51 Genitorialità consapevole ed ecosostenibile: acquistare meno, scegliere meglio
Antonella Salvati, Angela Di Ianni, Sofia Fioravanti
Ricerca
52 Comportamenti autosoppressivi e autolesivi negli adolescenti. I ricoveri in due reparti pediatrici nel decennio 2016-2025
Enrico Valletta, Francesco Accomando, Chiara Gianfelici, Melodie O. Aricò, Mariella Allegretti, Alessandra Amadi, Maddalena Duca, Nicoletta de Rosa, Martina Fornaro
Research letter
56 Insieme verso la crescita. Progetto pilota di collaborazione tra pediatra e psicologo nel sostegno della genitorialità e del neurosviluppo
61 Anchiloglossia e allattamento: davvero tutto così bianco o nero?
Maria Enrica Bettinelli, Elena Uga
Osservatorio internazionale
67 La vaccinazione universale contro il Rotavirus. Nuove evidenze su sicurezza, efficacia e protezione indiretta a supporto delle raccomandazioni della WHO-OMS
Fabio Capello
Imparare con i giovani
69 Ascessi profondi del collo: un problema emergente. Sfide diagnostiche e terapeutiche
L. Salcuni, F. Iannone, A. Messa, V. Greco, V. Miani, A. Bellomo, C.M.N. Bisceglia, V. Santoiemma, C. Raguseo, C. Cafagno, O. Li Moli, Melodie O. Aricò, D. Caselli
75 La salute oltre le barriere
Roberta Memoli
Il caso che insegna
79 Occhio all’occhio: un raro caso di trombosi della vena oftalmica
Giuseppe Paviglianiti, Francesco Pollari, Floriana Di Marco, Angelo Spataro
82 La crisi celiaca come possibile esordio di malattia
Giancarlo Cerasoli, Francesco Accomando, Benedetta Mainetti, Paola Fernicola, Enrico Valletta
Narrative e dintorni
85 Diventare grandi con disabilità gravi: aspetti psicologici della transizione
Simona Spinoglio
Il pediatra e le sfide educative
87 I terribili due
Elena Ravazzolo
Epiquaderni
90 Dalla rivista Epidemiologia & Prevenzione, un invito alla lettura per i pediatri ACP. Numero 4-2025
Giacomo Toffol
Info
91 Disabilità: appello di Unicef Italia
91 Minori stranieri non accompagnati
91 Tutela dei minori online
92 Lo smantellamento del CDC
Libri
93 Luca Nicoli, In caso di adolescenza rompere il vetro
93 Roberto De Vogli, Empatia selettiva
94 Paola Zannoner, Le fiabe non servono a niente
94 Stephen King, Maurice Sendak, Hänsel e Gretel
Congressi in controluce
95 Oltre il confine. Milano, 6-8 novembre 2025 XVII Congresso SIMGePeD
95 Anita – L’infanzia prima. Una nuova sfida a favore dei bambini e delle bambine
96 Educazione all’affettività e alla sessualità: voci ed esperienze dei territori
Norme redazionali per gli autori
I testi vanno inviati alla redazione via e-mail (redazione@quaderniacp.it) unitamente alla dichiarazione che il lavoro non è stato inviato contemporaneamente ad altra rivista.
Per il testo, utilizzare carta non intestata e carattere Times New Roman corpo 12 senza corsivi; il grassetto va usato solo per i titoli. Le pagine vanno numerate. Il titolo (in italiano e inglese) deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo e sintetico. Può essere modificato dalla redazione. Vanno indicati l’istituto/ente di appartenenza e un indirizzo di posta elettronica per la corrispondenza. Gli articoli vanno corredati da un riassunto (abstract) in italiano e in inglese, ciascuno di non più di 1000 caratteri (spazi inclusi). La traduzione di titolo e abstract può essere fatta, su richiesta, dalla redazione. Non occorre indicare parole chiave.
Negli articoli di ricerca, testo e riassunto vanno strutturati in “Obiettivi”, “Metodi”, “Risultati”, “Conclusioni”.
I casi clinici per la rubrica Il caso che insegna vanno strutturati in: “La storia”, “Il percorso diagnostico”, “La diagnosi”, “Il decorso”, “Commento”, “Cosa abbiamo imparato”.
Tabelle e figure vanno poste in pagine separate, una per pagina. Ciascun elemento deve presentare una didascalia numerata progressivamente; i richiami nel testo vanno inseriti in parentesi quadre, secondo l’ordine di citazione.
Casi clinici ed esperienze non devono superare i 12.000 caratteri (spazi inclusi), riassunti compresi, tabelle e figure escluse. Gli altri contributi non devono superare i 18.000 caratteri (spazi inclusi), compresi abstract e bibliografia (casi particolari vanno discussi con la redazione). Le lettere non devono superare i 2500 caratteri (spazi inclusi); se di lunghezza superiore, possono essere ridotte d’ufficio dalla redazione.
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Il filo rosso
Stefania Manetti Presidente ACP
Un bilancio sociale non è un adempimento. È una presa di parola.
Scriverlo, per l’Associazione Culturale Pediatri, significa assumersi una responsabilità pubblica: dire chi siamo, da dove veniamo e in che direzione scegliamo di andare. Significa esporsi, rendere leggibili le scelte, accettare il confronto. Il recente passaggio formale ad Associazione di Promozione Sociale (APS) non segna l’inizio di qualcosa di nuovo, ma rende finalmente visibile e riconoscibile un percorso che l’ACP ha intrapreso da tempo: quello di una pediatria che non separa la clinica dalla cultura, né la cura individuale dalla responsabilità sociale.
Diventare APS non è stato un atto meramente formale, né un semplice adeguamento normativo. È stato piuttosto il riconoscimento di una pratica già in essere, di un modo di stare nella professione che ha sempre considerato la salute come un fatto complesso, intrecciato alle condizioni sociali, culturali, ambientali ed economiche in cui bambine, bambini e famiglie vivono. In questo senso, il bilancio sociale è uno strumento coerente con la nostra storia: non un esercizio autoreferenziale, ma un’occasione di restituzione e di responsabilità.
Ci siamo chiesti, mentre lavoravamo a questo bilancio, che cosa renda davvero “sociale” il lavoro di un’associazione di pediatri. La risposta non sta soltanto nei numeri, nei progetti o nelle attività rendicontate. Sta nel modo in cui pensiamo la salute, nel modo in cui scegliamo di praticarla e di difenderla ogni giorno. Sta nella capacità di interrogarci sul contesto in cui lavoriamo, sulle disuguaglianze che attraversano l’infanzia e l’adolescenza, sulle condizioni che rendono possibile – o impossibile – la cura. Sta, soprattutto, nella consapevolezza che il nostro lavoro non è mai neutro. L’ACP è un’associazione viva, e lo è perché vive delle relazioni che la attraversano. Le idee nascono dai soci e dalle socie, dai gruppi locali, dai referenti regionali, dai confronti nei territori, dai bisogni che emergono nella pratica quotidiana. Nascono anche dalle alleanze costruite nel tempo con associazioni, istituzioni e professionisti di altre discipline che condividono con noi l’obiettivo di promuovere la salute di bambine, bambini e famiglie. Non si tratta di una somma di iniziative isolate, ma di un lavoro collettivo che trova senso proprio nella sua dimensione condivisa.
Negli ultimi anni, il lavoro multidisciplinare e settoriale ha rappresentato il filo rosso che ha tenuto insieme le attività dell’ACP. Un filo che attraversa la formazione, la produzione culturale, i progetti istituzionali, le collaborazioni nazionali ed europee, le prese di posizione pubbliche. Un filo che non procede in linea retta, ma che si intreccia, si rafforza, a volte si tende, senza mai spezzarsi. È in questa trama che l’ACP ha costruito la propria identità, mantenendo uno sguardo critico e autonomo anche nei contesti istituzionali.
Questo è anche un tempo particolare per la vita associativa. Accanto a una fase di intensa e stimolante attività, viviamo un passaggio generazionale che richiede attenzione, ascolto e cura. È un momento delicato, che chiama ciascuna e
ciascuno di noi a una responsabilità doppia: essere testimoni consapevoli di una storia e, allo stesso tempo, facilitatori di un rinnovamento necessario. Prendersi cura dell’ACP oggi significa accompagnare questo passaggio, custodirne il senso, renderlo abitabile per chi arriva ora.
Il racconto che segue non è un elenco delle cose fatte. È il tentativo di seguire il filo rosso che, dal 1974, continua a orientare le nostre scelte. Un filo che lega la promozione della cultura pediatrica alla difesa dei diritti, la formazione alla presa di parola pubblica, la clinica alla giustizia sociale. La promozione della cultura pediatrica resta uno degli obiettivi fondanti dell’ACP. Si traduce in percorsi formativi, webinar, pubblicazioni, strumenti pensati per essere accessibili e condivisibili. Ma soprattutto si traduce in uno stile: quello di una pediatria che non rinuncia alla complessità, che accetta il confronto, che riconosce il valore dei saperi diversi. I webinar sono stati, in questo senso, luoghi di incontro prima ancora che contenitori di contenuti: spazi di pensiero condiviso, nati dal lavoro di gruppi di socie e soci e arricchiti dal confronto interdisciplinare. Accanto alla formazione, un altro filo rosso attraversa il nostro lavoro: le cinque priorità dell’ACP, ossia la riduzione delle disuguaglianze, la salute mentale, il rapporto tra ambiente e salute, il sostegno alla genitorialità, il benessere degli operatori. Non priorità astratte, ma criteri che orientano scelte e alleanze.
È dentro questa cornice che si collocano le collaborazioni con l’Istituto Superiore di Sanità e la partecipazione a progetti nazionali ed europei. Il lavoro sulla Nurturing Care, il progetto “4-e-Parent” e la partecipazione alla joint action europea sulle malattie croniche non trasmissibili mostrano come la promozione della salute possa diventare azione concreta nei territori, senza perdere profondità culturale. Anche il protocollo di intesa con la SIP va letto in questa prospettiva: non come un atto formale, ma come uno spazio di confronto su temi complessi e talvolta scomodi. Alleanze che non cancellano le differenze, ma le rendono feconde. Il cuore dell’ACP restano i gruppi di lavoro. È lì che la clinica si intreccia con i diritti, che l’esperienza quotidiana diventa pensiero condiviso, che la pediatria si confronta con la complessità del presente.
Un ruolo fondamentale è svolto anche dagli organismi associativi, dai referenti regionali e dai gruppi locali. In un tempo in cui il lavoro associativo è sempre più faticoso, il loro impegno nel mantenere vivo il legame con i territori e nel coinvolgere nuove generazioni rappresenta una risorsa essenziale. Così come lo è la riflessione sulla comunicazione, che riguarda il modo in cui l’associazione dialoga al proprio interno e verso l’esterno.
Questo bilancio sociale non è una conclusione. È un invito. In un tempo in cui la pediatria rischia di essere ridotta a prestazione e solitudine professionale, l’ACP afferma che la cura è un fatto collettivo. Richiede pensiero condiviso, presenza nei territori, alleanze capaci di incidere sulle condizioni di salute di bambine, bambini e famiglie. Questo bilancio chiede a ciascuna e ciascuno di noi di non restare spettatore: di abitare l’associazione, di partecipare ai gruppi di lavoro, di sostenere le scelte comuni, di portare nei contesti quotidiani una pediatria che non rinuncia alla propria responsabilità sociale.
Il filo rosso che attraversa la storia dell’ACP non si mantiene da solo. Va tenuto, intrecciato, talvolta rimesso in tensione, o anche posizionato verso nuovi sentieri. È un lavoro che riguarda tutte e tutti noi.
presidente@acp.it
Betlemme: un campo da calcio per vivere
Leonardo Speri
Psicologo, psicoterapeuta, psicosocioanalista
L’editoriale Io esco a giocare: una ricetta per la salute di Francesco Tonucci e altri, nel numero di dicembre 2025, rende superfluo ricordare al lettore di Quaderni acp il significato e l’importanza del gioco libero per bambine e bambini nel loro percorso per lo sviluppo. Così come non dovrebbe aver bisogno di essere sensibilizzato con ulteriori richiami all’art. 31 della Convenzione ONU sui Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza del 1989, ratificata da Israele nel 1991 e nel 2014 anche dalla Palestina, una volta ammessa all’ONU come Stato Osservatore nel 2012. In realtà suona un po’ piccola cosa chiedere aiuto per salvare un campo da calcio sotto assedio, sperando di essere ancora in tempo, in nome del diritto al gioco e alla salute di quei 250 tra bambine e bambini per i quali, oggi come ormai da anni, è l’unico spazio in cui possono correre, saltare, “semplicemente essere bambini”. Un campo dove possono anche allenarsi a un calcio di livello grazie all’“Aod Football Academy” 1 , fondata nel 1968, con una lunga tradizione di sostegno ai giovani rifugiati e un programma che combina l’allenamento fisico con il supporto psicosociale, insegnando il lavoro di squadra, la disciplina e la perseveranza in un ambiente segnato da traumi e instabilità” 2
Siamo nel campo profughi di Aida 3 , a Betlemme, che dalla sua fondazione dopo la Nakba del 1948 ha visto crescere la popolazione a più di 5500 persone, stipate in un’area che nel 1950 ne ospitava 1200. Il campo da calcio e le sue piccole infrastrutture, su un terreno della chiesa Armena, sono sovrastati dai primi anni Duemila, come altri rioni di Betlemme, dal muro di separazione alto 8-9 metri. Il campo sportivo, che fino a ieri non ha rappresentato motivo di attenzione, negli ultimi mesi è diventato improvvisamente cruciale per la sicurezza degli occupanti israeliani ed è sotto un ordine di demolizione. Per la sicurezza. La sicurezza, un mantra ormai globale, da decenni qui è il pretesto per scavalcare ogni regola, autorizzare ogni azione anche la più criminale e contemporaneamente svilire il diritto e le istituzioni internazionali, le stesse a cui ci si è associati e promesso fedeltà ratificando la Convenzione dei Diritti dell’Infanzia e le altre principali convenzioni e istituzioni internazionali.
Poca cosa un campo da calcio davanti al persistere del genocidio a Gaza, nonostante tregua e pace sbandierate. Non è più l’art. 31 della Convenzione, è il suo fondamento a essere violato, l’art. 6: “Gli Stati parti riconoscono che ogni fanciullo ha un diritto inerente alla vita. Gli Stati parti assicurano in tutta la misura del possibile la sopravvivenza e lo sviluppo del fanciullo” 4 .
La futura distruzione del campo di calcio di Aida, per ora rimandata grazie all’attenzione internazionale, è solo uno scampolo della annosa, sistematica espropriazione di terre, case e vita da parte dell’occupazione israeliana in territorio palestinese. Anche qui poca cosa rispetto a interi campi profughi rasi al suolo come a Jenin e a Tulkarem, allo
stillicidio quotidiano nella valle del Giordano o a MassaferYatta, fino agli assalti distruttivi dei coloni spalleggiati dall’esercito, aumentati a dismisura ovunque in Cisgiordania su persone, case, alberi e coltivazioni. Ovunque bambine e bambini, se non uccisi quanto a Gaza, quotidianamente terrorizzati. È poca cosa il campo da calcio di Aida, ma è pur sempre qualcosa ed è tantissimo per quella comunità. Viviamo giorni di impotenza nei quali la solidarietà non riesce ad andare al di là della partecipazione a proteste o della sottoscrizione di documenti e petizioni. Tutte iniziative che non sembrano incidere – oggi – su quanto succede. Tuttavia chi vive in Palestina ci assicura che hanno un senso e un peso, fanno sentire riconosciuti, meno soli e aiutano a resistere e persistere pacificamente e risolutamente a rimanere, che poi è il significato della parola sumud entrata nel lessico di molti. Resistere e continuare a vivere, come e meglio che si può. Nell’editoriale di Tonucci si cita Di Gennaro circa “la scomparsa del gioco” 5 . Il suo articolo parla di scomparsa dell’infanzia e gioco adultizzato come dinamiche che stanno interessando le moderne società, con effetti negativi sul benessere dei più piccoli. Chi visita la Palestina, dove la demografia è di segno diametralmente opposto e dove i bambini sono bambini e a gruppi riempiono di vita ogni spazio agibile, scopre tutto il valore che viene loro dato, tocca con mano il paradosso di una vitalità che ancora molto ha da insegnarci e di una distruttività di cui rischiamo ogni giorno di essere complici.
Vale la pena rispondere all’appello dell’Aida Youth Center, che invita i sostenitori e la comunità internazionale a continuare e amplificare la campagna per bloccare la demolizione, condividendo, firmando e la petizione a questo link 6 per sollecitare FIFA e UEFA a proteggere il campo da calcio e difendere il diritto dei bambini a giocare.
È una firma ma anche altro: come sottolinea l’appello è anche un modo per chiedere di rispettare il diritto internazionale, i diritti dei bambini ai sensi della Convenzione ONU e di proteggere le infrastrutture della comunità civile nei campi profughi anziché distruggerle.
Raccogliamo così anche l’invito dell’International Pediatric Association (IPA) del luglio 2025, ripreso nel sito dell’European Confederation of Primary Care Pediatricians (ECPCP), che denuncia non solo il genocidio a Gaza ma la situazione dell’intera Cisgiordania e chiede esplicitamente di “riconoscere e rispondere all’apartheid e alla pulizia etnica in atto in Cisgiordania/Palestina, che minacciano di estendersi fino alla portata del genocidio in atto a Gaza. La violenza fisica, la fame forzata e la sospensione degli aiuti umanitari che si verificano a Gaza e in Cisgiordania/Palestina richiedono una risposta immediata da parte di pediatri, operatori sanitari pediatrici e pubblici, organizzazioni professionali, associazioni e istituzioni e tutti gli altri attori interessati alla salute e al benessere dei bambini. Se non ora, quando? Se non noi, chi?” 7
Note
1. www.instagram.com/aod.sports.academy/.
2. Dalla brochure dell’iniziativa.
3. www.aidacenter.org/index.html.
4. Convenzione sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza – ONU 1989.
A partire da questo numero affronteremo alcuni argomenti che riguardano l’ecosostenibilità e la salute dei bambini a partire dalla nascita.
Il primo ambito di approfondimento è la genitorialità consapevole: acquistare meno, scegliere meglio. Un invito ad accompagnare i genitori verso scelte semplici e ponderate, privilegiando ciò che è davvero essenziale nei primi momenti di vita con il neonato, per vivere questa fase con maggiore serenità.
L’attesa di un bambino è un momento intenso, fatto di emozione, cura e desiderio di fare “tutto nel modo giusto”. È anche il momento in cui il marketing entra con forza nella vita dei futuri genitori, proponendo una lunga lista di prodotti presentati come indispensabili, innovativi o addirittura necessari per essere “buoni genitori”.
Per distinguere tra i bisogni reali e le proposte del marketing, è fondamentale interrogarsi sull’utilità effettiva di un prodotto rispetto alla percezione di “indispensabilità” creata dalla pubblicità.
Ma tra ciò che viene promosso e ciò che viene realmente utilizzato c’è spesso una grande differenza.
Molti prodotti pre-nascita vengono usati solo per poche settimane, a volte mai. Altri svolgono funzioni simili tra loro, creando accumuli inutili di oggetti quindi ingombri, costi elevati e un impatto ambientale significativo.
Fermarsi a riflettere prima di acquistare non significa rinunciare alla cura del proprio bambino, ma esercitare una scelta più consapevole.
Di seguito riportiamo un esempio di lista nascita proposta da negozi e vendite on line.
I prodotti essenziali per accogliere il neonato sono quelli cerchiati. Questa è una scelta adeguata a lui e buona per l’ambiente, poiché molti articoli elencati sono destinati ad un uso singolo o occasionale, mentre alcuni articoli proposti andranno acquistati in relazione all’età e all’esigenze del bambino.
ACCAPATOIO LETTINO
AEROSOL
ALZATINA DA TAVOLA
ASPIRATORE NASALE ELETTRICO
BABY MONITOR
BAVAGLINI
BIDONE MANGIAPANNOLINI
CARILLON
CIUCCIO/SONAGLIO
CUSCINO ALLATTAMENTO
DOUDOU
GIOSTRINA DA LETTO
SET LENZUOLINI
MARSUPIO SEGGIOLONE
MUSSOLE
OVETTO
PALESTRINA
PANNOLINI
PASSEGGINO
SDRAIETTA
SET PRIMA PAPPA
TAPPETONE
TERMOMETRO
TIRALATTE
PONCHO BAGNETTO TRAPUNTA BAMBOO
PRODOTTI IGIENE NEONATO UMIDIFICATORE PER AMBIENTE
PIUMONE BAMBOO
VASCA BAGNETTO
SCALDABIBERON/STERILIZZATORE VESTITINI
SCATOLA DEI RICORDI
Scegliere con attenzione significa anche dare valore all’esperienza di altri genitori, privilegiare la qualità alla quantità, e ricordare che ciò di cui un neonato ha più bisogno non si trova sugli scaffali.
Comportamenti autosoppressivi e autolesivi negli adolescenti
I ricoveri in due reparti pediatrici nel decennio 2016-2025
Enrico Valletta1 , Francesco Accomando1 , Chiara Gianfelici2 , Melodie O. Aricò1 , Mariella Allegretti3 , Alessandra Amadi4 , Maddalena Duca4 , Nicoletta de Rosa4 , Martina Fornaro2 1 UO Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlì; 2 UO Pediatria e Neonatologia, Ospedale Generale Provinciale, AST di Macerata, Macerata; 3 UO Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza, AUSL Romagna, Forlì-Cesena; 4 UO Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza, AST di Macerata, Macerata
Il presente studio analizza l’andamento dei ricoveri ospedalieri per comportamenti autosoppressivi e autolesivi tra gli adolescenti nel decennio 2016-2025, basandosi sull’esperienza di due reparti pediatrici. I dati sono stati confrontati tra i quinquenni 2016-2020 e 2021-2025, rivelando un netto incremento delle ospedalizzazioni in entrambi i centri. L’incidenza è passata da 3 a 12,5 pazienti per 1000 ricoveri nel Centro 1 e da 2,2 a 8,7 nel Centro 2, con un’evidente “linea di frattura” tra gli anni 2020 e 2021. Il sesso femminile è risultato largamente preponderante, rappresentando l’89% dei casi totali, mentre il genere maschile è comparso in modo significativo solo nel secondo quinquennio. Tra le modalità di agito, l’ingestione volontaria di farmaci è emersa come la pratica di gran lunga più frequente. Questi risultati testimoniano un diffuso peggioramento della salute mentale giovanile, fenomeno già in crescita ma drasticamente aggravato dopo la pandemia di Covid-19. L’aumento del carico assistenziale e la complessità dei casi evidenziano l’urgenza di strategie integrate tra ospedale e territorio, unitamente a una formazione specifica per il personale pediatrico e al potenziamento dei servizi sanitari e sociosanitari territoriali.
This study analyzes the trend of hospitalizations for selfsuppressive and self-harming behaviors among adolescents over the decade 2016-2025, based on the experience of two pediatric departments. Data were compared between the five-year periods of 2016-2020 and 2021-2025, revealing a sharp increase in hospitalizations at both centers. The incidence rose from 3 to 12.5 patients per 1,000 admissions in Center 1 and from 2.2 to 8.7 in Center 2, with a clear “fracture line” appearing between the years 2020 and 2021. Females were largely preponderant, accounting for 89% of total cases, while male patients appeared significantly only in the second five-year period. Among the methods used, voluntary drug ingestion emerged as by far the most frequent practice. These results demonstrate a widespread deterioration of youth mental health – a phenomenon already on the rise but drastically aggravated following the Covid-19 pandemic.
The increasing healthcare burden and complexity of cases highlight the urgent need for integrated strategies between hospital and community services, alongside specific training for pediatric staff and the strengthening of local health and social-sanitary services.
Il fenomeno del suicidio e dei comportamenti suicidari in adolescenza ha assunto, negli anni più recenti, una crescente rilevanza per la sanità pubblica, sia a livello globale che nel contesto italiano [1-4]. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ogni anno oltre 700.000 persone muoiano per suicidio e che, per ogni decesso, si verifichino numerosi tentativi o episodi di ideazione suicidaria [5]. In Italia, sebbene il tasso di mortalità per suicidio rimanga inferiore alla media europea, il suicidio rappresenta una delle principali cause di morte nella fascia 15-19 anni e costituisce un indicatore critico del benessere psicologico delle giovani generazioni [6].
La letteratura nazionale descrive come l’adolescenza, fase di transizione e intensa riorganizzazione identitaria, esponga a un rischio crescente di atti autolesivi, ideazioni e tentativi suicidari. Le evidenze epidemiologiche mostrano che questi comportamenti sono rari in età prepuberale, aumentano tra i 12 e i 14 anni e raggiungono la massima incidenza nella tarda adolescenza. Studi italiani riportano tassi storici di suicidio compresi tra 2 e 3 casi per 100.000 adolescenti, con un marcato gradiente geografico nord-sud e un rapporto maschi/ femmine superiore a 2:1 per i suicidi effettivamente realizzati [4,7].
I più recenti approfondimenti nel contesto italiano segnalano un incremento significativo del disagio emotivo tra gli adolescenti, con prevalenze di ideazione suicidaria che raggiungono quasi il 45% dei ragazzi intervistati [6,7]. La compromissione della salute mentale – caratterizzata da ansia, depressione, bassa autostima, insoddisfazione corporea e difficoltà nella regolazione emotiva – si associa in modo consistente all’emergere del pensiero suicidario, insieme a fattori relazionali quali reti amicali deboli, conflittualità familiari, isolamento sociale e fenomeni di bullismo e cyberbullismo [6].
L’impatto della pandemia di Covid-19 ha aggravato un trend già in crescita, accentuando isolamento, iperconnessione, interruzione delle routine e instabilità scolastico-relazionale.
Le ricerche condotte negli anni successivi al 2020 indicano un aumento degli accessi per emergenze psichiatriche, dei ricoveri ospedalieri per tentato suicidio e degli episodi di autolesionismo, in particolare tra le adolescenti, con un carico assistenziale crescente e ricoveri più frequenti e prolungati [6-8]. Questa tendenza riflette un fenomeno multifattoriale in espansione, che coinvolge dimensioni psicopatologiche, sociali, culturali e familiari e richiede un approccio integrato di analisi e di intervento.
Il presente articolo si propone di descrivere l’andamento dei ricoveri correlati al comportamento suicidario in adolescenza osservati in due reparti di pediatria generale nel decennio 2016-2025, inserendolo nel contesto della letteratura nazionale sul fenomeno, come contributo alla definizione di un quadro epidemiologico aggiornato e utile alla quantificazione del fenomeno e allo sviluppo di più efficaci strategie di risposta clinico-organizzativa.
Pazienti e metodi
È stato preso in esame il database dei ricoveri in degenza ordinaria dell’UO di Pediatria dell’Ospedale di Forlì (Centro 1) e dell’UO di Pediatria e Neonatologia dell’Ospedale di Macerata (Centro 2) nel decennio 2016-2025. I pazienti oggetto dello studio sono stati inclusi retrospettivamente attraverso la verifica, nella diagnosi di dimissione, dei seguenti termini, singoli o in associazione: suicidio, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio, assunzione incongrua di farmaci o sostanze,
comportamenti anticonservativi, autolesionismo, agiti autolesivi. Dopo un’ulteriore verifica della completezza della popolazione e della congruità delle diagnosi con gli obiettivi dello studio, si è proceduto all’analisi della documentazione clinica e alla raccolta delle variabili di interesse. I dati sono stati quindi elaborati sia per anno che aggregati per i quinquenni 2016-2020 e 2021-2025, con statistica descrittiva e comparativa (Mann-Whitney test) e livello di significatività per p ≤ 0,05.
Risultati
I dati relativi ai pazienti oggetto dello studio ricoverati nel decennio 2016-2025 sono stati estratti da un elenco di 9090 ricoveri per il Centro 1 e di 4451 ricoveri per il Centro 2. Per il Centro 1, 73 di questi rispondevano ai criteri di inclusione: 13 ricoveri nel quinquennio 2016-2020 (un paziente ha avuto due ricoveri, per un totale di 12 pazienti) e 60 ricoveri nel quinquennio 2021-2025 (un paziente ha avuto quattro ricoveri, quattro pazienti tre ricoveri e un paziente due ricoveri, per un totale di 48 pazienti). Per il Centro 2, 24 pazienti rispondevano ai criteri di inclusione: 5 ricoveri nel quinquennio 20162020 e 19 ricoveri nel quinquennio 2021-2025 (un paziente ha avuto tre ricoveri, per un totale di 17 pazienti).
La casistica è stata analizzata come numero di ricoveri osservati separatamente nei due Centri e nei quinquenni 2016-2020 e 2021-2025. Le principali caratteristiche anagrafiche dei pazienti e i dati relativi ai ricoveri sono riassunti nella Tabella 1. Da una prima analisi descrittiva dei dati, appare evidente la netta preponderanza del sesso femminile in entrambe le casistiche, con una significativa comparsa del genere maschile solo nel secondo quinquennio. Le condotte con significa-
to autosoppressivo (ingestione di farmaci o di altre sostanze e ideazioni o tentativi suicidari) risultano largamente prevalenti rispetto ai semplici agiti autolesivi (per lo più pratiche di cutting) nei pazienti di entrambi i Centri. In particolare, l’ingestione volontaria di farmaci rappresenta l’agito con finalità suicidarie largamente prevalente, soprattutto nella casistica del Centro 2 (83% dei pazienti). Dal quinquennio 2016-2020 al 2021-2025, il tasso di ricoveri per agiti autolesivi o suicidari è passato da 3 pazienti/1000 ricoveri (4328 ricoveri totali) a 12.5 pazienti/1000 ricoveri (4762 ricoveri totali) nel Centro 1 e da 2,2/1000 (2266 ricoveri totali) a 8,7 pazienti/1000 ricoveri (2185 ricoveri totali) nel Centro 2.
La distribuzione annuale dei ricoveri è descritta nella Figura 1. Si nota un’evidente linea di frattura tra gli anni 2020 e 2021, con evidenza dell’incremento nel numero dei ricoveri nel quinquennio 2021-2025, sia come numero assoluto (circa quadruplicato in entrambi i Centri) che come incidenza rispetto al totale dei ricoveri.
Non c’è una differenza statisticamente significativa nella durata mediana dei ricoveri in ciascun Centro tra i due quinquenni ma, nell’arco del decennio 2016-2025, questa è risultata significativamente (p < 0,01) maggiore nel Centro 2 (mediana 7 giorni; IQR 3-14) rispetto al Centro 1 (mediana 4 giorni; IQR 2-6). Nel confronto tra il 2016-2020 e il 2021-2025, l’impegno in termini di giorni totali di degenza si è quintuplicato nel Centro 1 e triplicato nel Centro 2.
Discussione
Dall’analisi della casistica raccolta dai reparti di Pediatria di Forlì e Macerata, emerge chiaramente un netto incremento e
Figura 1. Ricoveri per comportamenti autosoppressivi o autolesivi in adolescenti negli anni 2016-2025.
una linea di frattura nei ricoveri di adolescenti per ideazione suicidaria o comportamenti autolesivi tra i quinquenni 20162020 e 2021-2025. Si tratta di Unità Operative simili come strutturazione, che operano in ospedali provinciali generali, in collaborazione con Unità Operative di Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza (NPIA) a collocazione territoriale. La consuetudine di accogliere in Pediatria pazienti di età inferiore ai 18 anni con problematiche psichiatriche, psicopatologiche e/o psicosociali è rimasta invariata lungo tutto il decennio. È questa una modalità di assistenza ospedaliera già ampiamente sperimentata e in uso nella grande parte del territorio nazionale, soprattutto là dove non sono presenti reparti di NPIA ospedalieri [9]. La carenza complessiva di posti letto in ospedale dedicati alla psicopatologia e alla psichiatria dell’età evolutiva e l’opportunità di evitare – per quanto possibile – gli accessi degli adolescenti nei reparti di psichiatria degli adulti hanno stabilizzato nel tempo questa soluzione organizzativa [10-13]. La stretta collaborazione con la NPIA territoriale consente, comunque, la gestione dei pazienti in fase acuta all’interno dei reparti di Pediatria e la restituzione tempestiva e con continuità di presa in carico sul territorio al momento della dimissione. La differenza osservata nella durata delle degenze nei due Centri è probabilmente da attribuire alle differenti modalità e tempi di interazione tra i reparti ospedalieri ed i servizi sanitari e socio-sanitari territoriali, il tutto finalizzato all’individuazione del migliore e più sicuro percorso di dimissione.
Nel quinquennio 2021-2025 si è osservato un incremento delle ospedalizzazioni sia in termini numerici assoluti (sostanzialmente quadruplicati) sia in termini di incidenza sul numero totale dei ricoveri [Tabella 1]. La natura esclusivamente ospedaliera della nostra casistica non ci consente alcuna inferenza sulle variazioni che il fenomeno della suicidalità potrebbe avere avuto all’interno della più complessiva popolazione degli adolescenti. Ne rappresenta, verosimilmente, la quota forse più grave ed emergente, e l’ampia letteratura sull’argomento ce ne sta dando, anno dopo anno, continua conferma. L’ipotesi che il repentino incremento dei ricoveri tra gli anni 2020 e 2021 sia in certa misura dipendente dagli accadimenti conseguenti alla pandemia di Covid-19, appare ragionevole e sostenuta da una notevole mole di dati nazionali e internazionali che testimoniano il percepibile e diffuso peggioramento della salute mentale degli adolescenti negli anni più recenti [14-16]. All’interno del grande capitolo della psicopatologia dell’adolescenza, i comportamenti autolesivi e le ideazioni suicidarie rappresentano per il pediatra un sottogruppo particolarmente allarmante e di complessa gestione, anche dal punto di vista assistenziale. Non tutte le pediatrie ospedaliere sono abituate ad accettare adolescenti di età superiore a 14 anni, la
strutturazione dei reparti può non garantire i necessari requisiti di sicurezza, vi è la necessità di un’assistenza continua da parte dei caregiver e i percorsi di presa in carico – non solo con le NPIA, ma anche con i Servizi Sociali quando necessario – devono essere ben rodati e coordinati. Non da ultimo, il personale dei reparti pediatrici deve essere adeguatamente formato per potere interagire con questi ragazzi in maniera appropriata e professionalmente corretta. L’insieme delle evidenze di letteratura conferma che la salute mentale degli adolescenti ha subito una compromissione significativa negli ultimi due decenni, con un’accelerazione marcata nel periodo pandemico [17]. I dati epidemiologici statunitensi mostravano un incremento costante dei disturbi dell’umore, della suicidalità e delle ospedalizzazioni psichiatriche già prima del 2020, con un aumento dell’85% dei suicidi in adolescenti tra il 2007 e il 2017 [18]. Il CDC Youth Risk Behaviour Survey 2013-2023 segnala che, nei 12 mesi precedenti l’intervista, il 39,7% degli studenti dichiarava sentimenti persistenti di tristezza o disperazione, il 20,4% ha seriamente considerato di tentare il suicidio e il 9,5% lo ha realmente tentato [19]. L’ideazione suicidaria è presente in circa il 30% delle ragazze, e circa il 20% degli/delle adolescenti che si identificano come LGBTQ+ hanno effettivamente tentato il suicidio. La pandemia ha ulteriormente amplificato queste vulnerabilità, intensificando fattori di rischio già presenti, quali l’isolamento sociale, lo stress scolastico, la riduzione dell’accesso ai servizi e l’incremento dell’esposizione digitale [20]. D’altra parte, l’effetto della pandemia sul fenomeno suicidario, nelle sue molte espressioni e graduazioni, ha avuto una grande variabilità nelle diverse regioni del mondo [21].
Nella nostra esperienza, il genere femminile appare largamente più rappresentato (89%) nei ricoveri ospedalieri per autolesionismo e suicidalità e, segnatamente, nel quinquennio 20162020, in entrambi i reparti non ci sono stati ricoveri di adolescenti di genere maschile. La letteratura concorda nel rilevare un impatto del fenomeno particolarmente allarmante sulle femmine. Successivamente alla pandemia, le ragazze hanno riportato tassi più elevati di ideazione suicidaria, autolesionismo e disturbi internalizzanti rispetto ai coetanei maschi. L’aumento delle richieste di intervento in pronto soccorso psichiatrico, è stato particolarmente marcato nelle adolescenti, con incrementi fino all’85% nel post lockdown [22]. Tale disparità di genere conferma la diversa espressività sintomatologica di genere con, di converso, una maggiore prevalenza di disturbi esternalizzanti e di abuso di sostanze psicoattivanti da parte del genere maschile. Un altro elemento rilevante riguarda la distinzione tra suicidalità e autolesionismo non suicidario; quest’ultimo rappresenta solo il 15% circa dei ricoveri, complessivamente registrati nei
1. Sintesi di alcuni dati relativi ai ricoveri nei quinquenni 2016-2020 e 2021-2025
* Mann-Whitney test tra i dati complessivi dei due centri nel decennio 2016-2025: p < 0,01; IQR = range interquartile.
Tabella
due Centri, nel periodo 2016-2025. Mentre alcuni studi riportano una riduzione dei tentativi di suicidio durante la pandemia, altri documentano un aumento significativo dei comportamenti autolesivi non suicidari, che sembrano aver assunto una funzione regolatoria in risposta allo stress prolungato [23-25]. È verosimile che l’autolesionismo – indicatore precoce di sofferenza psicologica – possa potenzialmente costituire l’antefatto di forme più gravi di suicidalità, ma è anche ipotizzabile che la grande maggioranza degli adolescenti con manifestazioni di questa natura sia gestita prevalentemente a livello territoriale e solo occasionalmente giunga a richiedere l’ospedalizzazione. L’incremento dei ricoveri da noi osservato, impone considerazioni oltre che cliniche, anche organizzative e suggerisce l’urgenza di strategie multilivello: attenzione delle politiche pubbliche orientate al sostegno sociale, all’inclusione e alla riduzione delle disuguaglianze, programmi scolastici di prevenzione, risorse digitali sicure ed accessibili, potenziamento dei servizi di salute mentale e dell’integrazione socio-sanitaria. Solo un approccio coordinato può mitigare l’impatto a lungo termine di questa crisi e prevenire l’evoluzione dei comportamenti autolesivi verso forme più gravi di rischio suicidario. Tracciare percorsi di collaborazione tra il livello ospedaliero, i servizi di NPIA e il Servizio Sociale è poi premessa, non solo per una riduzione dei tempi di degenza ma, soprattutto, per un’efficace (ri)presa in carico territoriale e per prevenire il verificarsi di ulteriori episodi critici.
Bibliografia
1. Regione Piemonte. Disagio adolescenziale: aumento dei passaggi in Pronto soccorso e dei tentativi di suicidio. Regione Piemonte, 2020. www.regione.piemonte.it/web/temi/sanita/salute-materno-infantile/disagio-adolescenziale-aumento-dei-passaggi-pronto-soccorsodei-tentativi-suicidio.
2. ISTAT. La salute mentale nelle varie fasi della vita. ISTAT, 2018. www.istat.it/it/files/2018/07/Report_Salute_mentale.pdf.
3. ISS. Il fenomeno suicidario in Italia. Aspetti epidemiologici e fattori di rischio. www.epicentro.iss.it/mentale/giornata-suicidi-2020-fenomeno-suicidario-italia.
4. Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA). Il suicidio in adolescenza. SIMA, 2009. www.medicinadelladolescenza.com/ wordpress/wp-content/uploads/2014/02/Il-Suicidio-in-Adolescenza.pdf.
5. World Health Organization. Suicide Worldwide in 2019: Global Health Estimates. WHO, 2021. Accessed March 4, 2025.
6. Tintori A, Pompili M, Ciancimino G, et al. The developmental process of suicidal ideation among adolescents: social and psychological impact from a nation-wide survey. Sci Rep. 2023 Nov 28;13(1):20984.
7. IRPPS-CNR. Lo stato dell’adolescenza 2023 Indagine nazionale su atteggiamenti e comportamenti di studentesse e studenti di scuole pubbliche secondarie di secondo grado. www.irpps.cnr.it/wpcontent/uploads/2023/04/Indagine%20stato%20adolescenza%20 2023_sintesi%20dei%20risultati.pdf.
8. Bertuccio P, Amerio A, Grande E, et al. Global trends in youth suicide from 1990 to 2020: an analysis of data from the WHO mortality database. EClinicalMedicine. 2024 Feb 29:70:102506.
9. Allegretti M, Valletta E. Una necessità che è divenuta risorsa. Quaderni acp. 2022;29:98.
10. Costantino MA, Ricciardi G, et al. Shortage of inpatient psychiatric beds for children and adolescents in Italy: a national emergency. Riv Psichiatr. 2024;59:88-95.
11. Villani A, Costantino MA. Management of psychiatric emergencies in pediatric wards: joint consensus document of the Italian Society of Pediatrics (SIP) and the Italian Society of Child and Adolescent Neuropsychiatry (SINPIA). Ital J Pediatr. 2023;49:112.
12. Apicella M, Serra G, Trasolini M, et al. Urgent psychiatric consultations for suicide attempt and suicidal ideation before and after the COVID-19 pandemic in an Italian pediatric emergency setting. Front Psychiatry. 2023 Jun 30:14:1135218.
13. Liverani A, Barcia G, Ercolanese TI, et al. L’emergenza psichiatrica in età evolutiva: tendere una rete tra territorio ed ospedale. Medico e Bambino. 2014;33:519-522.
14. Racine N, McArthur BA, Cooke JE, et al. Global Prevalence of Depressive and Anxiety Symptoms in Children and Adolescents
During COVID-19: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021 Nov 1;175(11):1142-1150.
15. Blackwell CK, Wu G, Chandran A, et al. Environmental influences on Child Health Outcomes Program Collaborators. Longitudinal Changes in Youth Mental Health From Before to During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open. 2024;7:e2430198. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.30198.
16. Panchal U, Salazar de Pablo G. The impact of the COVID-19 pandemic on child and adolescent mental health: a 2023 update on international evidence. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2023;32:11311155.
17. Barker L, Wang SS, Huda MN, et al. Community-based mental health interventions for reducing youth suicidal thoughts and behaviours: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2025 Oct 30;25(1):1041.
18. Woolf SH. The Youth Mental Health Crisis in the United States: Epidemiology, Contributors, and Potential Solutions. Pediatrics. 2025 Nov 1;156(5):e2025070849.
19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Youth Risk Behavior Survey: Trends Report 2013-2023. US Department of Health and Human Services, 2024.
20. Ferreira DBB, Santos RMS, Machado MCL, et al. Suicidality and self-harm in adolescents before and after the COVID-19 pandemic: a systematic review. Front Psychiatry. 2025 Sep 19:16:1643145.
21. Valletta E, Fornaro M. Adolescenti e suicidio: qualcosa è cambiato durante e dopo la pandemia? Quaderni acp. 2023;30:107-109.
22. Fortea A, Fortea L, Gómez-Ramiro M, et al. Upward trends in eating disorders, self-harm, and suicide attempt emergency admissions in female adolescents after COVID-19 lockdown. Span J Psychiatry Ment Health. 2025 Jul-Sep;18(3):158-162
23. Australian Bureau of Statistics. Causes of Death, Australia 2023. www.abs.gov.au/statistics/health/causes-death/causes-death-australia/latest-release.
24. Morgan C, Webb RT, Carr MJ, et al. Incidence, clinical management, and mortality risk following self-harm among children and adolescents: cohort study in primary care. BMJ. 2017 Oct 18:359:j4351.
25. McManus S, Gunnell D, Cooper C, et al. Prevalence of non-suicidal self-harm and service contact in England, 2000-14: repeated cross-sectional surveys of the general population. Lancet Psychiatry. 2019 Jul;6(7):573-581.
Insieme verso la crescita
Progetto pilota di collaborazione tra pediatra e psicologo nel sostegno della genitorialità e del neurosviluppo
1 Pediatra di Famiglia ACP-APEL, Genova; 2 UOSD Centro di Psicologia, IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova; 3 UOC Sistema Informatico Aziendale IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova; 4 Direzione Scientifica, IRCCS Istituto Giannina Gaslini, Genova
Nel periodo marzo–settembre 2024, 68 famiglie con bambini di età compresa tra 18 e 36 mesi hanno partecipato a un progetto pilota di visita integrata condotta dal pediatra di libera scelta e da uno psicologo. L’esperienza ha previsto la raccolta di dati anamnestici, clinici e socio-demografici, la somministrazione di strumenti di screening e un’osservazione diadica tramite una checklist osservativa. Il modello è risultato fattibile e ben accolto. Criticità procedurali hanno riguardato la compilazione e restituzione delle schede. I risultati hanno evidenziato associazioni significative, permettendo di orientare interventi di sostegno mirati alla genitorialità.
Between March and September 2024, a pilot project involving integrated visits was conducted with 68 families with children aged 18 to 36 months. The visits were jointly carried out by the Primary Care Pediatrician and a psychologist. The protocol included the collection of medical history, clinical and sociodemographic data, the administration of screening tools, and dyadic observation using a structured checklist. The model proved to be feasible and well received. Procedural challenges were primarily related to the completion and return of data forms. The findings revealed significant associations, enabling the development of targeted parenting support interventions.
Introduzione
Negli ultimi anni, il ruolo del pediatra di famiglia si è ampliato includendo la presa in carico dei bisogni complessi e del contesto famigliare. Le richieste di visita per problematiche neuropsichiatriche e psicologiche sono notevolmente aumentate, sia per una maggiore consapevolezza sia per reale incremento dei disturbi. La formazione pediatrica tradizionale può rivelarsi insufficiente e i servizi di salute mentale risultano oberati, con liste d’attesa molto lunghe. È necessario un modello multidisciplinare per interventi precoci ed efficaci, come suggerisce la letteratura internazionale [1]. La Legge 20/2023 ha introdotto lo psicologo di base nelle Case di Comunità per gestire ansia, depressione e problemi famigliari con l’obiettivo di ridurre il ricorso alla psicoterapia privata. Le sperimentazioni regionali mostrano benefici, ma
l’esperienza in ambito pediatrico resta limitata. La delibera 43254/2025 della Regione Liguria ha stanziato fondi per psicologi nelle Case di Comunità Hub e nei distretti sanitari, con accesso diretto o su invio del medico curante. Promuovere formazione e collaborazione tra pediatri, psicologi e altri professionisti è cruciale per un modello integrato di prevenzione e promozione della salute in età evolutiva [2,3]. Il progetto esplora il ruolo della psicologia nell’assistenza primaria, grazie alla collaborazione tra ACP-APEL e IRCCS Giannina Gaslini. Al fine di ottenere una rappresentazione più aderente e comparabile della realtà assistenziale, è stato condotto un confronto con il gruppo di bambini non aderenti al progetto, utilizzando dati estratti dalle cartelle cliniche pediatriche e dalle osservazioni raccolte durante le visite ambulatoriali, con particolare attenzione agli indicatori neuropsicologici e psicosociali rilevabili.
Obiettivi
Lo studio ha tre obiettivi: valutare la fattibilità di un modello integrato tra PLS e psicologo nel bilancio di salute 18-36 mesi; verificarne l’efficacia nel riconoscimento precoce di segnali di rischio emotivo-relazionale e nel potenziamento delle risorse genitoriali; valutare se la metodologia consente di intercettare anche le famiglie socioculturalmente svantaggiate.
Metodi
Disegno e setting
Studio pilota monocentrico, condotto presso uno studio di PLS tra marzo e settembre 2024, nell’ambito del master universitario di II livello in Psicologia Pediatrica del DINOGMI –Università degli Studi di Genova, aperto a psicologi e pediatri.
Partecipanti
Il progetto era rivolto ai bambini di età compresa tra i 18 e i 36 mesi e ai loro genitori, con l’obiettivo di includere famiglie che avrebbero svolto la visita di bilancio di salute nel periodo compreso tra marzo e settembre 2024. Criteri di esclusione: barriera linguistica, presenza di disturbo del neurosviluppo già noto. A tutti i genitori dei bambini ritenuti eleggibili è stato fornito un consenso informato e una spiegazione dettagliata degli obiettivi e delle modalità del progetto. Su 94 famiglie, 68 hanno accettato di partecipare (adesione = 72%); 3 famiglie sono state escluse (2 per disordine neurosviluppo accertato e 1 per barriera linguistica insormontabile); 23 famiglie hanno rifiutato di partecipare. Queste sono state valutate retrospettivamente per confronto, solo sui dati clinici e anamnestici raccolti al bilancio di salute standard. Unico test M-CHAT-R, in quanto somministrato routinariamente ai 18 mesi.
Strumenti
a. Scheda clinica PLS-psicologo: il pediatra e lo psicologo hanno compilato in maniera congiunta una scheda clinica al fine di raccogliere informazioni anamnestiche e sullo sviluppo psicomotorio del bambino.
b. Scheda per rilevazione dei fattori di rischio psicosociale: durante la visita il pediatra e lo psicologo hanno compilato congiuntamente una scheda di rilevazione dei fattori di rischio socio-ambientali, sul modello del Protocollo per fattori di rischio e protettivi [4]. Nello specifico sono stati individuati i seguenti fattori di rischio: difficoltà economiche, famiglia monoparentale, psicopatologia dei genitori, basso livello di istruzione dei genitori, giovane età della madre, carenza di relazioni interpersonali e rete sociale, carenza di supporto parentale, relazioni conflittuali con la propria famiglia e/o con quella del partner, conflitti di coppia, gravidanza indesiderata.
c. Griglia di osservazione: è stata compilata dallo psicologo una griglia per l’osservazione del comportamento del bam-
bino e delle relazioni genitore-bambino e genitore-pediatra, costruita sulla base dei costrutti della Emotional Availability Scale [5,6], una scala sviluppata per cogliere la qualità degli scambi interattivi tra adulto e bambino. Sono state considerate le sei dimensioni della disponibilità emotiva diadica (sensibilità dell’adulto, strutturazione dell’adulto, non intrusività dell’adulto, non ostilità dell’adulto, responsività del bambino, coinvolgimento dell’adulto). Sono stati osservati anche aspetti relativi all’interazione genitore-pediatra al fine di valutare la complianza ai bisogni fisici del bambino e la capacità di mediazione del genitore nell’interazione tra pediatra e bambino. d. Batteria di screening. I genitori hanno compilato tre questionari volti ad approfondire il funzionamento comportamentale ed emotivo-sociale del bambino e dei genitori: Developmental Profile 3 (DP-3) [7] questionario che indaga in modo dettagliato ed esaustivo le competenze dei bambini dalla nascita ai 12 anni, in riferimento a cinque diverse aree di funzionamento (sviluppo motorio, cognitivo, comportamento adattivo, competenze socio-emotive e comunicazione); Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R) [8], usato come screening per una valutazione precoce del rischio autistico: indaga i comportamenti usuali del bambino in quattro aree (linguaggio, competenze sociali, comportamento, area sensoriale); Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) [9], un questionario self-report formato da sei scale che valutano le difficoltà di ciascun genitore nel riconoscere, interpretare e regolare le proprie emozioni: awareness (consapevolezza del proprio stato emotivo), clarity (chiarezza nel comprendere quale emozione si sta provando), impulsivity (difficoltà nel mantenere il controllo quando si provano emozioni negative), goals (difficoltà nel distrarsi dall’emozione negativa per portare a termine ciò che si sta svolgendo), non acceptance (scarsa accettazione delle proprie emozioni) e strategies (livello di fiducia nelle proprie capacità e strategie di regolazione emotiva).
Procedura
Durante il bilancio di salute, il pediatra ha alternato interviste con i genitori, visita e osservazione del gioco libero e della modalità di accudimento. Al termine sono stati consegnati i questionari, e date spiegazioni dettagliate sulle modalità di compilazione. Su 68 famiglie che hanno aderito al progetto, 3 non hanno restituito i questionari (quindi sono disponibili solamente le informazioni raccolte durante la visita) e 5 li hanno compilati in modo incompleto, limitando l’inclusione dei dati nelle analisi statistiche.
Analisi statistica
Sono state effettuate statistiche descrittive dei partecipanti allo studio; le variabili categoriche sono state riportate come frequenze assolute e percentuali; sono stati anche calcolati gli odds ratio (OR) e i loro intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) secondo la formulazione di Wolff. Le variabili quantitative sono state riportate in termini di mediana e 1°–3° quartile (e 1°–3° q).
I confronti tra variabili categoriche sono stati effettuati mediante il test chi-quadrato oppure il test Esatto di Fisher in caso di frequenze attese < 5.
I confronti delle variabili quantitative tra 2 gruppi di soggetti sono stati effettuati mediante il test non parametrico U di Mann-Whitney. Per quanto riguarda l’analisi delle correlazioni tra 2 variabili quantitative, è stato utilizzato il coefficiente di correlazione per ranghi di Spearman (rS). Per quanto riguarda l’interpretazione, il coefficiente è stato considerato debole o molto debole quando < 0,40, moderato se ≥ 0,40 e < 0,6, forte se ≥ 0,60 fino a < 0,8, e molto forte se ≥ 0,80 [12]. Tutti i test erano a 2 code e un valore di P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Per le analisi statistiche
è stato utilizzato il software Stata (versione 16.0, College Station, TX, USA).
Risultati
Caratteristiche del campione dei partecipanti
Al progetto hanno preso parte 68 bambini con un’età media di 2,2 anni (ds = 0,5), di cui 38 maschi (55,9%) e 30 femmine (44,1%). Di questi solo 59 hanno restituito le schede complete e compilate correttamente. In relazione ai fattori di rischio psicosociale, il 23% delle famiglie presenta almeno un fattore: il 12,9% problematiche psicologiche dei genitori, l’11,1% giovane età materna, il 9,7% basso livello di istruzione e oltre il 6% relazioni famigliari conflittuali o assenza di reti sociali. Sono stati raccolti anche i punteggi delle schede osservative, compilate dallo psicologo, per valutare la qualità degli scambi interattivi tra bambino, genitore e pediatra. La scala osservativa è stata adattata al contesto della visita pediatrica, considerando ciò che avviene durante il bilancio (ad esempio: se il genitore spiega al bambino in modo giocoso le fasi della visita). Il campione analizzato presenta, in media, valori che indicano una qualità adeguata negli scambi interattivi tra genitore e bambino e tra genitore e pediatra. L’analisi ha inoltre previsto una descrizione dei partecipanti secondo le variabili cliniche considerate nei tre questionari compilati dai genitori. Le tabelle sotto riportano i risultati dei test somministrati [Tabella 1].
Tabella 1. Risultati dei questionari somministrati M-CHAT-R
Livello di rischio Numero di soggetti
Percentuale
Developmental Profile 3 (DP-3) Scala
nella media % con ritardo/deficit
Questionario DERS
Gruppo
Madri
Padri
Percentuale senza difficoltà nella regolazione emotiva
In una seconda fase sono state esaminate le relazioni tra i dati raccolti tramite osservazione clinica e i questionari. È stato ipotizzato che la scheda di osservazione potesse rilevare la qualità delle interazioni tra genitore e bambino, così come tra genitore e pediatra durante la visita, evidenziando possibili legami con lo sviluppo del bambino. Le scale di osservazione sono state messe in relazione con i fattori di rischio psico-sociale famigliari. I risultati indicano che le famiglie che presentano difficoltà economiche, psicopatologia nei genitori, un basso livello d’istruzione o giovane età materna riportano punteggi più bassi in alcune scale, suggerendo minore efficacia e qualità relazionale [Tabelle 2-5]. Gli indici della scheda di osservazione sono stati messi a confronto con i risultati del questionario M-CHAT-R, che valuta le caratteristiche dello sviluppo sociale ed emotivo del bambino oltre a essere strumento di screening per l’autismo. Le analisi mostrano che un livello di rischio moderato al M-CHAT-R è significativamente in relazione con punteggi inferiori nelle
Tabella 2. Confronto dei punteggi della scheda “Osservazione” “relativizzati” nelle famiglie con/senza povertà/difficoltà economiche [n = 68]
Tabella 4. Confronto dei punteggi della scheda “Osservazione” “relativizzati” nelle famiglie con/senza basso livello di istruzione dei genitori [n = 68]
scale “non intrusività” e “complianza genitore-pediatra” della scheda di osservazione [Figura 1]. Infine, sono state esplorate le correlazioni tra le scale osservative e i punteggi del questionario DERS, relativo alla disregolazione emotiva, considerata un possibile fattore di rischio per il legame di attaccamento e lo sviluppo successivo del bambino. Non sono emerse correlazioni statisticamente significative tra i punteggi del DERS e quelli della scheda di osservazione.
100 (100–100) [n = 56]
Caratteristiche del campione non partecipante allo studio Per contestualizzare adeguatamente i dati emersi dal progetto è stato effettuato un confronto con informazioni cliniche e osservazioni raccolte durante le visite pediatriche di bambini non inclusi nel campione, al fine di garantire una lettura più rappresentativa e comparabile della realtà assistenziale [Tabella 6]. La partecipazione volontaria ha introdotto un bias di selezione. Le famiglie escluse presentavano spesso barrie-
Tabella 5. Confronto dei punteggi della scheda “Osservazione” “relativizzati” nelle famiglie con/senza giovane età della madre [n = 68]
Tabella 6. Caratteristiche rilevate nel gruppo “Partecipante” e “Non partecipante”
Partecipanti Non partecipanti
Esposizione ad almeno 1 fattore di rischio 23%
Problematiche psicologiche dei genitori, età materna, basso livello di istruzione dei genitori, relazioni familiari conflittuali, assenza di reti sociali 100% Basso livello di istruzione dei genitori, povertà, esposizione a inquinanti ambientali
(100–100) [n = 56]
(91,7–100) [n = 56]
Allattamento
Materno esclusivo a sei mesi: Artificiale o misto:
Vaccini
Sì:
Salute dentale
Buona:
Lettura dedicata al bilancio (dono del primo libro a tutti)
Sì: No:
Esposizione a video
Sì: No:
re socioculturali o linguistiche (es. immigrati isolati o con comunicazione mediata), diffidenza verso i cambiamenti, percezione di mancanza di tempo e scarso interesse, timore del giudizio o vergogna, e fattori di rischio come consumo di sostanze o patologie nei genitori. I non partecipanti sono stati analizzati retrospettivamente tramite dati anonimi dalle cartelle cliniche, considerando età, fattori di rischio/protezione secondo il Nurturing Care Framework [11], sviluppo psicomotorio raggiunto, risultato M-CHAT-R a 18 mesi e valutazione pediatrica clinica della regolazione emotiva, considerato come aspetto indicativo sullo sviluppo sociale futuro. Il gruppo, che numericamente rappresenta il 25% dei bambini arruolabili, mostra un’età media più alta e sviluppo psicomotorio per lo più adeguato. I rischi sembrano essere attenuati da resilienza famigliare e presenza di reti intrafamigliari di supporto; la salute generale è sostanzialmente buona, con adeguata copertura vaccinale (92%), ma si rilevano importanti cadute su alcuni parametri considerati, quali la qualità dell’alimentazione (allattamento e alimentazione complementare) e la salute della bocca (56% presentano carie destruenti). Si osservano correlazioni positive tra allattamento esclusivo e lettura precoce con regolazione emotiva (p < 0,05), mentre l’esposizione precoce agli schermi risulta negativa. Alcuni indicatori, quali allattamento materno oltre i sei mesi, lettura precoce dedicata, evitamento di esposizione a strumenti digitali e frequenza al nido sono risultati più bassi rispetto al gruppo oggetto di studio confermando la loro correlazione positiva con il grado di autoregolazione emotiva [Figure 2-3]. Dall’analisi della relazione genitoriale clinicamente osservata, il 18% delle diadi mostra livelli scarsi di sensibilità genitoriale e regolazione condivisa, maggiormente concentrati nei casi di disregolazione emotiva. Questi elementi confermano ancora che gli interventi universali non raggiungono le famiglie più bisognose, sottolineando la necessità di strategie finalizzate a coinvolgere i gruppi più vulnerabili e ridurre le disuguaglianze.
Figura 1: Relazione tra punteggi della scheda “Osservazione” e punteggi di rischio M-CHAT-R. P: Test U di Mann-Whitney.
Figura 2. Associazione tra difficoltà di autoregolazione emotiva osservata e modalità di allattamento nei non partecipanti.
P: Test Esatto di Fischer.
Figura 3. Associazione tra lettura precoce, frequenza al nido, esposizione a video e difficoltà di autoregolazione emotiva nei non partecipanti.
Restituzione
Alla fine del progetto, la restituzione ai genitori è stata differenziata in base alle criticità emerse. Nei casi con “valori sottosoglia” è stato avviato un monitoraggio continuo dal PLS per seguire lo sviluppo del bambino e valutare le fragilità familiari. I gruppi a rischio hanno ricevuto la proposta di un colloquio psicologico presso il servizio di Psicologia dell’Istituto G. Gaslini, in collaborazione con il PLS, per valutare eventuali percorsi di supporto. Al termine di questa fase sono stati individuati 1 bambino con diagnosi di autismo, 1 famiglia in cui il padre presentava gravi problemi di dipendenza e psichiatrici mai dichiarati, due famiglie con richieste di aiuto per sostegno alla genitorialità.
Limiti dello studio
Il progetto presenta alcuni limiti che possono aver influenzato i risultati. Un campione più ampio avrebbe permesso analisi più robuste e affidabili. I questionari, seppur pratici, sono soggetti a bias, che si è cercato di controllare tramite osservazione diretta. I limiti emersi, confrontati con i risultati, incoraggiano futuri interventi con campioni più estesi e metodologie integrate. È inoltre auspicabile promuovere la presenza dello psicologo nei bilanci di salute per rafforzare fiducia e sicurezza.
Conclusioni
Il progetto nasce dalla emergente necessità di un servizio di psicologia integrato nel SSN, con l’obiettivo di intercettare i bisogni psicologici a un livello di maggiore prossimità grazie alla collaborazione tra le diverse figure professionali a parti-
re dai primi mesi di vita del bambino [12]. Ciò consentirebbe di facilitare l’accessibilità e ridurre lo stigma associato all’assistenza psicologica, a individuare criticità dei contesti familiari oltre a promuovere interventi tempestivi e precoci. Inoltre, implementare la resilienza familiare, consentirebbe una riduzione dei bisogni assistenziali nelle fasi successive di sviluppo. Il progetto pilota si è dimostrato fattibile e ben accolto dalle famiglie. Ha permesso di intercettare segnali di difficoltà/fragilità non emerse nei percorsi routinari. Tuttavia, non ha raggiunto le famiglie maggiormente vulnerabili. Riteniamo che l’inserimento strutturato dello psicologo nello studio pediatrico potrebbe ridurre la diffidenza delle famiglie e costituire un valido supporto alla genitorialità.
I risultati del progetto sono positivi e promettenti e incoraggiano la sua estensione su scala multicentrica, anticipando quanto previsto sulla figura dello psicologo di base. In particolare, l’inserimento continuativo della figura dello psicologo già dai primi bilanci di salute permetterebbe di sviluppare alcuni interventi mirati su popolazioni a rischio, quali interventi di parent-training e maggiore continuità con i servizi territoriali.
Bibliografia
1. Liuzzi M. Per un progetto nazionale di psicologia di cure primarie. Psicologia della Salute. 2020:85-92.
2. Tamburlini G. Interventi precoci per lo sviluppo del bambino: razionale, evidenze, buone pratiche. Medico e Bambino. 2014;33:232239.
3. Pansieri F, Rossi A, Segre L, et al. NASCITA: screening sviluppo e psicologia nei bilanci di salute. Italian Journal of Pediatrics. 2020;46:112.
4. Caravita S. Tra rischio e protezione. La valutazione delle competenze parentali. Edizioni Unicopli, 2005. Di Blasio P (a cura di). Maltrattamento e abuso dell’infanzia. Franco Angeli, 2007.
5. Biringen Z. Emotional availability (EA) scales manual, 4th edition. Part 1: Infancy/early childhood version (child age:0-5 years). 2008.
6. Biringen Z, Derscheid D, Vliegen N, et al. Emotional availability (EA): Theoretical background, empirical research using the EA Scales, and clinical applications. Developmental review. 2014;34: 114-167.
7. Alpern GD. Developmental Profile-3 (DP-3) (adattamento italiano a cura di Lanfranchi e Vianello). Hogrefe, 2016.
8. Robins DL, Fein D, Barton M. Modified checklist for autism in toddlers, revised, with follow-up (M-CHAT-R/F) (trad. it. 2014 Salomone E, Cecil C, Muratori F) TM. LineageN, 2009.
9. Sighinolfi C, Pala AN, Chiri LR, et al. Difficulties in emotion regulation scale (DERS): Traduzione e adattamento italiano. Psicoterapia cognitiva e comportamentale, APA PsychNet, 2010.
10. World Health Organization; UNICEF; World Bank Group. Nurturing Care Framework. World Health Organization, 2018.
11. Swinscow TDV. Statistics at square one. M J Campbell, University of Southampton. BMJ Publishing Group. 1997:78.
12. Regione Piemonte – Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (2013). Indirizzi e raccomandazioni per l’implementazione dell’assistenza psicologica nelle cure primarie nella rete sanitaria territoriale del Piemonte. Scheda P.A.S. 2012, N. 4.1.7. Torino: AReSS.
Anchiloglossia e allattamento: davvero tutto così bianco o nero?
Maria Enrica Bettinelli1 , Elena Uga2
1 Pediatra, neonatologa, IBCLC
2 Pediatra ospedaliera, IBCLC SC, ASL Vercelli
L’anchiloglossia è una condizione congenita frequente in età neonatale, caratterizzata da criteri diagnostici variabili e dati epidemiologici eterogenei. L’aumento delle segnalazioni riflette una maggiore attenzione degli operatori e la diffusione dei servizi di sostegno all’allattamento. Il pediatra riveste un ruolo centrale nell’identificazione precoce delle difficoltà, nell’invio all’équipe multidisciplinare per la valutazione funzionale e l’eventuale indicazione all’intervento, nonché nel coordinamento del follow-up. Un approccio integrato è essenziale per ottimizzare la funzione orale, la qualità della suzione e lo sviluppo comunicativo della bambina o del bambino.
Ankyloglossia is a common congenital condition in the neonatal period, though characterized by variable diagnostic criteria and heterogeneous epidemiological data. The increasing number of reported cases reflects greater awareness among healthcare professionals and the expansion of breastfeeding support services. The pediatrician plays a central role in the early identification of difficulties, referral to a multidisciplinary team for functional assessment and possible indication for intervention, as well as in coordinating follow-up. An integrated approach is essential to optimize oral function, feeding quality, and the child’s communicative development.
Contestualizziamo il “problema”
L’aumento delle diagnosi di frenulo linguale alterato negli ultimi anni è un fenomeno oggettivo e reale. Questo aumento è probabilmente influenzato da una maggiore consapevolezza clinica, dall’impatto significativo che la problematica può avere sull’allattamento (e non solo) e dalla diffusione di informazioni fra operatori e famiglie tramite i social media e le reti di consulenza per l’allattamento. L’incremento delle diagnosi e delle richieste di valutazione non è probabilmente dovuto a un aumento effettivo dell’incidenza dell’anomalia, quanto piuttosto a un’aumentata consapevolezza e a una migliore e più tempestiva identificazione del problema. Un tempo il frenulo linguale alterato poteva non essere riconosciuto o essere sottovalutato, a meno che non causasse problemi odontoiatrici o di linguaggio estremamente evidenti in età successiva a quella neonatale. D’altra parte alcuni decenni fa in molti punti nascita (e studi pediatrici sul territorio) era consuetudine praticare frenulotomie in quelle che oggi chiameremmo anchiloglossie severe o di primo tipo, ma questa pratica si è persa negli anni. Oggi, grazie a una formazione più specifica e a indicazioni ed evidenze scientifiche aggiornate, i professionisti sanitari (pediatri, ostetriche, logopedisti, odontoiatri, chirurghi, otorinolaringoiatri, osteopati) sono più attenti alla valutazione della motilità linguale e delle sue implicazioni funzio-
nali già nei primi giorni di vita della neonata o del neonato e nei mesi successivi. I social media e le reti di consulenza per l’allattamento hanno giocato un ruolo cruciale nell’aumentare la consapevolezza e nel guidare i genitori verso la diagnosi e l’eventuale intervento. La crescente attenzione sull’importanza dell’allattamento materno e sui problemi di suzione potenzialmente legati a un frenulo alterato sono diventati un punto focale nella gestione delle problematiche di alimentazione. Le difficoltà nella suzione al seno, il dolore durante l’allattamento e lo scarso trasferimento di latte sono spesso i primi segnali che inducono a una valutazione specialistica. Negli ultimi anni è fiorita un’offerta di corsi di formazione e approcci integrati alla valutazione e al trattamento del frenulo linguale alterato, favorendo un percorso condiviso di diagnosi, cura e follow-up tra diverse specialità (pediatria, logopedia, osteopatia, ecc.). Il ruolo del pediatra è cruciale, agendo come figura di raccordo che coordina l’identificazione precoce, il monitoraggio e l’intervento o l’invio tempestivo a un team multidisciplinare. Fin dalle prime visite il pediatra ha la possibilità di valutare il cavo orale e la lingua, concentrandosi sulle implicazioni funzionali e valutando l’impatto del frenulo sull’allattamento (suzione debole/inefficace, dolore al seno materno) e, successivamente, sullo sviluppo del linguaggio e sulla deglutizione. Nella comunità pediatrica oggi si percepisce un certo scetticismo nei confronti della tematica, sfociato nel recente documento dell’AAP del 2024 da noi commentato di recente. Questo è dovuto al fatto che le conoscenze sull’argomento sono spesso esperienziali e la letteratura in materia, pur ampliandosi, è ancora insufficiente. Inoltre i pediatri hanno perso la competenza del “tagliare il frenulo” e spesso si trovano impossibilitati o impauriti ad agire in prima persona e in difficoltà nell’invio, mancando una rete di operatori esperti e un consenso sulle migliori modalità di intervento e gestione della procedura. Un rischio è che la problematica “frenulo” venga messa dai genitori e dagli operatori di sostegno in cima alla lista delle priorità per facilitare l’allattamento, rischiando di lasciare in secondo piano interventi prioritari come la valutazione dell’attacco e della poppata, la ricerca di processi infettivi del capezzolo o l’utilizzo di biberon o succhiotti. I pediatri temono che si crei una rete di operatori di dubbia competenza e formazione che tendano a medicalizzare l’allattamento e a proporre interventi invasivi e costosi. Per questo è essenziale che i pediatri siano formati e abbiano strumenti per la valutazione, il monitoraggio, l’intervento o l’invio del piccolo (e della sua lingua) in mani competenti.
Anatomia e varianti del frenulo linguale
L’anchiloglossia, o frenulo linguale alterato, è una condizione congenita in cui il frenulo limita la mobilità della lingua, interferendo con la suzione, la deglutizione e, in alcuni casi, con la fonazione. Il frenulo è una piega mucosa che connette la superficie ventrale della lingua al pavimento della bocca, la cui morfologia può presentare ampie varianti anatomiche. L’anatomia del frenulo linguale è più complessa della tradizionale definizione di “cordone fibroso”. Studi come quelli di Mills a partire dal 2019, hanno evidenziato che il frenulo è una plica mucosa che mette in tensione il tessuto connettivo sottostante, costituito da fibre del ventre anteriore del muscolo genioglosso, fascia, connettivo e mucosa orale. Si tratta quindi di una regione del pavimento orale caratterizzata da minore elasticità, che diventa più evidente nei movimenti di protrusione o elevazione della lingua. Questa prospettiva anatomica spiega la grande variabilità clinica osservabile nei neonati e la possibilità che il frenulo appaia più o meno visibile a seconda della posizione e della funzione linguale. Non esiste una separazione netta tra “frenulo anteriore” e “frenulo posteriore”, bensì un continuum anatomico in cui morfologia e funzione sono strettamente integrate. La mobilità della lingua dipende
da un equilibrio complesso tra fattori miofasciali, neuromuscolari e anatomici, più che dalla sola lunghezza o inserzione del frenulo. Per questo l’osservazione dinamica della suzione e della motilità linguale durante la poppata assume un ruolo centrale e più informativo della valutazione morfologica isolata. Una diagnosi appropriata di anchiloglossia deve considerare la funzione orale complessiva del lattante, non solo l’ispezione visiva.
Definizione di anchiloglossia ed epidemiologia
Le classificazioni più utilizzate includono quelle di Hazelabaker (1993), che integra parametri anatomici e funzionali; Coryllos (2004), basata sull’inserzione; e Kotlow (1999), che valuta la distanza tra il margine linguale e il punto di attacco del frenulo.
La prevalenza stimata varia tra il 3 e il 10% dei neonati, in preferenza nel sesso maschile, ma la forte eterogeneità dei criteri diagnostici rende i dati poco confrontabili. In Italia, la Società Italiana di Neonatologia (SIN) e la Società Italiana di Pediatria (SIP) raccomandano una valutazione multidisciplinare, focalizzata sulla suzione. L’Istituto Superiore di Sanità (ISS), nel documento Allattamento e salute orale (2022), sottolinea la necessità di evitare diagnosi e interventi non giustificati, inquadrando l’anchiloglossia nel contesto della funzione orale complessiva.
Controversie sulla correlazione con l’allattamento
La correlazione tra anchiloglossia e difficoltà di allattamento è al centro di un dibattito ancora aperto. Le divergenze presenti in letteratura derivano in larga parte dalla mancanza di criteri diagnostici condivisi e dell’eterogeneità degli strumenti utilizzati per valutare il frenulo linguale, spesso non valida-
ti e con limitata riproducibilità. Ciò rende complesso stabilire un nesso causale diretto tra morfologia del frenulo e disfunzione della suzione. Gli studi che riportano un beneficio della frenotomia mostrano soprattutto una riduzione immediata del dolore materno, mentre gli effetti sulla durata e sull’efficacia dell’allattamento rimangono meno consistenti. Anche i trial randomizzati evidenziano un miglioramento del dolore nel breve periodo, senza però confermare un impatto stabile sulla funzione. I lavori di Geddes, basati su misurazioni del vuoto intraorale, suggeriscono un miglioramento del trasferimento di latte, ma riguardano popolazioni selezionate e difficilmente generalizzabili. A complicare ulteriormente il quadro, restrizioni extra-orali dovute a tensioni del distretto cranio-cervico-facciale, posizionamento intrauterino, modalità di parto (incluse trazioni o presentazioni particolari) possono simulare un frenulo alterato. In questi casi la limitazione della motilità linguale non è legata al frenulo, ma a un’alterazione del tono e della coordinazione muscolare. Interventi quali biological nurturing, tummy time ed esercizi mirati di stimolazione dei movimenti della lingua possono migliorare la funzione in modo significativo, riducendo la necessità di un trattamento chirurgico. Le principali società scientifiche internazionali e nazionali (AAP, NICE, ISS, SIN) ribadiscono un approccio prudente e multidisciplinare, centrato sull’osservazione della poppata e sul supporto allattamento da parte di professionisti formati.
Valutazione e eventuale intervento
La valutazione della neonata o del neonato con sospetto frenulo linguale alterato, deve partire da un’attenta osservazione della poppata e del cavo orale considerando anatomia e funzione. Durante la poppata si osservano l’apertura del-
Tabella 1. Principali sistemi di classificazione e valutazione del frenulo linguale
Autore / Anno Criteri di classificazione / Strumento
Hazelbaker (1993-2017) Assessment Tool for Lingual Frenulum Function (ATLFF)
Kotlow (1999) Misurazione della Free Tongue Length
Coryllos (2004) Classificazione anatomica
Martinelli et al. (2014) Lingual Frenulum Protocol for Infants (LFPI)
FLIP (2024) Flow-Latch-Injury to the nipple-Post-feed behavior
TABBY (2019) Tongue-tie and Breastfed Babies Assessment Tool (versione semplificata e illustrata dell’ATLFF)
Normale >16 mm; Tipo I: 12-16 mm; Tipo II: 8-11 mm; Tipo III: 3-7 mm; Tipo IV <3 mm
Tipo I: apicale; Tipo II: subapicale; Tipo III: medio-linguale; Tipo IV: posteriore/sottomucoso
Punteggi quantitativi con cut-off funzionali (≥ 13 interferenza del frenulo)
Cut-off funzionali
Punteggio 0-8: 8 = normale, 6-7 = funzione borderline, ≤ 5 = possibile anchiloglossia
Aspetti valutati
Caratteristiche morfologiche (elasticità, lunghezza, inserzione) e funzionali (elevazione, estensione, suzione)
Lunghezza della porzione di lingua libera
Morfologia e punto d’inserzione sotto la lingua e sul pavimento orale
Anatomia e mobilità linguale, suzione durante allattamento
Attacco, qualità della suzione, lesioni al capezzolo, comportamento post-poppata
Elevazione, protrusione, movimento laterale, conformazione inferiore della lingua (valutazione semiquantitativa con vignette)
Limiti principali
Strumento complesso; bassa affidabilità inter-osservatore; validazione limitata; non applicabile ai prematuri; talvolta usato impropriamente come diagnostico primario
Non valuta la funzione; rischio di sovrastima nei neonati; elevata variabilità tra operatori
Assenza di criteri funzionali; correlazione debole con difficoltà di suzione; non fornisce cut-off clinici
Richiede formazione specifica; validazione parziale; minore diffusione internazionale; alcune componenti soggettive
Non specifico per frenulo; validazione limitata nei neonati; rischio di sovra-diagnosi se usato isolatamente; possibile soggettività
Non include aspetti anatomici dettagliati; sensibilità inferiore all’ATLFF nei casi borderline; dipendenza dalla sola osservazione visiva; non sostituisce la valutazione clinica dell’allattamento
Dopo aver messo in atto tutti i supporti a sostegno dell’allattamento, qualora il pediatra ritenesse indicato e opportuno intervenire, si può praticare la frenulotomia. Talora però questo non è possibile o perché il pediatra non è sufficientemente esperto o per problematiche burocratiche o amministrative. È indispensabile, in questo momento storico, creare una rete di invio e supporto per questi casi. I pochi ambulatori pediatrici dove si praticano frenulotomie, siano ospedalieri o territoriali, sono oberati e non riescono a rispondere alle necessità in tempi adeguati. L’invio presso ambulatori chirurgici, otorinolaringoiatrici o odontoiatrici comporta diverse tempistiche e diverse modalità di intervento allungando ulteriormente i tempi quando si decide per una sedazione. Diventa in primis importante chiarire la terminologia: anche se la nomenclatura, anche a livello internazionale, non è univoca, solitamente quando parliamo di frenulotomia intendiamo il taglio del frenulo con forbice o bisturi senza rimozione di tessuto, mentre in alcuni Stati esteri può essere praticata anche da ostetriche o infermiere in Italia è un atto medico e la guarigione è per seconda intenzione. Per frenulectomia invece si intende la rimozione del tessuto del frenulo, può essere effettuata con laser o bisturi e solitamente è un intervento di competenza chirurgica e con necessità di sedazione. Parliamo di frenuloplastica quando dopo la frenulectomia si suturano i lembi. Non esistono evidenze che ci chiariscano quale sia la modalità migliore per intervenire. I rischi reali della frenulotomia sono pochissimi. Il temuto rischio di sanguinamento eccessivo o protratto è minimo: anatomicamente e se la frenulotomia è praticata da
Box 1. FLIP – Strumento per la valutazione delle difficoltà dell’allattamento
Il FLIP (Flow, Latch, Injury to the nipple, and Post-feed behavior) è uno strumento di autovalutazione sviluppato per individuare precocemente segnali di difficoltà nell’allattamento. È compilato dalla madre e consente di orientare la successiva valutazione clinica della poppata da parte di personale sanitario formato (pediatra, ostetrica, consulente IBCLC, logopedista o odontoiatra).
Il FLIP è uno strumento clinico validato per la valutazione funzionale della suzione e delle difficoltà di allattamento nei lattanti con sospetta disfunzione orale. Il questionario prevede la valutazione di quattro aree principali:
– Flow (gestione del flusso del latte da parte dal lattante);
– Latch (adesione e mantenimento dell’attacco);
– Injury (lesioni o dolore materno al capezzolo);
– Post-feed behaviour (comportamento del lattante dopo la poppata).
Ogni voce del questionario viene valutata tramite una scala di frequenza da 1 a 5 (1 = mai, 5 = sempre). I punteggi delle quattro categorie concorrono a un punteggio totale, sulla base del quale il clinico può stimare la probabilità di una disfunzione dell’allattamento e definire il tipo di follow-up o intervento necessario.
La versione italiana è proposta come materiale di supporto clinico e formativo, con l’obiettivo di uniformare il linguaggio descrittivo delle difficoltà di allattamento e favorire un approccio condiviso tra operatori e genitori.
un operatore esperto in condizioni ottimali. Esiste un piccolo rischio di “risanguinamento” (varici, difetti della coagulazione misconosciuti) facilmente controllabile. Raramente si osservano esiti fibrotici o cicatriziali. Esistono poi dei rischi “funzionali”: alcuni bambini per pochi giorni sono più infastiditi e in difficoltà a succhiare (sindrome da avversione orale). A volte si osserva dopo la frenulotomia un recupero della funzionalità inferiore all’atteso.
Follow-up
Il follow-up dopo la diagnosi o il trattamento è essenziale per monitorare l’evoluzione della funzione orale, sostenere l’allattamento, prevenire complicanze e individuare precocemente eventuali difficoltà persistenti. Dopo una frenotomia, il monitoraggio deve essere orientato alla funzione più che alla morfologia della ferita. Gli effetti benefici più documentati riguardano la riduzione immediata del dolore materno, mentre il miglioramento della suzione e del trasferimento di latte può richiedere più tempo e varia in base alla capacità del lattante di riorganizzare i movimenti della lingua. È opportuno effettuare, da parte di un operatore esperto in allattamento e funzionalità orale, una rivalutazione entro 48-72 ore e poi a distanza di una settimana, osservando la poppata, la motilità linguale e la presenza di eventuali complicanze. Un elemento fondamentale del follow-up è la gestione delle tensioni extra-orali. Tensioni del distretto cranio-cervicofacciale, posizionamento intrauterino o specifiche dinamiche del parto possono limitare l’elevazione o la protrusione della lingua, simulando un frenulo alterato o amplificando i sintomi pur in assenza di una reale restrizione anatomica. In questi casi risulta utile integrare interventi posturali e funzionali che favoriscano una riorganizzazione neuromotoria precoce. Il biological nurturing facilita un attacco spontaneo più profondo e fisiologico, mentre il tummy time contribuisce allo sviluppo del controllo posturale, con effetti favorevoli sulla motilità linguale. Esercizi semplici di stimolazione dei margini e dell’apice della lingua possono facilitare elevazione, protrusione e lateralizzazione. Questi interventi risultano pre-
Il FLIP: Nuovo strumento validato per diagnosticare difficoltà nell’allattamento al seno
Nome del bambino:________________________________
Sesso:_____ Data di nascita:_____________
Genitore: per favore indica con quale frequenza si verificano i seguenti sintomi nel bambino e nella mamma durante l’allattamento. Inoltre valuta il livello di dolore utilizzando la scala visiva
Quanto spesso?
Seleziona la frequenza più appropriata
Flusso Il tuo bambino si strozza o ha conati durante la poppata?
Il tuo bambino ha spesso il singhiozzo dopo la poppata?
Il tuo bambino tossisce durante la poppata?
Il tuo bambino rigurgita dopo aver mangiato?
Il latte fuoriesce dagli angoli della bocca durante o dopo la poppata?
Attacco Il tuo bambino sembra stanco, si addormenta o si frustra durante la poppata?
Il tuo bambino ha una suzione superficiale?
Il tuo bambino emette un suono di “clic” durante la poppata?
Il tuo bambino si attacca e si stacca spesso dal seno durante la poppata?
Il labbro del tuo bambino si ripiega verso l’interno durante la poppata?
Lesioni Provi dolore al capezzolo durante l’allattamento?
Il tuo bambino mastica, serra, morde o stringe il capezzolo durante la poppata?
Noti sbiancamento o deformazione del capezzolo post poppata?
Severità del dolore
Comportamento post-poppata
Il tuo bambino ha eccessive quantità di gas?
Noti il tuo bambino infastidito subito dopo le poppate?
Il tuo bambino si inarca durante/dopo le poppate?
Compilato dall’operatore sanitario
Punteggio totale della categoria
TOTALE
Figura 1. FLIP. Traduzione
FLIP: da utilizzare per documentare la frequenza dei sintomi nel genitore e nel bambino associati all’allattamento al seno.
Prima di procedere con ulteriori trattamenti, è importante escludere tramite la storia clinica e la visita del bambino eventuali condizioni sistemiche come prematurità, patologie genetiche, cardiache, polmonari, neuromuscolari. Allo stesso tempo, è fondamentale che eventuali problematiche materne e l’attacco al seno siano stati valutati da una professionista dell’allattamento. *Le percentuali di previsione sono stimate automaticamente sulla base dei punteggi dei sintomi riportati nel questionario. La madre deve solo rispondere alle domande; il calcolo della previsione è parte del modello statistico dello strumento.
Il FLIP può essere somministrato nuovamente in visite successive per osservare l’andamento nel tempo.
Nessun intervento necessario
Punteggio attacco ≤ 9
Previsione di difficoltà in allattamento < 55%
Punteggio totale < 28
Punteggio attacco > 10
Punteggio attacco ≤ 9
Follow-up consigliato
Previsione di difficoltà in allattamento 40-75%
Follow-up consigliato
Previsione di difficoltà in allattamento 40-75%
Punteggio totale 28-47
Punteggio attacco > 10
Punteggio totale > 47
Punteggio attacco < 15
Follow-up ravvicinato
Previsione di difficoltà in allattamento 75-95%
Trattamento consigliato
Previsione di difficoltà in allattamento 95-99%
Punteggio attacco ≥ 15
Trattamento consigliato
Previsione di difficoltà in allattamento 99%
ziosi sia nei bambini non sottoposti a frenotomia, sia in quelli che necessitano di consolidare la motilità dopo la procedura. Riguardo alle “recidive” la letteratura recente evidenzia come il frenulo non ricresca; ciò che può verificarsi è una cicatrizzazione che, se tesa o aderente, limiti nuovamente la motilità linguale. La prevenzione non si basa su manovre invasive o dolorose sulla ferita. Una gestione più appropriata prevede un’attenta osservazione della funzione, un sostegno competente all’allattamento e il mantenimento di movimenti linguali adeguati attraverso suzione efficace e stimolazioni fisiologiche. Il follow-up comprende anche la valutazione della funzione masticatoria intorno ai 6 mesi e delle eventuali implicazioni sul linguaggio. Le evidenze non supportano un’associazione tra anchiloglossia lieve o moderata e disturbi articolatori, poiché i fonemi complessi non vengono compromessi dalle varianti anatomiche più frequenti. La logopedia è utile nei rari casi di limitazioni funzionali significative persistenti, o in presenza di difficoltà nelle funzioni alimentari successive. In età precoce, la logopedia non interviene per trattare il frenulo, ma per osservare la motricità oro-facciale, sostenere la coordinazione suzione-deglutizione-respirazione e accompagnare lo sviluppo funzionale delle abilità orali. Non esiste inoltre evidenza che la frenotomia preventiva possa ridurre il rischio di disturbi del linguaggio. Il follow-up deve essere basato sulla funzione e sulla personalizzazione, integrando l’osservazione dinamica della poppata, la gestione delle tensioni, il sostegno posturale e, quando necessario, il contributo riabilitativo della logopedia.
Conclusioni
“Anticamente” il frenulo linguale della neonata o del neonato veniva rapidamente (e forse grossolanamente) reciso alla nascita. Successivamente, per perdita di competenze e, forse, in parte, per medicina difensiva i pediatri hanno smesso di praticare le frenulotomie ai neonati aumentando il rischio di una ricaduta della problematica sull’avvio di un buon allattamento. Oggi sono aumentate le competenze sul sostegno all’allattamento e le evidenze di come una corretta valutazione e gestione del frenulo linguale alterato possano aiutare mamme e piccoli ad affrontare alcune difficoltà. In questo tessuto complesso si inserisce la rete dei riabilitatori (logopedisti, fisioterapisti, osteopati) che hanno iniziato a occuparsi in maniera sempre più professionale e documentata delle funzioni orali e della lingua dei nostri piccoli creando serie possibilità di supporto prima e dopo l’eventuale frenulotomia. Tuttavia la rete riabilitativa ha le maglie larghe quando non è utopica, e il supporto dopo la procedura non è ancora così uniforme e capillare fra i vari professionisti in gioco. L’anchiloglossia è ancora poco conosciuta e riconosciuta: spesso l’aspetto anatomico non correla così strettamente alla funzione, Anche nelle situazioni in cui il frenulo è correttamente riconosciuto dal pediatra si preferisce l’invio a uno specialista per la procedura, che non sempre valuta il funzionamento linguale. Una gestione interdisciplinare efficace e condivisa richiede la creazione di gruppi di lavoro multiprofessionali di esperti, che possano redigere linee guida interdisciplinari. Va posta una grande attenzione alle modalità di comunicazione con i genitori, che possono arrivare da un percorso in salita costellato di pareri contrastanti e non risolutivi. L’attenzione primaria deve sempre essere volta al sostegno dei loro bisogni (Keep the baby fed, Keep the milk flowing, Keep mom and baby together) e al sostegno all’allattamento partendo da un’osservazione della poppata e alla ricerca di una posizione efficace per far poppare il bimbo. L’atto della frenulotomia è solo la vetta di un percorso faticoso e non è sempre indispensabile. Il ruolo del pediatra è di accompagnare, insieme alla rete di sostegno, piccoli e genitori nella salita e poi nella discesa fino a una conclusione serena della camminata.
Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Identification and Management of Ankyloglossia and its Effect on Breastfeeding. Pediatrics. 2024;153:e2023063991.
2. Bettinelli M, Uga E. Tagliare o non tagliare il frenulo linguale alterato: un commento al documento dell’AAP, 2024. Pagine Elettroniche Quaderni acp. 2025;32(4):d.1.
3. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics. 2011;128:280-288.
4. Douglas PS. Rethinking lactation-related nipple pain and damage. Women Birth. 2022;35:e255-e263.
5. Douglas PS, Geddes D. Practice-based interpretation of ultrasound studies leads to new ways of assisting breastfeeding dyads. Clin Lact. 2018;9:52-60.
6. Edmunds J, Hazelbaker A, Murphy J. Morbidity of tongue-tie and the limitations of current assessment tools. J Hum Lact. 2018;34:50-60.
7. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, et al. Frenulotomy increases milk removal and sucking efficiency in breastfeeding infants with ankyloglossia. Pediatrics. 2008;122:e188-e194.
8. Mills N, Keough N, Geddes DT, Mirjalili SA. Defining the anatomy of the neonatal lingual frenulum: towards a functional understanding. J Anat. 2021;239:807-818.
9. Mills N, Pransky SM, Geddes DT, Mirjalili SA. What is a tongue tie? Defining the anatomy of the in-situ lingual frenulum. Clin Anat. 2019;32:749-761.
10. Necus E, Clessen M. Assessment of tongue structure and function in infants for the diagnosis of ankyloglossia: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025:196:112485.
11. NICE. Division of ankyloglossia (tongue-tie) for breastfeeding. NICE guideline. 2022.
12. O’Shea JE, Foster JP, O’Donnell CPF, et al. Frenotomy for tongue-tie in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD011065.
13. Walsh J, Links A, Boss EF, Tunkel DE. Ankyloglossia and lingual frenotomy: national trends in inpatient diagnosis and management, 1997-2012. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156:735-740.
Nuove evidenze su sicurezza, efficacia e protezione indiretta a supporto delle raccomandazioni della WHO-OMS
Fabio Capello
UO Pediatria Territoriale, AUSL Bologna
Introduzione
Il Rotavirus rappresenta ancora oggi la principale causa di morbilità e mortalità per gastroenterite acuta (GEA) nei bambini di età inferiore ai cinque anni. Nonostante i progressi, il carico di malattia rimane elevato, non solo nei Paesi a basso reddito, ma anche in quelli industrializzati, dove colpisce tradsversalmente anche le popolazioni non eleggibili per la vaccipnazione. In questo scenario, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO-OMS) raccomanda l’introduzione universale dei vaccini antirotavirus nei programmi di immunizzazione nazionali (WHO-OMS, 2018-2021). Tuttavia, per un pediatra, raccomandare con convinzione questa profilassi richiede un aggiornamento costante basato sulle evidenze più recenti (2021-2025) riguardanti tre pilastri fondamentali: la conferma del profilo di sicurezza, la comprensione della variabilità dell’efficacia globale e il ruolo cruciale dell’immunità di gregge (effetti indiretti).
Profilo di sicurezza: aggiornamenti e conferme Uno degli ostacoli storici all’accettazione della vaccinazione antirotavirus è stato il timore di eventi avversi gravi, in particolare l’invaginazione intestinale. Una revisione sistematica aggiornata (Gidengil et al., 2021) su una vasta mole di letteratura, fornisce dati rassicuranti. L’analisi complessiva non ha riscontrato evidenze di un aumento del rischio di invaginazione intestinale quando si considerano tutti gli studi combinati, con un rischio relativo (RR) stimato di 0,65 (intervallo di confidenza [CI] 0,41-1,05, basato su 19 studi). Sebbene alcuni studi osservazionali abbiano segnalato un potenziale lieve aumento del rischio attorno alla prima dose, l’evidenza complessiva (livello di evidenza moderato) supporta la sicurezza del vaccino.
Oltre all’invaginazione, la revisione ha confermato con un alto livello di evidenza l’assenza di associazione tra il vaccino e l’insorgenza di diabete di tipo 1 (RR 0,74; CI 0,45-1,22). Allo stesso modo, non è stata riscontrata alcuna evidenza di aumento del rischio per eventi quali morte (RR 1,05, CI 0,82-1,35), convulsioni febbrili o malattia di Kawasaki. Nota clinica: recenti revisioni sistematiche (Schell et al., 2025) stanno inoltre esplorando la sicurezza in popolazioni speciali, come i neonati esposti in utero a farmaci biologici, suggerendo profili di sicurezza favorevoli che permetterebbero di non ritardare l’immunizzazione in questi gruppi vulnerabili. Inoltre, nuovi filoni di ricerca (Kosmeri et al., 2025) stanno valutando se la vaccinazione antirotavirus possa effettivamente esercitare un ruolo protettivo nei confronti del diabete melli-
to di tipo 1 – come suggerito da alcuni studi che riportano un RR < 1 nei soggetti vaccinati – aprendo all’ipotesi di benefici extra-intestinali della vaccinazione.
Efficacia ed effettività globale: variabilità e predittori La performance dei vaccini antirotavirus mostra una variabilità geografica che è utile conoscere nella progettazione e implementazione di politiche vaccinali a livello nazionale e locale. Una meta-analisi pubblicata su Lancet (Prunas et al., 2025) ha aggiornato le stime globali, evidenziando che l’efficacia vaccinale preditta (VE) è molto elevata nelle regioni delle Americhe, Europa e Pacifico Occidentale, variando tra il 69,6% e il 94,3%. Al contrario, nelle regioni Africana e del Sud-est asiatico, l’efficacia tende a essere inferiore (range 18,685,3%). L’analisi di meta-regressione ha identificato specifici predittori socioeconomici e ambientali correlati a questa variabilità: la prevalenza di diarrea, il tasso di mortalità infantile (under-5), il PIL pro capite e la copertura della vaccinazione orale contro la poliomielite (OPV).
Un dato di grande interesse traslazionale è la relazione tra efficacia da trial ed effettività reale. Quando l’efficacia da trial è molto alta (> 60%), l’effettività nel mondo reale tende ad essere leggermente inferiore; paradossalmente, però, nei contesti dove l’efficacia da trial è bassa, l’effettività reale risulta spesso superiore alle previsioni. Questo suggerisce che il vaccino offre una protezione “sul campo” robusta, probabilmente potenziata dagli effetti indiretti sulla trasmissione, non catturati dai trial clinici individuali.
Gli effetti indiretti: il valore aggiunto dell’immunità di gregge
La vaccinazione universale genera significativi benefici indiretti riducendo la circolazione del virus nella comunità. Una recentissima revisione sistematica narrativa (Ong et al., 2025) ha sintetizzato l’impatto sui soggetti non vaccinati. L’analisi di 44 studi osservazionali ha rivelato riduzioni sostanziali nel carico di malattia tra i bambini non vaccinati di età inferiore ai 5 anni:
• riduzione mediana del 38% (IQR 0,40-0,82) nei ricoveri ospedalieri per GEA da rotavirus;
• riduzione mediana del 26% (IQR 0,16-0,98) nelle visite ambulatoriali per GEA da rotavirus;
• riduzione mediana del 58% (IQR 0,31-0,57) nella positività al rotavirus nei campioni di feci.
Questi dati supportano quelli di una precedente revisione sistematica (Chavers et al., 2024) che mostrava la presenza di effetti indiretti (immunità di gregge) della vaccinazione infantile su bambini e adulti non vaccinati, evidenziando una riduzione dei ricoveri e delle visite per gastroenterite da rotavirus (RV-AGE) e della positività ai test fecali, sebbene non per le visite ambulatoriali per gastroenterite per tutte le cause. Tali benefici indiretti appaiono maggiori nei paesi ad alto reddito e con bassi tassi di mortalità infantile, mentre non sono emerse differenze significative legate alla formulazione del vaccino utilizzato. Gli autori segnalano una carenza di studi specifici sui neonati troppo piccoli per la vaccinazione (< 6 settimane) e risultati meno certi per la popolazione anziana. Nonostante i limiti dovuti all’eterogeneità dei dati e al rischio di bias negli studi osservazionali, la revisione conclude che considerare i benefici indiretti è cruciale per le politiche di immunizzazione.
Conclusioni
Le evidenze emerse negli ultimi anni confermano in modo solido e multidimensionale il valore della vaccinazione universale contro il rotavirus. Sul fronte della sicurezza, i dati aggiornati mostrano un profilo favorevole, con l’assenza di incrementi significativi del rischio di invaginazione intestinale o di
altri eventi avversi gravi, e con nuovi studi che suggeriscono possibili benefici aggiuntivi, anche extra-intestinali. Nel complesso, le evidenze disponibili relative al profilo di sicurezza, all’efficacia nei diversi contesti geografici e agli effetti indiretti sulla trasmissione suggeriscono che la vaccinazione antirotavirus rappresenti uno strumento rilevante per la riduzione del carico globale di malattia. Questi tre elementi risultano coerenti con le raccomandazioni della WHO-OMS per l’inclusione universale del vaccino nei programmi nazionali di immunizzazione. In ambito pediatrico, tali dati supportano l’importanza di favorire una buona adesione al calendario vaccinale e di completare i cicli previsti, contribuendo a limitare morbilità, mortalità e costi sanitari associati alla gastroenterite da rotavirus. I benefici osservati, inclusi quelli indiretti, indicano inoltre potenziali ricadute positive anche per le fasce di popolazione non vaccinate.
Bibliografia principale
y World Health Organization. Rotavirus vaccines: WHO position paper. July 2021. Weekly Epidemiological Record. 2021;96(28):301324.
y World Health Organization. Vaccine-preventable diseases surveillance standards: Rotavirus. WHO-OMS, 2018.
y World Health Organization. Global use of rotavirus vaccines recommended. WHO-OMS, 2010.
y Gidengil C, Bidwell Goetz M, Newberry S, et al. Safety of vaccines used for routine immunization in the United States: An updated systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2021 Jun 23;39(28):3696-3716.
y Prunas O, Asare EO, Sajewski E, et al. Global estimates of rotavirus vaccine efficacy and effectiveness: a rapid review and meta-regression analysis. EClinicalMedicine. 2025 Mar 4:81:103122.
y Suryawijaya Ong D, Harris M, Hart JD , Russell FM. Indirect Effects of Universal Infant Rotavirus Vaccination: A Narrative Systematic Review. Vaccines (Basel). 2025 May 9;13(5):503.
y Schell TL, Fass L, Hitchcock ME, et al. Safety of rotavirus vaccination in infants that were exposed to biologics in utero: a systematic review. Inflamm Bowel Dis. 2025 Jul 7;31(7):1789-1796.
y Kosmeri C, Klapas A, Evripidou N, et al. Rotavirus Vaccination Protects Against Diabetes Mellitus Type 1 in Children in Developed Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vaccines (Basel). 2025 Jan 9;13(1):50.
y Chavers T, Cates J, Burnett E, et al. Indirect protection from rotavirus vaccines: a systematic review. Expert Rev Vaccines. 2024 JanDec;23(1):789-795.
y Tahrat H, Munir A, Marchetti F. Rotavirus vaccine coverage, completion, and compliance: A systematic literature review. Hum Vaccin Immunother. 2025 Dec;21(1):2442780.
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Una Colomba per la Pace: la solidarietà torna in piazza con EMERGENCY
In un panorama globale segnato da un preoccupante ritorno alla guerra e alla forza come mezzo sostitutivo della diplomazia, alla retorica bellica e a massicci piani di riarmo, dal 26 al 29 marzo EMERGENCY torna nelle principali piazze italiane con la vendita della “Colomba di Pace” , un’iniziativa per sostenere il lavoro dell’ONG sia negli scenari di guerra attuali sia negli altri contesti in cui opera.
Tra i territori in cui opera c’è l’ Ucraina, dove il collasso del sistema sanitario sta colpendo la popolazione civile, non solo per i traumi da bombardamento, ma anche per l’interruzione delle cure primarie. Qui, grazie a un team di Community Health Wornkers , operatrici di EMERGENCY che si muovono nei villaggi più isolati e vicini al fronte, nelle Regioni di Kharkiv e Donetsk, l’ ONG effettua controlli a domicilio e supporto sociosanitario. In Sudan, dove si è consumata per anni una catastrofica guerra civile, ancora non definitivamente conclusa, EMERGENCY non ha mai lasciato il Paese e continua le sue attività nella capitale Khartoum con il Centro Salam di Cardiochirugia e i centri pediatrici di Mayo e Port Sudan, mentre a Gaza è attiva con un ambulatorio di cure primaria ad al-Qarara, nel sud della Striscia e sostiene ad al-Mawasi la clinica dell’associazione palestinese Culture and Free Thought Association (CFTA). In Uganda, il centro di chirurgia pediatrica di Entebbe, progettato da Renzo Piano e definito “scandalosamente bello” si conferma un modello di bellezza che cura centinaia di bambini che arrivano ogni anno da tutta l’Africa.
Anche in Italia EMERGENCY è presente con ambulatori mobili e fissi, da Nord a Sud del Paese, per assicurare assistenza sociosanitaria gratuita alle fasce vulnarabili della popolazione. Milano, Marghera, Brescia, Napoli Ponticelli, Castel Volturno, Reggio Calabria, Ragusa e Sassari, sono i luoghi nei quali l’ONG opera, anche attraverso un lavoro di advocacy sul territorio per assicurare il rispetto dell’art. 32 della Costituzione Italiana . Su questo fronte, di particolare rilievo il successo ottenuto di recente da EMERGENCY in merito ai diritti dei minori figli di migranti irregolari. Si è partiti da Castel Volturno, dove, nel febbraio 2023, l’associazione ha festeggiato la chiusura del proprio ambulatorio pediatrico perché, grazie a un constante dialogo con le istituzioni, la Regione Campania ha iniziato a garantire l’assegnazione del pediatra di libera scelta anche ai minori stranieri privi di permesso di soggiorno. Da lì EMERGENCY ha continuato a portare avanti questa battaglia anche in altre Regioni, ottenendo recenti delibere in Lombardia e Veneto. Anche a Marghera dove EMERGENCY è presente un con un ambulatorio fisso aperto a tutti, una sentenza nel 2025, ha ribadito il diritto inalienabile e gratuito al pediatra per ogni minore – anche irregolare – sul territorio nazionale. Per questi e tanti altri progetti è importante sostenere EMERGENCY per assicurare cure gratuite e di qualità in Italia e nel mondo con l’acquisto della “Colomba di Pace” in vendita anche sul sito ufficiale shop.emergency.it dal 27 febbraio al 29 marzo
La “Colomba di Pace” è frutto della collaborazione con la storica pasticceria Vergani, 750 grammi di ingredienti selezionati tra cui lievito madre, burro e uova fresche da allevamento a terra. La fragranza e l’alveolatura tipiche della lavorazione artigianale sono arricchite da scorze d’arancia candite italiane. Il prezzo di vendita è 20 euro, con una shopper in cotone naturale in omaggio, resa unica dalla stampa “ESSERE UMANI” firmata Massimo Pesce, realizzata in edizione speciale dalla tipografia atipicapress per EMERGENCY.
1 Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Bari “Aldo Moro”; 2 UOC Malattie Infettive Pediatriche, Ospedale pediatrico “Giovanni XXIII”, Bari;3 UOSD Pediatria d’urgenza con degenze, Ospedale pediatrico “Giovanni XXIII”, Bari; 4 UO Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlì
Le infezioni profonde del collo (Deep Neck Infections, DNI) sono localizzate negli spazi del collo profondamente alla fascia cervicale, dove si collocano ascessi parafaringei e retrofaringei; rientrano in questo gruppo di infezioni anche gli ascessi peritonsillari, nonostante non siano situati anatomicamente in questi spazi [1].
Negli ultimi anni si è registrato un incremento dell’incidenza di queste infezioni, imputabile verosimilmente alla drastica riduzione di infezioni respiratorie nel periodo pandemico da Covid-19, con conseguente incremento delle stesse a seguito dell’allentamento delle misure restrittive. Un’altra ragione potrebbe essere costituita dall’incremento crescente delle resistenze antibiotiche. Tali dati sono ancora oggetto di studio e richiedono conferme [2,3].
Le DNI rappresentano attualmente una sfida per il pediatra, sia diagnostica, data la scarsa specificità della sintomatologia di esordio, sia terapeutica, per assenza di protocolli di trattamento standardizzati. Tali infezioni comportano inoltre un serio rischio per la vita del bambino per via delle possibili complicanze (ostruzione completa delle vie aeree, mediastinite, sepsi, complicanze
trombotiche). Fortunatamente, negli ultimi anni i progressi nella diagnostica per immagini, la disponibilità di antibiotici ad ampio spettro e il perfezionamento delle tecniche chirurgiche ne hanno migliorato significativamente la prognosi.
Deep Neck Infections (DNI) are localized in the deep spaces of the neck, deeply to the cervical fascia, where peripharyngeal and retropharyngeal abscesses occur. This group of infections also includes peritonsillar abscesses, although they are not anatomically situated in these spaces. In recent years, we observed an increasing incidence of these infections, likely due to the drastic reduction of respiratory infections during the Covid-19 pandemic, with a subsequent rise after the end of lock-down. Another reason could be the growing increase in antibiotic resistance. These data are still under study and require further confirmation. DNI can pose a diagnostic challenge for pediatricians, as the initial symptoms are aspecific, and a therapeutic challenge, as they pose a serious risk to the child’s life due to potential complications (complete airway obstruction, mediastinitis, sepsis). Fortunately, recent advances in imaging diagnostics, the availability of broad-spectrum antibiotics, and improvements in surgical techniques have significantly improved the prognosis.
Riportiamo in questo articolo due casi clinici emblematici osservati nell’ultimo anno presso il nostro Centro (Malattie infettive pediatriche-ospedale pediatrico “Giovanni XXIII”, Bari), particolarmente didattici per descrivere questo tipo di infezioni.
Caso clinico 1
A.M, bambina di 5 anni, in buona salute, giungeva inviata da altro ospedale per febbre (temperatura massima 40 °C), cefalea e dolore nucale poco responsivi a paracetamolo. Veniva sottoposta a esami ematochimici evidenzianti leucocitosi neutrofila edincremento degli indici di flogosi (GB 25110/ul, N 20160/ul, PCR 138,4 mg/l), dunque trattata con amoxicillina/clavulanato endovenosa, con scarsa risposta; si eseguiva quindi TC del collo che evidenziava “asimmetria degli spazi parafaringei con obliterazione parziale dello spazio parafaringeo destro, raccolta parafaringea destra di circa 17 x 14 mm e raccolta retrofaringea mediana anteriormente alla base dell’epistrofeo con estensione fino a C5”. Previo consulto ORL, si eseguiva RMN, evidenziante “ascesso pluriconcamerato parafaringeo destro di 3,5 cm circa con estensione retrofaringea e compressione della carotide interna, assottigliata a livello di
Figura 1. Figura 2.
Figura 3.
C3 con un tratto di aflow di 1 cm”. I colleghi ORL, valutate le immagini, non ponevano indicazioni a intervento chirurgico urgente; la paziente pertanto veniva trasferita presso il nostro centro. All’ingresso si presentava apiretica, con faringe iperemico, ipertrofia tonsillare, linfoadenomegalia laterocervicale destra e dolenzia alla mobilizzazione passiva del collo, con restante obiettività negativa. Gli esami virologici e colturali (emocoltura, tampone faringeo per SBEA) risultavano tutti negativi eccetto per riscontro accidentale di Klebsiella produttrice di Carbapenemasi (KPC) su tampone rettale, con conseguenti isolamento e misure di prevenzione del contatto. Si modificava la terapia antibiotica empirica introducendo Vancomicina in infusione continua (50 mg/kg/die), Metronidazolo (30 mg/kg/die) e Ceftriaxone (80 mg/kg/die), con beneficio completo, come evidenziato dalla RM di controllo eseguita a quattro settimane di distanza. Al successivo follow-up si osservava negativizzazione del tampone per KPC e riammissione in comunità.
Le Figure 1-3 mostrano le scansioni ottenute tramite RM (sezioni traversa, coronale e sagittale mediana) della paziente in oggetto.
Caso clinico 2
Bambino di 8 anni e mezzo, atopico. Giungeva presso la nostra UO per comparsa da circa 3 giorni di dolore laterocervicale sinistro, tumefazione laterocervicale dolente, odinofagia e posizione antalgica obbligata del collo omolateralmente; sottoposto ad ecografia del collo (riscontro di linfoadenomegalia), esami ematochimici (evidenza di leucocitosi neutrofila e incremento della PCR con GB 19200/uL, N 78%, PCR 168 mg/L), esami microbiologici (emocoltura positiva per S. hominis) e consulenza otorinolaringoiatrica (modico trisma e medializzazione dell’emipalato molle di sinistra, rinofibrolaringoscopia evidenziante ipertrofia adenotonsillare), TC collo/massiccio facciale (evidenza di raccolta ascessuale pluriconcamerata para-retrofaringea) e quindi ricoverato presso l’UO di otorinolaringoiatria; qui iniziava te-
rapia antibiotica endovenosa con Ceftriaxone (100 mg/kg/ die) e Vancomicina (40 mg/kg/die) si eseguiva angio-RMN in sedazione, confermante la raccolta, con concomitante evidenza di “trombosi della vena giugulare sinistra a livello del forame giugulare coinvolgente il seno sigmoideo corrispondente”, trattata con Enoxaparina sottocute (4000 UI due volte/die) per tutta la durata della degenza. Per il netto miglioramento clinico-laboratoristico si soprassedeva all’intervento chirurgico, con indicazione alla prosecuzione della terapia antimicrobica presso il nostro centro, della durata complessiva di 21 giorni. La RMN di controllo eseguita a fine terapia segnalava una netta riduzione della raccolta con miglioramento della trombosi che quindi interessava solo il distretto cervicale della vena giugulare interna; per riscontro di neutropenia severa (neutrofili 90 uL), nel sospetto di reazione avversa da Vancomicina, veniva eseguito switch terapeutico ad amoxicillina clavulanato (proseguita per ulteriori sette giorni), con rapida risalita della conta neutrofila ai controlli successivi e ottimo outcome . Il bambino veniva dunque dimesso a domicilio con indicazione al prosieguo della terapia con Enoxaparina sc, con successivo switch a Rivaroxaban orale da parte dei colleghi del centro emofilia e trombosi, con migliore compliance. Tale terapia veniva infine sospesa dopo circa sei mesi per la risoluzione completa del quadro, confermata alla RMN di controllo.
Le Figure 4,5 mostrano le scansioni ottenute tramite RM (sezione coronale evidenziante la raccolta e angioRM evidenziante la trombosi) del paziente in oggetto.
Anatomia degli spazi profondi del collo ed epidemiologia
Anatomicamente, nel collo consideriamo almeno 11 strati, creati dalla rete di piani fasciali: l’adesione di queste fasce all’osso ioide rappresenta il principale ostacolo alla diffusione dei processi infiammatori. Utilizzando l’osso ioide come repere anatomico, è possibile suddividere in tre gruppi tali spazi e le infezioni correlate in:
Figura 4.
Figura 5.
• sopraioidei (peritonsillare, sottomandibolare, parafaringeo, temporale, buccale e parotideo);
• anteriori o infraioidei;
• a estensione completa nel collo (retrofaringeo, prevertebrale e carotideo) [4,5].
Secondo le recenti classificazioni, anche gli ascessi peritonsillari rientrano nelle DNI, pur non essendo anatomicamente situati negli spazi profondi del collo.
Le DNI sono più comuni nei bambini in età prescolare, con predominanza di ascessi retrofaringei e parafaringei, da suppurazione dei linfonodi di drenaggio delle alte vie aeree – molto soggette a infezioni virali – e facile diffusione per mancanza di ostacoli anatomici.
I linfonodi retrofaringei vanno successivamente incontro a involuzione fisiologica con la crescita, riducendo quindi l’incidenza degli ascessi profondi.
Al contrario, gli ascessi peritonsillari sono tipici dei bambini più grandi/adolescenti, come complicanza di faringotonsillite batterica acuta o di un trauma al faringe posteriore [6].
Le Figure 6,7 mostrano l’anatomia degli spazi profondi del collo.
Eziologia
Le DNI sono generalmente polimicrobiche, causate da batteri normalmente colonizzanti il cavo orale (specialmente produttori di beta-lattamasi), quali Streptococchi (S. Pyogenes α-emolitici, e β-emolitici ovvero SBEA, anginosus) e Staphylococchi (aureus ceppi MSSA e MRSA), in combinazione variabile tra loro o con altri patogeni, sia aerobi che anaerobi. Tra questi ultimi, i più comuni sono specie di Fusobacterium, Haemophilus, (soprattutto nei bambini non vaccinati), Peptostreptococcus, Prevotella e Porphyromonas.
Occasionalmente si riscontrano Gram negativi, come Klebsiella pneumoniae e Mycobacterium Tubercolosis (per cui si consiglia di indagare attentamente l’esposizione a casi confermati) [7].
La prevalenza dei microrganismi varia in base all’età e alla sede dell’ascesso: nei lattanti prevale S. aureus, mentre nei bam-
bini più grandi (> 1 anno) aumenta la frequenza dello SBEA, soprattutto negli ascessi retrofaringei e parafaringei [8,9].
Presentazione clinica
La diagnosi di ascesso profondo del collo è spesso complessa, in quanto i sintomi iniziali possono mancare o essere aspecifici. Fondamentali nella diagnosi sono raccolta anamnestica (segni e sintomi, durata, terapia somministrata e risposta alla terapia), esame obiettivo, esami ematochimici/microbiologici e strumentali. I segni e sintomi maggiormente descritti sono [5,10]:
• febbre (quasi sempre presente);
• limitazione dei movimenti del collo (sino a rigor nucalis) con tensione e dolore laterocervicale, che rende molto difficile la diagnosi differenziale con la meningite;
• disfagia e odinofagia;
• linfoadenomegalia (superiore a 2 cm) palpabile a livello laterocervicale;
• massa e asimmetria tonsillari, scialorrea, trisma (ascessi parafaringei);
• cefalea ed otalgia (da irradiazione del dolore);
• astenia, malessere generale;
• dolore toracico, se presente mediastinite.
Diagnosi differenziale
Numerose sono le patologie da considerare come diagnosi differenziali delle DNI.
Considerando i principali sintomi di queste infezioni (faringodinia, ostruzione delle vie aeree, rigidità/dolore cervicale), si elencano altre condizioni ben più comuni che possono dare la medesima sintomatologia [11]. La Tabella 1 riassume le principali diagnosi differenziali delle DNI.
Esami di laboratorio e microbiologici
Nell’inquadramento iniziale è utile eseguire esami ematici di routine, con riscontro tipico di leucocitosi neutrofila e incremento degli indici di flogosi, in particolare proteina C-reattiva (PCR), procalcitonina (PCT) e velocità di eritrosedimentazio-
Figure 6-7. Anatomia degli spazi profondi del collo (sezioni sagittale e coronale).
Tabella 1. Principali diagnosi differenziali delle DNI
Segni/sintomi Altre cause Elementi da considerare/esami consigliati
2. Malattie infiammatorie: MIS-C, malattia di Kawasaki atipica.
3. Traumi da corpo estraneo penetrante, corpo estraneo nelle vie aeree o nell’esofago, ustioni termiche o caustiche della faringe posteriore.
4. Angioedema o anafilassi.
5. Tumori.
Dolore e/o limitazione cervicale Meningite.
Artrite, osteomielite, spondilodiscite della colonna cervicale.
Ascesso tubercolare della colonna cervicale.
Traumi spinali.
Reazione distonica.
Veleni (tetano, vedova nera, scorpione).
ne (VES). Nessuno di questi esami è tuttavia specifico per queste infezioni, potendo essere alterato anche in altre patologie infettive e infiammatorie, e pertanto è necessaria una correlazione clinico-strumentale [12].
Questi marker sono infine largamente utilizzati nella pratica clinica anche per il monitoraggio della risposta alla terapia, evidenziando un calo più rapido della PCR rispetto alla VES [13].
A completamento delle indagini è inoltre indicata l’esecuzione di emocolture (aerobi e anaerobi), da eseguirsi precocemente e preferibilmente prima della terapia antibiotica, sebbene esse risultino raramente positive; altre indagini includono un esame colturale del materiale drenato (post-intervento chirurgico), al fine di orientare correttamente una terapia antibiotica mirata, e un tampone faringeo per S. Emolitico gruppo A (SBEA) [14].
Diagnostica per immagini ed esami di laboratorio
Fondamentale nel processo diagnostico, nelle diagnosi differenziali e nella valutazione della risposta alla terapia è il ricorso alle metodiche di imaging.
1. L’ecografia dei tessuti molli del collo è in genere il primo esame eseguito, consentendo la valutazione di lesioni superficiali (adenite cervicale, ascessi), e l’eventuale drenaggio ecoguidato; tale metodica non permette tuttavia la va-
Epiglottite: segno di Amoss, segno del tripode; RX laterale del collo (segno del pollice). Laringite/laringotracheite: tosse abbaiante. Difterite: patina grigiastra tonsille.
Ricerca altri criteri clinici (rash, alterazioni delle estremità, splenomegalia...), mancata risposta alla terapia antibiotica.
Anamnesi suggestiva, RX collo/colonna, EGDS.
Esposizione ad allergene in soggetto allergico; coinvolgimento di altri apparati.
Diagnostica per immagini.
Altri sintomi (cefalea, irritabilità, alterazione del sensorio), fontanella bombè (lattante). Esami su liquor (standard, coltura), TC cranio/ collo.
RX colonna (riduzione dello spazio intervertebrale con erosione dei corpi vertebrali), RM colonna.
Contatti con casi confermati di TBC; Quantiferon, Mantoux, ricerca BK su espettorato.
Anamnesi suggestiva, RX colonna.
Anamnesi per altre malattie neurologiche, esami genetici.
Anamnesi di esposizione, anamnesi vaccinale (antitetanica).
lutazione degli spazi più profondi del collo ed è fortemente operatore dipendente [15].
2. La TC del collo con mezzo di contrasto (MdC) è largamente utilizzata in urgenza, consentendo di identificare le raccolte (sede, dimensioni, estensione locoregionale), definendo i rapporti con le strutture circostanti (vie aeree, vasi) ed eventuali complicanze trombotiche. Questo esame dovrebbe essere quindi eseguito il prima possibile in tutti i pazienti con fondato sospetto clinico in assenza di compromissione significativa delle vie aeree (in tal caso, è prioritaria la gestione delle stesse). In caso di dubbio diagnostico (molto frequente in queste condizioni), l’estensione al cranio e al massiccio facciale consente l’esclusione di sinusiti/ meningiti; se estesa al torace, consente di identificare precocemente una mediastinite. Tale metodica ha come vantaggi la facilità, la breve durata di esecuzione e la disponibilità presso quasi tutte le strutture ospedaliere; tuttavia, è gravata dall’utilizzo di radiazioni ionizzanti, con rischio neoplastico [16].
3. La risonanza magnetica (RM) con e senza MdC del distretto testa-collo offre una caratterizzazione dei tessuti molli superiore rispetto alle precedenti metodiche. In caso di sospetta trombosi dei vasi intracranici ed extracranici, questo esame è considerato il gold standard, grazie alle elevate sensibilità e specificità. Il principale vantaggio della RMN
Tabella 2. Principali caratteristiche delle DNI rilevate dalle metodiche di imaging
Esame strumentale Reperti patologici
Ecografia del collo Raccolta fluida ben delimitata, con centro anecogeno o ipocogeno circondato da una capsula iperecogena. In fase iniziale materiale isoecogeno. Se maturi, presenza di cavità centrale liquida. Talora multiloculato, con setti interni iperecogeni.
TC del collo Massa ipodensa, circondata da un anello di ipercaptazione. Nucleo ipodenso; edema tessuti molli, obliterazione piani adiposi.
RM del distretto testa-collo T1: centro ipointenso, parete isointensa/ iperintensa.
T2: iperintenso con sottile capsula ipointensa. Target sign con alone ipointenso.
DWI: centro iperintenso con valori ADC ridotti.
Dopo MdC: parete con enhancement ad anello spesso uniforme e persistente nelle fasi tardive.
Radiografia laterale del collo
Radiografia del torace (studio delle complicanze)
Aumento di profondità dello spazio prevertebrale rispetto a diametro AP del corpo vertebrale adiacente. Perdita/inversione della lordosi cervicale.
Allargamento del mediastino, pneumomediastino, versamento pleurico, edema dei tessuti molli del collo e del mediastino, talvolta spostamento di trachea/grossi vasi.
è il risparmio di radiazioni ionizzanti, il che la rende utilizzabile nel monitoraggio della risposta alla terapia e nel successivo follow-up. Tuttavia, essa è gravata da costi e durata maggiori, con indicazione alla sedazione del bambino nella maggioranza dei casi [17].
4. La radiografia laterale del collo è oggi poco impiegata per le scarse sensibilità e specificità. La radiografia del torace è invece assai utile nel sospetto di complicanze (mediastinite, pneumomediastino, presenza di corpo estraneo nelle basse vie respiratorie o empiema) [18].
Trattamento
Nel bambino affetto da DNI l’approccio terapeutico è multidisciplinare (infettivologico, otorinolaringoiatrico), comprensivo di terapia medica indicata in tutti i pazienti (antibiotica endovenosa e di supporto) associata o meno a intervento di drenaggio. Per quanto concerne la terapia di supporto, prioritaria è la gestione delle vie aeree, soprattutto nei casi di ostruzione parziale o totale, con eventuale ricorso all’intubazione d’emergenza [20,21].
Fondamentali sono inoltre l’idratazione endovenosa e la gestione di febbre e dolore, preferendo il paracetamolo all’ibuprofene per il maggior profilo di tollerabilità e il minor rischio di peggioramento delle infezioni profonde, essendo quest’ultimo un farmaco più strettamente antinfiammatorio (inibitore delle ciclossigenasi), e quindi gravato da un maggiore impatto sulla risposta infiammatoria [19].
La sola terapia antibiotica risulta risolutiva nella maggior parte dei casi nelle DNI; trattandosi di infezioni polimicrobiche, la terapia antibiotica iniziale è empirica ad ampio spettro, con eventuali modifiche in base adesami colturali (quando disponibili) o risposta clinica [22].
La terapia più frequentemente utilizzata in prima linea è la combinazione penicillina + inibitore delle beta-lattamasi (Ampicillina-sulbactam, amoxicillina/acido clavulanico) efficace contro Gram positivi e negativi (inclusi E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp.) e anaerobi (come Bacteroides fragilis e Peptostreptococcus spp.), avendo scarsa efficacia contro i ceppi MRSA [23].
La clindamicina viene utilizzata come alternativa per la sua efficace attività contro batteri Gram positivi, incluso MRSA, e anaerobi, risultando indicata nei casi di allergia o mancata efficacia delle penicilline. Il limite di tale antibiotico è rappresentato dalla crescente resistenza di S. aureus negli ultimi anni, sia ceppi MSSA che MRSA. In contesti epidemiologici ad alta prevalenza di MRSA, si può considerare l’aggiunta di vancomicina endovenosa (o in alter-
nativa teicoplanina), efficace tuttavia solo su batteri Gram positivi, da utilizzare in associazione ad altri antimicrobici (per esempio ceftriaxone, metronidazolo) sino all’esito degli esami colturali.
L’infusione endovenosa continua è da preferire, consentendo un più rapido raggiungimento e mantenimento delle concentrazioni terapeutiche nel sangue, con meno complicanze (redman syndrome); è indispensabile monitorare strettamente vancomicinemia e funzione renale per il rischio di tossicità [24].
Un altro antibiotico utilizzabile nella pratica clinica è il Metronidazolo, con uno spettro d’azione sugli anaerobi più esteso delle penicilline.
Altri regimi terapeutici includono rifampicina associata a cefotaxime o ceftriaxone.
La terapia va proseguita per via endovenosa almeno sino allo sfebbramento e al miglioramento clinico del paziente, con successivo passaggio a terapia antibiotica orale (in genere amoxicillina/clavulanato o clindamicina, per un totale di almeno 14 giorni complessivi [25,26].
La mancata risposta alla terapia è definita dall’assenza di miglioramento dei sintomi o del loro peggioramento dopo 24–48 ore di terapia endovenosa. In questi casi si dovrebbe eseguire una rivalutazione strumentale, con eventuale intervento chirurgico (laddove indicato) o in alternativa un potenziamento dell’antibioticoterapia.
Le principali indicazioni al drenaggio chirurgico sono invece rappresentate da ostruzione delle vie aeree, raccolta di maggiori dimensioni (in genere ≥ 2,5-3 cm), mancata risposta alla terapia antibiotica entro 48 ore. Per quanto concerne le tecniche, sono descritti in letteratura l’aspirazione ecoguidata con ago o l’intervento tradizionale con accesso cervicotomico/ orale, a seconda delle dimensioni e della localizzazione della raccolta, con raccolta contestuale di campioni di materiale purulento per esami colturali [27,28,29].
La Flow chart 1 riassume l’algoritmo terapeutico delle DNI.
Conclusioni
Le infezioni profonde del collo in età pediatrica costituiscono a oggi una rara ma temibile complicanza delle normali infezioni respiratorie, la cui incidenza è aumentata nel periodo post-pandemico. Queste infezioni costituiscono una sfida diagnostica per il pediatra, in quanto la presentazione clinica è spesso eterogenea con sintomi altamente aspecifici e comuni ad altre patologie, soprattutto la meningite (presenza di febbre e rigor, che spesso trae in inganno il clinico). Anche gli esami di laboratorio, pur essendo sensibili nell’identificare un processo infettivo in
Flow chart 1. Algoritmo terapeutico suggerito per il trattamento degli ascessi profondi del collo nei pazienti pediatrici.
atto, hanno scarsa specificità per questo tipo di infezioni, rivelandosi tuttavia uno strumento prezioso per il monitoraggio della risposta alla terapia.
I pazienti trattati a domicilio con FANS (soprattutto ibuprofene) e steroidi possono inoltre presentare un ritardo diagnostico, in quanto questi farmaci possono facilmente mascherare i sintomi e portare a un miglioramento clinico temporaneo, riducendo d’altro canto l’efficacia della risposta infiammatoria, con conseguente estensione dell’infezione ed ascessi di maggiori dimensioni.
Poiché la gestione tempestiva delle DNI è cruciale per evitare complicanze severe (quali occlusione completa delle vie aeree, sepsi, mediastinite, trombosi venosa cerebrale), nel sospetto clinico è indispensabile ricorrere ad indagini radiologiche per identificarne presenza, dimensioni e rapporti anatomici, nonché le complicanze associate; non in tutti centri, tuttavia, sono disponibili tali metodiche di imaging e personale qualificato per la sedazione dei bambini più piccoli.
La gestione terapeutica è in genere multidisciplinare (pediatra, d’urgenza e infettivologo, otorinolaringoiatra, rianimatore) e prevede sempre una terapia di supporto (stabilizzazione delle vie aeree, idratazione, analgesia) e una terapia antibiotica empirica endovenosa ad ampio spettro, con eventuali modifiche sulla base dell’antibiogramma, onde evitare il rischio di overtreatment e di resistenze batteriche. La mancanza di protocolli standardizzati e/o linee guida specifiche impone un’attenta pianificazione e uno stretto monitoraggio clinicolaboratoristico-strumentale, con durata della terapia personalizzata sul singolo caso clinico.
L’intervento chirurgico rimane tutt’oggi uno strumento prezioso di terapia in tutti i pazienti che presentano complicanze, raccolte di grandi dimensioni (in genere superiori a 3 cm di diametro) o scarsa risposta alla terapia antibiotica, con approccio chirurgico personalizzato al paziente ed al tipo di raccolta.
Trattandosi di un fenomeno emergente negli ultimi anni, confidiamo nell’ideazione di studi di tipo osservazionale o prospettico multicentrici, con l’obiettivo comune dell’ideazione di linee guida per questo gruppo di patologie.
La bibliografia di questo articolo è consultabile online
La salute oltre le barriere
Roberta Memoli
Scuola di specializzazione in pediatria, Università degli Studi di Salerno
Il caso di un bimbo rom con un sospetto di intossicazione da monossido di carbonio rappresenta uno spunto di riflessione riguardo alla corretta gestione sanitaria del paziente che vive in un contesto sociale vulnerabile. Per garantire un’assistenza sanitaria equa ed efficace è infatti necessario un approccio olistico che tenga conto delle barriere linguistiche, culturali e socioeconomiche. Vuole essere, inoltre, un punto di partenza per esaminare il percorso diagnostico-terapeutico di una condizione la cui diagnosi viene frequentemente misconosciuta.
The case of a rom child with a suspected carbon monoxide poisoning represents a point of reflection regarding the proper healthcare management of a patient living in a vulnerable social context. To ensure fair and effective healthcare, a holistic approach that considers linguistic, cultural, and socio-economic barriers is indeed necessary. It also aims to be a starting point for examining the diagnostic and therapeutic pathway of a condition whose diagnosis is frequently overlooked.
La storia
Piccolo paziente di 35 giorni di vita giunto in pronto soccorso per pianto inconsolabile e inappetenza. Obiettività negativa, esami ematochimici, esame urine e urinocoltura nella norma, al film array per virus respiratori si evidenza positività per soli rhinovirus/enterovirus, in assenza di segni di distress. Il piccolo è residente in una baracca all’interno di un campo rom, e in anamnesi viene riferito l’utilizzo in ambiente dome-
stico di stufa a combustione, unico mezzo di riscaldamento a disposizione della famiglia.
La sintomatologia poco specifica, l’anamnesi e la negatività degli esami eseguiti portano a vagliare l’ipotesi di intossicazione da monossido di carbonio; pertanto si effettua EAB con evidenza di valore di carbossiemoglobina 4,8%.
Idealmente nei bambini la percentuale di carbossiemoglobina nel sangue dovrebbe essere prossima allo zero, sebbene l’esposizione ad agenti inquinanti e fumo passivo possano farne aumentare il valore.
Percorso diagnostico
L’intossicazione acuta da monossido di carbonio (CO) costituisce il quadro più comune di avvelenamento nei Paesi industrializzati. Il quadro clinico può spaziare da una condizione asintomatica a una sintomatologia molto severa, a seconda dei livelli e della durata dell’esposizione e di fattori specifici dell’affetto [1].
Siccome i sintomi possono mimare molteplici condizioni e la fonte di esposizione è spesso ignota, questa condizione rimane frequentemente non diagnosticata [2].
I bambini sono soggetti particolarmente a rischio per diversi motivi:
• le richieste metaboliche e il consumo di ossigeno del bambino sono superiori a quelli dell’adulto;
• i bambini piccoli hanno di base una frequenza respiratoria maggiore rispetto all’adulto (30-40 atti/minuto per età inferiore a 1 anno);
• nei primi mesi di vita è ancora alta la concentrazione di emoglobina fetale (HbF), la quale lega il CO con affinità di molto superiore all’Hb dell’adulto [3].
In un ambiente in cui è presente monossido di carbonio, quindi, nell’organismo del bambino la sostanza sarà immessa nel circolo ematico più rapidamente e scambiata a livello cellulare in misura maggiore.
I valori di carbossiemoglobina (COHb) si considerano positivi quando maggiori o uguali al 5% nei bambini [1]. Per valori inferiori al 5% ed esposizione sospetta o accertata è comunque necessario eseguire valutazioni adeguate. L’emivita della carbossiemoglobina si riduce all’aumentare della concentrazione di O2 inspirata: quindi i valori di COHb devono essere interpretati considerando il tempo intercorso tra la fine dell’esposizione e il momento del rilievo analitico, nonché in base all’eventuale ossigenoterapia già effettuata [3].
Trovare un valore ematico di carbossiemoglobina nella norma, pertanto, non permette sempre di escludere la diagnosi.
Asintomatico (Grado 1) Lieve (Grado 2)
Assenti – Cefalea – Vertigini – Nausea – Vomito
Media (Grado 3) Grave (Grado 4)
– Confusione mentale
– Lentezza di ideazione
– Visione offuscata
– Debolezza
– Atassia
– Anomalie comportamentali
– Respiro superficiale
– Dispnea da sforzo
– Tachipnea
– Tachicardia
– Alterazioni ai test psicometrici
– Sopore
– Ottundimento del sensorio
– Coma
– Convulsioni
– Sincope
– Disorientamento
– Alterazioni alla TAC encefalo
– Ipotensione
– Dolore toracico
– Palpitazioni
– Aritmie
– Segni di ischemia all’ECG
– Edema polmonare
– Acidosi lattica
– Mionecrosi
– Bolle cutanee
Tabella 1. Gradi di severità e sintomi dell’intossicazione da monossido di carbonio
L’intossicazione da monossido di carbonio può presentarsi in maniera totalmente asintomatica, con sintomi aspecifici e comuni a molte patologie pediatriche come distress respiratorio e letargia, oppure in forme più severe con quadri di sincope e coma.
La Tabella 1 riassume i gradi di severità e i rispettivi sintomi.
Il decorso
Tutti i pazienti, di qualunque classe di gravità sia l’intossicazione, devono effettuare ossigenoterapia [1]. Secondo le linee guida SIMSI/SIAARTI i bambini appartenenti al grado 1 con età > 12 anni devono essere trattati con ossigenoterapia iperbarica se presentano livelli di COHb > 25%. I bambini asintomatici con età < 12 anni vanno trattati con iperbarica se i livelli di COHb sono > 10%, altrimenti è sufficiente un’ossigenoterapia normobarica. Per i pazienti appartenenti al grado 2 non si esprime una specifica indicazione al trattamento iperbarico, si consiglia tuttavia di valutare ogni singolo caso. Per i pazienti appartenenti ai gradi 3-4 è sempre indicata l’ossigenoterapia iperbarica [4].
Le complicanze dell’intossicazione da monossido di carbonio possono essere molteplici, pertanto la gestione e il follow-up devono essere adattati al caso, tenendo conto della presentazione sintomatologica di partenza. È consigliabile comunque eseguire in tutti i pazienti l’emogas, la valutazione cardiologica, l’emocromo, la valutazione dell’assetto coagulativo, la visita oculistica con fondo oculare.
Per quanto riguarda il follow-up neurologico, invece, bisogna tenere presente che i tessuti dei bambini affetti da intossicazione da CO vanno incontro a vari livelli di ipossia dettati dall’alta affinità tra CO ed emoglobina [5].
Infatti, secondo uno studio di Liu H et al. effettuato su un gruppo di bambini utilizzando la RMN funzionale, le connessioni funzionali cerebrali di struttura “small-work” dei bambini con avvelenamento da CO, comparate con quelle di bambini sani, erano compromesse, e la capacità del cervello di integrare le informazioni era ridotta [6]. Per i bambini con incoscienza della durata superiore a un’ora, è consigliabile eseguire un esame di imaging cranico entro 3 giorni dall’esposizione al CO, per definire il trattamento durante la fase acuta. Per i bambini che sono stati incoscienti per più di
Rom e sinti nelle baraccopoli formali e informali in Italia
– 17.800 circa i rom e sinti stimati che vivono nelle baraccopoli formali e informali, pari allo 0,03% della popolazione italiana.
– 11.300 circa i rom presenti nelle baraccopoli istituzionali.
– 109 le baraccopoli istituzionali in Italia, presenti in 63 comuni e in 13 Regioni.
– 6500 circa sono i rom stimati presenti nelle baraccopoli informali e nei microinsediamenti.
– L’aspettativa di vita è di 10 anni inferiore a quella della popolazione italiana.
– Il 55% ha meno di 18 anni.
– Sono meno di 1000 i cittadini a forte rischio apolidia.
– Dei rom e sinti presenti nelle baraccopoli istituzionali si stima che circa il 49% abbia la cittadinanza italiana, pari a circa 5600 persone.
– Dei rom e sinti presenti nelle baraccopoli istituzionali si stima che circa il 10% abbia la cittadinanza rumena, pari a circa 1100 persone.
Stima della popolazione rom e sinti. In L’esclusione nei tempi del Covid , https://www.21luglio.org/2018/wp-content/ uploads/2021/10/Rapporto_2021_web_con_indice.pdf
un’ora, che hanno presentato modifiche caratteristiche all’imaging encefalico o sintomi neurologici per più di un giorno, dovrebbe essere effettuato un follow-up a lungo termine per determinare se si verificano encefalopatia ritardata o sequele neurologiche [5].
Commento
Il contesto sociale
Questo caso vuole essere un punto di partenza per una riflessione: il contesto sociale da cui i nostri piccoli pazienti provengono non è una condizione ignorabile per consentire l’efficacia delle nostre procedure e scelte mediche. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce il concetto di salute come “uno stato di benessere fisico, mentale e sociale” [7].
Anche nelle città industrializzate esistono contesti sociali vulnerabili, e spesso queste realtà risultano ignote. In Italia gli insediamenti formali e informali attualmente esistenti sono circa 120 e circa 17.000 i rom e sinti che vi abitano, nonostante non si abbiano delle stime esatte.
Questi dati non provengono da censimenti statali, ma sono stati raccolti da associazioni territoriali o nazionali impegnate sul tema [8]. La mancanza di dati statali è dovuta al fatto che i campi non sono posti accessibili con semplicità e da chiunque. A ciò consegue che le reali condizioni di vita degli abitanti dei campi non siano note. Ciò risulta particolarmente problematico, in quanto sono proprio le condizioni abitative di questi gruppi che influiscono sulla loro marginalizzazione e segregazione sociale, sull’allontanamento dagli istituti scolastici e sulla difficoltà nell’accesso agli ospedali pubblici [8]. Uno studio condotto dall’Università di Salerno nel 2023 ha analizzato i fattori di rischio sociale, nutrizionale e l’aderenza alla dieta mediterranea di una coorte di 100 bambini residenti nei campi rom principali della Regione Campania [Figura 1], evidenziando significative differenze rispetto alla popolazione di controllo [9]. La popolazione del campo, infatti, ha evidenziato un maggior rischio di malnutrizione, una minore aderenza alla dieta mediterranea e, in un campione significati-
Figura 1. Valutazione dello stato di nutrizione dei bambini con fattori di rischio sociale [13].
vo, la quasi completa assenza di alimenti contenenti micronutrienti essenziali come olio d’oliva, pesce, carne, frutta secca. Nel 2024 il CEDS (Comitato Europeo dei Diritti Sociali) ha richiamato lo Stato Italiano per inappropriata gestione della situazione dei campi, ritenuta inadeguata e lesiva dei diritti fondamentali dei rom. Più di tutte è stata sottolineata la situazione del campo di Giugliano, che per dimensioni e condizioni di vita della popolazione che vi risiede è stato definito da più Istituzioni come “campo peggiore d’Europa”.
Le abitazioni dei campi sono costruzioni di materiali di fortuna come legno e lamiere, non ignifughi, e sono circondate da rifiuti [Figura 2].
I rischi associati alla salute presenti nei campi sono sicuramente il rischio nutrizionale caratterizzato da malnutrizione da micronutrienti [9], il rischio infettivo dovuto alle condizioni igieniche, la mancanza di adeguate tecnologie di riscaldamento che obbligano all’utilizzo di sistemi a combustione non a norma, il rischio ambientale associato alle diossine dei rifiuti, l’elevato rischio incendi e folgorazioni dovuto ai materiali delle abitazioni e alla presenza di messe a terra non a norma. È stato proprio il contatto con una messa a terra, infatti, a provocare il decesso di una bambina di 6 anni nel campo di Giugliano circa due anni fa.
Inoltre è alto il rischio di marginalizzazione sociale dovuto al basso tasso di alfabetizzazione e alla periferizzazione rispetto al centro città: la lontananza dal tessuto sociale contribuisce a impedire la comprensione dei propri diritti e del modo di accedervi, perché rappresenta una distanza fisica non solo dai servizi, ma anche dalle informazioni necessarie per compiere delle azioni di accesso a diritti di base.
Dobbiamo ricordare inoltre che gli stranieri sul territorio italiano possono accedere alle prestazioni del SSN mediante il codice identificativo STP (Straniero Temporaneamente Presente) e che questo ha valore anche per gli stranieri privi di permesso di soggiorno e si richiede presso gli uffici ASL.
L’STP non garantisce però a pieno il diritto alla salute: prima di tutto per la difficoltà per molti stranieri nella comprensione della procedura burocratica per richiederlo o per produrre la documentazione minima; inoltre, per la difficoltà nel raggiungere i presidi richiesti per eseguire le visite specialistiche. Questi ostacoli vengono generalmente gestiti dalle associazioni di volontariato che operano sul territorio, non esistendo a oggi veri protocolli statali per l’assistenza di questi casi.
Figura 2. Cumulo di immondizia campo di Cupa Perillo (Scampia).
Figura 3. Campo di via Carrafiello-Giugliano in Campania.
Il contesto sanitario
Come la scuola, anche la sanità deve essere a misura di bambino e della sua famiglia.
Il servizio di cura del personale sanitario ospedaliero non termina alla consegna della lettera di dimissione: vi è mai capitato, infatti, di domandarvi se il paziente sia davvero in grado di comprendere ed eseguire le indicazioni, che sia per barriera linguistica, per analfabetismo, o per impossibilità economica?
La prescrizione di farmaci alla dimissione, le corrette modalità di somministrazione e assunzione del farmaco, l’eventuale follow-up diagnostico-terapeutico sono concetti che non riescono sempre a essere adeguatamente trasmessi e rispettati dalla famiglia dei nostri piccoli pazienti.
Negli ambienti ospedalieri e sanitari non c’è in effetti un protocollo da seguire nel momento in cui si assiste a una situazione di natura sociale al di là della segnalazione all’assistenza sociale.
C’è da precisare che le condizioni di inabitabilità dei campi rom in Italia, sono perfettamente note all’assistenza sociale territoriale. Dato però il grande quantitativo di minori che vi abitano gli interventi nei campi vengono effettuati solo in caso di specifiche situazioni a seguito di segnalazione.
Anche il raggiungimento delle strutture ospedaliere o ambulatoriali per eseguire visite specialistiche può essere difficile in contesti di marginalizzazione sociale.
Quali possono essere, dunque, gli accorgimenti e le azioni attuate dal personale sanitario al fine di garantire al bambino il miglior percorso di cura e assistenza possibile?
1. Adeguare il linguaggio medico al paziente. Questa non è una mera teoria ma un obbligo di legge: la legge 219/2017 infatti stabilisce che l’informazione data dal medico deve essere “completa, aggiornata e a lui comprensibile”. In caso di scarsa alfabetizzazione della famiglia o barriera linguistica è necessario adattare il linguaggio medico assicurandosi che le informazioni siano davvero trasmesse in maniera chiara.
2. Creare rete con le strutture del territorio che riescono a entrare in contesti dove l’ospedale non può entrare, come gli enti del terzo settore, i centri per STP, la medicina territoriale. Ricercare e creare una comunicazione reciproca tra queste parti, permetterebbe alla famiglia di essere supportata della comprensione delle terapie da eseguire e nel follow-up.
3. Informare la famiglia delle possibilità terapeutiche, dei percorsi di cura e soprattutto delle modalità necessarie per metterli in atto. Capita spesso che la famiglia non sia a conoscenza, per esempio, di poter attivare l’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata), o delle modalità con cui effettuare la prenotazione di una visita ambulatoriale.
4. La stessa azienda ospedaliera dovrebbe fornire protocolli chiari e diretti per attivare queste procedure e istruire prima di tutto il personale sanitario così che possa trasmettere al paziente informazioni corrette.
Cosa abbiamo imparato
Il caso del bambino rom con sospetta intossicazione da monossido di carbonio ci ricorda che la salute è un diritto universale, ma che l’accesso alle cure può essere ostacolato da barriere sociali e culturali. Le condizioni di vita nei campi rom, spesso sconosciute ai più, richiedono un approccio sanitario adattato e sensibile.
Per garantire il miglior percorso di cura possibile, è fondamentale che il personale sanitario consideri il contesto sociale e ambientale del paziente, superando pregiudizi e stereotipi. Il coinvolgimento delle associazioni di volontariato e la creazione di una rete sociale solida possono essere strumenti preziosi per migliorare l’approccio alle cure e al follow-up.
In ultima analisi, è necessario un impegno collettivo per abbattere le barriere che separano la salute dalla marginalità, e per garantire a tutti, indipendentemente dalle condizioni di vita, l’accesso alle cure.
Bibliografia
1. Locatelli C, Casagranda I, Coen D, et al. Gestione e trattamento del paziente con intossicazione acuta da monossido di carbonio: linee guida. The Online Journal of Anesthesiology Italia. 2000;6.
2. Macnow TE, Waltzman ML. Carbon Monoxide Poisoning In Children: Diagnosis And Management In The Emergency Department. Pediatr Emerg Med Pract. 2016 Sep;13(9):1-24.
4. SIMSI/SIAARTI. Linee Guida 2015 per l’impiego dell’ossigenoterapia iperbarica. https://simsi.it/linee-guida/.
5. Wen T, Liang J, Wei Y, et al. Analysis of prognosis of neurological sequelae in children with carbon monoxide poisoning. Sci Rep. 2024 Dec 2;14(1):29972.
6. Liu H, Zheng H, Zhang G, et al. A Graph Theory Study of Resting-State Functional MRI Connectivity in Children With Carbon Monoxide Poisoning. J Magn Reson Imaging. 2023 Nov;58(5):14521459.
7. Constitution of the world health organization. https://www.who. int/about/governance/constitution.
8. Nicotero S, Castellano C. Condizioni abitative e accesso ai diritti: il caso del campo rom di Cupa Perillo a Napoli. Tesi di laurea magistrale. FED II, 2024.
9. Memoli R, Mandato C. Valutazione dello stato di nutrizione dei bambini con fattori di rischio sociale. Tesi di laurea magistrale. Università degli Studi di Salerno, 2023.
roberta.memoli@hotmail.com
Occhio all’occhio: un raro caso di trombosi della vena oftalmica
Giuseppe Paviglianiti1 , Francesco Pollari2 , Floriana Di Marco3 , Angelo Spataro4
1 UOC Radiologia Pediatrica PO G. Di Cristina ARNAS Civico Palermo; 2 Scuola di specializzazione in Pediatria, Università P. Giaccone Palermo; 3 Pediatra D.S 42 ASP Palermo; 4 Pediatra di famiglia, Palermo
La trombosi della vena oftalmica (TVO) è una condizione rara, sostenuta da cause infettive e non, ma potenzialmente gravata da complicanze severe. Presentiamo il caso di un bambino di 9 anni giunto in pronto soccorso per tumefazione palpebrale e febbre in corso di rinosinusite. L’esame obiettivo ha evidenziato edema perioculare, iperemia congiuntivale e flogosi sistemica. Per il sospetto di complicanza orbitaria è stata eseguita TC con contrasto, che ha documentato ispessimento dei tessuti molli ed ectasia tortuosa della vena oftalmica superiore, diagnostica per TVO. Avviata terapia antibiotica EV e anticoagulante, il decorso è stato favorevole con regressione dell’edema. La TVO può manifestarsi con sintomi aspecifici, simili a una cellulite periorbitaria, e richiede quindi un’attenta anamnesi ed esame obiettivo orientati a cogliere segni di coinvolgimento venoso-orbitario. L’imaging con contrasto riveste un ruolo imprescindibile per la diagnosi precoce e l’immediata impostazione terapeutica, fondamentali per prevenire gravi complicanze neurologiche e visive.
Ophthalmic vein thrombosis (OVT) is a rare but serious condition, with both infectious and non-infectious causes, that may mimic more common orbital infections. We report the case of a 9-year-old boy with fever and eyelid swelling during acute rhinosinusitis. Clinical examination revealed periocular edema, conjunctival hyperemia, and systemic inflammation. Because of suspected orbital involvement, contrast-enhanced CT was performed, demonstrating soft tissue swelling and marked dilation and tortuosity of the superior ophthalmic vein, diagnostic for OVT. Treatment with intravenous antibiotics and anticoagulation led to progressive improvement and complete recovery. This case highlights how OVT may initially present with nonspecific findings, resembling periorbital cellulitis, and emphasizes the importance of careful history, targeted clinical assessment, and timely use of imaging with contrast to establish the diagnosis. Early recognition and prompt treatment are essential to reduce the risk of severe neurological or visual complications.
Introduzione
La trombosi della vena oftalmica (TVO) è una patologia rara ma potenzialmente grave [1], che si verifica in risposta a condizioni infettive o non infettive a carico del distretto orbitario e sistemico. Il riconoscimento e il trattamento precoce di questa condizione è fondamentale, poiché la mancata diagnosi può portare a severe complicanze, come la compromissione della funzione visiva e, nei casi più gravi, la diffusione sistemica dell’infezione. In questo contesto, l’imaging – in parti-
colare la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto – rappresenta uno strumento diagnostico essenziale, in grado di rilevare segni caratteristici come la dilatazione e la tortuosità della vena oftalmica, nonché alterazioni dei tessuti molli perioculari e dei muscoli extraoculari.
In questo articolo riportiamo un caso clinico di TVO in un paziente pediatrico, complicanza infettiva di una sinusite acuta e cellulite periorbitaria, con l’obiettivo di sottolineare l’importanza dell’inquadramento precoce e del ruolo cruciale dell’imaging nella diagnosi e gestione di questa rara condizione.
La storia
B.M. è un bambino di 9 anni che si reca al pronto soccorso pediatrico (PSP) nel mese di febbraio per comparsa, da circa due giorni, di una tumefazione oculare sinistra, accompagnata da febbre, rinite e rinorrea insorte sette giorni prima. Nei due giorni precedenti all’accesso in PSP, il piccolo ha intrapreso terapia locale con unguento oftalmico a base di tetraciclina e sulfametiltiazolo, oltre a terapia sistemica per os con claritromicina e betametasone. Successivamente è stata aggiunta anche terapia topica con tobramicina e desametasone. All’esame obiettivo al PSP, il bambino si presentava in buone condizioni cliniche generali, con evidente tumefazione palpebrale superiore e inferiore sinistra, associata a edema perioculare, iperemia congiuntivale bilaterale e perioculare, e dolorabilità alla palpazione della regione perioculare sinistra. Si rilevava inoltre faringe iperemico. Non erano presenti segni meningei. La motilità oculare è rimasta conservata, le pupille risultavano isocoriche, isocicliche e normoreagenti allo stimolo luminoso, buona risposta agli stimoli verbali.
Il percorso diagnostico
Alla luce dell’anamnesi, dell’obiettività clinica e del coinvolgimento dei tessuti molli del piccolo, è stato reperito accesso venoso e sono stati eseguiti esami ematochimici (GB 18.650 cell/ mmc, neutrofili 78,3%, PCR 3,36 mg/dl con cut off 0,5 mg/dl, PCT 3,19 ng/ml con cut off 0,05 ng/ml). È stato quindi disposto il ricovero presso il reparto di malattie infettive pediatriche dell’Ospedale dei Bambini con diagnosi di cellulite periorbitaria sinistra per le cure e gli accertamenti del caso ed è stata avviata terapia antibiotica endovena con ceftriaxone. Considerando il solo parziale beneficio clinico, è stata aggiunta la clindamicina dal secondo giorno di ricovero.
Durante la degenza, il paziente ha eseguito tampone rinofaringeo che ha documentato positività al virus dell’influenza A, Streptococco pneumoniae e Haemophilus influenzae (paziente vaccinato).
Durante il ricovero, per la presenza di cellulite periorbitaria sinistra, è stata eseguita consulenza otorinolaringoiatrica che ha confermato la presenza di rinosinusite acuta con complicanza orbitaria all’occhio sinistro, consigliando di eseguire TC del massiccio facciale.
La diagnosi e il decorso
La TC del massiccio facciale con mezzo di contrasto ha evidenziato ispessimento edematoso dei tessuti molli sottocutanei della regione periobitaria di sinistra e marcata ectasia e tortuosità della vena oftalmica superiore, compatibile con trombosi venosa [Figure 1-3].
Alla luce della TC, è stata avviata terapia antitrombotica con enoxaparina 4000 UI ed è stata eseguita consulenza oculistica che ha riscontrato OS Vn 8/10 e OD Vn 8/10 con edema palpebrale superiore ed inferiore, congiuntive rosee, cornea speculare e trasparente, camera anteriore normoprofonda, pupilla euciclica, normoreagente al fotostimolo, fondo oculare normale.
È stata aggiunta anche terapia con betametasone per ridurre edema dei tessuti molli.
Il piccolo è stato dimesso dopo dieci giorni di ricovero con condizioni cliniche generali buone e con la completa regressione dell’edema periorbitaria.
Commento
La trombosi della vena oftalmica (TVO) è una condizione estremamente rara (3-4 casi per milione all’anno) [1], e può essere secondaria a cause infettive o non infettive.
Le forme non infettive sono generalmente associate a traumi facciali, fibrosi carotidea spontanea, stati di ipercoagulabilità, neoplasie orbitarie e sindrome di Tolosa-Hunt.
Anche numerose patologie sistemiche che comportano una maggiore tendenza alla coagulazione (trombocitosi, anemia falciforme, teleangectasia emorragica ereditaria, sindrome anticorpi antifosfolipidi, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sindrome di Sjogren, leucemia, linfoma, mieloma multiplo, tumore polmonare, uso pillole contraccettive e gravidanza) possono predisporre alla TVO [2,3].
Le cause infettive più frequenti sono la cellulite orbitaria, la sinusite e la trombosi settica del seno cavernoso. In particolare, la cellulite orbitaria rappresenta la principale eziologia infettiva della TVO, come nel caso descritto del nostro paziente [4].
Le infezioni orbitarie da organismi aerobi o anaerobi costituiscono la causa più comune TVO. I patogeni più comuni che causano la cellulite orbitaria sono Staphylococcus aureus e Streptococcus (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. anginosus, streptococchi di gruppo A). Più raramente la cellulite orbitaria può essere provocata da anaerobi non sporigeni come Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa ed Eikenella corrodens. Anche Mucormicosi e Aspergillus possono esserne responsabili, sebbene più raramente [5-9].
Le vene oftalmiche drenano la parte posteriore superiore e inferiore dell’orbita. La loro congestione, con conseguente alterazione del deflusso venoso, produce cefalea retroculare, occhi pesanti e pulsanti. Attraversano la fessura orbitaria superiore conosciuta anche come scissura sfenoidale e si connettono al seno cavernoso. Per tale motivo, in seguito a TVO si può verificare anche la trombosi del seno cavernoso. La vena oftalmica superiore, di calibro considerevole, è la più importante. Decorre nella parte superiore della cavità orbitaria tra il muscolo retto superiore e il nervo ottico e l’arteria oftalmieca sottostanti. La vena oftalmica inferiore drena il sangue dal pavimento dell’orbita e si porta verso l’encefalo; si unisce alla vena oftalmica superiore prima di uscire dall’orbita attraverso la fessura orbitaria superiore [Figura 3] [10].
Clinicamente, i sintomi della TVO derivano dal drenaggio venoso alterato e includono ptosi e proptosi dolorose, congestione congiuntivale e chemosi, limitazione della motilità oculare, con o senza riscontri del fondo oculare, e compromissione dell’acuità visiva [11].
Nelle fasi iniziali, tuttavia, la TVO può presentarsi con una sintomatologia scarsa o aspecifica, motivo per cui l’ima,ging neuroradiologico riveste un ruolo cruciale nella diagnosi. La conferma diagnostica, infatti, si ottiene tramite tomografia computerizzata (TC) post-contrasto o risonanza magnetica (RM). Il principale riscontro diagno-
Figura 3. Anatomia radiologica della vena oftalmica superiore sinistra (schema anatomico) e immagine TC).
Figura 1. TC con mdc ove si apprezza l’ectasia e tortuosità della vena oftalmica sinistra con l’esteso difetto di riempimento endoluminale da trombosi (assiale).
Figura 2. TC con mdc ove si apprezza l’ectasia e tortuosità della vena oftalmica sinistra con l’esteso difetto di riempimento endoluminale da trombosi (sagittale sinistra).
Paziente con cellulite orbitaria associata a rinosinusite batterica, trombosi del seno cavernoso, traumi facciali, fibrosi carotidea spontanea, stati di ipercoagulabilità, neoplasie orbitarie o sindrome di Tolosa-Hunt
Velutare le possibili complicanze tramite TC del massiccio facciale con e senza mezzo di contrasto
stico è rappresentato dalla dilatazione della vena oftalmica con difetti di riempimento interno. Il trombo è visualizzato come un difetto di riempimento lineare che dilata la vena e può estendersi nel seno cavernoso ipsilaterale. Altri riscontri diagnostici sono la formazione di filamenti di tessuti molli attorno alla vena oftalmica e all’interno del grasso orbitario e l’ingrossamento dei muscoli extraoculari. Invece la dilatazione asimmetrica della vena oftalmica di per sé non è diagnostica per TVO perché solo circa il 10% delle vene oftalmiche dilatate è dovuto alla trombosi, e proprio per questo il ruolo dell’imaging con contrasto è fondamentale [12].
Una diagnosi tempestiva, associata all’identificazione dell’eziologia e a un trattamento precoce, è essenziale per prevenire le possibili conseguenze e complicanze della TVO. Tuttavia, data la sua rarità, non esistono attualmente linee guida terapeutiche universalmente riconosciute [13]. Il trattamento varia in base all’eziologia sottostante, e prevede terapia anticoagulante con eventuale terapia antibiotica e intervento chirurgico. Nelle forme non infettive di TVO è sufficiente una terapia anticoagulante. Al contrario, nei casi di TVO settica è necessaria l’associazione con antibiotici. Il drenaggio chirurgico si rende invece indicato in presenza di TVO settica complicata da ascesso orbitario [1].
Cosa abbiamo imparato
La trombosi della vena oftalmica (TVO) può presentarsi con sintomi iniziali aspecifici e sovrapponibili a quadri infettivi più comuni, come la cellulite periorbitaria. Per tale motivo, rappresenta un’importante sfida diagnostica per il pediatra. Il caso descritto evidenzia l’importanza di un attento inquadramento clinico e della stretta integrazione tra le diverse specialità (pediatria, malattie infettive, ORL, radiologia, oculistica) per un corretto iter diagnostico e terapeutico. Il nostro piccolo paziente rappresenta un caso tipico di questa rara patologia: la presenza di una rinosinusite batterica complicata da cellulite periorbitaria ha fatto sospettare un’estensione dell’infezione a livello orbitario, confermata successivamente dall’imaging.
La TC con mezzo di contrasto si è rivelata fondamentale per l’identificazione della TVO, evidenziando segni specifici come la dilatazione ed ectasia venosa, che non sarebbero stati rilevabili con il solo esame clinico. In patologie come la TVO, in cui l’esordio può essere insidioso e l’evoluzione potenzialmente rapida e severa, l’imaging riveste un ruolo centrale per una diagnosi precoce e accurata. L’identificazione tempestiva della trombosi consente infatti l’immediato avvio della terapia antitrombotica e antibiotica, elementi cruciali per prevenire complicanze gravi come la paralisi dei nervi cranici, la simultanea trombosi del seno cavernoso, la trombosi della vena giugulare interna, l’ischemia emisferica cerebrale acuta, l’ischemia del nervo ottico e le infezioni intracraniche [1].
Tabella 1. Algoritmo diagnostico per la gestione del TVO.
Valutare: coinvolgimento oculare o del drenaggio venoso (ptosi e proptosi dolorose, congestione congiuntivale e chemosi, limitazione della motilità oculare e compromissione dell’acuità visiva)
In caso di TVO, iniziare terapia anticoagulante e valutare terapia antibiotica e consulenza chirurgica
Considerando la gravità delle complicanze della TVO, quindi è necessario che il pediatra davanti ad una cellulite orbitaria faccia una anamnesi e un esame obiettivo accurato attenzionando i diversi campanelli di allarme (età superiore a 4 anni, associazione a rinosinusite batterica e presenza di segni secondari a un coinvolgimento oculare e del drenaggio venoso, vedi) [14] per un corretto iter diagnostico terapeutico che deve passare dall’esecuzione di un esame di imaging con mezzo di contrasto, indispensabile per la diagnosi della TVO [Tabella 1].
Bibliografia
1. Sotoudeh H, Shafaat O, Aboueldahab N, et al. Superior ophthalmic vein thrombosis: What radiologist and clinician must know? Eur J Radiol Open. 2019 Jul 11:6:258-264.
2. Sakamoto M, Kurimoto T, Mori S, et al. Vasculitis with superior ophthalmic vein thrombosis compatible with neuro-neutrophilic disease. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018 Aug 25:12:39-44.
3. Habib N, Lessard K. Superior and Inferior Ophthalmic Vein Thrombosis in the Setting of Lung Cancer. Case Rep Oncol Med. 2018 Oct 15:2018:6025274.
4. Michaelides M, Aclimandos W. Bilateral superior ophthalmic vein thrombosis in a young woman. Acta Ophthalmol Scand. 2003 Feb;81(1):88-90.
5. Lim LH, Scawn RL, Whipple KM, et al. Spontaneous superior ophthalmic vein thrombosis: a rare entity with potentially devastating consequences. Eye (Lond). 2014 Mar;28(3):348-51.
6. Burek AG, Melamed S, Liljestrom T, et al. Evaluation and Medical Management of the Pediatric Patient With Orbital Cellulitis/Abscess: A Systematic Review. J Hosp Med. 2021 Nov;16(11):680-687.
7. Cumurcu T, Demirel S, Keser S, et al. Superior ophthalmic vein thrombosis developed after orbital cellulitis. Semin Ophthalmol. 2013 Mar;28(2):58-60.
8. Danishyar A, Sergent SR. Orbital Cellulitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. 2023 Aug 8.
9. Hacking C, Vadera S, Elfeky M, et al. Superior ophthalmic vein. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 04 Mar 2026) https:// doi.org/10.53347/rID-41992.
10. Mandić JJ, Mandić K, Mrazovac D. Superior Ophthalmic Vein Thrombosis with Complete Loss of Vision as a Complication of Autoimmune and Infective Conditions. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(7):1066-1068.
11. Adam CR, Shields CL, Gutman J, et al. Dilated Superior Ophthalmic Vein: Clinical and Radiographic Features of 113 Cases. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018 Jan/Feb;34(1):68-73.
12. Kim J, Kang S. Asymmetric superior ophthalmic vein thrombosis due to sepsis induced by a deep neck infection. J Clin Exp Ophthalmol. 2015;6:4.
13. Zama D, Altimari L, Ruscelli M, et al. La cellulite orbitaria in età pediatrica: una proposta di gestione diagnostico-terapeutica. Medico e Bambino. 2024;43:17-25.
La crisi celiaca come possibile esordio di malattia
Giancarlo Cerasoli, Francesco Accomando, Benedetta Mainetti, Paola Fernicola, Enrico Valletta
Presentiamo il caso di un bambino di 20 mesi ricoverato per diarrea e vomito persistenti, associati a progressivo calo ponderale, astenia, acidosi metabolica, diselettrolitemia e ipoalbuminemia, quadro clinico suggestivo per una crisi celiaca all’esordio di malattia, successivamente confermata dalla sierologia. Il paziente ha mostrato un rapido miglioramento clinico in seguito a reidratazione endovenosa, infusione di albumina, trattamento corticosteroideo e dieta priva di glutine. L’iniziale ipotiroidismo ha richiesto il trattamento con levotiroxina. La crisi celiaca è una condizione rara, ma con implicazioni cliniche potenzialmente gravi, che richiede riconoscimento tempestivo, trattamento appropriato e avvio della dieta aglutinata.
We report the case of a 20-month-old child admitted for persistent diarrhea and vomiting, associated with progressive weight loss, asthenia, metabolic acidosis, electrolyte disturbances, and hypoalbuminemia. The clinical presentation was suggestive of a celiac crisis at the onset of the disease, which was subsequently confirmed by serological testing. The patient showed rapid clinical improvement following intravenous rehydration, albumin infusion, corticosteroid therapy, and the introduction of a gluten-free diet. Initial hypothyroidism, was managed with levothyroxine replacement therapy. Celiac crisis is a rare but potentially life-threatening condition. It requires prompt clinical recognition, appropriate emergency management, and the immediate initiation of a gluten-free diet.
La storia clinica
Un bambino di 20 mesi giunge a un primo ricovero per disidratazione, riduzione della cenestesi e astenia. Da circa tredici giorni presentava episodi saltuari di vomito alimentare ed evacuazioni quotidiane di feci liquide, in assenza di muco e sangue. Non erano presenti febbre né dolore addominale. Nell’ipotesi di una gastroenterite, da una settimana erano stati prescritti soluzione reidratante e probiotici. All’anamnesi, l’accrescimento ponderale si era mantenuto tra il 20° e il 50° centile (WHO) fino ai 15 mesi di vita, quando si osservava una progressiva deflessione fino a valori inferiori al 3° centile a 18 mesi. Anche la crescita staturale mostrava una deflessione a partire dai 15 mesi, passando dal 20°-50° percentile al 3°-15° percentile. Nei mesi precedenti il ricovero, l’alimentazione era monotona e quantitativamente ridotta. Il peso all’ingresso era 9,07 kg (< 3° centile) e l’altezza 79,5 cm (3°-10° centile). C’era iniziale distrofia e modesta distensione addominale. Gli esami di laboratorio evidenziavano una lieve acidosi metabolica con anion gap nella nor-
ma (pH 7,34; pCO₂ 35 mmHg; HCO₃ 19 mmol/L; BE −6,8; anion gap 8,9), associata a iponatriemia (Na 133 mmol/L), ipokaliemia (K 3,4 mmol/L), ipocalcemia (Ca 1,2 mmol/L) e ipoglicemia (61 mg/dL). L’emocromo era nei limiti di norma, con emoglobina 13,1 g/dl, leucociti 16.770/mm³ e piastrinosi (650.000/mm³). L’assetto marziale mostrava modica sideropenia (sideremia 40 µ g/dL, ferritina 15 µ g/L, transferrina 1,83 g/L, saturazione della transferrina 15%). Normale la funzione epatica così come la proteina C-reattiva. Albumina (32 g/L) e prealbumina (0,08 g/L) erano ridotte, così come la colesterolemia (colesterolo totale 87 mg/dL, LDL 37 mg/ dL, HDL 32 mg/dl), con trigliceridi nella norma. Le coprocolture erano negative per rotavirus, norovirus, adenovirus, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. e Clostridium difficile; l’esame parassitologico era negativo per Giardia lamblia, Cryptosporidium spp. ed Entamoeba histolytica. Il paziente è stato trattato con soluzione reidratante per via orale e dimesso dopo tre giorni di degenza con parziale risoluzione dei sintomi gastrointestinali.
A due giorni dalla dimissione, il bambino veniva nuovamente ricoverato per la ricomparsa di vomito postprandiale e diarrea, con 2-3 scariche quotidiane di feci liquide normocromiche, senza muco e sangue. Si registrava un incremento ponderale di circa 600 g rispetto al precedente ricovero (peso 9,6 kg), pur in un contesto di iporessia e astenia. Il risultato degli esami eseguiti durante il precedente ricovero documentava una sierologia positiva per celiachia (anticorpi antitransglutaminasi tissutale (tTG) IgA 85 kUI/L (positivo > 10), anticorpi anti-endomisio (EMA) positivi +++, confermata a un secondo prelievo (tTG IgA 100 kUI/L, EMA +++). Era inoltre presente ipotiroidismo (FT3 1,5 ng/mL, FT4 6,1 ng/ mL, TSH nei limiti), con anticorpi anti-tireoperossidasi e antitireoglobulina negativi. In relazione al quadro clinico e laboratoristico, e coerentemente con le indicazioni internazionali, non si è ritenuto necessario procedere alla biopsia intestinale ed è stata avviata dieta priva di glutine (DPG). Si è anche ritenuto indicato il trattamento con levotiroxina, con incremento progressivo della dose fino a 1 µg/kg/die.
Nei primi giorni di degenza si osservava un rapido peggioramento delle condizioni cliniche, con persistenza di diarrea e scadimento delle condizioni generali. Le masse muscolari degli arti inferiori apparivano moderatamente ipotrofiche, in assenza di edemi declivi. C’era un marcato aumento della circonferenza addominale, associato a ulteriore incremento ponderale di circa 500 g (peso 10,1 kg). Si confermava l’acidosi metabolica (pH 7,30; pCO₂ 33,9 mmHg; HCO₃ 17,4 mmol/L; BE −9,4), con ipoalbuminemia (22 g/L), iponatriemia (Na 129 mmol/L) e ipocalcemia (Ca 1,12 mmol/L) verosimilmente secondaria alla marcata ipoalbuminemia. L’assenza di proteinuria, in associazione al quadro sierologico già noto, consentiva di porre il fondato sospetto di crisi celiaca con malassorbimento e protidodispersione intestinale. L’ecografia addominale documentava la presenza di ascite, con una falda di versamento di circa 1 cm. La terapia endovenosa di supporto mirava alla correzione della diselettrolitemia e dell’acidosi metabolica, mentre si provvedeva alla somministrazione di albumina (0,5 g/kg ev), furosemide e metilprednisolone per via endovenosa (2 mg/kg/die per tre giorni). Si proseguiva con prednisone per os (1 mg/kg/die) per 12 giorni e progressiva riduzione del dosaggio fino a sospensione. Durante il ricovero, della durata complessiva di 16 giorni, si osservava un graduale riequilibrio degli elettroliti e dell’acidosi con progressiva normalizzazione dell’alvo. La RMN dell’encefalo escludeva alterazioni anatomiche a carico della sella turcica con assetto ormonale ipofisario nei limiti di norma. Coprocolture, esame parassitologico delle feci, immunoglobuline e sottopopolazioni linfocitarie, LDH, ANA, anticorpi anti-surrene e anti-cellule parietali gastriche risultavano negativi. C’era
positività degli anticorpi antiinsulina (16,3 U/ml), in assenza di alterazioni glicemiche e con negatività degli anticorpi anti-insula pancreatica (ICA), anti-GAD e anti-IA2. Nei tre mesi successivi alla dimissione, il bambino proseguiva la dieta priva di glutine, associata a supplementazione nutrizionale ipercalorica con sieroproteine idrolisate (Infatrini Peptisorb 400 ml/ die), terapia con levotiroxina (1 µg/kg/die) e ferro gluconato (1 mg/kg/die). Le condizioni cliniche apparivano stabilmente migliorate, con alvo regolare e incremento ponderale pari a circa il 10% del peso alla dimissione. Si è registrata la positivizzazione degli anticorpi anti-TPO, la significativa riduzione dei tTG-IgA (19 kUI/L), mentre divenivano negativi gli anticorpi anti-insulina, suggerendo che la precedente positività fosse verosimilmente attribuibile a un fenomeno di cross-reattività immunologica.
Discussione
La crisi celiaca (CC) è oggi una manifestazione rara, ma comunque grave, della malattia celiaca (MC), caratterizzata da un esordio acuto e rapidamente progressivo di sintomi gastrointestinali associati a importanti alterazioni metaboliche, elettrolitiche ed emodinamiche [1]. Nel caso da noi descritto, la combinazione di diarrea persistente, vomito, marcata astenia, acidosi metabolica, diselettrolitemia e ipoalbuminemia ha configurato il quadro clinico tipico della CC.
La CC interessa meno dell’1% dei pazienti celiaci, con una maggiore (78%) prevalenza nell’età pediatrica e nel sesso femminile (52%) [2,3]. Nei Paesi in via di sviluppo, la CC si verifica, generalmente, intorno ai cinque anni, mentre nei Paesi ad alto reddito si osserva più frequentemente entro i primi due anni di vita [3-5]. Nel 92% dei casi, la CC si manifesta all’esordio della MC; tuttavia, può insorgere anche in pazienti già diagnosticati che non aderiscono correttamente alla dieta senza glutine [2]. Nel bambino da noi descritto, la CC ha coinciso con la diagnosi sierologica di MC, in un contesto di rapido peggioramento del malassorbimento, sottolineando come la CC possa rappresentare una complicanza precoce in presenza di una grave compromissione intestinale [6].
La patogenesi della CC sembra derivare dall’interazione tra l’attivazione immunitaria glutine-mediata, la marcata infiammazione della mucosa intestinale e alterazioni della motilità intestinale. Infezioni o altre condizioni di stress possono agire da fattori scatenanti. È noto, inoltre, che la CC può frequentemente associarsi ad altre patologie autoimmuni tipiche della MC (ipotiroidismo, diabete mellito di tipo 1, epatite autoimmune). Nel nostro caso, il riscontro concomitante di ipotiroidismo, sebbene inizialmente senza autoanticorpi specifici, è coerente con una disregolazione immunitaria sistemica [4].
Dal punto di vista clinico, la CC presenta un esordio acuto e rapidamente progressivo, dominato da diarrea profusa e vomito, responsabili di disidratazione e calo ponderale. Le conseguenti alterazioni metaboliche ed elettrolitiche [Figura 1], possono determinare manifestazioni sistemiche a carico di diversi organi e apparati. Nel nostro paziente, la marcata ipoalbuminemia ha determinato la comparsa di ascite e un au-
mento ponderale paradosso, con il caratteristico aspetto del “bambino a palloncino”, descritto storicamente nelle prime osservazioni cliniche della celiachia [7-9].
La diagnosi di CC si basa su criteri clinici e laboratoristici, inizialmente definiti per l’adulto e successivamente adattati anche all’età pediatrica [Box 1] [7,11]. Nel nostro bambino, l’esordio acuto ha inizialmente orientato verso una diagnosi di enterocolite infettiva, in alcuni casi presente come fattore scatenante una CC; tuttavia, l’assenza di febbre, la negatività delle coprocolture e una PCR sostanzialmente negativa hanno permesso di escludere l’eziologia infettiva [Box 2]. La positività di tTG-IgA ed EMA ha poi consentito di stabilire definitivamente la diagnosi.
Box 1. Crisi celiaca nel bambino: criteri diagnostici [2,7,10,11]
Insorgenza acuta o rapida progressione dei seguenti sintomi/segni (almeno due criteri) in un contesto di possibile malattia celiaca:
– disidratazione grave, con instabilità emodinamica e/o ipotensione ortostatica;
– infezioni: gastroenteriti virali, gastropatia post-infettiva, sprue tropicale, sindrome della contaminazione batterica del tenue (SIBO), malattia di Whipple, infestazioni parassitarie, celiachia non responsiva alla dieta;
– farmaci: FANS, antineoplastici, immunomodulatori, bloccanti dei recettori dell’angiotensina (olmesartan);
– patologie immunologiche-infiammatorie: enteropatia autoimmune, m. di Crohn, duodenite associata a colite ulcerosa, gastroenterite eosinofila, enteropatia da sensibilizzazione alle proteine alimentari (FPIES), sprue collagenosica, immunodeficienze;
– altre: insufficienza pancreatica, uso di lassativi, linfoma intestinale.
Figura 1. Fisiopatologia della crisi celiaca [8].
Dal punto di vista epidemiologico, nonostante l’incidenza della MC sia aumentata negli ultimi decenni grazie alla maggiore consapevolezza e all’uso diffuso della sierologia, la frequenza delle presentazioni come CC si è sensibilmente ridotta nei paesi a elevate risorse [13,14]. Tuttavia, casi come quello descritto dimostrano che la CC può ancora rappresentare una modalità di esordio della MC, soprattutto quando i sintomi iniziali non vengono immediatamente ricondotti a un quadro di malassorbimento. Infatti, nei Paesi a risorse limitate, dove la latenza tra l’esordio dei sintomi e la diagnosi di MC è più elevata, la frequenza di presentazioni come CC è maggiore [3,14]. La gestione della crisi celiaca richiede, necessariamente, il ricovero e la correzione delle alterazioni metaboliche, elettrolitiche e nutrizionali prima che evolvano in più impegnative complicanze sistemiche. Nei quadri di grave malassorbimento, è necessario un attento supporto nutrizionale – enterale e/o parenterale – da impostare con gradualità per ridurre il rischio di sindrome da rialimentazione [11,15].
L’ipoalbuminemia, soprattutto se accompagnata da edemi e ascite, può richiedere l’infusione endovenosa di albumina, eventualmente associata all’uso di diuretici. L’impiego dei corticosteroidi sistemici (metilprednisolone 2 mg/kg/die per 24 o 48 ore) può risultare utile nei casi più gravi o nei pazienti che non rispondono prontamente alla sola terapia di supporto e all’avvio della DPG [16]. L’obiettivo è ridurre la flogosi intestinale, limitando il danno della mucosa e favorendo un più rapido recupero della funzione assorbitiva [17-22].
La prognosi della CC è generalmente favorevole, se la diagnosi e il trattamento sono precoci. La mortalità, un tempo elevata, si è progressivamente ridotta fino a valori prossimi all’1%, mentre le recidive sono rare e generalmente correlate a una scarsa aderenza alla DPG [2]. Nel nostro paziente, il follow-up ha documentato una rapida risoluzione dei sintomi, un recupero ponderale significativo e il miglioramento dei parametri laboratoristici.
In conclusione, la CC rappresenta una complicanza rara e grave della MC, spesso di difficile diagnosi, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. Il riconoscimento tempestivo e l’avvio precoce delle adeguate misure terapeutiche riducono significativamente il rischio di complicanze potenzialmente anche a esito infausto. Nel caso di concomitante patologia autoimmune endocrina, il monitoraggio evolutivo dovrà essere, a un tempo, gastroenterologico-nutrizionale ed endocrinologico.
Bibliografia
1. Di Febo CM, Borali E, Roviglione B, et al. Crisi celiaca in un bambino di 19 mesi: l’importanza di ripetere i test sierologici in caso di forte sospetto clinico. Medico e Bambino. 2025;44:601-3.
2. Dhali A, Maity R, Bharadwaj HR, et al. Analyzing the landscape of coeliac crisis in adult and paediatric populations: A systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis. 2025 Jun;57(6):1149-1159.
3. Waheed N, Cheema HA, Suleman H, et al. Celiac Crisis: A Rare Or Rarely Recognized Disease. J J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Oct-Dec;28(4):672-675.
4. Mauro A, Casini F, Talenti A, et al. Celiac crisis as the life-threatening onset of celiac disease in children: a case report. Front Pediatr. 2023 May 12:11:1163765.
5. Radlovic N, Lekovic Z, Radlovic V, et al. Celiac crisis in children in Serbia. Ital J Pediatr. 2016 Mar 1:42:25.
6. Rodofile F, Melli P, Di Siena A, Cogo P. Celiac crisis, transient hypertransaminasemia and positive smooth muscle antibodies (SMA): A celiac disease case report. JPGN Rep. 2024 Feb 22;5(2):190-193.
7. Weaver MR, Schultz WC, Afzal AR, et al. Hypoalbuminemia and Generalized Edema as the Presenting Symptoms of Celiac Disease in a Two-Year-Old Girl: A Case Report. Case Rep Gastroenterol. 2025 May 26;19(1):373-380.
8. Soni P, Gogia P, Kundavaram R. Celiac Crisis: A Life-Threatening Complication of Celiac Disease. Middle East J Dig Dis. 2024 Oct;16(4):206-210.
9. Gee SJ. On the coeliac affection. St Bartholomew’s Hospital Report 1888;24:17-20.
10. Jamma S, Rubio-Tapia A, Kelly CP, et al. Celiac crisis is a rare but serious complication of celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Jul;8(7):587-590.
11. Mouslih A, El Rhazi K, Bahra N, et al. Celiac Disease in Moroccan Children: Diagnostic Characteristics and Determinants of Diagnosis Delay. Cureus. 2023 Dec 19;15(12):e50800.
12. Barca M, Boccia M, Improta M, Discepolo V. Crisi celiaca: una complicanza rara e insidiosa della celiachia. Medico e Bambino. 2024;27:e59-e63.
13. Trovato CM, Ferretti F, Delli Bovi AP, et al. Clinical Presentations of Celiac Disease: Experience of a Single Italian Center. Nutrients. 2024 Dec 31;17(1):129.
14. Bianchi PI, Lenti MV, Petrucci C, et al. Diagnostic Delay of Celiac Disease in Childhood. JAMA Netw Open. 2024 Apr 1;7(4):e245671.
15. Agarwal J, Poddar U, Yachha SK, Srivastava A. Refeeding syndrome in children in developing countries who have celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Apr;54(4):521-524.
16. Green PHR, Paski S, Ko CW, Rubio-Tapia A. AGA Clinical Practice Update on Management of Refractory Celiac Disease: Expert Review. Gastroenterology. 2022 Nov;163(5):1461-1469.
17. Wilczynska D, Rekowska M, Lewandowska D, et al. Generalized edema as the dominant clinical symptom of celiac crisis. Pediatr Pol. 2021;96:270-274.
18. Gupta S, Kapoor K. Steroids in celiac crisis: doubtful role! Indian Pediatr. 2014 Sep;51(9):756-757.
19. Balaban DV, Dima A, Jurcut C, et al. Celiac crisis, a rare occurrence in adult celiac disease: A systematic review. World J Clin Cases. 2019 Feb 6;7(3):311-319.
20. Catassi C. Celiac crisis/refeeding syndrome combination: new mechanism for an old complication. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Apr;54(4):442-443.
21. Meehan E, Saitta D, Pillay L, et al. Responses to systemic and topical glucocorticoids in coeliac crisis. Intern Med J. 2024 Jul;54(7):1239-1240.
22. Mazman Dİ, Dereci S, Hızlı Ş, et al. Celiac crisis with thrombocytopenia and coagulopathy in a child. Turk J Pediatr. 2022;64(6):11561160.
francesco.accomando@auslromagna.it
Diventare grandi con disabilità gravi: aspetti psicologici della transizione
Simona Spinoglio
Psicologa e specializzanda in psicoterapia analitica junghiana. Famiglie SMA APS ETS (Associazione di Promozione Sociale Ente del Terzo Settore)
La transizione che dall’infanzia porta all’età adulta rappresenta un passaggio complesso che coinvolge aspetti corporei, emotivi, relazionali e sociali. Il corpo si trasforma e con esso i suoi desideri, reclamando spazi di autonomia e autodeterminazione. L’infantilizzazione e l’abilismo ostacolano questo processo, bloccando la trasformazione: responsabilità che si acquisiscono, ruoli che cambiano, nuova vita affettiva e sessuale. La rabbia e la frustrazione possono essere sostenute come passaggi trasformativi. In questa prospettiva i riti di passaggio offrono un modello utile per facilitare il cambiamento. La sfida clinica, educativa e sociale è generarne di accessibili ed efficaci nella loro funzione di connessione tra ciò che era e ciò che sarà. Lo sguardo del clinico e dell’operatore e la funzione del mediatore diventano allora centrali nel dare significato, sostenere il diritto a tutto ciò che comporta l’essere adulti anche in una situazione di dipendenza totale.
The transition from childhood to adulthood represents a complex passage that involves bodily, emotional, relational, and social aspects. The body transforms, and with it its desires, claiming spaces of autonomy and self-determination. Infantilization and ableism hinder this process, blocking transformation: responsibilities to be acquired, roles that change, and new affective and sexual life. Anger and frustration can be supported as transformative steps. From this perspective, rites of passage offer a useful model to facilitate change. The clinical, educational, and social challenge is to generate rites that are accessible and effective in their function of connecting what was with what will be. The gaze of the clinician and the operator, as well as the function of the mediator, then become central in giving meaning, supporting the right to all that adulthood entails even in a situation of total dependence.
Nell’affrontare qualunque argomento che riguardi le persone con disabilità grave è doveroso tenere presente quale dimensione della vita è stata coinvolta: quella motoria, quella intellettiva oppure entrambe. Ogni riflessione clinica deve inoltre essere ricondotta alla singola persona, alla sua storia, al contesto famigliare e alle risorse e limiti del luogo in cui è cresciuta e in cui vive. Le osservazioni e le riflessioni che seguono si propongono di assumere però un punto di vista trasversale in grado di guardare alla persona più che al sintomo o alla diagnosi, interrogandosi sulle dinamiche evolutive più che sulla gestione funzionale. Il passaggio dall’infanzia all’età adulta rappresenta per l’essere umano una tappa fondamentale dell’evoluzione, densa di fatica; tappa che chi ha una disabilità grave vive con la stessa spinta trasformativa e certamente anche con delle complessità specifiche aggiuntive. Il corpo esplicita il cambiamento nel modo più evi-
dente: crescita ponderale, consolidamento dei caratteri sessuali secondari, tempi e ritmi di azione e reazione che possono mutare significativamente. In parallelo è il momento in cui la propria consapevolezza di genere, di identità e di orientamento sessuale può essere amplificata. La dimensione psico-corporea necessita di nuove forme di ascolto e di cura, può reclamare sempre più privacy, spazi di autonomia, adattamenti personali nelle modalità di igiene e vestizione, confini diversi negli spazi di intimità. La trasformazione coinvolge così i bisogni e i desideri: il focus si sposta verso nuove aspirazioni, relazioni, sperimentazioni di sé. Anche spostando l’attenzione nello specifico verso chi ha una disabilità intellettiva grave, l’operatore ha il dovere di chiedersi se si è facilitato in qualche modo il cambiamento o se si è scelta una quasi totale prosecuzione della stessa modalità relazionale e occupazionale. E in questo caso se ciò risponde a un bisogno reale della persona o è una comodità che protegge ed evita a tutti fatica, riducendo così anche la possibilità di stimoli potenzialmente evolutivi.
Crescere significa anche affrontare cambiamenti che riguardano le figure di riferimento: i genitori invecchiano, i fratelli escono dal nido o comunque a loro volta cambiano, la scuola finisce o prosegue in una diversa forma e istituzione, le équipe sanitarie vengono sostituite passando dal pediatrico all’adulto con stili relazionali e obiettivi differenti. Per la persona questo rappresenta un’esperienza che possiamo clinicamente equiparare anche a un lutto: si lascia andare un assetto identitario e relazionale consolidato sapendo che non tornerà più per accoglierne uno nuovo, più incerto e sicuramente sconosciuto. Diventa qui fondamentale il modo con cui gli altri adulti, compresi gli operatori e i clinici guardano a questo giovane essere umano che diventa grande: cambia davvero il nostro modo di guardarlo, di parlargli, di entrare in contatto anche fisico? Il lavoro clinico implica un riposizionamento delle funzioni di sostegno e cura in chiave evolutiva, spostandosi da una risposta che anticipa la domanda a una presenza che non interviene direttamente, ma che facilita il riconoscimento autonomo del bisogno, l’identificazione delle modalità di soddisfazione e la formulazione di una richiesta comprensibile e indirizzata. Tutto questo mentre l’individuo impara a sostenere la frustrazione. Il caregiver adeguato è quello “sufficientemente buono”, che non evita ogni frustrazione, ma che introduce fallimenti minimi e tollerabili che consentono alla persona di fare esperienza di sé come agente e non solo come assistito [1]. Questo lavoro va certamente iniziato ben prima del passaggio all’età adulta dove trova poi il suo livello massimo di possibilità attuativa.
La tendenza all’infantilizzazione, documentata nei Disability Studies, fissa la persona in un’immagine di eterna fanciulezza, anche attraverso pratiche di cura apparentemente protettive che ostacolano il riconoscimento della sua adultità da parte di tutti gli attori in gioco [2]. Questo atteggiamento è una delle manifestazioni dell’abilismo, quell’insieme di rappresentazioni culturali che assumono come normale l’assenza di disabilità relegando le persone con disabilità in posizioni subordinate [3]. L’infantilizzazione ha forse un lato tenero e affettivo: la presenza costante, la rassicurazione, la coccola, l’anticipazione dei bisogni. Il suo lato di ombra è però certamente il drammatico blocco della naturale evoluzione che porterebbe a sviluppare un senso di sé adulto assumendosi l’onere del rischio e la possibilità di fallimento. Anche la dipendenza fisica totale che può determinare la vita della persona con disabilità grave non annulla il diritto all’autodeterminazione, che parte banalmente dallo scegliere come vestirsi e con chi e come investire il proprio tempo e come vivere la propria sessualità fino ad arrivare a quali pratiche di cura accettare o rifiutare. Incarnare un corpo adulto anche per chi ha una disabilità grave, significa incarnare un corpo desiderante e desiderato, significa piacere e piacersi, esplorare l’intimità con sé e con l’altro, poter accedere a informazioni e protocolli di cura e prevenzione legati anche alla sessualità e non solo alla patologia [4]. Anche per le persone con disabilità intellettive gravi il
tema resta centrale: cambiano gli strumenti e le mediazioni, non la legittimità e la dignità del desiderio. Diventare adulti significa cercare il proprio posto nel mondo, generare relazioni, assumere ruoli. A questo punto gli ostacoli strutturali e simbolici assumono un’importanza ancora più rilevante: carenza di accessibilità, pregiudizi diffusi, rappresentazioni mediatiche della disabilità obsolete e marcatamente abiliste. Lo sguardo dell’operatore contribuisce al processo diventando un ulteriore specchio che può fissare la persona nell’infanzia o restituirle dignità adulta. Indipendentemente dalla sua situazione cognitiva e dalla dipendenza fisica, guardarla come adulta significa offrirle una possibilità di crescita, riconoscerla nella sua piena appartenenza. Significa stimolare strumenti che permettano di dare un significato e ancora prima un nome, una forma e un’immagine al dolore, alla fatica, alla frustrazione [5]. Essere adolescenti nel passaggio che porta a diventare adulti è per tutti vivere un tempo conflittuale, di distruzione e ricostruzione, di rabbia, messa in discussione e protesta. La rabbia può essere spinta fondamentale che permette di ridefinire i confini e di elaborare limiti e risorse. Il processo cosiddetto di accettazione della patologia implica affrontare il lutto per le abilità che non ci sono e che verosimilmente non ci saranno. La letteratura sul lutto ci insegna che la negazione e la rabbia sono fasi necessarie del processo di elaborazione [6]. La rabbia può essere un passaggio per trasformare la dipendenza eccessiva e un’occasione di soggettivazione e di costruzione identitaria. Crescere implica anche fatica e frustrazione. Spesso operatori e famiglie tendono a proteggere la persona con disabilità dalla frustrazione, pensando forse di non voler aggiungere nuova sofferenza a quella già generata dalla patologia. Ma togliere la possibilità di sperimentare la frustrazione significa privarla di un allenamento fondamentale che prepara ad affrontare l’imprevisto, a tollerare lo scarto tra desiderio e realtà, a scoprire risorse nuove e modalità creative di adattamento al limite. La frustrazione ha valore terapeutico quando è pensata, dosata, condivisa e trasformata in significato. I “fallimenti tollerabili” sono la base per la crescita emotiva: la persona impara che il mondo non è perfetto, ma che può sopravvivere anche a un dispiacere, a un ritardo, a un “no” [1,5]. Questo principio vale per ogni essere umano e diventa ancor più cruciale per chi cresce con una disabilità grave. In molte società la crescita è scandita da riti di passaggio che danno forma, senso e contenimento al cambiamento: separazione, liminalità, incorporazione sono le tre fasi classiche individuate dall’antropologia [7] e riprese nell’analisi processuale del rito [8]. La separazione segna l’uscita dallo stato precedente: l’abbandono di un’identità, un’appartenenza, un insieme di aspettative e di permessi; la soglia liminale costituisce quel momento di sospensione intermedia, un “tra” in cui le vecchie direttive non hanno più validità e le nuove non sono ancora consolidate; l’incorporazione è il rientro nell’ordine sociale con un nome, un ruolo e dei diritti nuovi. La forza trasformativa dei riti è nella possibilità di nominare il passaggio, di predisporre prove e apprendimenti adeguati, di essere riconosciuti dalla comunità come validi. In questo senso la transizione dall’età pediatrica ai servizi per adulti per chi ha disabilità grave può essere pensata come un vero rito di passaggio: la consegna del proprio mandato di cura da un’équipe all’altra, la possibilità per la persona di conoscere i nuovi setting di cura, la predisposizione condivisa di un documento narrativo che ripercorra la storia clinica ed evolutiva in chiave prospettica, l’istituzione di un momento formale in cui la persona è chiamata a esprimere, nelle modalità accessibili più adatte, i propri obiettivi, timori e desideri. Ci sono soglie che determinano l’inizio della vita adulta e che sono accessibili a ogni individuo: la prima volta che si firma, anche con supporti, un consenso informato, la prima volta che si concorda autonomamente un orario o un setting di cura, la prima volta che si richiede privacy, la prima conversazione sulla sessualità e sulla prevenzione. Ognuno di questi atti può essere pensato e in qual-
che modo ritualizzato. Il rischio altrimenti è quello di permanere in una liminalità cronica: dove non si è né bambini né adulti, in una terra di mezzo che facilita vissuti di sospensione, dipendenza e sfiducia. La ritualità dei riti di passaggio implica poi prove mirate a implementare le risorse che permettono di sopravvivere attivamente al dolore e alla frustrazione: le prove sono calibrate, non punitive; la fatica è riconosciuta e nutrita di significato; l’eventuale insuccesso non è colpa ma parte del processo. Il gruppo dei pari e la comunità di riferimento (classe, luogo di lavoro, centro diurno, équipe clinica) sono parte integrante del rito perché offrono il riconoscimento esterno e perché rete in cui riconoscere una comune umanità e un senso di appartenenza [8]. L’operatore accompagna, traduce, promuove i confini, impedisce dispersione e intrusione, sostiene la prova e testimonia il passaggio. Ciò può tradursi in protocolli pensati nella forma e anche nel significato: una lettera di consegne che, oltre ai dati clinici, riconosce tappe evolutive e risorse, un incontro con l’équipe adulta in cui la persona con disabilità ha la responsabilità di aprire la riunione, un colloquio di chiusura con l’équipe pediatrica in cui può essere ripercorso e nominato ciò che è stato e ciò che ora è diverso. Laddove la ritualità manca, non solo nella relazione con gli operatori, ma anche all’interno del contesto famigliare, aumenta il rischio che l’abilismo si insinui sotto forma di protezione illimitata o di richieste sconnesse dal desiderio. Assunzione di responsabilità, incontro con limiti che non possono essere trasformati, dolore e frustrazione sono fatiche che serve affrontare in questa fase e che, come visto, hanno una funzionalità. L’iniziazione qui non affonda nella retorica abilista del “guerriero” o del “supereroe”, ma nella possibilità di scegliere, negoziare, mettere confini, tollerare la complessità. L’istituzione può allearsi con il dispositivo iniziatico attraverso protocolli che non siano semplici trasferimenti amministrativi ma processi narrativi e appunto iniziatici: incontri di preparazione pensati e diluiti nel tempo, compresenze tra équipe, tutoraggi tra pari, momenti in cui la parola è totalmente alla persona con disabilità. Nuove abitudini quotidiane decise insieme possono poi rinforzare l’identità adulta: chiedere il permesso prima di entrare nello spazio intimo, chiedere consenso prima del contatto corporeo, attivare routine di scelta tra alternative reali, promuovere e introdurre nuovi ausili come facilitazioni alla libertà e all’autonomia. In questo scenario il ruolo di un mediatore diventa cruciale. Con mediatore si intende una figura ponte che sappia collegare la persona, la famiglia, i clinici, i servizi e le altre istituzioni, facilitando la transizione. Il mediatore nomina e legittima i passaggi, contribuisce a regolare la frustrazione, introduce e garantisce procedure di consenso coerenti con l’età adulta. Per le famiglie vedere come adulto chi resta dipendente nei bisogni primari può essere un passaggio faticoso. Il mediatore aiuta a differenziare la cura dal controllo, la protezione dalla sostituzione. Anche laddove la dipendenza è massima, l’autodeterminazione deve essere ricercata nella sua massima espressione possibile. Riconoscerla e facilitarla è il compito di chi accompagna l’essere umano e la sua transizione.
Bibliografia
1. Winnicott DW. Sviluppo affettivo e ambiente. Armando, 1974.
2. Bellacicco R, Dell’Anna S, Micalizzi E, Parisi T. Nulla su di noi senza di noi. Una ricerca empirica sull’abilismo in Italia. FrancoAngeli, 2022.
3. Paolini E, Paolini MC. Mezze persone. Riconoscere e comprendere l’abilismo. Aut Aut Edizioni, 2022.
4. Kaufman M, Silverberg C, Odette F. The Ultimate Guide to Sex and Disability. Cleis Press, 2016.
6. Kübler-Ross E. La morte e il morire. Città Nuova, 1995.
7. Van Gennep A. I riti di passaggio. Bollati Boringhieri, 1981.
8. Turner V. Il processo rituale. Struttura e antistruttura. Morcelliana, 2001.
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I terribili due
Elena Ravazzolo Pedagogista, Padova
Trasformare i “terribili due” nei “meravigliosi due” è possibile? Sì, se l’obiettivo primario è costruire un rapporto fondato sulla fiducia e sul rispetto del bambino che punti a un’adolescenza serena e altrettanto meravigliosa.
La fase dei “terribili due” è il momento in cui il bambino, tra i 18 e i 36 mesi, sperimenta forti trasformazioni emotive, cognitive e sociali. Ma soprattutto acquisisce la libertà di movimento che gli permette di esplorare e di fare da solo. Quando si rivolgono al pediatra, molte famiglie lamentano pianti frequenti, capricci e comportamenti oppositivi, accompagnati da un senso di impotenza e confusione [1].
Anna e Marco arrivano dal pediatra, visibilmente provati. “Dottore,” inizia Anna, “da quando cammina, nostra figlia non ascolta più nessuno. Non ha limiti”. Marco continua: “Non riusciamo a farci ascoltare”. Aggiungono che la bambina ha iniziato a parlare, ma l’incapacità di farsi capire la rende furiosa. “Si arrabbia perché non capiamo cosa vuole. In sostanza”, conclude Marco, “perdiamo la pazienza e alziamo la voce molto spesso”.
Numerose ricerche scientifiche indicano che questa fase non deve essere vista come una crisi da superare ma come un’occasione di crescita e di rafforzamento della relazione affettiva con il bambino [2]. Il pediatra, oltre alla funzione clinica, svolge un ruolo formativo essenziale nel guidare i genitori alla comprensione dei processi evolutivi del bambino. Le sue indicazioni, fondate sui più recenti studi di neuroscienze e pedagogia responsiva, possono favorire una lettura corretta dei comportamenti e una relazione educativa più efficace [3].
1. La natura della frustrazione e il ruolo dell’attaccamento sicuro
Lo sviluppo della capacità di autoregolazione delle emozioni rappresenta un fondamentale segnale di crescita nei bambini tra 18 e 36 mesi [4]. La frustrazione si manifesta come risposta emotiva inevitabile in questa fase, ma le modalità con cui questa viene gestita dipendono molto dalla qualità dell’attaccamento iniziale e dalle strategie genitoriali [5].
In particolare, secondo la teoria dell’attaccamento sviluppata da Bowlby e Ainsworth, i bambini con un attaccamento sicuro sviluppano una maggiore tolleranza alla frustrazione, grazie anche alla disponibilità emotiva e alla coerenza delle risposte del caregiver [6]. La risposta più efficace del genitore non consiste solo nel calmare immediatamente il bambino, ma nell’aiutarlo a mettere parole alle proprie emozioni e a sviluppare strategie di coping autonome. Il contesto famigliare, come quello di Anna e Marco, dove i “capricci esplosivi,” i “pianti inconsolabili” e i “rifiuti improvvisi” scatenano risposte di rabbia, urla e tentativi di contenimento fisico, richiede una riflessione fondamentale sull’elemento cardine dell’attaccamento sicuro: la pazienza amorevole. Questo atteggiamento, tipico dei genitori nei primi mesi di vita, è caratterizzato dalla totale disponibilità e accettazione del fatto che il bambino non possiede ancora le competenze per fare le cose. L’adulto si pone al servizio dei bisogni primari, emotivi e affettivi, offrendo coccole e comprensione di fronte a ogni pianto o lamento. Con estrema laboriosità, si adopera per interpretare e rispondere ai segnali di un bambino che sta costruendo il proprio linguaggio comunicativo.
Tuttavia, con il raggiungimento della prima autonomia fisica, quando il bambino afferra, lancia oggetti, gattona e inizia a esplorare l’ambiente, aprendo cassetti e manipolando ciò che lo circonda, questa “pazienza amorevole” viene spesso sostituita da ciò che potremmo definire una “pazienza nervosa”. Subentra, nel genitore, un’aspettativa di apprendimento e di controllo che è prematura. Si presume che il bambino debba non fare determinate cose. In realtà, il motore di queste azioni è la pura curiosità di comprendere il mondo. È questa spinta esplorativa che i genitori interpretano erroneamente come “dispetto” o “capriccio.” Il pediatra ha la possibilità di intervenire come primo interprete autorevole del comportamento infantile per chiarire ai genitori un aspetto centrale: i bambini piccoli non agiscono con intenzione dispettosa. I loro pianti e i segnali di disagio derivano da motivi concreti – come la frustrazione emotiva, la difficoltà a eseguire un’azione o persino un elemento ambientale fuori posto – e non da malizia.
La fase dei “terribili due” è un bivio relazionale cruciale che plasma il futuro modello di attaccamento genitore-figlio. Le dinamiche di quest’età determinano se il rapporto sarà basato sulla reazione autoritaria (urla e repressione) o su un legame di fiducia e attaccamento sicuro. La direzione dipende interamente dall’agire educativo dei genitori: anziché reprimere i comportamenti, è essenziale adottare strategie consapevoli che guidino il bambino nel suo agire.
2. Lo sviluppo motorio e comunicativo: la spinta all’autonomia
Il momento dei “terribili due” coincide con una crescita motoria e linguistica esplosiva. Il bambino che impara a camminare, a salire e scendere scale, si trova di fronte a nuove possibilità di esplorazione e di autonomia [7]. Questo gli permette di testare i propri limiti e di sviluppare la percezione di sé come individuo distinto dall’adulto.
Dalla letteratura pedagogica e neuroscientifica emerge che il supporto alle tappe motorie e linguistiche, attraverso ambienti sicuri e stimolanti, favorisce non solo l’autonomia ma anche la regolazione delle emozioni e l’empatia. La pedagogia montessoriana, per esempio, sottolinea l’importanza di materiali e spazi a misura di bambino che lo invitino a sperimentare e a imparare dai propri errori [8].
Quando i genitori, come Marco e Anna, raccontano con orgoglio dei progressi motori e verbali di Giulia (cammina, si arrampica, sale i gradini e pronuncia le prime frasi di dissenso), emerge anche la fonte dei conflitti quotidiani: il desiderio della bambina di fare tutto da sola. Questa fase non è altro che l’espressione di una potente spinta alla scoperta e all’autonomia. Per gestire questi scontri, la “pazienza amorevole” deve evolvere, nutrendosi di un nuovo elemento chiave: l’atteggiamento del “genitore di sicurezza”.
L’ambiente e l’autoregolazione
Il bambino che acquisisce la libertà di movimento è circondato da stimoli irresistibili. La strategia più efficace per i genitori consiste nell’osservare attivamente gli interessi del bambino e strutturare l’ambiente in modo che possa sperimentare in sicurezza le attività che lo incuriosiscono. Questo non significa rimuovere ogni ostacolo, ma piuttosto comprenderne la funzione evolutiva.
Il bambino desidera fare da solo per due ragioni fondamentali. Quando un bambino, per esempio, affronta dei gradini o tenta di scavalcare un tronco, è impacciato. Se l’adulto interviene fisicamente per aiutarlo, il bambino salta gli step necessari all’apprendimento e non sperimenta i movimenti autonomi. Il piccolo, se lasciato agire da solo, si basa su ciò che sa già fare (come strisciare o salire su un divano) per affrontare nuove sfide. Agendo in autonomia, il bambino sviluppa la consapevolezza delle proprie capacità (o limiti), autoregolandosi.
L’intervento immediato dell’adulto, pur dettato dal desiderio di proteggere, insegna al bambino che per progredire ha bisogno dell’aiuto esterno. Al contrario, il “genitore di sicurezza” si posiziona vicino, con le mani pronte a intervenire solo in caso di caduta o pericolo reale, ma si astiene dall’aiuto diretto durante l’esecuzione del movimento. Contrariamente alla paura dei genitori, i bambini non sono “nati per farsi male”, ma per mettersi alla prova in relazione all’ambiente e alle proprie crescenti capacità. Se, per esempio, un bambino non riesce ad arrampicarsi su un albero e il genitore non si sostituisce a lui, il bambino abbandona temporaneamente l’impresa, comprendendo che non è ancora il momento. Tornerà a provare quando le sue capacità fisiche saranno progredite. Come sosteneva Maria Montessori, un bambino che è messo nella condizione di autoregolarsi in questo modo cresce consapevole delle sue abilità, sviluppa autostima e non è costretto a ricorrere a “capricci” o atteggiamenti ostili per richiedere l’attenzione e l’aiuto dell’adulto. Se l’adulto, al contrario, interviene costantemente, questo continuo progresso naturale viene interrotto, e la presenza dell’adulto diviene un elemento sempre più necessario, alimentando una dipendenza che ostacola l’autonomia e alimenta le richieste e le frustrazioni. I pediatri possono aiutare i genitori a comprendere che il loro ruolo in questa fase è quello di un guardiano discreto, che accompagna la crescita e l’esplorazione, utilizzando la pazienza amorevole per aiutare senza mai sostituirsi a loro.
L’acquisizione linguistica: dalle parole storpiate alla regola universale
Parallelamente allo sviluppo motorio e all’affermazione dell’autonomia, in questa fase il bambino amplia e approfondisce le sue capacità linguistiche [9]. Un elemento critico spesso sottovalutato è l’atteggiamento dei genitori rispetto al linguaggio emergente. È comune che gli adulti ridano o sorridano di fronte alle parole distorte o sbagliate pronunciate dai bambini, e talvolta le adottino, trasformando l’errore iniziale nel nome famigliare di un oggetto. Allo stesso modo, l’imitazione di espressioni “colorite” degli adulti, percepita come divertente e appropriata, viene accolta con risate.
Questo atteggiamento, pur se affettuoso, convalida il comportamento linguistico errato del bambino, il quale interpreta questo feedback positivo come la norma, esercitandosi con crescente destrezza in un linguaggio che diverte l’adulto. Il rovescio della medaglia è che il bambino di due anni, non avendo ancora la capacità di differenziare i contesti, utilizza lo stesso registro linguistico in ogni ambiente. Questo genera frustrazione nel genitore, che si aspetta che il bambino comprenda istintivamente che “fuori casa” certe espressioni o parole non sono ammissibili.
Per evitare disagi comportamentali legati alla comunicazione, come quelli che affrontano Anna e Marco, è essenziale che il genitore sia empatico nel guidare l’apprendimento verbale del bambino. Il pediatra può quindi consigliare ai genitori di adottare alcune buone prassi.
Quando il bambino non riesce a esprimersi chiaramente o non è compreso, è fondamentale abbassarsi al suo livello guardarlo negli occhi e, con tono calmo, dire: “Dimmi di nuovo che non ho capito...”, o “Le mie orecchie funzionano male, ripetimelo più lentamente...” oppure, “Fammi vedere cosa ti serve o cosa vuoi, così posso aiutarti” [10].
Non ridete o sorridete di fronte alle parole sbagliate o storpiate. Non ripetete l’errore, ma ripetete immediatamente la versione corretta della parola, in modo che il bambino riceva il modello lessicale appropriato.
Di fronte a “sparate” impertinenti o espressioni riprodotte, intervenite con dolcezza, ma con ferma ripresa, definendo chiaramente i limiti e le regole linguistiche da adottare in tutti i contesti sociali.
3. Capricci e crisi emotive: il linguaggio delle emozioni Ricerche recenti dimostrano che i capricci sono una forma di comunicazione preverbale attraverso cui il bambino esprime bisogni, frustrazioni o desideri non ancora verbalizzati. La gestione efficace di questi momenti si basa sulla capacità dei genitori di riconoscere il messaggio emotivo sottostante, senza cadere in punizioni o repressioni, ma offrendo contenimento e strategie relazionali che favoriscano l’autoregolazione [11]. I momenti di crisi, come quelli descritti da Anna e Marco, dove i capricci sfociano in pianti inconsolabili, resistenza fisica o tentativi di aggressione, mettono i genitori in una posizione di estrema difficoltà. La reazione più comune, l’alzata di voce o il blocco fisico, innesca un circolo vizioso che amplifica l’emotività della situazione. I pediatri possono aiutare i genitori a riconoscere che il capriccio è, in realtà, un segnale di disagio o di una difficoltà non risolta.
L’intervento strategico: osservazione e distrazione efficace Un genitore che pratica l’osservazione attenta può intervenire prima che la frustrazione sfoci in crisi. Vedere che Giulia è in difficoltà con le costruzioni o che si sta innervosendo è il momento ideale per intervenire con la validazione emotiva. Si tratta di dare un nome al sentimento, dicendo: “Ti stai arrabbiando perché non riesci a fare questa cosa”. Quando il bambino è già esploso nel suo capriccio, diventa essenziale la distrazione. L’adulto può spostare l’attenzione del bambino da ciò che ha causato la crisi verso una proposta alternativa, utilizzando la riformulazione cognitiva. La riformulazione non si limita a distrarre, ma riprende il problema indicando alternative pratiche con un tono incoraggiante: “Non ti preoccupare, guarda, ti faccio vedere come si fa, e poi provi tu”. Questo gesto non solo offre una soluzione pratica, ma trasmette ottimismo e ridimensiona la difficoltà. Un bambino non nasce con le competenze acquisite, ma con l’immensa curiosità di apprenderle. Mostrare l’azione e concedere il tempo per la successiva sperimentazione autonoma è essenziale.
Il potere della tonalità vocale amorevole Durante questo processo, la voce e la tonalità del genitore sono strumenti potentissimi. L’adulto dovrebbe accompagnare i gesti con un flusso verbale costante e rassicurante: “Non preoccuparti se non ti riesce subito, è normale. Nessuno riesce a fare le cose la prima volta. Bisogna provare”.
Anche se i genitori temono che un bambino di due anni non comprenda il “fiume di parole,” la tonalità amorevole e calma ha un impatto emotivo diretto e profondo, che precede e supera il significato letterale delle parole. Questa voce trasmette la pazienza amorevole del genitore, un atteggiamento emotivo che il bambino interiorizza come strategia di coping. Se il genitore alza la voce, anche se le parole sono rassicuranti, il bambino percepisce solo l’alterazione emotiva, che diventa il modello per la sua successiva reazione alla frustrazione.
4. Lo stile genitoriale responsivo: il modello più efficace Per favorire lo sviluppo di autonomie emotive e comportamentali, le più recenti linee guida pedagogiche raccomandano di adottare uno stile genitoriale responsivo e autorevole [12]. Lo stile educativo responsivo – definito dalla capacità del genitore di riconoscere, interpretare e rispondere in modo tempestivo, appropriato e coerente ai segnali fisici ed emotivi del bambino – richiede l’adozione di una cura basata sull’osservazione sensibile. La sensibilità genitoriale è il primo elemento: un adulto che osserva attentamente, come dovrebbero fare Anna e Marco, è in grado di percepire i segnali comunicativi, sia verbali sia non verbali, di Giulia. La risposta a questi segnali deve essere contingente e appropriata, ovvero sintonizzata sullo stato emotivo e sul livello di sviluppo del bambino,
offrendo supporto e nutrimento senza sostituirsi alla sua crescente autonomia.
Per rendere questo approccio più concreto, è utile introdurre il sistema LEO che si basa su tre atteggiamenti fondanti della relazione educativa: Lealtà, Empatia e Onestà.
L’applicazione del modello LEO:
1. La lealtà si manifesta nel fornire il supporto necessario allo sviluppo. Significa mettersi al fianco del bambino e accompagnarlo nel superamento dell’ostacolo. Il genitore leale non si sostituisce, ma offre la propria presenza come “genitore di sicurezza”, sostenendo la sua spinta all’autonomia.
2. L’osservazione iniziale, dove il genitore non interviene immediatamente, deve essere guidata dall’empatia. È fondamentale che Anna e Marco si mettano nei panni di Giulia per comprendere il sentimento che prova nel momento di difficoltà (per esempio, la frustrazione per una costruzione che non riesce).
3. L’empatia consente poi di agire con onestà. Essere onesti significa non ignorare l’emozione, ma neanche validare l’errore come soluzione. Si tratta di fermarsi e dire: “Capisco che ti stia arrabbiando in questo momento perché non riesci a fare questa cosa, ti mostro come puoi fare”. L’onestà, a quest’età, si traduce in azioni chiare: poiché il bambino è guidato più dai gesti che dal significato del linguaggio, il modo più semplice è mostrare come si fanno le cose. Lavorare con la lealtà, l’empatia e l’onestà definisce un tipo di rapporto semplice ed estremamente umano, che si contrappone alle dinamiche di urla e rimproveri che umiliano il bambino e non riconoscono il suo valore.
5. I “meravigliosi due”: la chiave di volta per la fiducia e l’autonomia a lungo termine
La fase dei cosiddetti ‘terribili due’ – che dovrebbe piuttosto essere definita ‘meravigliosi due’ per l’enorme potenziale evolutivo che racchiude – rappresenta un passaggio cruciale nella costruzione del futuro legame tra genitori e figli. L’obiettivo ultimo dell’educazione è formare adulti autonomi, responsabili e consapevoli di sé; per raggiungere questo traguardo, è necessario che i genitori imparino a leggere questo periodo non come un campo di battaglia, ma come un’opportunità per cre-
scere insieme ai propri figli. Il pediatra, primo punto di riferimento per la famiglia, può aiutarli a comprendere che l’atteggiamento con cui si affrontano le sfide quotidiane incide profondamente sullo sviluppo emotivo del bambino e sulla qualità della relazione famigliare.
Quando prevalgono impazienza o rigidità, la fiducia reciproca si incrina, e il bambino tende a costruire difese che possono evolvere in oppositività o distacco durante l’adolescenza. Al contrario, la pazienza affettuosa e la coerenza comunicativa rappresentano la base di una relazione fondata sul rispetto e sulla fiducia, destinata a consolidarsi nel tempo e ad accompagnare serenamente la crescita del bambino verso l’età adulta.
Bibliografia
1. Trematore M, Zanella F. Qualcuno li chiama ‘i terribili due’. Uppa.it, 21 settembre 2022.
2. Bertolini E. Capricci dei bambini: come gestirli e affrontarli. Uppa.it, 15 novembre 2023.
3. Oliverio A. Il cervello che impara. Giunti, 1999.
4. Renzetti B, Tripicchio G. Emozioni in gioco: sviluppo della regolazione emotiva nell’infanzia. Psicoterapeuti in Formazione. 2017;5:6-10.
5. Ainsworth MDS. Modelli di attaccamento. Uno studio psicologico della Strange Situation. Giunti, 1978.
6. Bowlby J. Attaccamento e perdita. Feltrinelli, 1988.
7. Piaget J. La formazione del simbolo. La Nuova Italia, 1979.
8. Montessori M. La scoperta del bambino. Garzanti, 2022.
9. Carnevali L, Pezzotti S, Farroni T, Lucangeli D. Dall’io al noi: Sviluppo comunicativo 0-3 anni. Erickson, 2023.
10. Marotta L, Mariani E. Disturbi del linguaggio e della comunicazione – Cosa fare (e non). Erickson, 2025.
11. Borgia C. I capricci si fanno in due. Capire e affrontare i momenti difficili con i bambini. Uppa Edizioni, 2023.
12. Quadrino S. Diventare grandi, insieme. Uppa Edizioni, 2022.
ravaz.elena@gmail.com
Dalla rivista
Epidemiologia
& Prevenzione, un invito alla lettura per i pediatri ACP
Numero 4-2025
Giacomo Toffol
Continua su questo numero di Quaderni acp la segnalazione degli highlight dell’ultimo numero della rivista dell’Associazione italiana di epidemiologia Epidemiologia & Prevenzione, frutto di un accordo tra l’Associazione Italiana di Epidemiologia e l’ACP che prevede uno scambio di segnalazioni per evidenziare e promuovere reciprocamente i temi di maggiore interesse delle due riviste. Abbiamo letto il numero 4-2025 della rivista, ricco di spunti di sicuro interesse per i nostri lettori. Le problematiche di adolescenti e preadolescenti, una fascia d’età critica e spesso trascurata della popolazione, occupano ampio spazio su questo numero. L’impatto dell’uso intensivo dello smartphone in questa fascia d’età, il rischio del gioco d’azzardo e la situazione carceraria dei minori, sono trattati da articoli di Fabrizio Starace, Marco Martorana e collaboratori e Nicola Cocco.
L’uso compulsivo di smartphone e social media ha creato un quadro di dipendenza comportamentale che coinvolge una percentuale significativa della popolazione giovanile. Le modalità d’uso crescenti nel tempo, e non semplicemente il tempo di utilizzo valutato in un certo momento, sono in grado di predire il deterioramento del benessere psicologico e l’aumento di sintomi psichiatrici, fino all’ideazione e ai comportamenti suicidari. L’Istituto Superiore di Sanità, nell’ambito dello studio di sorveglianza europeo Health Behaviour in School-aged Children, condotto su 89.321 ragazzi tra gli 11 e i 17 anni, ha di recente riportato che il 13,5% degli adolescenti mostra un uso problematico dei social media, con un picco nei maschi a 11 anni (14,1%) e nelle femmine a 13 e 15 anni (20,5% e 18,5%, rispettivamente). Questa situazione ha determinato un modello di crescita radicalmente nuovo, che ha sostituito le interazioni faccia a faccia del mondo reale con comunicazioni mediate dallo schermo. Ciò influisce inevitabilmente sullo sviluppo delle abilità relazionali e di regolazione emotiva e contribuisce in modo importante all’aumento esponenziale del disagio e dei disturbi psichiatrici in età infantile e adolescenziale registrato negli ultimi 15 anni. L’articolo approfondisce le possibili modalità per prevenire questa situazione, che spaziano dal controllo tecnico e legale alle misure educative e di empowerlment famigliare, al potenziamento della prevenzione e dell’inldividuazione precoce dei casi a rischio.
Il gioco d’azzardo nei preadolescenti italiani è il tema di una interessante indagine effettuata tra novembre 2022 e gennaio 2023 in un campione di studenti delle scuole secondarie di primo e secondo grado del Piemonte e del Lazio, con il coinvolgimento di 1874 studenti di età compresa tra 12 e 14 anni.
Questi i risultati principali dello studio: il 55,7% ha dichiarato di aver giocato d’azzardo almeno una volta negli ultimi 12 mesi e il 36,4% almeno una volta negli ultimi 30 giorni. Il 16% degli studenti ha giocato regolarmente (almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni), il 7,2% ha mostrato comportamenti di gioco d’azzardo a rischio e il 3,4% comportamenti problematici. Si tratta quindi di un fenomeno molto diffuso, con una proporzione di studenti a rischio o con comportamenti problematici pari a quella degli altri comportamenti additivi. Lotterie, poker, gratta e vinci e scommesse, con la possibilità di essere svolte anche nel contesto domestico e online, sono le tipologie di gioco d’azzardo più diffuse. È necessario, concludono gli autori dell’articolo, monitorare i possibili effetti di questo comportamento sul benessere degli studenti, e contemporaneamente identificare strategie di prevenzione da applicare in questa fascia di età per prevenire e ridurre gli esiti di salute e sociali.
Al 31 marzo 2025 erano 597 i giovani reclusi negli istituti penali per minorenni (IPM) italiani spesso caratterizzati da difficili situazioni di sovraffollamento. L’aumento di accessi negli ultimi anni è stato continuo e impressionante, soprattutto a seguito dell’approvazione da parte del governo del cosiddetto “decreto Caivano” nel settembre 2023, che ha reso più agevole e frequente l’incarcerazione dei minori, in particolare le forme di misura cautelare, rendendo più complesso il ricorso alla libertà vigilata. L’articolo descrive le conseguenze di questa situazione attuale, portando l’esempio dell’IPM Beccaria di Milano, il più grande carcere minorile italiano e tra i più grandi d’Europa. Violenza diffusa, inadeguatezza nella presa in carico dei bisogni delle persone detenute e criminalizzazione sociale nei confronti delle stesse sono alla base di importanti rischi per la salute dei minori detenuti.
“Raccontiamo la salute” è una delle iniziative proposte per le scuole dell’infanzia e primarie del Veneto all’interno del programma nazionale “Scuole che promuovono salute”. Il programma è descritto in un articolo di Martina De Pieri e collaboratori, nella rubrica “Dalla parte dei bambini e delle bambine”. L’iniziativa si propone come una cornice in cui possono essere sviluppate in modo divertente e interattivo diverse tematiche legate alla salute, che mirano a promuovere l’importanza di custodire l’ambiente come risorsa, di conoscere l’agricoltura con i diversi metodi di produzione e la storia dei prodotti tipici del territorio, di mangiare in modo vario, equilibrato e con gusto secondo il modello alimentare mediterraneo e di muoversi per stare bene con sé stessi e con l’ambiente.
Segnaliamo ancora una lettera di Fabrizio Bianchi sulla relazione tra PFAS e malformazioni congenite, e uno studio di Daniele Mandrioli e Simona Panzacchi che porta nuove evidenze sugli effetti cancerogeni del glifosato e dei pesticidi a base di glifosato
Numerosi altri contributi arricchiscono questo numero, integralmente leggibile per gli abbonati dal sito https://epiprev. it/ (abbonamento scontato per i soci ACP).
Vi auguriamo una buona lettura.
Info
Disabilità: appello di Unicef Italia
Persistono forti disuguaglianze nell’accesso a scuola, assistenza, partecipazione e diritti fondamentali per i minorenni con disabilità in Italia. In occasione della Giornata internazionale del 3 dicembre, l’Unicef sollecita istituzioni e società civile a garantire un impegno stabile per un’inclusione reale. Dalla mancanza di dati sui bambini più piccoli, alle discriminazioni che bambini e adolescenti vivono in tutti gli ambiti della vita: dalla scuola (il numero di insegnanti di sostegno non è adeguato, la loro formazione da migliorare), agli assistenti all’autonomia e alla comunicazione (non garantiti uniformemente su tutto il territorio nazionale), alla partecipazione, al diritto al gioco, allo sport. Queste le grandi criticità che i bambini e gli adolescenti italiani con disabilità devono affrontare. Priorità sulle quali le istituzioni, la società civile, l’opinione pubblica dovrebbero essere più attente, per sostenere le famiglie e garantire i diritti di questi minorenni. A ricordarle l’Unicef Italia in occasione della Giornata internazionale delle persone con disabilità, che si celebra il 3 dicembre, dedicata quest’anno al tema “Promuovere società inclusive nei confronti delle persone con disabilità per favorire il progresso sociale”. “Un bambino su dieci nel mondo, ovvero quasi 240 milioni di bambini, ha una disabilità” ha ricordato il presidente dell’Unicef Italia Nicola Graziano che invita le istituzioni a intervenire. “Chiediamo che nel lavoro in corso sui livelli essenziali delle prestazioni (LEP), da ultimo presente nella legge di bilancio in discussione, venga introdotta un’attenzione permanente ai diritti delle persone con disabilità, compresi ovviamente i minorenni – ha detto – abbiamo ricevuto dai Comitati ONU indicazioni chiare: auspico che, grazie alla collaborazione con la Ministra della Disabilità e con la neo istituita Autorità di garanzia per le persone con disabilità, operando in rete con l’associazionismo, si possa agire per ottenere un’attenzione costante ai diritti dei bambini e degli adolescenti con disabilità nelle norme, nelle politiche e nelle pratiche. Dobbiamo promuovere il loro pieno coinvolgimento, così come previsto anche dalla Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia che, insieme a quella sui diritti delle persone con disabilità che oggi ricordiamo, forniscono un quadro di riferimento certo, al quale ispirarsi per ottenere il necessario cambiamento”. Nell’anno scolastico 2023-2024 sono quasi 359mila gli alunni con disabilità che frequentano le scuole di ogni ordine e grado (il 4,5% degli iscritti, fonte MIM), circa 21mila in più rispetto all’anno precedente (+6%). La quota di alunni con disabilità è più alta nella scuola primaria e secondaria di primo grado, dove si attesta al 5,5%, mentre diminuisce nella scuola dell’infanzia e nella secondaria di secondo grado (rispettivamente il 3,2% e il 3,5%) (report ISTAT, Inclusione scolastica degli alunni con disabilità, marzo 2025). In coerenza con la Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia e la Convenzione ONU sui diritti per le persone con disabilità, l’Unicef Italia lavora per garantire che i bambini e le bambine con disabilità e le loro famiglie abbiano pari opportunità rispetto ai loro coetanei, in tutti i contesti di vita quotidiana ovunque vivano, sia in condizioni di stabilità sia in situazioni di emergenza umanitaria. L’Unicef Italia, in coerenza con le indicazioni internazionali, promuove politiche e leggi adeguate a favore dei bambini e delle bambine con disabilità, oltre a investimenti adeguati alla conseguente attuazione dei loro diritti.
Minori stranieri non accompagnati
Continua la crescita del numero dei tutori volontari in Italia. Si passa dai 4169 del 31 dicembre 2023 ai 4273 del 30 giugno 2024, fino a raggiungere i 4588 del 31 dicembre 2024. Si tratta di un incremento complessivo pari a circa il 10% su base annua, con una crescita più marcata nella seconda metà dell’anno. I tribunali che hanno registrato in 12 mesi la maggior crescita sono Torino (da 499 a 566), Brescia (da 172 a 201) e Napoli (da 160 a 191). Sono questi i dati più significativi che emergono nel secondo semestre del 2024 dall’VIII Rapporto di monitoraggio sul sistema della tutela volontaria pubblicato oggi dall’Autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza sul sito tutelavolontaria.garanteinfanzia.org.
I numeri del sistema di tutela
In generale sull’intero territorio nazionale il numero di tutele attive risulta complessivamente in flessione, passando dalle 5986 del 30 giugno 2024 alle 3215 del 31 dicembre 2024. Le ragioni per cui il numero delle tutele può cambiare sono il raggiungimento della maggiore età, la rinuncia all’incarico da parte del tutore o la variazione del numero dei minori stranieri non accompagnati (MSNA) presenti. È emerso che nel periodo monitorato è calato il numero dei MSNA in Italia: dai 20.206 del 30 giugno 2024 si passa ai 18.625 del 31 dicembre. Si tratta di una riduzione di 1581 minori (–7,8%) nel secondo semestre, e di 3600 rispetto al 31 dicembre 2023. Quanto alla formazione il rapporto registra, nel secondo semestre 2024, una sensibile diminuzione delle domande di iscrizione ai corsi (–35%), che si spiega però con un’ offerta formativa più contenuta. È confermato l’elevato tasso di completamento dei percorsi formativi (90%) e dei consensi manifestati dai partecipanti che li hanno seguiti all’iscrizione nei registri tenuti dai tribunali per i minorenni (93%). Il Rapporto di monitoraggio sul sistema della tutela volontaria è stato realizzato dall’Autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza nell’ambito di un progetto finanziato con le risorse europee del Fondo asilo, migrazione e integrazione (FAMI) gestito dal Ministero dell’Interno. L’iniziativa è realizzata con la collaborazione della Fondazione don Calabria per il sociale, Coordinamento nazionale comunità accoglienti e Istituto psicoanalitico per la ricerca sociale ETS
Tutela dei minori online
Non basta proibire l’accesso ai social: occorre responsabilizzare il mondo adulto. È questo il messaggio centrale del parere che l’Autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza
Marina Terragni ha trasmesso al Presidente della 8a Commissione del Senato, Claudio Fazzone, sul disegno di legge n. 1136, contenente disposizioni per la tutela dei minori nella dimensione digitale (testo integrale del parere al QR code in questa pagina). Il parere analizza il dibattito in corso tra chi sostiene la necessità di limiti di età rigorosi e verifiche da parte delle piattaforme per contrastare i disturbi correlati all’accesso precoce a internet e social network, e chi ritiene più efficace sviluppare la consapevolezza critica dei giovani. Ogni misura proibizionistica, secondo Terragni, presenta criticità. Il documento richiama infatti l’attenzione sul ruolo del mondo adulto. Vale a dire sui gestori delle piattaforme, che alimentano la dipendenza degli utenti fin dalla prima infanzia, sui genitori e sugli educatori, spesso iperconnessi, che devono essere coinvolti e responsabilizzati. Per questo viene apprezzata la previsione, all’art. 6 del disegno di legge, di campagne informative rivolte a chi esercita la responsabilità genitoriale. I patti digitali già attivi in diverse zone del Paese rappresentano una buona pratica in questa direzione. Sul piano tecnico, l’Autorità garante suggerisce di stabilire un’unica soglia anagrafica, 15 o 16 anni,
sia per l’accesso ai social network sia per il consenso digitale, mentre l’attuale formulazione del disegno di legge le differenzia. Si segnala inoltre l’opportunità di coordinare queste disposizioni con la legge n. 132 del 2025, che fissa a 14 anni l’età per accedere a piattaforme di intelligenza artificiale. Il parere sottolinea come sia necessario restituire a bambini e adolescenti maggiore spazio-tempo in presenza, libero dalla supervisione adulta e dall’occhio delle piattaforme. Il progetto dell’Autorità garante “Strade in gioco” va in questa direzione, sollecitando i comuni a organizzare spazi urbani dove i ragazzi possano incontrarsi liberamente. Un tessuto relazionale vivo rappresenta il presidio più efficace contro isolamento ed eccesso di tempo-schermo. Il documento richiama infine l’importanza di un ascolto continuativo dei minori e degli ex-minori della Generazione Z. I nativi digitali conoscono più di tutti i rischi del mondo online e stanno già sperimentando forme di resistenza e di digital detox.
Lo smantellamento del CDC Interessante l’articolo del The Lancet (Houry D, Jernigan D, Daskalakis D. US CDC: a public health agency in critical condition. Lancet. 2026 Dec 20;406(10522):2874-2877) che descrive una grave crisi all’interno dei CDC (Centers for Disease Control and Prevention), l’agenzia di salute pubblica staztunitense, iniziata con la nuova amministrazione Trump nel gennaio 2025 e culminata con il licenziamento del direttore, Susan Monarez, il 27 agosto 2025. Gli autori, che si sono dimessi, avvertono che il sistema immunitario della nazione è stato compromesso da tagli, licenziamenti e un disprezzo per i processi scientifici. Tra i principali fattori che stanno contribuendo al problema gli autori individuano:
• riduzione drastica del personale e dei fondi: il personale è sceso da circa 13.500 (gennaio 2025) a meno di 10.000 (ottobre 2025). Queste riduzioni stanno causando il fallimento di più funzioni essenziali;
• la “riforma” voluta dal Segretario dell’HHS (Robert F. Ken“nedy Jr.) che ha imposto una riorganizzazione (“innovazioane dirompente”) per creare una nuova Administration for a Healthy America (AHA) focalizzata sulle malattie croniche, riducendo e limitando le funzioni del CDC alle sole malattie infettive. L’articolo bolla questo piano come una “diagnosi errata” che sta distruggendo la prevenzione delle malattie croniche, la salute ambientale e la scienza dei dati;
• perdita della leadership scientifica: c’è stata una purga di scienziati senior, sostituiti da un numero record di nomine politiche, lasciando l’ufficio del direttore senza un singolo scienziato. L’attuale direttore ad interim non è un medico o uno scienziato.
Gli autori descrivono i settori maggiormente colpiti e le conseguenze:
• malattie croniche e prevenzione: tagli del 40% al centro nazionale per la prevenzione delle malattie croniche che ha interrotto programmi essenziali come la sorveglianza della salute orale, la salute riproduttiva e il controllo del tabacco;
• salute ambientale e infortuni: la capacità di risposta alle emergenze radiologiche/nucleari e la gestione delle esposizioni chimiche sono in calo. I programmi di prevenzione degli infortuni per cause principali di morte (annegamento, incidenti stradali, lesioni da armi da fuoco) sono stati eliminati;
• statistiche vitali e dati: sono stati eliminati i team che producono i dati fondamentali della nazione su mortalità, nascite, nutrizione e comportamenti sanitari, compromettendo la base dei dati per la ricerca e la politica;
• malattie infettive: si propongono riduzioni drastiche ai finanziamenti per HIV, tubercolosi ed epatite (da 1,39 miliardi a soli 300 milioni di dollari), smantellando intere reti di sorveglianza (es. malattie da prioni);
• salute globale: la proposta eliminazione del Global Health Center del CDC spezzerà le reti essenziali per rilevare e contenere le epidemie all’estero prima che raggiungano gli Stati Uniti, riducendo l’influenza e la preparazione di contromisure da parte degli Stati Uniti.
A giudizio degli autori il processo scientifico è stato sostituito da un modello politicizzato in cui le conclusioni sono predeterminate e i dati vengono cercati a posteriori per giustificarle (da evidence-based decision making a decision-based evidenoce making). La destituzione del direttore per aver rifiutato di avallare direttive non scientifiche è l’esempio lampante di questa erosione dell’integrità.
Gli autori concludono che il CDC è sull’orlo del fallimento e che sarebbero necessari:
• un’azione del Congresso: deve agire per salvare le capacità del CDC ripristinando i finanziamenti e proteggendo l’agenzia da attacchi ideologici, riaffermando che la scienza, non l’ideologia, guida le decisioni di salute pubblica;
• resistenza interna ed esterna: gli scienziati e le istituzioni accademiche devono sforzarsi di mantenere la sorveglianza e le raccomandazioni basate sull’evidenza;
• coinvolgimento pubblico: i cittadini devono esigere trasparenza e investimenti nei sistemi che proteggono la salute della comunità.
Concludono affermando che una risposta unita e tempestiva è essenziale per garantire che un sistema di salute pubblica più resiliente e basato sull’evidenza possa emergere, proteggendo la vita degli americani e il principio che la scienza è il fondamento di una nazione sana.
Libri
Occasioni per una buona lettura
Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano
Empatia selettiva.
Perché l’Occidente è rimasto a lungo indifferente al genocidio di Gaza di Roberto De Vogli Compagnia editoriale Aliberti, 2025, pp. 313, € 19,00
In caso di adolescenza rompere il vetro. La via per l’autostima di Luca Nicoli
Enrico Damiani Editore, 2024, pp. 224, € 16,90
“Tua madre desidera disperatamente che tu riesca bene in qualcosa. Continua a metterti alla prova, sperando che tu manifesti qualche improvviso talento, in modo da potersi vantare di te e dire a tutti: ‘Ecco, ve lo dicevo che c’era qualcosa in lui’. Ora ho avuto figli anch’io, e so che i ragazzi non sono così. Non imparano, non crescono, non hanno buone maniere quando li si guarda. Ma basta girare lo sguardo, voltare la schiena, ed eccoli lì, più svegli, più alti, capaci di affascinare chiunque tranne le loro madri”. Con questa citazione da L’apprendista assassino di Robin Hobb inizia il libretto di Luca Nicoli indirizzato ai genitori, anzi alle mamme, “perché i padri saranno tre o quattro a leggerlo”. Luca Nicoli è psicologo, psicoterapeuta e lavora a Modena. Ha scritto diversi volumi, uno dei quali, con Stefano Bolognini, recensito su queste pagine. Non si tratta di un manuale del perfetto genitore. L’autore accompagna per mano il genitore e lo aiuta a prendere la misura con l’adolescente. Parla dell’inconscio e delle difese, ma soprattutto delle emozioni. Parla dell’alcol, che è un boost per l’invincibilità e favorisce l’annullamento della paura e delle inibizioni. Parla di smartphone “che è legale, ce l’abbiamo tutti e ci tiene sedati” attraverso un’attivazione dopaminica che distoglie dai propri stati interiori. Parla di autolesionismo, fenomeno più marcato per le minoranze LGBTQ+, dove i tassi di suicidio sono tre volte e mezzo più alti rispetto ai compagni cisgender ed eterosessuali. Parla della vergogna che inchioda, come Adamo nella Cacciata dall’Eden di Masaccio, e del pudore. L’autore dice che il pudore è lo sguardo verso i nostri ragazzi, un po’ sconosciuti e un po’ estranei, non come “orgogliosamente nostri”, ma come “dolorosamente loro”. Ovviamente parla di frustrazione e rabbia focalizzandoli sulle tematiche di perdita e ingiustizia. Affronta anche la “vendicatività” dei genitori che faticano a distinguere tra il ruolo di “comminatori di frustrazioni”, che riguarda il far assaggiare la realtà ai ragazzi, e quello di riversare carichi inconsci di ostilità su questi bambinoni ingrati. Gli ultimi due capitoli sono dedicati alle proposte educative e ai suggerimenti per i genitori. Un esempio divertente: “invece di chiedere precipitosamente come è andata a scuola, stare lì ad asciugare i bicchieri, con lo strofinaccio, come un barista non troppo interessato, né troppo partecipe” (immaginare un road movie anni Settanta). Un po’ come mettersi sul sedile posteriore a osservare-ascoltare, lasciando il volante al figlio. Meno aspettative, più fiducia, meno ansia, più leggerezza: ce la possiamo fare.
Claudio Chiamenti
Empatia selettiva di Roberto De Vogli, docente di psicologia dello sviluppo e della socializzazione all’Università di Padova, è un libro che stimola a ripensare in profondità il rapporto tra consapevolezza etica, responsabilità professionale e partecipazione morale di fronte alle grandi crisi umanitarie. Il testo si concentra in particolare sulla reazione dell’Occidente di fronte alle sofferenze della popolazione palestinese nella Striscia di Gaza, proponendo un’analisi critica dei meccanismi psicologici, sociopolitici e culturali che sostengono quella che l’autore definisce appunto “empatia selettiva”. De Vogli sviluppa un approccio interdisciplinare, integrando concetti di psicologia sociale, salute globale, storia, diritto internazionale e scienze politiche. Uno degli elementi fondamentali del volume è la critica ai doppi standard morali: mentre le condanne dei crimini perpetrati da Hamas il 7 ottobre 2023 sono state nette e unanimi nelle opinioni pubbliche occidentali, la violenza di massa successiva – caratterizzata dall’uccisione di civili, in particolare bambini, insieme alla distruzione sistematica di infrastrutture sanitarie, scuole, abitazioni e risorse essenziali – ha ricevuto una condanna molto meno netta, in particolare sotto il profilo terminologico. Un passaggio centrale del libro riguarda la difficoltà, diffusa nel dibattito pubblico occidentale, a utilizzare il termine “genocidio” per descrivere quanto accade a Gaza, nonostante l’ampiezza della distruzione e il numero di vittime civili. De Vogli individua in questo scarto semantico e morale uno degli effetti più evidenti dell’empatia selettiva. La riflessione dell’autore è rivolta alla comunità intellettuale e sanitaria: l’empatia, lungi dall’essere un attributo naturale e universale, può essere selettiva e culturalmente mediata, influenzata da narrative politiche, da interessi geopolitici e da dinamiche di potere che finiscono per disumanizzare le tante vittime civili. In quest’ottica, l’autore analizza anche il ruolo della propaganda, la strumentalizzazione dell’accusa di antisemitismo e il modo in cui tali strumenti possono silenziare o delegittimare i tentativi di portare alla luce le violazioni dei diritti umani e del diritto alla salute. Dal punto di vista medico e, in particolare, pediatrico, il testo assume una rilevanza etica specifica. La distruzione delle strutture sanitarie, l’impatto della fame, delle ferite fisiche e psicologiche sui bambini e la negazione sistematica del diritto alla cura, configurano una violazione grave dei principi fondamentali della salute globale e della deontologia professionale. In questa prospettiva, la denuncia non è un atto ideologico, ma un dovere morale e professionale volto a prevenire l’ulteriore annientamento di una popolazione, a partire dai suoi membri più vulnerabili. De Vogli però sottolinea come l’empatia selettiva non sia un destino inevitabile. Il libro richiama numerosi esempi di resistenza morale: i sanitari volontari operanti a Gaza, molti dei quali uccisi, feriti, imprigionati o torturati; studenti e docenti universitari che hanno protestato pubblicamente, spesso a costo di ripercussioni sulla propria carriera; gli obiettori di coscienza israeliani che hanno rifiutato di partecipare alle operazioni militari, pagando tale scelta con la detenzione. La pubblicazione del volume si inserisce in un più ampio impegno pubblico dell’autore, testimoniato dall’appello “Stop the Silence: Academic Associations Must Recognize the Genocide in Ga-
za”, che ha raccolto oltre 15.000 firme di professori universitari, ricercatori, medici e professionisti, e dall’articolo pubblicato sul The Lancet (De Vogli R, Montomoli J, Abu-Sittah G, Pappé I, Break the selective silence on the genocide in Gaza. Lancet. 2025 Aug 16;406(10504):688-689). In conclusione, Empatia selettiva è un testo che invita i pediatri e dei professionisti sanitari a una riflessione etica rigorosa, richiamando ciascun professionista alla coerenza tra i principi deontologici della medicina e le risposte individuali e collettive alle ingiustizie globali. Per chi opera quotidianamente nella tutela della salute dei bambini e degli adolescenti, il libro rappresenta un richiamo a non dissociare il sapere scientifico dalla responsabilità morale.
Monica Malventano
Le fiabe non servono a niente di Paola Zannoner Laterza, 2025, pp. 92, € 15
Hänsel e Gretel di Stephen King, illustrato da Maurice Sendak, tradotto da Irene Bulla Adelphi, 2025, pp. 47, € 22
Stephen King, uno dei più grandi narratori mondiali, ha realizzato, in collaborazione con la Maurice Sendak Foundation, una particolare versione di Hänsel e Gretel, la famosa fiaba dei fratelli Grimm. Sendak aveva preparato le illustrazioni per una versione teatrale della storia e King confessa nell’introduzione di essere rimasto affascinato da due di questi disegni: la strega cattiva a cavallo della scopa con sulle spalle un sacco pieno di bambini rapiti e la casa di pan di zenzero che si trasforma in un volto terrificante. In tutte le fiabe c’è sempre un lato oscuro e spaventoso e i bambini ne sono conquistati. King è straordinario nello scrivere romanzi inquietanti e capaci di togliere il sonno, e l’uscita di questo libro, una versione elegante di Hänsel e Gretel dove le illustrazioni sono tavole fantastiche, ben si presta a introdurre l’ultimo libro di Paola Zannoner, un piccolo saggio con un titolo provocatorio: Le fiabe non servono a niente. Per lei, che da sempre scrive libri per ragazzi, le fiabe servono eccome, tanto più oggi in un mondo dove è l’immagine a prevalere a scapito dell’immaginazione. Il libro è strutturato in cinque domande con una sesta domanda conclusiva (A cosa servono le fiabe oggi?) che risponde al titolo. Comincia con il contestare coloro che sostengono come le fiabe non facciano che confermare relazioni stereotipate: tutte le fiabe, a tutte le latitudini, propongono personaggi generici che rispondono al bisogno di mandare messaggi sui pericoli della vita anche ai più piccoli. Secondo la Zannoner è riduttivo ragionare in termini di stereotipi quando ci si riferisce a narrazioni antiche, a storie tramandate che “inscenano il percorso della vita e in particolare il passaggio dalla vita infantile, innocente e inconsapevole, a quella adulta e consapevole”. Interessante l’analisi delle fiabe più note, dove svela aspetti importanti e misconosciuti delle fiabe stesse. Hänsel e Gretel compaiono spesso nella sua analisi: “in questa fiaba tutti raggirano tutti, in modo spietato. Ma per quanto riguarda i bambini traditi dagli adulti, il loro comportamento mostra
l’adozione di una strategia di sopravvivenza, di legittima difesa e di riparazione dei danni subiti”. Le fiabe non ci raccontano che, se siamo virtuosi, trionferemo sul male; hanno rappresentato nel tempo una via popolare per raccontare il bene e il male e invitano non alla virtuosità ma alla consapevolezza, unica condizione che permette di scegliere. I sentimenti umani, dall’amore, alla bontà, alla gelosia, all’invidia, alla rabbia, all’odio, sono tutti rappresentati, per questo leggere e/o raccontare fiabe significa permettere di vivere emozioni forti come la paura ma anche elaborare sentimenti che aiutano quando occorre misurarsi con situazioni difficili. Al tempo dei social e dei linguaggi sincopati, il racconto e la lettura danno parole al pensiero che, diversamente, rischia di impoverirsi. Un pensiero povero di parole fatica a capire l’altro e a descrivere il proprio sentire, condizione che può portare a grossolane semplificazioni. Gli esseri umani hanno affrontato e affrontano ogni giorno atrocità di ogni tipo. Nelle fiabe “i dominatori sono esseri egoisti, chiusi nei loro palazzi o nelle casette nel bosco, isolati dalla comunità umana che tendono a sopraffare”, individui orribili contro i quali “l’antico ma ancora attuale insegnamento contenuto nelle fiabe è quello di essere uniti e solidali, di mettere insieme le forze contro un potere altrimenti invincible”. Le fiabe fanno paura e ciclicamente c’è qualche tentativo di metterle all’indice o trasformarne i contenuti: c’è ancora chi pensa che leggere Hänsel e Gretel non vada bene perché può provocare nei bambini l’idea che esistano genitori abbandonici (come se non ne esistessero) mentre le emozioni della fiaba hanno a che fare con le capacità dei bambini protagonisti di adottare strategie per un lieto fine. Le fiabe non sono nate per i bambini, sono nate dalla necessità di raccontare il mondo per non essere del tutto impreparati alla vita e sono un prodotto della fantasia, una modalità del pensiero umano che sfugge al controllo e quindi pericolosa. Al tempo dell’intelligenza artificiale i bambini continuano ad ascoltare le fiabe con un atteggiamento d’attesa e di meraviglia: “Nati per Leggere” è una proposta storica per promuovere lo sviluppo affettivo e cognitivo dei bambini fin dall’età prenatale. L’atto del pensare è infatti strettamente legato al linguaggio, verbale e scritto. Alla ricchezza e precisione del linguaggio corrisponde un pensiero articolato, capace di riflessione e di comprendere la complessità. In un mondo come quello attuale dove gli “orchi e le streghe” compaiono ogni giorno al telegiornale con il loro seguito di atrocità, orrori e morte, la fiaba diventa indispensabile per raccontare ai più piccoli che dall’orco e dalle streghe una liberazione è sempre possibile.
Anna Grazia Giulianelli
Oltre il confine
Milano, 6-8 novembre 2025 XVII Congresso SIMGePeD
A Milano, presso il Centro TOG “Carlo De Benedetti”, ho partecipato al Congresso Nazionale della Società Italiana Malattie Genetiche Pediatriche e Disabilità. Evento multidisciplinare con professioniste e professionisti di alto profilo caratterizzati da grande umiltà e passione per la trasmissione del loro sapere. Tanti i giovani impegnati il primo giorno di Congresso in laboratori molto pratici e nell’accattivante Syndromic Game: strategie formative innovative e molto coinvolgenti per imparare mettendosi alla prova. I giovani hanno partecipato attivamente anche alla presentazione di lavori e contributi. Difficile relazionare su tutto il sapere e le esperienze condivise. Cercherò di riportare in maniera discorsiva quello che mi sono portata a casa con la lente della pediatra di famiglia quale sono, sperando di riuscire a passare la sensazione di grande famigliarità in un congresso eticamente e scientificamente denso, moderno, proiettato al futuro ma ben radicato al presente di ogni bambina e bambino “raro”.
Perché “Oltre il confine”? Le nuove tecnologie hanno spalancato le porte a nuovi modelli di diagnosi, assistenza, ricerca, formazione riducendo i tempi della diagnosi e le misdiagnosi e migliorando le condizioni di vita dei bambini e delle bambine con condizioni clinicamente complesse e dei loro caregiver. Tutti noi clinici che ci occupiamo di queste problematiche a vari livelli dovremmo “saperne almeno quanto ne sa il bambino stesso e la sua famiglia” (Sindromi genetiche più o meno rare... se le conosci le riconosci. Angelo Selicorni, Elisabetta Prada).
Una frase che ha aperto la prima sessione di lavori dà l’idea della complessità, ma anche del coraggio che serve per affrontare le malattie genetiche: “Tutti sanno che una cosa è impossibile. Poi arriva uno che non lo sa e la fa” (Einstein). Prima sessione: “La speranza”. I bambini e le bambine con condizioni cliniche complesse hanno bisogno di essere visti, i loro caregiver di essere considerati nella loro interezza di famiglia in una società che dovrebbe superare il concetto di inclusione per diventare con-vivenza. Il termine inclusione già di per sé pone queste famiglie in una posizione di persone differenti. Se sono “come gli altri ci vedono”, e non per quello che sono, la fatica si moltiplica – ha spiegato con efficacia, entusiasmo e professionalità Nicoletta Balbo. I percorsi di alta istituzionalizzazione come le reti ben strutturate riducono le differenze socioeconomiche e quindi i costi per queste famiglie. La disabilità spesso colpisce le famiglie più fragili. I caregiver dei bambini e delle bambine con condizioni croniche complesse, è dimostrato, fanno più prevenzione ma hanno una maggiore morbilità e mortalità precoce rispetto ai pari a causa del carico giornaliero della cura. I siblings sono più responsabili, bravi a scuola, escono di casa prima dei pari, ma la loro invisibilità rispetto ai fratelli o sorelle crea loro spesso disagio emotivo. La speranza, dal latino spes, con quella radice pes, “piede”, come ci ha spiegato con efficacia emozionante G. Zampino, ci deve spingere a camminare insieme verso obiettivi condivisi. È azione, dovere verso il futuro; influisce sull’atteggiamento e aiuta anche ad accettare il rischio. La speranza è democratica ed è movimento rispetto alla chiusura dell’angoscia, ha sottolineato A. Madella Noia, spiegando che nel centro TOG ci sono tutti i servizi per i bambini e le bambine e le loro famiglie. La riabilitazione è intesa come progettualità che si incarna sulla valutazione del singolo e non in base alla norma, è immersione nella potenzialità ben radicata nel presente della storia di quella famiglia.
Seconda sessione: “I trattamenti”. Una pillola da ogni relazione. Vie aeree: impariamo a usare la “drooling impact scale” modificata per la valutazione dell’impatto della scialorrea; da ricordare che infezione cronica non è sempre Pseudomonas
ma anche saprofiti commensali della saliva. Apparato digerente: risoluzione del globus faringeo facendo bere a piccoli sorsi, soluzione solo apparentemente banale. Manometria esofagea con endoflip: l’esame tradizionale è associato alla tecnologia impedenzometrica e planimetrica di endoflip, come prospettiva futura per un numero maggiore di bambini. Cute: il 25% delle problematiche cutanee nei bambini clinicamente complessi è una lesione da pressione. Va valutata sempre bene la cute intorno ai device. Le ferite per guarire devono essere frequentemente currettate e in ambiente umido. Riabilitazione: sostenere l’autodeterminazione di ogni bambino accettando di poter andare incontro a qualche frustrazione. Programmare per ognuno intensità e frequenza partendo dall’ obiettività del singolo e restando molto flessibili.
Terza sessione: “Esperienze virtuose”. A Monza: cure di base e cure domiciliari in collegamento. Agentività come capacità di atto volontario. Attenzione ai caregiver nella determinazione della qualità della vita. A Como: ambulatori multiprofessionali in co-presenza per favorire la transizione all’età adulta, ma anche per studiare la storia naturale in età adulta di malattie che, meglio curate, hanno aspettativa di vita lunga; scale di valutazione per adulti. A Bologna: protocollo con la città metropolitana per la formazione del personale scolastico nella assistenza ai bambini con condizioni croniche complesse. Questa formazione ha portato a non avere più la necessità dell’assistenza infermieristica a scuola e un incremento di frequenza da parte di bimbi con device. E ancora: esperienze cliniche di gestione di patologie multiorgano con la scomposizione dei problemi in équipe multispecialistiche per un approccio globale al benessere del bambino.
Parole nella comunicazione della diagnosi di malattie rare: la parola informa, ma può anche aiutare o danneggiare la visione di sé.
“Ultime pillole”, saltando tutta la impegnativa parte della ricerca e della storia naturale nella malattia genetica rara: la televisita, sperimentata durante la pandemia, ha mostrato buona concordanza, strumentazione possibile per orecchio, gola, polmoni e cuore; la telemedicina in consulto con specialista va costruita nel tempo, prevedendo sempre uno stesso gruppo che si relaziona con lo stesso specialista.
Chiara Di Francesco
Anita – L’infanzia prima. Una nuova sfida a favore dei bambini e delle bambine
Il 20 novembre, a Milano, nella Giornata Mondiale dei Diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza, è stato presentato e ha preso il via “Anita – L’infanzia prima”, il nuovo programma strategico di Fondazione Cariplo che ha come obiettivo il benessere di bambini e bambine da 0 a 6 anni.
ACP è stata invitata, già presente a giugno scorso nei tavoli partecipativi volti a definire la situazione attuale, le esperienze maturate sul territorio, i bisogni e le possibili strategie riguardanti la fascia di popolazione di età 0-6.
Nel territorio di riferimento di Fondazione Cariplo sono circa 16.000 i bambini e le bambine che faticano a ricevere il giusto apporto nutrizionale quotidiano: bambini e bambine che sono spesso invisibili, difficili da intercettare e sostenere, parte significativa di un fenomeno dalle molte dimensioni e spesso accompagnato da solitudini e isolamento.
“Anita” è una sfida che ha come priorità l’orientamento e il sostegno ai neogenitori; l’attenzione alla qualità degli spazi in cui i bambini vivono; il rafforzamento della rete dei servizi educativi per rispondere alle esigenze educative dei bambini e delle loro famiglie, anche nelle aree interne dove calo della natalità e spopolamento mettono a rischio le comunità; il potenziamento dell’offerta culturale dedicata all’infanzia, la fruizione dei luoghi di cultura da parte dei bambini più fragili.
L. Anzideo, coordinatrice del programma, ha precisato che, nel corso del 2026, verranno sostenute e potenziate le reti territoriali di contrasto alla povertà a partire dall’esperienza del “Tavolo Millegiorni” nell’ambito del programma “QuBì, la ricetta contro la povertà infantile a Milano”, attivo dal 2019. “Anita” prevede anche un investimento specifico sulla ricerca scientifica dedicata e una campagna di comunicazione volta a cambiare la narrazione pubblica e rendere l’infanzia un tema attrattivo anche per chi non è genitore o caregiver. A gennaio 2026 verrà lanciato il primo bando “Anita Chiama”, a sostegno degli enti che lavorano per il benessere dell’infanzia, con particolare attenzione all’infanzia più vulnerabile attraverso due linee operative: “Anita Chiama Ricerca” rivolta alla comunità scientifica, con l’intento di produrre ricerca basata sulle evidenze e “Anita Chiama Innovazione” in cui gli enti di terzo settore potranno presentare proposte a sostegno dell’infanzia. Perché il nome “Anita”? Il nome non è casuale, come ha sottolineato la vicepresidente di Fondazione Cariplo: nel 1882 la Commissione Centrale di Beneficenza promosse l’istituzione del Fondo Garibaldi per la realizzazione di servizi educativi, rimasto attivo fino al 1958. La scelta di richiamare l’esperienza storica del Fondo Garibaldi e di legare il programma attuale alla figura di Anita, simbolo di determinazione e immagine positiva e riconoscibile, vuole evocare una storia che ha attraversato oltre un secolo di impegno e che oggi si rinnova.
Una sfida che, come ha detto Susanna Mantovani, ha obiettivi importanti e che vuole contare su collaborazioni efficaci per “connettere, favorire in modo realistico, benevolo, non sanzionatorio” l’accesso a esperienze di qualità e a nuove narrazioni indispensabili per il benessere e lo sviluppo di tutti i bambini e le bambine.
Federica Zanetto
Educazione all’affettività e alla sessualità: voci ed esperienze dei territori
Si è svolto il 27 novembre 2025 l’incontro online che ha riunito rappresentanti del Gruppo di lavoro CRC, enti locali, università, servizi sanitari territoriali e operatori scolastici per fare il punto sulla situazione italiana nell’educazione affettiva e sessuale (EAS), per condividere esperienze regionali consolidate o emergenti, per mettere in luce criticità sistemiche e per ribadire la necessità di una cornice legislativa nazionale stabile, oggi mancante. L’approccio scelto dall’incontro è stato esplicitamente non ideologico, ma basato su evidenze, esperienze e diritti dei minori.
Dalla discussione è emerso che l’Italia non ha una legge nazionale sull’educazione affettiva e sessuale (CSE/CSES), ma solo documenti mai adottati (Linee 2017 MIUR-Salute). Questo genera disomogeneità territoriale: realtà avanzate (Emilia Romagna, Lombardia) convivono con territori fermi o privi di risorse. La richiesta di percorsi stabili proviene da scuole, studenti, famiglie; le esperienze efficaci hanno alcuni elementi comuni: approccio olistico (relazioni, emozioni, diritti, prevenzione), integrazione scuola-sanità-terzo settore, coinvolgimento delle famiglie, formazione qualificata e continua, monitoraggio. I territori mettono in campo energie, ma incontrano limiti strutturali in termini di risorse, continuità, resistenze culturali, attacchi mediatici. La questione va posta come tema di salute pubblica e diritti dell’infanzia, non come tema identitario o ideologico.
In tal senso si colloca il documento CRC (2023-2024), che ribadisce che tutti gli alunni hanno diritto a un’educazione affettiva e sessuale graduale, rispettosa dell’età e basata su evidenze. La CSE non è “biologia del sesso”, ma percorso su emozioni, relazioni, consenso, identità, diritti, prevenzione, benessere. Nell’incontro sono stati presentati: il progetto “Viva l’Amore”, attivo dal 2013 in Emilia-Romagna; il modello lombardo
“Scuole che promuovono salute”; l’esperienza del consultorio di Fabriano; il progetto di ricerca e formazione “Eduforist” (Università di Verona); il progetto di integrazione tra Piano prevenzione (PL15) e programmi scolastici della ASL Napoli 1 Centro.
L’Italia è ricca di buone pratiche, spesso avanzate e valutate scientificamente; manca però la struttura nazionale che garantisca equità, sostenibilità, continuità; la CSE non è una materia “controversiale”, ma un intervento di salute pubblica e prevenzione primaria, riconosciuto da OMS, Unesco, e dalla comunità scientifica internazionale; il dibattito mediatico e politico non corrisponde alla realtà osservata nei territori: scuole, famiglie e studenti chiedono percorsi seri, non ideologici; gli enti locali e i servizi sanitari non riescono da soli a coprire la domanda crescente.
La conclusione condivisa dell’incontro è la necessità di una legge nazionale organica, che definisca: standard minimi e contenuti; ruolo delle scuole; integrazione con servizi territoriali; formazione obbligatoria per educatori; valutazione continua; risorse dedicate.
Molti territori stanno già facendo il possibile, ma questa pluralità di iniziative potrà diventare un sistema solo con una cornice normativa stabile, rispettosa dell’età evolutiva, basata sulle evidenze e orientata ai diritti dell’infanzia e dell’adolescenza.
A Genova è in avvio un progetto di educazione affettiva-relazionale (chiamato sessuo-affettivo) rivolto alle scuole dell’infanzia, con il coinvolgimento iniziale di quattro plessi per un totale di circa 300 bambini. L’iniziativa ha inevitabilmente generato attenzione pubblica, interpellanze e un dibattito politico molto acceso.
Come pediatra che lavora da anni sul territorio e che considera l’educazione alla salute – inclusa quella affettiva, emotiva e relazionale – essenziale per la salute dei bambini (e delle famiglie) e che crede nel valore e nell’importanza dei primi 1000 giorni di vita, ritengo importante ribadire che prima si avviano percorsi educativi strutturati e adeguati all’età, maggiori sono i benefici per lo sviluppo sano dei bambini.
L’educazione affettiva nella scuola dell’infanzia non riguarda contenuti sessuali, ma i fondamenti dello sviluppo socio-emotivo: riconoscere le emozioni, dare un nome ai vissuti corporei, imparare a comunicare bisogni e confini, costruire relazioni rispettose e sicure. Sono competenze cruciali per la crescita, per la prevenzione precoce degli abusi e per un benessere che è fisico, mentale e relazionale.
È comprensibile che in questa fase il dibattito pubblico sia intenso. Tuttavia, è necessario che ogni valutazione – politica, amministrativa o mediatica – mantenga come riferimento centrale l’interesse prioritario dei bambini e delle loro famiglie, come previsto dalla Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia e come raccomandato da OMS, Unesco, SIP e dalle principali società scientifiche.
Attendiamo gli sviluppi della vicenda con la speranza che venga garantito un confronto serio, trasparente e basato sulle evidenze, tenendo fermo l’obiettivo di tutelare il benessere complessivo dei bambini.
Le parole sono importanti. In un Paese con una bassa alfabetizzazione scientifica ed emotiva, l’uso del termine “sessualità” in relazione a percorsi per la scuola dell’infanzia rischia di generare fraintendimenti, paure e conflitti. Forse sarebbe stato più prudente adottare denominazioni più chiare e meno polarizzanti – come educazione al rispetto, educazione alle emozioni o educazione alle relazioni – che meglio descrivono ciò che realmente si fa con i bambini di questa età e che avrebbero probabilmente ridotto il carico di polemiche inutili.
Alberto Ferrando
SAVE THE DATE
38° Congresso Nazionale dell’Associazione Culturale Pediatri A.P.S. Roma, Istituto Superiore di Sanità – Aula Pocchiari 5–6 novembre 2026
www.acp.it
L’Associazione Culturale Pediatri A.P.S. è lieta di annunciare che il 38° Congresso Nazionale ACP si terrà a Roma, presso la prestigiosa sede dell’ Istituto Superiore di Sanità, che ringraziamo per aver accolto la nostra richiesta di ospitare le giornate congressuali. Una sede di grande valore simbolico e scientifico, che rappresenta un importante riconoscimento per il percorso culturale e professionale che da sempre contraddistingue l’ACP.
Il Congresso affronterà temi centrali per la pediatria contemporanea, tra cui: – promozione dell’allattamento e prevenzione delle malattie croniche, – salute mentale e adolescenza, – dermatologia pediatrica, – dolore, abuso e tutela del minore, – ambiente e salute, – formazione, specializzandi e confronto clinico.
Seguiranno a breve il programma dettagliato e tutte le informazioni organizzative.
Vi invitiamo fin d’ora ad annotare le date in agenda.
Siamo lieti di condividere con voi un risultato importante per la nostra Associazione.
Il 3 dicembre 2025, a un anno esatto dall’avvio del percorso di trasformazione, abbiamo completato la costituzione dell’ACP come Associazione di Promozione
Sociale (APS) e ottenuto l’iscrizione al Registro Unico Nazionale del Terzo
Settore (RUNTS). Un traguardo che rafforza la nostra identità e il nostro impegno nel promuovere una cultura pediatrica attenta ai diritti, alla salute e al benessere di bambine, bambini e adolescenti.
Ognuno di voi, con la propria adesione all’ACP, ha contribuito a far crescere un progetto iniziato 52 anni fa e che continua oggi con rinnovato slancio.
Da quest’anno sarà inoltre possibile sostenere l’Associazione anche tramite il 5×1000, uno strumento prezioso per consolidare le nostre attività.
50 Bethlehem: a football ground for living Leonardo Speri
Info parents
51 Responsible and eco-sustainable parenting: buy less, choose better Antonella Salvati, Angela Di Ianni, Sofia Fioravanti
Research
52 Self-suppressive and self-harming behaviors in adolescents: hospitalizations in two pediatric wards between 2016 and 2025 Enrico Valletta, Francesco Accomando, Chiara Gianfelici, Melodie O. Aricò, Mariella Allegretti, Alessandra Amadi, Maddalena Duca, Nicoletta de Rosa, Martina Fornaro
Research letter
56 “Together towards growth”. A pilot project on a collaboration between paediatricians and psychologists in support of parenting and neurodevelopment Antonella Lavagetto, Cristina Venturino, Giulia Capponi, Federica Accomazzo, Angela Pistorio
A close up on progress
61 Ankyloglossia and breastfeeding: is it really all black and white? Maria Enrica Bettinelli, Elena Uga
A window on the world
67 Universal rotavirus Vaccination. New evidence on safety, efficacy, and indirect protection in support of WHO recommendations Fabio Capello
Learning with young people
69 Deep neck abscesses: an emerging problem. Diagnostic and therapeutic challenges
L. Salcuni, F. Iannone, A. Messa, V. Greco, V. Miani, A. Bellomo, C.M.N. Bisceglia, V. Santoiemma, C. Raguseo, C. Cafagno, O. Li Moli, Melodie O. Aricò, D. Caselli
Via Filippo Garavetti 12 07100 Sassari (SS) www.acp.it
75 Health beyond barriers
Roberta Memoli
Learning from a case
79 Eye to eye: a rare case of ophthalmic vein thrombosis
Giuseppe Paviglianiti, Francesco Pollari, Floriana Di Marco, Angelo Spataro
82 Celiac crisis as a possible onset of the disease
Giancarlo Cerasoli, Francesco Accomando, Benedetta Mainetti, Paola Fernicola, Enrico Valletta
Around narration
85 Growing up with severe disabilities: psychological aspects of the transition Simona Spinoglio
The paediatrician and the educational challenges
87 The terrible two Elena Ravazzolo
Epiquaderni
90 From the journal Epidemiologia & Prevenzione, a reading suggestion for ACP paediatricians. 4-2025
Giacomo Toffol
91 Info
93 Books
95 Meeting synopsis
Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP
La quota d’iscrizione per l’anno 2026 è di 130 euro per i medici, 30 euro per gli specializzandi, 30 euro per il personale sanitario non medico e per i non sanitari. Il versamento può essere effettuato attraverso una delle modalità indicate sul sito www.acp.it alla pagina «Come iscriversi».
Se ci si iscrive per la prima volta occorre compilare il modulo per la richiesta di adesione e seguire le istruzioni in esso contenute, oltre a effettuare il versamento della quota come sopra indicato. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista bimestrale Quaderni acp, le pagine elettroniche di Quaderni acp e la newsletter mensile Appunti di viaggio. Hanno anche diritto a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino; a uno sconto del 50% per l’abbonamento alla rivista Epidemiologia & Prevenzione; a uno sconto sull’abbonamento a Uppa (se il pagamento viene effettuato contestualmente all’iscrizione all’ACP).
Gli iscritti possono usufruire di iniziative di aggiornamento e formazione a quota agevolata. Potranno anche partecipare ai gruppi di lavoro dell’Associazione.
Maggiori informazioni sono disponibili sul sito www.acp.it.
