esplicita, rimando a due emozioni, change talk evocato, permesso informativo prima dell’intervento clinico. La sequenza accoglienza emotiva → esplorazione → informazione è stata rispettata.

Su cosa lavorare: nei turni 1-2 il pattern di risposta automatica (barriera n. 4) ha prodotto una perdita di 16 punti.

Riconoscere precocemente il segnale latente – già al primo “più o meno” – è il passaggio formativo su cui vale la pena tornare nella prossima sessione.

Vuoi rieseguire il caso dallo stesso punto di partenza, provare il livello avanzato, o passare a un caso diverso?

FINE DELL’INTERAZIONE CON IA

IL PUNTO SU

Lo strumento Il simulatore è stato sviluppato su Claude.ai, un assistente conversazionale basato su Large Language Model (LLM), una tipologia di IA generativa addestrata su grandi corpus testuali, capace di produrre risposte contestualmente coerenti e di mantenere un ruolo narrativo complesso nel corso di un dialogo. A differenza di strumenti di IA specializzati, Claude.ai è accessibile gratuitamente via browser, senza installazioni né configurazioni tecniche, e funziona su qualsiasi dispositivo connesso. Questa accessibilità è stata una scelta progettuale deliberata, in quanto il simulatore deve poter essere usato in aula, in tirocinio, in autonomia. Per la simulazione condotta in aula le conversazioni afferiscono solo all’account della formatrice o del formatore, nella versione a pagamento, per consentire la memorizzazione delle sequenze di casi trattati in aula e l’addestramento continuo e incrementale del simulatore. Per simulazioni individuali o di piccolo gruppo, ogni partecipante necessita di un proprio account, anche gratuito.

L’uso di LLM come pazienti simulati per la formazione alla comunicazione clinica è documentato in letteratura internazionale [8-10], con applicazioni che includono l’anamnesi, la comunicazione in salute mentale e il CMB. Il simulatore si distingue per la combinazione di più quadri teorici, un sistema di punteggio a soglie e il focus specifico sulla promozione della salute nei primi 1000 giorni, sulla gestione di casi clinicoassistenziali, dell’allattamento e sulla genitorialità responsiva.

Architettura modulare Il simulatore è strutturato in due livelli. Un prompt metodologico base, caricato all’inizio di ogni sessione, definisce il framework teorico, le regole del sistema di punteggio e i principi trasversali validi per tutti i casi. A questo si aggiungono i file di caso individuali, selezionati dalla formatrice in base agli obiettivi della sessione e caricati separatamente. Questa architettura consente di usare il simulatore in modo flessibile: si può lavorare su un solo caso per più sessioni, aumentare progressivamente la complessità, o alternare contesti clinici o di comunità diversi nella stessa giornata formativa. Per dare un ordine di lunghezza, il prompt complessivo qui descritto, inclusivo di un dataset di 30 casi, ha una lunghezza di circa 60 pagine.

La biblioteca dei casi Il simulatore comprende attualmente diversi scenari, costrui­ ti per coprire situazioni cliniche, contesti, profili e complessità differenti. Tra questi, ad esempio avvio dell’allattamento in un reparto ospedaliero (primipara con pressione famigliare, difficoltà di attacco, possibile blues post-partum); incontro di accompagnamento alla nascita in coppia in consultorio (partner poco favorevole all’allattamento); visita domiciliare, madre con ragadi (dolore fisico intrecciato a senso di colpa); CMB con un padre fumatore presso lo studio del pediatra di famiglia (precontemplazione, fumo passivo e di terza mano); madre che segue un’alimentazione vegana in allattamento (supplementazione, sfiducia pregressa verso il sistema sanitario); allattamento dopo chirurgia bariatrica (carenze nutrizionali, vergogna corporea); equità e lettura ad alta voce con padre da Paese ad alta pressione migratoria (word gap, barriere culturali, fiducia istituzionale). I casi, inizialmente costruiti con un focus sull’allattamento sono stati successivamente ampliati alle diverse componenti del Nurturing Care Framework [11], includendo situazioni legate ai determinanti commerciali della salute (es. pressione all’uso di formule sostitutive per lattanti, messaggi promozionali veicolati dai servizi o dal web), sull’esitazione vaccinale (coppia di genitori preoccupati per la quantità e la precocità di vaccini) e sulle dinamiche relazionali tra servizi (es. informazioni contrastanti sull’uso di un farmaco durante l’allattamento tra medico di famiglia e pediatra).

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Alcuni casi sono stati strutturati in modalità transettoriale, proprio per la partecipazione attiva di più figure, sanitarie, educative, sociali, della comunità, nel percorso di cura e di sostegno. I nomi dei personaggi sono modificabili per adattarli a contesti culturali diversi. Ogni caso è corredato di un profilo clinico evidence-based e di note per il gruppo di formazione.

I livelli di difficoltà Ogni caso è disponibile in tre versioni: • Livello base: la persona è collaborativa, le emozioni esplicite; il focus è sull’accoglienza emotiva di base.

• Livello intermedio: ambivalenza, pressioni famigliari, emozioni parzialmente implicite; il focus verte sul cogliere segnali latenti.

• Livello avanzato: resistenza attiva, precontemplazione, possibili segnali di rischio psicologico; il focus è sulla gestione della complessità relazionale.

Il sistema di punteggio Ogni caso parte da un punteggio iniziale variabile, assegnato dal sistema all’inizio della simulazione e compreso tra 20% e 40% in base al livello di difficoltà selezionato. Il simulatore misura progressivamente la qualità della relazione e l’accuratezza clinica, restituendo come esito un punteggio complessivo che integra dimensioni relazionali (alleanza, fiducia), cognitive (comprensione, empowerment) e, ove pertinente, motivazionali (propensione al cambiamento). Tale punteggio sale in risposta a tecniche efficaci e scende in risposta alle barriere comunicative, ad esempio rassicurazione prematura, informazioni tecniche come prima risposta, tono giudicante. Il colloquio si conclude con un feedback formativo dettagliato al raggiungimento del 70%; se il punteggio scende sotto il 20%, il sistema interrompe la simulazione con un’analisi degli errori.

Le varianti di feedback I feedback impostati nel simulatore sono di due tipi: uno è differito in quanto mostra solo il punteggio aggiornato dopo ogni turno, senza commento. In questo modo, la persona in formazione è portata a riflettere autonomamente su cosa ha funzionato o meno, sviluppando la capacità di autovalutazione. Il secondo è continuo, e fornisce una nota formativa analitica dopo ogni risposta. Questa variante è consigliata per le prime esercitazioni, per i piccoli gruppi con proiezione condivisa o quando si vuole un debriefing in tempo reale. Le due varianti possono essere usate in sequenza sullo stesso caso per confrontare le prestazioni.

Modalità d’uso in aula Il simulatore si presta a tre configurazioni: • uso individuale – la/il partecipante conduce il colloquio in autonomia, con riflessione personale successiva o supervisione differita; • piccolo gruppo o plenaria con proiezione condivisa – il colloquio viene condotto collettivamente, con discussione turno per turno, modalità particolarmente efficace per far emergere i pattern di risposta automatica e confrontare approcci diversi allo stesso scenario; • role-play osservato – una persona del gruppo conduce, le altre osservano. Al termine si commenta collettivamente, con attenzione agli elementi che hanno aperto o chiuso la relazione.

Uso del simulatore nella pratica: cosa è emerso dalle sessioni formative

Le osservazioni che seguono derivano da sessioni formative condotte con personale sanitario, educativo e sociale, nei corsi di laurea triennale e magistrale delle professioni sanitarie ostetrica e infermieristica e con giovani in specializzazione

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pediatrica e igiene e sanità pubblica. Quello che descriviamo è il risultato di un’osservazione riflessiva iterativa, sessione dopo sessione, caso dopo caso, che ha permesso di identificare pattern ricorrenti, sia negli errori sia nella progressione. Lo segnaliamo perché riteniamo possa avere valore per chi voglia replicare il metodo. Un esempio concreto di uso del simulatore è presentato alle pagine precedenti.

Gli errori più frequenti: le risposte automatiche Il pattern di errore più sistematico messo in atto dalle/dai partecipanti, e anche il più prevedibile, è l’inversione della sequenza fondamentale: dare informazioni tecniche prima di aver costruito la relazione. La persona simulata esprime disagio, incertezza, paura; la risposta della discente è una spiegazione, un consiglio, una rassicurazione. Accade in modo automatico, quasi riflesso, ed è esattamente ciò che Gordon descrive come “metodo tradizionale d’aiuto”, ossia una barriera comunicativa. Il simulatore lo rileva e lo penalizza, ma la vera funzione formativa è la presa di coscienza: stavo sostenendo, o stavo chiudendo?

Il secondo errore sistematico riguarda la qualità dell’empatia.

“Capisco come si sente”, “è normale sentirsi così”, “ci vuole pazienza”, sono risposte che possono suonare empatiche ma che, nella scala di Truax-Carkhuff, restano al livello 0-1: non nominano nulla, non restituiscono nulla di specifico. Il salto al livello 2, “sento che in questo momento ti senti sola, e un po’ in colpa”, richiede un’operazione cognitiva precisa: identificare l’emozione, nominarla, restituirla. È un’abilità che si allena, e il simulatore la misura turno per turno.

Un terzo elemento sistematicamente sottovalutato è la gestione dei segnali latenti. Nel caso illustrato (Materiale supplementare), Sara ha ragadi dolorosissime da tre giorni e ritarda le poppate per paura del dolore: quando l’ostetrica arriva a casa, apre la porta con un sorriso stanco e dice “stiamo andando avanti… più o meno”. Il “più o meno” contiene il dolore fisico, il senso di colpa, la pressione della madre che dice di passare al biberon, ma viene spesso ignorato: il/la professionista risponde al “stiamo andando avanti” passando direttamente alle istruzioni tecniche sulle ragadi. Lo stesso accade con Giulia, primipara in reparto dieci ore dopo un parto difficile, distesa sul letto, con la bambina nella culla accanto a sé e lo sguardo altrove; con Luca, padre di Emma nata da tre giorni, che siede in sala d’attesa con il sacchetto dei pannolini e il giubbotto da lavoro ancora addosso, e risponde “tre giorni” come se non avesse ancora trovato il proprio posto in questa storia, un’ambivalenza identitaria che precede qualsiasi conversazione sul fumo, e che raramente viene colta durante la simulazione: il/ la professionista, o il gruppo, si lancia invece direttamente in una sequenza di informazioni sui rischi del fumo e sui vantaggi dello smettere, perdendo l’unica finestra in cui Luca potrebbe davvero aprirsi.

Questi segnali sono scritti nei prompt dei casi, ma vengono spesso ignorati, in quanto il/la professionista risponde al contenuto esplicito e perde l’emozione nascosta. È uno degli errori più istruttivi, perché riproduce fedelmente ciò che accade nei colloqui reali durante i quali la persona comunica su due livelli contemporaneamente, e la risposta professionale spesso intercetta solo quello più tecnico-clinico, ma di superficie.

Cosa funziona: i micro-movimenti che aprono la relazione Dall’altra parte, emergono con altrettanta chiarezza le mosse che producono progressione. Usare il nome della persona, “come stai tu, Giulia?” invece di “come sta andando l’allattamento?”, sposta il centro del colloquio in modo immediato e misurabile. Il simulatore lo premia costantemente, e il/ la professionista lo interiorizza rapidamente come principio, non solo come tecnica. Il linguaggio di alleanza, ad esempio “possiamo guardare insieme”, “siamo qui entrambe”, costrui-

IL PUNTO SU

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sce una postura relazionale che il sistema riconosce e valorizza. Così i rispecchiamenti empatici a due emozioni: nominare non solo la stanchezza ma anche la paura sottostante, non solo la rabbia ma anche la delusione che la precede. Quando il/la professionista impara a formulare rimandi doppi, il punteggio sale in modo visibile e si percepisce la differenza nella qualità del dialogo simulato. Un elemento inatteso, emerso con frequenza crescente nelle sessioni più avanzate, è la riparazione esplicita dopo un errore relazionale. Quando il/la professionista si accorge di aver dato un consiglio troppo presto, o di aver minimizzato un’emozione, e torna indietro con un’apertura, es. “mi fermo un momento: sento che non ho ancora ascoltato abbastanza quello che stai vivendo”, il sistema la premia, e il colloquio si riapre. Questa possibilità di riparazione è uno degli elementi formativi più preziosi: insegna che la rottura relazionale non è irreversibile, e che riconoscerla esplicitamente è già cura.

La progressione nel tempo Nelle sessioni ripetute sullo stesso caso o su casi diversi, si osserva una progressione identificabile, con salti qualitativi corrispondenti a momenti di comprensione precisa di una tecnica o di un principio o, per dirla come Carl Rogers, di “un modo di essere”. La progressione non è lineare: ci sono regressioni, spesso quando cambia il contesto del caso o aumenta il livello di difficoltà. Anche le regressioni, però, sono informative e segnalano che la competenza non è ancora generalizzata, che funziona in un contesto ma non in un altro.

Il valore del fallimento sicuro Ciò che rende il metodo efficace e che i/le professioniste riconoscono esplicitamente, è la possibilità di sbagliare senza conseguenze reali. Nessuna persona assistita viene danneggiata da un rimando empatico mancato, da una rassicurazione prematura, da un consiglio non richiesto. Il simulatore assorbe l’errore, lo analizza e lo restituisce come informazione formativa. Questo crea le condizioni per un apprendimento che nei contesti clinici reali è difficile da attivare. “Non sapevo di fare così” è la riflessione più frequente che emerge dal debriefing.

Raccomandazioni d’uso

Nella nostra esperienza, conviene iniziare sempre dal livello base, anche con personale esperto, per calibrare il sistema e costruire un riferimento condiviso prima di aumentare la complessità.

Il simulatore accetta istruzioni in linguaggio naturale: è possibile includere nella risposta elementi non verbali (“mi avvicino, mi siedo alla sua altezza”), di setting (“mi rivolgo al padre, poi torno a guardare lei”), paraverbali (“abbasso la voce, faccio una pausa”) o prossemici. Questo amplia considerevolmente il realismo della simulazione e consente di lavorare sulla comunicazione nella sua interezza, non solo sul contenuto verbale.

Un’ulteriore scelta didattica riguarda l’applicazione mirata dei modelli teorici: può essere utile attivarne uno alla volta, o selezionare quello più pertinente al caso specifico, per disaggregare l’esercizio delle diverse competenze. Sul caso del padre fumatore, ad esempio, il CMB abbinato al modello transteorico di Prochaska e Di Clemente consente di lavorare contemporaneamente sulle tecniche comunicative del CMB e sulla lettura dello stadio di cambiamento; sul counselling per l’allattamento, l’ascolto attivo e il riconoscimento delle barriere comunicative possono essere sufficienti per una riflessione mirata e clinicamente ricca.

Il simulatore è inoltre espandibile in profondità: ai casi è possibile integrare una componente clinica esplicita, arricchendo il prompt con contenuti evidence-based derivati dalla letteratura scientifica. I temi sono numerosi, ad esempio il già citato caso di allattamento dopo chirurgia bariatrica, uso

IL PUNTO SU

di farmaci in allattamento, allattamento e malattie infettive o altre patologie materne o infantili, mastite, gestione della percezione di scarsa produzione di latte, uso di cannabinoidi in puerperio, disassuefazione dal fumo, allattamento nelle situazioni di emergenza, allattamento in madre adottiva, alimentazione complementare responsiva in famiglie vegetariane o vegane, per citarne alcuni, e consentono di costruire casi che allenano insieme la competenza relazionale e quella clinica, senza separarle artificialmente come spesso accade nella formazione tradizionale.

Una volta consolidato il prompt metodologico, la libreria dei casi è in linea di principio illimitata. Di particolare interesse formativo sono gli autocasi, scenari generati in aula insieme ai/alle partecipanti a partire da situazioni cliniche reali che hanno prodotto difficoltà, un colloquio andato storto, una risposta che ha chiuso la relazione, una persona che non è più tornata. Discutere il proprio caso nel gruppo, trasformarlo in prompt e riattraversarlo con occhi diversi è un’esperienza riflessiva di qualità diversa rispetto ai casi precostituiti, perché lavora su materiale emotivamente significativo per chi partecipa.

Uno sviluppo ulteriore del simulatore, attualmente in corso, riguarda la gestione delle situazioni in cui nell’ambito della relazione d’aiuto emergono divergenze di valori, fino alla gestione del confronto e del conflitto. Sono casi in cui il sistema di valori del/della professionista si trova in tensione con quello della persona in cura, ad esempio l’esitazione vaccinale, il rifiuto di un trattamento, la scelta di interrompere precocemente l’allattamento, la resistenza a modificare abitudini come il fumo in gravidanza o dopo la nascita. Un secondo ambito di sviluppo riguarda la comunicazione multiprofessionale lungo il percorso di cura, ad esempio tra ospedale e servizi territoriali, tra il consultorio famigliare e i servizi educativi per la prima infanzia, dove le stesse competenze relazionali si applicano a contesti di collaborazione (o di conflitto) multiprofessionale e multisettoriale. Vale la pena sottolineare anche la possibilità di adattare la simulazione a diverse aree, come ad esempio la promozione dell’adesione agli screening organizzati, dipendenze, sicurezza nei luoghi di lavoro, la promozione di sani stili di vita, gestione delle patologie croniche, solo per citare alcuni degli ambiti del Piano Nazionale della Prevenzione [12].

Un ultimo aspetto riguarda l’integrazione della simulazione basata sull’IA con le altre metodologie formative. Nel nostro utilizzo, la simulazione integra, senza sostituire, strumenti come le esercitazioni in diadi o in triadi, il role-play tradizionale e la pratica clinica in contesto reale, quest’ultima accompagnata da osservazione strutturata e feedback.

Questioni aperte

L’uso dell’intelligenza artificiale in formazione pone questioni su cui riflettere.

Sul piano della privacy, va precisato che in questo tipo di simulazione condotta in aula i soli dati utilizzati sono quelli dell’account della formatrice o del formatore. Se invece si intende passare a una simulazione individuale o di piccolo gruppo, è necessario che ogni partecipante disponga di un proprio account, anche gratuito, che prevede comunque il conferimento di un indirizzo e-mail valido.

L’impatto ambientale dei grandi modelli linguistici suscita crescente preoccupazione nella comunità scientifica e nell’opinione pubblica. Secondo l’Agenzia Internazionale dell’Energia, una singola interrogazione a un LLM richiede circa 2,9 wattora di elettricità, circa dieci volte il consumo di una ricerca tradizionale su un motore di ricerca [13]. Inoltre, si stima che il consumo globale di elettricità dei data center dedicati all’IA aumenterà undici volte entro il 2030, e che il consumo di acqua per il raffreddamento quasi quadruplicherà [14]. Non

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disponiamo di dati specifici sul consumo generato da sessioni formative di questo tipo, ma la questione merita attenzione e dovrebbe essere parte della riflessione critica che accompagna l’introduzione di questi strumenti.

A questo si aggiungono la dipendenza da piattaforme commerciali su cui non abbiamo controllo, in termini di continui­ tà del servizio, modifiche alle condizioni d’uso, o variazioni nelle capacità del modello. Vi è poi il rischio, più sottile, di standardizzare la competenza comunicativa su modelli culturalmente situati. I LLM sono addestrati prevalentemente su testi in lingua inglese e riflettono inevitabilmente frame culturali specifici, che possono non coincidere con i contesti relazionali italiani o con le specificità delle popolazioni con cui lavoriamo.

Non abbiamo risposte definitive e probabilmente il panorama cambierà prima che riusciamo a darle. Quello che possiamo dire è che usare l’IA con consapevolezza critica, dichiarandone i limiti insieme alle potenzialità, è già parte del metodo.

Vale infine la pena segnalare che il prompt metodologico, una volta costruito nei quadri teorici e nelle specifiche cliniche, ha funzionato in modo soddisfacente anche su altri assistenti conversazionali analoghi, come ChatGPT. Questo suggerisce una certa intercambiabilità tra le piattaforme IA disponibili e che la qualità della simulazione dipende in misura significativa dalla struttura del prompt, non solo dal modello sottostante.

Conclusioni

Esiste una letteratura crescente che sta documentando l’efficacia di questi strumenti di IA a sostegno della formazione del personale sanitario. L’esperienza qui descritta si distingue per l’ancoraggio a quadri teorici consolidati, la costruzione a partire dalla pratica clinica e la scalabilità in contesti formativi diversificati, caratteristiche che ne rendono possibile la replicabilità anche al di fuori del contesto in cui è stata sviluppata.

La comunicazione nella relazione di cura è una competenza che può essere costruita e integrata nella propria pratica professionale. Eppure, nonostante la sua centralità, rimane largamente assente dai percorsi universitari e dalla maggior parte dei corsi di specializzazione: si dà per acquisita, oppure si lascia alla sensibilità individuale. Le già citate politiche per la salute invertono questa tendenza, prevedendo sistematicamente per tutto il personale, non solo nell’ambito dei primi 1000 giorni, ma attraverso l’intero spettro delle attività di prevenzione e promozione della salute, l’acquisizione di competenze comunicative come requisito strutturale, non opzionale.

Rispondere a questa domanda formativa su larga scala richiede strumenti scalabili, replicabili, accessibili. Ciò che emerge dall’esperienza del simulatore è che esso funziona non perché sostituisce la pratica clinica reale, ma perché crea le condizioni per un apprendimento difficilmente attivabile altrimenti: sbagliare senza conseguenze, ripetere, ricevere un feedback analitico, riattraversare con occhi diversi un colloquio andato storto.

L’intelligenza artificiale non sostituisce la relazione, la allena, perché sia più consapevole. Si tratta di una proposta aperta, adattabile, trasferibile a contesti e figure professionali diverse.

Bibliografia

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angela.giusti@iss.it © Nicola Berti

4. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People

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ESSERE BAMBINI NELLE GUERRE MAURIZIO BONATI medico ricercatore

SALUTO CONCLUSIVO SOFIA QUINTERO ROMERO moglie di Adriano Cattaneo

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IL PUNTO SU

Carte neonatali a confronto Variazioni nella classificazione AGA, SGA e LGA Elena Spada1,2, Sara Tunesi1, Antonio Giampiero Russo1 SC Unità di Epidemiologia, Agenzia di Tutela della Salute Città Metropolitana di Milano, Milano; 2 Laboratorio della conoscenza Carlo Corchia, Firenze 1

Le carte neonatali consentono di valutare il neonato in base al peso, correggendo per età gestazionale e sesso.

Una modalità di sintesi è la classificazione in AGA, SGA e LGA, in base alla posizione del suo peso rispetto alle carte neonatali. Tale classificazione può variare in funzione delle carte scelte e delle loro caratteristiche. In questo contributo abbiamo commentato i risultati di uno studio che confronta la classificazione dei neonati ottenuta con tre diverse carte neonatali: CedAP, INeS e INTERGROWTH-21st. Abbiamo osservato che le carte INeS hanno una buona aderenza alla popolazione reale e risultano simili alle carte CedAP, mentre le carte INTERGROWTH-21st mostrano andamenti non sempre coerenti con quanto atteso. Si evidenzia quindi la necessità di un uso critico delle carte, interpretando la classificazione alla nascita alla luce delle caratteristiche delle carte utilizzate e integrandola con informazioni specifiche del neonato in valutazione.

Neonatal charts allow the assessment of newborns according to birth weight, adjusted for gestational age and sex. A common summary approach is the classification into AGA, SGA, and LGA, according to where the infant’s weight falls on the chart. This classification may vary depending on the charts used and their specific characteristics. In this article, we commented on the results of a study comparing neonatal classifications obtained using three different neonatal charts: CedAP, INeS, and INTERGROWTH-21st.

We observed that the INeS charts show good agreement with the real population and are similar to the CedAP charts, whereas the INTERGROWTH-21st charts display patterns that are not always consistent with expectations.

These findings highlight the need for critical use of charts, interpreting birthweight classification in light of the characteristics of the charts used and integrating it with infant-specific clinical information.

Introduzione

Il peso alla nascita è un’informazione centrale nella valutazione del neonato e può avere implicazioni cliniche rilevanti. Nella pratica, tuttavia, la stessa misura può tradursi in classificazioni diverse a seconda delle carte utilizzate. Diventa quindi essenziale conoscere le caratteristiche che definiscono le carte neonatali disponibili e le differenze tra loro, per poter interpretare in modo critico la classificazione ottenuta.

Lo scopo di questo contributo è duplice. Il primo obiettivo è mostrare come cambia la classificazione dei neonati al variare delle carte neonatali, a partire da un lavoro pubblicato recentemente [1] che mette a confronto carte differenti: le carte CedAP, tracciate dagli stessi autori a partire dalla popolazione oggetto

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dello studio [1], le carte INeS [2,3], e le carte neonatali derivate dal progetto INTERGROWTH-21st (di seguito denominate IG21) [4,5]. Il secondo obiettivo, più generale, è stimolare un uso critico e consapevole delle carte neonatali come strumenti di valutazione clinica, alla luce delle differenze osservate.

La classificazione alla nascita: AGA, SGA e LGA

Il peso alla nascita è tra le prime informazioni cliniche che raccogliamo su un neonato. È facilmente rilevabile, con buona accuratezza, e può essere utile per identificare i bambini che richiedono un’attenzione clinica un po’ più elevata.

Tuttavia, il peso è fortemente associato sia all’età gestazionale (EG) sia al sesso; per questo motivo non può essere interpretato in modo isolato. La modalità più semplice e diffusa per valutarlo consiste nel confrontarlo con quello di una popolazione scelta come riferimento (popolazione target). Il confronto è possibile grazie alle carte neonatali che rappresentano la distribuzione dei pesi della specifica popolazione target in funzione dell’EG separatamente per sesso. Semplificando, le carte neonatali vengono utilizzate in modo analogo a un test, in cui si definisce un intervallo di normalità. Se il peso cade all’interno di tale intervallo, il neonato viene classificato come appropriato per l’età gestazionale (AGA), condizione assimilabile a un risultato negativo. Se invece il peso cade al di sotto o al di sopra di tale intervallo, il neonato viene classificato rispettivamente come piccolo o grande per l’età gestazionale (SGA o LGA), condizione assimilabile a un risultato positivo.

L’assunto implicito è che i neonati non-AGA abbiano una probabilità maggiore di aver avuto una crescita fetale che si discosta dal proprio potenziale biologico, sia in difetto (SGA) sia in eccesso (LGA). La valutazione alla nascita rappresenta quindi una misura trasversale, riferita a un singolo momento, che riassume l’esito di un processo longitudinale: la crescita fetale.

Numerose evidenze indicano anche che i neonati classificati come SGA o LGA hanno un rischio aumentato di outcome sfavorevoli postnatali [6-8], e, per entrambe queste ragioni, meritano un’osservazione clinica più attenta.

Le soglie più utilizzate per definire l’intervallo di normalità sono il 10° e il 90° centile, anche se recentemente sono state proposte soglie più estreme (3° e il 97° centile). In questo lavoro faremo riferimento al 10° e al 90° centile; tuttavia, le considerazioni discusse sono applicabili a qualunque altra soglia. È fondamentale tenere presente che le soglie sono scelte convenzionali, definite su base statistica e non clinica: esse fissano una percentuale attesa di neonati della popolazione target che cadrà al di fuori dell’intervallo di normalità (risultato positivo al test), senza che ciò corrisponda necessariamente a una condizione patologica individuale [9,10].

Reference e standard: differenze e implicazioni pratiche

In funzione della popolazione target, cioè della popolazione usata per tracciare le carte e alla quale le carte si riferiscono, si distinguono due principali tipologie di carte: reference e standard [9].

Le carte reference (o semplicemente reference) sono tracciate usando una popolazione target con criteri di inclusione ed esclusione poco restrittivi: escludono solo i neonati con condizioni che possono influenzare in modo marcato la crescita fetale o, più in genere, le misure antropometriche (es. malformazioni genetiche, idropi fetali). Di fatto, i reference descrivono la popolazione “così com’è” includendo anche soggetti che hanno avuto crescita fetale non ottimale.

Le carte standard (o semplicemente standard) sono tracciate usando una popolazione target selezionata con criteri di inclusione ed esclusione altamente restrittivi, volti a escludere i soggetti con fattori noti in grado di influenzare la crescita. L’obiettivo è descrivere la distribuzione “ideale” dei pesi.

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Come precedentemente accennato, quando una carta viene applicata alla propria popolazione target, le percentuali attese di AGA, SGA e LGA sono, per definizione, pari a 80%, 10% e 10% rispettivamente (soglie definite su base statistica). Ritornando al parallelo con il test ci si aspetta che, nella popolazione target, circa 8 neonati su 10 abbiano un risultato negativo e 2 neonati su 10 un risultato positivo.

La popolazione target dei reference è una popolazione mista, composta da neonati che hanno raggiunto il loro potenziale di crescita fetale (“sani”) e neonati che hanno avuto una crescita fetale non ottimale (“non-sani”). Ne consegue che anche la popolazione SGA è mista: neonati “sani” costituzionalmente piccoli (falsi positivi) e neonati “non-sani” con difetto di crescita fetale (veri positivi). Analogamente, la popolazione LGA comprende neonati “sani” costituzionalmente grandi (falsi positivi) e neonati “non-sani” con eccesso di crescita fetale (veri positivi). Anche gli AGA includono sia neonati “sani” (veri negativi), sia neonati con alterazioni della crescita fetale non sufficienti a oltrepassare le soglie di normalità (falsi negativi). Sensibilità e specificità di un reference applicato alla propria popolazione target dipendono dalla prevalenza e dall’effetto dei fattori di rischio che influenzano la crescita fetale.

Nel caso degli standard, la popolazione target è composta esclusivamente da neonati “sani”. Di conseguenza, tutti i neo­ nati classificati come AGA sono veri negativi (80%) e tutti quelli classificati come SGA o LGA sono falsi positivi (20%).

La specificità di uno standard applicato alla propria popolazione target è quindi dell’80%, mentre la sensibilità non è definibile.

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IL PUNTO SU

Le carte CedAP mostrano scostamenti contenuti: gli SGA sono leggermente sottostimati (circa –1%) a termine (EG ≥ 37 settimane), e sovrastimati (circa il +2%) tra 28 e 33 settimane.

Gli LGA sono sottostimati in tutte le classi di EG, con un minimo intorno al 7,8% tra 34 e 36 settimane. La quota di AGA varia tra il 77,7% (32-33 settimane) e l’82,3% (< 28 settimane).

Le carte INeS sovrastimano fino al 3% gli SGA nelle EG inferiori a 33 settimane; oltre tale EG, i valori sono vicini al 10% atteso. Gli LGA sono sovrastimati tra 28 e 33 settimane, con un picco del 14% tra 32 e 33 settimane, mentre nelle altre classi di EG si mantengono prossimi al 10%.

Le carte IG21 mostrano un andamento peculiare. La frequenza di SGA supera il 10% fino a 36 settimane, con un picco che raggiunge il 20% tra 28 e 31 settimane dove le carte sono definite reference. A termine, dove le carte sono definite standard, la quota di SGA è circa 7%. Al contrario, la quota di LGA rimane inferiore al 10% fino a 36 settimane, con un minimo di 5,3% nei nati con EG < 28 settimane, e raggiunge il 10% solo a termine.

Uso delle carte su una popolazione reale

Le percentuali osservate di AGA, SGA e LGA in una popolazione reale si discostano tanto più dall’80%, 10% e 10%, quanto maggiori sono le differenze tra la popolazione reale e la popolazione target.

L’uso di uno standard, la cui popolazione target include i soli soggetti “sani”, in una popolazione reale tende a classificare una quota di SGA + LGA superiore al 20% (falsi positivi più veri positivi), e quindi una percentuale di AGA inferiore all’80%.

L’uso di un reference, la cui popolazione target include anche soggetti “non-sani”, porta invece a percentuali di AGA, SGA e LGA più vicine all’80%, 10% e 10%, perché la popolazione reale assomiglia maggiormente alla popolazione target. Lo scarto tra valori attesi e osservati dipende dalla diversa prevalenza dei fattori di rischio che influiscono la crescita fetale e dal differente potenziale biologico tra popolazione reale e target.

Lo studio oggetto di questo commento

Questo contributo si inserisce nell’ambito del progetto OBESITI-0-5, finanziato dalla Fondazione CARIPLO. Allo stesso progetto si riferisce il lavoro oggetto di questo commento [1], in cui abbiamo tracciato reference neonatali tra 23 e 42 settimane di EG derivati dal registro CedAP della Regione Lombardia [11]. Abbiamo quindi confrontato le carte CedAP ottenute con le carte INeS [2] e le carte IG21 [4,5].

Le carte INeS sono reference nazionali tra 23 e 42 settimane di EG. Le carte IG21 seguono invece un approccio misto: reference tra 24 e 32 settimane, standard tra 33 e 42 settimane di EG. Nella sezione seguente riportiamo le differenze osservate nelle frequenze di AGA, SGA e LGA, suddivise in cinque classi di EG: < 28, 28-31, 32-33, 34-36 e ≥ 37 settimane, dopo aver accorpato maschi e femmine.

Risultati osservati nello studio commentato

La Figura 1 riporta la frequenza di neonati classificati come SGA, AGA e LGA sull’intera popolazione e per classe di EG.

Figura 1. Frequenza di neonati classificati come SGA, AGA e LGA in accordo con le carte CedAP (blu), INeS (verde), e IG21 (arancione) su tutta la popolazione e stratificata per classe di EG (<28, 28-31, 32-33, 34-36, ≥ 37 settimane). La linea orizzontale tratteggiata rappresenta il valore atteso nella popolazione target. Per le categorie SGA e LGA l’asse delle ordinate è stato interrotto al 22% al fine di migliorare la leggibilità delle differenze tra i gruppi. Figura rielaborata a partire dai dati pubblicati in Tunesi et al. [1].

IL PUNTO SU

Discussione

La classificazione di un neonato in base al suo peso alla nascita può variare in modo significativo a seconda dello strumento utilizzato. Le etichette AGA, SGA e LGA restano di fatto “mute” se non si conoscono nome, caratteristiche e popolazione target delle carte che le hanno determinate.

Abbiamo osservato che le frequenze di SGA e LGA risultano complessivamente vicine ai valori attesi per le carte CedAP e INeS. Per le carte CedAP ciò è prevedibile, poiché sono state costruite a partire dallo stesso campione; per le carte INeS indica una buona corrispondenza tra popolazione target e popolazione reale, confermandone l’adeguatezza nel descrivere la popolazione dei nati in Italia, nonostante siano state pubblicate oltre 15 anni fa.

Le carte IG21 mostrano invece scostamenti più marcati. Le percentuali di SGA sono più elevate nelle EG inferiori (dove le carte sono reference) e più basse a termine (dove sono standard), con andamento speculare per i neonati LGA. Questo comportamento è opposto a quanto atteso: applicando uno standard a una popolazione reale, la quota complessiva di SGA+LGA dovrebbe risultare superiore al 20%. L’osservazione di una percentuale di SGA prossima al 20% tra 28 e 32 settimane, invece, potrebbe suggerire un maggior contributo di fattori che riducono la crescita fetale; tuttavia, tale interpretazione richiederebbe differenze sostanziali tra la popolazione target IG21 e quella dei nati in Lombardia. Nel contesto italiano, che è caratterizzato da un sistema di assistenza alla gravidanza in grado di intercettare e gestire in modo efficace molte condizioni di rischio, differenze di tale entità sono poco sostenibili.

La scelta tra reference e standard è in gran parte “filosofica”, ma deve essere compiuta in modo consapevole. In linea generale, come riportato da Bertino et al. [9], gli standard rappresentano un modello teorico utile per confrontare popolazioni diverse e per valutare l’impatto di fattori ambientali, socio-sanitari. Il loro utilizzo clinico nella valutazione del singolo neonato presenta criticità rilevanti, perché le popolazioni reali includono inevitabilmente anche gravidanze complicate. Ne risulta una quota non trascurabile di falsi positivi che rende più complessa l’interpretazione della classificazione ottenuta: aumenta la sensibilità a discapito della specificità. Inoltre, lo stesso progetto INTERGROWTH-21st ha evidenziato i limiti intrinseci nel tracciare standard per i nati gravemente pretermine. I reference risultano più aderenti alla popolazione reale e il loro uso clinico più pragmatico, nei Paesi con sistemi sanitari avanzati, in cui le gravidanze complicate sono generalmente ben intercettate e seguite.

Infine, la classificazione del neonato in base al suo peso è una valutazione di tipo trasversale, riferita al momento della nascita. Pur potendola integrare, non può per questo sostituire una valutazione longitudinale della crescita fetale, in grado di descrivere le variazioni nel tempo del pattern di crescita.

Inoltre, la valutazione non dovrebbe limitarsi alla classificazione categoriale, ma includere anche il centile specifico del peso alla nascita, poiché il rischio biologico non è dicotomico: un neonato al 9° centile è più simile a uno al 10° che a uno al 3° centile.

In conclusione, non esiste una carta neonatale “perfetta”: qualunque strumento venga utilizzato presenta punti di forza e limiti che devono essere conosciuti e considerati.

Le considerazioni qui fatte sono estendibili anche all’uso delle carte di crescita postnatali. Un esempio attuale è la valutazione dell’obesità infantile, in cui il pattern di crescita della popolazione osservata può differire da quello della popolazione target, influenzando il rischio di falsi positivi e falsi negativi in modo variabile con l’età.

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Conflitto di interesse: nessuno.

Gli autori dichiarano di aver utilizzato ChatGPT (OpenAI) esclusivamente per migliorare la fluidità del linguaggio e per la correzione ortografica del manoscritto. I contenuti scientifici restano di esclusiva responsabilità degli autori.

Gli autori dichiarano di aver ricevuto un supporto finanziario per la ricerca, l’elaborazione del manoscritto e la pubblicazione di questo articolo. Lo studio è stato condotto nell’ambito del progetto “OB-ESITI-0-5. “Overweight and obesity in Lombardy’s pediatric population: development of a multidisciplinary approach for the assessment of risk factors and to plan an intervention trial in Milan’s pre-schools’” (Codice progetto: 2022-0019), finanziato da Fondazione Cariplo nell’ambito del bando “Food and health research on childhood obesity for the promotion of healthier lifestyles” (https://www.fondazioneca�riplo.it/en/index.html). Il finanziatore non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta e analisi dei dati, nella decisione di pubblicare i risultati né nella preparazione del manoscritto.

Bibliografia

1. Tunesi S, Spada E, Celata C, Russo AG. Birth weight distribution of

neonates in Lombardy: development of CedAP charts and comparison with national and international charts. Ital J Pediatr. 2025 Nov 21;51(1):326.

2. Spada E, Peila C, Coscia A. Italian neonatal birthweight charts derived from INeS not separated by birth order. Ital J Pediatr. 2024 Apr 29;50(1):89.

3. Bertino E, Spada E, Occhi L, et al. Neonatal anthropometric charts: the Italian neonatal study compared with other European studies. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Sep;51(3):353-361.

4. Villar J, Giuliani F, Fenton TR, et al. INTERGROWTH-21st very preterm size at birth reference charts. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):844-845.

5. Villar J, Cheikh Ismail L, Victora CG, et al. International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex: the newborn Cross-Sectional study of the INTERGROWTH-21st project. Lancet. 2014 Sep 6;384(9946):857-868.

6. Ferguson AN, Howard MG, Gittner KB, et al. Association between Infant Birth Size Classification and Development of Morbidities in the Neonatal Intensive Care Unit: A Cohort Study. Neonatology.

2026;123(2):225-234.

7. Zhang Y, Liu P, Zhou W, et al. Association of large for gestational age with cardiovascular metabolic risks: a systematic review and meta-analysis. Obesity (Silver Spring). 2023 May;31(5):1255-1269.

8. Chauhan SP, Rice MM, Grobman WA, et al. Neonatal Morbidity of Small- and Large-for-Gestational-Age Neonates Born at Term in Uncomplicated Pregnancies. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):511519.

9. Bertino E, Milani S, Fabris C, De Curtis M. Neonatal anthropometric charts: what they are, what they are not. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jan;92(1):F7-F10.

10. Damhuis SE, Ganzevoort W, Gordijn SJ. Abnormal fetal growth: Small for Gestational Age, fetal growth restriction, Large for Gestational Age: Definitions and Epidemiology. Obstet Gynecol Clin North Am. 2021 Jun;48(2):267-279.

11. Rapporto CedAP 2019, Open Data Regione Lombardia. https:// www.dati.lombardia.it/dataset/Rapporto-Cedap-2019/dg7u-w4nt/ about_data.

elenaspada.bios@gmail.com

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La pediatria della disabilità Adalgisa Fastuca1,2, Angelo Selicorni2

Università degli studi dell’Insubria; SC Pediatria, ASST lariana Como, Centro Fondazione Mariani per il Bambino Fragile 1

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I progressi scientifici degli ultimi decenni hanno permesso un incremento del tasso di sopravvivenza dei bambini ad alta complessità, rendendo necessari servizi sanitari più adeguati, capaci di affrontare sfide cliniche sempre più complesse. La popolazione pediatrica con disabilità include bambini con bisogni sanitari speciali, caratterizzati da pluripatologie, limitazioni funzionali e frequenti accessi ospedalieri. I loro bisogni vanno dalle complicanze specifiche della patologia, ai problemi trasversali comuni a tutti i bambini con disabilità, fino a quelli tipici della popolazione pediatrica generale. Strumenti dedicati per la valutazione della crescita, la conoscenza di device specifici, l’uso della diagnosi funzionale, così come le schede di emergenza personalizzate risultano fattori essenziali nella gestione di questi pazienti. Una presa in carico integrata, competente e attenta è fondamentale per garantire il benessere di questi bambini e delle loro famiglie.

Advances in medicine over recent decades have significantly increased the survival of children with high medical complexity, underscoring the need for healthcare services to manage increasingly complex clinical challenges. The pediatric population with disabilities includes children with special healthcare needs as well as medically complex children, characterized by multiple chronic conditions, functional limitations, and frequent hospitalizations. Their needs span from condition-specific complications to issues common to all children with disabilities, and to those typical of the general pediatric population. Tools for growth assessment, familiarity with medical devices, use of functional diagnosis and personalized emergency care plans represent essential factors. An integrated, skilled, and attentive approach is crucial to ensuring the well-being of these children and their families. È noto come, negli ultimi decenni, gli straordinari progressi delle discipline pediatriche, quali la neonatologia, la chirurgia pediatrica e la pediatria stessa, abbiano determinato un significativo aumento della sopravvivenza dei bambini ad alta complessità assistenziale, storicamente gravati da un’elevata mortalità precoce.

In sostanza, ciò a cui stiamo assistendo è una diminuzione considerevole del numero assoluto di bambini nati, a fronte di un progressivo incremento dei bambini con pluripatologie afferenti agli ambulatori e alle strutture ospedaliere.

Studi epidemiologici stimano che nel mondo più di un miliardo di persone conviva con una forma di disabilità, di cui almeno 240 milioni sotto i 18 anni di età [1].

Le persone con disabilità costituiscono, di fatto, la più ampia minoranza sociale a livello globale, rappresentando circa il 20% della popolazione mondiale. Nel contesto italiano i dati relativi all’anno scolastico 2022-2023 indicano la presenza di 337.711 alunni e alunne con disabilità iscritti al sistema scolastico, pari al 4,1% della popolazione studentesca complessiva [2]. Di questi, circa un terzo presenta limitazioni nell’autono-

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mia personale, con rilevanti difficoltà nella comunicazione e nello svolgimento delle attività della vita quotidiana; tuttavia, solo un istituto scolastico su tre risulta pienamente accessibile agli studenti con disabilità motoria e sensoriale.

In tale contesto, appare evidente come i servizi sanitari, sia ospedalieri sia territoriali, siano sempre più chiamati a rispondere in modo adeguato e crescente ai bisogni di salute di queste persone e delle loro famiglie, tanto nelle condizioni acute quanto nella gestione della cronicità.

Per descrivere questa ampia ed eterogenea popolazione di pazienti, la letteratura individua attualmente due principali categorie: • special health care needs children: rappresentano il 10-16% della popolazione pediatrica generale e comprendono bambini con un aumentato rischio di condizioni croniche di natura fisica, evolutiva, comportamentale o emotiva, che richiedono interventi assistenziali e servizi differenti, per tipologia e intensità, rispetto ai coetanei sani. Si tratta di una categoria molto ampia, che include l’intero spettro della cronicità pediatrica; • children with medical complexity: costituiscono un sottogruppo della categoria precedente, pari a circa l’1%, e includono pazienti con condizioni cliniche croniche multiple, spesso a coinvolgimento multiorgano, associate a rilevanti limitazioni funzionali. Questi bambini necessitano frequentemente di prestazioni sanitarie e sono spesso tecnologicamente dipendenti. Secondo i dati della letteratura, questi pazienti rappresentano oltre il 50% dei casi di mortalità precoce in età pediatrica, circa un terzo dei ricoveri ospedalieri e più del 70% degli accessi ripetuti (oltre quattro all’anno) ai servizi di emergenza. Inoltre, sono responsabili di circa l’80% delle giornate di degenza in terapia intensiva pediatrica e di quasi il 90% delle giornate complessive di ventilazione assistita invasiva [3].

Quali sono i bisogni assistenziali di questi pazienti?

Questi bambini, spesso, ma non esclusivamente, affetti da condizioni rare geneticamente determinate, presentano bisogni assistenziali complessi e multidimensionali, che possono essere schematicamente ricondotti a tre principali categorie: 1. Bisogni condizione-specifici: tali pazienti possono sviluppare complicanze mediche con una frequenza significativamente superiore rispetto alla popolazione pediatrica generale (ad esempio sindromi cancer predisposing) oppure manifestare quadri clinici atipici per l’età pediatrica (come la diverticolosi intestinale nella sindrome di Williams). Il monitoraggio di queste condizioni rappresenta spesso una responsabilità primaria dei centri di riferimento; tuttavia, la conoscenza della storia naturale della patologia, soprattutto quando ben caratterizzata, dovrebbe costituire un patrimonio imprescindibile per ogni pediatra.

2. Bisogni trasversali ai bambini con disabilità: questi bisogni rappresentano oggi un ambito di competenza fondamentale per il pediatra e comprendono problematiche frequentemente riscontrate nei bambini con neurodisabilità, in larga misura indipendenti dalla specifica eziologia. La Tabella 1 ne riassume sinteticamente i principali aspetti. Un’analisi dettagliata dei percorsi diagnostico-assistenziali per ciascuna di queste condizioni richiederebbe uno spazio dedicato; tuttavia, è essenziale che il pediatra maturi una piena consapevolezza dell’elevata probabilità con cui tali problematiche possono presentarsi. Tale consapevolezza deve tradursi in un’attenta attività di screening e in un intervento terapeutico mirato quando necessario [4].

3. Bisogni tipici di ogni bambino: nella gestione dei pazienti con elevata complessità clinica, vi è il rischio di trascurare le raccomandazioni valide per la popolazione pediatrica

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generale. Un esempio rilevante è rappresentato dalle vaccinazioni. Sebbene sia intuitivo ritenere che una maggiore complessità clinica comporti un aumentato bisogno di protezione dalle infezioni, i dati disponibili indicano il contrario. Una revisione della letteratura [5] evidenzia come nel 78% degli studi analizzati i bambini ad alta complessità presenterebbero coperture vaccinali inferiori rispetto ai coetanei sani. Analogamente una survey personale su 124 pazienti affetti da diverse condizioni sindromiche ha mostrato che il 22% risultava non vaccinato o solo parzialmente vaccinato.

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Tabella 2. Antropometria alternativa per bambini che non possono stare in piedi [4] Parametro

Metodo di misurazione

Peso

– Peso del genitore con figlio in braccio meno il peso del genitore – Bilancia con sedia o letto

Altezza

– Misura delle braccia allungate (span)* – Misura del braccio (acromion–olecrano)* – Misura della gamba (bordo del malleolo mediale – piatto tibiale interno)* – Misura del segmento superiore* – Stima dalla lunghezza della tibia: lunghezza tibia dalla testa fino al malleolo mediale × 3,28 + 30,8 cm = statura ideale**

Tabella 1. Problematiche frequentemente osservabili nei bambini con patologia complessa Problematica

Area di coinvolgimento potenziale

Nutrizione

Ipoalimentazione, selettività alimentare, ipersensibilità orale, disfagia

Gestione secrezioni Scialorrea, aspirazioni silenti Ambito gastrointestinale

Malattia da reflusso gastro-esofageo, esofagite, stipsi, meteorismo

Alte vie aeree

Disturbi del respiro (apnee ostruttive/ centrali), otiti catarrali

Ambito audiologico

Ipoacusia trasmissiva e/o neurosensoriale

Ambito oftalmologico Ipovisus, strabismo, difetti refrattivi Ambito pneumologico

Polmoniti ab ingestis, infezioni ricorrenti, bronchiectasie, tosse inefficace

Ambito ortopedico

Cifo-scoliosi, anomalie /lussazione delle anche, contratture articolari, dismetria degli arti, anomalie dei piedi, iperlassità articolare

Ambito neurologico Ipotono, ipertono, spasticità, tremori, distonie Ambito odontoiatrico

Malposizioni, malocclusioni, carie destruenti

Sonno

Insonnia, ipersonnia, discronosi, parasonnie

Dolore

Dolore cronico

Il monitoraggio della crescita

Ciò che in ambito pediatrico generale è dato per acquisito può rappresentare una criticità rilevante nei bambini ad alta complessità assistenziale. In molti di questi pazienti, infatti, anche la rilevazione dei comuni parametri auxologici può risultare difficoltosa. Si pensi, per esempio, a bambini con gravi rigidità articolari o incapaci di mantenere la stazione eretta.

Risulta pertanto fondamentale disporre di strumenti dedicati (come le sedie-bilancia), oppure ricorrere a modalità di misurazione alternative, che possono offrire un valido supporto [Tabella 2]. È inoltre importante considerare che numerose condizioni geneticamente determinate si associano fisiologicamente a pattern di crescita peculiari, spesso inferiori rispetto a quelli della popolazione generale. A tal proposito, sono oggi sempre più disponibili curve di crescita specifiche per singola condizione, che dovrebbero essere utilizzate anche nella pratica clinica territoriale per una corretta valutazione auxologica. Nei casi in cui tali curve non siano disponibili, resta comunque utile il calcolo del rapporto tra peso reale e peso ideale secondo il metodo di Waterlow [6]: questo, attraverso la relazione tra peso e altezza/lunghezza del bambino, consente di individuare eventuali deficit ponderali relativi, meritevoli di attenzione, approfondimento e trattamento.

*Handbook of Anthropometry, Hall et al., 2009. **Feinberg et al., Pediatric Clinics of North America, 2008; 55:1343-1358.

I device

I dati della letteratura evidenziano chiaramente come l’aumentata sopravvivenza dei bambini con condizioni complesse sia in larga misura correlata anche all’impiego appropriato di dispositivi sanitari di diversa tipologia (nutrizionali, respiratori, vascolari, urologici ecc.). L’indicazione al loro utilizzo e la definizione delle modalità di impiego rappresentano competenze tipicamente specialistiche – si pensi, ad esempio, a dispositivi quali ventilatori o assistenti della tosse.

Ciò nonostante, la pediatria moderna richiede al pediatra di acquisire almeno una conoscenza di base della loro esistenza, del funzionamento generale e delle complicanze più frequenti e gestibili (quali, ad esempio, granulomi peristomali in sede di gastrostomia o lesioni infiammatorie correlate ad accessi vascolari a lunga permanenza). Questo, al fine di garantire alla famiglia un punto di riferimento territoriale, capace di fornire prime indicazioni e di affrontare le problematiche iniziali più semplici.

Un ulteriore aspetto rilevante riguarda la manutenzione e la periodica sostituzione dei dispositivi, ambiti nei quali il pediatra deve mantenere un adeguato livello di consapevolezza e una minima operatività, soprattutto quando la distanza tra il domicilio della famiglia e il centro di riferimento risulta significativa.

La diagnosi funzionale

Quando ci riferiamo a un bambino, tendiamo frequentemente a definirlo sulla base della sua diagnosi eziologica (es. sindrome di Down, sindrome di Williams). In alcuni casi, soprattutto nelle condizioni ultra-rare identificabili mediante tecniche di sequenziamento genomico, la diagnosi coincide con il difetto biologico dimostrato (quale una microdelezione evidenziata all’array CGH o una variante patogenetica in uno specifico gene-malattia).

Tuttavia queste classificazioni, pur corrette e precise, rischiano di spersonalizzare il bambino, non restituendone a pieno l’unicità e la complessità individuale. Per questo motivo, soprattutto nell’ambito dei pazienti ad alta complessità, è fondamentale affiancare alla diagnosi eziologica, una diagnosi funzionale.

Questa consiste in una descrizione analitica e integrata del funzionamento globale del bambino e rappresenta, di fatto, la caratterizzazione più completa del suo stato di salute; deriva dall’integrazione di molteplici valutazioni e prende in considerazione diversi aspetti: la crescita, la presenza di eventuali anomalie malformative, le comorbidità tipiche della disabilità, le funzioni sensoriali (vista e udito), il sonno, l’eventuale presenza di dolore, le capacità comunicative, il livello di autonomia motoria, le competenze cognitive e le eventuali pro-

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Figura 1 (sopra). Check list per diagnosi funzionale nel percorso clinico assistenziale.

Figura 2 (sotto). Modello di lettera d’emergenza in uso presso la ASST Lariana nell’ambito del progetto “Emergenza Bambini Fragili” [9].

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blematiche comportamentali ecc.

In altri termini, la diagnosi funzionale integra la valutazione pediatrica generale, quella neuroevolutiva e le valutazioni specialistiche d’organo, includendo anche le problematiche trasversali tipiche dei bambini con disabilità. Si tratta di uno strumento particolarmente prezioso perché, anche all’interno della stessa condizione (es. nella sindrome di Cornelia de Lange), consente di delineare il profilo specifico del singolo bambino e di individuare le aree che richiedono maggiore attenzione e supporto.

La diagnosi funzionale ha inoltre una natura dinamica, essendo suscettibile di modificazioni nel tempo, sia in relazione alla storia naturale della condizione sia in funzione degli interventi assistenziali messi in atto. Essa riflette, infatti, l’interazione tra la base biologica della malattia e il contesto ambientale in cui il bambino cresce e vive (famiglia, scuola, ambiente sociale).

Un ulteriore elemento di rilievo è che la diagnosi funzionale può essere impostata da qualunque pediatra, in qualsiasi contesto assistenziale. La Figura 1 riporta la checklist utilizzata nel nostro ambulatorio di follow-up per descrivere in modo sistematico la condizione di ciascun paziente: la sua compilazione

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e il suo aggiornamento nel tempo rappresentano un utile strumento per fotografare e monitorare il percorso clinico-assistenziale del nostro paziente.

La gestione dell’emergenza

Come già evidenziato nella parte introduttiva, i bambini ad alta complessità assistenziale presentano una frequenza di accesso ai servizi di Emergenza significativamente superiore rispetto alla popolazione pediatrica generale. Secondo una survey intersocietaria pubblicata nel 2020 da Cianci et al. [7] bambini con complessità medica accedono sia ai Pronto Soccorso di centri di III livello sia a strutture a minore specializzazione; inoltre, mostrano una distribuzione dei codici di triage marcatamente sbilanciata verso le classi di maggiore gravità e un tasso di ricovero pari al 45%, a fronte di una media nazionale del 7-8% nella popolazione pediatrica generale.

La rarità delle condizioni di questi pazienti rappresenta un elemento di criticità per i medici dell’Emergenza, spesso poco familiari con le possibili complicanze associate alle diverse sindromi. Per questo motivo, come raccomandato da tempo dall’American Academy of Pediatrics [8] risulta fondamentale la predisposizione di schede di emergenza individualizzate per ciascun bambino con patologia rara e complessa. Tali strumenti consentono anche a medici non esperti di acquisire rapidamente informazioni essenziali, quali le principali comorbidità, il baseline clinico del paziente (ad esempio in relazione ai parametri vitali) e le complicanze prevedibili associate alla specifica condizione.

Questo approccio è stato recentemente descritto in modo dettagliato da Longoni et al. sulla rivista Medico e Bambino [9] [Figura 2]. Un ulteriore strumento di supporto è rappresentato dal volume prodotto dalla SIMGePeD, Urgenze nelle malattie genetico-metaboliche [10] che, attraverso schede sintetiche e di immediata consultazione, fornisce al clinico indicazioni operative rapide e mirate nella gestione di bambini affetti da numerose condizioni rare.

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E, a questo proposito, per concludere questo ampio ragionamento, desidero riportare quella che considero la più efficace definizione di “presa in carico”, offerta dalla madre di un nostro ragazzo pesarese: “A getto mi viene da dire che la presa in carico è quando qualcuno ti accoglie e ti supporta in tutte le scelte che ti si presentano. Essere presi in carico vuol dire poter sempre tornare ‘lì’, sapendo che qualcuno ti ascolterà e farà il possibile per aiutarti a risolvere il tuo problema”.

Ascolto, disponibilità e concretezza nella risposta: sono questi gli elementi che ciascun professionista, così come il sistema nel suo complesso, è chiamato a garantire per promuovere il benessere di questi bambini e delle loro famiglie.

Bibliografia

1. World Health Organization & World Bank, 2011.

2. L’inclusione scolastica degli alunni con disabilità. Anno scolastico 2022/2023. ISTAT, 2023.

3. Wijlaars LPMM, Gilbert R, Hardelid P. Chronic conditions in chil-

dren and young people: learning from administrative data. Arch Dis Child. 2016 Oct;101(10):881-885.

4. Zampino G, Selicorni A. Pediatria della disabilità. Prospettive in Pediatria. 2010;40(159-160):89-101.

5. O’Neill S, Newell R, O’Hare M, et al. Vaccination uptake in children and young people with chronic conditions: A systematic review.

Vaccine 2019;37:5321-5330.

6. Waterlow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. Br Med J. 1972 Sep 2;3(5826):566-569.

7. Cianci P, D’Apolito V, Moretti A, et al. Children with special health care needs attending emergency department in Italy: analysis of 3479 cases. Ital J Pediatr. 2020 Nov 23;46(1):173.

8. Abraham G, Fehr J, Ahmad F, et al. Emergency information forms for children with medical complexity: a simulation study. Pediatrics. 2016 Aug;138(2):e20160847.

9. Longoni E, Sardella L, Biuso A, et al. Lettera d’emergenza per il bambino complesso: uno strumento prezioso e di facile attivazione. Medico e Bambino 2025;44:447-451.

10. SIMGePeD (Società Italiana Malattie Genetiche Pediatriche e Dis� abilità Congenite). Urgenza nelle malattie genetico-metaboliche.

Controvento Editrice, 2012.

Considerazioni conclusive

L’assistenza al bambino medicalmente complesso rappresenta una realtà sempre più rilevante e frequente nella pratica clinica quotidiana. In questo ambito, ogni pediatra – che operi nel territorio, in un ospedale provinciale o in un centro di II/III livello – ha la possibilità e la responsabilità di offrire un contributo fondamentale e insostituibile nel percorso di presa in carico di questi pazienti e delle loro famiglie.

angelo.selicorni@asst-lariana.it

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Il mio cammino lungo la via lattea Micol Bacchini

Servizio di Pediatria della Comunità di Ferrara

Sono circa le 17.30 quando vengo accompagnata nella camera del reparto di Ostetricia, dopo la sosta nel blocco parto per praticare la pratica skin-to-skin. Un’oretta passata con parenti gioiosi, il trancio di pizza che mi è parso il migliore mai mangiato, le prime cure a mia figlia. Poi arriva sera, i famigliari sono già andati via, mio marito che insiste per restare la notte, ma la poltrona dell’ospedale trasuda di scomodità solo a guardarla e promette una nottata insonne e mal di schiena. Lo invito ad andare a riposare a casa, io sono stanca ma sto bene, io non ho bisogno, tanto sono pediatra e so cosa fare, per me tutto sarà semplice e naturale. Nel corso delle ore notturne, mentre mi destreggio tra i primi cambi di pannolini, iniziano i primi tentativi di attacco e si formano le prime ragadi. Mi dico che va bene, la ginecologa di turno mi dice che va bene (“è normale, si deve fare il callo”). Poi però l’attacco inizia a essere doloroso. Ma sono pediatra, so come funziona il reparto, le ostetriche deputate ad aiutare le neo-mamme quel giorno non passeranno, non voglio disturbare il personale, sempre perché sono pediatra e so come funziona in ospedale, non voglio essere etichettata come mamma rompiscatole. Passa un altro giorno, passa un’altra notte, finché giunge il momento della dimissione, la visita con un collega e a 48 ore esatte dal parto veniamo mandati a casa. Tutto perfetto, come doveva essere per una mamma pediatra.

Non vedevo l’ora di rientrare. Ma nel mio salotto non mi aspettavano divano e cuscino ma parenti festanti, e così per i giorni a venire, una corsa per portare e mostrare la bimba a tutti. E io con il fiato corto per l’emoglobina bassa continuo la mia maratona. Sono una mamma forte, sono una mamma pediatra.

Nel frattempo il baby blues inizia a farsi sentire, le ragadi non stanno migliorando, l’attacco non è buono, la bimba piange, è sempre sveglia, io ho la schiena a pezzi. Inizia la salita lungo la via lattea. Dentro di me comincio a stilare una lunga lista di domande taciute e dubbi silenziosi, quelli che ogni mamma si pone: ma se la bimba piange è perché non ho abbastanza latte?

Ma starà crescendo abbastanza? Ma l’attacco sarà buono? Dovrei forse dare un’aggiunta? Allora inizio a dirmi che sì, sono una pediatra, ma forse ho bisogno di un confronto. Iniziano le prime consulenze con le ostetriche, proviamo a sistemare posizione e attacco. Facciamo un passaggio anche dall’osteopata per escludere tensioni. La mia amica pediatra che ho scelto per avere un parere oggettivo mi dice che va tutto bene, se sono in difficoltà posso dare un po’ di aggiunta. Ed eccomi lì, una frase che anche io ho pronunciato così tante volte, con naturalezza, probabilmente con superficialità, dall’altra parte della scrivania, adesso è rivolta a me. Mi sento triste mentre mescolo polvere e latte, inizio a piangere mentre propongo il biberon.

Perché mi sento così? Non è forse quello che ho consigliato a decine di mamme, per il bene loro e dei loro piccoli?

I giorni a venire saranno tra i più duri che ricordi da molto tempo, forse dall’esame di fisiologia ai tempi dell’università. Ricordo notti di un aprile piovoso passate a provare tutte le posizioni possibili per favorire l’attacco, a costo di mal di schiena, i capezzoli che bruciano, ma voglio attaccare la bimba, e poi il biberon nello scalda latte, perché la bimba deve crescere. E allora segno il peso quotidiano, segno i millilitri preparati, quelli presi, quelli avanzati, segno gli orari e la durata

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delle poppate. C’è qualcosa che non va. L’allattamento è difficile, lo sappiamo, ma possibile che sia anche così doloroso, nel fisico e nello spirito? Finalmente mi decido, anche se sono pediatra in questo momento mi sento più mamma in difficoltà.

Metto da parte l’orgoglio, zittisco chi mi dice che va bene dare l’artificiale, e cerco parere (o forse conforto) da un’altra collega, e trovo le parole che mi hanno sbloccato e svoltato il mio percorso: “ se è quello che vuoi, stai sul divano e attaccala tutto il giorno, tutte le volte che lo chiede, per tutto il tempo necessario”. Spariscono le note con gli orari, diminuiscono le pesate e piano piano si riducono anche i biberon preparati. Dopo un lunghissimo mese allatto mia figlia esclusivamente al seno.

Ora quanto mi chiedono “ogni quanto allatti?” rispondo che non lo so, perché effettivamente è proprio così.

Cosa mi ha insegnato questo inizio di maternità? Che sicuramente l’allattamento al seno è un percorso complesso, non così scontato come spesso si crede, ma che se ben sostenuto ha tutto il potenziale per creare una diade complice e serena; che dietro al nostro “signora, dia l’aggiunta” c’è molto più che il nostro obiettivo di vedere quei grammi salire a ogni controllo, il rischio di innescare sensi di colpa, di inadeguatezza, di conflitti interiori e indurre una madre ad abbandonare il cammino lungo la via lattea.

Sto ancora percorrendo il mio cammino, nonostante sia costato lacrime, incomprensioni e lavoro, in un Paese che tutela ancora troppo poco le madri. Per quanto mi riguarda, quando sento quel corpicino caldo e morbido stretto a me, la manina poggiata sul seno, gli occhietti che piano si chiudono rilassati, capisco che in cuor mio non potevo fare scelta migliore, quella di non mollare. Mi rendo conto di essere una privilegiata, di avere avuto le spalle coperte grazie alla mia famiglia e a quella di mio marito, sostegno e privilegio di cui non tutte le mamme possono godere. Per questo bisogna valorizzare gli strumenti e i professionisti che operano e si impegnano quotidianamente sul territorio a tale scopo, che vada oltre le relazioni personali e amicali di cui io ho potuto beneficiare, spingendo verso la costruzione e il rinforzo di una rete territorio-ospedale sempre più capillare e uniforme di tutti gli operatori coinvolti.

micol.bacchini@ausl.fe.it

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Terapie neonatali “distensive”, in uno “spirito di amore donativo” Dino Pedrotti

Neonatologo, Trento

Nel 1970 organizzammo in Trentino le cure neonatali in 15 punti nascita provinciali, sulle “basi di dialoghi e numeri”; con una “etica semplice”, che poneva in primo piano i diritti del neonato più debole. Dal 1972 “maternizzammo” il reparto e curammo i neonati in parallelo, alla presenza attiva delle mamme. Una comunità, in cui caposala e direttore erano al servizio di tutti... E tutti si mettevano nei panni del neonato, “come se Lui fosse nostro figlio”.

Lui ci stimolò attivamente, da una sua foto storica molto espressiva del 1985. Nel suo nome e per i suoi diritti, attuammo “una decina di concrete rivoluzioni”, per alcuni decenni... fino ad oggi. In collaborazione con una tuttora attiva Associazione di “Amici dei neonati” (la prima in Italia)!

Cercammo di rendere le cure intensive “più dis-intensive” e poi “distensive”, tenendo sempre sotto controllo l’efficienza.

Ottimi i risultati di sopravvivenza (ai migliori livelli mondiali!) e di qualità di vita ai follow-up.

Alla base c’era un semplice spirito di amore donativo, volontario, samaritano e comunque contagioso. Seguivamo tutti il chiarissimo “farsi neonato” spiegato dalla Montessori.

Demmo voce al Neonato e lui poté continuare a stimolare nella mamma l’amore interrotto dalla prematurità.

Ci parve semplice... E da mamme e papà ricevemmo continue testimonianze sulle loro esperienze positive di genitori. Dopo decenni molti partecipano ancora alle nostre attività.

Il testo che propongo a Quaderni acp è strano, ma vero… Strano è l’uso della parola “spirito”. Per gli stoici era “una forza animatrice”, in noi e nei confronti degli altri… Qui vorrei approfondire “la storia di uno Spirito attivo” che ha animato per decenni le cure neonatali del Trentino.

Nel 1985, nella nostra terapia intensiva, lo concretizzammo e lo avvertimmo in noi, quando – tra foto di neonati ricoverati – vedemmo il viso di un piccolissimo Bambino, in dialogo concreto con noi… Nella foto, che restò mitica, pare che lui, col suo Spirito, dialoghi veramente con chi lo tiene in mano!

Tanto fu stimolante, che gli demmo subito ascolto: lui era “un essere umano nulla-potente” e presentava i suoi diritti “a noi onni-potenti”, che avevamo in mano la sua vita.

Da allora, “il suo Spirito” continua a parlarci, “da vero sindacalista dei suoi massimi diritti” (così titolò un giornale). Nel suo nome, sempre nel 1985, genitori e amici di neonati e pediatri si unirono in ANT, la prima associazione italiana (ora sono più di 50!). Lo chiamammo Nìpio, nel ricordo della Nipiologia, una società pediatrica italiana, presente dal 1915 al 1980 [1].

Il suo viso ci accompagnò poi fino a oggi (“il viso del fondatore esalta ogni rivoluzione”, disse Francesco Alberoni). E già nel 1985, nel suo nome, attuammo la sua prima rivoluzione: lui voleva eliminare una secolare istituzione, l’Ospedale Infantile “Angeli Custodi” dove noi curavamo neonati, separati da mamme, degenti a due chilometri, nell’ospedale civico. Vinse,

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e come vedremo, seguirono “una decina di altre sue rivoluzioni”, sempre “nel nome dei sacrosanti diritti dei più deboli esseri umani”!

Presentai la foto di Nìpio all’incontro del Laboratorio della Conoscenza Carlo Corchia di Fiesole a giugno 2025; e venne applaudito a lungo…

Ma subito dopo il suo Spirito riprese a lavorare in me, perché a ottobre i genitori ANT vollero festeggiare i loro 40 anni assieme a lui, a teatro. Preparammo dieci scene della sua Storia, con un preciso decalogo dei suoi “Voglio!” [2]! Fu una “festa di famiglia”, per una storia di lavoro, dominata da uno spirito di amore per lui e di fraternità tra noi: da Ester, prima caposala (ora 94enne!) a decine di infermiere, e ad alcuni medici.

Con noi collaborarono tante mamme, che ci lasciarono testimonianze scritte positive, molto commoventi.

La Pre-istoria del “Nìpio di Trento”

Negli anni ’60 era nata in Scandinavia una neonatologia ben integrata con l’ostetricia, con tassi di mortalità infantile al 10 per mille (da noi erano tripli). A Trento, vista la complessità delle cure, il primario diede a me l’incarico totale di curare i neonati della provincia; e firmò poi ogni mio scritto per 15 anni! Ci erano noti, ma solo astrattamente, i loro “diritti”, scritti da politici locali e mondiali, da ONU e da UNICEF, fin dalla Dichiarazione universale del 1948.

Ma c’erano direttive locali che tenevano mamme angosciate alle vetrate: inaccettabili per caposala e personale, e anche per me. Nel 1972 c’era ancora l’aria del ’68 e di don Milani... Disobbedimmo e aprimmo le porte! “In nome dei diritti naturali di neonati e mamme”.

Questa rivoluzione avvenne spontaneamente, per quel già citato “spirito di amore”, presente in noi, spesso trasmesso nelle nostre semplici famiglie. Un “amore donativo”, più al femminile, che orienta a “essere attivi” verso chi ha bisogno di aiuto: ben diverso sia dall’amore possessivo “per avere-dominare” (più al maschile), sia dal diffuso “amore per apparire-godere”, orientato al bello.

Da quel giorno mamme e infermiere si abbracciarono! Cambiò subito l’atmosfera, con mamme che accarezzavano i loro figli prematuri e bevevano con noi il caffè. Parvero addirittura diminuiti gli allarmi! Jean-Pierre Relier mi disse che così avvenne anche all’“Enfant malade” di Parigi…

Si organizzò subito una efficiente banca del latte di mamma.

E siccome da 14 punti nascita (anche da 60 km) ci arrivavano neonati non bene assistiti, le infermiere andarono con l’ambulanza ad assisterli per 10 anni, volontarie, a loro rischio, ogni giorno! “Infermiere samaritane”, le definii!

Mi scrisse Ester la caposala: “Le infermiere, coscienti e responsabili, condividono dolori e gioie con femminile sensibilità. Sono entusiaste del lavoro, senza assenteismo, convinte di lavorare per un paziente debolissimo”. A un convegno nazionale di fine secolo, dissero: “Noi ci leghiamo in cordata, come quando si va su una cima… e ci aiutiamo a vicenda, in ogni momento difficile”.

Ogni Nìpio vuole “un centro maternizzato”

Cambiava un’etica… In reparto si avvertiva dominante “lo spirito di questo amore donativo”. Mamme al servizio dei loro figli immaturi ad alto rischio e infermiere al servizio delle mamme; e medici che “scendevano” al servizio di tutti, a cominciare dal responsabile, come voleva il Nìpio…

Demmo voce “a ogni Nìpio”, “come se lui fosse nostro figlio”!

Capivamo che ogni Nìpio stava bene se continuava ad avere coccole e voci di mamma sua, interrotte dal parto prematuro…

La ASL, negli anni ’80, dirà poi al mondo che si devono “umanizzare le cure”: la parola, da noi mai capita, è tuttora consigliata dalla Società Italiana di Neonatologia [3]. “Il Palazzi”

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scrive che “si umanizzano cani o selvaggi”! All’International Meeting di Ancona proposi nel 1998 la parola “umanesimo”: mettere al centro i più piccoli, i protagonisti nella società del futuro (come erano al centro i Grandi del ’500)! Scoprii poi un migliore, efficace e chiaro neologismo: “maternizzare”! “Agire” cioè, per riportare al Nìpio i contatti materni, interrotti dal terremoto della prematurità!

L’Azienda non apprezzava né belle parole né fatti positivi…

Molto frequenti e talora gravi le crisi di personale e di apparecchiature. Politici e amministrativi ci diedero sostegni molto deboli (ma superammo ogni crisi, solo con l’entusiasmo e col vero Amore che il Nìpio stimolava in noi…).

Fin dal 1983 partecipai alla nascita della neonatologia in Italia, stimolato dall’amico Marcello Orzalesi; con lui capii anche la filosofia, “lo spirito di Carlo Corchia”. Decine di colleghi, curiosi per la nostra organizzazione e per i nostri numeri, ci invitarono in 50-60 sedi italiane, da Aosta a Trapani… Trovai molti amici (e anche “ambienti normali”, con direttori e personale obbediente alle gerarchie…). Pochi i critici come me. Tra i Grandi, discutevo seriamente con Franco Panizon, sull’essere bambino. Franco Macagno ci diede da Udine concreti appoggi su epidemiologia e numeri. Ci fu molto amico Claudio Fabris; e molti altri, in ogni regione.

La “cultura dei numeri” è fredda sì, ma basilare

Il maggior interesse, più che per l’ambiente, era ovviamente legato all’efficienza, a dati concreti di mortalità e di esiti. La nostra popolazione era molto omogenea (mamme trentine al 97%) e potevamo confrontarci con ogni Stato. Nel 1970, come già scrissi, l’ISTAT registrava in Trentino (come in Italia) fino a 30 morti su 1000 nati, nel primo anno di vita (solo 10 su 1000, in Svezia)!

Nel 1990 scoprimmo che i nostri tassi ufficiali erano più bassi di ogni provincia italiana! E anche “i più bassi del mondo”, col Trentino al 4,1 su 1000 e Svezia e Giappone al 4,3 su 1000” [4].

Per l’OMS, questo dato è “il miglior indicatore del livello di civiltà di un popolo”!

Giuseppe De Nisi e coll. pubblicarono uno studio dettagliato e analitico [5], con confronti di esiti tra 250 nostri VLBW (di peso inferiore a 1500 g) nati nel 2000-2005 e 38.895 VLBW nati negli oltre 500 centri mondiali del Vermont Oxford Network. Riporto qui tre soli dati forti, con confronti di alta significatività (p. value), su ventilati, decessi e dimessi con latte materno.

I “nostri VLBW ventilati” erano il 50% (vs 68% nel mondo, con p.v. 0,000001). I “nostri decessi” il 10% vs 14% (p.v. 0,045). I “dimessi con latte materno” l’83% vs 45% (p.v. 0,000001).

In altra ricerca, il 50% di mamme trentine allattava fino a 6 mesi (record italiano 2010-2020)! E i costi per dimettere “sano un nostro nato di 1000 g” erano tre volte inferiori, rispetto a studi statunitensi!

Nel 2003 il preside della facoltà di Economia di Trento analizzò “la chiave del successo”: “sta in alcuni elementi semplici e sottovalutati. Obiettivi condivisi, dialogo e partecipazione attiva, regole ben definite e rispettate, relazioni stabili, fiducia reciproca! Avere bambini sani, a parte l’imperativo morale, è un formidabile contributo alla sostenibilità economica e sociale di una Comunità” [6].

Lo “Spirito” del Nìpio e di Giovanni da Fiore, a Catanzaro

Nel 1998 Carlo Corchia mi invitò a Catanzaro per un congresso SIN, con una relazione su “La care in neonatologia: dalla terapia intensiva alla terapia dis-intensiva e distensiva”. Argomenti che trovarono interesse solo in pochi… Quel giorno Carlo mi portò poi a 50 km, all’abbazia dello “Spirito di Gioacchino da Fiore”. E discutemmo a lungo su questa parola forte, ma abusata.

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Noi documentavamo come, “dopo terapie dis-intensive”, fatte “con spirito di amore materno”, si riducevano gli esiti negativi! C’era ben poco da insegnare! E non c’erano ricerche sull’argomento.

Questo amore è presente nel DNA di mamme mammifere: mamma scimpanzé (col 97% dell’umano DNA) allatta il figlio 4 anni, fino alla sua indipendenza (ero genetista, prima di esser medico…).

10.000 anni fa i maschi agricoltori misero le donne nei villaggi del neolitico, dove nacque “una nuova cultura umana”: le mamme, in ambienti tranquilli, poterono estendere l’allattamento e aiutarsi a vicenda, educando anche al volontariato.

“Nuova cultura dei maschi” fu invece farsi guerre ai confini dei loro campi: il più vero amore materno nacque assieme a “vanga e spada”!

Fin dal 1981, discutevamo ogni sabato con i genitori su un libro Bambini vivi, sani e felici [7]. Lo commentavamo e lo diffondemmo in ospedali e in provincia in ben 70.000 copie, fino alla 14a edizione del 2012! Per noi, anche “felici” era aggettivo primario! Mentre avere bambini “più vivi e più sani” erano fatti misurabili, la loro “felicità” non aveva parametri misurabili e confrontabili.

Ma avevamo centinaia di giudizi e di lettere di mamme [2].

Per esempio, “Avete curato anche noi, mamme angosciate: siete stati anche mammo-logi!” “Ci avete riagganciati col contatto corporeo”. “Ci avete fatto sentire genitori, colleghi, allievi nel compito più difficile e bello del mondo”. Oggi l’epigenetica ci conferma che il dialogo tra geni in gravidanza può riprendere con nuovi contatti fisici! L’amore donativo può “far guarire”, ed è quindi un “farmaco naturale”, come l’ossigeno!

Con cure “maternizzate”, noi ubbidivamo al Nìpio e anche alle mamme: loro avevano “il massimo diritto a riprendere contatti attivi col figlio”, dopo il terremoto della sua nascita! “Ci comandava il neonato, non il primario!” dissero diverse infermiere alcuni anni fa a una giornalista… Giusto! Oltre all’ambiente ospedaliero, un direttore deve partecipare anche all’ambiente della comunità, della città in cui lavora. Non avemmo bisogno di psicologi, salvo rari casi.

Oggi psicologi, neuropsichiatri, psicoterapeuti studiano e documentano effetti positivi nel cervello del Bambino per lo sviluppo del sé, dopo interventi precoci (l’early childhood deve� lopment) [8,9].

Leggo chiare parole conclusive (erano tali anche per le nonne): “i bambini prosperano nell’amore reciproco…”. L’atmosfera, l’ambiente in cui si curano neonati deve essere diretto da pediatri non solo “corretti intensivisti”, ma anche “direttori di una orchestra armonica, in cui domina lo Spirito del protagonista”. Pare però che questo Amore donativo (stimolato dal figlio, fin dall’inizio della gravidanza) venga discusso e vissuto dai pediatri molto meno, rispetto agli argomenti tecnici.

Come già detto, è un amore orientato all’essere, alla vita e alla verità e non all’avere/dominare su un figlio oggetto, o all’apparire/godere di un figlio (o di un paziente) che ci sorride.

“Un amore esplosivo”, allo stato nascente…

Il sociologo Francesco Alberoni scrive nel suo Innamoramento e Amore [10]: “Come tra uomini e donne, anche in gravidanza e alla nascita nasce tra figlio e mamma un vero e proprio innamoramento! Può essere transitorio, ma anche questo è amore rivoluzionario, esclusivo ed esplosivo, allo stato nascente!” “Se si interrompe, la mamma si sente orfana, esclusa”.

Le manca un figlio che stimolava in lei più amore. Oggi si definisce tutto questo “una tempesta neurochimica!”

Anche per Maria Montessori il bambino ci è maestro e guida all’amore e alla verità: lei si rifece al “farsi Bambino” del Gesù evangelico, criticando “teologi, ciechi e sordi per due millenni”. Per lei, “e-ducare” significa “tirar fuori dal bambino quel

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che lui ha già dentro” (“la maieutica” di Socrate…)! Ogni pediatra può trovare questo “dentro ogni Nìpio”. Lui, se ascoltato, è unità di misura di un mondo futuro di vero amore fraterno (“a misura di bambino”, scrive l’ONU)!

Oggi il bambino non deve essere più considerato “un avere, oggetto di proprietà paterna” (come “gli innocenti”, avvolti in fasce) o “un cliente” (talora “un numero”, per chi lo cura…).

Spesso è “un oggetto bello, per avere e apparire”: un angioletto, sorridente, ideale, in braccio a una mamma felice (così la bandiera UNICEF). Un Nìpio attuale, ben più tragico, ci stimola oggi da Gaza!

Da trent’anni, con ANT, ascoltiamo anche i bisogni dei Nìpio di sette Paesi poveri del Sudest asiatico e dell’Ucraina. In tutto il mondo ogni bambino chiede ai suoi genitori e ai politici di sapersi mettere nei suoi panni (“farsi Bambino!”), per poter crescere con mamma e papà in una società a sua misura. È “dal basso più basso, dal punto di vista dei Nìpio”, che bisogna vedere il mondo attuale e futuro (e non dal punto di vista dei padreterni o della “media borghesia!).

Se vogliamo che “il mondo futuro sia veramente a sua misura”, occorre farsi guidare da lui fin dalle prime cure, perché lui possa crescere vivo, sano e felice, affratellato con tutti i bambini del mondo: è lui l’1+1 della verità, della felicità, del vero amore. “Solo chi si fa νήπιος”, disse Gesù duemila anni fa, entrerà in un mondo di vera fraternità e felicità (il suo ideale Regno dei Cieli); e arrivò anche a dire che “è meglio che si anneghi chi ai bambini pone ostacoli (σκάνδαλοι, in greco...)”…

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Questa “cultura del Nìpio, dello “scendere”, è certamente anche alla base della “cultura Acp”.

Bibliografia

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2. Pedrotti D. Storie di “nipio-mammologi” in una “TIN maternizzata”, con “Amore donativo”. Medico e Bambino. 2026;46:59-62.

3. Lago P, Merazzi D, Orfeo L. Tematiche e nuove traiettorie dell’assistenza neonatologica. Area Pediatrica. 2024: 25: 82-85.

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5. De Nisi G, Berti M, Malossi R, et al. Comparison of neonatal inten-

sive care: Trento area versus Vermont Oxford Network. Ital J Pediatr. 2009:35.

6. Pedrotti D. Farsi Bambino, Farsi Neonato. Erickson, 2020.

7. Pedrotti D. Bambini sani e felici. Temi editore, 201214.

8. Chiamenti C, Boschi V. I primi mille giorni: uno sguardo alla relazione. Quaderni acp. 2024;1:33-36.

9. Tamburlini G. Interventi precoci per lo sviluppo del Bambino: razionale, evidenze e buone pratiche. Medico e Bambino. 2014;33: 232-239.

10. Alberoni F. Innamoramento e Amore. Garzanti, 1979:10.

dinopedrotti@libero.it

Franca Regina Parizzi È stata tra le prime a comprendere che per curare un bambino servono accoglienza, gioco e calore.

Donna dallo sguardo luminoso, con una forza instancabile e una grande, ferma dolcezza, ha vissuto la professione non guardando solo il sintomo, ma anche la paura negli occhi del bambino e lo smarrimento dei genitori. Attiva dal 1974 a Monza nel reparto di Pediatria, divenuto in seguito sede della Clinica Pediatrica dell’Università degli Studi di Milano Bicocca, si è occupata a lungo della formazione degli studenti di Medicina e Chirurgia, conducendo un corso elettivo di Medical Humanities. Nel 1977-1978 è stata responsabile del reparto di Pediatria dell’Hôpital Général de Kamsar (Guinea), nell’ambito della Cooperazione Tecnica con i Paesi in via di sviluppo del Ministero degli Affari Esteri italiano. Una scelta faticosa, ma che soddisfaceva il suo profondo impegno umanitario. Nel 2010, dopo il pensionamento formale, ha scelto di non fermarsi, trasferendosi a Lampedusa, l’isola che tanto amava. Lì ha operato come pediatra, diventando un volto amico per tutti i bambini, e in particolare per quelli che sbarcavano dopo sofferenze e traversate drammatiche. Il suo legame con l’isola è diventato così profondo da portarla a ricoprire il ruolo di Assessore ai Servizi Sanitari e Sociali del Comune di Lampedusa e Linosa (giunta Nicolini) per garantire dignità e diritti non solo ai migranti, ma a tutta la comunità isolana, cercando di colmare le oggettive lacune dei servizi. La doppia anima scientifica e umanista ha portato Franca anche alla scrittura. In Parole che curano sottolinea l’empatia come buona medicina e la medicina narrativa non come esercizio letterario, ma strumento clinico concreto: il malato è portatore di una storia da ascoltare che diventa parte integrante di anamnesi e diagnosi. Questo approccio è stato fondamentale anche nel suo lavoro con i migranti a Lampedusa: uno strumento per curare non solo il corpo, ma anche i traumi invisibili di persone spesso ridotte solamente a numeri o casi clinici.

Aveva detto in un’intervista: “vedere persone morte annegate è sconvolgente, così come sentire le storie atroci dei sopravvissuti è per certi versi insostenibile sul piano umano. Ti cambia la percezione della vita, così come il significato della parola solidarietà: più guardi in faccia le persone che arrivano dal mare, più le ascolti, e maggiore è l’obbligo morale che senti verso di loro”.

Ci ha lasciato il 31 marzo 2026 con un messaggio potente: senza umanità la medicina è solo tecnica, con l’ascolto e l’amore diventa vera cura.

Ambrogina Pirola

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Arcuccio e sicurezza del sonno infantile Evoluzione storica e raccomandazioni contemporanee Sara Patuzzo Manzati1, Nicolò Nicoli Aldini1, Giancarlo Cerasoli2 Dipartimento di Scienze chirurgiche, Odontostomatologiche e Materno-infantili, Università degli Studi di Verona; 2 Scuola di Storia della Medicina, Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Rimini 1

PARTE SECONDA Dispositivi per la protezione del sonno infantile. Dal passato al presente

5. Proteggere i lattanti nel sonno: cesti, lettini e archi protettivi tra Medioevo e XX secolo

Nel corso del tempo, in numerosi Paesi, soprattutto nelle regioni più fredde, furono realizzati speciali contenitori destinati a ospitare i lattanti in sicurezza, come alternativa alle culle tradizionali, le quali, a differenza di questi dispositivi, erano fisse e mancavano di supporti per consentire un facile trasporto del bambino. Tali recipienti erano progettati per portare i neonati o per collocarli in sicurezza accanto agli adulti, impedendo che venissero schiacciati o soffocati.

Tra le tipologie più diffuse vi erano lunghe ceste costruite con fibre vegetali come erbe palustri, giunchi o vimini, caratterizzate da bordi bassi e talvolta dotate di un’impalcatura superiore. Esempi notevoli includono i “canestroni” umbri, le “zane” toscane, i “moïse” di vimini francesi e le “wahakura” delle popolazioni Maori della Nuova Zelanda, realizzate in fibre di lino intrecciate [23]. In Lapponia e in alcuni Paesi scandinavi, nel XVIII secolo, venivano utilizzati contenitori chiusi per proteggere i lattanti [24].

In alcune regioni d’Italia, sia al nord che al sud, nei secoli XVI e XVII, la Chiesa promuoveva l’uso di cesti o culle di legno da sospendere al soffitto sopra il letto dei genitori, così da poterli dondolare [25]. A Milano, nella seconda metà del XVI secolo, il cardinale Carlo Borromeo impose l’utilizzo del “cunino”, un lettino per neonati separato dal letto dei genitori, prevedendo la scomunica latae sententiae per le madri che non si dotavano di tale dispositivo [26]. A Firenze, fin dal XV secolo, si documenta l’impiego di due strumenti particolari [27]. Il primo, indicato in alcuni corredi materni come “una chassetta da tenere nel letto”, consisteva in una scatola di legno senza coperchio, simile a un cassetto, che poteva essere collocata anche nel letto della nutrice [28]. Il secondo era denominato “arcuccio”, “arcutio” o “archetto”: si trattava di un dispositivo privo di base, costruito con tre doghe – due laterali e una superiore – e una testiera di legno sostenuta da una barra metallica ricurva. Veniva appoggiato sopra al bambino per sollevare le coperte e proteggerlo dal soffocamento, dallo schiacciamento, dagli urti e dalle cadute. Le doghe laterali presentavano un’incavatura arrotondata, dalla parte della testa del bambino, che permetteva alla nutrice, distesa con il braccio sulla doga superiore, di posizionare il capezzolo per allattare [29]. L’ideazione di questi due dispositivi rispondeva alla volontà delle autorità civili e religiose fiorentine di contrastare efficacemente il soffocamento dei lattanti. Nei libri di famiglia e nelle cronache della Firenze del

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XV secolo compaiono indicazioni esplicite di neonati soffocati nel sonno dalle balie o dai mariti, descritti come “affochati”, “schiacciati” o “stretti”, quasi sempre “disavvedutamente”, ossia accidentalmente. Per prevenire tali eventi, la Chiesa cattolica richiamava l’attenzione dei genitori e delle nutrici sulla loro responsabilità, istituendo l’obbligatorietà dell’utilizzo dell’archetto per i bambini del primo anno di vita collocati nel letto degli adulti ed emanando precisi divieti e pene per chi trasgrediva, rendendosi responsabile della morte del neonato [30].

Tale obbligatorietà contribuì indubbiamente alla diffusione dell’archetto nel territorio fiorentino, dove il suo uso è documentato fino alla prima metà del XX secolo [31].

6. L’arcuccio. Storia, diffusione e descrizione di un dispositivo per la prevenzione del soffocamento infantile

Una delle descrizioni più dettagliate dell’archetto, corredata da illustrazione, si trova nel secondo volume della Enciclopedia economica, iniziata da Johan George Krünitz nel 1773: “Questa macchina è semplice, comoda e consiste di quattro assi a, b, c, d e di una sbarra di ferro. Si può immaginare questa figura come il posto in cui dorme un bambino, senza pavimento e senza pediera, coperto invece che da un baldacchino da una stretta asse d. In questo scheletro di letto, il bambino può dormire o bere comodamente e non corre il rischio di essere schiacciato dalla madre o di soffocare con le coperte. Alla testata c’è un’asse a, larga 14 pollici [cm 35,5] alla base, alta 13 pollici [cm 33] e arrotondata nella parte superiore a forma semicircolare, chiamata testiera. In basso, due lunghe assi, b, c, sono inserite longitudinalmente e verticalmente; sono alte 7 pollici [circa cm 18] alla testa, larghe o alte 4,5 pollici [circa cm 11,5] ai piedi e lunghe 3 piedi e 2 pollici [cm 96,5], costituendo le assi laterali. Una terza asse d, di uguale lunghezza, detta asse di copertura, è inserita longitudinalmente nella parte superiore della testiera a e sostenuta vicino ai piedi da un arco di ferro e. L’arco di ferro è fissato alle due assi laterali a pochi centimetri di distanza, in corrispondenza di e. Le due tacche f sulle assi laterali facilitano l’allattamento, essendo sagomate con un foro per inserire il capezzolo. Quando il bambino viene adagiato nel letto della madre o della balia, questa struttura a graticcio viene posizionata sopra di lui e, se necessario, coperta con le coperte. Per allattarlo, la madre può girarsi di lato e avvicinarsi comodamente, poiché l’arcuccio è aperto su entrambi i lati e le sponde laterali offrono un appoggio sicuro per il seno. L’uso principale della sponda consiste nel sostenere le coperte mentre il bambino dorme, offrendo alla balia un appoggio sicuro per il braccio durante l’allattamento” [32]. È importante precisare che l’arcuccio toscano non va confuso con gli archetti, arconcelli o balestrucci, listelli di legno o metallo a forma di mezzo arco posti vicino alla testata della culla,

Anonimo, “L’arcutio di Firenze”. Particolare della xilografia in antiporta.

In Anonimo, The art of nursing: or the method of bringing up young children, Brotherton, Londra 1733.

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QUADERNI ACP 3/2026 Collaboratore del Ghirlandaio, Lunetta con la visita dei Buonomini alla puerpera, Oratorio di San Martino dei Buonomini, affresco, 1486-1490.

Un flebotomo esegue un salasso dalla mano della puerpera che tiene nel letto vicino a sé il neonato fasciato. Si veda Accademia Toscana di Scienze e Lettere, Atti e memorie “la Colombaria”, vol. 87, 2022, pp.

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documentati già nel XV secolo [33]. Questi strumenti avevano lo scopo di impedire che le madri si addormentassero sopra le culle durante l’allattamento e servivano a sostenere un telo che proteggeva il bambino dagli insetti e limitava l’esposizione alla luce laterale, ritenuta causa di strabismo. La loro presenza era ubiquitaria e assumeva nomi diversi a seconda della lingua e del contesto locale, come attestato dai dizionari linguistici regionali e dalle relazioni dei folkloristi [34].

A partire dal XVIII secolo, con l’influenza dello spirito illuministico e la diffusione delle enciclopedie, si tentò di estendere la conoscenza e l’uso dell’archetto in altre nazioni europee.

Tuttavia, tale diffusione rimase limitata ad alcune accademie e riviste scientifiche, e l’archetto continuò a essere più una curiosità editoriale che uno strumento d’uso comune [35].

In Inghilterra, nel 1732, R. Grahm pubblicò nelle Philosophical Transactions della Royal Society di London un disegno dell’arcuccio segnalatogli da Oliver di St. John, che lo aveva osservato a Firenze, illustrandone l’uso e promuovendone la diffusione. Venivano specificate le dimensioni: lunghezza tre piedi e due pollici e mezzo (circa 97 cm), testiera larga un piede e un pollice (circa 33 cm) [36]. La stessa figura, incisa su legno, con indicazioni analoghe, appare nella antiporta della seconda edizione del libro The Art of Nursing, pubblicato a Londra nel 1733. Nel 1848, un’immagine dell’arcutio, corredata da breve descrizione e misure, comparve nell’Enciclopedia di Ostetricia di Charles Clay a Manchester [37]. Nel settembre 1872, il British Medical Journal riportò un trafiletto in cui Thomas Littleton, ricordando l’aumento dei casi di soffocamento di bambini nel letto a Londra negli ultimi dieci anni, auspicava la diffusione dell’arcuccio, “universalmente usato in Italia ma non in Inghilterra”, ritenendolo simile “a quello utilizzato negli ospedali per proteggere un arto ferito”, da utilizzare soprattutto in inverno e nei momenti di maggiore rischio dovuti all’ubriachezza dei genitori [38]. Nello stesso giornale, nell’agosto 1895, un articolo anonimo sottolineava l’elevata mortalità dei bambini tenuti a dormire con le madri nei mesi invernali e riportava la figura dell’“arcuccio” fiorentino, con le dimensioni di due esemplari: il primo lungo cm 73,6, doghe laterali spesse cm 2,5, testiera larga cm 33 e alta cm 25,5, bar-

ra di ferro alla base alta cm 25,5; il secondo lungo cm 56, testiera larga cm 25 e alta cm 23, barra di ferro alla base alta cm 20,5. Secondo il dottor Stuart Tidey, attivo a Firenze, e il pediatra Luigi Concetti, l’archetto era ancora in uso in città, spesso foderato di flanella, e permetteva di ridurre significativamente il numero di bambini morti nel letto delle madri, auspicandone la diffusione in Inghilterra [39].

In Svezia, nel 1740, l’ingegnere Märten Triewald presentò alla Swedish Royal Academy la lettera sull’arcuccio, originariamente pubblicata da Grahm nelle Philosophical Transactions della Royal Society nel 1732 [40]. Questo suscitò l’interesse delle autorità mediche e politiche, e nel 1755 un decreto reale ne promosse l’uso, sebbene con limitato successo; risulta tuttavia che l’arcuccio fu impiegato nell’orfanotrofio dei Frammassoni a Goteborg nel 1750, mentre nessun esemplare è conservato nei musei svedesi [41].

In Danimarca, nel 1770, l’Accademia Reale delle Scienze indisse un concorso pubblico per migliorare l’arcuccio; l’ostetrico Saxtorph lo aveva utilizzato con risultati positivi presso la maternità dell’ospedale di Copenhagen [42].

In Germania, una rivista di Hannover nel 1770 ricordava l’uso dell’arcuccio in Italia, definendolo “arnese molto intelligente che si mette nei letti per difendere i bambini, dotato di un coperchio di forma arcuata, accettato più dalle madri che dalle balie” e auspicato “per garantire la sopravvivenza dei bambini più delicati quando sono lasciati a letto da soli” [43]. Pochi anni dopo, nel 1784, Johan Peter Frank nel Sistema Compiuto di Polizia Medica riproponeva le indicazioni di Krünitz: “Questa macchinetta semplice e comodissima è come un letticciuolo di un bambino, senza fondo, e mancante di parete in uno degli estremi, ma guarnito nella parte superiore da un’assicella. Il bambino può dormire e poppare comodamente senza rischio di restare schiacciato dalla madre o soffocato dalle coperte.

Un pargoletto che ancora poppa può, se coperto dall’ arcuccio, giacere nello stesso letto con la madre o la balia, le quali, per allattarlo, si mettono a giacere su uno dei lati; le pareti difendono il bambino e consentono di allattare senza incomodo. La tavola superiore sostiene le coperte e offre appoggio al braccio della madre senza pericolo per il bambino” [44].

In Francia, nel 1773, Alphonse Vincent Louis Antoine Leroy, laureatosi alla Facoltà di Medicina di Parigi, presentò l’arcuccio come metodo per prevenire il soffocamento dei bambini nel letto materno, definendolo come “un metodo ideato dalla popolazione di Napoli che, obbedendo meglio alla volontà della natura, ha voluto fornire a qualsiasi nutrice una macchina chiamata in italiano arcuccio, lunga circa tre piedi (92 cm) e larga solo un piede (31 cm) nella parte superiore che permette di evitare un inconveniente così triste”, corredandolo di im-

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Arcuccio in metallo in uso negli anni Quaranta del XX secolo nella montagna pistoiese. Lunghezza 43,5 cm; larghezza 36 cm; altezza 17,5 cm. Museo della Gente dell’Appennino Pistoiese, Rivoreta (PT).

magine e didascalie [45]. Nel 1820, il dottor Mahon ricordava l’uso dell’arcuccio nel suo trattato di medicina legale e polizia medica, riproducendone anche la figura [46].

7. Sicurezza del sonno nei neonati oggi. Fattori di rischio, raccomandazioni internazionali e pratiche di prevenzione

A partire dagli anni Sessanta del XX secolo, l’attenzione di molti medici si è concentrata sul rischio che i bambini al di sotto dell’anno di età possano morire improvvisamente durante il sonno per cause inspiegabili, non accertabili neppure a seguito di indagini approfondite comprendenti revisione della storia clinica, esame della scena del decesso e autopsia completa. Questo fenomeno è indicato come Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) o “morte in culla” (cot death) [47]. Il termine Sudden and Unexpected Infant Death (SUID), invece, comprende le morti infantili improvvise e inaspettate che possono avere una causa identificabile – quali patologie infettive o metaboliche, asfissia per ingestione o compressione, intrappolamento, strangolamento, traumi accidentali o intenzionali – oppure non averla, in tal caso configurandosi come SIDS. I fattori di rischio associati alla SIDS si distinguono in intrinseci ed estrinseci [48]. I fattori intrinseci comprendono caratteristiche genetiche (sesso maschile, predisposizione genetica a patologie, selezione di geni patologici per familiarità o etnia), caratteristiche dello sviluppo (nascita prematura, età tra due e quattro mesi) e fattori ambientali (svantaggio socioeconomico, esposizione al fumo, farmaci o droghe). I fattori estrinseci dipendono da come e dove dorme il bambino e includono la posizione prona durante il sonno, superfici morbide o non sicure (divani, poltrone), la presenza di coperte, cuscini, giocattoli o altri oggetti morbidi, nonché la condivisione del letto con altre persone (bed o surface sharing), soprattutto se non vigili.

Joaquín Sorolla, Madre. Dipinto a olio. 1885-1900. Museo Sorolla, Madrid.

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Fin dai primi studi, è apparso chiaro il forte legame tra la condivisione della superficie di sonno e il rischio di soffocamento: i bambini sotto l’anno che dormono sullo stesso letto di altre persone presentano un rischio maggiore di asfissia mortale rispetto a chi riposa su superfici separate, sia nel caso di SIDS sia in caso di schiacciamento, ferimento, copertura o strangolamento da parte di altri individui o di oggetti vicini. Questa osservazione, pur basandosi inizialmente sul buon senso, è stata confermata successivamente da studi retrospettivi su ampie casistiche [49].

Le linee guida internazionali sulla prevenzione della SIDS concordano nel raccomandare che i bambini sotto i 12 mesi dormano supini, lontani da oggetti morbidi che possano soffocarli, senza essere eccessivamente coperti e non su divani o poltrone. Tuttavia, non vi è unanimità sul divieto della condivisione del letto.

L’American Academy of Pediatrics (AAP), nel 2022, ribadisce che i bambini dovrebbero dormire, almeno per i primi sei mesi, nella stanza dei genitori ma su superficie separata (co-sleeping), come culle o lettini conformi agli standard di sicurezza federali USA. L’uso del letto dei genitori è sconsigliato per prevenire soffocamento, strangolamento, caduta e intrappolamento. Si osserva che statistiche del 2015-2016 indicano che circa il 60% delle madri negli USA tiene i bambini nel proprio letto, soprattutto tra gruppi etnici afroamericani, ispanici, nativi americani e nativi dell’Alaska, per motivi culturali e pratici, tra cui facilità di allattamento, coccole, vigilanza, percezione di maggiore attaccamento madre-figlio. Le linee guida contestano tali percezioni, citando studi mirati che non dimostrano minori risvegli o migliore attaccamento nei bambini che dormono nel letto dei genitori [50].

Attualmente, la raccomandazione di far dormire i bambini sotto l’anno nel proprio lettino nella stanza dei genitori è adottata da trattati autorevoli, dal Ministero della Salute italiano, dalla Società Italiana di Pediatria e da numerose società pediatriche europee ed extraeuropee [51].

Successivamente, l’AAP ha fornito ulteriori indicazioni pratiche per ridurre i rischi del bed-sharing: “Se portate il vostro bambino con voi per nutrirlo e confortarlo, mettetelo poi nel suo lettino quando si deve addormentare. Se c’è la possibilità che vi addormentiate mentre il bimbo è nel vostro letto, assicuratevi che non vi siano cuscini, lenzuola, coperte o altri og-

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getti che ne possano coprire viso, testa e collo e surriscaldarlo.

Prima di addormentarvi, rimettetelo nel suo letto. Evitate di addormentarvi con il bambino in posti non sicuri come divani o poltrone reclinabili. Non condividete il letto con lui se è nato prematuro, se avete assunto alcool, fumato o fatto uso di farmaci o droghe illecite” [52].

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito, pur non imponendo un divieto categorico di bed-sharing, raccomanda di discutere con i genitori dei bambini sotto i 12 mesi i rischi legati a questa pratica, in particolare per i nati pretermine, e la possibilità di effetti positivi sull’allattamento al seno, sebbene non confermati da recenti metanalisi [53]. Le raccomandazioni del NICE includono: dormire supini su materasso rigido e piatto, evitare divani o poltrone, non utilizzare cuscini o piumoni, non condividere il letto con altri bambini o animali, limitare l’alcool a meno di 24 grammi di etanolo per chi dorme con il bambino e non dormire con persone che fumano o assumono sostanze psicoattive [54].

La Leche League sostiene che il sonno condiviso tra madre che allatta e bambino nato a termine sano può essere sicuro se la donna non fuma, non assume alcool o farmaci sedativi, evitando materassi morbidi, coperte pesanti, oggetti con fili e giocattoli. Il bambino deve dormire supino su superficie stabile, pulita e sicura.

Il Lullaby Trust, organizzazione che supporta famiglie colpite da SIDS, raccomanda spazi separati come culle o ceste, senza giocattoli o coperte eccessive, ma fornisce indicazioni per ridurre i rischi del bed-sharing. Analogamente, in Italia, l’Istituto Superiore di Sanità raccomanda di “limitare la co-presenza del bambino nel letto con altre persone durante il sonno” (epicentro.iss.it/sids).

Indagini italiane recenti mostrano che il 50-60% dei bambini dorme nella propria culla o lettino, generalmente nella camera dei genitori fino ai 6 mesi, mentre il 15-25% dorme nel letto dei genitori fino ai 4 anni, riducendosi al 5-8% tra 6 e 11 anni [55].

La percentuale di bambini che condividono il letto è maggiore nel sud (28%) rispetto al nord (22,7%) e nei maschi rispetto alle femmine [56]. Anche analisi condotte tramite social network negli USA evidenziano un’ampia diffusione di bed-sharing e informazioni contraddittorie rispetto alle linee guida dell’AAP [57,58].

La minore diffusione del bed-sharing in Italia rispetto a Stati Uniti, Canada, Polonia e Irlanda può essere attribuita a una maggiore conoscenza delle raccomandazioni scientifiche, più

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alta consapevolezza dei rischi, desiderio di favorire l’autonomia del bambino, livello socioeconomico e culturale più elevato e tradizione consolidata di condivisione della stanza senza condivisione del letto [59]. In ogni caso, i genitori devono valutare pro e contro della pratica alla luce del proprio stile di vita, tradizioni culturali e bisogni del figlio [60], con il supporto di altri genitori e professionisti sanitari (pediatri, ostetriche, infermiere), imparando a gestire il sonno del bambino in modo sicuro. Interventi pratici con culle portatili e manichini hanno dimostrato efficacia [61]. In particolare, tra le madri afroamericane, l’uso del bed-sharing è spesso motivato da pratiche tradizionali e da convinzioni religiose; per questa popolazione, incontri educativi brevi condotti da educatori appartenenti alla stessa etnia, accompagnati da incentivi come buoni pasto e materiali scritti, si sono dimostrati efficaci [62].

Infine, i pediatri devono informare che “la condivisione del letto non è la pratica più sicura nei primi tre mesi di vita e va evitata in specifiche circostanze: sonno su divani, poltrone o beanbag; genitori fumatori, obesi o che assumono alcool, farmaci o sostanze psicoattive; genitori in condizioni di scarsa vigilanza; bambini nati pretermine, con basso peso, sofferenza neonatale o non allattati al seno” [63]. Poiché tali informazioni possono confliggere con quelle ricevute dai familiari o da fonti pseudoscientifiche, i genitori possono sentirsi disorientati e diffidenti nei confronti del pediatra [64]. Gli operatori sanitari devono comunque mantenere coerenza, fornire informazioni trasparenti e guidare i genitori nell’allestimento di un ambiente di sonno sicuro [65].

Ringraziamenti

Si ringrazia Claudia Pancino per i preziosi consigli sia sul testo che sulla iconografia. Giovanni Fasani, Costantino Panza e Tiziano Dall’Osso hanno dato utili suggerimenti sulle fonti pediatriche alle quali si sono attinte informazioni. A Elisa Morganti e Chiara Traversari si deve l’immagine dell’archetto conservato nell’Ecomuseo della Montagna Pistoiese.

La bibliografia di questo articolo è consultabile online.

sara.patuzzomanzati@univr.it

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Dalla rivista Epidemiologia & Prevenzione, un invito alla lettura per i pediatri ACP Numero 5-6-2025 Giacomo Toffol

Continua su questo numero di Quaderni acp la segnalazione degli highlight dell’ultimo numero della rivista dell’Associazione italiana di epidemiologia Epidemiologia e Prevenzione, frutto di un accordo tra l’Associazione italiana di epidemiologia e l’ACP che prevede uno scambio di segnalazioni per evidenziare e promuovere reciprocamente i temi di maggior interesse delle due riviste. Abbiamo letto per voi il numero 45-6 -2025 della rivista, ricco di spunti di sicuro interesse per i nostri lettori.

Screening per diabete e celiachia

A breve dovrebbe essere emanato il Decreto del Ministro della Salute che rende operativa la legge 130/2023, che prevede l’introduzione di uno screening di massa nella popolazione pediatrica per l’identificazione di diabete di tipo 1 (DT1) e celiachia. Le Regioni dovrebbero quindi attivarsi per iniziare questo intervento, previsto solo per i soggetti ad alto rischio, già nel corso del 2026. Un editoriale di Franco Barone Adesi, direttore scientifico della rivista, ne mette in evidenza luci ma soprattutto ombre. La legge 130/2023 è costituita di soli 4 articoli e definisce il programma di screening in termini molto generici. Ne definisce infatti gli anticorpi da testare e le età specifiche in cui effettuare lo screening ma non definisce il percorso diagnostico per la conferma di una eventuale positività e come dovrà poi avvenire la presa in carico dei soggetti diagnosticati. Attualmente non sembra quindi esistere un piano preciso per il monitoraggio del programma nazionale di screening e c’è il rischio concreto che ogni Regione sia lasciata da sola a creare un proprio programma. Interessanti le domande che si pone l’editoriale, sull’impatto e sulla sostenibilità economica e organizzativa di questa iniziativa.

Paracetamolo in gravidanza

Il paracetamolo, se usato correttamente, rimane un’opzione sicura durante la gravidanza. La sorveglianza scientifica prosegue, ma a oggi non vi sono motivi per modificare le raccomandazioni. Queste le conclusioni di un articolo di Antonio Addis, Fabio Cruciani, Valeria Belleudi che commenta il dibattito sull’uso di questo farmaco, alimentato negli ultimi tempi da numerose e molto diffuse dichiarazioni pubbliche che ne paventavano un collegamento con l’autismo. Queste affermazioni si basano prevalentemente su una recente revisione, pubblicata su Environmental Health nell’agosto 2025 il cui obiettivo era valutare in modo sistematico l’associazione tra l’uso di acetaminofene (paracetamolo) in gravidanza e l’insorgenza nei bambini di disturbi del neurosviluppo (NND), tra cui il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e il disturbo dello spettro autistico (ASD). Questa revisione, so-

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EPIQUADERNI

lo l’ultima di molti altri articoli che hanno studiato la possibilità di questa associazione, riporta conclusioni sempre incerte, con studi che dimostrano una possibile associazione e altri che la negano, soprattutto a causa di importanti limitazioni metodologiche degli studi esaminati. L’articolo di Epidemiologia e Prevenzione sottolinea come il dibattito scientifico, se riportato dai media in maniera semplicistica, possa alimentare un eccesso di allarme e una controindicazione assoluta all’uso del paracetamolo in gravidanza. Un’eventualità tutt’altro che priva di rischi dato che le febbri elevate in gravidanza sono associate a un aumento del rischio di aborto spontaneo, parto prematuro, difetti cardiaci e malformazioni cranio-facciali nel bambino. Inoltre, come ribadiscono gli autori dell’articolo, temperature superiori a 39,1°C possono interferire con lo sviluppo cerebrale fetale, aumentando il rischio di disturbi neuropsichiatrici.

Contaminazione da pesticidi nelle aree residenziali

I trattamenti con pesticidi delle zone agricole mettono a rischio la salute della popolazione che vi risiede e le attuali misure di tutela prevista dalla legge non sono sufficienti. Queste le conclusioni a cui giunge uno studio osservazionale trasversale basato su un approccio di ricerca partecipata a cura di Giovanni Beghini e colleghi, con l’obiettivo di indagare la presenza di residui di pesticidi nei giardini privati situati vicino a coltivazioni nella provincia di Verona e valutarne i potenziali rischi per la salute umana e l’ambiente. Lo studio evidenzia come le sostanze chimiche si diffondano oltre i campi coltivati. Attraverso una ricerca partecipativa che ha coinvolto attivamente i cittadini nel campionamento delle foglie, i risultati mostrano residui tossici in oltre il 70% dei siti esaminati. La presenza di composti pericolosi a distanze considerate sicure dalle abitazioni suggerisce che le attuali zone di rispetto e le barriere fisiche siano insufficienti per prevenire la deriva dei prodotti. Il testo sottolinea i potenziali rischi per la salute pubblica, associando l’esposizione non occupazionale a patologie croniche e gravi. In conclusione, gli autori sollecitano una revisione delle normative regionali e una maggiore sorveglianza ambientale per tutelare i residenti e la biodiversità locale.

Tra glia altri articoli di interesse segnaliamo un’analisi sugli effetti del PM10 nei comuni vicini a siti industriali con processi di combustione, e un editoriale di Roberto Bertollini che auspica la necessità, da parte della politica italiana, di giustificare con onestà scelte strategiche in contrasto con le evidenze scientifiche sul cambiamento climatico, senza accusare di catastrofismo chi la pensa diversamente o ridicolizzando chi crede alla gravità del cambiamento climatico e alla necessità di una risposta immediata ed efficace e senza generare sfiducia nella scienza.

Numerosi altri contributi arricchiscono questo numero, integralmente leggibile per gli abbonati dal sito https://epiprev.it/ (abbonamento scontato per i soci ACP) Vi auguriamo una buona lettura!

gioffol@gmail.com

LIBRI

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Libri

Occasioni per una buona lettura Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Un’altra pratica della cura.

Un ponte tra due sponde

di Sandro Spinsanti Il Pensiero Scientifico, 2026, pp. 152, € 16

L’autore non ha bisogno di presentazione ai lettori della rivista in quanto seguiamo il suo percorso da tempo. Il passaggio dal paternalismo a una pratica della cura basata sul consenso informato ha visto prendere sempre più importanza la bioetica e la medicina narrativa accanto alle medical humanities. Il cambiamento desiderato richiede però una maggiore attenzione alla formazione del medico e un diverso approccio da parte del paziente. Per cambiare il paradigma della cura serve, come recita il sottotitolo, un “ponte tra le due sponde”. Spinsanti individua e riflette su tre tipi di cura: famigliare, sociale e professionale che si integrano e compenetrano a vicenda. Nel periodo del fine vita e delle cure palliative tale necessità diventa ulteriormente essenziale. Molto interessante il capitolo dedicato alle pluralità di posture dei professionisti della cura con attenzione alla giusta distanza. Nelle conclusioni del capitolo l’autore afferma che decidere quale postura assumere incide profondamente su come si svilupperà la cura. Non poteva mancare una profonda riflessione sul consenso informato che avrebbe dovuto rappresentare la base del cambiamento nel rapporto di cura, mentre si è limitato a soddisfare necessità difensive e burocratiche anziché essere occasione di una vera partecipazione alla cura da parte del paziente. La medicina si sta sempre più concentrando sulle prestazioni e meno sulla cura complice anche la sofferenza del Sistema Sanitario Nazionale. Molto opportuno anche l’introduzione del concetto di “dolore burocratico” che richiama alla mente il film di Ken Loach Io , Edward Black vincitore della Palma d’Oro a Cannes nel 2016. Il protagonista si trova ad affrontare un percorso a ostacoli reso assai complicato dall’analfabetismo digitale. Arriviamo infine all’altra sponda rappresentata dal paziente che non può che crescere insieme al curante e ai curanti per ottenere un percorso condiviso di cura. Si ripresenta il tema che accanto ai diritti per il paziente si impongono anche dei doveri per co-costruire un vero percorso di cura.

Michele Gangemi

La stella che più brilla in cielo di Maurizio Bonati Giannini Editore, pp. 162, € 6

È probabile che tutti o quasi tutti gli affiliati all’ACP conoscano l’autore. I suoi lavori ci hanno spesso permesso di conoscere, capire, approfondire temi e aspetti di quell’insieme di

eventi, cause ed effetti che costituiscono il rapporto che esiste tra la medicina, in particolare la pediatria, e la società, la politica, il mondo nel suo complesso comprese guerre, miserie, ingiustizie e le sofferenze di donne e bambini.

Nel marzo 2026 esce per i tipi di Giannini di Napoli un piccolo libro con un titolo particolare che attira subito la nostra attenzione e con un sottotitolo che spiega subito le finalità dello scritto: “Rappresentazioni simboliche della morte e come raccontarla ai bambini” e ci sentiamo subito coinvolti perché noi siamo genitori, figli e pediatri e conosciamo bene le difficoltà che incontriamo quando ci troviamo di fronte a domande, eventi ed emozioni che coinvolgono i bambini e la morte. Perché la morte è parte integrante della vita, della natura degli esseri viventi, come sottolinea nel primo capitolo Maurizio, primo capitolo che si intitola “saper morire”. Quindi non possiamo esimerci dall’affrontare il problema anche se spesso la tentazione di nascondere, sfuggire alle domande, risparmiare il dolore della perdita al bambino ci mette in un profondo disagio. È un piccolo libro di 11 capitoli a cui seguono le conclusioni e la bibliografia e se ci viene voglia, come prima cosa, di andare in fondo per vedere quale bibliografia suggerisce per un argomento così coinvolgente, troviamo una lista di 24 film d’animazione in cui, in vari modi, è presente la morte e poi un elenco di 44 libri da far leggere o da leggere insieme al bambino, libri in cui vi è anche la morte e, come ulteriore aiuto, ci indica l’età migliore del bambino per leggerli.

I primi 9 capitoli hanno una citazione introduttiva pertinente e affrontano le raffigurazioni, i sentimenti, le fantasie, i riti, le paure legate alla morte sempre con l’attenzione rivolta al bambino e al rapporto con lui non trascurando la morte di un animale spesso simbionte del bambino nella sua crescita e la cui perdita provoca un dolore profondo. Infatti, nell’introdurre il libro, è la morte di un cocker spaniel che apre la narrazione, il suo nome è Nano e per Matilde diventa “la stella che più brilla in cielo”. Dal decimo capitolo entriamo nell’analisi del comportamento, delle emozioni, delle contraddizioni entrando nel dettaglio dei comportamenti da tenere, dei problemi di comunicazione anche in funzione dell’età del bambino. Ma non è solo la comunicazione della morte di un affetto che viene affrontata nel libro, anche il bambino che sta morendo o che si sa che dovrà morire è oggetto di attenzione da parte dell’autore che porta a fondo il tema della comunicazione e del dolore.

In sintesi, è un libro che, in modo stringato, senza fronzoli, affronta in profondità e intensamente un tema difficile che inesorabilmente incontriamo nella nostra vita di pediatri ed esseri umani.

Mario Renato Rossi

Farsi male. Variazioni sul masochismo di Vittorio Lingiardi Einaudi, 2025, pp. 224, € 14

Dopo Arcipelago N. Variazioni sul narcisismo (recensito su queste pagine) arriva il volume sul masochismo. Vittorio Lingiardi è psichiatra e psicoanalista e insegna Psicologia dinamica alla Sapienza di Roma. Tiene una rubrica sul cinema, di cui è appassionato, sul Venerdì di La Repubblica e scrive per la Domenica del Sole 24 Ore. Recentemente ha curato, insieme a Nancy McWilliams, la terza edizione del Manuale Diagnostico Psicodinamico PDM-3. Col suo straordinario talento classificatorio e con la disinvoltura e la chiarezza di chi cono-

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sce a fondo la materia l’autore si addentra in questa tendenza tanto universale quanto inconfessabile, insinuandosi nella linea d’ombra che chiama “il confine tra convivenza e connivenza”. La questione è la linea che separa un carattere con tratti masochistici da una patologia masochistica. Il salto è tra disponibilità nei confronti dell’altro e sottomissione, tra bisogno di dipendenza e obbedienza. “Siamo tutti masochisti”, dice Lingiardi, per l’incapacità di porre fine a una relazione sbagliata, per la difficoltà di elaborare una perdita, per l’incapacità di godere di un successo, per l’irresponsabile esposizione a un pericolo. Quali sono i tratti di un disturbo masochistico? Autosabotaggio, autocritica continua ed eccessiva, perseveranza nelle relazioni disfunzionali, resistenza al cambiamento. Si entra nella patologia quando i tratti diventano rigidi e causano problemi a sé e agli altri. Spesso il masochismo non è che l’autopunizione di chi non riesce a vivere all’altezza dei propri ideali, che poi sono proiezioni di aspettative altrui. Lingiardi evidenzia quattro dinamiche del “farsi male”. 1) la coazione a ripetere: una modalità inconscia che ci porta a rifare vecchie esperienze senza ricordarne il prototipo. Ritorna ciò che non è stato compreso né elaborato. 2) il sabotatore interno: la voce interna che rema contro di noi, la parte di noi rimasta fedele alla parte rifiutante del

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genitore, pur di non perdere il legame. Una voce del passato che parla al presente e che critica, svaluta, punisce. 3) l’identificazione con l’aggressore: facciamo nostro il sadismo dell’aggressore e ripetiamo, in forma attiva, quello che abbiamo subito. 4) il falso sé: una maschera che indossiamo precocemente per adattarci alle aspettative dei genitori e del mondo, uno scudo che protegge, mimetizza, simula. Winnicott diceva “è una gioia nascondersi, ma un disastro non essere trovati”.

Tuttavia Lingiardi, psicoanalista relazionale, considerando i bisogni di legame e di contatto come primari rispetto alla ricerca del piacere, legge il masochismo anche come sintomo di speranza perché ci costringe a un continuo lavoro di trasformazione dell’oggetto interno idealizzato e svalutante.

La seconda parte del libro, suggestiva, si occupa delle declinazioni artistiche, letterarie e soprattutto cinematografiche del tema. Dalla Venere in pelliccia di Sacher-Masoch alle Lacrime amare di Petra von Kant di Fassbinder, dall’Estasi di Santa Teresa del Bernini a Phantom Thread (Il filo nascosto) di P.T. Anderson, dall’Ecce Homo di Antonello da Messina a Le onde del destino di Lars von Trier (il grande maestro del masochismo cinematografico). L’ultimo capitolo è dedicato al “nostro masochismo collettivo” e si interroga sul senso dei no-vax, dell’ecoansia e di Trump. In una intervista comparsa sul Venerdì del 23 gennaio Natalia Aspesi gli chiede: ma alla fine cosa è l’inconscio? Lingiardi: “il laboratorio psichico dove si formano e trasformano tanti aspetti della nostra vita: i desideri, le paure e naturalmente i sogni”.

Claudio Chiamenti

Chiara Cuoghi Scrivere il ricordo di una persona cara, amica, collega, è doloroso e curativo. Chiara Cuoghi, morta sabato 24 gennaio 2026, è stata pediatra a Ferrara, ospedaliera prima e di comunità poi. Pediatra di comunità, quella strana realtà tipica della regione Emilia-Romagna in cui il sapere clinico pediatrico opera dotandosi di una lente di comunità, secondo i princìpi della salute pubblica, partendo dai dati. E lei, Chiara, aveva voluto dotarsi degli strumenti per saper leggere la salute della comunità di persone bambine1 della sua azienda. Negli anni ’90 aveva seguito uno dei corsi di epidemiologia e statistica medica organizzati da Adriano Cattaneo e dall’allora “ufficietto” per la cooperazione internazionale del Burlo Garofalo. E lì, a Trieste, Chiara ha trovato una famiglia di affetti e di stima, per come era: gentile, curiosa, disponibile, non giudicante, spiritosa, capace. Oltre alla sua famiglia di origine, la madre e i due fratelli a cui va la nostra vicinanza, e alle colleghe di Ferrara, che con lei sono cresciute, si sono formate e hanno lavorato, un’altra famiglia per Chiara è stata l’APeC, Associazione Pediatria di Comunità, sorella minore di ACP, di cui Chiara è stata una delle colonne. Anche in APeC è stata fedele al suo stile, sempre disponibile nell’impegno, ma mai sotto i riflettori: ne è stata la tesoriera storica, puntuale, affidabile, seria. La ricordiamo per aver pensato, sviluppato e fatto crescere nel tempo il primo sistema di monitoraggio dei dati di prevalenza dell’allattamento regionale condotto secondo le definizioni dell’OMS: dalla prima rilevazione nel 1999, condotta in collaborazione con il prof. Faldella del S. Orsola di Bologna, al successivo perfezionamento del metodo e dell’analisi con il dott. Ronfani, del Burlo. Nel monitoraggio dell’allattamento Chiara ha fatto dialogare le sue passioni e competenze: per l’epidemiologia e l’uso responsabile dei dati e per l’allattamento, che lei sapeva essere non solo un importante determinante di salute di madre e lattante, ma un indicatore della relazione e dello sviluppo emotivo delle nuove famiglie. Con gentilezza e senza protagonismi ci ha salutato senza farci capire la gravità delle sue condizioni. Anche per questa ultima, estrema delicatezza, la ringraziamo. E come per tutte le persone di valore, la sua assenza fisica ci esorterà a continuare a lavorare bene, a gustare buona musica, buon vino, festival di Internazionale, mostre del cinema (Venezia la sua preferita) e a volerci bene, con quella dose di tolleranza e ironia che facilita la vita.

Le colleghe e i colleghi di APeC. 1. L’uso del termine “persona bambina” riconosce, anche attraverso il linguaggio, lo stato di persona portatrice di diritti dei bambini e bambine. Questa formulazione ha il vantaggio ulteriore di essere inclusiva e non necessitare di declinazione al maschile e femminile. Sarebbe piaciuta a Chiara.

FILM

I bambini di Gaza Sulle onde della libertà Rubrica a cura di Italo Spada

Comitato per la Cinematografia dei Ragazzi di Roma

I bambini di Gaza. Sulle onde della libertà

Regia: Loris Lai Musica di Nicola Piovani Con: M. Hamdan, M. Fridel, T.R. Harries, L. Khoudri, Q. Gdeh Italia, Belgio, USA 2024 Durata: 113’

Non tutti i film iniziano con la prima inquadratura.

A volte, per creare il clima giusto, basta una nota, un rumore, il buio, una frase. Come ne I bambini di Gaza, tratto da un racconto lungo di Nicoletta Bortolotti e scelto da Loris Lai per il suo debutto nella regia. Dopo i titoli di testa, rimbombano spari ed esplosioni e le didascalie ci proiettano su quello che avveniva nel 2003 nella Striscia di Gaza, dove era in corso la rivolta popolare con lanci di pietre (Intifada), insediamenti israeliani stazionavano in prossimità di Gaza City e il 43% della popolazione aveva meno di 14 anni. Storia di ieri che, dopo oltre venti anni, non smette di essere anche cronaca di oggi. È in questo teatro di guerra che vivono l’undicenne palestinese Mahmud e la sua giovane madre Farah, vedova di un martire della resistenza. Per sopravvivere ad allarmi, bombardamenti e coprifuoco, i due sbarcano il lunario tenendosi lontani dalla politica e vendendo mazzi di timo, ma i conflitti sono ciechi e non tengono in considerazione il sesso, l’età, le condizioni di vita. Mahmud, a differenza di altri suoi coetanei, non ama “giocare alla guerra” e al calcio; preferisce andare a mare e cavalcare le onde con la tavola da surf. L’incontro con chi condivide la stessa passione potrebbe diventare amicizia se non ci fosse qualcosa di strano nel comportamento di quel ragazzo sconosciuto: il suo veloce allontanarsi dalla spiaggia dopo aver surfato. Mahmud si incuriosisce e lo pedina. Scopre che vive in uno stanziamento vicino ai posti di blocco, che si chiama Alon ed è figlio unico di una coppia di ebrei. Come dire un pericoloso “nemico” da tenere lontano. Tutto cambia con l’arrivo di Dan, ex campione di surf che ha subito un infortunio e si trova temporaneamente a Gaza per riportare a casa il corpo della sorella, morta sotto i bombardamenti mentre prestava servizio come medico volontario. Grazie ai consigli di Dan, Mahmud e Alon apprendono i segreti dello sport che li accomuna e, soprattutto, un’importante lezione di vita: nel mare della libertà e dell’amicizia non esistono differenze etniche e bastano la volontà e una seria applicazione per riuscire a cavalcare le onde dell’odio.

Questa “storia di pace e di speranza”, come l’ha definita il regista, invita a non dimenticare una tragedia che va avanti da decenni. L’attacco terrorista di Hamas del 7 ottobre del 2023 e la feroce risposta di Israele hanno complicato la pacifica convivenza tra due Stati e moltiplicato distruzioni e vittime. Più di

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quarantamila morti e centomila feriti gravi nella sola Striscia di Gaza, ospedali, scuole, edifici e campi profughi distrutti, milioni di sfollati, emergenza alimentare e sanitaria, bambini orfani e mutilati, traumi psicologici… Allarghiamo la panoramica per inquadrare altre parti del mondo: Myanmar, Sudan, Etiopia, Nigeria, Burkina Faso, Libano, Iran, Libia, Yemen, Birmania, Ucraina, Russia…

Enti come l’ACLED e lo IED ci informano che “attualmente nel mondo sono in corso 56 conflitti – il numero più alto dalla Seconda Guerra Mondiale – che coinvolgono direttamente o indirettamente almeno 92 Paesi e hanno costretto oltre 100 milioni di persone a migrare. Negli ultimi cinque anni, gli episodi o eventi violenti associabili a situazioni di conflitto sono quasi raddoppiati, passando da oltre 104.000 nel 2020 a quasi 200.000 nel 2024 (di cui metà rappresentati da bombardamenti). Questi eventi hanno causato oltre 233.000 decessi nel solo 2024, una stima che, purtroppo, è molto probabilmente al ribasso.”

“Le guerre – ha detto Gino Strada – appaiono sempre inevitabili, specialmente quando per anni non si è fatto nulla per evitarle”.

Loris Lai – pur esagerando con la ripetizione di momenti visionari, metafore, retorica – ci dice che, per fare qualcosa, non è indispensabile ricoprire rilevanti ruoli politici. Dan, Mahmud e Alon, ognuno a modo proprio, suggeriscono gesti semplici per non annegare nell’indifferenza e sopravvivere. C’è un litorale facilmente raggiungibile da tutti dove incontrarci, dialogare, tenerci per mano, superare gli ostacoli, costruire la pace, amare veramente il prossimo come noi stessi: la nostra coscienza. È Mahmud, a nome di molti altri bambini dentro e fuori lo schermo, a indicarci la strada e a pronunciare la frase conclusiva di questo racconto di formazione: sulla terraferma “ti sembra di vivere in prigione, in acqua non ci sono più confini”.

Frase conclusiva? Alt! Non tutti i film finiscono con la parola FINE e i titoli di coda.

Prima di lasciare la sala leggiamo: “Questo film con le voci piene di speranza dei bambini palestinesi e israeliani sarà un grande contributo alla formazione nella fraternità, l’amicizia sociale e la pace. Firmato: Papa Francesco.”

Non capita spesso leggere una minirecensione filmica firmata da un Papa. Lo immaginiamo nei giardini vaticani, sull’altare, nella cappella privata, affacciato al balcone per benedire i fedeli, con il breviario e il rosario in mano… Pensarlo davanti a uno schermo mentre vede un film – bisogna ammetterlo – è una novità.

Chi glielo ha consigliato? Con chi l’ha visto?

Non abbiamo elementi per rispondere alla prima domanda; sappiamo, però, che l’ha visto con tutti gli spettatori che riflettono su quanto sta accadendo e sono d’accordo con lui quando afferma che “con tutte le guerre che ci sono nel mondo si può parlare di una terza Guerra Mondiale a pezzi.”

Lo sappiamo perché, davanti allo schermo e al suo fianco, ci siamo anche noi.

italoepifaniospada@gmail.com

QUADERNI ACP 3/2026

Candidati al consiglio direttivo nazionale ACP Elezioni 2026

Francesco Accomando

Sono nato a Varese il 15 agosto 1990 e mi sono laureato in Medicina e Chirurgia all’Università degli Studi di Milano nel 2018. La scelta di orientarmi verso la pediatria non è stata immediata ma è maturata nel tempo attraverso le esperienze lavorative dei primi anni dopo la laurea, vissuti in pieno periodo pandemico.

Dal novembre 2021 frequento la Scuola di Specializzazione in Pediatria dell’Università di Bologna, un percorso che si concluderà nel corso del 2026.

Dal 2025 lavoro come dirigente medico presso la UO di Pediatria dell’Ospedale Morgagni-Pierantoni di Forlì. I miei interessi sono rivolti alla pediatria generale e d’urgenza, con particolare attenzione ad alcuni ambiti specialistici, tra cui la reumatologia pediatrica. Nutro inoltre un interesse particolare per l’ecografia pediatrica come supporto diagnostico al letto del paziente, ambito nel quale ho cercato di valorizzare e trasferire anche l’esperienza precedentemente maturata nell’ecografia polmonare dell’adulto.

Ho incontrato l’ACP proprio durante il mio percorso formativo: dal 2022 sono socio ACP e dal 2025 faccio parte del comitato di redazione di Quaderni acp. Sono inoltre corresponsabile della rubrica “A colpo d’occhio” sul sito dell’associazione, un lavoro che apprezzo per la sua dimensione divulgativa e formativa rivolta ai colleghi. Mi piace scrivere a partire da ciò che vedo nella pratica clinica quotidiana, perché considero la condivisione non solo un modo per trasmettere ciò che si osserva e si apprende, ma anche uno strumento per studiare, organizzare il pensiero e riflettere su ciò che l’esperienza clinica insegna.

Giulia Cangiano

Laureata in Medicina e Chirurgia nel 2010 presso l’Università La Sapienza di Roma, dopo la laurea ha conseguito il Master Universitario di 2° livello in Emergenze Pediatriche presso la stessa università ed ha lavorato come ricercatrice per un anno presso l’Inselspital di Berna (Svizzera) con contratto di ricerca in ambito pneumologico pediatrico.

Nel 2018 si è specializzata in Pediatria con superspecialità in Pneumologia Pediatrica trascorrendo gli ultimi 18 mesi di formazione presso l’Università di Verona con tesi presso il reparto di Fibrosi Cistica in collaborazione con l’Università di Roma. Sia la tesi di laurea che di specializzazione hanno riguardato la bronchiolite e le sue conseguenze nel tempo sui bambini. Durante gli anni di formazione in medicina e durante la specializzazione, ha collaborato alla stesura di diversi articoli pubblicati su riviste internazionali.

Successivamente alla laurea si è iscritta alla European Respi�ratory Society (ERS) partecipando attivamente sia come mo� deratriche che come relatrice ai congressi europei dal 2010 al 2018. In questi anni e fino ad oggi revisore per la stessa società di articoli scientifici in campo pneumologico pediatrico.

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Dal 2010 iscritta alla SIMRI (Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili) ha partecipato diverse volte sia come relatrice che come moderatrice ai congressi nazionali e ha mantenuto un ruolo attivo nella società fino ad oggi.

Titolare prima di incarichi provvisori (dal 2018) e poi di incarico definitivo dal 2021 come pediatra di libera scelta, si è iscritta in ACP con collaborazione attiva in ACP Verona dal 2018, attualmente presidente del gruppo veronese (da gennaio 2025).

Ha approfondito le conoscenze sulla fisiologia del bambini e sulla medicina preventiva partecipando al corso Brazelton e a corsi di sostegno sull’allattamento. Nel 2025 ha contribuito alla diffusione della campagna sull’uso corretto della plastica per i bambini con il comune di Verona e alla creazione del progetto “Sciroppo di teatro” (già esistente presso la regione Emilia-Romagna) nella realtà veneta, come parte del progetto la “Cultura come cura”.

Daniele De Brasi

Ripensare il pediatra del futuro: uno sguardo allargato alla salute dei bambini. Mi è piaciuto pensare di poter riscrivere questa storia (questa è la mia terza candidatura al direttivo) iniziando dal titolo di presentazione della mia proposta. Ho “rubato” l’incipit del titolo del Congresso nazionale 2026 perché credo che significhi molto nella storia di ACP, soprattutto per chi come me la vive da circa 25 anni, e che ha visto la nostra Associazione talora vacillare ma mai cadere sotto i colpi della “new generation” (nuovi modelli culturali, nuovi modi di fare formazione e informazione, nuovi mezzi di comunicazione). E vorrei accettare assieme al Direttivo vecchio e nuovo questa sfida, difficile e avvincente al tempo stesso, provando ad accelerare il rinnovamento, ma guidandolo nei binari della cultura e nel rispetto del sapere, per evitare facili derive che stravolgano il senso stesso dell’Associazione. Sono certo che l’attuale Direttivo e quello che verrà sapranno fare bene questo lavoro. Alcune novità di sostanza necessarie per la stabilità dell’Associazione sono già state adottate (vedi ad esempio l’interruzione della produzione cartacea di Quaderni), a cui noi tutti siamo stati affezionati ma che si sono rese necessarie per ragioni di opportunità contingente. Ma nello stesso ambito, la consapevolezza del cambiamento ha portato a traghettare l’Associazione verso una nuova forma giuridica (Associazione di Promozione Sociale), che servirà non solo a trovare risorse, ma anche a modificare il modo di stare in campo. E questa forse è stata per me la molla principale, un modo in cui riuscire a contribuire alla innovazione dall’interno, col pensiero della programmazione di progetti e la concretezza dell’impegno per realizzarli. Sono pronto ad accettare questa sfida di un’ACP 3.0, che sappia navigare sul web senza perdere la rotta.

Largo ai giovani, naturalmente, ma sento ancora di poter dare il mio contributo con il vostro consenso, soprattutto se accanto ai giovani serve esperienza e ancora voglia di fare.

Alberto Ferrando

La mia attività professionale si è sviluppata cercando di integrare l’esperienza clinica con l’impegno nel coordinamento della pediatria territoriale, la ricerca di una rete tra ospedale e territorio, la comunicazione scientifica tra colleghi e la divulgazione alle famiglie.

Dall’ospedale alla pediatria di famiglia. Ho iniziato il mio percorso presso l’Istituto G. Gaslini di Genova, occupandomi di cardiologia pediatrica. Negli anni ’80 ho diretto il Laboratorio di Ecocardiografia della Clinica Pediatrica R dell’Università di Genova, unico laboratorio in quegli anni in Liguria. Successivamente, la mia attività si è spostata sul territorio: ho lavorato come pediatra nelle comunità e come pediatra di famiglia per 38 anni, un periodo che mi ha permesso di conoscere a fondo le

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necessità quotidiane dei bambini e delle loro famiglie. Ho operato inizialmente come pediatra singolo e, negli ultimi 10 anni, in pediatria di gruppo. Attualmente proseguo l’attività come pediatra libero professionista e mantengo un impegno nella formazione presso l’Università di Genova dal 2011. Sono autore e coautore di oltre 100 pubblicazioni scientifiche.

Impegno associativo e coordinamento. Nel 1995 ho partecipato alla fondazione dell’Associazione Pediatri Liguri (APEL), di cui sono stato Presidente o Vicepresidente per circa trent’anni, incarico che ricopro tuttora in qualità di Presidente. Sono inoltre Consigliere della Società Italiana di Pediatria (SIP), sezione ligure, di cui sono stato in passato Presidente. Ho cercato di favorire la collaborazione tra colleghi utilizzando mailing list, gruppi di discussione e il sito www.apelpediatri.org, convinto che la condivisione delle informazioni sia fondamentale per il nostro lavoro. Sono stato Consigliere Nazionale ACP. Gestisco un forum di discussione tra pediatri, autonomo, gratuito e senza alcun tipo di sponsorizzazione, collegato al sito www.apel-pediatri.org.

Divulgazione e ruoli istituzionali. Ho cercato di contribuire alla informazione e all’educazione sanitaria scrivendo 4 libri rivolti ai genitori e collaborando con testate giornalistiche come Il Secolo XIX e La Repubblica e con emittenti televisive locali. Sul piano istituzionale, sono stato Consigliere Comunale a Genova (1997-1999) e ho ricoperto incarichi nell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri, tra cui la vicepresidenza per la provincia di Genova e la Presidenza della Federazione Regionale della Liguria. Sono stato componente della Commissione Nazionale della formazione continua (commissione ECM).

Ricerca e intelligenza artificiale. Il mio attuale ambito di approfondimento riguarda l’impiego dell’intelligenza artificiale in pediatria. Faccio parte della Commissione AI dell’Ordine dei Medici, dove studio come queste tecnologie possano supportare l’organizzazione del lavoro clinico, la formazione e la ricerca, con l’obiettivo di semplificare i compiti gestionali e far recuperare tempo da dedicare alla relazione diretta e l’ascolto dei pazienti.

Mettere questa esperienza a disposizione del consiglio dell’ACP rappresenta per me un’opportunità di confronto e di crescita comune all’interno della nostra comunità professionale.

Monica Ghezzi

Sono nata a Napoli il 4 aprile 1963. Mi sono laureata e specializzata in Pediatria con lode presso l’Università Federico II di Napoli. Ho svolto l’attività di pediatra delle cure primarie prima in un territorio a rischio sociale del napoletano e poi, dal 2008 a oggi, a Trento.

Mi sono appassionata ai temi della formazione medica grazie all’incontro con il prof. Renzo Gallini, ho partecipato a diversi percorsi formativi in questo ambito e nel 2019 conseguito un Master in “Metodologie tutoriali e dell’insegnamento clinico nelle professioni sanitarie e sociali” presso l’Università di Verona.

Attualmente ho un contratto di docenza presso il Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria dell’Università di Verona, sono tutor e docente presso la Scuola di Medicina Generale di Trento e tutor per il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia di Trento.

Mi interesso di nutrizione pediatrica, tematica fondamentale per le cure primarie pediatriche, per la quale ho seguito progetti di ricerca in collaborazione con la Fondazione Bruno Kessler di Trento e l’Istituto Nazionale Migrazione e Povertà del Ministero degli Interni. Ho fatto parte del gruppo nutrizione ACP. Nel 2023 ho costituito il gruppo trentino della ACP, con l’obiettivo di costruire una casa comune per gli iscritti ACP e provare a realizzare insieme progetti e occasioni di condivisione. Con il gruppo ACP Trentino abbiamo realizzato nel marzo 2026 un convegno sull’utilizzo degli schermi in età evolutiva e avviato una collaborazione con il progetto Custodi Digitali.

Sono appassionata di danza e di musica e ho una lunga attività in cori polifonici.

SAVE THE DATE 38° Congresso Nazionale dell’Associazione Culturale Pediatri A.P.S. Roma, Istituto Superiore di Sanità – Aula Pocchiari 5–6 novembre 2026 www.acp.it L’Associazione Culturale Pediatri A.P.S. è lieta di annunciare che il 38° Congresso Nazionale ACP si terrà a Roma, presso la prestigiosa sede dell’Istituto Superiore di Sanità, che ringraziamo per aver accolto la nostra richiesta di ospitare le giornate congressuali.

Una sede di grande valore simbolico e scientifico, che rappresenta un importante riconoscimento per il percorso culturale e professionale che da sempre contraddistingue l’ACP. Il Congresso affronterà temi centrali per la pediatria contemporanea, tra cui: – promozione dell’allattamento e prevenzione delle malattie croniche, – salute mentale e adolescenza, – dermatologia pediatrica, – dolore, abuso e tutela del minore, – ambiente e salute, – formazione, specializzandi e confronto clinico.

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Vi invitiamo fin d’ora ad annotare le date in agenda.

Siamo lieti di condividere con voi un risultato importante per la nostra Associazione.

Il 3 dicembre 2025, a un anno esatto dall’avvio del percorso di trasformazione, abbiamo completato la costituzione dell’ACP come Associazione di Promozione Sociale (APS) e ottenuto l’iscrizione al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore (RUNTS). Un traguardo che rafforza la nostra identità e il nostro impegno nel promuovere una cultura pediatrica attenta ai diritti, alla salute e al benessere di bambine, bambini e adolescenti.

Ognuno di voi, con la propria adesione all’ACP, ha contribuito a far crescere un progetto iniziato 52 anni fa e che continua oggi con rinnovato slancio.

Da quest’anno sarà inoltre possibile sostenere l’Associazione anche tramite il 5×1000, uno strumento prezioso per consolidare le nostre attività.

Grazie a tutte e tutti voi!

Editorial 97 Screening: addressing the challenges Dante Baronciani

Bimonthly magazine of Associazione Culturale Pediatri xxxiii, 3, May-June 2026 redazione@quaderniacp.it

Info parents 98 Conscious and eco-friendly parenting: Buy less, choose well – clothing Antonella Salvati, Angela Di Ianni, Sofia Fioravanti

Research 99 Survey of a sample of paediatricians members of the Italian Paediatric Society (SIP) and the Paediatricians’ Cultural Association (ACP)

Giacomo Toffol, Simona Vecchi, Franca Rusconi, Luciana Indinnimeo, Laura Reali

Research letter 102 Dog-tors and a cat! Humans and animals within a pet therapy project

Silvia Corvini, Raffaella Pirini, Michela Vestrucci, Elena Vetri, Enrico Valletta

A window on the world 106 We Do Care: chronicle of a health and humanitarian emergency. The appeal by Minnesota doctors against the politics of fear Sergio Conti Nibali

A close up on progress 107 Acute lymphoblastic leukaemia in children: how treatment has changed over the last ten years (and what paediatricians need to know today). From standard chemotherapy to precision medicine Maurizio Aricò, Valentino Conter

Learning with young people 112 Spontaneous Pneumomediastinum in an adolescent: a case report Giulia Bartolotta, Angela Montesanto, Davide Tella, Enrico Catania, Giovanni La Cagnina

Appraisals 117 The use of Artificial Intelligence for training in counselling and Brief Motivational Interviewing. A clinicalrelational simulator to support breastfeeding and responsive parenting in the first 1000 days Angela Giusti, Francesca Zambri

124 Neonatal charts compared: variations in AGA, SGA, and LGA classification

Elena Spada, Sara Tunesi, Antonio Giampiero Russo

Genetics for non-genecitists 127 Paediatrics and disability

Adalgisa Fastuca, Angelo Selicorni

Around narration 131 My journey along the Milky Way Micol Bacchini

132 Relaxing’ neonatal therapies, in a ‘Spirit of Selfless Love’ Dino Pedrotti

History and ethics of medicine 135 The “Arcuccio” and Infant Sleep Safety: Historical Evolution and Contemporary Recommendations Sara Patuzzo Manzati, Nicolò Nicoli Aldini, Giancarlo Cerasoli

Epiquaderni 139 From the journal Epidemiologia e Prevenzione, a reading recommendation for ACP paediatricians Giacomo Toffol

140 Books 142 Movies 143 Stand for election to the ACP

national executive committee in 2026

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP

Via Filippo Garavetti 12 07100 Sassari (SS) www.acp.it

La quota d’iscrizione per l’anno 2026 è di 130 euro per i medici, 30 euro per gli specializzandi, 30 euro per il personale sanitario non medico e per i non sanitari.

Il versamento può essere effettuato attraverso una delle modalità indicate sul sito www.acp.it alla pagina «Come iscriversi».

Se ci si iscrive per la prima volta occorre compilare il modulo per la richiesta di adesione e seguire le istruzioni in esso contenute, oltre a effettuare il versamento della quota come sopra indicato.

Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista bimestrale Quaderni acp, le pagine elettroniche di Quaderni acp e la newsletter mensile Appunti di viaggio. Hanno anche diritto a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino; a uno sconto del 50% per l’abbonamento alla rivista Epidemiologia & Prevenzione; a uno sconto sull’abbonamento a Uppa (se il pagamento viene effettuato contestualmente all’iscrizione all’ACP).

Gli iscritti possono usufruire di iniziative di aggiornamento e formazione a quota agevolata. Potranno anche partecipare ai gruppi di lavoro dell’Associazione.

Maggiori informazioni sono disponibili sul sito www.acp.it.